APPENDEKTOMI LAPAROSKOPIK

Introduksi a. Definisi : Suatu tindakan pembedahan dengan membuang apendik b. Ruang lingkup : Diagnosis apendisitis akut ditegakkan berdasarkan gejala klinis, yang dimulai dari rasa tidak nyaman di epigastrium yang kemudian berpindah dan menetap di titik Mc Burney, panas badan meningkat disertai muntah, pada keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksaan penunjang USG atau CT scan c. Indikasi Operasi : Apendisitis akut dan appendicitis kronik d. Kontra indikasi relatif

Wanita dengan kehamilan trimester kedua dan ketiga Penyulit radang pelvis dan endometriosis

e. Diagnosis Banding

Mesenterik adenitis akut Gastroentritis akut Penyakit urogenital pada laki-laki seperti torsio testis, epididimitis akut, seminal vesikulitis Meckels divertikulitis Intususepsi Enteritis Crohn Ulkus peptikum perforasi Lesi pada kolon (divertikulitis, perforasi karsinoma caecum) Appendicitis epiploika Infeksi saluran kemih Batu ureter Peritonitis primer Purpura Henoch-Schonlein Yersinosis Kelainan ginekologik: PID, ruptur folikel de Graaf, KET, Kistoma ovarii terpuntir

f. Pemeriksaan penunjang

Foto thoraks USG abdomen CT Scan

Algoritma Appendicitis

Tehnik operasi 1. Penderita posisi supine dan dalam narkose 2. Desinfeksi pada dada bagian bawah dan seluruh abdomen. 3. Insisi dibawah umbilikalis sepanjang 10-12 mm. Dengan veress needledimasukkan CO2 sampai tekanan 10-12 cmHg. Trokar I (10-12 mm) dimasukkan secara buta untuk port Kamera. 4. Trokar kedua 5 mm dimasukkan di kwadran kiri bawah disebelah lateral m. rectus abdominis untuk port tindakan tangan kanan 5. Trokar ketiga 5 mm dimasukkan pada linea mediana didaerah suprapubis dengan menghindari kandung kemih untuk port tindakan tangan kiri. 6. Posisi penderita diubah menjadi Trendelenberg dan sedikit miring kekiri 7. Dengan forcep messoapendiks dipegang 8. Dengan alat diseksi, messoapendik dibebaskan dari apendiks dengan kauter dan klip 9. Dilakukan pemasangan 2 buah lasso (endoloop) pada basis apendiks, kemudian apendiks dipotong di antara kedua lasso dengan alat diseksi. 10. Apendiks dipegang dengan grasper pada bagian pangkal dan dikeluarkan melalui port umbilikus 11. Daerah apendik dicuci dan diperiksa keadaan caecum dan ileum 12. Port 5 mm dicabut dengan dilihat langsung melalui videoscope untuk meyakinkan tidak terjadi perdarahan dari pembuluh darah dinding abdomen 13. Port umbilikus dicabut dan fascia dijahit kembali. g. Mortalitas Mortalitas pasca apendektomi laparoskopik 0,06%. h. Perawatan Pasca bedah Pasca bedah penderita dirawat di ruangan 3-4 hari, diobservasi komplikasi seperti nyeri pasca operasi, gangguan motilitas usus. Setelah pasase usus baik penderita bisa mulai diet per oral. i. FollowUp Pasca operasi perlu diperiksa adanya infeksi luka operasi.

APPENDEKTOMI TERBUKA
Introduksi a. Definisi Suatu tindakan pembedahan dengan membuang appendiks vermiformis b. Ruang lingkup Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis, rasa tidak nyaman seluruh perut terutama di epigastrium yang kemudian menjadi nyeri menetap di titik Mc Burney, panas badan menigkat kadang disertai muntah Massa (-), pada periapendikuler infiltrate teraba masse yang nyeri tekan pada perut kanan bawah, defans muskuler (+) Colok dubur nyeri jam 9-11 c. Indikasi operasi

apendisitis akut periapendikuler infiltrat apendisitis perforata

d. Diagnosis Banding

Batu ureter kanan Kelainan ginekologik Tumor sekum Crohns disease Kehamilan ektopik terganggu Colitis

e. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium rutin dan Urine lengkap (untuk wanita ditambahkan PPT) USG abdomen (tidak rutin) CT scan pada kasus

Teknik Operasi 1. Penderita posisi terlentang dilakukan desinfeksi seluruh abdomen dan dada bagian bawah dipersempit dengan doek steril. 2. Insisi dengan arah oblik melalui titik Mc Burney tegak lurus antara SIAS dan umbilikus (Irisan Gridiron), irisan lain yang dapat dilakukan adalah insisi tranversal dan paramedian. 3. Irisan diperdalam dengan memotong lemak dan mencapai aponeurosis MOE (Muskulus Oblikus Eksternus). 4. MOE dibuka sedikit dengan skalpel searah dengan seratnya, kemudian diperlebar ke lateral dan ke medial dengan pertolongan pinset anatomi. Pengait luka tumpul dipasang di bawah MOE, tampak di bawah MOE adalah MOI (Muskulus Oblikus Internus). 5. MOI dibuka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri searah dengan seratnya sampai tampak lemak peritoneum, dengan haak LangenBack otot dipisahkan. Pengait dipasang dibawah muskulus tranversus abdominis.

6. Peritoneum yang berwarna putih dipegang dengan menggunakan 2 pinset bedah dan dibuka dengan gunting, perhatikan apa yang keluar: pus, udara, atau cairan lain (darah, feses dll) periksa kultur dan tes kepekaan kuman dari cairan yang keluar tsb. Kemudian pengait luka diletakkan di bawah peritoneum 7. Sekum (yang berwarna lebih putih, memiliki taenia koli dan haustra) dicari dan diluksir. Apendiks yang basisnya terletak pada pertemuan tiga taenia mempunyai bermacam2 posisi: antesekal, retrosekal, anteileal, retroileal, dan pelvinal 8. Setelah ditemukan, sekum dipegang dengan darm pinset dan ditarik keluar, dengan kassa basah sekum dikeluarkan kearah mediokaudal, sekum yang telah keluar dipegang oleh asisten dengan dengan ibu jari berada di atas. 9. Mesenterium dengan ujung apendiks di pegang dengan klem Kocher kemudian mesoapendiks diklem potong dan diligasi berturut-turut sampai pada basis apendiks dengan silk 3/0. 10. Pangkal apendiks di crush dengan klem kocher dan pada bekas crush tersebut diikat dengan silk No. 00 2 ikatan. 11. Dibagian distal dari ikatan diklem dengan Kocher dan diantara klem kocher dan ikatan tersebut apendiks dipotong dengan pisau yang telah diolesi betadine, ujung sisa apendiks digosok betadine. 12. Sekum dimasukkan ke dalam rongga perut. 13. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Pada kasus perforasi, dapat dipasang drain sub facial. f. Komplikasi Operasi

Durante Operasi: perdarahan intra peritoneal, dinding perut, robekan sekum atau usus lain. Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi, hamatom, paralitik ileus, peritonitis, fistel usus, abses intraperitoneal.

Pasca bedah lanjut : Obstruksi usus jeratan, hernia sikatrikalis. g. Mortalitas

0,1 % jika apendiks tidak perforasi 15% jika telah terjadi perforasi Kematian tersering karena sepsis, emboli paru atau aspirasi.

h. Perawatan pasca Bedah Pada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari 2-3 liter cairan RL dan D5%. Pada apendisitis tanpa perforasi: Antibiotika diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada apendisitis dengan Perforasi: Antibiotika diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. (sesuai Kultur kuman). Mobilisasi secepatnya setelah penderita sadar dengan menggerakkan kaki, miring kekiri dan kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh jalan pada hari pertama pasca bedah. Pemberian makanan peroral dimulai dengan memberi minum sedikit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktivitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari 5-7 pasca bedah. i. Follow-Up Kondisi luka, kondisi abdomen, serta kondisi klinis penderita secara keseluruhan.

Algoritma Appendicitis