1.

fejezet BEVEZETS

35

Tringer Lszl

A pszichitria tanknyve

Tringer Lszl

PSZICHITRIA
TANKNYVE
egyetemi tanknyv, negyedik tdolgozott kiads

Semmelweis Kiad
www.semmelweiskiado.hu
B u d a p e s t , 2 0 1 0

Semmelweis Kiad
www.semmelweiskiado.hu
B u d a p e s t , 2 0 1 1

A knyvet rta: DR. TRINGER LSZL egyetemi tanr, Semmelweis Egyetem, Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika A knyv elz kiadsait lektorlta:
DR. OZSVTH KROLY egyetemi tanr, Semmelweis Egyetem, Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika DR. HUSZR ILONA egyetemi tanr, Semmelweis Egyetem, Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika

Az e-knyv alapja Tringer Lszl: A Pszichitria tanknyve, 2010-as vben kiadott, negyedik tdolgozott kiadsa (ISBN 978 963 9656 42 0)

Dr. Tringer Lszl, 2010 e-ISBN 978 963 331 130 1

A knyv s adathordoz (legyen az e-knyv, CD vagy egyb digitlis megjelens) szerzi jogi oltalom s kizrlagos kiadi felhasznlsi jog alatt ll. Az e-knyv kdrendszer DRM, avagy digitlis msolsvdelem feltrse bncselekmny! Brmely rsznek vagy egsznek mindennem tbbszrzse kizrlag a szerz s a kiad elzetes rsbeli engedlye alapjn jogszer.

Felels kiad: dr. Tncos Lszl Felels szerkeszt, tervez: dr. Vincze Judit brk: ngyn Gerg Bort: Tncos Lszl [ismeretlen szak-francia mester zsoltrillusztrcija, A gytrd llek eltt ll muzsikl ifj Dvid (Stuttgart, Landesbibliothek) felhasznlsval] SKD: 134-e

TARTALOM

Tartalom
ELSZ AZ ELZ KIADSOKHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI ELSZ A NEGYEDIK, TDOLGOZOTT KIADSHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII AJNL (Bitter Istvn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIV

1. fejezet BEVEZETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Az emberi magatartst meghatroz tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 A magatarts vizsglata ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A magatarts szubjektv vetlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A magatarts-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A lelki beteg az egszsggyben. A konzultcis (liaison-) pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 A magatarts zavarai s a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 A pszichitrit ltalnosan jellemz epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 A pszichitria megalapozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 A pszichitria rszterletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Szakvizsgval rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Rszben elklnlt intzmnyekkel rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 A bio-pszicho-szocilis nzpont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 A pszichitria eltrtnete (a pszichitriai betegek kora) . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmebetegsgek kezelsnek orvosi eltrtnete. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmegy rendszeti vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitria eltrtnetnek vallsi vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az nll pszichitria kialakulsa (a pszichitria korszaka) . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia nllsodsnak kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitria els korszaknak fbb eredmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az els intzmnyi forradalom, az elmegygyintzetek krhzastsa . . . . . . . A pszichitriai terpik fejldse: a terpis forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . A paralysis progressiva terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A grcskezelsek kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpik fejldse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A msodik intzmnyi forradalom: a pszichitriai szolglatok talakulsa napjainkban A magyarorszgi pszichitria jelentsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitria jvje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 19 20 21 23 24 25 25 26 26 27 27 27 28 29 31

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ltalnos szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 A betegszerep elutastsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

VI

TARTALOM

A betegszerep eltrbe kerlse . . . . . . . . . . Az orvos-beteg viszony a pszichitriban . . . . . . . Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . rzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban Hibs orvosi magatartsmintk . . . . . . . . . . A betegvizsglat ltalnos szempontjai. . . . . . . . . A pszichitriai tnetek mibenlte . . . . . . . . . . . A beteg vizsglatnak clkitzsei . . . . . . . . . . . A pszichitriai anamnzis . . . . . . . . . . . . . A problma htternek feltrsa . . . . . . . . . . A tnetek rendszerezse s lersa. . . . . . . . . A pszichitriai vizsglat gyakorlata. . . . . . . . . . . A kapcsolat kiptse. . . . . . . . . . . . . . . . A vizsglat technikja . . . . . . . . . . . . . . A problmacentrikus explorci . . . . . . . . . . Egyes explorcis technikk . . . . . . . . . . A zavart beteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . A veszlyeztet beteg . . . . . . . . . . . . . . . A nehz beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizsglat lezrsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitriai krrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiegszt vizsglatok a pszichitriban . . . . . . . . Ktelez s ajnlott laborvizsglatok . . . . . . . A dexametazon-szuppresszis teszt (DST) . . Kpalkot eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturlis eljrsok . . . . . . . . . . . . . Funkcionlis eljrsok . . . . . . . . . . . . . Elektrofiziolgiai vizsglatok . . . . . . . . . Pszicholgiai s pszichopatolgiai tesztvizsglatok Teljestmnyprbk . . . . . . . . . . . . . . Neuropszicholgiai tesztek . . . . . . . . . . Projektv tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . A gyermekpszichitriban hasznlatos tesztek Objektv tesztek . . . . . . . . . . . . . . . Szemlyisgtesztek . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai szindrmk pszichometriai vizsglata. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 35 36 36 37 37 38 38 38 39 39 39 39 40 40 42 43 43 43 44 44 45 45 46 46 46 47 48 49 49 50 50 50 51 51 52

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE . . . . . . . . . . . . 53 A vulnerabilits-koncepci . . . . . . . . . . . Biolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . Pszichitriai genetika. . . . . . . . . . A pszichitriai genetika mdszerei. Strukturlis vulnerabilits . . . . . . . Az agyburkok . . . . . . . . . . . A likvor s az agykamrk . . . . . Az agykreg . . . . . . . . . . . . A limbikus rendszer . . . . . . . . A hipotalamohipofizelis rendszer. A bazlis ganglionok . . . . . . . . A felszll aktivl rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 55 56 56 58 58 58 59 60 60 60 61

TARTALOM

VII

Neurokmiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . Jeltvitel a szinapszisokban . . . . . . . . . Biogn aminok . . . . . . . . . . . . . . Aminosavak . . . . . . . . . . . . . . . Peptidek . . . . . . . . . . . . . . . . . Az intracellulris jeltvitel . . . . . . . . . . Endokrin vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . Immunolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . Kronobiolgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . Pszicholgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . . . . A szocilis tanuls elmlete . . . . . . . . . . . A szemlyisg fejldsvel kapcsolatos nzetek . Kognitv vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . Elsdleges szocializci . . . . . . . . . . . Szocilis vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . Az letesemnyek . . . . . . . . . . . . . . Antropolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . Mentlis egszsg s spiritualits . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 62 62 64 65 65 66 66 67 67 68 69 70 70 70 72 72 73

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA . . . . . . . . . . . . 75 A pszichopatolgia virgkora s hanyatlsa . . . . . . . . . . . . . A magatarts ltalnos lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A magatarts szervezdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitriai tnet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az p tudat mkdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati vigilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vigilits norml varicii . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati integrci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati integrci norml varicii . . . . . . . . . . . A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati vigilits zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tudati integrci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Integrcis zavarok p vigilits mellett . . . . . . . . . A tudat vigilitsnak s integrcijnak egyttes zavarai A tudat struktrja. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . Az ntudat (a szubjektum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harmonikus nstruktra (relis nkp) . . . . . . . . . . . Az n vdekezsi mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . Az nstruktra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az nidentits zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megismersi funkcik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A valsg tlsnek egszleges zavarai . . . . . . . . . . . . . A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A figyelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tjkozds (orientci) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orientci zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ismeretfeldolgozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az rzkels zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az rzkels mennyisgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 77 78 78 79 79 79 80 80 80 81 81 81 82 83 84 85 86 86 87 87 88 88 90 90 92 92 93 94 94

VIII

TARTALOM

Az rzkels minsgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Az rzkels tartalmi zavarai: az rzkcsaldsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Illzik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Hallucincik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 A kpzetek s a fogalomalkots zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Az emlkezs s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Az emlkezs mennyisgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Az emlkezs minsgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 A gondolkods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 A gondolkods zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 A gondolkods alaki zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Mennyisgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Minsgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 A gondolkods tartalmi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Elfogultsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 A fbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Agorafbik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Szocilis fbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Specifikus fbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Knyszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Knyszergondolatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 A knyszerimpulzusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Knyszercselekvsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Tveszmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Az ismeretfeldolgozs magasabb szintjeinek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Diszfunkcionlis attitdk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 A tvhiedelmek piramisstruktrja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 A tvhiedelmek mkdse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Logikai hibk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Automatikus gondolatsorok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 A diszfunkcionlis attitdk kialakulsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Az rtelem (intellektus) s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Az intellektus fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Az rtelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Mennyisgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Az intelligenciastruktra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az rzelmek (emcik) s zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az rzelmek meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Elemi viszonyulsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az rzelmek sokflesge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az rzelmek keletkezsnek elmletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az rzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az rzelmek tpusai, fenomenolgiai lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az rzelmi reakci sszetevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Vegetatv-szomatikus megnyilvnulsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Motoros (magatartsi) megnyilvnulsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Szubjektv-verblis sszetev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Az rzelmi llapotok intenzitsnak kros fokozdsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

TARTALOM

IX

Kros negatv tnus llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongs magatartsbeli megnyilvnulsai ltalban. A szorongs strukturldsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongs mint szubjektv lmny . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongs mint tnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szorongs megjelensi formi a klinikumban . . . . . . . . . . . . Az agresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pozitv tnus kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az rzelmi reakci intenzitsnak cskkense . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az rzelmi reakcik minsgi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A hangulat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kzrzet zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivcik s cselekvsek zavarai (konatv zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivcikrl ltalban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivcik osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivcik zavarai ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Energetikai cskkenssel jr zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Energetikai nvekedssel jr zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivcik minsgi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motivlt cselekvsek zavarai rszletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elemi mozgsok s cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mennyisgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minsgi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tic s egyb hiperkinzisek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kros ksztetsek s impulzusok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkorra jellemz szoksok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inkbb a felnttkorra jellemz ksztetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . Knyszerksztetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knyszercselekvsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tveszmk irnytotta cselekvsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplex motivlt cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A biolgiai ksztetsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nfenntartssal kapcsolatos ksztetsek . . . . . . . . . . . . . . . . . Az evsi magatarts perverzii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . npusztt magatartsformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ngyilkossg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb nkrost magatartsformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szexulis ksztets (nemi sztn) zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . A beszd s a kommunikci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beszdfejlds zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mr kialakult beszdfunkci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus beszdzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkcionlis beszdzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A dialguskszsg zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikcira kptelen beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hinyos kommunikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A tlrad kommunikci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szocilisan meghatrozott cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 123 . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 124 125 134 135 136 137 137 138 139 140 140 140 141 141 142 142 142 142 142 142 143 144 144 145 145 146 146 148 149 149 149 150 150 150 151 151 152 152 153 153 154 154 155 156 156 156 159

TARTALOM

Szemlyisgelmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkattan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mlyllektani szemlyisgelmletek . . . . . . . . . . . . . Freud elmletnek lnyegi megllaptsai . . . . . . . . A pszichoanalitikus elmlet ltalnos jellemzse . . . . . Az nvd mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . Egyb jelents dinamikus szemlyisgelmletek . . . . . Humanisztikus pszicholgiai irnyzatok . . . . . . . . . . . A behaviorizmus szemlyisgmodellje . . . . . . . . . . . . A szocilpszicholgiai szemlyisgmodell. . . . . . . . . . . Az nkp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A negatv nkp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pozitv nkp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az expektancia-motvum (White). . . . . . . . . . . A kognitv szemlyisgmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . A szemlyisg zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A norma s a devins magatartsmdok . . . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok pozitv aspektusa . . . . . . . . . . . Elsdleges s msodlagos szemlyisgzavarok . . . . . . . . Agyi krosodsra visszavezethet szemlyisgzavarok . . Testi betegsgekkel kapcsolatos szemlyisgzavarok . . Toxikus eredet szemlyisgzavarok . . . . . . . . . . . Szenvedlykelt szerek okozta szemlyisgvltozsok Gygyszerek okozta szemlyisgvltozsok . . . . . . Pszichitriai betegsgek okozta szemlyisgzavarok . . . lmnyek meghatrozta (reaktv) szemlyisgzavarok . . A szemlyisgzavarok s pszichoptia . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

160 160 161 161 162 163 164 165 165 166 166 167 167 168 168 169 169 169 169 170 170 170 170 171 172 172 173

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 A pszichitria trtneti kategrii. . . . . . . . . . . . . . Kvantitatv-pszichometriai megkzelts . . . . . . . . . . A ler nozolgiai rendszerek tovbbfejldse . . . . . . . A Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (BNO, ICD). . Az Amerikai Pszichitriai Szvetsg rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 177 178 178 179

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 A neurzisokrl ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A neurzis fogalmnak vzlatos trtnete . . . . . . . . . . . . A neurzisfogalom hanyatlsa . . . . . . . . . . . . . . . . j osztlyozsi rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az j osztlyozsi rendszerekkel kapcsolatos problmk Az orvosi gondolkodsi modell elgtelensge. . . . . . . . . A neurzis jrartelmezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rszletes neurzistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichogn krkpek gyakorisga . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoreaktv llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoreaktv krkpek betegsgmivolta . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 182 183 183 184 184 184 185 186 186 186 186

TARTALOM

XI

Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Lefolys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 A pszichoreaktv llapotok csoportostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Akut stresszreakci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Alkalmazkodsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Krnikus gysz-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 A neurzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 A neurzisok etiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 A neurzisok defincija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 A magatarts zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Az lmnymd zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 A vegetatv idegrendszer zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 A neurotikus zavarok progresszv jellege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 A neurzis s a szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 A krnyezettel val patolgis egyensly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A neurzisok osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A neurzisok hagyomnyos osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 A neurzisok etiopatogenetikai osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 A neurzisok ler osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Szorongsos zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 A generalizlt szorongsos zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Pnik-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Fbis tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Knyszerneurzisok (rgeszms zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Poszttraums stressz-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Neurotikus affektv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Disztmia (neurotikus depresszi). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 A hisztriacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Szomatoform zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Szomatizcis zavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Konverzis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Hipochondris neurzis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Pszichogn fjdalom-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Diszmorfis testsmazavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Disszociatv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Disszociatv amnzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Pszichogn elkborls (fuga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Deperszonalizcis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 A neurotikus llapotok gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 ltalnos szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Pszichoterpis eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Csoportos mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Nem benzodiazepin-tpus trankvillnsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Antidepresszv szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Bta-blokkol szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Egyb biolgiai eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Alternatv gygymdok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

XII

TARTALOM

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA). . . . . . . . . . . . 209 Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Az organikus pszichoszindrmk felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Tbbnyire akutan fellp globlis tnetcsoport: a delrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Delriumot kivlt fontosabb rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 A delrium patomechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 A delrium epidemiolgiai adatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 A delriumok klinikai megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 A tudatzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 rzkcsaldsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 rzelmi llapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Kognitv mkdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Magatarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Testi tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 A delrium lefolysa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 A delrium kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Idlt lefolys, globlis tnetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 A demencia (elbutuls) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 A demencia klinikai megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Bevezet tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Szubjektv tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 A folyamat tovbbi progresszija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Kortiklis s szubkortiklis demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Globlis s lakunris demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Elsdleges s msodlagos demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A demencia diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A mentlis krosods okainak feltrsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A neurolgiai vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 A krosods mrtknek meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Pszicholgiai teljestmnyvizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 A demencik okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Egyes demencik sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Alzheimer-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Vaszkulris eredet demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Pick-fle betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Creutzfeldt-Jakob-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Huntington-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Parkinson-krhoz trsul demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 HIV-fertzshez trsul demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Neurosyphilis (neurolues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Paralysis progressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Traums eredet kognitv s magatartszavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Normotenzis hydrocephalus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Gygyszerek okozta kognitv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Egyb eredet demencik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 A pszeudodemencia tnetcsoportja (affektv jelleg kognitv zavarok) . . . . . . . . . . . 225 A demencik kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Organikus eredet magatarts- s szemlyisgzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Az organikus eredet magatartszavarok tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Kognitv tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

TARTALOM

XIII

Emocionlis tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szocilis magatarts zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . Cskkent kmiai tolerancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkoholintolerancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoaktv szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes fontosabb tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postencephalitises tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerek hatsra bekvetkez szemlyisgvltozsok . . Az organikus eredet szemlyisgzavarok lefolysa s prognzisa. Az organikus szemlyisgzavarok terpija. . . . . . . . . . . . . Organikus eredet neurotikus llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus pszichzisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus katatnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus szkizofrniaszer zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus affektv zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichzisok prognzisa . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichzisok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . Parcilis szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus eredet hallucinzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . Az amnesztikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A klinikai megjelens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes klinikai tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . Korszakov-szindrma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaszkulris eredet amnesztikus tnetcsoport. . . . . . . Traums eredet amnesztikus szindrma . . . . . . . . . Alkoholos intoxikcis amnzia . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerek okozta amnzik . . . . . . . . . . . . . . . Tranziens globlis amnzia . . . . . . . . . . . . . . . . . Az amnesztikus zavarok differencildiagnosztikja . . . . . . Az amnesztikus zavarok gygykezelse . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

228 228 228 228 228 229 229 229 229 229 230 230 230 231 231 231 231 231 231 232 232 233 233 233 233 234 234 234 234 234

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 A szenvedlybetegsgek ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . A szenvedly fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedlybetegsgek kialakulsnak mechanizmusai . . . . Biokmiai vonatkozsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszicholgiai mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . Szocilis vonatkozsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ltalnos epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedlyek kialakulsnak folyamata . . . . . . . . . . . A szenvedlybeteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedlybetegsgek diagnosztikja . . . . . . . . . . . . Az akut intoxikci tnetcsoportja. . . . . . . . . . . . . Az abzus (visszals) tnetcsoportja . . . . . . . . . . . A fggsg (dependencia) tnetcsoportja. . . . . . . . . . A megvonsi tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . Megvonsi delrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szerhasznlattal kapcsolatos pszichzisok . . . . . . . . . Amnesztikus tnetcsoportok (Korszakov-tnetcsoportok) Ksi kvetkezmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 236 237 237 237 237 238 239 240 240 240 240 241 241 241 241 242 242

XIV

TARTALOM

A szenvedlyek kockzati tnyezi . . . . . . . . . A szemly srlkenysge . . . . . . . . . . . A szer elrhetsge . . . . . . . . . . . . . . . Krnyezeti hatsok . . . . . . . . . . . . . . . Jrulkos tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedlyek osztlyozsa . . . . . . . . . . . . A szenvedlybetegsgek kezelse ltalban . . . . Rszletes addiktolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol lettani hatsai . . . . . . . . . . . . . Felszvds, lebonts . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol kzvetlen hatsai . . . . . . . . . . Az alkohol kzvetlen hatsa a magatartsra . . Az alkoholizmus mint betegsg. . . . . . . . . . . Az alkoholizmus tnetei . . . . . . . . . . . . Lelki tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . Szocilis kvetkezmnyek . . . . . . . . . Testi tnetek . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus okai. . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus tpusai . . . . . . . . . . . . Alkoholos intoxikci . . . . . . . . . . . . . Patolgis rszegsg . . . . . . . . . . . . . . Alkoholfggsg . . . . . . . . . . . . . . . . Megvonsi tnetcsoport . . . . . . . . . . . . Kezelsi szempontok . . . . . . . . . . . . Delirium tremens . . . . . . . . . . . . . . . . A delirium tremens kezelsnek irnyelvei . Egyb alkoholos pszichzisok. . . . . . . . . . Alkoholos hallucinzis . . . . . . . . . . . Alkoholos paranoia . . . . . . . . . . . . . Rezidulis s egyb mentlis zavarok . . . . Alkoholos demencia . . . . . . . . . . . . Amnesztikus tnetcsoport . . . . . . . . . Wernicke-fle encephalopathia. . . . . . . . . Magzati alkohol-szindrma . . . . . . . . . . . Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . Az opioidfggsgrl ltalban . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . Intoxikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abzus s fggsg . . . . . . . . . . . . . . . Megvonsi tnetek . . . . . . . . . . . . . . . Opioidfggsg s terhessg . . . . . . . . . . Az opioidfggsg kezelsi elvei . . . . . . . . rtalomcskkent mdszerek . . . . . . . nsegt csoportok, terpis kzssgek. . Cannabis s szrmazkai . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . Trsul krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . Terpis szempontok . . . . . . . . . . . . . . Pszichostimulnsok . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

242 242 242 243 243 243 244 244 244 244 245 245 246 246 246 246 246 247 248 248 249 249 249 250 250 250 251 251 251 252 252 252 252 252 253 253 253 253 254 254 254 254 254 255 255 255 256 256 256 256 257

TARTALOM

XV

Klinikai szindrmk. . . . . . . Kezelsi szempontok . . . . . . Kokain . . . . . . . . . . . . . . . Hatsok . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . Klinikai szindrmk . . . . . . Kezels . . . . . . . . . . . . . Hallucinognek (psychedelicumok). A hallucinognek hatsai . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . Kezels . . . . . . . . . . . . . Szerves oldszerek . . . . . . . . . Az oldszerek hatsai. . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . Gygyszerfggsg . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . Klinikai tnetek. . . . . . . . . Megvonsi tnetcsoport . . . . Kezels . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

257 257 258 258 258 258 259 259 259 260 260 260 260 260 261 261 261 262 262

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek epidemiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . A depresszik etiolgiai krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biokmiai tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuroendokrin regulci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kronobiolgiai zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az immunrendszer mkdsi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . Genetikai hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszicholgiai elmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szociolgiai megfontolsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az osztlyozs logikja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek fbb tnetcsoportjai . . . . . . . . . . . . A depresszis tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magatartsbeli s szubjektv tnetek . . . . . . . . . . . Szomatikus-vegetatv tnetek . . . . . . . . . . . . . . A depresszis tnetcsoport slyossg szerinti kategrii . Enyhe depresszis epizd . . . . . . . . . . . . . . . Kzepes depresszis epizd. . . . . . . . . . . . . . Slyos depresszis epizd . . . . . . . . . . . . . . . Depresszi pszichotikus tnetekkel . . . . . . . . . Szkizoaffektv pszichzis, depresszis tpus . . . . . Sajtos depresszis tnetcsoportok. . . . . . . . . . . . Atpusos depresszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . A depresszi katatnis tpusa . . . . . . . . . . . . A depresszi szorongsos tpusa . . . . . . . . . . . letszakaszokhoz kttt depresszis tnetcsoportok Gyermek- s serdlkori depresszik . . . . . . . Postpartum (laktcis) depresszi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 264 265 265 265 266 266 266 267 267 267 267 268 268 268 269 269 269 269 269 269 270 270 270 270 270 270 270 271

XVI

TARTALOM

Premenstrulis dysphoria . . . . . . . . . Involcis depresszi . . . . . . . . . . . Az idskor depresszija . . . . . . . . . . Szomatikus tnetekkel jellemzett depresszik Depresszi melanklis tnetekkel . . . . Hipochondris depresszi . . . . . . . . Larvlt (maszkrozott) depresszi. . . . . Mnis tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . Mnis tnetcsoportok slyossg szerint . . . . . Enyhe mnia (hipomnia) . . . . . . . . . . . Kzepes mnis llapot . . . . . . . . . . . . Slyos mnis llapot . . . . . . . . . . . . . Slyos mnia pszichotikus tnetekkel . . . . Szkizoaffektv pszichzis mnis fzisa . . . . Specilis mnis szindrmk . . . . . . . . . . . Mnia katatnis tnetekkel . . . . . . . . . Boldogsg-pszichzis . . . . . . . . . . . . . Irritbilis mnia . . . . . . . . . . . . . . . . Mnia gyermek- s serdlkorban . . . . . . Kevert tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek lefolysa . . . . . . . . . . . . . . Fzikus (epizodikus) lefolys krkpek . . . . . . . A fzikus lefolys zavarok tpusai . . . . . . . . . . Bipolris zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . I. tpus bipolris zavar . . . . . . . . . . . . II. tpus bipolris zavar. . . . . . . . . . . . Ciklotmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specilis bipolris tnetcsoportok . . . . . . Rapid ciklusok . . . . . . . . . . . . . . Szezonlis affektv zavar . . . . . . . . . Bipolris zavar teljes remisszi nlkl. . . Unipolris krkpek . . . . . . . . . . . . . . . Periodikus depresszi . . . . . . . . . . . . . Periodikus mnia . . . . . . . . . . . . . . . Visszatr rvid depresszis zavar . . . . . . Krnikus-hullmz lefolys krkpek . . . . . . . Disztmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primer depresszi disztmia talajn. . . . . . . . Primer krnikus depresszi . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek etiopatogenetikai ttekintse . . . Szomatogn depresszik . . . . . . . . . . . . . . . Endogn (primer) affektv krkpek . . . . . . . . . Pszichogn depresszik. . . . . . . . . . . . . . . . Reaktv depresszik . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . Differencildiagnzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizofrnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotikus llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . Szemlyisgzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek kezelsnek alapelvei . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

271 271 271 272 272 272 272 272 273 273 274 274 274 274 274 274 274 274 274 275 275 275 277 277 277 277 278 278 278 278 278 278 278 279 279 279 279 279 280 280 281 281 282 282 282 283 283 283 283 283 283

TARTALOM

XVII

A terpia stratgiai irnyai . . . . . . . . . . . . . A hospitalizci krdse . . . . . . . . . . . . A terpis clkitzs hrom irnya . . . . . . . A tnetcsoportok kezelse . . . . . . . . . A depresszis tnetcsoportok kezelse . Gygyszeres eljrsok. . . . . . . . Egyb biolgiai eljrsok . . . . . . Alvsmegvons . . . . . . . . . . . Fnyterpia . . . . . . . . . . . . . Pszichoterpik. . . . . . . . . . . Mnis llapotok kezelse . . . . . . . A relapszusok megelzse . . . . . . . . . A depresszv vulnerabilits kezelse . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

284 284 284 284 284 284 285 285 285 285 286 286 287

11. fejezet SZKIZOFRNIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 A szkizofrnia-koncepci trtnete . . . . . . . . . . A szkizofrnia kockzata . . . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrniaspektrumba tartoz fbb tnetcsoportok . Az akut szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . Az idlt szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . A szkizoid tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrnia mint betegsg . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrnia tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . A) A gondolkods zavarai. . . . . . . . . . . B) Kls erk ltali irnytottsg . . . . . . . C) rzkcsaldsok . . . . . . . . . . . . . . D) Tveszmk . . . . . . . . . . . . . . . . E) rzelmi kzny . . . . . . . . . . . . . . F) Az asszocicik fellazulsa . . . . . . . . G) Pszichomotoros tnetek . . . . . . . . . . H) Aktivits . . . . . . . . . . . . . . . . . . I) Szocilis kapcsolatok. . . . . . . . . . . . A szkizofrnia diagnzisnak kritriumai . . . . A szkizofrnia klinikai megjelense . . . . . . . . . A szkizofrn beteg testi vizsglata . . . . . . . . Pszicholgiai tesztvizsglatok . . . . . . . . . . Kiegszt vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . Kpalkot eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrnia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrnik krlefolysa . . . . . . . . . . . . . A szkizofrnik prognzisa . . . . . . . . . . . . . . Differencildiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . A szkizofrnik kroktana . . . . . . . . . . . . . . . . Genetikai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . Ikervizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adopcis vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . Egyb biolgiai faktorok . . . . . . . . . . . . . A szkizofrnia s neurotranszmitterek . . . . . . . . Dopamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szerotonin s egyb transzmitter-rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 292 292 293 294 294 295 295 295 296 296 296 296 296 296 296 296 296 297 299 300 300 300 301 302 302 303 304 304 304 305 305 306 306 306

XVIII

TARTALOM

Patolgiai vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Pszichodinamikus terik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 A szkizofrnia csaldi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 A szkizofrnia s a szocilis hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrnia epidemiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrnia szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Szkizofrnia s ngyilkossg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofrnia kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofrnik gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 A kezels ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Kiegszt gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Magatartsterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Csaldterpis megkzelts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Szocioterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 A szkizofrnia rehabilitcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 A kzssgi pszichitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Atpusos szkizofrniaformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrnia tnetei nlkl) Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrnia tneteivel) . . Akut szkizoform zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizotpis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az atpusos szkizofrnik kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atpusos affektv zavarok (szkizoaffektv pszichzisok) . . . . . . . . . Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai megjelens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szkizoaffektv zavar depresszis tpusa . . . . . . . . . . . . A szkizoaffektv pszichzis mnis tpusa . . . . . . . . . . . . Terpis irnyelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoid llapotok (ltalnos jellemzs) . . . . . . . . . . . . . . . . . A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai megjelens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolys, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A paranoid llapotok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szenzitv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perszekutoros tpus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testi tnetekkel jellemzett (szomatikus tpus) . . . . . . . . Fltkenysgi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Expanzv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoid-kverultoros szindrma (perlekedsi tboly) . . . . Grandizus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vallsi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erotomnis tpus (szerelmi tboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 316 316 316 316 317 317 318 318 318 318 318 319 320 320 321 321 322 322 323 323 323 323 324 324 324 324 324 324

TARTALOM

XIX

A paranoid llapotok kezelse . . . . . . . . A kezels helysznnek megvlasztsa Gygyszeres kezels. . . . . . . . . . Pszichoterpik . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

325 325 325 325

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok felosztsa . . . . . . . . . . Az A) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . Paranoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . Szkizoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . Szkizotpis szemlyisgzavar. . . . . . . . A B) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . Antiszocilis szemlyisgzavar . . . . . . . Az instabil (hatreseti) szemlyisg . . . . . Hisztrionikus szemlyisgzavar . . . . . . . Narcisztikus szemlyisgzavar . . . . . . . A C) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . Szorong (vagy elkerl) szemlyisgzavar . Fgg (dependens) szemlyisgzavar . . . . Knyszeres szemlyisgzavar . . . . . . . . Egyb szemlyisgzavarok . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok diagnzisa . . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok lefolysa . . . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 329 330 330 331 331 331 331 331 331 332 332 332 333 333 333 334 334 334 335 335

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN (PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSGEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 A pszichoszomatikus orvostudomny megszletse . . . . . . A magatarts-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A specificits krdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krnikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krnikus stressz meditorai . . . . . . . . . . . . . Pszichopatolgiai tnetek s testi betegsgek . . . . . . . Testi betegsg kpben jelentkez pszichitriai krkpek . Pszichoszomatikus betegsgek s szemlyisg . . . . . . . Egszsg-magatarts s betegsgek . . . . . . . . . . . . . Egyes pszichoszomatikus tnetcsoportok . . . . . . . . . . . Kardiovaszkulris betegsgek. . . . . . . . . . . . . . . . Ischaemis szvbetegsg. . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertnia-betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . DaCosta-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomor-bl rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feklybetegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irritbilis colon szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 338 339 340 340 340 340 341 341 341 341 341 342 342 342 342 343

XX

TARTALOM

Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgzrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . Hiperventilcis tnetcsoport . . . . . . . . . Fjdalom-szindrmk. . . . . . . . . . . . . . . . Als hti fjdalom-szindrma (lower back pain) Fejfjsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrin betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . Brbetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoszomatikus betegsgek terpija . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

343 343 343 343 344 344 344 345 345 345 345

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 A szexulis funkci zavarai . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . I. A szexulis ksztets zavarai . . . . . II. Az izgalmi fzis zavarai . . . . . . . III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . IV. Az olddsi fzis zavarai . . . . . . A szexulis orientci zavarai (paraflik) . Exhibicionizmus . . . . . . . . . . Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . Pedoflia. . . . . . . . . . . . . . . Mazochizmus . . . . . . . . . . . . Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . Egyb paraflik. . . . . . . . . . . A pszichoszexulis identits zavarai . . . . Transzszexualizmus . . . . . . Transzvesztitizmus . . . . . . . A szexulis magatarts zavarainak kezelse Biolgiai gygymdok. . . . . . . . . . Pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . Szexulterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 348 348 349 350 350 350 350 351 351 351 351 351 352 352 352 352 352 352 352 353 353 353

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Az evszavarok meghatrozsa . . Trtneti adatok . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . Az anorexia nervosa klinikai kpe Diagnosztika . . . . . . . . . Krlefolys . . . . . . . . . . A bulimia nervosa klinikai kpe . Diagnosztika . . . . . . . . . A bulimia krlefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 356 356 357 357 358 358 358 359 359

TARTALOM

XXI

Pszichogn elhzs . . . . Az evszavarok terpija . Szomatikus kezelsek Pszichoterpik . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

359 359 360 360

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Az alvs lettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alvsciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvs lettani vltozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerek hatsa a REM-fzisokra . . . . . . . . . . . . . . . Az alvszavar mint tnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruktv alvsi apnoe szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvs-brenlt ciklusnak zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lass hullm alvs zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A REM-fzisban fellp zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incubus (rmlom, lidrces lom, nightmares, dream anxiety). Az alvszavarok kezelse ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 362 364 364 364 365 365 365 365 366 366 366 366 366 367 367 367 367

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 A gyermek s ifj pszichitriai vizsglata . . . . . . . . . . . A fejlds folyamatba gyazd zavarok. . . . . . . . . . . Az iskolai teljestmnyek zavarai (tanulsi zavarok) . . . A teljestmnyzavarok diagnzisa . . . . . . . A teljestmnyzavarok okai . . . . . . . . . . Az olvass zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia, prognzis, terpia. . . . . . . Az rs zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . Prognzis, terpia . . . . . . . . . . . . . . . A szmolsi kszsgek zavara (dyscalculia) . . . . . . Epidemiolgia, prognzis, terpia. . . . . . . A beszd s a nyelvfejlds zavarai . . . . . . . . . . . . A hangkpzs (beszdartikulci) zavarai (dyslalik) . Dadogs (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiolgia, krlefolys, terpia . . . . . . . . . Hadars (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kifejez beszd zavara . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiolgia, krlefolys, kezels. . . . . . . . . A beszdmegrts zavara . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 371 372 372 372 372 373 373 373 373 373 374 374 374 374 375 375 375 375 376 376 376

XXII

TARTALOM

Lefolys, terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motoros kszsgek fejldsi zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia, kroktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognzis, terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . that (pervazv) fejldsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai kp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kroktan, patogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az autizmus atpusos formja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rett-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb dezintegratv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asperger-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pervazv fejldsi zavarok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- s serdlkorban kezdd magatartszavarok . . . . . . . . . . . . Hiperkinetikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terpis szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedszavarok gyermek- s serdlkorban . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolys, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedszavarok egyes krlrhat formi . . . . . . . . . . . . . . Csaldi krre korltozd viselkedszavar . . . . . . . . . . . . . . Kortrscsoportba nem illeszked (nem szocializlt) viselkedszavar. Kortrscsoportba illeszked (szocializlt) viselkedszavar . . . . . . Oppozcis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedszavarok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkorban kezdd neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . Etiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szeparcis szorongs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia, etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolys, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iskolafbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fbik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testvrfltkenysg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szocilis kapcsolatteremts zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . Szelektv mutizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaktv ktdsi zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korltlan ktdsi zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krnikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gilles de la Tourette-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lefolys, prognzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

376 376 377 377 377 377 377 377 378 378 379 379 379 379 379 380 380 381 381 381 381 382 382 382 382 382 382 382 382 383 383 383 383 384 384 384 384 384 384 385 385 385 385 386 386 387 387 387 387 388 388

TARTALOM

XXIII

Sztereotip mozgszavarok . . . . . . . . . . . . Az rtsi funkcik zavarai . . . . . . . . . . . . Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . Epidemiolgia. . . . . . . . . . . . . Prognzis, terpia. . . . . . . . . . . Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . Prognzis, terpia. . . . . . . . . . . Csecsem- s gyermekkori tpllkozsi zavarok . Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . Prognzis, terpia. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

388 388 388 389 389 389 389 389 390 390 390 390 390 390

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetikai rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kromoszmarendellenessgek . . . . . . . . . . . . . . Down-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trkeny X szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb szexkromoszma-rendellenessgek . . . . . . Egyb autoszomlis kromoszmarendellenessgek . . Veleszletett anyagcsere-anomlik . . . . . . . . . . . Fenilketonria s egyb aminosavanyagcsere-zavarok Neurokutn szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . Egyb anyagcserezavarok . . . . . . . . . . . . . . . Prenatlis rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fertzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxikus rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magzati alkohol-szindrma . . . . . . . . . . . . . . Kbtszer-fggsg s terhessg . . . . . . . . . . . Terhessgi szvdmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . Perinatlis rtalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkori betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszocilis rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mentlis retardci megjelensi formi. . . . . . . . . . . . . Enyhe mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzepes mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . Slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . Igen slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differencildiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb pszichitriai zavarok mentlis retardci esetn . . . Krlefolys s terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 392 393 393 393 393 393 394 394 394 394 394 395 395 395 395 395 395 396 396 396 396 397 397 397 397 397 398 398 399 399

XXIV

TARTALOM

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Az idskor pszichitriai sajtossgai . . . . . . . . . . A szemlyisg alakulsa . . . . . . . . . . . . . . Kognitv vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . Biolgiai vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszocilis tnyezk. . . . . . . . . . . . . . A szocilis kapcsolatok beszklse: izollds Az aktv letmd elsorvadsa. . . . . . . . . . Az rmforrsok megfogyatkozsa . . . . . . Idsekkel val visszals (elder abuse) . . . . . Az ids pszichitriai beteg vizsglata . . . . . . . . . . Idskori pszichitriai krkpek. . . . . . . . . . . . . Affektv zavarok idskorban . . . . . . . . . . . . Bipolris zavarok idskorban. . . . . . . . . . Az idskori affektv zavarok kezelse . . . . . Demencival jr krkpek . . . . . . . . . . . . Tveszms zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizofrnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotikus krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . Alvszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohol- s szerfggsg . . . . . . . . . . . . . . Az idskor mentlhiginje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 402 402 403 403 403 404 404 404 404 405 405 406 406 407 407 407 408 408 408 409

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 A srgssgi llapotok f csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srgssgi pszichitriai vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . A kzvetlenl veszlyeztet beteg vizsglatnak stratgija . . Diagnosztikai tjkozds a srgssgi elltsban . . . . . . . Szervi eredet srgssgi llapotok. . . . . . . . . . . . . Pszichotikus eredet srgssgi llapotok . . . . . . . . . Srgssg neurotikus llapotokban . . . . . . . . . . . . . Szerhasznlathoz kapcsold srgssg . . . . . . . . . . ngyilkossggal kapcsolatos srgssg . . . . . . . . . . . Pszichoszocilis eredet srgssg (krzisllapotok) . . . . A srgssgi tnetcsoportok elltsa . . . . . . . . . . . . . . Az erszakos, tmad magatarts kezelse . . . . . . . . . Az agresszv magatarts farmakoterpija . . . . . . . Szerrel kapcsolatos srgssgi llapotok farmakoterpija. Heveny szorongsos llapotok elltsa . . . . . . . . . . . A krzisllapotok farmakoterpija . . . . . . . . . . . . . Srgssgi llapotok pszichoterpija: a krzis-intervenci. . . Szocilis munka a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . Telefonos lelki elssegly szolglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 412 413 413 414 414 414 414 414 415 415 415 416 416 416 417 417 417 417 418

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Az ngyilkossg fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

TARTALOM

XXV

Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ngyilkossgi kockzat . . . . . . . . . . . . . . ngyilkossgi veszly s endogenits . . . . . . . Az ngyilkossg mint szemlyes trtnet. . . . . . . A Ringel-fle preszuicidlis szindrma . . . . . . A szuicidlis llapot lersa ms modellek szerint Idbeli lefolys . . . . . . . . . . . . . . . . Az ngyilkos magatarts tpusai . . . . . . . . . . . Pszichotikus ngyilkossgi cselekmnyek . . . . Nem pszichotikus ngyilkossgi magatartsok . . A remnytelen tpus . . . . . . . . . . . . . A hisztrionikus tpus . . . . . . . . . . . . A racionlis ngyilkossg. . . . . . . . . . Kiterjesztett ngyilkossg. . . . . . . . . . . . . Az elkvets mdja . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ngyilkossg okai . . . . . . . . . . . . . . . . . Magyarzatok az egyn oldalrl . . . . . . . . . Biolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . . . Genetikai httr. . . . . . . . . . . . . . Neurokmiai elkpzelsek . . . . . . . . ngyilkossg s depresszi . . . . . . . . Pszichodinamikai magyarzatok . . . . . . . Szociolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . Utnzs, a tmegtjkoztats szerepe. . . Az ngyilkossg mint trsadalmi jelensg . . . . . . Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . Migrci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valls, kultra . . . . . . . . . . . . . . . . Foglalkozsi csoportok . . . . . . . . . . . . Csaldi llapot . . . . . . . . . . . . . . . . Tennivalk ngyilkossgveszly esetn . . . . . . . . Egyb nkrost magatartsok. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

421 422 424 424 424 425 425 426 426 426 427 427 427 427 427 428 428 428 428 428 428 429 429 429 430 430 430 430 430 430 431 431

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 A gygyszeres terpik fejldsnek fbb llomsai . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok hatsa a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . Specifikus hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotranszmisszi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intracellulris folyamatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolcis pszichofarmakolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspecifikus hatsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jrulkos hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszer sajt placebeffektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegbl fakad placebhatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos-beteg kapcsolatbl fakad hatsok . . . . . . . . . . . . . Az orvos szemlybl fakad hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika s farmakodinamika . A pszichofarmakoterpia gyakorlatnak ltalnos krdsei . . . . . . . . . A pszichofarmakonok fbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 435 435 435 436 436 436 437 437 437 437 438 438 439 439 440

XXVI

TARTALOM

Hagyomnyos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . Atpusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok alkalmazsa . . . . . . . . . . . . . . Fbb indikcis terletek. . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzvetlen veszlyeztet llapotok . . . . . . . . . . . Pszichotikus llapotok akut tneteinek kezelse . . . . Pszichotikus tnetek tarts kezelse . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok tarts alkalmazsnak gyakorlata . Az antipszichotikumok mellkhatsai s szvdmnyei . . . . Neuroleptikus malignus szindrma (NMS) . . . . . . . . . Hirtelen hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mellkhatsok kezelsnek irnyelvei . . . . . . . . . . . . A mellkhatsok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikus kezels s terhessg . . . . . . . . . . . . . Antidepresszv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MAO-bntk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tri- s tetraciklikus (hagyomnyos) antidepresszvumok . . . A klasszikus antidepresszvumok mellkhatsai . . . . . . Szelektv hats szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszv kezels javallatai. . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszv szerek alkalmazsnak ltalnos elvei . . . A kezels kivitelezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszv szerek egyb alkalmazsai . . . . . . . . . . Antidepresszv kezels s terhessg. . . . . . . . . . . . . . . Szorongst cskkent szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek klinikai hatsai . . . . . . . . . . . . . Tolerancia, megvons s fggsg . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek alkalmazsnak javallatai . . . . . . . Gyakorlati irnyelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benzodiazepin altatk . . . . . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek interakcii . . . . . . . . . . . . . . . A benzodiazepinek mellkhatsai s szvdmnyei . . . . Egyb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bta-blokkolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anxiolitikumok s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fzisprofilaktikumok (hangulatstabilizl szerek) . . . . . . . . . Ltium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikonvulzv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kalciumantagonistk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

440 441 442 443 443 443 444 444 445 446 446 446 447 447 448 448 449 449 449 450 450 451 451 451 452 452 452 453 453 454 454 454 454 455 455 455 455 455 456 456 456 456 456 457 457 457

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Trtneti visszapillants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

TARTALOM

XXVII

Az ECT hatsmechanizmusa . . . . . . Az elektrokonvulzv kezels gyakorlata Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . Az ECT mellkhatsai s szvdmnyei Alvsmegvons . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvsmegvons hatsmechanizmusa. Az alvsmegvons a gyakorlatban . . . Az alvsmegvons javallatai. . . . . . . Fnyterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzkranilis mgneses stimulci (TMS) . . Pszichokirurgiai eljrsok. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

461 461 461 462 462 463 463 463 464 464 464 465

25. fejezet PSZICHOTERPIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 A pszichoterpik alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia helye a segt kapcsolatok kztt . . . . A segt kapcsolatok egyes formi . . . . . . . . . . . A pszichoterpia kommunikcielmleti alapjai . . . . . . A kommunikci ltalban . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikci alapszablyai . . . . . . . . . . . A szksgszersg . . . . . . . . . . . . . . . A tbbcsatorns jelleg . . . . . . . . . . . . . A tbbszintsg . . . . . . . . . . . . . . . . . A tagoltsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A promotv jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikci mint pszicholgiai szksglet A beszd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyelvi trkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikci csatorni . . . . . . . . . . . . . . . A verblis csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . A szablyosszablytalan dimenzi . . . . . . . A mlysgi dimenzi . . . . . . . . . . . . . . A nem verblis csatornk . . . . . . . . . . . . . . A nem verblis csatornk funkcii . . . . . . . rzelmek s attitdk kifejezse . . . . . . Illusztratv funkci . . . . . . . . . . . . . Szablyoz funkci . . . . . . . . . . . . . Adaptv funkci. . . . . . . . . . . . . . . Csoporthoz tartozs . . . . . . . . . . . . A voklis csatorna . . . . . . . . . . . . . . . A mimika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mozgsos kzlsi csatornk . . . . . . . . . Kulturlis jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . Vegetatv jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . A metakommunikci . . . . . . . . . . . . . . . Viszony a befogadhoz . . . . . . . . . . . . . Viszony a tartalomhoz . . . . . . . . . . . . . Viszony a szitucihoz . . . . . . . . . . . . . Az orvosbeteg kommunikci nhny sajtossga . . A pszichoterpia alapfelttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 468 469 469 470 470 470 470 470 471 471 471 471 472 472 473 473 473 473 474 474 474 474 474 474 475 475 476 476 476 477 477 477 477 477 478

XXVIII

TARTALOM

A terapeuta kommunikcija: az emptia s a verbalizci . A pszichoterapeuta filozfija: a felttel nlkli elfogads A terapeuta szemlyisge: a kongruencia (hitelessg) . . . . Egyb terapeuta-megnyilvnulsok. . . . . . . . . . . . . . Konfrontci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beszdvlts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia felttelei a beteg rszrl. . . . . . . . . . nfeltrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpis ls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ls hossza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az lsek gyakorisga . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia idtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . Bevezet szakasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A terpia trzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A terpia befejez szakasza. . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpis kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . Csoportos s egyni terpik . . . . . . . . . . . . . . . Ambulns s intzeti pszichoterpia . . . . . . . . . . . Orvosi s nem orvosi pszichoterpia . . . . . . . . . . . Kzszolglati s magnpszichoterpia . . . . . . . . . . A pszichoterpia hatsmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi hipnzis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relaxcis mdszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoanalzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedsterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szisztematikus deszenzitizls . . . . . . . . . . . . . Operns kondicionls . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitv terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kognitv terpik gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . Humanisztikus irnyzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szemlykzpont pszichoterpia. . . . . . . . . . . . Logoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csoport-pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

478 480 481 482 482 482 483 484 485 485 485 485 486 486 486 486 487 487 487 487 487 488 488 489 490 491 491 491 492 492 493 494 494 495 495 495 496

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK . . . . . . . . . . . . . . . 497 Rehabilitcis alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitci intzmnyrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitci felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitcis munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitland szemly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitriai rehabilitci mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . Terpis kzssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergoterpis mdszerek (munkaterpia s gygyfoglalkoztats) . Mvszeti terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zeneterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kpzmvszeti terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 498 499 499 499 499 500 501 501 502 502

TARTALOM

XXIX

Biblioterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sznjtsz csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tncterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fizioterpis mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vallsi gondozs szerepe a rehabilitciban. Egyhzi intzmnyek

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

502 502 502 502 503

27. fejezet KZSSGI PSZICHITRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Az intzmnyi forradalom elindtst meghatroz tnyezk Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi rrobbans s kvetkezmnyei . . . . . A terpis sikerek viszonylagossga . . . . . . . . . . . Az j tpus szolglatok megjelense . . . . . . . . . . . . . Az j tpus szolglatokkal kapcsolatos kritikk . . . . . . . A kzssgi pszichitriai szolglatok jabb irnyzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 506 506 507 507 508 509

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Fekvbeteg-intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specilis fekvbeteg-osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Addiktolgiai profil osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurzis- (vagy pszichoterpis) osztlyok. . . . . . . . . . . Krzis-intervencis osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- s serdlosztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszomatikus osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krnikus pszichitriai osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitcis intzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elmeszocilis otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tmeneti (flti) intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nappali krhz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jjeli szanatrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vdett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vdett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jrbeteg-ellt intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai gondozintzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . Specilis gondozk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai szakambulancik . . . . . . . . . . . . . . . . . Magnorvosi tevkenysg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csapatmunka a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A csapatmunka rsztvevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai pszicholgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai pol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyfoglalkoztat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygytornszfizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . Szocilis munks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nkntes segtk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nsegt csoportok, rdekvdelmi egyesletek. . . . . . . A pszichitria s ms szakterletek kapcsolata. A liaison-pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 513 513 513 513 514 514 514 514 514 514 514 514 515 515 515 515 515 515 516 516 516 516 517 517 517 517 517 517 518

XXX

TARTALOM

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN. . . . . . . . . . . . . 519 A mentlhigin meghatrozsa . . . . . . . . Az elme egszsgt meghatroz tnyezk. . . Szocializci . . . . . . . . . . . . . . . . Trsadalmi krnyezet . . . . . . . . . . . . A mentlhigins mozgalom trtnete . . . . . A mentlhigin fbb tevkenysgi terletei . . Epidemiolgiai kutatsok . . . . . . . . . . A mentlis zavarok prevencija a gyakorlatban Elsdleges prevenci . . . . . . . . . . . . Msodlagos prevenci. . . . . . . . . . . . Harmadlagos megelzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 524

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI. A FORENZIKUS PSZICHITRIA. . . . . . . . . . . . 525 A pszichitriai tevkenysg jogi szablyozsnak specilis krdsei . . . . . . . . . A pszichitriai tevkenysgre vonatkoz specilis szablyok . . . . . . . . . . . Pszichitriai osztlyra trtn beutals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bri fellvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai felvtel hatsgi intzkedsre . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiter mint szakrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polgri peres eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gondnoksg al helyezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krtrtsi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vgrendeletek, szerzdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csaldjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bnteteljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kros elmellapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szakrti vizsglat s vlemny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol- s kbtszerfogyaszts igazsggyi pszichitriai vlemnyezse Pszichopatolgia s forenzikus pszichitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 526 526 527 527 527 528 528 528 528 529 529 529 530 530 530 531

A TANKNYVREVZI IRODALMA (2008). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 TRGYMUTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

ELSZ

XXXI

Elsz az elz kiadsokhoz

A pszichitria szemlletforml szakterlet, amelynek sajt terletn tlmenen az orvostudomny minden ghoz van mondanivalja. Nincsen betegsg lelki jelensgek nlkl. Joggal llthatjuk, hogy a pszichitria: az egsz orvostudomny, csak msknt. A pszichitria ugyanis a magatarts elsdleges zavaraival, illetve a betegsgek magatartsaspektusval foglalkozik. A knyv, melyet az olvas kezben tart, nem mindenben kveti a manapsg szoksos tanknyvek felptst. Mivel egyszerzs mrl van sz, az olvas s a tanul egysges szemllet birtokban mlyedhet el az anyag ismeretben. Knyvnk nem csupn ismereteket nyjt, hanem szemlletet is prbl kzvetteni. Amellett, hogy a klinikai pszichitria legjabb eredmnyeit is figyelembe vesszk, jelents teret szentelnk a klnbz nzeteknek, s az egyes koncepcik trtneti fejldsnek. Arra treksznk, hogy a hallgat a pszichitrit a maga trtneti dinamizmusban lssa, s legyen kpes bizonyos tvolsgot tartani a napi divatoktl s ramlatoktl. Ezt a trekvst fejezi ki a knyv cmlapja is, hiszen a pszichitria egyids az emberisg trtnelmvel (Dvid kirly hrfajtkkal prblja felvidtani a bskomorsgba esett Sault, httrben a 42. zsoltr szvege olvashat: quare tristis es anima mea et quare conturbas me?) ppen ezrt tartzkodtunk attl, hogy a rszletes pszichitria taglalsa sorn szolgai mdon kvessk valamelyik ma hivatalos kategorizlsi rendszert. gyszintn hiba keres az olvas rszletes terpis protokollokat. Az egyes krkpek kezelsnek alapelveit trgyaljuk csupn. Mind a kategriarendszerek, mind a terpis protokollok gyakran vltoznak, s ezeket a megfelel szakmai testletek a gyakorl pszichiter rendelkezsre bocstjk. Az orvostanhallgatnak ezekre nincs szksge. Sokkal fontosabb, hogy ltalnos kpe legyen a pszichitriai krkpek mejelensi formirl, kezelsk s rehabilitcijuk ltalnos irnyelveirl. Kln hangslyt kap knyvnkben a pszichopatolgia, a kros lelki jelensgek rendszeres lersa s osztlyozsa. Szmos modern tanknyv elhanyagolja a klasszikus pszichitria e fontos fejezett, vagy legfeljebb egy pszichitriai glosszriummal helyettesti. Ugyanakkor a hagyomnyos pszichopatolgia ismeretanyagt a modern kognitv tudomnyok hozadkval gazdagtottuk. Knyvnk igyekszik olvasmnyos lenni. Az anyagot didaktikusan csak cmsorok segtsgvel tagoljuk, a knyv tovbbi strukturlst az olvasra bzzuk. Tudatosan elnzek vagyunk akkor, amikor a knyvben egy-egy gondolat ismtelten flvetdik. Az olvas j megvilgtsban tallkozhat egy mr rintett tmval. A pszichopatolgiai rendszerbe szedett krjelensget egy-egy betegsg dinamizmusban lthatja viszont. A pszichitria az elmlt vtizedekben gykeresen talakult, mind szemlletben, mind gyakorlatban. Teljesen tformldott a szakmai nevezktan is. Az idsebb genercik olyan kifejezseket hasznlnak (gyakran latin vagy nmet eredeteket), amelyeket a fiatalabbak mr nem rtenek. A fiatalok viszont angolbl tvett szavakkal fszerezik szakmai nyelvket, amelyekre viszont az idsebbek kevsb fogkonyak. Mindvgig arra trekedtnk, hogy a pszichitria nemzetkzileg egysges szhasznlata mellett a hagyomnyosabb kifejezsek se menjenek feledsbe. Knyvnk ezrt modern-konzervatv, a sznak (remnyeink szerint) nemes rtelmben. A knyv anyaga, terjedelme meghaladja az orvostanhallgat ignyeit. Az egyes fejezetek mretezse nem csupn a trzsanyagot tartalmazza, hanem az ismereteknek azt a mlysgt is, amelyet a tanszki fakultcik sorn a hallgatk szmra vlaszthatan 1995 ta oktatunk. Br a szerz szmos neves tanszkvezet mellett dolgozhatott szakmai plyafutsnak vtize-

XXXII

ELSZ

dei alatt, a tanknyv rsa sorn Nyr Gyula klasszikus mve lebegett a szeme eltt (Psychiatria. Medicina, Budapest). 1962 ta tanszknk munkatrsai tovbbi, jelents tanknyvekkel, illetve kziknyvekkel gazdagtottk a hazai szakirodalmat. A fontosabbak: Juhsz Pl, Peth Bertalan: ltalnos pszichitria (Medicina, 1983), majd Peth Bertalan (szerk.): Rszletes pszichitria (M. Pszichitriai Trsasg, 1989). Egszen napjainkig hasznlatban van a Magyar Istvn szerkesztette Psychiatria (Semmelweis Kiad, 1993). A jelen knyv szerzje megtisztelve rzi magt akkor, amikor e jeles szerzk nyomdokaiba lpve a magyar orvoskpzs szolglatban maga is rszt vllalhat. Az utbbi vtizedben a magyar nyelv pszichitriai irodalom ltvnyos fejldsnek indult. Monogrfik, kziknyvek lttak napvilgot. 1998ban, majd 2001-ben jelent meg a vezet hazai szakemberek kzs vllalkozsa. (A pszichitria magyar kziknyve, Fredi Jnos, Nmeth Attila s Tariska Pter szerkesztsben, Medicina Knyvkiad). Kzel egyidben magyarul is kiadtk az egyik legismertebb amerikai tanknyvet (N. C. Andreasen, D.W. Black: Bevezets a pszichi-

triba. Medicina, 1997). Az tfog tan- s kziknyvek mellett szmos monogrfia, tanulmnyktet jelent meg az elmlt vekben. A pszichitrit tanulmnyoz hallgat vagy szakorvosjellt teht bsges magyar nyelv szakirodalommal vrtezheti fel magt. Tanknyvnk tbb mint kt vig tart munka eredmnye. A vgs vltozat kialaktsa sorn mindvgig tmaszkodhattam a lektorok folyamatos s aktv segtsgre. Huszr Ilona s Ozsvth Kroly brl megjegyzsei, tancsai hasznos segtsgemre voltak az egyes fejezetek megformlsa sorn. Szmos munkatrsam ugyancsak hasznos tancsokkal ltott el egy-egy fejezetet tolvassa kapcsn. gy klnsen Rajna Pternek, Bitter Istvnnak, Simon Lajosnak, Fohn Mrtnak, valamint Csibri vnak mondok ksznetet. A kzirat technikai kivitelezsben elssorban Fellegi Zsuzsa, valamint Kdr Petra voltak segtsgemre. A cmlap tmjhoz ill miniatra felkutatst Barcza Katalinnak ksznhetem. Vgl hlmat fejezem ki a Semmelweis Kiadnak magas sznvonal munkjrt. Tringer Lszl

ELSZ

XXXIII

Elsz a 4. tdolgozott kiadshoz

A pszichitria tanknyve az elmlt vtizedben az orvostanhallgatk felkszlsnek megszokott eszkzv vlt. Ugyancsak haszonnal forgattk azok a kollgk is, akik a szakvizsgra val felkszls szinte ttekinthetetlen ismeretanyagt ttekinthet szerkezet alapokra ptkezve kvntk rendszerezni. Az els kiads elejn megfogalmazott kijelents, miszerint a pszichitria az egsz orvostudomny, csak msknt az eltelt vtized vltozsai alapjn mg nagyobb hangslyt kapott. Az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) adatai alapjn a fejlett orszgokban a betegsgek ltal okozott gazdasgi teher els t helyn pszichitriai krkpek llnak, st, e szomor rangsorban a kvetkez t betegsget pedig a pszichoszomatikus krkpek kz soroljuk. Nincs teht szksg arra, hogy szakterletnknek a modern egszsggyi rendszerben jtszott szerept bizonygassuk. Tanknyvnk tovbbra is hangslyozottan szem eltt tartja az ltalnos orvosls szempontjait, nemcsak ismereteket, hanem szemlletet is kzvett. Az olvask visszajelzsei alapjn a knyv olvasmnyos, szerkezete vilgos s knnyen tlthat. Nem vletlen, hogy a tanknyvet szles krben hasznljk pszicholgusok s ms szakterletek kpviseli is. Jelents rdeklds mutatkozik nem szakmabli olvask rszrl is. A szerznek az a trekvse, hogy az j osztlyozsi rendszereket bizonyos tvolsgtartssal kezelje, az id fggvnyben ugyancsak szerencssnek bizonyult. Hamarosan szmolnunk kell ugyanis a jelenlegi klasszifikci ismtelt talaktsval. A knyv alapstruktrja nem vltozott. Az eltelt vek alatt azonban mint minden tudomnyterleten a pszichitriban is j ismeretek s j kutatsi irnyok bontakoztak ki. A szerz csak azokat a jelentsebb terleteket pti be az j kiadsba, amelyek a rszismereteken tlmutatan ltalnosabb jelentsggel brnak (pldul a farmakogenetika). Ennek kvetkeztben a knyv terjedelmben csak kis mrtkben nvekedett, figyelembe vve az orvostanhallgatk ignyeinek megfelel ismeretanyag szksgszer s sszer korltait. Ezton fejezem ki ksznetemet a Semmelweis Kiadnak, klnsen is Vincze Juditnak, a knyv szerkesztse sorn tanstott gondossgrt. Budapest, 2010. februr 18. Tringer Lszl

XXXIV

AJNLS

Ajnls
Tisztelt Olvask, tisztelt Hallgatink! rmmel ajnlom nknek Tringer Lszl professzor r pszichitriai tanknyvnek negyedik, tdolgozott kiadst. Tringer professzor, a Semmelweis Egyetem Pszichitriai s Pszichoterpis Klinikjnak korbbi igazgatja s Nyr Gyulnak, szintn e Klinika korbbi igazgatjnak a tantvnya. Klasszikus kpzsben rszeslt, neurolgia szakvizsgt is tett, szakterletnkn otthonosan mozog az addiktolgia, a pszichitria, a pszichoterpia, az igazsggyi pszichitria s a pszichitriai rehabilitci terletein, pszicholgiai s teolgiai diplomval is rendelkezik. Bbskodott korszer tesztek s korszer biolgiai s pszichoterpis mdszerek bevezetsnl. Hallgatk, szakorvosjelltek, illetve rezidensek s szakorvosok generciit oktatta. Tagja az European Union of Medical Specialists (UEMS) pszichitriai tagozatnak, mely a szakorvosok kpzsvel s tovbbkpzsvel foglalkoz eurpai szervezet. Ezt a nhny sort azrt rtam rla, hogy rzkeltetni prbljam: szakmnk kiemelked tuds s tapasztalat tagja rta s frissti ezt a tanknyvet. Oktatknt jl rzkelem e knyv jtkony hatst: jelentsen hozzjrult a hallgatk vizsgn is mrhet tudshoz s ahhoz, hogy az egyes j ismereteket nllan is integrlni tudjk a klinikai pszichitria alapjaihoz. Kvnom, hogy forgassk rdekldssel ezt a knyvet, s remlem nknek is tanulsgot s rmet fog okozni. Budapest, 2010. februr 25. dr. Bitter Istvn egyetemi tanr, a Semmelweis Egyetem Pszichitriai s Pszichoterpis Klinikjnak igazgatja

1. fejezet BEVEZETS

1. fejezet BEVEZETS
Az emberi magatartst meghatroz tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 A magatarts vizsglata ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 A magatarts szubjektv vetlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A magatarts-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A lelki beteg az egszsggyben. A konzultcis (liaison-) pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 A magatarts zavarai s a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 A pszichitrit ltalnosan jellemz epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 A pszichitria megalapozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 A pszichitria rszterletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Szakvizsgval rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Rszben elklnlt intzmnyekkel rendelkez rszterletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 A bio-pszicho-szocilis nzpont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1. fejezet BEVEZETS

A pszichitria az emberi magatarts zavarainak s ezek gygykezelsnek tudomnya. A sz magyar megfelelje (elmegygyszat) rtktletektl terhes. A kznapi nyelvhasznlatban az elmebeteg a bolondot, az rltet jelenti (a magyar nyelv tbb tucat ilyen kifejezst ismer). Az elmegygyszat terletre tartoz betegsgek s llapotok nagyobb rsze viszont mg hagyomnyos rtelemben sem sorolhat az rltsg kategriba, hiszen az rzelmi let, a kedlyllapot, a szemlyisg zavarairl van sz. A rgi elmegygyintzetek lland lakinak egy rszt, teht a szkebb rtelemben vett elmebetegeket ma mr gyakran jrbetegknt is gygykezelhetjk. Annak ellenre teht, hogy az elmegygyszat kifejezs pontosan tkrzn a pszichitria sz jelentstartalmt, a kznyelv szkt s pejoratv rtelmezse miatt knyvnkben tbbnyire a grg eredet kifejezst hasznljuk (pszich llek). Ilyen mdon foglalt llst a Pszichitriai Szakmai Kollgium is 1996-ban. Amikor a pszichitria kifejezsen a magatarts zavarait rtjk, a magatarts szt tg rtelemben hasznljuk. Nem csupn a kls megfigyel ltal is szlelhet s lerhat viselkedseket rtjk a magatarts kifejezsen, hanem azokat a bels folyamatokat is (gondolkods, fantzia, rzelem, indtk, belltds stb.) amelyek a kls viselkedst mintegy elksztik, vezrlik, mdostjk. Ezrt is beszlnk magatartsrl, kifejezve azt, hogy a modern pszichitria emberkphez az nvezreltsg is hozztartozik. Az emberi magatarts teht olyan rendszer, amely a biolgiai s a krnyezeti determinciktl bizonyos mrtkig fggetlen. Az ember szemly autonmival rendelkezik, nem csupn passzv rsztvevje azon folyamatoknak, amelyek kzepette ltezik, hanem aktv, kezdemnyez, aki sajt lett nem csupn megli, de megalkotja. Az emberkrnyezet rendszerben az ember konstitutv s meghatroz szerepet jtszik. A viselkeds kifejezs ennek megfelelen a magatarts kls aspektust hangslyozza, s rszfogalma a magatartsnak. A kt magyar sz ilyen megk-

lnbztetse elnys lehet a szakmai nyelvhasznlatban is. A magatarts nem valsulhat meg az agy legmagasabb szint szervez tevkenysgnek hinyban. Felfoghatjuk gy is, hogy a magatarts az emberi organizmus legbonyolultabb alkalmazkodsi rendszere (a fizikai, kmiai, immunolgiai stb. analgijra), amely a trsadalmi krnyezetbe val beilleszkedst teszi lehetv. Ezrt a magatarts az emberre specifikusan jellemz, humn rendszer. Termszetesen llati viselkedsrl is beszlnk (etolgia: az llati viselkeds tudomnya). Itt azonban nem magatartsrl van sz, a megklnbztets elbbi rtelmben. Az llatok, elssorban az emlsk viselkedsnek ksrletes tanulmnyozsa az emberi magatarts trvnyszersgeinek feltrst is nagymrtkben elmozdtotta. A pszichofarmakolgiai vizsglatok korai fzisban llatokon tanulmnyozzuk az adott szernek a viselkeds alapmechanizmusaira val hatst. Csak azutn kerlhet sor az emberen val alkalmazs ksrleti szakaszra. Az utbbi idben vlt ismertt pldul, hogy egyes pszichofarmakonok gtoljk a tanulssal kapcsolatos folyamatokat.

Az emberi magatartst meghatroz tnyezk

A magatarts kialakulst, egyni jellegzetessgeit szmtalan kls s bels hats befolysolja. Ezeket hrom nagy csoportba soroljuk: 1. genetikai hatsok, 2. biolgiai tnyezk, 3. a szocilis krnyezet hatsai. Ez utbbiak kt csoportja: a) Hosszmetszeti (diachronicus) hatsoknak nevezzk azokat a szocilis erket, amelyek az egynt megszletse pillanattl kezdden rik, s tartsan fennllnak (pldul a szlgyermek viszony jellegzetessgei). A szemlyisg kialakulst dnten meghatroz szocilis hatsok idbeli sszessgt szocializcinak nevezzk

1. fejezet BEVEZETS

(mivel eredmnye a trsadalomba beilleszkedni kpes egyn). b) Keresztmetszeti (synchronicus) hatsok az aktulis krnyezetnek a magatartsra befolyssal br erit jelentik meg, amelyeket sszefoglalan letesemnyeknek is neveznk. Ad 1. A magatarts rkletes meghatrozottsgt illeten a felfogs az idk folyamn jelents talakulsokon ment keresztl. A XIX. szzad msodik felben, a modern pszichitriai nevezktan kialakulsnak kezdetn az elme betegsgeit az agy degeneratv elvltozsaira vezetk vissza (Griesinger: Az elme betegsgei: az agy betegsgei). Az agy elvltozsait viszont rkletes eredetnek tartottk. Egyes lelki tulajdonsgokat mg a koponya alakjbl is felismerni vltek (frenolgia, Gall). Ennek a felfogsnak a jegyben a magatarts kevsb slyos zavarait, a neurzisokat, szemlyisgzavarokat is dnten rkletes eredetnek vltk. A XX. szzad els felben a szocilis tnyezk szerepe kerlt a figyelem elterbe. A szocilpszichitriai irnyzat viszonylagos nllsgra tett szert. Egyes szlssges nzetek odig mennek, hogy a pszichitriai zavarok betegsgmivoltt is tagadjk, s az orvosi megkzeltst nem tartjk illetkesnek. E felfogs a magatarts brmilyen zavart (kivve termszetesen az organikus pszichitriai krkpeket) trsadalmi termknek tekinti. Ez az n. antipszichitriai felfogs, amelynek legismertebb kpviselje az Egyeslt llamokban l magyar szrmazs Thomas Szasz, vagy az angol Laing. A XX. szzad msodik felben, a genetikai kutatsok eredmnyei nyomn az rkletes tnyezk szerepe viszonylag ismt eltrbe kerlt. Az egyes megbetegedsek csaldon belli halmozott elfordulsa, az ikerkutatsok, az adoptlt gyermekeken vgzett vizsglatok arrl gyznek meg bennnket, hogy a magatarts zavarainak meghatrozsban az rkletes tnyezk kimutathat szerepet jtszanak. Ugyanakkor hatsuk nem kizrlagos.

A ciklikus lefolys (bipolris) affektv betegsgek konkordancija egypetj ikrek esetn sem 100%-os (3390% a klnbz vizsglatok adatai szerint), vagyis a betegsg manifesztldshoz egyb, nem genetikai tnyezk is hozzjrulnak.
Fiatal frfi betegem periodikusan visszatr depressziban szenvedett. Slyos, knyszeres lelkiismereti agglyai voltak, knz bntudattal ksrten. Egy alkalommal pldul visszament munkahelyre (msfl ra), mert nem ellenrizte, hogy az zem kapuja eltt lv tcsa nem olajfolt volt-e. Ez esetben ugyanis valaki belelphet, elcsszik, koponyaalapi trst szenved, meghal, s ezrt, meggyzdse szerint betegem lenne a felels. Gygyulst kveten nvrt hozta vizsglatra, aki az utbb hnapokban ngyrs takarti munkjt nyolc ra alatt sem tudja befejezni. Attl fl ugyanis, hogy a takartsnl hasznlt vegyszerek munkatrsainak ruhjval kerlnek rintkezsbe, akik ilyen mdon a vegyszert hazaviszik, s otthon, ha kisgyermek van a csaldban, a mregtl megbetegszik, amirt lenne a felels. Ezrt egyre bonyold rendszablyokat lptetett letbe, hogy ez a katasztrfa elkerlhet legyen. A vegyszereket bonyolult rendszer szerint zrta el, tbbszrsen ellenrizte, hogy nem maradt-e valami elzratlanul. Ezek a mveletek egyre tbb idejt vettk ignybe. Testvrek, azonos krkp, st, a knyszeres tnettan, gondolkodsuk patolgija is azonos. rthet, hogy azonos stlusban gondolkodnak, hiszen egy csaldbl szrmaznak, ugyanazoknak a szocializcis hatsoknak voltak kitve mondhatn valaki. Nos, a kt testvr szletsk pillanattl kezdve csaldi okok miatt ms-ms krnyezetben nevelkedett, s gyermekkorukban csak elvtve tallkoztak. A plda arra utalna, hogy nem csupn az affektv betegsg maga, hanem ezen bell egyes primer kognitv smk kialakulsban is szerepet jtszanak rkletes tnyezk. (Esetnkben az omnipotencia mindenrt n vagyok a felels sma rvnyesl. Termszetesen egy anekdotikus eset nem bizonyt erej.)

Minl alapvetbb s ltalnosabb magatartsdiszpozcirl van sz, annl nagyobb az rkletes tnyezk szerepe. Ilyen diszpozcik pldul a temperamentum, rzelmi stabilits-labilits dimenzi, nyitottsg-zrkzottsg (extroverzi-

1. fejezet BEVEZETS

introverzi), a konfliktushelyzetben mutatott alapvet reakcik. A magatarts sokszn, egyni jellegzetessgei, a szemlyisg adottsgainak tbbsge azonban tlnyoman szocializcis eredet. Ad 2.) A legklnbzbb biolgiai krllapotok azltal, hogy az agy mkdst befolysoljk, hatssal vannak a magatartsra is. A pszichitrinak egyik viszonylag nll terlete az organikus pszichitria, amely olyan krkpekkel foglalkozik, amelyekben az agymkds kzvetlen (pl. daganat) vagy kzvetett (pl. anyagcsere-betegsg) krosodsa kimutathat, azonban a kvetkezmnyes magatartszavar ll eltrben. Az letkor elrehaladtval az organikus pszichitriai betegsgek kockzata egyre nagyobb. A gerontopszichitriai megbetegedsek jelents rsze is organikus eredet. Ad 3. a) A szocializci (diachronicus hatsok). A csecsem szletse pillanattl kezdve szocilis hatsok alatt fejldik. (St, egyes nzetek szerint mr a mhen belli let sorn ltrejn bizonyos kapcsolatfelvtel az anya s magzata kztt.) Fokozatosan elsajttja az letkornak megfelel magatartst. E folyamat lnyegben tanuls, a sz pszicholgiai rtelmben vett magatarts-tanuls (azaz a tapasztalatok fggvnyben bekvetkez magatarts-mdosuls). A szocilis tanulst szocializcinak nevezzk, amely folyamat sorn az egyn elsajttja a felnttre jellemz s a trsadalomba val beilleszkedshez szksges magatartsformkat. A szocializci folyamata addig tart, amg az let. Idskorban is kpesek vagyunk vltozni, j magatartsmdokat, nzeteket, ismereteket elsajttani. Termszetes, hogy a vltozsok gyorsabbak s jelentsebbek a felnttkor elrse eltt, mint azt kveten. A felntt magatarts-rendszernek kialaktsa szempontjbl nem az lettrtnet egyszeri esemnyeinek van nagy szerepe (legyenek azok akr slyosak is), hanem inkbb a tartsan rvnyesl, nemegyszer szrevtlen hatsoknak. gy

pldul a gyermeknek a szlk rszrl trtn rejtett rzelmi elutastsa (amely akr knyeztets formjban is kifejezdhet) slyosabb krokat okoz, mint pldul az, hogy a gyermeket a tant egyszer felpofozta vagy kerkprjval felbukva csukljt trte. A szocializci sorn formldnak az ember egyni tulajdonsgai s kialakul szemlyisge. nmaga azonossgra ismer (identits), kialakul mveltsge, rtkrendje, kultrja. Szemlyisgzavarok esetn a szocializci folyamata megreked, vagy torz irnyba fordul. Pldul az antiszocilis szemlyisg nem tanulja meg, hogy msok rdekeit tiszteletben tartsa, a szkizoid szemlyisg nem leli rmt az rzelmi kapcsolatokban. Ad 3b) Az letesemnyek (synchronicus hatsok). A fentiekben kifejtettk, hogy a magatarts a szocilis trben val alkalmazkodst teszi lehetv. Ez ugyanolyan dinamikus kapcsolatrendszer egyn s krnyezete kztt, mint pldul az egyn s biolgiai krnyezete kztti viszony. Utbbi esetben az immunrendszer a kapcsolat szablyozja. Ahogy egy masszv fertzs betegsget idzhet el, gy a szocilis trben fellp feszltsgek, megterhelsek (szocilis stress) a magatarts zavarait eredmnyezhetik. Azokat a szocilis trtnseket, amelyek (sszeaddva) a magatarts dekompenzcijra vezethetnek, letesemnyeknek nevezzk (life events). Az letesemny s a bekvetkez reakci tnetei kztt nincs specifikus kapcsolat. A tnetek slyossga a kivlt esemnyek slynak s a szemlyisg megold (megbirkzsi, coping) kpessgnek fggvnye. A tnetekben viszont a szemly egyedi sajtossgai, reakcikszsge nyilvnul meg. Az letesemnyek hatsa sszeaddik. A megbetegeds valsznsge annl nagyobb, minl tbb s minl slyosabb esemny ri az egynt egyidben (egyid alatt legalbb fl ves idtartamot kell rtennk). Az eurpai kultrkr orszgaiban az letesemnyeket 50-60 kategriba rendezhetjk. Nagyobb vizsglati anyag alapjn meghatrozhatjuk az gy kategorizlt esemnyek slyossgt. Hazai

1. fejezet BEVEZETS

vizsglataink szerint a legslyosabb esemny a gyermek halla, illetve a hzastrs halla. Az esemnyek fbb csoportjai: vesztesgek, konfliktusok, vltozsok, st, rmteli esemnyek is. Elfordul, hogy pp valamilyen pozitv esemny az utols csepp a pohrban, amely a magatarts dekompenzcijt elindtja.
Fiatal rtelmisgi n boldog hzassgban l. Nagyon szeretne gyermeket. Frje msfl vi hzassg utn vallja be, hogy herebetegsge miatt nagy valsznsggel nemzkptelen. Br ez a kzls meglehetsen lesjtotta az asszonyt, kapcsolatuk ereje tsegtette az els megrzkdtatson. Szakorvoshoz fordultak, klnfle vizsglatokon mentek keresztl, prbltk, amit lehet. Kzben megrkezett az rmhr: hosszabb klfldi kikldetsre mehetnek. A felkszls nem kis feszltsggel jrt. Mindemellett az asszony egy fontos szakmai vizsgra is kszlt. Ekkor, egy viszonylag jelentktelen, de kedveztlen orvosi lelet kzhezvtelekor hirtelen sszeomlott. Nem evett, nem tudott aludni, koncentrlni, kptelen volt tanulni. A legklnbzbb betegsgeket vlte felfedezni magn. Munkjt nem tudta elltni, gyszlvn lland felgyeletre szorult. Srgssggel fordultak pszichiterhez.

fel. E cl rdekben egyik legfontosabb mdszer az llati viselkeds ksrleti manipulcija, ugyanis a viselkeds legltalnosabb trvnyszersgei (pldul tanuls, kondicionls, kiolts, flelem stb.) az idegrendszerrel br llnyek krben azonosak. A magatarts folyamatos ramlsknt foghat fel. Ksrleti vizsglat vagy klinikai elemzs szempontjbl ezen ramlsban egysgeket kell elklntennk. Az egysgek lehetnek elemi mozgsok (mint pldul a facilis tic), de lehetnek sszetett cselekvsek is (pldul a szexulis aktivits). A konkrt cl dnti el, milyen tpus egysgeket vonunk be a vizsglds krbe. A kvetkez lpsben ezen magatartsegysgekhez szmokat rendelnk annak rdekben, hogy kvantitatv sszefggseket trhassunk fel. A termszettudomnyok terletn a kutatsi adatok tbbnyire nmagukban is mennyisgek. A magatarts egysgei viszont nmagukban mg nem adnak szmokat. Szmok rendelse a lelki jelensgekhez kln tudomnyterlet: a pszichometria.
Egyik legismertebb mdszer a pszichopatolgiban a depresszi slyossgt mr Hamilton-fle skla. A depresszi 17, jl definilt tnett slyossgi foka szerint 14 ponttal jellemezzk. A pontok sszege a depresszi slyossgnak egy lehetsges mrszma. A kezels folyamn az llapot vltozst a skla sszpontrtk segtsgvel szmszeren is kvethetjk, s valamely gygyeljrs hatkonysgt sszehasonlthatjuk egy msikval. A Hamilton-skla magyar vltozata egyben az els magyar nyelven standardizlt pszichometriai becslskla (Tringer, 1969).

Az letesemny-koncepci lehetv teszi, hogy egy konkrt beteg szocilis htterben fllelhet stresszorokat tesztmdszer segtsgvel minsgi s mennyisgi szempontbl is fltrkpezzk.

A magatarts vizsglata ltalban

A magatarts trvnyszersgei ugyanolyan objektv tnyek, mint az emberi organizmus egyb rendszereinek trvnyszersgei. Ugyanakkor a magatarts vizsglata vagy ksrleti elemzse a jelensgek komplexitsa miatt nehz, mdszertanilag bonyolult. A ksrleti llektan kpviseli arra trekszenek, hogy a magatarts trvnyszersgeit reproduklhat ksrletek segtsgvel trjk

A gyakorlatban a magatarts elemzsre a kzvetlen megfigyels, az nbeszmolk (anamnzis), a hozztartozk vagy a krnyezet beszmoli (heteroanamnzis) szolgltatnak adatokat. Szksg esetn pszicholgiai tesztmdszereket, pszichometriai sklkat vesznk ignybe, illetve bonyolultabb esetekben klinikai szakpszicholgus segtsgre tmaszkodunk.

1. fejezet BEVEZETS

A magatarts szubjektv vetlete

A fentiekbl kvetkezik, hogy magatartsunkat jelents rszben objektv erk hatrozzk meg. Az ember lelki mkdsnek egyedlll sajtossga, hogy megnyilvnulsaink a szubjektumban is tkrzdnek. Gondolkodunk, rzseink vannak, cseleksznk, ugyanakkor nmagunkat mint gondolkod, rz s cselekv lnyt ljk t. Br felismerhetjk cselekedeteink mozgatrugit, nmagunkat szabad dntsekre kpes, felels szemlyknt definiljuk. Tevkenysgnket biolgiai, pszicholgiai s trsadalmi erk determinljk. Ugyanakkor nmagunkat szubjektv vilgunkban nvezrelt, e kls erktl fggetlenedni tud lnyknt rtelmezzk. Dntseinket meghatroz erk jelents rszt szubjektv jellegnek ljk meg: vilgnzet, rtkek, attitdk, clok, vgyak stb. Br ezeket a llektani adottsgokat objektv tnyek mdjra vizsglhatjuk (pl. tesztmdszerekkel), az egyn szubjektumban szabad, felels dntseket hoz, amikor vilgnzetileg foglal llst, rtkek kztt rangsort llt fel, s ezek megvalstsa rdekben tevkenysgt bizonyos cloknak rendeli al. A szubjektum kiemelten fontos terlete az egynnek nmaghoz val viszonya, ms megfogalmazsban nmaga rtkel tlse. Ezt a viszonyt az nkp fogalma fejezi ki, amely nem ms, mint az nmagunkkal kapcsolatos belltdsok foglalata. A ksbbiekben ltni fogjuk, hogy a pszichitriai megbetegedsek jelents rszben az nkp zavaraival kell szmolnunk. Ez annyit jelent, hogy a szemlynek nmagrl alkotott kpe jelents mrtkben eltr a valsgtl. Szakszerbben megfogalmazva: sajt magatartsnak percepcija hinyos vagy torzult. Ennek kvetkeztben a valsggal val folyamatos tkzsre, konfliktusokra kell szmtani.
Pldul valakinek az nkpe az engem mindenki elhagy attitdt tartalmazza. Ttelezzk fl, hogy az illet ppen egy j kapcsolatra tett szert, amely kedve szerint alakul. Egy alkalommal a bart megfeledkezik valamilyen gretrl. Ezt a tnyt embernk a fenti at-

titd szellemben gy rtelmezi, hogy ah, mr is kezdi, s ennek megfelel magatartst tanst (megsrtdik, veszekszik stb., ki-ki termszete szerint). Aminek eredmnyekpp a bart elbb-utbb valban elhagyja. Az nkp attitdjei, (vagy kognitv smi) ugyanis nteljest prfcik.

A pszichitriban a szubjektum jelentsgt csak fokozza, hogy a klinikai tnetek egy rsze szubjektv lmny, amelyekrl csak a beteg beszmolibl szerezhetnk tudomst, vagy esetleg kzvetett jelekbl ismerjk fel a kros lmnyeket (pl. rzkcsaldsokat).

A magatarts-orvostan
A magatarts zavarai nem csupn a pszichitria illetkessgi krbe tartoznak. Mr e szzad els felben felismertk (elssorban gyakorl orvosok), hogy a magatarts zavarai testi betegsgekkel szorosan sszefondnak. A pszichoszomatikus orvostudomnynak nevezett irnyzat kezdemnyezi kztt magyar orvosok jelents szerepet jtszottak (Franz Alexander az Egyeslt llamokban, Blint Mihly elbb itthon, majd Angliban, Selye Jnos Kanadban dolgozott). Blint Mihly a rla elnevezett csoportmdszer segtsgvel arra trekedett, hogy ltalnos orvosok rszre a gyakorlatban hasznosthat pszicholgiai ismereteket kzvettsen. Iskolja maradandnak bizonyult. Ma tudomnyos egyesletek, nemzetkzi szvetsgek, folyiratok, kongresszusok kpviselik ezt az irnyzatot. A Blint-csoport, mint oktatsi mdszer, egyes egyetemeken az orvostanhallgatk kpzsben is teret kapott. A pszichoszomatikus orvostudomny felfogsa szerint a testi betegsgek jelents rszben llektani okok jtszanak meghatroz szerepet. E betegsgek kre a klnfle felfogsok szerint klnbz. Egyesek szerint a rosszindulat daganatok htterben is szmolnunk kell llektani tnyezkkel. Msok szerint lelki hatsok testi megbetegedseket egyltaln nem okozhatnak. Az vtizedek sorn kikristlyosodott s viszonylag egy-

1. fejezet BEVEZETS

sgesen elfogadott llspont szerint bizonyos, testi elvltozssal is jr megbetegedsekben lelki hatsok meghatroz szerepet jtszanak. A pszichoszomatikus betegsgek e szkebb rtelmezsben a funkcionlis testi zavarokkal jr pszichogn krkpek nem tartoznak a pszichoszomatikus betegsgek krbe (pl. hisztris/konverzis testi tnetek vagy vegetatv funkcizavarok). A klasszikus pszichoszomatikus betegsgek ltrejttben a pszicholgiai, azaz kognitv skon zajl stressz s a testi tnetek kztti kzvett lehet a Selye-fle ltalnos adaptcis rendszer, a hipotalamusz-hipofzis-mellkvesekreg tengely. Ms nzetek szerint az immunrendszernek is szerepe van a folyamatokban (monocitk s neuropeptidek interakcija). Krnikus stressz llapotban cskken a limfocitaszm, cskken a killersejtek aktivitsa. A 70-es vektl kezdden a pszichoszomatikus kifejezs httrbe szorul, s egy tfogbb fogalomnak, a magatarts-orvostannak a rszv vlik. Maga a kifejezs elszr Birk knyvnek cmeknt bukkan fel a szakirodalomban, 1973-ban. A magatarts-orvostan felfogsa szerint az ember betegsgeinek kialakulsban, lefolysban, a betegsg kimenetelben a magatartsnak alapvet szerepe van. Vagyis a magatarts figyelembevtele nlkl a betegsgekkel val foglalkozs szksgkppen egyoldal s rszleges. A magatartsszempont megjelense hrom terleten klnsen szembetn: 1. A betegsgek kockzati tnyezi kztt a magatartsnak kiemelt jelentsget tulajdontunk. Kzhely, hogy a leggyakoribb npbetegsgek jelents rsze a helytelen letmd kvetkezmnye, amelyben az egszsg, mint rtk alrendelt szerepet jtszik ms rtkek (mint pl. a tlzott tpllkozs) mellett. Az ischaemis szvbetegsg riziktnyezi majdnem mind magatartsi problmk (kivve a genetikai faktorokat). 2. A mr kialakult, tbbnyire npbetegsgnek szmt krnikus llapotok gygykezelsnek sikere jelents rszben a beteg magatartsn mlik. A betegsghez val viszonyu-

ls, az orvossal val egyttmkds (compliance) lnyegben magatartsi krds. Kutatsi adatok bizonytjk, hogy stressz helyzetekhez val optimista viszonyuls esetn pszichoszomatikus betegsg kialakulsa kevsb valszn, mint ha a beteg pesszimista. A szvinfarktus tllsi valsznsge egyrtelmen cskken olyan betegeknl, amelyben ktsgbeess s depresszis magatarts vlik uralkodv. 3. Az alapelltsban megfordul betegek mintegy 1/3-a elsdleges magatartszavarokkal keresi fel az orvost. Legnagyobb csoportot a neurzis formakrbe tartoz llapotok, az npusztt viselkedsformk (szenvedlybetegsgek, ngyilkossg), szemlyisgzavarok alkotjk. Az egyre nagyobb gondot jelent AIDS s ms, nemi ton terjed betegsgek robbansszer megjelenst a feleltlen szexulis magatarts is elsegti. A magatarts-orvostan nem j specialits az orvostudomnyon bell. Elssorban szemlletmd, amely a maga holisztikus (egszleges) megkzeltsvel az egsz ember vizsglatra s gygykezelsre trekszik.

A lelki beteg az egszsggyben. A konzultcis (liaison-) pszichitria

Mivel a magatarts szempontjai az orvostudomnyban kiemelt szerepet jtszanak, a magatarts szakrtje, a pszichiter, mint konzultns, a klinikai orvosls terletn egyre nagyobb jelentsgre tesz szert. Ma mg sajnlatos mdon gyakori, hogy az orvosok figyelmen kvl hagyjk a betegsgek lelki aspektust. A beteg orvostl orvosig jr, mivel panaszainak csak szomatikus vetletvel foglalkoznak. Hossz betegkarrierek alakulnak ki az egszsggy tvesztiben. A beteg nemegyszer

1. fejezet BEVEZETS

csak vekig tart hnyattats utn (gyakran mr tl ksn) jut el oda, ahol panaszainak lelki eredett felismerik. A beteg ltal bejrt egszsggyi plya utlagos elemzse az intzmnyrendszer szmos mkdsi rendellenessgre hvja fel a figyelmet. Az orvosi szakterletek s a pszichitria korszer egyttmkdsi formja az n. liaison-pszichitria. Ennek lnyege, hogy a pszichiter a beteget kezel orvos (belgygysz stb.) konzultnsa, szakrtje. A beteg gyeit tovbbra is a kezel orvosa viszi, az eredeti orvosbeteg kapcsolat megmarad. Mivel azonban a pszichs problmk a betegsgben jelents szerepet jtszanak, a kezel orvos szakmai segtsget, tancsot, esetleg szupervzit ignyel a pszichitertl. Teht hatkony szakrti egyttmkds lp a formlis pszichitriai konzlium helybe. A pszichiter nem annyira a konkrt beteggel, mint inkbb orvosval tart kapcsolatot, segtve t abban, hogy eligazodjk betegnek bonyolult lelki problmiban is. A liaison-pszichitriai szolglat kiplse az orvosi szemllet talaktst is felttelezi, s bizonyos finanszrozsi reformokat is szksgess tesz.

A magatarts zavarai s a norma

Amennyiben a pszichitrit a magatartszavarok tudomnyaknt definiljuk, meg kell adnunk azt a viszonytsi alapot is, amelyhez kpest a zavar definilhat. A pszichiter a krosnem kros magatarts megtlsben hatatlanul viszonyt, s a viszonyts alapja valamely norma. A norma meghatrozsa azonban rendkvl nehz s problematikus. Nyilvnval, hogy a norma filozfiai, ezen bell etikai termszet krds (nem erklcsi, hanem filozfiai-etikai rtelemben). A norma egysges meghatrozsa nem lehetsges. Tbbfle megkzeltsi md ltezik, s a pszichitriai gyakorlat sorn tbbfle normadefincit is rvnyestnk.

1. A norma mint trsadalmi konvenci. Minden helyzetre s a benne szereplkre vonatkozan ltezik egy nehezen definilhat elrsrendszer. Az ezen belli magatartst normlisnak, az elrsrendszert figyelmen kvl hagy magatartst pedig normaszegnek, devinsnak tartjuk. Amennyiben valaki rendszeresen tlpi ezen ratlan szablyok hatrait, a devins jelzt magra a szemlyre vonatkoztatjuk. Az elrsok a trtnelmi kor, a kultra, a rsztvevk neveltetse s iskolzottsga, valamint letkora fggvnyben rendkvl eltrek lehetnek. Ma mr nem tarthat normaszegsnek pldul, ha egy fiatal beteg kezdemnyezsre az ugyancsak fiatal orvossal tegezd viszonyban folyik a vizsglat (br nem is ajnlhat). Egy ugyanilyen ajnlat normaszegsnek minsl azonban akkor, ha mindketten tven v krliek, s a tegezdsre egyb alap nincs (pl. egyetemi kollgk, kzs iskola stb.). 2. Kulturlis norma. Az elbbivel rokon viszonytsi alap. Bizonyos magatartsmdok egy kzssgben teljesen elfogadottak, mg ms krlmnyek kztt krosnak minslnek. A klnbsgek lehetnek nagy kultrkrk fggvnyei vagy gynevezett szubkultrk normibl fakad eltrsek.
Franciaorszgban az emberek ltalban magzdnak, s csak a kzeli csaldtagok vagy bartok kztt szoks a tegezds. Tanulmnyutam sorn, mintegy 30 vvel ezeltt olyan krkben mozogtam, ahol a magzds volt az ltalnos. Egy nemzetkzi dikszll klubjban, nem kis meglepetsemre, a nlamnl tbb mint hsz vvel fiatalabb dik tegezdve szltott meg.

A pszichitriai krkpek tnettana az adott kultra sajtossgait is magn viseli. Vannak specilis, kultrkrkhz tartoz krkpek is (pl. a dlkelet-zsiai koro betegsg). E krdsekkel a transzkulturlis pszichitria (ms nven etnopszichitria) foglalkozik. A szubkultrk sajt normarendszert fejlesztenek ki, amelyet a nagyobb trsadalom nemegyszer egszben normaszegnek minst.

1. fejezet BEVEZETS

3. Statisztikai vagy tlagnorma. Az tlagosat, a tbbsgi magatartst tekintjk normlisnak, az ettl val eltrst minstjk krosnak. Minl nagyobb az eltrs, annl krosabbnak minsl az adott megnyilvnuls. Pldul ki hnyszor szlal meg egy trsasgban: egy adott tlagrtk. Ha valaki egy szt sem szl, vagy ellenkezleg, csak viszi a szt: egyformn normaszeg lehet. (Adott esetben depresszi vagy mnia tneteknt rtkelhet, ha egyb adatok is emellett szlnak.) Az tlagnorma a pszichitriai diagnosztika htterben mindig megjelenik. A szemlyisgzavarokra gyakran jellemz egocentrikus magatarts megtlsben pldul valamely elkpzelsnknek kell lennie arrl, mit minstnk nem nz, helyesebben elfogadhatan nz magatartsnak. Az tlagnorma kpezi a pszicholgiai tesztek viszonytsai alapjt is. A tesztek standardizlsa sorn egy reprezentatv populci tlagrtkeit, standard eltrst s egyb statisztikai mrszmait vesszk alapul. Minl tvolabb esik egy mrszm az tlagtl, annl krosabbnak minsthetjk az egynt. Klasszikus pldja ennek az intelligencia mutatja, az intelligencia-kvciens (IQ). Nyilvnvalak ugyanakkor az tlagnorma, mint viszonytsi alap korltai is. Az emberi trtnelem szmos nagy alakja krosnak minslne az tlagnormhoz val kizrlagos viszonyts alapjn. A pszichitriban szmos olyan megnyilvnulst ismernk, amely nmagban kros, amelynek nincs tlagnormja. Ilyen pldul az rzkcsalds, az npusztt magatarts brmely formja stb. 4. Egyni norma. A pszichitriai vizsglat sorn klns hangslyt fektetnk az egyn sajt, megszokott, tlagos viselkedsmdjhoz val viszonytsra. Egy, az tlagnorma szempontjbl egyltaln nem kros megnyilvnuls az egyn sajt magatartsi rendszern bell krosnak minslhet. Ha pldul egy kzismerten zrkzott egyn hirtelen aktvv, kez-

demnyezv, szokatlanul nyitott, trsasgkedvelv vlik, betegsg megnyilvnulsa lehet, (hipomn llapot kialakulsra utalhat). 5. Idelnorma. A normnak valamely idelishoz val kapcsolsa minstst jelent. Felttelezzk ugyanis, hogy az idelis a j. Megklnbztetjk a jt s a rosszat. Szmos, a filozfiai etika, st, a vallsok terletre tartoz vlasz adhat a krdssel kapcsolatban. Megklnbztetnk kzssgi s egyni idelnormt. a) Az idel valamely kzssgi konvenci eredmnye, amely egy konkrt cselekedetre vonatkozan az adott kzssg rtktleteit is tartalmazza. A kzssgi idelnorma terletre tartozik a vallsok, a filozfia, a jogrendszer normafelfogsa. E felfogsok egy rsze gyorsan vltozik, szinte divatknt bukkan fel s tnik el. Divatidelok htterben a tmegtjkoztats ltal sugallt rtkek is megjelennek. Ilyen idelnak tekinthet pldul jelen korunkban a gazdasgi, jogi, pnzgyi terleten tevkenyked, jl keres, nemzetkzi kapcsolatokkal rendelkez sikeres zletember, aki emellett termszetesen elegns, karcs, sportos megjelens. b) Az egyni idelnorma az nkp rsze (nidel vagy idelis n). Az nkp (amilyennek magam tlem) s nidel (amilyen szeretnk lenni) egymshoz val viszonya, a kt nsszetev kzti tvolsg a szemly szubjektv kzrzete szempontjbl rendkvl fontos. Ksrleti vizsglatok szerint egy kzepesnek mondhat eltrs (vagyis nem egszen olyan vagyok, mint szeretnm) az optimlis a szocilis beilleszkeds szempontjbl. A kt nmozzanat kzti nagyfok eltrs neurotikus llapotokra, depresszikra jellemz. Az nkp s az nidel egybeesse pedig paranoid llapotokban, narcisztikus szemlyisgzavarokban fordul el leggyakrabban. 6. A szenveds mint minstsi kritrium. A pszichitriban a szubjektumnak ki-

10

1. fejezet BEVEZETS

emelt jelentsge van. Nem ritka, hogy feltn viselkedsbeli zavar nlkl is elviselhetetlen szenveds knozza az egynt (pl. knyszergondolat vagy knyszerimpulzus). Ilyen esetekre a legmegrzbb pldk az rthetetlen ngyilkossgi esetek. A szenveds szt ezttal szkt rtelemben hasznljuk. Csak azokat az llapotokat soroljuk ide, amelyekben a szenveds forrsa maga az egyn, a szenveds a diszharmonikus nstruktrbl eredeztethet. Kls traumk, megrzkdtatsok, letesemnyek okozta stressz, lelki fjdalom nem tartozik ide. (Ez objektv szenveds. Analgival lve: nem a vgtag-amputcira vezet keringsi zavar okozta fjdalomrl, hanem a fantomfjdalomrl beszlnk.) A szemlyisg-struktrbl fakad szenveds esetn viszonytsi alapunk ugyanaz a szemly szenveds-mentesen. E viszonytsi kritriumnak kt tpusa van: a) Internalizlt szenveds: a diszharmnia bels meglse az egynnek magnak okoz knokat, anlkl, hogy ez kifel feltn mdon megjelenne. Termszetesen a szkebb krnyezet is szreveheti az rmtelensget, boldogtalansgot. A homoszexualits 1973 ta nem szerepel a betegsgek jegyzkeiben. Ugyanakkor a homoszexulis egynek egy csoportja nem tudja elfogadni szexulis orientcijnak ezt a sajtossgt, szenved miatta, st, alkalmasint segtsget keres problmjnak megoldsra, szenvedsnek enyhtsre. b) Externalizlt szenveds: a beteg pszichs egyenslynak zavara kivetl a krnyezetre. Az egyn a kapcsolatait szenvedssel li t, kvetkezskppen konfliktusokat gerjeszt maga krl. nmaga azutn feszltsgeit gy li meg, mintha azok a konfliktusok kvetkezmnyei lennnek. Az elbbi tpus szenveds (korbbi pszichopatolgiai terminolgia szerint) a neurzisokra, utbbi inkbb a pszichoptikra jellemz, ahol nem annyira az egyn, mint inkbb a krnyezete szenved.

A pszichitriai problma gyakran akkor kerl az orvos el, ha a szenveds egy bizonyos mrtket meghalad. Ezrt is fontos ennek a kritriumnak kln szmbavtele. Szenvedsnyoms szval (Leidensdruck) fejezzk ki azt a ksztetst, segtsg-keressi indtkot, melynek forrsa az elviselhetsg kszbn tli szenveds. Ez egyben a kezelssel val egyttmkdsnek, a kezelsben val kitartsnak is egyik motivcis forrsa. Szenvedsnyoms nlkl a beteg s krnyezete hihetetlen hossz ideig kpes trni a tneteket s azok slyosbodst.
A 29 ves lnybeteg miatt elszr anyja keresi fel a pszichitert, egy csaldi bart bztatsra. A lny msodikos gimnazista kora ta, kzel 15 ve fokozatosan zrkzott vlt, abbahagyta tanulmnyait, magntanulknt ggyel-bajjal eljutott a kzpiskola vgig, de az rettsgi vizsgkat mr nem tette le. Adminisztrtorknt prblt elhelyezkedni, de hamarosan megvltak tle alkalmatlansga miatt. Azta otthon van, kapcsolatot anyjn s a csald bartjn kvl senkivel nem tart, a laksbl legfeljebb anyjval egytt mozdul ki. Egsz nap a szobjban tartzkodik, olvasgat, TV-t nz, s az jsgok llshirdetseit bngszgeti. A neki tetszt kijegyzeteli, de soha senkit fel nem hv, levelet nem r, sehova el nem megy. Jvedelme nincs, anyja nyugdjbl lnek. Orvoshoz nem hajland menni, betegsgbeltsa nincs. Egy kvetkez alkalommal a csaldi bart hozza a lnyt. Mint kiderl, azt mondta neki, hogy majd a professzor r szerez neki llst. A beszlgets sorn hamarosan kiderlt, hogy a szkizofrnia negatv tnetes, lappangva kialakul formjrl van sz. A szenveds teljes hinya miatt a kezels kiltsai meglehetsen bizonytalanok, mivel a beteg egyttmkdsre nem hajland. (A krkp prognzisa mg kezels mellett sem tl kedvez.)

A pszichitriai gyakorlatban a norma valamennyi rtelmezsnek jelentsge van. A kross minsts sorn elszr tbbnyire a konvencionlis normt vesszk figyelembe, valamint tekintettel vagyunk a szenveds-kritrium szempontjaira. Elbbi klnsen akkor rvnyesl, ha a beteg kezelst a krnyezet vagy a hziorvos kezdemnyezi. Utbbi kritrium a sajt indtk kezelsi igny esetn jtszik szerepet. Kiegszt pszicho-

1. fejezet BEVEZETS

11

lgiai vizsglatok sorn a statisztikai vagy tlagnorma ll eltrben.

A pszichitrit ltalnosan jellemz epidemiolgiai adatok

Kzhelyszmba megy, hogy az elme- s lelki betegsgek szma szaporodik. Ki-ki felfogsnak, belltottsgnak megfelelen rtelmezi ezt a kijelentst. Sokan pldul a modern, elssorban nagyvrosi let zaklatottsgt okoljk, msok a politikai-gazdasgi vltozsokkal egytt jr megrzkdtatsokat, ismt msok az erklcsk hanyatlsrl panaszkodnak. Tovbb sorolhatnnk az egyni filozfiai, erklcsi, politikai s egyb nzetek sokasgt, amelyeket kpviselik a pszichitriai megbetegedsek gyakorisgnak problmjra vettenek. vatosan kell kezelnnk az ilyen magnelmleteket. Ktsgtelen, hogy a pszichitriai megbetegedsek szma magas. Klnsen, ha e betegsgek lethosszig tart elfordulsnak valsznsgt vesszk alapul (lethossz-prevalencia). Egy ilyen megbzhat, az Egyeslt llamokban vgzett nagyszabs vizsglat a 18 v feletti lakossgra vonatkoztatva a kvetkez adatokat trta fel (National Institut of Mental Health Epidemiologic Catchment Area, 1980):
Krkpcsoport sszes pszichitriai zavar Alkohol- s drogfggsg Szkizofrnia Affektv zavarok Szorongsos zavarok lethosszprevalencia 32,2% 16,4% 1,3% 8,3% 14,6%

sszefoglalan teht minden harmadik felntt ember szmthat arra, hogy lete folyamn pszichitriai zavarokkal fog kszkdni. Mint ltjuk a tblzatbl, a szemlyisgzavarok, amelyek

nmagukban is, de mg inkbb hajlamost tnyezknt ugyancsak okozhatnak pszichitriai problmkat, nem szerepelnek a tblzatban. A szemlyisgzavar nmagban ugyanis nem minsl betegsgnek, inkbb kockzati tnyeznek kell felfognunk. Magyarorszgi vizsglatok hasonlan magas rtkeket szolgltatnak. A SOTE Pszichitriai Klinikja ltal vgzett felmrs szerint (Juhsz, Huszr, Kopp) Budapest VIII. kerletben a pszichs zavarok gyakorisga 37%. Ezen bell az rzelmi funkcizavarok elfordulsa 11,9% a bels Jzsefvrosban, 15,5% a kls Jzsefvrosban. Egy kzel 6000 fre kiterjed orszgos felmrs szerint (Kopp, Skrabski, 1987) a neurzis szempontjbl veszlyeztetettek arnya a frfiak krben 14,9, nk esetben 32 szzalk. Juhsz Pl ismert csengersimai kutatsai megdntttk azt a kzkelet vlekedst, miszerint a vrosi letmd mellett a pszichs megbetegedsek gyakrabban fordulnak el. E tvoli, viszonylag izollt, mintegy 600-as llekszm hatr menti faluban a vrosi adatokkal csaknem azonos megbetegedsi arnyokat mutatott ki. Ez termszetesen nem mond ellent annak a tnynek, hogy egyes betegsgcsoportok fldrajzi megoszlsban klnbsgek vannak. Pldul a szkizofrnia gyakoribb a nagyvrosok srn lakott negyedeiben. Gazdasgi-trsadalmi vonatkozsban alacsonyabb szint rtegek krben ugyancsak gyakoribb a szkizofrnia (lsd a Szkizofrnik c. 11. fejezetet). Klnsen vatosan kell kezelnnk azokat az adatokat, amelyek a mentlis betegsgek szaporodsa mellett szlnak. Az epidemiolgiai vizsglatok kulcskrdse: az egyes betegsgek pontos defincija. Amennyiben az adott krkp hatrait tgabbra vonjuk, nagyobb elfordulsi adatokat kapunk. gy pldul a neurotikus llapotokra vonatkoz felmrsek jelents szrst mutatnak. A kutat rdekldse (st, rdekeltsge) jelentsen befolysolja az adott betegsgcsoport irnti rzkenysget, s ez az epidemiolgiai adatok nvekedst eredmnyezheti. A kutatcsoportok jelentsei gyakran azzal kezddnek, hogy az ltaluk vizsglt betegsgek npbetegsg jellegek.

12

1. fejezet BEVEZETS

Nemzetkzileg egysges s ltalnosan elfogadott betegsgkategrikon alapul epidemiolgiai vizsglatok szma mg viszonylag kevs. Ilyen, haznkban vgzett felmrs alapjn tudjuk, hogy a kedlybetegsgek s szorongsos zavarok elfordulsa (15 csaldorvos rendel 301, 18-60 v kztti betege alapjn) 43%, ebbl maior depresszi 18%. A hangulatzavarral jr llapotok a betegek 8,3 szzalkban fordultak el, a szorongsos zavarok arnya pedig 22% (Szdczky s munkatrsai, 1995). A kevert szorongsos-depresszis llapotok a hziorvosi praxis betegeinek 10 szzalkt teszik ki (Bitter s munkatrsai, 1997). Lehetsges teht, hogy a pszichs megbetegedsek szaporodsa csak ltszlagos. A kutatk fokozott rdekldse flteheten az adatok nvekedst eredmnyezi. Egy fejlettebb egszsggyi intzmnyrendszer ltalban a problmk medikalizldst vonja maga utn. lettrtneti s lelki vlsgok, st, bncselekmnyek knnyen pszichitriai diagnziss alakulnak, ha csak egy orvosi szakma szken rtelmezett szempontjait rvnyestik. Nemzetkzileg egysges kategriarendszerek bevezetse ta mg viszonylag kevs id telt el ahhoz, hogy az epidemiolgiai adatok trtneti lptk vltozsairl megbzhat kpet kapjunk. Nyilvnval ugyanakkor, hogy egyes pszichitriai megbetegedsek a figyelem elterbe kerlnek, s szaporodsuk esetleg csak ltszlagos. (Az elmlt egy-kt vben a pnik betegsg ltvnyos elszaporodst ksrhettk figyelemmel a tmegtjkoztats jvoltbl.) Bizonyos betegsgcsoportok, elssorban a szenvedlybetegsgek szmnak nvekedse azonban egyrtelm. Viszonylag pontos adatokkal rendelkeznk az ngyilkossgokkal kapcsolatosan is. Mindezekrl tanknyvnk megfelel fejezeteiben lesz sz.

A pszichitria megalapozsa
A pszichitria a klinikai orvostudomnynak az az ga, amely a biolgiai tudomnyokon kvl a pszicholgira s ltalban a trsadalomtudomnyokra is alapozdik. Ilyen mdon lnyegt tekintve integratv tudomnyterlet. A) A pszichitria az orvostudomny szmos terletvel van rintkezsben. Nyilvnvalan nlklzhetetlenek a neuroanatmia, neurofiziolgia, valamint a biokmia ismeretei. Klnsen fontosak a pszichofiziolgia ltal szolgltatott adatok: lelki (kognitv s rzelmi) hatsok milyen testi kvetkezmnyekkel jrnak, s milyen folyamatokat indtanak be. Genetikai tnyezk a pszichitriai megbetegedsek jelents rszben ugyancsak szerepet jtszanak. Agypatolgiai vizsglatok, valamint a modern kpalkot eljrsok az agy morfolgijnak s mkdsnek egyre finomabb megismerst teszik lehetv. A farmakolgiai ismeretek a pszichitriai betegsgek gygykezelsben nlklzhetetlenek. jabban az idegrendszerrel foglalkoz, elssorban alapkutats-jelleg tudomnyterleteket sszefoglalan idegtudomnyoknak nevezzk (neurosciences). Az Egszsggyi Vilgszervezet az vezred utols vtizedt az Agy vtizednek nyilvntotta, hangslyozva ezzel az agykutats fontossgt. B) A pszicholgiai tudomnyok egszben hozzjrulnak a pszichitria megalapozshoz. A betegellts szempontjbl a klinikai pszicholginak van kiemelt jelentsge. A krllektani folyamatok tanulmnyozsa s megrtse nem kpzelhet el az p lelki mkdsek ismerete nlkl.
A trtnelem folyamn a pszichopatolgia els ler rendszerei korbban alakultak ki, mint az nll llektan, amely csak ksbb nllsodott. A pszicholgit kezdetben inkbb orvosok mveltk (pl. Freud,

1. fejezet BEVEZETS

13

Kretschmer vagy a magyar Ranschburg Pl). Mieltt a pszicholgia nllsodott volna, egyes helyeken a pszichitrit orvosi pszicholginak neveztk. (A vilg legels pszichitriai egyesletnek neve ma is Socit Mdico-Psychologique, lapjuk az Annales MdicoPsychologiques.) Kretschmer felfogsa szerint az orvostanhallgat elbb pszichitrit tanuljon, s csak ksbb llektant, mivel az p llek a kros fell knnyebben megrthet. Kretschmer felfogst ma mr termszetesen nem valljuk. Ugyanakkor hangslyoznunk kell, hogy a llektan ismerete az orvos szmra nlklzhetetlen.

A pszichitria rszterletei
Az orvosi szakmk specializldsi tendencija all a pszichitria sem kivtel. Ezttal nem foglalkozunk azokkal a szkebb kutatsi terletekkel, amelyeket kpviselik (nemegyszer piaci indttatsbl) nll szakterletknt igyekeznek feltntetni. A piacosodsi tendencia klnsen szembetlik a pszichoterpikon bell. Azokat a rszterleteket rintjk rviden, amelyek haznkban nll szakvizsgval s rszben sajtos intzmnyekkel rendelkeznek.

A llektan egyes rszterletei klnsen fontosak az orvosls szempontjbl. Ilyen az ltalnos llektan, a krllektan vagy pszichopatolgia, a fejldsllektan, mint a szocializci alaptudomnya, vagy a szocilpszicholgia, amelyek ismerete nlkl a pszichitriai betegsgek mibenlte nehezen rtelmezhet. A beteg szemly megrtsben a szemlyisg-llektan segt eligazodni. rdemi betegkapcsolat s terpis segtsg nem vgezhet a kommunikci trvnyszersgeinek ismerete nlkl. Llektani ismereteknek az orvostudomnyokkal val integrcija mg ma sem problmamentes. A pszicholgusok eltr kpzsi rendszere, illetve az orvosok hinyos llektani kpzettsge szmos elvi s gyakorlati problma forrsa. C) A beteg ember termszetes kzege is a trsas krnyezet. A magatarts zavarai a trsas kzeggel val interakcikban nyilvnulnak meg. Az orvos szmra ezrt nlklzhetetlenek azok az ismeretek, amelyek a szkebb kzssgek, elssorban a csald letnek trvnyszersgeit foglaljk egybe. A kis kzssgeken tl a nagyobb csoportok, kulturlis kzssgek, st, nagy trsadalmi folyamatok is hatssal vannak a mentlis betegsgek megjelensre, gyakorisgra s tneti kpre. Az orvosi szociolgia fontossgt kln is hangslyozzuk.

Szakvizsgval rendelkez rszterletek

A gyermekpszichitria a fejldsben lv magatarts zavarainak specilis terlete, sajt intzmnyrendszerrel. Haznkban sajnlatosan alulfejlett hlzat mkdik csupn, amelynek mg hovatartozsa is bizonytalan (egyes helyeken a gyermekgygyszati, msutt a pszichitriai osztlyok rszeknt kezelik). A gyermekpszichitria ma mr nll alap-szakkpests. Az addiktolgia a szenvedlybetegsgekkel foglalkoz specialits, amelynek rszben elklnlt intzmnyrendszere van (alkoholgondozk, osztlyok, drogambulancik). Az addiktolgia szles terleten rintkezik nem egszsggyi intzmnyek, trsadalmi, egyhzi, jtkonysgi szervezetek, valamint betegegyesletek tevkenysgvel. Egyes orszgokban az addiktolgiai elltsnak csak az akut fzisa, a detoxils s a biolgiai megvonsos tnetek kezelse tartozik az egszsggy terletre. A rehabilitci, a harmadlagos prevenci (a relapszusok megelzse) nem rsze az egszsggyi elltsnak. A szenvedlybetegsgek szmos specifikuma magval vonja, hogy e betegek az egszsggy kialakult rendszerbe nem frnek bele. Haznkban az alternatv seglyszolglatok mg nem elg fejlettek ahhoz, hogy az egszsggyet bizonyos vonatkozsban ptolhatnk.

14

1. fejezet BEVEZETS

A pszichoterpia, a kommunikci segtsgvel trtn gygykezels nll szakkpests, amelyet tbbnyire a pszichitrihoz sorolnak. A pszichoterpia azonban nem a pszichitria, hanem az egsz orvostudomny rsze. Nincs olyan szakterlet, ahol pszichoterpia alkalmazsra ne lenne szksg. Haznkban klinikai pszicholgusok is jogosultak pszichoterpia vgzsre. Az igazsggyi (forenzikus) pszichitria az elmeorvosi szakrti tevkenysg elmlete s gyakorlata. A tevkenysg terlete rszben az egszsggyn kvl a jogszolgltats intzmnyeihez tartozik. Ilyenek pldul a brilag elrendelt knyszergygykezels intzmnyei, amelyek haznkban nem tartoznak az egszsggyhz. Az igazsggyi elmeorvosi gyakorlat jelents rszt elmeszakrti vizsglatok s vlemnyezsek teszik ki.

specilis krdseivel foglalkozik. Haznkban is vannak elvtve specilis gerontopszichitriai osztlyok. Az organikus pszichitria terletre tartoznak azok a krkpek, amelyek esetn az agy kimutathat betegsgei, srlsei, malformcii llnak a httrben. A pszichitrinak a neurolgival legszorosabb kapcsolatban ll terlete, amelyet gyakran ketts szakkpestssel rendelkez orvosok mvelnek. Ide sorolhatjuk az epileptolgit is, amely a neurolgia s a pszichitria hatrterlete. Tbbnyire kimutathat ugyan az agy valamely funkcizavara, azonban a tnettan, a gygykezels, a rehabilitci rszben pszichitriai mdszereket ignyel. Egyes epilepsziacentrumok pszichitriai bzison (SOTE) msok neurolgiai osztlyok keretben jttek ltre. A pszichitria sz el tett jelz segtsgvel tovbbi, rszben elklnlt kutatsi terletet jellnk. A teljessg ignye nlkl soroljuk fel a gyakoribbakat. Mindenekeltt a pszichopatolgit kell megemltennk, amely gy viszonyul a pszichitrihoz, mint a krlettan a belgygyszathoz. A pszichopatolgia nem csupn az egyes szakkifejezsek trhza, glosszriuma s ezek defincija, hanem a krllektani jelensgek kialakulst, okokozati kapcsolatait, a kzttk lv dinamikus sszefggseket is magban foglalja. A modern osztlyozsi rendszerek (a nmenklatra bizottsgoknak abbli flelmbl kifolylag, nehogy valamely pszichopatolgiai elmlet uszlyba szegdjenek) a pszichopatolgiai fogalmak statikus rendszert rgztik. A modern pszichiter arra knyszerl, hogy egzakt kritriumok alapjn a beteget valamely kategriba besorolja. A krkpek dinamikai, trtneti aspektusa httrbe szorul. Sok neves szakember joggal beszl a pszichopatolgiai gondolkods elsorvadsrl. Biolgiai pszichitria szocilpszichitria. Korbban ideologikus ellenttek feszltek a kt megkzeltsi md kpviseli k-

Rszben elklnlt intzmnyekkel rendelkez rszterletek

Egyik legjelentsebb terlete szakmnknak a pszichitriai rehabilitci, amely rsze ugyan az orvosi rehabilitcinak, azonban sajtos intzmnyekkel rendelkezik (lsd a rehabilitcival s a szocioterpikkal foglalkoz 26. fejezetet). A pszichitriai rehabilitciban specilisan kpzett szakemberekre van szksg (pl. munkaterapeutk, gygyfoglalkoztatk, szocioterapeutk, rehabilitciban jratos elmepolk). E szakembereknek, valamint pszicholgusoknak s orvosoknak munkacsoportban val szoros egyttmkdse a rehabilitciban nlklzhetetlen. A pszichitriai rehabilitci clja a betegsg, vagy fejldsi zavar kvetkeztben krosodottak reszocializcija, fejlesztse s esetleg habilitcija (valamely kszsg kifejlesztse, pl. egy szakma elsajttsa). Nvekv fontossga van a gerontopszichitrinak, amely az idskori pszichitria

1. fejezet BEVEZETS

15

ztt. A biolgiai pszichiter megtlse szerint a pszichitriai betegsgeket az agy mkdsnek zavaraira vezethetjk vissza. Gygykezelsk ezrt elssorban az agy mkdst befolysol gygyszeres s egyb biolgiai eljrsok krdse. A szocilpszichiterek vlemnye szerint viszont a pszichitriai betegsgek trsas hatsok alatt fejldnek ki, a gygykezelsben ezrt a pszicho- s szocioterpis mdszereknek kell elsbbsget biztostanunk. A kt megkzelts ellenttt mr tlhaladta az id. A korszer szemllet szakember nem gondolkodhat vagyvagy mdon. Ennek ellenre vannak, akik a hangslyt inkbb az egyik, msok inkbb a msik oldalra helyezik. A transzkulturlis pszichitria (vagy jabban: etnopszichitria) az etnikai s kulturlis tnyezknek a pszichitriai megbetegedsekben jtszott szerept kutatja. Ezen cmsz alatt trgyaljuk a tradicionlis trsadalmakban fellp, az eurpai civilizci terletn ismeretlen pszichitriai llapotokat is (pl. a koro, az mokfuts). A konzultcis (liaison-) pszichitria a pszichitriai szakszolglatok korszer szervezsi formja, amely a hagyomnyos pszichitriai konzlium tbbnyire formlis szerept is tveszi (lsd fent). A pszichitriai epidemiolgia a betegsgek gyakorisgval, elterjedsvel, a vltozsok tendenciival foglalkozik. A pszichitriai genetika (rszben epidemiolgiai mdszerekre tmaszkodva) a mentlis betegsgek rkletessgnek krdseit vizsglja. Mdszerei tbbek kztt a csaldvizsglatok, ikervizsglatok, rkbefogadott gyermekek vizsglata (n. adopcis vizsglatok, ahol azt kutatjk, hogy az esetleges megbetegeds a valdi, vagy a mostohaszlk betegsgeivel mutat-e sszefggst). A pszichitriai antropolgia olyan, elssorban a filozfia hatrt rint krdsekkel

foglalkozik, amelyeket a pszichitriai megbetegedsek hatatlanul felvetnek. E betegsgek sorn nem csupn az ember valamely szerve, jelesl az agy betegszik meg, vagy valamely funkcikre krosodik, hanem az ember mint olyan vlik krdjeless. A pszichitriai zavarok jelents rsze (pl. depresszik, ngyilkossg, neurzisok, szkizofrnik stb.) az ember totlis zavara. Nem vletlen, hogy a filozfusok kzl sokan fordultak rdekldssel a pszichitria fel (pl. Kirkegaard, Foucault), vagy hogy szmos neves pszichiter egyben filozfus is (pl. Jaspers, Peth).

A bio-pszicho-szocilis nzpont
A sokfle irnyzat feletti szintzisre trekv szakemberek ma gyakran hasznljk a biopszicho-szocilis jelzt, mint annak kifejezst, hogy az ember ezen hrmas meghatrozottsgban ltezik, egszsgben s betegsgben egyarnt. A modell els megfogalmazsa az amerikai Engel nevhez fzdik. Az olvas szmra a biolgiai s a szocilis meghatrozottsg megrtse s elfogadsa nem jelenthet gondot. Szksg van azonban a pszicholgiai sszetev modern kifejtsre. A szertegaz nzetek integrcija sorn merthetnk az elmleti fizika s a modern tudomnyelmletek megllaptsaibl. Az emberi llek mkdsnek megrtsben is rvnyesthetjk az anyag mikro-rszecskinek viselkedsbl levont kvetkeztetseket, pl. a Heisenberg-fle hatrozatlansgi relci elvt. Egy fizikai esemny a mikrovilgban csak az szlel aktussal egytt rtelmezhet (Bohr). Ez a megllapts az ember lelki mkdsre is rvnyesthet: a szubjektum nlkl a lelki folyamatokat nem rtelmezhetjk. Az emberi magatartsra is vonatkoztathatjuk a koszelmlet megllaptsait, miszerint csekly kezdeti eltrsek nagy vltozsokat eredmnyezhetnek. Ennek alapjn a magatarts csak valsznsgi alapon prognosztizlhat (Penrose, Freedman, 1995).

16

1. fejezet BEVEZETS

Az elme mkdsre vonatkoz nzeteket a szzad elejn dnten a pszichoanalzis szemllete hatrozta meg. Az elmlt 2-3 vtizedre a biolgiai determinizmus nzpontja volt inkbb jellemz. Mai llspontunk szerint az agy alapvet plya- s kapcsolatrendszerei genetikai hatsok alatt fejldnek ki. Az elme finomabb s egyni mkdst lehetv tev tovbbi kapcsolatok azonban a szocilis tanuls eredmnyekpp jnnek ltre. A

szocilis hatsok azonban nem kzvetlenl, hanem a szubjektum szrjn keresztl rvnyeslnek. Ilyen mdon agyunk, mint az emberi lt legfbb szerve, tg lehetsgeket biztost az individulis nmegvalstsra. Ez utbbi vonatkozsban agyunk plaszticitsa szinte korltlan, s az agy bels kapcsolatrendszerei egsz leten keresztl fejldhetnek.

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

17

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

A pszichitria eltrtnete (a pszichitriai betegek kora) . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmebetegsgek kezelsnek orvosi eltrtnete. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elmegy rendszeti vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitria eltrtnetnek vallsi vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az nll pszichitria kialakulsa (a pszichitria korszaka) . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia nllsodsnak kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitria els korszaknak fbb eredmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az els intzmnyi forradalom, az elmegygyintzetek krhzastsa . . . . . . . A pszichitriai terpik fejldse: a terpis forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . A paralysis progressiva terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A grcskezelsek kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpik fejldse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A msodik intzmnyi forradalom: a pszichitriai szolglatok talakulsa napjainkban A magyarorszgi pszichitria jelentsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitria jvje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 19 20 21 23 24 25 25 26 26 27 27 27 28 29 31

18

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

Az emberi trsadalmak magukkal hordozzk elme- s lelki betegeiket, srltjeiket. A pszichitria mltja ilyen mdon az emberisg trtnetvel egyids. Mint nll foglalkozs, tudomnyterlet s intzmnyrendszer, az elmegygyszat viszonylag rvid idre tekinthet vissza. Hossz mlt, rvid trtnet. A pszichitria trtnett ezrt kt szakaszra oszthatjuk: az nllsods eltti vezredekre s az nll pszichitria megjelensnek szzadaira. A kt szakasz kztti hozzvetleges hatr a XVIII. szzadban vonhat meg. Az strtnetet nem annyira koronknt, hanem a magatartszavar trsadalmi szint kezelse szerint tagolhatjuk: orvosi, vallsi, s rendszeti megtlsrl beszlhetnk. Mivel a pszichitria mint tudomnyterlet, vagy mint intzmnyrendszer mg nem ltezik, azt vizsgljuk, miknt oldotta meg az adott trsadalom a mentlis betegsgek problmit. Az nll elmegygyszat megjelense s kibontakozsa tovbbi hrom szakaszra oszthat. Az elklnts kritriuma a pszichitria s a trsadalom viszonybl vezethet le. A pszichitriai betegek elltsnak s kezelsnek hrom egymsra pl, eltr szemllet idszakrl van sz. E korszakok kztt az tmenet viszonylag gyors, s nemegyszer konfliktusokkal terhelt. ppen ezrt beszlhetnk a pszichitriai ellts hrom forradalmrl. Mindenek eltt vessnk egy pillantst a pszichitria strtnetre.

A pszichitria eltrtnete (a pszichitriai betegek kora)

Nyilvnval, hogy az elmebetegsgek s lelki zavarok minden korban az emberi trsadalom velejri ugyangy, mint ms betegsgek. Bizonyos mentlis krkpek (pl. a cirkulris lefolys pszichzisok) kultrktl, fldrajzi rgiktl fggetlenl a lakossg krben egy szzalk krli valsznsggel fordulnak el. Ez az llandsg trt-

nelmi korokon keresztl is megmarad. Az emberisg si ksrje tovbb a szkizofrnia (ugyancsak 1% krli elfordulssal), az epilepszia, a gyengeelmjsg, a tveszms (paranoid) zavarok is. A pszichitriai betegek tneti kpe rendkvl vltozatos, s megjelensi formi a trtnelmi korok fggvnyben is mdosulnak. A paranoid betegek tveszmi az adott kor embert foglalkoztat problmkat jelentik meg torz, patolgis formban. A kiegyezs utni magyar trsadalom betegeire pldul a genealogis (szrmazstani) tveszmk voltak jellemzek (Pisztora), mg a mai kor szkizofrn betege elbb radar, majd kozmikus, jabban lzersugarak hatsa alatt ll, s nagy, tt siker nemzetkzi vllalkozsok tervein dolgozik. A trtnelmi vltozatossg abban is megnyilvnul, hogy egyes mentlis llapotokat nem minden korban rtkelnek betegsgknt. Mg az agyi vaszkulris katasztrfk utni, vagy balesetekhez trsul elmezavarokat egyrtelmen betegsgnek tartjk minden korban, korntsem ilyen egysges a magatarts egyb eredet zavarainak megtlse. Ugyancsak vltozatos a korok s kultrk felfogsa az alkoholizmus betegsg-mivoltt illeten is, s mg napjainkban sem egysges. Egyes elmekrkpek sajtos, klns, mgikus vagy vallsos sznezetben jelennek meg, s az adott kor embere ennek megfelelen tli meg ket. Ilyen mdon tartottk az epilepszit szent betegsgnek (morbus sacer). Vltoznak a korok aszerint is, milyen mrtkben tri az adott trsadalom a devins magatartsmdokat. Tolerns idkben a betegek nagyobb szzalka maradhat meg a csaldban, a falukzssgben, munkahelyeken. A hagyomnyos trsadalmakban mg ma is megvan minden falunak a maga egy-kt bolondja, aki akr oligofrn, akr idlt szkizofrn vagy epilepszis is lehet. A XX. szzad nagy diktatri nem trtk a deviancit. A nemzeti-szocialista uralom elmebetegek tzezreit puszttotta el. A szovjet rendszerben pedig a politikailag msknt gondolkod knnyen zrt elmegygyintzetben tallhatta magt, s megkaphatta a szkizofrnia diagnzist.

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

19

nll pszichitria nem lvn, az eltrtnet vezredei alatt az elmebetegek sorst az hatrozta meg, hogy a betegsg milyen alakot lttt. Ezrt e korszakot aszerint taglaljuk, hogy az adott trsadalom mely intzmnyrendszere foglalkozott elssorban a magatarts zavaraival. Az eltrtnetnek van egy orvosi, egy rendszeti s egy vallsi vonulata. Termszetes, hogy e hrom vonulat hatra nem les, s a trtnelmi-politikai vltozsok fggvnyben folyamatosan vltoznak a hromfle bnsmd arnyai. Mindhrom trtneti szlat egy-kt, inkbb anekdotikus adattal tmasztom al.

Az elmebetegsgek kezelsnek orvosi eltrtnete

Az emberisg legsibb rott dokumentumai is tartalmaznak elmebetegsgek elfordulsra vonatkoz utalsokat. Bibliai lersok alapjn egyrtelmen arra kvetkeztethetnk, hogy Saul kirly mnis-depresszis betegsgben szenvedett. Depresszis llapotban Dvid hrfamuzsikval prblta felvidtani. Nabukodonozor babiloni kirly biknak kpzelte magt. Fia, Belsazr is beteg lehetett, mert ltomsai voltak s lland rettegsben lt. Az egyiptomiak fejlett egszsgkultrval rendelkeztek. A gygyts istene, Serapis (megfelel a grg Asklepiosnak), templomai a serapeionok, amelyekben betegeket is poltak s kezeltek. Az elmebetegeket ltalban dmonok megszllottainak tartottk. Msokat szentknt tiszteltek. A megszllottakat Serapis s Saturnus templomaiban helyeztk el. A krhzak ezen si formiban szuggesztv mdszereket alkalmaztak, s zenvel prbltk befolysolni a betegek llapott (hrfa, furulya). Gygyszereket is hasznltak, fjdalomcsillaptsra s nyugtatsra piumot, hioszciamint, valamint alkoholos italokat adtak az poltaknak. Indiban mr tbb mint 3500 ve zenvel gygytottk a kedlybetegeket. Az si knai orvosls

is behatan foglalkozott az elmebetegsgekkel. Vizes pakolsokat, akupunktrt, nvnyi kivonatokat alkalmaztak, s a zent is felhasznltk gygykezels cljbl. Elklntettk az epilepszit (tin) az elmebajtl (puong). Assurbanipal korbl (Kr. e. VII. sz.) szrmaz krsos feljegyzseken szuggesztv kezelsekre trtnik utals. Hasonl feljegyzs egy egyiptomi papiruszon is elfordul: Helyezd r kezedet, hogy karjnak fjdalmt csillaptsd, s mondd, hogy a fjdalom megsznt (Nyr, 1962). Lehet, hogy ez a feljegyzs a pszichoterpia els rsos nyoma a trtnelemben. A klasszikus grg irodalom szmos helyen foglalkozik elmebetegekkel. Lykaon rkdiai kirly farkasnak vlte magt. Innen ered a lykantropia kifejezs (a ma mr ritka llatt vltozsi tveszme). Platn rszletesen lerja a hisztrit, amelyet a gyermek utn vgyakoz anyamh rombol hatsnak tulajdont. Hippokratsz az elme zavarait betegsgnek tartotta. Szerinte a gygyts is orvosi, nem pedig papi feladat. Elklntette a dhssgi llapotokat, a melancholit, az epilepszit s a demencikat. A betegsgeket a testnedvek tana alapjn magyarzta. A ngy testnedv (nyl, vr, srga s fekete epe) arnynak megvltozsa hozza ltre a klnfle betegsgeket. gy a melanklia a fekete epe (melain chol) tlslyra lenne visszavezethet. Az agyrl azt vallotta, hogy a nyl termelsre szolgl szerv. Tantvnyai viszont az elmebetegsgeket mr egyrtelmen az agy mkdsnek zavarra vezettk vissza. Hippokratsznek az orvosi hivatsrl vallott felfogsa (Hippokratszi Esk) a beteggel val viszony alaptrvnyt, az emptit is megfogalmazza, amely minden mai pszichoterpis kapcsolatnak is alapszablya. A hres gygyhelyek, az asklepionok nmelyikben inkbb papok, msutt inkbb orvosok gygytottak. Aristides rtor 17 ven keresztl egyik gygyhelyrl a msikra vndorolt, hiba keresve gygyulst. A pergamosi papok utastsait pontosan betartotta, de ugyangy beszedte azokat a szereket is, amelyeket ms orvosok ajnlottak.

20

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

Mvben a hipochondria els klasszikus lerst olvashatjuk. A rmaiak az elmebajt eleinte gonosz szellemek hatsnak tulajdontottk ugyangy, mint az egyiptomiak. Ksbb, grg hatsra, az orvosi felfogs kerlt eltrbe. A Kr. u. I. szzadban lt hres orvos, Celsus lerja a melancholit, a mnit, a tbolyt (De tribus insaniae generibus cm mvben). Gygytsukra belladonnt s piumot alkalmaz (ma is gygyszerek: atropin s morfin). Hangslyozza a szbeli meggyzs fontossgt. Mr az I-II. szzadbl vannak adatok arra vonatkozan, hogy orvosok tiltakoznak az elmebetegekkel val durva bnsmd ellen. A rmai jog ismerte a beszmthatatlansg fogalmt. Az insanusnak a br megbocstott. Galenus az elmebetegsgeket a bels szervek mkdsi zavarainak tulajdontotta. A hisztrit is a mhvel (grgl: hysteron) hozza kapcsolatba, abbl kiindulva, hogy ez az llapot csak nknl fordul el. A kzpkor hres orvosa, Paracelsus az elmebetegsgeket kls s bels okok egyttesvel magyarzza. A keresztnny lett Nagy Konstantin csszr bezratta a pogny templomokat, velk egytt az asklepionokat is. Helyettk, a betegek s szegnyek elhelyezsre menhelyszer intzmnyeket hozott ltre, ahol azonban orvosi gygykezels nem llott rendelkezsre. A ks Rmai Birodalomban szmos krhz lteslt. Az 525-s Niceai Egyetemes Zsinat elrendelte, hogy a pspkk egyhzmegyjkben krhzakat ltestsenek. Az akkori politikai-trsadalmi viszonyok miatt ez elssorban a Biznci Csszrsg (Kelet-rmai Birodalom) terletn valsult meg. A kzpkor folyamn az elmebetegekkel val bnsmd rendszeti s vallsi vonulata kerlt eltrbe. Nem egy felvilgosultabb uralkod lpett fel a boszorknyldzsek terjedse ellen. (A boszorknynak tartott szemlyek kztt nyilvnvalan sok pszichitriai beteg is elfordult.) Kzismert a magyar trtnelembl Knyves Klmn kijelentse: De strigis vero quae non sunt, nulla mentio fiat! (szabad fordtsban: Boszorknyok pedig nincsenek!).

Az elmebeteg sorsa a kzpkor folyamn elssorban attl fggtt, milyen termszetek voltak esetleges rzkcsaldsai, tveszmi. Egyeseket tisztelet vett krl, msokat betegnek tartottak. Ismt msoknak ldzs, megsemmists lett az osztlyrsze (rdgtl megszllott istentelenek). Amennyiben betegnek tartottk, gy kezelsben rszestettk a kor szoksai szerint: frdk, dita, nvnyi drogok. A fejlett arab orvostudomny ezzel szemben az elmebajokat az agy betegsgre vezette vissza. Elklntett krhzakat ltestettek rszkre, ahol gygykezelseket folytattak (frdkrk, zene, szrakoztats, gygyszerek). Ha azonban a beteg szultnnak kpzelte magt, naponta kiktttk s elvertk. A felvilgosods trtnelmi levegje (XVIII. sz.) az elmebetegekkel val bnsmd orvosi vonatkozsait helyezte eltrbe. Erre az idszakra esik a pszichitria nll orvosi diszciplnv szervezdse. (E rgi idket idzi az elmegygysz mg ma is hasznlatos francia megfelelje: aliniste, az rlt, alin szbl, amely eredetileg elidegenedett rtelemben volt hasznlatos.) A szzad vge fel megplnek az els tbolydk, amelyek mr gygyhelyknt mkdtek. Napoleon elrendeli, hogy minden megye (dpartement) kteles egy kzponti brtnt s egy kzponti tbolydt fellltani.

Az elmegy rendszeti vonulata

A kzssgek termszetszerleg vdekeznek az let rendjt megzavar devins magatartsmdok ellen. A trsadalmak fejldsnek kezdetn a devins magatarts kezelsben a f cl a kzssg vdelme, a devins egyn izollsa, kirekesztse, vagy akr megsemmistse tjn is. Nyilvnval, hogy az elmebetegek egy rsze e kirekeszt-izoll, vagy megsemmist mechanizmusok ldozatul esett a trtnelem folyamn. gy pldul a lykantropis betegeket, akik magukat llatnak kpzeltk, kifejezetten ldztk.

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

21

Az volt az ltalnos vlemny rluk ugyanis, hogy llatokkal kzslnek. Nmet terleteken e betegeket mglyra kldtk, Franciaorszgban vadsztk ket (utoljra 1573-ban!). A kzpkori ember babonkra val hajlama is szerepet jtszhatott abban, hogy a paranoid krkpek e vltozata egyes helyeken szinte jrvnyszer mreteket lttt. A kzpkor folyamn, elssorban a XIII. sz.-ban az elmebetegeket nem egy helyen vasba vertk. Feljegyzsek tansga szerint Magyarorszgon is elfordultak ilyen esetek. Ismeretesek olyan kzpkori brtnk, ahova elssorban elmebetegeket zrtak. Az els ismert elmeintzetet 1305-ben ltestettk Uppsalban. Szmos helyen korbbi brtnket hasznltak fel elmebetegek elhelyezsre a XIV-XV. sz. folyamn. Ezekben az intzmnyekben a betegeket tbbszr tortrnak vetettk al. Elfordult, hogy elmebetegeket kimustrlt vitolshajra raktak, s megfelel szljrs idejn a hajt nekieresztettk az cennak. (H. Bosch megfestett egy ilyen jelenetet: Stultifera navis, Bolondok hajja cmen.)
A kzpkori vrosok fallal vettk krl magukat. Az esti kapuzrs utn kvl rekedtek (pldul zavart, tjkozatlan pszichitriai betegek) sorsa ugyancsak bizonytalann vlt: rablk, vadllatok, kbor kutyk ldozatul eshettek. A bretagne-i Saint Malo vrosa egy part menti szigeten teleplt. A vrosfal s a tenger kztt keskeny parti sv marad szabadon. A falhoz kvlrl csatlakozik a vros vrebeinek ketrece, amelynek ajtajt az esti, harangszval jelzett vroskapu-zrs utn nyitottk ki. A tudatosan heztetett vrebek reggelre mindenkit felfaltak, aki a kapun kvl rekedt.

aki brlni merszelte a szovjet, vagy a nemzeti-szocialista rendszert (KGB, ill. Gestapo). Az elmebetegsg-bnzs hatrterlete napjainkban is llandan vltoz megtls al esik. Jelen szzadunk vgn a szemlyi szabadsgjogok kerlnek eltrbe, a devins egyn elleni korltoz intzkedsekre csak vgs esetben kerl sor. Ezltal viszont a kzssgek trkpessge nagyobb ignybevtelnek van kitve.

A pszichitria eltrtnetnek vallsi vonulata

A hv embernek termszetfltti vilgrl van tudomsa, s a valls lnyegben a transzcendens vilggal val szerves, strukturlt kapcsolat. Az emberrl alkotott vallsos kp termszetesen az elmebetegre is vonatkozik, aki ppen sajtos ember-mivoltban mutat zavarokat. rthet teht az a felfogs, miszerint e betegsgek termszetfltti lnyekkel llnak kapcsolatban (pl. rdgtl, gonosz llektl, dmonoktl val megszllottsg), vagy pedig isteni eredet trvnyek megszegsnek, azaz a bnnek kvetkezmnyei. Az elmebetegsgek egyes tneteibe egybknt is knny beleltni a termszetfeletti vilg kzvetlen megnyilvnulsait (pldul hallucincik, vallsi tveszmk, mnis egzaltci, hisztris elragadtats llapotai, disszocicis zavarok, vagy a depresszis bntudat stb.). Az elmebeteggy vallsi-egyhzi megoldsa a trtnelmi korok sorn sok esetben az egyetlen lehetsge volt a betegnek arra, hogy emberi bnsmdban legyen rsze. Mint mr utaltunk r, az korban a gygyhelyek, serapionok vagy asklepionok lnyegben kultikus helyek voltak. A zsid valls, a keresztnysg, az iszlm, de ms vilgvallsok is elrjk a hvknek, hogy a szegnyeket, az elesetteket tmogassk, gymoltsk (az elmebetegek mindig is ezekbe a csoportokba tartoztak). A kora kzpkortl kezdve gygyhelyeket, krhzakat, ahol elmebetegeket is poltak, lnyegben csak az Egyhz, illetve a szerzetesrendek

A kzpkor folyamn egyes elmebetegek boszorknynak, msok eretneknek minslhettek. Az adott kor s szkebb kzssg uralkod felfogsa dnttte el, hogy milyen bnsmdban rszesltek. A veszlyeztetnek minsl betegek tbbsge ilyen mdon brtnkbe kerlt. Az rett s ksi kzpkorban a vallsi tveszmkben szenved beteg ugyanolyan elbnsban rszeslhetett (pl. inkvizci), mint az a paranoid beteg,

22

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

tartottak fenn Eurpban. Szmos szerzetesrend f hivatsul ppen az elesettek, a trsadalom peremn lk gymoltst vlasztotta. A kzpkor folyamn a kolostorokban mvelt orvostudomny, illetve a kolostorok mellett ltrejtt krhzak Eurpa-szerte jelents szerepet jtszottak. Elssorban a benedekrendi szerzetesek, majd, a XII. szzadtl alaptott egyb szerzetesrendek is ltestettek ispotlyokat. Magyarorszgon a Johannita Lovagrend mr 1000-ben krhzat alaptott (Esztergom), a bencsek pedig pcsvradi kolostoruk mellett mkdtettek krhzat 1007-tl. Ez utbbiban, a feljegyzsek szerint elmebetegeket is gygytottak, tbbek kztt rdgzssel, kzrttellel, imdsggal. Az llamilag kezdemnyezett elmegy hajnaln is egyhzi intzmnyeket tallunk, ezttal tbbnyire uralkodi megbzsbl. A fvros elmebetegeinek gondozst az Irgalmas Rend vllalta magra 1773-tl. 30 gyas intzmnyk azonban elgtelennek bizonyult a feladat mreteihez kpest. II. Jzsef, a felvilgosult uralkod volt az els, aki az orszg terletn szerte kalld elmebetegek gondozst uralkodi ktelessgnek rezte, gy a pozsonyi irgalmasokat bzta meg ezen feladattal. 100 gyas intzetet ltestettek, amely termszetesen ugyancsak elgtelennek bizonyult. Mai nyelven megfogalmazott pszichoterpis ellts, azaz a lelki segtsgnyjts valamilyen formja egszen a XIX. szzadig lnyegben csak a valls intzmnyeinek keretben volt elrhet. A zsid-keresztny kultra nem csupn a bn interiorizlt, lelkiismeretre alapoz fogalmt teremtette meg, hanem a bn feloldsnak, a megigazulsnak a gyakorlatt s intzmnyrendszert is. (Az idelis magatartstl val eltrs, modern szval az nkp s az idelis n eltrse e kultrkban bntudat formjban jelenik meg. Ezrt is nevezzk az eurpai kultrt guilt society-nak. zsiai kultrkban az n kt sszetevje kztti diszkrepancia szgyen formjban jut kifejezsre: shame society.) A bn tudatba fordtott lelki szenveds (pldul depresszis

llapotokban) s ennek feloldsa (bnbocsnati gyakorlat s szertartsok) terpis hatst is hordoz. A terpia sz maga a therapeuta kifejezsbl ered (Isten szolgli). Therepeutknak neveztk az Alexandria krnykn a II. szzadban ltrejtt, a Holt-tenger krnyki essznusokhoz hasonl zsid kzssgeket. E kzssgekben lelki tancsadssal is foglalkoztak. A ksbbiekben kibontakoz mozgalom sorn Eurpaszerte kolostorok jttek ltre, amelyek a lelki gygyts kzpontjaiv vltak. A keleti keresztnysg terletn a kolostori sztarec funkcija kifejezetten a krnyez lakossg lelki szksgleteinek kielgtse. A szerzetessg alapt iratai (regulk) szmos olyan megllaptst, tancsot, tmutatst tartalmaznak, amelyek brmely mai pszichoterpis tanknyvben meglljk helyket. Az ember tkletestsre, nemestsre irnyul vallsi gyakorlatok, s a pszicholgiai zavarok gygytsra irnyul profn mdszerek kztt sok prhuzam tallhat.
1984-ben egy kongresszus sznetben pran stt tettnk a Kelet-angliai Norwich belvrosban. A helybli egyetem munkatrsa egy kzpkori hzra mutatott: Ez a hz a pszichoterpia blcsje. A szigor apcarend egykori hzban lt Norwichi Julianna, a nagy kzpkori misztikus, a korai angol irodalom egyik klasszikusa. Mr letben szentknt tiszteltk (ksbb az Egyhz szentt avatta), s a hvk sokasga kereste volna a vele val tallkozst, hogy tle eligaztst, tancsot kapjon. A rendfnkn ezrt engedlyezte, hogy hetente egy alkalommal, dlutn meghatrozott idben, fldszinti, utcra nz celljnak ablakn kihajolva fogadhassa a hozz folyamodkat.

A nagy vilgvallsok szent iratai arra csbthatjk a szakembert, hogy sajt szemvegn keresztl s sajt terminolgija segtsgvel rtelmezze jra az emberisg e kzs kultrkincseit. Br tanulsgos lehet egy-egy ilyen vllalkozs (szmos mvet rtak szenzcikeltsi clzattal is), mind trtnelmileg, mind pedig szakmailag igaztalan. E kulturlis-vallsi rksg nem pszichopatolgia.

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

23

Egy msik tpus pszichopatolgiai jrafestse a trtnelemnek, ha az emberisg kiemelked szemlyisgeit pszichopatolgiai szempontbl elemezzk. Jl dokumentlt letrajzi adatok alapjn valsznsteni, vagy akr igazolni lehet, hogy jeles trtnelmi alakok ilyen s ilyen pszichitriai betegsgben szenvedtek. Br az ilyen elemzsek rdekessge nem vitathat, a szerz knnyen abba a hibba esik, hogy tldimenzionlja a pszichopatolgia trtnelemben jtszott szerept A kzpkor egysges vallsi vilgkpnek felbomlsa utn az elmebetegek elltsnak trsadalmi gye mg vszzadokig vallsi intzmnyekhez ktdtt, st, ktdik rszben mg napjainkban is. A civil, szekularizlt elmegy a XVIII. szzadtl kezdve jelenik meg Eurpban. A szkebb rtelemben vett pszichoterpia szekularizcija mintegy szz vvel ksbb, a XIX. s XX. szzad forduljn bontakozik ki.

Az nll pszichitria kialakulsa (a pszichitria korszaka)

A XIV-XV. szzad folyamn teht szrvnyosan mr ltestettek elklnlt gygyintzeteket is Eurpban. (A fent emltetteken kvl pldul Hamburgban 1376, Sevillban 1436, Frankfurtban 1460.) A renesznsz, majd a felvilgosods kornak szellemi talakulsa termszetesen kihatssal volt az elmebetegek trsadalmi megtlsre is. A vallsi megfontolsok httrbe szorultak. Az elmebetegek sorst az orvosi szemllet, valamint a trsadalom nvdelmi reflexe hatrozta meg. Mint mr utaltunk r, Napleon kezdemnyezte a tbolydk orszgos hlzatnak kiptst. Ettl szmthatjuk Eurpban az elmegygyintzetek, korabeli nven tbolydk korszakt. A XIX. szzad folyamn Eurpa-szerte hatalmas, mind klsejkben, mind bellrl a brtnkre emlkeztet zrt intzetek ltesltek. E tbolydkban a betegeket kezdetben embertelen krl-

mnyek kztt tartottk, nemegyszer rgztve, st, lncra verve. Mr a XIX. szzad elejn megindult egy mozgalom, amely az elmebetegekkel val emberi bnsmdot tzte ki clul. E mozgalom vezralakja Eurpban Stahl volt, aki gy vlte, hogy az elmebaj a morlis rend megbomlsnak kvetkezmnye. A gygyts teht lnyegben az erklcsi rend helyrelltsa. Ezrt a betegeket jra meg kell tantani az emberi letre, foglalkoztatni, tantani, szrakoztatni kell ket. E nzetek miatt a mozgalmat morlis terpik nven foglaltk ssze. Pinel Franciaorszgban mr 1793-ban, majd Tuke Angliban levteti a betegek lncait. Bcsben Vinrik Mihly egyetemi tanr kpviselte ezt a humanista irnyzatot, aki a Narrenturmban (rltek tornya) rztt betegeknl megszntette a fizikai knyszert eszkzket. Hatsra fordult Plya Jzsef, majd Schwarzer Ferenc rdekldse az elmegygyszat irnyba. 1817-ben Amerikban is ltrejn egy intzet (Friends Asylum), ahol a betegek szmra humnus krlmnyeket igyekeztek teremteni. A nagy elmegygyintzetek rendszere haznkban is kialakult a XIX. szzad folyamn. A Szent Rkus Krhz els igazgatja 1794ben mr kezdemnyezte, hogy elmebetegek szmra is pljn krhzi osztly. Terve akkor nem valsulhatott meg. 1807-ben gyjtst indtottak egy orszgos tbolyda fellltsra. A gyjts, kell mrtk adakoz kedv hjn, elhalt. Plya Jzsef 1840-ben sajt kltsgn rjintzetet ltestett 10 ggyal Angyalfldn, egy hasznlaton kvli katonai telepen. Tmogats hjn az intzetet hamarosan be kellett zrnia. Az els magyarorszgi elmeosztly Kolozsvrott lteslt 1857-ben a Karolina krhzban. 1863-ban nylt meg Nagyszebenben az els nagy llami elmegygyintzet. Schwarzer Ferenc, aki a pesti egyetemen elsknt adott el (magntanrknt) elmegygyszatot, elbb Vcott, mad Budn magn-elmegygyintzetet tartott fenn. A Liptmezei llami Elmegygyintzet 1968-ban nylt meg. Ezt kveten sorra ltesltek nagyobb intzetek Balassagyarmaton, Storaljajhelyen, Gyuln, Szekszrdon s

24

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

msutt. 1883-ban nylt meg az Angyalfldi Elmegygyintzet (ma Nyr Gyula Krhz). 1896-ban Nagykll egykori megyehzt elmegygyintzett alaktottk t. A XIX. szzad els felnek humnus fellendlst hamarosan az 50-es vektl kezdden a mentlis betegsgek rkletes, degeneratv jellegrl szl tanok vltottk fel. Griesinger leszgezi: Az elme betegsgei az agy betegsgei. Br maga az elmebetegekkel val humnus foglalkozs fontossgt is hangslyozta, az intzetekben jra a kusztodilis (rz) szempontok kerltek eltrbe. A veszlyes betegek rszre elklntket ltestettek. Az izgatott, nyugtalan beteget knyszerzubbonnyal rgztettk, vagy hls gyba zrtk. Kezelsl ma mr embertelennek tn mdszereket is alkalmaztak (pldul hideg vzbe ejtssel sokkroztk a beteget. Vagy klnfle mechanikus eszkzkkel annyi ideig forgattk, hogy nem tudott lbra llni (pl. hordba rgztettk, amelyet azutn, fogaskerekes tttel segtsgvel az pol forgatott). A XIX. szzad msodik felre tehetjk a tudomnyos pszichitria kezdeteit is. Kidolgoztk a ma is hasznlatos pszichitriai terminolgia alapjait. Cullen a XVII. szzad vgn a betegsgek osztlyozst az akkor kibontakoz nvnyrendszertan mintjra kpzelte el. hasznlja elszr a neurzis fogalmt. A XIX. szzad kzepn Briquet, mad ksbb Charcot rszletesen lerja a hysteria tnettant. Beard a neurasthenia krkpt klnti el. A pszichzisok ma is hasznlatos rendszertant Emil Kraepelin alapozza meg. Hangslyozta, hogy a betegsgeket egymstl elssorban a hossz tv lefolys alapjn klnthetjk el. Elvlasztotta egymstl az endogn s az exogn krkpek csoportjt. Elbbieken bell elklntette a ciklikusan visszatr (psychosis maniaco-depressiva) csoportot a defekt llapotba torkoll dementia praecoxtl. A svjci Eugen Beluler ez utbbit schizophreninak nevezte el, s ez a megjells vlt hasznlatoss (a grg schidzein hastok szbl. Ebbl ered a magyar megfelel is: tudathasads, helyesebben: hasad-

sos elmezavar). A pszichitriai terminolgia tovbbi kidolgozsa, illetve a pszichopatolgia megalapozsa tbbek kztt Karl Jaspers s Kurt Schneider rdeme, akik a ler (fenomenolgiai) pszichitria jelents kpviseli.

A pszichoterpia nllsodsnak kezdetei

A nagy elmegygyintzetek kialakulsnak korra esik az nll pszichoterpia megjelense is. A llekgygyszat els mdszeres formja a hipnzis volt. A XVIII. szzad folyamn Messmer nmet orvos tanai terjedtek el. Messmer vlemnye szerint a hipnzis sorn valamilyen lthatatlan energia, fluidum rad ki a hipnotizrbl, amely segt a neurzisban szenved betegen. Mint emltettk, Cullen ezidben dolgozta ki a neurzis fogalmt, amelyrl azt kpzelte, hogy az idegi energia hinyra vezethet vissza. Az energit ad hipnzis mintegy ezt a hinyt ptolja. A messmerizmus nven ismert tanok nagy npszersgnek rvendtek. A XIX. szzadban Franciaorszgban kt nagy hipnzis-iskola mkdtt, egyik Nancyban (Bernheim), a msik a prizsi Salptrire krhzban (Charcot). A kt hres idegorvos fleg a hisztrit tanulmnyozta. Felfogsuk azonban klnbztt. Bernheim inkbb pszicholgiai, Charcot viszont neurolgiai magyarzatokkal lt. Siegmund Freud (1853-1939), a Bcsi Egyetem idegklinikjnak gyakornoka mindkt iskolban hosszabb idt tlttt franciaorszgi tanulmnytja sorn. Bcsi magnrendeljben eleinte is hipnoterpival foglalkozott, s hisztris betegek kezelsben szerzett tapasztalatokat. Elgedetlen volt a hipnzis eredmnyeivel, s j utakat keresett. Ezidben vltak ismertt Wundtnak az asszocicik ksrleti vizsglatval kapcsolatos els eredmnyei. Wundt hozta ltre az els llektani laboratriumot Lipcsben, 1882-ben, gy ma t tarjuk a ksrleti llektan megalaptjnak. Freud figyelme is az asszocicik trvnyszersgei fel fordult. A szabad asszocici mdsze-

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

25

rt felhasznlva dolgozta ki j pszichoterpis mdszert, a pszichoanalzist. (A klasszikus pszichoanalitikus helyzet azt jelenti, hogy a pciens hanyatt fekve, ellazultan tadja magt a fejben felbukkan gondolatoknak, s azokat azon nyomban ki is mondja. Teht mintegy hangosan gondolkodik.) Freud irodalmi s szervez munkssga nyomn a pszichoanalzis s ennek ksbb kialakul klnbz irnyzatai ma is a pszichoterpik egyik legfontosabb csoportjt kpezik.

A pszichitria els korszaknak fbb eredmnyei

Nagyjbl az els vilghborig terjed idszak legfbb hozadka, hogy az elmegygyszat nll orvosi terlett vlt. A szakma megalkotta a maga rendszertant, kidolgozta sajt terminolgijt. A pszichopatolgia, a ler betegsgtan ltvnyos fejldsnek indult. A XIX. szzad folyamn az orvosi fakultsokon bell az elmegygyszat nll tanszkei jttek ltre. A budapesti egyetem orvosi karn Schwarzer Ferenc magntanrknt kezdte az elmegygyszat oktatst. Az Elmekrtani Tanszk 1882-ben lteslt Laufenauer Kroly vezetsvel. 1906-1908 kztt felplt az Elmekrtani Klinika Moravcsik Ern Emil elkpzelsei szerint, melyet hallig (1924) vezetett. Ltrejtt a pszichitriai intzmnyek nll hlzata, amelyekben a kor sznvonalnak megfelel ellts folyt. Az intzmnyek jelents rsze inkbb az polsra s megrzsre rendezkedett be. Msutt azonban, elssorban a vezet orvosok aktivitsnak ksznheten humnus viszonyokat teremtettek. A betegek az intzet fenntartsban, elltsban aktvan rszt vettek (pl. Gyula, Nagyszeben stb.). Pndy Klmn lerja emlkknyvben, hogy Nagyszebenben knyszerzubbonyt mr 1911-ben sem hasznltak. A pszichitriai gygyeljrsok hatkonysga ebben a korban mg nagyon szerny. Nyugtatk

s altatk mellett frdkrkat alkalmaztak. (A Balassa utcai klinikai plet alagsorban is korszer frdmedenck pltek.) Sok helyen mg a XIX. szzad vgn is hasznlatban voltak drasztikus gygyeljrsok. A fentiekben rviden mr emltett mdszerek clja az volt, hogy a beteget testi-lelki megrzkdtatsnak tegyk ki, hogy ezltal tveseszmit, rzkcsaldsait elfeledje. A hidegvizes pakolst, a jghideg frdt izgatott betegek megfkezsre hasznltk. A korszak nagyszer tallmnya volt a csaldi polsi rendszer. A belgiumi Gheel vrosbl elindult mozgalom lnyege, hogy az idlt pszichitriai beteget a krhz kiadja falusi csaldokhoz, polsi djat fizet rtk, s rendszeresen ellenrzi a betegek gondozst s elltst. Haznkban az els ilyen telep a Dicsszentmrtoni Elmegygyintzet keretben lteslt 1905-ben. 1908-ban jelent meg a csaldi polsi rendszert szablyoz s orszgosan bevezet belgyminiszteri rendelet. A rehabilitcinak ez a sokat gr formja sajnlatos mdon a legtbb orszgban megsznt. Haznkban a 70-es vek kzepn mg volt nhny beteg csaldi polsban, pldul a Szekszrdi Krhzhoz tartoz Kakasdon.

Az els intzmnyi forradalom, az elmegygyintzetek krhzastsa

A szzad els vtizedtl szmthat fejlds sorn elmeosztlyok ltesltek ltalnos krhzakban. St, egyes, korbban kizrlag elmegygyszati clra plt intzmnyeket ltalnos krhzz alaktottak t, az elmeosztlyok egy rszt belgygyszati, sebszeti stb. osztlyokk szervezve. A pszichitrinak az orvostudomny egszvel val szorosabb integrcija vette kezdett. A belgygyszatbl ez idben lehasad neurolgiai osztlyokat is szmos helyen a pszichitrin bell szerveztk meg. Ennek eredmnyekpp a kzp-eurpai trsgben ideg-elmeosztlyok alakultak ki. Az ideg-elmegygyszat vtizedeken

26

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

keresztl egysges orvosi szakspecialitsnak minslt. Csak a 80-as vektl indult meg a kt szakma fokozatos klnvlsa, amely egyes intzmnyekben mg ma sem valsult meg teljesen. Ma is lteznek egyesletek, amelyek mindkt szakterletet kpviselik (pl. a Magyar Ideg- s Elmeorvosok Trsasga), folyiratok, amelyek mindkt terletrl kzlnek tanulmnyokat (pl. az Ideggygyszati Szemle, vagy a nmet Nervenarzt). E fejlds egyik kvetkezmnye, hogy a kzvlemny az ideggygysz kifejezsen mg ma is gyakran pszichitert rt, vagy hogy a pszichitriai gondozkat mg ma is gyakran ideggondozknak nevezik. Az angolszsz orszgokban a kt szak soha nem integrldott ilyen mrtkben. A neurolgia s a pszichitria mindig is kln terletknt fejldtt. A krhzastsi mozgalom egyik hazai kpviselje Nyr Gyula, akit 1938-ban neveztek ki az Angyalfldi Elmegygyintzet lre. Felfogsa szerint a krhzban trtn kezels vdelmet jelent a beteg szmra a tbolydk megblyegz hatsa ellen. Az orvosok szmra is kedvez, hogy szorosabb kapcsolatba kerlnek ms szakterletek kpviselivel. Az Angyalfldi Elmegygyintzet krhzastshoz a II. Vilghbor okozta szksgmegoldsok is hozzjrultak: az ostrom alatt ide teleplt osztlyok ugyanis az jjpts utn is megmaradtak. E folyamat keretben gyakorlatilag minden megyei jelleg krhzban lteslt ideg-elmeosztly is. A tbbnyire pavilon rendszer krhzakban ideg-elmepavilonok jttek ltre, amelyeket a tbbi osztlytl tbbnyire kiss elklntve teleptettek. Mg a legjabb idkben is kln elmepavilon lteslt az egybknt mr egy tmbben plt krhzban (pl. a dl-pesti Jahn Ferenc Krhz). A pszichitria, ha kiss elklnlve is, de az orvostudomny integrns rszv vlt. Nyilvnval, hogy ez a fejlds elmozdtotta a pszichitria tudomnyos kibontakozst is, amelynek eredmnyekpp a szakma terpis lehetsgei nagymrtkben kibvltek. A krhzastsi mozgalommal tfedsben olyan ltvnyos

fejlds kvetkezett be, amelyet joggal nevezhetnk terpis forradalomnak.

A pszichitriai terpik fejldse: a terpis forradalom

Mint utaltunk r, a tudomnyos pszichitria kibontakozsnak idejn a gygyts lehetsgei nagyon szernyek voltak. A Nagyszebeni Elmegygyintzet 50 ves statisztikja 20%-os gygyulsi arnyt mutat ki (amelynek jelents rszt felteheten a reberzbilis jelleg affektv pszichzisok tettk ki).

A paralysis progressiva terpija

A mlt szzad vgn s a szzad elejn az elmeosztlyok betegeinek legnagyobb csoportjt a terjedhdben, avagy a hdses elmebajban szenvedk tettk ki. A fent emltett intzet statisztikjban 6506 felvtel kzl 1361 tartozott ebbe a csoportba (Pndy). (Msodik legnagyobb csoport a tbolyodottsg 1125 fvel.) Wagner von Jauregg bcsi egyetemi tanr nevhez fzdik annak felfedezse, hogy a Spirocheta pallidum elpusztul 41 fok krli hmrskleten. Ezrt malria beoltsval lzat idzett el, s e mdszerrel a hdses elmezavar egyes eseteiben drmai javulst rt el. Eredmnye olyan tudomnyos siker volt, hogy Nobel-djjal tntettk ki. (Mig az egyetlen Nobel-djas pszichiter.) A nem veszlytelen malriaterpia helyett a ksbbiekben veszlytelenebb lzkelt eljrsokat kezdtek alkalmazni (pl. typhus-vakcint, majd ellt coli bacillusokat). A penicillin felfedezse utn a lzterpia gyszlvn feledsbe merlt. Maga a paralysis progressiva is eltnt a civilizlt orszgokban, az antibiotikumok megjelensnek s a fejlettebb egszsggyi elltsnak ksznheten. A neurolueses megbetegedsek gyakorisga

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

27

15/100 000, leggyakoribb az 50-60 v kztti frfiaknl. Mivel a friss lueses fertzsek szma ismt nvekszik, nincs kizrva, hogy a neurolueses szvdmnyek szma is szaporodni fog a jvben.

A grcskezelsek kora
Az endogn pszichzisok gygykezelsben az ttrst a grcskezelseknek ksznhetjk. Magyar orvosok is jelents szerepet jtszottak e mdszerek felfedezsben s kidolgozsban. Nyr Gyulnak tnt fel a 30-as vek elejn, hogy ritka az a beteg, aki epilepszis, s ugyanakkor szkizofrniban is szenved. Meduna Lszl az tletet a gyakorlatba vitte t: idlt szkizofrn betegeknl kmfor injekcival epilepszis rohamot vltott ki. Meglepetsre a hallucincik megszntek vagy ritkultak. Mivel a kmforral (intramuszkulris olajos injekci) kivltott epilepszis grcs nehezen szablyozhat s meglehetsen drasztikus eljrs volt, ksbb intravns kardiazolt alkalmazott a rohamok kivltsra. A terpis eredmnyek meggyzek voltak. Az olasz Cerletti felismerte, hogy epilepszis rohamot legknnyebben a koponyra, bitemporlisan alkalmazott rvid ramimpulzussal lehet kivltani. Tlk fggetlenl Sakel fedezte fel, hogy inzulinnal kivltott mestersges hipoglikmis llapot, esetenknt epilepszis roham ugyancsak javtja a szkizofrn s depresszis betegek llapott. A ksbbiek folyamn az elektrosokk kezels (ma inkbb elektrokonvulzv kezelsrl beszlnk) terjedt el, mivel a legkevsb kockzatos s technikailag a legknnyebben alkalmazhat. A modern pszichofarmakonok korban az elektrokonvulzv kezels httrbe szorult. Bizonyos esetekben azonban mg ma sem nlklzhet.

a neuroleptikumok hossz sort lltottk el. 1960-as vek elejtl jelentek meg a piacon a benzodiazepinek s az antidepresszv hats szerek. E ksztmnyek klinikai hasznlata gykeresen megvltoztatta a pszichitria mindennapjait. Ma a vilg gygyszerfogyasztsban a pszichofarmakonok elkel helyet foglalnak el. Az utbbi vtizedben a tlzott s kell kritika nlkli pszichofarmakon-felhasznls rnyoldalai is felsznre kerltek. Tarts gygyszerhasznlat kvetkeztben eddig ismeretlen krkpek jelentek meg, egyes vegyletcsoportokkal szembeni fggsgi szindrmk alakultak ki stb.

A pszichoterpik fejldse
A pszichoanalitikus iskola kibontakozst kveten hamarosan eltr elmleti alapokon ll irnyzatok is megjelentek. A viselkedsterpis (behaviorista) irnyzat a ksrleti llektan eredmnyeire tmaszkodik. Jelentsge, modern, klnsen kognitv vltozatai napjainkban egyre nagyobb jelentsgre tesznek szert. A szzad kzepe tjn szemlykzpont irnyzat nven egy harmadik jelents iskola bontakozott ki, amely a humanisztikus pszicholgia szemlletmdjt lltja eltrbe. A II. vilghbor utn a csoportmdszerek, a csaldterpis megkzelts, a szuggesztv mdszerek j vltozatai gazdagtottk a pszichoterpik mdszertani alapjait. Az utbbi vtizedekben a pszichoterpis iskolk s mdszerek robbansszer szaporodsa kvetkezett be (ugyangy, ahogy a gygyszerksztmnyek szma is exponencilis nvekedst mutat). Egyes irodalmi adatok szerint ma mr tbb mint flezer, nmagt nllnak deklarl pszichoterpis eljrs ltezik. A 80-as vektl egyre tbb olyan kutatsi beszmol lt napvilgot, amely a pszichoterpis mdszerek hatkonysgt teszi vizsglat trgyv. sszefoglalan megllapthatjuk, hogy a pszichoterpik hatkonysgt ma mr nem lehet megkrdjelezni. St, a pszichitriai zavarok je-

A pszichofarmakonok kora
1952-ben jelent meg az els modern pszichofarmakon, a klrpromazin (Delay). Ezt kveten

28

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

lents rsznl a llektani gygykezelseknek elsdleges szerepet kell tulajdontanunk A terpis forradalom e ngy nagy fejezete termszetesen sok rszlettel lenne gazdagthat. A vltozsok kvetkeztben a pszichitriai osztlyok kpe gykeresen talakult. A betegek jval nagyobb szzalknl lehet j remisszit vagy akr gygyulst elrni. Megvltozott az elmeosztlyok kpe is. A hatkonyabb mdszerek kvetkeztben a betegek jelents rsze otthonban is kezelhetv vlt. A szzadfordul elmeintzeteiben a leggyakoribb betegsg a hdses elmebaj, a paralysis progressiva volt. A szzad kzepe tjn az elmeosztlyok lakinak tbbsgt szkizofrn betegek tettk ki. A terpis eredmnyek javulsnak kvetkeztben ezek a betegek (klnsen kezdd szkizofrnik) egyre ritkbban fordulnak el az osztlyokon. Az ezredforduln a pszichitria (s az orvostudomny egsze) j kihvssal nz szembe: az npusztt magatartsmdokkal s ezek kvetkezmnyeivel. Az elmeosztlyokon a szkizofrnek helyt tbbnyire alkohol- s ms szenvedlybetegek foglaljk el. A korbban zrt osztlyok s intzetek tbbsge ma mr nyitott ajt (open door) rendszerben mkdik. Megvltozott a pszichitriai ellts intzmnyi struktrja. Szmos intzetben terpis kzssgek jttek ltre. A krhzi kezels jelentsge beszklt, s az .n. extrahospitlis ellt szolglatok szerepe kerlt eltrbe. Egy adott terlet teljes pszichitriai elltsnak integrlt rendszert az n. szektorizlt pszichitria valstja meg. Ez a fejlds mr a jelen korba vezet bennnket.

A msodik intzmnyi forradalom: a pszichitriai szolglatok talakulsa napjainkban

Mr a pszichofarmakonok megjelense eltt is ismeretes volt, hogy egyes pszichitriai tnetek

nem annyira a betegsgnek, mint inkbb a tarts intzeti polsnak a kvetkezmnyei. Mivel a terpis lehetsgek javulsval az intzeti tartzkods ideje egyre rvidebb lett, e mtermk tneteket ma mr alig ltjuk (pl. egyes katatonis tnetek). Az elmeintzetek s osztlyok slya az ellts egszn bell fokozatosan cskkent. E slyvesztshez azonban trsadalmi-politikai tnyezk is hozzjrultak. Az elmeosztlyokkal kapcsolatos, mindig is meglv eltletek az 1968-as dikzavargsok idejn klnsen felersdtek. Bal s szlsbal irnyzat politikai mozgalmak szemlletben a pszichitriai intzmnyek az emberi szemlyisg elnyomsnak egyik eszkzeknt jelentek meg. Irodalmi mvek sora ltott napvilgot, amelyek az elmegygyintzetek bels viszonyait s ezek torzulsait taglaltk. Legismertebb ezek kzl Ken Kasey: Szll a kakukk fszkre cm mve, amelybl film s szndarab is kszlt. Ez id ta megszokott dolog, hogy a pszichitria tmakrhez tartoz nemzetkzi kongresszusokon militns mozgalmak kpviseli pszichitria elleni tiltakoz megmozdulsokat szerveznek. A modern egszsggy minden fejlett orszgban finanszrozsi gondokkal kzd, mivel a szolgltatsok mgtt megbv piaci rdekek e szolgltatsok vg nlkli bvtsben rdekeltek, a finanszroz pedig knytelen korltokat lltani e bvlssel szemben. Az orvos-szakmkon bell a pszichitria rdekrvnyest ereje relatve csekly: a pszichitriai betegek nem kpesek nmagukat megszervezni, nem vonulnak az utcra tntetni egy-egy intzmny srelmezett leptse miatt (szemben ms tpus betegekkel). A pszichitriai krhzi intzmnyekben mindentt jelents leptsek trtntek az elmlt vtizedek folyamn. Az Egyeslt llamokban, vagy a skandinv orszgokban a pszichitriai gyak szma egy idben elrte vagy meg is haladta a 40-et 10.000 lakosra szmtva. Ma ezek a szmok 7-8 krl alakulnak, de mg ezt is magasnak tartjk. E folyamatok ksei megnyilvnulsaknt szmoltk fel az Orszgos Pszichitriai s Neurolgiai Intzetet (OPNI, hagyomnyos nevn: Liptmez) 2007-

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

29

ben, s cskkentettk msutt is a krhzi gy-kapacitst. E tbb irnybl is determinlt folyamattal prhuzamosan a legtbb fejlett orszgban kipltek a nem krhzi bzisra tmaszkod pszichitriai ellts intzmnyei s szolglatai (szektorizci). Legismertebb s egyik korai plda a Prizs XIII. kerletben megszervezett ellts (Paumelle). E szolglatok legfontosabbika a hatkony jrbeteg-rendel s gondoz, a csak nappali elltst nyjt nappali krhz, a betegeket szksg esetn otthonban kezel, mobilis szolglat (hospitalisation domicile), jjeli szanatrium, vdett foglalkoztat, vdett betegotthon, betegek klubja, stb. Tgabb rtelemben ide tartoznak a betegek s hozztartozik rdekvd, ngygyt egyesletei. (Lsd pl. a Nvtelen Alkoholistk, Alcholics Anonimous, AA mozgalmt.) Ezen ellt szolglatok kzel vannak a lakossghoz, a bajokat a keletkezsk helyn igyekeznek orvosolni (csald, iskola, munkahely) olyanmdon, hogy a slyosabb helyzet kialakulsnak mintegy elbemennek. Az talakulsnak ezt a folyamatt deinstitucionalizcinak is nevezik, mivel az ellts slya a kevss intzmnyesedett mdozatokra tevdtt t. E szolglatokat francia nyelvterleten intermedier struktrknak is nevezik, mivel az egyn s a trsadalom nagy intzmnyei kztt mintegy tmeneti helyet foglalnak el. A hagyomnyos intzmnyek leptse sorn sok helyen (politikai, vagy pnzgyi indttats) trelmetlensg mutatkozott. Elbbire plda a Basaglia nevhez fzd olasz ksrlet, amelynek szmos pozitv hozadka ellenre egyik ltvnyos eredmnye volt, hogy Trieszt utcit, kztereit, parkjait elleptk a hajlktalann vlt elmebetegek. A pnzgyi megszortsok kvetkezmnyeire haznk lehet a plda. E prblkozsok rirnytottk a figyelmet arra, hogy sajnos, ma mg elg jelents a pszichitriai betegeknek az a kre, akik szmra a tarts intzeti elhelyezs jelenti az egyetlen megoldst. Szmos ms, pl. Egyeslt llamok-beli tapasztalat is azt sugallja, hogy ha a pszichitriai gyszm egy

kritikus rtk al esik, a kikerl betegek jelents rsze a hajlktalanok szmt gyaraptja, vagy brtnkbe kerl (ahol elltsa az adfizet polgr szmra nagyobb megterhelst jelent). Haznkban 1994/96-os vekben indult el az els, majd 2006-2007-ben a msodik krhzi gyszm cskkentsi program, amely a pszichitrit sem hagyta rintetlenl, st, a szakmai rdekviszonyok fggvnyben a cskkents helyenknt az tlagot is meghaladta. Haznkban a pszichitriai gyak szma soha nem rte el a WHO ltal ajnlott 15/100 000 rtket, amely arra az esetre rvnyes, ha az extrahospitlis szolglatok kipltek. Haznkban az gyszm a leptsi kampny kvetkeztben 6 al esett (tzezer lakosra), ugyanakkor az alternatv ellts intzmnyei mg nem pltek ki. A pszichitriai intzmnyek reformja teht nem megsznst, hanem talakulst jelent, s a lakossg elltsnak zme az n. knny intzmnyekre tevdik t. Az alternatv intzmnyekben val gygykezels jval kisebb kltsggel jr a biztostk szmra, mint a hagyomnyos ellts. Ugyanakkor emberkzeli, kevsb stigmatizl s legalbb annyira hatkony gygykezelst tesz lehetv. Az alternatv szolglatok legjabb vltozataiban a hangsly a beteg csaldjnak s tgabb krnyezetnek a kezelsi folyamatba val bevonsra irnyul. Ezrt jabban a kzssgi pszichitria (community psychiatry) kifejezs hasznlatos.

A magyarorszgi pszichitria jelentsebb alakjai

A pszichitriai intzmnyrendszer magyarorszgi fejldst az egyetemes trtnet keretben vzlatosan rintettk. A jelentsebb szemlyisgekrl kln is megemlkeznk. Schwarzer Ferenc, az elmegygyszat els eladja a pesti egyetemen. Budn magn-elmegygyintzetet ltestett. Jelentsebb tantvnyai:

30

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

Laufenauer Kroly, az Elmekrtani Tanszk els igazgatja (1882-tl 1901-ig). Munkssga elssorban az agy szvettanval, a klinikai neurolgival kapcsolatos. t tekinthetjk a hazai neurolgia egyik megalapozjnak. Schwarzer tantvnya s Laufenauer utda a budapesti egyetemen Moravcsik Ern Emil. Az elkpzelsei szerint ptettk fel a budapesti egyetem Elmekrtani Klinikjnak plett a Jzsefvrosban. Elssorban klinikai pszichitrival foglalkozott. Megrta az els jelents magyar nyelv pszichitriai tanknyvet (Elmekr- s gygytan), amely tbb kiadst rt meg. Ugyancsak Schwarzer tantvnya Lechner Kroly, a Kolozsvri Egyetem tanra, aki Pavlovot megelzve a lelki mkdseket reflexmegnyilvnulsokra vezette vissza. Munkssga egyben az orvosi llektan hazai megalapozsnak is tekinthet. Olh Gusztv (1857-1944) az angyalfldi, majd a liptmezei elmegygyintzet igazgatja jelents intzmnyi jtsokat vezetett be, s a betegek szmra humnusabb krnyezetet alaktott ki. Munkssgval a hazai mentlhigins mozgalom elindtja lett. 1924-ben megszervezte a Magyar Elmevdelmi Ligt. Schaffer Kroly Laufenauer tantvnya, s a hazai neurohisztolgia legjelentsebb alakja. Munkssga nemzetkzi elismertsgnek rvendett. A budapesti klinika igazgatja 1924-1936-ig. Szab Jzsef Lechner munkatrsa Kolozsvrott, majd utda a szegedi egyetemen. 1927-ben Nyr Gyulval elmekrtani tanknyvet jelentettek meg. Elssorban neurolgival foglalkozott. Pndy Klmn a nagyszebeni elmegygyintzet igazgatja a rla elnevezett likvor-prba (globulin-reakc) felfedezse nyomn vilgszerte ismertt vlt. Az elmebetegek hzi gondozsnak egyik ttrje. A debreceni, majd a budapesti klinika igazgatja Benedek Lszl (1887-1945), akinek igen szertegaz munkssgbl a pszichoorganikus krkpekkel, a Korszakov-tnetcsoporttal, a mentlhiginvel kapcsolatosakat emltjk.

Meduna Lszl a budapesti klinika, majd a liptmezei intzet munkatrsa a konvulzv kezelsek felfedezje s kezdemnyezje. Kmforral, majd kardiazollal kivltott epilepszis rohamokkal a pszichotikus tnetek olddst sikerlt elrnie. Munkssgt az Egyeslt llamokban folytatta. Nyr Gyula, Lechner Kroly tantvnya, az angyalfldi intzet, majd a budapesti klinika igazgatja 1952-tl hallig (1966). Munkssgval veszi kezdett a pszichitrinak a neurolgitl val nllsodsa. Elssorban klinikai pszichitrival foglalkozott. Mg ma is haszonnal forgathat a tbb kiadst megrt tanknyve. Juhsz Pl a mltatlanul flrelltott Sntha Klmn tantvnya a debreceni egyetemen, s a budapesti klinika igazgatja 1967-tl. Munkssga az epilepszik, a neurzisok terletn jelents. Szemllete ersen szocilis jelleg. Szocilpszichitriai vizsglatai vilghrek, amelyeket egy tvoli kis faluban, majd Budapest VIII. kerletben folytatott. A Magyar Pszichitriai Trsasg alapt elnke (1980), s a Pszichitriai Vilgszvetsg alelnke 1983-tl hallig (1984). Peth Bertalannal egytt rt, illetve szerkesztett ngyktetes pszichitriai kziknyve mindmig a legtfogbb magyar nyelv munka e terleten. Az akadmikus pszichitritl bizonyos fokig fggetlenl bontakozott ki a magyar pszichoanalitikus mozgalom, amelynek vezet egynisge Ferenczi Sndor, Freud legkzvetlenebb tantvnya s bartja. A budapesti pszichoanalitikus iskola jelentsgben a szzad elejn a bcsi kzponttal volt sszemrhet. 19l6-ban Budapesten rendeztk meg a II. pszichoanalitikus vilgkongresszust. A magyar pszichoanalitikusok kzl szmosan nemzetkzi hrnvre tettek szert, kztk Rheim Gza (etnopszichoanalzis), Szondi Lipt (sorsanalzis), Franz Alexander (pszichoszomatika). Hermann Imre a pszichoanalitikusok jelents genercijnak mestere, a megkapaszkodsi sztn lerja. Blint Mihly a rla elnevezett oktatsi mdszer (Blint-csoportok) rvn vlt vilghrv.

2. fejezet A PSZICHITRIA RVID TRTNETE

31

A 60-as vek kzeptl (az ideolgiai ktttsgek olddsnak ideje) a hazai szakemberek ismt bekapcsoldhattak a pszichoterpis kutatsok nemzetkzi ramba. Hamarosan megindult a kpzs s kutats a nem-pszichoanalitikus pszichoterpik terletn is. Ma mr minden jelents mdszert alkalmaznak nlunk is. A szemlykzpont vagy a magatarts- s kognitv terpik s egyb eljrsok gyakorlati, tudomnyos s egyesleti szinten egyarnt kpviselve vannak.

A pszichitria jvje
A fejlds tendenciit figyelembe vve valsznsthet, hogy a pszichitria szerepe az orvosi szakgazatokon bell nvekedni fog. Az ltalnos orvosi rendelseken a betegek tbb mint fele pszi-

chs problmkkal kszkdik. Soka nem lesz annyi pszichiter (nem is lenne kvnatos), hogy kpes legyen ilyen tmeg beteg elltsra. A pszichiter feladata inkbb abban ll, hogy segtsget nyjtson a kezelorvosoknak abban, hogy a betegek lelki vagy lelki eredet problmiban is elboldoguljanak (liaison pszichitria). A pszichitriai ellts egyre nagyobb hnyada nem-orvos szakemberek feladata lesz (diploms polk, szocilis munksok stb.). A pszichiter feladatai kztt a szupervzi, az oktats egyre nagyobb hangsly kap. Egyszval a jv pszichiternek munkjban cskken a kzvetlen betegelltsra fordtott hnyad, s nvekszik a mentlis egszsg terletn dolgoz egyb szakembereken keresztl rvnyesl kzvetett tevkenysg. Ugyancsak eltrben kerl a pszichitriai betegsgek megelzse rdekben val munklkods.

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

33

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

ltalnos szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A betegszerep elutastsa . . . . . . . . . . . . . A betegszerep eltrbe kerlse . . . . . . . . . . Az orvos-beteg viszony a pszichitriban . . . . . . . Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . rzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban Hibs orvosi magatartsmintk . . . . . . . . . . A betegvizsglat ltalnos szempontjai. . . . . . . . . A pszichitriai tnetek mibenlte . . . . . . . . . . . A beteg vizsglatnak clkitzsei . . . . . . . . . . . A pszichitriai anamnzis . . . . . . . . . . . . . A problma htternek feltrsa . . . . . . . . . . A tnetek rendszerezse s lersa. . . . . . . . . A pszichitriai vizsglat gyakorlata. . . . . . . . . . . A kapcsolat kiptse. . . . . . . . . . . . . . . . A vizsglat technikja . . . . . . . . . . . . . . A problmacentrikus explorci . . . . . . . . . . Egyes explorcis technikk . . . . . . . . . . A zavart beteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . A veszlyeztet beteg . . . . . . . . . . . . . . . A nehz beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vizsglat lezrsa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitriai krrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . Kiegszt vizsglatok a pszichitriban . . . . . . . . Ktelez s ajnlott laborvizsglatok . . . . . . . Kpalkot eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . Pszicholgiai s pszichopatolgiai tesztvizsglatok Klinikai szindrmk pszichometriai vizsglata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38 38 39 39 39 39 40 40 42 43 43 43 44 44 45 45 46 49 52

34

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

ltalnos szempontok

A betegszerep
A pszichitriai (s brmely ms) betegsg nem csupn bio-pszicho-szocilis eredet trtnsek sszessge. A betegg vls azt jelenti, hogy az egyn bizonyos magatartsmdokat vesz fel, amelyeket betegsgre ltalban jellemznek tartunk. gy pl. mentesl egyes feladatok all, kmletben, fokozott trdsben van rsze. Megrtsre tall, ha nmagval tbbet foglalkozik, s kevsb figyel msokra. Modern trsadalmakban ezen tlmenen a munkval kapcsolatos ktelezettsgek is mdosulnak, jogilag szablyozott keretek kztt: betegllomny, tppnz, jradk, rokkantsg stb. Minl hosszabb ideig ll fenn egy betegsg, annl valsznbb, hogy a betegszerephez kapcsold anyagi szempontok s pszicholgiai kvetkezmnyek is szerepet jtszanak az llapot fenntartsban. Amennyiben nem ismerik fel, hogy a krkpet a betegszerep is sznezi, esetenknt vlemnyklnbsg, st esetleg konfliktus alakul ki orvos s betege kztt. A betegszerepnek kt szlssges vltozata van, amelyek kztt brmilyen rnyalat elfordulhat.

Beteg embert vizsglunk, nem pedig betegsget. Vagyis a konkrt szemlyt, a maga egyni problmival egytt. Nem valami elvont diagnosztikai kategrit keresnk, a betegsget, amelyet az egyn mintegy hordoz. A pszichitriai betegsg az egyn lettrtnetbe gyazd, azzal elvlaszthatatlanul sszefond esemny. ppen ezrt nmi tlzssal llthatjuk, hogy annyifle pszichs betegsg ltezik, ahny beteg. Minl slyosabb egy pszichitriai llapot, a tnettan annl inkbb elveszti egyni sajtossgait. Pl. a generalizlt szorongs tnetei jval tbb egyni varicit mutatnak, mint a slyosabb knyszeres-rgeszms zavar, amelyben a szorongs mr csupn 4-5 tmacsoportra vetl (tisztasg, rend, kontroll, agresszi, valls). Mg a legslyosabb organikus betegsgek (pl. elbutuls) vgstdiumban is felcsillan nha-nha a mltba veszett szemlyisg egy-egy emlkeztet vonsa. A beteget a bio-pszicho-szocilis modell alapjn vizsgljuk, amely szemlletben a betegsgknt megjelen problma biolgiai, llektani s szocilis vetlete egyformn fontos szerepet jtszik. A hrom sszetev (oki tnyezk) relatv slya az egyes problmk esetn eltr. A dominns rklsmenetet mutat Huntington-chorea vagy az agy keringsi zavarra visszavezethet multiinfarktus tpus demencia esetn a biolgiai tnyezk llnak eltrben. A szemlyisgzavarok vagy a neurotikus llapotok tbbsgben a pszicholgiai sszetevk jtszanak elsdleges szerepet. Az alkalmazkodsi zavarok, krzisllapotok httert dnten szocilis erk uraljk. Az oki tnyezk egyiknek vagy msiknak uralma sohasem kizrlagos. Az rkletesen meghatrozott betegsgek konkordancija mg egypetj ikrek esetben sem 100%-os (pl. a bipolris affektv betegsgek esetn csupn 67%).

A betegszerep elutastsa
A betegszerep teljes elutastsa, a betegsg tudomsul nem vtele a pszichitriban a betegsgtudat teljes hinyig terjedhet. A betegg minsts esetenknt az rintett heves ellenllst vlthatja ki. Ez esetben a gygykezels sok nehzsgbe tkzik. (Termszetesen mindez nem-pszichitriai betegekre is vonatkozik. Enyhbb esetben csak egyttmkds-hinyrl (non-compliance) beszlhetnk. A betegszerep elutastsa mskor disszimulci kvetkezmnye. A betegsgtudat megvan ugyan, azonban a betegsggel egyttjr korltozsokat, kellemetlensgeket a beteg mgsem veszi tudomsul, az orvosi elrsokat nem tartja be. Mskor tveszmihez ragaszkodik, amelyekrl tudja, hogy azokat az orvosok krosnak tartjk. Slyos esetben a pszichitriai betegsg tu-

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

35

datnak teljes hinya veszlyeztet lehet, amikor jogilag szablyozott knyszerintzkedsekre kerlhet sor. Az egytt nem mkd beteg kezelse klnleges szakrtelmet s tapasztalatot ignyel.

3.1. tblzat. A hagyomnyos orvos-beteg kapcsolat Beteg gyenge Orvos ers hatrozott tuds, szakrt egszsges aktv nzetlen megrt, elfogad trgyilagos

A betegszerep eltrbe kerlse

A betegszerep tlzott felvtele esetn slyos betegmagatarts ll el, amelyet a krkp s a tnettan nmagban nem magyarz. Ebbe a csoportba tartoznak azok, akik a legcseklyebb panasszal is azonnal orvoshoz fordulnak, egyik orvostl szaladnak a msikhoz, egyiket a msikkal ellenrzik (hipochondria). A tlburjnz betegszerep jellemz azokra is, akik betegsgk alapjn betegllomnyra, jradkra, nyugdjra, krtrtsre tartanak ignyt. A munkaerpiacot jelentsen rint gazdasgi vltozsok sorn ez utbbi csoportba tartoz betegek szma is mdosul. Amennyiben a betegszereppel egytt jr juttatsok s a munkval szerezhet jvedelem kztt csekly a klnbsg (mint pl. haznkban), megn a jradkosok arnya, romlanak a gygyts s a rehabilitci eslyei. Nehz ugyanis az embereket anyagi rdekeik ellenre gygykezelni vagy rehabilitni.

bizonytalan tudatlan szenved passzv nz nem rtik meg elfogult

Ezek az ellenttprok, amelyek szmt tovbb szaporthatnnk, jl szemlltetik a kt szerephez fzd hagyomnyos gondolattrstsokat. A modern egszsggy logikja szerint e szerepek a hagyomnyosnl sokkal szimmetrikusabbak. Az orvos s a beteg egymssal partneri viszonyba kerl. Haznk egszsggyi rendszere talakulban van, a hagyomnyos s a modern jellemzk a lakossg krben s a kzgondolkodsban egyarnt rvnyben vannak. Nzznk sszehasonltsul egy-egy modern jelzt a kt szerepre vonatkozan (3.2. tblzat).
3.2. tblzat. A modern orvos-beteg kapcsolat Beteg Orvos szolgltat konzultns-szakrt alternatvkat knl a kontrollt elfogadja

Az orvos-beteg viszony a pszichitriban

E viszony trvnyszersgei a pszichitriban klns hangsly kapnak. Az ide tartoz betegsgek tbbsge specifikusan humn funkcikat rint, e betegsgekben tbbnyire az egsz ember a maga egyedi sajtossgaival egytt jelenik meg. Az orvos-beteg viszony a segt kapcsolatok (tanr-tantvny, lelkipsztor-hv stb.) egyike. A kapcsolat teht termszetnl fogva aszimmetrikus. A kt szerephez a kzgondolkodsban szmos hagyomnyos asszocici tapad (3.1. tblzat).

megrendel aktv-rsztvev dntseket hoz kontrollt gyakorol

Egy-egy konkrt esetben a hagyomnyos s modern szerepek bonyolult szvevnyvel llunk szemben. Kvetkezskppen az orvos magatartsnak rendkvl rugalmasnak kell lennie: a hagyomnyos szerepet tl szemllyel szemben nem lehetnk teljesen modernek (pl. a falusi krnyezetbl jv ids depresszis betegnek nem mondhatjuk, hogy dntse el maga, melyik kezelsi mdot vlasztja). A modern beteget viszont job-

36

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

ban bevonjuk az esemnyek menetbe, s szmra tbb vlasztsi lehetsget ajnlunk fel.

Az orvos-beteg viszony dinamizmusa

A beteggel val tartsabb kapcsolat sorn a viszony aszimmetrija enyhl, s kiegyenltettebb kapcsolatnak adja t helyt. Klnsen jellemz a pszichoterpis kapcsolatokra, hogy a beteg kezdetben passzv, a megoldsokat a terapeuttl vrja. Sikeres kezels sorn aktivitsa, rszvtele fokozdik, sajt sorst maga alaktja tovbb. Nem elszenvedje tbb bizonyos mveleteknek, amelyeket rajta vgrehajtanak, hanem aktv rsztvevje, nemegyszer kivitelezje a terpis lpseknek (ilyen pl. a fbis betegek nkontrollmdszerrel trtn kezelse). Az orvos-beteg viszonynak ezt a dinamizmust a tanr-tantvny viszonnyal is szemlltethetjk. Ahogy a tantvny feln tanrhoz, gy vlik felntt a beteg is, betegsgnek gyvitelt maga veszi kzbe, kikrve termszetesen szakrtje tancsait.
Pldaknt emltem a pszichoedukci elnevezs programot, amelynek kifejezetten az a clja, hogy a szkizofrn betegek tanuljk meg a betegsggel val egyttls mikntjt. A visszatr depressziban szenved beteget megtanthatjuk arra, miknt alkalmazza otthonban az alvsmegvons mdszert, amellyel llapott egyenslyban tarthatja.

viszony skonfliktusa (Urkonflikt) az rzelmi kzelsg s a szakszersg kettsben feszl. A kapcsolat egyrszt annyira bizalmi, mint a bartsg. Msrszrl viszont szakmai, trgyilagos, elfogultsgoktl lehetleg mentes. A kett kztti pozci helyes megvlasztsa az orvosi hivats igazi mvszete.
Freud elmletben az orvos-beteg kapcsolat rzelmi vonatkozsainak kiemelt jelentsge van. A beteg tudattalanul orvosra vetti korbbi rzelmi kapcsolatainak mintit (pl. a szl-gyermek viszony konfliktusait), s gy az orvos irnt megnyilvnul rzseiben, indulataiban korbbi rzelmi tapasztalatai lednek jra. Az orvos-beteg kapcsolatban megjelen rzelmek eredete teht a beteg mltjban keresend. Ezt a jelensget nevezte Freud indulattttelnek (bertragung). A beteg rzelmi megnyilvnulsai az orvosban rzelmi viszontreakcikat vltanak ki. Ez a viszont-indulattttel (Gegenbertragung). A pszichoterpia lnyege az orvos-beteg kapcsolat rzelmi megnyilvnulsainak feltrsa, az indulattttel s a viszont-indulattttel feldolgozsa. A Blint-csoportok mdszere sorn ugyancsak nagy hangsly helyeznek az orvos-beteg kapcsolat nem tudatos rzelmi mozzanatainak elemzsre.

rzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban

Az aszimmetrikus-szimmetrikus dimenziban teht elmozduls trtnik egy-egy konkrt beteg kezelse sorn. A megfelel arnyok kialaktsa esetenknt ms s ms megoldst tesz szksgess. Schultz nmet pszichiter (az autogn trning mdszernek kidolgozja) szerint az orvos-beteg

Az orvos-beteg kapcsolat szvevnyben az emptia fogalom segt eligazodni. Az emptia sz szerint belelst jelent. Kommunikcielmleti szakkifejezsknt emptin a partner ltal kzlt verblis s metakommunikatv kzlsek lehet legpontosabb megrtst, dekdolst rtjk. Az emptis orvos olyan mrtkig kpes megrteni betege bels vilgt, szenvedseit, mintha maga is tln azokat. Ez a mintha azonban mindvgig megmarad. Azonosuls, identifikci esetn a mintha eltnik, a terapeuta maga is szenved, szomorkodik, ktsgbeesik betegvel egytt. Az emptis orvos felismeri betegben azokat a hatsokat is, amelyeket maga vlt ki tevkenysge sorn. Az optimlis orvosi magatarts teht az emptia, amely termszetesen inkbb mint kvetend irny, s nem mint abszolt felttel rtelmezhet.

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

37

Hibs orvosi magatartsmintk

Mind a kzelsg, mind a tvolsg irnyban megfogalmazhatunk szlssges, hibs orvosi magatartsmdokat. A kzelsg tlzott mrtkt jelenti meg az az orvos, aki betegvel egytt szenved, szorong stb. Emptia helyett azonosul vele (identifikci). Betege emberi problmin keresztl sajt gondjait is tli, megelevenednek sajt nehzsgei. Akire a beteg haragszik, azzal szemben orvosa is ellenrzseket kezd tpllni. Nem ritka, hogy az orvos szemlyes rzelmi szksgleteit betegeire vetti. Kzlk kerlnek ki bartai, gyermekei, szerelmei. Kell szemlyi rettsg s stabil csaldi httr hjn a kapcsolatnak ezek a csbtsai az orvost elsodorhatjk. Kialakulhatnak olyan kapcsolatok is, amelyek szakmai-etikai kdexekbe tkznek, st akr jogi krdseket vetnek fel. A pszichitria terletn az orvos etikai felelssge klnsen hangslyos, hiszen a betegek egy rsze teljesen kiszolgltatott. Viszonylag ritkbban tallkozunk a karizmatikus orvos tpusval. Ez esetben is az identifikci van eltrben az emptia rovsra. Az orvos magra vllalja betegnek minden problmjt, kptelen arra, hogy hatrt vonjon sajt s betege felelssge s kompetencija kztt. Nem tud nemet mondani indokolatlan krsekre, betegvel szemben elvrsokat nem tud megfogalmazni. Orvosi hivatsnak nemegyszer magn- s csaldi lete is ldozatul esik.

A mai egszsggyi gyakorlatban az orvos-beteg kapcsolatnak inkbb az ellenkez irny torzulsa jellemz. A beteg helyett a betegsg szempontjai kerlnek eltrbe. A szemly nem ms, mint egy diagnzis hordozja, eset. Az emptis megrts hinya maga utn vonja, hogy a lelki eredet zavarokat is testi betegsgknt vizsgljk s kezelik. A nagy egszsggyi intzmnyek brokratikus, szemlytelen lgkre nem kedvez az emptis orvosi magatartsnak. Mindaz, ami a beteg szmra fjdalmas, szubjektv lmny, az orvos szmra krisme. Az emptia hinya kvetkeztben az orvos nem ismeri fel a betegszerepet. A szaporod orvos-beteg, intzmny-beteg konfliktusoknak rendeletekkel, trvnyekkel prbljk elejt venni. Nyilvnval, hogy ez csak bizonyos mrtkig lehetsges. A jog egyre nagyobb mrtkben vonul be az egszsggy terletre, olyannyira, hogy egyes orszgokban akr az rdemi gygyt munka akadlyv vlik. Ezt a torz fejldst per-radatnak (litigation crisis) nevezzk.

A betegvizsglat ltalnos szempontjai

A pszichitriai beteg vizsglata sorn az orvosi szakma ltalnos szablyait kvetjk, s ezen bell kln trgyaljuk a pszichitria sajtossgait, amelyek eltrnek a tbbi szakterlettl. A beteget testileg is megvizsgljuk, mg akkor is, ha ilyen szempontbl nyilvnvalan tnet- s panaszmentes. A testi vizsglattl kivtelesen eltekinthetnk. Ezt a tnyt azonban a dokumentciban rgzteni kell. Ilyen eset lehet pl. a msutt, bel-, neurolgiai vagy egyb osztlyon kezels alatt ll beteg konziliriusi vizsglata. Lehetsges, hogy ms orvos ltal kezelt beteget clzottan pszichoterpis kezelsre kldenek, s a testi vizsglat feladata s felelssge ez esetben a kld orvos. Az anamnzis felvtelt kveten tjkozd jelleg belgygyszati s neurolgiai vizsglatot vgznk. Clszer, ha negatv lelet esetn is rszletesen nyilatkozunk arrl, hogy mire terjedt ki a

Rgi kzhiedelem, hogy betegei kzt az elmeorvos is elbb-utbb becsavarodik. Kztudott, hogy a pszichiterek krben meglehetsen gyakori a mentlis zavar. Az orvosok ngyilkossgi statisztikiban a pszichiterek len jrnak. E nem tagadhat adatok magyarzatt azonban nem a krnyezet hatsaiban kell keresnnk. Az orvosok kzl elszeretettel vlasztjk a pszichitrit olyanok, akik maguk is lelki problmkkal kszkdnek. A tbbnyire nem tudatosul motivci htterben teht rejtett ngygyt trekvs ll (ha kitanulom, magamon is tudok segteni).

38

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

vizsglat. Pl. neurolgiai szempontbl kln rgztjk az egyes funkcikrkre (agyidegek, motrium stb.) vonatkoz leletnket. A szaporod orvosperek miatt kvnatos, hogy a a dokumentciban a negatvumokat is rszletezzk, s ne elgedjnk meg a belgygyszatilag s neurolgiailag negatv bejegyzssel. A pszichitriai megbetegedsek esetn is szmos testi, organikus s funkcionlis-vegetatv tnetet szlelnk. Ezeket rszletesen a szorongsrl szl rszben (Pszichopatolgia c. 5. fejezet) ismertetjk. Alkoholbetegeknl jellegzetes belgygyszati s neurolgiai tneteket tallunk, amelyeket ugyancsak a megfelel fejezetben rszleteznk. A testi vizsglat sorn kpet kaphatunk a beteg ltalnos higins llapotrl is.

A pszichitriai tnetek mibenlte

A pszichitriai tnet lehet: valamely testi tnet vagy funkcizavar, valamely magatartsi tnet, valamely szubjektv lmny vagy ezek brmilyen kombincija. A szubjektv tnetek kztt kiemelt fontossgot tulajdontunk a szenvedsnek. Valamely magatarts tnetnek minsl azltal, hogy a helyzethez nem illik, tl gyakran jelenik meg, tl ritkn vagy egyltaln nem jelenik meg akkor, amikor arra szksg lenne. A pszichitriai tnet, vagy tnetcsoport slyossga az alig szrevehettl a legslyosabb zavartsgig terjedhet. Enyhe tnetek (pl. hangulatzavar) nmagban nem is felttlenl krosak s nem ignyelnek kezelst. Az egynre s krnyezetre nzve veszlyt jelent tnetek viszont srgs beavatkozst tesznek szksgess, esetenknt a szemlyi szabadsg korltozst is megalapozhatjk.

A pszichitriai tnetcsoportok slyossgnak megjellsre hasznljuk a pszichotikus nem pszichotikus megklnbztetst. (Korbban a psychosis egyet jelentett az elmebetegsg fogalmval.) Pszichotikusnak mondjuk a beteg llapott akkor, ha a valsggal val adekvt kapcsolata megszakadt s magatartsa dezintegrldott (pl. a valsgot tvesen percipilja, tjkozatlan, zavart). Nem pszichotikus az a tnetcsoport, ahol a valsggal val adekvt kontaktus megtartott marad, s a magatarts nem vagy csak csekly mrtkben dezintegrldik. gyszlvn nincs olyan pszichitriai megbetegeds, amely ne rhetne el, legalbb tmenetileg olyan slyos fokot, hogy pszichotikusnak minstsk. Pszichotikus szintet termszetesen gyakrabban rnek el az organikus pszichitriai krkpek, a szkizofrnik, a szenvedlybetegsgek egyes formi. Neurotikus llapotokban csak nagyon ritkn, elssorban a disszocicis krkpeknl tallkozunk pszichotikus szint dezintegrcival. A pszichotikus megjells teht nem diagnosztikus kategria.

A beteg vizsglatnak clkitzsei

A pszichitriai betegvizsglat clja hrom pontban foglalhat ssze: 1. a pszichitriai anamnzis, 2. a problma-viselkeds(ek) htternek feltrsa, 3. a tnetek rendszerezse s osztlyozsa.

A pszichitriai anamnzis
A klinikai orvostudomny egszre rvnyes, hogy a j anamnzis alapjn tbbnyire a diagnzis is felllthat. A pszichitrira ez mg inkbb vonatkozik. Az anamnzis felvtele s a beteggel val diagnosztikus clzat beszlgets (explorci) tbbnyire elgsges a diagnzis fellltshoz. Kiegszt adatok (heteroanamnzis, testi vizsglat, la-

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

39

boratriumi leletek s kpalkot eljrsok) tbbnyire pontostjk a kpet, rszletkrdsekre adnak felvilgostst. Az anamnzis felvtele sorn lehetleg engedjk a beteget szabadon megnyilatkozni, csak kzvetett mdon, megjegyzsekkel, kiegszt krdsekkel irnytsuk. Termszetesen vannak betegek (pl. mnisok), akiket hatrozottabban kell irnytani. Ismt ms esetben a beteg kommunikcira kptelen vagy alig beszl. Ilyenkor clzott krdseket kell feltennnk. A pszichitriai vizsglat sorn mindig trekedjnk heteroanamnzis beszerzsre is. A heteroanamnzis felvtele lehetleg a beteg tudtval s beleegyezsvel trtnjk. Sokszor meglepen eltrnek a beteg s a hozztartozk ltal eladottak.

ket, a levonhat kvetkeztetseket, a terpis folyamatot a pszichitriai krrajz tartalmazza. A diagnosztikai besorols sorn valamely nemzetkzileg is hasznlatos rendszerhez tartjuk magunkat.

A pszichitriai vizsglat gyakorlata

A kapcsolat kiptse
Kiemelt jelentsge van a beteggel (s hozztartozjval) val els tallkozsnak. Gyakran mr itt eldl, milyen lesz a kapcsolat egsze, amely a kezels eredmnyessgt is meghatrozhatja. Az orvosnak megnyugtat, bizalmat s biztonsgot nyjt lgkrt kell sugroznia. Ennek kls s bels felttelei vannak. A pszichitriai vizsglat helyszne lehetleg kellemesen berendezett, inkbb irodra, mint orvosi vizsglra emlkeztet helyisg legyen. A beteg s orvosa kis dohnyzasztal mellett knyelmesen elhelyezkedve beszlgessen. Az orvos semmikppen ne bjjk rasztala mg. A beteg biztonsgrzett nveli, ha orvost teljes egszben lthatja. A testi vizsglat cljbl termszetesen ignybe vehetnk orvosi vizsglknt berendezett helyisget is. A kapcsolat kiptsnek szubjektv felttelei kztt a szakkpzettsgen tlmenen legfontosabb, hogy az orvos kell idt s figyelmet tudjon szentelni betegnek. A pszichitriai vizsglat idignyes. A gyakorlatban elfordulhat, hogy els alkalommal csak rvid, tjkozd beszlgetsre nylik lehetsg. Ezt clszer elre kzlni a beteggel, utalva arra, hogy a beszlgets folytatsra ksbb mg lesz md. Ne fordulhasson el, hogy vizsglat kzben az orvost telefonon vagy szemlyesen flbeszaktjk. Nem lehet ltalnos szablyt alkotni arra vonatkozan, hogy a hozztartozk meghallgatsa mikor s milyen mdon trtnjk. Kezelst nknt vllal betegtl beleegyezst kell krnnk ahhoz, hogy hozztartozjval felvegyk a kapcsolatot. Ettl csak indokolt esetben trhetnk el,

A problma htternek feltrsa

Rszletes elemz munkra van szksg, amelyhez a heteroanamnzis adatait is felhasznljuk. Kln figyelmet fordtsunk arra, mi vezette a beteget s/vagy hozztartozjt arra, hogy ppen most jelentkezzenek (a tbbnyire nem j kelet) problmval. A httr feltrshoz nha kiegszt adatokra is szksgnk van (heteroanamnzis msoktl is, krnyezettanulmny, pszicholgiai tesztvizsglatok). Nem nlklzhetjk a rutin s clzott laboratriumi vizsglatokat, ill. a kpalkot eljrsokat sem. Gyakran az EEG-vizsglat ad hasznos felvilgostst a tnetek termszetrl.

A tnetek rendszerezse s lersa

A diagnosztikai munknak ebben a fzisban az orvosi szakma szablyai szerint rendszerezzk adatainkat. Hipotziseket alkotunk a betegsg termszetre, a diagnosztikai besorolsra vonatkozan. Elemezzk a krkp dinamikjt. Kitrnk differencildiagnosztikai krdsekre is. A diagnosztika hrom fzisa termszetesen egymsba tfoly egysget alkot. Az eredmnye-

40

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

fleg slyos, esetleg knyszerintzkeds alapjn gygykezelt betegnl. ltalban elszr magt a beteget, majd hozztartozit hallgatjuk meg. Clszer lehet azonban, hogy a beteggel elbb hozztartozi jelenltben tallkozzunk, annak fggvnyben, hogy a bizalmi lgkr megteremtsre melyik megolds alkalmasabb. Klnsen serdl fiatalok esetn kell gyelnnk arra, hogy bizalmt el ne vesztsk (nehogy gy rezze, szleivel sszejtszunk).

A vizsglat technikja
A pszichitriai vizsglat nem kikrdezs. Kezdeti pr tjkozd krds utn (mi a problma? mirt jelentkezett kezelsre? mi az oka beszlltsnak? stb.) vakodjunk attl, hogy direkt krdseket tegynk fel. Klnsen kerljk a zrt (eldntend) krdseket, amelyekre csak igen-nem vlasz adhat. Elvileg kvnatos lenne, hogy hagyjuk a beteget minl szabadabban megnyilvnulni. Ez azonban csak bizonyos korltok kztt lehetsges. Ha egyltaln nem irnytannk a folyamatot, esetenknt parttalan monologizls alakulna ki. Ms esetben pedig a beteg alig beszl, gtolt, mutacisztikus vagy bizalmatlan. Az orvos irnytsa a beszlgetst, de lehetleg kzvetett eszkzkkel. Ilyenek pl. a lnyeges mondanivalra irnyul reflexik, kommentrok, az elhangzottak rvid sszefoglalsa, a beteg ltal korbban mondottakra trtn utalsok stb. A direkt krdsekkel explorl orvos gyakran elszalad lnyeges dolgok mellett. Kezd orvos nemegyszer a majdani krrajz szerkezete szerinti krdsekkel prblja kinyerni az adatokat.
Egy ilyen konkrt, negatv plda: Az orvos rasztala mgtt l, eltte egy rgimdi hatalmas rgp, amelytl a beteg legfeljebb az orvos flig eltakart fejt ltja. A szorong beteg elkezden: - Doktorn, mr nem brom tovbb... - Neve? -hangzik a krds, majd kopog a vlasz az rgpen. - Tudja, mr a gygyszer sem hasznl, azt hiszem... - Foglalkozsa? -hangzik ismt a krds s kopog az rgp.

A rendri kihallgatsokra emlkeztet stlus elriasztja a beteget, szorongst fokozza, a bizalom lgkrnek megteremtsre teljesen alkalmatlan. A vizsglat kzben lehetleg ne jegyzeteljnk. Ha erre mgis szksg van (pl. pszichopatolgiai szempontbl relevns lehet, hogy sz szerint lerjunk valamely sajtos szhasznlatot, neologizmt, hallucinatoros tartalmakat, kognitv smkra utal mondatokat), krjnk a jegyzetelsre engedlyt s indokoljuk meg. A betegvizsglat utn lehetleg azonnal, friss emlkezetbl rjuk meg a krrajzot. A krrajzrs kapcsn az adatokat mr strukturljuk s szksg esetn srtjk. A heteroanamnzis adatait, amennyiben azok ismerete a beteg szmra kockzatos lehet, kln lapon rgztsk, hogy szksg esetn a krrajzbl kivehet legyen. A betegnek ugyanis joga van arra, hogy krlapjba betekintsen. Ez a jog sem rja fell azonban azt az alapvet elvet, hogy ne rtsunk. (A heteroanamnzisbl kiderlhet pl., hogy a beteg hzastrsnak titkolt hzassgon kvli kapcsolata van.)

A problmacentrikus explorci
A pszichitriai explorci menett teht kzvetett mdon irnytjuk. A beszlgetsnek ez a stlusa a szkratszi dialgusra emlkeztet, amikor is a betegbl mintegy kibontjuk a problmkat (ahogy a bba segti vilgra jnni az jszlttet: a bbasg mvszete, maineutik techn). A kzvetett irnyts nem valamifle pszichopatolgiai vagy krrajzi logika szerint trtnik. Ehelyett a beteg szubjektv logikjt kvetjk: a szemlyt (vagy krnyezett) aktulisan leginkbb zavar problmkbl indulunk ki, s ennek httert prbljuk megfejteni. A beteg szmra ez a dolgok rendje, nem pedig valamely didaktikus pszichopatolgia.
A 30 ves nbeteg kzepes slyossg ngyilkossgi ksrletet kveten jelentkezik az ismersei ltal ajnlott pszichiternl. A krhzban felajnlott pszichit-

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

41

riai kezelst ugyanis elutastotta. Elmondja, hogy hosszabb ideje nem tud aludni, 8 kg-ot fogyott az elmlt hnapokban. Semmi nem kti le tartsan, ideges, ingerlt, kedlye labilis. ngyilkossgba azrt menekl, mert nem lt megoldst hzassgi problmjra: frjvel egytt sem tud lni, de nlkle sem tudja elkpzelni lett. Tettt megelzen pr nappal megbizonyosodott arrl, hogy frjnek van valakije, gy korbbi gyanja beigazoldott. A tovbbiakban kiderl, hogy a beteg meglehetsen zillt csaldi krlmnyek kztt nevelkedett. Egyik testvre bnz, msik is krosnak minsthet szemlyisg. Betegnk 17-19 ves korban, szerelmi csaldsokat kveten mr kt alkalommal is fekdt pszichitriai osztlyon. Fltkeny termszet, frjt llandan sszehozta valakivel. Szeszlyes, kiszmthatatlan, labilis egynisg. Sznsz akart lenni, de a felvteli vizsgra nem ment el. Krnyezetvel lland konfliktusban van, ismersei ltalban gyerekesnek tartjk.

elkpzelseket. Slyos hiba, ha az orvos semmibe veszi betegnek sajt llapotval kapcsolatos nzeteit, magyarzatait, elmleteit. Csak hoszszabb terpis kapcsolat keretben lehetsges a tves nzetek korrekcija.
Ismeretelmleti szempontbl termszetesen az orvos diagnzisa, elkpzelsei is hipotzisek. A tves megjells teht egy szaktudomny hipotzisrendszerhez viszonytva jelenthet ki. A beteg hipotzisei sajt rtelmezsi keretn bell ppgy igazak, mint az orvosi. Amikor mgis korrekcirl beszlnk, tudatban vagyunk annak, hogy a beteg sajt elkpzelsei inadaptvak, diszfunkcionlisak, hiszen ppen ez vezetett a betegsg kpben megjelen magatartsi dekompenzcihoz. A terpia sorn olyan egyni hipotziseket prblunk kidolgozni, amelyek a beteg sikeresebb adaptcijt teszik lehetv. (Pl. egy betegsgtudat hjn lv szkizofrn a sorozatos kudarcait ellensgek rmnykodsnak tulajdonthatja. Amennyiben sikerl j hipotzist, azaz betegsgtudatot kialaktani, megnyerhetjk a kezelsben val egyttmkdsre.)

Az explorci sszefoglal ismertetse tkrzi a vizsglat problmacentrikus irnyt, amelynek hrom rtege klnthet el. 1. A tnetcsoport (a problma): hangulati s vegetatv zavarok, ngyilkossgi ksrlet. Orvosi megjells: depresszi. 2. Hzastrsak kztti konfliktus, megcsalats. Orvosi megjells: slyos letesemny, kvetkezmnyes alkalmazkodsi zavar s szuicid ksrlet. 3. A konfliktusok tbbsgnek forrsa maga a szemly, aki folyamatosan konfliktusokat gerjeszt maga krl, klnsen hzassgban. Orvosi megjells: hisztrionikus szemlyisgzavar, hzassgi konfliktus, alkalmazkodsi zavar, szuicid ksrlet. Az explorci sorn a felsznen megjelen, tbbnyire tnet rtk problmk fell kzeltjk meg a mgttes, mlyebb rtegeket. A hagyomnyos orvosi diagnzis fellltsa mr egy fordtott irny logikt kvet (ok-okozati sszefggsek). A problma-centrikus feltrs sorn tbbnyire azt tapasztaljuk, hogy betegnk sajt hipotziseket alkot tneteinek s problminak rtelmezsre. Nagy tapintattal kell kezelnnk ezeket a (szakmailag tbbnyire felsznes, egyoldal, tves)

Blint Mihly a betegek hipotziseit megajnlott konfliktusoknak nevezi, amelyeket mintegy felknlnak az orvosnak. Hangslyozza, hogy ezeket a hipotziseket el kell fogadni, s csak vatos s trelmes munkval szabad a beteg nzeteit az orvosi elkpzelsek irnyba terelni. nmagban terpis rtke van, ha az orvos el tudja fogadtatni sajt nzeteit, mintegy megtrteni betegt. Ezt a trekvst Blint tallan az orvos apostoli funkcijnak nevezi. A betegsgrl alkotott sajt hipotziseknek nvd funkcija van, vdekezs a fenyeget ismeretlennel szemben. Ha tudom ugyanis a magyarzatt annak, ami bennem lezajlik, mr korntsem annyira flelmetes. Ezrt sem szabad a beteg elkpzelseit durvn s idnek eltte megkrdjelezni. A lelki zavarok eredett illeten a kzgondolkodsban npszer hiedelmek, mintegy kzhipotzisek keringenek, amelyek idnknt divatszeren vltoznak, s amelyek keletkezsben, fenntartsban a mdiumoknak is szerepe van. Ilyenek pldul:

42

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

a) lettani magyarzatok (kimerltsg, nem kielgt mennyisg s minsg alvs, nem megfelel tpllkozs, vitaminhiny, dohnyzs, alkohol, terhessg s szls, klimax, idskor stb.), b) krnyezeti hipotzisek (idjrsi frontok, krnyezetszennyezds, radioaktv sugrzs, zaj-rtalom), c) pszicholgiai elkpzelsek (letmd, hajszolt lettemp, tl sok munka, kikapcsolds hinya, nemzeti sajtossgok), d) gazdasgi-politikai hipotzisek (gyors gazdasgi s politikai talakuls, nem megfelel politika, szegnysg stb.). A felsorolt s fel nem sorolt tnyezk egyike-msika alkalmanknt termszetesen szerepet jtszhat betegsgek ltrejttben is. Ezttal azonban kzkelet magyarzatknt soroltuk fel ket, amelyekbl a betegek sokat mertenek s a kzhipotzisek egyni vltozatait dolgozzk ki. A hipotzisek alkotsban s fenntartsban az orvosok is cinkostrsak. Az orvosi szakmk divatos teriit a betegek is tveszik s npszerstik. Amita pl. a pnikbetegsg fogalma tment a kztudatba, neurotikusok tmegei minstik t magukat pnikbetegg. Amita idjrsi frontokrl rendszeresen tudstanak, tbben lnek idjrsi magyarzatokkal. A hipotzisek az orvosi kontaktusok sorn sznesednek, gazdagodnak. A betegek magukv teszik a magyarzatokat, megjegyzseket, elejtett szavakat, s beptik elkpzelseikbe. Sokszor szrl szra idzik egyes orvosaik sokatmond kijelentseit. Klnsen a neurotikusokra jellemz, hogy betegsgk, ill. tneteik okai utn kutakodnak. A neurotikus beteg tipikus krdse: doktor r, ez mitl van? (szemben a testi beteg krdsvel, amely inkbb gy hangzik: mikor gygyulok meg?). A mitl van? krdsre a nav orvos megprbl valamilyen szakszer magyarzatot adni. Majd bosszankodva veszi szre, hogy betegt a magyarzat nem nagyon rdekli, taln oda sem figyel, pr perc mlva akr mg egyszer felteszi ugyanazt a krdst. Vagy ami mg inkbb fruszt-

rl: a beteg egy msik orvostl hallott msfajta magyarzattal cfolja a mi hipotzisnket.

Egyes explorcis technikk

Szemlytelen fell a szemlyes fel. A beszlgets megindtsa cljbl klnsen els alkalommal clszer nhny mondatot vltani semleges dolgokrl is. Megkrdezhetjk pl. az idejvetel mdjt, munkja, letkrlmnyei fell rdekldhetnk stb. Krds helyett kommentr. Kerljk a zporoz krdseket. Kzvetett mdon, az ltalunk fontosnak vlt tmhoz fztt megjegyzsekkel, esetleg nylt krdsekkel rjk el, hogy a beteg a kvnt irnyban haladjon tovbb. A legutbbi mondat. Krdseinket clszer gy megfogalmazni, hogy a beteg utols mondatainak kifejezseit hasznljuk. Azt mondta teht, hogy... (idejvet is kvettk... napok ta nem alszik... stb.) sszefoglalsok. Egy-egy explorcis szakasz lezrsaknt ajnlatos, ha sszefoglaljuk a hallottakat s krjk a beteget, igazolja vissza, valban jl rtettk-e az elmondottakat. Az ilyen sszefoglalsok mr az explorci sorn is terpis segtsget jelentenek. Sznetek. Az explorci sorn bell sznetek hasznosak lehetnek, klnsen, ha egy-egy rzelmileg hangslyos tma utn kvetkeznek. A sznet lehet nagyon is termkeny, gondolatok rleldnek tovbb. Egyes betegeknl (depresszi, stupor) eleve hossz sznetekkel kell szmolnunk, s nem szabad a beteget trelmetlenl srgetnnk. Ugyanakkor a sznetek knosan hosszra nyjtstl is tartzkodjunk, amely a betegben tovbb fokozhatja a kommunikcis gtlst. Bizakod lgkr. A betegek s hozztartozik gyakran mr az els alkalommal hatrozott krdseket tesznek fl a betegsg vrhat kimenetelre vonatkozan. A pszichitriban ltvnyos gygyulsokat ritkn lehet elrni. Tbbnyire azonban, megfelel egyttmkds esetn, az

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

43

eredmnyek a betegsgek egszt illeten nem rosszabbak, mint az orvostudomny egyb terletein. vakodjunk a hamisan optimista kijelentsektl. Mr az els tallkozsnl is hvjuk fel a figyelmet arra, hogy a kezels eredmnyessge jelents rszben a beteg egyttmkdstl fgg.

kus betegek ritkbban kvetnek el bncselekmnyeket, mint normlis egynek.) Amennyiben erre szksg van, a szakorvos knyszerintzkedst is foganatosthat, amelyet az orvosi dokumentciban indokolni kell.

A zavart beteg vizsglata

A pszichitriai betegsgek tbbsge a kommunikatv magatartsban is megnyilvnul. Tudatzavarban vagy pszichotikus zavartsgban szenved, organikusan krosodott, slyos fokban elbutult, intoxiklt betegekkel val kommunikci lehetsge a minimumra cskkenhet vagy akr teljesen lehetetlenn vlik. Nagyfok motoros nyugtalansg, agresszivits ugyancsak gtja lehet a prbeszdnek. ltalnossgban lehet csak szablyokat fellltani az ilyen esetekre vonatkozan. Mindenekeltt ne erltessk, hogy szra brjuk a beszdre kptelen vagy megszlalni vonakod betegnket. Ha lehet, vgezznk alapos testi vizsglatot, kzben figyeljk, felszltsainknak miknt tesz eleget. Elkpzelhet, hogy a vizsglat kzben egyes betegek vonakodsa olddik. Zavart, inkoherens beszd esetn ne prbljunk krdseinkkel rtelmet vinni az sszefggstelensgbe. Inkbb figyeljk a beszdet hosszabb tvon: az elszrt foszlnyokbl nha hasznlhat anamnesztikus adatokat nyerhetnk. Mskor a zavartsg mgtt megjelen tredkes gondolatok diagnosztikus rtkek, pl. rzkcsaldsokrl s tveszmkrl rulkodhatnak.

A nehz beteg
Sokkal gyakoribb az orvos elleni verblis agresszi. Ennek trgyszer tudomsulvtele nem mindig knny. Klnsen, ha nem nyilvnvalan slyos mentlis betegsgrl, hanem szemlyisgzavarrl vagy szenvedlybetegsgrl van sz. Mg nehezebb az ellensges indulatok kezelse a pszichoterpis kapcsolaton bell. Erre a szakorvost kln fel kell kszteni (n. nismereti kpzs keretben). Klnsen nehz feladat a szenvedlybetegekkel val foglalkozs. Az egyttmkds hinya ltalnosan jellemz e betegekre. A szenvedlyrl val lemonds szndka gyakran nem szinte, az orvost megprbljk flrevezetni stb. Bizonyos betegtpusok is fokozott trelmet ignyelnek, akiket nha emiatt a crux medicorum (az orvosok keresztje) kifejezssel illetnek. Egyes, tbbnyire a neurzisok csoportjba tartoz szemlyek bizalmatlanok, egyik orvost a msikkal ellenrzik, kezelsket sajt elkpzelseik szerint kvnjk alaktani. Utnaolvasnak az irodalomnak, nemegyszer tjkozottabbak sajt betegsgkrl, a legjabb gygyszerekrl, mint maga az orvos. Elssorban hipochondris, szomatizcis zavarban, idlt fjdalomszindrmkban szenvedk tartoznak ide. A betegek egy msik csoportja betegsgt olyan slyosnak li meg (lsd a betegszereprl mondottakat), hogy jradkra, nyugdjra, krtrtsre tart ignyt. Az orvosi objektv megtls s a szubjektv betegsgtudat kztti eltrs szmtalan konfliktus forrsa beteg s orvos, beteg s intzmny kztt. E konfliktuzus terleten a jog egyre nagyobb jelentsgre tesz szert. Hossz lefolys perek sokasgval tallkozunk, amelyek szma egyre szaporodik. Az orvos akkor jr el

A veszlyeztet beteg
Veszlyeztet, agresszv beteggel ne maradjunk egyedl. Klnsen ne, ha az illet testi erflnye nyilvnval. A vizsgl orvos elleni agresszv megnyilvnulsokat az esetek tbbsgben nem pszichotikusok, hanem szenvedlybetegek vagy szemlyisgzavarban szenved egynek rszrl tapasztalunk. (Kztudott, hogy pszichoti-

44

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

szakszeren, ha az ilyen betegeknl rszletes motivci-elemzst vgez, azaz feltrja a betegsg htterben rejl erket, amelyek egyrszrl a betegsg megrzsnek, a tnetek fenntartsnak irnyban hatnak, msrszt azokat, amelyek a gygyuls irnyba mutatnak. Az esetek jelents rszben az elbbi csoport motvumai ersebbek, annl is inkbb, mert a jradk megszerzsnek a lehetsge (nem mint cl, hanem mint pszicholgiai motvum, a Freud-fle msodlagos betegsg-elny rtelmben) ilyenkor lnyeges szerepet jtszik.

A vizsglat lezrsa
A pszichitriai vizsglat idignyes. Egy szemly egsznek megismerse alapos elemz munkt ignyel. Egy els, alaposabb tjkozds legalbb egy rt vesz ignybe. Ennl hosszabb idt lehetleg ne sznjunk egy betegkontaktusra, mg akkor sem, ha els vizsglatrl van sz. Amennyiben nem jutottunk el egy felttelezett diagnzisig, folytassuk a vizsglatot egy msik alkalommal. (A pszichitriai diagnzis egybknt sem valami egyszeri, lezrt dolog. A diagnosztikai kategrikon tli pontosts, az egyedi vonsok szmbavtele hosszabb folyamat, amely mr a terpia szakaszba is tmegy.) A vizsglat befejezshez hozztartozik, hogy sszefoglal vlemnyt fogalmazunk meg a beteg s hozztartozja szmra. Mg akkor is adjunk tjkoztatst, ha nem jutottunk el a diagnzisig. Az orvosi hivats mvszethez tartozik, hogy ez az sszefoglals olyan nyelvezetben trtnjk, amelyet a beteg is megrt, ugyanakkor kielgtse a trvny ltal is megkvetelt tjkoztats kvetelmnyeit. Slyosan zavart beteg szmra elg lehet egy pr bztat sz, mg ms esetben szinte az orvosi szakszersg sznvonaln lv tjkoztatst kell adnunk. A lezrshoz tartozik, hogy informcikat adunk a tovbbi vizsglatokat, a kezelseket stb. illeten. Krhzi krlmnyek kztt alratjuk a beteggel a beleegyez nyilatkozatot is, amely a felvtelvel, kezelsvel, jogaival kapcsolatos tjkoz-

tatst rsban is sszefoglalja. Knyszerintzkeds kapcsn beszlltott beteg felvtelrl az illetkes brsgot az aktulis rendelkezseknek megfelelen (jelenleg 24 rn bell) rtestjk. Knyszerintzkedsre a gyakorlatban viszonylag ritkn kerl sor. Mindvgig arra trekedjnk, hogy a beteg egyttmkdst (compliance) elnyerjk s megtartsuk. Vizsglatokkal igazolhat, hogy az els tallkozs, az els vizsglat sorn az esetek tbbsgben mr eldl, hogy a beteg egyttmkdst sikerl-e megnyerni, vagy ennek rdekben tovbbi erfesztsekre van szksg. Az egyttmkdst meghatroz tnyezk jelents rsze az orvos szemlybl fakad. Az els vizsglatnak kiemelt jelentsge van nem csupn az egyttmkds, de a gygykezels egsznek sikere szempontjbl is. A pszichitriai gyakorlat egszt, a jrbeteg-elltst is figyelembe vve a betegek egy harmada teljesen, egy harmada csak rszlegesen, egy harmada pedig egyltaln nem mkdik egytt az orvossal.

A pszichitriai krrajz
A pszichitriai krrajz sok szempontbl klnbzik ms orvosi szakterletek krrajzaitl. A szokvnyos adatokon kvl rszletes s tbbnyire hossz anamnzist tartalmaz. A krrajzban kitrnk a beteg lettrtnetre, letvezetsre, csaldi s szocilis kapcsolataira. Kiemelt jelentsge van az eredeti csaldi viszonyoknak, a szlkhz fzd kapcsolatoknak. A lelki llapot megtlsben a megfigyelsen tl a diagnosztikus clzat beszlgets (explorci, interj) nyjt tmpontokat. A pszichitriai krrajz fontos rsze a heteroanamnzis. Mindezek miatt a pszichitriai krrajz hossz. A beteg testi llapotra vonatkoz krrajzi kvetelmnyek nem klnbznek ms szakmktl. A pszichs status lersa azonban alapvet jelentsg, ezrt ennek ltalnos szempontjait kiss rszletesebben taglaljuk. A lelki llapot, a magatarts kros eltrseinek lersa sokfle rendszerben kpzelhet el.

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

45

Clszer mgis a pszichs funkcikrk szerinti tagols. Az p tudatmkds az alapja minden pszichs funkcinak. Ezrt elszr a tudatllapotrl nyilatkozunk, ill. lerjuk a tudatmkdshez kzvetlenl kapcsolhat funkcikat (figyelem, orientci). Ezt kveten a valsgot rzkel folyamatokat (rzkels, szlels), az informcik kzponti feldolgozst (kognitv folyamatok, gondolkods, ill. emcik), vgl a vlaszreakcikat (viselkeds, beszd s kommunikci) jellemezzk, ill. ebben a struktrban rjuk le a kros eltrseket. Vgl a beteg szemlyisgrl, azaz individulis sajtossgairl s ennek teljestmny-aspektusrl (intellektus) nyilatkozunk.

Kiegszt vizsglatok a pszichitriban

A pszichitriai diagnosztika nagyrszt a beteg szemlyes vizsglatn alapul. A specifikusan pszichitriai betegsgek esetn (pl. szkizofrnia) bizonyt erej vagy tipikus laboratriumi eltrsek nincsenek. Egyes megbetegedseknl ugyan elfordulnak klnfle kros vagy hatreseti rtkek, ezek azonban nem diagnosztikus rtkek, inkbb statisztikai rtkk van. Pldul a negatv tnetes szkizofrnik esetn gyakrabban szlelnk minimlis elvltozsokat az agy komputertomogrfis vizsglata sorn (kamrai aszimmetria, tgulat stb.). Intenzv kutats folyik az irnyban, hogy egyes betegsgekre tipikus laboreltrseket trjanak fel. E markerekre irnyul vizsglatok eleddig szerny eredmnyeket mutattak fel. gy pl. tudjuk, hogy a primer, dnten biolgiailag determinlt depresszik (rgebbi megjellssel: endogn depresszik) esetn a REM-latencia lervidl, a norml 50-70 percrl akr a felre. Depresszis betegeknl a likvor 5-HIAA-szint, valamint a katekolaminok szintje a legtbb vizsglat szerint alacsonyabb. Slyos, szorongssal jr krkpekben, depresszik egy rszben a dexametazon-szuppresszis teszt (DST) kros rtket

ad. Mindezek a paramterek azonban nem rszei a klinikai rutin vizsglatoknak. A pszichitriai betegek mintegy ktharmadnl valamely testi megbetegeds is fennll. Msrszt viszont a belgygyszati osztlyok betegeinek legalbb egyharmada pszichs zavarokban is szenved. Ezrt a klinikai felvtel sorn elvgezzk mindazokat a laboratriumi vizsglatokat, amelyek brmely krhzi felvtelnl rutin eljrsnak szmtanak. Szmos szervi betegsg is pszichs tnetekkel indulhat (pl. agydaganatok, endokrin betegsgek, egyb rosszindulat daganatok, fertz betegsgek stb.). A demencia klnfle betegsgek els jele lehet, ezrt minden mentlis hanyatlssal jr tnetcsoportot is rszletes kivizsglsnak kell alvetni. A vizsglmdszerek fejldsvel egyre tbb, korbban csak a kutatsok sorn felhasznlt mdszer bevonul a klinikai gyakorlatba is. gy ma mr egyre tbb helyen rutin eljrs a vizelet vizsglata a fbb kbtszerek kimutatsa cljbl, vagy szmos helyen rutinszeren alkalmazzk az MMPI-teszt szmtgpes vltozatt. A pszichitriban egyes gygyszeres kezelsek esetn ktelez a vrszint meghatrozsa, mivel a szer terpis szlessge kicsi (ltium) vagy mert a pontos bellts csak a vrszint birtokban lehetsges (antiepileptikus kezels). Ms esetben a gygyszer esetleges mellkhatsai miatt ktelez a vrkp vizsglata, a mj, a vese, a pajzsmirigy mkdsnek idszakos ellenrzse.

Ktelez s ajnlott laborvizsglatok

A pszichitriai beteg kivizsglsa sorn teht rutinszeren ellenrizzk a vrkp kvantitatv adatait, szksg esetn a kvalitatv vrkpvizsglatot is elvgeztetjk (pl. Clozapin-kezels megkezdse eltt, majd hetente). Ellenrizzk a mj s a vese funkciit, a vrcukorszintet, a szrum elektrolitrtkeit, mellkasrntgen- s EKG-vizsglatot vgeztetnk.

46

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

Tovbbi, specilis viszglatok:

A DEXAMETHASON-SZUPPRESSZIS TESZT (DST)

1 mg dexamethason bevtele utn norml esetben a szrum kortizolszintje 5 mg/100ml al cskken. Ha a teszt pozitv (non-szuppresszor egyn), ez a cskkens nem kvetkezik be. Szmos vizsglat bizonytotta, hogy major (endogn) depresszik esetn nagyobb arnyban kapunk non-szuppresszor vlaszt. Ezrt eleinte gy vltk, hogy ez a vizsglat a biolgiai depresszik specifikus markere. Ma mr tudjuk, hogy a teszt, amely lnyegben a limbikus rendszer (hipotalamusz-hipofzis-mellkvese-tengely, LHPA axis) reakcikszsgt vizsglja, pozitv eredmnyt ad ms, stresszel jr llapotokban is, gy pl. nem depresszis pszichzisokban is gyakoribb a nem-szuppresszi.

A ltiumkezels alatt ll beteg laborellenrzst meghatrozott protokoll szerint vgezzk (lsd ott), ugyangy jrunk el clozapin-, carbamazepin- s valproatkezels sorn is. Egyes pajzsmirigy-mkdsi zavarok affektv betegsg kpt lthetik (pl. hypothyreosis depresszit utnozhat). Bizonyos intzmnyekben depresszik esetn rutinszeren ellenrzik a pajzsmirigy mkdst is. Ltiumkezels alatt a TSH-szint vizsglata flvente ktelez, vente pedig rszletesebben is elemezzk a pajzsmirigy mkdst. A mjmkds fokozottabb ellenrzse szksges alkoholbetegeknl s kbtszer-lvezknl. Egyes pszichitriban hasznlatos gygyszerek mjmkdsi zavarokat okozhatnak (pl. fenotiazinok, carbamazepin, valproat). Cskkent mjmkds esetn megn egyes szerek (pl. benzodiazepinek) felezsi ideje, amit a kezels sorn figyelembe kell venni. Idskorban ugyancsak hosszabb a gygyszerek felezsi ideje. Neurolues gyanja esetn VDRL-vizsglatot, ill. ennek pozitivitsa esetn Treponemaimmobilizcis tesztet (Treponema abortion test) vgeztetnk. AIDS gyanja esetn HIV-vizsglat ktelez. Egyes orszgokban rutinszeren ellenrzik a triciklikus antidepresszv szerek vrszintjt. Haznkban nem elrs. E szerek kardiotoxicitsa miatt a kezels eltt, szksg esetn kzben is EKG-vizsglatot vgeztetnk. Az esetleges mellkhatsok miatt szemszeti s urolgiai ellenrzsre is szksg lehet. Addiktolgiai osztlyokon ma mr nlklzhetetlen, hogy a vizeletben fellelhet kbtszerek s termkeik feldertsre vizsglatot vgeztessnk. A vizeletben kimutathat fbb drogok s szenvedlyknt is hasznlt szerek: amfetaminok, barbiturtok, benzodiazepinek, cannabisszrmazkok, kokain, kodein, heroin, morfin, methadon (s termszetesen alkohol).

Kpalkot eljrsok
A szmtgpes technika olyan eljrsok kifejlesztst tette lehetv, amelyek az agy bels szerkezett non-invazv mdon teszik lthatv. E mdszerek megjelense nagyrszt feleslegess tette a korbbi, az agy bels szerkezett kzvetve tkrz eljrsok (mint pl. a pneumoencefalogrfia) alkalmazst. A kpalkot eljrsoknak kt csoportjt klntjk el. Strukturlis eljrsok segtsgvel az agy bels szerkezetrl statikus kpet nyernk. A funkcionlis eljrsok viszont az agy mkdsnek valamely aspektust jelentik meg vizulisan, lokalizlhatan (pl. a vrtramlst, a glukzfelhasznlst, a gygyszerek receptorokhoz ktdst). Ma a funkcionlis eljrsok kerlnek eltrbe. Szigoran vve csak a komputertomogrfia (CT) a tisztn strukturlis eljrs.

STRUKTURLIS ELJRSOK A koponya rntgenfelvtele. A koponya csontos llomnynak egyes eltrsei kzvetve agyi elvltozsokra (pl. daganatra) utalhatnak. Ma mr nem vgznk rutinszeren koponyarntgent, csak ha traums eltrsre vagy egyb specifikus elvltozsra gyanakszunk.

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

47

Komputertomogrfia. Lnyege, hogy az agy klnbz denzits struktri a rntgensugarat klnbz mrtkben nyelik el. A koponyt szeletenknt krben tvilgtva szmtgp rgzti az adatokat, s megrajzolja a szelet ktdimenzis szerkezett. A rntgenfotonokat a likvor kevsb nyeli el, mint pl. a csont. A kp kontrasztjt jdtartalm, sugrelnyel anyag beadsval fokozni lehet. Ilyen mdon egyes daganatok, amelyek a jdot fokozottan veszik fel, jobban kirajzoldnak. A pszichitriban CT-vizsglatot vgeztetnk minden olyan esetben, ahol organikus eltrs gyanja vetdik fel, termszetesen csak akkor, ha a diagnzis mg nem tisztzott. A CT-vizsglat indikcii: az let folyamn elszr jelentkez pszichotikus llapot, kognitv deficit (intellektushanyatls), demencia, delrium, alkoholizmus gyanja vagy fennllsa, els vizsglat, affektv megbetegeds 50 ves kor fltt, traums anamnzis, rohamjelensgekre utal anamnesztikus adatok, egyrtelm szemlyisgvltozs 50 ves kor fltt, katatnia s egyb pszichomotoros zavarok, evsi zavarok, EEG-eltrsek. Mgneses rezonancia kp (MRI). Igen ers mgneses trben a szervezet hidrogntartalm molekuli trben rendezdnek. A kszlk ltal kibocstott rdiimpulzus e molekulkat kimozdtja helyzetkbl. Az eredeti pozciba val visszatrs elektromgneses impulzust ad, amelyet a kszlk detektl s trol. Teht lnyegben a hidrognatom-srsget mrjk. Az MRI felbontkpessge a CT-t meghaladja. Klnbsget tesz a fehr s a szrke llomny kztt. Vkonyabb szeletek vizsglatt teszi lehetv. (Ugyanakkor a CT rzkenyebb kalcifiklt elvltozsokra, mint pl. Fahr-betegsg, meningeoma).

CT helyett MR-vizsglat indokolt, ha: a lzi gyantott helye a temporlis lebeny, kisagy, szubkortiklis struktrk, agytrzs, gerincvel; specilis krkpek gyanja esetn (demielinizcis folyamatok, cerebrlis infarktus, daganat (kivve meningeoma), ranomlik, Huntington-kr, epilepszis fkusz); gyermekkorban (hts skla, temporlis lebeny, kzpvonalbeli folyamatok); ha a CT ellenjavallt (pl. jdrzkenysg).

Figyelembe kell vennnk azt is, hogy az MRvizsglat kltsge kb. ktszerese a CT-vizsglatnak. Mgneses rezonancia spektroszkpia (MRS). A ma mg ksrleti stdiumban lv eljrs lnyege az, hogy az MRI-nl ersebb mgneses trben (4 Tesla fltt) nemcsak a hidrognatomok, de ms biolgiai anyagok molekuli is rendezdnek a trben, ha pratlan szm protont tartalmaz atomjaik is vannak. A molekulra specifikus rdihullm-impulzusok segtsgvel az adott molekula srsge meghatrozhat s trben megjelenthet (pl. neurotranszmitterek).

FUNKCIONLIS ELJRSOK Egyes foton emisszis tomogrfia (SPECT). Arra alkalmas izotpok thatolnak a vr-agy gton, s az agy vrtramlsnak arnyban sugrzst bocstanak ki. A mdszer alkalmas arra, hogy az agy keringsi zavarait vizulisan feltntesse. Elssorban Xenon-133 s Techncium-99 izotpokat hasznlnak. Pozitronemisszis tomogrfia (PET). A mdszerhez rvid felezs idej izotpokra van szksg, ezrt csak ott alkalmazhat, ahol a kzelben ciklotron mkdik. Az agy llapotrl mkds kzben nyjt felvilgostst. A glukzfelhasznls az agy energiafelvtelt jelzi

48

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

(fluoro-18-deoxiglkz, FDG). A PET felbontkpessge nagyobb, mint a SPECT-vizsglat. Izotppal jelzett gygyszerek segtsgvel vizsglhat az agyi eloszls, a receptorokhoz val ktds mrtke. Jelzett prekurzormolekulk segtsgvel a neurotranszmitterek elhelyezkedsrl kapunk felvilgostst.

Az EEG-vizsglat szolgltatta adatokat szmtgp segtsgvel tovbbi elemzsnek vetik al. Az egyes frekvenciatartomnyok szerinti aktivitst az agy felsznn trkpszeren lehet megadni (mapping). A mdszernek a pszichitriban egyelre inkbb kutatsi vonatkozsban van jelentsge. Kivltott vlaszok. Valamely rzkszervet rint inger a megfelel krgi mezben elektromos vlaszt vlt ki, amelyet kell szm ismtls s szmtgpes tlagols alapjn elvlaszthatunk az irrelevns aktivitstl. Vizulis, akusztikus s szomatoszenzoros kivltott vlaszokat szoks vizsglni. A stimulust kvet 400 msec-on bell negatv s pozitv kilengsek kvetik egymst. Ezek kzl a 300 msec-os P300-as hullmnak van elssorban klinikai jelentsge. Demielinizcis betegsgekben ez a hullm szablytalan. A kivltott vlasz mdszernek kiemelt jelentsge van az rzkszervi krosodsok korai diagnosztikjban. A pszichitriban a mdszer alkalmazsa mg ksrleti stdiumban van. CNV (contingent negative variation). Megfelel technikval az agy egsznek felsznrl negatv feszltsgeltolds vezethet el akkor, amikor az egyn valamilyen vrakozsi feszltsg llapotban van. Ez az llapot lehet egy feltteles ingert kvet vrakozs a felttlen ingerre, lehet felkszls valamely feladat vgrehajtsra stb. A CNV lnyegben a figyelem egyik elektrofiziolgiai paramtere. A pszichitriai krkpekben a figyelem funkcija gyakran krosodik. Ennek megfelelen pszichitriai megbetegedsekben a CNV alakjnak, amplitdjnak, idbeli dinamikjnak zavarait mutattk ki (Czenner). Magnetoencefalogrfia. Az idegsejtek mkdse nem csupn elektromos ksrjelensgekkel jr egytt, hanem a mgneses tr vltozsait is maga utn vonja. Ezen alapul a mdszer, amely rendkvl kltsges s jelenleg csupn ksrleti stdiumban van.

ELEKTROFIZIOLGIAI VIZSGLATOK Hans Berger fedezte fel 1929-ben, hogy az agykoponya felsznrl elektromos feszltsgingadozsokat lehet elvezetni. Az elektroencefalogrfia azta klinikai rutin eljrss lett, s a szmtgppel asszisztlt kpalkot eljrsok korban is megvan a maga helye. Nagyobb krhzak EEG-laborokat alaktottak ki. A vizsglat rtkelse specilis szakrtelmet ignyel (haznkban kln kpest vizsghoz kttt). Az esetleges kros eltrseket n. provokl eljrsokkal lehet marknsabb tenni (hiperventilci, fotostimulci vagy alvsmegvons). A pszichitriban EEG-vizsglatot vgeztetnk az albbi krllapotok vagy ezek gyanja esetn: epilepszia, rohamokban jelentkez rosszulltek, tudatzavarok, koponya- s agytraumk, disszociatv llapotok, demencik. Nagyobb elektrofiziolgiai laboratriumokban 24 rs telemetris vizsglatokra is lehetsg van. Specilisan az alvshoz kapcsold zavarok esetn a teljes jszakai alvs elemzse is szksgess vlhat, amelyet EMG-, EKG-, esetleg fallogrfis vizsglattal kapcsolnak egybe (poliszomnogrfia). Az alvs fiziolgis profilja szmos pszichitriai megbetegeds esetn megvltozik. Pl. depresszik esetn a REM s a non-REM alvs arnya az elbbi javra mdosul. Lervidl a REM latenciaideje.

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

49

Pszicholgiai s pszichopatolgiai tesztvizsglatok

A pszicholgiai teszt lnyege, hogy ugyanazon tesztszituci ms s ms reakcit vlt ki az egynekbl, s e reakcik klnbsgeibl a szemlyek kzti klnbsgekre kvetkeztetnk. Teht differencilpszicholgiai eljrsokrl van sz. A tesztszituci lehet valamilyen feladat, amikor is teljestmnytesztrl beszlnk. Lehet valamely tisztzatlan szitucit megjelent kp, bra, trtnet, amelyet a vizsglat alanya rtelmez. Ez esetben projektv tesztrl van sz (mivel, egyb tmpontja nem lvn, a vizsglt szemly mintegy nmagt vetti a szituciba). Vgl lehet a tesztszituci valamely direkt krds, amelyre vlaszt kell adni vagy valamely magatartsaspektus, amelynek mrtkt becslssel llaptjuk meg. A teszt eredmnyeknt szmokat kapunk, amelyek statisztikai feldolgozsra is alkalmasak. Ezek az n. objektv tesztek. A pszicholgiai tesztek szma (a gygyszerksztmnyek s a pszichoterpis mdszerek szmhoz hasonlan) exponencilisan szaporodik, manapsg tbb ezerre tehet. A teszt-konstruktrk, kiadk s forgalmazk szerzi mdszereiket jogi vdelem al helyezik. A tesztek kztt klnbsget tehetnk aszerint, hogy elemi pszichs funkcikat vizsglnak, avagy a szemly egszre vonatkoz globlis informcikat szolgltatnak. Globalits szempontjbl a tesztek folyamatos sort alkotnak. Elemi funkcit vizsglnak pl. a figyelemprbk. Kztes helyet foglalnak el az intelligenciatesztek. Globlis jellegek a szemlyisgtesztek.

TELJESTMNYPRBK A teljestmnytesztek az egynnek j helyzetekben mutatott problmamegold kszsgt vizsgljk. A szemlyisg teljestmnyaspektust intellektusnak nevezzk, ezrt a teszteknek ez a csoportja az intelligenciaprbk nven is szerepel.

Az intellektus szmos elemi rszfunkci egytteseknt rtelmezhet, maga az intellektus kzvetlenl nem ragadhat meg. (ppen ezrt mondjk egyesek, hogy az intelligencia az, amit az intelligenciatesztek mrnek.) Tesztmdszertl fgg, milyen rszfunkcik vizsglatt helyezik eltrbe. A mdszer kidolgozsa sorn egy standard populci adatait veszik alapul (statisztikai norma), s ehhez viszonytjk a vizsglati szemly teljestmnyt. Az els, statisztikailag is kellen kidolgozott teszt Alfred Binet nevhez fzdik (1905), aki bevezette az intelligenciakor fogalmt. Az intelligenciakoron azt rtjk, hogy a gyermek konkrt teljestmnye mely korosztly tlagteljestmnynek felel meg (pl. egy 8 ves gyermek intelligenciakora lehet 10, de lehet 6 is). Kifejezbb mrszm az intelligenciakvciens (IQ): a konkrt teljestmny osztva a korosztly tlagval, szzalkosan kifejezve. Felntteknl az intelligenciakor nem rtelmezhet, az IQ viszont igen: az elrt teljestmnyt az adott populci tlagrtkhez viszonytjuk. Wechsler-fle intelligenciateszt. David Wechsler (1939) nevhez fzdik a ma is legelterjedtebb intelligenciateszt. A Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) magyar vltozata a MAWI, amelyet Szegedi Mrton dolgozott ki (Kun Miklssal). A tesztnek gyermekkorra adaptlt formja is ltezik. A mdszer magyar vltozata 10 altesztbl ll, amelyek verblis s performcis feladatokat tartalmaznak. A tesztet a standardizls sorn gy lltjk be, hogy az tlag lakossg rtke 100 legyen s a tesztrtkek norml eloszlst mutassanak. tlagosnak mondjuk, ha az rtelmi szint 90 s 110 kztt helyezkedik el. 70-es IQ alatt rtelmi fogyatkossgrl beszlnk. Ebbe a csoportba tartozik a lakossg 2,2%-a. Az intelligencia mrszma stabil rtk, az id fggvnyben alig vltozik. Az IQ a vr szerinti szlk intellektusval, nem pedig a gymszlkvel mutat korrelcit rkbefogadott gyermekeknl is. Egyb teljestmnytesztek. A klinikai gyakorlatban egyszer prbkat alkalmazunk az

50

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

intelligencia, ill. rszfunkciinak vizsglatra. Amennyiben gyan merl fel arra, hogy krosods ll fenn, a pontosabb adatokat szolgltat MAWItesztet vgeztetjk el. Az intelligencia rszfunkcija az absztrakcis kpessg, amely az rtelmi hanyatls kezdeti stdiumban mr krosodhat. Az elvonatkoztat kpessg legknnyebben kzmondsok rtelmezse segtsgvel vizsglhat. Olyan kzmondsokat rtelmeztetnk, amelyek nem mindennaposak, de elvont rtelmk nyilvnval. (Pl.: Nincs nehezebb az res kosrnl.) Intellektuskrosods esetn a beteg a kzmondsnak csak konkrt rtelmt kpes felfogni. Egyszer mdszer a Mini Mental State nev eljrs, amely organikus pszichoszindrmk szr jelleg tesztelsre alkalmas. A megjegyz emlkezs egyszer prbja a Ziehen-mdszer. A betegtl egy szorzst krdeznk (pl. 5x7), majd egy 6 szmbl ll sort ismteltetnk el vele kt alkalommal. Ezt kveten megkrdezzk, mi volt az eredeti szorzsi feladat. A megjegyz (s megtart) emlkezs vizsglatra alkalmas a Ranschburg-Ziehen-fle prba, melyben szprokat kell megjegyezni. Ezt kveten a szpr els tagjval idzzk fel a msikat (leny-fi: tl-hideg stb.). Ugyancsak a rvid tv emlkezet vizsglatra szolgl a Benton-fle vizulis retencis teszt. 10 egysgbl ll, fokozd komplexits geometriai brkat kell emlkezetbl lerajzolni, 10 msodperces expozci utn. A teszt az agy organikus krosodst igen rzkenyen jelzi. A Raven-fle progresszv matrick komplex vizuomotoros feladatot jelentenek, fokozd nehzsgi sor szerint.

nehz szavak kimondsa, szsorok elismtlse, mondatkonstrukci stb.

PROJEKTV TESZTEK A struktra nlkli, meghatrozatlan tesztszituci ksz sablonvlaszokat nem hvhat el. Ilyen mdon a teszt rtelmezse nagyrszt a szemly spontn megnyilatkozsa, vagyis nmagt vetti a Rorschach-teszt szimmetrikus tintafoltjaiba vagy a TAT-teszt homlyos, sejtelmes kpeibe. Rorschach-teszt. Herman Rorschach alkotsa, melyen 1910-tl kezdve dolgozott. A 10 szimmetrikus tintafoltbl ll, rszben sznes brk rtelmezse sorn a vlaszok szmt, latenciaidejt, a vlaszok gazdagsgt, dinamikai jellemzit rtkeljk. Figyelemmel vagyunk az n. determinnsokra (a foltnak mely jellegzetessge alapjn szletett a vlasz: pl. alak, szn, mozgs stb.). Kln elemzs trgya a vlasz tartalma, valamint az, hogy a vlasz mennyire megszokott, vulgris vagy attl eltr. A teszt alkalmazsa kln szakrtelmet kvn, az orvos tbbnyire klinikai pszicholgus segtsgt veszi ignybe. A Thematic Apperception Test (TAT). A Murray s Morgan ltal kidolgozott mdszer (1943) egsze 30 fekete-fehr kpbl ll. A gyakorlatban ezeknek csak egy rszt hasznljk. A kpek, br strukturltabbak, mint a Rorschach-teszt tintafoltjai, nem egyrtelmek, tbbfle rtelmezsre adnak lehetsget. A vizsglati alany a kpekhez trtneteket konstrul. A kirtkels sorn vgyai, motivcii, konfliktusai kerlhetnek felsznre.

NEUROPSZICHOLGIAI TESZTEK E mdszerek komplex feladatok gyjtemnybl llnak, amelyek segtsgvel a zavarok agyi lokalizcijt, esetenknt a zavar termszett is krvonalazni lehet. Ilyen pl. a LurijaNebraskateszt. Rszfeladatok pl. szavak kiejtse fordtva,

A GYERMEKPSZICHITRIBAN HASZNLATOS TESZTEK A teszteknek kiemelt jelentsge van a gyermekpszichitriban. Klnsen a kisebb gyermekek kommunikcis adottsgai nem teszik lehetv a problmk verblis megkzeltst. Gyer-

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

51

mekkorban fleg rajzteszteket alkalmazunk. Emberrajz, csaldrajz, farajz stb. elemzse rtkes felvilgostsokat nyjt a gyermek intelligenciaszintjrl, a csaldon belli rzelmi viszonyokrl stb. A gyermek vizsglatban alkalmazott eljrsok msik csoportja a jtk elemzsn alapul. Egy standardizlt formja a vilgjtk-teszt (Bhler), magyar vltozatt Polcz Alaine dolgozta ki. A pubertskorban mr a felnttkor tesztjeit is alkalmazhatjuk, bizonyos megszortsokkal. Nmely szemlyisgtesztnek gyermekvltozata is van (pl. TAT).

becslssel llaptja meg, s a becslt rtket meghatrozott szm hozzrendelsvel fejezi ki. A klinikofarmakolgiai gyakorlatban ma is hasznlatos Clinical Global Impression a legegyszerbb becslmdszerek kz tartozik. Az interj alapjn a betegrl alkotott sszbenyomst fejezzk ki szmokkal. A Hamilton-fle depressziskla az els, magyar nyelvterleten standardizlt klinikai becslmdszer. A Spielberger-fle szorongstesztnek, a Rosenzweig-fle frusztrcis tesztnek is van magyar vltozata.

SZEMLYISGTESZTEK OBJEKTV TESZTEK A teszteknek ez a csoportja a magatarts valamely jl definilt aspektusrl (dimenzijrl) szmszer adatokat szolgltat. Pl. mindenki elhelyezhet az extroverzi-introverzi tengelyen, s ez a hely egy szmmal jellemezhet. A pszichometria azokkal a mdszerekkel foglalkozik, amelyek segtsgvel szmokat rendelhetnk a magatarts megnyilvnulsaihoz, ms megfogalmazsban szmokat rendelnk lelki jelensgekhez. A szmszersts nem ncl, hanem a tudomnyos kutats alapja. Szmos mdszert ismernk, amelyek segtsgvel a lelki jelensgek mennyisgi aspektusa megragadhat. Ezek rszleteire itt nem trnk ki. A kt f megkzeltst emltjk rviden. A krdves mdszer esetn a vizsglni kvnt dimenzit (pl. depresszivits) konkrt tnetekre (magatartsindiktorok) bontjuk le, s e tnetekre rkrdeznk. Minl tbb tnetre ad pozitv vlaszt a vizsglt szemly, depresszivitsa annl slyosabb mrtk. A vlasz nmagban is szmszersthet, amennyiben enyhekzepes-slyos fokozatot adunk meg. Ilyen a Beck-fle depresszi-skla, amelyet mg ma is gyakran hasznlnak, tbbek kztt klinikai farmakolgiai vizsglatokban. A becslsklk mdszere esetn a definilt magatartsindiktor (pl. a hangulati nyomottsg) slyossgt a szakember az interj alapjn Hathaway s McKinley az 1940-es vektl kezdden egy komplex, pszichopatolgiai szempontokat kvet szemlyisgteszt kidolgozsn fradoztak. A Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) ma is az egyik leggyakrabban hasznlt klinikai szemlyisgteszt. Magyar standardja 1979-80-ban kszlt el (Tringer Lszl, Zseni Annamria, 1980). A teszt alapgondolata nagyon egyszer. Pl. paranois betegek egy csoportjnak s egszsges kontrollcsoportnak ugyanazokat a krdseket tesszk fel (amelyekre igaz tves nem tudom vlasz adhat). Lesznek olyan krdsek, amelyekre adott vlaszok megoszlsa szignifikns mdon eltr a kt csoport kztt, vagyis ezek a krdsek a kt csoportot differencilni kpesek. E differencil krdsek alkotjk a paranoia-sklt. Minl tbb krdsre ad egy vizsglt szemly a paranoisokhoz hasonl vlaszokat, annl valsznbb, hogy maga is ebbe a csoportba tartozik. Az MMPI-tesztet klinikai csoportokkal szemben alaktottk ki s validltk (ezek: hipochondrizis, depresszi, hisztria, pszichoptia, paranoia, szkizofrnia, pszichasztnia, mnia). Ksbb a standard tesztet mg kt sklval egsztettk ki (maszkulinits-femininits, valamint szocilis introverzi sklk). A teszt n. validits-sklkat is tartalmaz, amelyek a vizsglati szemly vlaszainak szintesgt, esetleges vlaszt torzt tendencikat jeleznek.

52

3. fejezet A PSZICHITRIAI BETEG VIZSGLATA

A teszt jelenlegi formjban 550 kijelentst tartalmaz. A vlaszokat sklnknt profillapon tntetik fel, amely profil alkalmas arra, hogy bizonyos valsznsggel elklntse a kros-nem kros, a pszichotikus-neurotikus-szemlyisgzavaros csoportokat. Ezen bell egyes klinikai szindrmkat is kisebb valsznsggel ugyan jelezni kpes (pl. depresszi). A teszt ksrleti vizsglatokra, a terpia haladsnak objektv kvetsre klnsen alkalmas, mivel ugyanazon szemlynl korltlan szmban ismtelhet. Az MMPI-teszttel kapcsolatos publikcik szma tbb ezer. A mdszeren szmos, elssorban ksrleti clzat finomtst hajtottak vgre az idk folyamn. Szmos ms, egyszerbb objektv szemlyisgvizsgl mdszer is rendelkezsre ll. Ezek kzl a nlunk is hasznlatos Cattell-fle 16 faktoros krdvet emltjk, amely faktoranalzis alapjn kidolgozott szemlyisgdimenzikra pt (szemben az MMPI klinikailag definilt dimenziival). Mg egyszerbb az EysenckBrengelmann-fle skla, amely a szemlyisget az extro-introverzi, a neuroticizmus s a rigidits dimenzik segtsgvel jellemzi.

Klinikai szindrmk pszichometriai vizsglata

A klinikai pszichofarmakolgiai kutatsok fellendlse, a vizsglatokkal szemben tmasztott tudomnyos ignyek fokozdsa szksgess tette, hogy gyakoribb tnetcsoportok vizsglatra lehetsg szerint egzakt mdszerek lljanak rendelkezsre. E mdszerek jelents rsze ma mr magyar nyelvterleten is rendelkezsre ll, rszben standardizlt formban. A Hamilton-fle depresszi skla, mint emltettk, becsl mdszer, ma is kiterjedten hasznljk. Hasonl npszersgnek rvend a Beck-fle depresszi skla, amely nrtkel krdv. A szorongs mrsre szmos mdszer ll rendelkezsre, kztk a Taylor-skla magyar vltozata, a Szorongs-index (Tringer, 1971). Ide tartozik a mr emltett Mini Mental State, vagy a Clinical Global Impression Scale. Mdszereket szerkesztettek a knyszeres szindrmk, a hipochondrizis stb.. vizsglatra is.

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

53

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

A vulnerabilits-koncepci . . . . . . . . . . . . . . . . Biolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . Strukturlis vulnerabilits . . . . . . . . . . . . Neurokmiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . Endokrin vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . Immunolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . Kronobiolgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . Pszicholgiai vulnerabilits. . . . . . . . . . . . . . A szocilis tanuls elmlete . . . . . . . . . . . A szemlyisg fejldsvel kapcsolatos nzetek . Kognitv vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . Szocilis vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . Antropolgiai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . Mentlis egszsg s spiritualits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 55 56 58 61 66 66 67 67 68 69 70 70 72 73

54

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

Freud arrl lmodozott a mlt szzad vgn, hogy egyszer majd vilgoss vlnak elttnk az elme megnyilvnulsai s az agy mkdse kztt rejl folyamatok. Elmletnek kidolgozsa sorn folyamatosan ez a gondolat van a httrben. Neurolgiai szemllete felismerhet a lelki appartus topolgiai s a strukturlis elrendezsben is. A XIX. szzad vgnek s a XX. szzad els vtizedeinek kutati az agy strukturlis krosodsaibl kvetkeztettek vissza a lelki mkdsekre. Wernicke, Kleist, Angyal s sokan msok, az agypatolgiai irnyzat kpviseli a mentlis betegsgeket specilis agyi terletek mkdsi zavaraira vezettk vissza. A XX. szzad folyamn a pszicholgiai s szocilis szemlletmd eltrbe kerlsvel a pszichiterek nemegyszer mintha megfeledkeztek volna az agyrl, a lelki mkdsek szervrl. A szzad utols harmadban azutn drmai gyorsasg vltozsok kvetkeztek be. A molekulris biolgiai, genetikai ismeretek, valamint a kpalkot eljrsok fejldse ismt az agy mkdst lltotta a figyelem elterbe. Az Egszsggyi Vilgszervezet az vezred utols tizedt az agykutatsnak szentelte (Decade of the Brain). Mai (egyelre igen kltsges) mdszereinkkel az p agymkds rejtett folyamataiba is bepillantst nyerhetnk. Nmi tlzssal azt llthatjuk: hovatovbb a gondolat is lefnykpezhet. ppen ezrt ma mr szakszertlen a krdsfelvets: biolgiai vagy szocilpszichitria? Az agymkds alapvet mechanizmusait genetikai informcik hatrozzk meg. Ezek az informcik azonban egy fejldsi folyamat keretben bontakoznak ki (evolcis pszichitria), s bizonyos genetikai variabilitst mutatnak A lelki mkdsek htterben biokmiai folyamatok zajlanak le. Ugyanakkor az agymkds egsze: szocilis konstrukci (Eisenberg, 1995). E megllapts nem csupn az p, hanem a kros mkdsre is vonatkozik. Mgis, az p s a kros kztt nha minsgi szakadk hzdik. A hangulat ingadozsainak vannak ugyan mindennapos formi, s az tmenet a slyos depresszik fel folyamatos. A hallucinciknak azonban nincsenek norml vltozatai.

Eleinte gy tnt, hogy a kros s nem kros kztt ilyen esetekben nincsenek tmeneti formk. Kiderlt azonban, hogy a szkizofrn betegnl jval a klinikai tnetek kezdete eltt is kimutathatak olyan eltrsek, amelyek az egyn srlkenysgre utalnak. A vulnerabilits-koncepci teremti meg a hidat az p s a kros kztt. Egyben a mai ismeretek szintjnek jobban megfelel, korszer pszichopatolgia alapjait is kpezheti. A pszichitriai betegsgeknek teht nem az okairl, hanem a htterrl beszlnk. Egyrszrl ugyanis tbbnyire nem ismerjk az okokat. Szksgkppen elmleti spekulcikra, rszismeretekre vagyunk utalva. Msrszt a legtbb megbetegeds s zavar htterben tbbfle ok vagy hats is flttelezhet. Szmos gyanba fogott oki tnyezrl kiderlt az idk folyamn, hogy a megbetegedsnek csupn ksrje. Mint minden ismeretlenrl, a pszichitriai zavarokrl is a legklnflbb nzetek lttak napvilgot. A felfogsok rszben trtneti korok, nemegyszer divatok szerint is vltoznak. Mint a trtneti fejezetben emltettk, a XIX. szzad kzeptl az elmebetegsgek degenercis elmlete terjedt el. A szzadfordul tjn s a XX. szzad elejn a pszichodinamikus elkpzelsek voltak npszerek, s mg ma is meghatroz szemlletmdot kpviselnek. Ksbb a szocilis erk szerepe kerlt a figyelem kzppontjba. Manapsg, az Agy vtizedben a neurobiolgiai, molekulris genetikai magyarzatok vannak eltrben. Az utbbi vtizedben az evolcis szemllet kap egyre nagyobb hangslyt. A genetikai informci egy fejldsi folyamat sorn bontakozik ki. A fejlds sorn egyni variabilits jelenik meg, amely a felntt viselkeds egyes vltozatait rtelmezhetv teszi. gy pldul a depresszira val hajlam, vagy az agresszivits, st, egyesek szerint a pszichitriai krkpek egy rsze is az agy fejldsi folyamatainak variabilitsra lenne visszavezethet. Termszetes, hogy a klnfle elkpzelsek ugyanakkor egyms mellett lteznek. A nzetek jelentsen klnbznek kutatk, iskolk, orszgok szerint is. Vannak, akik szerint a pszichitriai

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

55

llapotok nem is betegsgek (antipszichitriai felfogs, f kpviselje a magyar szrmazs Thomas Szasz), msok szerint viszont e krkpeket kizrlag az agy mkdsi zavarai okozzk. A nzetek sokflesgnek ellenre mrtkad kutatk egyetrtenek abban, hogy a mentlis betegsgeket a bio-pszicho-szocilis modell alapjn, hrmas meghatrozottsg keretben rtelmezhetjk amelyet evolcis szemllet egszt ki.. A koncepcit elszr az amerikai Engel dolgozta ki rszletesen. A hrom tnyez klcsns interakciban van egymssal. Az egyes krkpekben arnyuk eltr. Az sszetevk relatv slyt illeten a vlemnyek termszetesen klnbzek.

A vulnerabilits-koncepci
A pszichitriai zavarok htternek kutatsa sorn gyakrabban bukkanunk hajlamost tnyezkre, mint okokra. Mg a genetikailag kdolt, dominns rklsmenetet mutat Huntington-kr esetn sincs 100%-os konkordancia az egypetj ikrek kztt. Vagyis ahhoz, hogy a betegsgre val fokozott hajlam (vulnerabilits) manifesztldjk, egyb tnyezkre is szksg van. A vulnerabilits teht a megbetegedsnek az tlagnl nagyobb valsznsgt jelenti. Ms megfogalmazsban: a bio-pszicho-szocilis ertr enyhbb zavarai is elgsgesek ahhoz, hogy a betegsg tnylegesen fellpjen. A vulnerabilits fogalma (a sz maga sebezhetsget jelent) ltszlag nem j kelet. Korbban is hasznlatban volt a diszpozci, diathesis, a hajlamostottsg stb. kifejezs. A hajlamos szemlyeknl enyhbb kls rtalmak is betegsget idzhetnek el. Pl. az allergis szemly bizonyos pollenek hatsra megbetegszik. A lelkileg srlkeny szemlynl egy kzlekedsi baleset kvetkeztben fbis betegsg alakul ki. A vulnerabilits sznak ez a jelentse mg semmi jat nem tartalmaz. Amikor a vulnerabilits-koncepcirl beszlnk, a srlkenysg ismert vagy mg nem teljesen feltrt okaira is utalunk. Pl. az agy minimlis krosodsa esetn klnfle gyer-

mek-pszichitriai krkpek vagy szkizofrnia kialakulsa nagyobb valsznsggel vrhat, br ennek mechanizmust mg nem ismerjk. Slyos gyermekkori szocializcis rtalmak esetn felnttkorban enyhe krnyezeti (pszichs s szocilis) rtalmak is patolgis tneteket vlthatnak ki. A vulnerabilits-koncepci jszersge tovbb, hogy a mentlis zavarok kialakulsnak htterben a krnyezeti behatsok mellett nagyobb szerepet tulajdont a szemly egyni reakcikszsgnek. Ez a hangslyeltolds egytt jr a betegsgek megelzsnek, a preventv orvosi megkzeltsnek eltrbe eltrbe kerlsvel. A vulnerabilits lehet genetikai, biolgiai, de lehet pszicholgiai vagy szocilis termszet is (pl. bizonyos szocilis kszsgek hinya). A pszichitriai zavarok eredetnek vagy-vagy mdon trtn rtelmezse ma mr tlhaladottnak tekinthet. A kulcskrds minden valsznsg szerint az egyes tnyezk interakcija. Nagyon ritka az olyan betegsg, amely pl. az egy gn modell segtsgvel rtelmezhet. A genetikailag is meghatrozott krllapotok tbbsge esetn a tbb gn modell inkbb hajlamot hatroz meg (szuszceptibilitsi gnek). j megvilgtsba helyezi a krdst az a felismers, hogy krnyezeti behatsok (stressz, fertzs, toxikus rtalmak stb.) a gnexpresszi folyamatt megvltoztathatjk. Egyes pszichofarmakonoknak, kbtszereknek is van ilyen kvetkezmnye. A gnexpresszi mdosulsa egyik lehetsges mechanizmusa annak, miknt valsul meg a biolgiai s krnyezeti tnyezk klcsnhatsa. Az agyszvet s az l szvet (pl. leukocitk) gnexpresszis profiljnak sszevetse azonban csak bizonyos korltok kztt rvnyesthet. A fenti megfontolsok alapjn a pszichitriai zavarok httert nem ok-okozati modellben, hanem a vulnerabilits-koncepci szemszgbl trgyaljuk, a bio-pszicho-szocilis modell keretben.

Biolgiai vulnerabilits
Az agy p mkdst veszlyeztet brmilyen rtalom a magatarts zavarainak kockzatt vonja

56

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

maga utn, klnsen, ha a kros behatsok a fejld idegrendszert rik. Ezeket az rtalmakat genetikai, strukturlis (organikus), toxikus s neurokmiai csoportba sorolhatjuk. Az agyi rtalom minsgbl s slyossgbl a pszichitriai tnetekre vonatkoz kvetkeztetst levonni alig lehet. Enyhe organikus rtalmak is okozhatnak slyos tneteket, mskor pedig egszen slyos elvltozsokkal llunk szemben, amelyek semmifle magatartsi tnetet nem okoznak.

sok s fkppen tanulsgos informcit szolgltathat.

26 ves nbeteg depresszv-szorongsos panaszokkal kerlt klinikai felvtelre, amely tnetek mr tbb mint egy ve fennllottak, s az utbbi hnapokban munkakptelesghez vezettek. Az anamnzis felvtele sorn kiderl, hogy a beteg anyja fiatal korban hosszas, ismtelt krhzi kezelseken esett t, amelyek rszben feklybetegsg, rszben neurasztnia miatt trtntek. A betegsg kapcsn hzassga is felbomlott. Az anytl nyert adatok alapjn kiderl, hogy egykori betegsge is depresszis tnetekkel jrt. Az anya elmondja azt is, hogy sajt desanyja (betegnk nagyanyja) fiatal korban tbbszr idegosztlyi kezels alatt llott Horvtorszgban. Csupn arra emlkszik, hogy kislny korban az anyu mindig beteg volt. Hosszas gygyszeres s pszichoterpis kezelst kveten betegnk jelentsen javult llapotban tvozott. Pr v mlva 13 ves fit hozta vizsglatra, akinl iskolai teljestmnyhanyatls, figyelemzavar, kros mrtk lehangoltsg volt megfigyelhet. A gyakorl klinikus szmra egy ilyen ngy genercin t kvethet, hangulatzavarokkal jr betegsg meggyz erej mg akkor is, ha az ilyen megfigyelsek tudomnyos rtke csekly.

PSZICHITRIAI GENETIKA A XIX. szzadban Moebius a pszichitriai betegsgeket endogn s exogn csoportra osztotta. Az endogn kifejezs lnyegben nemtudsunkat takarja. Annyit jelent csupn, hogy a betegsg bellrl fakad, nyilvnval kls ok nlkl (szemben az exognnel). Mint mr emltettk, ez mg a dominns mdon rkld Huntington-chorera sem rvnyes szz szzalkosan. Nyr az endogn-exogn osztlyozs helyett az rkltt-szerzett csoportostst javasolja. A pszichitriai betegsgek rkletessgre vonatkoz kutatsoknak hossz trtnete van. A mdszerek egyre finomodnak s a nyolcvanas vektl molekulris genetikai eljrsokkal egszlnek ki. A PSZICHITRIAI GENETIKA MDSZEREI A pszichitriai genetika egy tfogbb tudomnyterlet, a magatartsgenetika rsze. Direkt kvetses mdszer. Kezdetben direkt kvetses mdszert alkalmaztak, azaz a betegsgek megjelenst kvettk genercikon keresztl s visszamenleg. E mdszer tudomnyos megbzhatsga rendkvl korltozott. Alkalmazhatsgt a kutati letkor, valamint a finanszrozs rendszere is korltozza, s nem nagyon teszi lehetv, hogy vtizedekre elnyl kutatsi programok szervezdjenek. Az inkbb anekdotikus, egyedi esetekre tmaszkod megkzelts mgis

A kvetses vizsglatok kz tartoznak a fenti pldhoz hasonl csaldfavizsglatok. Csaldkutatsi mdszer. A csaldkutatsi mdszer segtsgvel a csaldon bell a rokonsgi fok s a megbetegeds elfordulsi gyakorisgnak kapcsolatt vizsgljuk, s ezt olyan csaldokkal hasonltjuk ssze, ahol az indexszemly nem beteg. E vizsglatok alapjn rgta ismeretes, hogy bizonyos pszichitriai betegsgek csaldon bell halmozottan fordulnak el. Pldul, ha az egyik szl mnis-depresszis betegsgben szenved, gyermekei krben a megbetegeds eslye 24,1%, vagyis az tlag populci (0,44%) valsznsgnek kzel 55-szrse! Az index-szemly testvrei krben a betegsg 12,7%, unoki esetben mr csak 3,4% valsznsggel fordul el (Rudin, Hoffmann s Luxemburger adatai). Szkizofrnik esetn ugyanezek a szmok az elbbi sorrendben: 16,4%, 7,5%, illetve 3%.

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

57

A csaldkutatsi mdszer a szocilis hatsok szerept nem zrja ki. A beteg szl kros magatartst a gyermek nem csupn rklheti, hanem modelltanuls rvn is elsajtthatja. Mgis, e nagyszm s nagy mlt kutatsok alapjn a szakmai kzvlemny nagy rsze ma mr egyetrt abban, hogy az Alzheimer-kr, az affektv betegsgek, a szkizofrnik, az antiszocilis szemlyisgzavar, a szorongsos zavarok elfordulsa gyakoribb az elsfok rokonok krben, vagyis hogy az rklsnek e betegsgekben jtszott szerepe nem ktsges. Ikervizsglatok. Amennyiben az egypetj ikrek megbetegedsi valsznsge eltr a ktpetjektl, gy ez a betegsg genetikai meghatrozottsga mellett szl. Kallmann klasszikus vizsglatai (1946) ma is idszerek. Eszerint a szkizofrnia konkordancija egypetj ikrek esetn 69%. Ms kutatk 5070% kztti adatokkal szolglnak. Amennyiben a szkizoid szemlyisgzavarokat is beszmtjuk, gy ezek a szmok 515%-kal nagyobbak. Ikervizsglatok esetn sem lehet kizrni azonban a kzs szocializci hatsait. Erre csak kln nevelt ikerprok sszehasonltsa ad lehetsget. Ilyen mdon mutattk ki pl., hogy a neurzis formakrn bell a knyszeres zavarok konkordancija 60% krli. Ausztrliban 1987-88-ban vgzett, tbb tzezer ikerprra kiterjed vizsglat sorn megllaptottk, hogy a depresszivits s a szorongsos hajlam az iker-mivolttal szignifikns kapcsolatban van. A kzs szocilis tnyezk hatsa azonban nem volt kimutathat (Torgersen). Adopcis (rkbefogadsi) vizsglatok. Beteg szlk rkbeadott gyermekeinek vizsglata sorn arra keresnk vlaszt, milyen gyakorisggal jelenik meg a betegsg a gyermeknl is (itt ugyanis kizrlag rkletes tadsrl lehet sz). Ilyen mdszerrel igazolhat, hogy a szkizofrnia, az affektv betegsgek, valamint az antiszocilis szemlyisgzavar kialakulsban rkletes hatsok is szerepet jtszanak. A fenti mdszerek alapjn sszefoglalan megllapthatjuk, hogy a pszichitriai megbetegedsek esetn genetikai hajlam szerepvel kell sz-

molnunk, mgpedig az albbi cskken sorrendben: bipolris affektv krkpek (mnis-depreszszis betegsg), szkizofrnia, antiszocilis szemlyisgzavar, szorongsos krkpek. Molekulris genetikai vizsglatok. A genetikai meghatrozottsgot illeten kt modell lehetsges. Az egy-gn koncepci alapjn elkpzelt betegsget egyetlen genetikai anomlia hatrozza meg, s a krnyezeti tnyezk szerepe minimlis. Ebbe a modellbe sorolhatk azok a kutatsok, amelyek egyes betegsgek specifikus gnjeinek a feltrst clozzk. gy pl. az RFLPtechnika (restriction fragment length polymorphism) segtsgvel sikerlt feltrni, hogy a Huntington-kr esetn a betegsgrt felels gn a 4. kromoszma rvid karjn helyezkedik el. Legjabban kimutattk, hogy az Alzheimer-kr ksi formjrt (teht a betegsg tlnyom tbbsgrt) az apolipoprotein A termelst szablyoz gnpr lenne a felels. A polign-modell szemllet alapjn elgondolt betegsgeket tbb gn hatrozza meg, s ez esetben a krnyezeti faktorok hatsa is lnyeges lehet. Utbbi elkpzels egy vltozata a szuszceptibilits-gn koncepci: bizonyos gn(ek) meglte a betegsg megjelensi valsznsgt nveli. A molekulris szint neurokmiai kutatsok kezdetben a szinaptikus informcitvitel mechanizmusaira koncentrldtak. Ennek a jegyben szlettek meg a pszichitriai betegsgek els nagy biolgiai hipotzisei (az affektv betegsgek katekolamin-hipotzise, a szkizofrnia dopaminerg-elmlete). E hipotzisek sikert az is altmasztotta, hogy ltaluk eredmnyes gygyeljrsokat lehetett rtelmezni (az antidepresszvumok s a neuroleptikumok hatsmechanizmust).
A kutatsok f irnya a kilencvenes vektl fokozatosan az informcitvitel sejten belli mechanizmusai fel fordul. Egyrtelmnek ltszik, hogy a gygyszerek hatsmechanizmusa is e folyamatok mdosulsa rvn rtelmezhet. gy tnik, e folyamatok sorn

58

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

kulcskrds a gnexpresszi szablyozsa. A gnexpresszi szablyozsban szmos kzvett mechanizmus vesz rszt. A folyamatot serkent vagy gtl fehrjk termelst (transzkripcis faktorok) tbbek kztt a neurotranszmitterek, valamint a hormonok is befolysoljk. A szinaptikus informci s a gnexpresszi kztti jeltvitelt a msodlagos hrvivk biztostjk (cAMP, cGMP, Ca, NO, foszfoinozitol). A msodlagos hrvivk protein-kinzokat aktivlnak, amelyek a foszforilci folyamatt biztostjk, s ezltal a fehrjelncok alakjt mdostjk. jabban fedeztk fel, hogy a szinaptikus aktivits n. korai gneket (immediate early genes) aktivl (c-Fos s Jun), amelyek ms gnek szmra transzkripcis faktorknt mkdnek.

A genetikai vizsglatok jabban a szkizofrnia egyes alcsoportjainak vizsglatt helyezik eltrbe. A fenotpus alapjn kpzett csoportok genetikai httere alapjn n. endofenotpusok elklntsre nylik lehetsg. Pl. a betegsg deficitszindrmjnak vizsglata ennek eltr genetikai httert valsznsti. A kutatsok msik irnya a mentlis zavarokban szlelhet kognitv funkcik vizsglatbl indul ki (pl. a figyelem, a vgrehajt executv funkcik, verblis memria, stb). A Wisconsin Krtyavlogatsi Teszt segtsgvel a perszeveratv hibk szma s a COMT (katekoloxi-metil-transzferz) genotpusa kztt tbben sszefggst mutattak ki. A COMT genetikai htternek vizsglata a gn-krnyezet kztti kapcsolatra is rvilgt, mint ahogy azt cannabisabzussal jellemezhet csoport vizsglata alapjn kimutattk. Amennyiben kockzati genotpus kimutathat, a szkizofrnia-szer pszichzisok elfordulsnak kockzata kannabis-lvezknl tbb mint tzszeres. Jelents eredmnyek szlettek a glutamt-rendszer vizsglatval kapcsolatban is.

fertzses, vrzses stb. eredetek. A vulnerabilits mrtke termszetesen fgg a krosods mrtktl s lokalizcijtl, valamint attl, hogy a krosods az agyfejlds mely szakaszban kvetkezett be. A kapcsolat azonban meglehetsen laza. A vulnerabilits lehet valamely specilis funkcival kapcsolatos (pl. beszdfunkci), de lehet a lelki appartus egszt rint problma (pl. kognitv deficit). Az jabb kpalkot eljrsok segtsgvel bizonyos sszefggseket llaptottak meg az agy egsznek trfogata s a szkizofrnis megbetegeds kztt. St, az agy trfogata a beteg szemlyek egypetj ikertestvreinl is kisebb volt, mint a kontrollcsoportban. ttekintjk az agynak a magatarts organizcija szempontjbl lnyegesebb funkcionlis rszeit. AZ AGYBURKOK Egyes, a meninxeket rint betegsgek pszichitriai tnetekkel kezddhetnek. A meningeomk pl. klnsen a frontlis lebeny terletn depresszis tneteket utnozhatnak. Meningitis tudatzavarral, delirns llapottal jrhat egytt. A szubdurlis trben bekvetkez vns, szivrg jelleg vrzs viszonylag gyorsan kialakul szellemi hanyatlst eredmnyezhet, amelyhez depresszira emlkeztet meglassuls, inaktivits trsulhat. Ilyen tnetek esetn klnsen idskorban mindig gondoljunk szubdurlis vrzsre, mg traums anamnzis hinyban is. A LIKVOR S AZ AGYKAMRK A kpalkot eljrsok eltrbe kerlse sorn derlt ki, hogy egyes szkizofrn betegeknl a kamrk mrete az tlagot meghaladja (elssorban az n. negatv tnetes szkizofrniknl). A kamratgulatok eredete s jelentsge mg nem ismeretes. Felttelezhet, hogy az agy valamely fejldsbeli krosodsrl van sz, amelyet strukturlis vulnerabilitsknt rtelmezhetnk.

STRUKTURLIS VULNERABILITS Az agy szerkezeti felptsnek zavarai magatartsi rendellenessgek megjelenst valsznstik. A strukturlis zavarok lehetnek az idegrendszer fejldsnek kvetkezmnyei, vagy traums,

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

59

1956-ban rtk le elszr a normlis nyoms melletti likvorfelszvdsi zavart (normal pressure hydrocephalus). Az agykamrk tgultak, a tekervnyek azonban nem nyomdnak ssze, a sulcusok nem tgabbak (szemben az Alzheimer-krral). Klinikailag demencia, jrszavar s vizeletinkontinencia jellemzi a krkpet, amelyhez depresszi, inaktivits trsulhat. Megfelel idben trtn mtti megolds (shunt) esetn a demencia s az egyb tnetek is reverzbilisek. AZ AGYKREG Az agykreg anatmiai s szvettani felptst illeten az olvas korbbi tanulmnyaira utalunk. Az agykreg a szervezet idegsejtllomnynak mintegy 70%-t tartalmazza. Emberre klnsen jellemz a prefrontlis kreg fejlettsge (a teljes kortiklis llomny 29%-a, szemben a csimpnz 17%-val). A prefrontlis kreg teht humn neoformci, az emberrvls anatmiai megfelelje. A homloklebenyt funkcionlis szempontbl motoros, premotoros s asszocicis kregre osztjuk fel (utbbi felel meg a prefrontlis lebenynek). A frontlis lebeny sszekttetsei rendkvl gazdagok. A frontlis lebeny krosodsnak tnetei: motoros zavarok, beszdzavarok, intellektulis krosods, szemlyisgvltozs, ezen bell klnsen az indtk-hztarts, a kezdemnyezkszsg krosodik. Pszichitriai szempontbl klnsen fontos a homloklebenynek a talamusszal val kapcsolata. A talamusz dorzomedilis magjnak magnocellulris rsze fleg az orbitlis s medilis pre-frontlis kreggel van kapcsolatban, a mag parvicellulris rsze viszont a prefrontlis kreg dorzolaterlis rszbe vetl. Elbbi srlsei: hiperkinzis, eufria, inadekvt (pszeudopszichoptis) viselkeds. Utbbi srlse: hipokinzis, aptia, gondolkodsi meglassuls, figyelemcskkens, absztakcis gyengesg (negatv tnetes szkizofrnira emlkeztet). PET-vizsglattal kimutathat, hogy a frontlis lebenynek a pszichzisokban jelents szerepe van

(hipofrontalizci). Kzelmltban (1993) kimutattk, hogy az orbitofrontlis rgi vrtramlsa fokozdik nindtotta negatv asszocicik hatsra egszsges alanyoknl. A nemek kztt e tekintetben klnbsg mutatkozik (az eltrs elssorban nkre jellemz). Feladathelyzetben (logikai feladat) ugyancsak nvekszik a frontlis vr-tramls. Szkizofrn betegeknl ez a fokozds feladathelyzetben sem szlelhet. jabban kimutattk, hogy az ells cingulris kreg, az ells frontlis dorzolaterlis kreg szrkellomnya cskkent szkizofrnira magas kockzat egynek esetben. A temporlis lebeny a magasabbrend funkcik kzl a nyelvi szimbolizciban, a memria s az emcik szervezsben jtszik szerepet. A lebeny mkdsi zavarai az epilepszia sajtos formjt okozzk, amely sokfle pszichs zavarral is egyttjr. A temporlis lebeny krosodsai esetn szmos pszichitriai tnetcsoport alakulhat ki, amelyek nemegyszer a klasszikus pszichitriai betegsgekre emlkeztetnek (affektv megbetegedsek, szkizofrnik). Szemlyisgvltozsok htterben is elfordulhatnak a temporlis lebeny lzii. Leggyakrabban szaglsi s zlelsi hallucincik, deperszonalizcis s derealizcis lmnyek, dj vu lmnyek utalnak a temporlis lebeny krosodsra. A parietlis lebeny a beszdfunkciban (dominns flteke), valamint a vizulis-tri organizciban jtszik szerepet. A dominns fltekei lebeny krosodsa az olvass s rs kpessgnek zavart, fjdalom-aszimblit, ideomotoros apraxit okozhat. Jobb-bal tveszts, ujjagnzia, agrfia s akalkulia gyakran egytt fordul el (Gerstmann-szindrma). A szubdominns oldali krosods konstrukcis s ltzkdsi apraxival, szmolsi s rsi nehzsgekkel jrhat egytt. Gyakori a tnetek vagy a kontralaterlis tr tudomsul nem vtele (neglect-szindrma, anozognzia). Az okcipitlis lebeny a ltsi organizci krgi reprezentcija. Egyes esetekben a lzik vizulis hallucincikat vltanak ki. A lebeny (tbbnyire keringsi eredet) ktoldali krosodsa kr-

60

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

gi vaksggal s a vaksg tudomsul nem vtelvel jr (Anton-szindrma). Ms esetben optikus ataxia, szupranukleris tekintsbnuls, a trlts zavara lp fel (Blint-szindrma). Gyakori a vizulis agnzia, arc-agnzia, alexia, szn-agnzia is. Okcipitlis lzik esetn vizulis rzkcsaldsok lphetnek fel, amelyek gyakran valamilyen geometrikus formt ltenek, sznesek, s ezltal klnbznek a szokvnyos pszichotikus hallucinciktl. A LIMBIKUS RENDSZER Elszr Papez ismerte fel, hogy az agykocsnyok krli struktrk (limbus = szegly) az emcikkal kapcsolatban vannak. A temporlis lebeny mlyn s az agykocsnyok krl elhelyezked struktrk krosodsai elssorban az emocionlis let, valamint a memria zavaraiban nyilvnulnak meg. A rendszer fbb elemei: a cingulum, a hippokampusz, az amigdalk, valamint az ezekhez szorosan kapcsold anatmiai struktrk (fornix, corpora mamillaria), a nucleus accumbens, valamint a talamusz s a hipotalamusz egyes magvai. A rendszert rint zavarok esetn elfordul, hogy az rzelmi kontroll krosodik (agresszi, spontn, ok nlkli nevets, srs stb.) A rendszer rszt kpez amygdalk eltvoltsa (majmoknl) sajtos tnetcsoportot eredmnyez (Klver Bucy-szindrma). Az llat tapints helyett a szjval explorl, flelmi reakcikat veszlyhelyzetben sem mutat, szexulis aktivitsa fokozott. Hasonl lzi embernl ezenkvl szmos ms tnettel jr egytt. Korszakov-szindrma esetn a corpus mamillare, valamint a talamusz krosodsa ll fenn. A memriafunkcikban a hippokampusz s az amygdalk is rszt vesznek. Bilaterlis temporlis lobektmia esetn anterogrd amnzia lp fel. A limbikus rendszer az agresszivitsban is szerepet jtszik. Agresszv, erszakos gyermekeknl s brtnpopulciban gyakoriak a temporlis lebeny EEG-eltrsei.

A HIPOTALAMOHIPOFIZELIS RENDSZER Az endokrin szablyozson tlmenen a rendszer az tvgy, a szexulis aktivits regulcijban is rszt vesz. A hipotalamusz vezrli a vegetatv idegrendszeri reakcikat, valamint a neuroimmun vlaszokat. Teht a szervezet nagy informcis rendszereinek (idegi, humorlis, immun) mintegy tallkozsi pontja. A mentlis mkdsek psge szempontjbl klnsen fontosak a medilis magvak, a n. suprachiasmaticus, supraopticus s paraventricularis. A hipotalamusz az autonm idegrendszer kontrollja rvn a pszichoszomatikus betegsgek kialakulsban is szerepet jtszik. A neuroleptikumok kzvetlen hipotalamikus hatsa eredmnyezi a hszablyozs felborulst neuroleptikus malignus szindrmban. Ugyancsak a hipotalamuszon keresztl jn ltre az amfetaminok okozta hipertermia. Az tvgy, jllakottsg, hsg szablyozsa a hipotalamusz psghez kttt. Evsi zavarokban a hipotalamuszon kvl a frontlis lebeny is rszt vesz, mint az evsi magatarts szablyozja.

A BAZLIS GANGLIONOK A bazlis dcok krosodsa a mozgskoordinci klnfle zavaraival jr egytt. Emellett azonban klnfle pszichitriai tnetek is megjelennek (demencia, depresszi, pszichotikus llapotok). Parkinson-tnetcsoportban (a dopaminerg neuronok degenercija elssorban a substantia nigra terletn) az esetek 4060%-ban affektv szfrt rint zavarok is fellpnek. Parkinson-tnetcsoport esetn a demencia is jval gyakoribb, mint az tlagpopulciban. Amennyiben a gygykezels sorn dopaminerg-tlmkds kvetkezik be (l-DOPA, bromocriptin), pszichotikus llapot lehet a kvetkezmny. A putament, a nucleus caudatust rint atrfis folyamatok a betegek mintegy hromnegyednl elbb pszichopatolgiai tneteket okoznak. A Wilson-

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

61

kr (degeneratio hepatolenticularis), amely a cruloplazmin-aktivits elgtelensgvel jr, rzlerakdst okoz elssorban a nucleus lenticularis terletn. Ennek elszr pszichitriai tnetei jelentkeznek: depresszi, demencia. A Fahr-betegsg (a bazlis ganglionok ritka, rkletes eredet elmeszesedse) fiatal korban pszichotikus tneteket eredmnyez s elbutulshoz vezet. Idskorban a demencia tnetei vannak eltrben. A bazlis ganglionok krosodsra visszavezethet, n. szubkortiklis demencik klinikai kpe ms, mint a kortiklis eredet elbutulsok. Elbbi esetben elssorban meglassultsg (bradyphrenia), a motivcik kialvsa, a figyelem funkciinak krosodsa van eltrben. A krgi eredet demencikat ezzel szemben krgi kiessi tnetek tarkthatjk (afzia, akalkulia stb.). A FELSZLL AKTIVL RENDSZER A korbban centrencephalonnak is nevezett rendszer elssorban a tudati vigilits szablyozsban vesz rszt. Krosodsa a tudat bersgt s a tudat kzvetlen funkciit is rinti (figyelem, orientci). A locus coeruleusbl kiindul, dnten noradrenerg szablyozs alatt ll rendszer tlmkdse a szorongsban jtszik szerepet. Pnikrohamban a felszll aktivl rendszer extrm fok tlmkdse kvetkezik be, amely adott esetben a viselkeds teljes sztesshez vezet. A tudat vigilitsnak optimalizlsa bonyolult egyenslyi folyamat, amelynek enyhbb zavarai neurotikus llapotokban is elfordulnak. Neurotikus egynek nem rendelkeznek hatkony szablyoz mechanizmusokkal, emiatt egyes szitucikban a felszll aktivl rendszer tlmkdse, gy szorongs lp fel. Ennek kvetkeztben szmukra mg a htkznapi szitucik is jknt, veszlyesknt, kihvsknt jelennek meg. Emiatt elkerl magatartsi stratgit kvetnek. Egyes szemlyeknl a

szablyozs gyengesge ellenkez irny: tlagkrlmnyek kztt a felszll rendszer aktivitsa alacsony szint, nem felel meg a bels hoemosztzis optimumnak. Ilyen egynek emiatt kockzatos helyzeteket kedvelnek, nagy informcirtk helyzetekbe vetik magukat, keresik az izgalmakat, jobb hjn konfliktusokat gerjesztenek maguk krl. Az gy keltett feszltsg a felszll aktivl rendszer mkdst a bels optimum irnyba mozdtja el. Utbbi csoportba tartozik a szemlyisgzavarok jelents rsze, amelyeket hagyomnyosan hisztris, ill. pszichoptis szval jellnk (a DSM-IV szerinti dramatikus cluster).

NEUROKMIAI VULNERABILITS Az agymkds kutatsnak hossz folyamatban mrfldk volt a szinapszisok felfedezse, mkdsi mechanizmusaik feltrsa. Mai ismereteink szerint az agy informciregull mkdsnek egyik kulcshelye a szinapszis. A pszichitriai betegsgekben eredmnnyel alkalmazott gygyszerek elsdlegesen a szinaptikus mkdseket befolysoljk. nknt addik a felttelezs, hogy a mentlis zavarok htterben a szinaptikus szablyozs zavarai llannak. Annak ellenre, hogy szmos ksrleti adat tmasztja al e felttelezseket, ma sem llthatjuk, hogy valamely konkrt pszichitriai megbetegeds egyrtelmen visszavezethet lenne valamely szinaptikus funkcizavarra. Az utbbi vekben a kutatk figyelme a jeltvitel intracellulris mechanizmusai fel fordult. Kiderlt, hogy a pszichitriban hatkony gygyszerek hatsmechanizmusa nem merl ki a szinaptikus regulci mdostsban. E szerek beavatkoznak a jeltvitel sejten belli folyamataiba is (lsd elbb) *

* Felttelezzk, hogy a hallgat korbbi tanulmnyai sorn elsajttotta az ezzel kapcsolatos ismereteket. Ezttal csupn a pszichitriai szempontbl lnyegesebb adatokra szortkozunk.

62

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

JELTVITEL A SZINAPSZISOKBAN A szinapszisok tbbsgben a jeltvitel kmiai ton valsul meg. [A neuronok kztti kzvetlen elektromos tvitelt biztost rskapcsolatok (gap junction) pszichitriai jelentsge nem ismeretes.] A jeltviv anyagok a neurotranszmitterek, amelyek szintzise vagy a neuronban, vagy az axonterminlban valsul meg. Mind a szintzis, mind a lebonts specifikus enzimek segtsgvel trtnik. Az ingerlettviv anyagoknak kmiailag hrom f csoportjt ismerjk. BIOGN AMINOK Viszonylag egyszer vegyletek, amelyek a megfelel neuron axonterminljban szintetizldnak. Hatfle biogn amin transzmittert ismernk. Dopamin. Az agy dopaminerg plyarendszerei a trzsdcokbl (nigrostriatlis plya), a ventrlis tegmentumbl (mezolimbikus s mezokortiklis plya), valamint a nucleus arcuatus s a hipotalamusz periventrikulris arejnak sejtjeibl (tuberoinfundibulris plya) indulnak ki. A dopamin (az adrenalinnal s noradrenalinnal egytt) tirozinbl kpzdik, tirozin-hidroxilz segtsgvel. Mindhrom transzmitter lebontsban az intracellulrisan tallhat monoaminooxidz (MAO), valamint az extracellulris katekol-oximetiltranszferz (COMT) jtszik szerepet. A dopamin lebontst a MAOB vgzi. A szinapszisban felszabadulva a dopaminreceptorokhoz ktdik, amelyeknek, jelenlegi ismereteink szerint t altpusa van. A dopamin hatsra a posztszinaptikus neuronban a cAMP-szintzis mdosul. A D1- s a D5-receptorok a fokozds irnyban hatnak azltal, hogy a stimulatv GSproteint aktivljk. A D2-3-4-receptorok ellenkezleg, a gtl Gi-protein rvn a cAMP-szintzist gtoljk. A nigrostriatlis dopaminerg plyknak elssorban a mozgsszablyozsban van szerepe. Parkinson-krban ezek degenercijt lehet kimutatni. A neuroleptikumok okozta Parkinson-

szindrma is e plyk tarts dopaminerg-gtlsra vezethet vissza. A tarts gtls a posztszinaptikus dopaminerg receptorok felszaporodst eredmnyezi, amelynek tardv diszkinzia lehet a kvetkezmnye. A mezolimbikus s mezokortiklis plyk szerepe valsznsthet a szkizofrn tpus pszichzisok esetn. Dopaminerg hiperfunkci hozza ltre az n. produktv tneteket (rzkcsaldsok, tveszmk). Ennek megfelelen a dopaminerg tvitel gtlsa (neuroleptikumok segtsgvel) a produktv tnetek megsznst eredmnyezheti. E plyk hipofunkcija lehet felels a szkizofrnia rzelmi elsivrosodssal jr, negatv tnetes formirt. A tarts neuroleptikus kezels okozta kognitv-emocionlis deficit (emocionlis Parkinson-szindrma) ugyancsak ezeknek a struktrknak tarts gtlsra vezethet vissza. Ugyanakkor a dopaminerg aktivitst fokoz szerek pszichotikus llapotot idzhetnek el (amfetaminok, bromokriptin). A dopaminerg elmletet ma mr szmos rszlettel gazdagtottk. A tuberoinfundibulris plya a hipofzis ells lebenyn keresztl a prolaktinszintzist szablyozza. A dopaminerg plya gtl hatst a neuroleptikumok cskkentik. Ez magyarzza a neuroleptikus kezels egyik mellkhatsaknt jelentkez prolaktinszint-nvekedst. Az egyes receptortpusok nem egyenletesen oszlanak el a klnbz plyarendszereken bell. A hagyomnyos neuroleptikumok a D2-receptort blokkoljk. Tarts kezels esetn posztszinaptikus receptorfelszaporods kvetkezik be (upregulation), amely, mint mr emltettk, a tardv diszkinzia patomechanizmusban jtszik szerepet. A D2 tarts gtlsa a parkinzonos, kognitv s emocionlis mellkhatsokrt is felels. Az jabb, n. atpusos neuroleptikumok (clozapin, risperidon, olanzapin) a tbbi dopaminreceptorra hat elssorban, ill. egyesek a szerotonerg receptorokhoz is ktdnek. A pszichzisok kezelsben hatsosak, ugyanakkor az ismert mellkhatsok nem vagy kevsb jelentkeznek (pl. a clozapin a D1- s D4-, valamint az 5HT2- s H1-receptorokra hat.)

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

63

A dopaminerg tvitelnek a hangulatzavarok keletkezsben is lehet szerepe: Parkinson-krban a depresszi elfordulsa 60% krli. L-DOPA vagy bromokriptin (dopaminerg hiperfunkci) mnis llapotot vagy pszichotikus tnetcsoportot idzhet el. Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a biogn aminok anyagcserjnek zavarai szerepet jtszanak a pszichitriai megbetegedsekben. A szkizofrnis betegsgcsoportban a dopamin-transzmisszinak van elsdleges szerepe. Plazma- s likvor-homovanillinsav (HVA)-vizsglatok alapjn egyesek sszefggst talltak a pszichotikus tnetek slyossga s a HVA-szint kztt, ill. az llapot javulsval a HVA-szint cskkenst lehetett kimutatni. E vizsglatok, valamint a terpis eredmnyek alapozzk meg a szkizofrnia dopamin-hipotzist. Adrenerg plyarendszerek (adrenalin s noradrenalin). Br az adrenalin s noradrenalin rszben eltr plyarendszereket, hatsokat, receptorokat kpvisel, pszichitriai szempontbl ma mg egytt trgyalhatjuk ket. Ezrt rviden adrenerg plykrl beszlnk. E felszll rendszer nagyrszt a hdban elhelyezked locus coeruleus sejtjeibl indul ki, s a hipotalamuszba, a talamuszba, a limbikus lebenybe s az agykreghez ad rostokat. E kt neurotranszmitter elanyaga szintn tirozin (a dopaminnal egytt katekolaminoknak is nevezzk ket). A noradrenalin a dopaminbl kpzdik (dopamin-b-karboxilz segtsgvel), az adrenalin pedig ennek tovbbi talakulsval keletkezik (feniletanolamin-N-metiltranszferz). A szintzis az axonterminlban trtnik, ahol is a kpzdtt transzmitterek a vezikulkban raktrozdnak. A lebonts a dopaminhoz hasonl, a COMT mellett azonban a MAOA-nak van szerepe. Az adrenerg receptoroknak is tbb tpusa ismeretes (a1, a2, b), amelyek mindegyike jelen ismereteink szerint tovbbi hrom alcsoportra oszlik (a, b, c, ill. 1, 2, 3 indexszel jellve). Az a1-receptorok a foszfoinozitol-rendszert befolysoljk. Az a2-receptorok gtoljk, a b-receptorok pedig serkentik a cAMP kpzdst, gy egytte-

sen az intracellulris, msodlagos jelfeldolgozs folyamataiba avatkoznak be. Mai ismereteink szerint az adrenerg plyknak az emocionlis let szablyozsban fontos szerepe van. A locus coeruleusbl kiindul rendszer pozitv visszacsatolsos tzelse eredmnyezi a pnikrohamot. Az adrenerg rendszerre hat gygyszerek hatsosak a depresszik gygykezelsben. Ez a felismers vezetett az affektv betegsgek katekolamin-hipotzisnek kidolgozshoz. Az antidepresszv szereknek s ms pszichofarmakonoknak (pl. a kispotencil neuroleptikumok) az adrenerg rendszerre kifejtett hatsai magyarzzk ezek egyes mellkhatsait is (pl. a1-blokd: szedci, hipotnia). Szerotonin. A szerotonerg plyk a medilis s dorzlis raphe-magvakbl indulnak ki, s a bazlis ganglionok, a limbikus lebeny s az agykreg fel vetlnek. A szerotonin (5-hidroxitriptamin, 5-HT) triptofnbl kpzdik az axonterminlban (triptofn-hidroxilz). Lebontsa MAOA segtsgvel trtnik, vgtermk az 5-hidroxi-indolecetsav (5-HIAA), ezrt indolaminnak is nevezik. A szerotonin specifikus receptorokhoz ktdik, amelyeknek egyre jabb s jabb vltozatait ismerik fel. 1998-ig mintegy 19 receptort azonostottak. Jelenleg 17 receptor-csaldot s 13 receptort ismernk. A szerotonin valsznleg jelents szerepet jtszik az affektv zavarok patomechanizmusban. Egyes elkpzelsek szerint az affektv betegsgekben a szerotonin s az adrenerg rendszer egyenslya megbomlik. Alacsony szerotoninszint tenn lehetv, hogy az adrenerg aktivits olyan mrtk ingadozsokat mutasson, mint amilyen mnis-depresszis zavarok esetn szlelhet. A szerotoninnak valsznleg az ngyilkos magatartsban s az agresszi szablyozsban is szerepe van. Tbben sszefggst talltak a likvor 5-HIAA-szintje s az ngyilkos magatarts kztt. 5-HT1B-receptor hinyos patknytrzsbl szrmaz llatok magatartsban norml viszonyok mellett ugyan semmi feltnt nem szle-

64

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

lnk, frusztrcis helyzetben azonban sokkal tbb agresszv megnyilvnulst mutatnak, mint a kontroll csoport. Acetilkolin. A retikulris felszll rendszer nagyrszt kolinerg mechanizmussal mkdik. A nucleus basalis Meynerti ugyancsak kolinerg neuronokat tartalmaz, amelyek a limbikus lebenybe s az agykregbe vetlnek. Az acetilkolin az axonterminlban keletkezik (kolin-acetil-transzferz segtsgvel). Acetilkolin-szterz bontja le a szinaptikus rsben. Kt receptortpusa van. A muszkarin tpusak a foszfoinozitol-forgalmat, a Na-csatornkat, a cAMP- s cGMP-termelst befolysoljk (ezeket a receptorokat atropin antagonizlja). A nikotin tpus receptorok (amelyek a, b, g s d alegysgbl llnak) ioncsatornkon foglalnak helyet. A kolinerg rendszer, ezen bell a Meynertfle magvak degenercijt szleltk Alzheimertpus demenciban, valamint Down-krban is. A muszkarin tpus receptorok tarts blokdja (amely szmos pszichofarmakon mellkhatsa) kognitv zavarokat eredmnyez. A kolinerg aktivitst nvel tacrint (tetrahidroaminoakridin, THA) egyesek hatkonynak talltk demencik esetn. A kolinerg rendszer extrm fok gtlsa tudatzavart, konfzis llapotot okoz. (Egy idben atropin-kma kezelst is alkalmaztak pszichzisok esetn.) Antikolinerg zavartsg a triciklikus antidepresszv szerek mellkhatsaknt is elfordul. Amg a zavartsg fennll, a depresszi tnetei nem szlelhetek. A tudat feltisztulsa utn a tnetek tbbnyire visszatrnek. Rgi tapasztalat, hogy a dopaminerg hipofunkcira visszavezethet parkinsonos tnetek enyhlnek antikolinerg szerek hatsra. A kt rendszer egyenslya szerepet jtszhat a motoros mkdsekben. Hisztamin. Hisztaminerg neuronokat a hipotalamuszban tallunk, amelyek az agykreg, a limbikus rendszer s a talamusz fel vetlnek. Hrom receptortpus (H1-2-3) ismeretes. A H1-receptor az IP3 s a diacilglicerol (DAG) szintzist, a H2 pedig a cAMP szintzist serkenti. A hisztaminreceptorok blokdja egyes pszichofarma-

konok mellkhatsaknt szedcit, tvgy- s slynvekedst eredmnyez (pl. kispotencil neuroleptikumok). A H1-receptor blokdja felels az antiallergis hatsokrt. AMINOSAVAK Az agy szinapszisainak tbbsgben aminosavak biztostjk a jeltvitelt. A bikarboxil-aminosavak stimull hatsak (azaz fokozzk a posztszinaptikus neuron reaktibilitst), mg a monokarboxilok ellenkezleg, gtl hatssal rendelkeznek. Elbbi csoport f kpviselje a glutaminsav (valamint az aszparagin s a homocisztein). A legfbb gtl neurotranszmitter a g-amino-vajsav (GABA). Szerepet tuljadontanak mg a glicinnek is. g-amino-vajsav (GABA). A glutaminsavbl kpzdik dekarboxills tjn, glutaminsav-dekarboxilz enzim segtsgvel, amely folyamathoz a B6-vitamin is szksges. A GABA a gtl jelleg szinapszisok f meditora. Nagy valsznsggel szerepet jtszik a szorongsos zavarok keletkezsben, valamint epilepsziban. A GABAAreceptor a Cl-ion-csatornn foglal helyet. A GABAB pedig G-proteinnel kapcsolt receptor. A benzodiazepinek a GABA-receptorok rzkenysgt fokozzk azltal, hogy a receptorkomplexhez ktdnek. A b-karbolinok ugyangy ktdve az rzkenysget cskkentik (inverz agonistk), ezrt szorongst, grcsket okozhatnak. Az ebbe a csoportba tartoz flumanezil antagonizlja a benzodiazepinek hatst. A barbiturtok is a GABA-komplexen fejtik ki hatsukat. Szteroid hormonok is befolysoljk a receptorok GABA irnti rzkenysgt. Glutaminsav. A glutaminsav a talamokortiklis s kortikostriatlis sszekttetsek f meditora. Az axonterminlban szintetizldik. 5 receptortpus ismeretes, amelyek kzl az N-metil-D-aszpartt- (NMDA) receptort a glutaminsav csak glicin jelenltben kpes aktivlni. A kbtszerknt is hasznlt fenciklidin az NMDA-receptort blokkolja. A glutaminsavreceptorok izgalma nveli az intracellulris kalcium mennyisgt, gy

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

65

szmos enzim aktivcijt eredmnyezi (excitotoxicits). Felttelezik, hogy a szkizofrnia patogenezisben is szerepet jtszik. Glicin. nll transzmitterknt sajt receptorain gtl hatst fejt ki azltal, hogy Clion csatornkat nyit meg. PEPTIDEK Nemzetkzi megllapods alapjn a 100 aminosavnl rvidebb fehrjket nevezzk peptideknek. Agyunk tbb szz peptidet tartalmaz. A peptidek az idegsejt riboszmiban kpzdnek, megfelel gnek trsa tjn. Elbb prekurzorok jnnek ltre, amelyek a tengelyfonlon keresztl az axonterminl vezikuliba vndorolva tovbbi talakulson mennek keresztl (preprohormonprohormon). A peptidek G-protein kts receptorokon fejtik ki hatsukat. Endogn opitok. Hrom csoportjuk ismeretes, amelyek hrom receptorral kapcsolatosak (m, d, k). Valszn, hogy a fjdalomrzkels szablyozsban jtszanak szerepet. P-anyag. Egyes vlemnyek szerint a nigrostriatlis plya mkdsben vesz rszt. Alzheimer-krban, Huntington-krban ilyen mdon szerepe lehet. Neurotenzin. Dopaminnal egytt fordul el, ezrt felttelezik, hogy a szkizofrnia patomechanizmusban vesz rszt. Kolecisztokinin. Felttelezik, hogy a szkizofrniban, valamint evsi zavarokban jtszik szerepet. Oxitocin s vazopresszin. A hangulat szablyozsban vehetnek rszt. A hipotalamuszban szintetizldnak, s a hipofzis hts lebenyben troldva innen szabadulnak fel. AZ INTRACELLULRIS JELTVITEL A pszichofarmakonok ltal kivltott szinaptikus hatsok azonnal rvnyeslnek. A terpis hats viszont csak hetek alatt mutatkozik. Ez a ltszlagos ellentmonds arra utal, hogy jelents klnbsg van egy vegylet egyszeri alkalmazs-

val elidzett vltozsok s a tarts hasznlat kvetkezmnyei kztt. Utbbi esetben ugyanis az idegrendszer a szerhatssal szembeni kompenzcis mechanizmusokat fejleszt ki. Az utbbi vekben eltrbe kerlt az a nzet, hogy a terpis hats e kompenzcis mechanizmusok fggvnye. Hasonl folyamat zajlik le a kbtszerekhez val hozzszoks sorn is. A tarts hasznlat kvetkeztben kialakul kompenzcis mechanizmusok (adaptci) megvons esetn hinytnetek formjban fejezdnek ki. A szerekhez val alkalmazkods nem csupn a szinapszisokon okoz vltozsokat (pl. up-regulation, down-regulation, receptorsrsg-vltozs), hanem az intracellulris jeltvitel mechanizmusaiban is mdosulsok kvetkeznek be. A posztszinaptikus receptorokon a kmiai hr elektromos kislst vlt ki, amennyiben megfelel intracellulris folyamatok a receptort a jelre rzkenytettk. A G-proteinnel kapcsolt receptorokon a jel hatsra a G-protein enzimeket aktivl (Gs) vagy ellenkezleg: gtol (Gi). Ezek az enzimek az n. msodlagos hrvivk (second messenger) szintzist segtik el. Ilyen enzim pl. a foszfolipz-C, amely a foszfoinozitolok szintzisben vesz rszt. Tovbbi msodlagos hrvivk a ciklikus adenozin-monofoszft (cAMP) s a ciklikus guanozin-monofoszft (cGMP), az inozitoltrifoszft (IP3), a diaglicerol (DAG), valamint a Ca2+-ion. Szmos egyb msodlagos hrviv is ismeretes (prosztaciklinek, tromboxn, leukotrinek). jabban a nitrogn-oxid (NO) msodlagos hrviv szerept is felismertk. A msodlagos hrvivk protein-kinzokat aktivlnak, amelyek az ATP-rl foszftcsoportot visznek t fehrjkre. Ezltal a fehrjelnc konfigurcija megvltozik (pldul a receptorfehrjk is, ezltal a receptor rzkenysge mdosul). A foszftcsoportot a protein foszfatz enzim vlasztja le a fehrjrl, miltal a lnc eredeti alakjt veszi fel. Egyes msodlagos hrvivk Ca2+-ionokat szabadtanak fel (IP3). A kzvetlen receptorfgg ioncsatornk megnylsa a Ca2+-ion kzvetlen sejtbe ramlst eredmnyezi. Ennek kvetkeztben a sejt reaktibilitsa jelentsen megvltozik.

66

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

A msodlagos hrvivk (a hormonokhoz hasonlan) a gnexpresszit is mdosthatjk. A DNS trst azltal befolysoljk, hogy a protein-kinzok tjn aktivljk a transzszkripcis fehrjket. A szinaptikus aktivits kzvetlen korai gneket (immediate early genes) is aktivl (c-Fos s Jun). Ezek fehrjk, amelyek ms gnek aktivldst eredmnyezik. E mg csak mozaikszer ismeretek alapjn is nyilvnval, hogy a pszichofarmakonok tarts alkalmazsa sorn a jeltvitel mechanizmusaiban bonyolult vltozsok kvetkeznek be.

ENDOKRIN VULNERABILITS Rgi tapasztalat, hogy pszichitriai megbetegedsek sorn klnfle endokrin zavarok is fellphetnek (pl. slyosabb depressziban vagy anorexia nervosban amenorrhoea). Msrszt szmos klasszikus endokrin betegsg pszichitriai tnetekkel is egyttjr (pl. hypo- vagy hyperthyreosis). Manfred Bleuler nagy figyelmet szentelt a krdsnek. Megllaptotta, hogy az endokrin rendszerben ltrejv zavarok aspecifikus mdon pszichitriai tneteket vltanak ki, amelyek csak kzvetve utalnak a zavar termszetre, s inkbb nll pszichitriai szindrmaknt jelennek meg (endokrin pszichoszindrma). gyszlvn minden endokrin betegsghez trsulhat depresszis llapot. Slyosabb endokrin zavarok pedig a memria, a gondolkods, a percepci, st a tudat zavaraival jrhatnak egytt. Pszichitriai megbetegedsek gyakrabban lpnek fel olyan egyneknl, akik az endokrin rendszer valamilyen egyenslyzavarban szenvednek. Pl. a fiatalkorban jelentkez paramenstrucis tnetek (feszltsg, premenstrulis diszfria) gyakran eljelzi a ksbbi affektv megbetegedseknek. A hormonok a szervezet endokrin informcis rendszernek hrvivi. Egyesek a peptidekhez hasonl mdon felszni receptorokon keresztl fejtik ki hatsukat (pl. a kortizol a GABAkomplexhez ktdik). A szteroid hormonok tbb-

sge azonban specifikus fehrjkhez ktdve tlp a sejtmag membrnjn, s n. nukleris receptorokhoz kapcsoldik. A szteroid hormonok befolysoljk az RNS-szintzist. Egyesek mind felszni, mind nukleris receptorral rendelkeznek. A hormonok termelse egyrszt spontn ritmusok fggvnyben vltozik (napi, havi ritmusok), msrszt krnyezeti hatsok fggvnye. Az endokrin rendszer reakcikszsgt specilis provokl eljrsokkal vizsglhatjuk (pl. dexametazon-szuppresszis teszt: DST, thyreotropreleasing hormonstimulci: TRH-teszt stb.). ltalnossgban megllapthatjuk, hogy pszichitriai betegek a provokl eljrsokra jval nagyobb kilengssel vlaszolnak, vagyis az endokrin szablyozs labilisabb, mint a kontrollszemlyeknl. A hipotalamusz-hipofzis-mellkvese tengely szerepe a stresszhelyzetek lekzdsben rgta ismeretes (Selye). A pajzsmirigy nlklzhetetlen az agy normlis fejldse szempontjbl. Elgtelen mkdse az oligofrnia klnbz slyossg vltozatait hozza ltre (cretinismus). A pajzsmirigyhormonok a hangulati let szablyozsban is rszt vesznek. Egyes depresszik csak akkor javulnak, ha az antidepresszv kezelst pajzsmirigyhormon-ksztmnyekkel egsztik ki (augmentljk). A nvekedsi hormon elvlasztsnak zavarait rtk le szkizofrniban. A prolaktinelvlasztst a prolactin-releasing factor (PRF) s a gtl dopamin egyenslya szablyozza. Neuroleptikus kezels kapcsn a prolaktinszint nvekszik. A melatonin a napi ritmus szablyozsban vesz rszt. Sttben fokozdik a hormonelvlaszts, fny hatsra gtldik. A melatonin szerepet jtszhat a depresszik kialakulsban. Egyes depresszik javulnak fnyterpia hatsra.

IMMUNOLGIAI VULNERABILITS Rgi tapasztalat, hogy pszichitriai betegek fogkonyabbak fertz s gyulladsos betegsgek irnt. Nem ritka, hogy a depresszi tdgyullads-

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

67

sal vagy ms hlses betegsggel kezddik. Ksrleti mdszerekkel igazolhat, hogy krnikus stressz hatsra az immunrendszer vlaszkszsge cskken (cskken a limfocitk szma, stimulcira kisebb vlaszt kapunk, cskken az antitestkpzds). Megzvegyltek csoportjban (krnikus stressz) a T-limfocitk szma alacsonyabb, mint a kontrollcsoportban. Cskkent a killersejtaktivits is. A krnikus stressz okozta immunolgiai eltrseket depresszis, valamint szkizofrn betegeknl is kimutattk. Az ideg- s az immunrendszer kztti kapcsolatok kutatst a pszichoneuro-immunolgia nev j tudomnyterlet fogja ssze.

A depresszik bioritmus-elmlete szerint a betegsg kialakulsrt a biolgiai ritmusok deszinkronizcija felels. A szinkron mkdsek helyrelltsra alkalmas az alvsmegvons-terpia, amely a depresszik egyes eseteiben eredmnnyel alkalmazhat.

Pszicholgiai vulnerabilits
Szocializcinak nevezzk a trsas hatsok alatt bekvetkez magatartstanulst. A felntt ember magatartsrendszere a szocializci sorn alakul ki, s az egsz let folyamn cskken temben ugyan, de folyamatosan vltozik. A gyermekkori szocializci sorn bekvetkez rtalmak a felntt magatartsra is kihatssal vannak. A felntt magatartsrendszernek szocializcis eredet zavarai az esetek jelents rszben rejtve maradnak, s csak kiemelt helyzetekben, megterhel letesemnyek hatsra manifesztldnak. Diszharmonikus szocializci teht srlkenysget jelent, az egyn nehezebben tud megbirkzni az lettel gyakran egyttjr szemlykzi konfliktusokkal, munkahelyi kihvsokkal, rzelmi vesztesgekkel, s ilyen helyzetekben pszichopatolgiai llapotok lphetnek fel.
llatksrletekkel is igazolhat, hogy korai kedveztlen hatsok a felntt viselkedsre is kihatssal vannak. Ha fiatal patknyokat egy ideig heztetnek, rett korban tbb tpllkot raktroznak, szemben kontroll trsaikkal (Hunt-fle ksrlet). Anya nlkl felnv rhesus-majmok szexulis magatartsa slyos zavarokat mutat (Harlow).

KRONOBIOLGIAI VULNERABILITS A szervezet mkdsnek napi, heti, havi, vi ritmusait bels s kls szablyozk vezrlik (Zeitgeber). A bels ritmus szablyozsnak kzpontja a nucleus suprachiasmaticus. A kls szablyozk az letmd, az tkezs, a napi munka, az adott kultra ritmusaibl addnak. A ritmikusan zajl letfunkcik egymssal sszhangban vannak. Kros esetben azonban az sszhang megbomlik (aszinkrnia). Leggyakoribb az alvs-brenlt ritmusnak zavara. Egyesek termszetknl fogva rossz alvk. Msoknl kifejezett napi tnusingadozs figyelhet meg (reggeli vagy esti tpusok). Primer depresszikban gyakran hasonl napszaki ingadozs mutatkozik: reggel a tnetek slyosabbak, estefel enyhlnek. Affektv betegsgben szenved nknl az eltrtnetben gyakran a havi ciklus zavarai vagy premenstrulis affektlabilits (diszfria) szerepel. Az affektv betegsgek egy rsze (hasonlan egyes vegetatvbelszervi llapotokhoz, mint pl. a feklybetegsg) az v azonos idszakban jelentkezik (szezonlis affektv zavar). Egyelre nincs magyarzata annak a statisztikai tnynek, hogy szkizofrn betegek nagyobb rsznek szletsi ideje a tli s koratavaszi hnapokra esik (az szaki fltekn; a dlin fordtva).

A szocializcival kapcsolatosan az idk folyamn szmos elmleti rendszert dolgoztak ki, amelyek sajtos nyelvezetet hasznlnak. Az elmleteknek azonban kzs vonsaik is vannak, amelyeket az albbiakban foglalunk rviden ssze. 1. A felntt magatartsa fejldsi folyamat eredmnye. A folyamat egymsra pl szakaszokra oszthat.

68

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

2. A szocializci sorn a gyermek rzelmi kapcsolatainak kiemelt jelentsge van. 3. A fejlds folyamn bekvetkez rtalmak a felntt magatartsra is kihatssal vannak. 4. Minl koraibb az rtalom, annl slyosabbak a kvetkezmnyek. 5. Nem annyira az egyszeri traumatikus lmnyeknek, hanem a tartsan rvnyesl kedveztlen hatsoknak van kros kvetkezmnye. 6. A szocializci lnyegben tanulsi folyamat (szocilis tanuls). A klinikus szempontjbl elengedhetetlen, hogy feltrjuk a beteg lettrtnetnek fontosabb mozzanatait, kztk a legslyosabb szocializcis rtalmakat. Ilyenek pldul: nylt vagy rejtett rzelmi elutasts a szlk rszrl, a csaldban uralkod kedveztlen rzelmi lgkr, durva, brutlis nevels, csonka vagy szthullott csaldok, csald nlkli, intzeti neveltets, a szlk slyosan patolgis szemlyisge, brmilyen eredet rtalom, amely a gyermek biztonsgt tartsan veszlyezteti, nevelsi hibk, kizrlag bntet szankcikkal trtn nevels, szorongskeltsre alapoz nevels, nagymrtk szerepelvrs (a szl idelis gyermekkpe teljesthetetlen).

A SZOCILIS TANULS ELMLETE Ma a legltalnosabban hasznlt megkzelts, amely a tanulselmletnek a szocializcira trtn alkalmazsa. Eszerint a magatarts is tanuls tjn alakul ki. Embernl a genetikailag kdolt alapvet magatartsdiszpozcik szocilis tanuls eredmnyekppen differencildnak. A tanulsnak hrom alapvet mechanizmust klntjk el.

Klasszikus kondicionls. Trvnyszersgeit Pavlov munkssga trta fel. A tanuls alapja az idbeli egybeess, amelynek kvetkeztben a feltteles inger (pl. cseng) s a felttlen inger (tpllk) kztt kapcsolat alakul ki (inger-inger, S-S kapcsolat). Bizonyos szm trsts utn a feltteles inger is kpes a felttlen reakcit kivltani (nylelvlaszts). Fordtott folyamat a kiolts (extinkci). A klasszikus kondicionls szerepet jtszik bizonyos kros magatartsformkban (pl. fbik). Jelentsge egybknt az emberi magatarts szervezdsben viszonylag csekly. Operns kondicionls. Ez esetben az egyn szempontjbl sikeres magatarts az eredmny, a jutalom (vagy megerst) hatsra rgzl. Vagyis a jvben ugyanez a magatarts nagyobb valsznsggel jelenik meg. Szemben a klasszikus kondicionlssal, itt inger s reakci kztti kapcsolat jn ltre (S-R kapcsolat). A jutalom embernl dnten szocilis termszet (elismers, szeretet stb.). A jutalom vagy megerst a hipotalamusz ells rszn, a septum pellucidum krnykn elhelyezked n. jutalomkzpontok izgalmt vltja ki. Fordtva: minden olyan inger, amely e kzpont izgalmt idzi el, jutalom rtk (Olds). A jutalomkzpont dopaminerg neuronokbl ll. A legtbb kbtszer kzvetlenl ingerli a jutalomkzpontokat, gy rthet, hogy pszicholgiai fggs alakul ki. A hipotalamusz hts rgiinak (elssorban a centrlis szrkellomny) izgalma viszont bntets rtk. llatokon a jutalomkzpontok kzvetlen ingerlse kzelt, a bntet kzpontok ingerlse viszont menekl magatartst vlt ki. Az operns kondicionls kiemelt szerepet jtszik az emberi magatarts szervezdsben. Kedveztlen viszonyok kzepette hinyos lehet pl. bizonyos szocilis kszsgek elsajttsa. Az ilyen szemly tlagos krlmnyek kztt esetleg semmi feltn sajtossgot nem mutat. Stresszhelyzetben, nagyobb kihvsok esetn viszont a hinyossgok felsznre kerlhetnek s a magatarts dekompenzcijt eredmnyezhetik. Az r-

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

69

zelmi kapcsolatok tern elszenvedett rtalmak esetleg csak akkor manifesztldnak, amikor az egyn intimebb kapcsolati helyzetbe kerl. Vezeti alkalmatlansg csak akkor kerl felsznre, ha valaki vezeti pozciba jut. Depresszis zavarok esetn gyakran szleljk a szocilis kszsgek hinyossgait (pl. sajt rdekek megvdse tern, a nemet mondani tudsban, az njutalmazs kpessgben). Utnzson alapul vagy modelltanuls. A gyermek a szlk vagy ms fontos szemlyek magatartst kln jutalom nlkl is tveszi. A modell-tanuls klnsen fontos szerepet jtszik a trsas kszsgek elsajttsa sorn (szocilis hatkonysg).

A SZEMLYISG FEJLDSVEL KAPCSOLATOS NZETEK Freud elmletnek jelentsgre mr utaltunk. Nzete szerint a szemlyisg fejldse a libidofejlds szakaszaival jellemezhet. A gyermek minl koraibb fejldsi szakaszban szenved frusztrcit, annl slyosabb felnttkori magatartsi zavarokat vrhatunk. A libido fejldse egy adott szakaszban megrekedhet (fixci), s ennek alapjn orlis, anlis, fallikus srlsrl, ill. ennek megfelel karaktertpusrl beszlhetnk. E karaktertpusok felnttkorban, konfliktusok hatsa alatt jellegzetes neurzisformk kialakulsra vezethetnek. A freudi elmlet alapjn megfogalmazott vulnerabilits koncepcijt rszletesen tbbek kztt Brutigam dolgozta ki. A neurotikus szemlyisgstruktra a klinikailag betegnek nem minsthet, de srlkeny, knnyen dekompenzld szemlyisget jelenti. Megklnbztet hisztris, knyszeres, fbis, depresszv stb. szemlyisg-struktrkat. E tpusok tbb-kevsb megfelelnek a ma hasznlatos szemlyisgzavar kategriknak. A pszichoanalitikus szemllet szmra a manifeszt viselkedsi zavarok csupn felszni megnyilvnulsai a tudattalanban lezajl konfliktuzus folyamatoknak.

A dinamikus llektani irnyzatok egyik modern vltozata a Bowlby-fle ktdsi (attachment) elmlet. Eszerint a gyermek fejldsnek dnt tnyezje a gondozval val viszony (aki szerencss esetben az anya). E viszony zavarai a felntt interperszonlis srlkenysgben nyilvnulnak meg (nrtkelsi zavar, rzelmi srlkenysg stb.). Az anytl val elszakads (szeparcis szorongs) a felnttkori szorongsnak mintegy elkpe, prototpusa. A neurotikus hajlam tanulselmleti koncepcijnak legismertebb kpviselje Eysenck. Vlemnye szerint a neuroticizmus a szemlyisg egyik alapvet vonsa, mely genetikailag is meghatrozott. Minl magasabb a neuroticizmus pontszma, annl srlkenyebb az egyn, annl nagyobb a neurotikus megbetegeds valsznsge. A kognitv tanulselmlet a szocilis tanuls nzpontjt a kognitv folyamatokra terjeszti ki. Eszerint tanuls tjn sajttjuk el azokat a mentlis mveleteket is, amelyek a felntt gondolkods egyedi sajtossgait meghatrozzk. Jean Piaget volt az els, aki rszletesen tanulmnyozta a kognitv fejlds folyamatt, amelyet ngy f szakaszra osztott. 1. A szenzomotoros organizci sorn a gyermek megtanulja az n s a klvilg klnvlasztst (kb. a 2. ves korig). 2. A preoperatv gondolkods szakaszban (2-7. letv) a gyermek elsajttja a nyelvi szimblumok hasznlatt. 3. A konkrt mveletek idszakban (7-11. letv) alakulnak ki a logikai mveletek alapjai (pl. a szillogisztikus gondolkods). 4. A formlis mveletek elsajttsa, a felntt gondolkods kialakulsa a 11. letvtl a serdlkor vgig tart. A magatartszavarok kezelse sorn mindig figyelembe kell venni, hogy a gyermek melyik fejldsi szakaszban van. Egyes zavarok sorn a gyermek egy korbbi fejldsi szakaszba eshet vissza (regresszi).

70

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

KOGNITV VULNERABILITS A szemly srlkenysgnek tfog modelljt (depresszv kognitv struktra) a gondolkodsi zavarok trgyalsa sorn rszletezzk (Pszichopatolgia c. 5. fejezet). Brmely elmleti keretet hasznljunk is, a vulnerbilis szemlyeknl az informcifeldolgozs, a gondolkods globlis zavarait trhatjuk fel.

4.1. tblzat. A gondolkods ltalnos jegyei vulnerbilis szemlyeknl Differencilt gondolkods tbbdimenzis relativizl nem rtkel konkrt magatartsra utal reverzbilis varibilis objektv konkrt vilgos rnyalt trgyilagos nem minst Vulnerbilis gondolkods egydimenzis abszolutisztikus moralizl karaktersajtsgokra utal irreverzbilis invarins szubjektv ltalnos homlyos globlis elfogult minst

A pszichzisok, klnsen a szkizofrnia kutatsban eltrbe kerl a kognitv funkcik vizsglata. A verblis emlkezet, az n. vgrehajt funkcik, a figyelem, a verblis fluencia stb. eltrsei a megbetegeds fellpse eltt is kimutathatak. St, a kognitv eltrsek egyes formi a beteg elsfok rokonainl is szlelhetek. Egyes vizsglatok a kognitv funkcik s a COMT genotpusa kztt sszefggst mutattak ki (a COMT inaktivlja a dopamint a prefrontlis lebeny terletn. Remny van arra, hogy a kognitv funkcik zavarai alapjn a szkizofrnin bell endofenotpusokat lehet elklnteni. ELSDLEGES SZOCIALIZCI Az emberi trsadalmak tbbsgben a szocializci elsdleges mhelye a csald. Brmely elmleti rendszert vesznk is alapul, egyrtelm hogy a sikeres szocializci, kvetkezskppen harmonikus felntt szemlyisg kialakulsnak legfbb biztostka a jl mkd csald. A csaldban lt s a csaldban val nevelkeds biztosthatja a gyermek lelki fejldsnek optimlis feltteleit. Eddigi ismereteink szerint brmilyen csaldon kvli szocializcis modell (pl. kommunk, gyermekotthonok), legyen az mgoly tkletes a maga nemben, nem kpes biztostani azokat az rzelmi ktdseket, amelyek a felntt vls sorn nlklzhetetlenek.

A gondolkods enyhe zavarai szmos pszichitriai llapot htterben megjelennek. A nyelvi produkci lazasgai a dominns flteke enyhe mkdsi zavarra utalhatnak. Msrszrl jelezhetik, hogy az informcifeldolgozs rnyalatlan, globlis jelleg. A lazasg jele lehet pl. a feltnen rossz, pongyola, szablytalan mondatszerkeszts, az rthetetlen mondatok, a szndkok homlyos, utalsszer megfogalmazsa. Az informcifeldolgozs zavarra utalhat, ha a beszl feltnen hatrozott, ellentmondst nem tr, abszolutisztikus vlemnyeket hangoztat, ha msokat llandan minst, ha msok tettei helyett magt a szemlyt minsti stb. (lsd a Pszichopatolgia c. 5. fejezetben).

Szocilis vulnerabilits
A trsadalmi viszonyok s pszichitriai betegsgek kapcsolata a laikus kzvlemny szmra is egyrtelm. Szocilis hatsoknak a pszichitriai betegsgekben val tkrzdst tbbek kztt epidemiolgiai vizsglatok tmasztjk al. A mentlis betegsgek sajnlatos gyakorisgt a kzvlemny gyakran a szocilis viszonyok rovsra rja. Szmtalan vizsglat tmasztja al, hogy a trsadalom kis s nagy rendszereiben bekvetkez vltozsok a mentlis betegsgek sta-

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

71

tisztikiban is tkrzdnek. Haznkban Juhsz egy tvoles falu lakossgnak vizsglata alapjn igazolta, hogy a hagyomnyos falusi letmd erszakos sztzillsa (a termelszvetkezetek ltrehozsa tjn) a pszichitriai megbetegedsek szmnak egyrtelm szaporodst vonta maga utn. Szocilisan vulnerbilisnak nevezzk azt a szemlyt, akinl krlmnyei folytn a mentlis betegsgek kialakulsnak kockzata fokozott. Szmos vizsglat igazolta, hogy a szkizofrnia gyakoribb az alacsonyabb trsadalmi rtegek krben (Chicago Study, 1922-1934). A Midtown Manhattan Study ezt az sszefggst a pszichopatolgiai tnetekre ltalban is rvnyesnek tallta (1954). Az sszefggsek azonban ktirnyak. A mentlis betegsgben szenvedk, klnsen a szkizofrnek, az id fggvnyben egyre alacsonyabb trsadalmi-gazdasgi helyzetbe kerlnek, mivel betegsgk kvetkeztben kiszorulnak a felemelkedsrt, elmenetelrt folytatott kzdelembl.

A klnfle felfogsok megegyeznek az albbiakban. Mentlis zavarok kockzatt nveli: az alacsony szint trsadalmi-gazdasgi helyzet, az emberkzi kapcsolatok hinya vagy elgtelen volta, hasznos trsadalmi szerepek hinya, slyos letesemnyek, ezen bell kiemelt szerepe van az rzelmi vesztesgeknek, rtkekhez val ktds hinya. A mentlis betegsgekkel szembeni szocilis vdelmet lnyegben teht a szoros emberkzi kapcsolatok, a trsadalmi kzegbe val harmonikus illeszkeds s a szemlyisg hossztv stabilitst megalapoz rtkorientci biztostja. Mindezeknek leghatkonyabb kzvettje a jl funkcionl csald. Az egynt krlvev, tmogat szocilis kapcsolatrendszernek (social support system, social network) nem csupn a megelzs, hanem az esetleg mr kialakult betegsg gygy-

4.2. tblzat. Az letesemnyek rangsorolsa slyossg szerint 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Hzastrs halla Gyermek halla Kzeli csaldtag halla llsbl val elbocsts Brtnbntets Valamely csaldtag krhzba kerl (slyos beteg) Hatsgi eljrs slyos trvnysrts miatt Vls Hzastrsi kzssg felbomlsa (vitk utn, vls) tmeneti llsnlklisg Knyszernyugdjazs Slyos anyagi nehzsgek Gyermeke akarata ellenre kt hzassgot Slyosabb testi betegsg Vitk a hzastrssal Kudarc a munkban s a hivatsban Hzastrsi kzssg felbomlsa (vitk nlkl, nem vls) Valakit hzastrsa megcsal Magzat vetlse (nem mvi) Alacsonyabb beosztsba helyezs Kzeli bart halla 22. Kudarc a tudomnyos elmenetelben 23. Fontos szemlytl val elszakads 24. l gyermek szletse (anya szmra) 25. Hzassgkts 26. Vitk szerelmi partnerrel 27. Munkahelyvltozs 28. Gyermeke elhagyja az otthont 29. Tanulmnyok flbeszakadsa 30. Foglalkozs megvltoztatsa 31. Nagy sszeg klcsn felvtele 32. Fontos szakmai vizsga lettele 33. Hzassgon kvli kapcsolat 34. Kisebb trvnysrts 35. Vitk a fnkkel, munkatrssal 36. Hzastrsak kibklse (miutn az egyik fl elkltztt) 37. Els munkaviszony 38. Vita kzs hztartsban l csaldtaggal 39. Mvi vetls (n szmra rtkeljk) 40. Gyermek szletse (apa szmra) 41. Valaki egy rtkes dolgot elveszt 42. Szndkos terhessg 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. Ms vrosba, faluba kltzs Polgri peres gy Munkaid jelents megvltozsa Menstruci elmaradsa Vita nem egyttlak rokonnal Munkakrlmnyek vltozsa Hivatali ellptets Tanulmnyok befejezse j szemly jelenik meg a csaldban Fit katonnak hvjk be Ha gyermeke szli beleegyezssel kt hzassgot Iskolavltozs Valaki tanulmnyokba kezd Kisebb anyagi nehzsgek Valakinek felesge teherbe esik Partnerrel val rendszeres egyttlt szneteltetse Mvi vetls (frfi szmra rtkeljk) Valakinek gyermeke dolgozni kezd Nyugdjazs (sajt akaratbl) Elkltzs ugyanabban a vrosban Knnyebb fizikai betegsg

72

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

ulsi, rehabilitcis eslyei szempontjbl is kiemelt jelentsge van. AZ LETESEMNYEK Az letesemnyek (life events) koncepci a szocilis trben jelentkez, mentlis betegsgre hajlamost erk egysges mrszma. A magyar nyelvterleten is hasznlt tesztmdszer az letesemnyeket mintegy 60 jl azonosthat kategriba sorolja, s ezeket slyszmokkal is elltja. A mdszer alkotinak (Holmes, Rahe, Derogatis) felfogsa szerint az esemnyek stresszrtke sszeaddik. Minl magasabb pontszmot kapunk egy szemlynl, annl vulnerbilisabb, vagyis annl nagyobb a valsznsge, hogy pszichopatolgiai tnetek lpnek fel.
A 4.2. tblzat feltnteti a krdv egyes esemnyeit azok slyossgnak rangsorban, a magas rtkektl az alacsonyakig (mintegy 200 f vizsglata alapjn). A lista elejn szerepelnek azok az esemnyek, amelyek mindenki szmra slyos, elemi megrzkdtatst, katasztrft, hallesetet jelentenek. A kzps mezben olyan jelentsebb trtnsek foglalnak helyet, amelyeknek rzelmi tartalma ltalban negatv vagy igen nagyfok letmdbeli vltozssal jrnak egytt. Az alacsony pontszmmal jelzett esemnyek ktflk: vagy valamilyen vltozst jeleznek (pl. munkakrlmnyek vltozsa), vagy rvendetes esemnyt (pl. szndkos terhessg, tanulmnyok befejezse).

Antropolgiai vulnerabilits
E szokatlan kifejezs arra utal, hogy a szemly mentlis egszsgt meghatroz tnyezk a pszicholgiai s szocilis ertereket meghaladjk. rtknek nevezzk azokat a legtfogbb kategrikat, amelyek az egyneken tlmutatnak, s az emberek nagy csoportjainak magatartst orientljk. Az rtkek az egynnek hossz tv stabilitst biztostanak s lehetsget teremtenek arra, hogy kisebb-nagyobb kzssgek keretben hatkony szocilis tmaszra leljen. Az rtkek ereje s jelentsge abban is megnyilvnul, hogy az egyn kzvetlen kielglsre trekv motivciit (akr biolgiai, akr szocilis termszeteket) kpes a hossz tvon rvnyesl motvumoknak alrendelni. rtkek elsajttsa a szocializci sorn valsul meg. E folyamatban a csaldnak van kitntetett szerepe. Az iskolai s a hivatsbeli szocializci ugyancsak fontos rtkkzvett mhely. rtkek tadsban a modellszemlyeknek (szlk, tanrok, munkatrsak stb.) szerepe elsdleges. Hatkony rtkazonosuls hjn az egyn mentlisan sebezhetv vlik. Hrom mozzanatot emelnk ki: 1. rtkek hjn az egyn rvid tv trekvseinek kielgtse kerl eltrbe. Egy ilyen magatartsi stratgia a modern trsadalmak keretei kztt mindenkppen htrnyos. Kvetkezmnye szocilis lecsszs, az nrvnyests frusztrcija, amely mentlis zavarokat eredmnyezhet. 2. Stabil s szilrd rtkek hjn az egyn lrtkekkel s destruktv ellenrtkekkel szemben kiszolgltatott vlik. Knnyen esik ilyen trekvseket kpvisel csoportok, kzssgek ldozatul (lsd drogfogyaszt szubkultrk, destruktv szektk, stnista mozgalmak stb.). 3. Szilrd rtkrend hinya klnsen a szenvedlybetegsgek s ms npusztt magatartsmdok (pl. ngyilkossg) szempontjbl jelent kockzati tnyezt. Ez esetben nem csupn a szemlyen tlmutat rtkek hinyoznak, de a szemly nmaga sem jelent hatrozott rt-

Szmos vizsglat igazolja, hogy pszichitriai betegsgeket, ngyilkossgi ksrleteket megelz idszakokban az letesemnyek pontrtke magasabb az tlagnl. jabban kimutattk, hogy az affektv betegsgek hossz tv prognzisa nem az els epizd slyossgnak fggvnye, hanem a szemly neuroticizmusval (teht a pszicholgiai vulnerabilitssal) s az letesemnyekkel (teht a szocilis vulnerabilitssal) van kapcsolatban.

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

73

ket (legfeljebb az nmaga + a drog). Ami nem rtk, azt nem is kell vni, azt lehet puszttani.
Szenvedlybetegek pszichoterpis csoportjnak egyik foglalkozsa sorn mondta az egyik, benzodiazepin-fggsgben szenved nbeteg: nk orvosok azt hiszik, ha mi kvetjk az nk tmutatsait, lehetsgnk nylik a gygyulsra. Nem veszik szre, hogy szmunkra ez az alternatva: gygyulni vagy nem, tbb nem ltezik. A mi alternatvnk: pusztulni egyszerre vagy lassan, fokozatosan.

A vallsos hit valamely vltozata. Az let egyni rtelmnek, jelentsgnek meghatrozsa. A lt transzcendentlis dimenzija, mint az embermivolt alapvet meghatrozja.

Az emberi kzssgek rtkorientcija trtnelmi dimenziban vltozsoknak van alvetve. Az eurpai kultrkr orszgaiban a szzad elejtl kvethet rtktalakulsnak kt irnya van: 1. a szekularizci (vagyis a hagyomnyos vallsi intzmnyek, egyhzak szerepnek httrbe szorulsa) s 2. az individualizci (vagyis a szemlyhez kapcsolt rtkek kerlnek reflektorfnybe, a kzssgi rtkek pedig httrbe szorulnak). A gyakorl pszichiter ezen rtkvltozsnak pszichitriai torzkpeivel szembesl. 1. vtizedes tvlatban egyre gyakrabban tallkozunk olyan szemlyekkel, akik kommercializlt lvallsok s dvtanok keretben keresik gygyulsukat. 2. Msrszt viszont a klasszikus neurzisok rovsra eltrbe kerlnek azok a szemlyisgzavarok, amelyek dekompenzcijt az nimdat (nrcizmus) valamely srlse vltja ki.

Mentlis egszsg s spiritualits

Az utbbi vtizedekben a szemly spiritulis dimenzija miutn tbb mint szz ven keresztl httrbe szorult ismt eltrbe kerlt. A Pszichitriai Vilgszervezet (WPA) Valls, Spiritualits s Pszichitria nev szekcija ennek jegyben jtt ltre. Spiritualitson az albbi mozzanatokat rtjk:

A fentieknek a pszichitriai diagnosztikban s terpiban rendkvl jelents szerepet tulajdontunk. Az Amerikai Pszichitriai Trsasg a Pszichitriai Vizsglat Gyakorlati Vezrfonalban kifejezetten gangslyozza a beteg vallsi orientcijnak s kulturlis hovatartozsnak figyelembevtelt. Hasonl llspontot fogalmaz meg a Brit Kirlyi Pszichitriai Kollgium is. Kifejti, hogy a vallsi s spiritulis faktorok befolyssal vannak a mentlis betegsgek meglsre s megjelensi formjra. A DSM-IV rendszerben kiegszt kdknt a vallsi/spiritulis szempont is megjelenik. A spiritualits jelents szerepet jtszik az letminsg klnbz definciiban is. A spiritualitst gy rtelmezzk, mint a metafizikai, transzcendens, misztikus, titokzatos s okkult jelensgekhez val ktdst, az anyagi vilgot meghalad fensges lt-dimenziban val meggyzdst. A vallsi dimenzi esetn az egynnek valamely fogalma van Istenrl, meggyzdse, hogy az isteni gondvisels valamely befolyst gyakorol letre s letnek rtelmt is meghatrozza. A hv szmra Isten a spiritualits legfbb szimbluma. Tbb vizsglat tmasztja al, hogy a vallsossg bizonyos fok vdelmet jelent pldul a depresszi ellen. Ugyanakkor szmos pszichitriai krkp vallsos kntsben, vallsos nyelvezetben jut kifejezsre. Ennek megfelelen vallsos pszichopatolgirl beszlhetnk. Nem knny a patolgis s a vallsi lmnyek kztti hatr megvonsa, sok esetben nem is lehetsges. Egy-egy lmny vagy magatarts patolgis minstse nem jelenti felttlenl, hogy ugyanaz az lmny, vagy magatarts ne lehetne autentikus s hiteles a szemly vallsi meggyzdse szempontjbl. Kzismert, hogy patolgis llapotok kreatv alkotsokat, rtkeket hozhatnak ltre. rtkes klti

74

4. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGSGEK S MAGATARTSZAVAROK HTTERE

mvek (Jzsef Attila), zenei (Rossini), vagy kpzmvszeti alkotsok (Csontvry) szlethetnek patolgis llapotok hatsa alatt. Vonatkozik ez a vallsi, spiritulis alkotsokra is. Szkizofrnis krkpek indul szakaszban egybknt is gyakori az elvont, vallsos, filozofikus krdsekkel val elmlylt foglalkozs, amely eredeti, jszer megltsokat eredmnyezhet (schizophrenia paradoxalis fausta). A vallsos meggyzds, vagy valamely hiedelemrendszerrel val azonosuls ugyanakkor jelentsen meghatrozhatja egy-egy patolgis llapot tnettant. Nem ritka, hogy a mentlis betegsg hitleti zavarknt jelenik meg. A depresszi okozta nvdlst s bntudatot pldul valamely keresztny valls kvetje a hit gyengesgeknt, az Istenbe vetett bizalom megrendlseknt li t, s fejezi ki. Szmos vallsi csoport hajlik arra, hogy minden mentlis betegsget hitleti krdsknt kezeljen. Fanatikus, fundamentalista csoportok a

kzssg srlkenyebb tagjai krben mentlis zavarokat idzhetnek el (ecclesiogen neurosis Gykssy). Rendkvl fontos teht, hogy a vizsglat sorn a beteg vallsos, vilgnzeti meggyzdse, neveltetse, hiedelemrendszere, az let nagy krdseirl vallott felfogsa is feltrsra kerljn. A pszichiternek sajt meggyzdstl fggetlenl prtatlanul, elfogulatlanul kell foglalkoznia ezekkel a krdsekkel. sszefoglalva megllapthatjuk, hogy a mentlis betegsgeket sokfle hats egyttese hatrozza meg. Az egyes krkpekben az oki sszetevk arnya ms s ms. A legritkbb esetben tallkozunk egytnyezs krkpekkel. A biopszicho-szocilis s antropolgiai szemllet keretben a betegsgek okai helyett a hajlamost tnyezk elemzst helyezzk eltrbe (vulnerabilits-koncepci).

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

75

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A pszichopatolgia virgkora s hanyatlsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 A magatarts ltalnos lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 A magatarts szervezdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 A pszichitriai tnet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Az p tudat mkdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 A tudat struktrja. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Megismersi funkcik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A valsg tlsnek egszleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A tjkozds (orientci) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Az ismeretfeldolgozs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Az rzkels zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A kpzetek s a fogalomalkots zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Az emlkezs s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 A gondolkods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Az rtelem (intellektus) s zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Az rzelmek (emcik) s zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az rzelmek meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Elemi viszonyulsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Az rzelmek sokflesge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az rzelmek keletkezsnek elmletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Az rzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az rzelmek tpusai, fenomenolgiai lersa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Az rzelmi reakci sszetevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Kros rzelmi llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Az rzelmi reakcik minsgi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 A motivcik s cselekvsek zavarai (konatv zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 A motivcikrl ltalban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 A motivcik osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 A motivcik zavarai ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 A motivlt cselekvsek zavarai rszletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 A beszd s a kommunikci zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Szocilisan meghatrozott cselekvsek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 A szemlyisg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Szemlyisgelmletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 A szemlyisg zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

76

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A pszichopatolgia a kros lelki jelensgeknek, korszerbb megfogalmazsban: a magatarts zavarainak tudomnya (magatartson tg rtelemben a szubjektum folyamatait is rtjk) s a pszichitriai ismeretek elsajttsnak megalapozsa. Viszonylag nll terletrl van sz, amely a kros megnyilvnulsokat a lelki let logikja szerinti rendszeressggel trgyalja gy, mint a krlettan az egyes funkcik kros vltozsait (ltalnos pszichopatolgia), ill. a gyakrabban elfordul tnetcsoportokat rszletesen is lerja (rszletes pszichopatolgia).

A pszichopatolgia virgkora s hanyatlsa

A tudomnyos pszichitria megjelense egybeesik a pszichopatolgiai gondolkods kibontakozsval. Kezdetei a XVIII. szzadra (Cullen neurziskoncepcijra) nylnak vissza. A pszichopatolgia virgkort a XIX. szzad vgtl szmthatjuk. A mlt szzad vgre alakult ki a pszichitriai betegsgeknek az a rendszere, mely ma is az osztlyozs alapja. A XX. sz. elejre esik Freud munkssgnak kibontakozsa is, amely a dinamikai gondolkodst hozta magval. Ennek ksznheten a betegsgeket nem statikus llapotknt rtelmezzk, hanem klnbz erk (pl. sztnksztetsek s trsadalmi eredet elfojtsok) egyenslyaknt kialakul, idben vltoz krllapotokat runk le. A XX. sz. elejn nllsodott a ksrleti llektan, amely a pszichopatolgia tovbbi gazdagodst eredmnyezte. Felismertk a tanulsi folyamatok jelentsgt a magatarts, gy a kros magatarts ltrejttben is. A betegsgek jelents rsze eszerint hibs szocilis tanuls (szocializci) eredmnyekppen rtelmezhet. A XX. sz. elejre kialakult a ma is hasznlatos pszichopatolgiai fogalomkincs. Az egyes szakemberek s kutatk eltr nzetei termszetesen az eltr nyelvhasznlatban is kifejezsre jutnak. Egy pszichoanalitikusan orientlt s egy biolgiai pszichitert pr szakmai kijelents utn fel lehet ismerni. Gyakorlottabb hazai szakember nem-

egyszer a zrjelents pszichs sttusnak alapjn felismeri a szerzt (vagy fnkt). Az eltr nyelvhasznlat a vizsglatok sszehasonlthatsgt megnehezti, st nemegyszer lehetetlenn teszi. J plda erre a neurzis fogalma. A II. vilghbort kvet idszakban a tudomnyos kutats, ezen bell a pszichopatolgia is egyre inkbb nemzetkziv vlik. A kutatsok nemzetkzi szint sszehasonlthatsgnak ignye egysges terminolgia s betegsgtan kidolgozst tette szksgess. Az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) gondozsban elindult munka a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsnak, BNO (International Calssification of Diseases, ICD) kidolgozsra vezetett. A rendszert fokozatosan korszerstettk (jelenleg a BNO tzedik vltozata van hivatalos hasznlatban). A BNO pszichitriai betegsgtana (5., F fejezet) katalgus-szeren sorolja fel az egyes krkpekre jellemz, egysgesen definilt pszichopatolgiai tneteket. Hasonl mdon jr el az Amerikai Pszichitriai Szvetsg (APA) gondozsban kialaktott rendszer is, a DSM (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders). A rendszer 1950 ta alapvet vltozsokon ment t. Jelenleg a IV. vltozata van hasznlatban (1994). A DSM haznkban is npszer, elssorban kutatsi programokban hasznljk. Ms, kevsb ismert, fkpp kutatsi clokra kidolgozott rendszereket is ismernk (pl. a Research Diagnostic Criteria). E rendszerek f clja a betegsgek egyrtelm besorolsa valamely diagnosztikai kategriba, rubrikba. A pszichopatolgiai tnetek ezltal statikus jellemzkk vlnak, dinamikai sszetevik, a tnetek prioritsi viszonyai httrbe szorulnak. A XX. szzad msodik felben a klasszikus pszichopatolgiai gondolkods helyett a kategorizls lp eltrbe. E kategrik azonban mestersgesek, hatraik nemegyszer nknyesek. A szakemberek szubjektivizmust nem sikerl teljesen kiiktatni. A szakegyesletek s nemzetkzi szervezetek bizottsgai a rendszereket folyamatosan korszerstik, s az jabb s jabb vltozatok gyorsul temben ltnak napvilgot. A DSM I.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

77

s II. vltozata kztt mg kzel hsz v telt el, mg a DSM-III-R lettartama mr csak t v, s kvette a DSM-IV. Szmos nemzetkzileg ismert szakember brlja a fejldsnek ezt az irnyt, s hangslyozza a pszichopatolgiai gondolkods s elemzs fontossgt. Knyvnkben arra treksznk, hogy a hallgat a modern osztlyozsi rendszerek mellett a klasszikus pszichopatolgia alapjaival is megismerkedjk.

A magatarts ltalnos lersa

A magatarts brmely rszeleme kls s bels felttelek eredmnye, teht elvlaszthatatlan attl a helyzettl, amelyben megjelenik. Az sszefggst Woodworth s Schlosberg ltal alkalmazott formula szemllteti: R = f(O,S) ahol R = magatarts, O = organizmikus vltozk, S = szituci. Magatartson egyrszt a klsleg is megfigyelhet s lerhat megnyilvnulsokat (vagy ezek hinyt) rtjk. A kls magatartst viselkedsnek is nevezzk. Pldul valaki naponta tbb szzszor mos kezet (knyszercselekvs) vagy nyilvnossg eltt nem tud megszlalni (szocilis fbia). E kls magatarts mellett embernl a bels magatartst is az R szimblum al soroljuk. A kvlll szmra kzvetlenl nem rzkelhet ismeretfeldolgozsi folyamatokat (rzkels, gondolkods stb.), ill. az ezeket ksr szubjektv lmnyeket (emcik), valamint a cselekvseket alapveten meghatroz diszpozcikat (motivci, attitdk) rtjk bels viselkedsen. Az R szimblum alatt jelenik meg tovbb a kommunikatv magatarts, amely az ember szimblumalkot kpessge kvetkeztben a bels folyamatokat klsv teheti. Az R ltal kifejezett magatarts egysgekre bontsa nem knny feladat, mivel a magatarts

folyamatos ramlsknt jelenik meg. Egysgek rszben termszetes mdon klnlnek el, rszben a szituci klnt el egysgeket (pl. X dvzli ismerst az utcn). Ms esetben ksrleti clbl vagy egyb megfontolsbl mestersgesen hozunk ltre magatartsegysgeket (pl. a pszichoterpiban egy egysgnek vesszk a betegnek kt terapeuta-reflexi kz es megnyilatkozst. Az O szimblum al soroljuk az organizmikus vltozkat. Ezeket embernl magatarts-diszpozciknak is nevezhetjk, amelyek egynenknt vltozak, gy a szemlyisg rszt alkotjk. ppen ezrt O helyett tbb esetben P (personalitas) szimblumot hasznlunk. Az ide sorolt fggetlen vltozkat kt f csoportba soroljuk. 1. A biolgiai determinnsok rszben rkletes, rszben az egyn biolgiai adottsgaibl add magatarts-diszpozcik. Pl. a Huntingtonchoreban szlelt elbutuls a 4. kromoszma rvid karjra lokalizlhat genetikai zavar kvetkezmnye. 2. Az egyn szocilis tanulsi eltrtnete (szocializci) embernl dnt jelentsg a felntt magatarts kialakulsa szempontjbl. A gyermek szleit s krnyezett modellknt hasznlva sajttja el a tle elvrhat magatartsmdokat (utnzsos tanuls). A fiatal egyegy mozdulatban, beszdnek egyik-msik fordulatban szljre ismernk (trtneti, diakronikus tnyezk). S vltozkhoz soroljuk mindazokat a szituatv tnyezket, amelyek kzepette a magatarts megjelenik (keresztmetszeti, szinkronikus tnyezk). Ugyanaz az egyn ms s ms mdon viselkedik eltr helyzetekben. Pldul megszokott krnyezetben ki-ki btrabb, felszabadultabb, mint ismeretlen helyzetben, ahol vatosabbak vagyunk, kevesebbet kockztatunk. Pszichitriai megbetegedsek szempontjbl az rzelmileg megterhel, stresszt okoz, tarts feszltsggel (s fokozott arousal-szinttel) jr szituciknak van jelentsge. E helyzeteket let-esemnyeknek nevezzk, amelyeket a mo-

78

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

dern letfeltteleket figyelembe vve mintegy 60 kategriba sorolhatunk. Az esemnyek stressz rtke, gy esetleges kros magatartst kivlt hatsa klnbz, de sszeaddik. Tbb esemny egyttes fennllsa esetn gy akr valamely rvendetes dolog is lehet utols csepp a pohrban, amely az egyn pszichs dekompenzcijt idzi el. A legtbb orszgban, gy haznkban is a gyermek halla vagy a hzastrs halla vlt ki legslyosabb kvetkezmnyeket (lsd 4.2. tblzat, 71. oldal). A kutatk felfogsa klnbzik az O s az S tnyezk relatv slyt illeten. Egyesek szerint a pszichitriai betegsgekben az O szimblummal jelzett sszetevk jtszanak dnt szerepet (biolgiai irnyzatok). Msok az S tnyezket helyezik eltrbe (szocilpszichitriai irnyzatok). Ez a megklnbztets ma mr tlhaladottnak tekinthet. ltalban mindkt hater szerepvel szmolnunk kell. Egyes megbetegedseknl a biolgiai erk jtszanak elsdleges szerepet (pl. organikus pszichitriai krkpek), mg ms esetekben inkbb szocilis hatsok llnak eltrben (pl. alkalmazkodsi zavarok).

lst nevezzk tudatnak. A magatartsban az egyn individulis sajtossgai is tkrzdnek, azaz szemlyisge is megnyilvnul. A magatarts szervezdst sematikusan az 5.1. bra szemllteti.

5.1. bra A magatarts szervezdse

A pszichitriai tnet fogalma

Termszetes, hogy szmos pszichitriai betegsgnek testi tnetei is vannak. Ez esetben a tnet rtelmezse nem tr el az orvostudomnyban megszokott tnet fogalmtl. Ilyenek pl. az organikusan megalapozott pszichitriai betegsgek (gcos kiessi tnetek multi-infarktus-demenciban, pupillatnetek paralysis progressivban stb.). Jellegzetes testi tnetei vannak az idlt alkoholizmusnak vagy ms szenvedlybetegsgeknek. Gyakran szlelnk kifejezett vegetatv zavarokat, nagymrtk fogyst depresszikban vagy klnfle neurotikus llapotokban. Szmos esetben azonban semmifle testi tnetet nem tallunk. A pszichitriai betegsgek a magatarts elsdleges vagy kvetkezmnyes zavarai, a tnetek tbbsge magatartstnet. Valamely magatartsi megnyilvnuls tbbfle mdon is tnett minslhet. 1. Lehet a magatarts az adott helyzetben teljesen indokolatlan (pl. egy knyszerbeteg min-

A magatarts szervezdse
A magatartst gy fogjuk fel, mint az organizmus legmagasabb szinten szervezett alkalmazkodsi rendszert, amely embernl dnten a trsadalmi krnyezethez val illeszkedst szolglja. A harmonikus, sikeres magatarts felttele (conditio sine qua non) az agy zavartalan mkdse. Clszer a magatarts egyes nagyobb tartomnyait aszerint taglalni, ahogy az idegrendszer mkdse is szervezdik: a krnyezetet szleljk (1), az informcikat feldolgozzuk (2), majd vlaszreakcikat valstunk meg (3). E centripetlis, centrlis s centrifuglis mkdsek embernl jelents rszben tudatosan, szubjektv tls mellett zajlanak le. Vagyis nemcsak rzkelnk, rzelmeket nyilvntunk s cseleksznk, hanem nmagunkat mint rzkelt, rzt s cselekvt ljk t. nmagunk s a valsg ilyen mdon val kzvetlen t-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

79

den frdszoba-hasznlat utn felmossa a helyisget, a kataton beteg bizarr mozgsokat produkl stb.). 2. Lehet valamely magatartsforma tlzottan gyakori (pl. a szorongsos reakci tl gyakran lp fel, a hipochonder llandan betegsgvel foglalkozik). 3. Tnet lehet a magatarts azltal is, hogy tl ritkn, vagy egyltaln nem jelenik meg (pl. a beteg nem tisztlkodik, a depresszis felhagy megszokott tevkenysgvel). A tnetknt jellemzett magatarts lersnl konkrt megfogalmazsokat hasznljunk, s a magatartst illesszk konkrt helyzetekbe. Ezt az elvet kvetjk a krrajz ler rszben is. Kerljk az orvosi szakkifejezseket, mivel ezek mr valamely minstst tartalmaznak. Nem azt mondjuk teht, hogy a betegnek agorafbija van, hanem pl. lakst csak egy saroknyi tvolsgra hagyja el, de csak akkor, ha valaki ksri. Nem azt kutatjuk teht, hogy mije van a betegnek?, hanem azt, hogy mit csinl? (mit nem csinl?). A magatarts tnetknt val rtkelsnl a beteg sajt normira tmaszkodunk elssorban. Ugyanakkor figyelembe vesszk krnyezetnek s kultrjnak elfogadott normit is. A magatarts mint tnet mindig az adott konkrt helyzetben, azzal egysgben rtelmezhet. Ha egy fiatal nem mer killni a sznpadra verset szavalni, mg nem felttlenl szocilis fbia. Az viszont mr igen, ha ugyanez a szemly sorra rossz jegyeket hoz, mert felels kzben leblokkol s nem tudja elmondani azt, amit pedig jl megtanult. Kln nehzsget jelent a kezdnek, ha a pszichitriai tnet valamely szubjektv lmny, amely csak a beteg elmondsa alapjn kerl felsznre. Egyes kros lmnyeket (pl. hallucincikat) kzvetett jelek alapjn is sejthetnk ugyan, msokat viszont egyltaln nem. A knyszergondolatok hihetetlen szenvedst okozhatnak anlkl, hogy feltn magatartsi megnyilvnulsok ksrnk.

Vallsi knyszegondolatokkal kszkd hv katolikus beteg naponta jrt misre. Szmos esetben elfordult, hogy ldozskor jutottak eszbe istenkroml gondolatok, amelyeket termszetesen slyos bnnek tartott. Emiatt nemegyszer kzvetlenl a pap eltt kilpett az ldozni kszlk sorbl, s szgyenrzettl gytrve kullogott vissza a helyre.

A szubjektumban tkrzd lmnyzavarok klnsen akkor okoznak gondot az orvosnak, ha az eladott tnet, panasz s a beteg szlelt magatartsa kztt ellentmonds ltszik. Hisztris (szomatizcis vagy konverzis zavar) betegeknl gyakran fordul el, hogy a szubjektv panasz csak bizonyos szituciban jelenik meg (pl. ha az orvos vizitel). Az ilyen beteget gyakran szimulnsnak minstik. Helyesebb, ha arra az llspontra helyezkednk, hogy a beteg panaszai ugyanolyan objektv tnyek, mint a testi tnetek, vagy a magatartsbeli anomlik. A beteg panaszt teht mindig komolyan kell vennnk.

A tudat
Tudatnak nevezzk a kzvetlen tlst (Nyr). A tudat mkdsnek kt aspektust klntjk el: a tudati bersg s a tudati integrci. A tudat kifejezs termszetesen nem csupn a pszichitria sajtja. A tudatnak filozfiai, jogi stb. rtelmezse is van.

Az p tudat mkdse
A TUDATI VIGILITS A tudat mkdsnek felttele az p agytrzsi retikulris felszll rendszer, amelyet korbban centrencephalon nvvel is illettek. E rendszer az agytrzs kzpvonalban elhelyezked neuronok laza rendszerbl ll. A felszll aktivl rendszer mkdsnek pszichofiziolgiai vetlett az aktivci vagy vigilancia fogalmai fejezik ki. Aktivcin a kzponti idegrendszer kszenlti llapott

80

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

rtjk, amely a krnyezet kihvsainak fggvnyben ms-s ms rtket vehet fel. A VIGILITS NORML VARICII A tudatmkds energetikai sszetevje lettani krlmnyek kztt is meglehetsen szles skln mozog. Az energetikai szint vagy aktivci legalacsonyabb szintje az alvs legmlyebb stdiuma (4. stdium). Mg fiziolgiainak tarthat tudati bersg msik szls rtke a nagyfok izgatottsg vagy a ritkbban elfordul extatikus llapot (elragadtats). Az idegrendszer klnbz aktivitsaihoz a kzponti aktivci klnbz szintjei tartoznak, amely mellett az adott tevkenysg hatkonysga optimlis. Ettl eltr, cskkent vagy fokozott aktivci mellett az agy tevkenysgnek hatkonysga cskken. Pldul a pszichitria tanulsa egy optimlis szintet ttelez fel. Amennyiben az aktivci cskken (fradtsg) vagy fokozdik (tlzott mrtk kvfogyaszts), a tanulsi hatkonysg egyarnt cskken. Szmos agyi mechanizmus ltezik, amely az aktivci szablyozsrl gondoskodik, s azt az adott krlmnyek kztt optimlis szinten lltja be (optimum-trvny). Pszichitriai betegek tbbsgnl ez a szablyozs alapvet zavarokat mutat. Az idegrendszer izgalmi, aktivcis szintjnek s a hatkonysgnak az sszefggst a Yerkes Dodson-trvny fejezi ki (5.2. bra).

Brmely komplex idegrendszeri mkds szempontjbl ltezik egy optimlis izgalmi szint. Amennyiben nem sikerl ezt a szintet optimalizlni, gy a hatkonysg cskken. Pl. vizsgaszituciban mind a tlzott fradtsg (alacsony aktivcis szint), mind a tlzott izgalom (szorongs, vizsgadrukk) az eredmny rovsra mehet.

A TUDATI INTEGRCI A tudat mkdsnek msik sszetevje az integrci, vagyis a tudattartalmak sszerendezettsge. Norml krlmnyek kztt a bennnk lv tudati elemek msok szmra is rthet logikai rendet kvetnek. Ennek megfelelen a beszd rendezett, rthet. A tudati integrci lnyegben a bels figyelem mkdst fejezi ki. E figyelem mkdse lehet hinyos vagy tl intenzv. Elbbi esetben a tudattartalmak kztti logikai rend, a fontos-kevsb fontos megklnbztets elvsz. A vletlenszeren a tudatramba kerl tartalmak szinte egyforma esllyel jutnak a figyelem centrumba, amely ezeket mintegy passzvan befogadja anlkl, hogy aktv figyelmi tevkenysggel valamely rendet teremtene kzttk. Ilyen llapot alakul ki pl. az izgat jelleg vagy a hallucinogn kbtszerek hatsa alatt. A tl intenzv bels figyelem esetn valamely tartalom a tudatban megtapad. Ms tartalmaknak az eslye cskken, hogy a figyelem centrumba kerljenek. Paranoid s knyszerbetegeknl, indulati cselekmnyek esetn szleljk a tudati integrits e zavarait. A TUDATI INTEGRCI NORML VARICII Enyhe eltrsek lettani krlmnyek kztt vagy szlssgesebb helyzetekben brkinl elfordulhatnak. Legenyhbb esetben szrakozottsgrl beszlnk. A szokvnyos ellazuls, lazts esetn is cskken a tudat, a bels figyelem

5.2. bra Yerkes Dodson-trvny

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

81

integratv ereje. Bizonyos meditcis technikk (Zen-meditci) kifejezetten arra trekszenek, hogy a tudat szmra semmilyen tartalom ne legyen kiemelkeden fontos (Zen-meditci alatt mg nyitott szemmel is fokozott alfa-aktivits mutatkozik, amely norml krlmnyek kztt csak csukott szemek mellett szlelhet). A fokozott figyelmi koncentrci llapota sem ritka a mindennapokban. rzelmi hatsra, az rdeklds vonalba es tartalmakkal kapcsolatban ez klnsen szembetlik. Egyes, a pszichoterpiban hasznlatos mdszerek (autogn trning, hipnzis, katatm kplmny) a bels figyelem olyan mrv sszpontostst idzik el, amely mr a tudat sajtos beszklsvel, mdosult tudatllapottal jr egytt. Ilyen esetben a tudat kls ingerek szmra mr alig hozzfrhet. A tudati integrci kisebb eltrsei a szemlyisg struktrjtl is fggnek. Vannak alkatilag szrakozott, nehezen koncentrl egynek. Msok viszont ellenkezleg, tl ersen tapadnak r az aktulis trgyra, attl nehezen trthetjk el ket, a klvilg nehezebben lp be az egyn tudati mezejbe. Mindkt tpusra jellemz, hogy rendszeresen ksnek. Elbbi azrt, mert kzbejv esemnyek az egynt cljtl eltrtik. Utbbi esetben pedig az id mlst jelz informcik nem jutnak el a tudatig, az egyn szmra mintegy megll az id.

sodsra vezethetjk vissza. Slyossgi fokok szerint a zavarok minden rnyalata elfordul. Didaktikai szempontbl a vigilits cskkenst slyosbod sorrendben a kvetkez szakaszokra osztjuk: kbultsg, somnolentia, sopor, coma. Kbultsg (drowsiness, Benommenheit) esetn az egyn nagy fokban szrakozott benyomst kelt. Egyes ingerekre nem reagl, figyelme szrdott, csapong. Mintha nem lenne egszen jelen. A helyzetet gyakran nem fogja fel teljes mrtkben. Somnolentia (lomittassg) a tudat mlyebb zavara. Az egyn magra hagyva lomba merl, erteljesebb ingerekkel azonban breszthet marad. Sopor llapotban csak erteljes ingerekre kapunk valamely reakcit. Ebben az llapotban a beteg mr fiziolgiai szksgleteit sem jelzi, inkontinens. A kmban lv betegnl erteljes ingerek sem vltanak ki reakcit. A kma mlysge szerint tovbbi szakaszokra oszlik. E krdssel rszleteiben a neurolgiai s aneszteziolgiai tanknyvek foglalkoznak. A tudati vigilits kros fokozdsa esetn az egyn lnk, izgatott, az ingerekre gyorsan, hevesen reagl. Lnyegtelen dolgok is magra vonjk figyelmt. Asszocicii felgyorsulnak, nemegyszer az sszerendezettsg rovsra (msodlagos inkoherencia). Affektv betegsgekben, szkizofrniban, valamint izgat jelleg kbtszerek hatsa alatt fordul el leggyakrabban. Slyos esetben extatikus llapotrl, vagy exaltatirl beszlnk.

A tudat zavarai
A tudat brmilyen eredet zavara a magatarts szervezdst s az aktulis helyzetnek megfelel reaglst krosan befolysolja, slyos esetben lehetetlenn teszi. A tudat zavarait a vigilits s az integrci szempontjai szerint osztlyozzuk.

A TUDATI INTEGRCI ZAVARAI A tudati integrits zavara kialakulhat nmagban, megtartott vigilits mellett is. Az bersgi szint szlssges vltozataiban viszont a fentiekbl kvetkezen (YerkesDodson-trvny) integrlt tudati mkds mr nem lehetsges.

A TUDATI VIGILITS ZAVARAI A vigilits zavarait az agytrzsi felszll aktivcis rendszer funkcionlis vagy organikus kro-

82

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

INTEGRCIS ZAVAROK P VIGILITS MELLETT A vigilits szmottev eltrse nlkli integratv zavarok elssorban az endogn (funkcionlis) pszichzisokra jellemzek.
Ma mr mindkt elnevezst ritkn hasznljuk. sszefoglalan: a nem organikus eredet pszichotikus llapotokat nevezzk endogn, ill. funkcionlis pszichzisnak. Elbbi inkbb nmet, utbbi inkbb angolszsz nyelvterleten volt hasznlatban.

mintegy beleltja a valsgba azt, ami gondolataiban, rzelmeiben, attitdjeiben, slyos esetben tveszmiben fellelhet (proiectio). Magatartst teht nem a valsg adekvt feldolgozsa vezrli, hanem bels folyamatok. rthet, hogy ennek kvetkeztben zavarok lpnek fel. Enyhbb esetben az egyn magatartst az elfogultsg sz fejezi ki. Ismeretesek az elfogultsg mindennapos, st bocsnatos formi. Ilyen az anynak gyermeke irnti pozitv elfogultsga.
Pszichiterek gyakran tapasztaljk, hogy szlk nem kpesek elfogadni, ha gyermekk mentlisan retardlt, nemegyszer az orvost, a pszicholgusokat vagy a pedaggusokat hibztatjk, akik nem ismerik fel gyermekk kivl szellemi kpessgeit. Hasonl helyzet, amikor a szl nem kpes elfogadni azt a szomor tnyt, hogy gyermeke szkizofrniban szenved, s mindenfle kls magyarzatot keres gyermek slyos lelki vlsgra.

A tudattartalmak sztessnek legenyhbb vltozatt kuszasgnak (Zerfahrenheit) nevezzk. A szrakozottsgtl nehezen elklnthet llapot szkizofrnik esetn, elssorban kezdeti stdiumban szlelhet leggyakrabban. Amennyiben az sszerendezettsg hinya egyrtelm, inkoherencirl beszlnk (cohaereo = sszefgg). A tudattartalmak kztti kapcsolat az inkoherencia mrtktl fggen felbomlik (rszletesen lsd a gondolkods zavarainl). A tudati integrci slyos sztesse az amentia. Ez esetben a tudattartalmak ramlsa semmilyen rendet nem kvet, az asszocicik mintegy random kvetik egymst. Ennek megfelelen slyos esetben a mondatok struktrja is felbomlik s a beszd rthetetlen szhalmazz esik szt. A dezintegrlt tudat beteg cselekedetei a clkpzet sszerendez erejt nlklzik, kaotikusak, ppen ezrt folyamatos felgyeletet ignyel. A tudati integrci ellenkez irny zavara (tlkoncentrltsg) a tudatszklt llapot. A szkltsg mrtktl fggen krosodik az egynnek a valsggal val adekvt kapcsolata. Mint emltettk, p pszichs mkdsre is jellemz, hogy rzelmi hatsok, attitdk, esetleges tlrtkelt eszmk vonalba es informcik irnt az ingerkszb alacsonyabb. Kros esetben ez az ingerkszb olyan szintet r el, hogy az egyn

A tudatszklt llapot slyosabb formja a rvidzrlat. Elszr Kretschmer rta le ezt az llapotot, amelyben valamely hosszabb idn keresztl rvnyesl negatv indulat veszi t a magatarts vezrlst. A viszonylag ritkn elfordul tudatszkls kvetkeztben jzan megfontolsok, szocilis kontroll mr nem vagy alig rvnyesl. Ilyen llapotban az egyn bncselekmnyt is elkvethet. A cselekmny tbbnyire hirtelen, tletszeren tr be, s az rzelmi feszltsg logikjnak megfelel megoldst eredmnyez. Az gy kirobban akcikat nevezzk explozv cselekmnynek. A cselekmnyre az egyn rszleteiben is emlkszik, mgis sajtos rzelmi eltvolodst l meg. Mintha a cselekmny elkvetsben nem teljes valjval vett volna rszt (ami pszichopatolgiailag valjban gy is van: a beszklt tudatllapotban a valsg tlse megvltozik, rszlegess vlik). A rvidzrlati cselekmnynek igazsggyi pszichitriai jelentsge is van, mivel a rvidzrlat a beszmthatsgot befolysol tnyezknt vehet szmtsba.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

83

A TUDAT VIGILITSNAK S INTEGRCIJNAK EGYTTES ZAVARAI Nyilvnval, hogy a tudatmkds energetikai komponensnek zavarai egy bizonyos szinten tl az integrcit is lehetetlenn teszik. Szoporzus llapotban rendezett tudatmkdsrl mr nem beszlhetnk. Az albbiakban olyan zavarokrl lesz sz, amelyekben az alapbetegsg kvetkeztben mindkt tudatkomponens rintve van. A tudati vigilits enyhe zavarval jrhat egytt a mr emltett kuszasg (Zerfahrenheit). A beteg elrved, mintha szrakozott lenne, de kontaktusba vonhat. Beszde sszefggnek ltszik, de nagyobb egysgek kztt mr nincs meg a kell logikai kapcsolat. Az lomszer (oneiroid) tudatllapotban elmosdik a hatr az rzkels s a kpzetek kztt. Legtbbszr szorongs jellemzi a beteg rzelmi llapott. Flelmi fantzii a valsg rtalmatlan trgyaival s szemlyekkel mosdnak ssze. Ellensgnek vlheti az ismeretlen jrkelt, fenyeget jelnek az asztalon hever eveszkzket. lomszer tudatllapot szkizofrniban, epilepsziban fordul el gyakrabban. Organikus megalapozottsg tudatzavarok bevezet, enyhe formjaknt is jelentkezhet. A kbtszerek nagy rsze (hallucinognek, amfetaminszrmazkok, opitok) olyan tudatllapotot idzhet el, amelyben elmosdik az rzetek s kpzetek hatra. Homlyllapotok (tenebrositas) esetn a tudat vigilitsnak szintje nagyobb mrtkben cskkent. Rendezett homlyllapot rendkvl ritka eseteiben a cselekedetek ltszlag clirnyosak, logikusak. A beteg nmagt s krnyezett illeten tjkozott. A helyzet egsznek felismersre s megragadsra, ill. annak megfelel cselekvsre azonban kptelen. Rendezett homlyllapotban a cselekvseket elemi indulatok vezrlik. Nemritkn agresszv megnyilvnulsok, st bncselekmnyek fordulnak el. Leggyakrabban epilepszis betegeknl szleljk tpusos formban. Elfordul hisztris (disszocicis) zavarok esetn is. Kbtszerek hatsa alatt vagy meg-

vonsos tnetcsoport esetn is fellphet homlyllapot. A homlyllapotokban trtntekre a beteg ltalban nem emlkszik. A tudat zavara tbbnyire hirtelen lp fel, s olddsa is viszonylag gyorsan kvetkezik be. A homlyllapot idtartama percektl napokig terjedhet. Rendkvl ritka, hogy a tenebrzus llapot s az p tudatllapot alternlva kveti egymst. Mg ritkbban elfordulhat, hogy a beteg az egyik kds llapotban abbahagyott cselekvseket a kvetkez homlyllapotban folytatja. Mintegy ketts szemlyisg alakul ki. Elssorban gyengn integrlt szemlyisgstruktrval rendelkez szemlyeknl fordul el ilyen, a mai terminolgia szerint disszocicis tudatllapot.
A disszocicis jelensgek klnlegessgknl fogva szenzcikeltsre klnsen alkalmasak. Feltnni vgy egynek szvesen krkednek klnleges tudatllapotaikkal. A tmegtjkoztats a hr szenzcirtke miatt szvesen foglalkozik ilyen esetekkel. Ennek tudhat be, hogy a tbbes szemlyisg (DSM-IV szerint dissociative identity disorder) a gyakorisghoz kpest nagy publicitsra tett szert. Egyes szemlyek azt lltjk magukrl, hogy tbb mint hsz szemlyisg lakik bennk! A valdi tbbes szemlyisg rendkvl ritka. Babits Mihly Glyakalifa c. mve egy ilyen eset regnyes feldolgozsa. Magas beoszts, megbecslt idegenforgalmi szakember tlagosan flvente vratlanul eltnik, napokig, nha hetekig nem kerl el. A legklnbzbb helyeken ismerik fel, ill. tallnak r, elhanyagoltan, ittasan vagy italozs utni llapotban. ltalban semmire nem emlkszik, mi trtnik vele ezekben az idszakokban. Csak kzvetett adatokbl lehetett rekonstrulni, hogy tbbnyire mulathelyeken tlttte idejt, szllodkban aludt, emberekkel beszlt, ltszlag rendezetten viselkedett vagy legfeljebb ittasnak ltszott (disszociatv fuga).

Rendezetlen homlyllapotban a betegnek a valsggal val adekvt kapcsolata elvsz. Tudatt rzkcsaldsok, valsgknt meglt fantziakpek uraljk. Heves rzelmi kitrsek sznezhetik az llapotot. Rendezetlen homlyllapotban clirnyos cselekvsek mr nincsenek, gy a maga-

84

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

tarts kros volta azonnal feltnik mg a laikusnak is. Egyes szemlyek alkohollal szemben klnsen rzkenyek, s kis mennyisg elfogyasztsa esetn is tudatzavarral reaglnak, amely leggyakrabban a homlyllapot kpt lti. E kros ittassgnak nevezett, ritkn elfordul llapotnak elssorban az igazsggyi elmeorvostanban van jelentsge. A tudatboruls slyosabb foka a delrium. A vigilits nagyfok cskkense mellett a beteg mr nem tud klnbsget tenni rzetek s kpzetek kztt. Tudatllapott rzkcsaldsok uraljk. A hallucincik ltalban flelmet keltek, elssorban a ltsi s a hallsi szfrban jelentkeznek. Alkoholos delriumban ezen tlmenen tmeges tapintsi (hapticus, tactilis) rzkcsaldsok lpnek fel, amelyeknek egyben diagnosztikus rtkk is van. Az alkoholbeteg apr llatok, tbbnyire rovarok tmegt rzi mszklni a brn, ezeket tbbnyire vizulisan is ltja. A rovarok az gyt is elborthatjk. Jellegzetes ltvny, amikor a beteg ezeket a rovarokat szedegeti, sprgeti magrl. A delirl beteg rendkvl szuggesztibilis. Hallucincikat provoklni lehet szuggesztikkal s a bulbusokra alkalmazott egyidej enyhe nyomssal (Moravcsik). A delirl beteg motorosan tbbnyire nyugtalan, gyakran kezeivel szedeget, tpdes mozdulatokat (mussitl delrium) vagy a foglalkozsval kapcsolatos sztereotip mozgsokat vgez, pl. szabmester tvel varrogat (foglalkozsi delrium). Delirns llapot szmos testi betegsg ksrje lehet. Magas lz gyermekkorban klnsen gyakran okoz delriumot (lzlmai vannak). Felnttkorban sem ritka, klnsen egyes fertz betegsgek esetn (pl. typhus abdominalis). Delirns llapotok lphetnek fel anyagcsere-betegsgekben (diabetes, mjbetegsgek stb.) vagy a vesemkds dekompenzcija esetn (uraemia). Nem ritka, hogy cukorbetegeknl mr enyhe fok hypoglykaemia is delirns tudatzavart okoz, klnsen, ha a beteg agyi vrkeringse sem teljesen p (arteriosclerosis). A pszichiter ilyenkor ltvnyos terpis eredmnyt rhet el intravnsan

adott glkz injekcival, amikor is a tudatzavar azonnal megsznik. A pszichitriai gyakorlatban legtbbszr az alkoholos eredet delirium tremens s az agyi kerings zavarhoz trsul delrium fordul el.

A tudat struktrja. A tudattalan

Siegmund Freudnak a szzadfordul tjn kibontakoz elmleti tevkenysge szmos eredeti gondolat kimunklst hozta magval. Egyik legfontosabb annak felismerse, hogy a magatarts meghatrozsban tudattalan erk is rszt vesznek. Tudattalan lelki folyamatok ltezsre msok is rmutattak, Freud azonban a tudattalan koncepcijt elmletnek kzppontjba lltotta. Freud szerint a lelki let folyamatait hrom rtegre oszthatjuk. A tudatos tartalmak a szubjektum szmra elrhetek. A tudatelttes mozzanatokat viszont kzvetlenl mr nem ragadhatjuk meg. Bizonyos segtsggel azonban ezeket is a tudatba lehet hvni (pl. irnytott fantzils, hipnzis stb.). A tudattalan folyamatok viszont rejtve maradnak a tudat szmra, s ezeket csak klnleges eljrsokkal lehet megkzelteni. Ilyen a szabad asszocici mdszert felhasznl pszichoanalzis, amelynek keretben az lmok, az elvtsek, elszlsok, tvcselekmnyek elemzsre is sor kerlhet. Freud felismerseit ma is rvnyesnek tarthatjuk, figyelembe vve termszetesen a tudomnyos kutats jabb eredmnyeit, amelyek fnyben a freudi fogalmak rtelmezse kibvl s gazdagodik. Az emlkezettel kapcsolatos kutatsok alapjn tudjuk, hogy a hossz tv memriban lv informci kmiailag rgzl. Az itt trolt anyag nagy rsze az egyn szmra csak segtsggel hozzfrhet. A felidzhet s a felismerhet informcik kztt risi klnbsg van, utbbiak tartomnya tbbszrse az elbbinek. Rg elfelejtett dolgokra azonnal rismernk, ha jra tallkozunk velk. Rgi ismersnk arct mr nem tudjuk magunk el idzni, mgis azonnal felis-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

85

merjk t, ha megltjuk vagy fnykpe elnk kerl. A kognitv folyamatok tanulmnyozsnak eredmnyeknt felismertk, hogy a motivlt cselekedetek (konatv folyamatok) meghatrozsban olyan informcis preferencik (kognitv smk, attitdk) jtszanak szerepet, amelyeknek az egyn tbbnyire nincs tudatban. Pl. a srtdkeny egyn engem mindig bntanak attitd birtokban a szemlyvel kapcsolatos informcikat gyakran bntsnak rtelmezi s ennek megfelelen viselkedik. Ezeket a belltdsokat megfelel mdszerekkel feltrhatjuk, amelyek az egyn szmra ilyen mdon tudatoss, felismerhetv vlhatnak. A freudi tudatelttes ennek alapjn j rtelmezst nyerhet. A tudattalan fogalma bonyolultabb krds. Nyilvnval, hogy magatartsunk jelents rszben genetikai tnyezk, fiziolgiai adottsgok ltal determinlt. Alapvet biolgiai ksztetseink genetikai kdok, hormonlis informcik, biolgiai ritmusok trvnyeinek hatsa alatt rvnyeslnek. E determinnsokrl kzvetlen tudati lmnynk nincs s elvileg sem lehetsges. Ugyanakkor az is nyilvnval, hogy a magatarts jelents rszben tanuls eredmnyekppen alakul ki a szocializcis folyamat sorn. A szleit ntudatlanul is leutnz gyermek magatartst dnten olyan erk befolysoljk, amelyek ugyancsak nem tudatosak. A szocilis tanuls jelentsgt, szerept s mechanizmusait illeten szmos elkpzels ltezik. Freud elmlete az egyik legsikeresebb s legidtllbb. A tudattalan fogalma s szerepe rszben fggvnye annak a felfogsnak, amelyet a kutat az emberrl ltalban kpvisel, vagyis antropolgiai krds. Freud s kveti a tudattalannak kiemelt jelentsget tulajdontanak. Ms irnyzatok a tudatos folyamatok szerept helyezik eltrbe (pl. a humanisztikus vagy a kognitv elmletek). AZ NTUDAT (A SZUBJEKTUM) Zavartalan szemlyisgfejlds (szocializci) esetn a serdlkor folyamn vglegesen kialakul

az nazonossg tudata (nidentits). Az egyn nmagval azonosnak, mindenki mstl klnbznek li meg magt. Az nazonossg rszeknt kialakul sajt test tudata is. Serdlkorban mg nem ritka a mit is jelent az, hogy n vagyok az n?, mirt ppen ez az ember az n? tpus gondolatokkal val jtszadozs. Felnttkorban azonban tbbnyire valamilyen pszichitriai llapot velejrja az n azonossgnak elbizonytalanodsa (pl. disszocicis zavar, kbtszer hatsa, szkizofrnia). Az ntudatnak hrom sszetevjt klntjk el. Freud a fent vzolt elkpzelseknek megfelelen az n hrmas tagozdst ttelezte fel. A hrom elem mintegy egymsra plve hierarchikus elhelyezkedst mutat (a freudi elmlet topolgiai aspektusa).

Alul helyezkedik el az svalami, az sztn-n (Es, Id), amely a nagyrszt sztns, rkletesen meghatrozott ksztetseket tartalmazza. Ezek kztt kiemelt jelentsge van a libidnak, amely Freudnl nem csupn a szexulis sztnt jelenti, hanem annl tgabban rtelmezve minden, az egyed fennmaradst s boldogulst szolgl ksztetst is. ppen ezrt Lustprinziprl (rmelv) is beszlnk. Eleinte Freud a hall-sztn ltezst is felttelezte, ksbb azonban ezt a koncepcit feladta. Az sztn-nben elhelyezked ksztetsek s tartalmak termszetesen nem tudatosak. Feltrsuk a pszichoanalzis feladata. Az sztn-n felett helyezkedik el az n (Ich, ego), amely az egyn s a klvilg kapcsolatnak szervezje, a tudatos n, az egyn integritsnak biztostka. Az nben elhelyezked tartalmak tudatosak vagy a tudatelttes rszt kpezik s tudatoss tehetek. A freudi ego az n szubjektv s objektv vetlett is tartalmazza (ahogy magamat ltom, ill. ahogy msok ltnak engem). A felettes-n (ber-Ich, superego) hordozza az egyn szocilis s erklcsi normit, rtkeit, amelyek a trsadalom s a kzvetlen krnyezet elvrsai nyomn alakulnak ki benne.

86

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A freudi nkoncepcit a ksbbi kutatsok tovbb finomtottk. Kelly klnvlasztja az ego (self) kt sszetevjt: szubjektv s objektv self. A mai szocilpszicholgiai nzetek is elklntik az n hrom elemt: 1. A relis n, amilyen a szemly valjban. Ezt leginkbb a krnyezet konszenzusa kzelti meg: ahogy az egynt msok ltjk. 2. Az nkp, amilyennek az egyn nmagt tli. 3. Az nidel (idelis n). Az nkp s az nidel egymssal szoros kapcsolatban van, igazban az nidel is az nkp rsze. Az nkp az idelis n fnyben rtkel mozzanatokat tartalmaz, vagyis az egyn ideljai alapjn rtkeli magt. Az nkp kognitv rtelmezsben nem ms, mint elvrsok rendszere: amilyennek tudja magt az egyn, olyan visszajelzseket vr el krnyezettl. Az nazonossg meghatrozsban, az egyn szubjektv harmnijnak, bels bkjnek biztostsban az nstuktra e hrom eleme kztti viszony alapvet szerepet jtszik, amelyben az nkp s a relis n kztti viszony dnt jelentsg. Amennyiben a kt nmozzanat kztt nagy az eltrs, nagy a valsznsge annak, hogy a szemly ms visszajelzst kap a krnyezettl, mint amit elvr. A vrt s a kapott informci kztti eltrs a kognitv disszonancia (Festinger), amely mrtkvel arnyos stresszhatst vlt ki az egynben. E stressz feloldsra szolglnak az nvd mechanizmusok. Amennyiben az n kt sszetevje kzti eltrs nagy, az egyn pszichs energiit az nvd mechanizmusok mkdtetse kti le, magatartsnak szabad jtktere, vlasztsi lehetsgei beszklnek. Az nkp s a relis n kztti harmonikus kapcsolat (azaz hiteles nismeret) biztostka az nkp s nidel kztti optimlis eltrsnek is. Minl nagyobb az eltrs az nismeret (nkp) s a relis n kztt, annl valsznbb, hogy az egyn irrelis elvrsokat tmaszt magval szemben (negatv nkp), vagy ellenkezleg, nmagt teszi ideliss (pozitv nkp).

HARMONIKUS NSTRUKTRA (RELIS NKP) Az nstruktra optimlis egyenslya esetn az nkp s a relis n kztt minimlis eltrs mutatkozik. Ms megfogalmazsban a szemly hiteles nismerettel rendelkezik. Ugyanakkor nkpe s nidelja kzepes mrtkben tr el egymstl. Ez ms megfogalmazsban annyit jelent, hogy az egynnek vannak kitztt, mg meg nem valstott, de relis elvrsai nmagval szemben, amelyek mintegy hzert jelentenek. Azt is jelenti egyben, hogy az egyn nmagt kpes egszben olyannak elfogadni, amilyen, hibival s hinyossgaival egytt is. Ugyanakkor trekvs l benne arra, hogy nmagn vltoztasson, hibit kikszblje, vltozzk, fejldjk. E vltozs, fejlds irnya felttelezi, hogy a szemly rtkek birtokban van, amely rtkek az egyn biolgiai, pszicholgiai s trtneti-idbeli ltt szksgkppen meghaladjk.

AZ N VDEKEZSI MECHANIZMUSAI E mechanizmusok (kognitv manverek, informcifeldolgoz s -talakt mveletek) az n integritst (az nkp stabilitst) veszlyeztet (konfliktus-) helyzetekben e stabilits vdelmt vagy helyrelltst szolgljk. A feszltsgeket a mechanizmusok egy rsze olyan mdon oldja fel, hogy sikeres alkalmazkods, a magatarts kedvez irny vltozsa kvetkezik be. Ms esetben viszont a feszltsg feloldsa rszben vagy egszben inadaptv mdon, az egyn helyzetnek nem megfelel magatarts tjn kvetkezik be. Ennek alapjn osztlyozzuk az nvd mechanizmusokat, kvetve a freudi iskola hagyomnyait.
Freud elkpzelsei szerint a lelki zavarok dnt tbbsge az sztn-nben feszl tudattalan ksztetsek s a felettes-n normi kztti tkzsbl vezethet le. Az Ego nem kpes e feszltsg megfelel feloldsra, vdekezsi mechanizmusai elgtelenek. A vdekezsi mechanizmusokat rszletesen Freud lnya s egyben

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

87

leghvebb tantvnya tanulmnyozta s rta le rszletesen. A freudi iskola egyik legeredetibb hozadkrl van sz, amely tment a szakmai kztudatba. Lnyegben ma is Anna Freud terminolgijt hasznljuk, termszetesen a mai kor ismereteinek megfelel mdostsban.

A szemlyisg fejldse sorn elbb a gyermekre jellemz, majd egyre rettebb vdekezsi mechanizmusokat sajttunk el.

AZ NSTRUKTRA ZAVARAI Az nkp s a relis n, kvetkezskppen az nkp s az nidel eltrsei pszichitriai betegeknl mindennaposak. E zavarok enyhbb formit viszont pszichitriai betegsg nlkl is gyakorta szleljk, s a fentiek alapjn nyilvnval, hogy pszichs dekompenzcira hajlamost tnyezknt jhetnek szmtsba. Ilyen esetekben kognitv vulnerabilitsrl beszlnk. A negatv nkp kifejezs azt jelenti, hogy az egyn nmagval kapcsolatos rtkel nzetei nagyrszt negatvak (a tlzott nidel fnyben). A krnyezet fell jv nagyrszt relis visszajelzseket ezrt torztja, amennyiben azok pozitvak, diszkvalifiklja. Az ilyen egynek sikereiket ltalban msoknak, a krlmnyeknek, szerencsnek tulajdontjk. Kudarcaikat viszont mg akkor is nmaguk rovsra rjk, ha azokban teljesen vtlenek. Negatv nkp esetn a legkisebb negatv hr risi reakcit vlthat ki.
Gyakran lehet hallani sikeres vizsgn tesett hallgatktl: szerencsm volt, j napja volt a vizsgztatnak, j ttelt hztam stb. Egy fiskolai hallgatn nagyon szpen szerepelt a szigorlaton. A vizsga vgn, miutn a jegyet s a dicsretet megkapta, srva-zokogva ment ki a helyisgbl. A krdsre, hogy mi baj, hiszen nagyon szpen vizsgzott, ezt felelte: igen, de a professzor r egyik krdsre nem tudtam egsz pontosan vlaszolni.

neurotikus formakrbe tartoz llapotok esetn, valamint a szorong tpus szemlysgzavaroknl szleljk. Szkizofrnis llapotokban sem ritka, amennyiben az n sztesse nem olyan fok, hogy e struktrk elklntse mr eleve lehetetlen, mert a szubjektv vilg (nkp) s az objektv vilg (relis n) kztti hatrok elmosdnak. Pozitv nkp esetn (amely llapot ugyancsak felttelezi az nismeret hinyt, vagyis az nkp s a relis n kztti jelents eltrst) az nkp s nidel szinte egybeesik. A szemly nmagt egyben msok szmra mintnak, kvetend pldnak li meg. Enyhbb esetben nagykp, hi stb., minstst kap az ilyen szemly. Pszichitriai llapotok kzl a mnira, paranoid llapotokra, nrcisztikus jelleg szemlyisgzavarokra jellemz az nnek ez a zavara.

AZ NIDENTITS ZAVARAI Az nlmny slyosabb zavarai esetn az nazonossg krdjeless vlik. Mint emltettk, serdlkorban nem ritka az nazonossg fantzia szint megkrdjelezse. E gondolatok nmi szorongssal is egytt jrhatnak. Krosnak csak akkor minstjk, ha kifejezett szenvedst okoznak vagy a magatarts valamely zavarval jrnak egytt (pl. jelents iskolai teljestmny hanyatls). Az n azonossgban val elbizonytalanods, a testi s lelki nlmny zavara a deperszonalizci. A szemly nmagt idegenszeren li meg, nemegyszer mintegy kvlrl szemlli magt. Sajtos, amikor az idegen lmny csak a testre vagy annak egy rszre vonatkozik (disszociatv zavarok, dysmorphophobia). A deperszonalizci gyakran a klvilg megvltozottsgnak lmnyvel is egyttjr (derealizci).
Egy 17 ves fiatalembert idnknt olyan rzs fog el, hogy krltte minden furcsv vlik. Teste mintha elvlna a fejtl s teljesen idegen objektumknt jelenik meg szmra. Teste mozog ugyan, de nem mozgatja, csak megfigyelje e mozgsoknak. Ezek az rzsek hirtelen lepik meg, teljesen vratlanul, s pr perctl rkig tarthatnak. llapota egyre nagyobb

Negatv nkp jellemzi a pszichitriai betegsgek jelents rszt. Elssorban depresszis s a

88

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

aggodalomra ad okot, most mr szinte llandan attl retteg, mikor fogja el ismt ez az rzs, amelyen nem tud rr lenni. Krnyezetben ltalban nem vesznek szre semmit, csak orvos anyja szleli, hogy fia mr megint elrved, nincs jelen.

A deperszonalizci enyhbb eseteiben a betegsgtudat megtartott, lmnyeinek kros voltval maga a szemly is tisztban van. Ezen enyhbb zavarok elssorban affektv krkpek talajn bontakoznak ki. Mskor nll tnetcsoportot kpeznek, amelyet a neurotikus formakrbe, ezen bell a disszocicis zavarok kz sorolunk. Az nazonossg lmnynek zavara kbtszerek hatsa alatt is elfordul, tbbnyire derealizcival egytt (hallucinognek, opitok). Epilepszis rohamokhoz is trsulhat, elssorban a temporlis lebenyben elhelyezked fkusz esetn. Az nidentits slyosabb zavarai pszichotikus, elssorban szkizofrnis llapotokban fordulnak el. A betegsgtudat tbbnyire hinyzik, a beteg valban megvltozottnak, esetleg ms szemlynek tartja magt. Nha arrl szmol be, hogy idegen erk mozgatjk, msok cselekedtetik. Ritkn fordul el, hogy a beteg gy rzi, benne kt szemly lakik. Mg ritkbb tnet, hogy nmagt vagy njnek valamely rszt msban vli felfedezni (transitivismus). Ezeket a slyos tneteket Bleuler utn sszefoglalan az n hasadsnak, egoschizisnek nevezzk. Az nidentits pszichotikus zavarai gyakran a tvely (Wahn) llapottal egytt fordulnak el (lsd albb, A valsg tlsnek egszleges zavarainl). A testi nazonossg izollt zavara is elfordul. A beteg valamely testrszt idegenknt lheti meg vagy nem veszi tudomsul, esetleg tagadja, hogy az az testhez tartozna. Elssorban pszichotikus szint depresszikban fordul el, hogy a beteg valamely testrszt, tbbnyire vgtagjt nemlteznek jelenti ki (Cotard-szindrma, dlire de ngation). Ilyen tnetek esetn mindig gondolnunk kell organikus krosodsra is. Testsmazavarok a szubdominns parietlis lebeny krosodsa esetn is elfordulnak (jobb-bal tveszts, anosognosia stb.).

A testi nlmny megvltozsnak zavara jelenik meg a dysmorphophobis zavarokban. A beteg valamely testrszt torznak, csfnak li meg. Eurpai kultrkrben ritkn fordul el, hogy frfibetegek penisket tl kicsinek tartjk (normlmretek mellett), s emiatt slyos kisebbsgi rzseik vannak. A Dlkelet-zsiban gyakori koro nev betegsgnek a vezet tnete hasonl: a beteg gy rzi, hogy penise sszezsugorodik s a hasregbe felszvdik. A testi nkp sajtos zavara jellemzi az anorexia nervosban szenved lnyokat. Mg a csontbr sovny beteg is tl kvrnek tartja magt, s tbbek kztt ezzel indokolja tpllkozstl val tartzkodst.

Megismersi funkcik
A megismersi folyamatokat tgabb rtelemben fogjuk fel, mint korbban szoksos volt. Nem csupn az informcik rzkszervi felvtelt, elsdleges s msodlagos feldolgozst rtjk megismersi funkcikon. Ide soroljuk az ismeretek tovbbi talaktst is, amely a gondolkods, az emlkezs, a fantzia, funkciihoz kthet. ppen ezrt ismeretfeldolgozsi (infomation processing) vagy ltalban kognitv funkcikrl beszlnk. A tudat llapotnak psge, a tudati bersg kzel optimlis szintje nlklzhetetlen az informcik felvtele, szelekcija, feldolgozsa s a vlaszreakcik szervezse szempontjbl. Ezrt elszr az szlels globlis zavarait, majd a tudat mkdshez szorosan kapcsold, lnyegben a tudatllapotot kzvetlenl tkrz figyelem s az orientci pszichopatolgijt trgyaljuk. Ezt kveten taglaljuk az ismeretfelvtel s -feldolgozs rszletes zavarait.

A valsg tlsnek egszleges zavarai

Egyes megbetegedsekben, klnsen az endogn pszichzisok esetn megvltozhat a valsg

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

89

percepcijnak minsge egszben is. A klvilg s az n hatra bizonytalann vlik, elmosdik. Az rzetek s a kpzetek sszeolvadnak, s a beteg bels lmnyeit is kls trtnsknt lheti meg. A bels lmnyeket pedig differencilatlan, logikus s kvetkeztet (diszkurzv) gondolkodst nlklz, analgis-szimbolikus gondolkods vezrli. A beteg szubjektuma vlik a vilg rtelmezsnek referenciapontjv. E vltozsokat globlisan protoptis alakvltsnak nevezzk. A valsg rzkelsnek sajtos, globlis megvltozottsga (az nlmny gyakori zavarval egytt) jellemzi a tvely (Wahn) llapott. ltalban szorong alaphangulat (tvelyhangulat, rvlet, Wahnstimmung) mellett a beteg a valsgot a fent jellemzett nkzpont rtelmezsben li t. Egy-egy konkrt esemny, mint kulcslmny knnyen tveszmk kiidulpontjv vlik pszichogn indttats krkpekben. Tvelyllapot leggyakrabban paranoid tpus szkizofrnik bevezet tneteknt szlelhet. Enyhbb esetben a betegek maguk is tlik e vltozsokat s beszmolnak rla, teht mg mkdik a valsg relis rzkelse is. Slyosabb esetben azonban a kontroll mr elvsz, s a beteg a kros szlelseit tartja valsgosnak. Derealizcinak nevezzk azt az lmnyt, amikor a beteg a vilgot furcsnak, idegennek, megvltozottnak li t. Gyakori, hogy az emberek is msoknak tnnek. Nemegyszer gy fejezi ki, hogy minden ugyanaz, mgis ms, vagy pedig gy, hogy a vilg dolgai mintha eltvolodtak volna. A derealizci, mint mr emltettk, gyakran deperszonalizcis lmnyekkel jr egytt, vagyis az szlels globlis megvltozottsga az nmagra mint objektumra is kiterjed. A valsg szlelsnek ltalnos zavara a viszonylag ritkn jelentkez micropsia vagy macropsia. A beteg a valsg trgyait a szokottnl kisebbnek vagy ellenkezleg, nagyobbnak ltja. Mg ritkbb, hogy a trgyak alakja eltorzul, megvltozik, vagy akr mrtani formkat lt (metamorphopsia). Elfordul, hogy a beteg a tvolsgok megnvekedst szleli (porrop-

sia). Nha a trgyak egyirny torzulst szenvednek. Egy betegnk azt mondta, hogy minden trgy vzszintesen elnyjtott vonalas alakot lt. Ezek a zavarok elssorban szkizofrniban fordulnak el. A valsg rzkelsnek globlis megvltozsa nyilvnul meg az idlmny zavarban is. Az id tlsnek zavara szmos organikus pszichitriai betegsg tnete. Az idvel val kapcsolat teljes megszakadsa jellemzi a Korszakovszindrmban szenved beteget, aki a megjegyz emlkezs teljes hinya kvetkeztben csupn a pillanatban l. Az idlmny zavara jelenik meg a klnfle amnzikban is, amelyekrl ott esik majd sz. Sajtos elssorban temporlis epilepsziban szlelhet idlmny zavar a dj vu, amely nha egszsgeseknl is elfordul: egy-egy konkrt helyzetre vonatkozan hirtelen az az rzsnk tmad, hogy ez mr megtrtnt velem egyszer. Ellentte a jamais vu lmny. Biztosan ismert helyzet, szemly teljesen idegennek tnik. Az idlmny zavara jelentkezik nha szkizofrn betegeknl: gy rzik, az id felgyorsult, mintha az esemnyeket egy filmszalag gyorsabb prgetsvel jtszank le. Elfordul az ellenkezje is: minden lelassul.
Egy szkizofrniban szenved fiatal lny elmondta, hogy amikor laksa emeleti ablakbl kinzett az utcra, szrevette, hogy a jrmvek szokatlanul gyorsan haladnak. Az emberek pedig szaladni ltszottak, ppen gy, mint amikor a filmet felgyorstjk.

A szemly s az id kapcsolatnak sajtos zavara jelenik meg neurotikus llapotokban. Az egyn nem tud elszakadni a mltjtl, azt lezrni nem kpes. Ugyanakkor jvkpe lezrt, lehetsgek nlkli, kialakulatlan, sablonos, szorongssal teltett. Ezrt llthatjuk, hogy a neurotikus mltja nyitott marad, jvje ellenben lezrt. ppen fordtva, mint ahogy azt egy harmonikus szemlyisgtl elvrnnk. Globlis jeleg percepcis zavarok kz soroljuk a pszichoszenzoros szintzis zavarait, amelyeket nagyrszt organikus megbetege-

90

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

dsek esetn szlelnk. A klnfle agnosik a parietlis, temporlis vagy okcipitlis lebeny krosodsa esetn lpnek fel. A beteg nem kpes megfejteni a percepcik jelentst (aszimblia). Ide tartozik a betegsg tudomsul nem vtele is (anosognosia).

A figyelem
A klvilg s sajt bels vilgunk informciknlata vgtelen. Ha idegrendszernk passzv kiszolgltatottja lenne az ingerradatnak, rendezett lelki mkds s magatarts nem volna lehetsges. Vletlenszeren reaglnnk pillanatos ingerekre. Megsznne a klvilggal val adekvt kapcsolat. Megsznnnk idben ltezni, kvetkezskppen megsznne nazonossgunk is. (E kaotikus ltmd jellemzi a Korszakov-szindrmban szenved beteget.) Agyunk teht strukturlja az informcikat. E struktrk egy rsze eleve adott, genetikailag kdolt. Pl. a majmok pnikszeren flnek a kgyktl, mg akkor is, ha letkben soha nem tallkoztak vele korbban. Mind a majom, mind az ember-gyermek eleve vonzdik a puha, brsonyos tapintat objektumokhoz (Harlow). A struktrk tbbsgt a szocializci sorn, a nyelvi szimbolizci kialakulsval prhuzamosan sajttjuk el. Idegrendszernk struktrakpz sajtossgt az alakllektani irnyzat ismerte fel elszr (Gestalt-Psychologie, Kohler, Lewin, Piaget). Az alakllektan szerint a struktra tbb mint alkot elemeinek sszege. Pl. egy pr elemi vonal elgsges ahhoz, hogy az emberi arc alakjt felismerjk. A kognitv pszicholgia ezt a gondolatot tovbb fejleszti s a fogalmakat, a belltdsokat, az emcikat is struktraknt fogja fel (Neisser). A struktraalkot folyamat jelentsge messze tlmutat a pszicholgin s filozfiai irnyzatoknak is kzponti gondolatt kpezi (strukturalizmus, Lvy-Strauss, Foucault). A struktrk szerinti informcirendezs a figyelem segtsgvel valsul meg. A lnyeges (hr rtk) jelek vagy szignlok elklntse a lnyeg-

telenektl (zajingerektl) valsznsgi trvnyeknek engedelmeskedik. Kvetkezskppen a figyelem bizonyos hibaszzalkkal dolgozik, amelynek mrtke fgg bels llapotainktl (pl. motivci, fradtsg), az elklntend ingerek ltal kivltott jelek frekvencijnak klnbsgtl stb. A figyelem mkdsnek pontosabb elemzse a szignldetekci paramterei segtsgvel trtnik (detekcis index, b-index vagy kritriumszint). A figyelem mkdst a szem ltternek analgijval vilgthatjuk meg. Az leslts helye, a centrlis lts a figyelem fkusznak felel meg. Minl perifrisabban foglal helyet valami a lttrben, annl elmosdottabb kpnk van rla. Minl tvolabb esik valami a figyelem fkusztl, annl kisebb a valsznsge, hogy a tudatramlsba bekapcsoldik. Hasonlt a figyelem mkdse a fkuszlhat reflektorhoz is. Koncentrlt figyelem esetn a fkuszt szkebbre vonjuk. A fkuszba es trgyra ers fny esik, a perifria homlyban marad. Dekoncentrlt, ellazult llapotban a figyelem reflektormezejt szlesebbre nyitjuk, tbb trgy kerl megvilgtsba, de kisebb intenzitssal. A figyelemnek kt jellemzjt klntjk el. Vigilitson a figyelem bersgt rtjk, azt a valsznsget, amely mellett az ingerek eljutnak a tudatig. Ms megfogalmazsban a vigilits az informcik befogadsa irnti kszenlt. A figyelem tenacitsa vagy feszltsge azt fejezi ki, hogy a figyelem milyen intenzitssal s mennyire tartsan ragadja meg a trgyat. Mindkt rszfunkcinak pozitv s negatv irny kros eltrseivel tallkozunk.

A FIGYELEM ZAVARAI Mivel a figyelem a tudatllapothoz szorosan kapcsold globlis mkds, figyelemzavar gyszlvn minden pszichitriai megbetegedsben elfordul. Hipovigilits esetn a szemly figyelme nehezen kelthet fel. Leggyakrabban a tudat borult l-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

91

lapotaiban (a tudat vigilitsa a figyelem vigilitsval prhuzamosan vltozik) szleljk. Jellemz a hypovigil figyelem a szkizofrnik egyes formira is. Hipovigilits jellemzi a depresszis llapotokat, valamint egyes neurotikus krformkat is. Ugyancsak egyttjr gyengeelmjsggel. A vigilits lettani krlmnyek kztt is cskken monotnia okozta fradtsg hatsra. Egyes, elssorban szedatv hats gygyszerek (antihisztamin hats trankvillnsok, neuroleptikumok, GABAerg hats benzodiazepinek) is cskkentik a figyelem bersgt. Kifejezett figyelemzavart okoznak a kbtszerek, fajtnknt ms-ms mechanizmussal. A vigilits fokozdsa (hipervigilits) a tudati bersg nvekedsnek fggvnye. A figyelem mezeje kiszlesedik, jelentktelen ingerek is magukra vonjk az rdekldst. sszerendezett tudatram ilyen mdon kevsb lehetsges (slyosabb fokban msodlagos inkoherencia alakulhat ki). Leggyakrabban mnis llapotokban, szkizoaffektv pszichzisok manifrom fzisaiban szleljk. Izgat hats kbtszerek (kokain, amfetaminok) is ilyen irnyban hatnak.

A figyelem tenacitsa lettani krlmnyek kztt monoton feladatok vgzse sorn folyamatosan cskken (hipotenacits). Ugyancsak elgtelen a figyelem feszltsge szellemi hanyatls esetn, organikus agyi bntalmak kvetkeztben. A szenvedlybetegsgek tarts kvetkezmnye a figyelem feszltsgnek cskkense. Termszetes, hogy brmely eredet hipervigilits egyttal a figyelem tenacitsnak cskkenst eredmnyezi. A figyelem tenacitsa termszetes krlmnyek kztt is fokozdik (hipertenacits) az rdeklds, a motivcik vonalba es informcikkal kapcsolatban. Kros esetben tlrtkelt vagy tveseszmk ktik le tartsan a figyelmet. A figyelem kt sszetevje termszetesen nem fggetlen egymstl. Hipervigil figyelem hipotenacitassal jr egytt (hyperprosexia). A vigilits cskkense a tenacits cskkenst is magval vonja (hypoprosexia). A tenacits fokozdsa a vigilits cskkenst eredmnyezi a figyelem fkuszn kvl es tmk irnt. Ez a hiperkoncentrlt figyelem llapota, amelynek szlssges vltozatt a rvidzrlati cselekmnyeknl ltjuk.

a) aprosexis b) hypoprosexis c) hyperprosexis d) norml e) hypertenax

5.3. bra Klnfle figyelmi llapotok

92

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A figyelem klnfle zavarait a vigilits s tenacits fggvnyben a 5.3. bra szemllteti.

dekldjnk a csaldtagokkal, ismerskkel kapcsolatosan. A megjegyz emlkezsre is tmpontot kapunk, ha az osztly orvosaira, polira vonatkoz krdseket tesznk fel.

A tjkozds (orientci)
A szubjektum s a valsg kztti adekvt kapcsolat slyosabb zavarait a tjkozds vizsglatval knnyen flderthetjk.
Az orientci fogalomnak van egy neurofiziolgiai rtelmezse is. A krnyezetben felbukkan jszer vagy ismeretlen elemek az n. orientcis vagy tjkozdsi reflexet vltjk ki az idegrendszerrel br llnyeknl. Az orientcis reflex az aktivcis szint nvekedst eredmnyezi, amely embernl htkznapi formban az rdeklds, a kvncsisg, az odaforduls vagy ellenkezleg, az elhzds formjban nyilvnul meg. llatoknl leggyakoribb megnyilvnulsa az explorcis viselkeds. Az orientci pszichitriai zavarai esetn a tjkozdsi reflex tbbnyire ltre sem jn. Ehhez ugyanis egy sszehasonlt mechanizmusnak kell mkdnie, amely az j ingert korbbiakkal veti egybe (az amygdala funkcijhoz kttt). A pszichitriai tjkozdsi zavar viszont a memriafunkcik olyan mrv krosodsval jr egytt, amely mellett az sszehasonlt mechanizmus mr nem mkdhet.

AZ ORIENTCI ZAVARAI Az orientci zavarait (dezorientci) a fenti csoportosts szerint elemezzk. Az autopszichs orientci az agy slyosabb organikus bntalmai esetn krosodik. A beteg pontatlanul vagy egyltaln nem tudja fontosabb szemlyi adatait, szletsi dtumt, lakcmt stb. Elfordul ugyan, hogy a krdsre hatrozott vlaszt ad, knnyen kiderthet azonban, hogy kros meseszvsrl (confabulatio) van sz, amely klnsen Korszakov-szindrmra jellemz. Hinyos lehet az autopszichs orientci gyengeelmjsg esetn is. A sajt testre vonatkoz tjkozds nha egyb krllapotokban is krosodik. Ide tartozik a mr emltett testsmazavar, amikor a beteg valamely testrszt nemlteznek tekinti (Cotard-szindrma, dlire de ngation). Az autopszichs orientci sajtos zavaraknt rtkelhetjk azokat a tveszmk ltal meghatrozott llapotokat, amikor a beteg nje mintegy megkettzdik, s a kros s p szemlyre vonatkoz adatok egyms mellett fordulnak el (duplikatv orientci). A sajt testre vonatkoz tjkozottsg zavara gyakoribb azonban a parietlis lebeny krosodsa esetn (ujj-agnosia, jobb-bal tveszts, anosognosia). Az allopszichs dezorientci a legklnbzbb pszichitriai llapotokban elfordulhat. Elssorban azonban organikus megbetegedsek tnete. Egyes krkpekre sajtos allopszichs tjkozdsi zavarok is kialakulhatnak. Szkizofrnisokra jellemz, hogy egyes szemlyeket ismertnek vlnek, az illett konkrtan azonostjk valakivel. Nemegyszer ellensgket vlik felfedezni valamely ismeretlen szemlyben (paraidentificatio).

Az orientci egyes aspektusait az objektv valsg fbb tartomnyai szerint osztlyozzuk. gy megklnbztetjk az nmagunkra vonatkoz (autopszichs) s a klvilgra vonatkoz (allopszichs) tjkozottsgot. Az autopszichs tjkozottsg trgya a szemly nmaga. Krdseket tesznk fel a beteg letkorra (s ha zavarra van gyannk, kln a szlets dtumra), szemlyi adataira vonatkozan. Az autopszichs orientci sajtos formja a sajt testen val tjkozottsg. Az allopszichs tjkozottsgon bell kln rtkeljk az idbeli s a trbeli tjkozottsgot. Elbbit a mai dtum, a nap, a hnap, az v megkrdezsvel ellenrizhetjk. Utbbira tmpont, hogy hol vagyunk, mi az intzmny stb. Az allopszichs tjkozottsg rszt kpezik a ms szemlyekkel kapcsolatos ismeretek is. Ezrt r-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

93

Fontos beosztsban dolgoz rtelmisgi betegnk a reggeli rkban egy, az utcn beszlget prhoz odament s hatalmas klcsapst mrt a frfi arcba. A botrny a rendrsgen, majd a pszichitrin folytatdott. Betegnk ugyanis kzlte, hogy a bntalmazott szemly XY, aki napok ta leskeldik utna, s a bntalmazs idpontjban is rla beszlgettek s rajta nevetgltek. Betegnket a slyos testi srts (orrcsonttrs) kvetkezmnyei all termszetesen felmentettk.

Ismert szemly fel nem ismerse elssorban organikus bntalmakra, demencikra jellemz. Nem szabad krosnak tartanunk, ha idsebb korban ismert szemlyek neve vagy ms, ritkbban hasznlt szavak s nevek felidzse idnknt nem sikerl. Az idskorral egyttjr jelensgrl van sz.

Az ismeretfeldolgozs
A cmnek megfelel nemzetkzi kifejezs: information processing. Megismersnk alapja a tapasztalat. Az empirista filozfusok (Hobbes, Hume, Locke stb.) felfogsa, miszerint a megismers kizrlagos forrsa a tapasztalat (nihil est in intellectu quod non fuerit in sensu) ma mr rnyaltabb szemlletmdnak adja t a helyt. Ktsgtelen, hogy ismeretnk forrsa a tapasztalat, azonban azok a mentlis (kognitv) struktrk, amelyek alapjn tapasztalatainkat rendezzk, osztlyozzuk, feldolgozzuk, nem csupn tapasztalatbl szrmaznak, hanem rszben eleve adottak. Mint mr emltettk, az alapvet struktrk velnk szlettek, nagyobb rszk viszont a szocializci sorn alakul ki, a nyelv s a beszd elsajttsa sorn. A valsg konkrt elemeire teht az egyn a maga biolgiai s szocilis eltrtnetnek meghatrozottsgaival reagl. A megismers teht nem olyan mdon jn ltre, hogy a klvilg mintegy berja magt idegrendszernkbe, amely tabula rasaknt passzvan befogadja a benyomsokat. Agyunk nem csupn kimenett, hanem az informcik bemeneti oldalt is szablyozza. A megismersi tevkenysg

teht aktv folyamat, a valsg informciknlatnak rendezse eleve ltez struktrk (belltdsok, elzetes ismeretek, nyelvi struktrk) alapjn (Mahoney szerint preontologikus struktrkrl beszlhetnk) trtnik. Ismernk, mieltt megismernnk. Az empiristk jelmondatt akr megfordthatnnk (nihil est in sensu quod non fuerit in intellectu). A megismer (kognitv) folyamatok sorn az rzkszervek kzponti idegrendszeri vetletben keletkez elemi neurlis folyamatok bonyolult, rszleteiben nem teljesen ismert feldolgozson mennek keresztl (information processing). Ennek sorn az ismeret trgya elbb a maga rszletgazdag, valsgh mivoltban kpezdik le agyunkban. A tovbbi feldolgozs sorn a rszletgazdagsg cskken, a lnyegi vonsok elvont, a konkrt rzettl fggetlen alakot ltenek (kpzet). A kpzet minden konkrt vonatkozst elvesztve fogalomm alakul. A fogalmak egy rsze a valsg trgyi elemeire vonatkozik (konkrt fogalmak), st, ritka esetben nyelvi alakjban az eredetre utal, pl. az n. hangutnz szavaknl. (A nyvog sz a macska hangjra emlkeztet.) Az elvont fogalmak viszont a fogalmak kztti viszonyokkal kapcsolatosak, semmifle konkrt vonatkozsuk nincs. Az ismeretfeldolgozs folyamn teht egyre elvontabb s ltalnosabb struktrk alakulnak ki. A fogalomalkots sorn agyunk szimblumalkot kpessge mutatkozik meg. E szimblumok mg ltalnosabb s magasabb szint struktrban, a nyelv struktrjban rendezdnek, amelynek ugyancsak tbb rtege van. Az elvontsg legmagasabb szintjn szimbolikus nyelvet hasznlunk (matematikai, klti, metaforikus nyelv). rtelmi hanyatlssal jr mentlis betegsgek esetn a folyamat fordtott irny. A demencia kezdeti szakaszaiban a beteg nem rti a metaforikus beszdet (pl. a kzmondsoknak konkrt jelentst tulajdont, nem rti a klti kpet), majd az elvont fogalmaknak is csak konkrt jelentst tulajdont (konkretizci). Pl. arra a krdsre: Mi a szpsg? A virg szp, vagy ehhez hasonl vlaszt ad.

94

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

Az ismeret- vagy jelfeldolgozs egymsra pl hierarchikus rendjben Osgood hrom skot klnt el. 1. A projekci szintjn az rzkszervi benyomsok az agy megfelel rgiiban lekpezdnek. Itt mg egyfajta izomorfizmus rvnyesl: a trgyi vilg adott struktrjnak a neuronok kztti kapcsolatok bizonyos struktrja felel meg. E struktra a tapasztalattl fggetlen s annak fggvnyben nem is mdosthat. 2. Az integrci szintjn a projekcis struktrk egymshoz, ill. ms, egyidejleg aktv struktrkhoz (vagy emlknyomaikhoz) kapcsoldnak. Az egyidejsg megnveli a valsznsgt annak, hogy a ksbbiekben egyik elem aktivizldsa a msik aktivizldst is maga utn vonja (elhv, evokatv viszony). Pl. egy kellemes tra kzben hatalmas zivatarba kerlnk. Ksbbi zivatarok sorn valszn, hogy a tra emlke is felidzdik. 3. A reprezentci az ismeretfeldolgozs legmagasabb szintje, ahol a neurlis folyamatot jelentssel ruhzzuk fel. A jelents egyben nyelvtani struktrkba val beplst is jelent, s a fogalomalkotsnak kpezi alapjt. A fogalmak s a szemantikai struktrk segtsgvel az ismeretfeldolgozs tovbbi szintjei jnnek ltre (gondolkods, emcik, fantzia). A llektan hagyomnyosan megklnbzteti a percepci (rzkels) s appercepci (felfogs) fogalmt. Elbbi a puszta rzkelst jelenti, utbbi arra utal, hogy az rzkelt objektum mint ismeret-elem a szemlyben tovbbi folyamatokon megy keresztl, s az informci az egyn sajt njnek rszv vlik.

Az rzkels elemi zavarai az rzkszervek krosodsval, ill. az rzkszervek afferens plyinak srlsvel kapcsolatosak. E zavarokkal a gygypedaggia, valamint a neurolgia foglalkozik. AZ RZKELS MENNYISGI ZAVARAI A centrlis struktrk ingerkszbe fiziolgis krlmnyek kztt is vltozsokat mutat. Fradtsg kvetkeztben az ingerkszb ltalban nvekszik. Egyeseknl, a napi biolgiai ritmus kvetkeztben, az rzkszervi rzkenysg dlutn s este nvekszik, msoknl inkbb a dleltt a fogkonyabb idszak. lvezeti szerek ltalban fokozzk az rzkszervi rzkenysget. Ugyanilyen eredmnyre vezetnek egyes kbtszerek is (kokain, amfetaminok). Ms esetben a kbtszerek inkbb az rzkszervek eltompulst idzik el (pl. opitok). Kros llapotokban ezek az ingadozsok sokkal nagyobb mrtket ltenek. Az rzkels kros fokozdsa (hyperaesthesia) szmos pszichitriai llapot tnete (pl. mnia, hisztria). Sajtos, szelektv hyperaesthesia jellemz a szomatizcis zavarokra, melyekben a szomatoszenzoros rzkels kszbe rendkvl alacsony. Depressszikban, szorongsos llapotokban is elfordul. Az rzkenysg cskkense, az ingerkszb nvekedse a hypaesthesia, amely legklnbzbb llapotokban elfordulhat. Klnsen jellemz a kataton tpus szkizofrniban, a depressziban elfordul hypaesthesia. Szedatv gygyszerek hatsa alatt ll egynek rzkenysge is cskken. AZ RZKELS MINSGI ZAVARAI

Az rzkels zavarai
A zavarokat az elvontsg szintjeinek megfelelen az rzet, a kpzet s a fogalomalkots kategrii szerint csoportostjuk. Majd a jelfeldolgozs magasabb szintjeinek zavaraira trnk r.

Az szlelt jelek hibs feldolgozs kvetkeztben tves rtelmezst nyernek. Az rzkel s a valsg kztti kapcsolat mg megvan, azonban megvltozik az rzet minsge. A testi rzseknek sajtos jelentst tulajdont a hipochondris beteg. Norml testszenzcik a

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

95

betegsg jelentssel kapcsoldnak ssze. Hasonl a szomatizcis betegek rtelmezse is. Pnikrohamok fenntartsban, a szorongs fokozdsban ugyancsak a testi (szvtjki) rzsek betegsg-minstsnek van nagy jelentsge. A hipochondris s szomatizcis jelleg rtelmezsnl slyosabb zavar a coenaesthesia: a sajt testben jelentkez bizarr, furcsa rzsek, amelyeknek semmifle fiziolgiai magyarzata nincs. A beteg a tnetekhez nemegyszer tveszms magyarzatot fz. Az rzkels minsge jellemz mdon megvltozik kbtszerek hatsa alatt (az rzkels szubjektve intenzvebb vlik, deperszonalizcis s derealizcis lmnyek lpnek fel, illzik, hallucincik, szinesztzik, macropsia, micropsia tarktjk a kpet).

ferencilkszsg mellett egyes rzkelsek knnyen esnek illuzionisztikus meghamists ldozatul. Egyes kbtszerek, fleg a hallucinognek hatsa alatt ugyancsak knnyen lpnek fel illzik. Az illzikat rzkszervi kvalitsok szerint osztlyozzuk. gy megklnbztetnk ltsi, hallsi, szaglsi, testrzkelsi illzikat. HALLUCINCIK Hallucincik esetn rzet keletkezik trgyi rzkels nlkl. Amennyiben a hallucinci a valdisg teljes lmnyt adja, valdi hallucincinak nevezzk. Amennyiben az lmny nem tartalmazza a valdisg minden elemt, br az lmny vals, de nem vetl a klvilgba pszeudohallucincirl beszlnk. Pszeudohallucinci esetn a beteg maga sem tartja teljesen valsnak lmnyeit. Pl. nem az adott rzkszervi mezben szleli a jelensget (fejben hallja a hangot vagy behunyt szemmel lt kpeket, esemnyeket). A pszeudohallucincik elssorban szkizofrnis megbetegedsekben fordulnak el. Lehetsges, hogy a valdisg lmnye mg elmosdottabb: a beteg gy rzi s gy is adja el, mintha hallana, ltna valamit (nmet kifejezssel als ob hallucinci). Mintha jelleg hallucincik nha alvshoz kapcsoldan egszsgeseknl is elfordulnak (hypnagog hallucincik). Az rzkcsalds forrst a beteg nha klnleges helyre lokalizlja (pl. a hta mgtt lt vagy a gyomrban hall valamit: extracampin hallucinci). A hallucincikat kt szempont szerint osztlyozzuk: 1. Komplexits szempontjbl az rzkcsaldsok lehetnek elemiek vagy sszetettek. Szcnikus hallucincik esetn a beteg jeleneteket l t (pl. alkoholos hallucinzisban). Ms esetben az rzkcsalds valamely elemi inger, hang, fny, amelynek azonban a beteg jelentsget tulajdont vagy amely t zavarja. Elemi fnylts a photopsia, zrejhalls az akoasma. Beszdhangok hallst fonmnak vagy fonmikus hallucincinak nevezzk.

AZ RZKELS TARTALMI ZAVARAI: AZ RZKCSALDSOK Az rzkcsaldsok a valsggal val adekvt kapcsolat zavaraira utalnak. Az rzkcsalds: hamis percepci vagy percepci nlkli szletet. ILLZIK Illzik esetn az rzkels a valsgbl indul ugyan ki, azonban az szlelet hamis, kvetkezskppen torzul a kvetkeztets s inadekvt lehet a viselkeds is. Illzik elvtve egszsgeseknl is elfordulnak, elssorban a figyelem sajtos belltdsnak vagy emciknak a hatsra. Pl. a flnk egyn rosszul megvilgtott utcn a bokorban ellensges tmadt vl felfedezni. A sivatagban eltvedt vndor szemei eltt a lthatron megjelenik a vrva vrt ozis. Az illzik sajtos formja a hipnzisban, szuggesztik hatsra elidzett rzkels. A langyos vizet a hipnotizlt forrnak vagy ellenkezleg, jghidegnek rzkelheti, a szuggesztiktl fggen. Illzik gyakran fordulnak el organikus pszichitriai megbetegedsekben is. A cskken dif-

96

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

2. A hallucincikat msrszt az rzkszervi (mez) reprezentci szerint osztlyozzuk. A vizulis hallucincik nha csak elemi fny-, rnyk-, szikraltsban nyilvnulnak meg (photopsia), mskor komplex jelenetek. Vizulis rzkcsaldsok elssorban tudatzavarokkal egyttjr delriumokra, organikus krkpekre, valamint toxikus eredet, elssorban alkoholos pszichzisokra jellemzek. Az akusztikus hallucincik elemi formja a zrejhalls (akoasma). A beszdhalls (fonma) nha csak egy-egy hang formjban jelentkezik, mskor a beteg prbeszdet hall, akr tbben is beszlhetnek. A fonmk nha a beteghez szlnak, cselekedeteit kommentljk vagy szidalmazzk, korholjk. Veszlyesek lehetnek a parancs-hallucincik, amikor a hangok utastsokat tartalmaznak. Ilyen rzkcsaldsok esetn klnsen vatosak legynk, mivel a beteg az utastsokat vgrehajthatja. Akusztikus hallucincik elssorban a szkizofrn csoport betegeire jellemzek, de elfordulnak alkoholos krkpekben, organikus megbetegedsekben vagy ritkbban disszocicis zavarok esetn is.
Tbb vtizede alkoholizl 45 ves frfibeteg elszr kerl intzeti felvtelre. Hozztartozi elmondjk, hogy pr napja rendkvl nyugtalan, zavaros dolgokat beszl, miszerint eltlik s ki fogjk vgezni. Lthatan fl, retteg, hozztartozi jelenltt ignyli s valami trgyalsrl beszl, idnknt a szoba sarkba mered, mintha ott ltna valamit. A beteg elmondja, hogy tbben lnek s rla beszlnek, brsgi trgyals van, amelyen az bneit taglaljk, valsznleg ki fogjk vgezni. A brsgi jelenet hol eltrben van, amikor ltja is a szemlyeket, hol csak a beszdket hallja. Az alkoholos hallucinzisban szenved betegnl a tudati szint mindvgig megtartott volt.

szaglsi lmnyekkel is egyttjrhatnak s a tveszms feldolgozsnak kpezik alapjt. Diagnosztikus rtkek a tapintsi (tactilis, hapticus) hallucincik, amelyek elssorban alkoholos delriumokra jellemzek, de ms eredet delriumban is elfordulnak. A beteg gy rzi, rovarok, apr llatok msznak a brn, ezeket szedegeti, sprgeti magrl. A rovarokat ltja is, amelyek nha a szobja faln, az gyon mindent elbortanak. A hallucinciban tlt apr llat ritkbban egr, macska stb. is lehet. A haptikus hallucinci sajtos formja jelentkezik a brfrgessg-tboly esetn (Ekbomszindrma). A beteg gy rzi, bre alatt valamilyen freg mszkl. Tbbnyire egyrtelmen lokalizlja a helyet is, amelyet llandan kapargat. Nem-egyszer vresre marja a brt, hogy a rovart, frget eltvoltsa.
65 ves nbeteg hnapok ta brgygyszati rendelsen ll kezels alatt, mivel a lbszrn nylt, feklyszer elvltozsok vannak, amelyek eredete hossz ideig rejtve marad. Egy alkalommal a beteg emltst tesz orvosnak valami rovarokrl, amelyek bre al befrtk magukat. Az ekkor trtnt pszichitriai konzultci Ekbom-szindrmt vlemnyez. A betegnek egybknt feltn pszichopatolgiai tnete nincs, azonban hnapok ta semmi mssal nem foglalkozik, csak a betegsgvel, megszokott tevkenysgt abbahagyta s szinte teljes kiszolgltatottsg llapotba kerlt.

A bels szervekbl, a test klnbz rszeibl ered kros szervrzseket coenaesthopathinak vagy coenaesthesis rzkcsaldsnak nevezzk. E szervrzsek leggyakrabban szkizofrniban fordulnak el s nha rendkvl bizarr formt ltenek.
Szkizofrn frfibetegnk kzli, hogy fejben az agytekervnyek elmozdultak a helykrl, sszegubancoldtak. Ugyanakkor szve lehzdott a hasregbe. Mindezt a levegbe bocstott izotpokkal idztk el, emiatt sem aludni, sem gondolkodni nem tud.

Szaglsi (olfaktorius) hallucinci izolltan viszonylag ritkn fordul el, elssorban temporlis jelleg epilepsziban, ahol a roham bevezetje lehet (az aura rszeknt). Mrgeztetses tveszmk esetn a beteg nha zlelsi (gustatoricus) rzkcsaldsokrl szmol be, amelyek

A coenaesthesis rzkcsaldsok csoportjba tartozik a ritkn szlelhet, nknl elfordul cohabitatis hallucinci is.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

97

Fiatal szkizofrn nbetegnk arrl panaszkodott, hogy klnfle frfiak tvolbl szexulisan rintkeznek vele. Esetenknt az lmny a beteg szmra kellemes is volt, tbbnyire azonban zavar, kellemetlen. Elbbieket tv-pozitvnak, utbbiakat tv-negatvnak nevezte. (Jellegzetes sz-jdonkpzs, neologisma.) Mindezeken tlmenen a beteg idnknt bg-berreg hangokat szlelt az altestben, s ezeket ott hallotta (a hangokat bzzz-nek nevezte). Mindezen sznes pszichopatolgiai tnetek ellenre viszonylag j szocilis kszsgekkel rendelkezett, s nyelvtanri munkakrt tnetei ellenre el tudta ltni.

Az rzkcsaldsokat elsdlegesen termszetesen maga a beteg szleli. Az esetek jelents rszben lmnyeit valsgosnak tartja, s ezekrl beszmolni is hajland. Ms esetben azonban bizonyos, klnsen a szkizofrnekre jellemz ketts knyvels megmarad. A beteg rzi, sejti, hogy lmnyei nem htkznapiak. Ilyenkor elfordulhat, hogy rzkcsaldsait eltitkolja. Mg inkbb gy van ez olyan betegeknl, akik lmnyeik kros voltt csak kzvetve, msok reakciibl rzkelik. A betegek egy id utn megtanuljk, hogy a pszichiter minek alapjn tli llapotukat krosnak, vagy minek alapjn dnt a krhzi felvtel mellett. Amennyiben nem kvn krhzba kerlni, gy rzkcsaldsait eltitkolja (disszimullja). Klnsen akkor, ha ezek tveszmkkel, paranoiditssal trsulnak. Az rzkcsaldsok szimulcija ritkn ugyan, de elfordul. Hallucincikat, azaz betegsget sznlelve egyesek bntets alli felmentsket remlik. Tbbszrsen hospitalizlt, szemlyisgzavarban, szenvedlybetegsgben, alkoholizmusban szenvedk ugyancsak kitanulhatjk, milyen tnetek alapjn szmthatnak intzeti felvtelre, hogy ezltal aktulis letnehzsgeik megolddjanak (tlen nincs hol aludni, nincs pnzk lelemre stb.). A hallucincik fennllsnak kzvetett tneteire teht fokozott figyelmet kell fordtanunk. Az rzkcsaldsok tbbnyire indirekt magatartsi megnyilvnulsok alapjn felismerhetek vagy legalbbis fennllsuk valsznsthet. Az rzkcsaldsok a beteg figyelmt lektik, nehezebb t

kontaktusba vonni. Szrakozott benyomst kelt, elrved, magba mlyed. Mskor intenzven figyel a trnek valamely kzmbs irnyba, ahol semmi ltnival nincs. Knnyebb a hallucincik megltre kvetkeztetni, ha a beteg kommunikl a hangokkal, mert ilyenkor magban beszl, flhangosan vagy akr hangosan is. Nha visszavlaszol a hangoknak, nemegyszer indulatosan. Ms esetben ltszlag indok nlkl mosolyog vagy nevetgl. Nemritkn a beteg mindennapi tevkenysgbe mintegy beleszvdik a hangokkal val prbeszd vagy egyb rzkcsaldsokkal val foglalatoskods. Explorci kzben pl. az adekvt vlaszok mellett a beteg egyszercsak flrefordtja a fejt s valami rthetetlent mormol maga el.
Paranoid hallucincis tnetcsoportban szenved lelksz betegnknl egy jabb pszichotikus epizd alakult ki. Egyik istentisztelet alatt, ima kzben menjetek a francba s ehhez hasonl, rszben trgr megjegyzseket tett, amelyeket a hangszr felerstett, a hvek rthet megbotrnkozsra.

A kpzetek s a fogalomalkots zavarai

A kpzetek s fogalmak, mint emltettk, rzkletes, rszletgazdag elemeket mr nem tartalmaznak. Egyes, klnleges adottsg, mvszi hajlam egynek kpzeteiket olyan rszletgazdagon tudjk felidzni, mintha a dolgot egyidejleg a valsgban is szlelnk (eidetikus kpessg). A fogalmak hatrai fejlett gondolkods esetn tbb-kevsb egyrtelmek. Egszsgesek krben is tallunk azonban olyanokat, akik a fogalmak hatrait lazbban kezelik s az aktulis cl rdekben mdosthatjk (homlyos [unklar] gondolkods). Fanatikusok, demagg npsznokok krben gyakrabban tallkozhatunk homlyos gondolkodssal. A fogalmak s a kpzetek a szellemi lepls kezdetn vesztenek elvont jellegkbl: ezt nevezzk konkretizcinak. A beteg az elvont fogalmaknak csak konkrt vetlett ismeri fel, a kzmondsok jelkpes rtelmt nem tudja meg-

98

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

fejteni. (Az Addig jr a kors a ktra, mg el nem trik kzmondst pl. gy rtelmezi: a korst elejtik s sszetrik.) A konkretizci jellemz ezenkvl a gyengeelmjsg enyhbb fokozataira is (slyosabb gyengeelmjsg esetn mr a fogalmak hinyval kell szmolnunk). Az elvont helyett a konkrt rtelmezs idlt szkizofrnia esetn is elfordul. A kpzetek s fogalmak, valamint az emlknyomok eltorzulhatnak rzelmi hatsok kvetkeztben (katathym transzformci). Enyhe vltozataiban ez a jelensg nem kros. Ugyanazt az lmnyt az emberek egszen eltr mdon idzhetik fel. Ugyanannak az esemnynek eltr rszleteit hangslyozhatjk, belltdsaik fggvnyben. Gyermekkorban mg mindennapos dolog, hogy a vgyak s a valsg sszemosdik, s a gyermek a fantzia vilgban kisznezve idz fel dolgokat. Felnttkorban, egyes szemlyisgzavarok esetn is fennmaradhat a gyermeknl mg elfogadhat tulajdonsg. Pseudologia phantasticnak nevezzk a kros hazudozsnak ezt a formjt. Az egyn a krnyezete fel benyomst akar kelteni, sznes trtneteket ad el, amelyeket hossz ideig el is hisznek, mgnem valamely mellkkrlmny leleplezi a kros meseszvt. (Mvszileg megformlt kpviselje: Hry Jnos.) Betegek tveszmik hatsa alatt a mlt esemnyeit talaktva, torz, hamis mdon idzhetik fel. Paranoid betegek a mltat tveszmiknek megfelelen trtkelik. A kpzetek s fogalmak zavarait jelzi a confabulatio is, amikor a beteg a krdsekre tletszer vlaszokat ad, amelyeknek a valsghoz kevs kze van. A confabulatio enyhe foka szemlyisgzavarok esetn fordul el, slyos mrtke a Korszakov-tpus zavar rsze, a felidz kpessg slyos organikus krosodsa mellett szl (legtbbszr a corpus mamillare ktoldali krosodsa mutathat ki). Slyos szkizofrnis llapotban a beteg a fogalmakat teljesen nknyesen hasznlhatja. Elfordul, hogy j szavakat kpez, amelyeknek sajt, magn jelentst tulajdont, amelyet csak nmaga (legfeljebb mg orvosa) ismer (neologisma).

Mg slyosabb llapotban beszde szavak laza halmazbl ll mondattredkekre esik szt (schizophasia).

Az emlkezs s zavarai
Az ismeretek feldolgozsa azok trolsa nlkl nem volna lehetsges. A memrinak, az informcik rgzlsnek neurofizilgiai s biokmiai mechanizmusait ismerjk.
Agyunk egyes becslsek szerint 1081016 bit informcimennyisg trolsra kpes. Az ismeretek rgztsnek folyamata idben hrom szakaszra tagolhat.

1. Ultrarvid memrinak nevezzk az informciknak mintegy 0,25 msodpercig trtn trolst az rzkszervekben (pl. a gyorsan forg korongon lv folt egy bizonyos sebessg utn krnek ltszik, azaz akkor is ltjuk a foltot, amikor az mr nincs ott). 2. A rvid tv memria maximlisan mintegy 15 msodpercig tart, kapacitsa korltozott, mintegy 72 elemre terjed ki (pl. rvid ideig fejben tudunk tartani egy ht jegy telefonszmot). Az ultrarvid s rvid tv memria a neuronok kztti tmeneti funkcionlis, visszacsatolsos (reverbercis) kapcsolatokon alapul. 3. A tarts memria alapja elssorban biokmiai, s az intracellulris jeltvitel mechanizmusaihoz kapcsoldik. A jelfeldolgozs sorn az 1-3. mechanizmusok kztt folyamatos szrs s talakuls valsul meg. A memria bonyolult mechanizmust funkcionlisan megjegyz, megtart s felidz emlkezetre osztjuk. Az emlkezet s a felejts egymssal dinamikus viszonyban van. Neurofiziolgiai szempontbl a felejts aktv folyamat, az irrelevns informcik gtlsban, tovbbvitelnek leblokkolsban nyilvnul meg. Grastyn szerint az

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

99

informci rgzlse gy jn ltre, hogy legtldik a zaj. Ez az aktv gtl tevkenysg a hippokampusz mkdsvel kapcsolatos.

AZ EMLKEZS MENNYISGI ZAVARAI A gyakorlatban az emlkezsi funkcik gyenglsvel vagy hinyval kell szmolnunk (hypomnesia, amnesia). A klinikus ritkn tallkozik hypermnesival, az emlkezsi funkcik egyes rszterleteken megmutatkoz fokozdsval (pl. paranoid betegeknl). A rvid tv megjegyz emlkezs zavart szleljk gyengeelmjeknl. Ugyancsak gyenglt a megjegyzkpessg idskori szellemi hanyatlsban, mg inkbb demencik esetn, amelyeknek bevezet tnete tbbnyire ppen a megjegyz emlkezs gyenglse. A megjegyz emlkezs specilis zavara a Korszakov-trisz: a megjegyzkpessg hinya, dezorientci s kros meseszvs (confabulatio, amely az emlkezsi hinyok kitltst is clozza). Jellemz ezenkvl mg: a betegsgtudat teljes hinya. Lnyegben mind a ngy tnet az elsbl kvetkezik: az informcirgzts hinya miatt nincs id- s trlmny, amely felttele pl. a betegsgtudatnak. A fiziolgis regeds velejrja a megjegyzkpessg gyenglse. Ugyanakkor a rgi emlknyomok rintetlenek maradnak (presbiophrenia). Bizonyos pszichofarmakonok is gtoljk a megjegyzkpessget (pl. a benzodiazepinek, antikolinerg mellkhats antidepresszv szerek vagy a kispotencil neuroleptikumok). A kbtszerek tbbsge, valamint az alkohol is gtolja az emlknyomok rgzlst. A tarts emlkezet is krosodik az agy organikus bntalmai esetn. Diffz atrfik (pl. Alzheimer-kr) globlis hypo-, ill. amnesit okoznak. A folyamat elrehaladtval elbb a friss, majd egyre rgebbi emlknyomok esnek ki (Ribot-fle szably). Az agy gcos krosodsa (pl. multiinfarktus-demencik esetn) n. lacunaris demencit, szigetszer emlkezetkiesseket okozhat.

A felidz kpessg lehet fokozott, cskkent vagy torzult. Az emlkek knnyebben bukkannak fel izgat tpus szerek hatsa alatt, tmeneti jelleggel (hypermnesia). rzelmileg hangslyos emlknyomok felidzse feltnen rszletgazdag lehet paranoid betegeknl. A fltkeny szemly pl. nem hiszi el, hogy trsa nem emlkszik hnapokkal korbban trtnt dolgokra, hazugsggal vdolja. Olyan esemnyek miatt vonja krdre, amelyeket a szerencstlen mr rg elfelejtett. A fltkeny ugyanis pontosan emlkszik, hiszen trsnak minden perct szmon tartja. Nyilvnval, hogy rzelmi hatsokra a felidz kpessg szelektven fokozdik. Ugyancsak fokozhat a felidz kpessg hipnzis segtsgvel.
A felidz kpessg sajtos zavara a kryptamnesia. Az egszsgeseknl is elfordul emlkezeti csalds abban ll, hogy msoktl hallott tleteket, megoldsokat, gondolatokat gy idznk fel, mintha a sajtunk lenne. Kryptamnesia lehet esetenknt a mvszi plgium alapja.

Ms esetekben, negatv rzelmi lmnyek hatsra a felidz kpessg inkbb megnehezl. Ksrletileg is igazoltk, hogy mr a percepci szintjn bizonyos elhrts mutatkozik rzelmileg negatv tartalmakkal szemben (perceptulis elhrts). Tachisztoszkp segtsgvel kimutathat, hogy pl. a trgr szavak felismersi kszbe magasabb, mint a kzmbs szavak. A perceptulis elhrtsban ltjk sokan a freudi elfojts mechanizmusnak fiziolgiai bizonytkt. Mindenki tapasztalhatja, hogy negatv lmnyeket szvesen elfelejtnk. Kros llapotokban az rzelmi alapon ltrejv felidzsi zavar slyos amnzikat eredmnyezhet. A disszocicis zavarok kztt tartjuk szmon a klnfle funkcionlis amnzikat (globlis, loklis vagy parcilis). Az emlkezeti funkcik mindegyikt rintik a globlis amnzik. Ezek egyrszt az agyat rt trauma, tmeneti vagy tarts vrkeringsi zavar vagy egyb krost behats kvetkezmnyei. Globlis amnzia a disszociatv zavarok kztt is elfordul. Megklnbztetnk retrogrd, kong-

100

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

rd s anterogrd amnzit. Amennyiben az emlkezetkiess a krosods idejre terjed ki, kongrd amnzirl beszlnk. Ha a krosods eltti idre is kiterjed, retrogrd, ha a ksbbi idre is, anterogrd amnzinak nevezzk. Az amnzia lehet lokalizlt, amikor csak bizonyos tpus emlknyomok esnek ki, vagy szisztms, amikor az amnzia mindenre kiterjed. AZ EMLKEZS MINSGI ZAVARAI Emlkezetnk nem videomagn. Az emlknyomokat szelektv mdon rgztjk s szelektv mdon hvjuk el. A szelektivits a belltdsoknak van alrendelve, ugyangy, mint a figyelem. A mindennapi letben is tapasztaljuk, hogy ki-ki knnyebben megjegyzi azokat az ismereteket, amelyek rdekldsnek, neveltetsnek, iskolzottsgnak stb. krbe tartoznak. Knnyebben visszaemlksznk olyan lmnyekre, amelyek rzelmileg is rintettek bennnket. Kros esetben a memria szelektivitsa az informcik pontatlan, torz visszaidzst okozza. A hibs felidzs esetenknt olyan slyos torzulssal jr, hogy a szemly valtlan, meg nem trtnt dolgokat llt vagy megtrtnt esemnyeket tagad. A torzuls kt sszetevje: a) eleve hibs rgzts, b) emlkezeti torzuls. Utbbit, mivel tbbnyire rzelmi hatsok alatt kvetkezik be, katathym mnesticus transzformci nvvel jelljk. Klnsen jellemz paranoid betegekre (akik a mlt esemnyeit tveszmik irnyban torztjk) vagy pszichoptis szemlyisg egynekre (pl. pseudologia phantastica).

mban a fogalmak kztti kapcsoldsok trvnyszersgeit vizsglta (az 1880-as vektl). Az asszocicis llektan eredmnyei a kor jelents tudomnyos elmleteire is termkenytleg hatottak. Nem vletlen, hogy Freud a hipnzis helyett a szabad asszocici mdszert alkalmazta j terpis eljrsnak kidolgozsa sorn (pszichoanalzis). Jung olyan tesztet alkotott, amely a szabad asszocicin alapul s rejtett pszichs komplexusok feltrsra alkalmas. Az asszocici kpezi alapjt a Pavlov-fle feltteles kapcsolatoknak is (amely a tanuls egyik formja, a kondicionls). A szzad els vtizedben kibontakoz tanulselmlet (behaviorizmus) alapgondolata is az asszocicival kapcsolatos: valamely akci s ennek eredmnyekppen ltrejv jutalom (megersts) kapcsoldik ssze. (Ez a tanuls msik formjnak, a megerstsen alapul vagy instrumentlis tanulsnak a mechanizmusa.) Tudattartalmak egybekapcsoldsnak legfbb biztostka az egyidejsg (homochronia). Ezenkvl ms tpus kapcsoldsok is szerepet jtszanak a gondolkods folyamatban. Funkcionlis egyidejsgrl akkor beszlnk, ha valamely megszokott, rendszeresen visszatr aktivits sorn ugyanazok a tartalmak kapcsoldnak ssze. Pl. a toll sz a ceruzt vagy a paprt hvja el. Mskor a kontraszt kpezi az asszocici alapjt (fekete-fehr). Nha a hangzsi vagy egyb formai hasonlsg a trsts alapja (piros-tilos). Utbbi klnsen gyakran fordul el mnis llapotokban, nha szkizofrniban is (hangzsi asszocici). Az egymshoz tartalmilag kzel ll tudatelemek felidzse esetenknt nehezebb, az egyik elem felledse a msikat gtolja. Ranschburg Pl, a ksrleti llektan hazai kezdemnyezje fedezte fel ezt a trvnyszersget, amelyet rla Ranschburg-fle homogn gtlsnak neveznk (pl. valamelyik osztlytrsunk neve nem jut esznkbe, s brhogy erlkdnk, egy msik osztlytrs neve ugrik be helyette).

A gondolkods
Az informcifeldolgozs magasabb szintjeit sszefoglalan gondolkodsnak nevezzk. A gondolkods elemi mozzanata a tudattartalmak kztti trsuls, az asszocici.
A ksrleti llektan trtnete az asszocicik tanulmnyozsval kezddik. Wundt hres lipcsei laboratriu-

A gondolkods folyamatt hagyomnyosan hrom rszre osztjuk. 1. A fogalomalkots sorn, mint mr sz esett rla, agyunk szimblumokat alkot, s a tovbbi mveleteket e szimblumokon hajtja vgre. 2. Az tletalkots sorn kijelentseket tesznk, a fogalmakat egymshoz viszonytjuk s kztk sszefggseket llaptunk meg (pl. a kecske prosujj pats emls). Az tleteket

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

101

a valsggal mrjk ssze s ezltal hitelestjk. Tves tletek (fallacia) esetn tvesek lehetnek a kiindul fogalmak, az indoklsok, a fogalmak kztti kapcsolsok. 3. Az tletek sszekapcsolsval j tleteket hozunk ltre, ez a kvetkeztets, amelyek sorn j felismersekre tesznk szert. A gondolkodsi folyamat rszelemei eltr mrtkben krosodhatnak a klnfle kros llapotokban. Tbbnyire a folyamatok globlis zavaraival tallkozunk. A kros jelensgeket ezrt nem a rszfunkcik szerint, hanem a gondolkodsi folyamat egszbe gyazva trgyaljuk.

A GONDOLKODS ZAVARAI A GONDOLKODS ALAKI ZAVARAI Az alaki zavarok a gondolkodsnak mint folyamatnak, mint mveletek sorozatnak kros eltrseit jelentik. Mennyisgi s minsgi jelleg zavarokat klntnk el.

MENNYISGI ZAVAROK ltalnossgban lassulsrl vagy gyorsulsrl beszlhetnk. A gondolkodsi folyamat lassulsa lettani krlmnyek kztt is elfordul. Fradtsg, monotnia, rdektelensg a kpzettrsts s a gondolkods meglassulst eredmnyezi. Egyes szemlyisgzavarok, fleg a szorong tpus esetn a gondolkods tempja eleve lassbb. Klnsen jellemz ez a knyszeres szemlyisgre. A knyszeres zavarok egyik altpusa a knyszeres lelassuls (zwanghafte Verlangsamung). A gondolkods meglassulsval jrnak a depresszis llapotok. Slyosabb formban a beteg valamilyen tartalomnl megtapad, gondolkodsa mintegy nem tud tovbb lpni. Ennek kvetkeztben ugyanazt a tmt hangoztatja, ismtel-

geti (monoideismus). A meglassuls a teljes lellsig fokozdhat s a stupor kpt lti. Ez egyttal teljes kommunikcis kptelensggel jr (mutacizmus). Depresszik esetn minden a hangulati nyomottsg mrtke szerint alakul. Szkizofrniban a stupor a katatnis tnetcsoport rsze, s a pszichomotoros gtlsi tnetek mellett a gondolkods globlis zavara is jelen van. A szkizofrn beteg sajtos gondolkodsi zavara a zrlat, amikor hirtelen, motivlatlan elakads lp fel a gondolatramlsban (gy a beszdben is). Epilepszihoz trsul szemlyisgzavar esetn a gondolkods tempja ltalban lassbb. Jellemz epilepszisokra az egy-egy tmnl val megtapads (viszkzus gondolkods). A gondolkods eleve lassbb rtelmi fogyatkossg esetn, s rszt kpezi az intellektus globlis krosodsnak. A gondolkods meglassulst eredmnyezik az agy diffz vagy gcos szervi elvltozsai is, az llapot slyossgnak, ill. a gcok elhelyezkedsnek fggvnyben. Klnsen jellemz a meglassuls Parkinson-tnetcsoport esetn, amelyben a meglassuls az sszes motoros (hypo- vagy akinesis) s mentlis (bradyphrenia) mveletre kiterjed. Hasonl kvetkezmnyekkel jrnak belszervi, anyagcsere- vagy endokrin betegsgek, amelyek az idegrendszer mkdsre is kihatssal vannak (pl. hypothyreosis). A gondolkods lelassul (kezdeti lnklst kveten) az alkohol hatsra is. A kzponti idegrendszerre hat szedatv-trankvillns szerek (barbiturtok, meprobamt, benzodiazepinek) nagyobb adagban vagy abzusszer hasznlat mellett ugyancsak a gondolkods lelassulst eredmnyezik. Az opit tpus kbtszerek vagy a ptszerknt hasznlt szerves oldszerek is hasonl hatst vltanak ki. A kognitv folyamatok ltalnos gtlst okozzk az antikolinerg mellkhatssal br kispotencil neuroleptikumok, valamint a tri- s tetraciklikus antidepresszv szerek is. A gondolkods tempjnak gyorsulsa ugyancsak gyakori tnet. Htkznapi krlmnyek kztt is elfordul, hogy kellemes, emelkedett hangulatban, j trsasg kzepette a gondolatok knnyebben, szabadabban, gyorsab-

102

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

ban kvetik egymst, kvetkezskppen lnkebb, gyorsabb a beszd is. Patolgis krlmnyek kztt a gondolkods enyhe felgyorsulstl a teljes sztessig (incohaerentia) minden vltozat elfordulhat. A felgyorsuls htterben a hangulati szint emelkedse llhat, amely a kzponti aktivci fokozdsval is egyttjr. Ms esetben az aktivci fokozdst valamely testi betegsg (pl. hyperthyreosis) okozza. A pszichoaktv szerek kzl az aktivcit fokozzk egyes lvezeti szerek: az alkohol (kezdeti stdiumban), a koffein, a teofillin. A szenvedlykeltk kzl izgat hats szmos anyag, gy a kokain, az amfetaminszrmazkok (extasy, speed), a hallucinognek, a fenciklidin, amelyek kell adagban az asszocicik felgyorsulst eredmnyezik. A gondolkods gyorsulsa fiziolgis krlmnyektl eltekintve a minsg rovsra megy. Minl nagyobb fok a felgyorsuls, annl tbb tves kapcsolssal, tlettel s kvetkeztetssel kell szmolnunk. A logikai sszefggsek fellazulnak. Elbb csak kapkod tmavlasztsnak tnik a slyosabb fokban mr sszefggstelen gondolkods s ezt tkrz beszd. A kzponti izgalmi szint s/vagy a hangulat emelkedsvel jr sszefggstelensget szekunder inkoherencinak nevezzk. A msodlagos inkoherencia ritkn r el olyan fokot, hogy a beteg kommunikcira teljesen kptelen legyen. Szkizofrniban az inkoherencia a krkp alapvet tnete, mely a hangulat emelkedse nlkl kvetkezik be. Ez esetben primer inkoherencirl beszlnk. Slyos formiban a beszd elemi egysgei, a mondatok szttredeznek, a szavak, mondattredkek sszefggstelenl kvetik egymst (schizophasia). Elfordul, hogy rtelmetlen szalkotsok keverednek a beszdbe (neologisma). MINSGI ZAVAROK A gondolkods, ezen bell az asszocicik sajtos zavara a bizarr asszocici, amely elssorban szkizofrnekre jellemz. Egy-egy asszocici-

s kapcsolat megtapadst, lland szkapcsolatok ismtelgetst verbigeratinak nevezzk. Mentlis betegekre ltalban jellemz a merev gondolkodsi smk hasznlata (pl. aki nem nz a szemedbe, az gonosz ember). A smk slyos fokban sztereotpiv merevednek. A sztereotpia gondolatban, szban vagy cselekvsben megnyilvnul, repetitv, merev viselkedssor.
Egy betegnk minden esemny eladst a kvetkez fordulattal kezdte: s akkor jtt a szomszd cm fejezet... reggel a korai kels cm fejezet....

Elfordul, hogy a beteg csak szavakban vagy tmondatokban beszl. Ezzel ellenttben a krlmnyessg elssorban epilepszisokra, valamint knyszeresekre jellemz. Lnyeges s lnyegtelen tartalmak kztt nem kpesek differencilni, gondolkodsukban hatrozott clkpzet nem rvnyesl. A beteg mintegy nagy feneket kert minden dolognak, trtneteit dmnl s vnl kezdi. A szkizofrnira jellemz zavar a gondolatelvons: a beteg gy rzi, idegen erk a gondolatot kiveszik fejbl vagy gondolataiban olvasnak. Mskor arrl szmol be, hogy sajt gondolatait msok szjbl hallja vissza. A fordtott irny zavar sem ritka (gondolattltets), amikor olyan rzse tmad, hogy idegen gondolatot ltetnek a fejbe. Nha a beteg a mdszerrl is beszmol: rdihullmok tjn (angol kifejezs: thought broadcasting), hipnzissal, teleptis ton, lzersugarakkal stb. A mdszer dnten a beteg kpzettsgtl, az adott kor kzvlemnynek elterben ll krdsektl is fgg. (A kozmikus sugrzs felfedezsnek idejn pl. a betegek gyakran e sugarak hatst reztk magukon.) Ugyancsak jellemz a szkizofrn betegekre a gondolatfelhangosods, amikor azt rzik, hogy fejkben a gondolatok hallhatan hangosak, br tbbnyire tudjk, hogy ezt csak k maguk halljk. (A tnet nem azonos a fejbe lokalizlt pszeudohallucincival, amikor a beteg idegen gondolatokat hall. Ez esetben ugyanis a gondolatot a beteg nmagrl levlasztva idegenknt li meg).

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

103

Szmos pszichitriai betegsgre jellemz, hogy egymssal ssze nem egyeztethet, st egymst kizr gondolatok, magatartsmdok egytt fordulnak el. Legslyosabb formban szkizofrn betegeknl tapasztaljuk s ketts knyvelsnek nevezzk. A beteg egyrszt kzlheti velnk, hogy fldntli lnyek szemlyisgt kiloptk, msrszt szablyosan s minden feltns nlkl tlevlkrelmet adhat be. A gondolkods alaki zavarai kz soroljuk a kros vonatkoztatsokat. Tbbnyire tveszms (paranoid) llapotok tnete, amikor a beteg egyes semleges dolgoknak magra utal jelentst tulajdont, egymssal kapcsolatban nem lv szemlyek, esemnyek kztt sszefggst fedez fel (amelyeknek gyszintn sajt maga szmra van jelentsge). Rviden azt mondhatjuk, hogy jelentssel nem br tnyeknek jelentst tulajdont. A vonatkoztatsok pszichs mechanizmusa a projekci, vagyis a beteg a sajt magban keletkezett felismerst nmagbl kivettve a klvilgba helyezi. A projekci nmagban mg nem felttlenl kros, elvtve brkivel elfordulhat, klnsen ers rzelmi hats alatt.
Ha az egyetemi padban l hallgat valamit sg a szomszdja flbe, s az elad tekintete ppen rtved, hallgatnk bizonyra arra gondol, hogy az elad a beszlgets miatt nz arrafel, jllehet az esetleg szre sem vette a sugdolzst. Egy fltkenysgi tbolyban szenved frfibetegnk reggel, munkba menet a kapu eltt egy szraz falevelet pillantott meg a fldn. Azonnal felismerte, hogy felesge szeretje zent ezzel a levllel, amely azt jelenti ma is jvk. Betegnk ezt kveten lesllst foglalt el, egsz nap a kaput figyelte. A szeret a munkanap vgig nem jelent meg. Betegnk ezt gy rtelmezte, hogy a szeret nyilvn gyesebb volt, t szrevette s mg idben visszavonult.

Fenti betegnk vtizedek ta alkoholizlt. Az utbbi vekben egyre slyosbod potenciazavarok lptek fel nla. Tapasztalta ugyanakkor, hogy a hzaslet a felesge szmra sem kielgt. Egy alkalommal megszlal a telefon s valaki beleszl: hall, itt Jnos beszl. Ekkor vilgossg gylt betegnk fejben, hogy felesge szeretje telefonlt. Most mr rthetv vltak szmra a hzaslet kudarcai. Ettl az lmnytl kezdden bontakozott ki az alkoholos krkpek kztt ismert, tbbnyire fltkenysgi tveszmkkel jellemzett krkp.

A GONDOLKODS TARTALMI ZAVARAI Tartalmi zavaroknak nevezzk azokat a tarts, lland jelleg tudattartalmakat, amelyek a beteg vagy krnyezete szmra szenvedst okoznak s a magatarts zavarait eredmnyezik. A csoportosts sorn az enyhbb, esetenknt kros minsts nlkli zavaroktl a slyosabbak fel haladunk.

ELFOGULTSG Az ember mindennapjait meghatrozott clok, vgyak, trekvsek (egyszval motivcik) irnytjk. Ezek kzl egyeseknek kiemelt jelentsge van az egyn lete szempontjbl. Ilyenek pl. a hivatssal, a szli szereppel, a politikai vagy vilgnzeti llsfoglalssal kapcsolatos belltdsok. Sok esetben megbocsthat, ha ilyen vonatkozsban az egyn tlrtkel, egyes dolgoknak, tnyeknek, szemlyeknek relis slyuknl nagyobb szerepet tulajdont. Ha egy orvos elmlylten foglalkozik valamely krkppel, ezt a betegsget gyakrabban fogja diagnosztizlni. A belltdsok (attitdk) tleteinket meghamisthatjk. Krosan tlrtkelt eszmkrl akkor beszlnk, ha ezek az elfogultsgok az egyn letvitelt jelents mrtkben, htrnyosan befolysoljk vagy a krnyezett nagyobb mrtkben megterhelik. Ide tartoznak pl. azok az esetek, amikor valaki egy fanatizl vallsi szekta tagjv vlik.

A kros vonatkoztatsok kztt kiemelt jelentsge van a kulcslmnyeknek. Kezdd tveszms zavarok esetn a vonatkoztatsi kszenlt valamely lmnyre vetl, amelyhez azutn a tovbbi kros vonatkoztatsok szvdnek.

104

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A FBIK Valamely helyhez, trgyhoz, llathoz, szemlyhez kapcsold szorongst fbinak nevezzk. A fbia: flelemkelt jelentssel felruhzott tartalom. A szorongs irracionalitsval az rintett maga is tisztban van, megoldani azonban nem tudja, ezrt elkerl magatartst tanst. lett gy igyekszik berendezni, hogy a szorongs trgyval ne tallkozzk. Esetenknt ez knnyen megoldhat. Pl. a pk-fbiban szenved viszonylag knnyen elkerlheti a pkkal val tallkozst, klnsen, ha vrosban lakik. Mskor azonban ez a megolds lehetetlen vagy csak a beteg csaldjnak extrm fok ignybevtelvel lehetsges (pl. ha a kzlekedsi fbiban szenvedt naponta vinni kell a munkahelyre). A fbik ltrejttt a szorongs pszichopatolgija alapjn rthetjk meg (lsd ott). A szorongs trgyat keres magnak. Termszetrajzhoz tartozik, hogy a keletkezse idejn diffz, irracionlis flelem az idk folyamn valamely trgyhoz vagy szimbolikus tudattartalomhoz ktdik. E trgykeressben a projekci, az izolci s egyb nvd mechanizmusok jtszanak szerepet. A fbikat hagyomnyosan hrom f csoportba soroljuk. Ezen bell a szakirodalom tbb mint hatvan fle fbit ismer. Valjban azonban a fbiknak ngy csoportja van. A knyszerek kztt trgyalt knyszergondolat a negyedik tpus, amelyben a fbia trgya szimbolikus, azaz valamely gondolat vagy ksztets. Teht kognitv fbirl van sz. Rendszeres pszichopatolgiai fejezetben azonban ragaszkodunk a hagyomnyos trgyalsmdhoz. A knyszergondolatokat ezrt a knyszerek kzt trgyaljuk.

kebb rtelemben vett triszony. A beteg nem mer nylt terekre kimenni. Enyhbb esetben a hzak fala mellett jr, de az ttesten, nylt tren mr kptelen tkelni. A triszony ellentte a claustrophobia, a bezrt trtl val flelem (a beteg pl. nem szll liftbe, mg akr a tizedik emeletre is gyalog megy fel). Sajtos nagyvrosi tnetcsoport a kzlekedsi fbia. Az ilyen betegek nem szllnak nyilvnos kzlekedsi eszkzre. Klnsen a metrt, a zrt jrmveket, a tmeget nem tudjk elviselni. Nemegyszer elfordul, hogy teljes jvedelmket taxira kltik. (A taxi ugyan objektve sokkal veszlyesebb, azonban a beteg a helyzetet kontrolllni kpes: brmikor kiszllhatok.) A triszony sajtos formja a magassgi flelem (acrophobia), ezen bell a replsi fbia, vagy a hidakon val tkelsre val kptelensg (gephyrophobia). Az agorafbik sajtos formja a beszkelsi, bevizelsi flelem. A beteg csak WC kzelben mer tartzkodni. Ha utaznia kell, csak olyan tvonalat kvet, ahol az elrhet WC-ket elre pontosan feltrkpezte. Szocilis fbik A fbik msodik csoportja a szocilis trrel kapcsolatos. Ide tartozik a serdlkorban gyakori elpirulsi flelem (erythrophobia). Felnttkorban sem ritka a nyilvnos szereplstl val kros flelem (logophobia). A szocilis fbik szmos egyb formja is ismeretes. Vannak, akik kptelenek nagyobb nyilvnossg eltt tkezni, gy rzik, remeg a kezk s ezt mindenki szreveszi. Egyesek nagyobb trsasgot egyszeren kptelenek elviselni (antropophobia). A szocilis fbik csoportjba tartoznak a msik nemmel val kapcsolat kr fond kros flelmek is. Ezek nha a kapcsolatteremts zavarban mutatkoznak meg. Elfordul, hogy a kros flelem a szexulis magatartsra vonatkozik, s nknl frigiditsban nyilvnul meg, frfiaknl pedig a szexulis aktussal kapcsolatos szorongs miatt impotentia coeundi alakulhat ki.

Agorafbik Az egynnek a trben elfoglalt helyzetvel kapcsolatos irracionlis flelmeket sszefoglalan agorafbiknak (triszony) nevezzk. Az elnevezs az kori Athn kzponti terre (agora) utal. Ebbe a csoportba tartozik mindenekeltt a sz-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

105

Specifikus fbik A kros flelmek e csoportja a trgyi vilg objektumaira vettett flelmekbl ll. A flelem trgyai lehetnek egyes llatok (zoophobia). Viszonylag gyakori a pktl, hllktl val flelem. jabban kutytl, galambtl val irracionlis flelmekkel is tallkozunk. Utbbiak a vrosi letet szinte lehetetlenn teszik, mert a beteg akr a lakst sem hagyja el, hiszen galambbal, kutyval mindentt tallkozik. Mskor a flelmek termszeti, idjrsi jelensgekhez kapcsoldnak, mint pl. sttsg, vihar, villmls, mennydrgs (astrophobia). Klnsen gyakori a mikroorganizmusok ltali beszennyezdstl val irtzat (mysophobia). A megbetegedstl val lland rettegs a nosophobia, mely hipochondris fejldsnek kpezheti alapjt. Egyes kitntetett trgyak is kros flelem trgyt kpezhetik, mint pl. hegyes, les trgyak (aichmophobia). A fbik egyes formi, klnsen az agorafbik gyakran rohamokban jelentkez, pnik tpus szorongssal jrnak egytt. A fbis szorongst s az ltalnos elkerl magatartst enyhti az n. biztonsgi szignlok jelenlte (tbbnyire valamely ksr szemly, ismers vagy a megszokott gygyszer, amelyet a beteg llandan tskjban hord). Egyes agorafbisok flelme a sttsg belltval enyhl. A beszkelstl val flelmet a kzelben lv WC tudata enyhti. KNYSZEREK A knyszer az akarattl fggetlenl a tudatba tolul nidegen tartalom vagy ellenllhatatlan cselekvs, amelynek a beteg megprbl ellenllni, felveszi ellene a kzdelmet (tbbnyire sikertelenl vagy csak tmeneti eredmnnyel). A knyszerek slyos, nemegyszer szinte elviselhetetlen lelki szenvedssel jrnak egytt. A knyszerek kt f csoportja: rgeszmk (obsessik), valamint knyszercselekvsek (compulsik). A rgeszmk ismt kt csoportra oszlanak: knyszergondolatok s knyszerimpulzusok.

Megjegyezzk, hogy az angolszsz irodalom az obsessik kt csoportjt nem klnti el, s ennek nyomn a DSM-IV s a BNO-10 is egy csoportba vonja ket. A rgeszme latin megfelelje, az obsessio, az obsideo igbl szrmazik (megszllni, azaz obsessio = megszllottsg). A compulsio sz a compello igre utal, jelentse knyszerteni.

A knyszergondolat knyszerimpulzus knyszercselekvs olyan sort alkot, amely minden normlis cselekvsnek is pszicholgiai logikja. Valamely tletnk tmad, de j lenne ezt megvalstani, majd el is felejtjk a dolgot. Az esetek egy rszben nmi ksztetst is rznk arra, hogy az tletet vghezvigyk, azonban ez kevs ahhoz, hogy tnylegesen is tegynk valamit. Az esetek kis rszben azutn a gondolat meg is valsul. A gondolatnak a cselekvsbe val tmenete (passage lacte) hossz folyamat, amelynek sorn a gondolat megvalsulsnak klnbz fzisaiban zavarok lphetnek fel. A knyszerszersg, azaz az nidegensg, a knyszert er, a vele szembeni kzdelem, a vele jr szenveds mind a gondolatnl, mind az impulzusnl, mind a cselekvsnl kzbelphet. A knyszer a legmerevebb mentlis smk kz tartozik, s csak a pszichzisok magatartsi automatizmusai mljk fell. Nem vletlen, hogy a knyszeres zavarok a neurzisok legslyosabb csoportjt kpezik. rthet egyben, hogy a szkizofrniktl val elklnts nem mindig egyszer. Knyszergondolatok A knyszeres gondolatok vonatkozhatnak a jelenre, a mltra, de a jvre is. Tartalmi szempontbl a knyszergondolatokat az albbi csoportokba sorolhatjuk:

Knyszerasszocicik esetn rtelmetlen, logiktlan tartalmak kapcsoldnak egybe a beteg szndka ellenre, s ezektl nem tud szabadulni. Gyakori, hogy az egybekapcsold tartalmak tkznek erklcsi felfogsval. A knyszerasszocicik csoportjai:

106

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

1. irracionlis asszocicik (pl. elmn-felmn), 2. horrorisztikus, borzadlyt kivlt asszocicik (pl. gyermekem-baleset), 3. a beteg erklcsi rendjbe tkz asszocicik (pl. zlet-lopni), 4. vallsos egyneknl a vallsi rtkrenddel sszeegyeztethetetlen asszocicik (pl. Istent kroml asszocicik). Knyszerkpzetek esetn a knyszerasszocicik lnk, vizulisan is megjelen kpzet formjban bukkannak fel, s a puszta asszociciknl is nagyobb szorongssal jrnak egytt. Knyszeres meggyzds esetn br tudja az egyn, hogy vlekedse irracionlis, mgsem tud attl szabadulni. Leggyakrabban knyszeres fltkenysggel tallkozunk. A knyszeres tpelds azt jelenti, hogy valamely, mr megszletett dntst a beteg jra s jra megkrdjelez (mi lett volna, ha...?), vagy egy mg nyitott krdsben kptelen dntsre jutni. A knyszeres szorongs a jvre irnyul s minden j helyzetben fellp. Az egynt szinte megbntja, mivel az j szitucik s vltozsok elkerlsre sztkli. A knyszerimpulzusok

hogy ksztetsekrl s cselekvsekrl van sz, a knyszerimpulzusokat s a knyszercselekvseket a Kros ksztetsek s impulzusok cm alatt ismertetjk. TVESZMK A kros gondolati tartalmak e legslyosabb vltozatai esetn a beteg tbbnyire mr nem tud klnbsget tenni kros s nem kros kztt (szemben a rgeszmvel). A tveszmket valsgnak fogja fel, s rthet, ha ezek miatt krnyezetvel gyakran kerl sszetkzsbe. A tveszme (doxasma) olyan, a valsgban megalapozatlan tletek s kvetkeztetsek egyttese, melyek valdisgrl a szemly szilrdan meg van gyzdve. A tveszmk kzppontjban az egyn ll mg akkor is, ha a tveszmk ltszlag ntvoliak. Nzzk a definci egyes elemeit rszletesebben. 1. A tveszme a valsgban megalapozatlan. Ez nem zrja ki, hogy a tveszmk egyes rszleteiben ne lehetne valsgmozzanat is. (Pl. a bnssgi tveszmk htterben gyermekkori csnytevsek llhatnak.) A tveszme kiindulsi pontja azonban a szubjektum, gy a valdisg kritriumai is szubjektv, tbbnyire megingathatatlan vlekedsek. Az a tny pl., hogy betegnket hzastrsa valban megcsalja, a fltkenysgi tveszmk fennllst nem teszi semmiss. 2. A tveszme tletek s kvetkeztetsek egyttese. Gykere valamely tvesnek minsl meggyzds. Ms szval az ntudatnak, az nkpnek valamely torz eleme (engem ldznek... n kivl feltall vagyok... XY jelents szemly szerelmes belm... engem megcsalnak... n bns vagyok... stb.). A primer meggyzds alapjn alkot az egyn tves tleteket (ha engem ldznek, akkor a mgttem jv az ldzm) s von le kvetkeztetseket (mivel hzastrsam megcsal, ha ksve jn haza, azt jelenti, szeretjvel tallkozik). 3. A tveszme kiindulpontja teht a szubjektum, az n. A valsggal val egybevets ezrt

Olyan ellenllhatatlannak tn ksztetsek, amelyek az egynt valamilyen rtalmas dolog vghezvitelre, valamilyen bns vagy tilalmas cselekedet vgrehajtsra sztklik. A knyszerimpulzusokat nem hajtja ugyan vgre, azonban attl retteg, htha mgis megteszi, ezrt klnfle vrendszablyokat foganatost. Knyszercselekvsek Olyan cselekvssorrl van sz, amelyet az egyn, br kzd ellene, mgis vgrehajt. A cselekvssor sztereotip mdon zajlik le, az elrt merev smtl eltrni nem lehet. Tekintettel arra,

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

107

elvileg sem lehetsges, mivel a beteg szmra a szubjektum vlik valsgg (protoptis alakvlts). Slyos szakmai hibt kvet el az az orvos, aki a tveszmkkel szembeszll, vitatja azok valdisgt, a beteget a valsggal szembesti. A tveszme a szubjektum rkos daganata: valamely nelem kros burjnzsa, mely slyos esetben a szubjektumot teljesen behlzva a magatarts egsznek vezrlst a maga irnytsa al vonja. A tveszmket tbb szempont szerint is osztlyozzuk. 1. Az nvonatkozs szerint kt csoportot alkotunk. Ha a tveszmsen burjnz nelem pozitv sznezet, az nlmny kibvlsvel jr egytt, nagyzsos (megalomnis, egodiasztols vagy expanzv) tveszmrl beszlnk. Amennyiben az nkp valamely negatv mozzanata vlik uralkodv, az nkicsinyt (mikromnis, egoszisztols) tveszme elnevezst hasznljuk. 2. A tveszmket osztlyozzuk aszerint, hogy felptsk mennyire logikus vagy ellenkezleg. Eszerint megklnbztetnk rendszerezett s rendszerezetlen tveszmket. A rendszerezett tveszmk elssorban paranoid llapotokra jellemzek, kztk fknt a ma mr ritkn lthat n. tiszta paranoira. Rendszerezetlen tveszmk legtbbszr a szkizofrnik klnbz formiban fordulnak el. Ez esetben nemritkn meghkkent, furcsa elgondolsokrl van sz, emiatt hasznljuk a bizarr tveszme megjellst. Elbutulssal jr krkpek esetn a tveszmk magukon viselik a szellemi hanyatls jegyeit, logiktlanok, szntelenek. Jellemzskre a badar tveszmk megjellst hasznljuk. 3. A tveszmk osztlyozsnak tovbbi szempontja a hangulati fekvssel val kapcsolat.

Ha a tveszmk tartalma s a hangulati szint megfelel egymsnak, holothym tveszmkrl beszlnk. Depresszis hangulat esetn teht mikromnis, emelkedett hangulat esetn megalomnis jelleg tveszmkkel tallkozunk. Heterothym tveszmk esetn a hangulat s a tveszme tartalma nem felel meg egymsnak. Az elbbi csoport elssorban affektv betegsgekre jellemz, az utbbi komolyabb krjslat mellett szl, s elssorban szkizofrnik esetn tapasztaljuk.
Mr emltett szkizofrn betegnk mosolyogva kzlte, hogy agytekervnyeit ismt sszecsavartk s agyvelejt sszekevertk, s mindezek a megdbbent (bizarr) tnyek, azaz coenaesthopathis tveszmk egyltaln nem befolysoltk kedlyllapott.

4. A tveszmket tartalom szerint is osztlyozhatjuk. A mikromnis csoportba tartoznak a leggyakrabban szlelhet ldztetses (persecutoros) tveszmk. A betegek gy rzik, hogy megfigyelik, lehallgatjk ket, kmkednek utnuk, ellensgekkel vannak krlvve stb. Msodlagosan expanzv elemek is trsulhatnak e tveszmkhez, amikor is a beteg gy vli, rendkvli szemly, s ezrt leselkednek utna. Az ldztetsi tveszmkkel rokon a befolysoltatsos tveszme. A beteg gy rzi, klnfle eszkzkkel s mdokon idegen erk befolysoljk, irnytjk, uralmuk alatt tartjk. Ez a kt tveszmetpus gyakran egytt fordul el. Az ldztetsi tveszmk egy vltozata a mrgeztetses doxasma. A beteg meg van gyzdve arrl, hogy telbe, italba mrget kevertek. Az telek zn vagy szagn a mrget vli felfedezni. Esetleg rendkvli biztonsgi intzkedseket foganatost, csak az ltala ellenrztt teleket fogyasztja stb.

108

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A persecutoros tveszmk sajtos vltozataknt rtelmezhetjk a quaerulatoros vagy perlekedsi tveszmket. A betegek tbbnyire vlt igazukrt harcolnak, a hatsgokat beadvnyokkal ostromoljk, pereket kezdemnyeznek. Volt betegnk, akinek egyidben tbb mint tz pere volt folyamatban. Elfordul, hogy a jogi gyletek kiindulpontjban valsgos srelmek hzdnak meg vagy joghzagok adnak lehetsget az igazsgrt val tovbbi harcra. A perleked ltal indtott eljrsok nemegyszer politikai felhangokat is kapnak.
A nyocvanas vek elejn egy kb. 60 ves frfi szakrti vizsglatra kerlt sor, aki ezidtjt az X. megyei Fggetlensgi Prt elnkeknt lpett fel, ebben a minsgben levelezni kezdett, beadvnyokkal lt, pereket kezdemnyezett. Arra hivatkozott, hogy az 56-os forradalom idejn t megvlasztottk a prt elnkv, s azta senki e funkci all trvnyesen fl nem mentette. A prtot jogilag rvnyesen senki fl nem oszlatta. Formlis jogi szempontbl teht a vizsglt szemlynek teljesen igaza volt. Mgis, a jval ksbbi kezdet, a logikai ptkezs, az sszmagatarts quaerulatoros szemlyisgvltozs mellett szlt.

Elssorban ugyancsak depresszis llapotokban fordulnak el hipochondris tveszmk. Az egyn arrl van meggyzdve, hogy valamely slyos betegsge van, amelyet az orvosok nem ismertek fel. Ennek megfelelen viselkedik s rendezi t lett. Klnfle elmleteket llt fel betegsge keletkezsre, a patomechanizmusra vonatkozan. Nemritkn klnleges, sajt maga ltal kidolgozott gygyeljrsoknak veti al magt.
Egyetemi tanr betegnknek 60 ves kora tjn az a meggyzdse alakult ki, hogy paralysis progressivban szenved. Kivizsgls cljbl befekdt a klinikra, s az intzetet hallig el sem hagyta. A negatv eredmnnyel vgzdtt kivizsgls nem gyzte meg, tovbbra is a betegsg biztos tudatban lt. Bartja, a klinika akkori igazgatja sem tudta meggyzni arrl, hogy a vlelmezett betegsg nem ltezik, s hogy jobb lenne otthonban kezeltetnie magt. Klinikai tartzkodsa alatt a beteg mg alkotott, egy knyve mg megjelent. Ksbb azonban az aggkori elbutuls tnetei egyre nyilvnvalbbakk vltak. A trtnet klnlegessghez tartozik, hogy a beteg testvre, aki orvos volt, ugyanezen osztlyon mnis-depresszis pszichzis miatt llott kezels alatt.

A mikromnis tveszmk tpusos formi a depresszis llapotokban fellp nvdlsos s bnssgi tveszmk. A beteg gyakran gy rzi, hogy valamely bns cselekedete miatt nem csupn nmagra, de csaldjra is szerencstlensget hozott.
Egy nbetegnk ckmkjt batyuba csomagolva llandan az osztly bejrati ajtaja mellett lt. Ennek az volt az oka, hogy hamarosan jn rte a rendrsg s viszik kivgzsre. Bne az volt, hogy betegllomnyba ment, jllehet nem is beteg, teht tppnzcsal.

A bnssgi tveszmk slyos vltozata a nihilisztikus tveszme. A beteg elkpzelse szerint olyan slyosak a bnei, hogy miatta az egsz emberisg veszlyben forog, akr meg is semmislhet. Elfordul, hogy a beteg nmaga megsemmislst li t, nmagt nemlteznek vallja.

A hipochondris tveszmkkel rokon a coenaesthopathis tveszme. A tbbnyire szkizofrn beteg bizarr szervi rzsekrl szmol be, melyek valamely betegsgelkpzelsre utalnak. Volt betegnk, aki gy vlte, hogy nincs vre, ereiben idegen folyadk kering, ez betegsgnek lnyege. Elssorban idskorra jellemzek a meglopatsos tveszmk. A beteg attl val flelmben, hogy meglopjk, megfosztjk vagyontl, betrnek hozz, a vdekezs legklnbzbb mdozataival l (pl. a zrak tmegt szerelteti ajtjra). Az idskorra ugyancsak jellemz elszegnyedsi tveszmre tpusos plda az olyan elhagyatottan s nyomorban elhunyt ids egyn, akinek a prnjba rejtve millikat tallnak.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

109

A megalomnis csoportba tartoznak a ma mr ritkn tapasztalhat genealgis vagy szrmazsi tveszmk. A beteg jelents szemlyek leszrmazottjnak vli magt, s ennek megfelelen viselkedik. Enyhbb esetben fontos szemlyekhez fzd barti, rokoni kapcsolataival krkedik.
Egyik intzet sokak ltal ismert betege a kirlyi csald leszrmazottjnak tartotta magt. Csak akkor llt szba valakivel, ha az fensgnek szltotta. gy is neveztk az egsz intzetben: a Fensg. A beteg a Fensg, mossa fel a WC-t! felszltsnak kszsggel tett eleget, de ha X r, legyen szves.. kezdet szavakkal fordultak felje, tntetleg elfordult, mintha semmit sem hallott volna.

lyes kpleteket kidolgozza, s a klinikn ezzel tlttte napjait. A hozz intzett krdsekre megadta pontos szemlyi adatait is, ugyanakkor orszgos jelentsg feladatval kapcsolatban klnfle bizottsgok tagjaknt, fontos llami hivatalok fukcionriusaknt mutatkozott be. Az adatok kt tpusa egymssal nem volt sszeegyeztethet, ez azonban a beteget lthatan egyltaln nem zavarta.

A genealgis tveszmvel rokon a politikai tveszme: az illet nmagnak jelents politikai szerepet, befolyst tulajdont, orszgot-vilgot megvlt terveket kovcsol.
A politikai tveszme fogalmval az elnyom rendszerek visszalnek. A Szovjetuniban szmos politikai msknt gondolkod annak alapjn kerlt zrt elmegygyintzetbe, hogy nzeteit tveszmnek, a beteget pedig nemritkn szkizofrnisnak minstettk. Nem vletlen, hogy egy nemzetkzi sszehasonlt kutats szerint a hetvenes vek kzepn a szkizofrnia fogalmt a legtgabban ppen a Szovjetuniban rtelmeztk (Pichot).

Hv, vallsos egynek krben az egodiasztols tveszmk vallsos (religizus) sznezetet lthetnek. A beteg gy vli, szellemi lnyekkel (esetleg akr Istennel) van kzvetlen kapcsolatban, velk kommunikl, tlk jeleket kap, vele kzvetlenl kzlnek valamit stb. A vallsi tveszmket nem szabad sszetveszteni egyes vallsi mozgalmak sajtos nyelvhasznlatval s a vallsi lmnyek sajtos kifejezsi formival. A napjainkban npszer karizmatikus mozgalmak kveti a termszetfeletti vilggal val kapcsolatukat a mindennapi letben kzzelfoghatan is tlik. Beszdkben gyakran hasznlnak termszetfeletti lnyekkel kapcsolatos utalsokat. Mindezeknek semmi kze a pszichopatolgihoz.
E krdsekben tjkozatlan kollga szkizofrnit diagnosztizlt egy fiatal orvosnnl, aki gyakorta hasznlt ilyen kitteleket: s akkor megkrdeztem az Urat, aki azt mondta... Tzetesebb vizsglat sorn derlt ki, hogy az enyhe hipomn llapotban lv beteg egy karizmatikus hv kzssg elktelezett tagja, melyben az ilyen kittelek mindennaposak s a vallsossg szoksos megnyilvnulsi formi kz tartoznak.

A feltallsi vagy inventtoros tveszmk hatsa alatt klnfle beadvnyokkal bombzzk az illetkes hivatalokat, knyv- s folyirat-kiadkat. A beteg nagy felfedezi jutalmak, kitntetsek vromnyosnak tartja magt. A nyilvnval kudarcokat tbbnyire ellensgei vagy irigyei mesterkedsnek rovsra rja.
Paranoid szkizofrnia miatt tarts intzeti pols alatt ll beteg korbban katonatiszt volt, betegsge miatt nyugdjaztk. Tveszmi szerint az iskolai tanknyveket meghamistjk, azokban hibs matematikai kpleteket tntetnek fel. Feladatnak tartotta, hogy a he-

Elssorban nbetegeknl szleljk a szerelmi vagy erotomnis tveszmket. A beteg gy rzi, hogy egy konkrt, tbbnyire neves frfi szerelmes bel. Ennek a legklnbzbb konkrt bizonytkt vli felfedezni. Az illet szemlyt levelekkel vagy telefonokkal ostromolja.

110

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A tveszmk tartalma hven tkrzi a szemly egyni mltjt, neveltetst. Magn viseli a szemlyisg szocializcijnak jegyeit. Iskolzott, mvelt, differencilt szemly tveszmi is ilyenek. A tveszmk ugyanakkor az adott kor kultrjnak termkei. A pszichitriai krrajzok alapjn egy trtnelmi kor rtkvilga tkrzdik. A szzadfordul tjn gyakoriak voltak a szrmazsi, genealgis tveszmk (Pisztora). Ma ezek szinte teljesen eltntek. Tallkoztunk viszont hatalmas vagyonnal, nemzetkzi sszekttetsekkel krked sikeres vllalkozval, aki meggondolatlan befektetseivel minden vagyont elvesztette. Tveszmk a legklnflbb mentlis betegsgekben elfordulnak. Mgis, egyes esetekben maga a tveszmekpzds teszi a betegsg lnyegt. Ezek a tveszms zavarok, korbbi nevkn paranoid llapotok. Ez esetben primer tveszmkrl beszlnk. Ms esetben a tveszmk mintegy a krkp jrulkaknt jelennek meg, valamely elsdleges krfolyamat talajn. Ezek a msodlagos tveszmk. Ilyenek pl. a szkizofrnihoz, az affektv betegsgekhez trsul vagy a szenvedlybetegsgek talajn kibontakoz tveszms llapotok. Elfordul, hogy az alapbetegsg elmltval a tveszmk vagy azok tredkei megmaradnak, ilyenkor rezidulis tveszmkrl van sz. A beteggel val szoros rzelmi kapcsolat esetn megtrtnhet, hogy a tveszmket a hozztartoz is tveszi. Ilyenkor induklt tveszmkrl beszlnk (ltalnosan elterjedt francia kifejezssel folie deux, trois, quatre, attl fggen, hny szemlyre terjed ki a tveszmerendszer).
Folie quatre ritka esett szleltk a klinikn. zvegy anya mindhrom lnya szkizofrniban szenved. Az elszr megbetegedett lny a fldbl kisugrz radioaktv hatsokat szlelt magn, ennek tulajdontotta betegsgt. Az anya hivatalos vizsglatot krt. A szakvizsglat a laksban nem mutatott ki fokozott radioaktivitst. A beteg ezt azzal magyarzta, hogy a szakvlemnyt meghamistottk. Az anya is erre az llspontra helyezkedett. Ezrt, nmagukat anyagilag lehetetlen helyzetbe hozva, elkltztek. A radioaktivits azonban az j helyen is jelentkezett. Kzben megbetege-

dett a kt msik lny is, akik gyszintn a radioaktv hatsnak tulajdontjk betegsgket. A relatve egszsges anya is szilrdan meg van ma mr gyzdve arrl, hogy idegen erk sugarazzk ket, mert gy akarjk tnkretenni a csaldot.

AZ ISMERETFELDOLGOZS MAGASABB SZINTJEINEK ZAVARAI Az informcifeldolgozs sorn, mint mr emltettk, idegrendszernk struktrkat alkot. Az elemi jeleket magasabb egysgekbe fogja ssze. Ilyen a kpzet- vagy a szimblumalkots eredmnye, a fogalom, valamint az tlet, a kvetkeztets. E struktrk a nyelv segtsgvel kzvetlenl is megnyilvnulnak. Agyunk struktraalkot tevkenysge azonban nem r vget a mondatoknl. A magasabb rend, ltalnosabb mentlis szerkezeteket attitdknek vagy belltdsoknak nevezzk. A belltdsokat gy is felfoghatjuk, mint az informcik bizonyos tartomnya irnti figyelmi preferencit.
Az orvos figyelme berebb a medicinval kapcsolatos hrek irnt. A gyermekt gondoz fiatal anya felkapja a fejt, ha a televzi gyermekpolssal kapcsolatos hreket kzl. A paranoid beteg meghallja, ha a rdiban neki szl rejtett zenet hangzik el.

A hivats, az lethelyzet bizonyos attitdket alakt ki. Vannak azonban ltalnosabb belltdsok, amelyek a valsg egszhez val viszonyainkat hatrozzk meg (gy pl. a dolgok pozitv vagy negatv vetlete irnti rzkenysg). A depresszis egynre vagy a legtbb neurotikusra pl. a negatv preferencia jellemz. A pozitv-negatv fogkonysgnl mg ltalnosabb attitd a van s a kell tpus kijelentseknek az arnya (imperatvizmus). Patolgis llapotokban eltolds kvetkezik be az utbbiak irnyban. Az egyn teht nem annyira a valsgra reagl (van), hanem a valsg hinyra (kell). Beck szellemes megfogalmazsa: a kellek zsarnoksga jl jellemzi ezt az llapotot.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

111

Az anya pl. nem azt mondja leckjn dolgoz gyermeknek, de j, hogy mr hrom pldval ksz vagy, hanem kt pldt mg meg kell csinlnod, az mg htravan.

A TVHIEDELMEK PIRAMISSTRUKTRJA Mint a belltdsok ltalban, a tvhiedelmek is tbb rteget alkotnak. A piramis alakban elkpzelhet modell cscsn a minden informcitpusra rvnyes attitd helyezkedik el, amely lnyegben a van-kell tpus kijelentsek arnyval jellemezhet (imperatvizmus). A piramis aljn pedig a konkrt szitucihoz kthet balhitek jelennek meg. Mivel ez a struktra legknnyebben depresszis (s a neurotikus csoportba tartoz) betegeken tanulmnyozhat, depresszis kognitv struktrrl is beszlnk (DCS). A piramis egyes skjai a cscsbl kiindulva: 1. Az imperatvizmus (angolul shouldism) annak a mrtke, hogy az egyn figyelmi preferencija miknt oszlik meg a valsg s a valsghiny kztt. Mint egy vizsglatban kimutattam, pszichopatolgiai llapotokban az imperatv index szignifikns mdon magasabb, mint a kontroll csoportban. 2. A negatv preferencia (negative bias) az lmnymd rzelmi sznezetnek megoszlst tkrzi a pozitv-negatv tengelyen. Depreszszisoknl esetenknt olyan mrtk negatv eltolds szlelhet, hogy joggal beszlnk rmkptelensgrl (anhedonia). Neurofiziolgiai szempontbl valsznleg az Olds-fle jutalomkzpontok (septum pellucidum krnyke, medilis elagyi kteg, nucleus accumbens) alulvezreltsgrl, ill. a bntet kzpontok (centrlis szrke llomny) tlrzkenysgrl van sz.
Pszichoterpira vrakoz betegek kijelentseiben 1:2 arnyban gyakoribb a negatv rzelmi megnyilvnuls, mint a pozitv. Eredmnyes kezels utn ez az arny megfordul: a pozitv lmnyekre utal kijelentsek szma ktszeresen meghaladja a negatvakt.

Az attitdk lersra ltalban szentenciaszer mondatokat alkotunk, amelyek termszetesen nem konkrt kijelentsek, hanem ltalnos szablyokat fejeznek ki. Ilyen mondatokat konstrulunk akkor is, amikor a terpia sorn a beteg egyni attitd-rendszert trjuk fel. (Pl. Mintha n azt akarn kifejezni: engem nem lehet szeretni.) Az attitdk hierarchikus rtegzdst alkotnak. Egyes belltdsok konkrt lethelyzetekre vonatkoznak, mg msok ltalnosabbak s a konkrtabb attitdk egy csoportja fltt helyezkednek el (msodlagos s elsdleges attitdk). Elsdleges attitd pl.: Az emberek tbbsge becsletes. Ehhez kapcsold msodlagos belltds: A pnztrnl tbbnyire pontosan adnak vissza (azaz felesleges ellenrizni). DISZFUNKCIONLIS ATTITDK Diszfunkcionlis attitdnek (balhit, tvhiedelem) nevezzk a patolgis magatartst s lelki szenvedst okoz belltdsokat, amelyek az informcikat folyamatosan torztva hamis valsg-rzkelshez, kvetkezskppen konfliktusokhoz s mentlis betegsgekhez vezethetnek. Mivel az attitdk merev struktrk, rugalmatlanok, diszfunkcionlis smknak is nevezzk ket.
Vizsgljuk meg pl. a Msokkal sszehasonltva magam, alulmaradok tpus attitd mkdst. XY ezen attitd birtokban bartjt hallgatja, aki lelkesen beszl valamely sikerrl. XY erre megjegyzi: mit hencegsz!. rthet, hogy a bart megsrtdik, st a bartsg esetleg megszakad. A fenti attitdbl ugyanis az albbi konkrt balhitek fakadnak: Ha valaki sikeres, azt jelenti, n nem vagyok az, vagy: ha valaki sikereirl beszl, az hencegs.

3. A DCS eggyel alacsonyabb szintjn helyezzk el azokat az ltalnos kategrikat, amelyekben a depresszis informci-preferencikat sszegyjthetjk. Beck hrom ilyen kategrit lltott fel, melyeket sszefoglalan kognitv

112

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

5.4. bra A depresszv kognitv struktra piramismodellje

tridnak nevezett el. Ezek: a vilg, az nmaga, a jv. A pszichoterpis gyakorlat azt mutatja, hogy e kategrik kztt a nyelvi struktrkban az n s a msik tpus kijelentsek a leggyakoribbak. E kategria klnvlasztsa (az nnel kapcsolatos, ill. a vilggal kapcsolatos kategria terhre) teht indokoltnak ltszik. Javasoltam ezrt, hogy kognitv tetrd alapjn osztlyozzuk a legltalnosabb kategrikat. Az 1-3. sk a lthez val alapvet viszonyulsainkat tkrzi, ezrt a piramis ontolgiai vetletnek is nevezzk.

4. A kognitv tetrd kategriarendszere alatt azok az alapvet belltdsok helyezkednek el, amelyeket Beck s munkatrsai alap- vagy elsdleges feltevseknek (basic assumptions) nevezett. Ezek ltalnos attitdk, amelyek a tetrd valamely elemvel kapcsolatos depresszis smkat foglaljk egybe, s jellegzetes informcitorzt mechanizmusokat hordoznak. 5. Az alapfeltevsek msodlagos feltevseket foglalnak magukba (secondary assumptions). A msodlagos feltevsek mr nyelvi struktrt ltenek, s jellegzetes mondattpusok formjban fogalmazhatjuk meg ket. E mondatokban az informcitorzts mg nyilvnvalbb.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

113

A piramisnak a primer s szekunder feltevsek terletre es rszt ismeretelmleti (episztemolgiai) sknak nevezzk, mivel a valsg megismersnek egyni, depresszis mechanizmust jelenti meg. 6. A msodlagos felvetsek konkrt szituciviselkeds elemekre, ill. ezeknek megfelel konkrt nyelvi lltsokra bonthatak, s ezen a terleten folyik a terapeuta s a pciens kztti kommunikci is. Az elemzsnek ez a fenomenolgiai skja. A depresszis tetrd elemei: nnel kapcsolatos attitdk, n s a msik tmhoz tartoz attitdk, a valsggal kapcsolatos belltdsok, a jvvel kapcsolatos belltdsok.

vtsek, hibk is betegsg-rtelmezst nyernek. Egyes gyakoribb msodlagos feltevsek: Ha valamit elfelejtek, lepls jele. llapotom egyre rosszabb. gysem fogok sok lni. Rajtam nem lehet segteni. Mi lesz, ha rosszul leszek? a/3. Klnleges szemly (special person). Ezt a smt Raimy rta le. A beteg msnak, klnbznek li meg magt, vagy fordtva, az embereket tartja klnbznek. A mssg mindennapos szlelete klnleges, negatv hangslyt kap. Ez az szleleti md ugyanakkor differencilatlan, globlis szemly-percepcit eredmnyez: e mssg tkrben mindenki egyformn klnbzik az egyntl. Fbb msodlagos feltevsek: Az emberek msok, mint n. Az n betegsgem klnleges. Rm a gygyszerek msknt hatnak (allergis vagyok a gygyszerekre stb.) Ez is csak velem trtnhet meg. Vltozsra val kptelensg (immobilizmus). A beteg megtagadja az ember legalapvetbb sajtossgt. Egyes problmk megoldsnl fl sem merl szmra, hogy vltozni lehetne, valami jat lehetne tanulni. A dolgok adottak, mozdulatlanok, fejlds, nvekeds nincs. E szemlyek egyik leggyakoribb verblis fordulata: Nem tudom. Kzben fl sem vetdik benne, hogy megtudhatn. Egyes gyakoribb msodlagos feltevsek: n erre kptelen vagyok. Nekem nem olyan a termszetem. Krlmnyeim nem teszik lehetv, hogy...

a) b) c) d)

ad a) Az nnel kapcsolatban a kvetkez primer feltevseket klnthetjk el: a/1. rtktelensg. A szorong nlmny legalapvetbb smja. Minden az nnel kapcsolatos informcihoz negatv rtkmozzanat, azaz rtkhiny csatlakozik. rthet, mirt kpes sok szorong, fleg depresszis olyan knnyen eldobni azt, ami szmra alapveten rtktelen: az lett. Egyes gyakoribb msodlagos felvetsek, amelyek e kategriba tartoznak: Msokkal sszehasonltva magam, alulmaradok. Ha tancsot adnak, azt jelenti, kioktatnak. Ha egyni hajlamaimat kvetem, ktelessgek all bjok ki. Elnytelen a klsm... Betegsg. A klinikai gyakorlatban szinte ltalnos alaplmny. A testi trtnsek, a propriocepcik rtelmezse a betegsg-dimenzi mentn trtnik. Ennek jelentsge a pnikrohamok kialakulsban kzismert. A mindennapi lettel egyttjr el-

a/4.

a/2.

ad b) Az n s a msik tmakrhz tartoz alapfelvetsek az egyn kzvetlen szocilis

114

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

krnyezetvel kapcsolatosak, gy szorongsos llapotokban, neurzisokban s depresszikban rendkvli jelentsgk van. Ezek a smk hatrozzk meg az egyn szocilis trben val mozgst, boldogulst (helyesebben boldogtalansgt). b/1. Engem nem lehet szeretni. Az egyik legtbb szenvedst okoz balhit, amely minden lehetsges szeretetkapcsolatot sztrombol. Nem vletlen, hogy a neurotikus, depresszis egynek igen nagy hnyada egyedl li le lett. Msodlagos feltevsek: Csak akkor vagyok szeretetre mlt, ha mindenki szeret. Hogy szeressenek, elbb tennem kell rte valamit. Ha valaki azt lltja, hogy szeret, elbb be kell bizonytania... azt prbra kell tenni... annak nem lehet hinni. Ha valaki mint frfi (mint n) kzeledik hozzm, az nem tiszta dolog. A szeretet sohasem szinte. Aki nincs velem, ellenem van. Ez a sma klnsen a hosztilis belltottsg, bizalmatlan, mindenkiben gonoszt lt egynekre jellemz. Ha valaki nem rt velem egyet, srtve rzem magam. Az emberek sohasem szintk. Elvrhatom, hogy krnyezetemben szeressenek. Ha szvessget teszek valakinek, elvrhatom, hogy hlval viszonozza. Meg nem rts. Ez a sma magval vonja, hogy az egyn flrertstl val flelmben mindent tlbeszl, tlmagyarz, kzlsei tlzottan redundnsak. Gyakran ingerlten vdolja krnyezett a megrts hinya miatt:

Pedig n mindig jt akarok. Gyakran flrertenek. Az emberekbl hinyzik a msok irnti megrts. X (fontos szemly) nem rt meg engem. ad c) Valsggal kapcsolatos attitdk a trgyi vilghoz, a trsadalomhoz, az emberekhez ltalnossgban megnyilvnul viszonyokat hatroznak meg. Clszer a trgyi vilgot s az embereket ltalban kln vlasztani. c/1. A trgyi vilg. A szorong vagy depresszis szmra fenyegetettsget jelent minden, alapjban vve minden rossz. Ez all csak ritkn addik kivtel: A vilg csupa rossz, undort dologgal van tele. Nem rdekel, mi trtnik a vilgban. Mi j van abban, ha j dolgokat ismerek meg? Ritkn kellemes az idjrs. Az let csupa hajsza, grcls. Az letnek nincs rtelme. Az emberek ltalban. A szorongnak, a neurotikusnak az emberekrl alkotott ltalnos felfogsa gyakran a mizantrp tipikus kpt jelenti meg: Az emberek csak rdekbl ragaszkodnak egymshoz. A frfiak a nkben csak eszkzt ltnak.

b/2.

c/2.

b/3.

ad d) A jv. A neurotikus, a depresszis jvkpe tbbnyire remnytelen. Mivel a jv csakis negatv esemnyeket tartalmaz, az emberi lehetsgek gazdag trhza nem ltezik szmra. Jvje elre rgztett, bejsolhat rossz. Hiba minden erfeszts ennek elkerlsre. Nem megvalstja jvjt, hanem az megtrtnik vele. Igazban az idvel val viszony ontolgiai zavarrl van sz.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

115

d/1.

A j a rossz eljele. Nem rlk, ha valami j r, mert utna rossz kvetkezik. Bele sem kezdek egy kapcsolatba, gyis elromlik. Brmibe fogok is, balul sl el. Nem rdemes tervezni. Minden egyre rosszabb. Rgebben minden jobb volt. Egyre regebb vagyok (mondja akr a 20 vagy 30 ves is). Nem sok idt jsolok magamnak. Az let egyre nehezebb. 100%-os biztonsg ignye. A depresszis, a neurotikus nem tudja elviselni a jv bizonytalansgt, a kockzatot. Inkbb vllalja a biztos rosszat: Minden rosszra elre fel kell kszlni. Mondjk meg azt is, ha rkom van, csak ne hagyjanak bizonytalansgban. Az ember csupn sajt magban bzhat.

Sajt vizsglatunk alapjn ezek kzl egyes faktorokat (mint pl. a perfekcionizmus) magyar populci alapjn is sikerlt azonostanunk.

A TVHIEDELMEK MKDSE Az attitdk (informci-preferencik) nagyon stabil kpzdmnyek, vltoztatsi ksrletnek ellenllnak. Klnsen jellemz ez a diszfunkcionlis attitdkre. Az attitd nteljest jslat (prfcia), vagyis olyan magatartsokat helyez eltrbe, amelyek az attitd kognitv tartalmt visszaigazoljk. Az attitdk az informcikat osztlyokba, kategrikba rendezik. Diszfunkcionlisnak akkor mondjuk ket, ha a kategria eleve csak torz valsgrtelmezst enged meg. Ahhoz, hogy egy hr beilleszkedjk a balhiedelmek vilgba, t kell alaktani, torztani kell. A torzts a logikai hibknak nevezett mechanizmusokon keresztl valsul meg.
A minden kapcsolat elromlik egyszer attitd birtokban pl. az emberkzi esemnyeket a belltds szerint rtelmezik. Tegnap mg virggal jtt, ma mr nem, teht, mr nem szeret. A kvetkezmny a partner szmra rthetetlen srtdttsg, amely, ha rendszeresen ismtldik, a kapcsolatot is alssa. Vagyis a kapcsolat valban elromlik.

d/2.

d/3.

Beck iskoljhoz tartoz kutatk krdves mdszereket dolgoztak ki a diszfunkcionlis smk vizsglatra. Faktoranalzis segtsgvel ezeket az attitdket bizonyos csoportokba rendezhetjk. Burns ht alapvet kategrit klnt el, amelyek nagyjbl a mi primer fltevseinkkel azonosthatak. E faktorok teht egymssal szorosabb kapcsolatban lv attitdket fognak egybe. (Nevestett megjellsk: Elismers; Szeretet; Teljestmny; Perfekcionizmus; Elvrsok; Omnipotencia; Autonmia). A teljestmnnyel kapcsolatos belltdsok, amelyeknek eredmnyekppen az egyn nrtkelst kizrlag teljestmnyeitl teszi fggv, vagy az omnipotencia, olyan balhitek egyttese, amelyek kvetkeztben az egyn minden, a krnyezetben felbukkan kudarcrt nmagt hibztatja (mintegy hatskrt minden hatron tl kiterjesztve), klnsen gyakoriak.

Az nkp is attitdk rendszere (az nnel kapcsolatos belltdsok egyttese). Amennyiben az nnel kapcsolatos belltdsok kztt sok diszfunkcionlis elem tallhat, nkpzavarrl beszlnk. Az nmagunkkal kapcsolatos attitdkre is jellemz a vltozssal szembeni ellenlls. Az nkp is nteljest prfcia, azaz nmaga megerstsre trekszik (Aronson-fle centrlis motvum). Ez egyben az nkp stabilitsnak, ms szval a szemly nazonossgnak biztostka. E stabilits az nvd mechanizmusok segtsgvel valsul meg. Ezek lnyegben kognitv manverek, amelyek az nkp stabilitst veszlyeztet informcik elhrtst szolgljk (lsd nvd mechanizmusok).

116

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

LOGIKAI HIBK Az informcikat torzt mechanizmusokat a szakirodalom 10-12 csoportba sorolja. Egymst rszben tfed fogalmakrl van sz. Minl tbb s intenzvebb tvhiedelemmel rendelkezik valaki, e logikai hibk annl aktvabbak. Kognitv struktrja annl sebezhetbb, vulnerbilisabb. A hibk kvetkeztben a gondolkods merevv, sematikuss vlik. Az egyn vlemnyeit nem annyira az aktulis helyzet relis rtkelse, hanem bels smi hatrozzk meg. sszehasonlts kedvrt a az adaptv s a diszfunkcionlis gondolkods ltalnos jellemzit a 4.1. tblzat sszefoglalja (lsd ott). A logikai hibkat az albbiakban soroljuk fel, mindegyikre egy-egy pldt is adunk.

Cmkzs. (Lnyegben a tlz ltalnosts szlssges vltozata. Pl. Szerencstlen flts vagyok, XY egy diszn.) Szemlyests (perszonalizci). Pl. Nem sikerlt egy beteget rendbehozni. Alkalmatlan vagyok orvosnak)

AUTOMATIKUS GONDOLATSOROK A diszfunkcionlis smk s a valsg tallkozsa reflexszer gondolatlncokat indukl, amelyek ltalban nem tudatosulnak (csak terpis foglalkozsok sorn sikerl felsznre hozni ket, lsd a freudi tudatelttes fogalmt). Ugyanakkor negatv rzelmi llapotokat vltanak ki, amelyeket termszetesen mr az rintett szemly is rzkel.
A felesg dlutn telefont kap frjtl, aki kzli, hogy ne vrja vacsorra, mert ksbb jn haza. A felesg elkedvetlenedik, majd szinte teljesen lebnul s abbahagyja megszokott tevkenysgt. A terpis foglalkozsok sorn kiderl, hogy a telefon utn a kvetkez gondolatok suhannak t az agyn: Munkja fontosabb, mint n... mr nem szeret annyira... lehet, hogy nem is kellene bent maradnia... lehet, hogy van valakije...

Tlzott ltalnosts (egyszeri negatv tapasztalat alapjn trvnyalkots... Pl. a pnztrnl rosszul adtak vissza: Az emberekben nem lehet bzni.) Minden-vagy-semmi tpus gondolkods. (A dolgok vagy feketk, vagy fehrek. Ha valami nem 100%-os, semmit sem r.) A pozitvum diszkvalifiklsa (valamely hr megfosztsa pozitv tartalmtl). Engem senki sem szeret De hiszen a Pista imdja magt! A Pista egy hlye. Korai kvetkeztets. (Kell indok nlkl negatv vlekedsek alkotsa. Pl. Az elads alatt valaki beszlget, s az elad azt gondolja; biztosan unalmas az eladsom.) Mentlis szr. (Az esemnyek kzl csak a negatvakat szri ki. Pl. kifestettk a lakst, az egsz gynyr, de egy helyen egy kis, szinte lthatatlan hiba maradt. Tulajdonosunk kzli, hogy a festk pocsk munkt vgeztek.) Szlssgekben gondolkods. (Sajt vagy msok hibinak eltlzsa, ugyanakkor pozitvumok alulbecslse.) rzelmi kvetkeztets (n gy rzem, teht gy is van).

Az automatikus gondolatsorok feltrsa s kontrollja a kognitv pszichoterpia egyik lnyeges mozzanata.

A DISZFUNKCIONLIS ATTITDK KIALAKULSA Nyilvnval, hogy a diszfunkcionlis attitdk a belltdsokra ltalban vonatkoz trvnyszersgeknek vannak alvetve. Nagy valsznsggel llthatjuk, hogy a piramis cscshoz kzeli belltdsok meghatrozsban genetikai tnyezk is rvnyeslnek. A depresszik csaldon belli halmozdsa kzismert. Ugyancsak halmozottan fordulnak el csaldon bell a szorongsos llapotok is. A depresszira annyira jellemz negatv eltolds (slyos esetben

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

117

anhednia) a limbikus rendszer minst struktrinak dinamikus egyenslyban trtn eltoldst valsznst. Az attitdk azonban nagyrszt a szocializci sorn alakulnak ki. A szlk s az utdok belltdsainak hasonlsga nemegyszer els ltsra feltnik. Termszetesen nagy szerepet jtszanak a szocializci egyb mhelyei is (iskola, barti kr, partnerkapcsolatok stb.). A foglalkozsi szocializci keretben ugyancsak fontos attitdformls valsul meg. Kiemelt jelentsge van a foglalkozsi szocializcinak olyan hivatsokban, amelyek emberekkel kapcsolatosak. gy a pszichitriai s pszichoterpis tanulmnyok sorn lnyeges szerepet jtszik az nismereti kpzs, amely a jellt nmagval kapcsolatos belltdsainak feltrst, fejlesztst helyezi a kzppontba. Lnyegben az nismeret fejlesztsrl van sz, amely a leend terapeuta szemlyes hatkonysgnak, valamint lelki egyenslynak alapfelttele. A gondolkods magasabb szintjeinek tanulmnyozsa sorn a mindennapi let pszicholgijban is knnyebben eligazodunk. Szemlyek, csoportok, szervezetek, lobbik kztti konfliktusok csrjban az emberi gondolkods olyan fogyatkossgaival tallkozunk, amelyeket slyosabb formban betegeink szenvedseinek htterben ismerhetnk fel.
Politikai vitkban pl. gyakran a kvetkez sma mkdik: Aki nem rt velem egyet, az ellenem van, teht ellensgem.

Az rtelem (intellektus) s zavarai

AZ INTELLEKTUS FOGALMA rtelemnek (intellektus, intelligencia) nevezzk az ismeretfeldolgozs teljestmnyaspektust. Tgabb megfogalmazsban a szemlyisg egsznek teljestmnyvonatkozsait nevezzk intellektusnak. Amikor az rtelemre krdeznk, a krdsz nem milyen?, hanem mennyi?. Az rtelem ppen ezrt nem individulis, nem szemlyisg-specifikus, csak a szemlyisg tbbi vonsval egyttesen. Ha azt lltom valakirl, hogy intelligenciakvciense (IQ) 120, mg nem tudom, hogy kicsoda. A 120-as IQ-val rendelkez szemlyek sokasgrl csak egyet llthatok: az tlagnl jval rtelmesebbek s a lakossg mintegy 10%-t teszik ki. Az rtelem szintjt becslssel llaptjuk meg olyan mdon, hogy feladatokat konstrulunk, amelyek az rtelem egy-egy rszaspektusra krdeznek r. Ilyen pl. az ismeretek elsajttsnak kpessge, a fogalmak pontos meghatrozsa, az elvont gondolkodsra val kpessg, a logikus gondolkods, a manipulatv kszsgek, a vizulis-tri tjkozds stb. Az rtelem rszaspektusait verblis s performcis (manipulatv) csoportra osztjuk. Mindezeken tlmenen az rtelem struktrja kultrafgg. Ms-ms mveleteket kvetel a sikeres alkalmazkods egy primitv trzsi trsadalom tagjtl, s mst az eurpai kultrkr vrosi rtelmisgi lakostl. Igazban magt az intellektust teljes egszben megragadni nem tudjuk. Az egyes rszaspektusok mrse segtsgvel azonban meglehetsen pontos, szmszer adatokat nyerhetnk. Nem tlzs teht az a sarkalatos megfogalmazs, hogy az intelligencia az, amit az intelligenciatesztek mrnek. Vagyis az rtelem pszicholgiai konstruktum, amelynek segtsgvel azt kvnjuk kifejezni, milyen mrtkben kpes az egyn j, feladat jelleg helyzeteket megoldani. Az rtelem teht a szemly egyedi hatrozmnya, a szemlyi-

Anlkl, hogy a pszicholgiai megkzeltst illetktelenl ltalnostannk, meg kell llaptani, hogy a kulturlt kzlet felttelezi a szereplk rnyalt, smktl lehetleg mentes, kulturlt gondolkodst.

118

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

sg rsze, annak mint emltettk teljestmnyaspektusa. Az rtelem stabil szemlyisgjegy, az id fggvnyben (felnttnl) alig vltozik. Az rtelmi sznvonal nagyrszt genetikailag meghatrozott. A majdani felntt intellektust nagy valsznsggel mr 6-7 ves korban meg lehet jsolni.

MENTLIS RETARDCI Az rtelem fejldsnek zavara, amelynek kvetkeztben a gyermek rtelmi fejldse elmarad kornak tlagtl s valamely szinten megreked. gy ri el a felnttkort. A retardci oki szempontbl lehet: 1. ismeretlen, valsznleg genetikai eredet, 2. ismert genetikai anomlia kvetkezmnye, 3. testi betegsgek kvetkezmnye (pl. szlsi agykrosods, hypothyreosis), 4. gyermekkori traums vagy gyulladsos eredet agykrosods, 5. gyermekkori mentlis betegsg kvetkezmnye (pl. dementia infantilis, autismus), 6. szocilis eredet, amennyiben elgtelen szocializci kvetkezmnyeknt az rtelem fejldse elmarad (pl. institucionalizmus, hospitalizcis rtalom, halmozottan htrnyos helyzet). DEMENCIK A mr megszerzett rtelmi sznvonal hanyatlsa az elbutuls vagy demencia. A demencikat reverzbilis s irreverzbilis csoportba osztjuk. Az irreverzbilis elbutulsok az agy organikus eredet betegsgre utalnak, amely jelenlegi ismereteink szerint rdemben nem befolysolhat. Ide soroljuk elssorban az agyllomny klnfle eredet sorvadsval, s rszben az agy keringsi zavaraival jr llapotokat. A reverzbilis (vagy rszben reverzbilis) demencik fbb csoportjai: 1. vaszkulris eredet demencik, 2. toxikus eredet demencik (alkohol, kbtszerek, gygyszerabzus), 3. infekcizus eredet demencik (paralysis progressiva, AIDS), 4. anyagcserezavarok, hinybetegsgek, 5. pszichzisokkal egyttjr demencik, 6. szocilis deprivci okozta rtelmi hanyatls (idsek izolcija, tarts intzeti pols). Az tlagtl pozitv irnyban trtn eltrsnek pszichopatolgiai jelentsge csekly. Nem ritka

AZ RTELEM ZAVARAI A zavarokat mennyisgi s strukturlis csoportba osztjuk. Elbbi esetn az intelligencia globlis sznvonala eltr az elvrhattl. Utbbi esetben az rtelem egyes rszfunkcii kztt nagy arnytalansgok vannak. MENNYISGI ZAVAROK E zavarokat a tesztekkel mrt rtelem tlagtl val eltrsvel definilhatjuk. Csak a negatv irny eltrsnek van klinikai relevancija.
5.1. tblzat. Az intelligencia vezetei Kategria Igen slyos retardci Slyos retardci Kzepes retardci Enyhe retardci Hatrvezet Alacsony tlagvezet (tompa) Norml vezet Fels tlag (lesesz) Magas intellektus Nagyon magas intellektus IQ 20 alatt 20-34 35-49 50-69 70-79 80-90 90-110 110-120 120-130 130 fltt

A mennyisgi zavaroknak kt tpust ismerjk, a mentlis retardcit s a demencikat.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

119

azonban, hogy extrm magas intellektus mellett a szemlyisg egszben diszharmonikus. Magas rtelmi sznvonal mellett infantilis rzelemvilg, diszharmonikus emberi kapcsolatok jellemezhetik. Innen szrmazhat az a kzkelet hiedelem, hogy az rlt s a zseni kzel ll egymshoz. AZ INTELLIGENCIASTRUKTRA ZAVARAI Az rtelem egyes rszfunkcii kztti arnyok a norml varicinl nagyobb eltrseket mutathatnak. A norml intelligenciavezeten bell is elfordul, hogy valaki egy-egy terleten kiugran tehetsges vagy ellenkezleg, alacsony szint kpessgekkel rendelkezik. Ismeretes pl., hogy egyeseknek kiemelked matematikai, zenei, nyelvi tehetsgk van. Msok kzgyessgkkel tnnek ki. Ugyanakkor egyb rszfunkcikat illeten akr az tlagot sem rik el. Az tlag alatti vezetekben elfordul, hogy a klnben alacsony rtelmi sznvonal egyn olyan j verblis adottsgokkal rendelkezik, hogy ez elfedi a tbbi rszfunkci hinyossgait. Klnsen, ha az illet olyan krlmnyek kztt nevelkedett, ahol a trsas viselkeds magatartsi sablonjait elsajtthatta. Ilyen esetekben hasznljuk a szalon-debilits vagy szalon-idiotizmus kifejezst. A mentlis retardci egyes eseteiben vagy globlis fejldsi zavarok esetn kiugr szint rszfunkcikkal tallkozhatunk. Autizmusban szenvedk pl. rendkvli megjegyzkpessggel rendelkezhetnek vagy igen magas szinten tudnak szmolsi feladatokat megoldani. Egy ilyen hasonl esetet dolgoz fel a hres amerikai film, Az esember (Rainman).

Az rzelmek (emcik) s zavaraik

Az rzelmek meghatrozsa
Az rzelmekben a valsg szlelshez val viszonyunk tkrzdik. Az objektumot nem csupn szleljk, kategrikba illesztjk, hanem viszonyulunk is hozz: kellemesnek, kellemetlennek, szpnek, undortnak, vonznak, tasztnak, rdekesnek, unalmasnak stb. minstjk. Vagyis az ismeretfeldolgozs minsgi oldalrl van sz. Az rzelmek meghatrozsban Nyr is a viszonyulsi mozzanatot hangslyozza. Az rzelmek is rszt kpezik az informcifeldolgozsi folyamatnak. A megismersnek kognitv s emocionlis sszetevre val hagyomnyos felosztsa didaktikus rtk. Mai ismereteink szerint minden informcitvitel kognitv s emocionlis sszetevbl ll, amelyek egyms nlkl nem lteznek. Egysges folyamat kt aspektusrl beszlnk. Az rzelmek ltrejttben a limbikus lebeny kiemelked szerepet jtszik. Mint ismeretes, e struktrk minden rzkszervi centripetlis plya fell kollaterlisokat kapnak. A limbikus lebeny s az rzelmek kapcsolata Papez lersa ta (1939) ismeretes. Az alapvet viszonyulsokat magasabbrend llatokon is tanulmnyozhatjuk.

Elemi viszonyulsok
Az idegrendszer mr a jelfeldolgozs korai fzisban minst. Amennyiben a httrzrejben informci rtk inger jelenik meg, kivltdik a tjkozdsi reflex (Szokolov). Ha az informci kevs, az llat keres, explorcis viselkedst vesz fel. Amennyiben tl sok az informci, feszltsg keletkezik, a magatarts dezorganizldik. Embernl az elbbi esetben unalom, monotnia, utbbi esetben tlteltds, feszltsg, kifrads llapota kvetkezik be (els dntsi szint). A jel szlelse sorn eldl, hogy pozitv vagy negatv hrrl van-e sz (msodik dntsi

120

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

5.5. bra A jelfeldolgozs elemi mozzanatai

szint). Elbbi esetben kzelt magatarts az eredmny (appetens viselkeds), utbbi esetben lekzdsi vagy tvolodsi, meneklsi tendencia mutatkozik (averzv viselkeds). Az averzv llapot szubjektve kellemetlen, s az llat igyekszik ettl megszabadulni. Ha az inger slyos fokban fenyeget, veszlyes, elmenekl a helysznrl. Ms esetben az llat a veszlyforrst elhrtja, lekzdi: tmads az eredmny. A menekls vagy tmads a harmadik dntsi szint. Embernl a flelem s az agresszi si mechanizmusait ismerhetjk fel az llatok elemi viselkedsi tendenciiban. A fentiekbl kvetkezik, hogy az rzelmeket a szubjektumnak a valsg egyes elemeire adott reakcijaknt foghatjuk fel. Az rzelmeket mindig egy adott szitucival egysgben elemezzk (kontextus). ppen ezrt rzelmi reakcirl is beszlhetnk.

Az rzelmek sokflesge
Ezek az alaprzelmek embernl szinte vgtelen gazdagon differencildnak. A differencilds sorn az rzelmek egyre inkbb szitucifggek, egyre tbb mozzanatot tartalmaznak az egyn szemlyes mltjbl. Az rzelmek kifejezdsben szerepet jtszik a kpzettsg, a nyelvi hajlkonysg is. A legfinomabb rnyalatok mr lnyegben nyelvi kategrik, amelyek a httrben megjelen globlis fiziolgiai reakcikat a kontextus fggvnyben minstik.

Az rzelmek keletkezsnek elmletei

Se szeri se szma az rzelmek keletkezsre vonatkoz elmleteknek. A trtneti hsg kedvrt emltjk meg, hogy Darwin az emcik fejldst is a trzsfej-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

121

lds rsznek tekinti. gy sszefggst lt pl. a majmok fogvicsort magatartsa s a nevets kztt. William James s Carl Lange az emcikat fiziolgiai folyamatok kvetkezmnynek tartja. Azrt flnk, mert elmeneklnk a medve ell, azrt haragszunk, mert klbe szorul a keznk stb. (James-Lange-fle perifris elmlet). Cannon, majd Papez ismerte fel, hogy az rzelmek keletkezsben a kzponti idegrendszer jtszik alapvet szerepet. Cannon szerint a talamusz, Papez szerint a rla elnevezett struktrk (Papez-fle kr, a ksbbi limbikus lebeny) mkdse a meghatroz. A kognitv elmletek sokfle vltozata ltezik. Schachter s Singer (1963) kimutatta, hogy az adrenalinnal elidzett izgalmi llapot rzelmi minsge annak fggvnye, miknt manipulljk a ksrlet vezeti a szitucit, a kontextust. Kisgyermekkorban lnyegben az alap-rzelmi llapotokat szleljk, amelyek a fejlds sorn egyre differencildnak s a felntt ember rzelmi gazdagsgban bontakoznak ki (Bridges).

pul Solomon s Corbit bifzisos elmlete: az rzelmi llapotok egyenslyi helyzetbl val kilengse kompenzcis mechanizmusokat indt el, amelyek az egyensly helyrelltst clozzk. A kompenzci nemegyszer tmenetileg ellenkez tnus kilengssel jr egytt. Ezen elmlettel magyarzhat a drogok hatsa: pozitv eltolds utn negatv hullm. Az id fggvnyben a pozitv kilengs cskken, a negatv hullm fokozdik. Az eufria elrse helyett a kvetkezmnyes negatv llapot elkerlsre irnyul trekvs veszi t a vezrszerepet s az egyn a szer rabjv vlik.

Az rzelmek tpusai, fenomenolgiai lersa

Az rzelmek energetikai komponensnek fokozdsval az llapotokat ms-ms kifejezssel illetjk. Egyes rzelmi minsgek a clrairnyultsg mozzanatt is magukban foglaljk. A vgy valamely ersebb rzelmet hatroz meg s egyben clra is utal. A szenvedly esetn mg intenzvebb rzelemrl van sz, amely egyrtelm clra irnyul. A pszichitriban klns jelentsge van a svrgsnak (craving), amely a szenvedlybeteg valamely szer irnti ellenllhatatlan vgyt fejezi ki s a fiziolgiai ton elrhet intenzitst messze meghaladja. Minl intenzvebb az rzelem, annl valsznbb, hogy cselekvsben is megnyilvnul (tettbeforduls, passage lacte). Az indulat kifejezs ezt a tettbefordulst szemlletesen adja vissza. Indulaton (affectus) tbbnyire negatv sznezet rzelmet rtnk. Hangulatnak nevezzk az rzelmi llapotok tartsabb alap-sznezett. Amennyiben ezt az alaptnust a testi llapotra vonatkoztatjuk, kzrzetrl beszlnk. A hangulat fggvnyben is vltozik az ingerek pozitv-negatv tnusnak megtlse (2. dntsi szint). Rossz hangulatban az esemnyeket negatvan ljk t.

Az rzelmek energetikai komponense

Az rzelmek mr a legelemibb tjkozdsi rekcitl kezdve a kzponti idegrendszeri aktivci nvekedsvel jrnak egytt. A limbikus lebeny s a cortex mellett a httrben teht az aktivci klnbz szintjeivel tallkozunk. Az rzelmek energetikai komponense adja az rzelmek intenzitst. Ilyen mdon az aggodalom-flelem-rettegs-pnik szavak egy adott tpus emci intenzitsbeli klnbsgeit fejezik ki. Ugyanilyen sort llthatunk fel az appetens gyker emcikkal kapcsolatban is (rdeklds-vonzdsszeretet- szerelem stb.). Az rzelmek cselekvsre indtanak, motivcis jellegk van. Minl intenzvebb az rzelem, annl ersebb a cselekvsre ksztets. Az rzelmek s a motivcik ezrt szles terleten tfedik egymst, az elklnts nemegyszer inkbb didaktikus jelleg. Ha a minsget hangslyozzuk, rzelemrl, ha a cselekvsre ksztetst, motivcirl beszlnk. Nem vletlen, hogy mindkt kifejezs a latin moveo-movere igbl szrmazik, amely annyit jelent: mozgatok. Az rzelmi s a motivcis llapotok optimlis szintjrl szmos szablyoz mechanizmus gondoskodik. A bels kzrzetet meghatroz egyenslyi llapotnak pozitv s negatv irny eltrsei lehetnek. Ezen ala-

Az rzelmi reakci sszetevi

Az rzelmi reakci hrom sszetevre bonthat, amelyeket mennyisgi vltozknt (dimen-

122

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

zi) foghatunk fel. Az egyes dimenzik bizonyos fokig fggetlenl vltozhatnak. Szemlyisgszerkezettl is fgg, hogy az rzelmi reakci elssorban vegetatv, motoros vagy verblis szinten nyilvnul-e meg. VEGETATV-SZOMATIKUS MEGNYILVNULSOK Az rzelmi reakcik komplex vegetatv, humorlis s immunolgiai vltozsokat eredmnyeznek. E folyamatokkal kln tudomnyterletek foglalkoznak (pszichofiziolgia, pszichoendokrinolgia, pszichoneuroimmunolgia). Tartsan fennll negatv rzelmi llapotok testi funkcizavarokat, slyosabb esetben n. pszichoszomatikus betegsgeket okozhatnak. MOTOROS (MAGATARTSI) MEGNYILVNULSOK Az rzelmi llapotok a magatartsban is tkrzdnek. Klnsen rzkeny jelz a kommunikatv viselkeds, ezen bell a mimikai kifejezs. Az arckifejezs alapjn 7-8 fle rzelmi llapotot tudunk elklnteni azonos kultrn bell. Az arckifejezs finomabb reakcimintit ma intenzven kutatjk. Egyes pszichitriai betegsgekben jellegzetes eltrseket szlelhetnk. gy pldul a depresszis llapot jellegzetes mimikai megnyilvnulsok alapjn knnyen felismerhet az esetek jelents rszben: lefel grbl szjzugok, mosolytalan, merev arc, depresszis omega, esetleg Weraguth-fle redk (lsd ott). SZUBJEKTV-VERBLIS SSZETEV Az rzelmek mdostjk bels llapotainkat, amelyeket a nyelvi kommunikci segtsgvel ezernyi rnyalatban fejezhetnk ki. Az rzelmek igazban a nyelvi megfogalmazs ltal nyerik el sokflesgket. E megfogalmazsokban a szubjektv sszetev mellett mindig megjelenik a kontextus is. A klti kpek, hasonlatok, metafrk

egy-egy kpet jelentenek meg, amely az adott kifejezs rzelmi tartalmt valamely kontextusba helyezve adja vissza. A kros rzelmi llapotokat is e hrom sszetev mentn elemezhetjk.

Kros rzelmi llapotok

Egy rzelmi reakcit akkor minstnk krosnak, ha az az adott helyzetben nem megfelel, inadekvt, a helyzetnek az egyntl elvrhat megoldst nem teszi lehetv. Meglehetsen laza kritriumrl van sz. A minsts alapja lehet az egyn maga, a krnyezete vagy mindkett.
Pl. egy rtekezleten X-nek ellentmondanak, aki erre indulatba jn s az ellentmond szemlyt srtegetni kezdi.

Didaktikai szempontbl az rzelmi reakciknak intenzitsbeli (energetikai) s minsgi zavarait klntjk el. A kt sszetev azonban nem fggetlen egymstl. Minl slyosabbak az intenzitsbeli zavarok, annl inkbb szmolnunk kell minsgi torzulsokkal is. Mint emltettk, az rzelmek sokflesgnek egyik alapja ppen az intenzitsbeli klnbsg (lsd pl. az aggodalomtl a pnikllapotig terjed rzelmek sorozatt). Az rzelmek hrom sszetevje kztti viszonylagos fggetlensg kros llapotokban nagyobb mrtket lt (disszocici). A szubjektv-verblis s a szomatikus-vegetatv sszetev viszonylagos fggetlensge jellemz pl. szkizofrnira. Elfordul, hogy a beteg semmi szubjektv rzelmet nem rul el, ugyanakkor heves vegetatv tnetei vannak. Hasonl llapot az alexithymia. Az egyn nem kpes arra, hogy rzelmi llapotait verblisan megfogalmazza, kifejezze, feldolgozza. Ennek kvetkeztben azok vegetatv skon jelennek meg s pszichoszomatikus betegsgeknek kpezik tptalajt. Klns jelentsge van a pszichopatolgiban a szubjektv s a magatartsi dimenzi kapcsolatnak. A pszichiternek bizonyos valsznsggel meg kell tlnie, hogy betegnek kros r-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

123

zelmi llapota milyen mrtkben vezethet kros (esetenknt veszlyeztet) magatartsra. A megtls sorn a szubjektumra vagyunk utalva, hiszen a beteg rzelmi llapott a vizsglat sorn leginkbb az explorci alapjn tlhetjk meg. (Termszetesen a kzvetlen megfigyels is segtsgnkre van. Az orvosi vizsglat mestersges szitucija azonban a spontn magatarts megfigyelsre kevss alkalmas). A szubjektv rzelmi kijelentsek alapjn kell teht kvetkeztetnnk a termszetes kzegben vrhat magatartsra. A tettbeforduls (passage lacte) lehetsgt teht mindig mrlegelnnk kell. Egyes esetekben az rzelmi llapot azonnal akciba fordul (pl. hisztrionikus szemlyisgvonsok esetn). Mskor az rzelem hossz ideig a szubjektumban marad (pang), esetleg vegetatv tnetek rulkodnak rla. Az rzelmi feszltsg azutn vratlanul kirobbanhat. Ha a robbans az emci forrsval tlthat sszefggsben jelenik meg, explozv reakcirl beszlnk. Az rzelmi kisls inadekvt szituciban val fellpse az acting out. Elbbi eset ll fenn akkor, ha tarts hzassgi konfliktushelyzetben az egyn egyszercsak trsra tmad s mrlegels nlkl, a krlmnyeket figyelmen kvl hagyva neki slyos rtalmat okoz. Az explozv reakci, amely teht kros indulat hatsra jn ltre, nemegyszer igazsggyi elmeorvosi vizsglat trgyt kpezi. Az acting out tpus reakcira plda az a szl, aki tarts munkahelyi feszltsg hatsa alatt otthon gyermekt nspngolja el. A tettbe forduls mrlegelse sorn a szemlyisg egszt kell figyelembe vennnk. Olyanok, akiknl az nkontroll egybknt is hinyos, rzelmeiket azonnal, knnyen tettekre vltjk. A tettbe forduls zavarainak msik vgpontjn azok a szemlyek llnak, akik bels rzelmi llapotaikat nem kpesek kifejezsre juttatni. A tlzott magatartsbeli visszafogottsg, gtoltsg elssorban szorong s depresszis egynekre jellemz.
Az rzelmeken val uralkodni tuds bizonyos fokig kulturlisan is meghatrozott. Egyes trsadalmakban kifejezett rtk a bels llapotok eltakarsa, a mindig azonos rzelmi llapot megjelentse (keep smiling

stb.). Ms kultrkban termszetes, hogy az rzelmek a magatartsban s a kommunikciban azonnal megjelennek (mediterrn, latin, afrikai npek), akiknl a hangos rzelemnyilvnts, a szles gesztusok, indulatos kifakadsok, drmai megbklsek a mindennapi let velejri.

AZ RZELMI LLAPOTOK INTENZITSNAK KROS FOKOZDSA Az rzelmi reakci a msodik dntsi szinten jelenik meg, ahol mr a minsts mozzanata is bekapcsoldik (lsd 5.5. bra). Az intenzits fokozdsnak ezrt negatv s pozitv irnyt klnthetjk el. KROS NEGATV TNUS LLAPOTOK A negatv minsts, mint korbban emltettk, vagy meneklsi tendencit hv el (a szorongs alapstruktrja), vagy az organizmust a kivlt ingerforrs lekzdsre indtja (az agresszi alapstruktrja). A SZORONGS A szorongs a pszichitria egyik alapvet problmja. St, az orvostudomny majd minden ga nap mint nap knytelen a szorongssal szembenzni. Klnsen az ltalnos orvos, a belgygysz, a gyermekorvos tallkozik gyakran szorongsos krkpekkel, amelyek valamilyen testi betegsg ltszatt ltik. Ehhez kpest az orvosok kevss ismerik, st gyakran flreismerik a szorongs tneteit. Ezrt knyvnk e fejezete a szorongs problmjt rszletesebben trgyalja. A szorongs krdse messze tllpi az orvostudomny vagy akr a pszicholgia kereteit. Mivel ltalnos, ssz-szervezeti reakcirl van sz, amely veszlyesnek minstett helyzetben lp fel, a szorongsban az ember mint olyan vlik krdjeless. rthet, hogy a krds a filozfusokat is

124

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

foglalkoztatja. E helytt csupn Kirkegaard nevt emltjk. A szorongs magatartsbeli megnyilvnulsai ltalban. A szorongs strukturldsa A szorong egyn a krnyezetben lezajl esemnyeket negatvan torztja, ezrt veszlyeztetve rzi magt. Magatartsa ennek megfelelen megvltozik. E vltozsokat egszsges egyneknl is szlelhetjk. A szorongs nmagban nem kros, st, a szorongsra val kptelensget kell valamely szemlyisgzavar vagy pszichitriai betegsg tnetnek tekintennk. A szorongsos reakcimintk nagy egyni vltozatossgot mutatnak. Mgis, minl slyosabb az aktulis szorongsos llapot, annl egyntetbbek a tnetek. Valszn, hogy a pszichoszomatikus betegsgekben is az egyni reakcimintk jtszanak szerepet. Az a szervrendszer, amely veszlyjelzsek esetn legkorbban lp reakciba, srlkenyebb. Nincs les tmenet a fiziolgis s a kros szorongs kztt. Az elklntsben az llapot slyossga, tartssga, a kivlt esemnyek s a bekvetkez reakci kztti meg nem felels jtszik elssorban szerepet. Vgs minstsi kritrium szubjektv: a szenved egyn. A szorongst a lelki szenveds kifejezssel is helyettesthetjk. A szorongsos llapotok s a neurzis hagyomnyos fogalma nagyrszt tfedik egymst. Az j osztlyozsi rendszerek kategrii kztti tmeneti formk sokasga miatt a neurotikus kifejezs, gyjtfogalomknt s jelzknt jra elfordul. A szorongsnak termszetrajza van. Az id fggvnyben alakul, vltozik megjelensi formja. A hagyomnyos pszichopatolgia nyelvn megfogalmazva a szorongs trgyat keres magnak. A generalizlt szorongsos zavar a struktrakpzds primitv fzisban van. Az agorafbis zavarok esetn a struktrakpz elem a tr vagy ennek meghatrozott szerkezete (nyitottsga, zrtsga, magassga stb.). Szocilis fbik esetn a struktraalkot elem a Msik, egy vagy sok, ismert vagy ismeretlen, azonos vagy ellenkez ne-

m, tekintllyel br vagy kevsb. Egyszer fbik esetn a valsg egyes szimbolikusan flelmet kelt trgyai alkotjk a struktrt. Pnikbetegsg esetn az id struktrldik rohamokra s rohammentes idszakokra. (Jelesl a diagnzisnak is ez az idstruktra az alapja.) Poszttraums stressz zavar esetn a struktrt a trauma alkotja: az egyni let kettvlik, trauma eltti s trauma utni llapotra. Knyszeres zavarok esetn a szemly sajt irracionlis struktrt alkot, a valsg egyes elemeit kitntetett helyzetbe hozza (tisztasg, kontroll, valls). Teht valamely kognitv rendszer kpez struktrt. Knyszercselekvsek esetn az egyn struktrateremt ritulkat fejleszt ki. E legslyosabb neurzisformban a valsgtl val eltvolods a legkifejezettebb: az elbbieknl a struktraalkot mozzanat a kls valsg valamely eleme. A knyszercselekvseknl a ritulk nagyrszt bellrl fakadnak. A trgytalan szorongs tartsan elviselhetetlen. A nem tudom, mitl flek llapota tbb szenvedssel jr, mint a tudott, akr slyos rossz. A szorong sszesrti szenvedseit, trgyakra, helyzetekre, esemnyekre, szemlyekre, imaginrius kpekre vetti azokat. Ilyen mdon br hatalmas ldozatok rn szorongsa jobban kzben tarthat. A szorongsos krkpekben teht egy sort llthatunk fel a trgytalan szorongstl a knyszercselekvsig a struktrakpzds elrehalad fokozatai szerint (5.2. tblzat). A szorongs mint szubjektv lmny A szorongs a szubjektum tmeneti vagy tarts zavara, amelyben az egynnek nmaghoz val viszonya trul fel. Az esetek nagy rszben ez a viszony negatv jelleg, vagyis az nrelevns informcik negatv rtkmozzanatot vesznek fel. Ezt az llapotot, ha tartsan fennll, negatv nkpnek nevezzk. A szorong szmra kisebb-nagyobb mrtkben megvltozik a klvilg is. Slyos esetben, mint mr utaltunk r, az llapot akr deperszonalizcis vagy derealizcis lmnyekig fokozd-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

125

5.2. tblzat. A szorongsos zavarok a struktrlds mrtke szerint A szorongsos zavar Generalizlt szorongsos zavar Pnikzavar Agorafbis zavarok Szocilis fbia Specifikus fbik Poszttraums stress szindrma Obsessio Compulsio Struktrakpz elem Struktrlatlan Id A tr vagy a tr valamely sajtossga A szocilis tr Trgyak, llatok Trauma Knyszergondolat Ritulk Megjegyzs Tbbnyire fluktul, bejsolhatatlan lefolys Roham s rohammentes idszakok Zrtsg, nyitottsg, magasg stb. Emberek mennyisgi s minsgi vonatkozsban, kiemelt szocilis helyzetek A fbis trgy kzelsgetvolsga A trauma eltt s utn A gondolat kzelsgetvolsga, szimbolikus tr, kognitv fbia A ritulk maguk kpezik a struktrt

hat. A valsg trgyai helyett a rjuk vettett szubjektv rzsek jelennek meg a tudatban, mint a valsg perceptuma. Az egyn nem tudja sztvlasztani azt, ami a dolgokban rejlik, attl, amit beljk vett. Slyos pszichotikus llapotokban protoptis alakvltsrl beszlnk. A ptis ltmd teht a valsg s az egyn viszonynak trendezdst eredmnyezi. gy lesz a szlftta bokorbl rejtzkd ellensg, gy minsl a trs vlemnyklnbsge ellensges indulatnak. A szorong egyn tbbnyire kls okokat jell meg, amelyek miatt fl, aggdik, nyugtalan. Nyilvnval azonban, hogy a problma a szemlyen bell rejlik, s a valsg (benne nmaga) sajtos tlsnek kvetkezmnye. A szorongs mint tnet A norml veszlyreakci s a kros szorongs kztt nincs les hatrvonal. Mgis, amikor a kros szorongsrl kln szlunk, ezt elssorban didaktikai okokbl tesszk, ill. a klinikus sajtos szempontjait vesszk figyelembe. Az orvosi vizsglat sajtos szitucija a legtbb ember szmra eleve szorongst kelt. (Klnsen az a fogorvosi szk. Ksrleti vizsglatokban gyakran a fogorvosi szitucit hasznljk szorongs elidzsre.) A rendelben mr a szorongs enyhe jeleit is szrevehetjk.

gyszlvn alig van olyan pszichitriai betegsg, amelyben a szorongs mint tnet ne jtszana kisebb-nagyobb szerepet. A szorongs teljes hinya, mint mr utaltam r, pszichzis vagy szemlyisgzavar tnete lehet. St, a testi betegsgek nagy rszben is szmolnunk kell a szorongssal, amely nem egy esetben a szomatikus llapotot is jelentsen befolysolja. Az idlt szorongs ltalnos betegsgre hajlamost faktorknt foghat fel, amelynek fennllsa esetn a meglv testi betegsgek kimenetele ltalban kedveztlenebb, a rehabilitci eslyei rosszabbak. A szorongsnak, mint minden emocionlis reakcinak, vegetatv-fiziolgiai, viselkedsesmotoros s kognitv-verblis sszetevi vannak. A szorongs vegetatv-testi tnetei A br reakcii. A brn s nylkahrtykon megfigyelhet tnetek korn felhvjk figyelmnket a szorongsra. A br vaszkularizcijnak beidegzse szorongs esetn megvltozik. Arcpr. A beteg explorci kzben nha elpirul. Az elpiruls nemritkn eltrben ll tnetknt az erythrophobia alapjt kpezi. Az arcpr klnsen a hozz kapcsold fbis tnetek elssorban fiataloknl, adoleszcens korban jelentkeznek, mindkt nemnl egyarnt. Ksbb is elfordul, fbis tneteket azonban ritkn okoz.

126

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

Az arc elpirulsa tbbnyire kezdetben szlelhet, s a helyzet stresszhatsnak cskkensvel prhuzamosan megsznik. Ms dolog, ha az explorci sorn konfliktusos tartalmak felbukkansa esetn az arcpr jra jelentkezik, mintegy elrulva az adott tma rzelmi tltst. Az arcpr tbbnyire a betegben is tudatosul, nemegyszer ennek percepcija a szorongst tovbb fokozza. Ez a circulus vitiosus az erythrophobiban klnsen fontos szerepet jtszik. Az elpiruls knnyen szrevehet halvnyabb br, szke, kevsb pigmentlt egyneken. A br egyb terleteinek kipirulsa bizonyos fokig eltr mdon jelentkezik. A nyak, a mellkas ells-fels rszn a brpr lassabban alakul ki s csak hossz id utn olddik. Sok esetben egy rs interj alatt vgig fennll. A beteg tbbnyire nem tudatostja olyan mrtkben, mint az arcprt. Erythrophobis tneteket sem okoz, mr csak azrt sem, mert az a nhny beteg, akiben a nyak s a mellkas brnek kipirulsa tudatosul, magas nyak ruht hord. A nyakpr gyakrabban szlelhet nbetegeken. Az arcpr jelentsge nagyobb, mivel az arcnak a kommunikciban kiemelt szerepe van. Az arc, nyak, fejbr vaszkularizcijnak (s a verejtkmirigyek mkdsnek) gyors megvltozsa gyakran viszkets rzst kelti. A beteg ntudatlanul is vakargatja magt. Nyilvnossg eltt szerepl egyneknl is gyakran megfigyelhetjk ezt a tnetet. Mr enyhe feszltsg is az orr, homlok stb. vakargatsval jr egytt. Az arc s a nyakbr kipirulsa, valamint az izzads a betegben melegsg rzst kelti. Nemegyszer megjegyzseket is tesz: de meleg van itt! Msok legyezgetik magukat, tapad ruhjukat meglaztjk stb. Klnsen feltn ez akkor, ha valjban nincs is meleg. A neurotikus egyn vgtagjai, akrlis testrszei kzismerten hvsek. Ne mulasszuk el megtapintani a kezeket. Mr az dvzl kzfogs sorn is tjkozdhatunk. Hideg, nyirkos kezek, lagymatag, ertlen kzfogs (a beteg csak az ujjait nyjtja) szorongs jele lehet. Ez klnsen akkor feltn, ha kzben melegsgrzsrl panaszko-

dik, arca kipirul, ugyanakkor kzfejn tg vnkat nem szlelnk. A vgtagok hvssge, nyirkossga nem annyira az aktulis szorongs fggvnye (szemben az arcprral), hanem alkati szorongsos hajlam (trait anxiety). Ilyen egyneknl interjhelyzetben tbb s erteljesebb szorongsos jelet vrhatunk. A szorong beteg bre heves dermatogrfis reakcit ad. A vizsglat szerves rsze legyen a dermografizmus kivltsa. Clszer, ha mindig ugyanazzal az eszkzzel, pl. reflexkalapcs nyelvel vltjuk ki a testi vizsglat kezdetn. A reakci idbeli lefolyst, intenzitst gy kzben megfigyelhetjk. Legalkalmasabb kivltsi hely a mellkas ells rsze vagy a felkarokon a deltoideusok fltti brterlet. A dermogrfis reakci a Lewis-fle fokozatokkal jellemezhet. Neurotikusoknl gyakran dermographismus albus kpt lti. Slyosabb esetben dermographismus elevatus is megjelenik. A nylkahrtyk reakcii. Szorongs esetn megvltozik a nylkahrtyk nedvtermelse. A nyl mennyisgileg cskken, minsgileg viszkzusabb s lgosabb vlik. Ennek egyik kvetkezmnye a szj kiszradsa. A szjszrazsg mrtke, idbeli lefolysa a szorongs egyik legjobb mutatja. A szjszrazsgot ltalban a beteg is szreveszi, de nem mindig. Tbbnyire a gygyszereket okolja miatta, mg akkor is, ha a szjszrazsg nyilvnvalan csak az adott helyzetben mutatkozik, gygyszert pedig folyamatosan szed. A gygyszer okozta szjszrazsg neurotikusoknl knnyen elklnthet a szj szorongs okozta kiszradstl, utbbi ugyanis ersen szitucifgg. Termszetesen a gygyszer mennyisgt s minsgt is figyelembe kell venni. Klnsen ers szjszrazsg szlehet amfetamin tpus szerek hatsa alatt. A szjszrazsg a depresszi egyik jellegzetes vegetatv tnete. Idbeli dinamikjbl (pldul estefel enyhl annak ellenre, hogy a beteg a gygyszert folyamatosan szedi stb.) azonban tbbnyire elklnthet a gygyszer hatstl. Stresszhelyzetben a szjszrazsg szinte a beszdkpte-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

127

lensgig fokozdhat, s a beteg f panaszt kpezheti. Enyhbb esetekben a szjszrazsg olyan mrv csupn, hogy maga az egyn nem veszi szre. A vizsglnak azonban nem kerlheti el a figyelmt. Melyek ezek a jelek? A szj nylkahrtyjnak kiszradsa s a nyl viszkzuss vlsa megvltoztatja a hangkpzst. A kevs s tapads nyl akadlyozza az ajkak s a nyelv finom mozgsait. Ennek szmos hangtani kvetkezmnye van, amely elssorban a mssalhangzk kiejtsben mutatkozik meg. Kell mennyisg nyl hjn a rshangok tompbbak. Az s kiss selyptett sznezetet lt, az sz les sziszeg jellege megsznik. Ugyanez rvnyes a zngs prjaikra is (zs, z). Az ajakkal kpzett hangok is hasonl mdon tompulnak, mivel az ajkak a fogakhoz s a fognyhez tapadnak. A zrhangok csattan, les, magas frekvencij sszetevi tompa sznezetet vesznek fel (cs, t, p stb.). Mindez a beszdet tompbb, szntelenebb teszi. A mssalhangzkat nehezebb egymstl elklnteni. A beszd ennek kvetkeztben elkentebb vlik. Sok egyni hangkpzsi sajtossg elvsz. A szorong egyn beszde uniformizltabb (annl is inkbb, mert a beszd emocionlis modulcija is cskken). Slyos esetben a nyelv mint szraz fadarab mozog a szjregben. A hangkpzs megvltozsa mellett a beszd folyamn mellkzrejek is keletkeznek, amelyeket kt tpusba sorolhatunk. A hangkpzshez kapcsold zrejek gy jnnek ltre, hogy a tapads, viszkzus nyl a nyelvet a kemny szjpadhoz s a gingivhoz tapasztja. Zrhangok esetn, mikor a nyelv hirtelen elvlik ezektl a kpletektl, az adott mssalhangzt csattog, cuppan zrejek ksrik. A lgyszjpad s az uvula mozgsval kapcsolatos cseng-csattan mellkzrej pedig abbl ered, hogy a lgyszjpad a hts garatfalhoz tapad. Amikor (zngs hangok kpzsnl) a lgyszjpad az orrreget megnyitja, cseng, az orrregben is rezonl hang keletkezik a lgyszjpadnak a garatfalrl val leszakadsa kvetkeztben. Hasonl hang keletkezhet a k kpzsekor is, amikor a lgyszjpad a nyelvgyktl vlik el.

A mellkzrejek msik tpusa a hangkpzstl fggetlen. Ide sorolhatjuk azokat a hangokat, amelyek azltal keletkeznek, hogy a beteg az ajkak s a nyelv szrazsgt enyhteni igyekszik. Nyelvvel fogai s az ajkak, ill. bucck kzti rst vgigkeni. Mg gyakoribb, hogy nyelvvel ajkait nedvestgeti (ez sok eredmnnyel nem jr, mert a nyelv maga is szraz). A nyelv fokozott, nagy intenzits mozgatsa a nyelv alatti mirigyekbl nmi nylat prselhet ki. Gyakran fordul el, hogy a beteg als s fels ajkt vltakozva beszvja a szjba, gy igyekszik azokat megnedvesteni. A nylkahrtyk kiszradsa a garatot s a lgcsvet is rintheti. A nyels folyamata megvltozik. A mozgssor lelassul, a sr nylat nehezebb lenyelni, ugyanakkor a szorongnak gyakran nyelsi ksztetse van, mert a torok s a garat kiszradsa nyelsi ingert vlt ki. A nyelsi reflex s a nyels neheztettsge gyakran sajtos helyzetet teremt: a betegnek nyelnie kell, de nem tud. Beszde lell, nyeldekl mozgsokat vgez. Ha mdja van r, vizet iszik. Ms esetben khgsi, krkogsi inger lp fel. A khgs jellegzetesen szraz. Tbbszr inkbb torokkszrlsrl van sz. Utbbi mindennapos tapasztalat. Nyilvnossg eltt gyakran szerepl egyneknl inkbb beszdbeli modorossgnak kell tartanunk. Valszn, hogy ennek eredete is szorongsra vezethet vissza. A szj-garat-gge nylkahrtyin szlelt jelensgek, ill. ezek beszdbeli kvetkezmnyei interoceptv vagy akusztikus visszajelzs tjn szorongst fokoz circulus vitiosust hoznak ltre, ugyangy, mint az arcpr. Izzads. A br verejtkmirigyeinek s a hnalji, ill. gttjki apokrin mirigyeknek a viselkedse bizonyos mrtkig eltr. E mirigyek fejldse, szveti szerkezete is klnbzik. Az izzadsgmirigyek kolinerg, az apokrin mirigyek adrenerg beidegzsek (mindegyik a szimpatikus idegrendszeren keresztl). A szorongs ltalban nveli a br verejtkmirigyeinek aktivitst. Ez az alapja a pszichogalvn jelensgnek is. Az ujjbegy nyitott verejtkmirigyeinek felletegysgre es szma (egyszer kmiai

128

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

eljrssal mikroszkp alatt vizsglhat) a szorongs mrtknek egyik legjobb mutatja. A hnalj verejtkmirigyeinek fokozott mkdse sok esetben alkati jelensg, klnsebb stressz nlkl is szlelhet. Szorongsra klnsen hajlamos, neurotikus, vegetatve labilis beidegzs egynek tulajdonsga. A hnaljak izzadsa (hideg idben is) vagy a vgtagok hvssge (meleg idben is) azonos rtk tnetek. A hnaljizzads, klnsen nknl, kozmetikai problmkat is okoz. (Nknl az apokrin mirigyek szma ktszerese a frfiaknak.) Ms esetben a beteg explorci kzben a hnaljhoz nylkl, ruhjval hnaljt drzsli, mintegy az izzadsgot igyekszik felitatni. A br egyb rszeinek izzadsa inkbb az aktulis stresszhelyzettel kapcsolatos. Bizonyos megszortsokkal azt mondhatjuk, hogy a hnaljak izzadsa a szorongsos hajlam, a br egyb terleteinek nyirkossga, izzadsa pedig az aktulis szorongs mutatja (trait-state anxiety). Leggyakrabban a tenyr izzadsa okoz panaszt, elssorban neurotikus dikoknl, irodai munkt vgzknl. A beteggel val kzfogs alapjn mr bizonyos fokig tjkozdhatunk. Interj kzben a beteg tenyert ruhjba vagy zsebkendjbe trli. Slyosabb szorongs esetn lthatan megizzad, homloka, arca gyngyzik, trlgeti magt. Nem ritka azonban, hogy lthat izzadsg nlkl is homlokt trli, mert melege van, bre kipirul. Az izzads s a szorongs kapcsolata egybknt annyira kzismert, hogy a kznyelv is hasznl olyan fordulatokat, melyekben a szorongs mrtkt az izzadtsg fejezi ki. A dik a vizsga utn azt mondja: jl megizzadtam stb. A szorong beteg testszaga. Nagynev tanrom szerint egy j belgygysz a krterembe lpve szagrl megllaptja, hogy ott mjbeteg fekszik. Tbbnyire a szorong betegnek is szaga van. A szag intenzitsban s jellegben nagymrtkben fgg a beteg poltsgtl, ruhja tisztasgtl s frissessgtl, kozmetikai szerek hasznlattl. A szorong beteg testszaga hrom sszetevbl ll:

a) A br izzadsgmirigyeinek kiprolgsa. A verejtkmirigyek fokozott tevkenysge jellegzetes, nmagban nem klnsen kellemetlen izzadsgszaggal jr. b) A hnaljmirigyek mkdse. Az apokrin mirigyek vladknak szaga ersebb, idnknt szinte mar jelleg, kellemetlen, that szag. c) Szjszag. A nyl sszettelnek megvltozsa tbbnyire kellemetlen szjszaggal jr, amely nem egy esetben olyan ers, hogy 1-2 mter tvolsgbl is rezhet. Vizsglat kzben kzelrl is beszltessk a beteget (pl. szvhallgats vagy szemtkrzs kzben). Termszetesen minden slyosabb foetor esetn (s fleg, ha az lland jelleg) a szjreg, fogak vagy belszervek betegsgeire is gondolnunk kell. A beteg testszagt a kozmetikai szerek jelentsen mdostjk. Annl is inkbb, mert ha a beteg fokozottan izzad, az illatszerek kiprolgsa is erteljesebb. A hnaljdezodornsokra ez klnsen rvnyes. A nagyon izzad beteg vdekezsl erteljesebb illatszereket hasznl. Megfelel gyakorlattal azonban az illatszer mellett a beteg sajt szaga is felismerhet. A szorongs szemtnetei. Rgi monds, hogy a szemek sok mindent elrulnak. A szemek mozgsnak kommunikatv sszetevje nem vonatkoztathat el a mimika egsztl. Ezttal csupn a szorongssal s ltalban az emocionlis llapotokkal kzvetlenl kapcsolatban lv jelensgeket taglaljuk. A pupillk nagysga (a fnyviszonyok figyelembevtelvel) szmos esetben rulkodhat a szimpatikus-paraszimpatikus egyensly fell. Szorong egyn pupillja tbbnyire tgabb. A pillacsapsok gyakorisga s jellege a szorongsos llapottal szoros kapcsolatban van. A stresszhats nvekedsvel a pillacsapsok szma nvekszik. Explorci kzben ezt jl megfigyelhetjk. A pillacsapsok tlagos szaporasga az egyn feszltsgnek szintjt tkrzi: szorong beteg szaporbban pislog. Az tlagos pillacsapsokra szaporbb sorozatok rakdnak r.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

129

A gyors pillamozgsoknak kt tpust szleljk. Egyik esetben sorozatos, gyors pillacsapsok jelennek meg, teljes szemlezrsig terjed kitrssel. Ezek a sorozatok pr msodpercig tartanak s szoros kapcsolatban vannak az interj emocionlis sznezetvel, felhvjk a figyelmnket arra, hogy a beteg szmra fontos dologrl van sz. A msik tpus nagyon jellegzetes s feltn: a szemhj kb. ktharmadig lecsukdik (a bulbusok esetleg felfel fordulnak, a Bell-jelensgnek megfelelen), s ebben a helyzetben a szemhjak igen gyors, apr rezgmozgst vgeznek, amelyek a teljes szemzrsig nem jutnak el. A bulbusok nagyrszt takarva maradnak. Ez a rezgmozgs is rvid ideig tart s sorozatokban jelenik meg. Elssorban hisztrionikus tpus szemlyeknl szlelhet, s demonstratv tnetknt rtkelhetjk (lsd: forgatja a szemt, szemforgat). Ritkn az is elfordul, hogy a szemhjak lland jelleggel flig-ktharmadig zrva vannak. Volt betegem, aki explorci kzben alig nyitotta ki a szemt.

A szapora pillacsapsok a fokozott knnyelvlaszts kivdst, ill. elrejtst is clozhatjk. A knnyelvlaszts mrtke szintn kapcsolatban van az emocionlis llapottal. A szorong beteg szeme gyakran knnyes. Ennek mrtke a fokozott csillogstl a knnybelbadson t a srsig terjed. Interjhelyzetben elssorban a finomabb vltozsok rtkesek. A szemek knnyessge a tartsabb rzelmi tnusvltozsokat tkrzi. Mg a pillarezgs egyes szavaknak, kifejezseknek az emocionlis tltst is jelezheti, a knnyelvlaszts mrtke inkbb az interjban feltrulkoz rzelmi lmnyekrl, konfliktusokrl rulkodik. Elbbit a beteg nem veszi szre, utbbit tbbnyire maga is regisztrlja s klnbz vdekez-elhrt manvereket vesz ignybe a knnyezs palstolsra. Szemt akr tartsabban is csukva tartja. A knnybelbads maga is gyors pillamozgsokat vlthat ki, ezek hosszabb sorozatok, mint a fent emltettek. (A pillacsaps szvhatst vlt ki: a fls mennyisg knnyet a ductus nasolacrimalisok elszvjk.) Ms esetben a beteg a szemt drzsli, klnsen, ha szemvege is van. Szorongk e tevkenysg mg rejthetik szemk knnybelbadst. Elfordul, hogy a beteg fejt elfordtja, szemt eltakarja, enyhe esetben a bels

szemzugt drzsli, mintha viszketne (itt gylik meg a knny). A tekintetvlts gyakorisgt, idtartamt pontos elrsok szablyozzk, amelyek a szituci s a szemlyek kztti viszony fggvnyei (gaze behaviour). Szorong egyn magatartsa ettl az elvrhat magatartstl eltr, tbbnyire negatv irnyban. Kerli a tekintetkontaktust, vagy ha felveszi, rvidebb ideig tartja. Klnsen jellegzetes a szorongk pillanatos tekintetkontaktusa: elkapja a tekintett. Ritkn fordul el, hogy a szorong mintegy a segtsgkrs jeleknt hosszasan mered az orvos szembe. Hisztris tpus egyneknl a bizalmaskod magatarts jele is lehet. A szorongs lgzstnetei. A lgvtel szaporasga a szorongs egyik fontos lettani jele. Mg egy fejszmolsi feladat is megvltoztatja a lgzsgrbe jellegt. A vizsglati helyzet is lehetsget ad szmos, a lgzssel kapcsolatos megfigyelsre. A lgzs megvltozsa a beteg szmra tbbnyire nem tudatos. A lgzsfrekvencia nagymrv fokozdst ltjuk pnikrohamok esetn, amely sok esetben hiperventilcis tetnia kialakulsra vezet. Figyelemmel kell ksrnnk a lgzs mlysgnek vltozsait is, valamint a lgvtel harmonikus voltnak, a beszd leveggazdlkodsnak zavarait. Leggyakoribb az interjhelyzetben jelentkez mly lgvtel s shajts. A szorongs szubjektv lgszomjjal jr, ezt a beteg mly lgvtellel, tlgzssel kompenzlja (rgen ezt asthma nervosumnak neveztk). A shajts is elg jl kveti az emocionlis trtnseket, fokozott rzelmi llapotban nemegyszer a beszd folyamatossgt is megtri. Ilyenkor a beteg mondat kzben szokatlan sznetet tart, levegt vesz, shajt, slyos esetben a mondatokban gondolati egysgek, st szavak is ketttrnek lgvtel vagy shajts miatt. A shajnak szorongscskkent hatsa is van. A feszes lgzsritmus megtrse, a leveg erteljes kifvsa szubjektve megknnyebbls, ellazuls rzst kelti. Ezt klnfle szuggesztv kezelsekben, autogn trning esetn tudatosan is felhasznljuk. Hiperventilcis tetnia vagy p-

130

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

nikroham esetn is els teendnk a mly, nyugodt lgvtelre val szuggesztv felszlts. A szvritmus zavarai. Szorongs esetn hrom tpus szvvlaszt rnak le: frekvencianvekeds, -cskkens vagy bifzisos vlasz (nvekeds, majd cskkens). A kutatk tbbsgnek vlemnye szerint a pulzusszm j mutatja az emocionlis llapotnak. A szorongs a szisztols vrnyomssal s a pulzussal szorosabb korrelcit mutat, mint az sszes egyb lettani paramterrel. A pszichitriai vizsglat sorn a pulzust rutinszeren ellenrizzk, azonban ez tbbnyire nem az interj kezdetn trtnik. Kzben a pulzus visszatrhet nyugalmi rtkre. A szvritmust explorci kzben is folyamatosan figyelhetjk a kvetkez mdon: gy helyezkedjnk el, hogy a beteg s kzttnk ne legyen asztal. (Ez egybknt sem clszer pszichitriai vizsglat alkalmval.) A beteg tbbnyire keresztbevetett lbakkal l. Az tvetett lb az arteria poplitea lktetst tveszi, amely szemmel is jl kvethet. gy a beteg pulzust folyamatosan figyelemmel ksrhetjk. Ha erre nincs md, esetleg a carotisok lktetse figyelhet meg, nyitott ruhj betegnl. A pulzusszm a beteg aktulis feszltsgi szintjrl ad felvilgostst. Ne mulasszuk el a pulzus lgzsi aritmijnak megfigyelst sem. rtke ugyanaz, mint a hnaljizzads, vagyis a vegetatv beidegzs labilitsa s a szorongsos kszsg jelzje. Nem annyira az aktulis llapot, mint a hajlam kifejezje. A szorongs magatartsbeli megnyilvnulsai a vizsglat sorn A mozgsos viselkeds. A beteg magatartsa szorongs esetn megvltozik. A vltozs kt sszetev eredmnye. 1. A szorongs ltalban a viselkedsrepertor beszklsvel jr egytt. Klnsen rvnyes ez az emocionlis magtartsra. A szorong egyn visszafogottabb, gtolt benyomst kelt. Egyni, sajtos megnyilvnulsai gtldnak elszr. Igyekszik konvencionlisan viselkedni. Minl inkbb szorong, annl inkbb unifor-

mizldik. Mind fizikai, mind emocionlis mozgsainak amplitdja cskken. Kerli a szles mozdulatokat, lve is mereven tartja magt, a knyelmes fotelnek is csak a szlre l le vatosan, merev derkkal. Mozdulatai gyakran kimrtek, vatosak. Flve nyjt kezet, csak ujjait hasznlja, kzfogsa lagymatag. Ha khgnie kell; halkan krkog elbb, s csak akkor ersti a khgst, ha a kiraml leveg sebessge nem elg a nylka felszaktshoz. Emocionlis stressz llapotban a krnyezeti ingerekre adott lehetsges vlaszok szma beszkl. Szorong betegeinknl ez nha sztereotp magatarts formjban jut kifejezsre. A sztereotipizltsg klnsen a verblis viselkedsben mutatkozik meg. A szorong egyn egyes fordulatokat, sajtos szfzseket, egyniesked, modorosnak ltsz kifejezseket hasznl. A sztereotpik ha nem is tl gyakran ugyangy szlelhetek az egyes mozgsokban vagy a mimikai megnyilvnulsokban. 2. A viselkedsi megnyilvnulsok msik csoportjt azok a manverek kpezik, amelyek a szorongs enyhtst clozzk. Ezek ltalnossgban valamely mozgsi, mimikai vagy emocionlis plusztnetek, szemben az elbbi, inkbb negatv jelleg vltozsokkal. A szorongs lnyege szerint mozgsgtls (Gray). Kvetkezskppen a mozgs brmely formja enyhti a szorongst. Ezrt a szorong beteg gyakrabban mozog. Ha teheti, fel-al jrkl, hogy knldst cskkentse. Egyik betegnk gy fejezte ki magt: amikor ez a klns rzs elfog, jrklnom kell, s akkor kiss megnyugszom. Ha jrklsra nincs md, lve vgez klnbz mozgsokat. Kezvel, ujjaival dobol, lbt sztereotip mdon rzza, tlzottan, modorosan igyekszik lezser lenni, a szken llandan vltoztatja helyzett, egymson tvetett lbait gyakran cserli stb. Ebbe a szorongselhrt mozgscsoportba tartozik a dohnyzs is, amely a maga rituljval nyugodt, kellemes krnyezethez kondicionldik,

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

131

gy nagyon intenzv szorongscskkent hatsa van. Szmos egyni jellegzetessget is felsorolhatnnk, amelyek szinte mindenkinl msok. Az 1. csoportban felsorolt viselkedsi sztereotpikat s a 2. csoportba tartoz szorongselhrt manvereket nem knny elklnteni egymstl. A zavarok tbbnyire valamely problmahelyzetben tnnek fel.
Volt betegnk, aki az explorci kzben, valahnyszor a beszlgetst valami megzavarta, felllt s kszlt kimenni. Egy msik betegnk szmra az explorci befejezse s a konvencionlis elbcszs jelentett nehz feladatot. Ilyenkor az ajtban egyik lbrl a msikra llva mg belekezdett valamilyen tmba.

1. Mnusztnetek. Szorongs esetn az rzelmi kifejezs tbbnyire visszafogott, egyni szne elvsz. A beteg alig gesztikull, slyos esetben egyltaln nem. Arca merevebb, alig vagy egyltaln nem mosolyog. Mimikai megnyilvnulsai ltalban kevsb kifejezek. Beszde halk, modulcija hinyosabb, szntelenebb. Nha olyan halkan beszl, hogy nehz megrteni. Ha felszltjuk, hogy hangosabban beszljen, mg inkbb visszafogja a hangjt. Beszdnek rzelmi tartalmt mimikja alig vagy egyltaln nem kveti. A konvencionlis beszlgetshez mg hivatalos keretek kztt is hozztartozik bizonyos mennyisg mosoly vagy nevets. Ez a szorongknl hinyzik. Amennyiben pontosabban akarunk tjkozdni a szorong beteg rzelmi gtoltsgrl, a kvetkez egyszer prbval ljnk. Beszlgets kzben (termszetesen megfelel verblis tartalommal ksrten) mosolyogjunk a betegre. Elszr csak egszen finoman, majd mosolyunk legyen egyre kifejezettebb, esetleg enyhbb nevetsbe menjnk t. Minl ersebb a szorongs, annl ksbb jelenik meg a viszontmosoly. Pciensnk esetleg mosolyra egyltaln nem kpes. A beszlgetst ksr mosoly ugyanis a mindennapi letben reflexesen mosolyt vlt ki a partnerben is. A beszd rzelmi modulcijnak amplitdja lecskken. Elssorban depresszisokra jellemz, de szorongknl sem ritka a mondatok fokozatos elhalkulsa, amely rthetetlen suttogsba mehet t. A szorong nha rvid tmondatokban beszl. Elfordul br viszonylag ritkn , hogy az rzelmi megnyilvnulsokat mg verblisan is kerli. Egy-egy mondatot rzelmileg hangslyozottabb gondolati egysgek eltt flbehagy, ms irnyba tr vagy elti a dolgot valamilyen tltelkszval. Ismernk beteget, aki majdnem minden megkezdett mondatt flbeszaktja, , ez butasg, ez nem rdekes stb. (A tnetet hossz ideig zrlatknt rtelmeztk, a betegsget pedig tvesen szkizofrninak minstettk.) A szorongs okozta rzelmi gtoltsg olyan mrtk lehet, hogy tves diagnzisra vezet: az rzelmi visszafogottsg rze-

Hasonl jelensg a szorong kamaszok problmja kezkkel, lbukkal. Megfelel viselkedsrepertor hjn szorongsos helyzetben karjaikkal esetlen, suta, sztereotip mozgsokat vgeznek. A kamasznl a viselkedsrepertor hinya mg termszetes. A neurotikusnl viszont (tbbnyire szocializcis problmk miatt) felnttkorra is megmarad, s htkznapi helyzetekben is szorongst eredmnyez. A szorongs tovbb cskkenti a viselkedsrepertor alternatvit, circulus vitiousus jn ltre. gy egy adott helyzet finom megoldsra nem kpes, mert csak kisszm alternatva kzl vlaszthat. Az emocionlis magatarts. Nagy ltalnossgban azt mondhatjuk, hogy a szorong egynnl alapvet vltozs a pozitv rzelmi megnyilvnulsok cskkense, a negatvak eltrbe kerlse, ami a negatv emocionlis struktrk dominancijnak kvetkezmnye. A tartsan szorong egynnek ez gyszlvn lland sajtossga. Szorongs esetn azonban a klnsebben nem neurotikus egyn sem kpes pozitv rzelmi megnyilvnulsokra, lmnyekre. A szorongsnak az emocionlis viselkedsben megnyilvnul jeleit is kt csoportba sorolhatjuk: 1. a mennyisgi vltozsok tbbnyire mnusztnetek, 2. a szorongs elhrtst szolgl minsgi vltozsok ltalban plusztnetek.

132

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

lemhinynak tnik, a mimika s a pantomimika merevsge pedig a pszichomotorium primer zavarnak. Figyelnnk kell a szorong beteg szhasznlatra is. Az tlagosnl sokkal gyakrabban l olyan fordulatokkal, melyek flelemre, megijedsre, rmletre, rtalmakra, a veszlyekre, nehzsgekre utalnak. A beszd ilyen szempontbl val megfigyelse nmagban is elg lehet a szorongs diagnzishoz. 2. Plusztnetek. Minden olyan viselkeds, amely pozitv rzelmi llapotra utal, a szorongssal inkompatibilis. Ilyen llapotnak megfelel viselkedsi mozzanatok propriocepcija teht szorongst cskkent hats. A plusztnetek az ltalnos rzelmi gtoltsgon keresztl mintegy a felsznre trnek, s mivel rzelmileg visszafogott egynrl van sz, sokszor groteszk, bizarr, inadekvt jellegk van. Emiatt ugyancsak gyakran kpezik tves rtelmezs alapjt. Amennyiben a szorongnak sikerl mosolyt erltetnie magra, ha sikerl valami megjegyzsen egy jt kacagnia, jelentsen megknnyebblhet. Ha tall valakit, akivel beszlhet brmit is , feszltsge ugyancsak olddik. Ha panaszait verbalizlhatja, st esetleg karikrozza, szorongsa tovbb enyhl. A kognitv folyamat pedig visszahat a fiziolgiaira. Viszonylag gyakori, amikor a pantomimikjban gtolt beteg flszeg, nem harmonikus, esetlen gesztikulcit erltet magra. Szinte gy tnik, mintha rosszul sznszkedne vagy mintha minden rszmozdulatt tudatosan kigondoln. A mozdulat sima automatizmusa hinyzik. Mg gyakoribb, amikor a rezzenstelen, merev arcon ttr egy knyszeredett mosoly. Ez a mosoly nha inkbb vigyor, mert az ajkak szthzdnak ugyan, de a szjzugok, amelyek normlisan felfel velnek, itt vzszintesek maradnak (vagy esetleg lefel grblnek), a mosolynak vagy nevetsnek knyszeredett jelleget klcsnzve. Nemegyszer azt ltjuk, hogy a nevets elg jl sikerl, azonban a

beteg gy marad, akkor is nevet, amikor a beszd tartalma ezt mr nem indokolja. Nyilvnval, hogy ilyenkor a nevets propriocepcijra van szksg. Emocionlis jelleg plusztnetknt rtkelhetjk egyes betegek fokozott beszdksztetst. A kzls, a msik emberrel val kommunikatv kapcsolat szorongscskkent hats. A beszlgets fonalt a szorong kzben tarthatja, elkerlve azt a bizonytalansgot, amely az elre ki nem szmthat krdsekbl addik. A nevets, a fokozott beszdksztets szocilis visszajelzs tjn is cskkenti a szorongst, nem csupn propriocepci ltal. Mosolyra mosoly a vlasz, a kzlsre tbbnyire rdeklds. Az rzelmi odaforduls, rdeklds szocilis megerst, jutalom, mely a szorongssal szemben antagonisztikusan hat. Verblis plusztnet az a jelensg, amikor a beteg beszdben elfordul pozitv emocionlis kifejezsek maximlis fokban jelennek meg. Ez a gygyszer csodlatos volt... az orvos elragad... nagyszer hetem volt... ahogy magval, beszlek, mris megnyugodtam.... A pozitv lmnyek verblis fokozsa azok szorongscskkent hatst fokozza. Klnsen feltnik ez akkor, amikor a beszd egybknt a szorongsra jellemz fordulatokkal van tele. A beteg mind a pozitv, mind a negatv lmnyeket csak extrm kifejezsekkel tudja visszaadni. A kognitv pszicholgia ezt a sajtsgot a logikai hibk kztt tartja szmon (maximalizls, minimalizls). A kros szorongs szubjektv struktrja. Mint mr utaltam r, a kros szorongs esetn megvltozik a szemly n-lmnye, s msknt li t a klvilgot is. Slyos esetben (deperszonalizci s derealizci esetn) ez azonnal feltnik. A legtbb esetben azonban finomabb vltozsokrl van sz, amelyek ltszlag nem haladjk meg a normalits kereteit. Mgis, e vltozsok kvetkeztben a szemly rmre val kpessge elvsz, kisebb-nagyobb mrtkben szenvedst l t. Szenvedse kivetl krnyezetre is. Nem csupn nmaga, de krnyezete szmra is lland problmt jelent.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

133

A szorong llapot szubjektv slyossga, a szenveds mrtke elssorban az lmnymd zavarnak fggvnye. ltalban a negatv lmnymd jellemz. A klvilgi ingerek, esemnyek, szemlyek negatv rtkelst nyernek. Ugyancsak negatv szrn megy t minden, az nnel kapcsolatos visszajelzs vagy bels n-lmny is. Ezt nevezzk negatv nkpnek, amely a szenveds legfbb forrsa. Mivel az j esemnyek valsznsge negatv, az egyn rtheten dzkodik az jszer dolgoktl. A jvben vrhat esemnyek vszjslak. A szorong egyn ltalban pesszimista, rlni nem kpes, az rmteli esemnyeket szre sem veszi vagy gyanakodva fogadja. Mintha figyelmt csak a negatv, kellemetlen dolgok ragadnk meg, legyenek azok a klvilgbl vagy a sajt szemlybl fakad jelzsek. A szorongs idlt formiban a ltezshez val sajtos viszony nyilvnul meg. A szorongk inkbb a valsg hinymozzanataira nyitottak, arra reaglnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A neurotikus lte a mg nincs s a mr nincs kz szorult (szorong) nem nincsknt jellemezhet. Ez a sajtossg a szorongk verblis magatartsban is tkrzdik: a van tpus lltsok helyett gyakrabban hasznlnak kell tpus lltsokat. Ezt a jelensget imperatvizmusnak nevezzk.
5.3. tblzat. Szorongk s norml kontroll csoport imperatv indexrtkei (Tringer, 1992) Betegek Szm X s F d p< 10 20,41 11,29 7,30 2,84 0,002 Kontrollszemlyek 10 10,10 4,18

Az imperatvizmus ltalnosan jellemz a szorong ltmdra. Ha a siker csak 99%-os, akkor az

1%-os hiny kti le a figyelmt s sokkal jobban zavarja, mint amennyire rlni tud az eredmnynek. A neurotikusok gyakori kell tpus megfogalmazsai arra is utalnak, hogy minden tevkenysgk valamely kls irracionlis trvny hatsa alatt ll, nem pedig bensbl fakad ksztetsnek engedelmeskedik. Az idhz val viszony a fentiekbl levezetheten ugyancsak sajtos. A szorong ltezsre az jellemz, hogy a mlt nem zrul le, a jv ellenben eleve lezrt (szemben az emberre ltalban jellemzvel). Nem tud elszakadni a mlttl, jvkpe ugyanakkor eleve elrendelt fenyegetettsgek kivetlse (vizsgm gysem fog sikerlni llapotom egyre rosszabb, gysem lek sokig). gy azt is mondhatjuk, hogy a szorong idnyila legalbbis tmenetileg megfordul, s a jvbl a mltba tart. A kros szorongs llapotban a szomorsg, rmtelensg, boldogtalansg jellemzi az egynt. Gyakran bizalmatlan, fltkeny, srtdkeny, haragos. Mivel embertrsainak megnyilvnulsait is hajlamos negatvan felfogni, gyakran megtmadottnak rzi magt s ellentmadsba megy t. A szorong ember agresszv viselkedse is hibs informcifeldolgozs eredmnye. Akkor tmad, ha fenyegetve rzi magt. A szorong ltmd lnyegt az informcifeldolgozs sajtos stlusa jelenti. Erre nem csupn a negatv torzuls vagy az imperatvizmus jellemz. Szorong, tgabb rtelemben neurotikus llapotokban is jellemz a smk szerinti ismeretfeldolgozs, amelyet elszr depresszik esetn rtak le. E smkat gy kell felfognunk, mint szelektv figyelmi preferencikat, amelyek az informcikat egyni struktrv alaktjk. Ilyen pl. a gyakran szlelhet sma: Engem nem lehet szeretni. Egy ilyen sma birtokban a Szvesen dolgozom veled megjegyzs gyans, mert nem illik a smba. A sma s a krnyezeti jelzs ellentmondsa a Festinger-fle kognitv disszonancit eredmnyezi, amely feszltsget vlt ki, s a disszonancia feloldsra ksztet. Pldnkban a kvetkez gondolatokat fogalmazhatja meg az illet: Persze, mert mindent megcsinlok, amit krsz... (Ez a

134

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

pozitvum diszkvalifiklsa elnevezs gondolkodsi hiba). A pozitv jelzst teht nem kpes felfogni pozitvknt, smi ezrt diszfunkcionlisak. A valsgot merev sablonok szerint, ersen torztva rtkeli. A szorong llapotokra (lnyegben a neurzisokra) s a depresszikra jellemz kognitv smk szerkezete hierarchikus szervezdst mutat. Egyes smk konkrt lethelyzetekhez ktdnek, msok ltalnosak, minden krlmnyek kztt rvnyeslnek (Ellis szerinti msodlagos s elsdleges hiedelmek, lsd a gondolkods zavarainl).

A szorongs megjelensi formi a klinikumban A szorongs tbbfle formban jelenhet meg a klinikai gyakorlatban. A strukturlds mentn az tmeneti llapotok szmtalan varicijval tallkozhatunk. A szabadon lebeg szorongs. A strukturlatlan, szabadon lebeg szorongs (frei flottierende Angst, free floating anxiety) mellett mr korn megjelenhetnek a rohamokban

megnyilvnul formk. A szabadon lebeg szorongs ltalban lassan fokozdik s egy platt elrve lassan olddik. Egszben krnikus, hullmz lefolyst mutat. A rohamokban jelentkez (pnik tpus) forma esetn a szorongs intenzitsa meredeken emelkedik s a platt elrve ugyancsak lassan olddik (5.6. bra). A pnikllapot. A rohamokban jelentkez szorongst ma nll kategriaknt trgyaljuk. Ennek is ksznhet tbbek kztt, hogy a neurzisok e csoportja a kzvlemny figyelmnek elterbe kerlt. A pnikroham hirtelen rosszullt formjban jelentkezik. A szv eredet rosszulltektl nem mindig knny elklnteni. A rosszullthez trtn mentkivonulsok mintegy egyharmada pnikroham miatt trtnik (Litavszky). A roham testi tnetei (l. a rszletes pszichitriai fejezeteket) mellett a pnikbeteg legknzbb szubjektv lmnye az nkontroll elvesztstl val flelem (megrlk, eljulok stb.). A pnikroham htterben szablyozsi zavar trhat fel, amelyben a kognitv, minst folyamatok lnyeges szerepet jtszanak. A testi szenzcikat a beteg katasztrfajelknt rtkeli, ennek megfelel emocionlis llapotba kerl, amely

5.6. bra A szorongs kt tpusnak lefolysa

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

135

a testi tneteket fokozza: pozitv visszacsatolsos kr alakul ki. A pnikroham kialakulsban a locus coeruleusbl kiindul felszll noradrenerg plyk jtszanak elsdleges szerepet (5.6. bra). Raptus melancholicus. A szorongs klnlegesen slyos, ma mr szerencsre ritkn lthat formja a raptus melancholicus. Elssorban slyos depresszis betegeknl fordul el. Az elviselhetetlen szorongs vratlanul cltalan, agresszv, rombolssal, tombolssal egyttjr cselekvsekre vezet. Nemegyszer n- s kzveszlyesnek minsthet, ngyilkossg vagy akr gyilkossg kockzatval jr rohamok lpnek fel.

AZ AGRESSZI Amennyiben az informcifeldolgozs 3. dntsi szintjn nem menekl reakci lp fel, a tmad viselkeds valamely formja jelenik meg. Embernl ez az alapmechanizmus a szocializci eredmnyekppen elssorban a kommunikciban mutatkozik meg. Slyosabb esetben szmolnunk kell az agresszi viselkedses formival is. Az agresszv viselkeds s a szorongs kztt teht szoros kapcsolat van. Mindkt esetben a (vals vagy vlt) veszly szlelse az elsdleges. A szituci rtkelse dnti el, hogy melyik magatarts valsul meg (menekls vagy tmads). Gyermekkorban a flelem s a tmad viselkeds mg nem klnl el lesen. Az idk folyamn a ktfle magatarts differencildik. Az agresszv megnyilvnulsok els vltozata akadlyelhrt jelleg: a gyermek a cljai tjban ll akadlyokat elhrtani, lekzdeni igyekszik. Az akadlylekzd magatartshoz ksbb a harag rzse trsul. Az agresszi fogalmhoz a harag rzsn tl az rt szndk is hozztartozik. A szndk a tmad magatartst minsti, s csak ebben az esetben beszlhetnk valjban agresszirl. Az agresszi fogalmhoz is hozztartozik a szorongsnl mr trgyalt megklnbztets: szemlyhez kttt s szitucihoz kttt agresszivi-

ts (state-trait anxiety, ill. aggression). Elbbi esetben az agresszv magatarts a helyzetbl vezethet le. Ilyen esemny brkivel elfordulhat s nem felttlenl minsl krosnak. Msik esetben szemlyhez kttt tulajdonsgrl van sz. Vagyis az egyn tl gyakran, indokolatlanul reagl agresszven. Ilyen esetben agresszitivsrl beszlnk. A klinikust elssorban az utbbi rdekli, amikor az egyn a htkznapi helyzetek sokflesgben gyakran agresszv megnyilvnulsokat produkl. Az agresszivits magyarzatra klnfle elmleteket dolgoztak ki. A biolgiai jelleg elmletek rszben az agy krosodsai sorn szerzett megfigyelsekre tmaszkodnak. Az agy diffz bntalmai esetn nem ritka az agresszivits fokozdsa. A limbikus lebeny, az amygdalk, a hipotalamusz loklis srlse klnsen gyakran jr egytt az agresszv megnyilvnulsok fokozdsval. A szerotonerg ingertvitel s az agresszivits kztt kapcsolatot mutattak ki. Alacsony szint HIAA-rts fokozott agresszivitssal jr egytt. A pszicholgiai elkpzelsek a frusztrcis helyzet ltal kivltott agresszv magatartst vagy sztnksztetsekre (pszichoanalzis), vagy tanulsi folyamatokra (behaviorizmus) vezetik vissza. A frusztrci a motivlt cselekvsek tjban ll akadly, amelynek megoldsa (kikerls vagy elhrts) az rintett sztnk vagy tanult viselkedsmintk fggvnye. A szociolgiai elmletek szerint az agresszivits az egyni szocializci sorn alakul ki. Nagyrszt a szocializcira vezethetk vissza az agresszv megnyilvnulssal jellemezhet deviancia-formk, mint az alkoholizmus, kbtszer-lvezet, antiszocilis szemlyisgzavarok. Tekintettel arra, hogy az agresszv magatarts kros formi gyakran msok rtalmra vannak, a pszichiter nemritkn kap olyan krdst, hogy mennyiben felels az egyn az agresszv megnyilvnulsairt. Az igazsggyi elmeorvostan (forenzikus pszichitria) egyik fontos terlete az agresszv cselekmnyek motvumainak feltrsa s elemzse.

136

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A pszichitriai betegsgek nagy rszben gyenglt vagy akr hinyos az rzelmi megnyilvnulsok, gy az ellensges rzsek kontrollja is. gyszlvn nincs olyan megbetegeds, amelyben agresszv megnyilvnulsok ne fordulnnak el. Mgis, egszben a mentlis betegek populcija inkbb szorongssal jellemezhet. Kzismert, hogy elmebetegek ritkbban kvetnek el bncselekmnyeket, mint a normlis egynek. (Mindez nem vonatkozik termszetesen a szenvedlybetegekre, akik szenvedlyk trgyt nemegyszer bncselekmny rn szerzik be.) A betegnek a jvben vrhat agresszv megnyilvnulsait, az agresszv emcik tettbe fordulst csak bizonyos valsznsggel lehet elre jelezni. A beteg diagnzisa ebben nem sok tmpontot nyjt. A jvbeni reakcik legbiztosabb jelzje a mltban tanstott magatarts, nem csupn pszichitriai betegeknl, hanem egszsges szemlyeknl is. A pszichopatolgiai irodalom kln foglalkozik az nmaga ellen fordtott agresszi problmjval. Ez a fogalom annyit jelent, hogy a szemly nmagt lertkel, becsmrl gondolatokat tpll, kijelentseket fogalmaz meg, sajt rdekei elleni dntseket hoz, slyosabb esetben nmaga elpuszttsnak gondolatval foglalkozik. A negatv nkp slyos vltozatrl van sz, amely az ngyilkossg fel vezet t rsze. Az nmaga ellen fordtott agresszi a Ringel-fle preszuicidlis szindrma rszt kpezi (lsd az ngyilkossg c. fejezetben). A kros rzelmi llapotok gyakran agressziba torkoll formja az explozv reakci. Tartsan fennll konfliktushelyzetben lp fel s annak megoldst clozza. A cselekmny s annak motvumai kztt rthet sszefggs van, azonban a megolds irracionlis s a logikai mrlegels hjn van. A reakcit sajtos bels feszltsgi llapot vezeti be (aura), amelyet tmeneti gtoltsg kvet. Majd hirtelen kirobban a cselekmny (explosio), amelyet kveten tbbnyire megknnyebbls rzse lp fel (oldds) annak ellenre, hogy a cselekmny esetleges bntetjogi kvetkezmnyeivel az illet tisztban van. A cselekmnyt rzelmileg

eltvoltva, bizonyos kznnyel szemlli. Gyakori a rszleges vagy teljes amnzia.

A mintegy 50 ves vidki asszony vtizedek ta szenved frje alkoholizmusa miatt. Utbbi vekben a teljesen lezlltt frj fltkenny vlt (alkoholos paranoia) s a legkptelenebb tletekkel knozza felesgt. Az asszony ltszlag bkben tri a helyzetet, beletrdve abba, hogy frjn nem lehet segteni. Egy klnsen keserves napot kveten a frj ismt rszegen, ruhstl fekszik az gyon, amikor az asszony megpillantja az asztalon hever nagy konyhakst. A fejbe tl gondolat eleinte szinte lebntja, majd egy hirtelen mozdulattal a kst frje szvbe vgja. Ezt kveten, szinte mint egy automata, felltzik s a rendrsgre megy, rzelmileg hvsen, kznysen adja meg magt sorsnak. A trtntekre homlyosan emlkszik, egyes rszletekre amnzis.

Az agresszivits mint tmegjelensg. A modern trsadalmakban egyre gyakoribb az agresszivits ltszlag ncl megnyilvnulsa. A pszichiter is gyakrabban tallkozik olyan egynekkel, akiknl sorozatos agresszv cselekmnyek fordulnak el (rtelmetlen rombols, msok megtmadsa stb.). Ms esetben az agresszi nmaga ellen irnyul. Egyik leggyakoribb formja a falcols: az egyn alkarjt, kezefejt bemetli. Mskor brt cigarettval geti, szget, drtot, zsilettpengt nyel stb. Az esetek tbbsgben klinikailag szemlyisgzavar (elbbi esetben antiszocilis, utbbi esetben hatreseti, borderline szemlyisgzavar) diagnosztizlhat. Az agresszv cselekmnyeket tbbnyire csoportban, bandkba verdve kvetik el. Gray fiziolgiai szemlyisgmodellje szerint e szemlyeknl a kzponti aktivci szintje az optimlisnl alacsonyabb. Agresszv megnyilvnulsokkal, botrnyokkal, konfliktusok gerjesztsvel e szemlyek hinyz bels hoemosztzisukat lltjk helyre, amennyiben magatartsuk a bels aktivci nvekedst eredmnyezi. EGYB KROS RZELMI LLAPOTOK Pszichitriai betegek krben nem ritka a kros rzelmi ignybevehetsg, amikor is jelentk-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

137

telen ingerekre is heves rzelmi reakci a vlasz (kros ingerlkenysg). A fokozott ignybevehetsg sajtos formja a kros befolysolhatsg. A szemly kiszolgltatottjv vlik a legklnflbb rzelmi hatsoknak. Enyhe vltozataiban olyan szemlyekkel tallkozunk, akik mindig az aktulis krnyezet elvrsainak megfelelen igyekeznek nyilatkozni, mindig annak helyeselnek, akivel ppen beszlnek. Elssorban paranoid betegekre jellemz az affektus augmentci: egy csekly rzelmi reakci kivltsa utn a beteg egyre hevesebb megnyilvnulsokra ragadtatja magt, mintegy belelovallja magt a heves indulati llapotba. POZITV TNUS KROS RZELMI LLAPOTOK Bizonyos megbetegedsek esetn vagy drogok hatsa alatt a hangulati szint emelkedik. Enyhe mnis llapotban (hipomnia) a beteg jkedv, ntudata kibvl, az esemnyeket tbbsgben pozitvan li t (mg a kedveztleneket is). A hangulati emelkedettsggel (hipertmia) prhuzamosan az aktivits is fokozdik. Slyosabb esetben mr feszltsg, ingerlkenysg uralkodik el, a beteg aktivitsa a cltalan kapkods, sszevisszasg kpt mutatja. Nemritkn agresszv megnyilvnulsokba megy t, klnsen, ha akadlyozni prbljk (furor maniacus). Ms esetben elragadtatsszer llapot kvetkezik be (extzis). A hangulat emelkedettsge egy bizonyos szintig a kzrzet pozitv irny vltozst is eredmnyezi (eufria). A hangulat kros emelkedettsge ritkbban epilepszis betegeknl is elfordul. A rohamot bevezet aura tnete lehet. A beteg j kzrzettl duzzadan nyjtzkodik (euthymopraxia). A hangulat pozitv irny vltozsa disszocicis llapotokban (pl. lterhessg, pseudocyesis) is elfordul. Egyes tveszmk a hangulat pozitv irny eltoldsval jrnak egytt (erotomnis, religiosus doxasmk). A hangulat kros emelkedettsge az agy szervi bntalmai esetn is elfordul. Elssorban a frontlis lebeny gcos krosodsai esetn tallkozunk

inadekvt, a betegsg slyossghoz mrten indokolatlan hangulattal (pl. sclerosis multiplex, frontlis daganat). A pozitv hangulat (szemben a mnis hangulattal) azonban nem jr az aktivits fokozdsval, sem a gondolkodsi folyamatok felgyorsulsval. ppen ezrt res derrl beszlnk (moria). A hangulati szint fokozdst szmos kbtszer s ptszer is kivlthatja. E mestersgesen elidzett eufria s hipertmia tmeneti, a szer hatsnak megszntvel a hangulat s a kzrzet gyakran negatv tnusba megy t. Emiatt az egyn jra a szerhez folyamodik. A hozzszoks sorn a szer kivltotta eufris llapot egyre rvidebb ideig tart, a negatv visszacsaps egyre hosszabb. Ugyanolyan mrtk eufria kivltshoz tbbnyire a szer adagjnak nvelsre van szksg (tolerancia).

AZ RZELMI REAKCI INTENZITSNAK CSKKENSE Minl slyosabb az rzelmi reakci intenzitsnak cskkense, a minst funkci annl kevsb jn szba (pozitv vagy negatv). Ezrt az intenzitscskkenssel jr zavarokat nem vlasztjuk kett pozitv s negatv tnus szerint. Slyos llapotban mr a jelfeldolgozs els dntsi szintjn (jel vagy zaj) zavarok vannak, ami klinikailag a figyelem mkdsnek hinyossgaiban tkrzdik. Az rzelmi ignybevehetsg cskkense, az apathia vagy kzny enyhe s slyos foka kztt szmos tmeneti forma szlelhet. Enyhe esetben a beteg rdekldse beszkl, korbbi letre jellemz dolgok nem rdeklik tbb. Slyos esetben mg legszemlyesebb dolgai irnt is kznyss vlik. Egszen slyos esetben mg biolgiai szksgleteit (tkezs, tisztlkods, rtssel kapcsolatos higin) is elhanyagolja. rzelmi kzny jellemz a gyengeelmjsgre is, ahol az rzelmi reakcikszsg az ltalnos szellemi retardci rsze. Az rzelmi megnyilvnulsok fejletlensge jellemzi a gyermekkori

138

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

autizmust s ennek ksi formit is. Organikus eredet pszichitriai krkpekben az rzelmi elszrkls majdnem mindig jelen van, klnsen, ha a krfolyamat a frontlis lebenyt vagy a limbikus rendszert rinti. Az rzelmi megnyilvnulsok elapadsa jellemzi a szkizofrn krkpeket, amikor is elsivrosodsrl beszlnk. Az rzelmek elszntelenedse klnsen az n. negatv tnetes szkizofrnikra jellemz. Beszlnk rzelmi kirlsrl is, utalva arra, hogy a betegsg eltt valami megvolt, ami elveszett (a szemlyisg egyedi szneit ad rzelmi megnyilvnulsok). Az rzelmi reakcik (s egyttal a motivcik) teljes hinya jellemzi a stupor llapott, amely mind szkizofrniban, mind depresszis krkpekben elfordul. Drogok hatsra is kialakulhat. Depresszis s szorongsos llapotokban is cskken az rzelmi megnyilvnulsok intenzitsa. A figyelmes vizsgl szmra azonban nyilvnval, hogy itt nem az rzelmek hinyrl van sz, hanem a krkppel egyttjr gtoltsgrl. Az rzelmi gtoltsg legslyosabb formja a lethargia. Az emocionlis megnyilvnulsok intenzitsnak cskkenst eredmnyezik mellkhatsknt egyes pszichofarmakonok is. A hagyomnyos szerekkel trtn tarts neuroleptikus kezels az rzelmi vlaszkszsg, az j irnti fogkonysg, a kezdemnyezkszsg cskkenst eredmnyezheti azltal, hogy a mezolimbikus s mezokortiklis dopaminerg plyk tarts gtls al kerlnek (emocionlis parkinzonizmus). Egyes szerzk (Lader) neuroleptikus deficit-szindrmnak nevezik ezt az llapotot, amely egybknt a szkizofrnia negatv tnetekkel jellemzett formjra emlkeztet. Az antikolinerg mellkhatssal rendelkez antidepresszvumok, valamint a benzodiazepinek elssorban a kognitv folyamatokat gtoljk (memria, tanuls), kzvetve ezltal az informcik rzelmi dekdolst is fkezik. Sajtos rzelmi talakuls kvetkezik be idlt alkoholizmus esetn: fokozdik az rzelmi-indulati ignybevehetsg, cskkennek a szocilis fkek (tettbe forduls). Az rzelmi reakcik minsgileg ugyanakkor elseklyesednek. Az alaphan-

gulatot res, megalapozatlan der jellemezheti, amely tbbek kztt a jellegzetes, sztereotip, kocsmai szint, lapos humorizlsban nyilvnul meg (ludismus, Witzelsucht).

Az rzelmi reakcik minsgi zavarai

A szemlyisg fejldse sorn fokozatosan differencildnak az emocionlis megnyilvnulsok is. A fejldst globlisan krost behatsok az rzelmek fejletlensgt eredmnyezhetik, akr mg fejlett intellektus esetn is. Infantilizmusnak nevezzk az letkornak nem megfelel, a gyermekkor valamely idszakra jellemz megnyilvnulsokat. Amennyiben valamely pszichitriai llapot miatt a felntt magatartsa korbbi, gyermekkorra jellemz elemeket vesz fel, regresszirl beszlnk. Ganser-tnetcsoportnak nevezzk a tbbnyire vizsglati fogsgban szlelhet, elbutulsra vagy gyermeki megnyilvnulsokra emlkeztet magatartsmdokat. A szocializcis folyamat zavarai az rzelmi letben slyos visszamaradst eredmnyezhetnek. Intzetben, csaldon kvl, hnyatott krlmnyek kztt felnv gyermekeknl felnttkorban mg j intellektus mellett is elfordul, hogy az rzelmi let fejletlen marad.
llami gondozottknt felntt 32 ves nbeteg szakmt tanul, rendesen dolgozik, munkahelyn szeretik. nmagt eltartja, rendezett krlmnyeket teremt maga krl. A dekoratv megjelens beteg partnerkapcsolatai sorra kudarcba fulladnak, jllehet szeretne csaldot alaptani, gyermeket szlni. Kapcsolataiban azonban fltkeny, a trst kisajttja, rzelmileg zsarolja, szeszlyes, nz. llandan attl retteg, hogy partnert elveszti, ami rthet mdon elbb-utbb be is kvetkezik.

Az rzelmi llapotok sajtos formja az ambivalencia: vonzds-taszts, szeretet-gyllet stb. egyttes elfordulsa. Brkivel megtrtnhet, hogy szemlyekkel, dolgokkal, nmagval szembeni ellenttes rzsek egyidejleg vannak jelen.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

139

Egyes pszichopatolgiai llapotokban azonban az ambivalencia slyos fok, a magatarts komplex zavaraival jr egytt. Leggyakrabban szkizofrniban, valamint hatreseti (borderline) szemlyisgzavarban szleljk. Utbbi esetben az ellentmond rzelmi viszonyulsok kztt szinte semmi kapcsolat nincs. Mintha nem is ugyanaz a szemly gyllkdne most, aki az imnt mg szeretett fejezte ki ugyanazon szemly irnt. A kt szemlyisgrsz kztt mintegy hasads (splitting) ll fenn. Emocionlis inkontinencia esetn az egyn nem kpes rzelmi llapotain, indulatain uralkodni. A legkisebb behatsra elrzkenyl, elsrja magt. Indulatkitrsekre hajlamos. Leggyakrabban az agy diffz organikus krosodsa esetn szleljk. Neurotikus, elssorban depresszv jelleg llapotokban sem ritka. Inadekvt rzelmi reakcinak nevezzk az aktulis helyzetnek nem megfelel megnyilvnulsokat. Szkizofrninak gyakori tnete az rthetetlen nevetgls vagy az oda nem ill indulati, hangulati reakci. Paranoid betegek rzelmi llapotait tveszmik s rzkcsaldsaik hatrozzk meg, ami a kvlll szemben ugyancsak rthetetlennek tnik.
Betegeink szmra rendezett karcsonyi nneplyen a klinika orvosainak kisiskols gyermekei betlehemi psztorjtkot adtak el. A jtk vgn a psztorok elkszntek a hzigazdtl, neki minden jt, pincjbe bort, kamrjba szalonnt, kolbszt kvntak. A kolbsz sz hallatn az egyik beteg hangosan felkiltott, majd rthetetlen kiabls kzepette kirohant a terembl. A paranoid szkizofrniban szenved nbeteg egyik tveszmje volt, hogy t lmban kolbsszal megfosztottk szzessgtl. A sz hallatn nyilvnvalv vlt szmra, hogy az egsz jtkot miatta rendeztk meg.

A HANGULAT ZAVARAI A hangulati s rzelmi megnyilvnulsok tfedik egymst. Nyomott alaphangulat esetn pozitv emcik ritkn jelennek meg, emelkedett hangulat esetn mg az egybknt inkbb szomorsggal jr helyzetek is pozitv lmnyeket vltanak ki. A hangulat zavarai tartsabbak, mint az emcik kros formi, s kevsb ktdnek egy-egy konkrt szitucihoz, szemben az rzelmekkel. Negatv irny hangulati eltolds a dysthymia. Ugyanezt fejezi ki a depresszi sz is, amennyiben a kifejezsen tnetet s nem szindrmt vagy betegsgegysget rtnk. A nyomottsg a htkznapi kedvetlensgtl a depresszis stuporig terjedhet. Jellsre korbban a melancholia kifejezst is hasznltuk. Manapsg akkor beszlnk melancholirl, ha a depresszi kifejezett testi tnetekkel jr egytt.* Rvid ideig tart dysthymia az let velejrja. A kros hangulatzavar tbbnyire hetekig, de inkbb hnapokig tart. Egyes szemlyisgzavarok esetn a dysthymia a szemlyisg lland jelleg tulajdonsga. Ilyenkor neurotikus depresszirl, jabban dysthymis zavarrl, egyesek pedig karakterolgiai depresszirl beszlnek. A hangulat pozitv irny kros eltoldsa a hipertmia (hyperthymia). Tipikus formjban mnis llapotokban, valamint a szkizoaffektv pszichzisok pozitv fzisban fordul el. A hangulat emelkedettsge mellett ltalban az aktivits is fokozdik, a gondolkods felgyorsul, esetleg inkoherenss vlik (msodlagos inkoherencia). Slyosabb llapotban a kritikai kszsg cskken, s a beteg tle szokatlan, a szocilis normkat thg megnyilvnulsokra ragadtatja magt. A hangulat pozitv irny kros eltoldst szleljk kbtszerek, alkohol kzvetlen hatsa alatt is. tmenetileg szkizofrnis llapotokban is elfordul.

* A melancholia sz Hippokratsztl szrmazik, aki a betegsgeket a testnedvek zavarra vezette vissza. A depresszi a fekete epe (melain chol) eluralkodsnak lenne ksznhet.

140

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A hangulat lehet minsgileg kros, amikor is inadekvt hangulatrl beszlnk. Parathymia esetn a beteg pl. szomorsgra indt trtnet elbeszlse kzben vidm, nevetgl vagy ellenkezleg, rmteli esemny hatsa alatt szomor, elsrja magt. Inadekvt hangulat a mr emltett moria, organikus (frontlis) bntalmak esetn szlelt res der. A KZRZET ZAVARAI A kzrzet tbbnyire a hangulati szinttel egyirnyban vltozik. A pszichitriai betegek tbbsgnl a kzrzet negatv fekvs (dysphoria). A hangulat emelkedsvel jr llapotokban a kzrzet is pozitv irnyban vltozik (euphoria). A szenvedlykelt szerek nagy rsze eufris llapotot idz el, s ez egyik oka annak, hogy az egyn a szer rabjv vlik. Pszichitriai betegek bels kzrzsi zavaraikat gyakran a szokvnyos lvezeti szerek extrm mrtk fogyasztsval prbljk javtani. Vannak betegek, akik napi 15-20 kvt is megisznak, 2-3 doboz cigarettt szvnak el. A pszichitriai betegek kztt tbb a dohnyos, mint az tlagemberek krben. A szenvedlybetegek tbbsge dohnyzik, s sok kvt fogyaszt.
vekkel ezeltt egy nmetorszgi, pavilonrendszer vidki elmegygyintzetet ltogattam meg. Egy pavilon msodik emeletnek egyik ablaka krl a fal koromtl s fsttl feketllett. Ltom, itt tz volt nemrg jegyeztem meg. Nem, mondta ksrm nevetve, az a betegek dohnyz szobja.

A motivcik s cselekvsek zavarai (konatv zavarok)

A motivcikrl ltalban
A motivci kifejezsen a cselekvs mozgatrugit rtjk. A motivci a legklnflbb cse-

lekvseket foglalja egysgbe. Pldul az orvoss vlni trekvs (plyamotivci) hatsa alatt az egyetemi hallgat pontosan megjelenik valahol, idejnek jelents rszt tanulssal tlti, bizonyos tpus knyveket olvas, kutatmunkba fog stb. A motivci sz gykere, mint emltettk, azonos az emocival (moveo, movere) s mozgatst fejez ki. Valban nagyon szoros a kapcsolat az rzelmek s a motivcik kztt. Az rzelmek jelents rsze egyben cselekvsre ksztet, msrszt a motivcik felledse, a motivlt cselekvs vgrehajtsa rzelmeket mobilizl. A motivlt cselekvsek valamely szksgletre irnyulnak. A szksglet felledse (pl. hsg) elbb feszltsget, majd cselekvsre ksztetst (drive) vlt ki. A clirnyos cselekvs (tpllkozs) lezajlsa utn a feszltsg olddsa, megknnyebbls (jllakottsg) kvetkezik be. E leegyszerst sma rthetv teszi a bonyolultabb szocilis motvumok mkdst is. A motivlt cselekvsek kapcsn az akarat fogalmt is rintjk. Az akarat valamely tudatos szndkot s dntst kifejez fogalom. Az ember motivciinak jelents rsze tudatos, ms rsze azonban kvl esik a tudatossg mezejn. Freud s iskolja nagy jelentsget tulajdont a tudattalan motivciknak. Ms felfogsok, ha elismerik is, hogy a cselekedeteknek ismeretlen rugi is vannak, a tudattalannak nem tulajdontanak olyan nagy jelentsget. Az akarat sz felveti tovbb az akaratszabadsg filozfiai krdst. Mivel vitatott, egymsnak ellentmond felfogsokrl van sz, az akarat kifejezst a pszichopatolgiban ritkn hasznljuk. A pszichitria elsajttsa sorn tudnunk kell azonban, hogy az rett, trsadalomban l egszsges szemlyt olyannak ttelezzk, aki szabad dntseket hoz, s e dntsekrt felelssggel tartozik. Ilyennek tekinti a szemly nmagt, s ilyen a jog s az erklcs felfogsa is az emberrl. A pszichitriai betegsgek tbbsge azzal jr, hogy az egyn dntsi szabadsga beszkl. Minl slyosabb az llapot, annl kevesebb dntsi alternatva ll rendelkezsre. Pszichotikus llapotokban ez a beszkls mr a jogi beszmthatsgot

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

141

is krdjeless teszi. A pszichzis kifejezs annyit jelent, hogy a pszichitriai llapot kvetkeztben elvsz a valsggal val adekvt kapcsolat. A pszichzis teht nem valamely krkp vagy krkpcsoport, hanem a pszichitriai llapot slyossgt jelz kifejezs. A gyakorlatban akkor beszlnk pszichzisrl, ha rzkcsaldsok, tveszmk vannak jelen, s a beteg magatartsa slyos fokban eltr az adott helyzetben elvrhattl. A motivcikat s a cselekvsek zavarait egysgesen trgyaljuk (konatv struktra). Elmletileg ugyan a ksztets s az ltala kivltott cselekvs elvlaszthat egymstl. A gyakorlatban azonban a motvumot tbbnyire cselekvsbl ismerjk meg, mintegy visszakvetkeztetve (pl. a gyermek krmrgsi ksztetsrl csak akkor szerznk tudomst, ha krmt valban rgja). Egyes kros impulzusok mindig tettbe fordulnak, mint pl. a knyszercselekvs. Ms kros impulzusokra ppen az jellemz, hogy soha nem fordulnak t cselekvsbe. Ilyenek a knyszerksztetsek, amelyek, br soha meg nem valsulnak, a betegnek mg a knyszergondolatnl is nagyobb szenvedst okoznak. A tveszmk ltal vezrelt cselekvsek esetn a beteg kontrollja gyakorlatilag nem rvnyesl. ppen ezrt a brsg bncselekmny esetn tbbnyire felmenti a beteget, s knyszergygytst (alkoholbetegek esetn) vagy knyszergygykezelst rja el.

A motivcik osztlyozsa
Szmos, klnbz elmleti alaplls szerinti osztlyozs ismeretes. A pszichitria szempontjbl is elfogadhat a biolgiai s szocilis motvumok csoportjra val feloszts. 1. Biolgiai motivcik: 1a A biolgiai s egyben genetikailag kdolt motivcik a szervezet s a faj primer szksgleteire irnyulnak. Ezeket korbban sztnknek is neveztk. n- s fajfenntartsi motvumokat (sztnket) klnbztetnk meg.

1b Biolgiai, ugyanakkor szerzett (tanult) ksztetseknek tartjuk a szenvedlyeket. A szerek tarts hasznlata a gnexpresszi mdosulst is magban foglal intracellulris vltozsokat eredmnyez. A szer utni vgy (svrgs) ppen ezrt biolgiailag megalapozott. 2. A szocilis (szerzett, tanult) motivcik osztlyozsa sokkal nehezebb. Tbbfle feloszts ismeretes. Az olvas pszicholgiai tanulmnyaira utalunk. A teljessg kedvrt megemltem, hogy Atkinson a szocilis ksztetseket hrom csoportba sorolta. 2.1 A teljestmny-motvumok (need for achievement) az alkotssal, a munkban val elmenetellel kapcsolatos ksztetsek csoportjt alkotjk. 2.2 Affilicis vagy szeretet-motvumok (need for love) csoportjba tartoznak az rzelmi jelleg emberi kapcsolatokra irnyul ksztetsek. 2.3 A hatalom-motvumok (need for power) a msok feletti befolys megszerzsre irnyul ksztetseket foglaljk egy csoportba. E motvumcsoportok arnya szemlyenknt klnbz. Ennek kvetkeztben a magatartst esetleg egyik vagy msik motvumcsoport uralja. gy megklnbztetnk egyneket, akiknl a teljestmny, msoknl a szeretet vagy a hatalmi motvumok a jellemzek. Kros llapotokban a biolgiai s szocilis motivcik slyosabb zavarait szleljk.

A motivcik zavarai ltalban

Az emcikhoz hasonlan a motivciknak is van energetikai komponense, amely szintn a kzponti idegrendszeri aktivci fggvnye. Eszerint az energetikai szint cskkensvel vagy fokozdsval jr mennyisgi, valamint kros motvumok felledsvel jr minsgi zavarokat klntnk el.

142

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

ENERGETIKAI CSKKENSSEL JR ZAVAROK Az aktivci, ezltal a ksztetsek (Antrieb, Drang, drive) cskkense minden motivlt cselekvsre kihatssal van. Cskken a beteg kezdemnyezkszsge (iniciatva). Elssorban a kzponti idegrendszer organikus eredet bntalmainl fordul el. Klnsen jellemz a frontlis lebeny krosodsa esetn bekvetkez iniciatva-cskkens. Kbtszerek s gygyszerek szmos vlfaja is a ksztetsek cskkenst eredmnyezi. Az akaratlagos cselekvsek intenzitsnak cskkense a hypobulia, slyos esetben abulia. Elbbi pszichzisokban, valamint szemlyisgzavarokban is elfordul. Abulia mindig slyos llapotra utal (szkizofrnia, slyos depresszik), s esetenknt az llapot a stuporig fokozdhat.

(Pl. coprolalia obszcn szavak kimondsa Gilles de la Tourette-szindrmban vagy a svrsg kbtszerszenvedly esetn. Pica esetn a beteg fldet, homokot eszik.)

A motivlt cselekvsek zavarai rszletesen

Trgyalsunk sorn mindvgig az elbbi felosztst hasznljuk: mennyisgi s minsgi zavarok. Elbbieket pedig mnusz- vagy plusztnetek szerint csoportostjuk. Elbb az elemi mozgsokrl s cselekvsekrl beszlnk. Majd ttrnk az sszetettebb, biolgiailag meghatrozott cselekvsekre. Vgl a legbonyolultabb, szocilisan vezrelt cselekvsmdok zavarait trgyaljuk.

ENERGETIKAI NVEKEDSSEL JR ZAVAROK Az aktivitsi szint nvekedsvel jrnak a mnis llapotok (hyperbulia). Slyos fokban nem csupn a gondolkods, de a cselekvsek is sszerendezetlenekk vlnak, s a beteg magatartsa a kaotikus hiperaktivits kpt mutatja. A motivlt cselekvsek erejnek fokozdst ltjuk paranoid llapotokban, elssorban a tveszmk ltal meghatrozott cselekvsek terletn. A feltallsi tbolyban szenved egyn pldul jjel-nappal tallmnyaival foglalkozhat.

ELEMI MOZGSOK S CSELEKVSEK ZAVARAI A clirnyos mozgsok szervezse dnten az elsdleges motoros kreg s a flrendelt magasabb motoros struktrk szablyozsa alatt ll. E mozgsok zavarait (koordinci, praxia) a neurolgia trgyalja. Pszichitriai megbetegedsekben a mozgsok az elemi mozgskivitelezstl a bonyolult cselekvsekig egyarnt zavarokat mutathatnak. Az sszetett mozgsok egszt pszichomotriumnak nevezzk (pl. gesztusok, jrs, egyes sajtos mozgsi megnyilvnulsok, sztereotpik stb.). Mennyisgi s minsgi zavarokat klntnk el. Elbbi esetben a mozgsok lelassulsa vagy ellenkezleg, felgyorsulsa jellemz. Minsgi zavarok esetn oda nem ill, az aktulis helyzettl idegen mozgsos reakcik jelennek meg. MENNYISGI ZAVAROK 1. Pszichomotoros gtoltsgi tnetek esetn a mozgsok lelassulnak (gtoltsg) akr a teljes cselekvskptelensgig (stupor). Mindez a beszdre is vonatkozik (lelassult, elhal be-

A MOTIVCIK MINSGI ZAVARAI A minsgi zavar lehet valamely meglv motvum eltorzulsa. Ez esetben a ksztets az eredetitl eltr clra irnyul (perverzi). Pl. fetisizmus esetn a szexulis ksztets clja valamely trgy, pl. az ellenkez nem valamely ruhadarabja. A minsgi zavar lehet msrszt valamely olyan ksztets, amely norml llapotban nem ltezik, fellp azonban kros krlmnyek kztt.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

143

szd,) slyos esetben mutacismus. A motoros gtls sajtos formja a rhexis. A cselekvs folyamatos rama vratlanul flbeszakad (ergorhexis) vagy a beszd elakad (logorhexis). A mozgsgtls nha a cselekvsek finom motoros rnyalatainak elvesztsben nyilvnul meg, a beteg olyan, mint egy suta kamasz, a mozgs gracilitsa vsz el (grcitlansg). A fenti zavarok slyosabb depresszikra s szkizofrn krkpekre jellemzek. A pszichomotrium enyhe gtoltsga szorongsos krkpekben is elfordul. 2. A pszichomotrium felgyorsulsa jellemzi a hangulat emelkedsvel jr krkpeket (kivve, ha azok frontlis krosods kvetkezmnyei, melyre inkbb az emelkedett hangulat melletti inaktivits jellemz). Az izgat jelleg lvezeti szerek s kbtszerek (koffein, kokain stb.) is hasonl tneteket okoznak. Slyosabb esetben robbankonysg, impulzivits (tlagos krnyezeti ingerekre heves reakcik) jellemzi a beteget. Az izgatottsg legslyosabb foka a mozgsvihar (jactatio), amikor a clirnyos cselekvsek mr alkot elemeikre esnek szt. Ma mr alig szleljk a mozgsnyugtalansg olyan slyos formit, amelyek a szv s a kerings kimerlse folytn akr hallhoz is vezethetnek. Ezek egy rsze kataton szkizofrnia (Stauder-fle hallos katatonia), ms esetben organikus vagy toxikus krkpekrl van sz. MINSGI ZAVAROK A mozgsos para-jelensgek csoportjt sszefoglalan katatnis tneteknek is nevezzk, mivel tipikusan a szkizofrnik katatnis formi-ban szleljk ket. Ilyen rtelemben beszlnk paramimirl, pl. amikor a beteg indokolatlanul grimaszol, vagy parapantomimirl (pl. a beteg oda nem ill gesztusokat nyilvnt). Hangslyozzuk azonban, hogy kataton tnetek affektv betegsgekben vagy kbtszerek (hallucinognek) hatsa alatt is elfordulnak.

A kataton izgalmi vagy gtlsi tnetek lnyegben mg mennyisgi zavarok, a kataton jelzt azrt alkalmazzuk, mert a pszichomotrium eltrse nem a hangulati eltolds kvetkezmnye, hanem attl fggetlen (szemben a hipomn felgyorsulssal vagy a depresszis meglassulssal). Negativizmus esetn a beteg ellenll az irnytsnak, felszltsnak (aktv negativizmus), vagy egyszeren nem hajtja vgre azt (passzv negativizmus). A kataton tnetek sajtos formja a flexibilitas cerea (viaszhajlkonysg): a beteg, mint egy viaszbb, minden kls impulzusnak utna enged. A legfurcsbb testhelyzetet is felveszi, minden megrknyds nlkl, s esetleg ezt a helyzetet meg is tartja (cristallisatio). Enyhbb esetben a beteg akr a tzedik kznyjtsra is automatikusan, megtkzs vagy csodlkozs nlkl kezet ad, enyhe vllnyomsra tengelye krl tbbszr is megfordul (proskinesia). A negatvizmussal ellenttes tnet esetn a beteg minden felszltsnak automataknt tesz eleget (parancs-automatizmus). Elfordul, hogy a msoktl hallott szavakat ismtelgeti (echolalia) vagy a ltott cselekvssort leutnozza (echopraxia). Sztereotpinak nevezzk a tbbnyire cltalan, automatizmusknt ismtelgetett mozgssort. A beszdben megnyilvnul sztereotpia a verbigeratio.
Egy szkizofrn nbetegnk a jobb tenyervel llandan a bal kzfejt drzslte, aminek kvetkeztben innt a br teljesen lekopott. Kzben az Internacionlbl llandan a kvetkez strfatredket nekelgette: Ez a harc lesz..

Elssorban szkizofrn betegeknl fordul el mind a beszdben, mind a cselekvsben, hogy az aktulis folyamatot valamely betr impulzus flbeszaktja (harntimpulzus). A harntimpulzus rzkcsaldsok megltre is utalhat. A katatnis mozgszavarokat elssorban az veken keresztl intzetben polt krnikus betegeknl szlelhetjk. Az aktv s eredmnyes gygykezelsek eredmnyekppen ilyen llapotokat ma mr alig ltunk.

144

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

TIC S EGYB HIPERKINZISEK A tic akarattl fggetlen, villansszer gyorsasggal, esetleg sorozatban lezajl mozgs, amely nem valamely norml magatarts rsze. Egyes tanknyvek az extrapiramidlis mozgszavarok kz soroljk. Nyilvnval a dopaminerg rendszer mkdszavara. Valszn, hogy a bazlis ganglionok terletn kell keresni a tic s egyb motoros mozgstbblettel jr zavarok elsdleges fkuszt. A mozgsos tic legtbbszr a mimikai izmokban jelentkezik (facilis tic). Ritkbban szlelhet a vllrndtssal, nyakcsavargatssal jr vagy az echopraxiaknt jelentkez tic. Hangkpzssel kapcsolatos a voklis tic. Komplex ticszer mozgszavarokkal jr a Tourette-szindrma. A hiperkinzisek egyb formit a neurolgiai tanknyvek trgyaljk. A pszichiter viszonylag gyakran tallkozik a neuroleptikumok akut mellkhatsaknt jelentkez extrapiramidlis tnetekkel, valamint a ksi tardv diszkinzikkal (lsd a 24. fejezet, Pszichitriai betegsgek gygyszeres kezelse). KROS KSZTETSEK S IMPULZUSOK Kros impulzuson valamely irracionlis, nidegen cselekvsre val ksztetst rtnk, fggetlenl attl, hogy az egyn azt tnylegesen vgrehajtja-e vagy sem. Az impulzus irracionalitsval maga a szemly is tisztban van, esetenknt felveszi a kzdelmet a ksztets ellen. Egyes ksztetsek vgrehajtst ksleltetni tudja (pl. jtkszenvedlyt). ppen ezrt a krnyezet rossz szoksnak, jellemhibnak, adott esetben akaratlagos megjtszsnak tartja a tnetet. Hosszabb tvon az egyn nem kpes impulzusnak ellenllni, s vgrehajtja azt (kivve, ha az impulzus termszetnl fogva gondolati skon mozog, mint a knyszerksztets). A kros impulzusok s szoksok nem valamilyen meglv, biolgiai vagy szocilis motvum mennyisgi jelleg torzulsbl fakadnak, hanem minsgkben is nidegen, jszer kpzdmnyek (szemben pl. a satyriasisszal, amely a szexu-

lis ksztets fokozdsa). Mindez termszetesen nem azt jelenti, hogy a kros impulzusnak nincs pszichopatolgiai httere. A kros impulzus gykerei az egyn szmra tbbnyire rejtve maradnak, s csak terpis segtsggel trhatjuk fel ket. Ugyancsak nem mond ellent az nidegensgnek, hogy a kros impulzus felledse ksztets jelleg (drive), feszltsggel jr, a cselekmny vgrehajtsa viszont kielglst s olddst eredmnyez. A feszltsg felledse, majd a cscslmny (pl. sikeres lops, az g hz ltvnya, az exhibcit kvet botrny stb.) s a kvetkezmnyes oldds a szexulis reakciciklus lezajlsra emlkeztet. A fiziolgiai feszltsg s ennek olddsa olyan pozitv lmny, amely az arra fogkony szemlyt az lmny jabb s jabb tlsre sztkli. A kzerklcsbe vagy trvnybe tkz kros impulzus vgrehajtsa esetn az impulzus-kontroll zavar diagnzisa nem mentesti az egynt az erklcsi s jogi felelssg all. Az emberek mindennapi szoksai s a kros impulzusok kztt nincs les hatr. A szoksok azonban tbbnyire nem okoznak problmt sem az egynnek, sem krnyezetnek. Valamely szoks akkor minsl krosnak, s abban a mrtkben, amennyiben szenvedssel jr, szocilis beilleszkedst akadlyozza, krnyezet szmra gondot okoz. A kros szoksok egy rsze gyermekkorban alakul ki. Egy-egy izollt magatartsi rendellenessg mgtt azonban tbbnyire a gyermek komplex rzelmi problmi hzdnak meg (szlkkel val viszony, a csald rzelmi problmi). Gyakorta mr az els vizsglat sorn kiderl, hogy a gyermek a csaldi struktra s a csaldfunkci patolgijnak tnethordozja. Ms impulzus-kontroll zavarok inkbb a felnttkorra jellemzek. Egyeseket nagy gyakorlati jelentsgk miatt kln fejezetben trgyalunk (a szexualitssal, a szenvedlyekkel, az evssel kapcsolatos zavarokat). A kros szoksokra ltalban jellemz, hogy a szemlyisg egsze megtartott, a valsggal val

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

145

kapcsolat megfelel, a szoksok kros, nidegen voltval az egyn tisztban van. Ugyancsak tudatban van annak, hogy a cselekmnyek vgrehajtsa esetenknt erklcsi felfogssal vagy trvnnyel tkzik (exhibicionizmus, kleptomnia, piromnia). Az impulzus-kontroll zavarok esetn az tlagnl gyakrabban tallunk az egyn eltrtnetben valamilyen agyi rtalomra utal adatot (koraszlttsg, trauma, slyos, senyveszt betegsg csecsem- s kisgyermekkorban, epilepszia stb.), amely rtalmakat minimlis agyi szindrma (minimal brain syndrom) nven foglalunk ssze. Agresszv jelleg impulzusok esetn szignifikns sszefggst talltak az agyvz 5-hidroxiindolecetsav-szintje s az agresszivits kztt. Agresszv egyneknl alacsonyabb szerotoninszintre utalnak az adatok. Violens szuicidiumot elkvetk likvorban egyesek magasabb, msok alacsonyabb 5-HIAA-szintet mutattak ki. A szerotonin szerepre utal az is, hogy br az 5-HT1Breceptor-hinyos patknytrzs egyedei norml krlmnyek kztt feltn viselkedsi anomlit nem rulnak el, frusztrlt helyzetben azonban kontroll trsaikkal szemben agresszvebben viselkednek. Az impulzus-kontroll zavarok egy rszt didaktikai okokbl a szexulis s az evsi zavarok kztt trgyaljuk. A kros impulzusok ngy f csoportja: 1. A szkebb rtelemben vett kros szoksok s impulzusok, 2. knyszerksztetsek, 3. knyszercselekvsek, 4. tveszme irnytotta cselekvsek. GYERMEKKORRA JELLEMZ SZOKSOK Az ujjszops majdnem teljesen ltalnos szoks, krosnak csak akkor minsl, ha mg az vodskor utn is fennmarad. A pica (nem tpllk jelleg anyagok evse) vagy a krdzs (ruminatio) az evsi zavarok kztt kerl trgyalsra.

A krmrgs (onychophagia) leggyakrabban 8-11 ves kor tjn alakul ki, ritkn felnttkorban is elfordul. A trichotillomania (haj, szrzet tpdesse) elssorban lnyok krben szlelhet kros ksztets s szoks. INKBB A FELNTTKORRA JELLEMZ KSZTETSEK A kleptomnia (lopsi szenvedly) esetn jellemz, hogy az eltulajdontott trgyra az illetnek igazban szksge sincs, vagy pedig nem szorul r, hogy lopssal szerezze meg. A leleplezstl val flelem, a kockzat nemhogy visszatartan az egynt a cselekmnytl, hanem mg fokozza a lops izgalmassgt. A sikeres akci megknnyebblst okoz, az eltulajdontott trgy a tovbbiakban esetleg nem is rdekli. Valszn, hogy a feszltsg olddsa mint pszicholgiai megerst hozzjrul a kros szoks rgzlshez. Gyjtogatsi szenvedly (piromnia) esetn az egyn a fent lert izgalmi s olddsi ciklust tzek gyjtsval ri el, amelyek ltvnyt tbbnyire vatosan, de szemmel ksri. Az agresszv impulzusok kontrolljnak zavara szmos pszichitriai megbetegedsben elfordul. nll tnetcsoportknt vratlan explozv reakcik formjban jut kifejezsre. Az agresszv kitrsek rombolsban, msokkal szembeni kegyetlenkedsben is megnyilvnulhatnak. A kivlt szituci s a bekvetkez heves reakci kztt feltn arnytalansg mutatkozik. A kros jtkszenvedly (pathologic gambling) rabja mind csaldjt, mind nmagt anyagilag s erklcsileg is romlsba dntheti. A szenvedllyel val viaskods legmvszibb megformlsa Dosztojevszkijnek A jtkos cm regnyben tallhat. A manapsg eltrbe kerlt impulzuszavar szzadeleji formja a lverseny, a krtyajtk. Manapsg a rulett s internetes jtkok vannak eltrben.
Sajtos impulzus-kontroll zavar mutatkozott egy 40 v krli nbetegnknl, aki egybknt gyermekkortl kezdve a hajt is tpdeste, klnsen, ha kiss fe-

146

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

szltebb volt. Elfordultak idszakok, amikor a fejtet bizonyos rgiiban mr hajhiny mutatkozott. Hogy ezt elleplezze, mindig hossz hajat viselt. Az elmlt kt v ta idnknt ordtsi knyszer fogja el, amikor is hangosan, jajgatsszeren vlteni kezd. Az vltzs pr hangos kilts utn abbamarad, majd esetleg jra kezddik. A tnet miatt a csald mr lehetetlenn vlt a laktrsak krben. A klinikn az egsz plet harsog, ha a knyszer elfogja. A klnben feltn pszichopatolgiai tnetet nem mutat, rtelmes beteg elmondja, hogy akrmennyire igyekszik is ellenllni a ksztetsnek, egy id utn kptelen erre. Tnetei egybknt akkor kezddtek, amikor egy zleti vllalkozsba fogtak, s az zletet egsz nap neki kellett vinnie, amit nagyon nehezen viselt. gy rezte, mindez meghaladja erejt. A trtnet rdekessghez tartozik, hogy a beteg testvrbtyja llandan a szemldkt tpdesi.

hetsges. Ilyen esetben termszetesen olyan dntst hozunk, mintha a tnyleges ngyilkossgi ksztets llana fenn.
Tbbszrs fbiban (magassgi, kzlekedsi stb.) szenved betegnknek egy idben olyan flelmei voltak, htha egy pillanatban elveszti nuralmt s ngyilkossgot fog elkvetni. Emiatt otthonban soha nem maradt egyedl, nehogy esetleg kiugorjon az ablakon. Amikor egyedl kellett a villamoson utaznia, attl flt, hogy menetkzben majd kiugrik a robog jrmbl (akkor mg voltak nyitott villamoskocsik). Hogy ez be ne kvetkezhessen, ers zsineget hordott a zsebben, s lbt szrevtlenl a villamos lshez ktzte, vllalva azt is, hogy szreveszik s akkor ugyancsak bolondnak nzik.

KNYSZERKSZTETSEK Keletkezsi mechanizmusuk ms, mint az elbbi csoport, ahol az impulzus primeren jelenik meg, valamely, tbbnyire nem tudatos mechanizmus kvetkeztben. A knyszerksztets kognitv fbia, ugyangy, mint a knyszergondolat (obsessio). Valamely veszlyes, rtalmas cselekvs imaginrius kpe (kognitv terve) vlik a szorongs trgyv. Az nkontroll elvesztstl val flelem (amely szorongsra, klnsen pnikllapotra jellemz), itt bizonyos cselekvsek kpre vetl. gy az anya attl fl, hogy csecsemjt kidobja az ablakon, vagy a beteg attl tart, hogy az ismeretlen jrkelt htba szrja az utcn stb. A knyszerimpulzust teht fbis flelem vezi, kvetkezskppen a cselekmny nem valsul meg, a ksztets tettbe fordulsa kizrt. A ksztets valjban nem valamely tettre irnyul, hanem arra, nehogy az irracionlis cselekedet megvalsuljon. Klnsen nehz differencildiagnosztikai problma, ha a knyszerksztets ngyilkossgra irnyul. Hiszen ez esetben az ngyilkossg tnyleges bekvetkezstl elvileg nem kell tartani. Az ngyilkossggal kapcsolatos knyszerksztets s az ngyilkossgi szndk kztti differencils azonban egyszeri szlels alapjn nem mindig le-

Termszetesen joggal vetdik fel a krds, honnan ered a szrny tlet az anyban, hogy csecsemjt kidobja az ablakon? Mlyebb elemzs sorn tbbnyire kiderl, hogy a csecsemvel kapcsolatos ambivalens vagy esetleg negatv rzsek (amelyek tbb tvirrasztott jszaka utn brkiben termszetszerleg felmerlhetnek) olyan ers elhrtsnak esnek ldozatul (elfojts), hogy csak valamely irracionlis s nidegen (az nrl levlasztott) kp formjban bukkanhatnak felsznre. A knyszeres szemlyisg anya nkpvel ugyanis sszeegyeztethetetlen, hogy gyermekvel szemben negatv rzsei is legyenek. Hasonl dinamikja van a tbbi knyszerimpulzusnak is.
Egy magas beoszts tisztviseln attl rettegett, hogy az utcn egyszer majd felhzza szoknyjt, letolja bugyijt s a fenekt fogja mutogatni az embereknek. Nehogy ez megtrtnhessen, rgiek ltal viselt bugyogt hordott, amelynek a derekt s szrait ers zsinegekkel kttte krbe, olyannyira, hogy ennek lebontsa mintegy fl rt vett ignybe. Amikor mr ez sem segtett, egyszeren nem ment ki tbb az utcra.

KNYSZERCSELEKVSEK A knyszercselekvsek termszetesen mr a cselekvsek zavaraihoz tartoznak, mivel azonban mechanizmusuk knyszeres jelleg, a pszichopatolgia hagyomnyaihoz hven a knyszerekkel egytt trgyaljuk ket.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

147

Olyan cselekvssorrl van sz, amelyet az egyn, br kzd ellene, mgis vgrehajt. A cselekvssor sztereotp mdon zajlik le, az elrt merev smtl eltrni nem lehet, mert esetleges eltrs esetn jra kell kezdeni az egszet. Pldul, ha a mosakodsi knyszer esetn tvenszer kell kezet mosni, s a beteg elvti a szmolst, jra kezdi az egszet. A knyszercselekvsek ppen ezrt gyakorta ritulis jellegek, mivel pontosan elrt cselekvseket kell vghezvinni.
Az emberek mindennapi szoksai s a slyos, szinte letkptelensgre vezet knyszercselekvsek kztt folyamatos az tmenet. Mindannyian ugyanolyan mozdulatokkal mosunk fogat, ktjk meg a nyakkendt. St, ha utbbi cselekvssor kzben megzavarnak, gyakran jra kell kezdeni az egszet, mivel flton nem tudjuk folytatni. nnepi, diplomciai ceremnik sorn rengeteg sztereotip magatartsformval tallkozunk (protokoll). A vallsi rtusok, a liturgia szimbolikus jelentssel felruhzott, vszzadok alatt rgzlt cselekvssorokbl ll. A rtusok az emberisg kzs kultrkincse, amely a htkznapok profn vilgbl a szakrlis vilgba emel t bennnket.

maga eltt tartotta, nehogy vletlenl valami hozzrjen s beszennyezze. Egy fiatal nbetegnk minden WC-hasznlat utn ferttlentszerrel lemosta a frdszoba teljes csempzett fellett, a csapokat, a mosdkagylt, a WC-csszt, a frdkdat. Ezt kveten zuhanyozott. Mivel e tevkenysg minden WC-hasznlat utn (vizels utn is) tbb rt vett ignybe, lete szinte lehetetlenn vlt.

2. Ellenrzsi knyszer esetn a beteg krl lv mindennapi tevkenysgek tbbszrs kontrollja kpezi a ceremnik tmjt. Mindannyian ellenrizzk, bezrtuk-e laksunk ajtajt. A knyszeres ezt irracionlis mdon teszi, jra s jra visszamegy, hogy a becsuks tnyrl meggyzdjn. Ennek kvetkeztben az ellenrzs egyre tbb idt vesz ignybe s az letvel egyre nehezebben illeszthet ssze.
Kzpkor, egyedl l nbeteg, mieltt munkba ment, meghatrozott rend szerint ellenrizte, hogy laksban minden rendben van-e. Ablakok, vz-, gzcsap, WC, villanykapcsolk, ajt stb. Mindez eleinte mintegy fl rt vett ignybe. Egy id utn munkahelyn hirtelen feltltt benne a krds, vajon bezrta-e az X-edik ablakot. Taxival hazarohant, hogy ellenrizze a termszetesen gondosan bezrt ablakot. Hogy ilyen helyzeteket elkerljn, ellenrzsi naplt fektetett fel s reggelente eszerint minden ttelt kipiplt. A kszleti id termszetesen megduplzdott. Ezt kveten munkahelyn a kvetkez gondolata tmadt: htha tvesen pipltam ki ezt s ezt a ttelt. Ismt hazarohant stb. Ksbb ketts naplt kezdett vezetni, s minden ttelt ktszer hajtott vgre, mg vgl munkakptelenn vlt s orvosi segtsget keresett.

A knyszercselekvseket tematikailag tbb csoportra oszthatjuk. 1. A tisztasggal kapcsolatos knyszeres ceremnik esetn a beteg minden igyekezete arra irnyul, hogy a beszennyezdstl az elrt mdon megtisztuljon. Gyakran szvdik ez az llapot mysophobival. Leggyakoribb a mosakodsi knyszer, amikor is pontosan elrt mdon s szmban kell vgrehajtani a tisztlkodst.
Ngygysz forvos betegnk a felvtele eltti hnapokban mr munkakptelenn vlt, ugyanis a mtti bemosakods egyre hosszabb idt vett ignybe. A helyzet tarthatatlann vlt, amikor az egsz mtti stb mr bemosakodva vrakozott, a beteg a mttre elksztve fekdt az asztalon, a forvos azonban mg egy ra mlva sem tudta befejezni a bemosakodst. Klnleges kzmozdulatokkal kellett bemosakodnia, ezeket a mozdulatokat meghatrozott szmban ismtelte. Gyakori volt, hogy a mozdulatok valamelyikt elvtette. Ekkor az egsz ceremnit jra kellett kezdenie. Az osztlyra rkezsekor kezeit mereven

3. Az ismtlsi knyszer egy mr vgrehajtott cselekvs tbbnyire elrt szm ismtlsbl ll. Volt betegnk, akinek 35-szr kellett fel, majd lehznia zoknijt, s csak a 36. alkalommal maradhatott a lbn. Ha elvtette a szmolst, ellrl kezdte jra. 4. Elkerlsi knyszer esetn az egyn bizonyos szemlyeket, helyeket egyszeren kikerl. Nem fbirl van sz, az elkerls valamely irracionlis motvumbl, nem pedig az elkerlt objektumra vettett flelembl fakad.

148

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

5. Elhatrolsi knyszer esetn a beteg bizonyos ceremnikat azrt hajt vgre, hogy egyik cselekvssort elhatrolja a msiktl. Knyszeresekre egybknt is jellemz ez az les elhatrolsra val trekvs.
A korbbi pldban szerepl forvos pl. olyan mdon foglalt helyet a karosszkben, hogy lels eltt htig szmolt, majd hirtelen szinte belevetette magt a szkbe. Az ll s az l helyzetet ilyen mdon a szmolsi szertartssal vlasztotta kett, s az elviselhetetlen tmenetet az ll s l helyzet kztt minimlisra cskkentette azzal, hogy hirtelen dobta le magt.

A knyszer-jelensgeket jabban statisztikai mdszerek segtsgvel osztlyozzk (pl. faktoranalzis). Egy ilyen osztlyozs alapjt a knyszerek tartalma kpezi, nem pedig az a tny, hogy gondolatrl, impulzusrl, vagy cselekvsrl van sz. Kontamincis, elrendezsi, gyjtgetsi, agresszv s vallsi-szexulis tmkkal jellemzett knyszereket klntenek el, amelyek lehetnek klnbz arnyokban megnyilvnul gondolatok, cselekvsek, vagy impulzusok. TVESZMK IRNYTOTTA CSELEKVSEK A tveszmk tbbnyire sszetett cselekvseket irnytanak. Ezeket a komplex szemlyisgi reakcik kztt trgyaljuk. Elfordul azonban, hogy a tveszms zavar viszonylag izollt terletre terjed ki, s a magatarts egsze, a szocilis beilleszkeds arnylag rintetlen marad. Ilyen esetben az inkriminlt magatarts furcsasgnak, klncsgnek minslhet. ldztetses tveszmk hatsa alatt az egyn klnleges vintzkedseket foganatost (pl. a vendggel csak gy beszl, hogy a telefont kihzza, nehogy lehallgassk, a levelet dupla bortkba teszi, nehogy tvilgtva elolvassk stb.).
A politikai-trsadalmi viszonyok lehetnek olyanok, hogy az ldztetses, megfigyeltetses tveszmknek relis alapja van. A mai idsebb genercinak bven lehetnek ilyen lmnyei.

6. Knyszeres meglassultsg esetn mintha az egyn minden cselekvse lasstott felvtel lenne. Emiatt mindenhonnan rendszeresen elksik. Hatridket soha nem kpes betartani. Mindent halogat (procrastination), mindennel lemaradsban van. Ha egyetemi hallgat, tanulmnyait nemritkn 2-3 vvel ksbb fejezi be, mint trsai. Dntseket nehezen hoz, nehezen vltoztat. A knyszercselekvseket kls nyoms esetn a beteg valamelyest ksleltetni vagy kontrolllni tudja. Ez azonban csak tmenetileg sikerl. A knyszervisszatarts ugyanis szorongst vlt ki, s a ritulk vgrehajtsa e szorongst feloldja. Ezen alapul a knyszercselekvsek terpijnak egyik mdszere, a vlaszmegelzs (response prevention), amikor a cselekvst megakadlyozzuk s a fellp szorongst kezeljk.
A knyszerneurzisokat Freud az n. pszichoneurzisok kz sorolta. Vlemnye szerint a tudattalanban fellp intenzv, m a felettes-n szmra elfogadhatatlan impulzusok ellen az ego vdekezsi stratgikat dolgoz ki. A knyszercselekvsek e stratgia rszeknt jnnek ltre. Mind a rgeszmk, mind a knyszercselekvsek szimbolikus formban utalhatnak eredetkre, a tudattalan, tbbnyire szexulis termszet impulzusokra. Az sszefggsek feltrsra a dinamikusan orientlt terpik alkalmasak. Ilyen sszefggsek gyakorta nyilvnvalak (pl. mosakodsi knyszer s a bntudat kapcsolata), mskor azonban krdjelesek s erltetett magyarzatnak tnnek.

A szerelmi tbolyban szenved (tbbnyire nbeteg) levelekkel, telefonokkal bombzhatja kivlasztottjt, ugyanakkor ms vonatkozsban magatartsa teljesen rendezett.
Fiatal zenetanrn szilrd meggyzdse volt, hogy egy neves tuds szerelmes bel. (Tvolrl ismertk egymst.) Ennek szmtalan jelt vlte felfedezni. Pl. amikor a tuds a televziban nyilatkozott, flrerthetetlen clzsokat tett kapcsolatukra. Betegnk ezen felbtorodva leveleket kezdett rni vlt szerelmesnek, aki elg vatlan volt s hosszas, udvariasan visszautast levlben vlaszolt. Betegnk ebbl a le-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

149

vlbl az illet szerelmnek szmtalan tovbbi jelt olvasta ki, s a tartzkodst csak annak tulajdontotta, hogy kzttk nagy a korklnbsg. Ezt kveten telefonokkal kezdte zaklatni szerelmt.

KOMPLEX MOTIVLT CSELEKVSEK ZAVARAI Az ember biolgiailag kdolt motivciit szocilis tanulsi folyamatok szablyozzk. A zavarok jelents rsze ppen a szocilis szablyok, esetenknt erklcsi vagy jogi trvnyek thgst jelenti (pl. a szexulis perverzik, a paraflik egy rsze, pedoflia). Az alapvet ksztetsekre msodlagos motvumok plnek. A BIOLGIAI KSZTETSEK ZAVARAI A biolgiailag megalapozott ksztetseket korbban sztnknek is neveztk. A pszichoanalitikus nyelvhasznlatban ma is sztnksztetsekrl beszlnk. Tekintettel azonban arra, hogy embernl mg az alapvet n- s fajfenntartsi sztnket is szocilis szablyok veszik krl, helyesebb, ha az sztn szt az llatvilg biolgiailag kdolt magatartsi komplexumainak megjellsre tartjuk fenn. NFENNTARTSSAL KAPCSOLATOS KSZTETSEK Szmos pszichitriai betegsgben cskken az nfenntartsra irnyul magatartsok (tpllkozs, biolgiai funkcik, szemlyes higine stb.) intenzitsa. Enyhbb esetben cskken az tvgy, slyos llapotban a tpllkozs teljes elutastsa (tpllkozsi negativizmus) is elfordul, amely mestersges tpllst tehet szksgess. Slyos depresszikban, szkizofrnik kataton formiban, egyes organikus krkpekben szlelt tpllkozsi negativizmus klnsen ids korban letveszlyes. Nem ritka, hogy az egyedl l beteg mr csak akkor kerl krhzba, amikor az hezs

s kiszrads kvetkeztben msodlagosan tudatzavar, esetleg delirzus llapot alakul ki. Neurotikus szorongs idlt formiban is elfordul, hogy a beteg tvgytalan, lefogy. A tpllkozsi magatarts specilis zavara az anorexia nervosa. A tbbnyire serdl lnyoknl szlelhet betegsg vezet tnete az evs mennyisgi cskkense olyan mrtkig, hogy a beteg testslynak jelents rszt (a BNO-10 szerint 15%t) elveszti. Jellemz az telek kztti vlogats, valamint a beteg slyos nkpzavara (ezen bell a testi nkp slyos torzulsa: a beteg nmagt kvrnek li meg vagy elhzstl retteg). A menses kimarad, s egyb endokrin zavarok is trsulhatnak a tnetekhez. Nem ritka, hogy a tpllkozs elutastsa mellett falsi rohamok tarktjk a tneti kpet (bulimia). Az evsi ksztets fokozdsa az jabban nll krkpknt lert bulimia nervosa. A beteg nem kpes falnksgnak ellenllni s hatalmas mennyisgeket fogyaszt, tbbnyire falsi rohamok formjban. Egy-egy roham utn klnfle manverekkel prbl a bevitt telmennyisgtl megszabadulni: nhnytats, hashajts. Enyhbb forma a binge eating, kontrolllhatatlan evsi rohamok, amelyek keretben a felvett tpllkmennyisg messze meghaladja a fiziolgiai szksgletet. Az tvgy s a tpllkfelvtel kros fokozdsa (polyphagia) jellemz nha mnis llapotokra. A depresszik egy altpusa (atpusos depresszi) az alvsi id megnvekedsvel, fokozott tvggyal s testslygyarapodssal jr egytt. Jellemz, hogy egyes betegek klnsen dessgre vgynak, s hatalmas mennyisg csokoldt kpesek elfogyasztani. Idlt szorongs esetn az egyn nha evssel csillaptja feszltsgt. Egyetemi hallgatk kztt elfordul, hogy egyesek a vizsgaidszak alatt meghznak. Idlt szkizofrniban gyakori a tpllkozs fokozdsa s a beteg elhzsa. Az rzelmi let hanyatlsa a biolgiai szksgletek eltrbe kerlsvel jr. Nemegyszer az evs az egyetlen, ami a beteg rdekldst mg fel tudja kelteni. Az idlt

150

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

pszichitriai betegek elhzsban azonban tbbnyire a tartsan alkalmazott gygyszeres kezels jtszik szerepet: egyes, klnsen az antikolinerg mellkhatssal rendelkez szerek elhzst okozhatnak. Gyengeelmjek nha rendkvl sokat esznek, kvetkezskppen elhznak. Egyes krkpekben fokozdik a folyadkfelvtel (polydipsia). Esetenknt az alkalmazott gygyszeres kezels is a folyadkfelvtel fokozdsval jr (nylkahrtykat kiszrt antikolinerg hats szerek). Jellemz az alkoholbetegek fokozott folyadkignye az elvonsi idszakban. Amfetamin tpus kbtszer hatsa alatt ll szemlyek rendkvl sok folyadkot fogyasztanak.
Elfordul, hogy extasyt vagy ms hasonl szert forgalmaz szrakozhelyeken a tulajdonos leszerelteti mg a WC vzcsapjait is, nehogy a beltt fiatal vizet ihasson, ahelyett, hogy dt vagy egyb itallal csillaptan elviselhetetlen szomjsgt.

amely felnttkorban csak elvtve fordul el, elssorban a bulimia-tnetcsoport rszeknt. NPUSZTT MAGATARTSFORMK Bizonyos pszichitriai llapotokban az nfenntartsra irnyul, biolgiailag s szocilisan meghatrozott magatartsformk kialszanak, st az letvitel a szemly azonnali vagy lass megsemmistsre irnyul. Az npusztt magatarts esetenknt az elviselhetetlennek tn szenveds elli meneklsknt rtelmezhet. A szenveds lehet testi eredet (pl. daganatos betegsg), de lehet lelki jelleg is (pl. depresszi, knyszerbetegsg) (1). Ms esetben az nrtkels, az nkp slyos zavara ll a httrben, pl. neurotikus llapotok, vagy szenvedlybetegsgek (2). Ismt ms esetben az egszsgnek mint rtknek a hinya jellemzi az egynt, aki egszsgkrost vagy egszsgtelen letmdot folytat (3). Az npusztt magatartsformk teht klnbz llapotokat foglalnak egy csoportba, melyekben kzs a szemlynek nnn lte ellen fordulsa, sajt ltnek mintegy tagadsa. Az npusztts az emberre mint olyanra jellemz, teht nem pszichitriai, hanem antropolgiai fogalomrl van sz. Az 1-es s 2-es jelzs problmk a pszichitria terletre (is) tartoznak. A 3-as jel magatartsokat a lakossg kultrjnak rszeknt rtelmezhetjk. Kedvez irny befolysolsuk a kznevels, a mentlhigin s a preventv orvosls feladata. NGYILKOSSG nmaga elpuszttsra csak az ember kpes (az llatok ngyilkossgrl szl anekdotikus megfigyelsek ellenre). Az ngyilkossgot minden esetben patolgisnak kell minstennk, mg akkor is, ha adott szemlynl pszichitriai diagnzis nem llthat fel (ez Ozsvth szerint az esetek mintegy negyede). Az ngyilkos magatarts egyetlen pszichitriai betegsgre sem specifikus, br bizonyos krformkban (depresszi) nagyon

A kros mrtk elhzs nmagban betegsgkockzat. Ltrejttben a tpllkozsi magatartsnak van elsdleges szerepe. A kvrekre ltalban jellemz, hogy az tvgy felkeltsben nem annyira bels folyamatok, mint inkbb kls ingerek jtszanak szerepet. A kvr ember akkor sem tud ellenllni az eltte lv telnek, ha aktulisan nem hes. AZ EVSI MAGATARTS PERVERZII Egyes, viszonylag ritkn szlelhet zavarok esetn a beteg ellenllhatatlan ksztetst rez nem tpllk jelleg anyagok elfogyasztsra. Ismeretes, hogy terhes nk nha klnleges dolgokat kvnnak meg, kvnsak (pl. valaki ellenllhatatlan vgyat rez prklt kvszemek ropogtatsra). A pica nem tpanyagok elfogyasztsnak tarts tendencija. Ilyenek lehetnek: fld, homok, agyag (geophagia), textlia, papr, szrzet stb. Tbbnyire a gyermekkorra jellemz, de ritkn felntteknl is elfordul. Ritka az ugyancsak gyermekeknl jelentkez ruminatio (krdzs),

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

151

gyakori, msutt (mnia) rendkvl ritka. Az ngyilkossgi tett (befejezett ngyilkossg, amelyet nha szerencstlen mdon sikeres ngyilkossgnak neveznek) s az ngyilkossgi ksrlet kztt csak a kimenetel alapjn, utlag tudunk egyrtelm klnbsget tenni. A ksrlet s a tett pszichopatolgijt ezrt egysgben trgyaljuk. Mivel a szemlyisg egszt tfog magatartsrl van sz, rszletesen a szemlyisgi reakcik kztt foglalkozunk a krdssel. EGYB NKROST MAGATARTSFORMK A szenvedlybetegsgek esetn a svrgs a biolgiailag kdolt motivcik erejvel rvnyesl. Az orvosok gyakran tancsoljk a betegnek: hagyja abba az ivst!. A fentiekbl kvetkezik, hogy ez majdnem olyan blcs tancs, mintha azt javasoln: Hagyjon fl az evssel! A szenvedlybeteg pillanatos rmkre cserl hossz tv rtkeket (egszsg, szocilis jllt stb.). A szenvedly a szemlyisg egszt maga al gyri. Ugyanakkor az egyn a szenvedllyel kapcsolatos magatartsokat mintegy levlasztja magrl. Ez a terlet nem megszlthat, inkommunikbilis (szenvedly-tabu, Morenon). E komplex jelensg rsze pl. az alkoholistknl abban nyilvnul meg, hogy a problmrl egyszeren nem lehet vele beszlni, mert elhrtja vagy indulatba jn. Az alkoholbeteg ezrt nem arrl nyilatkozik, amit iszik, hanem inkbb arrl beszl szvesen, hogy mit nem iszik (n soha nem iszom tmnyet mondja a napi 10-15 veg srt fogyaszt alkoholista). Az npusztts azonnali (ngyilkossg) vagy adagolt formja sajtosan keveredik a gygyszerfgg vagy egyb szenvedlybetegek esetben. E szerencstlenek nha olyan adagokat vesznek be (vagy gy belvik magukat), hogy hosszabb ideig eszmletlen llapotba kerlnek. Utlag sem dnthet el igazn, hogy ngyilkossgi ksrletrl volt-e sz. A szenvedlybeteg ilyen mdon ksrletezik a meghalssal. Pusztul, mieltt meghalna. A szenvedlybetegsgek esetn ppen ezrt a klasszikus orvosi modell csdt mond. A hagyomnyos egszsggyi ellts tbbnyire tehetetlen,

legfeljebb a kritikus llapotokon segti t a beteget. Tbbnyire sikeresebbek az alternatv segtsgnyjts klnfle szervezetei (karitatv, egyhzi, egyesleti stb.). Az utbbi idben elszaporodtak az nkrost magatarts egyb formi is. Egyesek szget, borotvapengt, vegcserepeket nyelnek le. Msok cigarettval getik brket vagy alkarjukon brket bemetlik (falcols). Tbbnyire szemlyisgzavarban szenvedkrl van sz. nrtkelsi problmik nutlat, nagresszi formjban fejezdnek ki.
Egy hatreseti (borderline) szemlyisgzavarban szenved betegnk egy alkalommal mintegy tucatnyi gombostt nyelt le. Az osztly lett tbb mint egy hten t izgalomban tartotta a napi rntgenfelvtel: hol tartanak a gombostk?. Egy ht utn az sszes per vias naturales tvozott anlkl, hogy brmilyen tnetet okozott volna. Ugyanez a beteg szmos alkalommal ngyilkossggal ksrletezett, tbbnyire gygyszerekkel. J llapotaiban viszont egy krhzi osztly legjobb polnjeknt tevkenykedett. Hossz pszichoterpis kezels eredmnyeknt llapota jelentsen javult.

A SZEXULIS KSZTETS (NEMI SZTN) ZAVARAI A szexulis ksztets intenzitst, az aktivits mrtkt tekintve az egynek kztt jelents eltrsek vannak. A szexulis let teljes hinyt sem tartjuk krosnak akkor, ha az szocilisan adott helyzetbl fakad vagy tudatos egyni dnts eredmnye (pl. vallsi elhivatottsg alapjn). Pszichoszexualitsnak nevezzk a szexualitssal kapcsolatos biolgiai s szocilis ksztetsek s magatartsmdok sszessgt, amely felleli a biolgiai szexualitst (sexual identity), a nemi azonossgtudatot (gender identity), a nemi irnyultsgot (sexual orientation), valamint a szexulis viselkedst. A szexulis reakciciklus sszetevi: a vgy vagy ksztets (libido), a szexulis izgalom,

152

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

az orgazmus, az oldds.

A szexulis zavarok esetn az egyes sszetevk nem egyforma mrtkben krosodnak. A nemi vgy cskkense szmos pszichitriai megbetegedsben elfordul (depresszi, neurzisok, szkizofrnik, organikus megbetegedsek). Slyosabb esetben a reakciciklus tbbi fzisa is gtldik vagy kialszik (erekcigyengesg vagy impotentia coeundi frfiaknl, a lubricatio hinya nknl. Utbbi tbbnyire frigiditssal jr egytt. Az orgazmus hinya gyakran nll tnet (anorgasmia). A szexulis aktusra val teljes kptelensgre vezet nknl a vaginismus. A szexulis reakci zavarainak tbbsge a partnerek kztti kapcsolat konfliktusaira vezethet vissza. A szexulis ksztets fokozdsa jellemz mnis llapotokra. Nem ritka, hogy a betegsg kritiktlan kapcsolatok ltestsvel kezddik. Amennyiben a fokozott szexulis ksztets szemlyisgzavar rsze, satyriasisrl, nknl nymphomanirl beszlnk. Alkohol hatsa alatt a szexulis ksztets kezdetben fokozdik, egyben cskken a szocilis korltok hatkonysga. Kbtszerek egyes fajti (kokain, amfetaminok) is a ksztets fokozdst eredmnyezik. Ugyanakkor a potencia tbbnyire cskken, s a fokozott szexulis kpessg inkbb a drog hatsa alatti szubjektv lmny. A szexulis ksztets minsgi zavaraiknt jellemezhetjk a paraflikat, amikor is a nemi vgy nem az eredeti biolgiai clra irnyul, hanem ms szemlyre vagy trgyra, amely nemegyszer a kzerklcs szablyaiba tkzik vagy akr a jog ltal is szankcionlt cselekmnynek minsl. A paraflikat illeten a felfogs koronknt is vltozik. A szerz plyafutsnak kezdetn a frfi homoszexulisokat a rendrsg nyilvntartsba vette s gyakran zaklatta (a ni homoszexualits, a leszbikus szerelem akkor sem volt ldztt). 1973-ban az Amerikai Pszichitriai Trsasg a homoszexualits kategrit trlte a pszichitriai diagnzisok sorbl. Az ezredvg uralkod

felfogsa a homoszexualitst, amely nem csupn szexulis orientci s gyakorlat, hanem sajtos identits is, kisebbsgnek tekinti s a kisebbsgnek kijr jogokkal ruhzza fel. Egyes llamokban a homoszexulisok kztti hzassgot jogilag is elismerik. Hasonl mdon vltozott a felfogs a masturbatit illeten. A szzad elejn az nkielgtst mg slyos betegsgek forrsnak tekintettk. Eleinte mg a tabes dorsalist is erre vezettk vissza, ksbb a neurasthenit tartottk a masturbatio kvetkezmnynek. Mai ismereteink szerint az nkielgts a szexulis fejlds bizonyos szakaszban szinte ltalnos. Az rett felnttkorban is elfordul, mint a normlis szexulis let rsze vagy a krlmnyek szlte ptkielgls. A paraflikat rszletesen A szexualits zavarai c. fejezetben ismertetjk. Ugyanitt trnk ki a szexulis s a nemi identits zavaraira is.

A beszd s a kommunikci zavarai

A normlis kommunikci felttele a beszd, amely egyben pszichomotoros funkci is. A pszichomotrium zavarai a beszdet is rintik. A beszd fejldse az letkor meghatrozott szakaszaihoz ktdik. A BESZDFEJLDS ZAVARAI A fejldsi zavarok megnyilvnulhatnak kssben, amely mind a megrtsre, mind a kifejezkszsgre kiterjedhet (receptv s expresszv beszdzavar). Megrtsi zavar nmagban gyakorlatilag nem fordul el. A beszd kialakulsa sorn szmos tmeneti vagy tartsabb, esetleg llandsult hangkpzsi rendellenessg lp fel, amelyek ritkn neurolgiai termszetek, mskor mentlis retardci velejri. Az esetek tbbsgben funkcionlis hangkpzsi zavarokrl van sz. Leggyakoribb a rotacismus (az r hibs ejtse) s a sigmacismus ( s helyett sz, zs helyett z).

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

153

A beszd komplexebb zavara a dadogs, amely tbbnyire gyermek-, ill. serdlkorban kezddik, addig a beszdfejlds zavartalan. Bizonyos mssalhangzkkal (ezek tbbnyire n. zrhangok, p, t, b stb.) kezdd szavak eltt a dadog beszde elakad. Feszlten igyekszik, koncentrl, nemcsak a beszdizmok, de gyakran a nyak, a vll izmai is megfeszlnek, mg vgl robbansszeren kitr a keresett sz. A dadog lehetsg szerint kerli a nehezebb szavakat. Nincs dadogs nekls vagy versmonds kzben. Valszn, hogy a figyelemnek s a sajt beszd visszahallsnak szerepe van a zavar keletkezsben. Ha a dadog sajt beszdt mintegy fl msodperccel ksbb hallja vissza (egy egyszer technikai berendezs segtsgvel), a dadogs megsznik (ksleltetett visszajelzs, delayed auditory feedback, DAF). A dadogs lnyegben motoros, litterlis ataxinak foghat fel. A zavar slyos esetben az egyn letvitelt is akadlyozza. Az rsi, olvassi kommunikci fejldsi zavara (dysgraphia, dyslexia) tbbnyire egytt jr a szmolsi kszsg fejldsnek zavarval (dyscalculia). A beszd, rs s olvass fejldsi zavarainak korrekcijval a gygypedaggia nll ga (logopdia) foglalkozik. A MR KIALAKULT BESZDFUNKCI ZAVARAI ORGANIKUS BESZDZAVAROK A beszd mint motoros tevkenysg ataxija a dysarthria. Ez esetben a beszddel kapcsolatos motoros vagy koordinl appartus krosodik. A beteg a szavakat oda nem ill hangsllyal, hibsan, tredkesen ejti ki, egyes szrszeket, szavakat megismtel stb. Dysarthria alakul ki a beszddel kapcsolatos mozgat agyidegek krosodsa esetn (bulbaris paresis) vagy a centrlis neuron kiesse sorn (pseudobulbaris paresis). Kisagyi krosods (tbbek kztt sclerosis multiplex kvetkeztben) jellegzetes beszdataxit hoz ltre, mintha a beteg sztagolva olvasna (skandl beszd). Parkinson-tnetcsoportra lass, monoton

beszd jellemz, amely az ltalnos mozgsos meglassuls rsze (bradylalia). Dysarthris beszd alakulhat ki neuroleptikus kezels mellkhatsaknt. Gygyszerfgg betegek beszde elkent, rosszul artikullt. A beszd ataxiss vlik nagyobb mennyisg alkohol hatsa alatt is. Az afzik az agykreg meghatrozott terletei vagy az ezekkel kapcsolatos plyk krosodsa sorn jnnek ltre. Rszletes taglalsuk a neurolgia terletre tartozik. Az afzia az agy diffz organikus bntalmai sorn is gyakran fordul el, ezrt rviden ismertetjk a fbb afziaformkat. Motoros afzia esetn a szavak megformlsa nem sikerl, annak ellenre, hogy az elemi hangok kpzse nem krosodik. Enyhbb esetben a szavak kiejtse hibs, tredkes. Ugyanakkor a beszdmegrts vagy a nem verblis csatornkon val kommunikci hibtlan maradhat. A motoros afzia a dominns flteke als frontlis tekervnynek hts rszn (Broca-fle mez) elhelyezked krosods kvetkezmnye. Szenzoros afzia a beszdmegrts zavara. A dominns flteke fels temporlis gyrusnak hts rsze (Wernicke-mez) krosodik (Wernicke-fle afzia). A motoros beszdfunkci elvileg rintetlen lehet, mivel azonban a beteg sajt beszdt sem rti, teljes kommunikcikptelensg jn ltre. A bels beszd, teht a fogalmi gondolkods is krosodik (a beteg a nyelvi szimblumok mentlis kpt sem rti). A valsggal val adekvt kapcsolat megszakad, a beteg zavartan viselkedik, ennek megfelelen lland gondoskodsra szorul. A szenzoros afzis beteg beszdksztetse gyakran fokozott, amely azonban teljesen rtelmetlen szradat, nemegyszer a szkizofrnek schizophasijra emlkeztet.
Fiatal gyakornokknt reggel beszmoltam nagynev mesteremnek arrl, hogy az jszaka folyamn felvettem egy demens, zavart beteget. Fnkm behvatta a beteget a vizsglba, majd szjt kezvel eltakarva hogy van, Kovcs r? krdst intzte a beteghez, aki

154

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

valami rtelmetlen szradattal vlaszolt. Nos, ugyebr...ez szenzoros afzia jelentette ki a nagy tapasztalat adjunktus.

Amnesztikus afzia alakul ki, ha a dominns oldali parietotemporlis hatrterleten jn ltre krosods. A beteg nem tudja felidzni az ismert trgy nevt, jllehet akr meg is mutatja, miknt kell hasznlni. Ha a szt kiejtik eltte, azonnal rismer s ki is mondja (majd rvid id mlva jra kptelen lesz felidzni).

A beszdzavarok az agyi krosods fggvnyben tbbnyire az rsos kommunikci, az olvass, valamint a szmolsi kpessg zavaraival is egyttjrnak (agraphia, alexia, acalculia), egyb kortiklis kiessi tnetek ksretben. FUNKCIONLIS BESZDZAVAROK A beszd nem organikus eredet zavarai majdnem minden pszichitriai megbetegedsben elfordulhatnak. Mnis betegek szeretnek beszlni (logophilia). Beszdk felgyorsult, bbeszdsgk (logorrhoea) nemegyszer beszdvgtba megy t. Kritiktlan, esetenknt durva, obszcn kifejezsek is elfordulnak (coprolalia), br ez inkbb szenvedlybetegre jellemz. Depresszisok beszde lass, halk, ill. elhal (a mondat eleje mg hallhat, a vge azonban hangtalan szjmozgsba megy t). A beszd rnyalatainak, egyni sznezetnek elvesztse jellemzi a szkizofrn beteget. Beszdk folyama nha megtrik (logorhexis), mskor a beszd szakadatlan ramls (glossolalia). A beszd az enyhe inkoherencitl a teljes sztessig terjed sszefggsbeli zavarokat mutathat (schizophasia). A beteg nha j szavakat alkot, melyeknek rtelmt csak , (legfeljebb orvosa) ismeri (neologisma). Epilepszisok beszde lass, krlmnyes, mondataik bonyolultak. A lnyeges s lnyegtelen elemeket egymstl nem tudjk elklnteni. Neurotikus llapotokban a beszd szmos finom jellegzetessge tnik fel. A szorongs hang-

tani jellegzetessgeirl mr sz esett. Ezen tlmenen a szorongs a harmonikus beszdfunkcit is megzavarhatja. Az gy kialakul diszfunkcikat Mahl tanulmnyozta rszletesen, rla Mahl-fle zavarjeleknek nevezzk ket. Ilyenek pl. a szavak helytelen kiejtse, szablytalan mondat, nem megfelel hangsly, nem megfelel szhasznlat stb. Szorong, depresszv neurotikusok beszde tbbnyire halk, monoton. Hisztris szemlyisgek ellenben sznesen, lnk mimikval, gesztusokkal, hangslyozssal beszlnek. rzelmi kifejezseik vgletesek (ez fantasztikus..., ez rettenetes...). A gyengeelmjek beszde az llapot slyossgtl fggen szntelen, fogalmakban s rnyalatokban szegnyes. Iditk nem tanulnak meg beszlni. Szmos pszichitriai betegsgre kvetkeztethetnk a kzrs alapjn. Organikus bntalmak esetn az rs mint motoros funkci krosodik. Jellegzetes az idskori vagy a Parkinson-tnetcsoportban szlelhet aprbets rs. Szkizofrnek rsa bizarr, a sorok, a margk rthetetlen sszevisszasgban helyezkednek el. Mnisok telerjk a papr margjt is, rsukat kisznezik, rajzokkal illusztrljk. Paranoid betegek terjengsek, sokat rnak, a lnyegesnek tartott rszeket alhzzk (nha majdnem a teljes szveget), sok felkiltjelet hasznlnak. Depresszisok nem nagyon rnak, ha igen, rviden, keveset. Epilepszisok nemegyszer pedns mdon dszes, mvszien megformlt betket hasznlnak. A DIALGUSKSZSG ZAVARAI A msikkal val prbeszd felttelezi, hogy a felek egymsra figyelnek, a msik megnyilatkozsainak kell teret szentelnek, reflektlnak a partner ltal mondottakra, a prbeszd egybekapcsoldik. A beszlgets teht valami kzs alkots, amely tbb mint a felek ltal elmondottak sszege: dialgus jn ltre. Pszichitriai betegek dialguskszsge cskken, minl slyosabb az llapot, annl nagyobb mrtkben. Az idelis dialogikus viszony kialaku-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

155

lst gtolja a beteg narcisztikus nkzpontsga, a figyelem kifel val irnytsnak (decentrls) nehzsge. A dialgus kialakulst akadlyozza a pszichotikusokra jellemz protoptis alakvlts, amikor az n vlik a valsg rtelmezsnek kizrlagos referenciapontjv. A kommunikci nagyfok gtoltsga (pl. mutacismus) vagy ellenkezleg, a felfokozott beszdksztets egyarnt gtja a dialgus kialakulsnak. Szorong, neurotikus szemlyekkel val dialgus kialakulst a beteg gtoltsga neheztheti. Az emberkzi kommunikci a verblis s a nem verblis kzlsi csatornk harmonikus egyttmkdst ttelezi fel. Pszichitriai betegeknl gyakoriak az egyes csatornk kztti arnytalansgok. Ezeket nagyon vatosan kell megtlnnk. Ha pl. a serdl nem mer az idsebb, tekintlyes orvos szembe nzni, mg nem felttlenl kros gtoltsg jele. Ha ugyanilyen kor beteg tegezve szltja meg fiatal orvost, nem okvetlenl kros kritiktlansg jele. A beteggel val sikeres kommunikci tovbbi akadlya az orvos kpzetlensge vagy alkalmatlansga. Betegekkel val dialogikus viszony felptse klnleges kpzettsget ignyel, amely nem szerezhet meg automatikusan az orvosi tanulmnyok elsajttsa sorn (lsd a Pszichoterpik c. fejezetet). A KOMMUNIKCIRA KPTELEN BETEG Teljes kptelensg viszonylag ritka s elssorban organikus okokra vezethet vissza. Motoros afziban szenved beteggel lehet kommuniklni, ha nem is knnyen, mivel a beszdmegrts s a nem verblis csatornk pek maradnak. Az ilyen betegnek teht eldntend krdseket kell feltennnk, amelyekre igen-nem vlaszokat adhat. Rszleges motoros vagy amnesztikus afzis beteggel knnyebb a kapcsolattarts. Nem helyes azonban, ha a beteg sztallsi nehzsgeit tlzottan prbra tesszk. Szenzoros afzis beteg kommunikcira kptelen. Tekintettel arra, hogy a valsg szimbolikus dekdolsa, megrtse is kiesett, az ilyen be-

teg lland felgyeletre szorul. A kevert afzia annl slyosabb, minl tbb benne a szenzoros sszetev. Az agy slyos organikus bntalmai sorn, klnsen elrehaladott llapotokban a beteggel val kzlekeds nehz vagy lehetetlen. gy pl. Korszakov-szindrmban szenved, slyosan elbutult beteggel val kapcsolat a biolgiai lt elemi mozzanataira korltozdik. Az rdemi kommunikci slyos fok mentlis retardci esetn is nehz vagy lehetetlen. A kommunikcira val kptelensg nem szervi okai kztt elssorban pszichotikus llapotok szerepelnek. Depresszik s szkizofrnik slyos llapotaiban is elfordul a teljes kzlskptelensg (mutacizmus, stupor). A kommunikcira val teljes kptelensget csak akkor llapthatjuk meg, ha minden lehetsggel megprblkoztunk. Nemegyszer rendkvli trelem s sok id szksges a kapcsolat megteremtshez. Ilyenkor azutn kiderlhet, hogy a beszdkptelen beteg igenis felfogja s megrti krnyezett.
A mintegy 7 ve gyban fekv nbetegnl annakidejn agyi atrfit llaptottak meg. Az lland fekvs miatt a beteg zletei kontraktrsak, felhzott lbakkal fekszik. Pr vltsen kvl hangot nem ad ki magbl. Teljes elltsra s polsra szorul. A diagnzis revzija sorn krnikus depresszi lehetsge is felvetdik. Ennek megfelelen elektrokonvulzv kezelst alkalmazunk. A negyedik-tdik kezels utn rtelmesen kezd beszlni, s szavaibl kiderl, hogy mindent felfogott s rgztett, ami az osztlyon vele az elmlt 6-7 vben trtnt. A nvreket, orvosokat nven nevezi, felismeri csaldtagjait stb. A beteg pszichitriailag teljesen gygyult, zleti kontraktrinak oldsa hossz fizioterpis kezelst tett szksgess.

Beszdkptelensg viszonylag ritkn neurotikus llapotokban is ltrejhet (hisztris mutacizmus). Ilyen esetben a beszdfunkci kiesse mellett a nem verblis kommunikci viszonylag megtartott lehet. Elfordul, hogy az ilyen beteg nem beszl, hanem rsban fejezi ki magt. A gyermekkori autizmus (pervazv fejldsi zavar) a kommunikci primer zavara. A gyer-

156

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

mek beszde gyakran teljesen rthetetlen, kapcsolatba nem vonhat, krnyezetre nem figyel stb. HINYOS KOMMUNIKCI Az esetek tbbsgben a szorongs ltal elidzett gtlsrl van sz. Ennek rszleteit a szorongs cmsz alatt ismertettk. A kommunikcis gtls elszr a metakommunikatv sszetevket rinti: a nem verblis csatornkat, valamint a beszd stlust. A gtolt beteg kerli a tekintetkontaktust, vagy ha ez mgis ltrejn, hirtelen elkapja a tekintett. Nem mosolyog vagy csak knyszeredetten. Nem vagy visszafogottan gesztikull. Nem l knyelmes tartsban, hanem mereven tartja magt. Fejt ltalban lehajtja. Beszde halk, monoton. Klnsen jellegzetes a depresszisok elhal beszde: a mondat eleje mg rthet, majd a vge halk motyogsba megy t. Slyos esetben a beteg a krdsekre egy-egy szval vlaszol. Hinyos lehet a kommunikci a krfolyamat termszete miatt is. Szkizofrnek beszdben s mimikjban szokatlan, bizarr, rthetetlen elemek vagy modorossgok (manier) fordulhatnak el. Epilepszis beteg beszdbl krlmnyessge miatt nehz a lnyeget kihmozni. Paranoid betegek nha merev, hosszantart tekintetkontaktust vesznek fel. A partnerben ez kellemetlen, tolakod, st agresszv benyomst kelt.

tkel kijelentsekre prblja rvenni ( Mi a vlemnye arrl... doktor r..?) Elssorban hipomn s hisztris nbetegekre (ritkn frfiakra) jellemz a szeduktv (csbt) magatarts. A beteg az orvosnak mint frfinak (mint nnek) az rdekldst is fel kvnja kelteni. Mint emltettk, a kommunikci kros irny torzulsai a valdi dialgus kialakulsnak lehetsgeit cskkentik. Az orvos mestersgbeli tudsa tbbek kztt abban rejlik, hogy mg ilyen nehz krlmnyek kzepette is kpes dialogikus viszony kialaktsra ott, ahol a jindulat, de laikus segtkszsg lehetsgei mr kimerltek.

Szocilisan meghatrozott cselekvsek zavarai

A magatarts folyamatos ramn bell egysgek elklntse nehz feladat. A pszichitria a kros magatartsformkat hagyomnyosan tnettnetcsoport-betegsg kategrikban trgyalja. Az egyszerbb zavarokat elemi magatartsi zavarok cmsz alatt rtuk le. Bonyolultabbak a biolgiailag meghatrozott cselekvsek. A szocilisan determinlt cselekvsek s magatartsok mg sszetettebbek. Magukba foglaljk az elemi ksztetsekkel s a kommunikcival kapcsolatos zavarokat is. Ugyanakkor nem annyira tfog zavarokrl van sz, hogy a szemlyisg egsze is belevondna (utbbi esetben szemlyisgi reakcikrl beszlnk). Az itt ismertetend zavarok a szocilis tr bizonyos terleteire korltozd magatartsi sablonok, amelyek az individulis sajtossgoktl bizonyos fokig fggetlenek, ezrt is ltalnosthatjuk ket. Pl. a mrtrszerep esetn az egyn sajt kompetenciahatrait vg nlkl kiterjesztve olyan feladatokat s terheket is magra vllal, amelyek msokra (pl. gyermekeire) tartoznak. A zavarok e csoportjnak lersra szmos pszicholgiai elmlet terminolgija alkalmas, gy pl. a szocilis motvumok Atkinson s McClelland szerinti, korbban ismertetett hrmas csoportostsa.

A TLRAD KOMMUNIKCI A hangulat emelkedsvel jr krkpekben a beszdksztets fokozdik, a kzls nem verblis elemei lnklnek (hangsly, mimika, gesztus stb.). Slyos esetben (beszdvgta) gyszlvn nem lehet kapcsolatot ltesteni a beteggel. Mnisok gyakran megszegik a szocilis normkat, kritiktlanok. Bizalmaskodnak, illetlen kifejezseket hasznlnak. Elfordul, hogy a beteg orvost szemlyesen is be akarja vonni a beszlgetsbe: szemlyre irnyul krdseket tesz fel, r-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

157

A teljestmny-motivci egyoldal uralma esetn az egyn klnsen srlkenny vlik a munkval, a szakmai kudarcokkal, konfliktusokkal szemben. A Friedman s Rosenman ltal lert A tpus szemlyisg a szvinfarktus ismert kockzati tnyezje. A tipikus manager szemlyisg lland aktivitsi lzban g, minden feszltsgt munkval vezeti le, versenyszellem. jabb vizsglatok szerint az A tpus szvinfarktuskockzata akkor kifejezett, ha a szemly egyttal ellensges belltottsg msokkal szemben. A hosztilits-faktor a legslyosabb kockzati tnyeznek bizonyult a pszicholgiai vltozkon bell. (Kognitv nyelven megfogalmazva: versenytrsam = ellenfelem = ellensgem gondolati sor zajlik le, amely rzelmi-globlis jelleg gondolkodsra utal.) Az affilicis (szeretet-) motvum egyoldal dominancija jellemz azokra a magatartsi sablonokra, melyek az emberkzi kapcsolatokban rzelmi nyeresg elrst clozzk. E magatartsmdokat rszletesen tbbek kztt a tranzakci-elmlet rja le. Eric Berne, az elmlet megalapozja e sablonokat, jtszmknak nevezte. Nzetei szerint az emberek kztti kommunikatv aktusok (tranzakcik) sorn rejtett rzelmi kzlsek (simogatsok) is megvalsulnak. A tranzakcik folyamn az egyn felntt-, szl- vagy gyermekszerepet vehet fl. Norml krlmnyek kztt felntt-felntt tranzakcikat folytatunk. Ha azonban a partnerek egyike vagy mindegyike gyermeki vagy szli szerepbe megy t, a tranzakcisorozat bizonyos forgatknyvek, jtszmk szerint bonyoldik. (Berne hres knyve: Games people play, Emberi jtszmk cmen magyarul is olvashat.) A jtszmk egy rsze szocilisan elfogadhat, msok azonban destruktv jellegek.
Ilyen pl. a Berne ltal humorosan megerszakolsdinak nevezett jtszma. A kihvan ltzkd fiatal hlgy krl nyzsgnek a frfiak. egyms utn hdtja meg a trsasg frfitagjait, majd amikor azok vonzalmukat egyrtelmen kifejezsre juttatjk, meglehetsen nyersen, felhborodva utastja ket vissza. A narcisztikus szemlyisg hlgy szexulisan hideg, k-

zmbs. Igazban csak a hdts rdekli, maga a hdol kzmbs szmra.

A hatalmi motivci tlburjnzsa esetn a mg ltszlag semleges megnyilvnulsok is a msok feletti kontroll megszerzsre irnyulnak. Adler, az individulpszicholgia megalapozja, Freud kzvetlen munkatrsa a hatalmi elvnek (Machtprinzip) kzponti szerepet tulajdontott az ember viselkedsnek meghatrozsban. Vlemnye szerint a hatalomra trekvs s a kisebbrendsgi komplexus (Minderwertigkeitskomplex) kztti feszltsg kpezi minden neurzis alapjt. A hatalmi motvum egyoldalan rvnyesl az autoriter szemlyisg magatartsban. Milgram szerint kedveztlen trsadalmi krlmnyek kztt a szemly nmagt s csoportjt felrtkeli, ms csoportokat negatvan rtkelve akr elpuszttsukra is trekedhet. A sablonok szerint szervezd magatartsok lersra a szerepelmlet (Parsons) is alkalmas. Szocilis szerepnek nevezzk a krnyezet ltal elvrt magatartsok rendszert (pl. tanr-, szl-, orvosszerep). A szemlyisg fejldse szerepek elsajttsn keresztl valsul meg. Felnttkorban azonban a szerepelrsokhoz val merev ragaszkods az individulis viselkeds gtjv vlhat. gy pl. pszichiterek s ms segt foglalkozsak krben a segtszerep (Helfer-Rolle) olyan mrtkben vlik uralkodv, hogy a szakember a civil letben is segtknt viselkedik. E magatarts benssges emberi kapcsolatok gtjv vlhat, s a segt nemritkn segtsg nlkl marad (Der hilflose Helfer, Schmidbauer). Az orvosi gyakorlatban kiemelt jelentsge van a betegszerepnek. Freud a lelki betegsgekhez ktd nyeresgeket (Krankheitsgewinn) kt csoportra osztja. Az elsdleges betegsgelny azltal valsul meg, hogy a megbetegeds kvetkeztben megsznik a kivlt konfliktus. (Pl. a hzastrsi letre alkalmatlan n vagy frfi mentesl a szmra elviselhetetlen kihvsok all, ha megbetegszik.) A msodlagos betegsgelny pedig a betegsgi llapothoz kapcsold egyb nyeresgekbl ll, mint a krnyezet fokozott trdse, a napi feladatok al-

158

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

li mentesls stb. Ide tartoznak a betegllomnnyal kapcsolatos jogok s juttatsok is. A modern egszsggy tvesztiben a lelki betegeket tbbnyire testi betegknt vizsgljk s kezelik (mivel a panaszok lelki eredett nem ismerik fel vagy nem tulajdontanak neki jelentsget). E hossz betegkarrierek sorn az egyn fokozatosan elsajttja a betegszerep elemeit s azonosul azokkal. Elvrja, st, nemegyszer kveteli magnak a betegsghez ktd szolgltatsokat (trds, egszsggyi szolgltatsok, betegllomny, tppnz, krtrts, rokkant nyugdj stb.). A betegszerep felvtele a gygykezels s a rehabilitci jelents akadlya lehet, amennyiben a szerephez ktd juttatsok s elnyk pszicholgiai nyeresge nagyobb, mint az egszsges llapothoz kthet nyeresgek. (A mai magyar valsgban gyakorta ez a helyzet: pl. a stabil rokkantsgi nyugdjnak jval nagyobb az rtke, mint a bizonytalan munkanlkli seglynek.) A tanulselmlet felfogsa szerint a hibs, komplex magatartsi sablonok is tanulsi folyamat eredmnyekppen alakulnak ki. Ennek sorn a tanuls mindhrom mechanizmusa, a kondicionls, az instrumentlis tanuls, valamint az imitcis tanuls is szerepet jtszik. A kognitv megkzelts szerint egyes komplex magatartszavarok htterben meghatrozott diszfunkcionlis smk egyttese derthet fel. A smkat (faktoranalzis segtsgvel) ltalban ht csoportra oszthatjuk. E kategrik lnyegben rtkpreferencikat fejeznek ki, amelyek egyoldal uralma zavarokat idzhet el az emberkzi kapcsolatokban. Egyttal olyan pszicholgiai vulnerabilitsrl van sz, amely knnyen dekompenzcihoz s betegsgek kialakulshoz vezet. Az albbiakban rviden ismertetjk ezeket a preferencikat (mindegyiket egy-egy jellemz diszfunkcionlis attitddel illusztrlva). 1. Elismertetsi igny. (Hogy mit rek, attl fgg, msok mit gondolnak rlam.) Amennyiben az elismertetsi trekvs kifejezett, az egyn msok ltal tlzottan befolysolhatv vlik, ugyanakkor a kritika irnt rendkvl rzkeny.

2. Szeretet. (Csak akkor vagyok szeretetre mlt, ha mindenki szeret.) Ilyen s hasonl attitdk birtokban az egyn trekvseit elssorban az vezrli, hogy msoknak kedvben jrjon, olyannyira, hogy akr ezzel vltja ki msok nemtetszst. A szeretetkapcsolatok konfliktusai irnt rendkvl rzkeny. Burns az ilyen szemlyt love-addict kifejezssel jellemzi. 3. Teljestmny. (Ha a munkmban kudarcot vallok, mint szemly is elbuktam.) A teljestmny-megszllottsgrl mr az A tpus szemlyisg jellemzse sorn sz esett. Korunk profitorientlt szellemisge a teljestmnyhez kapcsolt rtkeket klnsen sokra becsli. Kvetkezskppen a teljestmnnyel kapcsolatos lelki srlsek is gyakoriak. 4. Perfekcionizmus. (Mindenkinek a maximumot kell nyjtania. Ha nem 100%-os, amit teszek, nem r semmit.) Ilyen attitdk birtokban a szemly srlkeny a kudarcokkal szemben, rszsikereknek nem tud rlni, tbbnyire soha nincs megelgedve. 5. Jogostvnyok. (Ha szvessget teszek, elvrom, hogy viszonozzk. Ha valaki szvessget tesz velem, viszonoznom kell.) Az ilyen szemly szmra minden muszjbl trtnik. Srlkeny a dolgok spontn alakulsa miatt, mivel nem mindig jn be, amit pedig jogosan elvr. Srlkeny az emberi kapcsolatokban is: gesztusai msok fel nem bellrl fakadnak, hanem muszjbl (kvetkezskppen a msik nem kr belle). 6. Omnipotencia. (A gyermekem rossz tanul, teht rossz szl vagyok.) Extrm esetben az egyn a vilg minden bajt a maga nyakba veszi, mivel nem tudja megvonni sajt kompetencijnak hatrait. 7. Autonmia. (Hogy boldogulok-e, attl fgg, miknt alakulnak a krlmnyeim.) Az autonmia dimenziban srlkeny egynek a kls krlmnyek fggvnynek rzik magukat, sajt sorsuk nem nmaguktl fgg elssorban, hanem a krlmnyek szerencss alakulstl. Pszicholgiailag a kls kontroll-bels

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

159

kontroll szemlyisgdimenzirl van sz, vagyis arrl, hogy az esemnyek alakulst mennyiben tulajdontjuk sajt magunknak, avagy tlnk fggetlen kls erknek. A diszfunkcionlis attitdk ltal meghatrozott, a fentiekben jellemzett magatartsi diszpozcik nmagukban nem minslnek krosnak, azonban kognitv srlkenysget jelentenek. Specifikus megterhel szitucik hatsra tbbnyire neurotikus jelleg dekompenzci kvetkezik be. Mskor hangulatzavar a kvetkezmny, amely slyosabb depresszi kialakulst is eredmnyezheti.

A szemlyisg
A szemlyisg trgyalsnak arnylag nagyobb teret szenteltnk. A pszichiter nem nlklzheti a szemlyisgre vonatkoz alapos ismereteket. Napi tevkenysgnek trgya az ember a maga totalitsban, nem csupn rszfunkcii szerint. Munkja sorn az ember a maga egyedisgben trulkozik fel, nem pedig valamely diagnzis hordozjaknt megjelen ltalnos ember kopogtat rendelje ajtajn. A szemlyisg fogalma globlis ugyan, de azokat az eszkzket adja keznkbe, amelyek segtsgvel az ember egyedisgt, megismtelhetetlensgt rjuk le. A szemlyisg fogalmnak trgyalsa sorn lttuk, hogy nincs egysges, abszolt rvny modell. A dolog termszetbl fakad, hogy nem is lehetsges. Elmletek, modellek sora ll rendelkezsnkre, amelyek mindegyike sajtos terminolgit hasznl. A klinikus jl teszi, ha tbb ilyen nyelvezettel is megismerkedik. Legalbb egyet azonban alaposan sajttson el. Szemlyisgnek nevezzk az ember egyedi lelki tulajdonsgainak dinamikus sszessgt. A definci egyes elemeit rszletesen kifejtjk.

Az ember tulajdonsgai. Az ember sz helyett szemly kifejezst is hasznlhatunk. Egyedl az embernek jr ki a szemly minsts. A szemly teolgiai, antropolgiai-filo-

zfiai s jogi fogalom, azt jelenti, hogy az ember mivoltot egy megismtelhetetlen individuum formjban valstjuk meg. A szemlyisg pszicholgiai fogalom, a szemly egyedi tulajdonsgainak sszessge. Szemlyisge is csak az embernek van. Br a fejlettebb llatok viselkedsben is fllehetnk egyedi klnbsgeket, ezeket mgsem tulajdontjuk az llat szemlyisgnek. A kutyabart ugyan felsorolja kedvenc llata egyedi, ms kutyktl eltr tulajdonsgait, beszlhet is a kutya egynisgrl, mindez azonban csupn jindulat antropomorfizmus. Egyedi tulajdonsgok. Az ltalnos llektan az emberi magatarts ltalnosan rvnyes trvnyszersgeit kutatja, amelyek tbb-kevsb minden egyedre vonatkoznak (pl. a tanuls trvnyszersgei, a kommunikci stb). Az egyedi tulajdonsgok vizsglata sorn viszont a szemlyek kztti klnbsgek kpezik az elemzs trgyt. Ezrt a szemlyisg differencilpszicholgiai fogalom. Lelki tulajdonsgok. Termszetes, hogy az ember testi mivoltban is vannak egyedi klnbsgek. A szemlyisg fogalma azonban pszicholgiai, azaz a tg rtelemben vett magatartsra vonatkozik (belertve ennek a szubjektumban lekpezd vetlett is). Tulajdonsgok. A magatarts komplex folyamatban lland, stabil, a szitucitl viszonylag fggetlen sajtsgokat klntnk el s ezeket szemlyisgvonsoknak nevezzk. A vonsok elklntsre szmos mdszer ll rendelkezsnkre (pl. ler-fenomenolgiai mdszer, ksrleti-statisztikai mdszer, fejldsllektani, szocilpszicholgiai megkzelts). Dinamikus. A szemlyisg az letkor, a kpzs, az id, a krlmnyek, a tapasztalatok fggvnyben vltozik. Msrszt viszont a szemlyisg biztostja az egyed nazonossgt, stabilitst. Vltozik, de mgis ugyanaz marad. Az nazonossg s a vltozs plusai kztti dinamikus feszltsg a szemlyisg fogalmnak alapvet jellemzje.

160

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

sszessg. A szemlyisg globlis fogalom, amely a lelki mkdsek minden rtegnek egyedi vonsait tartalmazza: gy a megismer funkcik, az rzelmi reakcik, a motivcik, a cselekvsek egyedi vonsait is magba foglalja. St, bizonyos szemlyisgelmletek a testi felpts egyedi sajtossgait is bevonjk a fogalom krbe (alkattan, temperamentumtpusok, lsd pl. Kretschmer tanait).

Szemlyisgelmletek
Rgi trekvs, hogy az egyedek sokflesgben valami rendet teremtsnk, s az embereket egyni sajtossgaik alapjn tpusokba, osztlyokba, kategrikba soroljuk. (Az emberi elme mkdsnek ltalnos trvnyszersge nyilvnul meg ebben is: a kaotikus valsgban gy teremtnk szmunkra hasznlhat rendet, hogy kategrikat alkotunk.) AZ ALKATTAN
Hippokratsz az ember egyni tulajdonsgait ngyfle testnedv (vr, nyl, a srga s a fekete epe) keveredsbl, ezek klnbz arnyaibl vezette le. Az egyes testnedvek dominancija alapjn ngyfle temperamentumtpust klntett el. Nzetei mg ma is jelen vannak a kznyelvben. A szangvikinus emberre (sanguis = vr) a gyorsan lezajl heves reakcik jellemzek. A kolerikus (chol = epe) is hevesen reagl, reakcii azonban tartsak. A melankolikus (melain chol = fekete epe) lassan, gyengn reagl, reakcija tarts. A kedvetlensgre, pesszimizmusra hajl szemlyt nevezzk melankolikusnak. A pszichitriai terminolgiban a depresszi melankolikus formjrl akkor beszlnk, ha testi, vegetatv tnetek vannak eltrben. A flegmatikus tpust (phlegma = nylka) a gyenge s rvid ideig tart reakcik jellemzik. Mai szhasznlatban a flegmatikus megjells inkbb negatv rtktletet fejez ki, a flegmatikus egyn tvolsgtart, hvs, a konvencikon fellemelkedik, azokat kritikusan szemlli, esetleg figyelmen kvl hagyja. A hippokratszi gondolat, miszerint a testi s lelki alkat tulajdonsgai sszefggnek, s a testi tpusok alapjn lelki tulajdonsgokra kvetkeztethetnk, tovbb l Ernst Kretschmer alkattanban is. Vlemnye szerint az rkletesen meghatrozott testalkat egyben a lelki tulajdonsgok bizonyos tpust is meghatrozza. St, e tpusok a f elmebetegsgekkel is kapcsolatban vannak. A piknikus habitus (zmk test, rvid nyak stb.) a cyclothym lelki tulajdonsgokkal, kros esetben a mnis-depresszis elmezavarral ll kapcsolatban. Az asthenis (leptosom, azaz sovny, nylnk, beesett mellkas) testalkat az n. szkizoid lelki tulajdonsgokkal, szlssges esetben a szkizofrnival hozhat

Tg rtelemben a szemlyisg fogalmnak rsze az rtelmi kpessg, az intellektus is. Az intellektus is differencilpszicholgiai fogalom, a szemlyisg teljestmny- vagy mennyisgi aspektusa. (Az intellektussal a megismer folyamatok kapcsn foglalkoztunk.) A szemlyisg fogalom szkebb rtelmezse a szemlyisg minsgi aspektusa, amely az intellektust nem foglalja magba. Ugyanakkor meg kell jegyeznnk, hogy a szemlyisg e kt aspektusa nem fggetlen egymstl. Az intellektus magas szintje a szemlyisg egyb tulajdonsgait is pregnnsabb mdon hozza felsznre. (Pl. az altruista egyn msokon igyekszik segteni. Ha emellett kiemelked szellemi kpessgei vannak, esetleg jtkonysgi egyesletet alapt.) Minl alacsonyabb az intellektus sznvonala, a szemlyisg egyedi vonsai annl inkbb elmosdnak. A gyengeelmjsg slyos fokn (idicia) mr csupn elmletileg beszlhetnk szemlyisgrl (termszetesen mg a legslyosabb iditnak is kijr minden, a szemlyhez kttt jog). Fordtva is fennll a kapcsolat: a szemlyisg bizonyos tulajdonsgai elsegthetik vagy ellenkezleg, gtolhatjk az rtelmi kpessgek kibontakozst. Pl. a slyos fokban szorong egyn vizsgahelyzetben alulteljest, a feladatoktl visszahzdik, szocilis elmenetele emiatt htrnyt szenved, hiba rendelkezik magas rtelmi sznvonallal. Ugyanakkor elfordul, hogy szerny rtelmi kpessgek mellett is sikeres lehet valaki, mert gyesen mozog trsasgban, msok segtsgt jl fel tudja hasznlni stb.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

161

sszefggsbe. Az atletikus testalkatot Kretschmer kezdetben az epileptoid lelki tulajdonsgokkal (tapads, viszkzus, vratlan indulatokban kirobban) s az epilepszival hozta kapcsolatba. A Hippokratsz-fle s a kretschmeri tpusokat egymsnak is megfeleltethetjk. gy pl. a szangvinikus tpus a kretschmeri cyclothym tulajdonsgoknak felel meg leginkbb stb. A ksrleti llektan hskorban nagy jelentsge volt Jung alkattannak. az extrovertlt s az introvertlt szemlyek tpust klntette el, mint kt szlssges vltozatot, amelyek kztt termszetesen folyamatos tmenet van. Eysenck a jungi tpustant egy szemlyisgdimenzi kt vgpontjaknt rtelmezi, s e dimenzi mentn minden egyes szemly helye meghatrozhat az ltala kidolgozott krdv segtsgvel. Az amerikai Sheldon matematikai-statisztikai mdszerrel, nagy populci alapjn testi alkati tpusokat klnt el, s ezekhez megprbl lelki tulajdonsgokat illeszteni. Hrom f tpusa a zsigerek, az idegrendszer s a vzrendszer dominancija alapjn a viszcerotonis, a cerebrotonis s a szomatotonis tpus. Ezek lnyegben megfelelnek a kretschmeri tpusoknak, vagyis a kretschmeri alkattan ksrletileg is altmaszthat.

MLYLLEKTANI SZEMLYISGELMLETEK A pszichoanalitikus elmlet megalapozsa s a mlyllektani iskola megalaptsa Siegmund Freud (1856-1939) nevhez fzdik, aki a szzad els felnek kreatv, nagyhats szemlyisge. A pszichoanalzis fbb megllaptsai messze tlmutatnak az orvostudomny, a llektan hatrain s a szzad szellemtrtnek integrns rszt kpezik.
Freud neurolgusknt kezdte plyjt a Bcsi Egyetemen, a hres Meynert-fle intzetben. Els kzlemnyeiben a kokain helyi rzstelent hatsval foglalkozott. Az 1890-es vektl kezdte kidolgozni a lelki let mkdsvel, a neurzisok keletkezsvel s terpijval kapcsolatos elkpzelseit. A tapasztalatbl indult ki, megfigyelseit elssorban magnrendelsnek keretei kztt gyjttte, rendszerezte s ltalnostotta. Munkssgra nagy hatssal volt franciaorszgi tanulmnytja, ahol Bernheimnl Nancyban, majd

Charcotnl Prizsban dolgozott. Elmletnek egyes vonsain neurolgus mivoltt is fel lehet ismerni (pl. a pszichs determinizmus, az elme topolgiai modellje). Ausztria nmet megszllsa miatt meneklnie kellett. lett Londonban fejezte be. Nagyhats mvei szmtalan kiadsban lttak napvilgot s jelennek meg jra s jra. Gyakorlatilag minden jelents munkja olvashat magyar fordtsban is. Klnsen npszer az lomfejts, valamint A mindennapi let pszichopatolgija cm knyve. Freud munkssgnak kezdetn egy szkebb munkatrsi csoportot hozott ltre (Committee), amelynek rsztvevi a ksbbiekben nll kutatknt az elmletet tovbbfejlesztettk, nemegyszer a mester elkpzelseitl eltr mdon, a vele val szakts rn is. Jelentsebbek Carl Gustav Jung, Alfred Adler s a magyar Ferenczi Sndor. Ferenczi a magyar pszichoanalitikus iskola megalaptja s vezralakja. A Budapesti Iskola a szzad elejn a bcsi kzponttal szinte egyenrang szerepet jtszott. 19l6-ban pszichoanalitikus vilgkongresszust tartottak Budapesten. A Kommn alatt rvid ideig pszichoanalitikus tanszk mkdtt a Budapesti Egyetemen, Ferenczi vezetsvel. A magyar pszichoanalitikusok kzl szmosan vilghrre tettek szert, gy pl. Franz Alexander, a pszichoszomatikus orvostudomny egyik megalapozja, Rheim Gza etnogrfus vagy Hermann Imre, a megkapaszkodsi sztn koncepcijnak kidolgozja. Blint Mihly a rla elnevezett oktatsi mdszer rvn ugyancsak vilghrre tett szert.

FREUD ELMLETNEK LNYEGI MEGLLAPTSAI Br elmlett egsz letn keresztl folyamatosan alaktotta s csiszolta (egyes nzeteit, mint a hallsztn koncepcijt, visszavonta), elmletnek jszersgt t jellemz pontban foglalhatjuk ssze. Ezek: 1. A tudattalan lelki folyamatok koncepcija. Elkpzelse szerint a tudattalan lelki appartusban lezajl folyamatok az ember magatartsban dnt szerepet jtszanak. Freud elmletnek e legsikeresebb rsze a XX. szzad emberkpnek integrns rszv vlt. Egyes mvszeti gakra is nagy hatst gyakorolt (szrrealizmus).

162

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

A XVIII. s rszben a XIX. szzad a rci, az sz vszzada. A Nagy Francia Forradalom legelvadultabb veiben az sz istennt lltottk oltrra. A kor filozfijban a racionalizmus a meghatroz irnyzat (Descartes). Az sz mindenhatsgba vetett hit az I. vilghbor irracionalitsba torkollott. Freud elmletnek sikere tbbek kztt abban rejlik, hogy rmutatott az emberi llek mlyn rejl irracionlis erk meghatroz szerepre, s elmlete a vilggs utn egy j emberkp megalapozshoz jrult hozz. Ez az ember mr nem az sz ltal vezrelt bszke hdt, hanem nmaga nyomorsgnak, irracionalitsnak, neurzisnak kiszolgltatott, meglehetsen sznalmas lny. A tudattalant nha tudatalattinak is mondjuk, ezrt is nevezik az egsz irnyzatot mlyllektannak. A fogalom egybknt rendkvl tg s az ltalnosts magas szintjn foglal helyet. A tudatalatti fogalmba tartozhat pl. az a tny, hogy valaki lmban kutykkal viaskodik, s az is, hogy a nyelve megbotlott s egy szt rosszul ejtett ki. A fogalom ilyen mdon a termszettudomnyos s filozfiai kategrik hatrn helyezkedik el. Nem tudatos folyamatok egyes elemeit ksrletileg is modellezhetjk. Pl. a perceptulis elhrts a freudi elfojts mechanizmusnak ksrleti megkzeltse lehet. (rzelmileg terhelt, negatv jelents szavak felismersnek percepcis kszbe szignifiknsan magasabb tachisztoszkpos ksrletben.) Ugyanakkor a tudattalan koncepcija mint egsz a ksrleti mdszer szmra nem hozzfrhet (nem falszifiklhat, Karl Popper rtelmben). A nem tudatos folyamatokat a mai idegtudomnyok megkzeltsben a kognitv smk koncepcival rjuk le. St, azt mondhatjuk, hogy a tudattalan koncepcija a szakember kognitv smja, amely a valsg bizonyos elemeinek egysges rtelmezst teszi lehetv.

Freud a szexulis sztn fogalmt (libid) tg rtelemben hasznlja. gy a csecsem s kisgyermek elemi biolgiai ksztetseit (biztonsg s testi kontaktus irnti igny, tpllkozs, rts stb.) is a szexualits krbe vonja. Az ilyen mdon rtelmezett gyermeki szexualits fejldst szakaszokra osztja aszerint, hogy az rmszerzsnek mely testrsz s milyen biolgiai funkci a f forrsa az adott letszakaszban. gy orlis (1-2 letv), anlis (2-4 letv) fallikus-oediplis (4-7 letv) s latencia stdiumot klnt el, amelyet a libid fejldsnek genitlis fzisa kvet. Amennyiben e folyamatokat valami megzavarja vagy a fejlds menete megreked, a felnttkorra is kihat szemlyisgzavar, neurzis a kvetkezmny. Kiemelt szerepe van a gyermek s az ellenkez nem szl kztti rzelmi kapcsolatnak (anya-fi: Oedipus-komplexus, apalny: Elektra-komplexus).

4. A neurzisok a tudattalanban lezajl konfliktusok eredmnyekppen jnnek ltre. Az n szmra elfogadhatatlan impulzusok elfojtsa teljesen nem sikerl, a feszltsg felsznre tr. Az gy keletkez szorongsnak aktulneurzis az eredmnye. Amennyiben a szemlyisg vdekez mechanizmusai tarts magatartsi zavarokat hoznak ltre, az llapotot pszichoneurzisnak nevezzk. 5. A szabad asszocici mdszere alkalmas (az lomelemzssel, a tvcselekmnyek elemzsvel egytt) a tudattalan folyamatok feltrsra, a tudatba emelsre. Ennek terpis rtke van, s ez a pszichoanalzis lnyege. A PSZICHOANALITIKUS ELMLET LTALNOS JELLEMZSE 1. Dinamikus modell. Freud a lelki folyamatokat dinamikus erkknt kpzelte el, amelyek egyms ellen feszlnek, s a magatarts e kzdelem eredmnyeknt jn ltre. Kzdelem folyik pl. az sztnk s a felettes-n ltal kpviselt trsadalmi elvrsok kztt. E dinamikus erk (sztnnel szemben az elfojts) eredmnyezik a neurzisokat is. Az elmletet joggal nevezik teht dinamikus llektani irnyzatnak.

2. A pszichs determinizmus koncepcija. Freud felfogsban minden megnyilatkozsunk teljes mrtkben determinlt, mg vletlen mellfogsaink, tvcselekmnyeink, nyelvbotlsaink, lmaink stb. is. A determinci dnt rsze a tudattalan folyamatok szmljra rhat. 3. A gyermeki fejlds, ezen bell a szexualits fejldse dnt hatssal van a felntt szemlyisg alakulsra. A gyermeki szexualits tana klnsen nagy viharokat kavart s les kritikkat vltott ki Freud ellenzi rszrl.

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

163

2. Topogrfiai modell. A lelki appartus egyms fl rendelt hierarchikus struktrkbl ll, mint az agy anatmiai flptse is (ne feledjk, Freud neurolgusknt kezdte plyjt). Legalul foglal helyet a tudattalan appartus. Az itt lezajl folyamatokat rszben az elfojts akadlyozza meg abban, hogy a tudatba jussanak. A tudattalan tartalmazza az sztnksztetseket. Itt foglalnak helyet a primer vgyak, amelyek lmokban, az elvtsekben vagy a neurzisokban felsznre bukkanhatnak. A tudattalan mentlis appartusra a vgyak ltal vezrelt, kzvetlen kielglsre tr, logikt, racionlis mrlegelst nlklz gondolkods jellemz. A tartalmak itt elvlnak a szkpeiktl, s azok kontrollja nlkl, a primer vgyak ltal irnytottan kapcsoldnak egymshoz. A tudatelttes rendszer olyan elemeket tartalmaz, amelyek csak a figyelem kln koncentrcija esetn vlnak tudatoss. A tudatelttes mintegy tmenet a tudattalan s a tudatos kztt. A tartalmak mr szkpek segtsgvel kapcsoldnak egybe. Ide tartoznak mindazok az emlkek, amelyeket elhvhatunk ugyan, de tbbnyire nem gondolunk rjuk. (A tudatelttest gy kell elkpzelnnk, mint azokat az automatizmuss vlt reflexeket, amelyek pl. autvezets kzben mkdnek anlkl, hogy tudatoss vlnnak.) A tudatos rendszert a legfll elhelyezked mentlis funkcik kpezik, amelyek a tudatos tevkenysg kzben zajlanak. Dolgozunk, kommuniklunk, reaglunk a klvilg esemnyeire stb. A kommunikci segtsgvel e folyamatokrl msokat is tjkoztathatunk. Figyelmet, rdekldst tanstunk, energit invesztlunk a dolgokba, az objektumokba. 3. Strukturlis modell. Freud a lelki appartust hrom sszetev szerves egysgeknt kpzelte el. E strukturlis modell a korbbi, topogrfiai elkpzels tovbbfejlesztett vltozata (1923).

A lelki appartus legsibb rsze az Id (latin semleges, nmetl Es), az sztn-n, az svalami. Az Id hordozza az sztnket. F ksztets az rmelv, a libid. Az ego (Ich) a szkhelye a logikus s elvont gondolkodsnak. Tudatos s nem tudatos elemei is vannak. Pldul a vdekezsi mechanizmusok, amelyek az n funkcii, nem tudatosak. F meghatrozja a realits-elv (Realittsprinzip). A felettes-n (Superego, berich) hordozza a lelkiismereti funkcikat, az rtkeket, idelokat, amelyeket az egyn (szlei kzvettsvel) a trsadalomtl vesz t. AZ NVD MECHANIZMUSOK Az n szmos funkcija mellett (valsggal val kapcsolat, szemlykzi rzelmi, n. trgykapcsolatok) legfontosabbak a vdekezsi mechanizmusok. Ezek az n integritst vdik konfliktushelyzetekben. Rszletes lersuk Freud lnynak, Anna Freudnak rdeme. Ksbbi szerzk a vdekezsi mechanizmusok koncepcijt tovbb finomtottk. Vaillant a gyermeki-retlen s a felnttadaptv mechanizmusok kztt ngy csoportot klnbztet meg. 1. Narcisztikus mechanizmusok. Gyermekekre s slyos pszichotikusokra jellemzek. Ilyenek pl. a tagads: a valsg nem kvnatos elemeinek egyszer tudomsul nem vtele; a projekci: az nben elfogadhatatlan impulzus gy jelenik meg, mint a msik szemly impulzusa.
Projekcis mechanizmusokra hajlamos kollga egy alkalommal benyit az orvosi szobba, ahol tbben beszlgetnk. Az ajtban homlokra csap: n ma mg nem is ittam kvt. Ht ezrt vagytok ti olyan fradtak.

A hasts (splitting): a valsg felosztsa fehrre s feketre, jra s rosszra. A kon-

164

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

fliktuzus trgyat (szemlyt) az alany hirtelen thelyezi egyik kategribl a msikba. Az n. hatreseti (borderline) szemlyisgzavarra, valamint pszichzisokra jellemz mechanizmus. 2. retlen mechanizmusok. Elssorban serdl- s ifjkorra jellemzek, valamint egyes neurotikus llapotokban is elfordulnak. Pldk: lereagls (acting out): tudattalan impulzusoknak valamely vratlan akciban inadekvt helyen val megjelense; azonosuls (identifikci): az egyn azonosul a bntudat kls forrsval vagy a szeretett szemllyel, akinek elvesztse szorongst kelt; regresszi: a magatarts egy korbbi fejldsi fzisra esik vissza, ezltal a jelen szintnek megfelel konfliktus elkerlhet. 3. Neurotikus mechanizmusok. Mint a nv is mutatja, elssorban neurzisokra jellemzek, de felnttkorban esetenknt manifeszt neurzis nlkl is elfordulnak, elssorban n. neurotikus szemlyisgstruktrk esetn. Jellemz pldk: externalizci: bels feszltsgek, bntudat, vgyak kls valsgba helyezse (kls bnbak keress); intellektualizls (racionalizls): rzelmi reakcik kifejezsnek elkerlst szolglja, megindokolja az egybknt elfogadhatatlan impulzusokat, attitdket; represszi (elfojts): rzsek, vgyak tudatbl val kiszortsa. Az elfojtott vgy, rzs teljesen nem felejtdik el, szimbolikus formban kifejezsre juthat (pl. a mosakodsi knyszer gnes asszony mdjra bntudatot takarhat). 4. rett vdekezsi mechanizmusok. A felntt, rett szemlyisgre jellemzek elssorban. Pldk: szublimci: az impulzus megmarad, de ms clra irnyul, mint az eredeti (pl. a

prtban maradt lny vagy gyermektelen asszony gyermekjlti intzmnyekben tevkenykedik); humor: az rzsek nylt, de szeldtett formban juthatnak kifejezsre; szuppresszi (eltusols): a nem tudatos impulzusrl a figyelem ttolsa valamely tudatos, de kevsb veszlyeztet impulzusra. A vdekezsi mechanizmusok koncepcija nagyon hasznos a klinikai pszichopatolgiban. E fogalmakat ppen ezrt nem pszichoanalitikus orientcij szakemberek is hasznljk. A kategrik kztt termszetesen les hatrt vonni nem lehet. Az egyn konkrt helyzetnek jellemzsre egyszerre tbb kategria is alkalmazhat. A vdekezsi mechanizmusok fogalma olyan lelki mkdsekre utal, amelyeket a kognitv pszicholgia gondolkodsi automatizmusok s logikai hibk nven trgyal. Mindkt nyelvezet ugyanazt fogalmazza meg: mit tesz az egyn, ha nkpbe (vagy Egjba) nem ill informci (vagy konfliktus) feldolgozsra knyszerl. EGYB JELENTS DINAMIKUS SZEMLYISGELMLETEK
Carl Gustav Jung, Freud legjelentsebb tantvnya ksbb szaktott mestervel, mivel a gyermekkori szexualitssal kapcsolatos elgondolsokat nem tudta elfogadni. Sajt elmlett analitikus pszicholginak nevezi. Legjelentsebb jtsa az, hogy kitgtotta a tudattalan fogalmt. Vlemnye szerint az emberisg kzs kulturlis-mitolgiai rksge, a kollektv tudattalan is rsze az egyn lelki appartusnak. Az egyetemes emberi szimblumok (archetpusok), pl. apa, anya, istensg stb. az egyni tudattalanban is fllehetek s az egyni tapasztalatokkal sszefondnak. Jungnak ksznhetjk a szemlyisg extraverzi-intraverzi dimenzijnak els lerst is. Alfred Adler, a msik Freud-tantvny is eltvolodott mestertl. Vlemnye szerint nem a szexualits, hanem a hatalomra val trekvs az ember f hajtereje. A msik ismert adleri fogalom, a kisebbrendsgi

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

165

komplexum a gyermek alapvet lmnye, mely kros esetben felnttkorra is megmarad. Elmlett individulpszicholginak is nevezik. Jelents befolyst gyakorolt a szemlyisgelmletekre Erik Erikson, Nmetorszgbl az Egyeslt llamokba kivndorolt laikus pszichoanalitikus (nem volt sem orvos, sem pszicholgus). letmvnek maradand rsze a szemlyisg fejldsnek az egsz letciklusra kiterjesztett vltozata. Nem rtett egyet Freuddal abban, hogy a gyermekkornak annyira kizrlagos szerepe lenne a felntt szemlyisg meghatrozsban. Erikson az letciklus nyolc egymsba tfoly stdiumt klntette el. Egy stdium sikeres lefolysa a biztostka a kvetkez stdiumok zavartalansgnak. Amennyiben valamelyik szakaszban zavarok lpnek fel, a szemlyisg fejldse attl kezdve rzelmileg, kognitv s szocilis vonatkozsban srlkenny vlik. A stdiumok tmeneti zniban a szemlyisg klnsen srlkeny. Az egyes stdiumokat a szakaszra jellemz konfliktus-polaritsok alapjn nevezte el. (Pl. a 12-18 letv kztti szakaszra az identits-szerepdiffzi polaritsa, a magasabb letkorra az nintegrits-ktsgbeess polaritsa lenne jellemz.

cholgiai tancsads, a pedaggia, a lelkipsztori munka terletn is. Hasonl llspontot kpvisel a fenomenolgiai iskola szmos kpviselje is. Paul Ricoeur francia filozfus a szemly fogalmn bell megklnbzteti az azonossg (idem) s az nmaga (ipse) mozzanatt. Elbbi a szemly klsleg definilhat, egy leten keresztl tart egyedisgt, utbbi az egyni let mozzanatait magban foglal trtneti szubjektv aspektus. Kros llapotokban a kt mozzanat torzulsai nem azonos mrtkben krosodnak. Pldul a szexulis identits zavarai esetn elssorban a msodik sszetevvel van dolgunk.

A BEHAVIORIZMUS SZEMLYISGMODELLJE A szzad tovbbi, meghatroz llektani iskolja ugyancsak az Egyeslt llamokbl indult el, br elmleti alapjainak megteremtsben az orosz Pavlov is jelents szerepet jtszott. A behaviorista szerint a pszicholgia az emberi magatartsnak csupn a megfigyelhet, lerhat, ksrletileg is ellenrizhet tnyeit veheti figyelembe. A szubjektv beszmolkra alapozott megllaptsokat szemben a pszichoanalzissel a behaviorista nem tartja tudomnyosnak. A klasszikus (ortodox) behaviorista a szemlyisgfogalommal nem foglalkozott. Az iskola tovbbi fejldse sorn azonban az inger s a reakci kztti vltozk (n. kzti vltozk, azaz az idegrendszer egyni reakcikszsge, tanulsi eltrtnete stb.) egyre inkbb a figyelem elterbe kerltek. A szemlyisg eszerint nem ms, mint a magatarts egyedi aspektusa, amely tanulsi folyamat eredmnye. A behaviorizmus modellje a szemlyisgvonsok fogalmra pl. Szemlyisgvonsnak nevezzk a magatarts egyetemes tendenciit (dimenziit, diszpozciit), amelyek mindenkiben megvannak, csupn eltr mrtkben, s a szemlyek kztti klnbsgek ppen ezen eltr mrtkekbl addnak. Pl. a mr emltett extroverzi (azaz a ki-

HUMANISZTIKUS PSZICHOLGIAI IRNYZATOK A determinisztikus pszichoanalzis mellett a szzad elejtl olyan iskolk is fejldsnek indultak, amelyek a szemlyt mint nmegvalst lnyt fogjk fel, amely nem vak eszkze a rhat kls s bels determinnsoknak, hanem aktv rszese nmaga kibontakoztatsnak, nmegvalstsnak. Az irnyzat meghatroz elmletalkotja Abraham Maslow. A humanisztikus pszicholgira plt pszichoterpis iskola megalaptja a haznkban is jl ismert Carl Rogers (szemlykzpont pszichoterpia). Rogers dolgozta ki a pszichoterpia szksges s elgsges feltteleinek koncepcijt. Vlemnye szerint az emptis kommunikci (1), a kliens felttel nlkli elfogadsa (2) s a terapeuta kongruencija, hitelessge (3) az a hrom felttel, amellyel a gygyt szakembernek rendelkeznie kell. A rogersi iskola nzetei npszerek a pszichoterpin kvl a pszi-

166

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

fel mutatott rdeklds, trsasgkedvels, nyitottsg stb.) bizonyos mrtke mindenkiben fllelhet. E szemlyisgmodellben a statisztikai tlag kpez viszonytsi alapot. Ha az extroverzi mrtke tlag alatti, introverzinak mondjuk. Eysenck szerint az extro-introverzi mellett a szemlyisgnek tovbbi alapvet vonsa a neuroticizmus, azaz neurzisra val hajlam, valamint a pszichoticizmus, azaz pszichzisra val hajlam. Kt, maradandnak bizonyult Eysenck-fle szemlyisgvons alapjn (amelyeket mennyisgi dimenziknt fogunk fel) az egyneket ktdimenzis derkszg koordintarendszerben helyezhetjk el (a kt dimenzi statisztikailag fggetlen egymstl). Az extroverzi s a neuroticizmus mrtke krdves mdszerrel hatrozhat meg (5.7. bra). A szemlyisgvonsok bonyolultabb, hromdimenzis rendszert Guilford dolgozta ki. A szemlyisg llandsgt, azonossgt biztost vonsok szerinte hierarchikus struktrt alkotnak, amelyek legalacsonyabb szintjn a konkrt szoksokat helyezi el, ezek felett a szemlyisgvonsok foglalnak helyet. Mg magasabb szinten a szemlyisgvonsok ltal kpezett faktorok a magatarts legltalnosabb diszpozciit tkrzik. A SZOCILPSZICHOLGIAI SZEMLYISGMODELL A freudi npszicholgia tovbbfejldse sorn elszr Karen Horney hangslyozta, hogy a felntt szemlyisge a szemly s a krnyezet interakcijnak eredmnyekppen alakul ki (Freudtl eltren, aki a gyermeki libid fejldsnek, az Oedipus-komplexumnak tulajdontott elsdleges szerepet). Horney vezette be a Self (nmaga) fogalmt az Ego helyett, hangslyozva az n szubjektv oldalt. A self fogalom tovbbi fejldse Heinz Kohut munkssgnak ksznhet. Kelly klnbzteti meg lesen a self szubjektv s objektv vetlett. Az objektv self: amilyen az egyn valjban, a relis n. Ez nagyjban azonos azzal a kppel, amelyet msok alkotnak az egynrl (nmetl

5.7. bra Klnfle betegcsoportok s kontrollszemlyek elhelyezkedse az Eysenck-fle dimenzik alapjn (Tringer, 1979) E: egszsges, Ma: mnia, Hy: hisztria, Anx: szorongsos llapot, Dep: depresszi

Fremdbild). A szubjektv self: ahogy az egyn nmagt tli, rzkeli, ez az nkp (Selbstbild). Az nstruktra harmadik, fontos sszetevje az idelis self vagy nidel, amely az nkp idealizlt vltozata, amilyen szeretnk lenni. Az egyn ennek fnyben rtkeli nmagt. Az egyn bels harmnijt az n e hrom sszetevje kztti viszony hatrozza meg. Patolgis llapotokban a viszony klnfle torzulsokat mutat. Az nkp s a relis n kztti megfelels a lelki egszsg egyik felttele. AZ NKP Az nkp nem ms, mint nmagunkkal kapcsolatos ismeretek rendszere, ms megfogalma-

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

167

zsban: nmagunkkal kapcsolatos belltdsok egyttese. Az nkp ezen tlmenen elvrsok rendszere. Amilyennek nmagunkat ismerjk, olyan visszajelzseket vrunk el krnyezetnktl is. Az nkpet neurofiziolgiai szempontbl a figyelem segtsgvel definilhatjuk: az nkp az nnel kapcsolatos informcik irnti szelektv figyelmi preferencia. Vagyis: amilyennek magamat ismerem, olyan informcik irnt rzkenyebb vagyok. Az nkp az n stabilitsnak egyik biztostka. nmagban is nagyon stabil, s a stabilits megrzsrl tbbek kztt a vdekezsi mechanizmusok gondoskodnak. Az nkp nteljest jslat: az egyn gy viselkedik, hogy nkpe beigazoldjk. Ha valaki pl. nmagt elviselhetetlennek tartja, olyan mrtkig igyekszik nmagt palstolni (nehogy elviselhetetlensge kituddjk), hogy az egy id utn valban elviselhetetlen a kzelllk szmra. Az nkp s a relis n termszetesen nem esik egybe. (Gondoljunk arra, amikor elszr hallottuk vissza sajt hangunkat magnrl: mennyire idegen s furcsa, esetleg kellemetlen volt. Vagy amikor elszr lttuk magunkat videfelvtelen. Bizonyra egy csom idegen mozzanat ragadta meg a figyelmnket). Amennyiben az eltrs nagyfok, azt jelenti, hogy a szemly nkpe nagymrtkben eltr relis njtl. Ez esetben nagyobb a valsznsge annak, hogy az egyn az nkp rtelmben vrt informcik helyett ettl eltr visszajelzsekkel tallkozik. Egyszer pldval lve: ha valaki az ismersk tbbsge szerint rokonszenves, akkor gyakorta rokonszenvvisszajelzseket kap. Ha viszont magt nem tartja rokonszenvesnek, ezekkel nem tud mit kezdeni, az ilyen jelzseket el kell hrtania. Az nkp s a relis n kztti eltrs kognitv disszonancit eredmnyez (Festinger). Minl nagyobb ugyanis a vrt s a kapott informci eltrse, annl nagyobb a disszonancia, annl nagyobb mrtk az idegrendszeri feszltsg, amelynek feloldsa csak kognitv torztssal lehetsges.
Pldul valakinek az nkpe az Engem nem lehet szeretni attitdt tartalmazza (depresszisokra, neurotikusokra jellemz). Bartja a kvetkezvel kszn-

ti: Nzd, hoztam neked valami meglepetst, majd csodlkozik, hogy embernk az rmnek semmi jelt nem mutatja. Az fejben ugyanis a kvetkez gondolat fordul meg: Persze, hogy meglepetst hoz, hiszen szvessget tettem neki. Ezt a fajta kognitv torztst a pozitvum diszkvalifiklsa nvvel jelljk. Eredmnyekppen a kognitv disszonancia (nem szeretik, mgis szeretetmegnyilvnulsokat kap) felolddik. Hosszabb tvon ez a magatarts a bartsg megszakadshoz vezethet, vagyis az nkp-elem mint nteljest jslat valban beigazoldik.

A relis n s az nkp nagyfok eltrse (vagyis az nismeret nagymrtk hinya) lland kognitv disszonancia fellpsvel, kvetkezmnyes aktivcinvekedssel jr, amely kros tnetek alapjt kpezheti. Kt vltozata van: a negatv nkp s a pozitv nkp. A NEGATV NKP Az nkpnek a relis nhez viszonytott negatv irny torzulsaival nap mint nap tallkozunk a klinikai gyakorlatban. Neurzisok, hangulatzavarok, egyes szemlyisgzavarok esetn az nkp szmos vonatkozsa, esetenknt a globlis nrtkels negatv rtkmozzanatoktl terhes. Negatv nkp jellemzi a szemlyisgzavarok egyes csoportjait is (szorong, n. C cluster). Negatv nkp esetn az nkp s az nidel (idelis n) egymstl tvol esik, az nidel tlzott elvrsokat tartalmaz. rthet, hiszen az nidel az nrtkels forrsa. Ahhoz, hogy nmagt negatvan tlhesse meg valaki, a mrct magasra kell helyeznie. Az nidel s az nkp kisfok eltrse a szocilis beilleszkeds szempontjbl a legkedvezbb. (Az nidel egyttal hzer, clokat, vgyakat, rtkpreferencikat tartalmaz). A POZITV NKP Pozitv nkp a relis ntl (a krnyezet visszajelzseitl) tbbnyire pozitv irnyban tr el. Az nkp s az nidel ezttal egybeesik. Az ilyen szemly tbbnyire hi, srtdkeny, nmagt

168

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

tartja a legjobbnak, idelisnak, mindenki szmra az a mrce, amelyet kpvisel. A dinamikus llektan nrcizmus kifejezse lnyegben ezt a struktrt tkrzi. Heinz Kohut felfogsban a szemlyisg fejldsnek kt f vonala van: az egyik a trgykapcsolatok fejldsnek irnya (object relatedness). A msik a self kibvlsnek irnya, amely a nrcizmus irnyba mutat. A nrcizmus eltrbe kerlst Racamier nrcisztikus perverzinak nevezi. A szemlyisgzavarok egyes csoportjaira a nrcizmus kifejezs nagyon tall, klnsen a B clusterre (dramatikus csoport), ezen bell a nrcisztikus szemlyisgzavarra. Egyes esetekben, br a szemly nkpe negatv, gy viselkedik, mintha pozitv nkppel rendelkezne, nidelja kifel mrceknt jelenik meg. Msoknl mindent jobban tud, az a helyes, ahogy ltja a dolgokat. Csak mlyebb elemzs sorn derl ki, hogy ez a kifel megnyilvnul nrcizmus meglehetsen labilis, srlkeny struktra. Gyakori a pszichs dekompenzci. A negatv nkp msodlagos idealizcijrl van sz. Freud ezt az llapotot msodlagos nrcizmusnak nevezte, utalva arra, hogy a trgykapcsolatokra irnyul libid valamely fejldsi srls, frusztrci kvetkeztben jra az nbe invesztldik, azaz a libid fejldsben regresszi kvetkezik be. Elssorban hisztris szemlyisgstruktrkra jellemz ez az llapot.

esetn ugyanis knytelen vdekezsi mechanizmusokat ignybe venni (knytelen a kognitv diszszonancit feloldani), nincs szabad vlasztsi lehetsge. A magatarts merev smk szerint szervezdik. A realitsokhoz kzel ll nkp (helyes nismeret) esetn a szemlynek a krnyezetre adott reakcii nagy variabilitst mutatnak (vagyis tg a szemly jtktere). Relis nkp esetn ezrt a magatarts plasztikus.

A KOGNITV SZEMLYISGMODELL A hetvenes vektl a kutatsok irnya az agy informcitviteli mechanizmusainak tanulmnyozsa fel fordult. Az ismeretfeldolgozs magasabb szintjeit egy j tudomnyg, a cognitive science kutatja. E kutatsok ltalnosthat megllaptsa, hogy a szemly nem a valsgra mint olyanra, hanem a vlsgnak ltala lekpezett mintzatra reagl. A szemlyek kztti klnbsgek teht inkbb abbl fakadnak, miknt trtnik ez a lekpezs, miknt ltja az egyn a vilgot s benne nmagt (utbbi az nkp). Az letesemnyek megtlsben is a szubjektv szempont a dnt. A dolgok eltr ltsmdja vezet lnyegben az emberek, csoportok, etnikumok kztti konfliktusokhoz is. Az emberek kztti nzeteltrseket az emberek kztti nzeteltrsekre vezethetjk vissza (Kelly). A valsg szlelse eleve adott smk szerint trtnik. Ezen smk ltt elszr pszichitriai betegeken ismertk fel (Ellis, Beck). Ksbb kiderlt, hogy a kognitv smk fogalma ltalnosthat. Lnyegben a fogalmak, a nyelvi struktrk is smk (Neisser, Chomsky). A kognitv sma: figyelmi preferencia, azaz a sma vonalba es informci irnti rzkenysg fokozott, az ingerkszb alacsony. Pldul egy zsibong vrteremben elfordul, hogy az sszefoly beszdradatbl idnknt a nevnket halljuk ki, ha a kzelnkben nevnkhz hasonl sz hangzik el. Nevnk: sma, informcipreferencia.

AZ EXPEKTANCIA-MOTVUM (WHITE) Minl nagyobb a relis n s az nkp eltrse, annl nagyobb a valsznsge, hogy a szemly nmagra nzve nem vrt visszajelzseket kap (negatv nkp esetn az egyn negatv visszajelzseket vr, pozitv nkp esetn fordtva), s annl nagyobb a kognitv disszonancia valsznsge. A torz nkp eredmnyekppen az egyn szelektven bizonyos tpus informcikra van belltva. Ez az expektancia-motvum, amelynek kvetkeztben a szemly mozgstere jelentsen beszkl. A vrakozsnak nem megfelel jelzsek

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

169

A szemlyisg zavarai
Minden magatartszavar egyben a szemlyisg zavara is, kvetkezik ez a szemlyisg fogalmnak tfog jellegbl. ppen ezrt a szemlyisgzavar kifejezst szkt rtelemben hasznljuk. Egyrszrl csak komplex magatartszavarokat sorolunk ide, amelyek a szemlyisg minden szfrjt rintik. A zavar sokfle szituciban megjelenhet, s az egyn magatartsa az let majd minden terletn problmkat vet fel. A szemlyisgzavar fogalmt szktleg hasznljuk msrszt azrt is, mivel a teljestmnyaspektus, az intellektus zavarait sem soroljuk ide, azokat kln fejezetben trgyaljuk. A szemlyisgzavar defincija felttelezi a norma fogalmnak valamely meghatrozst (e krdssel a bevezetben foglalkoztunk, lsd 8. oldal). A pszichiter a szemlyisgzavar diagnzisa esetn nem csupn a statisztikai vagy tlagnorma szempontjait veszi figyelembe, nem csupn a trsadalmi konvenci szempontjaira van tekintettel, hanem figyelembe veszi a szemly sajt normarendszert is.

ezrt a szakmai krkn fellll, a politikai s a gazdasgi szfrt is rint dntseket ignyel. Ebben a vonatkozsban rendkvl fontos, hogy a mentlhigin szempontjai mr a trvnyek elksztsben szerepet kapjanak. Egyes magatartszavarok nem tartoznak ugyan a deviancik krbe (pl. neurzisok, gyermekek s fiatalok beilleszkedsi zavarai), de kedveztlen kimenetel esetn valamely devianciaformba torkollanak (pl. a neurzisok alkoholizmusba vagy gygyszerfggsgbe, a fiatalkori zavarok kbtszer-fggsgbe, mindkt csoport ngyilkossgba). Ezeket az llapotokat gyakran predevianciknak is nevezik.

A SZEMLYISGZAVAROK POZITV ASPEKTUSA Ha szemlyisgzavarrl beszlnk, ltalban az tlagtl negatv rtelemben eltr egynekre, mnusz-varinsokra gondolunk. Nem ritka azonban, hogy a zavarok ellenre a szemly rtkes tagja a kisebb vagy nagyobb emberi kzssgeknek. Nemegyszer kiemelked szemlyekrl van sz, akik a tudomny, a mvszetek, a vallsi let, a politika tern jelentset alkottak. Szmos trtnelmi nagysg is valamely szemlyisgzavar kategrijba sorolhat.

A NORMA S A DEVINS MAGATARTSMDOK A normaszeg magatartsmdokat trsadalmi beilleszkedsi zavaroknak is nevezzk. Ezek jelents rsze sui generis pszichitriai problma (mint pl. a pszichzisok, organikus alapozottsg magatartszavarok). Ms rsze inkbb jogi termszet (bnzs). A zavarok egy tovbbi csoportja pedaggiai-pszicholgiai krds (pl. iskolai beilleszkedsi zavarok). A normaszeg magatartsmdokat azonban ritkn lehet egy-egy szakterlet kizrlagos illetkessgi krbe sorolni. A zavar komplex jellegbl kvetkezik, hogy egyszerre orvosi, pszicholgiai, jogi, pedaggiai krdseket is rint, tbb szakterlet illetkessgi krbe tartozik (pl. alkoholizmus, kbtszer-lvezettel kapcsolatos problmk, ngyilkossg). A normaszeg magatartsmdok ssztrsadalmi kezelse

ELSDLEGES S MSODLAGOS SZEMLYISGZAVAROK A szemlyisgzavarok egy rsznl a genetikai tnyezk szerepe nyilvnval. Egyes esetekben ismerjk a genetikai rendellenessg termszett is (pl. szexkromoszma-aberrcik: X0: Turner-, XXY: Klinefelter-szindrma). Ms esetben a szemlyisgzavar vagy egyb pszichitriai problma csaldon belli halmozdsa utal genetikai determinnsokra. Kzismert, hogy szkizofrn betegek leszrmazottai kztt nem csupn a szkizofrnia, hanem a szemlyisgzavarok is gyakoribbak az tlagnl.

170

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

Mgis, a szemlyisgzavarok tbbsgnek eredete a szocializcis folyamatban keresend. E zavarokat a klnbz pszicholgiai elmletek ms s ms csoportostsban trgyaljk. A klinikus szmra a feltnbb s egyrtelmen kros szocializcira vezet szempontokat korbban sszefoglaltuk (lsd 4. fejezet). Nagy valsznsggel llthatjuk, hogy a szocializci kisebb sly anomlii inkbb neurotikus jelleg szemlyisgzavarhoz vezetnek, mg a slyosabb rtalmak a magatarts sszetett zavarait eredmnyezik, amelyeket szemlyisgzavar nven foglalunk ssze. A genetikailag vagy a szocializci sorn megalapozott komplex magatartszavarokat elsdleges szemlyisgzavaroknak nevezzk. Norml szemlyisgfejlds esetn is elfordul, hogy valamilyen behats kvetkeztben szemlyisgvltozs kvetkezik be, amely valamelyik szemlyisgzavar kategriba sorolhat. Ez esetben msodlagos szemlyisgzavarrl beszlnk. A msodlagos szemlyisgzavaroknak sokfle oka lehet. Az albbiakban a fbb csoportokat ismertetjk. AGYI KROSODSRA VISSZAVEZETHET SZEMLYISGZAVAROK Az agy krosodsait kveten a szemlyisg tartsan megvltozhat. Ilyenek pl. az encephalitis utni szemlyisgvltozsok. Manapsg egyre gyakrabban tallkozunk a koponyabalesetek utn visszamarad, poszttraums encephalopathihoz trsul magatartszavarokkal. Az agy keringsi zavarainak is lehetnek hasonl kvetkezmnyei (post-stroke llapotok). Klnsen jellegzetesek a frontlis humn neoformcit rint krosodsok lelki kvetkezmnyei (n. frontlpszich), amikor is a kezdemnyezkszsg, az rdeklds beszkl, a szemly morlis-etikai szintje nivellldik stb.

TESTI BETEGSGEKKEL KAPCSOLATOS SZEMLYISGZAVAROK Valamely testi, legtbbszr endokrin zavar okozta szemlyisgvltozsokat sorolunk ide. A pajzsmirigy betegsgei pl. gyakran okoznak magatartsvltozsokat. Pszichs tnetekkel jrnak a mellkvesekreg megbetegedsei is. Ide sorolhatjuk azokat a szemlyisgvltozsokat is, amelyek slyos testi betegsghez trsulnak. Leggyakoribb a szvinfarktus utn az esetek kb. egyharmadban bekvetkez beszklssel, inaktivitssal, depresszv hangulati eltoldssal jr szemlyisgvltozs (amely egybknt a rehabilitci eslyeit szignifikns mdon lerontja). Ezen llapotok besorolsra mind a BNO-10 (F54), mind a DSM-IV. kln kategrit hasznl. TOXIKUS EREDET SZEMLYISGZAVAROK Az idegrendszert tartsan krost szerek hatsa tbbfle mdon rvnyesl. Kzvetlen toxikus hatsa van pl. a nehzfmsknak, a szerves oldszereknek, az alkoholnak. A kbtszerek, valamint a gygyszerek okozta krosodsok azltal jnnek ltre, hogy a szer tarts hatsa alatt a neuronokban adaptv jelleg vltozsok kvetkeznek be. Ezek rszben felszniek: a pre- vagy posztszinaptikus neuronokon bekvetkez regulcis zavar (up-, down-regulation). Ennl slyosabb azonban, hogy a sejt alkalmazkodsa sorn az intracellulris jeltvitel mechanizmusaiban is vltozs kvetkezik be (amely a gnexpresszit is magban foglalja). E vltozsok jelents rszben irreverzbilisek s klnbz magatartsi zavarokban fejezdnek ki. SZENVEDLYKELT SZEREK OKOZTA SZEMLYISGVLTOZSOK Toxikus eredet szemlyisgzavart okoznak a szenvedlybetegsgekben hasznlatos szerek. Idlt alkoholizmus esetn a szemlyisg jellegzetes megvltozst szlelhetjk, amely lassan,

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

171

nemritkn vtizedek alatt bontakozik ki. Az egyn magasabb szint etikai normi elseklyesednek, rtkpreferencii alacsonyabb szintre cssznak, szocilis kapcsolatai beszklnek s egyre inkbb csak az ivtrsakra koncentrldnak. Ms esetben az egyn izolldik (magnyos iv). Slyos esetben a szemlyisg teljes erklcsi-szocilis leplse kvetkezik be, ami az rtelmi sznvonal hanyatlsval is egyttjr. A kbtszerek kzl elssorban a kemny drogok okoznak kzvetlen, nemegyszer rohamos szemlyisgvltozst. Az egyn minden korbbi motivcija, emberi trekvsei a szer megszerzsnek s fogyasztsnak vgya (svrgs) al rendeldnek. Egyb lehetsg hjn mg bncselekmnyre is kpess vlik, csakhogy a szerhez hozzjuthasson. Az n. knny vagy lgy drogok ilyen slyos szemlyisgvltozst kzvetlenl nem okoznak, csak veken keresztl tart rendszeres fogyaszts esetn (amotivcis szindrma). Mgis slyos veszlyekkel kell szmolnunk: a lgy drogok fogyasztsa majdnem trvnyszeren egyttjr az letmd megvltozsval, egy drogfogyaszt csoporthoz, szubkultrhoz val csatlakozssal, ahol a drogfogyaszts az letforma rsze. Az egynnl teht drogfogyaszt magatarts alakul ki. Ez adott esetben nmagban is slyosabb problma, mint a drog kzvetlen biolgiai hatsa (knny drogok esetn). GYGYSZEREK OKOZTA SZEMLYISGVLTOZSOK A pszichitriban hosszan tart gygyszeres kezelseket alkalmazunk. A gygyszerek veken keresztl tart hasznlata sorn lappangva kialakul szemlyisgvltozsok kvetkezhetnek be. Ezek felismerse nem knny, mivel a szemlyisgvltozsok az alapbetegsg kvetkeztben is kialakulhatnak. rthet, hogy mintegy harminc vnek kellett eltelnie a pszichofarmakon ra alatt ahhoz, hogy a szakmai kzvlemny egyltaln felismerje e msodlagos szemlyisgkrosodsok lehetsgt.

Tarts hasznlat esetn a pszichofarmakonok brmely csoportja gtolja a szemly tanulsi kpessgt. Ennek kvetkeztben cskken az j irnti fogkonysg, a vltozsra val kszsg (az ember mint olyan egyik alapvet sajtossga). A szemlyisg rugalmatlanabb vlik, plaszticitsa cskken. j helyzetekben j vlaszok helyett nagy valsznsggel meglv sablonjaival reagl. Slyos esetben rugalmassga oly mrtkig beszkl, hogy joggal beszlhetnk a szemlyisg szklerotizldsrl. Az j tpus (n. atpusos) neuroleptikumok s az SSRI tpus antidepresszvumok hasznlatval kapcsolatosan mg nincs elg tapasztalatunk. gy tnt eleinte, hogy az j tpus antidepresszv szerek tarts alkalmazsa kevsb kockzatos. jabban azonban e szerekkel kapcsolatos megvonsos tneteket is lertak. A hagyomnyos szerek fent lert ltalnos kvetkezmnyei mellett az egyes csoportok specilis hatsaival is szmolnunk kell, amelyek a szemlyisget globlisan rintik. A neuroleptikumok a mezolimbikus s mezokortiklis dopaminerg plyk tarts gtlsa rvn az emocionlis reakcik intenzitsnak beszklst, a sikeres akcik jutalomrtknek cskkenst eredmnyezik. Ezt az llapotot emocionlis parkinzonizmusnak is nevezik. (Ms megfogalmazsban: neuroleptikus deficit-szindrma.) PET-vizsglattal a neuroleptikumok e hatsa igazolhat: haloperidol adst kveten a frontlis glukzfelhasznls mg egy hnappal a szer abbahagyst kveten sem ri el az eredeti szintet. Az antikolinerg mellkhatssal is rendelkez (fleg kispotencil) neuroleptikumok, valamint a hagyomnyos antidepresszv szerek (tri- s tertaciklusosok) elssorban a memrit s a kognitv funkcikat gtoljk. A benzodiazepinek tarts hasznlat esetn a memria, a motoros kszsgek, a motivcik gtlsa rvn hatnak a szemlyisg egszre. Cskken a jutalom s a bntets hatkonysga (llatksrletekkel is kimutathat). Egszben teht itt is a tanuls kpessge krosodik. A szemlyisg beszkl, klnsen jellemz az idhorizont ssze-

172

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

zsugorodsa, a hossz tv clok s tervek hatkonysgnak cskkense. A benzodiazepin csoport kifejezett fggsget is okoz. Nem szakszer kezels mellett (azaz idhatr nlkli indikci, a tnetek alakulsa szerinti ndozrozs) a beteg benzodiazepin-fggv vlik. A gygyszerfggsgi szindrmk kztt a benzodiazepin-rabsg az egyik leggyakoribb. Egyes szenvedlybetegek alkohollal vagy egyb ptszerekkel vegyesen fogyasztanak benzodiazepin-ksztmnyeket. jabban a hagyomnyos antidepresszv szerekkel kapcsolatos fggsgi szindrmkat is lertak. PSZICHITRIAI BETEGSGEK OKOZTA SZEMLYISGZAVAROK E szemlyisgzavarokat valamely pszichitriai megbetegeds maradvnytneteknt foghatjuk fel. Mint lttuk, a szkizofrnik egyes akut epizdjai (shubjai) utn ltalban szemlyisgkrosods marad vissza. Amennyiben az aktv tnetekkel jr epizdok elmaradnak, a szemlyisgkrosods mrtke hatrozza meg az llapotot. E szemlyisgzavar tbbnyire a szkizoid jegyeket viseli magn. (Rgebben postprocessualis schizoidia kifejezst is hasznltuk.) Vitatott krds, hogy az affektv betegsgek utn marad-e vissza szemlyisgkrosods. Ktsgtelen, hogy vtizedekig tart, brha reverzbilis, pszichotikus epizdok a szemlyisg egszt tekintve nem mlnak el nyomtalanul. Krosodhat a szemlyisg kzvetett mdon, a szocilis kapcsolatok, a munkahelyi elmenetel vonatkozsban. Msrszt a hosszantart gygyszeres kezelseknek is lehetnek kros kvetkezmnyei. A szkizoaffektv pszichzisok ktsgtelenl bizonyos szemlyisgvltozst hagynak maguk utn (Peth). Ennek mrtke azonban nagyon vltoz, elssorban a kognitv s affektv zavarok disszocicijnak fggvnye. Egyes slyosabb neurotikus megbetegedsek idlt llapotba mennek t. Az idltt vlsban a nem megfelel orvosi kezels jelents szerepet

jtszik. Az idltt vlt neurzis lnyegben valamelyik tpus szemlyisgzavar kpt ltheti. Bitter hvta fel a figyelmet arra, hogy egyes neurotikus llapotok mg tneti gygyuls esetn is bizonyos, esetenknt csak tesztmdszerekkel kimutathat nyomokat hagynak vissza. LMNYEK MEGHATROZTA (REAKTV) SZEMLYISGZAVAROK Az lmnyreaktv lelki zavarok esetn a korbban mr ismertetett P=f(P,S) sszefggsben az S tnyezk szerepe dominl. Az lmny jelents, mindenki szmra meghatroz katasztrfa, slyos vesztesg stb. Az lmnyi reakcik egy rsze a kivlt ok megszntvel vagy az id fggvnyben maga is olddik (pl. a gysz elmlik). Ms esetben az lmnyi hatsra bekvetkez szemlyisgreakci tarts vltozst eredmnyez, s a szemlyisg vltozsa megmarad a kivlt oktl most mr fggetlenl is. Elbbi csoportot pszichogn reakcinak, utbbit lmnyreaktv szemlyisgfejldsnek nevezzk. A kt llapot kztt az a lnyeges klnbsg, hogy elbbi esetben a pszichs tneteket kzvetlenl az lmnyek ereje, intenzitsa hatrozza meg. Utbbi csoportban viszont az lmnyek egy bels, csrjban meglv szemlyisgi kszenltnek csupn elindti, az lmny inkbb csak precipitl tnyez.
Nyr primitv s bonyolult szemlyisgi reakcikat klnt el. Primitv reakcik kz sorolja az explozivus reakcit, a rvidzrlati cselekmnyt, a sznlelst, a Ganser-tnetcsoportot, a pszichogn eredet kds llapotot, a betegsgbe meneklst, a dacreakcit s az utnzsos reakcit. A bonyolult szemlyisgi reakciknak sztnikus s asztnis formit klnti el. Elbbi az expanzv, a kverulns reakci, valamint a megkegyelmezsi tboly. Utbbi csoportba sorolja a reaktv depresszit, az autisztikus reakcit s a szenzitv reakcit.

A kros rzelmi llapotok gyakran agressziba torkoll formja az explozv reakci (lsd az Agresszi cmsz alatt).

5. fejezet A MAGATARTS KROS MEGNYILVNULSAI: A PSZICHOPATOLGIA

173

Az lmnyreaktv szemlyisgfejldsnek kt formja klnl el. Egyik esetben a szemly visszahzd, rzkeny, depresszv, inaktv vonsokat vesz fel. Tpusos formja ennek a Kretschmer ltal lert szenzitv vonatkoztatsos tboly (sensitive Beziehungswahn). Msik esetben a szemlyisg expanzija kvetkezik be, pl. paranoidkverulatoros fejldsek esetn. A szemlyisgi reakcikat a mai hivatalos kategriarendszer klnbz osztlyokba sorolja. Pl. a baleseteket kvet szemlyisgi reakci a BNO-10 szerint a Neurotikus, stresszhez trsul s szomatoform zavarok csoportjba kerlt. A paranoid fejlds viszont A felntt szemlyisg s viselkeds zavarai kategriba soroltatik. Hasonlan vegyes csoportokba kerltek a szemlyisgi reakcik a DSM-IV szerint is. Rszletes ismertetskre itt nem trnk ki. Csupn arra hvjuk fel a figyelmet, hogy az lmnyek kivltotta szemlyisgi reakcik kzs gykere az lmnyek szubjektv slyossga. Jllehet az esetek tbbsgben mindenki ltal slyosnak tartott esemnyekrl van sz (pl. koncentrcis tborok), ms esetben az lmny az tlagember szmra viszonylag kevsb slyos. Az lmnyt vgs soron az adott szemlyisg egyedi sajtossgai minstik.

A SZEMLYISGZAVAROK S PSZICHOPTIA
A pszichoptia fogalma majdnem a szkizofrnihoz hasonl jelentsg karriert futott be a pszichitria trtnetben. A fogalomhoz az idk folyamn tbbnyire negatv rtktlet tapadt. (A szemlyisgzavaroknak csupn a negatv varinsait rtettk pszichoptia alatt.) Tbbek kztt emiatt kerli a modern termi-

nolgia a pszichoptia megjellst. Helyette a szemlyisgzavar fogalmat hasznljuk. Ktsgtelen, hogy egszen a fogalom feladsig kt felfogs uralkodott. Egyik szerint a pszichoptia egy szkebb kategria, amely azokat a szemlyisgzavarokat foglalja magban, amelyek antiszocilis jellegek, ahol a zavar inkbb a krnyezetnek, semmint az egynnek jelent szenvedst. (Ez a felfogs Karaepelinre nylik vissza). A msik definci a fogalmat tgabban rtelmezi, s a depresszv, szorong szemlyisgzavarokat is ide sorolja (ez a felfogsa Kurt Schneidernek s kvetinek). A terminolgiai vltsnak pozitv eredmnye, hogy a szemlyisgzavar kifejezs kevsb pejoratv, rtksemleges. Ugyanakkor azonban a vlts szmos negatv kvetkezmnnyel is jr. Egyrszrl a szemlyisgzavar eltr pszichopatolgiai httrrel rendelkez llapotokat mos egybe. Pl. a Disszocilis szemlyisgzavar (F 60.2) s a Szorong (elkerl) szemlyisgzavar (F 60.6) mind pszichopatolgijban, mind a szemlyisg fejldst illeten, mind a fiziolgiai reaktibilitst illeten eltr llapotok. Msrszrl elkdsti a szemlyisgzavar hatrait. Az elmlt tbb mint szz v alatt a pszichoptia fogalom kidolgozsn, pontostsn a pszichitria jelents nagysgai munklkodtak. Igen bsges neurofiziolgiai, valamint klinikai pszicholgiai kutatsi anyag is rendelkezsre ll, amelyek alapjn a pszichoptia fogalma (a kraepelini szkebb rtelemben) krlhatrolhat. Az j osztlyozsi rendszerek ezt figyelmen kvl hagyva a pszichoptit sszemossk a klnfle, neurotikus eredet szemlyisgzavarokkal. A szemlyisgzavar megjells teht rendkvl tg kategria. Eltr genezis llapotokat foglal egybe. Nyilvnval, hogy a jvben e fogalom is csupn gyjt-kategria marad, hasonlan a neurzis fogalmhoz. A szemlyisgzavar fogalma ugyanakkor arra indtja a kutatkat, hogy a norma krdst llandan felsznen tartsk s korszerstsk.

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA

175

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA

A pszichitria trtneti kategrii. . . . . . . . . . . . . . Kvantitatv-pszichometriai megkzelts . . . . . . . . . . A ler nozolgiai rendszerek tovbbfejldse . . . . . . . A Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (BNO, ICD). . Az Amerikai Pszichitriai Szvetsg rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 177 178 178 179

176

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA

A megismer folyamat sorn a valsg elemeit fogalmakba ltztetjk. A fogalmak kategrik, amelyek kztt a hatrok nha egyrtelmek, mskor kevsb, inkbb mestersgesek, sok esetben nknyesek. A fogalomalkots vgs soron ismeretelmleti problma. A pszichitriai jelensgek osztlyozsa sorn is kategrikat alkotunk. Az orvosi gondolkodsnak megfelelen jrunk el, azaz betegsgegysgeket prblunk elklnteni. A klasszikus, n. nagy betegsgegysgre jellemz, hogy: meghatrozott etiolgija van (pl. fertz betegsg), jl krvonalazhat tnettannal rendelkezik, jellemz krlefolysa van, krvonalazhat a prognzisa, a szervezetben kimutathat patolgiai elvltozsokkal jr. A pszichitriai betegsgegysgek ritkn teljestik mind az t kritriumot. Tbbnyire csak az organikus eredet zavarok vagy a szerekkel kapcsolatos szenvedlybetegsgek felelnek meg a nagy betegsgegysg kvetelmnyeinek. A pszichitriai krkpek nagy rsze az n. kis betegsgegysg feltteleit teljesti (Peth). Ezek: hasonl tnettan, hasonl krlefolys, tbb-kevsb megjsolhat prognzis. Mindkt kritriumrendszerhez felvehetjk mg az azonos terpia felttelt is. A tudomnyos kutatsok egyik eredmnye, hogy egyre tbb krkp kerl a nagy betegsg-egysg kategriba, mivel a patomechanizmus, a biolgiai s szocilis httr egyre finomabb rszletei vlnak ismertt.

meg a hysteria fogalmt is. A neurosis fogalom kimunklsa William Cullen rendszertanval (XVIII. sz.) vette kezdett. A pszichotikus llapotok nagy rendszerezje Emil Kraepelin, aki elklntette a dementia praecox s a psychosis maniacodepressiva krkpt. A szkizofrnia fogalom kimunklsa elssorban Eugen Bleuler rdeme. A szemlyisgzavarok osztlyozsa jelents rszben Kurt Schneider munksgnak ksznhet. Az organikus krkpek els rszletesebb tanulmnyozsa Bonhoeffer nevhez fzdik. Mindezekrl knyvnk megfelel fejezeteiben mg lesz sz. Juhsz s Peth kziknyvnek Rszletes pszichitria kteteiben Peth lnyegben ezeket a trtneti kategrikat hasznlja a fejezetek beosztsra: 1. oligofrnik, 2. organikus pszichoszindrmk, 3. gerontopszichitriai krkpek, 4. endogn pszichzisok, 5. pszichogn, szituagn krkpek, 6. deviancia, szemlyisgzavar, pszichoptia. E trtneti kategriiket az egyes orszgokban eltr rtelemben hasznltk. Jelents klnbsgek addtak a nagy tekintllyel br, iskolateremt szemlyisgek fogalomhasznlatban is. Eltr irnyban fejldtt az egyes nyelvterletek pszichitriai terminolgija. Szoks mg ma is francia, nmet, angolszsz szemiolgirl beszlni.
Pldul a francia nyelvterleten hasznlatos dlire kifejezsnek semmi kze a delriumhoz abban az rtelemben, ahogy pl. a delirium tremens tartalmazza. A dlire a klnfle paranoid llapotokat jelli.

A pszichitria trtneti kategrii

Amita adataink vannak a pszichitrirl, betegsgelnevezsekkel is tallkozunk. Hippokratsz hasznlja pl. a mania kifejezst. alkotta

A pszichitriai nevezktan szinte bbeli zavart mindezeken tlmenen a krkpek eredetrl vallott eltr felfogsok magyarztk. Ennek kvetkeztben az eltr iskolkhoz tartoz pszichiterek mst s mst rtettek ugyanazon fogalom alatt. Pl. a szkizofrnia az egyik pszichiter szmra az agy valamely degeneratv elvltozsnak kvetkezmnye, a msik pedig a csald patolgijnak megnyilvnulst ltja a tnetek htterben.

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA

177

A DSM-III bevezetsig (nyolcvanas vek) a szkizofrnia incidencija az Egyeslt llamokban kb. ktszerese az Egyeslt Kirlysgban kimutatott incidencinak (US/UK Diagnosis Project). Nmetorszgon bell a bleuleri iskolkhoz tartoz osztlyokon a szkizofrnia sokkal gyakoribb, mint a schneideri hagyomnyokhoz sorolhat pszichitriai intzetekben. A fogalom kitgtsa mg politikai visszalsekre is lehetsget adott. A szkizofrnit a hetvenes vek sorn a Szovjetniban rtelmeztk a legtgabban. Mint ismeretes, politikai disszidenseket, msknt gondolkodkat is szkizofrnnek lehetett minsteni egy ilyen tg koncepci alapjn.

formkig folyamatos tmenetet ttelez fel. Pl. a szorongsos kszsg az tlagtl a szlssges szorongsos hajlamig terjedhet. A mennyisgi adatok hozzrendelsnek tbbfle technikja van. A pszichopatolgiban legismertebbek a krdvek s a becslsklk (lsd a 3. fejezetet). Szmos statisztikai mdszer ll rendelkezsre abbl a clbl, hogy a pszichometriai ton nyert szmok lehetsg szerint hen tkrzzk a valsgot: hitelessg (validits), megbzhatsg (fidelitas, reliability). A ksrleti pszichopatolgia az ltalnosts klnbz szintjein lv fogalmakkal dolgozik.

Az operacionalizlt kritriumrendszerek fokozatos bevezetsvel az Egyeslt llamokban diagnosztizlt 163 szkizofrn beteg kzl 15 v elteltvel csupn 19 bizonyul szkizofrnisnak. Ma az USA-ban egyhatodannyi, az Egyeslt Kirlysgban feleannyi szkizofrnit diagnosztizlnak, mint a DSM-III. bevezetse (1980) eltt. Nyilvnval, hogy az ennyire eltr nyelvhasznlat a tudomnyos munka megbzhatsgt ersen megkrdjelezi. Lehetetlenn vlik a kutatsok nemzetkzi sszehasonltsa is. Mg inkbb elkpzelhetetlen, hogy nemzetkzi szint kutatsi programok valsuljanak meg. A terminolgiai zavarok feloldsra val trekvsnek kt irnya van: kvantitatv-pszichometriai megkzelts ler nozolgiai rendszerek tovbbfejldse.

Kvantitatv-pszichometriai megkzelts
A tudomnyos vizsglatok sorn mrseket vgznk s mennyisgi adatokkal dolgozunk. A pszichopatolgiai kutatsokban viszonylag ksn kezdtk alkalmazni a ksrleti llektan ltal kidolgozott pszichometriai mdszereket. A pszichometria: szmok rendelse lelki, azaz magatartsi jelensgekhez. A kvantitatv pszichopatolgiai nzpont dimenzionlis jelleg: egy tulajdonsg norml vltozattl az extrm kros

Tnet: brmely viselkeds, attitd, kognitv folyamat, testi reakci, amelyet maga az egyn vagy a szakember annak minst. A pontosabb regisztrlst, mrhetsget a pszichometriai mdszerek teszik lehetv. Tnetcsoport: olyan tnetek komplexuma, melyek a vletlen eloszlsnl nagyobb gyakorisggal jrnak egytt, s slyossguk tbbnyire egytt varil. A tnetcsoport ksrleti modellje a faktoranalzis. Ezzel az eljrssal teht arra treksznk, hogy a halmaz egyes vltozi kztti kapcsolatokat (interkorrelcikat) kevesebb szm vltozra vezessk vissza. A faktor teht a tnetcsoporttal analg, nem egyedekre vonatkozik. Egy konkrt szemly a faktorok klnbz kombinciival jellemezhet. A tpus az ltalnosts harmadik szintje. Olyan egyedek csoportjrl van sz, akik a jegyek (pl. faktorok) hasonl konfigurcijt mutatjk. A tpus szint ltalnosts mdszere a cluster-analzis. Az egyedeket n-dimenzij trben helyezzk el, s az egymstl val tvolsguk ngyzetnek minimuma alapjn kpeznk csoportokat.
Haznkban a hatvanas vektl kezdden alkalmaznak standardizlt pszichometriai eljrsokat (Ozsvth). E knyv szerzje egyik ttrje a pszichometriai mdszerek alkalmazsnak a pszichitriban.

178

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA

Ma mr szinte ttekinthetetlen a pszichitriban hasznlatos kvantitatv mdszereknek a szma. Ismertebb eljrsok a klinikai vizsglatokban: Hamilton-fle depresszi-skla, Pszichitriai Becslskla (Brief Rvid Psychiatric Rating Scale, BPRS), Beck-fle depresszi-skla, Pozitv s Negatv Tnetek Becsl Sklja, (Spielberger, Taylor, Szorongs-sklk Hamilton). A ksrleti megkzelts kpezi alapjt azoknak a nemzetkzileg is elfogadott klasszifikcis rendszereknek, amelyeket fleg kutatsokban hasznlnak. Ilyen pl. a pszichzisok Lorr McNair-fle tpustana (amelynek alapja a ma mr ritkn alkalmazott Lorr-fle skla). Az jabb, fleg kutatsokban hasznlt diagnosztikai rendszerek kzl ismertebb a Research Diagnostic Criteria (RDC), amely arra trekszik, hogy a kategrikba sorols szigor kritriumai alapjn homogn csoportokat lehessen kpezni. Ilyen clzattal kszlt a BNO-10 kutatsi mellklete, a Diagnostic Criteria for Research is.

tapasztalati, ksrleti ellenrzsnek vannak alvetve, az jabb s jabb vltozataik kzeltenek egymshoz (a kt rendszer konvergencija).

A Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (BNO, ICD)

A szzad eleje ta ltez BNO (International Classification of Diseases, ICD) rendszerben a pszichitriai krkpeket csak a 6. kiads ta (1948) emltik rviden. A 8. kiads (1968) is csak tfog osztlyozst ismertetett (pl. organikus-funkcionlis). Az 1979-ben bevezetett 9. kiads mr rszletesebb kategriarendszert tartalmazott, s nagyon sok orszgban hivatalos hasznlatban volt. A BNO-10 (1992) teljesen tdolgozott pszichitriai kategriarendszert vezetett be (a BNO-10. 5. {F} fejezete). A nmenklatra-bizottsgok figyelembe vettk a kzben talakulban lv amerikai rendszert is. A kategrik krvonalazsa hatrozottabb, mint a BNO-9-ben volt. Ugyanakkor rzdik a rendszeren az eurpai hagyomnyok hatsa is (pl. hasznlja a neurotikus jelzt vagy a neurasthenia kategrit). A betegsg sz helyett az j osztlyozsi rendszerek a disorder (zavar) kifejezst hasznljk, mintegy jelezve, hogy nem betegsgegysgekrl, hanem tnetcsoportokrl van sz. Ennek ellenre a gyakorlatban e kategrikat sokszor krkpekknt, betegsgegysgekknt kezelik. A BNO-10 f kategrii az albbiak: F00-F09: Organikus s szimptms mentlis zavarok F10-F19: Pszichoaktv szerek okozta zavarok F20-F29: Szkizofrnia, szkizotpis s paranoid zavarok F30-F39: Hangulat- (affektv) zavarok F40-F48: Neurotikus, stresszhez trsul s szomatoform zavarok F50-F59: Viselkedszavarok, fiziolgiai s testi tnyezkkel

A ler nozolgiai rendszerek tovbbfejldse

A kutatsok nemzetkziv vlsa a szakmai testleteket arra indtotta, hogy nemzetkzileg elfogadott, szles szakmai konszenzuson alapul kategriarendszereket dolgozzanak ki. E trekvs eredmnyekppen szletett meg a WHO gisze alatt a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsnak 5-ik, pszichitriai fejezete (BNO-10, 1992). Az Amerikai Pszichitriai Egyeslet (APA) szakmai felgyelete mellett pedig 1950 ta folyamatosan formldik a DSM-rendszer (Diagnostic-Statistical Manual of Mental Disorders). A kt rendszer kzs jellemzi:

ateoretikus rendszerek, azaz elmleti elfeltevsektl fggetlenek, szleskr szakmai konszenzuson alapulnak,

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA

179

F60-F69: F70-F79: F80-F89: F90-F98: F99:

Felntt szemlyisg viselkedszavarai Mentlis retardci A lelki fejlds zavarai Gyermek- s serdlkor viselkedszavarai Nem meghatrozott mentlis zavar

Az Amerikai Pszichitriai Szvetsg rendszere (DSM)

Az 1952 ta ltez s gyorsul tempban tdolgozott rendszernek 1994 ta a. 6. vltozata van forgalomban (2000 ta a DSM-IV-TR). Az els kt kiads (1952 s 1968) az akkor Amerikban uralkod, rszben a pszichoanalzis ltal meghatrozott, rszben Adolf Meyer pszichobiolgiai nzetei ltal befolysolt felfogst tkrzte. A DSM harmadik kiadsa (DSM-III, 1980) viszont szaktott a teoretikus elfeltevsekkel, a kategrikat konkrt, lehetsg szerint objektivlhat kritriumokhoz kttte. Bevezette a multiaxilis diagnosztizls rendszert. A neurzis kategrit alcsoportokra bontotta fel. A kategrik kztt hierarchikus rendet lltott fel (pl. a major depresszi pervazvabb zavar, mint a szorongsos zavar, teht egyttes elforduls esetn az elbbit diagnosztizljuk). A DSM-III hatsa nemzetkzileg is jelents volt. A tapasztalatok alapjn hamarosan sor kerlt a kategrik revzijra (DSM-III-R, 1987). Az R vltozat nem alkalmazza a hierarchikus rendez elvet. A kategrikat egyenrtknek tekinti, s amennyiben egy beteg llapotra egyszerre tbb kategria is illik, mindegyiket alkalmazni kell (komorbidits). Majd pr v mlva napvilgot ltott a DSM-IV (1994), amely a kategrik 95%-t ismt mdostotta. A IV. vltozatban az organikus-nem organikus megklnbztets is eltnt. Abbl indul ki ugyanis, hogy nincs mentlis zavar agymkdsi rendellenessg nlkl, msrszt a zavar tneteinek pontos lersa kerlt eltrbe a kivlt okoktl fggetlenl. E mdostsok a betegsgekkel kapcsolatos nzeteket is jelentsen befolysoltk.

A DSM-III-IV tengelyei: I. a klinikai zavar kategrija, II. a szemlyisg zavara (s esetleges mentlis retardci), III. ksr testi betegsg (akr ok, akr mellklelet, akr kvetkezmny), IV. pszichoszocilis stresszorok, V. a szemly funkcikpessge (0-100-ig pontozzuk). A DSM-IV-TR 17 f betegsgcsoportot tartalmaz: 1. rendszerint elszr a gyermek- vagy serdlkorban jelentkez zavarok, 2. delrium, demencia, amnesztikus s egyb kognitv zavarok, 3. mentlis zavarok az ltalnos egszsgi llapot kvetkeztben, 4. pszichoaktv szerek okozta zavarok, 5. szkizofrnia s ms pszichotikus zavarok, 6. hangulatzavarok, 7. szorongsos zavarok, 8. szomatoform zavarok, 9. sznlelt zavarok, 10. disszociatv zavarok, 11. a szexualits s a nemi identits zavarai, 12. evszavarok, 13. alvszavarok, 14. msutt nem osztlyozott impulzus-kontroll zavarok, 15. alkalmazkodsi zavarok, 16. szemlyisgzavarok, 17. egyb, klinikai jelentsggel br llapotok. A DSM jabb vltozataiban a kategrik szma szaporodik. St, a DSM-IV B mellkletben kutatsra rdemes egyb kategrik is felsoroltatnak (pl. minor depresszik, kevert szorongsosdepresszv zavar stb.). Ez a folyamat nem a kategriarendszer kvetkezmnye, annl sokkal ltalnosabb jelensg: a tudomnyos megismers velejrja. 2001-tl a DSM-IV. jabb vltozata (DSM-IV. TR.) kerlt forgalomba.

180

6. fejezet A MAGATARTS ZAVARAINAK OSZTLYOZSA

6.1. tblzat. A betegsgkategrik szmnak alakulsa (Berner utn, mdostva) v 1840 1880 1952 1968 1980 1987 1994 2000 Forrs USA USA DSM-I DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV DSM-IV-TR Kategrik 1 (mental alienation) 40 106 182 265 292 300 (+14) >400

A BNO elssorban hivatalos betegstatisztikai clokra alkalmas rendszer. Mg az Egyeslt llamokban is a BNO a hivatalos betegsgstatisztikk alapja. A DSM pedig elssorban kutatsi, klinikai-farmakolgiai vizsglatokra alkalmas. A kt rendszer konvergencija egyrtelm, az jabb vltozatok nmenklatra-bizottsgai klcsnsen figyelembe veszik a msik rendszeren vgrehajtott vltoztatsokat.
6.2. tblzat. A BNO-10 s a DSM-IV sszehasonltsa kritrium eredet f terlet tengely BNO-10 eurpai hagyomny statisztika egytengely DSM-IV amerikai kutats multiaxilis

A DSM kategrii j impulzust adtak a pszichitriai gondolkodsnak. Ugyanakkor a kategorizls tlzottan eltrbe kerlt a diagnosztikai munka sorn. Sajnlatos mdon httrbe szorult a szemly individualitsnak, egyni lettjnak, a betegsg pszichodinamikai sszetevinek elemzse. Negatv kvetkezmnyei vannak az etiolgiai szemllet elsorvadsnak is (pl. a depresszik terletn). Szmos nagy tekintly szakember hvja fel a figyelmet a pszichopatolgiai gondolkods elseklyesedsnek veszlyeire. A kategrik rvnyessgre val trekvs azok megbzhatsgnak a rovsra mehet (vagyis a kategrik idbeli llandsga krdses). A pontosan krlhatrolt, nemegyszer nknyes kritriumokkal definilt zavarok, mintegy pillanatfelvtel, a beteg llapott hen tkrzik, azonban nem kpesek a betegsgtrtnetet egysgbe foglalni. Erre utalnak pl. a Generalizlt szorongsos zavar hossz tv vizsglatval kapcsolatos kibrndt eredmnyek. Egy-egy beteg hossz tv sorsa gyakran a kategrik sorozataknt jelenik meg (pl. a generalizlt szorongsos zavarbl pnik lesz, majd agorafbival tvzdik, esetleg major depresszis epizdok iktatdnak kzbe stb.). A pszichitriai nozolgia nem lezrt, hanem llandan fejld, vltoz rendszer. A DSM V. vltozatn, illetve a BNO 11. vltozatn nemzetkzi bizottsgok dolgoznak, nyilvnossgra hozataluk a kzeljvben vrhat.

empirikus meg- viszonylag csekly ers alapozottsg a kategrik k- kevsb precz, rlhatrolsa tbb szubjektv megtls egyrtelm, esetenknt nknyes kritriumok

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

181

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

A neurzisokrl ltalban . . . . . . . . . . . A neurzis fogalmnak vzlatos trtnete A neurzis jrartelmezse . . . . . . . . Rszletes neurzistan . . . . . . . . . . . . . A pszichogn krkpek gyakorisga . . . Pszichoreaktv llapotok . . . . . . . . . A neurzisok . . . . . . . . . . . . . . . A neurzisok etiolgija . . . . . . . A neurzisok defincija . . . . . . . A neurzisok osztlyozsa . . . . . . A neurotikus llapotok gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 182 184 185 186 186 189 189 190 193 203

182

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

A neurzisokrl ltalban
A neurzis fogalmnak vzlatos trtnete
A neurzis kifejezst elszr William Cullen skt orvos hasznlta, 1769-ben megjelent knyvben, amelyben a betegsgeket az akkoriban felvirgz nvnyrendszertan mintjra prblta osztlyozni (Synopsis nosologiae methodicae, Edinburgh). Ngy nagyobb betegsgkategrit lltott fel: lzak, cachexik, loklis betegsgek, neurzisok. Utbbi csoportba olyan llapotokat sorolt, amelyek az akkori elkpzelsek szerint az idegenergia hinyra vagy esetleg tltengsre lettek volna visszavezethetek. A neurzisokat ennek megfelelen ugyancsak ngy csoportba sorolta: kma, adinmia, spazmus, vesania. Elbbi az energia teljes hinya, utls pedig annak extrm megnyilvnulsa lenne az rletben (vesania). Az idk folyamn a neurzis fogalma egyre szklt, jabb s jabb csoportok hasadtak le s vltak nll kategriv. A XIX. sz. vgn Kraepelin kidolgozta a pszichitria els mig hat rendszertant, amely a pszichzisokat egyrtelmen elhatrolja a neurzisoktl. Az utbbiak htterben llektani tnyezket is felttelezett. A hagyomnyos (klasszikus) neurzisformkat a mlt szzad msodik felben, ill. a XX. szzad elejn rtk le. A hisztria (hysteria) tnettant Briquet, majd a XIX. szzad vgn Charcot tanulmnyozta rsz-

letesen. A neurasztnia (neurasthenia) fogalmt Beard alkotta meg (1869). A pszichasztnia (psychasthenia) tnetcsoportjt 1909-ben Janet rta le. Mint ltjuk, a kt utbbi fogalom az asztnia kifejezst hasznlja, mely gyengesget jelent. Tovbb l teht az a gondolat, amely mr Cullen munkjban is megjelenik, hogy itt valamilyen errl vagy energirl van sz, amelynek hiny e betegsgeket meghatrozza. Az energia-metafora jellemzi Freud neurzistant is. a ler, statikus jelleg betegsgtan helyett dinamikus modellt alkotott. A neurzisokat a llek mlyn (a tudattalanban) rejl erk kzdelmre vezette vissza. Ezek az erk lnyegben sztnksztetsek, amelyekkel szemben az egyn felveszi a kzdelmet, hogy azokat, a trsadalom elvrsainak megfelelen, korltok kztt tartsa. A neurzisok ennek a kzdelemnek sikerletlen formi. A terpia a tudattalanban lezajl folyamatok tudatostsbl ll, amelynek sorn az egyn megszabadul tneteitl (pszichoanalzis). A szzad elejn kibontakoz tanulselmlet (behaviorizmus) a neurzisokat hibs tanulsi folyamatokra vezette vissza, melyek a szocilis magatarts elsajttsa (szocializci) sorn kvetkeznek be. A terpia ennek megfelelen e magatartsi formk jratanulsbl ll (behaviour terpik). Az orvostudomny XX. szzadi fejldse sorn a neurzis kategrija mindinkbb maradvny-fogalomm vlt. Neurzis az, ami nem az idegrendszer szervi elvltozsaira vezethet vissza, nincs egyb szervi eltrs sem, nem elmebetegsgrl van sz. A negatv kritriumok alapjn trtn diagnosztizls az orvosi gyakorlatba is tment. Rengeteg felesleges (s kltsges) vizsglat trtnt (s trtnik) annak rdekben, hogy a neurzisok esetn felttelezett szervi krfolyamatokat kizrjk.

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

183

A NEURZISFOGALOM HANYATLSA Az orvosi kutatsok, ezen bell a pszichitria nemzetkziv vlsa olyan betegsgrendszertan kidolgozst tette szksgess, amely orszgok kztti sszehasonltsra alkalmas s a betegek egyrtelm besorolst teszi lehetv. A neurzis hagyomnyos fogalma ennek a kvetelmnynek nem felel meg, mert: 1. nincsenek egyrtelmen elfogadott diagnosztikai kritriumai, 2. a szakemberek a neurzist eltr mdon rtelmezik, 3. a neurzis, neurotikus megjellshez negatv rtktlet tapad. A neurzis diagnzist egyre ritkbban lehet olvasni az orvosi zrjelentseken, akkor is tbbnyire nem pszichitriai osztlyok ltal killtott dokumentumokon. A pszichiterek nagy rsze az jabb osztlyozsi rendszerek valamelyikre trt t az elmlt vtized sorn. A neurzis cmsz alatt fllelhet publikcik szma az elmlt kt vtizedben folyamatosan cskken.

l krkpek jelennek meg, amelyeket ltalban nem betegsg, hanem zavar szval fordtanak le, kvetve az angolszsz szhasznlatot. gy pl. a szorongsos csoportba tartozik a pnikzavar vagy a knyszeres zavar.
A neurzis fogalom hanyatlshoz nem csupn e kategria problematikus volta vezetett. A hatvanas vektl rohamos fejldsnek indul pszichofarmakolgiai ipar szmra a neurzisok terlete szinte kimerthetetlen piac. E piac azonban csak akkor felvevkpes, ha rendezett, megfelel a tudomnyossg mindenkori ignyeinek. A betegek, gy a potencilis gygyszerfogyasztk mintegy felt kitev neurotikusok ezt az ignyt nem tudjk kielgteni. Az egyrtelmen definilt betegsgkategrik a gygyszerek szmra egyrtelm indikcis terletet is jelentenek. Amg csak annyi volt ismeretes, hogy az antidepresszv szerek a szorongsos llapotok egy csoportjban is hasznosak, addig a felhasznli piac esetleges. Amikor a szorongsos neurzisbl lehastottk a pnikzavar kategrit, a fogyaszti piac egyrtelmv vlt: az antidepresszv szerek ugyanis hatsosak lehetnek pnikzavarok esetn. (A legnagyobb, szinte kimerthetetlen piac az emberi szenveds. Az enyhet gr knlat mindig keresletre tall.)

J OSZTLYOZSI RENDSZEREK A Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsnak (BNO) jabb vltozatai (BNO-10) a neurzis kategrit alig vagy egyltaln nem hasznljk. Az Amerikai Pszichitriai Egyeslet (APA) osztlyozsi rendszertana, mely haznkban is elterjedt, 1980-as kiadstl (DSM-III.) mr csak gyjtfogalomknt, a legjabb vltozataiban (DSM-IV., 1994; DSM-IV-TR, 2000) pedig mr egyltaln nem emlti a neurzis kifejezst (lsd A magatarts zavarainak osztlyozsa cm, 6. fejezetet). A neurzis fogalma ezekben a diagnosztikai rendszerekben nll alkategrikra bomlott fel. Ezek viszont megfelelnek az egzaktsg, az sszehasonlthatsg kritriumainak. Ilyen csoportok pl. a hangulatzavarok, szorongsos zavarok, szomatoform zavarok stb. E csoportokon bell nl-

A neurzisfogalom rksei kzl egyesek fnyes karriert futottak be. A tmegtjkoztatsnak is ksznhet, hogy a pnikbetegsg viharos gyorsasggal vlt ismertt a lakossg krben. Eddig lenzett, az egszsggy nyakn hnykold, a krnyezet elutastst kivv szorongsos vagy hisztris egyn egyszerre flfedezi magn, hogy pnikbetegsge van. St azt is megtanulja, hogy az orvosnak milyen gygyszert kell felrnia. Ugyangy vndorolnak t ms betegcsoportok, pl. testi, hipochondris panaszokkal kszkd, orvosaik idegeit ignybe vev idlt neurotikusok a depresszi kategrijba, mely sokkal szalonkpesebb, elfogadottabb. Nem beszlve arrl, hogy a neurzisra ltalban nincsen specifikus gygyszer, a depresszi gygyszeres kezelse viszont sikerrel kecsegteti mind a kutatt s a gyakorl orvost, mind a beteget, nem beszlve a gygyszert elllt s forgalmaz cgekrl s szervezetekrl.

184

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

AZ J OSZTLYOZSI RENDSZEREKKEL KAPCSOLATOS PROBLMK Az jabb s jabb tdolgozsok sorn a kategrik egyre finomodnak, kritriumaik pontosabbakk vlnak. Ugyanakkor azonban egyre tbb az olyan beteg, akinek tnettana egy kategrival nem rhat le teljesen, azaz llapott tbb kategria egyttes fennllsa jellemzi. A DSM-IV 1994es kiadsa kifejezetten arra bztatja az orvost, hogy szksg esetn btran alkalmazzon tbb kategrit is egy betegre vonatkozan. jabban ezrt terjedben van a komorbidits kifejezs, amely arra utal, hogy az adott szemly aktulis llapott tbb kategria egyttes fennllsa jellemzi legpontosabban. A komorbidits kifejezs egyben azt sugallja, hogy egy szemlynek egyszerre tbb betegsge is van. Ugyanakkor egyre tbb olyan kutats lt napvilgot, amelyek szerint ezek a pontosan kimunklt kategrik az id fggvnyben nem stabilak, egymsba talakulnak. Ugyanaz a szemly az id fggvnyben egyik kategribl a msikba vndorol. A neurzisfogalom felbomlsa szmos pozitv hozadka mellett azzal a kvetkezmnnyel jrt, hogy a pszichopatolgiai elemzs httrbe szorult.

A neurzis jrartelmezse
Nyilvnval, hogy a neurzis mint orvosi kategria legfeljebb gyjtfogalomknt hasznlhat. Ugyanakkor a neurzis kifejezs alkalmas arra, hogy tfog rtelmezsi kerete legyen mindannak a kzsnek, ami a lelki zavarok sokflesge mgtt feltallhat, s ami meghaladja az orvosi vagy egyb modellek kereteit. Ilyen mdon a neurzis kifejezsnek heurisztikus rtke van, utal arra, hogy az egyes konkrt llapotok egy a szemly totalitst rint zavar konkrt megnyilvnulsai. A neurzis tfog rtelmezshez kt logikai lpsen t juthatunk el. (A) Egyrszt abbl indulunk ki, hogy a neurzisokban van valami kzs, amely az utdkategrikban elrejtve megjelenik ugyan, de nem kpezi a diagnosztikai kritriumok rszt. (B) Msrszt megllaptjuk, hogy az orvosi gondolkodsi modell a szemly egszt rint zavar megragadsra nem elgsges. Olyan segdtudomnyokhoz folyamodunk teht, amelyek az embert mint olyant teszik vizsglat trgyv. Vagyis a felismert kzs vonsokat filozfiai-antropolgiai rtelmezsi keretbe illesztjk. ad (A) Melyek a neurzisok kzs vonsai? 1. A neurzis mindenekeltt szenveds, vltoz intenzitssal s vltoz lokusszal (azaz hol inkbb az rintett, hol inkbb a krnyezete szenved a szemly neurotikus llapota miatt). 2. A neurzis az rmkpessg elvesztse, boldogtalansg. 3. A neurzis gyakran betegsgknt vagy ms nidegen llapotknt jelenik meg (lsd pl. a knyszerbetegsget) a valsggal val kontaktus megtartottsga mellett. 4. Sajtos szemlyisgszerkezet talajn bontakozik ki, melynek kialakulsban genetikai tnyezk s az egyni szocializci egyarnt szerepet jtszik. Ezt az llapotot jabban kognitv vulnerabilitsnak is nevezik. 5. A neurzist sajtos informcifeldolgozsi stlus jellemzi, melynek egyik feltn megnyilv-

AZ ORVOSI GONDOLKODSI MODELL ELGTELENSGE A fentiekben rviden vzolt fejlds arra utal, hogy a neurzisok tfog rtelmezsre az orvosi modell nem elgsges. Az ember bio-pszicho-szocilis szfrjt, valamint szubjektumt is that, vgs soron szenvedssel jellemezhet llapotokat csak egy ltalnosabb keretben rtelmezhetjk. Az orvosi modell vagy ms megkzeltsek (pl. a fiziolgiai, a szocilpszicholgiai modell, a ksrleti llektan, a mlyllektan) mindegyike magn hordozza azonban sajt tudomnyterletnek korltait, azaz vgs soron redukcionista.

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

185

nulsa a negatv preferencia s az imperatvizmus. A neurotikus egynt sajtos belltdsok, diszfunkcionlis attitdk jellemzik (rszletes lerst lsd a Pszichopatolgia c. fejezetben). 6. A neurzisok kialakulsban szerepet jtsz kls tnyezk, a beteg vagy krnyezete ltal megjellt konfliktusok a neurzisnak nem annyira okai, mint inkbb kvetkezmnyei. 7. A neurzis tbbnyire progredil jelleg zavar, amely a krnyezettel val patolgis egyenslyi llapotba torkollik. Amennyiben betegsg kpt lti, gy a szemly tovbbi sorst az egszsggyben befutott karrierje is jelentsen befolysolja. ad (B) A neurzis fogalom jrartelmezse azt jelenti tovbb, hogy a felismert kzs vonsokat egy tfog emberkp keretbe illesztjk, amelyben a szubjektum jra elnyeri mlt rangjt. 1. A neurzis a szubjektum zavara, melyben az egynnek nmaghoz val viszonya trul fel. Az esetek nagy rszben ez a viszony negatv jelleg, vagyis az nrelevns informcik negatv rtkmozzanatot vesznek fel (negatv nkp). 2. A neurzisokban a ltezshez val sajtos viszony tkrzdik. A neurotikusok inkbb a valsg hinymozzanataira nyitottak, arra reaglnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A neurotikus lte a szorongsra jellemz mdon a mg nincs s a mr nincs kz szorult nem nincsknt jellemezhet. Ez a sajtossg a neurotikusok verblis magatartsban is tkrzdik: a van tpus lltsok helyett gyakrabban hasznlnak kell tpus kijelentseket. Ezt a jelensget imperatvizmusnak nevezzk. A neurotikus szorongs krdseivel szmos blcsel foglalkozott, Kirkegaard, Sartre, Heidegger neve emlthet tbbek kztt. 3. Az idhz val viszony a fentiekbl levezetheten ugyancsak sajtos. A neurotikus ltre az jellemz, hogy a mlt nem zrul le, a jv ellenben eleve lezrt (szemben az emberre l-

talban jellemzvel). Nem tud elszakadni a mlttl, jvkpe ugyanakkor nincs vagy eleve elrendelt sablonok kivetlse (llapotom egyre rosszabb, gysem lek sokig). gy azt is mondhatjuk, hogy a neurotikus idnyila a jvbl a mltba tart. 4. Ha az ember sorst a Lt s a Semmi kztti kivetettsggel jellemezzk (Sartre), a neurotikus mint ha kzelebb volna a Semmihez.
A neurzisok llektana: az emberi szv llektana rta Schultz, a nagy orvos-pszichoterapeuta. Mit kezdjen a mai kor orvosa a betegeinek legalbb felt rint zavarokkal? A neurzisproblmnak leegyszerst, kategrikba rendez, egyoldal szemllete gyakran azt eredmnyezi, hogy az orvos gygyszeres kezelsekkel prblkozik. Erre csbtja a bvl knlat is. A fentiekbl kvetkezik, hogy a neurzisok kizrlag gygyszerekkel val kezelse csak rszmegolds lehet. A gygyszer nyjtotta segtsg megknnytheti az orvos dolgt annyiban, hogy enyhti a neurzisban feltrulkoz egyni kudarc fjdalmait. rdemi segtsget azonban az orvos-beteg kapcsolat pszicholgiai erinek felhasznlstl vrhatunk.

Rszletes neurzistan
Arra treksznk, hogy az olvas az orvosi gondolkods fejldsn keresztl jusson el a pszichogn krkpek mai osztlyozsi rendszereihez. Ugyanakkor kpes legyen bizonyos tvolsgtartsra is a folyamatosan vltoz kategrikkal kapcsolatosan. Ezek a rendszerek egybknt az eurpai kultrkr termkei, melyek ms civilizcikban csak korltozottan rvnyesek. A neurzisokat hagyomnyosan a pszichogn krkpek ffogalom al soroljuk. Sokan a kt kifejezst szinonmaknt fogjk fel. Helyesebb, ha a pszichogn kifejezst ltalnos megjellsknt hasznljuk. A pszichogn krkpek kz soroljuk a dnten pszichoszocilis eredet pszichoreaktv llapotokat, valamint a dnten szocializcis eredet, szkebb rtelemben vett neurzisokat.

186

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

A pszichogn krkpek gyakorisga

Dacra annak, hogy a pszichogn krllapotok diagnzisa mg napjainkban is inkbb kizrsos alapon szletik meg, gyakorisga a lakossg krben a klnbz felmrsek szerint 15-30%. Az eltr adatok az alkalmazott diagnosztikai kritriumok szigorsgtl fggnek. Schepanck a pszichoreaktv krkpek gyakorisgt 10,6%-ban adja meg (vrosi lakossg, Mannheim). A pszichoszomatikus betegsgek gyakorisga ezen tlmenen 18%. Juhsz s munkatrsai Budapest VIII. kerletben s egy kelet-magyarorszgi kis faluban (csengersima) 35% krli prevalencit mutattak ki. A mr idzett Epidemiologic Cachment Area (NIMH USA, 1980) szerint a szorongsos zavarok (a neurzisnl szkebb kategria) lethossz-prevalencija 14,6%. Az orvosi rendelseken megfordul betegek legalbb egyharmada a neurzisok valamely csoportjba tartozik. Ezen fell van azoknak a betegeknek a tovbbi 30%-a, akiknl valamely testi betegsg neurzissal is szvdik.

mrtket, amelyet az adott helyzetben az egyn szmra mg elviselhet. Az letesemnyek slyossga mellett a szemlyisg srlkenysge s a rendelkezsre ll megbirkzsi kpessg hatrozza meg, hogy egy adott helyzetben kinl lp fel akut stresszreakci (krzis) s kinl nem.

A PSZICHOREAKTV KRKPEK BETEGSGMIVOLTA Kptelensgre vezetne, ha minden, a pszichoszocilis ertrben bekvetkez feszltsget s ennek a magatartsban megnyilvnul kvetkezmnyeit betegsgnek minstennk. Betegsgrl csak akkor beszlnk, ha e zavarok miatt az egyn s kzvetlen krnyezete tartsan szenved (tbbnyire mindkett, az arnyok azonban klnbzek), s a szenveds egy bizonyos mrtket meghalad. Ez a hatr termszetesen rendkvl bizonytalan s szubjektv. A megszokott letvitelt tartsan akadlyoz llapotot mr betegsgnek minsthetnk, belertve az egyn szubjektv jllt-rzst is mint kritriumot. A betegsg objektve bizonyos, trsadalmilag is elfogadott szerepek kiutalst is jelenti (betegllomny stb.). Az egyn oldalrl nzve viszont vgs soron nminstsrl, a betegszerep felvtelrl van sz. Pszichitriai betegek esetn a szubjektv s az objektv betegg minsts tbbnyire nem esik egybe. Az orvosnak a beteg szubjektv minstsbl kell kiindulnia, ha eredmnyes akar lenni. Nehezen kpzelhet el hatkony gygyt munka akkor, ha ebben az alapvet krdsben orvos s betege nem rt egyet. A beteg nzetei s az orvos trgyilagossga kztti dinamizmus kezelse az orvosls igazi mvszete.

Pszichoreaktv llapotok
Pszichoreaktv kifejezsen azt rtjk, hogy a krllapot dnten az egyn s szocilis krnyezete kztti kapcsolatbl vezethet le. Mindez nem zrja ki, hogy esetenknt rkletes hajlam, elzetes testi-lelki betegsgek, alkati adottsgok nem jtszhatnak szerepet. A BNO-10-ben nagyrszt a Slyos stress ltal kivltott reakcik s alkalmazkodsi zavarok fejezetben jelennek meg. A DSM-IV-TR pedig alkalmazkodsi (adjustment) zavarok cmen trgyalja ket. ltalnossgban jellemz ezekre az llapotokra, hogy a tneteket kivlt krnyezeti esemnyek slyosak (S tnyezk, lsd a Pszichopatolgia c. fejezetet). A pszichopatolgiai llapot nem annyira a szemlyisg, mint inkbb a kivlt esemnyek ltal meghatrozott. Ennek ellenre az alkalmazkodsi zavarok esetn szlelt feszltsg meghaladja azt a

ETIOPATOGENEZIS Tbbnyire azonnal felismerjk, mi vezetett a tnetek kialakulshoz. Nemegyszer katasztrfkrl, mskor az egyn lett alapjaiban megrzkdtat esemnyrl (vesztesgrl stb.) van sz.

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

187

Szmos esetben egyszerre tbb stressztnyez is hat, s ezek sszegzdse vezet tnetek kialakulshoz (letesemnyek). A valdi neurzisokkal szemben elklnt kritriumok az albbiak: A kivlt esemnyek az egyn krnyezetbl fakadnak. A tnetek megjelense s a kivlt esemnyek idben sszefggnek. Az letesemnyek slyossga s a tnetek intenzitsa kztt nagyjban megfelels mutatkozik. A kls kivlt tnyezk megszntvel a tnetek is enyhlnek vagy megsznnek. A premorbid szemlyisgben a neurotikus jegyek hinyozhatnak (de nem felttlenl). A pszichogn reakcik tnetei nem specifikusak, osztlyozsuk a tnetek alapjn alig lehetsges. Ezrt inkbb maguk a kivlt okok kpezik az osztlyozs elsdleges alapjt. Mind a DSM-IV-TR, mind a BNO-10 aszerint klnti el az egyes tnetcsoportokat, hogy a magatarts dezorganizldsa milyen vezet tnettel jellemezhet (hangulatzavarral, szorongssal, magatartszavarral vagy ezek tvzdsvel jr llapotok). A pszichogn reakcik heveny formi a llektani krzisllapotnak felelnek meg, s gyakran srgssgi elltst tesznek szksgess. (A krdst rszletesebben a 21. fejezetben trgyaljuk.) A pszichogn reakcik tneteit 1. a vegetatvum, 2. a magatarts s 3. a szubjektum hrmasban rhatjuk le. 1. A vegetatvum rszrl a szorongs klnfle megnyilvnulsait ltjuk (lsd a Pszichopatolgia c. 5. fejezetet). Alvs- s tvgyzavar tbbnyire fellp, a beteg esetleg napokig nem alszik s nem tpllkozik. Rvid id alatt jelents slyveszts kvetkezhet be. 2. A megszokott magatarts dezorganizldik. A betegek egy rsze inkbb nyugtalan, motorosan izgatott, fel-al jrkl, kezt trdeli. Slyos esetben rohamszer mozgsviharok lp-

nek fel. Ms esetben ellenkezleg, a beteg aptiss vlik, magba roskad, kls indtkra van szksge ahhoz, hogy brmit is tegyen. A beszd a teljes mutacizmustl a beszdvgtig terjed skln vltozhat. A betegek gyakran elhanyagoljk kllemket, zillt benyomst keltenek. Agresszv megnyilvnulsok, indulatkitrsek is elfordulnak. Mivel az egyn ebben az llapotban gyakran nem kpes jzan mrlegelsre, indulat vezrelte cselekmnyeket hajthat vgre, amelyeknek esetenknt igazsggyi kvetkezmnyei is lehetnek (indulati cselekmnyek). A beteg nemegyszer extrm alkoholizlsba menekl vagy ngyilkossgot ksrel meg. 3. A gondolkods tbbnyire a traumatikus lmny kr koncentrldik, attl elszakadni nem kpes. A szemly nem tud figyelni msokra, legfeljebb mozaikszeren. Gondolkodsa nemritkn olyan mrtkben beszkl, hogy nem kpes jzanul mrlegelni, meggondolatlan, slyos kvetkezmnyekkel jr cselekmnyeket hajthat vgre (tudatszklt llapot). Enyhbb esetben a beteg szorongsrl, feszltsgrl, bels nyugtalansgrl szmol be. Mskor a szorongs slyosabb, akr pnik jelleget is lthet. Dh, harag, gyllet, ktsgbeess, ngyilkossgi ksztets ksrheti a tneteket.

EPIDEMIOLGIA Az alkalmazkodsi s stressz-zavarok meglehetsen gyakoriak, nem csupn a pszichitria, hanem a belgygyszat, sebszet, gyermekgygyszat s ms szakok terletn is. Egy felmrs szerint az sszes krhzi felvtelek mintegy 5%-a, a pszichitriai felvtelek kzel 10%-a ebbe a csoportba tartozik. A nk megbetegedsi arnya mintegy ktszerese a frfiaknak. A leggyakoribb kivlt okok hzassgi problmk, fiataloknl pedig a szlk vlsa.

188

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

LEFOLYS Az alkalmazkodsi s stressz-zavarok megsznnek, ha a kivlt tnyezk is kedvezen alakulnak, ill. az akut katasztrfktl idben eltvolodunk. Amennyiben a helyzet llandsul, az egyn lassan alkalmazkodik az j helyzethez. Nemegyszer a korbbiaknl magasabb szint megoldsokra tesz szert. Ms esetben az llapot tartsan rgzl s a neurzisoknak megfelel llapot alakul ki (msodlagos neurotikus fejlds). Ilyen pl. a poszttraums stressz-zavar.

A PSZICHOREAKTV LLAPOTOK CSOPORTOSTSA

A pszichogn reakcik egyes formi a kivlt esemnyek szerinti csoportostsban (Brutigam szerint) a kvetkezk: 1. Egyszer konfliktusreakci. Intenzitsban a legklnflbb lehet, tbbnyire azonban nem ri el a legslyosabb llapotok szintjt. A kivlt tnyezk kztt gyakran slyos dntsi helyzetek szerepelnek, amikor brmit dnt is az egyn, slyos vesztesggel kell szembenznie (pl. szerelmt hagyja el vagy csaldjt, hazjt vagy szerelmt). 2. Kimerlses reakci. Extrm tlterhelsek hatsra alakul ki, ltalban olyankor, amikor a vgzett munkval kapcsolatos rzelmi belltds nem pozitv vagy a cl fel vezet ton akadlyok bukkannak fel. Gyakori pl., hogy egynek erejket meghalad mrtk ktelezettsgeket vllalnak. 3. Kros gyszreakci (lsd albb). 4. Pszichs reakcik tanulmnyi s vizsgahelyzetben. Egyes szemlyek szmra a vizsgahelyzet klnsen nagy kihvs. Egyetemi hallgatk jl ismerik azokat a trsaikat, akik vizsgaidszakban lmatlanok, lefogynak (vagy ellenkezleg: meghznak), nyugtalanok, dekoncentrltak. Slyosabb esetben segtsgre szorulnak, mivel tanulmnyi ktelezettsgeiknek nem tudnak eleget tenni. A krnikus vizsgahalasztk kztt szmos ilyen szemly tallhat. 5. Tendencizus (regresszv) reakcik. Egyes klnleges helyzetek, elssorban brtn, vizsglati fogsg vagy ms, elviselhetetlen helyzetek vltjk ki. Mskor hbors krlmnyek kztt szlelhet. A betegnl olyan tnetek jelentkeznek, amelyek al-

kalmasak lehetnek arra, hogy t a szitucibl valamikppen kimentsk. Hangslyoznunk kell, hogy nem tudatos szimullsrl van sz, hanem extrm fenyegetettsg okozta klnleges, tbbnyire infantilis jelleg viselkedszavarokrl. Ide tartozik a Ganser-szindrma, amikor a fogsgban lv egyn gy viselkedik, mintha elbutult vagy egygy lenne, esetleg nem kpes beszlni sem. A tendencizus reakcik klnsen gyakoriak olyan helyzetekben, amelyekben a tnetek fennllsa, a betegsg megllaptsa a beteg szmra bizonyos nyeresggel jr. Fejlett trsadalombiztosts esetn ez a helyzet nem ritka. Baleseteket kvet jradkperek kapcsn ugyancsak gyakran tallkozunk tendencizus reakcikkal. Ezek az llapotok tbbnyire testi tnetek formjban jelentkeznek. A DSM-IV-TR s a BNO-10 e tnetcsoportokat a disszociatv, ill. konverzis zavarok kztt trgyalja. Helytelenl jr el az orvos, ha az ilyen tneteket tudatos szimullsnak minsti, s moralizl alapllsbl elutastja a beteget. Tudomsul kell vennnk, hogy az rdekek objektv llektani erk, amelyek az egynek viselkedst nagymrtben determinljk. Az orvos feladata ezek feltrsa s a beteg (s krnyezete) szmra optimlis megolds keresse. 6. Sznlelt (facticions) zavar (DSM-IV-TR) esetn a szemly a tneteket a beteg szerep felvtele cljbl szndkosan idzi el (inkbb pszicholgiai, vagy inkbb testi tnetek, esetleg kevert tpus). 7. Szimullsrl akkor beszlnk, ha az egyn a tneteket valamely jl megfoghat kls cl elrse rdekben produklja. Az 5-7 kategrik jelents mrtkben tfedik egymst. Az jabb osztlyozsok a tendencizus (regresszv) reakci kifejezst ezrt mr nem is hasznljk. 8. Extrm krlmnyek kztt szmos pszichs reakci megjelenhet (termszeti katasztrfk, hbor, menekls, koncentrcis tborok stb.). A katasztrfa elmltval gyakran idlt szorongs marad vissza. Ezek jelents rszt ma a poszttraums stressz-zavarok kz soroljuk.

AKUT STRESSZREAKCI Lnyegben az ltalnos rszben elmondott tneteket szleljk, kifejezett fizikai vagy pszicholgiai stresszre adott vlaszknt (katasztrfk, a szemly psgt veszlyeztet tmadsok, balesetek stb.). Ms megfogalmazsban ezeket az l-

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

189

lapotokat krzisreakcinak vagy krzisllapotnak is nevezzk. A DSM-IV-TR akut stressz-zavarrl beszl, amelyet a szorongsos zavarok kztt trgyal, s a traumt kvet egy hnapon bell megjelen s legfeljebb ngy htig tart tneteket sorol ide. A tnetek a fentiekhez hasonlak, azzal a sajtossggal, hogy a betegnek a valsghoz val kapcsolata meglazul, deperszonalizcis s derealizcis lmnyek jelenhetnek meg. Gyakori az esemnyekkel kapcsolatos disszociatv amnzia is. ALKALMAZKODSI ZAVAROK A kivlt hatsokat kveten, nemegyszer pr hetes latencival kezddhetnek a tnetek, amelyek a legklnflbb alakot lthetik. Az alkalmazkodsi zavar elemzse sorn a kivlt faktorok (stresszorok) mellett figyelemmel kell lennnk a trauma s a szemly viszonyra is. Az egyes esemnyeknek az egyn szmra kiemelt jelentsge lehet, amely csak az lettrtnet elemzsbl vlik rthetv. A csaldbl kivetett, rzelmi tmasz nlkl felntt egyn klnsen sebezhet lehet rzelmi vesztesgek ltal. A krkp elemzse sorn a szemly aspecifikus (biolgiai vagy kognitv) vulnerabilitst is figyelembe vesszk. Az alkalmazkodsi zavarokat egymstl lesen el nem klnthet alcsoportba oszthatjuk aszerint, hogy rvid ideig tart vagy elhzd depresszis tnetek, kevert szorongsos s depresszis tnetek, a magatarts feltn zavara, az rzelmek s a magatarts egyttes zavara ll eltrben. KRNIKUS GYSZ-SZINDRMA A szeretett szemly elvesztst a legtbb esetben gyszllapot kveti, mely nem minsl krosnak, hacsak az adott kultrkr a gysszal egyttjr magatartsi s rzelmi megnyilvnulsokat nem minsti krosnak. A gyszreakcik jelents

rsze a depresszi formakrbe sorolhat. Krosnak mondjuk a gyszllapotot, ha az fl vnl is tovbb tart, ill. jellegzetes tnetek alakulnak ki. A DSM-IV-TR kln kezeli az egyszer gysz kategrit (Z63,4), s a kros gysz eseteit a major depresszik kz sorolja. A kros gysz tnetei: lelkiismeretfurdals a hozztartoz halla miatt (nem tettem meg mindent, nem oda kellett volna vinni, msik orvost kellett volna vlasztani stb.), az elhunyttal val lland gondolati foglalkozs, az elhunyt idealizlsa, olyan magatarts s letmd, mint ha az elhunyt mg lne (megtert neki, ruhihoz, holmijaihoz nem nyl, slyosabb esetben fantzijban trsalog vele), tbbnyire depresszv llapot, halllal kapcsolatos gondolatok, nekem is meg kellett volna halnom az letvitelben slyos nehzsgek. A gyszllapot tbbnyire spontn is olddik, elhzd s slyos esetben azonban gygyszeres s pszichoterpis kezelsre van szksg.

A neurzisok
A neurzis tfog kategria, mely a csoportba tartoz klnfle llapotok egysges rtelmezst teszi lehetv. A klasszikus neurzis fogalom egyes alcsoportjait ma az affektv betegsgek kztt talljuk, msokat a szemlyisgzavarok vagy a disszociatv zavarok kztt.

A NEURZISOK ETIOLGIJA A pszichoreaktv krkpekkel ellenttben a neurzisok kialakulsban dnten az idegrendszer biolgiai adottsgai, alkati sajtossgok, a szemlyisg egyni reakcikszsge jtszik szerepet (organizmikus, O-tnyezk). Termszetes, hogy a neurzisok kialakulsban a szocilis

190

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

tr hatsaival is szmolnunk kell, ezek azonban inkbb felttelek, mint okok (conditio sine qua non). Nem ritka azonban, hogy a neurzis kialakulsban semmifle kivlt ok nem derthet fel, mint pl. egyes krnikus lefolys knyszerneurzisok esetn. Az oki tnyezket elssorban az egyn mltjban kell keresnnk, nem pedig az aktulis szocilis trben. Ne tvesszen meg bennnket az, hogy a neurotikusok negatv mdon, konfliktusokkal terhelten lik meg krnyezetket is, s a vizsglat sorn ezeket a konfliktusokat helyezik eltrbe. Minden esetben gondos mrlegelst ignyel a krllapotot meghatroz tnyezk relatv slya. Klnsen nehz a kls s bels tnyezk arnynak mrlegelse. A beteg (s krnyezete) ugyanis sajt elkpzelst dolgoz ki betegsgnek eredetrl. Nagyon gyakori, hogy externalizl megoldsokat vesz ignybe, azaz szemlyisgbl fakad problmit kivetti s betegsgnek okait krnyezetben, krlmnyeiben jelli meg. Blint Mihly megajnlott konfliktusrl beszl. A betegek gyakran esnek a post hoc ergo propter hoc gondolkodsi hibba is, azaz idben egyms utn kvetkez esemnyeket ok-okozati kapcsolatba hoznak. Gyakran ltjuk, hogy az orvos is tveszi a beteg hipotziseit, s autentikus terapeuta helyett akarva-akaratlan a beteg gyvdjv vlik. Nem hagyhatjuk figyelmen kvl azokat az j kelet vizsglatokat, amelyek szerint a neurotikus llapotok egyes forminl rkletes hatsokkal is szmolnunk kell. A knyszeres tnetcsoportokra vonatkozan ezt mr korbban igazoltk. jabban a fbis s szorongsos krkpekkel kapcsolatosan is csaldi halmozdst mutattak ki, mely fggetlen a szocializcis tnyezktl (ausztrliai ikervizsglatok alapjn). A legtbb szerz azon az llsponton van, hogy nem egyik vagy msik neurzisforma genetikai meghatrozottsgrl van sz, hanem egy ltalnos, neurzisra val hajlam rkldsrl. Valszn, hogy kzponti aktivciszablyozsnak a neurzisok fiziolgiai alapjait kpez gyengesge, kiegyenslyozatlansga rkletesen

meghatrozott. E szablyozsi gyengesg kvetkeztben az egyn tlagos krnyezetben is gyakran kerl tlaktivlt vagy alulaktivlt llapotba, amikor is kognitv folyamatai nem kpesek az egyenslyt helyrelltani. Ezrt olyan magatartsmdokat valst meg, amelyek az egyensly helyrelltst clozzk. Elbbi esetben ingerkerl magatartst szervez, hogy a tlaktivci (n. endogn szorongs) ne kvetkezzk be. Ez jellemz a szorongsos krkpek csoportjra (legtipikusabb formja a fbia), valamint a hangulatzavarral jr llapotokra. Utbbi esetben, amikor htkznapi krlmnyek kztt az aktivci szintje az optimlisnl alacsonyabb, az egynre ingerkeres magatarts jellemz (hisztris llapotok csoportja, a szemlyisgzavarok dramatikus clustere).

A NEURZISOK DEFINCIJA A neurzisok a magatarts, az lmnymd s a vegetatv idegrendszer tarts, tbbnyire progresszv zavarval jr llapotok, amelyek kedveztlen genetikai s szocializcis hatsok alatt kialakul szemlyisg talajn bontakoznak ki, s a krnyezettel patolgis egyenslyt kialaktva idlt llapotba torkollanak. Vizsgljuk meg kln a definci egyes elemeit. A MAGATARTS ZAVARAI A magatarts zavarai az ideges ember mindenki ltal ismert viselkedsmdjtl a legslyosabb, szinte letkptelensget jelent knyszeres tnetekig terjedhetnek. ltalnossgban a neurotikus magatartsa veszt egyni arculatbl, spontaneitsbl. Minl slyosabb a zavar, annl inkbb sablonok s smk szerint szervezdik. Jellemz a szocilis kapcsolatok sokfle zavara. Gyakran visszahzdik (introverzi), kapcsolataiban a flelem vezrli. A teljestmnyhelyzetek ugyancsak flelmet vltanak ki. A kihvsok kerlse is hozzjrul a teljestmnyszint cskkens-

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

191

hez. A neurotikus egyn feszltsget kelt krnyezetben is. rzkeny, srtdkeny, hmes tojsknt kell(ene) vele bnni. Ugyanakkor szocilis percepcija fejletlenebb, nem veszi szre, mikor bnt meg msokat. Csoportos helyzetben gyakran a szociometriai hl perifrijra sodrdik, azonban ennek tbbnyire nincs tudatban. A neurzis nem kizrlag negatv kategria, nem egyrtelmen mnusz-varins. A neurotikus feszltsgek kompenzcija sok esetben szocilisan, erklcsi, mvszi vagy akr anyagi szempontbl is rtkteremt lehet. Kiemelked tehetsgek neurotikus feszltsgeik szublimcijaknt rendkvli teljestmnyekre kpesek. Egynileg, egy-egy neurotikus dekompenzci megoldsa a szemly szmra nyeresggel jrhat: j magatartsmdokat, j konfliktuskezelsi stratgikat sajtthat el. AZ LMNYMD ZAVARAI A neurotikus llapot szubjektv slyossga, vagyis hogy az egyn mennyire szenved, elssorban az lmnymd zavarnak fggvnye. Neurotikus llapotra mint a szorongsra ltalban a negatv lmnymd jellemz. A klvilgi ingerek, esemnyek, szemlyek stt sznekben tnnek fel. Ugyancsak negatv szrn megy t minden bels nlmny is. Utbbit a negatv nkp fogalma fejezi ki. A negatv nkp a neurotikus szenveds legfbb forrsa. Mivel az j esemnyek szubjektv valsznsge negatv, az egyn rtheten dzkodik az jszer dolgoktl. A jvben vrhat esemnyek ezrt vszjslak. A neurotikus egyn ltalban pesszimista, rlni nem kpes, az rmteli esemnyeket szre sem veszi vagy gyanakodva fogadja. A nyilvnval rmhrnek sem tud rlni, mert utna gyis rossz kvetkezik. Mintha figyelmt csak a negatv, kellemetlen dolgok ragadnk meg, legyenek azok akr a klvilgbl, akr a sajt szemlybl fakad informcik. A neurotikus rzelmi llapotra a szomorsg, rmtelensg, boldogtalansg jellemz. Gyakran

bizalmatlan, fltkeny, srtdkeny, haragos. Mivel embertrsainak megnyilvnulsait is hajlamos negatvan felfogni, gyakran megtmadottnak rzi magt s viszonttmad. A neurotikus ember agresszv viselkedse is hibs informcifeldolgozs eredmnye. Akkor tmad, ha fenyegetve, srtve rzi magt, mrpedig a valsgot gyakran gy rtelmezi.. A neurotikus lmnymd lnyegt az informcifeldolgozs sajtos stlusa teszi ki. A neurotikusok ismeretfeldolgozsa is smk szerint trtnik (mint ahogy ez legtbb pszichitriai betegsgre jellemz). E smkat gy kell felfognunk, mint szelektv figyelmi preferencikat, amelyek az informcikat egyni struktrv alaktjk.
Ilyen pl. a gyakran szlelhet neurotikus sma: Engem nem lehet szeretni. Egy ilyen sma birtokban a Szvesen dolgozom veled megjegyzs gyans, mert nem illik a smba. A sma s a krnyezeti jelzs ellentmondsa a Festinger-fle kognitv disszonancia, amely feszltsget vlt ki s a disszonancia feloldsra ksztet. Pldnkban a kvetkez gondolatokat fogalmazhatja meg az illet: Persze, mert mindent megcsinlok, amit krsz... (Ez a pozitvum diszkvalifiklsa elnevezs gondolkodsi hiba.) A pozitv jelzst teht nem kpes felfogni pozitvknt, smi ezrt diszfunkcionlisak s a valsgot ersen torztjk. Ha a siker csak 99%-os, akkor az 1% hiny sokkal jobban zavarja, mint a 99%-os eredmny. Az egyn ugyanis nem annyira a valsg adottsgaira, mint inkbb azok hinyra reagl. A neurotikus ltmdra mg ltalnosabban jellemz az imperatvizmus. A neurotikusok, mint a szorongk ltalban, gyakran hasznlnak kell tpus megfogalmazsokat, mivel minden tevkenysgk valamely kls irracionlis trvny, nem pedig a bensbl fakad ksztets hatsa alatt ll.

A neurzisokra is jellemz kognitv struktra lerst lsd a Pszichopatolgia c. fejezetben. A VEGETATV IDEGRENDSZER ZAVARAI A neurzisok vezet tnetei gyakran testi-vegetatv jellegek. A vegetatv tnetek mgtt a

192

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

kzponti idegrendszer szablyozsi zavart ismerhetjk fel. A kzponti aktivci a bels homeosztzis lnyeges eleme, melynek kiegyenslyozsrl szmos mechanizmus gondoskodik. Neurzisok esetn ezek a mechanizmusok elgtelenl mkdnek s az rintettek htkznapi helyzetekben is gyakran tlaktivlt llapotba kerlnek. Az agytrzsi locus coeruleusbl kiindul noradrenerg plykon keresztl megvalsul aktivcinvekeds szorongst, slyos esetben akr pnikrohamot eredmnyezhet. A testi tnetek nemritkn azrt kerlnek eltrbe, mert sokak szmra knnyebb testi trtnsekrl panaszkodni. Szubjektv, lelki problmk megfogalmazsa sokkal nehezebb.
Az orvos figyelmt is inkbb a testi tnetek keltik fel. A neurotikus s az egszsggy kztti rejtett, cinkos egyetrts jn ltre: beszljnk a szalonkpesebb alvszavarrl, fjdalmakrl, semmint arrl, hogy nem tudok rlni semminek stb. Az lmnyzavarok megfogalmazsa egybknt is bizonyos verblis adottsgokat ttelez fel. Nmely szemlyisgtpus esetn az rzelmek verblis kifejezse eleve nem sikerl (alexithymia).

gyakorta mint okot jelli meg. Tudnunk kell azonban, hogy a beteg egyni rtelmezse mgtt dnten a szemlyisgen belli tnyezk jtszanak szerepet.
A neurzis kedveztlen alakulshoz nagyon gyakran az orvosi tevkenysg is hozzjrul. A pszicholgiai folyamatok fel nem ismerse azzal jr, hogy a beteget szomatikus irnyban vizsgljk s kezelik. Testi betegsgtudatt ezltal elmlytik. Nagyon gyakori, hogy mire a sok negatv lelet utn valaki kimondja a neurotikus jelleg zavar diagnzist, mr ks. A beteg olyan mrtkig sajttotta el a betegszerepet, hogy pszichs s szocilis rtelemben is rokkantt vlik.

A NEURZIS S A SZEMLYISG A klasszikus neurzistan hasznlta a neurotikus szemlyisgstruktra fogalmt. Ezen azt rtjk, hogy a szemlyisg neurzisban val megbetegedsre hajlamos (ma inkbb vulnerabilitsrl beszlnk). Osztlyozsra a klasszikus neurzis-kategrikat alkalmaztuk. gy megklnbztettnk depresszv, hisztris, knyszeres stb. neurotikus szemlyisget. nmagban teht nem betegsgrl van sz, hanem csak hajlamrl. A mai osztlyozsi rendszerekben a neurotikus szemlyisgstruktrkat a szemlyisgzavarok kz soroljuk.
Ezzel elmosdik a hatr a pszichoptis jelleg s a neurotikus jelleg szemlyisgzavarok kztt, jllehet fejldstrtnetben s pszichopatolgijban, interperszonlis kapcsolatrendszerben jelentsen klnbz llapotokrl van sz. A kt csoport kztt elssorban a szenveds lokusza szerint tesznk klnbsget. Neurotikus jelleg szemlyisgzavar esetn elssorban maga az egyn szenved problmi miatt (ez all legfeljebb a hisztris tpus zavarok kpeznek kivtelt). A pszichoptis szemlyisg elssorban a krnyezet szmra jelent problmt. Az egyn a szemlyisgbl fakad feszltsgeket kivetti a klvilgba s interperszonlis konfliktusknt jelenti meg.

Szorongs esetn vltozsokat szlelnk minden szervrendszer mkdsben. Megvltozik a szvmkds, a kerings, a lgzs ritmusa, a gyomor-bl rendszer mkdse. Gyakoriak a szexulis let funkcizavarai is (lsd a Pszichopatolgia cm, 5. fejezetben). A NEUROTIKUS ZAVAROK PROGRESSZV JELLEGE Beavatkozs nlkl a neurzisok krnikus, fluktul, tbbnyire progredil lefolyst mutatnak. A folyamat nemegyszer vek alatt bontakozik ki, s a szemlyisg kros irnyba fejldik (neurotische Fehlentwicklung). A folyamat elindtsban vagy felgyorstsban, a visszaessek provoklsban kedveztlen letesemnyek jelents szerepet jtszhatnak. Mint emltettem, ezeket az esemnyeket a beteg vagy a krnyezete

A neurotikus hajlam dnten a gyermekkori fejlds sorn alakul ki, tartsan kedveztlen szo-

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

193

cilis ertrben (kros szocializci). Nem annyira az egyszeri traumatikus lmnyeknek, mint inkbb a tarts, esetleg nem is feltn hatsoknak kell szerepet tulajdontanunk. A tmegtjkoztats, a npszerst irodalom idnknt egy-egy rszmozzanatot kiragad, s jelentsgt tlhangslyozza. Ilyen a manapsg gyakran hallott szexulis visszals, amelyet apk lnygyermekk terhre kvetnek el. Neurzisra hajlamost gyermekkori szocializcis hatsok kzl bizonytottan szerepe van azoknak, amelyeket a 4. fejezetben rszleteztnk (98. old.). Kln kiemeljk a tlzott szerepelvrsok neurotizl hatst, amelyre sajt vizsglataink is bizonytkokat szolgltatnak. E hatsok kvetkeztben a szemlyisgben torzulsok keletkezhetnek. A neurotikus szemlyisg feszltsgeket hordoz nmagn bell (pl. kisebbrendsgi rzse s a valsg, ambcii s kpessgei, szeretetignye s a lehetsgek kztt stb.). A neurzis teht lnyegben a neurotikus szemlyisg dekompenzcija, nemegyszer viszonylag jelentktelen esemny hatsra vagy akr kimutathat lnyeges esemny nlkl is. A neurzis tneteit ppen ezrt elssorban a szemlyisg szerkezete hatrozza meg. A KRNYEZETTEL VAL PATOLGIS EGYENSLY A tneteknek az interperszonlis trben val megjelense ugyanakkor nem fggetlen a szocilis krnyezettl. A neurotikus magatarts a krnyezet viszontreakciit vltja ki. E reakcik mdosthatjk a neurotikus megnyilvnulsikat, gtolhatjk, ersthetik vagy esetleg mdostjk is azokat. Nemegyszer a krnyezet akadlyozza a neurotikus problmk kezelst, akr jszndkbl is (pl. a triszonyban szenvedt mg akkor is ksrgetik, amikor mr nem lenne r szksg). A neurotikus zavarok diagnosztikjban ezrt a krnyezet magatartsnak elemzse nlklzhetetlen.
A krnyezeti viszontreakcik kztt, mint emltettk, az egszsggy tevkenysge is jelents szerepet jt-

szik. A neurzis tnetei az idk folyamn jelents rszben aszerint alakulnak, hogy az orvosok melyik tnetnek tulajdontanak nagyobb szerepet, a figyelmk mire irnyul elssorban.

A NEURZISOK OSZTLYOZSA A trtneti fejlds sorn a neurzis fogalma egyre szkl. Mint lttuk, Cullen mg minden olyan idegrendszeri betegsget neurzisnak nevezett, amely nem gyulladsos termszet. A legutbbi vtizedekben a pszichoszomatikus zavarok, valamint az akut pszichogn reakcik fogalma vlt le a neurzis trzsrl. A zavarok gyakorisga miatt mg gy is nagyon tg fogalommal van dolgunk, rthet teht, hogy a modern osztlyozsi rendszerek a neurzis fogalmat nem is hasznljk. A bevezetben kifejtettem, hogy a neurzis fogalom megtartsa bizonyos keretek kztt indokolt. Ezrt nem tekinthetnk el a neurzisok hagyomnyos osztlyozstl sem, tekintettel arra is, hogy a trtneti kategrikat az orvostrsadalom tovbbra is kiterjedten hasznlja. Hrom osztlyozsi rendszert ismertetnk rviden: 1. a neurzisok hagyomnyos osztlyai, 2. a neurzisok etiopatogenetikai osztlyozsa, 3. a neurzisok ler osztlyozsa (BNO-10, ill. DSM-IV-TR).
A neurotikus tnetek sokflesgben ksrleti mdszerrel is eligazodhatunk. Faktoranalzis vagy clusteranalzis segtsgvel csoportokat kpezhetnk. Az gy nyert csoportok elg j egyezst mutatnak a hagyomnyos vagy a ler jelleg osztlyozsokkal. A neurotikus tnetcsoportok ksrleti elemzsvel itt rszletesen nem foglalkozunk.

A NEURZISOK HAGYOMNYOS OSZTLYOZSA

E csoportostsnak dnten trtneti rdekessge van. A kategrik rszben tnetekre utalnak, rszben sze-

194

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

mlyisgjegyekre, rszben bizonyos, ma mr elavult elmleti megfontolsokat is tartalmaznak. A neurasztnia tnetcsoportjt Beard rta le (1878). Az idegrendszer fokozott ingerlkenysgt s ugyanakkor fradkonysgt tartotta leginkbb jellemznek (irritable weakness). Sokan kimerlses neurzisnak is neveztk, mivel a tnetek elterben a fradkonysg s teljestmnyzavarok llnak. A tnetcsoporthoz vegetatv zavarok is trsulnak, alvszavar ltalnosan jelen van. A beteg hangulata eskeny. A szemlyisg introverzira hajlik. A neurasztnia klasszikus fogalma ma jraledben van az egyre gyakrabban emlegetett krnikus fradtsg szindrma formjban. A hisztria fogalma a messzi trtneti korba nylik vissza. A betegsget eredetileg az anyamhhel hoztk kapcsolatba (hysteron), mivel elssorban nknl szleltk a rohamokkal jr, nemegyszer jrvnyszeren terjed betegsget. A hisztria fogalmval haznkban elssorban Charcot-t kapcsoljk ssze, msutt Briquet nevt is emltik. (Ma is hasznlt megjellsek: M. Charcot, ill. Briquet-szindrma.) Charcot felttelezte, hogy a hisztris tnetek mgtt az agy megfelel terleteinek funkcionlis zavara ll fenn, ugyangy, ahogy e terletek organikus krosodsa neurolgiai zavarokat eredmnyez (pl. hisztris, pszeudoneurolgiai tnetek, szemben a valdi organikus tnetekkel). A hisztrival Freud, Kretschmer s msok is sokat foglalkoztak. ltalban lelki zavaroknak testi tnetek formjban val kifejezdst rtjk hisztrin. Gray szemlyisgmodellje szerint a hisztrira norml krlmnyek kztt a kzponti aktivci optimlisnl alacsonyabb szintje jellemz. A hisztris ezrt jellegzetesen ingerkeres magatartst tanst. (Konfliktusokat kelt maga krl, extravertlt stb.) Ezltal az alacsony szint kzponti aktivcit kls izgalmakkal kompenzlja. gy rzi jl magt, ha zajlik az let krltte. A tnetek rendkvl vltozatosak, tetrlisak s a legklnbzbb testi betegsg kpt lthetik. lland jellegek vagy rohamokban jelentkeznek. Nagyon gyakran komoly differencildiagnosztikai problmkat vetnek fel. A pszichasztnia lersa Janettl szrmazik. Azokat az llapotokat sorolta ide, amelyekre jellemz a szorongsra, fbikra, knyszerekre val hajlam. A tnetek htterben a lelki funkcik gyengesgt ttelezte fel, s a krkpet a hysterival lltotta szembe.

A NEURZISOK ETIOPATOGENETIKAI OSZTLYOZSA

Ez a rendszer a szkebb rtelemben vett neurzisokat a szemlyisg kros fejldsi folyamataknt rja le. a) Primer neurotikus fejlds esetn a neurzis mintegy a gyermekkorbl n ki. A szemlyisg mr gyermekkortl kezdve patolgis fejldst mutat (98. oldal). Kezdetben a neurotikus vonsok mg szrevtlenek maradhatnak, valamilyen precipitl tnyez azonban felsznre hozza a tneteket. A diagnzis fellltshoz ki kell mutatnunk: a szocializci fent lert krost hatsait; mr a gyermekkorban is jelentkez neurotikus tneteket. Gyermekkorban a neurotikus tnetek gyakran a magatarts valamely feltn, komplex zavarban nyilvnulnak meg (hipermotilits, iskolai beilleszkedsi s teljestmnyzavarok, fejldsbeli zavarok) vagy kros szoksok alakulnak ki (pl. krmrgs onychophagia, hajtps trichotillomania). A primer fejldsek nem felttlenl vezetnek klinikailag minsthet neurzishoz, ez esetben a neurotikus szemlyisgstruktrk klnbz vltozatai alakulnak ki. b) Msodlagos neurotikus fejldsrl akkor beszlnk, ha a szemly korbbi harmonikus fejldst valamely slyos pszichotrauma neurotikus irnyba fordtja. A tovbbiakban a kialakul tneteket mr csak rszben vezethetjk vissza az eredeti traumra. A poszttraums stressz-zavar mai fogalma lnyegben msodlagos fejldsnek foghat fel. Mindknt esetben kialakulhat brmelyik neurotikus tnetcsoport. Nyilvnval, hogy a primer fejldsek slyosabbak, prognzisuk kedveztlenebb. Kezelsk tbbnyire hossz tv pszichoterpis megoldsokat tesz szksgess.

A NEURZISOK LER OSZTLYOZSA Az albbi osztlyozs figyelembe veszi a BNO-10 s a DSM-IV-TR rendszernek logikjt is. A neurzis tfog kategrijnak utdai zmmel a szorongsos krkpek, a szomatizcis s disszocicis llapotok (hisztria), ill. az affektv zavarok csoportjban tallhatak (disztmis zavar).

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

195

SZORONGSOS ZAVAROK
A Pszichopatolgia c. fejezetben a szorongs fiziolgiai megnyilvnulsairl rszletesebben esett sz. A szorongst gy is jellemezhetjk, mint irracionlis flelem, msknt trgytalan flelem. E flelem valsznleg az idegrendszer si, meneklsi reakcit szervez struktrinak nllsodsa. Krosnak azltal minsl, hogy a reakci tlmretezett, indokolatlan, ltszlag jelentktelen esemnyek hatsra is bekvetkezik. A szorongs enyhe mrtke teljestmnyfokoz, aktivl jelleg (facilitl szorongs: egyesek vizsgahelyzetben teljestenek legjobban). Slyosabb fokban a szorongs rontja a teljestmnyt (debilizl szorongs: vizsga helyzetben sokan nem tudjk felmutatni tnyleges tudsukat). A szorongs annyira sszetett reakci, hogy kialaktsban minden valsznsg szerint a legtbb neurotranszmitter rszt vesz. Kzismert a locus coeruleusbl kiindul noradrenerg plyk szerepe, elssorban pnikllapotokban. Szmos adat utal a szerotonerg s a GABA-erg rendszer rszvtelre is. A szorongs termszetrajzhoz tartozik, hogy trgyat keres magnak. A diffz, generalizlt szorongs inkbb a neurotikus llapotok kezdetn tallhat. Az llandsult szorongs egyre inkbb strukturldik, valamely trgyhoz ktdik s specilis formban jelenik meg (pnik, fbia, knyszer, lsd a Pszichopatolgia c. fejezetet).

fradkonysgrl, feledkenysgrl, teljestmnycskkensrl, alvszavarrl panaszkodnak. Gyakran ingerlkenyek, lland feszltsgben lnek. A tneteknek a BNO-10 szerint tbb hnapon, a DSM-IV szerint legalbb 6 hnapon keresztl jelen kell lennie a diagnzis fellltshoz. Lnyeges kritriuma a betegsgnek, hogy egyrtelmen, tartsan szenvedst s letvitelbeli nehzsgeket okoz. Rvid ideig tart tmeneti llapotokat nem sorolunk ide. A DSM-IV-TR kln csoportban trgyalja azokat a szorongsos zavarokat, amelyek az ltalnos egszsgi llapot kvetkeztben alakulnak ki, s generalizlt formban, pnikrohamokban vagy knyszeres tnetek ksretben lphetnek fel.

Pnik-szindrma Korbban a szorongsos neurzis rohamokban jelentkez formjnak tartottuk. 1980ban a DSM-III vezette be a pnik-betegsg kategrijt. Tnettanilag s valsznleg patogenezisben is klnbzik a generalizlt szorongstl. Pnik esetn a szorongs rohamokban lp fel, a szorongs viszonylag gyorsan elri maximlis intenzitst, majd lassan olddik. A generalizlt szorongs intenzitsa lassan, fokozatosan nvekszik, majd egy platt elr s ugyancsak lassan olddik (lsd 5.6. brt, 134. old.). A pnikroham rosszullt formjt ltheti, amikor is srgs orvosi beavatkozsra van szksg. Mivel a szorongs szvtji szort rzssel is jr, angins rohamtl s infarktustl nem mindig knny elklnteni, nemegyszer csak intzetben lehetsges. A rosszullt alatt a leggyakoribb tnetek: lgszomj, szapora szvvers, mellkasi fjdalom vagy szorts, fulladsrzs, szdls, bizonytalansg, vgtagzsibbads, h- vagy hideghullm, reszkets. Szubjektve jellemz a teljes nkontrollvesztstl vagy a megrlstl val flelem. A roham legalbb tz percig, de fl-egy rig is eltarthat.

A szorongsos krkpekben egy sort llthatunk fel a trgytalan szorongstl a knyszercselekvsig, a struktrakpzds elrehalad fokozatai szerint. A generalizlt szorongsos zavar Nagyjban a korbbi szorongsos neurzis krnikus formjnak felel meg. A DSM-III, -IIIR, -IV e kategrijnak jogosultsgt ma tbben vitatjk. Egyrszrl az id fggvnyben a tnettan talakulhat s a betegek ms-ms csoportba kerlnek. Msrszt a betegek legalbb felnl egyidejleg ms DSM-kategria is felllthat. Az idlt, fluktul lefolyst mutat llapotban a szorongs minden megnyilvnulsa elfordulhat. A betegek emellett koncentrcizavarokrl,

196

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

A roham etiolgijban a locus coeruleusbl kiindul noradrenerg plyknak tulajdontanak szerepet. A rohamokhoz trsul elkerl magatartst a prefontlis kreg mkdshez kthetjk. Kmiai ton, szmos gygyszerrel is pnikrohamot lehet elidzni [Na-laktt, bikarbont, yohimbin, GABA(b)-agonista flumanezil stb.]. Els fok rokonok kztt a pnikbetegsg megjelensnek valsznsge az tlaghoz viszonytva ngyszeres. Pnikbetegsgrl akkor beszlnk, ha a rohamok ismtldnek s a betegnek slyos gondot, letvitelben zavarokat okoznak. A pnikbetegsg leggyakrabban agorafbival szvdik, olyannyira, hogy sokan a kettt nem is tartjk kln kategrinak. A DSM-IV-TR agorafbival jr s agorafbia nlkli pnikzavart klnt el. (Ezenkvl kln kategriaknt kezeli a pnikrosszulltek nlkli agorafbit is.) A BNO-10 lnyegben hasonl kategrikat hasznl. A pnikszer rosszulltek nagyon sok pszichitriai llapotban megjelenhetnek. Gyakran trsulnak affektv betegsghez is. Elfordul, hogy egy ksbbi tipikus affektv betegsget pnikrohamok vezetnek be.

zik, amely Athn kzletnek sznterl szolgl tr neve volt az korban.) A fbik msodik osztlya a szocilis trrel kapcsolatos. Ide tartozik a nyilvnos szereplstl, a kontaktusoktl val flelem, gyermekeknl az iskolafbia vagy a serdlknl gyakori eritrofbia. sszefoglalan szocilis fbikrl beszlnk. A fbik harmadik csoportjba az izollt (vagy specifikus) flelmeket soroljuk A specifikus fbik trgyait a kvetkez csoportokba sorolhatjuk: llatokkal kapcsolatos kros flelmek (ltalban mr gyermekkorban kezddnek) Specifikus helyzetekhez kthet flelmek (tmegkzlelkeds, hdak, alagutak, metr, repls, stb.). E csoportot a tg rtelemben vett trrel kapcsolatos agorafbik kz is sorolhatjuk. Vr, invazv orvosi beavatkozs, srlsek, traumk. Termszeti krnyezettel kapcsolatos fbik: vihar, mennydrgs, villmls, vz stb. Az agorafbik elssorban felnttekre jellemzek. A szocilis fbik gyakrabban fordulnak el serdl s adoleszcens korban, mg az izollt fbik gyakran a gyermekkorban jelentkeznek elszr. A fbikat gy is rtelmezhetjk, mint trgyhoz kttt szorongst. A beteg ezeket az objektumokat elkerlve szorongstl megszabadul. A ksrleti llektan nyelvn n. passzv elkerl viselkedsrl van sz. Ha a beteget a fbis helyzetnek (trgynak stb.) tesszk ki, szorongs lp fel, amely esetenknt pnik jelleget lthet. A pnik-szindrma s az agorafbia gyakran jr egytt. Tipikus esetben a fbia bizonyos helyzetben jelentkez pnikrohammal indul. A beteg ezt kveten az adott helyzetet elkerli. A fbis szorongs jelentsen enyhl n. biztonsgi szignlok hatsra. Ezt a szerepet tbbnyire egy kzeli hozztartoz tlti be. A beteg kevsb szorong msok, fleg hozztartozk jelenltben. Egyes betegek csak ksret mellett kpe-

Fbis tnetcsoportok A fbia valamely trgytl, llattl, helytl, szemlytl val irracionlis flelem. A flelem irracionalitsval a beteg maga is tisztban van. A legtbb embernl elfordul, hogy indokolatlanul fl vagy irtzik bizonyos trgyaktl, llatoktl, esetleg helyektl. Ezek a flelmek azonban lett jelentsen nem befolysoljk (pl. majdnem mindenki irtzik bkk vagy ms ktltek, hllk rintstl). Tbb mint hatvan fle fbit rtak le, amelyeket hrom f osztlyba sorolunk. A trrel kapcsolatos fbik (triszony, magassgi flelem, klausztrofbia, kzlekedsi fbia stb.). Ezeket ma sszefoglalan agorafbiknak nevezzk. (Az agorafbia eredetileg a szkebb rtelemben vett triszonyt jelentette. Az elnevezs a grg agra szbl szrma-

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

197

sek kzlekedni, letk vitelhez llandan msok segtsgre szorulnak. A fbia irracionalitsa mellett szl, hogy a ksr szemly egy 4-5 ves gyermek is lehet, aki objektve nyilvnvalan semmi biztonsgot nem jelent. Biztonsgi szignl szerept tltheti be a beteg megszokott gygyszere is, amelyet a tskjban hord s amelyre tnylegesen nincs is szksge, azonban pnikba esik, ha vletlenl otthon hagyta. A fbik llatksrletes modellje a kondicionlt elkerl vlasz (CAR), amely ugyancsak cskkenthet biztonsgi szignlok segtsgvel. A pnikzavar s a fbik kezelse csak akkor lehet eredmnyes, ha a biztonsgi szignlknt szerepl magatartsmdokat is befolysoljuk.

Knyszerneurzisok (rgeszms zavarok) A neurotikus llapotok egyik legslyosabb formjt ber tudatllapot mellett megjelen, az egyn akarata ellenre rvnyesl, knz tartalmak jellemzik. E tartalmak gyakran szorongssal jrnak egytt, s az egyn megprbl vdekezni ellenk. A knyszerek nidegenek, az egyn szmra irracionlisak. Hrom megjelensi formjukat klntjk el. Knyszergondolat esetn valamely irracionlis, nemegyszer az egyn erklcseivel, szemlyisgvel ssze nem egyeztethet gondolat, kp, asszocici jelenik meg. Vallsos egynnl bns gondolatok tolulnak felsznre (lsd a gyns szvegt: quia peccavi nimis cogitatione...). Knyszerimpulzus vagy ksztets esetn a beteg olyan indtkot rez, hogy nmagnak vagy msnak rtson (fizikai vagy verblis srts, msok meglsre, rombolsra irnyul ksztets stb.). A knyszergondolat s impulzus kognitv fbiaknt is lerhat. A szimbolikus, szemantikus tr egyes trgyai flelemkeltek, szorongst vltanak ki. Szemben a valdi fbikkal, a kognitv fbit elkerl magatartssal nem lehet feloldani: a fbia trgya a beteg fejben van.

Knyszercselekvs esetn a beteg valamely, rendszerint irracionlis vagy mennyisgben sszertlen cselekvst knytelen vgrehajtani. A knyszercselekvsek genezise ms, mint az elz kt csoport. Itt aktv elkerl magatartsrl van sz: a ritulis cselekvs szorongst cskkent. Ha a beteget megakadlyozzuk cselekedetei vgrehajtsban, szorongs fellpsvel kell szmolnunk, amely nemegyszer pnikllapotba megy t vagy agresszivitsig fokozdhat. (Az n. vlaszmegelzs mdszere pp ezen alapul: megakadlyozzuk a knyszer vgrehajtst s a fellp szorongst kezeljk.) ltalnossgban a knyszerek nagy rsze tematikailag a kvetkez hrom nagy csoport valamelyikbe sorolhat. 1. Erklcsileg, a konvencikat illeten tilalmas, bns dolgok. Ezek tbbnyire gondolatok vagy impulzusok, gyakran vallsos tartalm knyszerek. Ide tartoznak a horrorisztikus jelleg knyszeres fantziakpek is (pl. a beteg szeretett hozztartozjt ltja slyos baleset ldozataknt). 2. A dolgok elrendezsvel kapcsolatos knyszerek rszben gondolatok, rszben cselekvsek. Gyakori az ellenrzsi, szmolsi knyszer.
Fiatal nbeteg kategorizlsi knyszerben szenved. Egy-egy fogalom felbukkansa esetn azon tpeldik, hogy az milyen kategriba tartozik. Pl. eszbe jut a knyvtr sz, s nem tud msra gondolni, csak arra, hogy vajon a knyvtr kulturlis vagy tudomnyos intzmny-e valjban. Kzben egyre feszltebb, mert nem tud dlre jutni, tevkenysgnek fonala megszakad, tehetetlensgben nha lefekszik. A problmt csak nehezen tudja elhessegetni magtl, nha teljesen lehangoltt vlik s csak rk mlva tr vissza a rendes kerkvgsba. Szinte naponta elfordul hasonl knyszeres tpelds.

3. A tisztasggal, a beszennyezds elhrtsval kapcsolatos, dnten cselekvsi knyszerek. Legismertebb formja a mosakodsi knyszer.

198

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

A knyszeres tnetcsoportok tbbnyire idlt, fluktul lefolysak. Mintegy 30%-ban affektv betegsg talajn bontakoznak ki, ilyenkor az alapbetegsg dinamikjnak megfelelen fzikus lefolyst mutatnak. Knyszeres tnetcsoport egybknt organikus eredet zavarokban, szkizofrnikban s ms pszichitriai llapotokban is elfordul. A knyszerneurzis a leginkbb organikus a neurotikus szindrmk kztt. Rgta ismeretes, hogy knyszeres tnetcsoportok esetn genetikai hajlam is fennll. Elsfok rokonok krben a betegsg valsznsge 35%. Egypetj ikrek konkordancija szignifiknsan magasabb, mint ktpetjek. Az jabb kpalkot eljrsok, klnsen a PET-vizsglatok szerint knyszeres zavarok esetn a frontlis lebeny, a cingulum s a bazlis ganglionok terletn fokozott tevkenysg szlelhet. Ugyanakkor a dorzolaterlis prefrontlis kortex terletn hipofunkcit mutattak ki. Knyszerbetegsg esetn a neuropszicholgiai funkcik terletn szmos zavar szlelhet. Cskkent a betegek rvid tv memria-funkcija, gyenglt a tervezs-kpessge, lassbbak a dntsi folyamatok, nehzkes a tevkenysgek vltsa, a kialakult reakcimdok j helyzet megkvetelte gtlsa nehezen valsul meg. Mindezek a zavarok egyb szorongsos llapotokban is elfordulnak, knyszeres zavarok esetn azonban slyosabb fokot rnek el. A knyszeres tnetcsoport gyakran egytt jr tic-betegsggel s Gilles-de-la-Tourette-szindrmval. Rossz a betegsg prognzisa, ha a tnetek mr gyermekkorban kezddnek, ha szemlyisgzavar is fennll vagy, ha az egyn feladja a betegsg elleni kzdelmet. Poszttraums stressz-zavar
Az j osztlyozsai rendszerek kln kategrija, melyet rszben az akut pszichogn reakcik kztt, rszben a msodlagos neurotikus fejldsek sorn trgyaltunk. Feltehet, hogy a vietnmi hbor pszichs kvetkezmnyei, msrszt a szaporod kzlekedsi balesetek s kvetkezmnyes krtrtsi perek indtottk

a nmenklatra-bizottsgokat arra, hogy kln kategrit lltsanak fel a DSM rendszern bell, amelyet azutn a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa is tvett.

Poszttraums stressz-zavarnak (PTSD) nevezzk az extrm slyos testi-lelki megrzkdtatsok, fizikai s pszichs traumk kvetkeztben kialakul, elhzd, a neurotikus formakrbe sorolhat llapotokat. A krkp kialaktsban nem a trauma fizikai, hanem pszichs s szocilis kvetkezmnyei jtszanak szerepet. Frfiak esetben a leggyakoribb kivlt okok: hbors megrzkdtatsok, fogsg, koncentrcis tborok, balesetek, termszeti katasztrfk. Nknl rszben az elbbiek, de gyakrabban nemi erszak vagy egyb tmads szerepel az elzmnyek kztt. A tnetek alaktsban az esemnyekkel kapcsolatos biztostsi vagy krtrtsi gyeknek, pereknek is jelentsgk van. A poszttraums stressz-zavar sorn szertegaz neurotikus panaszok alakulhatnak ki. Jellemz a traumval kapcsolatos lmnyek feldolgozatlansga. Gyakori a trauma jra meg jra tlse, gondolatban, fantziban vagy lmokban. A beteg a trauma megismtldstl retteg, elkerl magatartst tanst (pl. nem l voln mg). A baleset letvitelt gykeresen megvltoztatja, lland szorongs, fokozott feszltsg jellemzi. Ha a tnetek hrom hnapnl rvidebb ideje llnak fenn, akut poszttraums stressz-zavarrl beszlnk, ezen tl krnikus megjellst hasznlunk. A krnikus lefolys a premorbid szemlyisg adottsgaival hozhat kapcsolatba. A tnetek a traumt kveten lassan, nemegyszer csak hnapok mlva jelennek meg. NEUROTIKUS AFFEKTV ZAVAROK Korbban les klnbsget tettnk endogn s neurotikus depresszik kztt. Ma ez a klnbsgttel elhalvnyult. Ehelyett arra keresnk vlaszt, mi a viszonylagos szerepe a biolgiai s llektani tnyezknek a depresszik kialakulsban. Az endogn kifejezs helyett ma gyakran

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

199

primer depresszi megjellst hasznlunk, rtve ezen, hogy az adott depresszi dnten biolgiai eredet. A tlnyomrszt pszicholgiai tnyezkre visszavezethet depresszik megjellsre a karakterolgiai depresszi elnevezs egyre gyakrabban fordul el. A neurotikus depresszi nemrg mg az egyik leggyakoribb pszichitriai diagnzis volt. Ma ezt az llapotot leginkbb a disztmis zavar fedi le.

Disztmia (neurotikus depresszi) A disztmia (dysthymia) idlt lefolys llapot, amelyre a hangulat tartsan fennll nyomottsga, az rdeklds beszklse, rmkptelensg jellemz. A tnetek slyossga a major depresszikban szlelt mrtket nem ri el (lsd A hangulati let zavarai cm, 10. fejezetet), pszichotikus jelleg zavarok nincsenek, a valsggal val adekvt kapcsolat megmarad. Gyakran kezddik fiatal felntt korban, s a betegsg lassan, sokszor szinte szrevtlenl fejldik ki, mint a szemlyisg, a termszet fokozatos megvltozsa. A DSM-IV szerint a tnetek legalbb kt ves fennllsa esetn llthatjuk fel a diagnzist. Az llapot kezdete sokszor pontosan meg sem hatrozhat. A disztmis zavar tbbnyire olyan szemlyeknl bontakozik ki, akiket jellegzetes kognitv stlussal (depresszv kognitv struktra) jellemezhetnk: nrtkelsi zavar, befel forduls, a negatv esemnyek irnti fokozott rzkenysg, perfekcionizmus stb. (lsd a Pszichopatolgia cm, 5. fejezetben). Brmely depresszis llapot elemzse sorn arra kell trekednnk, hogy a primer, biolgiailag determinlt tnetek, a depresszis mag s a szemlyisgbl fakad tnetek kztti arnyokat megtljk. A depresszis mag lersra elssorban azok a jelek alkalmasak, amelyek szubjektv torztsnak kevsb eshetnek ldozatul. Ezeket a depresszi kemny tneteinek nevezhetjk. Rszletes lersukat lsd A hangulati let zavarai cm, 10. fejezetben.

Br a neurotikus depresszi fogalmt ma szkebben rtelmezzk, a kategria al es egyedek szma egyrtelmen nvekszik. Ennek tbb oka lehet. Egyik mindenkppen az, hogy az egszsggyi szolglatok fejldsvel a krnikusan szenved egyedek egyre nagyobb szma kerl szlelsre. A Watts-fle jghegy egyre alsbb szintjei kerlnek kapcsolatba valamilyen szakszolglattal. (A jghegy hasonlat arra utal, hogy a depresszis jghegynek csak a vz szne fl nyl cscsa jut el a szakszolglatokig.) Sartorius (1978) szerint mintegy 100 milli kezelhet depresszis l a vilgon. Nyilvnval, hogy a kezelsre nem kerl, fel nem ismert depresszisok arnya nagysgrenddel nagyobb, mint azok, akik szakelltsra kerlnek. Ennek kzegszsggyi jelentsge risi. A betegsg msodlagos kvetkezmnyei felmrhetetlenek. Szmos tanulmny bizonytja, hogy az idlt depresszisok egyb betegsgek (pl. kardilis) irnti eskenysge fokozott (Lindegard 1982). Ezen tlmenen az idlt depresszik msodlagos kvetkezmnyei (alkoholizmus, szuicidium, a szocilis kapcsolatok zavarai stb.) is slyos problmkat jelentenek.

A disztmis zavar diagnzisnak fellltsa sorn ki kell zrnunk a primer, biolgiailag determinlt depresszi esetleges fennllst, s meg kell fogalmaznunk a diagnzist pozitv kritriumok alapjn. E kritriumok dnten a szemlyisg elemzsbl addnak (karakterolgiai depresszi). 1. A disztmia tbbnyire jellegzetes szemlyisgstruktra talajn bontakozik ki. Gondos vizsglat, a heteroanamnzis alapjn adatokat kapunk arra vonatkozan, hogy a pesszimista belltottsg, nrtkelsi zavar stb. a szemly lland tulajdonsga-e vagy pedig lesen elt a korbban megszokott vonsoktl. Disztmia esetn mindig ilyen voltam tpus njellemzseket kapunk. Termszetesen egy slyosan depresszis egyn aktulis szenvedseit kivettheti egsz letre. Mgis, az esetek nagy rszben a mindig ilyen voltam tpus mondatok lesen elklnlnek a rgen nem ilyen voltam, teljesen megvltoztam tpus lltsoktl. 2. Disztmia esetn a szocializci zavarai tbbnyire egyrtelmek. A gyermekkori fejlds

200

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

adatai teht nlklzhetetlenek a pontos diagnosztikai tjkozds szempontjbl. 3. A szemlyisg vulnerabilitsra utal, ha az anamnzisben gyermekkori neurzisra utal adatokat tallunk. 4. A disztmis spektrumba tartoz egyedeknl a szocilis magatarts hinyossgait, a szocilis kszsgek (social skill) fogyatkossgait trhatjuk fel. Hinyos az egyn njutalmaz kszsge is. Ennek kvetkeztben kevs szocilis megerstshez jut. 5. A diagnosztika dnt mozzanata: a depresszis kognitv struktra (DCS) feltrsa (lsd a Pszichopatolgia cm, 5. fejezetet). Disztmia esetn a szli kapcsolat problmi tbbnyire kimutathatak, s ezek gyakorisga tbbszrs a neurotikus, mint az endogn depresszis csoportban. A depressziknak akr neurotikus, akr biolgiailag determinlt formi gyakran testi betegsg alakjban jelentkeznek. Ilyenkor valamilyen testi panasz miatt keresik fel az orvost, amelyek mgtt nem egyszer objektv elvltozs is tallhat. Feklybetegsg, colitis ulcerosa, n. pszichoszomatikus betegsgek htterben szmos esetben depresszi hzdik meg, amely csak akkor ismerhet fel, ha gondolunk r. Mskor csak a hossz tv szlels sorn derl ki, hogy a testi panaszok ugyanolyan idbeli lefolyst mutatnak, mint a bipolris vagy unipolris depresszik. Ezeket az llapotokat maszkrozott vagy larvlt depressziknak is nevezzk. A BNO-10 ismtld depresszi szomatikus tnetekkel kategrija rszben fedi ezt a hagyomnyos megjellst. A HISZTRIACSOPORT Tbbszr emltettk, hogy az e csoportba sorolhat llapotok bizonyos fokig elklnlnek a neurzisok tbbi formjtl azltal, hogy a szemlyisg fiziolgiai s pszicholgiai adottsgai msok. A korbban egysgesen kezelt kategria ma tbb nll alcsoportra oszlik. Clszer mgis

kiemelni elbb a kzs vonsokat. A hisztris tnetekre jellemz, hogy tetrlisak, dramatikusak, megjelentenek valamit, kzlsrtkk van, a krnyezetnek szlnak, a konverzi mechanizmusa szerepet jtszik, testi betegsgeket utnoznak, hossz betegsgkarrierek alakulnak ki, a krnyezet szmra tbbnyire slyos terhet jelentenek. A hisztris tnetek hagyomnyos csoportostsban lehetnek: kiessi tnetek (bnulsok, mozgskorltozottsg, rzkszervi kiessek stb.), motoros tnetek (remegs, grcsk stb.), szubjektv tnetek (fjdalom, zsibbads, grcs stb.), rohamok (juls, rosszulltek, pnikszer llapotok). A hisztris tnetek lehetnek lland jellegek, hullmz lefolysak, megjelenhetnek rohamszer formban is. Jellemz, hogy a beteg a viszonylag slyos tneteket is bizonyos rzelmi kznnyel viseli (Charcot-fle belle indiffrence). A hisztria kategrit ma legfeljebb gyjtfogalomknt hasznljuk, tbbek kztt azrt, mert a megjellsnek pejoratv jellege van. A hisztris tnetek, brmennyire nyilvnvalak legyenek is a llektani sszefggsek, nem tettets vagy szimulls kvetkeztben jnnek ltre. A tneteket kivlt erk nem tudatosulnak (legfeljebb az orvos fejben). SZOMATOFORM ZAVAROK A kifejezs ugyancsak gyjtfogalom (DSM III-IV-TR). Olyan llapotokat sorolunk ide, melyekre a testi tnetek s panaszok meglte jellemz. A tnetek htterben organikus eltrst nem tudunk kimutatni. A szomatoform zavarok fiziolgiai s pszicholgiai alapjait illeten az ltalnos rszre utalunk.

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

201

E krllapotokban a szorongsos reakci testi dimenzija van eltrben. A betegek gyakran semmifle szorongst nem lnek t, csupn testi tneteikrl panaszkodnak. Leegyszerstve teht emocionlis zavarok testi megnyilvnulsairl van sz. Freud a konverzi fogalmval fejezte ki azt a folyamatot, amelynek eredmnyekppen a nem tudatos, elfojtott sztntrekvsek testi tnetek formjt ltik. E tnetek szerinte szimbolikus formban utalnak az eredeti sztnksztetsre (pl. nbetegek alhasi panaszai szexulis problmkra utalnak). Szomatizcis zavar Idlt lefolys betegsg, nemegyszer lethossziglan tart. A testi tnetek rendkvl szertegazak, komoly differencildiagnosztikai problmt okozhatnak. Gyakrabban jelennek meg a nem dominns flteke ltal beidegzett testflen. Felttelezhet, hogy a fltekk kztti funkcimegoszlsnak is szerepe van a tnetek keletkezsben: a szubdominns flteke az emocionlis let szablyozsban meghatroz szerepet jtszik. A betegsg tbbnyire a 30. letv eltt kezddik. A pontos diagnzishoz a DSM-IV-TR rendszere meghatrozott szm s tpus tnet megltt kveteli meg (legalbb ngy fjdalom-, kt gasztrointesztinlis, egy-egy szexulis s pszeudoneurolgiai tnet). A kivizsglsok sorn a tneteket nem lehet valamely testi betegsgre, vagy pszichoaktv szer hasznlatra visszavezetni. Gyakori a szuicdiumra val utals, nemegyszer ksrlet is. ltalnossgban jellemz a sok tnet, kevs szenveds ellentmondsa (belle indiffrence, lsd elbb). Sajtos a betegek magatartsa. ltalban extrovertltak, tetrlisak, a nk ltzkdskkel is igyekeznek feltnst kelteni. Nemegyszer csbtan, kihvan, szeduktv (csbt) mdon viselkednek (se-duco: flrevon). Betegsgket gyakran a krnyezetk feletti befolys megszerzsre s megtartsra hasznljk fel. jabb vizsglatok szerint bizonyos rkletessg llapthat meg a httrben: elsfok rokonok

kztt 10-20%-os gyakorisgot szleltek, szemben az 1-2%-os ltalnos prevalencival. PET-vizsglattal a frontlis lebenyben cskkent metabolizmus mutathat ki. A szomatizcis zavar nknl mintegy tzszer gyakoribb, mint frfiaknl. Alsbb trsadalmi rtegekben s bizonyos kultrkban gyakrabban fordul el, mint az eurpai kultrkr vroslakinak krben. A szomatizcis zavar gyakran patolgis szemlyisgstruktrval szvdik, leginkbb hisztrionikus szemlyisgzavarral jr egytt. Konverzis zavar A megjellst akkor alkalmazzuk, amikor egyrtelm a kapcsolat a tnetek s valamely letesemny kztt. A tnet segtsgvel a beteg valamely szmra kedveztlen lethelyzetbl kimeneklhet (Freud-fle elsdleges betegsgelny). Ugyanakkor a tnetek alkalmasak arra is, hogy a krnyezet fokozott odafordulst, trdst vltsk ki (msodlagos betegsgelny). Mindezek ellenre itt sem akaratlagos folyamatrl van sz: a beteg rzelmi hatsok ltal determinlt llapotban van, amelyek all legjobb szndka ellenre sem vonhatja ki magt. A konverzis zavar viszonylag hirtelen kezddik, az esetek tbbsgben egy hnapnl rvidebb ideig tart. Gyakran bnulsok, rzkszervi kiessek, rohamok uraljk a kpet. jabb konfliktusok a tnetek kijulst vagy slyosbodst vonjk maguk utn. PET-vizsglattal a dominns flteke hipo-, a szubdominns flteke hipermetabolizmust mutattk ki. Leggyakrabban fiatal felntt korban jelentkezik, nknl 2-5-szr gyakoribb.

Hipochondris neurzis Az elnevezs a hypochondriumbl ered, mivel a fjdalmat a rgiek szerint gyakran ide lokalizltk. A tnetek ugyanolyan vltozatosak, mint szomatizcis zavar esetn. A hisztrist inkbb rzelmi kzny jellemzi, a hipochondris viszont

202

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

rendkvli mdon aggdik betegsge miatt. A legkisebb tnetnek is nagy jelentsget tulajdont (kpzelt beteg). Mondhatjuk, hogy sajt testre vettett szorongsrl van sz. A betegek ltalban bizalmatlanok, nem hisznek az orvosnak, egyik orvost a msikkal ellenrzik, orvostl orvosig jrnak. Ismereteiket llandan bvtik, sajt betegsgeikre vonatkozan nha tjkozottabbak, mint maga az orvos. Nemegyszer prbra teszik az orvos trelmt. A tnetek s panaszok interpretcijban idnknt paranoid sznezet is mutatkozik. Elfordul, hogy a hipochondris neurzis vtizedes fennlls utn fokozatosan paranoid fejldsbe megy t. Esetenknt hosszabb tnetmentes idszakok kvetik a rosszabb peridusokat. Gyakoribb a magasabb trsadalmi rtegek krben. A kt nemnl egyforma arnyban fordul el. Pszichogn fjdalom-szindrma A betegsget valamely testrszre lokalizlt fjdalom s ehhez trsul fjdalom-viselkeds alkotja. A kettt csak egyttesen szabad elemezni. A tnetek a betegnek szenvedst, jelents funkcicskkenst, letvitelben akadlyokat okoznak. Gyakran valamely meglv testi betegsghez trsul (pl. ischias-szindrma), a fennll organikus eltrs azonban nem elgsges a fjdalom magyarzatra. Ilyenkor klnsen nehz a pontos diagnzis. A fjdalom eloszlsa, jellege ltalban nem felel meg a megszokott neurolgiai szindrmknak. Csaldokon bell halmozottan fordul el, ami esetleges genetikai meghatrozottsg mellett szl. Felvetik a szerotonin-rendszer, ill. az endorfinok kzponti fjdalomszablyozsnak zavart is. Tbbnyire azonban llektani tnyezk szerepelnek a httrben. Diszmorfis testsmazavar jabban olyan llapotokat klntenek el, amelyekre a sajt test torz voltnak lmnye jellemz. A beteg leggyakrabban az arct rzi eltor-

zultnak. Magatartst ez a tny alapveten befolysolja, letviteli nehzsget s szorongst okoz. Idejnek jelents rszt a vlt (vagy eltlzott) testi defektussal val foglalkozs tlti ki.

DISSZOCIATV ZAVAROK A klasszikus hisztria magatartsi tnetekben megnyilvnul formit kln csoportba foglaljuk. A manapsg viszonylag ritkn elfordul llapotok a kzpkorban idnknt jrvnyos jelleget ltttek (kollektv elragadtats llapotai). Sokkal gyakoribbak voltak mg Charcot idejben is. A disszociatv zavarok sorn a magatarts gyakran dezorganizldik, az n azonossga rszlegesen vagy egszlegesen megbomlik. Az llapot ltalban hirtelen kezddik s viszonylag rvid ideig tart. A pszichogn eredet minden esetben megllapthat, ugyanakkor a zavar slyossga a pszichzisokra emlkeztet. Ebben az rtelemben beszlhetnk pszichogn pszichzisokrl. A hipnzis mestersgesen elidzett disszociatv llapot. A pszichogn mechanizmus kifejezsen kt mozzanatot kell rtennk. Egyrszrl a szemlyisg nszablyozsnak gyengesge disszociatv zavarok esetn mindig megllapthat. Klnfle elnevezsekkel illetjk ezt az llapotot, mint pl. hisztris karakter, impulzuskontroll gyengesg, az nidentits kialakulsnak zavara stb. Msrszrl viszont a szocilis krnyezetben kereshetjk a tnetek okait. A disszociatv zavarok elzmnyei kztt az letesemnyek slyos, kedveztlen alakulsval kell szmolnunk. A disszociatv zavarok ltalnos jellemzi:

hirtelen kezdet, bizonyos sszefgg mentlis folyamatok kiesse (emlkek, cselekedetek, rzsek, esemnyek), amelyek ksbb visszatrhetnek vagy felidzhetek (pl. hipnzisban), tbbnyire hirtelen mlik el, ez esetben a beteg nem tudja, miknt kerlt oda, ahol ppen van, nem tudja, mi trtnt vele.

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

203

Disszociatv amnzia Az amnzia a vezet tnet. Egyszer mr trolt emlknyomok kiesnek, elssorban szemlyes jelleg emlkanyag vsz el. Ugyanakkor egyb irny memriazavar nincs. ltalban traumatikus esemnyeket kveten lp fel. Az amnzia lehet loklis, amikor az emlkezetkiess egy meghatrozott idtartamra terjed ki. Lehet generalizlt, amikor az emlkek kiesse az egsz letre visszanylik, s lehet szelektv, amikor egy rvidebb idperiduson bell csak bizonyos esemnyek esnek ki. Pszichogn elkborls (fuga) Ugyancsak amnzival jr llapot. A beteg vratlanul eltnik, elutazik otthonrl, s tbbnyire j identitst vesz fel (multiplex szemlyisg). Ebben a peridusban a norml letvel minden emlkezeti kapcsolat megszakad (nem tudja, hogy valami kiesett). Ugyanakkor (szemben a pszichogn amnzival) rendezetten, tbb-kevsb adekvt mdon viselkedik. A fuga-peridus elmltval a trtntekre amnzis, nem tudja, hogy kerlt oda, ahol ppen van. Az llapot gyakran idlt alkoholizmussal szvdik, s a beteg ilyenkor folyamatosan iszik, kocsmrl kocsmra jr (dipszomnia). Egy-egy peridus napokig is eltarthat, gyakorisga is vltoz (havonta-vente egy-egy peridus). Deperszonalizcis zavar Visszatr jelleg megvltozott sajt- s klvilglmny, szorongssal. A beteget a vratlanul fellp, kellemetlen lmnyek letvitelben slyosan korltozhatjk. Nha az idegenszer rzs csak valamely testrszre vonatkozik. Mskor a beteg a vilgot is furcsnak, idegenszernek li meg. Ilyenkor derealizcirl beszlnk. Ezeket az llapotokat korbban gyakran a szkizofrnik kz soroltk. A deperszonalizcis lmny bizonyos foka a serdlkorban mg nem kros. Fiatalok gyakran fantzilnak azon, mit je-

lent, hogy n vagyok n? Mirt pont ez az ember az n? A deperszonalizci s derealizci gyakran trsul szorongssal, pnik llapotokkal, szkizofrnival, depresszival. Kbtszerek hatsa alatt deperszonalizcis lmnyek rendszeresen elfordulnak. A zavarok sajtos formja a disszociatv identits-zavar amelyet a DSM-IV-TR kln csoportban trgyal, jllehet rendkvl ritka llapotrl van sz, amelyet korbban multiplex szemlyisgnek is neveztek. Egy egynen bell kt (esetleg tbb) szemlyisgi llapot ltezik, amelyek mindegyike nll folytonossggal rendelkezik. A magatartst a kt (tbb) szemlyisg-centrum vltakozva irnytja. A nagy szenzci-rtkkel is jellemezhet llapotot a mdiumok egy idben elszeretettel lltottk a figyelem elterbe. Deperszonalizcis zavarrl csak akkor beszlnk, ha a tnetek nllan fordulnak el, szenvedst okoznak, a normlis letvitelt akadlyozzk. A betegnek gyakran olyan lmnye is van, hogy cselekedeteit nem kpes uralma alatt tartani. A kros lmnyekhez rossz testi kzrzet, szorongs trsulhat. Az idlmny megvltozik (gyorsul vagy lassul). A klvilg trgyait a beteg nha nagyobbnak vagy ellenkezleg, kisebbnek rzkeli (micropsia, macropsia). Sajtos, ritka tnet, amikor a beteg sajt njt testn kvlinek li meg, vagy njnek egy-egy mozzanatt msban vli felismerni (transitivismus).

A NEUROTIKUS LLAPOTOK GYGYKEZELSE LTALNOS SZEMPONTOK A neurotikus zavarokat nem kell minden esetben gygykezelni. Az egyn gyakorta maga is megbirkzik problmival. A zavarok egy rsze spontn is javul. Hosszabb idej tnetmentes llapotok is elfordulnak. Szakember beavatkozsra teht nincs mindig szksg. A neurzis kezelsbe vtele csak megfelel orvosi kivizsgls utn trtnhet. A zavarok j r-

204

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

sze ugyan elssorban pszichoterpis beavatkozst ignyel(ne), azonban a httrben gyakran szervi betegsgek vagy slyosabb mentlis zavarok hzdnak meg, amelyek egyrtelmen az orvosi kompetencia krbe tartoznak. Csak a szakmai szablyok szerinti diagnzis fellltsa utn dnthet gy az orvos, hogy betegt pszichoterpis kpzettsggel rendelkez klinikai pszicholgus gygykezelsre bzza. A neurotikus zavarok termszetrajzbl kvetkezik, hogy nem alkalmazhatunk egyoldal, szakmai-ideolgiai elfogultsgok ltal meghatrozott gygyeljrsokat. A kezels mikntjnek megvlasztsban elssorban a rszorul llapotbl indulunk ki s a szmra optimlis megoldsokat keressk. A neurotikus zavarok kezelsben nincs egysges eljrsmd. Mg a legszigorbb szakmai protokollok is nagy szabadsgot biztostanak a kezels megvlasztsban mind az orvosnak, mind a pciensnek. Mivel a neurotikus llapotok htterben mint lttuk az informcifeldolgozs egyni sajtossgai dnt szerepet jtszanak, tarts javulst csak olyan beavatkozsoktl remlhetnk, amelyek a beteg informcikezelsi stlusban hoznak ltre vltozst. A pszichoterpik nagy rsze kzvetve vagy kzvetlenl az egyn n- s vilgkpnek mdostst clozza. Ezrt a neurotikus zavarok gygykezelsben a pszichoterpis beavatkozsoknak dnt szerepet kell tulajdontanunk. St, az esetek tbbsgben tarts megoldsokat inkbb a pszichoterpis beavatkozsoktl vrhatunk. Ugyanakkor az orvos nem nlklzheti a biolgiai, dnten gygyszeres eljrsokat sem. A gygyszerek mdostjk az agy aktivcis rendszernek llapott, gy kzvetlenl befolysolhatjk a szorongs neurofiziolgiai alapjait. Ennek eredmnyekppen a szubjektv megknnyebblsen tlmenen a betegnek nagyobb eslye van arra, hogy magatartsrepertorjt optimlisabb feszltsgi szinten mkdtesse s gy adaptvabb megoldsokra legyen kpes. Elssorban a trankvillnsok, de az antidepresszv szerek is rendelkeznek ilyen hatssal. A gygyszerek egy

csoportja, mindenekeltt az antidepresszv szerek mdostjk az agy informcifelvev stlust. Eredmnyes gygykezels esetn a pciens nagyobb valsznsggel dekdol pozitv rzelmi tltet hreket mind nmagbl, mind a klvilgbl. A neurotikus llapotokban meglv diszfunkcit (fenyeget informcik irnti fokozott rzkenysg) a szelektv szerotonerg s noradrenerg szerek kedvezen befolysoljk. A pozitv-negatv minst struktrk egyenslynak mdostsa biztosan bekvetkezik akkor, amikor ez az egyensly eleve megbomlott (depresszis vagy szorongsos llapotban). Nem valszn ugyanakkor, hogy az antidepresszv szerek ezt az egyenslyt egszsges egyneknl jelentsen mdostank. PSZICHOTERPIS ELJRSOK A pszichoterpis indikci fellltsnl, az alkalmazand eljrs megvlasztsnl az albbi szempontokat kell figyelembe vennnk: 1. pszichoterpira alkalmas kontextus, 2. a beteg kszsge a pszichoterpis megkzelts elfogadsra, 3. a terapeuta kpzettsge, 4. a neurotikus zavar termszete, diagnosztikai besorolsa, 5. egyb, szvd megbetegedsek. Ad 1. Pszichoterpia vgzsre elvileg minden orvosi-pszicholgiai rendel alkalmas. Mgis, az ltalnos gyakorlat jelenleg alig teszi lehetv, hogy a szokvnyosan berendezett orvosi rendelkben pszichoterpis kezels trtnjk. Ad 2. Nagyon sok neurotikus egyn testi betegsgtudattal rendelkezik. Ennek a betegsgkpnek a megvltoztatsa mr nmagban is terpis rtk, ami tbb lst tehet szksgess. A tnyleges pszichoterpis kezelst egyrtelm (szerzdsszer) megllapodsnak kell megelznie orvos s betege kztt, amelyben a kitztt clok s a felttelek egyrtelmek mindkt fl szmra.

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

205

Ad 3. Haznkban minden orvos s klinikai pszicholgus jogosult pszichoterpia vgzsre (utbbi csak orvosi javallat alapjn). Kvnatos ezrt, hogy brmilyen terleten dolgoz orvos elsajttsa a pszichoterpia elemi szint ismereteit. ltalnos elv, hogy a terapeuta olyan mdszereket alkalmazzon, amelyekben kell jrtassgot szerzett. Ad 4. A neurotikus zavar termszete csak kevs tmpontot nyjt arra, hogy milyen eljrst alkalmazzunk. A mdszer megvlasztsban inkbb az 1-3. pontoknak van jelentsge. Mgis, bizonyos irnyelveket megfogalmazhatunk: A pszichoterpis kommunikci nem specifikus hattnyezi mindenfajta mdszer sorn jelents szerepet jtszanak. A nem specifikus tnyezk ismerete s a velk val bnnituds minden pszichoterpia alapja (lsd a Pszichoterpik cm, 25. fejezetet). Minl strukturltabb a zavar, annl sszetettebb, a magatarts kzvetlen, clzott befolysolsra irnyul mdszerek kerlnek eltrbe. Mg pl. a generalizlt szorongsos zavar kezelsben a szakkpzettsg nlkl vgezhet szupportv pszichoterpia is elgsges lehet, addig a knyszeres zavarok esetn bonyolult magatartsterpis programok alkalmazsra kerlhet sor. Minl inkbb a szemly bels problmi vannak eltrben (nagyfok szenveds, viszonylag csekly magatartszavar), annl inkbb a szemlyisgre irnyul (dinamikus vagy kognitv) terpia kerl eltrbe. Ugyanez a helyzet akkor is, amikor a tnetek szemlyisgzavarral szvdnek (ami az esetek jelents rszben fennll). Amennyiben a szvd szemlyisgzavar az excentrikus clusterbe tartozik (szkizoid, szkizotip, hatreseti szemlyisgzavar), inkbb a dinamikus terpikat, amennyiben a szorong clusterbe (elkerl, dependens, knyszeres szemlyisgzavar), gy inkbb a kognitv jelleg megkzeltseket helyezzk eltrbe.

Eltrben ll szomatikus jelek esetn inkbb tneti jelleg pszichoterpis mdszer ajnlatos (relaxcis eljrsok, hipnzis).

Mindez csupn durva eligaztst jelent. A mdszer megvlasztsban egybknt is nagyfok rugalmassgra van szksg. A terapeuta kpzettsgtl fggen mdszerkombincikat is alkalmazhatunk. CSOPORTOS MDSZEREK gyszlvn minden pszichoterpis eljrs alkalmazhat csoportosan is. A neurotikus zavarok kezelsben rgta hasznlt csoport-pszichoterpik a csoportdinamika trvnyszersgeire tmaszkodnak. E mdszerek alkalmazsa specilisan kpzett szakembert ignyel. Az egyre hangslyosabb gazdasgossgi szempontok olyan, rvid ideig tart csoportos eljrsok kidolgozst btortjk, amelyek segtsget nyjtanak a pciensnek ahhoz, hogy a tovbbiakban maga is boldoguljon. Ilyen Osen s Hand mdszere, akik a szorong betegeket arra tantjk meg sszesen 14 ls keretben, miknt alkalmazzk sajt maguk a magatartsterpis mdszereket. Vizsglataik szerint a mdszer szignifikns mdon cskkenti a szorongst, klnsen pnikbetegeknl s agorafbisoknl. GYGYSZERES KEZELSEK Idelis esetben a neurzisok kezelst a pszichoterpia valamely formjval kezdjk. Ezen idelis alapelvvel kapcsolatban azonban szmos megktttsg rvnyesl a gyakorlatban, amikor is tbbnyire gygyszeres eljrshoz (is) kell folyamodnunk. Ilyenek: a neurotikus llapot slyos volta, klnsen a rohamokban jelentkez szorongsos llapotok, mr folyamatban lv gygyszeres kezels, a krkp dnten testi tnetek formjban jelentkezik,

206

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

a beteg gygyszeres kezelsben bzik vagy betegsgtudata dnten szomatikus jelleg, testi betegsgekkel szvdtt vagy azokhoz trsul neurotikus llapot, alkohol- vagy drogfggsg kvetkeztben kialakul llapot, a neurotikus krtnetek strukturltabb formi, gygyszerek (antidepresszv szerek, neuroleptikumok stb.) mellkhatsai, pl. akatzia, pszichotikus llapotokhoz trsul szorongs.

E kivtelek termszetesen nem abszolt rvnyek. A kezelst minden esetben egynileg kell belltanunk. Elbb rszletesen tjkozdunk a beteg testi llapota, valamint a pszichs s szocilis vonatkozsok fell is. Az esetek jelents rszben egy ilyen rdekld-tjkozd beszlgetsnek nmagban is terpis rtke van, s segti a megfelel orvos-beteg viszony kialakulst. Benzodiazepinek A benzodiazepinek a szorongs cskkentsnek hatkony eszkzei. A benzodiazepinek kzl a nagypotencil szereket rszestjk elnyben. Lehetleg ne tervezznk hossz tv kezelst, fkppen kispotencil szerekkel ne (maximum egy hnap). Slyos llapotokban termszetesen kivtelt tesznk. Az adagolst semmikppen ne bzzuk a betegre (ha rosszul van, vegyen be egy tablettt). A tapasztalat szerint a fggsg kialakulsnak els lpcsje, mikor a beteg ngygyszerelv vlik. Benzodiazepineket adunk heveny szorongsos s krzisllapotokban is. Ms esetekben (fleg kevert szorongsos s depresszis llapotokban) antidepresszv szert is alkalmazunk, klnsen, ha hosszabb gygyszeres kezelsre van kilts. Mivel a benzodiazepinek mindegyike klnsen a nagypotencil szerek gtl hatst fejtenek ki a memrira, vatosak legynk szellemi munkt vgz vagy tanul betegek esetn. A benzodiazepineket fokozatosan kell elhagyni. Hirtelen lells megvonsos tneteket vlt ki

s a beteget arra sarkallja, hogy ngygyszerelknt folytassa a ksztmny szedst (egyben ms beszerzsi forrs utn nzzen). Ellenjavallt a benzodiazepinek adsa minden olyan esetben, ahol a mellkhatsknt jelentkez izomrelaxci veszly jelent (myasthenia gravis, egyb izombetegsgek, alvsi apnoe szindrma). Ugyancsak ne adjunk benzodiazepint korbban alkohol- vagy egyb fggsgben szenvednek, valamint rosszul egyttmkd betegnek. Minden gygyszerre rvnyes, hogy agykrosods esetn, ids korban, ill. gyermekkorban specilis adagolsi szempontokat kell figyelembe vennnk. Nem benzodiazepin-tpus trankvillnsok Amennyiben gygyszeres kezelsre szksg van, nem felttlenl benzodiazepin az els vlasztand szer. Enyhbb esetekben, fleg generalizlt szorongs esetn buspironnal (szerotonin-1A parcilis agonista) is prblkozhatunk. A buspiron kedvezen befolysolja a szorongsos llapotokat s rvid tvon javtja a pszichoterpia eredmnyessgt is. Hatst 2-4 ht utn fejti ki. Alkalmazsa elssorban az enyhbb, kevsb strukturlt szorongsos llapotokban ajnlatos vagy azokban az esetekben, amelyekben benzodiazepin-fggsg veszlye fenyeget. Eddigi ismereteink szerint fggsg nem alakul ki. Szemben az elz csoporttal, a gygyszernek nincs szedatv hatsa. Antidepresszv szerek A neurotikus, elssorban szorongsos zavarok kezelsben az antidepresszv szerek egyre nagyobb jelentsgre tesznek szert. A korbban kiterjedten hasznlt tri- s tetraciklikus szereket ma mr ritkbban alkalmazzuk. Ugyanakkor egyre gyakrabban hasznljuk az SSRI, illetve a ketts hats (SSNRI) szereket a kedvez mellkhatsprofil miatt. Antidepresszv szer elssorban a strukturlt szorongsos zavarok esetn (fbia, knyszer) jn szba, vagy akkor, ha az llapot hangulatzavarok-

7. fejezet NEUROTIKUS MAGATARTSZAVAROK

207

kal is szvdik. Nem ritka, hogy ksbbi manifeszt affektv betegsg neurotikus-szorongsos llapot kpben indul. Az antidepresszv szerek adst hossz tvra tervezzk. Bta-blokkol szerek A bta-blokkolkat korbban kiterjedtebben alkalmaztk elssorban szocilis fbik esetn. Mellkhatsaik miatt, ill. az egyb pszichofarmakonokkal val interakciik miatt alkalmazst nem javasoljuk. A pszichitriban egyedl a neuroleptikumok okozta akatziban vagy enyhbb disztnikban javasolhat. EGYB BIOLGIAI ELJRSOK A slyos knyszeres zavarok gygykezelse ma is egyik legnehezebb feladat. Egyb terpira rezisztens, slyos knyszerbetegeken idegsebszeti beavatkozs is szba jn. A koponya megnyitsa nlkl, gamma-sugarakkal vgzett mtttel e betegek tbb mint egyharmadban javulst lehet

elrni. A mtt lnyege az orbitofrontlis kreg s a nucleus caudatus kztti kapcsolat megszaktsa (cingulotomia, subcaudatus tractotomia, capsulotomia rvn). jabban idegsebszeti eljrsok ismt eltrbe kerltek. Pallantini s munkatrsai (2004) katamnesztikus vizsglata arra utal, hogy a ms mdszerekkel eredmnytelenl kezelt betegek egy harmada szmotteven javul idegsebszeti beavatkozst kveten. ALTERNATV GYGYMDOK Az orvostrsadalomnak tudomsul kell vennie, hogy a lakossg rszrl nvekv rdeklds mutatkozik ezen gygymdok irnt. Klnsen sok neurotikus beteg keres segtsget termszetgygyszoknl, homeoptis s egyb eljrsokat alkalmazknl. Egzakt vizsglatok szmra ezek a gygymdok tbbnyire nem hozzfrhetek. Lehetsges, hogy egyik-msik eljrs a placebeffektuson tl is hatssal van egyes neurotikus llapotokra.

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

209

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichoszindrmk felosztsa . . . . . . . . . . . . . . Tbbnyire akutan fellp globlis tnetcsoport: a delrium . . . . . . Idlt lefolys, globlis tnetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . A demencia (elbutuls) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyes demencik sajtossgai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A demencik kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus eredet magatarts- s szemlyisgzavarok. . . . . . . . . Az organikus eredet magatartszavarok tnetei . . . . . . . . . Egyes fontosabb tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus eredet szemlyisgzavarok lefolysa s prognzisa. Az organikus szemlyisgzavarok terpija. . . . . . . . . . . . . Organikus eredet neurotikus llapotok . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus pszichzisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus katatnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus szkizofrniaszer zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus affektv zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichzisok prognzisa . . . . . . . . . . . . . . . Az organikus pszichzisok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . Parcilis szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organikus eredet hallucinzisok . . . . . . . . . . . . . . . . . Az amnesztikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 211 211 215 215 219 226 227 228 229 229 229 230 230 230 231 231 231 231 231 231 232

210

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

Organikus krkpeknek nevezzk azokat az llapotokat, amelyekben a pszichitriai tnetek az agy kimutathat krosodsa kvetkeztben jnnek ltre. A rgebbi szhasznlat: organikus pszichoszindrmk ma mr ritkn fordul el. Minden pszichitriai megbetegeds az agymkds valamely zavarval jr egytt. Elvileg teht minden mentlis zavar egyben organikus is, amennyiben minden mentlis folyamat az agy mkdsn alapul. A korbban endogn pszichzisok nven sszefoglalt krkpek neurofiziolgiai, biokmiai s genetikai httert egyre tbb kutats tmasztja al. A szkebb rtelemben funkcionlisnak nevezett neurotikus llapotokban a pszichogn sszetev mellett rkletes hajlamot neurofiziolgiai, immunolgiai eltrseket lehet kimutatni.
Az organikus-nem organikus megklnbztets bizonytalansga arra indtotta az American Psychiatric Association nmenklatra-bizottsgait, hogy az Organikus mentlis zavarok megjellst a DSM. IV. vltozatbl elhagyjk. Helyette Delrium, demencia, amnesztikus s ms kognitv zavarok fcmet hasznljk. Ez legalbb annyira flrevezet, hiszen mint lttuk kognitv zavarok minden pszichitriai llapotban elfordulnak. Knyvnkben megtartjuk a hagyomnyos elnevezst, termszetesen a mai kornak megfelel rtelmezsben. gy az organikus pszichoszindrma kifejezst tovbbra is hasznljuk.

Trtneti adatok
Az organikus elmebntalmakat, amelyek kls (exogn) hatsok kvetkezmnyei, hagyomnyosan szembelltottk az endogn krkpekkel. Bonhoeffer, aki a biolgiai rtalmakhoz trsul krkpeket a XX. szzad elejn elsknt tanulmnyozta rszletesebben, az exogn reakcitpus elnevezst vezette be. Az exogn reakcitpus kt formjt klnti el. Az obligt formk az agyat rt behatssal intenzitsukban s idbeli lefolysukban szoros kapcsolatban vannak. Az obligt reakcik mindig a tudat valamely zavarval jrnak egytt (pl. koponyatraumt kvet tudatveszts, encephalitishez trsul delirns llapot stb.). Az exogn reakcitpus fakultatv formi a krost behatssal nincsenek szoros idbeli kapcsolatban, intenzitsuk is viszonylag fggetlen a hats erejtl. Az agy, mint egsz reagl valamely rtalomra. Ezrt jogosult nll krformkrl beszlni, amelyeknek Bonhoeffer tbb alcsoportjt klntette el. A reakcitpus olddhat hirtelen, krzisszeren vagy lassan, lyticusan. Az exogn reakci amnesztikus tnetcsoportba, demenciba torkollhat. Bleuler is hangslyozta, hogy ugyanaz az rtalom eltr tnetcsoportokat hozhat ltre, ill. klnbz agyi bntalmak azonos tnetcsoportot vlthatnak ki (pl. delriumot). Bonhoeffer tanai elmozdtottk a pszichitria s az orvostudomny egsznek kzeledst. Mivel azonban az organikus rtalom kvetkeztben kialakul pszichitriai tnetcsoportok nem specifikusak, az orvostudomnyban ltalban hasznlt betegsgegysgek kialaktsa nem sikerlt.

Az organikus pszichoszindrmk okait az albbiak szerint csoportostjuk. 1. Az agy s az idegrendszer elsdleges megbetegedseinek pszichitriai kvetkezmnyei (pl. sclerosis multiplex, daganatok, epilepszihoz trsul pszichitriai tnetcsoportok stb.). 2. Ms szervrendszerek megbetegedseinek idegrendszeri szvdmnyeihez trsul pszichoszindrmk (pl. urmis vagy hepatikus encephalopathia). 3. lvezeti szerek, gygyszerek, mrgek okozta pszichitriai tnetcsoportok. 4. Traums eredet elmebntalmak. 5. Ismeretlen eredet organikus jelleg tnetcsoportok.

Ma mr ltalnosan elfogadott llspont, hogy nincs olyan pszichitriai tnetcsoport, amelyet ne idzhetne el valamely testi betegsg is. Mg a neurotikus llapotok sem kivtelek. A pszichitriai tnetekkel jelentkez beteget ezrt testi betegsgek szempontjbl is gondos vizsglatnak kell alvetni. A jelen fejezetben a 3. pont alatt felsorolt okokkal nem foglalkozunk, ez a knyv kvetkez fejezetnek trgya (Szenvedlybetegsgek).

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

211

Az organikus pszichoszindrmk felosztsa

A krost hats jellege szerint hrom csoportot klntnk el. 1. Az rtalom az agy llomnyban diffz krosodst okoz (pl. degeneratv betegsg, alkohol, kbtszer, anyagcsere- vagy endokrin megbetegeds). 2. A krosods az agy valamely krlrt terletre korltozdik (pl. daganat, lgyuls). A tnetek a lokalizcinak megfelel kiessek, amelyek vagy neurolgiai tnetcsoportok, vagy n. loklis pszichoszindrmk. 3. Br a krosods vagy funkcizavar tbbnyire loklis, a hats azonban kiterjed az agy egszre (foklis epilepszik, normotenzis hidrocephalus stb.). Az agy egszt krost hatsok a lelki funkcikat globlisan rinthetik (A), mskor csak bizonyos rszfunkcik krosodnak (B). Elbbi csoportba tartoznak pl. a demencik, utbbiba a hallucinzisok. Mindkt csoportban vannak hevenyen fellp s idlt krformk. A loklis krosodsok is kivlthatnak generalizlt tneteket (A) (pl. epilepszia), mskor a helyi krosods loklis agyi szindrmt okoz (B) (pl. afzia, krgi vaksg). Az organikus pszichoszindrmkat a 8.1. tblzat logikjnak megfelel sorrendben ismertetjk.

Tbbnyire akutan fellp globlis tnetcsoport: a delrium

A korbban Bonhoeffer-fle akut exogn reakcitpusnak vagy akut organikus pszichoszindrmnak nevezett llapotok vezet tnete a tudatzavar. Ennek slyossga vltoz, sok esetben fluktul jelleg. A tudatzavar slyossga szerint alcsoportokat klnthetnk el. A pszichopatolgiai fejezetben (79. oldal) rszletezett llapotok kztt megklnbztetjk a tudati vigilits, az integrci zavarait, valamint a kett egyttes elfordulst. Az energetikai zavar lehet a vigilits fokozdsa. A beteg izgatott, az ingerekre hevesen reagl, feszlt, nyugtalan. Klnsen jellemz ez az llapot a delriumok bevezet stdiumra. A vigilits cskkense a szomnolencitl a komatzus llapotig slyosbodhat. A tudati integrits zavara a kuszasg s az amencia vgpontjai kztt ingadozik. A tudat kt sszetevjnek egyttes zavara hatrozza meg a konkrt tneti kpet. A delrium tneteit hrom csoportban foglaljuk ssze: 1. tudatzavar, 2. kognitv zavarok, 3. vegetatv tnetek. 1. Tudatzavar. A delriumokban a tudatzavar mlysge vltoz s ugyanazon betegnl mg a nap folyamn is hullmz jelleg lehet. A tudat zavara viszonylag hirtelen bontakozik ki, nha rk alatt. A tudatzavar fggvnyben krosodnak a kzvetlen tudatfunkcik is (figyelem, orientci). 2. Kognitv s emocionlis zavarok. Mindezeken tlmenen krosodik a valsg

8.1. tblzat. Az organikus pszichoszindrmk Diffz krosodsok globlis szindrma (A) Akut delrium Krnikus parcilis szindrma (B) Akut Krnikus amnesztikus szindrma Loklis krosods generalizlt tnetek (A) pl. epilepszia loklis tnetek (B) pl. aphasia

demencia, szem- hallucinzis lyisgzavar, neurzis, pszichzis

212

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

adekvt percepcija: rzkcsaldsok jelennek meg, amelyek kiterjedhetnek brmely rzkszervi kvalitsra. Kifejezett memriazavar ksri a delirns llapotot. A beteg utlag legfeljebb mozaikszeren emlkszik vissza a delrium idtartamra. A mentlis mkdseknek ez a globlis zavara termszetesen rinti az emocionlis s motivcis szfrt is. Szorongs, flelem, kifejezett motoros nyugtalansg vagy ellenkezleg, inaktv, aptis llapot egyarnt elfordul. Kvetkezskppen a beteg magatartsa teljesen dezorganizldik. A delirns beteg n- s esetleg kzveszlyes, nem hagyhat felgyelet s folyamatos orvosi ellts nlkl. 3. Vegetatv tnetek. A delirl beteg alvs-brenlt ritmusa teljesen felborul. Alvsa tredkes, gyakran nappal is elalszik. Estefel nyugtalann vlik (sundowning), jszaka a tnetek slyosbodnak. A fokozott szimpatikus izgalomnak megfelelen tachikardis, lgzse szapora, szablytalan, ersen izzad, testszerte tremor szlelhet. A delrium nem betegsg, hanem tnetcsoport. Az agynak mint egsznek a reakcija valamely, a mkdst slyosan fenyeget rtalomra. A kivlt okok tbbsge az idegrendszeren kvli (pl. alkohol, az oxignellts zavara, anyagcsere-betegsg stb.). A klinikai gyakorlatban legtbbszr a keringsi zavarokkal, ill. az alkohollal kapcsolatos (megvonsos vagy intoxikcis) delriumok fordulnak el.

Extrakranilis okok: kmiai szerek (alkohol, kbtszerek, gygyszerek, mrgek), endokrin zavarok, egyes szervrendszerek betegsgei (kerings, mj, vese), a s- s vzhztarts zavarai. Hinybetegsgek: vitaminhinyos llapotok, folsavhiny. Fertz betegsgek: lzzal jr betegsgek, szepszis.

A DELRIUM PATOMECHANIZMUSA A tudati bersg fenntartsban a formatio reticularis kolinerg sejtjeinek kiemelt jelentsge van. E sejtek f projekcija a fasciculus tegmentalis dorsalis, amely a mesencephalonba s a talamuszba vetl. rthet, hogy az antikolinerg mellkhatssal rendelkez triciklikus antidepresszvumok vagy kispotencil neuroleptikumok gyakran delriumot vltanak ki. Alkoholos delriumok esetn a locus coeruleusbl kiindul noradrenerg plyk hiperaktivitst is lertk. A delriumok tbbsgben az agymkds globlis krosodsval kell szmolnunk, amelyben termszetesen a felszll aktivl rendszer is rintve van.

A DELRIUM EPIDEMIOLGIAI ADATAI DELRIUMOT KIVLT FONTOSABB RTALMAK Intrakranilis okok: vaszkulris eredet zavarok, epilepszia, daganatok, gyulladsok, traumk. A delrium fellpte az alapbetegsg slyossgt jelzi. Ugyanakkor a delrium nmagban is slyos, letveszlyes llapot. Brmely betegsg talajn lpjen is fel, az alapbetegsg kiltsait nagymrtkben rontja. Delriumon tesett betegek fele egy ven bell meghal. Gyakori szvdmny intenzv osztlyokon (mintegy 30%). Balesetet szenvedett alkoholistknl a krhzi kezels alatt megvonsos delrium lphet fel. Ugyancsak gya-

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

213

kori slyosabb mttek utn, klnsen idseknl. A delrium kivltsban a beavatkozs okozta megterhelsen kvl az altatszerek, a trankvillnsok, a folyadkveszts, valamint lzas llapot is szerepet jtszhat. 65 vesnl idsebb krhzi poltak krben a delrium 3040%-ban fordul el. Nagyobb valsznsggel szmthatunk delriumra olyanoknl, akik korbban valamilyen eredet agykrosodst szenvedtek.

RZKCSALDSOK A tudati integrci zavara kvetkeztben az rzetek s kpzetek kztti hatr elmosdik. Tmeges illzik, vizulis, akusztikus s haptikus hallucincik lpnek fel, amelyek a beteg nyugtalansgt tovbb fokozhatjk. Az rzkcsaldsok tbbnyire komplex, szcnikus jellegek, de elfordulnak elemi rzkcsaldsok is. A hallucincik tartalma a kreredetrl rulkodhat (pl. alkoholos delriumban a beteg kis llatokat, tbbnyire rovarokat lt s rez a testn, ezeket szedegeti, sprgeti magrl). RZELMI LLAPOT A beteg llapotra tbbnyire szorongs, flelem, mskor inkbb ingerlkenysg, agresszivits jellemz. Idnknt vratlan, inadekvt indulatokban tr ki. Hangulata ltalban nyomott, elfordul slyos depresszi vagy rzelmileg teljes kzny, rdektelensg (aptia) is. KOGNITV MKDSEK A gondolkods slyos zavarokat mutat. A beteg nem kpes sszerendezett gondolkodsra, inkoherens, asszocicii tletszerek, gondolatai mozaik jellegek. A hozz intzett krdseket nehezen vagy egyltaln nem fogja fel, azokra inadekvt vlaszokat ad. A beteggel kapcsolat nem vagy csak alig vehet fel. MAGATARTS sszerendezett magatartsrl a delriumok esetn ltalban nem beszlhetnk. A beteg tbbnyire nyugtalan. Elfordul motorosan lelassult, gtolt llapot is, ill. vlts egyik llapotbl a msikba. Slyosabb esetben a beteg kezvel valamilyen, tbbnyire a foglalkozsval jr, clszernek ltsz mozdulatokat vgez (foglalkozsi delrium). Mskor a hallucinciknak megfelelen a rovarokat sepregeti magrl. A delirl beteg magatartsa kiszmthatatlan, vratlan megnyilvnul-

A DELRIUMOK KLINIKAI MEGJELENSE A TUDATZAVAR A delirns epizdot hipervigil llapot, nyugtalansg, szorongs, alvszavar vezetheti be. Ksbb inkbb a tudati vigilits cskkense jellemz. Enyhe esetben a beteg lmosnak ltszik, magra hagyva elalszik, de breszthet. Slyosabb esetben nehezen vagy egyltaln nem lehet felbreszteni, s csak erteljes ingerekre reagl. Ennek megfelelen a figyelem nehezen vagy egyltaln nem kthet le. A beteg nem rdekldik krnyezete irnt. A tudati bersg hullmz, vilgosabb s borultabb rk a nap folyamn is vltakoznak. A tudatllapotot az ingerszegny krnyezet tovbb rontja, ezrt a delirl beteget ne hagyjuk egyedl, szobjban mindig legyen fny. A tudati bersg esetenknt hipervigil llapotba mehet t (fleg megvonsos delriumok esetn), fokozott reakcikszsggel, vegetatv izgalmi tnetekkel. A delrium a tudati integrci slyos zavara, az bersgi szint zavartl fggetlenl is. Vagyis globlis kognitv zavarrl van sz, amely az informcitvitel minden mozzanatra kiterjed. A beteg teht strukturlt gondolkodsra kevss vagy alig kpes. Beszde ennek megfelelen inkoherens. A tudatmkds fggvnyeknt a tjkozottsg hinyos, fkppen az idre vonatkozan. Slyosabb esetben a trbeli tjkozds is krosodik. Elfordul, hogy a beteg nem ismeri fel hozztartozit. Az autopszichs tjkozds tbbnyire megmarad.

214

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

sok kvetkezhetnek be mg a ltszlag nyugodt betegnl is. Ezrt a delirns beteg fokozott felgyeletre szorul, a pszichitriai osztlyok megfigyel-rz rszlegein helyezend el. TESTI TNETEK A szervezet vegetatv szablyozsa ltalban slyos zavarokat mutat. Felborul az alvs-brenlt ritmusa. Elfordul, klnsen alkoholos esetben, hogy a delrium hnyingerrel, hnyssal kezddik. A delrium tnetei az esti rkban gyakran slyosbodnak. A beteg nappal gyakran alszik, jszaka pedig feszlt, nyugtalan, rzkcsaldsok lepik el. Rmlmok knozhatjk, amelyek esetleg az rzkcsaldsokkal mosdnak egybe. Ersen izzad, ezltal is sok folyadkot veszt. Szvmkdse szapora, elfordul, hogy heveny szvelgtelensg lp fel. Vrnyomsa a szokottnl magasabb is lehet, de elfordul az ellenkezje is. rtsi funkciit tbbnyire nem tudja kontrolllni. nmagtl nem tpllkozik, nem iszik. Hemelkeds vagy lzas llapot nagyon gyakori, mg kln fertzs nlkl is. A delirns beteg egybknt fertzsekre fogkony. A delriumban bekvetkez hall leggyakoribb oka interkurrens fertz betegsg (leggyakrabban bronchopneumonia). Neurolgiailag nha gctneteket lehet kimutatni. Gyakoriak a frontlis libercis reflexek. A vgtagokban kifejezett tremort szlelnk, amelynek jellege a delrium kreredetre utalhat (pl. hepatikus eredet delriumban lass frekvencij ujjtremort ltunk; flapping tremor). Slyos llapotra utal, ha a delriumot epilepszis roham vezeti be.

tnetek, esetleg hnyinger, hnys) kveten tbbnyire hirtelen kezddik, amikor is elborul a tudat s rzkcsaldsok lpnek fel. Egy-egy delirns epizd ritkn tart egy htnl tovbb (az idtartam rszben az oktl is fgg). Egyes tnetek azonban tartsabban is fennllhatnak. A delrium lezajlst kveten a beteg tbbnyire nem vagy csak szigetszeren emlkszik a trtntekre. Egyegy delirns epizd nemritkn a mentlis sznvonal hanyatlst vonja maga utn. Ha a delrium egy dementldsi folyamatra rakdik r, az rtelem addigi hanyatlsnak folyamatban trs kvetkezik be, s az llapot rvid id alatt jelentsen romolhat. Pl. az addig viszonylagosan nll letvitelre kpes beteg egy delirns epizdot kveten autonmijt teljesen elvesztheti.

A DELRIUM KEZELSE A delirl beteget lehetsg szerint intenzv vagy flig intenzv osztlyon vagy rszlegen helyezzk el, fokozott felgyelet mellett. A rutin vizsglatokon tlmenen szksg esetn (pl. bizonytalan etiolgia) EEG- s CT-, valamint likvorvizsglatot vgznk. Indokolt lehet gygyszerek s drogok kimutatsa is a vrbl s a vizeletbl. A kezels ltalnos elvei: A vitlis letfunkcik monitorozsa s kontrollja (kerings, lgzs, folyadk- s elektrolithztarts, rts, tpllkozs, folyadkbevitel). A delrium kezelshez szksges krnyezeti felttelek biztostsa (vdelem, biztonsg, kzepesen ingergazdag krnyezet, hozztartozk jelenlte). Tneti kezels (a pszichotikus tnetek, a nyugtalansg, a szorongs, az alvszavar, az agresszivits befolysolsa). Ma ltalban benzodiazepineket alkalmazunk, elssorban alkoholos delriumok esetn. Pszichotikus tnetek esetn haloperidol, esetleg j genercis antipszichotikum alkalmazsa szksges, mely injekci formban adhat.

A DELRIUM LEFOLYSA A delrium mg ma is letveszlyes llapot. A hall interkurrens fertzs, szvelgtelensg, kiszrads vagy egyb szvdmny miatt kvetkezik be. A delrium a prodromlis tneteket (nyugtalansg, figyelemzavar, slyos alvszavar, vegetatv

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

215

Oki kezels (amennyiben lehetsges, pl. alkoholos delrium esetn nagy adagban B-vitaminokat adunk, antikolinerg delrium esetn kolinszterz-bntk adsa vlhat szksgess). A szvdmnyek megelzse s kezelse (lzas llapot, fertzs, esetleges szvgyengesg kezelse). Pszichs tmogats, klnsen a rekonvaleszcens idszakban.

Idlt lefolys, globlis tnetcsoportok

A demencia (elbutuls)
Demencinak (mens = elme) nevezzk az rtelemnek a tudati szint zavara nlkli globlis hanyatlst. Ms megfogalmazsban: a demencia a kognitv folyamatok hanyatlsa. Az elbutuls msodlagosan a szemlyisg emocionlis szfrjt, a motivcikat, a cselekvseket is rinti. Slyos llapotban a beteg magatartsrendszere lepl s autonm letvitelre kptelenn vlik. Elvesztheti elemi beszd- s cselekvsi funkciit is. A kognitv folyamatok hanyatlsa mellett a tudati bersg ugyan megmarad, de a tudathoz kzvetlenl kapcsold pszichs funkcikban (figyelem) ugyancsak hanyatls kvetkezik be. Slyosabb llapotban az orientci is krosodik. Termszetes, hogy a krfolyamat sorn a szemlyisg is talakul. Minl slyosabb az llapot, a beteg annl inkbb elveszti egyedi vonsait, a szemlyisg egyre inkbb hasonlt ms demens betegekhez, a szemlyisg nivellldik. A beteg a folyamat elejn rzkelheti mentlis funkciinak hanyatlst, klnsen, ha ez hivatsnak elltsban is akadlyozza. Ksbb azonban a betegsgbelts elvsz, a beteg nincs tudatban llapota slyossgnak. Az elbutuls slyosabb foka szubjektv szenvedssel nem jr. A demencia tbbnyire lassan elrehalad folyamat, melyben gyorsabb hanyatlssal, majd stagnl llapottal jellemezhet idszakok is elfordulnak. Egyes formk, fleg idben trtn keze-

ls mellett, reverzbilisek lehetnek (az sszes demencia kb. 20%-a). Brmely letkorban fellphet olyan betegsg, amelynek elbutuls a kvetkezmnye. A demens betegek tbbsge a 65 v feletti lakossg krbl kerl ki. E csoportban 5% a slyos, 15% az enyhe demencik arnya. A lakossg elregedse, valamint az tlagos letkor nvekedse kvetkeztben a demencia egyre slyosabb kzegszsggyi problmt jelent. 95 v fltt mr nagyobb a demencia valsznsge, mint annak hinya.

A DEMENCIA KLINIKAI MEGJELENSE BEVEZET TNETEK A folyamat szinte szrevtlenl kezddik. Tbbnyire a megjegyz emlkezs gyengesge, a feledkenysg tnik fel elszr, amelyet idsebb betegnl a hozztartozk az letkor rovsra rnak. ltalban akkor fordulnak orvoshoz, amikor a feledkenysgnek slyosabb kvetkezmnyei vannak (a beteg fontos informcit nem ad t, nyitva felejti a laks ajtajt vagy a gzcsapot, fontos szemlyes dolgait elveszti stb.). A memriazavar eleinte a friss (recens) emlknyomokra terjed ki, vagyis elssorban a megjegyz emlkezs krosodik. Ksbb azonban mr a rgi, jl rgzlt emlkek is kiesnek. Ms esetben a szemlyisg megvltozsa tnik fel a folyamat kezdetn (klnsen, ha a sorvads elssorban a homlok- vagy a halntklebenyt rinti). Eleinte a beteg egybknt is megszokott, egyedi sajtossgai marknsabb vlnak. Pl. a hzsrtos mg hzsrtosabb lesz, a pesszimista mg pesszimistbb, a kiegyenslyozatlan mg inkbb az. Ksbb a szemlyisg egyedi sajtossgai elhalvnyulnak, elvsz originalitsa. A folyamat elrehaladtval a beteg tle szokatlan mdon figyelmen kvl hagyja az illemszablyokat, az tkezssel, a tisztlkodssal, az rtssel kapcsolatos elvrhat magatartsmdokat. Tapintatlan megjegyzseket tesz, msokra nincs tekintettel stb. Elsknt tnhet fel a kezdemnyezkszsg, az

216

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

indtkhztarts zavara. Elbb csak a hosszabb tv trekvsek s clok halvnyodnak el, majd az idhorizont egyre szkl, s a beteg egyik naprl a msikra l. Slyos esetben a jvre irnyultsg teljesen elvsz. Elfordul, hogy a hanyatls elszr az rzelmi-affektv szfrt rinti. A beteg ingerlkenny vlik. Mskor tarts lehangoltsg vagy esetleg indokolatlan der uralkodik el rajta. Kevsb tud rzelmein uralkodni. Szeme a legcseklyebb rzelmi hatsra knnybe lbad vagy akr srsba fordul. Ugyanakkor cskken a dolgokban val rzelmi rszvtel. A hozztartozk azt szlelik, hogy a beteg rdektelenn, kznyss vlik olyan szemlyek s dolgok irnt, amelyek korbban fontosak voltak szmra. Korn szreveszik, hogy igazban nem figyel msokra, mg akkor sem, ha ltszlagos odafordulsa megmarad. A szemlyisg megvltozst a hozztartozk gyakran a beteg valamely egyedi tulajdonsgn mrik le. Egy hozztartoz pl. a kvetkezkppen nyilatkozott a 75 ves anyrl: valami nagy baj lehet, mert mostanban nem szid bennnket. A betegek egy rsznek magatartsra inkbb a motoros nyugtalansg s agitltsg jellemz. Az ilyen betegek gyakran elkborolnak, nem tallnak haza. llandan tevkenykednek. Tevkenysgk azonban cltalan s rtelmetlen resjrat. Pl. holmijaikat rakosgatjk egyik helyrl a msikra, a laksban lv trgyakat elrejtegetik. Egyes betegekre klnsen az jszakai nyugtalansg jellemz, mely gyakran zavartsggal, ids trbeli dezorientcival, esetleg rzkcsaldsokkal jr egytt. Delirns llapotok is kialakulhatnak. SZUBJEKTV TNETEK A demencia kezdetn a feledkenysg mellett ms szubjektv tnetek is megjelenhetnek, melyekrl a beteg maga is panaszkodik: fradkonysg, meglassultsg, rzelmi labilits, esetleg napokig-hetekig tart lehangoltsg llhat a folyamat elterben (pszeudoneurasztnis tnetcsoport). Az alvs zavara is gyakori panasz (felszne-

sebb alvs, gyakori felbredsek). Beszmolhat a beteg arrl, hogy a korbbiaktl eltren kevesebb ital is megrt (alkoholintolerancia). Szubjektve is zavarhatja az rzelmi llapotok kontrolljnak cskkense, ingerlkenny vlik, knnyen elsrja magt (emocionlis inkontinencia).

A FOLYAMAT TOVBBI PROGRESSZIJA A folyamat slyosbodsa ritkbban hnapok, tbbnyire vek tvlatban rzkelhet. A beteg autonm letvitelre egyre kevsb kpes. A hozztartozk szempontjbl kritikuss vlik a helyzet, amikor a beteg nem hagyhat tbb rszleges vagy lland felgyelet nlkl. Az llapot tovbbi slyosbodsval elvsz a tjkozdkpessg (pl. elmegy otthonrl s nem tall haza). Nem ismeri fel elbb tvolabbi, majd kzeli ismerseit, vgl a hozztartozkat sem tudja azonostani. Utoljra a sajt szemlyvel kapcsolatos (autopszichs) orientci is elvsz. A betegnek a valsggal val kapcsolata mozaikszerv vlik, a krnyezetet egszlegesen megragadni tbb nem kpes. Nem rzkeli, nem rti a krnyezetben zajl esemnyeket s folyamatokat. Figyelme nehezebben kelthet fel s tartsan nem lehet lektni. A demens egyn rzelmileg elszrkl. nkontrollja ugyanakkor cskken, ezrt rzelmi kitrsekre hajlamos, gyakran indulatoss vlik. Gondolkodsi mveletei elszegnyednek. Absztrakcikra nem kpes tbb, a szimbolikus jelentseket, utalsokat, vicceket nem rti. Beszde egyre seklyesebb, rgi, megszokott sablonjait ismtelgeti, gondolattrstsai egyre laposabbak. Egyes formknl (fleg vaszkulris eredet demencik) slyos llapotban krgi kiessi tnetek (afzia, apraxia, agnzik) jelennek meg. A betegek 2030%-nl tmenetileg vagy tartsabban rzkcsaldsok, esetleg tveszmk lpnek fel, s a magatarts a pszichzisoknak megfelel mdon dezorganizldik. Demens betegeknl elssorban meglopatsos, hipochondris s ritkbban mrgeztetses tveszmk fordulnak el.

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

217

Vgl a beteg autonmija teljesen elvsz, minden vonatkozsban kiszolgltatott vlik. lland felgyeletre, nemegyszer tarts intzeti polsra szorul. E folyamat bizonyos szintjn a csaldnak slyos dntseket kell hoznia. Egyrszt meddig tudjk vllalni a betegnek otthonban trtn felgyelett. Slyos dnts msfell a beteg jogkpessgnek korltozsa (cselekvkpessget korltoz vagy kizr gondnoksg al helyezs), amely akkor szokott felvetdni, ha jogi aktus szksgessge merl fel (adsvtel, vgrendelet stb.).

esetben nem egyformn terjed ki minden kognitv funkcira. A beteg intellektulis teljestmnye egyenetlen.

ELSDLEGES S MSODLAGOS DEMENCIK A mentlis hanyatlssal jr krkpek egy rszben a demencia elsdleges. A krkp lnyege az agyllomny kognitv mkdsekkel kapcsolatos struktrinak sorvadsa. Ilyen pl. az Alzheimer-kr vagy a frontlis tpus (Pick-fle) atrfia. Msodlagos demencik valamely ltalnos betegsg rszeknt jelennek meg (pl. alkoholos demencia, vaszkulris demencik).

KORTIKLIS S SZUBKORTIKLIS DEMENCIK A krfolyamat jellegtl fggen krgi krosods van eltrben, a szubkortiklis struktrk relatv psge mellett vagy fordtva. Elbbi esetben a tneti kpet a kognitv mkdsek krosodsa jellemzi, az rzelmi let s a motoros mkdsek viszonylag pek maradnak (pl. Alzheimerkr). Szubkortiklis demencik esetn a betegre ltalnos motoros meglassultsg, az aktivits cskkense jellemz. Meglassulnak a gondolkodsi mveletek is (bradyphrenia), de a kognitv funkcik viszonylag megtartottak (pl. Parkinsonkrhoz trsul demencia, Fahr-fle betegsg, Binswanger-kr). Szubkortiklis demencik esetn krgi kiessi tnetek nincsenek (pl. afzia). Ugyanakkor a beszd dysarthris, a hangulat nyomott, a testtarts grnyedt. A meglassuls mellett egyb extrapiramidlis tnet (tremor, disztnia stb.) tarktja a kpet. A demencik tbb mint felnl a kortiklis s szubkortiklis jegyek egyttesen fordulnak el.

A DEMENCIA DIAGNOSZTIKJA Amennyiben az elbbiekben lert tnetcsoportot szleljk, tovbbi vizsgldsunk clja: 1. a mentlis krosods oknak (okainak) feltrsa, 2. a krosods mrtknek pontos rgztse. A MENTLIS KROSODS OKAINAK FELTRSA A demencik egy rsze reverzbilis vagy legalbbis eredmnnyel kezelhet, a folyamat lassthat. A beteget mind belszervi, mind neurolgiai szempontbl rszletes kivizsglsnak vetjk al, belertve a laboratriumi vizsglatokat is. A NEUROLGIAI VIZSGLAT A demencira vezet folyamatok a kroktl fggen nha mr korn, nha csak elrehaladott stdiumban vltozatos neurolgiai tneteket idznek el. Szubjektv tnetek: fradkonysg, fejfjsok,

GLOBLIS S LAKUNRIS DEMENCIK Az agy diffz bntalmai globlis kognitv mkdszavart okoznak. Gcos, fleg krgi terleteket rint krosodsok esetn rszfunkcik eshetnek ki. Az rtelmi sznvonal hanyatlsa utbbi

218

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

szdlsek, feledkenysg, elgyenglssel jr rosszulltek, alvszavarok, cskkent alkoholtolerancia s gygyszertolerancia.

A KROSODS MRTKNEK MEGHATROZSA A mentlis hanyatls pontos rgztse a kzvetlen diagnosztikai tjkozdson tl a krkp progresszija szempontjbl is fontos. Ezen tlmenen szakrti vizsglatok sorn is szksg lehet a mentlis teljestmny szmszer ismeretre. Klinikai farmakolgiai vizsglatok gyszintn ignyelhetik a kognitv funkcik pontos feltrkpezst. A rszletes neurolgiai kivizsgls sorn informcikat nyerhetnk az EEG-kp, valamint a kivltott vlaszok (P300) elemzse alapjn. A demencia slyossgt hrom fokozatba oszthatjuk. 1. Enyhe rtelmi hanyatls esetn az egyrtelm deficittnetek ellenre a beteg nelltsra kpes. 2. Kzepes fok hanyatls esetn az nll letvitel csak rendszeres segtsggel valsthat meg, lland felgyeletre azonban nincs szksg. 3. Slyos demencia fennllsa a beteg lland felgyelett teszi szksgess, aki szemlyi higinjrl sem tud gondoskodni. A krkp elrehaladsval prhuzamosan egyre slyosabb kognitv zavarokat llapthatunk meg. PSZICHOLGIAI TELJESTMNYVIZSGLATOK Leggyakrabban egyszer, a klinikus orvos ltal is alkalmazhat tesztet vesznk ignybe. Manapsg elterjedt a Mini Mental State nev eljrs. Hasonlan megfelel a clnak a Peth ltal kidolgozott (Kleist mdszern alapul) Klinikai Gondolkodsvizsglati Sma is. Pontosabb llapotfelmrs cljbl klinikai pszicholgus segtsgt vesszk ignybe, aki tbbnyire a Wechsler-fle intelligenciatesztet alkalmazza, amennyiben a beteg letkora s llapota ezt lehetv teszi. Amennyiben loklis krgi ki-

Objektv tnetek. Az esetek egy rszben korn, mskor csak ksbbi stdiumban jelennek meg az n. frontlis libercis jelek, mint a palmomentlis reflex, a fogreflex, a szopreflex, amelyek azonban mindvgig hinyozhatnak is. Elssorban a homloklebeny krosodsra utalnak. A demencia mrtke s a libercis reflexek kztt azonban nincs prhuzam. Mr korn megjelenhetnek kortiklis kiessi tnetek, elssorban vaszkulris eredet krkpeknl. A fontosabb neurolgiai tnetek: kortiklis kiessek (afzia, apraxia, akalkulia stb.), gctnetek, epilepszis rohamok (mintegy 10-20%-ban fordulnak el), extrapiramidlis tnetek (motoros meglassuls, tremor). Ksi stdiumban motoros inkoordinci, ataxia, vgl mozgs- s cselekvskptelensg trsul a kphez. A belgygyszati s neurolgiai kivizsglshoz rutinszeren tartoz laboratriumi teszteken kvl ktelez a CT-vizsglat elvgeztetse. Amennyiben fehrllomnyi krosods gyanja vagy egyb ok szksgess teszi, MR-vizsglatra is sor kerl. Ritkbban elfordul, demencira vezet betegsgek esetn specilis laborvizsglatokat vgeztetnk (pl. a B12-vitamin-szint meghatrozsa, immunolgiai vizsglatok). Szksgess vlhat gygyszerek (antikolinerg hats szerek, benzodiazepinek, barbiturtok) kimutatsa is a szrumban. A rszletes neurolgiai kivizsgls sorn informcikat nyerhetnk az EEG-kp, valamint a kivltott vlaszok (P300) elemzse alapjn is.

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

219

essi tnetek is fennllnak, neuropszicholgiai tesztek felvtele vlik szksgess.

daganatok, epilepszik, pszeudodemencik.

A DEMENCIK OKAI A kognitv mkdsek krosodst sokfle tnyez idzheti el. Mgis, a demencik nagy rszt az Alzheimer-kr s a cerebrovaszkulris betegsgek okozzk. Jelen ismereteink szerint irreverzbilis demencik: Neurodegeneratv betegsgek Alzheimer-kr (az sszes demencik 5060%-a), Huntington-kr (1%), Parkinson-kr (1%), Pick-atrfia (1%), Wilson-kr. Infekcik Creutzfeldt-Jakob-betegsg, AIDS-hez trsul demencia, vrusencephalitis. Krnikus gyulladsok sclerosis multiplex, lupus erythematodes s egyb kollagnbetegsgek. Reverzbilis s kezelhet demencik: vaszkulris betegsgek (multi-infarktusdemencik, az sszes demencia 15%-a), kezelhet infekcis betegsgek (neurolues, bakterilis s gombs fertzsek), tpllkozsi betegsgek (WernickeKorsakow-szindrma, B12-, B6-vitamin-, folsavhiny, az sszes demencik 15%-a), anyagcsere-betegsgek (diabetes, uraemia, dialzis-demencia, mjbetegsgek), hormonlis betegsgek (Cushing-szindrma, parathyreoidea-betegsgek), anoxik, traumk (a demencik 15%-a), toxikus rtalmak (alkohol, pszichoaktv szerek, 15%),

Egyes demencik sajtossgai

ALZHEIMER-KR Az elnevezst korbban csak Alzheimer ltal 1907-ben lert, viszonylag fiatal, 50 v krli korban kezdd llapotokra alkalmaztk. Az utbbi vtizedekben a nv az idskori (rgebben szenilis demencinak nevezett) elbutulsokra is rvnyes, melyek patolgija a fiatal formhoz hasonl. Az gy rtelmezett Alzheimer-kr az sszes demencik tbb mint felt teszi ki, s ezen bell a fiatalkori n. preszenilis forma 1020%. A krkp a demencik ltalnos tneteivel kezddik. A progresszi lass, egyenletes. A diagnzis fellltshoz valamely krgi kiessi tnet jelenlte is szksges. A BNO-10 a diagnzis fellltst legalbb fl ves anamnzishez kti. Az ids korban kezdd betegsg progresszija lassbb, mint a preszenilis form. Kroktan, patolgia. rkletes tnyezk szerepe bizonythat. Egypetj ikrek konkordancija magasabb, mint ktpetjek vagy testvrek. Lertak csaldon belli halmozdst is. A betegsg valamivel gyakoribb nknl. Az agyllomny diffz atrfit mutat, a kamrk s a sulcusok tgasak. Az idegsejtek szma diffzan cskkent, klnsen az agykregben s a hippocampusban. Ugyancsak cskkent a szinapszisok szma. Az idegrendszerben szerte n. szenilis plakkok s Alzheimer-fle fibrillumok tallhatk. A fibrillris orsk fehrjbl llnak (tau protein) s fleg a neocortexben, a hippocampus s az amygdala piramissejtjeiben, valamint a locus coeruleus magvaiban tallhatak. A szenilis plakkok f eleme egy amiloid prekurzor protein (b/A4), amelynek gnje a 21. kromoszma hossz karjn tallhat. jabban kimutattk, hogy egy gn (E4), amely a 19-es kromoszmn helyezke-

220

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

dik el, az Alzheimer-kr kockzatt 2,8-szeresre nveli. Ha a gn a homolg kromoszmn is megtallhat, a kockzat nyolcszoros. Az apolipoprotein E gn gyakori polimorfizmusa, az e4 gn termke tbbszrsre nveli a szenilis Alzheimer betegsg kialakulsnak kockzatt. jabb vizsglatok szerint az e4 alll az Alzheimer betegsg korbbi letkorban trtn jelentkezsvel fgg ssze. Egy e4 alll esetn az antepozici mintegy 5 v, kt alll esetben mr 10-15 v. Neurofibrillumok, ill. amiloid plakkok a fiziolgis regeds folyamn is elfordulnak, de jval kisebb szmban. Az Alzheimer-kr patolgiai diagnzist akkor mondjuk ki, ha ez a szm egy bizonyos mrtket meghalad. Alzheimer-krban cskkent az acetilkolin s a noradrenalin funkcija. Lertk a nucleus basalis Meynerti kolinerg neuronjainak degenercijt is. Egyre tbb adat szl amellett, hogy a degeneratv jelleg demencikban a glutamt neurotranszmisszi is szerepet jtszik (NMDA-receptorok mkdsi zavara). Az NMDA-receptor-antagonista memantin hatsa ezen alapul. Szmos ms elkpzels is szletett a krkp magyarzatra (pl. a membrn-foszfolipidek szerepe, alumniumtoxicits stb.). A betegsgrt felels gn (E4) szerepe mg csak hipotzis.

vertebrlis artrik lumennek beszklst gyakran ki lehet mutatni. A demencia els jeleit tbbnyire megelzik az rbetegsgre utal egyb tnetek: hipertnis fejfjsok, szdlsek, flzgs, tmeneti ischaemis attakok (TIA), ml gctnetekkel. A demencia gyakran valamely maradand gctnetet okoz keringsi inzultus (stroke) utn vlik kifejezett (post-stroke demencia). A sokgc elvltozson alapul rtelmi leplst multi-infarktus demencinak is nevezzk. Az sszes demencia mintegy 15%-t kitev elbutulsok progresszija lpcszetes. tmeneti javulsok is lehetsgesek, amennyiben egy-egy attakot kveten az elhalt terletek krli dms beszrds olddik. Ksbb a kiesett funkcikat az agy p terletei rszben kompenzlhatjk. Mskor a folyamat hosszabb ideig stagnl. A krfolyamat tbbnyire mind a kortiklis, mind a szubkortiklis struktrkat krostja. Elfordul, hogy az r eredet elvltozsok dnten a fehrllomnyt s a szubkortiklis struktrkat rintik, a kreg viszonylag rintetlen marad (Binswanger-tpus demencia). Ez esetben a szubkortiklis demencikra jellemz tneteket szleljk.

PICK-FLE BETEGSG Az agy sorvadsos elvltozsa elssorban a frontlis s temporlis lebenyt rinti. A demencia karaktervltozssal kezddik (klnsen az orbitofrontlis kreg rintettsge mellett). Elbb fradkonysg, hangulati labilits lp fel. Romlik az emlkezkpessg. Majd a betegtl megszokott morlis, szocilis magatartsformk fokozatos leplse kvetkezik be. Legtbbszr tapintatlan, majd kritiktlan megnyilvnulsok, kisebb-nagyobb erklcsi kisiklsok ejtik ktsgbe a hozztartozkat, akik csak lassan brednek r, hogy betegsgrl lehet sz. A tpusos esetben a 45-50. letv krl indul, a teljes leplsig tart, halllal vgzd folyamat vekig, vtizedekig tart. A betegsg oka ismeretlen. Az irreverzbilis demencik mintegy 1%-t teszi ki s frfiak kr-

VASZKULRIS EREDET DEMENCIK Ezek az llapotok lnyegben egy ltalnos rrendszeri megbetegedsre visszavezethet msodlagos demencik. Gyakran fordul el azonban, hogy az rbetegsg els tnetei az agy keringsi zavarai kvetkeztben lpnek fel. A kis s kzepes agyi artrik arterioszklerotikus elfajulsa vagy tromboemblis elzrdsa kvetkeztben az agyllomnyban gcos elhalsok kvetkeznek be. A demencia ltalnos tnetei mellett egyb, az rrendszer megbetegedsre utal jeleket szlelnk (pl. gctnetek, szvizom-elfajuls stb.). Az rrendszer llapott a szemfenki lelet jl tkrzi. Ultrahangvizsglattal (Doppler) a carotisok s a

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

221

ben gyakoribb. Az elsfok rokonok kztt a betegsg az tlagnl gyakrabban fordul el. Makroszkposan a sorvadt agytekervnyek kztt ttong sulcusokat ltunk. A sorvadt rgikban a neuronok szma megfogyatkozik s gliaszvet szaporodik fel. Az idegsejtekben gmbszer kpzdmnyeket, n. Pick-fle testecskket lehet ltni, amelyek citoszkeletlis elemekbl llnak.

PARKINSON-KRHOZ TRSUL DEMENCIA Szintn szubkortiklis tpus szellemi hanyatls, amely a betegsg fennllsnak viszonylag ksi idszakban indul s mintegy 20-30%-ban vlik kifejezett. A kognitv mkdsekre elssorban a meglassuls jellemz (bradyphrenia). Az antiparkinson szerek a motoros tneteket kedvezen befolysoljk, azonban a demencira nem hatnak.

CREUTZFELDT-JAKOB-KR Mint legjabban kiderlt, a betegsg krokozja azonos a szarvasmarhkon szlelt kergemarha-kr (mad cow disease) okozjval. A krokoz egy prion (fehrjeszer anyag), amely ms, prionok okozta betegsgekhez hasonlan (Kurubetegsg, GrestmannStrusslerScheinkerszindrma) az agyllomny spongizus elfajulst eredmnyezi. A tnetek jrszavarral, tremorral, esetleg myoclonusokkal kezddnek, majd az llapot elrehalad demenciba torkollik s 6-12 hnap alatt hallhoz vezet. A jellegzetes EEG-kp diagnosztikai rtk: magas feszltsg lasshullm-sorozatok jelennek meg (lapos httraktivits periodikus, magas amplitdj meredek-les komplexusokkal, 8-1. bra).

HIV-FERTZSHEZ TRSUL DEMENCIA A humn immundeficiencia vrusa (HIV) ltal okozott problmk j kihvsokat jelentenek az egszsggy szmra. A krds a neuropszichitrit is mlyen rinti.
A HIV-vrus egy ribonukleinsavat tartalmaz retrovrus, amely elssorban az immunrendszer sejtjeit tmadja meg, ezltal a szervezetnek a fertzsek elleni vdekez kszsgt rombolja. A limfocitkon kvl kzvetlenl az idegrendszer sejtjeibe is behatol (elssorban az asztrocitkat rinti). Az idegrendszeri tnetek rszben kzvetlenl ezltal, rszben a klnbz opportunista fertzsek, valamint az alkalmazott gygyszerek mellkhatsai kvetkeztben jnnek ltre. A HIV-fertzs mindezeken tlmenen szmos pszichoszocilis stressz-helyzetet idz el, amelyek ugyancsak szerepet jtszanak a fertzttek neuropszichitriai tneteinek kialakulsban.

HUNTINGTON-KR Dominns rklsmenetet mutat betegsg (a kros gn a 4. kromoszma rvid karjn tallhat). A szubkortiklis tpus demencia a 30-40. v krl kezddik. Jellemzek az arcon, a karokban, a vllizmokban fellp hiperkinzisek, elssorban koreiform mozgsok, atetzisok. A demencia tnetei tbbnyire ksbb jelennek meg. A betegsg csaldi halmozdsa a diagnzis fellltst megknnyti, br sporadikusan is elfordul. A hall 10-15 v utn kvetkezik be.

Az AIDS-betegsghez trsul encephalopathia elssorban szubkortiklis tpus, amely a HIV-fertzttek mintegy felnl kisebb-nagyobb mrtkben kimutathat. Az elvltozsok: sokmagv rissejtek felszaporodsa, diffz asztrocitzis, perivaszkulris limfocits beszrdsek, kortiklis atrfia, fehrllomny-demielinizci stb. HIV-encephalopathia kialakulhat olyan fertztteknl is, akiknl az AIDS kritriumai nem teljeslnek. A klinikai tnetek elssorban a szubkortiklis demencira jellemz hangulati s szemlyisgvl-

222

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

8.1. bra. CreutzfeldtJakob-kr EEG-kpe

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

223

tozsban, pszichomotoros meglassulsban nyilvnulnak meg. A kp depresszis tnetcsoportra is emlkeztet. Slyosabb llapotban tremor, jrszavarok, izomtnus-fokozds lp fel. A demencia megjelense a betegsg lefolysnak slyosbodsra utal. A betegek tbb mint fele fl-egy ven bell meghal. A HIV-encephalopathihoz esetenknt delirns epizdok, kifejezett depresszis llapotok is trsulhatnak.

NEUROSYPHILIS (NEUROLUES) A krkpet elszr Baile rta le 1822-ben. A szzadfordul tjn az elmeosztlyok lakinak kzel felt paralysis progressivban (rgebbi nevek: dementia paralytica, terjed hdses butasg, bnulsos elmezavar, hdses elmebaj) szenved betegek tettk ki. A kemoterpia, majd a penicillin s az egyb antibiotikumok felfedezse utn a krkp napjainkra gyszlvn eltnt. jabban azonban ismt szmolnunk kell a lues terjedsvel, amely rszben az AIDS-fertzssel kombinltan jelenik meg. A neurolues a Treponema pallidum ltal okozott krnikus meningoencephalitis, amely a lueses fertzs harmadik stdiumban alakul ki. (Mr a msodik stdiumban is fellphet meningitis, esetleg meningoencephalitis is.) PARALYSIS PROGRESSIVA A lues harmadik (ms beoszts szerint a negyedik) stdiumban (8-15 vvel a primer infekci utn) alakulnak ki a paralysis progressiva (vagy a tabes dorsalis) tnetei. Epidemiolgia. A paralysis progressiva a fejlett orszgokban ritka krkp (15/100 000). Frfiak krben gyakoribb. A tnetek tbbnyire az 5. vtizedben indulnak. A lueses betegek mintegy 2-5%-nl alakul ki paralysis progressiva, kb. 3%-ban tabes dorsalis (utbbival a neurolgia foglalkozik rszletesen).

Tnettan. A progresszv paralzis tbbnyire ltalnos, nem specifikus, ms organikus krkpekre is jellemz pszeudoneurasztnis tnetekkel kezddik. Ms esetben a szemlyisg megvltozsa tnik fel. A specifikus tneteket testi s pszichs csoportra osztjuk. Testi tnetek. A betegsg testi tnetei ltalban megelzik a pszichs elvltozsokat. Hrom csoportba oszthatjuk a testi jeleket: 1. pupillatnetek, 2. parzisek s krgi kiessek, 3. ictusok. 1. Pupillatnetek. A paralzis klasszikus jele az Argyll-Robertson-tnet: a pupilla fnyre nem, de akkomodcira s konvergencira reagl. A pupillk emellett tbbnyire szkek, tgassguk klnbz (anisocoria), alakjuk szablytalan. Megsznik a pupillk spontn mozgsa (hippus), slyos esetben teljes pupillamerevsg alakul ki. 2. Parzisek s krgi kiessek. Korn szlelni a mimikai izmok tnusnak cskkenst, a mimikai kifejezs elszntelenedst, amely a beteg arcnak lmos, bgyadt, rszvtlen benyomst klcsnz. Centrlis facialis-parzis mr korn megjelenhet. Elrehaladott stdiumban egyb agyidegek is rintve vannak. Ugyancsak korai tnet a beszd elkentt vlsa (dysarthria), az rs megromlsa (dysgraphia). Ksbb izomgyengesgek, majd parzisek alakulnak ki. Reflexklnbsgek, majd kros reflexek jelennek meg. 3. Rohamjelensgek. A rohamjelensgek lehetnek: a) epilepszis rohamok, akr szablyos grand mal tpusak, akr parcilisak. Gyakori, hogy foklis rohamok utn tmeneti bnulsok maradnak vissza (Todd-parzisek), b) apopleptiform rohamok, amelyek cerebrovaszkulris ischaemis attakok formjban zajlanak le. Magatartstnetek. A paralysis progressiva pszichs tneteit hagyomnyosan tengelytnetekre s jrulkos tnetekre osztjuk fel. A tnetek kialakulsnak heveny s lappang form-

224

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

jt klntjk el. A lappang formk vagy neurasztnis tnetekkel, vagy szemlyisgvltozssal indulnak. A heveny formk tbbnyire valamilyen pszichotikus alakban lpnek fel. 1. Vezet tnetcsoport a globlis demencia, mely a szindrmra ltalban jellemz tnetekbl ll. Feltnik a szemlyisg szocilis-morlis rzelmeinek korai zavara. 2. A globlis demencihoz tmeneti tudatzavarral jr delirns epizdok trsulhatnak. Mskor tudatzavar nlkl rzkcsaldsokkal s tveszmkkel jellemzett pszichotikus epizdok jelennek meg. Nem ritka, hogy a paralysis maniform llapottal indul, amelyre a badar nagyzsos tveszmk jellemzek (expanzv forma).
Egy betegnk azzal a vilgraszl tallmnnyal jelentkezett, hogy leveszi a nk vllrl a gyermekszls terheit. Vlemnye szerint a gyermekeket a frfiaknak kellene szlnik, s ennek rdekben klnfle, teljesen kptelen terveket kovcsolt. Elszr a frfiak testben az ltala feltallt szerrel anyamhet kellene kifejleszteni stb.

gasabb limfocitaszmot tallunk. A likvorszerolgiai vizsglatok is pozitv rtkeket adnak. Terpia. A paralysis progressiva kezelsben ma is leghatsosabb a nagy dzisban alkalmazott penicillin (30-40 ME/nap, legalbb 10 napig), folyamatos szerolgiai kontroll mellett. Penicillinallergia esetn tetraciklin vagy eritromicin adhat.

TRAUMS EREDET KOGNITV S MAGATARTSZAVAROK Az agytraumk ksi kvetkezmnyei szemlyisg egsznek zavarval jrnak egytt. A tbbnyire slyos koponyatraumt kvet felpls utn egyrtelm szemlyisgvltozs marad vissza, a kognitv folyamatok ltalnos krosodsa mellett. A motorizci fejldsvel egyre tbb a kzlekedsi balesettel sszefgg agykrosods, amely radsul a fiatalabb korosztlyokat is sjtja. A fejtraumk a 15-25 v kztti korosztlyt rintik leggyakrabban (frfi-n arny kb. 3:1). A slyos traumkat kveten majd minden esetben, az enyhe traumk mintegy 10%-ban a srlst kveten fellp neuropszichitriai tnetekkel kell szmolnunk. A srlsek nagy rsze kzlekedsi balesetekkel kapcsolatos, kisebb rsze erszakos cselekmnyek s sportbalesetek kvetkezmnye. A traumval jr tudatveszts s amnzia elmltval a poszttraums tnetek javulsa egy vig is eltarthat, ezen tl mr a tnetek krnikus fennmaradsval kell szmolnunk. A poszttraums tneteket hrom csoportra osztjuk: 1. kognitv zavarok, 2. magatartszavarok, 3. testi tnetek (8-2. tblzat).

Ms esetben a paralysis depresszv tnetcsoporttal indul, amelyben az ngyilkossg sem ritka. Kialakulhat szkizofrniaszer tnetcsoport is, gyakran badar tveszmkkel. Diagnosztika. Az organikus pszichitriai krkpeknl ktelez vizsglatokon tlmenen szerolgiai vizsglatokat vgeztetnk. A VDRLreakci titere a ksi luesben viszonylag alacsony (<1:4). Specifikusabbak a treponemaellenes antitest vizsglatok (treponema-passzv hemagglutinci, TPHA). Ktelez a likvor vizsglata is. Tbbnyire emelkedett sszfehrjertket s ma-

8.2. tblzat. A poszttraums tnetcsoport Kognitv zavarok figyelemzavar memriazavar tanulsi nehzsgek problmamegold kpessg cskkense Magatarts-zavarok szemlyisgvltozs hangulatzavar impulzivits kitarts hinya a feladatokban Testi tnetek alvszavar fejfjsok szdlsrzsek fradkonysg

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

225

A poszttraums tnetcsoportra jellemz mg, hogy a tnetek alkohol hatsra slyosbodnak, nemegyszer kifejezett alkoholintolerancia ll fenn. Fokozott a betegek gygyszerrzkenysge is. Ezrt a pszichofarmakonok adst alacsonyabb adagokkal kezdjk, s a dzist a szoksosnl vatosabban nveljk. Amennyiben a trauma munkahelyi balesettel, biztostsi vagy krtrtsi esemnnyel is kapcsoldik, elfordul, hogy a tnetek pszichogn ton fixldnak. A vrhat krtrts ugyanis a tnetek fennllshoz pszicholgiai nyeresget trst (Freud szerinti msodlagos betegsgelny).

kolinerg mellkhatssal rendelkez szerekrl ez rgta ismeretes (ilyenek pl. a triciklikus antidepresszvumok, a kispotencil neuroleptikumok). jabban a tarts neuroleptikus kezels kvetkezmnyeknt kialakul llapotokat neuroleptikus deficit-szindrmnak is nevezik. Kzismert a benzodiazepinek memriagtl hatsa is. Tarts benzodiazepin-hasznlat (klnsen benzodiazepin-dependencia) esetn a kognitv funkcik gtlsa elssorban a memrit s a tanulsi folyamatokat rinti, kifejezett demencia nem alakul ki. Hasonl zavarokat okoznak a barbiturtot tartalmaz szerek is.

NORMOTENZIS HYDROCEPHALUS A krnikus hydrocephalusnak is nevezett llapot lnyege a likvorkerings zavara. Cskken az agyfolyadk elvezetse azltal, hogy cskken a meninxek felszvkpessge (valsznleg gyulladsos eredet letapadsok miatt). A krkpet hrom tnet jellemzi: jrszavar, demencia, vizeletinkontinencia. A tnetek tbbnyire jrs- s egyenslyzavarokkal indulnak (ataxia, aprlpt jrs). Ksbb cskken a beteg aktivitsa, meglassul, kznyss vlik, majd megjelennek a kognitv zavarok (memriakiess stb.). A vizeletinkontinencia a ksbbi stdiumra jellemz. A tnetcsoportot Alzheimer-krtl s Parkinson-betegsgtl kell elssorban elklnteni. A krkp terpija idegsebszeti: a likvor szmra elvezetst kell biztostani (shunt-mtt).

EGYB EREDET DEMENCIK Az alkohol s a kbtszerek okozta elbutulsrl a kvetkez fejezetben lesz sz (Szenvedlybetegsgek). Szmos ms belszervi s neurolgiai betegsg is ismeretes, amelyek a kognitv mkdsek leplsvel jrhatnak (Wilson-kr, sclerosis multiplex, SLE stb.). Ezek egy rsze eredmnnyel kezelhet. A PSZEUDODEMENCIA TNETCSOPORTJA (AFFEKTV JELLEG KOGNITV ZAVAROK) Affektv betegsgek, klnsen ids korban, az elbutuls kpben jelenhetnek meg. A kognitv mkdsek (figyelem, orientci, gondolkods, beszd), valamint a kezdemnyez kszsg, az aktivits zavarainak depresszis eredete kezdetben mg bonyolultabb pszicholgiai vizsglatokkal sem tisztzhat. Klnsen a depresszik idskorban gyakori, motoros retardcival, a beszdkszsg nagyfok cskkensvel jr formit knny sszetveszteni a demencikkal. A depresszis eredet kognitv deficit esetn is megvannak a depresszira jellegzetes tnetek. A beteg kzrzete rossz, lthatan szenved, panaszkodik, tneteit szubjektve is tli. A meglassultsg nem annyira az indtk hinybl, mint inkbb depresszis gtoltsgbl ered.

GYGYSZEREK OKOZTA KOGNITV ZAVAROK A pszichitriban alkalmazott szmos gygyszer msodlagosan gtolja a kognitv mkdseket (elssorban a memrit, a tanulst). Az anti-

226

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

8.3. tblzat. Demencik s depresszis kognitv zavarok elklntse Szempont pszichitriai elzmny kezdet szubjektv panasz kompenzcis trekvs a kognitv zavar s a magatarts kapcsolata figyelem feladatok memria-deficit betegsgbelts tneti fluktuci Demencia tbbnyire nincs lass, szrevtlen nincs van kongruens cskkent hibkat vt Ribot-szably szerint tbbnyire nincs nincs Depresszis kognitv zavar tbbnyire van viszonylag gyors, feltn van nincs a magatarts-tnetek slyosabbak, mint a kongitv deficit megtartott nem tudom vlaszok kzeli s tvoli emlkek egyarnt tbbnyire van hullmz teljestmny

Affektv betegsg mellett szl, ha a beteg eltrtnetben pszichitriai kezelsekre utal adatok vannak. A feladathelyzetben a depresszis ltalban nem tudommal vlaszol, szemben a valdi demens beteggel, aki hibs vlaszokat ad. Depresszis kognitv zavar esetn a friss s rgi emlknyomok felidzse egyarnt nehzkes, szemben az organikus demencival, ahol a rgi emlknyomok viszonylag megtartottak lehetnek.

specilis demenciaellenes szerek, a ksr s jrulkos tnetek gygyszeres kezelse, pszichs gondozs, letmd-tancsok (pl. alkoholfogyaszts, dohnyzs, dita), a hozztartozkkal val rendszeres konzultci.

A demencik kezelse
Amennyiben a demencia oka valamely kezelhet betegsg, annak mielbbi megfelel gygykezelse megllthatja a leplsi folyamatot. Esetenknt mg javuls is bekvetkezhet, amennyiben a krosodott agyszvetben teljes elhals mg nem ll fenn. A vaszkulris eredet demencikban az alapbetegsg kezelse, a vrnyoms megfelel belltsa, a kerings rendezse a legfontosabb teend. Az irreverzbilis demencik kezelse ma mg csupn tneti jelleg. A beteg komplex kezelse az albbi elemekbl ll:

jabban kedvez eredmnyekrl szmoltak be Alzheimer-tpus demenciban alkalmazott kolinerg hats szerekkel kapcsolatban. Az els ilyen szer, a tetrahidroaminoakridin (Tacrin) a kolinszterz-aktivitst gtolva elsegti a jeltvitelt a kolinerg szinapszisokban. Kontrolllt vizsglatok sorn a betegek 20-25%-nl szleltek pozitv eredmnyeket. Kedveztlen mellkhatsprofilja miatt hasznlata kevss terjedt el. Az jabb ksztmnyek mellkhatsprofilja kedvezbb. Enyhe s kzpslyos Alzheimer-betegsg kezelsben bizonytottan hatsos a donepezil, a rivastigmin s a galantamin (acetilkolinszterzgtlk). E szerek hatst vaszkulris eredet s Parkinson-krhoz trsul demenciban is kimutattk.

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

227

Kzpslyos s slyos fok Alzheimer-betegsg kezelsben a memantinrl kimutattk, hogy a placebnl kedvezbb hatst gyakorol a beteg magatartsi zavaraira. A feszltsgfgg, nem kompetitv NMDA-receptor antagonista modullja a glutamt okozta kros izgalmi szintet. Kevsb meggyz a hatsa a fentieknl sokkal olcsbb tovbbi szmos hatanyagnak: nimodipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propentophyllin, piracetam, valamint Ginkgo Biloba ksztmnyeknek. Br az eredmnyek a kognitv sklkon meggyzek lehetnek, a betegek letminsgben e szerek hatsa nem mutathat ki. Az letminsg megrzse, esetleg javtsa a gondozs, a pszicholgiailag iskolzott csaldi s szocilis ellts fggvnye. A dementld beteg egyes gygyszerekre rzkenyebb lehet (rszeknt az agy kmiai behatsokra val cskkent tolerancijnak). Ezrt a gygyszeres kezelsek esetn az idskorra ltalban rvnyes kezelsi elveket alkalmazzuk mg akkor is, ha a beteg fiatalabb. Kerljk a polipragmzit s csak a legknzbb tnetek kezelsre szortkozzunk. Gygyszeres kezelst szksgess tev cltnetek lehetnek: alvszavar, szorongs (lehetleg ne benzodiazepin tpus, de a BZD receptorra hat szert alkalmazzunk, zopiclon), depresszi (kerljk az anticholinerg mellkhats szereket, SSRI, vagy RIMA tpus szer adand), nyugtalansg, pszichotikus epizd, agresszv megnyilvnulsok (antikolinerg mellkhatssal nem rendelkez neuroleptikum adand). A demencik kezelsre kiterjedten alkalmaznak n. nootropikumokat, amelyek, klnsen a reverzbilis jelleg demencik esetn kedvez hatsak lehetnek. Elssorban a vaszkulris demencik esetn az agyi mikrocirkulcit javt pentoxifillin, vagy a tromboemblis szvdmnyeket kivd szalicilsav is eredmnnyel alkalmazhat. A betegek elltsban az egszsggyi s szocilis intzmnyek majdnem teljes sklja rszt

vesz. Az albbi intzmnyekkel szmolhatunk az alapelltstl a specializlt szakmai centrumokig: hziorvosi ellts s gondozs, szakorvosi rendelintzetek, magn-szakorvosok, otthoni gondozs hozztartoz vagy nkormnyzati szakember ltal, idsek napkzi otthonai, idsotthonok, elmeszocilis otthonok, krhzak akut osztlyai, krhzak krnikus s rehabilitcis rszlegei, szakrendeli, pszichitriai s neurolgiai osztlyok, specializlt gerontopszichitriai osztlyok, demencia centrumok. A demencia-centrumok gondoskodnak szksg esetn a betegek legmagasabb szakmai szint kivizsglsrl s kezelsrl. Jogkrkbe tartozik a rendkvl kltsges gygyszerek felrsa is. A centrumok a pszichitriai s a neurolgiai szakellts szervezeteire plnek.

Organikus eredet magatarts- s szemlyisgzavarok

Az agy brmely eredet krosodsa megbontja a magatarts szervezdsnek kialakult egyenslyt. Az rtelmi funkcik jelents rintettsge nlkl is vltozsok kvetkezhetnek be az egyn premorbid magatartshoz viszonytva. A szemlyisgzavart mindig az agykrosods eltti szemlyisgvonsokhoz viszonytjuk. E clbl a hozztartozktl is rszletes adatokat kell beszereznnk. A pontos diagnzis fellltshoz a heteroanamnesztikus adatok mr csak amiatt is nlklzhetetlenek, mivel a zavar termszetnek megtlsben az rintett tbbnyire nincs beltssal. A magatartszavar jellege esetenknt utalhat a krosods lokalizcijra, a kapcsolat azonban meglehetsen laza.

228

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

A magatarts szempontjbl az agy mint egsz vesz rszt a krfolyamatban mg akkor is, ha bizonyos loklis kiessek is vannak.

Az organikus eredet magatartszavarok tnetei

KOGNITV TNETEK Nem kifejezett demencirl, hanem a gondolkods finomabb zavarairl van sz. A kognitv vulnerabilitsra jellemz logikai hibkat (pl. tlz ltalnosts, minden vagy semmi tpus gondolkods stb.) szleljk. A gondolkods merevv, sematikuss, tapadss, viszkzuss vlik. Mskor tlrtkelt eszmk, st tveszmk is kialakulhatnak. Az intellektus enyhe cskkense is elfordulhat, ez azonban nem olyan fok, hogy demencirl beszlhetnnk. EMOCIONLIS TNETEK Cskken az rzelmi llapotok kontrollja. Enyhbb esetben rzelmi inkontinencia lp fel (pl. a beteg knnyen elsrja magt). Az indulatok kontrolljnak hinya indokolatlan mrtk, esetleg teljesen vratlan kitrsekben nyilvnulhat meg. A hangulat labiliss vlhat. Hosszabb ideig tart lehangoltsgok, ritkbban kritiktlan, felhangolt llapotok jelentkezhetnek. Elvtve szablyos mnis-depresszis kp bontakozik ki (ilyen esetben az agykrosods valsznleg csak elindtja egy egybknt is meglv ciklotim kszsgnek). Ms esetben inkbb rzelmi eltompultsg, kzny, aptia jellemzi az agykrosods utni llapotot. A SZOCILIS MAGATARTS ZAVARAI Cskken a beteg szocilis rzkenysge (szocilis percepci), azaz kevsb rzkeli cselekedeteinek msokra gyakorolt hatst, mint korbban. Tapintatlan, esetleg srt megjegyzseket tesz anlkl, hogy szrevenn. A konvencikat

kevsb tartja be, illetlen, esetleg megbotrnkoztat stlusban beszl vagy cselekszik (pl. WChasznlat utn nem mos kezet, illetlenl tkezik, trsasgban szexulis ajnlatokat tesz stb.). Elfordul, hogy a trvnnyel is sszetkzsbe kerl. Cskken a beteg anticipcis kszsge: hossz tv clok s trekvsek helyett rvid tv, st pillanatos vgyak s szksgletek veszik t a magatarts irnytst.

CSKKENT KMIAI TOLERANCIA A krosodott agy fizikokmiai egyenslya is bizonytalanabb vlik. A szablyozsi folyamatok csak kisebb mrtk kls hatsokat tudnak kivdeni, mint az agykrosods eltt. ALKOHOLINTOLERANCIA A megszokottl eltren mr kis mennyisg alkohol is feltn hatsokat vlthat ki. Gyakran a hozztartozk is szreveszik, hogy a beteg, a korbbiaktl eltren nem brja az italt: ingerlkenny vlik vagy ellenkezleg, eltompul. Kritikai kszsge esetenknt, viszonylag csekly mennyisg alkohol hatsra is megfogyatkozik. Feltn, az alkohol mennyisgvel nem indokolhat feledkenysg sznezheti a kpet. Slyosabb esetben az alkohol irnti mennyisgi rzkenysg mr kvalitatv intoleranciv alakul: a beteg csekly mennyisg elfogyasztsa utn tudatborult llapotba kerl (homlyllapot) s esetleg veszlyeztet, st kriminlis cselekedet hajt vgre. Ezt az llapotot patolgis rszegsgnek nevezzk, amelynl az esetek jelents rszben fejtrauma szerepel az elzmnyekben. PSZICHOAKTV SZEREK Organikus agykrosods esetn mindig szmoljunk azzal, hogy pszichoaktv szerek irnt is fokozott rzkenysg llhat fenn. Ezrt a gygyszerelst alacsonyabb adagokkal kezdjk s a dzist vatosabban nveljk, mint ltalban szok-

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

229

sos. A tudati vigilitst befolysol szerekkel klnsen vatosak legynk (antikolinerg hats szerek, trankvillnsok, altatk).

Egyes fontosabb tnetcsoportok

Kroktani szempontbl minden, az agy szervi bntalmval jr llapot szemlyisgzavart is elidzhet. Klnsen gyakoriak a cerebrovaszkulris krkpekhez, a koponyatraumkhoz, az epilepszikhoz (klnsen a komplex parcilis formkhoz), valamint a szenvedlykelt anyagok tarts hasznlathoz trsul szemlyisgvltozsok. Az organikus szemlyisgzavar ltalnos jellegzetessgein bell termszetesen a krosods eredete s lokalizcija szerint eltr tneteket is tallunk. Pldul a frontlis lebeny bazlis rsznek srlse esetn a szocilis-morlis magatarts zavara kerl eltrbe. POSTENCEPHALITISES TNETCSOPORT

mi elszegnyedssel sszetveszthet. A tanuls folyamatban nlklzhetetlen diencephalicus jutalmaz rendszer dopaminerg beidegzs. A dopaminerg receptorok gtlsa egyttal a jutalmaz rendszert is gtolja, s gy a tanuls hatkonysgt krosan befolysolja, mint ahogy ezt llatksrletekben igazoltk. A kell kontroll nlkl alkalmazott tarts neuroleptikus kezels esetn teht szemlyisgkrosodssal is szmolnunk kell. Ugyanakkor termszetesen mg nagyobb kockzatot jelent egy esetleges szkizofrn relapszus, amelyet viszont a tarts kezelssel kivdhetnk. A tarts benzodiazepin-hasznlat sorn fggsg alakulhat ki. A krnikus benzodiazepinhats elssorban a memrit gtolja (amely a tanuls nlklzhetetlen eleme), ezltal az j ismeretek elsajttsnak hatkonysga, az j dolgok irnti fogkonysg cskken. Hossz tvon a szemlyisg rugalmassga vsz el, a szemlyisg mintegy szklerotizldik.

Az organikus eredet szemlyisgzavarok A heveny tnetek lezajlsa utn ltalban el- l e f o l y s a s p r o g n z i s a

A lefolys s kimenetel nagyrszt az elidz okok fggvnye. Egyes esetekben az alapbetegsg progresszija miatt (pl. daganat, vaszkulris betegsgek) a szemlyisgzavar is progresszv jelleg s esetleg demenciba torkollik. Ms esetben (definitv agykrosods esetn) hossz tvon az llapot javulhat s kzelthet az eredeti szemlyisg sznvonalhoz. Egyes esetekben maga a krok is reverzbilis (intoxikci, szervi betegsgek, gygyszerhats), ez esetben termszetesen a kvetkezmnyes magatartszavar is reverzbilis lehet.

hzd, de reverziblis jelleg magatartsi zavarok lpnek fel (pl. indulatossg, kedlylabilits, feledkenysg). Minimlis vltozsokat azonban mg vek mlva is szlelhetnk. A tnetek elterben fradkonysg, a tanulsi fogkonysg cskkense, ingerlkenysg szlelhet. GYGYSZEREK HATSRA BEKVETKEZ SZEMLYISGVLTOZSOK Az egyre hatkonyabb pszichofarmakonok bevezetsvel j, rszben mg feltratlan kvetkezmnyekkel kell szembenznnk. A neuroleptikumok tarts hasznlata az ismert extrapiramidlis mellkhatsok mellett az emocionlis s motivcis szfra gtlst is maga utn vonja (neuroleptikus deficit-szindrma). Ez az llapot a szkizofrnia kvetkeztben kialakul rzel-

Az organikus szemlyisgzavarok terpija

Amennyiben oki kezels lehetsges, termszetesen a kezels is elssorban erre irnyul.

230

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

Gygyszerekkel sszefgg zavarok esetn a gygyszerek vatos leptse jn szba a vrhat haszon s a kockzatok gondos mrlegelse mellett. Benzodiazepin-fggsgben klns vatossg szksges, a gygyszeradagot hetek alatt cskkentjk (figyelembe vve a ksztmny felezsi idejt, esetleges metabolitjait), a beteg egyttmkdsnek folyamatos btortsa mellett. Brmilyen eredet organikus szemlyisgzavar esetn teljes alkoholabsztinencira trekedjnk. Kln gondot jelent, ha az agykrosods korbban alkoholizl betegnl kvetkezett be (ami a traums esetek jelents hnyada). A prognzis jelents rszben a krnyezet fggvnye. Segtksz, tolerns krnyezetben a kezels eslyei is jobbak. Az egynre szabott mozgsszervi, neurolgiai, pszicholgiai stb. rehabilitci mg definitv krosods esetn is jelentsen javthatja a szemlyisg globlis mkdst. A szemlyisgzavarok egy rsze klnfle egyni vagy csoportos pszichoterpira is alkalmas. Ennek felttele tbbek kztt a beteg egyttmkdse, problminak beltsa. A pszichoterpia hosszabb elkszt foglalkozsokat is ignyelhet. Egyes esetekben (szorongs, hangulatzavarok) megfelel gygyszeres kezelseket alkalmazhatunk.

tesen gyakran csak hipotzisekre hagyatkozhatunk. Az organikus eredet neurotikus llapotokat nem szabad sszetveszteni a poszttraums stressz-zavar tnetcsoportjval, ahol ugyanis a trauma nem mint fizikai rtalom, hanem a traumval sszefgg pszichoszocilis stressz vezet a zavarok kialakulshoz. Az organikus eredet neurotikus llapotok krjslata kedvezbb, mint a szemlyisgzavarok (amennyiben az alapbetegsg krjslata ezt megengedi). A kezels a neurotikus krkpeknek megfelelen trtnik. Az esetek jelents rszben orvosi tancsadssal, tmogat jelleg pszichoterpival az llapot javulst rhetjk el. Ritkn, clzottan gygyszeres kezelsre is szksg lehet (hangulatzavar, alvszavar). Bonyolultabb vagy elhzd esetekben pszichoterpira van szksg. Enyhbb esetekben tmogat (szupportv) jelleg pszichoterpit alkalmazunk. Krlrtabb tnetcsoportok (pl. fbik) esetn a tnetcsoportnak s a beteg szemlyisgnek megfelel terpis programot dolgozunk ki.

Organikus pszichzisok
A szervi betegsgekhez trsul pszichotikus krkpek kztt az endogn pszichzisokra emlkeztet llapotok brmely formja elfordul. A tnetek s a felttelezett ok idbeli egybeesse is szksges ahhoz, hogy az organikus pszichzis diagnzist kimondhassuk. Utlagosan megersti vlemnynket, ha a testi betegsg gygyulst kveten a pszichitriai tnetek is megsznnek.

Organikus eredet neurotikus llapotok

Egyes esetekben az agyi krosodsok kvetkezmnyeknt neurotikus llapot alakul ki. Tbbnyire a premorbid szemlyisgben meglv, ltens neurotikus vonsok kilezdsrl, manifesztldsrl van sz (n. msodlagos neurotikus fejlds). Lnyegben teht brmely, a neurzisok csoportjhoz tartoz llapot elfordulhat organikus krosods esetn is. A diagnzis a klinikai kp lersn tlmenen azon alapul, hogy feltrjuk az idegrendszeri krosods okait, ill. ezen krosods s a neurotikus tnetek kztti ok-okozati kapcsolatot. Utbbi esetben termsze-

Organikus katatnia
A pszichopatolgiai fejezetben lert katatnis tnetek mindegyike megjelenhet a fenti betegsgek httern. A gtlsi tnetek stuporig fokozdhatnak. Izgalmi tnetek is megjelenhetnek. Elfordul, hogy az izgalmi s gtlsi tnetek egymst vltjk.

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

231

Organikus szkizofrniaszer zavar

Tbbnyire rzkcsaldsokkal s tveszmkkel jellemzett llapot, amelyben a szkizofrnira emlkeztet bizarr vonsok is megjelennek. A tveszmk tbbnyire tletszerek s rendszerezdsi hajlamot nem mutatnak.

negatv vizsglati eredmnyek utn antidepresszv kezelsben rszeslt. llapota mintegy hrom hnap utn fokozatosan javult, majd teljesen tnetmentess vlt. Kb. fl v elteltvel kifejezett mnis tnetcsoport miatt kerlt felvtelre. A kvetkez vekben tlagosan kt vente jabb s jabb depresszis s mnis epizd kvetkezett be. A beteg elsfok csaldtagjai krben tbb affektv betegsg fordult el.

Organikus affektv zavar

A klasszikus depresszis, mnis vagy hipomn llapotokat szleljk, amelyek szablyos, ciklikus lefolyst mutathatnak. Ennek megfelelen organikus depresszi, mnia vagy organikus bipolris szindrma megjellst hasznlhatjuk.

Az organikus pszichzisok terpija

Termszetes, hogy elssorban a kivlt szervi betegsget kell kezelnnk, amennyiben lehetsges. Ezen tlmenen a pszichitriai tnetcsoportnak megfelel terpit alkalmazunk. A gygyszerek megvlasztsa sorn figyelembe kell vennnk a fennll szervi betegsget, s ennek tudatban lltjuk be a megfelel adagokat is. Mint emltettk, az organikusan krosodott agy kmiai behatsokra val reakcikszsge megvltozik.

Az organikus pszichzisok prognzisa

Az organikus pszichzisok prognzisa is elssorban az alapbetegsg fggvnye. Elfordul, hogy a szkizofrnis tnetcsoport vagy a bipolris affektv zavar az alapbetegsg gygyulsa utn is fennmarad. Ilyenkor felttelezhet, hogy az alapbetegsg (pl. fertz betegsg) valamely meglv vulnerabilits manifesztldst eredmnyezte. A felttelezett ok ilyen mdon csupn precipitl tnyezknt jhet szba. Az organikus pszichzisok a Bonhoeffer-fle exogn reakcitpus fakultatv forminak felelnek meg. A kivlt szervi megbetegeds s a pszichopatolgiai tnetcsoport kztt sem intenzitsbeli, sem minsgi prhuzam nincs.
A 32 ves frfibeteg autbaleset kvetkeztben slyos agyi kontzit szenvedett s tbb napig volt eszmletlen. Felplse utn klnsebb panasza nem volt, s a vizsglatok is megnyugtat eredmnyt mutattak. Mintegy ngy hnappal a balesetet kveten fokozatosan lehangoltt vlt, majd munkjt sem tudta elltni, nvdlsokkal kszkdtt. Orvosa eleinte poszttraums neurasztnia diagnzissal kezelte. Mivel llapota nem javult, intzeti felvtelre kerlt sor, ahol

Parcilis szindrmk
Az agy diffz vagy loklis krosodsa esetenknt egyes pszichs rszfunkcik zavart vonja maga utn, a tbbi funkci viszonylagos psge mellett. Pl. a hallucinzisok esetn a percepci szintjn vannak kros tnetek, ugyanakkor az informcifeldolgozs egyb terletei, az emocionlis let rintetlen maradhat. Az rintetlensg termszetesen csak viszonylagos.

Organikus eredet hallucinzisok

p tudatllapot mellett fellp rzkcsaldsokat hallucinzisnak nevezzk. A hallucinzisok gyakran akut formban lpnek fel. Lefolysuk rszben a kreredet fggvnye. Vannak hetekig, hnapokig elhzd, st krnikus formk is. Az rzkcsaldsok legtbbszr vizulisak vagy akusztikusak. Tbbnyire a beteg is felismeri, hogy kros percepcikrl van sz. Az rzkcsaldsok

232

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

flelmet, nyugtalansgot vlthatnak ki. Sokszor kifejezetten zavarjk a beteget. Elfordul, hogy az rzkcsaldsokhoz tveszms magyarzatok fzdnek. Mindezek ellenre a tveszmk s a kros tartalmak viszonylag izolltak maradnak s a beteg mindennapjait nem uraljk el teljesen. Az alkoholos s egyb szerekkel sszefgg hallucinzisokat a megfelel fejezetben trgyaljuk. A hallucinzisok htterben legtbbszr cerebrovaszkulris megbetegeds ll. Idskorban megknnyti az rzkcsaldsok fellptt, ha valamely rzkszerv krosodott. gy pl. gyakori a hallucinzis katarakts betegnl vagy hallskrosods esetn. A diagnzis fellltshoz fel kell dertennk azt a betegsget, amelyre a hallucinzist visszavezetjk, s az idbeli kapcsolatot az alapbetegsg s az rzkcsaldsok kztt. A hallucinzis klnleges esete a brfrgessg-tboly (Ekbomszindrma).

Az amnesztikus tnetcsoport
Az agy rszfunkcii kztt a memria kiemelt szerepet jtszik. Az emlkezsi funkcik az letkor elrehaladsval megvltoznak. Az emberek tbbsge ezt feledkenysgknt li meg, jllehet elssorban az informcirgzts, -trols s -elhvs, valamint a felejts rszmkdsei kztti arnyok vltoznak. A felejts az adekvt informcifeldolgozs nlklzhetetlen eleme, nem passzv folyamat, hanem az agy aktv mkdst ttelezi fel (az irrelevns informci legtlsa). Ids korban az informcik szrse intenzvebb, az j informcik rgztse nehzkesebb, ugyanakkor sikeresebb a lnyeges s lnyegtelen informcik kztti vlogats. Amnesztikus tnetcsoportrl akkor beszlnk, ha a memria zavara a beteget jelents mrtkben akadlyozza mindennapi tevkenysgnek elltsban. A memriazavar mellett a tbbi kognitv funkci (gondolkods, intellektus) hossz ideig rintetlen maradhat. A krllapot elreha-

ladtval a parcilis szindrma egyre inkbb globlis jelleget lt, s az amnesztikus tnetcsoport demenciba megy t. A memria zavara egyrszt az j ismeretek elsajttsra val cskkent vagy hinyz kpessg (megjegyz emlkezs). Msrszt pedig cskken vagy elvsz a rgi ismeretek elhvsnak kpessge (felidz emlkezs). Ugyanakkor a rvid tv emlkezet megtartott maradhat (pl. szmsor visszamondsa, ismtlse). A beteg tanulni teht nem kpes, de rgi ismereteit sem tudja kamatoztatni. Amnesztikus tnetcsoportok htterben az agy specilis terleteinek krosodst lehet kimutatni. Ezek rszben diencephalicus struktrk (a talamusz dorsomedialis s kzpvonali magvai), rszben a temporlis lebeny rszei (hippocampus, amygdala), valamint a fornix s a mamillris testecskk. Gyakran szleltk a frontlis lebeny krosodst is amnesztikus tnetcsoportok esetn. Az okok kztt mindazokat az rtalmakat felsorolhatjuk, amelyek az agy organikus krosodsa esetn ltalban szba jnnek. Leggyakoribb okok kztt szerepel az idlt alkoholizmus (tiaminhiny), trauma, keringsi zavarok (az a. temporalis posterior terletn), valamint mrgezsek s gygyszerek. Rgebben a vrosi gz szn-monoxidot is tartalmazott. A gzzal elkvetett ngyilkossgi ksrletek utn gyakran amnesztikus tnetcsoport maradt vissza. A CO elssorban a hippocampust s a temporlis lebenyt krostja. Egyes benzodiazepinek memriagtl hatsa kifejezett, klnsen a rvid felezsi idej, nagypotencil szerek.

A KLINIKAI MEGJELENS A memriazavar kezdetben azzal tnik fel a hozztartozk szmra, hogy a beteg mindent azonnal elfelejt. Kezdetben maga is megli megjegyzkpessgnek gyenglst. Ksbb azonban beltsa elvsz, mivel a betegsglmnyhez is szksges a memria. A beteg elfelejti,

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

233

hogy feledkeny. Az emlkezetkiesst gyakran meseszvssel ptolja. A hozz intzett krdsekre azonnal, folyamatosan vlaszol, vlaszai azonban inadekvtak. Pr msodperc mlva ugyanarra a krdsre teljesen ms trtnetet ad el (konfabulci). Mindezekbl levezethet, hogy a beteg idben s trben tjkozatlan. Az llapot slyosbodsval a memriazavar, amely eleinte inkbb az j benyomsokra terjedt ki, egyre inkbb kiterjed a mltra is (a Ribotszably szerint). Slyos esetben a rvid tv, st a kzvetlen emlkezet is krosodik. A beteg pillanat-emberr vlik, teljesen elveszti kapcsolatt az idvel. Elvsz tjkozottsga mind a trben, mind a szemlyeket illeten is. rthet, hogy sszerendezett gondolkodsra s cselekvsre nem kpes tbb. Eleinte bizonyos beszdbeli sztereotpik elfedhetik a mgtte meghzd gondolkodsi zavarokat. Slyos llapotban a confabulatio mr teljesen sztesett beszdbe megy t: a mondat vgn mr elfelejti, mi volt az eleje. A mondatnl kisebb beszdegysgek mg pek maradhatnak (glosszma). Feltn, hogy a teljesen zavaros beszd ellenre a beteg rzelmi, nem verblis kzlsei hossz ideig megmaradnak: dvzlskor adekvtan blint, mosolyra mosollyal vlaszol, kezet nyjt, rmt fejezi ki, beszdt megfelel gesztusokkal s mimikval ksri, stb. Vagyis a kognitv funkcik krosodsa mellett az emocionlis beszd relatve megtartott marad. Az amnesztikus tnetcsoport diagnzishoz hozztartozik az letvitelbeli zavar, az autonmia kisebb-nagyobb mrtk elvesztse. Tisztzni kell, hogy az amnzia nem a demencia rszjelensge, hanem nll tnetcsoport. A diagnzishoz az ok(ok) lehetsg szerinti feldertse is hozztartozik. A kroktl fggen kialakulhatnak a tnetek lassan, progredilva, de viszonylag hirtelen is (pl. cerebrovaszkulris lzi esetn). Az amnesztikus zavarok slyos formiban termszetesen mr az egyb kognitv mveletek is megvalsthatatlanok. (Ha semmi nem rgzl, nem lehet gondolkodni, tleteket alkotni, kvetkeztetni). Ilyen esetekben a demenciktl val elklnts mr csak akadmikus jelleg.

EGYES KLINIKAI TNETCSOPORTOK KORSZAKOV-SZINDRMA Az amnesztikus tnetcsoportok specilis esete, melyet Korszakov-trisznak is neveznek a mr emltett hrom tnet miatt: 1. a megjegyz emlkezet gyengesge, 2. dezorientci, 3. konfabulci. Nyr hozzteszi mg a kvetkez kt tnetet: 4. a spontaneits hinya, 5. a betegsgbelts hinya. A Korszakov-tnetcsoport megjellst ma leggyakrabban az alkoholos eredet krkpek esetn hasznljuk. Ez esetben az idlt alkoholizmushoz trsul felszvdsi zavar, kvetkezmnyes tiaminhiny okozza a limbikus struktrk degenercijt. Hasonl tneteket ms betegsgek is elidzhetnek (karcinmk, hyperemesis gravidarum, hemodialzis stb.). A tnetek lassan, progredilva alakulnak ki. Az alkoholos Korszakov-szindrma gyakran szvdik Wernicke-fle encephalopathival, amikor is pontszer bevrzsek keletkeznek a III. s IV. kamra krnykn, a talamusz medilis magjaiban, a corpus mamillareban, a hd s nyltvel tegmentumban. Klinikailag szemizomparzisek, ataxia s slyos esetben tudatzavar jellemzik (lsd a Szenvedlybetegsgek cm fejezetet.)

VASZKULRIS EREDET AMNESZTIKUS TNETCSOPORT Tbbnyire hirtelen alakul ki az a. basilaris s gainak keringsi zavara kvetkeztben (elssorban a hippocampus vrelltsnak zavara okozza). A kp a parietlis s okcipitlis lebeny kiessi tneteivel kombinldhat.

TRAUMS EREDET AMNESZTIKUS SZINDRMA Slyos koponyatraumt kveten maradhat vissza. A koponyt r brmely irny erbehats

234

8. fejezet SZERVI EREDET MENTLIS KRKPEK (ORGANIKUS PSZICHITRIA)

thalad a limbikus struktrkon, gy mlyebben fekv krosodst is okozhat. A tudatveszts olddst kveten az amnzia hossz ideig megmaradhat. ALKOHOLOS INTOXIKCIS AMNZIA Angol szval blackout-nak nevezett llapot alkoholistknl, iszkosoknl fordul el. Lnyege, hogy az ivssal tlttt nap emlknyomai teljesen kiesnek, s a kijzanods utn az egyn semmire nem emlkszik. Az llapot nem tvesztend ssze a patolgis rszegsggel, amely kvalitatv intolerancia, azaz kis mennyisg ital hatsra ll be tudatzavar. GYGYSZEREK OKOZTA AMNZIK Szmos gygyszernek van amnesztikus mellkhatsa. A benzodiazepinekrl mr volt sz. Ilyen hatsa lehet a kalciumantagonistknak, az antikolinerg hats szereknek. Benzodiazepinnav szemlyeknl az els adag bevtele nha retro- s anterogrd amnzival jr (fleg midazolam esetn). Benzodiazepin-fgg szemlyek idnknt bealtatjk magukat, a szoksosnl tbbet vesznek be, s ilyenkor az alkoholos blackout-ra elkeztet amnzia alakulhat ki. TRANZIENS GLOBLIS AMNZIA Lnyegben a limbikus strutrkat rint tranzitorikus ischaemis attak (TIA), amely hirtelen lp fel, a tudati vigilits rintetlen marad. Enyhe zavartsg mutatkozhat, ms esetben a beteg teljesen rendezett benyomst kelt. Az llapot rktl 1-2 napig tarthat, s az idszakra teljes vagy nagyrszt teljes amnzia alakul ki. Az ischaemis epizd alatt a beteg az amnesztikus szindrmnak megfelelen viselkedik.

AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK DIFFERENCILDIAGNOSZTIKJA A fent lert zavarokat egyrszt a korral jr feledkenysgtl s ltalnos szellemi hanyatlstl kell elklnteni. A Korszakov-szindrms beteg konfabulcija sszetveszthet a szenzoros afziban szenved beteg rtelmetlen bbeszdsgvel. Mindkt beszd zavaros. Elbbi azrt, mert a beteg rgtn elfelejti, amit mondott, utbbi azrt, mert nem rti nnn szavt. Szenzoros afzia esetn neurolgiai tneteket s tbbnyire egyb krgi kiessi tneteket tallunk. A kt tnetcsoport idbeli dinamikja is eltr. Szenzoros afzia tbbnyire hirtelen, cerebrovaszkulris inzultus keretben alakul ki. A disszociatv amnzik (lsd a Neurotikus magatartszavarok cm, 7. fejezetet), esetn az emlkezethiny nem kvetkezetes, a felejts gyakran szelektv s rzelmek ltal meghatrozott. Az llapot htterben pszichotrauma ll, s a szemlyisg hisztris vonsokat mutat.

AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK GYGYKEZELSE A terpia lnyegben az alapbetegsg fggvnye. A B1-vitamin-hinyra visszavezethet llapotokban B-vitaminokat adunk parenterlisan. Jelents javuls kvetkezhet be mg akkor is, ha a beteg folytatja az ivst. Vaszkulris eredet amnzik terpija nem klnbzik a cerebrovaszkulris krkpek kezelstl. A vrnyoms belltsa s a kerings tmogatsa mellett az letmdra vonatkoz tancsokat adunk, dits javaslatokkal lhetnk. Alkoholabsztinencit javasolunk, s igyeksznk a beteg gygyszerelst racionalizlni. Agyi keringst javt szerek (petoxyphyllin, vinpocetin), nootropikumok (pyracetam), antioxidnsok (tokoferol), valamint trombzisgtls cljbl szaliciltok adsa jn szba. Gygyszerek okozta amnzik esetn a betegnl vatos gygyszerelvonst ksrelnk meg.

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

235

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK
A szenvedlybetegsgek ltalnos krdsei . . . . . . . . . . A szenvedly fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedlybetegsgek kialakulsnak mechanizmusai . ltalnos epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . A szenvedlyek kialakulsnak folyamata . . . . . . . . A szenvedlybeteg vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedlybetegsgek diagnosztikja . . . . . . . . . A szenvedlyek kockzati tnyezi . . . . . . . . . . . . A szenvedlyek osztlyozsa . . . . . . . . . . . . . . . A szenvedlybetegsgek kezelse ltalban . . . . . . . Rszletes addiktolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis s szrmazkai . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichostimulnsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hallucinognek (psychedelicumok). . . . . . . . . . . . Szerves oldszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerfggsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 236 237 238 239 240 240 242 243 244 244 244 253 255 256 258 259 260 261

236

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

A szenvedlybetegsgek ltalnos krdsei

A cmsz al tartoz magatartszavarok, mentlis s testi tnetekkel jr krkpek nagy kihvs el lltjk az orvost. A szenvedlybeteg (mint az ngyilkos is) bajt ltszlag maga okozza. A naivan moralizl orvos ezrt a beteget gyakran eltlettel kezeli, elutastja vagy az elutasts finomabb formit alkalmazza. Gyakran gy mkdik az egszsggyi intzmnyrendszer is. A szenvedlybetegsgek megtlsben a rgi dilemma bn vagy betegsg ksrt tovbb. Annl is inkbb, mert a szenvedlyek egy rsze s a bnz magatarts kztt szoros a kapcsolat. Egyes, a szenvedlybetegsgekkel kapcsolatos magatartsi megnyilvnulsok pedig jogilag is bncselekmnynek minslnek. Annak eldntse, hogy a szenvedlybeteg mennyiben felels sajt betegsgrt, s mennyiben jtkszere vak erknek, nem az orvosra tartozik, vgs soron filozfiai krds. A beteg ezen tlmenen nincs teljes beltssal llapotra vonatkozan. Nem vagy alig mkdik egytt az orvossal s a kezelszemlyzettel. A terpis erfesztsek jelents rsze az egyttmkds megnyersre s fenntartsra kell hogy irnyuljon. A szenvedlybetegsg a trsadalmi beilleszkedsi zavarok egy formja, mely egyttal ms ilyen zavaroknak is meleggya (ngyilkossg, bnzs). A szenvedly br tanult ksztets a biolgiai motivcik erejvel rvnyesl (l. 169. oldal). rthet, hogy tbbnyire hatstalan a meggyzsnek valamely nav, moralizl formja. A szenvedly kialakulsa sorn az egyn pillanatnyi rmkre cserli fel hossz tv cljait s trekvseit. Az emberre annyira jellemz anticipcis kpessg lebomlik, s az letet a szenvedly kielgtsre irnyul rvid tv ksztetsek vezrlik. A szenvedly teht a specifikusan humn magatartsok fokozatos elvesztsvel jr. Mindez magval vonja az egyn rtkorientcijnak talakulst is. A szenvedllyel kapcsolatos rtkek eltrbe kerlnek ms, korbban jel-

lemz rtkek rovsra (pl. a korbban lelkiismeretes anya vagy apa csaldjt elhanyagolja). A szenvedlybetegsg kialakulsa sorn a magatarts veszt egyni soksznsgbl, egyre inkbb sematizldik. Az emberkzi kapcsolatokat jellegzetes interakci-sablonok (jtszmk) uraljk (lsd pl. az Alkoholista jtszmjt). A szenvedly ltalnos pszichitriai vulnerabilits-tnyez: az egyn minden ms mentlis betegsg irnt fogkonyabb vlik. Magt a szenvedlyt s az ezzel kapcsolatos magatartsokat az egyn az njrl mintegy levlasztja. Az nnek a szenvedllyel titatott rsze megszlthatatlan, inkommunikbilis. Ezt a jelensget szenvedly-tabunak nevezzk (pl. az alkoholistrl hozztartozja megjegyzi: Errl egyszeren nem lehet vele beszlni). A klinikus szmra ez egyttal a szenvedlybeteg ltal szolgltatott adatok megbzhatatlansgra is utal. Br a szemlyisgzavarok s a szenvedlybetegsgek gyakran jrnak egytt, nincs specifikus addikt szemlyisg. A szenvedlyek szempontjbl minden, a szemlyisg harmonikus fejldst akadlyoz tnyez kockzatnak szmt. Ezek lehetnek akr genetikusak, akr az agy strukturlis krosodsval sszefggek, de lehetnek szocializcis rtalmak vagy letesemnyek ltal kivltott reakcik is. A szenvedlyek kialakulsban a kzvetlen trsas krnyezet is jelents szerepet jtszik.

A szenvedly fogalma
Szenvedlybetegsgnek nevezzk azokat a krkpeket, amelyek az agy llapott befolysol, szenvedlykelt anyagok tlz vagy tarts hasznlatval kapcsolatosak. A szenvedly: valamely szer fogyasztsra irnyul ellenllhatatlan ksztets, amely minden ms trekvst megelz s maga al gyr. A fogyasztsra sztkl bels hinyllapotot svrgsnak nevezzk (craving). A szenvedly (addiction, Sucht) kifejezs tgabb rtelemben a hasonl ervel jelentkez, de nem szerekkel kapcsolatos ksztetseket is (pl. jtkszenvedly) magban foglalja. Ebben a fejezet-

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

237

ben azonban csak a pszichoaktv szerekkel kapcsolatos szenvedlyekrl esik sz. A BNO-10 Pszichoaktv szerek okozta zavarokrl beszl. A DSM-IV-TR vltozatban is Pszichoaktv szerekkel kapcsolatos zavarokrl esik sz. Korbban az addictio kifejezs (lektelezs, ragaszkods) volt hasznlatban. A WHO 1964-tl nem javasolja a sz hasznlatt, fleg az angol megfelelhz (addiction) tapad negatv asszocicik miatt. Magyar nyelvterleten a sz tovbb l addiktolgia, addiktolgus szakorvos, addiktolgiai osztly, ambulancia stb. formjban. Emiatt tovbbra is javasolhatjuk az addictio fogalom s szrmazkainak hasznlatt, figyelembe vve, hogy teljes egszben szakmai terminus technicusrl van sz. Hasznlhatjuk tfog elnevezsknt a szerfggsg, szerek okozta zavarok kifejezst is, br ezek mg nem mentek t teljesen a kzhasznlatba. Utbbi idben szaporodnak a szerhez nem kttt szenvedlyek is.

kiindul noradrenerg plyk), pszicholgiai fggsg jn ltre (pl. kokain). Az agy biokmiai homeosztzist befolysol szerek kompenzcis mechanizmusokat indtanak be. Ha a szerhats ismtldik, egyre kisebb az elsdleges kvetkezmny (tolerancia). Ugyanakkor egyre intenzvebb a kompenzcis reakci (amely negatv rzelmi llapottal s svrgsgal jr egytt). Amennyiben a primer hats eufrit okoz, az ismtlsek sorn egyre nagyobb adagra van szksg ugyanolyan mrtk hats kivltshoz. A hinytnetek viszont egyre knzbbak. A szenvedlybetegek e csoportjt mr nem annyira az eufria keresse, mint inkbb a svrgs hajtja a szer megszerzsre s fogyasztsra (Solomon s Corbit bifzisos elmlete).

PSZICHOLGIAI MECHANIZMUSOK A pszichoaktv szerek keltette eufria s fleg az elviselhetetlen hinytnetek megsznse hatalmas pozitv megerst, mely a drogfogyaszt magatarts fennmaradst biztostja. Alkohol vagy drog hatsa alatt felolddhatnak a szemlyisgen belli feszltsgek, konfliktusok. Az nkpben rejl, lland szenvedst okoz torzulsok elmosdnak. rthet, hogy nkpzavarokkal jr llapotok (neurzisok, szemlyisgzavarok) gyakran szvdnek szenvedlybetegsgekkel. A szenvedlybetegeknl gyakran retlen pszicholgiai elhrt mechanizmusokat szlelnk, mint a hasts (splitting) s a meg nem trtntt tevs (undoing). A kognitv vulnerabilitsknt jellemzett llapot ugyancsak hajlamost kros szenvedlyek kialakulsra.

A szenvedlybetegsgek kialakulsnak mechanizmusai

Szmos ismeretlen tnyezvel kell szmolnunk. A szenvedly kialakulsnak biokmiai, pszicholgiai s szocilis sszefggseit klnbztetjk meg.

BIOKMIAI VONATKOZSOK Az egyes szerekre jellemz specifikus hatsokat itt most nem rintjk, azokrl a megfelel helyen lesz sz. Amennyiben egy adott anyag tbb receptorrendszerre is hatssal van (pl. opitok), biolgiai fggsg kialakulsval kell szmolnunk. Amennyiben egy adott szer stimullja az agy jutalmaz struktrit (ventrlis tegmentumbl kiindul, nucleus accumbens fel vetl dopaminerg plyk, valamint a locus coeruleusbl

SZOCILIS VONATKOZSOK A szenvedlybetegsgek kialakulst elsegti minden olyan rtalom, amely a szocializci harmonikus menett, a szemlyisg zavartalan fejldst megzavarja. Jelents szerepet jtszanak kzvetlen szocilis hatsok is. A szenvedlybeteg-

238

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

sgek gyakrabban alakulnak ki frfiaknl, a munkanlkliek kztt. Ugyancsak gyakoribb egyes kisebbsgi etnikumok krben is. Az tlagnl gyakoribb tovbb az orvosok krben. Mindezek nmagukban termszetesen nem vezetnek szenvedly kialakulshoz, megnvelik azonban annak kockzatt. Slyosak a szenvedlybetegsgek szocilis kvetkezmnyei is. talakul az rintett szocilis kapcsolatrendszere. A kbtszerek rabja gyakran drogfogyaszt szubkultrkhoz sodrdik. Sajtos drogfogyaszt magatarts alakul ki, melyben a szubkultra bels, tbbnyire devins magatartsi normi veszik t az uralmat, szemben a nagy trsadalom normival. Adott esetben ez a normaszeg magatarts slyosabb problma, mint a drog ltal elidzett kzvetlen rtalom (pl. cannabisszrmazkok esetn). Az alkoholbeteg szocilis kapcsolatrendszere ugyancsak lepl, s helyette a kocsmai ivcimbork kpezik a trsas krnyezetet. Szmos szenvedlybeteg a trsadalmi lt perifrijra sodrdik, ahol a ltezs csak a szenvedllyel egytt tarthat fenn. ppen ezrt sikeres gygykezels csak a szocilis kapcsolatrendszerek jraptsvel egytt kpzelhet el. A szenvedlybetegsgek kezelsre a hagyomnyos orvosi intzmnyrendszer alig alkalmas (kivve az akut llapotok elltst). Az intzmnyi logika, miszerint az orvos gygyt, a beteg az orvos utastsait elfogadva gygyul, itt nem mkdik. A nem egszsggyi seglyszolglatok nemegyszer eredmnyesebben dolgoznak. A betegek nsegt csoportjai is hatkonyak lehetnek az esetek egy rszben.

szmbl kvetkeztethetnk az alkoholizmus mrtkre (Jellinek-mdszer). Felvilgostst adhat az adott orszg ssz-alkoholfogyasztsnak mennyisge is (Ledermann-formula). (Magyarorszgon ez jelenleg mintegy 12 liter/f, abszolt alkoholban szmolva.) Haznkban a klinikailag minstett alkoholbetegek szma mintegy fl milli. A nagyivk szma tovbbi fl millira tehet. Minden adat az alkoholizmus nvekv tendencijra utal 1984-ig. Ezt kveten a fogyaszts mrtke inkbb stagnl jelleg (lsd 9.1. tblzat). A 80-as vek kzepe a hazai ngyilkossgi statisztikkban is cscsidszak. Ettl kezdve az ngyilkossgok szma folyamatosan cskken (lsd a 22. fejezetet). Ezek az adatok is amellett szlnak, hogy az alkoholizmus s az ngyilkossg kztt szoros a kapcsolat.
9.1. tblzat. Az alkoholfogyaszts alakulsa Magyarorszgon v 1958 1975 1978 1980 1984 1987 1990 1995 Mennyisg (liter/f, 100%-os alkohol) 5,2 10,1 11,5 11,7 11,7 10,7 10,5 10,6

ltalnos epidemiolgiai adatok

Az alkoholizmus mrtknek megtlse egy adott orszgban rendkvl bonyolult krds. Az epidemiolgiai felmrsek megbzhatsga az alkoholtabu miatt mg nvtelenl is krdses. Az interjvizsglatok nagyon kltsgesek. Kzvetett mdon kt megkzelts lehetsges. Bizonyos formulk segtsgvel a mjcirrzisban elhaltak

Epidemiolgiai vizsglatok szerint az alkoholizmus szempontjbl vannak klnsen veszlyeztetett rgik. gy pl. Budapest Jzsefvrosban a problms iv kategria a lakossgnak mintegy 20%-t teszi ki (Huszr, Kopp, 1985). Hasonlan magas az alkoholistk arnya egy kelet-magyarorszgi faluban (Juhsz, 1980). Jelents a fiatalkorak alkoholfogyasztsa is. A lakossg mintegy 10-15%-a teljesen absztinens. Mg nehezebb a kbtszer-fogyaszts mrtknek megllaptsa. 1995-ben 204, 1996-ban 289 szemly halt meg kbtszer-tladagols vagy

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

239

kzvetlen droghats alatt elszenvedett baleset kvetkeztben. A gondozintzetekben nyilvntartott drogbetegek szma haznkban 14 000 krl ingadozik. Ez azonban nyilvnvalan csak a jghegy cscsa. vatos becslsek szerint 50 000 drogbeteggel szmolhatunk, msok szerint ennek hromszorosa is lehetsges. Mindenesetre a tendencia nvekv jelleg. Egy felmrs szerint a 18-35 v kztti korosztly 2030%-a legalbb egyszer kiprblt valamilyen kbtszert, 8% rendszeres fogyaszt. (Ezen tlmenen 40% dohnyzik, 80% fogyasztott alkoholt.) Amennyiben az adatokat az egsz orszgra kivettjk, a kbtszert legalbb egyszer megprbl fiatalok szma legalbb 30 0000. Veszlyeztetettnek tartjuk azokat, akik drogfogyaszt trsasgban mr megfordultak. Ezek arnya a vizsglati mintban 28%. Feltn, hogy a kbtszer-fogyasztk kzl milyen sokan dohnyoznak is egyttal. Ugyanakkor a nemdohnyzk tbbsge soha nem fogyasztott kbtszert.
9.2. tblzat. A drogfogyaszts megoszlsa szerenknt (1996. dec. 31.)* Megnevezs kokain hallucinognek szerves oldszerek cannabis-szrmazkok amfetamin-szrmazkok trankvillnsok polytoxicomania opioidok egyb kbtszerek *Forrs: MTI Press 1998. pr. 30. % 0,71 1,35 4,18 5,33 5,51 17,90 19,46 22,12 23,43

szenvedlyek gyakorisgi sorrendje: alkohol cannabisszrmazkok gygyszerfggsg kokain heroin. A sorrend a felmrs jellegtl is fgg (lsd 9.2. tblzat). Az alkoholizmus a vrhat lettartamot legalbb tz vvel rvidti meg. Az ngyilkossg alkoholistk krben 20-szor gyakoribb, mint az tlagpopulciban. Az alkoholizmus az esetek 6070%-ban ms pszichitriai diagnzissal egytt fordul el.

A szenvedlyek kialakulsnak folyamata

A trtnet rendszerint hossz, mg a szerrel val els tallkozstl a betegsgnek minsthet llapotig eljut valaki. A szerrel val rendszeres rintkezs mellett a betegsg kialakulsnak temt szemlyisgbeli, valamint szocilis tnyezk befolysoljk. Vagyis a szerfggsg hrom sszetev interakcijaknt jn ltre: 1. drog, 2. szemlyisg, 3. szocilis krnyezet. Nem kmiai szenvedlyeknl a drog kmiai hatst a cselekmny (pl. szerencsejtk) rvid tv rmszerzse ptolja, s a magatarts az ismtldsek sorn folyamatosan rgzl. A folyamat egymsba tfoly szakaszai: szerhasznlat: valamely, az agy kmiai homeosztzist mdost szer fogyasztsa, visszals (abusus): fenti szerek tlzott mrtk vagy tarts fogyasztsa, fggsg (dependentia): a szer hinya vagy a megszokott adag jelents cskkense hinytneteket (megvonsi tneteket) idz el, amelyek az egynt a szer ismtelt bevtelre ksztetik, szenvedly (addictio): az egyn letvitelt a szenvedlykelt anyag megszerzsre s fogyasztsra irnyul tevkenysgek hatrozzk meg. A szenvedlyek kialakulsnak korai stdiumaiban a tnetek nagyrszt a szerre specifikusak. Ksbb, minl elrehaladottabb llapotban van a betegsg, annl inkbb ltalnos, a szerekre ke-

Az Egyeslt llamokban a felntt lakossg 15%-t rinti a szenvedlybetegsgekkel kapcsolatos valamilyen problma. Ebbl 2/3 alkohol, 1/3 kbtszerre vezethet vissza. Az alkoholabzus s -fggsg lethossz-prevalencija 13,8%. A

240

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

vsb specifikus pszichitriai, szomatikus s szocilis problmk kerlnek eltrbe. A szerhasznlattal kapcsolatos slyos mentlis zavarok esetn pedig mr magnak a pszichzisnak a trvnyszersgei uraljk a kpet, a konkrt szertl fggetlenl (pl. delrium).

A szenvedlybetegsgek diagnosztikja
E betegsgek formi, tnetcsoportjai jelents rszben a szerektl fggetlenl is azonosak. A diagnzist a szer azonostsa utn a tnetcsoport alapjn lltjuk fel. A tnetcsoportok bizonyos fokig a szenvedlybetegsgek fejldstrtnetnek egy-egy llomst kpviselik.

A szenvedlybeteg vizsglata
A pszichitriai beteg vizsglatnak ltalnos elvei a szenvedlybetegek esetn is rvnyesek. A krkpek sajtossgai miatt azonban bizonyos specilis szempontokat hangslyoznunk kell. A gondos s rszletes anamnzisfelvtel rendkvl fontos. A szenvedly-tabura tekintettel nem vrhat, hogy a betegtl szenvedlyre vonatkozan hiteles kpet kapjunk. Ugyanakkor nem elfogadhat, ha a szerfogyasztst bagatellizl beteget magunk kztt hazugnak minstjk. A szenvedlyekkel kapcsolatos adatszolgltats milyensge a tnettan rszt kpezi. Mg inkbb vonatkozik ez az opitfgg betegekre, akik nemegyszer azrt krik a kezelst, hogy a trvnyi kvetkezmnyektl mentesljenek vagy pedig azrt, hogy metadonhoz vagy ptszerekhez (pl. trankvillnsokhoz, altatkhoz) jussanak. A vizsglat fontos rsze a heteroanamnzis. A szenvedlybeteg krnyezetvel konfliktus-helyzetben van. A beteg hozzjrulst lehetsg szerint meg kell nyernnk ahhoz, hogy hozztartozival beszljnk. Termszetes, hogy az auto- s heteroanamnzis ellentmondsaival a beteget legfeljebb kivteles esetben s a terpis folyamat egszbe gyazottan konfrontlhatjuk. A diagnosztiknak fontos rsze a testi vizsglat. Az idlt alkoholizmus testi tnetei, az injekcis szerhasznlkon szlelt hegek, gennyedsek az llapot slyossgrl rulkodnak. A rutin laboratriumi vizsglatok kzl a mjenzimrtkek lehetnek krosak (pl. gGT). Nagyobb centrumokban a fbb drogok szintjt a vrben s a vizeletben rutinszeren ellenrzik. E vizsglatok meglehetsen kltsgesek.

AZ AKUT INTOXIKCI TNETCSOPORTJA A szer toxikus adagjainak egyszeri fogyasztsa az esetek jelents rszben szvdmnymentesen lezajlik, a szerre jellemz tnetek mellett. Ms esetben viszont szvdmnyek lpnek fel, mint pl. delrium vagy tudatboruls nlkli hallucincik. Az intoxiklt llapotra mindig jellemz a magatarts dezorganizldsa. Ritka esetben az alkohollal kapcsolatban kvalitatv intolerancia ll fenn, s n. patolgis ittassg alakul ki (kis mennyisg mellett is slyos tnetek, pl. tenebrzus llapot). Az intoxikci szvdmnyeknt epilepszis rohamok lphetnek fel. Termszetesen minden intoxiklt llapotban elfordulhatnak srlsek, slyosabb esetben koponya- s agysrlsek, ill. koponyn belli vrzsek is. A diagnzis (pl. szubdurlis vrzs) klnsen gondos szlelst tesz szksgess. AZ ABZUS (VISSZALS) TNETCSOPORTJA Olyan mrtk szerhasznlat, amely egszsgkrosodshoz vezet, pl. az alkohol mjrtalmat okoz vagy hangulatzavarokat idz el. Krosodsnak tartjuk, ha a heroinfogyasztnl injekcis szvdmnyek lpnek fel. A szerhasznlat kvetkeztben szemlyisgvltozs is kialakulhat. Ugyanakkor a BNO-10 szerint a szerhasznlat miatti konfliktusok, esetleges hatsgi eljrsok mg nem jelentik felttlenl, hogy abzusrl van sz,

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

241

ha egszsgkrosods nem mutathat ki. Ez az llspont termszetesen vitathat. Amennyiben a szocilis kapcsolatokban slyos feszltsgek alakulnak ki, s e kapcsolatok szintje hanyatlik, krosodik a szocilis jllt, amely a WHO egszsgkritriumaihoz tartozik (egszsg = a testi, lelki s szocilis jllt llapota). Ha fggsg is fennll, akkor termszetesen nem hasznljuk tbb az abzus megjellst.

A MEGVONSI TNETCSOPORT A szer tarts hasznlatt kvet, annak rszleges vagy teljes elvonsi tnetei rszben ltalnosak, rszben a szerre specifikusak. ltalnos tnetek: nyugtalansg, szorongs, hangulatzavar. Szmos vegetatv tnet trsulhat mindezekhez, pl. alvszavar, izzads, reszkets, hhullmok, szjszrazsg, tvgytalansg, hasmens vagy szkrekeds, izomgyengesg. Slyos szvdmny az epilepszis roham. A szerre specifikus megvonsi tneteket a megfelel pontokban trgyaljuk. A szer jabb bevtele a megvonsi tneteket megsznteti. MEGVONSI DELRIUM A megvonsi szindrma slyos, gyakori szvdmnye. Ide tartozik a klasszikus delirium tremens is, amely az alkoholfggsg megvonsi szindrmja, kialakulhat azonban hossz ideig tart nagy mennyisg alkoholfogyaszts alatt is. A delrium ltalnos tnetei (lsd 5. fejezet.) mellett egyes szerekkel kapcsolatos specifikus jelek is elfordulnak (pl. alkoholos delriumban kis llatok ltsa, tapintsa). A delriumok ltalban slyos vegetatv zavarokkal jrnak egytt, s nemegyszer letveszlyes llapotok alakulhatnak ki.

A FGGSG (DEPENDENCIA) TNETCSOPORTJA Fggsg kialakulsa sorn a szer mint rtk az egyn minden ms rtkorientcijt maga al gyri. (Eskenyebbek ezrt olyanok, akik hatrozott rtkorientci hjn vannak.) A szer birtoklsra s fogyasztsra irnyul magatartsmdok kerlnek eltrbe, minden ms tevkenysggel szemben. A szer hinyban svrgs lp fel, amelynek az egyn nem tud ellenllni. A fggsg lehet egy szerrel kapcsolatos (pl. alkohol), mskor a szerek egy csoportjra irnyul, tbbnyire olyanokra, amelyek kztt kereszt-tolerancia ll fenn (pl. opitok, benzodiazepinek stb.). Ismt ms esetben a fggsg sokfle szerrel kapcsolatos (politoxikomnia). A fgg egyn nem tud uralkodni a szerrel kapcsolatos magatartsn, akr az jra fogyasztsrl, akr az abbahagysrl, akr a fogyaszts mrtkrl van sz. Egyes esetekben a kontroll elvesztse periodikusan jelentkezik (dipszomnia). A fggsg egyttjr megvonsi tnetekkel, ha a beteg hosszabb ideje nem jut a szerhez vagy ha a szoksos adag jelentsen cskken. A fggsg kialakulsnak jele lehet, ha az adag fokozsra van szksg (tolerancia). Vannak azonban fggsgek, amelyeknl a tolerancia kevsb feltn (pl. benzodiazepinek). A fggsg egyrtelm jele, ha az egyn folytatja a szer hasznlatt az egyre nyilvnvalbb egszsgkrosods ellenre is. Amennyiben a fggsg megllapthat, hasznlhatjuk az ...izmus megjellst is (alkoholizmus, kokainizmus, heroinizmus stb.).

SZERHASZNLATTAL KAPCSOLATOS PSZICHZISOK A szer hasznlata alatt vagy kzvetlenl utna pszichotikus llapotok is kialakulhatnak. Lnyegben az organikus pszichzisoknak megfelel tnetcsoportokrl van sz. A tnetek rinthetik az szrevevsi krt (illzik, hallucinck), a kognitv rendszert (tveszmk) vagy az affektivitst (szorongs, depresszi, mskor extatikus llapot). ltalban akusztikus vagy vizulis hallucincik lpnek fel. A tveszmk legtbbszr ldztetses jellegek. A hallucinognek ltal kivltott rzkcsaldsokat mg nem tartjuk pszichzisnak, csak

242

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

akkor, ha azok tartsan fennllnak, valamint az llapothoz tveszmk is trsulnak. A pszichzisok ltalban pr ht alatt lezajlanak, ha a szer hasznlata abbamarad. Jellegzetes, szerre utal tveszmk is lehetsgesek (pl. alkoholos eredet fltkenysgi tveszmk). AMNESZTIKUS TNETCSOPORTOK (KORSZAKOV-TNETCSOPORTOK) Az organikus amnesztikus szindrma szerek okozta vltozatrl van sz. A tnetek is azonosak. A megjegyz emlkezs kifejezett krosodsa mellett az azonnali felidzs megmarad. Krosodhat a hossz tv memria is. Konfabulci tbbnyire elfordul. Egyb kognitv funkcik viszonylag pek maradnak. A beteg nem kpes j ismeretek elsajttsra. Idbeli tjkozdsa hinyos, slyosabb esetben mind a tri, mind az autopszichs orientci elvsz. KSI KVETKEZMNYEK A szerek hasznlathoz trsul, de nem az elbbi kategrikba tartoz llapotokrl van sz. Ide tartozik a hallucinognek hasznlatt kvet flashback, amikor a szerhats alatt tlt rzkcsaldsok rvidebb-hosszabb idre jra megjelennek a szerhats elmltval is. A ksi kvetkezmnyek lehetnek pszichotikus llapotok, affektv zavarok, szorongsos llapotok, alvszavarok, szexulis funkcizavarok, szemlyisgzavarok. Ezek megfelelnek az organikus affektv zavar, organikus szemlyisgzavar kritriumainak. Legslyosabb ksi kvetkezmny a demencia.

A SZEMLY SRLKENYSGE Szmos vizsglat tmasztja al, hogy alkoholizmus esetn bizonyos genetikai hajlamostottsg felttelezhet. Ikerkutatsok s adoptlt csoportok vizsglata alapjn kiderlt, hogy alkoholizmus nagyobb valsznsggel fordul el egypetj ikreknl, ill. a vr szerinti szlk s gyermekeik sszehasonltsban, mint a vletlen alapjn vrhat lenne. Krds azonban, hogy specifikus hajlamrl van-e sz, vagy pedig egy ltalnos kognitv srlkenysgrl, amely tbbek kztt alkoholizmusra is hajlamost. A szemly szocializcijnak nyilvnvalan szerepe van a szenvedlybetegsgek kialakulsban. Az alkoholizmus csaldon belli halmozdsban az alkoholista szl modell-szerepe meghatroz lehet. A szocializcis hatsokat illeten is a nem specifikus tnyezknek kell nagyobb szerepet tulajdontanunk. Kedveztlen felttelek mellett a szemlyisg fejldse egszben krosodik, s mentlis zavarok irnt ltalban fogkonny vlik. A szerek ltal kivltott kzvetlen hatsok is szerepet jtszanak a fggsg kialakulsban. Sokan az eufrit keresik, msok gtlsaiktl szeretnnek megszabadulni, ismt msok letuntsguk, depresszijuk olddst remlik a szerektl, s ezeket a hn vgyott clokat ideig-rig el is rik.

A SZER ELRHETSGE Szmos adat tmasztja al, hogy egy szer elrhetsge s fogyasztsnak mrtke kztt kapcsolat van. Pl. Finnorszgban nagymrtkben korltoztk az alkohol beszerezhetsgt, s ez egyrtelmen az alkoholizmus visszaszorulst eredmnyezte. Haznkban a drogok piaci megjelense a drogfogyaszts ugrsszer nvekedst vonta maga utn. A szenvedlybetegsgek terjedsben vagy visszaszortsban politikai szint intzkedsek is jelents szerepet jtszanak. Az illeglis drogok kereskedelmnek kvetkezetes ldzse korltozza ezek hozzfrhetsgt.

A szenvedlyek kockzati tnyezi

A szenvedlybetegsgek soktnyezs llapotok, melyeknl egyetlen okot megjellni nem lehet.

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

243

Ugyanakkor a drogfogyaszts kriminalizlsa nem vezet eredmnyre. Viszont hangslyozni kell, hogy a drogfogyaszts etikailag is minstend tett. Valszn, hogy a szerfogyaszts preventv-orvosi s rehabilitcis kezelse, ugyanakkor a szerkereskedelem szigor ldzse a legclravezetbb llami politika. Az n. lgy drogok sokat vitatott legalizlsa a kemny drogok fogyasztst nem cskkenti. Igen jelents rdekcsoportok kvetelik a lgy drogok legalizlst, hivatkozva arra, hogy e szerek kros hatsai jval cseklyebbek, mint az alkohol kvetkezmnyei. Ez ktsgtelenl igaz, amennyiben a drogkrdst neurokmiai problmra redukljuk. Lttuk azonban, hogy a drogfogyaszt magatarts, a pszicholgiai fggsg, esetleg sajtos, destruktv vagy antiszocilis szubkultrhoz val csatlakozs sokkal slyosabb problma, mint maga a szerhats. A lgy drogok fogyasztst nhny orszgban legalizltk, nhol hasznlatukat s korltozott terjesztsket eltrik (a trvnyt nem alkalmazzk). E liberalizls a kemny drogok fogyasztst nem szortotta vissza. Ugyanakkor a drogfogyaszt magatarts s kultra terjedshez jrult hozz. jabb, elssorban hazai kutatsok (Freund) arra utalnak, hogy a lgy drogok nem is olyan rtalmatlanok, mint ahogy azt a velk kapcsolatos kzvlemny tkrzi. A cannabinoidok tarts hasznlata zavarokat okoz tbbek kztt a tanuls neurlis folyamataiban.

JRULKOS TNYEZK Vletlenszer esemnyek is szerepet jtszhatnak abban, hogy valaki szenvedlybetegsgbe sodrdik. Pldul, ha ersen italoz munkahelyi krnyezetbe kerl s maga is alkoholistv vlik. A knny hozzfrhetsg a szenvedly kockzatt megnveli. Az orvosi, egszsggyi dolgozk krben is gyakran alakulnak ki szenvedlybetegsgek. A morfinizmus korbban elssorban az orvosok betegsge volt (lsd pl. az r Csth Gza, a budapesti Elmekrtani Klinika orvosnak esett, aki szenvedlyrl rsaiban is rszletesen nyilatkozik).

A szenvedlyek osztlyozsa
Az albbiakban a jelenleg hivatalos BNO-10 osztlyozst kvetjk (pszichoaktv szer ltal okozott mentlis s viselkedszavarok, F 10-19.) (9.3. tblzat).
9.3. tblzat. A szenvedlyek csoportostsa Szerrel kapcsolatos szenvedlyek

Nem szerrel kapcsolatos szenvedlyek s impulzusok

KRNYEZETI HATSOK A szenvedly kialakulst megknnyti, ha az egyn aktulis helyzete elviselhetetlen, feszltsgekkel terhes, ha teljesthetetlen kvetelmnyekkel ll szemben, ha szmra elfogadhatatlan rtkek kvetsre knyszerl, ha krnyezetben szeretet helyett gyllet veszi krl. Ugyanakkor a drogfogyaszt vagy italoz kzssg elfogadst, azonosulsi lehetsget knl. Egyszval a drogmentes mili taszt, a drogfogyaszt kzssg viszont vonz.

alkohol opitok cannabinoidok nyugtatk, altatk kokain stimulnsok, koffein hallucinognek dohnyzs oldszerek tbb szer s drog

jtkszenvedly pyromania kleptomania trichotillomania intermittl explozv zavar egyb impulzusok

A szenvedlykelt szerek leglis s nem leglis csoportjt klnthetjk el. A trvnyi szablyozs e tekintetben orszgonknt eltr, ill. az id fggvnyben is mdosul. Pl. a benzodiazepinek felrst New York llamban ugyanolyan szigor felttelekhez ktik, mint a szenvedlykeltsre alkalmas egyb gygyszerekt.

244

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

A szenvedlybetegsgek kezelse ltalban

A szenvedlykelt anyagtl val tartzkods (absztinencia) e betegsgek kezelsnek nem clja, hanem csupn nlklzhetetlen felttele (conditio sine qua non). Vgs cl a beteg szemlyisgnek korrekcija, az letmd megvltoztatsa s a tbbnyire megrendlt pszichoszocilis helyzet rehabilitcija. A vgs clok legalbb rszleges megvalsulsa nlkl tarts absztinencia sem valsthat meg. A kezelsi program egymsba illeszked fzisai: 1. kapcsolatteremts, 2. a gygyuls motivciinak feltrsa s erstse, 3. az esetleg fellp szomatikus elvonsi tnetek kezelse, 4. a szerfogyaszt magatarts kontrollja, 5. utgondozs, rehabilitci, relapszusprevenci. A kezels hrom f eleme: motivci, absztinencia, letmd-vltoztats. A kezels egsz menete egybknt pszichoterpis feltteleket tesz szksgess. Mg gazdag orszgokban sem biztosthat kell terpis kapacits a szenvedlybetegek kezelsre. A hiny kvetkeztben az orvosi beavatkozs tbbnyire az 1-3. pontra korltozdik. A szerny terpis eredmnyeknek rszben ez az oka. A szenvedlybetegsgek megelzse a mentlhigin terletre tartozik (lsd 30. fejezet). A jogalkotsnak, valamint a gazdasgi-politikai intzkedseknek (pl. az alkohol elrhetsge) jelents szerepe van a megelzsben. Mivel az egyn szocializcijnak, trsadalmi stabilitsnak s mentlis egszsgnek legfbb garancija a jl funkcionl csald, az egsz trsadalmat rint intzkedsek mentlhigins szempontbl akkor leghatkonyabbak, ha a csaldokat tmogatjk s azok szksgleteibl indulnak ki. A szenvedlybetegsgek rehabilitcija, a visszaessek megelzse meghaladja az egszsggy lehetsgeit. Ma mr haznkban is mkdnek

alaptvnyi, egyhzi, karitatv szervezetek ltal fenntartott rehabilitcis intzmnyek, egyesletek, szvetsgek. Tevkenysgk sok esetben eredmnyesebb, mint az egszsggyi intzmnyek.

Rszletes addiktolgia
Elssorban a haznkban is elfordul, nemegyszer npbetegsg jelleg szenvedlyeket ismertetjk. Az egyes szerek okozta hatsokat az ltalnos rszben ismertetett szindrmk szerint trgyaljuk ott, ahol ez indokolt. Ezenkvl utalunk a kezels egyes, a szerre specifikus krdseire is.

Az alkoholizmus
Az alkoholos italok ellltsa, kereskedelme s fogyasztsa vgig ksri az emberisg ismert trtnelmt s a civilizci szerves tartozka. Els rsos emlkeink mr utalnak alkoholos italokra, st ezek mrtktelen fogyasztsra is. Tudunk arrl, hogy az alkoholos italokat betegsgek kezelsben mr a trtnelem hajnaln is felhasznltk. A Vinum Tokaiense passum a hatvanas vekig a hivatalos magyar gygyszerknyvben is szerepelt. Minden kor szembesl a maga iszkosaival s alkoholistival. A modern trsadalmakban az alkoholizmus az egyik els szm kzegszsggyi problma. Az alkohol szocilis mrtk fogyasztsa (alkalmak, nnepek stb.), a rendszeres ivs, a visszalsszer ivs (abusus) s a testi-lelki tnetekkel jr alkoholizmus kztt az tmenet folyamatos. Az alkohol rendszeres fogyasztsa akkor minsl betegsgnek, ha az alkoholizmus testi, lelki s szocilis tnetei mr kimutathatak.

Az alkohol lettani hatsai

Br az alkoholos italfajtk szma szinte vgtelen, a tnyleges hatst azok etanoltartalma fejti ki.

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

245

Egy szokvnyos italadag (fl deciliter tmny ital, 2 dl bor, egy kors sr) egy tlag sly embernl mintegy 0,2 ezrelkes vralkoholszintet eredmnyez. Ezt a mennyisget a szervezet kb. egy ra alatt bontja le. A vr alkoholszintje s az alkoholra bekvetkez magatartsvltozsok kztt csak laza sszefggs van. A mg biztonsgos ivs hatra frfiaknl 21 egysg/ht, nknl 14 egysg/ht, amennyiben hetente legalbb kt teljesen alkoholmentes nap is elfordul. (Egy egysg @ 10 ml alkohol @ 1 pohr sr @ 1 dl bor @ 3 cl tmny ital.) Ennl tbb alkohol rendszeres fogyasztsa elbb-utbb az alkoholizmus tneteinek kialakulsra vezet.

AZ ALKOHOL KZVETLEN HATSAI Az alkohol kzvetlen hatsait a 9.4. tblzat tnteti fel.
9.4. tblzat. Az alkohol hatsai Megje- Jellemzs Koncentr- lls ci () 0,3 els jelek Eufria, nyugalom, gtlsok olddsa, beszdksztets, kibvlt ntudat, kritikai kszsg, figyelemkoncentrci cskkense ittassg A helyrzkelsnek, a finom mozgsoknak, a trltsnak s az egyenslynak enyhe zavara

0,8-1,2

FELSZVDS, LEBONTS Az ital mintegy 10%-a a gyomorbl, a tbbi a vkonyblbl szvdik fel. A vr alkoholkoncentrcija a cscsrtket 45-60 perc mlva ri el, attl fggen, hogy az italt res vagy tele gyomorral fogyasztottk. A tmny italok gyorsabban szvdnak fel. Az alkohol a szervezet vztereiben egyenletesen oszlik el. Az intoxikcit okoz hats ersebb a koncentrci nvekv, mint cskken szakaszban (Mellanby-effektus). Az alkohol 90%-a a mjban oxidldik, 10%-a a vesn s a tdn keresztl vltozatlan formban rl ki. A mj oxidl kpessge lland rtk, kb. 0,15 ezrelk rnknt. Az alkohol lebomlst a szervezetben a 9.1. bra mutatja. A lebomlsakor keletkez acetaldehid toxikus hats.

1,2-1,6

enyhe r- A motoros koordinci romlsa, szegsg ataxia, elkent beszd, gtlstalansg, veszlyrzkels hinya, pontatlan rzkszervi szlels, megnylt reakciid kzepes A fentiek slyosabb fokban rszegsg slyos Tompultsg, depresszv hangulat, rszegsg alvsba val fokozatos tmenet tudatbo- A tudat vilgossga fokozatosan ruls elvsz zavartsg, stupor kma

1,6-2,0 2,0 2,0-3,0 3,0-4,0 4,0 krl

9.1. bra. Az alkohol lebomlsa a szervezetben

Az alkohol esetben nincs clmolekula vagy sejtszerv, amelyen hatst kifejten. Jelen ismereteink szerint az alkoholhats a sejtmembrnon valsul meg: rvid tvon nvekszik a sejtmembrn fluiditsa. Hosszabb tvon, az alkohol rendszeres hasznlata mellett ellenkez irny vltozs kvetkezik be: a sejtmembrn rigidebb vlik. Az alkohol fokozza egyes ioncsatornk mkdst (az acetilkolinnal, az 5-HT3 s a GABAA receptorokkal kapcsolatosakat), msokat pedig gtol (a glutamtreceptorokkal kapcsolatos, valamint a feszltsgszablyozs kalciumcsatornkat). A szerotoninnak kzvetett s kzvetlen szerepe lehet az alkohol megerst hatsnak kialakulsban.

246

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

AZ ALKOHOL KZVETLEN HATSA A MAGATARTSRA Az alkohol a kzponti idegrendszerre depriml hatssal van, mint a barbiturtok vagy a benzodiazepinek is. E hrom vegyletcsoport kztt bizonyos kereszt-tolerancia is fennll. Az alkohol dezorganizlja a norml alvs struktrjt. Br megknnytheti az elalvst (sokan ebbl a clbl isznak estnknt vagy legalbbis ezzel az ideolgival), de az alvs felletesebb vlik. Cskken a mly alvs s a REM-alvs mennyisge, a felbredsek gyakoribb vlnak. Az alkohol s a kzponti idegrendszerre hat szedatvumok, trankvillnsok, altatk kztt szinergizmus ll fenn, azaz egyms hatst nvelik. Az alkohol bizonyos mjenzimeket aktivl, gy az alkoholistk s iszkosok a trankvillnsokat s szedatvumokat jobban trik.

a tvolabbi jv kevsb foglalkoztatja, egyre inkbb csak a kzvetlen esemnyek ktik le figyelmt, s az alkohol megszerzsre s fogyasztsra fordtja energiit. rzelmi kapcsolataiban a melegsg helyett hvs kzny vagy negatv emcik uralkodnak el. Indulati kontrollja cskken, gyakran ktekedv, agresszvv vlik, az alkoholos befolysoltsgtl fggetlenl is. Gondolkodsban egyre inkbb merev sablonok veszik t a vezrl szerepet. A gondolkods finom rnyalatai helyett durva ltalnostsok, indulatok vezrelte llsfoglalsok uralkodnak el. Sajtos az alkoholistk lapos, szellemtelen vicceld modora (ludismus).

SZOCILIS KVETKEZMNYEK A szemlyisgvltozs termszetesen elszr az intim kapcsolatok tern jelentkezik. Megromlik a beteg hzassga, megszakadnak szerelmi kapcsolatai. Az llapot elrehaladtval a vltozs a munkahelyen is feltnik. Munkjnak elltsban zavarok tmadnak, vgzettsgtl, beosztstl fggen elbb vagy ksbb. Pontatlansgok, mulasztsok miatt fegyelmi bntetsek, alacsonyabb beosztsba helyezs vagy elbocstsok kvetkeznek. Hosszabb tvon munkahelye igyekszik megszabadulni az alkoholisttl. Slyos esetben a beteg munkahelyrl munkahelyre vndorol, mg vgl kihullik a munkaerpiacrl, jradkos lesz vagy alkalmi munkkbl tartja el magt. Egyre alacsonyabb szocilis sttusba kerl. Intim, barti kapcsolatait elveszti, esetleg ivcimborkkal helyettesti. Lepl a szocilis magatarts szmos formja. Korn feltnik, hogy ltzkdst elhanyagolja, a kulturlt viselkeds szablyait figyelmen kvl hagyja. Nemritkn trgr beszdmodort vesz fel, nha mg az orvosi rendelben is. Az alkoholista gyakran kr klcsn s adssgait ltalban nem tudja trleszteni. Hogy pnzre tegyen szert, otthonrl trgyakat eladogat, nemegyszer a hzastrs vagy a csald tudta nlkl. Slyos esetben az alkoholista az utcra kerl s a hajlktalanok szmt gyaraptja.

Az alkoholizmus mint betegsg

Mint a fentiekben hangslyoztuk, betegsgrl akkor beszlnk, ha a rendszeres alkoholfogyaszts mellett testi, lelki s szocilis tnetek jelennek meg. A rendszeres italozs mg nem felttlenl alkoholizmus. Alkoholos eredet szervi rtalmak azonban rendszeres italozs mellett is kialakulhatnak.

AZ ALKOHOLIZMUS TNETEI LELKI TNETEK Mieltt a betegsg testi jelei eltrbe kerlnnek, a hozztartozk mr szlelik a beteg magatartsnak fokozatos megvltozst. rdekldse beszkl, megszokott rmforrsaitl mintegy eltvolodik. Egyre inkbb csak a felttlen ktelessgeit ltja el s azon tl az ivssal kapcsolatos tevkenysgek tltik ki idejt. Idhorizontja beszkl,

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

247

TESTI TNETEK Az alkohol rendszeres lvezete az egsz szervezetre rnyomja blyegt. Brtnetek. Azonnal feltnik az alkoholbeteg rosaces arca, nha az egsz arc vrses (borvirgos), st kkes-lils. Kzelebbrl az arcon hajszlrtgulatok ltszanak. A tenyerek is vrsesen elsznezdhetnek. A br egybknt szraz, rugalmatlan, rncos. Emiatt az arc durva benyomst kelt, s a beteg kornl idsebbnek ltszik. Gyakori, hogy az arcon, klnsen a glabellk fltt elessbl szrmaz srlsek nyomai ktelenkednek. Elrehaladott esetben, a mj cirrhoticus elfajulsa kvetkeztben kialakul csillagnaevusokat szleljk a hasfal, a mellkas brn. Gasztrointesztinlis tnetek. A beteg fogazata tbbnyire elhanyagolt, egyrszt mert egybknt is elhanyagolja magt, msrszt mert nincs pnze fogorvosra. A hinyos fogazat, az atrfis nylkahrtya, az egybknt is hinyos szjhigine miatt a beteg kellemetlen szjbzt raszt. Idlt gasztritiszes panaszok az alkoholizmussal majdnem mindig egyttjrnak. Ennek kvetkeztben a betegnek (fleg reggelente) hnyingere van, hny, gyomra fj, tvgytalan. A hinyos felszvds, valamint az egybknt is rossz tpllkozs kvetkeztben klnfle hinybetegsgek lphetnek fel (pl. polyneuropathik, Korszakovtnetcsoport). Az alkoholista gyakran tvgytalan vagy csak estefel tud enni keveset. Lefogy, nemegyszer szinte atrfis benyomst kelt. A mj a zsros degenerci kvetkeztben megnagyobbodik, ami fiziklis vizsglattal is szlelhet. A mjcirrhosis elrehaladott llapotban oesophagus-varixok keletkeznek, amelyek vgzetes kimenetel vrzs forrsai lehetnek. Gyakori szvdmny az alkoholos eredet pancreatitis, amely diabetesszel is egyttjrhat. Szv s kerings. A szvizomzat alkoholos eredet elfajulsa sem ritka szvdmny. Az alkohol a magasvrnyoms-betegsg kialakuls-

nak egyik kockzati faktora. Kvetkezskppen minden, a hipertnihoz trsul szvdmnnyel is szmolnunk kell. gy az arteriosclerosis tnetei viszonylag korn jelentkeznek. Neurolgiai tnetek. Fiziklis vizsglattal gyakran s mr korn szleljk az alkoholos neuropathia finom jeleit: az als vgtagi reflexek renyhk vagy kiestek. Az izomzat testszerte atrfis, klnsen az als vgtagokon. Klnsen feltn a vkony, pipaszr lbak s az eldomborod has ellentte. rzszavarok jelennek meg, elssorban az als vgtagokon, disztlis tlsllyal. Amennyiben a mlyrzsek is krosodnak, a jrs jellegzetes: a beteg a lbfejeket magasra emeli, a talpakat a fldhz csapja (pseudotabes alcoholica). Gyakori tnet a kzremegs, amely tbbnyire durva hullm statikus tremor. Laboratriumi eltrsek. Br szmos laboreltrs mutathat ki, az alkoholizmusra egyrtelmen specifikus, bizonyt erej eltrs nincs. Az alkoholizmus diagnzisa nem laborrtkeken alapul, hanem a rszletes pszichitriai vizsglaton. Az idlt alkoholizmus gyakran kros mjenzimrtkekkel jr egytt. Az esetek 80%-ban emelkedett gGT rtket kapunk. Gyakran magasabb az SGOT s az SGPT szintje is. A trigliceridek, valamint a BUN ugyancsak kros rtket adhat. Az esetek 60%-ban nagyobb az tlagos vrsvrsejt-trfogat (MCV). Jellinek (az alkoholbetegsg kialakulsnak hrom fzist klntette el. Kezdeti (tneti) fzis: a) Prealkoholos fzisban az egyn feszltsgei cskkentse cljbl iszik, alkalmilag vagy folyamatosan. Nvekszik az alkohol irnti tolerancia. b) A prodromlis fzisra jellemz az alkohollal val fokozott trds, a kezdeti moh ivs, bntudat, az itallal kapcsolatos tmk kerlse (tabu), zugivs, italozssal kapcsolatos memriazavarok.

248

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

Kritikus fzis. Jellemz az idnknti kontrollveszts s absztinens peridusok, lland lelkiismeret-furdals, rendszeres reggeli ivs, a barti kapcsolatok elvesztse, a csaldstruktra talakulsa, agresszivits, hinyos tpllkozs, potenciazavarok, els krhzi felvtel stb. Krnikus vagy vgfzis. Jellemzek a prolonglt intoxikcik (tivornyk), gondolkodsi zavarok, etikai sznvonal cskkense, alkoholos pszichzisok, ivcimbork trsasga, minsgi vlogats nlkli ivs, tremor stb.

AZ ALKOHOLIZMUS OKAI Alkoholizmusra vezet specifikus llektani okokat kimutatni nem sikerlt. Alkoholista szemlyisgtpus krvonalazsra tett ksrletek nem vezettek eredmnyre. Mindazok a szemlyisgtnyezk, amelyek mentlis betegsgekre hajlamostanak, az alkoholizmus htterben is fllelhetek. Gyakori, hogy az alkoholizmusba cssz szemly premorbid vonsai mr nmagukban kockzatot jelentenek: alkoholistk krben gyakoribbak a szemlyisgzavarok (fleg antiszocilis szemlyisgzavar), a neurotikus llapotok, hangulatzavarok. Gyakrabban lehet kimutatni valamely kognitv deficittel jr llapotot (kognitv vulnerabilits). Az alkoholizmus kialakulsban genetikai tnyezk is szerepet jtszanak, mgpedig frfiaknl
9.5. tblzat. Az alkoholizmus tpusai Jellinek szerint Jells Nv a b g d e Konfliktus-iv Alkalmi iv Fggsg pszicholgiai nincs Lers

nagyobb mrtkben, mint nknl. Alkoholbetegek elsfok rokonainak krben az alkoholizmus kockzata 3-4-szer nagyobb az tlagnl. Egypetj ikrek konkordancija magasabb, mint ktpetjek. Alkoholista szlk gyermekeinek kockzata akkor is magasabb, ha nem alkoholizl nevelszlk mellett vlnak felntt. Nhny genetikai vizsglat az alkoholizmus s a D2-receptort meghatroz gn kztti kapcsolatra utal (az agyi jutalmaz mechanizmusok dopaminerg beidegzsek). Szmos vizsglat szerint az alkoholbetegek likvorban a szerotonin, a dopamin s a GABA szintje alacsonyabb. Az alkoholizmus kialakulsban szocilis s kulturlis tnyezk is jelents szerepet jtszanak. Bizonyos csoportokban az alkoholizmus gyakoribb (pl. egyetemi kollgiumokban), msutt ritkbb (pl. egyes vallsi kzssgekben). Elsves s vgzs orvostanhallgatkat sszehasonltva az utbbi csoportban az alkoholizmus arnya magasabb. AZ ALKOHOLIZMUS TPUSAI Jellinek az alkoholizl magatarts egyes tpusait a 9.5. tblzat szerint csoportostotta. E kategrik nem szerepelnek a mai osztlyozsi rendszerekben, azonban a gyakorlatban jl bevltak, ezrt tovbbra is hasznlhatjuk ket. Szmos ms tipizlsi ksrletet is ismernk. jabban A s B tpus alkoholizmust kln-

Megoszls 5% 5%

kontrollveszts nincs, absztinencira kpes kontrollveszts nincs, absztinencira kpes

Iszkos, pszichs, majd kontrollveszts, fokozott tolerancia, idnknti absz- 65% szenvedlyes iv szomatikus tinencia Rendszeres (szoks-) iv Epizodikus iv (dipsomania) pszichs pszichs absztinencira kptelen, ritkn rszeg, de folyamatos 20% alkoholhats tbbnapos ivsi excesszusok, kontrollveszts 5%

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

249

bztetnek meg. Elbbire a ksi kezdet, viszonylag kevs gyermekkori kockzati tnyez, enyhe fggsg, kevs pszichopatolgiai tnet jellemz. A B tpus mindennek az ellenkezje, ezenkvl gyakoribb az alkoholizmus csaldi elfordulsa, valamint az letesemnyek pontrtke is magasabb. Az A tpus inkbb dinamikus, a B inkbb magatartsorientlt pszichoterpira reagl. ALKOHOLOS INTOXIKCI A fentiekben lert tnetek a vr alkoholszintjnek fggvnyben alakulnak. Amennyiben az alkohol mellett ms szerek is elfordulnak, vltozatos klinikai kpek jhetnek ltre, a vrszinttl bizonyos fokig fggetlenl is. Az intoxiklt egynt gyakran kzterleten talljk fel, s a mentk krhzba szlltjk. Az intoxiklt szemlyen gyakran srlsek is vannak. Klnsen gyelni kell az esetleges koponyari vrzsekre. Az akut mrgezs szvdmnyekkel trsulhat (haematemesis, aspirci). Az intoxikci delriummal vagy hallucinzissal szvdhet. Epilepszis rohamok is elfordulhatnak. PATOLGIS RSZEGSG Igazsggyi pszichitriai jelentsggel br llapot (idiosyncratic alcohol intoxication), amely lnyegben egyes egynekre jellemz kvalitatv alkoholintolerancia. Nemritkn elzetes agykrosods mutathat ki. Mr csekly alkohol hatsra is megvltozik a megszokott magatarts, elborul a tudat. Agresszv megnyilvnulsok, st bncselekmnyek kvetkezhetnek be. Az llapot pr rig tarthat, s mly alvssal vgzdik. A trtntekre az egyn amnzis. sszefoglalan: megnehezlt kapcsolatfelvtel, rzkcsaldsok, nidegen magatarts, inadekvt megnyilvnulsok, indulatkitrsek, terminlis alvs, amnzia.

A patolgis ittassg hrom formjt klntjk el: 1. homlyllapot (ltalban rendezetlen homlyllapot), 2. epileptoid forma, 3. delirns forma. Amennyiben nincs jelen minden tnet, a kros rszegsg abortv formjrl van sz. A patolgis rszegsg fogalmt nem minden orszg joggyakorlata ismeri el. Bncselekmny esetn a patolgis rszegsg vagy ennek abortv formja a beszmthatsg szempontjbl haznkban bri mrlegels trgyt kpezi (a beszmthatsgot kizrja vagy korltozza).

ALKOHOLFGGSG A fggsgrl ltalban elmondottak rvnyesek alkohol esetn is. A fggsgnek magatartsbeli s kognitv sszetevi vannak. Tnetei: knyszert vgy az ivsra (svrgs), az ivsi magatarts kontrolljra val kptelensg, ivsi sznet (vagy a szokottnl kisebb mennyisg) esetn megvonsi tnetek, tolerancia, egyre nagyobb mennyisgek ivsa, az alkohol megszerzse s fogyasztsa az let egyre nagyobb rszt tlti ki, az ivs egyetlen rmforrs marad, az ivs a nyilvnval nkrosts ellenre is folytatdik. Az alkoholfgg csaldi kapcsolatai megromlanak. Problmk vannak a munkahelyen is. A beteg tbbnyire anyagi gondokkal kszkdik, tartozsai vannak. Jellemz, hogy tbbszr megksrli sikertelenl az ivs abbahagyst. Az alkoholfggsg sajtos formja az epizodikus ivs (dipszomnia, epszilon-iv). Rvidebbhosszabb absztinens idszakok utn a beteg folyamatos ivsba kezd. Napok alatt slyosan intoxiklt llapotba kerl. Alkoholos italok mellett is nagy mennyisg folyadkot fogyaszt. Nem tr

250

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

haza, kocsmrl kocsmra vndorol, nemegyszer ismeretlen helyen tallnak r, vagy a kijzantban tr maghoz. Az eltelt napokra tbbnyire nem vagy csak mozaikszeren emlkszik. Elfordul, hogy a dipszomn italozs htterben disszociatv szemlyisgzavar (fuga) hzdik meg. Egyes dipszomn llapotok mgtt bipolris affektv zavar rejlik, s a dipszomn peridus egy mnis vagy hipomn fzisnak felel meg. MEGVONSI TNETCSOPORT A megvonsi tnetek fellpse a fggsg legfbb bizonytka. jabb adatok szerint (PET-vizsglatok) a megvonsi tnetcsoport esetn az agy metabolizmusa egszben cskkent, klnsen a bal parietlis s a jobb frontlis rgiban. Az utols ivst kveten 7-10 rval kezddnek a tnetek: a beteg egyre feszltebb, nyugtalan, izzad, hnyingere van, esetleg hny, tachikardis, arca kipirul, egsz testben reszket. Klnsen jellemz az ujjak nagy amplitudj, statikus helyzetben szlelhet, 7-8/s frekvencij tremora. A megvonsi tnetek eleinte a reggeli rkban jelentkeznek (lsd a kora reggel nyit kocsmk eltt vrakozkat). A megvonsi tnetcsoport epilepszis rohamokkal szvdhet. A tbbnyire GM-tpus roszszulltek ismtldhetnek. Az epilepszis rohamok kialakulst egy-egy slyosabb ivsi peridus utn fellp hipoglikmia, hiponatrmia is elsegtheti. A megvonsi tnetcsoport tovbbi szvdmnye az alkoholos hallucinzis s a delirium tremens. KEZELSI SZEMPONTOK A megvonsi tnetcsoport kezelsben a benzodiazepinek llnak els helyen. Ma mr csak nagy potencil szereket alkalmazunk. Clszer az iv. adhat ksztmnyek hasznlata. Sikerrel alkalmazhat a karbamazepin is. Kiegsztsl B1-vitamint (Cocarboxylase) adunk.

Bizonyos gygyszerek cskkentik az alkohol utni svrgst, s egyb krlmnyek kedvez alakulsa esetn az absztinencia fenntartst megknnytik. Az acamprosat s a naltrexon kltsgessge miatt ritkn kerl felhasznlsra. A disulfiram gtolja az acetaldehid-dehidrogenz mkdst, s az alkohol lebonts acetaldehid-fzisban megreked. A fellp toxikus tnetek rendkvl kellemetlen kzrezetet okoznak. Korbban kiterjedten alkalmaztk az abszinencia fenntartsra. A beteg nagyfok egyttmkdse pp a betegsg termszete miatt ltalban nem biztosthat. Ezrt ma mr ritkn alkalmazzk.

DELIRIUM TREMENS A BNO-10 Megvonsi szindrma delriummal, ill. az Akut intoxikci delriummal kategriit foglaljuk ssze e hagyomnyos elnevezs alatt. A slyos, letveszlyes llapot srgssgi pszichitriai beavatkozst, nemegyszer intenzv elltst tesz szksgess. Mindenkppen indokolt a vitlis letfunkcik folyamatos szlelse, a folyamatos felgyelet. A delriumokra ltalban jellemz tnetcsoport (lsd Pszichopatolgia) tbbnyire 5-8 nappal az ivs abbahagyst kveten lp fel. Ritkbban szleljk az intoxikcis formt. A tnetek tbbnyire alvszavarral, szorongssal, reszketssel kezddnek. A vegetatv idegrendszer izgalmi tnetei (pl. izzads, tachikardia,) mellett hamarosan kialakul a hrom kardinlis tnet: a) A tudatzavar fluktul jelleg, estefel ltalban slyosabb. A beteg magatartsa dezorganizldik, a slyos izgalmi llapottl, a nagyfok pszichomotoros nyugtalansgtl a teljesen inaktv-letargikus llapotig minden vltozat elfordulhat. b) Tmeges rzkcsaldsok. Elssorban vizulis s taktilis (haptikus), valamint akusztikus rzkcsaldsok lpnek fel. Tipikus esetben a beteg rovarokat, kis llatokat lt az gyn, a testn, a falon, s ezeket szedegeti, sprgeti magrl.

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

251

c) Kifejezett reszkets (delirium tremens). A reszkets nha olyan mrtk, hogy a beteg kptelen finomabb cselekvsek kivitelezsre (pl. tkezs, a ruha begombolsa). Az alkoholos delrium megfelel kezels nlkl mintegy 20%-ban hallhoz vezet valamely interkurrens betegsg vagy a kerings sszeomlsa kvetkeztben (pneumonia, a vese- s a mjmkds elgtelensge stb.). A DELIRIUM TREMENS KEZELSNEK IRNYELVEI A kezels rszleteit illeten az egyes intzetek eltr gyakorlatot, gygyszerelsi eljrsokat kvetnek. 1. Biztonsgos, intenzv szlelst lehetv tev hospitalizci elkerlhetetlen. A delrium bevezet tneteinek (preadelirium) szlelse mg a teljesen kialakult tnetek hjn is azonnali hospitalizcit tesz szksgess. 2. A vitlis funkcik (szv, kerings, s-vz hztarts, tpllkozs, rts) monitorozsa s folyamatos kontrollja a kezels alapfelttele. A delrium okozta nagyfok folyadkveszts azonnali iv. folyadkptlst tesz szksgess. 3. Gygyszeres kezels. Manapsg a legtbb intzmnyben benzodiazepin-ksztmnyeket hasznlnak. A nagypotencil, intravnsan vagy infziban is adhat ksztmny dzist olyan mdon kell belltani, hogy a beteg lehetsg szerint nyugodt llapotban legyen tarthat, ugyanakkor a tudati llapotot nagy mrtkben ne alterljuk. Egyes esetekben jabban karbamazepint, ill. tiapridot is hasznlnak a delrium tneteinek enyhtsre. Korbban kiterjedten alkalmaztk a meprobamtot nagyobb dzisokban. Ma mr ezt a kezelsi formt nem tartjuk korszernek. Ms intzmnyek a hemineurin-infzik adst rszestettk elnyben. Ismt msutt nootropikumokat adnak. 4. A mindig fennll vitaminhiny ptlsra intramuszkulrisan s szjon t is vitaminokat

adagolunk (elssorban B-vitamin-ksztmnyek). A delirns llapot szmos, alkoholbetegeknl nem ritka szvdmnyt elfedhet (szubdurlis haematoma, meningitis, pneumonia, szvbetegsgek). Ennek tudatban vgezzk a fiziklis vizsglatot s tervezzk, rendeljk el a kiegszt vizsglatokat (labor, rntgen, CT). A delrium esetenknt epilepszis rohamokkal is egyttjr, amelyek alkalmiak lehetnek, nha azonban ismtldnek. A rohamok ismtldse antikonvulzv hats benzodiazepin (pl. clonazepam) vagy karbamazepin alkalmazst teheti szksgess. Esetenknt egyb antiepileptikum adsa is szba jn.

EGYB ALKOHOLOS PSZICHZISOK Idlt alkoholizmus talajn szmos ms pszichitriai tnetcsoport is kialakulhat. Ezek szkizofrnira elkeztethetnek, mskor az affektv krkpek depresszis vagy mnis vltozatait, vagy ezek kevert alakjait utnozzk. Kialakulhatnak hallucinzisok vagy tveszms llapotok is. ALKOHOLOS HALLUCINZIS A hallucinzisokrl ltalban elmondottak rvnyesek (lsd Pszichopatolgia). Az alkoholbetegnl akr folyamatos ivs mellett, akr megvonsi idszakban, ber tudatllapot mellett vizulis s akusztikus rzkcsaldsok lpnek fel. Alkoholos eredetre utal (a beteg testi tnetei mellett) a hallucincik tartalma: fleg kisebb llatokat vizionl, hanghallsai fenyeget, szidalmaz beszd vagy szavak, sokszor prbeszdes formban. Kifejezett szorongs uralja a kpet, s a beteg rzkcsaldsaihoz tveszms magyarzatokat fzhet. A hallucinzis ltalban pr nap alatt lezajlik, ritkn hetekig is eltarthat vagy esetleg szkizofreniform zavarba megy t.

252

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

ALKOHOLOS PARANOIA Az esetek nagy rszben fltkenysgi tnetcsoportrl van sz. Dinamikus llektani elkpzelsek szerint a (nagyrszt frfi) beteg az alkohol okozta potenciagyengls magyarzatt felesge elhideglsben, kvetkezskppen htlensgben keresi. Tbbnyire az alkohol okozta elbutuls jegyeit is magn visel tveszmerendszer alakul ki, melyet kros vonatkoztatsok, tlrtkelsek tmasztanak al. Ritkbban ms tpus (pl. ldztetses) tveszmk vannak eltrben. REZIDULIS S EGYB MENTLIS ZAVAROK Idlt alkoholizmus talajn ksi tnetcsoportok lphetnek fel, amikor is a tnetcsoport s az alkohol kztti oki kapcsolatot kell kimutatnunk. E tnetek slyossga meghaladja azt, amit az alkohol kzvetlen hatsra vezethetnnk vissza. Esetenknt szorongsos vagy affektv zavarok alakulnak ki. Nem ritka, hogy a rendszeresen alkoholizl beteg alvszavar vagy szexulis problmk miatt keresi fel az orvost. ALKOHOLOS DEMENCIA A demencia ltalnos tnetei mellett az alkoholizmusra jellemz sajtsgokat szlelnk (ludismus, jellegzetes alkoholos beszd sztereotpik ellaposodott formi). Tbbnyire az idlt alkoholizmus egyb testi tneteit is megtalljuk. Kpalkot eljrsok segtsgvel tgult agykamrkat, kortiklis atrfit lehet kimutatni. Absztinencia, megfelel tplls s vitaminbevitel mellett a tnetek rszben javulhatnak vagy legalbbis megllthat a tovbbi rtelmi hanyatls. AMNESZTIKUS TNETCSOPORT Az organikus amnesztikus szindrma jellegzetes tneteit szleljk, ltalban slyos fokban alkoholizl szemlyeknl, tbbnyire vtizedes anamnzissel. A tnetcsoport ppen ezrt ritka fi-

atal korban. Az alkoholos Korszakov-szindrma slyos, az esetek nagy rszben irreverzbilis llapot, jellegzetes konfabulcis tnetekkel. Az esetek mintegy 20%-ban lehet javulst elrni, teljes absztinencia s megfelel gygykezels (vitaminptls) mellett.

WERNICKE-FLE ENCEPHALOPATHIA Elfordul, hogy az idlt alkoholizmus e szvdmnyvel, amely mind neurolgiai, mind pszichopatolgiai tnetekkel jr, elszr a pszichiter tallkozik. Pontszer vrzsek keletkeznek fleg a III. s IV. agykamra falban, a hd tegmentumban, a kt corpus mamillarban, a fornixban. Az elvltozsok a B1-vitamin hinyra vezethetek vissza. A B1-vitamin hinya s a fenti patolgiai elvltozsok ms senyveszt betegsgekben, hossz hezsek utn is fellphetnek. a) Szemtnetek: tekintetbnuls (a konjuglt szemmozgsok zavara), valamint szemizombnulsok lpnek fel (tbbnyire abducensparesis). b) Ataxia: elssorban jrszavar, de kifejezett vgtagataxia is fennllhat. c) A tudatzavar az enyhe vigilitscskkenstl (Benommenheit) a slyos, encephalitisre emlkeztet tudatzavarig terjedhet (a krkp rgi neve: polioencephalitis haemorrhagica superior). d) Egyb pszichopatolgiai tnetek is kialakulhatnak, gymint zavartsg, amnesztikus tnetcsoport, klnfle pszichotikus llapotok. Amennyiben amnesztikus tnetcsoport is kifejldik, a prognzis kedveztlenebb. Mg a legenyhbb formban is cskken a figyelem koncentrcija. Megfelel B-vitamin-ptls mellett az ijeszt tnetek ellenre a tnetcsoport reverzbilis. A slyos neurolgiai tneteket is okoz llapot kezelsnek hossz tv sikere az absztinens letmd, amely megfelel pszichs segtsget felttelez.

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

253

MAGZATI ALKOHOL-SZINDRMA Az anya terhessg s szoptats alatti alkoholizlsa a magzat s a csecsem fejldst slyos fokban krostja. A fejlett orszgokban a mentlis retardci vezet oka az anya alkoholizlsa. Slyos esetben microcephalia, klnfle szervi fejldsi rendellenessgek alakulnak ki. Felnttkorra jellemz az alacsony nvs. Szmos magatartsi zavar ugyancsak visszavezethet magzati alkoholrtalomra. Slyos fokban alkoholizl anyk jszltteinl 15% valsznsggel jn ltre a tnetcsoport. A rendszeresen italoz anyk gyermekeinl a figyelemzavar, hiperaktivits, tanulsi zavarok is gyakoribbak.

tidek mint msodlagos neurotranszmitterek a fjdalomrzkels regulcijban vesznek rszt (n. endogn opitok, mint pl. az endorfinok s encefalinok). Az opioidok hatssal vannak ezenkvl a dopaminerg s a noradrenerg rendszerre is. A fggsg tbbek kztt az agyi jutalmaz rendszer ingerlse tjn alakul ki. Az opitokkal szemben igen nagy fok tolerancia alakulhat ki. A hossz idn keresztl alkalmazott opioidok hirtelen elhagysa slyos megvonsi tnetekkel jr. E tnetek nagyrszt a noradrenerg receptorok kompenzatorikus hiperfunkcijbl fakadnak (amely az alfa2-agonista klonidinnel kezelhet). AZ OPIOIDFGGSGRL LTALBAN

Opioidok okozta zavarok

Az opitok nven foglaljuk ssze a mk (Papaver somniferum) mintegy 20 fle alkaloidjt. E drogok alkalmazsa szinte az emberisg trtnelmvel egyids. Maga a latin nv is arra utal, hogy a mkgub fzett altatszerknt hasznltk (somniferum = lmot hoz). Amennyiben a mestersgesen talaktott (pl. heroin) vagy szintetikus ksztmnyeket (mint pl. a dolargan, a depridol vagy metadon) is ide soroljuk, opioidokrl beszlnk. Az opitok receptorokon kifejtett hatst szmos ksztmny antagonizlja. Ezeket rszben terpis clbl is alkalmazzuk (pl. apomorfin, naloxon, nalorfin). Illeglis kbtszerknt a nyers mkgubfzettl (mktea) a tiszttott formkig minden vltozat elfordulhat. Manapsg legelterjedtebb a mestersgesen kialaktott szrmazk: a diacetilmorfin (heroin). Fjdalomcsillapt s euforizl hatsa kb. ktszerese a morfinnak. Ptszerknt a kodein s a hidrokodin tartalm gygyszerksztmnyeket is hasznljk. A specifikus pitreceptorokat a hetvenes vekben fedeztk fel. A receptorok tpusait grg betkkel jellik (m, k s d). E receptorok tbbek kztt a fjdalomrzkelsben, a lgzs szablyozsban jtszanak szerepet. A fggsg kialakulsrt a m-receptorok felelsek. Egyes neuropep-

Az opioidokkal kapcsolatos fggsg nagyon gyorsan kialakul, nemritkn egyszeri dzis hatsra. Mivel az e csoportba tartoz szerek drgk, a szerfgg tbbnyire csak bncselekmnyek vagy prostitci utjn tudja beszerezni napi szksglett (1 g anyag a hazai illeglis piacon tbb ezer Ft). Az opioidokat szjon keresztl, orrba szippantssal vagy injekcis formban hasznljk. A szer gyorsan kialakul eufrit okoz. Az opioidokkal val els tallkozsnl gyakran hnyinger, hnys lp fel, s az eufria kezdetben nem kifejezett. A tovbbiakban az eufria kerl eltrbe. A szer hatsra ezen kvl melegsgrzs lp fel, a vgtagok elnehezednek, a szj kiszrad, az arc kipirul s viszket. Az eufria elmltval bgyadtsg, nyomottsg marad vissza. Az opitok hatsra a lgzkzpont depresszija kvetkezik be (az intoxikcis halleseteket tbbnyire lgzsbnulsra lehet visszavezetni). A pupillk szkek, szkrekeds lp fel, cskken a pulzusszm. A szert injekcis formban hasznlk a HIV-fertzs, a hepatitis terjesztsben sajnlatosan kiemelt szerepet jtszanak. EPIDEMIOLGIAI ADATOK Az opioidfggk tbbnyire fiatal korak. Tpusos esetben a szerhasznlat tizenves korban

254

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

kezddik s a harmincas veiben jr szemly jut elszr kezelsre. Az opioidfggk szmt haznkban nem ismerjk. E szerek fogyasztsa az illeglis drogok sorrendjben a harmadik helyen van. Egyes felmrsek szerint a fggsg gyakoribb az alacsonyabb trsadalmi rtegek krben. A fggk tbb mint fele rosszul mkd csaldbl szrmazik. A szerfggsg frfiak krben mintegy hromszor gyakoribb, mint nknl (USA-adat). 1991-ben az Egyeslt llamokban a heroinfggk szmt fl millira becsltk (ennek fele New Yorkban). Ebben az vben a heroinfggk szmnak ugrsszer nvekedst mutattk ki. A szerfogyaszt tbbnyire valamely szubkultrhoz csapdik s a trsadalmi lt perifrijra szorul. A betegek mintegy 90%-nl ms pszichitriai diagnzis is felllthat (szemlyisgzavar, alkoholizmus, depresszi stb.). Mintegy 15%-ban ngyilkossgi ksrlet is elfordul.

Az opioidokkal szembeni tolerancia igen nagy fok. A fggsgben lvk a hallos adag tbbszrst is rendszeresen fogyaszthatjk. MEGVONSI TNETEK A szer elhagyst kveten mintegy 8-10 rval jelenik meg a svrgs, amely intenzvebb az iv. szerhasznlat esetn, s fggvnye az ltalban alkalmazott dzisnak. Orvosi javallat alapjn alkalmazott morfinkezels utn elvonsi tnet ritkn alakul ki. Opioidfggknl antagonista szer adsra akut megvonsi tnetcsoport lp fel. Leggyakoribb tnetek: rossz kzrzet, stozs, hnyinger, hnys, izomfjdalmak, orrfolys, knnyezs, hasmens, alvszavar, hemelkeds vagy lz. A tnetek 8-10 napig is eltarthatnak, de mg slyos esetben is csak valamely elzetesen fennll betegsg esetn vezetnek hallhoz. A megvonsi tneteket morfininjekci egy csapsra megsznteti. A megvonsi tnetcsoportban delrium lphet fel, amely a delriumra ltalban jellemz tneti kpet mutatja. Epilepszis rohamok is elfordulhatnak. Idlt szerhasznlathoz a legklnbzbb pszichitriai tnetcsoportok trsulhatnak.

INTOXIKCI Az intoxiklt egynnl eufria, cskkent gondolkodsi, kritikai s tl kpessg, slyosabb esetben ataxia, elkent beszd, a magatarts dezorganizldsa lp fel. Emellett a vegetatv idegrendszer rszrl az ismert tneteket szleljk. Ezek kztt a szk pupilla a legfeltnbb. Intoxikcis delrium tbbnyire olyanoknl alakul ki, akik ms szereket is fogyasztanak. Ugyancsak gyakoribb a delrium valamely elzetes agykrosods esetn. Slyos, akr hallos intoxikci gyakran kvetkezik be olyankor, amikor a beteg dlert vlt, s/vagy a korbban hasznlt, felhgtott anyag helyett vegytiszta szerhez jut.

OPIOIDFGGSG S TERHESSG Fggsben lv s szerfogyaszt anyk jszltteinl megvonsi szindrma lp fel. A szer elvonsa az opioidfgg terhes anytl veszlyezteti a magzatot. Legkevsb kockzatos az anya metadonkezelsbe vtele.

AZ OPIOIDFGGSG KEZELSI ELVEI ABZUS S FGGSG Az abzus s a fggsg kritriumai azonosak az ltalnos rszben lertakkal. Opioidok esetn azonban a fggsg slyosabb, gyorsabban vezet a szemly pszicholgiai s szocilis hanyatlshoz. A szenvedlybetegsgek kezelsrl kifejtett ltalnos szempontok itt is rvnyesek. A beteg egyttmkdsnek hinyval azonban szmolnunk kell. Nem ritka, hogy a beteg igazban csak a trvnyi kvetkezmnyek all kvn menteslni,

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

255

ezrt kri kezelst. Ismt mskor az rtalomcskkent metadonprogramban kvn rszt venni, igazban azrt, hogy leglis szerhez jusson, amelyet a piacon rtkesthet. Sok esetben csak arra trekedhetnk, hogy a beteg legalbb ne vljk HIV-fertzs terjesztjv. A legkisebb rossz elvt szem eltt tartva minden kis lps is eredmnynek szmt. Az opioidfggk jelents rsze a kriminalits fel sodrdik vagy mr aktv bnz letmdot folytat, gy klns jrtassgot s nagy lelki ert ignyel ezen betegekkel val rendszeres foglalkozs. Az intoxikci kezelse az intenzv betegellts keretbe tartozik. A vitlis funkcik biztostsa mellett opitantagonistkat adunk megfelel elosztsban (pl. iv. naloxon). RTALOMCSKKENT MDSZEREK E mdszerek alkalmazsa sorn abbl indulunk ki, hogy az opioidfggk egy rszt nem lehet szenvedlyrl leszoktatni. Arra treksznk teht, hogy drogfogyaszt magatartsuk nmagukra s a trsadalomra nzve veszlyes kvetkezmnyeit lehetsg szerint minimalizljuk. Tcsereprogram. Egyre tbb orszgban vannak olyan drogkzpontok, ahol az injekcis ksztmnyeket hasznl szerfggk ingyen jutnak cserethz s fecskendhz. Ezltal cskken az esetleges fertzsek tovbbadsnak veszlye. Metadon-program. A szintetikus depridol kivdi az opioidok utni svrgst, lvn, hogy maga is kbtszer, azonban addiktv potencilja kisebb. A metadonnal szemben is fggsg alakul ki, amely nem olyan slyos, mint a morfinszrmazkok esetn. Szjon keresztl hasznlhat. Hatsa mintegy 24 rig tart, teht naponta egyszer adagolhat. A terpis program keretben a beteg naponta kapja meg az egyszeri adagjt. A fggsg teht fennmarad, de egy veszlytelenebb formt lt. A metadon-programban sikeresen rszt vev egynek szerencss esetben nem vlnak bnzv,

megrizhetik szocilis sttusukat. A metadonprogramokat szmos szakember kritizlja. Hossz tv rtkelsek mg hinyoznak. NSEGT CSOPORTOK, TERPIS KZSSGEK Emltettk, hogy a drogbetegek kezelsben az egszsggyi intzmnyek nem tl hatkonyak. Haznkban is egyre tbb karitatv szervezet, alaptvnyi kezdemnyezs foglalkozik drogbetegek rehabilitcijval s a visszaessek megelzsvel. E szervezetek, rszben vidki, hosszabb bentlakst ignyl otthonok a legklnflbb elvek szerint mkdnek. Az eredmnyesen dolgoz csoportokban meghatrozott, markns rtkrendet kpviselnek, ennek megfelelen strukturlt napirendet alaktanak ki s a betegekkel szemben hatrozott kvetelmnyeket lltanak (lsd a fejezet ltalnos rszt).

Cannabis s szrmazkai
Az indiai kender (Cannabis sativa var. Indica) szmos drogot tartalmaz. Legnagyobb mennyisgben a D-tetrahidrokannabinol (THC) fordul el. A nvnyt szrts utn megvgjk s leggyakrabban cigaretta formjban szvjk el (joint). A cannabis egyb hasznlatos nevei: marihuna, kemp, f stb. Legnagyobb koncentrciban a nvny virgz cscshajtsa, valamint a levelek megszradt, gyantaszer nedve (hasis) tartalmaz tetrahidrokannabinolt. A nvny kivonatait rgta hasznljk rzstelentknt, altatknt (mr a XIX. szzadban is). A citosztatikumok okozta hnyst a THC jl csillaptja. A THC metabolitja, a 11-hidroxi-D9-THC is aktv. jabban specifikus kannabinolreceptort azonostottak, amely gtl G-proteinnel kapcsold (Gi) receptor. Legsrbben a hippocampusban, a bazlis ganglionokban s a kisagyban fordul el. A THC a GABA-neuronokra s a monoaminokra is hatssal van. Vitatjk, hogy a jutalmaz rendszert

256

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

stimullja-e (llatok nem vlnak kannabinol-nadagolv, szemben az opioidokkal). Kannabinoidok hasznlata sorn pszicholgiai fggsg alakul ki. A magas adagok hirtelen elvonsa esetn ingerlkenysg, hnyinger lphet fel. A cigaretta elszvst kveten 30 perc mlva eufria kvetkezik be, amely 2-4 ra hosszat tart. A conjunctivaerek kitgulnak, a szemek vrsek. Az tvgy fokozdik, a szj kiszrad. A eufria gyakran megvilgosods-lmnnyel jr egytt. lnk fantziatevkenysg indul be, amelyet kreatv szemlyek mvszi alkotsokban realizlhatnak. Az lmnyek sznesebbek, marknsabbak, lnkebbek. Nagyobb adagban deperszonalizci lphet fel. A mozgsok finomsga cskken (e tekintetben az alkohollal interakciban van). A szert tartsan hasznlk krben szmos szvdmnyt rtak le. Ilyen az n. amotivcis szindrma (lsd albb). Ms szvdmnyek lte inkbb anekdotikus jelleg (pl. cerebrlis atrfia, cskkent immunreakcik), esetmegfigyelseken alapul. Hallesetrl nem tudunk. EPIDEMIOLGIAI ADATOK A Cannabis-szrmazkok (az alkoholt leszmtva) a legelterjedtebb szenvedlykelt szerek. Az USA polgrainak egyharmada legalbb egyszer megprblja. A 18-25 v kztti korosztly 13%-a pozitvan vlaszol az Elmlt hnapban legalbb egyszer megprblta krdsre. A szer hasznlatra vonatkozan haznkban nincs pontos adat. A Cannabis-szrmazkok kapcsn kialakul drogfogyaszt magatarts gyakran a kemny drogok hasznlatval folytatdik. TRSUL KRKPEK A Cannabis-fogyasztshoz leggyakrabban alvszavarok s szexulis diszfunkcik trsulnak. Delrium, pszichotikus zavarok, szorongsos llapotok ugyangy elfordulnak, mint egyb szenvedlyek esetn is. Gyakori, hogy e szvdmnyek olyanoknl lpnek fel, akiknl valamely egyb s-

rlkenysg is fennll. Nagymrtk fogyaszts esetn n. amotivcis szindrmt rtak le. Ennek jelei: a Cannabis-fogyaszt nem kpes valamely feladat-helyzet ltal megkvetelt tarts erfesztsre, kitartsra. Jvorientcija beszkl. Apatikuss vlik, lusta benyomst kelt, tbbnyire meghzik.

TERPIS SZEMPONTOK A Cannabis-fggsg kezelsnl az ltalnos rszben elmondottak rvnyesek. Tekintettel arra, hogy szomatikus fggs nem alakul ki, a pszicholgiai fggs pedig dnten a drogfogyaszt magatarts rgzlsben nyilvnul meg, a kezelsnek a magatarts s az letmd megvltoztatsra kell irnyulnia. j szocilis kapcsolati hl kialaktsa ugyancsak rsze a kezelsnek.

Pszichostimulnsok
A dexamfetamin-szulftot (dexedrin) mint kzponti idegrendszeri izgatszert eredetileg narkolepsziban, postencephalitises parkinzonizmusban hasznltk. Depresszik esetn nem vlt be, st, esetenknt a beteg szorongst fokozza, nvelve az ngyilkossgi veszlyt. Ksbb, tvgycskkent hatsa miatt, fogyasztszerknt kezdtk alkalmazni. A hetvenes vektl illeglis hasznlata egyre terjed, gy forgalmazst korltoztk, ill. tiltjk. Az illeglisan kaphat drogok metamfetamint, dextroamfetamint vagy metilfenidtot (Centedrin) tartalmaznak. Klnfle utcai nevek hasznlatosak (speed, extasy). Centrlis stimull hatsa van az efedrinnek, a propranololaminnak is. Ezeket a drogfogyasztk ptszerknt hasznljk. Illeglis laboratriumokban amfetaminszer anyagokat viszonylag knny ellltani (designer-amfetaminok). Ilyen pl. a metilndioximetamfetamin (MDMA; extasy). Dl-Arbiban elterjedt a khat nev nvny leveleinek rgsa, amely ugyancsak stimulns drogokat tartalmaz.

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

257

A stimulnsok gyorsan felszvdnak szjon t is. Intravnsan s orrba szippantva is hasznlatban vannak. A hagyomnyos szerek a katekolaminok, fleg a dopamin preszinaptikus felszabadulst eredmnyezik. Klnsen ers ez a hats a jutalmaz rendszerhez sorolt struktrkban. (Ennek eredmnye a pszichs fggsg). A designeramfetaminok ezen tlmenen a szerotonerg rendszerre is hatnak. gy a hallucinognekhez hasonl hatsuk is van. Az SSRI-tpus antidepresszvumok megakadlyozzk az MDMA felvtelt az idegsejtbe, ezltal hatst felfggesztik. A stimulnsok eufrit, izgatottsgot, motoros felgyorsulst idznek el. Nagyobb adagokban az eufria mellett gtlstalansg, a gondolkods felgyorsulsa, akusztikus s vizulis rzkcsaldsok, st paranoid eszmk is megjelenhetnek. Hatsukra a szj kiszrad, szomjsg s tvgytalansg lp fel. A szer folyamatos hasznlata sorn tolerancia alakul ki. A klasszikus amfetaminokkal szemben a designer-amfetaminok kifejezett hallucinogn hatssal is rendelkeznek. A perceptulis torzuls enyhe eseteiben a trgyak fnyesebbnek ltszanak. A szer hatsa alatt llk a msik emberhez val rzelmi kzelsg lmnyt lik t. Az amfetamin-szrmazkoknak szmos mellkhatsa van. A kardiovaszkulris rendszer fokozott terhelse akr hallhoz is vezethet. Enyhbb esetben szvdobogs, hhullmok jelennek meg hemelkeds vagy lz ksretben. Hnyinger, hnys is fellphet, s a fogak csikorgatsa is elfordul. A motoros ksztets extrm fok lehet, a drog hatsa alatt llk a szrakozhelyeken akr egsz jszakn t, vgkimerlsig tncolnak (raves). Kimerlssel indokolhat halleseteket is lertak. EPIDEMIOLGIAI ADATOK Haznkban a pszichostimulnsok a msodik legelterjedtebb illeglis drogcsoport (a kannabinoidok utn). Elssorban jszakai szrakozhelyeken, diszkkban terjesztik s fogyasztjk ket. Hasznlatuk vszesen terjed a fiatalabb korosztlyokban is. Az Egyeslt llamokban vgzett fel-

mrsek szerint a 18-25 v kztti lakossg 9%-a legalbb egyszer kiprblja a pszichostimulnsokat. A rendszeres hasznlk arnya e korcsoportban 1% krl van. KLINIKAI SZINDRMK Az intoxikcis llapot tnettana a kokain-intoxikcihoz hasonl. A magatarts dezorganizlt (eufria, indulatok, motoros nyugtalansg, szorongs). Epilepszis rohamok lphetnek fel. A mrgezett egyn tachikardis, izzad, pupilli tgak, hnyingere van, hny, izmaiban gyengesget rez. Fggsg esetn ltalban a dzis nvelsre kerl sor. A fggsgben lv szemly szocilis helyzete rohamosan hanyatlik. A megvonsi tnetek vltozatosak: hangulatzavar, fradtsg, pszichomotoros meglassultsg (br izgatottsg is elfordul), lnk, nyugtalan lmok, alvszavar, fokozott tvgy. Delirns llapot ltalban tarts, nagy dzis hasznlat sorn kvetkezik be. Delrium kialakulst egy elzetes agykrosods megknnyti. Az amfetaminok okozta pszichzisokat egy idben a szkizofrnia modell-pszichzisnak tartottk (a dopaminerg-elmlet egyik bizonytka). Legtbbszr paranoid kpek bontakoznak ki motoros izgatottsggal, zavartsggal. Vizulis hallucincik jelenhetnek meg viszonylag p gondolkods mellett (ez klnti el legjobban a szkizofrnitl). Fokozott szexulis ksztets is elfordul. Az amfetamin-pszichzisok ltalban pr nap alatt lezajlanak. A szkizofrnitl val elklnts nha csak a krlefolys alapjn lehetsges. KEZELSI SZEMPONTOK Akut tnetek esetn antipszichotikumokat s benzodiazepineket alkalmazunk. Az elvon kezelsnek intzetben kell kezddnie. A siker a megfelel terpis kapcsolat s az letmd megvltozsnak fggvnye (lsd az ltalnos rszt).

258

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

Kokain
A kokain a Dl-Amerikban honos Erythroxylon coca nev cserje alkaloidja. Az indinok a leveleket elrgjk s gy rik el a kvnt stimulns hatst. Maga a kokain helyi rzstelentknt 1880 ta van alkalmazsban. A szert plyja kezdetn Freud is tanulmnyozta. 1914 ta a kokaint a narkotikumok kz soroljk. Az utcai kokain tisztasgi szempontbl megbzhatatlan, mivel gyakran semleges porokkal keverik. Legtbbszr orrba szippantva fogyasztjk a finom port. Injekcis (im. vagy iv.) formban vagy cigarettban is alkalmazzk. Szjon t ritkbban hasznljk, mivel hatsa lassabban fejldik ki. A kokain kifejezett addiktv potencilja miatt az egyik legveszlyesebb kbtszer. Klnsen veszlyes a tiszta alkaloid (szabad bzis), a crack, amely a legaddiktvabb drogok kz tartozik. Egy-kt prblkozs utn mr kialakul a svrgs, s a szerencstlen minden bncselekmnyre kpes a szer jabb adagjnak megszerzse rdekben. HATSOK A kokain, a stimulnsokhoz hasonlan, elssorban a dopaminerg rendszeren keresztl fejti ki hatst. Szemben az elbbiekkel, nem a dopaminkiramlst fokozza, hanem a visszavtelt gtolja. Az eredmny ugyanaz: megnvekedett dopaminknlat a szinapszisokban. Mind a D1-, mind a D2-receptorok aktivitst nveli. Gtolja a szerotonin s a noradrenalin visszavtelt is. A kokain gyorsan, de rvid ideig hat, ezrt a hats fenntartshoz az adag ismtlsre van szksg. Fggsg mr egyszeri alkalmazs utn is ltrejhet (az agyi jutalmaz rendszer erteljes ingerlse rvn). Folyamatos hasznlat mellett tolerancia jn ltre. Pszicholgiai s biolgiai fggsg egyarnt kialakul. Az elvonsi tnetek azonban nem olyan slyosak, mint opioidok esetn. Az akut hatst hrom szakaszra oszthatjuk. A korai izgalmi fzist (kick) eufria, fokozott aktivits, beszdksztets, a gtlsok cskkense s ki-

bvlt ntudat jellemzi. Kitgulnak a pupillk. Cskken az hsgrzet s az alvsigny. A kvetkez stdiumban (Rausch) rzkcsaldsok lphetnek fel. Vgl a harmadik, depresszis stdiumban szorongs, lehangoltsg fogja el a fogyasztt, s ez gyakran jabb adag bevtelre sarkallja. EPIDEMIOLGIAI ADATOK Hazai adatokkal nem rendelkeznk. USA-beli adatok (1991) szerint a lakossg 12%-a legalbb egyszer megprblta (2% a cracket). A 18-25 v kztti korosztly 2%-a folyamatosan hasznlja. KLINIKAI SZINDRMK Intoxikci esetn tachikardia, hemelkeds, st akr malignus hyperthermia alakulhat ki. A mozgsok ataxiss vlnak. Epilepszis roham is elfordul. Az intoxiklt egyn magatartsa sztesik, pupilli tgak, izzad, hnyingere van, esetleg hny. Pulzusa szapora, aritmiss vlhat, mellkasi fjdalom s izomgyengesget rez. Slyos llapotban zavartsg, motoros diszkinzik, majd komatzus tudatzavar alakul ki. Idlt hasznlat esetn hallucinzisok, paranoid pszichzisok lphetnek fel. Frfiaknl potenciazavar alakul ki. Szippantknl az orrnylkahrtya sorvadsa, az orrsvny tfrdsa kvetkezik be (a kokain rszkt hatsa kvetkeztben). A kokainista szemlyisge rohamosan degradldik. Munkahelyi feladatait elhanyagolja, nem teljesti fizetsi ktelezettsgeit (pnzt szerre klti). Gyakran kimegy, hogy jabb adagot szvjon fel. Orra llandan eldugult a kokain okozta nylkahrtya-duzzanattl. Az idlt hasznlat sorn cerebrovaszkulris infarktusok is fellphetnek, nemegyszer vrzses szvdmnnyel. TIA-szer tnetcsoportok is elfordulnak. A kokain (klnsen a crack) hasznlata mellett az epilepszia gyakori szvdmny. Status epilepticus is elfordul. Gyakoriak a kardilis szvdmnyek is (infarktus, aritmik, kardiomioptik). Hallesetek is elfordulnak, lg-

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

259

zsbnuls, kardilis vagy cerebrovaszkulris szvdmny miatt. A megvonsi tnetcsoportot hangulatzavar, rossz kzrzet, fradtsg, lnk, kellemetlen lmok, pszichomotoros meglassultsg, fokozott tvgy jellemzi. Kisebb adagok hasznlata mellett a megvonsi tnetek 18-24 ra alatt megsznnek. Fggsg esetn a tnetek egy htig is eltarthatnak. Ezalatt a svrgs rendkvl ers. A kokainhoz trsul pszichotikus zavarokat a bevezetben lertuk. Leggyakoribbak a paranoid kpek. KEZELS A beteg nknt ritkn kr kezelst. Csak kls nyoms, szvdmny vagy pszichotikus llapot kapcsn kerl orvoshoz. A szenvedlybetegek kezelsnek ltalnos szempontjai mellett klns figyelmet rdemel a nagyon ers svrgs a megvons idszakban. A megvonsi tneteket dopaminerg agonistk (amantadin, bromokriptin) adsval enyhthetjk. A karbamazepint is eredmnyesnek talltk. A kezels sorn a csaldi, szocilis viszonyok rendezse, az letmd megvltoztatsa nlkl eredmnyt nem rhetnk el. A rehabilitci komplex pszichoszocilis program keretben valsthat meg.

talnos rzstelentknt alkalmazott fenilciklidin (PCP), az angyalpor, amelyet ma mr csak llatgygyszatban hasznlnak, valamint a dimetoximetilamfetamin (DOM) is. Az antikolinerg hats antiparkinson szereket is hasznljk hasonl cllal, amelyek nagyobb adagjai eufrit, illzikat s hallucincikat vltanak ki (pl. trihexifenidil). A sokfle szer hatsai rszleteiben nem ismeretesek. A legtbb a szerotonerg rendszerre hat elssorban. Az LSD a posztszinaptikus receptoron parcilis agonistaknt viselkedik. A PCP a glutamtreceptorok antagonistja. Ezltal gtolja a Ca2+-csatornk megnylst. Ezen tlmenen aktivlja a ventrlis tegmentumbl kiindul dopaminerg plykat, ezltal gyorsan pszicholgiai fggsget alakt ki. A fggsg mrtke szerenknt is vltozik. A hallucinognek szomatikus fggsget nem hoznak ltre. Megvonsi tnetek nincsenek. A szereket szjon t, cigarettban, injekcis formban hasznljk. jabban olyan blyegeket terjesztenek, amelyek htoldaln lv ragaszt LSD-t tartalmaz, amit a fogyaszt lenyal. Az LSD egy idben a pszichitriai kutatsok elterbe kerlt, mivel hatsa alatt a pszichzisokhoz hasonl tnetek lpnek fel (modell-pszichzis).
A hatvanas vekben egy vezet orvos a krdssel behatbban foglalkozott. Egy munkatrsa nknt vllalta, hogy LSD-t vesz be s alveti magt a vizsglatoknak. Az nkntes ksrleti alany heves hallucinatoros lmnyeket lt t. A szerhats elmltval azonban mg heteken keresztl idnknt illzii voltak, amelyeket slyos szorongsok ksrtek.

Hallucinognek (psychedelicumok)
Az ebbe a csoportba tartoz szerek elssorban a klvilg percepcijnak minsgt befolysoljk, megfelel adagban illzikat s hallucincikat vltanak ki. Kifejezett addiktv potencillal rendelkeznek. Az emberisg tbb mint szzfle ilyen drogot ismer, amelyek tbbsge nvnyekben fordul el. Legismertebb a bizonyos gombkban tallhat pszilocibin vagy a mexiki peyota kaktuszban elfordul meszkalin. Egyes hallucinognek szintetikus anyagok. 1938-ban lltottk el a lizergsavdietilamidot (LSD). Ide sorolhat az eredetileg l-

A HALLUCINOGNEK HATSAI A hallucinognek hatsa ltalban 8-12 ra hosszat tart. Tolerancia gyorsan kialakul. A szer hatsa alatt az rzkszervi benyomsok intenzitsa fokozdik, az tls hfoka egszen az extatikus llapotig terjedhet. Vizulis illzik, hallucincik lphetnek fel. Mg intenzvebb hats de-

260

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

perszonalizcival jr, a gondolkods felgyorsul, megvltozik a tr- s idlmny. A tnetek akr pszichzisra is emlkeztethetnek. A kzvetlen hats elmltval gyakran lehangoltsg, szorongs marad vissza. Napokkal, de akr hnapokkal ksbb, a tnetek a szer bevtele nlkl is visszatrhetnek (flashback). A flashback sorn az eredeti lmnyek mellett az rzkszervi szlelsek sajtos torzulsai jhetnek ltre (geometriai hallucincik, macropsia, micropsia, egyb vizulis torzulsok). A flashback tbbnyire pr percig tart. A hallucinognek eufrit kevss okoznak. A testi tnetek kzl a pupillatgulat, hnyinger, vrnyoms-emelkeds a leggyakoribbak. A tarts hasznlat sorn a legklnbzbb pszichitriai zavarok alakulhatnak ki. A rendszeres fogyaszt tbbnyire valamely szubkultrhoz csapdik, szocilis helyzete megrendl, emberkzi kapcsolatai degradldnak. EPIDEMIOLGIAI ADATOK Megbzhat hazai adatokkal nem rendelkeznk. USA-felmrsek szerint a lakossg 8,1%-a lega-lbb egyszer kiprblta a hallucinognek valamelyikt. A 18-15 v kztti korosztly 1,2%-a folyamatos fogyaszt (1991). KEZELS Az akut, intoxiklt llapot kezelsre az ltalnos irnyelvek rvnyesek. A magatarts dezorganizldsa neuroleptikus kezelst tehet szksgess. Enyhbb esetben benzodiazepineket adhatunk. A kezels tovbbi menete a szenvedlybetegek sajtossgainak megfelelen alakul.

Ezek az anyagok tbbek kztt acetont, toluolt, triklretnt stb. tartalmaznak. A tdn keresztl bellegzett anyagok kzponti idegrendszeri depresszit okoznak. Hatsukat gyorsan fejtik ki, amely 4-10 rig tart. Bizonyos fok tolerancia alakul ki. E szerek hatsa sok szempontbl az alkoholra emlkeztet. Valszn, hogy az alkoholhoz hasonlan a sejtmembrn fluidizcijt okozza. Egyes vlemnyek szerint a GABA-erg rendszeren keresztl is hatnak. Az oldszereket legtbbszr manyag zacskbl llegzik be (szipuzs). A szerek knnyen hozzfrhetek s viszonylag olcsk a tbbi kbtszerhez viszonytva.

AZ OLDSZEREK HATSAI A hats az inhalcis narkzishoz hasonl. A kezdeti izgalmi stdium utn tudatbeszkls, eufria, ellazult llapot kvetkezik be. Nagyobb adagok mellett zavartsg, delirns llapot alakulhat ki. A szipuz mozgsai inkoordinltak, jrsa ataxis. Rszeg benyomst kelt, ugyanakkor leheletn az oldszer szaga rzdik. Pupilli tgak, conjunctivi belvelltek. Slyos llapotban kettslts, stupor, komatzus llapot kvetkezik be. A szvdmnyek kzl leggyakoribbak a szvritmuszavarok, polyneuropathia, mj- s vesekrosods. A rendszeres hasznlat sorn delriumok fordulhatnak el. Nemritkn demencia kvetkezik be, melyben az oldszereket szennyez lom is szerepet jtszhat. Pszichotikus zavarok, depresszis s szorongsos llapotok ugyancsak elfordulnak. A szipuzs halllal is vgzdhet. A hall oka lehet fullads, a hnyadk aspircija, szvhall vagy baleseti hall (szerhats alatti vezets). EPIDEMIOLGIAI ADATOK

Szerves oldszerek
Az iparban, a hztartsban hasznlt szmos illkony folyadk bellegezve bdulatot vlt ki. Ide tartoznak a szerves oldszerek, festkhgtk, benzin, propn-butn gz, gumiragaszt stb. Haznkban az illeglis drogok megjelense eltti vtizedekben tnt fel a szipuzs mint a fiatal korosztlyok krben aggasztan szaporod je-

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

261

lensg. Az illeglis drogok megjelense utn ez valamelyest visszaszorult. Az Egyeslt llamok lakossgnak 1%-a rendszeres hasznl.

Gygyszerfggsg
A szedatvumok, trankvillnsok s altatk is alkalmasak arra, hogy megvltoztassk az agy bels homeosztzist, kvetkezskppen alkalmasak szenvedlykeltsre. Tarts szedsk sorn tolerancia, majd fggsg alakul ki. E szerek kztt kereszttolerancia van, s hatsuk sszeaddik. Alkohollal is kereszttolerancia ll fenn. Mind pszicholgiai, mind szomatikus fggsg ltrejn, s a megvonsi tnetek is ennek megfelelek. A manapsg hasznlatos szerek kzl legfontosabb ide tartoz csoport a benzodiazepinek. A rgebben hasznlatos trankvillnsok kzl a meprobamtot, a klmetiazolt, valamint a klnbz fjdalomcsillaptkat is hasznljk visszals jelleggel. Az altatk csoportjban a barbiturtok, valamint a glutetimid volt a visszals leggyakoribb eszkze. E szerek a GABAA-receptorkomplexen fejtik ki hatsukat, aminek eredmnyekppen a receptor a GABA irnt rzkenyebb vlik, a Cl-ion-csatornk korbban megnylnak. Ennek kvetkezmnye gtls, mivel a kloridion sejtbe ramlsa hiperpolarizcit eredmnyez. A szerrel val tarts rintkezs a receptorok down-regulcijt idzi el, ill. az intracellulris jeltvitel mechanizmusait is mdostja. A gygyszerknt forgalomban lv szereket legtbbszr szjon keresztl fogyasztjk. Az id fggvnyben egyes szereknl dzisnvelsre kerl sor (meprobamt). Ms esetben a fggsg dzisnvels nlkl is kialakul (benzodiazepinek). Slyosabb esetben az egyn intravns hasznlatra tr t. A tladagols fleg barbiturtok esetn hallhoz vezethet lgzsbnuls, kma kvetkeztben. A gygyszerfggsg kialakulsban a helytelen orvosi gyakorlat, a nyugtatk s altatk meggondolatlan, idkorlt nlkli felrsa is szerepet jtszik.

Az illeglis drogokat fogyasztk gyakran hasznlnak leglis szereket is, akr az euforizl hats fokozsa cljbl, akr a mellkhatsok vagy a megvonsi tnetek enyhtsre (pl. hallucinognek mellett benzodiazepin). Ezeket az llapotokat politoxikomnia szval jelljk. jabb vizsglatok szerint az antikolinerg mellkhatssal rendelkez pszichofarmakonok irnti fggsg is kialakulhat, s megvonsi tnetekkel is szmolnunk kell. EPIDEMIOLGIAI ADATOK Nem ismerjk a hazai epidemiolgiai viszonyokat. Fggsgre kvetkeztethetnk az orszgos fogyasztsi adatokbl. Az 1980-as vekben a hazai barbiturtfogyaszts extrm magas volt. A benzodiazepinek hasznlata a civilizlt vilg orszgaiban rendkvl elterjedt. Egyes orszgokban e szerek felrst megszigortottk, ill. korltoztk. A New York llamban bevezetett korltozsok kvetkeztben a fogyaszts mintegy harmadra esett vissza. Az Egyeslt Kirlysgban a benzodiazepin-fggk szmt 200 000-re becslik. A gygyszerfggsg nk krben kt-hromszor gyakoribb. KLINIKAI TNETEK A gygyszerfggsg alattomosan fejldik ki, kezdetben sem a beteg, sem hozztartozi, sem az orvos nem veszi szre, hogy a tnetek, amelyek miatt a gygyszert eredetileg felrtk (szorongs, alvszavar stb.) most mr a gygyszerhiny tnetei. Ilyen mdon a szer folyamatos, orvosi asszisztencia melletti szedsre kerl sor. A fggsg egyik legbiztosabb jele, ha a beteg sajtos gygyszerbeszerz stratgikat alakt ki. A fggsg kialakulsnak tnetei: Gygyszerbeszerzsi stratgik (kapcsolat tbb orvossal, gygyszersszel, csaldtagoktl trtn beszerzs stb.). Idnknti abzusok (bad trips). Ezeket a betegek klnfle mdokon indokoljk. Csak ki

262

9. fejezet SZENVEDLYBETEGSGEK

akartam magam aludni, Elviselhetetlen fejfjsom volt mondja a beteg. Fggsg mellett szl, ha elessekrl, otthoni traumkrl szmolnak be. Rebound s megvonsi tnetek. A szemlyisg szklerotizldsa cmen foglaljuk ssze azokat a tneteket, amelyek az j irnti fogkonysg cskkensben, az rdeklds beszklsben nyilvnulnak meg. A beteg feledkenny, szrakozott vlik. Cskken a kezdemnyez kszsge, a jv horizontja napokra zsugorodik. Mindezek a tnetek slyosabbak nagy dzisok alkalmazsa esetn.

A fggsg ltalnos jelei mellett a szerre specifikus tnetek is megjelennek. Ezek felismerse mg nehezebb, annl is inkbb, mert a betegek nagy rsze egyszerre tbb szert is fogyaszt. A barbiturtok hatsa alatt (alacsony dzisban) a beteg ittas benyomst kelt (motoros gyetlensg, feledkenysg, tompasg, meglassultsg, dysarthria, az indulati kontroll hinya). Neurolgiailag nystagmus, kettslts, ataxia, Rombergtnet, hipereflexia szlelhet. A benzodiazepinek hatsa alatt ugyancsak meglassultsg, fradtsg lp fel. A beteg finom mozgsai gyetlenebbekk vlnak. Hangulata labilis, ingerlkeny. Az izomtnus cskken, ennek egyik jele a szemhjak alacsonyabb llsa, ezltal az arc lmos benyomst kelt.

tek lpnek fel. Slyos esetben epilepszis rohamokkal vagy megvonsos delriummal is szmolnunk kell. A megvonsi tnetek slyossga rszben a rendszeresen fogyasztott gygyszermennyisg fggvnye. A tnetek ltalban a 2-4. napon a legslyosabbak. Benzodiazepinek esetn mr 3-4 heti hasznlat s alacsony dzis esetn is megvonsi tnetek s fggsg alakulhat ki. A beteg a megvons 2-3. napjtl szorongv vlik, fnyre, zajra rzkeny, izzad, izomrngsokrl panaszkodik, kzrzete kellemetlen. Nagyobb dzisok hasznlata utni megvons epilepszis rohamokkal is trsulhat. A gygyszerfggsghez trsul klinikai szindrmk (delrium, pszichzis stb.) nem specifikusak. Tarts barbiturtfogyaszts mellett demencia is kialakulhat.

KEZELS Az ltalnos elvek mellett klns nehzsget jelent, hogy az elvonand szer egyben gygyszer is, amelyet a beteg folyamatos orvosi felgyelet mellett szedett. Nemegyszer a beteg korbbi orvosnak vlemnye is akadlya a gygyszerelvonsnak. Rszletes, alapos felvilgostsra van szksg olyan mdon, hogy a korbbi kezelorvosokba vetett bizalmat sem szabad kockra tennnk. Intoxikci esetn intenzv osztlyos kezelsre van szksg. Benzodiazepin-tladagols esetn a BZD-antagonista flumanezil alkalmazhat. A gygyszerelsi szoksok megvltoztatsa s a gygyszerek elhagysa csak lassan, fokozatosan trtnhet, tbb ht alatt. A gygyszerlepts temt a megvonsi tnetek folyamatos szlelse alapjn szabjuk meg.

MEGVONSI TNETCSOPORT A visszalsszeren fogyasztott gygyszer megvonst kveten enyhe esetben szorongs, feszltsg, alvszavar, szimpatikus izgalmi tne-

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

263

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek epidemiolgija . . . . . . . . . A depresszik etiolgiai krdsei . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek osztlyozsa . . . . . . . . . . . Az osztlyozs logikja . . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek fbb tnetcsoportjai . . . . . A depresszis tnetcsoport . . . . . . . . . . . Mnis tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek lefolysa . . . . . . . . . . . Fzikus (epizodikus) lefolys krkpek . . . . A fzikus lefolys zavarok tpusai . . . . . . . Bipolris zavarok . . . . . . . . . . . . . . Unipolris krkpek . . . . . . . . . . . . Krnikus-hullmz lefolys krkpek . . . . Disztmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primer depresszi disztmia talajn. . . . . Primer krnikus depresszi . . . . . . . . Az affektv krkpek etiopatogenetikai ttekintse Szomatogn depresszik . . . . . . . . . . . . Endogn (primer) affektv krkpek . . . . . . Pszichogn depresszik. . . . . . . . . . . . . Reaktv depresszik . . . . . . . . . . . . . . Az affektv krkpek diagnosztikja . . . . . . . . . . Az affektv krkpek kezelsnek alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 264 265 267 267 268 268 272 275 275 277 277 278 279 279 279 280 280 281 281 282 282 282 283

264

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

Az rzelmi-hangulati let a mentlis tevkenysgnek viszonylag nll alrendszere, melynek zavarait a Pszichopatolgia c. fejezetben trgyaltuk. A relatv nllsgnak megfelelen elklnlnek azok a krkpek, amelyekben az affektivits zavara ll eltrben. Ugyanakkor ezek az llapotok mindig egytt jrnak az ismeretfeldolgozs s a cselekvsek zavaraival is.

Trtneti adatok
A Pszichitria rvid trtnete c. fejezetben utaltunk arra, hogy a depresszi vagy a mnis llapot lersa mr az emberisg legrgebbi irataiban is fllelhet. A melanklia fogalmt Hippokratsz alkotta meg. A krkpet rgi orvosi feljegyzsek is emlegetik. A mnit nha eksztzisknt rjk le. A depresszi, ill. a melanklia a mvszek rdekldst is felkeltette, hiszen ebben az llapotban az emberi lt legltalnosabb rtkei is krdjeless vlnak (vitlis, egzisztencilis depresszi). A depresszi els tfog lersa R. Burton klasszikus mvben tallhat (The Anatomy of Melancholy, Oxford, 1628). A depresszi a latin deprimere kifejezsbl szrmazik (lenyomni). A kifejezst eleinte tgan rtelmeztk. Gyjtfogalma volt minden olyan llapotnak, amelyre a mentlis mkdsek meglassulsa, gtlsa vagy hinya volt jellemz. Mint lttuk, Kraepelin munkssga nyomn klnl el a szkizofrnik csoportja a hangulati let zavaraitl (psychosis maniaco-depressiva). Jaspers az affektv zavarok lnyegt a lehangoltsgban s az sszes lelki mkds gtlsban fogalmazza meg. Eugen Bleuler az affektv betegsgek tneteinek hrom csoportjt foglalja egybe (depresszis trisz): 1. a hangulat zavara, 2. a gondolkodsi folyamatok gtlsa, 3. a centripetlis folyamatok (motivcik, cselekvsek) gtlsa.

Kurt Schneider az affektv krkpek lefolysa alapjn elklnti a cyclothymit, vagyis a szemlyisgzavaroknak azt a tpust, amelyre a lehangoltsggal s felhangoltsggal jr llapotok vltakozsa jellemz. Szmos iskola az affektv zavarok egysgt (Kraepelin, Weitbrecht, Bleuler), mg msok az egyes alcsoportok nllsgt valljk (Leonhard, Angst). Az elbbi csoportba sorolhat az Aaron Beck munkssga nyomn kibontakoz kognitv iskola is. Beck eredeti elkpzelse szerint a depresszik lnyege a gondolkodsi folyamatok zavarban keresend. A jelen szzad kzeptl az affektv krkpek etiopatogenetikai osztlyozsa kerlt eltrbe. A krkpek egy rsze szomatikus okokra vezethet vissza (szomatogn depresszik), ms rsze pszicholgiai folyamatokkal kapcsolatos (pszichogn depresszik). A krkpek egy harmadik csoportja rszben ismeretlen eredet, ill. az agymkds primer funkcizavarra utal (endogn depresszik). Az affektv krkpek e hrmas taglalsa egyben a terpis megkzeltst is orientlja. A mai, nemzetkzileg elfogadott osztlyozsi rendszerek az etiopatogenetikai szempontot tudatosan mellzik. Ehelyett a tnettani-szindromatolgiai osztlyozs logikjhoz trnek vissza. E dntsnek vannak mind pozitv, mind negatv kvetkezmnyei. A tovbbiakban mind a szindromatolgiai, mind az etiopatogenetikai osztlyozst figyelembe vesszk, hogy az olvas az affektv krkpek sokoldal megkzeltsre kapjon segtsget.

Az affektv krkpek epidemiolgija

Az unipolris major depresszi az egyik leggyakoribb pszichitriai betegsg. Nemzetkzi adatokkal megegyezen hazai vizsglatok szerint (Szdczky, Rihmer) a betegsg lettartam, 1 ves s 1 hnapos prevalencija a felntt lakssg krben 15,1%, 7,1% s 2,6%. Az unipolris mi-

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

265

nor depresszi s a disztmia a major depresszihoz kpest ritkbb: a nemzetkzi adatokhoz hasonlan a hazai felntt lakossg krben a disztmia lettartam, 1 ves s 1 hnapos prevalencii 4,5%, 0,8% s 0,5% . Az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) adatai szerint a legnagyobb gazdasgi vesztesget okoz betegsgek kztt az unipolris depresszi ll els helyen (a sorban kvetkez ngy is pszichitriai betegsg). Annak valsznsge, hogy valaki lete folyamn a major depresszik slyossgt elr llapotba kerljn, a klnbz felmrsek szerint legalbb 15% (amely nknl a 25%-ot is elrheti). A bipolris zavarok gyakorisga mindkt nemnl egyformn 1% krli. Utbbiak mr gyermekkorban is fellphetnek. A bipolris zavarok tbbsge a 30. letv krl manifesztldik. Elfordul azonban, hogy a betegsg csak a ksbbi vekben jelenik meg.

A depresszik etiolgiai krdsei

Utalunk a Pszichitriai betegsgek httere c. fejezetre is. Mivel e krkpek eredete nem egysges, az egyes llapotokban a bio-pszicho-szocilis tnyezk eltr arnyaival kell szmolnunk. Affektv betegsg elssorban arra rzkeny, srlkeny (vulnerbilis) szemlyeknl alakul ki. A rszleteket a fenti fejezetben ismertettk. Itt csak a kiemelten fontos szempontokat foglaljuk ssze.

Biokmiai tnyezk
A depresszik biogn amin hipotzist az tvenes vekben fogalmaztk meg elszr (Schildkraut). Szmtalan vizsglat szl amellett, hogy e krkpekben a noradrenalin, a szerotonin, valamint a dopamin termelse, forgalma, lebontsa sorn regulcis zavarok llnak fenn. A hipotzist az antidepresszv gygyszerek terpis ered-

mnyei is altmasztjk. A neurotranszmitterknlatot nvel szerek javtjk a depresszis tneteket. A legelterjedtebb nzet szerint a depresszikban noradrenalin- s szerotonindeficit ll fenn. E transzmitterek metabolitjainak szintje a likvorban s a szrumban is alacsonyabb (MHPG s 5-HIAA). Az utbbi idben a kiss leegyszerst deficit-elmlet helyett a neurotranszmitterek kzti egyensly zavart helyezik eltrbe. jabb vizsglatok szerint depresszikban a dopaminaktivits is alacsonyabb szint. Az jabb neuropszicholgiai vizsglatok arra utalnak, hogy az affektv krkpek tnetmentes idszakaiban is kimutathatak olyan zavarok, amelyek a betegsgre jellemzek. gy pldul az impulzivits, a viselkedsi gtls gyengesge a szemlyisg lland vonsa, fggetlenl attl, hogy aktulisan vannak-e tnetei. PET vizsglatok arra utalnak, hogy a bipolris depressziban szenvedk impulzivitsa az ells cingulris kregben cskkent szerotonintranszporttal van kapcsolatban. Mnis llapotokban szlelt impulzuskontroll zavarok esetn a prefrontlis kreg ventrolaterlis rgijnak aktivitscskkenst lehetett kimutatni olyan feladatok esetn, amelyek viselkeds-gtlst ignyelnek. A bipolris zavarokban szlelt emocionlis tnetek a kognitv mkdseket is befolysoljk, amelynek htterben cortico-subcorticalis mkdsi zavarok valsznsthetek. A zavarok leginkbb az emocionlis hiperreaktivits formjban fejezdnek ki. A beteg tnetmentes llapotban is rzkenyen reagl arnylag csekly stresszhatsokra. Ez a sajtossg teszi rthetv a betegek stresszhatsra bekvetkez visszaesseit. A szemlyisgnek ezt az adottsgt, amely gyakran a hatreseti szemlyisgzavarokban is fllelhet, genetikai httrre vezetik vissza (endofenotpus).

Neuroendokrin regulci
Depresszik esetn a hipotalamusz-hipofzismellkvese tengely, valamint a pajzsmirigy mk-

266

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

dsnek szmos zavart rtk le. Az esetek mintegy felben dexametazon-provokcira nem cskken a kortizolszint, azaz a rendszer kevsb reaktibilis (dexametazon-szuppresszis teszt, DST), szemben a norml reakcival. Ugyangy cskkent vlaszt kapunk a pajzsmirigy, ill. a nvekedsi hormon elvlaszts provokcijra is (TRH, ill. klonidin). A legjabb kutatsok az intracellulris jeltvitel folyamataira irnytottk a figyelmet, annl is inkbb, mivel a korszer antidepresszv szerek e folyamatokat mdostjk. Egyes kutatk a preszinaptikus, msok a posztszinaptikus intracellulris mkdseket helyezik eltrbe.

szint, a napi ritmus ellaposodik, a mlypont korbbra toldik. Jelents zavarokat mutat a szervezet ves ritmusa is (cirkannialis ritmus). A szezonlis depresszikban e ritmusok zavara szintn kimutathat. A betegsg a fnyviszonyokkal is kapcsolatban van, magasabb szlessgi fokokon gyakoribb. Kimutattk, hogy a melatoninszint legalacsonyabb rtke szezonlis depressziban a kora reggeli rk helyett ksbb kvetkezik be (mintegy ktrs kss).

Az immunrendszer mkdsi zavarai

Depresszik esetn az immunrendszer cskkent reaktibilitst tbben kimutattk. Ezek az eltrsek nem klnbznek az idlt sztressz hatsa alatt szleltektl. Klinikai megfigyels is altmasztja a ksrletes adatokat. Depresszik esetn gyakrabban lpnek fel fertz betegsgek, s ezek lefolysa tbbnyire slyosabb, gyakran komplikcikkal jr egytt. Nem ritka, hogy a depresszi bevezet tnete valamely hlses megbetegeds. Depresszis llapotban gyakoriak a mtti szvdmnyek.

Kronobiolgiai zavarok
A depresszik egy csoportja szezonlisan lp fel (gyakrabban az v azonos idszakban, tbbnyire a tli hnapokban, msoknl sszel). Ugyancsak zavarokat mutat a napi ritmus is (reggeli tnetslyosbods, esti enyhls). Az alvskp jellegzetesen megvltozik. Megn a REM arnya az ssz-alvson bell, cskken a REM-latencia (az els REM-fzis fellpsnek ideje az elalvstl szmtva). Cskken a delta hullm alvs mennyisge (3-4. fzis). A depresszik keletkezst egyes kutatk a bioritmusok zavarval magyarzzk. Az idegrendszer ritmusszablyoz centruma a nucleus suprachiasmaticus, amely kb. 20 000 neuront tartalmaz, s az n. cirkadin (24 rs) fiziolgiai mkdsek legfbb vezrlje. Szablyozza a testhmrsklet, a vrnyoms, a kortizol elvlaszts, a motoros aktivits, a kognitv mkdsek napi ritmust is. Szablyoz hatsa az alvs-brenlt ritmusra is kiterjed. Depresszik esetn mindezek a szablyozsok zavart szenvednek. A napi ritmusok amplitdja lecskken, ms megfogalmazsban a ritmus-grbk ellaposodnak. Legszembetnbben a kortizol-szint napi ingadozsa tkrzi a zavart. Egszsges szemlyeknl a napi cscsrtk reggel 8 krl van, (legalacsonyabb jfl krl). Depresszi esetn ltalban magasabb a kortizol-

Genetikai hatsok
Az affektv zavarok csaldon bell halmozottan fordulnak el. Bipolris zavarok esetn az elsfok rokonok krben a megbetegeds valsznsge az tlag 8-18-szorosa. A rokonsgi fok tvolodsval a megbetegedsi valsznsg is cskken. A genetikai kapcsolatot rkbefogadsos (adopcis) vizsglatok is megerstik. A bipolris zavarok esetn az egypetj ikrek konkordancija a klnbz felmrsek szerint 3390%-os. Ktpetj ikrek esetn 525% krli adatokat tallunk. Major depresszik esetn 50% krli rtkeket adnak meg. A molekulris genetikai vizsglatok eddig egyrtelm kromoszmaaberrcit vagy a betegsgre specifikus gneket nem tudtak kimutatni.

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

267

Pszicholgiai elmletek
A pszichoanalitikus elmlet szerint a depresszi a trgyvesztsre adott reakciknt foghat fel. A szemly srlkenysge a korai anyagyermek kapcsolatban keresend, amelynek zavara az orlis fejldsi fzis fixcijt eredmnyezi. Felnttkori vals vagy szimbolikus vesztesgek depresszis llapot kialakulsra vezetnek. Ms elkpzelsek szerint a depresszi az agresszv impulzusok levezetsnek elgtelensgvel hozhat kapcsolatba. Az elfojtott agresszi nmaga ellen fordul (szuicidium). A tanulselmleti modellek szerint a depressziban a szemly szocilis kszsgei s az njutalmaz magatartsmdok hinyosak. A tanulskutatk gyakran hivatkoznak a depresszi egyik llatksrletes modelljre (learned helplessness), amely kiszmthatatlan s kivdhetetlen bntet ingerek alkalmazsnak kvetkezmnye. Ilyenkor az llat passzvv vlik, motorosan lelassul, vitlis funkcii gtls al kerlnek. A kognitv elmletek szerint a depresszikra az informcifeldolgozs sajtos zavarai jellemzek. Ezeket rszletesen ismertettk a Pszichopatolgia c. fejezetben. E zavarok kvetkeztben az egyn csak negatv rzelmi tnus informcik feldolgozsra kpes.

Az affektv krkpek osztlyozsa

A depresszi s mnia kifejezseket, az affektv krkpek kulcsszavait az orvosi szhasznlat hrom rtelemben alkalmazza. 1. Tnetknt a hangulat negatv, ill. pozitv irny eltoldst rtjk a kt kifejezsen, mgpedig az adott szemly alaphangulathoz viszonytva. A hangulat a legtbb pszichs megbetegedsben, st nagyon sok testi betegsgben is megvltozik, adott esetben szlssges llapotok alakulhatnak ki. 2. Tnetcsoportknt rtelmezzk a kifejezseket, amikor a hangulat primer zavarval tbbnyire egyttjr egyb tneteket is belefoglaljuk. Depresszis s mnis tnetcsoport az affektv betegsgeken kvl szmos ms krkp talajn is elfordulhat (pl. szenvedlybetegsgek, szkizofrnik, organikus krkpek). 3. Betegsgegysgknt azokat a krkpeket rtjk e kifejezseken, amelyekre az affektivits primer zavara jellemz. Ilyenkor a depresszi, ill. a mnia sz el tbbnyire valamilyen minst jelzt illesztnk (pl. bipolris depresszi, major depresszi). (Termszetesen csak kis betegsgegysgekrl van sz.)

Az osztlyozs logikja Szociolgiai megfontolsok

A depresszik kialakulsban az letesemnyek jelents szerepet jtszanak. Slyos esemnyek megnvelik a depresszi kialakulsnak valsznsgt erre fogkony (vulnerbilis) szemlyeknl. Ugyancsak nveli a depresszik kialakulsnak valsznsgt, ill. a tnetek elhzdst eredmnyezheti, ha a szemly szocilis tmaszhlja hinyzik vagy fogyatkos. Kiemelt jelentsge van a csaldnak. Egyedl lk krben (klnsen a megzvegyltek kztt) a depresszi szignifiknsan gyakoribb s gyakrabban vezet ngyilkossghoz is. Az affektv krkpek ma hasznlatos osztlyozsa a 2. szempontra (szindrmk) pl, hol csupn keresztmetszeti megkzeltsben, hol az id dimenzit is bevonva az osztlyozs szempontjai kz. gy mind a BNO-10, mind a DSM-IV heterogn csoportokat foglal egybe (pl. a dysthymit s a cyclothymit, ahol az osztlyozsban az idbeli lefolys is megjelenik). Megtlsnk szerint az etiopatogenetikai szempontokat nem hagyhatjuk figyelmen kvl, gy az osztlyozsban hrom szempontot rvnyestnk: 1. szindromatolgiai osztlyozs, 2. idbeli dinamika szerinti osztlyozs, 3. etiopatogenetikai osztlyozs.

268

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

10.1. tblzat. A depresszik osztlyozsa Osztlyozsi szempont Alcsoport kpzs Szindrma (keresztmetszeti) Lefolys (hosszmetszeti) Etiopatogenetikai slyossg specifikumok fzikus krnikus szomatogn endogn pszichogn

A klnbz osztlyozsi szempontok keveredse meglehetsen nagy zrzavart okozott a depresszik diagnosztikjban. Ezrt az albbiakban ezeket bizonyos fokig elklntve kezeljk. Egy adott betegrl csak akkor kaphatunk teljes kpet, ha llapott mindhrom szempont szerint elemezzk. (A BNO-10 s a DSM-IV csak az els kettt veszi figyelembe.)

Az affektv krkpek fbb tnetcsoportjai

A DEPRESSZIS TNETCSOPORT A hangulat s az emocionlis let zavara, a gondolkods meglassulsa, valamint a ksztetsek s az aktivits cskkense kpezik a Bleuler-fle depresszis triszt, amelyhez tbbnyire vegetatv s szomatikus tnetek is csatlakoznak. MAGATARTSBELI S SZUBJEKTV TNETEK A hangulat zavara az enyhe kedvetlensgtl a mly, vitlis lehangoltsgig s rzelmi stuporig terjedhet. Az rzelmi let olyan slyos gtlsa is elfordul, hogy a beteg mg a lehangoltsgot sem kpes tlni (depressio sine depressione). A depresszis arca szomorsgot tkrz, nevetni, mosolyogni nem vagy csak knyszeredetten kpes. Homlokn gyakran megjelenik a jellegzetes omega-alakzat (a homlok lland, gondterhelt rncolsnak, a kt musculus corrugator supercilii fo-

kozott tnusnak kvetkeztben). Depresszisok szemhjain gyakran ketts redt ltunk (Veraguth-fle redk), s a fels szemhj lefel nyitott hromszg alakot mutat. Ezek a jelek tnetmentes idszakban is a depresszira val hajlamrl rulkodhatnak. A szjzugok lefel hajlanak. A beteg kifejez mozgsai szegnyesebb vlnak, beszd kzben hinyosan vagy egyltaln nem gesztikull. Beszde halk, elhal, esetleg csak egy-egy szbl ll. Knnyen elsrja magt, slyos llapotban azonban mr srni sem tud. (Fordtott irnyban a srs megjelense a depresszi javulsnak jele lehet.) Az rzelmi llapotot gyakran szorongs uralja, mely legslyosabb formban raptus melancholicusban nyilvnulhat meg. Szubjektve a beteg szomornak, boldogtalannak, remnytelennek li meg magt. Gyakran arrl szmol be, hogy nincsenek rzsei. rdekldse beszkl vagy teljesen elvsz. nmagt negatvan li t, magt hibztatja vagy vdolja, slyos esetben bnsnek rzi magt. Az nrtkelsi zavar npusztt tendenciba, ngyilkossgi ksztetsbe mehet t, slyos esetben ksrletre is sor kerlhet. A gondolkods lelassul, elfordul, hogy szinte lell. A beteg egy-egy tmtl nem tud megvlni (monoideismus), gyakran ppen ezrt knyszeres benyomst kelt. Nem tud dnteni, tancstalan. Korai tnet a figyelemzavar. Enyhbb esetben arrl panaszkodik a beteg, hogy nem tud figyelni, koncentrlni. Ha olvasni prbl, csak a szeme olvas. Slyos esetben kptelen felfogni, amit olvas vagy amit mondanak neki. A ksztetsek s cselekvsek gtlsa kvetkezik be. Enyhe esetben a beteg fradtnak rzi magt. Megszokott feladatait is nehezebben tudja elltni. Slyosabb esetben munkakptelen, esetleg mg nmagt sem kpes rendben tartani. Egyedl l beteg kiszrad, testileg leromlik, letveszlyes llapotba kerlhet. Elfordul, hogy nem kel fel gybl, csak msok unszolsra tpllkozik s tisztlkodik. A betegek egy csoportja mozgsaiban kifejezetten meglassult, gtolt (retardlt depresszi). Egy msik csoport a heves szorongs

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

269

kvetkeztben motorosan nyugtalan, izgatott, esetleg kezt trdeli, jajveszkel (agitlt depresszi). SZOMATIKUS-VEGETATV TNETEK A depresszi leggyakoribb s legkorbbi tnete az alvszavar, amelynek mindhrom klinikai vltozata elfordul: elalvsi zavar, gyakori felbreds s id eltti, korai breds. Az els inkbb pszichogn, az utbbi kett endogn depresszira jellemz. Az tvgy tbbnyire cskken. A beteg nemegyszer rohamosan lefogy, olyannyira, hogy elszr rosszindulat daganat utn kutatnak. Gyakori tnet a szjszrazsg, a szkrekeds. A legklnflbb szubjektv testi panaszok knozhatjk. Elfordul, hogy hipochondris jelleg tnetkpzds indul meg. Meglehetsen gyakori az llapot napszaki ingadozsa. Klnsen az endogn jelleg depresszikra jellemz, hogy reggel a legslyosabbak a tnetek, estefel a beteg llapota fokozatosan enyhl. A szexulis ksztets cskken vagy teljesen kialszik. Az izgalmi fzis zavarai is gyakoriak (erekcizavarok, anorgasmia). A depresszi elmltval a szexulis aktivits gyakran csak ksbb ll helyre.
10.2. tblzat. A depresszi tnetei gyakorisg szerint Tnet Lehangoltsg Alvszavar Koncentrcizavar Szuicid idek Fradtsg tvgyzavar Remnytelensg Tveszmk ngyilkossgi ksrlet Gyakorisg (%) 95-100 95 90 80 75 86 50 35 15

A DEPRESSZIS TNETCSOPORT SLYOSSG SZERINTI KATEGRII Az llapot slyosbodsval maguk az egyes tnetek is kifejezettebb vlnak, ill. egyre tbb tnet jelenik meg. A tnetek szma a manapsg hasznlatos osztlyozs alapja. Az egyes tnetek slyossgnak figyelmen kvl hagysa termszetesen csak hozzvetleges elklntsre ad lehetsget (nem mindegy, hogy pl. az ngyilkossgi gondolatok milyen fokban vannak meg). Az albbiakban az enyhe zavaroktl a slyosak fel haladunk. ENYHE DEPRESSZIS EPIZD A fbb tnetek (hangulatzavar, rdektelensg, fradkonysg) mellett mg legalbb kt tnetet szlelnk. A DSM-IV a minor depresszi kifejezst javasolja. KZEPES DEPRESSZIS EPIZD A legtipikusabb tnetek mellett tovbbi 3-4 tnet is jelen van. SLYOS DEPRESSZIS EPIZD A depresszira jellemz tnetek nagy rsze megvan s kifejezett formt lt. A BNO-10 e kategrija megfelel a divatos major depresszi tnetcsoportjnak (DSM-IV). Az llapot fontos kritriuma, hogy az egyn szocilis szerepeit betlteni nem tudja, munkjt tbbnyire nem vagy csak nagy nehzsgek rn kpes elltni. DEPRESSZI PSZICHOTIKUS TNETEKKEL A slyos depresszi tnetei mellett rzkcsaldsok s tveszmk lpnek fel vagy stupor alakul ki, slyos fok kommunikcis kptelensggel. A stupor kataton tnetekkel (pl. flexibilitas cerea) azonban nem jr egytt. A tveszmk a hangulati llapotnak megfelelek (holothym doxasmk), pl. bnssgi tveszmk, kivgzssel, katasztrfkkal kapcsolatos eszmk. Az rzk-

270

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

csaldsok a beteget szidalmaz hangok lehetnek. Elfordul, hogy a beteg kellemetlen, rothad szagot rez. SZKIZOAFFEKTV PSZICHZIS, DEPRESSZIS TPUS Lnyegben ide tartozik a szkizoaffektv pszichzis is, amely tneteiben ugyan a szkizofrnira emlkeztet, lefolysa azonban az affektv pszichzisok dinamikjt kveti. Az jabb osztlyozsi rendszereket kvetve rszletesen az Egyb pszichotikus zavarok c. fejezetben trgyaljuk. SAJTOS DEPRESSZIS TNETCSOPORTOK Az idk folyamn a klasszikus klinikai kptl eltr tnetcsoportok sokfle vltozatt rtk le. Ezek az llapotok egymstl tneti sajtossgaikban klnbznek. Egyes tnetek eltrbe kerlnek, ms tpusos tnetek pedig egyltaln nem mutatkoznak. Sokszor a kp nem is emlkeztet depresszira, s csak a hosszmetszeti elemzs alapjn derl ki, hogy depresszirl van sz (pl. fzikus vagy akr cirkulris lefolyst mutat). ATPUSOS DEPRESSZI Nem a megszokott klinikai kp mutatkozik. tvgytalansg helyett fokozott tvgy, fogys helyett inkbb hzs jellemzi. Az alvszavar inkbb fokozott alvsignyben nyilvnul meg. A betegek gyakran szomatikus tnetek miatt panaszkodnak, szorongs, pnikrohamok elfedhetik a mgttes diagnzist. A krkp elhzd, gyakran szezonlis lefolys. Egyes vlemnyek szerint MAObntkra jobban reagl, mint visszavtelgtl antidepresszvumokra. A DEPRESSZI KATATNIS TPUSA Egyes esetekben a pszichomotoros tnetek kerlnek eltrbe, s a depresszi mozgsgtlsknt jelenik meg. Slyos llapotban a gtls stu-

porig (catalepsia) fokozdhat, amelyhez mutacizmus is trsulhat. Viaszhajlkonysg, bizarr mozgsok, negativizmus is elfordulnak. Amennyiben a krkp bipolris zavar talajn lp fel, gy a mnis fzist is a pszichomotoros tnetek uralhatjk (extrm motoros nyugtalansg, agitltsg). A Kleist-Leonhard-fle agypatolgiai irnyzat e krkpeket a cikloid pszichzisok egy alfajnak tekinti (motilits-pszichzisok). A DEPRESSZI SZORONGSOS TPUSA A depresszinak elssorban a szubjektv tnetei, valamint szorongs van eltrben. Els epizd jelentkezse esetn a beteg gyakran szorongsos neurzis vagy generalizlt szorongs diagnzist kap. Slyosabb esetben a szorongs a beteg letvitelt jelents fokban akadlyozza. Az agypatolgiai iskola a szorongs-boldogsg pszichzist kln formaknt tartja szmon (AngstGlckspsychose). LETSZAKASZOKHOZ KTTT DEPRESSZIS TNETCSOPORTOK Az letciklus bizonyos idszakaiban depresszik gyakrabban jelennek meg s esetenknt sajtos tneti kpet alkotnak. Gyermek- s serdlkori depresszik A depresszi gyakran egy-egy tnet mg bjik, s mono- vagy oligoszimptms tnetcsoportok alakulnak ki. Iskolafbia, beilleszkedsi nehzsgek, a tanulmnyi eredmnyek rthetetlen hanyatlsa, elkborlsok htterben korn jelentkez primer depresszi rejtzkdhet. Amennyiben a depresszi tnetei tpusosak is, nem annyira a lehangoltsg, mint inkbb ingerlkenysg, feszltsg jellemzi az rzelmi-hangulati llapotot. Elfordul, hogy ngyilkossgi ksrlet hvja fel a figyelmet a fiatalkor depresszijra.
Az elfoglalt anya munkbl hazamenet 10 ves lnyt a frdkdban fekve holtan tallja. Csuklja felvgva, nyilvnvalan elvrzett. Amikor a csald az rthet r-

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

271

zelmi sokkhatson valahogy tljutott, lehetsg nylt tjkozdni az elzmnyek fell. Kiderlt, hogy a kislny az utbbi hetekben ingerltebb, hisztisebb volt, mint szokott. Egy pr rosszabb jegyet is hozott az iskolbl. Idnknt nyugtalanul aludt s nem nagyon volt tvgya. Valamelyest mintha fogyott volna. A csald letnek ritmusa azonban mit sem vltozott, klnsebben egyik tnet sem tnt fel aggasztnak. Az utlagos elemzs sorn kiderlt, hogy az anya csaldjban tbb depresszi fordult el.

A laktcis pszichzisok ms esetben a szkizofrnikra jellemz tneteket mutatjk: rzkcsaldsok, bizarr tveszmk, sajtos gondolkodsi zavarok. Ilyen llapotok ksbb szkizofrniba mehetnek t. Premenstrulis dysphoria A DSM-IV kiegszt kategrii kztt is szerepl tnetcsoportra a menstrucik tbbsgt megelz idszakban (lutelis fzis) lehangoltsg, szorongs, rzelmi labilits lp fel. Az rdeklds beszkl, az aktivits lecskken. Megvltoznak a beteg evsi szoksai, fejfjsok s egyb testi panaszok knozzk. Az llapot a beteg letvitelben jelents nehzsgeket okoz. Hozzvetleges epidemiolgiai adatok szerint a nk 210%-nl fordul el. Involcis depresszi A korbban nll entitsnak tekintett tnetcsoport a 50-55. vek tjn lp fel. Jellemz a lass, lappang kezdet s az elhzd lefolys. Gyakran hipochondris, szomatikus tnetek vannak eltrben. Mskor a kp knyszeres tnetcsoportokra jellemz. Az ngyilkossgi veszly fokozottabb, mint ahogy a tnetek alapjn vrhatnnk. A beteg premorbid szemlyisge sajtos: knyszeres, perfekcionista, szorongsra hajlamos. Nem ritka, hogy a tnetcsoport rosszul reagl gygyszeres kezelsekre. Emiatt konvulzv kezels alkalmazsra is sor kerlhet. Elfordul, hogy depresszis irny szemlyisgvltozs marad vissza, mg viszonylag kedvez kimenetel esetn is. Az idskor depresszija Az letkor elrehaladtval a depresszik gyakoribb vlnak. Ugyancsak n a valsznsge annak, hogy a depresszi htterben organikus komponensek is vannak. Az idskori depresszi gyakran az elbutuls kpben jelenik meg (pseudodementia). Elklntse a valdi demenciktl alapveten fontos (lsd

Postpartum (laktcis) depresszi A genercis idszakban gyakrabban lpnek fel pszichitriai megbetegedsek. Egyes tanknyvek e krkpeket kln kategriaknt kezelik. Jelents rszben affektv zavarokrl van sz. Nem ritka, hogy a vrands hangulata mr a terhessg alatt szokatlanul ingadozik. Elfordulnak hosszabb lehangoltsgi peridusok. A pozitv irny hangulati eltrs sem ritka s nem mindig tnik krosnak, azonban egyrtelm a soha ilyen jl nem voltam tpus llapot. A szlst kveten pr napos lehangoltsg, rzelmi kirls meglehetsen gyakori (nem tud rlni a gyermeknek). Ezt az llapotot postpartum blues szindrmnak is nevezik. Slyos esetben kifejezett depressszis kp bontakozik ki, pszichotikus tnetekkel. Ijeszt tnetek is megjelenhetnek: az anya gyermeke elleni gondolatokat tpll. Knyszerimpulzusok is elfordulnak (pl. attl fl, hogy jszlttjt kidobja az ablakon), amelyektl rthet mdon ktsgbeesik. Nagyon ritkn, pszichotikus llapotban elfordul a gyermekre kiterjesztett ngyilkossg is. Mintegy 1000 szlsre esik egy-kt pszichotikus llapot. A betegek csaldjban affektv megbetegedsek az tlagnl gyakrabban fordulnak el. Az esetek tbb mint felnl a pszichotikus llapot az els szls utn lp fel. A krllapot lezajlst kveten ksbb az anynl az affektv betegsgekre jellemz fzikus krlefolys mutatkozhat. Ilyenkor (utlag) a laktcis pszichzist az affektv betegsg els epizdjaknt rtelmezhetjk.

272

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

az Organikus pszichitria c. fejezetet). Minden ids korban fellp demencia esetn depresszi fennllsra is gondolnunk kell. SZOMATIKUS TNETEKKEL JELLEMZETT DEPRESSZIK A legtbb depresszival testi-vegetatv tnetek is egyttjrnak. Esetenknt a testi tnetek uraljk a kpet, s sajtos tnetcsoportok alakulnak ki. Depresszi melanklis tnetekkel Vitatott nllsg csoport. Jellemz az rmkpessg elvesztse, a kifejezett napszaki ingadozs (reggel a tnetek slyosabbak), korai breds, jelents slyveszts. A pszichomotoros tnetek (meglassultsg vagy agitltsg) is feltnek. A melanklis jelzt csak a slyos depresszi (major depresszi) kategrihoz kapcsolhatjuk. A melanklis depressziban szenved betegek biolgiai kezelsekre jl reaglnak. Hipochondris depresszi A hangulatzavar kifejezett hipochondris tnetekkel jr egytt, annak jellegzetes testi s magatartsbeli megnyilvnulsaival. Emiatt a beteget gyakran neurotikusnak vlik. Sok esetben a diagnzist csak a fzikus lefolys alapjn lehet pontostani. Mint minden hipochondris tnetcsoport esetn, a kezels az orvos rszrl sok trelmet s kitartst tesz szksgess. Larvlt (maszkrozott) depresszi Nem ritka, hogy a depresszi tnetei valamely testi betegsg kpben jelentkeznek. A beteg hziorvost vagy a tneteknek megfelel szakorvost keresi fel. A tnetek mgtt rejl pszichs-magatartsbeli vltozsok felett gyakran elsiklanak. Hossz ideig tart kivizsglsok, szomatikus kezelsek kvetkeznek, s klnbz betegkarrierek alakulnak ki anlkl, hogy a mgttes diag-

nzist felismernk s megfelel kezelsben rszestenk. Leggyakoribb tnetcsoportok: fjdalom-szindrmk (fejfjsok, a nyaki, hti, gyki gerinc fjdalmai), egyb szubjektv tnetek (szdlsek, flzgs, zsibbadsok, remegsrzsek), lgzszervi zavarok (szubjektv lgszomj, fulladsrzs, globusrzs). Rgi orvosok e tneteket asthma nervosum nvvel foglaltk egybe, szvpanaszok (szvtji szrs, nyomsrzs, palpitci, mellkasi szort rzs, aritmik), enyhe hipertnia, gyomor-blrendszeri zavarok (tvgytalansg, fogys, grcsk, teltsgrzs, szkrekeds, hasmens, irritbilis colon szindrma), altesti panaszok (fleg nknl: fjdalmak, grcsk, irritlt hlyag). A larvlt depresszik eredmnyes gygykezelse az idben trtn diagnzis fggvnye. Szerencss esetben a tnetcsoport fzikus lefolyst mutat, s a betegkarriert a spontn remisszi szaktja flbe. Amennyiben a diagnzist idejekorn fellltjk, antidepresszv kezelssel a testi betegsg eredmnyesen kezelhet.

MNIS TNETCSOPORTOK A hangulati szint kros emelkedse a gondolkods, a ksztetsek s a cselekvsek intenzitsnak fokozdst eredmnyezi. A hangulati szint vltozsnak mrtke, a premorbid szemlyisg, a patomechanizmus fggvnyben vltozatos tneti kpek alakulhatnak ki. Ezeket (a depresszikhoz hasonlan) mennyisgi fokozatok szerint, ill. egyes minsgi sajtossgaik szerint osztlyozzuk. A mnia, mnis kifejezsnek is hrom jelentse lehet (tnet, tnetcsoport s betegsg). Ezen tlmenen a kznyelv mg ma is hasznlja a mnia szt az rlt vagy tveszms szinonmjaknt (monomnis). Az angol manic sz is rltet jelent.

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

273

A hangulat emelkedettsge a krosnak mg nem ltsz jkedvtl az extatikus elragadtats llapotig terjedhet. Szlssges llapotokban a hangulati szint nvekedse mr inkbb ingerlkenysggel, kellemetlen feszltsggel, agresszivitssal jr egytt. A betegek jkedvek, sokat nevetglnek, vicceldnek. Szubjektve tbbnyire jl, st kitnen rzik magukat. ppen ezrt nmaguktl ritkn fordulnak orvoshoz. A beteg figyelme hyperprosexis. Minden apr rszlet megragadja, tartsan viszont nem kti le semmi. A gondolkods, az asszocicik felgyorsulnak. A beteg nha szinte kvetni sem tudja beszdvel a gondolatok ramlst (gondolatrohans), s ez a beszd msodlagos inkoherencijban tkrzdik. Az ntudat kibvl (egodiastole), nmagt tlrtkeli. Slyos esetben megalomn tveszmk lpnek fel (szerelmi, feltalli, vallsi stb.). Az aktivits fokozott. A pszichomotrium tbbnyire felgyorsult. A beteg llandan tevkenykedik, jabb s jabb tletei miatt a dolgokat nem viszi vghez. Erejt tlbecslve feleltlen vllalkozsokba foghat. Klcsnket vesz fel, meggondolatlanul kltekezik (teljesen flsleges dolgokat is vsrol). Meggondolatlansgban slyos, hossz tvra is negatvan hat dntseket hozhat (pl. feleltlen kapcsolatokba megy bele, csaldi lett feldlja, munkahelyt otthagyja). Szocilis magatartsra a kritikai kszsg cskkense, a szocilis normk figyelmen kvl hagysa jellemz. Tle nem megszokott mdon nyilatkozik, kapcsolatokat kezdemnyez, szexulis ajnlatokat vagy clzsokat tehet, esetleg trgr stlust vesz fel. Knnyen ingerltt vlik, frusztrcira agresszival vlaszolhat. Egyes esetekben az ingerlkenysg s a hosztilis, agresszv magatarts van eltrben (gehetzte Manie). A mnis beteg sokat beszl (logorrhoea), a beszd nemegyszer szinte megszaktatlan folyam, amelyben a clkpzet nehezen ismerhet fel. Mskor a clkpzet gyorsan, nha ugrsszeren vlt egyik tmrl a msikra. Gyakoriak a hangzsi

asszocicik (nem a tartalom, hanem a sz hangalakja kpezi az asszocicis kapcsot). Mnis betegeknl a szndk, a ksztets knnyen tettbe fordul. A kritiktlansg esetenknt etikai, ritkn jogi normkat srt. Ms esetben a beteg mrtktelen alkoholizlsba fog. A dipszomnia htterben nha mnis fzis derthet fel. A vegetatvum rszrl az izgalmi szint nvekedsvel egytt jr jeleket szleljk. A beteg alvsignye lecskken. tvgya nha fokozott, mskor azonban a fokozott aktivits miatt nem r r enni. A beteg szeme csillog, pupilli tgak, tachycardis, statikus jelleg ujjremegse van. A mnis tnetcsoport idbeli lefolysa tbbnyire jl krlhatrolhat, fzikus jelleg. Az esetek dnt tbbsgben kiderthet a depresszis elzmny. Ugyanannl a betegnl a mnis epizd rvidebb ideig tart, mint a depresszis llapot. A mnis betegsgbeltsa hinyzik. Slyos esetben emiatt csak knyszerintzkedssel lehet krhzba utalni. Bipolris zavarok eredmnyes gondozsnak egyik lnyeges kritriuma, hogy meg tudjuk-e nyerni a beteg egyttmkdst mnis epizdok alatt is.

MNIS TNETCSOPORTOK SLYOSSG SZERINT ENYHE MNIA (HIPOMNIA) A tnetcsoport esetenknt a klinikai szintet sem ri el, s kezelst nem tesz szksgess. A szubjektve kellemes hangulati emelkedettsg, aktivitsnvekeds, cskkent alvsigny a beteg szemlyisgtl fgg magatartsvltozsokat von maga utn. Kreatv egynek hipomn llapotban rtkes alkotsokat hozhatnak ltre (Szchenyi, Schumann). Az esetek egy rszben mind az rintett, mind a krnyezet pozitv vltozsknt knyveli el a mnis epizdot. Ms esetben az ingerlkenysg, a kritikai kszsg cskkense van eltrben, amely a beteg csaldjban, kzvetlen krnyezetben komoly gondokat jelent.

274

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

KZEPES MNIS LLAPOT Az aktivits erteljes fokozdsa, a kritikai s tlkpessg cskkense jellemzi. Az llapot kros volta a krnyezet szmra is egyrtelm. SLYOS MNIS LLAPOT Krhzi beutals vlik szksgess, mivel a magatarts veszlyeztet lehet mind nmagra, mind msokra nzve. A kritiktlansg, a hiperaktivits, az agresszivits egzisztencilisan is veszlybe sodorhatja mind a beteget, mind csaldjt, mindazokat, akik fggnek a beteg dntseitl (pl. vezet beosztsak esetn). SLYOS MNIA PSZICHOTIKUS TNETEKKEL Az idegrendszeri aktivci fokozdsa lehetetlenn teszi a koherens informcifeldolgozst. Az rzetek s a kpzetek sszemosdnak, ennek kvetkeztben rzkcsaldsok lpnek fel. Tveszmekpzds is megindulhat. A pszichotikus tnetek holothym jellegek (pl. fokozott nrtktudat, hatalommal, vagyonnal, vallsi elhivatottsggal kapcsolatos eszmk). A mnis eredet tveszmk vltozkonyak, nem annyira stabil kpzdmnyek (szemben a paranoid llapotokkal). Elfordul, hogy inkbb csak hencegsnek tnik, amit a beteg nmagrl llt, amely megkrdjelezhet, amellyel lehet alkudni (Nyr). SZKIZOAFFEKTV PSZICHZIS MNIS FZISA Az elbbi llapotsor legslyosabb formja, heterothym tveszmkkel, rzkcsaldsokkal, a szkizofrnira emlkeztet tnetekkel (rszletesen lsd az Egyb pszichotikus llapotok c. fejezetben).

SPECILIS MNIS SZINDRMK MNIA KATATNIS TNETEKKEL A pszichopatolgiai fejezetben rszletezett katatnis izgalmi tneteket szlelhetjk (cltalan hiperaktivits, melyet nem kls impulzusok vezrelnek). Ezen tlmenen negativizmus, bizarr testhelyzetek, sztereotip mozgsok is elfordulnak. Ha a pszichomotoros agitltsg ll eltrben, a tnetcsoport Leonhard-fle motilits-pszichzisnak felel meg. BOLDOGSG-PSZICHZIS A Leonhard-fle szorongs-pszichzis mnis fzisban a beteg szubjektv-emocionlis tnetei vannak eltrben. Boldogsgtl sugrz arccal jr-kel, errl az llapotrl beszl. Ugyanakkor a mnia egyb tnetei kevsb kifejezettek. IRRITBILIS MNIA A klasszikus tnetek helyett az ingerlkenysg, ktzkds, agresszivits van eltrben. A beteg krnyezete szmra nagy terhet jelent kellemetlenked magatartsval, klnsen, ha a tnetek klinikailag enyhe formban jelentkeznek, amikor is a magatarts megvltozst nem betegsgknt rtkelik. Slyos esetben a beteg agresszv, konfliktusokba, verekedsekbe bonyoldik, klnsen, ha az llapot alkoholfogyasztssal is szvdik. Nem ritka, hogy a hatsgokkal is sszetkzsbe kerl. MNIA GYERMEK- S SERDLKORBAN A mg kialakulatlan szemlyisg talajn indul mnis fzis tnetei nem tpusosak. Markns, gyorsan kialakul szemlyisgvltozs, a magatartsban megnyilvnul szokatlan elemek, a kritikai kszsg cskkense knnyen a szkizofrnia gyanjt veti fel. Nem ritka, hogy a beteg a szkizofrnia diagnzisval fut veken keresztl, mgnem a ksbbi letvekben az affektv betegsg tpusosabb alakot lt.

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

275

KEVERT TNETCSOPORTOK Elfordul, hogy a depresszira s mnira utal tnetek egyidben vannak jelen (Mischzustand). Leggyakrabban a depresszis s mnis fzisok kztti tmeneti idszakban fordul el. A hangulat, a gondolkods s a cselekvsek zavarai az affektv krkpek fzisvltsainak idszakban nem prhuzamosan vltoznak. Pszichomotoros gtoltsghoz emelkedett hangulat trsulhat (gtolt mnia), vagy depresszis hangulat motoros felgyorsulssal jrhat egytt (agitlt depresszi).

pot idbeli lefolysa. Mskor ez az idbeli vezreltsg kevsb ltvnyos. Az idbeli lefolys alapjn kt f csoportot klnthetnk el: a fzikus s a krnikus-fluktul lefolys krkpeket.

FZIKUS (EPIZODIKUS) LEFOLYS KRKPEK Az affektv betegsgek jl krlrt csoportjra az jellemz, hogy a) idben jl krlhatrolhat mdon kezddnek, b) bizonyos ideig tartanak, c) idben krlhatrolhat mdon olddnak, d) hosszabb-rvidebb tnetmentes idszak utn a tnetek jra fellpnek, e) az jra fellp tnetek vagy azonosak a korbbi fzissal, vagy ellenkez eljelek (lsd a 10.1. s 10.2. brt), f) a fzisok spontn alakulnak ki s spontn olddnak, g) az jabb s jabb fzisok tnetei ugyanazon szemlynl monoton mdon ismtldnek.

Az affektv krkpek lefolysa

Az affektv betegsgek hosszmetszeti megfigyelse felttlenl szksges ahhoz, hogy egy adott betegrl teljes kpet kaphassunk. A hosszmetszeti elemzs egyben e krkpek termszetesebb osztlyozst teszi lehetv. Az affektv krkpek idbeli dinamizmusa stabil kpzdmny. Nemegyszer szinte ram- vagy naptri pontossggal zajlik egy-egy depresszis vagy mnis lla-

10.1. bra. Bipolris depresszik tpusai az id fggvnyben

276

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

10.2. bra. Unipolris lefolysi tpusok

Ad a) Az idben krlrt kezdet egy-kt rtl hetekig tarthat. Elbbi esetben elfordul, hogy az egyn este tnetmentesen fekszik le, reggelre pedig slyos depresszis (vagy mnis) tnetekkel bred. Mskor a tnetek kialakulsa napokat, heteket vesz ignybe. Ilyenkor is jellemz azonban, hogy a beteg s hozztartozi a tnetek kezdett idben krl tudjk hatrolni. A beteg megszokott magatartsa egyrtelmen elklnl az affektv epizdra jellemz llapottl. Ad b) A fzis (epizd) idtartama szlssges hatrok kztt ingadozhat. Lertak 24, 48 rs fzisokat, de szerepel az irodalomban tbb mint egy vtizedig tart depresszis peridus is. Sajt gyakorlatunkban a leghosszabb depresszis fzis kzel nyolc vig tartott. A depresszis fzisok tlaga (kezels nlkl) mintegy hat, a mnis fzisok hrom hnap. Gyakoribb, hogy a visszatr jelleg affektv betegsg depresszis fzissal indul (75%-ban nknl, 67%-ban frfiaknl). Gyakori (de nem ktelez szably), hogy ugyanannl a betegnl az ismtlds sorn a fzisok egyre hosszabbak, a kztk lv szabad intervallum pedig egyre rvidebb. Ad c) A fzisok gyakran ugyanolyan gyorsan olddnak, mint ahogy kezddtek. Nha szinte csods gygyulsok kvetkeznek be egyik naprl a msikra. A beteg s krnyezete ezt a csodt, vagyis a fzisok spontn olddst esetleg az ppen szedett gygyszer javra rja vagy az ppen felkeresett orvos szakrtelmnek tulajdontja. Mskor termszetesen a te-

rpis beavatkozsok hatsaival is szmolnunk kell. Ad d) A tnetmentes idszak a 0-tl a vgtelenig terjedhet. Elz esetben a fzis vgn jabb, azonos vagy ellenkez eljel fzis jelenik meg. Utbbi esetben az egyetlen epizd (vagy ciklus) a beteg letnek egyedi, valban epizodikus esemnye marad (ez az sszes bipolris jelleg zavar 7%-a). A tnetmentes idszak nagy tlagban mintegy 6-9 hnapig tart. Ad e) Azonos eljel relapszusok esetn unipolris, ellenkez eljel esetn bipolris zavarrl beszlnk. Egy depresszis epizd kezdettl a kvetkez depresszi kezdetig terjed idtartamot ciklusnak nevezzk, amely depresszis s mnis idszakot, ill. szabad intervallumot foglal magban (depresszis fzis + szabad intervallum + mnis fzis + szabad intervallum). Elfordul, hogy a fzisok tnetmentes idszak nlkl vltjk egymst. Viszonylag ritkbb, hogy az llapot szinuszgrbe mdjra vltakozik (10.1. s 10.2. bra). Tbbnyire 2-3 depresszis fzisra esik egy mnis (vagy hipomn) epizd. Esetenknt a bipolris zavar fzisai hetek alatt vltjk egymst (rapid ciklusok). Ad f) A fzikus lefolys affektv krkpek tbbnyire ltszlagos ok nlkl, vratlanul jelennek meg. Mskor a betegsg fellpte jelentsebb letesemnyhez kthet. Krds azonban, hogy ilyen esetben nem utlagos magyarzatrl van-e sz. A fzisok olddsa gyakran mg adekvt kezels mellett is inkbb spontn

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

277

remisszi. A tnetek els jelentkezse tpusos esetben a harmincas vekre esik, nem ritka azonban a korai vagy ksbbi kezdet sem. Ad g) A fzisok ismtldse sorn a tnetek tbbnyire monoton azonossggal trnek vissza. A hozztartozk ezekbl a jelekbl mr korn rzkelhetik az jabb betegsgi peridus bekszntt.
Szezonlis depressziban szenved kzpkor, dolgos parasztasszony minden msodik v december els napjaiban jelentkezett a klinikn gygykezels cljbl. A tnetek mindig ugyanazok voltak: doktor r, mr megint nem kelek ki az gybl. A hozztartozk elmondjk, hogy mr megint fradtsgra panaszkodik, hangoztatja, hogy nem tud dolgozni, nem brja emelni a kezeit s a lbait, nem eszik s rohamosan lefogyott.

A FZIKUS LEFOLYS ZAVAROK TPUSAI BIPOLRIS ZAVAROK A bipolris zavarokra a kt, egymstl lesen elklnl llapot (depresszi s mnia) jellemz. E krkpcsoportot (Kraepelin nyomn) psychosis maniaco-depressiva nven foglaljuk egybe. Hrom tpust klntnk el.

ezt teszi. Ha egy depresszis epizd alatt ngyilkossgi ksrlet is elfordul, a legkzelebbi depresszi esetn jval nagyobb valsznsggel kell ngyilkossgi ksrlettel szmolnunk, mint az a tnetek alapjn vrhat lenne. Elfordul, hogy a fzisok kzti szabad intervallum sem teljesen tnetmentes. Klnsen, ha a betegsg eleve labilis szemlyisg talajn jelenik meg, ha a betegnl kognitv srlkenysg ll fenn, vagy eleve fennll disztmis llapotra rakdik r. A disztmia s a fzikus depresszi tvzdst jabban szerencstlen mdon dupla depresszi (double depression) kifejezssel jellik. Az esetek egy rszben, klnsen, ha a krkp a szkizoaffektv csoportba tartozik, a betegsg az idk folyamn a szemlyisg bizonyos fok hanyatlst okozhatja. vtizedes fennlls esetn ez szkizoaffektv tnetek nlkl is bekvetkezhet. Nem pontosan ismerjk, mennyi a szerepe ebben magnak a betegsgnek, mennyi a htrnyos szocilis kvetkezmnyeknek, s mennyi rhat a tartsan alkalmazott kezelsek rovsra (pl. az antikolinerg mellkhats antidepresszv szerek hossz tvon kognitv deficitet okoznak). Az I. tpus bipolris zavar esetn a beteg szocilis helyzete tbbnyire hanyatlik a tnetek slyossgnak, a betegsgi fzisok s a szabad intervallumok arnynak, a szocilis httrnek, a premorbid szemlyisgnek fggvnyben. Mintegy 10%-ban lland kezelst s felgyeletet ignyl llapot alakul ki. II. TPUS BIPOLRIS ZAVAR Minden valsznsg szerint az I. tpus egy vltozata, br vannak, akik kln entitsknt fogjk fel. A hipertmival jr fzisok csak a hipomnia szintjt rik el. A beteg s csaldja szmos esetben nem is minsti krosnak az enyhe felhangoltsgot. Legfeljebb soha olyan jl nem volt, mint akkor tpus kijelentsek hvjk fel figyelmnket a pozitv hangulati eltoldsra. A bipolris zavarban megnyilvnul hipomn llapotok kreatv egyneknl pozitv egyenleggel zrulhatnak.

I. TPUS BIPOLRIS ZAVAR Mind depresszis, mind legalbb kzepes slyossg mnis fzisok elfordulnak. A bipolris zavar idbeli dinamikja klnbz lehet. A jellemzbb formkat a 10-1. bra szemllteti. A depresszis s mnis fzisok a szindromatolgiai lersban ismertetett tnetcsoportok mindegyikt felvehetik. Ugyanannl a betegnl tendencijban azonos minsg s slyossg tnetcsoport jelenik meg (br ez all szmos kivtel van). Ha pl. egy beteg mnis fzisban alkoholizl, nagy valsznsggel a kvetkez fzisban is

278

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

CIKLOTMIA jabban a ciklotmit (cyclothymia) a perzisztl affektv zavarok cmsz alatt a disztmival egy csoportban trgyaljk, jllehet a ciklotmia a fzikus lefolys zavarok kz tartozik. Lnyegben a bipolris zavarok enyhe formjrl van sz, amelyben a tnetek slyossga nha a klinikai szintet sem ri el. A hangulati belltottsg periodikus hullmzsa lland jelleg szemlyisgtulajdonsgnak tnik. Ilyenkor a krnyezet s maga a beteg is klnfle hipotziseket alkot annak magyarzatra, mirt vannak hosszabb, kimerltsggel, fradtsggal jellemzett idszakok. Emil Kraepelin, majd Kurt Schneider a ciklotmit a szemlyisgzavarok egy tpusaknt fogta fel. A lakossg mintegy 1%-t kitev krllapot nk krben mintegy msflszer gyakoribb. Valszn, hogy a ciklotminak a bipolris zavarokkal azonos genetikai httere van. A betegek csaldjban felmen gon az affektv zavarok 30%-os gyakorisggal fordulnak el. Fordtva, bipolris betegek csaldjban a ciklotm zavar is gyakoribb. Utbbiaknl az idk folyamn nemegyszer bipolris zavar alakul ki. Bipolris betegek krelzmnyben gyakran tallunk enyhe affektv hullmzsokat, amelyek a ciklotmia keretbe illenek. A betegek letvitele egyenetlen, konfliktusokkal terhelt. Klnsen jellemzek a csaldi, hzassgi konfliktusok, minthogy a szemly instabilitsa a szocilis kapcsolatrendszerre is hatssal van. Nem ritka, hogy a hangulati instabilitst a beteg alkohollal vagy ngygyszerelssel prblja kiegyenslyozni. Az esetek 10%-ban a ciklotmia alkoholizmussal vagy szerfggsggel prosul. SPECILIS BIPOLRIS TNETCSOPORTOK Rapid ciklusok Egyes esetekben a fzisok szokatlanul rvid ideig tartanak s gyorsan vltjk egymst. Megllapods szerint akkor beszlnk rapid ciklus betegsgrl, ha egy v alatt legalbb ngy affektv

epizd fordul el. Irodalmi ritkasg, de lertak 48 rs fzisokat is. Szezonlis affektv zavar Szmos esetben elfordul, hogy a depresszis vagy mnis/hipomnis idszakok tendenciaszeren az v ugyanazon szakaszhoz ktdnek. Szezonlis zavarrl akkor beszlnk, ha az vszakokhoz ktttsg szablyos, egyrtelm. Tbbnyire a tnetek olddsa is az v azonos idszakban kvetkezik be. Gyakoribb a depresszi az szi-tli hnapokban. Nem ritka az a forma sem, ahol a depresszi tavasszal jelenik meg s a nyr vgre elmlik. (Pedaggus betegek tbbnyire a tanv vgi fradtsggal magyarzzk enyhe szezonlis depresszijukat.) A szezonlis depresszik htterben a szevezet ves bioritmusainak (cirkannilis ritmusok) zavarait mutattk ki. Bipolris zavar teljes remisszi nlkl Elfordul, hogy a bipolris zavar neurotikus szemlyisgstruktra talajn jelenik meg. A depresszi elmltval a beteg nem teljesen panaszmentes, mivel a szemlyisg a tnetekbl valamit megriz. A hipomn vagy mnis llapot marknsan elt a beteg megszokott, neurotikus magatartstl. A bipolris zavar ciklotim szemlyisg talajn is kifejldhet. Ez esetben a slyos affektv epizdok kztt a ciklotmira jellemz enyhe hangulatingadozsokat szleljk.

UNIPOLRIS KRKPEK PERIODIKUS DEPRESSZI A BNO-10 ismtld depresszikrl beszl. A depresszis epizdok kz tbbnyire tnetmentes idszakok (lucidum intervallum) illeszkednek. A szabad intervallum lehet egszen rvid is, amikor szinte szre sem vehet. A tneti kp brmely slyossgi foka elfordulhat. Nem ritka, hogy az els, klinikailag is minsthet epizdot

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

279

enyhbb, csak utlag rtkelhet lehangoltsgi idszakok elzik meg. Amennyiben a tneteket elszr szleljk, mg nem dnthet el, hogy unipolris vagy esetleg ksbb bipolrisnak bizonyul krformrl van-e sz. Az unipolris, periodikus depressziban szenvedk jelents rsze premorbide feltn szemlyisgvonsokat nem mutat (synton szemlyisg). Amennyiben a premorbid szemlyisg neurotikus vonsokkal jellemezhet, nagyobb valsznsggel szmthatunk arra, hogy a depresszi elhzdik, ill. a remisszi nem lesz teljes (lsd elz csoportot). Az unipolris krkpek lefolyst a 10.2. bra szemllteti. PERIODIKUS MNIA Inkbb elmleti lehetsg, mint gyakorlati valsg. A betegek tbbsgnl kimutathat legalbb enyhe, szubklinikus lefolys depresszis idszak is. A DSM-IV. ppen ezrt a periodikus mnit a bipolris zavarok kz sorolja.
A 30 v krli frfibeteg vente tlagosan egy alkalommal kerlt klinikai felvtelre, hirtelen kirobban agresszivits, alkoholabzusok, megalomn tartalmak, kritiktlansg miatt. Az akkoriban alkalmazott Hibernal, ill. elektrokonvulzv kezels mellett llapota mintegy 2-3 hnap alatt rendezdtt. Ezt kveten munkjt elltta, csaldi lett rendezetten vitte tovbb. Az egybknt inkbb hiperaktv, kiss agresszv, dominns, rendkvl ambicizus, sokat vllal frfirl a heteroanamnzis felvtele sorn felesge elmondja, hogy az elz bentfekvse ta eltelt idben pr hnap csodlatos volt, mert frje rendesebben jrt haza, tbbet volt csaldja krben, kevsb tartotta uralma alatt az egsz csaldot, msokra is oda tudott figyelni. Az orvos szmra szubklinikus szinten zajl enyhe disztmia a felesg szmra idelis frjet gyrt az egybknt nem knny termszet frfibl.

KRNIKUS-HULLMZ LEFOLYS KRKPEK A depresszis tnetek szablytalan hullmokban slyosbodnak, majd enyhlnek. Teljes tnetmentessg gyakorlatilag nincs. A tnetek slyosbodshoz letesemnyek is hozzjrulnak (nagyon gyakran vals vagy szimbolikus rzelmi vesztesgek). Ms esetben azonban depressziogn letesemnyeket feltrni nem sikerl. Az llapot vekig elhzdhat, s megfelel kezels nlkl idlt kp alakul ki. Elssorban pszicholgiai, szemlyisgbeli tnyezk jtszanak etiolgiai szerepet. DISZTMIA A disztmia (dysthymia) mai rtelmezsben olyan depresszikat takar, amelyek sajtos szemlyisgszerkezet talajn bontakoznak ki, s jellegzetes kognitv struktrval rendelkeznek. A tnetcsoportot rszletesebben ezrt a Neurotikus zavarok cm fejezetben ismertetjk. A dnten a szemlyisgstruktrbl levezethet llapotot jabban karakterolgiai depresszinak is nevezik. A korbban neurotikus depresszinak nevezett tnetcsoport a leggyakoribb pszichitriai diagnzis volt a hetvenes vekben. Az elmlt vtizedek kutatsai sorn a diagnzis alkalmazst szigorbb kritriumokhoz ktttk. A neurotikus depresszi kategribl szmos csoportot vlasztottak le.

PRIMER DEPRESSZI DISZTMIA TALAJN Tbbnyire slyos, krnikusan elhzd llapot, amelyben a szemlyisgi tnyezk s esetleges biolgiai adottsgok arnyt megtlni nagyon nehz. Mint fentebb jeleztk, nem helyes a dupla depresszi kifejezs hasznlata.

VISSZATR RVID DEPRESSZIS ZAVAR A fzisok kt htnl rvidebb ideig tartanak, de slyosabbak, mint a disztmis zavar tnetei, a slyos (major) depresszi mrtkt elrik.

280

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

PRIMER KRNIKUS DEPRESSZI A depresszis tnetcsoport dnten biolgiai eredet (csaldi terheltsg, kiegyenslyozott premorbid szemlyisg, depresszis kognitv mechanizmusok hinya a premorbid szemlyisgben). A tnetek a premorbid szemlyisgstruktrhoz viszonytva egyrtelm vltozst tkrznek. A krlefolys azonban nem fzikus, hanem idlt llapotba megy t. A krnikuss vlsban kedveztlen letesemnyek is szerepet jtszhatnak.

Az affektv krkpek etiopatogenetikai ttekintse

A sokszor hivatkozott modern osztlyozsok a depresszik etiopatogenetikai eredett nem veszik figyelembe. Ktsgtelen, hogy minden depresszi esetn szmolnunk kell biolgiai (ezen bell rkletes) s pszichoszocilis sszetevkkel is. Ezek arnya azonban klnbz. Egyes esetek-

ben szinte kizrlag a biolgiai eredet a meghatroz (n. endogn, jabb nven primer depresszik). Ms esetben szinte kizrlag a pszichoszocilis krnyezetben kereshetjk a depresszik magyarzatt (alkalmazkodsi zavarok stb.). Ismt ms esetben a tneteket dnten a szemlyisgstruktrbl vezethetjk le (disztmis zavar). Kielholz klasszikus brja (10.3. bra) a depresszik etiopatogenetikai besorolst grafikusan jelenti meg. Az eredetket illeten klnbz depresszik tnetileg azonos vagy hasonl kpet adhatnak (pl. a depresszis alkalmazkodsi zavar a major depresszi mrtkt is elrheti). Msrszrl viszont etiopatogenetikailag azonos eredet llapotok tnettanilag klnbz kategrikba tartozhatnak (pl. bipolris zavar s ciklotmia). Egy konkrt beteg diagnzisa ezrt csak a kroktani elemzs utn vlhat teljess. Az esetek egy rszben a differencils viszonylag egyszer. Ms esetben hossz tv megfigyelsre s kiegszt klinikai vizsglatokra, valamint pszicholgiai tesztmdszerek alkalmazsra van szksg.

10.3. bra. Depresszis llapotok etiopatogenetikai besorolsa (Kielholz utn, mdostva)

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

281

SZOMATOGN DEPRESSZIK Az ide tartoz krkpekrl az Organikus pszichitria c. fejezetben mr sz esett. Ugyancsak trgyaltuk a szenvedlybetegsgekhez trsul depresszikat. Szmos testi betegsghez is csatlakozhat depresszis llapot (10.3. tblzat).
10.3. tblzat. Fbb testi betegsgek, melyek depresszit okozhatnak Fcsoport Neurolgiai megbetegedsek Endokrin krkpek Autoimmun betegsgek Betegsgek extrapiramidlis, cerebrovaszkulris krkpek, daganatok, traumk, fertzsek, epilepszia pajzsmirigy-, mellkpajzsmirigy betegsgek, Cushing szindrma, Addison-kr SLE, rheumatoid arthritis, sclerosis multiplex

VitaminhiB12, B6, C nyos llapotok Egyb betegsgek Gygyszerek szv, td, veseelgtelensg, AIDS, fertz betegsgek, daganatok (pl. pancreaskarcinma) vrnyomscskkentk, szedatvumok, altatk, szteroidok, neuroleptikumok, gyulladscskkentk, antibiotikumok

zavar ll e krkpek htterben, amelynek kvetkeztben egyes neurotranszmitter rendszerek mkdse elgtelenn vlik. Ms esetben (mnia) mintha tlmkdsrl lenne sz. Nagy valsznsggel genetikai szablyozs alatt ll az a dinamika is (fzikus vagy ciklikus), amely szerint e krkpek idbeli lefolysa alakul. Az endogenitsnak a sokfle depresszi htterben val felismerse rendkvl fontos, mg akkor is, ha a tnetek egybknt enyhk s csak a minor depresszi szintjt rik el. Az endogn megbetegeds mlyn kiszmthatatlan folyamatok zajlanak. A beteg magatartsa kevsb megjsolhat, mint azokban a krkpekben, amelyekben a depresszis folyamat pszicholgiai mechanizmusok tjn jn ltre s ezrt a megrthetsg hatrain bell van. Szmos ngyilkossg megelzhet lenne, ha az orvosok a depresszi htterben nemritkn meghzd biolgiai folyamatokra is rreznnek.
Fiatal mrnkn szorongsos tnetekkel kerlt felvtelre, amelyek viszonylag vratlanul lptek fel a felvtel eltt pr httel. A tpusos szorongsos-depresszis tnetcsoport kzepes slyossgnak bizonyult. A beteg letben szmos kedveztlen esemny volt felderthet. Mg mieltt a rszletes kivizsgls s elemzs megtrtnhetett volna, egy vatlan pillanatban elhagyta az osztlyt. Mintegy fl ra mlva a rendrsg rtestette a klinika vezetst, hogy a beteg egy kzeli hz negyedik emeletrl levetette magt. A csalddal val tovbbi konzultci sorn derlt ki, hogy betegnk egyik testvre is pszichs zavarokkal kzd (ksbb slyos depresszi miatt ugyancsak a klinika betege lett).

Mskor bizonyos gygyszerek vltanak ki tarts hangulatzavarokat. Ugyanezek a hatsok, br ritkbban, mnis llapotot is elidzhetnek. Egyes gygyszerek inkbb pozitv, mint negatv hangulati eltoldst eredmnyeznek (pl. stimulnsok, bromokriptin, levodopa). A fentiekbl nyilvnvalan kvetkezik, hogy a depresszis beteg vizsglata sorn esetleges testi betegsgek utn is kutatnunk kell, s klns gonddal elemezzk a beteg ltal szedett gygyszerek esetleges mellkhatsait is. ENDOGN (PRIMER) AFFEKTV KRKPEK Jelen ismereteink szerint jelents rszben genetikailag meghatrozott idegrendszeri mkds-

A httrben az endogn mag felismerst olyan tnetek segtik, amelyek viszonylag objektvek, vagyis szubjektv torztsnak kevsb eshetnek ldozatul. 1. Az idbeli dinamikbl levezethet adatok. A primer depresszi gyakran hirtelen kezddik s hirtelen is sznik meg. Mg idlt lefolys esetn is elfordulnak hirtelen, vratlan, kls okokkal nem nagyon magyarzhat vltozsok. Klnsen informatv, ha a rossz idszakokat j vagy klnlegesen j llapotok

282

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

2.

3.

4.

5.

vltjk fel. A bipolris zavar (hacsak nem organikus eredet), gyakorlatilag mindig primer megbetegeds. Ugyancsak fontos biolgiai marker a szezonlis megjelens. A depresszis magtnetek felismerst jellegzetes vegetatv-biolgiai tnetegyttes is elsegti. Az alvszavar tpusos formja a rohamszer lomba zuhans, ugyanakkor korai breds. A knyszerszer elalvs a REMlatencia lervidlsnek klinikai jele lehet (REM pressure). A hajnali breds, az gyban val forgolds, az jra elalvsra val kptelensg egyik legknzbb, tpusos tnet. Az tvgy, a testsly, a libid jelents vltozsa is kifejezett lehet. Gyakori a tnetek napszaki ingadozsa. Reggel a tnetek slyosabbak, mint dlutn, estefel. Nehezebb felismerni a primer depresszit az emocionlis s viselkedses tnetek alapjn. A neurotikus llapotoktl s szemlyisgzavaroktl val elklnts nem mindig egyszer. Mgis, primer depresszi mellett szl, ha egyrtelm (mind az rintett, mind hozztartozi szerint), hogy a beteg magatartsa idben krlhatrolhat mdon megvltozott. Slyos koncentrcizavarok a figyelem elsdleges zavarra utalnak, amely ugyancsak primer depresszi mellett szl. Fontos kvetkeztetseket vonhatunk le a kognitv vltozsokbl. A Pszichopatolgia fejezetben lert depresszis kognitv struktra primer depresszik esetn msodlagos. A beteg attitdjeinek megvltozst maga az rintett szemly, valamint krnyezete is tli. Disztmis zavar esetn ugyanakkor e kognitv struktra a szemlyisg lland, szerves rszt kpezi. Vgl diagnosztikai kvetkeztetseket vonhatunk le a terpis vlasz alapjn. A primer depresszik jelents rsze gygyszeres kezelsre pozitvan reagl. Az alvsmegvons a primer depresszik enyhbb formiban nemegyszer ltvnyos (br gyakran csak tmeneti) javulst eredmnyez, ami nem jellemz a pszicholgiai jelleg depresszikra.

PSZICHOGN DEPRESSZIK A neurotikus magatartszavarok keretben rszletesen trgyaltuk a szemlyisgfgg affektv zavarokat (disztmia). A krkp htterben a szocializci zavarait kell kimutatnunk. A betegek ltal felknlt konfliktusok, letesemnyek tbbnyire csupn precipitl tnyezknt jnnek szmtsba, amelyek a vulnerbilis szemlynl dekompenzcit idznek el. REAKTV DEPRESSZIK E korbbi elnevezs alatt olyan llapotokat sorolunk fel, amelyek slyos letesemnyek kvetkezmnyei, olyannyira, hogy a kros tnetek klns pszichs srlkenysg nlkl is kialakulhatnak. A tneteket teht a kivlt letesemnyek (traumk, katasztrfk stb.) determinljk. Mai osztlyozs szerint az Alkalmazkodsi zavarok kztt trgyaljuk ket.

Az affektv krkpek diagnosztikja

Minden affektv zavart, mg a legenyhbb llapotot is, els alkalommal gondos kivizsglsnak kell alvetni. A hangulati let kros vltozsait szervi betegsgek is elidzhetik. Az eddigiekbl nyilvnval, hogy a diagnosztiknak hrom skja van: 1. tneti, szindromatolgiai elemzs (ezen a szinten trtnik a BNO-10 vagy ms kategriarendszer szerinti besorols, 2. a krkp hosszmetszeti elemzse, a lefolysi tpus meghatrozsa, 3. etiopatogenetikai diagnzis. A hrom skon trtn diagnosztizls egymsba termszetesen tfolyik s nemegyszer hossz tv szlelst tesz szksgess. A diagnzis pontostsnak elhzdsa a terpit nem htrltatja.

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

283

Differencildiagnzis
ORGANIKUS KRKPEK Az affektv tnetcsoportok esetleges organikus sszetevinek feldertse elssorban gondos testi (neurolgiai s belszervi) vizsglatot tesz szksgess. Tovbbi informcikat kiegszt laboratriumi vizsglatokkal, ill. kpalkot eljrsokkal nyernk.

SZEMLYISGZAVAROK Klnsen akkor nehz az elklnts, ha a hangulatzavarok krnikus-hullmz lefolyst mutatnak. Egyes szemlyisgzavarok (pl. hatreseti szemlyisgzavar) esetn szlssges hangulatingadozsok fordulnak el. A differencilsban az letvezets elemzse, a hosszmetszeti lefolys, valamint a magtnetek meglte vagy hinya ad eligaztst. Segtsget jelentenek a pszicholgiai tesztvizsglatok is. A szemlyisgzavarban szenved egyn akkor sem problmamentes, ha egybknt jl van, szemben a primer affektv megbetegedsekkel.

SZKIZOFRNIK Tpusos esetben az elklnts nem okoz gondot. Nehezebb a helyzet a szkizoaffektv tnetcsoport fennllsakor, amely keresztmetszetileg szkizofrninak ltszik. Rszletes klinikai pszicholgiai vizsglat alapjn a szkizofrn folyamat okozta szemlyisgkrosodsra utal jeleket az affektv llapot ltal vezrelt szkizofrnis jegyektl elklnthetjk. A differencils szmos esetben azonban csak a hosszmetszeti lefolys alapjn lehetsges.

Az affektv krkpek kezelsnek alapelvei

A depresszik terpija bizonyos rtelemben a klinikai pszichitria sikergazata, mely az antidepresszv hats gygyszerek felfedezsvel (iproniazid, 1950) indult ltvnyos fejldsnek. A leghatkonyabb mdszerek mellett sem szabad azonban figyelmen kvl hagynunk, hogy a hangulati let zavarainak jelents rsze fzikusepizodikus lefolys, spontn remisszikkal s visszaessekkel. Kell nmrsklet hjn a pszichiter e spontn gygyulsokat is az ppen alkalmazott terpinak tulajdontja. Az antidepresszv gygyszerek hatkonysgt ma mr tbb vtizedes klinikai tapasztalat s szmtalan egzakt klinikai vizsglat bizonytja. A terpis clkitzsek pontos megfogalmazst kveten a konkrt mdszer megvlasztsban clszer, ha a szakmai testletek irnymutatsait kvetjk. Az olvas szmra az eddigiekbl nyilvnval, hogy az affektv betegsgek biolgiai s pszicholgiai eredete nem vagy-vagy krds. A terpis stratgia kidolgozsa sorn a biolgiai s pszichoterpis eszkzket tbbnyire kombinltan alkalmazzuk. Ez all termszetesen kivtelek is vannak. A slyos stuporban lv, kommunikcira

NEUROTIKUS LLAPOTOK Klns jelentsge van a disztmik s a primer depresszik elklntsnek. Brmely neurotikus tnetcsoport (szorongsos, fbis, knyszeres zavarok, szomatizcis zavar) megjelenhet primer affektv krkp talajn is. Hosszmetszeti vizsglatok alapjn kiderlt, hogy a neurotikus csoportba sorolhat llapotok jelents rsze az idk folyamn affektv betegsgnek bizonyul (pl. a knyszeres zavarok mintegy egyharmada). Elssorban a fentebb mr jellemzett primer depresszis magtnetek fennllsa utal affektv krkpre, mg akkor is, ha a tnetek egybknt ezeket elfedik (mert pl. a slyos fbia okozta lettr-beszkls kpezi a f problmt).

284

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

kp telen depresszis betegnl kezdetben elssorban biolgiai kezelseket alkalmazunk. A reaktv jelleg vagyenyhbb tnetekkel jellemzett depresszikat kizrlag pszichoterpival kezelhetjk. Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a kombinlt kezelsek hatkonyabbak, mint a gygyszerek vagy a pszichoterpis eljrsok kln-kln. A ktfle megkzelts harmonikus egysge a kezels sikernek zloga. A beteget bevonjuk a kezelsi stratgia kidolgozsnak rszleteibe is, hogy egyttmkdst megnyerjk.

A TNETCSOPORTOK KEZELSE A kezels mindenekeltt a depresszis vagy mnis tnetcsoportra irnyul. A mdszer megvlasztsban a tneti kp milyensge s a tnetek slyossga szab irnyt. Figyelembe vesszk ugyanakkor a krkp etiopatogenetikai httert is. Organikus eredet vagy szenvedlybetegsghez trsul zavarok esetn lehetsg szerint az alapbetegsget kezeljk, s ennek figyelembevtelvel alkalmazunk kiegszt antidepresszv kezelst. A dnten endogn krkpek esetn a biolgiai s pszicholgiai mdszereket egyttesen alkalmazzuk. Slyosabb tnetcsoportok esetn kezdetben kizrlag biolgiai kezelsek jhetnek szba. Amennyiben csupn enyhe tnetekrl van sz, a pszichoterpis kezelsen van a hangsly, esetleg gygyszeres kiegsztssel. A dnten szemlyisgfgg affektv zavarok esetn a pszichoterpis kezelseknek kell elsdleges szerepet tulajdontanunk.

A terpia stratgiai irnyai

A stratgia keretbe tartozik a kezels helynek megvlasztsa. A depresszis beteg kezelse trtnhet a jrbeteg-ellts keretben, krhzban vagy a mg kevss elrhet kzssgi pszichitriai szolglatok keretei kztt.

A HOSPITALIZCI KRDSE A krhzi beutals krdsben a dnts nem a diagnzistl, hanem az llapot slyossgtl s a krlmnyektl fgg. A beteget krhzba utaljuk, ha veszlyeztet llapot ll fenn (ngyilkossg vagy homicidium veszlye, a beteg szocilis helyzetnek, letvitelnek slyos veszlyeztetettsge), diagnosztikai krdsek merlnek fel, amelyek krhzi kivizsglst tesznek szksgess, korbbi tapasztalatok alapjn az llapot tbbnyire krhzi kezelst tesz szksgess.

A DEPRESSZIS TNETCSOPORTOK KEZELSE Gygyszeres eljrsok Ma mr az antidepresszv hats gygyszerek szles skljbl vlaszthatunk. A vlasztsban elssorban az albbi tmpontok adnak irnyt:

A TERPIS CLKITZS HROM IRNYA 1. A tnetcsoportok kezelse, 2. a relapszusok megelzse, 3. a kognitv vulnerabilits cskkentse.

Hatkony s biztonsgos szereket alkalmazzunk. A beteg kezelsben korbban mr bevlt szereket hasznljuk elssorban (vagy azt a szert, amely a beteg vrszerinti rokonnl is eredmnyesnek bizonyult). A szert kell ideig (3-5 ht) s kell dzisban alkalmazzuk, mieltt hatkonysgrl vlemnyt formlnnk. Gygyszervlts esetn egy msik gygyszercsald valamely ksztmnyre trnk t. Az orvosi javallatokon tl figyelemmel vagyunk a szer rra is (ez azonban nem lehet mrvad).

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

285

Az antidepresszv szerek hatsa lassan ll be (az intracellulris adaptci ideje), mellkhatsaik viszont azonnal jelentkeznek. A beteg rszletes tjkoztatsa ezrt elengedhetetlen. A mai gyakorlatban els szerknt tbbnyire SSRI-tipus ksztmnyt vlasztunk. Amennyiben 4-5 ht utn sincs eredmny, valamely j genercis szerre trnk t. Ezek eredmnytelensge esetn visszatrhetnk a hagyomnyos tri- vagy tetraciklikus szerekre is. Ezek eredmnytelensge esetn n. msodvonalbeli szert (pl. MAO-bntk) vlasztunk, vagy n. augmentcis kiegsztst alkalmazunk, s az antidepresszv gygyszerelst ltiummal vagy pajzsmirigyhormon ksztmnnyel egsztjk ki. A depresszis llapot kezelst, klnsen, ha a szorongs van eltrben, anxiolitikus hats benzodiazepin- vagy ms ksztmnnyel egsztjk ki. Ms esetben szedatv hats antidepresszv ksztmnyt (amitriptilin, doxepin) vlasztunk. Pszichotikus tnetek vagy szkizoaffektv tnetcsoport esetn neuroleptikus kezelst is alkalmazunk, tbbnyire antidepresszv szerek mellett. Amennyiben az antidepresszv kezels eredmnyesnek bizonyul, a gygyszer adst a teljes tneti remisszi utn is folytatjuk, sszessgben legalbb fl vig (vagy a korbbi leghosszabb epizd idtartamig), esetleg cskkentett adagban. A gygyszert csak lassan, vatosan ptjk le, s azonnal visszallunk az eredeti dzisra, amennyiben a tnetek visszatrtt szleljk. Ha a korbbi lefolys alapjn a relapszusok viszonylag korai (2 ven belli) megjelense vrhat, rdemes megfontolni a tarts, profilaktikus clzat antidepresszv kezelst. Egyb biolgiai eljrsok Elektrokonvulzv kezels alkalmazsra a mai gyakorlatban kt ok miatt kerl sor: akut, veszlyeztet llapotok, amikor gyors terpis eredmnyre van szksg, egyb kezelsre nem reagl llapotok. Az ECT a depresszis llapotok, szkizoaffektv krkpek kezelsnek hatkony mdszere. Al-

kalmazsa a kzvlemny negatv belltottsga miatt indokolatlanul httrbe szorult. Alvsmegvons Az alvs deprivcija enyhe s kzpslyos, primer jelleg depresszikban hatsos lehet. Veszlytelen s rendkvl olcs eljrs. Alkalmazhat mind intzeti, mind ambulns krlmnyek kztt. A kezelsre reagl betegeknl az alvssal tlttt els jszaka utn ltalban kisebb visszaess mutatkozik, amelyre a beteget fel kell kszteni. Egy-egy sorozatban 8-10 alvsmegvonst rendelnk el, intzetben hetente kt alkalommal, egybknt hetente egyszer. Hatsos lehet a rszleges alvsmegvons is (az alvsid felre cskkentse pl. olyan mdon, hogy a beteg csak jjel 2 ra krl fekszik le, de hatkor bresztjk. jabb adatok szerint eredmnyesebb, ha a beteg a megszokott idben fekszik le, de jszaka 1-2 ra krl felbresztjk. Ezzel a beteg alvst elbbre hozzuk (phase advance). Ugyanolyan hatsos, mint a teljes alvsmegvons, radsul egyms utni napokon is alkalmazhat. jabban brenlti terpinak (wake therapy) is nevezik, elkerlend az alvsmegvons elrettent hatst. Fnyterpia A fototerpia elssorban a szezonlis depresszik kezelsben vlt be. A beteg napi 1-3 rt tlt el 2500 Lux erssg fnyben (kb. a 200-szorosa az tlagos bels vilgtsnak), a reggeli rkban. Hatst tbbek kzta melatoninelvlaszts ciklusnak elbbre tolsa tjn fejti ki (phase advance). Pszichoterpik A depresszik kezelse pszichoterpia nlkl elgtelen. A hagyomnyosabb, dinamikus irnyzatok mellett manapsg a kognitv megkzelts terpik vannak eltrben. Egyes sszehasonlt vizsglatok az utbbi megkzelts flnyt igazoljk.

286

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

A pszichoterpinak nem csupn az aktulis tnetek kezelsben van jelentsge. Egy-egy depresszis fzis pszichoterpisan is tmogatott gygyulsa sorn a beteg kszsgekre tesz szert, amelyek megknnytik egy esetleges kvetkez epizd tlst. Nemegyszer elfordul, hogy a depresszi okozta tengernyi szenveds pszichoterpis feldolgozsa sorn a szemly rzelmi vilga gazdagodik, msok irnti emptis kszsge nvekszik. A kognitv pszichoterpik sorn a depresszis kognitv struktra egyes elemeiben mdosuls kvetkezik be (pl. egyes diszfunkcionlis smk korrekcijra kerlhet sor), amely bizonyos fok vdettsget jelent egy kvetkez epizddal szemben.
Egy 2. tpus bipolris zavarban szenved orvosn egyik depresszis epizd alkalmval, amely mintegy 4 hnapig tartott, a gygyszeres kezels mellett kognitv terpiban rszeslt. Hossz idre tnetmentess vlt. Majd mintegy 2 v utn a depresszi tnetei jra megjelentek. Az jabb fzis ismt kb. 4-5 hnapig tartott. Amikor ismt jobban lett, megkrdeztem, hogy megtlse szerint a korbbi pszichoterpibl van-e most valami haszna. Igen, vlaszolta. A tnetek ugyan most is megvannak, mint az elz alkalommal, de korntsem szenvedek annyit miattuk.

klnsen akkor, ha fzisprofilaktikumra a tovbbiakban is szksg van. Mnis llapotban az elektrokonvulzv kezels ltalban kevsb hatsos, mint depressziban. Alkalmazsra ritkn kerl sor, akkor is elssorban a szkizoaffektv krkpek mnis fzisaiban, heveny vagy veszlyeztet llapotok gyors rendezse cljbl. A mnis llapotokban a hospitalizci krdse klnsen bonyolult. Mivel a belts hinyzik, a beteg a krhzi felvtelt tbbnyire elutastja. Ugyanakkor azonban magatartsa az letvitel, a szocilis kapcsolatok, anyagiak stb. szempontjbl mg viszonylag enyhe tnetek esetn is veszlyeztet lehet. Ez a korai hospitalizci mellett szlna. Knyszerintzkedsre azonban tbbnyire nincs md, mivel kzvetlen veszlyeztets nem ll fenn. A pszichiternek s a csaldnak vagy a krnyezetnek sszehangolt meggyz tevkenysgre van szksg ahhoz, hogy a beteg a krhzi felvtelt elfogadja, s gy megakadlyozzuk, hogy kritikai kszsgnek cskkense miatt nmagt s/vagy csaldjt bajba sodorja.

A RELAPSZUSOK MEGELZSE A depresszik egy jelents rszt kizrlag pszichoterpisan kezelhetjk. Elssorban a szemlyisgstruktrval kapcsolatos disztmik, valamint a reaktv jelleg depresszv llapotok tartoznak ebbe a csoportba. A depresszik pszichoterpis kezelse sorn klns gonddal kell figyelnnk a szuicid veszly jelenltre, amely a terpia sorn felsznre kerlhet. MNIS LLAPOTOK KEZELSE Az egszen enyhe hipomn llapotokat kivve gygyszeres kezelsre mindig szksg van. Elssorban neuroleptikumokat alkalmazunk. Klns gonddal gyeljnk a beteg egyttmkdsnek megnyersre s fenntartsra. A neuroleptikus kezels mellett nllan, vagy kombinciban litiumot vagy egyb fzisprofilaktikumot (valprot, karmabazepin, lamotrigin) alkalmazhatunk, A szakmai kzvlemny egysges abban, hogy a ltium- (vagy egyb) profilaxis cskkenti a relapszusok valsznsgt bipolris zavarok esetn. Unipolris depresszikkal kapcsolatban nem ilyen egyrtelm az llspont. Fzisprofilaktikum bevezetst akkor javasoljuk, ha hrom ven bell legalbb kt affektv epizd jelentkezik. A ltiumkezels a szk terpis ablak miatt folyamatos szrumszint-ellenrzst tesz szksgess. A szintet 0,6-0,8 maeq/l krl lltjuk be (vannak, akik 1,0 maeq/l-t javasolnak). Rendszeresen ellenrizzk a pajzsmirigy s a vese mkdst is. Fzisprofilaktikumknt elssorban ltiumot, msodsorban karbamazepint vagy valprotot, vagy lamotrigint vlasztunk. Kevsb bizonytott a Ca-antagonistk profilaktikus hatsa (pl. verapamil).

10. fejezet A HANGULATI LET ZAVARAI (AFFEKTV KRKPEK)

287

Az unipolris depresszik megelzse cljbl sokan a tarts antidepresszv kezelst javasoljk. J eredmnyekrl szmolnak be az j genercis antipszichotikumokkal trtn fenntart kezelssel kapcsolatosan is (olanzapin, quetiapin). A fenntart kezelsek sorn lehetsg szerint monoterpira treksznk. A neurotikus s reaktv depresszik profilaxisa inkbb pszichoterpis gondozst s tmogatst, esetenknt, nehz lethelyzetekben intenzvebb pszichoterpis foglalkozst tesz szksgess. A DEPRESSZV VULNERABILITS KEZELSE A pszichoterpis kezels alkalmas arra, hogy a szemlyisg depresszik irnti fogkonysgt mrskelje. Kognitv srlkenysg clzott befolysolsa kognitv terpikkal lehetsges. A depresszv vulnerabilits azonban tbb mint kognitv

srlkenysg. Depresszisoknl a viselkedsrepertor hinyossgai gyakran mindennapos problmkat okoznak (pl. sajt rdekek kifejezsre val kptelensg, nemet mondani nem tuds stb.). E hinyossgokat asszertv trning mdszerekkel kezelhetjk. A szocilis kapcsolatrendszer fejlesztse is szksgess vlthat (pl. csoportpszichoterpik).

10.4. tblzat. A depresszv vulnerabilits kezelse Clkitzs A diszfunkcionlis attitdk kezelse Az nstruktra fejlesztse A szocilis kszsgek fejlesztse Eszkz kognitv terpik rvid dinamikus terpik, kognitv terpik, magatartsterpik asszertv trning, csoport-pszichoterpik

11. fejezet SZKIZOFRNIK

289

11. fejezet SZKIZOFRNIK

A szkizofrnia-koncepci trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 A szkizofrnia kockzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 A szkizofrniaspektrumba tartoz fbb tnetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Az akut szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Az idlt szkizofrnia tnetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 A szkizoid tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 A szkizofrnia mint betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 A szkizofrnia tnetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 A szkizofrnia klinikai megjelense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 A szkizofrnia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 A szkizofrnik krlefolysa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 A szkizofrnik prognzisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Differencildiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 A szkizofrnik kroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Genetikai vulnerabilits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 A szkizofrnia s neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Pszichodinamikus terik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 A szkizofrnia csaldi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 A szkizofrnia s a szocilis hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrnia epidemiolgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 A szkizofrnia szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofrnia kltsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 A szkizofrnik gygykezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 A kezels ltalnos krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Gygyszeres kezelsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 A szkizofrnia rehabilitcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

290

11. fejezet SZKIZOFRNIK

A szkizofrnia trtnete a pszichitria trtnete llthatjuk nmi tlzssal. A pszichitrinak kzponti, ugyanakkor egyik legvitatottabb krdsrl van sz. A szkizofrnia vzvlaszt az elmegygyszatban. Az eltr nzetek, az egymssal sokszor vitz llspontok leginkbb a szkizofrnia krl kristlyosodnak ki. Szlssges felfogsok a szkizofrninak mint betegsgnek mg a ltezst is tagadjk (antipszichitria), ugyanakkor msok az agy klnbz struktrinak genetikai jelleg, vrusos eredet vagy autoimmun destrukcijra gondolnak. Vannak, akik a szkizofrnit egysges krkpnek tartjk, msok heterogn krllapotok gyjtfogalmaknt kezelik (szkizofrnia vagy szkizofrnik?).

szkizofrnia elnevezst, amely azutn mind a szakmai, mind a laikus kztudatban ltalnoss vlt (szkidzein hasadni, frenosz elme grgl). A pszichitriai betegsgtan hskorhoz jelentsen hozzjrult Kahlbaum is, aki a katatnia tneteit rta le. Hecker a szkizofrnin bell elklntette a hebefrnia csoportot, amelyre elssorban a bizarr magatarts jellemz.
A szkzis defincija sokkal bizonytalanabb, mint a demencia fogalm. A Bleuler hagyomnyait kvet pszichitriai iskolk a szkizofrnia fogalmat ltalban tgabban rtelmezik, tbb szkizofrnit diagnosztizlnak. A Kraepelin nyomdokain jr iskolk vatosabbak. Egy nmetorszgi vizsglat sszehasonltotta a kraepelini, ill. a bleuleri hagyomnyokhoz tartoz intzetek betegforgalmi statisztikit. Utbbi centrumokban jval tbb szkizofrnit kezeltek. A klnbsg az elltott terlet szociodemogrfiai adataival nem volt magyarzhat. Az eltrs egyetlen oka az eltr szkizofrnia-koncepci. Az amerikai pszichitrira a nyolcvanas vekig (a DSM-III bevezetse) a szkizofrnia tg rtelmezse volt jellemz. Ez id tjt a betegsg incidencija mintegy ktszerese volt az Egyeslt Kirlysgban szlelt incidencinak. Ma az Egyeslt llamokban csupn mintegy hatodannyi szkizofrnit diagnosztizlnak, mint az 1980-as vet megelzen.

A szkizofrniakoncepci trtnete
A betegsgek XVII. szzadi nagy rendszerezje, William Cullen (a neurzis fogalmnak megteremtje) az elmezavarokat mg egyetlen kategriba sorolta: vesania (rltsg). Benedict Morel francia elmeorvos (18091873) klntette el elszr azokat a krformkat, amelyek fiatal korban kezddnek s elbutulshoz vezetnek (dmence prcoce). Emil Kraepelin nmet pszichiter (18561926) a gondolatot tovbb fejlesztve a dementia praecox csoportjt elvlasztotta a mnis-depresszis pszichzistl. Elbbi progresszv elbutulshoz vezet, utbbi reverzbilis, de ismtelten visszatr llapot, szellemi hanyatlsba nem torkollik. Valjban Kraepelin sem lltotta, hogy minden szkizofrnia elbutulsba megy t. Betegeinek jelents rsze, mintegy 15%-a vagy teljesen gygyult, vagy jelentsen javult. Vlemnyt ksbb rnyaltabban fogalmazta meg, s az elbutulson elssorban az rzelmi let hanyatlst rtette. Eugen Bleuler (18571939) svjci elmeorvos szerint a dementia praecoxban nem az elbutuls a lnyeg, hanem a magatarts, az emci s a gondolkods kzti hasads. Ezrt adta a krkpnek a

A kt nagy iskolateremt ltal elsdlegesnek tartott tnet mindegyikt kikezdte az id. Mr a szzadfordul tjn egyre tbben ismertk fel, hogy a szkizofrniban nem az elbutuls, hanem az rzelmiaffektv let hanyatlsa jelenti a kzponti problmt. Ennek megfelelen a Szab Nyr-fle Elmekrtan (1925) mr gy fogalmaz, hogy inkbb rzelmi elbutulsrl van sz.
Egy 1997-ben kzztett tanulmny az rtelmi hanyatlst vgkpp a mtoszok vilgba utalja. A sokak ltal kimutatott intelligencia- (IQ-) klnbsg szkizofrn s norml szemlyek kztt nem a betegsg kvetkezmnye, hanem mr jval a betegsg kitrse eltt is meglv srlkenysgre utal. Nagy szm szkizofrn kzl olyanokat vlasztottak ki, akiket gyermekkorukban, mg a betegsg megjelense eltt valamilyen okbl iskolapszicholgusi vizsglatnak vetettek al, s ennek keretben az intelligencit is meghatroztk. Ezeket az adatokat norml kontroll szemlyek cso-

11. fejezet SZKIZOFRNIK

291

portjval vetettk egybe. A vizsglat kt f megllaptsa: 1. A szkizofrn csoporton bell a betegsg eltti IQ s a betegsg utni IQ kztt nincs szignifikns klnbsg (vagyis nincs hanyatls). 2. A szkizofrn csoport IQ-ja krlbell egy szrsrtkkel marad el a nem szkizofrn csoporttl, mindkt idpontban. A szerzk arra kvetkeztetnek, hogy ez az eltrs az idegrendszer fejldsnek korai zavarra utal. A szkizofrnek rovsra mutatkoz rtelmi deficit ilyen mdon nem a betegsg kvetkezmnye, hanem inkbb riziktnyeznek tekinthet, amelyet a szkizofrn vulnerabilits rszeknt rtelmezhetnk.

A szkzisnek kzponti tnetknt val felfogsa is trtneti rdekessg csupn. A szkzisknt lert tnetek nem specifikusak, affektv krkpekben, szemlyisgzavarokban s szorongsos llapotokban is elfordulnak. A pszichitria trtnetnek nagy alakjai a szkizofrnia-krdst j meg j oldalrl vilgtottk meg. Maga Bleuler volt az els, aki a betegsg tneteit alap- s jrulkos csoportra osztotta. Az alaptnetek (a ngy A) a kvetkezk: asszocicis zavarok, affektv zavarok, autizmus, ambivalencia. Bleuler jrulkos tneteknek tartotta az rzkcsaldsokat, valamint a magatarts tneteit. Br utbbiak feltnbbek s szkizofrniban nagyon jellegzetesek, a krkp lnyeghez az alaptnetek llnak kzelebb. Kurt Schneider is klnbsget tesz elsrang s msodrang tnetek kztt. Az elsrang tnetek kz tartozik a gondolatok felhangosodsa, a kommentl, prbeszdes hanghallsok, a gondolatelvons, a gondolatbeltets, tveszmk, befolysoltats lmnyek. A msodrang tnetek kz tartoznak egyb percepcis zavarok, tancstalansg, hangulatingadozsok s rzelmi elszegnyeds. Schneider szerint az elsrang tnetek nem kpezik a betegsg lnyegt, de a diagnzis fellltst nagymrtkben meg-

knnytik. A szkizofrnit azonban nlklk is meg lehet llaptani. Freud a szkizofrnikat eleinte a pszichoneurzisok kz sorolta. Vlemnye szerint a betegsgben a libid visszahzdik az objektumrl (decathexis), az egyn nmaga vlik a libid trgyv. Emiatt emocionlis kapcsolatokra, indulatttteles reakcikra nem kpes. Ilyen mdon a beteg pszichoanalzisre sem alkalmas, minthogy ennek az indulattttel egyik felttele. Ernst Kretschmer alkattani kutatsai sorn gy tallta, hogy az ltala leptoszom testalkatnak nevezett egynek (nyurga, sovny felpts, beesett mellkas) hajlamosabbak szkizofrnira, mg a piknikus alkataknl az affektv megbetegedsek gyakoribbak. Nyr Gyula szerint a szkizofrniafogalom heterogn eredet krkpcsoportot foglal egybe. Klnbz okokbl ugyanazok a pszichs organizcik betegszenek meg, s ez a kzs a szkizofrnikban. A szkizofrn krkpek sokflesgnek krdst egyesek gy oldjk meg, hogy a csoporton bell szmos nll betegsg-egysget rnak le. E trekvsek Karl Kleist munkssgra nylnak vissza, aki gy vlte, hogy az egyes alfajok nll rklsmenetet mutatnak. Kleist hagyomnyait Leonhard, haznkban Angyal, majd Solti, Brunecker, Peth, Tolna s msok fejlesztettk tovbb, akik a betegsg szmos alcsoportjt klntettk el. Mindenekeltt klnbsget tesznek a szisztms (rendszerbetegsg jelleg) s nem szisztms szkizofrnik kztt. Utbbiak prognzisa kedvezbb. A szkizofrnikat illeten a szakmai kzvlemny ma mr egysgesebb. A tbbsg szerint a szkizofrnia ismeretlen eredet, slyos mentlis betegsgek gyjtfogalma. Annak ellenre, hogy e krkpek eredett illeten csak elmleteink vannak, a gygykezels s a rehabilitci terletn az utbbi vtizedekben jelents elrelps trtnt. jabban Crow javasolta a szkizofrnik kt tpusnak az elklntst. Az I. tpus vagy pozitv tnetes szkizofrnira elssorban a hallucincik, a tveszmk, az n. produktv tnetek jellem-

292

11. fejezet SZKIZOFRNIK

zek. A II. tpus az n. negatv tnetes szkizofrnia, melyet az rzelmi elsivrosods, a beszd elszegnyedse, az akarati megnyilvnulsok hinya, a figyelemzavar, a szemlyisg hanyatlsa jellemez. A betegsg kt tpusnak lte neurobiolgiai s kpalkot eljrsok segtsgvel altmaszthat. A II. tpus esetn gyakrabban szleljk az agy minimlis morfolgiai eltrseit (pl. kamratgulat s aszimmetria). A kt tpus gygyszerekre is eltr mdon reagl. Az I. tpusban elssorban neuroleptikumokat alkalmazunk, mg a II. csoport az atpusos neuroleptikumokra s esetenknt antidepresszv szerekre jobban reagl. Az eltr felfogsokra visszavezethet diagnosztikai klnbsgek a kutatsok nemzetkzi sszehasonltst megneheztik. E problma feloldsra jttek ltre az n. standard diagnosztikai rendszerek (pl. DSM, Diagnostic Research Criteria stb.).

lapotok kinyilvntsnak intenzitsa (expressed emotion) a betegsg kockzati tnyezi. A relapszusok is gyakoribbak a torzult csaldi kommunikci esetn. Ugyanakkor a szkizofrenogn anya elgondolst a kutatsok nem tudtk igazolni (lsd albb). Gyakoribb a betegsg, ha a szl egyedlll, vagy ha az apa letkora magasabb. Ugyancsak gyakrabban jelenik meg a szkizofrnia alacsonyabb szocilis rtegek krben, bevndorlk kztt, vrosi krnyezetben. Tli-kora tavaszi idszakban szletettek krben a szkizofrnia gyakrabban fordul el. A kbtszerrel val visszals (elssorban a kenderszrmazkok hasznlata) rizikfaktornak tekinthet, klnsen fiatalkori, 15 ves kor eltti droghasznlat.

A szkizofrnia kockzata
A szkizofrnia megjelensnek valsznsgt egyes tnyezk nvelik, illetve ezek hinya, vagy ellentettje (pl. stabil csaldi krnyezet) vdelmet jelent a betegsggel szemben. Utbbi esetben a kialakult betegsg prognzisa kedvezbb, a visszaessek ritkbban jelennek meg. Termszetesen statisztikai sszefggsekrl van sz, amelyek az egyedi esetben kevs tmpontot jelentenek.

A csaldban elfordul szkizofrn megbetegeds a rokonsg foktl fggen enyhbb, vagy slyosabb kockzatot jelent. A betegek 80%-a esetben viszont egyik szl sem szenved szkizofrniban. A vizsglatok jelents rsze sszefggst mutatott ki a perinatlis krosodsok (hipoxia, terhessg alatti vrusinfekci, anyai preeklampszia, cukorbetegsg, rh inkompatibilits, anmia,) s a szkizofrnia megjelensi valsznsge kztt. A csaldtagok negatv belltdsai, torzult kommunikcis smi, valamint az rzelmi l-

A kockzati tnyezk hinyn tlmenen a szkizofrnival szemben vdelmet, kedvezbb kimenetelt jelentenek az albbi faktorok: ni nem, hzassg, j premorbid szocilis s tanulmnyi funkcionalits s magasabb intellektus, affektv betegsg, illetve szkizofrnia hinya a csaldi anamnzisben, ksbbi betegsgkezdet, magasabb letkor, akut kezdet kimutathat stressz hatssal, ritkbb s rvidebb epizdok, az epizdok s a remisszi fzikus (affektv betegsgre emlkeztet) jellege, paranoid altpus s dnten pozitv tnetek .

A szkizofrniaspektrumba tartoz fbb tnetcsoportok

A pszichitriban akkor beszlnk spektrumrl, ha valamely krkp legslyosabb formjtl a norml llapotig terjed tmenetek folyamatos sort ttelezzk fel. Ebben az rtelemben beszlnk szkizofrnia-, depresszi-, neur-

11. fejezet A SZKIZOFRNIK

293

zis-spektrumrl. A szkizofrnia-spektrumon bell hrom jellegzetes tnetcsoportot klntnk el: 1. az akut szkizofrnia tnetcsoportja, 2. az idlt szkizofrnia tnetcsoportja, 3. a szkizoid tnetcsoport. Hangslyozzuk, hogy ezek a megjellsek nem diagnosztikai kategrik, hanem a klnfle diagnzisokban megjelen tnetcsoportok. gy pl. a szkizoid tnetcsoport szemlyisgzavar megnyilvnulsa is lehet, de elfordul korbban lezajlott szkizofrn megbetegeds maradvnyaknt is.

Az akut szkizofrnia tnetcsoportja

A szindrmt legknnyebben a Kurt Schneider ltal elsrangnak nevezett tnetek ltal ismerhetjk fel.

zkcsaldsok lpnek fel, amelyek dnten akusztikus jellegek, s a pszeudohallucinci kritriumainak felelnek meg (nem rendelkeznek a valsg minden elemvel, pl. a hangokat a fejben hallja). Tpusos formban a beteg prbeszdet hall, a hangok esetleg rla beszlnek, cselekedeteit kommentljk (kommentatv hallucincik), rtkelik, tbbnyire kritizljk. A hangok az esetek tbbsgben harmadik szemlyben utalnak a betegre. Enyhbb vltozatban arrl szmol be, hogy gondolatai hangoss vlnak (Gedankenlautwerden) vagy gondolatait visszahallja (gondolatecho). Ms esetben gondolatait msoktl, a televzibl, a rdibl hallja vissza. A hanghallsok nha csak zajokra, zrejekre korltozdnak. Tveszmk keletkeznek, amelyek az esetek tbbsgben ldztetses jellegek. Mskor a beteg elvont, filozfikus, vallsi eszmkkel kezd foglalkozni, e terleteken j megltsai vannak (pl. eddigi letviteltl szokatlanul eltr mdon az let rtelmvel kezd

foglalkozni stb.). Gyakoriak a befolysoltatssal kapcsolatos tveszmk is. Jellegzetes, amikor a beteg arrl szmol be, hogy gondolatait idegen erk befolysoljk, idegen gondolatot ltetnek fejbe (thought broadcasting) vagy ellenkezleg, a gondolatait elvonjk. Betege vlogatja, hogy ezen lmnyekhez milyen magyarz eszmket fz. A befolysoltats lehet fizikai jelleg (rdihullmok, lzersugarak stb.), mskor a betegnek hipnotikus vagy teleptis befolysoltats-lmnye van. E magyarz eszmk rszben az adott korra jellemzek. Pl. egyidben a kozmikus sugrzs tjn trtn befolysoltats viszonylag gyakori volt. A tveszmket a beteg tbbnyire tredkesen, nemegyszer tletszeren s meglep rzelmi rszvtel nlkl adja el. A befolysoltats s a magyarzatok nha feltnen bizarr jelleget ltenek. A beteg asszocicii fellazulnak. Enyhbb esetben a beszdnek mintha nem volna koherens, hosszabb tv clkpzete (a demens beteg elveszti a fonalat, a szkizofrnnek pedig nincs fonala). Mskor a beszd partikulris jellege tnik fel, mintha nem volna kpes egszleges ltsra, a dolgok, a helyzet globlis tfogsra. Slyosabb esetben a beszd sszefggsek nlkli gondolattredkeket tkrz, illogikus, mozaikszer. A beszdbe sajtos, nemegyszer bizarr szavak vegylnek vagy a beteg teljesen j szavakat kpez (neologisma). Elfordul, hogy a szavak teljesen rtelmetlenek, a nyelvtani struktrk ugyanakkor pek maradhatnak. Jellemznek tartjuk az ntudat sajtos zavarait. A beteg nmagt megvltozottnak li meg (deperszonalizci) vagy klnsnek, megvltozottnak tartja a vilgot maga krl (derealizci). A hangulat s rzelmi llapot a legszlssgesebb vltozatokat jelentheti meg. Ezek azonban a helyzethez nem illek, indokolatlanok, nemegyszer a beszd aktulis tartalmnak sem felelnek meg (indokolatlan nevetgls, srs, indulatkitrsek). A tnetek

294

11. fejezet SZKIZOFRNIK

kezdeti, akut fzisban a beteg gyakran sajtos, szorongssal, rveteg magatartssal, beszklt figyelemmel jellemzett llapotba kerl, amikor a valsg s a tvelyszlelsek kztti hatr elmosdik, s a valsgot mr csak nkzpont mdon kpes rtelmezni. E nehezen konkretizlhat llapotot tvelyhangulatnak (Wahnstimmung) nevezzk. Mindezeken tlmenen a beteggel nehz vagy lehetetlen rzelmi kontaktust teremteni, az rzelmi kapcsolatok irnti rdektelensg, kzny jellemzi. llapotnak slyossgt sem rzkeli, nmaga irnt is kznys. Egszben az az rzsnk, mintha a betegtl valami fal vlasztana el (vegbra). Ezt a globlis lmnyt a rgi pszichiterek praecox-lmnynek is neveztk. A figyelem sajtos zavarokat mutat, nehezebben kelthet fel, elkalandozik, kihagy, az egsz helyett a rszeket ragadja meg. Lnyeges s lnyegtelen kztt nehezen tud klnbsget tenni. Mskor egy-egy tmnl megtapad. A hallucinl beteg a tr egy-egy pontjra figyel s lthatan bels lmnyeivel van elfoglalva, esetleg megjegyzsekkel vagy csak ajakmozgssal reagl rzkcsaldsaira. A beteg megjelense, magatartsa furcsa, nemegyszer bizarr. ltzete szokatlan, esetleg elhanyagolt. A szocilis normkat, illemszablyokat gyakran thgja. Vratlan, indokolatlan, a helyzethez nem ill megnyilvnulsai vannak. Agresszv kitrsek is elfordulnak. Mskor a magatarts folyamata vratlanul flbeszakad s ms irnyt vesz (ergorhexis).

cikba lendteni. nmagt elhanyagolja, nem tisztlkodik, nem ltzkdik a tle elvrhat mdon. Sajt gyeinek vitelvel nem trdik, slyos esetben biolgiai szksgleteirl sem gondoskodik. Kpes naphosszat ttlenl az gyban fekdni. A beteg autonmija teht kisebb-nagyobb mrtkben beszkl s letnek vitelhez msok tmogatsra van szksge.

Az idlt szkizofrnia tnetcsoportja

Legfeltnbb a betegbl kiindul akcik, kezdemnyezsek, tervek hinya (iniciatva- s spontaneitshiny). Passzvan viselkedik, s csak tmenetileg, kls impulzusok segtsgvel sikerl ak-

Az idlt szkizofrn beszde lass, szntelen, nha csak szavakbl vagy tmondatokbl ll. Magtl prbeszdet nem kezdemnyez. Mozgsa lass, szgletes, nemegyszer kamaszra emlkezteten suta, grcitlan. Nem vagy kevss gesztikull, a mimika szegnyes, arcvonsai merevek, kznyt, rszvtlensget tkrznek. Esetenknt katatnis tnetek is mutatkoznak. Nemritkn furcsa, sztereotip, modoros mozgsi vagy beszdbeli megnyilvnulsokat szlelnk. rzelmi reakcii gyszlvn teljesen hinyoznak, sivr, rdeklds nlkli benyomst kelt, a vilg, msok s nmaga irnt is kznys. Ugyangy rdektelen sajt jvje irnt is, tervei nincsenek, lthatan csak a pillanatnak l. Szocilis kapcsolataitl elszakad, izolldik, hozztartozi tmogatsra szorul. Amennyiben egyedl l, laksa elhanyagolt, piszkos, rendetlen, esetleg bzs. Kzzemi tartozsait nem fizeti, adminisztratv gyeit nem intzi. Magatartsa sokszor gondot okoz a kzelben lakknak. Slyos esetben a beteg tarts intzeti polsra szorul vagy kedveztlen esetben a hajlktalanok tbort gyaraptja. Rszletesebb tjkozds utn kiderlhet, hogy a betegnek idnknt rzkcsaldsai vannak s valamely, lazn rendszerezett tveszmk rnykvilgban vegetl.

A szkizoid tnetcsoport
A szindrmt elssorban az rzelmi let s a szocilis kontaktusok zavara jellemzi.

11. fejezet SZKIZOFRNIK

295

Az rzelmi megnyilvnulsok hinyosak, szegnyesek. A szkizoid szemly ritkn nevet, ritkn szomor igazban. Humorrzke nincs, a vele kapcsolatos trsasgi csipkeldst srtsnek veszi, emiatt ismeretsgi krben az emberek visszafogjk magukat. Az rzelmi tls hinyt gyakran trsasgi fordulatokkal palstolja. Vratlan indulatkitrsekre hajlamos, amikor rgi, vlt vagy vals srelmeket hoz felsznre (acting out). A szocilis kapcsolatokban rmt nem leli, szmra ezek inkbb terhesek. Tbbnyire egy-egy hozztartozval van rdemi kapcsolata. Szemlyes viszonyaiban a szlssgek jl megfrnek egymssal: ugyanazon szemllyel szemben rzett ragaszkods szlssges gylletbe csaphat t (splitting). Legszorosabb kapcsolataiban viszont az nhatrok elmosdnak, szimbiotikus viszonyt ltest (tbbnyire egyik szlvel). Igazi emberi kapcsolatba kerlni vele szinte kptelensg, kiismerhetetlen, soha nem lehet tudni, igazn mi van bell. A szocilis kapcsolatok ell bels vilgba vonul vissza, nemegyszer autisztikus. Elvont, ezoterikus, misztikus dolgokkal szvesen foglalkozik, csods, termszetfeletti vagy babons dolgokban hisz (nem vallsos rtelemben, hanem az adott kultrban szokatlan mdon), lett rszben ezek szerint igaztja. Szvesen van egyedl. Beszde gyakran elvont ltalnostsokkal van tele. tletei rnyalatok nlkl valk, globlisak, megfellebbezhetetlenek.

ban azonban mg ez sem bizonyt erej. A szkizofrnia diagnzisa a hossz tv lefolys alapjn llthat fel. A szksges megfigyelsi id a nemzetkzileg elfogadott diagnosztikai rendszerek jabb s jabb vltozataiban tbbnyire mdosul. Hogy a szkizofrnia-spektrum folyamatos vonaln hol hzzuk meg a betegsg hatrait, vgs soron a nemzetkzi szakmai testletek konszenzusn alapul. A szkizofrnia diagnzisnak kritriumai teht nem termszetesek, hanem megllapodson alapulnak. A DSM-III bevezetse (1980) ta a betegsg ismrvei egyre szklnek, a diagnzis fellltsban a szakmai kzvlemny egyre vatosabb. Ennek eredmnyekppen ma az Egyeslt llamokban hatodannyi, az Egyeslt Kirlysgban feleannyi szkizofrnit diagnosztizlnak (incidencia), mint 1980 eltt. Az vatos diagnosztizls rszben a krkp megblyegz jellegbl fakad. A BNO-10 szerint a szkizofrnira tipikus tneteknek legalbb egy hnapon keresztl fenn kell llniuk a diagnzis kimondshoz. (A DSM-IV a diagnzist csak fl vi megfigyels utn teszi lehetv, amely idszakon bell a tpusos tneteknek legalbb egy hnapon keresztl mutatkozniuk kell.) Ezen idhatrok eltt csak az Akut schizophreniform zavar vagy Schizophreniform psychosis megjells hasznlhat.

A szkizofrnia tnetei
A szkizofrnia tneteit a BNO-10 szerint csoportostjuk. A mr ismertetett tipikus szindrmk tnetei itt diagnosztikai slyuknak megfelel sorrendben jelennek meg. A) A GONDOLKODS ZAVARAI

A szkizofrnia mint betegsg

A szkizofrninak nincs olyan tnete, mely egyrtelmen bizonytan vagy kizrn a betegsg fennllst. Brmely, szkizofrnira egybknt jellemznek tartott tnet (pl. a gondolatok meghangosodsa) ms krkpekben is elfordul. A tnetek egyttese (pl. jellegzetes szindrmk) mr kzelebb visz bennnket a diagnzishoz, nmag-

Lnyegben az akut szkizofrnia tnetcsoportjnl rszletezett gondolkodsi zavarokrl van sz, klnsen a gondolatok felhangosodsa vagy az idegen gondolatok beltetse jellegzetes. Diagnosztikus rtk a gondolatelvons tnete is.

296

11. fejezet SZKIZOFRNIK

B) KLS ERK LTALI IRNYTOTTSG Az lmny vonatkozhat a szemlyre egszben vagy csak valamely rszfunkcira (rzs, gondolat). A beteg rezheti gy, hogy cselekvseit irnytjk, de lehet, hogy csak valamely testrszt mozgatjk. C) RZKCSALDSOK Az esetek tbbsgben akusztikus rzkcsaldsok fordulnak el, melyek klnsen akkor jellegzetesek, ha prbeszdhallsrl van sz, s ezek a beteg cselekedeteit kommentljk. Elfordul, hogy a hangok utastsokat adnak. A parancs-hallucinci veszlyes lehet, amennyiben a hangok kz- vagy nveszlyes cselekedetre ksztetnek. Hangokat szlelhet a beteg klnfle testrszeibl is (extracampin hallucincik). Az rzkcsaldsok a szkizofrnik akut szakaszaiban mindennaposak. D) TVESZMK A tveszmk tbbnyire meghkkentek, bizarr jellegek, amelyeknek a realitshoz alig vagy egyltaln nincs kzk, az egyn kultrjtl tvol esnek s abban teljesen elfogadhatatlanok (szemben a paranoid llapotokkal, amelyekben a tveszmk mintegy a beteg valsgbl nnek ki). E) RZELMI KZNY Mind az rzkcsaldsokra, mind a tveszmkre jellemz, hogy csekly vagy semmi rzelmi reakcit nem mobilizlnak annak ellenre, hogy rendkvli lmnyekrl van sz. A beteg szntelenl, kznysen adja el a legmeghkkentbb tapasztalatait is. F) AZ ASSZOCICIK FELLAZULSA A gondolkods egszre az sszefggsek hinya, a fellazuls jellemz (inkoherencia). A be-

szdnek nincs hosszabb tv clja, tlet- s mozaikszer, jelentktelen rszletek kerlnek eltrbe, nincs klnbsg lnyeges s lnyegtelen kztt. G) PSZICHOMOTOROS TNETEK A motrium finom rnyalatai elvesznek, a mozgsok szgletesek, darabosak, sutk. Ugyanez jellemzi a mimikai s pantomimikai megnyilvnulsokat is. Slyosabb esetben kifejezett katatnis tneteket szlelnk. H) AKTIVITS A beteg aktivitsa, kezdemnyezkszsge lecskken, nemritkn teljes inaktivitsba megy t. llapotbeli ktelessgeit elhanyagolja, msok gymoltsra szorul. I) SZOCILIS KAPCSOLATOK A beteg hivatsban, csaldi s szocilis kapcsolataiban egyrtelm hanyatls kvetkezik be. nmagt, csaldi s barti kapcsolatait elhanyagolja. A betegsg hosszabb fennllsa kvetkeztben az idlt szkizofrnia tnetcsoportnak megfelel szocilis helyzet alakulhat ki.

A SZKIZOFRNIA DIAGNZISNAK KRITRIUMAI A diagnzis egyrtelm fellltshoz az A)D) pontok valamelyiknek egyrtelmen jelen kell lennie, vagy legalbb kettnek, ha a tnetek csak rszlegesen llnak fenn. Az E)I) csoportbl legalbb kett kell a diagnzishoz. Mindezeken tlmenen a BNO-10 idkritriumot is kvetel: a tneteknek legalbb egy hnapon keresztl az idtartam nagy rszben meg kell lennik ahhoz, hogy a szkizofrnia diagnzist felllthassuk. Szkizofrniaszer tneteket szmos ms betegsg is okozhat. gy a diagnzis fellltsa sorn ki kell zrnunk az albbi betegsgcsoportokat:

11. fejezet SZKIZOFRNIK

297

belszervi betegsgek, organikus neurolgiai megbetegedsek, affektv betegsgek, szkizoaffektv krkpek, szerek okozta llapotok.

A szkizofrnia klinikai megjelense

A szkizofrnia tpusos esetben a serdl kor vgn, az ifjkor kezdetn lp fel. A betegsg kitrst tbbnyire prodromlis tnetek elzik meg, amelyek a ksbbi, mr egyrtelmen kros llapot els megnyilvnulsai. Az ifj visszahzdv, zrkzott vlik, tle addig szokatlan megnyilvnulsokat vesz fel. Esetleg vratlan indulatkitrsekre ragadtatja magt. A megszokott dolgok irnti rdekldse cskken vagy teljesen elvsz. Nem ritka viszont, hogy elvont, filozfikus vagy ezoterikus, esetleg vallsi krdsekkel szokatlanul intenzven kezd foglalkozni. A prodromlis tneteket (amelyekrl a hozztartozk tudstanak) rviden gy fejezhetjk ki, hogy a beteg egyrtelmen megvltozott. A hozztartozk idben is krlhatroljk a vltozsok els jelentkezsnek idejt, amely a klinikai tneteket hnapokkal, st vekkel is megelzheti. A prodromlis tneteket nagyon gyakran csak utlag lehet rtkelni. Az adott letkorban a szemlyisg mg alakulban van, kls hatsokra lnyeges vltozsokon mehet t, amelyeknek semmi kzk sincs valamely kros llapothoz. Klnsen vatosak legynk a vallsos irny vltozsok patolgis minstsvel kapcsolatban.
Kztudott, hogy haznkban soha nem fordult el politikai termszet visszals a pszichitrival (n. politikai pszichitria), mg a leginkbb diktatorikus vekben sem. Kivve egy esetet, amikor egy svjci vallsi szervezet vilgszerte nyilvnossgra hozta, hogy Magyarorszgon pszichitriai osztlyra szlltottak egy fiatalembert vallsi meggyzdse miatt. A Magyar Pszichitriai Trsasg ftitkra lvn, a szerz hivatalbl tjkozdott a megnevezett vidki krhzban.

Kiderlt, hogy a fiatalember a nyri vakci folyamn egy vallsi csoport hve lett, s ennek a kzssgnek a szoksait vette fel s elrsait pontosan betartotta. A nem hv szlk e feltn vltozsok lttn arra gondoltak, hogy taln valami betegsg okozza a szokatlan megnyilvnulsokat. Krskre a fiatalember engedelmesen, nknt alvetette magt pszichitriai kivizsglsnak. Az adott osztly pr napi megfigyels utn elbocstotta, mivel semmifle pszichitriai betegsg nem volt megllapthat. A trtnethez tartozik, hogy a hamis hrt kzztev orgnumot a dokumentumok birtokban helyesbtsre krtem, amelynek azonban a lap nem tett eleget.

A premorbid szemlyisg. Az esetek jelents rszben a betegsg eltti szemlyisg is elt az tlagtl, a megszokottl, azaz valamely feltn sajtossgot mutat. A fiatal tbbnyire zrkzottabb, kevs bartja van, szeret a sajt vilgba visszahzdni, rzkeny, srlkeny. Kevesebb rdekldst mutat a msik nem irnt, hajlamos plti ktdsekre. rzelmi megnyilvnulsaiban visszafogott, nehezen megkzelthet. E sajtossgok emlkeztetnek a szkizoid szindrma tneteire. A kezelsbe vtelre ltalban a hozztartozk kezdemnyezse alapjn kerl sor, mivel az rintett szemly betegsgbeltsa tbbnyire hinyzik vagy inadekvt (pl. valamely hipochondris vagy akr coenaesthesis tnet miatt panaszkodik). A hozztartozk a magatarts megvltozsa, az llapotbeli ktelezettsgek elhanyagolsa vagy az ijeszt pszichotikus tnetek (pl. rzkcsaldsok) miatt fordulnak orvoshoz. Viszonylag ritka, hogy srgssgi beszlltsra kerl sor veszlyeztet magatarts miatt. A szkizofrn beteg tudata tiszta, orientcija legfeljebb tveszmk hatsra mdosul. A tudati vigilits a viszonylag ritkn szlelhet tvelyhangulat (Wahnstimmung) esetn is rintetlen, azonban a figyelem nagyfok beszklse, a valsggal val kapcsolat meglazulsa a megfigyelben a rvetegsg benyomst kelti, mintha a beteg nem volna egszen jelen a szituciban. Az anamnzis s a vizsglat komoly figyelemzavarokat tr fel. A beteg nehezebben vonhat kontaktusba,

298

11. fejezet SZKIZOFRNIK

gyakran elrved, esetleg hallucinciiba merl. Tpusos esetben a fentiekben rszletezett rzkcsaldsokat trhatjuk fel (lsd a Pszichopatolgia c. fejezetet, valamint az Akut szkizofrnia tnetcsoportjt). A szkizofrnira ltalban jellemz bizarrria mind az rzkcsaldsokban, mind a tveszmkben megmutatkozik, de jellemz a magatarts egszre is. Tbbnyire akusztikus hallucincikrl van sz, amelyek nha csak mintha jellegek (als ob hallucincik). A beteg a hangokat tbbnyire a fejbe lokalizlja, ritkbban a test tbbi rszbe (extracampin hallucincik). A prbeszdes s kommentl hangok mellett nha utastsok, parancshallucincik is megjelennek, amelyek a beteget klnsen kiszmthatatlann teszik. Jellegzetesek a bizarr coenaesthesis rzkcsaldsok, amelyek nha annyira eltrben llnak, hogy egyesek a coenaesthesis schizophrenia (Huber) megjellst is hasznltk. A betegek nha arrl szmolnak be, hogy testk eltorzult, bels szerveik kimozdultak a helykrl vagy mint egy betegnk lltotta agytekervnyei sszegabalyodtak. A ritkbban szlelhet vizulis, zlelsi vagy szaglsi hallucincik valamely tveszmvel szvdnek (pl. a mrgeztetses tveszmben szenved beteg az telekben rzi a mrget). A diagnzis fellltsnak azonban, mint lttuk, nem felttele a hallucincik meglte. A szkizofrnia Bleuler szerinti alaptnetei az rzelmimotivcis mkdsek terletn mutatkoznak. Globlisan az rzelmi let elszntelenedsrl, rzelmi elsivrosodsrl, rzelmi kirlsrl vagy kigsrl szoktunk beszlni. ltalban az rdeklds cskkense az els jel, amely feltnik a hozztartozknak. Ksbb kifejezett kznyrl, az rzelmi rszvtel hinyrl tudstanak, mskor a beteg rzelmi eltvolodst lik meg, klnsen, ha a szlgyermek kapcsolat korbban harmonikus volt. Az rzelmi eltvolodst eleinte az letkorral jr normlis jelensgknt kezelik, s csak akkor kezdenek aggdni, amikor ez egy bizonyos mrtket meghalad vagy a megbetegeds egyb tnetei is mutatkoznak. Az rzelmi rszvtel hinya mellett heves, inadekvt

megnyilvnulsok lphetnek fel. Jellemz a slyos fok ambivalencia, egymssal ssze nem egyeztethet rzelmek ugyanazon szemllyel kapcsolatosan is. Az agresszv kitrsek rzkcsaldsokkal, tveszmkkel lehetnek kapcsolatban, de elfordulnak minden kimutathat ok nlkl is. Nha heves szorongs knozza a beteget. Mskor pedig, expanzv tveszmkkel kapcsolatosan extatikus rm rasztja el (schizophrenia paradoxalis fausta). ltalban azt mondhatjuk, hogy mindenfajta rzelmi megnyilvnuls elfordulhat, ezek azonban mind minsgkben, mind mrtkket illeten inadekvt mdon kvetkeznek be, ami egszsges ember szmra bele nem lhet. A szkizofrn beteg hangulata az esetek tbbsgben inkbb nyomott. Mintegy 30%-ban kifejezett depresszv tnetcsoport bontakozik ki. Nem ritka, hogy ngyilkossgot ksrel meg vagy kvet el. Az ngyilkossgi ksrletek nha kifejezetten drasztikusak (ncsonkts, mlybeugrs stb.). Vratlan, drasztikus ngyilkossgi ksrletek esetn mindig gondoljunk szkizofrnira. A betegek 1520%-a ngyilkossggal fejezi be lett, nha olyankor, amikor llapota javul s szembesl betegsgvel (ez a szm nyilvn magasabb, mivel nem tartalmazza a hajlktalan populci adatait, ahol a betegsg elfordulsa 3040% is lehet). A depresszis tnetcsoport nha az akut szkizofrnis epizd (shub) lezajlst kveten bontakozik ki (poszt-szkizofrnis depresszi). A szkizofrn beteg gondolkodsa fellazult (primer inkoherencia). Slyos esetben a beszd egyltaln nem kvethet. A gondolkods legslyosabb zavara az amencia, amelyet a beszd sztesse kvethet (schizophasia). Gyakoriak a sztereotpik, nha szjdonkpzs (neologisma) tarktja a beszdet. Jellemz lehet a beszdzrlat (logorhexis) vagy a cselekvsi zrlat (ergorhexis). Nha egyltaln nem beszl (mutacizmus), mskor egy-egy szval vagy tmondattal kommunikl. Tartalmilag a beteg gondolkodst vonatkoztatsok s tveszmk tltik ki. Feltnik a tveszmkkel kapcsolatos rzelmi kzny, amely ltalban annl slyosabb, minl inkbb krnikus llapotrl van sz. Egyes betegek nha akr inadekvt

11. fejezet SZKIZOFRNIK

299

mosoly ksretben kzlik, hogy pl. az jszaka folyamn kiszvtk az agyukat. A tveszmk legtbbszr ldztetses vagy coenaesthesis hipochondris jellegek. Gyakori, hogy a beteg tveszmit disszimullja. Nemegyszer szinte ketts knyvels alakul ki: viszonylag rendezett magatarts mgtt slyosan patolgis gondolkods, tveszmerendszer trhat fel. A szkizofrn beteg nhatrai elmosdnak (ahogy az egy vesnl kisebb gyermeknl mg nem alakulnak ki). A pszichotikus llapotban az n vlik a vilgrtelmezs referenciakzpontjv. A beteg nem tud elvonatkoztatni nmagtl (decentrlsra kptelen): mindennek valami zenete van szmra. A szemlyes identits megrendl, a beteg msnak, megvltozottnak rzi magt (deperszonalizci). Slyos esetben tbbes identits alakul ki, msvalakinek tartja magt, ugyanakkor valdi nazonossgt is fenntartja. Nha gy rzi, tbb pldnyban ltezik. Elfordul, hogy mltjt nem rzi sajtjnak, kzli, hogy szemlyi igazolvnynak adatai hamisak. Klnsnek, msnak li meg a klvilgot is (derealizci). Megvltozhat az idlmny (felgyorsul vagy ellenkezleg, lelassul). Ritkn elfordul, hogy a trgyakat kisebbnek vagy nagyobbnak, esetleg megvltozottnak li t (lsd Pszichopatolgia). A szkizofrn beteg magatartst az inkoherens gondolkods vezrli. Ennek megfelelen a kros magatartsi megnyilvnulsok sokflesgt furcsa, bizarr, rthetetlen, kiszmthatatlan jelzkkel illetjk. A cselekvsek folyamatt trsek, zrlatok szaktjk meg (ergorhexis), ill. a folyamat teljesen vratlan irnyt vesz (harntimpulzus). A szkizofrn beteg magatartsnak kiszmthatatlansga nagy felelssget r a pszichiterre, amikor felvtelrl, elbocstsrl kell dntenie, amikor a kezelssel val egyttmkds valsznsgt kell megbecslnie. A szkizofrnia lnyeghez tartozik, hogy a magatarts szervezdst hossz tvon biztost rendez elvek (motivcik) ereje megfogyatkozott. A beteg ppen ezrt sokkal nagyobb mrtkben ki van szolgltatva vletlenszer impulzusoknak, magatartsa kevsb bejsolhat (kaotikus).

Az intellektus elsdlegesen nem krosodik. Ugyanakkor a megbetegeds krosan befolysolja az j dolgok irnti fogkonysgot, a tanulsi kapacitst. Ezrt a szkizofrn beteg nem tart lpst kortrsaival, fejldsre kevsb kpes. Msodlagosan teht mgis elmarad kor- s plyatrsaitl. Ehhez jabb ismereteink szerint a tartsan alkalmazott neuroleptikumok is hozzjrulhatnak, amelyek a tanulsi folyamatokat gtoljk. A szemlyisg globlisan krosodik. Egyni sznei megfakulnak. A betegsg idlt llapotba val tmenetnek folyamata a szemlyisg hanyatlsval jellemezhet. A beteg elveszti jvre irnyultsgt, hossz tv cljai a mlt emlkei csupn. Slyos esetben egyik naprl a msikra l, a jv mintha nem ltezne szmra. Szocilis helyzete a betegsg elrehaladtval s a megfelel kezels hjn egyre romlik, a szocilis ltrn egyre lejjebb csszik. Munkahelyt elveszti, elbbutbb rokkantt nyilvntjk. Emberkzi kapcsolatai elsorvadnak, j kapcsolatok kialaktsra nem kpes, legfeljebb intzeten bell kt egy-egy szorosabb bartsgot. Fiatal lnyok szexulis visszalsek kiszolgltatottjaiv vlhatnak vagy a prostitcis ipar ldozatai lesznek.

A SZKIZOFRN BETEG TESTI VIZSGLATA A szkizofrn beteg kllemt tbbnyire elhanyagolja. Szemlyes tisztasgra nem gyel, ruhja esetleg piszkos, mosatlan. Gyakran fogait is elhanyagolja. Tbbnyire dohnyzik, s ha igen, mrtktelenl. Ugyangy sok kvt fogyaszt. A betegek jelents rsznl ugyanakkor fokozott vegetatv izgalom ll fenn (izzad, szja kiszrad). Leheletn a gygyszerek, a dohny, a kv hatsa rzdik. Mindezek kvetkeztben a beteg, klnsen a krnikus llapotban lv, gyakran kellemetlen szagot raszt. A testi vizsglat sorn belszervi eltrst ltalban nem tallunk. Idlt szkizofrneknl azonban az tlagnl sokkal gyakrabban fordulnak el egyb testi betegsgek is. Ezrt a belszervi vizsg-

300

11. fejezet SZKIZOFRNIK

latot ugyanolyan gondossggal kell elvgeznnk, mint brmely ms betegsg esetn. Neurolgiai szempontbl ltalban feltn eltrseket nem tallunk. Alapos vizsglattal azonban a betegek egy rsznl minimlis neurolgiai eltrseket tudunk kimutatni. Ezek a kvetkezk:

Hiperkinzisek. A beteg pillacsapsai gyakoribbak, mint az tlag. Nemritkn ticszer hiperkinzis, az arcizmokban grimaszszer mozgsok mutatkoznak. Mindezek dopaminerg hiperfunkcira utalnak. Szemmozgsok. A szkizofrn betegek kvet szemmozgsai nem folyamatosak, hanem ugrsszerek, szakkadikusak. A klinikai vizsglat sorn ez nem mindig tnik fel. Mszeres vizsglattal azonban a betegek 80%nl kimutathat. A finom mozgsok zavarai. A beteg suta, gyetlen, darabos mozgs (grcia nlkli). Gyakran a kamaszra emlkeztet. Nha bizonytalan a jobb-bal orientcija. sszetettebb motoros feladatokban hibkat vt (praxiazavarok). A beszd. A voklis csatorna mintegy alulfejlett. A beszd hangslya, dallamossga, modulcija szegnyesebb vagy teljesen hinyzik. Gyakori, hogy a beteg rvid tmondatokban fejezik ki magt.

funkcik hinyossgait lehet pontostani. jabban mutattk ki, hogy a figyelem teljestmnyei a szkizofrn betegek csoportjban alacsonyabbak, mint a kontrollcsoportban, s ez a klnbsg akkor sem vltozott, ha a betegeket fl v utn, eredmnyes gygykezelst kveten jravizsgltk. Szkizofrn betegek egszsges testvreinl is tbb figyelmi hibt lehet kimutatni, mint az egszsges csoportban. A figyelemzavar ppen ezrt a szkizofrnia irnti genetikai vulnerabilits jele lehet. A szkizofrnia diagnzisa nem pszicholgiai teszteken, hanem a klinikai vizsglaton s a megfigyelsen alapul.

KIEGSZT VIZSGLATOK Mivel szkizofrniaszer tneteket szmos testi betegsg is okozhat, a beteget els klinikai szlelse sorn rszletes belgygyszati s neurolgiai kivizsglsnak vetjk al. A rutin laboratriumi vizsglatok eredmnyei ltalban eltrst nem mutatnak. Clzott, specilis vizsglatokkal azonban idnknt az tlagtl eltr eredmnyeket kapunk. Neuroendokrin reaktibilitst provokl tesztekkel (DST, nvekedsihormon-teszt, tireoideastimull teszt) gyakrabban kapunk kros vagy hatrrtkeket. Hasonlan eltrsek mutatkozhatnak az immunolgiai reaktibilitst illeten is (cskkent limfocitaszm, cskkent T-sejtinterleukin termels). Els alkalommal EEG-vizsglatot is vgeztetnk. Az tlagnl gyakrabban kapunk nem specifikus, de kros leletet (cskkent alfa-, fokozott delta- s tta-aktivits, aktivcira fokozott rzkenysg). A kivltott vlasz vizsglata sorn a P300 gyakran laposabb, mint norml esetben. Eltrseket szleltek a CNV rszrl is (ma mg nem rutin mdszerek).

Minl slyosabbak a finom neurolgiai tnetek, ltalban annl slyosabb a krkp prognzisa.

PSZICHOLGIAI TESZTVIZSGLATOK A klinikai pszicholgiai gyakorlatban hasznlatos projektv tesztek a szkizofrniban jellegzetes eltrseket mutatnak, amelyek alapjn a diagnzis megersthet vagy esetleg megkrdjelezhet (Rorschach, TAT stb.). A leggyakrabban hasznlt kvantitatv teszt, az MMPI ltalban az n. pszichotikus profilt mutatja. Neuropszicholgiai vizsglatokkal a figyelem zavart, a kognitv

KPALKOT ELJRSOK Szkizofrnira gyans megbetegeds esetn els alkalommal CT-vizsglat is ktelez. Szmos

11. fejezet SZKIZOFRNIK

301

neurolgiai megbetegeds okozhat pszichitriai tneteket, nem ritka, hogy ezek szkizofrnira emlkeztetnek (pl. daganatok, cerebrovaszkulris megbetegedsek, CreutzfeldtJakob-betegsg, Huntington-kr, neurosyphilis, WernickeKorszakov-tnetcsoport stb.). Mint emltettk, az tlagnl gyakrabban szlelnk kros, egybknt neurolgiai tneteket nem okoz strukturlis eltrseket. Ezek fbb csoportjai: az oldalkamrk s a III. agykamra tgulata, a kregllomny volumennek cskkense, aszimmetrik. Ezek az eltrsek nem specifikusak s ms betegsgekben, st elvtve norml populciban is elfordulnak. Mindenesetre rszt kpezik annak, amit strukturlis vulnerabilitsnak neveznk. Az eltrseket gyakrabban szleljk a szkizofrnia Crow szerinti II. tpusban (n. negatv tnetes szkizofrnia). A funkcionlis kpalkot eljrsok (SPECT, PET), amennyiben eltrst mutatnak, ltalban a frontlis lebeny mkdsnek zavarra utalnak. Klnsen informatvak azok a vizsglatok, amelyek valamely feladathelyzet megoldsa kzben trtnnek. Szkizofrn betegeknl a feladat hatsra bekvetkez frontlis aktivitsfokozds elmarad (frontlis hipofunkci).

A szkizofrnia alcsoportjai
Bizonyos kiegsztsekkel ma is a klasszikus beosztst hasznljuk. A paranoid szkizofrnia a leggyakoribb forma. ltalban ksbbi letkorban (2535 v) kezddik. Viszonylag stabil, tbbnyire ldztetses tveszmk jellemzik, amelyek akusztikus rzkcsaldsokkal trsulnak. Elfordulnak mg vonatkoztatsos, fltkenysgi tveszmk is. A

paranoid forma esetn a szemlyisg hanyatlsa kevsb kifejezett, az rzelmi let, a clirnyos tevkenysg, a beszd arnylag kevsb krosodik. Viszonylag j remisszik lehetsgesek. A hebefrnia (hebephrenia) tnetcsoportjt elszr Hecker klntette el. Az elnevezs Hb nevbl szrmazik s arra utal, hogy ez a forma fiatal korban (1625 v) kezddik (Hb az ifjsg s a szpsg istennje a grg mitolgiban). Kifejezett gondolkodsi zavar, nemegyszer slyos inkoherencia jellemzi. Eltrben ll a gyakran rohamos rzelmi elsivrosods. Mr kezdetben feltnik a furcsa, bizarr viselkeds. A hallucincik tmenetiek, vltozkonyak, s laza, nem rendszerezett, tletszer tveszmk tarktjk a kpet. ltalban kifejezett hangulatzavar jellemzi a tnetcsoportot. A betegnek bizarr megnyilvnulsai vannak, mint indokolatlan nevetgls, grimaszok, sztereotip kifejezsek (n. heboid magatarts), clirnyos tevkenysge beszkl, nmaga, msok s a vilg dolgai irnt kznyss vlik. A DSM-IV a szkizofrninak ezt a formjt dezorganizlt tpusnak nevezi. A kataton szkizofrnia alcsoportot az eltrben ll pszichomotoros zavarok jellemzik (l. a Pszichopatolgia c. fejezetet). Az izgalmi s a gtlsi tnetek egymssal vltakozhatnak. Leggyakoribb tnetek a stupor, a bizarr testhelyzetek, negativizmus, ill. a cltalan motoros aktivits. A kataton formakr az utbbi vtizedekben egyre ritkbb. Elfordul, hogy a kataton forma periodikus lefolyst mutat, kros llapotok s tnetmentes idszakok, illetve izgalmi s gtlsi tnetek vltjk egymst (periodikus katatnia). Az egyik csoportba sem sorolhat betegek szmra a differencilatlan szkizofrnia kategrijt lltottk fel. Tovbbi, ritkbban hasznlt kategrik is vannak. A rezidulis szkizofrnia idlt, esetleg lassan progredil forma, amely a krnikus szkizofrnia tnetcsoportjnak megfelel vgllapotba torkollik, esetleg akut tneti elzmny nlkl. Ms esetben egy-kt heveny epizd szerepel a krtrtnetben. A schizophrenia simplex megjellst hasznljuk akkor, ha a tnetek szinte szrevtlenl alakulnak ki s las-

302

11. fejezet SZKIZOFRNIK

san progredilva az idlt szkizofrnia llapott hozzk ltre. A BNO-10-ben a szkizofrnia utni depresszi kln kategriaknt szerepel. A gyakori ngyilkossg miatt rdemes a figyelmet erre az llapotra irnytani. A diagnzis fellltshoz a depresszi tnetei mellett a korbbi szkizofrnia fennllst is igazolni kell. A szkizofrn beteg hossz betegsgtrtnete sorn a tnetcsoportok tarka vltozatait ltheti magra.

A szkizofrnik krlefolysa
Tpusos esetben a betegsg epizdokban zajlik (korbbi megjells: szkizofrnis subok). A premorbid fzisban a beteg szemlyisg sajtos vonsokat mutathat (fokozott intorverzi, magatartsi sajtossgok (pl. klnckds). Mindezeket gyakran a serdl- s ifjkor szmljra rjk. A prodromlis fzis idszaka nhny httl tbb vig is eltarthat. A szemlyisg stabilitsban vltozs, fejldsben trs kvetkezik be. Ebben az idszakban a funkcionalits krosodsnak jeleit szleljk (pl. a tanulmnyi elmenetel hanyatlsa). Aspecifikus tnetek jelenhetnek meg, mint az alvszavar, szorongs, irritabilits, agresszivits, depresszis hangulat, cskkent koncentrci, fradtsg, szocilis visszahzds. Specifikus tnetek is megjelenhetnek a prodromlis fzis ksi szakaszban, mint a tves rzkelsek, vonatkoztatsok, bizalmatlansg, gyanakvs. Az akut fzisknt jellemezhet epizdokat az akut schizophrenia tnetcsoportja jellemzi, egyrtelm pszichotikus tnetekkel (rzkcsaldsok, tveszmk, a gondolkods zavara, a magatarts dezorganizldsa, affektv zavarok). Remisszis fzisban az akut zajlst kveten a pszichotikus tnetek elhalvnyulnak vagy teljesen megsznnek, a szemlyisg eredeti szintje azonban nem ll helyre. Egy bizonyos id elteltvel (amely hnapoktl vekig terjedhet) jabb heveny epizd lp fel

(relapszus), amelyet jabb remisszi kvet, a szemlyisg tovbbi hanyatlst vonva maga utn. Az id elrehaladtval az akut epizdok egyre halvnyabbak, s a negatv tnetek kerlnek eltrbe. Vgl a betegsg az emocionlis let, a motivcik, a szocilis beilleszkeds olyan mrtk destrukcijt vonja maga utn, hogy a beteg autonm letvitelre kptelenn vlik. Tovbbi sorsa dnten attl fgg, hogy milyenek a krlmnyei. Jl mkd csaldban a beteg mg slyos llapotban is vtizedekig elvan. Ms esetben tarts intzeti polsra szorul. A krlmnyek kedveztlen alakulsa folytn a beteg teljesen a trsadalom perifrijra sodrdik s a hajlktalanok tbort gyaraptja. E tpusos lefolystl eltr formk meglehetsen gyakoriak. Az egyik vglet esetn mr az els pszichotikus epizd slyos szemlyisgdestrukcira vezet, s a betegsg idlt llapotba megy t. A msik kedvezbb vglet esetn a szemlyisg nem vagy alig veszt sznvonalbl, a szocilis funkcikpessg megmarad. Ugyancsak kedvez forma, ha az akut epizdok nagyon ritkn jelentkeznek. Termszetes, hogy a lefolys nagymrtkben fgg a gygykezelstl is.

A szkizofrnik prognzisa
A szkizofrnia csoportba tartoz betegsgek krjslata ltalban komoly. A betegek tbb mint fele ismtelt krhzi kezelsre szorul. Az autonm letvitel beszkl, egyre inkbb csak msok tmogatsa mellett lehetsges. Slyos esetben krnikus intzeti elhelyezs vlik szksgess. Idlt betegeket pol pszichitriai osztlyok, ill. az elmeszocilis otthonok lakinak kzel fele szkizofrniban szenved. Amennyiben nincs megfelel csaldi httr, a beteg a trsadalom perifrijra sodrdik. A hajlktalanok, a nyomorban l magnyosok jelents rsze idlt szkizofrniban szenved s tbbnyire semmifle orvosi elltsban sem rszesl. A betegek mintegy 1520%-a ngyilkossggal fejezi be lett, nem egy kzlk a sokadik ksrlet utn.

11. fejezet SZKIZOFRNIK

303

Az esetek 1520%-a viszonylag j prognzis, szemlyisgkrosods nem vagy csak kis mrtkben kvetkezik be. A betegek mintegy 2030%-a arnylag elfogadhat letvitelre kpes. A kedveztlen krjslat ellenre is elfordul, hogy egyesek megrzik kreativitsukat, st esetleg kiemelked mveket alkotnak. Szmos ismert mvsz szkizofrniban szenvedett (pl. Gustav Mahler, Gulcsy Lajos). A szkizofrnia prognzist bizonyos adatok elrevettik, ezeket a 11.1. tblzatban foglaljuk ssze.
11.1. tblzat. A szkizofrnia prognzisa J prognzis hirtelen kezdet rvid ideig tart epizd Kedveztlen prognzis lass, szrevtlen kezdet hossz epizd

megelz pszichitriai ese- van mny nincs dnten aktv tnetek idsebb korban kezddik hzassgban l j pszichoszocilis httr j premorbid szemlyisg kiterjedt szocilis kapcsolatrendszer j egyttmkds eltrben negatv tnetek fiatalkorban kezddik egyedl l kedveztlen pszichoszocilis httr kros premorbid szemlyisg izolci hinyos vagy rossz egyttmkds

Differencildiagnosztika
Szmos ms pszichitriai betegsg is okozhat szkizofrnira emlkeztet tneteket. Hasonl tneti kp alakulhat ki neurolgiai s belszervi betegsgek kvetkeztben is. Kbtszer okozta tnetcsoportok. Egyes szerek kzvetlen hatsra (amfetaminszrmazkok, hallucinognek, kokain) hallucincik s tveszmk lphetnek fel. A folyamatos

szerhasznlat sorn gyakran kerl sor az adagok nvelsre, ami a pszichotikus tnetek megjelensnek valsznsgt nveli (ide tartoznak a cannabis-szrmazkok is). Ms szerek esetn inkbb a megvonsos tnetek emlkezetnek szkizofrnira (barbiturtok, opitok). Alkohollal sszefgg llapotok. Idlt alkoholizmus talajn hallucincikkal, tveszmkkel jellemzett llapotok fordulnak el. Ritka esetben (patolgis rszegsg) az alkohol kzvetlen hatsra is pszichotikus llapot llhat el. Epilepszik. Szkizofrniaszer tnetek rohamokhoz trsultan is fellphetnek, elssorban temporlis epilepszik esetn. Az interiktlis idszakban is gyakrabban szlelnk pszichitriai zavarokat, kztk szkizofrnis tnetcsoportokat is. Az organikus neurolgiai megbetegedsek kzl klnsen a frontlis lebenyt s a limbikus rendszert rint krosodsok okoznak szkizofrniaszer tneteket (daganatok, r eredet krosodsok stb.). Degeneratv idegrendszeri betegsgek egyes stdiumaiban a tnetek szkizofrnit utnoznak (Fahr-betegsg, Huntington-chorea, CreutzfeldtJakob-kr stb.). A HIV-fertzsek szvdmnyeknt szmos kzponti idegrendszeri tnetcsoportot szlelnk, elssorban demencikat. Emellett azonban szkizofrnira emlkeztet tnetcsoportok is elfordulnak. A neurosyphilis (paralysis progressiva) egyes eseteiben a tneti kp ugyancsak szkizofrnira emlkeztet. A normotenzis hydrocephalus nha olyan tneteket okoz, amelyek szkizofrnira hasonltanak. Belgygyszati betegsgek sorn szmos esetben pszichotikus llapot lp fel az idegrendszer kzvetlen rintettsge vagy anyagcserezavar kvetkeztben. Nhny gyakoribb plda: akut intermittl porphyria, pellagra, szisztms lupus erythematodes, Wilson-kr.

304

11. fejezet SZKIZOFRNIK

A pszichitriai krkpek egyes formit nem knny elklnteni a szkizofrniktl. Lttuk, hogy a differencils esetenknt nknyes kritriumok alapjn trtnik. A kvetkez fbb kategrik elklntse jn szba: szkizofreniform zavar, atpusos pszichzis, autisztikus zavar, tveszms zavar, affektv zavarok, szemlyisgzavarok, szkizoaffektv krkpek. A szkizofrnik differencildiagnosztikjt hrom kulcskrds kr csoportostjuk: 1. gondos anamnzisfelvtel (auto-, heteroanamnzis, csaldi anamnzis), 2. szba jhet egyb betegsgek kizrsa, 3. a tudatllapot gondos szlelse (szkizofrnia ellen szl a tudati vigilits zavara). Abban az esetben is a legnagyobb gondossggal jrunk el, ha ismert s diagnosztizlt betegrl van sz. Szkizofrneknl, mint mr emltettk, gyakrabban lpnek fel testi betegsgek is, amelyek tneteit esetleg a szkizofrnia rovsra rjuk, ha tlzottan a rutin vezet bennnket a beteg sokadik krhzi felvtele alkalmval.

kailag is kdolt betegsgcsoport, amelynek manifesztldsa szmos egyb tnyez fggvnye. A genetikai s egyb faktorok teht csupn kockzati tnyezknt jnnek szmtsba. Ezrt vulnerabilitsrl vagy diatzisrl beszlnk. ltalnossgban megllapthatjuk, hogy a szkizofrnia esetben az agy szinaptikus kapcsolatainak krosodsa ll fenn, amely a magasabb szint informcifeldolgozs zavarait hozza ltre. A modern neuropatolgiai s kpalkot eljrsokkal jellegzetes morfolgiai elvltozsokat lehet kimutatni (citoarchitektonikai eltrsek, migrcis zavar, volumencskkens) az agy klnbz struktriban. Biokmiai vizsglatok pedig a szinaptikus transzmisszi zavarraira utalnak.

Genetikai vulnerabilits
Ma mr tbbszrsen igazolt tny, hogy a szkizofrnia kialakulsban genetikai hatsok jelents szerepet jtszanak. Minden tapasztalt klinikus szmra evidencia, hogy a megbetegeds csaldon bell halmozottan fordul el. A megbetegeds kockzata a rokonsgi fok szerint alakul.
11.2. tblzat. A megbetegeds valsznsge s a rokonsgi fok kapcsolata Rokonsgi fok Egypetj ikertestvr Gyermek (mindkt szl beteg) Ktpetj ikertestvr Gyermek (egyik szl beteg) Testvr Szl Unokatestvr Megbetegedsi kockzat 50% 36,6% 17% 12,3% 8,5% 4,4% 2,2%

A szkizofrnik kroktana
A betegsgcsoport eredett nem ismerjk. Mind ez ideig csak elmleteink vannak, amelyek az idk folyamn fejldnek, rnyaltabb vlnak s a szkizofrnival kapcsolatos jelensgek egyre nagyobb hnyadt kpesek rtelmezni. Mrtkad vlemnyek szerint a szkizofrnia olyan heterogn eredet tnetcsoport, amelynek egysgbe vonst a magatartsi tnetek azonossga vagy nagyfok hasonlsga indokolja. A betegsg htterben feltrt idegrendszeri, neurohumorlis, fiziolgiai eltrsek valsznleg csupn felszni megnyilvnulsai az alapvetbb, eleddig ismeretlen zavaroknak. A szkizofrnia geneti-

IKERVIZSGLATOK A genetikai s krnyezeti hatsokat olyan esetben tudjuk elklnteni, ha egypetj, de egy-

11. fejezet A SZKIZOFRNIK

305

mstl elklntve nevelt ikerprokat hasonltunk ssze egytt felnv ikerprokkal. A szkizofrnia konkordancija lnyegben azonos mindkt esetben (Shields), vagyis a szkizofrnia kialakulsban a genetikai tnyez szerepe jelentsebb, mint egyb faktorok. Ugyanakkor a konkordancia csak mintegy 50%-os, ami arra utal, hogy ms tnyezknek is jelents szerepe van a betegsg manifesztldsban.

ADOPCIS VIZSGLATOK A biolgiai s a szocilis faktorok szerept rkbefogadott gyermekek vizsglata alapjn is el lehet klnteni. Azt kutatjuk, hogy az rkbefogadott gyermek pszichopatolgiai llapota a valdi szlkvel vagy az rkbefogad szlkvel mutat-e kapcsolatot. A legismertebb ilyen tpus vizsglatokat Dniban vgeztk (Shulsinger). Ezek alapjn megllapthat, hogy szkizofrnia esetn a biolgiai rokonsg szerepe a dnt. A kiterjedt vizsglatok egyetlen jl azonosthat genetikai, neurobiolgiai, vagy krnyezeti tnyezt sem tudtak meghatrozni, amely a szkizofrninak okaknt lenne megjellhet. A DSM kategorilis rendszere bizonyos fokig a kutatsok akadlya lehet. A korbbi, spektrum szemlethez val visszatrs egy endofenotipus krvonalazsnak lehetsgt gri. Ez a tpus neurobiolgiai, biokmiai, kognitv eltrsekkel lenne jellemezhet, amelyek a nem beteg hozztartozk krben is kimutathatak (pl. szenzomotoros tkapcsols, a kvet szemmozgsok, a munkamemria zavarai). Crow az agyi aszimmetrival hozza kapcsolatba a betegsg kialakulst. A szkizofrnit illeten a kutatk tbbsge a polign rklsmenetet vallja. A genetikai vulnerabilits (szuszceptibilits-gnek) bizonyos objektv vizsglatokkal is altmaszthat. Nemcsak szkizofrn betegek, de egszsges testvreik figyelmi teljestmnye is elmarad a kontrollcsoport teljestmnye mgtt. Hasonl eredmnyre jutott egy mainzi kutatcsoport 1995-ben (Hain s mtsai). A finomabb

gondolkodsi zavarok a szkizofrn betegek elsfok rokonai krben is gyakoribbak, mint a kontrollcsoportban, anlkl, hogy a rokonoknl brmifle klinikai tnet llana fenn. A szkizofrnia-kutats egyik jelents irnyzata az evolcis szempontot helyezi eltrbe. Jllehet a betegsg els ltsra evolcis htrnyt jelent (alacsonyabb szaporulat, rvidebb lettartam, stb.), mgis, a betegsg kultrktl s trtnelmi koroktl fggetlenl mindig is egytt jr az emberi civilizcival (evolcis paradoxon). Tbben a paradoxont azzal magyarzzk, hogy a szkizofrnia bizonyos szelekcis elnyt jelenthet, akr a rokonsgon keresztl is. Egyes kutatsok szerint a szkizofrn betegek egyes krkpek (allergia, vrusfertzsek, rheumatoid arthritis) irnt kevsb fogkonyak. Msok szerint a betegsg az agy fejldsnek mintegy mellktermke, az az r, amelyet pldul a beszd kialakulsrt fizetni kell. A szkizofrnival egytt jr neuropszicholgiai eltrsek (pl. az irrelevns informcik ltens gtlsnak cskkense) szocilis elnyt jelenthet (pl. kreativits), klnsen magas fok intelligencia esetn.

EGYB BIOLGIAI FAKTOROK Az anamnzis felvtele sorn nha szlsi komplikcikrl vagy kisgyermekkorban elszenvedett slyos betegsgekrl szerznk adatokat. Gyakrabban szlelnk finom neurolgiai eltrseket: sztereoagnzia, a jobb-bal tveszts enyhe foka, a finom motoros koordinci (sutasg) s a propriocepci zavarai. jabban fokozott figyelem irnyul a kvetses szemmozgsok zavaraira: a folyamatos trgykvets helyett ugrl, szakkadikus szemmozgsokat szlelnk. Mint emltettk, kpalkot eljrsokkal gyakrabban tallunk kamratgulatot, aszimmetrikat (fleg az n. negatv tnetes szkizofrnikban). Ugyangy finom, nem specifikus eltrseket szlelnk elektrofiziolgiai vizsglatokkal is: fokozott ttatevkenysg, paroxizmlis megnyilvnulsok. PET-, SPECTs funkcionlis MR-vizsglatok segtsgvel lta-

306

11. fejezet SZKIZOFRNIK

lban a frontlis rgik cskkent mkdsre utal jeleket tallunk. Az eddig mg nem teljesen integrlhat adatok szerint a szkizofrnia genezisben a frontlis lebeny mellett a limbikus rendszernek s a bazlis ganglionoknak is szerepk van. Biolgiai tnyezk mellett szl, hogy a szkizofrnia gyakrabban manifesztldik bizonyos letszakaszokban. Az adoleszcens s a fiatal felntt kor a betegsg megjelensnek tipikus ideje. Ugyancsak gyakoribb a betegsg kitrse a terhessg alatt vagy a gyermekgyas idszakban. (Egyesek a puerperalis pszichzisokat kln csoportknt kezelik.)

a tbbi dopaminerg receptort is befolysoljk (pl. a klozapin a D1- s a D4-receptorokat), s terpis hatkonysguk ma mr bebizonyosodott. jabb adatok szerint a glutamtrendszer NMDA (N-metil-D-aszpartt) receptor mkdsi zavara is igazolhat. SZEROTONIN S EGYB TRANSZMITTER-RENDSZEREK Az atpusos, a szkizofrniban hatsos szerek a szerotonin receptorokon is hatst fejtenek ki (pl. a klozapin vagy a risperidon 5-HT2-antagonista). Nyilvnval, hogy felvetdik a szerotoninnak a szkizofrniban jtszott szerepe. Szrvnyos adatok szlnak a noradrenerg rendszer rszvtele mellett is. Egyes elkpzelsek szerint utbbi a dopaminerg rendszer modulcijban venne rszt. A GABA-erg rendszer szerepe is szba jn. Felttelezik, hogy a hippocampus GABA-ergelgtelensge okozza a dopaminerg rendszer tlmkdst, amely a szkizofrnia pozitv tnetes formjnak htterben rejl alapvet zavar.

A szkizofrnia s neurotranszmitterek
DOPAMIN A hetvenes vektl kezdve egyre tbb adat halmozdott fel a dopaminrendszernek a szkizofrniban jtszott szerepre vonatkozan. Egyrszrl a dopamingtl neuroleptikumok terpis haszna egyrtelmen bebizonyosodott. Msrszt kiderlt, hogy a dopaminaktivitst fokoz szerek (pl. amfetaminok, bromokriptin, levodopa) szkizofrniaszer tneteket vlthatnak ki. Mindezek a hatsok a D2-receptorokon keresztl valsulnak meg. A dopaminerg-hipotzist tmasztja al az is, hogy egyes vizsglatok szerint a dopamin metabolitjnak, a homovanilinsavnak a plazmban mrt koncentrcija a pszichotikus tnetekkel korrelciban van, s a tnetek javulsval prhuzamosan cskken. A szkizofrnia dopaminerg-hipotzise szerint a betegsg elssorban a mezolimbikus s mezokortiklis dopaminerg plyk funkcizavaraira lenne visszavezethet. jabb adatok szerint a negatv tnetes szkizofrniaformk a D1-receptorok hipofunkcijval lennnek kapcsolatban. Intenzv kutatsok folynak a tbbi dopaminerg receptor szerepre vonatkozan is, mivel az n. atpusos neuroleptikumok

PATOLGIAI VIZSGLATOK Hossz trtnete van a szkizofrnik patolgiai httert felderteni szndkoz kutatsoknak. E vizsglatok lnyegben nem vezettek eredmnyre. Egyes jabb adatok szerint szkizofrnek agyban a limbikus lebeny sszllomnya (fleg az amygdala s a hippacampus) kisebb az tlaggal sszehasonltva. Ms adatok szerint a globus pallidus s a substantia nigra sszllomnya is kevesebb.

Pszichodinamikus terik
A szkizofrnia megjelense Freud szerint arra utal, hogy a libid (a legalapvetbb sztnksztets) fejldsben mr nagyon korn, a neurzisokra jellemz idszak eltt zavar kvetkezik be: a li-

11. fejezet SZKIZOFRNIK

307

bid a klvilg trgyairl (objektumok) visszahzdva jra az Ego-ba invesztldik, jra az Ego-t szllja meg (autisztikus visszavonuls, decathexis). Az Ego ilyen mdon grandizus fontossgra tesz szert. Kvetkezskppen nem alakulhatnak ki trgykapcsolatok (azaz rzelmi s szeretetkapcsolatok). A szkizofrn beteg szmra a kapcsolatisg elrettent, taszt s fenyeget. Freud szerint e kapcsolatok nlkl (indulattttel) pszichoanalzis sem vgezhet. A klvilg objektumai libid-megszlls hjn jelents nlkliek maradnak. A szkizofrn tveszmekpzds nem ms, mint msodlagos ksrlet a vilg jelentssel val felruhzsra. Freud kveti, gy pldul Karl Abraham s tantvnya, Melanie Klein ezzel szemben gy vlik, hogy a pszichoanalitikus megkzelts szkizofrn gyermekek esetn is hatsos, mivel a szkizofrn gyermek is kpes trgykapcsolatokra. Otto Kernberg szerint pszichoterpia szkizofrneknl csak ritkn alkalmazhat. A ksbbi pszichoanalitikusok a korai anya-gyermek kapcsolat zavarainak jelentsgt hangslyozzk.

A szkizofrnia csaldi genezise

A klinikus szmra tapasztalati tny, hogy a szkizofrn betegek csaldjban szmos strukturlis s funkcionlis zavar mutatkozik. Nem ritka, hogy a szkizofrn beteg anyja, anlkl, hogy klinikailag betegnek minslne, maga is klnc, aki irracionlis, zavaros nzeteket hangoztat, gyermeke betegsgrl furcsa, befolysolhatatlan elmleteket konstrul, nemegyszer nehz vele egyttmkdni. Gyakran tapasztaljuk azt is, hogy a fiatal szkizofrn csaldjban szokatlan kapcsolati viszonyok, szerepmegosztsok, hierarchikus viszonyok uralkodnak. A ketts kts (double bind) elmlett a palo altoi kommunikcielmleti iskola vezet szemlyisge, Bateson dolgozta ki. A szkizofrnia keletkezsben a szkizofrn gyermek s a szlk (tbbnyire az anya) kztti sajtos kommunikatv kapcsolat jtszik szerepet. Ellentmonds van az

anya verblis s nem verblis kzlsei kztt: szavakban a gyermek szeretett, elfogadst kommuniklja, cselekedetei s rzelmi kzlsei viszont ennek ellenkezjt igazoljk. Ugyanakkor a gyermeket arra knyszerti, hogy a szli szeretetet elismerje, a verblis kzlseket fogadja el. (Pl. ennek megnyilvnulsa lehet, ha a szl szeretetbl nem jrul hozz, hogy gyermeke a vgyainak megfelel plyt vlassza, hanem a gyermek rdekben rknyszerti egy ltala jnak tartott plyra, majd elvrja, hogy gyermeke elismerje a szli blcsessget.) Bateson szerint az ilyen megoldhatatlan helyzet szli a szkizofrnit. Ha a gyermek az rzseit fogadja el, meg kell tagadnia sajt percepciit (vagyis az anya ltal szavakban kifejezett vilgot) s azokat t kell rtelmeznie. Ez lenne a szkizofrnia paranoid formja. Ha a gyermek inkbb a szavaknak hisz, rzseit kell megtagadnia (vagyis, hogy nem szeretnek). Ez a helyzet a szkizofrnia hebefrn formjnak kiindulsa. Bateson elmlett, brmennyire tetszets is, ksrleti bizonytkokkal eleddig mg nem sikerlt altmasztani. A szkizofrn csaldok vizsglata sorn Wynne szmos strukturlis rendellenessget rt le. Az amorf kommunikci azt jelenti, hogy a kzlsek lazk, pontatlanok. Ms esetben tredkes kommunikci jellemzi a csaldot, azaz a kzlsek gyakorta befejezetlenek, megszakadnak. Kt csoportot kln is kiemel: az l-hosztilis (pseudo-hostile) csaldban az igazi rzelmek kifejezsnek tilalma sajtos, csak a csald szmra rthet, ltszatra nemegyszer ellensges kifejezsek formjban nyilvnul meg. Az l-klcsns (pseudo-mutual) csaldtpusok esetn az agresszi kifejezsnek tilalma ll fenn. E kommunikcis sajtossgok azonban valsznleg inkbb a szkizofrn megbetegeds csaldi kvetkezmnyei, semmint okai. Lidz a szkizofrn csaldok kt torztpust rta le. Marital skew esetn az egyik szl excentrikus, klnc magatartshoz a msik fl alkalmazkodik, a klncsgeknek utna enged. Marital schism esetn ez a helyzet mr nem ll fenn, a szlk kztt konfliktus alakul ki, s a gyermek

308

11. fejezet SZKIZOFRNIK

fel megosztott, ketts rendszert kzvettenek. Ksrleti adatok amellett szlnak, hogy ezek a struktrk is inkbb a betegsg kvetkeztben jnnek ltre. Az indulatnyilvnts (expressed emotion) is szerepet jtszik a betegsgben. Szkizofrn beteg csaldjnak ltalnos sajtossga, hogy a beteg irnyban az tlagnl tbb kritika, rzelmi kzls, ellensges indulat, rzelmi bevonds nyilvnul meg (lsd pl. a Family life c. film). Ksrletileg igazoltk, hogy gyakoribbak a visszaessek olyan szkizofrn betegeknl, akiknek csaldjban az indulatnyilvnts mrtke magasabb. Az expressed emotion megkzelts hasznosnak bizonyul a szkizofrnek csaldterpija s rehabilitcija sorn. sszefoglalan azt llapthatjuk meg, hogy a szkizofrnik csaldi genezist kevs megbzhat adat tmasztja al. Ugyanakkor ezeknek az elkpzelseknek kritika nlkli npszerstse alkalmas arra, hogy a szakemberekben, az intzmnyekben bizonyos szl- s csaldellenes hangulatot keltsen, s felesleges bntudatot vltson ki a szkizofrnia sorscsapst egybknt is viselni knytelen csaldtagokban (lsd pl. a szkizofrenogn anya kifejezst). Ugyanakkor ezek a kutatsok elmozdtottk a szkizofrnik csaldterpis kezelsnek fejldst.

A szkizofrnia s a szocilis hatsok

Szmos megbzhat adat tmasztja al, hogy szocilis tnyezk a szkizofrnia gyakorisgt befolysoljk, amennyiben a betegsg fellpst elsegthetik vagy ellenkezleg, gtolhatjk. A szkizofrnia kitrst megelz idszakban az letesemnyek pontszma magasabb, mint a kontroll csoportban. A stressz rtk letesemnyek azonban nem okai a betegsgnek, hanem precipitl faktorok, amelyek a vulnerlbilis szemly stressztr kpessgt meghaladva a krfolyamatot elindthatjk (depresszik, neurotikus llapotok ki-

alakulst megelzen is magasabbak az letesemny-pontszmok). A nagy trsadalmi formcik s a szkizofrnia kapcsolatt illeten szmos megbzhat adattal rendelkeznk. Szkizofrnia minden kultrban elfordul, s a megbetegeds gyakorisga kultrktl fggetlenl is nagyjban azonos. Ugyanakkor azonos kultrkon bell eloszlsbeli klnbsgeket trtak fel. A kedveztlen szocilis s gazdasgi krlmnyekkel jellemezhet rgikban, vrosnegyedekben a szkizofrnia ltalban gyakrabban fordul el (pl. Chicagban gyakoribb a betegsg a bels negyedekben, ahol az emberek kedveztlenebb krlmnyek kztt lnek). Gyakoribb a szkizofrnia bevndorlk krben is. Ha a betegsg eloszlst a szocilis rtegzds szerint elemezzk, ugyancsak megllapthat, hogy az alacsonyabb trsadalmi-gazdasgi rtegekben a betegsg gyakrabban fordul el. Hajlktalanok kztt a betegsg arnya 3060%-ot is elrhet. Mrtkad kutatk szerint azonban a szegnysg, a trsadalmi izolci a szkizofrninak nem oka, hanem inkbb kvetkezmnye. A szkizofrn betegek karrierje nagyon gyakran a trsadalmi lecsszs, elmagnyosods. A beteg kell segtsg hjn a trsadalom perifrijra sodrdik. A pszichitriai intzmnyek rendszerben az utbbi vtizedben szmos orszgban kltsgcskkent intzkedseket foganatostottak, ennek keretben fekvbeteg-intzmnyeket szmoltak fel (dezinstitucionalizci). Ennek kvetkeztben megntt a pszichitriai betegek arnya a hajlktalanok krben. A betegek egy msik jelents csoportja a brtnkbe sodrdott t (ahol tartsuk jval kltsgesebb, mint a pszichitriai intzmnyekben). E vltozsok dnten a szkizofrn populcit rintik.

A szkizofrnia epidemiolgija
A betegsg let-prevalencija a klnbz adatok szerint 11,5% kztt van. A mr idzett

11. fejezet SZKIZOFRNIK

309

NIMH Cachment Area 1,3%-ot llapt meg. Ez a szm stabil, mg hbors vekben sem vltozik, vagyis a betegsg gyakorisgt dnten genetikai tnyezk szabjk meg. A fejlett orszgokban is csak a betegek fele jut orvosi kezelshez. Frfiak s nk arnya egyforma. A betegsg fellpse azonban frfiaknl koraibb (1525. letv, szemben a nk 2535. letv kztti idejvel). A nk szkizofrnijnak valamivel jobb a prognzisa. Tbb vizsglat is altmasztja, hogy a szkizofrn betegek szletsi ideje gyakrabban esik a tli s a koratavaszi hnapokra (a dli fltekn a jlius-szeptemberi hnapokra). Az sszefggs okt nem ismerjk.

egyik plet msodik emeletn egy nyitott ablak krl a klnben vilgos fal teljesen fekete volt a koromtl. gy ltom, ott valami tz volt jegyeztem meg. , dehogy, mondta ksrm, az a betegek dohnyz szobja.

SZKIZOFRNIA S NGYILKOSSG A betegek 1520%-a ngyilkossg kvetkeztben hal meg (20 ves kvetsi id alatt). A betegek 50 %-a letben legalbb egyszer ksrletezik ngyilkossggal. A fiatalok klnsen veszlyeztetettek, vagy azok, akiknl a tnetek depresszival szvdnek. Gyakrabban kvetnek el szuicidiumot azok, akiknek letvitele a betegsg eltt szellemiekben gazdag volt, trsadalmi szinten elismerssel jrt (pl. egyetemi hallgatk). k valsznleg slyosabban lik meg a betegsg kvetkeztben bell hanyatlst s vesztesgeket. A szkizofrn beteg ngyilkossga nha drasztikus (pl. ncsonkts). A szuicidium kapcsolatban lehet tveszmkkel, hallucincikkal is.

A szkizofrnia szvdmnyei
A szkizofrnek mortalitsa magasabb, mint az tlaglakossg. Ebben a termszetes betegsgek nagyobb arnya jtszik elssorban szerepet, de hozzjrul az is, hogy szkizofrnek baleseti hallozsa is gyakoribb. Nagyobb populci vizsglata alapjn megllapthat, hogy szkizofrn betegeknl 80%-ban egyb (komorbid) betegsg is elfordul, amely azonban az esetek mintegy 50%-ban feldertetlen marad. A betegsg gyakran szvdik alkoholizmussal (abzus vagy fggsg), ltalban 3050% kztti adatok szerepelnek az irodalomban. Ugyancsak gyakoribb az egyb szenvedlykeltk hasznlata is (USA-adatok szerint 1525% fogyaszt Cannabist, 510% kokaint). Szkizofrn betegek gyakran dohnyoznak, nemegyszer mrtktelenl. Ugyancsak gyakori, hogy nagy mennyisg kvt fogyasztanak. Egyesek ezt azzal magyarzzk, hogy a beteg a tarts gygyszerels kvetkeztben megvltozott bels aktivcis szintjt gy prblja korriglni. Pszichitriai intzetek nappali tartzkod helyisgeiben, trsalgiban nemegyszer vgni lehet a fstt.
A szerz vekkel ezeltt ltogatst tett egy nmetorszgi, pavilonrendszer elmegygyintzetben. Az

A szkizofrnia kltsgei
Egy ilyen tragikus betegsg kltsgeit nem anyagiakban fejezzk ki. Mrhetetlen az a szenveds, testi, lelki s szocilis nyomorsg, amely a szkizofrnia kvetkeztben a betegre, a csaldra, a kzssgekre s a trsadalomra nehezedik. Minden 6070 ember kzl egy szkizofrniban szenved. Gyakorlatilag mindenki szemlyesen is rintkezsbe kerl egy-egy beteggel s problmival. Ha az erklcsi krokat nem is tudjuk szmszersteni, kiszmthatjuk a trsadalom egszt rint anyagi vesztesgeket. A szkizofrnia ssztrsadalmi kltsgei rendkvl magasak. Az Egyeslt llamokbl szrmaz adatok szerint az elmebetegsgek (a szenvedlybetegsgeket nem szmtva) kltsgei a nemzeti ssztermk (GDP) 1%-t teszik ki, csupn a direkt kltsgeket szmtva. Ezen fell vannak az indirekt kltsgek

310

11. fejezet SZKIZOFRNIK

(korai hall, cskkent vagy teljesen kiesett produktivits). E kltsgek nagyobb rszt a szkizofrnia kpezi.

A szkizofrnik gygykezelse
A betegsgcsoportra vonatkozan egysges terpis elrs nem ltezik. A XX. szzad kzeptl kezdve ennek ellenre risi elrehalads trtnt, s a betegsg mai lehetsgeink figyelembevtelvel korntsem annyira baljs kimenetel, mint volt a terpis forradalom eltti idkben. Ennek a fejldsnek egyik ltvnyos eredmnye, hogy a pszichitriai osztlyok kpe az vtizedek folyamn teljesen megvltozott. A szzad kzepe tjn az intzetek betegeinek zme szkizofrniban szenvedett. Tbbsgk ma mr ambulns krlmnyek kztt kezelhet, s krhzi elltsra tbbnyire csak a betegsg heveny idszakban van szksg. Az otthonban kezelt beteget kevsb fenyegeti a szocilis izolci. A pszichitriai gyak tbbsgt manapsg a szenvedlybetegek foglaljk el.

fontolhat. A szakmai testletek (haznkban a Pszichitriai Szakmai Kollgium) ltal javasolt kezelsi protokollokat tancsos figyelembe venni. Ha ezektl eltrnk, a krrajzban rsban is indokoljuk. Utlagos trvnyi eljrsok esetn a brsgok is a szakmai protokollokra tmaszkodnak. 2. A biolgiai s pszichoszocilis beavatkozsokat egysgben, egyttesen alkalmazzuk. Meggyz bizonytkok tmasztjk al, hogy a gygyszeres kezelsek hatkonysgt a pszichoszocilis intervencik jelentsen fokozzk. Egyidejleg alkalmazott pszichoterpia esetn jelentsen javul a betegek egyttmkdse (a kezels eredmnyessgnek egyik kulcskrdse) s cskken a visszaessek szma. 3. Mivel a betegsg az esetek tbbsgben deficittel gygyul, a rehabilitcis programot minl korbban meg kell kezdennk.

Gygyszeres kezelsek
Elsknt ltalban valamely nagypotencil hagyomnyos neuroleptikum alkalmazsra kerl sor. A beteg kort, nemt, testalkatt figyelembe vve tlagos adaggal kezdjk a kezelst, fokozatosan nvelve a dzist. ltalnos szably, hogy a lehet legkisebb adagot adjuk, amely mellett a cltnetek kontrollja mg elrhet. Tekintettel arra, hogy ehhez idre is szksg van, a gygyszer adagjnak gyakori vltoztatsa nem indokolt. Az adagot a terpis hatkonysg s a mellkhatsok ltal megszabott rsben kell meghatroznunk. Egy-egy ksztmnyt legalbb 46 htig adjunk, mieltt az eredmnyrl vlemnyt alkotunk. Lehetleg egyetlen ksztmnyt alkalmazzunk, neuroleptikumok kombincijra csak kivtelesen indokolt esetben lehet szksg. Nagyfok nyugtalansg, feszltsg, szorongs, slyosabb alvszavarok esetn benzodiazepinek adsra kerlhet sor a neuroleptikus bzisterpia mellett. Ha 46 ht elteltvel nem rnk el kell eredmnyt, vala-

A kezels ltalnos krdsei

A szkizofrnia genetikailag is megalapozott komplex zavar, amelynek fellpse, lefolysa, kimenetele nagymrtkben fgg pszichoszocilis tnyezktl is. Br hatkony eljrsokkal rendelkeznk, a kezels ma mg csak tneti jelleg. A tennivalkat az albbi alapelvek hatrozzk meg. 1. A kezelsi stratgia, brmely szakmai protokoll lljon is rendelkezsre, mindig egyni, a beteg szemlyisgnek, szocilis krnyezetnek s nem utols sorban a tnettannak fggvnyben alakul. A kezelst a lehet legkorbban meg kell kezdennk. Egyes esetekben a nagy kockzat hozztartozk kezelsbe vonsa (pl. pszichoszocilis eljrsokkal) is meg-

11. fejezet SZKIZOFRNIK

311

mely atpusos neuroleptikumra trnk t (pl. clozapin vagy risperdal, olanzapin, quetiapin, sertindol, ziprasidon). Valszntlen ugyanis, hogy ha egyik D2-antagonista alkalmazsval nem rnk el eredmnyt, egy msik hasznlni fog. Atpusos neuroleptikumot mr els szerknt is alkalmazhatunk, ha a hagyomnyos neuroleptikumok mellkhatsai slyosak vagy a beteg ezeket brmilyen okbl nem tudja elfogadni. A betegsg akut fzisban a neuroleptikus kezels az esetek mintegy hromnegyedben jelents javulst eredmnyez. Az akut fzist kveten (az aktv tnetek, mint hallucincik, tveszmk, slyos magatartsi zavarok remisszija utn) fenntart kezelsre trnk t, amely mellett a visszaessek szma mintegy harmada a kezels nlkli eseteknek. A krlmnyek, a beteg egyttmkdse dnti el, hogy a fenntart kezels mely formjt vlasztjuk (orlis vagy depot neuroleptikum). Nem rendelkeznk megbzhat adattal arra vonatkozan, hogy melyik betegnek van szksge fenntart kezelsre, melyiknek nincs. Dntsnket alapos egyni mrlegels utn hozzuk meg, felmrve a visszaess kockzatt az egyik oldalon, a neuroleptikus szvdmnyek kockzatt a msikon. Amennyiben korbbi tapasztalatok alapjn valamely gygykezels bevlt, akut esetben jra a bevlt kezelst kell alkalmazni. Ha a szkizofrnia negatv tnetei vannak eltrben (inaktivits, rzelmi szntelensg, kzny, hangulatzavar stb.), mr elsknt is atpusos neuroleptikumot vlasztunk, mivel ezek hatsa ltalban kedvezbb. A gygyszeres kezelsek sikere jelents rszben a beteg egyttmkdsn mlik. Mindent meg kell tennnk annak rdekben, hogy vllalja a kezelssel egyttjr kellemetlensgeket, a gygyszerek esetleges mellkhatsait. Klnsen az els napok jelentsek. A neuroleptikumok korai mellkhatsai (disztnik, fokozott nylkpzds, dysarthria stb.) elriaszthatjk a beteget. Kell felvilgosts, meggyzs, a mellkhatsok gondos szlelse s kontrollja mellett azonban egyttmkdse tbbnyire megnyerhet.

A kezels megkezdse eltt elvgezzk a szksges laboratriumi, EKG- s egyb kiegszt vizsglatokat. Az EKG klnsen akkor fontos, ha antikolinerg mellkhatssal rendelkez szer adsra kerl sor.

KIEGSZT GYGYSZERES KEZELSEK Eredmnytelen gygyszeres prblkozsok utn valamely kiegszt szer alkalmazsra kerlhet sor. Esetenknt ltiummal val kombinci javtja az adott szer hatkonysgt. Ltiumot ritkn nllan is alkalmazzuk, ha a beteg az antipszichotikus szereket nem tri. Egyes antiepileptikumok, gy a karbamazepin s a valprot ugyancsak fokozhatja a neuroleptikumok terpis hatst. Ritkn nll alkalmazsukra is sor kerlhet. Akut esetben, mint mr emltettk, benzodiazepinek adsra kerl sor (klonazepm, alprazolm, diazepm stb.). Egyre tbb adat szl amellett, hogy negatv tnetes szkizofrnik esetn antidepresszv szerek alkalmazsa is eredmnyes lehet.

Elektrokonvulzv kezels
A negyvenes vektl kezdden az ECT (korbban elektrosokk-kezelsnek neveztk) a szkizofrnik legfontosabb kezelsi mdja volt. A pszichofarmakon-korszak bekszntvel, klnsen a hetvenes vektl alkalmazsa httrbe szorult. Rszben indokoltan, mivel egyre hatkonyabb gygyszerekkel rendelkeznk. Msrszt azonban az ECT alkalmazst fkezi a kztudatban kialakult eltletes kp a kezels kros hatsairl. Emiatt a betegek s hozztartozik idegenkednek tle. Nehezti a kezels alkalmazst az a krlmny is, hogy a mai elrsok szerint a szksges intravns altatst s izomrelaxcit csak aneszteziolgus vgezheti. ECT alkalmazsa ezrt ritkbb, mint ahogy szakmailag indokolt lenne. Az ECT alkalmazsra szkizofrnikban a kvetkez esetekben kerl sor:

312

11. fejezet SZKIZOFRNIK

1. azonnali, gyors eredmny rdekben, slyosan veszlyeztet llapotok miatt (ngyilkossgi veszly, heteroagresszi), 2. a szkizofrnia kataton formi, 3. slyos depresszis hangulatzavar, 4. egyb kezelsek eredmnytelensge, 5. korbbi kedvez tapasztalatok, esetleg a beteg kifejezett krse. Az ECT-kezelst megelzen a beteget s hozztartozjt rszletesen felvilgostjuk az eljrs mikntjrl, s egyetrtse esetn specilis beleegyez nyilatkozatot ratunk al.

Pszichoterpik
A pszichoterpia nagy iskolateremti sorra megksreltk, hogy az ltaluk kidolgozott eljrsokat szkizofrn betegeknl is kamatoztassk. Az eredmnyek ltalban szernyek, nemegyszer lehangolak. Freud pr eset elemzse kapcsn (pl. a Schreber-eset, 1911) arra az llspontra jutott, hogy a szkizofrn beteg nem kpes indulatttteles kapcsolatra, gy a pszichoanalzis nem alkalmazhat. Tantvnyai (Karl Abraham, Melanie Klein) ezzel szemben a szkizofrnik pszichoterpijnak vilgszerte ismert iskoljt alapoztk meg. Carl Rogers a hatvanas vek elejn nagyobb szkizofrn minta alapjn az szemlykzpont megkzeltsvel prblkozott. Ksrlete lnyegben kudarcba fulladt. Msok csoportpszichoterpis mdszerekkel ksrleteztek. A mai szigor eredmnyessgi kritriumok fnyben ltalnossgban azt mondhatjuk, hogy a beltson, rtelmezsen, a csoportdinamikai erkn alapul pszichoterpik szkizofrn betegeknl nem vagy csak alig hatkonyak. A hagyomnyos pszichoterpis paradigma (emptis, rzelmileg is hangslyos kapcsolat a beteg s terapeuta kztt) szkizofrn betegek esetn nem mkdik. A szkizofrnia lnyeghez tartozik, hogy a kzeli kapcsolat inkbb fenyeget, semmint biztonsgot ad. A biztonsgot a beteg inkbb az izolciban,

autisztikus vilgban tallja meg. Az autisztikus vilg azonban nagyon srlkeny, minden kzeleds egyben fenyegetst jelent. Mrtkad szakemberek ezrt a szkizofrnekkel val terpis kapcsolatot ksretknt jellemzik: a terapeuta elfogadan, a beteg vilgt tiszteletben tartva mintegy elksri a beteget pszichzisnak tvesztiben anlkl, hogy meg akarn vltoztatni. Jelen van, ha szksges, de visszahzdik, ha a betegnek erre van ignye. A kapcsolat legfontosabb eleme a bizalom s flelemmentessg. Az orvos megrt, tmogat, elfogad magatartsa a legfbb biztostka a kapcsolat tartssgnak. A terpis kapcsolatot vekre kell tervezni. Az egyni pszichs foglalkozs a gygyszeres kezelssel egysgben kell hogy trtnjk. A kombinlt kezelsek hatkonyabbak s humnusabbak. A tarts orvos-beteg kapcsolat a legfbb biztostka annak, hogy a krfolyamat kvetkeztben a lehet legkisebb szemlyisgkrosods kvetkezzk be.

MAGATARTSTERPIK A magatarts kzvetlen befolysolsra irnyul eljrsok eredmnyesen egsztik ki a gygyszeres kezelseket. A kombinlt kezelsek flnye a legtbb megbzhat tanulmny alapjn kimutathat. A magatartsterpik ltalban valamely konkrt anomlia korrekcijt clozzk. Pl. a nem kommunikl betegnl a kommunikatv magatarts fokozatos megerstse trtnhet a pozitv kondicionls mdszervel. nmagt elhanyagol beteg magatartst intzeti krlmnyek kztt pl. a token economy mdszerrel lehet befolysolni. Komplex szocilis magatartsmdok fejlesztst clozza a szocilis kszsgfejleszts szmos vltozata. Clul tzhetjk ki a kapcsolatfelvtel, a szocilis percepci, a hivatsbeli kszsgek fejlesztst. Dnt fontossg a beteg kommunikatv kszsgeinek fejlesztse, amely mind a verblis, mind a nem verblis sszetevkre kiterjed.

11. fejezet SZKIZOFRNIK

313

jabban kognitv terpis mdszereket is alkalmaznak. Cl a beteg informcikezelsi, gondolkodsi stlusnak javtsa, rnyaltabb ttele. Legjabban arrl szmoltak be, hogy a kognitv terpik javtjk a szkizofrnek gygyszeres kezelsnek eslyeit. Hamarabb kvetkezik be tnetmentessg s ritkbbak a relapszusok, mint a csak gygyszeres kezelsben rszesl csoportnl. Csoportterpik esetn is elsdleges cl a beteg kommunikatv kszsgeinek fejlesztse. Problmaorientlt, tmogat, edukatv jelleg csoportvezets clszer. Az jabban elterjedt pszichoedukci is elssorban informcival segti a beteget ahhoz, hogy megismerje betegsgt s annak egyes megnyilvnulsait, valamint hogy egytt tudjon lni betegsgvel. A dinamikusan orientlt, rtelmezsekre alapozott csoportvezets szkizofrn betegeknl nem hatkony, st esetenknt kros is lehet.

SZOCIOTERPIK A szkizofrn beteg kezelse eredmnyesebb, ha a szemlyes kapcsolat, a gygyszerek mellett a krnyezet is a gygyuls s a rehabilitci rdekben szervezdik. Krhzi krlmnyek kztt a terpis kzssg keretei nyjtanak ehhez optimlis feltteleket. A terpis kzssg a betegek s a gygyt szemlyzet egyttese, mely a mentlis egszsg helyrelltsra szervezdik. A betegeknek ugyangy megvan a sajt szerepk, mint a szemlyzetnek. Idejket szervezett foglalkozsok tltik ki, amelyek az elfogad-tmogat lgkr mellett lland kommunikatv kzeget biztostanak. Ezzel a szkizofrn autizmus kialakulst gtoljk, illetve oldjk. A terpis kzssg pontosan szleli s regisztrlja a beteg llapotnak alakulst. A kzssg letnek legfbb szablyozja a nagycsoport. Emellett szmos ms csoportfoglalkozs, a lehetsgek szerint mvszeti, zenei, kreatv foglalkozsok keretben treksznk arra, hogy a beteg szocilis kapcsolatait megrizze, aktivitst fenntartsa. Az jabban bevezetett krhzi finanszrozs a terpis kzssgi rendszer kialaktst nem teszi lehetv. Ezrt aktv osztlyokon arra kell trekedni, hogy a terpis kzssgnek legalbb egyes elemei megvalsuljanak (pl. gygyfoglalkoztats, csoportos terpik), s a beteg napirendje szervezett legyen. A szocioterpik szmtalan formja lehetsges. gyszlvn minden rtelmes emberi tevkenysg, amelyet kzssgben vgezhetnk, terpis szempontok szerint is felhasznlhat (pl. kreatv, zeneterpia, tnc-, biblioterpia, jtkterpia, hippoterpia stb.). A strukturlt napirend fontos eleme lehet a munkaterpia is, ha erre a felttelek adottak. A munkaterpia hossz ideig a terpis kzssg legfontosabb mozzanata volt (l. munkaterpis intzet). Ma a termel munkatevkenysg httrbe szorult s csupn egyike a szocioterpis foglalkozsoknak.

CSALDTERPIS MEGKZELTS A szkizofrn betegnek a csaldba val beilleszkedse (vagy inkbb: visszailleszkedse) szmos konkrt problmt vet fel, amelynek feloldsra csaldterpis mdszerek a legalkalmasabbak. A szkizofrnia csaldterpija nem irnyulhat valamely spekulatv kroktan feloldsra (pl. ketts kts). A csaldterpis ls a beteg s a csald aktulis szksgleteibl indul ki. Ma mr idejtmltnak tartjuk azt a felfogst, miszerint a szkizofrnia az egsz csald betegsge, s maga a beteg csupn e csaldi patolgia tnete. A szakszeren vezetett csaldterpia mellett a visszaessi arny 2550%-kal cskken. Meg kell azonban jegyeznnk, hogy a terpit elfogad csald eleve kedvezbb feltteleket biztost a beteg gygyulshoz, mint az olyan csaldok, amelyeknl egyttmkds hjn a csaldterpia szba sem jhet. A csaldterpinak kiemelt jelentsge van a kzssgi pszichitriai programok keretben.

314

11. fejezet SZKIZOFRNIK

A szkizofrnia rehabilitcija
Mr a betegsg korai szakaszban meg kell kezdennk a krosodsok helyrelltst. A szkizofrnia rehabilitcija a gygyszeres, a pszichoterpis s szocioterpis mdszerek harmonikus egyttesn s kitart, kvetkezetes, tervszer alkalmazsn mlik. A sikeres rehabilitci felttelezi a megfelel intzmnyi kereteket (gondoz, nappali krhz, jjeli szanatrium, vdett otthon, betegklubok stb.). Haznkban ezek az intzmnyek sajnos tbbnyire hinyoznak vagy csak rszlegesen llnak rendelkezsre (rszletesen lsd a Pszichitriai rehabilitci c. fejezetet).

szinten szervezett szolglat. Egyes orszgokban kzhaszn egyesletknt egy rgi teljes pszichitriai elltst magra vllalja (pl. Prizs XIII. kerletnek pszichitriai szolglata). Ezen ellt szolglatok kltsgei sokkal alacsonyabbak, mint a hagyomnyos pszichitriai ellts. Elterjedsknek haznkban elssorban szemlleti s jogi/ financilis akadlyai vannak. A kzssgi pszichitriai ellts specifikumai: a segtsgnyjts lehetsg szerint a beteg eredeti krnyezetben valsuljon meg, a kezelsbe a krnyezet erforrsait is be kell vonni, azonnali segtsgnyjts, a problma korai szlelse, a beteg egynnel val tarts kapcsolat, a betegsg menedzselse, annak minden fzisban. A kzssgi szolglat csapatmunka, melyben a pszichiter szerepe meghatroz, de nem kizrlagos.
A kzssgi szolglatok szmos kezdemnye haznkban is mkdik (pl. a Semmelweis Egyetem Pszichitriai Klinikjnak Nap utcai s Klvria tri rszlege). Egyes lelkes csoportokban indokolatlan enthuziazmus uralkodik el, amely idnknt a hagyomnyos intzmnyekkel szembeni hangulatkeltsben is megnyilvnul. A legsikeresebb kzssgi ellts mellett is szmolnunk kell azzal, hogy a szkizofrn betegek mintegy 1520%-nak lte csak hossz tv krhzi pols keretben biztosthat. Ennek tudomsul nem vtele egyes orszgokban tlzott mrtk krhzbezrsokat vont maga utn. Kvetkezskppen az idlt szkizofrn betegek tmegei kerltek az utckra s vltak hajlktalann. Ez a folyamat kismrtkben haznkban is elindult az 19941996. v folyamn, s 2007-tl felgyorsult az OPNI bezrst kveten.

A KZSSGI PSZICHITRIA A szkizofrn betegek kezelsnek slypontja egyre inkbb a krhzon kvli, knny intzmnyekre tevdik t. Szmos orszgban olyan pszichitriai szolglatok jttek ltre, melyek viszonylag kis ltszm munkacsoportbl llnak s a lakkzssgekkel szoros kapcsolatot tartanak fenn. A megbetegedett egynt lehetsg szerint az eredeti krnyezetben, tbbnyire a csaldban megtartva veszik kezelsbe, akr mozg orvosi-poli szolglat segtsgvel is. A kzssgi pszichitria (Community Psychiatry, Gemeindenahe Psychiatrie) keretben nem csupn az egyn, hanem a csald s az iskolai vagy a munkahelyi kzssg is bevonhat a beteg gygykezelsbe s rehabilitcijba. A kzssgi pszichitria a beteg sorst a heveny fzistl a rehabilitciig vgigksr, magas

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

315

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

Atpusos szkizofrniaformk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atpusos affektv zavarok (szkizoaffektv pszichzisok) . . . . . . Paranoid llapotok (ltalnos jellemzs) . . . . . . . . . . . . . . A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A paranoid llapotok tpusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szenzitv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perszekutoros tpus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Testi tnetekkel jellemzett (szomatikus tpus) . . . . . Fltkenysgi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . Expanzv tpusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paranoid-kverultoros szindrma (perlekedsi tboly) . Grandizus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vallsi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erotomnis tpus (szerelmi tboly) . . . . . . . . . . A paranoid llapotok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 317 319 320 323 323 323 323 324 324 324 324 324 324 325

316

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

A fejezet heterogn llapotokat von egybe, melyek hrom nagy mentlis krkpcsoport (szkizofrnik, affektv s szemlyisgzavarok) perifrijn, tmeneti znjban helyezkednek el. Lnyegben maradk kategrikrl van sz, amelyeket a fenti nagy kategrikba is sorolhatnnk (kivve a paranoid llapotokat). Kvetjk azonban a nemzetkzi osztlyozsokat. ltalnos jellemzik: a zavar mrtke elr(het)i a pszichotikus fokot (azaz megszakadhat a valsggal val adekvt kapcsolat), a tnettan nem illik a szkizofrnia vagy az affektv zavarok szkebben rtelmezett (BNO vagy DSM szerinti) kpbe, a krkp nem organikus, szervi vagy toxikus eredet.

AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR (A SZKIZOFRNIA TNETEIVEL) A fentiek mellett a szkizofrnira tpusos gondolkodsi zavarok s rzkcsaldsok jellemzik ket (pl. gondolatelvons, gondolatbeltets stb.). AKUT SZKIZOFORM ZAVAR A szkizofrnia jellegzetes tneteit szleljk, amelyek viszonylag lland jellegek, de egy hnapon bell megsznnek. Amennyiben ezentl is fennllnak, gy a szkizofrnia diagnzist lltjuk fel.
A DSM-IV rendszere mg vatosabb, a szkizofreniform zavar kategrija 16 hnap kztti idtartamot enged meg, s a szkizofrnia diagnzist csak 6 hnap utn mondja ki. Az 1 hnapnl rvidebb ideig tart llapotokra a rvid pszichotikus zavar kategrit alkalmazza.

Atpusos szkizofrniaformk
Amint lttuk, a szkizofrnia diagnzisnak kimondsban az jabb osztlyozsi rendszerek vatosabbak s idtartam-kritriumokat is megszabnak. A rvid ideig tart s tmeneti pszichotikus zavarok szmra ezrt kln kategrikat alkottak. E heterogn kreredet csoportok egy rsze az idk folyamn szkizofrninak vagy szemlyisgzavarnak, esetleg affektv krkpnek bizonyul. Ms esetben az llapot akut stressz kvetkezmnyeknt rtelmezhet. E tnetcsoportokra klnsen is rvnyes, hogy vgleges diagnzist hossz tv szlels utn adhatunk.

SZKIZOTPIS ZAVAR A cmben megfogalmazott zavar lnyegben megfelel a szkizofrnia-spektrum harmadik nagy csoportjnak (szkizoid tnetcsoport), amelyet az elz fejezet bevezet rszben rtunk le. A DSM-IV ezt a kategrit a szemlyisgzavarok kztt trgyalja. Az egyn magatartst klncsg, bizarrrik jellemzik, szocilisan izolldik. Ezoterikus, mgikus, misztikus krdsekkel foglalkozik. Gyanakv, bizalmatlan. Gondolkodsa ltalnostsokkal, logikt nlklz rzelmi kvetkeztetsekkel van tele. ltalnossgban a kognitv mkdsek hinyossgai jellemzik. Klnsen feltn az rzelmi kapcsolatok irnti teljes rdektelensg, s kznyssg msok sorsa irnt. A szkizoid tnetcsoport tarts fennllsa mellett idnknt pszichotikus llapotok, dekompenzcik is fellphetnek. A krlefolys a szemlyisgzavarokra jellemz, azaz krnikus, fluktul. Hossz tvon a szocilis adaptci valamelyest javulhat.

AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR (A SZKIZOFRNIA TNETEI NLKL) Heveny, kt hten bell kibontakoz llapot rzkcsaldsokkal, tveszmkkel, amelyek rendkvl vltozkonyak s rzelmi hullmzsok ksrik ket. A magatarts slyos fokban dezorganizlt. Az llapot ltalban gyorsan rendezdik.

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

317

Az atpusos szkizofrnik kezelse

Lnyegben a tnetcsoport-jellege szabja meg a tennivalkat. Heveny pszichotikus llapotokban krhzi felvtelre van szksg. Akut, veszlyeztet tnetek esetn parenterlis neuroleptikus kezelst alkalmazunk. Klnsen veszlyeztet llapotban elektrokonvulzv kezelsre is sor kerlhet. A krnikus lefolys szkizotpis zavar kezelsben a szemlyisgzavarokkal kapcsolatos irnyelveket kvetjk (hossz tv pszichoterpis kapcsolat, gondozs, szksg esetn gygyszeres kezels is). A hossz tv gondozs leginkbb kzssgi keretek kztt biztosthat.

antidepresszv szerek vagy ltium-profilaxis eredmnnyel alkalmazhat, szkizoaffektv betegek egy-egy relapszusa sorn tisztn affektv tneteket szlelnk. Megtlsnk szerint e csoport az affektv zavarok kz tartozik. Ezrt a 10. fejezetben A hangulati let zavarai c. rszben is meghatroztuk a helyt az affektv spektrumon bell. Tekintettel azonban a jelenleg hasznlatos klasszifikcira, e krkpeket rszletesen az egyb pszichotikus zavarok kztt trgyaljuk.
Egy krkp termszetrajznak megtlsben ugyanis nem annyira a tnettan, mint inkbb a hossz tv lefolys jtszik szerepet. Az affektv zavarok egy csoportjra a fzisos, sok esetben bifzisos lefolys jellemz. Nyilvnval, hogy az a bels ra, amely ezt az idbeli ritmust megszabja, genetikailag meghatrozott. Ugyanez a lefolysi tpus jellemzi a szkizoaffektv pszichzisokat is. A diagnosztikai kritriumok kztt az idbeli lefolysnak elsbbsget tulajdontunk a (sok esetben vltoz) tnetekkel szemben.

Atpusos affektv zavarok (szkizoaffektv pszichzisok)

A szkizofrnik s az affektv zavarok kzti terleten elhelyezked pszichotikus llapotokra a kt nagy krkpcsoport tneteinek keveredse jellemz (Mischpsychose). E krkpekkel kapcsolatos felfogs az idk folyamn jelents vltozsokon ment keresztl.
A szkizoaffektv megjellst Kasanin vezette be 1933-ban, s a hirtelen, tbbnyire fiatal korban kezdd krkpeket az akkori felfogs (Bleuler nyomn) a szkizofrnik egy alfajaknt kezelte. A ksbbiekben ezt a viszonylag j prognzis csoportot Leonhard utn cikloid pzichzisnak neveztk.

A szkizoaffektv pszichzisok genetikai klnllst cfolja az a tny, hogy a betegek rokonsgban mind szkizofrnik, mind affektv zavarok gyakrabban fordulnak el. A szkizoaffektv formakr csaldi halmozdst azonban nem sikerlt kimutatni. Leegyszerstve: a szkizoaffektv pszichzisok a szkizofrnia tneteit is felveszik, lefolysuk azonban az affektv pszichzisokra jellemz. Az affektv zavarok talajn szkizoid tnetek (inkongruens tveszmk, rzkcsaldsok) kialakulst kt mechanizmussal magyarzhatjuk: 1. Az affektv zavar olyan slyos, hogy a valsggal val adekvt kapcsolat tbb nem lehetsges (elmosdik a hatr a valsg perceptuma s a mentlis kpek kztt). 2. A premorbid szemlyisg struktrja gyengn integrlt (pl. kognitv deficit vagy egyb vulnerabilits ll fenn), ezltal arnylag enyhbb affektv zavar is szkizoid tnetek megjelensvel jr egytt. Emellett szl az a vizsglat,

Az 1970-es vektl egyre tbb adat szl amellett, hogy a szkizoaffektv pszichzisok inkbb az affektv zavarokhoz llnak kzel. Ezek az adatok a kvetkezk: a szkizoaffektv pszichzisok genetikai nllsgt nem sikerlt igazolni, a lefolys gyakran bifzisos, szemlyisgtorzulst nem vagy kevss okoznak,

318

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

amely szerint szkizoaffektv frfibetegek krben gyakoribbak az antiszocilis szemlyisgvonsok, valamint az affektv fejletlensg.

Epidemiolgia
A szkizoaffektv zavarok gyakorisgra vonatkoz adatok megbzhatsga ktsges, mivel az egyes vizsglatokban eltr kritriumokat alkalmaznak. Az lethossz-prevalencia a klnbz becslsek szerint 0,5% krli lehet. A diagnzis gyakorisga intzetenknt is jelentsen klnbzik.

nek a depressziban is szlelhet vdl, szidalmaz hangokon: prbeszd-hallucincik jelennek meg, a hangok a betegrl beszlnek (lnyegben ez a klnbsg a depresszi pszichotikus tnetekkel kategrival szemben). Emellett termszetesen a slyos depresszira jellemz tneteket is megtalljuk. A depresszis tpus szkizoaffektv zavar gyakran elhzd jelleg. A tnetek enyhltvel tisztn affektv kp llhat el. Elfordul, hogy bizonyos szemlyisgvltozs marad vissza.

A SZKIZOAFFEKTV PSZICHZIS MNIS TPUSA A jellegzetes mnis tnetcsoport mellett, azzal egyidejleg vagy a mnis tneteket kveten jellegzetes szkizofrnis tneteket szlelnk: gondolatelvons, gondolatbeltets, hanghallsok, bizarr, nem grandizus jelleg doxazmk. A szkizoaffektv mnis epizd gyakran a magatarts teljes sztessvel jr heveny pszichzis formjban jelentkezik, nemegyszer srgssgi llapotknt. Az ijeszt tnetek ellenre a tnetcsoport tbbnyire gyorsan rendezdik.

Klinikai megjelens
A szkizofrnira s az affektv zavarokra jellemz tnetek brmely keveredse elfordul. A diagnosztikai kritriumok a slyos depresszis s mnis fzisra jellemz tnetek mellett a szkizofrnia tpusos tneteinek megltre tmaszkodnak (kzepes vagy enyhe affektv zavar mellett szkizoaffektv tnetcsoport nem alakul ki). A betegek magatartsa tbbnyire slyos fokban dezorganizlt, nemegyszer ltvnyos, mskor veszlyeztet pszichotikus llapotok alakulhatnak ki. A tnetek (az affektv pszichzisokra jellemz mdon) nemritkn hirtelen, egy-kt nap alatt bontakoznak ki, s a hozztartozk krben rthet mdon nagy rmletet okoznak.

Terpis irnyelvek
Az esetek tbbsgben krhzi felvtelre van szksg a magatarts slyos fok dezorganizltsga miatt. A kezelst az affektv pszichzisoknak megfelel elvek szerint folytatjuk. Emellett a pszichotikus tnetek kontrollja cljbl rvid tv neuroleptikus kezelst vezetnk be. Szksg szerint fleg depresszis tpusnl elektrokonvulzv kezels is alkalmazhat. Gyakori relapszusok esetn relapszus-prevenci cljbl ltiumot vagy egyb fzisprofilaktikumot adunk (karbamazepin, valprot). Az affektv krkpekre rvnyes elvek szerint vulnerabilitscskkent pszichoterpia is szba jn, elssorban a remiszszik idejn, a beteg gondozsnak keretbe illesztve.

A SZKIZOAFFEKTV ZAVAR DEPRESSZIS TPUSA Egy epizdon bell a depresszira jellemz tnetek mellett a szkizofrnira tpusos tneteket is megtalljuk. A beteg beszmolhat arrl, hogy gondolatait befolysoljk, ellenrzik, gondolatait (rdiban, TV-ben) nyilvnossgra hozzk. ldztetsi vagy egyb tveszmk gyakran fordulnak el, melyek a hangulati llapottal nem kongruensek. Az akusztikus rzkcsaldsok tlmen-

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

319

Paranoid llapotok (ltalnos jellemzs)

A fejezet egyetlen, valban nll krkpcsoportja, amelyre az elsdleges tveszmekpzds jellemz (para = mellett, nous = elme). A tveszmekpzds ellenre a szemlyisg egsze viszonylag p marad, nemegyszer lesen elklnl a tveszms vilg s az egybknt jl funkcionl szemlyrsz. A paranoid llapotokban a tveszmkre ltalban jellemz: 1. tbb-kevsb rendszerezettek, a tveszms vilgnak sajtos bels logikja van, 2. a valsgban gykereznek, kiindulsuk vals lmny lehet (kulcslmny), 3. a tveszmk tartalma nem abszolt kptelensg, teht elvileg lehetsgesek, 4. nem valamely elsdleges betegsg talajn (affektv vagy szkizoaffektv zavar, kbtszerek) lpnek fel, 5. az egyn rszrl a belts teljes vagy majdnem teljes hinyval jrnak. A fenti pontokat rszletesebben is kifejtjk. Ad 1. A paranoid llapotokban a tveszme-ptkezs egyes lpsei logikusan kvetkeznek egymsbl (pl. ha valakinek rendszeresen bejrnak a laksba, logikus, hogy szmos zrral, lakattal, biztonsgi berendezsek irracionlis mrtkvel ltja el lakst) annak ellenre, hogy az egsz rendszer mgis tvesnek bizonyul. Ad 2. A kiindul pont gyakran teljesen vals, amelyben semmi kros nincs. (Az elbbi pldt folytatva: a tveszmket megelzen a beteg laksba betrtek, vagy fltkenysgi tveszmk kialakulst megelzen a beteget hzastrsa valban megcsalta stb.). A kulcslmny egy mr meglv, feszltsggel teli llapotba hirtelen betr felismers, amely azutn tveszmv burjnzik. Ad 3. A paranoid llapotokban kibontakoz tveszmk elvileg nem teljes kptelensgek. Pl. az a tny, hogy valakit megfigyelnek, l-

dznek, lehallgatnak, elvileg lehetsges. (Diktatorikus politikai berendezkeds esetn az ilyen tpus tveszmk gyakoribbak, mivel alapjuk realitsnak nagyobb a valsznsge.) A tveszmknek ez a jellegzetessge lesen elt a szkizofrnek doxazmitl (pl. jszaka marslakk lzerrel sugarazzk s gyomrt kilyukasztjk). Ad 4. A tveszmk tbbnyire lappangva fejldnek, tereblyesednek. Nem valamely ms betegsg tnetei. Jllehet pl. az ldztetses tveszmk lehangoltsggal jrhatnak egytt, a hangulatzavar azonban ez esetben msodlagos. Ad 5. A betegsgbelts hinya a tveszmkre jellemz mdon ltalnos. A betegek tbbnyire mgis el tudjk hatrolni (klnsen krnikus esetben) tveszms vilgukat a realitstl. Tveszmiket rejtegetik, titkoljk, nemritkn egyszeren letagadjk (disszimulci). Slyosabb esetben azonban a beteg mr disszimulcira sem kpes. A paranoidits pszichodinamikus rtelmezsben a projekci nvd mechanizmusnak tlmkdseknt is felfoghat. Kognitv pszicholgiai megfogalmazsban diszfunkcionlis smk egy csoportjnak eluralkodsa mutathat ki (pl. ha valaki nem rt velem egyet ellensgem, ha valaki trfl velem kignyol stb.). A tveszms zavarok kapcsn elvileg brmely, a Pszichopatolgia fejezetben rszletezett tveszmetpus megjelenhet. Tbbnyire azonban ldztetses, fltkenysgi, hipochondris, ill. nagyzsos s erotomnis tveszmkkel tallkozunk.
A klasszikus pszichopatolgia megklnbzteti a paranoia s a paranoid fogalmt. Elbbi a klinikumban ritkn lthat n. tiszta paranoia, logikus tveszmerendszerrel, amikor is a szemlyisg egsze nem vagy alig krosodik. rzkcsaldsok nem fordulnak el, legfeljebb a tveszmk irnyban trtn illuzionisztikus meghamistsok. A paranoid kifejezs tbbnyire jelzknt hasznlatos, s paranoid tnetekrl, paranoid krkpekrl beszlnk. Egyes pszichopatolgiai iskolk a paranoid krkpeket parafrnik nven foglaljk ssze.

320

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

A paranoid spektrum
A paranoid llapotok egyes kategrii nem lesen elklnl valsgtartomnyok. Az albb ismertetend csoportokat a klinikumban szmtalan tmeneti variciban szlelhetjk. A paranoid llapotok spektrumszemlletben a htkznapi, gyanakv, bizalmatlan magatartstl a szemlyisg sztessvel jr paranoid szkizofrniig terjed folyamatos tmenetet tteleznk fel. A paranoid llapotok s a norml llektani folyamatok kztt nincs les hatr. ppen ezrt a paranoid krkpek egyes csoportjait szemlyisgzavarknt is felfoghatjuk. Az egyes slyossgi fokozatokat a hagyomnyos pszichopatolgia nyelvn az albbiakban osztlyozzuk. 1. A paranoid szemlyisg expanzv vltozata esetn gyanakv, bizalmatlan magatartssal, rosszindulatsggal, vdaskod, a felelssget msra hrt (extrapunitv) megnyilvnulsokkal tallkozunk. A paranoid szemlyisg intrapunitv vltozata rzkenysggel, srtdkenysggel, megalzottsg, kirekesztettsg lmnyvel jr egytt. A paranoid szemlyek rosszkedvek, nincs humorrzkk, nem tudnak felszabadultan nevetni. 2. Paranoia esetn jl kidolgozott, rendszerezett tveszmk llnak fenn, jl megtartott szemlyisg s szocilis funkcik mellett. A tveszmkkel kapcsolatban a beteg heves rzelmeket l t, s megfelel helyen azokat ki is nyilvntja. Ugyanakkor kivlan disszimull. A paranoia expanzv, kverulns (sztnikus) formja nha a perlekedsi tboly formjt lti. A szenzitv, kisebbrendsgi rzsekkel kszkd szemlyeknl (asztnis forma) idnknt a Kretschmer ltal lert szenzitv vonatkoztatsos tboly (sensitive Beziehungswahn) jelenik meg. 3. Parafrnia esetn a tveszmk kevsb logikusak s nem annyira rendszerezettek, mint paranoia esetben. Ugyanakkor a tveszmk elvileg lehetsges valsgtartalomra vonatkoznak. A tveszmket megfelel rzelmi rszvtel ksri. A doxazmk a szemlyisg

nagyobb rszt uraljk, ppen ezrt a szemlyisg szocilis funkcii krosodnak, az letvitel megtrik, s a szemlyisg egszben hanyatls kvetkezik be. 4. A paranoid szkizofrnia a szemlyisg teljes sztessvel jr. Bizarr, kptelen, nem rendszerezett, tletszer tveszmk keletkeznek, amelyeket rzelmi kzny, rszvtlensg ksr. A pszichopatolgiai llapotok e progresszv sorban a kognitv folyamatok fokozd hanyatlst llapthatjuk meg. A differencilt fogalomalkots, helyes tletek, logikus kvetkeztetsek helyett egyre inkbb globlis, differencilatlan gondolkods uralkodik el, amely a legslyosabb llapotokban a valsghoz val adekvt viszonyulst is lehetetlenn teszi.

KLINIKAI MEGJELENS A paranoid beteg tbbnyire viszonylag rendezett benyomst kelt. Mskor azonban bizonyos furcsasgok azonnal feltnnek. Gyanakv, bizalmatlan lehet, nemegyszer erszakos, agresszv fellps, esetleg mindjrt gyvddel, jogi eljrsokra val utalssal ad nyomatkot mondandjnak. rzkcsaldsok ltalban nem jellemzek, s ha vannak is, inkbb mintha jellegek, s a tveszmknek mintegy az altmasztst szolgljk. A mrgeztetses tveszmkben szenved pl. nem ritkn furcsa zt rez az telben, italban, amely nyilvnvalan a mregtl szrmazik, vagy esetleg rzi a laksba bebocstott gz szagt. A gondolkods jelents rszt a tveszmk foglaljk el. A tveszmk felptsben bels logika rvnyesl. A valsgnak a tveszmk vilgval val rintkezse sorn ennek megfelelen tves informcifeldolgozs folyik. A tveszmerendszert nem rint terleteken a gondolkods teljesen p lehet, s a beteg kognitv funkcii egybknt nem krosodnak. Memrija egszben ugyancsak p. A tveszmkkel kapcso-

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

321

latos esemnyek minden apr rszletre emlkszik (fokozott figyelmi rfeszls: hipermnzia). Nem ritka, hogy egyes mltbli esemnyeket a tveszmknek megfelelen trtkel (katatim mnesztikus transzformci). A fltkeny hzastrs pl. hallra knozza partnert azzal, hogy idejnek minden apr rszletvel elszmoltatja. A nem emlkszem tpus vlaszokat hazugsgnak minsti s tveszmi megerstst ltja bennk.
Erotomnis tveszmben szenved fiatal nbeteg rendszeresen telefonon keresztl zaklatott egy ismert mvszt, szerelmt. A szerencstlen kivlasztott elbb finoman, majd egyre indulatosabban utastotta el a telefonlgat hlgyet. Egy jabb hvsra dhsen a hagyja mr abba kezdet mondatokkal reaglt. A hlgy szmra ez egyrtelm felszlts volt arra, hogy most mr kezddjk telefon helyett a tnyleges kapcsolat. Betegnk egybknt maga is mvsz rendszeresen fellpett kznsg eltt, s hozztartozin (s a tveszme ldozatn) kvl senki nem tudott pszichitriai problmirl.

tett kztt rvid az t, logikai megfontolsok nem vagy alig rvnyeslhetnek. Az elemzsnek ppen ezrt igazsggyi pszichitriai jelentsge is van. A tveszme vonalba es cselekmnyek esetn a beszmthatsg korltozott lehet. Ms, a tveszme rendszern kvl es cselekmnyek esetn azonban beszmtsi korltozs nem alapozhat meg (pl. az ldztetsi tveszmben szenved egyn rablst kvet el).
Slyosan depresszis, lnyval egytt l zvegyasszony attl flt, hogy bnei miatt eltlik s ki fogjk vgezni. Egy rettegssel eltlttt jszaka utn a mg alv lnyt fejszvel meglte, majd ezt kveten ereit felvgva magval is vgezni akart. Kivrezve talltak r szomszdai. A brsg a beteget beszmthatsg hjn felmentette s knyszer-gygykezelst rta el.

DIAGNOSZTIKA A paranoid krkpek diagnzisa nem mindig knny. A betegek nha olyan sikeresen disszimullnak, hogy mg a tapasztalt pszichiter sem veszi szre a tveszmket, nem figyel fel a beteg gondolkodsban megbv, esetleg csak enyhe fok paranoid mechanizmusokra. A diagnosztikai tjkozds sorn ki kell zrnunk a betegsg htterben rejl esetleges organikus okokat vagy szenvedlybetegsgeket. A paranoid llapotokat emellett mg a szkizofrniktl s az affektv zavaroktl kell elklntennk. Elbbiektl a szkizofrnira tpusos tnetek hinya, a tveszmk rendszerezettsge klnti el. Az affektv zavarok esetn a tveszmk, ha vannak is, msodlagosak, holotim jellegek, ritkn vannak a krkp elterben. Az affektv zavarok fzikus lefolysa is eltr a paranoid llapotok tbbnyire lass progresszit mutat krlefolystl. ETIOPATOGENEZIS Nincs egysges magyarzatunk a paranoid llapotok kreredetre vonatkozan. Megbzhat

A tveszms beteg rzelmi llapott nagyrszt doxazmi hatrozzk meg. A gyakoribb egoszisztols tveszmk esetn negatv emcik uralkodnak (lehangoltsg, ingerlkenysg), nemritkn agresszv megnyilvnulsokkal. A beteg, ha tveszmkkel kapcsolatos tmkrl van sz, gyakran egyre indulatosabb llapotba kerl (affektus augmentci). Egodiasztols tveszmk esetn az rzelmi llapotra rm, jkedv, mskor ingerltsg, srtettsg jellemz. A beteg magatartsa a teljesen rendezett s a pszichotikusan zavart llapot kztt brmilyen fokozatot felvehet. Tbbnyire azonban a felsznen nincsenek klnsebben feltn megnyilvnulsok. Klnsen alapos megfontolst ignyel a tettbeforduls (passage lacte) valsznsge a tveszmkkel lefedett terleten. A vizsglat sorn elemeznnk kell, hogy mi a valsznsge egy-egy agresszv, esetleg veszlyeztet megnyilvnulsnak (pl. a fltkenysgi eszmkkel thatott szemly bntalmazza hzastrst, esetleg a vlt harmadikat). A tveszms terleten az impulzus s a

322

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

csaldvizsglatok s rkbefogadsos vizsglatok alapjn kizrhat a szkizofrn krkpekkel val sokig felttelezett rokonsg. A paranoid szkizofrnia ebben az rtelemben nem tartozik ide, hanem az a szkizofrnia-csoport rsze. Szmos tnyezt sorolhatunk fel, amelyek paranoid llapotok megjelenst valsznstik: paranoid zavarok a csaldban, organikus betegsgek, epilepszia, rzkszervi (elssorban hallsi) krosods, izolci, idegen nyelv krnyezet, a szemlyisg kognitv vulnerabilitsa, szemlyisgzavarok, alkohol s kbtszerek, kisebbsgi, elnyomott, kirekesztett kzssghez val tartozs (Cameron-fle paranoid lkzssg). A paranoid llapotok kialakulst az egyes llektani iskolk sajt terminolgijuk szerint rtelmezik. Kiemelend Freud paranoiditssal kapcsolatos munkssga. E krkpeket lnyegben a valsg egy krlhatrolt tartomnynak inadekvt kognitv feldolgozsaknt rtelmezhetjk. Nagy valsznsggel llthatjuk, hogy az egyes konkrt llapotokban a kognitv deficit s a krnyezeti hatsok interakcija jelenik meg. Mindazok az okok, amelyek kvetkeztben kognitv deficit ll el, az ismeretfeldolgozs si, globlis, rzelmileg vezrelt stlust eredmnyezik. Paranoid szemlyek gondolkodsnak a valsggal val egybevetse (reality control) fejletlen. A paranoid egyn tletei ezrt megfellebbezhetetlenek. A paranoid llapotokra ltalban ez a gondolkodsi stlus jellemz. A paranoidits mlyen a szemlyisg fejldstrtnetben gykerezik. A kognitv srlkenysgen tlmenen az emocionlis-affektv szfra is rintve van. A szemly rzelemvilga tbbnyire fejletlen, rzelmei kevss rnyaltak, s viszonyulsaikban a negatv rzelmi belltdsok dominlnak.

EPIDEMIOLGIA Pontos adatokkal nem rendelkeznk. Viszonylag ritka klinikai esemnynek szmt egyegy tiszta paranoiban szenved beteg. Egyes statisztikk szerint a paranoid krkpek a pszichitriai felvtelek 4%-t teszik ki, s valamivel gyakrabban fordulnak el nk krben. A lakossgi adatok nem megbzhatak, hiszen a legtbb eset nem kerl orvoshoz. A betegsg ltalban ksbbi letkorban kezddik, nagy tlagban 40 v krl. Kln csoportot kpeznek az idskori paranoid llapotok.

LEFOLYS, PROGNZIS A paranoid llapotok egy rsze hirtelen bontakozik ki, valamely slyos letesemny hatsra (paranoid reakci). Ezek az letesemnyek a szemly biztonsgt, egzisztencijt, rzelmi lett slyos fokban veszlyeztetik. Ilyen pl. a hzastrsi megcsalats utn kibontakoz fltkenysgi tnetcsoport vagy a fogsgban fellp megkegyelmezsi tboly. A krkpek tbbsge lappangva, szinte szrevtlenl bontakozik ki (paranoid szemlyisgfejlds), gyakran kulcslmnyhez kapcsoldva. A krlefolys a krnikus betegsgekre jellemz: lass progresszi tmeneti javulsokkal, majd rosszabbodsokkal. Ms esetben viszont a tnetek arnylag gyorsan fejldnek ki, s ez esetben a krnyezetnek is azonnal feltnik a beteg magatartsnak megvltozsa. Egyes esetek ksbb szkizofrnis tnetcsoportba mennek t (mintegy 20%), ms esetben affektv krkp bontakozik ki (10%). Egy hossz tv kvetses vizsglat szerint az esetek mintegy 20%-ban a paranoid tnetek az idk folyamn jelentsen visszafejldnek. Az esetek egy kisebb rszben a tnetek slyosbodsa tarts intzeti elhelyezst tesz szksgess.

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

323

A paranoid llapotok tpusai

A tveszms krkpeket osztlyozhatjuk a doxazmk tartalma szerint. Egyes, gyakrabban jelentkez krformkat egyb specifikumaik alapjn is jellemezhetnk. A szemlyisg szenzitv vagy expanzv irny fejldsnek megfelelen szenzitv s expanzv tpusokat klntnk el.

TESTI TNETEKKEL JELLEMZETT (SZOMATIKUS TPUS) A testi tnetekkel szvd paranoid krkpek vltozatos formkat ltenek. Nemegyszer a szorongsos zavarok hipochondris formibl indulnak ki. E betegek szemben a paranoid krformkkal ltalban nemcsak hogy felkeresik az orvost, hanem ppen az lland orvostl orvosig jrkls a jellemz rjuk. Ugyanakkor nem bznak az orvosban, egyiket a msikkal kontrollltatjk. Betegsgkre vonatkozan sokszor tjkozottabbak, mint maga az orvos. A hipochondris zavaroktl e krformkat elssorban a betegsggel kapcsolatos tveszmk megingathatatlansga, a tveszmk expanzija klnti el (pl. a beteg azt lltja, hogy a leleteit meghamistottk). A szomatikus tpus paranoid llapotok fbb formi: konkrt betegsggel kapcsolatos tveszmerendszer (korbban pl. a paralysis progressiva, jabban az AIDS kerlt eltrbe), a test eltorzulsval jr tveszmerendszer (diszmorfofbia), a testbl rad kellemetlen szag tudata, br alatti lskdk rzse (brfrgessgtboly, Ekbom-szindrma).
A 35 ves nbeteg kifejezett hangulatzavarok, munkakptelensg miatt kerlt vizsglatra. Elmondja, hogy mindenki elhzdik tle, frje sem kzeledik hozz, valsznleg ms nje van. Rendszeresen jr belgygyszatra klnbz emsztsi panaszok miatt, azonban orvosai nem talljk a bajt. Csak a harmadik konzultci sorn derl ki, hogy gy rzi, vgblzrizma nem mkdik rendesen, ennek kvetkeztben llandan gzok tvoznak belle. Ennek szagt llandan rzi, s a krnyezet reakciibl veszi szre, hogy mindenkire kellemetlen hatssal van. Az emberek tekintetkkel jelzik egymsnak, hogy mr megint itt van a bds, s elhzdnak tle. Emiatt nem utazik jrmvn sem, s nem megy be munkahelyre. rthet, hogy frje is elhzdik (br a frj azt lltja, hogy nem gy van). Naponta tbbszr tisztlkodik, azonban hiba hasznl illatszereket is, a bz llandan lengedez krltte.

SZENZITV TPUSOK PERSZEKUTOROS TPUS A leggyakoribb vltozat a paranoid krkpek kztt. A beteg meg van gyzdve arrl, hogy ellensgei vannak, akik megfigyelik, ldzik, rtalmra vannak. Nem ritka, hogy ldzit pontosan azonostja, nemegyszer megtmadja ket, s akr bncselekmnyre is kpes ldzi ellenben.
Idsd, egyedl l neves mvsz az utbbi idben arra lett figyelmes, hogy laksa krl gyans alakok llkodnak. Idnknt ablaka fel nznek, amibl arra kvetkeztetett, hogy t tartjk szemmel s ellene kszlnek mernyletet elkvetni. Flelmben ablakait nappal is elstttve tartotta, s egyedl nem mozdult ki otthonrl, hanem bartait s ismerseit krte fel arra, hogy ksrjk. Amikor a barti segtsg mr kimerlt, testrszolglatot fogadott fel. Mivel a laksa krl llkodk klnsen este gylekeztek, jszakai testrt is ignybe vett. A telefonbeszlgetsek kapcsn gyans recsegseket hallott, ebbl arra kvetkeztetett, hogy lehallgatjk. Emiatt a telefonban csak sajtos virgnyelven volt hajland beszlni. jszaka laksban gyans fnyvillansokat szlelt, nemegyszer a testr ellenre is egsz jszaka felltzve maradt, hogy tmads esetn azonnal meneklhessen. Bartai s ismersei tehetetlenek voltak, mivel nem sikerlt meggyzni flelmeinek valtlansgrl. Vgl szvbetegsg kivizsglsa cmn sikerlt krhzba vinni, ahol belgygysza pszichiterrel konzultlva pszichofarmakonokat is adott a betegnek. llapota mintegy fl v utn annyira javult, hogy jra letkpess vlt otthonban. Pszichitriai gygykezelst azonban soha nem fogadott el.

324

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

FLTKENYSGI PARANOIA A klinikumban ritkn felbukkan tnetcsoport. Tpusosan idsd frfiak betegsge. A beteg kezdetben trst egyre fokozd ellenrzsnek veti al, akinek minden percvel el kell szmolnia. A fltkeny fl partnert vgelthatatlan vallatsoknak veti al. Majd nyomozni kezd utna (ha teheti, magnnyomoz irodt bz meg). Slyos esetben tettlegessgig fajul az llapot. Elfordul, hogy a fltkeny megli partnert vagy a csbtt (Othello-szindrma).

VALLSI PARANOIA Vallsi tematika esetn a beteg termszetfltti lnyekkel van kapcsolatban, klnleges kpessgekkel (pl. gygyt er, jvendmonds) van megldva. Amennyiben a grandizus-megalomn tematika viszonylag rendezett, a szemly intelligens s jl kommunikl, vallsi szektk vagy egyb csoportok vezetjv vlhat.
Egyes (karizmatikus) vallsi csoportok sajtos nyelvezetet hasznlnak, amelyben a termszetfltti vilg kzvetlen megtapasztalsra trtn utalsok vannak. Ezeket nem szabad sszetveszteni a vallsi paranoival. A vallsos tveszmk s a vallsi fanatizmus kztt nem knny klnbsget tenni. Az adott vallsi kzssg konszenzusa lehet eligazt.

EXPANZV TPUSOK PARANOID-KVERULTOROS SZINDRMA (PERLEKEDSI TBOLY) Gyakran olyanoknl bontakozik ki, akikre az igazsg bajnoka, nem tri az igazsgtalansgot megszpt jelzket szoktk illeszteni. A beteg vlt vagy vals srelmei, igazsgtalansgok miatt a hatsgokhoz beadvnyokat intz, pereket indt. E betegek jogilag sokszor hihetetlenl tjkozottak. ltalban tbb gondot okoznak a hatsgoknak, mint az egszsggynek. Nemegyszer a perek s egyb hivatalos eljrsok tmkelege van folyamatban, mire az eset orvosi skra tereldik. GRANDIZUS PARANOIA A beteg nrtkelse kibvl. nmagt jelents, hatalommal, rendkvli kpessgekkel megldott szemlynek tartja. Fontos szemlyisgekkel van kzvetlen kapcsolatban. Jelents tallmnyokrl (jabban sikeres vllalkozsokrl) tudst, amelyek tjban ugyan ellensgek ltal keresztbetett akadlyok tornyosulnak, de ezeket betegnk el fogja hrtani. A grandizus paranoia egy, ma mr ritkn szlelt s az elmlt korok rtkvilgra jellemz formja a genealgiai (szrmazstani) tveszmerendszer.

EROTOMNIS TPUS (SZERELMI TBOLY) Tbbnyire nk megbetegedse. Tpusos esetben a prtban maradt fiatal-kzpkor n egyszercsak szreveszi, hogy valamely (ltalban kzismert) frfi rzelmileg kzeledik hozz, rejtett jeleket ad, zeneteket juttat el szerelmhez, idpontokat kzl (eljegyzs, eskv). Amennyiben a frfi mvsz s a tmegtjkoztat eszkzkn keresztl megszlal, szerelmnek szl magnzeneteket is becsempsz a hivatalos szvegbe. A beteg a kiszemelt frfit telefonon hvogatja vagy leveleket rogat neki. Az elutast hang, a meg nem vlaszolt levl csak megersti azt a tudatt, hogy a frfi vonzdik hozz. Ritka esetben tli a beteg, hogy a frfi jszaka belopzva rintkezik vele, s ebbl terhessg jn ltre. lterhessg (pseudocyesis) is kialakulhat, amikor is a beteg terhes nkre jellemz mdon kezd viselkedni, akr meg is hzhat. Ritkn elfordul, hogy a megfelel idben szlsi fjdalmak indulnak be.

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

325

A paranoid llapotok kezelse

Az eredmny jelents rszben azon mlik, miknt sikerl a beteg bizalmt megnyerni s egyttmkdst megtartani. Mivel a tveszmkkel kapcsolatosan beltsa nincs, az orvosi kezels alapja tbbnyire valami egyb, a beteg szmra is elfogadhat ideolgia lehet (pl. az ldztets miatti idegkimerltsg). Mskor a testi tnetek alapjn lehet a beteget kezelsbe vonni. Kulcskrds az orvos viszonya a tveszmkhez. Kt szlssges, egyarnt helytelen magatarts figyelhet meg a gyakorlatban.

veszlyeztet vagy akr kzvetlenl veszlyeztet llapotok is. Elbbi esetben a trvnyes elrsok szerinti krhzi beutalsra treksznk. Utbbi esetben srgssgi llapotot vlemnyeznk (pl. a beteg meglssel fenyeget valakit) s megfelel knyszerintzkedst kezdemnyeznk. GYGYSZERES KEZELS Srgssgi esetben neuroleptikumokat adunk, injekcis formban, vagy ha nem lehetsges, gyorsan felszvd oldat formjban. Lehetsg szerint a rendelkezsre ll hatkony, ugyanakkor kevs mellkhatssal rendelkez szerek kzl vlasszunk. (A mellkhatsok a beteg egyttmkdst veszlyeztetik.) Nem srgs esetben a gygyszer megvlasztsban tg teret biztostunk a beteg elzetes tapasztalatainak, esetleges preferenciinak, az orvosi szakszersg figyelembevtele mellett. ltalnos szakmai vlemny, hogy a neuroleptikumok a paranoid llapotokra kedvezen hatnak, jllehet a gygyszerek nyilvn nem befolysoljk kzvetlenl a hibs kognitv mkdseket. Eredmnyesek lehetnek azonban a ksr affektv feszltsg, az agresszv indulatok, valamint a hangulatzavarok kezelse szempontjbl. A neuroleptikus kezelst lehetsg szerint tartsan, hnapokon keresztl folytassuk, mg az esetleges tnetmentessg utn is.

A tveszmkkel val vitatkozs. Az orvos logikai rvekkel prblja betegt meggyzni tveszminek valtlansgrl. A tveszmknek val teljes behdols. Az orvos, abbli flelmben, hogy betegt elriaszthatja, a tveszmket hiteles valsgknt kezeli.

Mindkt llspont helytelen. Elbbi esetben a beteg tbbnyire azonnal megszaktja az egyttmkdst. Utbbi eset bonyolultabb. A beteg elbb-utbb szreveszi, hogy az orvos falbl hisz neki, s az eredmny ugyanaz lesz, mint az els esetben. A paranoid beteg igazban nem azt vrja, hogy higgyenek neki, hanem azt, hogy nzeteit maximlisan tiszteletben tartsk, mint az nzeteit (amelyek nem felttlenl azonosak az orvosival). A finom megklnbztets az orvos rszrl fejlett pszichoterpis kszsgeket ttelez fel. A KEZELS HELYSZNNEK MEGVLASZTSA A paranoid llapotok tbbsgt jrbeteg-ellts keretben kezeljk. Elfordulnak azonban

PSZICHOTERPIK A terpia sikere, mint mr jeleztk, a beteg egyttmkdsnek megtartsn ll vagy bukik, nem annyira a vlasztott mdszer fggvnye. A hossz tvra tervezett egyni pszichoterpit kvetkezetesen vigyk vgig, a rendelsi idket pontosan betartva s azokat a betegtl is elvrva. A pszichoterpia lehet tmogat, lehet feltr-dinamikus, viselkedsorientlt, kognitv stb.

326

12. fejezet EGYB PSZICOTIKUS ZAVAROK

A tveszmk vatos direkt korrekcija szemlykzpont mdszerrel vagy kognitv terpis technikkkal is megksrelhet. A csald- vagy prterpia az egszsges fl szmra rendkvli rzelmi megterhelst jelenthet, s csak kivteles esetben javasolhat.

Amennyiben sikerl a beteget tarts kapcsolatban megtartani, a tveszms zavar jelents korrekcijt rhetjk el a gygyszeres s pszichoterpis eljrsok kombinlt alkalmazsval.

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

327

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok felosztsa . . . . . . . . . . Az A) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . Paranoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . Szkizoid szemlyisgzavar . . . . . . . . . Szkizotpis szemlyisgzavar. . . . . . . . A B) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . Antiszocilis szemlyisgzavar . . . . . . . Az instabil (hatreseti) szemlyisg . . . . . Hisztrionikus szemlyisgzavar . . . . . . . Narcisztikus szemlyisgzavar . . . . . . . A C) csoporthoz tartoz zavarok . . . . . . . . Szorong (vagy elkerl) szemlyisgzavar . Fgg (dependens) szemlyisgzavar . . . . Knyszeres szemlyisgzavar . . . . . . . . Egyb szemlyisgzavarok . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok diagnzisa . . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok lefolysa . . . . . . . . . . . A szemlyisgzavarok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 329 330 330 331 331 331 331 331 331 332 332 332 333 333 333 334 334 334 335 335

328

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

Tg rtelemben vve minden pszichitriai megbetegeds egyben szemlyisgzavar is, hiszen a szemlyisget gy hatroztuk meg, mint a szemly egyedi tulajdonsgainak sszessgt. Mrpedig a pszichitriai megbetegedsek a szemly egyedi tulajdonsgait is rintik. A szemlyisgzavar kifejezst ezrt szkt rtelemben hasznljuk. A szemlyisgzavarokra latalnosan jellemz: nem betegsg, agykrosods vagy valamely pszichitriai llapot kvetkezmnye, hanem a szemly lland tulajdonsga, mr gyermek- vagy serdlkorban mutatkozhatnak a tnetek, de a szemlyisgzavar megllaptsa csak 18 ves kor utn jogosult. A szemlyisgzavarok lnyegben norml szemlyisgvonsok szlssges megnyilvnulsai, melyek kvetkeztben az egyn lland gondot jelent a krnyezet szmra (vagy a szemly maga szenved sajt tulajdonsgai miatt). llapotrl van sz, nem valamely epizodikus esemnyrl, vagyis a betegsg fogalom is csak megszortsokkal alkalmazhat. Az utbbi vtizedekben az eurpai kultrkr orszgaiban elharapdz agresszv cselekmnyek, szexulis bntettek a szemlyisgzavar problmjt eltrbe lltottk. A trsadalomban jelents rdekcsoportok a bnzk szemlyisgzavarra hivatkozva a bncselekmnyek pszichitrizlsra trekszenek. Az Egyeslt Kirlysgban 1990-ben megalkottk a veszlyes slyos szemlyisgzavar (Dangerous People with Severe Personality Disorder) kategrijt, a forenzikus pszichiter szakrtk vlemnye ellenre. A kategria fennllsa esetn a szemly specilis biztonsg pszichitriai intzmnyben helyezhet el. Az USA szmos llamban is ltezik hasonl szablyozs. E tendencikkal szemben Kendell (2002) a szemlyisgzavar kritriumait a kvetkezkben foglalja ssze. A szemlyisgzavar kockzati tnyez, mivel

a szemly letkiltsai kedveztlenebbek fokozottan vulnerabilisak az addikcik s ngyilkossg szempontjbl a szemlyisgzavar megknnyti a mentlis betegsgek kialakulst a szemlyisgzavar a mentlis betegsgek prognzist kedveztlenl befolysolja A szemlyisgzavarbl fakad problmk elssorban az rzelmi szfrt, az indulatok kontrolljt rintik, s a szocilis beilleszkeds terletn mutatkoznak. Az egynnek nmaghoz s msokhoz val viszonya diszharmonikus, lland feszltsgeket hordoz. Nehezen tudja magt msok lelkillapotba belelni (empatoptia), tapintatlan, akaratlanul is srti msok rdekeit. Ugyanakkor a szemlyisgzavarban szenved egyn tbbnyire nincs beltssal sajt magatartst illeten, ezrt segtsget sem ignyel, ill. nehezen fogad el. A szemlyisgzavar szitucitl fggetlen, a helyzetek szles skljn megmutatkozik. Mgis, egyes helyzetekben az egyn nkontrollja ersebb, mg msutt a zavarok lesebben mutatkoznak. Br a szemlyisgzavar mind a munkahelyi, mind a magnlet terletn problmkat okoz, elfordul, hogy a nehzsgek elssorban a magnlet terletn mutatkoznak. A mindenki ltal kedvelt kollga otthon elviselhetetlen despota lehet (vagy fordtva).

Trtneti adatok
A pszichoptia fogalom a szzad eleje ta terjedt el, s eredetileg az antiszocilis tulajdonsgokra vonatkoztattk (rszletesen lsd a Pszichopatolgia cm 5. fejezetben.) A pszichoptia szkebb, leegyszerst rtelmezse a fogalom negatvumait dombortotta ki. Eszerint a pszichopata nem tanul, azaz tapasztalataibl nem kpes okulni, minduntalan elkveti ugyanazt a hibt. Korszerbb megfogalmazsban azt mondjuk: merev magatartsi s kognitv smkkal rendelkezik;

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

329

nem szenved, viszont a krnyezet szenved miatta. Hinyzik a mly bels tls, a pszichopata egyn feszltsgeit msokra vetti s nmaga s a krnyezete kztti konfliktusknt li meg; nem szeret, a pszichopata egocentrikus, msok rdekeit, szempontjait nem rzkeli, a szeretet helyett birtokolni akar. A pszichoptia fogalomnak ez a szkebb s negatv rtelmezse az angolszsz orszgokban is elterjedt. Gyakran a szocilis beilleszkeds zavart hangslyozva a szocioptia kifejezst hasznltk. Kurt Schneider munkssga nyomn a pszichoptia fogalom kibvl. Szerinte a pszichopata az tlagtl jelents mrtkben klnbzik, s e tulajdonsgai miatt nem csak a krnyezet, hanem maga is szenved. A pszichoptik 10 csoportjt klntette el. Ezek: hipertmis, depresszv, hangulatlabil, kedlytelen, asztnis, nbizonytalan, fanatikus, becsvgy, explozv s akaratgyenge pszichoptik. Mint lthat az elnevezsekbl is, e szemlyisgtpusok egyikt-msikt a neurotikus szemlyisgstruktrk kz is sorolhatjuk (pl. az asztnis, az nbizonytalan tpust). Nyr Gyula sztn-, affektv-, akarat- s jellempszichoptikat klnbztet meg. Az j osztlyozsi rendszerek a pszichoptia kifejezst nem hasznljk elssorban annak pejoratv, megblyegz kznyelvi jelentstartalma miatt. Ehelyett a szemlyisgzavar kategria vlt hivataloss mind a BNO, mind a DSM rendszerben. A hagyomnyos psychopathia fogalom szkebb, mint a szemlyisgzavar kategria. Utbbi olyan csoportokat is magban foglal, amelyek korbban a neurzisok, illetve a szkizofrnik kz tartoztak (pl. a szorong vagy a szkizotp szemlyisgzavar). A szemlyisgzavar a DSM-rendszer logikja szerint a multiaxialis diagnosztika t tengelye kzl a msodik.

Etiopatogenezis
Genetikai tnyezk szerepre tbb adat is utal. Az Egyeslt llamokban egy 15 000 ikerprra kiterjed vizsglat alapjn megllaptottk, hogy a kln nevelt egypetj ikreknl is magasabb a szemlyisgzavarok konkordancija. Az A) (excentrikus) csoportba tartoz zavarok klnsen szkizofrnival mutatnak szorosabb kapcsolatot, a C) (szorong) cluster pedig depresszikkal. Az utbbi idben a szemlyisgzavarok kutati klnvlasztjk a temperamentum- s a karaktersajtsgokat. Elbbiek dnten biolgiai tnyezkkel fggnek ssze, mg a karaktersajtsgok a szocializci folyamn alakulnak ki. A fejlds korai szakaszban bekvetkez minimlis agyi krosods esetn a ksbbi szemlyisgzavar gyakoribb. Kpalkot eljrsok segtsgvel kimutattk, hogy hatreseti (borderline) szemlyisgzavarban a hippocampus s az amygdala trfogata kisebb az tlagnl. Felttelezhet, hogy a szinaptikus kapcsolatok kialakulsa zavart szenved a fejlds kritikus idszakaiban. Klnsen antiszocilis szemlyisgzavarnl fordul el, hogy az EEG-vizsglat sorn nem specifikus elvltozsokat (pl. lass hullmok) tallnak. Egyes tpusok esetn REM-latencia cskkenst szleltek, ms esetekben a dexametazonszuppresszis teszt is pozitv. Esetenknt a kvet szemmozgsok nem folyamatosak, hanem szakkadikusak, mint szkizofrn betegeknl. Fleg impulzivitssal s affektv labilitssal jr llapotokban alacsonyabb 5HIAA-szintet szleltek (szuicid esetekben is). Ugyanezen csoportban a noradrenerg aktivits inkbb fokozott. A pszichoanalitikus iskola (Freud) a szemlyisgzavarokat a korai gyermekkor fejldsnek konfliktusaira vezeti vissza. Az orlis fejldsi fzis zavara a szli fggsg fixldst eredmnyezi, kvetkezskppen dependens, passzv-agresszv szemlyisgzavar kialakulsnak kedvez. Az anlis fzis rgzlse anankasztikus szemlyisgvonsokat alakt ki. A fallikus fzis zavarai kvetkeztben a felnttre jellemz

330

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

13.1. tblzat. Egyes szemlyisgvonsok mrtke szemlyisgzavaroknl Temperamentum s A csoport karakter sajtsgok jdonsg-keress jutalom-fggs kockzat-kerls n-vezrls kooperativits neuroticizmus alacsony alacsony magas alacsony alacsony alacsony Hatreseti szemlyisg magas alacsony magas alacsony alacsony magas B csoport magas magas alacsony alacsony alacsony alacsony C csoport alacsony magas magas alacsony alacsony magas

rzelmi ktdsek helyett felsznes, csak rvid tv kapcsolatokra kpes hisztrionikus szemlyisgtpus alakulhat ki. A pszichoanalitikus elmlet egybknt a szemlyisgzavar helyett gyakran a karakterneurzis kifejezst hasznlja. W. Reich az egyes szemlyisgzavar-tpusokat a vdekezsi mechanizmusok alapjn osztlyozza. E mechanizmusok a szorongs elhrtst szolgljk (pl. fantzils szkizoid zavar, disszocici hisztrionikus zavar, izolci knyszeres szemlyisgzavar, projekci paranoid zavar, hasts borderline zavar stb.). Az jabb pszichoanalitikus irodalom klnsen sokat foglalkozik a hatreseti (borderline) szemlyisgzavar krdseivel. A korai gyermekkor (1,53 letv) jellemz konfliktusmegoldsi mdja a hasts (splitting) felnttkorra is megmarad, s e szemlyisgzavar legjellemzbb vonst adja (Kernberg). A tanulselmlet s ksrleti llektan a szemlyisgzavarokat hibs tanulsi folyamatokra vezeti vissza. A temperamentumsajtsgokat illeten kiemeli az jszersg irnti fogkonysg, a kockzatkerls, a jutalomfggsg paramtereit. Az A-cluster pl. alacsony szint jutalomfggsggel, a B-csoport magas szint szenzcikeresssel, a C-cluster pedig magas szint kockzatkerlssel jellemezhet. A borderline szemlyisgzavarra az jdonsgkeress, ugyanakkor a kockzatkerls jellemz. A karaktersajtsgokat illeten az nirnytotta magatarts alacsony szintje s a kooperativits hinya jel-

lemzi az sszes szemlyisgzavart. A neuroticizmus mind a depresszikra, mind egyes szemlyisgzavarokra jellemz (13.1. tblzat).

Epidemiolgiai adatok
A szemlyisgzavarok gyakorisgra vonatkoz adatok rendkvl eltrek attl fggen, hogy milyen kritriumrendszert alkalmazunk. ltalban 515% kztti adatokkal tallkozunk. Pszichitriai betegpopulciban a szemlyisgzavar (mint komorbid llapot) rendkvl gyakran fordul el. Depresszis populciban a szemlyisgzavarok arnya 50% krl van, ezen bell klnsen gyakori a hatreseti szemlyisgzavar. Az antiszocilis, szkizoid s knyszeres szemlyisgzavar gyakoribb frfiaknl, a dependens, a szorong szemlyisgzavar nknl fordul el nagyobb szmban.

A szemlyisgzavarok felosztsa
A BNO-10 s a DSM-IV rendszere nagymrtkben hasonlt, azonban az elbbi a szemlyisgzavarokat ms magatartsi zavarokkal egy csoportban trgyalja (pl. a szexulis magatarts zavaraival). A szemlyisgzavarokat a DSM-rendszerben a II. tengelyen diagnosztizljuk s hrom f csoportba soroljuk:

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

331

A) klnc csoport (vagy cluster), B) dramatikus csoport, C) szorong csoport. A kategrik tfedik egymst, egy szemlynl tbb is megjellhet.

AZ A) CSOPORTHOZ TARTOZ ZAVAROK A csoportot sszefoglalan klnc, excentrikus kifejezssel is szoktk jellemezni. PARANOID SZEMLYISGZAVAR A paranoid szemlyisg bizonyos helyzetekben msok cselekedeteinek negatv, rtalmas szndkot tulajdont (lsd Paranoid spektrum, 320. oldal). ltalban bizalmatlansg, gyanakvs jellemzi. rzkeny, srtdkeny. Gyakran msokat hibztat olyan esemnyekrt is, amelyekrt maga a felels. Nemegyszer a krnikus igazsgkeres kpben jelenik meg, aki vgletekig kpes harcolni vlt vagy valdi igazrt. Amennyiben ez a tulajdonsg eltrbe kerl, kverultoros szemlyisgrl is beszlnk. Nzeteiben bigott, dogmatikus. Amennyiben valamely konkrt eszmt kpvisel, gyakran a fanatikus jelz illik r. Ingerlkeny, fltkenysgre hajlamos. Klnsen jellemz, hogy nincs humorrzke, nem rti, msok min nevetnek. ltalban kerli a msokkal val szorosabb kapcsolatot. SZKIZOID SZEMLYISGZAVAR A szocilis kapcsolatok irnti rdektelensg, kzny, szegnyes rzelmi kifejezkszsg jellemzi. Szocilis kapcsolataira ppen ezrt a visszahzds, tvolsgtarts jellemz. rzelmi kapcsolati ignyekkel szemben rtetlen, rmt abban nem leli. Kznys a szexulis kapcsola-

tokban is, a testi kielglsen tl a kapcsolatban rzelmileg nem vesz rszt. Gyakran magnyos, szoros emberi kapcsolatai nincsenek. rzelmileg hvsnek, tartzkodnak minsl. Kritika s dicsret irnt egyarnt rzketlen, kzmbsen fogadja a visszajelzseket. Szvesen merl el fantzilsban. Klnlegesen vonzdik egyes trgyakhoz. Elszeretettel foglalkozik metafizikai krdsekkel. A szocilis normk, hagyomnyok irnt meglehetsen rzketlen. SZKIZOTPIS SZEMLYISGZAVAR A fantziavilgban, a kls megjelensben s a magatartsban megnyilvnul klncsg, valamint az emberkzi kapcsolatok hinya jellemzi. A szkizofrnia korbbi, tgabb rtelmezsben e csoport a szkizofrnikhoz tartozott (mint ltens vagy szimplex szkizofrnia, vagy mint posztprocesszulis szkizoidia). A BNO-10 ppen ezrt a szkizofrnia-csoportban trgyalja (F21). Az ilyen szemly magatartsa hvs, megkzelthetetlen. Az elkerlhetetlen szocilis kapcsolatok knyszere kifejezett szorongst vlt ki. Magatartsa klnc, nemegyszer bizarr megnyilvnulsai vannak. Mgikus gondolkodsra hajlamos. Furcsa hiedelmei vannak. Bizalmatlan, gyanakv. Homlyos, sejtelmes gondolkods, metaforikus kifejezsek, tg, sokflekppen rtelmezhet megfogalmazsok jellemzik. Elfordul, hogy pszichotikus epizdok jelennek meg, rzkcsaldsokkal, esetleg szkizofrnia fejldik ki.

A B) CSOPORTHOZ TARTOZ ZAVAROK ANTISZOCILIS SZEMLYISGZAVAR Elssorban feleltlensg s antiszocilis magatarts jellemzi, a szocilis normk s msok jogainak feltn mellzsvel. A jellemz magatartszavar gyakran mr a gyermek- s serdlkorban megjelenik. Hazudo-

332

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

zs, lops, iskolakerls, elkborls, verekedsek, vandalizmus, (llatokkal val) kegyetlenkedsek, valamint korai dohnyzs, drogfogyaszts azok a feltn gyermek- s fiatalkori megnyilvnulsok, amelyek a felnttkori antiszocilis szemlyisgzavart mintegy elrevettik. A zavar elssorban a szocilis szfrban jelentkezik. Az egyn kptelen magt belelni msok rzelmi vilgba, folyamatosan figyelmen kvl hagyja msok jogait. A szocilis normk megsrtse gyakran bncselekmnyekre ragadtatja. Frusztrcis trkpessge alacsony, gyakoriak az agresszv, kegyetlen megnyilvnulsok, akr sajt csaldtagjaival szemben is. Cselekedetei miatt megbnst nem rez, bntudatra kptelen. A tapasztalatokbl nem okul, mg brtnbntetst kveten sem. Szocilis kapcsolatot knnyen ltest, de azt megtartani nem tudja. A szocilis normk figyelmen kvl hagysa nha olyan mrtk, hogy az amorlis jelz illik r. A BNO disszocilis szemlyisgzavarknt trgyalja ezt a csoportot, amely a brtnk lakinak 75%-ra jellemz. AZ INSTABIL (HATRESETI) SZEMLYISG Jellemz a szeszlyes hangulatingadozs s az impulzusok korltlan kirobbansa a kvetkezmnyek figyelembevtele nlkl. A csoportot a nlunk is hasznlt angol kifejezssel borderline szemlyisgzavarnak is nevezik. A BNO megklnbzteti az impulzv s a hatreseti alcsoportot. Az elnevezs onnan szrmazik, hogy a szemlyisgzavarok e tpusa a neurzisok s a pszichzisok kztt helyezhet el. Az instabil szemly vratlanul dhkitrsekre ragadtatja magt, esetleg jelentktelen kritika hatsra is. Az impulzivits npusztt magatartsban vagy egyb nkrostsban (nsrts, falcols, sebek ejtse, veszlyes trgyak, pl. vegcserepek lenyelse) is megnyilvnulhat. Az rzelmi kiegyenslyozatlansg az nkp instabilitsval van kapcsolatban. Hinyoz-

nak a szilrd bels clok, tervek, elkpzelsek. Hossz tv koherens letvitel ennek kvetkeztben nem kpzelhet el. Fekete-fehr ltsmd jellemzi, az emberek vagy jk, vagy rosszak. St ugyanaz a szemly is lehet egyik pillanatban angyal, a msikban mr gonosztev. Ennek megfelelen az rzelmi kapcsolat a szeretetbl gylletbe csaphat t. A magatarts kiszmthatatlan, gyakran extrm megnyilvnulsokkal (evsi zavarok, feleltlen kapcsolatok, trvnysrtsek, kockzatos magatartsok, alkoholizls s drogfogyaszts is elfordul). Az instabil szemlyisg gyakran depresszis llapottal, rzelmi krzisekkel szvdik. HISZTRIONIKUS SZEMLYISGZAVAR Szlssges rzelmi megnyilvnulsok s kifejezett feltnsi vgy jellemzi. Az jabb szakirodalom a hagyomnyos hisztria megjellst annak pejoratv mellkzngje miatt kerli. A szemly magatartsra a teatralits jellemz. Csak olyan helyzetben rzi jl magt, ahol a kzppontban lehet. llandan szksge van kls megerstsekre, dicsretre, ezeket nemegyszer szinte kiprovoklja. Msok ltal knnyen befolysolhat, szuggesztibilis. lland lmny- s jdonsgkeress jellemzi. A nk gyakran feltnen ltzkdnek, attraktvak, nemritkn kihvan, csbtan viselkednek. Ugyanakkor mly, tarts ktdsekre kptelenek. Szexulisan kevss aktvak. A szocilis kapcsolatokban (gyakran az orvos-beteg kapcsolatban is) manipulatv mdon viselkednek. NARCISZTIKUS SZEMLYISGZAVAR A nrcisztikus (nimd) szemly felsbbrendsgnek tudata mind a viselkedsben, mind a fantziavilgban megjelenik. lland csodlatot s elismerst vr a krnyezettl, nmagt specilisnak, klnlegesnek vli, akire az ltalnostl eltr szablyok rvnyesek, s akinek klnleges

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

333

jogai vannak. A kritikt nem tri. Emptis kszsge alig van, msok szempontjait nem kpes figyelembe venni. Hajlamos arra, hogy trsait kizskmnyolja. A patolgis nrcizmus esetn (ms, pl. hatreseti szemlyisgzavarban is) felttlenl szksg van a msikra, aki esetenknt ldozat, mskor hv, tan, tettestrs, kznsg, mivel csak a msikon keresztl tudja rvnyesteni sajtos lelki mechanizmusait . A patolgis nrcizmus hrom ismrve klnsen szembetn. A nrcisztikus csbts (seductio) azt jelenti, hogy a szemly nmaga nagyszersgt fennen hirdetve msok (tmeneti) csodlatt vvja ki, hveket toboroz magnak, ezltal rzelmi tbblet-kielglshez jut. A paradoxalits arra a tulajdonsgra utal, hogy a szemly ellentmondsos kommunikcit folytat, a ketts kts (double bind) logikja szerint. (Nekem ugyan mindegy, de jobb lenne, ha hallgatnl rm). A paradox kzls segtsgvel sajt nrcisztikus vgyait a msikra vetti, rajta keresztl valstja meg. Az indukci esetn a nrcisztikus szemly az ldozatra helyezi ki azokat az rzelmeket, amelyektl meg kvn szabadulni. Igazban projektv identifikcirl van sz. Szlssges esetben ez a mechanizmus rvnyesl a tmeget manipull dikttorok esetn, vagy egyes szektk vezreinek kezben, akik vakbuzg hveik ltal fosztanak ki csaldokat. A pszichopatolgiai fejezetben rszleteztk, hogy a nrcizmus esetn az nidel s az nkp egybeesik, s az nidel jelenik meg nkpknt.
Egyes szociolgusok szerint a nrcizmus bizonyos fokig jellemz a fogyaszti trsadalmak tagjaira. A gyermek eszmlse pillanattl olyan kzegben fejldik, amelyben minden szemlyes szksgletrl, mg a legszemlyesebb dolgairl is hatalmas termel s szolgltat szervezetek gondoskodnak. rthet egy olyan belltds kialakulsa, hogy minden nrtem van, minden az n szksgleteinek kielgtst szolglja (Ch. Lasch: The age of narcissism, Az nimdat trsadalma).

A C) CSOPORTHOZ TARTOZ ZAVAROK A fejezet bevezet rszben mr emltettk, hogy e csoportot korbban a neurotikus szemlyisgstruktrk kz soroltk. A dinamikus irnyzatok pedig karakterneurzisrl beszlnek. A csoportra ltalnosan jellemz a fokozott szorongsos kszsg, amely az elkerl zavar esetn szinte minden szitucira kiterjed, mg a knyszeres zavarnl specifikusabb formt lt (lsd a szorongs strukturldsnak krdst a Pszichopatolgia c. fejezetben). SZORONG (VAGY ELKERL) SZEMLYISGZAVAR lland feszltsg, aggodalmaskods, flnksg, valamint az elmarasztal kritiktl val lland rettegs jellemzi. A visszahzd, rzkeny szemlyt kisebbsgi komplexumok gytrik. Mindenkitl felttlen szeretetet vr el. Csak olyan kapcsolatba megy bele, ahol felttlen elfogadst tapasztal. A Kurt Schneider-fle nbizonytalan pszichoptinak megfelel kp angolszsz elnevezse abbl a felismersbl fakad, hogy a szemly alapvet magatartsi stratgija az ingerkerls (szemben a hisztrionikus szemly ingerkeressvel). Ezrt is tartozik fiziolgiai szempontbl a neurotikus llapotok kz. FGG (DEPENDENS) SZEMLYISGZAVAR Az egyn nmagt ertlennek, gymoltalannak li meg, ennek kvetkeztben letnek fontos mozzanataiban s fontos terletein msokra tmaszkodik. Az asztnisnak is nevezett szemly magatartst alapveten a msoktl val fggs jellemzi. Ebbl kifolylag klnsen srlkenyek az elhagyatssal, a szaktssal szemben (trgyveszts). nmagukat msoknak rendelik al, nmagukkal

334

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

kapcsolatban dntseket nehezen hoznak. Sajt rdekeiket s kvnsgaikat nehezen fejezik ki. Az egyedlltet nehezen viselik. KNYSZERES SZEMLYISGZAVAR A magatartst s a gondolkodst merev smk s tkletessgre val trekvs jellemzi. A knyszerneurzisok fel nincs les hatr. Alapvet fiziolgiai problma, a relevns s irrelevns informcik kztti differencils gyengesge. A knyszeres szemly nem kpes kellen gtolni az irrelevns informcikat. Dntsi helyzetben a nem vlasztott lehetsg jra vonzv vlik. Ennek kvetkeztben a dntsi folyamatok elnylnak, a szemly lass, krlmnyes. A dntseket szvesen halogatja (procrascination). Mindenben a tkletessgre trekszik (perfekcionista), merev, szndkaitl nehz eltrteni. Kimrt, mozgsa ltalban lass, mindent elre megfontol, spontaneitsa hinyos. Szemlyisgt lelkiismeretessg, megbzhatsg jellemzi.

A szemlyisgzavarok diagnzisa
A diagnzist elssorban az letvezets elemzse alapjn llthatjuk fel. A szemlyisgzavarban szenvedk letvezetse egyenetlen. Az egyenetlensg elssorban a kvetkez konkrt rgikat rinti: szocializci, ezen bell elssorban az eredeti csald, iskolztats (magatartsi zavarok, fegyelmik, kicsapsok, gyakori iskolavlts, buksok), plyavlasztsi problmk, gyakori vltsok, j meg j elkpzelsek, tervek, vllalkozsok, majd ezek flbemaradsa, feltnen gyakori munkahely-vltoztatsok, munkahelyi konfliktusok, prvlasztsi nehzsgek, kapcsolati kudarcok, konfliktuzus hzassg, feltnen sok vls, ill. gyorsan vltakoz kapcsolatok, hatsgokkal val konfliktusok, kisebbnagyobb trvnysrtsek. Az letvezets elemzse termszetesen a szablyszer betegvizsglat keretben trtnik. Pszicholgiai tesztvizsglatok a diagnzist hasznosan egsztik ki, klnsen, ha differencildiagnosztikai krds vetdik fel. A diagnzist megerstik olyan adatok, amelyek esetleges agykrosodst vagy valamely elzetes organikus betegsget igazolnak (kpalkot eljrsok, EEG). A szemlyisgzavaroknak ms pszichitriai krkpektl val elhatrolsa nem mindig knny, s nha csak hossz tv megfigyels, ill. alapos pszicholgiai vizsglatok alapjn lehetsges. Az esetek tbb mint felben ms pszichitriai llapottal jrnak egytt. Ezek kztt leggyakoribb az alkoholizmus s egyb szenvedlybetegsgek, valamint az affektv zavarok.

EGYB SZEMLYISGZAVAROK Szmos egyb szemlyisgzavar tpust is elklnthetnk. Ezek kztt a szakirodalom gyakrabban hasznlja a passzv-agresszv, szenzitv, depresszv, hipertim, irritbilis szemlyisgzavar elnevezseket. Mivel a szemlyisgzavarok hatrai nem lesek, szmos ms tpus is krvonalazhat. Egy adott szemly diagnzisa esetn tbb szemlyisgzavar-kategrit is felllthatunk. A msodlagos (kvetkezmnyes) szemlyisgzavarok krdseit a Pszichopatolgia c. 5. fejezetben trgyaljuk.

13. fejezet SZEMLYISGZAVAROK

335

A szemlyisgzavarok lefolysa
A problmk tbbnyire mr a gyermek- s ifjkorban megjelennek, s a kezdet idben nehezen krvonalazhat. A zavar jelents mrtkben rinti a csaldi letet s a munkval kapcsolatos viszonyokat. A hossz tv kimenetel jelents rszben annak fggvnye, hogy valamely slyosbt krlmny megjelenik-e vagy sem (ilyenek pl. trsul szenvedlybetegsg vagy egyb pszichitriai llapotok, kriminalits, nagyon rossz szocilis krlmnyek, szerencstlen hzassgok stb.). Amennyiben mindezek nincsenek, a szemlyisgzavar az idk folyamn mrskldik. Hossz tv vizsglatok szerint az esetek mintegy harmada kedvez lefolyst mutat, egyharmada viszonylag kedvez, mg egyharmada tartozik a kedveztlen lefolys csoportba.

szer, mint a kapcsolat maga jtszik szerepet. Fontos mozzanatok:

A motivci fenntartsa. A vltozs (s nem gygyuls) irnti motivcikat llandan felsznen kell tartani, s ebben a hozztartozk segtsge is jelents. Mivel csak hossz tv kezels hozhat eredmnyt, mindent meg kell tenni a kapcsolat megtartsa rdekben. A kapcsolatnak stabilnak s teherbrnak kell lennie, ami a terapeuta rszrl magas szint kpzettsget ttelez fel. Apr lpsek mdszere kvnatos. Mindig csak kis clokat tzznk ki, amelyek elrhetsge relis. Az jabb adatok fnyben gy ltszik, hogy a magatartsra, valamint a belltdsokra irnyul direktebb eljrsok eredmnyesebbek, mint az indirekt mdszerek, klnsen a kezelssel egytt nem mkd esetekben.

A szemlyisgzavarok terpija
A szemlyisgzavarban szenvedk jelents rsze magtl nem keres segtsget. A terpia clkitzse nem lehet valamely irrelis gygyuls hanem inkbb a szemlyisgzavar okozta korltozottsgok valamelyes kompenzcija. A terpia elsdlegesen pszichoterpis jelleg, ami nem zrja ki, hogy esetenknt rvidebbhosszabb ideig gygyszeres kezelsre ne lenne szksg. A pszichoterpiban nem annyira a md-

A gyermek- s fiatalkorban jelentkez antiszocilis magatartsformk s a bnzs terjedse miatt egyes orszgokban specilis nevel intzeteket hoztak ltre. Elssorban szlssges affektv megnyilvnulsok esetn jn szba gygyszeres kezels. Hangulatzavarok esetn antidepresszv gygyszereket adunk. Slyos fok impulzus-kontroll zavarok miatt ltiumot vagy karbamazepint llthatunk be. Szorongsos llapotokban anxiolitikumokat adunk tmeneti jelleggel.

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

337

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN (PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSGEK)

A pszichoszomatikus orvostudomny megszletse . . . . . . A magatarts-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A specificits krdse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A krnikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichopatolgiai tnetek s testi betegsgek . . . . . . . Testi betegsg kpben jelentkez pszichitriai krkpek . Pszichoszomatikus betegsgek s szemlyisg . . . . . . . Egszsg-magatarts s betegsgek . . . . . . . . . . . . . Egyes pszichoszomatikus tnetcsoportok . . . . . . . . . . . Kardiovaszkulris betegsgek. . . . . . . . . . . . . . . . Ischaemis szvbetegsg. . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertnia-betegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . DaCosta-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyomor-bl rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feklybetegsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irritbilis colon szindrma . . . . . . . . . . . . . . . Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgzrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperventilcis tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . Fjdalom-szindrmk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Als hti fjdalom-szindrma (lower back pain) . . . . Fejfjsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokrin betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brbetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoszomatikus betegsgek terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 338 339 340 340 340 341 341 341 341 341 342 342 342 342 343 343 343 343 343 344 344 344 345 345 345 345

338

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

Az emberisget sidk ta foglalkoztatja a test s a llek kapcsolata. A krds filozfiai s teolgiai vonatkozsokat rint, amelyekkel itt nem foglalkozunk. Trtnetileg azonban rdemes megemlteni, hogy az a meggyzds, miszerint testi betegsgek ltrejhetnek lelki tnyezk kvetkeztben, egyids az emberisggel. A test-llek kapcsolat megtlse korok s kultrk fggvnyben is vltozik. A kzpkori vallsossg vilgkpe szerint nyilvnval, hogy a betegsgek a szellemvilggal is sszefggenek. A XIX. szzadtl viszont a termszettudomnyos szemlletmd vlt uralkodv, s a betegsgeket gyakran egyoldalan testi folyamatokra vezettk vissza. Szlligv vlt Virchow mondsa: a test betegsgei a sejt betegsgei. A XX. szzad elejn, fleg Freud s a pszichoanalzis hatsaknt, a betegsgek pszicholgiai vetlete ismt az rdeklds elterbe kerlt. A pszichoszomatikus kifejezst Heinroth hasznlta elszr a fejfjsokkal kapcsolatosan. A sz hasznlatnak elterjedst a nmet Jacobinak ksznhetjk. Manapsg a kifejezs ritkbban fordul el a szakirodalomban.

irnyzat megalapozshoz Selye stresszelmlete is jelents mrtkben hozzjrult. Az idk folyamn a pszichoszomatikus kifejezst kt rtelemben hasznltk. a) ltalnos irnyzat megjellse az orvostudomnyon bell, amely a technicizld, specializld gyakorlattal szemben a holisztikus szemlletmdot helyezi eltrbe. E szemllet rtelmben vgl is minden betegsg pszichoszomatikus, mivelhogy lelki s testi tnyezk minden betegsgben elfordulnak. b) Bizonyos betegsgeket rtettek a pszichoszomatikus kifejezsen, amelyek testi elvltozssal is jrnak, de eredetk nagyrszt pszicholgiai termszet. Egyes orszgokban pszichoszomatikus krhzi osztlyokat, vagy ambulancikat szerveztek, ahol dnten pszichoterpis mdszereket alkalmaztak (pl. Nmetorszg).

A magatarts-orvostan
Szzadunk nagy tudomnyos felfedezseinek, valamint a szzadel pozitivista filozfiai irnyzatainak tkrben az ember bonyolult fizikokmiai rendszerknt definilja nmagt, s e rendszer betegsgeit ugyanilyen eszkzkkel kvnja gygytani. E redukcionista emberkpre pl orvoslsnak azonban jszer kihvsokkal kell szembenznie. Megvltozott a betegsgek arculata. A heveny betegsgek a sikeres gygyeljrsok eredmnyekppen httrbe szorultak. A krnikus betegsgekben szenvedk viszont egyre nagyobb szmban rasztjk el a krhzakat, orvosi rendelket. E terleten az orvostudomny sikerei korntsem olyan ltvnyosak, mint pl. a fertz betegsgek lekzdsben. Az orvosls ezen tlmenen jszer problmkkal tallkozik, amelyeket az ember npusztt viselkedsre vezethetnk vissza: alkoholizmus, kbtszer-lvezet, ngyilkossg stb. A hetvenes vektl kezdden a pszichoszomatikus helyett a magatarts-orvostan megjells kerl eltrbe. A terminolgiai vltozs szemlleti talakulst is jelent. Egyrszt ltalno-

A pszichoszomatikus orvostudomny megszletse

A XX. szzad elejn a pszichoanalitikus mozgalom jelents alakjainak rdekldse a testi betegsgek fel fordult. Ferenczi Sndor volt az els, aki colitises betegeinl specilis vgyfantzikat trt fel. Megllaptotta, hogy a vegetatv idegrendszer tjn tudattalan konfliktusok testi betegsgeket idzhetnek el. A pszichoszomatikus orvostudomny egyik megalaptjnak tartjk a magyar szrmazs Franz Alexandert, aki az Egyeslt llamokban tevkenykedett. Ferenczi nyomn megllaptotta, hogy a pszichoszomatikus betegsgek elfojtott tudattalan konfliktusok kvetkeztben az autonm idegrendszer kzvettsvel jnnek ltre. Az

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

339

san elfogadott vlt, hogy lnyegben minden betegsg pszichoszomatikus, amennyiben pszicholgiai vonatkozsai is vannak. Msrszt viszont eltrbe kerlt az a szemllet, hogy a betegsgek keletkezsben, fellpsben s lefolysban a magatartsnak igen jelents szerepe van. Az egszsg megrzse, ill. a betegsgek rehabilitcija is dnten magatartsproblma. A magatarts-orvostan interdiszciplinris tudomnyterlet, amely a magatartstudomnyokat s az orvosi-biolgiai tudomnyokat integrltan mvelve az egszsg megtartsval, a betegsgek megelzsvel, gygytsval s rehabilitcijval kapcsolatos ismeretek s gygyeljrsok foglalata. Rvidebben: a magatarts-orvostan a betegsgeket nem csupn biomedicinlis szempontbl, hanem a magatarts dimenzi bevonsval egytt vizsglja, s a gygytsban a magatarts megfelel alaktst is clul tzi ki. A magatarts s a betegsgek kapcsolata tbbrt. 1. A magatarts mint kockzati tnyez. Ma mr kzismert, hogy a legnagyobb npegszsggyi problmt jelent betegsgek kialakulsban az egszsg-magatartsnak kiemelt szerepe van. Az egszsg-magatarts hinya teht kockzati tnyezknt foghat fel. Pl. a keringsi betegsgek (a leggyakoribb hallok) kockzati tnyezi: stresszes letvitel (A szemlyisg), elhzs, mozgsszegny letmd, alkohol, dohnyzs, egszsgtelen trend stb. mind-mind magatartsi szempontok. A kockzati tnyezk kzl legfeljebb a genetikai hajlamot nem soroljuk a magatarts krbe. Hasonl pldkat hozhatunk ms betegsgcsoportbl is. 2. A magatarts mint a testi betegsgek lefolyst meghatroz tnyez. A mr kialakult betegsghez val viszonyuls, a betegsg elfogadsa, a szksgszer korltozsok elviselse szempontjbl a betegek klnbzek. Elfordul, hogy a betegsget teljesen elutast, az orvossal egytt nem mkd beteggel llunk szemben. Ms esetben a betegsgt szorongssal visel, lett a

betegsgnek alrendel egynnel van dolgunk. Az orvossal val egyttmkds vagy ennek hinya ugyancsak lnyeges meghatrozja a betegsg tovbbi alakulsnak. 3. A rehabilitcit meghatroz magatartstnyezk. A betegsggel kapcsolatos alapvet belltdsok (remny, bizalom, jvre irnyultsg vagy ellenkezleg, remnytelensg, ktsgbeess) nem csupn a betegsg kimenetelnek, de az esetleges rehabilitcinak is lnyeges eleme. Pozitv jvkp esetn pl. a szvinfarktus tllsi arnya magasabb.

A specificits krdse
A pszichoszomatikus sszefggsek egyik alapkrdse, hogy az egyes pszichoszomatikus betegsgek htterben specilis konfliktusok rejlenek-e (mint ahogy azt a korai kutatk feltteleztk) vagy pedig a szemlyisg, vagy az organizmus specilis hajlama jtszik-e szerepet a konkrt betegsgek meghatrozsban. Mai ismereteink szerint egy megbetegeds nem a stressz specifikus voltval, hanem a szemlyisg reakcikszsgvel s esetleg szervi srlkenysgvel (orgnvulnerabilitssal) fgg ssze.
A pszichoszomatikus betegekre jellemznek tartjk az alexitminak nevezett szemlyisgsajtsgot. Ennek lnyege, hogy a szemly nem kpes emciit, bels rzelmi, hangulati llapotait, vgyait verblisan s kommunikatv ton kifejezni, ill. ez a kszsge hinyos. Ennek kvetkeztben az emocionlis feszltsget szimbolikus mdon nem kpes lereaglni, gy az a vegetatv idegrendszer tjn az organizmust terheli. Eredetileg gy gondoltk, hogy az alexitmia csak a pszichoszomatikus betegsgekre jellemz. Kiderlt azonban, hogy sokkal ltalnosabb tulajdonsgrl van sz, mely a legklnflbb pszichs zavarokban is fllelhet.

A betegsgeknek a magatartssal val sszefggst tbb szempontbl elemezhetjk. A specificits helyett az idegi, illet-

340

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

ve a hormonlis s immunolgiai informcis rendszerek kzti kapcsolat ll a kutatsok elterben. 1. Krnikus stresszhats alatt kifejld betegsgek (a klasszikus pszichoszomatikus betegsgek). 2. Klnfle pszichopatolgiai llapotok ltal befolysolt testi betegsgek (pl. szorongs vagy depresszivits esetn rosszabb egyes betegsgek gygyulsi hajlama). 3. Egyes mentlis krkpek testi betegsg formjt ltik (pl. larvlt depresszi). 4. Egyes szemlyisgvonsok bizonyos betegsgekre hajlamostanak (pl. az A tpus szemlyisg s a koronriabetegsgek kapcsolata). 5. Az egszsg-magatartsnak kiemelt szerepe van a betegsgek keletkezsben s lefolysban (pl. alkoholizmus).

alakulsnak valsznsgt nveli. Hogy konkrtan milyen betegsg jelenik meg, az a szemly adottsgainak fggvnye. A KRNIKUS STRESSZ MEDITORAI A krnikus stressz s a testi folyamatok kztt a szervezet hrom nagy informcis rendszere ltest kapcsolatot. a) Az idegrendszer vegetatv egyenslynak kzismerten szerepe van a klasszikus pszichoszomatikus betegsgek ltrejttben. b) Az endokrin rendszer rszben az elbbivel egytt ugyancsak jelents szerepet jtszik a betegsgek megjelensben s lefolysban. c) A krnikus stressz az immunfolyamatokat is befolysolja. ltalban cskken az immunrendszer reaktibilitsa, s ezltal betegsgek kialakulsnak eslye megn vagy mr meglv betegsgek lefolysa slyosbodik (pl. primer krnikus poliartritisz).

A krnikus stressz
A stressz fogalma, melyet eredetileg Selye Jnos vezetett be, a magatarts-orvostan terletn elssorban mint pszichoszocilis eredet feszltsg foghat fel. Az ember ugyanis trsas kzegben l, feszltsgforrsai is innen erednek. A szocilis stressz mrtkt tbbek kztt az letesemnyek mdszerrel hatrozhatjuk meg (l. a 4. fejezetet). A krnikus sztressz lnyegben informcitlknlat. Szimonov kplete rtelmben az Rs = f(In-Id), ahol Rs = stresszreakci, In = szksges informci, Id = rendelkezsre ll informci. Amennyiben a szksges informcitl a knlat nagymrtkben eltr, a szemly tlaktivlt llapotba (stressz, szorongs) kerl. Vagyis az informcifeldolgoz kapacits jelents szerepet jtszik abban, ki mennyire kpes a krnyezeti rtalmakkal megbirkzni. A krnikus stresszllapot mint ltalnos betegsgkockzat gyakorlatilag minden betegsg ki-

PSZICHOPATOLGIAI TNETEK S TESTI BETEGSGEK ltalnos klinikai tapasztalat, hogy az egyidejleg fennll pszichitriai megbetegeds negatvan befolysolja a testi krllapotok kimenetelt. Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a pszichitriai betegek ltalban testi betegsgekben is szenvednek. A komorbidits egyes vizsglatok szerint akr a 7080%-ot is elrheti. Szvinfarktust kveten a gygyuls s a rehabilitci eslyei elssorban a beteg pszichs llapottl fggnek (pl. a szvinfarktust gyakran ksr depresszi a tlls eslyt drmai mrtkben rontja).

TESTI BETEGSG KPBEN JELENTKEZ PSZICHITRIAI KRKPEK Ezeket az llapotokat a megfelel rszletes rszben trgyaljuk (pl. szomatizcis zavarok

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

341

stb.). Itt csak azokrl az llapotokrl beszlnk, amelyek a sz szkebb rtelmezsben pszichoszomatikusak azaz konkrt testi elvltozssal jrnak. E krkpek tbbnyire az affektv betegsgek lefolyst mutatjk (larvlt depresszik), ugyanakkor valamely ismert szomatikus tnetcsoport alakjt ltik. gy a colitis, a feklybetegsg, a fjdalom-szindrmk, a hipertnik htterben gyakran affektv zavar llapthat meg. Tbbnyire csak a hossz tv krlefolys s elemzs alapjn lehet a diagnzist eldnteni. Gondos vizsglattal azonban a testi tnetek htterben a depresszi rejtett jeleit is felfedezzk (introverzi, a hangulati szint eltoldsa, nvdlsok, a tnetek jellegzetes napszaki ingadozsa stb.).

kus betegsg esetn fennll. Az egyn rtkrendjben az egszsg helye teht alapvet fontossg. Az egszsges letmd szmos rvid tv rmtl val tartzkodssal jr, amire csak az kpes, aki fejlett rtktudattal br.

Egyes pszichoszomatikus tnetcsoportok

E krkpek nagy rszt rszletesen a belgygyszati tanknyvek trgyaljk. Itt csupn egyes pszicholgiai vonatkozsokra trnk ki.

KARDIOVASZKULRIS BETEGSGEK PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSGEK S SZEMLYISG A pszichoszomatikus orvostudomny kibontakozsnak idejn specilis pszichoszomatikus szemlyisgtpusokat tteleztek fel. gy ulcusszemlyisgrl, hipertnis szemlyisgrl, migrnes szemlyisgrl beszltek. Egzaktabb vizsglatok azonban e felttelezseket legfeljebb rszben erstettk meg. ISCHAEMIS SZVBETEGSG A koronria-szemlyisg Friedman s Rosenman ltal krvonalazott A tpusa az utnvizsglatok sorn csak rszben llta ki az idk prbjt. Az A tpus szemlyisg jellegzetessgei: a problmknak tevkenysgekben val levezetse, kompetitivits, hosztilits, agresszivits, lland id-nyoms. Az utlagos elemzsek elssorban a hosztilitsnak (ellensges rzsek) a koronriabetegsggel val kapcsolatt erstettk meg. jabb adatok szerint az A tpus magatarts inkbb a krnikus stresszel van kzvetlen kapcsolatban. Egzakt vizsglatokkal kimutattk, hogy stressz-kezelsi technikk, letmd-vltoztats mellett a koronriabetegsg kialakulsa elkerlhet, ill. megjelense ksleltethet. St, jabb vizsglatok szerint mr kialakult relvltozsok is reverzbilisek lehetnek. A mr elszenvedett infarktus gygyulsi kiltsai s a tlls valsznsge jelents rszben a beteg pszichs llapotnak fggvnye. Az infark-

EGSZSG-MAGATARTS S BETEGSGEK A pszichitriai betegsgek httere c. fejezetben az Antropolgiai vulnerabilits cmsz alatt kifejtettk, hogy az egszsg mint rtk az egszsg-magatarts legfbb meghatrozja. E hossz tvon megvalsul rtk gyakran szembekerl rvid tv rtkekkel, amelyek azonban krosak az egszsgre (pl. szenvedlybetegeknl az azonnal elrhet mmor tkzik a szenvedlytl val tartzkods csak vtizedek mlva megvalsul gymlcseivel). Amennyiben az egszsgtudat fejlett, a hossz tv rtk legyzheti a rvid tv rmk csbtst. Egy ilyen tpus rtkkonfliktus kisebb-nagyobb mrtkben szinte minden krni-

342

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

tust kveten a betegek kzel ktharmadnl szorongsos s depresszv tnetegyttes alakul ki. A betegek egy msik rsze ellenkezleg, kznnyel veszi tudomsul llapott vagy esetleg rl annak, hogy letben maradt. A kezeletlen depresszi a tlls eslyeit jelentsen rontja. Rendkvl fontos ezrt a rehabilitciban a megfelel pszichs vezets, szksg esetn pszichoterpia. Depresszv tnetcsoportok esetn kardilis mellkhatssal nem rendelkez antidepresszv szert is adunk. HIPERTNIA-BETEGSG Rgi tapasztalat, hogy az esszencilis hipertniban szenvedk agresszv impulzusaikat nem kpesek kifel lereaglni. Krnikus stressz esetn lland bels feszltsg lp fel, amely a magatartsban az ers kontroll miatt nem jelenik meg. Genetikai hajlam meglte esetn ez az llapot hipertnihoz vezethet. A hipertnia a koronriabetegsgek s a cerebrovaszkulris megbetegedsek egyik legfontosabb kockzati faktora. Pszichoterpis beavatkozsok (relaxcis mdszerek) alkalmazsval a hipertnis betegeknl kevesebb vaszkulris s kardilis, valamint EKG-szvdmnnyel kell szmolnunk, mint a nem kezelt betegeknl. Ms esetben letmd-vltoztatst, trendmdostst, slycskkentst javasolunk. E vltoztatsok ugyancsak cskkentik a szvdmnyek kockzatt. Megvalstsuk azonban nem knny. Egyszer tancsads tbbnyire nem elgsges, mivel a beteg nem kpes azokat megvalstani. A kvnt cl elrshez rszletes viselkedselemzsre s lpsrl lpsre trtn viselkedsmdostsra van szksg. Specilis stressz-megold programok hatst is bizonytottk.

tikus betegsg, mivel objektv testi elvltozsok nincsenek. Neurocirkulatoros asztninak is nevezik. A betegnek szilrd meggyzdse, hogy szvbetegsge van, amelynek fbb tnetei: mellkasi fjdalom, szvdobogsok, lgszomj, tlgzsi nehzsg, idegessg, julsrzs, tmegiszony, fradkonysg, izzadkonysg, alvszavar. A tnetek fiatal korban kezddnek. Nknl mintegy ktszer gyakoribbak. Lnyegben szorongsos tnetcsoportrl van sz, mely a pnikzavar egy specilis formjnak felel meg s pszichopatolgiai jellegzetessgei folytn a neurzisok kz sorolhat. A beteg szemlyisge a szorongsra val hajlam egyb jeleit is mutatja, mint pl. a jellegzetes kognitv stlus. A kardilis szorongsban szenved beteg testi szenzciit, fkppen a szvtji rzseket veszlyknt dekdolja (veszlyattribci). Ennek kvetkeztben szorongsa fokozdik, ami a testi szenzci ersdst eredmnyezi. Kialakul a pnikbetegsgre jellemz circulus vitiosus. A terpiban ppen ezrt a kognitv mdszereknek kiemelt jelentsge van.

GYOMOR-BL RENDSZER FEKLYBETEGSG Korbban npszer volt Alexander elkpzelse, miszerint a feklybetegsgben ktsgtelenl meglv paraszimpatikus tlsly htterben a beteg fggsgi ignynek frusztrcija ll, amely tudattalan orlis vgyakban nyilvnul meg. jabban krnikus stressz okozta nem specifikus hatsokat tteleznek fel, amelyek arra fogkony egyneknl feklyt vlthatnak ki. A pszichoszomatikus sszefggsek elssorban a duodenlis ulcusszal kapcsolatban nyilvnvalak. Szigor ksrleti mdszerekkel a feklybetegsgre specifikus szemlyisgvonsokat nem sikerlt azonostani. Ktsgtelen, hogy a duodenlis

DaCOSTA-SZINDRMA Lnyegben a BNO Szomatoform vegetatv diszfunkci kategrijnak kardilis tnetekkel jellemzett formja. Nem valdi pszichoszoma-

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

343

ulcusban szenvedk szorongsra, depresszira hajlamosabbak, ezek azonban nem specifikusak. Egyes vizsglatok szerint a feklybetegek stressztr kpessge alacsonyabb. Szmos pszichogn funkcizavar jelenhet meg az emszttraktus fels szakaszn (pl. pszichogn csukls, aerofgia). Ritka, nemegyszer slyos llapot a felnttkorban jelentkez cardiaspasmus, valamint a pylorospasmus. IRRITBILIS COLON SZINDRMA A tnetek htterben a colon fokozott motilitsa ll, amely szubjetve fjdalmakat, teltsgrzst, objektve gyakori szkrtst okoz. A tnetek stresszhatsra egszsgeseknl is elfordulhatnak, kros mrtknek akkor tartjuk, ha a tnetek jelentktelen esemnyek hatsra is fellpnek. A betegek tbbnyire neurotikus szemlyisgvonsokkal jellemezhetek. A tnetek gyakran fbis jelleget ltenek (beszkelstl val kros flelem), amikor is a beteg csak olyan helyre mer elmenni, ahol a kzelben WC tallhat. Szmos vizsglat igazolta, hogy a tnetcsoport pszichoterpis kezelse eredmnyesebb, mint a klnfle gygyszeres vagy dits eljrsok (relaxci, stresszkezelsi trning, szuggesztv mdszerek). COLITIS ULCEROSA A colitises betegek szemlyisgben knyszeres vonsokat lehet kimutatni. Pedns, precz, knyszeres tulajdonsgok jellemezik ket, nemegyszer gtlsosak. Haragjuk s agresszijuk nylt kifejezsre nem kpesek. Az ileitis regionalis (Crohn-betegsg) esetn hasonl szemlyisgvonsokat rtak le. Krds azonban, hogy a pszichs tnetek a krnikusgyulladsos megbetegeds kvetkezmnyei inkbb vagy esetleg oki szerepk is van. Ktsgtelen, hogy megterhel letesemnyek a tnetek kijulst s slyosbodst vonjk maguk utn.

Pszichoterpis mdszerekkel kiegsztett belgygyszati kezelsek eredmnyesebbek, mint a pusztn szomatikus gygyeljrsok.

LGZRENDSZER Rgi orvosi megfigyels, hogy az idegessg a lgzsre is kihat (asthma nervosum). A szorongs lgzstneteit rszletesen a Pszichopatolgia c. fejezetben trgyaltuk. ASTHMA BRONCHIALE A betegsg szmos ok egyttes hatsra lp fel. Ezek kztt pszicholgiai faktorok is szerepet jtszanak. Asztms betegek gyermekkori lettrtnetben sokkal gyakrabban fordul el elhanyagoltats, gyermekkori rzelmi s fizikai traumk, durva, brutlis szli magatarts. Kzismert, hogy asztmsok rzelmi hatsokra hevesebb lgzsvlaszt produklnak. Asztms rohamok kivltsban rzelmi hatsok is szerepet jtszanak. Pszichodinamikai szempontbl az asztmsok ers fggsgi ignnyel jellemezhetk. ltalban tlprotektv anya van a httrben. Az anyai vdettsg frusztrcija asztms rohamban nyilvnulhat meg. Asztms gyermekek kezelse sorn idnknt az anytl val tartsabb szeparcit javasoljk (parentektmia). HIPERVENTILCIS TNETCSOPORT A beteg rohamszeren hiperventill, mgnem respiratoros alkalzis lp fel, ennek megfelel pszeudotetnis tnetekkel (paresztzik, carpopedalis spasmus, juls). A roham tbbnyire emocionlis behatsra lp fel, amely srgssgi beavatkozst tesz szksgess (trankvillnsok, lgzskontoll). A hiperventilcis roham lettani kvetkezmnyei: cskkent alveolris s arterilis CO2-nyoms, agyi vazokonstrikci, magasabb tejsav- s a piroszlsavszint.

344

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

A lgzsi tnetek (lgszomj, a lgzsfrekvencia s lgzsamplitd nvekedse) mellett gyakoriak a tetnis jelensgek: izomrngsok, remegs, izommerevsg. Szdls, julsrzs, tachikardia, hasi fjdalom, feszltsg, szorongs, fradtsg gyakori ksr tnetei a szindrmnak, amely a pnikrohamokhoz hasonl. A hiperventilcis roham lefolysban is a pnikrohamhoz hasonlt. Pnikbetegsg esetn is elfordulnak a hiperventilcira jellemz fiziolgiai eltrsek. A kt tnetcsoport jelents rszben tfedi egymst, valszn, hogy a hiperventilcis tnetcsoport a pnikbetegsg egy sajtos formja.

gyik, esetleg lefekszik vagy sszegrnyedt testhelyzetet vesz fl. Fjdalmt msknt is kifejezsre juttatja, hangosan vagy nmn, arckifejezsvel, testtartsval. A fjdalom-viselkedshez tartozik, hogy gygyszert vagy egyb, a fjdalom elleni eszkzt tart magnl. Klnsen elhzd esetekben a fjdalom-viselkeds kpezi a szindrma lnyegt. A fjdalom-tnetcsoportok kezelse nem lehet eredmnyes a fjdalom-viselkeds befolysolsa nlkl. ALS HTI FJDALOM-SZINDRMA (LOWER BACK PAIN) Meglehetsen gyakori tnetcsoport. A beteg tbbnyire reumatolgust vagy ortopd orvost keres fel. A fjdalom pszichogn jellegt vagy tlnyoman pszichogn eredett gyakran csak ksve ismerik fel. Nemritkn fordul el, hogy a nem csillapod fjdalom miatt mttre kerl sor, jllehet objektv neurolgiai elvltozsok nincsenek. Nagyon fontos a gondos neurolgiai vizsglat, mivel a pszichogn eredet fjdalom eloszlsa nem felel meg a neurolgiai krosods okozta lokalizcinak (pl. a fjdalom nem szegmentlis jelleg). FEJFJSOK A fejfjs a leggyakoribb egszsgpanaszok kz tartozik. A lakossg 80%-nl vente legalbb egyszer elfordul, s mintegy 10% emiatt orvoshoz is fordul. A fejfjsnak nagyon sokfle szervi oka is lehet, amelyekkel itt rszletesen nem foglalkozunk. A fejfjs az esetek 90%-ban nem szervi eredet, mely tbbsgben migrn s tenzis fejfjs. A fejfjsok nagy rsze pszicholgiai stresszel kapcsolatos. A migrnben szenved szemlyek rzelmileg labilisak, perfekcionistk. A tenzis fejfjs a stresszllapot kzvetlen kifejezdse s arra utal, hogy e szemlyek stressz-kezelkpessge hinyos.

FJDALOM-SZINDRMK Lnyegben a neurzisok kztt trgyalt zavarokrl van sz. Egyes esetekben azonban a tnetcsoport valamely meglv, esetleg minimlis szervi elvltozsra rakdik r. Meglehetsen nehz a differencils olyankor, amikor kimutathat elvltozsok is vannak. Az objektv eltrs mrtke s a fjdalom-viselkeds slyossga azonban nem felel meg egymsnak. A fjdalom-szindrmk kt sszetevje: 1. Szubjektv fjdalom. A fjdalom-szindrmban szenvedk fjdalomkszbe ltalban alacsonyabb. Ksrleti krlmnyek kztt ezek a betegek valamely inger kisebb intenzitst is fjdalmasknt lik meg, sszehasonltva norml szemlyekkel. A kszbrtk szitucik, rzelmi llapotok fggvnyben is vltozhat, s tanulsi mechanizmusok is befolysoljk. A fjdalom kvetkezmnyeknt elrt jutalom (trds, gygyszer) a kszbt tovbb cskkentheti. ppen ezrt a fjdalom-szindrmban szenvedk jelents rsze gygyszerfggv vlik (fjdalomcsillaptk, trankvillnsok). 2. Fjdalom-viselkeds. A beteg fjdalmt krnyezete fel is kommuniklja. A fjdalom ltalban mozgs- s aktivitsgtlssal jr egytt. A fjdalom hatsra a beteg abbahagyja megszokott tevkenysgt, nyugalomra v-

14. fejezet PSZICHOLGIAI HATSOK TESTI BETEGSGEKBEN

345

Szmos pszichoterpis mdszer hasznlatos a fejfjsban szenvedk kezelsben. Eddigi adataink szerint a hipnzis, a relaxcis eljrsok nem csupn a fejfjsos panaszok intenzitst s gyakorisgt kpesek cskkenteni, hanem a migrnnel egyttjr egyes fiziolgiai paramtereket is (pl. a migrnes betegeknl magasabb plazmadopamin-bta-hirdoxilz-szint cskken). Eredmnyesen alkalmazhatk biofeedback eljrsok is, pl. a homlok brhmrskletnek visszajelzse. Tartsabb eredmnyeket rhetnk el a stresszmegold kpessg fejlesztsvel.

PRURITUS A viszketegsg pszichogn formja nagy valsznsggel elfojtott agresszival hozhat kapcsolatba. Ennek rtelmben az agresszv impulzus hatsra a szemly nmagt vakarja. Pszicholgiai faktorok a lokalizlt viszketsekben is (pruritus ani, pruritus vulvae) szerepet jtszanak.

A pszichoszomatikus betegsgek terpija

A pszichoszomatikus tnetcsoportok kezelse legclszerbb mdon a konzultcis pszichitriai szolglat keretben, a beteget kzvetlenl kezel orvossal val egyttmkdsben valsthat meg. A beteg elszr ltalban elutastja a pszicholgiai megkzelts gondolatt. A megfelel, nemegyszer placeb jelleg szomatikus beavatkozsokkal prhuzamosan fokozatosan lehet rvezetni tnetei pszicholgiai htternek elfogadsra. Amennyiben ez sikerl, a beteg pszichiter kezelsbe adhat. Szerencss megolds, ha a beteget pszichoterpiban kpzett hziorvos vagy belgygysz kezeli. A tneti kp, a beteg pszichopatolgijnak fggvnyben klnfle mdszereket vagy ezek kombinciit alkalmazhatjuk. Tbbnyire kombinlt kezelsre van szksg (pszichoterpia, valamint trankvillnsok, antidepresszvumok, ill. a tneteknek megfelel egyb szerek). Egyes tnetcsoportok esetn specilis kezelseket alkalmazhatunk, mint pl. biofeedback mdszert tenzis fejfjsnl.

ENDOKRIN BETEGSGEK Az idegrendszer s az endokrin rendszer szoros kapcsolata kzismert. Szmos pszichitriai betegsg endokrin zavarokkal is egyttjr (pl. depresszik esetn gyakoriak a menstrucis rendellenessgek). A premenstrulis disztressz tnetcsoportjrl a depressziknl mr sz volt. A klasszikus endokrin betegsgekben tbbnyire pszichs tnetek is elfordulnak (pl. hyperthyreosis). Ugyancsak gyakoriak a pszichs zavarok a menopauza belltakor, amelyeket a neurotikus formakrbe sorolhatunk. E tnetek jelents mrtkben fggvnyei a n pszichoszocilis viszonyainak s premorbid szemlyisgnek (menopauzlis disztressz szindrma). Belgygyszati knyvek az anorexia-szindrmt gyakran az endokrin krkpek kztt trgyaljk. Az evsi zavarok c. 16. fejezetben foglalkozunk ezzel a tnetcsoporttal.

BRBETEGSGEK Pszicholgiai tnyezk a legtbb brbetegsgben jelents szerepet jtszanak.

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

347

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

A szexulis funkci zavarai . . . . . . . . . I. A szexulis ksztets zavarai . . . . . II. Az izgalmi fzis zavarai . . . . . . . III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . IV. Az olddsi fzis zavarai . . . . . . A szexulis orientci zavarai (paraflik) . Exhibicionizmus . . . . . . . . . . Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . Pedoflia. . . . . . . . . . . . . . . Mazochizmus . . . . . . . . . . . . Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . Egyb paraflik. . . . . . . . . . . A pszichoszexulis identits zavarai . . . . Transzszexualizmus . . . . . . . . Transzvesztitizmus . . . . . . . . . A szexulis magatarts zavarainak kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 349 350 350 350 350 351 351 351 351 351 352 352 352 352 352 352 352

348

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

A szexualits a magatarts egszn bell viszonylagos autonmival rendelkez alrendszer. A szexualits krdse nem csupn a pszichitrira tartozik, hanem rinti szmos ms orvosi szakgazat terlett is. A szexolgia, a szexualitssal kapcsolatos biolgiai, pszicholgiai s szocilis ismeretek sszessge. Ehelytt azokkal a zavarokkal foglalkozunk csupn, amelyek elssorban a pszichitria terletre tartoznak. Br a legtbb szexulis funkcizavar valamely ms problma vagy betegsg tnete, mgis indokolt, hogy a szexualits zavarait kln fejezetben trgyaljuk. Viszonylag j kelet, hogy a szexulis funkcik zavaraival az orvos foglalkozik. A szexulis magatartsnak az adott kor s trsadalom normitl val jelents eltrst korbban tbbnyire az erklcsi elhajlsok keretbe soroltk. A perverzi kifejezst (elferdls) nha mg ma is hasznljuk. E magatartsmdok els tfog lersa Krafft-Ebing bcsi pszichiter klasszikus mvben tallhat (Psychopathia sexualis, 1886). Jellemz a kor felfogsra, hogy a veretes nmet nyelvet a szerz latinra vltja, amikor konkrt esetlersokat s pldkat hoz mondandjnak illusztrlsra. Jelen korunk modern trsadalmaiban a felfogs tolernsabb. Egyes szexulis magatartsmdok a trsadalom tbbsgnek nzete szerint ma mr nem erklcsi krdsek, st nem is deviancik, hanem a tolerlhatsg hatrain bell vannak vagy pedig szexulis kisebbsghez val tartozst jelentik. A vltozst jl szemllteti a homoszexualitssal kapcsolatos felfogs vltozsa. A nemi azonossg genetikailag meghatrozott (szexkromoszmk), aminek kvetkeztben a nemre jellemz elsdleges s msodlagos nemi jelleg kialakul. Embernl ezen tl kiemelt jelentsge van a pszichoszexualitsnak (angolul: gender role), amely a nemnek megfelel szocilis magatartsformk sszefoglal neve. A pszichoszexualits a szemlyisg fejldse sorn, annak szerves rszeknt alakul ki. A fejlds folyamatt egyes irnyzatok szakaszokra osztjk. gy pl. Freud szerint a szexulis fejlds a pubertsig orlis, anlis, fallikus, ltens stdiumokon megy keresztl.

Ezek a fzisok termszetesen lesen nem hatroldnak el egymstl. Az egyes fzisok a szexulis sztn (libid) kielglsnek mdja szerint klnbznek egymstl. A szexulis fejlds kritikus idszaka a puberts. A pubertskor jl elhatrolhat a fejlds folyamatban azltal, hogy ezekben az vekben a testi nvekeds teme az tlagosnak mintegy ktszerese (1012 cm/v). A szexulis magatarts fontos eleme a szexulis orientci (a nemi ksztets trgya, a kielgls irnya), valamint a neveltets s kultra.

A szexulis funkci zavarai

A szexulis funkcizavarok jelents rsze partnerkapcsolati problmkra utal. Msrszt viszont szmos testi s lelki betegsg msodlagosan a nemi mkdsek zavaraival jr egytt. Sokfle gygyszer is hatssal van a nemi tevkenysgre. A szexulis zavarokkal jelentkez beteget ezrt minden esetben gondos kivizsglsban kell rszesteni.

EPIDEMIOLGIAI ADATOK A szexulis zavarok gyakorisgt illeten pontos adatok nem llnak rendelkezsre. Egyes becslsek szerint az ltalnos orvosi rendelseken megfordul betegek legalbb 15%-nak szexulis problmi is vannak. Nknl elssorban az izgalmi fzis s az orgazmus zavarai fordulnak el (a nk mintegy 30%-nl), mg frfiaknl erekcis zavarok s korai magmls a leggyakoribb panasz (20%). ETIOPATOGENEZIS A szexulis funkcizavarok okai sszetettek. A nemi fejlds korai szakaszaiban bekvetkez zavarok a felnttkori szemlyisg struktrjt, esetleges neurotikus irny fejldst is meghat-

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

349

rozhatjk. Ksbbi letszakaszok kros behatsai, a norml fejldshez szksges elgtelen gondoskods, a nevels hinyossgai is hozzjrulhatnak a felnttkori nemi funkcizavarok kialakulshoz. Szmos, a felnttkorra jellemz problma is szexulis mkdszavarokhoz vezethet. Nagy valsznsggel szerepet jtszanak az albbiak: partnerkapcsolati problmk, neveltets, kultra, a msik nemmel kapcsolatos belltdsok, szexualitssal kapcsolatos attitdk, szexualitshoz kapcsold szorongs, kedveztlen kls krlmnyek, terhessgtl val flelem. A funkcizavarokat a szexulis reakciciklus fzisai szerint osztlyozzuk: I. II. III. IV. a nemi vgy vagy ksztets, az izgalmi fzis, az orgazmus s az oldds fzisnak zavarai.

A BNO-10 a nem organikus eredet szexulis zavarokat az evs- s alvszavarokkal egy fcsoportba sorolja (viselkedszavarok, melyek fiziolgiai s testi tnyezkkel trsulnak). A DSM-IV-TR Szexulis s nemi identits zavarok cmen nll csoportban foglalja ssze a nemi lettel kapcsolatos zavarokat.

I. A szexulis ksztets zavarai

A szexulis ksztets intenzitst, az aktivits mrtkt tekintve az egynek kztt jelents eltrsek vannak. A szexulis let teljes hinyt sem tartjuk krosnak akkor, ha az szocilisan adott helyzetbl fakad vagy tudatos egyni dnts eredmnye (pl. vallsi elhivatottsg alapjn). A nemi vgy cskkense (vagy szexulis anhednia) elsdleges oka tbbnyire a partnerkapcsolatok zavaraiban keresend. A problma

mrtkt jl tkrzi a szexulis rintkezsek tlagos szmnak cskkense vagy a szexulis jelleg fantzik hinya. Ezzel kapcsolatban azonban mindig figyelembe kell vennnk az lethelyzetet, az letkort. A nemi vgy hinya nem zrja ki, hogy az esetleges szexulis aktus normlis lefolys legyen, a kezdemnyezs azonban hinyzik. A libid cskkense szmos pszichitriai megbetegedsben is elfordul (depresszi, neurzisok, szkizofrnik, organikus megbetegedsek). Mskor gygyszerek (pl. egyes vrnyoms-cskkentk, nyugtatszerek) kvetkezmnyeknt lp fel (pszichofarmakonok, vrnyomscskkentk). A szexulis funkcik zavart okozzk a kbtszerek is. Az alkohol rendszeres hasznlata mg az alkoholizmus tipikus tneteinek kialakulsa eltt is funkcik zavaraira vezethetnek. Slyosabb esetben a reakciciklus tbbi fzisa is gtldik vagy kialszik. A vgy cskkensnek slyos formja a szexulis averzi. A vgy kifejezetten az ellentettjbe fordul: a szexulis lettl val flelem, nemegyszer fbis irtzs alakul ki. A tnet htterben a partnerkapcsolat slyosabb zavarait trhatjuk fel. A problma gyakoribb olyan nknl, akik neveltetsk sorn a szexualitssal, a frfi-n kapcsolattal sszefggsben negatv attitdket sajttottak el. A szexulis ksztets fokozdsa nll problmaknt viszonylag ritka, elssorban ifj s fiatal felntt korban lv mindkt nembli szemlyeknl. Idnknt a partner keresi fel az orvost trsa kielgthetetlen ignyei miatt. A fokozott szexulis vgy s ksztets jellemz mnis llapotokra. Nem ritka, hogy a betegsg kritiktlan kapcsolatok ltestsvel kezddik. Amennyiben a fokozott szexulis ksztets szemlyisgzavar rsze, szatirizisrl, nknl nimfomnirl beszlnk. Alkohol hatsa alatt a szexulis ksztets kezdetben fokozdik s egyben cskken a szocilis korltok hatkonysga. Az idlt alkoholizmus a szexulis ksztets cskkensvel, majd kialvsval jr. Az izgalmi fzis zavarai mr az alkoholizmus korai szakaszban fellphetnek. Kbtszerek egyes fajti (kokain,

350

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

amfetaminok) is a ksztets fokozdst eredmnyezik. Ugyanakkor a potencia tbbnyire cskken, s a fokozott szexulis kpessg inkbb a drog hatsa alatti szubjektv lmny.

Frfiaknl az orgazmuszavar elssorban korai magmlsben nyilvnul meg (ejaculatio praecox). Slyos esetben a magmls mr a hvelybe hatols (immisszi) eltt bekvetkezik (ejaculatio ante portas). Ritkbban fordul el az ellenkezje: a ksi magmls (ejaculatio retardata).

II. Az izgalmi fzis zavarai

Az izgalmi fzis zavara esetn nknl nem jn ltre kell vrbsg, elgtelen vagy hinyos a nemi szervek nylkahrtyinak nedvesedse (lubricatio). Frfiaknl az izgalmi fzis zavart elssorban az erekci gyengesge vagy teljes hinya (impotentia coeundi, pszichogn impotencia) jellemzi. Elfordul, hogy kell erekci nlkl is ejakulci kvetkezik be. Amennyiben erekcigyengesg vagy lubrikcis zavar ms partnerrel kapcsolatban vagy maszturbci sorn nincs, partnerkapcsolati problmk rejlenek a httrben. Szmos szervi megbetegeds is okozhat erekcielgtelensget (urolgiai betegsgek, pl. induratio penis, keringsi zavarok, mint pl. Leriche-szindrma) vagy hvelyszrazsgot (pl. sztrognhiny menopauzt kveten).

IV. Az olddsi fzis zavarai

Elssorban az oldds fzisban lpnek fel klnfle, a szexulis aktushoz kapcsold fjdalmak (nha azonban mr a korbban is). A szexulis fjdalom-szindrma (nem organikus dyspareunia) nknl gyakoribb. A szexulis aktus kzben vagy az oldds alatt a nemi szervekben s az altestben fjdalmak lpnek fel. Gyakori, hogy az altesti fjdalmak llandsulnak s az aktustl fggetlenl is panaszt okoznak. Frfiaknl is fellphet fjdalom az olddsi fzisban, elssorban a makkban (glans penis).

A szexulis orientci zavarai (paraflik)

A szexulis vgy s kielgls nem egy a msik nemhez tartoz, felntt kor szemlyre irnyul, hanem valamely szokatlan, eltr utat keres magnak. ppen ezrt a krdsnek szmos jogi vonatkozsa van. Korbban ezeket a zavarokat szexulis deviancia vagy perverzi nvvel is illettk. A paraflikat illeten a felfogs koronknt is vltozik. A hatvanas vek tjn a frfi homoszexulisokat a rendrsg mg nyilvntartsba vette s gyakran zaklatta is (a ni homoszexualits, a leszbikus szerelem akkor sem volt ldztt). 1973-ban az Amerikai Pszichitriai Trsasg a homoszexualits kategrit trlte a pszichitriai diagnzisok sorbl. Az ezredvg uralkod felfogsa a homoszexualitst, amely nem csupn szexulis orientci s gyakorlat, hanem sajtos identits is, kisebbsgnek tekinti, s a kisebbsgeknek kijr jogokkal ruhzza fel. Egyes lla-

III. Az orgazmus zavarai

Megnyilvnulhatnak az orgazmus idpontjnak eltoldsban (korai vagy ksi) s az orgazmus szubjektv minsgben. Az orgazmus hinya, elgtelensge egybknt zavartalan szexulis funkcikpessg mellett is fennllhat. Az esetek tbbsgben, klnsen nknl, partnerkapcsolati zavarok vannak a httrben. A nk kzel egyharmada szenved az orgazmus valamilyen fok zavartl. Legslyosabb formja a vaginizmus. A kismedencei izmok olyan mrtk spazmusa kvetkezik be, hogy az immisszi lehetetlenn vlik vagy fjdalmat okoz. A nem organikus vaginizmus htterben gyakran a szexualitssal kapcsolatos nevelsi hibk, tlzott flelem vagy a partnerrel kapcsolatos rejtett averzi derthet fel.

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

351

mokban a homoszexulisok kztti hzassgot jogilag is elismerik. Hasonl mdon vltozott a felfogs a maszturbcit illeten is. A szzad elejn az nkielgtst mg slyos betegsgek forrsnak tekintettk. Mg a tabes dorsalist is az nkielgtsre vezettk vissza. Ksbb a neurasztnit tartottk a maszturbci kvetkezmnynek. Mai ismereteink szerint az nkielgts a szexulis fejlds bizonyos szakaszban szinte ltalnos. Az rett felnttkorban is elfordul, mint a normlis szexulis let rsze vagy a krlmnyek szlte ptkielgls. A paraflik egy rsze ma is bncselekmny (pl. a pedoflia) vagy legalbbis szablysrts (exhibicionizmus). Ezek a magatartsformk majdnem kizrlag frfiaknl fordulnak el. Minden paraflira jellemz: specilis fantzik fellpse, ehhez trsul szexulis izgalom, a cselekmny vgrehajtsa, kielgls (nha maszturbcival) s oldds, tbbnyire menekls a tetthelyrl vagy a cselekmny nyomainak eltntetse. A cselekmny gyakran az impulzuskontroll zavarainak mintjra, a szenvedlyek erejvel rvnyesl. A paraflikat csak akkor minstjk krosnak, ha rendszeresen elfordul, legalbb fl ven keresztl fennll magatartsrl van sz. EXHIBICIONIZMUS A kielgls abbl fakad, hogy a frfi merev pniszt ismeretlen nknek vratlanul felmutatja, s ezzel bennk ijedelmet, sokkhatst vlt ki. Az exhibicionista olyan helyen leselkedik nkre, ahol nem kell tartania attl, hogy elfogjk, hatsgnak tadjk stb. Ennek ellenre kzbotrny okozsa miatt gyakran eljrst indtanak ellene. ltalban gtlsos, kontaktusra kptelen szemlyekrl van sz. A teljes kielgls tbbnyire maszturbci tjn kvetkezik be.

FETISIZMUS A fetisiszta bizonyos lettelen trgyakat hasznl a kielgls cljaira. Gyakran a msik nem ruhadarabjait veszi ignybe.
Fiatal frfibetegnk rendszeresen tsark ni cipket vsrolt, ezeket otthonban felhzta s a tkrben nzegette magt. Kzben szexulis izgalomba kerlt, s maszturbcival elgtette ki magt. Ezt kveten szgyen s bntudat fogta el, s a cipt egy utcai szemtgyjtbe dobta. Rvid id mlva jra vsrolni ment. Sajtos fetisizmusa termszetesen slyos anyagi romlsba sodorta.

FETISISZTA TRANSZVESZTITIZMUS Az egyn a msik nem ruhit lti magra. Az gy fellp nemi izgalmat rendszerint maszturbcival vezeti le. Elfordul, hogy tmenetileg vagy akr hosszabb ideig is a msik nem ruhit hordja ismeretlen emberek kztt. Gyakorlatilag csak frfiaknl fordul el. Nemi identits miatti dysphorinak nevezzk azt az llapotot, amikor az egynnek a nemi szerepvel, vagy identitsval lland problmi vannak.

PEDOFLIA A szexulis vgy trgya gyermek, az esetek tbbsgben figyermek a prepubertskorban vagy mg az eltt. A pedoflia ma klnsen a figyelem elterben van, mivel a szexulis clzat gyermekkereskedelemmel nemzetkzi mret bnbandk foglalkoznak.

MAZOCHIZMUS A mazochista kielglshez hozztartozik, hogy t bntalmazzk, megktzzk, neki fjdalmat okozzanak vagy megalzzk. Szexulis fantziiban ilyen tpus jelenetekkel foglalkozik, s ezek szmra nemi izgalmat jelentenek.

352

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

SZADIZMUS A nemi kielgls rsze a msik flnek okozott testi, lelki fjdalom, bntalmazs, megalzs, esetleg a msik megerszakolsa, st meglse. A BNO-10 a kt llapotot szadomazochizmus nven foglalja egybe. VOYEURIZMUS Az egyn azltal elgl ki, hogy msok szexulis lett vagy intim pillanatait (vetkzs, frds) kilesi (voyer: ltni). A leselkeds titokban trtnik s rendszerint maszturbci ksri. EGYB PARAFLIK Ritkbban fordul el a frotteurizmus, amikor a szexulis kielglst a zsfolt jrmveken nkhz val drglds tjn rik el. Tbbnyire gyengeelmjek kielglsi mdja az llatokkal val szexulis jtk (zooflia). Egyesek klnleges vonzalmat reznek idsekkel val szexulis kapcsolat irnt (gerontoflia). Ritkn halottal val kzsls is elfordul (nekrophilia).

ben), mskor csak a serdlkor tjn vlik egyrtelmv. Nha az egyn megelgszik azzal, hogy bizonyos lethelyzetekben a msik nem magatartsmintit kveti, a msik nem fel kzelt ltzkdsben (pl. ha n, frfias sportokat z, frfias foglalkozst vlaszt, fisan ltzkdik stb. vagy fordtva). jabban, rszben a mdianyilvnossgnak ksznheten, egyre tbb transzszexulis szemly nemet talakt mtteket ignyel, nemegyszer kvetel. A transzszexualizmus oka ismeretlen. Valszn, hogy a szocializci, a neveltets szerepet jtszik a sajt biolgiai nem elutastsban s az ellenkez nemmel val azonosulsban. A DSM-IV-TR az identits-zavar megllaptsa mellett kitr arra is, hogy a szexulisan rett szemly frfiak, nk, vagy mindt nem szemly irnt rez vonzalmat. TRANSZVESZTITIZMUS A szemly a lehetsgek szerint a msik nem szerept veszi fel, a msik nem szerint ltzkdik, a msik nemnek megfelel foglalkozst vlaszt, ennek megfelel sportokat z, anlkl, hogy valdi nemt meg akarn vltoztatni. Tbbnyire frfiak problmja, akik ni ruhba ltznek. Lelkileg gy rzik magukat egyenslyban. Ritkbban fordul el, hogy nk frfiknt viselkednek, nem feladva ni mivoltukat.

A pszichoszexulis identits zavarai

Elfordul, hogy valaki a sajt nemvel elgedetlen, s jobban rzi magt a msik nem szerepben, vgyat rez a msik nemnek megfelel magatarts felvtelre (ego-dystonis nemi identits). TRANSZSZEXUALIZMUS Az egynben a biolgiai nemvel ellenttes pszichoszexulis azonossgtudat alakul ki. A frfi nnek rzi magt, csakhogy a termszet valamely fatlis tvedse folytn frfi testbe szletett (vagy fordtva). Az ellenkez nemmel val azonosuls mr a 45. letvtl kezdden jelentkezhet (az ellenkez nem jtsztrsakat rszesti elny-

A szexulis magatarts zavarainak kezelse

Br a zavarok jelents rsze pszichs okokra, partnerkapcsolati zavarokra vezethet vissza, minden esetben rszletes vizsglatokat kell vgeznnk esetleges szervi megbetegedsek kizrsa cljbl. A httrben rejl pszichs problmk megoldsa nem jelenti automatikusan a szexulis zavarok olddst is. Egyes zavarok (pl. ejaculatio praecox) mint kros reflexlncolat, fennmaradhatnak.

15. fejezet A SZEXULIS MAGATARTS ZAVARAI

353

Biolgiai gygymdok
Amennyiben valamilyen szervi betegsget dertnk fel, termszetesen az alapbetegsget kell kezelnnk. Pl. nem ritka, hogy potenciazavarok htterben kezdd cukorbetegsg derl ki. Elfordul, hogy a szexulis zavar valamilyen pszichitriai megbetegeds tnete, mely kezelhet. Ilyen pl. a depresszi. Ez esetben, ha egybknt is indokolt, gygyszeres s pszichoterpis kezelst alkalmazunk. Egyes funkcizavarok gygyszeresen is befolysolhatak (pl. ejaculatio praecox). Gyakran alkalmaznak hormonkezelseket a szexulis zavarok esetn, csekly eredmnnyel. Ma mr ritkbban hasznlunk serkent hats gygyszereket (afrodizikumokat) a szexulis izgalmi fzis zavarainak kezelsre. Transzszexualizmus esetn az ellenkez nem hormonjaival val kezels a msodlagos nemi jelleget a kvnt irnyban vltoztatja meg. Egyes transzszexulisok szmra ez mr elgsges eredmny. Sebszi megoldsokat csak nagyon alapos megfontolsok utn javasolunk. Haznkban az Egszsggyi Tudomnyos Tancs llsfoglalsa

szksges csonkolssal jr talakt mttek engedlyezshez, amelyet rszletes pszichitriai kivizsglsnak kell megelznie.

Pszichoterpik
A szexulis zavarok kezelsben a legklnbzbb mdszereket alkalmazzk. Leginkbb a magatarts direkt befolysolst clz magatartsterpik (behaviour terpik) vltak be. Prkapcsolati zavarok esetn csoport- vagy prterpik alkalmazsra kerlhet sor.

Szexulterpik
Lnyegben a szexulis magatartsra irnyul fejleszt, nevel, felvilgost programok, amelyeket a partnerek egyttesen vgeznek, megfelel szakemberek vezetse mellett. Legismertebb a Masters s Johnson ltal kidolgozott, specilis intzeti bentlakssal egybekttt program. A mdszer irnti kezdeti optimizmust azonban a ksbbi tapasztalatok nem erstettk meg.

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI

355

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI

Az evszavarok meghatrozsa . . Trtneti adatok . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . Az anorexia nervosa klinikai kpe A bulimia nervosa klinikai kpe . Pszichogn elhzs . . . . . . . . Az evszavarok terpija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 356 356 357 357 358 359 359

356

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI

A rviden evsi zavaroknak is nevezett llapotok pszichopatolgiai szempontbl az nfenntartsi ksztets (sztn) zavarai kz tartoznak. Klinikailag pedig jellegzetesen pszichoszomatikus tnetcsoportok. Kln fejezetben val trgyalsukat az indokolja, hogy az utbbi vtizedekben az rdeklds elterbe kerltek, s a tanknyvek ltalban kln fejezetben foglalkoznak velk. A dolgok termszete szerint viselkedses pszichoszomatikus betegsgekrl van sz. A betegek, illetve csaldjuk gyakran elbb belgygyszati kezelseket kr, s tbbnyire a belgygysz javaslatra fordulnak pszichiterhez. Az evszavarok kt f csoportja az anorexia nervosa s a bulimia nervosa. A kt forma tmeneti varinsai is lteznek (bulimarexia). jabban a knyszerevst (binge eating) is kln kategriaknt kezelik. Az evszavaroknak szmos kzs vonsa van, ezrt az ltalnos adatokat illeten egysgesen trgyaljuk ket.

Trtneti adatok
Anorexia egyes eseteirl rgi rsok is tudstanak. Lasgue s tle fggetlenl Gull 1873-ban rta le anorexia hysterica, majd ksbb anorexia nervosa nven. A bulimia nervosa nll krkpknt 1979-tl jelenik meg (Russell). Az anorexit a szzad elejn a hipofzis elgtelen mkdsre vezettk vissza. Ksbb derlt ki, hogy a krkp htterben pszicholgiai tnyezk jtszanak dnt szerepet. Ettl kezdve a pszichoszomatikus betegsgek mintapldnynak tekintettk.

Etiopatogenezis
Minden valsznsg szerint genetikai hajlam is kzrejtszik a krkpek kialakulsban. A kiterjedt genetikai kutatsok szmos rszeredmnyt mutatnak, amelyeket azonban az ellenrz vizsglatok tbbnyire nem tudnak megersteni. Eltrseket rtak le a szerotonerg receptor gnek, a szerontonin transzporter gn s egyb receptorok genetikai sszefggseit illeten is. Anorexiban az egypetj ikrek konkordancija 50%, a ktpetjek 10%. Felttelezik a hipofzismkds szablyozsnak elgtelensgt is. Ktsgtelen, hogy slyos anorexiban az alultplltsg, a hinyos fehrjebevitel kvetkeztben az endokrin appartus mkdse is alacsony szinten ll be (alacsony FSH-, LH-, T3- stb. szint). Funkcionlis kpalkot eljrsok segtsgvel kimutattk, hogy a testkppel, vagy lelmiszerekkel kapcsolatos vizulis ingerek hatsra az anorexisok prefrontlis, valamint az ells cingulris s parietlis krgi terletei eltr mdon reaglnak. Egy bizonyos ponton tl a pszicholgiai s endokrin eredet zavarok elvlaszthatatlanul sszefondnak. Az evsi zavarban szenvedk szemlyisge sajtos vonsokat mutat. Anorexisoknl inkbb neurotikus szemlyisgjegyeket szlelnk: perfekcionistk, knyszeresek, depresszira hajlamosak. Bulimisoknl viszont gyakrabban tallunk szemlyisgproblmkat: impulzuskontroll zavarokat, devins megnyilvnulsokat. A bete-

Az evszavarok meghatrozsa
Az evszavarokat az elhzstl val fbis jelleg flelem, a testi nkp zavara s az evsi magatarts anomlii jellemzik (16.1. tblzat). Anorexiban ezen tlmenen jelents slyveszts s amenorrhoea kvetkezik be, bulimiban pedig falsi rohamok lpnek fel, s a beteg klnfle purgatv mdszerekkel igyekszik a bevitt tpllktl megszabadulni. Mindkt llapothoz szmos egyb lelki s testi tnet is trsulhat.
16.1. tblzat. Az evsi zavarok tnetei Evsi zavar Slyfbia Testi nkp zavara (torz nszlels) Evsi magatarts zavara Anorexia nervosa Slyveszts (min. 15%) Amenorrhoea Bulimia nervosa Falsi rohamok (min. 2x hetente) Purgatv viselkedsformk

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI

357

gek csaldjt sok esetben rigid struktra, csekly problmamegold kszsg, konfliktuskerls jellemzi. Anorexisok csaldja a beteg kr szervezdik: a csald lett, hangulatt az anorexis ltal aktulisan fogyasztott tel mennyisge szabja meg. A beteg gyermek lesz a csald letnek kzpontja. A tanulselmlet a testsly s az nrtkels kztti szoros kapcsolatot hangslyozza. Tekintettel arra, hogy a testi nidel nagymrtkben eltr az npercepcitl (nmagt tlslyosnak li meg), a szemlyben lland a ksztets testslynak cskkentsre. Ennek rdekben mg a biolgiai tvgynak is ellenll, st tagadja, hogy hes lenne (anorexis), illetve, mivel ellenllni nem tud, hnytatja magt (bulimia). Pszichoanalitikus elkpzelsek szerint az anorexia a szexulis ksztetsektl val szorongsra, a felntt szexualits elutastsra vezethet vissza. Ugyanakkor a szl-gyermek viszony is patolgis (dominns anya, oediplis apakonfliktus). A slyfbia mint vezet tnet nyilvnval kapcsolatban van korunk szpsgideljval is. Az anorexia gyakran tudatos, valamely cl rdekben megkezdett fogykrval kezddik (amelyet a beteg azutn nem tud abbahagyni). Elfordul, hogy serdl lnyok krben szinte fogykrajrvnyok trnek ki. Az evsi zavar dnten lnyok betegsge. Frfi nemnl ritkn, az esetek mintegy 10%-ban fordul el.

port az esetek mintegy harmadban fordul el. Gyakran szvdik az llapot (fleg a bulimia) devins viselkedsmdokkal, szuicid ksrletekkel. Kollgiumi lnykzssgekben az anorexia jrvnyszer.

Az anorexia nervosa klinikai kpe

Az anorexia els tnete az evsi szoksok megvltozsa. A beteg vlogatni kezd, bizonyos teleket (kalriads, hsbl kszlt telek stb.) nem fogyaszt. Majd egyre cskken a felvett tpllk sszmennyisge is. Tipikus esetben a csald kompenzlni prblja a kalriamennyisget. A betegnek egyni, specilis teleket ksztenek. Elbb-utbb feszltsgek, konfliktusok alakulnak ki az tkezs krl. A beteg felhagy a kzs csaldi tkezsekkel. Sajt maga eszeget, az evs rendkvl lass s hossz ideig tart. Elfordul, hogy idnknt, ha nem ltjk, titokban csipeget valamit. A beteg az evs visszautastsa, a nagyfok fogys miatt a csald kzponti problmjv vlik. Mindezek kvetkeztben a testsly cskkenni kezd. Anorexit akkor diagnosztizlunk, ha az tlag testsly legalbb 15%-a hinyzik. Nem ritka a 4045%-os slyveszts sem. A 2530 kg-os csontvzak mr lland letveszlyben vannak. A slyveszts kiszmtshoz klnfle indexeket vehetnk alapul. A Quetelet-fle index = testsly/testmagassg2 (kg/m2). tlagrtk: 2025 kg/m2. Mg a csontt-brr lefogyott beteg is az elhzstl retteg, s nmagt kvrnek tartja. Egy minimlis telmennyisg elfogyasztsa utn is kellemetlen teltsgrzsrl panaszkodik. Az evsi magatarts vltozsa mellett egyb zavar tnetek is fellphetnek. A beteg hangulati llapota labiliss vlik, tbbnyire depresszis irny vltozs kvetkezik be. Befolysolhatatlan, makacs, nemegyszer zsarnoki uralom alatt tartja a csaldot. Iskolai teljestmnyei enyhbb esetben nem hanyatlanak. Az anorexisok egybknt is az

Epidemiolgiai adatok
Az evsi zavarok viszonylag gyakori krkpek. Az anorexia leggyakrabban 1318 ves korban, a bulimia 1725 ves korban kezddik. Az anorexia a 1835 ves nk krben 14% gyakorisggal fordul el (pontprevalencia). A bulimia mintegy kt-hromszorosa az anorexia gyakorisgnak. Szmos enyhbb, szubklinikus forma is elfordul. Az evsi zavarok mellett tbbnyire ms pszichitriai tnetcsoport is diagnosztizlhat. gy depresszi 80%-ban, knyszeres, fbis tnetcso-

358

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI

tlagnl intelligensebbek. Idnknt sajtos motoros hiperaktivits mutatkozik. Nemegyszer hatalmas fizikai teljestmnyekre kpesek (pl. naponta tbb km-t gyalogolnak vagy futnak). Jellemz az anorexisokra, hogy betegsgbeltsuk nincs vagy rszleges. A kezelssel ltalban nem vagy hinyosan mkdnek egytt. A fogyssal prhuzamosan szmos testi tnet mutatkozik. Gyakran mr a fogys kezdetn elmarad a menstruci. Sokszor mg a teljes gygyuls utn sem tr vissza, csak hnapokkal ksbb. A haj hullik, a krmk trkenny vlnak. Fokozott szrnvs indul meg, fleg a karokon (lanugo). A vrnyoms alacsony, a pulzus lass. Laboratriumi vizsglatokkal gyakran alacsony elektrolitrtkeket, anmit lehet kimutatni. A hormonlis vizsglatok alacsony szinteket adnak. Hossz id utn osteoporosis, patolgis trsek lphetnek fel. Elfordul, hogy az anorexis is purglja magt. (Purgatv manverek: nhnytats, hashajts, vizelethajts, bents). A purgls kvetkeztben a fogak zomnca tnkremehet (gyomorsav), nyelcsvrzsek lphetnek fel.

pszichotraumk vezettek a slyos fok testi leromlshoz. Az anorexia nervosa kt tpust klntjk el: restriktv anorexia: a betegnek falsrohamai nincsenek, nem purglja magt, purgl (bulimis) tpus esetn a betegnek falsrohamai vannak s purglja magt.

KRLEFOLYS Az anorexia krnikus lefolys betegsg. vekig, akr vtizedig is elhzdhat. Javul idszakok mellett gyakoriak a relapszusok is. Mg ma is magas a hallozsi arny (4 v utn 5%, 20 ves fennlls esetn a hallozsi arny 1520%). A hall tbbnyire interkurrens betegsgben vagy hirtelen szvmeglls miatt kvetkezik be. Hossz tv kvetses vizsglatok szerint az esetek 40%-a gygyul (norml testsly s menstruci). 2530%-ban a krjslat kedveztlen. A korai kezdet krkpek prognzisa rosszabb. Slyos esetben a beteg letvitele hanyatlik. Tanulmnyait nem tudja folytatni, hivatst nem tudja elltni, tartsan csaldja gymoltsra szorul. Hossz tvon a tneti kp talakulhat. Elfordul, hogy bulimis llapotba megy t vagy anorexis s bulimis idszakok vltjk egymst. Nha a korbban anorexis beteg vek mlva slyosan elhzik.

DIAGNOSZTIKA A diagnzis a fenti tneteken alapul. A testtmeg-index 17,5 vagy kevesebb. A szndkos fogys, a testi nkp zavara minden anorexira jellemz. Az endokrin eltrsek is ltalnosak. Az amenorrhoea helyett frfiaknl a szexulis rdeklds cskkense vagy impotencia a diagnosztikai kritrium. Differencildiagnosztika. Differencildiagnosztikai szempontbl ki kell zrni az sszes senyveszt jelleg betegsget. Szmos esetben pszichitriai krkpek is slyos fok testi leromlst okoznak (pl. depresszi). Msodlagos anorexia-szindrmk is elfordulnak (slyos testi vagy pszichs traumk utn). Ez esetben azonban az anorexira jellemz sajtos evsi anomlik hinyoznak, nincs testkpzavar, s tbbnyire knnyen felderthet, milyen

A bulimia nervosa klinikai kpe

A vezet tnet a falsroham. A beteg nem tud ellenllni evsi ksztetsnek, s esetenknt hatalmas mennyisget (akr tbb tzezer kalrit is) elfogyaszt. A falsi rohamot a szubjektv kontrollveszts lmnye ksri. A roham utn tbbnyire nvd, lelkiismeret-furdals lp fel. A beteg hnytatssal s egyb purgatv technikkkal prbl megszabadulni a bevitt teltl. A falsrohamokat

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI

359

igyekszik titkolni. Nem ritka, hogy a roham jszaknknt lp fel. Gyakori a kifejezett sznhidrthsg. A beteg testslya a norml vezetben lehet. Ugyanakkor az elhzstl val fbis flelem is fennll, s torz az testi nszlels is (nmagt kvrnek tartja). A bulimisok, szemben az anorexisokkal, inkbb extravertlt tpusak. Hajlamosak egyb impulzuskontroll zavarra is (lopkods, alkohol- s droghasznlat, ndestruktv viselkeds, ngyilkossgi ksrletek). A beteg szemlyisgproblmi gyakran elrik a hatreseti (borderline) szemlyisgzavar mrtkt. A bulimis szexulis aktivitsa, szemben az anorexisval, megmaradhat.

A lefolyst nagymrtkben meghatrozzk a szvdmnyek. Ezek rszben a purgls velejri (caries, oesophagitis stb.), msrszt a krlefolyst az evsi zavarhoz trsul egyb magatartsi problmk (alkohol, kbtszer, devins magatartsmdok) szabjk meg. Amennyiben szerfggsg, alkoholizmus alakul ki, a ksbbiekben ezek tnetei dominlnak.

Pszichogn elhzs
A felnttkori elhzs e formjban a zsrsejtek szma vltozatlan, trfogatuk viszont megnvekszik (hipertrfis obesitas). Elhzsrl akkor beszlnk, ha a testsly a magassgnak megfelel tlagot 20%-kal meghaladja. A kvr ember sokat eszik, tvgyt nem tudja lekzdeni. Jellemz, hogy az tel ltvnynak akkor sem tud ellenllni, ha nem hes. Az evs nha knyszeres jelleget lt (knyszerevs, binge eating). Gyakori, hogy a fizikai aktivitstl tartzkodik, s ez llapott tovbb slyosbtja. A pszichogn elhzsban szenved egynekre tbbnyire az nkp klnfle zavarai jellemzek, kztk a testi nkp torzulsai is. Jellemz, hogy nmaguk kvrsgt ltalban albecslik. Bagatellizljk a rendszeresen elfogyasztott tel mennyisgt is. Az elhzs htterben gyakran rzelmi konfliktusokat trhatunk fel. Az esetek egy rszben a gyermekkorra visszanyl ktdsi problmkat pszichodinamikus keretben rtelmezhetjk (orlis fixci s regresszi). A gygykezels az evsi magatarts kontrolljra s mdostsra irnyul, amit szksg szerint egyb pszichoterpis mdszerek egsztenek ki. Kulcskrds a beteg motivcijnak fenntartsa.

DIAGNOSZTIKA A falsi rohamokkal bevitt tel mennyisge egyrtelmen tbb, mint amennyit az tlagember ez id alatt elfogyasztana. Fontos diagnosztikai kritrium a kontrollveszts lmnye (nem tudja abbahagyni). Ugyancsak diagnosztikai kritrium a bevitt kalritl val megszabadulsra val trekvs. Amennyiben a falsi rohamok anorexis epizd alatt lpnek fel, gy bulimarexirl beszlnk. A buliminak is megklnbztetjk a purgl s a nem purgl tpust. Utbbi esetben a beteg csak termszetes ton kvn a felesleges kalriktk megszabadulni: koplal s tlzott mrtk testedzst folytat.

A BULIMIA KRLEFOLYSA A lefolys az evszavarokra jellemz mdon krnikus. Prognzisa ltalban kedvezbb, mint az anorexi. Egy hromves utnvizsglat szerint a betegek egyharmada viszonylag j llapotban van, egyharmada valamelyest javult, egyharmada viszont vltozatlan. Spontn gygyuls ritka eseteit is lertk.

Az evszavarok terpija
A terpia eredmnyessge elssorban a hossz tv, megalapozott orvos-beteg kapcsolaton mlik. A kezelsi programnak integrlnia kell a szo-

360

16. fejezet A TPLLKOZSI MAGATARTS ZAVARAI

matikus beavatkozsokat s a klnfle pszichoterpis technikkat. A terpia tervezse a patomechanizmus klnfle egyni variciira pl (pl. szksg van-e csaldterpira vagy sem).

PSZICHOTERPIK Tekintettel arra, hogy a testi nkp primer torzulsrl van sz, az evsi zavarok esetn alkalmazott pszichoterpinak a testi nkppel val foglalkozsra clzottan ki kell trnie. Erre kognitv orientcij terpik, valamint a testtel klnsen is foglalkoz relaxcis, szimblumterpis mdszerek vagy az n. testterpik alkalmasak. Amennyiben az evsi magatarts kzvetlen kontrollja is szksgess vlik (pl. falsi rohamok miatt), gy magatartsterpiai mdszereket alkalmazhatunk (pl. vlaszprevenci mdszere: a purgci megakadlyozsa s a kvetkezmnyes feszltsg kezelse). Amennyiben a csalddal val sszefonds erteljes (nemegyszer az anya akadlyozza egy-egy terpis akci vgrehajtst), csaldterpis lseket tervezhetnk. Esetenknt dinamikus jelleg pszichoterpia vlik be, ha a manifeszt viselkedszavarok httrben vannak s a beteg bels konfliktusokkal kszkdik. A visszaessek megelzsben a farmakoterpival kombinlt kognitv-magatarts-terpipikat alkalmazzuk elssorban. Tekintettel a betegek egyttmkdsi kszsgnek hinyra, a pszichoterpia vezetsben kvetkezetessgre, ugyanakkor nagyfok rugalmassgra van szksg. A betegek gyakran megszaktjk a kezelsi programot. A fradsgos s a terapeuta trelmt is ignybe vev kezels ma mg nehezen hozzfrhet.

SZOMATIKUS KEZELSEK A slyos, letveszlyesen leromlott anorexis beteget krhzban kell kezelni. Szksg esetn intravnsan vagy szondn keresztl tplljuk, a vitlis funkcik folyamatos monitorizlsa mellett. Srgs esetben, extrm fok elutast magtarts vagy stuporos llapot miatt elektrokonvulzv kezels is szba jn, amely ltalban gyorsan oldja a slyos llapotot s gy letment lehet. Az evsi zavarban szenvedknl gyakori depresszv llapot vagy szorongsok megfelel gygyszeres kezelst tesznek szksgess. Kln figyelemmel kell lennnk a gygyszer felszvdsi viszonyaira, tekintettel a beteg esetleges purgatv magatartsra. Az anorexisok nagy rsznl szksg van antidepresszv gygyszerelsre. A depresszi ellenes kezels gyakran bevlik bulimisoknl is.

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

361

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

Az alvs lettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alvsciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvs lettani vltozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyszerek hatsa a REM-fzisokra . . . . . . . . . . . . . . . Az alvszavar mint tnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstruktv alvsi apnoe szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvs-brenlt ciklusnak zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paraszomnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lass hullm alvs zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A REM-fzisban fellp zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incubus (rmlom, lidrces lom, nightmares, dream anxiety). Az alvszavarok kezelse ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 362 364 364 364 365 365 365 365 366 366 366 366 366 367 367 367 367

362

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

Az alvszavar tbbnyire valamely mgttes, szervi vagy funkcionlis megbetegeds tnete. A szervi betegsgek jelents rsze az alvs szervezdsre is kihatssal van, nemegyszer az alvszavar a betegsg bevezet tnete. (E fejezetben az organikus jelleg alvszavarokkal nem foglalkozunk.) Annak ellenre, hogy az alvs tmeneti zavarai mindennaposak, amit az lethelyzetbl add feszltsgekkel is magyarzhatunk, minden alvszavart komolyan kell vennnk. A panasszal elszr jelentkez beteget rszletes vizsglatoknak kell alvetnnk. Annl is inkbb, mivel szoks a lakossg krben, hogy alvszavar esetn orvosi konzultci nlkl is altatszerekhez nylnak. Ennek kvetkeztben nemritkn altatszer-fggsg alakul ki. Sajnlatos mdon az orvosok is rszesek ebben: tl knnyen, alapos elemzs nlkl rnak fel altatkat.

formcik tovbbi feldolgozsa megy vgbe. A REM-fzis sajtossgai miatt joggal llthatjuk, hogy az agy mkdsnek hrom mdozata van: ber llapot, non-REM alvs s REM-fzis.

ALVSCIKLUSOK Az alvs folyamata ciklusokra tagoldik (17-1. bra). Egy ciklus, amely tlagosan mintegy 90 percig tart, lass hullm alvsbl (14 stdium) s REM-fzisbl tevdik ssze. Egy norml alvsi idszak 56 ciklusbl ll. Az alvs elrehaladtval a ciklusok ltalban rvidlnek, ugyanakkor a REM-peridusok hosszabbak lesznek. Az alvs szervezsben elssorban a nyltvel, a hd s a mesencephalon felszll aktivl rendszere vesz rszt, amely elalvskor gtls al kerl. A lass hullm alvs ideje alatt a krgi tevkenysg szinkronizldik. Alvs ltrejn az agykreg hinyban is. Az alvs folyamatt az elektromos tevkenysg alapjn stdiumokra osztjuk. 1. stdium (szendergs): alfa-, majd fokozatosan kialakul tta-aktivits (48 c/s). Az izomtnus cskken, a szemmozgsok lassulnak. 2. stdium (felsznes alvs): nagy amplitdj tta- s delta-aktivits jellemzi (24 c/s). Jellemz mg az alvsi orsk s az n. K-komp-

Az alvs lettana
Az alvs lettani szerept egszben nem ismerjk. Bizonyosra vehet, hogy nem llja meg a helyt az a kzhiedelem, miszerint az alvs szerepe a pihens. Az alvs REM- (Rapid Eye Movement) fzisaiban az agy aktvabb, mint ber llapotban: oxignfelhasznlsa fokozottabb. Az alvs szerepre vonatkozan ezrt hipotzisekre vagyunk utalva. Egyes elkpzelsek szerint az alvs REM-fzisban a mr megszerzett in-

17.1. bra Az alvsfzisok ciklikus vltozsnak grafikus smja

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

363

17.2. bra Alvsstdiumok

364

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

lexumok megjelense. Az alvs idejnek mintegy 50%-a tartozik a 2. stdiumba. 3. stdium (kzepesen mly alvs): dnten delta-tevkenysg uralja a kpet. A K-komplexumok mr nem szlelhetk. 4. stdium (mly alvs): nagyrszt magas amplitdj delta-hullmok jellemzik. Az izmok elernyedtek, de bizonyos tnus mg fennmarad (17.2. bra). A REM-fzis jellemzi: a) szapora tta-tevkenysg, b) laterlis irny gyors szemmozgsok, c) teljes ellazuls a trzs- s a vgtagizmokban, esetleg vgtagrngsok, d) lnk, dnten vizulis lomkpek, e) fokozott vrbsg a nemi szervekben, esetleg erekci, f) klnbz vegetatv reakcik (a szv- s lgzsfrekvencia fokozdik, a vrnyoms emelkedik, fokozdik az agy vrtramlsa).

n cskkense REM-hinyllapotot idz el (REM-pressure), amelyet a szervezet kompenzlni igyekszik, s a kvetkez alvs idejn a REM-arny nvekszik. A REM-hiny llapota esetenknt az ber llapotban is megmutatkozik: aktivitsfokozds, feszltsg, dekoncentrltsg kvetkezik be. Egyes depressziformkban a REM-hiny a klinikai kp javulst eredmnyezi. Ezen alapul az alvsmegvons mdszere.

Az alvszavar mint tnet

Klinikai szempontbl az alvszavarokkal kapcsolatos tneteket objektv s szubjektv csoportra osztjuk. Az objektv tneteknek hrom tpust klntjk el. 1. Az elalvs zavara esetn a lefekvstl az lomba merlsig terjed id megnylik vagy esetleg lervidl. 2. Az talvs zavara jszakai felbredsekkel jr. 3. Az breds zavarai vagy korai bredsben, vagy az breds elhzdsban nyilvnulnak meg. A szubjektv alvszavar mgtt szmos problma hzdhat meg. Elgtelen alvs (keveset aludtam), rossz minsg alvs (rosszul aludtam) vagy msnapi fradtsg kpezi a leggyakoribb panaszt. Az alvs szubjektv zavaraihoz gyakran a rossz lmok lmnye is trsul. Az alvs objektv s szubjektv zavarai egymstl viszonylag fggetlenek. Az alvs minsge ugyanis a beteg ltalnos minst rendszern keresztl fejezdik ki. gy pl. neurotikus betegek akkor is alvszavarrl panaszkodnak, ha a krnyezet megfigyelse szerint mlyen s sokat alszanak. Fordtottja is elfordul: mnis betegek tnylegesen keveset s nyugtalanul alszanak, mgis kitn alvsrl szmolhatnak be. Helytelenl jr el az orvos, ha a szubjektv alvszavarok alapjn rendel altatt. Nincs olyan pszichitriai betegsg, amelyben alvszavarok ne fordulhatnnak el. Ezeket a

AZ ALVS LETTANI VLTOZSAI A REM-fzisok tlagosan az sszalvs 20 25%-t teszi ki. A szletst kveten ez az arny mg 50%, amely 35 hnapos korban 40%-ra mrskldik, s az letkor elrehaladtval fokozatosan ri el a felntt korra jellemz rtket. Egy alvson bell a REM-fzisok hossza nvekv tendencit mutat. Idskorban azonban a REM-alvs egyenletesen oszlik el az jszaka folyamn. Elrehaladott letkorban cskken a lass alvs mennyisge s gyakoribb az jszakai felbreds.

GYGYSZEREK HATSA A REM-FZISOKRA Sokfle gygyszer, kztk altatk, antidepresszv szerek, hormonok stb. a REM-alvs cskkenst idzi el (REM-deprivci). Ugyanilyen hatssal van az alkohol s a kbtszerek nagy rsze is. A REM-alvs brmely mdon trt-

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

365

megfelel krkpeknl ismertetjk. Egyes esetekben tpusos alvszavarok lpnek fel, amelyeknek diagnosztikus rtke is lehet (pl. a primer {endogn} depresszisok lomba zuhansa s korai bredse). Az alvsszervezds nll zavarainak egy rsze organikus jelleg (pl. narkolepszia, alvsi apnoe szindrma). A nem organikus jelleg alvszavarok jelents rsze a gyermekkorra jellemz, s a felnttkorra megsznik. Esetenknt azonban, a problma slyossga miatt, kezelst ignyel.

nikus okok (pl. Pickwick-szindrma) hjn tbbnyire depresszi (n. atpusos depresszi), neurotikus llapot vagy gygyszerfggsg kvetkezmnye. A hiperszomnia kross minstsnek kritriumai az inszomninl lertakhoz hasonlak: a) nappali lmossg, elalvsi rohamok, amelyek nem az elgtelen alvs kvetkezmnyei, b) a tnet legalbb egy hnapon t fennll, c) szubjektve szenvedst okoz, d) az letvitelt htrnyosan befolysolja. A krnyezetben lk megfigyelsei is megerstik a panaszokat.

Inszomnik
Az alvszavarral jelentkez beteg tneteinek elemzst a pszichitriai betegvizsglat szempontjai szerint vgezzk. Az alvszavart akkor minstjk krosnak, ha a) az elalvs, az talvs zavara vagy nem kielgt volta, esetleg a korai breds kpez panaszt, b) a tnet egy hnapon bell hetente legalbb hromszor elfordul, c) a betegnek lland panaszt okoz s d) az letvitelben, a munkban nehzsgeket tmaszt. Az inszomnik htterben az esetek mintegy 3035%-ban emocionlis problmkat derthetnk fel. Ms esetben az letritmus vltozsai, a krlmnyek mdosulsa vezet alvszavarhoz. Az zavarok jelents rsze az letmd kvetkezmnye: a REM-fzis szervezdst gtl hatsok (alkohol, gygyszerek, lvezeti szerek stb.) alvszavart okoznak. A kor elrehaladtval az agy e kls behatsokra rzkenyebben reagl, s arnylag csekly mennyisg alkohol, kis adag gygyszer, kv, bsges tkezs az alvs minsgnek romlshoz vezet.

Narcolepsia
A genetikusan determinlt (polign) betegsg hirtelen, ellenllhatatlan elalvsi rohamokkal jr. Az alvs azonnal REM-fzisba megy t. A roham 530 percig tarthat. Az esetek 7095%-ban kataplexival egytt fordul el: emocionlis hatsra izomtnusveszts kvetkezik be, a beteg sszeesik (Oppenheim-fle Lachschlag). Gyakoriak a hipnagg hallucincik is. Elfordul, hogy a beteg breds utn egy ideig kptelen akaratlagos mozgsok kivitelezsre (katochus).

Obstruktv alvsi apnoe szindrma

A betegsget napkzben lmossg s elalvsok, valamint jszakai periodikus lgzs jellemzi. A tbbnyire kvr, hipertnis betegek jszaka izzadnak, hnykoldnak. Napkzben nemegyszer feltn mdon (pl. munka, trsalgs, rtekezlet kzben) elalszanak. Az jszakai periodikus lgzs lehet centrlis eredet, de gyakrabban mechanikus, obstrukcis jelleg, amely a fels lgutak szelepszer elzrdsra, majd hirtelen megnylsra vezethet vissza, ami tbbnyire erteljes horkolssal jr egytt. Az apnos idszak alatt az agy oxignelltsa hinyos. A betegsg tarts fennl-

Hiperszomnik
A hiperszomnia nll tnetcsoportknt mg ritkbban jelentkezik, mint az inszomnik. Orga-

366

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

lsa kognitv zavarokat okoz. Az alvsi apnoe tpusos esetben Pickwick-szindrmval (obesitashipoventilcis szindrma) jr egytt, amely elhzott, ersen horkol, kzpkor frfiak betegsge.

b) legalbb egy hnapon keresztl fennll, c) az egynnek problmt okoz.

Paraszomnik
A paraszomnik az alvs folyamatnak minsgi zavarai, melyek mind a lass hullm alvsban, mind a REM-fzisokban fellphetnek.

Az alvs-brenlt ciklusnak zavarai

A 24 rs bioritmust kls s bels idjelzk (Zeitgeber) szablyozzk. A klsk az letritmusbl fakadnak: a munka, az tkezsek, az utazsok ritmusa, belertve a nappal s az jszaka vltakozsait is. Kls szablyozk hjn, ksrleti krlmnyek kztt a legtbb ember spontn napi ritmusa 24 rnl valamivel hosszabb. A bels szablyozs legfbb idjelzje a nucleus suprachiasmaticus, amely ltal megszabott napi (cirkadin) ritmus egyeseknl 24 rnl rvidebb, a tbbsgnl inkbb hosszabb. A kls s a bels szablyozs kztti jelents aszinkrnia egyesek szerint affektv betegsgekre hajlamost. rzelmileg labilis egyneknl a napi ritmus knnyen felborul. jjel lmatlansgban szenvednek, nappal pedig lmosak, fradtak. Egyeseknl a kzrzet, hangulat, aktivits szlssges napszaki ingadozsa panasz mrtkt ri el. Vannak, akik reggel s a dleltti rkban rzik magukat aktvabbnak, estre elfradnak (pacsirta-tpus). Msok reggel, dleltt morzusak, inaktvak, s estefel trnek magukhoz (bagoly-tpus). Primer depresszira hajlamosaknl inkbb az utbbi fordul el. A cirkadin ritmus zavart kls hatsok is elidzhetik. jszakai beosztsban, vltott mszakban dolgozknl a napi ritmus knnyen felborul. A napi ritmus tmeneti zavara a jet lag szindrma is. Az idznk treplse, klnsen, ha keleti irnyban trtnik, a napi ritmust jelentsen megzavarhatja. A napi bioritmus zavart akkor minstjk krosnak, ha a) a beteg letrendje ennek kvetkeztben a krnyezet szoksaitl nagymrtkben eltr,

A LASS HULLM ALVS ZAVARAI SOMNAMBULISMUS A tbbnyire gyermekeknl jelentkez zavar abban ll, hogy a beteg felkel, sszerendezett cselekvseket hajt vgre, jrkl, nha a hzat is elhagyja. Az alvajr nincs bren, arca kifejezstelen. Nehezen breszthet. Kapcsolatot nehz vele ltesteni, de tbbnyire irnythat, gyba visszavezethet. breds utn nem emlkszik a trtntekre. Az alvajrs rszeknt vagy nllan jelenik meg az alvs kzbeni beszd (somniloquismus). E tnetcsoport rsze a fogcsikorgats alvs kzben (bruxismus). A szomnambul jelensgek az alvs mlyebb stdiumaiban s az jszaka els rszben lpnek fel. A tnetcsoport felnttkorban ritka, idskorban nha elfordul. Az llapotot elssorban epilepszitl kell elklnteni. Fleg pszichomotoros rohamok okozhatnak hasonl tneteket. Az epilepszira azonban sztereotip mozgsok jellemzek, mg somnambulismusban sszetett cselekvsek jelennek meg. A diagnzist ktes esetben az EEG-vizsglat tbbnyire eldnti. PAVOR NOCTURNUS A lass alvs 3. s 4. stdiumban fellp zavar patomechanizmusa az elbbivel azonos lehet, csak a megjelensi forma klnbzik. Az ugyancsak gyermekeknl jelentkez tnetek az alvs els harmadban lpnek fel. A beteg felriad s p-

17. fejezet AZ ALVS ZAVARAI

367

nikszer flelem fogja el: sikoltozik, doblja magt. Nha felkel az gybl s a szobban fel-al rohangl. Nem teljesen ber, kontaktusba nehezen vonhat. A szlongats tovbb fokozhatja flelmt. Felbredve nem vagy csak mozaikszeren emlkszik a trtntekre. Heves vegetatv izgalom (remegs, izzads, tachikardia stb.) jelei mutatkoznak. A roham 110 percig tarthat. Elklnt diagnzis szempontjbl a rmlom (incubus) jn szba elssorban. Ez esetben azonban sikoltozs, motoros nyugtalansg ritka. A beteg lnken emlkszik lmaira, s a felbreds zavarmentes. Az epilepszitl val elklntsben az EEGvizsglat nyjt segtsget. ENURESIS NOCTURNA A gyermekeknl fellp zavar ugyancsak a mly alvs idszakban jelentkezik. Rszletesebben a gyermekpszichitriai krkpek kztt trgyaljuk.

vonsnak kvetkeztben is kialakulhatnak. Rmlmokhoz vezet a helytelen tpllkozs is: tl nehz s bsges tkezs estnknt.

Az alvszavarok kezelse ltalban

Az alvszavarokat elssorban a kivlt s fenntart okok kezelsvel prbljuk befolysolni. A nem organikus eredet alvszavarok egy rsze az letmddal kapcsolatos problmkra vezethet vissza. Ez esetben elssorban az letmdra, az alvshiginre vonatkoz tancsokat adunk. lethelyzeti krzisek, vlsgok esetn jelentkez alvszavar tbbnyire megoldhat tmogat jelleg pszichoterpival. Minstett pszichitriai megbetegedsben az llapotnak megfelel gygyszeres, pszichoterpis vagy egyb kezelst alkalmazunk. Csak utols sorban forduljunk gygyszerekhez. Slyos dntst hoz az az orvos, aki betegnek elszr r fel altatszert. Az altatszerekkel val visszals ma mr egy eltrben ll kzegszsggyi problma. Az albbi szempontokat vegyk figyelembe: alvszavarok esetn lehetleg oki terpira trekedjnk, szubjektv alvszavarok esetn ne adjunk altatszert, altatszert csak tmeneti jelleggel s elre meghatrozott ideig alkalmazzunk (legfeljebb 23 htig); ne rjunk fel 710 napi adagnl tbb altatt, ne hasznljunk barbiturt vagy glutrimid tpus szert a fggsg kialakulsnak veszlye s egyb mellkhatsok miatt, elssorban kzepes felezsi idej benzodiazepin tpus altatkat hasznljunk, s csak meghatrozott ideig (23 ht), lehetsg szerint hasznljunk nem benzodiazepin tpus GABA-erg szereket.

A REM-FZISBAN FELLP ZAVAROK INCUBUS (RMLOM, LIDRCES LOM, NIGHTMARES, DREAM ANXIETY) A beteg szorongssal, flelemmel teli lmokat l t, amelyek gyakran azonos tematikjak (zuhans, ldzs, menekls, megszgyenls stb.). A biztonsgot alapjaiban veszlyeztet lmokra az egyn felbreds utn is lnken emlkszik. Tbbnyire az alvs msodik felben lp fel. Nknl gyakoribb, mint frfiaknl. Gyermekeknl 46 ves korban fordul el legtbbszr. A rmlmok htterben tbbnyire rzelmi problmk rejlenek. Az alvs szervezdst befolysol szerek (antidepresszvumok, benzodiazepinek, alkohol stb.) hatsa alatt vagy ezek meg-

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

369

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

A gyermek s ifj pszichitriai vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fejlds folyamatba gyazd zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az iskolai teljestmnyek zavarai (tanulsi zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . Az olvass zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az rs zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szmolsi kszsgek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beszd s a nyelvfejlds zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A hangkpzs (beszdartikulci) zavarai (dyslalik) . . . . . . . . . . . . . Dadogs (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hadars (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kifejez beszd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A beszdmegrts zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A motoros kszsgek fejldsi zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . that (pervazv) fejldsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az autizmus atpusos formja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rett-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb dezintegratv zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asperger-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- s serdlkorban kezdd magatartszavarok . . . . . . . . . . . . . . Hiperkinetikus tnetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedszavarok gyermek- s serdlkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedszavarok egyes krlrhat formi . . . . . . . . . . . . . . . . Csaldi krre korltozd viselkedszavar . . . . . . . . . . . . . . . . Kortrscsoportba nem illeszked (nem szocializlt) viselkedszavar. . . Kortrscsoportba illeszked (szocializlt) viselkedszavar . . . . . . . . Oppozcis zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A viselkedszavarok kezelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkorban kezdd neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szeparcis szorongs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iskolafbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fbik / Testvrfltkenysg / A szocilis kapcsolatteremts zavarai / Szelektv mutizmus / Reaktv ktdsi zavar / Korltlan ktdsi zavar Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krnikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gilles de la Tourette-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sztereotip mozgszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az rtsi funkcik zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csecsem- s gyermekkori tpllkozsi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 371 372 372 373 373 374 374 374 375 375 376 376 377 377 379 379 379 379 380 380 381 382 382 382 382 382 383 383 383 384 384 386 386 387 387 387 388 388 388 389 390 390

370

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

A fejldsben lv szemly magatartsnak zavarai szmos tekintetben eltrnek a felntttl. Egyrszt nll, a felnttkorra nem jellemz tnetcsoportok alakulhatnak ki, msrszt a gyermekkori zavarok ksbbi, felnttkori magatartsproblmk elfutrai lehetnek. St, egyesek szerint a felnttkori mentlis betegsgek a gyermekkori zavarok kiteljesedsei. E krkpek ezen tlmenen az orvos rszrl specilis diagnosztikai s terpis kszsgeket ignyelnek. A gyermekpszichitrinak kiemelt szerepe van a felnttkori zavarok megelzse szempontjbl. Jelentsgre utal, hogy az eurpai orszgokban, gy haznkban is, kln szakkpestshez ktik.

A gyermek s ifj pszichitriai vizsglata

A gyermekpszichitriai diagnosztika hrom f forrsa: 1. a beteg kzvetlen vizsglata, 2. a szlk (csald) ltal szolgltatott adatok, 3. kiegszt (teszt-) vizsglatok. Ad 1. A beteggel val kontaktusfelvtel s beszlgets milyensge ersen korfgg s az orvos rszrl nagyfok kommunikatv hajlkonysgot ttelez fel. Legfontosabb a gyermek bizalmnak megnyerse. Ennek megfelelen rendezzk be a gyermekpszichitriai rendelt is, amelynek vrja inkbb vodra, mint orvosi rendelre emlkeztessen. Az orvosi vizsgl kialaktsa is a gyermek biztonsgrzett szolglja (pl. gyermekrajzok a falon, sznes btorok, megnyugtat berendezs, jtkok). Kisgyermekkorban a kontaktus felvtele tbbnyire a szl jelenltben trtnik, hiszen a gyermek szmra a szl jelenti a biztonsgot. gy egyben a szl-gyermek interakcikrl is kpet nyerhetnk. Minl fiatalabb a gyermek, annl kisebb jelentsge van a kzvetlen kommunikcinak, s annl nagyobb a szerepet kap a jtk. Iskolskorban is hasznlunk kzvetett eszkzket. Rajzoltatjuk a gyermeket, s errl beszl-

getnk vele. Rendszerint egy ember, egy hz s a csaldtagok lerajzolst krjk. Lnyeges, hogy a beszlgets sorn a gyermeknek nyitott krdseket tegynk fel (kiegsztend krdsek), ne pedig zrt, igen-nemmel megvlaszoland krdseket. Utbbiak ugyanis feszltsget kelthetnek, s a gyermek bezrkzik. Tjkozdnunk kell afell is, mi a gyermek vlemnye a vizsglatrl, egyltaln arrl, mirt hoztk orvoshoz. Ifjkorban a bizalmi viszony megteremtse taln mg fontosabb. Ennek rendeljk al a szlk meghallgatst is. (Pl. a csaldjval konfliktusban lv serdl vizsglata esetn ne a szlk meghallgatsval kezdjk a vizsglatot.) Mindenhez krjk a beteg beleegyezst, mg a szleivel, a hozztartozival val beszlgetshez is. Biztostsuk a serdlt/ifjt arrl, hogy ngyszemkzti beszlgetseink bizalmasak, s azok tartalmrl a szlk sem szerezhetnek tudomst az rintett tudta s beleegyezse nlkl. A beteget kln s beleegyezse esetn a csalddal egytt is hallgassuk meg. A gyermekpszichitriban a szemlyisg fejldsre vonatkoz adatok kiemelt szerepet jtszanak. Ehhez tartozik mg a szlk letplyja, akr a nagyszlkig visszamenleg, s a csald egsznek trtnete is. Ad 2. Minl fiatalabb a gyermek, annl nagyobb slya van a heteroanamnesztikus adatoknak (pl. szlk, gondozk, esetleg tantk, tanrok). Arra kell trekednnk, hogy a gyermek magatartst konkrt tnyek s helyzetek ismertetsvel jellemezzk, ne pedig ltalnossgokban minstsenek (pl. a csaldi let keretben, az vodban, az iskolban tanstott magatarts lersval). A serdlkorban s afltt a beteggel val szemlyes interjt helyezzk eltrbe, amennyire ez lehetsges. Ad 3. Kiegszt tesztmdszerek. A gyermekpszichitriban alkalmazott tesztmdszerek vlasztka igen gazdag. Gyermekkorban fkppen rajzteszteket alkalmazunk (ember, csald, fa). E teszteknek meghatrozott kirtkelsi szempontjai vannak.

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

371

A jtkteszteknek is standard vltozatait hasznljuk. Haznkban szles krben elterjedt a Vilgjtk-teszt (Polcz Alaine). Kpessgvizsgl (intelligencia-) tesztek rszben nem verblis jellegek (pl. Raventeszt), rszben a verblis kszsgeket is ignybe veszik. Haznkban standard vltozatban a Wechsler-fle intelligenciateszt gyermekvltozata a legelterjedtebb (HAWIK). Organikus krosods esetn neuropszicholgiai mdszereket is alkalmazunk. Ilyen pl. a Bender-teszt, amely standard brk lemsolsn alapszik. A projektv tesztek a beteg szemlyisgnek globlis rtkelsben nyjtanak segtsget (Rorschach, TAT). Krdveket, pszichometriai teszteket elssorban az idsebb korosztlyokban alkalmazhatunk. A gyermekpszichitriai vizsglat krrajzban is rgztend szempontjai sszefoglalva az albbiak: ltalnos tjkozds a gyermekrl s csaldjrl, mi a f problma, a problma trtnete, mirt ppen most jelentkeznek orvosnl, a gyermek fejldse ltalban, orvosi eltrtnet, pszichitriai eltrtnet, nevels, iskolzs, a csald trtnete, a szlk fell val tjkozds, testi vizsglat, lelki vizsglat, kiegszt tesztek, sszegzs, diagnzis(ok).

kerl felsznre (pl. dyslexia). Olyan funkcikrl van sz, melyek kialakulsa az idegrendszer fejldsnek bizonyos szakaszhoz kthet. ppen ezrt e zavarok nem a betegsgek szokvnyos lefolyst mutatjk (remisszik s relapszusok), hanem az tlaghoz viszonytott lemarads s funkcizavar bizonyos, tbb-kevsb egyenletes mrtkvel jellemezhetk. A normlis fejldshez viszonytott elmarads az id fggvnyben tbbnyire cskken, nemegyszer meg is sznik. A fejldsbe gyazott zavarok mindegyike a kognitv folyamatok szimbolizcis skjn jelenik meg, teht a szimblumalkots zavarairl is beszlhetnk. Az elemi rzkszervi percepci, valamint a projekcis szint rintetlen (lsd Pszichopatolgia c. fejezet). Az rzetnek szimblumm val alaktsa azonban zavarokkal terhes. A szavak inkbb zrejknt, a betk vizulis ingerknt jelennek meg. A gyermek nem a beszd jelentsre figyel, hanem a hangingerre (szsketsg). Olvass kzben hangokat bocst ki anlkl, hogy a szveg jelentst megragadn (vizulis ingerhangkpzs: inger-reakci). A dyslexis gyermek, ha olvas is, a jelentsre nem tud egyidejleg figyelni, az olvasott tartalmat nem tudja visszaadni. Ugyanez vonatkozik az rsi s szmolsi zavarokra. A szimblumalkots primer zavara mellett szl az is, hogy a beszdzavaros gyermek a nem verblis jelzseket sokkal jobban rti, mint a verblisakat.
A mr kialakult szimblumalkotsi kszsg tmeneti gtlsa jn ltre hisztris-disszocicis zavarok ritka eseteiben. A hisztris vaksgban szenved egyn a vizulis ingert felfogja ugyan, de annak jelentst nem. A kognitv folyamat legmagasabb skjt rzelmi hatsok alatt mintegy levlasztja.

A fejlds folyamatba gyazd zavarok

E zavarok kezdete az esetek tbbsgben viszonylag korai (csecsem- s gyermekkor). Ms esetben a fejldsi zavar csak a beiskolzs sorn

A fejldsi zavarok fiknl gyakoribbak s csaldon bell halmozottan fordulnak el. A zavarok tbbsgnl genetikai tnyezk szerepe kimutathat. Intenzv kutatsok folynak az egyes zavar-tpusok htterben fellelhet genetikai anomlik feldertsre. gy pldul a knyszerbetegsg egyes viselkedsi faktorainak (ellenrzs, rendezs, mosakods, gyjtgets) htter-

372

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

ben lv gneket mr azonostottk. Tbbnyire azonban a krnyezeti hatsok is szerepet jtszanak abban, hogy egy genetikai srlkenysg rejtve marad, vagy felsznre kerl. A zavarok kztt azok globalitsa szerint egy slyossgi sort llthatunk fel (a rszleges zavaroktl a globlisabbak fel haladva): 1. tanulsi zavarok (iskolai teljestmnyzavarok), 2. az expresszv beszd zavara, 3. a receptv beszd zavara, 4. a motoros kszsgek fejldsi zavarai, 5. that (pervazv) fejldsi zavarok, 6. mentlis retardci. Utbbival kln fejezetben foglalkozunk. Minl tfogbb a zavar, annl valsznbb, hogy a sorban eltte lvk jellegzetessgeit is magban foglalja (pl. pervazv fejldsi zavarok esetn a beszdfunkcik is hinyosak). Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a fejldsi zavarok sszefggnek az agyfltekk kztti funkcimegosztssal. Ezen tlmenen az agy brmely fejldsi vagy strukturlis krosodsa nveli a komplex funkcizavarok valsznsgt, megtartott intellektus mellett is (epilepszia, krnikus alultplltsg). Az agykrosods mrtke s a zavar slyossga kztt nincs szoros kapcsolat.

rendezdnek, nemegyszer a felnttkorra is fennmaradnak (pl. az n. funkcionlis analfabtizmus htterben dyslexia hzdhat meg). Az iskolai teljestmnyek zavarai is inkbb fiknl fordulnak el. Gyakran trsulnak egyb magatartsi vagy rzelmi zavarokkal is. A TELJESTMNYZAVAROK DIAGNZISA A pontosabb kategorizls cljbl standard teljestmnyteszteket hasznlunk. A diagnzis fellltshoz figyelembe kell vennnk a gyermek iskolai osztlyzatait is. Tekintettel vagyunk az esetleges korbbi fejldsi zavarokra (pl. a beszdfejlds zavara) vagy az egyb, trsul magatartsi rendellenessgekre. A diagnzist csak akkor llthatjuk fel, ha az nem egy globlisabb zavar rszeknt jelenik meg (pl. nem pervazv fejldsi zavar vagy mentlis retardci velejrjaknt). Amennyiben az iskolai teljestmnyek elmaradsa rzkszervi krosods rszeknt rtelmezhet, az rzkszervi krosodst diagnosztizljuk. A diagnzis felttele az is, hogy mr a beiskolzs kezdettl fennlljon. Amennyiben csak ksbb, idben krlhatrolhatan jelenik meg s esetleg egyrtelm httere van (pl. a csald felbomlsa), nem az iskolai teljestmnyzavar diagnzist lltjuk fel. A TELJESTMNYZAVAROK OKAI Az iskolai teljestmnyzavarok okait lnyegben mg nem ismerjk. Valszn, hogy a magyarzatot az agy biolgiai rsnek akadlyozottsgban kell keresnnk, ami a kognitv fejlds rszfunkciiban is megnyilvnulhat. Szmos vizsglat tmasztja al, hogy a fejldsi rendellenessgek (beszd, tanuls) az agyfltekk kztti funkcik egyenslynak hinyval is sszefggnek.

Az iskolai teljestmnyek zavarai (tanulsi zavarok)

Az iskolai teljestmnyzavarok is egy fejldsi folyamatra plnek. Jellemzjk, hogy nem egy spontn tanulsi folyamatba gyazdnak (mint pl. a kommunikci zavarai), hanem az iskola kvetelmnyei szerinti elmenetelnek kell(ene) megfelelni. A zavar mrtkt a kvetelmnyektl val elmarads alapjn definiljuk. Krosnak akkor minstnk valamit, ha az elmarads egyrtelmen kimutathat. Mr a beiskolzs kezdetn felvetdik az iskolarettsg krdse, amely specilis pszicholgiai vizsglatokat tesz szksgess. Az iskolai teljestmny zavarai szemben a kommunikcis zavarokkal maguktl ltalban nem

AZ OLVASS ZAVARA (DYSLEXIA) A gyermek hinyosan ismeri fel a betket s a szavakat, nem tudja a betket szkpekk ssze-

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

373

rakni. Gyakran trsul a beszdfejlds s egyb iskolai kszsgek (rs, szmols) fogyatkossgaival. A problma kisiskolskorban jelentkezik. Leggyakoribb megnyilvnulsi formi: hangok (betk), szavak kihagysa, hangok, szavak eltorztsa, hangok, szavak betoldsa, hangok, szavak felcserlse, fordtott irnyban val olvass. Ezen tlmenen a gyermek szokatlanul lass tempban olvas. Jellemz, hogy az olvasott szveg tartalmt nem rti, arra nem emlkszik. Ha a tartalomra krdeznk, inkbb korbbi emlkei alapjn vlaszol, nem pedig az olvasott szveg tartalmra tmaszkodva. ltalban nem szeret olvasni, az olvasst szorongssal li t. Elkerl magatartst tanst, ha olvassi kvetelmnyekkel ll szemben. EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS, TERPIA A dyslexia meglehetsen gyakori, az iskolskorak mintegy 4%-nl fordul el kisebb-nagyobb mrtkben. A prognzis nagyrszt attl fgg, mennyire slyos az llapot, ill. rendelkezsre ll-e megfelel korrektv pedaggiai segtsg. A zavar korrekcija ppen ezrt fggvnye a szocilis sttusnak is. A dyslexia kezelsre szmos programot dolgoztak ki (pl. az Orton-fle mdszer).

a rvid s hossz magnhangzk megklnbztetsnek nehzsge, a finomabb rnyalatok elklntsnek zavara (pl. ketts mssalhangzk). A gyermek elhanyagolja rsos hzi feladatait, mivel az rs szmra szorongst kelt, s elkerl magatartssal reagl. PROGNZIS, TERPIA Az rszavar prognzisa viszonylag kedvez. Megfelel korrektv pedaggiai mdszerekkel eredmnnyel kezelhet. A sikerhez a trsul zavarokkal val foglalkozs is hozztartozik. Amennyiben az rszavar a felnttkorra is megmarad, az egyn gyakran olyan foglalkozst vlaszt, ahol nem kell rnia. Az rstl val dzkods meglehetsen gyakori. Ilyen egyn pl. nem levelez. A SZMOLSI KSZSGEK ZAVARA (DYSCALCULIA) A dyscalculia az elemi szmolsi mveletek zavara. Az izollt szmolsi zavart Gerstmannszindrmnak is nevezik. Nehzsget jelent a szmszimblumok megrtse, felismerse. A gyermek nehezen rti a szmok egyms kztti viszonyait, nem kpes azokat meghatrozott szempont szerint elrendezni. Nehezen fogja fel a szmokkal vgzett mveletek lnyegt is. A zavar mrtknek meghatrozsra standard teszteket hasznlunk. A gyermek egyb funkcii pek, intellektuskrosods nincs. A problma kvetkeztben azonban iskolai nehzsgek tmadnak, kvetkezmnyes emocionlis zavarokkal. A dyscalculihoz gyakran trsul olvassi nehzsg, a motoros fejlds vagy a figyelmi funkcik zavara. EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS, TERPIA Az iskolskor gyermekek mintegy 6%-nl fordul el a szmolsi kszsgek bizonyos fok

AZ RS ZAVARA (DYSGRAPHIA) A dysgraphia a helyesrsi kszsgeknek s a szavak betzsnek (szbeli helyesrs) specilis zavara, egyb funkcik (pl. olvass) relatv psge mellett. A kszsg tekintetben a gyermek feltnen elmarad sajt tlagos iskolai teljestmnytl. ppen ezrt helyesrsi retardcinak is nevezik. Fbb jellegzetessgei: az rs indtsnak nehzsge, a kis- s nagybetk elklntsnek zavara,

374

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

zavara, amely ltalban 7-8 ves korban kerl felsznre. Megfelel pedaggiai mdszerek hjn a zavar tartss vlik, s az iskolai elmenetelben komoly htrnyokat jelent. Befolysolhatja ksbb a plyavlasztst is. Kihatssal lehet ennek kvetkeztben a szemlyisg alakulsra: nrtkelsi zavarok, szorongs, depresszv srlkenysg lehet a kvetkezmny. A terpia megfelel korrektv pedaggiai mdszerek alkalmazsbl ll.

A beszd s a nyelvfejlds zavarai

Egybknt p mentlis fejlds mellett a gyermek beszdfunkcija, a megrts s a kifejezs sznvonala elmarad attl, amit kornak megfelelen tle elvrhatnnk. Az elmarads megnyilvnulhat: a megrtsben, a beszdben mint motoros funkciban, a sz- s fogalomkincsben, a nyelvtani szablyok alkalmazsban. A megrtsi zavar tbbnyire az expresszv funkcik zavarval s olvassi, rsi problmkkal is egytt jr. A beszdteljestmny hullmzik, ismert krnyezetben jobb, mint idegen krlmnyek kztt. A zavar mrtke meghaladja a fejldsben egybknt meglv individulis klnbsgeket. A diagnzis az llapot slyossgn, megjelensi formjn, lefolysn s egyb tnetcsoportok esetleges trsulsn alapul, s lnyegben statisztikai termszet (az tlagtl kt szrsnyi eltrst vesznk krosnak). Termszetesen ki kell zrni az esetleges hallsi krosodst, amely szintn akadlya lehet a beszd fejldsnek. A HANGKPZS (BESZDARTIKULCI) ZAVARAI (DYSLALIK) Hangkpzsi (fonolgiai) zavarok ngy ves kor alatt gyakran fordulnak el. A csald nemegy-

szer tveszi a gyermek egy-egy sajtos, hibs szhasznlatt, beszdfordulatt, s jtkosan tovbb viszi a gyermek ngy ves korn tl is. 67 ves korra tbbnyire minden fonolgiai rendellenessg megsznik. Zavarrl ezrt csak e korhatron tl beszlhetnk. Az egyes formkrl a Pszichopatolgia c. fejezetben esett sz. A zavar tpusai nvekv slyossgi sorrendben: 1. helytelen hangkpzs, 2. a hangok felcserlse, 3. egyes hangok elhagysa (pl. szvgi mssalhangz). A magnhangzk ejtse tbbnyire hibtlan. Enyhbb esetben csak egy-egy fonma hibs hasznlatrl van sz. Minl slyosabb a zavar, annl tbb fonma rintett. A hangkpzs zavaraihoz gyakran trsulnak az rzelmi let, a magatarts problmi, hiperaktivits s a figyelem zavara is. A hangkpzsi rendellenessgek szakszer logopdiai kezelst tesznek szksgess. Egyes formk megfelel kezels hjn felnttkorra is megmaradhatnak (rotacizmus, szigmacizmus). Mindenkppen kezelsre van szksg, ha a gyermek beszde nehezen rthet, ha a tnetek a 8. letv utn is fennllnak vagy a zavar az iskolban problmkat okoz. DADOGS (ISCHONOPHONIA, PSALLISMUS) Vitathat, hogy a dadogs fejldsre pl vagy attl fggetlenl megjelen zavar (a DSM-IV az elbbi, a BNO-10 az utbbi mellett foglal llst). KLINIKAI KP Lnyegben a beszdfluencia zavarrl van sz. A beszd folyamatos ramlsa megszakad, a tovbblps csak bizonyos sznet, erlkds, prblkozs utn lehetsges. E prblkozs kzben a beszdben rsztvev izmok megfeszlnek, slyos esetben a krnyez izmok (arc, nyak) is grcssen

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

375

sszehzdnak. A beszd mintegy akadlyt ttrve nha szinte robbansszeren indul tovbb. A zrlat gyakrabban lp fel n. zrhangok (b, p, t stb.) eltt. A dadogssal egyttjr: hangok ismtlse, hangok elnyjtsa, sznetek a szavakon bell is, beszdblokd ksr hangokkal vagy anlkl. A dadogs nem jelentkezik akkor, ha az egyn nem spontn beszl, hanem verset mond vagy nekel. Megsznik a dadogs vezetses beszd esetn is (a dadog egy msok ltal mondott vagy olvasott szveget utnmond, olyan gyorsan kvet, amennyire csak lehetsges). Amennyiben a dadog sajt beszdnek hallsos visszajelzst mintegy 0,5 msodperccel ksleltetjk (egyszer technikai berendezs segtsgvel), a dadogs ugyancsak megsznik (DAF, delayed auditory feedback). A dadogs tbbnyire a gyermekkorban kezddik. Az egyn iskolai, tanulmnyi elmenetelt jelentsen gtolhatja. A dadogs mrtke a szitucitl is fgg, szorongsos helyzetben slyosabb. Gyakran rzelmi zavarokkal, beilleszkedsi nehzsgekkel jr egytt. A dadog kerli az olyan helyzeteket, ahol beszlnie kell. Slyos szorongst lhet t, ha megszlalstl kell tartania. ETIOLGIA, KRLEFOLYS, TERPIA

Specilis logopdiai kezelsre van szksg. A trsul zavarok pszichoterpis beavatkozst tehetnek szksgess (pl. a beszdszitucikkal kapcsolatos deszenzitizls). tmenetileg minor trankvillns kezelsre is sor kerlhet.

HADARS (AGITOLALIA) Nagyon gyors beszd, a szavak hangkpnek elkensvel, sztagok sszemossval. A beszd folyamata nem ritmusos, sznetek, majd beszdvgtk kvetik egymst. A zavar pszichitriai problmaknt ritkn jelentkezik. Inkbb az ltalnos beszdkultra hinynak tarthat, mely gyakoribb a fiknl, valamint ltalban a kevsb iskolzottak krben. Gyermekkorban kezddik, de kell nevels hjn felnttkorra is megmarad s annyira ltalnos, hogy mg a tmegkommuniktorok krben is elfordul.

A KIFEJEZ BESZD ZAVARA Az expresszv beszdzavar korai jele lehet, ha 2 ves korban a gyermek mg nem tud kimondani egy-egy szt (vagy akr sztredket) vagy 3 ves korban mg hinyoznak a kt-kt szavas szerkezetek. Az iskolskor gyermekek krben mintegy 35%-ban fordul el, s fiknl kt-hromszor gyakoribb. KLINIKAI KP

A lakossg mintegy 1%-t rint zavar oka lnyegben ismeretlen. Gyakrabban jr egytt balkezessggel. Egypetj ikrek esetn a konkordancia magasabb. A hallsi visszajelzs szerept hangslyozzk a szablyozselmleti megkzeltsek. Pszichodinamikus terik a dadogs keletkezsben konfliktustnyezket tteleznek fel, ennek igazolsa azonban eleddig nem sikerlt. A dadogs krnikus lefolys. Enyhbb esetek az letkor elrehaladtval spontn rendezdik. A beszdkerls miatt a gyermek iskolai htrnyokat szenved.

Slyos esetben mr 23 ves korban feltnik a beszd kialakulsnak ksse. Ksbb a diagnzis azon alapul, hogy a beszdfunkci elmarad a gyermek intelligenciaszintjtl. Az elmarads mrsre standard beszdtesztek llnak rendelkezsre. Tbbnyire az iskolai elmenetelben is problmk vannak. Az expresszv beszdzavar fbb megnyilvnulsai: hinyos szkincs, helytelen szhasznlat,

376

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

ltalnost szavak gyakori hasznlata (iz), hinyos mondatok, nyelvtani szablyok helytelen alkalmazsa, hangkpzsi zavarok. A gyermek gyakran mutogatssal vagy egyb nem verblis mdon fejezi ki magt, de kommunikcis ignye megvan, szvesen jtszik msokkal (szemben az autizmussal). A bels beszd, a jtkra val kpessg, a nem verblis kommunikci viszonylag rintetlen. Gyakran egyb motoros fejldsi zavar vagy enuresis is trsul a kphez. Mskor rzelmi problmk, szorongs, dhkitrsek s egyb magatartsi anomlik is elfordulnak. Az esetek mintegy felben figyelemzavar is fennll. A beszd expresszv zavara trauma vagy ms agyi betegsg kvetkeztben is kialakulhat. Ez esetben egy korbbi normlis beszdfejldsre rakdik r. ETIOLGIA, KRLEFOLYS, KEZELS Lnyegben nem ismerjk a zavar okait. Balkezessg nveli a kockzatot. A krlefolys viszonylag kedvez, mintegy 50%-ban maradk nlkl gygyul, ha a gyermek megfelel logopdiai kezelsben rszesl.

egyszer utastsokat nem kvet (2 ves korban), nyelvtani szerkezeteket (krds, tagads) nem rt meg (2 ves kor fltt), nehezen rti a nem verblis jeleket (2 ves kor fltt). A tneti kphez a kifejez beszd zavara is trsul (majdnem 100%-ban), ezenkvl hangkpzsi zavar, magatartsi s rzelmi rendellenessgek, olvassi, rsi, tanulsi nehzsgek is elfordulnak. A gyermek gyakran izolldik trsaitl. Ugyanakkor, eltren az autizmustl, a nem verblis kommunikci viszonylag p. Kpes a jtkba val bekapcsoldsra. Kortrsainl nagyobb mrtkben tmaszkodik a szlkre. A tnetek tbbnyire 4 ves kor eltt jelennek meg. Slyosabb esetben mr 2 ves kor krl bizonyos aggaszt jelek mutatkoznak. A felsoroltakon kvl feltnik az ltalnost kpessg fogyatkossga (pl. a kpeken mi azonos a kis s a nagy hzban). A gyermek nemegyszer mintha sket lenne: a beszdre nem, de a hangingerekre reagl. Ksrletileg is kimutathat, hogy a gyermek figyelmt a hangingerek jobban lektik, mint a beszd (a maga szimbolikus funkcijban). LEFOLYS, TERPIA Az expresszv beszdzavarnl slyosabb llapotrl van sz. Minl korbban tnik fel, annl kedveztlenebb a prognzis. Mivel tanulsi s egyb zavarokkal is egytt jr, a gyermek visszamarad iskolai elmenetelben. Ha a tnetek csak ksbb kezddnek, felnttkorra rendezdhetnek, ha megfelel logopdiai mdszereket alkalmaznak. A trsul zavarok miatt pszichoterpis kezelsre s csaldterpis intervencira is szksg lehet. A MOTOROS KSZSGEK FEJLDSI ZAVARA Az gyetlen gyermek szindrmnak is nevezett llapot globlisabb (thatbb, pervazvabb)

A BESZDMEGRTS ZAVARA A receptv beszdzavar tbbnyire expresszv zavarral is egytt jr. A DSM-IV ppen ezrt a receptv-expresszv beszdzavar kategrit hasznlja. A becslsek szerint az iskolskorak mintegy 35%-ra tehet problma fik krben gyakoribb. KLINIKAI KP A megrts zavarnak jele, ha a gyermek egyszer trgyakat nem tud azonostani (11,5 ves korban),

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

377

zavar, mint az elbbiek, amelyek csak egy-egy rszfunkcit rintenek. A motoros fejldsi zavar els tnetei mr korn megmutatkoznak. A gyermek ksve, elgtelenl sajttja el azokat a mozgsos mveleteket, amelyeket kornak megfelelen elvrhatnnk tle. KLINIKAI KP A motoros fejlds sarkalatos pontjai (fells, mszs, jrs) sorra ksve jelennek meg. A gyermek ltalban gyetlen, mozgsa darabos. Ksn tanul meg ltzni, cipt befzni stb. A trgyak kiesnek a kezbl, nekimegy a btoroknak. Motoros kszsgeket ignyl jtkokban alulmarad. A motoros gyetlensg az rsban, a beszdben is megnyilvnul (pl. csnyn r, hadarva beszl). A zavar termszetesen nem neurolgiai megbetegeds, szlsi agykrosods vagy mentlis retardci talajn lp fel. Viszonylag gyakran jr egytt tanulsi zavarokkal vagy impulzv viselkedssel. EPIDEMIOLGIA, KROKTAN A klnbz felmrsek szerint az iskolskorak mintegy 6%-nl fordul el. Fiknl legalbb ktszer gyakoribb, mint lnyoknl. A zavar htterben az agy minimlis krosodst ttelezik fel (hipoxia, alacsony szletsi sly, a parietlis lebeny enyhe krosodsa), amelyek kockzati tnyezknt jhetnek szmtsba. PROGNZIS, TERPIA Egyes esetekben a zavar kvetkeztben a szemlyisg fejldse is krosodik (nrtkelsi, nkpzavarok). Megfelel programok, amelyek a motoros gyessg fejlesztst clozzk, a zavar okozta htrnyokat jelentsen cskkenthetik (pl. Montessori-mdszer). ltalban is ajnlhat, hogy a gyermek rendszeresen sportoljon, fkppen olyan sportgakban, amelyek a motoros gyessget fejlesztik.

that (pervazv) fejldsi zavarok

A pervazv zavarok a gyermek magatartsnak egszre kihatssal vannak, viszont az intellektus nmagban viszonylagosan p maradhat (lnyegben ebben klnbzik a mentlis retardcitl). Eltrben ll a kommunikatv kszsgek fejldsi zavara, az rzelmi ktdsek hinya, valamint sztereotip magatartsi mdok megjelense. A zavarok eredete ismeretlen. Gyakran trsulnak klnfle kromoszmarendellenessgekkel (pl. fragilis X kromoszma) vagy az idegrendszert is rint betegsgekkel (pl. sclerosis tuberosa). A zavarok mr kisgyermekkorban megjelennek. Az esetek ktharmadban a kphez mentlis retardci is trsul, de ez nem felttele a diagnzis fellltsnak. AUTIZMUS (AUTISMUS INFANTILIS) A gyermekkori autizmus tnetcsoportjt elszr Kanner rta le 1943-ban. A krkp viszonylagos nllsgt a szakmai kzvlemny lassan fogadta el. 1980 eltt az autizmus szmos formjt a szkizofrnia gyermekkori megnyilvnulsnak tartottk. A tnetcsoport mr a 3. letv eltt feltnik s az egsz gyermekkoron vgighzdik. Tbbnyire a felnttkorra is slyos llapot marad vissza, s az egyn egsz lete folyamn msok gymoltsra szorul. KLINIKAI KP Az autizmust vezet s jrulkos tnetek segtsgvel hatrozzuk meg. Vezet tnetek. Az autizmusnak hrom kardinlis tnete van: 1. az rzelmi ktdsek hinya, 2. a kommunikci sajtossgai, 3. a magatarts sztereotipizltsga.

378

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

Ad 1. Korn feltnik, hogy a gyermek nem viszonozza msok kzeledst. Nem jelenik meg a 46 hnapos korra jellemz szocilis mosoly (social smile). Csecsemknt nem rl a szli trdsnek, nem rl, ha kzbeveszik. Krnyezete irnt ksbb is rdektelen, szleit, csaldtagjait ugyangy kezeli, mint az idegeneket. A trsas s az rzelmi viszonossg hinya abban is megmutatkozik, hogy gyermekkzssgben is egyedl jtszik, csoportos jtkba kptelen bekapcsoldni. Szemkontaktust nem vesz fel msokkal. Ha a gyermek eljut az iskolig (enyhbb esetekben), kapcsolatokat nem ltest trsaival. Adoleszcens s ifjkorban is a kapcsolatteremts zavara jellemzi. Szexulis vgyai vannak ugyan, de tbbnyire magnyos marad. Ad 2. A kommunikcis zavar mindenekeltt a nem verblis kzlsi csatornk olvassnak kptelensgben, ill. ezek hasznlatnak hinyban nyilvnul meg. Az autista nem rti a mimikai kdokat, a gesztusok nyelvt, s ezekkel maga sem l. Nem hasznlja a voklis kdot sem: beszde tagolatlan, monoton, nem hangslyoz. Nemegyszer gy beszl, mintha recitlna valamit. Ha lehet, nem beszl, nyelvezete fejletlen, a szavakat helytelenl formlja. Rosszul hasznlja a nyelvtani szerkezeteket is. Beszde gyakran rthetetlen halandzsa. nmagrl gyakran 3. vagy 2. szemlyben beszl. Gyakoriak a sztereotip szavak, szcsoportok, minden rtelem nlkl. Ad 3. A sztereotipizltsg mind az elemi mozgsokban, mind az sszetett magatartsmdokban megfigyelhet (belertve a beszdet is). Fiatal korban jellemz a sztereotip, ritmusos vgtag- s trzsmozgs, hajlongs, himbls. Jtk kzben is megfigyelhet az egyszer mozgsok ismtelgetsre val hajlam. Az autista gyermekek kifejezetten ragaszkodnak bizonyos, nem jtkszer s nem puha trgyakhoz. Minden vltoztatsnak ellenllnak, a krnyezetket is merev smk szerint rendezik el. Amennyiben valaki vltoztatni kvn a rendszeren, a gyermek gyakran dhkitrssel vlaszol. Jrulkos tnetek. Az autista gyermekek mintegy ktharmadnl a mentlis fejlds

egsze is krosodott. (Tiszta mentlis retardci esetn azonban az rzelmi ktds megmarad.) tlagos vagy fejlett intellektus esetn az autista egyes kpessgei kiugrak lehetnek, pl. a memria vagy a szmolsi kpessg (egy ilyen autistt brzol a Rainman c. amerikai film). rzelmi llapotuk labilis, dhkitrsre hajlamosak. nmagukon gyakran srlseket ejtenek. A klvilg irnt tbbnyire rdektelenek, ugyanakkor jelentktelen aprsgok hosszasan lekthetik a figyelmket. A kphez enuresis s encopresis trsulhat. Az autista gyermek szomatikus betegsgekre hajlamos. Gyakran szenved fertz betegsgekben, s letkiltsai egszben rosszabbak az tlagnl. KROKTAN, PATOGENEZIS A betegsg oka ismeretlen. Eleinte klnbz pszicholgiai elmletek terjedtek el, ezeket azonban nem sikerlt igazolni. Tbb adat szl biolgiai (genetikai) eredet mellett. Egypetj ikrek konkordancija 36-90%, szemben a ktpetjek kzel 0-36%-val (klnbz felmrsek szerint). Autista gyermekek testvrei kztt a betegsg elfordulsa 50-szer gyakoribb az tlagnl. Autistknl gyakoribb a trkeny (fragilis) X-kromoszma szindrma. A beteg eltrtnetben intrauterin vagy perinatlis krosods ugyancsak gyakrabban fordul el. Egyes vizsglatok alapjn kapcsolatot tteleznek fel a szerotonin-anyagcsere s az autizmus kztt. A betegek egy rsznl magasabb szerotonin-szintet talltak (ez mentlis retardci esetn is elfordul). Msok a likvorban magasabb HVA-szintet mutattak ki, ami fokozott dopaminerg aktivits mellett szl s a sztereotip mozgsok magyarzatul szolglhat. EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS A tnetcsoport gyakorisga 418 tzezrelk. Amennyiben a rokon tnetcsoportokat is beszmtjuk, tzezer gyermek kztt 20 esettel kell

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

379

szmolnunk. Az autizmus fik krben 35-szr gyakoribb, mint lnyoknl. A krkp indulsa utn a gyermek elvesztheti mr megszerzett nyelvi kszsgeit. Az egyn sorsa jelents rszben az intelligenciahnyados fggvnye. Az esetek ktharmadban felnttkorban is htrnyos helyzet marad, korltozott autonmival. A betegek 12%-a ri el azt a szintet, hogy munkt tud vllalni s csaldalaptsra is kpes.

s motoros kszsgek leplnek. Sztereotip mozgsok jelennek meg. Elvsz a krnyezet irnti rdeklds is, s az autizmusra emlkeztet kp alakul ki. Ksbb az rtsi funkcik kontrollja is megsznik. Az egybknt ritka krkp (kb. 10 autizmusra esik egy) fik krben 48-szor gyakoribb.

ASPERGER-SZINDRMA AZ AUTIZMUS ATPUSOS FORMJA Amennyiben az autizmus hrom kardinlis tnetcsoportja kzl valamelyik nem teljesl, atpusos formrl beszlnk. Ms esetben a tnetek ksbbi kezdete (3. letv utn), a receptv beszd zavara vagy slyosabb mentlis retardci klnti el a tpusos formtl. Az autizmus egy formjnak tekinthet. A nyelvi kszsgek nem krosodnak, s slyosabb rtelmi hanyatls sincs. Ugyanakkor a szocilis ktdsek zavara, valamint a sztereotipizlt magatarts klnfle megnyilvnulsai megvannak. Viszonylag j prognzis krkp, amelynek alakulsa az rtelmi sznvonalnak fggvnye. A PERVAZV FEJLDSI ZAVAROK KEZELSE RETT-SZINDRMA Ismeretlen eredet krkp, br az a tny, hogy csak lnyoknl szleltk, genetikai eredet mellett szl. Kimutattk az Xq28 jelzs gn mutcijt. A 6. hnap s a 2. letv kztt kezdd betegsgben az addig normlis fejlds megreked, majd a mr kialakult kommunikcis s motoros kszsgek leplnek. Megll a fejkrfogat nvekedse is. Jellegzetes sztereotip kzmozgsok jelennek meg (pl. kzmossra emlkeztetnek). A mozgs, a jrs ataxiss vlik. Ksbb jrskptelensg, izomatrfia, kyphoscoliosis alakul ki. Elvsz a trsas rdeklds, s slyos mentlis retardci kpe ll el. A betegek tbbsgnl epilepszis (petit mal tpus) rohamok lpnek fel. A rendkvl slyos zavarok eredmnyes kezelse csak hossz tv, gygypedaggiai s pszichitriai szempontokat integrl kezelsi programoktl vrhat. A kezels sorn a gyermek specilis, vodaszer krlmnyek kztt, tervszeren felptett foglalkoztatsban vesz rszt, amely llapotnak, letkornak megfelelen sszelltott csoportos s egyni gyakorlatokbl ll. A programok szmos magatartsterpis elemet tartalmaznak a feltnbb vagy zavarbb megnyilvnulsok korrekcija cljbl. gy pl. az autonmia javtsa rdekben a pozitv kondicionls mdszert alkalmazhatjuk. Az autonmia szintjnek csekly javulsa is jelents terhet vesz le a csald vllrl (pl. ltzkds). A fejldsi zavarokhoz trsul emocionlis s magatartsi problmk kezelsben gygyszeres segtsget is ignybe vehetnk. A gygyszer megvlasztsban a kezelend tnet s nem a betegsg az irnyad. gy pl. agresszivits, indulati kontroll hiny esetn neuroleptikus kezels vagy ltium adsa jn szba. Szorongsos llapotok kezelsre benzodiazepineket adhatunk tmeneti

EGYB DEZINTEGRATV ZAVAROK A korbbi nevn dementia infantilis (Hellerszindrma) nven ismert llapotban a fejlds 19 ves kor kztt megll, majd a megszerzett nyelvi

380

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

jelleggel. Epilepszis szvdmny esetn termszetesen megfelel antiepileptikus kezelst alkalmazunk. Amennyiben neurolgiai szvdmny is fennll (pl. spasztikus llapotok), ennek megfelel gygymdra (izomorelaxns szerekre, valamint fizioterpis kezelsre) van szksg. A fejldsi zavarok kezelsben a csald egyttmkd rszvtele nlklzhetetlen. Ennek rdekben a csalddal gyakran kell konzultlni. Esetenknt csaldterpis beavatkozs is szksges.

Gyermek- s serdlkorban kezdd magatartszavarok

Ebben a csoportban olyan zavarokat trgyalunk, amelyek a gyermek/serdl letnek bizonyos idszakban lpnek fel, s az addig tbb-kevsb zavartalan fejlds mintegy megtrik. Nha a zavar mg a fiatal letkorban megolddik, mskor viszont tnylik a felntt vekre is. Ilyenkor nem ritkn a tneti kp is talakul. Egyes esetekben krlrt tnetcsoportok jelennek meg (pl. tic-betegsg), mskor a magatarts s az rzelmi let vagy a szubjektum tfog zavarai (pl. szorongsos llapotok) bontakoznak ki. Az llapot kimenetele a megfelel kezelstl, a krnyezettl is fgg.

csupn a percepci skjn nyilvnul meg. A vlaszreakcik kztti vlasztsban (a relevns s irrelevns cselekvs kztti dntsben) gyszintn nehzsgei vannak. Kvetkezskppen a gyermek cselekedetei csapongak, rendszertelenek, clszertlenek, vltozkonyak. Hosszabb ideig nem tud egy dologgal foglalkozni, harnttletek eltrtik eredeti clkpzettl (perceptv figyelemzavar: omissio, a cselekvsi figyelem zavara: commissio). A figyelemzavar kzponti jelentsge miatt jabban ezt a krkpcsoportot figyelemdeficit szindrmnak is nevezik. A figyelemzavar konkrt jelei: rvid figyelmi terjedelem, knny elterelhetsg, perszeverci, befejezetlen dolgok, figyelmetlensg, koncentrcigyengesg, feledkenysg, rdeklds hinya. A primer figyelemzavar mellett a gyermeket mozgsos nyugtalansg, impulzivits, fegyelmezetlensg jellemzi. Motoros koordincija tbbnyire hinyos. A mozgsos szertelensg balesetek forrsa lehet. A krkp jabb elnevezse ezrt: figyelemhinyos hiperaktivits-zavar (attentiondeficit/hyperactivity disorder: ADHD). A hiperkinetikus gyermek nehezen illeszkedik be az voda s iskola vilgba. Az rkon nem kpes nyugton maradni, zavarja a kzssgi munkt. Csapong, tevkenysgeit flbehagyja, semmit nem fejez be. A szocilis normkat gyakran thgja (pl. belevg msok beszdbe). rzelmileg tbbnyire labilis, dhkitrsekre hajlamos. A krnyezet gyakran kirekeszti, ennek kvetkeztben nrtkelsi zavarok alakulnak ki. A hiperkinetikus tnetek tbbnyire a 6. letv eltt kezddnek, nem ritka azonban, hogy csak a beiskolzs miatti fokozott kvetelmnyek hozzk felsznre a problmkat. A tnetcsoport a felnttkorra is tnylhat s esetenknt valamilyen szemlyisgzavar formjt lti.

Hiperkinetikus tnetcsoport
A hiperkinetikus krkpeket a figyelmi funkcik primer zavara jellemzi. Mr a jelfeldolgozs els szintjn (jel-zaj elklnts) nehzsgek mutatkoznak. Ennek kvetkeztben az egyn nem kpes az irrelevns ingerekre nem reaglni, minden jelentktelen esemny megragadja a figyelmt. Kitartan nem tud egy dologra koncentrlni (hipervigil, hipotenax, azaz hyperprosexis figyelem). Ennek kvetkezmnye, hogy emlkezete is hinyos. A jel-zaj differencils nehzsge nem

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

381

A hiperkinetikus zavarok s a magatartszavarok tfedik egymst. Amennyiben mindkt csoport kritriumai megvannak, hiperkinetikus magatartszavar diagnzist llthatjuk fel. ETIOPATOGENEZIS A tnetcsoport oka ismeretlen. Genetikai tnyezk mellett szl, hogy egypetj ikrek konkordancija magasabb. Hiperkinetikus gyermekek vr szerinti szlei krben a pszichitriai megbetegedsek gyakrabban fordulnak el, mint a nevelszlk kztt. Az rintett gyermekek anamnzisben gyakrabban tallunk minimlis agyi krosodsra utal adatokat. Specifikus sszefggst azonban az agykrosods s a hiperkinetikus tnetek kztt nem sikerlt igazolni. Az EEG-kp gyakrabban mutat nem specifikus eltrseket a gyermek kornak tlaghoz viszonytva. PET-vizsglattal cskkent vrtramlst s cskkent anyagcsert mutattak ki a frontlis rgikban. Ebbl arra kvetkeztetnek, hogy a homloklebenyeknek az alacsonyabb struktrkra kifejtett gtl hatsa kevsb rvnyesl. Bizonytalan a neurotranszmitterekkel val kapcsolat. Triciklikus antidepresszv szerek, valamint MAO-bntk nha javulst eredmnyeznek. Ugyancsak hatsos lehet a klonidin is (noradrenerg agonista). Pszichoszocilis hatsok szerept igazoljk azok a vizsglatok, amelyek szerint szthullott csaldok gyermekeinl, intzeti neveltets mellett a hiperkinetikus zavar gyakrabban fordul el. EPIDEMIOLGIA, PROGNZIS Az adatok tbbsge szerint a hiperkinetikus tnetcsoport az iskolskorak 25%-nl fordul el. Fik krben hromszor gyakoribb. Kedvez esetben a tnetek enyhlnek az letkor elrehaladtval. A figyelemzavar azonban a ksbbi letkorra is megmaradhat. A felnttkori ADHD jabban a kutatsok elterbe kerlt. Ms esetben a gyermekkori tnetek felnttkorra sze-

mlyisgzavar kpt ltik. Elfordul, hogy a hiperkinetikus problmk az vek sorn a magatarts ltalnos zavarba torkollanak. TERPIS SZEMPONTOK A kzponti idegrendszeri stimulnsok az esetek ktharmadban enyhtik a tneteket azltal, hogy javtjk a jel-zaj differencils arnyt. Ilyen szer pl. a dextroamfetamin, a metilfenidt. Nmi javulst hozhatnak a triciklikus antidepresszv szerek. J hats a klonidin is, klnsen, ha a krkp tic-szer tnetekkel jr egytt. A hiperkinetikus gyermekkel pszichoterpisan is foglalkozni kell. A pszichoterpia elssorban az rzelmi let zavarainak a korrekcijra irnyul. Kvnatos, hogy a szlk is aktvan kapcsoldjanak be a kezelsbe. Tbbnyire szksg van a neveli attitdk mdostsra. A hiperkinetikus gyermek terpija szempontjbl nem kedvez a tlzottan permisszv hozzlls. Szerencssebb, ha a szlk meghatrozott (nem tlzott) kvetelmnyeket lltanak, s azokhoz kvetkezetesen tartjk magukat.

Viselkedszavarok gyermeks serdlkorban

A viselkeds szt ezttal szkt rtelemben hasznljuk (az angol conduct rtelmben), s a gyermek/ifj magaviseletre utalunk. Viselkedszavarok esetn az letkornak ltalban megfeleltl eltr, a krnyezet elvrsaival feltn mrtkben tkz megnyilvnulsokrl van sz. A defincihoz az albbi ltalnos kritriumok tartoznak: nem egyszeri, hanem tarts, rendszeresen visszatr viselkedsmdok, msok jogainak durva megsrtse, agresszv, rombol, durva megnyilvnulsok, morlis kisiklsok, mint pl. hazudozs, lops, iskolakerls, elszkdss stb.

382

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

ETIOPATOGENEZIS Mindazok az rtalmak, amelyek akr pszicholgiai, akr szomatikus jelleg vulnerabilitshoz vezetnek, elsegtik a viselkedszavarok kialakulst is. A csaldi szocializcinak kiemelt jelentsget tulajdontunk. Ezen bell megoszlanak a nzetek. Egyesek a szl-gyermek kapcsolatot hangslyozzk, msok a nevelsi szoksoknak vagy egszben a csaldi lgkrnek tulajdontanak szerepet. Ktsgtelen, hogy a viselkedszavarok sokkal gyakoribbak intzetben nevelt gyermekeknl, hnyatott gyermekkor esetn, szthullott csaldokban, alkoholista szlk gyermekeinl. EPIDEMIOLGIA Az iskols korosztly jelents rsznl tapasztalhatunk kisebb-nagyobb fok viselkedszavart. Slyosabb esetek mintegy 10%-ban fordulnak el. Fik krben a zavarok mintegy 45-szr gyakoribbak. Meggyz adatok tmasztjk al, hogy a viselkedszavarok szma nvekszik. LEFOLYS, PROGNZIS Az llapot slyossga s a krlmnyek fggvnyben a problmk a felnttkorra is tnylnak. Tbbnyire valamilyen felnttkori magatartszavar (pl. antiszocilis szemlyisg) bontakozik ki. A fiatalkori zavarok legslyosabb szvdmnyeknt nemritkn valamilyen szenvedlybetegsg, drogfogyaszt magatarts jelenik meg vagy a beteg alkoholizlni kezd. A viselkedszavarok emocionlis problmkkal szvdhetnek. Esetenknt hangulatzavar van eltrben (depresszv magatartszavar), mskor inkbb szorongs, knyszerek, fbik uraljk a kpet, a fenti jellemzk mellett.

A VISELKEDSZAVAROK EGYES KRLRHAT FORMI CSALDI KRRE KORLTOZD VISELKEDSZAVAR A bevezetben lert problmk dnten otthoni krnyezetben jelentkeznek, s a gyermek csaldon kvli viselkedse s kapcsolatrendszere az elfogadhat kereteken bell marad. Otthoni krlmnyek kztt lops, hazudozs, destruktv viselkeds fordul el leggyakrabban. Idnknt szinte hihetetlen klnbsg van az otthoni s a csaldon kvli magatarts kztt. KORTRSCSOPORTBA NEM ILLESZKED (NEM SZOCIALIZLT) VISELKEDSZAVAR A gyermek nem tud beilleszkedni, nincsenek prkapcsolatai, bartai, a tbbiek elutastjk, kirekesztik, s ilyen mdon izolldik. Gyakran problms a felnttekkel val viszonya is. Viselkedsre durvasg, ktekedsi hajlam, erszakossg, destruktivits jellemz. KORTRSCSOPORTBA ILLESZKED (SZOCIALIZLT) VISELKEDSZAVAR Az elbbi viselkedsmdok ellenre a gyermek a kortrsi csoportba jl illeszkedik, barti kapcsolatai vannak, nem izolldik. Gyakori, hogy devins csoporthoz csatlakozik. OPPOZCIS ZAVAR Kihv, dacos, engedetlen, szembenll magatarts jellemzi, amely egyrtelmen meghaladja a korra jellemz mrtket. Tlmegy a serdlre ltalban jellemz nllsod magatartson is, amikor az nazonossg (identits) kialakulsa a felnttre mondott nemmel kezddik. Oppozcis zavar esetn a gyermek tovbbra is a felntt

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

383

fggsben marad, csak ellenkez eljellel (ellenfggsg, Gegenabhngigkeit). A felntt-gyermek interakciban a gyermek reaglsa gyakran nemmel kezddik. Az oppozcis zavarhoz azonban durvasg, destruktivits nem trsul, a gyermek msok jogait tiszteletben tartja. Ennek ellenre a trsaival val kapcsolata sem megfelel, mert trsaival szemben is ktzkd, szembenll, vitatkoz. Alacsony a frusztrcis trkpessge, gyakran haragos, dhkitrsei vannak, megsrtdik.

felnttkori neurzis mr a fiatal letvekben kezddik (lsd a primer neurotikus fejldseket). Specifikusan a gyermekkorra jellemz neurzisforma lnyegben csak a szeparcis szorongs s az iskolafbia szindrmja. A gyermekkori neurzisok mgis szmos sajtossgot mutatnak. A tnetek idben vltozkonyak, nagyobb mrtkben fggnek a szitucitl, mint a felntt neurzisok (pl. egyes tnetek inkbb csak otthon, msok az otthontl tvol jelentkeznek). A gyermekkori neurzisok gyakran csak nhny tnet formjban vagy akr monoszimptms alakban jelennek meg. ETIOLGIA

A VISELKEDSZAVAROK KEZELSE Az esetek tbbsgben a gyermek egyni pszichoterpis kezelse mellett csaldterpira lenne szksg. A gyakorlatban ez viszonylag ritkn valsthat meg. Szlssges esetben javasolni lehet a gyermeknek a csaldbl val kiemelst (pl. lecsszott alkoholista szlk esetn). Az extrm magatartsi megnyilvnulsok (agresszivits) gygyszeres kezelse is megksrelhet (neuroleptikumok, karbamazepin). Mindez azonban csak megfelel pszichs vezets mellett lehet eredmnyes.

A gyermekkori neurotikus zavarok okai elvileg azonosak a felnttkori zavarokival. Az letkori sajtsgok miatt azonban a szlkkel val kapcsolat, a csaldi let meghatroz szerepet jtszik.

SZEPARCIS SZORONGS A tnetcsoport a szeretett szemlytl val elszakads esetn termszetes mrtk szorongs extrm, kros formja, mely tl gyakran, az letkornak nem megfelel mrtkben lp fel. A gyermek llandan amiatt aggdik, hogy elveszti a szeretett szemlyt. Esemnyeket kpzel el, amelyekben az elszakads megvalsul, s ezek benne szorongst vltanak ki. Fl iskolba menni (de nem az iskola miatt, mint iskolafbia esetn), mert erre az idre is elszakad attl a szemlytl, akihez kros mrtkben ktdik. Gyakran csak akkor fekszik le, ha az illet mellette van, st a szeretett szemly arra knyszerlhet, hogy gyermekvel egytt fekdjn gyba. Gyakoriak a szeparcis rmlmok. Az esetleges knyszer eltvolods szomatikus tneteket vlthat ki (pl. az anynak el kell mennie, erre a gyermek hnyni kezd). Ms esetben heves emocionlis llapot, srs, szorongs kveti a biztonsgot ad szemlytl val idleges eltvolodst.

Gyermekkorban kezdd neurotikus zavarok

A fejlds folyamatba gyazd neurotikus zavarok nemegyszer a fejldssel egyttjr szlssges rzelmi, hangulati vagy magatartsbeli hullmzsoknak tnnek. Mskor azonban a zavarok a fiatalnak tarts szenvedst, krnyezetnek folyamatos gondot jelentenek. Akadlyozzk az iskolai elmenetelben, a tanulmnyi eredmnyek romlanak, a fiatal nem tudja azt nyjtani, amit kpessgei alapjn tle elvrhatnnak. A fejlds folyamatval val sszefondsbl kvetkezik, hogy a zavarok egy rsze az id elrehaladtval spontn olddik. A felnttkori neurotikus llapotok nagy rsze gyermek- s serdlkorban is elfordul. Nem egy

384

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

EPIDEMIOLGIA, ETIOPATOGENEZIS A tnetcsoport gyakoribb kisgyermekkorban, iskolskor eltt. Az iskolskorak krben az elforduls 34%-os. Nemek kztti klnbsget nem mutattak ki. Szorong szlk gyermekei maguk is szorongsra hajlamosak. A szorongsos kszsg jelen ismereteink szerint genetikailag is meghatrozott. Pnikbetegsgben szenved szl gyermekeinl gyakoribb a szeparcis szorongs is. A szlk s gyermekek kztti kszsgtadsban a tanuls mechanizmusa is szerepet jtszik. Tlzottan aggd, tlknyeztet szlk gyermekei krben a szeparcis szorongs gyakrabban fordul el. A kszsg manifesztlsban klnfle rzelmi vesztesggel jr esemnyek jtszhatnak szerepet (pl. egy csaldtag halla). LEFOLYS, PROGNZIS A lefolys a kezdeti idnek, a tnetek slyossgnak fggvnye. Ha a gyermek beiskolzhat, a tnetek egy id utn maguktl olddnak. Egyes adatok szerint a gyermekkori szeparcis szorongs felnttkorban agorafbia kpt ltheti. (Lnyegben a szeparcis szorongs is agorafbia: a gyermek emocionlis tere van fenyegetve.) TERPIA Leghatsosabb, ha az egyni pszichoterpit csaldterpival kombinljuk. Specilis deszenzitizl kezels is szksgess vlhat. A program az iskolafbia kezelshez hasonlt. Slyos esetben tmenetileg intzeti elhelyezsre is szksg lehet. Ugyancsak tmenetileg szorongscskkent gygyszereket is alkalmazhatunk.

kszsg egyb zavarai nem fbis termszetek. Iskolai pszichotraumk, kudarcok is vezethetnek oda, hogy a gyermek nem hajland iskolba menni. Ms esetben az iskolakerls egyb magatartszavar rsze vagy rossz trsasghoz val csapds kvetkezmnye. Az iskolafbia tnetei fokozatosan alakulnak ki. Az iskolba indulsi id egyre inkbb elhzdik. A ht elejn a tnetek, szubjektv panaszok slyosabbak (fejfjs, hnyinger, hnys). Kifejldtt esetben slyos emocionlis zavarokat, szorongst, hangulatzavarokat szlelnk. Az iskolafbia leggyakrabban a serdlkor elejn szlelhet. A klnbz adatok szerint elfordulsa 18% kz tehet. Gyakoribb olyan csaldokban, ahol a szlk tl agglyosak, tl gondoskodak. Az llapot kezelsben a pszichoterpis mdszereknek kell elsbbsget tulajdontanunk. A szlkkel val rendszeres kapcsolat elengedhetetlen, slyosabb esetben csaldterpia is szksgess vlik.

EGYB NEUROTIKUS ZAVAROK A fentieken kvli neurotikus llapotok lnyegben azonosak a felnttkori krkpekkel, magukon viselve termszetesen az letkorra jellemz sajtossgokat. FBIK A viszonylag gyakori gyermekkori fbik gyakran monoszimptms, izollt flelmek. Specilis gyermekkori fbit csak akkor diagnosztizlunk, ha a szokvnyos gyermekkori flelmek extrm megnyilvnulsairl van sz (pl. llatoktl, sttsgtl val flelem). Ugyanez vonatkozik a szocilis jelleg fbikra is.

ISKOLAFBIA Lnyegben a szeparcis szorongs egy vlfajaknt rtelmezhet, melyben a kros szorongs az iskolaszitucira vetl. Az iskolaltogatsi

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

385

TESTVRFLTKENYSG Kistestvr szletse az idsebb gyermeknl ltalban rzelmi problmkat jelent, amelyek az esetek tbbsgben spontn olddnak. Az idsebb gyermek nha olyan magatartst vesz fel, amely a szlk (felnttek) fokozott odafordulsnak, trdsnek megszerzsre irnyul, s slyos esetben krosnak minsthet. Kt vltozatot ismernk. a) A kistestvrrel szembeni magatarts teljes rzelemmentessgben, kzmbssgben nyilvnul meg. Slyosabb esetben a kistestvrt megti, klnbz mdokon bntja, a nla lv trgyakat elveszi. Ennek kvetkeztben a szlk a kicsit nem merik a nagyobb gyerekkel mg rvid pillanatokra sem egyedl hagyni. b) A szlkkel szembeni magatarts kerl eltrbe, mely klnfle regresszis tnetekben nyilvnul meg (a mr megszerzett szobatisztasg elvesztse, a kistestvr utnzsa, ugyanolyan babusgats kikvetelse, amelyben a kicsi rszesl stb.). A szlkkel val lland konfrontci is a testvrfltkenysg jele lehet. A SZOCILIS KAPCSOLATTEREMTS ZAVARAI jabban klnvlasztjk azokat a kapcsolatteremtsi zavarokat, amelyek nem pervazv fejldsi zavar rsztnetei. A kapcsolatteremtsi zavarok e kros formi tbbnyire a gyermekkori szocializci slyos rtalmaira utalnak (hnyatott gyermekkor, alkoholista szlk stb.). SZELEKTV MUTIZMUS A szelektv mutizmus lnyegben a beszdszitucihoz ktd fbia. Az egybknt is szorongsra hajlamos gyermek bizonyos helyzetekben nem beszl, ms szitucikban a beszdfunkci megtartott marad. A nyelvi kszsgekkel problma nincs, br a legtbbnl a beszdfejlds enyhe

ksse vagy egyb zavara ll fenn A beszd kortrsak, bartok, a csald krben zavartalan. Idegenek jelenltben vagy az iskolban viszont a gyermek nem beszl. Ilyenkor elfordul, hogy gesztusokkal vagy tredkmondatokkal, szavakkal fejezi ki magt. Idegen nyelv krnyezetben az j nyelv hasznlatt visszautasthatja akkor is, ha azt mr jl rti. A szelektv mutizmus 38/10 000 gyakorisgra becslik. A krkp htterben a beszdfejlds enyhe zavara tbbnyire kimutathat. E csaldokat tlzott zrtsg, tlzott protektivits jellemzi. A gyermek szemlyisgre a fbisokat ltalban jellemz szorongsossg nyomja r blyegt. A zavar tbbnyire az 56. letv krl jelenik meg, s szerencss esetben viszonylag gyorsan meg is sznik. Mskor a tnetek 510 vig is elhzdnak, s ez esetben slyos iskolai htrnyokkal kell szmolnunk. A gyermek idegenben extrm mdon flnk s gtlsos, ugyanakkor otthon klnfle magatartsi zavarok, dhkitrsek okozhatnak problmt. REAKTV KTDSI ZAVAR A gyakran mr csecsem- s kisgyermekkorban jelentkez zavar lnyege, hogy a gyermek a krnyezettel val interakcit elutastja, a gondoskodsra agresszival vlaszol. Az els tnet tbbnyire a testi gyarapods lelassulsa, ksse. A gyermek inaktv, aptis, nem nevet, a krnyezetre nem reagl, boldogtalannak ltszik. A ksbbi letkorban is az jellemzi, hogy a kzeledsre nem reagl, flrehzdik, a trsas jtkokban negatv rzelmeket nyilvnt. A pervazv fejldsi zavartl elklnti, hogy az interakcikban a klcsnssg megmarad, slyosabb kommunikcis zavar nincs, a magatarts sztereotipizlt formi hinyoznak. A reaktv ktdsi zavar tbbnyire slyos nevelsi-gondozsi hibk kvetkeztben alakul ki. A szl nem gondoskodik a gyermek alapvet szksgleteirl, nem bnik vele szeretettel. Slyosabb esetben a sr gyermeket megveri. A gondviseli

386

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

magatarts hinyossgai gyakoribbak mentlisan retardlt, alkoholista szlknl. Mskor a szlk egyb mentlis betegsge van a httrben. Kiskor szlk az tlagnl gyakrabban hanyagoljk el gyermekeiket. Nagyon rossz szocilis viszonyok kzepette a reaktv ktdsi zavar ugyancsak gyakoribb. Nem ritka, hogy a gondoskods hinya a gyermek biolgiai ltt veszlyezteti (alultplltsg, kiszrads stb.). A gondoskod magatarts legslyosabb torzulsainak kvetkezmnyeivel elssorban a gyermekgygysz, ill. a traumatolgus tallkozik (bntalmazott gyermek szindrma, battered child syndrom). Intzetben nevelt gyermekek esetn a gyakori gondozvlts is reaktv ktdsi zavart idzhet el. A gyermek gyarapodsa gyorsan jraindul, ha a krnyezetbl kiemelik, ha krhzba kerl. A prognzis elssorban attl fgg, mennyi ideig llnak fenn a kedveztlen krlmnyek. Slyos esetben az elhanyagols a gyermek hallhoz vezethet. A fizikai llapot rendezdse mellett az emocionlis srlsek kvetkezmnyei tartsan fennmaradnak. A szomatikus llapot kezelsn tlmenen a csalddal val tancsadi-terpis foglalkozs elengedhetetlen. Amennyiben kedvez vltozsokat nem sikerl elrni, gy a gyermeknek a csaldbl val tarts kiemelst kell javasolnunk. KORLTLAN KTDSI ZAVAR A gyermek fokozott ktdsi ignye nem szelektv, mindenkivel szemben megnyilvnul. Ennek kvetkeztben a tapadssg benyomst kelti, ami idegenek szmra kellemetlen. Ms esetben a gyermek minden igyekezete arra irnyul, hogy a krnyezet figyelmt magra irnytsa. E magatarts kvetkeztben a kapcsolatok felsznesek, bartsgok nem alakulnak ki. A tnetcsoport ltalban a 2 ves kor krl jelentkezik s a gyermekkor vge fel tbbnyire megsznik. A zavar elssorban olyan gyermekekre jellemz, akiknek nincs mdja tarts kapcsolatokra (az

attachment behaviour frusztrcija). Ilyen pl. az llami gondozs, a hnyatott gyermekkor vagy az elvlt szlk gyermekeinek helyzete, akik hol az egyik, hol a msik csaldban hnydnak. A tnetek alakulsa elssorban a krlmnyek fggvnye. A feltn megnyilvnulsok elmltval is megmaradhat a tarts, mly ktdsekre val kptelensg, ami ksbb a prkapcsolatok nehzsgeiben nyilvnul meg. Az ilyen felnttkori llapotokat korbban affektus nlkli pszichoptinak is neveztk. A ktdsi zavar kezelsben legfontosabb a megfelel krnyezet biztostsa. Intzeti nevels esetn csaldias krnyezet felel meg leginkbb a szocializci kvetelmnyeinek. Serdl- s idsebb korban csoportpszichoterpis kezelstl vrhatunk javulst.

Tic-zavarok
Olyan betegsgeket sorolunk ide, melyekre a tic valamilyen primer formja jellemz, s a mozgszavar nem valamely ms betegsgekhez trsul. A tic a hiperkinzisek egy formja: ismtld, gyors, sztereotip, nem ritmusos, nem clszer mozgs. Leggyakrabban a szem s szj krli izmokban, ritkbban a nyak, a vll s a kar izmaiban lp fel. Motoros s voklis, egyszer s komplex tic-zavarokat klntnk el. Fbb megjelensi formk: egyszer motoros tic: pislogs, grimaszols, a nyak hajltgatsa, a vll emelgetse, egyszer voklis tic: torokkszrls, orrszvs, kaffogs stb., komplex motoros tic: a beteg nmagt tgeti, szkdcsel, trgyakat szagolgat, tapogat, obszcn mozdulatokat vgez (copropraxia), komplex voklis tic: sz vagy mondatok ismtelgetse (amelyek nem tartoznak a beszd aktulis tmjhoz), sajt szavainak ismtelgetse (palilalia), msok szavainak ismtelgetse (echolalia), obszcn szavak mondogatsa (coprolalia).

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

387

A tic megjelense akaratlagosan, a figyelem koncentrlsval ksleltethet, egszben azonban nem ll az akarat befolysa alatt. Alvs kzben a hiperkinzisek sznetelnek, stressz hatsra fokozdnak. A tic enyhe formi mindennaposak, gyermekeknl 1020%-ban tmenetileg elfordulhatnak. A slyos formk viszont az letvitelben komoly nehzsget jelentenek. A gyermek a nemegyszer furcsa, bizarr mozgsok miatt trsai krben gny trgya, visszahzdv vlik, nkpe negatv irnyba torzul. Enyhbb esetben a mozgsok izolltan jelentkeznek. Slyosabb llapotban tmeges hiperkinzisek jelennek meg. A tic-betegsg gyakran knyszeres szemlyisgjegyekkel trsul. Gyakoriak az egyb rzelmi s magatartsi zavarok vagy legalbbis feltn vonsok. ETIOPATOGENEZIS Szmos adat szl amellett, hogy e krkpek megjelensben genetikai hatsoknak is szerepk van. Csaldon belli halmozdst tbben lertak. Egypetj ikrek konkordancija magasabb, mint ktpetjek vagy testvrek. Gilles de la Tourette-betegsgben autoszomlis dominns rklsmenet ttelezhet fel. Genetikai kapcsolat van a tic-betegsgek s a knyszeres szemlyisgvonsok, ill. knyszerbetegsgek kztt. A kt tnetcsoport gyakran jr egytt. Genetikai kapcsolatot mutattak ki a hiperkinetikus zavarok s a Gilles de la Tourette-betegsg kztt is. Rszben terpis, rszben ksrletes adatok amellett szlnak, hogy e betegsgekben a bazlis ganglionok dopaminerg rendszereinek tlmkdse ll fenn. Dopaminerg-gtl szerek (neuroleptikumok) az esetek jelents rszben enyhtik a tneteket. Dopaminerg-agonistk (pl. bromokriptin, metilfenidt) ezzel szemben a tneti kp slyosbodst okozzk. Tic-szer hiperkinzisek szmos neurolgiai megbetegedsben is elfordulnak. Encephalitis bevezet tneteknt gyakran myoclonusok vagy tic-ek jelennek meg. Wilson-krban is elfordul-

nak. A Huntington-betegsgben jelentkez hiperkinzisek kztt tic-ek is megjelenhetnek. Szerves oldszerekkel val tarts visszals vagy a krnikus neuroleptikus kezels kvetkezmnyeknt (tardv diszkinzia) tic-szer hiperkinzisek ugyancsak fellphetnek. A tic-zavarokat lnyegben azok slyossga szerint osztlyozzuk. TMENETI TIC-ZAVAR Leggyakrabban 45 ves korban fordul el s nem tart egy vnl tovbb. Szemhunyortsban, grimaszolsban, fejrngsok formjban jelenik meg. Az tmeneti tic-zavarok kialakulsban az utnzsnak is szerepe lehet. Tbbszr megfigyeltk, hogy dikok egyms mozdulatait, szoksait eltanuljk, a tanr esetleges tic-jeit leutnozzk. KRNIKUS TIC A vagy motoros, vagy voklis tic-ek (egyttesen ritkn fordul el) egy vnl hosszabb ideig is fennllnak. GILLES DE LA TOURETTE-SZINDRMA A szerz 1885-ben rta le a rla elnevezett tnetcsoportot, amely dnten genetikai eredet. A klinikai kpet tbbszrs motoros s voklis tic-ek jellemzik. A tnetek naponta tbbszr jelentkeznek, s az llapot vekig elhzdik. A kezdetben egyszerbb motoros tic-ekhez ksbb voklis tnetek trsulnak. A beteg kirobban, morg hangokat hallat, torkt kszrlgeti. Ksbb obszcn szavakat s kifejezseket ismtelget. Mindezekhez copropraxia trsulhat. A hiperkinzisek a fejtl disztlis irnyban terjedve vlnak tmegesebb. A kpet knyszeres szemlyisgvonsok, obszesszv, intruzv (tolakod) gondolatok tarktjk.

388

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

LEFOLYS, PROGNZIS A betegsg idlt lefolys, slyosbod, majd javul peridusokkal. A tnetek a felnttkorra is thzdnak. Az id fggvnyben a tneti kp talakulhat: egyes tnetek elmaradnak s jak jelennek meg. A betegsg slyos formja letvitelbeli nehzsgeket okoz. rzelmi problmk, gyakran hangulatzavarok, ngyilkossgi ksrletek trsulhatnak az llapothoz. Enyhbb esetben az letvitel viszonylag harmonikus lehet a meglv tnetek ellenre is. A tnetcsoport lethossz-prevalencijt 410/10 000 kzttire becslik. Fik krben hromszor gyakoribb, mint lnyoknl. TERPIA Az esetek jelents rszben eredmnyeket rhetnk el D2-receptor-antagonista szerekkel. Ms esetben szelektv adrenerg-agonista (klonidin) vlik be. A gygyszerek mellett szksg van pszichoterpis kezelsre is, klnsen, ha ksr szemlyisgzavar, depresszi is fennll. Izollt mozgszavarok (pl. blepharospasmus) esetn specilis behaviour-terpis technikt alkalmazhatunk (negatv trning). Enyhbb esetek kezelsre nincs szksg.

A sztereotip mozgszavarok oka ismeretlen. A tneteket feszltsg, frusztrci, unalom fokozhatja. Felttelezik, hogy a dopaminerg rendszer tlrzkenysge itt is szerepet jtszik. A sztereotip mozgszavarok tbbsge jindulat llapot. Amennyiben mentlis retardci is fennll, a zavarok llandsulhatnak, egybknt az esetek nagy rszben spontn olddnak. Esetenknt elengedhetetlen gygyszeres kezels. Neuroleptikumok, st antidepresszv szerek is hatsosnak bizonyultak. Egyes esetekben csaldterpis intervencira is szksg van.

Az rtsi funkcik zavarai

A szklet- s vizeletrts kontrolljnak olyan zavarait trgyaljuk itt, amelyek nem belszervi vagy neurolgiai megbetegeds, vagy fejldsi rendellenessg kvetkezmnyei. Az rts kontrollja a 2. letv krl alakul ki, azonban rendkvl nagy variabilitst mutat. Ezrt a cmben megfogalmazott tnetcsoportokat a 4. letv eltt nem is diagnosztizljuk. A zavar ltrejhet msodlagosan, vagyis egy mr kialakult kontrollfunkci jra elvsz, vagy elsdlegesen, amikor a gyermek vizelett s szklett a 45. letv utn sem tudja szablyozni. Az rts zavaraihoz a krnyezet reakciinak fggvnyben rzelmi problmk trsulhatnak. Ms esetben nyilvnval, hogy az enuresis vagy encopresis valamely rzelmi problma megnyilvnulsa (pl. testvrfltkenysg).

Sztereotip mozgszavarok
Nem clszer, nem funkcionlis, de ritmusos s sztereotip mozgsokat sorolunk ebbe a csoportba, melyek nem neurolgiai megbetegeds kvetkezmnyei. Tbbnyire lland jelleg mozgssorrl van sz, mint pl. a fejnek kemny trgyakhoz val tgetse, a trzs ringatsa, az ujjak trdelse, krmrgs. A mozgssor kisebb-nagyobb sznetekkel jra meg jra visszatr. Elfordul, hogy a mozgsok kvetkeztben a gyermek srlst ejt magn. A zavarok leggyakrabban a 612 hnapos kor kztti idben lpnek fel. A krmrgs ksbbi, 1012 ves korban kezddhet.

ENURESIS A bevizels a 45. letv utn is megmarad vagy jra visszatr, s a ht tbb napjn is elfordul. Betegsgknt akkor diagnosztizljuk, ha legalbb hrom hnapon keresztl fennll. Tbbnyire jszakai tnet (enuresis nocturna), ritkbban fordul el a nappali bevizels (enuresis diurna).

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

389

ETIOPATOGENEZIS Egyes adatok szerint a betegsg htterben genetikai komponens is felttelezhet. Legalbbis erre utal, hogy elsfok rokonok krben a tnetcsoport gyakrabban fordul el, s egypetj ikrek krben a konkordancia magasabb. Egyes vizsglatok szerint az enuretikus gyermekek hlyagja mr kisebb feszls hatsra is rtssel reagl. Bizonyos esetekben egyrtelm, mskor bizonytalan, hogy a tnetek htterben emocionlis problmk llnak. Szerepet jtszhat a szobatisztasgra val nevels mikntje is. Amennyiben a szlk tlzott figyelmet fordtanak az rtsi funkcikra, a gyermek a szklet- s vizeletrts segtsgvel a krnyezet feletti kontrollra tehet szert s rzelmi ptkielglshez jut. Amennyiben rzelmi frusztrcit l t, azonnal az rtsi kontroll feladsval reagl. Az enuretikus gyermekek mintegy 20%-a egyb pszichs zavarban is szenved. EPIDEMIOLGIA A 7 ves fik 6,7%-a, a lnyok 3,3%-a hetente legalbb egy alkalommal bevizel. A 10. letv felett a gyakorisg mr 3% alatt van. jszakai bevizels elvtve mg felnttek krben is elfordul. PROGNZIS, TERPIA A problma az esetek tbbsgben az idk folyamn spontn megolddik. Kedveztlen krnyezeti felttelek mellett azonban a tnet negatv nkp kialakulshoz vezethet, aminek felnttkorra is kihat kvetkezmnyei vannak. A kezels sorn legfontosabb a szlkkel val foglalkozs. Gyakori, hogy az enuretikus gyermeket bntetssel prbljk jobb beltsra brni. A szlk felvilgostsval meg kell ksrelnnk magatartsuk mdostst: ne a bevizelst bntessk, hanem a szraz jszakkat jutalmazzk. Clszer, ha a szlk naplt vezetnek a bevizelsekrl, valamint a gyermek letnek fontosabb esemnyeirl.

Ma mr ritkn alkalmazzk a kondicionls bresztses mdszert. A gyermek gyba fmhuzallal tsztt bettet helyeznek, amely a legkisebb nedvessgre egy cseng ramkrt zrja s a gyermeket felbreszti. A hlyag feszlshez, a zrizom megnylshoz ilyen mdon felbreds kondicionldik. Az enuresis kezelsben kiterjedten hasznlnak triciklikus antidepresszv szereket. A hatsmechanizmus nem teljesen ismert. Az esetek mintegy 30%-ban tnetmentessget, mskor jelents javulst lehet elrni. ENCOPRESIS Szkletrts trtnik szocilisan el nem fogadott helyzetben. Esetenknt az rtsi kontroll zavarrl van sz, mskor a szocilis normakvetelmnyek elutastsrl. A tnet htterben a szklet visszatartsa is szerepet jtszhat, amikor is a visszatartott bltartalom robbansszeren rl ki. A diagnzis fellltsnak kritriuma, hogy hrom hnapon keresztl legalbb havonta egyszer elforduljon. A klinikai vizsglat sorn ki kell zrni a Hirschprung-betegsget, az anus s a rectum esetleges egyb rendellenessgeit. ETIOPATOGENEZIS Az esetek tbbsgben a szobatisztasggal kapcsolatos szli magatarts, tlzott kvetelmnyek, a szkletrtssel kapcsolatos dresszra ll a tnetek htterben. Elfordul, hogy a szkletrts az anya szmra mintegy szimbolikus ajndk, amelyet a gyermek a szembenlls jeleknt visszatart. Nemegyszer szinte kzdelem folyik a szl s a gyermek kztt a zrizom feletti kontroll megszerzsrt. A szl ltszlag tlzottan is gondoskod magatartsa mgtt gyakran a gyermek rzelmi elutastst lehet feltrni. A szklet krnikus visszatartsa msodlagosan a rectum kitgulshoz, a feszls irnti rzkenysgnek cskkenshez vezet. A rectum llandan tele van beszradt blsrral, amely felett hg szklet rl (pszichogn megacolon).

390

18. fejezet GYERMEKPSZICHITRIA

EPIDEMIOLGIA A gyermekek 99%-nl a szkrts kontrollja 5 ves korra teljess vlik. 78 ves korban a tnet mintegy msfl szzalkban fordul el, s fiknl hromszor gyakoribb. PROGNZIS, TERPIA Az esetek nagy rszben a problma a serdlkor tjn megolddik. A trsul magatartsi zavarok lefolysa azok termszettl fgg (pl. az nkpzavarok felnttkorra is megmaradhatnak). A prognzis, mint ahogy a tnet keletkezse is, a szli magatarts fggvnye. A kezels sorn a legfontosabb a megfelel lgkr kialaktsa. A bntet jelleg szli magatarts korrekcijra kell trekednnk. Elssorban pozitv megerstsen alapul mdszereket javasolunk. Gyakran a szlvel val foglalkozs a terpia lnyegi rsze.

PICA A pica nem-lelmiszerek rendszeres fogyasztst jelenti. A tnet gyakran autizmus vagy mentlis retardci rsze, mskor nllan jelenik meg. Msfl ves korig elfordul, hogy a kisded a keze gybe kerl dolgokat lenyeli. A gyermekkori pica leggyakrabban 1224 hnapos kor kztt lp fel, s az evs trgya annak is fggvnye, mi van elrhet kzelben (festk, haj, ruhadarab, papr, zsineg, piszok, llati rlk, sajt szklet, kvek stb.). Az esetleges szvdmnyek attl fggnek, mit nyelt le a gyermek. ETIOPATOGENEZIS Egyes elkpzelsek szerint a pica valamely tpllkozsi hinyt ptol (cink-, vashiny). Ms nzetek szerint a gyermek a szli elhanyagolst orlis kielglssel kompenzlja. A tnet 16 ves kor kztt nem ritka. Egyes felmrsek szerint enyhbb foka mintegy 10%-os gyakorisggal fordul el, mindkt nemnl egyformn. PROGNZIS, TERPIA

Csecsem- s gyermekkori tpllkozsi zavarok

A tpllkfelvtel minsgileg kros vagy mennyisge meghaladja a normlis mrtket. Mindezek kvetkeztben a gyermek slygyarapodsa megll, esetleg slyt veszt. A gyakran serdlkorban indul anorexia nervosa, valamint a bulimia s az elhzs tnetcsoportjt az Evsi zavarok c. 16. fejezetben kln trgyaljuk.

A tnet az letkor elrehaladsval megsznik. (A felnttkori pica ritka esetei nem a gyermekkori tnet tllseknt jnnek ltre.) Mentlis retardci esetn a tnet llandsulhat. Amennyiben kezelsre van szksg, elssorban tancsadssal, megfelel szli magatarts kialaktsval segthetnk.

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

391

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

Trtneti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetikai rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kromoszmarendellenessgek . . . . . . . . . . . . . . . Down-kr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trkeny X szindrma . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb szexkromoszma-rendellenessgek . . . . . . . Egyb autoszomlis kromoszmarendellenessgek . . Veleszletett anyagcsere-anomlik . . . . . . . . . . . . Fenilketonria s egyb aminosavanyagcsere-zavarok . Neurokutn szindrmk . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb anyagcserezavarok. . . . . . . . . . . . . . . . Prenatlis rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fertzsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxikus rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magzati alkohol-szindrma . . . . . . . . . . . . . . . Kbtszer-fggsg s terhessg. . . . . . . . . . . . Terhessgi szvdmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . Perinatlis rtalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermekkori betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszocilis rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A mentlis retardci megjelensi formi. . . . . . . . . . . . . . Enyhe mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzepes mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Igen slyos mentlis retardci . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differencildiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb pszichitriai zavarok mentlis retardci esetn . . . . Krlefolys s terpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 392 393 393 393 393 393 394 394 394 394 394 395 395 395 395 395 395 396 396 396 396 397 397 397 397 397 398 398 399 399

392

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

Lnyegben az elz fejezet folytatsrl van sz, hiszen az intellektulis kpessgek krosodsa a fejldsbe gyazott globlis zavar. Mivel azonban gyakorlati jelentsge rendkvl nagy, kln fejezetben trgyaljuk, kvetve a tanknyvek hagyomnyait is. Oligofrninak nevezzk az rtelmi fejlds megrekedst vagy az letkor tlagtl val jelents elmaradst, amely mr a 18. letv eltt egyrtelm s egyttjr a szocilis kszsgek fejletlensgvel. Az intelligenciahnyados 70 alatti. Az llapot nem valamely demencival jr idegrendszeri degeneratv megbetegeds vagy agyi srls kvetkezmnye, hanem elmarad vagy megreked az intelligencia fejldse. Az rtelmi szint egyes rszfunkciiban jelents egyenetlensgek lehetnek. Bizonyos kszsgek hinya fel sem tnik, mg msokban az elmarads slyosabb lehet. Az intelligenciateszteken tl a diagnzis fellltsban a szocilis beilleszkeds, az iskolai elmenetel s magatarts terletrl szrmaz adatoknak is jelentsge van. A mentlis retardci ezen tlmenen ms pszichitriai llapotok szempontjbl kockzati tnyez. Oligofrnek krben a pszichitriai zavarok hromszor-ngyszer gyakrabban fordulnak el. A pszichitriai krkpek tnettana annl szegnyesebb, minl slyosabb az rtelmi szint elmaradsa. A mentlis retardci az egyik legslyosabb szocilis-egszsggyi teher a trsadalomban.

is pejoratv sznezetet kapott az idk folyamn, alternatv megnevezsek kerltek hasznlatba, mint rtelmi fogyatkossg (mental disability), vagy korai kognitv deficit (early cognitive deficit ECD). A gyengeelmjsg nmagban nem pszichitriai betegsg. A tradicionlis trsadalmakban minden kzssgnek megvoltak a maga fogyatkosai, ahol letfeltteleket biztostottak a falu bolondjai szmra is. A csaldok megtart ereje is nagyobb volt a hagyomnyos kzssgekben. Az ipari civilizci trsadalmaiban az egynnel szemben magasabbak a kvetelmnyek. gy a mentlisan krosodottak kihullanak a versenybl. Ltfeltteleik biztostsa, trsadalmi beilleszkedsk, habilitcijuk s rehabilitcijuk kln intzmnyek feladatv vlik. A mig legismertebb oligofrniaformt Langdon Down 1886-ban rta le (Down-kr).

Etiopatogenezis
Mentlis retardci lehet a kvetkezmnye minden olyan behatsnak, amely az agy normlis fejldst megzavarja. Az oki tnyezket az albbiakban csoportostjuk: genetikai okok, a) ismert kromoszmarendellenessgek b) veleszletett anyagcsere-anomlik, prenatlis krosodsok, perinatlis krosodsok (koraszlttsg is), betegsgek, hinyllapotok, toxikus rtalmak, szocilis s kulturlis tnyezk. Minl koraibb az agyat rt krosods, annl slyosabbak a kvetkezmnyek. Mindkt szl rtelmi fogyatkossga esetn a gyermek rintettsge 7090%, ha csak egyik szl, gy 2040%. A gyengeelmjsg eseteinek mintegy ktharmadban az oki tnyez felderthet. Az esetek egyharmada ma mg ismeretlen eredetnek minsl. A kutatsok elrehaladtval ez az arny term-

Trtneti adatok
Az oligofrnia elnevezs (oligos: kevs, phrenos: elme) az eurpai pszichitriai szhasznlatban terjedt el. Az angolszsz orszgokban inkbb a mentlis retardci megjells hasznlatos, s egyre inkbb ez utbbi vlik ltalnoss. A BNO-10 s a DSM-IV-TR is ezt a kifejezst hasznlja. A DSM rendszere a mentlis retardcit a II. tengelyen kdolja. A magyar kznyelvben a gyengeelmjsg sz is hasznlatos. Mivel a gyengeelmjsg, st, a retardci kifejezs

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

393

szetesen cskken. Minl slyosabb a retardci, annl valsznbb, hogy oka is ismertt vlik. Az enyhe oligofrnik mintegy felnl nem derl ki, mi vezetett a mentlis kpessgek elmaradsra. A gyengeelmjsg kialakulsa sorn a biolgiai s pszichoszocilis tnyezk egymssal interakciban vannak. Erre utal, hogy szociokulturlisan htrnyos rtegek krben a mentlis retardci gyakoribb.

GENETIKAI RTALMAK KROMOSZMARENDELLENESSGEK Szmos autoszomlis s szexkromoszmhoz kttt retardciforma ismeretes. DOWN-KR Ms nven mongoloid idiotizmus vagy mongol kr elnevezs onnan szrmazik, hogy az rintettre jellemzek a ferde vgs szemek, a szemhjredk s a lapos orr. Ma mr ismeretes, hogy a Down-krt kromoszmarendellenessgek idzik el. Ezek hrom tpusa: 1. A 21. kromoszma triszmija (vagyis a Down-kros 47 kromoszmval rendelkezik). Ez a leggyakoribb forma. 2. Mozaicizmus (a norml sejtek mellett triszmis sejtek is elfordulnak, mivel a sejtosztds zavara csak a megtermkenyls utni idszakban kvetkezik be). 3. Kromoszmatranszlokci, amikor is kt kromoszma sszeolvad (tbbnyire a 15. s a 21.). A Down-kr valsznsgt nveli, ha az anya ids (valsznleg az apa kora is szmt), valamint az anya rntgensugr-rtalma. 32 vesnl idsebb nknl minden 100. szlsbl egy gyermek Down-kros. Ha a szlknl tnetmentesen transzlokci ll fenn (45 kromoszma), a Downkr valsznsge jval nagyobb (hrom szlsbl egy).

A Down-kros gyermekek intelligenciavezete ltalban 50 alatt van, s a tbbsg a kzepes vagy a slyos kategriba tartozik. A fejldsbeli elmarads mr a 6. hnap utn feltnik, s a korosztlyhoz viszonytva az letkor nvekedsvel egyre fokozdik. A diagnzist megknnytik a testi tnetek: ltalnos hipotnia, a ferde szemred, kis, lapos koponya, szles, vastag kezek, a kisujjak befel grblse. A Moro-reflex gyenge vagy hinyzik. Down-szindrma fennllsa esetn a vrhat letkor 12 v krl van. Ritkn lnek 40 vnl tovbb. Patolgiai vizsglattal az Alzheimer-krra is jellemz szenilis plakkokat s neurofibrillris orskat tallhatunk. TRKENY X SZINDRMA A genetikailag meghatrozott retardcik msodik leggyakoribb formja az X-kromoszmn fllehet fragilis lokuszra vezethet vissza (Xq27.3). Jellemz a hossz koponya, nagy flek, rvid test, tlzottan hajlkony zletek, puberts utn nagymret herk. Az intelligenciavezet az enyhtl a slyos retardciig terjedhet. A kpet figyelemzavar, tanulsi problmk, autizmus sznezheti. Gyakorisga frfiak esetben 1:1000, nknl 1:2000. EGYB SZEXKROMOSZMARENDELLENESSGEK A szm feletti X-kromoszmk nk esetn (XXX, XXXX) ltalban mentlis retardcit okoznak. Az rintett lnygyermeknl egybknt feltn sajtsg nincs. A Turner-szindrma (XO) s a Klinefelterszindrma (XXY) esetenknt mentlis retardcival jr egytt, de nem felttlenl. A Klinefelter-szindrma ritka vltozatai (XXYY s XXXY) azonban mr tbbnyire retardcival egytt fordulnak el.

394

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

EGYB AUTOSZOMLIS KROMOSZMARENDELLENESSGEK A Prader-Willi-szindrma a 15-s kromoszma krosodsa, jellemz r az elhzs, az alacsonynvs s a rvid vgtagok. Tbbnyire magatartsi rendellenessgekkel egytt fordul el. A cat-cry (crie-du-chat, macskajaj) szindrma esetn az 5. kromoszma egyes rszei hinyoznak. ltalban slyos retardci ll fenn. Testileg microcephalia, alacsonyan ll flek, ferde szemek jellemzik. A fels llkapocs nem fejldik ki kell mretre (emiatt sajtos hanghordozs jellemzi). A szakirodalom legalbb 40 fle, nagy valsznsggel ugyancsak kromoszomlis aberrcira visszavezethet tnetcsoportot ismer. Ezek az llapotok ritkn fordulnak el a gyakorlatban. VELESZLETETT ANYAGCSERE-ANOMLIK Egy vagy tbb enzim genetikailag meghatrozott hinya az anyagcsere-folyamatokban zavart okoz, aminek kvetkeztben az idegrendszer fejldse is krosodik. FENILKETONRIA S EGYB AMINOSAVANYAGCSERE-ZAVAROK Recesszv autoszomlis rklsmenetet mutat. 10 00015 000 szlsre esik egy (rek s sktok krben gyakoribb). A fenilalanin-hidroxilz enzim hinya kvetkeztben a fenilalanin nem alakul t paratirozinn. Klinikailag tbbnyire slyos retardci ll fenn, viselkedsi zavarokkal (dhkitrsek, hiperkativits, kiszmthatatlansg). A kommunikcikpessg is nagy fokban krosodik. A betegsg a vizelet-fenilpiroszlsav kimutatsval korn diagnosztizlhat. Ma mr megbzhatbb mdszert hasznlnak a vr fenilalaninszintjnek meghatrozsra.

Alapvet a korai diagnzis, emiatt a szrvizsglatot az jszltteknl ltalban elvgzik. Amennyiben a fenilalaninszegny ditval val tplls a 6. hnapot megelzen elkezddik, a retardci kialakulst nagymrtkben sikerl megakadlyozni vagy legalbbis mrskelni. A dits kezels akkor is javtja a magatartsi zavarokat, ha nem sikerl a retardci kivdse. A szlknl s testvreknl elvgzett fenilalanintolerancia-prba jelents segtsget nyjthat a genetikai tancsadsban. Ritkbban az arginin, leucin anyagcserezavara is elfordul. Mentlis retardcit okoznak egyb rkletes anyagcserezavarok is, mint a sznhidrt-anyagcsere zavarai (galaktz, fruktz), illetve a lipidanyagcsere rendellenessgei (Gaucher-kr, Tay SachsSchaffer-fle megbetegeds, Niemann Pick-betegsg).

NEUROKUTN SZINDRMK Az idegrendszeri fejldsi rendellenessgek s degeneratv elvltozsok mellett klnfle jellegzetes brtnetek knnytik meg a diagnzis fellltst. Recklinghausen-krban (neurofibromatosis) testszerte neurofibrmk keletkeznek a brn, kvfoltszer elsznezdsekkel. ltalban enyhe mentlis retardci ksri. A betegsg dominns rklsmenetet mutat. A sclerosis tuberosa (Pringle-kr) brtnete az adenoma sebaceum. Epilepszis rohamok gyakoriak. Pszichomotoros retardci, autizmus is kialakulhat. EGYB ANYAGCSEREZAVAROK Tbb tucat anomlit ismer a szakirodalom (pl. a lipidanyagcsere, a sznhidrt-anyagcsere egyb zavarai, a rzanyagcsere zavarait, l. a gyermekgygyszati tanknyveket). E krkpek tbbnyire slyos mentlis krosodssal jrnak egytt,

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

395

s a betegek jelents rsze nem ri meg a felnttkort. Egyes krkpek ditsan kezelhetk.

TOXIKUS RTALMAK Gyakorlatilag az alkoholizmus s a kbtszerek kvetkezmnyeivel kell szmolnunk.

PRENATLIS RTALMAK A terhessg alatt az anyt rt rtalmak jelents rsze krostja a magzat idegrendszernek fejldst, aminek kvetkezmnye mentlis retardci lehet. Az rtalmak lehetnek fertzsek, toxikus behatsok, hinyllapotok (vitamin, jd) vagy a terhessggel egyttjr esetleges komplikcik. Vitatott krds, hogy a terhessg alatt az anyt rt pszichotraumk befolysoljk-e a magzat fejldst. Ktsgtelen, hogy a terhessg kzben fellp pszichitriai betegsgek (depresszik, szkizofrnik, szorongsos zavarok) a magzat fejldsi s rsi eslyeit rontjk. E betegsgek alatt gyakoribbak a terhessgi komplikcik, a koraszls, a vetls. FERTZSEK A terhessg alatti rubeolafertzs szmos fejldsi rendellenessg forrsa, kztk mentlis retardci is lehet a kvetkezmny. Minl koraibb idszakban kvetkezik be a fertzs, annl nagyobb a magzati rtalom valsznsge (az els trimeszterben a magzatok 15%-a krosodik). Az rtalom vdoltssal megelzhet. Ma mr ritkasgszmba megy a veleszletett szifilisz, amely tbbnyire mentlis retardcival jr egytt. A toxoplazmzis az anyrl ttevdhet a magzatra, idegrendszeri fejldsi zavarokat okozva. A herpes simplex vrus megfertzheti a magzatot is, microcephalia, mentlis retardci lehet a kvetkezmny. AIDS-fertztt anyk magzata gyakran halva szletik vagy abortusz kvetkezik be. Ms esetben az jszltt encephalopathis, retardlt lesz. Epilepszis rohamok tarkthatjk a kpet. A gyermek ritkn l egy-kt vnl tovbb. MAGZATI ALKOHOL-SZINDRMA A mentlis retardci egyik leggyakoribb oka az anya italozsa. A krdst rszletesen a szenvedlybetegsgeknl, a 9. fejezetben trgyaltuk. KBTSZER-FGGSG S TERHESSG Opitfgg anyk magzatainl microcephalia alakulhat ki. A magzatnl megvonsi tnetek lphetnek fel a szlets utn (ingerlkenysg, hipertnia, hnys, abnormlis alvsminta, jellegzetes magas hang srs). A megvonsi szindrma kezels nlkl letveszlyes. Kokainfggk magzatai alacsony slyak, koraszlttek, rosszul tpllhatak. Kevs ismeretnk van az egyb kbtszerek hasznlatval kapcsolatban. Nyilvnval, hogy a szerves oldszerek a magzati idegrendszert ugyangy krostjk, mint az anyt. Figyelembe vve, hogy fejld idegrendszerrl van sz, a kvetkezmnyek sokkal slyosabbak. TERHESSGI SZVDMNYEK Fel nem ismert diabetes gyakran a magzat fejldsi zavart s mentlis retardcit okoz. A placenta rendellenessgei ugyancsak krosthatjk a magzat, fkppen a fejld agy vrelltst. Gygyszerek adsa a terhessg alatt ltalban kerlend, klnsen az els hrom hnapban. Ltium bizonytottan veleszletett rendellenessgeket okozhat.

396

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

PERINATLIS RTALMAK Koraszlttsg, csekly testsly igen nagymrtkben nveli a mentlis retardci kialakulsnak valsznsgt. A szls sorn fellp asphyxia, tartsabb hypoxia, a mechanikus agysrlsek brmely formja a kognitv kpessgek fejldsnek kisebb-nagyobb zavart eredmnyezheti. Mentlis retardcit okozhat az Rhvagy egyb vrcsoport-inkompatibilits, ill. a kvetkezmnyes icterus neonatorum. GYERMEKKORI BETEGSGEK Az agyat rt brmely rtalom (encephalitis, meningitis, egyb infekci) krosthatja, ksleltetheti az agy tovbbi fejldst, s mentlis retardcit, enyhbb esetekben szemlyisgzavarokat okozhat. Slyos hinyllapotok (tpllsi elgtelensg, fehrjehiny, vitaminhinyok) esetn az idegrendszer fejldse krosodik, ezen bell a kognitv fejlds zavara mentlis retardciban nyilvnulhat meg. Endokrin megbetegedsek (jdhiny, hypothyreosis), hinyllapotok, mrgezsek (nehzfmek) a mentlis fejlds elmaradsval jrhatnak. Slyos agytraumk kvetkeztben a kognitv s motoros fejlds megrekedhet. Szmolni kell a bntalmazott gyermek szindrma kvetkeztben kialakul agysrlsekkel is. Kisgyermekeknl a hzi balesetek nagyobb szmban fordulnak el, mint kzlekedsi szerencstlensgek. PSZICHOSZOCILIS RTALMAK Mindazok az rtalmak, amelyeket a szocializci zavarainl felsoroltunk, a gyermek mentlis fejldst is htrnyosan rintik. Slyos esetben mentlis retardci lehet a kvetkezmny, klnsen, ha kedveztlenek a kulturlis s gazdasgi krlmnyek. A mentlis fejlds zavarainak msik pszichoszocilis forrsa az institucionalizmus. A menhelyeken, rosszul elltott gyermekotthonokban

felnv gyermekek szegnyes ingerkrnyezetben lnek, hinyoznak a tarts, rzelmekben gazdag felntt-gyermek kapcsolatok, nincs kihez tartsan ktdni, aminek kvetkeztben nem csupn rzelmi letkben, szocilis magatartsukban maradnak el szerencssebb kortrsaiktl, hanem intellektulisan is. Ebbe a kategriba tartozik a hospitalizmus szindrma is. Slyos betegsg miatt hossz ideig krhzban polt gyermekek mentlis fejldse visszamarad. Egy bizonyos idn tl a visszamarads teljesen nem reverzbilis.

Epidemiolgiai adatok
A lakossg 1%-a tartozik a gyengeelmjsg slyosabb csoportjba. Tekintettel arra, hogy a retardltak tlagletkora alacsonyabb, ez a szm a relis arnyoknl optimistbb. A retardci felismersnek idpontja fgg az llapot slyossgtl, a szocilis s kulturlis krlmnyektl, a gyermekekkel szemben megnyilvnul elvrsok mrtktl. Ismeretes, hogy elfogult szlk hossz vekig nem ismerik fel (nem ismerik el) gyermekk visszamaradottsgt mg akkor sem, amikor a beiskolzs idejn ez nyilvnvalv vlik. A mentlis retardci enyhbb vltozatai az iskolskor elejn tkznek ki (10-14 ves kor kztt). tlag 700 szlsre esik egy Down-kros eset. A Down-kr teszi ki a retardcik kzel 10%-t. Amennyiben az intelligencia mrszmainak eloszlst vizsgljuk (amely a Gauss-grbe szerinti norml eloszlsnak felel meg), gy megllapthat, hogy a lakossg 5%-nl enyhe elmarads ll fenn. Ebbl 1% minsthet slyosnak, 4% enyhnek. A Gauss-eloszls 1 s 2 szrsnyi rtke kztt (kb. IQ 70 s 90 kztt) a lakossg mintegy 14%-t kitev rteg helyezkedik el (tmeneti zna). Klinikailag ez a csoport nem minsl mentlis retardcinak, de a gyakorlatban tanulsi nehzsgekkel kell szmolnunk. Az tmeneti znba tartozk magasabb iskolkig nem jutnak el. A mentlis retardci msflszer gyakoribb a frfi nem esetn, mint nknl.

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

397

A mentlis retardci megjelensi formi

A mentlis retardci az alig szrevehet formktl a teljes elltsra szorul, kommunikcira gyszlvn kptelen idiciig terjedhet. Az egyes slyossgi fokozatok egyben eltr terpis, rehabilitcis, kpzsi feltteleket ignyelnek, s ssztrsadalmi szinten eltr intzmnyrendszerek hatskrbe tartoznak. Az rtelmi kpessg fogyatkossga mellett a szocilis magatarts legalbb annyira fontos az llapot pontos felmrsben. Az egyes kszsgek retardcija ugyanis nem egyforma. Lehetsges, hogy az intellektulisan slyos fokban krosodott egyn viszonylag j szocilis kszsgekkel rendelkezik. Elfordul, hogy a j kommunikatv adottsgok, a megfelel trsas viselkedsmdok elsajttsa mellett fel sem tnik a kifejezett intellektulis fogyatkossg. Az ilyen esetekre hasznltk rgen a szalon-debilits vagy szalon-idicia kifejezst. Slyosabb problmt jelenthet krnyezetnek az enyhn krosodott, de magatartsban antiszocilis hajlam szemly.
Elfordul, hogy szervezett bnz csoportok enyhe fokban gyengeelmj, ppen ezrt manipullhat szemlyekkel vgeztetnek el bizonyos bncselekmnyeket (lops, betrs). Elfordult, hogy a bnz egy ilyen szemlyt kldtt a brtnbe maga helyett, hamis okmnyokkal elltva az enyhe debilitsban szenvedt.

ENYHE MENTLIS RETARDCI A fejldsbeli lemarads ellenre a szemly autonmija egyszerbb krlmnyek kztt szinte teljes. Nehzsgek elssorban az iskolai kihvsok sorn mutatkoznak. Tbbsgk kisegt iskolai oktatsra szorul. Kpesek egyszerbb munkakrk betltsre, klnsen egyes fizikai munkakrkben kzel teljes rtkek lehetnek. Szmos esetben hzassgot ktnek, gyermekeket hoznak vilgra. Az intellektus mrszma 5069 kztt van.

KZEPES MENTLIS RETARDCI Mivel a kommunikci fejldse jelentsen elmarad, a retardcit korn felismerik. A szemly maga is tudatban van korltozottsgnak. Megfelel, clzott kpzssel jl fejleszthet, az rs, olvass elemeit elsajttja. A kzepes fokban retardlt szemlyek viszonylag jl kommuniklnak a konkrtumok szintjn. Felgyelet mellett konkrt feladatokat is ellthatnak. Egyszerbb kzssgi aktivitsokba be tudnak kapcsoldni. Egyes kszsgeik (pl. a gyakorlati vagy a trsas kszsgek tern) relatve fejlettek lehetnek, mg ms terleten az elmarads nagyobb fok. Teljes autonmira azonban nem kpesek. IQ: 3549.

Hagyomnyosan az oligofrnikat slyossguk szerint hrom kategriba osztottuk: debilits: enyhe retardci, imbecillits: kzepes fok gyengeelmjsg, idicia: slyos fok gyengeelmjsg. Az jabb osztlyozsi rendszerek ngy slyossgi kategrit lltanak fel.

SLYOS MENTLIS RETARDCI Az elbbihez hasonl, de slyosabb llapot, tbbnyire a motoros kszsgek krosodsval. Folyamatosan segtsgre szorulnak a mindennapi letben is. Clzott nevelssel egyes kszsgeik fejleszthetek. IQ: 2034.

IGEN SLYOS MENTLIS RETARDCI A szemly kommunikatv kszsge minimlis. Nem csupn az ltzkds, tisztlkods, de az tkezs, az rts funkciiban is msok segtsgre

398

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

szorul. Tbbnyire mozgskptelen vagy csak kevss mozgskpes. Felnttkorban is lland felgyeletre s segtsgre szorul. IQ: 20 alatt.

Diagnosztika
A mentlis retardci diagnzisa nem kizrlag a teljestmnyteszteken alapul. A diagnzis mint minden pszichitriai (gyermekpszichitriai) krkp esetn a rszletes anamnzisen, a heteronamnzisen, valamint a szemlyes vizsglaton alapul. Az interj sorn a vizsglt szemlyt a maga valsgos letkornak megfelelen kezeljk, nem pedig (vlt) intelligenciakorhoz igazodva. (Pl. abszolt helytelen a retardlt szemlyt, aki mondjuk mr 20 ves, tegezni, mg akkor is, ha az illet doktor bcsi megszltssal illet bennnket.) Hasznos lehet a retardlt szemlynek s gondviseljnek egyttes meghallgatsa is, hogy lssuk a kzttk kialakult kommunikci jellegt. Az interj sorn igyeksznk megnyugtatni a gyakran szorong egynt, s szmra rthet mdon megvilgtani a vizsglat cljt. Ne tegynk fl direkt krdseket, mivel retardlt szemlyek nagyon befolysolhatak, s azt vlaszoljk, amit vlekedsk szerint hallani szeretnnk. A vizsglat sorn klns figyelemmel elemezzk a testi felptst, a fej alakjt, az esetleges feltn testi jegyeket. A mentlis elmaradottsg az arckifejezsben is tkrzdik. A neurolgiai vizsglat klnsen informatv lehet, mg akkor is, ha durva tnet nincs. A kiegszt vizsglatok kzl a koponyarntgen s a CT-vizsglat ma mr rutinszer az els orvosi kivizsgls sorn. Az EEG gyakran mutat nem specifikus anomlikat (lass hullmok, tske-kislsek, tske-hullm komplexusok). Laboratriumi vizsglatokkal a vizeletben s a vrben anyagcsere-rendellenessgek kimutatsra treksznk. Szksg esetn genetikai vizsglatokat vgeztetnk.

A magzat esetleges genetikai krosodsa az amnionfolyadk sejtjeinek vizsglata alapjn felderthet. Ezrt ma mr minden 35 vesnl idsebb terhes nnl ktelez a genetikai vizsglat a 1416. terhessgi ht kztt. j technika a corionboholy-minta vizsglata (CVS-teszt), amely mr a 910. ht kztt alkalmas a magzati anomlik kimutatsra (25%-os hibahatrral). A kivizsgls sorn szksg lehet a halls vizsglatra is. Elfordul, hogy a hallskrosods szrevtlen marad, mskor a hallscskkens mentlis retardcinak tnik. A pszicholgiai eszkzs vizsglatoknak szles sklja ll rendelkezsre, melyet a klinikus pszicholgus a vizsglt szemly kornak, retardcija mrtknek, neveltetsnek stb. megfelelen vlaszthat meg. Szles krben hasznljk a Wechsler-intelligenciateszt gyermekvltozatt. Beszdzavarok esetn kommunikcis kszsget kevsb ignyl tesztmdszerek is rendelkezsre llnak (pl. Benton-teszt).

Differencildiagnosztika
Szmos pszichitriai s neurolgiai megbetegeds a mentlis retardci benyomst kelti a felletes szemll szmra. Ilyenek pl.: rzkszervi krosodsok, sketsg, vaksg, szlsi vagy traums agykrosods, lebeny-szindrmk, beszdzavarok, epilepszik, tanulsi, rsi, olvassi, szmolsi zavarok, pervazv fejldsi zavarok, szkizofrnik. Utbbi esetben figyelembe kell venni, hogy az autizmus az esetek mintegy ktharmadban mentlis retardcival is egyttjr. A gyermekkori kezdet szkizofrnia ugyancsak hasonl kpet adhat. A gondos anamnzis alapjn azonban a differencils tbbnyire lehet-

19. fejezet OLIGOFRNIK (MENTLIS RETARDCI)

399

sges. Elssorban a tpusos szkizofrnis tnetek meglte vagy hinya igazt el.

EGYB PSZICHITRIAI ZAVAROK MENTLIS RETARDCI ESETN Elvileg a retardlt szemlyeknl minden pszichitriai krkp elfordulhat. Ugyanakkor minl slyosabb a retardci, a tnettan annl szegnyesebb. Az adott krkp klasszikus tneteire a mentlis mveletek szegnyessge, az ismeretanyag hinyossgai, a kommunikcis kszsg fogyatkossgai nyomjk r blyegket. A szkizofrnik tnettana ennek megfelelen elssorban magatartsi anomlikban, primitv tveszmkben, hanghallsokban nyilvnul meg. A mentlis retardcira rakd szkizofrnit nmet eredet szakkifejezssel pfropfszkizofrninak is nevezzk (aufpfropfen = felrakni). Az affektv krkpek elssorban a motoros aktivitsban, az tvgy, az alvs megvltozsban nyilvnulnak meg.

Krlefolys s terpia
A definitv retardci ksi kimenetele jelents mrtkben a tmogat, fejleszt vagy ellenke-

zleg, kirekeszt krnyezet fggvnye. A trsul pszichitriai zavarokat e krkpeknek megfelel mdon kell kezelsbe venni. A mentlis retardci elsdleges megelzse a mentlhigine kiemelt feladata. A lakossg felvilgostsa, egszsgkultrjnak fejlesztse, az egszsggy hatkonysgnak nvelse mellett a terhesgondozs lehet a leghatkonyabb a mentlis retardci megelzsben. A genetikai anomlik korai felismerse a tudatos csaldtervezst segtheti, s a szlknek a magzattal kapcsolatos dntseihez jelents segtsget nyjthat. A prenatlis diagnosztika ugyanakkor slyos etikai dilemmkat is felvethet. A korai diagnzis lehetv teszi egyes formk hatkony kezelst (fenilketonria, hypothyreoidismus). Amennyiben ez nem lehetsges, a gyermek mielbbi clzott, specilis gygypedaggiai nevelse a legclravezetbb. Szksg lehet a csald intenzv bevonsra is. A mentlis retardci egyes magatartsi megnyilvnulsai esetn gygyszeres kezels is szba jn. Az agresszi, az nkrost magatartsok kezelsre ltiumot vagy karbamazepint (esetleg valprotokat) alkalmazhatunk. A gyakran zavar sztereotip mozgsokat neuroleptikumokkal mrskeljk. Egyes esetekben a slyos mentlis retardcihoz trsul magatartszavarok lland gygyszerelst tesznek szksgess.

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

401

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

Az idskor pszichitriai sajtossgai . . . . . . . . . . A szemlyisg alakulsa . . . . . . . . . . . . . . Kognitv vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . Biolgiai vltozsok. . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszocilis tnyezk. . . . . . . . . . . . . . A szocilis kapcsolatok beszklse: izollds Az aktv letmd elsorvadsa. . . . . . . . . . Az rmforrsok megfogyatkozsa . . . . . . Idsekkel val visszals (elder abuse) . . . . . Az ids pszichitriai beteg vizsglata . . . . . . . . . . Idskori pszichitriai krkpek. . . . . . . . . . . . . Affektv zavarok idskorban . . . . . . . . . . . . Bipolris zavarok idskorban. . . . . . . . . . Az idskori affektv zavarok kezelse . . . . . Demencival jr krkpek . . . . . . . . . . . . Tveszms zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . Szkizofrnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurotikus krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . Alvszavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohol- s szerfggsg . . . . . . . . . . . . . . Az idskor mentlhiginje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 402 402 403 403 403 404 404 404 404 405 405 406 406 407 407 407 408 408 408 409

402

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

Az idskor pszichitrijnak kln fejezetet szentelnk, spedig kt okbl.

Elszr gyakorlati fontossga miatt. A fejlett orszgokban a 65 vesnl idsebb korosztlyok nvekedsi arnya minden ms korcsoportt meghaladja. Az Egyeslt llamokban pl. 1960 ta a 65 vesek arnya ktszeresre ntt (ugyanakkor a lakossg nvekedse mintegy 40%-os). Az egszsggyi szolgltatsok irnti igny az idskor bekszntvel ugrsszeren megn. Az sszes gygyszerfogyaszts 25%-a a 65 v fltti lakossgra esik. Ezrt az idsek orvosi elltsa (geritria) szmos orszgban kln orvosi specialitss vlt (geras = reg, iatros = orvos). A geritrin bell az idskor pszichitrija kiemelt jelentsget kap. Egyes orszgokban a gerontopszichitria is kln szubspecialits (az USA-ban 1989, haznkban 2000 ta), s a pszichitria legdinamikusabban fejld terletei kz tartozik. Az idskor biopszichoszocilis specifikumai is indokoljk, hogy a krdsnek kln fejezetet szenteljnk. Mind a kroki tnyezknek, mind a krkpek tnettannak megvannak a maguk sajtossgai, melyeket az idsek kezelse sorn figyelembe kell vennnk. Az ids beteg gygyszeres kezelse rszben mennyisgi, rszben minsgi szempontbl is klnbzik a fiatalabb korosztlyoktl. Az idskorban alkalmazott pszichoterpik is klnleges kpzettsget tesznek szksgess.

mban nyilvnul meg. Pldul nehezebben vltoztat, jobban ragaszkodik megszokott dolgaihoz, szemlyekhez, trgyakhoz, lakhelyhez. Vratlan esemnyekhez nehezebben alkalmazkodik. Az lethelyzet jelents vltozsai knnyebben vezetnek a pszicholgiai egyensly felborulshoz. b) A szemlyisg egyes sajtossgai marknsabb, sarkosabb vlnak. A korbban jsgos mg jsgosabb lesz, a fsvnyknt ismert szemly akr meglopatsos tveszmket fejleszt ki, a zsmbes ember mogorva, bartsgtalan regg vlik stb. Elfordul, hogy egyes tulajdonsgok szinte az ellenttbe csapnak t. A jsgos gonoszkodv vlik, a vakmer vatos lesz, a btor flnkk vltozik.

KOGNITV VLTOZSOK Nem deficitrl beszlnk, mivel az mr a kros tartomnyba tartozik. Az idskorra jellemz a memriafunkcik talakulsa s a tanulsi kszsg cskkense. A rvid tv emlkezet gyengl, kvetkezskppen nagyobb szerephez jutnak a hossz tv memriban rgztett informcik. Az egyn dntseit nem annyira az j ismeretek hatrozzk meg, mint inkbb a mlt tapasztalatai. Ennek kvetkeztben magatartsa sablonosabb vlik, kevsb varibilis, nagyobb valsznsggel prognosztizlhat. Az elbbivel sszefgg a tanulsi kszsg cskkense. j ismeretek befogadsra kevsb ksz, nehezebben tanul meg j dolgokat. A tanulsi kszsg cskkense nem csupn kognitv folyamatok kvetkezmnye, hanem a motivci is jelents szerepet jtszik. Idsebb korban az rdeklds is beszkl, ill. szelektvebb vlik. Az egyn egyre inkbb csak a szmra valban fontos dolgok irnt mutat rdekldst s elktelezettsget. E vltozsoknak szmos pozitv hozadka van. Az idsebb ember tbbnyire tfog, ltal-

Az idskor pszichitriai sajtossgai

A SZEMLYISG ALAKULSA A szemlyisg idskorban is az egyn individulis sajtossgainak hordozja. Mgis, a kor elrehaladtval, szmos vltozs kvetkezik be, melyeket kt csoportba foglalunk. a) A szemlyisg rugalmassgnak, j irnti fogkonysgnak cskkense szmos konkrt for-

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

403

nos, hossz tv szempontokat is mrlegel dntseket hoz. Kevsb van kiszolgltatva ml divatoknak. Emberkzi kapcsolataiban a tarts rtkeket helyezi eltrbe rvid tv izgalmak s rdekessgek helyett. Integrlt, az iddimenzit is magba foglal, trtneti nzpontot tud kialaktani. Mindezeket a sajtossgokat az emberi tapasztalat a blcs szban foglalja ssze.

BIOLGIAI VLTOZSOK Az idskorral egyttjr lettani vltozsoknak szmos pszichitriai vonatkozsa van, amelyek rintik a tnettant, a krlefolyst, a terpit, a prognzist. a) Idskorban a pszichitriai krkpek tnettana jellemz sajtossgokat mutat. A krkpek gyakran tnetszegnyek, melyeket a legtbb esetben a kognitv deficit sznez. Szmos krkp vagy tnetcsoport csak idskorban jelentkezik (pl. Alzheimer-demencia vagy meglopatsos tnetcsoport). b) Idsekre jellemz, hogy a pszichitriai zavarokkal egyidben tbbnyire testi betegsgek is fennllnak (keringsi s szvbetegsgek, a mj s a vese betegsgei, mozgsszervi krkpek stb.). c) Idskorban megvltoznak a szervezet bioritmusai. Klnsen jellegzetes a cirkadin ritmus mdosulsa. A 24 rs ritmus lervidl. Egyeseknl akr 12 rs ritmus is kialakulhat. Ennek leggyakoribb megnyilvnulsa az alvszavar, a napi brenltbe iktatd szendergs, a korai fekvs, a korai breds. d) Idskorban megvltozik a gygyszerek kinetikja. A cskkent ssavtermels s egyb, idskori gyomor-bl rendszeri vltozsok kvetkeztben a gygyszerek felszvdsa lelassulhat. A szervezetben val eloszls is megvltozik, mivel idskorban ms a zsr- s izomszvet arnya. A zsrszvethez ktds kvetkeztben a felezsi id megnylik. Megvltozik a szerek metabolizmusa. Az enzimaktivits cskkensnek kvetkeztben ugyancsak las-

sul a kirls. Ehhez hozzjrul a veseclearance cskkense is. Idsek rosszabbul trik a vrszint-ingadozsokat. Emiatt napi tbbszri gygyszerbevtelt (3x, akr 4x is) javasolunk. Az idseknl szinte ltalnos komorbidits miatt szmolnunk kell nem pszichitriai gygyszerek hatsaival s interakciival is. Idsek rzkenyebbek a pszichofarmakonok mellkhatsaira, gy klnsen az antikolinerg, az antihisztamin, az alfa- s bta-adrenerg s az antidopaminerg mellkhatsokra. Ennek kvetkeztben knnyebben lpnek fel tudatzavarok, delriumok, szv- s keringsi zavarok, kollapszusok. Szmolnunk kell azzal is, hogy idskorban a neurotranszmitterek anyagcserje, a neurotranszmitterprodukci cskken.

PSZICHOSZOCILIS TNYEZK Az idskor legslyosabb problmi kz tartoznak a pszichoszocilis termszet hatsok, amelyek nem csupn az idskor letminsgt, de az egszsg-betegsg krdseit is nagymrtkben meghatrozzk. A SZOCILIS KAPCSOLATOK BESZKLSE: IZOLLDS A folyamat az letkor elrehaladtval szinte szrevtlen lasssggal kvetkezik be. Szmos eleme van, amelyek hatsa sszeaddik.

Vesztesgek. Az idsd ember egyre tbb hozztartozjt, bartjt ksri ki a temetbe. Klnsen slyos a hzastrs elvesztse. Egyedl l idsek egszsgkiltsai rosszabbak, s ltalban a betegsgek gygyulsi eslyei is kedveztlenebbek. A csaldi kapcsolatok meglazulsa a modern trsadalmakban ltalnos. A genercik kztt gyakran szakadk keletkezik, amelyet az ids nem kpes thidalni.

404

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

A munkahelyi, trsadalmi kapcsolatok elsorvadsa nem csupn a nyugdjazs kvetkezmnye, hanem betudhat az idsek szmra kevs letfelttelt knl krlmnyeknek is. Gazdasgi lecsszs. A nyugdjazs tbbnyire mg a gazdag orszgokban is az letnv valamelyes cskkensvel jr. Szmos esetben a sznvonalcskkens mellett kifejezett meglhetsi gondok is tmadnak. Az ids egyn nem tudja fenntartani korbbi lakst, kocsijt stb., ugyanakkor a vltoztats is megviseli (pl. szernyebb igny laksba kltzs).

AZ AKTV LETMD ELSORVADSA A nyugdjazs kiemelt jelentsg pszichoszocilis stresszor a legtbb ember szmra. A passzivits nem csupn azltal krnemz, hogy a nem hasznlt szervek gy az agy is elsorvadnak. A hasznos aktivits ezen tlmenen folyamatos rmforrs, motivcikat bren tart er, amely az idskori, fleg affektv zavarok megelzsben pozitv szerepet jtszik. AZ RMFORRSOK MEGFOGYATKOZSA A lelki let egyenslynak egyik alapvet tnyezje, hogy napjainkat kis rmk tegyk szness. Idskorban a munka, a trsas kapcsolatok, a csaldi let adta rmforrsok gyakran elapadnak. Ez elssorban az rzelmi letre van kihatssal. Nem csoda, hogy idskorban ppen a depresszv krkpek olyan gyakoriak. IDSEKKEL VAL VISSZALS (ELDER ABUSE) Nemritkn kerlnek intzetbe olyan ids egynek, akiknl tbbnyire csak kzvetett eszkzkkel a visszals klnfle formit derthetjk fel. Abzus lehet a httrben, ha a krhzi

kezels alatt gyorsan tnetmentess vl beteg az elbocsts utn rthetetlen gyorsasggal visszaesik. A visszals olyan cselekedet vagy mulaszts, amely az ids szemly egszsgnek s jlltnek rtalmra van vagy annak veszlyt hordozza magban. A visszalseknek szmtalan formja lehetsges, ezeknek csak fbb csoportjait ismertetjk: fizikai visszals (pl. vers, heztets, szomjaztats, elhanyagols stb.), pszicholgiai visszals (pl. fenyegets, kirekeszts, srtegets, kapcsolattarts megakadlyozsa stb.), kizskmnyols (pl. az ids egyn jvedelmnek eltulajdontsa), orvosi jelleg visszals (gygyszerels elmulasztsa vagy inadekvt, vagy tlzsba vitt gygyszerels). Az idsekkel val visszalsnek klnsen a llektani formi gyakran rejtve maradnak. Az ids ember nem szvesen adja ki szvtelen, durva, nemtrdm hozztartozit.

Az ids pszichitriai beteg vizsglata

Az alapelvek nem klnbznek a pszichitriai beteg vizsglatnak ltalnos szempontjaitl. Az idskor sajtossgait figyelembe vve hangsly-eltoldsokrl lehet sz a diagnosztikai informcigyjts folyamatban. Az explorci sorn mg akkor is a beteggel kezdjk a vizsglatot, ha nyilvnvalan slyos demenciban szenvedrl van sz. A kell tiszteletet a szemlynek mg az elbutuls legmlyebb szintjn is meg kell adnunk. Ugyanakkor kiemelt jelentsge van a heteroanamnesztikus adatoknak, sszevetve a beteg explorcijval. Lehetleg tbb fggetlen forrsbl is szerezznk be adatokat. Nem ritka ugyanis, hogy a hozztartozk klnfle rdekektl vezreltetve, eltr mdon interpretljk a beteg llapott.

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

405

Kiemelt jelentsge van az letvezetsi adatoknak s az esetleges betegsgek trtnetnek. Klns gonddal tjkozdjunk a beteg gygyszerszedsi szoksairl. Kln r kell krdezni a beteg ltal rendszeresen fogyasztott szerekre (fejfjscsillaptk, nyugtatk, altatk), amelyeket esetleg nem is emltenek. Rszletesen tjkozdjunk a beteg napjainak lefolysrl, napirendjrl. Meg kell hatroznunk a beteg autonmijnak szintjt. Specilis gerontopszichitriai krdscsoport a beteg tovbbi sorsa. Melyek a szndkai a hozztartozknak a beteg esetleges gondozst, elltst illeten? Kpes-e a csald vllalni ezeket a feladatokat vagy ellenkezleg, olyan tendencit ltunk, hogy a hozztartozk az ids beteg terht nem kvnjk felvllalni. A beteg s a hozztartozk gyakran eltitkoljk vagy szptik az alkoholfogyasztssal, a dohnyzssal kapcsolatos adatokat. Ezeknek a pontos tisztzsra kln trjnk ki. Szmos demencinak tn krkp htterben alkoholizmus ll vagy legalbbis slyosbt tnyezknt szerepel. Az alkohol elhagysa a beteg llapotban javulst eredmnyezhet. Ugyangy, vaszkulris eredet delriumok htterben fel nem ismert alkoholizmus rejtzhet. A beteg vizsglata sorn termszetesen a szakma szablyait kvetjk. Klns gonddal vizsgljuk a motrium finom eltrseit (koordincis zavarok, ltens parzisek), esetleges mozgsi automatizmusokat (pl. orofacilis automatizmusok). Legynk figyelemmel az esetleges rzkszervi krosodsokra. A kognitv funkcik vizsglatra egyszer teszteket alkalmazhatunk (pl. 6 jegy szmsor visszamondatsa elre s visszafel a memria vizsglatra). A kognitv zavarok hozzvetleges felmrsre ms szmolsi feladatot is adhatunk (pl. szmols 100-tl visszafel hetesvel). Alaposabb vizsglat cljaira hasznlhatjuk a Mini Mental State elnevezs npszer sklt. Esetleges kortiklis kiessek vizsglata a gnosztikus funkcik specilis elemzst teszi szksgess, amikor is pszicholgus bevonsval neuropszi-

cholgiai vizsglatokat vgeztetnk. Kiegszt pszicholgiai vizsglatokkal az intellektus sznvonalt, esetleges hanyatlst pontosabban, szmszeren is meghatrozhatjuk (Wechsler-teszt).

Idskori pszichitriai krkpek

A mr tbbszr idzett amerikai epidemiolgiai vizsglat (Epidemiological Catchment Area) szerint idskorban a leggyakoribb krkpek az affektv zavarok, utna a kognitv zavarok, fbik, majd az alkohollal kapcsolatos krkpek kvetkeznek.

AFFEKTV ZAVAROK IDSKORBAN Egy kimutats szerint idsek otthonaiban az affektv zavarok 15%-ban fordulnak el. Az letkor elrehaladtval a depresszik arnya fokozatosan nvekszik. Hazai adatok szerint (Kopp) az 5059 ves korosztlyban a slyos depresszik arnya 11%, a 70 v fltti korcsoportban viszont mr tbb mint 22%. Az affektv zavarok tnettana szmos jellegzetessget mutat, melyeket figyelembe kell venni a diagnzis fellltsnl. A depresszik tnettana idskorban is a szoksos szindrmkat mutatja, nhny specilis vonssal.

Tnetszegny krkpek. Szmos esetben egy-kt feltnbb jel utal depresszira, mint pl. vratlan fogys vagy az aktivitsi szint nagymrv cskkense (pl. nem kel fel az gybl), a magatarts kialakult rendjnek vratlan megvltozsa, sztlann vls. Nha egy vratlan ngyilkossg elzmnyeinek utlagos elemzse veti fel a rejtett depresszi gyanjt. Szomatikus tnetek eltrben (a tnetcsoport gyakran melanklis tpus). A beteg a legklnflbb testi tnetek miatt panaszkodhat. Nem ritka a monoszimptms

406

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

testi tnetcsoport (pl. a beteg llandan szkrtsvel van elfoglalva). A differencils klnsen nehz, ha a betegnek meglv testi betegsgei is vannak. A kognitv funkcik cskkense nha olyan mrtkben kerl eltrbe, hogy az llapot a demencia kpt lti (pszeudodemencia). A valdi s az affektv alapozottsg kognitv zavar elklntst l. a Szervi eredet mentlis krkpek c. 8. fejezetben. Gyakoriak az nvdlsok s a bnssgi tartalmak. A betegnek nha retroaktv bnssgi doxazmi vannak.
70 ves depresszis zvegyasszony a TV msorban ltja, hogy fiatalkori flrelpseit kiteregetik, erre utal kpeket vettenek s megjegyzseket tesznek. Idnknt felhvjk telefonon s 4045 vvel ezeltti trtnetek miatt vdoljk. A beteg elmondja orvosnak (s a trtnet hitelesnek tnik), hogy fiatal asszony korban munkakrbl kifolylag sokat jrt vidkre. Itt bizony elfordult, hogy egy-egy munkatrs csbtsnak nem tudott ellenllni. A hsges csaldanya hrben ll, hrom gyermeket nevel asszony mindvgig frje mellett lt, soha nem voltak ezeken kvl kls kapcsolatai. Frje tbb mint tz ve meghalt, azta gyermekeivel szoros kapcsolatban, de egyedl l. Most azonban gy rzi, hogy rgi bnei miatt van annyi baj a csaldban. Kszl arra, hogy bneit bevallja hozztartozinak, htha ezzel segt rajtuk. A beteg gygyszeres s pszichoterpis kezelse sorn sikerlt errl a bnvallomsrl lebeszlni. Depresszija olddsval az egsz krds oda kerlt, ahol az elmlt vtizedek alatt volt.

BIPOLRIS ZAVAROK IDSKORBAN A bipolris zavarok tbbnyire fiatal letkorban indulnak. Lefolysuk hossz veket figyelembe vve a legklnbzbb irnyokat mutathatja. Egyik lehetsg, hogy a tbb-kevsb szablyos fzisok az let vgig tartanak. Ilyen esetben mg az sem kizrt, hogy testi betegsgei miatt mr szinte a sr szln lv beteg mnis llapotban vidman dalolva li napjait. Ms esetben a fzisok slyossga hossz tvon albbhagy. Nha elfordul, hogy az affektv epizdok idsd korban ritkulnak. Hosszabb, akr vtizedes sznetek is kzbejhetnek, amelyek utn a depresszik esetleg csak 70 ves kor krl jelentkeznek jra. Ugyancsak ritka, hogy a bipolris krkp tnetei elszr idskorban bukkannak fel. Ilyenkor nha, gondos anamnzissel ki lehet derteni, hogy a korbbi vtizedekben szubklinikus lefolys affektv epizdok fordultak el. Tallkoztunk mr olyan esettel, ahol a bipolris zavarral kezelt fiatal frfi apja csak fit kveten fordult orvoshoz sajt depresszijnak els jelentkezse miatt (genetikai antepozci). AZ IDSKORI AFFEKTV ZAVAROK KEZELSE Elvileg nem klnbzik ms affektv zavarok kezelstl, figyelembe vve az idskorra vonatkoz sajtossgokat. Az antidepresszv szerek esetn ez annyit jelent, hogy ltalban alacsonyabb adagokat adunk, a gygyszert vatosabban vezetjk be, a napi adagot tbb rszletre osztjuk, kerljk az antikolinerg mellkhats szereket (azaz a szelektv szereket helyezzk eltrbe), csak reverzbilis MAO-bntt adunk. Az idskori depresszik esetn sem nlklzhetjk teljesen az ECT-kezelst. Ebben az letkorban gyakrabban tallkozunk elhagyatott, kiszradt, marantikus betegekkel, akiknl nincs id arra, hogy az antidepresszv gygyszerek hats-

Megfelel kezels hjn az idskori depresszik idltt vlsra hajlanak.

Az idskori depresszik kroktanban ugyangy szmolnunk kell biolgiai s pszicholgiai tnyezk interakcijval, mint ms depresszik esetn. Mg elrehaladott letkorban is elklnlnek a dnten szemlyisgi reakciknt rtelmezhet neurotikus jelleg depresszik, s a dnten biolgiai meghatrozottsg krkpek. Az affektv zavar komoly kockzati tnyez minden ms betegsgre nzve.

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

407

nak kifejldst megvrjuk. Ilyenkor az ECT letment lehet. Bipolris zavarok esetn idskorban is a ltium-profilaxist vlasztjuk elsknt. A megfelel vrszintet esetleg alacsonyabb dzis mellett is elrjk. Szksg esetn karbamazepint, lamotrigint vagy valprotot adunk. Pszichoterpis kezels az idskori depresszik esetn sem nlklzhet. Elssorban tmogat jelleg vagy szemlykzpont pszichoterpis megkzelts clszer. Egyes esetekben clzott kognitv beavatkozs is indokolt lehet.

keres vdelmet. Feljelentsekkel l. Elfordul, hogy vlt ldzit vagy megrablit a lakkrnyezetben vli feltallni, akik ellen azutn akcikat kezdemnyez. Emiatt jogi bonyodalmakba is keveredhet zaklatsi, magnlaksrtsi, becsletsrtsi stb. gyek miatt. Elvtve slyosabb cselekmnyt is elkvet ellensgeivel szemben. Az idskori tveszms zavarok, amennyiben nem trsulnak demencival, viszonylag kedvez krjslatak. Kombinlt gygyszeres s pszichoterpis kezelssel a tveszmk elhalvnyulnak s a beteg magatartsa rendezettebb vlik.
A 82 ves frfibeteg idegkimerls miatt kerlt klinikai felvtelre. 78 ves felesge elmondja, hogy frje vek ta, egyre fokozd mrtkben fltkenykedik. Utbbi idben mr elviselhetetlenn vlt az letk. Legutbb pl. elment otthonrl valamilyen rggyel. Igazban azonban hzuktl nem messze lesbe llt, hogy leleplezze, amikor a csbt beoson. Termszetesen egsz nap nem jtt senki. A beteg vgl is feladva leshelyzett, hazaindult. Amikor a bejrati ajtt kinyitotta, egy megsrgult falevelet ltott a fldn. Belnyilallt a felismers: felesge szeretje ezzel a falevllel zente, hogy ma nem tud jnni. Megrkezvn rkig tart vallatra fogta felesgt.

DEMENCIVAL JR KRKPEK A Szervi eredet mentlis krkpek c. 8. fejezetben rszletesen trgyaltuk a demencikat. Az idskori pszichitriai krkpek e msodik legnagyobb csoportjnak patomechanizmusa klnfle lehet. A legnagyobb csoportot (5060%) az Alzheimer-tpus elbutuls teszi ki. Ezt kveten a vaszkulris tpus demencik a leggyakoribbak. A legjabb, nagy patolgiai anyagot fellel vizsglatok alapjn kiderlt, hogy a demencik igen jelents szzalka kevert tpus. Kisebb arnyban szerepelnek egyb demencik.

SZKIZOFRNIK TVESZMS ZAVAROK Az idskorral egyttjr kognitv vltozsok kedveznek a tveszmk megjelensnek. Az tlkpessg cskkense miatt a szitucik rtkelsben a bels attitdk veszik t a vezrl szerepet. Az ids egyn nem azt szleli, ami a valsgban van, hanem amit valsgnak vl. Az idskorra jellegzetes tveszmk az ldztetses, mrgeztetses, elszegnyedsi s meglopatsos doxazmk. Ritkbban fordulnak el fltkenysgi tveszmk. Gyakori, hogy tbbirny tveszmerendszer fejldik ki. Nem ritka, hogy az ids egyn flelmben elzrkzik, senkivel sem tart kapcsolatot, lakst kiegszt zrakkal ltja el. Az ldztets ellen gyakran a hatsgoknl A szkizofrnik ksi indulsa rendkvl ritka. Amennyiben mgis elfordul, tbbnyire paranoid kpek bontakoznak ki. A tveszms zavartl val elklnts ilyenkor nem knny. Az tmeneti formkat egyes iskolk kln nvvel jellik: parafrnia (paraphrenia). Sokkal gyakrabban tallkozunk a hosszabb letkort megr szkizofrn betegekkel. Tbbsgk tnetszegny, tarts intzeti kezelsre szorul. E rezidulis krformkat elsivrosodott rzelemvilg, kzny, bizarr megnyilvnulsok jellemzik. Az idskort elr szkizofrnek jelents rsze hajlktalanknt tengeti lett.

408

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

NEUROTIKUS KRKPEK Mind a szorongsos, mind a szomatizcis krkpek idskorban is elfordulnak. A szorongsos formk kztt leggyakoribb a fbia, melynek tnetei nem klnbznek a fiatalabb kori fbikitl. Pnik-szindrmval, knyszeres krkpekkel is tallkozunk. A szomatizcis krformk kzl a hipochondrizis a leggyakoribb, tbbnyire valamely meglv organikus betegsg tneteire rplve, azt slyosbtva. A beteg jellemz mdon jabb s jabb kivizsglsoknak veti al magt. A neurotikus llapotok kezelse idskorban klnsen felkszlt pszichoterpis vezetst ignyel, adekvt farmakoterpia mellett. A szorongsos zavarok kezelsben mg ma is a benzodiazepinek jtszk a vezet szerepet. E szereket csak clzottan s meghatrozott ideig adjuk. Figyelemmel kell lennnk a megnylt felezsi idre, a benzodiazepinek zsrszvetben val felhalmozdsra. A rvid felezsi idej s nagy potencil szereket rszestjk elnyben. A benzodiazepinek memriagtl hatsa idskorban klnsen kifejezett, ezrt a tarts adagolst mindenkppen kerljk. Ugyancsak kockzatot jelent a pszichomotriumra kifejtett benzodiazepinhats a motorikusan egybknt is cskkent funkcij idseknl. Ha lehetsges, alkalmazzunk nem benzodiazepin tpus anxiolitikus szert (pl. buspiron).

cskken a mlyalvs arnya (cskkent delta-amplitd, cskken a 3. s a 4. stdium arnya, n az 1. s a 2. fzis arnya), az alvs folyamatba felbredsek iktatdnak, a napi ciklus elretoldik (lervidl), az alvsszervezds rzkenyebb vlik alkoholra s gygyszerekre, gyakoribbak az egyes dyssomnik (insomnia, nyugtalan lbak restless legs , alvsi apnoe, jszakai myoclonusok). Gyakori, hogy az ids ember letmdja nem kveti a fiziolgiai vltozsokat. Tbbet szeretne aludni, mint szksges, annl is inkbb, mert ber rit nem tudja kitlteni. Orvosnak alvszavarrl panaszkodik, aki rutinszeren altatt r fel. Az idskori alvszavarok kezelse elsdlegesen nem gygyszeres krds. Mindenekeltt az alvszavar okait kell feltrni. Gyakori, hogy az ids szemly alvszavart alkohollal vagy gygyszerekkel prblja oldani. Ezek az elalvst elsegthetik, de az alvs szervezdst tovbb rontjk. Ha teht lehetsges, az okokat kell megszntetni. Egybknt pedig a beteg egyni letvitelhez alkalmazott tancsokat adunk. Amennyiben altatszerre mgis szksg van, hasznljunk rvid/kzepes felezsi idej szereket. jabban benzodiazepin-receptoron hat, nem benzodiazepin tpus szerek llnak rendelkezsre, amelyek a benzodiazepinek mellkhatsaitl nagyrszt mentesek. Amennyiben egyb pszichitriai zavar kezelsre is sor kerl, gy a neuroleptikumok vagy antidepresszv szerek bevteli idpontjnak megvlasztsval is elsegthetjk az alvst. Pl. a neuroleptikum esti bevtele megknnytheti az alvst. Viszont feszltsget okoz antidepresszvumokat este ne adjunk.

ALVSZAVAROK Alvszavarok minden idskori pszichitriai megbetegedsben elfordulnak. Az alvs szervezdse azonban mg a normlis regeds folyamn is megvltozik, s nemritkn az alvszavar kpezi az egyedli panaszt (dyssomnik). Idskorban: cskken az sszalvs mennyisge, ezen bell az ssz-REM alvs is, nvekszik a REM-fzisok szma, idtartamuk viszont rvidl,

ALKOHOL- S SZERFGGSG Idskori alkohol okozta problmk rendszerint nem idskorban kezddnek, azonban a ksi

20. fejezet AZ IDSKOR PSZICHITRIJA

409

vekben jelentkezhetnek klinikai krkpek formjban. Gyakori, hogy az idskori alkoholizmus rejtve marad, mivel az egyb szomatikus problmk elterelik a figyelmet az alkoholrl. Idskorban az alkoholtolerancia cskken, klnsen indul demencikban. Cskkent alkoholtr-kpessggel jr a gygyszerszeds is. Idskorban mintegy 10%-os gyakorisggal kell szmolnunk alkoholos eredet krkpekkel. Ebben a korban jelenhetnek meg az alkoholhoz trsul Korsakow- s Wernicke-fle tnetcsoportok is. Az idskori delriumok jelents rsznl a vaszkulris komponensek mellett az alkoholnak is szerepe van. Az ids szemlyek jelents szzalka folyamatosan szed pszichotrp gygyszereket, elssorban altatkat s benzodiazepin-ksztmnyeket. A szerfggsg hozzjrulhat egyb egszsggyi problmk (elessek miatti trsek, zavartsg stb.) ltrejtthez. Az idskori alkoholfggsg s szerfggsg kezelse alapjban vve nem tr el ezen zavarok kezelsnek ltalnos elveitl.

Az idskor mentlhiginje
Az idskori mentlis zavarok megelzse egyben az idskorak letminsgnek javtst is jelenti. Szmos lehetsgnk van a zavarok elkerlsre vagy megjelensk idpontjnak kitolsra. 1. Az ids szemly testi egszsgi llapotnak fenntartsa, az esetleges betegsgek szakszer gondozsa (pl. magas vrnyoms) egyben az organikus mentlis krkpek megelzse is. 2. A mentlis zavarok megelzsnek egyik fontos eleme az ids ember aktivitsnak fenntartsa. Klnsen hasznos lehet, ha az ids, a nyugdjas valamilyen tanulsba fog. Az agy foglalkoztatsa vdelem a mentlis zavarok ellen. E felismersbl szletett pl. a harmadik kor egyeteme elnevezs mozgalom szmos orszgban, amelynek keretben idskorak egyetemi jelleg tanulmnyokba fognak. 3. Az elmagnyosods elleni kzdelem alapveten fontos. E tren a civil szervezetek is sokat tehetnek. Az ids egynt arra bztatjuk, hogy polja csaldi, rokoni, barti kapcsolatait.

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

411

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

A srgssgi llapotok f csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srgssgi pszichitriai vizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . A kzvetlenl veszlyeztet beteg vizsglatnak stratgija . . Diagnosztikai tjkozds a srgssgi elltsban . . . . . . . Szervi eredet srgssgi llapotok. . . . . . . . . . . . . Pszichotikus eredet srgssgi llapotok . . . . . . . . . Srgssg neurotikus llapotokban . . . . . . . . . . . . . Szerhasznlathoz kapcsold srgssg . . . . . . . . . . ngyilkossggal kapcsolatos srgssg . . . . . . . . . . . Pszichoszocilis eredet srgssg (krzisllapotok) . . . . A srgssgi tnetcsoportok elltsa . . . . . . . . . . . . . . Az erszakos, tmad magatarts kezelse . . . . . . . . . Az agresszv magatarts farmakoterpija . . . . . . . Szerrel kapcsolatos srgssgi llapotok farmakoterpija. Heveny szorongsos llapotok elltsa . . . . . . . . . . . A krzisllapotok farmakoterpija . . . . . . . . . . . . . Srgssgi llapotok pszichoterpija: a krzis-intervenci. . . Szocilis munka a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . Telefonos lelki elssegly szolglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 412 413 413 414 414 414 414 414 415 415 415 416 416 416 417 417 417 417 418

412

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

Srgssg minden olyan magatartss/vagy lmnyzavar, amely azonnali beavatkozst tesz szksgess, s amelynek elmaradsa a betegre s/vagy krnyezetre nzve kzvetlen veszlyekkel jr. A magatarts fogalmt a definciban tgan rtelmezzk, azaz lnyegben minden, a magatartsban a kvlll szmra is szlelhet pszichopatolgiai llapotot belefoglalunk, a tudatzavaroktl az erszakos (violens) megnyilvnulsokon, az ngyilkossgi ksrleteken t a szorongsos llapotokig. Az lmnyzavar fogalmt azokra a srgssgi llapotokra rtjk, amelyekben az lmnyvilg (pl. rzkcsaldsok, elhatalmasod agresszv ksztetsek, preszuicidlis llapot) kzvetlen veszlyt jelent, amelynek elhrtsa nem szenvedhet halasztst. Gyakorlatilag minden pszichitriai zavar talajn kialakulhat srgssgi llapot, amely csak rszben fggvnye magnak a diagnosztikai besorolsnak. A srgssget jelents arnyban szemlyisgi, szocilis s egyb krlmnyek hatrozzk meg. A lassan progredil demencia is srgssgi eset pldul akkor, ha a beteggel elszr esik meg, hogy elkborolvn nem tall haza, s a rendrsg zavaros viselkedse miatt pszichitriai osztlyra szlltja. A pszichitriai srgssg gyakran akut szomatikus llapottal szvdik.

3. Elssorban nveszlyes llapot (szuicid magatarts). 4. Szerek hasznlatval kapcsolatos srgssgek. 5. A szemly szmra elviselhetetlen, szubjektv llapot (pszichoszocilis stressz, szorongs vagy krzisllapot). A srgssgi llapotokat inkbb csak didaktikus okokbl klntjk el. A valsgban a srgssgnek egyszerre tbbfle oka is lehet, s a fenti csoportok egymst tfedik. Mgis, a gyakorlati tennivalk szempontjbl elsdleges orientcit jelentenek. Az 1. pont alatti llapotokat az Organikus pszichitriai megbetegedsek cmmel a 8. fejezetben trgyaltuk. A 3. csoport krdst az ngyilkossggal kapcsolatos 22. fejezet rszletezi. A szerhasznlattal kapcsolatos problmkat a Szenvedlybetegsgek cm, 9. fejezet trgyalja. A neurotikus llapotokban fellp, srgssgi elltst ignyl helyzetekkel a 7. fejezet foglalkozik (Neurotikus magatartszavarok s krkpek). gy a jelen fejezetben a srgssg ltalnos szempontjain tl csak az erszakos/tmad magatarts kezelsnek krdseivel, valamint a krzisllapotokkal foglalkozunk.

A srgssgi llapotok f csoportjai

Az ellts, a gyakorlati tennivalk szempontjbl a srgssgi llapotokat az albbi csoportokra oszthatjuk. 1. Biolgiailag veszlyeztet llapotok. Az orvostudomny diagnosztikus eszkztrt ignybe vve a zavar termszetnek mielbbi tisztzsra treksznk s a lehetsg szerint oki terpit alkalmazunk. Szksg esetn a beteget megfelel szakintzetbe utaljuk. 2. Elssorban a krnyezetet kzvetlenl veszlyeztet llapotok (erszakos/agresszv magatarts).

Epidemiolgiai adatok
Egy adott rgi pszichitriai srgssgi beutalsai az adott trsadalom szocilis s gazdasgi, valamint kulturlis viszonyait is tkrzik. Egyes rtegek lecsszsa pldul a srgssgi szolglatok gyakoribb ignybevtelvel jr (pl. hajlktalansg). Az alkoholizmus vagy a kbtszer-fogyaszts terjedse hasonlkppen. Ha az adott rgiban srgssgi pszichoszocilis szervezetek mkdnek, ezek az egszsggyi intzmnyek ignybevtelt bizonyos fokig tehermentestik. Haznkban kifejezetten srgssgi elltsra szervezdtt pszichitriai hlzat gyakorlatilag nincs. gy hazai epidemiolgiai adatokkal sem rendelkeznk.

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

413

AZ USA adatai szerint a pszichitriai srgssgi kzpontokat frfiak s nk egyforma arnyban veszik ignybe. Az esetek 20%-a az ngyilkossgi kategriba, 10%-a pedig az erszakos/tmad kategriba tartozik. Diagnosztikailag affektv zavarok, szkizofrnik s alkohollal kapcsolatos problmk llnak els helyen. Az esetek 40%ban az elsdleges elltst kveten tovbbi krhzi kezelsre van szksg.

mnyek trtnhetnek a vizsglat sorn. Ezrt kell vatossggal kell eljrnunk. A srgssgi vizsglat sorn az els krds: kzvetlen veszly fennll-e vagy sem. Ha igen, gy az nveszly vagy msok veszlyeztetse ll-e eltrben.

A srgssgi pszichitriai vizsglat

A srgssgi pszichitriai vizsglattal kapcsolatos alapvet elvek ugyanazok, mint brmely vizsglat esetn (lsd a Pszichitriai beteg vizsglata c. 3. fejezetet). Ezrt itt csak azokat a szempontokat hangslyozzuk, amelyek a srgssgi helyzetbl addnak. A srgssgi vizsglat sorn az orvosnak korltozott id ll rendelkezsre, s ez alatt jelents dntseket kell hoznia. Ezrt a clzott, gyors informciszerzs elengedhetetlen. A lehetsg szerinti gyors tjkozds azonban nem jelenthet trelmetlensget vagy vallat stlust. A srgssgi vizsglat sorn a heteroanamnzis adatai gyakran diagnosztikus rtkek. A ksr szemlyek vagy a beszllt hatsgok meghallgatsa ezrt elengedhetetlen. Mindenkppen tisztznunk kell, mi tette akutan szksgess a segtsg ignybevtelt. A vizsgl orvos magatartsa megrt-elfogad, ugyanakkor hatrozott kell hogy legyen. Az agresszv beteggel szemben ki kell fejeznie, hogy az adott krlmnyek kztt ez a magatarts nem elfogadhat. Fel kell ajnlania a gygyszeres segtsget. Szksg esetn azonban (knyszerbeszllts vagy kzvetlen veszlyeztets esetn) az orvosnak tudatnia kell azt is, hogy mdja van knyszert eszkzk ignybevtelre. Termszetesen ilyenkor az orvos nvdelme is fontos mind fizikai, mind jogi rtelemben. Tudatban kell lennnk annak, hogy kiszmthatatlan, vratlan ese-

A kzvetlenl veszlyeztet beteg vizsglatnak stratgija

Az orvos a lehet legtbb informcit szerezze be, mieltt szemlyesen is tallkozik a beteggel. A vizsglhelyisg berendezse ne adjon lehetsget vratlan, veszlyes akcikra (pl. ne legyenek a helyisgben nsrtsre vagy tmadsra alkalmas trgyak). A veszlyes beteggel ne maradjunk egyedl. Mindig legyen segtsgl hvhat szemlyzet a kzelben. A beteg tudjon arrl, hogy knyszerintzkedsre md van, szksg esetn kell szm szemlyzet tartzkodjk a helyisgben. Knyszerintzkedst csak arra kikpzett szemlyzet alkalmazzon s csak a beteg, illetve szemlyzet vdelmben.

Mindezek szemmel tartsa mellett is arra kell trekednnk, hogy a beteg egyttmkdst megnyerjk. Magatartsunk ugyanakkor tkrzze, hogy a beteg szmra is az egyttmkds a legkedvezbb. Elfordul, hogy a beteg vagy hozztartozja a srgssgi szolglatot telefonon tjkoztatja valamely veszlyeztet llapot kialakulsrl. Pldul ngyilkossgi veszly ll fenn, vagy akr ksrlet trtnik. Amennyiben a beteg van a telefonnl, lehetleg fenn kell tartani a kapcsolatot addig, amg egy msik vonalon segtsg kldhet a helysznre (mentk vagy rendrsg).

414

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

Diagnosztikai tjkozds a srgssgi elltsban

Mivel a kzvetlen tennivalk meghatrozsa a clunk, ezrt elssorban a fbb diagnosztikai csoportok szerinti differencilsra treksznk.

SZERVI EREDET SRGSSGI LLAPOTOK Szmos szervi betegsg a magatarts akut zavarval vagy slyos, hirtelen fellp szubjektv lmnyekkel jr (pl. szvinfarktussal egyttjr vitlis szorongs pnikroham tneteit utnozhatja, klnsen, ha ismert pnikbetegrl van sz). Szervi betegsg mellett szl, ha a tnetek hirtelen lpnek fel, minden elzmny nlkl. Szervi betegsgre gondolunk, ha az elzmnyben erre utal adatok vannak. A tudati vigilits, a tjkozds zavarai, kognitv zavarok, vizulis hallucincik elssorban organikus krkpeknl fordulnak el. Neurolgiai tnetek vagy epilepszis rohamra utal adatok ugyancsak a krllapot organikus jellegre utalnak. A lehetsg szerinti gyors diagnzis utn az llapot oki kezelsre treksznk. A srgssg megoldsa utn a beteget megfelel szakintzetbe irnytjuk (pl. belgygyszatra). Ritkbb esetben a beteg otthonba bocsthat a srgssgi elltst kveten (pl. epilepszia, hypoglykaemia).

hallucincik vezrelte nyugtalansg lphet fel. Mnis llapotban a kritiktlan magatarts srgssgi llapotot idzhet el. Ennek megoldsa klnsen nehz, mivel a betegnek tbbnyire semmi beltsa nincs, nem mkdik egytt. Ms esetben a mnis beteg agresszv, msokat veszlyeztet megnyilvnulsai kpezhetnek srgssget. Tveszms llapotokban a tveszme irnytotta agresszi, esetleg kriminlis tett vagy arra val kszlds lehet a srgssg oka. Pszichotikus jelleg depresszv llapotban a bnssgi tveszmk, a heves, nemegyszer elviselhetetlen szorongs s az ngyilkossgi ksztetsek lehetnek a srgssgi beavatkozs indokai.

SRGSSG NEUROTIKUS LLAPOTOKBAN A nem baleseti jelleg mentkivonulsok kzel egyharmada pnikrosszullttel kapcsolatos (Litavszky). Gyakran keresik fel az gyeleti szolglatokat egyb szorongsos llapotokban is. Jellemz a knyszeresek knz tpeldse, ami azonnali segtsg ignybevtelvel jr. A hisztriacsoportba tartoz neurotikus llapotokban is gyakran ll el srgssgi helyzet, tbbnyire valamely aktulis konfliktus kapcsn. A neurotikus jelleg affektv zavarokban szorongs, esetleg ngyilkossgi ksztetsek ignyelhetnek srgs segtsget.

PSZICHOTIKUS EREDET SRGSSGI LLAPOTOK Az esetek egy rszben a srgssg oka az agresszv, tmad viselkeds, ms esetben a nagyfok agitltsg vagy szorongs, esetleg ngyilkossgi ksrlet vagy ksztets. Ismt ms esetben a slyos fokban kritiktlan magatarts veszlyezteti a beteg vagy hozztartozinak szocilis biztonsgt, becslett, jhrt. Lnyegben minden pszichotikus llapotban elfordulhat srgssg. Szkizofrnikban katatnis izgatottsg vagy tveszmk,

SZERHASZNLATHOZ KAPCSOLD SRGSSG Alkoholos anamnzis vagy kzvetlen alkoholhatsra utal tnetek esetn a diagnzis knnyen felllthat. gyeljnk arra, hogy az alkohol ms tneteket elfedhet. Alkoholos befolysoltsg alatt erszakos megnyilvnulsokra nagyobb valsznsggel kell szmtanunk. A klnbz kbtszereket fogyasztk intoxiklt llapotban vagy a megvons okozta tnetcsoport miatt kerlhetnek srgssgi felvtelre. Elbbi esetben toxikolgiai

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

415

elltst ignyelnek. Utbbi esetben a diagnzis nem mindig knny, a heveny szorongs vagy vegetatv tnetek szmos betegsg miatt is fellphetnek. A terpis elveket knyvnk 9. fejezete tartalmazza.

PSZICHOSZOCILIS EREDET SRGSSG (KRZISLLAPOTOK) Krzisllapot a szemly lelki egyenslynak slyos, veszlyeztet zavara, amely abbl fakad, hogy az adott helyzetet sem elkerlni, sem a rendelkezsre ll megoldsi eszkzeivel lekzdeni nem kpes. A krzisek eredete az egyn pszichoszocilis terben keresend, s gyakran olyan slyos esemnyekkel kapcsolatos, amelyek az egynt vratlanul, felkszletlenl rik. Az letesemnyek-skln rangsorban ell elhelyezked trtnsek: pl. a hzastrs, a gyermek vratlan halla, slyos termszeti, anyagi katasztrfk, slyos rzelmi konfliktushelyzetek alkalmasak krzisllapot elidzsre. A krzisek tnettana az Alkalmazkodsi zavaroknl lertaknak felel meg. A srgssg ignybevtele arra utal, hogy a tnetek klns hevessggel lpnek fel, s az egyn szenvedsnek foka meghaladja az elviselhetsg hatrait. A krzisllapot nagyon gyakran szvdik ngyilkossgi ksztetsekkel, st ksrlettel is. Eluralkodik a ktsgbeess, a remnytelensg, a kittalansg, beszkl a gondolkods, a magatarts kisebb-nagyobb fokban dezorganizldik. Annak ellenre, hogy a krzis elssorban pszichoszocilis eredet, a szemlyisgstruktrnak igen jelents szerepe van. Eleve labilis, rzelmileg srlkeny szemlyeknl a krzis kisebb behatsokra is kialakul. A krzsllapot ltrejttt valamely mentlis betegsg (pl. neurzis, alkoholizmus stb.) is elsegti.

NGYILKOSSGGAL KAPCSOLATOS SRGSSG Mindenekeltt az ngyilkossgi veszly slyossgt kell mrlegelnnk. Amennyiben az ngyilkossgi veszly kzvetlen s nem elhrthat, knyszerintzkedst is foganatosthatunk. Az ngyilkossgi veszly kzvetlen voltnak megtlse szakmai krds s az orvos szemlyes dntst is szksgess teszi. Tmpontul hasznlhatjuk a szuicid magatarts riziktnyezinek szmbavtelt. Ha tbb kockzati tnyez s slyos fokban ll fenn, kzvetlen veszly minsts mellett dntnk s a knyszerintzkedseket ezzel indokoljuk. A krds klnsen olyan ngyilkossgi veszly esetn bonyolult, ahol tudatzavar vagy pszichotikus llapot nem ll fenn. Amennyiben knyszerintzkedsre nincs szksg, az ngyilkossgi kockzatot cskkent beavatkozsokra, intzkedsre, tancsadsra kerlhet sor. Heveny szorongs oldsra farmakoterpit alkalmazhatunk. A hozztartozkat felvilgostjuk a vrhat veszlyekrl, s a beteg felgyelett javasoljuk. Egyszeri, akut ellts keretben is alkalmazhatunk krzis-intervencis terpit. A tennivalk a tovbbiakban elssorban az ngyilkossgi trekvs htternek fggvnyben alakulnak. Pldul pszichotikus llapotban megfelel pszichitriai kezelst javasolunk. Alkoholos vagy szerfgg krkpeknl javaslatot tesznk a betegnek a tovbbi kezelsi lehetsgekre vonatkozan.

A srgssgi tnetcsoportok elltsa

A srgssgi ellts nem vglegessgre, hanem a srgssget megalapoz llapot megszntetsre vagy enyhtsre trekszik. Ezltal lehetsget teremt a beteg tovbbi kezelsre.

416

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

AZ ERSZAKOS, TMAD MAGATARTS KEZELSE Az erszakos, tmad (violens) magatarts viszonylag ritka a pszichitriai betegek krben, annak ellenre, hogy a kzvlemnyben ezzel ellenttes kp uralkodik. Srgssgi pszichitriai szolglatok terletn azonban viszonylag gyakrabban kell szmolni agresszv betegekkel. Az erszakos magatarts kialakulsnak nagyobb a valsznsge, ha: alkoholos befolysoltsg s/vagy idlt alkoholizmus ll fenn, szerfgg szemlyrl van sz, erszakos, esetleg kriminlis cselekmnyek korbban mr elfordultak, a gyermekkori szocializci zavarait lehet feltrni, klnsen, ha az rintett szemly gyermekkorban kegyetlen bnsmdnak volt kitve. AZ AGRESSZV MAGATARTS FARMAKOTERPIJA Rszben fggvnye a kreredetnek. Amennyiben lehetsges, a krkpnek ltalban szoksos kezelsre treksznk (pl. mnis betegnl neuroleptikumot, benzodiazepint, majd ltiumot alkalmazunk). Amennyiben az agresszv megnyilvnulsok srgs megoldsra van szksg, neuroleptikumokat adunk, fl-egy rs idkznknt, amg a kvnt hatst elrjk. Legclszerbb nagypotencil szerek alkalmazsa (pl. haloperidol). A napi dzis megfelel elosztsban a maximumig terjedhet, kln indoklssal azt meg is haladhatjuk. A dzist gy vlasztjuk meg, hogy a beteggel val kooperci megmaradjon, ugyanakkor a veszlyeztet magatartst is kontroll alatt tartsuk. Szksg esetn, klnsen szorong betegnl iv. vagy im. benzodiazepin-ksztmny adhat. Lehetleg nagypotencil benzodiazepint hasznljunk. A bevezetben megfogalmazott alapelvek betartsa mellett az agresszv, tmad beteg fizikai megfkezsre is sor kerlhet. A felvtelnl kell

szm kpzett szakember legyen jelen, hiszen ez nmagban is visszatarthatja a szemlyt az erszakos cselekmnyektl. Nha fizikai rgztsre is szksg van. Ennek legclszerbb formja a szjakkal az gyhoz val rgzts olyan mdon, hogy a beteg egyik karja iv. injekcik beadsra elrhet legyen. A rgzts kmletes legyen, s a beteggel kzlni kell ennek szksgessgt. A rgztett beteget rendszeresen ellenrizzk. A szemlyzet egy tagja tartzkodjk llandan a kzelben. A kezelsnek azonnal meg kell kezddnie. A beteg veszlyeztet magatartsnak cskkense esetn a rgztst kontroll mellett fokozatosan oldjuk fel. A knyszerintzkedseket csak addig s olyan mrtkig alkalmazzuk, ameddig ez a beteg s a krnyezet vdelme szempontjbl felttlenl szksges. Rendkvl fontos, hogy az orvos minden intzkedst kellen indokolva rsban is dokumentlja. A betegnek knyszerintzkeds keretben trtn pszichitriai osztlyos felvtelrl az illetkes brsgot a trvny megszabta hatridn bell jelenleg haznkban 24 rn bell tjkoztatnunk kell.
A pszichitriai osztlyra beszlltott, alkoholfggsgben s szemlyisgzavarban szenved frfibeteget egy fiatal, gyeletes kollgan vette fel. A szolglatban lv pol elhagyta a vizsglhelyisget. Kzben az orvosn felllt s a betegtl elfordulva szekrnyben keresett valamit. A beteg ezt az idt felhasznlva vaslb szkvel htulrl teljes erbl fejbe vgta az orvosnt, aki eszmlett vesztette s agyzzds miatt hosszabb ideig krhzi kezelsre szorult.

SZERREL KAPCSOLATOS SRGSSGI LLAPOTOK FARMAKOTERPIJA Intoxikcis llapotok slyos formit toxikolgiai osztlyon kell kezelni, ahol az intenzv ellts felttelei, ill. a specilis diagnosztikai eszkzk rendelkezsre llnak. Egyes esetekben a specilis receptorokhoz ktd antidotum ll rendelkezsre. gy pl. opit-intoxikci esetn naloxon, benzodiazepin-intoxikci esetn flumanezil al-

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

417

kalmazhat. Az alkoholos intoxikci enyhbb eseteit haznkban a pszichitriai osztlyokon kezelik. A megvonsos tnetcsoportok kezelse a Szenvedlybetegsgek c. fejezetben rszletes kifejtsre kerlt. Srgssgi szempontbl az opitfogyasztkat kell kiemelni, elfordul ugyanis, hogy a szerfgg azrt kr segtsget, mert nem jutott hozz a szoksos adagjhoz, s abban remnykedik, hogy esetleg szubsztitcis kezelst vagy valami ms ptlkot kap. Az intoxikcis vagy megvonsos delriumok kezelse a megfelel fejezetben lertak szerint pszichitriai osztlyon trtnik.

Srgssgi llapotok pszichoterpija: a krzis-intervenci

A srgssgi helyzet meghatrozza a pszicholgiai beavatkozsok lehetsgeit. A pszichoterpinak sem lehet ms clja, mint a farmakoterpinak: a srgssgi llapot elhrtsa s a betegnek megfelel szaksegtsghez val juttatsa. Termszetesen elfordulhat, hogy srgssgi ellts keretben is vgleges megoldshoz jutunk. A pszichoterpia stratgija (krzis-intervenci) ugyan a pszichoterpia ltalnos alapkszsgeire tmaszkodik (emptia, elfogads stb.), azonban tbb ponton eltr a pszichoterpia megszokott viteltl.

HEVENY SZORONGSOS LLAPOTOK ELLTSA Elssorban benzodiazepineket alkalmazunk a megfelel szakmai protokollok betartsa mellett. Pnikrohamok esetn iv. adhat nagypotencil szert hasznlunk. A roham olddst pszichs megnyugtatssal is segtjk. A beteget nyugodt, mly lgzsre biztatjuk, a tovbbiakban ambulns pszichitriai kezelsre irnytjuk. Egyb szorongsos srgssgi llapotokban is hasonlan jrunk el, figyelembe vve a beteg aktulis gygyszerelst. Szmos esetben gygyszeres beavatkozsra nincs is szksg, szorongsa pszichs megnyugtats hatsra olddik.

A clkitzs: a krzis megoldsa, ami az akut helyzet viszonylag gyors (pr lsbl ll) kognitv jrartkelsbl ll. A beteg szmra j megoldsokat kutatunk fel s j alternatvkat keresnk. A krzis-terpia ppen ezrt a szemlyisgnek nem totlis megkzeltse, hanem csupn bizonyos szektorait rinti, melyek a krzisllapottal kzvetlenl sszefondnak. A terapeuta magatartsa is ms: aktvabb, direktvebb, a terpia tbb pedaggiai elemet tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konkrt javaslatokat, kezdemnyez, bztat, btort.

A KRZISLLAPOTOK FARMAKOTERPIJA Lnyegben a heveny szorongs (pnik) farmakoterpijnak megfelelen jrunk el. Elssorban benzodiazepin-ksztmnyekre tmaszkodunk, s bevezet kezelsknt iv. alkalmazhat nagypotencil szert adunk. A heveny szorongs, a kommunikcikptelensg, a szuicid ksztetsek kontrolljt kveten azonnal pszichoterpis kezelst kezdnk, amely ilyen esetekben krzis-intervencis stratgit kvet.

Szerencss esetben a krzis-intervenci ltal megoldott akut helyzet szablyos pszichoterpival folytatdik. Ms esetben a krzis-intervenci sorn kapott segtsg elg ahhoz, hogy az egyn a tovbbiakban maga boldoguljon.

SZOCILIS MUNKA A SRGSSGI ELLTSBAN Tekintettel arra, hogy a pszichitriai srgssgi llapotok jelents rsznl a kivlt okok szocilis termszetek, hatkony terpia nem kpzel-

418

21. fejezet SRGSSGI LLAPOTOK A PSZICHITRIBAN

het el a beteg szocilis viszonyainak feltrsa s lehetsg szerinti segtsgnyjts nlkl. A csalddal s a hozztartozkkal val kapcsolattarts is lnyeges eleme a krziselltsnak. A nem pszichoszocilis eredet srgssgek is szmos szocilis vonatkozssal fondnak ssze. Korszer srgssgi ellts keretben szocilis utgondozsra is lehetsg nylik. Ez elssorban a munkatrsak szmnak s kpzettsgnek fggvnye. Termszetesen nem a krzisellt szolglatnak kell megoldania a beteg minden szocilis problmjt. Kapcsolatrendszern keresztl a rszorult szocilis szolglatok fel irnythatja.

TELEFONOS LELKI ELSSEGLY SZOLGLATOK A II. vilghbor utn a fejlett orszgok nagyvrosaiban sorra alakultak telefonon, nvtelenl segtsget felknl szolglatok. Haznkban minden nagyobb vrosban mkdik egy-egy, esetenknt jjel-nappal hvhat kzpont, ahol letvezetsi krzisben lvk, ngyilkossgi ksztetssel kszkdk tancsot, segtsget kaphatnak. A szolglat tbbnyire laikus, nkntes munkatrsait specilis programok keretben kpezik ki. Egyes szolglatok szemlyes tallkozsra is lehetsget biztostanak. A hvsok szma ltalban emelked tendencij, s ez arra utal, hogy a lakossg ignyli a segtsgnek ezt a teljesen diszkrt, ugyanakkor hatkony formjt, amely elssorban az ngyilkossgok megelzsben jtszik szerepet.

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

419

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

Az ngyilkossg fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ngyilkossgi kockzat . . . . . . . . . . . . . . ngyilkossgi veszly s endogenits . . . . . . . Az ngyilkossg mint szemlyes trtnet. . . . . . . A Ringel-fle preszuicidlis szindrma . . . . . . A szuicidlis llapot lersa ms modellek szerint Idbeli lefolys . . . . . . . . . . . . . . . . Az ngyilkos magatarts tpusai . . . . . . . . . . . Pszichotikus ngyilkossgi cselekmnyek . . . . Nem pszichotikus ngyilkossgi magatartsok . . A remnytelen tpus . . . . . . . . . . . . . A hisztrionikus tpus . . . . . . . . . . . . A racionlis ngyilkossg. . . . . . . . . . Kiterjesztett ngyilkossg. . . . . . . . . . . . . Az elkvets mdja . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az ngyilkossg okai . . . . . . . . . . . . . . . . . Magyarzatok az egyn oldalrl . . . . . . . . . Biolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . . . Genetikai httr . . . . . . . . . . . . . Neurokmiai elkpzelsek . . . . . . . . ngyilkossg s depresszi . . . . . . . . Pszichodinamikai magyarzatok . . . . . . . Szociolgiai magyarzatok . . . . . . . . . . Utnzs, a tmegtjkoztats szerepe. . . Az ngyilkossg mint trsadalmi jelensg . . . . . . Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . Migrci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valls, kultra . . . . . . . . . . . . . . . . Foglalkozsi csoportok . . . . . . . . . . . . Csaldi llapot . . . . . . . . . . . . . . . . Tennivalk ngyilkossgveszly esetn . . . . . . . . Egyb nkrost magatartsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 421 422 424 424 424 425 425 426 426 426 427 427 427 427 427 428 428 428 428 428 428 429 429 429 430 430 430 430 430 430 431 431

420

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

Az nmaga aktv elpuszttsra irnyul magatarts egyedl az emberi nem sajtossga. Egyes llatfajoknl is lernak ngyilkos megnyilvnulsokat, ezek azonban a faj vagy a populci tllse szempontjbl nem minslnek ndestrukcinak. Az ngyilkossg, mivel a lt-nemlt krdseit rinti, az adott kor s kultra szmra mindig provokatv krdseket vet fel. Az ngyilkossg megtlsben korok, kultrk, vallsok szerint jelents eltrsek vannak s ezek az id fggvnyben is vltoznak. Az eurpai kultrban az ngyilkossgot mg a XX. szzad elejn is inkbb bnnek tekintettk. Jelen korunkban viszont inkbb a patolgis minsts ll eltrben. Az ngyilkos: beteg.
Angliban pl. 1961-ig az ngyilkost jogilag is bnsnek minstettk. A Rmai Katolikus Egyhz papja az ngyilkost nem temette el, s ez a tilalom csak a szzad kzepe ta olddott, miutn az ngyilkossg esetn az elme (legalbbis pillanatnyi) zavart ttelezik fel.

szrvizsglatok, gygykezelsek elhanyagolsa), kockzatkeres magatartsok (vakmer kzlekeds, veszlyes jtkok), a munka s a pihens arnynak torzulsa (workoholics), destruktv, antiszocilis, rtkrombol ideolgik kvetse. Az nkrost magatartsmdok htterben az orvosi kereteket meghalad, filozfiai-antropolgiai szinten megfogalmazhat problmk rejlenek. Vgs soron az egyni let rtelmnek krdse vetdik fel (Frankl), amelyre az npusztt nem tallja a vlaszt.

Az ngyilkossg fogalma
Az ngyilkossg az lettrtnetbe gyazott krzisllapot, amelybl az egyn a kiutat csak nmaga elpuszttsban tallja meg. ngyilkos magatarts minden olyan tett, amely szndkos npuszttsra irnyul. Megklnbztetnk aktv, passzv s bizonytalan ngyilkos magatartst. Aktv esetben az npuszttsra trekvs egyrtelm, konkrt tettek formjban nyilvnul meg (nakaszts, mrgezs, gygyszerek sszegyjtse, bcslevl stb.). Passzv esetben az egyn valamely, az lethez nlklzhetetlen tevkenysget elhanyagol azzal a cllal, hogy meghaljon (pl. letment gygyszereit nem veszi be, nem tpllkozik). Bizonytalan ngyilkos magatarts esetn nem egyrtelm a kzvetlen hallra irnyul szndk (pl. szgek, veszlyes trgyak lenyelse, a csukl ereinek felletes tvgsa, ncsonkts, nagyobb mennyisg, de nem hallos gygyszeradag bevtele stb.). Ide tartoznak azok a magatartsmdok is, amelyek igen nagy kockzattal jrnak (pl. ittasan autval val szguldozs). A bizonytalan ngyilkossgok tovbbi tpusa a kbtszerek vagy gygyszerek nagyobb adagjainak esetenknti hasznlata (a kbtszeres jl belvi magt, a gygyszerfgg bealtatja magt).

Az orvos ltalban s a pszichiter klnsen gyakran tallkozik az ngyilkossg problmjval. Az orvosi plyn eltlttt hosszabb id utn sajnos elkerlhetetlen, hogy a szakember egy-egy betege kapcsn az ngyilkossggal szembesljn. Az ngyilkos hallval nem lehet megbklni, s az orvosban a krds: Mi lett volna ha hatatlanul felvetdik. Klns figyelmet fordtunk ezrt az ngyilkossgi veszly felismersre s a megelzsre. Manapsg egyre gyakoribbak az egyb ndestruktv magatartsmdok is. Tg rtelemben az egszsgtelen letmd, az egszsg-magatarts slyos hinya is ide tartozik. Az ngyilkossg e magatartsmdok minstett esete. Az nkrost magatartsok fbb formi: kmiai szenvedlyek (alkohol, kbtszer, dohnyzs), egyb szenvedlyek (evs, jtkszenvedly), az egszsg-magatarts hinya (mozgshiny, tlsly, egszsgtelen tpllkozs,

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

421

Megklnbztetjk az ngyilkossgi ksrletet s a befejezett ngyilkossgot. (Utbbit nemegyszer szerencstlen mdon sikeres ngyilkossgnak mondjk.) Ez a megklnbztets azonban csak utlagos lehet s inkbb statisztikai szempontbl van jelentsge. A pszichiter szmra minden npuszttsra irnyul magatarts komolyan veend, mg akkor is, ha az utlagosan csak ksrletnek minsl. A szndkot nem tekintjk kritriumnak, s minden npuszttsra irnyul cselekmnyt szuicid magatartsnak neveznk. Ilyen mdon a bizonytalan ngyilkossgi magatartst is bevonjuk a fogalom keretbe. Egyesek (Kreitman) az ngyilkossgi ksrlet helyett a parasuicidium kifejezst javasoljk. Az ngyilkossg magn viseli a krzisllapot jellegzetessgeit: a magatarts tmeneti dezorganizcija, az adott helyzettel val megbirkzs kptelensge, a szoksos problmamegold mechanizmusok elgtelensge, potencilisan radiklis megoldsok. Az ngyilkos magatarts nem diagnosztikai kategria. ndestruktv megnyilvnuls gyszlvn minden diagnosztikai kategria talajn fellphet (ritka esetben mg mnis vagy egyb eufrival jr llapotokban is). Az ngyilkossggal ksrletez szemlyek egy rsznl pszichitriai betegsg a sz klinikai rtelmben nem llapthat meg (Ozsvth mintjban egyharmad). Az ngyilkossggal ksrletez mgis knyszerplyn mozog, mivel dntseit ltszlag rajta kvlll erk determinljk. ppen a krzisllapotbl fakad, hogy adott helyzetben nincsenek dntsi alternatvi. (A terpia egyik clja ppen az, hogy felmutassa, egyb alternatvk is lteznek.) Hagyomnyos kifejezssel: az ngyilkossggal ksrleteznek nincs szabad akarata, kvetkezskppen nrendelkezsi jognak llektani alapja hinyzik. Nem szabad.

Epidemiolgia
Az egyes orszgok ngyilkossgi statisztikit csak nmi vatossggal lehet sszehasonltani. Az adatszolgltats s feldolgozs klnbsgei jelents eltrseket okozhatnak. Ahol pl. kiterjedt az letbiztostsok rendszere (amely az ngyilkossgi hallra tbbnyire nem vonatkozik), ott fennll a tendencia, hogy e halleseteket termszetes betegsg vagy baleset kvetkezmnynek tntessk fel. Egyes orszgok ideolgiai megfontolsokbl nem hozzk nyilvnossgra vagy torztjk adataikat. Valszn, hogy az ngyilkossgok fldrajzi megoszlsban a politikai hatrok nem jtszanak lnyeges szerepet. Mg a krhzba kerl ngyilkossgi ksrletekrl sincsenek pontos adatok. Regionlis eltrsek orszgokon bell is jelentsek, ill. az ngyilkossgi rgik orszghatrokon tnylnak. Pl. Csongrd megye kzismerten magas ngyilkossgi arnyhoz hasonlan magas adatokat adnak a hatron tli, kzvetlenl szomszdos bnti rgik (ugyanakkor Jugoszlvia s Romnia ngyilkossgi tlaga messze a magyar alatt van). Klnsen bizonytalan az ngyilkossgi ksrletek megtlse, hiszen a cselekmnyek jelents rsze rejtve marad. (Ugyangy a megyehatr sem vlasztvonala az ngyilkossg regionlis eloszlsnak.) A ksrletek szmt ltalban a hallesetek 10-szeresre becslik (frfiaknl 35-szrs, nknl 1314-szeres a klnbsg). Nagy statisztikk szerint az ngyilkossgi ksrlet lethosszprevalencija 2%. Az ngyilkossgi hallozsok szmt szzezer lakosra szmtva szoks megadni. Az adatok meglehetsen llandak s csak lass vltozsokat mutatnak. Egy orszg ngyilkossgi mutatjt magasnak minstjk 25 fltt, kzepes 1025 kztt, s alacsony 10 alatt (22-1. tblzat). A hazai ngyilkossgi mutatk mindig is magasak voltak. Az I. vilghbor utni vektl folyamatos nvekeds mutatkozik. Legmagasabb szmokat a nyolcvanas vek elejn rtk el. A nyolcvanas vek kzeptl a tendencia megfordul

422

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

22.1. tblzat. Az ngyilkossgi hallozs nhny orszgban Orszg Hallozs 100 000 lakosonknt frfi Litvnia (2004) Oroszorszg (2004) Japn (2004) Magyarorszg (2006) Finnorszg (2004) Lengyelorszg (2004) Franciaorszg (2003) Ausztria (2005) Svdorszg (2002) Dnia (2001) USA (2002) Grgorszg (2004) Egyiptom (1987) 70,1 61,6 35,6 35,1 31,7 27,9 27,5 26,1 19,5 19,2 17,9 5,2 0,1 n 14,0 10,7 12,8 10,1 9,4 4,6 9,1 8,2 7,1 8,1 4,2 1,2 0,0

22.2. tblzat. A hazai ngyilkossgi statisztika alakulsa 5 venknt v 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Statisztika 24,5 29,4 31,0 30,9 24,6 (becslt) 33,3 22,2 20,5 25,0 29,8 34,8 38,1 44,9 44,4 39,9 32,9 29,5 24,3 21,5

(2008. World Federation for Mental Health. Rihmer: 2008.)

s lass cskkens mutatkozik (22-2. tblzat). Mint ahogy a magas ngyilkossgi arny is sokflekpp rtelmezhet, gy a 80-as vektl megindult rvendetes cskkensre sincs egysges magyarzat. Jelentsek a regionlis eltrsek is (dlrl szakra s keletrl nyugatra haladva cskken az ngyilkossgi hallesetek szma). 1987-ben pl. Gyr-Sopron s Zala megyben ez a szm csak 26, mg Bcs-Kiskun megyben 65,2. Magasabbak az arnyok az szakkeleti rgikban is (Kopp, Skrabski).

2006 2008

Az ngyilkossgi kockzat
Az ngyilkossghoz vezet folyamatokat szmos sszetevre vezethetjk vissza, amelyek az egyn lettrtnetvel szerves egysget alkotnak.

Nem okokrl, hanem kockzati tnyezkrl beszlnk, amelyek egyttes hatsa vezethet a vgzetes cselekmnyhez. Ugyanakkor szmolnunk kell protektv (vd) faktorokkal is, amelyek az ngyilkossgi kockzat ellen hatnak. Gyakran elfordul, hogy az ngyilkossgi tett a protektv faktorok meggyenglse esetn kvetkezik be. Ilyen pldul az a nem ritka eset, amikor az egybknt depresszis - szemly egy szeretett hozztartoz vratlan elvesztse utn kvet el ngyilkossgot. Az albbiakban a fontosabb kockzati tnyezket soroljuk fel, amelyek egyben bizonyos protektv tnyezk szerept is meghatrozzk. Nem. A frfiak hallozsa hromszor magasabb, mint a nk, minden letkorban. Ugyanakkor a ksrletek szmt illeten a nk 4-szer ml-

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

423

jk fell a frfiakat. A frfi nemhez tartozs teht nmagban is kockzati tnyez. letkor. A hallozs az letkor elrehaladtval gyakoribb. Frfiaknl a 45, nknl az 55 ves korosztlyban van a cscsrtk. Az idsebbek krben tbb a befejezett szuicdium, mint a fiataloknl. Az utbbi vekben a fiatalkorak krben az ngyilkossg nvekv tendencit mutat. A 1525 v kztti korosztlyban az ngyilkossg a harmadik hallok. Csaldi llapot. Hzassgban lknl, gyermekekkel is rendelkez csaldokban az ngyilkossg arnya lnyegesen alacsonyabb, mint egyedl lk krben (akiknl majdnem az tlag ktszerese). Valls. Az ngyilkossg arnya a rmai katolikusok kztt ltalban alacsonyabb, mint protestnsok vagy zsid vallsak krben. ltalban valamely vallshoz val ktds az ngyilkossggal szemben komoly vdelmet jelent. Szocilis helyzet. Mint minden devins magatarts, az ngyilkossg is gyakoribb az alacsonyabb trsadalmi rtegekben, alacsonyabb iskolzottsg mellett. Munkanlkliek krben is gyakoribb az ngyilkossg. Nagy trsadalmi mozgsok az ngyilkossgi mutatkban is tkrzdnek. Pl. hbork esetn cskken, gazdasgi recesszi esetn pedig n az ngyilkossgok szma. Azonos trsadalmi csoportokon bell egyes foglalkozsok krben (mint pl. az orvosok) az ngyilkossg gyakoribb. A kulturlis s etnikai identits jelents vdelmet kpez az ngyilkossggal szemben. A lakossg fokozott migrcijval jr vltozsok (falurl vrosba kltzs, etnikai, kulturlis, nyelvi krnyezet radiklis talakulsa) kockzati tnyezknt rtkelhet. Testi egszsg. Az ngyilkossgban elhaltak tbb mint felnl valamilyen testi betegsg is fennllott. Egyharmaduk a hall eltti fl vben orvosnl is jrt. A testi betegsg egyik legersebb szuicid-kockzati faktor. Mentlis egszsg. A mentlis betegsgek nagy rsze nveli az ngyilkossgi kockzatot. Pszichitriai betegek ngyilkossgi arnya az tlag

lakossg 310-szerese. Nagy statisztikk alapjn a legersebb kockzatnvel tnyezk a neurzisok, a pszichzisok, a szenvedlybetegsgek (amelyek mr nmagukban is npusztt viselkedsek). Heroinistk ngyilkossga az tlag 20szorosa. Kisebb kockzatot jelentenek az organikus megbetegedsek. Demencik s oligofrnik nem nvelik a szuicid kockzatot. A szuicid magatarts mgtt az esetek 95%-ban valamely mentlis zavar mutathat ki, belertve a krzisllapotokat is. Ennek 80%-a a depresszi s a neurzisok valamilyen csoportjba sorolhat, 10%-a szkizofrnia. Legnagyobb kockzatot a paranoid tnetekkel jellemzett depresszik jelentik. A fiatalkori ngyilkossgokra inkbb szemlyisgzavar, idskorakra inkbb a hangulatzavar jellemz (22.3. tblzat).
22.3. tblzat. ngyilkossgi ksrletek fdiagnzis szerint Diagnzis Szenvedlybetegsg+ trsul dg. Reaktv llapotok Neurotikus llapotok Szenvedlybetegsg Szemlyisgzavar Affektv psichzis Szkizofrnia Organikus pszichzis Egyb 2 4 Szzalk 39 32 23 19 11 46

A krhzban elkvetett ngyilkossg viszonylag ritka (a krhzi felvtelek 34 ezrelke). Legnagyobb a kockzat a felvtel utni hten, ill. a htvgi elbocstsok sorn. Megelz szuicid ksrlet. Az ngyilkossgi veszly legfontosabb elrejelzje. Ezen bell kln kockzati tnyez az elzetes ksrlet(ek) slyossga. A szuicid ksrletezk 40%nl mr korbban is volt prblkozs. Nveli a veszlyt, ha ngyilkossg fordul el a csaldban. Az ngyilkossgi szndk kommunikcija. Az ngyilkossgra kszlk tbbsge szndkrl

424

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

nylt vagy rejtett formban jelzseket bocst ki krnyezete fel (cry for help). A seglykilts gyakran visszhang nlkl marad, ami a szndk tettbe fordulsnak vgs indtka lehet. A kockzati tnyezk termszetesen kombinldnak. Minl tbb faktor tallhat a vizsglat sorn, annl nagyobb veszllyel kell szmolnunk. A felsoroltak kztt az albbiak klnsen fontosak: elzetes ksrlet, ngyilkossg a csaldban, depresszi, szkizofrnia, szerfggsg, alkoholizmus, testi betegsg (klnsen a gygythatatlan), idskor, egyedllt, negatv letesemnyek, klnsen gyermekkorban szemlyisgzavar, klnsen ha impulzivitssal s agresszivitssal trsul, ngyilkossg elkvetsre alkalmas eszkzk elrhetsge (pl. lfegyver) Az ngyilkossgi riziktnyezk kztt slyossgi sorrendet fellltani nehz, ugyanis az egyes tnyezk az egynek fggvnyben nmagukban is vltoz sly kockzatot jelentenek. A fenti felsorols nagyjban slyossgi sorrendet is jelent. Rihmer elsdleges, msodlagos s harmadlagos rizikfaktorokat klnt el. Egyes szerzk kiemelik mg az ingerltsg, harag, erszakos cselekmnyek elrejelz szerept. NGYILKOSSGI VESZLY S ENDOGENITS A pszichitriai elemzsbl manapsg gyakran elmarad az endogenitsra val rkrdezs. A depresszi esetn klnsen nagy az ngyilkossg kockzata, ha a tnetek nem neurotikus vagy szemlyisgi tnyezkbl fakadnak, hanem dnten primer, vagy endogn depresszi van a httrben. A depresszis tnetek (nemegyszer sklkon

mrt) slyossga mellett teht azok eredett is figyelembe kell vennnk. Ugyanolyan slyossg tnetcsoport ngyilkossgi kockzata sokkal nagyobb, ha a tnetek biolgiai eredetek. A vratlan s nemegyszer fatlis ksrletek jelents rszben endogn krkpekrl (depresszirl vagy szkizofrnirl) van sz. Az endogn egyik kritriuma a belelhetsg hinya. Ilyen mdon a magatarts, ezen bell az ngyilkossgi veszly kevsb prognosztizlhat, tbb kiszmthatatlan trtnssel kell szmolnunk. A fokozott vatossg teht indokolt. Az ngyilkossgi hallesetek egyharmada endogn pszichzisok miatt trtnik, jllehet a ksrleteknek csak mintegy 10%-t teszik ki.

Az ngyilkossg mint szemlyes trtnet

A statisztikai adatok a szuicid tett bekvetkezsnek valsznsgt jelzik, tjkoztatjk s orientljk az orvost a vrhat veszlyrl. Keveset mondanak azonban arrl, mi zajlik le magban a szemlyben a cselekmnyt megelzen s szerencss esetben azt kveten. Az ngyilkossg fel menetel szemly helyzett az sajt szemvegn keresztl kell megtlnnk. A ktsgbeess, a kiltstalansg, a helyzet megoldhatatlansga: mind az sajtos ltsmdjt tkrzik. Nem maga a konkrt lethelyzet, hanem ennek egyni percepcija dnti el, miknt reagl maga a szemly. Az ngyilkossg fel val sodrds egy sajtos mentlis llapot, amely magnak az aktusnak mintegy eltrtnete. A preszuicidlis llapot lerst tbben is megksreltk.

A RINGEL-FLE PRESZUICIDLIS SZINDRMA Ringel szerint a cselekmnyt megelzen az ngyilkosjelltben trvnyszer folyamatok zajlanak le. A szindrma ismrvei:

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

425

1. fokozd beszkls, 2. agresszv feszltsg felhalmozdsa s nmaga ellen fordulsa, 3. ngyilkossgi fantzik. Ringel dinamikus llektani modellje klnsen a nmet nyelvterleten, ill. az eurpai orszgokban vlt ismertt. A fogalom gyakorlati alkalmazsa nmi kifejtst ignyel. Ad 1. A beszkls megtlsben a dinamika is fontos, vagyis a fokozd eltvolods a szocilis ktelkektl. A szeretetkapcsolatok krdjeless vlnak. A beszkls az rtkvilgra is vonatkozik: mindaz, ami eddig fontos volt, relativizldik, elveszti vonzerejt. Beszkl tovbb az egyn lettere, kevesebbet mozdul ki otthonrl, nem jr oda, ahova eddig szokott. Ad 2. Az nmaga ellen irnyul agresszi tbbnyire abban nyilvnul meg, hogy az egyn nmagt lertkeli, hibztatja, esetleg bnsnek vallja. Ha korbban msokat hibztatott is, egyre inkbb nmagt teszi felelss, s nmagt vdolja. Ad 3. Az ngyilkossgi fantzik s gondolatok feltrsa klnsen nagy tapintatot s vatossgot ignyel. A hall gondolatval val foglalkozsnak a tettbefordulsi valsznsgt kell megtlnnk. Segtsgl az albbi 5 pontos sklt javasoljuk a Ringel-fle 3. kritrium rnyaltabb megtlsre (5-s a legslyosabb): 1. jobb lenne nem lni, nincs rtelme az letnek tpus kijelentsek; 2. ers hallvgy, de mg nem egyrtelm dnts; 3. kifejezett ngyilkossgi elhatrozs, de mg nem konkretizlt terv; 4. pontos terv a tett vgrehajtsra (pl. kell mennyisg gygyszer sszegyjtse); 5. jelen llapot keretben mr elzetes prblkozsok trtntek (konnektorba nyl, tbb gygyszert vett be, ereit felvgta stb.).

A veszly megtlsben informatv rtk, ha a beteg fantzijban nmagt ltja kitertve, s elkpzeli maga krl a megrendlt hozztartozkat. A fantzik lmokban is megjelenhetnek: katasztrfk, zuhans, ngyilkossg.

A SZUICIDLIS LLAPOT LERSA MS MODELLEK SZERINT A behaviorlis modell a jvend esemnyek feletti kontroll elvesztsnek lmnyt emeli ki az ngyilkossgi tettet megelz llapotban (remnytelensg). A mltra vonatkozan viszont beteg gy rzi, hogy maga felels az esemnyek negatv kimenetele miatt. Az ngyilkossg, mint megoldsi stratgia a krnyezettl is tvehet. Az ngyilkossgi veszly vulnerabilitskoncepcija lnyegben a kognitv vulnerabilits fogalmt fedi le. Vagyis mindazok a szemlyek, akiket a kognitv struktrk e zavarai jellemeznek, mentlis betegsgekre s szuicid megoldsokra is fogkonyabbak. A depresszira jellemz kognitv smkat szleljk ngyilkossg szempontjbl veszlyeztetett betegeknl is. Jelenlegi ismereteink szerint nincs tipikusan szuicid szemlyisg. Egyelre nem ismeretes, hogy vannak-e a szuicid veszly szempontjbl specilis kognitv attitdk, amelyek a depresszitl eltrek. IDBELI LEFOLYS A preszuicidlis llapot idbeli lefolysa sokfle lehet. Esetenknt az ngyilkossgi ksrlet szinte pillanatnyi reakciknt, vratlanul jelenik meg (pl. impulzv, hisztrionikus szemlyisg esetn). Mskor hetekig, hnapokig tart folyamat elzi meg az ngyilkossgi cselekmnyt, amelyet hrom, egymsba tfoly szakaszra osztunk: 1. a mrlegels fzisa, 2. ambivalens fzis, 3. a vgs dnts.

426

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

Az ngyilkossg fel sodrd szemly idnknt jelzseket ad krnyezete fel (seglykilts, cry for help). Felmrsek szerint az ngyilkossgra kszlk legalbb 75%-a elre jelzi szndkt. Az orvos felkeresse valamilyen panasszal gyakran ugyancsak seglykiltsknt rtkelhet. Az ngyilkosok 5070%-a egy hnappal, 25%-a egy httel a ksrlet eltt orvost keres fel. Tbbnyire utlagos elemzs sorn derl ki, hogy a seglykiltsokat a krnyezet nem fogja fel (mint ahogy gyakran az orvos sem). Sok esetben maga az ngyilkossgi ksrlet is seglykilts, a trdjetek velem rtelmben (klnsen az n. demonstratv ksrlet).
Naplt vezet fiatal nbeteg paranoid tnetekkel is jellemzett idlt depressziban szenvedett. Mivel jvjt kiltstalannak rtkelte, mintegy msfl vvel ksbbre kitzte ngyilkossgnak napjt. Napljbl s a terpis beszlgetsekbl kvetheten szndka szilrd elhatrozsknt plt be mindennapjaiba. Rendszeresen utalt a napra, amely egyre kzeledett. Az elkvets mdjt is pontosan kitervelte. poln lvn gygyszeres megoldson gondolkodott, a szksges dzisrl pontosan tjkozdott. A beteg csaldjban pszichotikus beteg s tbb szemlyisgzavar is elfordul. Hossz pszichoterpis folyamat keretben sikerlt elrni, hogy tervt feladja, s llapotban jelents javuls kvetkezzk be.

kadst. Ennek kvetkeztben elvsz a lelki folyamatok belelhetsge, megrthetsge. A pszichotikus magatarts kevsb bejsolhat, kiszmthatatlan, rthetetlen. A pszichotikus ngyilkossg gyakran vgzetes. A klnsen drasztikus, brutlis mdon elkvetett cselekmnyek htterben gyakran pszichzis rejlik (pl. ncsonkts, toroktvgs, szven szrs).
Csak a rendkvl gyors mtti beavatkozs mentette meg azt a frfibeteget, aki a WC-ben egy mozdulattal levgta nemiszerveit. Tettnek htterben bizarr szexulis jelleg tveszmk is szerepet jtszottak. Nem sikerlt megmenteni viszont azt az orvost, aki a frdszobban borotvval hatalmas vgst ejtett a torkn, s szinte pillanatok alatt elvrzett. A beteg unipolris depressziban szenvedett.

Az ngyilkos magatarts tpusai

Hangslyozzuk, hogy minden ngyilkossgi cselekmnyt komolyan kell vennnk, mg a demonstratv ksrleteket is. A krlmnyek s a szemlyisg elemzse alapjn kt f tpust klnthetnk el, amelyeken bell tovbbi alcsoportokat kpezhetnk.

A pszichotikus csoportba soroljuk azokat az ngyilkossgokat is, amelyeket endogn betegek kvetnek el, mg akkor is, ha az aktulis pszichopatolgiai llapot a pszichotikus mlysget nem ri el. Szkizofrnek gyakran ppen a remisszis llapotban kvetnek el ngyilkossgot, amikor is szembeslnek betegsgkkel, helyzetk slyossgval. Az affektv betegek magatartsa viszonylag mg kiszmthatbb. Bnssgi doxazmk esetn az ngyilkossg nha a beteg ltal vrt eltltets, majd bntets megelzse. A szkizofrnek ngyilkossgi cselekmnyeit nha hallucinciik befolysoljk. Elfordulnak kifejezetten ngyilkossgra bztat rzkcsaldsok is.

NEM PSZICHOTIKUS NGYILKOSSGI MAGATARTSOK A cselekmnyhez vezet lelkillapot emptisan tlhet, a folyamat szubjektv logikja kvethet. A ksrletezk mintegy 30%-a lethelyzeti krzis llapotban van, pszichitriai elzmnyk esetleg nincs is. Ugyanakkor a ksrlet eltt vagy utn ebben a csoportban is szlelhetnk bizonyos, depresszira utal tneteket (depresszi-sklkon a krzisben lvk is magasabb pontrtket ad-

PSZICHOTIKUS NGYILKOSSGI CSELEKMNYEK A pszichzis kifejezst gy jellemeztk, mint a valsggal val adekvt kapcsolat megsza-

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

427

nak). Ms esetben a legklnbzbb neurotikus zavarokat, szenvedlybetegsgeket, szemlyisgzavarokat vagy ezek kombinciit talljuk ebben a csoportban. A REMNYTELEN TPUS Rszletes tjkozds utn kiderlhet, hogy a kittalansg rzse, az alternatvk felismersnek kptelensge vezet ngyilkossghoz. Az egyn szmra ltszlag ms megolds nem ll rendelkezsre. ppen ezrt a terpia elssorban az alternatvk felismersre, j megoldsok keressre irnyul. A HISZTRIONIKUS TPUS Nemegyszer demonstratvnak is mondjk ezt a tpust, ami helytelen, mert szndkos manipulcit sejttet. Az ngyilkossgi ksrlet nemritkn a hisztrionikus szemlyisg ismtelt megnyilvnulsa, a krnyezettel val kapcsolatrendszer zavarainak rsze. Az ngyilkossgi ksrletnek kzls rtke van s a krnyezet feletti kontroll megszerzsnek eszkze lehet. Elfordul, hogy a ksrlet dramatikus, tetrlis. A hisztrionikus ngyilkossgi ksrlet ugyanolyan komolyan veend, mint brmely ms, ngyilkossggal kapcsolatos cselekmny. Az a tny, hogy a ksrlet kzls jellege eltrben van, nem minst szempont. A RACIONLIS NGYILKOSSG Az e csoportba tartozk tbbnyire csak a ksrlet utn kerlnek orvoshoz. Egy rszk kiltstalan lethelyzetvel indokolja tettt. Ms esetben gygythatatlan betegsg s a vrhat fjdalmas vg ell meneklnek. Az orvos szmra azonban semmilyen ngyilkossg nem elfogadhat, s mindent meg kell tennie annak elkerlsre. A racionlisnak feltntetett ngyilkossgok jelents rsznek htterben fel nem ismert mentlis zavarok rejtznek.

A krds etikai-filozfiai-jogi vetlete ma klnsen eltrben van (asszisztlt szuicdium, eutanzia).

KITERJESZTETT NGYILKOSSG Az ngyilkosjellt sajt hallt msokra is kiterjeszti. Leggyakoribb formja, amikor a szl elbb gyermekt/gyermekeit li meg, majd nmagt puszttja el. Elfordul, hogy a kiterjeszts fatlisan vgzdik, az ngyilkos maga viszont letben marad. Ilyen esetekben igazsggyi orvosi szakrtsre is sor kerl, s a brsg tbbnyire a beteg knyszer-gygykezelst rendeli el. ngyilkossgi szerzds esetn kt vagy tbb szemly bizonyos helyzetet kzsen elhatrozott ngyilkossggal old meg. Tmeges ngyilkossg kivteles trtnelmi helyzetekben vagy fanatikus vallsi szektk hatsa alatt fordul el. Elbbire plda Massada vdinek ngyilkossga a rmai tlervel szembeni remnytelen helyzetben (Kr. u. 70), utbbira a kzelmltban a guayanai serdben tbb szz ember hallhoz vezet fanatikus vallsi ngyilkossg.

Az elkvets mdja
Az ngyilkossgi mdszer rszben kulturlis s regionlis tnyezktl fgg. Bizonyos hatst a mdiumok is gyakorolnak az elkvets mdjra. A krlmnyek, a lehetsgek ugyancsak befolysolhatjk a vlasztott eszkzt. Fegyveres testletek tagjainl pl. a lfegyver van els helyen. Ismeretesek a Golden Gate, az Eiffel-torony vagy a budapesti hidak ngyilkossgi esetei. Amg a vrosi gz szn-monoxidot is tartalmazott, egyik leggyakoribb mdszer volt a gzzal trtn ngyilkossg. Ktba ugrs ma mr ritka: nincsenek kutak. A frfiak ltalban kemnyebb mdszereket vlasztanak (nakaszts, emeletrl kiugrs, fenesztrci). A klnlegesen drasztikus ngyilkossgok, mint mr emltettk, pszichzisokra jellemzek (22.4. tblzat).

428

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

22.4. tblzat. Az ngyilkossgok megoszlsa az elkvets mdja szerint 1995-ben Magyarorszgon Md nakaszts mrgezs leugrs lfegyver vzbeugrs vg, szr eszkz gz egyb sszes Frfi 1691 329 128 85 61 58 15 111 2478 N 317 363 96 4 46 17 3 45 891

BIOLGIAI MAGYARZATOK GENETIKAI HTTR Szmos megfigyels s vizsglat tmasztja al, hogy az ngyilkossg csaldon bell halmozottan fordul el. ngyilkos betegek elsfok rokonai kztt a szuicdium kockzata 8-szoros a kontroll csoporthoz viszonytva. Az ngyilkossgnak specifikus genetikai httere jelen ismereteink szerint nincs. A ktsgtelenl fennll genetikai kockzatnvekeds a mentlis betegsgek kockzatval van kapcsolatban. Ugyanakkor tbben felttelezik, hogy a violens (erszakos) magatartst (amely egyben szuicid kockzat is) kzvetlenl is befolysoljk genetikai hatsok, nem csupn a mentlis betegsgeken keresztl. NEUROKMIAI ELKPZELSEK ngyilkossgot elkvet depresszisok esetn a szerotonin-anyagcsere alacsonyabb szintjre utal adatokat trtak fel. Haznkban Arat mutatta ki, hogy violens szuicdiumban elhaltak likvorban alacsonyabb az 5-hidroxi-indolecetsav- (5HIAA-) szint. Szmos perifris biolgiai eltrst is lertak. Pldul a vrlemezkk MAOaktivitsa alacsonyabb szint azoknl az egyneknl, akiknl a szuicid kockzat nagyobb. Ezek az eltrsek a depresszikra jellemzek, s valszn, hogy az sszefggs a depresszin keresztl jn ltre. NGYILKOSSG S DEPRESSZI

Az ngyilkossg okai
Az ngyilkossg multifaktorilis jelensg. Az egyes esemnyek htterben megjellt okok tbbnyire csak rszmagyarzatok. Szmos, inkbb szinte szmtalan tnyez jtszik szerepet abban, hogy egy szemly gondolataiban az ngyilkossg mint megoldsi md felvetdjk. Tovbbi hatsok szksgesek ahhoz, hogy e gondolatok tettbe forduljanak.

MAGYARZATOK AZ EGYN OLDALRL Mint lttuk, az ngyilkossg htterben az esetek tbbsgben pszichopatolgiai (vagy patopszicholgiai) trtnsek hzdnak meg. Az ngyilkos magatarts e folyamat rszjelensge. A tett megrtse, az ok-okozati sszefggsek feltrsa szerves rsze a pszichitriai vizsglatnak. Ennek kapcsn tbbnyire kiderl, hogy az okknt megjellt tnyezk a komplex folyamatban csak rsz-okok vagy inkbb kivlt (precipitl) tnyezk. Az ngyilkossgnak teht nem oka, hanem okai vannak.

Az ngyilkossgot megksrelt egynek mintegy 80%-nl depresszis tneteket szlelnk (amely gyakran szubklinikus lefolys). Fordtva, a depresszisok legalbb fele egyszer letben megksrli az ngyilkossgot, s 20%-uk vgl is nkezvel vet vget letnek. A depresszis populciban az ngyilkossgi hallozs 400 frfiaknl s 200 nknl, szzezer lakosra szmtva, teht mg a magas magyarorszgi ngyilkossgi arnynak is tbb mint a tzszerese. A depresszis epiz-

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

429

dok kezdete s vge klnsen kockzatos idszak. A szuicdium s a depresszi szoros kapcsolata egyben a megelzs egyik stratgijt is kijelli. Ha az orvosok (elssorban a csaldorvosok) depresszival kapcsolatos ismeretei gyarapodnak, a depresszi irnti rzkenysgk javul, a depresszisokat idben megfelel kezelsben rszestik. Ezltal javulhat az adott rgi ngyilkossgi statisztikja (Rihmer). Mindezek ellenre az ngyilkossg nem reduklhat depresszi-krdsre, annl sokkal tgabb kr jelensgrl van sz. PSZICHODINAMIKAI MAGYARZATOK Freud az ngyilkossgot befel fordtott agressziknt rtelmezte: az egyn a szeretet korbbi trgyt introjicilva kvnja meglni. Az ngyilkossg teht egy korbbi, msra irnyul pusztt vgy megnyilvnulsa, ennek elfojtsra vezethet vissza. Ms pszichoanalitikus magyarzatok az ngyilkossgban a Freud-fle hallsztn megnyilvnulst ltjk (Menninger). A felnttkori ngyilkossgi cselekmnyek htterben a gyermekkorban mg gyakori fantzik felledst lthatjuk. Gyermekek konfliktusaik esetn gyakran fantziban vesznek elgttelt. Elkpzelik nmagukat kitertve, amint a csaldtagok bntudattl mardosva, zokogva veszik ket krl. (Majd meghalok s akkor sirathattok tranzakcis jtszmaknt csoportpszichoterpik sorn is felbukkan.) A gyermekkori fantziavilg aktivizldsa klnsen hisztrionikus tpus szemlyisgnl gyakori. A szuicdiumban nemritkn egy narcisztikus nstruktra nyilvnul meg. Olyan szitucik, amelyek ezt a struktrt komoly kihvsok el lltjk (az nkzpontsgot megkrdjelezik), gyakran ngyilkossgba torkollnak (lsd Vercors: A medza tutaja c. regnyt).

SZOCIOLGIAI MAGYARZATOK Mg ma is jelents hatst gyakorol Durkheim francia szociolgus munkssga, aki az ngyilkossg f okt a makroszocilis integrci hinyban vlte felfedezni. A szocilis kapcsolatok sztesse vagy teljes hinya, az egyn integrldsnak lehetetlensge az anomia, amely az ngyilkossg meleggya. A szocializci, a mikroszocilis krnyezet szerepe is nyilvnval abban, hogy az egyn szmra a szuicdium mennyire lesz egyike a problmamegold stratgiknak. Az ngyilkossgok csaldon belli halmozdsban a modell-tanuls is szerepet jtszik. Ehhez nem felttel a szuicdium tnyleges elfordulsa a fejld gyermek krnyezetben. Mindennapi nyelvhasznlatunk tele van szuicdiumra utal fordulatokkal (n akkor felktm magam, n fbelvm magam, akkor mehet a Dunnak stb.). Olyan csaldokban, ahol az ngyilkossg mint megolds a szocializcis mhely szerves tartozka, ilyen kijelentsek klnsen gyakoriak. A trsas kapcsolatokban bekvetkez kedveztlen vltozsok ngyilkossgi megoldsi mdokat llthatnak eltrbe. UTNZS, A TMEGTJKOZTATS SZEREPE Ismeretes, hogy a tmegtjkoztats ltal npszerstett, nemegyszer blvnyozott szemlyek ngyilkossga utn kisebb ngyilkossg-jrvnyok trnek ki. Goethe regnynek megjelense utn nmet nyelvterleten Werther-ngyilkossgi hullm sprt vgig. Hasonl epidmia trt ki Elvis Presley hallt kveten. A magyar szpsgkirlyn nkez halla utn is elfordultak imitl ngyilkossgi ksrletek. Tbbszrsen igazoltk, hogy a felnttek agresszijt s erszakos cselekmnyeit a gyermekek leutnozzk. Az erszak eluralkodsa a tmegtjkoztatsban hozzjrul ahhoz, hogy az erszakos megoldsok irnti kszsg fokozdik, belertve az npuszttst is. Az ngyilkossgokrl

430

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

szl hradsok nmagukban nem befolysoljk a jelensg trsadalmi szint megjelenst.

ALKOHOLIZMUS Szmos vizsglat igazolja, hogy az alkoholizmus s az ngyilkossg ssztrsadalmi mutati bizonyos fokig egytt vltoznak. Az alkoholizmus visszaszortsa egyben az ngyilkossg megelzsnek is hatkony eszkze. Maga az alkoholizmus, s ennek szvdmnyei ngyilkossgi kockzati tnyez kzvetlenl s kzvetve is, a krnyezetre val hats ltal. MIGRCI Az ngyilkossg gyakoribb olyan csoportokban, amelyekben az egynek elvesztettk csaldi, vallsi, nyelvi, kulturlis gykereikkel val kapcsolatukat. Idegenbe szakadt vendgmunksok, tartsan idegen nyelv krnyezetben lk krben a mentlis zavarok, ezltal az ngyilkossgok is gyakoribbak. VALLS, KULTRA Egyes kultrkban az ngyilkossg elfogadott, akr nemes cselekedet is lehet (lsd pl. a hagyomnyos japn kultrt vagy az elz szzadfordul dzsentri vilgt Magyarorszgon). Az ngyilkossggal kapcsolatos felfogs e tekintetben trtnelmi koronknt is vltozik. Emltettk, hogy az ngyilkossg ritkbban fordul el hagyomnyosan katolikus, mint protestns tbbsg orszgokban. FOGLALKOZSI CSOPORTOK Az orvosok a legtbb orszgban az ngyilkossgi mutatk ln llnak a sajt szocilis rtegkkel sszehasonltva. Ezen bell is az elsk kztt szerepelnek a pszichiterek.

Az ngyilkossg mint trsadalmi jelensg

Ha az egyn ngyilkossgnak nincs egyetlen oka, mg kevsb van az ngyilkossgi statisztikknak. Ennek ellenre az egyes orszgok szuicid mutati az rdeklds elterben llnak. Magyarorszg az elmlt vtizedekben a magas ngyilkossgi hallozs rvn is elhreslt. Ez lehet az alapja annak a lbra kapott kzvlekedsnek, hogy a magyar depresszis hajlam, bntudatos, ngyilkos nemzet. Az ilyen ltalnostsoknak termszetesen semmi tudomnyos alapja nincs. Mint minden komplex jelensg, az ngyilkossg is kivl talaja annak, hogy ki-ki belevettse sajt tudomnyos vagy ltudomnyos hipotziseit.
Egy sokat idzett vizsglatot, amely az 1961 s 1972 kztti trsadalmi mozgsokat veti egybe az ngyilkossgi mutatkkal (Sainsbury), az 197788 kztti vekre vonatkozan megismteltek. A 15 trsadalmi paramterre s 18 eurpai orszgra kiterjed tanulmny egyetlen sszefggst sem sikerlt reproduklni a msodik alkalommal. Kiderlt azonban, hogy a fejlett orszgokban az ngyilkossgok szma nvekszik a hatvanas vektl kezdden, majd egy id utn a statisztikk jra javulnak. Ugyanez a szuicid boom a kevsb fejlett orszgokban ksbb jelentkezik. Mint tudjuk, haznkban a cscsot a nyolcvanas vek elejn rtk el.

Nagyobb trsadalmi csoportok ngyilkossgi mutati s egyb jellemzi kztti esetleges kapcsolatok sokakat felletes ok-okozati kvetkeztetsek levonsra sztklnek. Ennek ellenre egyes adatok kztti sszefggs valsznsthet. gy lland jelleg eltrs mutatkozik egyes vallsi felekezetek ngyilkossgi arnyszmai kztt. Egyrtelm az a mr idzett adat is, hogy hbork esetn a szuicdiumok gyakorisga cskken, mg gazdasgi vlsgok idejn nvekszik.

22. fejezet NKROST MAGATARTSMDOK

431

CSALDI LLAPOT Egyedl lk krben az ngyilkossg kb. ktszer gyakoribb, mint csaldban lknl. Ezen bell az elvltak kzl tbben kvetnek el ngyilkossgot, mint olyanok, akik soha nem ltek hzassgban.

Tennivalk ngyilkossgveszly esetn

A szuicidveszlyes beteget a krzis-intervenci szablyai szerint ltjuk el. Rszletes vizsglat s tjkozds keretben bizalmi kapcsolat kialaktsra treksznk. Ebben a pszichoterpis alapfeltteleknek (emptia, felttel nlkli elfogads) kell rvnyeslnik. Amennyiben id s md van r, biztostani kell, hogy a szemly rzelmi feszltsgeit verbalizlja, s rgtn a kapcsolat kezdetn lereaglja. Szksg esetn specilis szolglatokhoz irnytjuk: pszichitriai gondozkba, szakambulancikra, esetleg magnorvosokhoz. Elfordulhat, elssorban pszichzisok esetn, hogy a kzvetlen letveszly miatt srgssgi intzkedst foganatostunk s a beteget pszichitriai osztlyra irnytjuk. Trekedni kell arra, hogy a beteg beleegyezst megnyerjk, s csak vgs esetben, a trvnyi elrsok betartsval folyamodunk knyszerintzkedshez. Mind a vizsglat, mind a szksges dntsek a hozztartozk lehetsg szerinti bevonsval trtnjenek. Az ngyilkossgi veszly enyhbb eseteit a telefon-seglyszolglatok is ellthatjk. A betegek egy msik csoportja a hziorvosi elltsi krn bell maradhat, amennyiben az orvos nmi szakirny kpzettsggel rendelkezik. Az ngyilkos-veszlyes beteg kezelsben, a ksrleten tesettek gondozsban szmos nkntes, karitatv, egyhzi, egyesleti szervezet is rszt vesz. A szuicid-veszlyes beteg gondozsa sorn a pszichoterpia alapelveit kell rvnyestennk. Ugyanakkor a fennll pszichitriai megbetege-

dst szakszer gygyszeres kezelsben is rszestjk. A beteget mindig meghatrozott idre rendeljk vissza, soha ne bocsssuk el gy, hogy ne legyen fix idpontja a (lehetleg kzeli) jabb tallkozshoz. Biztostani kell a telefonon trtn elrhetsget, valamint a soron kvli tallkozs lehetsgt is (erre tnylegesen ritkn kerl sor). Amennyiben a beteg nem jelenik meg, utna rdekldnk. Az ilyen biztonsgi kapaszkodk az ngyilkossg megelzsben jelents szerepet jtszanak.

Egyb nkrost magatartsok

Az utbbi vekben egyre gyakoribb vl nkrost magatartsokat a feszltsg levezetsnek sajtos mdjaknt rtelmezhetjk. Az elviselhetetlen pszichs feszltsg gy konkrt fizikai, testi fjdalomba fordul t, amely sokkal knnyebben elviselhet. A betegek gyakran szmolnak be arrl, hogy egy-egy komoly nsrts utn nem is fjdalmat, inkbb valami megknnyebblst reznek. A tbbnyire valamilyen szemlyisgzavarban szenved egynek leggyakrabban bemetlik alkarjukat (falcols), meggetik magukat (pl. cigarettt a brn nyomja el). Ms esetben az egyn olyan trgyakat nyel le, melyek veszlyesek lehetnek (t, szg, penge stb.). Az nkrosts klnsen gyakori antiszocilis, kriminlis szemlyeknl, brtnpopulciban. Az nkrost magatartsok klnfle mdozatai gyakran ismtldnek. A szemly letvitelben bekvetkez akr kisebb feszltsgek hatsra a megszokott cselekmnyt hajtja vgre, s ez ltal jut egszsggyi s szocilis elltshoz s tmogatshoz. A tbbnyire szemlyisgzavarban (hatreseti szemlyisg) szenved egynek esetben az adekvt orvosi (sebszi, toxikolgiai stb.) elltson tlmenen hossz tv pszichitriai s pszichoterpis kezelsre van szksg.

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

433

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

A gygyszeres terpik fejldsnek fbb llomsai . . . . . . . . . . . . . A pszichofarmakonok hatsa a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . Specifikus hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspecifikus hatsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jrulkos hatsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gygyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika s farmakodinamika . A pszichofarmakoterpia gyakorlatnak ltalnos krdsei . . . . . . . . . A pszichofarmakonok fbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hagyomnyos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . . . . Atpusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok alkalmazsa . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antipszichotikumok mellkhatsai s szvdmnyei . . . . . . . A mellkhatsok kezelsnek irnyelvei . . . . . . . . . . . . . . . Antipszichotikus kezels s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . Antidepresszv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MAO-bntk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tri- s tetraciklikus (hagyomnyos) antidepresszvumok . . . . . . Szelektv hats szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszv kezels javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszv szerek alkalmazsnak ltalnos elvei . . . . . . A kezels kivitelezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az antidepresszv szerek egyb alkalmazsai . . . . . . . . . . . . . Antidepresszv kezels s terhessg. . . . . . . . . . . . . . . . . . Szorongst cskkent szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bta-blokkolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anxiolitikumok s terhessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fzisprofilaktikumok (hangulatstabilizl szerek) . . . . . . . . . . . . Ltium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikonvulzv szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kalciumantagonistk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egyb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 435 435 436 437 438 439 439 440 440 441 442 445 446 447 448 448 449 449 450 450 451 451 451 452 452 455 455 455 455 455 456 456 456 456 456 457 457 457

434

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

Forradalomknt jellemeztk a pszichitria trtnetnek jelents korszakvltsait. Ktsgtelen, hogy ezek kztt a legfontosabb, a jelen kort is meghatroz vlts a terpis forradalom, ezen bell is a hatkony gygyszerek megjelense. A modern pszichofarmakolgia gykeresen talaktotta a pszichitriai intzmnyek arculatt, a betegek elltsnak mindennapos gyakorlatt, st a mentlis betegsgekkel kapcsolatos elmleti gondolkodst is. Az utbbi vekben pedig tani vagyunk annak, hogy bizonyos mrtkben mg a pszichitriai betegsgtan is a farmakoterpis lehetsgek utn igazodik. A depresszikategria kitgulsa s az antidepresszv szerek megjelense sszefgg egymssal.

A gygyszeres terpik fejldsnek fbb llomsai

Ktsgtelen, hogy a pszichitriai betegek kezelsben az els jelents ttrst a Wagner-Jauregg ltal bevezetett lzterpia jelentette (1917) ( mindmig az egyetlen Nobel-djas elmeorvos). A malrival elidzett lzrohamok segtsgvel a paralysis progressivban egyrtelm javulst tudott elrni. (Akkortjt az elmeosztlyok lakinak tbb mint egyharmada paralysisben szenvedett.) 1949-ben Cade ismerte fel, hogy a ltiumkarbont llatokon letargis llapotot idz el. Ennek nyomn kezdtk el klinikai alkalmazst. Agitlt, nyugtalan mnis betegek ltium hatsra nyugodtabb s kezelhetbb vlnak. 1950-ben, az antihisztaminok kutatsa kzben fedeztk fel, hogy egyes vegyletek pszichotrop hatssal is rendelkeznek. A klrpromazint a francia Charpentier lltotta el. Az els klinikai vizsglatokat 1952-ben tbbek kztt Delay s Deniker vgezte. A klrpromazin volt az els, valban hatkony szintetikus ksztmny, amely a pszichitriai betegek jelents r-

sznek ambulns kezelst is lehetv tette s hozzjrult ahhoz, hogy a pszichitriai osztlyok arculata az elmlt vtizedekben gykeresen talakuljon. 1958-ban lltotta el Janssen a haloperidolt, egy butirofenon tpus, antipszichotikus hats, ugyancsak nagy karriert befut szert. Majd egyre jabb s jabb ksztmnyek lttak napvilgot. Ma mr tbb tucat vegylet s mg tbb ksztmny ll rendelkezsnkre. 1954-ben Schou ismerte fel, hogy a ltiumnak a bipolris krkpekben profilaktikus hatsa is van. Antituberkulotikus szerek kutatsa sorn fedeztk fel, hogy a monoaminooxidz-bnt hats iproniazid egyes betegeknl a hangulati szint emelkedst idzi el. Kuhn jabb fenotiazinokat keresve ismerte fel, hogy a triciklikus szerkezet imipramin is kedvezen befolysolja a depresszis hangulatot. Ezzel elkezddtt az antidepresszv szerek kutatsa, gyrtsa s klinikai alkalmazsa. Az 1960-as vek elejtl jelentek meg a piacon a benzodiazepinksztmnyek, amelyek a szorongsos llapotok, az n. kis pszichitriai krkpek kezelsben ugyancsak forradalmi ttrst jelentettek. Elsknt a klrdiazepoxidot lltottk el (Sternbach). Ma az ismert ksztmnyek szma meghaladja a 70-et. Ezek a felfedezsek a pszichofarmakolgiai ipar gyors fejldst eredmnyeztk. Egyre kiterjedtebb vlt a pszichofarmakonok alkalmazsa az orvostudomny ms gaiban is. Ma a vilg gygyszerfelhasznlsban e szerek igen elkel helyet foglalnak el. A sikerekkel prhuzamosan szaporodtak ismereteink a pszichofarmakonok mellkhatsairl is. j, addig ismeretlen tnetcsoportok jelentek meg, amelyek e szerek tarts alkalmazsval kapcsolatosak (pl. a tardv dyskinesia). E tapasztalatok nyomn ma mr vatosabban, a vrhat haszon, illetve a kockzatok gondos mrlegelse alapjn alkalmazzuk a pszichoaktv szereket. jabban a gygyszerek megvlasztsnak szempontjai kztt azok kltsge is megjelenik. Knyvnk jelen fejezete tudatos megfontolsbl nem tr ki konkrt terpis tmutatsokra. Az

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

435

egyes krkpek kezelsre vonatkoz elveket szakmai testletek ltal megfogalmazott, gyakran tdolgozott terpis protokollok tartalmazzk. Az orvosi alapkpzsben elssorban szemllet kialaktsra treksznk. Clunk, hogy a hallgat a pszichitria e fontos terletnek ltalnos krdseivel s a fejlds tendenciival megismerkedjk.

NEUROTRANSZMISSZI Az idegsejtek kztti informcicsere kutatsa s a pszichofarmakolgiai ismeretek fejldse elvlaszthatatlanul sszefondik. Ennek sorn ismertk fel a jeltvitel alapvet mechanizmusait, ill. ezeknek a mentlis betegsgekben valsznsthet szerept. Sikeres s egyre rnyaltabb hipotzisek szletnek a mentlis betegsgek kezelsre s terpijra vonatkozan (pl. a szkizofrnia dopaminerg-elmlete vagy az affektv zavarok katekolamin-szerotonerg s noradrenerg hipotzisei]. Az informcitvitel mdostsnak tbbfle mechanizmust is ismerjk. a) A neurotranszmitter-knlatnak a szinaptikus rsben val mdosulsa az informcitvitel valsznsgt nveli vagy cskkenti. Ennek lehetsges tjai: 1. a neurotranszmitter-szintzis fokozsa prekurzorok bevitelvel (pl. triptofn szerotonin). Lehetsges, hogy a ltiumnak is van ilyen hatsa; 2. a neurotranszmitter-lebonts gtlsa ugyanerre az eredmnyre vezethet (pl. monoaminooxidz-bntk); 3. a negatv visszacsatolsos autoregulci gtlsval is nvelhetjk a szinaptikus knlatot (pl. alfa2-noradrenerg autoreceptor gtlsa yohimbinnel); 4. a neurotranszmitter-raktrak kirtse (pl. rezerpinnel); 5. a neurotranszmitter preszinaptikus visszavtelnek gtlsa (reuptake-gtls) pl. triciklikus antidepresszv szerekkel. b) Az informcitvitel valsznsge megvltozik a posztszinaptikus receptorok rzkenysgnek mdosulsval is (up-regulation, down-regulation). Ennek kt f mechanizmusa: 1. a receptorrzkenysg kzvetlen befolysolsa (pl. a GABA-receptorok rzkenysge fokozdik benzodiazepinek hatsra);

A pszichofarmakonok hatsa a szervezetben

Komplex jelensgrl van sz, amely szmos sszetevre bonthat.

Specifikusnak nevezzk a szernek azokat a hatsait, amelyek az agy s az idegrendszer terpis szempontbl kvnatos clrendszerein valsulnak meg (terpis hats). Aspecifikusnak nevezzk az egyb szervekben ltrejv, ill. a terpisan nem kvnatos agyi rendszereken kifejtett hatsokat (mellkhatsok). Jrulkosnak mondjuk a terpis kontextusbl, az orvos-beteg kapcsolatbl levezethet hatsokat (placeb-effektus).

Egy-egy konkrt esetben mindhrom tnyezt figyelembe kell vennnk.

Specifikus hatsok
A hatkony pszichofarmakonok az idegsejtek alapvet funkcijt, az ismeretfeldolgozs (information processing) mechanizmusait befolysoljk, jelen ismereteink szerint kt szinten: 1. a sejtek kztti informcitvitel s 2. az intracellulris jeltvitel mdostsa tjn. Ez utbbi sorn vltozs kvetkezik be a msodlagos hrvivk termelsben s lebontsban, valamint hatssal vannak a szerek a gnexpreszszira is.

436

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

2. a receptorsrsg fokozdik vagy cskken (pl. a D2-receptorok srsge nvekszik tarts neuroleptikus kezels alatt, aminek kvetkeztben tardiv diszkinzia alakulhat ki). Egy-egy konkrt pszichofarmakon hatsa egyidben tbb mechanizmuson keresztl is rvnyeslhet.

gygyszerekre val reaglst illeten. A szerotonin transzporter protein (5-HTTP) funkcionlis polimorfizmusa kvetkeztben pldul egyes szemlyek kzponti szerotonerg aktivitsa alacsony, msok magas. Kvetkezskpp eltr mdon reaglnak a szerotonerg aktivitst befolysol gygyszerekre. Hasonl klnbsgeket mutattak ki a katekol-O-metiltranszferz aktivitst illeten is. Vrhat, hogy a jvben egynileg clzott terpis programokat alkalmazhatunk e klnbsgek elzetes felmrst kveten.

INTRACELLULRIS FOLYAMATOK A posztszinaptikus jeltvitelnek azok a mechanizmusai, amelyek tarts gygyszeres kezels (vagy szerfggsg) esetn tarts vltozst mutatnak, a G-proteinekkel kapcsolatosak. Mint ismeretes, a G-proteinhez kttt receptorok informcitvitelnek fbb llomsai az adenil-ciklz, a cAMP-ATP, a protein-kinz. Tarts szerhasznlat esetn egyrszt a receptorok deszenzitizcija jn ltre foszforilci tjn, msrszt n. transzkriptin-faktorok kzbejttvel a gnexpresszi gtlsa vagy aktivlsa kvetkezik be. A neuroleptikumok fokozzk az n. korai gnek (immediate early genes) expreszszijt (pl. Jun, c-fos) is. A hagyomnyos neuroleptikumok a dopaminerg neuronokon mindentt kivltjk ezt a hatst, mg az atpusos szerek kzl az jabbak csak a mezolimbikus s a mezokortiklis terleten (A10 neuronok). Ms intracellulris adaptcis folyamatok is lteznek, amelyek idben viszonylag lassan alakulnak ki. A posztszinaptikus receptorok alulregulcija teht nem oka, csupn jele a bekvetkezett adaptcis folyamatoknak, amelyek nagy rsze ma mg ismeretlen. E vltozsok sszessgkben a sejtnek, mint egsznek a vlaszt jelentik a kmiai krnyezet megvltozsra (a gygyszer tarts jelenltre).

Aspecifikus hatsok
A pszichoaktv szerek szmos olyan hatst is kivltanak, amely terpis szempontbl kevsb vagy egyltaln nem kvnatos, st esetleg kros is. A kutatsok arra irnyulnak, hogy az jonnan ellltott szerek lehetsg szerint egy-egy konkrt neurotranszmitterre hassanak (szelektv szerek) anlkl, hogy ms rendszert befolysolnnak. Ezen tlmenen kvnatos lenne, ha a szer olyan mdon oszlana el az agyban, hogy csak a kvnt helyen fejtse ki hatst. 1. A pszichofarmakonok jelents rsze nem szelektv. A hagyomnyos (triciklikus) antidepresszvumok pl. gtoljk mind a noradrenalin, mind a szerotonin visszavtelt (klnbz arnyokban). A modernebb, szelektv szerek vagy csak a szerotonin (SSRI-tpus), vagy csak a noradrenalin (NARI) visszavtelt gtoljk. Van olyan szelektv szer is, amely mindkt rendszerre hat, ugyanakkor antikolinerg s antihisztamin hatsa nincs, szemben a hagyomnyos szerekkel (SNRI). 2. Az egyes neurotranszmitter-rendszerekre hat vegyletek az agyi struktrkban egyenetlenl, nem clzottan oszlanak el. Befolys al vonnak olyan rendszereket is, amelyek terpis szempontbl nem kvnatosak. gy pl. a D2-gtl haloperidol nem csupn a mezolimbikus s a mezokortiklis dopaminerg plykat gtolja (ami az elrend cl, mivel az antipszichotikus hats itt valsul meg), hanem

EVOLCIS PSZICHOFARMAKOLGIA Az idegrendszer fejldsnek eredmnyekpp jelents egyni klnbsgek alakulhatnak ki a

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

437

a nigrostriatlis rendszert is, ami viszont a nem kvnatos extrapiramidlis mellkhatsokrt felels. Gtolja a tuberoinfundibulris rendszert is, aminek kvetkeztben endokrin mellkhatsok lpnek fel. A kutatsok arra irnyulnak, hogy a szer antipszichotikus hatsa mellett egyb struktrkat ne befolysoljon. Ilyeneket tallunk az n. atpusos (j genercis) neuroleptikumok kztt. 3. Az egyes pszichoaktv szerek a szervezetben nem csupn az agyi informcitvitelt befolysoljk, hanem egyb szervekre is hatnak. gy pl. a hagyomnyos antidepresszvumok vagy a kispotencil neuroleptikumok antikolinerg effektusa szmos mellkhats okozja (vizeletretenci, szemnyoms-fokozds, szjszrazsg, szkrekeds, kardilis mellkhatsok stb.).

A placebhats szmos tnyez fggvnye, amelyek ismerete fontos a gyakorl orvos szmra is. Pozitv s negatv placebhatst klntnk el. Elbbi esetben a szer farmakodinamikailag megalapozott terpis hatshoz a placebo effektus hozzaddik, utbbi esetben azt lerontja (akr olyan mrtkig, hogy a szer adsnak nincs rtelme, minden egyb indikci ellenre sem).

A GYGYSZER SAJT PLACEBEFFEKTUSA Fgg a szer jdonsgtl, a krltte kialakult kzvlekedstl, ms betegek javaslataitl, a ksztmny kiszerelstl. Az injekci hatsosabb, mint a tabletta, az infzi hatsa meghaladja az injekcit. A sznes tabletta hatsosabb, mint a szntelen (fehr), latin felirat gygyszer haznkban hatsosabb, mint a cirill betkkel elltott ugyanolyan ksztmny. Amennyiben a gygyszer neve a kzvlemnyben asszocicikat kelt, ezek is hozzjrulhatnak a placebeffektushoz (pl. Eunoctin, Stilnox).
Eu = j, nox, noctis = jszaka, still = csendes. Jellemz, hogy nmetl tud betegek az Eunoctint gyakran Eunochtin-nak ejtik, mivel a Nacht = jszaka szra asszocilnak.

Jrulkos hatsok
Brmely gygyszeres terpinak jelents placebeffektusa van. A placebhats ksrletileg is vizsglhat. Ha egy fejfjs betegnek semleges szert adunk azzal, hogy fejfjsa ettl csillapodni fog, az esetek 30%-ban a kedvez reakci bekvetkezik. Placebhats mg az antibiotikumok esetn is kimutathat. Sokkal nagyobb szerepe van azonban a pszichofarmakolgiban. Egy-egy esetben a hatkony szer alig mlja fell a placebval kezelt kontrollcsoportban elrt eredmnyt, legalbb is a szoksos rvid tv klinikai vizsglatok sorn (hatkonysg efficacy). St, a slyos depresszik esetn kimutatott nagyobb mrtk placebogygyszer hatsklnbsg (enyhe depresszikkal sszehasonltva, ahol a klnbsg alig rtkelhet) is a placebeffektussal van kapcsolatban. A slyos depresszisok placebo-reaktivitsa ugyanis cseklyebb, mint az enyhe depressziban szenvedk. Az antidepresszv szerek klinikai eredmnyessge (effectiveness) azonban egyrtelmen meghaladja a placebhatst, amennyiben hossz tv s a relapszusprevencit eltrbe helyez klinikai vizsglatokrl van sz.

A BETEGBL FAKAD PLACEBHATSOK A placebhats szemlyisgfgg. Szuggesztibilis, hisztrionikus, knnyen befolysolhat szemlyeknl erteljesebben rvnyesl. Rigid, bizalmatlan, paranoid egynek placebhatsra kevsb rzkenyek. Befolysolja a placebhatst a beteg belltdsa, vrakozsa is. AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLATBL FAKAD HATSOK J orvos-beteg viszony mellett a gygyszer jrulkos hatsai is maximlisan rvnyeslnek. A

438

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

bizalmon kvl az orvos szuggesztivitsnak is jelentsge van. Ugyanakkor a nem megfelel viszony mg az egybknt hatkony gygyszerek terpis rtkt is lerontja. Gyakori, hogy a beteg az orvossal szembeni elgedetlensgt azzal fejezi ki, hogy nem hasznl a gygyszer. Mskor a szer mellkhatsait rzi elviselhetetlennek. Amennyiben a beteg elgedetlenl megvlik orvostl, tbbnyire az orvos ltal alkalmazott gygyszerek is hatstalanok lesznek.

AZ ORVOS SZEMLYBL FAKAD HATSOK A placebhats nem csupn a betegben rvnyesl. Az orvos bizalma egy-egy szerben nveli annak hatst a betegben is. Az orvosok gygyszerelsi szoksai lnyegben sajt preferenciikat, egyes szerekkel kapcsolatos bizalmukat, ms szerekkel kapcsolatos ellenrzseiket fejezik ki. Az orvosok gygyszerekkel kapcsolatos vlekedsei a betegeiktl nyert tapasztalatok sszegzdsei, amelyek sok szubjektv elemet tartalmaznak. Tapasztalt szakember a beteg ltal szedett gygyszerek alapjn nemegyszer felismeri az elz kezelorvost. Klinikai farmakolgiai vizsglatok sorn a placebeffektust ketts vak kontrollal s egyb bonyolult ksrleti elrendezsekkel prbljk kiszrni.

A gygyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika s farmakodinamika

A gygyszer sorst a szervezetbe kerlstl a kirlsig szmos tnyez befolysolja. A bekerls mdja jelents mrtkben megszabja, milyen gyorsan fejldik ki a szer hatsa. Intravns alkalmazs esetn a hats gyszlvn azonnal jelentkezik (amely esetenknt inkbb a

mellkhats). Intramuszkulris alkalmazsnl a felszvdsi viszonyok fggvnye, hogy mikor ri el a szer a terpis vrszintet. Szjon keresztl trtn bevtel sorn a felszvds fgg a gyomor teltsgtl, a fogyasztott tel s ital mennyisgtl s minsgtl, a ksztmny oldkonysgtl stb. A tpcsatornbl trtn felszvds sorn a szer thalad a mjon. Mr ez alkalommal jelents talakulson mehet keresztl (first pass effect). A szerek nagy rsze a vrplyban fehrjkhez ktdve inaktv llapotban van. A fehrjhez ktds mrtke jelentsen befolysolhatja a szer hatsnak intenzitst. Egyb, ugyancsak a fehrjkhez ktd anyagok a gygyszer egy rszt felszabadthatjk. Ugyancsak kisebb a ktkpessg hipoproteinmiban, amikor is ugyanazt a hatst alacsonyabb dzis mellett rjk el, mivel a gygyszer nagyobb mrtkben kering szabadon a vrplyban. A gygyszerek lebomlsa nagyrszt a mjban trtnik. A mj citokrm-P450 enzimrendszere katalizlja ezt a folyamatot. Egyes esetekben az enzimaktivits genetikai okok miatt cskkent. Ilyen egyneknl alacsony dzisok mellett is magas vrszintek alakulnak ki. A lebonts sorn egyes gygyszerek aktv metabolitokk alakulnak t (pl. az imipramin norimipraminn). A szer kirlsnek sebessgt az elimincis felezsi idvel mrjk. Ez rendkvl klnbz, a gygyszer kinetikjn kvl fgg az letkortl, a mj s a vesk llapottl, egyb, prhuzamosan szedett gygyszerektl, dohnyzstl. A gygyszer ismtelt, tarts alkalmazsa sorn egyenslyi llapot jn ltre a bevitel s a kirls kztt. Az egyenslyt (steady state) ltalban ngyszeres felezsi id alatt rjk el. Az alkalmazott dzis fggvnye, hogy az lland szint milyen rtk krl ll be. Az ismtelt gygyszerbevtel gyakorisga s adagja fggvnyben az lland szint bizonyos fokig tovbbra is ingadozik. A vrszint s a terpis hats kztt egyrtelm kapcsolatot kimutatni nem sikerlt. A legtbb pszichofarmakon elg biztonsgos ahhoz, hogy a vrszint folyamatos ellenrzse ne legyen szksges. Ez all a ltium kivtel, ahol a terpis s a to-

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

439

xikus szint kzel esik egymshoz. Tbbnyire az antiepileptikus terpik belltshoz is szksg van a vrszint ellenrzsre. Egyes szereknl lineris sszefggs van a szint s a terpis effektus kztt, ms esetben a dzist bizonyos szint fl emelve mr nem kapunk tbbleteredmnyt. Elfordul, hogy a hatkony vrszint egy bizonyos tartomny: ez alatt s e fltt a terpis hatkonysg romlik (terpis ablak). A gygyszer vrszintjt azonos dzis mellett is szmos tnyez befolysolja. Ezek kztt legfontosabb a mjenzimek llapota. Egyes gygyszerek (pl. barbiturtok, nikotin) fokozzk a citokrmP450 aktivitst (enzimindukci), ezltal meggyorsul a pszichofarmakonok kirlse, a vrszint alacsonyabbra ll be.

6.

7.

8.

9.

A pszichofarmakoterpia gyakorlatnak ltalnos krdsei

Nhny alapelvet elssorban azrt kell megfogalmaznunk, mert a szmos helytelen gygyszerelsi szoks l a gyakorlatban. 1. Srgssgi s kivteles esetektl eltekintve a pszichitriban alkalmazott gygyszerels folyamatos s tarts, amelynek kezdete s az esetek jelents rszben meghatrozhat vge is van. 2. Az adagols a tneti sszkp s a terpia bels logikja szerint, nem pedig egyes tnetek napi fluktucija szerint alakul. 3. Az adag megvlasztst ne bzzuk a beteg szubjektv dntseire, mivel ez az ngygyszerels veszlyvel jr s rontja az orvos-beteg kztti egyttmkdst (compliance). 4. A farmakoterpia eredmnyei tbbnyire csak bizonyos id elteltvel mutatkoznak, a mellkhatsok viszont azonnal. Erre a beteget alaposan fel kell kszteni. 5. Az esetek tbbsgben egyetlen gygyszerre van szksg. Lehetleg ne adjunk egyszerre

tbbfle pszichofarmakont (kivteles esetektl eltekintve). A 3x1 rutinja helyett tbbnyire napi egyszeri, legfeljebb ktszeri gygyszerbevtel elegend. Egy gygyszercsoporton bell a konkrt szer megvlasztsban dnten a mellkhatsok jtszanak szerepet. Elnyben rszestjk azt a ksztmnyt, amellyel a betegnek kedvez tapasztalatai vannak. Elfordul, hogy a beteg kzvetlen hozztartozjt, aki hasonl betegsgben szenved, mr sikeresen kezeltk valamely gygyszerrel. Ilyen esetben a rokonnl mr bevlt szert alkalmazzuk elssorban. A pszichofarmakonok hirtelen elhagysa megvonsi tneteket okoz. Ezrt a gygyszereket csak nagyon vatosan szabad lepteni. A gygyszerels megvlasztsa sorn figyelemmel vagyunk a kltsgekre s a beteg anyagi helyzetre is.

A pszichofarmakonok fbb csoportjai

Antipszichotikumok. Elssorban pszichotikus llapotok kezelsben alkalmazott szerek, amelyek nagyrszt a dopaminerg rendszeren keresztl fejtik ki hatsukat. Az jabb (atpusos) szerek a klnfle dopamin-receptorokon tl a szerotonin egyes receptoraira is hatssal vannak. Antidepresszv szerek. Elssorban a noradrenalin- s a szerotoninknlat fokozsval fejtik ki hatsukat, akr a lebonts fkezsvel (MAOI), akr a visszavtel gtlsval. Anxiolitikumok. Rgebbi elnevezssel minor trankvillnsok tbbsge a GABArendszeren keresztl fejti ki hatst. Az jabb anxiolitikumok a szerotonerg rendszerre is hatnak. Egyeseket altatknt hasznlunk. Nootropikumok. Szellemi hanyatlssal jr folyamatokban a kolinerg transzmisszit elsegt szerektl bizonyos eredmnyeket vrhatunk. A modern ksztmnyek elssorban kedve-

440

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

z mellkhats-profiljukkal mljk fell a korbbiakat. Fzisprofilaktikumok. A bipolris, esetenknt unipolris, fzikus lefolys affektv krkpekben hasznlatos szerek, amelyek lland szedse mellett az jabb epizdok megjelense kevsb valszn. Egyb szerek. Ide soroljuk a hagyomnyos, ma mr ritkn hasznlt szedatvumokat. Ebbe a csoportba tartoznak a nyugtatsra hasznlt nvnyi kivonatok, tek, amelyeket fitoterapeutk, illetve termszetgygyszok ajnlanak.

lehet. A gygyszerek adagja ennek megfelelen alakul.

23.1. tblzat. Egyes antipszichotikumok neuroleptikus potencilja Antipszichotikum Klrpromazin Tioridazin Haloperidol Trifluoroperidol Neuroleptikus potencil 1 0,7 50 200

Antipszichotikumok
Korbbi elnevezs, neuroleptikumok, abbl fakad, hogy e szerek mellkhatsaknt az extrapiramidlis rendszeren keresztl motoros gtl hats rvnyesl. A (minor) trankvillnsokkal val sszevets alapjn e csoportot major trankvillnsoknak is szoktk nevezni. A kmiailag eltr szerkezeteket hatsmechanizmusuk alapjn kt f csoportba soroljuk. a) a hagyomnyos antipszichotikumok dnten a dopaminerg transzmisszi gtlsn keresztl fejtik ki hatsukat, elssorban a D2-receptor blokdja ltal. b) Az atpusos neuroleptikumok a D2-receptor mellett ms dopaminerg receptorokat is gtolnak, valamint egyesek a szerotonerg (5-HT) s a hisztaminreceptorokra is hatnak. A neuroleptikumok ezen felleti hatsokon tlmenen az intracellulris jeltvitel mechanizmusait is befolysoljk. Az antipszichotikumokat hagyomnyosan kis-, kzepes s nagypotencil szerek csoportjra is felosztjuk. A neuroleptikus potencil fejezi ki az antipszichotikus hatkonysgot, amelyrl sokig az volt a vlemny, hogy prhuzamos az extrapiramidlis mellkhatsokkal. A klrpromazint vesszk egysgnek, s ehhez viszonytjuk a tbbi szer potenciljt, amely akr 200-szoros is

A nagypotecil szerek erteljesen ktdnek a D2-receptorhoz, antikolinerg mellkhatsaik viszonylag cseklyek. A kispotencil szerek viszont kifejezett antikolinerg, valamint antihisztamin hatssal is rendelkeznek. ltalban minl nagyobb egy szer neuroleptikus potencilja, annl kevsb kifejezett az antikolinerg mellkhats, ill. fordtva. Ez a szably az j tpus szerekre mr kevsb vonatkozik.

HAGYOMNYOS (KLASSZIKUS) ANTIPSZICHOTIKUMOK Kmiailag hrom f csoportba tartoznak: 1. fenotiazinok, 2. tioxantnek, 3. butirofenonok. A fenotiazinokat tovbb csoportosthatjuk aszerint, hogy milyen oldallnc van a triciklikus gyrn. gy lehetnek alifsok (pl. klrpromazin), lehetnek piperazin oldallncak (pl. flufenazin) vagy piperidinek (pl. tioridazin). Az agy dopaminerg plyarendszereinek neuroleptikumok okozta gtlsa rvn a heveny pszichotikus tnetek (rzkcsaldsok, tveszmk, motoros nyugtalansg, agresszivits) enyhlnek, szerencss esetben visszafejldnek. Ugyanakkor ez a gtl hats felels a kezels sorn kialakul mellkhatsokrt is. A dopaminerg (fkppen D2)

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

441

gtls kvetkezmnyei az id fggvnyben is vltoznak. Msknt reagl a szerrel els alkalommal rintkezsbe kerl (drog-naiv) szervezet, s ms tnetek alakulnak ki a szer tarts szedsnek kvetkeztben. Az antipszichotikumok szempontjbl az albbi dopaminerg plyarendszereket klntjk el. 1. Nigrostriatlis rendszer. E rendszer gtlsa a motoros nyugtalansggal jr llapotokban terpis rtk. Ugyanakkor felels az antipszichotikumok extrapiramidlis mellkhatsairt is. 2. Mezolimbikus rendszer. A dopaminerg hipotzis rtelmben szkizofrnis pszichzisok htterben tbbek kztt e rendszer hiperfunkcija ttelezhet fel (a mezokortiklis rendszerrel egytt). Tarts gtlsuk a pszichotikus tnetek visszafejldsvel jr. A mezolimbikus rendszerhez tartoznak az n. jutalmaz (reward) struktrk: a ventrlis tegmentumbl a medilis elagyi ktegen keresztl a nucleus accumbensig hzd plyk. E dopaminerg struktrknak elssorban a tanulsi folyamatok szempontjbl van jelentsge. Tarts gtlsuk az j ismeretek elsajttst nehezti, az j dolgok irnti fogkonysgot cskkenti. Cskken az lmnyek pozitv rzelmi tlsnek kpessge is (anhedonia). 3. Mezokortiklis rendszer. A frontlis kortex s az elbbi struktrk kztti sszekttetseket biztostja. Tarts gtlsa a pszichotikus tveszmk s egyb kognitv zavarok korrekcijt teszi lehetv. Ugyanakkor a tarts gygyszerhasznlat a kognitv folyamatok gtlst vonja maga utn. A tarts gtls alli felszabaduls (gygyszerszint-cskkens) a szuperszenzitivits-pszichzis tneteit vltja ki. 4. Tuberoinfundibulris rendszer. A hipotalamusz s a hipofzis kztti sszekttetst biztostja. Tarts gtlsa klnfle endokrin mellkhatsokat von maga utn. A 2. s 3. pont alatti rendszerek diszfunkcija felels elssorban (jelen ismereteink szerint) a he-

veny pszichotikus tnetekrt. E rendszerek gtlsa teht terpis rtk. Az antipszichotikus szerek ezen tlmenen eltr mrtkben a muszkarin-, az alfa1-adrenerg, valamint a hisztaminerg receptorokra is hatnak. E hats szedciban, hipotniban, valamint antikolinerg mellkhatsokban nyilvnul meg.

ATPUSOS NEUROLEPTIKUMOK A csoportot j genercis antipszichotikumoknak is nevezzk. A kutatsok olyan szerek ellltsra irnyulnak, amelyek neuroleptikus potencillal rendelkeznek ugyan, de nincsenek a hagyomnyos szerekre jellemz mellkhatsaik. Ezen tlmenen az a cl, hogy e szerek csak a mezolimbikus s a mezokortiklis dopaminerg rendszereket befolysoljk. gy a hossz tv gygyszerels mellett a betegek letminsge kevsb krosodjk, mint a hagyomnyos neuroleptikumok alkalmazsa sorn. Az j tpus szerek a dopaminerg rendszeren bell a D2-receptoron kvl a D3- s egyb dopaminerg receptorokra is hatnak. Msok (pl. risperidon, klozapin) az 5-HT2-receptorokat is gtoljk. Kmiailag klnbz vegyletekrl van sz. A dibenzodiazepin-szrmazk klozapin hosszabb ideje ismert, viszonylag gyenge antipszichotikus hatssal rendelkezik. Kifejezett antikolinerg mellkhatsai vannak. Szedatv hatsa is jelents. Vrnyomsesst okozhat. Alkalmazsa elssorban olyan esetekben jn szba, ahol az extrapiramidlis mellkhatsok miatt a hagyomnyos szereket nem lehet alkalmazni. Kedvez eredmnyeket tapasztalunk a szkizofrnia negatv tneteinek kezelsben is. Mivel nhny esetben agranulocitzist rtak le, alkalmazsa sorn a rendszeres vrkpellenrzs ktelez. A klozapinhoz hasonl hatsspektrummal rendelkezik a loxapin (az 5HT2-, D4-receptor ers, a D1-, D2-receptor gyenge antagonistja). A szubsztitult benzamid-szrmazkok (szulpirid) neuroleptikus potencilja alacsony. Extrapiramidlis mellkhatsokat kevsb okoz-

442

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

nak. Elssorban a D2-receptorokat antagonizljk. A benzizoxazol-szrmazk, a risperidon sajtossga, hogy a D2-receptor mellett kifejezett szerotoninantagonista (5-HT2). Extrapiramidlis mellkhatsai kevsb kifejezettek. Kedvezen hat a szkizofrnia negatv tneteire is. A quetiapinnak extrapiramidlis mellkhatsai nincsenek. Antipszichotikus hatsa viszont megegyezik a hagyomnyos, nagypotencil szerekvel. Hatsosnak talltk negatv tnetes szkizofrnik esetben is. Az olanzapin hasonl hatsspektrummal rendelkezik. A sertindol (fenilindol-szrmazk) erteljesen ktdik a D2-receptorokhoz. Ezen tlmenen gtol egyes szerotoninreceptorokat (5-HT2A, 5-HT2C), valamintaz alfa1-receptorokat. Klnleges sajtossga, hogy csak a mezolimbikus s mezokortiklis dopaminerg neuronokhoz ktdik (A10 neuronok), s nem befolysolja a nigrostriatlis dopaminerg receptorokat (A9 neuronok). Ennek megfelelen extrapiramidlis mellkhatsai nincsenek, ugyanakkor antipszichotikus hatsa a haloperidolval egyenrtk. Ugyancsak szelektv mdon fokozza a korai gnek expresszijt (c-fos) az A10 neuronok terletn, de nem az A9-es neuronokban (szemben a klasszikus antipszichotikumokkal). Kardiovaszkulris mellkhatsai miatt (Q-T id megnylsa) hasznlata vatossgot s rendszeres EKG ellenrzst ignyel. Akut elltsban nem hasznlhat. A ziprazidon receptorktdse az olanzapinhoz, risperidonhoz, quetiapinhoz hasonl (elssorban 5-HT2A- s D2-antagonista. A szkizofrnia s heveny mnis llapot kezelsre hasznlatos. Az aripiprazol ersen ktdik a D2- s D3-, ill. az 5-HT1A- s 5-HT2A-receptorokhoz. Szkizofrnia s bipolris zavarok kezelsre is alkalmas.

AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK ALKALMAZSA Minden esetben monoterpira kell trekednnk. Ez az alapelv csak bizonyos megszortsok-

kal rvnyeslhet. Vannak helyzetek, tnetcsoportok, amikor gygyszer-kombincikra van szksg. Akut tnetek (szorongs, nyugtalansg, alvszavarok stb.) esetn vagy a terpia els szakaszban benzodiazepinekkel val kombincira gyakran sor kerl. Szkizoaffektv pszichzisoknl a heveny tnetek kontrolljt kveten antidepresszv szerekkel val kombinci is indokolt lehet. Ilyen esetben (a kedvez mellkhatsprofil miatt) a szelektv hats antidepresszvumokat rszestjk elnyben. Tbb antipszichotikum egyttes adsa indokolatlan s a szmos interakci miatt kockzatos is lehet. Nagy- s kispotencil szert csak olyankor adunk egytt, ha az utbbiak szedatv s antikolinerg hatsra van szksg. Klozapin kombinlsa ms szerekkel (pl. benzodiazepinekkel, karbamazepinnel) klnsen kockzatos. Az antipszichotikumok alkalmazsa sorn ms interakcikkal is szmolnunk kell. Ezrt egyb betegsgek esetn gondosan tanulmnyozzuk az interakcis hatsokat, s a vlasztand terpit a mr folyamatban lv gygyszerels figyelembevtelvel hatrozzuk meg. Klns vatossg szksges az antikolinerg hats szvszerek, bta-blokkolk, kalciumantagonistk esetn. A gygyszer adagjt egynileg szabjuk meg. Cl a minimlis, de mr hatkony dzis, amely idben hosszabb tv, pontos tnet- s mellkhats-szlelst tesz szksgess. Az antipszichotikus terpia hossz tvra tervezend. A tnetek kontrolljt, az antipszichotikus hats kifejldst ltalban 2-4 ht alatt rjk el (szerencss esetben hamarabb, de esetleg csak ksbb, klnsen negatv tnetes szkizofrnia esetn). A szer hatstalansgrl teht csak hosszabb id utn gyzdhetnk meg. Vagyis nem indokolt a korai gygyszervlts. Az azonos gygyszercsaldba tartoz szerek kztt az antipszichotikus hatkonysg szempontjbl rdemi klnbsget kimutatni nem lehet. Ezrt, ha pl. egy nagypotencil szerrel eredmnyt nem rnk el, akkor valamelyik atpusos szerre trnk t.

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

443

FBB INDIKCIS TERLETEK Az albbiakban csak az ltalnos orvos szmra lnyeges, legfontosabb alkalmazsi terletekre trnk ki. KZVETLEN VESZLYEZTET LLAPOTOK Az akut pszichotikus llapotokban a diagnzistl fggetlenl a tnetek gyors remisszijt kell elrnnk, tbbnyire valamely veszlyeztet llapot miatt. Az antipszichotikumokkal a heveny nyugtalansg, agresszivits enyhl vagy megsznik, az akut pszichotikus tnetek rvid idn bell visszafejldnek. Ilyen esetekben tbbnyire iv. adhat ksztmnyeket hasznlunk (pl. haloperidol). Enyhbb esetben szjon keresztl is gyorsan felszvd oldat formjban alkalmazzuk a szert. Nemritkn, elssorban heveny szorongssal ksrt llapotokban, szuicid veszly esetn az antipszichotikum mellett benzodiazepineket is adunk. Termszetesen, ha a felttelek fennllnak, akut esetben az tlagnl nagyobb adagokat alkalmazunk. PSZICHOTIKUS LLAPOTOK AKUT TNETEINEK KEZELSE Antipszichotikus kezels indokolt minden olyan esetben, amikor a betegnek a valssggal val adekvt kapcsolata oly mrtkig krosodott, hogy az kimerti a pszichzis kritriumait. A pszichotikus llapot mindig veszlyeztetnek minsl, mivel a beteg magatartsa gyakran kiszmthatatlan, bejsolhatatlan. A beteg jogilag sem tehet felelss cselekedeteirt, gy a felelssg jelents rszben a krnyezetre, ill. a kezel szakemberre hrul. Antipszichotikus kezelsre mindenkppen szksg van organikusan megalapozott pszichotikus llapotokban a lehetsg szerinti oki kezels mellett, szenvedlykelt anyagokkal kapcsolatos pszichzisok esetn,

szkizofrnik pszichotikus tneteinek kezelsben, szkizoaffektv pszichzisok esetn, pszichotikus tnetekkel jr affektv krkpek esetn. Gyakran alkalmazunk antipszichotikumokat mnis llapotokban is (elssorban motoros nyugtalansggal, izgatottsggal, agresszivitssal jr esetekben). Oligofrnik nyugtalansggal jr (eretikus) formiban szintn szksg lehet antipszichotikumokra. Ezen tlmenen e szerek alkalmazsnak szmos specilis, rszben neurolgiai, aneszteziolgiai stb. indikcija is van (pl. extrapiramidlis hiperkinzisek kezelse). A vlasztott szer bevezetst viszonylag alacsonyabb dzissal kezdjk (esetleg az els, lksszer nagyobb adag utn). A tnetek folyamatos kvetse mellett a dzist gy lltjuk be, hogy mellkhatsok lehetleg ne alakuljanak ki, ugyanakkor a pszichotikus tnetek fokozatosan visszafejldjenek. A dzis megvlasztst nem napi esemnyek, tneti hullmzsok hatrozzk meg, hanem a hosszabb tv megfigyels s rtkels. A pszichotikus tnetek remisszijt kveten (tbbnyire 46 ht utn) fenntart kezelsre trnk t. A betegek mintegy 75%-a kedvezen reagl a gygyszeres kezelsre. Elfordul, hogy az elsknt vlasztott szer nem hoz javulst. Ilyenkor a fenti elveknek megfelelen egy ms vegyletcsoportbl szrmaz szerrel prblkozunk. Kln nehzsget jelent a szkizofrnik negatv tnetes forminak kezelse. ltalnos tapasztalat, hogy az atpusos neuroleptikumok hatsosabbak, mint a hagyomnyosak. Elfordul, hogy antidepresszv szerek alkalmazsra is szksg van a gyakori hangulatzavarok miatt. A tarts neuroleptikus kezels sorn elfordul, hogy a negatv tnetes szkizofrnira emlkeztet, azzal sszetveszthet kp alakul ki (anhedonia, aktivitscskkens, rdekldsbeszkls, amotivcis llapot stb.). Ezt az llapotot jabban neuroleptikus deficit szindrmnak is ne-

444

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

vezik (neuroleptic induced deficit syndrom). A kt llapot elklntse nem mindig knny. PSZICHOTIKUS TNETEK TARTS KEZELSE Jelenlegi llspont szerint a szkizofrnis pszichzisokban az els epizd pszichotikus tneteinek remisszija utn a gygyszerelst fenntart adagban mg legalbb fl-egy vig folytatjuk. A fenntart adag a terpis adagnl ltalban alacsonyabb. Fenntart kezels mellett a visszaess kockzata kisebb (egy ven belli feleannyi a visszaess, mint fenntart kezels nlkl). Vannak azonban betegek, akik fenntart kezels nlkl sem esnek vissza, msoknl relapszus fenntart kezels ellenre is bekvetkezik. Elre azonban nem lehet tudni, miknt alakul a beteg ksbbi sorsa. Ezrt a fenntart kezels javallatt mindig gondos egyni mrlegels alapjn lltjuk fel. Nem szkizofrnis pszichzisok esetn a krkp jellege is szerepet jtszik a dntsben. Pl. szkizoaffektv pszichzisokban az affektv krkpek profilaktikus kezelsnek szempontjai vannak eltrben (teht ltium vagy egyb fzisprofilaktikum s nem tarts antipszichotikus kezels). Amennyiben a tnetek kijulst szleljk, azonnal visszatrnk a gygyszer terpis szint alkalmazsra. Relapszus esetn a fenntart kezelst legalbb kt vi idtartamra tervezzk. Tovbbi relapszusok esetn a fenntart kezelst meghatrozatlan ideig folytatjuk.

rint a pszichiter ltal elrt gygyszerels meglepen pontatlanul valsul meg. Amennyiben arra van gyannk, hogy a beteg nem mkdik egytt, depot-ksztmny belltst javasolhatjuk. Mint a 23.2. tblzatbl ltszik, ez esetben az egyttmkds a krhzi szintnek megfelel mrtkre javthat. A depotksztmnyek kt, hrom vagy akr 45 hetente adott im. injekci formjban tarts antipszichotikus hatst biztostanak. Alkalmazsuk termszetesen csak akkor jn szba, ha a beteg az adott gygyszert mr ismeri, azaz hatsait s mellkhatsait szjon keresztl trtn adagols mellett mind az orvos, mind a beteg megtapasztalhatta.

23.2. tblzat. Az egytt nem mkd (non-compliant) betegek arnya Krlmnyek krhz nappali krhz ambulns, orlis adagols ambulns, depot-ksztmny Non-compliance 10-20% 37% 46% 15-20%

AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK TARTS ALKALMAZSNAK GYAKORLATA Fenntart vagy profilaktikus kezels sorn kulcskrds a beteg egyttmkdse. Arra kell trekednnk, hogy a betegsg s a gygyszerels okozta szksgszer korltozsok ellenre a beteg letminsge a lehet legkevsb krosodjk. Az egyttmkds mg napi egyszeri gygyszerbevtel mellett sem mindig biztosthat. Egzakt, nagy anyagra tmaszkod vizsglatok sze-

A depot-ksztmnyek bevezetse jelentsen hozzjrult a pszichitriai gyakorlat talakulshoz. A biztonsgos gygyszerels mellett a betegek nagyobb rsze ambulns krlmnyek kztt kezelhet. A krnikus gygyszerels cljaira elnyben rszestjk a nagypotencil szereket a kispotencilakkal szemben, kedvezbb mellkhatsprofiljuk miatt. Amennyiben az esetleges extrapiramidlis mellkhatsok az letminsget jelentsen rontjk, valamelyik atpusos szert lltjuk be. Ezek vlasztka egyre bvl. Az atpusos szerekkel val kezels kzvetlen kltsgei jval magasabbak, mint a hagyomnyos ksztmnyeki (haznkban megfelel felttelek esetn a betegek kltsgeit az Egszsgpnztr teljesen vagy jelents rszben tvllalja). Amennyiben azonban a kzvetett kltsgeket, a beteg letminsgnek szempontjait is bevonjuk a kltsg/haszon elem-

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

445

zsbe, a biztost szempontjbl is a modernebb szerek javra billen a mrleg. A tarts gygyszeres kezels csak megfelel orvos-beteg kapcsolat esetn lehet eredmnyes. Pszichoterpis tmogats a visszaess valsznsgt tovbb cskkenti. Klnsen eredmnyes a pszicholgiai jelleg segtsg, ha a kezelsbe a csaldtagokat is bevonjuk. A kzssgi pszichitriai ellts alapgondolata, hogy a beteget az eredeti szocilis krnyezetben megtartva kezeljk, a csaldi s kzssgi erforrsokat is bevonjuk, s a beteget a betegsggel val egyttlsre, a kzssget a beteggel val megfelel bnsmdra is felksztjk (pszichoedukci). Szakszer pszichoszocilis tmogats mellett a visszaessek szma szma jval alacsonyabb.

egyni reakcikszsg, brmilyen eredet agyi krosods, egyb gygyszerek, alkohol s egyb szenvedlyek, elzetes antipszichotikus kezels.

AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK MELLKHATSAI S SZVDMNYEI A mellkhatsok kialakulsa az alkalmazott dzistl fgg elssorban, ezen tlmenen azonban szmos tnyez fggvnye. Ezek: az alkalmazott protokoll (vatos vagy hirtelen dzisnvels), a kezels idtartama,

A mellkhatsokat clszer az egyes receptorokra kifejtett hatsok szerint osztlyozni (23.3. tblzat). A korai mellkhatsok azltal jnnek ltre, hogy a gygyszer blokkolja a posztszinaptikus receptorokat. Elfordul azonban a szerhats kezdetn, hogy a preszinaptikus autoreceptorok blokdja mr korbban kialakul. gy tmenetileg a neurotranszmisszi fokozdik. Ez magyarzza, hogy a D2-gtl szerek egyszeri adsra hiperfunkcira utal tnetek lphetnek fel (spazmusok, torticollis, oculogyris rohamok). A ksbbi mellkhatsok mr a posztszinaptikus gtlssal kapcsolatosak (pl. parkinzonoid tnetek). A tarts gygyszerels okozta mellkhatsok tbbfle mechanizmusra utalnak. 1. A receptorok tarts blokdja funkcigtlst eredmnyez. Ennek kvetkeztben gtldnak a pszichotikus tnetek, javul a beteg llapota. Ugyanakkor pl. kognitv gtls is kialakul.

23.3. tblzat. Az antipszichotikumok fbb mellkhatsai Receptorok nigrostriatlis D2 mezolimbikus D2 mezokortiklis D2 tuberoinfundibulris D2 H1 alfa1 muszkarinerg Korai mellkhatsok disztnik, akatzis, dizartria, nylfolys, NMS rzelmi gtls, anhedonia memriagtls, figyelemdeficit prolaktinszekrci, galaktorrea szedci, fradtsg, tvgy fokozds hipotnia, tachykardia Tarts alkalmazs parkinzonoid, tardv diszkinzia, NMS neuroleptikus hangulatzavar, emocionlis parkinzonizmus kognitv gtls, neuroleptikus deficit szindrma, szuperszenzitivits tnetcsoport mellduzzanat, gynecomastia, impotencia, anorgazmia, amenorrea tvgyfokozds, slynvekeds kardilis mellkhatsok, impotencia

szjszrazsg, akkomodcis zavar, erek- kognitv deficit, demencia, fggsg cigyengesg, vizeletretenci, delrium

446

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

2. A receptorfunkci gtlsa kompenzatorikus mechanizmusokat indt be, pl. nvekszik a posztszinaptikus receptorsrsg. Ennek kvetkeztben hiperfunkcira utal tnetek alakulhatnak ki (pl. tardv diszkinzia). A gygyszerhats cskkensvel pedig reboundszer tnetcsoportok jelenhetnek meg (szuperszenzitivits-pszichzis). 3. A tarts gygyszerhats intracellulris kompenzcis folyamatokat is beindt. Valszn, hogy a terpis effektus htterben az intracellulris folyamatok dnt szerepet jtszanak. Az antipszichotikus szerek ezenkvl szmos ms mellkhatssal is rendelkeznek. A terpia sorn srgasg alakulhat ki (elssorban a klrpromazin hatsra). Elfordul fnyrzkenysg, brelvltozsok. A tioridazin retinoptit okozhat. Emltettk, hogy a klozapin agranulocitzist hozhat ltre. Klozapin adsa mellett a nylelvlaszts fokozdik, s hrgi hiperszekrci is elfordulhat. A testsly nvekedse (amely az atpusos szereknek is gyakori mellkhatsa) az jabb kelet vizsglatok szerint a szerotonin2c-receptor gn polimorfizmusval fgg ssze. A tarts neuroleptikus kezels sorn (klnsen az j genercis szerek alkalmazsa esetn) a testslynvekeds, kvetkezmnyes anyagcsere-problmk (metabolikus x-szindrma) komoly problmkat okozhatnak. A neuroleptikumok okozta grcskszbcskkens nha epilepszis rohamok megjelensvel jr (leggyakrabban klozapin esetn fordul el). E szerek hatsa alatt cskken a szervezet hregulcis kpessge mind a hideg, mind a meleg irnt. Egyes j tpus szerek a Q-T id megnylst idzik el, amely miatt fokozott vatossg szksges alkalmazsuk sorn. Az antipszichotikus kezels egyik legslyosabb szvdmnye a neuroleptikus malignus szindrma.

NEUROLEPTIKUS MALIGNUS SZINDRMA (NMS) letveszlyes szvdmny, amely a hagyomnyos antipszichotikumokkal trtn kezelsek kzel 1%-ban alakul ki. Delay 1960-ban rta le az ltala syndrome malin-nek nevezett tnetcsoportot. Tnetei: 1. progredil tudatzavar, amely komatzus llapotba mehet t, 2. akinzia s az egsz testre kiterjed rigorzus tnusfokozds, 3. lz, tbbnyire hiperpirexia, 4. a vegetatv szablyozs slyos zavarai (tachikardia, profz izzads, nylfolys, vrnyoms-ingadozs), 5. izomrostsztessre utal laborleletek (emelkedett CPK, mjenzimrtkek, fokozott vvs-sllyeds). A neuroleptikus malignus szindrma letveszlyes llapot, az esetek mintegy 1520%-ban hallhoz vezet. Kezelst intenzv osztlyon kell folytatni. A vitlis funkcik kontrollja mellett minden neuroleptikumot, antidepresszv szert le kell lltani. Benzodiazepin adhat. Szksg esetn elektrokonvulzv kezelst is alkalmazhatunk. Bromokriptin (dopaminerg-agonista) az esetek tbbsgben kedvez hats.

HIRTELEN HALL A hagyomnyos szerekkel trtn kezelsek kapcsn ritkn hirtelen hallesetek is elfordulnak. Ezeket tbbsgben szvhallnak minsthetjk s fleg a kispotencil szerek kardilis szvdmnyeinek rovsra rhatjuk.

A MELLKHATSOK KEZELSNEK IRNYELVEI Ha a terpis alapelvet miszerint a minimlis, de mr hatkony dzis alkalmazand betart-

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

447

juk, viszonylag kevs mellkhatssal kell szmolnunk. Ha mgis zavar mellkhatsok lpnek fel, elbb a gygyszeradag cskkentsvel prblkozzunk, gondosan gyelve arra, hogy a pszichotikus tneteket mg kontroll alatt tudjuk tartani. Amennyiben az adag cskkentse nem hoz eredmnyt, megksrelhetjk a mellkhatsok enyhtst kiegszt gygyszerekkel. Ha ez sem vezet eredmnyre, ms gygyszerre trnk t. A MELLKHATSOK KEZELSE Az akut, korai extrapiramidlis tnetek fellpte nha srgssgi beavatkozst tesz szksgess (akut disztnik, oculogyris grcsk, nyelv- s garatspazmusok stb). Ilyen esetben benzodiazepineket, antikolinerg hats antiparkinzon-ksztmnyeket vagy antihisztamin hats szereket adhatunk, amelyek, fleg injekcis formban, az alarmroz tneteket tbbnyire azonnal megszntetik. Enyhbb esetben a tnetek vltozatlan gygyszerels mellett maguktl is megsznnek (pl. akatzia, enyhe dysarthria). A heveny, korai extrapiramidlis tnetek tbbnyire nagy ijedelmet vltanak ki. Clszer a beteget s a hozztartozkat elre felkszteni, s a tennivalkat rszletesen megbeszlni. A parkinzonoid mellkhats tneteit is lehetleg a gygyszeradag cskkentsvel prbljuk oldani, s csak ennek eredmnytelensge esetn forduljunk antiparkinzon hats ksztmnyhez. Semmikppen ne adjunk ilyen szert megelz jelleggel, az antipszichotikum bevezetsvel prhuzamosan. Az antipszichotikumok egyb mellkhatsait aszerint kezeljk, milyen jelleg s slyossg problmrl van sz. A vrhat nyeresg s a kltsgek gondos mrlegelsvel dntnk. Pl. a testslygyarapods zavar lehet ugyan, de mg zavarbbak a pszichotikus tnetek. Az elviselhetetlen mellkhatsok esetn elbb a gygyszeradag cskkentsvel prblkozunk, s ha ez nem vezet eredmnyre, ms szerre trnk t.

A ksi mellkhatsknt fellp tardv diszkinzia nagyon nehezen kezelhet. Elssorban a megelzsre kell trekedni (minimlisan szksges adag!). Amennyiben a gyan felmerl, trjnk t atpusos antipszichotikumra. A gygyszerek elhagysra visszacsapsi (rebound) tnetek lphetnek fel. Ide tartozik a szuperszenzitivitspszichzis is, amely elssorban tarts depotkezelsen lv betegeknl szlelhet, az esedkes injekcit megelz napokban, amikor a vrszint mr alacsonyabb (feszltsg, ingerlkenysg, a pszichotikus tnetek visszatrse). A kispotencil szerek hirtelen elhagysakor kolinergis krzis lphet fel. A megolds: a nagyon vatos gygyszerlepts.

ANTIPSZICHOTIKUS KEZELS S TERHESSG Terhessg els harmadban szedett antipszichotikus szer s a veleszletett malformcik kztti kapcsolatot megbzhat bizonytkok nem tmasztjk al. Ennek ellenre a terhessg els harmadban lehetleg ne adjunk antipszichotikus szert, hacsak a kezels elmaradsnak kvetkezmnyei nem slyosak. Teht a vrhat eredmny s az (akr csak felttelezett szvdmny) gondos mrlegelsvel, az rintett szemlyekkel val megbeszls alapjn dntsnk, s mindezeket gondosan dokumentljuk. Ha szksges, mindenkppen nagypotencil szert hasznljunk. Clozapint s antiparkinson hats szereket ne alkalmazzunk. A terhessg ksbbi idszakban alkalmazott antipszichotikus kezels viszonylag biztonsgosnak tarthat. A lehet legalacsonyabb, mg hatsos dzis alkalmazsra trekedjnk. Amennyiben szoptat anynak neuroleptikus kezelsre van szksge, gy az jszlttet el kell vlasztani, mivel a szerek bejutnak az anyatejbe.

448

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

Antidepresszv szerek
E csoportba tartoz szerek hatsosak a legklnflbb eredet, hangulatzavarral jr krkpekben. Ezen tlmenen szmos szorongsos eredet, neurotikus llapotban is eredmnnyel alkalmazhatk. Az antidepresszvumok elssorban azokat az agyi plyarendszereket, szinapszisokat befolysoljk, amelyek az affektv let szablyozsval kapcsolatosak.
A csoport elnevezse angolul antidepressant. Gyakran hasznljk magyar nyelvterleten az antidepresszns kifejezst, amely a korrekt angol sz helytelen visszalatinostsa. (A latinban ilyen participium praesens ugyanis nincs).

Az antidepresszv szerek hatsa azon alapul, hogy a szinaptikus rsben nvelik a szerotonin s a noradrenalin hozzfrhetsgt. jabban a dopaminnak is szerepet tulajdontanak a depresszik genezisben. A neurotranszmitterknlat nvelse elvileg tbbfle mechanizmus segtsgvel valsulhat meg. A gygyszerek nagy rsznek hatsa a lebonts vagy a preszinaptikus visszavtel gtlsn alapul. A hagyomnyos elmletekkel nehezen sszeegyeztethet, hogy a szerotonin-visszavtelt fokoz tianeptin is rendelkezik antidepresszv hatssal. Az antidepresszvumokat az albbi csoportostsban trgyaljuk: 1. monoaminooxidz-bntk (MAOI), 2. tri- s tetraciklikus (hagyomnyos) szerek, 3. szelektv hats szerek.

MAO-BNTK Hatsuk azon alapul, hogy gtoljk a szerotonin s a noradrenalin intracellulris lebontst vgz enzimeket. Ennek kvetkeztben javul a neurotranszmitter-knlat a szinaptikus rsben.

A monoaminooxidz enzimnek kt tpusa van. A MAOA fleg a szerotonin s a noradrenalin, a MAOB pedig a dopamin lebontst vgzi. Az enzim nem csupn az idegrendszerben, hanem a blfalban s msutt is elfordul. A depresszikban elsknt alkalmazott iproniazid kedveztlen mellkhatsprofilja miatt kiszorult a klinikai hasznlatbl. A tbbi MAO- bntval egytt hatsuk nem szelektv, teht mindkt enzimtpust gtoljk. Hatsuk irreverzbilis, azaz csak az enzim jraszintzisvel sznik meg (12-14 nap). Az irreverzbilis szerek magas tiramintartalm telek fogyasztsakor hipertnis krzissel jr sajtreakcit idzhetnek el. Ezrt e szerek hasznlatakor dits elrsokat kell betartani. Az irreverzbilis hats MAO-bntk haznkban kiszorultak a hasznlatbl. Vilgszerte csak kevs ilyen ksztmny van mr forgalomban. jabban olyan MAO-bntkat lltottak el, amelyek reverzbilis hatsak, ezenkvl hatsuk szelektv. A reverzbilis MAOA-gtlkat eredmnnyel alkalmazzuk a depresszik kezelsben (moclobemid). A MAOB-gtl szerek pedig elssorban a parkinzonizmus kezelsben hasznlatosak, br magasabb dzistartomnyban nem szelektv antidepresszis hatsuk is van (pl. l-deprenyl). A reverzbilis MAOA-gtlk (RIMA) hatsos antidepresszvumok. Klnsen j eredmnyeket tapasztalunk atpusos depresszik esetn. Igen kedvez a mellkhatsprofiljuk s nem toxikusak. Szksg szerint kombinlhatjuk benzodiazepinekkel s antipszichotikumokkal is. Idskori depresszikban is biztonsggal alkalmazhatk. Hagyomnyos vagy SSRI-tpus antidepresszvumokkal val kombinci kerlend (s indokolatlan), ugyanis tlzott mrtk szerotonin- s noradrenalinknlat ll el (szerotonin-szindrma). Ugyanakkor egy ilyen kombinci vatosan megksrelhet, ha a depresszi semmilyen egyb gygyszeres kezelsre nem reagl.

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

449

TRI- S TETRACIKLIKUS (HAGYOMNYOS) ANTIDEPRESSZVUMOK Hatsuk azon alapul, hogy a noradrenalin s a szerotonin preszinaptikus neuronba val visszavtelt gtoljk. Az affektv betegsgek katekol-amin-hipotzisvel ez a mechanizmus jl egyezik. Ugyanakkor az is nyilvnval, hogy az affektv krkpek lnyege nem merl ki a neurotranszmitterek felttelezett deficitjben. Az e csoportba tartoz szereket kmiai szerkezetk szerint osztlyozhatjuk. gy megklnbztetnk: 1. triciklikus, 2. tetraciklikus s 3. egyb szerkezeteket. Egy msik feloszts szerint a hagyomnyos szerek egymstl abban klnbznek, hogy elssorban a noradrenerg vagy elssorban a szerotonerg rendszerre hatnak. Eszerint vannak 1. tlnyoman szerotonerg szerek (pl. amitriptilin), 2. tlnyoman noradrenerg szerek (pl. maprotilin), 3. vegyes hats antidepresszvumok (pl. imipramin). A mg ma is kiterjedten hasznlt szerek az affektv zavarok kezelsben igen nagy elrelpst jelentettek a hatvanas vektl. Kell ideig s megfelel dzisban alkalmazott kezels esetn a depresszisok mintegy ktharmada reagl kedvezen. A KLASSZIKUS ANTIDEPRESSZVUMOK MELLKHATSAI A hagyomnyos szerek nem csupn a clneurotranszmitterekre hatnak. Tbbsgk kifejezett antikolinerg, antihisztamin, alfa- s bta-adrenerg gtl hatssal is rendelkezik. Mindezek rthetv teszik, hogy e szereknek szmos, esetenknt veszlyes mellkhatsa van. Kzlk a leggyakoribbak:

kardilis s keringsi mellkhatsok (tachikardia, vezetsi zavarok, aritmia, hipotnia), antikolinerg hatsok (szjszrazsg, akkomodcis zavar, vizeletretenci, erekcis zavar), szedci, tvgyfokozds, elhzs, memriazavar, kognitv deficit, delrium, demencia, fggsgi szindrma. jabban a figyelem elterbe kerltek azok a tarts szeds mellett ltrejv kognitv zavarok, amelyek slyos esetben mentlis hanyatlshoz is vezethetnek, klnsen idskorban. Ezrt a hagyomnyos szerek alkalmazsval idskorban klnsen vatosnak kell lennnk. A hagyomnyos szerek alkalmazsa sorn gygyszerinterakcikkal is szmolnunk kell (vrnyomscskkentk, bta-blokkolk, Ca-antagonistk, cimetidin).

SZELEKTV HATS SZEREK A kutatsok arra irnyulnak, hogy a hagyomnyos szerek (piszkos szerek) helyett tiszta, csak a clzott transzmitter rendszerre hat antidepresszvumokat lltsanak el. A szelektv szerotonerg, illetve noradrenerg visszavtelgtlk (SSRI, ill. SNRI) csaldja ebbl a trekvsbl fakad. E szerek f tulajdonsgai: a szerotonerg (s/vagy noradrenerg) visszavtelt szelektven gtoljk (esetleg nvelik), ugyanolyan hatsosak, mint a klasszikus szerek, nincsenek ezekhez hasonl mellkhatsaik, kevsb toxikusak (szuicdium!), jval drgbbak, de jobb letminsget biztostanak. Mindezen j tulajdonsgok ellenre termszetesen e szereknek is megvannak a maguk, ha nem is jelents, mellkhatsaik (23.4. tblzat).

450

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

23.4. tblzat. Az SSRI tpus szerek mellkhatsai Korai mellkhatsok Ksi mellkhatsok hnyinger, fejfjs (szerotonerg krzis), gyomorpanaszok, szorongs, alvszavar, libidcskkens, erekcigyengesg, ejaculatio retardata, anorgazmia

Haznkban az sszes SSRI-tpus szer hozzfrhet. A ketts hats szelektv szerek (SSNRI) egy jabb csoportja az antidepresszvumoknak, amelyek a szerotonin-visszavtel mellett a noradrenerg-visszavtelt is gtoljk, de nem rendelkeznek a hagyomnyos szerek mellkhatsaival. Ilyen pl. a venlafaxin vagy a nefazodon. Ellltottak szelektv noradrenerg-gtl szert is (SNRI: pl. reboxetin), amely az eddigi vizsglatok alapjn ugyancsak hatkony antidepresszvum. St, egyelre nem teljesen tisztzott mdon, a szerotonin visszavtelt fokoz szernek (tianeptin) is van depresszi ellenes hatsa. A szelektv hats szerek jabb csoportjai: 1. szerotonin-noradrenalin visszavtel gtl (SNRI), 2. szerotonin2 antagonista s visszavtel gtl (SARI), 3. noradrenalin s dopamin visszavtel gtl (NDRI), 4. noradrenerg s specifikus szerotonerg antidepresszv hats (NaSSA), 5. specifikus noradrenerg visszavtel gtl (NaRI), 6. szerotonin visszavtelt nvel (enhancer) (SRE).

egyb pszichzisokhoz (pl. szkizofrnia) trsul depresszik, szkizoaffektv krkpek, organikus eredet depresszik, szemlyisgfgg (karakterolgiai), neurotikus depresszik, egyb neurotikus llapotok (pnikzavar, knyszeres-rgeszms zavar, poszttraums tnetcsoportok), szerfggsghez trsul hangulatzavarok, larvlt depresszik, evsi zavarok, egyes gyermekpszichitriai krkpek.

AZ ANTIDEPRESSZV SZEREK ALKALMAZSNAK LTALNOS ELVEI Hasonl alapelveket kvetnk, mint az antipszichotikus gygykezelseknl.

AZ ANTIDEPRESSZV KEZELS JAVALLATAI A kezels javallata a depresszis tnetcsoport, etiopatogenetikai besorolstl fggetlenl is. gy: primer (endogn) depresszik brmely formja, mg enyhe, minor esetben is,

Lehetsg szerint monoterpira trekedjnk. Ez azonban gyakran nem valsthat meg. Depresszis betegeknl a gyakran elviselhetetlen szorongs, az alvszavar s ms testi tnetek miatt gyakran van szksg egyb gygyszerekre is. Legtbbszr anxiolitikumot adunk a szorongs miatt. A gygyszer adagjt egynileg lltjuk be. A lehet minimlis, de mr hatkony adagot kell fokozatosan kititrlnunk. Az esetek jelents rszben napi egyszeri gygyszerbevtel elegend. Nmely szer alvszavart okoz, ezrt clszer a reggeli gygyszerbevtel. A szer hatsrl 24 ht elteltvel gyzdhetnk meg. A mellkhatsok viszont azonnal jelentkeznek. Amennyiben 4 ht utn sincs eredmny, egy msik gygyszercsoportbl vlasztunk. Ha reverzbilis MAO-gtlrl vltunk visszavtel gtl szerre, 10 nap sznetet tartunk. Fordtott vlts esetn, a szerek kirlse miatt legalbb egy ht sznetre van szksg (5-szrs felezsi id). Fluoxetin esetn azonban legalbb 4 hetet kell vrnunk a hossz felezsi id miatt.

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

451

Az antidepresszv kezelst legalbb fl vig folytatjuk (visszaess esetn mg tovbb) a tnetmentessget kveten is. Gyakori fzisok vagy krnikus-fluktul hangulatzavarok esetn hosszabb ideig kell a kezelst folytatni, akr egy vig is. Szksg esetn fenntart jelleg kezelst alkalmazunk.

szlye esetn az antidepresszv szert elhagyjuk (fokozatosan). Termszetesen a pszichs vezets, esetleg mdszeres pszichoterpia a depresszik esetn sem nlklzhet. A kombinlt kezelsek eredmnyei szignifiknsan jobbak, mint a kizrlag gygyszeres kezels.

Az antidepresszv szerek hirtelen elhagyst kveten megvonsi tnetek lphetnek fel (hnyinger, hasmens, rossz kzrzet, alvszavar, szdls, lnk lmok). Ezrt a gygyszert az adag fokozatos cskkentsvel vatosan hagyjuk el. A lepts idtartama a dzisnak, a felezsi idnek s az alkalmazs idtartamnak fggvnyben vltozhat.

AZ ANTIDEPRESSZV SZEREK EGYB ALKALMAZSAI Az antidepresszv szereket kiterjedten alkalmazzuk szorongsos zavarok esetn is. Pnik-tnetcsoportban (akr fbis szvdmnnyel, akr anlkl) antidepresszv szert vlasztunk elsknt. Ugyancsak antidepresszv szert adunk elsknt knyszeres-rgeszms zavarokban. A poszttraums stresszzavar az esetek tbbsgben depresszv tnetcsoport kpben jelenik meg, amikor is antidepresszv gygyszer adsa indokolt. E szereket neurolgusok s belgygyszok is kiterjedten hasznljk. Poszt-stroke depresszik esetn pl. nlklzhetetlen a megfelel antidepresszv gygyszerels. Egyes funkcionlis belszervi vagy pszichoszomatikus betegsgekben ugyancsak j eredmnyeket rnk el (pl. colitis ulcerosa). Valszn, hogy e krkpek htterben (larvlt) depresszi hzdik meg. Klns jelentsge van a szvbetegsgekhez ktd depresszis llapotoknak. Szvinfarktus utn a beteg tllsi eslyei egyrtelmen romlanak, ha a krkphez depresszi trsul (ami egybknt nagyon gyakori). Hagyomnyos szereket szvbetegeknek ne adjunk. A szelektv szerek azonban szvbetegeknl is biztonsgosan alkalmazhatk. Eredmnyesen kezelt depresszi a beteg rehabilitcis eslyeit s letkiltsait egyrtelmen javtja. ANTIDEPRESSZV KEZELS S TERHESSG Lehetsg szerint nem-gygyszeres eljrsokat alkalmazzunk. Klnsen az els hrom h-

A KEZELS KIVITELEZSE A szablyok szerint kivizsglt s tjkoztatott betegnl els dnts a szer megvlasztsa. Ebben a dntsben mrlegelni kell az esetleges korbbi tapasztalatokat. Az elsfok rokonoknl sikerrel alkalmazott szer nagy valsznsggel betegnknl is bevlik. Egybknt a kezelst valamelyik szelektv szerrel indtjuk. A megfelel adagban 34 htig alkalmazott kezelst kveten vonjuk meg a terpia addigi mrlegt, s dntnk a tovbbi kezels vagy a gygyszervlts mellett. Nha hosszabb ideig is rdemes vrni (ksi responderek). Amennyiben eredmny nincs, kt megoldshoz folyamodhatunk: 1. gygyszert vltunk (MAO-bntra vagy hagyomnyos szerre trnk t); 2. n. augmentcit alkalmazunk. A folyamatban lv kezelst ltiummal egsztjk ki (0,60,8 maeq/l szintig) vagy pedig pajzsmirigyhormont adunk (2550 mg Liothyronin). Az augmentci az esetek egy rszben a depresszi olddst hozza magval olyankor is, amikor az antidepresszv szer nmagban nem elgsges. Az eredmnyes kezelst legalbb fl vig folytatjuk. Bipolris zavarok esetn figyelnnk kell a hipertmis tcsaps lehetsgre is. Ennek ve-

452

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

napban ne alkalmazzunk gygyszert. Amennyiben a farmakoterpia elkerlhetetlen, triciklikus szerek alkalmazsa ajnlatos, mivel ezzel a csoporttal kapcsolatos szakirodalom kockzat-elemzse megnyugtat. Amennyiben hangulat-stabilizl kezelsre van szksg, semmikppen ne alkalmazzunk ltiumot, klnsen az els trimeszterben. Ezen idszakban a karbamazepin s a valprot ksztmnyek adst is kerljk. Amennyiben a beteg llapota szksgess teszi, inkbb krhzi felvtelt javasoljunk. Slyos esetben ECT alkalmazsa is szba jn, a terhessg figyelembe vtelvel.

nagyobb rszben elfordulnak (kreg, limbikus rendszer, kisagy, harntcskolt izmok stb.) A klnbz BZDk receptoraffinitsa eltr, s rszben ettl fgg a hats erssge. jabban ismertk fel, hogy a GABAA-receptor-komplexen kt benzodiazepinkt hely tallhat: BZD1- vagy omega1- s BZD2- vagy omega2-receptor. gy tnik, hogy a BZD1-receptor az alvs szervezsvel kapcsolatos elssorban, a BZD2-receptor pedig a memrival, egyb kognitv mkdsekkel s a motoros mkdsekkel van sszefggsben. A BENZODIAZEPINEK KLINIKAI HATSAI 1. Anxiolitikus (szorongst old) hats. Mr egyszeri adagnl is jelentkezik, ezrt a benzodiazepineket sikerrel alkalmazzuk a pszichitriai srgssgi llapotokban, pnikrohamok kezelsben. 2. Szedatohipnotikus hats. Nagyobb adagban a BZD-k a tudati vigilitst is befolysoljk, alvst idznek el. Ugyanakkor megzavarjk a fiziolgis alvsszervezdst. Cskkentik a REM-alvs mennyisgt s a mly alvst is gtoljk (34. stdium). 3. Izomrelaxns hats. A benzodiazepinek GABA-erg hatsnak kvetkeztben cskken a harntcskolt izomzat tnusa. Nagyobb adagban a motoros koordinci is gtls al kerl s a szemly ataxiss vlik, beszde dysarthris. 4. Antikonvulzv hats. A GABA-rendszer aktivlsa a grcskszbt emeli, ennek kvetkeztben a benzodiazepinek alkalmasak az epilepszis rohamok felfggesztsre (status epilepticus), valamint a rohamok megelzsre. 5. Amnesztikus hatsok. A klnbz szerek eltr mrtkben gtoljk a friss emlknyomok rgztst, retro- s anterogrd amnzit okoznak. Slyos esetben s arra rzkeny szemlyeknl tmeneti amnesztikus tnetcsoport, ill. zavartsg is fellphet. Az amnzia

Szorongst cskkent szerek

A csoportot anxiolitikumok, ill. ataraktikumok nven is emlegetik. Az antipszichotikumokkal sszevetve hasznlatos a minor trankvillnsok vagy egyszeren trankvillnsok kifejezs is. Mivel a ma hasznlatos trankvillnsok nagy rsze benzodiazepin-szrmazk, ezrt elsdlegesen benzodiazepin s nem benzodiazepin felosztsban trgyaljuk a gygyszercsoportot.

BENZODIAZEPINEK Az els benzodiazepin (BZD) a klrdiazepoxid volt, amelyet a hatvanas vektl vezettek be a klinikai gyakorlatba. A BZD-k azta rohamosan elterjedtek. Ma tbb mint 70-fle vegylet van forgalomban, mg nagyobb a ksztmnyek szma. A BZD-k hatsukat a GABAA-receptorkomplexen fejtik ki, melynek specilis rgijhoz (BZD-receptor) ktdve annak GABA irnti rzkenysgt fokozzk. A GABAA-receptorok a hozzjuk kapcsold kloridcsatornkat megnyitva a sejt hiperpolarizcijt eredmnyezik, amely gy az j ingerek szmra nehezebben lesz hozzfrhet. A GABA-rendszer gtl hatsa teht rvnyre jut. GABA-erg neuronok az idegrendszer leg-

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

453

ugyanakkor hozzjrul ahhoz, hogy traumatikus lmnyek affektv tltse idben mintegy eltvolodjk, hatsa kevsb rvnyesljn. Ezt a sajtossgot a pszichitriai krzisek elltsban kamatoztathatjuk. A felsorolt hatsok az egyes ksztmnyeknl klnbz hangsllyal rvnyeslnek. Pl. a klrdiazepoxid gyenge izomrelaxns, a midazolam kifejezett amnzit okoz, ugyancsak erteljes a klonazepam antikonvulzv hatsa (eredetileg antiepileptikumknt hasznlatos). A benzodiazepineket hatserssg szempontjbl kis- s nagypotencil csoportra osztjuk. A klinikai adagok ennek megfelelen kb. egy nagysgrenddel klnbznek. Pl. a nagypotencil klonazepam egyszeri adagja 0,52 mg, mg a kis potencillal rendelkez diazepam esetn az egyszeri adag 520 mg kz esik. A benzodiazepinek hatstartamt az elimincis felezsi idvel jellemezhetjk. A nagypotencil szerek felezsi ideje ltalban rvidebb, a kispotencilak viszont hosszabb. gy pl. az ultrarvid hats midazolam felezsi ideje 23 ra, mg a diazepam 2050 ra. TOLERANCIA, MEGVONS S FGGSG A benzodiazepinek tarts alkalmazsa sorn tolerancia alakul ki, mely az egyes hatsokkal kapcsolatban nem azonos mrtk. Pl. a motoros gtl hatssal (ataxia) szembeni tolerancia gyorsan kifejldik. Az amnzival szemben viszont nincs tolerancia, a szervezet a memriagtlst nem kpes kompenzlni. A szedatv hatssal szembeni tolerancia nha a dzis nvelst teszi szksgess. A kompenzcis mechanizmusok kialakulsa teszi rthetv, hogy a benzodiazepinekkel kapcsolatos hozzszoks 34 ht utn mr kialakul. A szer elhagysa megvonsi tneteket vlt ki. A megvonsi tnetek slyossga elssorban az alkalmazott dzistl fgg, de szerepet jtszik a szer fe-

lezsi ideje is (hossz felezsi idej szereknl a megvonsi tnetek esetleg csak egy ht mlva jelentkeznek), valamint a gygyszerelhagys teme. Ezrt a benzodiazepineket csak vatosan szabad lepteni. Vannak benzodiazepinek, amelyek mr rvid id alatt is hozzszokst vltanak ki s elhagysuk megvonsi tnetekkel jr (pl. az alprazolam). A megvonsi tnetek: feszltsg, ingerlkenysg, tremor, izomgrcsk, alvszavar, gasztrointesztinlis tnetek, zaj- s fnyrzkenysg. Slyos esetben epilepszis rohamok is elfordulnak. A benzodiazepinekkel szemben nemritkn fggsg alakul ki. Ez elssorban a szer dzisnak s az alkalmazs idtartamnak fggvnye. A fggsg nem jelenti felttlenl a dzis nvelst. Nagyobb valsznsggel alakul ki fggsg erre egybknt is hajlamos szemlyeknl vagy olyanoknl, akik ms fggsgi szindrmban is szenvednek (politoxikomnia). A szerfggt nem a BZD okozta eufria vezrli elssorban, hanem a hinytnetek okozta feszltsg feloldsa (negatv megersts). A BENZODIAZEPINEK ALKALMAZSNAK JAVALLATAI

Brmilyen eredet heveny szorongsos llapot, szorongssal jr neurotikus krkpek, szomatikus betegsgekhez trsul szorongs, alkohol- s szermegvonssal kapcsolatos tnetcsoportok, pszichotikus llapotokban jelentkez szorongs (antipszichotikum mellett), affektv krkpekben fellp szorongs (antidepresszv kezels mellett), neuroleptikus mellkhatsok, epilepszik.

A benzodiazepineket e pszichitriai javallatokon tlmenen kiterjedten hasznljk az orvosls minden terletn (pl. neurolgia, aneszteziolgia, szlszet-ngygyszat, belgygyszat stb.).

454

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

GYAKORLATI IRNYELVEK A kispotencil szereket ma mr inkbb csak alkalmi szorongsos llapotok, ill. srgssgi ellts keretben hasznljuk. Alkalmazsuk legfeljebb egy hnapig javasolhat, utna a szert vatosan el kell hagyni mg akkor is, ha az llapot egybknt nem rendezdtt. A nagypotencil szerek hossz tv alkalmazsval kapcsolatos vlemnyek megoszlanak. Kivtelesen (pl. pnik- vagy knyszerbetegsg esetn) hosszabb tv kezels is megindokolhat. Minden esetben trekedni kell azonban a lehet legrvidebb ideig tart gygyszerelsre a minimlisan szksges adagolsban. BENZODIAZEPIN ALTATK Az altatszerknt forgalmazott szereket (nitrazepam, flunitrazepam, midazolam) csak tmenetileg adjuk, lethelyzeti vagy pszichotikus krzisllapotok levezetsre, kiegszt terpiaknt. Hatstartam szempontjbl a BZD-altatkat hrom csoportba soroljuk. 1. A hossz hatstartam szerek (nitrazepam, flunitrazepam) felezsi ideje 1320, ill. 2030 ra. Ezrt a folyamatos hasznlat sorn lland BZDvrszint alakul ki, mely a nappali letvitelt is befolysolja. Nappal ellenllhatatlan lmossg foghatja el a beteget (hangover). Ezrt veszlyes munkakrkben, gpjrmvezetsnl fokozott vatossg indokolt. A gygyszer alkalmazst egyni mrlegels s a beteg kell tjkoztatsa elzze meg. A hossz hatstartam altatk adsa olyan esetben lehet indokolt, amikor nappali szerhatsra is szksg van (pl. szorongsos llapotok). 2. Kzepes felezsi idej BZD-altatk (pl. kinolazepam). 3. A rvid felezsi idej altatk (pl. midazolam, 23 ra) n. elaltatszerknt hasznlatosak. Nem ritka, hogy a hats elmltval a beteg id eltt felbred.

A BENZODIAZEPINEK INTERAKCII A BDZk s az alkohol egyms hatst rszben pontecrozzk. Ezrt e szerek mellett alkohol fogyasztsa tilos. Ugyancsak kockzatos a BZD-k egytt adsa ms szedatv vagy altat hats pszichotrp szerrel (barbiturtok, meprobamt). Kivtelesen lehet csak indokolt benzodiazepinek s kispontencil neuroleptikumok egyttes alkalmazsa. Klozapin s BZD-k egyttes alkalmazsa klnsen kockzatos. A BZD-k szmos ms gygyszerrel is interakciban vannak. vatossg ajnlatos antikoagulnsok, digitlisz, izomrelaxnsok egyttes alkalmazsa sorn. A BZD-k felezsi ideje meghosszabbodik cimetidin, orlis fogamzsgtlk, bta-blokkolk hasznlata mellett. Tilos a BZD-k alkalmazsa olyan krkpekben, amelyekben az izomrelaxci kockzatos (myasthenia gravis, alvsi apnoe szindrma). Ugyancsak ne adjunk BZD-t alkohol- s szerfggsg esetn. Idskorban vatossg ajnlatos (balesetek). A felezsi idk idseknl hosszabbak, ennek megfelelen kisebb adagokat alkalmazzunk. Terhessg s szoptats alatt kerljk e szerek alkalmazst. Ha adsuk elkerlhetetlen, szmolni kell azzal, hogy a magzat is BZDhats alatt fejldik. Szls utn megvonsi tnetei lehetnek, slya kisebb, nem szopik rendesen, hipotnis (floppy baby). A BENZODIAZEPINEK MELLKHATSAI S SZVDMNYEI sszefoglaljuk azokat a nem kvnatos hatsokat s szvdmnyeket, amelyeket a BZDk rendelse sorn mindig mrlegelnnk kell (23.5. tblzat). A BZD-fggsg rszletes lerst lsd a Szenvedlybetegsgek cm 9. fejezetben. A BZD tarts hasznlata sorn kialakul mellkhatsokat s a fggsget nem knny elklnteni. A fggsg magatartsi kritriumai perdntek.

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

455

23.5. tblzat. A benzodiazpeinek mellkhatsai Hatsspektrum anxiolitikus szedatv motorium kognitv Korai mellkhatsok agresszivits, depresszi bgyadtsg, aluszkonysg, indtkhiny, passzivits Ksi szvdmnyek tolerancia, ngygyszerels fggsg, abzusok, eufria, agresszivits, rzelmi labilits

ataxia, finom mozgsok zavara, fradtsg, gyetlensg, elessek, traumk ertlensg retro-s anterogrd amnzia, feledkeny- tanulsi folyamatok gtlsa, j ismeretek befogadsnak zavara, a szemlyisg szklerotizldsa sg, figyelmetlensg

EGYB ANXIOLITIKUMOK Ebbe a csoportba nem BZD-tpus altatkat s anxiolitikumokat sorolunk. GABA-ERG, NEM BZD-SZEREK E szerek a BZD1- (omega1-) receptorokhoz ktdnek elssorban. ppen ezrt altatszerknt hasznlatosak (zolpidem, zopiclon). Nem dezorganizljk az alvs fiziolgis szervezdst. Felezsi idejk rvid. Jelen ismereteink szerint tolerancia nem jn ltre s fggsg sem alakul ki. A BZDreceptor antagonista flumanezil elssorban intoxikcik esetn hasznlatos. Iv. alkalmazs sorn a benzodiazepinek hatst gyorsan felfggeszti. AZASPIRONOK E vegyletek szerotonerg hatsak. A buspiron a szerotonin- (5HT-1A-) receptor parcilis agonistja. llatksrletekben cskkenti a szerotonerg raphe-magvak s a hippocampus szerotonerg sejtjeinek aktivitst. Gtl hatssal van a mezolimbikus dopaminerg rendszerre is. Cskkenti a szorongst, de nem rendelkezik a benzodiazepinek egyb (kognitv, szedatv, izomrelaxns stb.) hatsaival. Rvid felezsi ideje miatt napi 3-szori adagolsra van szksg. Hozzszoks nincs, fggsget nem okoz.

A buspiron kzepes erssg anxiolitikum, alkalmazsa elssorban a krnikus szorongsos llapotokban (generalizlt szorongs) indokolt, klnsen, ha hossz tv kezelsre van szksg. ANTIHISZTAMINOK Az antihisztaminok szedatv hatsa rgta ismeretes. Egyeseket hossz idn keresztl szedatvumknt is hasznltak, ill. nha, a neuroleptikumok mellkhatsainak kezelsben ma is alkalmaznak (pl. prometazin). A hidroxizin anxiolitikus hatssal rendelkezik, ezenkvl enyhe antikolinerg hatsa is van. Elssorban generalizlt szorongs esetn, ill. szomatikus betegsgekhez trsul szorongs esetn ajnlhat. Anxiolitikus hatsa enyhe, elssorban az ambulns elltsban hasznlatos. BTA-BLOKKOLK Mivel szorongsos llapotban a bta-adrenerg aktivits fokozott, ennek gtlsa a szorongs cskkenst eredmnyezheti. Korbban e szereket kiterjedtebben hasznltk a pszichs feszltsg, egyes neurotikus krkpek kezelsben. Ma mr csak a szocilis fbik egyes eseteiben (pl. lmpalz) alkalmazzuk, olyankor, amikor a szorongs kifejezetten szitucihoz ktdik. Msik alkalmazsi terlet a neuroleptikumok okozta akatzia kezelse.

456

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

ANTIEPILEPTIKUMOK Az antikonvulzv szereket az affektv betegsgek egyes eseteiben is sikerrel alkalmazzuk. jabb vizsglatok szerint a szorongsos zavarok egyes formi esetn (pl. szocilis fbia, generalizlt szorongs, poszttraums stressz zavar) a pregabalin s a gabapentin sikerrel alkalmazhat. A hatsmechanizmus minden valsznsg szerint az amygdala s a centrlis szrke llomny flelmi s elkerl reakcikban jtszott szerepvel kapcsolatos.

ANXIOLITIKUMOK S TERHESSG A terhessg els harmadban a pszichoterpis mdszereket helyezzk eltrbe, s kerljk a gygyszerek alkalmazst. Pnik zavarok esetn a ksbbiekben triciklikus antidepresszv szert adhatunk. A benzodiazepinek adst lehetleg kerljk, mivel azok a placentn thatolnak. Amennyiben a terhes n benzodiazepint szedett, a vrhat szls eltt a benzodiazepint fokozatosan elvonjuk, nehogy az jszlttnl megvonsi tnetek lpjenek fel. Csillapthatatlan szorongsos tnetek esetn buspiront adhatunk, amellyel kapcsolatban terhessggel kapcsolatos szvdmnyt a szakirodalomban eddig nem kzltek.

eredmnyesnek rtkeli. Mellkhatsprofilja viszont kedveztlen. Az jabb kolinszterz-gtlknak kevesebb mellkhatsa van (donepezil, rivastigmin, galantamin). Kzpslyos s slyos Alzheimer-krban a memantin is kedvez hatsnak bizonyult. Ugyancsak kedvez eredmnyekrl szmolnak be MAOB-gtl szerekkel kapcsolatban (l-deprenil). A kolinerg mkds serkentse mellett a kutatsok msik irnya az amiloid-anyagcservel kapcsolatos. A betegsgre jellemz fokozott amiloidszintzist gtl szerektl vrhat eredmny. Alzheimer-krban szmos aspecifikus eljrst is alkalmaznak (rtgtk, kerings-javtk, neuroprotektv szerek). A placebnl kedvezbb hats vrhat a demencia kognitv tneteire a nimodipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propentophyllin, piracetam s Ginkgo Biloba hatanyag ksztmnyektl.

Fzisprofilaktikumok (hangulatstabilizl szerek)

Ezen a nven foglaljuk ssze azokat a szereket, amelyek alkalmasak a bipolris (vagy unipolris) zavarok fzisainak megelzsre vagy legalbbis a fzisok visszatrsnek ritktsra.

Nootropikumok
Intenzv kutatsok folynak olyan szerek ellltsra, amelyek fkezik vagy meglltjk az egyre nagyobb kzegszsggyi problmt jelent, szellemi hanyatlssal jr krfolyamatokat. A primer demencik kutatsban ttrst jelentett annak felismerse, hogy e betegsgekben az acetilkolin-aktivits elgtelen. A kutatsok ezrt a kolinerg mkdsre irnyulnak. Az els, klinikumban hasznlatos szer a tetrahidroaminoakridin (Tacrin), egy tarts kolinszterzbnt. A klinikai eredmnyek ellentmondak, de a vizsglatok tbbsge a szert Alzheimer-krban

LTIUM A ltiumion a szervezet vztereiben eloszolva a ntriumionnal kompetitv antagonizmusba lp. Hatsmechanizmusa nem pontosan ismeretes. Valszn, hogy f tmadspontja a posztszinaptikus neuronokban van, ahol a msodlagos jeltvitel folyamatait befolysolja. A ltium terpis vrszintje 0,81,0 maeq/l kztt van. 1,5 maeq/l fltt mr toxikus tnetek jelentkezhetnek, ezrt csak folyamatos vrszintellenrzs mellett alkalmazhat. Az ellenrzs eleinte hetente vagy mg gyakrabban trtnik, ksbb elgsges havonta vagy mg ritkbban.

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

457

A ltiumterpia f indikcii: bipolris zavarok profilaxisa, mnis fzisok kezelse, szkizoaffektv pszichzisok mnis tpusainak kezelse, depresszik kezelsben az antidepresszv szer augmentcija, agresszv llapotok kezelse. A ltium terpis hatsa ltalban 23 ht utn mutatkozik. A ltiumkezels sorn viszonylag gyakran kell szmolnunk mellkhatsokkal. Korai mellkhatsok: melygs, remegs, kzrzsbeli zavarok, hnyinger, szdls. Ezek rvid id alatt elmlnak s ltalban nem indokoljk a kezels flbeszaktst. Ksi mellkhatsok: struma, hypothyreosis, testslynvekeds, diabetes insipidus, EKG-eltrsek, libidcskkens. E mellkhatsok gondos szlelst tesznek szksgess. A pajzsmirigyfunkcikat rendszeresen ellenrizzk, mg akkor is, ha mellkhatsok nincsenek. Ltium adsa mellett szmos gygyszer-interakcival kell szmolnunk (pl. diuretikumok). Terhessg alatt ltiumterpia nem folytathat. Ltium-mrgezs. Bekvetkezhet szakszertlen kezels, meggondolatlan gygyszerszeds, vagy ngyilkossgi ksrlet kvetkeztben. Elfordul, hogy a tbbfle gygyszert szed beteg a ltiumot is nyugtatnak vli, s idegessgre hivatkozva megemeli a gygyszer adagjt. 1,52,0 mmol/l plazmaszint mellett, mely enyhe-kzpslyos intoxikcinak felel meg, hnys, hasi fjdalom, ataxia, szdls, dizartria, szedci vagy izgatottsg, izomgyengesg lphet fel. 2,02,5 mmol/l (kzpslyos-slyos mrgezs) mellett lland hnys, homloys lts, izomfaszcikulci, grcsrohamok, delrium, stupor, kma, vrnyoms cskkens, aritmia lphet fel. 2,5 mmol felett slyos mrgezs llapota ll fenn, amelyben a fentieken kvl generalizlt grcsrohamok, veseelgtelensg, hall kvetkezhet be.

Ltium-mrgezs gyanja esetn a szer adst azonnal megszntetjk, b folyadkbevtelrl gondoskodunk, s a beteget megfelel szakintzetbe utaljuk, ahol a szrum elektrolit szint folyamatos ellenrzse mellett. Vgezhet a kezels. Slyos intoxikci esetn hemodialzis vlhat szksgess.

ANTIKONVULZV SZEREK Az epilepszik esetn hasznlatos szereknek pszichotrp hatsa is van. Ezek kzl egyesek fzisprofilaktikumknt is bevltak. Karbamazepin. Amennyiben a beteg ltiumra nem reagl vagy a ltium valamilyen oknl fogva nem alkalmazhat, napi 300400 mg-os adagban adott karbamazepinnel a fzisok visszatrtt megelzhetjk vagy legalbb ksleltethetjk. Rutinszer vrszint-ellenrzs nem szksges. Valproinsav szrmazkai napi 1500 mg-os adagban ugyancsak alkalmas lehet a fzisok megelzsre. Az antikonvulzv hats lamotrigin napi 150-200 mg-os adagban egyrtelmen cskkenti a relapszusok gyakorisgt. A mnia kezelsre nem alkalmas, inkbb a depresszik esetn bizonyult j hatsnak. KALCIUMANTAGONISTK jabb felismers, hogy egyes esetekben (ltiumra vagy antiepileptikumokra nem reagl esetekben is) fzisprofilaktikumknt a kalciumantagonista verapamil is bevlik.

Egyb szerek
A szzad eleje ta szmos olyan szer volt hasznlatban a pszichitriai betegek kezelsben, amelyeknek ma mr csak trtneti rdekessge van. Pldaknt emltem, hogy a hatvanas vek elejn mg kivtelesen hasznltunk lzkeltst

458

23. fejezet GYGYSZERES KEZELSEK A PSZICHITRIBAN

(Pyrago) penicillinre nem reagl paralysis progressivban szenved betegnl. Mg ma is forgalomban vannak barbiturtot, glutrimidet tartalmaz ksztmnyek. Ugyancsak hasznlatban van a meprobamt, egyes intzetekben a delirium tremens kezelsben elszeretettel alkalmaztk. A modern pszichofarmakonok mellett ezekre a

szerekre gyakorlatilag nincs szksg. A legtbbjk mellkhatsprofilja kedveztlen, terpis rtke csekly, addikcis potenciljuk viszont kifejezett. Gygyszerfgg s politoxikomn betegek elszeretettel fogyasztjk e szereket, gyakran alkohollal kombinlva.

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

459

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

Elektrokonvulzv kezels . . . . . . . . . . . . Trtneti visszapillants . . . . . . . . Az ECT hatsmechanizmusa . . . . . . Az elektrokonvulzv kezels gyakorlata Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . Az ECT mellkhatsai s szvdmnyei Alvsmegvons . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alvsmegvons hatsmechanizmusa. Az alvsmegvons a gyakorlatban . . . Az alvsmegvons javallatai. . . . . . . Fnyterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transzkranilis mgneses stimulci (TMS) . . Pszichokirurgiai eljrsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 460 461 461 461 462 462 463 463 463 464 464 464 465

460

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

Ebben a fejezetben azokat a pszichitriban alkalmazott terpikat foglaljuk ssze, amelyek (a gygyszerekhez hasonlan) az agyra mint szubsztrtumra hatva a magatarts zavarainak kedvez irny befolysolst teszik lehetv. E csoportba rszben mr csak trtneti rdekessg kezelsek is tartoznak (pl. a Sakel-fle inzulinkezels, a tarts altats Klaesi ltal bevezetett mdszere vagy az egy idben haznkban is alkalmazott atropinkma).

Elektrokonvulzv kezels
A korbban ES (elektrosokk), majd RES (relaxcis elektrosokk) betnvvel rvidtett eljrsnak ma az angol vltozata hasznlatos (ECT = electroconvulsive treatment). Az eljrs lnyege, hogy a koponyn keresztl az agyra alkalmazott elektromos impulzussal epilepszis nagyrohamot vltunk ki. A mg ma is egyik leghatsosabb pszichitriai gygymd krl egy idben lnk, ideolgiai felhangoktl sem mentes polmia zajlott. A ma mr idejtmlt elektrosokk nven megismert kezelsi md a kzvlemnyben, st az egszsggyi szemlyzet krben mg ma is negatv asszocicikat kelt.

TRTNETI VISSZAPILLANTS
A harmincas vek kzepn Nyr Gyula, a ma rla elnevezett krhz igazgatja, s munkatrsa, Jablonszky arra a felismersre jutott, hogy a szkizofrn betegeknl ritkbb az epilepszia, mint az tlag lakossg krben. A kt betegsg kztt mintegy antagonizmust tteleztek fel. Meduna Lszl, Schaffer Kroly munkatrsa munkatrsa a gondolatot tovbb fejlesztve, a kt betegsg kztt agyszvettani klnbsgeket is szlelt, s felttelezte, hogy a szkizofrnit esetleg gygytani lehetne epilepszis rohamok kivltsval (mint ahogy WagnerJauregg malria beoltsval gygytotta a paralysis progressivt). Ksrleteit a Liptmezei llami Elmegygyintzetben kezdte meg (1934). Im. adott kmforinjekcikkal hallucinl s kataton szkizofrn betegeken epilepszis nagyroha-

mokat vltott ki, s a pszichotikus tnetek drmai javulst tapasztalta. Ksbb a knnyebben adagolhat iv. kardiazolt hasznlta a rohamok provoklsra. Eredmnyei termszetesen nagy vitkat vltottak ki. Meduna egy amerikai elad krtjrl az akkori politikai viszonyok (1938) miatt nem trt haza. Kzben az olasz Cerletti s Bini rjttek, hogy epilepszis rohamok kivltsra az elektromos ram alkalmasabb s veszlytelenebb. Vgl ez a kezelsi md terjedt el, ezrt is hasznljuk az elektrosokk, jabban az elektrokonvulzv kezels elnevezseket. Trtneti rdekessge van, hogy kb. ezzel egyidben (1933) dolgozta ki Sakel az inzulin-kma kezels mdszert. Nagy adag inzulin iv. beadsval komatzus llapotot idzett el, amelynek kapcsn nemritkn epilepszis rohamok is fellptek. A kmt 1560 perc utn szondn beadott cukoroldattal vagy iv. alkalmazott glukzinjekcival fggesztette fel. A kezels, br sok esetben eredmnyes, veszlyei miatt ma mr nem hasznlatos. Az ECT (s az inzulinkezels) igen jelents elrelps volt a pszichitriai terpik trtnetben, mivel egyrtelmen hatkony s viszonylag biztonsgos eszkzk kerltek a szakemberek kezbe. Az ECT-t eredetileg ber llapotban alkalmaztk. A beteg a kezelsbl termszetszerleg semmit nem rez, mivel tudatt a pillanat trtrsze alatt elveszti. A fellp epilepszis nagyroham szvdmnyeinek kivdsre lehetsg szerint biztonsgos krlmnyeket teremtettek (rugalmas rgzts, a szj haraps elleni vdelme stb.). A hatvanas vek trsadalmi mozgalmainak egyik clpontja a pszichitriai intzmnyrendszer volt. A pszichitrit gy tntettk fel, mint az emberi szemlyisg elfojtsnak rafinlt eszkz- s intzmnyrendszert. A pszichitria elleni tmadsok klnsen az elektrosokk alkalmazsa krl cscsosodtak ki. Irodalmi, mvszeti alkotsok szlettek, amelyek az elektrosokk borzalmait ecseteltk. Rszben ennek is ksznhet, hogy az elektrosokk kifejezs a kzvlemnyben borzongssal vegyes irtzatot kelt s ellenrzseket vlt ki mg ma is. A betegek s a hozztartozk vonakodnak a kezelstl. A vonakods az orvosokra is tterjed s hozzjrul ahhoz, hogy az ECTt vatoskodva, a kelletnl ritkbban alkalmazzk. Az ECT indikcijnak httrbe szorulst eredmnyezte az is, hogy egyre hatkonyabb gygyszereket lltottak el. Ritkbban javasoljk a kezelst amiatt is, hogy az ECTkezelst ma mr narkzisban alkalmazzuk, s

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

461

narkzist csak aneszteziolgus szakorvos vgezhet. Az aneszteziolgiai httr megszervezse pszichitriai osztlyokon nem mindig problmamentes.

AZ ECT HATSMECHANIZMUSA Lnyegben mg ma sem ismeretes. Annyi azonban nyilvnval, hogy a terpis hatkonysgot az agyi tevkenysgnek a GMtpus rohammal kivltott felfggesztse hordozza. llatksrletek s kpalkot eljrsok alapjn jabban egy agyi eredet neurotrop faktor ECT utni fokozott termeldsnek tulajdontanak jelentsget (BDNF: brain-derived neurotrophic factor). A rvid ideig tart vagy inkomplett rohamok terpis rtke csekly. Ugyanakkor az agyon thalad elektromos energia felels az ECT kvetkeztben fellp memriakiessrt. A cl teht az, hogy minl kisebb energiamennyisggel komplett rohamot vltsunk ki. A konvlzik alatt az agy vrtramlsa fokozdik s nvekszik a glukzfelhasznls is (PETvizsglatokkal igazoltk). A roham lezajlst kveten viszont cskkens mutatkozik, klnsen frontlisan. Az ECT befolyssal van az sszes neurotranszmitter rendszerre. Fokozza a dopaminerg receptorok rzkenysgt, gtolja a noradrenerg rendszer aktivitst. Hatssal van a msodlagos hrviv rendszerekre is. Egyes adatok szerint befolysolja az adeniltciklz aktivitst. Gtolja a Gproteinek receptorhoz ktdst. tmenetileg fokozdik a vragy gt tereszt kpessge is.

izomrelaxcit vltunk ki (0,51 mg/kg). A beteg folyamatos kzi llegeztetse mellett bitemporlisan felhelyezett elektrdokkal 1-3 msodpercig tart ramimpulzust alkalmazunk (tlag 120140 V, 0,30,8 mA). Az ramimpulzust specilis, idkapcsolval elltott kszlkkel vltjuk ki, amely ngyszg alak, 12 ms idtartam ramlkseket produkl. Az epilepszis nagyrohamok lefolyst a relaxci miatt csak minimlisan fellp, de szemmel jl kvethet izomrngsok (tnusos, majd klnusos grcsk) segtsgvel kvethetjk (br drgbb kszlkekkel EEG-regisztrcira is lehetsg nylik). A mintegy 4050 msodperc alatt lezajl roham alatt a llegeztets folyamatos. A spontn lgzs 13 perc alatt tr vissza. A szablyos agyi elektromos tevkenysg mintegy 30 percen bell rendezdik. Esetenknt azonban lass hullmok mg hetekkel a kezelseket kveten is szlelhetk. A kezelst rgebben naponta (st, egy idben naponta tbbszr is) vgeztk. Ma ltalban heti 23 kezelsre kerl sor, szksg szerint, egy sorozatban legfeljebb 810 alkalommal.

AZ ECT JAVALLATAI Az elektrokonvulzv kezels a primer (endogn) depressziknak mg ma is a leghatkonyabb gygymdja. Segtsgvel a tnetek viszonylag gyors javulst lehet elrni. Olddik a heves szorongs, albbhagynak a szuicid ksztetsek, enyhl a slyos hangulati nyomottsg, a motoros gtoltsg. A szkizofrnis krkpekben elssorban a kataton tnetek reaglnak kedvezen. Nemzetkzi konszenzus alakult ki az albbi javallatokat illeten: slyos, kzvetlen ngyilkossgi veszllyel jr pszichotikus llapotok, egyb, kzvetlenl veszlyeztet pszichotikus tnetcsoportok (homicid tendencik stb.), vitlis fenyegetettsggel jr pszichitriai llapotok (slyos testi leromls, tpllkozsi negativizmus, anorexia stb.),

AZ ELEKTROKONVULZV KEZELS GYAKORLATA A beteg (vagy trvnyes kpviselje) kell tjkoztats utn kln beleegyez nyilatkozatot r al. Az hgyomorral lv beteg elzetesen tbbnyire atropinpremedikciban rszesl (tbbnyire 0,5 mg). Ultrarvid hats iv. narkzist kveten a betegnl szukcinilkolinnal kzel teljes

462

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

gygyszeres s pszichoterpis kezelsre nem reagl depresszik s pszichotikus tnetcsoportok (klnsen pszichotikus, ill. melanklis tpus depresszik, pozitv tneteket mutat szkizofrnis pszichzisok), olyan pszichitriai krkpek, amelyekben a gygyszeres kezels alkalmazsa korltozott (terhessgi, gyermekgyi pszichzisok, idskori pszichzisok). Az ECT alkalmazsa szba jhet ezeken tlmenen ms pszichotikus llapotokban, esetenknt delriumokban is. Szksg esetn neuroleptikus malignus szindrmban, st parkinzonizmussal szvdtt pszichitriai krkpekben is alkalmazhat. Az ECT-vel ltalban gyorsabban rnk el kedvez eredmnyeket, mint a szoksos gygyszeres kezelsekkel, amelyeknl nemegyszer 34 hetet kell vrni egyegy gygyszer terpis hatsnak jelentkezsig, s ha a gygyszer hatstalan, jabb szerrel jabb 34 hetes prba kvetkezik. Ez id alatt a betegsghez trsul kockzat nagyobb s a komplikcik eslye is fokozott. Nem beszlve a slyos szenvedssel jr pszichitriai llapotokrl, amelyek egyarnt sjtjk a beteget s a hozztartozkat. Az ECT alkalmazsnak javallatai kztt teht az idtnyez fontos szerepet jtszik. Gygyszeres kezelsek eredmnytelensge esetn az ECT hatsosabb, mint valamely msik gygyszerre trtn vlts. Ma mr ritkn kerl sor az ECT megelz jelleg vagy fenntart alkalmazsra. Elssorban akkor, ha a gygyszerek hatstalanok vagy adsuk nem jhet szba. A kezelst ilyen esetben jrbeteg-ellts keretben is alkalmazhatjuk. Hetente, kthetente vagy akr havonta alkalmazott kezels elgsges lehet a pszichotikus tnetek megelzsre. Megfelel szervezssel a kezels ambulns krlmnyek kztt is folytathat.
Slyos, tlag mintegy fl vig tart depresszis epizdokkal knld betegnl a klnfle gygyszeres prblkozsok csak nmi tneti javulst hoztak. Emellett a beteg, akinek italboltja volt, munkjt nem tudta el-

ltni, s fl volt, hogy vllalkozsa tnkremegy. 5 alkalommal ECT-kezelsben rszeslt, s teljesen tnetmentess vlt. Ezt kveten ms kezelst nem fogadott el, ragaszkodott hozz, hogy tneteinek jelentkezse esetn ambulns ECT-ben rszesljn. Heti egy kezelssel a beteg gyakorlatilag tnetmentes s munkakpes maradt a mintegy 6 hnapig tart depresszis fzis idszakban is.

AZ ECT ELLENJAVALLATAI A kezelsnek abszolt ellenjavallata lnyegben nincs, azonban vannak egyni szempontok, amelyek mellett a kezels kockzata nagyobb, mint a vrhat nyeresg. Az ellenjavallatok nagy rsze inkbb magval az anesztzival kapcsolatos, nem pedig a szkebb rtelemben vett elektrokonvulzv eljrssal. Ilyen ellenjavallatok pl.: agyi trszkt folyamatok (oedema veszlye), intrakranilis gyulladsok, egyes cerebrovaszkulris betegsgek (pl. aneurizma, malformcik), friss miokardilis infarktus, aortaaneurizma, slyos, kezeletlen hipertnia.

AZ ECT MELLKHATSAI S SZVDMNYEI Az ECT kezels kapcsn rvid idtartamra kiterjed retrogrd amnzia lp fel (a beteg nem emlkszik pl. a kezelsre magra s a kezelst kzvetlenl megelz krlmnyekre). A memriazavar az id fggvnyben cskken tendencij, de bizonyos kiess vgleg megmaradhat. Egyes esetekben a betegek tarts memriazavarrl, a megjegyz kpessg gyenglsrl panaszkodnak. Ez a panasz ltalban cskken tendencij. Objektv vizsglatokkal ECT okozta strukturlis agyi krosodst vagy tarts kognitv deficitet igazolni nem sikerlt. Az objektv s szubjektv memriazavar arnyos az alkalmazott ram sszmennyisgvel.

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

463

Az anesztzia s relaxci bevezetse eltt az ECT leggyakoribb szvdmnye a csonttrs volt. A hatalmas erej izomkontrakcik nha kompresszis csigolyatesttrst, ritkbban vgtagtrseket okoztak. Mai krlmnyek kztt a szvdmnyek inkbb az anesztzia, a relaxci, a mvi llegeztets szvdmnyei. ECT okozta hallozs, amely ugyancsak ezekre a tnyezkre vezethet vissza, nagy statisztikk szerint 1:50 000. Ilyen esetekben legtbbszr valamely fennll szvbetegsg jtszik szerepet a hall bekvetkeztben.

Alvsmegvons
Az alvs mennyisgnek a depresszikra val hatst vletlenl fedeztk fel a hatvanas vekben. Egy depresszis poln mindig jobban rezte magt az jszakai mszak utn. Egy depressziban szenved orvos, aki szenvedlyes kerkproz volt, egy egsz jszakai kerekezs utn msnapra meggygyult. Ilyen s hasonl egyedi megfigyelsek utn az els rendszeres vizsglatokrl Pflug s Tlle szmolt be a hetvenes vek elejn. Megllaptottk, hogy egy teljes jszakai alvs kihagyst kveten a depresszis tnetek a betegek mintegy 6070%-nl drmai javulst mutatnak. A javuls nemegyszer teljes tnetmentessgig terjed. A kvetkez, alvssal tlttt jszaka utn azonban a tnetek visszatrnek, de szerencss esetben nem olyan slyos mrtkben, mint az alvsmegvons eltt (ez a betegek mintegy 2025%-a). Ismtelt alvsmegvonssal a depresszi fokozatos javulst lehet elrni. Szmos klinikai vizsglatot kveten kialakult a kezels gyakorlata is. Haznkban e knyv szerzje vezette be a mdszert 1975/76-ban.

Az alvs mechanizmusval sszekapcsold elmlet abbl indul ki, hogy primer depresszikban az alvs szervezdse eleve zavarokat mutat. Egyrszrl ennek szmos klinikai jele van (lomba zuhans, korai breds stb.). Msrszt elektrofiziolgiai vizsglatokkal kimutattk, hogy a REMalvs arnya depressziban megn. REMfzisok alatt az agy keringse, anyagcsereaktivitsa fokozott. A REM-fzisok alatt fokozdik a neurotranszmitter-kirls is, ami hozzjrulhat az egybknt is meglv deficit fenntartshoz. Az alvsmegvons hatsa lnyegben a REMmegvonson alapul, amely az emltett folyamatokat lelltja s gy a depresszi tneti javulst eredmnyezi. Ezt a nzetet tmasztja al az is, hogy izollt REM-alvs megvons terpisan ugyanolyan hatkony. A kronobiolgiai elkpzels abbl indul ki, hogy a depresszikban az organizmus klnbz (napi, havi, vi) bioritmusai dezorganizldnak. A bioritmusokat belsleg a hipotalamusz nucleus suprachiasmaticusa vezrli (bels pacemaker), mg a kls vezrls tbbek kztt a nappal s az jszaka vltakozsbl addik. A bioritmusok szerepre utalnak a depresszisok egyes tnetei is (alvszavarok, a tnetek napszaki ingadozsa, menstrucis zavarok, egyes depresszik szezonlis jellege stb.). Alvsmegvons segtsgvel a bioritmusok jraszinkronizldsnak feltteleit teremthetjk meg.

AZ ALVSMEGVONS A GYAKORLATBAN A beteg vagy szerencssebb esetben a betegek egy csoportja specilisan kpzett pol trsasgban bren tlti az jszakt. Az pol gondoskodik az id vltozatos eltltsrl (mozi, TV, sta, beszlgets, trsasjtk stb.). Fontos, hogy a betegek mg egy-egy pillanatra se bbiskoljanak el. Klnsen nehz az bren marads jjel 13 ra kztt. Ezt kveten azonban a depresszis tnetek fokozatos olddsa kvetkezik be. A betegek krben nemritkn felszabadult vidmsg uralkodik

AZ ALVSMEGVONS HATSMECHANIZMUSA A hatsmechanizmust pontosan nem ismerjk. Kt, adatokkal egyarnt altmaszthat elmlet alakult ki.

464

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

el. Msnap is bren maradnak s csak a szoksos esti rban trnek nyugovra. Az alvsmegvonst kvet napon a betegek nha kiss feszltek, motorosan felgyorsultak s ltalban egyltaln nem lmosak. A szemlyzetnek fel kell ksztenie ket arra, hogy a kvetkez jszakai alvs utn a tnetek tmenetileg visszatrhetnek. Intzetben heti kt alvsmegvons kivitelezse clszer. Ambulns krlmnyek kztt, a hozztartozk segtsgvel, heti egyszeri deprivcit szoktunk javasolni. jabban a rszleges alvsmegvons mdszere is elterjedt. Ennek tbbnyire az a mdja, hogy a korbban lefekv beteget jjel egy rakor keltik fel (a napi bioritmus lervidtse). Az alvsmegvons mellett a beteg antidepresszv gygyszerelse tovbb folytathat. Este termszetesen nem adunk altatt, s kerljk az alvst facilitl trankvillnsok adst is.

AZ ALVSMEGVONS JAVALLATAI A mdszer elssorban az enyhe s kzpslyos primer (endogn) depresszik kezelsre alkalmas. Tbbnyire nem hasznl neurotikus jelleg hangulatzavarok vagy egyb, msodlagos depresszik esetn. ppen ezrt nha diagnosztikus tesztknt is hasznlhat. Amennyiben alvsmegvons hatsra a beteg msnapra egyrtelmen javul, gy primer depresszirl lehet sz. Az alvsmegvonsnak kockzata, szvdmnye lnyegben nincs. Elvtve a msnap jelentkez feszltsg szokott panaszt okozni. A gygyszeres kezelsre szocializlt beteget elzetesen rszletesen tjkoztatjuk.

A beteg mintegy 20002500 Lux erssggel megvilgtott helyen tlt napi 2-3 rt (ez a norml szobai megvilgtsnak mintegy 200szorosa). Ez id alatt percenknt tlag pr msodperc idtartamig kzvetlenl a fnyforrsba nz (a fny hatsa ugyanis a szemeken keresztl rvnyesl). A kezels alatt klnfle foglalatossgok tlthetik ki az idt. Az antidepresszv hats mr 23 kezels utn mutatkozik. A beteg a megszokott gygyszereit szedheti kezels kzben is. A fototerpia hatsmechanizmust nem ismerjk. A melatoninszekrcival val kzvetlen kapcsolatot nem sikerlt igazolni. Legvalsznbb, hogy a fnyterpia a szervezet 24 rs ritmusba avatkozik be oly mdon, hogy a (tbbnyire reggeli rkban alkalmazott) kezels a 24 rs fzist mintegy elrehozza, sietteti (phase advance). A kezelsi mdot leggyakrabban a szezonlis tpus depresszik esetn alkalmazzuk (ez a tnetcsoport 80%-ban nknl lp fel). A szezonlis depresszik tbbnyire az atpusos depresszi tnetcsoportjt mutatjk (inaktivits, fokozott alvsigny, fokozott tvgy, klnsen sznhidrthsg, hzs).

Transzkranilis mgneses stimulci (TMS)

A jelenleg mg inkbb ksrleti stdiumban lv eljrs sorn a koponyn elhelyezett elektrdk segtsgvel erteljes mgneses hullmokat keltenek, amelyek az agy meghatrozott rgiit ingerlik. Az elzetes klinikai vizsglatok bztatak, szmos kzlemny arrl szmol be, hogy a depresszik esetn hatsa egyrtelmen kedvez, mellkhatsa pedig gyakorlatilag nincs. A kutatsok sorn a mgneses hullmok frekvencijt, trerejt vltoztatjk. jabban a magasabb frekvencij stimulcit rszestik elnyben. Megfelel intenzits mellett a mgneses stimulci epilepszis grcst vlt ki. Az ilyen m-

Fnyterpia
A nyolcvanas vekben terjedt el az a felismers, hogy a szezonlis jelleg depresszik (melyek tbbsge az szi s tli hnapokban lp fel) tbbletmegvilgts hatsra javulnak.

24. fejezet EGYB BIOLGIAI GYGYELJRSOK

465

don alkalmazott mgneses konvulzv kezels (Magnetic Seizure Therapy) hatkonysga a hagyomnyos ECT-vel megegyez, a memria-zavarokat okoz hatsa viszont egyes tanulmnyok szerint kisebb mrtk, mint a hagyomnyos kezels esetn.

Pszichokirurgiai eljrsok
A harmincas vek kzepn az idegsebsz Moniz s Almidia Portugliban 20 slyos pszichotikus betegen vgzett sebszi beavatkozsrl szmolt be, ami az egybknt kezelhetetlen tnetek egyrtelm javulst eredmnyezte. A frontlis lebeny fehrllomnyban ejtett roncsolssal a kreg s a talamusz sszekttetseit fggesztettk fel. A ksbbiekben prefrontlis lobotminak nevezett mttet egyre kiterjedtebben alkalmaztk slyos, agresszv, nyugtalan, gygyszeres kezelsre nem reagl betegeknl. (Moniz 1949-ben elnyerte a Nobel-djat.) A modern pszichofarmakonok megjelense a frontlis lobotmia gyakorlatt httrbe szortotta.

Az j idegsebszeti technikk s a modern kpalkot eljrsok fejldse (sztereotaxis mdszerek, ultrahang- s lzertechnika, vagy a koponya megnyitsa nlkl is alkalmazhat gam-

ma-ks stb.) ismt az rdeklds elterbe lltotta a pszichokirurgiai eljrsokat. Annl is inkbb, mert a leghatkonyabb gygyszerek ellenre is vannak olyan betegek, akiknek slyos tneteit nem tudjuk befolysolni, s a betegek s krnyezetk mrhetetlen sokat szenvednek emiatt (pl. knyszerbetegek). Elssorban a knyszerbetegsgek s a slyos, terpiarezisztens depresszik esetn vetdik fel idegsebszeti beavatkozsok javallata. A mttek indikcijt a legtbb orszgban szigor orvosi s etikai kontroll mellett megfelel szakmai testletek lltjk fel. A klnbz tpus beavatkozsok s a kezelend tnetcsoport kztt egyrtelm kapcsolat nincs. Pl. szubkaudlis traktotmia, az orbitofrontlis kreg s a limbikus lebeny kzti kapcsolat rszleges megszaktsa affektv s szorongsos zavarok esetn ugyangy hatsos lehet, mint az ells cingulotmia (a cingulum s a frontlis kreg kapcsolatnak megszaktsa). Knyszerbetegsg esetn gyakran ells kapszulotmit vgeznek (a frontlis lebeny s a talamusz sszekttetseinek megszaktsa). A ktoldali lzikat ma mr termokoagulcival vagy sugrsebszeti mdszerrel, kpalkot eljrsok ellenrzse mellett valstjk meg.

25. fejezet PSZICHOTERPIK

467

25. fejezet PSZICHOTERPIK

A pszichoterpik alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia helye a segt kapcsolatok kztt . . . . . . . A segt kapcsolatok egyes formi . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia kommunikci elmleti alapjai . . . . . . . . . A kommunikci ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikci alapszablyai . . . . . . . . . . . . . . A beszd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyelvi trkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kommunikci csatorni . . . . . . . . . . . . . . . . . . A verblis csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nem verblis csatornk . . . . . . . . . . . . . . . . . A metakommunikci . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosbeteg kommunikci nhny sajtossga . . . . . A pszichoterpia alapfelttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . A terapeuta kommunikcija: az emptia s a verbalizci . A pszichoterapeuta filozfija: a felttel nlkli elfogads A terapeuta szemlyisge: a kongruencia (hitelessg) . . . . Egyb terapeuta-megnyilvnulsok. . . . . . . . . . . . . . Konfrontci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beszdvlts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia felttelei a beteg rszrl. . . . . . . . . . nfeltrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpis ls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia idtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpis kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia hatsmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoterpia mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi hipnzis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relaxcis mdszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichoanalzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viselkedsterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szisztematikus deszenzitizls . . . . . . . . . . . . . Operns kondicionls . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitv terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kognitv terpik gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . Humanisztikus irnyzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szemlykzpont pszichoterpia. . . . . . . . . . . . Logoterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csoport-pszichoterpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 468 469 469 470 470 471 472 472 473 473 477 477 478 478 480 481 482 482 482 483 484 485 485 486 486 487 488 489 490 491 491 491 492 492 493 494 494 495 495 495 496

468

25. fejezet PSZICHOTERPIK

A pszichoterpia sz tbbes szmt hasznljuk, mivel a nzetek s a mdszerek sokflesgvel van dolgunk. A pszichoterpik fejldse ugyan az integrci fel mutat, s a llekgygyszok a sokflesg mgtt a kzs alapelveket keresik, egysges pszichoterpis elmletrl azonban mg nem beszlhetnk. Szmos jl kidolgozott elmleti rendszer alkalmas a pszichoterpia megalapozsra. A llekgygyszati eljrsokkal foglalkoz fejezetet kt rszre osztjuk. Elbb a pszichoterpik kzs alapjaival foglalkozunk, mgpedig kiss rszletesebben. A leend orvosnak ugyanis elssorban a pszichoterpis alapfeltteleket kell ismernie s lehetsgei szerint alkalmaznia. Majd a fejezet msodik rszben ismertetjk a gyakrabban hasznlatos eljrsokat.

ncsadssal foglalkoz rdimsorokat). Ma mr a szmtgpet is hasznljk pszicholgiai segtsgnyjtsra.

A pszichoterpia helye a segt kapcsolatok kztt

A pszichoterpia a segt kapcsolatok ffogalom al tartozik. A segt kapcsolat jellegzetesen aszimmetrikus viszony, amelyben az egyik fl kisebb, a msik nagyobb befolyssal rendelkezik, s ezt a helyzetet megllapodsszeren mindegyik elfogadja. A segt kapcsolatokra az jellemz, hogy az egyik fl a msiktl valamit vr s kap is (oktatst, vigaszt, tancsot, gygyulst stb.). A segt kapcsolatok ltalnos jellemzi Frank szerint: 1. rzelmileg hangslyos, bizalmi viszony egy hivatsos segt szemllyel, 2. specilis, szakszer kommunikci, 3. valamely konceptulis keret (vagy mtosz), 4. elrt, rszben ritualizlt magatartsmdok. Ad 1. A segt kapcsolat bizalmi viszony, amely intimitsban a bartsggal vetekszik. Ugyanakkor egyben szakszernek is kell maradnia. Ezt a kettsget nevezte Schultz a pszichoterpia skonfliktusnak (Urkonflikt). Egyes iskolk, klnsen a pszichoanalitikus irnyzatok a kapcsolatnak kiemelt jelentsget tulajdontanak. A kapcsolat jelentsgre utal, hogy bizonyos segt hivatsok kpviseli, gy a pszichoterapeutk is kln etikai kdexeket alkotnak, amelyek e kapcsolat alapelveit szablyozzk. Ad 2. A segt kapcsolat keretben folytatott kommunikcinak specilis, elmleti alapllstl s mdszertl fgg kommunikcis szablyai vannak. A llekgygyszati tevkenysg vagy ms segt kapcsolat nem azonos a htkznapi beszlgetssel. A terpis kommunikci sajtos trvnyek szerint zajlik. A szakember specilis figyelmi belltottsgt ignyli, s a nem szakembertl klnb-

A pszichoterpik alapfogalmai
A pszichoterpia a segt kapcsolatok egyike, mely gygyt cl beavatkozs kzvetlen kommunikci segtsgvel. Termszetesen szmos ms definci is ltezik, rszben attl fggen, milyen elmleti alapllst foglal el a definci alkotja. A fenti rvid meghatrozs az orvos szemszgbl fogalmazza meg a pszichoterpia legfontosabb ismrveit.
A pszichoterpit az 1940-es vek vgig magyarul gyakran llekgygyszatnak neveztk. A llek sznak azonban a kvetkez vtizedekben ideologikus jelentst tulajdontottak, s gy a llekgygyszat a hasznlatbl lassan kikopott. Ma mr, sajnos, csak elvtve fordul el a kznyelvben, s mg ritkbb a szakirodalomban.

A defincihoz egy megjegyzs kvnkozik. Kzvetlen kommunikcirl beszlnk, mivel a pszichoterpia kzvetlen segt kapcsolat. Ugyanakkor pszichoterpis jelleg hatsok rvnyeslhetnek kzvetett kommunikci tjn is (lsd pl. a telefon-elssegly szolglatokat, vagy a lelki ta-

25. fejezet PSZICHOTERPIK

469

z kommunikatv kszsgeket ttelez fel, amelyeket csak kpzssel lehet megszerezni. Ad 3. A segt kapcsolat elmleti megalapozsa szinte annyifle, ahny pszichoterpia van. A szigoran kontrolllt, ksrleti megalapozottsg elmleti httrtl a misztikus, tudomnyos mdszerekkel nem ellenrizhet elkpzelsekig minden varicit megtallhatunk. Az orvosi keretek kztti llekgygyszat korszer irnyzatai tudomnyos, ksrleti bzis kidolgozsra trekszenek. Ad 4. A segt kapcsolatok egyes fajtira jellemz ritulk, magatartsi sablonok az adott helyzetet minstik, megknnytik a felek munkjt, biztostjk az egyes lsek kztti folytonossgot. Ilyen ritul pl. a klasszikus pszichoanalitikus helyzet vagy a hipnzis indukcijnak mdja. A rtusok szerint minstik az adott pszichoterpis iskolt, vagy mdszert. Az egyes lseknek a struktrjt is megszabhatjk. A lelkipsztori gondozshoz kapcsold vallsi rtusoknak is van pszicholgiai vetlete.

Orszgonknt eltr foglalkozsi csoportok tartozhatnak mg ide. Az US-ban jelents a laikus pszichoterapeutk csoportja.

A pszichoterpia kommunikcielmleti alapjai

A pszichoterpia eszkze a kommunikci, ezrt rviden sszefoglaljuk a pszichoterpia szemszgbl fontos ismereteket. A kommunikci informcik cserje egyezmnyes jelrendszer segtsgvel. Emberi kommunikcirl beszlnk, megklnbztetsl az llatok kommunikcijtl, ill. a gpek kztti informcicsertl. Mint ismeretes, az llatok kztt fejlett informcis rendszerek alakultak ki, azonban az emberre jellemz szimblumalkotsra az llatok nem kpesek, fogalmaik nincsenek, jelrendszerk nem nyelv. Az emberi nyelv szmos olyan sajtossggal rendelkezik, amelyek az llatok jelrendszerben is megvannak.

A segt kapcsolatok egyes formi

A segt kapcsolatoknak szmos formja van s a szocilis s pszicholgiai szolglatok fejldsvel szmuk egyre szaporodik. Napjainkban van szletben pl. egy j foglalkozs: a mentlhiginikus, aki valahol a pszichiter s a pszicholgus mellett helyezkedik majd el s elssorban a mentlis zavarok megelzsvel foglalkozik. A segt kapcsolatok ismertebb formi: orvos-beteg kapcsolat, pszichoterpis kapcsolat, pszicholguskliens kapcsolat, tanrtantvny kapcsolat, lelkipsztori gondozs kapcsolata, szocilis munks s gondozottja kapcsolata.

A levlasztottsg (Forgas) azt jelenti, hogy a nyelv aktulisan jelen nem lv dolgokra is utalhat. A mhek jelrendszere is kpes erre: a tvolban lv nektrlelhely irnyt sajtos tncmozgssal adjk a tbbiek tudtra. A nyitottsg azt jelenti, hogy a nyelv j jelentseket kpes alkotni s ezeket thagyomnyozni (ksrleti krlmnyek kztt csimpnzok is mutatnak hasonl tulajdonsgokat). Ketts mintzottsg: vges szm jellel vgtelen mennyisg informcit lehet tvinni.
Informcicsere gpek kztt is ltrejhet. jabban olyan magatartsterpiai programokat is kidolgoztak (Marks), amelyeket szmtgp vezrel, s a beteg ennek alapjn hajtja vgre a programot.

470

25. fejezet PSZICHOTERPIK

A kommunikci ltalban
Az emberi kommunikci sajtossga, hogy a kibocstott s a felfogott (dekdolt) informci mennyisge jelentsen eltr egymstl. A htkznapi beszlgets sorn a kzlt informcinak csak tredke (mintegy tizede) hasznosul. A trsalgsban nagyrszt a verblis kzlsekre hagyatkozunk. A beszdet ksr nem verblis jelzsekre kevss figyelnk, az n. testbeszd nagyrszt elsikkad. Nem csupn a befogad, de a kzl fl sincs tisztban mindazzal, amit nyilvnossgra hozott. A pszichoterpia s a segt kapcsolatok lnyegt a kommunikci e sajtossgbl is kifejthetjk. A terapeuta az emberi kommunikci gyakorlati szakrtje, aki a kliens ltal kzlt anyagnak a laikusnl nagyobb rszt kpes dekdolni. Az gy felfogott tbblet visszatkrzse ltal az egynt olyan, nmagval kapcsolatos ismeretek birtokba juttatja, amelyekkel az korbban nem rendelkezett. nismerete ezltal gazdagodik, nkpe relisabb vlik. A segt kapcsolatokban val kpzs teht nem ms, mint a rejtett kzlsek olvassban s visszajelzsben val jrtassg megszerzse. A kpzs sorn ezen tlmenen a jellt nismeretnek is gyarapodnia kell. Erre szolglnak az nismereti kpzsi programok.

adott helyzetben tlagosan elvrhat kommunikatv magatartst meglehetsen szigor szablyok rgztik. E szablyoktl val brmilyen eltrsnek tbbletinformci rtke van. Klnsen szigor szablyok rgztik a tekintetvlts idtartamt, gyakorisgt. A TBBCSATORNS JELLEG Kzlseink egyszerre prhuzamosan, tbb csatornn keresztl folynak. A verblis csatorna mellett a non-verblis csatornk sokasga teszi kzlseinket rnyaltabb, sokoldalv, szness. Mg az rott szveg is tbbcsatorns jelleg, mivel a kzvetlen nyelvi anyagon kvl tbblet informcit jelent a szhasznlat, a mondatfzs, sajtos kifejezsek, esetleges nyelvi pontatlansgok, hibk, elvtsek. Egy-egy kzls a szvegkrnyezet alapjn mst s mst jelenthet. Az rott szvegben is felismerhetjk a kognitv smkrl hrt ad zeneteket. Mg gazdagabb a telefonkommunikci vagy a hangszalagon rgztett beszd, amely a voklis csatornt is kzvetti (hangszn, hangsly stb.). A voklis csatorna dekdolsa klnsen fontos a telefonos lelki seglyszolglatok munkatrsai szmra. A TBBSZINTSG

A KOMMUNIKCI ALAPSZABLYAI A SZKSGSZERSG Ms szval kommunikcis knyszerrl is beszlnk. Azaz trsas helyzetben nem lehet nem kommuniklni. A kapcsolatfelvtelrl val teljes lemonds is kzlst jelent (pl. vonaton utazs kzben elfordulok titrsamtl, mert aludni szeretnk). A kommunikci brmely csatornjnak eltorlaszolsa ugyancsak kzls rtk (pl. ha haragszunk valakire, beszd kzben nem nznk r, nem mosolygunk stb.). Pszichoterpis helyzetben a ltszlagos kommunikcihinynak, a sznetnek, ugyancsak jelents hr rtke van. Az

A kzls legalbb kt szinten folyik. Tartalmakat kzlnk egyrszrl, msrszrl ugyanakkor viszonyokra utalunk. Nemcsak informcit adunk t, hanem a partnerhez val viszonyunkat is kifejezzk. Msknt beszlnk szleinkkel, msknt bartainkkal vagy egy kellemetlenked csavargval. A viszonyokra val utalsok elssorban a nem verblis csatornkon jelennek meg, ritkn kell azokat szavakba foglalni. A viszonykzlsek a terpis kapcsolat alakulsa sorn folyamatosan vltoznak. Sikeres kapcsolat esetn a viszony szemlyesebb vlik, ennek megfelelen a bizalmat, melegsget kifejez nem verblis megnyilvnulsok gyakoribbak lesznek a terpia elrehaladsa folyamn.

25. fejezet PSZICHOTERPIK

471

A TAGOLTSG A kommunikci nem valami megszaktatlan folyam, hanem a kzls rama kisebb-nagyobb egysgekre tagoldik. Termszetes egysg a mondat. Az ennl kisebb egysgekkel a nyelvszet s a pszicholingvisztika foglalkozik. Lelki betegek gyakran kptelenek arra, hogy beszdket megfelelen tagoljk. Hinyzik a kzlend vertiklis szerkezete: nincsenek lnyeges s lnyegtelen rszek, minden mondanival egy skban helyezkedik el. Hinyzik a kzlend anyag horizontlis szerkezete is, a tartalmak slyos esetben szinte vletlenszeren kvetik egymst, nincs clkpzet. A kommunikci a maga termszete szerint dialogikus jelleg. A partnerek megosztjk egyms kztt a prbeszd folyamatt. Lelki betegek dialguskszsge beszklt, slyos esetben csaknem hinyzik. Ez nem csak abban nyilvnul meg, hogy beszdk eluralja a mezt s lnyegben monolg lesz a dialgusbl. A partner szerny ksrletei a dialgus kialaktsra kudarcba fulladnak, mivel ha szhoz jut is vgre a msik gysem figyel r, akkor is magval van elfoglalva, ha ppen csendben van. Hallgat, de nem hall. Ms esetben a beteg kommunikcikszsge olyan mrtkben szklt be, hogy dialgusra emiatt kptelen. A sikeres terpia egyik fontos paramtere, mennyire sikerl a szenved monolgot valdi dialguss alaktani. A magra beszklt, msra figyelni (decentrlni) kptelen beteg kommunikcijnak talaktsa kvetkezetes, tbbnyire hossz terpis munkt ignyel. A PROMOTV JELLEG A kzls a msik felet befolysa al vonja. A kommunikci szksgszersgbl folyik, hogy a kzlsi knlat all nem lehet kibjni, teht valamilyen akcit kell foganatostani. Klnsen ers a krdsek promotv aspektusa. Mr Szkratsz utalt r, hogy a krdez uralma al vonja a krdezettet. Megklnbztetnk szimmetrikus s aszimmetrikus dialgushelyzeteket. Az aszim-

metrikus helyzetben az egyik fl befolysa nagyobb, mint a msik. A terpis kapcsolat is aszimmetrikus jelleg. A KOMMUNIKCI MINT PSZICHOLGIAI SZKSGLET Minden emberben van bizonyos mrtk kzlsi igny. Ennek hinya slyos pszichopatolgiai llapot (autizmus, szkizofrnia). Jelentsek azonban az egyni klnbsgek. Amennyiben a kommunikcis knyszer az egyn szksglett meghaladja, vdekezs, elkerl magatarts lp fel. Ha nem lehet kitrni a kommunikci ell, a figyelem elkalandozik, egyre gyakrabban kihagy. A kzlsi, informcis tlteltettsg llapota manapsg meglehetsen gyakori (tmegeseds, crowding). Ebben az llapotban az idegrendszer aktivcija az optimlis szintet meghaladja, ennek minden fiziolgiai kvetkezmnyvel (fokozott arousal, stresszbetegsgek). A dialogikus viszony az emberi ltezs lehetsgi felttele. Mind a szemlyisg kifejldse, mind fennmaradsa dialogikus viszonyokon keresztl valsul meg. Az n a Te ltal nyilvnulhat meg igazn, mert az n a msikban trulkozik fel nmaga szmra (Buber).

A BESZD A beszd tbb, mint a nyelv. Alkalmazott nyelv, amely nem verblis jeleket is tartalmaz. Utbbiak az rott beszdben csak elvtve nyilvnulnak meg. A beszdnek, a terapeuta legfontosabb eszkznek kultrjt manapsg meglehetsen elhanyagoljk. A nyelvi kifejez kszsg fejlesztse, a kisebb hibk kijavtsa ltalban nem szerepel a pszichoterpis kpzsi programokban. Pedig a szp, tiszta, rthet, jl artikullt beszd a segt kapcsolatok egyik legfontosabb eszkze. A beszddel kapcsolatos formai kvetelmnyeket csak rviden rintjk. A pszichoterpia ta-

472

25. fejezet PSZICHOTERPIK

nulsa sorn az albbi szempontokra gyeljnk klnsen.

A NYELVI TRKPEK
A beszdben az egyes rzkszervi modalitsok kztt egyni hangslyeltoldsok vannak. Egyesek vizulis kifejezseket hasznlnak, msok inkbb akusztikusakat, ismt msok szomatoszenzorosakat. A vizulis tpus valamely rzelmi llapott pl. a ragyog, kifejezssel adja vissza (X ragyog eladst tartott). Msvalaki ugyanebben a helyzetben a kvetkezt mondja: hallatlanul j elads volt. Ismt ms: az elads egszen elvarzsolt. A terapeuta jl teszi, ha figyelembe veszi ezeket a preferencikat s szhasznlatban idomul a pcienshez. Kimutattk, hogy a beszd tonalitsa s a spontn keres szemmozgsok irnya kapcsolatban van az rzkszervi preferencival. Erteljes tonalits s horizont feletti keres szemmozgsok: vizulis preferencia. Kzepes tonalits s a horizontnak megfelel szemmozgsok: akusztikus preferencia. Alacsony tonalits s alacsony fekvs szemmozgsok (fleg jobbra): kinesztzis, szomatoszenzoros preferencia. (A balra irnyul alacsony szemmozgsok inkbb akusztikus kdok irnti rzkenysgre utalnak.) A terpis lsek sorn a spontn szemmozgsok skjt jl lehet szlelni, s a fentieket a beszdben rvnyesthetjk.

Esetleges beszdhibk kijavtsa alapvet felttel. A hadar, raccsol, selypt terapeuta hatkonysga jelentsen cskkenhet azltal, hogy a beteg egybknt is eskeny figyelmt elvonja a tartalomrl. Hinyos, elnagyolt artikulci (klnsen a szavak s mondatok vgn) meglehetsen gyakori beszdhiba. Tl halk vagy ritkbban tl hangos beszd. Elbbi a beteget fokozott figyelemre knyszerti, utbbi pedig agresszv benyomst kelt, ezltal szorongst vlt ki. A kell hanger pontos belltsa s megfelel modullsa fontos rsze a terapeuta beszdnek. Hangslyos s kevsb hangslyos elemek elklntse, ezltal a beszd strukturlsa a beteget is struktraalkotsra sarkallja.

A formai elemeken kvl nhny tartalmi szempont:

Beszdnk legyen konkrt, kerljk a tl sok elvont fogalmat. Vonatkozik ez mg a kognitv terpikra is, ahol a gondolkodsi smk eleve bizonyos elvontsgot tteleznek fel. Kerljk a homlyos megfogalmazsokat. Hasznljunk kpes kifejezseket, metaforkat. Kerljk a szakzsargont. Az rzelmi letre vonatkoz beszd sorn igyekezznk az adott rzst minl tbb kifejezssel visszaadni. Segtsgnkre lehetnek a betegtl eltanult, sajtos egyni fordulatok. Lehetsg szerint alkalmazkodjunk a kliens nyelvi szintjhez. Figyeljk meg a beteg privt nyelvt s esetenknt ljnk vele. Ne hasznljunk olyan kifejezseket, amelyeket nem vagy nem pontosan rthet. Ugyanakkor beszdnk nem lehet leereszkeden lprimitv. Nem volna helyes, ha a terapeuta pl. a drogfogyaszt szubkultra nyelvt hasznln a fiatalokkal val foglalkozs sorn.

A kommunikci csatorni
Csatornnak nevezzk a jelek egyezmnyes rendszert. A verblis csatorna fogalmakat hasznl, amelyek kategrik, s a valsgrl mozaikszer kpet adnak. Az emberi megismers e kategrik segtsgvel trtnik. A kategrik vgs soron mentlis konstruktumok, amelyek az informcik egy-egy tartomnyt rgztik. A nem verblis csatornkon ezzel szemben nem kategorilis informcitvitel trtnik. A voklis csatorna pl. a hanger segtsgvel az rzelmi llapotok folyamatos tmeneteit kpes kzvetteni. Az informcielmletbl klcsnzve: a verblis kommunikci a digitlis, mg a nem verblis kzls az analg jeltvitel pldja lehet.

25. fejezet PSZICHOTERPIK

473

A VERBLIS CSATORNA Br a verblis kzls kategorilis jelleg, a kategrik hatrai esetenknt meglehetsen bizonytalanok s egynenknt is vltozak. Egyesek fogalmai klnsen kplkenyek. A pszichopatolgiban szmos olyan llapotot ismernk, amelyben a fogalmak hatrai felbomlanak, s nemegyszer a beteg teljesen privt nyelvet hasznl (pl. schizophasia). Enyhbb esetben csak homlyos (unklar) gondolkodsrl beszlnk. Mentlis betegsgek enyhe szubklinikus formiban is feltnhet az egyn nyelvnek pontatlansga, a fogalmak homlyossga.

A MLYSGI DIMENZI A felsznen megjelen zavarok a beteg aktulis rzelmi llapotrl rulkodhatnak. A verblis kzlsek htterben azonban meghzdik egy olyan rteg, amely a szemly lland jelleg belltdsairl rulkodik. Ez a mly struktra befolyssal van arra, ami a felsznen megjelenik. Kros esetekben e mlyebb struktrk az egynnek a valsghoz s nmaghoz val torzult viszonyt fejezik ki. A kognitv terpik ppen ezeket a torz viszonyokat prbljk korriglni.
A kvetkez mondatok pl. nem csupn egy helyzetrl tudstanak, hanem elrulnak valamit a szemlynek nmaghoz val viszonyrl is. s akkor odajtt a fnk. Lttam, hogy nagyon dhs. Mindjrt tudtam, hogy megint engem fog letolni. A megint kifejezs utal valami ltalnos szablyra, amely a szemlynek nmagval kapcsolatos belltdsrl rulkodik (pl. n olyan vagyok, akit mindig letolnak).

A SZABLYOSSZABLYTALAN DIMENZI A beszd egysges folyamat. A nyelvi szablyok alkalmazsa bizonyos hibaszzalkkal valsul meg. A tlzottan szablyos, hibtlan (nyomdaksz) beszd nemegyszer valamely kros llapotot tkrz. Szkizofrn betegek csaldjban a kommunikci stlusa nha tlzottan is szablyos. Knyszeres betegek is hasonl stlusban beszlnek. A lezrt, kerek, egsz mondatok nem adnak lehetsget a msik flnek a bekapcsoldsra, a vltoztatsra, a korrekcira. A nyelvtani szablyok alkalmazsnak bizonyos hibaszzalkt adaptv jellegnek tarthatjuk. Az tlagnl nagyobb szzalkban elfordul hibk ugyancsak kros llapotra utalhatnak. Mahl tanulmnyozta behatan ezeket a hibkat, s a szorongs s feszltsg jelnek tartotta. A fbb zavarjelek a kvetkezk: hibs sz, elvts (nem megfelel kifejezs hasznlata), hossz sznet, ismtls, dadogs, hibs szrend, befejezetlen mondat.

A pszichoterpia sorn lnyegben ezeket a mlyebb rtegeket kutatjuk. Jl vezetett terpis ls sorn a beteg keveset szl felsznes dolgokrl s elssorban nmagval foglalkozik.
A fenti mondatra adott helyes terapeuta-reflexi teht nem az, hogy na s, mirt volt dhs a fnk? vagy ehhez hasonl, tnyekre irnyul krds. Helyesebb, ha a terapeuta a kvetkezkppen reflektl: szval mindig n hzza a rvidebbet. A tnyek helyett a terapeuta teht a lnyeget keresi, arra reflektl s partnert is arra kszteti reflexiival, hogy a lnyeges dolgokrl beszljen. Ezltal juttathatjuk betegnket nmaga alaposabb megismershez.

A NEM VERBLIS CSATORNK A beszd a nem verblis csatornk ltal sszehasonlthatatlanul tbb, mint a nyelv. Nem vletlen, hogy az olvassi kultra helyett az elektronikus mdiumok nyomulnak eltrbe, hiszen a kommunikci nem verblis csatornit is kpesek

474

25. fejezet PSZICHOTERPIK

kzvetteni (egyben befolysuk al vonni). Az olvass ezzel szemben a nem verblis csatornkat az olvas fantzijnak mkdsre bzza, ezltal t aktv egyttmkdsre kszteti. A NEM VERBLIS CSATORNK FUNKCII A beszd a nem verblis csatornk ltal vlik lv s egyniv. A szemly ugyan felismerhet az rott szveg alapjn is, az azonosts kulcsai azonban a metakommunikci terletre tartoznak (szhasznlat, szvegkrnyezet, utalsok stb.). Mg a beszlt egy-kt sz utn azonostani tudjuk, az rott szveg alapjn ez nha csak hosszas elemzssel lehetsges. RZELMEK S ATTITDK KIFEJEZSE A nem verblis csatornk legfbb funkcija az, hogy kifejezik az egyn rzelmi viszonyulsait mind a tmhoz, mind a befogadhoz, mind a szitucihoz. A nem verblis kdok (pl. mimika) alapjn egy kultrn bell ltalban 7-8 fle rzelmi llapotot tudunk elklnteni. Az rzelmi kifejezsek irnti fogkonysg a szemly konstans sajtossga (rzelmi rzkenysg). Az egyn attitdjeit a nem verblis kzlsek sokkal hatkonyabban kzvettik, mint a verblisak.
Egy ksrlet sorn a betantott szereplket arra krtk, hogy verblis megnyilatkozsaikkal ellenttes nem verblis kzlseket tegyenek. Pl. a ksrleti szemly felsbbrend, ggs nyilatkozatokat tett, ugyanakkor fejt lehajtotta, halkan, szernyen beszlt, flnk mosolyt mutatott stb. A kpmagnra felvett jelenetet megfigyelk egy csoportja eltt lejtszottk. Kiderlt, hogy a nem verblis jelzsek 4,3-szer nagyobb szerepet jtszottak az rtkelsekben, mint a verblisak. Mehrabian szerint az attitdk kommunikcijban az egyes csatornk eltr sllyal vesznek rszt. szlelt attitd = 0,07 verblis + 0,38 voklis + 0,55 mimikai jelzs. Az rzelmi jelzsek s az arckifejezs kztt olyan szoros a kapcsolat, hogy a megfelel izmok mkdte-

tsnek hatsra magt az rzelmet is tljk (Ekman). Ha pl. mosolyt tudunk kivltani pciensnknl, ennek rzelmi kvetkezmnye is van.

ILLUSZTRATV FUNKCI A nem verblis csatornk a szban forg kzls anyagt kiemelhetik, alhzhatjk vagy ellenkezleg, jelentsgt mrskelhetik. A hangsly, a tonalits, a sznet mindegyike alkalmas ennek a funkcinak a betltsre (jelentsgteljes sznetet tart). Az illusztratv funkci egyben a beszd (s ezltal a gondolkods) vertiklis strukturlshoz jrul hozz). SZABLYOZ FUNKCI A kommunikci folyamatnak irnytsrl van sz. A beszd indtsa, lelltsa, a prbeszd sorn a beszd tadsa stb. a nem verblis csatornkon trtnik. A tekintetvlts jtssza a legfontosabb szerepet. Ha pl. a folytasd instrukcit akarjuk kifejezni, beszd kzben krden nznk partnernkre. A hagyd abba utasts esetn tekintetnket elfordtjuk, nem reaglunk tbb stb. Ezt a funkcit csatornavezrlsnek is nevezzk. ADAPTV FUNKCI Elssorban a kommunikcis helyzethez val viszonyunkat fejezzk ki (pl. rdeklds vagy ellenkezleg, unalom). Pl. egszen ms a gyermek kommunikcija a szl korholsa kzben, a szli tekintly nyomsa alatt (knyszerhelyzet), mint a trsai kztt jtszadozva. CSOPORTHOZ TARTOZS Egyes nem verblis jelekkel kifejezsre juttatjuk valamely kzssghez, csoporthoz, szubkultrhoz, trsadalmi osztlyhoz val tartozsunkat. E jeleket ltalnossgban emblmknak nevezzk (jelvny, az ltzkds stlusa, formaruha, sajtos, a csoportra jellemz nyelvezet hasznlata).

25. fejezet PSZICHOTERPIK

475

A nem verblis csatornkon az egyes funkcik sszetett mdon valsulnak meg. E funkcik hrom nagyobb tartomnyba rendezdnek: 1. kzvetlensgi jelzsek (rokonszenvet vagy ellenszenvet fejeznek ki): szemkontaktus, testfordulat (el- vagy odaforduls), a test elrehajlsa, szemlykzi tvolsg, rints; 2. ellazuls jelei (sttust, a helyzet kontrolljt fejezik ki): a test oldalra dlse, karok sszefonsa vagy nyitsa, a felstest ellaztsa, a kezek laza tartsa, a lbak egymson val tvetse; 3. aktivitsi jelzsek (kommunikcira val nyitottsgot fejeznek ki): a gesztikulci mrtke, lb- s fejmozgsok, fejblintsok, kellemes arckifejezs, hanger, beszdsebessg s intonci. Ez a hrom dimenzi egybknt megfelel az Osgoodfle szemantikai dimenziknak (rtkels, er s aktivits).

Az llatok kommunikcijban a hangnem s a hanghordozs varicii klnsen nagy szerepet jtszanak. A voklis csatorna jelentsgt alhzza az a tny, hogy segtsgvel a kzlt anyagot a verblis tartalommal ellenttesre is fordthatjuk. Pl. gunyoros hangsllyal mondott szveg az ellenkezjt jelentheti annak, amit a szavak kifejeznek (prbljuk meg a Kovcs nagyon derk ember mondatot klnbz hangslyokkal eladni). A pszichoterpis kommunikciban a sznetnek is jelentsge van. Nem javasoljuk azonban a sznetek knosan hosszra nyjtst, ami a betegben indokolatlan szorongst kelthet. A voklis csatornnak kiemelt jelentsge van a szuggesztv kezelsek sorn. A hipnzis indukcijban a voklis csatorna szinte fontosabb, mint maga a verblis kzls.

A MIMIKA A mimikai kd a segt kapcsolatokban klnsen fontos. A nervus facialis ltal innervlt mimikai izmokon kvl ide tartoznak a szemmozgsok, a tekintetvlts, ill. a fej mozgsai is. A pszichoterpia az esetek nagy rszben a mimikai csatorna bevonsval trtnik (kivve pl. a klasszikus pszichoanalzis esett). A tekintetvltst fontossgra val tekintettel akr kln csatornaknt is kezelhetjk (gaze behaviour). A szemek mozgsa a kommunikci sorn elssorban a partnerrel kapcsolatos rzelmi viszonyt fejezi ki. A terapeuta tegye lehetv, hogy kliense szabadon megvlaszthassa a tekintetvlts gyakorisgt s idtartamt.
Ennek megfelelen kell, hogy elhelyezkedjenek. Nem helyes, ha a terapeuta a betegvel homlokegyenest szemben l, mivel gy tekintett szinte fogva tartja. Legmegfelelbb, ha a partnerek szagittlis skja mintegy 120 fokos szget zr be. Ilyen mdon a beteg nyugodtan flrenzhet, ha akar, de tekintetvltsra is lehetsge nylik.

A VOKLIS CSATORNA A beszdhez szorosan ktd, rendkvl fontos csatorna. A rdibl hallott, vagy magnfelvtelen rgztett beszd, a telefonkommunikci a voklis csatornt is kzvetti. A voklis csatorna elemei: hangnem (hatrozott, parancsol, szeretetteljes, bartsgos stb.), hanghordozs (vagy tonalits: hangos, erteljes, lgy, halk stb.), hangsly, tem (gyors, kapkod, lass, megfontolt stb.), lejts (ereszked inkbb szomorsgot, emelked pedig rdekldst fejezhet ki), sznet.

476

25. fejezet PSZICHOTERPIK

Pszicholgiai jelentsge van a pillacsapsok gyakorisgnak is. A verblis kzls rzelmileg hangslyosabb rszeinl ugyanis a pillacsapsok megszaporodnak. rzelmi szempontbl fontos jel tovbb a szemek knnybelbadsa. A terapeutnak rzkelnie kell egyrszt, hogy milyen mrtk tekintetkontaktus optimlis a beteg aktulis llapotban. Msrszrl viszont finoman btortania kell a kontaktusfelvtelt. A mimikai kd msik fontos eleme az arcizmok mozgsval kapcsolatos. Klnsen a mosolynak van jelents szerepe a terpis lgkr megteremtsben. A mosoly promotv ereje kifejezett: a partnert viszontmosolyra kszteti. Slyosabb llapotban lv betegek viszontmosolyra nem kpesek. A MOZGSOS KZLSI CSATORNK E gyjtnven a kvetkez (akr nllan is trgyalhat) csatornkat foglaljuk ssze: a gesztusok (pantommia, a kz s a fej mozgsai), a testtarts s testhelyzet (posturalis kzlsek), proxmikai jelek (a trkz szablyozsa), a kinezika (a mozgs stlusa), az rints. Pszichoterpis helyzetben elssorban a gesztusoknak, valamint a testtartsnak van jelentsgk. Megklnbztetnk nyitott s zrt gesztikulcit (s ezek kztti tmeneteket). Nyitott gesztusok esetn a kar mozgsai szlesek, a tenyerek felfel fordulnak s nyitottak. Zrt gesztusok esetn a karok a test mellett maradnak, s a tenyerek lefel fordulnak. Elbbi esetben a fej tartsa egyenes, utbbi esetben inkbb lehajtott. A zrt pantomimika ezenkvl kis amplitdj mozgsokbl ll. Kvnatos, hogy a terapeuta gesztusai nyitottak legyenek, annyira, amennyire ez a kliens szmra mg nem zavar.

Amennyiben a helyzet lehetv teszi, a trkz szablyozst is bzzuk a kliensre. Hall kutatsaibl tudjuk, hogy a trkzszablyozs szigor trvnyeknek engedelmeskedik. Gtolt, flnk betegek szvesen vesznek fel nagyobb tvolsgot, amennyiben erre mdjuk van. A pszichoterpik sajtos csoportjban az n. nem verblis terpik esetn az egyes csatornknak specilis jelentsgk van. Az eddig trgyaltakon kvl a testtartssal, a mozgssal, a testi rintssel kapcsolatos gyakorlatok is a terpis foglalkozsok rszt kpezik. KULTURLIS JELEK A terpis gyakorlat szempontjbl jelentsge lehet az ltzkdsnek, kozmetikai szerek hasznlatnak. Pl. a javulban lv beteg ltzkdsnek vltozsn llapott nyomon ksrhetjk. Erteljes rzelmi ktds az ltzkds ltal is kifejezsre juthat. VEGETATV JELEK Orvosi pszichoterpia esetn clszer, ha a betegen kzvetlenl megfigyelhet, a vegetatv idegrendszer ltal kivltott testi reakcikat is kommunikatv jelknt fogjuk fel. Ilyen rtelemben beszlhetnk vegetatv csatornrl. Ezeket a jeleket clszer szervrendszerek alapjn csoportostani. A pszichoterpia sorn megjelen rzelmi llapotokat ksr testi jelek a legklnbzbb szerveken megjelenhetnek. Bizonyos fokig egyni, hogy kinek melyik szerve beszl elssorban. E vltozsok htterben a kzponti idegrendszeri aktivci fokozdsa ll, amely a szorongsnak is fiziolgiai alapja. Lnyegben teht a szorongs testi jeleirl van sz. Mindezekrl rszletesen a Pszichopatolgia c. 5. fejezetben esett sz.

25. fejezet PSZICHOTERPIK

477

A METAKOMMUNIKCI A metakommunikci kzls a kzlsrl (mint a szmtgpes utasts). Viszonyokat fejez ki, melyek megjelenhetnek mind a verblis kzlsben, mind a nem verblis csatornkon. St, a nem verblis csatornk kzlsei lnyegben mind a metakommunikci terletre tartoznak. Metakzls azonban verblisan is kifejezdhet (pl. amikor a beszl a szhasznlat segtsgvel egy szemlyhez fzd viszonyt is kifejezi (pl. valakit szokstl eltren pasasknt aposztrofl). VISZONY A BEFOGADHOZ A kzls stlusa egyben kifejezi partnernkhz fzd viszonyunkat is. A terpis kapcsolat egyik alapja, a felttel nlkli elfogad magatarts elssorban a terapeuta metakommunikcijban jut kifejezsre. Ilyen mdon verblis megnyilvnulsaink egyben elfogad zenetet hordoznak. Ez a pozitv jelzs egyttal operns mdon megersti a pciens magatartsnak kedvez irny vltozst. VISZONY A TARTALOMHOZ Szmtalan mdja van annak, hogy kifejezzk, ha a dolog szmunkra fontos vagy ellenkezleg, rdektelen. Egy-egy ajakbiggyeszts elg ahhoz, hogy krdjeless tegye mindazt, amit a szavak egybknt kifejeznnek. A humor lnyegben ezen alapul, lland jtk a metakommunikatv csatornkon. Metakommunikcival fejezzk ki a pszichoterpiban a fontoskevsb fontos mondanivalra val utalsainkat. VISZONY A SZITUCIHOZ A kommunikatv kapcsolatban szerepeinket hordozzuk, amelyek a metakommunikciban ki-

fejezsre jutnak. A terapeuta szerep meghatrozott kzlsi mdokat r el, ms trsadalmi szerepekben ms nyelvezetet s stlust hasznlunk. Kifejezsre juttatjuk, ha az adott helyzetben dominns vagy ellenkezleg, alrendelt szerepet jtszunk (pl. katonasg).

Az orvosbeteg kommunikci nhny sajtossga

Az orvosi pszichoterpia sorn is teljes orvosi kompetencinkkal vesznk rszt a gygyt folyamatban. Jogilag is orvosi felelssggel tartozunk, mg akkor is, ha kizrlag pszichoterpit folytatunk. Az orvos kteles betegt testileg is a szakma szablyai szerint megvizsglni. Vagyis a beteggel val testi kontaktusfelvtel kivteles szablyoknak van alvetve. Az orvospszichoterapeuta tbbnyire olyan betegeket vesz kezelsbe, akik folyamatosan gygyszeres kezels alatt llnak. Ms esetben a pszichoterpia mellett gygyszeres kezels szksgessge is felvetdik, s maga a pszichoterapeuta javasolja a gygyszert. Az orvospszichoterapeuta gyakran olyan betegekkel foglalkozik, akik kizrlag testi betegsg tudatban lnek. Ilyen esetekben a szomatikus gygykezels mellett pszichoterpis hatst fejthetnk ki nem pszichoterpiaknt definilt orvosi beszlgetssel. Arra trekedjnk, nehogy a beteg elutastsa a kezelst, mondvn, hogy neki nem a lelkvel van baja (n nem vagyok bolond). Az orvosi pszichoterpiban rvnyesl szakmai szablyok lnyegben nem klnbznek az orvosi hivats szablyaitl. A pszichoterpira vonatkoz specilis etikai elveket a Pszichoterapeutk Etikai Kdexe (Pszichoterpis Tancs, 1993) tartalmazza.

478

25. fejezet PSZICHOTERPIK

A pszichoterpia alapfelttelei
A pszichoterpia vgzse kvetelmnyeket tmaszt a szakemberrel szemben azon tlmenen is, hogy a szakterlet elmleti s gyakorlati (kszsgbeli) ismereteivel tisztban legyen. A pszichoterpia segt kapcsolat, amely a szakember szemlynek intenzv bevondst ttelezi fel. Az alapkvetelmnyeket a szemllyel szemben hatrozzuk meg, spedig 1. a kommunikatv kszsgekkel, 2. az attitdkkel s 3. a terapeuta szemlyisgvel kapcsolatosan. A pszichoterpia alap- (vagy bzis-) feltteleit sokan, klnfle megvilgtsban fogalmaztk meg. A pszichoanalitikus iskola a kapcsolatra helyezi a hangslyt. A kapcsolatban rzelmi folyamatok (indulattttel s viszont-indulattttel) jelennek meg, a terpia lnyeges rsze ezek elemzse. A tanulselmleti megkzelts szerint a pszichoterpia keretben optimlis feltteleket kell teremtennk a kros viselkedsformk jabb, adaptvabb magatartsmdokkal val helyettestsre. A pszichoterpia alapfeltteleit legknnyebben a szemlykzpont megkzelts fogalomrendszervel rhatjuk le. Carl Ransom Rogers munkssgnak jelents rsze a pszichoterpia alapfeltteleivel kapcsolatos kutatsa s az iskolja ltal kimunklt fogalmak a segt kapcsolatok elmletnek kzkincsv vltak. A pszichoterpis alapfeltteleknek kiss tgabb teret szentelnk, mivel ezeken alapulnak az orvosi pszichoterpia legegyszerbb, minden orvos ltal gyakorolhat (gyakoroland) vltozatai, mint a pszichoterpis betegvezets, a szupportv terpia vagy az orvosi beszlgetsnek nevezett mdszer (Sznyi).

A terapeuta kommunikcija: az emptia s a verbalizci

Rogers eredetileg, 1942-tl az rzsek visszatkrzsnek (reflecting of feelings) nevezte a terapeutnak azt a trekvst, hogy a pciens (kliens) rzseit felfogja, megrtse s azokat vissza is jelezze, tkrzze szmra. Rogers tantvnyai vezettk be az emptia kifejezst, s leggyakrabban ma is ezt a fogalmat hasznljuk. A grg eredet sz egyttrzst, benne-rzst fejez ki. Az emptis viselkedsnek a visszajelz, tkrz oldalt is hangslyozzuk. Rviden verbalizcinak nevezzk a terapeuta vagy segt fl kommunikcijnak azt a sajtossgt, hogy a segtett fl rzseit, vgyait megrti s pontosan megfogalmazza. Az emptia s a verbalizci teht ugyanannak a magatartsnak kt oldala. Az emptival rendelkez terapeuta nem csupn a felsznen megjelen manifeszt tartalmakra reagl. Kpes felfogni a kliens verblis megnyilvnulsainak rzelmimotivcis httert is. Milyen formban jelennek meg ezek? Ha az illet szavakban is rzsekrl, vgyakrl beszl. Vagy ha szemlyes, jelents lmnyekrl szmol be. Mskor rtkel, jellemez dolgokat, esemnyeket, szemlyeket. rdekldst fejez ki. Fontos szemlyekhez fzd kapcsolatairl beszl. Klnsen fontos az olyan beszd, amikor az egyn nmagt jellemzi, nkpvel foglalkozik. Az emptis magatarts fogalmt negatv oldalrl is krljrjuk. Mit nem tesz a megfelelen viselked terapeuta? Nem szlt fel, nem utast helyre, nem kr konkrt beszmolkat. Nem rendelkezik, nem ad tancsokat, nem kritizl, nem tesz szemrehnyst stb. Az emptis beszlgets sorn krdseket ritkn tesznk fel. Nem explorlunk, nem informcikat gyjtnk. Termszetesen ezek a tancsok inkbb csak irnymutatsknt rtkelendk. Az orvosokat s pszicholgusokat arra kpezik ki, hogy clirnyos kikrdezssel (anamnzisfelvtel) diagnzist lltsanak fel, s ennek alapjn vgezzk a terpit. A diagnosztikai s a

25. fejezet PSZICHOTERPIK

479

terpis beszlgets jelentsen eltr egymstl. A terpis vagy segt beszlgets termszetesen felttelezi, hogy a kapcsolat a diagnosztikai fzison mr tljutott. A kezd terapeutk llandan krdseket tesznek fel, informcikat gyjtenek, explorlnak. Nagyon nehz magatartsukat tformlni, hogy ne jabb s jabb adatokat keressenek, hanem a kzlt anyagra figyeljenek jobban. Annak mlysgeit prbljk kiaknzni. A terapeutnak arra az informcira kell tmaszkodnia, ami rendelkezsre ll, s abbl kell kiindulnia. Az exploratv magatarts leginkbb krdez stlus formjban nyilvnul meg. Krdst sokfle formban tehetnk fel. Akrhogy is legyen, a krdezs a felek kztti viszonyt eleve egyenltlenn teszi. A krdez hatalmi pozcira tesz szert, a krdezett kiszolgltatott vlik, nemegyszer szinte megszgyenl. A krds tbbnyire knyszerplyra lltja a krdezettet. Klnsen az eldntend krdsek (zrt krdsek), ahol csak igennem vlasz lehetsges. A krdez fejben lv elzetes elkpzelst akr r lehet krdezni a msikra. Nemritkn ltjuk, hogy a vlaszol mr nem is azt mondja, amit gondol, hanem amit a krdez elvr tle. Az emptia tanulsa teht figyelmi trning, a figyelem belltdsnak megvltoztatsa. Az explorl, kikrdez terapeuta figyelme rszben nmagra irnyul, valamely sszefgg rendszert akar kidolgozni pciense kapcsn. Ez a rendszer lehet valamely orvosi, diagnosztikai elkpzels vagy valamilyen egyni teria a msik bajainak felttelezett eredetrl. A pszichoterpiban a beszlgets ezzel szemben a pciens trvnyszrsgei szerint halad, mivel a terapeuta a visszajelzseibe semmilyen idegen elemet nem visz bele. Az emptis terapeuta figyelme teht teljes egszben a msikra irnyul. Csak gy lehetsges, hogy a kzlsek rejtett tartalmait is felfogjuk.
Nzznk egy pldt. Oktatsi gyakorlaton egy pciensmegnyilatkozst olvastam fel, s krtem a kollgkat, reflektljanak az elhangzottakra. Beteg: Nos, mr akkor is, ha csak a fnk ajtaja eltt llok vagy ha fel kell t hvnom igen , ht a legszve-

sebben eltnnk onnt vagy szeretnk szz mterrel a fld al sllyedni , n mondom nnek, ez rettenetes, s tudom, hogy semmi rosszat sem tesz nekem Exploratv tpus reflexik: Igazban mirt fl a fnktl? Ms tekintlyes szemlytl is ennyire retteg? Maga is gy rzi, hogy ez a flelem tlzott, mirt nem szedi ssze magt! Biztos abban, hogy a fnke nem rthat nnek? Mita rzi ezt a flelmet? stb. Emptis vlaszok: Szval rettenetesen fl a fnktl, s ez annl rthetetlenebb, mivel semmi rosszat nem tesz nnek. Elviselhetetlen, hogy fnknek mg a hangjtl is retteg, s nem rti mirt, hiszen nem rt nnek A pldk jl megvilgtjk a ktfle reagls kzti klnbsget. A pciens nagy knokat okoz szenvedsrl szmol be. Lehet, hogy nmagval is sokat kszkdtt, mire arra az elhatrozsra jutott, hogy segtsget kr valakitl. Az explorl terapeutnak mindez nem elg (pedig lehet, hogy kliense az adott pillanatban a fllelhet maximumot nyjtja). tovbbi informcikat kr. A pciens oldalrl ez olyan rzssel jrhat, hogy neki mg ez sem elg, pedig n a legrejtettebb knokat adtam el. Vagy mint a 3. mondatban, a terapeuta kioktat, rmutat arra az ellentmondsra, amely a beteg szmra is rthetetlen. Visszadobja a labdt, szedd ssze magad, oldd meg magad. Az explorci eltereli a figyelmet a lnyegrl, amelyet a kzls tartalmaz: rthetetlen, elviselhetetlen flelem egy nem rossz szndk fnktl.

Az eddigiekbl mr kvetkezik, hogy az emptit gy is meghatrozhatjuk, mint a nem verblis s metakommunikatv kzlsek felfogsnak, tudatostsnak (s visszajelzsnek) kpessgt. Az emptia nem passzv figyels, hallgats, megrts, nem csupn appercepci. A segtsg ppen abban ll, hogy a felfogott, megrtett anyagot sajt magunk is feldolgozzuk, tisztzzuk, rendezzk, strukturljuk. E feldolgozs utn jelentjk azt vissza partnernknek. Vagyis helyette dolgozunk, ezltal segtjk t ahhoz, hogy benne kavarg, szenvedst okoz, strukturlatlan lmnyeit feldolgozza, rendezze, ezltal azok kezelhetv s kevsb zavarv vljanak szmra.

480

25. fejezet PSZICHOTERPIK

Ezrt is mondjuk, hogy a terapeuta helyettes informcifeldolgoz. Nzzk pl. a kvetkez beszlgetst, amikor a beteg megrkezik az rra s lel a megszokott helyre.
Kliens: Szrny pocsk id van ma. Terapeuta: Nem szereti az ilyen hideg, zimanks idt. Kliens: Utlom. Egsz nap a hatsa alatt vagyok. Terapeuta: gy tnik, kzrzete nagymrtkben fgg az idjrstl. Kliens: Persze, labilis vagyok, mint az idjrs.

Mr az els terapeuta-reakci mutatja, hogy bennnket nem az idjrs rdekel. Nem azt mondjuk, hogy valban, pocsk az id. A terapeutt a kliens viszonyulsai rdeklik. Ltjuk, mint halad a beszlgets a kls dolgokrl a belsk fel, s a harmadik megnyilatkozs mr az nkppel kapcsolatos, a beteg nmagrl alkotott vlemnyt nyilvnt. A pciens aktulis befogadkpessgt meghalad visszajelzs nem pozitv hats, inkbb frusztrcit eredmnyez. Partnernk visszavonul, kzlsei felsznesebb vlnak. Fontos teht, hogy visszajelzseink ne kategorikus tletek legyenek, hanem hipotzis-megajnlsok. A terapeuta-reagls elemi szintje nem tbb, mint aktv figyels s ennek idnknti visszajelzse (hm, rtem, igen) vagy csak egyszer fejblints, odaforduls, tekintetvlts. Httrcsatornnak is nevezik ezt a jelzst, amely csak anynyit jelent: itt vagyok, figyelek. Az aktv figyels ezrt brmely klsdleges kliens-megnyilvnulshoz is kapcsoldhat. A visszajelzs egy msik tpusa nem ms, mint a hallottak egyszer jrafogalmazsa, esetleg csak eltr szrenddel vagy mg azzal sem (parafrzis). Nagyon rtkes lehet, jelzi, hogy figyelek, rtem, st magamba szvom a szavaidat. Sajt szavaink visszahallsa erteljes objektivl lmny, hasonl, mint amikor magnrl halljuk vissza mondatainkat. Mr nem teljesen ugyanazok, tvolibbak, a fjdalom nem fj annyira, a szgyen kevsb mardos stb. Ha a terapeutnak

ms gondolata nincs, nyugodtan alkalmazhat parafrzist. A visszajelzsek egy tovbbi tpusa az elhangzott anyagnak csak valamely kls vonatkozshoz kapcsoldik, vagy ha rint is bels lmnyeket, azoknak csak valamely rszt ragadja meg. Egy tovbbi, magasabb szintje a visszajelzseknek, ha az elhangzottakat ltalnos sszefggsbe lltjuk, az itt s mosttl elvonatkoztatva a szemlyre iddimenzitl fggetlen megllaptsokat tesznk. A verbalizci mrse olyan kutatsi eredmnyekre vezetett, amelyek a gygyt beszlgets hatsnak mlyebb megrtst teszik lehetv. Csak egyetlen alapvet megllaptst emelnk ki: a terapeuta verbalizcijnak sznvonala s a gygyt folyamat eredmnyessge kztt szoros kapcsolat ll fenn. Ez az sszefggs a becslmdszerekkel s a krdves mdszerekkel egyarnt kimutathat. Az emptia teht kzvetlenl terpis hatkonysggal rendelkezik.

A pszichoterapeuta filozfija: a felttel nlkli elfogads

A felttel nlkli elfogads (rviden: elfogads) koncepcijban olyan kvetelmnyeket foglalunk egybe, melyek a terapeuta belltdsait rintik, felfogst az emberrl, rtkekrl, az letrl ltalban. Egyszval, ahogy Rogers is megfogalmazta, a terapeuta filozfijrl esik sz. Maga a fogalom ugyancsak hossz fejlds sorn csiszoldott s formldott. A segt kapcsolat nem lehet eredmnyes, ha a terapeuta nem kpes rtket ltni a msikban, ha nem rendelkezik azzal a mly s szilrd meggyzdssel, hogy minden ember mg a legnyomorultabb is rtkek hordozja. Az rtkek elfogadsa felttelek nlkli, azaz nem fgg attl, hogy az illet mit tesz vagy mond, hogyan viselkedik itt s ltalban. Ez a felfogs csak akkor lehet terpis rtk, ha kzvetteni is tudjuk a msik fel.

25. fejezet PSZICHOTERPIK

481

A fogalmat ltalban hrom sszetevre szoktk bontani: 1. pozitv rzelmi odaforduls, 2. non-direktivits, 3. felttelnlklisg. Az egyes szerzk az elfogads ms s ms elemt hangslyozzk. Az elfogads, br rzelmi mozzanatokat tartalmaz, nem azonos a szemlyek kztti vonzalom szocilpszicholgiai fogalmval. A vonzdst szmos, a szemlyekben rejl tulajdonsg kpes kivltani. Ezek lehetnek kls testi tulajdonsgok, tekintly, tuds stb. Esetenknt mg a szemly hibi is vonzak lehetnek. A vonzalomnak ez a formja teht nem felttel nlkli, ppen hogy feltteles. Az elfogad magatarts nem fggvnye a msik szemly ilyen vagy olyan tulajdonsgnak, cselekedeteinek. Nem ennek vagy annak a tulajdonsgnak szl, hanem magnak a szemlynek, aki nmagban rtk. A szemlykzi vonzalom az rzelmi adok-veszek klcsns egyenslyn alapul, kommercilis jelleg. A felttel nlkli elfogads lnyeghez tartozik, hogy nem felttele a viszonossg. Az rzelmi melegsg mozzanata a terapeuta sajtos figyelmi belltdst jelenti a kliensben megnyilvnul, tbbnyire rejtett rtkmozzanatokra, amelyeket adott esetben visszajelezni is kpes. Az rzelmi melegsget fkppen a nem verblis kzlsi csatornk kzvettik. Mindenekeltt a mosoly jelentsgt emeljk ki. Igazoltk, hogy a mosoly jellege, gyakorisga s intenzitsa jelzi legpontosabban a terapeuta betegvel kapcsolatos belltdsait. Az rzelmi melegsg kzvettsben a hangszn, a hanghordozs is jelents. Ugyancsak fontos, hogy gesztusaink nyitottak, elfogadak legyenek. A felttel nlkli elfogads fogalmt rdemes negatv oldalrl is krljrni. A terapeuta nem rtkeli (mint egy br), fleg nem rtkeli le betegt, nem kritizlja, sajt egyni nzeteit, problmit nem viszi bele a beszlgetsbe,

betegt nem beszli tl, nem irnyt, nem trelmetlen, nem hvsen tvolsgtart, nem gnyoldik (a beteg hta mgtt sem).

Oktats kzben gyakran felmerl a krds: hogyan fogadjam el az illett, amikor ezzel s ezzel a megnyilvnulsval egyszeren nem tudok egyetrteni. Vagy: erklcsi szempontbl ez szmomra elfogadhatatlan. A felttlen elfogads a szemlynek szl, nem pedig egyik vagy msik tulajdonsgnak, vagy cselekedetnek. Reaglsunk struktrja a kvetkez lehet: n valsznleg msknt tlem meg (jrnk el), de rtem (prblom megrteni), mirt jutott erre az llspontra (mirt tette ezt s ezt). A szemly sszehasonlthatatlanul tbb, mint egyes cselekedetei. Az elfogadsnak ez a mdja teht egy olyan meggyzdst ttelez fel, hogy az emberi szemly nmagban rtk. Itt a tudson tlmutat szemlyes meggyzdsrl, hitrl van sz, amely a terapeuta filozfiai llsfoglalsnak rsze. Ehhez tartozik a szemly fejldsbe, vltozsra val kpessgbe vetett meggyzds is. A szemly irnti elktelezettsg nlkl terpia nem vgezhet, csak valami sznalmas szerepjtk.

A terapeuta szemlyisge: a kongruencia (hitelessg)

A kongruencia a terapeuta szemlyisgt rint kvetelmnyeket fogalmaz meg: verblis s nem verblis kzlsei legyenek egymssal s bels llapotval fedsben. Hiteles viselkedsrl is beszlhetnk. Pontosabb megfogalmazssal a kongruencia az nkp s a tapasztalatok (lmnyek, sajt gondolkods, rzsek, tettek) szubjektv sszhangjt jelenti. Egyttal ez a lelki egszsg egyfajta meghatrozsa is. A terapeuta irnt megfogalmazott igny teht a sajt lelki egszsgnek kvetelmnye. A kongruencia helyett msok a transzparencia kifejezst rszestik elnyben,

482

25. fejezet PSZICHOTERPIK

utalva arra, hogy a terapeutban nincs semmi rejtzkds, larc. A hitelessg fogalmt negatv oldalrl is krljrjuk. A szlssges inkongruencia pldjaknt hozhatjuk fel a Bateson-fle ketts kts helyzett, amelyet az anya inkongruens kzlsei jellemeznek (verblisan szeretet, nem verblisan elutasts kzlse). Az inkongruencia enyhbb formit nem mindig ismerjk fel azonnal. Terpis szituciban viszonylag knnyen lehet a kongruencia ltszatt kelteni: lelki betegeink jelents rsznl a szocilis percepci szintje cskkent, s a terapeuta nem hiteles megnyilvnulsait nem mindig veszik szre. Ennek ellenre abbl kell kiindulnunk, hogy a nem hiteles viselkeds a msik flre zavar hatssal van. Hiteles viselkedssel nem egyeztethet ssze, ha a terapeuta valamilyen szerepet jtszik. Nagyon sok orvos s pszicholgus munkja kzben valamilyen sablonszer viselkedst produkl. Gondoljunk csak a klnfle doktor bcsi tpusokra. Gondokkal kszkd, rzelmileg labilis terapeuta kongruencija veszlyben van. Minden terpis irnyzat egyetrt abban, hogy a terapeuta nismerete a segt hivats fontos felttele. Az egyes irnyzatok az nismeret fejlesztsnek ms s ms hangslyt adnak. Nyilvnval, hogy az nismeret fejlesztse, a tudatossg nvekedse egyben a hitelesebb terapeuta-magatarts kialakulst is elsegti.

KONFRONTCI A terpiban akkor beszlnk konfrontcirl, ha a beteg megnyilatkozsaiban mutatkoz ellentmondsokra mutatunk r. Az ellentmonds lehet idbeli, egy korbbi kzls s a jelen kzls kztti ellentmonds. Ellentmondsos lehet a verblis s nem verblis kzlsek kztt, a valsg s az lmny kztt, az nkp s az nidel egyes elemei kztt stb. Ezek az ellentmondsok a lelki betegek zavarainak lnyegbl fakadnak, a zavarok szerves velejri. Krds, hogy ezek kiemelse milyen terpis rtkekkel br. A lelki betegek viselkedsben jelentkez kvetkezetlensgeket a krnyezet tbbnyire egybknt is visszajelzi, nemegyszer indulattal, ellensges rzlettel. Betegeink teht llandan konfrontldnak sajt fogyatkossgaikkal. Kezd, ill. kpzetlen terapeutk gyakran lnek ezzel a szakmai fogssal, s igazban a laikus krnyezet reakciit ismtlik meg a rendel keretei kztt, szakmai nyelvezettel tfestve. A konfrontci olyan tnyeket hoz a kliens tudtra, amelyektl maga is szenved (s amelyekkel tbbnyire nmaga is tisztban van). Ktl fegyverrl van teht sz, amellyel knnyen rtani is lehet. A konfrontci kivlan alkalmas arra, hogy a terapeuta negatv rzseit, kudarct szakmai fogsba ltztesse. A konfrontci vatlan alkalmazsa a kliens nrtkelsi zavarait csak slyosbtja. Mskor morlis kisebbrendsgi rzseket, agglyokat aktivlhat. A bajokrt val felelssget a konfrontci a kliens vllra helyezi anlkl, hogy segtene. A konfrontci gyakori alkalmazsa nyilvnvalan rt az elfogads kvetelmnyeinek.

Egyb terapeuta-megnyilvnulsok
Szmos ms terapeuta-megnyilvnulst is vizsglat trgyv tettek. Kiderlt, hogy a fent lert hrom dimenzi a terapeutval szembeni elvrsokat kell pontossggal krvonalazza. jabb fogalmak bevezetse lnyegesen nem gazdagtotta ismereteinket. Ezrt is nevezik ezt a hrom kritriumot a pszichoterpia szksges s elgsges felttelnek. Gyakorisgnl fogva egyedl a konfrontcival s a dialgus krdsvel foglalkozunk.

BESZDVLTS A lelki betegek gyakran monologizlnak. A terpis lsek, ha hagyjuk, vg nlkli szradatt silnyulnak. A fradt orvos akr el is bbiskolhat a szzuhatag kzepette anlkl, hogy betege szrevenn. Ez a szenved monolg csak tmeneti-

25. fejezet PSZICHOTERPIK

483

leg knnyt a beteg helyzetn. St, nha inkbb fokozza szenvedst (kognitv generalizci rvn). A monologizlsra hajlamos beteg megterheli a krnyezett is. A prbeszdre val kptelensgnek s a monologizls eltrbe kerlsnek alapja a figyelem sajtos zavara. Mindaz, ami bels lmny (testi, rzelmi, gondolati), a figyelmet hatalmas ervel vonja magra, mg ugyanakkor a kls lmnyek irnti rzkenysg hinyos. A figyelem befel fordulsa teht a dialguskszsg beszklst vonja maga utn. A partner azt tapasztalja, hogy hiba prbl kzbeszlni, a monologizl szemly nem vagy alig figyel a msikra. Nemegyszer flbe sem lehet szaktani. Mskor gy tesz, mintha figyelne megjegyzseinkre, de hamar kiderl, hogy igazban fl sem fogta azokat. A monolg tmeneti megknnyebblst eredmnyez (jl kibeszli magt). Mivel azonban visszajelzseket nem fogad, gy korrekcikra sincs md. A monolg kialakulsnak fokozatai vannak, amelyeket a kvetkez mdon jellemezhetnk. 1. A szemly csak nmagrl beszl, br ltszlag prbeszd folyik, de A nem rdekldik B irnt. A B-t esetleg lektheti A szemlye, hosszabb tvon azonban rdektelenn vlik s elhzdik tle. 2. A-t nehz flbeszaktani, csak sajt magrl s gondolatairl beszl. B megnyilatkozsait fogadja ugyan, de csak rviden foglalkozik velk. 3. A-t nehz flbeszaktani, a msik fl megnyilatkozsaira csak ltszlag reagl s ugyanott folytatja, ahol flbeszaktottk. 4. A lnyegben hozzfrhetetlen, B puszta hallgatv degradldik. 5. Kros beszdksztets (Rededrang), hallgatra nincs is felttlenl szksg. Az 1. s 2. fokozattal a mindennapi letben is gyakran tallkozhatunk. Lelki betegeknl is gyakori az 1. s 2. fokozat. A 3. llapot mr tbbnyire klinikailag is definilhat zavart jelent, nem beszlve a tovbbi fokozatokrl.

A fradt terapeuta szmra nagy ksrts az ilyen beteg, mivel klnsebb erfeszts nlkl is megy az ls, a terapeuta figyelme elkalandozhat, pihenhet. A monolgnak dialguss formlsa a terapeuta aktv erfesztst teszi szksgess. Nem csupn annyiban, hogy le kell gyznie a monolg sodrst. Ellenriznie kell azt is, hogy visszajelzseit a kliens valban felfogta-e s ennek megfelelen vltozik-e valami. Emiatt nha arra is szksg van, hogy hatrozottabbak, direktvebbek legynk. Ksrleti krlmnyek kztt a dialg-monolg viszonyt szmszerleg is kifejezhetjk. Egy tfokozat becslskla kt vgpontjt a kvetkezkppen definiljuk. 1. fokozat: vlts nincs, a beteg folyamatosan beszl, sznetekkel vagy anlkl. A terapeuta hallgat. 5. fokozat: intenzv vltsok. A beteg egy-kt mondatra egy-kt orvos-mondat kvetkezik Az 5. fokozat aktivitsra termszetesen ritkn van szksg. A dialg-monolg viszony a terpis folyamatnak rtheten csak egy sajtos aspektust ragadja meg. Radsul a vltsok szma nem felttlenl jelzi azt, hogy valdi dialgusrl van sz. A lnyeg a prbeszd tartalmi vonatkozsaiban rejlik.

A pszichoterpia felttelei a beteg rszrl

Pszichoterpia csak a kt fl egyrtelmen meghatrozott egyttmkdse alapjn vgezhet.

A beteg fogadja el a pszichoterpis kezels szksgessgt. Ez a felttel nem mindig teljesl 100%-osan. Az orvosi gyakorlatban sokszor testi betegsgek pszichs vetletvel van dolgunk vagy szomatizl beteget kezelnk, ahol a beteg s az orvos klnbz elkpzelseket alakt ki a betegsg eredetrl. Sok esetben a pszichoterpia els clja a beteg nze-

484

25. fejezet PSZICHOTERPIK

teinek kzeltse a realitsokhoz (az orvos apostoli funkcija Blint Mihly szerint). Az esetek tbbsgben az orvos a szomatikus kezelsekkel prhuzamosan pszichsen is foglalkozik a beteggel, s a terpia folyamn a llektani sszetevk fokozatosan eltrbe kerlnek. A beteg fogadja el a pszichoterpia kereteit (rendszeressg, pontossg, szintesg, titoktarts stb.). A beteg kszsget mutasson arra, hogy szemlyes dolgait a terpiba bevonja. Ez a kritrium az nfeltrs (nexplorci), amellyel kiss rszletesebben foglalkozunk.

kedsrl nyilatkozik ugyan, de gy, mint egy kvlll. Faktoranalzis segtsgvel az nfeltrson bell hrom dimenzit klntettek el, s ez egyben hrom klnbz szintet is jelent. Legmagasabb szinten az nkppel kapcsolatos kognitv vltoztatsra val trekvs nyilvnul meg, a belltdsok, az nrtkels mdosulsa fogalmazdik meg. Egy alacsonyabb szinten a kliens passzvan vrja a vltozsokat a vilgban, msokban, bels vltozsra val trekvs nem kap hangot. A legalacsonyabb szinten az egyn a jelensgeket, problmkat ltalnostva, globlisan trgyalja, vltozs irnti igny egyltaln nem jelenik meg, vagy csak nagyon ltalnos haj formjban.
Az egyes fokozatok megvilgtsra lssunk egy olyan pldt, amikor a problma ugyanaz, de a pciens reakcii a fenti fokozatokat tkrzik. Kl. 1.: Nem brom elviselni, ha ksbb jn haza a frjem. Rgtn azon jr az agyam, hogy most kivel van. Pedig tudom, hogy a munkja nem mindig kiszmthat. Nekem kellene mskppen, knnyebben venni a dolgot. Fltkeny vagyok, pedig hsges. Kl. 2.: Nem brom elviselni, ha a frjem ksbb jn haza. Szmtalanszor krtem, mondja meg pontosan vagy legalbb telefonljon. De nem kpes megtenni. Ennyit csak elvrhat az ember. llandan a munkjra hivatkozik. Kl. 3.: Nem brom elviselni, ha a frjem ksbb jn haza. Tudja, manapsg mennyi baj trtnik, hzassgok bomlanak fel. Nem olyan az let, mint rgen

NFELTRS A pszichoterpis folyamaton bell a beteg viselkedse is intenzv kutatsok trgya. Br ksrletek trtntek arra, hogy itt is tbb nll kategrit klntsenek el, vgl is a terpia eredmnyessge szempontjbl lnyeges viselkedsdimenzit egy fogalommal, az nfeltrssal foglaljuk egybe. Magyarul is hasznljuk emellett az nexplorci kifejezst. nfeltrsnak nevezzk a segt kapcsolat keretein bell a kliensnek azokat a megnyilvnulsait, amelyekben szemlyes, bels lmnyeit fejezi ki, ezekkel differencilt mdon foglalkozik s nmaga szmra j kvetkeztetseket von le. Melyek ezek a bels lmnyek? Ide tartozhatnak rzsek, hangulatok, indulatok, amelyek nmagra, msokra, a vilg dolgaira vonatkozhatnak. rzelemmel teltett llsfoglalsok, belltdsok, clok, vgyak, remnyek fejezdhetnek ki. Beszlhet konfliktusairl, amelyekben a sajt szerept elemzi. sszefoglalan azt mondhatjuk, hogy az nfeltrs sorn az egynnek nmagrl alkotott kpe, az nkpe jelenik meg (l. a Pszichopatolgia c. 5. fejezetet). Az nfeltrs alacsony foka azt jelenti, hogy a beteg szemlyesen nem vesz rszt abban, amit elad, kls esemnyekrl, szemlyekrl beszl, azonban nvonatkozsok nlkl. Vagy sajt visel-

Az nfeltrs egyik komponense kognitv jelleg. jabban kognitv problmamegoldsrl beszlnk. Pszichoterpis kezels folyamn a betegek tbbsgnl a kognitv problmamegolds kszsge nvekv tendencit mutat. Az nfeltrs egy msik komponenst intraperszonlis kommunikcinak nevezzk (selftalk). Lnyegben bels monolgrl van sz, amelyben nmagunkrl alkotott rtkel vlemnyeket fogalmazunk meg, de ide tartoznak ms szemlyekkel, esemnyekkel kapcsolatos rtkelsek is, amennyiben bels monolg trgyt kpezik. Szmos vizsglat igazolja, hogy sikeres ter-

25. fejezet PSZICHOTERPIK

485

pia sorn a pozitv nrtkel megfogalmazsok arnya nvekszik. Az nfeltrs kt komponense egymssal szoros kapcsolatban van. Az egyikben bekvetkez vltozsok maguk utn vonjk a msik sszetev vltozsait is. Ez a szoros kapcsolat nem vletlen: tbb pozitv rtkels tbb j problmamegoldsi mdot jelent s fordtva. Az nfeltrs tg koncepci. Magban foglalja mindazokat a tnyezket, amelyek ltal a pszichoterpia hatsa rvnyesl. Ezrt az eredmnyessg kritriumnak is tekinthetjk. Sikeres terpia sorn az nfeltrs pszicholgiai mrszmai mind egy lsen bell, mind a terpia egsz folyamatt illeten, emelked tendencit mutatnak. Szoros kapcsolatban vannak a terapeuta emptijval.

A pszichoterpia keretei
A pszichoterpia idben zajl folyamat, amelynek egysge a terpis ls. Az lsek szma vltoz s rszben az adott mdszerre is jellemz. Az egyes lsek (kivteles esetektl eltekintve) ugyanazon a helyen zajlanak. Termszetesen azonos a terapeuta is.

A pszichoterpis ls
A pszichoterpis lsnek sajt bels struktrja van (bemelegedsi fzis, munkafzis, lezrs). AZ LS HOSSZA A pszichoterpis ls tlagos hossza 4550 perc. Kzel vszzados tapasztalat alapjn kristlyosodott ki, hogy ennyi ideig kpes az emberi agy aktvan figyelni. Az ennl hosszabb lsek hatkonysga cskken (mindkt fl rszrl). Az rbl fennmarad perceket a terapeuta az ls tgondolsra, a szksges dokumentci elkszt-

sre sznhatja. gy egy pszichoterpis rendels egy ra/beteg teljestmnnyel dolgozhat. Kivtelesen szksg lehet hosszabb lsre is, pl. a beteg klnsen slyos llapotban vagy a krzisintervencis terpia sorn, amikor egy lsben kell valami eredmnyt elrnnk. Ms esetben a beteg fldrajzi tvolsga csak ritka tallkozsokat tesz lehetv, amelyeket az lsek meghosszabbtsval lehet nmelyest kompenzlni. Az tlagnl rvidebb ideig tart lsekre is sor kerlhet. Egyes mdszerek (pl. relaxci, egyes magatartsterpiai eljrsok) rvidebb (tlagban 30 perces) lsek keretben szervezdnek. Ms esetben a gygyszeres kezelssel kombinltan trtnik pszichoterpis vezets vagy tmogats, amelyhez rvidebb id is elgsges. Blint Mihly, a rla elnevezett csoportmdszer kidolgozja npszerstette az 5 perces pszichoterpia fogalmt. Ezen azt rtette, hogy koncentrlt munkval egy-egy konkrt problmban a hziorvosi tevkenysg mellett is eredmnyt lehet elrni. Valban, klnleges helyzetekben igen rvid id alatt is eljuthatunk egy-egy, a beteg szmra megoldst jelent j megltsra, n. ah lmnyre. ltalnos pszichitriai rendelsen, ahol gygyszeres kezelsek mellett pszichoterpia is folyik, az orvos fl ra/beteg teljestmnnyel dolgozhat. A 4550 perces pszichoterpis lsek ksedelmt a 1520 perces konzultcit ignyl, gygyszeres kezelsben rszesl betegeken hozhatja be.

AZ LSEK GYAKORISGA Ugyancsak szles hatrok kztt vltozik s rszben a mdszertl fgg, rszben iskolnknt is vltozik. 5 ls/ht s 1 ls/hnap kztt minden varici elfordulhat. A klasszikus pszichoanalzis hetente legalbb hrom lst tartanak szksgesnek. A gyakorlatban ezt nem mindig lehet betartani, gy pszichoanalitikus kezels folyhat ritkbb lsek formjban is. A legtbb

486

25. fejezet PSZICHOTERPIK

pszichoterapeuta kezdetben gyakoribb, ksbb, a folyamat elrehaladtval ritkbb lseket tart szksgesnek. gy pl. meglehetsen ltalnos, hogy a terpia heti kt lssel indul, amely heti egy, majd kthetente egy lssel folytatdik. Hosszabban elhzd kezelseknl mg ennl ritkbb lsekre is sor kerlhet, klnsen, ha a terpiban n. nkontrollos mdszereket is alkalmaznak (vagyis bizonyos gyakorlatokat a beteg nllan vgez). Az lsek gyakorisga nem kvet merev smkat. A terpia folyamn tmenetileg is szksg lehet a tallkozsok ritmusnak vltoztatsra.

BEVEZET SZAKASZ A pszichoterpia defincijhoz tartozik, hogy mindkt fl szmra egyrtelm, mirl van sz. A betegek azonban a legklnbzbb elvrsokkal rkeznek a pszichoterpira. Szmos esetben elfordul, hogy a beteg elfogadja ugyan a pszichoterpira szl javaslatot, azonban tovbbra is mlysgesen meg van gyzdve arrl, hogy testi betegsge van. Mskor igazban el sem fogadja a pszichoterpis kezelst, de az orvosi tanccsal nem mer szembeszllni. A pszichoterpia bevezet szakasza ppen ezrt azt clozza, hogy a kt fl nzetei sszehangoldjanak a betegsg termszett s a kezels mikntjt illeten. Amennyiben ezt a clt a terapeuta elrte, megkthet a terpis szerzds. A szerzds az esetek tbbsgben szbeli megllapods, amely tartalmazza a terpia clkitzseit, a kereteket (pl. idpontok, vrhat idtartam, az idpont-lemondsok kezelse), a titoktartsra vonatkoz megllapodst (csoportterpik esetn egynenknt s egytt is), a kltsgek viselsre vonatkoz megllapodst. A terpis szerzdst egyes esetekben rsban is megktjk, klnsen szemlyisgzavar, szenvedlybetegsg esetn vagy specilis viselkedsterpiai eljrsokban.

A pszichoterpia idtartama
Egy pszichoterpis folyamat vekig tarthat vagy szlssges esetben llhat egyetlen lsbl is. Szoks megklnbztetni hossz (vekig tart) s rvid (2040 lsbl ll) terpikat. A pszichoanalitikus kezelsek klasszikus formi jellegzetesen hossz terpik. Manapsg a rvidebb terpik kerlnek eltrbe. Meggyz kutatsok arra utalnak, hogy a hossz terpik hatkonysga nem haladja meg a rvidebb ideig tart beavatkozsokt.

A pszichoterpia mint folyamat

A pszichoterpia egsznek folyamatt ltalban hrom szakaszra osztjk: bevezet szakasz, a pszichoterpia trzse s a befejez szakasz. Egy fl vig tart pszichoterpia, mely 24 lsbl ll, a kvetkez mdon temezhet: heti kt ls ngy hten t (sszesen 8 ls), heti egy ls tz hten t (sszesen 10 ls), kthetente egy ls tizenkt hten t (sszesen 6 ls). Termszetesen ettl minden irnyban jelents eltrsek lehetnek.

A TERPIA TRZSE A vlasztott eljrsnak megfelel rendszeres tevkenysg sorn folyamatosan ellenrizzk a beteg elrehaladst. Rendszeresen tjkozdunk a beteg elgedettsge fell. Amennyiben problmkat szlelnk, a clkitzst, a vlasztott mdszert esetleg revzi al vonjuk. Elfordul, hogy a beteg csaldik a pszichoterpiban, azonban nem meri kifejezni. Az elgedetlensg kzvetett jelei: kssek, elmaradsok, a terpia megkrdjelez-

25. fejezet PSZICHOTERPIK

487

se, gygyszeres kezels ignye stb. Mindezeket a problmkat nylt megbeszls trgyv kell tennnk. A kezels folyamn mdszervltoztatsra kerlhet sor. Amennyiben az eredetileg elgondolt mdszer nem ltszik eredmnyesnek, j megkzeltseket vlaszthatunk. Nem helyes azonban, ha a terapeuta a legkisebb problma felmerlse esetn azonnal feladja az eredeti elkpzelseit. Kvetkezetessg s ugyanakkor rugalmassg a helyes terapeuta-magatarts jellemzi a terpia vitele sorn.

a pszichoterpik szmos vlfaja csoportosan is vgezhet (pl. relaxcis mdszerek, hipnzis, magatartsterpik stb.). A krlmnyek s lehetsgek dntik el, hogy a terapeuta melyik megoldst vlasztja. Nagy forgalm intzetekben lehetsg van arra is, hogy azonos tpus problmkban szenvedket csoportosan kezeljenek (pl. kzlekedsi fbik csoportos deszenzitizlsa). Clszer, ha a csoportos kezelsek sorn kt terapeuta foglalkozik a betegekkel (terapeuta s koterapeuta).
A pszichoterpik csoportban val szervezse nem tvesztend ssze a csoportpszichoterpikkal, ahol a csoport mint mdszer a csoportdinamika erit hasznlja fel cljai elrsre.

A TERPIA BEFEJEZ SZAKASZA A terpia lezrsa mindig elre tervezett idpontban trtnjk s ne rje a beteget vratlanul. Elfordul, hogy a terpia vge fel egyes tnetek jra jelentkeznek. A terpia eredmnyeit nem lehet a lezrs idpontjban relisan rtkelni. Clszer, ha a terapeuta a lezrs utn is lehetsget ad egy-egy ellenrz tallkozsra. Az eredmnyessg kritriumait illeten is clszer, ha a felek egyetrtenek. A pszichoterpia eredmnye ritkbban fogalmazhat meg orvosi rtelemben vett gygyulsknt. Az esetek tbbsgben tnetmentessg, javuls, enyhls vagy akr a betegsghez val msfajta viszonyuls, szemlyisgvltozs, nmagval s a vilggal val megbkls, szemlletvltozs s egyb fogalmak fejezik ki pontosabban a terpia eredmnyeit.

AMBULNS S INTZETI PSZICHOTERPIA Intzeti krlmnyek kztt lehetsg van gyakoribb s intenzvebb pszichoterpis beavatkozsokra, valamint a klnfle mdszerek kombincijra. Klnsen akkor, ha n. pszichoterpis osztlyrl van sz (korbban neurzis- vagy funkcionlis osztlynak is neveztk), ahova elssorban pszichoterpit ignyl slyosabb betegeket vesznek fel. Az intzeti pszichoterpik legmagasabb szinten szervezett formja a terpis kzssg (lsd a 26. fejezetet). Pnzgyi megszortsok kvetkeztben az intzeti pszichoterpik mindentt visszafejldtek (az intzmnyeket felszmoltk) s az ambulns kezelsi formk kerltek eltrbe. ORVOSI S NEM ORVOSI PSZICHOTERPIA Az egyes orszgokban eltr szablyozs van rvnyben arra vonatkozan, ki vgezhet pszichoterpit. A fogalmat szkten rtelmez jogi szablyozs mellett (haznk is ide tartozik) pszichoterpit csak orvosi s (klinikai) pszicholgusi diplomval rendelkezk vagy egyb, erre jogostott

A pszichoterpis kontextus
Kontextuson rtjk a pszichoterpia kereteinek egyb, nem az alapfolyamatok lnyeghez tartoz elemeit.

CSOPORTOS S EGYNI TERPIK A pszichoterpia elsdlegesen ngyszemkzti viszony. Az idk folyamn kiderlt azonban, hogy

488

25. fejezet PSZICHOTERPIK

szakemberek vgezhetnek. Egyes orszgokban viszont minden egszsggyi jelleg vgzettsggel rendelkez szakember ltal folytatott pszicholgiai foglalkozs pszichoterpinak minsl (pl. Ausztria). A nem orvos ltal vgzett pszichoterpit orvosi vizsglatnak kell megelznie, s a pszichoterpia javallatt orvos kell hogy fellltsa. Amennyiben a beteg elszr klinikai pszicholgusnl jelentkezik, kvnatos, hogy a pszicholgus orvosi konzultcit vegyen ignybe, s ne vllalja az esetleges testi betegsg fennllsnak kockzatt. A hazai gyakorlatban is elfordul, hogy a pszichoterapeuta csoportos vagy akr egyni terpia sorn specilisan kpzett pol segtsgt veszi ignybe (pl. fbis vagy knyszeres betegek, anorexisok kezelse, csald- vagy prterpik stb.).

kevsb kltsges, mint a klasszikus medicinlis eljrsok. Jllehet egy pszichoterapeuta kikpzse sokba kerl, ugyanakkor azonban a modern pszichofarmakonok ra is rendkvl magas, s a legtbb szert hossz ideig, sok esetben lethossziglan kell szedni.

A pszichoterpia hatsmechanizmusa
A pszichoterpia sorn vltozsok kvetkeznek be, amelyek rintik a beteg tneteit, magatartst, belltdsait, szubjektv jlltt. A vltozsok operacionlis megragadsra szmos mdszer ll rendelkezsre. Ilyenek lehetnek a tnetfelmr sklk, amelyekkel a kezels eltti s utni llapotot vetik egybe. A pszichoterpia clkitzsei azonban a tneteken messze tlmutatnak. A pszichopatolgiai llapotok az esetek tbbsgben a szemlyen belli disszonancikkal fggnek ssze. A pszichoterpia clja teht a szemlyen belli vltozsok elindtsa. Az egyes iskolk eltr nyelvezetk szerint klnbz mdon fogalmazzk meg az elrend clokat. Az orvos szmra a tneti javulson/gygyulson tlmenen legfontosabb vltozsok a beteg belltdsaiban jelennek meg. Nagyszm beteg vizsglata alapjn megllapthat pl., hogy a pszichoterpis kezelst kveten javul a betegek pozitv informcik irnti rzkenysge. Mg a pszichoterpira szorul betegek kijelentseiben a negatv/pozitv rtkelsek arnya ktharmad/egyharmad, a pszichoterpis kezels sorn ez az arny megfordul (termszetesen statisztikailag), s a pozitv rtkelsek arnya lesz ktharmad a negatv rtkelsekkel szemben. A pszichoterpia hatsmechanizmust szintn klnbz elmleti keretekben fogalmazhatjuk meg. A pszichoanalitikus iskola a tudattalan folyamatok tudatoss vlsban hatrozza meg a

KZSZOLGLATI S MAGNPSZICHOTERPIA Szervezett pszichoterpia a vilg legtbb orszgban csak magnton rhet el. A fejlettebb orszgokban a biztostk a pszichoterpia finanszrozst bizonyos korltok kztt felvllaljk. A korltok lehetnek iskolkhoz ktttek vagy lehetnek idhatrosak. Elfordul (pl. Nmetorszgban), hogy a biztostk csak az analitikus s a behaviorista jelleg pszichoterpikat trtik meg. Msutt a biztost bizonyos szm lst trt, s azon fell a betegnek kell llnia a kltsgeket. A lakossg pszichoterpia irnti ignye szmos tnyez fggvnye. Fgg mindenekeltt az orvostrsadalom pszicholgiai kultrjtl. Ahol az orvosok a llektani krdsekben tjkozottabbak, gyakrabban fognak pszichoterpis kezelst javasolni. Fgg msodsorban a lakossg pszicholgiai kultrjtl is. Vgl a pszichoterpis keresletre hatssal van az ignylk fizetkpessge mg olyan orszgokban is, ahol a pszichoterpit a biztostk bkezen trtik. A llektani mdszerekkel (is) kezelhet betegsgek adekvt pszichoterpis kezelse ma mr

25. fejezet PSZICHOTERPIK

489

hatsmechanizmus lnyegt. Az analzis sorn a tudattalan impulzusok beemeldnek a tudatba, ezltal a szemly kontrollja al kerlnek s betegsgi tneteket elidz hatsuk megsznhet. Az orvoshoz a ksrletileg is ellenrizhet lersok kzelebb llnak. Ezrt a pszichoterpia hatsmechanizmust elssorban tanulselmleti megkzeltsben rjuk le. A pszichoterpia tanulsi folyamat, amelynek sorn a szemly magatartsnak egyes aspektusai, s ezek szubjektv lekpezdse (nkp) is vltozik. Kvetkezskppen a tanuls alapvet formit kell keresnnk a pszichoterpia elemzse sorn is. 1. Verblis kondicionls. A pciens megnyilatkozsainak azokat az elemeit, amelyek a terpia szempontjbl hasznosak (nfeltrs), a terapeuta reaglsai megerstik. Ezltal a kvnatos magatarts gyakoribb vlik. Ennek kvetkeztben a szemly relis nje s nkpe kztti tvolsg cskken. 2. A pciens szorongsairl, szorongsainak forrsrl beszl a terapeuta nyjtotta biztonsgos lgkrben. Ennek eredmnyekppen dekondicionls jn ltre ugyangy, mint a szisztematikus deszenzitizls sorn. 3. A klnfle pszichopatolgiai llapotokban a generalizci jelents szerepet jtszik. Azaz a szorongs egyre tbb terletre tejed ki. A pszichoterpia sorn ezzel ellenttes folyamat zajlik le: a beteg megtanul rnyaltan, elklntve, strukturltan foglalkozni szorongsnak forrsaival. 4. A pszichoterpiban valsznleg modelltanuls is szerepet jtszik: a pciens megoldsi mdokat, magatartsmintkat vehet t terapeutjtl, csoportban betegtrsaitl is. 5. A pszichoterpia sorn kognitv strukturls zajlik le. A diffz, emocionlis tartalmak a terapeuta segtsgvel rendezdnek, strukturldnak, kvetkezskpp szorongst kelt hatsuk cskken. 6. Egyes pszichoterpis mdszerek esetn kzvetlen fiziolgiai hatsokkal is szmolnunk

kell. Pl. a hipnzisban mdosult tudatllapot kvetkezik be, melyben tanulsi folyamatok esetenknt knnyebben zajlanak le. Megvltozhat a sajt test percepcija is. A relaxcis eljrsok sorn a harntcskolt izomzat tnusa cskken, s ez a szorongsos reakci kzponti elemeinek a mkdst is befolysolja (azaz cskken a locus coeruleusbl kiindul noradrenerg aktivits). A pszichoterpia hatsmechanizmust manapsg kognitv folyamatknt rjuk le.

A pszichoterpia trtnete
A segt kapcsolatok trtnete egyids az emberi kultra trtnetvel. Kezdeteit az si civilizcik vallsi hagyomnyaiban kereshetjk. A keresztnysg korai szzadaiban kibontakoz szerzetesi mozgalom az elesettek testi-lelki gymoltst egyik f feladatnak tekintette. A lelki segtsgnyjts szervezett formi mr az kortl kezdve szrvnyosan megjelentek. A tudomnyos pszichoterpia trtnett a XVIII. szzadra vezethetjk vissza, amikor is a hipnzissal kapcsolatos els pszichoterpis elmlet megszletett (messmerismus). A hipnzis vszzadokon keresztl a hivatsos (orvosi) terpia szerves rsze volt. A hipnzis-iskolkbl bontakozott ki a XX. szzad egyik meghatroz llekgygyszati elmlete, a pszichoanalzis Freud s kvetinek munkssga nyomn. A pszichoanalzis trtnetben magyar szemlyisgek is jelents szerepet jtszottak (Ferenczi Sndor, Rheim Gza, Blint Mihly, Hermann Imre stb.). Tbbsgk klfldn fejtette ki munkssgt. A XX. szzad elejn indult fejldsnek a ksrleti llektan, amely a kros magatartsmdok elmletnek s terpijnak msik meghatroz irnyzatv vlt (behaviorizmus). A szzad harmadik nagy irnyzata a humanisztikus pszicholgia talajn ll szemlykz-

490

25. fejezet PSZICHOTERPIK

25.1. tblzat. A pszichoterpik hagyomnyos felosztsa Megnevezs Elfed pszichoterpik Feltr pszichoterpik konfliktusra irnyul, konfrontl, elvrsokat tmaszt pszichoanalzis, rvid dinamikus terpik, imagincis mdszerek, csoport-pszichoterpik, pszichodrma, logoterpia, kognitv terpia

jellemz polaritsok tnet-centrikus, tmogat, tehermentest mdszerek hipnzis, relaxcis mdszerek, magatartsterpik, asszertv trning, test-terpik

pont pszichoterpia, amely elssorban Carl R. Rogers nevhez kthet. A modern pszichoterpia alapvet krdse: valban hatkonyak-e a mdszereink? Ma mr tbbszrsen igazolt tny, hogy a pszichoterpik a kros magatartsformk korrekcijban s a pszichopatolgiai llapotok kezelsben hatkony eljrsok. Bizonytalanabbak azok a vizsglatok, amelyek az egyes mdszerek kztti hatkonysgbeli klnbsgeket kvnjk kimutatni. A pszichoterapeutk tbbsge ma mr nem csupn egy megkzeltsi mdban jratos. A mdszereket szksg szerint kombinljk, vltoztatjk, akr menet kzben is. A fejlds tja a pszichoterpis mdszerek integrcijnak irnyba vezet.

lrl beszlnk, amennyiben a ritulis jelleg elrsokat emeljk ki, inkbb a mdszer kifejezst hasznljuk. A pszichoterpis eljrsoknak szmos felosztsa lehetsges. Hagyomnyosan a clkitzs szerinti feloszts hasznlatos (25.1. tblzat). A konceptulis keret alapjn a pszichoterpik sokflesgben ttekint rend teremthet. Trtnetileg hrom jelents irnyzat hatrolhat el a XX. szzadban. Ezen tlmenen a pszichoterpik hagyomnyos orvosi-betegsg-modellje is tovbb l (25.2. tblzat).
25.2. tblzat. A pszichoterpik felosztsa a konceptulis keret szerint Elmleti keret Mdszer hipnzis, autogn trning, egyb relaxcis mdszerek, tmogat pszichoterpia (orvosi beszlgets), krzisterpia pszichoanalzis s vltozatai, rvid dinamikus terpik, analitikus csoportterpia, csoportanalzis, pszichodrma viselkedsterpik, kognitv terpik, asszertv trning (szocilis kszsgfejleszts)

A pszichoterpia mdszerei
A bevezetben emltettek rtelmben mdszernek nevezzk az nll konceptulis kerettel s sajt ritulval jellemezhet pszichoterpis eljrsokat. A magukat nllnak kijelent, msoktl klnbz pszichoterpik szma a gygyszerksztmnyekhez hasonlan exponencilis nvekedst mutat. Ezek szma szakirodalmi gyjtsek alapjn 1959-ben 36, 1976-ban 130, 1986-ban viszont mr 400. Ez a szm nyilvn mg tovbb emelkedett. A mdszerek egyes csoportjai azonban lnyegesen nem trnek el egymstl. Amennyiben a megklnbztetsnl a konceptulis keretet hangslyozzuk, inkbb irnyzatrl vagy isko-

medicinlis betegsg-modell

mlyllektan

Ksrleti llektan

humanisztikus pszi- szemlykzpont pszichoterpia, cholgia logoterpia

Termszetesen szmos ms feloszts is lehetsges. Nem foglalkozunk olyan pszichoterpiaknt feltntetett mdszerekkel, amelyek tudomnyos ismeretek npszerstsn s ismert mdszerek kompilcijn, vagy tudomnyosan mg

25. fejezet PSZICHOTERPIK

491

nem igazolt elkpzelseken alapulnak, ugyanakkor a lakossg krben rendkvl npszerek (pl. agykontroll, neurolingvisztikus programozs, transzperszonlis pszichoterpia stb.). Az nmagukat nllnak feltntet pszichoterpis mdszerek szaporodsnak htterben piaci szempontok is szerepet jtszanak. A pszichoterpia szmos orszgban divatt vlt. A fenti csoportostsbl a legjellemzbb mdszereket kiss rszletesebben ismertetjk.

Az orvosi hipnzis
Szuggesztv eljrsokat vezredek ta alkalmaznak a gygytsban. A szuggeszti olyan interakci, amelynek hatsra mdosul az rzkels, az emlkezet, a cselekvs. A hipnzis olyan mdosult tudatllapot, amelyben a szuggesztik valamely cl irnyban (orvosi hipnzis esetn a gygyts irnyban) plnek fel. A hipnzis sorn a figyelem olyan mrtkig koncentrldik, hogy a valsggal val kapcsolat meglazul, ugyanakkor a figyelem centrumban lv tartalom a relis valsg kritriumait hordozhatja. A hipnzist mg ma is misztikus lgkr vezi. Alkalmazsa specilis kpzettsget ignyel. A hipnzis irnti fogkonysg szempontjbl (hipnbilits) az egynek klnbzek. A kezels meghatrozott keretek kztt zajlik. A hipnzis bevezetse (indukci) tbbfle ton lehetsges, ugyanannl a betegnl lehetleg azonos technikt alkalmazunk. A hipnzis alkalmazhat nllan vagy ms mdszerekkel kombinltan (pl. behavior-terpik). Elsdleges alkalmazsa: direkt tnetbefolysols. Alkalmazhat azonban komplexebb magatartszavarok kezelsre is (pl. szorongsos zavarok).

van szksg a hipnzissal egyttjr mdosult tudatllapotra. A test klnbz rszeire alkalmazott szuggesztikkal a szorongsok, klnfle neurotikus llapotok kedvez befolysolst tudta elrni. Mdszert autogn trningnek (AT) nevezte. Kell gyakorls utn ugyanis a mdszert a beteg egyedl alkalmazhatja. Az AT hat alapgyakorlata: 1. a vgtagok elnehezlse, 2. a vgtagok tmelegedse, 3. a lgzs, 4. a szvmkds kontrollja, 5. a hasi szervek melegsgrzete s 6. a homlok hvssgnek rzete. A gyakorlatok sorn a beteg testrzkenysge fokozdik, a testi tnetek s a szubjektum viszonya j rtelmezst nyerhet. Szmos ms gyakorlatsort is kidolgoztak, amelyek clja a kell izomellazuls s ezltal a szorongs cskkentse (pl. progresszv relaxci).

A pszichoanalzis
A pszichoanalzis elmleti modelljt a Pszichopatolgia c. fejezetnek a szemlyisggel foglalkoz rszben ismertettk. A pszichoanalzis gyakorlata a szabad asszocici mdszervel, valamint az lmok (s az elvtsek) elemzsvel a tudattalan impulzusok (sztnksztetsek) feltrsra trekszik. sszefggst keres e ksztetsek elfojtsa s a neurotikus tnetek, tgabban egyes kros magatartsi megnyilvnulsok kztt. E folyamatok tudatostsa (rtelmezs) segtsgvel a beteg tnetei enyhlnek. Klns jelentsget tulajdontunk a gyermekkori fejldsnek, a gyermekkorban elszenvedett traumknak, a gyermekkori szexulis fejlds zavarainak. A gyermekkori frusztrcik s konfliktusok jra megjelenhetnek a terpis kapcsolatban (indulattttel). A pszichoanalzis a szabad asszocicin alapul. A beteg az analitikus helyzetben hanyatt fekve, ellazulva szabadon beszl, s a terapeuta a beteg feje mgtt, ltkrn kvl helyezkedik el (klasszikus pszichoanalitikus helyzetnek is nevezik). A terapeuta a betegtl nyert anyagot az pszichoanalzis konceptulis keretben rtelmezi. Az analzis heti tbb lsben, akr vekig is folyhat.

Relaxcis mdszerek
Schultz ismerte fel hipnziskezelsek sorn, hogy a kvnt effektus elrshez nem felttlenl

492

25. fejezet PSZICHOTERPIK

Az utbbi vekben a klasszikus pszichoanalzis httrbe szorult, s rvidebb, clzottabb terpiknak adta t helyt (rvid dinamikus terpik, foklis terpik).

Viselkedsterpik
A viselkedsterpik mlyen gykereznek az eurpai civilizci szellemtrtnetben. Azokhoz a filozfiai ramlatokhoz kapcsolhatjuk a viselkedsmdost eljrsokat, amelyek szerint a tapasztalat kpezi az ismeret elsdleges (s kizrlagos) forrst. A behaviorista szmra teht a megfigyelhet, lerhat, st mennyisgileg is jellemezhet viselkeds kpezi a vizsglds trgyt s a beavatkozs cljt. A behaviorizmus a ksrleti llektan ltal feltrt trvnyszersgek tudomnya, melyet ms megkzeltsben tanulselmletnek is neveznk.
A viselkeds- s kognitv terapeuta nem az kutatja, hogy mije van a betegnek? (azaz knyszerei, depresszija stb.), hanem azt, hogy mit csinl?. Teht nem azt mondjuk, hogy XY agorafbiban szenved, depresszija van stb. Ezek a megjellsek orvosszakmai minstst fejeznek ki, amely a legklnbzbb egyni llapotokat takarhatja. Lehet enyhe viszolygs a metrn val utazs kzben, de lehet olyan slyos llapot, hogy a szemly vtizedeken keresztl nem hagyja el a lakst. Lehet valamely tartsabb rosszkedv, de lehet letveszlyes llapot is, amikor a beteg nem tpllkozik, nem kommunikl, teljes inaktivitsba sllyed. Orvosi minstsek helyett teht a kvetkez tpus lersokat alkalmazzuk: XY kt v ta csak egy saroknyi tvolsgra hagyja el lakst, anyja ksretben kb. ktszer akkora tvolsgra is el tud tvolodni otthontl. Vagy: XZ mintegy kt hnap ta egyre lehangoltabb, utbbi idben alig beszl, nem tpllkozik, mr tisztlkodst is elhanyagolja stb.

re szabott, a pciens aktv rszvtelt ignyl kezelseket alkalmazunk. Egyes kezelsi programokat a beteg egyedl hajt vgre (nkontroll-mdszerek). Egyre gyakoribb, hogy a viselkedsterpis mdszereket ms megkzeltsi mdokkal, pl. szemlykzpont vagy dinamikus eljrsokkal kombinltan alkalmazzk.

A SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZLS A deszenzitizls clja: a kros inger-reakci kapcsolatot fokozatos kzeltssel feloldani. Vagyis a beteget a tnetet kivlt szituciba helyezzk (kpzeleti skon vagy ha lehetsges, a valsgban is), de csak olyan mrtkig, hogy szorongsos reakci ne lphessen fel. A gyakorls sorn azutn egyre kzeltnk a szorongst kivlt helyzethez. A deszenzitizls mdszert elszr fbis betegeknl alkalmaztk, s ma is ilyen esetekben hasznljuk leggyakrabban. Wolpe szerint az eljrs lnyeghez tartozik, hogy az expozci sorn szorongs nem lphet fel. Ennek rdekben n. ellentett reakcit vltunk ki, mely leggyakrabban valamely relaxlt helyzet, hipnzis, esetenknt azonban gygyszer is lehet. Kezdetben a szorongst kivlt helyzeteket szigor hierarchia szerint lltottk ssze. A hetvenes vek vge ta szmos vizsglat igazolta, hogy a deszenzitizls hatkonysgrt maga az expozci felels, vagyis, hogy a beteg a szorongskelt szituciba belemegy. A szigor hierarchia gy elvesztette jelentsgt. A klasszikus deszenzitizls hrom szakaszbl tevdik ssze: 1. relaxcis trning, 2. a szorongs-hierarchia sszelltsa, 3. a deszenzitizls gyakorlatai. Ad 1. Leggyakrabban a Jacobson-fle progresszv relaxcit hasznljuk, azonban ms eljrsok is megfelelnek a clnak. A hipnobehaviorlis mdszerek esetn maga a hipnzis tlti be ezt a szerepet.

Az idk folyamn a viselkedsterpia mdszerei jelents talakulson mentek keresztl. Kezdetben az eljrsokat merevebben, sablonosabban alkalmaztk. A beteg inkbb elszenvedje volt a terpis eljrsoknak. Ma mr rugalmas, egyedek-

25. fejezet PSZICHOTERPIK

493

Ad 2. A klasszikus elkpzels szerint a kezels sorn szorongsnak nem szabad fellpnie. Kiderlt azonban, hogy a szorongs fellpte s spontn olddsa is terpis rtk. St, az ingerelrasztsos mdszer esetn (flooding, Reizberflutung) a beteget a legintenzvebb szorongsos helyzetnek tesszk ki. Ad 3. Kezdetben elssorban kpzeleti deszenzitizlst alkalmaztak, amikor is a terapeuta az egyes helyzeteket relaxlt llapotban, kpzeleti szinten jelentette meg. A kutatsok folyamn kiderlt, hogy a terpia annl hatkonyabb, minl letszerbb a kpzeleti megjelents, st leghatsosabb az in vivo deszenzitizls. Ezrt, ha csak lehetsges, a vals lethelyzeteket hasznljuk. Ehhez a terapeuta gyakran kpzett segtket (pl. poln) is ignybe vesz. A deszenzitizl kezelst, klnsen fbik esetn nkontrollos mdszerrel is vgezhetjk. Legclszerbb, ha a terapeuta ltal elkezdett deszenzitizlst nkontrollos formban vezetjk tovbb.

OPERNS KONDICIONLS Az operns kondicionls lnyege a Premackfle trvnnyel fogalmazhat meg: brmely viselkeds jvbeni valsznsgt megnveli egy rkvetkez nagyobb valsznsg viselkeds. A jutalom e nagyobb valsznsg viselkedsek egy minstett esete. Mint a bevezetben emltettk, a viselkeds alaktsban a kvetkezmnyek jelents szerepet jtszanak. Pozitv kvetkezmnyekkel jr megnyilvnulsok valsznsge nvekszik, negatv kvetkezmnyekkel (bntetssel vagy a vrt jutalom elmaradsval) jr magatarts valsznsge cskken. Az operns kondicionls sorn e kvetkezmnyek tudatos befolysolsa tjn hatunk az egyn magatarts-rendszerre. Ennek sorn hinyz viselkedsmintkat alakthatunk ki (pl. a verblis kommunikci fejlesztse autisztikus gyermekeknl), vagy valamely viselkeds gyakorisgt nvelhetjk (pl. a tekintetkon-

taktus gyakorisgt szocilis fbik esetn). Nem kvnatos, kros magatartsformk cskkentst rhetjk el a bntets kategriba tartoz kvetkezmnyek tudatos alaktsval (pl. szexulis deviancik esetn a kros megnyilvnulst elhv kpek felmutatsa esetn kellemetlen ingert alkalmazunk). Az operns kondicionls sorn fokozatosan, kis lpsekben elrehaladva kzelednk a kvnt cl fel (shaping), s csak akkor lpnk tovbb, amikor az elrt eredmny kellen megszilrdult. Az operns kondicionls egyik strukturlt formja a zseton-mdszer (token economy, Mnzkonomie), amely elssorban krnikus betegeket pol intzetekben vagy terpis kzssgekben alkalmazhat, s a szemlyzet igen magas szint, sszehangolt tevkenysgt ttelezi fel. A beteg a kvnatos magatarts tern mutatott elrehalads esetn zsetont kap, amelyet pnzknt szksgletei fedezsre fordthat. Negatv megerstsen, azaz bntetsen alapul mdszereket csak az etikai elvek szigor betartsa mellett, clzottan, a beteg (s/vagy hozztartozja) kell tjkoztatsa alapjn alkalmazhatunk. Gyakrabban kerl sor a jutalommegvonson alapul mdszerek alkalmazsra. Pl. anorexis beteg kezelse sorn a (jl kpzett) szemlyzet cskkenti figyelmi odafordulst, ha a beteg ismt kevesebbet tpllkozik. Kros megnyilvnulsokat olyan mdon is cskkenthetnk, hogy a spontn megjelensi gyakorisgot tudatosan extrm mrtkig (kimerlsig) felfokozzuk. Ezltal vgeredmnyben negatv megerstst kapcsolunk az adott magatartsi megnyilvnulshoz. Knyszeres beteg ceremniit extrm mdon eltlozva hajtatjuk vgre (szaturls). Ugyanezen az elven alapszik a negatv trning mdszere is, amelyet elssorban tic s hasonl mozgsi megnyilvnulsok esetn alkalmazunk. A tic-betegsgben szenved az automatikus mozgsokat 12 perces gyakorlatok keretben akaratlagosan utnozza, egszen addig, mg a mozgsba belefrad. Rvid sznet utn a gyakorlatokat jrakezdi a terapeuta ltal meghatrozott idprogram szerint.

494

25. fejezet PSZICHOTERPIK

Kognitv terpik
A jelenkori viselkedsterpikat a kognitv nzpont eltrbe kerlse jellemzi. Az inger-reakci sma, s az emberi viselkeds kontextulis determinltsga helyett a viselkedst gy tekintjk, mint egy bels trvnyszersgek (attitdk, clok, motivcik, rtkek) ltal is meghatrozott, nvezrelt rendszert, amely ppen ezrt csak bizonyos valsznsggel prognosztizlhat, mg a kontextus pontos ismerete mellett is. A viselkeds ezen nvezreltsgt hangslyozzuk akkor, amikor a magatarts kifejezst helyezzk eltrbe. A magyar magatarts kifejezs utal a szemlyre nmagra, egy szban kifejezi ezt az nvezreltsget. A szemlyen bell lezajl informcifeldolgoz folyamatok jelentsgre mr Tolman (1932) felhvta a figyelmet, s e folyamatokat kzti vltozknak nevezte, mivel az inger s a reakci kztt lezajl gondolkodsrl, emlkezsrl, fantzirl, emcikrl van sz. E szemlletvltozssal jelenik meg a neobehaviorizmus az iskola trtnetn bell. A kognitv nzpont a jelentsad folyamatot helyezi a vizsglds elterbe. Az ember ugyanis nem a jelekre mint olyanokra, hanem ezeknek jelentssel felruhzott vltozataira reagl. Nem csupn a kros magatartsra rvnyes ez a megllapts, hanem a magatarts egszre. A magatartsi zavar ennek rtelmben nem valamely konfliktus egyenes kvetkezmnye vagy valamely szemlyisgvons megnyilvnulsa, hanem hibs jelentsad folyamat eredmnyeknt jn ltre. (Pl. a fnk nem a megszokott mdon kszn = haragszik rm, kvetkezskppen elkerlm, lehangolt leszek stb. Jllehet a fnk lehet gondterhelt stb.) A jelentsad folyamatok teszik lehetv, hogy egyni kpet alkossunk a vilgrl s benne nmagunkrl. Nem passzv befogadsrl, hanem aktv idegrendszeri tevkenysgrl van sz, amelynek keretben az informcikat eleve meglv kognitv smink szerint rendezzk, alaktjuk, strukturljuk. E nzpontnak ismeretelmleti jelentsge is van. A megismer folyamat aktv

alakts, amelynek keretben a dolgokat egyni jelentssel ruhzzuk fel (hermeneutika). Magatartsi zavarok esetn olyan kognitv smkkal kell szmolnunk, amelyek hibs ismeretfeldolgozst eredmnyeznek, s ennek kvetkeztben az adott helyzetben inadekvt megnyilvnulsokra vezetnek. E smkat diszfunkcionlis attitdknek nevezzk.

A KOGNITV TERPIK GYAKORLATA A kognitv terpik sorn a diszfunkcionlis attitdk mdostsra treksznk. A diszfunkcionlis attitdk imperatv ervel rvnyeslnek, az egyn magatartst a legklnflbb helyzetekben alapveten meghatrozzk. A beteg tbbnyire nincs tudatban annak, hogy magatartst diszfunkcionlis belltdsai jelentsen befolysoljk. Az ltalnos smk kulcshelyzetekben automatikus gondolatokat indtanak be. Ezek a gondolatok gyakran szinte szrevtlenl, mintegy a tudat perifrijn zajlanak le, s a pciens csak a kvetkezmnyes emocionlis llapotot regisztrlja (lehangoltsg, szorongs, agresszi), ill. ennek megfelel magatartst tanst. A diszfunkcionlis attitd ltal elhvott automatikus gondolatok (kognicik) rvnyeslshez bizonyos logikai hibkat kell elkvetni, ms szval a diszfunkcionlis attitdk szerepe ppen az, hogy az ismeretfeldolgoz gondolkodsi folyamatokat torztjk. A logikai hibkat a szakirodalom mintegy 10 csoportba sorolja (e kategrik termszetesen tfedik egymst). A terpia menete nagy ltalnossgban a kvetkez lpseket kveti: 1. Az automatikus gondolatok felismerse s kontrollja. 2. A logikai hibk felismerse s kontrollja. 3. A diszfunkcionlis attitdk mdostsa. Ez ismt tbb fokozatban valsul meg: 3.1. Felismers. A pcienssel val ktetlen beszlgets sorn is felbukkannak a diszfunkcionlis smkra utal megjegyzsek.

25. fejezet PSZICHOTERPIK

495

Az automatikus gondolatok feltrsa sorn a terapeuta tbbnyire azonnal felismeri a mgttes attitdket. Kell idben a pciens is rvezethet arra, hogy ltalnosabb zavarrl van sz. 3.2.A smk megnevezse igen fontos mozzanat. A terapeuta nyelvi lelemnyessge is szksges ahhoz, hogy a beteggel egytt frappns megfogalmazst adhassuk egyegy alapvet attiddnek. Nha, amennyiben a terapeuta a helyzetet elgg plasztikusan kidolgozza, a beteg maga fogalmazza meg az ltalnos trvnyszersget. Pl. Ha megszeretek valakit, azt hiszem, terhre vagyok. Tbbnyire a terapeuta tesz ajnlatot a megfelel formulra. 3.3. A smk kontrollja s mdostsa szmos mdon trtnhet, belertve az nkontroll fokozd rvnyestst, naplvezetst stb. A beteget megtantjuk hibs sminak felismerssre. 4. A kognitv terpik trzsanyagnak alkalmazsa nmagban gyakran nem elgsges. Egyb, kiegszt foglalkozsokra is szksg lehet, az egyntl vagy a tnetcsoport jellegtl fggen. Pl. depresszisok esetn szksg lehet a hinyos viselkedsrepertor fejlesztsre, az asszertv magatarts erstst clz gyakorlatok beiktatsra. Ms esetben, amikor az nrtkels vagy a hinyos njutalmazs ll eltrben, pozitv verbalizcis trninget alkalmazhatunk (Tringer, 1987). A kognitv terpikat (mint a magatartsterpikat ltalban) nagyfok strukturltsg jellemzi. Alapfelttel, hogy a beteg a terapeuta minden lpsvel tisztban legyen, megrtse a kezels alapelveit. Egyetrtst minden vonatkozsban meg kell nyernnk. A kezels eleve felttelezi a pciens aktv rszvtelt, aki az lseken kvl hzi feladatokat is kap, amelyekrl a kvetkez lsen beszmol. Nagyon fontos, hogy mr a terpia elejn izonyos eredmnyt tudjunk felmutatni. A kognitv terpikat nagy ltalnossgban 2030 lsre tervezhetjk. Eleinte hetente kt ls, majd

heti egy, ksbb kthetente egy ls ajnlhat. E smtl termszetesen a krlmnyek figyelembevtelvel nyugodtan eltrhetnk.

Humanisztikus irnyzatok
A SZEMLYKZPONT PSZICHOTERPIA A humanisztikus pszicholgia emberkpe ll a szemlykzpont mdszer htterben. Ennek lnyege, hogy a szemly rtkeket hordoz, nmagt idben kibontakoztat entits. Az nmegvalstsi tendencia akadlyai pszichopatolgiai tnetek formjban jelenthetnek meg, s a terpia clja ezeknek az akadlyoknak az elhrtsa. A szemlykzpont terapeuta mdszere abban ll, hogy a fejezet bevezetjben ismertetett terpis alapfeltteleket (emptia, elfogads s hitelessg) folyamatosan, magas szinten hagyja rvnyeslni az egybknt elre nem strukturlt, ktetlen, spontn terpis lsek folyamn. A szemlykzpont terpia elssorban olyan zavarok kezelsben hasznlhat, ahol a bels lmnyvilg, a szubjektum zavarai llnak eltrben, s a beteg elssorban nmagtl szenved.

LOGOTERPIA A haznkban viszonylag kevss ismert logoterpia (logos = rtelem) a bcsi Viktor E. Frankl nevhez fzdik. A logoterpia emberkpe annyiban tr el a fent vzolt szemlykzpont emberkptl, hogy Frankl a szemlyt mintegy transzcendlja, a ltnek alapvet rtelmt (Sinn) prblja megvilgtani a terpia folyamn (Sinngebung). A szemly szomatikus s pszicholgiai dimenzija mellett a spiritulis sszetevt hangslyozza, amelynek funkcija a szeretet s a lelkiismeret. A neurotikus llapotok vgs oka az egzisztencilis vkuum, amely lnyegben az let rtelmetlensge. A terpia a szabadsg s a fele-

496

25. fejezet PSZICHOTERPIK

lssg tudatostsn tl az egzisztencilis vkuum felszmolsa, az let egyni rtelmnek felkutatsa. A logoterapeuta segtsgvel a szemly vlaszt tud adni egyni lete rtelmre, vgs jelenlsre is. A logoterpia szemben ms pszichoterpikkal egyben nyltan rtkkzvett, pedaggiai tevkenysg is.

Csoport-pszichoterpik
A csoport-pszichoterpik sorn a csoportdinamika trvnyszersgeinek terpis clzat felhasznlsra kerl sor. Csoportdinamiknak nevezzk a csoportkpzds, a csoportfunkci s a csoportstruktra kialakulsa sorn lezajl folyamatokat. A csoport tbb mint a tagok sszege, s a dinamikai folyamatok sorn a szemly magatart-

sa, belltdsai, konfliktuskezelsi mdjai les reflektorfnybe kerlnek. A csoport ezen tkrz funkcija alkalmat ad a megfelel korrekcikra is. A csoport vezetst specilisan kpzett terapeuta vllalhatja, rendszerint koterapeuta segtsgvel. A csoportos mdszerek specilis vltozatai a csald- s prterpik. A csald (pr) kezelse sorn a tagok kztti diszfunkcionlis kommunikcis rendszer korrekcijra treksznk. Az egyes csaldterapeutk eltr elmleti llspontokat kpviselnek ugyan, a gyakorlatban azonban hasonl vagy azonos clokat kvetnek: a betegsget ltrehoz s fenntart kapcsolatrendszert prbljk megvltoztatni. Csaldterpis beavatkozsokra klnsen olyan esetben kerlhet sor, ahol a megbetegedsnek a csaldi diszfunkcival val kapcsolata nyilvnval (pl. anorexia nervosa) vagy a beteg rehabilitcija a csald bevonst teszi szksgess (szkizofrnik).

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

497

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

Rehabilitcis alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitci intzmnyrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitci felttelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitcis munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A rehabilitland szemly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichitriai rehabilitci mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terpis kzssg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergoterpis mdszerek (munkaterpia s gygyfoglalkoztats) . . . Mvszeti terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zeneterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kpzmvszeti terpik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sznjtsz csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tncterpia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fizioterpis mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vallsi gondozs szerepe a rehabilitciban. Egyhzi intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 498 499 499 499 499 500 501 501 502 502 502 502 502 502 503

498

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

Rehabilitcinak nevezzk valamely betegsg vagy srls kvetkeztben krosodott funkcik lehetsg szerinti helyrelltst. A pszichitriban a rehabilitci a magatarts egsz rendszerre vonatkozik. A pszichitriai szempontbl egszsges szemly magatartsa autonm. Autonminak nevezzk a szemlynek azt az adottsgt, hogy letkortl, szocilis helyzettl, kpzettsgtl elvrhatan nirnytotta magatartsra kpes. A pszichitriai betegsgek tbbsge a konkrt (tnet rtk) zavaron tl a magatarts autonm aspektusnak beszklsvel vagy teljes elvesztsvel jr egytt. Pldul a slyos depressziban szenved beteg mg vitlis funkciirl sem gondoskodik. A kataton szkizofrniban szenved vagy a tejesen leplt organikus beteg akr rtsi funkciinak kontrolljra sem kpes tbb. Az autonmia enyhbb krosodsa pl., ha a fbis beteg csak msok ksretben kpes kzlekedni vagy ha az enyhe demenciban szenved hivatalos gyeit egyedl mr nem kpes intzni stb. Az autonmia legenyhbb hinyossgai mr nem is minslnek krosnak. Ismernk nlltlan, gymoltalan egyneket, akik egsz letk folyamn a csaldtagok, bartok segtsgre szorulnak gyes-bajos dolgaik intzsben. A pszichitriai rehabilitci a szemly autonmijnak lehetsg szerinti helyrelltst clz tevkenysgek egyttese. Alapelvei lnyegben azonosak az orvosi rehabilitci ltalnos szempontjaival, ugyanakkor specilis szemlyi s trgyi felttelei vannak..

fzni, akkor ne szervezznk szmra szocilis tkeztetst; ha maga is el tudja intzni valamely hivatalos gyt, akkor ne a szocilis munkatrs jrjon el helyette). A beteg rehabilitcira val kszsge, motivltsga alapvet fontossg. Senkit sem lehet rehabilitlni akarata vagy rdekei ellenre. A rehabilitcis program kidolgozsa sorn rszletes motivcielemzsre van szksg. A rehabilitciban val nkntes rszvtel lnyegben a fenti ttelbl vezethet le. A rehabilitci fokozatossga, a mdszerek egymsra plse sorn arra treksznk, hogy a beteget kis lpseken keresztl vezessk el a kitztt clig. Amennyiben egyszerre nagy kvetelmnyeket lltunk fel, a kudarc az egsz rehabilitcis folyamatot veszlyeztetheti. Minden egyes lpsnl jra rtkeljk az elrt eredmnyeket, s csak azok megszilrdulsa utn fokozzuk tovbb a kvetelmnyeket. A rehabilitcis szempontot mr korn, a betegsg akut szakaszban rvnyestjk. Vagyis a krosods minimalizlsra treksznk. Pl. a szkizofrnikkal gyakran egyttjr szocilis izollds megelzst clozza, hogy a beteget mr az akut fzisban is bevonjuk kzssgi foglalkozsokba, btortjuk kapcsolattartst a csaldtagokkal, bartokkal stb.

A rehabilitci intzmnyrendszere
Tgabb rtelemben minden pszichitriai intzmny s szervezet helyszne lehet egyben rehabilitcis tevkenysgnek is. Szkebb rtelemben a kifejezetten rehabilitcis intzmnyeket soroljuk ide. Ezek lehetnek rehabilitcis szakkrhzak s osztlyok, ill. rehabilitcis jrbetegintzmnyek (lsd a 28. fejezetet: A pszichitriai intzmnyei). Kezdetben a munkaterpia volt a rehabilitci f eszkze. A rehabilitcis intzmnyek lnyegben munkaterpis intzetek voltak (nmelyik a nevben is). Ksbb a rehabilitcis eszkztr

Rehabilitcis alapelvek

Egynre szabott rehabilitcis clkitzs s program azt jelenti, hogy az sszes krlmny mrlegelse sorn, a beteggel kzsen fogalmazzuk meg a rehabilitciban elrend clt s az ahhoz vezet eszkzket. A maradk autonmira val tmaszkods elve szerint a rehabilitcis rendszer ne vllalja t a betegnek azokat a funkciit, amelyeket nmaga is el tud ltni (pl. ha maga is kpes

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

499

nem munka jelleg kzssgi aktivitsokkal gazdagodott, s a munkaterpia szerepe httrbe szorult. A pszichitriai rehabilitciban alkalmazott eljrsokat ezrt sszefoglalan szocioterpis mdszereknek nevezzk, amelyben a munkavgzs is szerepet kap.

A beteg motivcija nlkl rehabilitci legfeljebb ltszateredmnyekkel jr. Ha a betegnek nem ll rdekben a magasabb szint autonmia, a rehabilitci lehetetlen. A rehabilitci megkezdse eltt motivcielemzst vgznk.
Gyakori pldul, hogy egy betegnl 67%-os munkakpessg-cskkenst llaptanak meg, azaz III. csoport rokkant, s rokkantnyugdjra vlik jogosultt. Amennyiben rehabilitljk, s munkakpessgcskkense mr csak 50%-os, a nyugdjtl elesik. Eredeti munkakrben azonban tbbnyire nem, csak alacsonyabb szinten foglalkoztathat (ahol keresete esetleg el sem ri a magasabb br utni rokkant nyugdjat). Nyilvnval, hogy az illet mindent meg fog tenni a rehabilitci ellen.

A rehabilitci felttelei
A rehabilitcis munkacsoport
A rehabilitci jellegzetesen csapatmunka (teammunka). A munkacsoport vezetje nem felttlenl pszichiter. Mellette klinikai pszicholgus, pszichitriai szakpol, gygyfoglalkoztat, gygytornsz, egyb, szocioterpikra specializldott szakember (pl. zene, tnc, mvszetterapeuta) tevkenykedik. Jelents szerepe van a szocilis munksoknak. A rehabilitcis munkacsoport bels struktrja, harmonikus mkdse, a keletkezett feszltsgek feloldsa alapvet fontossg a rehabilitci hatkonysga szempontjbl. A rehabilitcis munkacsoport bels letnek legfbb szablyozja a szemlyzeti csoport, amely hetente legalbb egy alkalommal trtn, legalbb msfl rs szabadinterakcis foglalkozs, lehetsg szerint kvlll szakember vezetse mellett.

A pszichitriai rehabilitci mdszerei

Lnyegben minden terpis mdszer egyben a rehabilitcit is szolglja. A beteg gyakran a rehabilitcis idszakban is folyamatos gygyszerelsben rszesl. Idszakosan vagy tmenetileg pszichoterpis kezelsre is szksge lehet. A kzssgi keretek kztt folytatott szocioterpis eljrsok a betegsg kvetkeztben krosodott szocilis magatarts helyrelltst, az autonmia szintjnek javtst clozzk. Az eljrsok szmtalan vltozata ltezik. Lnyegben minden, az egyn szmra elfogadhat tevkenysg terpis clzatv is alakthat. E tevkenysgek a rehabilitcis intzmnyek napirendjbe illeszkednek s strukturljk a beteg idejt, mely fokozatosan kzelt a mindennapi lethez. A szocioterpis program a rendelkezsre ll kapacits, a betegek sszettele, a munkacsoport tagjainak kpzettsge szerint alakul. A rehabilitci eredmnyessge nem annyira az egyes foglalkozsok jellegtl, nem a mdszertl fgg, hanem a terpis lgkrtl, a betegek motivcijtl s a munkacsoport elktelezettsgtl.

A rehabilitland szemly
A rehabilitci feltteleinek msik csoportja a rehabilitland szemly rszrl fogalmazhat meg. Ezek kt csoportja: a betegsg, a motivci tmasztotta felttelek. Bizonyos krkpeknl rehabilitci komolyan nem jhet szba. A rehabilitci ugyanis az agy bizonyos fok plaszticitst, tanulsra val kpessgt ttelezi fel (pl. progredil amnesztikus szindrma rehabilitcijrl nem beszlhetnk).

500

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

Terpis kzssg
A rehabilitci szmra optimlis kzeget intzeti felttelek kztt a terpis kzssg valstja meg. A terpis kzssg a betegek s a szemlyzet ltal alkotott idleges kis trsadalom, melynek clja a betegek gygykezelse s a nagy trsadalomba val harmonikus beilleszkeds elmozdtsa. A terpis kzssgben (tbbnyire fekvbetegintzetben vagy nappali krhzban) minden a kitztt cl rdekben szervezdik. A kzssgben minden tagnak (szemlyzetnek s a betegeknek egyarnt) megvan a maga szerepe. A betegek is klnbz funkcikat kapnak s rszt vesznek a kzssg letnek mindennapjaiban (pl. egy beteg informlja az jonnan rkezket a helyi szoksokrl, a napirendrl s egyb tudnivalkrl, betegek szerkesztik a falijsgot, telefonhvsokat intznek stb.). A terpis kzssg lett demokratikus elvek vezrlik. A mindennapi let legfbb szablyozja a nagycsoport (osztlyparlament), amely heti egykt alkalommal, egyes intzetekben naponta lsezik. A nagycsoporton brki vlemnyt nyilvnthat. E frumon kerlnek napirendre a kzssg lett zavar, devins megnyilvnulsok, amelyeket a csoport ereje korrigl. A nagycsoport

vezetse ppen ezrt specilis csoportdinamikai kpzettsget ignyel. A kzssg lett klnbz pszicho- s szocioterpis foglalkozsok strukturljk. Ezekben a beteg szmra a kapcsolatteremtsnek s kommunikcinak tg tere nylik (26.1. tblzat). A terpis kzssgben eltlttt id mg azok szmra is meghatroz lmny, akik llapota egybknt nem sokat javul. A terpis kzssgben vgzett munka tbbnyire a pszichitriai s szocilis szolglatokban dolgoz szakemberek szmra is intenzv tanulsi s tapasztalatszerzsi lehetsg.
A terpis kzssgek mozgalma a II. vilghbor utn indult el Anglibl (Maxwell Jones). Egy idben Eurpaszerte terpis kzssgek alakultak. A gygyszeres kezelsek sikerei, majd a krhzi szfra visszafejlesztse s a finanszrozsi megszortsok a legtbb orszgban a terpis kzssgek visszafejldst vontk maguk utn.

A 26.1. tblzatban feltntetett programvzlat termszetesen nem tartalmazza egy osztly mindennapjainak visszatr esemnyeit, mint az tkezsek, ltogatk fogadsa, kimenk stb.

26.1. tblzat. Egy terpis kzssg vzlatos hetirendje (SE Pszichitriai Klinika, Neurzis Osztly) Htf 7.30-8.00 8.00-9.00 9.00-10.00 10-11.30 11.30-12.30 14.00-15.30 19.00-22.00 havonta torna stb-rtekezlet egyni terpik kiscsoportok kommunikatv mozgsterpia trningcsoport Kedd torna stb-rtekezlet egyni terpik nagycsoport nagycsoport megbeszls pszichodrma Szerda torna stb-rtekezlet egyni terpik kiscsoportok kommunikatv mozgsterpia ergoterpia Cstrtk torna stb-rtekezlet egyni terpik nagycsoport nagycsoport megbeszls zeneterpia kulturlis est, tnc Pntek torna stb-rtekezlet egyni terpik kiscsoportok kommunikatv mozgsterpia irodalmi foglalkozs

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

501

Ergoterpis mdszerek (munkaterpia s gygyfoglalkoztats)

E sokrt eljrsok sorn a betegeknek rendszeres, idben programozott foglalkoztatsa trtnik. Mint emltettk, ezek a foglalkozsok mr a betegsg akut fzisban megkezddhetnek. Munkaterpiaknt a legklnflbb termel, javt, kisegt stb. munkatevkenysg folytathat, ha azt a betegek elfogadjk, nem megalz s nem az intzmny hinyossgait ptolja.
A munkaterpia hossz ideig az egyetlen foglalkoztatsi forma volt. Elmegygyintzetek krl sajt fenntartst szolgl gazdasgok alakultak ki, amelyekben betegek dolgoztak, pol vagy munkavezet felgyelete mellett. Egyes intzetekben mg ma is folytatnak ilyen, tbbnyire mezgazdasgi jelleg tevkenysget. A legtbb rehabilitcis intzetben azonban ipari jelleg bedolgozi munka ll rendelkezsre. A termel munka fejben a betegek terpis jutalomban rszeslnek. Amennyiben az intzet bzisn vdett munkahely ltesl, a beteg munkavgzsre irnyul jogviszonyba lp s fizetst kap.

Motivci: a folyamatos tevkenysg ninvolvldst, ezltal a motivci nvekedst vonja maga utn. Sikerlmny, nbizalomfejleszts: a tevkenysgek eredmnye siker, amelyet a szemlyzet s a tbbi beteg elismerse felerst. Kreativits: a foglalkozsok jelents rsze jszer, egyni megoldsokat hv el, fejleszti a beteg kreatv gondolkodst.

Az ergoterpis mdszerek emellett specilis clokat is megvalsthatnak. Ilyenkor tbbnyire azonos tpus betegeket gyjtenek egy csoportba s szmukra specilis foglalkozsokat szerveznek. Pldul: motoros kszsgek fejlesztse (kataton betegek, hipermotil gyermekek stb.), kognitv rehabilitci (organikus krkpek, stroke utni llapotok), kommunikci fejlesztse (pl. negatv tnetes szkizofrnik). Az ergoterpis foglalkozsok sorn a betegek a legklnflbb tevkenysgeket vgezhetik, fggen az rdekldsktl, az intzmny szemlyi s trgyi feltteleitl. Ilyenek lehetnek pl. jtkok, kisplasztika, varrs, hmzs, famunkk, farags, barkcsols, bbkszts stb.

A nem termel jelleg ergoterpis foglalkozsok a betegek ltalnos s specilis kszsgeit fejlesztik. Az ltalnos kszsgek kz soroljuk azokat, amelyek az alkot tevkenysg nlklzhetetlen elemei s amelyek a pszichitriai betegsgek sorn gyakran krosodnak.

Mvszeti terpik
Kommunikci: a kzssgi foglalkozsok sorn intenzv kommunikcis kzeg keletkezik. A munkaszervezetben folytatott kommunikciban kooperativits nyilvnul meg, hierarchikus viszonyok fejezdnek ki (vezet-beosztott). Kognitv kszsgek: az ergoterpis foglalkozsok a logikai kszsgek, a kombincis kpessg, a gyakorlati problmamegolds szmtalan lehetsgt knljk fel. Tarts figyelem: a tevkenysg a figyelmet hosszabb idre magra vonja. A mvszi kifejezs igen erteljes terpis hatssal rendelkezik. Az nkifejezs mvszi formi alkalmasak arra, hogy verblisan nem megfogalmazott szubjektv, fleg rzelmi llapotokat jelentsenek meg. A mvszeti terpik ezen kvl a szemly kreativitst s a fent felsorolt ltalnos kszsgeit is fejlesztik. A mvszetterpia sorn a betegek kztt jszer kommunikatv kapcsolatok alakulhatnak ki.

502

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

ZENETERPIA Az egyszer zenehallgatstl az aktv zenlsig terjedhet. A terapeuta ltal clzottan kivlasztott vagy a betegek ltal javasolt (tbbnyire klasszikus) m csoportos meghallgatsa utn a betegek ktetlenl beszlgetnek lmnyeikrl, a kpzett zeneterapeuta vezetsvel. A foglalkozsok vezetse csoportdinamikai kpzettsget is ignyel. A ritmusos zeneterpia mozgskrosodott gyermekek rehabilitcijban is jelents segtsg lehet.

A darab tanulsa, a felkszls sorn a kzssgben vgzett munka elemeit sajtthatja el.

TNCTERPIA A ritmikus testmozgs si kifejezeszkz, amely a tncban is megrzi si elemeit. A tncterpit tbbnyire terpis kzssgek keretben alkalmazzk. ltalban kedvelik, mg a kommunikcira kptelen beteg is szvesen tncol, mivel az egyszer mozgsok segtsgvel valamikpp mgis kifejezheti magt.
A klinika terpis kzssgnek egyik tncestlye sorn egy hebefrniban szenved, esetlen mozgs fiatalember felkrte tncolni az ltala nagyon kedvelt nvrt. A tnc inkbb mackcammogshoz hasonltott. Az est vgn a lthatan vidm beteg lbra mutatva, tapasztalatait gy summzta orvosnak: Tanrsegd r, nekem lbneurzisom van.

KPZMVSZETI TERPIK Leggyakrabban rajzolsra s festsre van alkalom. Egyes intzetekben kermiaksztsre vagy egyb, mvszi jelleg tevkenysgre is lehetsg nylik. A betegek spontn tmavlasztsa vagy a vezet tematikus javaslatai alapjn ksztett alkotsok a betegek aktulis bels llapott fejezhetik ki. Klnsen szerencss, ha a mvszetterpia kzvetlenl a kiscsoportos foglalkozsokhoz csatlakozik, s a csoportlmny dinamizmusa alkotsok formjban fejldik tovbb.

Fizioterpis mdszerek
A gygytornszfizioterapeuta a pszichitriai rehabilitcis munkacsoport fontos szereplje. A klasszikus terpis forradalom eltti korban a fizioterpis mdszerek jelents szerepet jtszottak a pszichitriai betegek kezelsben (frdkrk, nap- s leveg-krk, masszzs, elektroterpik stb.). Ma ezek szerepe httrbe szorult. A gygytornsz ltal vgzett terpis foglalkozsok kt csoportra oszlanak. 1. Hagyomnyos gygytorna, mely clszeren a reggeli rkban vgzett frisst, higinikus tornval kezddik s a lehetsgek szerint a nap folyamn szervezett sportfoglalkozsokkal folytatdik. Szmos helyen a gygytornsz htvgi trkat szervez. A fizikai aktivits fenntartsa a pszichitriai betegek szmra klnsen fontos, testi kondcijuk javtsa rdekben, a gygyszerek okozta aktivitscskkens ellenslyozsa cljbl is. A fizikai aktivitsnak ezen tlmenen szorongscsk-

BIBLIOTERPIA A betegek ltal kivlasztott vagy a terapeuta ltal javasolt olvasmny csoportos megbeszlse sorn a betegek szemlyes lmnyei kerlnek felsznre. Tbbnyire belelik magukat a trtnetbe, szemlyes llsfoglalsaik, belltdsaik kifejtsre nylik lehetsgk.

SZNJTSZ CSOPORTOK A sznszi megjelents szmos terpis lehetsget hordoz. A beteg tl egy nmagtl klnbz szerepet, elvonatkoztat sajt szemlytl (decentrl). j kommunikatv kszsgeket sajtt el. Oldja a szocilis trben jelentkez gtlsokat.

26. fejezet A PSZICHITRIAI BETEGEK REHABILITCIJA. SZOCIOTEPIK

503

kent szerepe is van. Szmos beteg mozgsszervi panaszokkal is kszkdik. 2. Specilis pszichitriai kpzettsg szksges a kommunikatv mozgsterpia vgzshez. E mdszer clja a nem verblis kommunikci fejlesztse, mely a verblis pszichoterpihoz csatlakozik, s azt szervesen kiegszti. Optimlis esetben a gygytornsz koterapeutaknt rszt vesz a pszichoterpis kiscsoportban, s az lst kvet kommunikatv rt maga vezeti. A gyakorlatok struktrja hierarchikusan pl fel, a csoportdinamikai folyamat elrehaladst kvetve: a) rzelmi llapotokat kifejez testhelyzetek s mozgsok, b) kapcsolatfelvtel nem verblis eszkzkkel, c) rzelmi viszonyok kifejezse nem verblis ton, d) csoportstruktra megjelentse. A gygytornsz egyni tallkonysgnak s a betegek javaslatainak tg tere nylik a gyakorlatok megvalstsa sorn.

A vallsi gondozs szerepe a rehabilitciban. Egyhzi intzmnyek

A hv, vallsos pszichitriai betegek tnettana nemritkn vallsihitbli problmaknt (is) jelentkezik, ill. a betegsg szorosan sszekapcsoldik az egyn vallsi meggyzdsvel. A hv depresszis beteg bntudata pl. vallsi rtelemben vett bnssg lmnyben jelenik meg. rthet, hogy sok beteg elbb lelkipsztort keresi fel, aki, ha felismeri a problma pszichitriai termszett, hvjt szakemberhez irnythatja. Fontos ezrt, hogy a pszichiter tjkozott legyen a klnfle

vallsok s kultrk hitvilgban s az ltaluk hasznlt kifejezsek rtelmvel tisztban legyen. Ugyanolyan fontos, hogy a lelkszek ismerjk a gyakoribb pszichopatolgiai llapotokat. Nagyobb pszichitriai intzetek szervezetten is gondoskodnak betegeik vallsi szksgleteirl (az intzetben lelkszt alkalmaznak, istentiszteletek tartsra lehetsget biztostanak). A lelkipsztori gondozsnak kzvetetten terpis rtke is van. Az egyhzak mindig is feladatuknak tekintettk az elesettekkel, a szegnyekkel, a betegekkel, a kirekesztettekkel val trdst. A keresztny egyhzakban szmos szerzetesrend kifejezetten ilyen cllal alakult meg (pl. az Irgalmas Rend vagy a Szeretet Misszionriusai, ms nven Terz Anya lenyai). Karitatv tevkenysget folytat sok ms egyhzi szervezet is (pl. a Joint). A modern kor kihvsaira vlaszul az egyhzak keretben alkoholistkat s drogbetegeket ment llomshelyek s rehabilitcis szervezetek alakultak. Sok vallsi kzssg telefonelssegly szolglatot tart fenn. A klnbz tpus intzmnyek rszben szakemberek, rszben nkntesek bevonsval tevkenykednek. A vallsi alapon szervezd rehabilitcis szolglatok nemritkn eredmnyesebbek, mint az egszsggyi szolglat intzmnyei. Az egyhzak ugyanis egy meghatrozott rtkrendet kpviselnek. Mint lttuk, a szenvedlybetegek egyik alapvet problmja ppen az rtkorientci hinya. Valsznleg ennek tudhat be, hogy egyes alkohol- vagy drogbetegek sikeres elvon kezelse gyakran valamely, elktelezettsget kvn vallsi csoporthoz val csatlakozssal kapcsoldik egybe (megtrs). Haznkban klnsen nagy hagyomnya van a Reformtus Egyhz Iszkosment Misszijnak vagy a katolikus Karitsz keretben foly munknak.

27. fejezet KZSSGI PSZICHITRIA

505

27. fejezet KZSSGI PSZICHITRIA

Az intzmnyi forradalom elindtst meghatroz tnyezk Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi rrobbans s kvetkezmnyei . . . . . A terpis sikerek viszonylagossga . . . . . . . . . . . Az j tpus szolglatok megjelense . . . . . . . . . . . . . Az j tpus szolglatokkal kapcsolatos kritikk . . . . . . . A kzssgi pszichitriai szolglatok jabb irnyzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 506 506 507 507 508 509

506

27. fejezet KZSSGI PSZICHITRIA

Mr a terpis forradalom eltti korszakban is feltnt, hogy egyes pszichitriai tnetek (pl. a klasszikus katatnis tnetek) csak a hosszantart intzeti pols sorn alakulnak ki, sokak szerint ppen a hospitalizcis rtalmak kvetkeztben. Az intzeti tartzkods idejnek lervidtse az intzmnyek egyik fontos trekvsv vlt. Jelents lps volt a szzad elejn a csaldi polsi telepek megszervezse. A terpis lehetsgek bvlsvel az tlagos polsi napok tlaga a korbbiaknak tredkre cskkent. Szdadunk msodik felben egy j jelensg mutatkozott: a forgajt-pszichitria. Az intzmny mintegy nem engedi el vglegesen az poltat, aki valamilyen mdon lete jelents rszt tovbbra is a pszichitriai intzetben vagy osztlyon tlti. Tanulmnyok sora tmasztotta al, hogy maga a pszichitriai intzmny is hozzjrul a betegsg krnikuss vlshoz. A II. vilghbort kveten szmos kezdemnyezs szletett az intzmnyi rtalmak kivdsre. Ezek kztt a legsikeresebb a terpis kzssgek mozgalma.

Egyre tbb garancilis jogszably vdi a szemly jogait. E trekvsben klns figyelem irnyul a mentlis betegek jogainak biztostsra. Kifinomult szablyok biztostjk, nehogy valaki indokolatlanul pszichitriai kezelsbe vtessk. Emiatt gyakran a kezelsre szorul sem jut intzetbe.

Az intzmnyi forradalom elindtst meghatroz tnyezk

Politikai mozgalmak
Az 1968as eurpai diklzongsok a modern trsadalmak mlyrehat talakulsnak rszeknt megkrdjeleztk a fennll intzmnyeket is. Ezek kztt klnsen sok tmads rte s ri mg ma is a pszichitriai intzmnyeket, amelyek e mozgalmak militns kpviselinek szemben gy jelennek meg, mint az emberi szemlyisg elnyomsnak, korltozsnak rdgi mhelyei. A pszichiter pedig a maga kifinomult eszkzeivel a szemlyisg szabadsgt korltoz, kizskmnyol erk szolglatban ll. A pszichitriai intzmnyek sokak szmra a totlis rendszerek mintapldnyai (Goffman). A XX. szzad folyamn a szemlyhez kttt jogok s rtkek fokozatosan eltrbe nyomulnak a kzssgi rtkek s jogok relatv httrbe szorulsa mellett.

A politika tbb-kevsb magv tette az elmegygyintzetek elleni fellpseket. Orszgonknt vltoz mrtkben intzeteket zrtak be, osztlyokat szntettek meg. Olaszorszgban pl. a Basaglia nevhez fzd ksrlet (Trieszt) tapasztalatai vilgszerte ismertt vltak. A kormnyok programokat fogadtak el, amelyek megtiltjk tovbbi elmekrhzak ltestst, st ezek leptst, ms clokra trtn felhasznlst szorgalmazzk. 2007-ben bezrtk az Orszgos Pszichitriai s Neurolgiai Intzetet (OPNI) is, amely a 140 ves trtnelme folyamn Liptmezei Elmegygyintzet nven volt kzismert. Az arnyokat rzkeltetend: az Egyeslt llamokban az tvenes vekben 560 000 pszichitriai gy llott rendelkezsre (kb. 45 gy tzezer lakosonknt), ma alig 100 000. A skandinv llamokban hasonl arny cskkens kvetkezett be. Haznkban az eleve alacsony gyszm (14 krl tzezer lakosonknt) ma mintegy 5, nagy regionlis eltrsekkel.

Az egszsggyi rrobbans s kvetkezmnyei

A hetvenes vektl a fejlett orszgokban az egszsggyre fordtott kiadsok nvekedsi teme tllpte a nemzeti ssztermk (GDP) nvekedsnek mrtkt. Az egyes nemzeti biztosttrsasgok sorra deficitess vltak. Az egszsggy finanszrozsa a kormnyzatok egyik kzponti feladatv vlt. A legklnbzbb mechanizmusokat lptettk letbe azzal a cllal, hogy gtat szabjanak a kltsgek nvekedsnek. E mechanizmusok sorn az intzmnyek expanzijnak korltozsra is sor kerlt, st a legtbb orszgban az intzmnyek visszafejlesztst tztk ki clul. Ez all a pszichitria sem kivtel. A kor-

27. fejezet KZSSGI PSZICHITRIA

507

mnyzatok rszrl rvnyesl pnzgyi nyoms a pszichitriai intzmnyeket arra sarkallta, hogy j, gazdasgosabb elltsi modelleket dolgozzanak ki.

4. A szolglatok demedikalizldnak. A pszichiter szerepe korntsem kizrlagos. A segt hivatsok sokfle tpusa jelenik meg, s a pszichiter szerepe jelentsen talakul (konzultns, oktat, szupervizor).
Kennedy elnksge idejn trvnyt hoztak elmeegszsggyi kzpontok ltestsrl (Community Mental Health Centers Act, 1963). E kzpontok ktelessge volt klnfle szolgltatsok kifejlesztse (pl. krhzi ellts, srgssgi pszichitria, nappali krhz stb.). Haznkban az tvenes vektl kifejld ideggondoz intzetek tltenk be ezt a szerepet. Az j tpus ellt szolglatok a korbbi, lakkzssgekre orientlt pszichitriai intzmnyek tapasztalatait is felhasznljk. (Ilyen pl. Prizs XIII. kerletnek s a francia pszichitrinak a secteur tpus megoldsa. Hasonl elgondolsok alapjn mkdik a Bp. VIII. kerletben Juhsz kezdemnyezsre ltrejtt, egyetemi klinikhoz kapcsold Klvriatri nappali krhz s a Nap utcai mentlhigins ambulancia.) Az j tpus deinstitucionalizlt szolglatok klnfle neveket viselnek. Francia nyelvterleten korbban intermedier struktrk megjells volt hasznlatban, kifejezve azt, hogy e szolglatok az egyn s a nagy intzmnyek kztt helyezkednek el. Nmetl a gemeindenahe Psychiatrie kifejezs terjedt el. Manapsg ltalban az angol terminus (community psychiatry) hasznlatos. Egyes orszgok sokat ldoznak az ilyen szolglatok fejlesztsre. Franciaorszgban egyeslet jtt ltre az intermedier struktrk tmogatsra, Transitions nven lapot is megjelentetnek. Modell rtk a kanadai Qubec llam mentlis egszsgprogramja.

A terpis sikerek viszonylagossga

Jllehet egyre eredmnyesebb gygyeljrsokkal rendelkeznk, a nagy tmegeket rint mentlis betegsgek gygykezelsben a hagyomnyos intzmnyek viszonylag szerny eredmnyeket knyvelhetnek el. Az egyre drgbb gygyszerek ellenre a betegek nagy tmegei letk vgig lland gondozsra, idszakosan krhzi kezelsre szorulnak.

Az j tpus szolglatok megjelense

A fent felsorolt globlis s egyb, helyi vagy regionlis problmk j tpus ellt szolglatok kialakulst eredmnyeztk. Ezek rendkvl heterogn megoldsok, amelyek ltalnos jellegzetessgeit az albbiakban foglalhatjuk ssze. 1. Az ellts slya a krhz helyett az n. knny intzmnyekre s az ambulns szfrra (extramurlis intzmnyek) toldott t. Ennek okai is sszetettek. Egyik mindenkppen a terpis lehetsgek gazdagodsa. A msik azonban az gyszmcskkens okozta knyszer. 2. Az j tpus szolglatok kevss intzmnyesednek, rugalmasak, soksznek, a helyi ignyekhez alkalmazkodnak. Ezrt a folyamatot deinstitucionalizcinak is nevezik. 3. A szolglatok a lakkzssgekbe illeszkednek, a mentlis zavaroknak mintegy elbemennek, segtsget lehetleg a bajok keletkezsnek helysznn nyjtanak (csald, munkahely, iskola stb.).

A krhzi s extrahospitlis intzmnyek hatkonysgt szmos tanulmny veti egybe. Az alternatv elltsi formk a vizsglatok tbbsge szerint hatkonyabbak, mint a hagyomnyosak. Termszetes, hogy az ilyen tanulmnyok rtke rszben annak fggvnye, milyen eredmnyessgi kritriumokat lltunk fel. A munkba val visszallts kritriuma pl. a modern trsadalmakban ersen megkrdjelezhet, amennyiben mintegy 10% krli lland munkanlklisggel kell szmolnunk.

508

27. fejezet KZSSGI PSZICHITRIA

Az j tpus szolglatokkal kapcsolatos kritikk

Mr a nyolcvanas vektl ersdnek a knny intzmnyekkel kapcsolatos kritikai hangok is. A tapasztalatok alapjn sszegylt problmkat hrom csoportban foglalhatjuk ssze. 1. A knny intzmnyek a slyos betegek szmra nem mindig jelentenek megoldst. Bachrach mr 1977-ben felhvta a figyelmet arra, hogy a slyos betegek knnyen kihullanak az extramurlis intzmnyek elltsi hljbl. A pszichitriai osztlyokat be lehet zrni, de a betegek jelents rsze a brtnkbe sodrdik t (ahol elltsuk jval kltsgesebb) vagy az utcra kerl. Kiderlt az is, hogy a lakkzssgek korntsem olyan fogadkszek, mint ahogy azt eleinte feltteleztk. A rehabilitcis kudarcok jelzik, hogy sok beteg autonmija olyan mrtkben srlt, hogy szmra tovbbra is a krnikus polsi intzmny az egyetlen lehetsges ltforma. A trsadalom az elmekrhzakbl kikerlt (kiszorult) betegek jelents tmegeit nem fogadja vissza. A csaldok sem olyan fogadkszek, mint egyes teoretikusok gondoltk, klns tekintettel arra, hogy a csaldok is talakulban vannak. Egyre ritkbb a nagy megtart ervel rendelkez hagyomnyos csald. A deinstitucionalizci ezrt inkbb transzinstitucionalizlds, azaz a betegek a trsadalom ms szfriba kerlnek t. A krnikus pszichitriai betegek tmegei az elmekrhzak bezrst kveten hrom irnyban sodrdnak. Forgajt-rendszerrel megmaradnak a pszichitriai osztlyok s krhzak ktelkben (fleg, ha van fogadksz csaldjuk). Nagy statisztikk szerint e betegek 80%-a kt ven bell legalbb egyszer visszakerl a krhzba.

A betegek egy rsze brtnkbe kerl (bncselekmny, agresszv magatarts vagy egyb devins megnyilvnulsok miatt). A brtnlakk kztt kb. hromszor olyan gyakori a mentlis betegsg, mint az tlaglakossg krben. A betegek nagy tmegei a hajlktalanok szmt gyaraptjk. A hajlktalanoknak minimlisan is egyharmada pszichitriai beteg (a nagyvrosokban ennl magasabb az arny, New Yorkban 50%). A mentlisan beteg hajlktalanok 45%-a ketts diagnzis, az alapbetegsge mellett alkohol- vagy drogfgg. A mentlis betegek tramlsa a hajlktalansg vagy ms intzmnyek fel gazdasgilag nem jelent megtakartst a trsadalom szmra. A brtnkben a kltsgek magasabbak. A hajlktalan csak ksn, slyos llapotban kerl egszsggyi elltsba (esetleg intenzv osztlyra), amikor is kezelsnek kltsgei sokkal magasabbak. 2. A mentlis kzpontok szolgltatsai kztt nincs kell integrci s sszhang. A beteg kezelsnek folyamatossga az egyes intzmnyek kztti vndorls sorn megszakad. 3. A legtbb kzpont a kezels nkntes elfogadsn alapul, s szolgltatst annak knlja, aki azt kri. A mentlis betegek jelents tmegeit, akik maguktl segtsget nem keresnek, st azt elutastjk, e szolglatok nem rik el. Ilyen mdon a magas szint egszsggyi elltshoz fzd llampolgri jog a beltssal nem rendelkez pszichitriai betegek esetn egyrtelmen srl, mivel tkzik az nrendelkezsi jog egyoldal rtelmezsvel s a kzssgi jogok httrbe szorulsval. A beltssal nem rendelkez (pl. paranoid vagy alkoholista stb.) betegek ugyanis rendkvli terhet jelenthetnek a csaldra, a lak- s munkakzssgekre.

27. fejezet KZSSGI PSZICHITRIA

509

A kzssgi pszichitriai szolglatok jabb irnyzatai

A pszichitriai intzmnyek talakulsnak vvmnyait megrizve a fentiekben megfogalmazott problmk kikszblse a f cl. Tovbbra is egy konkrt lakkzssg pszichitriai elltsa ll a tevkenysg kzppontjban. A programok jelents rsze a szksgletek felmrsvel kezddik, s ezek alapjn hatrozza meg a rendelkezsre ll erforrsok elosztst az egyes szolglatok kztt. A fentiekben megfogalmazott hinyossgok kikszblsre szmos program szletett. 1. A legjabb, rszben mg ksrleti stdiumban lv programok specilisan a slyos pszichitriai betegek bevonsra trekszenek. Ilyenek pl. a szkizofrnik csaldi s kzssgi orientcij terpis programjai, melyeket rszben gygyszercgek is tmogatnak. A betegek sajt rszvtelt, valamint a csaldok s a kzssgek bevonst pszichoedukcinak nevezett csoportos pedaggiai jelleg foglalkozsok keretben valstjk meg. Klns hangslyt kap a harmadlagos megelzs (relapszusok kivdse). Lnyeges eleme a programnak, hogy a betegsg kezelsrt, gondozsrt maga az egyn, a csald, a lakkzssg is felelssget vllal. 2. A kezels s gondozs folyamatossgt olyan mdon valstjk meg, hogy a betegrt a munkacsoport egy tagja (case manager betegvezet) a felels, aki vgigksri a kezels minden llomsn, aki kapcsolatot tart az aktulis

terapeutkkal (pl. krhz, gondoz, rehabilitcis intzmny). A beteg folyamatos elltsnak ez a rendszere angol kifejezssel managed care (betegvezets). 3. A kezelsbe nknt nem vonhat betegcsoportokat klnleges megkzeltsi mdokkal (outreach programok) lehet megkzelteni. Ilyen pl. a hajlktalanoknak nyjtott klnfle szolgltatsok tjn trtn megkzelts. A hajlktalanszllkat ignybe vevket leginkbb a szllsokon keresztl, mg az utcn lket utcai szolgltatsokkal (tkeztets stb.) lehet megkzelteni. E munkra klnlegesen kikpzett szakdolgozk alkalmasak (streetworkers). A kzssgi pszichitriai programok korszer vltozataiban a tevkenysg folyamatos ellenrzse, a hatkonysg s a minsg kontrollja, s a rendszerbe val folyamatos visszajelzse is megtallhat. Jelenleg a klnfle kzssgi pszichitriai programok nagyrszt mg ksrleti stdiumban vannak. A pszichitriai betegellts nagyrszt a hagyomnyos intzmnyekben trtnik (krhzak, gondozk, hziorvosok). Egyre nagyobb szerephez jutnak a specilis szakambulancik, amelyeket vagy krhzak, klinikk, vagy jrbeteg-intzmnyek mkdtetnek. A pszichoterpis ellts jelents rszben a magnszfrban valsul meg, gy a trsadalom kevsb fizetkpes rtegei szmra a pszichoterpia mg alig elrhet szolgltats. A kzssgi szolglatok fejlesztse a hagyomnyos intzmnyrendszer ellenllsba tkzik.

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

511

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

Fekvbeteg-intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specilis fekvbeteg-osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Addiktolgiai profil osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurzis- (vagy pszichoterpis) osztlyok. . . . . . . . . . . Krzis-intervencis osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gyermek- s serdlosztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichoszomatikus osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krnikus pszichitriai osztlyok . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitcis intzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elmeszocilis otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tmeneti (flti) intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nappali krhz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jjeli szanatrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vdett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vdett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jrbeteg-ellt intzmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai gondozintzetek . . . . . . . . . . . . . . . . . Specilis gondozk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai szakambulancik . . . . . . . . . . . . . . . . . Magnorvosi tevkenysg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csapatmunka a pszichitriban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A csapatmunka rsztvevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinikai pszicholgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai pol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygyfoglalkoztat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gygytornszfizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . Szocilis munks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nkntes segtk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nsegt csoportok, rdekvdelmi egyesletek. . . . . . . A pszichitria s ms szakterletek kapcsolata. A liaison-pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 513 513 513 513 514 514 514 514 514 514 514 514 515 515 515 515 515 515 516 516 516 516 517 517 517 517 517 517 518

512

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

A pszichitriai intzmnyek az adott kor trsadalmnak elmebetegekkel kapcsolatos felfogst tkrzik. Elmegygyszati intzmnyekrl szorosabb rtelemben vve csak az jkortl kezdve beszlhetnk (l. A pszichitria rvid trtnete c. 2. fejezetet). Az intzmnyek kialakulsnak hajnaln a trsadalom nvdelmi reflexe mkdtt. Az intzmny f feladata ebben a korban a beteg elklntse (szegregci) s megrzse (kusztodilis funkci). A terpis lehetsgek rohamos fejldse a gygyt tevkenysget lltotta eltrbe (kuratv funkci). A legjabb korban a pszichitriai intzmnyek (l. intzmnyi forradalom) a betegnek a trsadalomban val megtartst, ill. a kzssgbe val visszaillesztst tekintik elsdleges feladatuknak (reintegratv funkci). A pszichitria intzmnyei jogosultak arra, hogy esetenknt a szemly szabadsgt korltozzk. rthet, hogy a szemlyi szabadsgjogokkal kapcsolatos felfogs vltozsa a pszichitriai intzmnyek megtlsben is kifejezsre jut. A XX. sz. folyamn a szemlyhez kttt rtkek s jogok eltrbe kerlnek. Ennek folyomnyakppen a pszichitrinak a szemlyes szabadsgot korltoz jogt egyre szkebbre vonjk s egyre tbb garancilis szabllyal veszik krl. E pozitv fejldsnek negatv kvetkezmnyei is vannak: httrbe szorulnak a hozztartozk, a csaldok, a kzssgek jogai.
Brmely valsznsgi dntseket hoz rendszer (az orvosls is ilyen) bizonyos, 0tl eltr hibaszzalkkal dolgozik. Ktfajta hiba lehetsges: Els fajta hiba: tves akci (pl. az orvos indokolatlanul utal valaki pszichitriai osztlyra). Msodik fajta hiba: egy szksges akci elmaradsa (pl. az orvos nem utalja be a beteget, jllehet a krhzi kezels indokolt). A hibk valsznsge annak fggvnye, melyek a dntsek vrhat kvetkezmnyei. Pl. ha az els fajta hiba kvetkezmnyei slyosak (jogi elmarasztals, perek), a dntst hoz ennek minimalizlsra trekszik. A legnagyobb krltekints mellett is gyakrabban fogja elkvetni a msodik fajta hibt, klnsen, ha ennek vrhat kvetkezmnyei nem olyan slyosak. Kvet-

kezskppen elfordul, hogy akkor sem foganatost akcit (pl. beutalst), amikor ez indokolt lenne.

A szemly jogainak egyoldal hangslyozsa magnak a szemlynek a jogait is csorbtja: krosodhat olyan betegek gygykezelshez val joga, akik betegsgbeltssal nem rendelkeznek. Ilyen esetben elfordul, hogy a beteg csak akkor jut szakszer kezelshez, amikor valamely kzvetlen veszlyeztet llapot ll el s amikor esetleg mr nem lehet rajta segteni. Vrhat, hogy a modern trsadalmak az egynkzssg viszonyban a pszichitriai megbetegedsek esetn is megtalljk majd az optimlis egyenslyt, s a szemlyi szabadsg maximlis garancii mellett a kzssgeknek is megadjk azt a jogot, hogy bks letket zavar deviancik ellen vdekezzenek.

Fekvbeteg-intzmnyek
Hossz idn keresztl az elmegygyintzetek (tbolydk) kpviseltk a pszichitria egyetlen intzmnytpust. A XX. szzad elejtl egyre nagyobb szerephez jutnak az ltalnos krhzakban ltestett pszichitriai osztlyok is, mindamellett, hogy a pszichitriai szakkrhzakk tminslt elmegygyintzetek rendszere is megmaradt. Haznkban (s sok ms orszgban) a fekvbetegintzmnyek szektorizlt rendszerben dolgoznak, azaz sajt felvev s elltand terlettel rendelkeznek. Egy terlet pszichitriai krhzi elltottsgt a 10 000 lakosra jut gyak szmval szoks megadni. Az 1995/96-os, majd a 2007/2007-es krhzigy-leptsi kampny kvetkeztben haznkban ez a szm tlagosan 5 krl van, nagy regionlis eltrsekkel. (Az gyszm a WHO ajnlsaihoz viszonytva is elgtelen.) A pszichitriai fekvbetegintzmnyek bels lgkre, struktrja az elmlt vtizedekben gykeresen talakult. A vltozsok egyik ltvnyos lpse volt a nyitott ajtk rendszernek bevezetse (open door rendszer), amely az 1960-as vektl fokozatosan elterjedt az egsz orszgban. Ma mr a pszichitriai osztlyok nagy tbbsge nyitott aj-

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

513

tk mellett mkdik. Egyes intzetekben ezzel prhuzamosan flintenzv rszlegeket hoztak ltre a folyamatos felgyeletet ignyl betegek szmra. A pszichitriai osztlyokon a terpik hatkonysgnak javulsa az tlagos polsi id drmai cskkenst vonta maga utn. A hatvanas vek elejn mg 23 hnap kztt lv tlagos polsi id ma mr egyes intzetekben 3 ht krl alakul. Az tlagos polsi id tovbbi cskkenst vonta maga utn a teljestmnyarnyos finanszrozs (DRGrendszer) bevezetse. Ebbe az irnyba hatott termszetesen a pszichitriai gyszm cskkentse is. A pszichitriai ellts slya minden fejlett orszgban az n. extramurlis (falakon kvli) pszichitriai szolglatokra tevdtt t. Egyes orszgok bizonyos rgiiban a pszichitriai fekvbeteg-intzmnyek, fleg a hagyomnyos elmekrhzak jelents rszt felszmoltk (rszben militns pszichitriai mozgalmak hatsra). A pszichitriai lgkr megvltozshoz az is hozzjrult, hogy az osztlyok egyre nagyobb szmban fogadnak jrbetegeket. A krhzi szakambulancik rszben fekv betegeiket gondozzk tovbb elbocsts utn is, rszben pedig specilis szakelltst vgeznek (pl. pszichzisgondozs, affektv betegek, szuicid ksrleten tesettek specilis kezelse, szexolgiai, pszichoterpis rendels stb.). A pszichitriai elltsban az egyetemi klinikk is rszt vesznek, tbbsgk terleti ktelezettsget is vllal. Emellett specilis profil osztlyokat tartanak fenn s kiterjedt szakambulancia-rendszert mkdtetnek. Az egyetemi klinikk slyos betegeket fogadnak ms intzetekbl is.

ADDIKTOLGIAI PROFIL OSZTLYOK Ma sem eldlt szakmai vita, hogy az addiktolgiai (alkohol- s kbtszerfgg betegek) elltshoz szksg van-e elklnlt intzmnyrendszerre. Ktsgtelen, hogy a kemny drogokat fogyaszt betegek az tlagos pszichitriai osztlyon rdemben nem kezelhetk, klnsen nem nagyobb szmban. Haznkban a nagyobb krhzakban s pszichitriai intzetekben alkoholgiai osztlyokat hoztak ltre. Egyes rgikban klnll alkoholgondozkat szerveztek. Specilis, kbtszerproblmkkal foglalkoz osztly haznkban sajnlatos mdon alig van. Hinyzik az intzetek rdekeltsge ilyen osztlyok ltestsben.

NEURZIS- (VAGY PSZICHOTERPIS) OSZTLYOK A korbban kiterjedtebb rendszert visszafejlesztettk. Ezeken az osztlyokon elssorban kis pszichitriai krkpeket kezeltek. Tbbnyire pszichoterpis mdszereket alkalmaztak. Nem egy osztly bzisn pszichoterpis iskolk fejldtek ki. Az intzeti pszichoterpia ezeken az osztlyokon bontakozott ki (pl. a terpis kzssgek). Ma mr csak elvtve tallunk ilyen intzmnyt. A gazdasgi s pnzgyi korltok a korbban neurzis-osztlyokon kezelt betegek elltst az ambulns szfrra helyezik t. KRZIS-INTERVENCIS OSZTLYOK Szocilis, pszicholgiai krzisllapotban lv betegek elltsra szakosodott osztlytpus. Ma haznkban kevs ilyen osztly mkdik. A betegek elltsban a pszichiter mellett kiemelked szerep jut a pszicholgusnak, a szocilis munksnak, polnak stb. A betegeket ltalban csak egykt napig kezelik az osztlyon, s a krzis lezajlst kveten a beteget megfelel gondozsba veszik vagy ms intzetbe irnytjk.

Specilis fekvbeteg-osztlyok
A terleti ellts mellett kialakultak specializlt osztlyok is, amelyek az adott szakterleten egy-egy nagyobb rgirt felelsek vagy akr orszgos szerepet tltenek be.

514

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

GYERMEK- S SERDL OSZTLYOK Specilis korcsoportok kezelsre szakosodott osztlyok. Korszer krlmnyek kztt az osztly szllst tud biztostani a szlnek is, valamint biztostja a folyamatos iskolai tanulst az intzeten bell. A gyermek- s serdlosztlyokon kiemelt szerepet kap a gyermekpszichiter mellett a gygypedaggus, a gyermekpszicholgus, logopdus stb. is. Haznkban a gyermekpszichitriai ellts sajnlatosan alulfejlett. PSZICHOSZOMATIKUS OSZTLYOK Haznkban elvtve tallhat, Nmetorszgban gyakori osztlytpus. Nagyrszt testi tnetekkel jellemzett, de pszichogn eredet betegeket kezelnek, dnten pszichoterpis mdszerekkel. KRNIKUS PSZICHITRIAI OSZTLYOK llapotuk miatt folyamatos intzeti kezelst ignyl, tbbnyire slyos betegek elltsra szervezett osztlyok. A hazai pszichitriai intzmnyrendszer egyik arnytalansga, hogy kevs krnikus osztly ll rendelkezsre. Emiatt az akut (felvteles) osztlyok is knytelenek krnikus beteget polni. Vagyis a rendszer szksgtelenl drgn dolgozik. REHABILITCIS INTZETEK A slyos, autonmijukban nagymrtkben krosodott betegek trsadalomba val visszaillesztsre szakosodott intzetek, amelyek tbbnyire nem krhzi keretben, hanem nllan mkdnek. Ezek az intzmnyek a szocioterpis mdszerek szles skljt alkalmazzk, kztk munkaterpit is (korbban munkaterpis intzet elnevezs is hasznlatban volt). (Lsd a 26. fejezetet.)

ELMESZOCILIS OTTHONOK Haznkban ezek nem tartoznak az egszsggyi intzmnyek szervezetbe, hanem az nkormnyzatok ltal fenntartott szocilis ltestmnyek. Cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes pszichitriai betegek tarts polsra szakosodott intzmnyek. Az orvosipszichitriai ellts tbbnyire elgtelen, azonban a betegek krlmnyei egyes intzetekben jobbak, mint egy tlagos krhzban. Egyes felmrsek szerint az poltak jelents szzalka megfelel intzmnyben rehabilitlhat lenne.

tmeneti (flti) intzmnyek

Az tmeneti intzmnyek a pszichitriai krhz s az autonm let kztt, mintegy flton foglalnak helyet. Tbbnyire azok a betegek kerlnek ilyen intzmnyekbe, akiknl a heveny pszichitriai tnetek mr lezajlottak, a betegsg kvetkeztben azonban autonm letvitelre kptelenek. A flti intzmnyek egymsra pl fokozatos lncolata a pszichitriai krhztl a teljesen nll letvitelig terjed. Haznkban ezen intzmnyek csak hinyosan pltek ki. NAPPALI KRHZ Elssorban olyan, nll letvitelre mg nem kpes betegek gygykezelsre alkalmas, akik megfelel otthonnal s csaldi httrrel rendelkeznek. A beteg mintegy munkahelyre megy be naponta a krhzba, ahol terpis programokban vesz rszt, megfelel orvosi elltsban rszesl. Jl szervezett munkacsoportot felttelezve a nappali krhz mg enyhbb pszichotikus relapszusok kezelst is el tudja ltni. JJELI SZANATRIUM Olyan betegek elltst vllalhatja, akik szmra a naponknti orvosi kontroll s kezels nl-

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

515

klzhetetlen, ugyanakkor hivatsukat el tudjk ltni. A beteg teht tmenetileg mintegy a krhzban lakik, s a szksges orvosi elltst az esti s jszakai rkban kapja meg. Haznkban ilyen intzmny csak elvtve tallhat.

PSZICHITRIAI GONDOZINTZETEK A helytelenl idegbeteggondoznak vagy rviden ideggondoznak is nevezett intzmnyek pszichitriai jrbeteg-elltst folytatnak. Ennek keretben elltjk a hozzjuk fordulkat, gondozzk a krhzbl elbocstottakat, s szksg esetn a beteg laksn helyszni vizsglatot vgeznek, tjkozdnak. Amennyiben progredil pszichzis gyanja vetdik fel, a beteg azonban nem hajland egyttmkdni, a brsgoknl ktelez krhzi beutalst kezdemnyezhetnek. A pszichitriai gondozk hlzata az egsz orszgot lefedi, s a gondoz egy-egy terlet (a fvrosban egy-egy kerlet) elltsrt felels. Az illetkes krhzi osztllyal egyttmkdsben dolgozik. A gondozk szemlyzete pszichiterbl, klinikai pszicholgusbl, pszichitriai gondozkbl, polkbl, szocilis munksbl tevdik ssze. SPECILIS GONDOZK Orszgos hlzata van a gyermekpszichitriai gondozknak, amelyeket gyermekpszichitriai szakvizsgval rendelkez orvos vezet, aki gyermekpszicholgusokkal, polkkal, gondoznkkel dolgozik egytt. Szmos helyen specilis alkoholbeteg-gondoz mkdik, pszichiter vezetsvel. Haznkban elvtve tallhatak n. drogambulancik. Ezek rszben az egszsggyhz tartoznak, rszben egyhzi vagy karitatv szervezetek tartjk fenn a tbbnyire pszichiter, pszicholgus vagy ms szakember ltal vezetett intzmnyeket. PSZICHITRIAI SZAKAMBULANCIK Tbbnyire krhzak vagy egyetemi klinikk ltal fenntartott rendelsek, ahol a szakma valamely specilis terlett mvelik, s ennek megfelel jrbeteg-elltst vgeznek s konzultcis segtsget nyjtanak. Az egszsgbiztost ltal finanszrozott pszichoterpia csak ebben a keretben rhet el (a pszichitriai gondozkban foly

VDETT MUNKAHELY Tbbnyire nagyobb rehabilitcis intzmny keretei kztt megvalsul munkalehetsg, ahol a betegek szakmai felgyelet mellett, de mr munkaviszony keretben dolgoznak s szablyos brt kapnak. A vdett munkahelyek ltestse csak megfelel jogi s pnzgyi tmogats mellett lehetsges, mivel munkanlklisg esetn a viszonylag alacsonyabb teljestkpessg betegek kiesnek a versenybl. Fontos, hogy a beteg rdekelt legyen a munkavgzsben. VDETT OTTHON Haznkban mg alig ltez szervezeti forma. Az egszsggy betegek szmra rehabilitcis jelleg laksokat tart fenn, amelyekben a nagyrszt mr autonm betegek nllan lnek, azonban letvitelkben a gygyintzettl segtsget kapnak (pl. napi polvizit stb. formjban). Clszer, ha tbb ilyen laks egy csoportban tallhat (betegek lakkzssge). A beteg a vdett lakhelyen fl-egy vet tlt, s fokozatosan nllv vlva vgleges otthonba kltzik.

Jrbeteg-ellt intzmnyek
A mai korszer terpis lehetsgek birtokban a pszichitriai betegek kzel 90%-t a jrbeteg-elltsban lehet gygykezelni. Felttele ennek, hogy fejlett intzmnyhlzat legyen elrhet. A jelenleg mkd intzmnyeink minden kihvsnak nem tudnak megfelelni. A betegellts mg mindig tlzottan krhzcentrikus.

516

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

pszichoterpia mellett). A nevestett szakambulancik szma tbb tucat, fggvnye az adott szakemberek specilis kpzettsgnek s rdekldsnek.

MAGNORVOSI TEVKENYSG Egyre nagyobb szerepet tlt be a betegelltsban a magnorvosi tevkenysg. Pszichitriai rendel nyitsa nem ignyel jelents beruhzst. A kereslet viszont nagy, mivel a pszichitriai szakszolglatok elrhetsge rendkvl alacsony szint (pl. a legtbb helyen nincs idhz kttt betegirnyts, rendkvl hossz a vrakozsi id). A magnorvosi rendelkben a gygyszeres kezelsek mellett pszichoterpis tevkenysg folyik.

Csapatmunka a pszichitriban
A modern pszichitriai ellts messze eltvolodott a klasszikus, egyszemlyi orvos-beteg modelltl. Jllehet az orvos-beteg kapcsolat tovbbra is jelents szerepet jtszik, azonban az orvos mellett ms hivatsok is szerepet kapnak a mentlis betegsgek elltsban. Az jabban kibontakoz kzssgi pszichitriai szolglatokban a beteg egy szakrtcsoport (team) kezelsbe kerl. A pszichiter szerepe talakul: a kzvetlen orvos-beteg kapcsolat mellett vezeti, oktati, szupervizori tevkenysge kerl eltrbe. A pszichitriai munkacsoport sszettele a feladatoknak is fggvnye. Rszben ms szakembereket ignyel a klasszikus krhzi munka, mst a gondozi feladatkr, ismt mst a kzssgi pszichitriai ellts. Ettl fggetlenl az orvos szerepe tbbnyire meghatroz marad az egszsggyi ellts egsz vertikumban. A mentlis betegsgek rehabilitcijban, egyes specilis szolglatokban (pl. drogbetegek), valamint a prevenci terletn azonban nem orvos szakemberek is teljes felelssggel dolgoznak.

A pszichitriban dolgoz munkacsoport tagjai kztti kapcsolatrendszer jelents szerepet jtszik a munka hatkonysgban. A csoporton belli feszltsgek, konfliktusok megjelennek a terapeuta-beteg kapcsolatban is, nemegyszer gtolva a munka eredmnyessgt. A pszichitriai munkacsoport bels viszonyainak karbantartst szolglja a szemlyzeti csoportfoglalkozsok rendszere. A tbbnyire kls szemly ltal vezetett rendszeres szabadinterakcis jelleg csoportfoglalkozsok sorn a team bels letben jelentkez problmk feldolgozsra nylik lehetsg. A rendszeres szemlyzeti csoport egyik leghatkonyabb eszkz az n. kigsi szindrma (burn out) megelzsre is. A kigsi tnetcsoport a mentlis szolglatok tagjaiban egy id utn jelentkez fsultsg, kedvtelensg, az rdeklds, az odaforduls cskkense. A jelensg oka abban rejlik, hogy az ilyen tpus munka igen nagy fok szemlyes involvldst jelent (emptia), amely kell tmogats nlkl egy id utn az egyn motivcijnak cskkenst vonja maga utn. A kigsi szindrma nem csak a pszichitria, hanem ms segt hivatsok terletn is megfigyelhet. A szemlyzeti csoport alkalmas arra, hogy a tagok motivcijt magas szinten tartsa, a kigs jeleit idejekorn szlelve az egynnek kell segtsget nyjtson.

A CSAPATMUNKA RSZTVEVI Az orvos szereprl klnfle kontextusban elg sok sz esett knyvnkben. Rviden felsoroljuk azokat a foglalkozsi krket, amelyeknek a pszichitriai elltsban jelents szerepe van. KLINIKAI PSZICHOLGUS A blcsszettudomnyi vgzettsg pszicholgus kiegszt klinikai tanulmnyok utn klinikai pszicholgusi szakvizsgt tesz. Hagyomnyosan a pszicholgus a pszichodiagnosztikai munkban kapott szerepet, ahol is specilis tesztmd-

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

517

szerek segtsgvel a pszichopatolgiai kp tisztzst segtette el. Utbbi vtizedekben a pszicholgus egyre nagyobb szerepet kap a terpiban is. A pszichoterpis mdszereket illeten orvosi javallatra nllan is tevkenykedik. Munkacsapaton bell oktat, irnyt szerepe lehet. Clszer, ha a szemlyzeti csoportot is pszicholgus vezeti. PSZICHITRIAI POL Szerepe a modern elltsban felrtkeldik. Specilis kpzettsggel a terpis tevkenysgben meghatrozott feladatokat lthat el (pl. magatartsterpiai programokban). Egyes szolglatokat nllan irnythat (pl. pszichitriai betegotthonok). GYGYFOGLALKOZTAT A pszichitriai betegek gygykezelsnek s rehabilitcijnak fontos eleme a szervezett napirend, az aktv tevkenysg, amelynek f szakembere a specilis kpzettsggel rendelkez gygyfoglalkoztat. Kvnatos, hogy kell pszicholgiai s csoportdinamikai ismeretekkel is rendelkezzk. GYGYTORNSZFIZIOTERAPEUTA Alapkpzettsgvel a pszichitriai betegek gygykezelsben jelents szerepet tlthet be. Specilis kpzettsge van kommunikcis gyakorlatok, nem verblis terpik vgzsre, melyet munkacsoporton bell hasznosthat. Pszichoterpis csoportokban koterapeutaknt vehet rszt s kommunikatv mozgsterpiai gyakorlatokat nllan vezethet. SZOCILIS MUNKS A pszichitriai betegek problmi s mindennapjaik szocilis problmi ezer szllal fondnak ssze. A beteg gygykezelse hibaval lehet, ha

ezekben a krdsekben nem kap segtsget. A szocilis munks trekvse az, hogy tmeneti segtsgnyjts utn a beteg nllan legyen kpes gyeinek vitelre. Amennyiben ez semmikppen nem lehetsges, gy a beteg kapja meg azt a csaldi s intzmnyi segtsget, amely autonmiaszintjnek megfelel (pl. az egyedl l beteg nmagt kpes elltni, de az lelmezsrl mr nem tud gondoskodni. Ez esetben nkormnyzati segtsget kaphat a szocilis munks kezdemnyezsre.) NKNTES SEGTK Szmos kezdemnyezs szletett az idk folyamn, karitatv, vallsi vagy egyni indttatsbl, amelyek a pszichitriai betegek sorsnak enyhtst cloztk. A hatvanas vektl orvostanhallgatkbl ltogat csoportokat szerveztek, akik elmeosztlyon polt, elmagnyosodott betegek rendszeres ltogatst vllaltk magukra (Haase). Hasonl kezdemnyezs volt olyan nkntesek szervezse, akik pszichitrirl elbocstott, egyedl l betegeket vontak patrnusi kapcsolatba. A SOTE Pszichitriai Klinikjnak keretben 1980 ta mkdik egy nkntes csoport, amelynek tagjai szemlyenknt egy-kt krnikus, egyedl l pszichitriai beteget patronlnak. A klinika szupervzija mellett rendszeresen sszejnnek s a patronltjaikkal kapcsolatos problmkat megbeszlik. Nemegy esetben e csoport mentette meg a beteg lett akr ngyilkossgi veszly elhrtsval, akr a pszichzis okozta leromls, tpllkozsi negativizmus idben trtn szlelse ltal. Az nkntesek segtsget nyjtanak a szenvedlybetegek rehabilitcijban is. NSEGT CSOPORTOK, RDEKVDELMI EGYESLETEK A modern pszichitriai elltsban arra treksznk, hogy amit a beteg vagy a betegek csaldja is meg tud oldani, azt ne kelljen az intzmnynek tvllalnia (szubszidiarits elve).

518

28. fejezet A PSZICHITRIA INTZMNYEI

Az utbbi vtizedekben krnikus pszichitriai betegek nsegt csoportjai jttek ltre, rszben pszichitriai intzmnyek kezdemnyez tmogatsra. E csoportok tagjai egymsnak pszicholgiai tmaszt nyjtanak, informcival segtik egymst, sok esetben egyesletet hoznak ltre s tagjaik rdekben hivatalos szerveknl is eljrnak. Szmos esetben a betegek hozztartozi hoznak ltre egyesleteket (pl. szkizofrn betegek csaldjainak egyesletei). Korszer pszichitriai szolglatok ilyen szervezeteket kedvezmnyeznek, tmogatnak.

A pszichitria s ms szakterletek kapcsolata. A liaisonpszichitria

Nmi tlzssal llthatjuk, hogy a pszichitria az egsz orvostudomny, csak msknt. A pszichitria a betegsgek magatarts aspektusval foglalkozik, akkor is, ha a betegsg valamely ms orvosi szakterlet keretben jelenik meg (magatartsorvostan). Mint a trtneti fejezetben vzoltuk, a pszichitria az orvosls egsztl bizonyos fokig fggetlenl fejldtt, s csak a modern idkben vlt az orvostudomny integrns rszv. Sajtos kzpeurpai fejlds, hogy a pszichitria s a szzad elejn nllsod neurolgia vtizedekig egy szakterletknt szerepelt, s csak a szzad msodik felben vlt jra kln. Az idegtudomnyok eltrbe kerlsvel a pszichitria s lettanimedicinlis alapjai j szintzist hoznak ltre. A szomatikus betegek orvosi elltsban a pszichiter eleinte konziliriusknt vett rszt. A fentiek rtelmben ugyanis a tbbi orvosi szakterleten is szmtalan magatartsi problma vetdik fel, amely a pszichiter segtsgt ignyli. A pszichiter mint magatarts-szakrt irnti igny magasabb szinten vetdik fel a konzultcis (liaison-) pszichitriai rendszerben.

Az igny 60%-ban belgygyszati osztlyok rszrl nyilvnul meg. rthet, hiszen nagy statisztikk szerint a belgygyszatokon fekv betegek felnl pszichitriai problmk is fennllnak, s a belbetegsg a pszichitriai zavarok figyelembevtele nlkl nem rendezhet. E problmk mintegy harmadt a kezelorvosok nem ismerik fel. Gyakoribb pszichitriai krkpek belgygyszati betegeknl: depresszi (27%), a kognitv funkcik cskkense (1020%), ngyilkossgi ksztetsek (24%), alkohollal kapcsolatos problmk (1030%), egyb fggsg (68%). A pszichiter egyszeri szakvlemnye termszetesen nem sokat segt a beteget kezel orvosnak. A konzultcis (liaison-) pszichitria (CL pszichitria) lnyege, hogy a pszichiter folyamatosan segtsget nyjt a beteg magatartsproblmit is kezel orvosnak. Teht nem annyira a beteggel magval, mint inkbb a kezel orvossal van aktv kapcsolatban. A CL pszichitria hatkony mkdshez termszetesen megfelel szervezeti felttelek szksgesek. Szerencss esetben a CL pszichiter a beteget kezel orvosi csoport szerves rsze, aki a diagnosztikai folyamattl a beteg utkezelsig mindvgig jelen van. A pszichiternek ismernie kell mindazokat a szervi betegsgeket, amelyek pszichitriai s magatartsi problmkkal jrnak egytt. Ugyanakkor azokat is, amelyek elsdlegesen magatartsi problmk, de szervi betegsg kpt ltik magukra. Ismernie kell a szemlyisgnek a betegsgekben jtszott szerept. Rendelkeznie kell megfelel pszichoterpis kpzettsggel, klns tekintettel a pszicholgiai megkzeltst elutast betegekre. A konzultcis szolglat fejlettebb formban oktatsi s kutatsi tevkenysget is magban foglal.

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN

519

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN

A mentlhigin meghatrozsa . . . . . . . . Az elme egszsgt meghatroz tnyezk. . . Szocializci . . . . . . . . . . . . . . . . Trsadalmi krnyezet . . . . . . . . . . . . A mentlhigins mozgalom trtnete . . . . . A mentlhigin fbb tevkenysgi terletei . . Epidemiolgiai kutatsok . . . . . . . . . . A mentlis zavarok prevencija a gyakorlatban Elsdleges prevenci . . . . . . . . . . . . Msodlagos prevenci. . . . . . . . . . . . Harmadlagos megelzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 524

520

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN

A mentlhigin meghatrozsa
Az eddigiek alapjn rthet, hogy az elme egszsges mkdsnek megrzse, vdelme a betegsgek megelzse szempontjbl alapvet jelentsg. Ezen tlmenen az elme vdelme egyben az emberhez mlt, minsgi let kialaktshoz is hozzjrul. Potet (1932) meghatrozsa szerint a mentlhigin mint tudomny clja, hogy az egszsges, a kros s a veszlyeztetett egyneket megvja klnfle pszichopatolgiai zavaroktl, megrizze s javtsa mentlis llapotuk harmnijt. Brunetti (1973) szerint az ember hrom nagy rendszer (n. kszisztma) rszeknt jellemezhet. 1. A termszet rendszere foglalja magba az ember biolgiai krnyezetnek klnfle tnyezit. 2. A kultra rendszere az ember trsadalmi krnyezetnek (csald, tgabb krnyezet, prkapcsolat stb.) foglalata. 3. A szubjektum vilga az a harmadik rendszer, amely az egyn identitst biztostja, amely meghatrozza, hogy valaki milyen rtkeket, erklcsi normkat s vilgnzetet kpvisel. A mentlis egszsg e hrom rendszer kztti egyenslyknt rhat le. Meg kell azonban jegyeznnk, hogy a modern trsadalmakban az ember szemlyes jllte elssorban a 3. ponthoz tartoz tnyezk fggvnye. Nem vletlen, hogy a XX. szzad vgn eltrbe kerlnek mindazok az rtkek, amelyek az individuummal kapcsolatosak.

Szocializci
A szmtalan hats kzl csak a legfontosabbakat emeljk ki, amelyek szerept kutatsok is egyrtelmen altmasztjk. A nevelsi szoksoknak, elveknek ltalban nagy jelentsget tulajdontanak. Nem annyira az elveknek, mint inkbb a szl-gyermek viszonynak van jelentsge. Durva, tlzottan tekintlyelv gyermeknevels ppgy htrnyos lehet, mint a tlzott knyeztets. A kvetkezetes szli magatarts elnysebb, mint a kiszmthatatlan. A szl-gyermek viszonyban a biztonsg, az rzelmi melegsg, a gyermek felttelek nlkli elfogadsa s szeretete jtszik szerepet, ill. ennek hinya a ksbbi mentlis zavarok elidzje lehet. A szlk kztti tarts konfliktusok, llandsult torz viszonyok a gyermekben hasonl kapcsolati mintkat alakthatnak ki, melyeket azutn felnttknt maga is rvnyest. (Pl. ha az anya hzassgban mrtrnak rzi magt, lnygyermeke szmra a hzassg ntudatlanul is mrtromsgot jelent.) Patolgis csaldok esetn a szlk s gyermekek kztt kros struktra s interakcis smk alakulnak ki. Ilyen pl. az lszolidris csald, amely kifel igyekszik az egyetrts ltszatt minden ron fenntartani, bell ugyanakkor elkeseredett kzdelem s gyllkds uralkodik. Szthullott csaldokban felnv gyermekek eslyei sokkal rosszabbak a lelki egszsg szempontjbl, mint a teljes csaldok gyermekekei. gy tnik, hogy mg a konfliktusokkal terhelt szlpr is kedvezbb a gyermek szocializcija szempontjbl, mint a csaldok vls miatti szthullsa. Alkoholizmus, kbtszer a csald szocializcis funkcijt nagymrtkben krostja. Klns jelentsggel br gyakorisgnl fogva valamelyik szl gygyszerfggsge, amely sokszor szrevtlen marad, mert valamely krnikus betegsg tnetei mg rejtzik. A szlk mentlis betegsge nem csupn genetikai szempontbl jelent veszlyt. Sokszor slyosabb kvetkezmnye van annak, hogy a betegsg kvetkeztben a szl alkalmatlann vlik a gyermek fejldse szempontjbl nlklzhetetlen modell szerepre.

Az elme egszsgt meghatroz tnyezk

A biolgiai hatsok szerept knyvnk 4. fejezetben rszletesen trgyaltuk. E helytt csupn a szocializci szerept hangslyozzuk ismtelten, mivel a megelzsben kiemelt szerepe van.

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN

521

Termszetes, hogy a szocializci folyamata nem korltozdik kizrlag a csaldra. Az iskolai s foglalkozsi szocializci rendkvl jelents az egyn trsadalomba val harmonikus beilleszkedse szempontjbl. Ebben a peridusban alakul ki az rtkvilg, a belltdsok az let alapvet dolgait illeten, a vilgnzet stb. Hatrozott rtkrend nlkli szemly knnyen vlik drogfogyaszt, antiszocilis szubkultrk csbtsnak ldozatv. Klnsen fontos az egszsgnek mint rtknek a kialaktsa, mely az egszsges letmd meghatrozja, s amelynek szmos ksbbi betegsg megelzsben dnt jelentsge van. Az egszsg, mint rtk nem csupn a mentlis zavarok, hanem testi betegsgek megelzsnek is legfontosabb erforrsa.

szemben jelents kihvsokkal, amelyek az elme mkdse szempontjbl is veszlyt jelenthetnek. A trsadalom perifrijra val sodrds akr gazdasgi, akr egyb okokbl jn is ltre, mentlisan veszlyeztet llapot. A teljes trsadalmon kvlisg (pl. hajlktalan letmd, egyes devins magatartsmdok) p mentlis mkdssel tartsan nem egyeztethet ssze.

A mentlhigins mozgalom trtnete

A mentlhigin trtnetnek kezdett Clifford Beers nevvel kapcsoljk ssze. A New York-i jsgr az 1900as vek kezdetn hossz elmegygyintzeti kezelsen esett t. Felgygyulst kveten lmnyeit Az nmagra lelt rtelem (A Mind That Found Itself, 1908) cm knyvben rta meg. Ez a m lett annak a mozgalomnak a nyitnya, amely elszr az Egyeslt llamokban bontakozott ki, s amelyhez az amerikai pszichitria egyik meghatroz szemlyisge, a svjci szrmazs Adolf Meyer is csatlakozott. 1907-ben megalakult a National Committee of Mental Hygiene. 1922-ben Clifford Beers mr Eurpban tartott eladsokat. Az els nemzetkzi elme-egszsggyi kongresszust 1931-ben Washingtonban rendeztk. 1948-ban megalakult a hbors megtorpanst kveten a World Federation of Mental Health, majd ltrejtt az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) keretben mkd Mental Health Unit. A mentlhigin kifejezs helyett jabban az egszsgfejleszts (health promotion) hasznlatos. A mentlhigin termszetnl fogva kritikus tudomny. Felhvja a figyelmet az emberi elme mkdst veszlyeztet trsadalmi, gazdasgi, st politikai folyamatokra is. Nem vletlen teht, hogy egyes politikai rendszerek a mentlhigins mozgalmakat bizalmatlanul kezelik. 1965-ben Magyarorszg rendezte volna a mentlhigin vilgkongresszust. A szervezs mr a flideje tjn tartott, amikor a hatsgok a rendezvny megtartst betiltottk.

Trsadalmi krnyezet
A mentlis egszsg meghatrozsban a trsadalmi krnyezet is jelents szerepet jtszik. Kedveztlen krlmnyek elssorban azokat sjtjk, akik a szocializcis httr miatt egybknt is htrnyos helyzetben vannak. A szegnysg s nyomor szmos mentlis zavar kzvetlen forrsa. Bizonyos elmebetegsgek gyakrabban fordulnak el alacsonyabb trsadalmi rtegekben (pl. szkizofrnia). Az alkoholizmus is erteljesebben pusztt olyan krben, ahol szegnysg, munkanlklisg, gazdasgi lecsszs jellemzi a viszonyokat. Trsadalmi vagy termszeti katasztrfk, krzisek szmos mentlis betegsget idzhetnek el (lsd pl. a hbor, fogsg ldozatait). Nagy trsadalmi talakulsok kvetkeztben emberek tzezrei knyszerlnek lakhelyk vagy akr hazjuk elhagysra. A migrci az elme komoly erprbjt is jelenti. Idegenbe szakadtak krben minden mentlis betegsg gyakoribb, mint azoknl, akik gykereikkel l kapcsolatban maradnak. A migrci egy sajtos formja az urbanizci, a meglhetsi felttelek vltozsnak s a kulturlis talakulsnak egyttes eredmnye. Klnsen a vrosba kerlt els generci tallja magt

522

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN

1989/90-ben orszgos jelleg mentlhigins program kszlt, amelynek megvalsulst a gyors politikai vltozsok nem tettk lehetv. 1994-ben a mentlhigin kormnyprogramm vlt, amelynek lre miniszteri biztost neveztek ki. 2007/2008-ban egy jabb orszgos program szervezdtt a Pszichitriai szakmai Kollgium rszvtelvel, Bitter vezetse mellett (Lelki Egszsg Orszgos Programja LEGOP).

A mentlhigin fbb tevkenysgi terletei

Epidemiolgiai kutatsok
Egy adott trsadalom vagy egy szkebb populci mentlis egszsgi llapott csak szakszeren tervezett s kivitelezett epidemiolgiai vizsglatokkal lehet felmrni. Ezek a vizsglatok arra utalnak, hogy a betegsgek kpe az id fggvnyben folyamatosan vltozik. A XX. szzad elejn a leggyakoribb hallok a tdgyullads s a tuberkulzis volt. 1980-ban a hallokok gyakorisgi sorrendje: szvbetegsgek, rk, agyi vaszkulris katasztrfk (stroke). Az idbeli vltozsok mellett szl az a statisztika is, mely szerint a morbiditsi adatok kztt 1930-ban vezet helyen a tuberkulzis llott, 1980-ban viszont mr a mentlis betegsgek kerltek els helyre. Az elme zavarai, trsadalmi rtegek s urbanizcis viszonyok alapjn klnbz eloszlst mutatnak. 1939-ben a Faris s Dunham ltal vezetett vizsglat az irodalomban Chicago Study nven vlt ismertt. Ennek alapjn kiderlt, hogy a mnis depresszis elmezavar a lakossg krben egyenletesen oszlik el. A szkizofrnia viszont a vros kzponti kerleteiben gyakrabban fordul el, mint a perifrin. A szkizofrnia ugyanis az alsbb trsadalmi rtegekben gyakoribb. Chicago (s ms amerikai vrosok) bels kerleteiben a szegnyebb rtegek laknak.

Carter elnksge idejn egy igen jelents epidemiolgiai vizsglatot vgeztek (Carters Commission on Mental Health), amely szerint az amerikai lakossg 15%-a szenved valamely mentlis betegsgben. Ehhez jrul mg a gyengeelmjsg a maga 3%-os elfordulsi arnyval. Ezek az adatok teht az elme s a lelki let zavarainak gyakorisgt, kvetkezskppen igen nagy kzegszsggyi s trsadalmi jelentsgt igazoljk. Haznkban elssorban Juhsz, Kopp, Skrabski s Huszr s jabban Szdczky vizsglatai ismeretesek. Ezek alapjn a mentlis zavarok elfordulsa Magyarorszgon is a fejlett orszgok adataihoz hasonl. A neurzisok s pszichoszomatikus betegsgek egyes vizsglatok alapjn 2030% kztti gyakorisggal fordulnak el. Ezen bell a depresszik prevalencija 58%-os. Kzismert, hogy haznk az ngyilkossgi statisztikkban hossz ideig vezet helyet foglalt el. 1985-tl azonban folyamatosan cskken az ngyilkossgi hallozs mutatja. Klnbz szmtsok s becslsek alapjn haznkban 500800 ezer idlt alkoholbeteggel kell szmolnunk. A mentlis zavarok kztt az n. endogn pszichzisok mindentt viszonylag csekly hnyadot kpviselnek, a nagy szmok a neurziscsoportbl s a szenvedlybetegsgekbl addnak. Hatkony megelzsi program nem nlklzheti a clpopulcira vonatkoz pontos epidemiolgiai adatokat, mr csak azrt sem, mert a program eredmnyessgt a morbiditsi adatok vltozsa tkrzheti. A megelzst clz programok eredmnyei termszetesen csak hossz tvon rzkelhetek.

A mentlis zavarok prevencija a gyakorlatban

A mentlis zavarok megelzsnek, mint minden prevencinak hrom szintjt klnbztetjk meg. Szkebb rtelemben csak az els szintet nevezhetjk prevencinak (Sartorius).

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN

523

Elsdleges prevenci
Az elsdleges megelzs clja a mentlis betegsgre vezet okok feltrsa, azok kikszblse vagy legalbbis hatsaik enyhtse. Az elsdleges prevenci nem tartozik az egszsggyhz. St nem is kvnatos, hogy ilyen programok egszsggyi intzmnyhez kapcsoldjanak. A tapasztalat szerint ugyanis az intzmny a maga slyval a prevenci medikalizldst eredmnyezi. Az elsdleges prevencinak ppen az a lnyege, hogy a mentlis zavar kialakulst akkor elzzk meg, amikor az mg nem jelentkezik orvosi problmaknt. a) Szocilis intzkedsek. Ide tartoznak azok a nagy trsadalmat rint trvnyek, rendeletek, szablyok, amelyeknek jelents kihatsuk lehet mentlis szempontbl is. Pl. a gyermekgondozsi segly 1967-en trtn bevezetse kvetkeztben az anyk nagyobb arnyban maradhattak otthon gyermekk hromves korig. A nagy trsadalmat rint tnyezk kztt az oktatsi nevelsi szfrnak van a legnagyobb jelentsge. A trsadalom mveltsgi sznvonalnak nvekedse egyttal az egszsggel kapcsolatos magatarts kedvez vltozst is magval vonja. Rviden: mveltebb emberf szmra az egszsg nagyobb rtk. Ha pl. a fiatalok nagyobb arnyban jutnak egyetemre, ennek kzvetlen pozitv hatsa vrhat mentlhigins szempontbl is. b) Mentlhigins seglyszolglatok s programok. Minden olyan szervezet, csoport, klub, egyeslet, amely alkalmas arra, hogy emberek szmra kapcsoldst jelentsen s kommunikcis kzeget biztostson, mentlhigins szempontbl risi jelentsggel br. Egy egszsges trsadalomban egy egyn legalbb t csoportnak tagja (csald, iskola, munkahely, klub, egyeslet, barti trsasg stb.). 1949-ben belgyminiszteri rendelet alapjn feloszlattk az sszes trsadalmi szervezetet, egyesletet, stb. Ez a 40 vig hatlyban lv

llapot genercikra kihat mentlis krosodst okozott. A trsadalom nmagt jraszervez folyamata 1989 utn rvendetesen megindult, de hossz idt fog ignybe venni, mg kialakul az emberi kapcsolatoknak egy egszsges trsadalomra jellemz szvete. Szmos szervezet, civil s egyhzi kezdemnyezs valst meg mentlhigins clokat is. Ezeket az egyhzakon kvl alaptvnyok is tmogatjk, ill. a kltsgvets is biztost keretet ilyen clprogramok finanszrozsra. Klns jelentsgk van olyan kpzseknek, amelyek az emberekkel foglalkoz hivatsok kpviselit ksztik fel arra, hogy idben be tudjanak avatkozni, ha mkdsi terletkn valahol egy mentlis problma jelentkezik. A mentlhigins posztgradulis kpzsek msoddiplomval zrulnak, s a humn foglalkozsakat a sajt terletkn (pl. a pedaggia) fellp problmk szakszer megoldsra ksztik fel. Az Egszsggyi Vilgszervezet jabb egszsg-meghatrozsa az egszsg-fejlesztst (health promotion) helyezi eltrbe, annak hangslyozsa cljbl, hogy az egszsg nem valami passzv adottsg, hanem folyamatos, aktv gondozst s fejlesztst ignyl llapot. Mindez a mentlis egszsgre is vonatkozik. Az egszsges letmd szmos ismrve mellett az elme-egszsge szempontjbl a folyamatos tanuls, mvelds, a mly s gazdag szocilis s rzelmi kapcsolatok jelentsgt emeljk ki. A szemly hatrozott rtkrend mentn kialakult szilrd identitsa az elme egyenslynak legfbb biztostka.

Msodlagos prevenci
Clja a mentlis zavarok lehet legkorbbi feldertse abbl a clbl, hogy idejekorn trtn beavatkozssal a problma eredmnyesebben legyen kezelhet. Nyilvnval, hogy az epidemiolgiai vizsglatok is segtsget jelentenek, amelyek kapcsn a veszlyeztetett egynek kiszrsre s

524

29. fejezet AZ ELMEMKDS ZAVARAINAK MEGELZSE: A MENTLHIGIN

idben trtn kezelsre nylik lehetsg. A msodlagos prevenci keretben azokat a rtegeket s kzssgeket vesszk clba, melyek mentlis szempontbl klnsen veszlyben vannak. Pl. a munkanlkliek az egyik ilyen kategria, de veszlyeztetettek ltalban a gyermekek, az idskorak, a kisebbsgek, a krnikus betegsgekben szenvedk. Veszlyben vannak tovbb a kedveztlen rgik lakosai vagy a vrosi nyomornegyedekben lk. Msodlagos prevenci brmely egszsggyi intzmnybl kiindulhat. A msodlagos megelzs terletn tevkenyked intzmnyek s szervezetek optimlis esetben az n. knny intzmnyek sorba tartoznak. Azaz kis intzmnyek, egymst szemlyesen ismer munkatrsakbl llanak, rugalmasak, alacsony fokon intzmnyesedtek. Kpesek arra, hogy az j helyzetekhez s kihvsokhoz rugalmasan alkalmazkodjanak, nem brokratizldtak. Ms elnevezssel lakossgkzeli szervezeteknek is nevezik ket, mivel alkalmasak arra, hogy a problmt a keletkezse helysznn szleljk s ott nyjtsanak segtsget (pl. a csaldban). Haznkban mg kevs ilyen szolglat mkdik. Az extramurlis pszichitriai ellts eltrbe kerlse ebbe az irnyba mutat. Az Egyeslt llamokban a Mental Health Center-k intzmnyei voltak az egyik ilyen kezdemnyezs. Haznkban a gondozintzetek elvileg alkalmasak lennnek hasonl tpus tevkenysgre, azonban kell ltszm s finanszrozs hjn preventv tevkenysgre alig van lehetsgk. Franciaorszgban a secteur tpus ellts valstja meg a

lakossgkzeli ellts elvt. Haznkban Juhsz hozott ltre hasonl rendszert a Pszichitriai Klinika bzisn. Itt valsult meg a Nap-utcai modell is, amely a knny intzmnyek egy tpusa lett (lsd 28. fejezet). A korai felismers a biztostknak kzvetlen anyagi rdeke.

Harmadlagos megelzs
Erre a terletre tartozik a visszaessek elkerlse a mr kialakult betegsgek esetn, ill. a krnikus betegek rehabilitcija is. A tercier megelzs intzmnyi rendszere haznkban mg fejletlen. Ide soroljuk az tmeneti intzmnyeket, amelyek mintegy a pszichitriai krhz s a trsadalom kztt helyezkednek el. A nappali krhz gyakorlatilag mindazt az elltst tudja nyjtani, mint a hagyomnyos, de a beteg mgis a csaldban marad. Az tmeneti otthon vagy vdett otthon az nll letre mg nem teljesen alkalmas beteg szmra nyjt segtsget. A pszichitriai betegek trsadalomba val visszaillesztst szmos ms szervezeti forma is tmogatja. Igen jelents szerepet jtszanak nkntes, karitatv szolglatok, ill. a betegek s hozztartozik ltal ltrehozott egyesletek s rdekvdelmi szervezetek. A modern mentlhigins programok az egszsgmegrzs s -fejleszts jegyben szletnek. Az akcikat az emberek kzvetlen letfeltteleikhez igazodva szervezik: csald, iskola, munkahely, lakkzssg (setting).

29.1. tblzat. A mentlis egszsg terletn tevkenyked szolglatok Elsdleges megelzs Szocilis intervenci Epidemiolgia Nevels Oktatsi rendszer Egszsg-fejleszt programok Msodlagos megelzs Jrbeteg-ellts Srgssgi szolglatok Hzi betegellts Krhzi betegellts kiterjesztse, csald bevonsa Specilis szolglatok (gyermek, alkohol s drog elts) Mozg egysgek Harmadlagos megelzs Nappali krhz jszakai krhz Vdett munkahely tmeneti otthon Betegek klubjai Beteg- s csaldszervezetek nsegt csoportok nkntes seglyszolglatok

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI

525

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI. A FORENZIKUS PSZICHITRIA

A pszichitriai tevkenysg jogi szablyozsnak specilis krdsei . . . . . . . . . A pszichitriai tevkenysgre vonatkoz specilis szablyok . . . . . . . . . . . Pszichitriai osztlyra trtn beutals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bri fellvizsglat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pszichitriai felvtel hatsgi intzkedsre . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichiter mint szakrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polgri peres eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gondnoksg al helyezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krtrtsi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vgrendeletek, szerzdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csaldjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bnteteljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kros elmellapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szakrti vizsglat s vlemny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkohol- s kbtszerfogyaszts igazsggyi pszichitriai vlemnyezse Pszichopatolgia s forenzikus pszichitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 526 526 527 527 527 528 528 528 528 529 529 529 530 530 530 531

526

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI

A pszichitria, mint az orvostudomny egsze is, szmos terleten rintkezik a jogrendszerrel. Az orvosi tevkenysget jogi keretek szablyozzk, amelyeknek specilis pszichitriai vonatkozsai vannak. Msrszt a pszichiter polgri s bntetperes eljrsokban vlemnyt nyilvnt, specilis kpzettsg esetn az eljrsokban szakrtknt is rszt vehet a megfelel hatsgok kirendelsre vagy akr magnszemlyek felkrsre is. A forenzikus pszichitria fontossgt az a tny is jelzi, hogy haznkban kln rptett szakkpestssel rendelkezik (igazsggyi pszichitria).

A pszichitriai tevkenysgre vonatkoz specilis szablyok

Csak azokkal a krdsekkel foglalkozunk, amelyek a tbbi orvosi szakterlettl eltr szablyozs alatt llnak. Klnben a pszichitrira is rvnyesek mindazok a (rszben jszer) szablyok, amelyek az orvosi tevkenysgre vonatkoznak (pl. a tjkozott beleegyezshez val jog, a beteg joga a kezelsi alternatvk megvlasztsra vagy akr a kezels visszautastsra stb.).

A pszichitriai tevkenysg jogi szablyozsnak specilis krdsei

A klasszikus elmekrhzak a brtnkhz hasonl zrt intzmnyek voltak. Mr a kezdeti idkben felmerlt az igny, hogy ezen intzetekben trtn pols s kezels jogossgt, a visszalsek megelzst megfelel garancikkal biztostsk. Orszgonknt eltr mdon, de mindentt kialakultak a kontrollmechanizusok. Haznkban mr a XIX. szzadban szablyoztk az elmeosztlyon trtn felvtel s pols kritriumait. Ltrejtt a bri szemlk rendszere (1876. vi XIV. trvnycikk), amelyek sorn a pszichitriai osztlyon kezelt betegek intzetben tartsnak indokoltsgt fggetlen szakrt bevonsval ellenriztk. A pszichitriai osztlyra trtn beutalsnak jabb s jabb szablyozsban a szemlyisgi jogok fokozott vdelme tkrzdik (pl. az 1972. vi II. trvny az egszsggyrl, az 1994. vi LXXXVII., valamint az 1997. vi CLIV. trvny). Ugyanakkor rzkelhet a pszichitrival kapcsolatos hagyomnyos bizalmatlansg is. A jogalkot kevss veszi figyelembe, hogy a pszichitriai osztlyok lgkre az elmlt vekben teljesen talakult. A zrt osztlyok lnyegben megszntek. A betegek nagy tbbsge ugyanolyan szabadon mozog, mint brmely ms krhzi osztlyon. Esetenknt a beteg egy fertz osztlyon korltozottabb, mint a pszichitrin.

PSZICHITRIAI OSZTLYRA TRTN BEUTALS A pszichitriai osztlyra felvtel trtnhet: 1. Sajt krelem alapjn (nkntes felvtel), amikor is a beutals a hziorvos, a szakorvos vagy a beteg sajt kezdemnyezsre, de mindenkppen a beteg egyetrtsvel trtnik. 2. Srgssgi felvtel alapjn, amikor az szlel orvos a beteg llapott kzvetlenl veszlyeztetnek tli (akr nmagra, akr msokra nzve), s a srgssgi beszlltst kezdemnyezi. 3. Elrendels alapjn, amikor a beltssal nem rendelkez beteg llapott a terletileg illetkes pszichitriai gondoz vezetje olyannak tli, hogy intzeti kezelsre van szksg. Mivel a beteg nem mkdik egytt, a vezet orvos az illetkes brsgnl a krhzi kezels elrendelst kezdemnyezi. Ilyen brsgi hatrozat birtokban a beteg beszlltsa elrendelhet. A gyakorlatban ez az eljrs nehzkes, bonyodalmas. A krhzi felvtel alkalmval a beleegyez nyilatkozatot alr (nkntes) beteg intzeti kezelsnek jogszersgt az illetkes brsg 30 naponknt (rehabilitcis osztlyon 60 naponknt) fellvizsglja (hacsak a beteg a felvtelekor rsban nem nyilatkozik arrl, hogy ezt a fellvizsglatot nem ignyli).

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI

527

Amennyiben a beteg a gygykezelsvel nem rt egyet (nem nkntes beteg), azonban llapota veszlyeztetnek minsl, a felvev osztly az illetkes brsgot a felvtel tnyrl 24 rn bell rtesti, s a brsg 3 napon bell helyszni fellvizsglatot tart. A nem nkntes beteg kezelse folyamn brmikor tminslhet nkntess, amennyiben llapota javul s a kezels szksgessgt elfogadja. Fordtott eset is elfordul, amikor az nkntes beteg llapota az osztlyon val tartzkods alatt vlik veszlyeztetv, s a beteg orvosi tancs ellenre el kvnja hagyni a krhzat. Ilyenkor bri fellvizsglatra kerl sor.

BRI FELLVIZSGLAT A fellvizsglatot bizottsg vgzi, melyet a terletileg illetkes br vezet. A bizottsg tagja egy igazsggyi pszichiter szakrt, aki nem az adott intzet munkatrsa (fggetlen szakrt), valamint az osztly vezetje vagy megbzottja. A bizottsg szemlyesen meghallgatja a betegeket, s a br az osztly munkatrsnak tjkoztatsa, a szakrt vlemnye s a beteg meghallgatsa alapjn dnt a gygykezels szksgessgrl, annak helyrl vagy a beteg elbocstst rendeli el. Amennyiben a beteg nincs meghallgathat llapotban, a bizottsg a krteremben tjkozdik. A bri fellvizsglatra szablyos idkznknt kerl sor.

(1) vagy erszakos s kzveszlyes cselekmnyrl van sz (2), vagy bnismtls veszlye ll fenn (3), a knyszer-gygykezelst specilis intzetben kell foganatostani (Igazsggyi Megfigyel s Elmegygyt Intzet). Kisebb sly cselekmny esetn a knyszergygykezels polgri (ambulns vagy krhzi) intzetben is megvalsulhat. A knyszergygyts alkoholista bntettesekre vonatkozik. Amennyiben a bntets fl vet meghalad szabadsgveszts, a knyszergygytst a fenti intzetben kell vgrehajtani. Elzetes letartztats ideje alatt elmeosztlyos kezels szksgessge merlhet fel. Erre az illetkes pszichitriai osztlyokat veszik ignybe, amikor is a beteg rzsrl a gygykezels ideje alatt is a rendrsg gondoskodik. Elfordul, hogy a brsg ltal elrendelt pszichitriai szakrti vlemny kialaktshoz intzeti kivizsgls szksges. Ilyenkor a brsg valamelyik pszichitriai osztlyt jelli ki a vizsglatok s megfigyels foganatostsra. Az igazsggyi pszichitriai szakrt a kivizsgls eredmnyeinek figyelembevtelvel kszti el szakvlemnyt.

A pszichiter mint szakrt

A brsgok a peres eljrsok sorn szakrtket vesznek ignybe. A pszichiter-szakrtnek a szemlyhez kapcsolt jogok felrtkeldsvel egyre nagyobb szerepe van. A pszichiter szakvlemnyre mind polgri, mind bntet peres eljrsokban ignyt tartanak. Elfordul, hogy az eljrs sorn tbb szakrti vlemny is keletkezik, s ezek kztt ellentmonds van. A brsg ilyen esetekben a legfelsbb orvosszakrti frumhoz fordul, amelytl az ellentmondsok feloldst s testleti szakrti llsfoglalst kr (Egszsggyi Tudomnyos Tancs Igazsggyi Szakrti Testlet).

PSZICHITRIAI FELVTEL HATSGI INTZKEDSRE Elfordul, hogy a brsg a bnelkvet pszichitriai beteg knyszer-gygykezelst rendeli el. Erre olyan esetben kerl sor, amikor a kros elmellapot a beszmtsi kpessget kizrja. Amennyiben a cselekmny vrhatan egy vnl hosszabb szabadsgvesztssel lenne bntethet

528

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI

Polgri peres eljrsok

GONDNOKSG AL HELYEZS A gondnoksg al helyezs sorn az egyn sorst jelentsen meghatroz dntseket msra ruhzzk t (gondnok), mivel az illet llapota vagy betegsge kvetkeztben gyeinek vitelre, rdekeinek megfelel dntsekre nem kpes. A cselekvkpessget kizr gondnoksg azt jelenti, hogy az egyn gyeinek vitelvel kapcsolatos beltsi kpessge teljesen s lland jelleggel hinyzik. Az ilyen szemly nem rendelkezik szemlyi igazolvnnyal, nyugdjt nem veheti fel stb. A kizr gondnoksgra ltalban csak slyos mentlis retardci vagy elbutuls esetn kerl sor. A cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett szemly gyeinek vitelhez szksges beltsi kpessge tartsan vagy idszakonknt, visszatr jelleggel nagymrtkben cskkent. Ilyen eset lehet pl. krnikus szkizofrn llapot vagy slyos bipolris zavar, amelyben szabad intervallumok alig vannak stb. A korltoz gondnoksg alatt ll szemly bizonyos jogait nllan gyakorolhatja (pl. illetmnyt felveheti, azzal szabadon gazdlkodhat, kisebb joggyleteket kthet). A gondnoksg al helyezs peres eljrs keretben trtnik, amelyet az illetkes gymhatsg kezdemnyez a brsgnl orvosi javaslat alapjn. A pszichitriai osztly vagy gondoz is kezdemnyezheti a gymhatsgnl a gondnoksg al helyezst. Srgs esetben (pl. joggylet) a szemly jogainak vdelmben eseti vagy ideiglenes gondnok jellhet ki.

megadni. Amennyiben a beteg munkakpessgnek ktharmadt elvesztette (67%-os munkakpessgcskkens), III. csoport rokkantnak minsl. Ebben az llapotban mr rokkantnyugdjra jogosult. Rendkvl gyakori, hogy az rintett egyn a szakrti vlemnnyel nem rt egyet, mivel a szakrtk a munkakpessg-cskkens fokt 67%-nl kisebbnek tartjk. A beteg ilyenkor fellebbez, ill. brsg eltt tmadja meg a szakrti vlemnyeket. A szakrtk kztti vlemnyeltrsek klnsen jelentsek a pszichitriai zavarok, kzelebbrl a szemlyisgzavarok s a neurotikus llapotok megtlsben. Gyakori ezrt, hogy az gyek az ETT Igazsggyi Szakrti Testlete mint legfelsbb szakrti frum el kerlnek.

KRTRTSI PEREK Baleset vagy munkavgzssel kapcsolatos rtalom kvetkeztben a krosodott szemly munkakpessge megvltozhat. Ilyen esetben az egyn krtrtsre tarthat ignyt. A jogosultsg megtlsben s a krosods mrtknek meghatrozsban azonban legtbbszr nzeteltrsek alakulnak ki az ellenrdekelt felek kztt. A szakrttl a brsg azt vrja, hogy hatrozza meg a munkakpessg-cskkens mrtkt, ill. ennek a balesettel (munkahelyi rtalommal) val okozati kapcsolatt. A munkakpessg-cskkens megllaptsnl klns gonddal mrlegeljk a termszetes (sorsszer) megbetegedsekbl s a balesetbl ered cskkens arnyt. Termszetesen ezt csak bizonyos becslssel lehet meghatrozni. Ki kell trni arra is, hogy a sorsszer megbetegedsben a baleset/munkahelyi rtalom llapotrosszabbt hatssal volt-e (pl. a gerinctrauma slyosbtotta-e a korbban is meglv discus-hernit). Klnsen sok vitra ad okot, ha a sorsszer megbetegeds neurotikus termszet. Fknt a szomatizcis zavaroknl fordul el gyakran, hogy a baleset az llapot jelents rosszabbodst eredmnyezi, amely azonban nem ll okozati sszefggsben a

MUNKAJOGI PEREK A munkakpessgnek betegsg vagy baleset kvetkeztben trtn cskkenst az Orszgos Egszsgpnztr megfelel szakrti intzmnye vlemnyezi (Orszgos Orvosszakrti Intzet). A munkakpessg cskkenst szzalkban szoks

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI

529

balesettel. A konverzis mechanizmusok szerepe ilyenkor tbbnyire nyilvnval (vagyis msodlagos betegsgelny a tnetek fenntartsban s slyosodsban szerepet jtszik). Az okozati kapcsolat elemzse sorn meg kell llaptanunk, hogy a baleset s kvetkezmnyei kztt kzvetlen okozati kapcsolat vagy kzvetett kapcsolat ll-e fenn, ill. ezek milyen arnyban llnak egymssal. Kzvetett kapcsolat esetn a tnetek nem a baleset vagy munkahelyi rtalom kvetkezmnyei, de enlkl nem lptek volna fel. Ilyen pl. a baleset miatti krhzi pols sorn fellp tromboemblis szvdmny. A kzvetett kapcsolat kategriba tartoznak azok a krkpek is, amelyeket poszttraums stressz-zavar nven foglaltunk ssze (7. fejezet).

VGRENDELETEK, SZERZDSEK Vgrendeleteket az rksk kztti vitk kapcsn gyakran megtmadjk olyan cmen, hogy a vgrendelkez nem volt kell beltsi kpessg birtokban. Szerzdsekkel kapcsolatban is felmerlnek hasonl vitk. A szakrt ilyenkor mindig csak utlag nyilatkozhat, mivel a joggylet alanya vagy mr nincs az lk sorban, vagy az eltelt id alatt llapota lnyegesen megvltozott. A szakrttl a brsg azt krdezi, hogy a szerzds vagy a vgrendelkezs idpontjban az alany rendelkezett-e kell beltsi kpessggel. A szakrt vlemnyt az egyn letvezetsnek, a krlmnyeknek gondos mrlegelse, a tanvallomsok orvosi szempontbl trtn rtkelse, az esetleges orvosi dokumentumok figyelembe vtele alapjn hozza meg. A szakrti vlemny mg gy is gyakran csak feltteles (az adott idpontban beltsi kpessggel rendelkezhetett).

szakrtt von be. A hzassg eleve rvnytelen, ha annak megktsekor az egyn a teljes cselekvkptelensg llapotban volt. A hzassg felbontst a korltozottan cselekvkpes szemly is kezdemnyezheti. Kizr gondnoksg alatt ll szemly esetn azonban csak a trvnyes kpvisel kezdemnyezhet bontpert a gymhatsg hozzjrulsval. A Rmai Katolikus Egyhz hzassgi jogrendje a vlst nem ismeri, azonban sor kerlhet az egyhzi hzassg rvnyessgnek utlagos semmiss nyilvntsra. Ezt indokolhatja pl. az egyik fl rejtett pszichitriai betegsge, szemlyisgnek olyan zavara, mely a hzassgra val alkalmassgot megkrdjelezi stb. Ilyen esetben az egyhzi brsgok is ignybe vesznek pszichiter szakrtt. Gyermekelhelyezsi perek sorn a szlk pszichitriai betegsge, szemlyisgzavara merlhet fel krdsknt. Amennyiben mindkt szl alkalmas a gyermeknevelsre, a brsg a dntshez igazsggyi pszicholgus szakrtt is ignybe vesz.

Bnteteljrsok
A pszichiter-szakrtt a bnteteljrsok sorn elssorban a beszmthatsg elbrlsban veszik ignybe. A bncselekmnynek ugyanis felttele a beszmthatsg. A beszmthatsg jogi kategria, amely fennll, ha azt valamely tnyez nem zrja ki vagy nem korltozza. A beszmthatsgot korltozza vagy kizrja (kiskorsg, knyszer stb. mellett) az alany kros elmellapota is. A kros elmellapot nem pszichitriai kategria. Az igazsggyi pszichiter szakrt feladata, hogy a pszichitriai diagnosztika nyelvezett a jog ltal megkvnt fogalomrendszer segtsgvel adja vissza, fordtsa le. Ez a tevkenysg alapos pszichopatolgiai ismereteket ignyel.

CSALDJOGI PEREK Elfordul, hogy vlsra kerl sor pszichitriai betegsg miatt, amikor is a brsg pszichiter

530

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI

KROS ELMELLAPOT E jogi kategrit a Btk (Bntet trvnyknyv) 24. -a (1) bekezdse a kvetkezkppen hatrozza meg: Nem bntethet, aki a cselekmnyt az elmemkds olyan kros llapotban gy klnsen elmebetegsgben, gyengeelmjsgben, szellemi leplsben, tudatzavarban, vagy szemlyisgzavarban kveti el, amely kptelenn teszi a cselekmny kvetkezmnyeinek felismersre, vagy arra, hogy e felismersnek megfelelen cselekedjk. Amennyiben a fenti tnyezk valamelyike fennll, a bntets korltlanul enyhthet (24. {2}). Megklnbztetjk a beszmtsi kpessg teljes hinyt, valamint a korltozott beszmthatsgot. Utbbi esetben a bntets korltlanul enyhthet. Azonban mindezek a kategrik nem vonatkoznak azokra, akik a bncselekmnyt nhibjukbl ered ittas vagy bdult llapotban kvetik el. A meghatrozs alapjn nyilvnval, hogy a beszmthatsg elbrlsa nem a diagnosztikai besorolsok fggvnye, hanem teljesen egynre szabott, a bio-pszicho-szocilis s szubjektv tnyezk egyttes, komplex elemzsn alapul. gy pl. az ldztetsi tveszms zavarban szenvednek a cselekmnyt msknt kell megtlni, ha vlt ldzi elleni slyos testi srtst kvet el, mint akkor, ha ugyanez a szemly pl. rablst kvet el. Utbbi cselekmny ugyanis nem vezethet le tveszmerendszerbl. A magyar joggyakorlat a szakrttl nyilatkozatot kr arra vonatkozan is, hogy a cselekmny elkvetsnek idejn fennll kros elmellapot a beszmthatsgot milyen fokban (enyhe, kzepes, slyos vagy kizr mrtkben) korltozta.

triai vizsglattl. Klns hangsllyal szerepel azonban a szemlyisg vonsainak megismerse, a cselekmny motvumainak feltrsa, a cselekmny elzmnyeinek, lefolysnak s a kzvetlen utna trtn esemnyeknek a rszletes elemzse. A szakrt helyesen jr el, ha az elemzsbe bevonja a tanvallomsok adatait is. Amennyiben indokolt, a szakrt pszicholgusi vlemnyt is ignybe vehet. St, szksg esetn az elkvet (gyanstott) intzeti kivizsglst s megfigyelst krheti vlemnye elksztshez. A szakrti vlemny bizonyos fokig eltr a pszichitriai krrajzok stlustl. A szakrti vlemny konkrt, trgyszer, a brsg s egyb, nem egszsggyi hatsgok szmra is rthet nyelven fogalmaz. Nem hasznl idegen kifejezseket (vagy ha elkerlhetetlen, akkor azokat magyarul is krlrja). A brsg ltal feltett krdsekre konkrt, precz vlaszt kell adni, ill., amennyiben nem adhat, ezt is pontosan meg kell fogalmazni (pl. szemlyisgzavara legfeljebb enyhe fokban korltozta abban, hogy).

AZ ALKOHOLS KBTSZERFOGYASZTS IGAZSGGYI PSZICHITRIAI VLEMNYEZSE A bntetjog ezeket az llapotokat nhibbl erednek tekinti, s nem fogadja el beszmthatsgot korltoz tnyeznek akkor sem, ha a cselekmny idejn egybknt a kros elmellapot kritriumai fennllnnak (mert pl. az elkvet annyira ittas volt, vagy a kbtszeres olyan mrtkig ltte be magt). A 24. rendelkezsei nem alkalmazhatk arra, aki a cselekmnyt nhibjbl ered ittas vagy bdult llapotban kvette el (25. ). Ez a szably nem vonatkozik az ittassg rendkvli formira (patolgis ittassg). A patolgis rszegsg kritriumaival a Szenvedlybetegsgek c. 9. fejezetben foglalkoztunk. A magyar jogrend ismeri az abortv patolgis ittassg kate-

A SZAKRTI VIZSGLAT S VLEMNY Az elmeszakrti vizsglat lnyegben nem klnbzik a mindenre kiterjed, alapos pszichi-

30. fejezet A PSZICHITRIA JOGI VONATKOZSAI

531

grit is, amikor a patolgis ittassg minden ismrve nem ll fenn. Amennyiben a kros ittassg megllapthat, beszmthatsgot korltoz tnyezknt vehet tekintetbe. A kbtszer-fogyaszts hatsa alatt elkvetett bncselekmnyekre lnyegben hasonl elv rvnyesl. A trvny bnteti a kbtszer ellltst, terjesztst, megszerzst s fogyasztst is. A Legfelsbb Brsg llsfoglalsa alapjn a kis mennyisg (teht sajt fogyasztsra sznt) kbtszer birtoklsa esetn az rintettnek mdja van a bntets helyett a gygykezelst vlasztani. (A kis s nagy mennyisget az egyszeri tlagadaghoz val viszonyts alapjn a jogalkot pontosan meghatrozza). A kbtszer-fggsg igazolt eseteiben a beszmthatsgot korltoz vagy kizr krlmny akkor ll fenn, ha a fggsg a betegsg szintjt elr szemlyisgzavart, ill. elmebetegsget vagy szellemi leplst okoz. Ugyanez a megvonsos tnetcsoportra is vonatkozik, amennyiben a megvonsos tnetek elrik az elmebetegsg szintjt.

A kbtszer-fogyaszts nvekv tendencija miatt vrhat, hogy a jvben a krdsben jabb jogszablyok szletnek.*

Pszichopatolgia s forenzikus pszichitria

A forenzikus pszichitria lnyegben alkalmazott pszichopatolgia az igazsggy szolglatban. A szakrti elemzs sorn elssorban a klasszikus krllektanra tmaszkodunk, amely a krllapotok hosszmetszeti elemzst lltja eltrbe, s a pszichopatolgiai tnetek dinamikai sszefggseit sem hagyja figyelmen kvl. Az emberi cselekvs s ennek mozgatrugi kztti kapcsolatok elemzse hossz, bonyolult folyamat, amely nem szorthat kategrikba. A szakrti vlemny alapjn emberi sorsokat rint slyos dntsek szletnek. Csak elmlylt pszichopatolgiai ismeretek alapjn lehet felvllalni ennek morlis felelssgt.

* 1999. mrcius 1-vel e jogszablyok letbe lptek.

ELSZ

533

A TANKNYVREVZI IRODALMA (2008)

1. OVID Psychopharmacology review, full text, 2000-2008. Kb. 10 tanulmny, 2008. I. 12. eltt korrektraknt beptve. 2. Christodoulou George N. (Ed.): Advances in psychiatry. Second volume.WPA Edition 2005. 2.1. Hoff, Paul: Recent advances in reserch on the history of psychiatry. Chances and limitations of the global perspective. (pp. 12-17.). 2.2. Berganza CE, Mezzich JE, Banzato C: Advances in psychiatric diagnosis and classification. (pp. 21-29). 3. World Federation for Mental Health: Building Awareness Reducing Risk: Mental Illness and Suicide. Springfield, VI. USA. 2008. 4. Eiguer, Alberto: La perversion narcissique, un concept en volution. LInformation Psychiatrique, 84 (3): 193-199. 2008. 5. Ricoeur, Paul: Soi-mme comme un autre. Seuil, Paris, 1990. 6. Kelemen Oguz, Kri Szabolcs: A szkizofrnia az evolcis pszichopatolgia tkrben. Psychiatria Hungarica. 22 (5): 333-343. 2007. 7. Harsnyi Andrs et al.: Dimenzionalits s neurokognitv eltrsek OCD-ben. Psychiatria Hungarica 22(5): 366-378. 2007. 8. Kirsch, Irving et al: Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLOS Medicine (www.plosmedicine.org) 5(2): 0260-0268. 2008. 9. Nutt, David J, Malizia AL: Why does the world have such a down on antidepressants? Journal of Psychopharmacology, 22(3): 223-226. 2008. 10. Najt P, Perez J, Sanchez M. et al: Impulsivity and bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology 17: 313-320. 2007. 11. Zagury, Daniel: Humeur: les troubles de la personnalit sont-ils des maladies mentales? LInformation Psychiatrique. 84(1): 11-13. 2008. 12. Kendell RE: The distinction between personality disorder and mental illness. British Journal of Psychiatry. 180: 110-115. 2002. 13. Trmine, Thierry: Les troubles de la personnalit: enjeux contemporains (Persona et socit de spectacle). LInformation Psychiatrique. 84(1): 15-28. 2008. 14. American Psychiatric Association: DSM-IV Text Revision. WashingtonDC. 2000. Magyar fordts: Animula Egyeslet, Budapest, 2001. 15. WHO European Region: Draft Resolution of the European Alcohol Action Plan 2000-2005. Copenhagen, 1999. 16. Pszichitriai szakmai Kollgium: Szakmai protokoll tervezet szorongsos zavarok ltalnos irnyelvek (Nmeth Attila goston Gabriella, 2008). 17. Pszichitriai Szakmai Kollgium: Szakmai protokoll tervezet. Generalizlt szorongs (Nmeth Attila goston Gabriella, 2008) 18. Pszichitriai szakmai Kollgium: Alkoholbetegsg. Orvosszakmai irnyelvek. (Csorba Jzsef, Fodor Mikls, Funk Sndor, Kassai-Farkas kos (szerk.), Krnyey Edith (szerk.), Pndy Lszl, Simon Kornl, Szab Pter, Szalay Ferenc, Vandlik Erika, 2008) 19. Pszichitriai szakmai Kollgium: Demencia-protokoll. (2006). (Az irnyelvet szerkesztettk: Dr. Nemes Zoltn, Dr. Bereczki Dniel, Dr. Gabnyi Jzsef, Dr. Janka Zoltn, Dr. Kri Szabolcs, Dr. Kurimay Tams, Dr. Palk Andrs, Dr. Pvics Lszl, Dr. Rajna Pter, Dr. Tariska Pter, Dr. Degrell Istvn)

534

IRODALOM

20. Pszichitriai Szakmai Kollgium (2008): Unipolris depresszik (Dr. Rihmer Zoltn, Dr. Pestality Pter) 21. Pszichitriai Szakmai Kollgium (2005): Szkizofrnia szakmai protokoll (Dr. Trixler Mtys, Dr. Herold Rbert) 22. Sogaard AJ et al: Associations between type A behaviour pattern and psychological distress. 28 years of follow-up of the Oslo Study 1972/1973. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 43(3): 216-223. 23. Fredi J, Nmeth A, Tariska P. (szerk.): A pszichitria magyar kziknyve. 3. kiads. Medicina, Budapest, 2003. 24. Crocq, M-A: Depression and circadian rhythms. WPA Bulletin on Depression 13(36): 2-4. 2008. 25. Kirsch, I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al: Initial severity and antidepressant benefit: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLOSMedicine, 5(2)(e45): 0260-0268. 2008. szeptember 10. 26. Nutt DJ, Malizia AL: Why does the world have such a down on antidepressants? Journal of Psychopharmacology. 22(3) 223-226. 2008. 27. Marangell LB, Martinez JM: Pszichofarmakolgia II. Kiad. (Ford: Rihmer Annamria s Wernigg Rbert). Llekben Otthon Kiad Kft. Budapest, 2006.

TRGYMUTAT

535

TRGYMUTAT
A A tpus szemlyisg 157 absztinencia 244 absztrakcis kpessg 50 abulia 142 abusus (abzus) 239 tnetcsoportja 240 acalculia 154 acetilkolin 64 acrophobia 104 acting out 123, 164 addiction 236 addiktolgia 13, 244 addiktolgiai profil osztlyok 513 adopcis (rkbefogadsi) vizsglatok 57 szkizofrniban 305 adrenalin 63 adrenerg plyarendszerek 63 afzia (aphasia) 153 amnesztikus 154 motoros 153, 155 szenzoros 153, 155 Wernicke-fle 153 affectus 121 affektv krkpek 264 atpusos 317 diagnosztikja 282 differencildiagnzisa 283 endogn (primer) 281 epidemiolgija 265 etiolgija 265 etiopatogenetikai ttekintse 280 fzikus (epizodikus) lefolys 275 fbb tnetcsoportjai 268 genetikai okai 266 idskorban 405 kezelsnek alapelvei 283 kognitv zavarok 225 lefolysa 275 neurotikus 198 organikus 231 osztlyozsa 267 pszicholgiai elmletei 267 szociolgiai vonatkozsai 267 affektus augmentci 137, 321 affektus nlkli pszichoptia 386 affilicis (szeretet-) motvum 141, 157 agitlt depresszi 269 agitolalia 375 agnosik 90 agorafbia 104, 196 nlkli pnikzavar 196 agorafbival jr pnikbetegsg 196 agraphia 154 agresszi 60, 120, 135, 151, 172, 385, 399, 414, 429 hetero- 312 nmaga ellen fordtott agresszi 136, 267, 425 agresszv impulzusok kontrolljnak zavara 145 agresszitivs 135 biolgiai jelleg elmletei 135 mint tmegjelensg 136 pszicholgiai elmletei 135 szociolgiai elmletei 135 agyburkok 58 agyi krosodsra visszavezethet szemlyisgzavarok 170 agykreg 59 agypatolgiai irnyzat 54 aichmophobia 105 akarat 140 akaratszabadsg 140 akoasma 95, 96 aktv negativizmus 143 aktivci 80 akut intoxikci 240 delriummal 250 akut organikus pszichoszindrm 211 akut polimorf pszichotikus zavarok 316 akut poszttraums stressz-zavar 198 akut stresszreakci 188 akut szkizoform zavar 316 akut szkizofrnia 293 tnetei 293 l-hosztilis csald 307 l-klcsns csald 307 alakllektan 90 alapfeltevs 112 alexia 154 alexitmia (alexithymia) 122, 339 alkalmazkodsi (adjustment) zavarok 186, 189 alkati szorongsos hajlam 126 alkattan 160 alkohol 244 lettani hatsai 244 felszvdsa, lebontsa 245 kzvetlen hatsai 245, 246 alkoholbeteg-gondoz 515 alkoholbetegsg kialakulsnak hrom fzisa 247 alkoholfggsg 249 idskorban 408 alkoholintolerancia 216, 228 alkoholizmus 244 amnesztikus tnetei 252 brtnetei 247 gasztrointesztinlis tnetei 247 laboratriumi tnetei 247 lelki tnetei 246

536

TARGYMUTAT

alkoholizmus (folytats) mentlis kvetkezmnyei 252 mint betegsg 246 neurolgiai tnetei 247 okai 248 szv- s keringsi tnetei 247 szocilis kvetkezmnyei 246 tpusai 248 tnetei 246 testi tnetei 247 alkoholos demencia 252 alkoholos hallucinzis 251 alkoholos intoxikci 249 alkoholos intoxikcis amnzia 234 alkoholos paranoia 252 llatokkal kapcsolatos kros flelmek 196 allopszichs dezorientci 92 allopszichs tjkozottsg 92 lomittassg 81 lomszer (oneiroid) tudatllapot 83 als hti fjdalom-szindrma (lower back pain) 344 lterhessg 137 alvs 362 lettana 362 lettani vltozsai 364 stdiumai 362 alvs-brenlt ciklus zavarai 366 alvsciklusok 362 alvsmegvons 463 gyakorlata 463 hatsmechanizmusa 463 javallatai 464 alvszavarok 362 idskorban 408 kezelse 367 tnet jellege 364 Alzheimer-kr 57, 64, 217, 219, 226, 227, 393, 403, 407, 456 ambivalencia 138 szkizofrniban 298 amentia 82 Amerikai Pszichitriai Szvetsg rendszere 179 amfetamin-szrmazkok 256 aminosavak 64 amitriptilin 449 amnzia (amnesia) 99, 232 alkoholos intoxikcis 234 anterogrd 100 disszociatv 203 globlis 99 gygyszerek okozta 234 lokalizlt 100 retrogrd 100 szisztms 100 tranziens globlis 234 amnesztikus afzia 154 amnesztikus tnetcsoport 232, 242 alkoholistknl 252 differencildiagnosztikja 234

amnesztikus tnetcsoport (folytats) kezelse 234 klinikai kpe 232 Korszakov-szindrma 233 szerhasznlat okozta 242 traums 233 vaszkulris 233 amnesztikus zavar akoholos intoxikci okozta 234 gygyszer okozta 234 tranziens globlis 234 vaszkulris eredet 233 amorf kommunikci 307 amotivcis szindrma 256, 171 analitikus pszicholgia 164 Andaxin 261 Angst-Glckspsychose 270 angyalpor 259 anhedonia 111, 441 anomia 429 anorexia nervosa 88, 149, 356 diagnzisa 358 differencildiagnosztikja 358 krlefolysa 358 purgl (bulimis) 358 restriktv 358 tnetei 357 anozognzia (anosognosia) 59, 90, 92 anterogrd amnzia 100 antidepresszvumok 439, 448 alkalmazsnak elvei 450 javallatai 450 neurzisban 206 szelektv hats 449 tri- s tetraciklikus (klasszikus) 449 antihisztaminok 455 antikonvulzv szerek 457 antipszichotikumok 439, 440 alkalmazsa 442 hagyomnyos (klasszikus) 440 indikcija 443 mellkhatsai 445 mellkhatsainak kezelse 446 tarts alkalmazsa 444 terhessgben 447 j genercis 441 antiszocilis szemlyisgzavar 331 Anton-szindrma 60 antropolgiai vulnerabilits 72 antropophobia 104 anxiolitikumok 439, 452 aphasia (afzia) 153 aptia (apathia) 59, 137, 213, 228 appercepci 94 appetens viselkeds 120 archetpusok 164 arcpr szorongskor 125 ArgyllRobertson-tnet 223 aripiprazol 442

TRGYMUTAT

537

Aronson-fle centrlis motvum 115 Asperger-szindrma 379 asthenis testalkat 160 asthma bronchiale pszichs vonatkozsai 343 astrophobia 105 aszimblia 90 asszocici 100 bizarr 102 fellazulsa szkizofrniban 296 knyszeres 105 AT (autogn trning) 491 ataraktikumok 452 that (pervazv) fejldsi zavarok 377 atpusos affektv zavarok 317 atpusos depresszi 149, 270 atpusos neuroleptikumok 441 atpusos szkizofrnik 316 kezelse 317 tlagnorma 9 atletikus testalkat 161 tmeneti (flti) intzmnyek 514 tmeneti tic-zavar 387 attitd 103, 110 diszfunkcionlis 111 kifejezse 474 autismus infantilis 377 autizmus 155 atpusos formja 379 autogn trning (AT) 491 automatikus gondolatsorok 116 autonmia 158, 498 autopszichs tjkozottsg 92 autoriter szemlyisg 157 averzv viselkeds 120 azaspironok 455 azonosuls 164 B bad trips 261 badar tveszmk 107 Blint-szindrma 60 bntalmazott gyermek szindrma 386 barbiturtok 261 basic assumptions 112 battered child syndrom 386 bazlis ganglionok krosodsnak tnetei 60 belltds 103, 110 Beck-fle depresszi-skla 51, 178 becsl sklk 51 befolysoltats-lmny 293 befolysoltatsos tveszme 107 behaviorizmus 182 szemlyisgmodellje 165 belle indiffrence 200 Bender-teszt 371 Benommenheit 81 Benton-fle vizulis retencis teszt 50 benzodiazepinek 261, 452, 454 fggsg 230, 453

benzodiazepinek (folytats) interakcii 454 javallatai 453 klinikai hatsai 452 mellkhatsai 454 neurzisban 206 tolerancia, megvons 453 beszmthatsg 529 beszd 152, 471 funkcionlis zavarai 154 mlysgi dimenzija 473 organikus zavarai 153 szablyos-szablytalan dimenzija 473 zavarjelei 473 beszdartikulci zavarai 374 beszdfejlds zavarai 152 beszdfunkci zavarai 153 beszdhalls 96 beszdmegrts zavara 153, 376 beszdvlts 482 beszdzavarok 374 funkcionlis 154 organikus 153 beszkelsi flelem 104 bta-blokkolk 455 neurzisban 207 Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa (BNO) 76, 178 betegsgelny 157 betegsgegysg 176 betegszerep 34, 157 eltrbe kerlse 35 elutastsa 34 betegvezets 509 betegvizsglat 34 ltalnos szempontjai 37 befejezse 44 clkitzsei 38 gyakorlata 39 nehz betegnl 43 technikja 40 veszlyeztet betegnl 43 zavart betegnl 43 bevizels 388 bevizelsi flelem 104 biblioterpia 502 binge eating 149, 359 Binswanger-tpus demencia 220 biogn aminok 62 biolgiai fggsg 237 biolgiai gygymdok szexulis zavarokban 353 biolgiai ksztetsek zavarai 149 biolgiai motivcik 141 genetikailag kdolt 141 tanult 141 biolgiai pszichitria 14 biolgiai tnyezk szkizofrniban 305 biolgiai vltozsok idskorban 403 biolgiai vulnerabilits 55

538

TARGYMUTAT

bipolris zavarok 277 I. tpus 277 II. tpus 277 idskorban 406 specilis 278 teljes remisszi nlkl 278 bri fellvizsglat 527 bizarr asszocici 102 bizarr tveszme 107 biztonsgi szignlok 196 blackout 234 BNO 76, 178 boldogsg-pszichzis 274 Bonhoeffer-fle akut exogn reakcitpus 211 borderline szemlyisgzavar 330, 332 brbetegsgek pszichs vonatkozsai 345 brfrgessg-tboly 96, 232, 323 brreakcik szorongskor 125 bradylalia 153 bradyphrenia 217 Briquet-szindrma 194 bruxismus 366 bulimarexia 356 bulimia 149 bulimia nervosa 149, 356 diagnosztikja 359 krlefolysa 359 tnetei 358 burn out 516 buspiron 206, 455 bnssgi tveszmk 108 bntet eljrsok 529 C, Cs C-L pszichitria 518 Cannabis s szrmazkaik 255 Cannabis-fggsg 256 kvetkezmnyei 256 kezelse 256 cat-cry (crie-du-chat) szindrma 394 Cattell-fle 16 faktoros krdv 52 Centedrin 256 centrencephalon (felszll aktivl rendszer) 61 cikloid pszichzis 317 ciklotmia (cyclothymia) 278 claustrophobia 104 Clinical Global Impression 51 cluster-analzis 177 CNV 48 coenasthesia 95 coenaesthesis hallucinci 96 coenaesthesis szkizofrnia 298 coenaesthopathia 96 coenaesthopathis tveszme 108 cohabitatis hallucinci 96 colitis ulcerosa pszichs vonatkozsai 343 commissio 380 community psychiatry 507 compulsik 105

confabulatio 92, 98 contingent negative variation (CNV) 48 coprolalia 142, 154, 386 copropraxia 386 Cotard-szindrma 88, 92 crack 258 craving 121, 236 CreutzfeldtJakob-kr 221, 222 cristallisatio 143 crowding 471 cry for help 426 cyclothymia (ciklotmia) 278 csaldjogi perek 529 csaldkutatsi mdszer 56 csaldterpia 496 szkizofrniban 313 csapatmunka 516 rsztvevi 516 csatornavezrls 474 cselekvs 141 zavarai 141, 142 cselekvkpessget kizr gondnoksg 528 cselekvkpessget korltoz gondnoksg 528 cselekvskptelensg 142 csoport-pszichoterpik 205, 496 neurzusban 205 szkizofrniban 313 cskkent kmiai tolerancia 228 D DaCosta-szindrma pszichs vonatkozsai 342 dadogs 153, 374 DAF 375 degeneratio hepatolenticularis 61 dj vu 89 delirium tremens 250, 251 delrium 84, 211 epidemiolgija 212 kezelse 214, 251 kivlt okai 212 lefolysa 214 megvonsi 241 opioid 254 patomechanizmusa 212 tnetei 213 delayed auditory feedback (DAF) 375 dlire de ngation 88, 92 delta-tetrahidrokannabinol 255 demencia(k) 118, 215 Alzheimer-kr 219 alkoholos 252 Binswanger-tpus 220 Creutzfeldt-Jakob-kr 221 diagnosztikja 217 elklntse depresszis kognitv zavaroktl 226 elsdleges 217 fertzses eredet 219 globlis 217 gyulladsos eredet 219

TRGYMUTAT

539

demencia(k) (folytats) HIV-fertzshez trsul 221 irreverzbilis 219 kezelse 226 kortiklis 217 lakunris 217 msodlagos 217 neurosyphilis okozta 223 normotenzis hydrocephalus 225 okai 219 Parkinson-krhoz trsul 221 Pick-fle 220 post-stroke 220 reverzbilis s kezelhet 219 szubkortiklis 217 traums eredet 224 tnetei 215, 217 vaszkulris eredet 220 demencival jr krkpek idskorban 407 dementia infantilis 379 dependencia (dependentia) (lsd mg fggsg) 239, 241 deperszonalizci 87, 203 deperszonalizcis zavar 203 deprenil 456 depresszv vulnerabilits kezelse 287 depresszi(k) 139, 264 agitlt 269 alvsmegvonsos kezelse 285 atpusos 149, 270 biogn amin hipotzise 265 biolgiai kezelse 285 dupla 277 letszakaszokhoz kttt 270 fnyterpis kezelse 285 gygyszeres kezelse 284 gyermek- s serdlkori 270 hipochondris 272 idskori 271 involcis 271 ismtld, szomatikus tnetekkel 200 karakterolgiai 199 katatnis 270 larvlt (maszkrozott) 272 magatartsbeli s szubjektv tnetei 268 major 269 melanklis tnetekkel 272 minor 269 neurotikus 199 osztlyozsa 268 periodikus 278 posztpartum (laktcis) 271 poszt-szkizofrnis 298, 302 primer 199 primer krnikus 280 pszichogn 282 pszichoterpis kezelse 285 pszichotikus tnetekkel 269 reaktv 282

depresszi(k) (folytats) relapszusainak megelzse 286 retardlt 268 szkizofrnia utni 302 szomatikus 272 szomatikus-vegetatv tnetei 269 szomatogn 281 szorongsos 270 unipolris major 264 unipolris minor 265 tnetcsoportja 268 depresszis epizd 269 depresszis kognitv struktra (DCS) 111 depresszis mag 199 depresszis pszichzis 270 depresszis stupor 139 depresszis tetrd 113 depresszis trisz 264 derealizci 87, 89, 203 dermografizmus 126 designer-amfetaminok 256 devins magatartsmdok 169 devins 8 dexametazon-szuppresszis teszt (DST) 46, 266 dexamfetamin-szulft 256 Dexedrin 256 dextroamfetamin 256 dezorientci 92 diachronicus hatsok 2, 4 Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 76 dialgus 154 dialguskszsg zavarai 154 diatzis 304 differencilatlan szkizofrnia 301 dimetoximetilamfetamin (DOM) 259 dinamikus llektani irnyzat 162 dinamikus modell 162 dipszomnia (dipsomania) 203, 249 direkt kvetses mdszer 56 disszociatv fuga 83 diszfunkcionlis attitd 111, 158 kialakulsa 116 diszfunkcionlis smk 158 diszmorfis testsmazavar 202 diszmorfofbia (dysmorphophobia) 88, 323 disszimulci 319 disszocicis tudatllapot 83 disszociatv amnzia 203 disszociatv zavarok 202 disztmia (dysthymia) 139, 199, 265, 279 DOM 259 donepezil 226, 456 dopamin 62 szerepe szkizofrniban 306 double depression 277 Down-kr 393 doxasma 106 dramatikus cluster 61

540

TARGYMUTAT

dream anxiety 367 drive 140 drogambulancik 515 drogfogyaszts 239 drowsiness 81 DSM 76 DST 46, 266 dupla depresszi 277 duplikatv orientci 92 dysarthria 153, 223 dyscalculia 153, 373 dysgraphia 153, 223, 373 dyslalia 374 dyslexia 153, 372 dysmorphophobis zavarok 88, 323 dyspareunia 350 dysphoria 140 premenstrulis 271 dysthymia (disztmia) 139, 199, 265, 279 E echolalia 143, 386 echopraxia 143, 144 ECT (electroconvulsive treatment, lsd mg elektrokonvulzv kezels) 460 EEG 39, 47, 48, 214, 218, 300, 329, 366 efedrin 256 egszsg-magatarts 339 kapcsolata a betegsgekkel 341 egszsgtudat 341 ego 85, 163 egodiasztols tveszme 107 egoschizis 88 egoszisztols tveszme 107 egyttmkds-hiny 34 egyni idelnorma 9 egyni norma 9 egyes foton emisszis tomogrfia (SPECT) 47 egy-gn koncepci 57 egyszer konfliktusreakci 188 egyszer motoros tic 386 egyszer voklis tic 386 eidetikus kpessg 97 ejaculatio praecox 350 ejaculatio retardata 350 jjeli szanatrium 514 Ekbom-szindrma 96, 232, 323 elbutuls 118, 215 elder abuse 404 elektrofiziolgiai vizsglatok 48 elektrokonvulzv kezels (ECT) 460 ellenjavallata 462 gyakorlata 461 hatsmechanizmusa 461 javallata 461 mellkhatsai 462 szkizofrniban 311 elemi mozgsok 142 mennyisgi zavarai 142

elemi mozgsok (folytats) minsgi zavarai 143 elemi viszonyulsok 119 letesemnyek 4, 72 letszakaszokhoz kttt depresszi 270 elfogads 480 elfogultsg 82, 103 elfojts 164 elhatrolsi knyszer 148 elhzs 359 hipertrfis 359 pszichogn 359 elismertetsi igny 158 elkerlsi knyszer 147 elkborls, pszichogn 203 ellenfggsg 383 ellenrzsi knyszer 147 elmegygyszat 2 lmnyek meghatrozta (reaktv) szemlyisgzavarok 172 lmnymd zavarai neurzisban 191 lmnyreaktv szemlyisgfejlds 172 elmeszocilis otthonok 514 elpirulsi flelem 104 elsivrosods 138 els dntsi szint 119 elsdleges attitdk 111 elsdleges demencik 217 elsdleges feltevsek 112 elsdleges prevenci 523 elsdleges szemlyisgzavarok 169 elsdleges szocializci 70 elszegnyedsi tveszme 108 eltusols 164 elvont fogalmak 93 emlkezs 98 mennyisgi zavarai 99 minsgi zavarai 100 zavarai 98 emcik 119 emocionlis inkontinencia 139, 216 emocionlis magatarts szorongskor 131 emocionlis parkinzonizmus 138, 171 emptia 36, 478 n 85 hasadsa 88 vdekezsi mechanizmusai 86 encopresis 389 endogn (primer) affektv krkpek 281 endogn opitok 65 endogenits 424 endokrin betegsgek pszichs vonatkozsai 345 endokrin pszichoszindrma 66 endokrin vulnerabilits 66 nidel 86, 166 nidentits zavarai 87 nstruktra 86 harmonikus 86 zavarai 87

TRGYMUTAT

541

ntudat 85 enuresis 388 enuresis nocturna 367 nvd mechanizmusok 86, 163 enyhe depresszis epizd 269 enyhe mnia (hipomnia) 137, 273 enyhe mentlis retardci 397 epidemiolgiai adatok 11 epizodikus ivs 249 epszilon-iv 249 retlen mechanizmusok 164 rett vdekezsi mechanizmusok 164 ergorhexis 143, 294, 298 ergoterpis mdszerek 501 erklcsi rendbe tkz asszocicik 106 erotomnis doxasmk 137 erotomnis paranoia 324 erotomnis tveszmk 109 rtelem mennyisgi zavarai 118 minsgi zavarai 119 rtkkonfliktus 341 rtkpreferencik 158 rtktudat 341 rtelem 117 zavarai 118 erythrophobia 104 Erythroxylon coca 258 rzkcsaldsok 95 delriumban 213 szkizofrniban 293, 296 rzkels 94 cskkense 94 kros fokozdsa 94 mennyisgi zavarai 94 minsgi zavarai 94 tartalmi zavarai 95 rzelmek 119 energetikai komponense 121 keletkezsnek elmletei 120 kifejezse 474 meghatrozsa 119 minstse 119 sokflesge 120 tpusai 121 zavarai 122 rzelmi llapot delriumban 213 rzelmi kzny szkizofrniban 296 rzelmi reakci 120, 121 intenzitsnak cskkense 137 intenzitsnak kros fokozdsa 123 minsgi zavarai 138 motoros-magatartsi megnyilvnulsai 122 vegetatv-szomatikus megnyilvnulsai 122 rzelmi-motivcis mkdsek szkizofrniban 298 rzsek visszatkrzse 478 Es 163 ES (elektrosokk) 460 eszmk, krosan tlrtkelt 103

etnopszichitria 8 eufria (euphoria) 137, 140 euthymopraxia 137 evsi ksztets 149 evsi magatarts perverzii 150 evszavarok 356 csecsem- s gyermekkori 390 epidemiolgija 357 etiopatogenezise 356 meghatrozsa 356 terpija 359 exhibicionizmus 145, 351 expanzv tveszme 107 expektancia-motvum 168 explorcis technikk 42 explozv cselekmny 82 explozv reakci 123, 136, 172 expresszv beszdzavar 375 extasis 137 extasy 256 externalizci 164 externalizlt szenveds 10 extracampin hallucinci 95 extracampin hallucincik 296 extramurlis (falakon kvli) pszichitriai szolglatok 513 Eysenck-Brengelmann-fle skla 52 F facilis tic 144 Fahr-betegsg 61 fjdalom-szindrma 344 pszichogn 202 fjdalom-viselkeds 202, 344 faktoranalzis 177 fallacia 101 fanatikus szemlyisg 331 farmakodinamika 438 farmakokinetika 438 fzikus (epizodikus) lefolys zavarok 277 affektv krkpek 275 fzisprofilaktikumok 440, 456 fejfjsok 344 fejldsi zavarok, that (pervazv) 377 feklybetegsg pszichs vonatkozsai 342 feklybetegsg 342 felettes-n 85, 148, 162, 163 felfogs 94 felidz kpessg 99 felnttkorra jellemz szoksok 145 felszll aktivl rendszer 61 feltallsi tveszmk 109 fltkenysgi paranoia 324 fenilciklidin (PCP) 259 fenilketonria 394 fnyterpia 464 fertzses eredet demencik 219 Festinger-fle kognitv disszonancia 191 fetisiszta transzvesztitizmus 351

542

TARGYMUTAT

fetisizmus 142, 351 figyelem 90 bersge (vigilitsa) 90 tenacitsa 90, 91 zavarai 90 figyelemdeficit szindrma 380, 445 fizioterpis mdszerek 502 flapping tremor 214 flashback 242, 260 flegmatikus ember 160 flexibilitas cerea 143 flooding 493 floppy baby 454 flumanezil 455 fbik 104 agaro- 104 gyermekkori 384 specifikus 105 szocilis 104 trbeli helyzettel kapcsolatos 104 fbis tnetcsoportok 196 fogalomalkots 97, 100 zavarai 97 foglalkozsi delrium 84 folie , deux, trois, quatre 110 fonma 95, 96 fonmikus hallucinci 95 forenzikus pszichitria 526, 531 fototerpia 285 free floating anxiety 134 frei flottierende Angst 134 Fremdbild 166 freudi n-koncepci 85 freudi elmlet 69, 161 frontlis lebeny krosodsnak tnetei 59 frotteurizmus 352 fuga 203 funkcionlis amnzik 99 funkcionlis analfabtizmus 372 funkcionlis beszdzavarok 154 funkcionlis kpalkot eljrsok 47 furor maniacus 137 fgg (dependens) szemlyisgzavar 333 fggsg (dependencia)241 alkohol- 249, 408 benzodiazepin- 230, 453 biolgiai 237 Cannabis- 256 ellen- 383 gygyszer- 261 hallucinogn- 259 kokain- 258 opioid- 253 pszicholgiai 237 pszichostimulns- 257 szenvedly- 239 szervesoldszer- 260

G, Gy GABA-erg, nem BZD-szerek 455 gamma-amino-vajsav (GABA) 64 Ganser-tnetcsoport 138, 188 Gaucher-kr 394 gtoltsg 142 gtolt mnia 275 Gedankenlautwerden 293 Gegenbertragung 36 Gegenabhngigkeit 383 gehetzte Manie 273 gnexpresszi 58 gender role 348 genealgis tveszme 109 generalizlt szorongsos zavar 195 genetikai vulnerabilits szkizofrniban 304 genetikai vulnerabilits 304 geophagia 150 gephyrophobia 104 geritria 402 gerontoflia 352 gerontopszichitria 14 gerontopszichitriai megbetegedsek 4 Gerstmann-szindrma 373 Gestalt-Psychologie 90 Gilles de la Tourette- szindrma 387 glicin 65 globlis amnzik 99 globlis demencik 217 globlis percepcis zavarok 89 glossolalia 154 glosszma 233 glutaminsav 64 glutetimid 261 gondnoksg al helyezs 528 gondolattltets 102 gondolat-echo 293 gondolatelvons 102 gondolatfelhangosods 102 gondolkods 100 alaki zavarai 101 gyorsulsa 101 knyszeres lelassulsa 101 lassulsa 101 mennyisgi zavarai 101 minsgi zavarai 102 tartalmi zavarai 103 viszkzus 101 zavarai szkizofrniban 295 grcitlansg 143 grandizus paranoia 324 Grestmann-szindrma 59 gysz-szindrma, krnikus 189 gyengeelmjsg 392 gyermek- s serdlosztlyok gyermekkori evszavarok 390 gyermekelhelyezsi perek 529 gyermekkori depresszi 270 gyermekkori fbik 384

TRGYMUTAT

543

gyermekkori intelligenciatesztek 371 gyermekkori jtktesztek 371 gyermekkori mnia 274 gyermekkori neurzisok 383 gyermekkori pszichoszocilis rtalmak 396 gyermekkori szoksok 145 gyermekpszichitria 13, 370 gyermekpszichitriai gondozk 515 gyermekpszichitriai tesztek 50 gygyfoglalkoztats 501 gygyfoglalkoztat 517 gygyszerek okozta amnzik 234 okozta kognitv zavarok 225 okozta szemlyisgvltozsok 229 okozta szemlyisgzavar 171 okozta REM-fzis vltozs 364 gygyszeres kezels 434 neurzisban 205 szkizofrniban 310 gygyszerfggsg 261 epidemiolgija 261 idskorban 408 kezelse 262 klinikai tnetei 261 megvonsi tnetei 262 gygytornsz-fizioterapeuta 517 gyomor-bl betegsgek pszichs tnetei 342 gyomor-bl rendszer pszichs megbetegedsei 342 gyjtogatsi szenvedly 145 gyulladsos eredet demencik 219 H hadars 375 hagyomnyos (klasszikus) antipszichotikumok 440 hagyomnyos antidepresszvumok 449 haj, szrzet tpdesse 145 hallucinci 95 zlelsi (gustatoricus) 96 coenaesthesis 96 cohabitatis 96 extracampin 95, 296 fonmikus 95 hypnagog 95 kommentatv 293 szaglsi (olfaktorius) 96 szcnikus 95 tapintsi (tactilis, hapticus) 96 valdi 95 vizulis 96 hallucinzis alkoholos 251 organikus 231 hallucinognek 259 hallucinognfggsg 259 epidemiolgija 260 kezelse 260 Hamilton-fle depressziskla 5, 51, 178 hangkpzsi zavar 152, 374

hangulat 121 kros emelkedettsge 137 szkizofrniban 298 zavarai 139 hangulati let 264 zavarai 264 hangulatstabilizl szerek 456 hangzsi asszocici 100 harntimpulzus 143 harmadik dntsi szint 120 harmadlagos megelzs 524 harmonikus nstruktra 86 hasis 255 hasts 163 hatalom-motvumok 141 tlburjnzsa 157 hatreseti (borderline) szemlyisgzavar 164 HAWIK 371 hebefrnia 301 Helfer-Rolle 157 Heller-szindrma 379 helyesrsi retardci 373 Hemineurin 261 heteroagresszi 312 heteroanamnzis 39 heterothym tveszmk 107 htkznapi kedvetlensg 139 hinyos kommunikci 156 hibs orvosi magatartsmintk 37 hdiszony 104 5-hidroxitriptamin (5-HT) 63 hidroxizin 455 hiperkinzis 144 hiperkinetikus magatartszavar 381 hiperkinetikus tnetcsoport 380 hiperkinzisek 144 hipertenacits 91 hiperszomnia (hypersomnia) 365 hipertmia (hyperthymia) 137, 139 hipertnia-betegsg pszichs vonatkozsai 342 hipertrfis elhzs 359 hiperventilcis tnetcsoport 343 hipervigilits 91 hipnzis 491 hipochondria (hypochondia) 20, 35, 43, 94, 105, 269, 297 hipochondris depresszi 272 hipochondris neurzis 201, 408 hipochondris tveszmk 108, 319 hipomnia (hypomania) 137, 273 hipotalamo-hipofizelis rendszer krosodsnak tnetei 60 hipotenacits 91 hipovigilits 90 hisztria 182, 194, 200 hisztris mutacizmus 155 hisztamin 64 hisztrionikus ngyilkossg 427 hisztrionikus szemlyisgzavar 332

544

TARGYMUTAT

hitelessg 482 HIV-fertzshez trsul demencia 221 holothym tveszmk 107 homlyllapotok 83 rendezett 83 rendezetlen 83 homlyos gondolkods 97 homloklebeny lsd frontlis lebeny 59 homoszexualits 152, 350 hormonok 66 horrorisztikus asszocicik 106 hospitalizmus szindrma 396 hosszmetszeti (diachronicus) hatso 2 hosztilits-faktor 157 humanisztikus pszicholgiai irnyzatok 165 humor 164 Hunt-fle ksrlet 67 Huntington-kr 221 hypaesthesia 94 hyperaesthesia 94 hyperbulia 142 hypermnesia 99 hyperprosexia 91 hypersomnia 365 hypertenacitas 91 hyperthymia 137, 139 hypervigilitas 91 hypnagog hallucincik 95 hypobulia 142 hypochondia (lsd mg hipochondria) 20, 35, 43, 94, 105, 269, 297 hypomania (hipomnia) 137, 273 hypomnesia 99 hypoprosexia 91 hypotenacitas 91 hypovigilitas 90 hysteria (lsd mg hisztria) 182 I ICD 76, 178 Ich 163 Id 163 idelis self 166 idelnorma 9 identifikci 164 idiosyncratic alcohol intoxication 249 idlmny zavara 89 ids pszichitriai beteg vizsglata 404 idsekkel val visszals 404 idskor mentlhiginje 409 idskor pszichitrija 402 idskori affektv zavarok 405 idskori alkoholfggsg 408 idskori alvszavarok 408 idskori biolgiai vltozsok 403 idskori bipolris zavarok 406 idskori demencival jr krkpek 407 idskori depresszi 271 idskori gygyszerfggsg 408

idskori kognitv vltozsok 402 idskori neurotikus zavarok 408 idskori pszichitriai krkpek 405 idskori pszichoszocilis tnyezk 403 idskori szemlyisg 402 idskori szkizofrnik 407 idskori tveszme 407 idlt lefolys, globlis tnetcsoportok 215 idlt szkizofrnia 294 igazsggyi pszichitria 526 igen slyos mentlis retardci 397 ikervizsglatok 57 szkizofrniban 305 illzik 95 imipramin 449 immunolgiai vulnerabilits 66 immunzavarok depresszikban 266 imperatvizmus 111, 133, 185, 191 impotentia coeundi 350 impulzivits 143 impulzus-kontroll zavar 144 inadekvt rzelmi reakci 139 inadekvt hangulat 140 incohaerentia 102 incubus 367 indiai kender 255 individulpszicholgia 165 indolamin 63 induklt tveszmk 110 indulat 121 indulattttel 36 indulatnyilvnts szkizofrn csaldban 308 infantilizmus 138 information processing 93 ingerelrasztsos mdszer 493 iniciatva 142 iniciatva-cskkens 142 inkoherencia 82, 139, 298 instabil (hatreseti) szemlyisg 332 institucionalizmus 396 inszomnia (insomnia) 365 integrci 94 integrcis zavarok p vigilits mellett 82 intellektualizls 164 intellektus 117 intelligencia 117 intelligenciakor 49 intelligenciakvciens (IQ) 49 intelligenciastruktra zavarai 119 intelligenciatesztek 49, 371 gyermekkorban 371 internalizlt szenveds 10 International Calssification of Diseases (ICD) 76, 178 intoxikci alkoholos 249 opioid 254 pszichostimulnsok okozta 257 intracellulris jeltvitel 65

TRGYMUTAT

545

intraperszonlis kommunikci 484 inventtoros tveszmk 109 involcis depresszi 271 iproniazid 448 IQ 49 rszavarok 373 irracionlis asszocicik 106 irreverzbilis demencik 219 irritbilis colon szindrma pszichs vonazkozsai 343 irritbilis mnia 274 irritable weakness 194 ischaemis szvbetegsg pszichs vonatkozsai 341 ischonophonia 374 iskolarettsg 372 iskolafbia 384 iskolai teljestmnyzavarok 372 diagnzisa 372 okai 372 ismeretfeldolgozs 93 magasabb szintjeinek zavarai 110 ismtlsi knyszer 147 ismtld depresszi szomatikus tnetekkel 200 tletalkots 100 tletek 101 izgalmi fzis zavarai 350 zlelsi (gustatoricus) hallucinci 96 izollt (vagy specifikus) flelmek 196 izzads szorongskor 127 J jactatio 143 jamais vu 89 James-Lange-fle perifris elmlet 121 jrbeteg-ellt intzmnyek 515 jtktesztek gyermekkorban 371 jtszmk 157 jeltvitel a szinapszisokban 62 Jellinek-mdszer 238 jelzk 366 jet lag szindrma 366 jobb-bal tveszts 92 jogostvnyok 158 jogszablyok 526 joint 255 jutalom-kzpont 68 K kbultsg 81 kalciumantagonistk 457 kamratgulat 58 kannabinoidok 255 karakterneurzis 330 karakterolgiai depresszi 199 karbamazepin 457 kardiovaszkulris betegsgek pszichs vonatkozsai 341 krtrtsi perek 528 katatm (catathym/katathym) mnesticus transzfomci 100, 321

katatm (catathym/katathym) transzformci 98 kataton szkizofrnia 143, 301 katatnia (catatonia) 143 organikus 230 katatnis depresszi 270 katatnis mnia 274 katatnis tnetek 143 kategrik 472 kemp 255 knyszer 105 knyszer-gygykezels 527 knyszerasszocicik 105 knyszercselekvsek 105, 106, 146, 147, 197 knyszeres meglassultsg 148 knyszeres meggyzds 106 knyszeres szemlyisgzavar 334 knyszeres szorongs 106 knyszeres tpelds 106 knyszerevs 359 knyszergondolatok 105, 197 knyszerimpulzusok 106, 197 knyszerkpzetek 106 knyszerksztets 144, 146 knyszerneurzisok 197 kpalkot eljrsok 46 kpessgvizsgl tesztek 371 kpzelt beteg 202 kpzet 93 kpzetek 97 kpzetzavarok 97 kpzmvszeti terpik 502 keresztmetszeti (synchronicus) hatsok 3 krdzs 145, 150 ksztetsek evsi 149 knyszer 144, 146 nfenntartssal kapcsolatos 149 sztn 149 ketts knyvels 103 kevert tnetcsoportok 275 kezdemnyez kszsg-cskkens 142 kezdemnyezkszsg 142 kzrs 154 khat 256 kigsi szindrma 516 kiegszt vizsglatok 45 kifejez beszd zavara 375 kimerlses neurzis 194 kimerlses reakci 188 kisebbrendsgi komplexus 157, 165 kiterjesztett ngyilkossg 427 kivltott vlaszok 48 kirls 138 klmetiazol 261 klrdiazepoxid 452 klasszikus antidepresszvumok 448, 449 klasszikus kondicionls 68 kleptomnia 145 Klinefelterszindrma 393

546

TARGYMUTAT

klinikai pszicholgus 516 klozapin 441 KlverBucy-szindrma 60 kdolt motivcik 141 kognitv disszonancia 86 kognitv elmletek 121 kognitv szemlyisgmodell 168 kognitv tanulselmlet 69 kognitv terpik 494 gyakorlata 494 kognitv vltozsok idskorban 402 kognitv vulnerabilits 70, 87 kognitv zavarok affektv jelleg 225 delriumban 213 gygyszerek okozta 225 traums eredet 224 kognitv tetrd 112 kognitv disszonancia 86 kognitv trid 111 kognitv vulnerabilits 87, 248 kokain 258 hatsai 258 kokainfggsg 258 elvonsi tnetei 259 epidemiolgija 258 kezelse 259 klinikai tnetei 258 kolecisztokinin 65 kolerikus ember 160 kollektv tudattalan 164 kma 81 kommentatv hallucincik 293 kommunikci 152, 470 alapszablyai 470 csatorni 472 hinyos 156 intraperszonlis 484 mint pszicholgiai szksglet 471 mozgsos kzlsi csatorni 476 nagyfok gtoltsga 155 nem verblis csatorni 473 orvos-beteg kztt 477 promotv jellege 471 stlusa 477 tbb csatorns jellege 470 tbbszintsge 470 tlrad 156 tagoltsga 471 vegetatv csatorni 476 verblis csatorni 473 voklis csatornja 475 kommunikcira kptelen beteg 155 kommunikcis knyszer 470 komplex motivlt cselekvsek zavarai 149 komplex motoros tic 386 komplex voklis tic 386 komputertomogrfia 47 konatv zavarok 140, 141

kondicionls 100 konfrontci 482 kongrd amnzia 100 kongruencia 481 konkrt fogalmak 93 konkrt szituci-viselkeds 113 konkretizci 93, 97 konverzi 201 konverzis zavar 201 konzultcis (liaison-) pszichitria 7, 15, 518 koordinci 142 koponyarntgen 46 korltlan ktdsi zavar 386 koro 88 koronria-szemlyisg 341 kros befolysolhatsg 137 kros elmellapot 530 kros rzelmi llapotok 122 kros rzelmi ignybevehetsg 136 kros impulzusok 144 kros ingerlkenysg 137 kros jtkszenvedly 145 kros ksztetsek 144 kros negatv tnus llapotok 123 kros szorongs 132 kros vonatkoztatsok 103 krosan tlrtkelt eszmk 103 krrajz 44 Korszakov-szindrma 60, 99, 233, 242 kortiklis demencik 217 krmrgs 145 krlmnyessg 102 ktdsi (attachment) elmlet 69 kvetkeztets 101 kzepes mnis llapot 274 kzrzet 121, 140 zavarai 140 kzlekedsi fbia 104 kzny 137 kzssgi idelnorma 9 kzssgi pszichitria 314, 506 kzssgi pszichitriai szolglatok 507 kzepes depresszis epizd 269 kzepes mnis llapot 274 kzepes mentlis retardci 397 kzlekedsi fbia 104 krzisllapotok 415 krzis-intervenci 417 krzis-intervencis osztlyok 513 krzisreakci (krzisllapot) 189 krnikus fradtsg szindrma 194 krnikus gysz-szindrma 189 krnikus-hullmz lefolys krkpek 279 krnikus hydrocephalus 225 krnikus poszttraums stressz-zavar 198 krnikus pszichitriai osztlyok 514 krnikus stressz 340 krnikus tic 387 Krankheitsgewinn 157

TRGYMUTAT

547

kromoszmarendellenessgek Down-krban 393 kronobiolgiai vulnerabilits 67 kronobiolgiai zavarok depresszikban 266 kryptamnesia 99 kulcslmny 103, 319 kulturlis jelek 476 kuszasg 82, 83 kls erk ltali irnytottsg szkizofrniban 296 kvantitatv-pszichometriai megkzelts 177 kverultoros szemlyisg 331 L l-deprenil 456 laborvizsglatok 45 lacunaris demencia 99 lakossgkzeli szervezetek 524 laktcis (postpartum) depresszi 271 lakunris demencik 217 lamotrigin 457 larvlt (maszkrozott) depresszi 272 larvlt depresszi 200 lass hullm alvs zavarai 366 Ledermann-formula 238 lgzstnetek szorongskor 129 lgzrendszeri betegsgek pszichs vonatkozsai 343 lelki beteg 7 Leonhard-fle motilits-pszichzis 274 lereagls 164 lethargia 138 liaison-pszichitria 7, 518 libercis reflexek 218 libid 348 cskkense 349 life events 72 limbikus rendszer krosodsnak tnetei 60 ltium 456 lizergsavdietilamid (LSD) 259 logikai hibk 116 logophilia 154 logophobia 104 logorhexis 143, 154, 298 logorrhoea 154 logoterpia 495 lokalizlt amnzia 100 lopsi szenvedly 145 love-addict 158 lower back pain 344 loxapin 441 LSD 259 lubrikcis zavar 350 ludismus 138, 246 LurijaNebraska-teszt 50 Lustprinzip 85 M Machtprinzip 157 macropsia 89, 203 macskajaj-szindrma 394 mad cow disease 221

magnorvosi tevkenysg 516 magassgi flelem 104 magatarts agresszv 413 ltalnos lersa 77 appetens 120 averzv 120 delriumban 213 hatsa a betegsgek lefolysra 339 mint kockzati tnyez 339 ngyilkos 150, 420 nkrost 151, 420, 431 npusztt 150 rehabilitcit meghatroz szerepe 339 szeduktv (csbt) 156 szorongskor 130 zavarai 76 magatarts-orvostan 338 magatartsterpik 205, 287, 312, 353, 360, 379, 469, 485, 495 magatarts 2 meghatroz tnyezi 2 szervezdse 78 szubjektv vetlete 6 vizsglata 5 zavarai 8, 190 magatarts-orvostan 6 magatartszavarok 53 gyermek- s serdlkorban kezdd 380 hiperkinetikus 381 neurotikus 182 neurzisban 190 organikus 227 osztlyozsa 176 pszichoaktv szerek okozta 228 traums eredet 224 mgneses rezonancia spektroszkpia (MRS) 47 magnetoencefalogrfia 48 magzati alkoholszindrma 253 Mahl-fle zavarjel 154 major depresszi 269 major trankvillnsok 440 managed care 509 mnia 272 enyhe 273 gtolt 275 gyermek- s serdlkorban 274 irritbilis 274 katatnis tnettel 274 kzepes 274 kezelse 286 periodikus 279 pszichotikus tnetekkel 274 slyos 274 mnis tnetcsoportok 272, 273 manier 156 MAO-bntk 448 maprotilin 449 marihuna 255

548

TARGYMUTAT

marital schism 307 marital skew 307 mrtrszerep 156 msodik dntsi szint 119 msodlagos anorexia szindrmk 358 msodlagos attitdk 111 msodlagos demencik 217 msodlagos feltevsek 112 msodlagos hrvivk 65 msodlagos inkoherencia 139 msodlagos nrcizmus 168 msodlagos prevenci 523 msodlagos szemlyisgzavarok 169 msodlagos tveszmk 110 masturbatio 152 maszkrozott depresszi 200 maszturbci 351 MAWI 49 mazochizmus 351 MDMA 256 megalomnis tveszme 107 megerstsen alapul (instrumentlis) tanuls 100 megismersi funkcik 88 megkegyelmezsi tboly 322 meglopatsos tveszmk 108 megvonsi delrium 241 megvonsi szindrma delriummal 250 megvonsi tnetek 241, 250 gygyszerfggsgben 262 kezelse 250 kokainfggsgben 259 opioidfggknl 254 pszichostimulns-fggsgben 257 melanklia (melancholia) 139 melanklis depresszi 272 melankolikus ember 160 Mellanby-effektus 245 mlyllektan 162 mlyllektani szemlyisgelmletek 161 memria 98 szelektivitsa 100 zavarai 232 mentlhigin 520 mentlis retardci 118, 392 diagnzisa 398 differencildiagnosztikja 398 enyhe 397 etiopatogenezise 392 igen slyos 397 kzepes 397 kezelse 399 megjelensi formi 397 prevencija 522 slyos 397 meprobamt 261 mrgeztetses doxasma 107 meszkalin 259 metadon-program opitfggknl 255 metakommunikci 477

metamfetamin 256 metamorphopsia 89 metilndioximetamfetamin (MDMA) 256 metilfenidt 256 micropsia 89, 203 mikromnis tveszme 107 mimika 475 Minderwertigkeitskomplex 157 Mini Mental State 50 minimlis agyi szindrma (minimal brain syndrom) 145 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) 51 minor depresszi 269 minor trankvillnsok 439, 452 mnusztnetek szorongskor 131 Mischzustand 275 MMPI 51 modell-tanuls 69 molekulris genetikai vizsglatok 57 mongoloid idiotizmus 393 monoideismus 101 monologizls 482 morbus Charcot 194 moria 137, 140 motivcik 140 energetikai cskkenssel jr zavarai 142 energetikai nvekedssel jr zavarai 142 min sgi zavarai 142 osztlyozsa 141 zavarai 140, 141 motoros afzia 153, 155 motoros kszsgek fejldsi zavara 376 mozgsok mennyisgi zavarai 142 zavarai 142 mozgsos kzlsi csatornk 476 mozgsvihar 143 MRI/MRS 47 multi-infarktus demencia 219, 220 munkajogi perek 528 munkaterpia 501 mussitl delrium 84 mutacizmus 101, 143, 155, 298 hisztris 155 Mnzkonomie 493 mvszeti terpik 501 mysophobia 105 N, Ny nagyzsos tveszme 107 nappali krhz 514 nrcisztikus machanizmusok 163 nrcisztikus perverzi 168 nrcisztikus szemlyisgzavar 332 nrcizmus 168 narcolepsia 365 NARI 450 need for achievement 141

TRGYMUTAT

549

need for love 141 need for power 141 nefazodon 450 negatv nkp 87, 124, 167 negatv preferencia 111 negative bias 111 negativizmus 143 neglect-szindrma 59 nehz beteg vizsglata 43 nem benzodiazepin-tpus trankvillnsok neurzisban 206 nem organikus dyspareunia 350 nem pszichotikus ngyilkossg 426 nem pszichotikus tnetek 38 nem verblis csatornk 473 adaptv funkcija 474 funkcii 474 illusztratv funkcija 474 szablyoz funkcija 474 nemi identits miatti dysphoria 351 nemi sztn zavarai 151 nemi vgy cskkense 152, 349 nemi vgy fokozdsa 152 neologisma 97, 98, 102, 154 neurasztnia (neurasthenia) 182, 194 neurocirkulatoros asztnia 342 neurodegeneratv betegsgek 219 neuroendokrin regulci depresszikban 265 neurofibromatosis 394 neurokmiai vulnerabilits 61 neurokutn szindrmk 394 neuroleptikumok 440 atpusos 441 neuroleptikus deficit-szindrma (neuroleptic induced deficit syndrom) 138, 225, 229, 443 neuroleptikus malignus szindrma (NMS) 446 neurolues 223 neuropszicholgiai tesztek 50 neurosyphilis 223 neurotenzin 65 neuroticizmus 69 neurotikus depresszi 199 neurotikus mechanizmusok 164 neurotikus srgssgi llapotok 414 neurotikus szemlyisgstruktrk 69, 164, 192 neurotikus zavarok 198 affektv 198 gyermekkorban kezd 383 idskorban 408 organikus eredet 230 neurotische Fehlentwicklung 192 neurotranszmisszi 435 neurotranszmitterek szerepe szkizofrniban 306 neurzis(ok) 182, 185, 189 defincija 190 lmnymd zavarai 191 etiolgija 189 etiopatogeneteikai osztlyozsa 194 fogalma 182

neurzis(ok) (folytats) gyermekkori 383 hagyomnyos osztlyozsa 193 hipochondris 201 kezelse 203 ler osztlyozsa 194 osztlyozsa 193 progresszija 192 vegetatv idegrendszeri zavarai 191 jrartelmezse 184 neurzis- (vagy pszichoterpis) osztlyok 513 NiemannPick-betegsg 394 nightmares 367 nihilisztikus tveszme 108 nimfomnia 349 NMS 446 non-complience 34 nootropikumok 439, 456 noradrenalin 63 norma 8 normal pressure hydrocephalus 59 normaszeg magatartsmdok 169 normotenzis hydrocephalus 225 nosophobia 105 Noxyron 261 nozolgiai rendszerek 178 nymphomania 152 nylkahrtyareakcik szorongskor 126 nyelvi trkpek 472 nyilvnos szereplstl val kros flelem 104 nyitott ajtk rendszere 512 O objektv self 86, 166 objektv tesztek 51 obsessio 105, 146 obstruktv alvsi apnoe szindrma 365 okcipitlis lebeny 59 krosodsnak tnetei 59 olanzapin 442 olddsi fzis zavarai 350 oligofrnia 392 olvass zavara 372 omissio 380 omnipotencia 3, 158 oneiroid llapot 83 onychophagia 145 open door rendszer 512 operns kondicionls 68, 493 opitok 253 intoxikci 254 okozta zavarok 253 opioidfggsg 253 abzus 254 rtalmainak cskkentse 255 etiolgija 253 kezelsnek elvei 254 megvonsi tnetei 254 terhessgben 254

550

TARGYMUTAT

Oppenheim-fle Lachschlag 365 organikus affektv zavar 231 organikus hallucinzisok 231 organikus katatnia 230 organikus magatartszavarok 227 emocionlis tnetei 228 kognitv tnetei 228 szocilis tnetei 228 organikus neurotikus llapotok 230 organikus pszichitria 4, 14, 210 organikus pszichoszindrmk 210, 211 organikus pszichzisok 230 kezelse 231 prognzisa 231 organikus szemlyisgzavarok 227 kezelse 229 lefolysa s prognzisa 229 organikus szkizofrniaszer zavar 231 orgn-vulnerabilits 339 orgazmuszavarok 350 orientci (tjkozds) 92 zavarai 92 orvos-beteg viszony 35 dinamizmusa 36 rzelmi mozzanatai 36 skonfliktusa 36 orvos-beteg kommunikci 477 orvosi hipnzis 491 OsenHand-mdszer 205 Othello-szindrma 324 outreach programok 509 oxitocin 65 nfeltrs 484 nfenntartssal kapcsolatos ksztetsek 149 ngyilkossg 150, 420, 427 epidemiolgija 421 genetikai httere 428 hisztrionikus 427 kiterjesztett 427 kockzati tnyezi 422 nem pszichotikus 426 neurokmiai httere 428 okai 428 pszichotikus 426 pszichodinamikai magyarzatai 429 racionlis 427 remnytelen tpusa 427 szociolgiai magyarzatai 429 szkizofrniban 309 ngyilkossggal kapcsolatos srgssg 415 ngyilkossgveszly 424 nkrost magatartsformk 151, 420, 431 nkntes segtk 517 nkp 6, 86, 166 negatv 87 pozitv 87 nkpzavar 115

nkicsinyt tveszme 107 nkielgts 152, 351 nkontrollos deszenzitizls 493 nmaga ellen fordtott agresszi 136, 267, 425 npusztt magatartsformk 150 nsegt csoportok rdekvdelmi egyesletek 517 terpis kzssgek drogbetegeknl 255 nvdlsos tveszmk 108 rmelv 85 rmkptelensg 111 sztn-n 85, 163 sztnksztetsek 149 P palilalia 386 pnikllapot 134 pnikbetegsg 196 pnikroham 134 pnikrosszulltek nlkli agorafbia 196 pnik-szindrma 195 P-anyag 65 paraflia 152 parafrzis 480 parafrnia 319, 320 paraidentificatio 92 paralysis progressiva 223 diagnosztikja 224 epidemiolgija 223 kezelse 224 magatartstnetei 223 tnetei 223 paramimia 143 parancs-automatizmus 143 parancs-hallucinci 296 paranoia 320 alkoholos 252 erotomnis 324 grandizus 324 vallsi 324 paranoia-skla 51 paranoid llapotok 110, 319 A) csoportja 331 B) csoportja 331 C) csoportja 333 diagnzisa 321 epidemiolgija 322 etiopatogenezise 321 expanzv tpusai 324 kezelse 325 lefolysa 322 perszekutoros tpusa 323 prognzisa 322 pszichoterpija 325 szenzitv tpusai 323 szomatikus tpusa 323 tpusai 323 tnetei 320 paranoid reakci 322

TRGYMUTAT

551

paranoid spektrum 320 paranoid szemlyisg 320 paranoid szemlyisgfejlds 322 paranoid szemlyisgzavar 331 paranoid szkizofrnia 301, 320 paranoid-kverultoros szindrma 324 parapantomimia 143 paraszomnik 366 parasuicidium 421 parathymia 140 parcilis szindrmk 231 parietlis lebeny 59 krosodsnak tnetei 59 Parkan 259 Parkinson-krhoz trsul demencia 221 prterpik 496 passage l'acte 123, 321 passzv negativizmus 143 pathologic gambling 145 patolgis rszegsg 249, 530 pavor nocturnus 366 PCP 259 pedoflia 351 peptidek 65 percepci 94 perceptulis elhrts 99 perfekcionizmus 158 perinatlis rtalmak 396 periodikus depresszi 278 periodikus mnia 279 perlekedsi tboly 320, 324 perlekedsi tveszmk 108 persecutoros tveszmk 107 pervazv fejldsi zavarok 155, 377, 379 perverzik 142 evsi 150 PET 47 pfropfszkizofrnia 399 photopsia 95, 96 pica 142, 145, 150, 390 Pick-fle betegsg 220 piknikus habitus 160 piromnia 145 placebhats 437 plusztnetek szorongskor 132 polgri peres eljrsok 528 polign-modell 57 polioencephalitis haemorrhagica superior 252 politikai tveszme 109 politoxikomnia 261 polydipsia 150 polyphagia 149 porropsia 89 postencephalitises tnetcsoport 229 postpartum blues szindrma 271 postpartum (laktcis) depresszi 271 post-stroke demencia 220 poszt-szkizofrnis depresszi 298 posztszinaptikus jeltvitel 436

poszttraums stressz-zavar 198 Pozitv s Negatv Tnetek Becsl Sklja 178 pozitv nkp 87, 167 pozitv szemlyisgzavarok 169 pozitv tnus kros rzelmi llapotok 137 pozitronemisszis tomogrfia (PET) 47 PraderWilli-szindrma 394 praecox-lmny 294 praxia 142 preadelirium 251 predeviancik 169 prefrontlis lobotmia 465 premenstrulis dysphoria 271 premorbid szemlyisg szkizofrniban 297 prenatlis rtalmak 395 presbiophrenia 99 primer depresszi 199 disztmia talajn 279 krnikus 280 primer inkoherencia 102, 298 primer neurotikus fejlds 194 primer tveszmk 110 Pringle-kr 394 problmacentrikus explorci 40 procrastination 148 projekci 94, 103, 163 projektv tesztek 49, 50, 371 propranololamin 256 proskinesia 143 protoptis alakvlts 89, 107 pruritus pszichs vonatkozsai 345 psallismus 374 pseudocyesis 137 pseudodementia 271 pseudologia phantastic 98 pseudotabes alcoholica 247 psychasthenia 182 psychedelicumok 259 psychosis maniaco-depressiva 277 pszeudodemencia 225 pszeudohallucinci 95 pszeudoneurasztnis tnetcsoport 216 pszichasztnia 182, 194 pszichs reakcik tanulmnyi s vizsgahelyzetben 188 pszichiter szakrt 527 pszichitria 2 intzmnyei 512 rszterletei 13 trtnete 18 pszichitriai pol 517 pszichitriai anamnzis 38 pszichitriai antropolgia 15 pszichitriai betegsgegysgek 176 pszichitriai betegsgek okozta szemlyisgzavarok 172 pszichitriai epidemiolgia 15 pszichitriai felvtel hatsgi intzkedsre 527 pszichitriai genetika 15, 56 pszichitriai gondozintzetek 515

552

TARGYMUTAT

pszichitriai krrajz 44 pszichitriai osztlyra trtn beutals 526 pszichitriai rehabilitci 14 pszichitriai szakambulancik 515 pszichitriai tnetek 38, 78 pszichoaktv szerek 228 okozta magatartszavarok 228 pszichoanalitikus elmlet 162 pszichoanalzis 182, 491 pszichoedukci 36, 509 szkizofrniban 313 pszichofarmakonok 434 pszichofarmakoterpia 434, 439 pszichogn depresszik 282 pszichogn elhzs 359 pszichogn elkborls (fuga) 203 pszichogn fjdalom-szindrma 202 pszichogn impotencia 350 pszichogn krkpek 185, 186 pszichogn pszichzis 202 pszichogn reakci 172 pszichokirurgiai eljrsok 465 pszicholgiai fggsg 237 pszicholgiai tesztek 49 szkizofrniban 300 pszicholgiai vulnerabilits 67 pszichometria 5, 177 pszichometriai tesztek 371 pszichomotrium 142 pszichomotoros gtoltsgi tnetek 142 pszichomotoros tnetek szkizofrniban 296 pszichopata 328 pszichoptia 173, 328 pszichopatolgia 14, 76 pszichopatolgiai tesztek 49 pszichopatolgiai tnetek s testi betegsgek kapcsolata 340 pszichoreaktv krkpek 186 betegsg-mivolta 186 csoportostsa 188 epidemiolgija 187 etiopatogenezise 186 lefolysa 188 pszichostimulns-fggsg 257 pszichostimulnsok 256 pszichoszenzoros szintzis zavarai 89 pszichoszexulis identits zavarai 352 pszichoszexualits 151, 348 pszichoszindrmk, akut organikus 211 pszichoszocilis rtalmak gyermekkorban 396 pszichoszocilis eredet srgssg 415 pszichoszocilis tnyezk idskorban 403 pszichoszomatikus betegsgek 6, 122, 338 kapcsolata a szemlyisggel 341 kezelse 345 pszichoszomatikus osztlyok 514 pszichoterpia(k) 468 alapfelttelei 478 ambulns s intzeti 487

pszichoterpia(k) (folytats) befejez szakasza 487 bevezet szakasza 486 csoportos s egyni 487 evszavarokban 360 felttelei a beteg rszrl 483 folyamata 486 hatsmechanizmusa 488 idtartama 486 kzszolglati s magn 488 keretei 485 kommunikcielmleti alapjai 469 mdszerei 490 neurzisban 204 orvosi s nem orvosi 487 skonfliktusa 468 paranoid llapotokban 325 szemlykzpont 495 szexulis zavarokban 353 szkizofrniban 312 trtnete 489 trzse 486 pszichoterpis ls 485 gyakorisga 485 hossza 485 pszichoterpis kontextus 487 pszichoterpis (neurzis-) osztlyok 513 pszichotikus llapotok akut tneteinek kezelse 443 tarts kezelse 444 pszichotikus ngyilkossg 426 pszichotikus eredet srgssgi llapotok 414 pszichotikus tnetek 38 pszichzis 141 cikloid 317 depresszis 270 organikus 230 pszichogn 202 szerhasznlattal kapcsolatos 241 szkizoaffektv 270, 317 pszilocibin 259 PTSD 198 purgl (bulimis) anorexia nervosa 358 Q quaerulatoros (perlekedsi) tveszmk 108 Quetelet-fle index 357 quetiapin 442 R rmlom 367 rtusok 147 rgeszmk 105 rvid tv memria 98 rvidzrlat 82 racionalizls 164 rajztesztek 51 gyermekkorban 370 Ranschburg-fle homogn gtls 100

TRGYMUTAT

553

Ranschburg-Ziehen-fle prba 50 rapid ciklusok 278 Rapid Eye Movement 362 raptus melancholicus 135 raums eredet amnesztikus szindrma 233 Raven-fle progresszv matrick 50 raves 257 relis nkp 86 reaktv depresszik 282 reaktv ktdsi zavar 385 relis n 86, 166 reboxetin 450 receptv beszdzavar 376 Recklinghausen-kr 394 reflecting of feelings 478 regresszi 138, 164 rehabilitci 498 alapelvei 498 felttelei 499 intzmnyrendszere 498 mdszerei 499 rehabilitcis intzetek 514 rehabilitcis munkacsoport 499 rehabilitland szemly 499 Reizberflutung 493 relaxcis mdszerek 491 religizus tveszmk 109 religiosus doxasmk 137 rmlom (incubus) 367 REM-deprivci 364 REM-fzis 364 vltozsa gygyszerhatsra 364 zavarai 367 REM-pressure 364 rendezetlen homlyllapot 83 rendezett homlyllapot 83 rendszerezetlen tveszmk 107 rendszerezett tveszmk 107 represszi 164 reprezentci 94 replsi fbia 104 RES (relaxcis elektrosokk) 460 restriktv anorexia 358 retardlt depresszi 268 retrogrd amnzia 100 Rett-szindrma 379 reverzbilis s kezelhet demencik 219 rezidulis szkizofrnia 301 rezidulis tveszmk 110 rhexis 143 Ribot-fle szably 99, 233 Ringel-fle preszuicidlis szindrma 136, 424 risperidon 442 ritmuszavarok szorongskor 130 robbankonysg 143 Rorschach-teszt 50 Rosenzweig-fle frusztrcis teszt 51 rotacismus 152 rgeszmk 105

rgeszms zavarok 197 Rvid Pszichitriai Becslskla 178 rvidzrlat 82 ruminatio 145, 150 S, Sz sajtos depresszis tnetcsoportok 270 satyriasis 144, 152, 349 schizophasia 98, 102, 153, 154, 298 schizophrenia (lsd mg szkizofrnia) paradoxalis fausta 298 simplex 301 sclerosis tuberosa 394 second messenger 65 secondary assumptions 112 seglykilts 426 segt kapcsolatok 468, 469 segtszerep 157 Selbstbild 166 self 86, 166 self-talk 484 sensitive Beziehungswahn 173, 320 serdlkori depresszi 270 serdlkori mnia 274 sertindol 442 shouldism 111 sigmacismus 152 skandl beszd 153 social skill 200 social smile 378 Solomon s Corbit bifzisos elmlete 121, 237 somnambulismus 366 somniloquismus 366 somnolentia 81 sopor 81 svrgs 121, 171, 236 specilis bipolris tnetcsoportok 278 specilis fekvbeteg-osztlyok 513 specilis gondozk 515 specilis mnis szindrmk 274 specificits 339 specifikus fbik 105 specifikus helyzetekhez kthet flelmek 196 SPECT 47 speed 256 Spielberger-fle szorongsteszt 51 spiritualits 73 splitting 139, 163 SSRI 449 state-trait anxiety, ill. aggression 135 statisztikai norma 9 Stauder-fle hallos katatonia 143 street-workers 509 stressz, krnikus 340 stressz-zavarok 188 poszttraums 198 strukturlis kpalkot eljrsok 46 strukturlis modell 163 strukturlis vulnerabilits 58

554

TARGYMUTAT

strukturalizmus 90 stupor 101, 138, 142, 155 slyos depresszis epizd 269 slyos mnia 274 pszichotikus tnetekkel 274 slyos mentlis retardci 397 sundowner syndroma 218 sundowning 212 superego 85 Superego 163 srgssgi llapotok 412 elltsa 415 neurotikus 414 ngyilkossggal kapcsolatos 415 pszichoszocilis eredet 415 pszichotikus eredet 414 szerhasznlathoz kapcsold 414 szervi eredet 414 srgssgi pszichitriai vizsglat 413 synchronicus hatsok 3, 4 syndrome malin 446 szabad asszocici mdszere 162 szabadon lebeg szorongs 134 szadizmus 352 szadomazochizmus 352 szaglsi (olfaktorius) hallucincik 96 szakrt i vizsglat s vlemny 530 szalon-debilits 119 szmolsi zavarok 373 szangvikinus ember 160 szrmazsi tveszme 109 szcnikus hallucinci 95 szeduktv (csbt) magatarts 156 szkletrts 389 szekunder inkoherencia 102 szelektv hats antidepresszvumok 449 szelektv szerotonerg, illetve noradrenerg visszavtelgtlk (SSRI, ill. SNRI) 450 szelektv mutizmus 385 szemlyisg 159 fanatikus 331 idskorban 402 instabil (hatreseti) 332 kverultoros 331 paranoid 320 szklerotizldsa 171, 262 szemlyisgelmletek 160, 161, 164 mlyllektani 161 szemlyisgtesztek 51 szemlyisgvltozsok, gygyszerek hatsra bekvetkez 229 szemlyisgzavar 4, 169, 328 agyi krosodsra visszavezethet 170 antiszocilis 331 borderline 330, 332 diagnzisa 334 elsdleges 169, 170 lmnyek meghatrozta (reaktv) 172 epidemiolgija 330

szemlyisgzavar (folytats) etiopatogenezise 329 felosztsa 330 fgg (dependens) 333 gygyszerek okozta 171 hisztrionikus 332 knyszeres 334 kezelse 335 lefolysa 335 msodlagos 169, 170 nrcisztikus 332 neurzisban 192 organikus 227 paranoid 331 pozitv aspektusa 169 pszichitriai betegsgek okozta 172 szenvedlykelt szerek okozta 170 szkizoid 331 szkizotpis 331 szorong (vagy elkerl 333 testi betegsgekkel kapcsolatos 170 toxikus eredet 170 szemlykzpont pszichoterpia 495 szemlyzeti csoportfoglalkozsok 516 szemtnetek szorongskor 128 szenvedly 121, 236 fggsg 239 gyjtogatsi 145 kialakulsnak folyamata 239 kockzati tnyezi 242 lopsi 145 osztlyozsa 243 szerhasznlat 239 visszals 239 szenvedlybeteg 236 szenvedlybetegsgek 151, 236 biokmiai vonatkozsai 237 diagnosztikja 240 epidemiolgija 238 ksi kvetkezmnyei 242 kezelse 244 kialakulsnak mechanizmusai 237 szocilis vonatkozsai 237 vizsglata 240 szenvedlykelt szerek okozta szemlyisgvltozsok 170 szenvedly-tabu 151, 236 szenveds 9 szenvedsnyoms 10 szenzitv vonatkoztatsos tboly 173, 320 szenzoros afzia 153, 155 szeparcis szorongs 383 szerelmi tboly 324 szerelmi tveszmk 109 szerepelmlet 157 szeretet 158 szeretetigny 158 szeretet-motvumok 141 szerhasznlathoz kapcsold srgssg 414

TRGYMUTAT

555

szerotonin 63 szerepe szkizofrniban 306 szerves oldszerek 260 hatsai 260 szervesoldszer-fggsg 260 szervi eredet srgssgi llapotok 414 szervi eredet mentlis krkpek 210 szerzdsek 529 szerzett (tanult) ksztets 141 szexulis anhednia 349 szexulis averzi 349 szexulis deviancik / perverzik 350 szexulis fjdalom-szindrma 350 szexulis funkcizavarok 348 epidemiolgija 348 etiopatogenezise 348 kezelse 352 szexulis ksztets (nemi sztn) 349 cskkense 349 fokozdsa 152, 349 minsgi zavarai 152 zavarai 151, 349 szexulis magatarts 348 szexulis sztn 348 szexulis reakciciklus 151 szexualits 348 szexulterpik 353 szezonlis affektv zavar 278 szimblumalkots zavarai 371 szimulls 188 sznjtsz csoportok 502 sznlelt (facticius) zavar 188 szipuzs 260 szisztms amnzia 100 szisztematikus deszenzitizls 492 szkizoaffektv pszichzis 270 depresszis tpus 270 mnis fzisa 274 szkizoaffektv zavarok 317 depresszis tpusa 318 epidemiolgija 318 kezelse 318 mnis tpusa 318 tnetei 318 szkizofrn csaldok 307 szkizofrnia 290 alcsoportjai 301 atpusos 316 coenaesthesis 298 csaldi genezise 307 diagnzisa 296 differencilatlan 301 differencildiagnosztikja 303 dopaminerg-hipotzise 306 epidemiolgija 308 idskorban 407 klinikai tnetei 297 krlefolysa 302 kroktana 304

szkizofrnia (folytats) kltsgei 309 kataton 301 ketts kts (double bind) elmlete 307 kezelse 310 paranoid 301, 320 patolgija 306 prognzisa 302 pszichodinamikus terii 306 rehabilitcija 314 rezidulis 301 spektrum 292 szvdmnyei 309 szocilis vonatkozsai 308 tpusai 291 trtnete 290 tnetei 295 utni depresszi 302 szkizofrnis subok 302 szkizofrniaszer zavar, organikus 231 szkizoid szemlyisgzavar 331 szkizoid tnetcsoport 294 szkizotpis szemlyisgzavar 331 szkizotpis zavar 316 szocilis (szerzett, tanult) motivcik 141 szocilis fbik 104 szocilis percepci 228 szocilis kapcsolatok szkizofrniban 296 szocilis magatarts zavarai 228 szocilis munks 517 szocilis szerep 157 szocilis tanuls 4 szocilis tnyezk szkizofrniban 308 szocilis tanuls elmlete 68 szocilis trrel kapcsolatos fbik 196 szocilis vulnerabilits 70 szocilis zavarok, gyermekkori 385 szocilisan meghatrozott cselekvsek zavarai 156 szocializci 2, 4, 67, 520 elsdleges 70 szocilpszichitria 14 szocilpszicholgiai szemlyisgmodell 166 szocioterpik 498, 499 szkizofrniban 313 szoksok felnttkorra jellemz 145 gyermekkorra jellemz 145 kros 144 szomatikus depresszi 272 szomatikus kezelsek evszavarokban 360 szomatikus tnetekkel jellemzett depresszik 272 szomatizcis zavar 201 szomatoform zavarok 200 szomatogn depresszik 281 szorongs 123 brtnetei 125 emocionlis tnetei 131 izzadstnetei 127 klinikai formi 134

556

TARGYMUTAT

szorongs (folytats) lgzstnetei 129 magatartsbeli megnyilvnulsai 124, 130 mint szubjektv lmny 124 mint tnet 125 nylkahrtya-tnetei 126 slyos formja 132 strukturldsa 124 szvtnetei 130 szagtnetei 128 szemtnetei 128 szorongs-boldogsg pszichzis 270 szorongs-sklk 178 szorongsos depresszi 270 szorongsos zavarok 195 generalizlt 195 szorongst cskkentszerek 452 szorong (vagy elkerl) szemlyisgzavar 333 sztereotpia 102, 143 szubjektv fjdalom 344 szubjektv self 86, 166 szubjektum 85 szubkortiklis demencik 61, 217 szublimci 164 szuggeszti 491 szulpirid 441 szuperszenzitivits pszichzis 441, 446 szuppresszi 164 szuszceptibilitsi gnek 55, 57 T Tacrin 64, 226, 456 tagads 163 tjkozds 92 allopszichs 92 autopszichs 92 duplikatv 92 zavarai 92 tncterpia 502 tanuls 100 megerstsen alapul (instrumentlis) 100 tanulselmlet 158 tanulsi zavarok 372 tapintsi (tactilis, hapticus) hallucincik 96 tpllkozsi magatarts zavarai 356 tpllkozsi negativizmus 149 trsadalmi beilleszkedsi zavarok 169 trsadalmi krnyezet 521 tarts memria 98 TAT-teszt 50 TaySachsSchaffer-fle megbetegeds 394 teljestmny-megszllottsg 158 teljestmny-motivci 157 teljestmny-motvumok 141 teljestmnytesztek 49 teljestmnyzavarok 194 iskolai 372 temporlis lebeny 59 krosodsnak tnetei 59

tenacits 90 tendencizus (regresszv) reakcik 188 tenebrositas 83 terpis ablak 439 terpis kzssg 500 terpis szerzds 486 triszony 104 termszeti krnyezettel kapcsolatos fbik 196 trrel kapcsolatos fbik 196 testi betegsgekkel kapcsolatos szemlyisgzavarok 170 testsmazavar 88 diszmorfis 202 testszag szorongskor 128 testvrfltkenysg 385 tesztvizsglatok 49 tetrahidroaminoakridin (Tacrin, THA) 64, 226, 456 tetrahidrokannabinol 255 tettbe forduls 123 tvely 88, 89 tvelyllapot 89 tvelyhangulat 294 tves tletek 101 tveszme 106, 110 badar 107 befolysoltatsos 107 bizarr 107 bnssgi 108 coenaesthopathis 108 egodiasztols 107 egoszisztols 107 elszegnyedsi 108 erotomnis 109 expanzv 107 feltallsi 109 genealgis 109 heterothym 107 hipochondris 108 holothym 107 idskorban 407 induklt 110 inventtoros 109 irnytotta cselekvsek 148 msodlagos 110 megalomnis 107 meglopatsos 108 mikromnis 107 mkdse 115 nagyzsos 107 nihilisztikus 108 nvdlsos 108 nkicsinyt 107 perlekedsi 108 persecutoros 107 piramis-struktrja 111 politikai 109 primer 110 quaerulatoros (perlekedsi) 108 religizus 109

TRGYMUTAT

557

tveszme (folytats) rendszerezetlen 107 rendszerezett 107 szrmazsi 109 szerelmi 109 szkizofrniban 293, 296 ldztetses (persecutoros) 107 vallsi tveszmk 109 THA 64 THC 255 Thematic Apperception Test (TAT) 50 tianeptin 450 tic 144 tic-zavarok 386 tisztasggal kapcsolatos knyszeres ceremnik 147 token economy 493 tolerancia 137 topogrfiai modell 163 Tourette-szindrma 144 toxikus eredet szemlyisgzavarok 170 tmegeseds 471 trkeny X szindrma 393 tredkes kommunikci 307 trait anxiety 126 trait-state anxiety 128 trankvillnsok 452 nem benzodiazepin tpus 206 transitivismus 88, 203 transzinstitucionalizlds 508 transzkripcis faktorok 58 transzkulturlis pszichitria 8, 15 transzszexualizmus 352 transzvesztitizmus 352 tranzakci-elmlet 157 tranziens globlis amnzia 234 traums amnesztikus szindrma 233 traums eredet kognitv s magatartszavarok 224 tri- s tetraciklikus (klasszikus) antidepresszvumok 449 trichotillomania 145 trihexifenidil 259 tudat 79 integrcis zavara 82 struktrja 84 vigilits zavarai 81 vigilitsnak s integrcijnak egyttes zavara 83 tudatelttes 85 tudatelttes rendszer 163 tudati integrci 80 norml varicii 80 zavarai 81 tudati vigilits zavarai 81, 83 tudatos rendszer 163 tudattalan 84, 85 appartus 163 lelki folyamatok 161 tudatzavar 81, 211, 213

tlrad kommunikci 156 Turner-szindrma 393 tnetek 38 rendszerezse s lersa 39 katatnis 143 pszichotikus 38 tcsere-program opitfggknl 255 U j genercis antipszichotikumok 441 ujj-agnosia 92 ujjszops 145 ultrarvid memria 98 unipolris krkpek 278 unipolris major depresszi 264 Urkonflikt 36, 468 utnzson alapul tanuls 69 berich 85, 163 bertragung 36 gyetlen gyermek szindrma 376 ldztetses (persecutoros) tveszmk 107 res der 137 rtsi funkcik zavarai 388 V vaginizmus 350 vgy 121 vlsi perek 529 valdi hallucinci 95 valsg tlsnek egszleges zavarai 88 validits-sklk 51 vallsi rtkrenddel sszeegyeztethetetlen asszocicik 106 vallsi gondozs 503 vallsi paranoia 324 vallsi tveszmk 109 valsg tlsnek egszleges zavarai 88 valproinsav 457 vaszkulris amnesztikus tnetcsoport 233 vaszkulris eredet demencik 220 vazopresszin 65 vdett munkahely 515 vdett otthon 515 vegetatv idegrendszer zavarai 191 vgrendeletek 529 veleszletett anyagcsere-anomlik 394 venlafaxin 450 Veraguth-fle redk 268 verblis csatorna 473 verbalizci 478 verbigeratio 102, 143 veszlyeztet, agresszv beteg vizsglata 43 veszlyeztet beteg antipszichotikumkezelse 443 veszlyeztet beteg 413 kezelse 416 viaszhajlkonysg 143

558

TARGYMUTAT

vigilits 80, 90 norml varicii 80 vilgjtk-teszt 51 viselkedsterpik 492 viselkedszavarok csaldi krre lokalizld 382 gyermek- s serdlkorban 381 kezelse 383 kortrscsoportba illeszked (szocializlt) 382 kortrscsoportba nem illeszked (nem szocializlt) 382 oppozcis 382 viszkzus gondolkods 101 viszont-indulattttel 36 visszals tnetcsoportja 240 visszatr rvid depresszis zavar 279 vizulis hallucincik 96 voklis csatorna 475 voklis tic 144 voyeurizmus 352 vulnerabilits 55, 304 antropolgiai 72 biolgiai 55 endokrin 66 immunolgiai 66 kognitv 70, 87 kronobiolgiai 67 neurokmiai 61 pszicholgiai 67 szocilis 70 vulnerabilits-koncepci 54, 55, 69

W Wahn 89 Wahnstimmung 294 Wechsler-fle intelligenciateszt (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) 49, 218, 371 Wernicke-fle afzia 153 Wernicke-fle encephalopathia 252 Wilson-kr 60 Witzelsucht 138 Y YerkesDodson-trvny 80 Z, Zs zrlat 101 zavart beteg vizsglata 43 Zeitgeber 366 zeneterpia 502 Zerfahrenheit 82, 83 Ziehen-mdszer 50 ziprazidon 442 zooflia 352 zoophobia 105 zuszceptibilitsi gnek 55 zwanghafte Verlangsamung 101 zseton-mdszer 493