APENDISITIS AKUT Apendiks disebut juga umbai cacing, istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam adalah

kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya (De Jong, !!"# Apendik adalah suatu struktur kecil, berbentuk seperti tabung yang berkait menempel pada bagian awal dari sekum. $umennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Apendik terletak di kuadran kanan bawah abdomen. Apendik tidak diketahui fungsinya, sehingga operasi pengangkatan apendik tidak menyebabkan gangguan fungsi pencernaan. %ekitar & ' orang(orang di )egara barat mengalami apendisitis pada suatu waktu ketika mereka hidup dan sekitar *!.!!! apendiktomi pada akut apendisitis dilakukan untuk tiap(tiap tahun di Amerika. +nsidensinya telah menurun secara stabil selama kurun waktu * tahun terakhir, hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya pegunaan makanan berserat dalam menu sehari(hari. )amun insidensi di negara(negara berkembang yang pada kurun waktu sebelumnya sangat sedikit angka insidensinya tapi sekarang sudah mulai naik sejalan dengan pertumbuhan ekonomi dan perubahan gaya hidup manusianya (%antacroce, !!*#. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. +nsidensi tertinggi pada kelompok umur !(,! tahun, setelah itu menurun. +nsidens pada laki(laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur !(,! tahun, insidens lelaki lebih tinggi (De Jong, !!"# Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. -onstipasi akan menaikan tekanan inta sekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. %emuanya ini akan mempermudah timbulnya apensitis akut. Pada bayi apendik berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. -eadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada .* ' kasus, apendiks terletak intraperitoneal. -edudukan itu memeungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens, gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks Persarafan parasimpatis berasal dari cabang ner/us /agus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari ner/us thorakalis 0. Oleh karena itu, nyeri /iseral pada apendistis bermula di sekitar umbilikus.

Pendarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren. %ecara histologis, apendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar. 1landula mukosanya terpisahkan dari /ascular submucosa oleh mucosa maskularis. 2agian luar dari submukosa adalah dinding otot yang utama. Apendiks terbungkus oleh tunika serosa yang terdiri atas /askularisasi pembuluh darah besar dan bergabung menjadi satu di mesoapendiks. Jika apendik terletak retroperitoneal, maka apendik tidak terbungkus oleh tunika serosa. 3ukosa apendik terdiri atas sel(sel dari gastrointestinal endokrin system. %ekresi dari mukosa ini adalah serotonin dan terkenal dengan nama sel argentaffin. 4umor ganas paling sering muncul pada apendik dan tumbuh dari sel ini.

Patofisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 5( ml perhari. $endir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. 6ambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. +mmunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh 1A$4 (gut associated lymphoid tissue# yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah +gA. +munoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindungterhadap infeksi. )amun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh (De Jong, !!"#. Apendistis dapat di mulai dari obstruksi lumen oleh sumbatan feses atau fekalit. 6al ini sejalan dengan penelitian epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan kurangnya diet makanan berserat. Pada stadium awal apendisitis, pada mukosa apendik terjadi peradangan. Peradangan ini secara cepat meluas melaluli submukosa menembus tunika muskularis dan tunika serosa. 7ksudat fibropurulen yang dihasilkan oleh tunika permukaan serosa dan meluas ke permukaan peritonium, seperti di dinding abdomen yang menyebabkan peritonitis lokal. %etelah stadium akut ini muncul mukosa glandular yang nekrosis muncul pada lumen, dan muncul pula menjadi infeksi8pus. Pada akhirnya, end arteri yang menyuplai apendiks akan terjadi trombosis dan apendiks yang tersumbat itu dapat menjadi nekrosis atau gangrenosa. 6al ini biasa muncul pada bagian distal dan apendiks mulai menjadi hancur atau pecah. Perforasi kemudian muncul sejalan dengan kontaminasi feses dan menyebar kedalam ca/um peritoneum. Jika perforasi terbungkus oleh omentum atau perlengketan usus halus maka dapat muncul abses lokal. Jika tidak tertutup maka akan terjadi peritonitis yang menyebar keseluruh ca/um peritoneum. Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendik dalam waktu "("9 jam pertama. :saha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaraingan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. (De Jong, !!"# Apendik yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kana bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut.

Pada anak(anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. -eadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. %edangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. Manifestasi Klinis -eluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam (5 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah ke titik 3c2urney, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. 4erdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. 2iasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang( kadang terjadi diare, mual, dan muntah. Pada konstipasi yang diberikan obat pencahar akan berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. 2ila apendiks retrosekal retoperitoneal, karena letaknya letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. ;asa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pel/is, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang(ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. )amun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. )yeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. 2ila tanda ro/sing, psoas, dan obturator positif, akan semakin menyakinkan diagnosis klinis apendisitis (3ansjoer, !!!# 1ejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. 1ejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bias melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah(muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. -arena gejala yang tidak khas tadi. %ering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 9!(<!' apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi (De Jong, !!"# Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. 3isalnya, pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samara(samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. =ang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga

terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. 1ejala atau symtom yang biasa dipakai yaitu Cardinal Symptoms yang terdiri dari > )yeri perut kanan bawah(3c burney sign# Abdominal Discomfort(ketidaknyamanan pada perut# Demam subfebris(biasanya ,&,*(,9,*?@# Alushing ;o/sing sign(nyeri kanan bawah pada tekanan ke kiri# Defans muscular local $eukositosis :rine normal

Pemeriksaan Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar ,&,*(,9,* !@. 2ila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. 2isa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 5!@. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. -embung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan. 2isa disertai nyeri lepas(Blumberg sign#. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritonium parietale. )yeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda ro/sing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. -arena terjadi pergeseran sekum ke kraniolatero(dorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester ++ dan +++ akan bergesr ke kanan sampai ke pinggang kanan. 4anda pada kehamilan trimester + tidak berbeda dengan pada orang hamil karena itu perlu dibedakan apakah kelhan nyeri bersal dari uterus atau apendiks. 2ila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks. Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.

Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pel/ika. Pada apendisitis pel/ika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. :ji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kakan atau fleksi aktif sendi panggul kakan, kemudian paha kakan ditahan. 2ila apendik yang meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersbut akan menimbulkan nyeri. :ji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. 1erakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pel/ika. (De Jong, !!"# Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboraturium akan didapatkan pada pemeriksaan jumlah leukosit, akan terjadi leukositosis ringan (5!.!!!( !.!!!8ml# dengan peningkatan jumlah netrofil. Pemeriksaan urin juga diperlukan untuk membedakannya dengan kelainan pada ginjal dan saluran kemih. Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan barium enema, sedangkan pada apendisitis kronis tindakan ini dibenarkan. Pemeriksaan :%1 dilakukan bila telah terjadi infiltrat apendikularis. %aat ini banyak di diskusikan mengenai pemeriksaan imaging menggunakan @4 scan. Pada literature disebutkan bahwa keakuratan pemeriksaan @4 scan mencapai <9'. )amun pemeriksaan ini sangat mahal sehingga pemeriksaan ini baik dilakukan pada kasus yang sulit. (%antacroce, !!*# Diagnosis Banding Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. 1astroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. $okasi nyeri tidak jelas dan berpindah(pindah. 6iperperistaltik merupakan gejala yang khas. 1astroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu obser/asi berkala akan dapat menegakkan diagnosis. Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak(anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. $okasi nyeri diperut kanan tidak konstan dan menetap, jarang terjadi true muscle guarding (De Jong, !!"#.

Di/ertikulitis meckeli juga menunjukkan gejala yang hampir sama. $okasi nyeri mungkin lebih ke medial, tetapi ini bukan kriteria diagnosis yang dapat dipercaya. -arena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting. 7nteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kolik ureter, pada perempuan adalah (P+D 8 pel/ic inflamantory disease# salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kista o/arium terpuntir juga sering dikacaukan dengan apendisitis. Peneumonia lobus kanan bawah kadang(kadang juga behubungan dengan nyeri di kuadran kanan bawah (%antacroce, !!*# Diagnosis 3eskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah sekitar 5*( !' kasus. -esalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding laki(laki. 6al ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. -eluhan itu berasal dari genitalia interna karena o/ulasi, menstruasi, radang di pel/is, atau penyakit ginekologi yang lain. :ntuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan obser/asi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 5( jam. Aoto barium kurang dapat dipercaya, penggunaan foto barium sangat berbahaya, kita tidak dapat memperediksi apakah apendisits itu perforasi atau tidak, jika penggunaan foto barium pada saat perforasi makan akan berbahaya yang menyebabkan terjadinya peritonitis. :ltrasonografi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan, @4 scan dapat pula dilakukan (De Jong, !!"#. Tata Laksana %ebelum operasi perlu dilakukan obser/asi dalam 9(5 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis sering kali masih belum jelas. Dalam keadaan ini obser/asi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. $aksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis lekosit# diulang secara periodik. Aoto abdomen dan thorak tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 5 jam setelah timbulnya keluhan. 2ila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu( satunya pilihan yang baik adalah apendiktomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotika, keculai pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan

tindakan bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun cara laparoskopi. 2ila apendiktomi terbuka, incisi 3c2urney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakuakn operasi atau tidak. Komplikasi -omplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupaun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus sering disebut sebagai massa periapendikuler atau infiltrat. 4anda(tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadaran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan leukositosis semakin jelas. %edangkan menurut mualai terjadinya komplikasi, komplikasi apendistis dapat dibagi menjadi tiga yaitu komplikasi segera, intermediate, komplikasi lanjut. -omplikasi segera diantaranya adalah perdarahan, trombosis, peritonitis, perlengketan, dilatsi lambung akut. -omplikasi intermediate salah satu contohnya adalah abses di daerah pel/inal, prerectal, perimetritis, subfrenik, dapat pula terjadi pyelopielitis, hemofilia, tromboflebitis femoralis, emboli pulmo, fistel luka operasi. :ntuk komplikasi lanjut yang dapat terjadi adalah hernia incisional, perlengketan usus atau streng ileus (3ansjoer, !!!# Kesimpulan Apendisitis adalah peradangan dari apendiks /ermi/ormis, dan merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki(laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki(laki berusia antara 5! sampai ,! tahun. Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. $etak Apendik bermacam(macam sehingga manifestasi klinis nya berbeda(beda tergantung dari letak apendik itu sendiri.

2anyak pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan memerlukan kejelian dan ketelitian agar diagnosis dapat akurat, oleh karena itu pemeriksaan penunjang sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang saat ini banyak di bicarak adalah penggunaan @4 %can sebagai alat 2antu karena keakuratannaya mendekati 5!! '. Penatalaksanaan apendisitis yang paling utama adalah apendiktomi. 2ila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu(satunya pilihan yang baik adalah apendiktomi. E!E ENSI Anonim, !!*. The Merck Manual section 3 chapter 25 Acute abdomen and Surgical Gastroenterology. http>88www.merck.com8pubs8append.htm. De Jong Bim, %amsuhidajat ;. !!". Buku Ajar lmu Bedah. 7disi . Penerbit 2uku -edokteran 71@. Jakarta. 6al .,<("9 %antacroce, $uigi. !!*. Appendicitis. http>88www.emedicinen.com. 3ansjoer Arif et all, !!!. !apita Selekta !edokteran. 7disi ,. Penerbit 2uku 3edia Aesculapius. Jakarta. 6al ,!&(5, 3arijata. !!.. "engantar #asar Bedah !linis. :nit Pelayanan -ampus. A:13. Jogjakarta hal > &,(95