PRESENTASI KASUS APPENDISITIS AKUT

oleh : Pribunga Fathma Sagardi 110.2009.216

Identitas Pasien
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat

Agama Masuk RS Ruang

: An. FF : Laki-laki : 14 Tahun : Kavling blok E RT 16 RW 05 Kelurahan Ciwaduk Kecamatan Cilegon : Islam : 20 Desember 2013 : Bougenville

Autoanamnesis, 20 Desember 2013

Keluhan utama:
Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Bergerak dan berjalan nyeri hebat Menjalar ke pinggang (-) Demam (-) Mual (+) Muntah (-)

berpindah ke perut bagian kanan bawah.Nyeri dirasakan hilang timbul

Laki-laki,14 tahun

BAK t.a.k BAB (-) sejak 2 hari

awalnya nyeri di rasakan di ulu hati

Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS

Bersin batuk dan mengedan tidak sakit .Nafsu makan turun

Riwayat Penyakit Dahulu

maag (-)
riwayat penyakit serupa sebelumya (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit yang sama dikeluarga (-)

Maag (+)

Pemeriksaan Fisik
Status present : Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

: tampak sakit sedang : compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,0 C

a. Tekanan darah b. Nadi c. Pernafasan d. Suhu axilla

PF Umum
1. Kepala Leher a. Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada kulit kepala (-) b. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus -/-, pupil isokor,refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+) c. THT : tidak ditemukan kelainan d. Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB

Thoraks Kardiovaskuler

Superior Inferior

Ekstremitas : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-) : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

Status lokalis
Regio Abdomen Inspeksi : perut rata, tidak ada kelainan warna kulit, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat jaringan sikatrik, tidak tampak massa. Auskultasi : bising usus (+) normal pada lapang abdomen Perkusi : timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada ICS VI sampai subcostalis dektra. Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada Mc burney dan Blumberg sign (+), Rovsing sign (+), defans muscular (-), psoas sign (+), Obturator sign (-), hepar,lien tidak teraba massa, ballotement ginjal (-) .

Hasil Lab 20 Desember 2013

20-12-2013 21-12-13

Hb Ht Trombosit LED

15,2 g/dl 43,5 % 298.000 /l 47 mm/jam

GDS Masa pendarahan Masa pembekuan Golongan darah

Albumin SGOT

119 mg/dl 2 10 B / Rh +
5,0 g/dl 19 /l

SGPT
Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit HBsAg Anti HCV

15 /l
12 mg/dL 0,7 mg/dl 11.500 /l 0% 2% 0% 58 % 32 % 8% Negatif Negatif 140,1 mmol/l 4,26 mmol/l 110,4 mmol/l

RESUME
Anamnesis Pasien laki-laki berumur 14 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan : Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS Awalnya nyeri di rasakan di ulu hati namun semakin lama berpindah ke perut bagian kanan bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar ke pinggang,apabila bergerak atau berjalan terasa nyeri hebat.Perut terasa mual. Keluhan lain seperti demam dan muntah disangkal. Nafsu makan menurun Bila mengedan,bersin dn batuk tidak sakit.BAK lancar tidak ada keluhan namun belum BAB sejak 2 hari. Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal pasien dan penyakit yang sama dari riwayat keluarga disangkal.

 Status generalisata : dalam batas normal Status lokalis

Regio Abdominalis Inspeksi : perut rata, tidak ada kelainan warna kulit, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat jaringan sikatrik, tidak tampak massa. Auskultasi : bising usus (+) normal pada lapang abdomen Perkusi : timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada ICS VI sampai subcostalis dektra. Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada Mc burney dan Blumberg sign (+), Rovsing sign (+), defans muscular (-), psoas sign (+), Obturator sign (-), hepar,lien tidak teraba massa, ballotement ginjal (-) .

Diagnosis banding Gastroenteritis Urolithiasis pielum (ureter kanan) Demam tifoid abdominalis

Terapi

Operatif : Appendektomi

Prognosis Quo ad vitam : Bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Laporan Operasi ( 20 Desember 2013 ) Diagnosis pre-operasi : Suspek Appendisitis akut Diagnosis post-operasi : Post Appendektomi Tehnik operasi : Open Appendektomi

follow up 21 Desember 2013 (pre op)

S/ Pasien mengeluh nyeri di bagian perut kanan bawah sejak 3 hari

SMRS,nyeri sebelumnya dirasakan di ulu hati, nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar sampai ke pinggang.Demam (-).mual (+), muntah (-)BAB (-) sejak 2 hari, mencret (-) BAK tak ada keluhan. Nafsu makan menurun O/ KU : Tampak Sakit Sedang KS : Composmentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,0 C

Status lokalis abdomen Inspeksi : perut rata,tidak ada massa dan tidak ada sikatrik Palpasi : supel,Nyeri tekan (+) Mc burney,blumberg sign (+),defans muskuler (-),rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (-) A/ Appendisitis acute Pre-op appendektomi P/ IVFD RL 20 tpm Asam mefenamat 500 mg 3 x 1

follow up 23 Desember 2013 (post op)

S/ Pasien mengeluhkan belum BAB sejak 4 hari ,kentut (+), BAK tidak

ada keluhan, mual(-), muntah (-), nyeri pada luka operasi (-).Nafsu makan baik. O/KU : Tampak Sakit Sedang KS : Composmentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,0 C

Status lokalis abdomen Inspeksi : tampak luka ditutupi oleh verband, rembesan darah (-) Palpasi : nyeri tekan (-) pada daerah luka operasi A/ Post-op Appendektomi ( H+2) P/ IVFD RL 20 tpm Inj.Pelastin 2x1 Inj.Remopain 3x1amp

Tinjauan Pustaka
Anatomi Appendiks
Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, membentuk Imunoglobulin. Terletak di puncak caecum pada pertemuan ketiga taenia coli ( tinea libera,colica dan omentum ) Bentuk: tabung Panjang: 10 cm (kisaran 3-15 cm) Diameter: 0,5-1 cm Lumen menyempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal

Anatomi Appendiks (cont)

Dinding appendiks: Mukosa Submukosa Muscularis serosa
Vascularisasi: A. appendikularis
Cbg dr A. ileocolica

a. Appendikularis

a. ileocaecal

Anatomi Appendiks (cont)

Persarafan parasimpatis : berasal dari cabang

n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.appendikularis. Persarafan simpatis:berasal dari n.torakalis X.

Fisiologi Appendiks
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari.

IgA

dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks.

Definisi
Appendisitis adalah obstruksi lumen appendiks vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering

Epidemiologi
Insidens: lebih banyak di negara maju Insidens tertinggi: umur 20-30 thn Pria dan wanita sebanding, kecuali pada umur 20 30 tahun insidens pada pria lebih tinggi.

Etiologi
Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendisitis Obstruksi disebabkan oleh:

Fekalit (40%) Hiperplasia kelenjar lymphoid Parasit E.histolytica Cacing Ascaris Benda asing Tumor atau perlekatan

Patogenesis
Sumbatan lumen Sekresi berkumpul dalam lumen

Edema

Hambatan aliran lymphe

tekanan intra luminal

Peregangan serosa appendix

Nyeri periumbilikalis

Patogenesis (cont)
Tekanan Aliran darah Peradangan serosa Nyeri somatik / nyeri kuadran bawah Iskhemia

Bakteri

Patogenesis (cont)
Bila lumen terbentuk pus

Manifestasi Klinis
1.Nyeri abdominal Mula-mula nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul nyeri viseral di daerah epigastrium atau sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk. Mual-muntah biasanya pada fase awal. Nafsu makan menurun. Obstipasi dan diare pada anak-anak. Konstipasi Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5-38,5 C

Manifestasi Klinis (Cont)

Gejala berdasarkan klasifikasi appendisitis : Appendisitis akut Appendisitis kronik Gejala berdasarkan letak: Bila letak appendiks retrocaecal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum) Bila appendiks terletak di rongga pelvis Berikut beberapa keadaan dimana gejala appendisitis tidak

jelas dan tidak khas.

Pada anak-anak Pada orang tua berusia lanjut Pada wanita(wanita hamil dengan trimester)

Pemeriksaan fisik

Demam subfebris: 37,5-38,5oC.

Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.

Inspeksi:
Penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut.

Appendisitis akut abdominal swelling

Auskultasi Peristaltik usus: normal peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.
Palpasi Nyeri tekan pada perut kanan bawah (Mc. Burney) Defans muscular lokal menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri lepas Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.

 Rovsing Sign

positif jika dilakukan tekanan pada

kontralateral mcburney (kuadran kiri bawah) dan timbul nyeri pada kuadran kanan bawah Blumberg Sign Bisa juga disebut rebound tenderness atau nyeri lepas. Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan

 Psoas sign

 Obturator sign

Pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk

menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika.

Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis ringan >13.000/mm3: appendisitis perforasi Tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan appendisitis. Diff count: shift to the left Urin: sedimen normal terdapat leukosit & eritrosit > dari normal bila appendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.13

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa

atau pemeriksaan fisik meragukan. Gambaran perselubungan mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan air-udara dicaecum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar fekalit.

Appendikogram
Suatu

pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi Kontraindikasi: appendisitis akut Gambaran: berkelok2,seperti buntut tikus

USG
Appendiks normal sering tak terlihat Kriteria diagnosis appendiks akut :

Diameter appendiks > 6 mm

Atau adanya appendikolith Appendisitis akut doughnut sign (cincin

hiperechoic dikelilingi cincin hipoechoic) Periappendicular infiltrat massa dengan echo struktur inhomogen; batas tak jelas Periappendicular abcess lesi anechoid

CT-Scan
Pada CT Scan khususnya appendiceal CT, lebih akurat dibanding

USG. Selain dapat mengidentifikasi appendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periappendiks.

Laparoskopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera

fiberoptic yang dimasukan dalam abdomen. Teknik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks.

Skor Alvarado

Keterangan Alvarado score: Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:
14 56 79 : dipertimbangkan appendicitis akut : possible appendicitis tidak perlu operasi :appendicitis akut perlu pembedahan

Penanganan berdasarkan skor Alvarado

14 56 7 10 : observasi : antibiotik : operasi dini

Diagnosis Banding
Gastroenteritis Limfadenitis mesenterica Penyakit saluran cerna lainnya

Divertikulitis Meckel,perforasi tukak duodenum,perforasi tukak lambung,kolesistitis akut,pankreatitis,perforasi kolon,demam tifoid abdominalis. Batu ureter KET Endometriosis eksterna Demam Dengue

Penatalaksanaan
Appendiktomi Cito Elektif
: akut, abses & perforasi : kronik

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling

tepat adalah appendektomi dan merupakan satusatunya pilihan yang terbaik

Penatalaksanaan (Cont)
Appendiktomi, yang dapat Lapisan kulit yang dibuka

dicapai melalui insisi Mc Burney Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis berupa appendektomi yang dicapai melalui laparotomi

pada Appendektomi :

Cutis Sub cutis Fascia Scarfa Fascia Camfer M.Obliqus externus Aponeurosis M.Obliqus internus M. Transversus abdominis Fascia transversalis Pre Peritoneum Peritoneum parietale

Penatalaksanaan (Cont)

Terapi konservatif pada periappendikular infiltrat :

Total bed rest posisi fowler Diet lunak bubur saring Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja.

Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah

perforasi, Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata. Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

Komplikasi (Cont)
Tanda-tanda terjadinya perforasi: nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi

nyeri abdomen menyeluruh Suhu tubuh naik tinggi sekali. Nadi semakin cepat. Defans Muscular yang menyeluruh Bising usus berkurang

Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

Pelvic Abcess Subphrenic Absess Intra peritoneal abses lokal.

Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat

mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis morbiditas & mortalitas meningkat