PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Perdarahan pada kehamilan sendiri berarti perdarahan melalui vagina yang terjadi pada masa kehamilan, bukan perdarahan dari organ atau sistem lainnya. Perdarahan pada kehamilan adalah masalah yang cukup serius yang terjadi pada masyarakat Indonesia yang mengakibatkan mortalitas yang cukup tinggi pada ibu-ibu di Indonesia. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara drastis dengan adanya pemeriksaanpemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit serta adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan penyebab utama dalam kematian maternal. Pengelompokan perdarahan pada kehamilan tersebut secara praktis dibagi menjadi perdarahan pada kehamilan muda, perdarahan sebelum melahirkan !antepartum hemoragik", dan perdarahan setelah melahirkan !postpartum hemoragik". #ntara pendarahan pada kehamilan muda yang sering terjadi adalah aortus. #bortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari $% minggu atau berat janin kurang dari &%% gram. #ngka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus provokatus banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila seudah terjadi komplikasi. #bortus spontan dan tidak jelas umur kehamilannya hanya sedikit memberikan gejala atau tanda sehingga biasanya ibu tidak melaporkan dan menjalankan pengobatan. Semetara itu, dari kejadian yang diketahui '&-$%( merupakan abortu spontan atau kehamilan ektopik. Sekitar &( dari pasangan yang coba untuk hamil akan mengalami $ keguguran yang berurutan dan sekitar '( dari pasangan mengalami ) atau lebih keguguran yang berurutan, dan sekitar '( dari pasangan mengalami ) atau lebih keguguranyang berurutan.!bku merah"

'

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN *ama -sia Status perkawinan Pekerjaan #lamat *y. + $) tahun +enikah Ibu .umah /angga gintungkerta ,enis kelamin Suku bangsa #gama Pendidikan Perempuan ,awa Islam -

/anggal masuk .S 0 januari $%'1

A. ANAMNESIS 2iambil dari #utoanamnesis, tanggal 3 januari $%'1. Keluhan Utama: 4$P'#% hamil ') minggu, rujukan bidan dengan abortus inkomplit. Riwayat Penyakit Seka an!: Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 jam S+.S. 2arah yang keluar disertai gumpalan-gumpalan berwarna merah gelap, berbau amis. 5s mengakui $ minggu S+.S $

mulai timbul flek-flek selama ) hari namun setelah itu perdarahan selesai, perdarahan kembali berlanjut hingga pasien datang ke kamar bersalin .S-2 6arawang. 5s mengeluh sedikit pusing 7P7/ $& september $%'), /P $ ,uli $%'1, -6 '1 minggu 0 hari #*8 dibidan, '9 // !-" -S4 !-". .iwayat 7aid, menikah, obstetri, 6: +enarche usia '1 tahun,haid teratur siklus $; hari,4P $9<hari!penuh" lama & hari,nyeri!-" +enikah '9, usia '3 tahun 6: suntik $ tahun yang lalu 4$P'#% I. Perempuan <PSP<paraji<)%%%gr< & tahun II. hamil ini Riwayat Penyakit Dahulu: 7ipertensi, #sma, alergi, 2+, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal. Riwayat Penyakit Kelua !a: 6eluarga dengan riwayat #bortus !-" 7ipertensi, #sma, alergi, 2+, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal. Riwayat S"#ial Ek"n"mi: Suami sebagai buruh, Istri sebagai Ibu .umah tangga. 6esan ekonomi menengah ke bawah.

PEMERIKSAAN $ISIK Statu# %ene ali# : 6-<6=S /SS<8+ )

/> /inggi :adan :: 6esan gi@i +ata /7/ Aeher ,antung Paru #bdomen =kstremitas

/2 '$%<3% mm7g, * ;$9<mnt, ?P $%9, S )3,) 8 '&% cm )3 kg. :+I '0,1kg<m$ kurang konjungtiva pucat-<-, sklera ikterik -<dalam batas normal 64: ttm, /iroid ttm :, I-II murni, murmur -, gallop B S* vesikulerC<C, rhonki -<-, whee@ing -<*/ !C" pada kuadran bawah akral hangat, sianosis !-" edema -<-

Status 5bstetri I Io ><- tenang, perdarahan aktif pervaginam !C". ,aringan!-" perdarahan dari cavum uteri!C", porsio livide, licin, ostium terbuka 'cm, valsava !-", flu9us!-", fluor!-". >/ cavum uteri sedikit membesar, antefleksi, teraba jaringan dalam cavum uteri, *yeri goyang portio !-", massa<nyeri adneksa !-", parametrium lemas, cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri, ostium uteri e9terna terbuka ' cm.

PEMERIKSAAN PENUN&AN% -S4 /ransabdominal kamar bersalin tgl 0 ,anuari $%'1 -terus retroefleksi, cavum uteri sedikit membesar, intra kavum tampak massa hipo-hiperekhoik ukuran 19)cm sesuai dengan gambaran sisa konsepsi. Aaboratorium !tanggal 0 ,anuari $%'1" 2arah Perifer Aengkap !2PA" 7b 7t Aeukosit /rombosit 42S 7bs#g #:5 '',1 gr<dl )$,D ( '0,$1 <uA $1; <uA '10 !-" 5<C

/es kehamilan !C"

'ORKIN% DIA%NOSA 4$P'#% hamil '1 minggu dengan #bortus inkomplit

PENATALAKSANAAN 29< - 5bservasi />, perdarahan - 5bservasi /anda-tanda II-

/h<

evakuasi pendarahan &

- .encana kuretase

=d<

+enjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin Informed consent tindakan

$"ll"w u( 3<'<'1 S pusing !C", perdarahan pervaginam bercak coklat !-", nyeri abdomen!C",

demam!-" 5 / ''%<3%mm7g * '%1 kali< m S afebris P $%9<m

Status generalis 8# -<- edema ekstremitas !-" Status ginekologi I v<u tenang, perdarahan aktif !-" # P abortus inkomplit pada 4$P' 7 '1 mg pro kuratase metergin )9' tab po as. +efenamat ) 9 ' tab po ;<'<'1 S keluhan !-", perdarahan pervaginam !-" 5 / ''%<3%mm7g * ;% kali< m S afebris P $%9<m amo9icillin ) 9 &%%mg po

Status generalis 8# -<- edema ekstremitas !-" Status ginekologi I v<u tenang, perdarahan aktif !-" # P abortus inkomplit pada 4$P' 7 ') mg post kuratase amo9icillin ) 9 &%% mg

as. +efenamat ) 9 ' tab

La(" an Tin)akan O(e a#i: Ku eta#e 6andung kecing dikosongkan. Selanjutkan Pasien dalam posisi litotomi dalam analgesia neuroptika 2ilakukan antisepsis pada daerah genitalia eksterna, vagina dan serviks 2ipasang spekulum sims atas dan bawah, selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum. /enekulum dijepit pada jam '' dan ' Sonde uterus dimasukkan ke dalam cavum uteri untuk menentukan besar dan arah uterus. 2idapatkan uterus retrofleksi dengan panjang '' cm 2ilakukan kuretase dengan sendok kuret searah jarum jam hingga cavum uteri bersih dari jaringan sisa konsepsi. 2idapatkan jaringan E)cc dan dikirim untuk dilakukan pemeriksaan P# 6uretase selesai.

Instruksi Post-kuretase 5bservasi tanda vital, kontraksi uterus, pendarahan dan tanda-tanda akut abdomen o /iap '& menit pada ' jam pertama o /iap )% menit pada ' jam berikutnya +obilisasi aktif 2iet /6/P ,aga kebersihan vulva<vagina dan sekitarnya /erapi medika mentosaF o +etergin ) 9 I tab p.o o #mo9icillin ) 9 &%% mg Po o #sam mefenamat ) 9 &%% mg tab -

BAB II TIN&AUAN PUSTAKA

II.'. 2efenisi #bortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Sebagai batas ialah kehamilan kurang dari $% minggu atau berat janin kurang dari &%% gram.!buku merah" II.$. =pidemiologi 2iperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara '%-'&(. *amun demikian, frekuensi seluruh keguguran sukar ditentukan karena abortus buatan buatan banyak yang tidak dilaporkan, kecuali jika terjadi komplikasi. ,uga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau .umah Sakit. +akin tua umur, abortus makin sering terjadi. 2emikian juga dengan semakin banyak anak, abortus juga akan semakin sering terjadi. Semakin tua umur kehamilan, kemungkinan abortus makin kecil, Wanita G $% tahun abortus '$(. Wanita H 1% tahun abortus $0( II.). =tiologi Penyebab abortus! early pregnancy loss" bervariasi dan sering diperberatkan. -mumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak diantara adalah sebagai berikut ?actor genetic, translokasi parentral keseimbangan genetic +edilian +ultifactor .obertsonian .esiprokal 6elainan uterus #nomaly duktus mulleri

 Septum uterus -terus bikornis Inkompentensi serviks uteri +ioma uteri Sindroma #sherman #utoimun o #loimun o +ediasi imunitas humoral o +ediasi umunitas seluler 2efek leutal o ?actor endokrin eksternal o #ntibody antitiroid hormone o Sintesis A7 tinggi Infeksi 7ematologic Aingkungan -sia kehamilan saat terjadi abortus bisa member gambaran tentang penyebabnya. Sebagai contoh, antiphospolid syndrome!#PS" dan inkompentensi serviks sering terjadi pada trimester pertama ?aktor ovofetal Pemeriksaan -S4 janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 3%( kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 1%( kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada $%( kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat. ?aktor maternal ?aktor genetic

Sebagian besar abortus spontan, termasuk abortus inkompletus disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit &%( kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia. .isiko ibu terkena aneuploidi adalah ' ;%, pada usia diatas )& tahun karena angka kejadian kelainan kromosom<trisomi akan meningkat setelah usia )& tahun. Selain itu abortus berulang biasa disebabkan oleh penyatuan dari $ kromosom yang abnormal, dimana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua, faktor tersebut tidak diturunkan. Studi yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus, maka kehamilan berikutnya juga berisiko abortus. 6elainan uterus 2efek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar '<$%% sampai '<0%% perempuan dengan riwayat abortus, dimana ditemukan anomaly uterus pada $3( pasien. Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus !1% - ;%(", kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis !'% - )%(". Mioma uteri juga bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang. .isiko kejadiannya '% - )%( pada perempuan usia reproduksi. Selain itu Sindroma Asherman bias menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium. .isiko abortus antara $& B ;%(, bergantung pada berat ringannya gangguan. Infeksi

+ikroorganisme yang terkait menurut 2e?orest dkk :akteria Aisteria monositogenes, 6laidia trakomatis, -reaplasma urealitikum, +ikoplasma hominis, :akterian vaginosis. >irus Sitomegalovirus, .ubela, 7S>, 7I>, Parvovirus. Parasit /okoplasmosis gondii, Plasmodium falsiparum. Spirokaeta /reponema pallidum Peranan infeksi terhadap resiko abortus '%

+etabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta. Infeksi janin berakibat kematian janin Infeksi plasenta isufisiensi plasenta dan berlanjut kematian janin. Infeksi kronis endometrium yang mengganggu proses implantasi. #mnionitis Perubahan genetik dan embrio akibat dari virus itu sendiri.

?aktor hematologik :eberapa kasus abortus berulang ditandai dengan efek plesentasi dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. :ukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. Penelitian /ulpalla dan kawan-kawan menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan pada usia kehamilan 1 B 0 minggu, dan penurunan produksi prostasiklin saat usia kehamilan ; B '' minggu. 7iperhomosisteinemi, bisa congenital ataupun akuisita juga berhubungan dengan thrombosis dan penyakit vascular dini. 6ondisi ini berhubungan dengan $'( abortus berulang. ?aktor hormonal Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang baik sistem pengaturan hormon maternal. 5leh karena itu, perlu perhatian langsung terhadap sistem hormon secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi terutama kadar progesterone. Perempuan diabetes dengan kadar 7b#'c tinggi pada trimester pertama , risiko abortus meningkat signifikan. 2iabetes jenis insulin-dependen dengan kontrol glukosa tidak adekuat punya peluang $ B ) kali lipat mengalami abortus. Pada tahun 'D$D, allen dan 8orner mempublikasikan tentang proses fisiologi korpus luteum, dan sejak itu diduga bahwa kadar progesteron yang rendah berhubungan dengan risiko abortus. Sedangkan pada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan ) kali, didapatkan ''

'3( kejadian defek fase luteal. 2an, &%( perempuan dengan histologi defek fase luteal punya gambaran progesterone yang normal !Prawirohadjo, $%%D"I ?aktor autoimun APS !antiphospholipid syndrome" 6riteria #PS /rombosis vaskular trombosis arteri, vena atau kapiler dapat dibuktikan dengan gambaran dopler, penciteraan, atau histopatologi.. 6omplikasi kehamilan ) atau lebih abortus tanpa sebab yang jelas, ' atau lebih kematian janin dengan morfologi dan sonografi yang normal, ' atau lebih persalinan prematur dengan gambaran janin normal dan berhubungan dengan preeeklamsia berat. Aaboratorium Ig4 dan Ig+ anticardiolipin antibodi !a8A" meningkat dengan pemeriksaan =AIS# $ kali dalam jarak pemeriksaan 0 minggu. #ntbodi fosfolipid < antikoagulan pemanjangan aP//, P/ dan 8/, kegagalan pemeriksaan tes skrining yang memanjang dengan penambahan ??P, perbaikan nilai tes yang memanjang dengan panambahan fosfolipid. 2apat dicurigai abortus et causa #PS pada kehamilan di atas '% minggu, dengan adanya trombosis plasenta yang diawali oleh adanya peningkatan rasio tromboksan prostasiklin, peningkatan agregasi trombosit, penurunan c-reaktif protein dan peningkatan sintesis platelet B activating factor. ?aktor lingkungan '-'% ( malformasi janin akibat dari paparan obat,bahan kimia, atau radiasi dan umumnyabberakhir dengan abortus. .okok yang mengandung nikonin yang mempunyai efek vasoaktif sehingga dapat menghambat sirkulasi uteroplasenta. :egitupun juga karbon monoksida yang menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. 2apat mengganggu pertumbuhan janin dan berakibat terjadinya abortus. II.1. Patofisiologi

'$

+ekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. 6egagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari ; minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan ; B '1 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. ,enis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke '1 B $$, ,anin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. 6adang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. 2ari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam !Prawirohardjo, $%%$". II.&. 6lasifikasi #bortus dapat dibagi atas dua golongan '. #bortus Spontan #dalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah. $. #bortus Provakatus !induced abortion" #dalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan obat-obatan ataupun alat-alat. #bortus ini terbagi lagi menjadi a" #bortus +edisinalis #dalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu !berdasarkan indikasi medis". b" #bortus 6riminalis atau tidak aman ')

#dalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

KLASI$IKASI ABORTUS SPONTAN 2apat di bagi atas '. A*" tu# Imminen# ! /hreatened abortion, #bortus mengancam " abortus tingakat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. 2iagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari $% minggu Proses awal dari suatu keguguran, yang ditandai dengan a" Perdarahan pervaginam, sementara ostium uteri eksternum masih tertutup dan janin masih dalam intrauterine timbul pada pertengahan trimester pertama a" /?- sesuai dengan usia gestasi berdasarkan 7P7/. b" Perdarahan biasanya sedikit, hal ini dapat terjadi beberapa hari. c" 6adang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai perdarahan. d" /idak ditemukan kelainan pada serviks dan serviks tertutup e" 6adar hormon h84 pada urin menentukan prognosis dari abortus imminens, jika pemeriksaan !C" sebelum dan setelah diencerkan '<'%, prognosis mengarah ke ad bonam dan bila !-" saat diencerkan '<'%, maka prognosis mengarah ke ad malam. f" Pemeriksaan -S4 diperlukan untuk menegetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum dan apakah ada hematoma retroplasenta. 2iperhatikan ukuran biometri janin< kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan 7P7/, gerak janin dan denyut jantung janin. =ktopik pregnancy bisa dipertimbangkan untuk dijadikan diagnose banding pada abortus iminens ini. 2alam satu penilitian, condous dan rakan-rakan!$%%&" mendapatkan '&$ wanita dengan pendarahan pervaginam berat yang di diagnosis dengan , diluar rahim setelah dievaluasi lanjut. ,adi pada wanita dengan pendarahan abnormal atau nyeri pelvic dengan mempunyai '1

serum Bh84 yang rendah, hamil diluar rahim haruslah di bedakan dari kehamilan normal atau keguguran pada awal kehamilan.!William"

Penatalaksanaan a" /irah baring<rawat sampai perdarahan berhenti. b" 2iberikan spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesteron atau derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. c" #njurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual kurang lebih $ minggu. d" :ila reaksi kehamilan $9 berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus dikosongkan !kuret" e" +emberikan antibiotik profilaksis terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.

).

A*" tu# In+i(ien !Inevitable abortion, #bortus sedang berlangsung" #bortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih didalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. 2itandai dengan adanya a" Penderita akan merasakan mulas karena kontriksi yang sering dan kuat. b" Pendarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks dan umur kehamilan. c" :esar uteri masih sesuai dengan usia kehamilan d" /es urin untuk kehamilan masih positif

'&

e" Pada pemeriksaan -S4 akan didapatkan pembesaran uterus yang masih sesuai dengan usia kehamilan f" 4erak janin dan gerak jantung masih jelas walau mungkin sudah tidak normal g" #danya penipisan serviks uterus atau pembukaan Penatalaksanaan '. $. ). Perhatikan keadaan umum dan perubahan keadaan hemodinamik Segera melakukan tidakan evakuasi<pengeluaran hasil konsepsi disusuli dengan kuratase bila pendarahan banyak ,ika usia kehamilan di atas '$ minggu, tindakan evakuasi dan kuratase harus hati-hati, kalau perlu dilakukan evakuasi dengan cara digital dan disusuli dengan tindakan kuratase dimasukin uterotonika untuk mencegah terjadi peforasi pada dinding uterus 1. #ntibiotic profilaksis

r 1. A*" tu# K"m(letu# Ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi !desidua dan fetus" telah keluar melalui jalan lahir sehingga rongga rahim kosong pada kehamilan kurang dari $% minggu atau berat janin kurang dari &%% gram. /anda dan 4ejala a" Serviks menutup. b" .ahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea. c" 4ejala kehamilan tidak ada. d" -ji kehamilan biasanya positif sampai 3-'% hari setelah abortus. Penatalaksanaan '0

/idak perlu evakuasi lagi 5bservasi untuk melihat perdarahan banyak<tidak. Aakukan Pemantauan Pasca #bortus #pabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 0%%mg<hari selama $ minggu, jika anemia berat berikan tranfusi darah. 2iberikan suplemen vitamin bila diperlukan

&. A*" tu# Ink"m(letu# Ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum $% minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. 4ejala 6linis o 2idapati amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas o Perdarahan bisa sedikit atau banyak dan biasanya disertai stolsel !darah beku". o Sudah ada keluar fetus atau jaringan Pada pemeriksaan dalam !>./." untuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa jaringan pada kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya. Penatalaksanaan +emperbaiki keadaan umum. :ila perdarahan banyak, waspada akan terjadinya syok, berikan cairan yang cukup dan bila perlu transfusi darah. '3

7asil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat dikeluarkan secara evakuasi manual dan kuretase, karena perdarahan tidak akan berhenti bila sisa belum dikeluarkan i. ii. :ila perdarahan berhenti diberi ergometrine %,$ mg I.+ atau misoprostol 1%% mg per oral untuk merangsang kontraksi. :ila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuretase

:ila tidak ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika prophilaksis :ila terjadi infeksi beri #mpicillin ' gr dan +etronida@ol &%% mg setiap ; jam

0.

Mi##e) A*" ti"n Ialah berakhirnya suatu kehamilan sebelum $% minggu, namun keseluruhan hasil konsepsi tertahan dalam uterus $ bulan atau lebih. ?etus yang meninggal ini dapat '. 6eluar dengan sendirinya dalam $-) bulan sesudah fetus mati. $. 2iresorbsi kembali sehingga hilang ). +engering dan menipis yang disebut fetus papyraceus 1. +enjadi mola karnosa, dimana fetus yang sudah mati ' minggu aka mengalami degenerasi dan air ketubannya diresorbsi. 4ejala 6linis ';

2itandai dengan kehamilan yang normal dengan amenorrhea, dapat disertai mual dan muntah Perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya Pertumbuhan uterus mengecil dengan fundus yang tidak bertambah tinggi jika kehamilannya berkisar antara '1 sampai $% minggu. +amae menjadi mengecil sebagai tanda-tanda kehamilan sekunder yang menghilang. 4ejala-gejala kehamilan menghilang diiringi reaksi kehamilan menjadi negative pada $-) minggu setelah fetus mati. Pada pemeriksaan dalam serviks tertutup dan ada darah sedikit Pasien merasa perutnya dingin dan kosong.

Pada pemeriksaan -S4 didapatkan uterus yang mengecil, kantong gestasiyang menegecil dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. :ila missed abortion berlangsung lebih dari 1 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinyagangguan pembekuan darah oleh karena hipofibrinogemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase. Penatalaksanaan Pada umur kehamilan kurang dari '$ minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. -sia gestasi H'$ minggu dan G$% minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk menggunakan prostaglandin atau sintetisnya, salah satunya adalah pemberian mesoprostol secara sublingual 1%% mg yang dapat diulangi $ kali dengan jarak enam jam. Selain itu tehnik dengan pemasangan laminaria juga dapat digunakan, dengan itu akan terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase dapat dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Perlu disiapkan adanya transfusi darah dan pemeriksaan darah lengkap, untuk mendeteksi adanya hipofibrinogenemia. 'D

Pascatindakan, perlu dipertimbangkan pemberian oksitosin secara drip intravena dan pemberian antibiotika profilaksis.

3. A*" tu# Ha*ituali# Ialah abortus yang terjadi ) kali berturut B turut atau lebih oleh sebab apapun. Penderita abortus habitualis pada umumnya tidak sulit untuk hamil kembali, tetapi kehamilannya berakhir dengan keguguran secara berturut-turut. :ishop melaporkan kejadian abortus habitualis terjadi %,1'( dari seluruh kehamilan. Penyebab paling sering pada abortus ini dahulu ditetapkan karena reaksi immunologi yaitu /AJ ! lymphocyte trophoblast cross reactive" tetapi dekade belakangan ini diketahui penyebab yang tersering dijumpai adalah inkompetensia serviks yaitu keadaan dimana serviks uterus tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan menutup setelah kehamilan melewati trimester pertama, di mana os serviks akan membuka tanpa disertai tanda-tanda inpartu lainnya seperti perut tegang dan mules-mules, akhirnya terjadi pengeluaran janin. Penyebab lain yang sering ditemukan berupa kelainan anatomis, disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum, kesalahan plasenta, yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis. Pemeriksaan a. 7isterosalfingografi, untuk mengetahui adanya mioma uterus submukosa atau anomali congenital. $%

b. :+. dan kadar jodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea c. Psiko analisis

/erapi o Pada serviks inkompeten terapinya operatif S7I.526#. atau +8 25*#A2 !cervical cerlage". o +erokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan. o Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya. o /indakan tracheloplasty terdiri dari peningkatan serviks dengan benang yang kuat yang dijahitkan pada daerah sekitar serviks pada kehamilan trimester pertama antara '$-'1 minggu kehamilan, dan diangkat pada akhir kehamilan pada saat resiko untuk terjadinya abortus telah lewat.

,. A*" tu# In-ek#i"u# Ialah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi genita 2iagnosis #danya abortus amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit. Pemeriksaan 6analis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan, dan sebagainya. tanda B tanda infeksi yakni kenaikan suhu tubuh lebih dari );,& derajat 8elcius, kenaikan leukosit dan discharge berbau pervaginam, uterus besar dan lembek disertai nyeri tekan.

Penatalaksanaan :ila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup $'

:erikan antibiotika yang cukup dan tepat !buat pemeriksaan pembiakan da uji kepekaan obat" o :erikan suntikan penisilin ',$ juta satuan tiap 0 jam, atau ampisilin 1 9 ' gram o gentamisin $ 9 ;% mg o o metronida@ole $ 9 ' gr selanjutnya antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur.

:ila tetap terjadi perdarahan banyak setelah '-$ hari lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi. 2apat ditambahkan injeksi #/S dan irigasi vagina dengan 7$5$ bila sudah ada tanda-tanda tetanus

D. Se(ti+ A*" ti"n Ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum. 2iagnosis septic abortion ditegakan jika didapatkan tanda B tanda sepsis, seperti nadi cepat dan lemah, syok dan penurunan kesadaran. Penatalaksanaan sama dengan abortus infeksious, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.

II.0. /anda dan gejala klinik$,1,& - /anda-tanda kehamilan, seperti amenorea kurang dari $% minggu, mual-muntah, mengidam, hiperpigmentasi mammae, dan tes kehamilan positif. - Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, serta suhu badan normal atau meningkat. - Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.

$$

- .asa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus. - Pemeriksaan ginekologi '. Inspeksi vulva perdarahan pervaginam ada<tidak jaringan hasil konsepsi, tercium<tidak bau busuk dari vulva. $. Inspekulo perdarahan dari kavum uteri ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada<tidak jaringan keluar dari ostium, serta ada<tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium. ). 8olok vagina porsio masih tebuka atau sudah tertutup serta teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, dan kavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri. 6ehamilan #nembrionik !:lighted 5vum" 6ehamilan anembrionik merupakan kehamilan patologi dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal, walaupun kantong gestasi tetap terbentuk. 2isamping mudigah, kantong kuning juga tidak terbentuk. 6elainan ini merupakan suatu kelainan kehamilan yang baru terdeteksi setelah berkembangnya ultrasonografi. :ila tidak dilakukan tindakan, kehamilan ini akan berkembang terus walaupun tanpa ada janindi dalamnya. :iasanya sampai sekitar '1-'0 minggu akan terjadi abortus spontan. Sebelum adanya -S4 ditemukan, kelainan kehamilan ini mungkin banyak dianggap sebagai abortus biasa. 2iagnosis kehamilan anembrionik ditegakan pada usia kehamilan 3 B ; minggu, bila pada pemeriksaan -S4 didapatkan kantong gestasi tidak berkembang atau pada diameter $,& cm dan tidak disertai adanya gambaran mudigah. -ntuk itu, bila pada saat -S4 pertama kita mendapatkan gambaran seperti ini perlu dilakukan evaluasi -S4 $ minggu kemudian. :ila tetap tidak dijumpai struktur mudigah atau kantong kuning telur dan diameter kantong gestasi sudah mencapai $& mm maka dapat dinyatakan sebagai kehamilan anembrionik. Pengelolaan kehamilan anembrionik dilakukan terminasi kehamilan dengan dilatasi dan kuretase secara elektif.

II.3. Pemeriksaan Penunjang $,1 '. Aaboratorium $)

 2arah Aengkap 6adar hemoglobin rendah akibat anemia hemoragik. A=2 dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi. /es 6ehamilan /erjadi penurunan atau level plasma yang rendah dari K-h84 secara prediktif. 7asil positif menunjukkan terjadinya kehamilan abnormal !blighted ovum, abortus spontan atau kehamilan ektopik". $. -ltrasonografi -S4 transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 1 - & minggu. 2etik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan 8.A H & mm !usia kehamilan & - 0 minggu". 2engan melakukan dan menginterpretasi secara cermat, pemeriksaan -S4 dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-viabel. II.;. 2iagnosis :anding 6=/ nyeri lebih hebat dibandingkan abortus. +ola 7idatidosa uterus biasanya lebih besar daripada lamanya anmenore dan muntah lebih sering. 6ehamilan dengan kelainan serviks seperti karsinoma servisi uteri, polipus uteri, dsb. II.D. 6omplikasi $ 6omplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok. '. Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah. 6ematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. $. Perforasi $1

Perforasi uterus dapat terjadi akibat komplikasi tindakan kuretase terutama pada uterus dalam posisi hiporetrofleksi. ,ika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. ,ika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi, dan tergantung dari luar dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. 2engan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. ). Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. #pabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis. 1. berat !syok endoseptik". Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan !syok hemoragik" dan karena infeksi

II.'%. Prognosis Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi abortus sepontan sebelumnya. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abortus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar HD%(. Pada wanita kieguguran dengan etiologi yang tid9ak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 1%-;%(. Sekitar 33( angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan &-0 minggu pada wanita dengan $ atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.

$&

BAB III PEMBAHASAN KASUS

2iagnosa #bortus Inkomplit ditegakan berdasarkan '.#namnesis 2alam teori dikatakan bahwa Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum $% minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. 2idapati amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas $0

Perdarahan bisa sedikit atau banyak dan biasanya disertai stolsel !darah beku". Sudah ada keluar fetus atau jaringan

Pada pasien ini hamil '1 minggu, keluar darah dari vagina berwarna merah gelap dan menggumpal, perdarahan cukup banyak. $ minggu S+.S keluar flek-flek selama ) hari kemudian berhenti setelah itu keluar darah merah gelap yang menggumpal. Pasien mengatakan mulas hilang timbul. $.Pemeriksaan ?isik :erdasarkan teori, pada pemeriksaan fisik abortus inkomplit didapatkan Inspeksi /ampak keluarnya perdarahan aktif dari jalan lahir Inspekulo /ampak portio livide, tampak ostium uteri eksternum masih terbuka, darah !C", tampak jaringan di 5-=

Pemeriksaan dalam
-ntuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa jaringan pada kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya Pada pasien ini inspeksi didapatkan perdarahan aktif pervaginam, jaringan tidak terlihat. Pada

inspekulo terdapat perdarahan dari cavum uteri, portio livide, licin, 5-= terbuka ' cm. Pada pemeriksaan dalam didapatkan 5-= terbuka ' cm.

).Pemeriksaan Penunjang Pada teori dikatakan perlunya pemeriskaan penunjang berupa $3

Aaboratorium 2arah Aengkap -6adar hemoglobin rendah akibat anemia hemoragik. -A=2 dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi. /es 6ehamilan /erjadi penurunan atau level plasma yang rendah dari K-h84 secara prediktif. 7asil positif menunjukkan terjadinya kehamilan abnormal !blighted ovum, abortus spontan atau kehamilan ektopik".

-ltrasonografi -S4 transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 1 - & minggu. 2etik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan 8.A H & mm !usia kehamilan & - 0 minggu".

2engan melakukan dan menginterpretasi secara cermat, pemeriksaan -S4 dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-viabel Pada pasien didapatkan hemoglobin dan leukosit dalam batas normal, tes kehamilan positif dan pada pemeriksaan -S4 didapatkan uterus retroefleksi, cavum uteri sedikit membesar, intra kavum tampak massa hipo-hiperekhoik ukuran 19)cm sesuai dengan gambaran sisa konsepsi. Eti"l"!i a*" tu# Pada pasien ini bisa disingkirkan adanya etiologi ovofetal karena usia kehamilan pasien sudah '1 minggu. 6emungkinan dari etiologi maternal, sebagian besar abortus spontan, termasuk abortus inkompletus disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Pada pasien ini bisa disingkirkan adanya kelainan uterus karena pada kehamilan sebelumnya normal, tidak ada penyakit hormonal, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak adanya pengaruh lingkungan seperti merokok. Penatalak#anaan A*" tu# ink"m(lit +emperbaiki keadaan umum. :ila perdarahan banyak, waspada akan terjadinya syok, berikan cairan yang cukup dan bila perlu transfusi darah.

$;

7asil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat dikeluarkan secara evakuasi manual dan kuretase, karena perdarahan tidak akan berhenti bila sisa belum dikeluarkan iii. iv. :ila perdarahan berhenti diberi ergometrine %,$ mg I.+ atau misoprostol 1%% mg per oral untuk merangsang kontraksi. :ila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuretase

:ila tidak ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika prophilaksis :ila terjadi infeksi beri #mpicillin ' gr dan +etronida@ol &%% mg setiap ; jam

Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan - 5bservasi />, perdarahan - 5bservasi /anda-tanda II/h<evakuasi pendarahan - .encana kuretase

BAB I. KESIMPULAN

#bortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. 2iperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara '%-'&(. +akin tua umur, abortus makin sering terjadi. =tiologi abortus bermacam-macam, antara lain faktor ovofetal , ?aktor maternal genetic, kelainan uterus, infeksi, ?aktor hematologic, ?aktor hormonal, ?aktor autoimun, ?aktor lingkungan. #bortus dapat dibagi atas dua golongan, #bortus Spontan dan abortus provokatus. #bortus spontan terbagi atas #bortus Imminens, #bortus Incipien, #bortus 6ompletus, $D

+issed #bortion, #bortus 7abitualis, #bortus Infeksious. #bortus Provakatus terbagi lagi menjadi #bortus +edisinalis, #bortus 6riminalis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain Aaboratorium, -ltrasonografi. 6omplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok. Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi abortus sepontan sebelumnya..

DA$TAR PUSTAKA

'. $. hlm $%D-1&

8unningham ?4, 4ant ?*, Aeveno 6,, dkk. 5bstetri Williams. =disi $'. ,akarta =48, $%%&. +ochtar, Prof. 2r. .ustam. 6omplikasi akibat langsung kehamilan. Sinopsis 5bstetriF 5bstetri ?isiologi 5bstetri Patologi. =disi $. ,akarta =48F 'DD;F

)%

).

7adijanto :. Perdarahan pada kehamilan muda. 2alam Wiknjosastro 7, Saifuddin #:, .achimhadhi /. Ilmu 6ebidanan Sarwono Prawirohardjo. =disi 6eempat. ,akarta Layasan :ina PustakaF $%%DF hlm1&D-D'.

1. 1$. &.

:agian obstetri dan 4inekologi ?akultas 6edokteran -niversitas Padjadjaran :andung.5bstetri Patologi.:andung =lstar 5ffsetF 'D;1F hlm 3-'3, );+ansjoer #, TORC . =ditor +ansjoer #, /riyanti 6, Savitri ., Wardhani WI, Setiowulan W, dalam 6apita Selekta 6edokteran edisi ketiga, ,ilid pertama, +edia #uesculapius ?6-I, ,akarta, $%%'.

0.

+ansjoer, #rif. 6apita Selekta 6edokteran ,ilid '. ,akarta +edia #esculapiusF $%%3.

)'