ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El suscrito ____________________________________ identificado con cdula de ciudadana No. ____________________________ conforme al nmero que aparece al pie de mi firma, estudiante de la Universidad Surcolombiana, con cdigo ___________________ , acultad de !iencias Sociales " #umanas, $rograma de $sicologa, manifiesto que esto" suficientemente enterado de los procedimientos administrativos que reali%a la entidad para la reali%acin de pr&cticas e'tramuros, profesionales e investigativas establecidas en la programacin de actividades curriculares correspondientes al presente periodo acadmico. (a Universidad me )a comunicado de los tr&mites b&sicos de la reali%acin de pr&cticas e'tramuros, profesionales e investigativas, sus venta*as, desventa*as, riesgos " posibles complicaciones que pueden ocurrir durante el despla%amiento " reali%acin de la misma dentro o fuera de la ciudad, teniendo en cuenta la difcil situacin de orden pblico que actualmente afecta a la regin Surcolombiana " al pas en general. +eclaro que comprendo los siguientes aspectos,

(a asistencia a la actividad a desarrollar es de car&cter voluntaria, se me )a

informado que puedo abstenerme de asistir a dic)o evento " solicitar al docente el desarrollo de la actividad en el aula de clase ba*o las mismas condiciones que los compa-eros que decidan despla%arse. ./ctividad que de )ec)o est& programada para los estudiantes que no puedan asistir a la actividad e'tramuros el da viernes 01 de diciembre en el )orario de 2 a 03 a.m4

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(a Universidad cumplir& a cabalidad los procedimientos fi*ados en la normatividad

de la 5nstitucin sobre las pr&cticas en procura de garanti%ar el 'ito de la gestin " obtener ma"ores medidas de seguridad previas a cada pr&ctica. / su ve% como estudiante, debo evitar utili%ar vestidos de camufla*e o llevar Est& pro)ibido el porte de armas, as mismo como el porte de cualquier tipo de morrales que puedan generar situaciones de riesgo. sustancia psicoactiva. So pena de las sanciones impuestas para este curso " de las acciones legales que se puedan e*ercer en mi contra por parte de las autoridades civiles. +e igual manera, como estudiante manifiesto que se me )a informado que se 6is nicos documentos que debo portar son cdula de ciudadana o tar*eta de !omo estudiante, si me informo, observo o determino que )a" riesgo en el encuentra pro)ibido el consumo de sustancias psicoactivas en el desarrollo de la actividad identidad, carn estudiantil " libreta militar. despla%amiento, la reali%acin de la pr&ctica, o en los traba*os de campo o pr&cticas investigativas, dentro o fuera de la ciudad, evitar correrlos " reportar para la situacin al funcionario responsable la no reali%acin de la actividad. !onforme lo e'puesto acepto voluntariamente reali%ar m, $r&cticas /cadmica. 7ue se llevar&n a cabo en 8ivera correspondiente a la asignatura de neurociencias. irma _____________________________!dula de ciudadana __________________ ec)a ________