LAPORAN JAGA IGD Minggu,23 Februari 2014

Rizky Septiawan 01.207.5419

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.H Usia : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Karyawan Alamat : Ngablak indah 03/04 Genuk Semarang Tanggal Masuk : 23 Februari 2014 Nomer RM : 011.97.112

ANAMNESA

Keluhan Utama : Pergelangan tangan nyeri dan susah digerakan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan
utama pergelangan tangan kanan terkena senjata tajam, luka 10cm luka didapatkan karena berkelahi. Kejadian perkelahian berlangsung pukul 17.10, Luka mengeluarkan banyak darah dan kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSISA.

Riwayat Penyakit Dahulu DM (-), hipertensi (-), trauma(-), riwayat operasi sblmnya (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosek kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu tubuh Frekuensi nafas Keadaan Umum Keadaan umum Kesadaran : 100/60 mmHg : 86 x/menit, irama reguler : 36,6oC, di aksila kiri : 20 x/menit

: tampak kesakitan : compos mentis

Kepala : mesocephal Rambut : beruban, distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan parut (-) Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-) Telinga : normotia, nyeri tekan tragus dan mastoid (-), oedem (), serumen (+) minimal Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-) Bibir : simetris, sianosis (-), schizis (-) Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda radang, lidah tidak kotor, hiperemis (-), lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula (-) Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)

Leher Bentuk simetris, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak lurus di tengah, kelenjar tiroid simetris dan tidak teraba membesar Jantung S1,S2 reguler Murmur Gallop Paru Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen simetris, perut datar, sikatriks (-) supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballottement (-), defence muscular (-) nyeri ketuk (-), shifting dullness (-), timpani bising usus (+) normalEkstremitas : akral hangat (+), oedem (-) Ekstremitas Lihat status lokalis

STATUS LOKALIS Look : Terdapat luka iris pada pergelangan tangan kanan Luka bersih Sudut luka tajam Panjang luka 10cm Dalamnya luka 2cm Tampak arteri radialis terpotong Tendo pada jari pertama terpotong Banyak mengeluarkan darah Warna kulit sama dengan sekitar Oedem (-) Feel: Pulsasi a.radialis teraba Motorik : Tidak mampu melawan gravitasi dan tahanan pemeriksa Sensibilitas : baik Suhu kulit hangat Nyeri tekan ( + )

DIAGNOSIS

Vulnus Laseratum Pergelangan tangan dextra 10cm

 AIRWAY Baik BREATHING Baik CIRCULATION Pasang monitor (TD, nadi, SpO2), EKG Resusitasi cairan RL DISSABILITY GCS 15 Wound Toilet Jahit pada luka dengan 5 jahitan EXPOSURE Rawat inap rujuk Sp.B-TKV RSISA

PENATALAKSANAAN
Observasi keadaan umum Pemeriksaan darah rutin Infus RL 30 tpm Wound Toilet Jahit pada luka dengan 5 jahitan Inj. Vit K 1amp Inj. Vit C 1amp Inj. Dycinone 1amp Inj. AsamTranex 1 gram Rujuk ke Sp.B-TKV