ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEHAMILAN GANDA (GEMELI) A. DEFINISI Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin.

Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga. (Manuba, 1998:265) Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002) Kehamilan ganda dalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak diketemukan obat-obatan dan cara induksi ovulasi. (Mochtar, 1998:259)

B. ETIOLOGI Factor-faktor yang mempengaruhi persalinan pada kehamilan ganda atau gemeli adalah; Bangsa Keturunan Obat klomid Hormone gonadotropin Factor bangsa Hereditas Umur Paritas Dan factor yang lain belum diketahui C. MANIFESTASI KLINIK Pada kehamilan distensi uterus berlebihan sehngga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi pada partus prematurus. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah. Frekuensi hidro amnion kira-kira 10 kali pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidroam nion dapat menyebabkan uterus renggang sehingga dapat menyebabkan partus premature, inersia uteri atau perdarahan postpartum. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi

pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktot kematian bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva. Berhubung uterus renggang secara berlebihan ada dua kecenderungan terjadinya inersia uteri tetapi keadaan ini dapat diimbangi oleh bayi yang relative kecil sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan tunggal. D. FISIOLOGI Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar minozygot atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira- kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozygotic. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran atropologikpun sama. 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar digizotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik. Saat segmentasi Keadaan ketuban 0-72 jam 4-8 hari 9-12 hari 13 hari Diamniotik, dikorionik Diamniotik, monokorionik Monoamniotik, monokorionik Monoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siam Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu. Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran janin yang lebih pembuluh pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah, akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan, akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimeter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma transfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidroamnion polisitemia, udema, dan pertumbuhan janin yang baik, janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi oligohidroamnion, dan mikrokordia. Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive sterak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar dempet sangat jarang dijumpai, yaitu pada 1 : 70.000 persalinan. Kembar dempet dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis dempetnya, yaitu torakopagus (40 %), sifoomfalopagus (5 %), pigopagus (18 %), iskiopagus (6 %), dan kraniopagus (12 %)> Derajat dempet bervariasi dari dempet kulit dan dempet jaringan lemak saja, hingga dempet kepala, tubuh, visera atau anggota gerak yang berbagi sama.

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang mati dapat diresobsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. E. MACAM-MACAM KEHAMILAN KEMBAR 1. Kamilan kembar monozygotic Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozygotic atau disebut juga identik, homilog atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah minozygotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama ayau bayangan cermin, mata kuping, rambut, gigi, kulit, ukuran antropologikpun sama. Kamilan kembar monozygotic mempunyai 1 plasenta, 1 korion homolog, uniovuler, identik dan 1 atau 2 amnion. Pada Kamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. Terdapatnya hambatan pada tingkat segmentasi Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum premitif streak Conjoined twins, adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya, semisal: Torakofagus (dada dengan dada) Abdominofagus (perlekatan kedua abdomen) Kraniofagus (kedua kepala) Superfekundasi adalah: pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dikeluarkan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Acher (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan saru bayi putih serta satu bayi kulit hitam. Superfetasi adalah: kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamlan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat diketemukan pada kuda. 2. Kehamilan kembar dizygotik Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizygotik yang berasal dari dua sek telur disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka dalah anak-anak lain dalam satu keluarga. Kembar dizygotik mempunyai biovuler, heterolog, fraternal, 2 plesenta, 2 korion dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Letak Dan Presentasi Janin Pada umumya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepal dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. Ada berbagai kombinasi letak serta presentasi janun pada kehamilan kembar : a. Kedua janin dalam letak membujur presentasi kepala (44-47%) b. Letak membujur presentasi kepala bokong (37-38%) c. Keduanya presentasi bokong (8-10%) d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%) e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%) f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci mengunci (interlucking) F. PENATALAKSANAAN 1. Penanganan dalam kehamilan Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosisi telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh lebih baik dihindari karena akan merangsang partus prematurus. Pemakaiaan korset gurita yang tidak terlalu kuat diperbolehkan supaya terasa lebih ringan Periksa darah lengkap Hb dan golongan darah (Rustam, 1998) 2. Penanganan persalinan dalam hamil kembar Karena penyulit kehamilan kembar terjadi kontraksi otot rahim, kelambatan persalinan dan pendarahan postpartum, dan bayi premature, maka persiapan darah ibu peril dilakukan dan pertolongan bayi premature dengan lebih baik. Pada umumnya anak kedua lahir dalam waktu 10-15 menit. Bila kedudukan anak kedua membujur, dapat ditunggu sampai terjadi his, selanjutnya ketuban dipecahkan dan persalinan ditolong spontan belakang kepala atau pertolongan letak sungsang. Apabila anak kedua letak lintang dapat dilakukan versi luar menjadi letak membujur seandainya letak lintang disertai gawat janinmaka versi ekstrasi merupakan pilihan pertama. Indikasi lainnya untuk versi ekstrasi letak lintang adalah bila ketuban pecah desertai prolaksus funikuli atau solusio plasenta. Dalam pertolonhan persalinan hamil kembar dapat dilakukan operasi persalinan hamil kembar dapat dilakukan persalinan primer bila berhadapan dengan: Hamil kembar dengan anak satu lintang Prolaksus funikuli Plasenta plevia (Manuaba, 1998:267) 3. Komplikasi Pada ibu: anemia, abortus, dan pre eklamsi, hidroamnion, kontraksi hipotonok, retensi plasenta, pendarahan pasca persalinan Pada janin: plasenta plevia, solusio plasenta, isuensi plasenta, partus prematurus, bayi mal presentasi, prolaps tali pusat, kelaianan congenital. G. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Anamnesis Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga Uterus terasa lebih cepat membesar Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. 2. Inspeksi dan palpasi

 Inspeksi pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa Palpasi (leopood I,II,III,IV) menunjukkan bahwa fundus uteri lebih tinggi dari umur kehamilan,yeraba 3 bagian besar janin,teraba banyak bagian besar janin, teraba banyak bagian bagian kecil kecil,teraba 2 balotemen. 3. Auskultasi Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya sepuluh denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih sepuluh. 4. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi tetrasi reaksi kehamilan biasa positif. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada janin lagi dalam rahim kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidroamnion dan toksemia gravidarum.

. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 5. Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin 6. Ultrasonografi Bila tampak 2 janin yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan satu 7. Elektrokardiogram total Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari dua janin PEMERIKSAAN PENUNJANG Digunakan untuk menentukan apakah persalinan akan di lakukan dengan normal atau tindakan atau dengan secsio sesaria. Pemeriksaan penunjang ini antara lain dengan test laboratorium dan USG. USG juga dapat menegakkan diaknosa kehamilan kembar.selain USG juga dilakukan pemeriksaan laboratorium darah berupa Hb dan golongan darah untuk menjaga kemungkinan terjadinya pendarahan post partum. TINJAUAN MEDIS PERSALINAN NORMAL A. DEFINISI Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Selama persalinan dimulai, peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya. Sedang peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses di mana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin. 2002) Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi bentuk persalinan menjadi 3 yaitu : persalinan spontan bila persalinan berlangsung dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila

persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan, dan persalinan anjuran (Manuaba. 1998) Persalinan normal adalah persalinan yang : terjadi pada kelahiran aterm (bukan prematur atau post matur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta yang normal (Farrer. 1999) Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. (Wiknjosastro. 2005). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu : 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. Menurut Helen, durasi rata-rata kala satu persalinan adalah 10 sampai 12 jam pada primigravida dan sekitar 4-6 jam pada multipara. 2. Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. 3. Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit 4. Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum (Saifuddin. 2002) Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandung kemih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kirra 6 minggu (Saifuddin. 2002). B. Etiologi Sebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan dalam biokimia dan biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan ischemic otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplacenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks dapat membangkitkan kontraksi uterus. (Wiknjosastro. 2005) Adapun teori yang menerangkan proses persalinan : 1. Teori kadar progesteron Progesteron yang mempunyai tugas mempertahankan kehamilan semakin menurun dengan makin tuanya kehamilan sehingga otot rahim mudah dirangsang

2. Teori oksitosin Menjelang kelahiran oksitosin makin meningkat,sehingga cukup kuat untuk merangsang persalinan 3. Teori regangan otot rahim Dengan meregangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan kontraksi persalinan dengan sendirinya 4. Teori prostaglandin Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahin diduga dapat menyebabkan kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur kandung 5. Teori hipotalamus pituitari dan glandula suprarenalis Teori ini diterangkan oleh Linggin menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid yang menyebabkan maturitas janin merupakan induksi persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan . (Manuaba. 1998). C. Mekanisme persalinan Mekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan lewatnya janin melalui panggul ibu. Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas yaitu : 1. Penurunan Penurunan yang meliputi engagement pada diameter obliqua kanan panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan lahir. Gerakan-gerakan lainnya menyertai penurunan ini. pada primigravida sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan kepala yang jelas dalam proses engagement. Penurunan disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala II dibantu oleh daya mengejan dari pasien dan sedikit oleh gaya berat. 2. Fleksi Sebelum persalinan mulai sudah terjadi fleksi sebagian oleh karena ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan kepala menyebabkan bertambahnya fleksi. Occiput turun mendahului sinciput, UUK lebih rendah daripada bregma dan dagu janin mendekati dadanya. biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari fleksi adalah untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis (11,0 cm) menjadi suboccipito bregmatika (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih bulat. oleh karena persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin ketat, pengurangan 1,5 cm dalam diameter terendah adalah penting 3. Putar paksi dalam Sebagian besar panggul mempunyai PAP berbentuk oval melintang. diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang dari pada diameter transversal. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu. karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transversal atau obliqua harus berputar kediameter anteroposterior supaya dapat lahir. UUK masuk PTP tempat ia berhubungan dengan dasar panggul (musculus dan fascia levator ani). disini UUK berputar 45 ke kanan (menuju garis tengah). sutura sagitalis pindah dari diameter obliqua kanan ke diameter anterioposteror panggul : LOA ke OA. UUK mendekati sympisis pubis dan sinciput mendekati sakrum. Kepala berputar dari diameter obliqua kanan kediameter anteroposterior panggul. Tetapi bahu tetap pada diameter obliqua kiri. Dengan demikian hubungan normal antara sumbu panjang kepala dengan sumbu panjang bahu berubah, dan leher berputar 45. Keadaan ini terus

berlangsung selama kepala masih berada dalam panggul. Putar paksi dalam yang awal sering terjadi pada multipara dan pada pasien dengan kontraksi uterus yang efisien. umumnya putar paksi dalam terjadi pada kala II. 4. Ekstensi Ekstensi pada dasarnya disebabkan oleh dua kekuatan yaitu: kontraksi uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang memberikan tahanan. Dinding depan panggul(pubis) panjangnya hanya 4 sampai 5 cm, sedangkan dinding belakang (sakrum) 10 sampai 15 cm. Dengan demikian sinciput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada occiput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penonjolan perineum diikuti dengan kepala membuka pintu (crowing ). Occiput lewat melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus subpubicus. Kemudian dengan proses extensi yang cepat sinciput menelurus sepanjang sakrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi, hidung, mulut, dan dagu melalui perineum. 5. Restitusi Pada waktu kepala mencapai dasar panggul, maka bahu memasuki panggul. Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obliqua sedangkan kepala berputar ke depan, maka leher ikut berputar. Begitu kepela dilahirkan dan bebas dari panggul maka leher berputar kembali dan kepala mengadakan restitusi kembali 45 (OA menjadi LOA) sehingga hubungannya dengan bahu dan kedudukannya dalam panggul menjadi normal kembali. 6. Putar paksi luar Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dalam daripada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan yang lebih rendah berputar ke depan di bawah simpisis dan diameter bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter anteroposterior panggul. Dengan begini maka diameter memanjang bahu dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar kembali 45 untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarang berputar 45 lagi untuk mempertahankannya: LOA menjadi LOT. (Harry, william. 1986). D. Penatalaksanaan 1. kala I a. Bantulah Ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan ; 1) Berilah dukungan dan yakinkan dirinya, 2) Berilah informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya b. Jika Ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat diberikan : 1) Lakukan perubahan posisi 2) Posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin ditempat tidur sebaiknya diianjurkan tidur miring ke kiri 3) Sarankan ia untuk berjalan 4) Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat atau menggosok punggungnya atau membasuh mukanya diantara kontraksi 5) Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya 6) Ajarkan kepadanya tehnik bernapas : ibu diminta menarik napas panjang, menahan napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi 7) Jika diperlukan berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg BB IM atau tramadol 50 mg/oral atau 100 mg supositoria atau metamizol 500 mg peroral

c. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seizin pasien atau ibu d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan e. Membolehkan ibu untuk mendi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air kecil atau besar f. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara : 1) Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar 2) Menggunakan kipas biasa 3) Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya g. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minum h. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin i. Lakukan pemantauan TTV, denyut jantung janin, kontraksi, pembukaan servik, penurunan j. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah 1) Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut : a) Warna cairan amnion b) Dilatasi serviks c) Penurunan kepala 2) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan a) Jika terdapat kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu, jika tidak terdapat perubahan, maka diagnosisnya adalah persalinan palsu 2. Kala II Persalinan kala II ditegakkan dengan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembuukan untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepal janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan : 1). Mendampingi ibu agar merasa nyaman 2). Menawarkan minum, mengipasi, dan memijat ibu b. Menjaga kebersihan diri 1). Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi 2). Jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan c. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu d. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara : 1). Menjaga privasi ibu 2). Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan 3). Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu e. Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dalam posisi berikut 1). Jongkok 2). Menungging 3). Tidur miring 4). Setengah duduk

Posisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksi f. Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungkin g. Memberikan cukup minum : memberi tenaga dan mencegah dehidrasi. Ketika kepala bayi lahir, maka lakukan hal berikut : a. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir b. Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat c. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan d. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir atau darah e. Periksa tali pusat : 1). Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, selipkan tali pusat melalui kepala bayi 2). Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting di antara kedua klem tersebut, sambil melindungi leher bayi. Untuk kelahiran bahu dan anggota seluruhnya, maka : a. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya b. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi c. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan d. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang e. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya f. Letakkan bayi tersebut di atas perut ibunya g. Secara menyeluruh keringkan bayi, bersihkan matanya, dan nilai pernapasan bayi Sebagian besar bayi mulai menangis atau bernapas secara spontan 30 detik setelah lahir, kemudian : a. Klem atau potong tali pusat b. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dengan dada si ibu. Bungkus bayi dengan kain yang halus dan kering. Tutup dengan selimut, dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3. Kala III Penatalaksanaan aktif kala III meliputi : a. Pemberian oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta: 1). Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi 2). Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang puttinng payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah b. Lakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara : 1). Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial- ke arah belakang dan ke arah kepala ibu 2). Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm di depan vulva 3). Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit) 4). Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus c. PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga memberi tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak

berkontraksi, tangan petugas tetap berada pada uterus tapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas d. Begitu plasenta terasa terlepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban e. Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, segera lakukan kompresi bimanual dala. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan f. Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit IM dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. g. Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit : 1). Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh 2). Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta 3). Berikan oksitosin 10 unit IM dosis ketiga dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama 4). Siapkan rujukan jika tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta h. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi 4. Kala IV a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering e. Biarkan ibu beristirahat. Bantu ibu pada posisi yang nyaman f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk mendekatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinya g. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinan i. Ajarkan ibu atau anggota keluarga tentang : 1). Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi 2). Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi (Saifuddin. 2002). E. Tanda dan gejala persalinan 1. Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinan a. `Lightening`

Menjelang minggu ke 36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan oleh : 1). Kontraksi braxton hicks 2). Ketegangan dinding perut 3). Ketegangan ligamentum rontumdum 4). Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah Masuknya kepala bayi ke PAP dirasakan ibu hamil 1). Terasa ringan di bagian atas, rasa sesaknya berkurang 2). Dibagian bawah terasa sesak 3). Terjadi kesulitan berjalan 4). Sering miksi Gambaran lightening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara ketiga P yaitu : power, pasage, dan pasenger b. Terjadi his permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks. Kontraksi ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan semakin tua kehamilan, pengeluaran progesteron berkurang sehingga oksitosin menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his palsu atau permulaan : 1). Rasa nyeri ringan dibagian bawah 2). Datangnya tidak teratur 3). Tidak ada perubahan pada serviks 4). Durasinya pendek 5). Tidak bertambah bila beraktivitas 2. Tanda persalinan a. Terjadinya his persalinan His persalinan mempunyai sifat : 1). Pinggang terasa sakit yang menjelar ke depan 2). Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatannya makin besar 3). Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks 4). Makin beraktivitas kekuatan makin bertambah b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda) Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : 1). Pendataran dan pembukaan 2). Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks lepas 3). Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah c. Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam F. Pemeriksaan fisik persalinan 1. Kala I Dilakukan pemeriksaan tentang kedudukan janin dalam rahim. Dilakukan pemeriksaan dalam dengan terbatas dan berapa pembukaannya dan kapan perkiraan persalinan akan berlangsung. Observasi pada kala I sangat penting dilakukan untuk mengetahui kekuatan his (kontraksi) rahim, pembukaan dan denyut jantung janin. 2. Kala II

Dilakukan pemeriksaan ketuban, kekuatan kontraksi. Diperlukan pegawasan yang ketat untuk mengantisipasi keadaan gawat yang memerlukan pertolongan (Manuaba. 1998). Pantau penurunan presentasi dan perubahan posisi janin (Saifuddin. 2002). 3. Kala III Observasi secara cermat adanya perdarahan 4. Kala IV Observasi secara cermat tekanan darah, nadi, pernapasan, kontraksi otot rahim, serta adanya perdarahan pasca melahirkan. (Manuaba. 1998) DAFTAR PUSTAKA Danfort. 2002. Obstetric Dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika Doenges. Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta : EGC Farrer, Helen. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta. EGC Gede manuaba, ida bagus. 1998. Ilmu Bidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC Hanafi. Wiknjosastro. 1997. Ilmu Kebidanan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka. Prawiroharjo. Mansjoer. Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta. EGC. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta. EGC. Prawirohardjoe. 2002.Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo. Pusat pendiddikan tenaga kesehatan, 1993. Asuhan Kebidanan pada ibu hamil dalam kontek keluarga, Departemen Kesehatan Jakarta. Prawirohardjo, S. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Bina Pustaka FKUI. Soetjiningsih, ASI petunjuk untuk tenaga kesehatan,. Jakarta. EGC Sutarmi, STp. 2005. Taklukkan Penyakit dengan VCO, Jakarta. EGC. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Jakarta. EGC www.conectique.com www.kompas.com