XIV Curso de Residentes de Medicina Interna Primera edicin, marzo 2013 ISBN: 978-958-98966-6-2

C o m it A c a d m ic o

De los artculos: cada uno de los autores Las opiniones, conceptos, tablas, grficas, ilustraciones y fotografas que hacen parte de cada uno de los artculos, son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. De la edicin: Asociacin Nacional de Internos y Residentes Regional Antioquia - ANIR
E d it o r :

Alejandro Romn-Gonzlez Santiago Patio Giraldo Santiago Naranjo Sierra Elisa Bernal Sierra Juan Guillermo Gamboa Arroyave Carlos Atencia Flrez

Alejandro Romn-Gonzlez

ia g r a m a c i n e i m p r e s i n

Editorial Artes y Letras S.A.S.

Asociacin Nacional de Internos y Residentes -ANIRRegional Antioquia M edellin - Colombia Telfono: (574) 571 01 70 anir@ u n e.n et.co
C o n e l av a l de:

Asociacin Colombiana de Medicina Interna Carrera 16 A No. 77 -1 1 Oficina 204 Bogot Colombia Telfonos: 571 236 8994 Fax: 571 218 7860 e-mail: acm i@ acm i.org.co

no conozco una cosa, la investigar.

Louis Pasteur [1822-1895]

Presentacin

Inmenso honor me brindan los residentes del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia al ofrecerme prologar el libro memoria de su Curso ya institucional. Cada dos aos, juiciosa y acertadamente, los futuros colegas internistas de dican, con esfuerzo y generosidad acadmica, una revisin deta llada de los ltimos avances en el tema y lo plasman asertivamente en las pginas que usted ir recorriendo. Espero que la lectura les ofrezca lo mejor para su buen apetito y paladar acadmico. Cursos como el actual se realizan desde hace casi tres dcadas. Creo que particip del primero cuando en 1988 cursaba el segun do ao de residencia. El sembrador de esta idea que pervive con fertilidad, fue el profesor Eduardo Leidermann, Infectlogo, ahora retirado en los Estados Unidos y dedicado a compartir la felicidad con sus seres queridos. El maestro Leiderman, por ese entonces, se destacaba como nuestro ms febril compaero de aprendizaje a pesar de ser catalogado por nosotros, como el ms inquisitivo y exigente de los profesores. Comparta no solamente cuestiones de humanismo si no tambin las ideas, los sueos, el da a da acad mico y el artculo o la inquietud nacida en una ronda o al lado del enfermo con nosotros: sus residentes. Al primer curso, realizado en el teatro Pablo Tobn Uribe de Me dellin e imaginado por el maestro, no fue nadie, ni estudiantes

de medicina ni amigos mdicos. La parroquia no estaba preparada para congresillos, estos no existan, ni tampoco para cursos de ac tualizacin. Adems, el tema del curso era supremamente escueto y poco atractivo: "Tpicos en enfermedades infecciosas" y de ah el resultado de tan catastrfico esfuerzo. Sin embargo, all no que dara el ensayo y poco a poco con esa primer debacle crecieron las ideas y los requisitos para fundar nuevos cursos, cada vez mejores y preparados, y llegar al actual, seguramente bien sazonado y completo. Quiero aprovechar estas lneas para resaltar lo que muy proba blemente no se ha escrito y a viva voz se reconoce: los residentes de esta escuela siempre han sido generosos en la preparacin aca dmica y tambin en las facetas humanistas que respetan el cauce Osleriano, y, eso es lo que ms admiro de ellos: en el rigor de esta cincuentenaria escuela acadmica del departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia, no slo se forjan como ele mentos tcnicos idneos, si no que se entregan pulidos en el arte mdico que integra una prctica humanizada. A los residentes de este Departamento los conozco y los reconoz co, he sido parte del cauce y ahora soy vigilante de su formacin. Este curso es muestra de su labor, cuidadosa, responsable y genuina. Si algn da, por razones lgicas de estar en una corporalidad, necesitara de un mdico internista sabra, sin duda, que tendra mi mejor cuidador en cualquiera de ellos. Luis Felipe Gmez Isaza Jefe Departamento de Medicina Interna Universidad de Antioquia Medellin

Kelys Prez Martnez

/ Residente de Medicina Interna * Universidad de Antioquia

Enfoque del paciente con anemia

En el mundo, la anemia es uno de los mayores problemas de salud, en especial, en pases en va de desarrollo, afecta alrededor del 30% de la poblacin mundial; afecta la salud, la calidad de vida y la capacidad de trabajo de millones de personas convirtindose as en el desorden hematolgico ms comn. Tradicionalmente ha sido vista como un espectador inocente, un marcador de enfermedad ms que una causa de sta, pero la evi dencia emergente sugiere que los bajos niveles de hemoglobina pueden afectar la calidad de vida, la salud cardiovascular e influir en la mortalidad de nuestros pacientes. La anemia debe ser considerada ms con un sndrome y no una enfermedad en s misma, casi siempre es un reflejo de una anor malidad adquirida o gentica; las diversas condiciones mdicas que conducen a ella abarcan casi todo el espectro de la enferme dad humana. La anemia se define funcionalmente como una masa insuficien te de glbulos rojos para entregar adecuadamente oxgeno a los tejidos perifricos, pero en trminos prcticos podemos definirla como una reduccin en los niveles de hemoglobina (o de hematocrito) lo que conduce a un desequilibrio entre el suministro y el consumo de oxgeno en los tejidos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1958 defini las metas de hemoglobina (Hb) para

hombres y mujeres en 13g/dl y 12g/dl respectivamente, aunque es difcil definir un valor genrico para clasificar a los pacientes por que hay mltiples factores que influyen en la masa eritrocitaria de cada persona como los genticos, la edad, la raza, el gnero y el pas en el cual se desarrolle cada individuo; por ejemplo los niveles "normales" de hemoglobina en mujeres y hombres afroamericanos es 12g/dl ms bajos que en hombres caucsicos.

Otros sntomas que pueden referir estos pacientes son cefalea, vrtigo, tinnitus, falta de concentracin, somnolencia y debilidad muscular en anemia severa. Las parestesias son comunes en ane mia perniciosa y pueden estar asociada a sntomas de neuropata perifrica y gastrointestinales como diarrea crnica. Al examen fsico encontrar un soplo card aco sistlico, de bajo grado que es escuchado m ejor en foco pulmonar puede ser co mn. La palidez en la anemia es m ejor evaluada en las membranas mucosas de la boca, la conjuntiva, los labios y los lechos unguea les, cuando est asociada a ictericia leve en escleras se debe pen sar en anemia hemoltica y si encontramos palidez marcada ms petequias o equimosis se sugiere algn grado de compromiso de mdula sea que puede ser secundario a leucemia aguda, aplasia o sndrome mielodisplsico; la palidez en palmas se observa con niveles de Hb <7g/dl. En los sndromes anmicos tambin podemos encontrar prdida del brillo y adelgazamiento del cabello sobre todo en pacientes con anemia perniciosa en los cuales puede preceder el desarrollo de la anemia; las uas pueden perder su brillo y ser frgiles y verse coiloniquia. La glositis se presenta en anemia perniciosa y deficiencia de hierro y, cuando hay deficiencia nutricional asociada a la ane mia, podemos ver queilitis angular al igual que lesiones eritematosas en piel.

Cules son los sntomas y signos del paciente con anemia?

En presencia de anemia el cuerpo desarrolla varios mecanismos compensatorios a fin de garantizar el funcionamiento de los rga nos vitales como el corazn, los pulmones, los riones y el cerebro. Los ajustes a la anemia se consiguen principalmente a travs del sistema cardiovascular y de cambios en la curva de disociacin de oxgeno en la hemoglobina, el ritmo cardaco aumenta y esto con duce a un incremento del gasto cardaco que mejora el flujo san guneo a los rganos. Adicionalmente ocurre vasoconstriccin de los vasos perifricos con redistribucin del flujo sanguneo hacia los rganos vitales, la frecuencia respiratoria aumenta con el fin de mejorar la oxigenacin de la sangre; los glbulos rojos de pacientes anmicos contienen ms 2,3-difosfoglicerato el cual disminuye la afinidad de la Hb por el oxgeno y facilita el suministro de oxgeno a los tejidos, finalmente los niveles de eritropoyetina aumentan y determinan una mayor produccin de glbulos rojos. Estos mecanismos compensatorios garantizan un flujo suficiente de sangre a los rganos vitales y tambin son responsables de al gunos de los sntomas que experimentan los pacientes con anemia. Las manifestaciones clnicas dependen de la magnitud de la re duccin de la Hb, el tiempo de evolucin, la capacidad del sistema cardiorrespiratorio para compensarla, las enfermedades de base del paciente (por ejemplo enfermedad coronaria o falla cardaca) y caractersticas asociadas a la enfermedad subyacente que result en el desarrollo de la anemia. De forma caracterstica los pacientes suelen consultar por disminucin de la tolerancia al ejercicio, dis nea, palpitaciones, palidez. Cuando la anemia es suficientemen te grave, la disnea y la taquicardia pueden observarse incluso en reposo; cuando se desarrolla rpidamente, se observan disnea, taquicardia, mareos, lipotimia (especialmente al adoptar la bipedestacin) y fatiga extrema. Si la anemia es crnica puede presen tarse con disnea moderada o palpitaciones y en algunos pacientes falla cardaca congestiva.

Cmo iniciamos el estudio del paciente con anemia?

La evaluacin del paciente inicia con una detallada historia clni ca y buen examen fsico. Debemos conocer la duracin y la forma de inicio de los sntomas (agudo o insidioso), la historia familiar de anemias hemolticas hereditarias (incluyendo hemoglobinopatas) e historia de trastornos que pueden ser claves como sangrado, icte ricia, clculos biliares o esplenectoma. La ocupacin de la persona, pasatiempo y costumbres se deben indagar ya que algunos frmacos, disolventes y otros productos qumicos pueden producir anemia hemoltica o aplsica; conocer si hay cambios en el hbito intestinal, sangrado e historia de los ciclos menstruales en las pacientes femeninas. Se debe indagar acerca de historia de consumo de medicamentos, de alcohol, contacto con txicos o historia familiar de anemia; sntomas sistmicos como prdida de peso, diaforesis nocturna, sangrado o fiebre as como la alimentacin para tratar de identificar dficit nutricional.

El laboratorio es una gran herramienta en la evaluacin de un pa ciente con anemia una vez el hemograma se convierte en el punto de partida sobre el cual iniciaremos el estudio. Es fundamental te ner un hemoleucograma completo con ndices eritrocitarios VCM (volumen corpuscular medio), HCM (hemoglobina corpuscular media) y CHCM (concentracin media de hemoglobina corpuscu lar), conteo de reticulocitos y extendido de sangre perifrica.

La anemia es la nica alteracin hematolgca?

La primera pregunta que debemos respondernos es si la reduc cin de los niveles de hemoglobina es una alteracin aislada o est acompaada de alteracin de los leucocitos o las plaquetas; si la respuesta a esta pregunta es s, debemos considerar la posibilidad de falla medular secundaria a aplasia, leucemia u otra malignidad que comprometa la mdula sea, adems debemos considerar la opcin de pancitopenia secundaria a destruccin perifrica o se cuestro por hiperesplenismo (figura 1).

Hay aumento en los reticulocitos?

La segunda pregunta a responder es si hay una adecuada res puesta medular a la anemia y es all donde los reticulocitos son pro tagonistas de la escena. El nmero de eritrocitos en la circulacin en un momento dado es el resultado de un equilibrio dinmico entre la entrega de los glbulos rojos a la circulacin por un lado y su destruccin. Cada da, aproximadamente el 1% de los glbulos rojos (RBC) se sustituye por eritrocitos jvenes liberados de la m dula. Los mecanismos homeostticos del cuerpo logran la recupe racin de la anemia mediante la aceleracin de la eritropoyesis, y esta respuesta de la mdula sea normal se produce a travs de la liberacin de eritropoyetina. El recuento de reticulocitos proporciona una clave para determi nar si la causa de la anemia se debe a la alteracin de la produc cin de glbulos rojos debido a una disminucin en la produccin o aumento en la destruccin perifrica (hemorragia, hemolisis) y clasifica las anemias en regenerativas y arregenerativas depen diendo de si el recuento est aumentado o no, respectivamente. El recuento normal de reticulocitos por microscopa de luz es de 0,5 a 1,5% de los glbulos rojos totales y stos deben ser corregidos para cada paciente con las frmulas de la tabla 1.
Hb, hemoglobina; HTO, hematocrto. Tomado de: Koury M, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology 2012.

Figura 1. Algoritmo para evaluacin de la anemia y/o leucocitosis o trombocitosis.

Mtodos de correccin del recuento de reticulocitos para el grado de anemia.

Conteo de reticulocitos corregidos: % de reticulocitos x (HTO del paciente/45) ndice de produccin de reticulocitos (IPR): conteo corregido de reticulocitos x tiempo de maduracin en sangre perifrica en das *. (Valores normales del conteo corregido e IPR 0,5-1,5% } Conteo absoluto de reticulocitos: % de reticulocitos x conteo de glbulos rojos. (Valores normales de 25-75.000)
* Tiempo de maduracin de reticulocitos: 1 da para HTO >40%; 1,5 das para HTO 30-40%; 2,0 das para HTO 20-30%; 2,5 das para HTO <20%. HTO: hematocrito. Tomado de: Hillm an RS, Finch CA. Red cell manual, 5th ed. Philadelphia: FA Davis, 1985.

Enfoque del paciente con anemia

Debemos interrogar si hay antecedente de hemorragia, trauma, flebotomas o hemorragia alveolar; generalmente las prdidas cr nicas de sangre vistas en neoplasias del tracto digestivo, prdidas por hemorragia uterina normal por ejemplo hacen parte de las prdidas crnicas y se comportan ms como una anemia arregenerativa con caractersticas de ferropenia.

la anemia hemoltica microangioptica (PTT, SHU, preeclampsia/ HELLP, hipertensin maligna, coagulacin intravascular disemina da CID) y es anormal encontrarlos en ms de 1%.

Estamos ante la presencia de hemolisis?

Si el conteo de reticulocitos es alto el siguiente paso es determi nar si hay hemolisis la cual se caracteriza por la presencia de algn grado de hiperbilirrubinemia indirecta resultado del incremento del catabolismo de la hemoglobina, aumento de la deshidrogenasa lctica (DHL) como marcador de injuria celular o incremento de la excrecin de Hb expresada por niveles bajos de haptoglobina, hemoglobinuria e incremento de los niveles urinarios de hemosiderina. Hay dos sitios en los cuales los glbulos rojos pueden ser destrui dos, al interior de los vasos (hemolisis intravascular) y por el siste ma retculo endotelial donde los macrfagos son protagonistas y se produce en el hgado o el bazo (hemolisis extravascular). La hemolisis puede llevar a dficit nutricionales como deficiencia de hierro y folatos lo que puede llevar a un conteo bajo de reticulo citos y confundir el enfoque del paciente. Si hay hemolisis hay que determinar cul es la causa y es til clasificarla en hemolisis mecnica (vlvulas cardacas protsicas, infeccin sistmica, prpura trombocitopnica trombtica PTT/ sndrome hemoltico urmico SHU, vasculitis, toxinas por picadu ras de serpiente o araas por ejemplo y agentes infecciosos como Plasmodiun, E. coli y Clostridium), mediada por mecanismos inmu nes (anemia hemoltica autoinmune que puede ser secundaria a drogas, infeccin, neoplasias, enfermedades autoinmunes) o se cundaria a defectos intrnsecos de los glbulos rojos (anemia de c lulas falciformes, talasemia, dficit enzimticos como el de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa), figura 2. El extendido de sangre perifrica tambin puede ayudar a identi ficar cul es la causa de la anemia: en la hemolisis no mediada por mecanismos inmunes el extendido puede revelar esquistocitos o microesferocitos y en la hemolisis autoinmune podemos ver esferocitos, clulas rojas fragmentadas, acantocitos, dacriocitos o aglu tinacin de glbulos rojos. Los esquistocitos son los marcadores de
CID, coagulacin intravascular diseminada. PTT/SHU prpura trombtica trombocitopnica/sndrome hemoltico urmico. HPN, hemoglobinuria paroxstica nocturna. Tefferi, A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003:78.

Figura 2. Evaluacin de la hemolisis.

Finalmente, el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune se realiza con los hallazgos tpicos de hemolisis y la prueba de Coombs directo positivo. La hemolisis puede ser mediada por anti cuerpos fros o anticuerpos calientes dependiente de la reactividad de los anticuerpos a la temperatura corporal. La anemia hemoltica por anticuerpos calientes es causada por IgG, la reaccin se produ ce a temperatura corporal 37C, la hemolisis ocurre en el bazo y el Coombs fraccionado es positivo para IgG con o sin C3d. Dentro de las causas de este tipo de hemolisis se cuentan las infecciones vira les (usualmente en nios), enfermedades autoinmunes como LES, desrdenes linfoproliferativos y drogas. La anemia hemoltica por anticuerpos fros es causada por IgM y sta se une a los glbulos rojos a temperaturas inferiores a la corpo ral (aproximadamente 30C) causando aglutinacin de los eritroci tos, la hemolisis ocurre en el hgado y puede ser primaria o secun daria a infeccin (Mycoplasma pneumoniae ) o neoplasias (linfoma, leucemia linfoctica crnica); el Coombs fraccionado es positivo para C3d. Los pacientes generalmente presentan una hemolisis de bajo grado y muchas veces solo se manifiesta por acrocianosis. Una vez descartamos sangrado y hemolisis el siguiente paso es clasificar las anemias de acuerdo con el volumen corpuscular el cual nos permite hacer una mejor aproximacin diagnstica ya que son muchas las anemias que cursan con recuentos bajos de reticu locitos; as pasamos a la siguiente pregunta.

modificado de: Koury M, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology 2012.

Figura 3. Algoritmo diagnstico anemia macroctica.

Estamos ante la presencia de una anemia mcroctca, normoctca o macroctca?

Anemia macroctica es aquella con un volumen corpuscular me dio mayor a lOOfl y puede ser secundaria a un metabolismo anor mal de cidos nucleicos como ocurre en la deficiencia de folatos, cianocobalamina y drogas que interfieren como la hidroxirea y antirretrovirales, por una maduracin anormal de los eritrocitos como en los sndromes mielodisplsicos, leucemia aguda; otras causas comunes son el abuso de alcohol, enfermedad heptica e hipotiroidismo. Figura 3. Se debe indagar las costumbres del paciente y la alimentacin para tratar de identificar dficit nutricional, es importante conocer si hay antecedentes de ciruga gastrointestinal, sndrome de malabsorcin o sntomas neurolgicos.

La macrocitosis con un ancho de distribucin (ADE) normal re quiere excluir abuso de alcohol; en el extendido podemos observar macrocitos redondos, clulas en diana y/o estomatocitos. Los ma cro ovalocitos son secundarios a alteracin en la produccin de los eritrocitos y los neutrfilos hipersegmentados estn presentes en el dficit de cido flico y vitamina B12. La evaluacin de la m dula sea es importante en los pacientes con macrocitosis ya que permite distinguir hallazgos de hematopoyesis megaloblstica por dficit de cido flico y B12 de las no megaloblsticas como alcohol y enfermedad heptica e identificar cambios mielodisplsicos. Primero se debe descartar el uso de drogas que pueden causar macrocitosis como alcohol, hidroxirea, metotrexate, TMP/SMX, zidovudina y 5- fluorouracilo. El segundo paso es descartar dficit de cido flico o vitamina B 12 con medicin de niveles sricos tal como se muestra en la tabla 2 o niveles de metabolitos intermedios como homocisteina o cido metilmalnico. Una vez se confirma el dficit de B12 debemos in vestigar cul es la causa de ste. Anemia microctica corresponde a volmenes corpusculares menores de 80fl, las tres causas ms comunes de microcitosis con el dficit de hierro, la alfa o beta talasemia y la anemia de enferme-

dad crnica. En la anemia ferropnica los niveles de ferritina srica son bajos, hay un ADE amplio y un conteo de eritrocitos bajo; en la talasemia la ferritina srica suele estar elevada y el conteo de eri trocitos es usualmente normal. El extendido en el dficit de hierro muestra anisocitosis y poiquilocitosis y podemos ver trombocitosis.
r
Cnagnstico d ^ el dficit de vitamina B 12 y cido flico B6.
Dficit excluido Vitamina B12 (pg/ml) cido flico (ng/ml) Folato eritroctaro (g/ml) Homocsteina (nmoi/l) cido met! malnico (nmol/L) NA no aplica. Modificado de Bryan L, Zakai N. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 205-230. >300 >4 >140 NA NA Dficit de Vitamina B12 <140 >4 NA NA NA Dficit de Vitamina B12 141-300 >4 NA 5-14 0 > 14 >270 Dficit de cido flico >300 <4 <140 > 14 70-270

Anemia Volumen menor 80fL

Medir hierro srico, ferritina y saturacin de trasferrina

Ferritina baja Hierro srico bajo T1BC alto

Hierro srico bajo T1BC normal o bajo Ferritina normal o alta

Hierro srico, ferritina y T1BC normal

Hierro srico alto Ferritina alta T1BC normal

Anemia ferropnica

Anemia de enfermedad crnica

Electrofresis de protenas Alfa o beta talasemia

Aspirado y biopsia mdula sea Anemia sideroblstica

Modificado de: Greer, J; Foerster, J; Rodgers, G. Wintrobe's Clinical Hematology. Lippincott Williams & Wilkins. 8th Edition.

En la evaluacin de la anemia microctica lo primero que hay que descartar es el dficit de hierro: es la causa ms frecuente de microcifosis y de anemia a nivel mundial; la clave est en la determina cin del estado de hierro en el organismo y la distincin entre la ferropenia y la anemia de enfermedad crnica tal como se muestra en la figura 4 y en la tabla 3. Si la sospecha diagnstica es una alfa o beta talasemia la electroforesis de protenas es el siguiente paso a seguir. Anemia normoctica es aquella donde el VCM es normal 8 0 - lOOfl y puede ser visto en la anemia de enfermedad crnica, en las fases iniciales de la anemia ferropnica o megaloblstica as que siempre hay que determinar los niveles de ferritina, vitamina B 12 y cido flico, si el dficit de estos hematnicos es descartado se debe consi derar descartar la anemia de enfermedad renal crnica. Otra causa de normocitosis incluye el efecto de medicamentos, alcoholismo, ciruga reciente, radioterapia o quimioterapia o anemia secundaria a un desorden primario de la mdula sea. El extendido de sangre perifrica puede ayudar a identificar esto ltimo al encontrar en los sndromes mielodisplsicos aumento de el ADE, la presencia de macrocitos, neutrfilos hiposegmentados (anomala de pseudoPelger-Hut) o monocitosis, podemos encontrar dacriocitos si hay mieloptisis, fenmeno de Rouleaux en mieloma mltiple y altera ciones de otras lneas celulares como en la aplasia medular.

Figura 4. Algoritmo anemia microctica.

Estado del hierro, anemia de enfermedad crnica vs. dficit de hierro.

Test de laboratorio Hierro srico /g/dl (umol/l) TIBC u,g/dl (/mol/U Ferritina ng/ml Valores normales 60-100 (11-18) 250-400(45-72) 100-300 Deficiencia de hierro <60 (11) > 400 (72) Anemia de enfer medad crnica <60 (11) <250 (44) >100

<100

Modificado de: Gabrilove J. Best Practice & Research Clinical Haematology. Vol. 18, No. 3, pp. 417-422, 2005.

En conclusin, la anemia es una condicin clnica comn donde lo ms importante es hacer una aproximacin detallada a nuestros pacientes optimizando el uso del laboratorio, tratando as de llegar a su mecanismo de produccin y a lo que subyace a una simple re duccin de la hemoglobina en nuestros pacientes, su evaluacin y valoracin requiere un conocimiento detallado de la hem atopoye sis, as como una comprensin global de las interconexiones dentro del cuerpo humano. Es importante entender que la anemia ms que una enfermedad es un signo de una alteracin subyacente que puede comprometer

de forma importante a nuestro paciente, limitarlo en sus activida des diarias y llevar a un aumento en la morbilidad y mortalidad. En esta revisin slo se pretende hacer un acercamiento sencillo al estudio de las anemias, sin abarcar en su totalidad un tema tan extenso como apasionante que invitamos a profundizar.
_ Juan Guillenno Gamboa Arroyave __
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Residente de medicina Interna Universidad de Antioquia

----------- Bibliografa ----------1. 2. Bryan L, Zakai N. W hy is my patient Anemic?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 205-230. Gabrilove J. Anemia and the elderly: clinical considera tions. Best Practice & Research Clinical Haematology. Vol. 18, No. 3, pp. 417-422, 2005. Greer, J; Foerster, J; Rodgers, G. W introbe 's Clinical H e matology. Lippincott Williams & Wilkins. 8th edition. Hussein M. Approach to Anemia. Dis Mon 2010; 56: 449-455. Koury M, Rhodes M. How to approach chronic anemia. H ematology 2012. Milman N. Anemia still a major health problem in many parts of the world!. Ann Hematol (2011) 90:369- 377. Parker-Williams. Investigation and m anagem ent of anaemia. Medicine 2008;37:3. Schrier S. Anemia in the elderly. Current Opinion. 20'12;19;3. Tefferi, A. Anemia in Adults: A Contem porary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78.

Enfoque del paciente con trombocitopenia

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

La trombocitopenia es el motivo de consulta ms prevalente en la prctica hematolgica y un hallazgo muy frecuente en la prc tica general, tanto en el contexto hospitalario como ambulatorio. Es necesario, entonces, que todo el personal mdico est familia rizado con el enfoque y el manejo inicial del paciente con trombo citopenia. A continuacin se revisarn algunos conceptos bsicos dirigidos principalmente a mdicos en formacin y que se desem peen en atencin primaria. Los trminos trombocitopenia, trombopenia o plaquetopenia, que se utilizan para describir la disminucin del conteo normal de plaquetas, se refieren a valores por debajo de 150.000/mm3 (valor normal 150.000-450.000/m m 3). Sin embargo, en la prctica clni ca hay una tendencia a considerar trombocitopenia significativa cuando se encuentran valores por debajo de 100.000 plaquetas/ mm3 [Por ejemplo: Lupus eritematoso sistmico (LES), prpura trombocitopnica inmune (PTI), malaria, dengue, entre otras). Otra definicin menos reconocida se relaciona con la cada signifi cativa del recuento de plaquetas independiente del valor absoluto. No existe una clasificacin aceptada con respecto a la gravedad de la trombocitopenia. Algunos se refieren a trom bo citopen ia leve: plaquetas entre 100.000 y 150.000/mm3; m od erad a : plaquetas entre 50.000 y 100.000/mm3; grave: plaquetas menores

10. Weiss G, Goodnought LT. Anemia of chronic disease. N Engl J M ed 2005;352:1.011-1.023.

de 50.000/mm3; y muy grave: plaquetas menores de 20.000/mm3. El Instituto Nacional de Cncer de Estados Unidos desarroll unos criterios de gravedad para los pacientes con cncer en tratamiento. Conteos plaquetarios de 75.000 a 150.000/mm3 son definidos como trombocitopenia grado 1; 50.000 a 75.000/mm3 como grado 2; 25.000 a 50.000/mm3 grado 3; y valores menores de 25.000/mm3 como

Mecanismo 1Aumento en la destruccin 1(Mediada por inmunidad)

Ejemplos - PT1 primara (Mediada por inmunidad) - PT1 secundaria Infecciones (VIH, Hepatitis C, H pylori] Enfermedades lnfoproliferatvas medicamentos (quinina, quinidina, oro) - Medicamentos: PT1 no clsica (heparina, inhi bidores de la glicoprotena Ilb/llla) - Trombocitopenia post transfusin - CID - Microangiopatas trombticas (PTT, SHU, cncer Diseminado, eclampsia sndrome HELLP) - Bypass cardopulmonar, baln intra-artico, disposti- vos de asistencia ventricular - Superficie vascular anormal (aneurisma, vlvulas cardacas, sndrome de Kasabach-Merrit) - Hemofagocitosis - Congnita - Deficiencia de vitamina B12 y cido flico - medicamentos (cido valproco, quimioterapia) - Radiacin - Txicos (alcohol) - Infecciones (parvovirus, cmv, erfchiosis) - Enfermedad heptica (deficiencia de TPO) - Enfermedades medulares primarias (mielodisplasias leucemia aguda y crnica, enfermedades lnfoprolife- i rativas - Reemplazo de mdula por tumor slido - Enfermedad granulomatosa de la mdula Esplenomegalia Transfusin masiva

grado 4.
Las plaquetas se producen en la mdula sea a partir de progeni tores de la lnea megacarioctica. Son clulas sin ncleo, de 2-3/xm de dimetro, con una duracin promedio de siete a diez das y un recambio diario aproximado entre 40 y 50 mil plaquetas. Su fun cin principal es la participacin en el proceso hemosttico, sin desconocer el papel que tienen en diferentes procesos metablicos y hormonales. El valor normal de plaquetas en la sangre se mantie ne por un equilibrio entre la produccin y la prdida.
Juan Guillermo Gamboa Arroyave

| i 1Aumento en la destruccin | (No mediada por inmunidad) j i i

| Disminucin de la produccin

i i

Se han descrito clsicamente cinco mecanismos bsicos para ex plicar la prdida de este equilibrio, y por ello la instauracin de trombocitopenia: Disminucin en la produccin de plaquetas Incremento en la destruccin inmunolgicamente mediada Incremento en la destruccin sin mediacin inmunolgica Secuestro de plaquetas Hemodilucin En la figura 1 se mencionan algunas causas de trombocitopenia que obedecen a estos mecanismos. Antes de hacer alusin a la di versa etiologa de la trombocitopenia, la presente revisin se cen trar en el objetivo planteado al comienzo del artculo. Para ello se proponen las siguientes cinco preguntas: 1. 2. 3. 4. 5. El paciente tiene trombocitopenia? Existe riesgo de sangrado? El paciente tiene una enfermedad de base que puede expli car la trombocitopenia? Hay compromiso de otras lneas celulares y alteraciones de laboratorio diferentes? Cul es la causa de la trombocitopenia?

Secuestro

j Dilucional

Figura 1. Mecanismos de trombocitopenia

Modificado de Wong, Elice; Rose, michal. Why Does My Patient Have Thrombocytopenia. Hematoi Oncol Clin N Am 26 (2012) 231 -252

0:-.. i o Rc-sick'rtte, d e M odicm a In rorna

1. El paciente tiene trombocitopenia?

La mayora de las ocasiones en las que un mdico se enfrenta a un paciente con trombocitopenia, la situacin se debe al hallazgo incidental de un recuento plaquetario bajo en el resultado de un hemograma solicitado por otro motivo, o menos frecuentemente porque se tiene la sospecha clnica fundamentada por hallazgos de la anamnesis y el examen fsico. Para el primer caso, y antes de rea lizar cualquier ejercicio diagnstico, debe descartarse que se trate de una pseudotrombocitopenia, falsa trombocitopenia o trombocitopenia espuria.

XIV

La pseudotrombocitopenia es un fenmeno que se presenta cuando se produce una agregacin plaquetaria despus de tomada la muestra de sangre, debido a la utilizacin de un anticoagulante con quelante de calcio como el EDTA (cido etilendiaminotetraactico). Es causada por la circulacin de anticuerpos antiplaquetarios contra las glicoprotenas de membrana que se expresan cuando se quela el calcio, llevando esto a la activacin y a la agregacin de plaquetas. Los contadores automticos no identifican correctamen te los acmulos de plaquetas (pueden tomarlos como leucocitos/ neutrfilos, por lo que la pseudotrombocitopenia en ocasiones se acompaa de pseudoleucocitosis), y reportan finalmente un re cuento de plaquetas falsamente bajo. Tiene una incidencia entre 0,09 a 0,21% en la poblacin general, y puede encontrarse en el 15 a 30% de todos los casos de trombocitopenia aislada. Otras causas de pseudotrombocitopenia que se han descrito son la crioglobulinemia y el mieloma mltiple. El diagnstico confirmatorio se realiza con extendido de sangre perifrica, donde el hallazgo caracterstico son los macroagregados de plaquetas. Adems, cuando se realice un nuevo anlisis de la muestra utilizando tubos que tengan como anticoagulante citrato (tapa azul) o heparina (tapa verde), el recuento de plaquetas ser normal. La pseudotrombocitopenia no representa para el paciente ninguna implicacin patolgica ni pronostica. Una vez descartada la pseudotrombocitopenia se debe realizar un interrogatorio completo: Historia de sangrado: epistaxis, gingivorragia, menorragias, hemotoquexia, melenas, historia de petequias o equimosis. En caso de estar presente, se debe definir la localizacin, la gravedad, y el tiempo de evolucin. Preguntar por la presencia de sntomas secundarios a proce sos mrbidos de base como neoplasias (aparicin de masas, prdida de peso, entre otros), infecciones y enfermedades autoinmunes (LES, sndrome de Sjgren, sndrome antifosfolpido -SAF-). Consumo o utilizacin reciente de medicamentos (alopticos y homeopticos), y txicos. Historia de consumo crnico de alcohol. Historia de transfusiones de hemoderivados.

Factores de riesgo para infecciones: virus de las hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Luego de esto, es necesario realizar un examen fsico completo: Iniciar por la evaluacin de la apariencia del paciente: Pali dez, ictericia, presencia de petequias, equimosis o estigmas de sangrado reciente por mucosas. Signos vitales: Frecuencia cardaca: Alerta por la presencia de taquicardia debida a un proceso inflamatorio o infeccioso de base, o disminucin de la hemoglobina por sangrado grave o crnico. Presin arterial: Hipotensin por shock hemorrgico o sptico, o hipertensin por el riesgo de sangrado en el siste ma nervioso central (SNC) cuando la trombocitopenia es gra ve. Slo realizar la prueba del torniquete cuando el contexto clnico lo sugiera pertinente. Temperatura: La fiebre puede alar mar sobre un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplsico.

Evaluar la presencia de prpura hmeda: sangrado por la mucosa nasal o gingival, o ampollas con contenido hemtico en la mocosa oral. Implica mayor riesgo de sangrado en el SNC. Linfadenopatas: sospecha de neoplasia hematolgica, infec cin, proceso infiltrativo, o autoinmunidad. 8 Estigmas de hepatopata crnica: prdida del vello axilar, hipertrofia parotdea, ginecomastia en los hombres, eritema palmar, nevus aracniformes, telangiectasias, ascitis, o circula cin colateral.

Hepatomegalia o esplenomegalia: sugieren procesos infec ciosos, infiltrativos, neoplasias hematolgicas, o trombocito penia secundaria a hiperesplenismo. Soplo cardaco: endocarditis infecciosa, SAF (valvulopata), soplo funcional por anemia.

2. Existe riesgo de sangrado?

El riesgo de sangrado se presenta generalmente cuando las pla quetas estn por debajo de 50.000/mm3. Por encima de 20.000/mm3 las manifestaciones clnicas suelen ser leves como moretones con traumas mnimos. Por debajo de 10.000/mm3 el riesgo de sangra do mucocutneo (gingivorragia, epistaxis, menorragias, petequias y equimosis), hemorragia intracraneana espontnea, hemorragia

del tracto digestivo, o cualquier sangrado que amenace la vida, se incrementa notablemente. Con cierta frecuencia se encuentran pa cientes con PTI y recuentos de plaquetas inferiores a 5.000/mm3 sin evidencia de sangrado activo. El riesgo de sangrado no slo est determinado por la gravedad de la trombocitopenia, sino tambin por la coexistencia de alteraciones funcionales de las plaquetas de bido a situaciones como el consumo de antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, uremia, o situaciones menos frecuentes como el sndrome de Bernard-Soulier. Otro determinan te es la etiologa misma de la trombocitopenia, ya que cuando el trastorno hematolgico se produce por entidades como la hiper tensin portal, PTI y SAF, los pacientes tienden a sangrar menos. Es importante recalcar que si hay un sangrado potencialmente ame nazante para la vida deben transfundirse plaquetas, independien temente del mecanismo de la trombocitopenia. Segn las guas de
J uan Guillermo Gamboa Arroyave

tos en bsqueda de una etiologa especfica, y disminuir gastos in necesarios para el sistema de salud derivados de dicha evaluacin. Es importante mencionar algunas situaciones especficas como historia de PTI, LES, cirrosis heptica, hiperesplenismo, leucemia linfoctica crnica, SAF y trombocitopenia congnita.

4. Hay compromiso de otras lneas celulares y alteraciones de laboratorio diferentes?

Es importante realizar un estudio completo que permita evaluar la presencia de alteraciones hematolgicas concomitantes y, a par tir de all, establecer pautas diagnsticas y teraputicas. Si adems de la trombocitopenia se encuentra anemia y leucopenia, en principio habra que considerar que se trata de un com pro miso medular, y si no se logra confirmar la presencia de una causa evidente como dficit de factores hematnicos como vitamina B12 o cido flico, toxicidad medular, infeccin o autoinmunidad, en tonces debe realizarse un estudio completo de la mdula sea. La presencia de mltiples citopenias debe considerarse siempre un signo de alarma y alertar sobre la posibilidad de una neoplasia de origen hematolgico. Otro hallazgo inquietante es la presencia de leucocitosis, linfocitosis y formas anormales de leucocitos. En algunas ocasiones puede coexistir la PTI con anemia hemolti ca autoinmune (AIHA), lo cual configura un sndrome descrito por Evans en 1951, que se conoce con ese epnimo, y es una rara forma de presentacin que se encuentra en 1 a 4% de los pacientes con PTI o AIHA, y conlleva un peor pronstico por la menor respuesta al tratamiento. En el extendido de sangre perifrica pueden encontrarse plaque tas grandes (PTI), plaquetas gigantes o cuerpos de inclusin en los neutrfilos -cu e rp o s de D h le- (trombocitopenias congnitas), esquistocitos (prpura trombtica trombocitopnica -PTT- y sn drome hemoltio urmico -SHU-); granulaciones txicas (sepsis), o evidencia de los microorganismos causantes de infecciones como malaria, erliquiosis o babebiosis. El volumen corpuscular medio alto puede sugerir dficit de vitamina B12 o cido flico y hepatopata. En la figura 2 se muestra un enfoque prctico para estudiar la trombocitopenia a partir de los hallazgos del extendido de sangre perifrica.

transfusin de plaquetas de la Sociedad Americana de Hematolo ga, publicadas en el 2007, se recomienda transfusin de plaquetas en los siguientes escenarios: Profilctica: plaquetas menores de 10.000/mm3 Teraputica: en pacientes con trombocitopenia crnica cuan do se presente sangrado grado 2 segn la OMS (presencia de sangrado evidente que no requiere transfusin de glbulos rojos). Los pacientes que van a ser sometidos a procedimien tos invasivos o que sufrieron un trauma grave, deben tener recuentos plaquetarios mayores de 50.000/mm3; y si el pro

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cedimiento quirrgico o el trauma es en el SNC, mayores de 100.000/mm3.

3. El paciente tiene una enfermedad de base que puede expli car la trombocitopenia?
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Desde el primer contacto con el paciente es importante definir la presencia de antecedentes patolgicos que puedan explicar la trombocitopenia. Despus de la evaluacin inicial a partir de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes de laboratorio bsicos, debe aclararse si el paciente tiene una enfermedad definida que ocasione la presencia de la alteracin hematolgica. Lo anterior, para evitar someter al paciente a estudios o procedimientos cruen

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La alteracin concomitante del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) sugiere coagula cin intravascular diseminada (CID) y desestima la posibilidad de PTT aunque se encuentren esquistocitos en el extendido. Cuando se encuentra prolongacin aislada del TP puede sospecharse hepatopata, y si hay alteracin del TTP debe interrogarse por exposi cin a heparinas o presencia de anticoagulante lpico. En estos casos siempre debe solicitarse un perfil bioqumico he ptico para descartar hepatopata crnica (hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia, prolongacin del TF, o aumento de las aminotransferasas), y serologa para descartar infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), y el VIH. En circunstancias ms especficas se pueden ampliar los estudios para definir infeccin por otros agentes como citomegalovirus u otros virus Herpes.

Cortesa D r. Andrs Garca. Mdico internista. Profesor Universidad d e Antioquia

Figura 2, Enfoque prctico para estudiar la trombocitopenia

5. Cul es la causa de la trombocitopenia?

Finalmente, una vez se realiza todo el ejercicio diagnstico ante rior, debern extenderse las medidas necesarias para establecer el diagnstico etiolgico de la trombocitopenia, o definir que el pa ciente est cursando con una PTI. A continuacin se enunciarn algunas particularidades de ciertas causas de trombocitopenia en focadas a partir de los mecanismos anteriormente mencionados.

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Dism inucin en la p ro d u cci n de p laq u etas

Se conocen mltiples procesos que pueden afectar la madura cin y la diferenciacin de los megacariocitos, o comprometer todo el proceso hematopoytico con la afectacin subsiguiente de otras lneas celulares. Trombocitopenias congnitas como la macrotrombocitopenia mediterrnea, el sndrome TAR (agenesia del radio con tromboci topenia), la enfermedad de von Willebrand 2B, enfermedades rela cionadas con el gen MYH9, el sndrome de Bernard-Soulier (donde como ya se mencion hay adems alteracin funcional), y el sn drome de la plaqueta gris, se caracterizan por presentar: tromboci topenia, macrotrombocitosis y en algunos casos cuerpos de inclu sin de Dhle. Por el contrario, el sndrome de Wiskott-Aldrich, una enfermedad ligada al cromosoma X, caracterizada por la presencia de eccemas, infecciones recurrentes, e incremento en el riesgo de enfermedades linfoproliferativas y autoinmunes, se caracteriza por la presencia de microtrombocitos.

Curso d e Residentes d e Medicina Interna

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Se deben tener en cuenta las deficiencias nutricionales de vita mina B12 y cido flico, adems de la mielo toxicidad por consumo pesado de alcohol. Generalmente se encuentra megaloblastosis y pancitopenia debido a la inhibicin de la sntesis de purinas. La trombocitopenia puede ser el compromiso hematolgico principal y, de hecho, en ocasiones se documenta trombocitopenia grave, aunque lo habitual es que se encuentren plaquetas mayores de 20.000/mm3. La mielotoxicidad por alcohol se confirma por la recu peracin del recuento plaquetario una a dos semanas despus de suspender su consumo, y suplementar cido flico. Igualmente debe sospecharse compromiso medular de origen oncolgico, bien sea por neoplasias hematolgicas como leucemias agudas y crnicas, enfermedades linfoproliferativas, y trastornos mielodisplsicos, o bien por el compromiso infiltrativo secundario a invasin medular dada por metstasis de tumores slidos. Del mismo modo debe reconocerse la afectacin medular infiltrativa por enfermedades granulomatosas como la tuberculosis y la sar coidosis. Otras causas a tener en cuenta son la infeccin por el VIH (al pa recer por infeccin de los megacariocitos y generalmente asociada a recuentos plaquetarios mayores de 50.000/mm3), la mielotoxici dad por medicamentos, la quimioterapia y la radioterapia. In cre m e n to en la d estru ccin inm u n olgicam en te mediada. La prpura trombocitopnica inmune o trombocitopenia prima ria inmune, antes conocida como prpura trombocitopnica idioptica, es la principal etiologa dentro de este grupo. En un estudio dans se encontr una incidencia de 2,68/100.000 habitantes. Se caracteriza por la destruccin de plaquetas mediada inmunolgi camente y la disminucin de la produccin de las mismas, lo que conlleva a un riesgo aumentado de sangrado. La PTI primaria, segn el grupo de trabajo internacional de la PTI, se define como un conteo de plaquetas menor de 100.000/mm3 sin otra razn que explique la trombocitopenia. La PTI puede clasificarse segn su duracin en: de reciente diag nstico (menor de tres meses), persistente (entre tres y doce meses), y crnica (ms de doce meses). Segn su causa puede clasificarse en: primaria (sin una causa identificable) y secundaria. La secun daria puede estar asociada con infecciones (VIH, VHC, H. pylori), autoinmunidad (LES, SAF, hepatitis autoinmune, tiroiditis), malig nidad (leucemia linfoide crnica, leucemia de linfocitos grandes granulares, enfermedad de Hodgkin), sndromes mielodisplsicos

o medicamentos (quinidina, quinina, trimetoprim-sulfametoxazol, abciximab, rifampicina, penicilina, procainamida, metildopa, entre otras). El tratamiento generalmente es recomendado cuando el recuen to plaquetario cae por debajo de 30.000/mm3. La primera lnea de tratamiento son los glucocorticoides, y cuando se requiere una res puesta rpida, o cuando hay contraindicacin para su administra cin, el uso de gammaglobulina intravenosa es la primera opcin. En casos refractarios se ha recomendado la esplenectoma, con la cual se alcanzan tazas de respuesta a cinco aos de 60 a 70%; pero por tratarse de un procedimiento invasivo e irreversible, y por la llegada de nuevas terapias con alta efectividad como rituximab y los agonistas del receptor de trombopoyetina (romiplostim y eltrombopag), el tratamiento de la PTI se ha revolucionado en los ltimos aos y ahora existen varias alternativas con efectividad similar, que se pueden aprovechar dependiendo del contexto del paciente. Dentro de este grupo tambin se incluye a la trombocitopenia inducida por heparinas (HIT, por su nombre en ingls: Heparininduced thrombocytopenia). Es un trastorno potencialmente fatal que se produce por la exposicin a heparina no fraccionada y, en menor medida, a heparinas de bajo peso molecular; caracteriza do por la instauracin de trombocitopenia (plaquetas menores de 150.000/mm3 o descenso de 50% respecto al valor previo) entre el da cinco y el catorce despus de la exposicin a tales sustancias, y complicaciones trombticas en el 20 a 50% de los casos. Es causada por la produccin de anticuerpos contra el complejo heparina y factor plaquetario 4. Existe una escala de riesgo para predecir la probabilidad de HIT conocido como el puntaje de las 4T. Tiene en cuenta la Trombocitopenia, Tiempo de cada de las plaquetas, pre sencia de fenmenos Trombticos y la ausencia de oTras causas de trombocitopenia, estableciendo como probabilidad alta: entre 6 y 8 puntos; moderada: entre 4 y 5 puntos; y baja: entre 0 y 3 puntos. El diagnstico se confirma a travs de la medicin de anticuerpos anti-HIT, y de manera ms especfica a travs de la evaluacin con pruebas funcionales y de liberacin de serotonina (ninguno de los anteriores disponibles en nuestro medio). Increm en to en la d estru cci n sin m ed iacin in m u n o l g ica En este grupo las enfermedades ms importantes son la CID y la microangiopata trombtica (PTT, SHU, sndrome HELLFJ entre otras).

La CID es una entidad que se presenta con relativa frecuencia en el ambiente hospitalario, producida por una activacin persistente de las vas de coagulacin y fibrinlisis, y que por el depsito de trombos en la circulacin y la disfuncin endotelial, puede llevar a una disfuncin orgnica mltiple. Se produce en el contexto de patologas como infecciones con sepsis, neoplasias, eventos obst tricos, trauma, entre otras. Pueden encontrarse tanto manifestacio nes hemorrgicas (64 a 87%) como trombticas (22 a 47%). En el laboratorio resaltan la trombocitopenia (presente en el 98% de los casos), adems de la prolongacin del TP y el TTI^ la disminucin del fibringeno, el aumento del dmero D, y la aparicin de esquis tocitos en sangre perifrica. La prpura trombtica trombocitopnica es una enfermedad grave, y asociada con una alta mortalidad (hasta 90%) cuando no se realiza una adecuada intervencin teraputica temprana, que se caracteriza fundamentalmente por trombocitopenia, formacin de trombos plaquetarios, y anemia hemoltica microangioptica. Se reconoce una pntada clsica: trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica, alteracin neurolgica, disfuncin renal, y fie bre; sin embargo, en aras del reconocimiento ms temprano de esta entidad nosolgica dentro de la evolucin clnica de los pacientes y dado el establecimiento precoz de tratamiento especfico, en la actualidad se ve con menos frecuencia la expresin completa de su pntada caracterstica. Se produce por la deficiencia del factor ADAMTS-13, que favorece la presencia de multmeros de factor de von Willebrand, y finalmente la activacin de plaquetas que lleva a la formacin de trombos plaquetarios. El tratamiento se realiza con recambio plasmtico y medidas de soporte; lo cual se debe iniciar inmediatamente se tenga la sospecha clnica. Existe una condicin similar que se presenta en los nios como complicacin de la infeccin por E. coli productora de toxina Shiga (cepa 0157:H 7), conocida como sndrome hemoltico urmi co, generalmente asociado a menor compromiso neurolgico y ma yor afectacin renal. La PTT y el SHU se consideran manifestacio nes distintas que se encuentran dentro del espectro clnico de una misma enfermedad, aunque con diferencias en la fisiopatologa, el pronstico y el tratamiento. A diferencia de la PTT, El SHU no se asocia a deficiencia de ADAMTS-13, y ms del 90% de los casos me joran con el tratamiento de soporte sin requerir la plasmafresis.

Una situacin que se debe considerar en los pacientes que se en cuentren con otra citopenia (adems de la trombocitopenia), fiebre, esplenomegalia, niveles altos de ferritina, dmero D y triglicridos, disminucin del fibringeno, velocidad de eritrosedimentacin baja, y la presencia de hemofagocitosis en estudios histopatolgicos, es el sndrome de activacin de macrfagos, una entidad grave que se asocia fundamentalmente a enfermedades hematolgicas, autoinmunes e infecciosas. Finalmente, hay que tener en consideracin la destruccin de plaquetas que se puede presentar secundaria a aneurismas vascu lares, vlvulas protsicas, dispositivos intravasculares y el sndro me Kassabach-Merrit, este ltimo caracterizado por la presencia de trombocitopenia relacionada con atrapamiento en tumores alta mente vascularizados como hemangioendotelioma similar a Kapo si, angioblastomas, o hemangiomas. S ecu estro de plaquetas Cuando se produce anemia, leucopenia y/o trombocitopenia se cundaria a la destruccin anormal en el bazo, y frecuentem ente asociada a esplenomegalia, se define una situacin conocida como hiperesplenismo. Normalmente en el bazo se almacena un tercio de la masa plaquetaria y, cuando ese rgano aumenta de tamao, el porcentaje de las clulas que se depositan all tambin se incre menta. Generalmente no se asocia con manifestaciones hem orr gicas, a menos que exista concomitantemente otra alteracin de la coagulacin (por ejemplo: esplenomegalia por hipertensin portal secundaria a cirrosis heptica, que conlleva adems a coagulopata por deficiencia de factores de coagulacin que se producen en el hgado). Rara vez se encuentran recuentos plaquetarios menores de 20.000/mm3. Casi siempre la trombocitopenia es la primera ma nifestacin de hipersplenismo en el contexto de hipertensin por tal, por lo tanto siempre debe descartarse cirrosis heptica. Otra caracterstica que es necesario resaltar es la resolucin de la trom bocitopenia con una eventual esplenectoma. Para concluir, hay que destacar la importancia de la evaluacin del paciente siempre en un contexto clnico, y determinar las po sibilidades diagnsticas despus de realizar una juiciosa historia clnica y un completo examen fsico; adems, antes de encaminarse en el ejercicio diagnstico, es requisito aclarar si el paciente est sangrando, o tiene riesgo inminente de sangrado. Ver figura 3.

Bibliografa
El autor recom ienda las siguientes fuentes por su pertinen cia y actualidad para ampliar los temas objeto de la presente revisin: 1. Cines, Douglas; Bussel, James. How I treat idiopathic throm bocytopenic purpura. Blood, 2005. 106: 2244 2251. Kaushansky, Kenneth; and cols. Williams' Hematology. Chapter 119. 2010. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jam eson, Loscalzo. Harrison's Principles O f Internal M edicine. Eighteenth Edition. Chapter 115, Disorders of Platelets and Vessel Wall. 2011. N eunert, Cindy et al. The American Society of H em ato logy 2011 evidence-based practice guideline for im m u ne thrombocytopenia. Blood, 2011 117: 4190 - 4207. Sekhon, Sudhir; Roy, Vivek; Throm bocytopenia in Adults: A Practical Approach to Evaluation and M ana gement. Southern Medical Journal, Vol 99: 5 (2006) 491 -4 9 8 . Slichter, Sherrill. Evidence-Based Platelet Transfusion Guidelines. Hematology. ASH Education Book January 1, 2007 vol. 2007: 1 172-178. Syed, Samaha; Reilly, Robert. H eparin-induced throm bocytopenia: a renal perspective. Nat. Rev. Nephrol. 5, 501-511 (2009). Wong, Ellice; Rose, Michal. W hy Does My Patient Have Throm bocytopenia? Hematol O ncol Clin N Am 26(2012)231-252.

2. 3. Evaluacin del paciente c o n trombocitopenia, e n el contexto clnico. 3.

Cortesa D r. Andres Garda. M dico internista. Profesor Universidad d e Antioquia

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Juan Guiilerrno Gamboa Arroyave

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Figura

Fabin Ahumada
Residente de Medicina Interna - Universidad de Antioquia

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Alteracin de las pruebas de coagulacin

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Introduccin
La hemostasia es el mecanismo fisiolgico que le permite a la san gre mantenerse en forma fluida dentro del rbol circulatorio; est mediada por dos componentes: el componente celular y las pro tenas solubles del plasma. El primero describe la interaccin entre las plaquetas y las clulas endoteliales, en el segundo se describen las vas enzimticas que convierten finalmente el fibringeno en fibrina. Para la activacin de la coagulacin tenemos dos vas: la extrnseca que debe su nombre a que necesita la participacin de un factor ajeno al plasma para iniciarse denominado factor tisular, alojado en el espacio subendotelial; y la va intrnseca activada por sustancias dentro del plasma. El paso final de la cascada de la coa gulacin lleva a la activacin de la trombina (factor Ha) acelerada por el factor V que en el paso final se unir con el fibringeno para generar monmeros de fibrina que se polimerizan y se unen unos a otros para generar un cogulo qumicamente estable. La trombi na tambin retroalimenta la activacin de los cofactores VIII y V por lo tanto AMPLIFICA el mecanismo de la coagulacin. Igualmente, para m antener un correcto equilibrio plasmtico existen tambin mecanismos anticoagulantes naturales que ac tan en cada paso de la cascada de la coagulacin. La antitrombina es una protena plasmtica que inhibe la actividad de las serin-pro-

teasas (ej. factor Ha) de ambas vas; en presencia de heparan sulfato endgeno esta reaccin se incrementa 1.000 veces. Con ayuda de la trombomodulina unida a las clulas endoteliales, la trombina ac tiva la protena C que se unir al factor Villa y Va inactivndoles, esta reaccin es acelerada por la protena S. Otro mecanismo anti coagulante es el inhibidor del factor tisular que es una lipoprotena asociada al plasma que forma complejos cuaternarios con los fac tores; tisular, Vila y Xa inhibiendo la va extrnseca. Finalmente, el ltimo factor es la plasmina otro tipo de serin-proteasa que acta directamente sobre la fibrina disolviendo los cogulos ya formados. Desde mediados de los aos noventa se viene promulgando una visin integradora de la hemostasia denominada nueva cascada de la coagulacin la cual divide el proceso en tres fases: iniciacin, amplificacin y propagacin. Los cambios puntuales de esta teora comprenden la participacin en la iniciacin del complejo: factor VII / factor tisular en la activacin del factor IX (INICIACIN); pos teriormente la conversin por parte de la trombina junto con los fosfolpidos y el calcio aunado a la plaqueta activada de los factores VIII y V a su forma activa (AMPLIFICACIN); y finalmente la fase de PROPAGACIN que involucra a la plaqueta, el factor X (com plejo protrombinasa) y la expresin de receptores glicoprotecos transmembrana. Entrando en detalle podemos clasificar los trastornos hemorrgicos en congnitos y adquiridos, por lo que siempre es importante ahondar en la historia familiar de enfermedades hemorrgicas, sin embargo, una historia familiar negativa no excluye la posibilidad de una anomala hemorrgica congnita dado que hasta un tercio de las anomalas congnitas se asocian a mutaciones "de novo". Cuando nos enfrentamos a un paciente con sangrado es nece sario determinar si la anomala afecta la hemostasia primaria o se cundaria, para ello son indispensables tres pruebas diagnsticas el recuento de plaquetas, pruebas de funcin plaquetaria y los tiem pos de coagulacin.

petequial hmedo y/o seco (bien sea si presentan petequias en mu cosas o no), usualmente sin hemartrosis. Enfermedad de Von W illebrand (Evw): Descrita clnicamente por primera vez haca 1926 por el mdico finlands Eric Adolf von Willebrand, fue inicialmente conocida como "pseudohem ofilia". El factor de von Willebrand (FvW) es una glicoprotena no enzimtica sintetizada por los megacariocitos y las clulas endoteliales, alma cenada en los grnulos a y cuerpos de Weibel-palade plaquetarios y endoteliales, que tiene dos funciones esenciales tanto en la he mostasia primaria como en la secundaria: servir de puente entre las plaquetas (receptor GPIb) y el colgeno presente en el subendotelio; y unirse al factor VIII para evitar su degradacin plasmtica en los estados basales (cuando no hay necesidad hemosttica) ya que en forma libre el factor VIII es muy lbil a la protelisis y cambios enzimticos favorecidos por el pH. El factor VIII fisiolgicamen te se libera del FvW por accin de la trombina, fibrina, histamina, complemento C5b-9, citoquinas inflamatorias y la desmopresina (DDAVP). La forma biolgicamente ms potente es la de grandes multmeros, su degradacin a pequeos multmeros se lleva a cabo por la protena ADAMTS13; un tipo de metaloproteinasa cuyas deficiencias cualitativas o cuantitativas se han involucrado en pa tologas como la prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y el sndrome hemoltico urmico. La EvW NO es una trombopata como tal dado que adems de afectar el componente plaquetario tambin produce disminucin de los niveles de factor VIII. Este trastorno se clasifica en tres tipos de acuerdo a sus caractersticas moleculares: Tipo I: Deficiencia leve del factor < 2 0 UI/dl por lo que el paciente puede permanecer asintomtico. Es el tipo ms fre cuente (60 -8 0 % de los casos), su patrn hereditario es autosmico dominante (AD), pero su penetrancia variable al igual que su expresin clnica. Tipo II: Defecto cualitativo, que abarca el 2030% de los ca sos, este dependiendo del tipo de alteracin fenotpica se di vide en: 2A: Disminucin de la adhesin plaquetaria por reduccin selectiva de los multmeros de alto peso molecular. 2B: Mutaciones que producen incremento de la afini dad del FvW por el receptor GPIb de la plaqueta que

Anomalas de la hemostasia primara

Las caractersticas tpicas de los desrdenes de la hemostasia primaria (trombocitopenia, trombopatas y enfermedad de von Willebrand) involucran epistaxis, menorragia, gingivorragia, pe te quias y prpura que en conjunto pueden aparecer como sndrome

conduce a un incremento de la degradacin proteoltica de los multmeros del factor conllevando a una disminu cin significativa del mismo. Una caracterstica clave de estos pacientes es que cursan con trombocitopenia proba blemente explicada por el secuestro de los agregados entre el FvW-Plaquetas en la microcirculacin. 2M: Disminucin de la adhesin plaquetaria por alteracin en la unin del FvW al receptor GPIb de las plaquetas. 2N: Presentan disminucin de la unin entre el FvW y el factor VIII, disminuyendo sus valores y enmascaran do una hemofilia tipo A. En estos casos el valor del F VIII puede ser menor al 3% y el diagnstico puede requerir la medicin de la afinidad entre estos dos factores.

incluyendo la Gammapata Monoclonal Esencial (o de significado Indeterminado), el Mieloma Mltiple, la Macroglobulinemia de Waldenstrom y otras como el Sndrome de Heyde (estenosis arti ca con hemorragia gastrointestinal) atribuida a angiodisplasias en el intestino, cuya fisiopatologa parece involucrar al estrs de pared que produce el chorro a travs de la vlvula estentica producien do un cambio en la configuracin del FvW hacindolo susceptible a las proteasas. Otras trombopatas relativamente raras cuyo patrn de herencia es autosmico recesivo incluyen: Sndrom e de Bernard-Soulier: Trastorno autosmico recesivo que se da por una alteracin en la glicoprotena (GP) Ib/IX/V en cargada de la "adhesin", su funcin es servir como receptor en la plaqueta al FvW y posterior unin al subendotelio. Estos pacientes cursan con pseudotrombocitopenia dado por macroplaquetas que el equipo electrnico del laboratorio las interpreta como eritrocitos o en algunos casos como linfocitos, por ello es necesario hacer uso del extendido de sangre perifrica para correlacionar el recuento con la morfologa. La presencia de macroplaquetas se debe a que la GP Ib/IX/V tambin permite a las plaquetas conservar su con formacin normal al servir como anclaje en la membrana de las protenas del citoesqueleto. Tambin pueden cursar con trombo citopenia verdadera puesto que el receptor Ib/IX/V tambin est involucrado en el mantenimiento de la homeostasis plaquetaria. La incidencia para USA se estima de 1/100.000.000, a menudo las hemorragias debutan en la infancia. Tromboastenia de Glanzman: Trastorno autosmico recesivo que se da por una deficiencia o defecto funcional en la glicoprotena Ilb/IIIa encargada de la "agregacin", su funcin es servir como re ceptor para facilitar la unin inter-plaquetaria a travs de puentes que pueden ser de fibronectina, fibringeno o FvW La presenta cin clnica se da alrededor de los cinco aos a menudo durante el periodo neonatal con prpuras, petequias o gingivorragia, menos frecuentes la hemorragia gastrointestinal (5,6%), hematuria (5%) y hemartrosis (2,8%), la presencia de hemorragia intracraneana es inusual (1,6%). El diagnstico puntual de estos dos tipos de trombopatas se hace a travs de la prueba de agregabilidad plaquetaria, cuyo funda mento tcnico es someter a las plaquetas a diferentes agonistas con el fin de evaluar los diferentes pasos de la funcin plaquetaria, as:

Tipo III: Defecto cuantitativo grave con una deficiencia del factor entre el 1 9 UI/dl, puede presentarse similar a la he mofilia tipo A. Su patrn de herencia es autosmico recesivo, la prevalencia es baja de 1/100.000.000, pero el riesgo de he morragia es elevado. El enfoque diagnstico del paciente con EvW comienza cuando luego de la sospecha clnica se tiene adems un TPT prolongado de manera aislada, descartadas las otras causas de esta alteracin (ver ms adelante en el texto), se realizarn tres pruebas confirmatorias: 1. Cuantificar el valor total del factor a travs del antgeno del FvW (VWF:Ag) por ELISA; siendo til esta prueba en el diag nstico de los tipos l y l l . Medir actividad la actividad del factor a travs de la prueba con el cofactor ristocetina (VWF:Rco), la cual se realiza cuan do en un tubo de ensayo con un imn en el fondo, al plasma del paciente se le aade ristocetina (tipo de antibitico que ac tiva directamente al factor) ms plaquetas. Lo normal es que haya adhesin al magneto, cuando existen alteraciones en la funcin del factor (Enfermedad de vW tipo II) por ms pla quetas y ristocetina que se aada no se lograr la respuesta. Cuantificacin de la actividad del factor VIII: Cuyo rango normal va del 50 a 100%, su reduccin tiene que ir de la mano con alteracin en las anteriores pruebas, de lo contrario confi gurara el diagnstico como hemofilia tipo A.

O a n Anumada

2.
d e Residentes d e Medicina Interna

3.

hs o

Entre las causas de enfermedad de von Willebrand adquirido se destacan enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas

X IV

Adhesin: Ristocetina Agregacin: Adenosin difosfato (ADP), colgeno y epinefrina, entre otros.

Diagnstico diferencial de la prolongacin en los tiempos de coagulacin.

TPT prolongado y TP normal Deficiencia de factor Vlll, IX, XI o Xll Inhibidor de factor Vlll, IX, XI o Xll Enfermedad de von Willebrand Heparinas no fraccionadas TPT normal y TP prolongado Deficiencia de factor Vil Inhibidor de factor Vil Deficiencia de vitamina K Enfermedad heptica Warfarina TPT prolongado y TP prolongado Deficiencia de factor X, V , protrombina o fibringeno Inhibidor de factor X, V , protrombina o fibringeno Dosis supra teraputicas de heparina o warfarina Enfermedad heptica Coagulacin intravascular diseminada Inhibidores directos de la trombina

El resultado se representa a travs de curvas que expresan la ac tividad plaquetaria porcentual (bien sea en adhesin o agregacin) en funcin de tiempo. Las alteraciones en la adhesin son compa tibles con EvW y el sndrome de Bernard-Soullier mientras que las de la agregacin con la tromboastenia de Glanzman. El diagnstico confirmatorio se realiza mediante citometra de flujo con anticuer pos monoclonales contra las glicoprotenas Ib/X/V y Ilb/IIIa. Otras utilidades de la prueba de agregabilidad plaquetaria son el diagnstico de la resistencia a la aspirina y el sndrome de plaqueta pegajosa, trastorno que ha sido asociado a sndrome trombtico, migraa y/o abortos recurrentes. El diagnstico implica modificar la tcnica para evidenciar la hiperagregabilidad plaquetaria a bajas concentraciones del agonista (ADP y epinefrina). El resultado po sitivo mostrar hiperagregacin en las curvas, cuya confirmacin diagnstica implica la nueva realizacin de las pruebas posterior a dos semanas de tratamiento con antiagregantes, los cuales produ cirn la normalizacin de las curvas. Debe recordarse que los estudios funcionales solo deben realizar se en los pacientes con sospecha de alteracin de la hemostasia pri maria, recuento plaquetario normal y tiempo de sangra alterado.

Alteraciones en el TP: Puede darse por deficiencia o presencia de inhibidores del factor VII (anticuerpos), o al tratamiento con war farina. Alteraciones en el TPT: El TPT evala la va intrnseca (factores XII, XI, IX, VIII), las alteraciones pueden ser debidas igualmente a deficiencias de factores, inhibidores de los mismos o al tratamiento con heparina. Alteraciones en el tiempo de trom bina: Evala la conversin de fibringeno en fibrina (va comn), las alteraciones se puede pre sentar en extraos casos de hipofibrinogemia, disfibrinogenemia (entidad tambin asociada a trombosis) y afibrinogenemia. Para facilitar el entendimiento de las alteraciones en las pruebas de coagulacin agruparemos los resultados posibles en cuatro dife rentes escenarios (ver figuras 1 y 2). 1. TPT y TPT Normales: Cuando ambos; TP y TPT se encuentran normales y el paciente presenta adems hemorragias tardas se debe sospechar de deficiencia del factor XIII, para su estudio m u chos laboratorios utilizan la prueba con urea 5 M. El fundamento de la prueba se basa en la capacidad del factor XIII para estabilizar el coagulo ya formado; al diluir el cogulo en una solucin de urea 5 M el tiempo en el cual normalmente debe degradarse es superior

Hemostasia secundara
La clnica de los pacientes se caracteriza por presentar una histo ria actual o pasada de hemorragias inesperadas o excesivas, hemartrosis especialmente, hematuria, rectorragia, o hemorragia inespe rada o excesiva luego de un procedimiento invasivo (usualmente odontolgicos). Las pruebas que existen para evaluar la hemostasia secundaria son los tiempos de coagulacin TP (Tiempo de Protrombina), INR (ndice Normalizado Internacional), TTPa (Tiempo de Tromboplastina Parcial activada ) y TT (tiempo de Trombina). El enfoque de los pacientes con alteracin de los tiempos de coa gulacin se basa en dos principios bsicos: qu tipo de prueba es la alterada y si hay correccin con plasma normal. Esta ltima de resultar positiva nos aclara el hecho de que el paciente presenta dficit de factores; en su defecto un resultado negativo nos orienta hacia la presencia de un inhibidor circulante (ver tabla 1).

a dos horas, si el tiempo es menor se sospecha de dficit de factor XIII. Esta es una prueba con muy poca sensibilidad, dado que slo es positiva cuando los niveles de FXIII son inferiores al 2%, por eso se recomienda mejor solicitar niveles totales de FXIII. 2. TP prolongado y TPT normal: La prolongacin del TP aislada que corrige con plasma obliga a medir factor VII, para el caso de no correccin se debe medir adems de los niveles del factor VII, los ttulos de anticuerpos inhibidores. 3. TPT prolongado y TP normal: En la evaluacin de la prolon gacin aislada del TPT se tiene en cuenta adems de la correccin con plasma la clnica de sangrado. Si hay correccin con plasma y el paciente presenta sangrado en hombres el trastorno es compatible con dficit de factores VIII o IX o hemofilia tipos A o B; y en mujeres lo es con dficit de factor XI o hemofilia tipo C. Si el TPT no corrige con plasma y el paciente no presenta sangrados lo ms probable es que el paciente tenga un anti coagulante lpico, el cual es un tipo de inmunoglobulina que interfiere con los fosfolpidos utilizados para inducir la coa gulacin. En vivo este anticuerpo interacta con la membra na "fosfolipdica" de las plaquetas facilitando su adhesin y agregacin, promoviendo el estado protrombtico. La prue ba confirmatoria para la presencia de esta inmunoglobulina es el Tiempo de Coagulacin con el Veneno de la Vbora de Russell, sustancia naturalmente rica en fosfolpidos que satura el plasma del paciente positivo para anticuerpos inhibitorios circulantes, normalizando el TPT. Si el paciente adems de no corregir con plasma se presenta con clnica de sangrado lo ms frecuente es que haya presen cia de inhibidores plasmticos usualmente contra los factores VIII y IX, el diagnstico se har titulando estos anticuerpos.

TIEMPOS DE COAGULACIN

TPT: N TP: N

TPT: f TP: f Correccin con plasma si NO

v
Hemorragias tardas

I
Deficiencia de
F. xill

I 4 ,, _ , Urea 5 molar Medicin de F.X1II

Deficiencia de la va comn Dficit de Vit K Warfarina Hepatopata Sepsis ^

Inhibidores de la va comn I Sustancias heparinoides (mieloma) i j Mezclar plasma con protamina

TIEMPOS DE COAGULACIN

TP: f TPT: N

TP: N TPT: f

I
Correccin con plasma

I
Correccin con plasma

SI SI
Dficit F Vil NO

NO Sangrado NO

I I

Anti-F Vil

Sangrado

SI

SI

NO

4. TPT y TPT prolongados: Si los dos tiempos de coagulacin se encuentran prolongados y hay correccin con el plasma se plantean varias posibilidades: Deficiencia de factores de la va comn (X, V, II y J) Dficit de Vitamina K o uso de warfarina Hepatopata Sepsis.

Medir factor

Medir factor Medir inhibidores

Dficit F Vlll, IX u XI

Dficit F Xll

Inhibidor Anticoagulante F Vlll y IX lpico

Medir factor

Titular inhibidores

Figuras 1 y 2. Tiempos de coagulacin.

Hay que recordar que el factor VIII y el fibringeno son reactantes de fase aguda por lo que pueden estar disminuidos en es tados de sepsis. Un escenario frecuente en la prctica clnica es el paciente con falla heptica aguda que presenta coagulopata por disminucin en la sntesis de factores dependientes de vitamina K en el hepatocito. En este paciente, si adems hay disminucin en los ttulos de factor VIII, debe sospecharse sepsis sobreagregada, lo cual adems de redirigir el manejo, empobrecer el pronstico. Cuando no corrigen con el plasma lo ms frecuente es que existan inhibidores de la va comn por sustancias conocidas como heparinoides (aparecen en el mieloma) que actan similar a la heparina. El diagnstico se logra al mezclar el plasma con la protamina, que logra revertir el efecto anticoagulante.

protrombina se asocian con trombosis venosa profunda, coronaria y cerebral.

^Trombofilias.
Primaras o heredadas Deficiencia de Protena C, S, o Antitrombina 1 1 1 Resistencia a la protena C activada (factor V Leiden) Mutacin del Gen de la Protrombina (mutacin G20210A) Disfibrinogenemia Secundarias o adquiridas Sndrome de anticuerpos anti fosfolpidos. Hemoglobinuria paroxista nocturna Cncer Prpura trombocitopnica trombtica Uso de estrgenos Embarazo Mixtas o desconocidas Otros tipos de resistencia a la protena C Elevados niveles de factores IX y XI Hperhomocsteinemia

Estados hpercoagulables
Hacia 1856 el patlogo alemn Rudolf Virchow describi la triada que lleva su nombre y describe los tres mecanismos que predispo nen a trombosis: la lesin endotelial, estasis vascular e hipercoagulabilidad. A un paciente debe sospechrsele un estado hipercoagulable o trombofilia cuando presente caractersticas como: trombosis inusuales (no asociada a estasis o dao endotelial) y/o recurrente, sea de origen arterial o en un lecho venoso a tpico (ej. miembros superiores), tenga menos de 45 aos o tenga antecedentes familia res de trombofilias. Los estados hipercoagulables pueden dividirse de acuerdo a su etiologa en: primarios o heredados, secundarios o adquiridos y de patrn mixto o no clasificable (tabla 2). El diagnstico de las trombofilias se basa en una alta sospecha clnica, ya que aparte de casos muy aislados como el SAF en la gran mayora NO existe alteracin en las pruebas de coagulacin rutinaria. La distribucin de las trombosis orienta haca el tipo de trastorno presente por ejemplo las deficiencias congnitas de las protenas anticoagulantes son asociadas a TVP de los miembros inferiores pero no de los superiores ni tampoco con trombosis ar terial. Por otra parte, la mutacin homocigota del sitio de unin a la heparina de la antitrombina que impide una accin eficiente de la misma se asocia con trombosis arteriales y venosas. El factor V Leiden (llamado as porque se descubri en la ciudad de Leiden en Holanda Meridional) al igual que la mutacin G20210A de la

La presencia de trombosis inusual mesentrica y/o portal debe hacer sospechar de desrdenes adquiridos como la HPN y los sn dromes mieloproliferativos, la necrosis inducida por warfarina tie ne predileccin con las vnulas post capilares del tejido adiposo cutneo; la prpura trombocitopnica trombtica en todos los r ganos con notable excepcin del hgado y cerebro. El SAF puede dar trombosis en cualquier sitio de la economa. Estos patrones clnicos de presentacin de los estados hipercoa gulables se deben a un concepto relativamente nuevo que involu cra la expresin regional de sustancias responsables de m antener la hemostasia. Observaciones epidemiolgicas y moleculares como la distribucin desigual niveles de RNAm del factor de von Wi llebrand, la participacin esencial en rganos como el corazn y pulmn de la trombomodulina y el activador del plasmingeno ti sular en el mantenimiento de la actividad procoagulante soportan la existencia de distintos balances hemostticos locales en los dife rentes lechos regionales apoyando la hiptesis de que los estados hipercoagulables podran corresponder a un trastorno regional ms que sistmico. Luego de la sospecha clnica las pruebas diagnsticas especfi cas involucran test moleculares para la medicin de factores he-

mostticos (niveles de protena C, S, antitrombina, resistencia a la protena C, mutacin del gen de la protena), cabe resaltar que en menos del 30% de los pacientes se logra llegar al diagnstico etiolgico del trastorno, por lo que en los restantes la duracin de la anticoagulacin depender del juicio clnico considerando riesgos y beneficios.

Diana Patricia Aranzazu Botero

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

....................
1.

Bibliografa....................

Bolton-Maggs P, Chalmers E, Collins P A review of in herited platelet disorders with guidelines for their ma nagem ent on behalf of the UKHCDO. British Journal of Haematology, 135, 603-633. Furie B, Furie B. M echanisms of Thrombus Formation. N Engl J Med 2008;359:938-49. Martinelli I, Cattaneo M, Panzeri D, Taioli E, Mannucci PM. Risk factors for deep venous thrombosis of the up per extremities. Ann Intern Med 1997;126:707-11. NIH- NHLBI. The Diagnosis, Evaluation and M ana gement of von Willebrand Disease. Full Report. U.S. Departm ent of Health and Hum an Services. December 2007. Prez F, Bover R. La nueva cascada de la coagulacin y su posible influencia en el difcil equilibrio entre trombo sis y hemorragia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9. Rosenberg RD, Aird WC. Vascular-bed specific hemostasis and hypercoagulable states. N Engl J Med. 1999 May 20;340(20): 1555-64. Williams Hematology, 8th ed., chapter 127. New York: McGraw-Hill.

Leucemias: enfoque para el mdico general

2. 3.

Introduccin
En esta revisin buscaremos exponer las generalidades sobre el tema sin ahondar en el tratamiento especfico de cada enferme dad, lo que es pertinencia del especialista en hematologa; tam poco abarcaremos el manejo de las urgencias del paciente con leucemia, dada la extensin del tema. Para profundizar en dichos contenidos, el lector puede remitirse a las lecturas recomendadas en la bibliografa. La leucemia es definida como una enfermedad neoplsica del tejido hematopoytico, a partir de una clula progenitora que ad quiere y rene alteraciones genticas que afectan los mecanismos normales de crecimiento, proliferacin y diferenciacin celular llevando a la acumulacin gradual de clulas hematopoyticas malignas inmaduras en la mdula sea y en la sangre, con poste rior compromiso de otros tejidos, inhibiendo as el crecimiento y la maduracin de los precursores normales de la lnea eritroide, mieloide y megacarioctica. De manera general, podra clasificarse en cuatro grupos. Segn la estirpe en: Linfoide Mieloide

4.

5.

6.

7.

Segn la presentacin en: Aguda Crnica La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2008 modific la clasificacin de las leucemias buscando mayor utilidad clnica e in formacin sobre el pronstico en comparacin con la clasificacin FAB (French-American-British).Ver tabla 1 y 2. En las leucemias agudas la poblacin celular que predomina son clulas inmaduras llamadas blastos en un porcentaje mayor o igual al 20%; en las crnicas las clulas tendrn un mayor estadio de ma duracin y diferenciacin. El diagnstico se basa en la clnica, el estudio de sangre perifrica y de mdula sea realizando en stos, marcadores de inmunohistoqumica y estudio de citogentica para su adecuada clasificacin. Se han descrito mltiples factores implicados en la etiopatogenia como ciertas cromosomopatas, radiaciones ionizantes, frma cos mielotxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y citostticos entre otros), virus (HTLV-1, virus Epstein Barr) ciertos factores genti cos (inactivacin de genes supresores, activacin de oncogenes) y ambientales (exposicin a radiacin, derivados del benceno, etc.). Comencemos entonces con una revisin general de los tipos de leucemias:
Tipo M0 Ml M2 M3 M4

Clasificacin FAB de la Leucemia Mieloide Aguda (LMA) con algunas ^caractersticas ctogentcas.
Nombre LMA mnimamente diferenciada Leucemia mieloblstica aguda Leucemia mieloblstica aguda Leucemia promieloctica aguda (LPA) Leucemia mielo-monoctica aguda t (8; 21) (q22; q22), t (6; 9) t (15; 17) inv. (16) (pl3q22), del (16q) nv. (16), t (16; 16) del (llq ), t (9; 11), t (11; 19) 2%-9% 3%-5% t (1, 22) 3%-5% Citogentica Incidencia 3%-5% 15%-20% 25%-30% 10%-20% 20%^30%

Leucemia mielo-monoctica con M4E0 eosnofla en la mdula sea M5 M6 M7 M8 Leucemia monoctca Eritroleucemia Leucemia aguda megacaroblstca Leucemia aguda de basflos

t: Traslocacin, inv: inversin, del: Delecin. Adaptado de Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Ed. Vol. 1, Chapter 110. Clasificacin FAB y Captulo Dr. Jos Domingo Torres Leucemia Mieloide Aguda" C1B 2009.

2S'

Clasificacin leucemia linfoblstica aguda (LLA) / linfoma.

Porcentaje de casos 75% Subtipo FAB LI, L2 Anormalidades Ctogentcas t (9; 22) (q34; q ll) t (1;19)

Subtipo Inmunologa) Precursores B LLA Pro B LLA Comn LLA Pre B LLA B Madura Precursores T LLA T temprana LLA T Cortical LLA T Madura LLA de clulas B: Leucemia de Burkitt/ linfoma Leucemia aguda bifenotpica

Leucemia mieloide crnica (LMC)

La LMC es un tipo de trastorno mieloproliferativo caracterizado por: Proliferacin marcada de la serie granuloctica en sangre, m dula y rganos hematopoyticos fundamentalmente el bazo; lo que clnicamente se traducir en presencia de esplenomegalia. Evolucin trifsica: Una fase crnica prolongada, una fase de aceleracin y una fase final llamada crisis blstica. Presencia de un marcador citogentico especfico como es el cromosoma Filadelfia (Ph) y el oncogn (bcr/abl). Se puede presentar a cualquier edad, pero con mayor frecuencia en adultos de edad media, con una incidencia de 1 a 2 casos/100.000 personas/ao y un predominio en los varones. Representa del 15 al 20% de todos los casos de leucemia en adultos de nuestro medio.

20%

LI, L2

TdT + CD3 + , CDla+, t(ll;14), t(10;14). t (7q;34)

5%

L3

I "(8 ; 14)'.' t (8;22), " t (2;8)

t: Traslocacin. FAB: French-American-British clasification. Adaptado de Clasificacin FAB y OMS. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Ed. Vol. 1, Chapter 110 y Captulo Dr. Jos Domingo Torres Leucemia Linfoide Aguda del adulto" C1B 2009.

P araclnicos: En el hemograma predominar la leucocitosis que usualmente oscila entre 20.000 a 200.000/mm3 con aumento absoluto de los granulocitos (ms del 90%) y presencia de elementos inmaduros de la serie mieloide en todos los estadios madurativos. No suele ha ber alteracin en la lnea eritroide pero, con frecuencia, se asocia a trombocitosis con alteraciones morfolgicas. Es importante tener en cuenta que puede haber presencia de blastos pero en un bajo porcentaje, usualmente alrededor del 5% y siempre se debern descartar las causas de una reaccin leucemoide de otro origen como se puede ver en la tabla 3. En la figura 1, mostraremos como ejemplo un hemograma de un paciente con LMC. En otros paraclnicos se puede encontrar: velocidad de sedimen tacin globular (VSG) elevada y alteraciones electrolticas en rela cin con un sndrome de lisis tumoral que se presenta con cierta frecuencia. Siempre se debe realizar un aspirado y biopsia de mdula sea (ABMO); como parte de la evaluacin del paciente con LMC tam bin se busca el cromosoma Ph, (con tcnicas de citogentica con vencional) y se efecta hibridacin fluorescente in situ (FISH) o PCR para la deteccin del gen de fusin bcr/abl.

f~

ANALISIS

R E SU LTA D O

VALOR D E R EFEREN CIA

Eritrograma Hemoglobina Hematocrito Rojos Reticulocitos PVC PHC PCHC Morfologa Anisocitosis ++ Poikilocitosis + Megatrombocitos + ESD Leucograma Leucocitos (en miles) Diferencial Neutrfilos Bandas Eosinfilos Basfilos Linfocitos Metamielocltos Blastos Mielocitos Promielocitos Eritroblastos P. Eritroblastos O. Plaquetas 504,4 Porcentaje 25,0 14,0 14,0 9,00 3,00 13,0 3,00 13,0 6,00 2 3 782 x 103/uL 150 - 450 x 103/uL Valor absoluto 126 70,6 70,6 45,4 15,1 65,6 15,1 65,6 30,3 (2.0 - 6.0) (0 - 0 .1 ) (0.04 - 0.5) (0 - 0.05) (1.5 - 4.0) 4.5 - 11.5 Microcitos ++ Ovalocitos + Hipocroma + P. Basfilo +

9,8 22,2
2,54

g/dL % x 1 0 A6 /uL % fL

11.0 - 17.0 35.0 - 54.0 4 '0 0 - 6 '0 0 0.2 - 2 80.0 - 100 27.0 - 32.0 32.0 - 36.0 40

2,0
87,4 38,5 44,0

pg g/d

mm/h

Mujer; 1 - 2 0

He

Figura 1, Hemograma de un paciente con leucemia mieloide crnica.

*Ntese la marcada leucocitosis con diferencial de la lnea blanca en diferentes estadios de maduracin, la presencia de blastos en solo un 3%, la trombocitosis y la anemia.

Algunas causas de reaccin leucemoide (Leucocitos > SO.OOO/mm')

Sangrado Medicamentos y Txicos Hemorragia, Hemolisis Sulfas, dapsona, esteroides, factores de crecimiento, retinoides Mercurio, gas mostaza, Benceno Bacterianas: Tosferina, sepsis, endocarditis, Difteria, meningitis, infeccin por Clostridium difficile Micobacterias: Tuberculosis Virales: Mononucleosis infecciosa, hepatitis, post vacunal Parasitarias: Larva migrans visceral (Eosinofilia) Enfermedad grave Cetoacidosis diabtica, quemaduras, neoplasias de rgano slido (paraneoplsico), artritis reumatoide, poliarteritis nodosa entre otros Necrosis heptica, colitis isqumica Post esplenectoma, suplencia de cido flico, recuperacin de agranulocitosis, trisoma 21

Cortesa Catalina Quintero, BSc, MSc. Laboratorio Hematologa Adultos, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2012.

Fases: Crnica: fase inicial con duracin variable de meses a aos; el 85% de los pacientes se encuentra en esta fase en el momento del diagnstico. Puede cursar con sntomas inespecficos como astenia, anorexia, prdida de peso, dolor o sensacin de plenitud en hi pocondrio izquierdo por la esplenomegalia e incluso fenmenos compresivos abdominales o infartos esplnicos, adems de acufenos y vrtigo secundarios a la hiperleucocitosis. Hasta el 20% de los pacientes pueden perm anecer asintomticos y el diagnstico se har como hallazgo incidental en una revisin de rutina. Esta fase posee mejor pronstico que las otras, pero sin trata miento evolucionar irremediablemente a una fase acelerada.

Infecciones

Isquemia tisular Otros

Adaptado de: Hematologa. Octubre 2009 y Cecil Medicine. 24 th ed. 2011.

Acelerada: caracterizada por deterioro del estado general, adenopatas, dolores seos, fiebre y aumento de la esplenomegalia. Esta fase es importante porque habla del progreso de la enfermedad y la transformacin eventual a una crisis blstica. Los criterios definitorios de la OMS son: 1019% de mieloblastos en sangre y mdula sea > 2 0 % de basfilos en sangre o mdula sea Plaquetas <100.000/mm3 o > 1.000.000/mm3 que no responde al tratamiento Alteraciones citogenticas adicionales a la presencia del cro mosoma Ph Aumento de la esplenomegalia o de los leucocitos que no res ponde al tratamiento Crisis blstica: es la fase final en la evolucin de la LMC, su com portamiento es igual a una leucemia aguda con rpida progresin y disminucin en la supervivencia a corto plazo. El diagnstico se sospecha en un paciente con LMC con alguno de los siguientes:
Diana Patricia Aranzazu Botero

Se caracteriza por la proliferacin clonal maligna de linfocitos B maduros, con linfocitosis absoluta en el hemograma, por definicin ms de 5.000/mm3 (figura 2); suele asociarse a anemia hemoltica con Coombs positivo (25%) y en algunos casos con trombocitopenia (2%); la asociacin con aplasia medular es menos comn. La deshi drogenasa lctica (DHL) y el cido rico suelen estar elevados. Hay un estado de inmunodeficiencia relativa por hipogammaglobulinemia (en especial de IgG) y alteracin de la inmunidad celu lar (pese a que hay un aumento en el nmero de linfocitos B madu ros, stos son incapaces de cumplir su funcin inmunitaria), por lo que estos pacientes tienen predisposicin para ciertas infecciones virales y bacterianas entre otras.
f A N A L IS IS RESU LTADO V A L O R D E R E F E R E N C IA )

Eritrograma Hemoglobina Hematocrito Rojos Reticulocitos PVC PHC PCHC Morfologa Poikilocitosis + Ovalocitos + P. Basfilo ESC Se observan abundantes clulas estalladas ESD Leucograma Leucocitos (en miles) Diferencial Neutrfilos Eosinfilos Linfocitos Monocitos Prolinfocitos Plaquetas 113,0 Porcentaje 7,00 3,00 82,0 2,00 6,00 240
X

10,8 31,8 3,44 1,6 92,3 31,4 34,0

g/dL % x 1 0 A6 /uL % fL

11.0 - 17.0 35.0 - 54.0 4 '00 - 6 '0 0 0.2 - 2 40 - 100 80.0 - 100 27.0 - 32.0 32.0 - 36.0

20% o ms de blastos en sangre o mdula sea Acmulos de blastos en la biopsia de mdula sea Presencia de cloroma o sarcoma granuloctico (foco de leuce mia fuera de la mdula sea) El tratamiento es, en su mayora, con inhibidores de la tirosinquinasa como el imatinib, dasatinib, nilotinib y bosutinib, de ma nera indefinida; con estos frmacos se han mejorado las tasas de sobrevida a largo plazo, con reportes de 89% a cinco aos y 95,2% a ocho aos segn la serie reportada en la literatura. Algunos de estos frmacos an no estn disponibles en Colombia. Son factores de mal pronstico: edad mayor a 60 aos, presencia de blastos ms promielocitos >30% en sangre perifrica, fase acele rada o crisis blstica, entre otros.

p g
g/d

37

mm/h

Mujer: 1 - 2 0

Hombre:

x 103/ u l Valor absoluto 7,91 3,39 92,7 2,26 6,78 103/uL

4.5 - 11.5

(2.0 - 6.0) (0.04 - 0.5) (1.5 - 4.0) (0.03 - 0.8) 150 - 450

H t . i> ntr'> Jo vkMkina Inte? na

Figura 2. Hemograma de un paciente con leucemia linfode crnica.

*Ntese la leucocitosis a expensas de los linfocitos, adems ste paciente cursa con anemia. El hallazgo de clulas estalladas se explica por fragilidad de los linfocitos neoplsicos al extendido de sangre perifrica. Cortesa Catalina Quintero, BSc, MSc. Laboratorio Hematologa Adultos, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2012.

Leucemia lnfode crnica (LLC)

Es la leucemia ms frecuente en pacientes adultos (por lo general adultos mayores), con predominio en el hombre sobre la mujer; suele tener un curso indolente: hasta el 70% de los pacientes son diagnosticados con un hemograma de rutina. Hace parte del mismo espectro de esta enfermedad, el linfoma linfoctico de clulas pequeas segn definiciones de la OMS.

Clnicamente, el paciente cursar con linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, sntomas generales (astenia, fiebre, sudoracin) y dems signos y sntomas secundarios a la presencia de anemia o trombocitopenia cuando lo presenten.

s.

La eleccin del tratamiento y el pronstico se definirn segn las escalas de Rai y Binet como podemos observar en las tablas 4 y 5; lo ideal es realizar las dos escalas a cada paciente. La mayora de los pacientes tendrn un curso indolente. Sin em bargo, algunos pacientes tendrn una transformacin agresiva de la leucemia (sndrome de Richter).

ANALISIS

RESULTADO

VALO R DE REFERENCIA

Eritrograma Hemoglobina Hematocrito Rojos Reticulocitos PVC PHC PCHC Morfologa Anlsocitosis + Poikllocitosis + Microcitos + Crenocitos + Hipocromia + Esquistocitos ESC ESD
135 7,9 23,9

2,67 0,2
89,7 29,5 32,9

g/dL % x 10A6 /uL % fL

pg

11.0 - 17.0 35.0 - 54.0 4 '0 0 - 6 '00 0.2 - 2 100 80.0 27.0 32.0 32.0 36.0 40

g/d

mm/h

Mujer: 1 - 20

Hombre: 1 - 15

| ||
Estadio 0

1 -stadios clnicos de RAL

Caractersticas Clnicas Linfocitosis absoluta >15.000/mm3 Linfocitoss y adenopatia Linfocitosis y/o hepatoesplenomegalia con o sin adenopatia Linfocitosis y anemia (Hg < llg/d) con o sin adenopatas y hepatoesplenomegalia Linfocitosis y trombocitopenia (<100.000) con o sin anemia, adenopatas y hepatoesplenomegalia Supervivencia en aos >10

Leucograma Leucocitos (en miles) Diferencial Linfocitos Monocitos Blastos Prolinfocitos Plaquetas 85,7 Porcentaje
15.0

x 103 /uL Valor absoluto

12,9 ,857 64,3 7,71

4.5 - 11.5 (1.5 - 4.0) (0.03 - 0.8)

1.00
75.0 9.00 29

1 1 1 1 1 1
IV

7 7
1,5 1,5

x 103 /uL

150 - 450

Figura 3. Hemograma de un paciente con leucemia aguda

*Ntese la leucocitosis con 75% de blastos asociado a la evidencia de falla medular: neutropenia, trombocitopenia y anemia arregenerativa, adems de una VSG elevada. Cortesa Catalina Quintero, BSc, MSc. Laboratorio Hematologa Adultos, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2012.

Hb: hemoglobina. Adaptado de: Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Ed. Vol. 1, Chapter 110.

ANALISIS Eritrograma Hemoglobina Hematocrito Rojos Reticulocitos

RESULTADO

VALOR DE REFERENCIA

2
Estadio A B C
*

Estadios clnicos de Binet.

Caractersticas Clnicas Menos de tres reas linfoides afectadas, sin anemia ni trom bocitopenia. Tres o ms reas linfoides afectadas, sin anemia ni trombo citopenia. Anemia o trombocitopenia, independiente del nmero de reas linfoides afectadas. Supervivencia en aos >10

7,3 22,9 2,3 6 1,4 96 ,9 31 ,0

g/dL % x 1 0 A6/uL % fL pg g/d

11.0 - 17.0 35.0 - 54.0 4 '0 0 - 6'00 0.2 - 2 40 - 100 x 103 80.0 - 100 27.0 - 32.0 32.0 - 36.0

PVC PHC PCHC Morfologa

32,0

7
2

Anisoctosis ++ Poikilocitosis ++ Dacriocitos + Hipocromia ESC ESD Leucograma Leucocitos (en miles) Diferencial Neutrfilos Bandas Linfocitos Monocitos Blastos Linfocitos Atpicos Plaquetas

Macrocitos +

Microcitos +

Crenocitos +

Ovalocitos +

mm/h

Mujer: 1 - 20

Hombre: 1 - 1 5

5,5

x 103/uL Valor absoluto

,7 7 0 ,5 5 0 1,10

4.5 - 11.5

Porcentaje
14,0 10,0 20 ,0

Las reas linfoides afectadas incluyen: Cadena ganglionar cervical, axilar, inguinal (Un o bilateral), hgado y bazo. Adaptado de Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th Ed. Vol. 1, Chapter 110.

(2.0 - 6.0) (0 -0 .1 ) (1.5 - 4.0) (0.03 - 0.8)

1,00 53,0
2,00 261

,055
2,92 ,1 1 0

Leucemias agudas
De manera aguda, tanto la leucemia linfoide como la mieloide tendrn una presentacin clnica similar, manifestadas por insufi ciencia medular y presencia de blastos en ms del 20% en sangre y/o mdula sea (figuras 3 y 4).

x 103/uL

150 - 450

Figura 4. Hemograma de un paciente con leucemia aguda

^Obsrvese que en ste caso el paciente no tiene leucocitosis que es lo usual, pero si cursa con neutropenia, anemia, y 53% de blastos. Cortesa Catalina Quintero, BSc, MSc. Laboratorio Hematologa Adultos, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2012.

La diferenciacin de la estirpe se realizar con los estudios en sangre, mdula sea, inmunohistoqumica y dems estudios citogenticos. La insuficiencia medular se expresar segn la lnea afectada as: Lnea eritroide: palidez, taquicardia, astenia, adinamia, debi lidad y dems sntomas de anemia. Lnea granuloctica: fiebre, sudoracin, escalofros, propen sin a infecciones como manifestaciones de la neutropenia. Lnea megacarioctica: sangrado por mucosas (prpura, epis taxis, gingivorragia, etc.), equimosis y petequias como snto mas de la trombocitopenia. Adems, el paciente puede presentar otros sntomas como fiebre en ausencia de infeccin, prdida de peso y sudoracin nocturna; sntomas por infiltracin de algn rgano o tejido como hepatomegalia, hipertrofia gingival; infiltracin del sistema nervioso central (SNC) con cefalea como principal manifestacin y ms comn en la estirpe linfoide; tambin son frecuentes los dolores seos espon tneos o por infiltracin subperistica y las adenopatas con esple nomegalia (70%). En la LMA puede haber esplenomegalia pero sta generalmente es pequea (5cm o menos debajo del reborde costal) y se asocia ms frecuentemente a la hiperplasia gingival por infiltracin neoplsica y al sndrome de Sweet como manifestacin paraneoplsica. La infiltracin de la piel o leucemia cutis (nodulaciones y placas violceas indoloras) ocurre en cerca del 10% de los pacientes con LMA (ms frecuente en M4 y M5); por su parte el sarcoma granuloctico es ms frecuente en las variedades M l y M2. El compromiso mediastinal con los sntomas compresivos secun darios (sndrome de vena cava, derrame pleural, entre otros), es ms frecuente en la LLA variedad T. Si el paciente cursa con ditesis hemorrgica se debe pensar en leucemia promieloctica aguda. La diferenciacin entre LMA y LLA es papel del hematlogo y hematopatlogo; no obstante, la presencia de bastones o cuerpos de Auer hacen el diagnstico de LMA (presentes hasta en el 50%). El perfil de inmunohistoqumica en la citometra de flujo en mdu la sea es tambin de gran utilidad (ver tabla 6).

lnmunofenotipo de las leucemias.

Marcador Peroxidasa CD13 CD33 CD79a CD19 CD20 CD10 CD3 CD7 CD34 TdT t(15;17) C-MIC
Linfoide Aguda, t: Traslocacin. Adaptado de: lmmunophenotyping of Acute Leukemias and Myelodysplastic Syndromes. Cytometry Part A 2004. y Capitulo Dr. Jos Domingo Torres "Leucemia Mieloide Aguda" C1B 2009.

LMA + + + -

LMA m

LLA-B + + +

LLA-T

LLA L3

+ +

+ + +

+ + +

+ + + + .

+ -

+ + + -

LMA: Leucemia Mieloide Aguda, LMA M3: Leucemia Mieloide Aguda M3 Promieloctica, LLA: Leucemia

El tratamiento se basa principalmente en quimioterapia, con una fase de induccin que busca reduccin del nmero de clulas leu cmicas hasta ser indetectables mediante morfologa convencional, estado llamado "remisin completa", y una fase de consolidacin que busca la eliminacin completa de la enfermedad y la curacin del paciente. En la LLA hay una fase adicional llamada de m ante nimiento que dura 12 a 24 meses.

Leucemia mieloide aguda (LMA)

Se presenta comnmente en la edad adulta (edad media de pre sentacin, 63 aos) y en el gnero masculino; su incidencia tiende a aumentar con la edad. Puede ser el resultado de un sndrome mieloproliferativo previo (LMC, policitemia vera, trombocitosis esencial y mielofibrosis pri maria) y de un sndrome mielodisplsico. El antecedente de haber recibido quimioterapia tambin se con sidera un factor de riesgo, en especial con ciertos agentes quimioteraputicos como alquilantes e inhibidores de topoisomerasa II.

Con la quimioterapia se suele alcanzar remisin completa en el 40 al 50% de los pacientes con caractersticas de buen pronstico, mientras que en los pacientes de riesgo intermedio y alto riesgo la remisin suele alcanzarse en 30 -4 0 % de los casos. La remisin completa se define como: menos de 5% de blastos en la mdula sea, hemoglobina mayor de 10g/dl, plaquetas mayores de 100.000/ mm3 y neutrfilos mayores de 1.000/mm3 y habla slo de la res puesta a la quimioterapia de induccin que es diferente a la cura cin como tal del paciente. La mayora de pacientes con LMA que obtienen remisin com pleta, recaern en los prximos tres a cinco aos y hasta un 20% nunca la alcanzarn (enfermedad refractaria primaria). Para mu chos pacientes con recada de su enfermedad, el trasplante de m dula sea ser una opcin. Se describe que a cinco aos, aproximadamente el 30% de los pacientes con LMA estaran vivos, sin embargo el pronstico pue de variar, principalmente, por el tipo de mutaciones citogenticas, siendo la t(8;21), t(16:16) y la t(15;17) de buen pronstico; esta l tima, responsable de la leucemia promieloctica aguda (figura 5), con tasas de supervivencia libre de enfermedad de 7080%. Por otra parte, la edad avanzada (mayor a 60 aos), las comorbilidades, la DHL elevada, el antecedente de quimioterapia y de sndrome mieloproliferativo o mielodisplsico (como causantes de LMA), son factores de mal pronstico. La principal causa de mortalidad en estos pacientes, sigue siendo la sepsis y el sangrado.

ANALISIS Eritrograma Hemoglobina Hematocrito Rojos Reticulocitos PVC PHC PCHC Morfologa

RESULTADO

VALOR DE REFERENCIA

6,9 20 ,2

2,23
2,0 9 0 ,8 30 ,8 33 ,9

g/dL % x 10A6 /uL % fL

11.0 - 17.0 35.0 - 54.0 4 '0 0 - 6 00 0.2 - 2 40 - 100 x 103 80.0 - 100 27.0 - 32.0 32.0 - 36.0

pg
g/d

Anisocitosis + Poikilocitosls + Microcitos + Crenocitos + Esquistocitos ESC Se observan PNN hipogranulares. Algunos promielocitos con ncleo en reloj de arena ESD Leucograma Leucocitos (en miles) Diferencial Neutrfilos Linfocitos Monocitos Metamielocitos Blastos Linfocitos Atpicos Mielocitos Promielocitos Eritroblastos P. Eritroblastos O. Plaquetas
2,7 35

Ovalocltos +

Dacriocitos +

mm/h

Mujer: 1 - 20

Hombre: 1 - 1 5

x 103 /uL Valor absoluto

,0 8 1 ,540

4.5 - 11.5 (2.0 - 6.0) (1.5 - 4.0) (0.03 - 0.8)

Porcentaje
3 ,0 0 20 ,0 6 ,0 0 1,00 8 ,0 0 2,0 0 2,0 0 58 ,0 2 5 33

,162
,0 2 7 ,2 1 6 ,054 ,054 1,57

x 103/uL

150 - 450

Figura 5. Hemograma de un paciente con leucemia promieloctica aguda.

*Ntese la Leucopena con neutropenia, la anemia y la trombocitopenia, ms el hallazgo de 53% de promielocitos, visualizados tambin en el extendido de sangre perifrica. Cortesa Catalina Quintero, BSc, MSc. Laboratorio Hematologa Adultos, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, 2012.

Leucemia linfoide aguda (LLA)

Es la leucemia ms frecuente en la infancia sobretodo en la pri mera dcada de la vida, con un segundo pico de incidencia hacia la cuarta dcada y otro de menor frecuencia hacia la octava y no vena dcada de la vida. Se presenta con mayor incidencia en los hombres, en pacientes con sndrome de Down, anemia de Fanconi, sndrome de Bloom, ataxia telangiectsica, agammaglobulinemia ligada al cromosoma X e inmunodeficiencia combinada grave. El 75 80% de las LLA son de fenotipo B y el resto de fenotipo T. En los paraclnicos de un paciente con LLA se suele encontrar DHL y cido rico elevados, en algunos casos la enfermedad pue de debutar con CID. Siempre se debe realizar puncin lumbar por la alta frecuencia de compromiso en SNC.

El pronstico es variable con tasas de supervivencia de 20 a 30% en el adulto dependiendo de si cuenta o no con factores de buen pronstico como gnero femenino, raza caucsica, nios de uno a diez aos, buena respuesta al tratamiento inicial y la hiperdiploida, entre otros. El compromiso en SNC y mdula espinal, la edad adulta, trastornos genticos asociados como el sndrome de Down, y algunas alteraciones citogenticas como la presencia del crom o soma Ph ensombrecen el pronstico.

Medidas generales:
Aunque no es el objetivo de este artculo, mencionaremos algu nas circunstancias en las que el rpido actuar mdico, favorecer el pronstico del paciente. Entre ellas estn: Neutropenia febril (remitirse a la revisin completa del tema en este mismo texto).

Sndrome de lisis tumoral: definido bioqumicamente como la presencia de hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia que puede llevar al paciente a una insuficien cia renal aguda. En este caso se debe garantizar una hidratacin endovenosa generosa para mantener un gasto urinario alrededor de 100cc/h asociado al inicio pronto de alopurinol. Anemia grave: Definida como hemoglobina menor de 7g/dl o sntomas independientemente de la concentracin de he moglobina; en este caso se debe suministrar terapia transfusional, en lo posible con glbulos rojos filtrados e irradiados (si se disponen de stos); y as evitar la inmunizacin y las reacciones febriles, previendo la necesidad de politransfusin a futuro en un paciente con malignidad hematolgica y con la alta probabilidad de requerir trasplante de mdula sea. Sin embargo, si no se cuenta con este tipo de hemocomponente no se debe retardar el manejo de esta urgencia y en este caso se har uso del recurso con el que se cuente. Trombocitopenia: est indicada la transfusin de plaquetas cuando estamos ante un paciente con sangrado y plaquetas < 50.000/mm3 o sin sangrado con plaquetas < 1 0 .000/mm3, sin embargo si el paciente est sptico o febril se debera trans fundir con recuentos plaquetarios < 2 0 .000/mm3. No olvidar descartar coagulopata asociada y corregir con plasma si es necesario. Hiperleucocitosis y leucostasis: se presenta cuando hay alto nmero de blastos circulantes que deriva en un estado de hiperviscosidad, produciendo mbolos de leucoblastos en la microcirculacin, principalmente en SNC y a nivel pulmo nar; se debe sospechar en los paciente con altos recuentos celulares (usualmente leucocitos >100.000/m m 3 en LLA y > 500.000/mm3 en la variedad mieloide, aunque puede ocurrir con recuentos menores) y sntomas neurolgicos o pulmona res segn sea el rgano comprometido. En este caso, se debe evitar la transfusin de hemoderivados que aumentaran la viscosidad, brindar hidratacin generosa y realizar leucoafresis con beneficios discutibles. Sin embargo, lo ms im portante es el inicio urgente de citorreduccin con quimioteraputicos (prefase) por el especialista en hematologa, con todas las medidas de prevencin para evitar un sndrome de lisis tumoral.

Bibliografa
Las siguientes fuentes constituyen lecturas pertinentes para ampliar los temas objeto de esta revisin o los que no fueron abordados en la misma:

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X IV

'! rori' ResiJ(?i1trm

Carlos Jos Atenda Flrez

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Radiografa de trax

Introduccin
La radiografa de trax es el mtodo diagnstico ms utilizado en los servicios de salud. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud estim que la mitad de los estudios por imagen realizados en todo el mundo corresponde a radiografas de trax. El rendi miento diagnstico de este estudio guarda relacin con el criterio que tenga el mdico que lo interprete.

Tcnica
El principio fsico de su obtencin se basa en la exposicin del paciente a un haz de rayos X en sentido posteroanterior (PA) y la propiedad diferencial de las estructuras del trax (Aire, tejidos blandos, parnquima, pleura, corazn, vasos, ganglios y hueso) de absorber o refractar estos rayos. Este fenmeno es captado por una pelcula con una sustancia fotosensible sobre la cual quedan registrados los rayos en una escala de grises: radiopaco (blanco) y radiolcido (negro). Es evidente que este es un registro bidimensional de una estructura tridimensional como lo es el trax y que por esto la imagen formada es el resultado de la sumatoria de den sidades que se alteran por aspectos tcnicos y de revelado. Las cuatro radiodensidades bsicas representadas en esa escala son: aire (trquea, alvolos, bronquios, cmara gstrica, cavernas,

bulas, neumotorax y enfisema), grasa (mamas, tejido subcutneo, timo, tiroides), agua (msculo, corazn, vasos, esfago, atelectasias, derrames, ocupacin intersticial y alveolar) y hueso (columna, esternn, costillas, metal, vlvulas, catteres y medio de contraste) Ver figura 1. Las proyecciones de trax que se deben realizar son la PA y la teral, donde el haz de rayos X y la placa tengan una angulacin de 90. Estas proyecciones ofrecen una evaluacin tridimensional apropiada. En pacientes que no pueden permanecer de pie, se ob tiene una proyeccin nica anteroposterior (AP), que ofrece una evaluacin menos satisfactoria debido a una calidad inferior por la menor distancia, la sobreposicin de las escpulas, magnificacin del 15% de la silueta cardaca y la incapacidad de la mayora de pacientes para suspender la respiracin. La proyeccin apicolordtica se utiliza para visualizar los pices pulmonares y se consigue con un rayo que incide desde una posicin ms caudal respecto la pelcula. Ver figura 3. La precisin diagnstica en la patologa torcica se relaciona en parte con la calidad de las imgenes. Se deben tener en cuenta al gunos aspectos para alcanzar una calidad aceptable: Identificacin: que corresponda la radiografa a nuestro pa ciente y a la fecha del estudio. Posicin del paciente: el cuerpo del paciente no debe estar rotado ya que una rotacin tan pequea como de 2o produce una asimetra en la densidad de los hemitrax. Adems, las escpulas deben estar suficientemente rotadas en sentido an terior para, despejar el parnquima pulmonar. En una proyec cin PA, adecuadamente centrada, los tercios proximales de las clavculas estn equidistantes de las apfisis espinosas de los cuerpos vertebrales torcicos. En la proyeccin lateral la distancia entre los dos arcos costales posteriores de una mis ma vrtebra debe ser menores de un centmetro. Respiracin: la respiracin debe suspenderse, preferiblemen te en una inspiracin profunda que permita ver los arcos cos tales diez y once del hemitrax derecho. En la proyeccin la teral se debe poder valorar desde el cuerpo vertebral T4 hasta TIO. Las radiografas en espiracin pueden usarse para eva luar neumotorax no percibidos en inspiracin y atrapamiento areo (radiolucidez que no cambia o aumenta en espiracin).

Figura 1, Radiodensidades de radiografa de trax

i
Figura 2a. Lneas y lmites normales en la silueta cardaca de la radiografa de trax PA

Figura 2b. Lneas y lmites normales

en mediastino de la radiografa de trax Lat.

Figura 3, Proyeccin apcolordtca

Exposicin: los factores de exposicin deben ser tales que permitan una sutil visualizacin de la columna torcica a tra vs de la sombra cardaca y los espacios intervertebrales en la proyeccin frontal para que la vascularizacin pulmonar detrs del corazn sea claramente visible. Se debe utilizar una tcnica con alto kilovoltage para las proyecciones PA y lateral. Se recomienda usar de 115 a 150 kvp con una distancia de dos metros.

en paciente inmunocomprometido, dolor torcico y edema generalizado. Para el seguimiento de alguna enfermedad torcica conocida descompensada como EPOC, derrame pleural por sobrecar ga de lquidos, enfermedades intersticiales, fibrosis qustica, asma, bronquiectasias y falla cardaca. Para comprobar la posicin y posibles complicaciones de dis positivos invasivos diagnsticos y teraputicos (ver tabla 1). Como regla general, establecer la presencia de una patologa en la radiografa debe constituir el primer paso en el diagnstico ra diolgico de la enfermedad torcica. Si este mtodo no demuestra claramente la naturaleza y extensin de la anormalidad (lo cual ocurre en aproximadamente el 54% de los casos), deben conside rarse estudios adicionales, (tabla 2).
2 U H
Dispositivo Tubo endotraqueal

Radiografa digital
La radiografa digital tiene muchas ventajas sobre el sistema con vencional. Una de las ms importantes es el amplio rango dinmi co que ofrece, siendo de diez a cien veces mayor, aportando mayor nitidez. Durante el proceso de las imgenes digitales, la seal elc trica de los rayos X se convierte en seales digitales y el sistema au tomticamente determina el rango del nivel de grises clnicamente apropiado y produce una imagen dentro de estos rangos. Como resultado, la imagen final es virtualmente independiente de la ex posicin absoluta a los rayos X. Otra ventaja del sistema digital es que produce imgenes electrnicas, que pueden ser transmitidas a cualquier parte y archivadas.

Dispositivos en la radiografa de trax

Posicin adecuada A 3 cm de la carina (T5-T7) Entre la carina y las cuerdas vocales Borde medio de la clavcula, paralelo apfisis espinosa, por encima de unin cavo-atrial A 2cm del hilio, proximal, en zona tres de West Permanente: aurcula Transitorio: VCS Neumo: anterior y superior Hemo: posterior e inferior Orificios dentro de la pleura Electrodos en: pex del VD, aurcula, VI transatrial y seno coronario. Cables con curvas obtusas. Aorta descendente, distal a la subclavia izquierda, radiolucido (inflado) Comentarios Se mueve 2cm con flexo ex tensin. Tiende a deslizarse al bronquio derecho Complicaciones dependen del acceso del catter central (yugular o subclavio) Riesgo de infarto pulmonar Recirculacin 5% Evaluar el drenaje, riesgo de enfisema subcutneo y edema pulmonar por re- expansin Fractura, neumotorax, tapona miento o malposicin

..arios Jose Atenea Florez

Catter venoso central

Indicaciones
La radiografa de trax es indispensable en el estudio de la gran mayora de las enfermedades torcicas de importancia clnica como la falla cardaca y la EPOC. El uso rutinario de la radiografa de trax no est indicado en la poblacin general, y su uso indiscri minado puede llevar a resultados falsos positivos (tasa hasta 12%) y exponer a los pacientes a radiacin innecesaria. La radiografa de trax debe ser solicitada e interpretada en el contexto de una historia clnica completa y un examen fsico ade cuado. La radiografa de trax no est indicada, a menos que su realizacin implique un impacto sobre el manejo del paciente. En el momento no existe ningn estudio que soporte el uso de la ra diografa de trax para la deteccin temprana del cncer de pul mn. De acuerdo al Colegio Americano de Radiologa, algunas de las indicaciones de la radiografa de trax incluyen: En presencia de signos y sntomas relacionados con los siste mas respiratorio y cardiovascular: disnea aguda y crnica, he moptisis, tos crnica, cianosis, sndrome constitucional, fiebre
Catter artera pulmonar Catter de hemodilisis Sonda Trax

Curso d e Residentes d o Medicina Interna

Marcapasos, Cardiodesfibriladory Cardioresincronizador Baln de contrapulsacin Artica Sonda nasogstrica/ duodenal Vlvulas protsicas

Riesgo de ECV o Insuficiencia renal (5%)

Malposicin es frecuente: A 10cm de unin gastroesofgica (ngulo cardiofrnico esfago, trquea. izquierdo) Proyeccin PA: lnea media pasando por la unin cavoartica Proyeccin Lateral: lnea desde el pex a la radiolucidez traqueal Distingue el sitio de la tricspi de (der.) y la pulmonar (izq.) a esta lnea Distingue el sitio de la artica (ant.) y la mitral (post.) a esta lnea

XIV

Estudios adicionales guiados por la radiografa de trax inicial

TAC trax de alta resolucin Bronquiectasias, enfermedad bronquiolar, enfer medades intersticiales idiopticas o secundarias. Paciente inmunosuprimdo con sntomas respira torios y radiografa normal Enfermedad tromboemblica, hipertensin pulmonar, sndromes articos agudos, Malforma ciones arteriales Lesiones focales que requieran caracterizacin: nodulo pulmonar, masa, ocupacin mediastinal, derrame complejo Estatificacin de las neoplasias Resonancia torcica Tomografa de emisin de positrones Cardiopatas congnitas del adulto, tumores paraespinales, tumores de la pared torcica Estadificacin, evaluacin de recada y eleccin de sitio de biopsia en tumores broncognicos y linfomas Deteccin y diagnstico temprano de cncer pulmonar en la poblacin general

AngioTAC

TAC simple y contrastado

de la silueta (Felson): normalmente los contornos del mediastino, corazn y diafragmas son visibles por el contraste que tienen con el pulmn adyacente. Cuando una lesin parenquimatosa con den sidad de tejido blando se localiza adyacente a estas estructuras el contraste se pierde y los contornos se borran. De esta forma, las lesiones de la lngula borran el contorno izquierdo del corazn, las lesiones del lbulo medio borran el contorno derecho, las lesiones de los lbulos superiores borran la aorta ascendente y el botn ar tico, las lesiones de segmentos posteriores de los lbulos inferiores derecho e izquierdo borran el borde de la aorta descendente y la columna vertebral respectivamente y las lesiones de segmentos an teriores de los lbulos inferiores borran los hemidiafragmas. Ver figura 4. Normalmente, en la proyeccin PA la relacin entre el ancho del corazn y la caja torcica es de 1:2 de modo que la cardiomegalia puede estimarse con el ndice cardiotorcico superior a 0,5 o con el cambio en un centmetro en el ancho del corazn en dos radiogra fas. Este dimetro puede ser falsamente mayor dependiendo de la posicin del paciente, la fase cardaca (variacin promedio sstoledistole de 1,5 cm) o respiratoria, la edad, el hbito corporal y las deformidades torcicas. Ver figura 5. El hallazgo de cardiomegalia gigante se asocia con un nmero reducido de patologas: anoma la de Ebstein, cardiomiopata dilatada y el derrame pericrdico. Se describen clsicamente formas de la silueta cardiomediastnicas asociadas a una patologa especfica, as: en la tetraloga de Fallot (corazn en forma de bota), en la EPOC (corazn en forma de gote ra), en el drenaje anmalo de vasos pulmonares (corazn en forma de mueco de nieve) etc. En la proyeccin PA el borde cardaco derecho lo componen en orden descendente: la vena cava superior, unin cavo-tricspide, aurcula derecha; y el borde cardaco izquierdo lo componen: el botn artico, la arteria pulmonar izquierda y el ventrculo izquier do. La ausencia del botn artico sugiere coartacin artica, de otro lado un tamao mayor de 3,5cm sugiere insuficiencia artica o aneurisma artico. El aumento de la arteria pulmonar es un signo de hipertensin pulmonar (signo de Fleischner). En la proyeccin lateral el borde cardaco anterior lo componen en orden descen dente: la cava superior, el arco artico, el tronco de la pulmonar y el ventrculo derecho; y el borde cardaco posterior lo componen en orden descendente: las venas pulmonares, la aurcula izquierda, el

Tomografa de baja dosis (uno anual por tres aos)

Lectura de la radiografa de trax

La lectura de la radiografa debe tener un orden sistemtico que permita dos objetivos: 1. No pasar por alto un hallazgo patolgico importante y 2. Encontrar patrones de enfermedad que expliquen todos los hallazgos que se identificaron. En ocasiones, la patologa pulmonar es evidente, pero aun as se debe seguir el orden de lec tura y terminarlo completamente. Cuando adems del radilogo, el clnico lee la radiografa, se estima que se pueden detectar 19% ms de hallazgos en estudios sobre patologa maligna. Aun con este doble chequeo la tasa de falsos negativos es de 1015% (las enfermedades de pequeas vas areas, enfermedades intersticia les en su fase inicial y las enfermedades de la bomba muscular NO se detectan en la radiografa de trax). Algunos buenos consejos para la lectura seria: 1. Inicialmente, no lea la descripcin del radilogo, 2. Describa hallazgos de acuer do con la terminologa de la Sociedad Fleischner, 3. Trabaje sobre diagnsticos diferenciales, 4. Lea 100 radiografas normales antes de considerar los hallazgos patolgicos como tal.

Patologa cardo-medastnca
La proyeccin PA de la radiografa de trax permite establecer la ubicacin de una lesin de densidad de agua mediante el signo

ventrculo izquierdo y la vena cava inferior. Existen algunos crite rios para la hipertrofia de cavidades. El signo de la doble densidad consiste en una densidad que se proyecta en la regin retrocardaca en la proyeccin PA e indica hipertrofia auricular (estenosis mitral). En la proyeccin lateral se acepta que si la altura de la unin entre el VD y la arteria pulmonar es mayor a dos tercios del esternn es un signo de hipertrofia ventricular derecha. En el borde posterior se acepta que el velamiento de la vena cava inferior o una distancia menor de 2,5cm entre el VI y el borde anterior del cuerpo vertebral ms cercano es un signo de hipertrofia ventricular izquierda. Ver figuras 2a y 2b

La proyeccin lateral es la ms til para evaluar el mediastino. Bajo circunstancias normales (ver figura 6) el mediastino anterior se extiende desde la unin manubrio-esternal hasta la pleura visce ral y parietal de la porcin antero-medial de los pulmones; de igual modo, el mediastino posterior se extiende desde la pleura visceral y parietal de la porcin postero-medial de los pulmones hasta la columna vertebral. Finalmente el mediastino medio se ubica en un espacio cuyo lmite superior es el arco artico, los lmites anterior y posterior son, respectivamente, la aorta ascendente y la descen dente; y los lmites laterales son las pleuras junto con los pulmones, y el borde interno son la trquea con los bronquios y arterias pul monares. La ocupacin patolgica de cualquiera de los espacios del mediastino tiene un grupo de causas en relacin con sus lmites y las estructuras que contiene. (Ver tabla 3).

Figura 4. Atelectasia del lbulo inferior derecho

Figura 6. Mediastino medio normal

C
Mediastino Anterior Medio Posterior

Lesiones del mediastino

Lesiones asociadas Tmoma, bocio sumergido, tumores de clulas germinales Adenopatas traqueales, carnales e hliares, lesiones vasculares, linfo ma/ enfermedad de Hodgkin, cncer de pulmn y metstasis Tumores neurognicos, espondlodisquitis, lesiones seas, tumores de tejidos blandos

Figura 5. Medicin del ndice cardotorcico

Radiografa de trax

En condiciones patolgicas, la posicin de las estructuras cardiomediastinales se desva hacia el hemitrax donde exista un peque o neumotorax (distancia entre las pleuras menor de dos centme tros) o una atelectasia de lobar (excepto si es del lbulo medio o de la lngula) y se alejan - desvan contralateral al hemitrax afectado si existen masas, derrames y neumotorax a tensin. En caso de exis tir ocupaciones alveolares (consolidaciones) o masas con compro miso endobronquial, la sumatoria de fuerzas puede hacer que las estructuras cardiomediastnicas no cambien su posicin habitual.

Del mismo modo, cuando el derrame hace cuerpo con la pleura formando radiopacidades de ngulos obtusos (signo de la mujer embarazada) debe sospecharse que el derrame est tabicado, y en consecuencia requiere toracotoma. Este mismo signo sirve para detectar masas extra pulmonares intratorcicas.

Indicaciones de toracentesis en derrames pleurales

Todos los unilaterales izquierdos Unilateral derecho no explicado por estados de sobrecarga

Patologa pleural
Normalmente, existen de uno a cinco centmetros cbicos de lquido pleural entre las pleuras viscerales y las parietales, y el tamao de stas es siempre inferior a un milmetro. Las pleuras viscerales separan los tres lbulos del pulmn derecho y los dos lbulos del pulmn izquierdo. Esto permite que existan dos cisuras derechas (mayor y menor) y una izquierda. En la proyeccin PA se puede observar la cisura menor derecha (horizontal) pero no se logran observar las cisuras mayores. En la proyeccin lateral el rayo incide tangencial a stas de modo que se pueden ver: la cisura mayor derecha (oblicua y anterior) y la cisura mayor derecha (lon gitudinal e inferior). Un derrame pleural debe estudiarse si es significativo (Ver tabla 4). Si el derrame pleural est libre en la cavidad, en la proyeccin PA pueden detectarse slo derrames mayores de 250cc, pero en la proyeccin lateral se pueden detectar hasta 75cc de lquido y en la proyeccin decbito lateral con rayo horizontal se pueden detec tar hasta lOcc. Esta proyeccin tambin permite detectar derrames subpulmonares. El borramiento total del ngulo costo-diafragmtico en la proyeccin PA indica la presencia de 500cc y con cada espacio intercostal borrado esta cantidad incrementa 200cc. Debe aclararse que la lnea con muesca (Damuasseau) slo se observa en trax con pleura intacta (no intervenido previamente). Los pa cientes con derrame pleural, en proyeccin AP, en posicin dec bito supino se observan como radiopacidad difusa y homognea (aspecto de vidrio despulido), a travs del cual se ven las marcas vasculares pero sin broncograma areo. En ocasiones, el lquido puede ubicarse entre las cisuras produciendo una imagen llamada pseudotumor pulmonar y que desaparece con el uso de diurticos. En todo derrame pleural masivo (que borre dos EIC) debe sospe charse de etologa maligna (90%) hasta demostrarse lo contrario.

Bilateral con diferencia marcada en el tamao Bilateral que no mejore con diurticos (en ICC) Asociado a neumona Sospecha de enfermedad neoplsica o autoinmune

El engrasamiento pleural se detecta cuando el grosor de la pleura supera los tres milmetros y las posibilidades diagnsticas deben considerarse (tuberculosis, enfermedad por asbesto, mesotelioma). La confirmacin del diagnstico requiere biopsia pleural con estu dio histopatolgico y microbiolgico. El diafragma derecho usualmente esta 2,5cm ms arriba que el izquierdo. Al igualarse debe pensarse en inspiracin incompleta, masa abdominal del hipocondrio izquierdo, esplenomegalia, ate lectasia lobar izquierda, derrame subpulmonar izquierdo y par lisis diafragmtica. La posicin del diafragma permite distinguir dos criterios de atrapamiento de aire, uno es la medicin de la c pula diafragmtica en la proyeccin lateral (normalmente ms de 2,7cm) y el segundo es la visualizacin del arco costal 11 y 12 en la proyeccin PA. Ver figura 7.

Patologa del parnquma pulmonar

En la proyeccin PA el 30% del parnquima pulmonar est oculto por el diafragma y el corazn. En condiciones normales la densi dad gris del parnquima pulmonar se genera como resultante de la densidad aire de los alvolos, vas areas distales y medias, y la densidad de agua del intersticio en todos sus componentes (vasos arteriales y venosos, linfticos, septos alveolares y tejido conecti vo). En general, se puede realizar una clasificacin de las lesiones segn su radiodensidad (radiopaco o radiolcido) y su distribucin (localizada o difusa)

Figura 7. Signo de atrapamiento de aire

Al aumento en la radiodensidad del parnquima se le conoce como opacidad (infiltrados), cuando sta es difusa se subclasifica segn su patrn de distribucin en: alveolar, nodular, reticular, li neal y en vidrio esmerilado, ver figura 8 y tabla 6. En el patrn al veolar se pueden observar nodulos acinares en forma de roseta con bordes irregulares de 6 10mm que se extienden a espacios areos contiguos (p ej: SDRA). En el patrn nodular se observan nume rosas radiopacidades pequeas de 2 8mm distribuidas uniforme mente y difusas (p. ej: tuberculosis miliar). En el patrn reticular se observa una red difusa de opacidades lineales de espesor variable, este patrn progresa a la destruccin del parnquima y la fibrosis y se puede llegar a observar, en estadios finales, patrn de "panal de abejas" (p. ej: fibrosis pulmonar idioptica). En el patrn lineal se observan radiopacidades alargadas, delgadas, de grosor uniforme que pueden tomar dos formas: 1. lneas de 2 6cm que ocupan el intersticio linftico axial con patrn irradiado desde el centro a la periferia en particular a lbulos superiores (lneas A de Kerley p. e j: edema pulmonar) y 2. lneas de menos de dos centmetros que ocupan el septo alveolar con lneas horizontales perpendiculares a la pleura (lneas B de Kerley p. ej carcinomatosis linfangtica). En el patrn en vidrio esmerilado se observa un aumento difuso en la densidad pulmonar con velamiento pero respetando las estructu ras broncovasculares y que compromete el intersticio alveolar (p. ej: neumonitis), ver figura 8.

Curso d e Residentes d e Medicina interna

Figura 8. Patrones de radiopacidades difusas: a) alveolar, b) nodular,

c) reticular, d) lineal y e) vidrio esmerilado

XIV

Mecanismos y signos indirectos de atelectasias

Mecanismos Obstructiva (cuerpo extrao, cncer) Pasiva (p. ej.: derrame) Adhesiva (prdida de surfactante) Cicatricial Signos indirectos Apiamiento de vasos pulmonares Desplazamiento de cisuras Desplazamiento de hilios (sup o inf.) Hiperexpanscm compensadora del hemit rax opuesto Desplazamiento ipsilateral del cardomediastino Disminucin de espacios intercostales Elevacin del hemidafragma

Patrones y causas de la radiopacidad difusa

Patrn (pueden haber combinaciones) Alveolar Causas frecuentes* Edema Pulmonar* SDRA* Hemorragia alveolar difusa Sarcoidosis Infeccin por Pneumocystis o virus Proteinosis alveolar Tuberculosis miliar* Histoplasmosis Metstasis pulmonar* Diseminacin hematgena de infecciones Neumoconiosis Amiloidosis Hemosiderosis pulmonar Histioctosis Agudas: Falla cardiaca descompensada Neumona viral o por Mycoplasma * Neumonitis por lupus Neumona intersticial aguda Neumonitis por radiacin Neumonitis por hipersensbilidad Crnicas: Fibrosis pulmonar dioptica* Neumoconiosis Enfermedad pulmonar por medicamentos Carcinomatosis lnfangtica Pulmn reumatoide Esclerosis sistmica Sarcoidosis* Histioctosis Linfangoleiomiomatosis Vidrio esmerilado Sobrecarga hdrica* Neumonitis de hipersensbilidad Infeccin por Pneumocystis jrovec Neumonas virales* Neumonitis por escleroderma

Nodular

Cuando sta es localizada se subclasifica en: atelectasias, nodulos/ masas y consolidaciones; todas producen el signo de la silueta de pendiendo de su localizacin. Las atelectasias radiolgicamente se observan como radiopacidad localizada de forma triangular (con base ancha en la periferia y vrtice hacia el centro), que se asocian a cambios con disminucin del volumen del hemitrax. Ver tabla 5 y figura 4. Radiolgicamente los nodulos son lesiones radiopacas redondeadas de bordes definidos menores de un centmetro, que se observan en dos proyecciones y pueden ser solitarios si no existe ninguna otra lesin acompaante. Los nodulos solitarios pueden corresponder a enfermedades benignas (granuloma, hamartoma, quistes broncogenos, MAV) o malignas, en este ltimo caso el ante cedente de tabaquismo, la edad mayor de 40 aos, la ausencia de calcificaciones, el borde espiculado y el tiempo de doblaje son ar gumentos importantes para considerar etiologa maligna. Los no dulos mltiples pueden observarse en enfermedades infecciosas resueltas (histoplasmosis, tuberculosis, micobacteriosis, nocardio sis), enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, vaculitis con granulomatosis) y en embolias pulmonares spticas. Las masas pulmonares mayores de tres centmetros siempre de ben tomarse como evidencia de cncer hasta demostrar lo contra rio y ser llevadas a biopsia (estadio II). El cncer pulmonar de loca lizacin perifrica usualmente tiene histologa de clulas grandes o adenocarcinoma (en no fumadores) y se asocian a TVP y osteoartropata hipertrfica; en cambio la localizacin central es usual en el cncer de clulas pequeas y en el escamocelular (en fumadores) y estn asociados a sndromes paraneoplsicos neurolgicos y en docrinos as como al sndrome de vena cava superior. La consolidacin es una lesin radiopaca que sigue los lmites de segmentos y lbulos, presenta broncograma areo (contraste en tre el aire de los bronquios y el llenamiento alveolar) y no produ ce colapso pulmonar. Existen varias causas, la ms frecuente es la neumona bacteriana. La distribucin da pistas sobre el microor ganismo: las neumonas por Estafilococo pueden ser multilobares, los anaerobios ocupan segmentos apicales del lbulo inferior y segmentos posteriores del lbulo superior, tuberculosis y otras micobacterias afectan los pices y el lbulo medio, respectivamente. Solo un 30% de las neumonas producen consolidacin (deshidratacin, neutropenia, infecciones por micoplasmas y virus) ni toda

Lineal Reticular

lesin consolidativa es neumona, y ante una evolucin clnica atpica se debe pensar en otras causas como: cncer bronquioloalveolar, neumona organizada con bronquiolitis obliterante, contusin pulmonar, neumonitis post-radiacin, hemorragia alveolar locali zada y el infarto pulmonar. A la disminucin de la radiodensidad del parnquima se le co noce como lucidez. Existen lesiones con radiolucidez localizada que se clasifican segn su tamao y paredes. El quiste es una radiolu cidez bien definida redondeada de pared menor de un milmetro y usualmente escapa a la resolucin de la radiografa de trax, su importancia radica en que un patrn qustico diseminado bilateral se asocia exclusivamente con una enfermedad: la linfangioleiomiomatosis. Las bulas, por el contrario son irregulares, perifricas, con tamao mayor de un centmetro y estn asociadas a enfisema. Fi nalmente, la cavitacin es una lesin radiolcida de paredes mayor de un milmetro; cuando son nicas y localizadas en los pices, tu berculosis es la primera posibilidad; cuando su forma es irregular y sus paredes son mayores de quince milmetros, se debe considerar neoplasia; y cuando son mltiples, se debe pensar en infecciones por Nocardia, neumatoceles como en la neumona estafiloccica y por Klebsiella y en la vasculitis con granulomatosis. La radiolucidez difusa inicialmente debe estudiarse descartando artificios tcnicos como la sobreexposicin. La verdadera radiolu cidez difusa es producida por alteracin en la cantidad relativa de aire respecto de la cantidad de sangre y tejido intersticial pulmo nar. El aumento del aire alveolar o torcico se observa en patologas como el asma, las bronquiolitis y el neumotorax (signo del surco profundo). La radiolucidez generalizada asociada a disminucin del tejido pulmonar intersticial se observa en el enfisema, linfangioleiomiomatosis, deficiencia de a-1 antitripsina o neumonectoma. Ver figura 7. La distincin radiolgica entre hiperinflacin y atrapamiento areo es que este ltimo se define cuando la hiperin flacin persiste a pesar de espiracin forzada. La disminucin de la vasculatura pulmonar (oligohemia) tambin produce radiolucidez generalizada y se puede observar en TEP (signo de Westermark) o en patologas con hipertensin pulmonar precapilar como la tetra loga de Fallot o la HTP primaria. En la radiografa de trax los bronquios segmentarios usualmen te no se observan. La conclusin radiogrfica de "cambios bronqu

ticos" se hace indirectamente observando atrapamiento areo y va rias imgenes de atelectasias subsegmentarias. Lo que si se puede observar son los vasos arteriales y venosos. Normalmente se deben ver los vasos principales y medianos. Los signos de hipertensin pulmonar venosa son: la aparicin de vasos en el tercio externo del parnquima (subpleural) y la cefalizacin del flujo (vasos por encima de la tercera costilla). Los signos de hipertensin pulmonar arterial son: un ancho del pedculo vascular mayor de 55mm y un dimetro mayor de 16mm de la arteria pulmonar derecha (mayor de 14mm en mujeres).

Patologa de hueso, tejido blando y extrapulmonar

Normalmente, en la radiografa AP los arcos costales posteriores se visualizan mejor. Se deben buscar lesiones lticas (mieloma, histiocitosis) y lesiones blsticas (cncer de mama) Asimismo presencia de fracturas o de indicios de osteopenia. Las metstasis vertebrales usualmente afectan los pedculos en sentido anteroposterior (vas cularizacin) y se suele apreciar cuando hay asimetra en la placa PA de un pedculo vertebral respecto de otro. Las deformaciones escoliticas (en la placa PA) y cifticas (en la proyeccin lateral) son indicios de enfermedades degenerativas o musculares que pueden repercutir en la ventilacin del paciente cuando su ngulo supera los 25. Los tejidos blandos pueden mostrar artificios radiopacos sobre el pulmn, como la sombra mamaria. Las lesiones radiolcidas en tejidos blandos deben diferenciarse entre los artificios producidos por la piel y la ropa del enfisema subcutneo. El tercio distal del esfago se proyecta en el rea retrocardaca y algunas patologas producen imgenes radiopacas que permiten sospechar la lesin (carcinoma, acalasia, vrices y divertculos). El nivel hidroareo producido por la cmara gstrica puede b o rrarse o desplazarse en situaciones patolgicas (obstruccin eso fgica y esplenomegalia). El cncer pancretico y las pancreatitis pueden originar atelectasias basales y derrames pleurales izquier dos. Las lesiones radiolcidas que transgreden el diafragma deben hacer pensar en hernias diafragmticas, en cambio lesiones radiolcidas lineales que dibujen el domo diafragmtico deben hacer pensar en neumoperitoneo. Lesiones radiolcidas en la radiopaci dad heptica son sugestivas de colecistitis enfisematosa o pileflebitis.

Notas de final de captulo [N. de E.]

El autor indica las siguientes fuentes para las figuras incluidas en el texto. Segn el autor, igualmente, estas figuras son de "libre uso de Google" Figuras 1 y 2: Siela D Chest Radiograph Evaluation and Inter pretation. Advanced Critical Care 2008 Vol 19; 4: 444-473.

Julin Alberto Castrlln Marn

Residente de Medicina Interna Universidad! de Antioquia

Figuras 3 y 8: Bayona-Carrillo J. Fundamentos de Medicina. Neumologa. Imgenes diagnsticas. En: Neumologa CIB 9ed 2010. Figuras 4 - 7 : Raoof S Interpretation of Plain Chest Roentge nogram Chest 2012;141. 545-558.

Nefrolitiasis, la visin del internista

----------- Bibliografa ----------1. Bayona-Carrillo J. Fundam entos de Medicina. N eum o loga. Imgenes diagnsticas. En: Neumologa CIB 9ed

2010
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Collins J Chest Radiology: The Essentials, 2ed USA: Lippincott, Williams & W ilkins 2008. Goodman L. Felson 's Principles of Chest Roentgenolo gy 3ed USA: Saunders 2000. Hartman T. Radiologic Evaluation of The Solitary Pul monary Nodule. Radiol Clin N Am 2005;43: 459-465. King P Bronchiectasis. Internal Medicine Journal 36 (2006) 727-736. Koga T K erley 's A, B and C Lines Images in Clinical Medicine N. Eng. J. M ed 2009:360;15. Raoof S. Interpretation of Plain Chest Roentgenogram Chest 2012;141. 545-558. Siela D Chest Radiograph Evaluation and Interpreta tion. Advanced Critical Care 2008 Vol 19; 4: 444-473. Verschakelen J. Im aging of the small airways. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2003 Vol 24 Num 5 pag 473-487.

Introduccin
Nefrolitiasis, urolitiasis, clculos del tracto urinario y clculos renales son trminos sinnimos que designan la cristalizacin de solutos de la orina lo suficientemente grandes para ser detectados tanto clnicamente como por imgenes. Es una enfermedad muy frecuente con una incidencia aproximada de 2 4 casos por 1.000 habitantes/ao entre los 30 y 60 aos. A la edad de 70 aos, 11% de los hombres y 5,6% de las mujeres presentarn clculos sintomti cos. El riesgo de recurrencia es del 40% a los cinco aos y del 75% a 20 aos; con un pico de incidencia que se da en la tercera y cuarta dcada de la vida con el posterior descenso gradual. La nefrolitia sis es ms comn en hombres que en mujeres con una relacin de 2:1 a 4:1; asimismo el riesgo entre sujetos caucsicos es aproxima damente tres veces mayor que en sujetos afrodescendientes. En los EEUU explica cerca de dos millones de visitas mdicas anualmente y junto con las hospitalizaciones, intervenciones y prdida de das laborales suponen gastos de ms de cinco billones de dlares. Adems de menoscabar los sistemas de salud, la forma cin de clculos est asociada a mayor tasa de hipertensin arterial y enfermedad renal crnica; y aunque pocos casos llegan a en fermedad renal terminal es importante recordar que an estadios tempranos de insuficiencia renal estn relacionados con eventos cardiovasculares.

10. Waite S Acute Lung Infections in Normal and Im m uno compromised Hosts. Radiol Clin N Am 2006: 295-315. 11. Hansell D. Fleischner Society. Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008 Vol 246; 3:697-722.

Factores de riesgo
La identificacin de los factores de riesgo para la formacin de clculos es de particular inters debido a la probabilidad de recu rrencia y para establecer medidas preventivas. Si bien muchas en fermedades genticas y sistmicas estn asociadas con la formacin de clculos, en la mayora de los pacientes no se encuentra una etiologa definida. A continuacin se describen algunos factores de riesgo y condiciones para la aparicin y recurrencia de nefrolitiasis.

Factores de riesgo y recurrencia.

Factores generales Clculo a temprana edad Historia familiar* Enfermedades Hiperparatiroidismo* Sarcoidosis* Nefrocalcinosis Hipercalciuria idioptica Hemolisis crnica Genticos Cstinuria* Acidosis tubular renal tipo 1* Sndrome de Lesch-Nyhan* Medicamentos que alteran composicin urinaria Acetazolamida cido ascrbico Laxantes Alteraciones anatmicas Rin Esponjoso Quiste o divertculo caliceal Rin en herradura Reflujo vesico-urtero-renal Alopurinol Calcio, vitamina D Furosemida Hiperoxaluria primaria1 ' Xantinuria* Fibrosis qustica* Gastrointestinales: Sndrome malabsorcin, bypass yeyuno leal, enfermedad de Chron, reseccin intestinal, pancreatitis crnica, obstruccin va biliar, enfermedad celaca.* Gota, hiperuricemia Asociado a cido rico * Clculos infectados*

produccin de cristales en la orina es explicada en gran parte por la sper-saturacin, definida como la concentracin por encima de la cual un soluto deja de ser soluble. Los cristales se forman inicialmente en el intersticio medular y posteriormente se locali zan en la papila formando las placas de Randall. La agregacin de los pequeos cristales genera la formacin de un ncleo (nucleacin) que crece progresivamente hasta la formacin de los clculos. Adems de la concentracin excesiva del soluto, los factores que ms influyen en su formacin son los cambios en el pH urinario, la disminucin del volumen urinario y, en ciertos tipos de clculos, la presencia de bacterias. Ahora bien, muchos clculos aparecen en ausencia de todos estos factores y, a la inversa, hay pacientes con hipercalciuria, hiperoxaluria e hiperuricosuria que no forman cl culos. Por ello se ha propuesto que la formacin de clculos es un equilibrio entre la supersaturacin y la presencia de inhibidores de la formacin de cristales. Existe una larga lista de esos inhibidores, entre los que se encuentra: pirofosfatos, bisfosfonatos, citratos, glucosaminoglucanos, nefrocalcina, etc.

Tipos de clculos
La composicin de los diferentes tipos de clculos determina la evolucin clnica, tratamiento y pronstico. En trminos generales, hay cuatro tipos de clculos. La mayora (7 5 -8 0 % ) son clculos que contienen calcio y estn formados principalmente por oxalato, fos fato y ocasionalmente cido rico; un 10% son los llamados clculos triples o de estruvita, compuesto por fosfato amnico magnsico; otro 10% son clculos de cido rico; y un 1 -2 % estn formados por cistina. Infrecuentemente, los clculos pueden estar compues tos por brushita, xantina, hidroxiadenina o medicamentos, desta cando al aciclovir, indinavir, sulfonamida, triamtereno, aminopenicilinas, alopurinol, ciprofloxacina, ceftriaxona, entre otros. 1. Los clculos de oxalato de calcio se acompaan casi en un 5% de hipercalcemia e hipercalciuria producida por hiperparati roidismo, osteopatas difusas, sarcoidosis y otros estados de hipercalcemia. Alrededor de 55% de los pacientes tienen hi percalciuria sin hipercalcemia. Esto se debe a varias razones, como son: absorcin excesiva de calcio desde el intestino (hi percalciuria absortiva), disminucin intrnseca de la reabsor cin tubular del calcio en el rin (hipercalciuria renal). Has ta un 20% se acompaan de mayor secrecin de cido rico.

f Condiciones de alto riesgo de recurrencia que deben estudiarse metablicamente. Adaptado de Trk C. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2012

Fisiopatologia
La formacin de clculos es el resultado de un complejo proce so fsico-qumico que lleva a la cristalizacin. Aunque individuos normales pueden tener cristaluria sin clculos, la presencia de sta incrementa sustancialmente la probabilidad de formar clculos. La

Un 5% se asocian a hiperoxaluria, bien hereditaria o, ms a menudo, adquirida por absorcin intestinal excesiva en los pacientes con enfermedades intestinales (hiperoxaluria intes tinal) y en vegetarianos porque gran parte de la dieta es rica en oxalatos. La hipocitraturia asociada a acidosis, hipocalemia, acetazolamida y diarrea crnica es encontrada hasta en un 1560%. En un porcentaje variable, 15 20%, puede no encontrarse causa (litiasis clcica idioptica) 2. Los clculos de estruvita aparecen sobre todo despus de su frir infecciones por bacterias productoras de ureasa (Proteus, Klebsiella, Providencia, Pseudomonas). La alcalinizacin de la orina produce la precipitacin de estos cristales los cuales son de los clculos ms grandes debido a que las cantidades de urea excretada por el cuerpo humano es enorme.

Manifestaciones clnicas
La formacin de un clculo renal tarda semanas a meses para crecer a un tamao detectable. Pueden existir sin causar ningn sntoma ni lesionar el rin de forma importante. Se hacen sin tomticos cuando obstruyen el flujo urinario o producen lceras que sangran. En general, los clculos ms pequeos penetran ms fcil en los urteres produciendo obstruccin y clico renal. Los clculos de mayor tamao no pueden pasar a los urteres y es ms probable que permanezcan alojados silenciosamente en la pelvis renal. Con frecuencia la primera manifestacin de estos es la hem a turia o la infeccin tanto por la obstruccin como por traumatismo. Cuando el clculo se mueve desde la pelvis hacia el urter, el sntoma es un dolor de inicio sbito unilateral en flanco de fuerte intensidad que obliga consultar al servicio de urgencias. Es consi derado uno de los dolores ms fuertes que puede experimentar un paciente. El dolor se asocia frecuentemente a nuseas y vmito, y la irradiacin del dolor depende de la localizacin. Si el clculo se encuentra en la parte superior del urter, el dolor se irradia hacia la regin anterior; si se encuentra en la parte inferior lo har hacia la regin genital ipsilateral y si se localiza en la unin ureterovesical los principales sntomas sern de frecuencia y urgencia urinaria.

3. Los clculos de cido rico son frecuentes en los pacientes con hiperuricemia y en enfermedades con alto recambio ce lular. Sin embargo ms de la mitad de los pacientes no tienen hiperuricemia ni aumento de la excrecin urinaria de cido rico. En este grupo hay una tendencia a excretar orina acida, pH <5,5, capaz de predisponer a la formacin de clculos, ya que el cido rico es insoluble en orina cida. A diferencia de los clculos radiopacos de calcio, estos son radiolcidos. 4. Los clculos de cistina son secundarios a defectos genticos de la reabsorcin de aminocidos como la cistina. Estos se for man a un pH urinario bajo. Tabla 2.

Diagnstico
El examen fsico rara vez hace el diagnstico, pero da claves en la evaluacin inicial. El encontrar signos de infeccin, sepsis y obs truccin cambia la conducta inicial como se explicar ms adelan te. Ocasionalmente el examen fsico revela signos asociados a la formacin de clculos, como por ejemplo la presencia de tofos en hiperuricemia. Los hallazgos en la qumica sangunea usualmente son normales, pero los leucocitos pueden estar elevados. El uroanlisis revelar en el sedimento leucocitos, eritrocitos y ocasionalmente cristales. Si bien la microhematuria es un hallazgo clsico, de forma aislada no es confiable ya que tiene una sensibilidad del 86% y una especifi cidad del 29% para el clico renal. Los resultados negativos seran explicados por la obstruccin completa del urter. Por lo tanto un uroanlisis normal no excluye el diagnstico. El diagnstico debe ser confirmado por una imagen. La prueba de oro es la tomografa helicoidal no contrastada, tambin llamada

^
Calcio
(o x a la to ,

valencia de los tipos de clculos.

fosfato) 75% Clculos de cido rico 10% Asociado a hiperuricemia Asociado a hiperuricosuria Idiopticos (50%) Clculos de estruvita 10% Clculos de cistina 1-2% Otros 5%

Hiperoxaluria idioptica (50%) Hiperoxaluria e hipercalcemia (10%) Hiperoxaluria (5%) Hiperuricosuria (20%) Hipocitraturia Sin alteracin evidente (20%)

Adaptado de Rebeca D. Monk, David A. Bushinsky. Kidney Stones. In Melmed S, Kenneth S, eds. W il liams Textbook of Endocrinology, 12th: Saunders,2011:1350-1367.

uroTAC, debido a su alta especificidad (98%) y sensibilidad (98%), incluso para clculos de cido rico los cuales son radiolcidos; y a diferencia de la urografa excretora, con una sensibilidad 87% y especificidad del 94%, no expone al paciente a medio de contraste; aunque para caracterizar clculos de indinavir puede llegar a ser necesario el contraste. La uroTAC detecta clculos tan pequeos como de un milmetro y adems proporciona evidencia del paso reciente de los mismos. Otra ventaja de la uroTAC es revelar otras anormalidades a nivel abdominal que son importantes en el diagnstico diferencial (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, enfermedad plvica inflamatoria, hematoma retroperitoneal, embarazo ectpico roto, aneurisma de aorta, malignidad, etc.). En caso de no disponerse del uroTAC la radiografa simple de abdomen puede utilizarse teniendo en cuen ta que tiene una sensibilidad baja del 58% y una especificidad del 69%. La ecografa es especfica (90%) pero la sensibilidad es muy baja (25%); es de utilidad en mujeres embarazadas en quienes se evita la radiacin.

a) Litotricia extracorprea: Se prefiere por encima de los otros mtodos por generar menos complicaciones y ser un procedi miento ambulatorio. Indicada en clculos renales menores de dos centmetro no localizados en el parnquima renal. Contra indicado en infeccin activa, ditesis hemorrgica y embarazo. b) Ureteroscopia: Indicada para clculos entre uno y dos cen tmetros con caractersticas desfavorables para la litotricia (atenuacin mayor de 1000 Unidades Hounsfield, historia de clculos de cistina, obesos con distancia piel a clculo mayor a 10cm). Es invasivo con complicaciones no despreciables. c) Ureterorrenoscopia: Poco tenido en cuenta por ser invasivo y la necesidad de stent posoperatorio. Indicado en clculos mayores de dos centmetros. d) Nefrolitotoma percutnea: Indicado en clculos >2cm y > lc m localizados en la regin inferior del clice. Contraindi cado en ditesis hemorrgica y quiste hidatdico. En cuanto al manejo mdico, el tratamiento del dolor es el primer objetivo teraputico. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son de eleccin, mostrando superioridad por encima de los opioides al disminuir la vasodilatacin de la arteriola eferente, reducien do el filtrado glomerular, el edema y el espasmo del msculo liso. Es importante tener presente la posibilidad de obstruccin y dete rioro renal con los AINEs. Una medida muy utilizada en los servicios de urgencias es la utilizacin de hidratacin venosa para la expulsin del clculo. En Cochrane, en 2012, se realiz un meta-anlisis tratando de dar respuesta a esta pregunta y, solamente dos estudios con un total de 116 pacientes, en donde utilizaban en promedio tres litros para seis horas, concluyen que no hay diferencias en la expulsin del clcu lo, requerimiento de analgesia ni en intervenciones urolgicas con la utilizacin de solucin salina. De todas formas sugieren que son necesarios ms estudios antes de descartar una medida tan costoefectiva. Si se define que el paciente no requiere intervencin urgente, se pueden utilizar medicamentos que relajan el msculo liso ureteral y favorecen la expulsin de clculo a las cuatro semanas. Varios lueta-anlisis han demostrado que los pacientes tratados con a bloqueadores o nifedipino de larga accin aumentan la probabilidad del paso de los clculos hasta en un 65% con menos episodios de

Tratamiento
Empezaremos hablando del manejo del clico renal agudo. Lo primero que hay que definir es si el paciente es de alto riesgo para complicaciones, ya que estos requieren intervencin urolgica ur gente. Se consideran como son pacientes de alto riesgo quienes cumplen alguna de las siguientes circunstancias: obstruccin y fa lla renal, infeccin, sangrado importante, dolor grave y persistente, pacientes monorrenales o trasplantados. Si el paciente no presenta alguna de las anteriores situaciones el siguiente paso es establecer las probabilidades de expulsin del clculo, y para ello se tiene en cuenta el tamao, la localizacin y, raras veces cuando se dispone, la composicin del clculo (los de estruvita siempre deben extraerse por la alta asociacin a infeccin y la falla teraputica de los antibiticos). En general, los clculos mayores de 10mm no pasarn; aquellos menores a 5mm lo harn espontneamente dentro de dos semanas; clculos entre 5 10mm tienen resultados variables, los localizados en la porcin distal del urter tienen ms probabilidad de pasar que aquellos en el urter proximal. Si el clculo persiste a las cuatro semanas, es improbable que pase espontneamente y debe manejarse con alguna interven cin urolgica, las cuales se describen brevemente.

clico renal. La tamsulosina es el a bloqueador ms utilizado a do sis 0,4mg/da mostrando superioridad con respecto al nifedipino el cual se ordena a dosis de 3060mg/da segn la tolerancia. Debe utilizarse con cautela por el riesgo de hipotensin (1525%) con el uso de a bloqueadores en ciertos pacientes.

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xana i Calcio Fosfato Creatinina Cloruro Potasio

Estudio metablico
Rango Normal 8,8-10,3 mg/dl 2,5-5 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl 95-105meq/l 3,5-4,8meq/l Propsito Hiperparatiroidismo, sarcoidosis, exceso vitamina D Hiperparatiroidismo primario Detectar enfermedad renal crnica Detectar acidosis tubular renal (AIR) Detectar ATR, trastorno alimentacin, enfer medad TG1.

Evaluacin metablca
Siempre estar indicado el anlisis del clculo ante un primer epi sodio a travs de anlisis qumico, espectroscopia o difraccin de rayos X para definir un tratamiento especfico. Solamente es nece sario repetir el estudio en caso de: 1) recurrencia bajo prevencin farmacolgica; 2) recurrencia temprana despus de intervencionis mo; 3) recurrencia tarda luego de varios aos libres de clculos. Unicamente los pacientes de alto riesgo para recurrencia de la nefrolitiasis son candidatos a una evaluacin metablica completa. En la tabla 2 se describen los factores de alto riesgo y recurrencia. Se recomienda diferir los estudios hasta tres semanas posteriores al paso del clculo para minimizar el riesgo de resultados alterados por el fenmeno inflamatorio, y tambin cuando regrese a su ali mentacin y actividad fsica usual. El anlisis de orina de 24 horas debera realizarse en dos ocasiones por la variabilidad da a da. Es fundamental repetir estos estudios luego de 8 12 semanas del inicio de terapia preventiva con el nimo de realizar cambios en el manejo. En la tabla 3 se resumen los estudios a realizar.

Orina en 24 horas Volumen Calcio Oxalato PH Sodio Potasio Magnesio Creatinina Sulfato Amonio Otros estudios >1,5 litros/da Hombres <300mg/da Mujeres <250mg/da <40mg/da 5,8-6,2 50-150meq/da 20-100meq/da 50-150meq/da Hombres 20-24mg/kg Mujeres 15-19mg/kg 20-80meq/da 15-60meq/da Detectar bajo volumen como causa Deteccin de hipercalciuria Deteccin de hiperoxaluria Calcular sper-saturacn. cido rico, fosfato Ca y ATR Calcular sper-saturacin. Calcular sper-saturacin, uso de sales de potasio Deteccin de malabsorcn, calcular spersaturacin Evaluar recoleccin de orina Calcular sper-saturacin, medir produccin cido Calcular sper-saturacn

Medidas preventivas
Independientemente del tipo del origen, todos los pacientes de ben seguir una serie de medidas generales para prevenir la recu rrencia. Tomar el lquido suficiente para obtener una diuresis de por lo menos dos litros/da disminuye el fenmeno de sper-saturacin. Los pacientes pocas veces cuantifican su volumen urinario de manera que se les debe recomendar miccionar una orina clara. Evitar el consumo de alimentos ricos en oxalato (chocolate, t oscu ro, nueces, etc.). La restriccin de sal tambin es importante ya que se asocia a natriuresis e hipercalciuria. El consumo de protena de origen animal no debera sobrepasar 0,8 lg/kg/da; su exceso pro duce hipocitraturia, un pH bajo, hiperoxaluria e hiperuricosuria. La restriccin de calcio, actualmente, no se aconseja ya que antes promueve la hiperoxaluria debido a que el calcio quela el oxalato intestinal y de hecho podra ser una medida teraputica en casos de hiperoxaluria intestinal.

Scieenmg cistina urinaria

50-l50meq/da

Calcular sper-saturacin.

Adaptado de Elaine . Worcester, and Fredric L. Coe. Calcium Kidney Stones. N Engl J Med 2010;363:954-63

Prevencin
Anormalidad Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipocitratiria u. , . . Hiperoxaluria entenca Alta excrecin sodio A,f . , , , Altos niveles de urea Hiperoxaluria primaria Tratamiento sugerido Tazdicos + citrato de potasio Restriccin de oxalatos Citrato de potasio Citrato de potasio, suplemento de Ca. restriccin de oxalatos Restringir ingesta de sal Evitar excesiva ingesta de protena animal Piridoxina

Existe una serie de estrategias especficas de acuerdo con el tipo de trastorno encontrado que seran motivo de otra revisin y no es el propsito de est captulo. Se describen de forma breve en la tabla 4, pero de todas formas se remite al lector a la bibliografa propuesta para un estudio ms amplio de los conceptos.

James Samir Diaz

Mdico Internista del Hospital Universitario de San Vicente Fundacin Docente Medicina Interna Universidad de Antioquia

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1. 2.

Bibliografa ....... ....

Elaine M. Worcester, and Fredric L. Coe. Calcium Kid ney Stones. N Engl J Med 2010;363:954-63. Moe O, Pearle M, Sakhaee K. Pharm acotherapy of urolithiasis: evidence from clinical trials. Kidney Int. 2011;79:385-392. Orson W Moe. Kidney stones: pathophysiology and medical m anagem ent. Lancet 2006; 367: 333-44. Phillip M. Hall. Nephrolithiasis: Treatment, causes, and prevention. Clevel Clin J Med. 2009; 76:583-591. Rebeca D. Monk, David A. Bushinsky. Kidney Stones. In Melmed S, Kenneth S, eds. Williams Textbook of En docrinology, 12th: Saunders,2011:1350-1367. Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, et al. M edical Therapy to Facilitate the Passage of Stones: W hat Is the Eviden ce? Eur Urol 2009 Sep;56(3):455-71. Taylor E, Curhan G. Diet and fluid prescription in stone disease. Kidney Int. 2006;70:835-839. Trk C, Knoll T, Petrik A. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.2012.http://www. urow eb.org/gls/pdf/20_U rolithiasis_LR% 20M arch% 20 13%202012.pdf Wen C, Nakada S. Treatment Selection and Outcomes: Renal Calculi. Urol Clin N Am 34 (2007) 409-419.

Controversias en sndromes coronarios agudos

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Introduccin
La prevalencia de la enfermedad coronaria ha aumentado en las ltimas dcadas, as que los mdicos deben tener claros los conceptos bsicos de su tratamiento. Las guas internacionales actuales plantean recomendaciones que resultan contradictorias, aunque estn basadas en los mismos estudios y pueden generar confusin entre los clnicos. En este documento se revisan algunas intervenciones que han generado controversia en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos (SCA), desde la perspectiva de la m ejor evidencia disponible. Sin embargo, la literatura es tan vas ta que se recomienda a los lectores consultar las guas clnicas ms citadas y revisadas (la gua de la European Society of Cardiology y las guas de la American Heart Association y del American College of Cardiology). Adems, se espera la pronta divulgacin de una Gua Colombiana de Atencin Integral que dar recomendaciones con base en la literatura para aplicacin en el medio local. En primer lugar, hay que recordar que los SCA se clasifican en: SCA con elevacin del segmento ST (SCA con ST) y SCA sin ele vacin del segmento ST (SCA sin ST), de acuerdo con la presencia de cambios en el punto J en el electrocardiograma. A su vez, los SCA sin ST se dividen en angina inestable o infarto de miocardio, dependiendo de la positividad de los marcadores de dao carda-

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7. 8.

9.

En la mayora de los casos el SCA con ST se asocia con una oclusin completa de la luz de una arteria por un trombo, que se debe tratar de reperfundir lo antes posible, bien sea mediante una intervencin coronaria percutnea (ICP) o con la administracin de medicamentos fibrino-especficos. No se puede olvidar que el efecto de la terapia de reperfusin est directamente relacionado con el tiempo de su utilizacin desde el inicio de los sntomas, tanto para la fibrinolisis (tiempo puerta-aguja) como para la ICP (tiempo puerta-baln). El SCA sin ST se caracteriza por una disminucin crtica, pero no completa, de la luz de la arteria o con circulacin colateral y es producido por mltiples mecanismos fisiopatolgicos, entre ellos agregacin plaquetaria, trombosis, inflamacin y/o vaso-espasmo.
CO.

miocardio a los 30 das (HR 0,79; IC 0,64 - 0,96) y en la tasa de trombosis del stent en el grupo de pacientes cargados con 600mg de clopidogrel. Por esto se recomienda administrar una dosis de carga de 600mg slo cuando se tiene la certeza de que el paciente con SCA va a ser llevado a ICP y usar 300mg en los dems casos. Prasugrel. Al igual que el clopidogrel es un inhibidor del recep tor plaquetario P2Y12 que requiere conversin heptica a su metabolito activo, pero los estudios farmacocinticos han mostrado que ocasiona una inhibicin de la funcin plaquetaria ms rpida y mayor. La utilidad clnica del prasugrel fue evaluada en el estudio TRITON-TIMI 38 que incluy pacientes con SCA llevados a angio grafa coronaria y cuya anatoma coronaria era conocida. Se com par prasugrel a una dosis de carga de 60mg seguido por lOmg/da contra una carga de 300mg de clopidogrel seguido por 75mg/da; se excluyeron los pacientes que haban recibido clopidogrel en los cinco das previos al ingreso. Los resultados mostraron una dismi nucin en el desenlace compuesto de muerte por causas cardiovas culares, infarto o ACV no fatal a 30 das, a favor del prasugrel. Al analizar por separado cada uno de los desenlaces, se encontr una disminucin significativa en el infarto no fatal, la revascularizacin urgente del vaso culpable y la trombosis del stent, pero no hubo diferencias en la mortalidad. El grupo asignado a prasugrel tuvo un incremento en el sangrado mayor segn la definicin TIMI y en el sangrado que amenaza la vida, sin diferencias en el sangrado intracraneal. El sangrado fue ms frecuente en los pacientes con peso menor a 60 kilos, edad mayor a 75 aos y con antecedente de ACV o isquemia cerebral transitoria previa. Al excluir del anlisis los individuos con estas caractersticas, se encontr una reduccin significativa del desenlace compuesto (HR 0,74; IC 0,66 - 0,84), sin diferencias significativas en el sangrado mayor (HR 1,24; IC 0,91 - 1,69) para un balance clnico neto a favor del prasugrel. En el subgrupo de pacientes diabticos se observ una mayor eficacia, con una reduccin del desenlace compuesto del 30% y del riesgo de infarto del 40%, sin incrementar el sangrado. Aunque el TRITON-TIM I 38 ha sido criticado por no utilizar dosis de carga alta de clopidogrel, varias sociedades cientficas, incluida la European Society of Cardiology, recomiendan el uso de prasugrel en vez de clopidogrel, en pacientes con anatoma coronaria conocida con in dicacin de ICF, que no hayan recibido clopidogrel y que no tengan predictores de sangrado como historia de ACV o isquemia cerebral

Antagregacn plaquetaria
Todos los pacientes con un SCA deben recibir dos medicamentos antiagregantes plaquetarios, administrados en una dosis de carga inicial y una dosis posterior de mantenimiento. Se acepta amplia mente que la terapia dual incluya ASA y la controversia actual gira en torno al segundo antiagregante que puede ser clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, todos disponibles en Colombia. C lopidogrel. Desde hace varios aos se ha utilizado este medica mento para la doble antiagregacin plaquetaria, pero a menudo los mdicos se preguntan cul es la dosis de carga ideal? Como el clopidogrel es una prodroga el efecto antiagregante slo se logra plenamente 24 horas despus de su administracin y se ha pensa do que una carga inicial de 600mg podra tener ventajas sobre la dosis usual de 300mg, porque logra un efecto ms rpido y algunos datos de pequeos estudios observacionales soportan esta idea. El ensayo clnico de mayor tamao que prob la dosis de carga alta de clopidogrel fue el CURRENT-OASIS 7; en este estudio, los pacien tes con SCA fueron asignados a recibir cargas de 300mg o 600mg de clopidogrel, administrados antes de la angiografa coronaria. El estudio no encontr diferencias significativas en los desenlaces de muerte por cualquier causa, muerte cardiovascular, infarto, acci dente cerebrovascular (ACV), ni isquemia recurrente a 30 das. En cambio, se observ un aumento significativo en la tasa de sangra do mayor (por criterio del estudio y por criterio TIMI). Un anlisis del subgrupo de pacientes llevados a ICFJ publicado posteriormen te, mostr una disminucin significativa en el riesgo de infarto de

transitoria, peso menor a 60kg o edad mayor a 75 aos. Dado que en el estudio no se logr demostrar disminucin en la mortalidad, se necesitan anlisis de costo-efectividad para hacer recomenda ciones sobre el uso de este medicamento en Colombia. Ticagrelor. Este es un inhibidor reversible del receptor P2Y12 con una vida media de doce horas, su efecto depende de la concen tracin plasmtica ms que de su metabolito activo permitiendo una inhibicin plaquetaria mayor y una recuperacin ms rpida de la funcin plaquetaria. En el estudio PLATO los investigadores compararon clopidogrel a dosis de carga de 300mg a 600mg y man tenimiento de 75mg/da por seis a doce meses, contra ticagrelor a una dosis de carga de 180mg con mantenimiento de 90mg cada doce horas. Se demostr una disminucin en el desenlace com puesto de muerte por causa cardiovascular, infarto o ACV en el grupo de pacientes que recibi ticagrelor (HR 0,84; IC 0,77 - 0,92). A diferencia del estudio de prasugrel, el PLATO demostr una dis minucin en la mortalidad general (4,5% vs 5,9%, P < 0,001) y por causas cardiovasculares (4,0% vs 5,1%, P = 0,001) como desenlaces individuales. La frecuencia de ACV fue igual en los dos grupos, sin embargo hubo tendencia a ms eventos hemorrgicos cerebrales con ticagrelor. Al evaluar el efecto sobre los pacientes en quienes se plane ICF) se replicaron los resultados, con menor frecuencia del desenlace primario compuesto en el grupo asignado a ticagrelor y menores tasas de trombosis del stent. No se demostr aumento en el sangrado mayor segn la definicin TIMI, pero s un incremento en el sangrado mayor no relacionado con puentes coronarios. En el anlisis de subgrupos se encontr atenuacin del efecto del ti cagrelor en los pacientes con peso por debajo de la media, los que no venan tomando hipolipemiantes antes de la asignacin y los enrolados en Norteamrica. Con respecto a lo ltimo, es importan te resaltar que en Norteamrica, es frecuente la utilizacin de dosis altas de mantenimiento de ASA, como lo han demostrado varios estudios incluido el mismo PLATO, y que en un anlisis posterior la dosis alta de mantenimiento de ASA fue la nica variable que pare ci explicar dicha diferencia. Por lo anterior la FDA incluy una ad vertencia para que se utilicen dosis bajas de ASA en combinacin con ticagrelor en lugar de dosis altas y las guas norteamericanas no recomiendan el ticagrelor como la primera eleccin en el trata miento de los SC A .

Aunque la recomendacin se debe respaldar con evaluacin eco nmica, en Colombia es recomendable el uso de ticagrelor ms ASA en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio y alto, in cluyendo aquellos que recibieron previamente clopidogrel, el cual debe suspenderse una vez se inicie el ticagrelor. Tambin se puede recomendar el uso del ticagrelor ms ASA en pacientes con SCA con ST que no hayan recibido terapia fibrinoltica en las 24 horas previas y en quienes se planee ICP

Terapia antcoagulante
Al igual que con los antiagregantes plaquetarios, en Colombia se dispone de varios tipos de anticoagulantes para tratar pacientes con SCA y las recomendaciones sobre su utilizacin son debatidas en todo el mundo. H eparinas. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen como ventajas su fcil administracin y absorcin, efecto anticoa gulante ms predecible y menor riesgo de producir trombocitope nia; y tienen como desventaja la eliminacin renal. Aunque exis ten varias HBPM, slo la enoxaparina demostr efectividad como tratamiento anticoagulante en SCA cuando se compar con la he parina no fraccionada (HNF). La HNF tiene como desventaja la variabilidad en su efecto anticoagulante que obliga a la administra cin venosa y al monitoreo continuo. Existen varios meta-anlisis que han comparado la eficacia y seguridad de la administracin de HNF vs HBPM sin encontrar diferencias significativas para el des enlace compuesto de muerte o reinfarto. El estudio SYNERGY que compar el efecto de la enoxaparina vs la HNF en pacientes con SCA sin ST no encontr diferencias en el desenlace compuesto de mortalidad por cualquier causa o infarto de miocardio no fatal a 30 das, pero una publicacin reciente deja serias dudas sobre el lmite de no inferioridad usado en el SYNERGY y por ende pone en duda sus resultados. Las HBPM vs la HNF en los pacientes con SCA con ST ha sido evaluada en dos escenarios clnicos: angioplastia y tera pia fibrinoltica. La enoxaparina fue la HBPM ms utilizada en la mayora de estudios, en un meta-anlisis el desenlace primario de muerte hospitalaria o pasados 30 das fue significativamente menor en el grupo de angioplastia primaria que recibi HBPM. Las HBPM, especialmente la enoxaparina, demostraron adems un mejor per fil de seguridad al disminuir de forma significativa la incidencia

de sangrado mayor en el grupo de angioplastia primaria. Otro meta-anlisis que compar HBPM, principalmente enoxaparina vs HNF adicional a la terapia fibrinoltica, encontr una tendencia a menor mortalidad a 30 das con una disminucin significativa del re-infarto en los grupos de HBPM. Por lo anterior se recomienda el uso de anticoagulacin con enoxaparina en pacientes con SCA sin ST y en pacientes con SCA con ST independiente de la estrategia de reperfusin (angioplastia primaria o fibrinolisis). En caso de no estar disponible la enoxaparina se debe administrar HNF. Fondaparinux. Es un pentasacrido sinttico que inhibe de for ma selectiva el factor Xa unindose de forma reversible a la anti trombina. Su biodisponibilidad es del 100% despus de una dosis subcutnea, es excretado por va renal sin metabolismo previo, a diferencia de la enoxaparina que es metabolizada por el hgado y el aclaramiento renal de sus fragmentos activos e inactivos repre senta cerca del 40% de la dosis administrada. Por esta razn en pacientes con falla renal avanzada es preferible la utilizacin de HNF que se puede monitorizar fcilmente. El fondaparinux no se debe administrar en pacientes con depuracin de creatinina menor a 20ml/min, sin embargo es ms seguro que la enoxaparina en in dividuos con depuracin menor a 60ml/min. No tiene relacin con el desarrollo de anticuerpos contra el factor plaquetario y por esta razn no produce trombocitopenia. En el estudio OASIS 5 el fon daparinux demostr ser no inferior a la enoxaparina para el desen lace primario de muerte, infarto o isquemia refractaria en pacientes con SCA sin ST, con disminucin en el sangrado mayor. En dicho estudio se observ una mayor incidencia de trombosis del catter con fondaparinux por lo que se recomienda administrar un bolo de heparina durante la ICE En el estudio OASIS 6 fondaparinux demostr una disminucin del desenlace compuesto de muerte o reinfarto en pacientes con SCA con ST cuando se compar con HNF. No se encontraron diferencias en la isquemia refractaria, la aparicin de accidentes cerebrovasculares y el desarrollo de paro cardaco, se observ una tendencia a presentar menos sangrados mayores segn el criterio TIMI modificado, sin diferencias en el sangrado intracraneal. En conclusin, es mejor usar fondaparinux que enoxaparina en pacientes con SCA sin ST y se debe administrar una dosis adicional de HNF para evitar la trombosis del catter. En pacientes con SCA con ST fondaparinux se considera como una alternativa a la HNF y no ha sido comparado con enoxaparina.

B ivaliru din a. Es un inhibidor directo de la trombina (factor Ha) por lo que evita la conversin del fibringeno en fibrina, se elimi na por va renal y no se une a las protenas plasmticas; por esta razn, su efecto anticoagulante es ms predecible. En el estudio ACUITY en pacientes con SCA sin ST, la bivalirudina como nico medicamento fue no inferior al tratamiento con HNF o HBPM + inhibidor Ilb/IIIa, y disminuy el sangrado mayor. El estudio H O RIZONS AMI evalu la misma estrategia en pacientes con SCA con ST, el desenlace final primario compuesto de sangrado mayor y eventos cardiovasculares, que inclua muerte, revascularizacin por isquemia y ACV fue menor en el grupo de bivalirudina sola, bsicamente por disminucin del riesgo de sangrado. As, este sera el anticoagulante con mejor perfil en pacientes con SCA porque tiene menores tasas de sangrado, pero no est disponible comer cialmente en Colombia.

Otros medicamentos
O meprazol. El sangrado gastrointestinal es la complicacin grave ms comn del uso prolongado de antiplaquetarios y est demos trado que los inhibidores de bomba de protones (IBP) disminuyen la frecuencia de hemorragias digestivas en pacientes con alto riesgo de sangrado que reciben ASA. Algunos estudios observacionales han sugerido la existencia de una interaccin entre el clopidogrel y el omeprazol, que disminuye la inhibicin plaquetaria inducida por aquel en anlisis ex vivo. El COGEN es el nico ensayo clnico diseado para evaluar el uso rutinario de clopidogrel combinado con omeprazol contra clopidogrel slo en pacientes con indicacin para doble antiagregacin. El estudio no demostr incrementos en las tasas de eventos isqumicos y en cambio observ una disminu cin significativa en la tasa de sangrado intestinal entre los indivi duos tratados con omeprazol (13 sangrados menos por cada 1.000 pacientes tratados). Sin embargo el ensayo fue terminado prematu ramente sin completar el tamao de muestra calculado y el nm e ro de eventos fue muy pequeo para llegar a conclusiones slidas. As, hoy da, no hay certeza de la reduccin de la eficacia clnica del clopidogrel con el uso de omeprazol, sin embargo el efecto podra estar confinado a estudios in vitro. Parece que el uso de omeprazol reduce la tasa de sangrado gastrointestinal en pacientes con doble ni'itiagregacin, con un perfil de seguridad adecuado, por lo que la balanza se inclina a favor de su utilizacin.

Beta-bloqu eadores. El beneficio del uso de beta-bloqueadores en la enfermedad coronaria es ampliamente conocido y en el registro CRUSADE, un gran anlisis retrospectivo de pacientes con SCA sin ST, se encontr una reduccin en la mortalidad intrahospitalaria del 34% (IC 95%; 28 - 40) en los pacientes que recibieron beta-bloqueadores en las primeras 24 horas despus del ingreso. Pero el ensayo clnico de mayor tamao al respecto fue el COMMIT, en el estudio los pacientes con SCA fueron asignados a recibir metoprolol venoso y despus va oral comparado contra un grupo pla cebo. El estudio fall en demostrar diferencias tanto en el desen lace compuesto de muerte, reinfarto, o paro cardaco (OR 0,96; IC 0,90 - 1.01), como en los desenlaces individuales de paro cardaco y muerte. Slo se observ una modesta reduccin en la frecuencia de reinfarto (OR 0,82; IC 0,72 - 0,92) y fibrilacin ventricular (OR 0,83; IC 0,75 - 0,93) que fue contrarrestada por un incremento en la frecuencia de choque cardiognico (OR 1,30; IC 1,19 -1 ,4 1 ) en el grupo que recibi metoprolol. Los resultados de este estudio gene raron una gran controversia y anlisis posteriores mostraron que el resultado negativo pudo estar asociado con la administracin del beta-bloqueador a pacientes con alto riesgo de choque. Por esto, ac tualmente, las guas no recomiendan el uso de beta-bloqueadores, menos por va venosa, a pacientes con SCA inestables, con falla car daca o hipotensin; pero sigue siendo claro que se debe tratar de iniciarlos antes del alta hospitalaria y continuarlos a largo trmino. Carga de estatinas. El beneficio de iniciar estatinas los primeros das (generalmente las primeras dos semanas) despus de un SCA ha sido demostrado por varios meta-anlisis. Pero la evidencia de cargar con estatinas a quienes van a ser llevados a ICP es escasa; los estudios son muy pequeos y con tiempos hasta la ICP muy variables. En general, se han utilizado dosis de 80mg de atorvastatina, entre 20mg y 80mg de simvastatina y 40mg de rosuvastatina. Con estas dosis se ha observado una disminucin en el desenlace compuesto de eventos cardiovasculares mayores, explicado prin cipalmente por la disminucin de los infartos pos-procedimiento. Como se han reportado pocos eventos adversos se pueden reco mendar las dosis de carga de atorvastatina, simvastatina o rosuvas tatina antes de la ICP a pacientes no tengan contraindicacin para su uso pero con una evidencia dbil.

Bibliografa
1. ESC Clinical Practice Guidelines section, [sitio en Inter net]. Sociedad Europea de Cardiologa. Disponible en: http://www.escardio.org/guidelines. Fecha de consulta: 10/01/2013. Ferguson, J. J., et al. "Enoxaparin vs unfractionated he parin in high-risk patients with non-ST-segm ent ele vation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY random ized trial." JAMA: the journal o f the American M edical Association 292.1 (2004): 45. M ehta, Shamir R., et al. "Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous co ronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial." The Lancet 376.9748 (2010): 1233-1243. Wallentin, Lars, et al. "Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes." New England Journal o f M edicine 361.11 (2009): 1045-1057. Wiviott, Stephen D., et al. "Prasugrel versus clopido grel in patients with acute coronary syndromes." New England Journal o f M edicine 357.20 (2007): 2001-2015. Yusuf, Salim, et al. "Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes." New England Journal o f M edicine 354.14 (2006) : 1464-1476.

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Juan David Ramrez Quintero

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Lupus eritematoso sstmco: aproximacin clnica para el mdico general

Qui bene diagnoscit bene curat. El lupus eritematoso sistmico (LES) es el prototipo de enferme dad autoinmune que cursa con compromiso multiorgnico. Tiene una expresin amplia, proteiforme que oscila desde afeccin me ramente tegumentaria hasta formas potencialmente fatales como hemorragia alveolar o nefritis proliferativa. El diagnstico puede ser simple en los casos tpicos, pero puede convertirse un reto en otros escenarios, por lo que debe estar basado en la conjugacin de elementos clnicos y de laboratorio dentro de un marco racional. Frente a este panorama es imperativo tener claridad sobre sus ma nifestaciones ms importantes, lo que permitir hacer un abordaje eficaz en el momento de sospechar la enfermedad.

Sntomas generales
Los sntomas constitucionales son frecuentes en el LES y pue den constituir su manifestacin inicial. La fatiga generalmente es independiente de la actividad de la enfermedad pero afecta nega tivamente la calidad de vida de los pacientes correlacionndose con sntomas depresivos. Hay prdida de peso en el 3171%. La fiebre puede estar presente en el 42% de los casos de LES activo; de hecho, el lupus explica el 4% de los casos de fiebre de origen

desconocido; sin embargo puede ser secundaria a infecciones, ma lignidad y medicamentos. Diferenciar estos procesos a menudo es difcil.

Lesiones no especficas:
Alopecia: Si bien es cierto que la alopecia difusa con adelgaza miento del cabello puede explicarse por actividad lpica, hay otras causas a tener en cuenta como uso de prednisolona, metotrexate, micofenolato de mofetilo, cloroquina, efluvium telgeno y alopecia areata. Esta alopecia es de tipo no cicatricial en oposicin a la que deja el lupus discoide. Urticaria: Ocurre en el 5 10% de los pacientes, a menudo es cr nica y est causada por vasculitis leucocitoclstica. Se asocia con hipocomplementemia y habones persistentes (48 72 horas). Se aade que en el lupus medicamentoso las manifestaciones cu tneas son infrecuentes.

Manifestaciones cutneas
Pueden dividirse en lesiones especficas y no especficas de LES. Las primeras a su vez pueden a su vez agruparse en agudas, subagudas y crnicas. Lesiones agudas: Aqu encontramos el tpico eritema en maripo sa que se presenta como una lesin eritematosa, levantada, pruriginosa o dolorosa con distribucin malar, respetando los pliegues nasolabiales. Flucta de acuerdo con la actividad de la enfermedad, y es evanescente con duracin de das a semanas. Al desaparecer no deja cicatriz pero puede generar hiperpigmentacin transitoria. Su presencia puede acompaarse de otras manifestaciones inflamato rias. En ocasiones pude haber compromiso cutneo generalizado sobre reas fotoexpuestas. Lupus cutneo subagudo (LCSA): Se caracteriza por la presencia de lesiones sobre reas fotoexpuestas que no dejan cicatriz. Cursa con dos formas de presentacin: 1) papuloescamosa que semeja la psoriasis, o 2) lesiones anulares policclicas con aclaramiento cen tral. Ambas pueden coexistir. Tiene predileccin por dorso, cuello, hombros superficie extensora de los antebrazos, usualmente res peta la cara. Permanecen semanas a meses. Esta forma de lupus cutneo se asocia, en un 90% de los casos, con la presencia de anti Ro. Puede ser causado por frmacos (IECAS, HCTZ, calcioantagonistas) o en el contexto de un sndrome paraneoplsico. Slo un 1015% de los pacientes con LCSA desarrollan manifestaciones sistmicas severas. Lupus cutneo crnico (LCC): La forma ms comn es el lupus discoide. Puede ocurrir en ausencia de manifestaciones sistmicas de la enfermedad o aparecer en el cortejo de un LES florido. Co mienza como placas eritematosas levantadas que luego se vuelven gruesas y adherentes con una zona central hipopigmentada, atrfica. Tpicamente afectan cuero cabelludo, pabelln auricular, nariz, mejillas, labio superior y cuello. El hallazgo ms relevante es el ta ponamiento folicular. Sin tratamiento genera alopecia, deformidad y puede degenerar en carcinoma escamocelular. Las lesiones dis coides generalizadas tienen ms riesgo de enfermedad sistmica.

Otras m a n ife sta cio n e s en piel y mucosas:

8 Fotosensibilidad: Ocurre usualmente luego de una a dos se manas de la exposicin lumnica. Se encuentra en ms del 50% de los pacientes. Adems de las lesiones cutneas puede producirse exacerbacin de la enfermedad sistmica.

Ulceras mucosas: Son la contraparte mucosa del lupus cu tneo. Las lesiones agudas tienden a ser indoloras. El lupus subagudo oral es raro, mientras que las lesiones orales dis coides son dolorosas, bien delimitadas y con estras radiadas hiperqueratsicas. Usualmente la aparicin de las lesiones es gradual con ubicacin en paladar duro, mucosa yugal y bor de del bermelln; tienden a ser unilaterales o asimtricas.

Manifestaciones musculoesquelticas
Las artralgias y/o artritis se presentan hasta en el 90% de los pa cientes en algn punto de la enfermedad. La artritis del lupus es simtrica, con compromiso de rodillas, muecas, articulaciones pe queas de las manos. Los derrames articulares con ms discretos que en AR. Caractersticamente el dolor es ms ruidoso que los ha llazgos al examen fsico. Las erosiones son infrecuentes y ocurren ms comnmente en el contexto de una enfermedad mixta del te jido conectivo. Puede observarse artritis deformante en el LES en tres situaciones: 1. Artropata no erosiva de Jaccoud, causada por laxitud de los ligamentos o de la cpsula articular. Clnicamente simula le siones de vieja data de AR. Se distingue por la ausencia de

erosiones y porque la deformidad es reducible, por lo menos inicialmente. 2. Poliartritis simtrica erosiva similar a la AR con manifestacio nes leves de LES y presencia de factor reumatoideo (65%) o anti CCP positivos (rhupus).

3. Artritis deformante leve, en este caso el cortejo clnico acom paante es tpico de LES. Las mialgias son frecuentes en el LES pero la miositis verdadera es infrecuente. Debe diferenciarse la miositis lpica de la miopata por esteroides o antimalricos. En este ltimo caso la CPK y aldolasa son normales. La biopsia muestra cambios vacuolares en el caso de la cloroquina y atrofia de fibras musculares tipo II con los glucocorticoides. No olvidar la posibilidad de enfermedad tiroidea o enfermedad mixta del tejido conectivo. En pacientes que se presentan con dolor articular agudo en reas especficas como la cadera una entidad que debe sospecharse es la osteonecrosis. Usualmente afecta las cabezas y cndilos femorales as como los platillos tibiales. Es causada por la interrupcin del flujo sanguneo al hueso con hiperemia reactiva y colapso articular. Los pacientes tienden a ser jvenes con enfermedad temprana. El factor de riesgo ms importante es el uso de dosis altas de esteroi des, pero esto no es una condicin sine qua non. La prueba ms sensible para el diagnstico es la resonancia magntica. Finalmente la fibromialgia puede cohabitar en el 22% de los pa cientes lpicos con deterioro significativo de su calidad de vida.

otros pacientes en los que es un hallazgo aislado. La asociacin en tre trombocitopenia inmune y anemia hemoltica autoinmune se conoce como sndrome de Evans. Debe recordarse en los pacientes con compromiso de la funcin renal, alteracin del sensorio, ane mia hemoltica y trombocitopenia la posibilidad de microangiopata trombtica; en caso de sospecha se indica plasmafresis urgente. La trombocitopenia tambin puede ser parte de las manifestacio nes del sndrome antifosfolpido (SAF). Cuando se encuentra pancitopenia en lupus debe pensarse en complicaciones infecciosas, toxicidad medicamentosa o sndrome de activacin del macrfago. Existen reportes de mielofibrosis asociados con LES que podra lle gar a ser reversible con tratamiento inmunosupresor. Las adenopatas son comunes en el LES. Los ganglios son blan dos, no dolorosos ubicados en regin cervical, axilar e inguinal. Pueden coexistir con esplenomegalia. La patologa muestra hiperplasia reactiva; el hallazgo de cuerpos de hematoxilina es espec fico de la enfermedad. El diagnstico diferencial incluye procesos infecciosos o enfermedad linfoproliferativa.

Juan David Ramrez Quintero

Manifestaciones pulmonares
La afeccin pleural se ha reportado en el 3060% de los pacien tes lpicos. Los derrames pleurales generalmente son pequeos y bilaterales pero pueden ser masivos; en este caso se impone la toracentesis para descartar etiologas infecciosas. El lquido es de tipo exudativo con niveles ms altos de glucosa y menores de LDH; son positivos los ANAS y antiDNA. La neumonitis lpica aguda es una rara pero dramtica manifes tacin de la enfermedad asociada con tasas de mortalidad hasta del 50%. Se presenta como un sndrome de dificultad respiratoria asociada con tos, fiebre, hipoxemia e infiltrados pulmonares que son bilaterales, inferiores asociados con derrame pleural, ello en el contexto de gran actividad sistmica. En primera instancia debe descartarse infeccin, luego dar manejo inmunosupresor. La forma crnica de la neumonitis se presenta como una enfermedad pul monar intersticial. Otra manifestacin grave del LES en pulmn es la hemorragia alveolar difusa (mortalidad del 50 90%). Se presenta sbitamente con disnea, tos, fiebre, cada de la hemoglobina e infiltrados nue vos en la placa de trax. Slo hay hemoptisis en el 50% de los casos.

Manifestaciones hematolgicas
G,n-V. io Relenlos de Medicina Interna

El LES puede afectar cualquiera de las tres series hematolgicas. Hasta el 50% de los pacientes tienen anemia. Las causas ms comu nes son enfermedad crnica y ferropenia seguidas en un distante tercer lugar por anemia hemoltica inmune. Cuando hay leucopenia por lo general la mdula sea es normal. El conteo de blancos raramente cae por debajo de 1.500 a menos que haya una causa adicional. La neutropenia en LES usualmente se debe al tratamien to inmunosupresor. Por su parte la linfopenia se asocia con activi dad de la enfermedad. En cuanto a la trombocitopenia se pueden distinguir pacientes en quienes se explica por actividad severa de la enfermedad y en

fe .
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Se debe a capilaritis pulmonar. En este caso tambin se requiere FBC para descartar proceso infeccioso. Si bien es ms frecuente en escleroderma y en enfermedad mixta del tejido conectivo, debe pensarse en la posibilidad de hiperten sin pulmonar en pacientes lpicos con disnea de esfuerzos, fatiga, tos no productiva y dolor pleurtico.

Manifestaciones renales
El compromiso renal es una causa fundamental de morbimortalidad en pacientes con LES. Se estima que el 90% de los pacientes tienen compromiso histolgico pero slo 50% desarrollarn nefritis clnicamente manifiesta. La presentacin vara desde proteinuria leve asintomtica hasta una glomerulonefritis rpidamente pro gresiva. Un 5 -2 2 % de los pacientes progresan a enfermedad re nal terminal requiriendo hemodilisis o trasplante. La nefritis se evidencia al diagnstico o dentro del primer ao de seguimiento en un 86% de los casos, tras uno a cinco aos del diagnstico en el 10,5% y luego de cinco aos en el 2,7%. Como manifestacin inicial aislada se ve en el 3 - 6 % . Es ms frecuente en adultos jve nes siendo ms rara en mayores de 50 aos. Los pacientes de raza negra tienen ms riesgo de insuficiencia renal, fibrosis intersticial, mayores ndices de cronicidad y respuesta pobre al manejo con ciclofosfamida. Para efectos de las guas se define nefritis lpica como proteinu ria mayor a 0,5 g/da o ms de tres cruces en la tirilla de uroanlisis y/o la presencia de cilindros celulares. Sin embargo es imperativo recalcar que la presencia de un sedimento urinario activo (> 5 eritrocitos/CAP o > 5 leucocitos) debe alertar sobre la posibilidad de compromiso renal. No debe atribuirse a una supuesta infeccin urinaria la presencia de estos hallazgos en orina. La proteinuria es el hallazgo dominante. Est en rango nefrtico en dos tercios de los pacientes con glomerulonefritis membrano sa, en 50% con glomerulonefritis proliferativa difusa, en 25% 30% con glomerulonefritis proliferativa focal y es extremadamente rara en nefritis mesangial; en este caso, si hay proteinuria en rango ne frtico se debe pensar en la presencia concomitante de una enfer medad de cambios mnimos. Por su parte la hematuria microscpica persistente se encuentra en el 32 80% de los casos pero no es un hallazgo aislado. La hi

pertensin arterial est presente en el 1 5 -5 0 % de los pacientes, ms comnmente en asocio con las formas proliferativas severas. La HTA acelerada es rara y la retinopata es leve. El 50% tienen disminucin de la tasa de filtracin glomerular, aqu es necesario recordar que la creatinina es un marcador tardo y pobre. Debe anotarse que existen causas que se pueden superponer a la nefritis lpica como explicaciones del deterioro de la funcin renal: nefritis intersticial, trombosis de la vena o arteria renales, nefropata por SAF. Las guas proponen los siguientes criterios de biopsia renal: Incremento en la creatina sin explicacin alternativa (sepsis, hipovolemia, frmacos) Proteinuria confirmada mayor de un gramo en 24 horas Uno de los siguientes confirmado al menos en dos test: a. Pro teinuria >500m g/24h ms hematuria ( > 5 eritrocitos/CAP), b. Proteinuria >500m g/24h ms cilindros celulares. La biopsia informar alguno de los seis tipos de nefritis, cuya co rrelacin clnica se expone a continuacin: Nefritis lpica clase I, mnima mesangial: Se observa un m nimo acmulo mesangial de complejos inmunes por IFI sin alteraciones en microscopa de luz. Usualmente no tiene evi dencia clnica de enfermedad renal y su pronstico es exce lente. Nefritis lpica clase II, proliferativa mesangial: Hay cualquier grado de hipercelularidad mesangial con presencia de dep sitos inmunes. Suelen tener mnima evidencia clnica de com promiso renal. 25% no presentan anormalidades urinarias pero la mitad pueden tener proteinuria <lg /24h . En ocasio nes hay hematuria microscpica, un tercio tienen hipocomplementemia y anti-DNA elevados. La HTA es poco frecuente y la funcin renal es normal. Nefritis lpica clase III, focal: Las lesiones afectan menos del 50% de los glomrulos biopsiados. Puede haber dao seg mentario (<50% de afeccin de un glomrulo individual) o global (>50% ). Las lesiones son endocapilares o extracapilares. En este caso hay evidencia clnica de compromiso renal, como sndrome nefrtico en 25 30% de los casos. La hiper tensin arterial y el sedimento activo con comunes. Un cuarto de los pacientes tienen aumento de la creatinina. Hay hipocomplementemia y ttulos altos de antiDNA en el 80%.

 Nefritis lpica IV, difusa: En este caso el compromiso se har evidente en ms del 50% de los glomrulos biopsiados. Los pacientes presentan enfermedad sistmica activa, y la enfer medad renal preside el cortejo. A veces hay glomerulonefritis rpidamente progresiva. El pronstico es pobre an con tra tamiento. Del 5090% hay sndrome nefrtico y en el 80% de los casos insuficiencia renal. Nefritis lpica V, membranosa: Hay depsitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios. La manifestacin clsica es un sndrome nefrtico. Nefritis lpica clase VI: Esclerosis avanzada con afeccin del 90% de los glomrulos sin actividad residual significativa. La tra duccin clnica es una insuficiencia renal en fases avanzadas.

Perifrico o en anillo: En ttulos altos es casi exclusivo de LES, se asocia con presencia de anticuerpos contra DNA nativo. Moteado o fino: Es menos especfico de LES. Se encuentra tambin en enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerosis sistmica, sndrome de Sjogren y artritis reumatoide. Nucleolar: Es muy raro en LES (<5% ) y mucho ms frecuente en esclerosis sistmica. Centromrico: Se aprecia sobre todo en CREST. Menos fre cuentemente en esclerosis sistmica, cirrosis biliar primaria, LES y AR Citoplasmtico: Miopatas inflamatorias, hepatopatas y en LES con compromiso neuropsiquiatrico.

Tradicionalmente se ha dicho que luego que se llegue a una fase terminal de la enfermedad renal la actividad lpica tiende a ate nuarse significativamente. Ello especialmente luego de dos aos del diagnstico de enfermedad renal crnica terminal (ERCT); sin embargo este principio no debe constituir un dogma de fe. Por ltimo recordar que si bien la clasificacin patolgica de la nefritis lpica tiene en cuenta por sobre todo el compromiso glo merular, puede coexistir, con frecuencia con afeccin vascular y tubular. Esta ltima tiene implicaciones pronosticas importantes.

Anticuerpos Anti-DNA
Los anti-DNA de cadena sencilla son poco tiles, por el contrario los anti-DNA nativo de doble cadena son un marcador serolgico que se asocia en forma directamente proporcional con el riesgo de nefritis y con hipocomplementemia. Fluctan con la actividad de la enfermedad y desaparecen con el tratamiento. Raramente pueden encontrarse presentes en sfilis, infecciones parasitarias y endocar ditis bacteriana.

Enas (ant-antgenos extractables del ncleo)

El anti-Sm es altamente especfico de LES (Especificidad 99%) y particularmente til en el diagnstico cuando anti-DNA es negati vo; estn presentes en el 1 5 -3 0 % de los pacientes. Se ha descrito asociacin con nefritis, pericarditis y afeccin en SNC. El anti-RNP est presente en el 40% y se asocia con el fenmeno de Raynaud; en ttulos altos sugiere enfermedad mixta del tejido conectivo. Se dice que la coexistencia de Sm y RNP protege de la nefropata. Anti-Ro est presente en el 40% de los casos de LES y anti-La en el 15%. Este ltimo siempre est acompaado por anti-Ro. Se asocian con lupus cutneo subagudo y LES neonatal. Los pacien tes con positividad de ambos anti-Ro y anti-La, tienen menor inci dencia de nefritis. Los fetos de pacientes gestantes con positividad para estos anticuerpos tienen riesgo de bloqueo cardaco congnito (el cual aumenta con cada embarazo) por lo que requieren monitoreo ecocardiogrfico fetal estrecho especialmente a partir de la semana 16.

Autoantcuerpos antinucleares (ANAS)

Antes de solicitar unos ANAS debe partirse de la probabilidad pre-test de enfermedad autoinmune. Un ttulo positivo no es si nnimo de LES pues los ANAS estn presentes en otras patologas reumatolgicas; adems, en la poblacin sana un 3% de los indivi duos puede tener diluciones de 1:320 y hasta el 32% ttulos de 1:40. Por el contrario un LES con ANAS negativos es excepcional. Con las tcnicas actuales la sensibilidad de la prueba en LES es del 98 al 100% y los pocos casos ANAS negativos usualmente se acompaan por la positividad del anti-Ro. Un resultado de ANAS persistente mente negativo es un fuerte argumento en contra del diagnstico. Pueden identificarse seis patrones de ANAS en la IFI que orientan hacia la posible patologa inmune subyacente. Homogneo o difuso: Ttulos >1:640 sugieren LES o LES in ducido por frmacos.

Anticuerpos antifosfolpidos: De encontrarse presentes en un pa ciente con LES (1530% de los casos) confieren un riesgo anual de trombosis del 3 4%. En este escenario se recomienda uso de ASA en dosis bajas como profilaxis primaria de trombosis.

Criterios para clasificar un paciente con LES.

Criterios clnicos Criterios inm unolgcos

1.
2. 3. 4. 5.

Cmo llegar a un diagnstico?

Como se aprecia en lo expuesto con anterioridad no hay un parmetro nico que permita formular el diagnstico de LES. Se requiere el concurso de varios elementos, tanto clnicos como de laboratorio. En este sentido son ampliamente utilizados los crite rios del ACR. Es de anotar que stos no se disearon con fines de diagnstico en un paciente individual sino de clasificacin, para homogeneizar poblaciones en los ensayos clnicos. Por lo anterior un paciente con LES an con manifestaciones graves podra no cumplir a cabalidad dichos criterios, ms bien irlos acumulando a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Adems de lo anterior, a los criterios de ACR se les ha imputado el hecho de dar igual peso a manifestaciones de severidad diferente (v.g. nefritis y fotosensi bilidad) y excluir hallazgos importantes como la hipocomplementemia. Por lo anterior recientemente se ha intentado reformular los criterios en una propuesta de Petri. Para clasificar a un paciente con LES ste debe cumplir cuatro de diecisiete criterios, al menos uno clnico y uno de laboratorio; o tener confirmacin por biopsia de nefritis lpica asociado con ANAS o anti-DNA de doble cadena po sitivos. Comparado con los criterios previos de ACR esta estrategia tiene una sensibilidad de 97% versus 83% y especificidad del 84% versus 96%. Nuevamente se recalca que en este caso la intencin es clasificacin y no diagnstico de LES; adems no han sido valida dos en poblaciones ms amplias. Ver la tabla.

Lupus cutneo agudo Lupus cutneo crnico lceras orales Alopecia no cicatricial Snovitis en dos o ms articulaciones o artralgias en dos con rigidez matutina por ms de 30 minutos Serositis >500 mg protenas en 24 horas o cilindros hemticos

1.
2. 3. 4. 5. 6.

ANAS Anti-DNA native Anti-Sm Anticuerpos antifosfolpdos Hpocomplementemia Coombs directo

6. 7. 8.

SNC: Convulsiones, psicosis, mono-neuritis ml tiple, neuropata craneana o perifrica, estado confusional agudo 9. Anemia hemoltica 10. Leucopenia (<4.000) o linfopenia <1.000 11. Trombocitopenia <100.000

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Bibliografa-----------

El autor recom ienda las siguientes fuentes para ampliar los temas objeto de la presente revisin: 1. Am erican College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and M anagem ent of Lupus N e phritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp. 797-808. Drenkard, C. Manifestaciones clnicas y de laboratorio del Lupus eritematoso sistmico, en Reum atologa 7Edicin CIB 2012. Editor LA Gonzlez, pp. 573-595. Gonzlez LA, Ramrez LA. Lupus de inicio tardo. Re vista Colombiana de Reumatologa Vol. 15 No. 3, Sep tiembre 2008, pp. 168-185. Gonzlez LA, Restrepo M. Lupus eritem atoso sistmico y embarazo. Revista Colombiana de Reum atologa Vol. 18 Nm. 3, septiembre 2011, pp. 175-186. Mattos, E Disease activity in systemic lupus erythem a tosus patients with end-stage renal disease: system a tic review of the literature. Clin Rheum atol (2012) 31: 897-905. Petri, M. Derivation and Validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classifi cation Criteria for Systemic Lupus Erythem atosus.

2.

3.

Corolario
El LES es una enfermedad pleomrfica que expresa un amplio espectro de manifestaciones con severidad variable. El diagnsti co no ofrece dificultades en los casos tpicos, sin embargo puede llegar a ser verdadero reto. Es necesario conocer ampliamente los elementos clnicos y de laboratorio ms comunes para enfrentar exitosamente a los pacientes con sospecha de la entidad.

4.

5.

6.

Arthritis and Rheumatism. Vol. 64, No. 8, August 2012, pp. 2677-2686. 7. Petri. M. Systemyc Lupus Erythematosus. En: A Clinician's Pearls and M yths in Rheumatology. Editor J. Stone. Springer 2009, pp. 131-160. Vasudevan, A. Clinical features of systemic lupus erythematosus. En: Hochberg Rheumatology. Fifth Edi tion Mosby Elsevier 2011, pp. 1229-1287.

Zorada Ramirez Ortiz

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

8.

Manejo ambulatorio del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

^ a!T,^!ez ^ U!l^ero

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) hace parte del grupo de enfermedades crnicas que afectan a los seres huma nos; se ha constituido en los ltimos aos en una de las principa les causas de morbilidad y mortalidad, representando en trminos econmicos un desage para el sistema de salud a pesar de ser una enfermedad potencialmente prevenible. En los Estados Unidos la EPOC tiene una prevalencia de hasta 5% y constituye la tercera causa de muerte, siendo la cuarta causa de mortalidad en el mundo; el estudio PLATINO (Proyecto La tinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar) y el PREPOCOL (Prevalencia de EPOC en Colombia) reportaron una prevalencia de la EPOC en personas mayores de 40 aos de has ta 14,5% y 8,9%, respectivamente. Sumado a lo anterior, se dio a conocer tambin la alta frecuencia con que es sub-diagnosticada (89%), mal diagnosticada (64%) y/o subtratada, debido principal mente a la poca utilizacin de la espirometra, herramienta diag nstica principal. Est ampliamente descrito en la literatura que las exacerbaciones frecuentes de los pacientes con EPOC (multifactoriales, por ej. in fecciones o uso inadecuado de la medicacin) contribuyen al dete rioro de su capacidad pulmonar, funcionalidad y calidad de vida;

Ht'Sidonuf. ele Medicina Interna

J uan

y que stas se convierten en un crculo vicioso, donde mayor dete rioro produce mayor frecuencia y severidad de las exacerbaciones. Es por ello que los trabajadores de la salud, la familia y los pacien tes, tenemos un gran reto: m antener la mayor parte del tiempo la EPOC en "estado estable", para evitar el deterioro progresivo del paciente, y los gastos acumulados del sistema de salud, por esta razn el manejo ambulatorio es la piedra angular del cuidado de estos pacientes. El propsito de este captulo es discutir, en el mar co de las nuevas guas publicadas a 2012, los puntos ms relevantes con respecto al manejo de la EPOC estable.

Definicin
La EPOC es una enfermedad lentamente progresiva, preveni ble y tratable, caracterizada por una obstruccin persiste al flujo de aire a travs de la va respiratoria, asociada con una respuesta inflamatoria crnica que involucra la va area y/o el parnquima pulmonar, cuyo mecanismo disparador son ciertas noxas (humo de lea o del tabaco). Las manifestaciones clnicas son variables e individuales. El pa ciente consulta por disnea, intolerancia al ejercicio, tos crnica con o sin produccin de esputo y, en casos ms severos, sibilancias, falla respiratoria y cor pulmonale. El cambio agudo en la sintomatologa basal del paciente es lo que se conoce como exacerbacin, la cual requiere un manejo inmediato hospitalario o ambulatorio depen diendo del paciente. El manejo de la exacerbacin se sale del obje tivo de esta revisin. Se han logrado identificar factores de riesgo asociados no s lo con el desarrollo de la enfermedad, sino con su perpetuacin y se veridad. Ver Tabla 1.

lo que podra llevar a un sobrediagnstico en personas ancianas; en ausencia de otro diagnstico ms probable como falla cardaca izquierda, desacondicionamiento o asma; tabla 3. Generalmente, la obstruccin es irreversible (post broncodilatador mejora < 12% y < de 200 mi), sin embargo hay excepciones, por ello es importante la historia clnica del paciente y los factores de riesgo. Adems de la historia clnica y la espirometra, se debe evaluar tambin el ndice de masa corporal (IMC), pues ndices menores de 20kg/m2 se han asociado con mal pronstico; se debe preguntar por nmero, frecuencia y severidad de las exacerbaciones y hospi talizaciones en el ao anterior, as como la presencia de comorbilidades. Se debe clasificar la disnea de acuerdo con la escala mMRC (de sus siglas en ingls, Medical Research Council) (tabla 4) y tambin hay que descartar otros posibles diagnsticos como: Asma, falla cardaca, tuberculosis, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, panbronquiolitis difusa entre otras y evaluar el riesgo de exacer bacin o exacerbador frecuente (dos o ms episodios por ao); el mejor predictor para tener una exacerbacin es tener historia de eventos tratados previamente en el ltimo ao. El riesgo aumenta a medida que la obstruccin progresa.

EB B H k
Tabaquismo

Factores de riesgo para desarrollo de EPOC.

Dficit de alfa-1 antitripsna Gentica Bajo nivel socio-econmico Gnero

Exposicin a biomasa Antecedente de tuberculosis Infecciones respiratorias y tos recurrente en la infancia Contaminacin ambiental y exposicin laboral

Diagnstico
El diagnstico de la EPOC debe ser considerado en cualquier pa ciente que tiene disnea, tos crnica o produccin de esputo y/o his toria de exposicin a factores de riesgo; y en el paciente que tiene 40 o ms aos. Tabla 1. Se confirma el diagnstico en un paciente que presenta sntomas (tabla 2) y se le documenta obstruccin al flujo areo por espirome tra (requerida para el diagnstico). La obstruccin definida como una relacin VEF1/CVF menor de 0,7 post broncodilatador, (tenien do en cuenta la disminucin VEF1/CVF relacionada con la edad),
Disnea Tos crnica

Indicadores para considerar el diagnstico de EPOC.

Progresiva, empeora con el ejercicio, persistente Puede ser intermitente y no productiva Cualquier patrn de produccin Cigarrillo, biomasa (lea), polvos ocupacionalesy qumicos

Produccin crnica de esputo Historia de exposicin a factores de riego Historia familiar de EPOC

Confirmado el diagnstico de EPOC, se sugiere completar la evaluacin con algunos estudios, que pueden aportar datos inte-

resantes para el seguimiento del paciente, aunque su uso debe in dividualizarse: rayos X de trax, gases arteriales, hemoleucograma, el test de caminata de seis minutos, capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO), EKG y/o ecocardiograma y calcular el ndice de BODE (B = IMC, 0 = obstruccin al flujo areo medido como % del VEF1 esperado, D= disnea en la escala mMRC, E = esfuerzo en la caminata de seis minutos). El BODE, se desarroll para predecir con mayor certeza la mortalidad de los pacientes en la EPOC comparado con los valores de VEF1, en una escala de uno a diez, se puede predecir la probabilidad de sobrevida de un pa ciente.
Clasificacin de la severidad de la obstruccin, basado en el VEF1 post broncodilatador en pacientes con VEF1/CVF <70%.
GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Leve Moderado Severo Muy Severo VEF1 > o igual 80% predicho VEF1 entre 80 y 50% predicho VEF1 entre 50 y 30% predicho VEF1 < 30% del predicho

hospitalizaciones y la presencia de signos de insuficiencia respira toria; para finalmente determinar el tipo de tratamiento que reque rir de manera especfica cada paciente. Lo anterior es lo que se ha llamado "Estratificacin de la gravedad" o "evaluacin combinada de la EPOC" (tabla 5.) Se propone lo siguiente:

Estratificacin de la gravedad de la EPOC.

Leve M o d e ra d o 3 1-2 1-2 Moderada < 80% y > 50% 4 3 ms 3 ms Grave < 50% y > 30% Muy grave < 30% Severo

Disnea (escala mMRC) Exacerbaciones en el ao anterior Exacerbaciones en el ao anterior Estratificacin de la gravedad de la obstruccin (VEF1 % del esperado)

0-2 0 0 Leve > 80%

Tratamiento de la EPOC estable

Los objetivos principales del tratamiento son hacerlo de mane ra progresiva y escalonada de acuerdo con la progresin de la en fermedad y con la respuesta al mismo, no olvidando las medidas generales y de prevencin como la educacin, dejar de fumar, va cunacin, apoyo nutricional y actividad fsica, recomendadas en todos los pacientes con EPOC; y tener presente la necesidad del inicio de oxgeno suplementario, pues esta ltima estrategia junto con la vacunacin, son las dos nicas recomendaciones que han modificado la mortalidad en EPOC.

R f B E lI lL Clasificacin de la disnea, segn mMRC (Medical Research Council).

0 1 2 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso Tener que parar a descansar al andar unos 10 m o a los pocos minutos de andar en llano La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

3 4

Manejo NO farmacolgico
Educacin al paciente y a la familia Dejar de fumar: es el factor ms importante para modificar la historia de la enfermedad. El paciente se debe remitir a un especialista (p.ej. toxiclogo) y est demostrado que una consejera de tan slo tres minu tos puede lograr tasa de abandono del cigarrillo de 5 10%. La terapia de reemplazo de la nicotina (gomas de mascar, par ches, inhaladores, etc.) y los frmacos como la vareniclina y el bupropion se recomienda que sean usados por especialistas. Exposicin ambiental: prevencin primaria para reducir o eli minar la exposicin a varias sustancias en el lugar de trabajo.

Es importante resaltar que los pacientes con enfermedad leve a moderada que dejan de fumar en forma temprana disminuyen la velocidad de cada del VEF1 y la mortalidad mientras que en aque llos que persisten fumando, la enfermedad progresa de manera ms acelerada. El diagnstico precoz es fundamental para cambiar el curso clnicos de la enfermedad. Con los elementos anteriores, se debe clasificar, segn las nuevas guas, el paciente por categoras combinando los sntomas, el grado de obstruccin por espirometra, la frecuencia de exacerbaciones,

Contaminacin del aire: evitar la quema de lea o biomasa usada en la cocina o chimeneas en espacios cerrados o con poca ventilacin.

Actividad fsica: todos los pacientes con EPOC se benefician de actividad fsica regular, y debe promoverse en cada con sulta esta conducta. Treinta minutos tres veces por semana, disminuye riesgo de mortalidad y exacerbaciones. Idealmen te el paciente debe estar en un programa de rehabilitacin pulmonar. Vacunacin: se recomienda a todos los pacientes con EPOC la vacunacin contra influenza y neumococo, pues se ha de mostrado (principalmente la antigripal) que disminuye las neumonas bacterianas, las hospitalizaciones y la mortalidad. El uso de ambas vacunas produce un efecto aditivo, redu ciendo la frecuencia de exacerbaciones en mayor proporcin usadas juntas que cada una por separado. La antineumocccica se recomienda a pacientes mayores de 65 aos o menores de esta edad si el VEF 1 es menor de 40% del predicho. Oxigenoterapia: este tipo de terapia aumenta la sobrevida de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria. El objetivo es mantener una P a 0 2 mayor de 60mmHg o una S a 0 2 por encima de 90%. Se recomienda, como mnimo, 15 horas al da para lograr su efecto, y se requiere de gases arte riales para establecer la indicacin. Deben recibir manejo con 0 2 domiciliario aqullos con: P a 0 2 menor o igual a 55mmHg o S a 0 2 menor de 88% con o sin hipercapnia. P a 0 2 entre 55 y 60mmHg o S a 0 2 89% si tiene: hipertensin pulmonar, falla cardaca o policitemia (hematocrito mayor de 55%).

de gravedad" que arroj el estudio de cada caso en particular, ade ms de las comorbilidades (enfermedad cardiovascular, osteoporo sis, etc.) y el estado general de salud. Las clases de medicamentos se describen a continuacin, la eleccin dentro de cada clase de pender de la disponibilidad y de la respuesta del paciente. Las caractersticas de cada medicamento, farmacocintica y farmacodinamia y dosis, deben ser consultadas por el lector. Broncodilatadores: son los medicamentos ms importantes en el m anejo de la EPOC, mejora los sntomas, la calidad de vida y reducen la frecuencia de exacerbaciones. Se clasifican en anticolinrgicos y B2 agonistas y stos en medicamentos de accin prolongada y corta. Los broncodilatadores de accin corta (salbutamol, ipratropio, fenoterol, terbutalina) se pueden utilizar como medica mentos de rescate en cualquier etapa de la enfermedad, in cluso concomitantemente con los B2 de accin prolongada y anticolinrgicos. Los B2 de accin prolongada (LABA) (los ms conocidos son formoterol y salmeterol y ms recientemente el indacaterol) y el tiotropio (LAMA) en el grupo de los anticolinrgicos, han demostrado mejora en la obstruccin del flujo, hiperinflacin pulmonar, disnea, tolerancia al ejercicio, calidad de vida, nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones. Adems mejoran la adherencia del paciente ya que la mayora son de aplicacin cada 12 horas o cada 24 horas. Corticosteroides inhalados: en pacientes con VEF1 menor del 60% el uso regular produce mejora de los sntomas, fun cin pulmonar y calidad de vida, y reducen la frecuencia de las exacerbaciones, sin embargo se ha descrito un aumento del riesgo de neumona. No se recomiendan como monoterapia, deben ir siempre acompaados de LABA o LAMA. Com binacin corticosteroide inhalado y broncodilatador: esta combinacin es ms efectiva que el componente indivi dual para mejorar la funcin pulmonar y el estado de salud y reducir las exacerbaciones en pacientes con EPOC moderado a grave. Esta asociacin puede aumentar el riesgo de neu mona. La adicin de LAMA a tratamiento corticosteroide + LABA trae consigo beneficios adicionales.

Manejo farmacolgico
Los medicamentos disponibles hoy en da se utilizan para reducir la declinacin funcional que compromete la vida, prevenir y tratar las exacerbaciones as como aliviar la severidad de las mismas, re ducir las hospitalizaciones y la mortalidad, disminuir los sntomas y mejorar el estado de salud y la capacidad fsica relacionada con la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Los regmenes de tratamiento deben ser individualizados tenien do en cuenta las caractersticas de cada paciente y la "estratificacin

Corticosteroide oral: fuera del manejo de crisis, su papel es mnimo, no se recomienda el tratamiento a largo plazo. Inhibidores de la fosfodiesterasa. 4: el roflumilast reduce las exacerbaciones cuando se administra con corticosteroide oral al igual que la LABA en pacientes GOLD 3 y GOLD 4 con historia de exacerbaciones y bronquitis crnica.

sntomas, funcin pulmonar y calidad de vida que el uso de los componentes de manera separada. Terapia triple: asociacin de LABA, esteroide inhalado y tiotropium, se recomienda para los pacientes en quienes no se ha logrado controlar la enfermedad con la doble terapia. Bu desonida/formoterol o fluticasona/salmeterol ms el LAMA muestran beneficios en la funcin pulmonar, sntomas respi ratorios, calidad de vida y frecuencia de hospitalizacin. La reduccin del riesgo de exacerbaciones graves slo se ha de mostrado con el uso de budesonida/ formoterol y tiotropio. Otras terapias no farmacolgicas como la rehabilitacin pulm o nar diseada para reducir sntomas, optimizar el estado funcional, mejorar la calidad de vida y reducir los costos, se utilizan para pa cientes muy sintomticos a pesar del tratamiento mdico ptimo, consiste en entrenamiento fsico, educacin, apoyo sicolgico, y consejo nutricional. Con una duracin mnima de 8 - 1 2 semanas y sesiones de entrenamiento por lo menos tres veces por semana durante dos horas. Los pacientes en etapas avanzadas pueden experimentar limita cin importante en las actividades diarias debido a la disnea. En este grupo de pacientes se deben considerar la ciruga de reduc cin de volumen pulmonar (CRVP), el trasplante pulmonar y la ventilacin no invasiva domiciliaria.

Metilxantinas: son menos efectivas y menos toleradas que los LABA, pueden proveer un modesto efecto broncodilatador y beneficio en el manejo sintomtico cuando se compara con placebo. Por ejemplo, al adicionar teofilina al salmeterol se produce un mayor aumento del VEF1 y alivio de la disnea que con el salmeterol slo. Antibiticos profilcticos: mucho se ha discutido de este tema recientemente, pero por ahora las guas no lo recomien dan, excepto para el tratamiento de las exacerbaciones infec ciosas Antitusivos y agentes mucolticos: no se recomiendan Vasodilatadores: no se recomiendan en EPOC estable. Con los datos anteriores la estrategia de manejo propuesta es la siguiente: Monoterapia: con un broncodilatador (preferentemente de accin prolongada) est indicada en pacientes sintomticos que requieren tratamiento regular, es igual LABA o LAMA. Se suministra a un paciente con clasificacin de la disnea mMRC 1-2. Se propone en las guas para Amrica Latina que un beta 2 de corta accin podra usarse en caso de no disponibilidad de LABA. Terapia doble: dos broncodilatadores de accin prolongada o un LABA con esteroide inhalado. Para pacientes con control limitado de los sntomas o exacerbaciones frecuentes. LAMA + LABA: pacientes con disnea persistente a pesar del uso un broncodilatador de accin prolongada en for ma regular o disnea mMRC > 2 LABA + esteroide inhalado: pacientes con enfermedad moderada que presentan exacerbaciones frecuentes (dos o ms al ao). Las presentaciones con combinacin fija en el mercado son budesonida/formoterol y fluticasona/ salmeterol, ambas producen mayores beneficios sobre los

Conclusiones
La EPOC es una condicin mdica que causa tasas altas de mor bilidad y mortalidad que tienden a ser peores cada da. Los profe sionales de la salud pueden contribuir significativamente a detener este ascenso, brindando al paciente la educacin necesaria, y la te rapia ptima.

----------- Bibliografa-----------1. Diagnosis and M anagem ent of Stable Chronic O bstruc tive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, Ame rican College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155:179-191.

2.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. COPD diagnosis, m anagem ent and prevention, a guide for Health care Professionals. GOLD 2011. Guas ALAT. Recom endaciones para el diagnstico y tratamiento de la enferm edad pulmonar obstructiva crnica. 2011.

3.

Andrs Mauricio Tobn 1.

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Enfoque del paciente con taquicardia supraventricular

Introduccin
Las taquicardias supraventriculares son todas aquellas que se ge neran por encima del haz de His y requieren del tejido auricular y/o del nodo AV para su generacin y mantenimiento. Desde el punto de vista electrocardiogrfico se caracterizan por presentar QRS estrechos menores de 120 milisegundos (con ciertas excepcio nes como veremos ms adelante). Son arritmias relativamente comunes como causa de consulta a los servicios de urgencias, rara vez amenazan la vida del paciente o requieren hospitalizacin pero s generan gran ansiedad en el mdico, el paciente y su familia y con mltiples posibles desenca denantes de las crisis. Cabe mencionar que en la gran mayora de los casos estas arrit mias no se relacionan con alteraciones cardacas estructurales.

Epidemiologa
Las taquicardias supraventriculares (TSV) tienen una prevalen cia de 2,25/1.000 pacientes cuando se excluyen la fibrilacin auricu lar (FA), el flutter auricular y la taquicardia atrial multifocal. La mayora de las TSV tienen un mecanismo de reentrada, en el 60% en el nodo aurculo ventricular (AV). Un 30% se producen por una reentrada mediada por una va accesoria (un haz corto

de msculo que conecta directamente la aurcula y el ventrculo). El porcentaje restante es debido a reentrada en el nodo sinusal y a aumento del automatismo auricular.

Evaluacin del paciente con arritmia documentada

En la medida en que la estabilidad del paciente lo permita se debe realizar una historia clnica completa, evaluando la duracin y la frecuencia de los episodios, el modo de inicio, posibles desen cadenantes (cafena, alcohol, u otras sustancias) y antecedentes de enfermedades cardacas. Las TSV paroxsticas se caracterizan por su inicio y terminacin sbita lo que las diferencia de la taquicardia sinusal que es de inicio y terminacin gradual. La mayora de los pacientes son asintomticos tanto en los pe rodos intercrisis como en los episodios de taquicardia por lo que la frecuencia cardaca elevada puede ser un hallazgo incidental. El sntoma ms comn son las palpitaciones regulares. La percepcin de un latido cervical, aunque no es especfico, se presenta en ms del 50% de los pacientes. Es importante en el interrogatorio tratar de determinar el patrn de la arritmia en trminos del nmero de episodios (al da, al mes o al ao), la duracin, la frecuencia y los posibles desencadenantes. La poliuria asociada al cesar la taquicardia est relacionada con la liberacin de pptido natriurtico auricular y es un hallazgo al interrogatorio que hace sospechar TSV por reentrada nodal. El mareo, el presncope o el sncope se pueden presentar hasta en el 15% de los pacientes y generalmente se relacionan con cardiopata estructural subyacente o una va accesoria. Igualmente la taqui cardia puede producir dolor precordial o sntomas de falla cardaca sobre todo en presencia de disfuncin ventricular izquierda. Este tipo de dolor muchas veces es inespecfico y no indica enfermedad coronaria. Al examen fsico se puede encontrar el signo de la "rana" u on das A en can que son ondas venosas yugulares secundarias a la contraccin auricular en contra de una vlvula tricspide cerrada. Pero, en general, los pacientes tienen un examen fsico normal si no presentan la arritmia en el momento de la evaluacin.

Mecanismos generales
Las taquiarritmias son producidas por trastornos en la iniciacin del impulso, trastornos de la conduccin del impulso o ambos. El primer mecanismo corresponde al aumento del automatismo y el segundo al de reentrada. Los tejidos que potencialmente pueden presentar aumento del automatismo son el tejido auricular, el nodo AV, la vena cava y las venas pulmonares. Si alguno de estos focos ectpicos presenta una tasa de descarga superior a la del nodo sinusal, ste ser superado y aquel ser el marcapasos predominante del corazn. Por otro lado el mecanismo de reentrada (el ms frecuente) re quiere dos vas anatmicas o funcionales que difieran en la veloci dad de conduccin y de recuperacin (beta y alfa). Este, usualmen te, se desencadena por un latido auricular prematuro (PAC) el cual encuentra una de las vas bloqueada por su lenta recuperacin y es conducido por una va alterna de rpida recuperacin, la onda de conduccin ahora encuentra la otra va previamente en perodo refractario lista para conducir el impulso de forma retrgrada y, de esta manera, se completa el circuito de reentrada (figura 1).

Figura 1, Circuito de reentrada nodal

Tomado de Stahmer S, Cowan R. Tachydysrhytmias. Emerg Med Clin Am 24 2006; 11-40.

Electrocardiograma
La correcta interpretacin del electrocardiograma (EKG) es de suma importancia para el diagnstico y manejo, dado que las op ciones teraputicas dependen del tipo de arritmia.

Tabla 1.

Factores predisponentes o precipitantes para pacientes con palpitaciones

Causas no cardacas Nicotina, alcohol, cafena Estrs fsico o mental Hipertrodsmo Menstruacin o perodo premenstrual Trastorno electroltico Ciertos medicamentos (antarrtmicos, antdepresvos, antibiticos, estimulantes, antihistamncos, supresores del apetito) Anemia Ansiedad o hipovolema Fiebre, infeccin Falta de sueo Causas cardacas Enfermedad coronara, infarto agudo de miocardio (especialmente para arritmias ventriculares) Falla cardaca congestiva Cardiomiopata Enfermedad valvular Enfermedad cardaca congnta Sarcoidosis, tuberculosis (por cicatriz miocrdica) Trastornos elctricos primarios (sndrome de QT prolongado, sndrome de Brugada) Vas accesorias

Si lo anterior no se cumple se evala el segmento R-P el cual se mide desde el inicio del QRS hasta el inicio de la onda P siguiente. Cuando este segmento es largo (mayor del 50% del R-R) se debe sospechar TSV por reentrada AV de la variedad no comn o una taquicardia atrial. Si el RP es corto y mide menos de 70mseg la taquicardia por reentrada nodal tpica es el diagnstico ms pro bable. Si mide ms de 70mseg las opciones son la taquicardia por reentrada aurculo ventricular (Haz anmalo), la taquicardia atrial o la taquicardia por reentrada nodal variedad no comn (figura 2, algoritmo).

La primera pregunta que nos debemos hacer ante el EKG de un paciente con sospecha de TSV es la duracin del QRS. Si este es menor de 120mseg esto indica que hay una activacin ventricular a travs del sistema de conduccin normal y que el impulso se origi n en o por encima del nodo AV Un QRS ancho (de ms de 120mseg) es usualmente originado en el ventrculo, sin embargo, hay condiciones en las cuales el im pulso es supraventricular pero el complejo QRS es ancho: bloqueo de rama del haz de His preexistente, bloqueo dependiente de fre cuencia conocido como aberrancia y la conduccin del impulso a travs de un haz anmalo conocido como preexcitacin (figura 3, algoritmo). La segunda pregunta es la regularidad del R-R. Si este es irregu lar las opciones son: fibrilacin auricular, taquicardia atrial multifo cal y el flutter con conduccin AV variable. Si el R-R es regular evaluamos la presencia de ondas P Si la onda P es visible se debe determinar la frecuencia auricular con respecto a la frecuencia ventricular; si la frecuencia auricular es mayor que la ventricular y la frecuencia auricular es mayor de 250 latidos por minuto se debe sospechar un flutter atrial; si es menor de 250 lati dos por minuto se debe sospechar taquicardia atrial (ver EKG 2).

Figura 2. Algoritmo para el diagnstico diferencial taquicardia de complejos estrechos.

Adaptado de: Blomstrm-Lundqvist C , Scheinman , et al. ACC/AHA/ESC Guidelines For The Management Of Patients With Supraventricular Arrhythmias: 2003. American College of Cardiology.

y aVF que es patognomnico de la TSV por reentrada nodal de la variedad comn, aunque slo se presenta en 30% de los casos (ver EKG 1).

^mt T t Y x T

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Ow-l. -* *

EKG 1. Taquicardia por reentrada nodal variedad comn (Note la ausencia de ondas R
el R-R regular, pseudo r' en V I y pseudo S en Dll, Dili y aVF y el QRS estrecho)

Figura 3. Algoritmo para el diagnstico diferencial taquicardia de complejos anchos.

Adaptado de: Blomstrm-Lundqvist C , Scheinman , et al. ACC/AHA/ESC Guidelines For The Ma nagement Of Patients With Supraventricular Arrhythmias: 2003. American College of Cardiology.

EKG 2. Flutter atrial. (Note la frecuencia auricular mayor que la ventricular relacin 2:1, ondas F. Siempre se debe sospechar flutter atrial en pacientes con FC alrededor de 150 lat/mn).

Si no hay ondas P visibles y el R-R es regular, entonces la taqui cardia por reentrada en el nodo AV es el mecanismo ms probable. La. actividad de la onda P en la taquicardia por reentrada nodal de la variedad comn (ortodrmica) puede estar parcialmente oculta dentro del QRS y deformarlo produciendo un patrn de ondas que se ha denominado como pseudo r' en V I y pseudo S en DII, DIII

La respuesta de las TSV a las maniobras vagales o a la adenosina puede ayudar en el diagnstico diferencial (figura 4, algoritmo). El diagnstico de las diferentes TSV es sospechado con el EKG pero el diagnstico definitivo se hace en el laboratorio de electro fisiologa.

En resumen, las TSV regulares son: la taquicardia sinusal, la ta quicardia por reentrada nodal, la taquicardia por reentrada AV, la taquicardia atrial y el flutter atrial. Las TSV irregulares son: el flutter atrial con conduccin AV varia ble, la taquicardia atrial multifocal y la fibrilacin auricular.

soplos para descartar enfermedad carotidea previo a la realizacin del masaje carotideo. Se debe realizar en forma generosa durante 10 15 segundos con monitorizacin electrocardiogrfica. En los casos de reentrada con estas maniobras se terminar la arritmia, en otros al modificar la conduccin AV se podr visualizar la onda P En caso de que el masaje carotdeo falle, la segunda lnea de trata miento es la adenosina, con una dosis inicial de 6mg intravenosos IV empujados con 2 0 30cc de cristaloide. Esta dosis terminar en tre el 6080% de las TSV, en caso de falla se puede administrar una dosis adicional de 12mg IV que terminar la arritmia hasta en el 95% de los casos si la arritmia depende del nodo AV. Su vida media es muy corta lo que le confiere ventajas con respecto a otros medi camentos antiarrtmicos. Se debe advertir al paciente de los snto mas relacionados con el medicamento, como sensacin de muerte o calor en regin precordial. La adenosina debe ser administrada bajo monitorizacin electro cardiogrfica y con un desfibrilador a la mano en caso de requerirse. Tener en cuenta que la adenosina puede desencadenar crisis as mticas severas en pacientes con antecedentes personales de asma, puede tambin desencadenar FA entre 1 -1 5 % lo cual puede ser un problema en pacientes con preexcitacin. La tercera lnea de tratamiento son los calcioantagonistas y los betabloqueadores, dado que no contamos con los primeros en pre sentacin IV quedamos con el metoprolol en dosis hasta de 15mg divididos en dosis de 5mg IV cada cinco minutos hasta el control de la arritmia o hasta alcanzar la dosis mxima. Finalmente, si no hay respuesta con ninguno de los medicamentos anteriores o no se cuenta con ellos se pueden utilizar la amiodarona o la betametildigoxina a las dosis estndar con menor grado de evidencia. Si no es posible realizar un diagnstico preciso en caso de una taquicardia de complejos anchos entonces el paciente deber ser tratado como una taquicardia ventricular. En caso de TSV de complejos anchos por bloqueo de rama, el tra tamiento es el mismo de la TSV de complejos estrechos. Si estamos ante una TSV pre-excitada, la nica opcin en nuestro medio es la cardioversion elctrica ya que no contamos con los medicamentos especficos recomendados en la guas (ver figura 5, algoritmo). La mayora de pacientes pueden ser dados de alta una vez se controle la arritmia con betabloqueadores o calcioantagonistas no

Figura 4. Algoritmo: respuesta de la TSV de complejos estrechos a la adenosna.

Adaptado de: Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman , et al. ACC/AHA/ESC Guidelines For The Ma nagement Of Patients With Supraventricular Arrhythmias: 2003. American College of Cardiology.

Manejo
El enfoque teraputico inicial de un paciente con TSV depende de la estabilidad hemodinmica. El paciente inestable hemodinmicamente requiere cardioversion elctrica urgente con 5 0 -1 0 0 joules. Por otra parte, con el paciente estable hemodinmicamente, se debe tomar el tiempo para interpretar adecuadamente el EKG y luego iniciar el tratamiento. La primera lnea de manejo en un paciente estable con TSV re gular de complejos estrechos son las maniobras vagales y el masaje del seno carotdeo. No olvidar que se debe auscultar en busca de

dihidropiridnicos segn se considere o sin ningn tratamiento si los episodios son muy infrecuentes, se deben hospitalizar aquellos pacientes que presentaron inestabilidad hemodinmica o sncope relacionado con el episodio, los que presentaron dificultades para controlar la arritmia con los medicamentos y los pacientes con ta quicardia de complejos anchos. Finalmente, se deben enviar para evaluacin por el electrofisilogo aquellos pacientes con TSV de complejos anchos, sncope o sntomas severos, resistencia o intolerancia a la medicacin y la presencia de pre-excitacin con o sin arritmia. Los pacientes con evidencia de pre-excitacin el EKG deben ser dados de alta con propafenona, medicamento que enlentece la conduccin a travs de la va accesoria, hasta la evaluacin por el electrofisilogo.
Taquicardia regular hemodinmicamente estable

Bibliografa
El autor recomienda por su pertinencia e importancia las si guientes fuentes para com plem entar los temas asumidos en la presente revisin: 1. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinm an MM, et al. ACC/ AHA/ESC Guidelines For The M anagem ent O f Patients With Supraventricular Arrhythmias: 2003. American College of Cardiology. Delacrtaz, Etienne. Supraventricular Tachycardia. N Engl J Med, 2006; 354:1039-51. Stahm er S, Cowan R. Tachydysrhytmias. Emerg Med Clin Am 24 2006; 11-40. Almendral J, et al. Taquicardias Paroxisticas Supraven triculares y Sndromes De Preexcitacin. Rev Esp Car diol 2012; 65(5): 456-69. Kumar U, Rao R, Sheinm an M. The 12 Lead Electrocar diogram In Supraventricular Tachycardia. Cardiol Clin 2006; 24: 427-437. Link Mark S. Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia. N Engl J Med 2012; 367:1438-48.

2. 3. 4.

5.

6.

Ibutilide IV Procainamida IV > Flecanida IV

+ Agentes bloqueadores NAV

Sobreestimulacn atrial / CVE

Figura 5. Algoritmo de manejo de TSV estable.

Adaptado de: Blomstrom-Lundqvist C, Schenman , et al. ACC/AHA/ESC Guidelines For The Ma nagement Of Patients With Supraventricular Arrhythmias: 2003. American College of Cardiology.

Isabel Cristina Ramrez Snchez

Internista e Infectloga Profesora Seccin Enfermedades Infecciosas Universidad de Antioquia Internista, Infectloga Hospital Pablo Tobn Uribe

Endocarditis infecciosa

Introduccin
La endocarditis infecciosa (El) se define como la inflamacin, de origen infeccioso, de la superficie endocrdica del corazn. Se ca racteriza por dao valvular, bacteriemia continua, eventos emblicos y enfermedad mediada por complejos inmunes; el diagnstico sigue siendo problemtico por el bajo ndice de sospecha entre los clnicos, la administracin prematura de antibiticos para enfer medades febriles y la falta de pruebas diagnsticas objetivas. Histricamente se defina como una enfermedad adquirida en la comunidad, por lo general asentada sobre valvulopata nativa incluyendo la reumtica. En la medida en que avanza la ciruga cardiotorcica y se dispone de dispositivos de soporte mdico in vasivo, la presentacin de El se ha establecido como una infeccin asociada al cuidado de la salud con nuevos grupos de riesgo como son los pacientes con prtesis valvular, catteres intravasculares y dispositivos intracardacos. La etiologa ha variado a travs del tiempo, aunque los cocos Gram-positivos continan siendo la pri mera causa; cada vez ms, se reportan Gram-negativos, hongos y bacterias resistentes que complican el manejo.

Fisiopatologa
Las vegetaciones son masas irregulares y friables que se loca lizan por lo general sobre las valvas. Su formacin requiere de

varios eventos consecutivos como son: la adherencia del patgeno a la vlvula, formacin inicial del trombo y establecimiento de in feccin persistente a travs de la biopelcula. Vlvula nativa: El evento primario es la adherencia del pat geno a una vlvula previamente daada. Cualquier dao del endotelio expone componentes subendoteliales que, al entrar en contacto directo con la sangre, disparan la cascada de la coagulacin. Estas lesiones inflamatorias originan flujo turbu lento, el cual promueve la siembra durante bacteriemia tran sitoria. El cogulo que se forma contiene fibringeno, fibrina, fibronectina, protenas plasmticas y plaquetarias a las cua les los patgenos se ligan con avidez; las bacterias adheridas atraen y activan monocitos que producen ms factor tisular as como citoquinas y factores procoagulantes que contribu yen al crecimiento del cogulo infectado. El segundo evento es la persistencia de las bacterias dentro de la lesin cardaca. Una vez adherido, el patgeno se in ternaliza en la clula donde escapa al sistema inmune y a los antibacterianos; usualmente se asocia con extensin local y dao tisular, favorecidos por la secrecin de exoenzimas que convierten los tejidos locales en nutrientes para crecimiento bacteriano, posteriormente la infeccin se disemina con em bolia sptica a distintos rganos. Vlvula protsica. Ocurre en el 16-33% de todos los casos definitivos de EL El riesgo es del 1-5% durante el primer ao de implantacin y disminuye 1% anual, se comporta igual para vlvula mecnica y biolgica. Por lo general el sitio ini cial de la infeccin es la unin entre la sutura y el anillo nati vo, la falta de endotelio en esta zona, el estrs mecnico por movimiento y la reaccin inflamatoria reparativa, promue ven la formacin del trombo de fibrina y plaquetas as como la adherencia microbiana.

Procedimientos invasivos Drogadiccin intravenosa

Manifestaciones clnicas
La fiebre est presente en alrededor del 90% de los casos, otros sntomas constitucionales son variables y dependen del tiempo de evolucin de la enfermedad. Al examen clnico debe buscarse so plo nuevo de insuficiencia, estigmas de eventos emblicos y enfer medad mediada por inmunidad. Enfermedad endocrdica: La vlvula mitral es la ms afecta da hasta en un 40% de los casos, las caractersticas ms comu nes son de insuficiencia que ocasiona falla cardaca y edema pulmonar. Le sigue el compromiso de la vlvula artica en el 36% y luego multivalvular. Enfermedad embolica: En El izquierda se presenta infarto ce rebral emblico e infarto en rgano slido como rin, bazo y hueso. Petequias en conjuntiva y paladar, hemorragias en lechos ungueales, lesiones indoloras nodulares en palmas y plantas (lesiones de Jane way). Enfermedad mediada por com plejos inmunes: Requieren al menos un mes de evolucin de la enfermedad. Esplenomega lia y hepatomegalia, prpura palpable que refleja vasculitis, poliartritis seronegativa y glomerulonefritis. Nodulos de Os ier: purpricos dolorosos en pulpejos de los dedos, palmas y plantas, se consideran como respuesta inflamatoria a micrombolos bacterianos. Manchas de Roth en retina: lesiones blancas con zona hemorrgica alrededor, representan vascu litis retiniana.

Isabel Cristina Ramrez Snete

Complicaciones
Falla cardaca: Ocasionada por dao valvular. Es la complica cin ms frecuente y ocurre en el 50% de los casos. El trata miento es quirrgico con reparacin o cambio valvular. Embolia: La tasa de embolia sistmica se estima entre el 1050%, pero la incidencia es difcil definirla con exactitud pues to que los infartos cerebrales pequeos, embolias esplnicas y renales, con frecuencia son silenciosas y slo se evidencian por imgenes. Aproximadamente el 36% ocurren antes del tratamiento y solamente el 9% posterior a ste, el riesgo dis minuye rpidamente y es ms bajo luego de las siguientes dos

Factores de riesgo
Cardiopata estructural, en el 75% de los casos existe valvulopata previa sea de origen reumtico, insuficiencia mitral, prolapso mitral o enfermedad degenerativa artica. Vlvula protsica Antecedente de El previa

semanas a su inicio. Los sitios ms frecuentes en endocarditis izquierda son las arterias cerebrales y el bazo, mientras que la embolia pulmonar es frecuente en endocarditis derecha y la asociada a dispositivos implantables. Las caractersticas de las vegetaciones que predicen alto riesgo de embolia son: ta mao mayor a 10mm, movilidad y presencia de vegetacin en valva anterior de vlvula mitral. Absceso intracardaco: Ocurre en el 10-40% de los casos, ms comn en El de vlvula protsica y enfermedad artica. La extensin al sistema de conduccin puede ocasionar bloqueo auriculo-ventricular. Otras: Miocarditis, pericarditis, aneurisma del seno de valsal va, fstula.

S. pneumoniae resistente a penicilina. Usualmente, el diagns tico es tardo porque la presentacin puede ser inespecfica, la respuesta febril no es un sntoma usual y los soplos se atri buyen a calcificacin valvular y, a menudo, se menosprecian. Igualmente, los hallazgos ecocardiogrficos son difciles de interpretar por la presencia de lesiones calcficas pre-existentes y vlvula protsica; todo esto hace que el pronstico sea pobre comparado con grupos poblacionales ms jvenes.

Etiologa
Staphylococcus aureus: En pases industrializados, constitu ye la principal causa de El aguda. Tiene diversos factores de virulencia que explican la afinidad por vlvula sana as como la daada y la protsica. Es una de las principales causas de El asociada a los cuidados de la salud, su frecuencia se debe a que es colonizante transitorio de la piel y la ruptura de la barrera cutnea a travs de dispositivos y catteres favorece la invasin. Staphylococcus coagulasa negativa (SCN): ocurre en el 6% de El en vlvula nativa, y es una causa frecuente en vlvu la protsica, por lo general ocasionada por S. epidermidis. De presentacin insidiosa excepto si se trata de S. lugdunensis el cual tiene un comportamiento similar a S. aureus y cursa con manifes taciones agresivas y complicaciones. Otros SCN como S. saprophyticus y S. capitis se han reportado con poca frecuencia. Estreptococcus sp: explican el 30% de las El, por lo general ocasionan enfermedad en valvulopata previa, principalmen te en prolapso de vlvula mitral; se presentan con un curso de enfermedad insidioso y subagudo. La mayora pertenecen a la familia viridans que incluye la flora oral, los ms implica dos son S. sanguis, S. mutans ; los Streptococcus no viridans per tenecen a la familia bovis ahora conocido como S. gallolyticus, cuya presencia siempre obliga a descartar lesiones en mucosa de colon sean plipos o neoplasia. Enterococcus: son la tercera causa luego de Staphylococcus y Estreptococcus, explican el 5 - 18% de los casos de EL Dado el creciente envejecimiento de la poblacin es probable que la frecuencia de El por este microorganismo se incremente. Gram-negativos: La incidencia vara entre 1,3-10%. Los factores de riesgo son: DIV, vlvula protsica, hepatopata

Poblaciones especales
Drogadictos intravenosos (DIV): La vlvula tricspide es afectada en ms del 50% de los casos, seguida de la artica 25% y mitral 20%. En el 60-80% de los casos no se asocia con valvulopata previa. Se postula que las inyecciones repetidas de material impuro favorecen la produccin de citoquinas y promueven lesiones inflamatorias. Los patgenos usualmen te son los colonizantes de la piel, esto explica porqu S. aureus es frecuente, aunque Pseudomonas aeruginosa y hongos tam bin estn implicados. Pacientes en hem odilisis: La enfermedad es dos a tres veces ms frecuente en pacientes en hemodilisis que en dilisis pe ritoneal o en la poblacin general. Ms del 50% de los casos se deben a S. aureus.

Ancianos: Ms del 50% de los casos de El ocurren en pacien tes mayores de 60 aos. Esto se atribuye al aumento en la expectativa de vida en pacientes con cardiopata congnita, cardiopata degenerativa, y las intervenciones teraputicas invasivas como catter venoso central (CVC), marcapasos, prtesis valvular, etc. Los microorganismos responsables en el 80% son Staphylococcus y Estreptococcus, seguidos de Enterococcus. Cada vez con mayor frecuencia se aslan microorga nismos resistentes, que son ms prevalentes en instituciones de cuidado crnico: Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA), Enterococcus resistente a vancomicina (VRE),

crnica, CVC, inmunosuprimidos y ancianos. Entre las enterobacterias, Salmonella ocupa la mayor parte de los reportes, es invasiva y destructiva. E. coli, no es frecuente, tiene pobre adherencia a valvas comparada con Gram-positivos; se rela ciona con DIV, cardiopata de base, diabetes y foco urinario. Serratia marcescens, casi exclusiva de DIV, ocasiona enferm e dad valvular izquierda, vegetaciones grandes y embolia, se asocia con alta tasa de mortalidad (70%). Klebsiella pneumoniae, se presenta con ms frecuencia en hombres mayores de 45 aos con infeccin urinaria como precedente, otro factor de riesgo es la presencia de CVC. Enterobacter sp se relaciona con bacteriemia y la presencia de CVC. Los microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), se asocian con mala salud oral, procedi mientos odontolgicos recientes y valvulopata previa. Pseudomonas aeruginosa es frecuente en DIV, la fuente es el agua que contamina el material empleado para las inyecciones. Cultivos negativos: Se define como la El en la cual los hemocultivos para aerobios y anaerobios en tres muestras suficien tes permanecen negativos a las 48-72 horas de incubacin. Se estima en alrededor del 5%, sin embargo el uso previo de an tibiticos puede aumentar esta cifra al 35% lo que no necesa riamente refleja los microorganismos comunes a esta entidad. La etiologa tradicional son bacterias intracelulares obligadas, hongos, organismos fastidiosos incluyendo las bacterias que pertenecen al grupo HACEK y Abiotrophia spp, (previamente conocida como Streptococcus deficientes o variables nutricionalmente). Otros implicados son C. burnetii, Bartonella, Chla mydia, Legionella y Mycoplasma sp., que pueden causar hasta el 24% de endocarditis con cultivos negativos, o 2-3% de todos los casos de EL

pacientes que han recibido antibiticos de manera prolon gada o nutricin parenteral a travs de CVC. Otros factores asociados son el antecedente de ciruga cardaca o inmunosupresin. Los ms frecuentes son Candida sp en el 50-80% de los casos, seguido de Aspergillus con el 20-25% . Otros menos frecuentes: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Scedosporium. M icobacterias: Extremadamente infrecuente, ocurre tempra no o tardamente luego de remplazo valvular y se ha descrito tanto en vlvulas mecnicas como biolgicas. La mayora per tenecen a las especies de rpido crecimiento: M. chelonae, M. fortuitum y M. abscessus. Se relaciona con la contaminacin de soluciones acuosas que entran en contacto con la prtesis en el pre o en el intraoperatorio. La El por M. tuberculosis se ha descrito solamente en formas de TB miliar.

Diagnstico
Los hallazgos clnicos, microbiolgicos, histopatolgicos y ecocardiogrficos se emplean para establecer si el diagnstico es defi nitivo, probable o se descarta. Estos criterios estn reunidos en los conocidos criterios modificados de Duke. Tablas 1 y 2.

Criterios Diagnsticos para endocarditis infecciosa.

Endocarditis infecciosa definitiva

Criterios patolgicos:
- Microorganismos demostrados por cultivo o histologa de la vegetacin, o de vegetacin que ha embolizado, o muestra de absceso intracardiaco, o - Lesiones patolgicas, vegetaciones o absceso intracardiaco confirmado por histologa

Criterios clnicos:
Presencia de dos criterios mayores, o - Presencia de un criterio mayor y tres criterios menores, o - Presencia de cinco criterios menores
-

Anaerobios: Representan el 1% de todos los casos de El, oca sionadas por Bacteroides fragilis, Fusobacterium necrophorum, Propionibacterium acns y Streptococcus microaeroflicos. Bacilos Gram-positivos: Poco frecuentes, por lo general ocu rren en valvulopata previa o vlvula protsica. Se han repor tado Corynebacterium sp., Listeria monocytogenes, Erysipelothrix rhusiopathiae, Lactobacillus, Bacillus sp.

Endocarditis Infecciosa posible Hallazgos que sugieren endocarditis infecciosa que no estn dentro de la definicin de El definitiva y tampoco la descarta. Descartada - Diagnstico alterno * Resolucin del cuadro clnico con antibiticos por < 4 das, o ; No evidencia patolgica de El en ciruga o autopsia, despus de < 4 das de antibiticos.
Tomada de Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, bolger AF, Levison ML el al Infective Endocardi tis: Diagnosis, Antimicrobial Iherapy, and Management of Complications, circulation 2005; Ill:e394-e434.

Hongos: Aunque rara, es la forma ms severa y con el peor pronstico. La incidencia es menor al 10%. Ocurre en

1iitejios de Duke modificados propuestos paraendocarditis infecciosa.

Criterios Mayores 1. Hemocultivos positivos: - Microorganismo tpico para El en dos hemocultivos separados (Estreptococos del grupo Viridans, Streptococcus gallolyticus, grupo HACEK, S. aureus adquirido en la comunidad, Enterococcus, en ausencia de foco primario, o - Hemocultivos persistentemente positivos para cualquier microorganismo (al menos dos he mocultivos positivos de muestras tomadas con ms de 12 horas de diferencia), o - Tres o la mayora de > 4 hemocultivos positivos, tomados con ms de una hora de diferen cia entre el primero y el ltimo. - Cultivo positivo para Coxiella burnetii o ttulos de IgG >1:800
2. Evidencia de compromiso endocrdico:

intracelulares facultativos, la mayora de HACEK crecen en agar chocolate o medios enriquecidos y tienen tiempos de in cubacin, en promedio, de 3,4 das, por ello no hay necesidad de extenderlo a cuatro semanas como se recomendaba ante riormente. Cultivo de la vegetacin. Es el tejido ms valioso pues es el foco de la infeccin y contiene el mayor nmero de microor ganismos. La sensibilidad es del 25% con especificidad del 71%. Sin embargo puede ser negativo debido al uso previo de antibiticos y al estado metablicamente inactivo en el cual se encuentran las bacterias dentro de la biopelcula. Serologa: Es til en casos de endocarditis con cultivos nega tivos y alta sospecha de microorganismos seleccionados como Coxiella sp., Bartonella sp., Legionella sp.

- Hallazgos en ecocardiograma positivo para El: masa oscilante intracardiaca en valva o estructuras de soporte o en sitio de impacto de jet de insuficiencia, o en dispositivos iatrognicos, en ausencia de otra explicacin anatmica, - Absceso, o - Dehiscencia parcial nueva de vlvula protsica, o - Insuficiencia valvular nueva Criterios Menores 1. Predisposicin: cardiopata de base o drogadiccin intravenosa 2. Fiebre: > 38C 3. Fenmenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico, he morragia intracerebral, lesiones de Janeway 4. Fenmenos nmunolgicos: glomerulonefritis, nodulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide positivo 5.Ecocardiografa: hallazgos que sugieren endocarditis pero no cumplen los criterios mayores 6. Evidencia microbiolgca: hemocultivos positivos que no cumplen criterios mayores, o evi dencia serolgica de infeccin activa de microorganismo que ocasiona endocarditis infec ciosa.
Tomada de Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Bolger AF, Levison ME et al. Infective Endocardi tis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation 2005; Ill:e394-e434.

Patologa: Detecta microorganismos que pueden no crecer en cultivos, especialmente en contexto de antibioticoterapia, sin embargo sta puede alterar la arquitectura de la pared celular y cambiar las caractersticas de la tincin de Gram as como la morfologa microbiana. La inmunohistoqumica facilita la deteccin de C. burnetii, Bartonella sp. T whipplei y Chlamydia sp. Tcnicas m oleculares: los mtodos basados en reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) son una herramienta com plementaria especialmente en los casos de endocarditis con cultivos negativos y en casos dudosos de cultivos positivos. La amplificacin de 16S-rRNA con primers universales se ha empleado con xito para detectar bacteriemia as como para diagnstico en tejido. La deteccin directa de microorganis mos en el tejido valvular por hibridizacin in situ permite la identificacin del agente etiolgico y la visualizacin simul tnea de las comunidades microbianas. Sin embargo, estos mtodos no remplazan el cultivo puesto que es fundamental conocer el perfil de susceptibilidad de los microorganismos para el tratamiento dirigido. Ecocardiografa: Es til para el diagnstico, estratificar el ries go de embolia, criterios de intervencin quirrgica y para es tablecer el pronstico. La sensibilidad de la ecocardiografa transtorcica (ETT) es del 40-63% con especificidad del 9198%), mientras que la transesofgica (ETE) tiene sensibilidad del 90-100% y especificidad del 91-100%. Las desventajas

Por lo general se evidencia leucocitosis, anemia, hematuria mi croscpica, proteinuria, cilindruria y bacteriuria. Los fenmenos inmunes explican el factor reumatoide positivo e hipocomplementemia. Las alteraciones en la conduccin obligan a descartar la pre sencia de abscesos septales. * Hemocultivos: La marca de la enfermedad es la bacteriemia continua y de alto grado por tratarse de infeccin endovascular. Siempre se deben tomar antes de iniciar cualquier terapia emprica. En el 95% de los casos se puede aislar el microorga nismo si se obtienen tres set de hemocultivos de 20-30ml cada uno, tomados en el transcurso de 24-48 horas e incubados en atmsfera aerobia y anaerobia. Los sistemas automatizados tienen alto rendimiento para microorganismos fastidiosos e

de la ETT se relacionan con caractersticas del paciente como obesidad, neumopata y deformidad de la pared torcica. Se recomienda la ETE en pacientes con alto ndice de sospe cha por mejor resolucin espacial y falta de interferencia acs tica por estructuras adyacentes. Tiene capacidad de detectar vegetaciones de l-2 m m y complicaciones como absceso perivalvular, perforacin valvular o cortocircuito intracardiaco. Se recomienda en prtesis valvular, marcapasos, ventana li mitada, bacteriemia por S. aureus, soplo nuevo, falla cardaca, nuevo bloqueo y valvas calcificadas. Si el diagnstico inicial es por ETT, se debe complementar con ETE para evaluar la ex tensin de enfermedad perivalvular, tamao de la vegetacin y factores que influyen en la decisin quirrgica. En pacientes con alta sospecha de El, la primera ETE negativa no descar ta por completo la entidad; la segunda y tercera evaluacin aumentan el rendimiento diagnstico en 46 y 20% respecti vamente. Se recomienda repetirla entre 7-10 das luego del resultado negativo inicial. Estudios adicionales: Segn los sntomas o signos clnicos que sugieran embolia o infarto de rganos, deben solicitarse im genes del sistema nervioso central, trax y abdomen, as como descartar siembras seas y articulares por embolia sptica.

en la biopelcula, secuestro de bacterias dentro de la vegeta cin donde alcanzan alta densidad poblacional (hasta 109-1 0 1 0 CFU/g de tejido) con un estado de actividad metablica redu cida que compromete la eficacia de agentes antibacterianos que requieren divisin celular activa. La terapia de corta du racin se asocia con recada. El tiempo efectivo de tratamien to cuenta a partir del primer hemocultivo negativo. Los esquemas con terapia combinada deben administrarse de manera simultnea para maximizar el efecto sinrgico. Para los pacientes con El de vlvula nativa que requieren ci ruga con implantacin de prtesis, el tratamiento postquirrgico es el recomendado para vlvula protsica; si el cultivo del tejido es positivo, requiere tratamiento completo; si el cul tivo es negativo, se tiene en cuenta el tiempo de tratamiento prequirrgico. Estreptococcus susceptibles a Penicilina (MIC menor o igual 0,12/xg/ml): el tratamiento para El de vlvula nativa debe ser por cuatro semanas con Penicilina G o Ceftriaxona. Se puede reducir a dos semanas si se combina con Gentamicina. Para cepas con resistencia relativa a penicilina con MIC >0,12 y < 0,5/xg/ml se recomienda Penicilina G o Ceftriaxona por cuatro semanas con dosis diaria de Gentamicina durante las prime ras dos semanas. Los Streptococcus con resistencia a penicilina con MIC >0,5g/ml requieren combinacin de Penicilina G o Ampicilina, con Gentamicina por 4 -6 semanas. En alrgi cos se debe emplear Vancomicina por cuatro semanas. Si la El es de vlvula protsica, la duracin debe extenderse en cual quiera de los casos hasta por seis semanas. Staphylococcus susceptibles a meticilina: oxacilina o cefalosporina por cuatro semanas, deber extenderse a seis semanas en casos de absceso perivalvular y complicaciones spticas metastsicas. Para Staphylococcus resistente a meticilina, la elec cin es un glicopptido como Vancomicina. No hay evidencia de que un aminoglucsido sea de beneficio. Daptomicina ha probado su eficacia, sin embargo se considera terapia alterna siempre y cuando no haya compromiso pulmonar. En los ca sos de El en vlvula protsica debe a d i c i o n a r s e R f a m p i c i n a , y a m i n o g l u c s i d o durante las p r i m e r a s dos semanas; la dura cin total del t r a t a m i e n t o es por seis semanas.

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Manejo
Los componentes principales son el diagnstico temprano, el ini cio de antibiticos luego de toma de muestras adecuadas, y la con sideracin rpida para intervencin quirrgica.

Curso n p Residentes d e Medicina interna

Antimicrobianos:
Deben tenerse en cuenta los siguientes principios: Debe ser de accin bactericida, los antibiticos bacteriostticos generalmente son inefectivos, se asocian con recada y fracaso teraputico. La administracin debe ser intravenosa para garantizar ni veles teraputicos sostenidos y evitar absorcin errtica que puede presentarse con agentes orales. La duracin del tratamiento es prolongada (4-6 semanas), pues la erradicacin microbiana es lenta por varios fenme nos: inmunidad inefectiva y poca penetracin de antibiticos

XIV

Enterococcus: Ampicilina o Vancomicina segn sea la suscep tibilidad, sin embargo son considerados bacteriostticos para este patgeno, por ello se recomienda la combinacin con aminoglcosido por dos a tres semanas vigilando potencial nefrotoxicidad y ototoxicidad. La duracin total del trata miento es por cuatro a seis semanas.

centmetro en valva mitral anterior, vlvula protsica con infeccin por microorganismos no estreptocccicos y presencia de microorga nismo de difcil manejo: hongos, Rickettsia, VRE, multirresistentes.

Evolucin
La endocarditis no complicada usualmente responde al trata miento dentro de la primera semana. Deben realizarse al menos dos set de hemocultivos de control luego de 48 horas de terapia dirigida hasta que la infeccin sea depurada; ante la persistencia de hemocultivos positivos debe descartarse complicacin (foco no drenado, presencia de aneurisma mictico, absceso intracardiaco) o tratamiento inefectivo. La persistencia o recurrencia de fiebre luego de la primera sema na de tratamiento, sugiere focos de embolia sptica, terapia inade cuada, hipersensbilidad a drogas, lesin tisular por inmunocomplejos y absceso valvular. Se recomienda realizar ETE durante el tratamiento si hay signos de progresin de la enfermedad (fiebre prolongada, falla cardaca refractaria, nuevo bloqueo o arritmia) para descartar foco no con trolado. Luego de terminado el tratamiento es til para establecer nueva morfologa valvular de base y funcin cardaca residual; la ETT es adecuada, se recomienda la ETE en pacientes con anatoma compleja.

isoiia Ramrez Sancne,

La terapia antibitica para El con cultivos negativos, debe dirigirse a los microorganismos ms probables segn la his toria de exposicin, condicin mdica subyacente, as como el conocimiento de la epidemiologa local. En los casos de en docarditis subaguda, la terapia emprica puede diferirse si el paciente est estable, hasta que se pueda llegar a un diagns tico ms certero. En aquellos con enfermedad severa o com promiso hemodinmico, debe dirigirse contra organismos del grupo HACEK, Abiotrophia sp. y Enterococcus. Por lo general se recomienda un agente de pared (Ampicilina - sulbactam o Ceftriaxona) durante cuatro semanas, si se sospecha Ente rococcus debe emplearse Beta-lactmico con actividad contra ste, junto con aminoglucsido. Enterobacterias, el tratamiento debe guiarse por antibiograma, idealmente terapia combinada con cefalosporina y ami noglucsido segn sea la susceptibilidad. Pseudomonas aeruginosa, debe emplearse penicilina de espec tro extendido con actividad anti-pseudomnica junto con aminoglucsido. En caso de endocarditis fngica, debe emplearse antifngico con actividad fungicida como Anfotericina B segn sea la sus ceptibilidad y es mandatorio el tratamiento quirrgico, luego de lo cual debe completarse mnimo seis semanas de terapia parenteral y posteriormente definir tratamiento supresivo por la alta tasa de recada.

Pronstico
La mortalidad a seis meses es del 25-30% y los factores desfa vorables son secuela neurolgica, falla cardaca, infarto agudo de miocardio e infeccin por S. aureus y hongos.

ir.K m a

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de M ediana

Prevencin
Se recomienda emplear profilaxis antibitica en pacientes con prtesis valvular, El previa, cardiopata congnita y trasplantados cardacos con valvulopata, que vayan a ser sometidos a procedi mientos odontolgicos que involucran la manipulacin del tejido gingival o la regin periapical del diente, o en los cuales se perfora la mucosa oral. No se recomienda para procedimientos en tracto genitourinario o gastrointestinal.

Ciruga:
La historia natural de la El se ha visto alterada por la ciruga, que cada vez es llamada a realizarse de manera ms temprana durante el curso de la enfermedad. Las indicaciones son: falla de tratamien to mdico con bacteriemia persistente que no se relaciona con foco sptico no controlado, absceso valvular, falla cardaca refractaria, embolia sistmica recurrente, complicaciones locales supurativas, aneurisma mictico, absceso miocrdico, vegetacin mayor a un

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Bibliografa
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Julin David Quiceno Gil

Residente de Medicina Interna * Universidad de Antioquia

2.

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4. 5.

Neutropenia febril

6. tsabe Cristina Ramrez Snchez 7. 8. 9.

A pesar de los avances en su prevencin y tratamiento, la neutro penia febril contina siendo una de las principales complicaciones de la quimioterapia para el cncer, constituye una causa importan te de morbilidad, mortalidad y gastos de recursos de salud. Ade ms, resulta en retrasos en la aplicacin y disminucin de las dosis de quimioterapia, comprometiendo significativamente su eficacia.

Definiciones
Neutropenia
El recuento absoluto de neutrfilos es el producto del recuento de leucocitos por la fraccin de clulas polimorfonucleares (PMN) y bandas. Los metamielocitos y otras formas inmaduras no son incluidas en esta definicin. El recuento absoluto de neutrfilos puede calcularse con la siguiente frmula:

Residentes d e Medicina Interna

Recuento absoluto de neutrfilos

Recuento de leucocitos x (%PMN + % Bandas) Joo

La neutropenia se refiere al recuento absoluto de neutrfilos menor de dos desviaciones estndar por debajo de lo normal. En individuos mayores de diez aos se considera neutropenia el

recuento menor de 1.800 clulas/mm3 se define como severa cuan do es menor de 500 clulas/mm3 (agranulocitosis)(1). La neutropenia es un factor predisponente para desarrollar infecciones: en gene ral los individuos con recuentos de neutrfilos entre 1.000 y 1.800 clulas/mm3 estn en bajo riesgo de infecciones; en aquellos con recuentos entre 500 y 1.000 clulas/mm3 el riesgo sigue siendo bajo a menos que exista otro factor contribuyente, (en cambio) cuando el recuento de neutrfilos es menor de 500 clulas/mm3 el riesgo de infeccin es significativamente mayor, aunque tal situacin puede variar de acuerdo con la causa y la duracin de la neutropenia.

asimismo, se define neutropenia prolongada cuando el recuento de neutrfilos es persistentemente <500 clulas/mm3 durante ms de siete das. La frecuencia y severidad de las infecciones aumenta de forma inversamente proporcional al conteo de neutrfilos(4), y de forma directamente proporcional a la duracin de la neutropenia(5).

Epidemiologa
La fiebre ocurre en 10 a 50% de los pacientes con tumores slidos y en ms del 80% de los pacientes con tumores hematolgicos que desarrollan neutropenia asociada con la quimioterapia (6). La mayora de los pacientes con neutropenia febril no tienen un sitio de infeccin identificable y los resultados de los cultivos son negativos; de hecho slo en 20 a 30% de los casos hay evidencia clnica de infeccin, y a lo sumo en 10 a 20% se documenta bacte riemia. La mortalidad por neutropenia febril ha disminuido en los lti mos aos, pero todava sigue siendo significativa. Se reporta que la mortalidad global es alrededor de 5% en pacientes con tum o res slidos, y hasta 11% en pacientes con tumores hematolgicos. El pronstico empeora cuando hay bacteriemia, con una tasa de mortalidad de 18% asociada a la bacteriemia por grmenes Gramnegativos, y de 5% en la bacteriemia por Gram-positivos (3). Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar neutropenia despus de recibir quimioterapia y, de igual modo, tienen mayor morbilidad y mortalidad asociada con la neutropenia febril; sin embargo, no existe informacin precisa respecto a tal poblacin puesto que frecuentem ente es excluida de los estudios clnicos.

Neutropenia febril
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas define neu tropenia febril como la presencia de las dos siguientes condiciones (am bas)(2): Temperatura oral aislada >38,3C o temperatura >38,0C sos tenida durante un periodo > 1 hora. Recuento de neutrfilos <500 clulas/mm3, o un recuento <1.000 clulas/mm3, con un descenso esperado hasta <500/ mm3 en las siguientes 48 horas. Alternativamente, la Sociedad Europea de Oncologa Mdica define neutropenia febril como la presencia de temperatura oral aislada >38,5C, o dos mediciones consecutivas >38,0C, en adi cin a un recuento de neutrfilos <500 clulas/mm3 o un descenso esperado por debajo de 500 clulas/mm3 (3). Los anteriores se consideran criterios generales que deberan usarse para identificar a los pacientes que se benefician de iniciar terapia antibitica emprica. Sin embargo, estas definiciones no son reglas absolutas, pues algunos pacientes pueden requerir antibi ticos durante los perodos de neutropenia incluso sin cumplir tales criterios (por ejemplo: pacientes sin fiebre pero con signos o sn tomas nuevos que sugieran infeccin), por lo que el juicio clnico tambin juega un papel importante. El uso de la t e m p e r a t u r a axilar no se recomienda, pues no r e f l e j a con precisin la temperatura corporal central. Adems, la medicin de la temperatura r e c t a l, as como el examen rectal, deben evitarse en estos pacientes para prevenir la colonizacin de grmenes ent ricos a t r a v s de la mucosa.
E l t r m i n o n e u t r o p e n i a p r o f u n d a puede ser usado para describir

Etiologa
La epidemiologa de los aislamientos microbiolgicos en los pa cientes con neutropenia febril ha cambiado significativamente en las ltimas dcadas; pasando de un predominio de infecciones por grmenes Gram-negativos en los aos 60 y 70's (durante el desa rrollo temprano de la quimioterapia citotxica) a un predominio de las infecciones causadas por bacterias Gram-positivas en la actua lidad representando ahora casi el 70% de los aislamientos en hemoeultivos de pacientes con neutropenia febril. Este cambio en la etiologa de las infecciones en los pacientes con neutropenia febril es principalmente explicado por el mayor contacto con servicios

los casos en los que el recuento de neutrfilos es <100 clulas/mm3;

de salud, y el mayor porcentaje de pacientes que son portadores de dispositivos como accesos intravasculares (catteres centrales), entre otros. Adicionalmente, se ha observado un incremento en la frecuen cia de infecciones por grmenes resistentes, incluyendo bacterias Gram-negativas productoras de beta-lactamasas de espectro exten dido (BLEE), Enterococos resistentes a vancomicina (VRE, por las siglas de su nombre en ingls Vancomycin-resistant Enterococcus) y Staphylococcus aureus meticilino-resistentes (MRSA, por las siglas de su nombre en ingls Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Las bacterias ms frecuentemente implicadas en las infecciones de pacientes neutropnicos incluyen cocos Gram-positivos en el 60 a 70% de los casos (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. pyoge nes), seguidos por bacilos Gram-negativos (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter, Proteus, Salmonella, H. influenzae, Acinetobacter, entre otras) y anaerobios (Bacteroides, Clostridium, Propionibacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus). Ver tabla 1.
Patgenos bacterianos frecuentes en pacientes con neutropenia febril
Grmenes Gram-positivos Staphylococcus coagulasa negativos Staphylococcus aureus, incluyendo MRSA Enterococcus spp., incluyendo VRE

quimioterapia puede predisponer a la invasin de Candida hacia el torrente sanguneo. Otras infecciones de tejidos profundos (can didiasis heptica, hepatoesplnica, o endocarditis) son mucho me nos comunes. Aspergillus tambin puede causar infecciones graves, especialmente en los senos paranasales o en los pulmones, tpica mente dos o ms semanas despus del inicio de la neutropenia.

Evaluacin del paciente con neutropenia febril

Historia clnica y examen fsico
Durante la neutropenia inducida por quimioterapia, la fiebre puede ser la nica manifestacin de una infeccin severa, pues los signos y sntomas de inflamacin suelen estar atenuados o ausen tes (por ejemplo: las infecciones de tejidos blandos pueden care cer de induracin o eritema, las infecciones pulmonares pueden presentarse sin crpitos o consolidacin, las infecciones urinarias pueden no presentar piura), lo cual ocurre particularmente ms en aquellos que reciben esferoides. En un paciente con neutropenia febril debe hacerse una historia clnica detallada, que incluya el tipo de quimioterapia recibida, los antibiticos profilcticos o teraputicos utilizados previamente, el uso de factores estimulantes de colonias, los aislamientos microbiolgicos previos (particularmente grmenes resistentes), y sus comorbilidades y estado funcional de base. El examen fsico requiere una cuidadosa bsqueda de signos su tiles en sitios como los ojos, la cavidad oral, la faringe, el sistema respiratorio, el esfago, la regin del perin, sitios de punciones o catteres, los lechos ungueales, y la piel en general. Los pacientes neutropnicos que se encuentren afebriles pero presenten signos o sntomas de infeccin, deben tratarse de igual forma que los neu tropnicos febriles.

Streptococcus viridans Streptococcus pneumonie Streptococcus pyogenes

Grmenes Gram-negativos

Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aureuginosa Citrobacter spp. Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia
Adaptado de: Freifeld et al. (2011). Clin Infect Dis, 52(4), e56-93.

Estudios diagnsticos
Los estudios diagnsticos iniciales en un paciente con neutrope nia febril deben incluir: * Pruebas de laboratorio: hemograma, plaquetas, creatinina, nitrgeno urico sanguneo (BUN, por las siglas de su nombre en ingls blood urea nitrogen), electrolitos sricos, transaminasas y bilirrubinas.

< > I o >

X

Los hongos rara vez son causa temprana de la fiebre durante la neutropenia febril, ms frecuentemente se encuentran como causa de infecciones secundarias en los pacientes que han recibido antibiticos de amplio espectro por varios das. Las especies de Candida producen a menudo infecciones en superficies mucosas (candi diasis oral); sin embargo, la presencia de mucositis inducida por

 Hemocultivos: se recomienda tomar al menos dos hemocul tivos de venas perifricas separadas y, si existe un catter ve noso central, debe tomarse un cultivo de cada lumen, y otro cultivo de una vena perifrica. Estos cultivos deben repetirse si no hay mejora despus de dos das de tratamiento anti bitico emprico, o si hay reaparicin de la fiebre despus de haber mejorado inicialmente. Otros cultivos deberan tomarse guiados por los signos y sn tomas, pero no de forma rutinaria, e incluyen: Coprocultivo: en todo paciente con diarrea y neutropenia debe solicitarse coprolgico, coprocultivo y toxina A de C. difficile. Urocultivo: est indicado si hay signos o sntomas de in feccin urinaria, si hay sonda vesical permanente, o si hay hallazgos anormales en el uroanlisis. Lquido cefalorraqudeo (LCR): el estudio del LCR est in dicado si hay sospecha de meningitis. Puede ser necesario transfundir plaquetas antes de la puncin lumbar en caso de trombocitopenia (algunos autores plantean que lo m nimo debe ser un recuento de plaquetas de 75.000-80.000/ mm3, pero en general no se realizan procedimientos que intervengan el neuroeje con menos de 100.000/mm3). Piel: si se sospecha infeccin de la piel est indicada la as piracin de las lesiones para estudio citolgico, Gram, y cultivos. Esputo: las muestras para cultivo de esputo estn indica das en los pacientes con tos productiva.

ayudar a determinar el tipo de tratamiento (oral o intravenoso), sitio de atencin (ambulatorio u hospitalario), y la duracin del tra tamiento. En general se consideran de alto riesgo aquellos pacientes en quienes se anticipa una neutropenia prolongada ( > 7 das) o pro funda (<100 clulas/mm3) como resultado de un esquema de qui mioterapia de alto riesgo (particularmente esquemas de induccin para leucemias agudas o condicionamiento previo a trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas), quienes presentan ines tabilidad clnica (hipotensin, mucositis que interfiera con la ali mentacin, neumona, sntomas gastrointestinales, infecciones asociadas a catteres, cambios neurolgicos, e insuficiencia renal o heptica), o comorbilidades relevantes (cncer no controlado, enfermedad pulmonar obstructiva crnica -EPOC-, pobre estado funcional, o edad avanzada): Estos pacientes deben ser hospita lizados para iniciar terapia emprica parenteral. Por otro lado, los pacientes en quienes se anticipa neutropenia menor de siete das, que tienen pocas o ninguna comorbilidad, y que estn clnicamen te estables son considerados de bajo riesgo, por lo tanto algunos de ellos podran ser candidatos a recibir tratamiento oral ambulatorio, pero deben ser muy cuidadosamente seleccionados. Para una clasificacin ms precisa del riesgo puede usarse el sis tema de puntuacin MASCC (por las siglas de su nombre en ingls Multinational Association for Supportive Care in Cancer ) (6), el cual ha sido ampliamente validado y puede ayudar a identificar los pa cientes con neutropenia febril que tienen alto o bajo riesgo de de sarrollar complicaciones y muerte. Ver tabla 2. El puntaje MASCC es entonces una suma de factores de riesgo que incluye la edad del paciente, el tipo de malignidad, la condi cin ambulatoria u hospitalaria, la presencia de comorbilidades, los signos clnicos agudos, y la severidad de la neutropenia febril. De fine as dos grupos de pacientes: * Alto riesgo: Adultos con puntaje <21. Bajo riesgo: Adultos con puntaje >21.

La radiografa de trax est indicada en caso de que se pre senten sntomas o signos respiratorios. Marcadores de inflamacin: la medicin srica de marcado res como protena C reactiva, procalcitonina, interleuquina-6 e Interleuquina-8, pueden ser usados para monitorizar la res puesta a la terapia, pero no se recomienda su uso para guiar la decisin de iniciar antibiticos.

Tratamiento
L o s pacientes con neutropenia febril constituyen un subgrupo

Estratificacin del nivel de riesgo

La evaluacin del riesgo de complicaciones derivadas de infec ciones severas se recomienda en todos los pacientes con neutrope nia febril al momento de inicio de la fiebre. Esta herramienta puede

con un alto riesgo de c o m p lic a r s e y morir como resultado de infec ciones graves, por consiguiente el tratamiento inicial es diferente al de otros p a c ie n t e s con s o s p e c h a de infeccin.

Puntaje MASCC
stca

Eleccin del tratamiento antibitico emprico inicial

Puntaje 5 5 3

Severidad de la enfermedad Ausencia de sntomas Sntomas leves Sntomas moderados Sntomas graves Ausencia de hipotensin (presin arterial sstlca >90mmHg) Ausencia de EPOC Tumor slido, tumor hematolgico sin infeccin mictica previa* Ausencia de deshidratacn Paciente ambulatorio en el momento de inicio de la fiebre Edad <60 aos (no aplica para menores de 16 aos)
infeccin mictica demostrada o tratada empricamente Adaptado de Klastersky, J., et al. (2000). Journal of Clinical Oncology, 18(16) , 3038-51.

0
5 4 4 3 3 2

El objetivo de la antibiticoterapia emprica es prevenir las com plicaciones serias asociadas con las infecciones bacterianas hasta que los resultados de los cultivos estn disponibles para dirigir el tratamiento de m anera ms precisa. Actualmente, ningn rgimen de antibiticos emprico en pacientes con neutropenia febril ha de mostrado ser superior, aunque todos los esquemas efectivos (monoterapia o terapia combinada) deben cumplir con algunas carac tersticas fundamentales, que son las siguientes: Actividad bactericida. Cubrimiento para los patgenos ms probables que puedan causar infecciones amenazantes para la vida en un paciente determinado. Cubrimiento de P. aeruginosa: es un com ponente esencial del esquema emprico inicial, dada la alta mortalidad asociada con la infeccin por este germen. Mnima toxicidad. La eleccin de los medicamentos a emplear depende de la clasifi cacin del riesgo del paciente (bajo riesgo o alto riesgo), el posible foco de infeccin, los perfiles de sensibilidad locales; y si se cono cen, los patrones de colonizacin y resistencia del paciente indivi dual. Este esquema emprico se contina hasta que los resultados de los cultivos y sus anfibio gramas estn disponibles, o en caso de que sean negativos, hasta la resolucin de la infeccin.

En pacientes con neutropenia febril est claramente demostrado el beneficio de iniciar tempranamente terapia antibitica emprica luego de hacer una correcta toma de muestras, independientemen te del estado clnico. Por otro lado, en pacientes febriles sin neutro penia con sospecha de infeccin y que se encuentran clnicamente estables, puede ser adecuado un manejo ms conservador en el que la terapia antibitica se retrase hasta obtener algn aislamien to en el resultado de los cultivos y estudios iniciales (a menos que haya deterioro en la condicin clnica). Adems, por su evolucin clnica impredecible y la posibilidad de requerir procedimientos diagnsticos y teraputicos especializados, el m anejo de estos pa cientes debe hacerse en hospitales de alta complejidad, guiado por personal idneo para ello. Es as como el papel de los mdicos de urgencias en el proceso de atencin de los pacientes con neutropenia febril debe ir encami nado a la evaluacin y estabilizacin inicial, la toma apropiada de muestras para estudios microbiolgicos, y el inicio oportuno de una terapia antibitica emprica adecuada, seguido desde luego de la remisin oportuna. El ajuste subsecuente al tratamiento antibitico inicial durante el curso de la neutropenia febril, y otras medidas teraputicas como el uso de profilaxis antiviral o antimictica, son competencia del especialista (internista, hematlogo u onclogo).

Pacientes de alto riesgo

Los pacientes de alto riesgo requieren tratamiento intrahospitalario con antibiticos parenterales de amplio espectro, ya sea en monoterapia o en tratamiento combinado. La monoterapia con P-lactmicos anti-pseudomonas es tan efectiva como la terapia combinada, y se recomienda como primera lnea. Las opciones de monoterapia incluyen piperacilina/tazobactam, cefepime o un carbapenem (imipenem/cilastatina o meropenem). Actualmente no se recomienda el uso de ceftazidima, fluoroquinolonas, o aminoglicsidos, como monoterapia emprica. La vancomicina y otros agentes altamente activos contra grme nes Gram-positivos (linezolid, daptomicina) no deben usarse ruti nariamente como tratamiento emprico inicial en los pacientes con neutropenia febril. Slo deben ser considerados en situaciones es pecficas, incluyendo las que se enuncian a continuacin:

 Inestabilidad hemodinmica, u otra evidencia de sepsis severa. Hemocultivos positivos para bacterias Gram-positivas, antes de que estn disponibles la identificacin final y las pruebas de sensibilidad. Sospecha clnica de infeccin asociada a catter (escalofro o fiebre que aparece con 1a. infusin a travs del catter, o celulitis en el sitio de salida del catter). Infeccin de tejidos blandos en cualquier localizacin. Colonizacin conocida por MRS A, VRE, o Streptococcus pneu moniae resistente a penicilina

Otra posibilidad consiste en dar tratamiento intravenoso inicial de forma intrahospitalaria mientras se descarta infeccin invasiva, se verifica la estabilidad clnica, se asegura el soporte familiar, y se tienen los resultados de los cultivos iniciales. Despus de este perodo, puede considerarse continuar m anejo ambulatorio con terapia oral o intravenosa. La decisin de manejar un paciente con neutropenia febril de forma ambulatoria debe ser tomada exclusivamente por el espe cialista, y hay que tener en cuenta no slo variables clnicas, sino tambin otras condiciones como la disponibilidad de un cuidador permanente, el nivel educativo y cultural del paciente y su familia, la capacidad para comprender y aplicar las recomendaciones, y la posibilidad de acceso rpido a los servicios de salud en caso de de terioro clnico (idealmente en menos de una hora). A pesar de que en otros pases esta estrategia ha demostrado disminuir los costos sin aumentar el riesgo de complicaciones, en nuestro medio la aplicabilidad de estas recomendaciones es incierta, y probablemente la mayora de nuestros pacientes con neutropenia febril deban ser tratados de forma intrahospitalaria.

Mucositis severa, especialmente en quienes han recibido pro filaxis con fluoroquinolonas o estn recibiendo ceftazidima como tratamiento emprico (predisponen a bacteriemia por Streptococcus viridans). Puede considerarse hacer modificaciones al esquema emprico inicial en los pacientes con riesgo de infeccin por microorganis mos multirresistentes, incluyendo MRSA, VRE, Gram-negativos productores de BLEE, y grmenes productores de carbapenemasas (considerar adicionar vancomicina o linezolid, daptomicina, carbapenems, y colis tina o tigeciclina, respectivamente). Los factores de riesgo incluyen infeccin o colonizacin previa por dichos orga nismos, o estar en hospitales con alta presencia reconocida de los mismos.

1.

Referencias y lecturas recomendadas

Dale, D. C. (2012). Williams Hematology, 9e. (K. Kaushansky, L. Marschall, E. Beutler, T. Kipps, U. Selighson, & J. Prchal, Eds.). H ughes, W. T., Armstrong, D., Bodey, G. E, Bow, E. Brow n, A. E., Calandra, T., Feld, R., et al. (2002). 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in N eu tropenic Patients W ith Cancer. Clinical Infectious Disea ses: An Official Publication o f the Infectious Diseases Society o f America, 34(6), 730-51. De Naurois, J., Novitzky-Basso, I., Gill, M. J., Marti, F. M., Cullen, M. H., & Roila, F. (2010). M anagem ent of fe brile neutropenia: ESM O Clinical Practice Guidelines. Annals o f Oncology: Official Journal o f the European Society fo r M edical Oncology / ESMO, 21 Suppl 5(Supplem ent 5), v252-6. Bodey, G., Buckley, M., Sathe, Y., & Freireich, E. (1966). Q uantitative relationships betw een circulating leuko cytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med, 64(2), 328-340.

Pacientes de bajo riesgo

Un subgrupo de pacientes adultos con neutropenia febril cui dadosamente seleccionados podran ser candidatos a recibir tra tamiento ambulatorio con antibiticos orales de amplio espectro; se incluyen all los pacientes con una duracin anticipada de la neutropenia menor de siete das, clnicamente estables, sin comor bilidades significativas, y que son capaces de tolerar y absorber los antibiticos por la va oral. En ellos se recomienda administrar la combinacin de ciprofloxacina con amoxicilina/clavulanato, y pue de considerarse el alta temprana para manejo ambulatorio sola mente despus de observacin intrahospitalaria por al menos 24 horas. En pacientes que hayan recibido profilaxis con fluoroqui nolonas, est contraindicado el uso de estos agentes como terapia emprica inicial.
2.

3.

4.

5.

Dale, D., Guerry, D., Wewerka, J., Bull, ]., & Chusid, M. (1979). Chronic neutropenia. Medicine (Baltimore). 58(2),

128-44.
6. Klastersky, J. (2004). M anagement of fever in neutro penic patients with different risks of complications. Clinical Infections Diseases: An Official Publication o f the Infectious Diseases Society of America, 39 Suppl 2(Suppl 1), S32-7.

Santiago Naranjo Sierra

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Edema pulmonar agudo: enfoque diagnstico y bases teraputicas

introduccin
La insuficiencia respiratoria es una condicin en la cual el siste ma respiratorio falla en alguna de sus funciones de intercambio gaseoso, es decir, la oxigenacin y la eliminacin del dixido de carbono (C 0 2). Lo anterior se ha definido convencionalmente como una presin arterial (Pa) de oxgeno <60m m H g, una Pa de C 0 2 >45m m H g, o ambas. Por lo tanto el diagnstico de falla respi ratoria se hace fundamentalmente por medio del laboratorio, pero hay que destacar que esos valores de corte no pueden ser rgidos sino que simplemente sirven como una gua general para emplear en conjunto con la historia y la evaluacin clnica del paciente. De forma prctica se puede decir que el sistema respiratorio con sta de dos partes: los pulmones, rganos de intercambio gaseoso; y la bomba que ventila los pulmones, es decir, que moviliza el aire al interior y exterior de ellos. La bomba consta de la pared torcica, incluyendo los msculos respiratorios, los sistemas de control res piratorio en el sistema nervioso central (SNC), y las vas que co nectan esos controladores con los msculos respiratorios (nervios espinales y perifricos). La falla de cada parte del sistema conduce a una entidad nosolgica diferente. En general, la falla pulmonar puede ser causa da por una variedad de enfermedades respiratorias que suelen

conducir a hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. Por su parte, la falla de la bomba suele dar lugar a hipoventilacin alveolar e hipercapnia, como se ilustra en el esquema que se muestra en la figura 1.

de lquido los alvolos. Para entender los mecanismos por los cu ales se produce el EI^ primero es necesario comprender cmo es la dinmica de los lquidos dentro de la microvasculatura pulmonar.

Funcionamiento normal de la membrana alvolo-capilar

Se cree que en los pulmones normales, la fuga de lquidos y pro tenas se produce principalmente a travs de pequeos espacios entre las clulas endoteliales capilares. Los lquidos y solutos que se filtran de la circulacin hacia el espacio intersticial alveolar nor malmente no entran en los alvolos porque el epitelio alveolar se compone de uniones muy estrechas. Una vez el lquido filtrado en tra en el espacio intersticial alveolar, se mueve proximalmente al espacio peribroncovascular, y en condiciones fisiolgicas los vasos linfticos eliminan la mayor parte de ese lquido que se filtra des de el intersticio, devolvindolo a la circulacin sistmica. Por otro lado, est restringido el movimiento de las protenas plasmticas ms grandes, las cuales ayudan a retener los lquidos y a evitar que estos salgan del lecho vascular, de forma tal que la fuerza hidrosttica para la filtracin de lquido a travs de la microcirculacin pulmonar es aproximadamente igual a la presin hidrosttica en los capilares pulmonares, y parcialmente compensada por un gra diente de presin osmtica dado por las protenas. Segn lo ante rior, la cantidad neta de edema pulmonar acumulado estara deter minada por el equilibrio entre la tasa a la cual el lquido se filtra en los pulmones, y la tasa a la cual el lquido se elimina de los espacios areos y el intersticio pulmonar.

Figura 1. Tipos de falla respiratoria.

Modificado de: Roussos C , Koutsoukou A. Eur Respir J Suppl. 2003 Nov; 47:3s-14s.

El edema pulmonar (EP) es una forma de insuficiencia respirato ria en la que se agrupan todas las enfermedades agudas que cursan con hipoxemia por aumento del lquido extravascular pulmonar, es decir, que implican la presencia de edema de instauracin aguda en los pulmones. En cuanto a los mecanismos que lo causan, el EP puede obedecer al aumento de la presin capilar pulmonar (cardiognico), o al de la permeabilidad capilar (no cardiognico); y en todo caso, tambin estn descritas algunas formas de edema pulmonar de patogenia mixta. De hecho, se sabe que existen otros mecanismos por los cu ales puede desencadenarse tal situacin clnica, incluido el EP neurognico, que es secundario al aumento de la presin capilar, por incremento del volumen sanguneo pulmonar debido a la estimu lacin hipotalmica sobre el sistema nervioso simptico (SNS), y un incremento de la. permeabilidad vascular asociado. Esta forma de EP ocurre en pacientes con traumas u otro tipo de lesiones in tracraneanas, o eventualmente en quienes se aplican altas dosis de herona intravenosa. Tambin se ha descrito el EP de las grandes altitudes, en el cual lo que ocurre es la aparicin de hipertensin pulmonar con presin capilar normal, lo que lleva a que se llenen

Clasificacin y fsopatologa
De manera prctica, el EP puede clasificarse en aquel causado por problemas hemodinmicos, tambin denominado cardiog nico o hidrosttico; y el no cardiognico, producido directamente por aumento de la permeabilidad capilar, debido a una lesin microvascular.

Edema pulmonar hemodinmico:

Su causa ms frecuente es la elevacin de la presin hidrosttica, tal como ocurre en la insuficiencia cardaca congestiva (ICC) iz quierda. Independiente de las condiciones clnicas, se caracteriza por la presencia de rganos pesados y hmedos. Inicialmente el lquido se acumula en las regiones basales de los lbulos inferiores

En este tipo de EP hay entonces un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, lo que resulta en incremento del flujo de lqui do y protenas hacia el intersticio pulmonar y los espacios areos, lo que hace que se caracterice por tener un alto contenido proteico en los alvolos ya que la membrana vascular es ms permeable para el movimiento hacia el exterior de las protenas plasmticas. En la tabla 1 se encuentran las principales causas de EP, clasificadas segn el mecanismo que lo origina.

Un rpido incremento en la presin hidrosttica en los capilares pulmonares que conduce a un aumento de la filtracin transvascular de lquido es el sello caracterstico del edema pulmonar car diognico (EPC) o por sobrecarga de volumen. El aumento de la presin hidrosttica en los capilares pulmonares generalmente se debe a elevacin de la presin venosa pulmonar por incremento de la presin ventricular izquierda al final de la distole, y la pre sin de la aurcula izquierda (PAI). Elevaciones leves de la PAI (18 a 25mmHg) causan edema en los espacios intersticiales perimicrovasculares y peribroncovasculares; y cuando la PAI se eleva an ms (>25m m H g), el lquido sale a travs del epitelio pulmonar, inundando los alvolos, cuyo contenido de protenas es escaso, lo que no le permite equilibrar las fuerzas hidrostticas por medio de la presin onctica.

Causas de edema pulmonar agudo segn su fsiopatologa..

Hemodinmco Aumento de la presin hidrosttica (elevacin de la presin venosa): insuficiencia cardaca izquierda, sobrecarga de volumen, obstruccin vascular pulmonar. Descenso de la presin onctica: hpoalbumnema, sndrome nefrtico, hepatopata, enteropata perdedora de protenas. Obstruccin linftica. Por lesin alveolar (micro- Origen indeterminado vascular) Infecciones: neumona, sepsis. Inhalacin de gases: oxgeno, humos producidos por combustin. Aspiracin de lquidos: contenido gstrico, cuasiahogamiento por inmersin. Frmacos: antineoplsicos (bleomicina) y antimctcos (anfoterdna B). Otras sustancias: paraquat, queroseno, herona. Relacionado con transfusiones. Trauma. Shock. Radiacin.
Modificado de: Husain AN. Pulmn. En: Kumar V , Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins y Cotran Patolo ga estructural y funcional. Octava edicin. Elsevier 2010.

Gran altitud. Neurognico.

Edema pulmonar causado por lesin microvascular:

El EP tambin puede producirse por lesin de los capilares pre sentes en los tabiques alveolares, caso en el cual la presin hidro sttica de los capilares pulmonares, a diferencia del EPC, no suele estar elevada, ocupando entonces un papel secundario los factores hemodinmicos. En este caso el edema es ocasionado por dao pri mario del endotelio vascular, o del epitelio alveolar, con alteracin microvascular secundaria. Lo anterior lleva a que se produzca sal ida de lquido y protenas, inicialmente hacia el espacio intersti cial, y en casos ms avanzados hacia los alvolos. A diferencia de lo que ocurre en la mayora de formas de neumona, donde el e d e m a permanece localizado y se opaca por las manifestaciones infeccio

Manifestaciones clnicas
Puede ser difcil diferenciar el EPC del edema pulmonar no car diognico (EPNC) puesto que ambos tienen manifestaciones clni cas similares, a pesar de que son diferentes los mecanismos que los originan, como se ha explicado anteriormente. /

Edema pulmonar agudo; enfoque diagnstico y bases teraputicas

porque all la presin hidrosttica es mayor (edema declive). His tolgicamente los capilares alveolares estaran ingurgitados, y con un precipitado granuloso intraalveolar color rosa. En algunos casos pueden encontrarse microhemorragias alveolares y macrfagos cargados de hemosiderina (hemosiderfagos). En aquellos casos en los que la congestin venosa es de larga evolucin, como ocurre en los pacientes con estenosis mitral, los hemosiderfagos son abundantes; adems, se produce fibrosis y engrosamiento de las paredes alveolares, lo cual genera que los pulmones encharcados adquieran firmeza y tomen un tono pardo (lo que se conoce como induracin parda). Los anteriores eventos fisiopatolgicos no slo alteran la funcin de intercambio gaseoso sino que tambin predis ponen a que el tejido pulmonar se infecte.

sas, en estos casos, en los que el proceso ocurre de forma difusa, el edema alveolar contribuye de manera significativa a que eventual mente pueda desarrollarse un sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

El edema intersticial provoca disnea y taquipnea. La inundacin alveolar lleva a hipoxemia arterial. Puede haber abundantes crpitos, que en algunos casos pueden llegar a ser audibles incluso a dis tancia, en ambos campos pulmonares, y a veces puede encontrarse broncoespasmo asociado. Los pacientes suelen encontrarse muy ansiosos, transpirando abundantemente, con palidez y frialdad, y respiracin rpida que puede acompaarse de tiraje. Usualmente necesitan estar sentados, y pueden presentar tos, con la tpica ex pectoracin espumosa rosada que se ha descrito en esta enferme dad, pero que no siempre est presente. La historia clnica debe centrarse en determinar el trastorno clnico subyacente que da lugar al EP Las causas ms comunes de EPC, como se ha visto, incluyen la isquemia miocrdica, con o sin infarto agudo de miocardio (IAM), exacerbacin de ICC sistlica o diastlica, y disfuncin de las vlvulas mitral o artica. Siempre es necesario considerar tambin la sobrecarga de volumen. Una historia tpica de ortopnea o disnea paroxstica nocturna, su giere con mayor probabilidad EPC, pero no se puede olvidar que un IAM silente, o una disfuncin diastlica oculta, tambin puede manifestarse como EFJ con pocos indicios suministrados por la his toria clnica. Por su parte, el EPNC, como se ha expuesto, se aso cia con otra serie de trastornos clnicos que incluyen: neumona, sepsis, aspiracin de contenido gstrico, o la administracin de hemoderivados. Por consiguiente, en este caso la anamnesis debe centrarse en los sntomas y signos que sugieran infeccin, trauma, disminucin del nivel de conciencia asociado con vmito, y det alles sobre medicamentos u otras sustancias que hayan sido ingeri das. Desafortunadamente, la historia no siempre es confiable para diferenciarlos. Puede haber casos de IAM que se compliquen con paro cardaco o con alteraciones de la conciencia que lleven a la broncoaspiracin y desarrollo de EPNC, o por el contrario, pacien tes con trauma o infecciones graves, a quienes la reposicin gen erosa de lquidos los lleve a sobrecarga hdrica y desarrollen EPC. Los pacientes con EPC a menudo tienen un examen cardaco an ormal. La auscultacin de un ritmo de galope S3 es relativamente especfica (especificidad de 90 a 97%), pero poco sensible (sensi bilidad de 9 a 51%), para predecir una elevacin de la presin di astlica final del ventrculo izquierdo y disfuncin ventricular iz quierda, datos altamente sugestivos de EPC. El amplio rango de sensibilidad de tal hallazgo seguramente refleja lo difcil que es

identificarlo con claridad, especialmente en el contexto de un paci ente crtico donde puede haber otros ruidos interfiriendo, como los crpitos, o los sonidos producidos por la ventilacin mecnica. La presencia de un soplo persistente de estenosis o insuficiencia mi tral tambin sugiere EPC, al igual que los hallazgos sugestivos de aumento de la presin venosa central (PVC), como son la presencia de distensin venosa yugular, hepatomegalia congestiva (tpica mente dolorosa), y edemas perifricos. En todo caso la evaluacin de la PVC mediante el examen fsico en pacientes crticos es difcil y poco confiable. Igualmente, el edema perifrico no es especfico de ICC, y puede estar presente en otras enfermedades como la ERC o la disfuncin heptica. Los pacientes con EPNC suelen tener las extremidades calientes, mientras que los pacientes con EPC pueden tener las extremidades fras debido al bajo gasto cardaco. No se debe olvidar la evaluacin abdominal, plvica, y a veces, incluso sin que los datos clnicos lo sugieran, puede llegar a ser necesario realizar un examen rectal, dado que una crisis intraabdominal, como la perforacin de una viscera, puede causar lesin pulmonar aguda (ALI, por las siglas de su nombre en ingls Acute Lung Injury) con EPNC, y los pacientes que reciben ventilacin mecnica no estn en condiciones de suministrar informacin so bre sntomas abdominales. El examen fsico pulmonar no es til para diferenciar el origen del E1J puesto que en cualquier caso las manifestaciones sern las mismas. Por ltimo hay un hallazgo del examen fsico que puede llegar a ser til para establecer la presencia de sobrecarga hdrica, ms sug estiva de EPC, el cual es la presencia de un segundo ruido cardaco audible con mayor intensidad en el foco pulmonar que en el artico (P2>A 2), aunque su rendimiento diagnstico no ha sido eval uado objetivamente.

Diagnstico
Es importante realizar un diagnstico temprano de la causa del EP para poder llevar a cabo un tratamiento apropiado y oportuno, labor que generalmente puede lograrse por medio de pruebas no lnvasivas; sin embargo, en algunos casos puede llegar a ser necesario el empleo del cateterismo de la arteria pulmonar cuando no hay certeza diagnstica.

X IV

Pruebas de laboratorio:
Los niveles elevados de troponina pueden indicar dao miocrdico, pero tambin pueden presentarse en pacientes con sepsis grave en ausencia de otras pruebas que sugieran IAM. En un paciente que est consciente y con EP de causa desconocida, la medicin de electrolitos, osmolaridad srica, y pruebas toxicolgicas pueden conducir al diagnstico etiolgico. Niveles elevados de lipasa o amilasa srica sugieren pancreatitis aguda. Por su parte, los niveles plasmticos elevados de pptido natriurtico cerebral (BNIJ por las siglas de su nombre en ingls Brain Natriuretic Peptide) se han uti lizado a menudo para la evaluacin del EP El BNP es secretado principalmente por los ventrculos en respuesta al estiramiento de la pared o el aumento de las presiones intracardacas. En pacien tes con ICC, los niveles de BNP se correlacionan con la presin di astlica final del ventrculo izquierdo y la presin en cua de la ar teria pulmonar. Por otro lado, el BNP tambin puede ser secretado por el ventrculo derecho, encontrndose elevaciones moderadas en pacientes con embolia pulmonar, hipertensin pulmonar, y cor pulmonale. Segn algunos autores los niveles de BNP <100pg/ml indican baja probabilidad de ICC (con un valor predictivo nega tivo >90% ), y los valores >500pg/m l indican alta probabilidad de ICC (con un valor predictivo positivo >90% . De todas formas hay que tener en cuenta que niveles entre 100 y 500 no proporcionan una discriminacin diagnstica adecuada, y los valores de BNP en los pacientes crticamente enfermos deben interpretarse con precaucin pues su valor predictivo en esta poblacin es incierto, siendo frecuentes en ellos los valores entre 100 y 500, y se ha plant eado que pudiera estar elevado incluso en ausencia de ICC, siendo ms til en este contexto cuando es <100 para descartar ICC. Los niveles de BNP tambin deben ser ms altos en los pacientes con ERC, independiente de la presencia o no de ICC, por lo que se ha sugerido un punto de corte <200 para excluir ICC cuando la tasa de filtracin glomerular es <60m l/min. Es necesario tener presente que la medicin del BNP no debe reemplazar el juicio clnico, y que hay otras pruebas diagnsticas menos costosas que suministran mayor informacin, siendo estas no slo tiles para diferenciar el origen cardaco del no cardaco sino para confirmar o excluir otros diagnsticos especficos, por lo tanto el uso del BNP debe reser varse para aquellos casos en los que persista la duda diagnstica.

Es importante entonces partir siempre de una historia clnica y exa men fsico apropiados, un electrocardiograma que puede mostrar hallazgos caractersticos de isquemia o IAM (aunque su presencia no confirma que se trate de un EPC), y una radiografa de trax.

Radiografa de trax:
Los mecanismos del EPC y EPNC, pueden diferenciarse por algunas caractersticas de los rayos X de trax en proyecciones posteroanterior (PA) o anteroposterior (AP) porttil, las cuales se resumen en la tabla 2. Adems en la imagen 1 se muestran los hal lazgos imaginolgicos tpicos del EPC. La medida del pedculo vascular mejora la precisin de la radio grafa, pero su utilidad para diferenciar el origen cardiognico del no cardiognico necesita ser estudiada con mayor profundidad. La limitacin de los rayos X para el diagnstico del E se expli ca porque el edema usualmente no es visible hasta aumentar en aproximadamente un 30% la cantidad de lquido pulmonar, y cu alquier imagen radiolcida (hemorragia alveolar, pus, carcinoma broncognico) que ocupe el espacio areo, puede producir una imagen similar a la del EP Una mala tcnica tambin puede dis minuir la sensibilidad y la especificidad de esta prueba diagnstica, incluyendo aspectos como rotacin, inspiracin, ventilacin con presin positiva, posicin del paciente, aumento o disminucin de la penetracin, adems de la variabilidad interobservador al inter pretar los estudios.

Caractersticas radiolgicas que pueden ayudar a diferenciar el edema pulmonar agudo cardiognico del no cardiognico.
Caracterstica radiogrfica Cardiognico Normal o mayor a lo normal Normal o mayor a lo normal Balanceada o invertida Uniforme o central Presente Presente Presentes Usualmente ausente No cardiognico Usualmente normal Usualmente normal o menor a lo normal Normal o balanceada Irregular o perifrico Usualmente ausente Usualmente ausente Usualmente ausentes Usualmente presente

Tamao del corazn Ancho del pedculo vascular Distribucin vascular Distribucin del edema Derrame pleural Engrasamiento peribronquial Lneas septadas Broncograma areo

Modificado de: Ware LB, Matthay MA. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2788-96.

como sangrado orofarngeo, hipotensin relacionada con la se dacin, arritmias, y retiro accidental de sondas para nutricin, las cuales ocurren en hasta 1 a 5% de los pacientes crticos. Aunque la ecocardiografa es efectiva para determinar la presencia de dis funcin ventricular sistlica y valvular, es menos sensible para la diastlica. Por otro lado una ecocardiografa normal no descarta el EPC. Existen algunas tcnicas como el doppler del anillo de la vlvula mitral para estimar la presin ventricular de fin de distole y la presencia de disfuncin diastlica, las cuales aumentaran el rendimiento diagnstico de esta prueba.

Cateterismo de la arteria pulmonar:

Se usa para determinar la presin en cua de la arteria pulmonar, y se considera la prueba de oro {gold standard) para identificar la causa del Erj y adems permite la monitorizacin durante el trata miento de parmetros como presiones de llenado, gasto cardaco, y resistencia vascular sistmica. Una presin en cua de la arteria pulmonar mayor a 18mmHg sugiere EPC o debido a sobrecarga. Las complicaciones de esta tcnica se producen entre 4,5 y 9,5%, y son: hematoma en el sitio de insercin, puncin arterial, sangra do, arritmias, y septicemia, generalmente sin llegar a producir la muerte. La medicin de la PVC no puede sustituir el cateterismo de la arteria pulmonar, ya que hay poca correlacin entre ambas, y una PVC elevada puede reflejar una hipertensin arterial pul monar aguda o crnica, y sobrecarga del ventrculo derecho, en ausencia de aumento de la presin en la aurcula izquierda. En la figura 2 se muestra un algoritmo para el enfoque diagnsti co que puede ayudar a aproximarse de forma sistemtica a la dife renciacin del origen del EFJ propuesto por Ware y Matthay, el cual sin embargo no ha sido validado y se fundamenta nicamente en la experiencia clnica de esos dos autores.

Imagen l . Hallazgos imagnolgcos caractersticos del edema

pulmonar cardiognico.
Se presentan las radiografas de trax de un paciente con edema pulmonar de origen cardiognico asociado con el desarrollo de un sndrome coronario agudo (parte superior izquierda) y su evolucin imaginolgica una semana despus del ingreso cuando haba sido compensado para llevar a la ciruga de revascularization coronaria por enfermedad de tres vasos (parte superior derecha). Adems se muestra un corte axial de tomografa (parte inferior) en el cual se observa la distribucin caracterstica de los infiltrados producidos por la ocupacin alveolar, y derrame pleural bilateral, que apoya la sospecha del origen cardiognico. Cortesa Gustavo Adolfo Gmez Correa, Mdico Internista Neumlogo, del Hospital Universitario de San Vicente Fundacin (Medellin).

Ecocardiografa:
El estudio transtorcico puede evaluar la funcin miocrdica y valvular, y ayudar a identificar la causa del EIJ lo cual debe ser el enfoque inicial para la evaluacin de la funcin ventricular y las vlvulas izquierdas, en pacientes que tengan historia, examen fsico, y radiografa de trax que n o hayan sido suficientes para establecer la causa del EE En pacientes crticamente enfermos, la ecocardiografa transtorcica puede no ser suficientemente infor mativa, por lo que alternativamente se puede hacer una transesofgica, aunque ello implique mayor riesgo de complicaciones

Formas especficas de edema pulmonar

Edema pulmonar cardiognico:
Es una forma de EP secundaria a ICC izquierda de cualquier ori gen (IAM, crisis hipertensiva, arritmia cardaca, ruptura valvular artica o mitral), o presentarse en el contexto de una cardiopata crnica descompensada (valvulopata mitral, hipoxemia, arritmia, enfermedad aguda). El EP es de hecho la forma ms grave de ICC aguda, y como se ha mencionado, habitualmente se debe a una

elevacin significativa y sbita de ia presin capilar pulmonar. El paso de lquido a los alvolos pulmonares hace que curse con difi cultad respiratoria que puede llegar a ser extrema, y que cuando no se trata rpidamente puede llegar a ser mortal.

Aqu tambin est incluido el EP por sobrecarga hdrica, o sn drome de congestin venosa, que se produce en aquellos pacientes que reciben, sea por iatrogenia o por necesidades teraputicas, una gran cantidad de lquidos, usualmente cristaloides, o hemoderivados. Para la mayora de pacientes un aporte masivo de agua no rep resenta un reto que produzca EP; sin embargo, cuando hay ICC o disfuncin renal, cantidades que para personas sanas pudieran no generar alteraciones relevantes, pueden llevar al desarrollo de EP Tambin se ha descrito el EP en obstrucciones muy graves y abruptas de la va area, y el que ocurre tras el drenaje sbito e intenso de derrames pleurales o neumotorax, conocido como ede ma pulmonar por re-expansin, el cual aunque es raro, se trata de una grave complicacin que est bien descrita, y ocurre despus de la rpida expansin de un colapso pulmonar por la evacuacin de grandes cantidades de lquido pleural en una sola ocasin, o con el uso de sistemas de excesiva succin pleural. Los mecanis mos fisiopatolgicos implicados incluyen lesin por reperfusin del pulmn hipxico, incremento de la permeabilidad capilar, y produccin local de factores quimiotcticos de neutrfilos como la interleuquina-8. Es por ello que en los grandes derrames pleurales el drenaje debe guiarse por los sntomas que presente el paciente como tos, dolor o sensacin de malestar en el trax, y el lquido debe evacuarse de forma progresiva y controlada, con un drenaje mximo de 1500ml en la primera vez. La cantidad restante debe ex traerse por evacuaciones de mximo 1500ml en cada ocasin, con intervalos de mnimo dos horas entre los drenajes, y est indicado suspenderlos en caso de que el paciente presente tos persistente, malestar torcico, o sntomas vasovagales. Por ltimo, se han descrito formas de EP en pacientes que reciben transfusin de hemoderivados, especialmente en aquellos que han presentado traumatismos graves o, malignidades hematolgicas. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria asociada con el EPC se orienta a solucionar el problema cardiovascular. Usualmente la oxigenoterapia de bajo flujo suele ser suficiente, a menos que los pacientes presenten problemas respiratorios asociados, casos en los cuales la administracin de oxgeno debe llevarse teniendo en -Lienta las mismas consideraciones que se han definido para los pacientes que padecen insuficiencia respiratoria hipercpnica. L-ta opcin teraputica apropiada podra ser el uso de ventilacin

Figura 2. Algoritmo para diferenciar el edema pulmonar cardiognico del no cardiognico,

Modificado de: Ware LB, Matthay

m. N Engl J

Med. 2005 Dec 29;353{26):2788-96.

mecnica no invasiva. No se puede perder de vista que el objetivo prioritario en este grupo de pacientes es el mantenimiento de unas condiciones hemodinmicas estables y unos adecuados parmet ros de oxigenacin arterial, sin dejar de recordar la importancia de la restriccin del aporte de lquidos. E d em a p u lm o n ar en en fe rm e d a d re n a l cr n ica: Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) tambin pu eden desarrollar EPC, puesto que las alteraciones cardiovasculares son la causa ms frecuente de morbimortalidad en los pacientes con ERC, encontrndose frecuentemente en ellos hipertensin ar terial, cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular izquierda, ICC, pericarditis urmica, y trastornos del ritmo cardaco. Sin embargo, tambin pueden presentar EPNC, el cual probablemente es debido a un aumento de la permeabilidad capilar secundaria a la retencin de toxinas urmicas, cuya manifestacin ms tpica es el denomi nado "pulmn urmico", que se caracteriza por la presencia de in filtrados de tipo alveolar en las regiones perihiliares con forma de alas de mariposa en ausencia de hallazgos sugestivos de ICC.

Edema pulmonar neurognieo:

Es un sndrome clnico que se caracteriza por aparicin aguda de EP tras una noxa significativa en el SNC. Se cree que la etiologa est relacionada con un aumento de las catecolaminas, hecho que est respaldado por descubrimientos como el desarrollo de EP, in cluso en ausencia de una emergencia hipertensiva (la cual sera el escenario clnico tpico para desarrollarlo), en algunos pacientes con feocromocitomas. Se ha observado entonces que las afecciones neurolgicas, es pecialmente aquellas que causan elevaciones extremas, bruscas, y rpidas, de la presin intracraneana (PIC) se asocian con mayor riesgo de desarrollar EP neurognieo, encontrndose de hecho aso ciacin entre los niveles de la PIC y la cantidad de lquido pulm o nar extravascular. Ese incremento en la PIC conduce a compresin, isquemia y dao neuronal que da lugar a una intensa activacin del SNS, con liberacin de catecolaminas, lo que como resultado llevara a una redistribucin circulatoria lo cual puede generar cambios en la hemodinmica cardiopulmonar y las fuerzas de Star ling. Los eventos en los que se ha descrito que puede presentarse incluyen las lesiones de la mdula espinal, las hemorragias intra craneanas (intraparenquimatosas, subaracnoideas, subdurales), el trauma encefalocraneano, el status epilepticus, los procesos infeccio sos como la meningitis, o en las sobredosis de herona intravenosa.

Edema pulmonar asociado co n transfusiones:

La aparicin de EP durante una transfusin generalmente se debe a ICC, desencadenada por la sobrecarga circulatoria generada por la hemoterapia. Excepcionalmente puede desarrollarse EPNC, lo que se conoce como TRALI (por las siglas de su nombre en ingls Transfusion-Related Acute Lung Injury), en el cual los sntomas de falla respiratoria, que se pueden acompaar de fiebre o escalofros, aparecen despus de la infusin de un volumen que no se espera sea el suficiente para producir hipervolemia. Lo tpico es la presen cia de hallazgos auscultatorios y radiogrficos sugestivos de El} los cuales, en este caso particular, no estaran acompaados de aquellos que se encuentran caractersticamente en la ICC. La reaccin se atribuye a la existencia de leucoaglutininas en el plasma contenida en la unidad que se transfunde, las cuales inducen aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y la agregacin de los lecuocitos en el lecho vascular pulmonar de quien recibe el hemoderivado. El tratamiento se fundamenta en la aplicacin de glucocorticoides, y por supuesto las medidas de soporte ventilatorio en los casos que se requiera. Al igual que en otro tipo de reacciones transfusionales se recomienda detener la transfusin de inmediato, e idealmente avisar al banco de sangre para excluir al donante involucrado (usu almente son mujeres multparas) de futuras donaciones.

Edema pulmonar de grandes altitudes:

Es una de las mltiples situaciones clnicas que pueden apa recer con la exposicin a grandes altitudes, y consiste en un tipo de EPNC, el cual ocurre excepcionalmente en personas que no se dediquen al alpinismo; de hecho se ha establecido que tiene una incidencia inferior al 15% por debajo de los 5.500 metros sobre el nivel del mar. Las personas ms susceptibles son aquellas con cardiopatas y neumopatas congnitas, foramen ovale permeable, y sndrome de Down, adems de los nios con infecciones respiratorias, o que recientem ente se han recuperado de stas. Suelen aparecer de forma secuencial: tos seca, disnea, dolor torcico, crpitos, febrcula, taquipnea, fatiga extrema, expecto racin hemoptoica, y cianosis, manifestaciones clnicas que suelen empezar a aparecer desde los primeros das de la exposicin a la altura, y se acentan por la compaa frecuente de temperaturas ambientales bajas, o la realizacin de esfuerzos fsicos.

Es importante recordar otros diagnsticos diferenciales como bronquitis, asma, neumona, IAM, y embolia pulmonar, situaciones que tambin pueden desencadenarse o exacerbarse en presencia de fro y altitud extrema. El pronstico es desfavorable dada su rpida evolucin y la coex istencia de edema cerebral de grandes alturas en 15% de los casos. El tratamiento slo es efectivo si se desciende de inmediato, y debe administrarse oxgeno con un flujo entre dos y cuatro litros por minuto, o de ser posible oxgeno hiperbrico (ya existen cmaras porttiles). Si no hay mejora con el tratamiento, o cuando se prev que la evacuacin ser demorada, puede aadirse nifedipino de liberacin prolongada 20mg va oral cada seis horas en adultos, o 0,5mg/kg cada ocho horas en nios. El esquema de 20mg va oral, pero cada ocho horas, durante tres a cuatro das, para iniciar el da anterior al ascenso, puede estar indicado como profilaxis en adul tos propensos.

Edema pulmonar en las pacientes embarazadas:

En las mujeres embarazadas se producen algunos cambios fisi olgicos, los cuales involucran al sistema cardiovascular, generan do una sobrecarga de volumen, por lo general a partir del segundo trimestre, que puede predisponer al desarrollo de EPC, especial mente cuando existe una enfermedad cardaca o renal subyacente. Aunque es un evento poco comn durante el embarazo, se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto materna como fetal. Se han identificado varios factores de riesgo que fa vorecen el desarrollo de edema pulmonar en dicha poblacin, el cual ocurre principalmente al final de la gestacin, y en el pero do anteparto, periparto y posparto inmediato, entre los cuales se encuentran los siguientes: preeclampsia, uso de agentes tocolti cos, especialmente los betamimticos, administracin de sulfato de magnesio, infecciones graves, enfermedad cardaca, embarazo mltiple, y sobrecarga hdrica iatrognica, sobre todo cuando los balances positivos son mayores de 5.000ml.

incluye desde luego: infecciones, neoplasias, infartos pulmonares, atelectasias, aspiracin, obstruccin bronquial, y raras veces falla cardaca. Cuando se presenta predominio del EP en un lado pu ede deberse a cortocircuitos intracardacos de izquierda a derecha, efecto gravitatorio o EP por re-expansin, obstruccin asimtrica del drenaje venoso pulmonar, o enfermedad valvular mitral. Se ha descrito entonces el EP unilateral principalmente en casos de insu ficiencia mitral grave de instauracin aguda, secundaria a disfun cin o ruptura de los msculos papilares, en los que a veces se ha logrado documentar incluso que el cuadrante pulmonar compro metido, habitualmente el superior derecho, est relacionado con la direccin hacia la cual se orienta el "jet" o chorro de regurgitacin, que casi siempre est dado por compromiso de la valva posterior, y dirigido hacia el lecho venoso pulmonar superior derecho. Tambin se han publicado casos en tumores intracavitarios cardacos como mixomas de la aurcula izquierda, que segn su ubicacin pueden hacer que la sobrecarga se dirija predominantemente hacia uno de los lados. Los hallazgos unilaterales de EP ms raramente pueden presentarse en situaciones en las cuales uno de los pulmones tiene grave destruccin del parnquima, por ejemplo fibrotrax uni lateral asociado con tuberculosis previa, lo que evita que ese lado pueda llenarse de lquido ante situaciones de sobrecarga, y por lo tanto slo se comprometa el pulmn previamente sano. En la imagen 2 se observan los hallazgos radiogrficos de una paciente con EP unilateral.

Tratamiento
El tratamiento del EPC se fundamenta en la administracin de diurticos, y reduccin de la poscarga con vasodilatadores, aunque la causa subyacente requiere un tratamiento especfico, como pu eden ser la correccin de una valvulopata, o la revascularizacin coronaria. Es importante recordar que en el contexto de la ICC agu damente descompensada las dosis de diurticos a emplear deben ser al menos 2,5 veces la dosis que el paciente vena recibiendo am bulatoriamente. Aunque se sabe que las altas dosis pueden deteriorar temporalmente la funcin renal, no se ha encontrado que ello tenga impacto en incrementar desenlaces adversos fuertes como requerimiento de dilisis o mortalidad, por lo tanto se sigue reco mendando su utilizacin. Tampoco se ha encontrado hasta ahora que sea mejor la estrategia de administrar bolos intravenosos en comparacin con el uso de perfusiones continuas.

Edema pulmonar unilateral o localizado en un cuadrante:

Los hallazgos radiogrficos asimtricos usualmente tienen un origen neumolgico; sin embargo, se han reportado casos de EP unilateral, el cual ocurre raras veces, y generalmente es pasado por alto pues se confunde con afecciones pulmonares focales. El diagnstico diferencial de las opacidades pulmonares unilaterales

Bibliografa
Para com plem entar o ampliar los contenidos de la presente revisin se recom iendan las siguientes lecturas:

1.

Costanzo M R, Saltzberg MT, Jessup M, Teerlink JR, Sobotka PA; UNLOAD Investigators. Ultrafiltration is as sociated w ith fewer rehospitalizations than continuous diuretic infusion in patients w ith decom pensated heart failure: results from UNLOAD. J Card Fail. 2010 Apr; 16(4) :277-84. Cotter G, Kaluski E, Moshkovitz Y, M ilovanov O, Krakover R, Vered Z. Pulmonary edema: new insight on pathogenesis and treatment. Curr O pin Cardiol. 2001 May; 16(3): 159-63. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM , Stevenson LW, Goldsmith SR, LeW inter MM, Desw al A, Rouleau JL, O fili EO, Anstrom KJ, H ernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O 'C onnor CM; NHLBI H eart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients w ith acute de com pensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulm onary edema. N Engl J Med. 2008 Jul 10;359(2): 142-51. Pang PS. Acute heart failure syndromes: initial m ana gement. Emerg Med Clin North Am. 2011 Nov;29(4): 675-88. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ; BTS Pleural Disease Guideline Group. M anagem ent of a m alignant pleural effusion: British Thoracic Socie ty Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii32-40. Rodrguez-Roisin R, Roca J. M echanisms of hypoxemia. Intensive Care Med. 2005 Aug;31(8):1017-9. Roussos C, Koutsoukou A. Respiratory failure. Eur Respir J Suppl. 2003 Nov;47:3s-14s. Ware LB, Frem ont RD, Bastarache JA, Calfee CS, M atthay MA. D eterm ining the aetiology of pulm onary oedem a by the oedem a fluid-to-plasm a protein ratio. Eur Respir J. 2010 Feb;35(2):331-7.

Imagen 2 . Hallazgos imaginolgicos de un caso de edema pulmonar unilateral.

Se presentan la radiografa y un corte coronal de tomografa de trax de una paciente con edema pulmonar agudo unilateral localizado en el cuadrante superior derecho, asociado con insuficiencia mitral grave. Cortesa Gustavo Adolfo Gmez Correa, Mdico Internista Neumlogo, del Hospital Universitario de San Vicente Fundacin (Medellin).

2.

3.

Por su parte, los pacientes con EPNC pueden necesitar venti lacin mecnica con un bajo volumen corriente (6ml/kg) y una pre sin meseta de la va area menor de 30cm de agua, estrategia neumoprotectora de ventilacin mecnica que ha mostrado reducir la mortalidad en los pacientes con ALL Es importante destacar que algunas intervenciones teraputicas como el uso de diurticos para el EPC, pueden iniciarse empri camente antes de realizar las pruebas diagnsticas que permitan aclarar la etiologa subyacente, lo cual tiene mayor validez en el contexto de los pacientes crticos, pues se sabe que alrededor del 10% de los pacientes con EP tiene mltiples causas. Las dosis y los esquemas de las perfusiones intravenosas em pleadas con los medicamentos vasodilatadores que se utilizan en los casos de emergencias hipertensivas con el corazn como rga no blanco cuyo reflejo es el EP (los pulmones no se consideran en s rganos blanco de las crisis hipertensivas), o las descompensacio nes agudas de la ICC, sobrepasan los objetivos de esta revisin, y por consiguiente no se discutirn en este captulo, al igual que los detalles respecto al uso de otras estrategias teraputicas como la ultrafiltracin, y la ventilacin mecnica invasiva o no invasiva en dichas situaciones. Para profundizar en esos aspectos pueden re visarse los artculos que se enuncian en la bibliografa.

4.

5.

6.

7. 8. 9.

10. Ware LB, M atthay MA. Clinical practice. Acute pulm o nary edema. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2788-96.

Elisa Bernal Sierra

Residente de Medicina Interna 8 Universidad de Antoqua

Falla heptica aguda

Introduccin
La falla heptica aguda (FHA) ms que una enfermedad espec fica, representa un sndrome con compromiso mlti-orgnico, que resulta de un dao heptico extenso y repentino, con el conse cuente deterioro de la funcin metablica e inmunolgica del h gado, y que aparece en paciente sin enfermedad heptica previa o, en determinadas ocasiones, como debut de una hepatopata crni ca. Sus causas son mltiples, pero el sndrome clnico es similar in dependientemente de stas, pudiendo cursar con complicaciones que afectan toda la economa, con cursos y desenlaces variados, que van desde la necesidad de trasplante urgente, la recuperacin excelente en los que sobreviven sin necesidad de trasplante o in cluso la muerte. El pronstico de esta condicin ha mejorado en las ltimas dcadas por tres razones principalmente: diagnsticos y tratamientos ms tempranos, soporte mdico en unidades de cuidados intensivos y el advenimiento del trasplante heptico; de ah que se debe procurar un diagnstico temprano y un manejo interdisciplinario.

Definicin
El sndrome de FHA se define como una condicin clnica de menos de 26 semanas de evolucin caracterizada por el desarro-

lio de cualquier grado de encefalopata heptica y coagulopata (INR > 1,5) que aparece en pacientes sin enfermedad heptica preexistente y suele asociarse a falla orgnica mltiple progresiva. En cuanto a la preexistencia de hepatopata, existen excepciones como la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson, la sobreinfeccin por virus de la hepatitis D o la infeccin por virus B de transmisin vertical, que siendo enfermedades hepticas crnicas pueden debutar como una falla heptica aguda. En 1993, O'grady et al propusieron la siguiente clasificacin de acuerdo con el intervalo entre la aparicin de la ictericia y el desa rrollo de encefalopata, que an es utilizada: Hiperaguda siete das Aguda entre siete y veintiocho das Subaguda entre veintiocho das y seis meses.

en da el acetaminofn es la principal causa en algunos pases. En 1998, este aumento en la incidencia promovi en el Renio Unido cambios en la legislacin, con el fin de restringir la cantidad de ace taminofn que se poda comprar sin prescripcin mdica. Entre febrero de 2004 y septiembre de 2012 en el Hospital Pablo Tobn Uribe de Medellin (HPTU) se realizaron quince trasplan tes de hgado en adultos por falla heptica, entre estos pacientes trasplantados la falla fue catalogada como aguda en el 50% de los casos, mientras 12% y 37,5% fueron catalogadas como hiperagudas y subagudas respectivamente. La etiologa ms frecuente fue hepatitis autoinmune 43,8%, seguida por la FHA de causa indeter minada y txico-medicamentosa, ambas con 18,8% y, por ltimo, la etiologa viral por Virus B 12,5% y 6,3% por acetaminofn. Similar a lo reportado por los europeos, el promedio de edad de estos pa cientes fue 41,75 aos (rango 2 2 - 5 6 aos).

Esta clasificacin temporal es til en tanto puede orientar hacia la etiologa subyacente y el pronstico.

Epidemiologa
Es una entidad rara, en Estados Unidos se estima una incidencia aproximada de 2.000 casos por ao; de los trasplantes realizados anualmente la FHA es responsable de ms o menos el 7%; y de las muertes por enfermedad heptica es la causa en, ms o menos, el 6%. Con una tendencia similar, en Espaa, durante el 2011, alre dedor del 5% de los trasplantes hepticos se realizaron por FHA. El registro de trasplante heptico europeo reporta que entre 1988 y el 2010, la FHA fue la razn del 8% de los trasplantes realizados, siendo un poco ms frecuente en personas jvenes entre los 15 y los 45 aos.

Indeterminados 14%

Otros 7% Isquemia 4%
H A I 5% Enfermedad de Wilson 2% HVA 3%

Aceian'uioV

HBV Medicamentos

11 %

Etiologas
Las etiologas son mltiples y varan geogrfica y socio-econmi camente: en los pases en desarrollo predominan formas las virales, en Estados Unidos y el Reino Unido la intoxicacin por acetaminofn; sin embargo, hasta en un 15% se desconoce la causa (grfica 1). La etiologa, de la falla ha variado tambin temporalmente, de modo que en las primeras dcadas de la descripcin de la enferme dad, las hepatitis virales dominaron el panorama; sin embargo en tre los 80 "s y 9 0 's los medicamentos, en especial el acetaminofn, aparecieron, como eventos desencadenantes, a tal punto, que hoy

Grfica 1. Etiologas
Tomado de: Lee WM, Acute Liver Failure. Semin Respr Crit Care Med. 2012; 33: 36-45.

Virales
Es la causa mundialmente ms importante, pero menos del 5% de las hepatitis virales se presentan como FHA. Geogrficamente vara dependiendo del hepatotropo prevalente: Virus A: Es trasmitido por ruta fecal oral. Por eso se asocia con reas de pobre higiene. La infeccin tiene una curso ms grave en los adultos, pero <1% de los infectados desarrollan

falla heptica. Cuando ocurre suele tener un curso hiperagudo, aunque en los ancianos puede ser tener un patrn ms subagudo, usualmente asociado con mayor mortalidad. La FHA es ms comn en mayores de 40 aos o en pacientes con enfermedades hepticas pre-existentes, en especial los infec tados por virus de la hepatitis C. Virus E: Similar al A, predomina en regiones tropicales y sub tropicales, su trasmisin es fecal oral y los brotes se relacionan con la contaminacin de las fuentes de agua. Es la causa ms comn de FHA en China, India, Pakistn y el sureste de Asia. Hasta hace poco, se consideraba restringido a ciertas reas, pero recientemente se han descrito casos casi en todo el m un do incluyendo Colombia, y se ha propuesto que en pases de sarrollados puede ser incluso ms comn que la infeccin por virus de la hepatitis A. En nuestro pas la sospecha diagns tica suele ser baja y los mtodos de deteccin no son tan pre cisos, por lo que el sub-diagnstico y por ende el sub-registro son la norma. La falla heptica por Virus E es igualmente rara ( < 1%), pero en casos de trasmisin vertical ms de la mitad de los neonatos la sufrirn. Su curso suele ser hiperagudo y la mortalidad puede superar el 50% si el trasplante no est disponible de manera urgente. Virus B: Su trasmisin es vertical o por exposicin a sangre u otros fluidos (trasfusiones o contacto sexual). Menos del 4% de las infecciones por virus B llevan a FHA, pero la mortali dad es mayor comparada con los virus A y E. Puede resultar de infecciones agudas o de reactivaciones de infecciones cr nicas, (por sobre-infeccin por el virus D o inmunosupresin) las cuales suelen tener mayor riesgo de progresar a FHA, comparndolas con la primo infeccin. La falla heptica suele tener un inicio ms insidioso, con una presentacin tendiente ms a aguda que a hiperaguda. En caso de primo infecciones el diagnstico debe basarse en el IgM anti Core, pues hasta un 50% de los casos puede no detectarse en Antgeno de superficie. Otros: La FHA relacionada a la infeccin por hepatitis C es extremadamente infrecuente y aunque se ha reportado como una sobre o co-infeccin en casos de FHA por virus B, su pa pel en esas situaciones aun no es claro. Ocasionalmente se

han implicado otros virus como Herpes simplex 1 y 2, Herpes Virus 6, Varicella zoster, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Fiebre amarrilla, dengue y Parvovirus B 19.

Medicamentos
La hepatoxicidad es esencialmente de dos tipos, dosis depen diente como es el caso del acetaminofn o idiosincrticas. Se han descrito reacciones idiosincrticas a m edicamentos y productos herbales como causas de falla heptica aguda y en los ltimos 50 aos la hepato-toxicidad causada por nuevas molculas ha sido la principal causa de su retiro del mercado. Entre los grupos farma cuticos involucrados destacan los antibiticos, anticonvulsivantes y analgsicos. Ocurre con ms frecuencia en adultos mayores de 60 aos, son subagudas, la toxicidad puede aparecer incluso meses despus de estar tomando el medicamento sin reacciones adver sas, y la progresin del dao heptico puede persistir a pesar de la suspensin del medicamento. Usualmente se trata de reacciones idiosincrticas y en la minora de los casos (menos de un tercio) son de tipo inmuno-alrgico. En general, el pronstico empeora en funcin de la edad y la magnitud de las alteraciones bioqumicas (entre peor el perfil heptico, peor el pronstico). Tambin se ha reconocido que las reacciones idiosincrticas se asocian a un peor pronstico, y la necesidad de trasplante es ms frecuente compara do con otras causas. En un estudio local retrospectivo realizado en el HPTU entre enero de 2001 y enero de 2008, se identificaron 56 casos (42 de ellos analizados) de hepatotoxicidad. Las causas ms frecuentes fueron los antibiticos en un 35,8% de los casos, seguidos de los anticon vulsivantes con el 11,9%, inmunosupresores con el 9,5% y los anal gsicos y antiinflamatorios 7,2% (incluyendo el acetaminofn). De estos pacientes analizados 19.4% presentaron FHA y 9,8% requirie ron trasplante. El Acetam inofn: Involucrado en intoxicaciones intencionales (ej.: intentos suicidas) e intoxicaciones no intencionales por pa cientes que consum en diferentes combinaciones de analgsicos desconociendo cuntos de estos son mezclas con acetaminofn. Es posible que hasta en un 20% de los pacientes sin causa reco nocida, la intoxicacin por acetaminofn sea la causa. La dosis se gura actualmente recomendada es tres gramos/da, pero dosis de hasta 1015g/da son necesarias para que aparezca hepatoxicidad.

Su curso es usualmente hiperagudo; aquellos pacientes que no re quieren trasplante tienen una recuperacin rpida y exitosa. Suele cursar con elevacin muy importante de las transaminasa superior a las 3.500UI/1. Su pronstico en general es bueno, slo un tercio lle gan a encefalopata III a IV, y entre un 7 9% requieren trasplante.

Fsopatologa
Cuando el dao al parnquima heptico es tan rpido, extenso y grave, el hgado se vuelve incapaz de m antener las demandas metablicas y ocurre la FHA (grfico 2).

Enfermedad de Wilson
Es la causa de la FHA en menos de un 5% de los casos. Es una manifestacin rara de la enfermedad de Wilson; suele presentarse como "aguda sobre crnica" y, en su gran mayora, requieren tras plante. Ocurre predominantemente en mujeres jvenes, (relacin 4:1). Los hallazgos de laboratorio caractersticos son la hiperbilirrubinemia superior a 20mg/dl a expensas de la indirecta, explicada por una anemia hemoltica no inmune, elevacin moderada de las transaminasas (menos de 500UJ/1) con una relacin AST/ ALT ma yor de dos o tres y una fosfatasa alcalina baja, con una relacin fosfatasa alcalina/ bilirrubina total menor de dos. El diagnstico pue de ser un reto, pues aunque encontrar el anillo de Kayser Fleischer ayudara en el diagnstico, hasta en un 50% de los casos de FHA est ausente. Por otro lado, el nivel de ceruloplasmina puede des cender en FHA de otras etiologas y, hasta en un 15% de los pacien tes con FHA por enfermedad de Wilson, el nivel es normal. Ante la sospecha de FHA por enfermedad de Wilson el Cu urinario podra ser til, pues la magnitud de la elevacin es sustancialmente ma yor en los pacientes con Enfermedad de Wilson comparado con los pacientes con FHA por otras causas. La enfermedad de Wilson en la causa responsable del 6 -1 2 % de los trasplantes realizados por FHA.

Hepatitis autoimune
Suele ocurrir en paciente sin diagnstico previo de hepatitis autoinmune. Es usualmente irreconocible de la FHA de otras etiologas. La medicin de auto-anticuerpos puede ser de utilidad. Su curso suele ser subagudo, con aparicin de encefalopata ms o menos en la semana ocho de inicio de los sntomas.
Grfico 2. Fsopatologa de la falla heptica aguda
Tomado de: Lee WM, Acute Liver Failure. Semin Respir Crit Care Med. 2012: 33: 36-45

Otras causas menos comunes

Intoxicacin por hongos, sndrome de Reye, linfomas con infil tracin heptica, enfermedad veno-oclusiva heptica, sndrome de Budd-Chiari, hgado agudo graso del embarazo, HELLP y hepatitis hipxico- isqumicas

Dependiendo del insulto pueden ocurrir dos vas de muerte ce lular: necrosis o apoptosis, aunque lo usual es que ambas coexistan. La tendencia por una de las dos vas ocurre dependiendo de las reservas de ATP existentes para el momento en que la permeabi lidad mitocondrial aumenta, si hay reservas de ATP sobreviene la apoptosis, pero cuando las reservas ests depletadas, ocurre necro sis. La apoptosis suele estar mediada por activacin extrnseca o in-

trnseca (usualmente estrs oxidativo) de la muerte celular; sin em bargo, si durante el proceso de apoptosis las mitocondrias estn tan deterioradas que no hay reservas de ATP o si el estrs oxidativo es tan intenso que inactiva la va de las caspasas, acontece la necrosis. La necrosis aguda y extensa de los hepatocitos conlleva a la li beracin de amonio, transaminasas, ferritina, deshidrogenasa lc tica y citoquinas pro-inflamatorias que viajan hacia la circulacin esplnica y sistmica. Por otro lado, con la destruccin celular se producen grandes cargas de material intracelular como ADN, ARN mensajero y detritos de citoesqueleto, que pueden polimerizarse y afectar la microcirculacin. El edema, la inflamacin y las alteraciones en la microcirculacin del hgado en deterioro producen hipertensin portal, con la con siguiente formacin de circulacin colateral. Hay una prdida de la funcin de las clulas de Kupfer, que su mada a la presencia de circulacin colateral, favorece el escape de la endotoxinas provenientes del intestino hacia la circulacin sist mica, lo cual induce liberacin de ms citoquinas proinflamatorias como IL-1, IL-6 y TNF-a que son potentes inductores de la xido ntrico sintatasa inducible, favoreciendo el estado de circulacin hiperdinmica. El sitio donde se origina el dao heptico es importante en la re cuperacin despus del insulto, puesto que las clulas progenitoras del hgado (clulas ovales) suelen ubicarse en las zonas portales donde la sangre arterial y portal es rica en oxgeno y nutrientes. De ah que injurias que afecten predominantemente las zonas porta les, tienen menor chance de recuperacin.

osmticamente activa, lo cual lleva a edema. Por la rapidez en la que se instaura el edema, el astrocito es incapaz de poner en accin mecanismos que le permitan regular la osmolaridad y finalmente sobreviene el edema cerebral y en el peor de los casos la herniacin uncal, que es fatal. Asociado a este efecto osmtico, al amonio se le acusa de: producir disfuncin mitocondrial, de depletar las re servas de ATP pues la formacin de glutamina consume de ocho molculas de ATR de interferir en el ciclo de Krebs, y de inducir estrs oxidativo.

Escala de encefalopata heptica

Encefalopata heptica - Escala de West Haven Grado I II III IV Definicin clnica Cambios en el comportamiento, con cambios mnimos en el nivel de consciencia. Desorientacin, comportamiento inadecuado, posible asterixis. Confusin marcada, lenguaje incoherente, somnoliento que se activa al llamado. Comatoso, no responde al dolo, posturas de decorticacin o descerebracin.

Otras sustancias que se han involucrado en la encefalopata he ptica y en el edema son las benzodiacepinas endgenas, amino cidos aromticos, el GABA, los m ercaptanes, fenoles, y cidos gra sos de cadena corta. El edema guarda relacin estrecha con el grado de encefalopata, de manera que 25 35% de los pacientes con encefalopata grado uno tiene edema cerebral y hasta el 75% de los pacientes con ence falopata grado cuatro lo presentan.

Afectacin multorgnca
Sistema nervioso central
Su afectacin determina en gran medida el pronstico, la nece sidad y pertinencia del trasplante; es la complicacin ms grave (tabla 1). El mecanismo de dao ms ampliamente conocido es el relacio nado con el amonio. Durante la FHA el hgado es incapaz de de purarlo, lo que incrementa su concentracin en sangre perifrica, que asociado a una barrera hematoenceflica permeabilizada por la inflamacin sistmica, permite su paso. Una vez en SNC los astrocitos, en un intento por neutralizarlo, forman glutamina, que es

Sistema cardiovascular
Similar a la sepsis, la falla heptica aguda lleva a un estado hiperdinmico, con dilatacin esplcnica, resistencias vasculares sistmicas y pulmonares bajas, gasto cardaco elevado, aumento de la tasa metablica e hipotensin sistmica. Estos cambios son secun darios a la endotoxemia y citoquinas proinflamatorias circulantes. La inadecuada oxigenacin tisular al igual que en la sepsis llevan a hiperlactatemia.

Pulmones
Al igual que en la sepsis los pacientes pueden desarrollar sn drome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), lo cual ocurre

hasta en el 40% de los casos, probablemente relacionado a aumento de la permeabilidad causada por el dao endotelial y las alteracio nes estructurales en la vasculatura pulmonar. Por la alteracin del estado de conciencia, los pacientes son susceptibles a broncoaspiraciones y, como con frecuencia requieren soporte con ventilacin mecnica, pueden padecer complicaciones derivadas de la misma.

La presentacin clnica usual suele caracterizarse por aparicin sntomas inespecficos como nuseas, vmito y dolor abdominal en un paciente previamente sano, posterior a los cuales suele aparecer ictericia y deterioro progresivo del estado mental.

Gastrointestinal.
Estos pacientes pueden cursar con hemorragias digestivas por enfermedad de la mucosa por estrs o gastritis erosiva.

Diagnstico
La FHA puede ser difcil de identificar en sus etapas iniciales, y no es inusual que los sntomas y hallazgos paraclnicos sean con fundidos con otras etiologas ms comunes como la sepsis, ejemplo de esto son la coagulopata y la elevacin de las bilirrubinas que pueden confundirse fcilmente con CID y colestasis secundaria a la sepsis. El diagnstico depende entonces de la sospecha clnica y una vez sta exista, debe hacerse un esfuerzo por discernir la causa hacien do hincapi en la historia de consumo de medicamentos formu lados o automedicados y productos naturistas, y ordenando los paraclnicos necesarios.

Renal
La falla renal ocurre en un 70% de los pacientes y puede ser se cundaria a un trastorno funcional como el sndrome hepato-renal, o a lesiones intrnsecas del rin como la necrosis tubular aguda o nefrotoxicidad por medicamentos. La falla renal empeora el pro nstico y puede ser fatal.

Coagulacin y sistema inmune

La prdida de la masa heptica trae consigo disminucin en la funcin, sinttica del hgado, lo cual se traduce en disminucin de protenas de la coagulacin (pro y anticoagulantes), sin una ten dencia al sangrado demostrada. Cuando ocurren hemorragias, suelen ser de tipo capilar y comprometen estmago, pulmones o tracto genitourinario. Hay adems disfuncin inmune, explicada, en parte, por la dis minucin en la masa de clulas de Kupfer y por disfuncin de los neutrfilos. Las infecciones deben sospecharse en paciente con presencia de SIRS, deterioro de la funcin renal, deterioro hemodinmico con aumento de los requerimientos de vasopresores o empeoramiento de la encefalopata. Es importante adems recor dar que los hongos son patgenos frecuentes, por lo que cuando se inicie tratamiento antibitico debe incluirse antifngicos.

Pronstico
El pronstico est determinado principalmente por la causa sub yacente, pero independientemente de sta, el trasplante heptico puede ser la nica alternativa de tratamiento que evite la muerte. Identificar tempranamente los pacientes que se benefician del mis mo es un reto, pues deben considerarse muy bien los beneficios del trasplante temprano y las complicaciones de un trasplante in necesario. Si bien la falla heptica aguda no es la indicacin ms frecuente de trasplante ortotpico de hgado, ni todos los pacientes cin falla heptica lo necesitarn, es de anotar que esto si ha cam biado el pronstico de estos pacientes, pues la sobrevida reportada en series de la ltima dcada oscila entre el 60 y 80%, y previamen te no superaba el 15%. Dentro de los factores que influyen en el pronstico son la etio loga, la severidad de la encefalopata, el amonio, la aparicin de edema cerebral y el fsforo. Los pacientes con falla heptica se cundaria a acetaminofn, hepatitis A, hepatitis hipxico-isqumica relacionadas con el embarazo tienden a tener mejor pronstico, (mayor sobrevida y menor requerimiento de trasplante con una sobrevida sin trasplante superior al 50%) que los pacientes que cur san con otras hepatitis virales o enfermedad de Wilson. El riesgo

Cambios metablicos
La hipoglucemia es un hallazgo frecuente en el contexto de un hgado en deterioro y resulta de la gluconeognesis insuficiente e hiperinsulinismo por inadecuada capacin de la insulina por el parnquima heptico. Son frecuentes los trastornos cido-base, hi~ pomagnesemia, hipocalemia e hipofosfatemia; deben corregirse.

Falla heptica agud;

manifestaciones clnicas

de edema cerebral y por ende de herniacin y muerte se aumenta cuando los niveles arteriales de amonio superan 150200 mmol/1. La hipofosfatemia y reposicin de fsforo se han asociado con me jor pronstico, mientras la hiperfosfatemia se ha asociado a mayor necesidad de trasplante y menos regeneracin heptica. Con base en los criterios de prediccin de mortalidad se han de finido aquellos pacientes que ms se benefician de un trasplante. Los criterios ms comnmente usados son los del King College (ta bla 2). La sobrevida de los pacientes trasplantados por FHA, difiere un poco de la de los pacientes trasplantados por enfermedades crni cas o cirrosis, de modo que la sobrevida al ao en los trasplantados por FHA oscila alrededor de 70% vs 83% cuando se trasplantan por cirrosis, a los cinco aos 59% vs 72% y a los diez aos 48% vs 61%.

Definir oportunamente los pacientes candidatos a trasplante heptico M antener un adecuado funcionamiento de los dems rga nos para que hgado tenga la oportunidad de recuperarse: Vigilar la aparicin de infecciones y tratarlas oportuna mente Tratar la disfuncin renal Brindar soporte ventilatorio cuando sea necesario Monitoreo hemodinmico y acciones para mantener una adecuada PAM (LEV, Vasoactivos) De existir, ofrecer terapias dirigidas segn la intoxicacin

Conclusin
La falla heptica aguda, sin bien es una entidad poco frecuente, en ausencia de los cuidados necesarios es, en la mayora de los ca sos, mortal, y por eso una vez hecho el diagnstico estos pacientes deben recibir atencin especializada.

Tabla 2.

Criterios del King College____

_ __

F a lla heptica por acetaminofn pH arterial < 7,3 (Independientemente del grado de encefalopata) o Lactato arterial > 3,5mmol/l (despus de reanimacin) o (todos ocurriendo en un perodo de 24 horas) Encefalopata Grado 1 1 1o IV TP > 100 segundos o 1NR > 6,5 Creatinina srica > 3,4 mg/dl Todas las dems causas TP > 100 segundos o 1NR > 6,5 y encefalopata de cualquier grado o (Tres de los siguientes) Edad < 10 aos o > 40 aos Etiologa desfavorable: Hepatitis no A no B, Hepatitis por halotano, reacciones idiosincr ticas, enfermedad de Wilson Subagudas (Ms de siete das de ictericia antes de la aparicin de la encefalopata) 1NR > 3,5 o TP > 50 seg Bilirrubna srica > 17,5 mg/dl
Tomado de: Lee WM, Larson AM, Stravitz RT. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011

H E :Causa Acetaminofn

l'atamientos especficos
Tratamiento N-Acetilcistena Si consumo reciente (tres a cuatro horas): Carbn activado Penicilina G Silimarina Lamivudina, Entecavir, Tenofovir Terminar el embarazo por parto o cesrea Prednisolona Evitar D-Penicilamina por riesgo de anafilaxis Otras medidas para disminuir en Cu (Hemofiltracin, dilisis con albmina, plasmafresis) Aciclovir

Amanita phailoides
Hepatitis por Virus B aguda HELLP/ Hgado graso del embarazo Hepatitis Autoinmune Enfermedad de Wilson

Herpes simplex

Adaptado de: Canbay A, Tacke F, Hadem J, Trautwein C, Gerken G, Manns MR Acute liver failure: a life-threatening disease. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(42):714-720

Tratamiento
Los pilares del tratamiento son como a continuacin se enuncia y resume luego en las tablas 3 y 4. Trasladar a un centro especializado donde cuenten con UCI y grupo de trasplante heptico Vigilar y tratar oportunamente el edema cerebral

Recomendaciones de tratamiento de la FHA

Tratamiento especfico De existir, debe darse tratamiento especfico para la causa de la FHA Edema cerebral / Hipertensin endocraneana Encefalopata G 1/ l Traslado a institucin con disponibilidad de trasplante heptico Evitar los estmulos y la sedacin TAC para descartar otras causas de alteraciones en el estado mental (Poco til en identificar edema cerebral) Vigilancia y tratamiento de infecciones Lactulosa podra ser til Encefalopata G III/ IV Intubacin orotraqueal Sedacin con Propofol y relajacin con relajantes no despolarizantes Elevar la cabecera de la cama a 30 Evitar la movilizacin y maniobras que puedan aumentar la presin intracraneal (P1C) Medidas locales para la fiebre y aumentar relajacin para los escalofros. Prefiera sedantes de no aumenten PIC (presin intracraneana) Considerar implantacin de dispositivo para monitorizacin de la PIC (PPC: presin de perfusin cerebal) = PAM - PIC) Meta PIC: 20-25mmHg, Meta PPC > 70mmHg Si hay convulsiones trtelas, (El valor de la profilaxis no claro) Hipertensin intracraneal: mantol, solucin salina hipertnica 3% (Para Na 145-155mEq/l como profilaxis) Infecciones Vigilancia y pronto inicio de antibiticos, si se sospecha o comprueba infeccin. Incluir antimicticos si se decide iniciar tratamiento. Coagulopata Vitamina K al menos una dosis Plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas: slo s sangrado activo o necesidad de procedimientos invasivos. Enmascaran evolucin del INRy tiene riesgo de sobrecarga. Factor Vila recombinante: podra usarse si requiere procedimientos. Profilaxis para lceras por estrs: AntiH2 o IBP Hemodinamia y falla renal Restitucin de volumen Soporte vasopresor (Dopamina, norepnefrna, epinefrina) para mantener TAM adecuados Evitar nefrotxcos Si hay necesidad de dilisis, preferir modos continuos de hemodilisis Vasopresina en caso de hipotensin refractaria a restitucin de volumen y uso de norepinefrna. Aspectos metablcos Seguimiento de glucosa, potasio, magnesio y fosforo Nutricin NPT o nutricin enteral
Adaptado de: Lee WM, Larson AM, StravitzRT. AASLD Position Paper: The management of acute liver Failure: Up date 2011. Hepatology. 2011.

La autora recomienda las siguientes fuentes como lecturas pertinentes para ampliar los contenidos de la presente re visin: 1. 2. Bernal W, Auzinger G, D hawan A, W endon J .Acute li ver failure, Lancet 2010; 376: 190-201. Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel JF, Blanc P Hepa tic encephalopathy: from pathophysiology to thera peutic management. Eur J GastroenterolHepatol. 2011; 23(l):8-22. Canbay A, Tacke F, Hadem J, Trautwein C, Gerken G, M anns MR Acute liver failure: a life-threatening disea se. DtschArztebl Int. 2011;108(42):714-720. European Association for Study of Liver et al. EASL Cli nical Practice Guidelines: Wilson's disease. J Hepatol. 2012; 56(3):671-685. Gotthardt D, Riediger C, Weiss KH, Encke J, Schem m er P, Schmidt J, Sauer P Fulminant hepatic failure: etiology and indications for liver transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22 Suppl 8: viii5-viii8. Kumar R, Bhatia V Structured approach to treat pa tients with acute liver failure: A hepatic emergency. In dian J Crit Care Med. 2012 Ja n ;1 6 (l):l-7 . Larsen FN, Bjerring PN. Acute liver failure. Curr Opin Crit Care. 2011 Apr; 17(2): 160- 164. Larson AM. Acute Liver Failure. En: Schiff ER, Maddrey W,C, Sorrell MF. Schiff's diseases of the liver. Edicin 11. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012. 445 .472. Lee WM, Acute Liver Failure. Sem inRespirCrit Care Med. 2012;33:36-45.

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Falla heptica aguda

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Bibliografa ....................

Santiago Patino Graldo

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Enfoque y manejo de la hipertensin arterial resistente

Introduccin
En el mundo, los avances mdicos han aumentado la expecta tiva de vida, lo que a su vez ha incrementado la prevalencia de las enfermedades crnicas no transmisibles, entre ellas la hiper tensin arterial (HTA) presente hasta en el 25% de la poblacin. Esta enfermedad es el primer factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (IAM, ECV, falla cardaca), enfer medad renal y retiniana. Lastimosamente, el arsenal teraputico no ha respondido satisfactoriamente a este aumento de pacientes ms viejos y ms enfermos siendo cada vez ms difcil enfrentarse a aquellos con HTA no controlada, a pesar de recibir tres o ms medicamentos, lo que se conoce como HTA resistente. Un enfoque adecuado permite controlar la situacin en un nmero importante de los pacientes.

Definicin y epidemiologa
Se conoce como HTA resistente (HTA-R) a la falla para alcan zar cifras tensionales menores de 140/90mmHg (menores de 130/S0mmHg en diabticos y enfermedad renal crnica ERC) a pe sar de estar recibiendo tres o ms medicamentos antihipertensivos a dosis ptimas (ntese que la definicin habla de dosis ptima y no de dosis mxima). Aunque en su definicin del Joint National

La epidemiologa real de esta enfermedad se desconoce. Se ha intentado determinar a travs de estudios transversales pequeos o de poblaciones reclutadas en grandes ensayos clnicos contro lados para el manejo de hipertensin. En los estudios de cohor tes pequeas se encuentra una prevalencia para HTA-R del 12% mientras que en los ensayos clnicos del 2 0 -3 0 % cumplen criterios para HTA-R. En aquellos pacientes que toman tres antihipertensivos por al menos un mes, la prevalencia es del 16%. Se calcula que uno de cada 50 pacientes al que se le inicia terapia antihipertensiva desarrollar HTA-R. En vista de que las tasas de control de la presin arterial en pases desarrollados apenas alcanzan el 40% (HTA no controlada que no es igual a HTA resistente), es probable que el problema sea incluso mayor. La importancia del estudio y control de la HTA-R radica en que sta aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares un 24% en forma relativa y un 4,5% en forma absoluta al compararse con hipertensos controlados. Acorde con el enfoque tradicional de los factores de riesgo car diovasculares, existen factores de riesgo modificables y no modificables para el desarrollo de HTA-R. Dentro de los factores no modi ficables se incluyen: edad, sexo femenino y raza negra. Los factores modificables son: obesidad, tabaquismo, dieta rica en sal y diabetes mellitus.

Enfoque diagnstico y de tratamiento

Para el enfoque de un paciente con HTA resistente se deben se guir los siguientes pasos (figura, algoritmo): 1. Realmente se trata de HTA resistente? 2. Hay consumo de medicamentos que alteren la presin arterial? 3. El manejo que tiene el paciente es el ptimo? 4. Existe una causa secundaria? 5. Ajuste de tratamiento
Figura. Algoritmo de enfoque y tratamiento de la hipertensin arterial resistente

Enfoque y manejo d e l a hipertensin arterial resistente

Comitte VII (2003) incluye que uno de estos frmacos sea un diu rtico, este requisito tiende a abandonarse, pues la literatura actual desestima el uso de diurticos como primera lnea, se utiliza ahora el concepto de "idealmente" uno sea un diurtico.

1. Realmente se trata de HTA resistente?

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes -incluso podra ser un poco m s- no tienen una verdadera HTA-R sino un fenmeno conocido como pseudorresistencia. Las causas son por el paciente, el mdico o la terapia (se mencionar ms adelante).

La HTA de bata blanca se encuentra hasta en el 25% de los casos y es ms frecuente en HTA-R que en HTA controlada. Tiene un ries go de dao de rgano blanco igual al de la poblacin general aun que existe un riesgo anual del 1% de desarrollar verdadera HTA. Hay dos mtodos que permiten confirmar este diagnstico, su uso depender de los costos y la accesibilidad del paciente, estos son la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) y la monitorizacin en casa. En la MAPA, la PA es monitorizada cada 20-30 minutos por un dispositivo durante 24 horas (mtodo ideal pero costoso y poco disponible). En la monitorizacin en casa se toma la PA en la maana y en la tarde durante tres a siete das y puede realizarse con un tensimetro manual o un dispositivo elec trnico (el cual debe estar avalado internacionalmente, se pueden consultar los dispositivos en www.dableducational.com). Las ven tajas y desventajas de un mtodo sobre el otro escapan al objetivo de este captulo. Finalmente, sin conocerse su frecuencia pero s su lamentable presencia, est la inercia mdica, entendida como la decisin cons ciente del clnico de no tratar adecuadamente una enfermedad a pesar de saber que est presente en el paciente. Encontrar un pa ciente en el control de Promocin y Prevencin con cifras elevadas y no realizar ajustes o citar en perodo mayor a un mes son ejemplos de inercia mdica.

Causas asociadas al paciente

La pseudorresistencia atae al paciente por pobre adherencia y estilo de vida inadecuado. Slo el 40% de los pacientes que inician terapia antihipertensiva, continuarn tomando la medicacin despus de un ao de inicia da la misma (adherencia). Varios factores pueden contribuir a esta situacin y deben ser tenidos en cuenta por el clnico: presencia de eventos adversos, horario de prescripcin de la medicacin, esque mas de tratamiento complejos, olvidos en la medicacin, proble mas en la relacin mdico-paciente, pobre nivel educativo y costos de la terapia. El paciente tiende a ocultar la pobre adherencia por miedo a ser reprendido por su mdico, preguntas indirectas o que hagan sentir al paciente que el problema no le ocurre slo a l pueden ayudar a identificarlo y resolverlo. El consumo de cigarrillo dificulta el control de la presin arterial. Si se fuma hasta 30 minutos antes de la consulta puede elevar la PAS lOmmHg produciendo cifras fuera de metas en la consulta. El olor al ingreso, har sospechar este escenario. Es evidente la ne cesidad de recomendar la suspensin del hbito de fumar y dar herramientas para que se logre este objetivo.

2. Hay consumo de medicamentos que alteren la presin arterial?

Se debe interrogar al paciente y verificar en su historia clnica el uso de otros medicamentos que eleven la presin arterial o inter fieran en el mecanismo de accin de antihipertensivos. De estos ios ms reconocidos son los anti-inflamatorios no esteroideos ya que por su inhibicin de las prostaglandinas a nivel renal impiden el adecuado funcionamiento de los IECA/ARA-II y adems elevan la presin arterial per se por retencin de sodio. Se anota que los COX-2 aunque tienen menor riesgo de sangrado gastrointestinal, tienen el mismo efecto sobre la presin, arterial que otros AINE. Otros medicamentos que pueden producir pseudorresistencia se resumen en la tabla 1.

Causas asociadas al mdico

En este grupo la ms importante es la mala tcnica para la toma de la presin arterial. Es necesario en todos los casos, pero de forma ms trascendental en la HTA-R, que la tcnica sea impecable. Un manguito muy pequeo da valores falsamente elevados, un repo so menor a cinco minutos antes de la toma de presin arterial, la toma en slo uno de los brazos y el redondeo de cifras son errores frecuentes que se deben evitar. Inherente al mdico y al paciente se encuentra la hipertensin de bata blanca, en la cual el paciente presenta cifras tensionales eleva das durante la consulta pero normales en el mbito ambulatorio.

Medicamentos o sustancias asociados a elevacin de la presin arterial

A1NE Bupropion Cocana Descongestionantes EPO Efedra COX-2 ADT Anfetaminas Glucocorticodes MAO Naranja bitter ACO Venlafaxina Dieta Ciclosporina Ginseng Tacrolimus Diurticos

Medicamentos antihipertensivos (contimiarirSni

Medicamentos POS Nombre Dosis mnima (mg) 12,5 20 12,5 3 150 1 Dosis mxima (mg) 25 240 50 20 1800 16 Frecuen cia (horas) 24 12 8-12 8 6-8 12 Observaciones

HCTZ Furosemida Espironolactona

Hiponatremia, diabetes, aumenta mortalidad cardiovascular No usar una vez al da Hipercalema, ginecomastia Pobre adherencia. Ortostatismo Bradicardia, boca seca. Ortostatismo

3. El manejo que tiene el paciente es el ptimo?

Los esquemas teraputicos antihipertensivos a la luz de la evi dencia actual deben incluir un medicamento que acte sobre el sistema renina/ angiotensina/ aldosterona (IECA o ARA-II), un bloqueador de los canales de calcio y uno que influya en el sistema nervioso autnomo (betabloqueador). Tambin se debe considerar un medicamento que controle el volumen (diurtico). Esquemas de tratamiento que no incluyan esta terapia sin una razn de peso (efectos adversos) deben ser ajustados de forma inmediata. La do sificacin adecuada (por cantidad o frecuencia) ha de cumplirse para poder hablar de HTA-R. Un resumen de las dosis de medica mentos antihipertensivos se encuentran en la tabla 2.
Medicamentos antihipertensivos
Medicamentos POS Nombre Dosis mnima (mg) 5 25 25 5 30 80 25 6,25 40 Dosis mxima (mg) 40 150 100 10 90 480 200 100 240 Frecuen cia (horas) 12 8 12 12 8-24 8-12 8 12 12 Observaciones queadores Alfabloqueantes

Prazosina Clonidna Doxazosina Medicamentos No POS IECA Perindoprl Candesartn Irbesartn ARA-II Telmisartn Oimesartn Valsartn Metoprolol succinato Bisoproiol Nebvolol

4 8 75 20 20 80 50 2,5 2,5 1.5

8 32 300 80 40 320 200 10 10 1.5

24 24 24 24 24 24 24 24 24 24

Interaccin con los Ideal en falla cardaca Disminuye proteinuria

IECA

Enalapril Captopril

20 mg parecen ser igual de efectivos a 40 mg Interaccin con comidas Evitar combinar con IECA Puede producir edemas Evitar nfedpno corta accin Bradicardia, contraindi cado en falla cardaca No administrar menos de 3 veces al da Ideal en falla cardaca con FE < 35% Mal antihpertensvo

Diurticos

lndapamida

Hiponatremia

ARA-1 1

Losartn Amlodpino

4. Existe una causa secundaria?

Aproximadamente el 10% de los pacientes hipertensos respon den a una causa plenamente identificable y tratable, lo que se de nomina HTA secundaria (tabla 3). En los pacientes con HTA-R, este porcentaje puede ser hasta del 30%; la primera causa es el hiperaldosteronismo primario. Hasta este punto, casi la mitad de los pacientes que ingresen al proceso de enfoque tendrn su situacin resuelta sin ser necesa ria la remisin a un nivel medio o alto de complejidad. Aquellos

BCC

Nfedpno retard Verapamilo Metoprolol

Betablo queadores

Carvedilol Propranolol

pacientes que lleguen a este punto, requerirn de la intervencin de medicina especializada.

Causas de hipertensin artera! secundaria
Frecuencia Hiperaldosteronismo primario Estenosis de Aa. Renales S. apneahipopnea obstructiva Coartacin de aorta Displasia fibromuscular Trastornos tiroideos 10-20% Sntomas Ninguno Signos Hipocalemia (50%) Paraclnco a ordenar Renina (actividad) -Aldosterona TC/RM abdomen Fx renal Polisomnografa

Ionograma: Aunque no es necesaria, la hipocalemia hace pensar en el diagnstico de aldosteronismo primario. La eva luacin del sodio y el potasio tambin guiarn al especialista sobre la posibilidad de ajustes a la terapia o suspensin de algn medicamento por efectos adversos. Funcin tiroidea: En algunos pacientes, las alteraciones tiroi deas influyen negativamente en el control hipertensivo. Otras ayudas diagnsticas se solicitarn segn el contexto e in cluyen: Actividad de renina plasmtica y de aldosterona srica: La re lacin mayor de 20 es altamente sugestiva de aldosteronismo primario. El diagnstico se debe confirmar con test de solu cin salina. TC o RM contrastado de abdomen: En caso de sospecha de estenosis de arterias renales. Tiene papel diagnstico adicio nal en el aldosteronismo para la bsqueda de tumor produc tor de aldosterona. Es de anotar, que la presencia de una masa adrenal no garantiza que sea un tumor productor de aldoste rona. La ecografa doppler de arterias renales no es el examen ideal para evaluar este tipo de pacientes, a pesar de su dispo nibilidad y bajo costo. Cateterismo selectivo de arterias suprarrenales: Examen de alta complejidad el cual busca determinar si el aldosteronis mo es secundario a la produccin unilateral de aldosterona (aldosteronoma) o a hiperplasia adrenal bilateral. Polisomnografa: Si hay sospecha clnica de apnea obstructiva del sueo. Metanefrinas libres en orina o plasma: No deben solicitarse de rutina, pero hay que incluirlas en el conjunto de paraclni cos ante sospecha de feocromocitoma. El Dr. Viera en 2010, presenta una excelente revisin de las causas secundarias con un enfoque basado en la edad del paciente. Propone sospechar en los nios glomerulopatas y coartacin de aorta. En los adultos jvenes la displasia fibromuscular, la estenosis de arterias renales y los trastornos tiroideos especialmente hipertiroidismo mientras que en los ancianos sospechar las causas "tradicio nales" (aldosteronismo, estenosis de arterias renales y ERC). Aun que es un enfoque prctico es importante anotar que cualquiera

20%

Edema pulmonar flash Ronquidos Hipersomnio

Soplo abdominal Elevacin Cr con lECA/ARA-ll Obesidad Cuello corto

80%

Ninguno

Diferencia en pulsos Soplos Mujeres jvenes Abdomen T3 T4L

Ninguno Palpitaciones Intolerancia al calor Trastorno menstrual Aumento de peso Edemas Sndrome neuropsiquitricos Flushing Cefalea Palpitaciones Diaforesis Sncope

1 1

Sndrome de Cushing

0,1%

Obesidad Estras Giba de bfalo Cara de luna llena HTA lbil Taquicardia

Cortisol en orina de 24h

Feocromocitoma

0,1 0.5%

Metanefrinas libres en plasma o en orina de 24h

El paciente a remitir debera llegar al especialista con los siguien tes paraclnicos: Cr y BUN: Tiene como finalidad la identificacin de ERC ya que es causa importante de HTA-R. Recordar siempre el cl culo de la tasa de depuracin de creatinina idealmente con MDRD o CKD (epi) Uroanlisis: Identificacin de proteinuria como signo de ERC.

Ecografa renal y vas urinarias: Por la razn anterior, posi blemente como segundo paso al encontrarse alteracin en la funcin renal.

de estas enfermedades puede manifestarse en todos los momentos del ciclo vital. Aldosteronismo primario Como se mencion arriba, esta enfermedad es la primera causa de HTA secundaria con una prevalencia en hipertensos del 6-13% dependiendo de la gravedad de la HTA. En HTA-R la prevalencia alcanza el 20%. Contrario a lo que se pensaba antes, la hipocalemia slo se presenta en el 30% de los casos, por lo que su ausencia no debe hacer dudar al clnico del diagnstico. Puede ser secundaria a adenoma adrenal o a hiperplasia adrenal bilateral. Se realiza ini cialmente como estudio de tamizacin una relacin entre la aldosterona srica y la actividad de renina/plasmtica. En caso de ser mayor de 20 se debe proceder a prueba confirmatoria; en nuestro medio se utiliza principalmente la prueba con solucin salina. Estenosis de arterias renales y Enfermedad Renal Crnica El 3% de la poblacin general en el estudio NANHES tena com promiso de la funcin renal entendida como creatinina mayor de l,6mg/dl. En vista de la importancia del control de la PA para dis minuir la progresin de la ERC, la meta de tratamiento es de m e nos de 130/80mmHg lo que explica el nmero mayor de HTA-R, pues el control slo se alcanza en el 15-20% de estos pacientes. Por otro lado, la estenosis de arterias renales es un hallazgo fre cuente en HTA, el 20% o ms de los pacientes tienen estenosis bi lateral significativa (ms del 70%). Un deterioro de la funcin renal luego del inicio de IECA/ARA-II, hace sospechar el diagnstico. Sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo Este sndrome clnico caracterizado por episodios de apneas (pr dida del 90% flujo ventilatorio asociado a esfuerzo respiratorio por ms de diez segundos) e hipopneas (disminucin del flujo venti latorio durante el sueo del 30-90% ), se encuentra hasta en el 80% de los pacientes con HTA-R, al parecer por estmulo permanente al sistema nervioso autnomo. La trada clsica del paciente con siste en: obesidad, ronquidos e hipertensin. La somnolencia debe ser cuantificada idealmente con el test de Epwort. A mayor ndice de apnea/hipopnea ms difcil es el control de la presin arterial. El estudio se realiza con polisomnografa, prueba diagnstica que permite adems de la titulacin del tratamiento (CPAP).

Sndrome de Cushing El sndrome de Cushing como causa de HTA-R no es frecuente ya que la mayor parte de los sndromes de Cushing son iatrognicos y solo el 20% de estos se presentan con HTA. En el otro lado, la enfermedad de Cushing se asocia a HTA en el 80% de los casos, por lo que, 1-2 de cada 1.000.000/personas/ao (la incidencia de la enfermedad de Cushing es de 2-5/1.000.000personas/ao) pueden tener HTA por enfermedad de Cushing. La HTA en estos pacientes se explica por el estmulo mineralocorticoide del cortisol que pro duce retencin hdrica. Feocromocitoma Ampliamente recordado, es realmente una causa muy rara de HTA (0,1-0,3%) por lo que la mayora de los mdicos pasar toda su prctica mdica sin conocer un caso. Esto explica el tiempo tan pro longado desde la primera consulta al diagnstico que se calcula en tres aos, o el hecho de que la mitad de los casos se encuentren slo al momento de la necropsia. El 50% de los pacientes se manifiestan con HTA sostenida y presentan episodios de palpitaciones, cefalea y diaforesis, cuadro clnico que tiene una especificidad del 90%. La mejor prueba para confirmar el diagnstico son las metanefrinas libres en plasma. Como opcin se pueden ordenar metanefrinas totales en plasma o en orina de 24 horas. Trastornos tiroideos Los trastornos tiroideos afectan el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica, es as como el hipotiroidismo se asocia a eleva cin de la PA diastlica mientras que el hipertiroidismo se asocia a HTA sistlica aislada.

Tratamiento
Se debe contar con estrategias farmacolgicas y no farmacolgi cas para el tratamiento de los pacientes que llegaron a este punto del algoritmo de manejo.

Tratamiento no farmacolgico
Como ya se haba insinuado ms arriba, incentivar estilos de vida saludables mejora significativamente el control antihipertensivo. Se deben dar estrategias para abandonar el hbito de consumo de cigarrillo. En el mismo sentido, el consumo diario de alcohol no debe ser superior a dos copas en hombres y una copa en mujeres,

pues est demostrado que el consumo por encima de estas canti dades eleva la presin arterial. Con la disminucin del consumo de alcohol la prevalencia de HTA disminuye del 42% al 12%. La adherencia a la dieta DASH puede disminuir hasta en 14mmHg la PAS, cifra equiparable a muchos de los antihipertensivos con los que contamos. Una evaluacin por el grupo de nutricin es de vital ayuda. El consumo de sal debe restringirse a mximo 3-4 gramos al da en especial en aquellos pacientes que tienen ms sensibilidad a la sal tales como los ancianos, afro-americanos, obesos y aquellos con ERC. Los signos de sobrecarga de volumen deben animar ms an al clnico sobre la importancia del control del consumo de sal. Aunque an tiene un papel controvertido, el manejo del SAHOS con CPAP, reduce las cifras de presin arterial, recupera en algu nos el patrn "dipper" (cada normal de la PA durante la noche) y se recomienda como herramienta de tratamiento en pacientes con HTA-R y SAHOS. Dernaika et al, al revisar las historias clnicas de 42 pacientes con HTA-R y SAHOS, encontraron una tendencia a la disminucin de la PAS y PAM al ao de tratamiento, hallazgos no observados en HTA no resistente.

espironolactona con cada de 12,919m m H g y 3220m m H g res pectivamente en la PAS y 7,1 13,4 versus 1 9 llm m H g en la PAD. De igual modo, el control en consultorio (25 vs 53%) y ambulatorio (20 vs 56%) fue superior en el grupo de espironolactona. Aunque el riesgo de hipercalemia se aumenta en los pacientes con compromiso de la funcin renal, las dosis bajas (25mg/da) pue den tener impacto positivo (reduccin de 3610m m H g en la PAS y 124m m H g en la PAD) en pacientes con depuracin de creatinina entre 25-50ml/min, con muy baja incidencia de hipercalemia (5%). En aquellos pacientes que no responden a espironolactona, no quedan muchas opciones. En 2011 el grupo del Dr. Julin Segura, prob en un estudio abierto de 70 pacientes de los cuales 10 no dis minuyeron 20mmHg con el uso de espironolactona la combinacin de aliskiren 300 mg + amlodipino lOmg + clortalidona 50mg al da logrando disminucin de la PA 29/12mmHg. Aunque el grupo de estudio es pequeo es una opcin a considerar. En pacientes con depuracin de creatinina por debajo de treinta, los diurticos tiazidicos juegan un papel secundario por lo que se recomienda iniciar diurticos de asa; el nico disponible en nues tro medio es la furosemida. Aunque en el manejo de la falla carda ca con sobrecarga de volumen se administra una vez al da, la dosis debe dividirse al menos en dos cuando se est utilizando como antihipertensivo, en caso contrario, se puede desencadenar una acti vacin de rebote del SRAA con la consecuente retencin de sodio y volumen produciendo mal control hipertensivo. El uso de vasodilatadores (hidralazina, nitratos, minoxidil) se res tringe a casos muy especficos (refractarios) y deberan ser mane jados slo por el especialista. Su impacto en la morbimortalidad se desconoce. El doctor Samuel Mann, propone un esquema de manejo bastan te simple: partiendo de que un paciente debe recibir al menos un frmaco que altere el sodio/volumen (diurtico), un inhibidor del SRAA (IECA/ARA-II) y un bloqueador de los canales de calcio, slo quedan dos opciones de manejo 1) optimizar el rgimen diurtico o 2) impactar el sistema simptico con bloqueo a y p. Se prefieren betabloqueadores con poco efecto de primer paso (bisoprolol, nebivolol) sobre los otros (propranolol, carvedilol, metoprolol y labetalol). Tomar uno u otro camino se basa en herramientas del examen fsico e interrogatorio que se resumen en la tabla 4. Refiere el autor

Tratamiento farmacolgico
Es poco lo que nos puede ayudar la literatura en el manejo farma colgico, pues antes de llegar al diagnstico de HTA-R la mayora de los grupos farmacolgicos disponibles ya estn siendo suminis trados al paciente. La principal evidencia se encuentra con la espironolactona. El uso de espironolactona est soportado ampliamente en la literatu ra en pacientes con y sin aldosteronismo primario y se debe utilizar conociendo sus efectos adversos especialmente la hipercalemia y la ginecomastia. Este medicamento logra disminuir la presin arterial en casa hasta 14mmHg la sistlica y 7mmHg la diastlica y en al gunos estudios se logra el control casi en la mitad de los pacientes luego de adicionarla. En el estudio ASCOTT, la disminucin fue de 22 y 9,5mmHg en la presin sistlica y diastlica respectivamente cuando se adicion espironolactona como cuarto medicamento de manejo. Un estudio cruzado ms reciente realizado por A lv a r e z - A lv a r e s et al, compar en 42 pacientes el bloqueo doble del SRAA versus la

que con este algoritmo de m anejo alcanza control de la HTA-R en el 89% de los casos. Explorando otros grupos farmacolgicos, en un estudio peque o, 48 pacientes con HTA-R y dislipidemia fueron asignados alea toriamente a uno de tres brazos: vitamina C 500mg/da, atorvastatina 20mg/da y placebo. Se encontr que el grupo de atorvastatina tuvo una cada de 13,7 5/7,8 5,7mmHg lo que no fue observado en los otros dos grupos. Sera entonces una recomendacin en pa cientes con HTA-R y dislipidemia el uso de atorvastatina. Este efec to parece responder al efecto pleiotrpico de las estatinas mejoran do la funcin endotelial. Tambin se beneficiarn los pacientes con estenosis de arterias renales pues el 90% de los casos se explican por ateroesclerosis.

seguimiento a 24 meses). La efectividad de la simpatectoma se ha demostrado en los estudios Symplicity HTN-2 (reducciones de 33/llm m H g comparados con terapia estndar). Este procedimien to tambin ha demostrado reduccin en el compromiso de rgano blanco reduciendo la hipertrofia ventricular izquierda y la funcin ventricular. Esta tcnica de m anejo an no est disponible en nues tro medio.

Conclusiones
Con el envejecimiento de la poblacin y el aumento de hbitos de vida no saludables es probable que los mdicos nos veamos cada vez ms enfrentados a pacientes con HTA resistente. Un adecuado enfoque que permita descartar falsas elevaciones de la PA, el ajuste en los estilos de vida, la identificacin y control de causas secun darias y el uso adecuado de medicamentos permitirn el control hipertensivo en la gran mayora de los pacientes.

Tabla 4.

Hallazgos clnicos para determinar uso de diurtico versus simpaticoltico

Sugieren HTA neurognca ECV SAHOS Alcoholismo HTA refractara a bloqueo con diurticos y sistema RAA Ausencia de exceso de volumen HTA lbil o paroxstica HTA y taquicardia sinusal

Sugieren necesidad de diurtico Alta ingesta de sal Tamao del paciente Edema Actividad de Renina plasmtica baja ERC Pruebas de funcin renal sin cambios con diurtico actual

Bibliografa
El autor recom ienda las siguientes fuentes com o lecturas pertinentes e im portantes para ampliar los temas objeto de la presente revisin:

Modificado de: J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14:191-197.

1.

Tratamiento Quirrgico En los casos de feocromocitoma, enfermedad de Cushing y ade noma adrenal el tratamiento quirrgico tiene fines curativos en la mayora de los casos. El m anejo endovascular de la estenosis de arterias renales (angio plastia ms stent) lastimosamente no ha demostrado efectividad para el control de la PA y suele tener tasas de recurrencias muy altas al corto plazo. En los ltimos aos, se ha venido implementando una tcnica mnimamente invasiva (percutnea) para el manejo de la hiper tensin arterial la cual consiste en realizar simpatectoma renal bi lateral con resultados en dos ensayos clnicos controlados de asig nacin aleatoria muy positivos (disminucin hasta 20mmHg con
3. 2.

Acelajado MC, Calhoun DA. Resistant Hypertension, Secondary Hypertension, and H ypertensive Crises: Diagnostic Evaluation and Treatment. Cardiol Clin 2010; 28( 4): 639-654. M ann SJ, Parikh NS. A simplified mechanistic algo rithm for treating resistant hypertension: efficacy in a retrospective study. J Clin H ypertens (Greenwich). 2012;14:191-197. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S. Mechanisms and treatm ent of resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:239-244. Segura J, Cerezo C, Garcia-Donaire JA, Schm ieder RE, Praga M, de la Sierra A, Ruilope LM. Validation of a the rapeutic schem e for the treatm ent of resistant hyperten sion. J Am Soc Hypertens. 2011 Nov-Dec;5(6):498-504. Viera A], Neutze DM. Diagnosis of secondary hyper tension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010;82(12):1471-1478.

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5.

/ a

White WB. Ambulatory blood pressure monitoring as an investigative tool for characterizing resistant hyper tension and its rational treatment. J Clin Hypertens. 2007;9(lsuppl l):25-30.

Catalina Tobon
Residente de Medicina interna 8 Universidad de Antoqua

Carlos Alfonso Bules Barrera

Internista Endocrinlogo, Hospital Universitario de San Vicente Fundacin Profesor Endocrinologa, Grupo Endocrinologa y Metabolismo, Universidad de Antoqua

Enfoque diagnstico del paciente con hpertroidismo

El hipertiroidismo es un trmino que con frecuencia se usa en sentido general para denominar todas las condiciones clnicas que conducen a un exceso de hormona tiroidea circulante, pero debe ra restringirse slo a aquellas con produccin desde la glndula ti roides. El trmino ms apropiado sera tirotoxicosis, para describir los pacientes con exceso de hormona tiroidea circulante y sus ma nifestaciones clnicas, independiente de su fuente de produccin. Por lo anterior el nombre correcto de esta revisin de tema debera ser "enfoque del paciente con tirotoxicosis". La tirotoxicosis puede clasificarse en dos grandes grupos: Tirotoxicosis hipertiroidea ("hipertiroidismo"): Hay aumento de la produccin de hormona tiroidea desde la tiroides, que puede originarse por estimulacin de la tiroides mediada por auto anticuerpos (enfermedad de Graves), tejido tiroideo au tnomo (adenoma, bocio multinodular txico) o heterotpico (Struma ovari, cncer de tiroides metastsico) y por secre cin excesiva de TSH (adenoma hipofisiario). Tirotoxicosis no hipertiroidea: La glndula tiroides no tiene aumentada su produccin hormonal. Existe liberacin de hormona tiroidea preformada (tiroiditis) o ingestin exgena de hormona tiroidea.

Esta divisin es importante porque tiene implicaciones prcticas para la clasificacin etiolgica y para el enfoque teraputico de los pacientes.

Tirotoxicosis hipertiroidea:
Enfermedad de Graves. Es la causa ms frecuente de hipertiroi dismo, siendo cinco a diez veces ms prevalente en mujeres y con un pico de incidencia entre los 20 y 40 aos. Es un trastorno autoinmune, en el cual se producen auto anticuerpos contra el receptor de TSH en la glndula tiroides estimulando la funcin de la gln dula. Existe una clara tendencia familiar, con antecedente presente en la mitad de los pacientes y asociacin con otras enfermedades auto inmunes. Los hallazgos clnicos ms caractersticos son bocio difuso, que capta en forma difusa en la gammagrafa de tiroides, exoftalmos clnicamente evidente (50% casos) y dermopata (ede ma pretibial) en miembros inferiores que, cuando aparece, se aso cia con oftalmopata ya establecida. La triada clsica se presenta slo en 15% de los casos. Bocio multinodular. Es una condicin ms prevalente en ancia nos y en reas deficientes de yodo. Con frecuencia se trata de un bocio de larga evolucin, con mltiples nodulos, que en algn m o mento ganan autonoma, tornndose hiperfuncionantes. Los sn tomas pueden ser menos floridos y de inicio ms insidioso. Su pre sentacin puede debutar o empeorar con la exposicin a grandes contenidos de yodo como los medios de contraste o amiodarona. El patrn gammagrfico es de reas hper, iso o hipo cantantes mez cladas en la glndula tiroidea. Adenoma txico. Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con

Causas de tirotoxicosis.
Tirotoxicosis h ipe rtiroidea H ip e rtiro id ism o " Tirotoxicosis NO hipe rtiroidea

- Enfermedad de Graves (Hipertiroidismo primario autoinmune) - Adenoma txico (enfermedad de Plumer) - Bocio multnodular txico Otras: - Hipertiroidismo central (adenoma pituitario) - Struma ovarii - Cncer de tiroides metasttico (folicular) - Produccin excesiva de BHCG (Mola, coriocarcnoma, hperemesis gravdica)

- Tiroidits - latrognica: ingestin de hormona tiroidea - Tiroidits actnica Otras: - Hamburguer tirotoxicosis

Epidemiologa
La tirotoxicosis es una condicin prevalente en la poblacin. De acuerdo con el estudio NHANES III, su prevalencia es de 1,2% en poblacin estadounidense. La enfermedad de Graves es la primera causa en importancia, seguido por el bocio multinodular con ga nancia de autonoma y la tiroiditis: Enfermedad de Graves: Bocio multinodular: Tiroiditis: Adenoma txico: 6080% 20% 10% 5%

predominio en mujeres. Se trata de un nodulo tiroideo nico por palpacin y que es autnomo e hiperfuncionante (en la gammagrafa de tiroides). La posibilidad de malignidad es muy rara en este tipo de nodulos. Tirotoxicosis no hipertiroidea:
Tiroiditis: Es un proceso de inflamacin de la glndula tiroides, que genera destruccin de los folculos y liberacin de hormona tiroidea preformada. Segn su etiologa puede clasificarse en tiroiditis subaguda o de De Quervain (post infeccin viral), tiroiditis silente y tiroiditis posparto (tiroiditis linfoctica autoinmune), tiroiditis aguda o supurativa y tiroiditis inducida por medicamentos (amiodarona, litio). La tiroiditis subaguda puede sospecharse por dolor cervical, a veces irradiado a los dientes o el odo y elevacin de la velocidad de sedimentacin. No necesariamente existe clara historia de infeccin respiratoria viral reciente. La tiroiditis silente y tiroiditis posparto son indoloras y se producen por un fenm e

Sin embargo, es ms til desde el punto de vista clnico diferen ciar las posibilidades etiolgicas ms prevalentes por grupo etario. En adultos jvenes, la primera causa de tirotoxicosis es la enfer medad de Graves, y tiroiditis la segunda en frecuencia. Mientras tanto, en ancianos es ms prevalente el bocio multinodular txico seguido del adenoma tiroideo, siendo la enfermedad de Graves una condicin rara de inicio en el adulto mayor. Antes de revisar el enfoque diagnstico del paciente con hiperti roidismo, es necesario revisar algunos aspectos bsicos de las cau sas ms frecuentes.

no de autoinmunidad tiroidea; vale la pena considerarla siempre dentro el diagnstico diferencial de toda mujer con depresin pos parto. Finalmente la tiroiditis aguda o supurativa es una condicin rara, que se presenta slo en individuos inmuno suprimidos o con historia de un factor traumtico local que genera disrupcin anat mica; los pacientes se presentan con eritema, calor y dolor cervical anterior y en algunos casos con toxicidad sistmica.

Diagnstico
Los motivos de consulta que podran ocupar al mdico, en el con texto del hipertiroidismo son: Paciente con sntomas de tirotoxicosis Pruebas de laboratorio: perfil tiroideo alterado (TSH suprimi da - T4 elevada ms frecuentemente) Bocio o sntomas obstructivos asociados Exoftalmos - edema palpebral - irritacin conjuntival - di plopia Diagnstico nuevo de fibrilacin auricular, falla cardaca des compensada, depresin mayor, sndrome constitucional en estudio (ancianos)

En ancianos, no se presenta de rutina el cuadro de tirotoxicosis florida, sino que predominan las manifestaciones cardiovasculares con presencia de taquicardia, fibrilacin auricular y descompensa cin de falla cardaca, as como cambios en el estado de nimo por sntomas depresivos y la prdida de peso involuntaria. En esta po blacin, existe una forma de presentacin "atpica" de tirotoxicosis llamada hipertiroidismo apattico. Es un cuadro clnico caracteri zado por prdida de peso y depresin mayor, asociado con des compensacin cardiovascular, frecuentemente fibrilacin auricular. Debe solicitarse TSH a todo paciente anciano con depresin mayor o prdida de peso de etiologa no clara. Es razonable entonces la recomendacin de considerar un perfil tiroideo (TSH y T4 libre) en todo paciente con fibrilacin auricular de diagnstico nuevo, falla cardaca descompensada de etiologa no clara, trastorno depresivo o sndrome constitucional en estudio. Existen algunos elementos clnicos que permiten sospechar etio loga: Tiempo de evolucin de los sntomas: cuadro clnico con du racin mayor de tres meses, hace menos probable a la tiroi ditis y aumenta la sospecha de trastornos de larga evolucin como hipertiroidismo por enfermedad de Graves, bocio multinodular o adenoma autnomo. Dolor en cuello: sugiere diagnstico de tiroiditis, siendo ca racterstico en la subaguda (De Quervein) o aguda (supura tiva), y se presenta ms remotamente en hashitoxicosis. Se encuentra ausente en tiroiditis silente. Debe considerarse diagnstico diferencial con ruptura hemorrgica de un nodu lo tiroideo, pero ste cursa con funcin tiroidea normal.

Manifestaciones clnicas:
Es frecuente la presencia de temblor, palpitaciones, sudoracin, prdida involuntaria de peso e intolerancia al calor. Las manifesta ciones de tirotoxicosis pueden comprender eventualmente cual quier r g a n o o sistema. *

Sntomas de tirotoxicosis.
C om portam iento R e nd im ie nto intelectual E sta d o de n im o Ciclos m e nstrua les

________________________________

Hiperactividad, agitacin, logorrea Fatiga, prdida de la concentracin, hiperactividad Depresin, ansiedad, mitabilidad Oligomenorreas, amenonea Cada del cabello, cabello fino/ delgado, oncolss Insomnio Aumento del apetito, prdida de peso (90%) o aumento de peso ( en un 10% por hipeifagi) Diarrea, heces blandas o hipeidefecacin En ottahnopata fotofobia, serrar ion de cuerpo extrao, epfora, diplopia, sensacin de presin ocular, edema palpebral.

Antecedentes:
Antecedentes mdicos: osteoporosis o trastornos cardiovas culares (fibrilacin auricular, cardiopata dilatada, falla carda ca diastlica, hipertensin pulmonar), como manifestaciones de hipertiroidismo. * * Cuadro viral reciente: desencadenante de tiroiditis subaguda Historia familiar de enfermedad tiroidea o autoinmunidad: sospecha de enfermedad de Graves o tiroiditis autoinmune

Piel y fan etas

Su e o Apetito

Hbito Intestinal Sntomas oculares

Historia personal de enfermedades autoinmunes: sospecha de enfermedad de Graves Medicamentos: amiodarona, interfern, carbonato de litio.

mm

Examen fsico:
Hallazgos de tirotoxicosis al examen fsico
Hallazgos Condicin general Signos vitales Cardiovascular Palpacin tiroides Oftalmolgico Piel y taeras Temblor distal Debilidad proximal Hperactivdad y discurso acelerado Hipertensin arterial sistlica y taquicardia Fibrladn auricular, falla cardaca descompensada Bocio, nodulos, dolor a la palpacin Exoftalmos (mayor de 18 mm) vs retraccin palpebral Signos de orbtopata dstirodea Dermopata, piel hmeda y caliente, oncolss distal Ms evidente con las manos extendidas al frente, o poniendo de una hoja de papel sobre las mismas. Puede evaluarse fcilmente solicitando al paciente adoptar posicin de cuclillas y ponerse de pes, sin usar apoyo

pretibial indoloro, duro y sin fvea, con piel de naranja y eritema. Este mixedema muy rara vez est descrito en manos y brazos. Finalmente vale la pena recordar que la presencia de bocio difuso y oftalmopata, sugiere, de entrada, enfermedad de Graves, pues son signos especficos de esta enfermedad. Esta especificidad aumenta con la presencia concomitante de der mopata. P ru eb as diagnsticas: La aproximacin diagnstica inicial en todo paciente con sospe cha de tirotoxicosis, debe partir de la realizacin de un perfil tiroi deo bsico, que comprende TSH y T4 libre. Esperamos encontrar en tirotoxicosis TSH suprimida y T4 libre alta en todos los casos, salvo algunas excepciones especficas como el hipertiroidismo subclnico (TSH suprimida con T4 y T3 "normales"), T3 toxicosis (TSH suprimi da, T4L normal) e hipertiroidismo central (TSH alta, T4L alta). La magnitud de los indicadores bioqumicos no siempre tiene relacin directa con la severidad de los sntomas, pero es ms pro bable la presencia de sntomas de tirotoxicosis entre ms altos sean los niveles de T4 y T3.

Palpacin de tiroides:
Presencia de bocio: (aumento de tamao de la glndula tiroi des). Es un hallazgo tpico de la enfermedad de Graves (bocio difuso), pero puede encontrarse tambin en tiroiditis y en b o cio multinodular (mltiples nodulos). Dolor a palpacin: sugiere diagnstico de tiroiditis, con cau sas especficas ya enunciadas. Su ausencia no descarta este diag nstico, no se presenta en tiroiditis silente y hashitoxicosis. Nodulos tiroideos: nodulo nico en adenoma txico, o mlti ples en bocio multinodular txico. Examen ocular: Exoftalmos: es exclusivo de la enfermedad de Graves. Sin em bargo, debe diferenciarse de la retraccin de los prpados y mirada asombrada, que es una manifestacin comn a todas las causas de tirotoxicosis. El verdadero exoftalmos genera proptosis del globo ocular, que se observa mejor con la ins peccin lateral del ojo y se calcula con el exoftalmmetro de Hertel. La oftalmopata se evidencia al examen fsico como edema periorbitario, quemosis conjuntival (edema), cierre incom pleto de los prpados, inyeccin conjuntival, y disfuncin de msculos extraoculares.

2 TSH
TSH i TSH i TSH T

Perfil tiroideo en tirotoxicosis.

T4L T4T T4 normal T4f Diagnstico Tirotoxicosis Hipertiroidismo subclnico vs tirotoxicosis T3 Hipertiroidismo central (adenoma productor de TSH) Conducta Buscar etiologa Clnica tirotoxicosis: OrdenarT3 Repetir pruebas (confirmar) Resonancia magntica cerebral con nfasis en regin selar.

Cui^v'd- Reorientes d o Medicina Interna

Valores de laboratorio: TSH <0,1 mU/L -T4L (ug/dl): alta pain i ingo de laboratorio (rango usual: 0,5 - 4,5) (rango usual 0,8 -1,4)

Piel:
Dermopata: signo caracterstico de enfermedad de Graves. Se presenta tpicamente en miembros inferiores como edema

X IV

La T3 no se ordena de rutina dentro del perfil tiroideo. Su uti lidad se limita al escenario del paciente con TSH suprimida y T4 libre normal, con sntomas de tirotoxicosis, en el cual debemos sos pechar presencia, de T3 toxicosis, situacin que puede estar presen

te en la enfermedad de Graves (10% casos), o en algunos pacientes con bocio multinodular txico de largo tiempo de evolucin. En caso de tener disponible el valor de T3, podra ser til adems la relacin T3/T4 para sospechar la posible etiologa, considerando que T3 se encuentra ms alta en pacientes con hipertiroidismo cr nico. Las unidades son mg/ml para T3 y ug/dl para T4. Relacin T3/T4 alta ( > 2 0 ): Graves, bocio multinodular txico, adenoma tiroideo. Relacin T3/T4 baja ( < 20): tiroiditis. Una vez se tiene claro la presencia de tirotoxicosis, el paso si guiente es determinar la etiologa. El estudio indicado para este fin es la gammagrafa de la glndula tiroides.

M
Mltiples nodulos hipercaptantes |
Graves Tiroiditis Adenoma txico Bocio multinodular

Gammagrafa de tiroides:
Tiene su principal uso en el estudio de tirotoxicosis, buscando determinar la etiologa, especialmente cuando no estn presentes los signos de orbitopata de la enfermedad de Graves. Ayuda a di ferenciar tiroiditis del hipertiroidismo primario. La gammagrafa puede realizarse con tecnecio 99 (Te 99) o yodo 123 o 131 (en nuestro medio se hace con yodo 131). El rendimiento diagnstico de ambas pruebas es similar, pero se prefiere en ge neral el uso de tecnecio 99 por su fcil disponibilidad, bajo costo y duracin corta del estudio (una hora). El nico caso en el cual debe preferirse la gammagrafa con yodo es ante la sospecha clni ca fuerte de nodulos (bocio multinodular txico o adenoma txico) por la posibilidad de resultados errados. Esto sucede porque en la gammagrafa con Te 99, la tiroides atrapa pero no organifica el radiofrmaco, y puede mostrar como hipercaptantes o calientes, nodulos que en realidad son hipocaptantes o fros, y que requeri ran mayor estudio para descartar malignidad (1015% de proba bilidad). A continuacin se presentan los posibles resultados que puede mostrar la gammagrafa. (ver figura)
Figura- Gammagrafa tiroidea, patrones en tirotoxicosis.

Para la interpretacin clnica del estudio, adems del patrn vi sual, es necesario tener en cuenta que los valores normales son: 2 - 4 % de atrapamiento en gammagrafa con Te 99 y 1 5 -2 5 % de captacin en gammagrafa con 1131 (o 1123) Las principales causas de tirotoxicosis estn representadas en la anterior descripcin grfica (Figura), pero ser necesario tener en cuenta algunos diagnsticos diferenciales de cada patrn de gam magrafa. H ipercaptacin difusa: Caracterstica de enfermedad de Graves, pero puede presentarse tambin en hashitoxicosis, adenoma hipofisiario productor de TSH y tiroiditis en fase de recuperacin. En este ltimo caso existe aumento de los niveles de TSH como factor de estimulacin trfico para la glndula, y por lo tanto aumento de captacin. Si el clnico no detecta esta situacin, el patrn de hipercaptacin difusa puede conducir a un diagnstico errado de Graves. Este problema puede resolverse realizando TSH de control simultnea con el estudio, que estar suprimida en el hipertiroidismo y alta en tiroiditis en recuperacin e hipotiroidismo primario. H ipocaptacin difu sa: Es el patrn gamagrfico tpico de tiroidi tis, independiente de su causa, pero puede presentarse tambin en tirotoxicosis por amiodarona, iatrogenia secundaria a ingesta exce siva de hormona tiroidea y tiroiditis actnica (post-yodo).

As mismo ante la presencia de tiroides hipocaptante en gammagrafa con yodo, debe descartarse la realizacin de estudios imaginolgicos con medio de contraste en los ltimos tres meses y mala preparacin para el estudio por dieta rica en yodo, principalmente comida de mar. Otras pruebas diagnsticas: Reactantes de fase aguda: VSG y PCR altas al igual que la presencia de leucocitosis orientan hacia el diagnstico de tiroi ditis como fenmeno inflamatorio, presente en tiroiditis suba guda y supurativa. 8 Las pruebas bsicas de laboratorio que deberan ordenar se en el enfoque inicial son: hemoleucograma calcio, al bmina, perfil heptico completo. Los hallazgos ms fre cuentes, especialmente en tirotoxicosis grave son: anemia de enfermedad crnica, leucocitosis y neutrofilia (en au sencia de infeccin), linfocitosis, hipercalcemia leve, eleva cin de transaminasas, colestasis y fosfatasa alcalina alta (como maracador de aumento de la formacin sea y alto recambio), as que para confirmar su origen heptico debe probarse con GGT elevada. Ecografa de tiroides: No se encuentra indicada de rutina en la evaluacin diagnstica de hipertiroidismo. Se recomenda ra en la evaluacin del bocio multinodular para establecer carctersticas anatmicas y establecer signos de sospecha de malignidad por ecografa. En pacientes con nodulo hipocap tante o isocaptante reportado en la gammagrafa, para definir necesidad de realizar BACAF, con el fin de descartar maligni dad. Debe recordarse que ante la presencia de nodulo palpa ble y TSH suprimida se recomienda, en primer lugar, hacer gammagrafa de tiroides. Anticuerpos antitiroideos: Pueden ser complementarios para establecer la presencia de enfermedad autoinmune contra la glndula tiroides. En pacientes con tiroiditis estarn negativos o bajos y en pacientes con enfermedad autoinmune (Graves, Hashimoto) generalmente estn en valores altos, mayores de 100 unidades.

tiroiditis. En paciente con claro exoftalmos y bocio difuso, se esta blece diagnstico de Graves por clnica y no requiere ms pruebas, autorizando de entrada el inicio de tratamiento (antitiroideos o planeacin de yodoterapia). De otro lado, a un paciente sin estigmas clnicos de Graves, debe realizrsele una gammagrafa para aclarar la etiologa, y de acuerdo con el reporte del estudio se encontrar un patrn compatible con: enfermedad de Graves, bocio multino dular o adenoma txico como las causas ms frecuentes; decidien do la conducta teraputica ms apropiada para cada condicin. En caso de adenoma txico, el enfoque clnico es el de un pacien te con "nodulo tiroideo", con TSH suprimida, con nodulo caliente nico en la gammagrafa. No se requiere BACAF de rutina por el bajo riesgo de malignidad ( < 1%).

Sntomas de corta evolucin (menor de tres meses):

Considerar tiroiditis vs hipertiroidismo inicial. En el paciente con claros signos de enfermedad de Graves, ya existe diagnstico cl nico de entrada, y se inicia planeacin de tratamiento con anti ti roideos y beta bloqueadores. En ausencia de clara oftalmopata se procede a gammagrafa para aclarar la causa y descartar tiroiditis. Mientras existe confirmacin etiolgica debe iniciarse slo m ane jo con B-bloqueadores para control sintomtico, los antitiroideos no estn indicados en tiroiditis y podran conducir al paciente a un profundo hipotiroidismo. En espera de la realizacin de gam magrafa, estara indicado realizar anticuerpos antitiroideos (anti TPO) para confirmar si hay enfermedad autoinmune contra la ti roides. Posteriormente, de acuerdo con el resultado de la gammagrafa se decidir la conducta teraputica: Bocio hipocaptante: Sugiere tiroiditis como primera op cin. No se beneficia de antitiroideos, slo continuidad de B-bloqueadores para m anejo sintomtico, y analgesia oral. Se recomienda un control de laboratorio en dos meses para documentar el paso a fase hipotiroidea y posteriormente la recuperacin completa, considerando que 10% de pacientes tendrn hipotiroidismo primario perm anente como secuela. Bocio hipercaptante: Junto con TSH suprimida sugiere, en primera instancia, enfermedad de Graves. As mismo la hashitoxicosis tendr bocio hipercaptante no muy acelerado,

Escenarios clnicos
Sntomas de larga, evolucin (mayor de tres meses):
Un cuadro clnico superior a tres meses limita el diagnstico a hipertiroidismo (tirotoxicosis hipertiroidea), haciendo improbable

TSH suprimida y ttulos anti TPO muy altos y es probable que con dosis bajas de anti tiroideos pase rpidamente hacia hipotiroidismo. Bocio hipercaptante heterogneo o nodulo hipercaptante, corresponden a bocio multinodular y adenoma txico, y la conducta teraputica se revisar ms adelante.

Hipertiroidismo subclnico:
Se define como TSH baja (<0,1 mU/1), con T4 libre y T3 normales. El escenario clnico es usualmente un paciente asintomtico con pruebas de laboratorio alteradas. Su principal diagnstico diferen cial es una tiroiditis silente, por lo cual la conducta inicial es orde nar un nuevo control de perfil tiroideo en tres meses, que sera el tiempo esperado de resolucin. Si persiste TSH <0,1 deber rea lizarse gammagrafa con yodo para saber si se trata de un bocio multinodular o un adenoma txico. La conducta en general ser solamente seguimiento clnico, no tratamiento de rutina. Se consi dera el inicio de anti tiroideos orales en caso de tener osteoporosis, fibrilacin auricular, disfuncin ventricular izquierda y en pacien tes mayores de 65 aos o con factores de riesgo cardiovascular. Es importante recordar en este contexto, el diagnstico de hiper tiroidismo apattico como manifestacin atpica de tirotoxicosis. Antes de catalogar a un anciano como asintomtico, deber inda garse por presencia de prdida de peso, sntomas depresivos y fi brilacin auricular.

tituye una condicin muy rara, en la cual se encontrar un pacien te en malas condiciones generales, gran alteracin del estado de conciencia, y debilidad generalizada, con un estado tan crtico que justifica el manejo en unidad de cuidados intensivos. La inmensa mayora de los pacientes en urgencias tienen hipertiroidismo des compensado y severo, condicin que implica establecer medidas teraputicas ms agresivas, con dosis ms altas de antitiroideos, Bbloqueadores y uso de otros medicamentos para disminuir la libe racin y recirculacin de hormona tiroidea (ej.: carbonato de litio 300mg va oral cada ocho horas, colestiramina 4g va oral cada ocho horas, glucocorticoides: hidrocortisona 50mg va venosa cada ocho horas por 48 horas). Los factores desencadenantes ms frecuentes son la suspen sin de medicamentos antitiroideos, infecciones, intervencin quirrgica, estrs fsico o emocional, evento cardiovascular o tiroi ditis actnica.

Tratamiento
El objetivo principal de esta revisin es conocer el enfoque diag nstico del paciente con tirotoxicosis, puesto que constituye el papel fundamental del mdico general en este contexto clnico; el manejo definitivo de estos pacientes debe estar a cargo del mdico internista o endocrinlogo. Sin embargo, revisaremos de manera concisa algunos aspectos fundamentales acerca de las alternativas teraputicas y manejo farmacolgico inicial.

Tiroiditis:
La tiroiditis es una condicin auto limitada y no est indicado el tratamiento con anti tiroideos, porque se retarda el proceso de recuperacin de la glndula tiroides. Los B-bloqueadores son el tratamiento de eleccin, para el alivio sintomtico del temblor y de palpitaciones mientras existe remisin espontnea y, en casos de intenso dolor (tiroiditis subaguda), se indica analgesia con AINES por plazo de dos a cuatro semanas, reservando el uso de esferoi des orales para casos severos sin respuesta al analgsico, en dosis recomendada prednisolona 20 30mg/da en desmonte progresi vo, por 2 4 semanas o hasta que la velocidad de sedimentacin se normalice.

Urgencias:
En el servicio de urgencias, la principal pregunta a resolver en un paciente con claros sntomas de tirotoxicosis, es si se trata de una tormenta tiroidea vs hipertiroidismo grave. Este enfoque del paciente urgente no es objetivo de esta revisin de tema, pero se precisarn algunos conceptos puntuales. En ambos escenarios los pacientes se presentarn con una ma nifestacin exagerada de los sntomas de tirotoxicosis y, puede en contrarse: taquicardia extrema, fibrilacin auricular, hipertermia, inquietud extrema, falla cardaca descompensada y sntomas gas trointestinales. No existe ninguna prueba de laboratorio o puntaje que permita establecer un claro lmite entre ambas condiciones, el diagnstico de tormenta tiroidea es clnico, pero podra ser til aplicar la escala de Wartofsky (mayor de 45 puntos es altamente probable). Es til conocer que la tormenta tiroidea realmente cons

Hipertiroidisr

otoxicosis hiperttodea):

Existen tres opciones teraputicas: tratamiento mdico con anti ti roideos, yodo terapia y ciruga. La eleccin, depender del diagns tico puntual y de las condiciones del paciente.

La primera premisa de tratamiento es no iniciar antitiroideos de rutina sin conocer el diagnstico etiolgieo del hipertiroidismo. En pacientes con bocio multinodular txico o nodulo autnomo los antitiroideos no curan 1a. enfermedad, por eso su utilidad se limita en general a pacientes en quienes est contraindicado otro procedimiento ms definitivo como la yodoterapia; pacientes que no la aceptan, o para la compensacin inicial de tirotoxicosis antes de llevar al paciente a un tratamiento definitivo como el yodo ra dioactivo o la ciruga.

Uso de medicamentos:
Existen dos pilares en el manejo farmacolgico de tirotoxicosis: frenar la produccin de hormona (antitiroideos) y alivio sintomti co (B-bloqueadores). Anti tiroideos: El medicamento de eleccin es el metimazol, por su mayor efica cia, ms bajo costo, y posologa una vez al da. La nica indicacin absoluta para el uso de propiltiouriacilo es el primer trimestre del embarazo. Metimazol: (tabletas 5mg, en el POS); dosis 0,5 - lmg/kg/da, en una sola toma. Propiltiouracilo: (tabletas 50mg, en el POS); dosis: 5 -1 0 m g / kg/da dividido en tres dosis en 24 horas.

Ciruga:
La tiroidectoma es una opcin ms agresiva que se reserva para casos en los que otros tratamientos han fallado o estn contraindi cados, como; en caso de hipertiroidismo severo persistente a pesar de otras medidas, bocio grande o asociado con sntomas compresi vos, sospecha clnica de malignidad, embarazadas con tirotoxicosis severa sin respuesta a antitiroideos, contraindicacin a los anti ti roideos por reaccin adversa mayor con cualquiera de ellos (metimazol o propiltiouracilo). De acuerdo con el diagnstico, el abordaje es el siguiente: Graves: existe opcin de manejo con antitiroideos, terapia ablativa con yodo radioactivo o muy rara vez con ciruga (tiroidec toma cercana a la total). El tratamiento de eleccin es la ablacin tiroidea con yodo radioactivo como terapia definitiva, con previo uso de anti tiroideos orales para compensacin y normalizacin de los niveles de T4 y T3. En pacientes con buena probabilidad de respuesta a los anti tiroideos: mujer, con bocio pequeo <80g, sin tabaquismo activo, est indicado dar tratamiento mdico durante 1 2 -1 8 meses en espera de remisin espontnea de la enfermedad (cercana al 50%), con seguimiento estrecho de perfil tiroideo. Bocio m ultinodular o adenom a txico: el tratamiento de eleccin es tambin yodoterapia, o ciruga en algunos casos. Los antitiroi deos no estn indicados en este escenario pues se trata de trastor nos de tiroides que son permanentes, y no tienen posibilidad de remisin espontnea, a diferencia de la enfermedad de Graves. Se daran slo al principio para compensacin clnica inicial antes de llevar al paciente a yodo. Existe una excepcin en pacientes muy ancianos, con corta expectativa de vida o mltiples comorbilidades, en quienes se quiere evitar exposicin a yodoterapia, y puede optarse por uso de anti tiroideos de forma perm anente con monitoreo estricto.

Los posibles efectos secundarios de anti tiroideos son brote pruriginoso, artralgias, colestasis o elevacin de transaminasas, siendo el ms frecuente las reacciones cutneas y el ms grave la agranulocitosis. Desde el inicio es necesario alertar al paciente por escrito en la historia clnica y la frmula mdica para consultar inmediata mente por urgencias ante la aparicin de fiebre, aftas orales o dolor farngeo, porque puede ser la manifestacin inicial de la agranulocitosis que puede ser rpidamente mortal. A estos pacientes debe realizarse hemoleucograma completo urgente. B-bloqueadores: Son medicamentos que se usan para el alivio de los sntomas. Otorgan mejora sintomtica de taquicardia, temblor, ansiedad, diaforesis y debilidad muscular, pero no de las otras manifestacio nes clnicas. La dosis inicial se titula de acuerdo con la mejora sin tomtica. Propranolol: (tabletas 40mg, POS) 20 40mg, cada seis u ocho horas. Metoprolol: (tabletas 50mg, POS) 25 50mg, cada ocho a doce horas. Atenolol: (tableta 50 y lOOmg, NO POS) 50 200mg, dividido cada doce o veinticuatro horas.

Seguimiento
El seguimiento de laboratorio inicial debe hacerse con T4 libre; la TSH no es un buen parmetro porque puede persistir suprimida por mucho tiempo. Se realiza T4L a las ocho o doce semanas, y

posteriormente cada mes o dos meses para ajuste del medicamen to, hasta lograr un estado eutiroideo. Una vez se alcanza el control es posible suspender los B-bloqueadores y continuar con una re duccin lenta de los anti tiroideos hasta alcanzar la dosis mnima que logre su mantenimiento en rangos normales de T4 y T3, debe hacerse monitorizacin cada tres meses, para vigilar la estabilidad bioqumica y el control clnico. No se encuentra justificado el segui miento peridico con pruebas de laboratorio como hemoleucograma o perfil heptico para vigilar efectos secundarios, su frecuencia es tan baja que slo deben realizarse antes de iniciar el tratamiento para obtener un valor basal y posteriormente slo ante sospecha clnica.

scar Mauricio Santos Snchez

Mdico Internista y Hepatlogo Universidad de Antioquia Unidad de Hepatoioga y Trasplante Heptico, Hospital Pablo Tobn Uribe

Hemorragia variceal en cirrosis

Bibliografa
Tobon Carlos Alfonso Bulles Barrera

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Introduccin
La hipertensin portal est asociada con las complicaciones ms temidas de los pacientes con cirrosis heptica. Las vrices esofgi cas se documentan en el 40 a 50% de los cirrticos al momento del diagnstico, incluso son ms frecuentes en pacientes Child C don de se encuentran hasta en el 85% (1). El desarrollo y crecimiento de las vrices ocurre 7% por ao. La tasa a un ao del primer sangra do variceal es del 12%, siendo del 5% para vrices pequeas y del 15% para vrices grandes (2). La tasa de recurrencia a un ao de sangrado es del 60%. La mortalidad es de 15 a 20% a seis semanas, aunque ms baja en los Child A que en los Child C donde alcanza el 30% y ha permanecido estable en el tiem p o(3).

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Meiana in te.

Fisiopatologa y evaluacin
La fisiopatologa de la entidad es explicada por hipertensin por tal (ver figura), con formacin de colaterales cuando el gradiente de presin venosa heptica (GPVH) es mayor de lOmmHg, que corresponde a la diferencia entre la presin en cua heptica y la presin libre en la vena heptica. Las colaterales se desarrollan en los sitios de comunicacin entre la circulacin portal y sistmica, en el caso de las vrices esofgicas desde la vena gstrica izquierda o los vasos gstricos cortos.

8.

** *

9.
C u i OO

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X IV

Cirrosis heptica

t Resistencia al flujo portal t PresiportaP

gicas y de descompensacin clnica y por lo tanto este subgrupo de pacientes podra ser tributario en el futuro de intervenciones mdicas. En general, las opciones teraputicas se basan en el control de la hipertensin portal (betabloqueadores, derivacin quirrgico, shunt intraheptico transyugular - TIPS) o en el tratamiento direc to de las vrices a travs de los procedimientos endoscpicos (liga dura endoscpica con bandas, escleroterapia). En el primer caso el objetivo es reducir el GPVH a menos de 12mmHg.

Formacin de nuevos vasos

1
t Factores vasodilatadores

t Flujo portal

Profilaxis primaria
Se refiere a la prevencin de la hemorragia variceal en pacientes cirrticos con vrices esofgicas que nunca han sangrado. En pa cientes de bajo riesgo, es decir con vrices pequeas, sin marcas rojas y con enfermedad heptica no avanzada, el uso de betablo queadores no selectivos (BBNS) propranolol o nadolol podra re trasar el crecimiento de las vrices y reducir el riesgo de sangrado, pero no existe evidencia contundente por lo cual estos agentes son opcionales. En pacientes con vrices pequeas pero con alto riesgo de sangrado como la presencia de marcas rojas o cirrosis Child B o C se recomienda el uso de BBNS. Los pacientes con vrices media nas o grandes pueden tratarse con BBNS o ligadura endoscpica con bandas, con similar eficacia y sin ventajas en sobrevida de una sobre la otra, dependiendo la eleccin de la disponibilidad local, la experiencia, los costos y las caractersticas de los pacientes (4). Los BBNS reducen la presin portal al generar vasoconstriccin portal (efecto (32) y al disminuir el gasto cardaco (efecto (31); tienen la ventaja de ser baratos, sencillos de usar y al reducir la presin portal pueden disminuir el riesgo de ascitis, peritonitis bacteria na espontnea y el sangrado por gastropata hipertensiva p ortal(5). Dentro de las desventajas se encuentran los efectos adversos como hipotensin, mareo, fatiga y disnea, que llevan a suspender el tra tamiento en el 15 a 20% de los pacientes. Con propranolol se inicia con 20mg cada 12 horas y se aumenta la dosis progresivamente hasta la mxima dosis tolerada o hasta reducir la frecuencia carda ca a 55 latidos por minuto. La ligadura endoscpica de vrices tiene como ventajas la posi bilidad de realizarse en el mismo procedimiento diagnstico y el efecto inmediato sobre el riesgo de sangrado, pero como desven

t Factores angiognicos

Vasodilatacn esplcnica

Formacin de nuevos vasosTj H

Mauricio Santos Snchez

Vrices j

t
Crecimiento de vrices

_____________ -

Ruptura de vrices

Figura. Fsopatologa de la formacin de vrices y sangrado varceal.

El mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia digestiva su perior que se debe solicitar a todo paciente cirrtico desde el mo mento del diagnstico. Los mtodos no invasivos no tienen un buen rendimiento para el diagnstico de vrices esofgicas, inclu yendo la cpsula endoscpica que tiene problemas en la clasifica cin exacta de las mismas, adems de la imposibilidad para realizar tratamiento de las vrices. Hasta, ahora no existe ningn tratamiento profilctico para evitar la aparicin de vrices (profilaxis pre primaria), excepto el control de la enfermedad de base en los casos que sea posible (por ejemplo tratamiento de hepatitis B y hepatitis C), aunque es claro que un GPVH > lOmmHg es predictor de la formacin de vrices e s o f

tajas est la necesidad de personal capacitado, el mayor costo y los efectos adversos que, aunque menos frecuentes, pueden ser serios como la perforacin esofgica, lceras post ligadura y estenosis esofgica. La ligadura ha demostrado superioridad en la preven cin del sangrado comparado con la escleroterapia endoscpica(6). El objetivo es la erradicacin variceal que se logra en promedio en dos a cuatro sesiones y se realizan cada tres a cuatro semanas. En muchos centros se inicia con BBNS a todos los pacientes y se utiliza la ligadura endoscpica en aquellos con intolerancia o con traindicacin a los betabloqueadores. En recientes estudios se ha usado carvedilol en dosis bajas (6,25 a 12,5mg por da) comparado con ligadura endoscpica, observando menores tasas de sangrado variceal (10 vs 23%) teniendo un aceptable perfil de efectos adver sos, incluso con beneficio en m ortalidad(7). Est por determinarse si el carvedilol es ms efectivo y mejor tolerado que los BBNS. Otras terapias como la combinacin de BBNS con mononitrato de isosorbide, la combinacin de BBNS con ligadura endoscpica de vrices, mononitrato de isosorbide en monoterapia, escleroterapia endos cpica, TIPS o ciruga de derivacin (shunt) no deben ser usados como profilaxis primaria de sangrado variceal.

TIPS y el tratamiento quirrgico que incluye las derivaciones portosistmicas y el trasplante heptico. Los TIPS (shunt portosistmico intraheptico transyugular) des comprimen el sistema venoso portal y buscan reducir el GPVP a < 12mmHg o > 20% del valor basal. Existen varios estudios y un meta-anlisis comparando los TIPS con el tratamiento endoscpico, demostrando disminucin en el resangrado variceal, sin ven tajas en la sobrevida general pero con reduccin en las muertes asociadas con sangrado (9). Estos pacientes tienen mayor riesgo de encefalopata heptica que se presenta en el 30% y es ms frecuen te en aquellos con historia de encefalopata, mayor edad, mayor insuficiencia heptica y mayor dimetro del shunt. A mediano y largo plazo existe riesgo de obstruccin del TIPS, es ms frecuente con los stents metlicos que con los stents recubiertos, 80% vs 20% respectivamente a dos aos, lo cual requiere seguimiento y revisio-. nes rutinarias por radiologa intervencionista. Con el desarrollo del tratamiento intervencionista y mdico para la hipertensin portal y el sangrado variceal, el papel del trata miento quirrgico se ha relegado en los ltimos aos. Existen va rios tipos de derivaciones (shunt) portosistmicos, sin embargo se reservan para pacientes con buena funcin hepatocelular y en si tios donde no hay disponibilidad de TIPS, con menores tasas de obstruccin pero alto riesgo de complicaciones perioperatorias incluido la muerte por falla heptica. Los pacientes con sangrado variceal recurrente deben remitirse a un programa de trasplante heptico el cual resuelve totalmente la hipertensin portal y evita otras complicaciones asociadas a la cirrosis heptica.

Profilaxis secundara
Los pacientes que han sufrido un primer episodio de sangrado variceal tienen alto riesgo de resangrado (60% a un ao). La combi nacin de BBNS y ligadura endoscpica con bandas es la estrategia preferida ya que los betabloqueadores protegen contra el resangra do antes que las vrices sean erradicadas y retrasan la recurrencia de las vrices, soportado por un meta-anlisis donde el resangrado se disminuye en 32 y 29% comparado con ligadura y BBNS respec tivamente, con disminucin en la mortalidad pero sin ser estads ticamente significativa (8). En pacientes no respondedores desde el punto de vista hemodinmico, la adicin de mononitrato de iso sorbide a los BBNS puede mejorar la hemodinamia heptica pero se incrementa los efectos adversos especialmente hipotensin ar terial. La escleroterapia endoscpica no es superior a la ligadura endos cpica y se presentan mayores complicaciones con el procedimien to por lo cual no se recomienda. En aquellos pacientes que resangran a pesar de las intervenciones anteriores, tienen como opcin

Hemorragia variceal aguda

Cuando un paciente cirrtico se presenta con hemorragia del tracto digestivo superior en el 70 a 90% de los casos es de origen variceal. Los pacientes cirrticos con hemorragia variceal aguda es tn crticamente enfermos y deben trasladarse a la UCI/UCE. Los factores de riesgo para sangrado severo y falla al tratamiento al quinto da son cirrosis Child C, vrices grandes, GPVH > 20mmHg y sangrado a chorro durante la endoscopia, siendo este grupo de pacientes el que se beneficia de intervenciones ms agresivas (10). Los pacientes con MELD > 18, Child C y falla en controlar el san grado o resangrado temprano son los que tienen mayor mortali dad a seis semanas.

En cuanto al manejo general de estos pacientes, la reanimacin debe hacerse con precaucin para evitar sobrecarga de volumen que pueda llevar a aumento en la presin venosa central, la presin portal y por lo tanto mayor riesgo de resangrado, buscando como meta una presin arterial sistlica de 90 a lOOmmHg y frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto. Las trasfusiones de hemoderivados deben realizarse con precaucin, buscando mantener la hemoglobina entre 7-8g/dl y el recuento de plaquetas idealmente mayor de 50.000/ml (11). No existe ninguna recomendacin sobre la correccin del tiempo de protrombina - INR con plasma fresco congelado en los pacientes cirrticos si se tiene en cuenta que el balance de la coagulacin de estos pacientes est alterado, sin em bargo es frecuente que los mdicos que realicen los procedimientos endoscpicos y de radiologa intervencionista soliciten mantener el INR menor de 1 ,5 (11). En los ltimos aos se explor la posibilidad de usar factor VII recombinante durante los episodios de sangrado variceal, con algn beneficio sobre el control del sangrado pero sin ningn impacto en mortalidad, por lo cual no est indicado su uso (12). Se debe estar atento a complicaciones como falla renal y altera ciones hidroelectrolticas. El sangrado severo puede llevar a broncoaspiracin por lo cual no es infrecuente que requieran intubarse para proteger la va area. Puede presentarse encefalopata hepti ca asociada al sangrado, medicamentos y alteraciones electrolticas por lo cual se recomienda el uso de lactulosa como profilaxis. Las infecciones son eventos frecuentes en pacientes cirrticos con san grado digestivo (30-50%), especialmente peritonitis bacteriana es pontnea, bacteriemia primaria, infeccin urinaria y neumona. El beneficio de la profilaxis antibitica est confirmada en varios me ta-anlisis, con una reduccin del riesgo de infecciones de 42-18% y de la mortalidad del 22-18% (13), incluso con disminucin del ries go de resangrado. Los antibiticos ms usados son las quinolonas y las cefalosporinas de tercera generacin, tanto para suministro oral o intravenoso con similares resultados, aunque en lugares con altas tasas de resistencias de quinolonas y pacientes severamente descompensados se recomienda las cefalosporinas intravenosas. Se ha confirmado que esquemas cortos (cinco a siete das) son su ficientes. El tratamiento especfico del sangrado se basa en la combinacin de vasopresores con la ligadura endoscpica con bandas que se debe realizar en las primeras 12 horas desde el ingreso del paciente

y siempre deben iniciarse los vasoactivos desde el ingreso del pa ciente (ver tabla). En cuanto a los vasopresores, el que tiene ms evidencia es la terlipresina (anlogo sinttico de la vasopresina ), que ha demostrado ser superior a la escleroterapia endoscpica en el resangrado y en un meta-anlisis se encontr disminucin del 34% en el riesgo relativo de muerte sin embargo con algunos in terrogantes metodolgicos de los estudios originales (14). Es el ms usado en Europa pero no est aprobado en Estados Unidos. Como ventajas estn la facilidad de su uso ya que se aplica en bolos, no requiere de invasin central e incluso puede aplicarse en una sala general. El octreotide es el medicamento de eleccin en Estados Unidos, el cual causa disminucin transitoria de la presin veno sa portal pero con efectos ms sostenidos sobre la circulacin esplcnica, necesita usarse en infusin continua y se asocia a menor resangrado que la escleroterpia endoscpica, aunque existen ms estudios con somatostatina que con octreotide. El tratamiento debe ser por tres a cinco das.

Esquemas de tratamiento vasopresory endoscpico en hemorragia variceal aguda.

Esquema Terlipresina Dosis 2mg IV en bolo, continuar l-2mg IV cada 4-6 horas Duracin Dos a cinco das Efectos adversos Hipertensin arterial, infarto agudo de miocardio, isquemia mesentrica y perifrica Mareo, nuseas, dolor abdominal, hiperglucemia Bradiarritmia, dolor abdominal, cefalea, diarrea Dolor torcico, ulcera, sangrado, estenosis o perforacin esofgica lcera, sangrado o perforacin esofgica, aspiracin, SDRA

Somatostatina

250yu,g IV en bolo, infusin de 250-500/ig/h 50/xg IV en bolo, infusin de 50-100g/h Al momento de la endoscopia diagnstica Al momento de la endoscopia diagnstica

Dos a cinco das

Octreotide

Dos a cinco das

Ligadura endoscpica con bandas Escleroterapia endoscpica

Hasta la erradicacin variceal

En cuanto a la terapia endoscpica se prefiere la ligadura con bandas sobre la escleroterapia, con tasas de control del sangrado agudo similares pero con reduccin en el resangrado a favor de la

1.

Kovalak M, Lake J, M attek N, Eisen G, Lieberm an D, Zaman A. Endoscopic screening for vrices in cirrho tic patients: data from a national endoscopic database. Gastrointest Endose 2007;65:82-8. D Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatm ent of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999;19: 475-505. Abraldes JG, Villanueva C, Ba.ares R, et al. Hepatic ve nous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharm acologic and endoscopic therapy. J Hepatol 2008; 48: 229-36. Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Ban ding ligation versus betablockers as primary pro phylaxis in esophageal vrices: systematic review of random ized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842-8. Bosch J, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC, Abraldes JG. The m anagem ent of portal hypertension: rational basis, available treatments and future options. J Hepatol 2008; 48: Suppl 1: S68-S92. Laine L, Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatm ent of esophageal variceal blee ding: a metaanalysis. Ann Intern Med 1995;123:280-7. Tripathi D, Ferguson JW, Kochar N, et al. Randomized controlled trial of carvedilol versus variceal band liga tion for the prevention of the first variceal bleed. Hepatology 2009; 50: 825-33. Gonzalez R, Zamora J, Gom ez-Cam arero J, et al. M eta analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrosis. Ann Intern Med 2008; 14: 109-122. Zheng M, Chen Y, Bai J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in cirrho tic patients: meta-analysis uptodate. ] Clin Gastroente rol 2008; 42: 507-516.

2.

Oscar Mauricio Santos Sanchez

Si hay resangrado, convencionalmente se ha considerado la endoscopia como la primera lnea de tratamiento y los TIPS como una opcin de salvamento, sin embargo en los ltimos aos varios estudios vienen sugiriendo el uso temprano de TIPS. En el estudio Early TIPS (1 5 ) se incluyeron pacientes cirrticos Child B o C (hasta 13 puntos) con sangrado activo durante la endoscopia de urgencia, distribuyndolos en las primeras 24 horas a tratamiento conven cional (endoscopia + vasopresor) vs tratamiento convencional mas TIPS en los primeros tres das (idealmente en las primeras 24 ho ras). Este estudio demostr mejor control del sangrado y preven cin del resangrado (3% vs 45%) y disminucin de la mortalidad (13% vs 39%) a favor de los TIPS tempranos en el seguimiento a 16 meses, pero debe tenerse en cuenta que los TIPS eran con stents recubiertos. Finalmente, como medida salvadora est el taponamiento con baln (tubos Sengstaken - Blakemore y Linton - Nachlas) que per mite una hemostasia temporal cuando existe hemorragia masiva mientras se realiza una terapia ms definitiva. El problema es la alta tasa de resangrado y las complicaciones como neumona as pirativa, perforacin esofgica y muerte. En algunos casos excep cionales debe considerarse la transeccin esofgica como medida desesperada imposible de controlar por otros medios.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

C < r> o le Resllenos -J e Mediuiv, interna

9.

Conclusin
La hemorragia variceal es un evento crtico en la historia natu ral de los pacientes cirrticos, que permanece con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Hay que reconocer tempranamente los factores de alto riesgo de resangrado y muerte para ofrecer las me jores opciones teraputicas. En los pacientes cirrticos sin sangrado variceal es vital dar el tratamiento profilctico primario y posible mente en el futuro la profilaxis preprimaria para evitar esta temida complicacin de la hipertensin portal.

10. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Vrices. Prediction of the first variceal hem orrhage in patients with cirrhosis of the li ver and esophageal vrices: a prospective m ulticenter study. N Engl J Med 1988; 319: 983-9. 11. Franchis R. Revising consensus in portal hyperten sion: Report of the Baveno V consensus workshop on m ethodology of diagnosis and therapy in portal hyper tension. Journal of H epatology 2010, 53 : 762-768.

XIV

Hemorragia variceal e n cirrosis

ligadura endoscpica. En algunos casos no es posible realizar este ltimo procedimiento por la magnitud del sangrado y por lo tanto se acepta la escleroterapia de emergencia. Deben suspenderse los BBNS o diferirse su inicio hasta tres a cinco das despus del san grado. El resangrado se presenta en 10- 20% de los pacientes, la mayora de las veces en las primeras 48-72 horas, permaneciendo un riesgo alto hasta los 10 das.

Referencias

12. Bosch J, Thabut D, Albillos A, Carbonell N, Spicak J, Massard J et al. Recombinant factor V ila for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: A rando m ized, controlled trial. Hepatology. 2008; 47: 1604. 13. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gas trointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev

Diana Paola Arteaga Ceballos

Residente de Medicina Interna Universidad de Antoqua

2002.
14. Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003. 15. Early TIPS Cooperative Study Group. Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding. N Engl J M ed 2010; 362:2370-237.

Enfoque del paciente con proteinuria

Introduccin
La presencia de proteinuria o albuminuria constituyen signos de dao renal, marcador de progresin de enfermedad renal crnica y riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. La excrecin urinaria de protenas diaria en adultos es de 4080mg/da en promedio, considerando como normal excrecin menor de 150mg/da; usualmente grandes cantidades de protenas atraviesan los capilares glomerulares y/o mesangio sin ingresar al espacio urinario. Gracias a las cualidades de carga y tamao de la pared capilar, slo una pequea fraccin de albmina y protenas menores a 20.000 Da la atraviesan; de las cuales el 3 0 -4 0 % es re presentado por albmina y el 60% restante por la protena de Tamm Horsfall, inmunoglobulinas, beta 2 microglobulinas y otras prote nas de bajo peso molecular; dichos eventos son el resultado de la filtracin por el glomrulo seguido por la reabsorcin tubular(1,2). Considerando la fisiologa normal, tres mecanismos posibles explican la presencia de cantidades anormales de protenas en la orina; primero, alteracin de la barrera de la pared capilar que permitir el paso de protenas plasmticas de gran peso molecular (proteinuria de origen glomerular); segundo, el dao tubular o su alteracin puede inhibir la capacidad de reabsorcin normal en el tbulo proximal permitiendo el paso de protenas de bajo peso

molecular (proteinuria de origen tubular); y por ltimo: protenas plasmticas normales o anormales producidas en grandes cantida des que son filtradas por el glomrulo y sobrepasan su capacidad de reabsorcin y la del tbulo proxim al(1). La proteinuria variar en rango acorde a la enfermedad que la produzca; su presencia es un fuerte indicador de declinacin de la funcin renal, incluso a pesar de una filtracin glomerular normal, ya que dichas protenas tienen efectos inflamatorios por la induc cin de quimioquinas y activacin del complemento, adems de in ducir fibrosis por fibrognesis sostenida que contribuyen de forma directa a la progresin del dao (2); as la excrecin de cantidades anormales de protena por ms de tres meses con o sin alteracin de la tasa de filtracin glomerular es diagnstico de enfermedad renal crnica (1A 3) tabla 1.

Definicin proteinuria (4 >

Especmen Orina 24 horas Orina aleatoria (PR/CR) Adultos >150 mg/da1 > 300 mg/d'm2 > 200 mg/g 3 > 45 mg/mmol4 > 50 mg/mmol5 > 100 mg/mmol6 Tirilla reactiva 1+
PR/PC: Cociente concentracin protena /creatinina en orina. 1 Gua K/DOQ1, NICE, SIGN, CARI y UK 2 Gua CARI

3Gua K/D O Q 1
4 Gua NICE 5 Gua SIGN 6 Gua Welsh

Definiciones
A lb u m in u ria: Cuando se mide slo albmina urinaria, su excrecin en pacien tes sanos es menor a 30mg/da, considerndose valores anormales aquellos superiores a este. Algunas sociedades cientficas propo nen lmites especficos en consideracin a edad y sexo, sin embargo la excrecin de albmina, en orina, es una variable continua., donde a menor valor menor riesgo de eventos cardiovasculares (2'4). En es pecmenes aleatorios, la concentracin se expresa en relacin con la concentracin de creatinina., ACR (relacin, albmina/ creatinina), cuyos valores estn plasmados en la. tabla. 2 y ha.n sido extrapola dos de estudios en pacientes diabticos insulinodependientes. La excrecin de albmina en orina, es indetectable en la tirilla urinaria (2). A pesar de que se propone no utilizar los trminos micro albu minuria y macro albuminuria, las sociedades cientficas tienen sus valores con. esta clasificacin; se prefiere el uso de enfermedades asociadas a proteinuria o albuminuria.(2,4). En cuando al estudio de la proteinuria, es importante considerar que segn el mtodo de deteccin podr o no encontrarse albmi na, por lo que es importante utilizar otros mtodos a los cuales se har mencin ms adelante si desea detectarse, debido a la impli cacin que su hallazgo conlleva.

Tirilla 1+ corresponde a una concentracin de protenas de 150 - 300 m g/|

| | 2
Gua SIGN

Definicin albuminuria< 4 )
Espcimen Orina aleatoria Orina 24 horas Orina aleatoria (ACR) Normal < 20 mcg/min < 30 mg/da Micro albuminuria 20 - 200 mcg/mn 30 - 300 mg/da Macro albuminuria > 200 mcg/mn > 300 mg/da > 30 mg/mmol

H: < 2,5mg/mmol H:2,5-30mg/ M: < 3,5mg/ mmol mmol M: 3,5 - 30 mg/ mmol < 3 mg/dl < 30 mg/da H: < 17mg/g > 3 mg/dl 30 - 300 mg/da H: > 17 mg/g M: > 25 mg/g > 3 mg/dl 30 - 300 mg/da H: 17 - 250 mg/g M: 25 - 355 mg/g 30 - 300 mg/g 30 - 299 mg/g

CARI

Tirilla Orina 24 horas Orina aleatoria (ACR)

> 20 mg/dl > 300 mg/da H: > 250 mg/g M: > 355 mg/g > 30 mg/dl > 300 mg/da H: > 250 mg/g M: > 355 mg/g > 300 mg/g > 300 mg/g

: < 25 mg/g
< 3 mg/dl < 30 mg/da H: < 17 mg/g M: < 25 mg/g < 30 mg/g

kdoqi

Tirilla Orina 24 horas Orina aleatoria (ACR)

A D A SE Nsem FY c
M Mujer

Orina aleatoria

(A C R )
Orina aleatoria (ACR)

< 30 m g/g

HC Hombr ente a ^ mina /creatinina en orina

Tipos de proteinuria:
1. Proteinuria pre-renal: Causada por sobreproduccin. Puede observarse en hemoglobinuria paroxstica nocturna, rabdomiolisis (mioglobinuria), leucemia mielomonoctica (lisozimuria) y mieloma mltiple (enfermedad de cadenas livianas). Proteinuria glomerular: Causada por modificaciones funcio nales o estructurales de las cargas electrnicas de la membra na basal glomerular. Puede observarse en glomerulonefritis, infecciones, lupus eritematoso sistmico, diabetes, hiperten sin, neoplasias y enfermedades congnitas.

2. Mtodos de tamizacin:
2.1 Tirilla urinaria para deteccin de protenas: Su lmite inferior de deteccin dado como resultado 14-, indi ca valores entre 150 y 300mg/dl en 24 horas, pero son frecuen tes los falsos negativos especialmente en orinas diluidas. A pesar de su sensibilidad, por lo general el mayor constituyen te es la protena de Tamm Horsfall, por lo que un resultado positivo puede no indicar lesin renal (falso positivo), que es frecuente en orinas concentradas, alcalinas, hematuria, bilirrubinas y algunos medicamentos como ciprofloxacino, cloroquina, entre otros. En general las sociedades cientficas no consideran este como un buen mtodo para la deteccin de proteinuria. Un resultado positivo requiere confirmarse por un mtodo cuantitativo. 2.2 Tirilla urinaria para deteccin de albmina: Son tirillas especiales con reactivos capaces de detectar pe queas cantidades por medio de mtodos inmunes o no inmunolgicos que cuantifican 30-40mg/dl. Otras tirillas pro porcionan mediciones semicuantitativas en tres umbrales menores de 3,4mg/mmol, 3,4-33,9mg/mmol y mayores de 33,9mg/mmol. Estos sistemas han mostrado buena correla cin diagnstica con otros mtodos.

2.

3. Proteinuria tubular: Disminucin de la reabsorcin de las protenas filtradas por el glomrulo, causada por alteracin de los mecanismos de reabsorcin tubular, son protenas de bajo peso molecular como la beta 2 microglobulina, la alfa 1 microglobulina, entre otras. Puede observarse en enfermeda des congnitas, sistmicas y en casos de toxicidad por medi camentos y toxinas. 4. Proteinuria pos-renal: Consecuencia de estados inflamato rios, infecciosos, hemorrgicos (2). Tabla 3.

||jj
Definicin

Comparacin proteinuria yalbuminuria(6 )

Proteinuria Todas las protenas S Relacin protena/ creatinina S S

_____

____

Micro albuminuria Slo albmina No Relacin albmina/ creatinina No S

3. Mtodos cuantitativos:
3.1 M edicin de protenas: Presenta amplia variabilidad por interferencia con sustancias no proteicas. El mtodo ms utilizado es el turbidimtrico, pero no hay un mtodo de referencia y la especificidad y sen sibilidad son variables. 3.2 M edicin de albmina: Los ms utilizados son la inmunoturbidimetra y la nefelom e tra, detectan lOmg/1 de albmina (2A '5). Cuando se utiliza alguno de los mtodos aleatorios, se prefiere usar el primer espcimen de orina en la maana, debido a su m ejor concordancia y menor variabilidad interindividual(4).

Detectado en tirilla Mtodo de medicin Significa enfermedad renal intrnseca Significa aumento del riesgo cardiovascular

Tcnicas de medicin
1. Muestras de orina de 24 horas:
A pesar de su amplio uso, es inconveniente para la mayora de los pacientes, lo que produce errores en la recoleccin. No se re comienda como mtodo de deteccin en pacientes con factores de riesgo para enfermedad renal.

ms sensible que la proteinuria en los pacientes de mayor riesgo (diabticos, hipertensos y con enfermedades glomerulares); pero cuando la ACR es alta (ms de 500mg/g), ante la gran posibilidad de encontrar protenas diferentes a albmina se recomienda adi cionalmente la relacin protena/ creatinina, teniendo en cuen ta que no deben utilizarse factores de conversin para intentar estimar el ACR en protena/ creatinina o viceversa(2 v 4 ). La presencia de un valor anormal en la prueba en dos o ms ocasiones en un perodo de tres meses, es un signo de lesin renal y adicional a la estimacin de tasa de filtracin glomerular constituirn m arcado res de enfermedad renal crnica (3,4).

Figura 1. Evaluacin de la proteinuria,7 )

Tomado de: Harrison's. Principles of internal medicine. 18 edition. Azotemia and urinary abnor malities. 2011.

A quin evaluar y cmo?

En la evaluacin en atencin primaria es importante reconocer la poblacin en riesgo, no es indispensable solicitar estudio de prote nas en orina a todos los pacientes. Se debe considerar dicha intervencin en: diabticos, hipertensos, obesos, fumadores, pacientes con enfermedad cardiovascular establecida conocida, aquellos con tasa de filtracin glomerular menor a 60ml/min/l,73 m2, mayores de 60 aos o historia familiar de enfermedad renal crnica. Es re comendado realizarles estudio anual en presencia de uno de los factores aqu mencionados con excepcin de la edad que debe ir acompaada por otro factor de riesgo (3,4K Las guas KDOQI, recomiendan cociente albmina/ c re a tin in a (ACR) para el diagnstico y seguimiento en adultos. La m e d ici n de albmina ha sido validada en ms estudios por ser un m a rc a d o r

Figura 2. Algoritmo para tamizaje de proteinuria a6)

Tomado y modificado de: * Australasian proteinuria consensus working group. Chronic kidney disease and measurement of albuminuria or proteinuria: a position statement. Clinical focus 2012:197:1- 6. * Robert D Toto. Microalbuminuria definition, detection and clinical significance. The Journal of clinical hipertensin 2004: VI (xi):l - 7.

Teniendo en cuenta las mltiples causas de proteinuria segn los diferentes mecanismos descritos, existe la posibilidad de en contrar pacientes que por una u otra razn fueron estudiados con uroanlisis con resultado positivo para protenas, en este contexto es fundamental tener en cuenta la historia clnica del paciente y sumarlo a los dems hallazgos clnicos y de laboratorio para su in terpretacin y as aclarar si se trata de una enfermedad sistmica o renal primaria.

Carlos Esteban Builes Montano

Mdico Internista, Hospital Pablo Tobn Uribe Residente de Endocrinologa Clnica y Metabolismo, Universidad de Antioquia

------ Referencias bibliogrficas------.

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Enfoque del paciente con nodulo tiroideo

2.

3.

Definiciones y epidemiologa
Un nodulo tiroideo se define como "una lesin discreta dentro de la glndula tiroides radiolgicamente diferente al parnquima circundante", es una entidad bastante comn y pueden encon trarse durante el examen fsico por palpacin o como un hallazgo incidental en estudios radiolgicos solicitados para la evaluacin de otras estructuras del cuello (incidentalomas tiroideos). La pre valencia por palpacin es del 5% en las mujeres y del 1% en los hombres mientras que la prevalencia en los hallazgos por ecogra fa vara entre del 5 al 67% en la poblacin adulta y se estima que el 50% de las personas para la edad de 60 aos tendr nodulos tiroideos. Estos datos se correlacionan muy bien con los datos ob tenidos en autopsias en los cuales se reporta una prevalencia del 8 al 67%, la variacin tan amplia en los estudios probablemente est relacionada a la ingesta de yodo. Se ha descrito que la pro babilidad que tiene una persona durante su vida de presentar un nodulo tiroideo es del 10% y la frecuencia de estos es mayor con la edad, la baja ingesta de yodo y en el sexo femenino. La exposicin a radiacin ionizante incrementa la probabilidad de desarrollar un nodulo tiroideo de 0,1% por ao a 2% por ao.

4.

5.

6.

7.

Clnicamente el espectro de los nodulos tiroideos es muy am plio, variando desde hallazgos benignos sin mayores repercusio nes para la vida de los pacientes pasando por lesiones que alteran la funcin glandular y terminando en malignidades de diferentes pronsticos como el carcinoma bien diferenciado de tiroides de muy buen pronstico hasta el cncer anaplsico o metstasis de malignidades extra tiroideas de un pronstico ominoso. El clnico debe tener todas estas opciones en mente cuando evala un pa ciente con uno o varios nodulos tiroideos para evitar pasar por alto entidades importantes como las malignidades y los adenomas fun cionales, al mismo tiempo, debe tratar de optimizar los recursos de los que dispone.

Historia clnica y examen fsico:

Como todas las otras condiciones mdicas el enfoque del pacien te debe comenzar con la elaboracin de una minuciosa historia clnica y un adecuado examen fsico. El mdico debe estar familia rizado con los sntomas que produce un nodulo tiroideo, la mayo ra son completamente asintomticos, sntomas que los pacientes relacionan con alteraciones tiroideas como ronquera, tos, disfagia, y sensaciones extraas en el cuello rara vez son explicados por un nodulo tiroideo y por s mismos no justifican una evaluacin imaginolgica a menos que estos se acompaen del hallazgo de un nodulo en el examen fsico. Es importante obtener los antecedentes familiares del paciente ya que aunque infrecuentes existen formas familiares de carcinoma medular de tiroides que pueden acompa arse de otras condiciones (neoplasia endocrina mltiple HA y IIB) o ser la nica forma de presentacin. De igual forma, los hijos de padres afectados por carcinomas derivados de las clulas folicu lares (carcinoma papilar y folicular de tiroides) tienen seis veces ms riesgo de desarrollar una de estas neoplasias. Tambin existen algunos sndromes familiares que incrementan el riesgo de presen tar un carcinoma de tiroides como la enfermedad de Cowden, el complejo de Carney y el sndrome de Werner. Tambin es importante, como se mencion anteriormente, inda gar sobre historia de irradiacin en el cuello; los extremos de la vida y el sexo masculino se asocian con mayor riesgo de malignidad; un nodulo firme adherido a estructuras vecinas, la presencia de ade nopatas o la parlisis de las cuerdas vocales debe hacer sospechar al clnico un cncer de tiroides.

El estudio bioqumico hace parte fundamental del enfoque de un paciente con un nodulo tiroideo, la presencia de unos niveles bajos de hormona estimulante de tiroides (TSH), acompaada del ha llazgo de un nodulo "caliente" corresponde a un adenoma txico el cual deber ser tratado bien sea con yodo radioactivo (13II) o con ciruga, se recomienda el primero sobre la segunda ya que las com plicaciones asociadas al procedimiento son mucho menores. En ge neral, los nodulos autnomos no deben manejarse exclusivamente con anti-tiroideos por la alta probabilidad de fracaso teraputico. Las guas actuales de la ATA (American Thyroid Association) no recomiendan realizar estudios citolgicos en pacientes con hiper tiroidismo en presencia de un nodulo "caliente" en la gammagra fa por la alta probabilidad de obtener resultados de patologa que pueden confundirse con una malignidad y que realmente corres ponde a las alteraciones propias de un increm ento en la funcin glandular dado que la probabilidad de malignidad es muy baja. La tiroglobulina (Tg) es una protena necesaria para la funcin tiroidea y sus niveles estn altamente influenciados por el tamao glandular y el consumo de yodo y su sensibilidad y especificidad son insuficientes para ser recomendada dentro del estudio inicial de un paciente con sospecha de cncer de tiroides en el contexto de un nodulo, sin embargo tiene un papel fundamental en el segui miento en los pacientes con malignidades derivadas de las clulas foliculares. La calcitonina producto de las clulas parafoliculares (clulas C) es un mtodo sensible y costo efectivo para la deteccin de cncer medular de tiroides, especialmente bajo el estmulo de la pentagastrina; se sugiere al lector revisar las guas disponibles al respecto para mayor informacin.

Carcinoma bien diferenciado de tiroides:

Los casos de cncer de tiroides corresponden a menos del 1% de todos los tipos de cncer, sin embargo son la malignidad endocrina ms comn y, de stos, los carcinomas bien diferenciados (carcino ma papilar y folicular con sus variantes histolgicas) representan ms del 90%. Histricamente se ha considerado que la prevalencia de malignidad de los nodulos tiroideos es realmente baja, alrede dor del 5%, pero series recientes realizadas en autopsias demues tran que sta podra, ser mucho mayor especialmente para el micro

Enfoque del paciente con nodulo tiroideo

Estudio del paciente con uno o varios nodulos tiroideos

Estudios serolgicos:

carcinoma papilar de tiroides. Es pues fundamental que el mdi co cuente con las herramientas y el conocimiento necesario para hacer una adecuada aproximacin diagnstica ante la presencia de un nodulo tiroideo. Algunas caractersticas ecogrficas como la presencia de micro calcificaciones, los bordes irregulares, la forma ms alta que ancha, la hipoecogenicidad y el incremento en la vas cularizacin son factores de riesgo independientes para maligni dad pero a pesar de su alta especificidad tiene una muy baja sensi bilidad por s solas, pero la combinacin de dos o ms incrementan la probabilidad de malignidad (tabla 1).

La elastografa es una tcnica que evala la "dureza" de un tejido la cual podra indicar malignidad; en nodulos tiroideos esta tcnica es altamente sensible (8 2-97% ) y especfica (96-100% ), requiere que los lmites del nodulo estn bien demarcados y que sea slido; tambin es exigente de equipos de ltima generacin.

Estudios citolgicos:
El mtodo ms confiable y costo efectivo para la evaluacin de un nodulo tiroideo es la biopsia por aspiracin con aguja fina (BA CAF); siempre que sea posible debe realizarse bajo gua ecogrfica ya que esto disminuye la tasa de falsos negativos y citologas no diagnsticas. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de nodulos tiroideos en la poblacin y la baja probabilidad que estos sean ma lignos la decisin de realizar una BACAF debe tomarse de manera individual de acuerdo con el riesgo de cada paciente. En general, las guas recomiendan la realizacin de una BACAF en todo nodu lo slido mayor a un centmetro. En el caso de nodulos mixtos se recomienda el BACAF cuando son mayores a l,5cm y la muestra debe tomarse del componente slido; los nodulos 100% qusticos y los espongiformes pudieran vigilarse con ecografa o ser llevados a aspiracin cuando son mayores a 2cm (tabla 2). En el caso de los nodulos menores a un centmetro, la BACAF estara indicada slo cuando tengan ms de una caracterstica ecogrfica que sugiera malignidad o existan factores de riesgo como los mencionados pre viamente. Los nodulos mayores a 4cm deben ser llevados a ciruga. La clasificacin de la BACAF se divide en seis categoras, con base en el sistema de reporte de citopatologa de Bethesda el cual ha sido ampliamente validado (tabla 3). A pesar de los avances que se han hecho en las tcnicas ecogr ficas y en la toma de las muestras hasta el 20% de las BACAF van a ser clasificadas como no diagnsticas (son muestras inadecuadas que no cumplen con la presencia de ms de seis grupos de clu las foliculares en el cual cada uno contenga ms de 1015 clulas derivadas de dos aspirados), en este caso se recomienda repetir la muestra y en caso de que la primera no se realizara bajo gua ecogrfica, se recomienda que la segunda aspiracin sea realizada de esta manera y de ser posible, contar con una evaluacin citolgica en el sitio para mejorar la exactitud de la muestra. Aun as, hasta el 7% de los aspirados sern no diagnsticos, en esta situacin en el caso de los nodulos slidos se recomienda el manejo quirrgi

Caractersticas ecogrficas que predicen malignidad en nodulos

..... ....... Caracterstica ecogrfica micro calcificaciones 0 |1 Hipoecogenicidad Ausencia de signo del halo Bordes irregulares Nodulo solido Vascularidad ntranodular Ms alto que ancho Halo-, MCF y VI Halo-, hipoecogenicidad y VI Hipoecogenicidad, MCF Sensibilidad 26,1-59,1% 26,5-87,1% 26,1-59,1% Especificidad 85,8-95% 43,4-94,3% 85,8-95% VPP 24,3-70,7% 11,1-68,4% 24,3-70,7% VPN 41,8-94,2% 73,5-93,8% 41,8-94,2%

*% ,

69-75% 54,3-74,2% 32,7% 97,2% 91,8% 89,1%

52,5-55,9% 78,6-80,8% 92,5% 16,6% 43,3% 20%

15,6-27% 24-41,9% 66,7% 71,4% 68,4% 42,9%

88-92,1% 85,7-97,4% 74,8% 73,3% 79,5% 72,7%

y VI
VPP: Valor predictvo positivo, VPN: Valor predctivo negativo, Halo-: Ausencia signo del halo, MCF: Micro calcificaciones, VI: Vascularidad ntranodular. Adaptado de: - Frates MC y colaboradores. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005;237(3):794-800. - Rago T y Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):913~28.

X IV

Algunos hallazgos ecogrficos como la presencia de una lesin exclusivamente qustica, as como una apariencia espongiforme (agregacin de micro quistes de ms del 50% del volumen del no dulo) son altamente sugestivos de benignidad (especificidad del 97,5% y valor predictivo negativo del 98,5%.

co y en los mixtos el seguimiento ecogrfico. Recientemente se ha propuesto el uso de marcadores genticos como herramienta para incrementar el rendimiento diagnstico del BACAF, stos incluyen, en el caso del carcinoma papilar, la mutacin del BRAF, RAS y el protooncogen RET y, en el caso del carcinoma folicular, el PAX8/ PPARyl; actualmente existen pruebas comerciales que han sido evaluadas en el contexto de una citologa indeterminada y han de mostrado un alto valor predictivo negativo (96%) con una sensibi lidad del 95% y especificidad del 99%, esta aproximacin promete reducir el nmero de cirugas innecesarias, tambin se ha demos trado en otros pases la costo-efectividad de esta aproximacin. Adicionalmente a las pruebas moleculares se cuenta con algunos marcadores de inmunohistoqumica como la galectina-3, ciclooxigenasa 2 y la ciclina D2, los cuales, al igual que los marcadores ge nticos, parecieran incrementar el rendimiento diagnstico de la citologa convencional.
Recomendaciones para realizar BACAF
Caractersticas geogrficas o clnicas Caractersticas clnicas de alto riesgo - Nodulo con caractersticas ecogrfcas sospechosas - Nodulo sin caractersticas ecogrfcas sospechosas Ganglios cervicales anormales Micro calcificaciones Nodulo slido - Hpoecoco - Iso o hiperecoico Nodulo mixto (slido y qustico) - Con caractersticas ecogrfcas sospechosas - Sin caractersticas ecogrfcas sospechosas Nodulo espongiforme Nodulo exclusivamente qustico >15-20mm
>20m m

Sistema de reporte de citopatologa de Bethesda

Categora No diagnstico - Lquido de un quste - Contenido acelular - Otros (sangre, cogulos, etc.) SL Benigno - Nodulo benigno folicular - Tiroiditis lnfoctica - Tiroiditis granulomatosa - Otros HLAtpa de significado indeterminado Lesin folicular de significado indeterminado IV. Neoplasia folicular Sospechoso de neoplasia folicular - Especificar si es del tipo de clulas de Hrthle V. Sospechoso de malignidad Sospechoso de carcinoma papilar Sospechoso de carcinoma medular Sospechoso de carcinoma metastsico Sospechoso de linfoma 5% 97-99% 25% 60-75% frecuencia Hasta 20% Probabilidad de malignidad 1-4%

70%

0-3%

5-15% 15-30%

Tamao sobre el cual se reco mienda BACAF

L Maligno Carcinoma papilar de tiroides Carcinoma medular de tiroides Carcinoma pobremente diferenciado Carcinoma ndferencado (anaplsico) Carcinoma escamocelular Carcinoma de caractersticas mixtas Carcinoma metastsico Linfoma No-Hodknq Otro

> 5mm

>5mm
Cualquiera

>10mm

>10mm
>10-15mm

* Anteriormente clasificadas como lesiones indeterminadas. Adaptado de: Cibas ES y colaboradores. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009;132(5):658-65.

>20mm No recomendado

Adaptado de: Cooper DS y colaboradores. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167~214.

Con los adelantos en materia de estudio genmico y los avances realizados en los chips de ADN es posible hoy en da obtener a un relativo bajo costo perfiles de expresin gnica, esta tcnica fue evaluada en un estudio con 4.812 aspirados de nodulos mayores de un centmetro de los cuales 577 tenan un resultado citolgico in determinado. Esta tcnica mostr un valor predictivo negativo del 95%, 94% y 85% en identificar lesiones catalogadas como atipia de significado indeterminado, neoplasia folicular y lesin sospechosa de malignidad.

El uso de la tomografa por emisin de positrones con flor odeoxiglucosa (1 8FDG PET) se ha investigado como herramienta diagnstica de los nodulos tiroideos y, aunque incrementa ligera mente la sensibilidad de la BACAF, el hecho que la actividad metablica de glucosa sea similar en las lesiones malignas y benignas limita su uso en este contexto. No es infrecuente encontrar pacientes con mltiples nodulos ti roideos, en stos el nmero de nodulos en la glndula no se corre laciona con el riesgo de cncer, inclusive la presencia de un nodulo solitario podra asociarse a mayor riesgo de malignidad; en el esce nario clnico de multinodularidad se debe preferir la aspiracin de aquellos nodulos con caractersticas ecogrficas que sugieran ma lignidad independiente del tamao del nodulo.

se tome con base en los resultados de estudios como los perfiles de expresin gnica. En la tabla 4 se resumen las indicaciones para completar la tiroidectoma en pacientes con lesiones indeterminadas, estos criterios son aplicables principalmente a los pacientes con neoplasia folicu lar; en aquellos con una lesin indeterminada la decisin de ciruga debe basarse en los hallazgos clnicos y ecogrficos. El tratamiento del carcinoma bien diferenciado de tiroides es la tiroidectoma total, existe controversia sobre si en los casos en los cuales se carezca de diagnstico pre-quirrgico y durante el proce dimiento se encuentre un carcinoma de pequeo tamao, intratiroideo y de una histologa favorable (papilar clsico, variedad foli cular de un papilar o un papilar mnimamente invasivo) se podra considerar una aproximacin menos agresiva.

Tratamiento de los nodulos tiroideos

La gran mayora de nodulos benignos no requieren tratamiento excepto aquellos que se presenten con sntomas compresivos, en cuyo caso el tratamiento sera la ciruga. Los nodulos autnomos (adenomas txicos y bocio txico multinodular) se deben manejar con 131I excepto en los casos que presenten sntomas compresivos o sean de gran tamao. Los nodulos qusticos pueden ser aspirados con una alta tasa de recurrencia (hasta el 90%). La inyeccin con fenol se ha utilizado con xito en pacientes con nodulos qusticos y en algunos casos de nodulos autnomos, es un procedimiento que puede ser doloroso y producir otros efectos secundarios como disfona, flushing y dao del nervio larngeo re currente. El tratamiento con levotiroxina orientado a suprimir los niveles de TSH no se recomienda; si bien logra una disminucin significa tiva del tamao de nodulos en unos pocos pacientes que habitan en reas que son yodo-suficientes, no est exenta de riesgos asocia dos a tirotoxicosis. Como se mencion anteriormente, el riesgo de malignidad de un nodulo histolgicamente clasificado como indeterminado (neo plasia folicular, lesin indeterminada, sospechosa de malignidad) no es despreciable, actualmente las guas recomiendan que estos pacientes deban ser llevados a ciruga y realizar el estudio histo lgico de la lesin de manera intraoperatoria y determinar as la extensin de la ciruga, es probable que en el futuro esta decisin
Q gm Q k Criterios para decidir la realizacin de tiroidectoma total en una lesin indeterminada

Tiroidectoma Tamao del tumor mayor de cuatro centmetros Atipia celular en la biopsa Reporte de patologa: sospechoso de carcinoma papilar Historia familiar de cncer de tiroides Historia personal de irradiacin del cuello

Seguimiento del paciente con un nodulo tiroideo

Las guas recomiendan un seguimiento ecogrfico dentro de los primeros 6 - 1 8 meses de la evaluacin de un nodulo que no re quiere BACAF, as mismo es una recomendacin de los expertos realizar un BACAF en aquellos nodulos que incrementen ms de 50% su volumen o crezcan ms de 20% en dos de sus dimensiones.

Bibliografa
Se recom iendan las siguientes fuentes para ampliar los te mas objeto de esta revisin: 1. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Gibas ES, Chu dova D, Diggans j, et al. Preoperative diagnosis of be nign thyroid nodules with indeterm inate cytology. N. Engl. J. Med. 2012 ago 23;367(8):705-15. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT Lee SL, et al. Revised American Thyroid Association m anagem ent guidelines for patients with thyroid n o dules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009 n o v ;19(ll):1167-214. D ean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid n o dules. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2008 d ic;2 2 (6 ):9 0 1 -ll. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al. M anagem ent of thyroid nodu les detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound Q. 2006 dic;22(4):231-238; discussion 239-240. Hegeds L. Clinical practice. The thyroid nodule. N. Engl. J. Med. 2004 oct 21;351 (17); 1764-71. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med. Clin. N orth Am. 2012 m ar;96(2):329-49. Rago T, Vitti P Role of thyroid ultrasound in the diag nostic evaluation of thyroid nodules. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2008 dic;22(6):913-28. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: m anage m ent approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann. Intern. Med. 1997 feb 1;126(3):226-31.

Yineth Agudelo Zapata

Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia

Yessica Agudelo Zapata

MD, Grupo de Gastrohepatologa Universidad de Antioquia

2.

Fabin Julao Baos

Internista, Gastroenterlogo, coordinador de Eli, Hospital Pablo Tobn Uribe, Profesor Universidad de Antioquia

3.

4.

Urgencias en enfermedad inflamatoria intestinal

5. 6. 7.

Resumen
La enfermedad inflamatoria intestinal (Eli) es un trastorno cr nico remitente y recidivante, que se caracteriza por la inflamacin del tracto gastrointestinal. Se distinguen dos entidades la colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Se encuentran asociadas a complicaciones agudas, graves, y a veces mortales que requieren intervencin mdica inmediata. Este artculo proporcio na una visin general de las urgencias comunes de la Eli y abor dar las complicaciones asociadas a la CU y a la EC.

8.

Introduccin
La enfermedad inflamatoria intestinal (Eli) tiene un espectro .implio de presentaciones clnicas, encontrndose desde pacientes .i sintomticos hasta las urgencias que amenazan la vida. La Eli es una entidad con la que los mdicos en general no se encuentran m u y familiarizados y cuando se presenta en el servicio de urgen cias, frecuentemente no se est en capacidad de enfrentarla. Este

captulo tiene como objetivo brindar una revisin general de las urgencias en Eli as como del manejo inicial de las mismas, per mitiendo mayor seguridad a la hora de enfrentar al paciente y ga rantizar su remisin oportuna y adecuada, en caso de que as lo requiera.

dosis de 2mg/kg/da. Todos los pacientes deben ser valorados por un coloproctlogo o cirujano gastrointestinal ante el alto riesgo de colectoma. Se ha encontrado que prolongar el tratamiento con es feroides por ms de siete das, no tiene beneficio adicional. Es importante tener en cuenta que se deben evitar los agentes antiespasmdicos (opiceos, anticolinrgicos y antidiarreicos) de bido a la posibilidad de precipitar el megacolon txico. Los aminosalicilatos no tienen un papel importante en el manejo agudo de los pacientes con colitis fulminante y, en pacientes que no toman estos medicamentos no deberan iniciarse, debido a la posibilidad de exacerbacin de la enfermedad. Aunque los antibiticos no tie nen ningn beneficio demostrado en el tratamiento de la CU, los antibiticos de amplio espectro se administran a menudo antes de llevar al paciente a ciruga o si se sospecha una perforacin.

Urgencias en la colitis ulcerativa

Colitis fulminante/Colitis aguda
La colitis fulminante se caracteriza por inflamacin ms all de la mucosa colnica. Los pacientes con colitis fulminante asociada a los sntomas tpicos de la CU (diarrea con sangre, urgencia rectal, tenesmo, clico abdominal) se presentan con sntomas sistmicos: anorexia, prdida de peso, fiebre, cambios en el estado mental, y deshidratacin. El examen fsico a menudo revela hipotensin ortosttica, taquicardia, fiebre, mucosas plidas y secas, y dolor abdo minal con ruidos intestinales hipoactivos. Las anomalas comunes de laboratorio incluyen, el recuento de glbulos blancos (ms de 20.000 clulas/mm3) alcalosis metablica, hiponatremia, hipokalemia, hipoalbuminemia, anemia y la elevacin de la velocidad de se dimentacin globular (ms de 40mm/h). La radiografa abdominal a menudo revela cambios por edema colnico y en algunos casos neumatosis coli sin dilatacin marcada del colon. Los pacientes con CU que presentan signos, sntomas, alteracio nes de laboratorio y hallazgos radiolgicos compatibles con colitis fulminante deben ser hospitalizados para manejo mdico agresivo. Se deben descartar infecciones entricas (Salmonella, Shigella, Cam pylobacter, Escherichia coli 0 1 5 7 : H7, Clostridium difficile y Citomegalovirus), La sigmoidoscopia flexible con mnima insuflacin de aire se puede realizar de forma segura. La colonoscopia completa y los estudios con bario son innecesarios y podran precipitar megacolon txico o perforacin. El tratamiento inicial de colitis fulminante es de soporte, con hidratacin, reposicin de electrolitos, y transfusin de sangre en caso de anemia grave, (Hb menor de siete) Una vez estabilizado el paciente, se deben iniciar esterodes intra venosos ya sea hidrocortisona lOOmg c /6 -8 h o m e tilp re d n is o lo n a 60mg/da. A los pacientes que no respondan a esterodes intrave nosos al 3 5 da de admisin, se les debe ofrecer terapia de "resca te" con in flix im .'h {\VX) a dosis nica de 5 m g /k g , o ddosporina a

Indicaciones para la ciruga.

Se incluyen: falta de respuesta a la medicacin o deterioro del es tado clnico. Los pacientes con signos de perforacin o peritonitis, megacolon txico, hemorragia masiva, o sepsis requieren ciruga de urgencia. Dentro de los factores de riesgo para colectoma se ha encontrado que pacientes con ms de ocho deposiciones al da tres, el riesgo es de 85% y la presencia de niveles de protena C reactiva superiores a 45m g/l al tercer da. Otros factores de riesgo incluyen albmina menor de 3,0g/dl, niveles elevados de calprotectina fe cal (mayor de 1.922mcg/g), dilatacin colnica mayor de 5,5cm en radiografa de abdomen (75% riesgo de colectoma) y la presencia de lceras profundas en colonoscopia (93% riesgo de colectoma). La colectoma subtotal con ileostoma terminal y bolsa de Hart man, es la ciruga de eleccin para los pacientes con colitis fulmi nante. Algunos autores sugieren que la terapia de "rescate" slo re trasa la colectoma en un alto porcentaje de los casos, pero sera en una forma electiva lo cual mejorara el pronstico de los pacientes.

Megacolon txico
El megacolon txico (MT) es una complicacin potencialmente letal de la Eli tanto CU como EC, es producto de la extensin de la inflamacin de la mucosa colnica al msculo liso con destruccin de las clulas ganglionares; como resultado, el intestino se paraliza y comienza a dilatarse. La incidencia est alrededor del 1 5% en CU y EC y ha ido disminuyendo debido a la deteccin temprana y

al m ejor tratamiento de la colitis grave. De igual forma, las tasas de mortalidad antes de 1976 eran del 27% para los pacientes tratados mdicamente y 19% para los pacientes tratados quirrgicamente, sta se ha reducido drsticamente a 0% a 2%, lo que refleja un me jor tratamiento mdico y quirrgico temprano. El megacolon txico se define por la dilatacin no obstructiva, total o segmentaria de colon, con repercusin sistmica (tabla). Los datos clnicos tpicos son: colitis aguda con diarrea sanguinolenta refractaria a tratamiento mdico durante una semana o ms pre viamente a la aparicin del MT. Curiosamente, la mejora de la dia rrea suele preceder a su desarrollo. Hay algunos factores predispo nentes como son: hipokalemia, uso de opioides, anticolinrgicos, loperamida y antidepresivos. El enema baritado y la colonoscopia pueden causar una distensin que afecta al riego sanguneo de la pared del colon, aumentando la captacin de la mucosa de produc tos bacterianos, con lo que favoreceran el desarrollo de MT. Otro factor coadyuvante en la aparicin del MT es la interrupcin brus ca de tratamiento mdico previo, ya sean corticoides o 5-aminosalicilatos; de forma similar a la colitis fulminante deben ser realizados exmenes para descartar infecciones asociadas, como Clostridium dificile y Citomegalovirus que podran precipitarlo.

dosis altas de corticoides o analgsicos y la alteracin de la percep cin sensorial del paciente pueden enmascarar los signos y snto mas del MT. El manejo inicial, as como en colitis aguda fulminante tambin es de soporte, se debe brindar al paciente, reposicin de lquidos y electrolitos, y medidas especficas como suspensin de la va oral, sonda naso-gstrica, cambios posicionales para favorecer la distri bucin del gas colnico, considerar nutricin parenteral, y antibi ticos de amplio espectro teniendo en cuenta que si hay infeccin como en el caso del Clostridium difficile se debe dirigir la terapia antibitica. Los pacientes deben ser valorados por ciruga para la decisin de colectoma temprana en casos de complicaciones (figu ra 1). De forma similar a la colitis fulminante en el manejo mdico se inician esferoides, y si hay refractariedad a stos se puede utili zar como terapia de rescate la ciclosporina e incluso infliximab, sin embargo su uso no es ampliamente recomendado.

Yineth Agudelo Zapata * Yessica Agudelo Zapata * Fabin Juliao Baos

Hemorragia
La hemorragia digestiva baja es un signo comn que se presenta en pacientes con CU o EC y es causada por la inflamacin de la mucosa. Por lo general, el sangrado se resuelve con tratamiento mdico y rara vez es una emergencia, la hemorragia digestiva baja masiva es poco comn en los pacientes con Eli y se produce en menos del 6% de los casos. El tratamiento endoscpico de la hemorragia masiva en la CU no posible debido a la naturaleza difusa de la inflamacin del colon. En raras ocasiones, una lcera se identifica y se trata endoscpicamente. Por lo anterior, los pacientes con CU y EC con hemorragia masiva requieren reanimacin agresiva con adecuado volumen de lquidos y en la mayora de las veces una colectoma de emergencia. Aunque la ciruga no es curativa, la colectoma reduce significa tivamente el riesgo de re-sangrado y tiene un mejor resultado que en los tratados mdicamente.

Criterios diagnsticos megacolon txico

Deben cumplir todos los criterios del 1 al 3 1. Demostracin radiolgica de distensin del colon 2. Al menos tres de los siguientes: -Temperatura >38 grados C - Frecuencia cardiaca > 120 latidos por minuto - Leucocitosis >10500/mm3, con neutrofilia - Anemia 3. Uno o ms de los siguientes:

- Deshidratacin - Alteracin de la conciencia - Alteraciones eletrolticas - Hipotensin

Complicaciones agudas de la enfermedad de Crohn

En la exploracin fsica, el paciente impresiona de gravedad, con letarga, taquicardia, fiebre, hipotensin postural, distensin y dolor abdominal con o sin signos de peritonitis local o generaliza da debido a la presencia de perforacin. En muchas ocasiones las

Absceso
Los pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante comn mente presentan perforacin o abscesos intrabdominales o perirectales. Quienes presentan perforacin a menudo desarrollan un

absceso como resultado de la infiltracin crnica de las bacterias y los contenidos intestinales. Aproximadamente el 25% de los pa cientes con EC presentan un absceso abdominal en algn momen to de su vida. Los signos y sntomas de un absceso intra-abdominal son, a menudo, difciles de distinguir de una exacerbacin de la EC, en ambos casos los pacientes se presentan con dolor abdominal, fiebre, fatiga, y un recuento elevado de glbulos blancos. Los pa cientes que reciben corticosteroides pueden enmascarar los signos de infeccin y los abscesos pudieran no ser detectados. En general, los pacientes con EC que presentan un aumento del dolor abdomi nal o fiebre, deben tener TAC abdomino-plvico. Los pacientes con dolor en la ingle o dificultad con la flexin de la cadera deben tener un TAC con imgenes profundas de pelvis y la ingle que excluyan un absceso iliopsoas. Los abscesos intra-abdominales implican un enfoque combinado mdico y quirrgico. Inicialmente se deben administrar antibiti cos de amplio espectro y de ser posible, drenar el absceso. Por de finicin, un absceso de una perforacin de la pared intestinal por una fstula es de manejo quirrgico; el 50% de los pacientes inicial mente manejados con un enfoque no quirrgico requerirn ciru ga. Los pacientes con un absceso que no es susceptible de drenaje percutneo o que tienen un absceso no detectado en el momento de la ciruga, se benefician de una ostoma temporal. Aproximadamente el 30% de los pacientes con EC desarrollan fs tula peri-anal o peri-rectal y comnmente se complican con absce sos. Los sntomas de presentacin de este tipo de absceso incluyen fiebre y dolor anal que se agrava con la defecacin. En la explora cin fsica, hay sensibilidad importante a la palpacin con eritema e induracin de la piel que cubre el espacio peri-anal; los abscesos se pueden drenar bajo anestesia local por una pequea incisin en la piel pero la inspeccin completa y la identificacin de la fstula requiere de un examen bajo anestesia. Una vez drenado con xito, se inicia el m anejo mdico que continuar al cierre de la fstula. Los antibiticos usados en este caso son ciprofloxacina y metronidazol. La terapia biolgica con infliximab o adalimumab son en el mo mento el tratamiento de eleccin en la fstula peri-anal compleja. Los pacientes con fstulas mltiples o recurrentes complicadas por abscesos que no responden a la terapia mdica y desbridamiento quirrgico, requieren la reseccin del recto y del colon enfermo.

Obstruccin intestinal
La obstruccin del intestino delgado es un problema frecuente en pacientes con EC y es el resultado de la estenosis inflamatoria o Hbroestenosis del intestino. La localizacin ms comn de obstruc cin en EC es el leon terminal. Con el tiempo, la inflamacin pro voca cambios fibrticos que conducen a la obstruccin de una este nosis. La mayora de los pacientes presentan episodios recurrentes de obstruccin parcial del intestino delgado en vez de una obstruc cin completa. Los sntomas incluyen, dolor abdominal tipo clico, distensin abdominal, nuseas y vmitos. Los pacientes pueden quejarse de estreimiento y una reduccin de flatos. Una. vez que la obstruccin se resuelve los pacientes a menudo tienen diarrea repentina, explosiva que representa el rpido paso del contenido intestinal. Aunque ms raro, aproximadamente 0,5% a 13% de los pacientes con EC tienen obstruccin gastroduodenal. El manejo de la obstruccin del intestino delgado consiste en reposo intestinal, lquidos intravenosos, limitacin de los agentes antidiarreicos y sonda naso-gstrica para la descompresin. Los esferoides intravenosos pueden reducir el edema de la pared in testinal, la mayora de los pacientes m ejoran en dos o tres das y no requieren ciruga emergente, pero los pacientes con enfermedad libro-estenosante requerirn reseccin quirrgica. En general, los pacientes tienen buenos resultados slo con la reseccin y una anastomosis primaria, la dilatacin de las esteno sis en EC est reservada para aquellos pacientes con segmento fibroestenosante con poca inflamacin (por ejemplo, estenosis anastomticas y estenosis pilrica).

Conclusiones
Las complicaciones agudas de la Eli son potencialmente morta les, su rpida identificacin, adecuado soporte inicial brindado en el servicio de urgencias y derivacin tem prana para manejo quirr gico o mdico avanzado favorecer la sobrevida de estos pacientes.

Bibliografa
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Alejandro Romn-Gonzlez
Residente de Medicina Interna, Grupo Endocrinologa y Metabolismo Universidad de Antioquia

3. Yineth A9L id e io ZaPa ta * Yessica Agude!o Zap3ta * Fabn Julia Ba S

lohnayro Gutirrez Restrepo

Endocrnlogo, Hospital Pablo Tobn Uribe Profesor Seccin Endocrinologa y Diabetes, Universidad de Antioquia Grupo Endocrinologa y Metabolismo, Universidad de Antioquia

4.

Hiperparatiroidismo

6.

Introduccin
El hiperparatiroidismo es una entidad caracterizada por la ele vacin por encima del valor normal de la hormona paratiroidea (PTH). Puede estar acompaado de elevacin o no del calcio, lo cual depende del tipo de alteracin que se presente. El hiperpara tiroidismo se clasifica en primario (HPTP), secundario y terciario. El HPTP es la etiologa ms comn de hipercalcemia y se debe, en la mayora de los casos, a un adenoma paratiroideo. El hiper paratiroidismo secundario es frecuente y se presenta usualmente en pacientes con falla renal o con deficiencia de vitamina D; en estos casos generalmente hay una hiperplasia de la paratiroides. El hiperparatiroidismo terciario es la manifestacin final de un hiper paratiroidismo secundario, donde una glndula paratiroidea hiperplsica se reproduce clonalmente y gana autonoma, lo que ge nera la formacin de uno o varios adenomas dentro del contexto de una enfermedad renal crnica. Desde 1974, cuando se introdu jo la medicin de calcio a la tamizacin qumica, se ha encontrado un aumento en la incidencia del hiperparatiroidismo, permitiendo la identificacin de una gran poblacin de pacientes con hiperpa ratiroidismo asintomtico. Adems, la disponibilidad de mtodos

7.

MaIk-v

Is,'cum

9.

exactos para detectar la PTH, el estudio apropiado de la osteoporo sis y la epidemia de falla renal en Colombia, con su consecuente al teracin en la eje paratiroideo, han causado que veamos ms casos de hiperparatiroidismo que antes, lo que hace que esta entidad sea altamente relevante para mdicos generales y especialistas. El mo tivo de la presente revisin es repasar los conceptos bsicos para enfocar una PTH elevada y la hipercalcemia asociada.

tbulos colectores, sitios donde estimula la expresin de los canales de calcio TRPV5 y TRPV6. 2. Inhibe el transporte de fosfato: La reabsorcin de fsforo en los tbulos proximales es cercana al 90%. La PTH inhibe la reabsorcin de fsforo causando fosfaturia. 3. Estimula la sntesis renal de calcitriol: La PTH induce la ex presin del gen de la 1-alfa hidroxilasa, enzima encargada de la activacin de la hormona o vitamina D3. Efectos en el hueso: En el hueso libera el calcio a partir de la matriz y contribuye a la resorcin y formacin sea. Este efec to, es producido, bsicamente, mediante el estmulo de la pro duccin de RANKL en el osteoblasto, lo que genera un aumen to en el nmero de osteoclastos y aumenta la tasa de hueso en resorcin y formacin.

Fisiologa paratrodea
La PTH es una hormona compuesta de 84 aminocidos, produ cida como pre-pro PTH. Aunque los niveles de catecolaminas y magnesio pueden ayudar a controlar la liberacin de la PTH, la concentracin de calcio es su principal regulador. Es as como hay un aumento en la PTH en presencia de niveles bajos de calcio. Este aumento es dependiente del valor absoluto del calcio y de la velo cidad de esa cada. El calcio controla la secrecin de PTH median te el receptor sensible a calcio (CASR), expresado en la membrana celular de la clula paratiroidea. Mutaciones en este receptor son las responsables de la hipercalcemia hipocalciurica familiar (HHF), una entidad fcilmente confundible con el HPTP El cinacalcet, un medicamento de reciente introduccin en el mercado colombiano, acta estimulando el CASR, lo cual disminuye la secrecin de PTH y el nivel del calcio y fsforo, por ello se ha convertido en una alter nativa para, el m anejo mdico del. HPTP asintomtico y el control de la PTH en pacientes con hiperparatiroidismo secundario, dentro del contexto de una falla renal crnica. Los reguladores negativos de la PTH son el calcitriol (suprime la transcripcin gnica de PTH) y la concentracin elevada de calcio. Por ende, en un paciente con hipercalcemia maligna, se espera que la PTH est suprimida (ver grafica 1).
Alejandro Romn-Gonzlez * johnayro Gutirrez Resrepo

4.

180

160

falla
renal

JS 120 i

C 5 P ( O 1 0 0 ,
60)

Hiperparatiroidismo primario

E
0 80j 1

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I Hipercalcemia de la m alignidad

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de calcio m g /d l

Grfica 1,

Acciones de la PTH:
Los objetivos biolgicos de la PTH son controlar los niveles de caldo, mediante la unin a receptores de superficie celular en el ri n y el hueso y aumentar la sntesis renal de calcitriol (1,25 (OH)2 vitamina D3). 1. Estimulacin de la reabsorcin, de calcio en el rin: Casi todo el calcio se reabsorbe en los tbulos renales proximales. La PTH no tiene influencia en esta reabsorcin, pero si en el 10% que se absorbe en. los tbulos contorneados distales y en los En sntesis, los niveles bajos de calcio son detectados por el CASR, lo cual estimula la liberacin y sntesis de PTH. sta ejerce su accin biolgica, la cual tiene como fin volver a normalizar los niveles de calcio en sangre. Una vez en el lmite normal, el calcio ejerce una retroalimentacin negativa sobre la PTH normalizando sus niveles.

Enfoque de la hipercalcemia:
El calcio ejerce funciones importantes en el organismo; de espe cial inters es su accin sobre la placa neuromuscular, la activacin

de la vas de coagulacin, la permeabilidad celular, la activacin enzimtica y la secrecin de sustancias celulares como las hormonas. Adems, es el catin ms abundante del cuerpo humano. Tenemos un depsito de 1.000 gramos de calcio corporal total, del cual, el 99% est dentro del hueso en la fase mineral del mismo como cris tales de hidroxiapatita. El resto se encuentra en los tejidos, el espa cio extracelular y la sangre. Para el enfoque de los trastornos del calcio, la mayora de los expertos recomienda realizar la medicin de calcio total. Esta muestra se debe procesar lo ms pronto posible y se debe tomar sin torniquete, dado que tanto el reposo prolonga do de la muestra sangunea, como el uso del torniquete aumentan los niveles de calcio por lisis de eritrocitos. El calcio se debe corregir para el valor de la albmina del paciente segn la frmula: (^ a l bmina del paciente) x 0,8 + Calcio medido. Ejemplo: Paciente con medicin de calcio de 9,2, est hipoalbuminmico (2,5). El calcio corregido de este paciente es = (4- albmina=2,5) x 0 ,8+ Calcio medido (en este caso 9,2) = calcio corregido del paciente es 10,4. Ante la presencia de un calcio corregido elevado, siempre se debe medir la PTH. En el contexto ambulatorio, la hipercalcemia es causada, en la mayora de los casos, por hiperparatiroidismo. Sin embargo, en el medio hospitalario, la causa ms frecuente es la malignidad (5069% de los casos), la cual, usualmente, ya est diagnosticada. En todo caso, siempre debemos medir la PTH, por que en la malignidad, va a estar suprimida, dado que el mecanismo principal de hipercalcemia tumoral es la produccin del pptido similar a la PTH (PTHRP), hormona que no es detectable al medir la PTH y que al producir elevaciones del calcio retroalimenta de forma negativa el eje paratiroideo inhibiendo la secrecin de PTH. Aunque hay casos muy raros de secrecin ectpica de PTH por un tumor, es ms frecuente que un paciente con hipercalcemia de la malignidad y PTH elevada tenga concomitante un hiperparatiroi dismo. Otras causas de hipercalcemia se asocian con enfermedades mis celneas incluyendo intoxicacin por vitamina D o A, enfermeda des granulomatosas, fase de recuperacin de una rabdomiolisis y la hipercalcemia de la malignidad. En la tabla 1 se presentan las causas ms frecuentes de hipercalcemia y en la tabla 2 causas ms raras (selectas) de este entidad. Ahora bien, en presencia de un calcio elevado y una PTH elevada podemos realizar el diagnstico de hiperparatiroidismo. Se recuerda

al lector, que las imgenes no son necesarias para el diagnstico de esta entidad.

Hiperparatiroidismo primario:
Es ocasionado por un exceso de PTH, lo que genera un aumento en la reabsorcin renal de calcio, fosfaturia, sntesis de calcitriol y resorcin sea, dando un fenotipo consistente en hipercalcemia, hipofosfatemia, prdida del hueso cortical e hipercalciuria.

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t Diagnstico diferencial de !a hipercalcemia (causas ms frecuentes)

- Malignidad - Hiperparatiroidismo - Frmacos (diurticos, vitamina D, vitamina A, litio) - inmovilizacin - Hipertiroidismo - Insuficiencia Adrenal - Sndrome Milk-alkal - Tuberculosis - Sarcoidosis - Infecciones por hongos - Otras enfermedades granulomatosas - Hipercalcemia hipocalciurica familiar

t Causas selectas infrecuentes de hipercalcemia

Mediada por PTHrp Medicamentos Otras

Por aumento en 1,25 dhidroxvtamna D

Granulomatosis Lupus de Wegener Linfadenopata Fiebre por asociada a VIH araazo de gato Tumores benignos de Enfermedad de Crohn ovario y rin Feocromocitoma

Omeprazol Teofilina Hormona de crecimiento Nutricin parenteral Foscarnet Manganeso

Nocardiosis Brucelosis Lepra Infeccin por TB y complejoo

Micobacterium avium
Deficiencia aislada de ACTH Suspensin de glucocorticoides Enfermedad heptica crnica avanzada

La causa del HPTP es un adenoma nico en el 7 5 -8 5 % de los casos, seguido de hiperplasia difusa de las glndulas paratiroides en el 120% de los casos. Menos del 1% de los casos de HPTP son generados por un carcinoma de paratiroides. El carcinoma de paratiroides se debe sospechar en aquellos pacientes de sexo masculino que se presentan con un HPTP grave manifestado por calcio mayor de 14mg/dl asociado a una masa palpable en cuello. En nuestro medio y en otros pases desarrollados, aun se pueden reconocer algunas manifestaciones del HPTP clsico como la oste tis fibrosa qustica, entidad descrita en 1891 por Von Recklinghau sen, y consistente en: Desmineralizacin generalizada del hueso Prdida del patrn trabecular del hueso Resorcin subperistica de las falanges Quistes seos Osteoclastomas o tumores pardos (osteoclastos multinucleados) Fracturas patolgicas Lesiones con apariencia de "sal y pimienta" en los huesos del crneo Erosin o desaparicin de la lmina dura en radiografas dentales

Estos casos generalmente tienen niveles de calcio cercanos a 10,2 y la PTH est elevada entre 1,5 2 veces por encima del valor supe rior (65pg/ml). Es poco comn encontrar hipofosfatemia e hipercloremia. En algunos pacientes se puede encontrar densidad mineral sea disminuida, especialmente en el tercio distal del radio, donde predomina el hueso cortical. En cadera y columna lumbar la reduc cin en la densidad mineral sea es menor. En estos pacientes, se puede encontrar litiasis renal en el 20% de los casos y raramente debilidad muscular proximal. El HPTP asintomtico se presenta usualmente en mujeres postmenopusicas, con un pico en la sexta dcada. La prevalencia es de 1,4 a un 2,1% y dos tercios de los casos son normocalcmicos. Esta entidad se detecta en la mayora de los casos por medicin de calcio y/o PTH dentro del estudio y manejo de la osteoporosis. La historia natural del HPTP asintomtico an no es clara. Algu nos estudios sugieren prdida continua de hueso cortical, aumento en el riesgo cardiovascular y en el riesgo de malignidad. La mayo ra de los pacientes no tienen cambios en el seguimiento a 10 aos. Sin embargo, 25% de los pacientes menores de 50 aos tiene una enfermedad progresiva; de all la recomendacin de realizar mane jo quirrgico en estos casos. Tambin aumenta el riesgo de fracturas vertebrales, antebrazo distal y costillas. Se pueden encontrar urolitiasis en 10 25% de los pacientes. En estos pacientes, siempre se debe descartar un hiperparatiroi dismo secundario a falla renal o deficiencia de vitamina D como diagnstico diferencial.

Toda esta resorcin sea acelerada lleva a la prdida distal de las falanges, de la corteza inferolateral del tercio distal de las clavcu las, prdida de la ulna distal, del margen inferior del cuello femo ral y del pubis y los aspectos mediales de la tibia, lo que ocasiona un fenotipo de encorvamiento de los hombros, cifosis, prdida de talla, colapso de costillas y pelvis, trax de paloma y otras deformi dades torcicas. En el rin se genera nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Otras mani festaciones son calcificacin conjuntival, hipertensin, pancreatitis, debilidad proximal simtrica, atrofia muscular y aumento en los reflejos osteotendinosos.

Causas heredadas de hiperparatiroidismo primario

El 5% de los pacientes con HPTP tienen una causa hereditaria. Se debe sospechar hiperparatiroidismo hereditario en pacientes menores de 30 aos, con historia familiar, con AP de un tumor neuroendocrino y con lesiones en piel sugestivas de neoplasia endocri na mltiple tipo 2. Neoplasia endocrina m ltiple tipo 1 Se produce por mutaciones inactivadoras de la menina, un gen supresor de tumores. Es conocido como la enfermedad de las tres P (paratiroides, pituitaria y pncreas), porque produce tumores en estos tres sitios. Usualmente tienen hipercalcemia entre la segun da y tercera dcadas de la vida. La enfermedad afecta las cuatro glndulas paratiroides (hiperplasia) y parecen tener mayor prdi da sea.

Hiperparatiroidismo asintomtico:
El inicio de la tamizacin a la poblacin estadounidense con ni veles de calcio en la dcada de 1970, no solo aument la frecuencia del diagnstico del hiperparatiroidismo, sino que se encontr una poblacin de pacientes con hiperparatiroidismo sin presencia de sntomas clsicos o con sntomas mnimos (fatigabilidad, debilidad, depresin). Slo 2% de los casos de HPTP asintomtico tienen es tos sntomas, los cuales son sutiles y difciles de interpretar y pare ce que no mejoran con la reseccin del adenoma.

Neoplasia endocrina mltiple 2 A Se produce por mutaciones en el protooncogen RET. Estos pa cientes se caracterizan por presentar carcinoma medular de tiroi des (ms del 90% de los casos), adenomas de paratiroides y feocromocitoma. Sin embargo el HPTP es tardo e infrecuente.

Sndrome hiperparatiroidismo - Tumor mandibular

Estos pacientes tienen tumores fibrosos de la mandbula asocia dos a adenomas de paratiroides, caractersticamente mltiples y frecuentemente malignos.

Hipercalcemia hipocalciurica familiar:

Enfermedad autosmica dominante por mutacin en el gen del CASR. Genera un desplazamiento del punto de estmulo por el cal cio, generando hipercalcemia y niveles elevados de PTH. En estos casos el calcio srico usualmente es menor de 12, el fs foro est bajo, el magnesio est normal-alto y la PTH estar elevada o inapropiadamente alta para el nivel de calcio. Un hallazgo a favor de la hipercalcemia hipercalciurica familiar es una relacin de cal cio urinario/creatinina urinaria menor de 0,01. Otras causas ms raras son el hiperparatiroidismo familiar aisla do y el hiperparatiroidismo neonatal grave.

Manejo del HPTP

El manejo del HPTP es quirrgico en los casos sintomticos (litia sis renal recurrente, nefrocalcinosis, enfermedad sea e hipercalce mia grave). Las otras indicaciones de manejo quirrgico tienen que ver con los casos asintomticos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Calcio srico 1mg/dl por encima del valor de referencia supe rior del laboratorio. Densitometra sea con T score < -2,5 en cadera o columna. Historia de fractura patolgica o de fragilidad. Edad menor de 50 aos. Incapacidad de continuar en seguimiento (ejemplo: alto ries go de prdida del paciente, reas rurales alejadas). Deterioro en la funcin renal del 30% TFG menor de 60ml/min

de localizacin previos. Dado esto, y la posibilidad de realizar ci ruga mnimamente invasiva, se ha popularizado el uso de imgenes diagnsticas localizadoras. La ms frecuente es la gammagrafa con tecnecio ms sestamibi. Estas imgenes no son diagnsticas de hiperparatiroidismo; son slo localizadoras del adenoma. Por este mtodo se puede encontrar el adenoma en el 90% o de los casos. Otras alternativas son el uso de ecografa, la tomografa o resonan cia magntica, se pueden utilizar para la localizacin del adenoma. Una opcin de manejo quirrgico actual es la ciruga mnimamente invasiva, que se realiza de forma ambulatoria con una incisin ms pequea. En estos casos se debe medir una PTH antes de la ciruga y 10 minutos despus de la misma verificando que haya una dis minucin significativa. Las complicaciones de la paratiroidectoma son poco frecuentes y bsicamente consistentes en parlisis de cuerdas vocales, hipoparatiroidismo permanente y el sndrome de hueso hambriento, entidad caracterizada por hipocalcemia, hipofosfatemia y excrecin urinaria de calcio baja, como un esfuerzo por mineralizar el hueso enfermo luego de la recuperacin del hi perparatiroidismo. La diferenciacin entre hipoparatiroidismo y sndrome de hueso hambriento consiste en que los niveles de fs foro estn bajos en el sndrome de hueso hambriento y elevados en el hipoparatiroidismo.

Tratamiento mdico:
En algunos pacientes con HPTP que son inoperables o que tienen un HPTP asintomtico se ha intentado dar manejo con estrgenos, raloxifeno, cinacalcet y bisfosfonatos. La evidencia para su uso es de mediana o pobre calidad. En la consulta especializada se usan los bisfosfonatos, dada su eficacia para el manejo de la osteoporo sis y el control de la hipercalcemia. Se espera tener ms datos para poder dar una recomendacin ms precisa.

Seguimiento:
Se recomienda realizar chequeo anual de calcio y creatinina. La densitometra sea se debe realizar cada uno a dos aos.

Conclusiones
El hiperparatiroidismo primario es la causa ms comn de hi percalcemia. Afecta por lo menos una de cada 1000 personas y su prevalencia aumenta con la edad. La mayora de pacientes con esta enfermedad son asintomticos al diagnstico; sin embargo,

Posiblemente, el problema ms difcil en el manejo quirrgico del hiperparatiroidismo es encontrar un buen cirujano con experien cia suficiente en su manejo. En manos de un cirujano experto, se puede encontrar el adenoma en el 90%) de los casos sin estudios

algunos casos pueden presentarse con manifestaciones graves como fracturas patolgicas. Un nivel elevado de PTH o inapropia damente normal, en conjunto con nivel de calcio elevado, hacen el diagnstico de hiperparatiroidismo. Los estudios imaginolgicos no son necesarios para el diagnstico, slo se requieren para la localizacin pre-quirrgica del adenoma. Se debe realizar paratitroidectomia en pacientes con HPTP sintomtico y en aquellos pacientes con HPTP asintomtico que cumplan los criterios acepta dos internacionalmente (calcio srico lm g/dl por encima del valor de referencia superior, T score menor de -2,5, fractura patolgica, incapacidad para monitoreo frecuente y edad menor de 50 aos, funcin renal m enor de 60ml/min).

Juan David Gmez Corrales

Mdico Internista Endocrinlogo Hospital Universitario de San Vicente Fundacin Profesor Seccin Endocrinologa y Diabetes Universidad de Antioquia

Diabetes melltus: enfoque diagnstico y manejo

Bibliografa
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Introduccin
La diabetes mellitus se puede clasificar en cuatro tipos. La tipo 1 es de origen autoinmune y requiere insulina para evitar crisis hiperglicmicas y la muerte. La tipo 2 se asocia a obesidad y sedentarismo. Tambin est la diabetes secundaria (por ejemplo a medicamentos o pancreatectoma). En esta revisin se har nfasis en la diabetes tipo 1 y 2. Es fundamental conocer los criterios diagnsticos (con un slo criterio se realiza el diagnstico): Glucemia en ayunas mayor de 126mg/dl Glucemia poscarga (dos horas) de 75g de glucosa mayor de 200mg/dl Glucemia al azar mayor de 200mg/dl asociado a sntomas cl sicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia, prdi da de peso) HbAlC: Mayor de 6,5% Se debe realizar evaluacin para pacientes asintomticos con al guna de las pruebas anteriores si se presenta IMC (ndice de masa

4. 5. 6.

7.

8.

9.

10. Wysolmerski J. Parathyroid Horm one-Related Protein: An Update. J Clin Endocrinol M etab 97: 2947-2956, 2012 .

corporal) (peso dividido por la talla al cuadrado) mayor de 25kg/m2 (es decir, sobrepeso) asociado a uno o ms factores de riesgo para presentar diabetes.

Factores de riesgo para diabetes melltus:

Inactividad fsica (menos de 150 minutos a la semana) Diabetes en familiares en primer grado Raza de alto riesgo (latinos, afroamericanos, americanos de origen asitico) Mujeres que hayan tenido un hijo macrosmico Hipertensin HDL bajo (< 3 5 mg/dl) y/o triglicridos elevados > 250mg/dl Sndrome de ovario poliqustico Prediabetes Signos clnicos de resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans) Historia de enfermedad cardiovascular Si la prueba es normal se debe repetir cada tres aos, la prueba que se realiza puede ser glucemia en ayunas, glucemia poscarga o HbAlC. Si no existen factores de riesgo se debe iniciar el estudio de diabetes a partir de los 45 aos. Prediabetes se define as: Glucemia en ayunas entre 100 y 125mg/dl Glucemia poscarga entre 140 y 200mg/dl HbAlC entre 5,7 y 6,4 %

Metas:
1. HbAlC menor de 7%, (sin embargo se puede tolerar hasta 8% en situaciones especiales, como por ejemplo, pacientes ancia nos o con enfermedad coronaria, ya que en estas situaciones la hipoglucemia es ms peligrosa) Colesterol LDL menor de 100mg/dl (si presenta enfermedad coronaria debe ser menor de 70mg/dl) Presin arterial menor de 130/80

2. 3.

Tratamiento
En el momento del diagnstico se deben iniciar cambios en el es tilo de vida y adicionar metformina, si no se logra la meta luego de tres a seis meses se debe adicionar otro agente oral, un anlogo de GLP-1 (pptido similar al glucagn tipo 1) o insulina. Se discutir ms adelante el manejo farmacolgico prctico de la diabetes. En algunas ocasiones, si en el momento del diagnstico hay marcada hiperglucemia (HbAlC >10% ) se debe considerar iniciar insulina para evitar la glucotoxicidad y luego reevaluar para definir la nece sidad de continuar con insulina permanentemente. Todos los pa cientes deben ser evaluados por nutricin. A todos los pacientes se les debe recomendar bajar de peso si presentan obesidad o sobre peso. Se debe recomendar realizar ejercicio, mnimo 150 minutos a la semana.

Los pacientes prediabticos tienen un riesgo alto de progresar a diabetes, por tal motivo es fundamental los cambios en el estilo de vida para evitar esta progresin.

Hipoglicemia
En diabetes se define como una glucometra menor de 70mg/dl. Entre ms estricto sea el control de la diabetes, mayor es el riesgo de hipoglucemia. El manejo en el paciente consciente debe ser con 15 gramos de glucosa, o en su defecto cualquier carbohidrato, se debe realizar glucometra a los 15 minutos y si persiste con hipoglucemia se debe repetir. En caso de prdida de la consciencia de debe suministrar glucagon lm g intramuscular. La ciruga baritrica se debe considerar si el ndice de masa corporal es mayor de 35 y si hay otras comorbilidades asociadas.

Monitorizacin:
Luego de realizar el diagnstico y de iniciar el manejo se debe de finir la forma de monitorizar al paciente. Para pacientes que estn en manejo slo con dieta, ejercicio y antidiabticos orales la ma yora no van a requerir moni toreo con glucometras. Los pacien tes que estn con insulina basal idealmente deben realizarse una glucometra al da, sin embargo siempre se debe individualizar el paciente. Los pacientes que se estn aplicando varias dosis al da de insulina deben, requerir automonitoreo con glucometrias tres o ms veces al da.

Hipertensin:
La meta de la presin arterial es que sea menor de 130/80.

Diabetes melltus: enfoque diagnstico y manejo

La HbAlC se debe realizar por lo menos dos veces al ao en los pacientes que se encuentran controlados. En los pacientes mal con trolados se debe realizar cada tres meses.

Si el paciente presenta la presin arterial sistlica entre 130139mmHg, o la presin arterial diastlica entre 80-89mmHg, se debe iniciar con cambios en el estilo de vida por lo menos durante tres meses. Si el objetivo no se logra se debe iniciar manejo farma colgico. Los pacientes con hipertensin ms severa (presin arterial sis tlica >140, o presin arterial diastlica > 90mmHg) deben recibir manejo farmacolgico. Los medicamentos de eleccin son los inhi bidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonis tas del receptor de angiotensina II.

suministrar aspirina (75-162mg/da) como prevencin secundaria. Si existe enfermedad cardiovascular y alergia a la aspirina se debe suministrar clopidogrel.

Recomendaciones generales:
Se debe realizar medicin de microalbuminuria a los cinco aos del diagnstico en los diabticos tipo 1 y en el momento del diag nstico en los diabtico tipo 2. Es importante tener presente que el paciente no debe tener infeccin urinaria y que se encuentre con buen control metablico para evitar falsos positivos. Si hay microal buminuria se debe iniciar manejo con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina II. Se debe realizar evaluacin por oftalmologa a los cinco aos del diagnstico en los diabticos tipo 1 y en el momento del diagnstico en los diabtico tipo 2. Posteriormente el control debe ser como mnimo cada ao. Todos los pacientes requieren ta mizacin clnica de polineuropata simtrica distal al momento del diagnstico en los diabticos tipo 2 y a los cinco aos del diagnsti co en los diabticos tipo 1. En cada visita se deben evaluar los pies en busca de lceras y callos.

Dislipidemia:
Se debe evaluar el perfil lipdico completo (colesterol total, HDL, triglicridos), el LDL se calcula as: LDL = colesterol total - (HDL + triglicridos/5). Esta frmula slo es aplicable si los triglicridos son menores de 400mg/dl. Si el perfil lipdico es normal (LDL menor de 100mg/dl, HDL > 50mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl) se debe repetir cada ao.

Manejo:
Cambios en estilo de vida (disminucin de la grasa saturada, au mento en el consumo de fibra, aumento de la actividad fsica). Se debe iniciar estatina independiente del valor del LDL si hay pre sencia de enfermedad cardiovascular. En los pacientes que no pre senten enfermedad cardiovascular se inicia estatina si son mayores de 40 aos y presentan uno o ms factores de riesgo cardiovascu lares. El objetivo principal es mantener el LDL menor de lOOmg/ di. Si hay presencia de enfermedad cardiovascular la meta es LDL menor de 70mg/dl. La meta en el valor de triglicridos es menor de 150mg/dl, pero siempre hay que recordar que la meta principal en el colesterol LDL. A g en tes an.tiplaqueta.rios: Se debe considerar el manejo con aspirina (75-162mg/da) como prevencin primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 y que tengan riesgo alto de enfermedad cardiovascular (riesgo a 10 aos mayor de 10%). Esto incluye a la mayora de los hombres mayo res de 50 aos o mujeres mayores de 60 aos de edad que tengan algn factor de riesgo adicional (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albumi nuria). En los pacientes con enfermedad cardiovascular se debe

Manejo farmacolgico prctico para diabetes mellitus 1:

El manejo se hace con insulina, en la tabla 1 se muestra la farmacocintica de las diferentes insulinas.Se debe iniciar con 0,5U/kg/da y el 50% debe ser insulina basal y el otro 50% insulina prepandrial. La insulina basal puede ser insulina NPH o anlogos de insulina (insulina glargina, insulina levemir). La ventaja de los anlogos de insulina es que presentan menos incidencia de hipoglucemias. Las insulinas NPH y levemir se deben aplicar dos veces al da; en cambio, la insulina glargina se puede aplicar una vez al da (sin embargo hay un pequeo porcentaje de pacientes que requieren .fraccionar la dosis de insulina glargina). La insulina prepandrial puede ser insulina regular, o anlogos de insulina (lispro, aspart o glulisina). Se debe realizar automonitoreo con glucometras en ayunas, prepandriales y postpandriales.

Metas de glucometra:
En ayunas y antes de comida: entre 70 y 130 Postpandrial: menor de 180 (cuando el paciente est mejor controlado puede ser menor de 160 y en ocasiones menor de 140)

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Modificado de Mooradia AD, Bernbaum M, Albert SG. Narrative review: a rational approach to starting insulin therapy. Ann Intern Med 2006:145:125 - 34.

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Manejo farmacolgico prctico para diabetes mellitus 2:

Iniciar con metformina dos gramos al da, si el paciente presenta intolerancia gastrointestinal se debe iniciar titulando la dosis. A los tres meses se debe evaluar la HbAlC, si est mayor de 7% se pue den iniciar otros medicamentos. Existen varias opciones: Sulfonilureas (glibenclamida, glimepiride, glicazida) Inhibidores de DPP IV (dipeptidilpeptidasa tipo IV). En Co lombia estn disponibles la sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y Jinagliptina) Tiazolidinedionas (pioglitazona) Anlogos de GLP-1 (pptido similar al glucagn tipo 1) Inhibidores de alfa-glucosidasa (acarbosa)

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Diabetes mellitus: enfoque diagnstico y manejo

Los ajustes de insulina se deben realizar cada tres das eva luando el promedio, en el caso de estar en metas se debe continuar igual, si est por debajo de 70 se disminuyen dos unidades y si se encuentra por encima de metas se debe au mentar la dosis dos unidades

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Se pueden combinar varios grupos farmacolgicos, si no se logra un ptimo control metablico, se debe iniciar terapia con insulina basal a 0,2U/kg (insulina NPH, glargina, levemir). La primera meta siempre es la glucemia en ayunas. Si a pesar de estas medidas, contina con HbAlC mayor de 7% se debe evaluar en qu momento del da est presentando hiperglucemia postpandrial e iniciar esquema prepandrial con insulina regular, o anlogos de insulina (lispro, aspart o glulisina). La ven taja de los anlogos de insulina es la menor incidencia de hipoglucemias. Es importante que el manejo de la diabetes sea por un grupo interdisciplinario que cuente con profesionales en nutricin con experiencia en conteo de carbohidratos, enfermera, medicina (me dico general, internista, endocrinlogo), medicina deportiva, psi cologa.

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Andrs Felipe Miranda Arboleda

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Malaria: enfoque clnico de una enfermedad olvidada

La malaria es una enfermedad de origen parasitario, prevalente en nuestro medio, que puede llegar a ser letal. Esta revisin enfati zar en el carcter multisistmico de esta infeccin, y mostrar he rramientas para llegar a su diagnstico temprano de modo que se pueda garantizar a los pacientes el acceso a un tratamiento rpido y oportuno en los primeros niveles de atencin, o en los servicios de mayor complejidad cuando sea necesario.

Epidemiologa
La malaria, una enfermedad causada por parsitos protozoarios del gnero Plasmodium, contina siendo considerada como un gra ve problema de salud pblica en el mbito mundial. Las especies conocidas que pueden causar enfermedad en los humanos son: P falciparum, P. vivax, R malariae, P ovale, y la ms recientemente reconocida, P. knowlesi. En el ao 2010, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se presentaron aproximadamente 216 millones de casos y 655.000 muertes en el mundo; por su parte, segn el Instituto para la Medicin y Evaluacin en Salud (Institute for Health Metrics and Evaluation -IHME-) de la Universidad de Washington, el nmero de muertes en 2010 fue mayor, alcanzando los 1,24 millones en todo el mundo.

Colombia es considerada un rea endmica/epidmica, con transmisin inestable y variable durante cada ao. Son mltiples las condiciones que favorecen la transmisin de la infeccin en nuestro pas: zona tropical, diversidad geogrfica y climtica, pre sencia de vectores, condiciones socioeconmicas de pobreza, siste ma de salud vulnerable, dificultad para el acceso a los servicios de salud, y migracin continua de pacientes infectados a otras zonas, transportando estos parsitos resistentes a los antimalricos. En Colombia, en 2010 se reportaron 115.884 casos de malaria, de estos el 70% fueron causados por P vivax y el 30% por P. falciparum, pero en zonas donde la poblacin es predominantemente afrocolombiana, la relacin generalmente se invierte y P. falciparum causa el 70% de los casos. Lo anterior se debe a la ausencia del antgeno Duffy en tal etnia, lo que confiere resistencia natural a la infeccin por P. vivax. Cualquier especie de malaria puede causar algn grado de com plicacin por la enfermedad, y si bien es conocido que P falciparum es la especie ms virulenta y capaz de causar complicaciones, las dems especies tambin pueden hacerlo, incluso se han informado como causa de muerte, por lo tanto el concepto de malaria benigna debe replantearse.

necrosis tumoral alfa (TNF-a), el cual parece ser la molcula ms implicada en la inmunopatologa de la malaria, puesto que exacer ba la sintomatologa produciendo fiebre, hipoglicemia, e hipoten sin; adems induce coagulopata, supresin de la mdula sea, hipergammaglobulinemia, y liberacin de catecolaminas, eventos que a su vez aumentan el estrs oxidativo y prom ueven otros me diadores que m antienen la cascada inflamatoria. Estos fenmenos potencian el proceso patolgico iniciado por la invasin del eritro cito. El TNF-a, y las citoquinas que de ste se derivan, tambin se relacionan con la activacin del endotelio, expresin de receptores para el secuestro del parsito (ICAM-1, VCAM-1, CD36 y trombospondina), y alteracin del metabolismo de la glucosa y el oxgeno. Es as como la hipoxia en malaria tiene dos etiologas: la obstruc cin mecnica debida al secuestro de eritrocitos, y disfuncin metablica celular secundaria a citoquinas. Finalmente estos fenmenos pueden ocasionar disfuncin multiorgnica. Ver figura 2.

Microbiologa y patognesis
La infeccin por Plasmodium spp. en el humano comienza tras la inoculacin de esporozotos, por hembras de mosquitos del gne ro Anopheles. Los parsitos invaden los hepatocitos, se reproducen asexualmente, y liberan al torrente sanguneo los merozotos que infectan los eritrocitos, activan la respuesta inmune, y causan las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Ver figura 1. La membrana del glbulo rojo parasitado (GRP) sufre modifica ciones como la formacin "knobs", que son protuberancias debidas a la expresin de protenas como pfEMP-1, HRP1 y HRP2, y que permiten la unin del GRP con receptores endoteliales ( f e n m e no de secuestro), fijacin con eritrocitos no parasitados (rosetas), unin con plaquetas y linfocitos, y disminucin de la deformabilidad eritrocitaria, eventos que causan obstruccin vascular e hipoxia en distintos rganos. La activacin de linfocitos Thl durante el episodio agudo, pr' duce liberacin de citoquinas proinflamatorias como el factor de

Figura 1, Ciclo biolgico del parsito.

Tomado de; www.malariasite.gov.com/malaria/lifecyde.

Eritrocito parasitado

Marcadores inflamatorios a espacio vascular

Invasin

- Acidosis metablca - Hipoglicemia - Hperlactatemia - Anemia - Dao rgano especfico

Figura 2. Evolucin de a fsopatologa en la malaria.

Mecanismos especficos por rganos y sistemas

M alaria cerebral: Es la presentacin de coma o convulsiones generalizadas repetidas. El hallazgo histopatolgico clave en la malaria cerebral es la obstruccin vascular, secundaria al fenmeno de secuestro en la microcirculacin enceflica, los principales protagonistas son la citoquinas (TNF-a), factores tisulares (xido ntrico, factor tisular), activacin endotelial (molculas de adhesin), y por ltimo el dao celular gene rado por activacin plaquetaria, activacin de clulas de la inmunidad, y formacin de cogulos mixtos tanto de fibri na como de fragmentos celulares generados en este proceso. Todo ello finalmente puede llevar a una disrupcin de la au torregulacin y del metabolismo cerebral donde la hipoxia, el cambio a metabolismo anaerobio, y la hipoglicemia, cumplen un papel fundamental. Una de las principales caractersticas de la malaria cerebral es que a pesar de todo el dao micro vascular, la recuperacin de los pacientes suele ser completa y rara vez deja secuelas. Hipoglicem ia: Es una complicacin ms frecuente en los nios, presente hasta en el 30% de los casos en este grupo etario. En los adultos es menos frecuente y se relaciona con hiperinsulinismo que puede ser causado por efecto estimu lante de algunas partculas parasitarias en las clulas (3 o se cundaria al uso de medicamentos como quinina. Acidosis lctica: Son mltiples las causas de acidosis lctica durante un episodio de malaria, entre ellas: anemia, hipovolemia, glucogenolisis anaerobia, hipoxia, y disminucin de la depuracin de lactato por parte del hgado. Otras posibles etiologas a considerar son la formacin de cortocircuitos arteriovenosos en la microcirculacin, disfuncin circulatoria, y alteracin mitocondrial. La acidosis lctica persistente se ha comprobado como un marcador de pobre pronstico. Anemia grave: Especialmente dos mecanismos explican dis minucin de la masa eritroide: Aumento en la destruccin de glbulos rojos: La destruc cin intravascular de los GRJJ aunque dramtica, no se considera el factor ms importante. La formacin de pi las de eritrocitos parasitados y no parasitados favorece su atrapamiento en la circulacin esplnica, lo cual es impor -

tante pues hasta el 90% de los eritrocitos que se pierden por esta va corresponden a eritrocitos no parasitados. Disminucin en la produccin: La mdula sea se ve afec tada por el desequilibrio de citoquinas generado por la presencia de factores proinflamatorios, la disminucin de la IL-10, y la alteracin en los factores precursores de colo nias. El segundo aspecto importante respecto a la afeccin de la eritropoyesis es que disminuye tanto la produccin como la respuesta a la eritropoyetina. Otros factores como deficiencias nutricionales, infecciones crnicas, y comorbi lidades, tambin favorecen lo insuficiencia medular.

Dao renal: La falla renal est relacionada con diferentes cambios hemodinmicos. La forma ms comn es la necro sis tubular aguda (NTA) cuya patognesis puede explicarse por eventos en el rin y fuera de l, que desencadenan una secuencia de alteraciones consistentes en azoemia pre-renal, necrosis tubular aguda, y finalmente falla renal aguda, siem pre y cuando se mantenga la hipoxia tisular. Eventos extra-renales: Hipovolemia, hipoxemia, hiperbilirrubinemia, mioglobinuria por dao de las fibras muscu lares, hipotensin y deshidratacin. Eventos locales: Principalmente activacin endotelial, citoadherencia, secuestro de GRFJ obstruccin vascular, y vasoconstriccin. Los eventos mencionados convergen y causan alteraciones en la microcirculacin del rin, pro duciendo hipoperfusin, hipoxia tisular, y acumulacin de radicales libres de oxgeno que causan mayor dao tisular y necrosis, que finalmente se manifiestan como falla renal aguda.

La nefritis intersticial aguda (NIA) y la glomerulonefritis son formas poco reportadas en la malaria y su patognesis es poco conocida, la primera parece ser causada por el influjo masivo de linfocitos Thl hacia el tejido renal, y la segunda es atribuida a reacciones mediadas por complejos inmunes y protenas del complemento. Com plicaciones pulmonares: El edema pulmonar y el sn drome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son compli caciones generalmente letales en los pacientes con malaria. Se trata de un edema pulmonar no cardiognico que puede

estar presente en infecciones por P. falciparum y P. vivax, y se explica por obstruccin de la microcirculacin pulmonar por GRP secuestrados, que activan la respuesta inflamatoria y causan aumento de permeabilidad capilar, lo que a su vez ge nera edema pulmonar y lesin pulmonar aguda que pueden conducir al desarrollo de un SDRA. Por lo general no es una manifestacin que se presente aislada, y lo tpico es que se acompae de compromiso en otros rganos (renal o malaria cerebral). En conclusin, la fisiopatologa de la malaria es compleja, con una interrelacin dinmica entre el parsito y el hospedero que apenas se empieza a entender.

embargo, stos han recibido muchas crticas dado que fueron creados para ser aplicados a pases de alta endemicidad como los de frica, y no para pases de transmisin inestable como el nuestro. Adems, estos parmetros utilizan valores de labo ratorio para detectar pacientes con complicaciones ya estable cidas, y lo ideal sera evitar la progresin hasta ese estado. En la tabla 1 se har una comparacin entre los criterios OMS y los criterios propuestos por el Grupo Malaria de la Universi dad de Antioquia.

Criterios de malaria complicada y signos de peligro.

Sistema afectado Criterios gravedad Convulsiones o coma, Glasgow <10. Sndrome de dificultad respiratoria aguda. Hemoglobina <7g/dl. Creatinina >1,5 mg/dl a pesar de reanimacin con lquidos. Oliguria <400ml/da. Signos de pelgro/Deteccin temprana Postracin, debilidad extrema, incapacidad para alimentarse, dficit neurogico. Taquipnea, disnea, o tos. Palidez mucocutnea intensa, hemoglobina <9g/dl. Disminucin del volumen urinario. Elevacin de la creatinina con respecto al valor basal. Citoqumico de orina con cilindruria o hematuria. Colapso circulatorio

Manifestaciones clnicas
El perodo de incubacin es de aproximadamente dos semanas, aunque puede prolongarse hasta un mes dependiendo de la espe cie (ms prolongado en P malariae y P knowlesi), la edad, el estado inmunolgico, y la exposicin previa a antimalricos. P vivax y P ovale tienen la capacidad de dejar hipnozotos en los hepatocitos a partir de los cuales pueden presentarse recadas, por lo general en los primeros tres meses de la infeccin primaria, pero se han repor tado episodios tan tardos como cinco aos. Malaria no complicada: Los sntomas de la malaria no com plicada son inespecficos y fcilmente pueden confundirse con cualquier otra causa de sndrome febril agudo, por lo que la sospecha clnica es muy importante. Los sntomas ms co munes son fiebre, cefalea, escalofro, diaforesis, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, tos seca. En el examen fsico son hallazgos fre cuentes: palidez mucocutnea, ictericia leve, hepatomegalia, esplenomegalia, o ambas. En general, es caracterstico del paciente con malaria no com plicada la aparicin de paroxismos febriles autolimitados du rante los cuales luce francamente enfermo, seguidos de me jora notable a lo largo del da. Es importante recordar que no necesariamente el ciclo esquizognico es sincrnico por lo que los trminos de malaria terciana y cuartana han entrado en desuso. Malaria complicada: Los criterios diagnsticos para m alaria complicada fueron definidos por la OMS en el ao 2000; sin
Neurogico

Pulmonar Anemia grave Falla renal

{malaria lgida)
Trombocitopenia Cambios extremos en la temperatura corporal Sistema afectado Hiperparasitema

PAS* <80mmHg, signos de hipoperfusin. Plaquetas <50.000/^1. Hipotermia: Ta: <35,5C. Hipertermia: Ta: >40C.

Llenado capilar lento, signos de deshidratacin. Sangrado espontneo por encas, epistaxis, petequias, melenas.

Recuento de parsitos >250.000//I.

>50.000//xl se considera hiperparasitema en nuestro medio de acuerdo con nuestra epidemiologa.

Esquizontemia

Presencia de uno o ms esquizontes en la gota gruesa.

daptado de: Gua de atencin clnica de la malaria 2010. Ministerio de la Proteccin Social - Organizacii Panamericana de la Salud *pAS: Presin arterial sistlica

Diagnstico
Estudio m icroscpico de sangre perifrica: Tanto la gota gruesa como el extendido de sangre perifrica son aceptados como el es tndar para el diagnstico de la malaria. La diferencia entre ambas tcnicas consiste en el tipo de coloracin que se usa, y que en el extendido los eritrocitos no son lisados por lo que se conservan los parsitos intracelulares; mientras que en la gota gruesa se lisan los eritrocitos, y se evalan los parsitos libres en la muestra. En nues tro medio, la gota gruesa es el ms empleado. Adems de la identificacin de la especie para definir el trata miento, se puede estimar la parasitemia a partir de la cantidad de parsitos por 200 leucocitos, para un recuento asumido de 8.000 leucocitos/microlitro (jjl) de sangre. Por ejemplo en un paciente con 500 parsitos por 200 leucocitos se hara el siguiente clculo: si en 200 hay 500, entonces en 8.000 habra 40.000 parsitos por p\. Entre otras aplicaciones, la gota gruesa permite el seguimiento de la res puesta al tratamiento, y descartar otros diagnsticos diferenciales (Babesia, Bartonella , Filara , Trypanosoma, Borrelia). Algunos datos para tener en cuenta acerca de la gota gruesa son los siguientes: En manos expertas se puede llegar a detectar parasitemias tan bajas como de 10 parsitos/jtxl, pero es importante resaltar que por debajo de 100 parsitos//xl se comienza a afectar el ren dimiento de la prueba. Aproximadamente 95% de las gotas gruesas son positivas en la primera oportunidad. Si despus de un resultado negativo la sospecha clnica persiste entonces es adecuado repetir el estudio cada doce horas hasta confir mar o descartar el diagnstico. En falciparum la gota gruesa reporta principalmente trofozotos y un recuento superior a 50.000/^xl se considera pronstico de gravedad. En este parsito rara vez se reportan esquizontes porque habitualmente se encuentran secuestrados en U microvasculatura, y su presencia tambin es un signo que pronostica gravedad. En malaria por P. vivax la parasitemia en ocasiones no es reportada, porque a diferencia de lo qu^ ocurre en falciparum, no se conoce su relacin con la g r a v e d a d de la enfermedad.

La presencia de gametocitos circulantes despus del trata miento, y en ausencia de sntomas, no indica infeccin activa y no explica los sntomas de un paciente dado; sin embargo, stos todava conservan la capacidad de ser transmitidos al mosquito y perpetuar el ciclo de vida del parsito. Pruebas de deteccin rpida: El principio de dichas pruebas es la deteccin de antgenos a travs de tcnicas de cromatografa. Los antgenos son detectados por anticuerpos especficos que se distri buyen en filas de manera organizada a lo largo del dispositivo que se emplea para la prueba (habitualmente una tirilla), similar a la manera en que lo hace la determinacin de J3hCG en orina para la deteccin de embarazo. Los anticuerpos estn dirigidos hacia dos tipos de antgenos, uno de ellos comn a todas las especies de Plas modium, que son la lactato deshidrogenasa de Plasmodium (PLDH) y la enzima aldolasa, y un segundo antgeno especfico para P. fa l ciparum que podra ser la lactato deshidrogenasa de P falciparum (PfLDH), o la protena rica en histidina-2 (HRP2). Ver figura 2. Estas pruebas presentan algunos problemas que dificultan su uso en la prctica clnica cotidiana: la sensibilidad vara de acuerdo con aspectos como la parasitemia, el momento del ciclo de reproduc cin del parsito, la presencia de gametocitos. Adems no determi nan parasitemia, y no hacen un adecuado diagnstico de especie, aspectos que como ya se mencion tienen implicaciones pronosti cas importantes. El desempeo diagnstico de las pruebas rpidas ha sido difcil de evaluar pues la prueba de referencia en este campo ha sido la microscopa, pero sta a su vez es una prueba que tiene amplias variaciones interobservador. En nuestro medio disponemos de la prueba conocida como BinaxNow, la cual est fabricada a partir de HRP-2 y aldolasa. Su sensibilidad y especificidad para detec tar P falciparum es 95% y 94%, respectivamente; para P vivax, en cambio, son 69% y 100%. En estudios realizados en nuestro pas por el Grupo Malaria de la Universidad de Antioquia se evalu su rendimiento en comparacin con la gota gruesa encontrando una sensibilidad de 54,2%, y una especificidad de 93,6%, para P falcipa rum; mientras que para P. vivax, los resultados fueron 80% y 100%, respectivamente.

Origen de la muestra Anticuerpos Anti- falciparum

Posibles resultados

Anticuerpos Anti-malaria (todas las especies)

Control4

nica del paciente (malaria no complicada o grave), edad, y estado de gravidez. A continuacin se describen los antimalricos ms utilizados en nuestro medio, y posteriormente se presentan los esquemas de tratamiento establecidos por la gua de tratamiento de la malaria en Colombia publicada en 2010 (Tablas 2-7).

I i

;
no complicada en adultos.
Medicamento Artemter (20mg)/ lumefantrine (120mg) tabletas.

Esquema de tratamiento de primera lnea para malaria por R fdlciparum

Dosis y va de administracin Se administra un total de 24 tabletas, distribuidas en seis dosis de cuatro tabletas cada una, administradas en tres das, con intervalos as:
Horas del diagnstico 0* 4 8 4 24 4 36 4 48 4 60 4

Consideraciones Debe administrarse con los alimentos para aumentar su absorcin.

Negativo

Malaria NO

Malaria pura o mixta por P .

Invlido

falciparum

falciparum

++: La lnea de control debe ser positiva para que la prueba tenga validez, de lo contrario se considera invlido el resultado (no interpretable).

Cantidad de tabletas

Figura 3, Componentes de una prueba rpida para el diagnstico de malaria.

Se asume la hora cero como el momento del diagnstico, o en su defecto cuando se toma las primeras dosis, la administracin de primaquina no hace parte de este esquema debido a la disminucin en la gam etoctemia propia de las artemisininas; sin embargo, si se quiere disminuir aun ms la transmisibilidad, puede darse una dosis de 45mg de primaquina el da tres del tratamiento.

Otras pruebas: Existen pruebas de laboratorio fundamentadas en la biologa molecular que pueden ser utilizadas para el diag nstico de malaria, las cuales incluyen la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, por las siglas de su nombre en ingls polymerase chain reaction), citometra de flujo, pruebas serolgicas, entre otros. Son destinadas principalmente a investigaciones, y todava no son aplicadas en la prctica cotidiana porque aun carecen de mayor soporte cientfico, requieren laboratorios de gran complejidad, y son de alto costo, situaciones incompatibles con la situacin de los sitios alejados donde se presentan la mayora de los pacientes con la enfermedad. D eteccin de com plicaciones: Se deben solicitar exmenes de laboratorio para detectar dao de rganos especficos, entre ellos: hemograma, glucemia, nitrgeno ureico sanguneo, creatinina, transaminasas, bilirrubina total y directa, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, gases arteriales, citoqumico de orina, y radiografa de trax.

Esquema de segunda lnea para malaria P falciparum no complicada en adultos.

Medicamento Quinina sulfato Cpsulas 300mg Doxiciclina tabletas
lOOmg

Dosis y va de administracin .Omg/kg cad, 10mg/kg cada ocho horas, va oral, por ---siete lneadas en los siguientes lOOmg cada da, por siete das

Consideraciones Se recomienda segunda casos: - Falla teraputica en los primeros 14 das de artemter/lumefantrina. - Hipersensbilidad al artemter. - Siempre combinar con alguno de los dos antibiticos. - Vigilar interacciones con medicamentos que prolonguen el intervalo

Clindamicina* tabletas 3 0 0 m g Primaquina tabletas 1 5 m g

10mg/kg cada doce horas, por siete das. 45mg va oral dosis nica.

Tratamiento
Las principales consideraciones a tener en cuenta antes de ini~ ciar el tratamiento antimalrico son cuatro: especie, c o n d ic i n cl

01.
Clindamicina oral: Medicamento NO POS, con poca tolerabilidad por esa va debido a sntomas gastrointestinales.

Tratamiento de primera lnea para malaria no complicada por P . vivax.

Medicamento Cloroquina bifosfato tabletas 150mg de base

quema de primera lnea para el tratamiento de malaria complicada r[P. falciparum.

Dosis y va de administracin
2,4mg/kg IV inicial y repetir a las 12 y 24 horas, luego continuar cada da hasta que el paciente tolere la va oral, o se ajusten siete das. Una vez tolere la va oral, se inicia en la misma dosis y duracin que en malaria falciparum no complicada.

Medicamento

Consideraciones
Iniciar tempranamente. Se reconstituye con 50 mi de DAD5%*, y se pasa en una hora. En enfermedad grave no se considera el uso de primaquina por el riesgo de causar complicaciones propias de la enfermedad.

Dosis y va de administracin
10mg/kg, va oral, dosis inicial. Seguido de 7,5mg/kg, va oral, a las 24 y 48 horas. De manera prctica a los pacientes adultos se administra: cuatro tabletas (600mg) inicial, y se continua con tres tabletas (450 mg), a las 24 y 48 h.

Consideraciones Las recadas se tratan con este mismo esquema. En caso de recadas repetir gota gruesa: da 3, 7,14, 21 y 28. Se pueden hacer esquemas acortados de dos tabletas diarias por siete das, para aumentar adherencia, con igual efectividad segn estudios.

Artesunato intravenoso (IV) Viales 60mg Tabletas 200mg Artemter/ lumefantrna.

' DAD5%: Dextrosa en agua destilada al 5%.

Primaquna * tabletas 15mg

0,25mg/kg/da, por 14 das. En adultos: 15mg, va oral, cada da por 14 das.

*Primaquina: Recordar que est contraindicado en menores de dos aos y embarazadas.

Esquema de primera lnea para el tratamiento de malaria complicada por P . falciparum s no disponibilidad de artesunato IV.
Medicamento Quinina dclorhdrato ampollas 600mg/2ml. Dosis y va de adm inistracin Dosis inicial: 20mg/kg, para pasar en cuatro horas. Mantenimiento: 10mg/kg cada ocho horas, para pasar en cuatro horas. Cambiar a tratamiento oral una vez haya recuperacin clnica, y completar siete das de tratamiento.

Consideraciones
Vigilar hipotensin y falla cardaca. Se disuelve en DAD5% o al 10%, por el riesgo de hipoglucemia asociada. En presencia de falla renal se reduce la dosis la tercera parte, lo cual no aplica si el paciente est en hemodilisis.

fALC; ' ITratamiento de primera lnea para malaria no complicada por P . vivax.
Medicamento Artemter (20mg)/ lumefantrne (120mg) tabletas Dosis y va de administracin Se administra un total de 24 tabletas, distribuidas en seis dosis de cuatro tabletas cada una, administradas en tres das, con intervalos as:
Horas del diagnstico Cantidad de tabletas 0 8 24 36 48 60

Consideraciones El esquema es similar al de primera lnea usado en malaria falciparum, pero se adiciona primaquina en dosis y tiempo necesarios para eliminar los hipnozotos hepticos.

Primaquna tabletas 15mg

Una tableta diaria por 14 das,

o
Dos tabletas diarias por siete das.

Cloroquina (CQ): Los parsitos de malaria se nutren de he moglobina gracias a la amplia maquinaria enzimtica presen te en su vacuola digestiva,.proceso que genera la formacin de heme, el cual es cristalizado posteriormente para formar el pigmento malrico. La CQ interfiere con ese proceso de cristalizacin y facilita la acumulacin del heme, txico para el parsito. Ello explica por qu la CQ es nicamente activa contra las formas intraeritrocitarias, y no en formas maduras como gametocitos, o tisulares como los hipnozotos, por con siguiente no previene las recadas.

En Colombia la CQ es utilizada nicamente en el manejo de malaria por P vivax porque las cepas de falciparum son resis tentes debido a su capacidad para disminuir la concentracin de CQ en el interior de 1a. vacuola digestiva a travs de una bomba de eflujo (pfCRT). Los efectos adversos ms frecuentes son: sabor metlico, mo lestias gastrointestinales, sensacin de vrtigo, cefalea, visin borrosa y disforia. Otras menos frecuentes incluyen prurito no alrgico, hipotensin y convulsiones. La toxicidad retiniana. se da con el uso crnico y continuo como ocurre en los pacientes reumatolgicos, esquemas cortos de tratamiento no causan esa temida complicacin. Primaquina (PQ): Por su efecto como esquizonticida. tisular debe ser prescrita en todos los pacientes infectados por P vi vax o P ovale para controlar los hipnozoitos responsables de las recadas. En los casos d e falciparum tambin se da porque tiene el efecto de producir destruccin de los gametocitos, y as se bloquea tempranamente el ciclo de transmisin. El mecanismo de accin de este medicamento aun no es cla ramente conocido; sin embargo, se sabe que genera radicales libres, interfiriendo con el sistema glutatin peroxidasa pro pio del microorganismo, lo que lo hace susceptible al estrs oxidativo, generando desnaturalizacin de protenas y dao mitocondrial con la subsecuente destruccin del microorga nismo. Este medicamento est contraindicado en nios me nores de dos aos y en embarazadas. Derivados de artemisinina (artemter, artesunato, dihidroartemisinina): Son derivados de la planta Artemisia annua, su mecanismo de accin est dado principalmente por la inte raccin entre el anillo endoperxido que poseen en su estruc tura molecular y el hierro intraparasitario, lo cual crea metabolitos txicos para el parsito. Estos medicamentos siempre deben darse en combinacin con otros antimalricos, trmino conocido como "Arthemisiniri Combined Therapy" (ACT), debido a la asociacin que hay con recrudescencia de la enfermedad, y el riesgo de desarro llar resistencia si se administran solos. Por lo general son bien tolerados, con pocos efectos adversos en dosis teraputicas.

Pueden ser administrados en nios y en embarazadas. A la fecha no se ha establecido el mecanismo de resistencia contra estos medicamentos. Quinina: El ms antiguo de todos los antimalricos, derivado de la planta Cinchona, su principal mecanismo de accin es interferir con el metabolismo de los carbohidratos y la sntesis proteica del parsito. Es el antimalrico que tiene el ms es trecho rango teraputico por lo que los efectos adversos son muy frecuentes e incluyen: Cinchonismo (tinitus, cefalea, hipoacusia, alteraciones visuales, nuseas, vmito, y disforia), hipoglucemia, hemolisis, hepatitis leve, depresin ventricu lar, prolongacin del QT, aparicin de arritmias cardacas e incluso colapso vascular, y puede desencadenar falla ventilatoria en pacientes con miastenia gravis, por lo tanto siempre debe administrarse bajo vigilancia continua.

M efloquina: Es un derivado de la quinina que ha entrado en desuso debido a las alteraciones neuropsiquitricas que han sido descritas con su aplicacin, y a la aparicin de resisten cia. Tambin se le han atribuido otros efectos txicos como la presencia de bloqueos cardacos en pacientes que tomen (3-bloqueadores, y disminucin del umbral convulsivo. Su uso no est aprobado en el embarazo ni en nios que no al cancen los 15kg. Sulfadoxina/pirim etamina: La pirimetamina inhibe la dihidrofolato reductasa (DHFR); la sulfadoxina, por su parte, inhi be la dihidrofolato sintasa (DHFS), lo que causa disminucin de la produccin de tetrahidrofolato, un cofactor necesario para la sntesis de cidos nucleicos y algunos aminocidos, lo cual interfiere con la replicacin del parsito. Los efectos ad versos ms comunes son fiebre, artralgias, supresin medular, reacciones cutneas, metahemoglobinemia, y hemolisis.

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Omar Alexis Vila Campillo

_ _ ____

MD Universidad Industrial de Santander Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

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Dengue: una mirada clnica

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Anotes Felipe Miranda Arboleda

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Curso e l* ? Residentes d e Medicina Interna

1 1 1 dengue es una infeccin producida por un virus que lleva el mismo nombre y es transmitida desde una persona enferma a un husped susceptible mediante dos vectores: los mosquitos Aedes (U'gypti, con un papel protagnico en Colombia, y el Aedes albopictus, con un rol secundario, pero una expansin dramtica reciente a nivel mundial. En las ltimas dcadas se presenta un aumen to exponencial de las reas endmicas de la enfermedad y una disminucin del tiempo entre cada pico epidmico, clsicamente presentado cada tres a cuatro aos, que lo han convertido en la arbovirosis (virus transmitidos por artrpodos, del ingls arthropod-borne virus) ms importante a en el mundo en trminos de morbimortalidad e impacto econmico. Si se tiene en cuenta que el 90% del territorio nacional situado por debajo de 2.200 metros sobre el nivel del mar est infestado por el vector, la poblacin rural se est reduciendo cada vez ms debido a la violencia, y que existe circulacin simultnea de los cuatro serotipos del virus en el pas; se entender por qu aproxi madamente 25 millones de personas que habitan en zonas urba nas, estn en riesgo de adquirir la enfermedad. Si a esto se le suma el hecho de que el 98% de los casos de muerte por dengue son evitables y estrechamente relacionados con la calidad en la aten cin del paciente, se reconocer la importancia de estar al tanto de es la entidad.

||

XIV

Cul es la sintomatologa inicial de la enfermedad?

La infeccin por el virus del dengue produce un amplio espectro de presentaciones clnicas que van desde cuadros asintomticos hasta formas graves como el choque y la falla orgnica mltiple. No obstante, la fiebre de intensidad variable, si bien puede ser an tecedida por diversos prdromos, es generalmente la primera ma nifestacin clnica, por lo cual debe sospecharse la enfermedad en cualquier paciente febril que viva en una zona endmica o tenga historia de un viaje reciente a la misma, en los ltimos tres a catorce das (el perodo de incubacin usual), si no hay un foco claro de infeccin. Tambin es importante resaltar que aunque el dengue es una en fermedad de corta duracin (menos de una semana en casi el 90% de los casos) puede tener una evolucin muy dinmica, pudiendo agravarse de manera sbita, por lo que el enfermo necesita segui miento mdico, preferentemente diario.

frecuentem ente negativa en pacientes con choque por dengue y en obesos. Hacia el final de este perodo y con la cada de la temperatura son frecuentes las manifestaciones hemorrgicas como epistaxis, petequias y otras hemorragias menores que no indican necesaria mente que se trate de una enfermedad severa. Adicionalmente hay aparicin de un exantema maculopapular (llamado primer rash) en casi la mitad de los casos, que tiende a ser ms pronunciado en tronco y extremidades. Otros sntomas que pueden presentarse son: escalofro, linfadenopatas, hiperalgesia cutnea y alteraciones gustativas. Entre el da tres al siete de iniciada la enfermedad inicia la etapa crtica. La fiebre desciende, los vmitos aumentan en frecuencia, se produce hemoconcentracin debido a fuga plasmtica (aumento del hematocrito por salida de plasma del espacio intravascular al intersticial o intercelular, por un increm ento de la permeabilidad endotelial) y se presentan los as llamados "signos de alarma" que anuncian la mayora de complicaciones. Los mismos son: 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Emesis persistente 3. Hipotensin postural / lipotimias 4. Hepatomegalia dolorosa 5. Hemorragias importantes como melenas y hematemesis 6. Somnolencia o irritabilidad 7. Disminucin de la diuresis 8. Disminucin repentina de la temperatura /hipotermia 9. Aumento del hematocrito asociado a una cada abrupta del recuento plaquetario 10. Signos de fuga plasmtica como ascitis, edemas y derrame pleural. Es de vital importancia reconocer estos signos de alarma, pues es en esta fase donde el choque por dengue suele presentarse, como se ampliar ms adelante, por lo que el tratamiento adecuado con soluciones hidroelectrolticas en este momento, pueden salvarle la vida al paciente. Tambin es relevante conocer que una minora de pacientes pueden entrar en esta fase teniendo fiebre alta, por lo que deben tenerse en cuenta otros parmetros como el recuento leucocitario, nmero de plaquetas y el hematocrito para reconocer el paso a la fase crtica, como se describir ms adelante.

Cules son las etapas en la evolucin clnica del dengue?

Clsicamente se han descrito tres fases de la enfermedad: etapa febril, crtica, y de recuperacin. La etapa febril es la nica que presentarn la inmensa mayora de los enfermos, las otras dos son prcticamente exclusivas de los pacientes ms graves. Generalmente se acompaa de cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias. Los sntomas son, con frecuencia incapacitantes, de tal forma que dieron a la enfermedad el nom bre de la "fiebre quebrantahuesos". Puede haber eritema farngeo, aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no son fre cuentes, ni importantes. Es relevante destacar que es posible que se presente dolor abdominal discreto y diarreas, sobre todo en los pacientes menores de dos aos y en los adultos, por lo cual no des cartan el diagnstico. La prueba del torniquete debe realizarse en todo paciente con sospecha de dengue. Consiste en insuflar el manguito del tensimetro hasta la presin arterial media durante cinco minutos (o tres minutos en nios) y es positiva si hay ms de veinte petequias (o diez en nios) en un cuadrado de 2,5cm de lado, previamente dibu jado. Se relaciona con incremento en la fragilidad capilar y o rie n ta al diagnstico, aunque no define su severidad. Cabe resaltar que su ausencia tampoco descarta la probabilidad de dengue pues es

Luego de la etapa crtica, viene la de recuperacin, con duracin de dos a cinco das. Hay una mejora notoria de los sntomas del paciente, estabilidad hemodinmica y se presenta un segundo rash que es caracterstico de esta fase y es conocido como el signo de Herman o "islas blancas en un mar rojo" por su apariencia roji za con mculas blanquecinas inmersas. ste es pruriginoso (sobre todo en palmas y plantas) y puede ir desde una afeccin maculopapular leve a una lesin severa que resuelve con descamacin por un perodo de una a dos semanas. Adicionalmente puede presen tarse bradicardia y un segundo periodo febril de menor intensidad y duracin variable, dando la apariencia de "silla de m ontar" en la curva trmica Lo ms importante de esta etapa es que ocurre la reabsorcin del lquido extravasado durante la fase crtica y por consiguiente existe riesgo de sobrecarga hdrica (edema pulmonar o derrames pleura les masivos), particularmente en los pacientes mayores, o con alte racin de la funcin renal o cardaca. Igualmente hay un riesgo de coinfeccin bacteriana, que casi siempre es pulmonar. Habindose resuelto la infeccin, algunos adultos presentarn fatiga intensa que puede durar semanas, bradipsiquia e incluso de presin.

la fase crtica de hasta un 20% ms que el basal. En la fase febril pueden existir aumentos menores, pero son debidos a deshidratacin. En ausencia de un hematocrito basal se considerar como normal 40% para los hombres y 36% para las mujeres. Importante destacar que trombocitopenia progresiva y hemoconcentracin concomitante sugieren fuertemente el inicio de la fase crtica (fi gura 1).

DIAS DE ENFERMEDAD

1 2 3

6 7 8 9

TEMPERATURA

EVENTOS CLINICOS POTENCIALES CAMBIOS DE LABORATORIO

Deshidratacin

Reabsorcin de lquidos

Plaquetas Hematocrito IgM/lgG

SER0L0GIA Y VIROLOGA Curso de la enfermedad:

Viremia

Fase febril

rase critica

Fase de recuperacin

Cmo se hace el diagnstico de dengue y cules son los diag nsticos diferencales ms relevantes?
Como se haba mencionado previamente debe sospecharse la en fermedad en toda persona que presente fiebre de menos de siete das de duracin sin foco aparente, resida o haya viajado a un rea endmica en los ltimos tres a catorce das y tenga la clnica ante riormente expuesta. Los exmenes de laboratorio suelen demostrar alteraciones que aunque no son totalmente especficas, pueden orientar al diagns tico. El hemograma suele revelar leucopenia (con glbulos blancos menores de 5.000) y trombocitopenia leve (menos de 150.000) en la fase febril tarda, que puede bajar hasta 100.000. Las plaquetas des cienden an ms durante la fase crtica llegando a valores cercanos a 20.000 y ascienden rpidamente en la fase de recuperacin. Es frecuente la elevacin moderada de transaminasas, pero pueden ser mayores de 1.000 en la hepatitis por dengue. Con la fuga plasmtica se genera hemoconcentracin, que se ma nifestar como un incremento en el hematocrito que puede ser en

Figura 1.
Tomada de: Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue del Ministerio de la Protec cin Social. Repblica de Colombia. Direccin General de Salud Pblica. 2010.

Estudios adicionales como pruebas de funcin heptica y renal, electrolitos, glicemia, albmina, gases arteriales, biomarcadores cardacos y exmenes de orina, pueden ser requeridos, para des cartar complicaciones asociadas, en el paciente hospitalizado, se gn el contexto clnico. El diagnstico definitivo se realiza segn el tiempo de evolucin. En pacientes que se encuentran en la fase febril, antes del da quin to, la infeccin puede ser diagnosticada mediante la deteccin del antgeno viral NS1 (protena soluble no estructural 1) por ELISA o prueba rpida, obteniendo resultados en pocas horas con una sensibilidad mayor al 90% en infeccin primaria y del 60 al 80% en infeccin secundaria. Si el resultado es positivo, confirma el diag nostico, pero si es negativo no lo descarta, ameritando realizar se-

rologa IgM-IgG a partir del sptimo da del inicio de los sntomas y manejo como dengue en cuanto se confirma o descarta el mismo. Otros mtodos confirmatorios del diagnstico en esta fase, son el cultivo viral y la deteccin del ARN viral por PCR, sin embargo, requieren de equipos y reactivos costosos, personal altamente en trenado y el reporte puede tardar hasta dos semanas, motivo por el cual tienen poco asidero en la clnica y se reservan para investigar el serotipo causal del brote. Pasados cinco das de iniciada la fiebre el diagnstico se realiza bsicamente mediante pruebas serolgicas. La IgM se puede de tectar desde el da cuarto mediante ELISA o prueba rpida. La IgG es positiva en el da sptimo de la infeccin primaria, pero puede serlo en el da cuarto de una infeccin secundaria, en la cual suele predominar sobre la IgM (figura 2).

pareadas (una prueba inicial negativa y de control positiva) o un aumento de cuatro veces en los ttulos de IgG. Cuando un paciente con sospecha de dengue fallece se debe hacer obligatoriamente una autopsia clnica completa, por ser un evento de inters en salud pblica, y se deben tomar muestras de mltiples rganos para aclarar la etiologa. Dentro de los diagnsticos diferenciales se destacan la influen za, mononucleosis infecciosa y la seroconversion del VIH por los sntomas generales. La rubeola, escarlatina, parvovirosis, citomegalovirus, infeccin meningocccica, alergia a medicamentos y el sarampin cursan con un rash semejante, mientras que malaria, adenovirus, leptospirosis, fiebre tifoidea, gastroenteritis aguda, en fermedad por Ricketsias, hepatitis virales y sepsis bacteriana pue den emularla al presentar fiebre. El lupus eritematoso sistmico, neoplasias sanguneas, sndrome hemoltico urmico y otras enfer medades trombocitopnicas suelen tener alteraciones hematolgicas que podran semejar dengue.

IgG (infeccin primaria)

Por qu se realiz un cambio en la clasificacin en dengue?

Durante muchos aos se utiliz la clasificacin de dengue pro puesta por la OMS en 1997 que lo divida en fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrgica del dengue (FHD). Para que el paciente pudiera ser clasificado como este ltimo tena que cumplir TODOS los siguientes cuatro parmetros: 1. Cuadro febril de dos a siete das de duracin 2. Hemorragias espontneas o prueba del torniquete positiva 3. Plaquetas menores o iguales a 100.000 4. Extravasacin plasmtica demostrada por hemoconcentracin, derrame pleural o ascitis o hipoproteinemia/hipoalbuminemia. Si adicionalmente el paciente presentaba signos de falla circula toria se consideraba que tena el denominado sndrome de choque del dengue (SCD). Sin embargo, un estudio llamado DENCO de mostr que esta clasificacin tiene los siguientes problemas: Fue realizada debido a un estudio efectuado en nios de Tai landia, por lo que puede no ser universalmente representativa. Requiere de la repeticin de pruebas diagnsticas que pue den no ser accesibles en zonas rurales o pases con bajos re cursos.

IgG (infeccin secundara)

IgM

NS1 (Suero, ELISA, o prueba rpida)

Virema (Suero, PCR)

_~y
4 5 6 7 10 Das de la enfermedad

Figura 2 .
Tomada y traducida de: Cameron R Simmons, et al, Dengue, Current Concepts, N Engl J Med 2012; 366:1423-32.

Una prueba IgM positiva o una IgG positiva a altas diluciones (mayores de 1:1280) son altamente sugestivas de infeccin aguda por dengue, sin embargo, el diagnstico confirmatorio slo se es table cuando hay seroconversion de IgM o IgG mediante pruebas

 Las pruebas del torniquete y la trombocitopenia requeridas para FHD no diferencian efectivamente entre la FD y Dengue Hemorrgico, ni diferencian al dengue de otras enfermeda des febriles. Aproximadamente el 14% de los casos no pueden ser clasifi cados en ninguno de los tres tipos. Hay estudios que han demostrado superposicin entre las definiciones de FD, FHD y SCD. La clasificacin estricta puede no detectar manifestaciones se veras del dengue, particularmente en pacientes adultos con formas clnicas, llamadas "atpicas" al no ser tan frecuentes, que resultan de la afectacin especialmente intensa de un r gano o sistema.

Slo un 1,6% de los pacientes queda sin clasificacin, por lo que facilita el triage

A pesar de esto, algunos autores consideran que debido a su ma yor sensibilidad, respecto a la clasificacin antigua es posible que se presenten ms hospitalizaciones innecesarias en poblaciones al tamente endmicas, aumentando los gastos en salud. Es necesario por lo tanto que se lleven a cabo estudios locales para adaptar las guas y definir si ameritan modificaciones adicionales.

Qu factores determinan mal pronstico y cules son los facto res de riesgo ms para dengue severo?
Existen condiciones relacionadas con el individuo que predispo nen a mal pronstico en caso de sufrir dengue. Tales son: Embarazo Edades extremas (menores de cinco aos y mayores de sesentaicinco aos de edad) Enfermedades crnicas (hipertensin arterial, diabetes melli tus, EPOC, enfermedad renal crnica, enfermedad cardiovas cular grave y enfermedad cido pptica) Enfermedades hematolgicas como la anemia de clulas falciformes Enfermedades autoinmunes De igual forma es conocido que hay factores epidemiolgicos y del virus que favorecen epidemias de dengue y por lo tanto aumen tan la probabilidad de casos graves en una determinada poblacin, como los son una alta densidad de vectores, un nmero grande de personas susceptibles y algunos serotipos ms virulentos del virus. Sin embargo, en un individuo dado, la Infeccin secundaria es sin lugar a dudas el principal factor de riesgo para dengue severo. Para entender esto hay que recordar que existen cuatro serotipos del virus del dengue, denominados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4, y que cualquiera de estos puede producir enfermedad con manifestaciones leves o severas. La infeccin por un determinado serotipo confiere inmunidad de por vida contra l mismo (inmunidad homotpica) y durante un periodo de tiempo contra los otros tres (inmunidad heterotpica). Sin embargo, al disminuir los ttulos de anticuerpos slo perm a nece la inmunidad contra el serotipo inicialmente infectante, y en

El 22% de los pacientes con choque no cumplan los cuatro criterios requeridos para ser clasificados como FHD. Por estas razones fue necesario desarrollar la nueva clasificacin que la OMS promulga desde el 2009 y divide al dengue en dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave. El dengue grave se define como cualquiera de las siguientes tres cosas: . Extravasacin severa del plasma con: Choque Acmulo de lquidos con dificultad respiratoria 2. Hemorragias severas segn criterio clnico 3. Dao grave de rganos: 9 Sistema Nervioso Central: Alteraciones estado de cons ciencia (convulsiones, inconsciencia) Hgado: ASAT o ALAT mayor o igual a 1.000 Corazn: miocarditis o miocardiopata Otros rganos La clasificacin actual, tiene las siguientes ventajas respecto a lo de 1997: Es ms sensible a la hora de definir paciente con enfermedad severa (92% vs 39%) Tiene en cuenta las manifestaciones atpicas del dengue Presta atencin a la hemorragia severa, que puede presentar se en adultos sin ningn factor desencadenante obvio y con fuga plasmtica leve

cambio se produce un fenmeno conocido como "realce mediado por anticuerpos", en el cual en lugar de crearse una respuesta pro tectora contra la invasin por otro serotipo, hay un incremento en la capacidad infectante del virus. La explicacin de este fenmeno es la siguiente: existen dos tipos de anticuerpos, los anticuerpos contra la protena de envoltura, que tienen un efecto neutralizador de la infeccin muy importante y los anticuerpos contra la protena precursora de membrana que adems de no prevenir la invasin de viriones maduros, favore cen el ingreso de viriones inmaduros a las clulas mononucleares mediante el receptor de IgG (algo que no sucede en la infeccin primaria). Cuando la cantidad de anticuerpos circulantes descien de a lo largo del tiempo, predomina el efecto deletreo de los an ticuerpos contra la protena precursora de membrana generando una mayor respuesta inmune. Una ilustracin para entender este concepto de manera senci lla sera compararlo con una discoteca. Es bastante probable que si adems de los adultos (viriones maduros) ingresan adolescen tes (viriones inmaduros) por medio de cdulas falsas (anticuerpos contra la protena precursora de membrana, unidos al receptor de IgG) y fuera de eso hay pocos guardias de seguridad (anticuerpos contra la protena de envoltura) la fiesta (respuesta inmune) sea un descontrol.

Agitacin o alteracin del estado de conciencia Ortostatismo (cada de mayor o igual a 20mmHg de la pre sin sistlica al levantarse) Oliguria (menor de 0,5ml/kg/h)

Cul es el tratamiento del dengue segn los tres grupos estipulados?

G ru p o A: Definicin: Sospecha de dengue en AUSENCIA de TODOS los siguientes: Hemorragia Deshidratacin Signos de alarma o choque Factores de riesgo para mal pronstico (previamente descritos) El tratamiento es AMBULATORIO con: Indicaciones y control el primer da sin fiebre Bsqueda activa de los signos de alarma Evaluacin diaria Hemograma, al menos, cada 48 horas, hasta 24 a 48 horas des pus del descenso de la fiebre

Hidratacin oral de dos litros o ms al da (leche, sopas o ju gos de frutas no ctricas. Se desaconseja el consumo de nica m ente agua corriente) Acetaminofn para la fiebre y el dolor (nunca ms de 4g/da) Contraindicados AINES, esferoides, aspirina y medicamen tos intramusculares

Cules son los signos de choque por dengue?

Ya que el choque por dengue es la complicacin ms frecuente y temida de la enfermedad, debe hacerse un nfasis especial en su reconocimiento temprano, pues la hipotensin arterial general mente es un signo tardo. El estrechamiento de la presin de pul so (presin sistlica diastlica) a 20mmHg o menos es el primer signo clnico y debe alertarnos. Otros signos y sntomas de choque son: Aumento de la presin diastlica Taquicardia inexplicada y pulso fino Presin arterial media (PAM menor de 70mmHg) Extremidades fras, cianosis Llenado capilar lento (mayor de dos segundos) Diaforesis Signos de alarma

Dipirona slo en segundo o tercer nivel Medidas locales para m anejo del prurito (suele durar entre 3 6 - 7 2 horas) pues hay poca respuesta a antihistamnicos y estos pueden enmascarar signos neurolgicos Erradicacin de criaderos de mosquitos en la casa y alrededores Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos

G ru p o B: Definicin: Sospecha de dengue con CUALQUIERA de las si guientes manifestaciones: Signos de alarma, deshidratacin. o hemorragia Factores de riesgo para mal pronstico

Paciente con riesgo social (viven solos, difcil acceso a un ser vicio de salud, pobreza extrema y otros)

El tratamiento es INTRAHOSPITALARIO en segundo o tercer ni vel de atencin con: Hidratacin por va oral si la tolera y no hay signos de alarma. Epistaxis: Considere taponamiento. La hemoconcentracin (aumento del hematocrito) es uno de los indicadores ms fidedignos de fuga plasmtica por lo que debe realizarse hematocrito peridicamente al igual que pla quetas (cada seis a doce horas segn el estado del paciente, o antes de ser necesario). Hidratacin IV si no tolera la va oral o hay signos de alarma (estabilice al paciente, en el lugar del diagnstico y durante

Hemorragia grave Sobrecarga de volumen Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopata, encefa lopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales) El tratamiento del choque por dengue el siguiente: Monitorizacin continua. Oxgeno suplementario segn necesidad. Bolo inicial de 500cc de cristaloides para pasar en 15 minutos. Si hay mejora dejar una infusin a 10cc/kg/h (mx. 500cc/h) por dos horas hasta obtener PAM entre 70-80m m H g, e ir dis minuyendo la infusin paulatinamente de acuerdo a la res puesta clnica del paciente (el promedio de lquidos totales administrados a un adulto promedio durante la fase crtica es de 4.600cc). Si hay hemoconcentracin o no hay mejora, nuevo bolo de 500cc de cristaloides. Si persiste con choque profundo y hemoconcentracin con siderar uso de coloides (se reserva su uso hasta este punto). Si contina con PAM menor de 60mmHg considerar inicio de vasopresores y descartar falla cardaca o sangrado en SNC. Si el paciente est inestable hemodinmicamente y tiene he matocrito bajo o "normal" transfundir GRE urgente por sos pecha de sangrado oculto (casi siempre gastrointestinal). Transfusin de plasma slo si tiene criterios de CID. La transfusin de plaquetas se reserva para cuando hay san grado importante y persistente no controlado (sangrado en SNC, tubo digestivo, metrorragia), despus de haber corregi do el estado de choque y previo a procedimientos quirrgicos o invasivos con riesgo de sangrado en pacientes con menos de 50.000 plaquetas.

el traslado).
Si no est deshidratado lquidos a mantenimiento. Si hay deshidratacin cristaloides a 500cc/h por una a dos ho ras y reevaluar. Si hay mejora dejar una infusin a 7cc/kg/h (mx. 350cc/h) por dos horas e ir disminuyendo la infusin paulatinamente de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Si hay hemoconcentracin o no hay mejora, nuevo bolo de 500cc de cristaloides. Si persiste en la misma condicin, admi nistrar bolo adicional. Signos vitales cada 1 5 -3 0 minutos hasta estabilizacin. Lue go cada una a dos horas. Control de lquidos administrados, eliminados y diuresis ho raria (debe ser mayor de 0,5cc/kg/h).

Administrar la cantidad mnima necesaria para obtener las metas.

Generalmente se continan los lquidos por 48 horas. Si persiste deterioro, nuevo bolo de cristaloides y traslado a UCI.

No se aconseja el uso de plaquetas profilcticas, pues no han

demostrado cambiar los desenlaces clnicos de sangrado; sin embargo, en uno de los estudios sobre lo que se sustenta esta recomendacin se utiliz un umbral de transfusin de 5.000 en pacientes sin factores de riesgo y 10.000 a 20.000 en pacien tes con riesgo de sangrado, motivo por el cual podran usarse dichos valores segn el juicio clnico. Faltan estudios para de finir completamente esta ltima, conducta.

G ru p o C: Definicin: Tratamiento intensivo urgente Principales criterios de ingreso a UCI: Signos de choque a pesar a pesar del tratamiento Fuga plasmtica importante

Pacientes con sangrado vaginal menstrual, intermenstrual o premenopusico exacerbado por dengue severo pueden be neficiarse del uso de cido tranexmico un gramo cada ocho horas

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. Cameron P Simmons, et al, Dengue, Current Concepts, N Engl J Med 2012; 366:1423-32. Cortez-Franco Florencio. M anifestaciones cutneas del dengue. Dermatologa Peruana 2009, Vol. 19(2). D. Teo, L. C. Ng & S. Lam. Is dengue a threat to the blood supply? Transfusion Medicine, 2009,19, 66-77. Dengue. Gua de m anejo clnico. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social de Paraguay. 2012. Daz, FJ. Infecciones por arbovirus y rubeola. Funda mentos de Medicina. Enferm edades infecciosas. Q uin ta Edicin. Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medellin, Colom bia.1996. 688-95. Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con D en gue del Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. Direccin General de Salud Pblica. 2010. Guidelines of m anagem ent of Dengue Fever and D en gue Haemorragic Fever in Adults. Ministry of Heatlh. Siri Lanka. 2010. Organizacin Panamericana de la Salud. DENGUE. Guas de atencin para enferm os en la regin de las Amricas. La Paz: O PS/OM S, 2010. Schmidt, Alexander C. M.D., Ph.D. Response to D en gue Fever The Good, the Bad, and the Ugly? N Engl j Med 2010; 363:5.

El factor VII recombinante es til solamente en pacientes con sangrado masivo secundario a una causa especfica como l cera pptica sangrante o sangrado desde un lugar especfico previo a una intervencin quirrgica. Por el momento no hay evidencia que soporte el uso de esfe roides, inmuno globulina o antibiticos profilcticos (incluso si hay derrame pleural o ascitis). Una vez pasada la fase crtica, puede requerirse furosemida en pacientes con signos de sobrecarga hdrica.

6.

Cules son los criterios que debe cumplir un paciente para el egreso hospitalario?
El paciente debe cumplir con TODO lo siguiente: No haber tenido fiebre por lo menos por 24 horas sin uso de antipirticos Por lo menos dos das de recuperacin luego de haberse recu perado del choque

7.

8.

9.

Buenas condiciones generales y mejora del apetito Hematocrito normal en su valor basal o alrededor de 38 40% cuando ste se desconoce Ausencia de signos de dificultad respiratoria por derrame pleural o ascitis Conteo plaquetario por encima de 50.000 Ninguna otra complicacin Hay muchos otros temas de inters en dengue como son el estu dio detallado de la fisiopatologa, adelantos en vacunas para pre venir la enfermedad, manejo del dengue en la gestacin y trata miento de la encefalopata, compromiso miocrdico y heptico por dengue; sin embargo, no se comentarn en esta revisin, por lo que se sugiere remitirse a la bibliografa reseada en caso de querer profundizar en alguno de estos.

10. Sri Rezeki S. Hadinegoro. The revised W HO dengue case classification: does the system need to be modi fied? Paediatrics and International Child Health 2012 VOL. 32 No. SI.

Jos Gregorio Thorrens Ros

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Leptospirosis

Introduccin
La leptospirosis (del griego leptos : delgado; y del latn spira: espi ral) es una enfermedad zoontica de importancia mundial. Tiene amplia distribucin y predominio en los trpicos. Recientemente su incidencia est incrementando en zonas templadas producien do brotes en pases como Estados Unidos y Alemania. Es reconoci da como un problema emergente de salud pblica.

Historia
La historia de la leptospirosis est rodeada de incertidumbres porque anteriormente no era posible diferenciar las distintas for mas de "ictericias malignas". En 1886, Mathieu y Weil describie ron inicialmente la enfermedad. Sin embargo, en la literatura, se le atribuye al internista alemn, Adolf Weil, la descripcin en Heidelberg, una ciudad a orillas del ro Neckar (Alemania), de un sndrome que se manifestaba con ictericia y deterioro de la fun cin renal. Previamente, se haban realizado algunas descripcio nes de una enfermedad que probablemente se tratara de un caso de leptospirosis pero no se pudo atribuir definitivamente a sta. Las leptospiras se vieron por primera vez en piezas de autopsia del hgado de un paciente que se pensaba tena fiebre amarilla y ms tarde se cultiv en tejidos de mineros de Japn (1914) y de

personal de las tropas alemanas durante la Primera Guerra Mun dial (1915). Fue llamada Spirochaeta icterohaemorrhagiae por los japo neses y Spirochaeta icterogenes por los alemanes y ms tarde Leptos pira icterohaemorragiae por Noguchi.

microbiologa y taxonoma
Gnero: Leptospira Orden: Espiroqueta Familia: Leptospiraceae Las leptospiras son espiroquetas Gram-negativas que miden tan slo 0,1 mieras de dimetro y de 6 - 2 0 mieras de longitud. Sus ex tremos terminan en puntas que habitualmente una o las dos estn curvadas en un gancho caracterstico, de ah el nombre de interro gans. Son altamente mviles, aerobias obligadas, catalasa y oxidasa positivos que comparten caractersticas con los microorganismos Gram-positivos y Gram-negativos. Utilizan principalmente los ci dos grasos de cadena larga para sus requerimientos metablicos. Tiene cerca de 250 serovars conocidos que sobreviven en un am biente tibio y hmedo. El gnero incluye veinte especies, nueve de las cuales son clasificadas como patgenos intermedios y seis como no patognicas (saproftica). Histricamente se ha clasificado en dos especies, L. interrogans y L. biflexia, formadas por cepas patog nicas y no patognicas respectivamente. El genoma de leptospira consiste en dos cromosomas circulares y su secuencia fue estableci da. Vive en huspedes animales y al aire libre.

Los pacientes consultaron a los hospitales universitarios de esas localidades por cuadros caracterizados por ictericia, hemorragia subconjuntival, oligoanuria e insuficiencia renal que, en un cur so de 24 horas, progresaban a falla respiratoria aguda y taquiarritmias supraventriculares e inestabilidad hemodinmica. En medio de disquisiciones diagnsticas y el empirismo teraputico, tres a cuatro de cada diez pacientes fallecan. Se confirm la enfermedad en 47 casos y 284 casos sospechosos con una letalidad del 17% en los casos confirmados. En un estudio realizado en la ciudad de Cali (Valle), se encontr una seroprevalencia de Leptospira del 41,1% en perros callejeros mientras que en ratas (Rattus norvegicus) atrapa das en una bodega de un almacn en Medellin (Antioquia) la se roprevalencia fue del 25%. Sebek et al realizaron para Colombia el mayor estudio seroepidemiolgico en poblacin humana general del que se encuentra registro. Examinaron sueros de 353 personas entre jvenes y adultos sanos de cinco localidades colombianas usando la prueba de microaglutinacin (MAT) con quince dife rentes serogrupos, encontrando una positividad general de 18,4% principalmente por las serovariedades Icterohaemorragiae y Grippotyphosa. En un estudio realizado en nueve municipios del Urab, entre marzo y octubre del ao 2000 que incluy a 582 personas se encontr que la seroprevalencia en la zona fue del 12,5% (IC 95% :10,1-15,5). L. interrogans serovar grippotyphosa fue la especie ms prevalente, identificndose en 53 de los seropositivos. En el 2009, se diagnosticaron 14 casos de leptospirosis en el Hospital Uni versitario de San Vicente Fundacin provenientes de zonas rurales de municipio de Antioquia y del Choc que fueron diagnosticados por tcnica de ELISA Pan-Biot. La leptospirosis se mantiene en la naturaleza por la infeccin re nal crnica de los animales portadores. Los principales reservorios son los roedores y otros mamferos pequeos, aunque el ganado y los animales domsticos tambin son fuentes significativas de in feccin para los seres humanos. La infeccin de los animales por tadores habitualmente se produce durante la lactancia, y una vez infectados, los animales pueden excretar leptospiras en la orina de forma intermitente o continua a lo largo de la vida. La infeccin se produce por contacto directo o indirecto con la orina o los tejidos de los animales infectados. El contacto directo es importante para la transmisin a veterinarios, trabajadores de establos de vaqueras, trabajadores de mataderos, carniceros, cazadores y manipuladores de animales (se ha descrito que se produce transmisin en nios

Epidemiologa y transmisin
La leptospirosis es endmica en todo el mundo. La incidencia va ra de pas a pas, probablemente, porque la infeccin generalmen te es subclnica y no todos los pases poseen los recursos necesarios para su diagnstico y siempre hay problemas de subregistros. En las pocas lluviosas su incidencia es mxima. Afecta principalmen te a poblaciones pobres y marginadas de los pases tropicales. Pue den producirse brotes despus de perodos de lluvia excesiva. En Estados Unidos, la mayor incidencia se encuentra en Hawaii; la vigilancia activa en 1992, detect uria incidencia anual de apro ximadamente 128 casos/100.000. En Sri Lanka, la incidencia es muy alta 975/100.000. En Colombia, el primer brote urbano ocurri entre 19941995 luego de una inundacin en Barranquilla. y Cartagena.

que manipulan cachorros y cuidadores de perros). En un estudio publicado en la Revista de Salud Pblica en Colombia acerca de la seroprevalencia entre trabajadores y primates de un zoolgico de la ciudad de Pereira, sta fue del 25% y 23,07% respectivamente. El contacto indirecto es el ms frecuente y es responsable de la enfer medad despus de la exposicin a suelo mojado o agua. La exposi cin recreativa se ha hecho relativamente importante y muchas ve ces se asocia a turismo de aventura en reas endmicas tropicales.

TLR-2 y necesita de una protena de anclaje CD14, para estimular la produccin de TNF alfa. Mecanismos no conocidos producen un defecto en la activacin de los TLRs 2 y 4 y le permiten a la bacteria iniciar un proceso inflamatorio incontrolado y deletreo sobre los rganos diana que es independiente de los TLR/MYD88 (principal adaptador citoslico de los TLRs). Tras su entrada en el cuerpo, hay diseminacin hematgena ge neralizada con penetracin de las barreras hsticas, incluyendo in vasin del sistema nervioso central y del humor acuoso del ojo. La migracin transendotelial de las espiroquetas es facilitada por una vasculitis sistmica que explica el amplio compromiso que produce la enfermedad. Se puede producir lesin vascular grave, que da a lugar a hemorragia pulmonar, isquemia de la corteza renal y ne crosis de las clulas epiteliales tubulares y lesin de la arquitectura heptica que produce ictericia y lesin hepatocelular con o sin ne crosis. Figura siguiente:

Patogenia
La leptospira entra en el cuerpo a travs de abrasiones por las membranas mucosas o las conjuntivas o por inhalacin de aeroso les de gotitas microscpicas. Los mecanismos patognicos de la leptospirosis no se conocen con exactitud pero pueden ser divididos en efectos directos de la leptospira y la respuesta inmune. Uno de los mecanismos de viru lencia es la motilidad y la capacidad de la leptospira para nadar a travs de medios viscosos. De los 4.768 genes identificados en la se cuencia genmica de la leptospira, por lo menos 50 estn relaciona dos con la motilidad, 12 protenas quimiotcticas metiladas, las cua les probablemente ofrecen ventajas selectivas para la adaptacin y la migracin a travs de los tejidos. Las cepas virulentas de la lep tospira y no las no virulentas o saprofitas han mostrado quimiotaxis por la hemoglobina. Actividades hemolticas, esfingomielinasas y fosfolipasa han sido identificadas in vitro y subsiguientemente genes especficos han sido caracterizados incluyendo hemolisinas, esfingomielinasa C y H y protena 1 asociada a hemolisinas. Una protena de unin a fibronectinas expresada en la superficie de L. interrogans serovar icterohaemorragiae, puede ser la que medie la en trada a las mucosas. En el rin de los portadores se produce una nefritis intersticial y libera una gran cantidad de sustancias: factor de necrosis tumoral alfa y activa el Toll like receptor-2 (TLR-2) en vez del TLR-4. Este ltimo es activado por los lipopolisacridos de los Gram-negativos; esta diferencia juega un papel importante en la respuesta inmune. La doctora Catherine Werts y su equipo de investigadores del Instituto Pasteur, publicaron un trabajo acerca de la patogenia de la leptospira (figura). En este describen que las especies de leptos pira a diferencia de las especies Borrelia o Treponema, poseen un lipopolisacrido (LPS) como las bacterias Gram-negativas. Este LPS contiene un lpido A que no es reconocido por el TLR-4 sino por

Torrente n inso

TLR: Toll like receptor INF-y: Interferon gamma iNOS: xido ntrico sintetasa inducible
Tomado de: Chang Gung Med J 2010:33:59161

Figura. Mecanismo fisiopatolgco de la leptospira

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la leptospirosis son variables y comprenden desde formas subclnicas hasta cuadros graves con afectacin multisistmica. El perodo de incubacin generalmente es de siete a catorce das. La fase septicmica aguda de la enfer medad, comienza sbitamente con fiebre intermitente y elevada (38-40C ), cefalea, escalofros, temblores, mialgias, inyeccin conjuntival sin secrecin purulenta, dolor abdominal, anorexia, nu seas, vmitos diarrea, tos y faringitis. Raras veces se produce erup cin cutnea mculopapular. La inyeccin conjuntival y el dolor en las pantorrillas son mencionados frecuentemente como hallazgos al examen fsico que pueden aparecer en un pequeo nmero de casos. La cefalea es similar a la del dengue, retroocular y con fotofo bia. Otros signos menos frecuentes son linfadenopata, esplenome galia y hepatomegalia. La fase aguda dura de cinco a siete das. Los hallazgos de laboratorio habituales son inespecficos, aunque son indicativos de una infeccin bacteriana. Se pueden cultivar leptospiras en la sangre y el lquido cefalorraqudeo (LCR) durante la fase aguda de la enfermedad, aunque en esta fase los signos m enn geos no son llamativos. Tambin se pueden cultivar leptospiras en orina, comenzando aproximadamente cinco a siete das despus del inicio de los sntomas. El uroanlisis muestra proteinuria leve y piura con o sin hematuria, y cilindros hialinos o granulosos. La muerte es poco frecuente durante la fase aguda. La fase inmune de la enfermedad generalmente dura de 4 30 das. La desaparicin de las leptospiras de la sangre y LCR coincide con la aparicin de anticuerpos IgM. Se caracteriza por cualquiera de los sntomas si guientes: ictericia, insuficiencia renal, arritmias cardacas, sntomas pulmonares, meningitis asptica, inyeccin conjuntival con o sin hemorragia, fotofobia, dolor retroocular, dolor muscular a la pal pacin, adenopatas y hepatoesplenomegalia. El dolor abdominal simula una patologa intra-abdominal como pancreatitis, colecistis o colelitiasis. La meningitis asptica, puede ocurrir hasta en el 80% de los pacientes con leptospirosis. Los pacientes sintomticos consultan por cefalea pulstil intensa, bitemporal y frontal, con o sin trastorno confusional. Hay pleocitosis en LCR (10 1000 leucos/ ul con un predomino de polimorfonucleares). El examen del LCR muestra: presin de apertura aumentada, hiperproteinorraquia, glucosa normal y pleocitosis linfoctica. La trombocitopenia se pre senta en el 50% de los pacientes y est asociado a pobre pronstico.

El compromiso pulmonar ocurre en el 2 0 -7 0 % y se manifiesta con tos, disnea y hemoptisis. Se elevan las CPK por rabdomiolisis. El compromiso ocular se manifiesta con hemorragia subconjuntival, coriorretinitis, papiledema, papilitis, neuritis ptica y sangrado retiniano. La forma ms grave que puede aparecer despus de la fase aguda de la enfermedad es la enfermedad de Weil, que se caracteriza por deterioro de la funcin heptica y renal. Los casos ms graves pue den progresar directamente de la fase aguda a una enfermedad fulminante con fiebre mayor de 40C e inicio rpido de la insufi ciencia heptica, insuficiencia renal aguda, neumonitis hemorrgi ca, arritmias cardacas y colapso circulatorio. La tasa de mortalidad en los pacientes que presentan la enfermedad grave ha variado desde un 5% hasta un 40%. Son signos de mal pronstico: altera cin del estado mental, insuficiencia renal aguda (oliguria, hiperpotasemia, creatinina srica mayor a 3mg/dl), insuficiencia respira toria (disnea, crepitantes pulmonares, infiltrados en la radiografa de trax), hipotensin y arritmias. En pacientes ictricos, la altera cin de la funcin heptica es desproporcionada en relacin con los hallazgos anatomopatolgicos bastante leves e inespecficos. La concentracin srica de bilirrubina conjugada puede aumentar hasta 80mg/dl acompaada por elevaciones menores de las transaminasas sricas, ALT y AST raras veces mayores de 200 U/l. La ictericia se resuelve lentamente, aunque casi nunca se produce la muerte por insuficiencia heptica si no hay insuficiencia renal. Poco se conoce acerca de la fisiopatologa del compromiso carda co. El dao producido por la leptospirosis es el resultado de las in teracciones entre el microorganismo y las defensas del husped. Se produce una miocarditis intersticial con infiltrados celulares, vas culitis, hemorragias epicrdica, miocrdica y endocrdica. Tambin inflamacin perivascular que afecta los vasos coronarios intramurales y las ramas principales de las arterias coronarias. En autop sias tambin se ha reportado dilatacin de las cmaras cardiacas derechas. Las arritmias y otros cambios electrocardiogrficos han sido asociados a enfermedad severa y mortalidad. Dupont et al observaron que la mortalidad est asociada con anormalidades en la repolarizacin y Daher not que la mortalidad es ms alta en presencia de arritmias. La sociedad filipina de microbiologa y en fermedades infecciosas, en sus guas para leptospirosis, considera

que el bloqueo cardaco, la miocarditis y las anormalidades de la repolarizacin son indicadores de enfermedad severa. Las causas cardacas de morbilidad y mortalidad agudas incluyen miocarditis con arritmias, colapso cardiovascular, hemorragia intramiocrdica profusa, insuficiencia cardaca congestiva e infarto agudo del mio cardio. Las manifestaciones van a ser an ms graves en pacientes con comorbilidades. El tratamiento est basado en terapia de so porte y antibioticoterapia. En algunos estudios han reportado el uso de esteroides como metilprednisolona pero se ha reportado un incremento en el riesgo de pancarditis fngica por lo que no se recomienda. La forma severa de la leptospirosis pulmonar es poco conocida y se caracteriza por hemorragia intra-alveolar que puede conducir a una falla respiratoria aguda y a la muerte cuando el tratamien to se retrasa. La leptospirosis con compromiso pulmonar severo y la falla respiratoria producen una mortalidad mayor al 50%. Los sntomas pulmonares se encuentran de manera independiente o acompaados de manifestaciones renales y/o hepticas. Esto sugie re que el compromiso pulmonar grave es una forma diferente de leptospirosis ms que una forma de enfermedad de Weil. El com promiso pulmonar de la leptospirosis consiste principalmente en una neumonitis hemorrgica. El sndrome hemorrgico pulmonar severo (SHPS) de la leptospirosis puede presentarse como SDRA o hemorragia pulmonar masiva, generalmente asociada con he moptisis. Los hallazgos radiolgicos comnmente se acompaan de sntomas pulmonares pero pueden presentarse en ausencia de ellos. Se observan infiltrados inespecficos, difusos, con opacidades pequeas, las cuales pueden ser diseminadas o coalescentes en am plias reas de consolidacin con un incremento en la severidad de los sntomas. El derrame pleural tambin es otro hallazgo impor tante. Las anormalidades radiolgicas involucran principalmente la periferia y las zonas dorsales e inferiores pulmonares. El examen microscpico revela reas extensas de hemorragia intra-alveolar e intersticial. Tambin son frecuentes hallazgos tales como edema pulmonar, depsito de fibrina, formacin de membrana hialina y proliferacin de fibroblastos. Bernardi et al encontraron un incre mento del C3aR, TLR-2 y molculas de adhesin intra y extravasculares en los pulmones de los pacientes que fallecieron por leptos pirosis lo que sugiere un mecanismo inmunolgico mediador del dao.

Diagnstico
El diagnstico de leptospirosis se basa en la sospecha clnica y en los hallazgos de laboratorio. Se ha utilizado para el diagnstico la visualizacin directa de las leptospiras en la sangre o en la ori na con el estudio microscpico de campo oscuro. Sin embargo por este mtodo, con frecuencia, se genera confusin por artefactos y tiene valores bajos de sensibilidad (40,2%) y especificidad 61,5%). El estndar de oro para el diagnstico de leptospirosis debera ser el aislamiento del microorganismo de los lquidos corporales o teji dos humanos (cultivo en el medio de Ellinghausen-Mc CulloughJohnson-Harris (EMJH)). Sin embargo, el cultivo requiere de un mtodo especial de incubacin y puede requerir alrededor de seis semanas. La sensibilidad del cultivo es reportada como baja (apro ximadamente 45%) por lo que el test de aglutinacin microscpi ca (MAT) es considerado el estndar de oro. La MAT requiere de muestras en la fase aguda (una a dos semanas) y en la fase convalescente (las dos siguientes semanas). Se hacen reaccionar un pa nel de 23 antgenos vivos de leptospiras con muestras de suero, y despus se examinan mediante microscopa de campo oscuro para detectar la aglutinacin; si se observa un aumento de los ttulos de cuatro veces de la fase aguda a la coalescente, se hace el diagns tico de leptospirosis. Se trata de una prueba compleja de realizar e interpretar y su uso est restringido a algunos laboratorios de referencia. En Colombia lo realiza el Instituto Nacional de Salud de Bogot. En el Hospital Universitario de San Vicente Fundacin se realiza prueba de ELISA cuya sensibilidad es del 70% o menos en la fase aguda pero en general su sensibilidad es del 90% y su especificidad del 94%. Un MAT con ttulo de al menos 1:800 en presencia de sntomas compatibles, es un dato slido a favor de leptospirosis reciente o actual. La alta probabilidad pretest ayuda si los ttulos son mayores a 1:200. En los primeros 7 10 das la MAT es generalmente negativa por lo que es necesario repetirla y mi rar si hay un aumento en los ttulos porque las seroconversiones tardas son frecuentes de modo que hasta un 1 0 % de los pacien tes no tienen seroconversion en los 30 das de inicio del cuadro clnico. Puede haber anticuerpos con reaccin cruzada en relacin con sfilis, fiebre recurrente, enfermedad de Lyme, hepatitis viral, infeccin por VIH, legionellosis y enfermedades autoinmunes. La MAT tiene el inconveniente de no diferenciar si la leptospira que detecta es patgena o no y su baja sensibilidad en la fase aguda de 1a. enfermedad. Se han desarrollado mtodos de anlisis mediante

reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), la cual ofrece la ven taja de confirmar el diagnstico en la fase aguda (leptospirmica) antes de la aparicin de anticuerpos tipo IgM. Una versin ms sensible de la PCR convencional llamada PCR cuantitativa (qPCR) tiene la ventaja de medir la carga bacteriana en los especmenes clnicos. Puede detectar entre 100 y 1.000 bacterias. Sin embargo, en diversos estudios se muestra que la sensibilidad y la especificidad de esta prueba es an subptima y se necesitan ms estudios para mejorar su rendimiento en la leptospirosis.

En leptospirosis severa:
Penicilina G cristalina 1,5 millones intravenoso cada seis horas. Ceftriaxona 2 g intravenosos cada da Cefotaxime lg intravenoso cada seis horas Duracin por siete das o segn la mejora 3 4 das IV y luego: Doxiciclina oral lOOmg va oral cada 12 horas hasta completar 10 das.

Prevencin Diagnstico diferencial

Incluye las siguientes enfermedades: influenza, malaria, ricketsiasis, enfermedades por arbovirus (dengue, chikungunya), fiebre tifoidea, infecciones por hantavirus (fiebre hemorrgica con sn drome renal o cardiorrenal) y hepatitis viral. Se debe mejorar la calidad de vida de la poblacin y evitar las exposiciones de riesgo elevado adoptando medidas de proteccin como inmunizacin de los animales y quimioprofilaxis con doxici clina 200mg va oral una vez por semana en los grupos de riesgo (soldados, viajeros o personas que van a baarse o a hacer deporte en lagos). En Francia se dispone de una vacuna que contiene el serovar icterohaemorragiae, para trabajadores de ocupaciones de alto riesgo y se ha desarrollado una vacuna para uso humano en Cuba.

Tratamiento
El tratamiento antibitico se debe iniciar tan pronto se plantee la sospecha. El tratamiento de la enfermedad grave es controversial. La OMS estableci que el tratamiento da mejores resultados si se inicia en los primeros cinco das. En una revisin reciente de Co chrane se defiende el uso de penicilina y doxiciclina, aunque este estudio concluye que no hay evidencia suficiente para dar guas claras al respecto. Se ha demostrado que es posible acortar la du racin de la enfermedad con el uso de antibiticos en los prime ros cuatro das de la enfermedad. La terapia usualmente involu cra el uso de penicilina para la enfermedad grave y tetraciclinas (doxiciclina) para la leve. Las cefalosporinas tambin son igual de efectivas (ceftriaxona o cefotaxima) en la forma severa. En caso de alergias a la penicilina se usan los macrlidos (azitromicina). La re accin de Jarisch-Herxheimer se puede presentar una a dos horas despus de iniciar antibiticos con actividad bactericida y consiste en fiebre, taquicardia, rigidez e hipotensin. Teniendo en cuenta los mecanismos inmunolgicos, se han utilizado esteroides como la metilprednisolona pero su uso es controversial. En la literatu ra se report un caso de leptospirosis con compromiso pulmonar severo tratado con un gramo de metilprednisolona por tres das y luego prednisolona oral a lmg/kg/da por siete das, mostr m ejo ra dentro de las doce horas de haber iniciado las manifestaciones pulmonares.

Bibliografa
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Leptospirosis

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Simn Trujillo Montoya

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Injuria renal aguda

Definicin
La injuria/lesin renal aguda se define como una reduccin abrupta de la funcin renal que se produce en un perodo de ho ras a das, generalmente 48 horas. Se manifiesta por aumento de la creatinina, urea y otros desechos metablicos (azoados) y, a me nudo, se acompaa de oliguria, y en la necesidad de terapia de reemplazo renal. Los trminos falla renal aguda e insuficiencia re nal aguda tienden a desaparecer por referirse a un espectro muy amplio de la enfermedad y a un estadio tardo de la misma.

Epidemiologa
Siete por ciento de los pacientes hospitalizados y alrededor de dos tercios de los pacientes en unidades de cuidado intensivo de sarrollan lesin renal aguda, que se asocia con una alta tasa de complicaciones y, lo ms importante: se asocia con un aumento de la mortalidad que oscila entre un 25% y un 80%, dependiendo de la causa y del estado clnico de los pacientes. La sepsis es la causa ms comn de injuria renal aguda, se produce en, aproximada mente, el 20 % de los pacientes con bacteriemia, inclusive aumenta a 50% en los pacientes con shock sptico. La mortalidad en pacien tes con sepsis asociada a IRA es de alrededor un de 70%, mayor que en los pacientes con IRA no relacionadas con la sepsis, que es

cercana al 45%. La percepcin de que los pacientes que desarro llan IRA normalmente se recuperan por completo es errnea. Ya est documentado que los pacientes que cursan con o sufrieron de IRA tienen mayor riesgo de progresar a enfermedad renal crnica (ERC). Todos los datos anteriores ponen en evidencia la importan cia de un reconocimiento oportuno para poder impactar de ma nera precoz en el desarrollo de las complicaciones o en un mayor deterioro de la funcin renal.

Factores de riesgo para IRA

Establecer cules pacientes estn en riesgo de desarrollar IRA es algo que siempre debemos hacer ya que nos permite llevar a cabo medidas preventivas para evitar la injuria renal. Algo tan sencillo' como evaluar el estado de volemia de cada paciente, suspender medicamentos nefrotxicos y ajustar las dosis a la depuracin renal son medidas preventivas de vital importancia. Los siguientes son los factores de riesgo ms importantes que predisponen a la IRA: 1. Deshidratacin/deplecin de volumen: Siempre se debe determi nar en cada paciente el estado de volemia, pues es el factor de riesgo ms fcilmente modificable.

Clasificacin
Recientemente el grupo internacional Kidney Disease: Impro ving Global Outcomes (KDIGO), ha desarrollado una definicin y clasificacin de la injuria renal aguda, que agrupa las previas RIFLE y AKIN. Segn las guas de KDIGO 2012, se define injuria/lesin renal aguda cuando hay un incremento de la creatinina superior a 0,3mg/dl dentro de 48 horas o un incremento documentado de la creatinina mayor a 1,5 veces la creatinina basal dentro de los siete das previos o una diuresis menor de 0,5ml/kg/h durante seis horas. Esta clasificacin se realiz con el fin de tener criterios uniformes para investigacin. Se debe tener presente que existen algunas li mitaciones ya que la creatinina es un marcador tardo del compro miso de la tasa de filtracin glomerular. La lesin renal existente comienza mucho antes de la prdida de la funcin excretora renal, que detectamos con el aumento de la creatinina. Ver clasificacin en la tabla 1 .

2 . Hipoalbuminemia: Es un factor de riesgo independiente para desarrollar IRA y mortalidad. 3. Edad avanzada: Pacientes mayores de 65 aos 4. Sexo: La mujeres son ms susceptibles, tienen ms riesgo de desarrollar IRA 5. Comorbilidades: Enfermedad renal crnica preexistente, diabe tes mellitus, falla cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, mieloma mltiple. Sepsis, ciruga cardaca y exposicin a medios de contraste. Uso de medicamentos nefrotxicos: Contribuyen a la injuria renal aguda en aproximadamente el 20 % de pacientes, en especial en pacientes crticamente enfermos. Cabe mencionar los uti lizados con mayor frecuencia: medios de contraste, aminoglucsidos, anfotericina, AINES, betalactmicos (especfica mente contribuyen al desarrollo de nefropata intersticial), sulfonamidas, aciclovir, metrotrexate e IECAS/ARAII.

6. Ventilacin mecnica. 7. 8.

Definicin y clasificacin
E sta d io C am bios en la creatinina (Cr) srica Gasto u rin a rio

Etiologa
La IRA se puede clasificar ampliamente en tres categoras segn su etiologa: pre-renal, intrnseca/intra-renal, y post-renal. Diferen ciarlas en estas tres categoras es til clnicamente, debido a que difieren en su fsopatologa y manejo. Ver tabla 2. Existen varias herramientas, tanto clnicas como de laboratorio, que nos ayudan a diferenciar el tipo de injuria renal a la que nos estamos enfrentando. El uroanlisis es de gran utilidad para deter minar si la IRA es pre-renal o renal, las caractersticas ms impor tantes se visualizan en la tabla 3.

1 2 3

Aumento >0,3 mg/dl o 1,5-1,9 veces la Cr basal Aumento de 2 - 2,9 veces la Cr basal Aumento de tres veces la Cr basal o una Cr > 4 mg/dl o iniciacin de terapia de reemplazo renal (TRR) o en pacientes <18 aos, disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) a <35 mi/ mn/m2 .

<0,5 ml/kg/h por 6-12 horas <0,5 ml/kg/h por >12 horas <0,3 ml/kg/h por >24 horas o anuria por >12 horas

Causas de IRA _________

Disminucin del volumen intravascular: prdida de lquido extracelular (quema duras, diarrea, vmitos, diurticos, insuficiencia suprarrenal primaria, hemorragia gas trointestinal), lquido extracelular a tercer espacio (pancreatitis, quemaduras, sndrome nefrtico, desnutricin, hepatopata avanzada) Disminucin del gasto cardaco: la disfuncin del miocardio (MI, arritmias, cardiopa ta isqumica, miocardiopatas, valvulopatas, cor pulmonale) Vasodilatacin perifrica: frmacos (antihipertensivos), sepsis, miscelneos (insufi ciencia suprarrenal, hipermagnesemia, hipercapnia, hipoxemia)

dices Urinarios
ndice Pre-renal Cilindros hialinos >1.020 >500 >20 <20 < 1** >35 Renal Anormal - 1 .0 1 0 <3 5 0 <20 >40 >2 <35

L IRA debido a la perfusin renal dism inuida (pre-renal)

Sedimento urinario Densidad urinaria Osmolaldad urinaria (mOsm/kg H20) BUN/Creatinina srica Na urinario (mmol/1) Fraccin de excrecin (FENa*) Sodio (%) Urea (%)***

Vasoconstriccin renal: sepsis, frmacos (antiinflamatorios no esferoides), sndrome hepatorrenal

2 . IRA por enfermedades del

parnquima o vascular (renal)

Trastornos vasculares: vasculitis, hipertensin maligna, esclerodermia, prpura trombocitopnica trombtica, sndrome hemoltico-urmico, coagulacin intravascular dise minada, oclusin de la arteria renal mecnica (ciruga, embolia, oclusin trombtica), trombosis de la vena renal.

* FENa = (sodio urinario x creatinina serica)/(sodio srico x creatinina urinaria) x 100. ** Un FENa menor de 1% no es especfico de causas prerenales, ya que se puede ver en otras condiciones, tales como nefropata por contraste, rabdomilisis, glomerulonefritis, y obstruccin del tracto urinario. ** La fraccin de excrecin de sodio no es confiable con el uso de diurticos en las ltimas 24 horas, en ese caso es ms sensible y especfico usar fraccin de excrecin de urea.

Glomerulonefritis: postnfecciosa, glomerulonefritis membranoproliferativa, rpida mente progresiva (idioptica, poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Wegener, poliarteritis microscpica, sndrome de Goodpasture, prpura de HenochSchonlein.) Nefritis intersticial: Medicamentos (penicilina, sulfonamidas, rifampicina, ciprofloxacina, cimetidina, inhibidores de bomba de protones (omeprazol, lansoprazol), azatioprina, fenitona, captoprl, tiazidas, furosemida, alopurinol, AINEs ( incluidos los selectivos de la ciclooxgenasa-2 inhibidores, 5-aminosalicilatos), hipercalcemia. Infecciones: debido a sespsis, a microrganismos especficos ( Legionella, Leptospira, Ric kettsia, Hantavirus, Cndida, malaria), o a la afectacin de rganos especficos (endocar ditis bacteriana, pelonefritis).

El sedimento urinario tambin arroja mucha informacin sobre una posible etiologa de la IRA. La hematuria sugiere etiologa glo merular, vascular, intersticial, o de otra causa estructural (por ejem plo, clculo, tumor, infeccin o trauma). Los cilindros hemticos en el sedimento sugieren fuertemente un origen glomerular o vascu lar de la IRA, pero tambin se han observado en nefritis intersti cial aguda. La falta de eritrocitos urinarios, a pesar de un resultado positivo para sangre en la tirilla, es tpico de la IRA inducida por mioglobinuria o hemoglobinuria. Un gran nmero de leucocitos en el parcial de orina, en particu lar, cilindros leucocitarios sugiere pielonefritis o nefritis intersticial. La eosinofiluria no es especfica, sin embargo, este hallazgo es de utilidad diagnstica cuando se produce en un contexto sugestivo de nefritis intersticial alrgica (exposicin a frmacos, fiebre, rash cutneo, eosinofilia perifrica) o en embolia de colesterol. Los cris tales en el uroanlisis tambin pueden orientar a un diagnstico, por ejemplo un gran nmero de cristales de cido rico sugieren nefropata aguda por cido rico o sndrome de lisis tumoral. La diuresis tambin ayuda a sospechar la causa. Es as como con los pacientes que cursan con IRA y anuria se debe sospechar desde una causa pre-renal hasta una glomerulonefritis rpidamente pro gresiva, necrosis cortical aguda, oclusin arterial o venosa renal to tal u obstruccin completa del tracto genitourinario. Actualmente, el diagnstico de IRA se hace con base en los cam bios en la creatinina srica y/o diuresis. Sin embargo, estn en pro

infiltracin: sarcoidosis, linfoma, leucemia. Enferm edad del tejido conectivo

Necrosis tubular: isquemia renal (prerrenal prolongada), nefrotxicos (aminoglucsdos, agentes de contraste radiolgico, metales pesados, otros antimicrobianos), pigmenturia (mioglobinuria, hemoglobinuria) ntratubular: cristales (cido rico, cido oxlico), metotrexato, sulfonamidas, aciclovir, triamtereno, indinavir, depsito de protenas (cadenas ligeras, mioglobina, hemoglobina) 3. IRA debido a la obstruccin del tracto urinario (post-renal)

Extrarrenal: ureteral / plvica, obstruccin intrnseca (tumor, clculo, cogulo, pus), obs truccin extrnseca (neoplasia retroperitoneal y plvica, fibrosis, aneurisma de la aorta abdominal) Vejiga/prstata: hipertrofia prosttica / malignidad, clculos, cogulos, tumor, vejiga neurognica. Uretral: estenosis, fimosis

c e s o d e i n v e s t ig a c i n , d e s a r r o ll o , y v a l i d a c i n m l t i p l e s biomarc a d o r e s n u e v o s p a r a e l d ia g n s t i c o t e m p r a n o d e I R A . D e n t r o d e e s to s c a b e m e n c i o n a r ; la c is t a t i n a C s r ic a , I L - 1 8 u r i n a r i a , KIM-1 y N G A L . C o n e l a d v e n i m i e n t o d e e s to s biomarcadores, el r e c o n o c i m i e n t o t e m p r a n o p o d r a p e r m i t i r in t e r v e n c i o n e s m s o p o r t u n a s y p o r lo t a n t o i m p a c t a r e n la s c o m p lic a c io n e s y / o m o r t a l i d a d . A c o n t i n u a c i n s e m e n c i o n a a lg u n o s p u n t o s i m p o r t a n t e s d e la s c a u s a s d e I R A t e n i e n d o e n c u e n t a s u f o r m a d e p r e s e n t a c i n .

quima renal (IRA intra-renal). Es por esto que es muy importante reconocer estos indicadores a tiempo para evitar la progresin a una IRA intrnseca.
IR A

intra-renal:

IRA p re-ren al:

A p r o x i m a d a m e n t e e l 7 0 % d e lo s p a c ie n t e s q u e i n g r e s a n a l s e r v i c io d e u r g e n c ia s c o n i n j u r i a r e n a l a g u d a , s ta s e a t r i b u y e a c a u s a s

Pueden clasificarse por el componente del rin que se ve afec tado, es decir: tubular, glomerular, intersticial, o vascular (ver la fi gura causas de IRA segn regin anatmica afectada). La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms comn de lesin renal aguda en pacientes hospitalizados. La mortalidad asociada con NTA es alta, con tasas reportadas de hasta 50% a 70% en algunos estudios.

pre-renales; d e e lla s , la m s c o m n e s la hipovolemia. E n e s to s c a s o s hay una disminucin de la perfusin renal asociada a deplecin de volumen intravascular ya sea por hemorragia, hipotensin (ej. falla cardaca, sepsis, cirrosis) o deshidratacin (ej. debido a vmi to, diarrea o sangrado). La caracterstica definitoria de la azoemia pre-renal es que la restauracin de la perfusin renal resulta en una pronta recuperacin de la funcin renal. No slo la hipovolemia sino tambin varios medicamentos pue den causar injuria renal aguda pre-renal. En particular, los IECAS y ARAS, perjudican la funcin renal al causar una dilatacin de la arteriola eferente y reducir la presin intraglomerular. Los AINES tambin pueden disminuir la tasa de filtracin glomerular al cam biar el equilibrio de agentes vasodilatadores / vasoconstrictores en la micro circulacin renal. El sndrome cardio-renal, el sndrome hepato-renal, el sobreuso de diurticos y la cetoacidosis diabtica son otras etiologas fre cuentes de IRA pre-renal. Una relacin BUN/Creatinina elevada, oliguria, y una fraccin de excrecin de sodio en orina de menos de 1% son sugestivos de una IRA pre-renal. La r e l a c i n BUN/Cr mayor de 2 0 es sugestiva de IRA pre-renal, sin embargo no es una condicin sine qua non, ya que el BUN puede e n c o n t r a r s e aumen tado en otras entidades como sangrado digestivo, hiperalimentacin, estados catablicos (ej. sepsis) y uso de esferoides. Esta c o n d i c i n suele ser c o m p le t a m e n t e r e v e r s i b l e , no obstan te, cuando la hipoperfusin es s o s t e n id a por un largo perodo de tiempo u o c u r r e en p a c ie n t e s crticamente e n f e r m o s o en a q u e llo s con e n f e r m e d a d r e n a l c r n ic a subyacente, la IRA p r e - r e n a l suele ser mal t o le r a d a y p u e d e dar lugar a una le s i n d ir e c t a del parn-

Artera Renal
Oclusin de la arteria renal Vasculitis de medanos vasos

Enfermedad de pequeos vasos

Mcroangopata trombtica Ateroembolia renal Vasculitis de pequeos vasos

Azoemia Prerenal
Hipovolemia Falla cardaca Sndrome hepatorenal

Enfermedad Glomerular
Enfermedad Anti-GMB nefritis lpica Glomerulonefritis postinfecciosa Endocarditis infecciosa Glomerulonefritis membranoprolferatva Croglobulinema Nefropata por IgA/ Prpura Henoch-Schonlein

Necrosis tubular aguda

Isquemia Nefrotxicos Rabdomiolisis Medios de contraste

Obstruccin postrenal
Obstruccin tracto salida vejiga Tumores Clculos renales Necrosis papilar Fibrosis retroperitoneal

Obstruccin ntratubular
Nefropata por cilindros Medicamentos Cristaluria

Nefritis intersticial aguda

Medicamentos Infecciones Enfermedades sistmicas

Figura. Causas de IRA segn regin anatmica afectada.

Anti-GMB (Anticuerpos anti membrana basal glomerular). Modificada de Feehally J, Floege J, Johnson R. Acute kidney injury. Comprehensive Clinical Nephrology 4th ed. 2010.

Las causas de la NTA suelen ser isqumicas (por hipotensin sostenida) o por nefrotxicos (txicos para las clulas tubulares), aunque usualmente es multifactorial. A diferencia de la causa prerenal, la necrosis tubular aguda no mejora con replecin adecuada de volumen intravascular. En el 80% de los sujetos con necrosis tubular aguda se detectan cilindros granulares y clulas epiteliales

tubulares aisladas o en cilindros. Los nefrotxicos asociados a la NTA pueden ser endgenos o exgenos. Los pigmentos hemo en dgenos (hemoglobina- mioglobina) causan NTA en el contexto de hemolisis intravascular masiva o rabdomiolisis respectivamente. En cuanto a los exgenos los medios de contraste y los medi camentos son los principales. La nefropata inducida por medio de contraste es una de las causas ms comunes de NTA inducida por nefrotxicos. La lesin renal inducida por medios de contraste usualmente ocurre dentro de las primeras 12 a 24 horas luego de la aplicacin del medio de contraste y suele ser no oligrica en la gran mayora de los pacientes. En casi todos los casos, la alteracin de la funcin renal es leve y transitoria, con recuperacin por lo general, dentro de tres a cinco das. Debido a que la mayora de los estudios de imagen (arteriografas - tomografas) que requieren la administracin de contraste radiolgico no son realizados de ma nera emergente, es una de las pocas causas de NTA susceptibles de intervenciones preventivas. La mayora de los pacientes tienen un bajo riesgo desarrollarla, sin embargo los pacientes que tienen enfermedad renal crnica (tasa de filtracin glomerular menor de 60ml/min), en particular si se asocia con diabetes mellitus, tienen un riesgo significativamente mayor. Una de las intervenciones que ha demostrado minimizar el riesgo de nefropata por contraste, en pacientes de alto riesgo, es el uso de solucin salina al 0,9%. La ma yora de los estudios han utilizado un rgimen de solucin salina isotnica de lml/kg/h durante 12 horas antes y despus del proce dimiento. El uso de bicarbonato se ha utilizado en pacientes que necesitan con urgencia la realizacin de un estudio con medio de contraste y el uso N acetil cistena est revaluado dados los pobres resultados en los ensayos clnicos. El uso de medios de contraste con gadolinio, usado principalmen te para las imgenes por resonancia magntica nuclear, tambin se ha asociado a efectos adversos, entre ellos el ms importante es el desarrollo de fibrosis sistmica nefrognica (NSF) una enferme dad devastadora que implica fibrosis grave, predominantemente de la piel con limitacin extensa en la movilidad y la movilizacin de las extremidades. La afectacin sistmica del hgado, corazn, pulmones y otros rganos tambin ha sido reportado. En vista del aumento de reportes de fibrosis sistmica nefrognica, no se reco mienda el uso, a menos que sea inevitable, en pacientes con una

TFG menor de 30ml/min y se debe tener precaucin especial para su uso en pacientes que tienen una TFG entre 3060mVmin. La nefritis intersticial aguda resulta de la infiltracin linfoctica al intersticio. Aunque clsicamente se describe con la triada de fie bre, rash, eosinofilia y eosinofiluria, slo se ve en un 10% a 30% de los pacientes. La nefritis intersticial puede ser secundaria a muchas condiciones, pero la mayora de los casos se relacionan con el con sumo de medicamentos (ej. ampicilina, piperacilina, cefalosporinas, sulfonamidas, ciprofloxacina, aciclovir, rifampicina, fenitoina, inhibidores de bomba de protones, AINES). La historia del pacien te es clave para el diagnstico. Los eosinfilos en orina se encuen tran en pacientes con nefritis intersticial aguda, pero no son patognomnicos de esta enfermedad. Otros hallazgos en el uroanlisis son; piura estril, cilindros leucocitarios, hematuria y proteinuria en rango no nefrtico. Adems de interrumpir el agente causal, los esteroides pueden ser beneficiosos si se administran al principio de la enfermedad. Las glomerulonefritis (GN) agudas com prenden un espectro de en fermedades glomerulares que se pueden presentar con compro miso de la funcin renal. Entre las glomerulonefritis tenemos la postestreptoccica, la glomerulonefritis asociada a endocarditis, glomerulonefritis pauci-inmunes (vasculitis asociadas a ANCAs como la poliangetis microscpica, granulomatosis con poliangetis (antes llamada granulomatosis de Wegener) y el sndrome de Churg-Strauss), glomerulonefritis por complejos inmunes (LES, nefropata por IgA, prpura de Henoch-Schnlein) y glomeru lonefritis anti-GBM (sndrome de Goodpasture). Usualmente, se presentan como un sndrome nefrtico o nefrtico. La presencia de glbulos rojos dismrficos y cilindros hemticos en el sedimento urinario son patognomnicos de un proceso glomerular agudo. El diagnstico definitivo usualmente requiere biopsia renal. El reco nocimiento precoz de estas entidades es fundamental. Vasculares: Dentro de las causas ms comunes se encuentran la trombosis de la vena renal, enfermedad tromboemblica renal y diseccin de la arterial renal. Estas entidades usualmente se pre sentan con dolor en el flanco, hematuria y elevacin de niveles de lactato deshidrogenasa.

Curso d e Residentes d e Medicina Interna

IRA post-renal:
Las obstrucciones distales al sistema colector, como nefrolitiasis, hipertrofia prosttica o lesiones quirrgicas, representan las causas

XIV

ms comunes de IRA post-renal. La hipertrofia prosttica es la cau sa ms comn de obstruccin en los hombres mayores.
E n fe rm e d a d

renal crnica agudizada:

Normalmente ante la disminucin aguda en la perfusin renal, los mecanismos de autorregulacin pueden compensar en algn grado esa reduccin en un intento por mantener la tasa de filtra cin glomerular. Sin embargo en los pacientes con enfermedad renal crnica preexistente, estos mecanismos se deterioran, y la susceptibilidad a desarrollar agudizacin de su insuficiencia renal crnica es mayor. Muchas veces nos vemos enfrentados con la duda de si el pa ciente tiene una ERC agudizada o una IRA cuando no se tiene una creatinina previa del paciente. La diferenciacin entre estas dos posibilidades se realiza conjugando mltiples parmetros clnicos y paraclnicos. Definitivamente el tiempo de evolucin, los facto res de riesgo/ comorbilidades asociadas y la presentacin clnica son de crucial importancia para establecer la diferencia. Otro de los parmetros para hacer esta diferencia es la ecografa renal. La lon gitud normal del rin adulto es de aproximadamente l l - 12 cm, y el grosor de la corteza es de unos tres centmetros. La prdida de la diferenciacin cortico-medular se considera como un signo espec fico de la ERC, junto con una reduccin en el grosor de la cortical menor de dos centmetros y la disminucin en el tamao de los riones a menos de nueve centmetros. Sin embargo no se puede olvidar que los riones de tamao normal o aumentados (sin hidronefrosis) estn presentes en pacientes diabticos, pacientes con VIH, con infiltracin amiloide, malignidad (linfoma, mieloma ml tiple) y en la poliquistosis renal. Otros hallazgos como la anemia de enfermedad crnica, hiperfosfatemia y niveles aumentados de PTH pueden sugerir la presencia de enfermedad renal crnica de base, aunque no son especficos.

hipernatremia y la acidosis metablica) para instuarar manejos oportunos. Si las infecciones se tratan con rapidez, se inicia reani macin hdrica tempranamente, se eliminan los nefrotxicos, se co rrige la obstruccin y se da tratamiento especfico de la lesin renal (por ejemplo, inmunosupresin para vasculitis) se puede impactar en la primeras etapas de la IRA, lo que va a disminuir el riesgo de que los pacientes requieran terapia de reemplazo renal (TRR). En algunos pacientes, la injuria renal aguda es lo suficientemente gra ve para requerir terapia de reemplazo renal de entrada. Ver tabla 4 (criterios de urgencia dialtica).
Criterios de urgencia dialtica. Una manera fcil de aprenderlos es con la mnemotecnia: A, E, l, 0, U
cido - base trastornos Electrolitos Intoxicaciones Overload (Sobrecarga) Uremia Acidemia pH < 7,2 Hiperkalemia >6,5 con cambios en el electrocardiograma o que no mejore con manejo mdico Metanol, etinil glicol, litio, salicilatos Sobrecarga hdrica que no mejore con diurticos. Pericarditis, encefalopata, sangrado

Factores como las concentraciones de potasio (mayores de 6,5meq/l), creatinina y urea; la sobrecarga de volumen, el estado cido-base, la diuresis y el curso general de la enfermedad del pa ciente, con o sin presencia de otras complicaciones (usualmente encefalopata o pericarditis urmica), es lo que determinar la ne cesidad de TRR. Es importante recordar que la injuria renal aguda puede contri buir a la falla teraputica de muchos medicamentos o a la toxicidad por los mismos cuando no se ajusta las dosis apropiadamente, en especial con los antibiticos, donde se altera la tasa de eliminacin y los volmenes de distribucin.

Tratamiento
El tratamiento depender de la etiologa de base. El paciente con causa pre-renal requiere lquidos endovenosos, para corregir la deshidratacin y/o la hipotensin subyacente. La meta es tener una presin arterial media superior a 65mmHg. Se debe prestar atencin a los desequilibrios electrolticos secundarios (ej. hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hiponatremia,

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scar Emilio Diaz Portilla

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Meningitis bacteriana aguda

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Introduccin
La meningitis es la inflamacin de las membranas que recubren el encfalo y la mdula espinal y que adems puede comprometer el espacio subaracnoideo. En los adultos puede aparecer como una entidad adquirida en la comunidad, asociada a un proceso infec cioso concurrente o a un traumatismo craneano relacionado con el cuidado de la salud. Puede ser producida por bacterias, virus, hongos o por agentes no infecciosos como algunos medicamentos, sustancias qumicas o enfermedades autoinmunes. La meningitis bacteriana constituye una urgencia mdica. El pronstico del paciente depende en gran medida del inicio rpido de la terapia que, en nuestro medio y en la mayora de los casos, corresponde a la atencin adecuada por los mdicos de atencin primaria (1,4,5).

io n Trujillo M o n to ya

Epidemiologa
La meningitis bacteriana aguda en los Estados Unidos tiene una incidencia anual de cuatro a seis casos por cada 100.000 habitan tes. Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis son los agen tes etiolgicos responsables del 80% de estos casos (2). Despus de la introduccin de las vacunas conjugadas, se ha evidenciado en la poblacin infantil una disminucin significativa de meningitis

causada por H. influenzae tipo B, Neumococo y Meningococo. En los pases en vas de desarrollo la incidencia puede ser an mayor, siendo la enfermedad meningoccica endmica en Amrica Latina, principalmente por los serotipos A, B y C. En los brotes epidmicos de los ltimos 10 aos los serotipos W135 e Y, han emergido en algunos pases con la desaparicin paulatina del serotipo A. La en fermedad meningoccica afecta especialmente a los nios menores de cinco aos, en especial a los lactantes; pero durante los brotes epidmicos se observa un aumento de los casos en adolescentes y adultos jvenes. En Colombia se observ entre el ao 1995-1998 una incidencia de 0, 6- 0,8/ 100.000 habitantes, sin especificacin de los serotipos involucrados (6). Durante el ao 2004, fueron reporta dos al SIVIGILA ciento trece casos de meningitis meningoccica; sin embargo, se sabe que en el pas hay un importante subregistro de esta patologa. De los 113 casos, 35 son probables y 78 confir mados por laboratorio (7). En el departamento de Crdoba, duran te el perodo comprendido entre junio de 2000 y julio de 2004 se estudiaron serolgicamente 503 muestras hospitalarias de casos agudos, estimndose una tasa de incidencia de 3,8 por 100.000 ha bitantes y en el 25,4% de casos el agente etiolgico involucrado fue Streptococcus pneumoniae. La gran tragedia en las tasas de letalidad estn reflejadas en los pases africanos y asiticos, con una mortalidad del 11-25,6%, re porte correspondiente a aos 1996-2006 por la OMS; durante el mismo perodo de tiempo, segn el mismo informe, en Europa y Estados Unidos se presentaron 2.731 casos de meningitis bacteria na y 13 muertes, para una tasa de letalidad de 0,47%. Todos los ca sos reportados fueron importados, de los cuales 320 se presentaron en el ao 2000. Igualmente, en Latinoamrica y el Caribe, en una reciente revisin de datos epidemiolgicos, se estim la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae de aproximadamente 35 por 100 .000, especialmente en menores de cinco aos; con una leta lidad de 12 ,5 %, la cual es comparable a la de los pases africanos (8). La meningitis bacteriana por su distribucin, comportamiento y mortalidad, es uno de los mejores ejemplos de inequidad o falta de oportunidades referentes a las mnimas necesidades bsicas como la vivienda, los servicios pblicos, la educacin, la salud, la falta de iniciativa, mentalidad clara y control preventivo por parte de los entes territoriales y de los diferentes tipos de gobierno.

Etopatogenia
S.pneumoniae es el agente etiolgico ms frecuente, especialmente en pacientes con infecciones de odo, sinusitis, fstula de lquido cefalorraqudeo, dficit de la inmunidad humoral, drepanocitosis y casos recurrentes. Despus de la introduccin de la vacuna dentro del calendario de inmunizacin de algunos pases como en Estados Unidos, la infeccin por H. influenzae ha disminuido en frecuencia y se encuentra inclusive despus de N.meningitidis que representa casi el 20% de los casos reportados por la OMS y el CDC. Para este germen los serogrupos A, B y C provocan el 80% de los casos; el B predomina en Europa, el C en Amrica del Sur y el A en Amrica del Norte, Oceania, y Oriente medio. Listeria monocitogenes causa el 8 % de los casos de meningitis en Estados Unidos; en pacientes sanos puede estar presente en el 5% de los casos y se relaciona fun damentalmente con el consumo de alimentos contaminados como verduras, lcteos y sus derivados. Las m ujeres embarazadas, los recin nacidos y los adultos mayores tienden a ser ms suscepti bles. Listeria puede atravesar la barrera placentaria y las infeccio nes en los ltimos meses del embarazo pueden causar muerte fetal o muerte en los primeros das del recin nacido; aunque en este grupo de pacientes el S. agalactiae del grupo B es el agente causal ms comn. La mortalidad por meningitis debida a S. pneumoniae y Listeria puede llegar a ser del 30%. El S. aureus est relaciona do como agente etiolgico en pacientes con endocarditis, uso de drogas intravenosas, meningitis nosocomial, pacientes en dilisis, diabetes, alcoholismo, neurociruga o trauma craneoenceflico. En los portadores de derivacin del lquido cefalorraqudeo, el S. epidermidis ocupa lugar importante como agente causal. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Salmonella spp y Propionibacterium acns, pueden estar presentes en pacientes con antecedente de TEC, pacientes neuroquirrgicos o en casos de meningitis no socomial. La meningitis tuberculosa y por Criptococo, son etiologas importantes en pacientes con alteracin inmunolgica celular (9'l).

Fsopatologa
Puede presentarse de forma espordica, cuando no se identifica la fuente de llegada del microorganismo y se ha relacionado con la contigidad de procesos infecciosos de la va area superior; sin embargo, la diseminacin hematgena es la va ms comn relacio

nada por alteracin de la capacidad del complemento y de la barre ra hematoenceflica. Las bacterias inicialmente pueden colonizar el epitelio nasofarngeo, posteriormente, por vacuolizacin o sepa racin de los puentes intercelulares ingresan al torrente sanguneo y gracias a las propiedades de la cpsula de polisacridos, pueden eludir la fagocitosis de neutrfilos y la actividad de la va clsica del complemento, para poder adherirse al endotelio de los plexos coroideos intraventriculares y as tener acceso directo al LCR. El LCR no es rico en leucocitos y protenas del complemento o inmunoglobulinas que limitan la opsonizacin de bacterias, prerrequisito a la fagocitosis de neutrfilos. Por otro lado, la invasin provoca una reaccin inflamatoria res ponsable de muchas de las manifestaciones y complicaciones neurolgicas, incluso, ms que el dao tisular generado por las bacte rias. Situacin evidente cuando an teniendo LCR estril tras el tratamiento antibitico, persiste la clnica neurolgica adversa. El exudado purulento en el espacio subaracnoideo es resulta do de la lisis de la pared celular, presencia de lipopolisacaridos de Gram-negativos, el cido teicoico y peptidoglicanos de las bacte rias, que secuencialmente estimulan la produccin de citoquinas (TNF a) y quimioquinas (IL 1) por parte de la microglia, astrocitos, monocitos, clulas endoteliales y leucocitos, aumentando la con centracin de protenas en el LCR. Adems, la bacteriemia induce la produccin de aminocidos excitadores, especies reactivas de oxgeno y nitrgeno que pueden provocar muerte neuronal. Otra consecuencia de la clnica neurolgica es el aumento del vo lumen de LCR por incremento en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, causada por TNF-a e IL-1, con el consiguiente edema vasognico y salida de protenas del suero hacia el espa cio subaracnoideo. El exudado subaracnoideo obstruye el flujo del LCR y su reabsorcin en las granulaciones aracnoideas, producien do hidrocefalia y edema intersticial. Las citoquinas aumentan la expresin de selectinas en clulas endoteliales y en los leucocitos, facilitando la migracin de stos al LCR; adems, este aumento en la adhesin entre leucocitos y el endotelio incrementa la permea bilidad, permitiendo la salida de protenas del plasma al LCR. En las primeras fases de la meningitis existe un incremento en el flujo sanguneo, seguido de un descenso y prdida de la autorregula cin cerebrovascular. El estrechamiento de grandes vasos cerebra les es secundario a la presin del exudado purulento en el espacio

subaracnoideo, la infiltracin de la ntima y su engrosamiento por clulas inflamatorias (vasculitis); adems, es causa de trombosis arterial, ocasionando obstruccin con isquemia e infarto cerebral. Tambin se promueve la formacin de trombos en los senos veno sos cerebrales y tromboflebitis de venas de la corteza cerebral(7,14).

Comportamiento clnico
La triada clsica: fiebre, rigidez de nuca y alteracin en el estado de conciencia, est presente solamente en el 44% de los casos; sin embargo, su ausencia se ha relacionado con la exclusin del diag nstico con una sensibilidad del 99%. Adems, un alto porcentaje de los pacientes (33%), pueden ingresar al servicio de urgencias con dficit neurogico fo c a lt211). El espectro de microorganismos causantes de meningitis bac teriana en el adulto es amplio, pero las caractersticas clnicas del paciente pueden idealmente guiar el enfoque de manera inicial. El S. pneumoniae y H influenzae fundamentalmente por su carcter microbiolgico, como grmenes encapsulados, pueden estar pre sentes en pacientes con otitis media aguda, sinusitis aguda, inmunopatas (dficit de complemento, hipogammaglobulinemia, esplenectoma), alcoholismo, diabetes, talasemias, leucemias y en fermedad de Hodgking. N. meningitidis es un microorganismo que puede colonizar la nasofaringe y ser observado en pacientes con dficit de complemento, fundamentalmente C3, complejo C5 a C9, en hacinamiento y tabaquismo. Otros grmenes involucrados en el paciente inmunocomprometido son bacilos entricos Gram-negativos, Listeria monocytogenes, y Pseudmomonas aeruginosa (3). Las meningitis nosocomiales se manifiestan de una forma muy diferente a las de adquisicin comunitaria. La mayora muestran un comienzo insidioso. La cefalea, los signos de irritacin m enn gea y la alteracin del nivel de conciencia, son hallazgos habituales en los pacientes postquirgicos, pero carecen de valor especfico. La presencia de fiebre sin otra causa aparente, una recuperacin inusualmente lenta del postoperatorio y la alteracin o empeora miento del nivel del estado neurogico no explicable por otra cau sa, son los datos que deben orientar hacia la existencia de infeccin menngea y la puesta en marcha de medidas diagnsticas y tera puticas oportunas. La respuesta inflamatoria menngea provoca un reflejo protec tor para evitar el estiramiento de las races nerviosas inflamadas e

hipersensibles, que se detecta clnicamente por la rigidez nucal y los signos de Kernig y Brudzinski, teniendo estos ltimos una baja sensibilidad. Tambin puede ser la causa de cefalea y parlisis de pares craneales. Si el proceso inflamatorio progresa hasta causar vasculitis cerebral, edema cerebral y presin intracraneal elevada, pueden aparecer a continuacin cambios en el nivel de conciencia, cefalea, vmitos, convulsiones y parlisis de pares craneales. La duracin de los sntomas antes del ingreso hospitalario pue de estar entre uno y catorce das, siendo ms frecuente el cuadro clnico agudo menor de 24 horas. La fiebre existe en un porcenta je muy elevado de pacientes al inicio y suele durar en promedio cuatro das. La rigidez de nuca tambin existe y se encuentra con frecuencia en examen inicial y contina durante ms de siete das en algunos pacientes a pesar de una mejora evidente del estado general. Las formas ms frecuentes de alteracin neurolgica son confusin o letarga. Los sntomas clsicos podran faltar en neonatos, ancianos, neutropnicos y pacientes con trauma craneoencefalico. Las convul siones, mucho ms frecuentes en la meningitis neumoccica, pue den existir hasta en el 30% de pacientes; y dficits neurolgicos focales aparecen en 20 % a 33 % de casos. N. meningitidis puede originar manifestaciones cutneas tales como petequias, prpura o equimosis, adems de exantema maculopapular. L. monocytogenes puede causar dficit de los pares craneales VI, VII, IX, X y V, jun to a signos de vas largas (hemiparesia, hemihipoestesia) y signos cerebelosos ipsilaterales o contralaterales (romboencefalitis). La meningitis no suele afectar a otros rganos a menos que se asocie con septicemia; no obstante, si la meningitis es la secuela de una infeccin focal (otitis, sinusitis) puede haber datos clnicos de esa infeccin presentes en el momento del diagnstico (3;12).

gico focal, alteraciones en el estado de conciencia -Glasgow menor de 1 1 - , convulsin de novo, inmunocompromiso), para disminuir la posibilidad de herniacin cerebral. Una de las pautas ms im portantes es disminuir el retraso en el inicio del tratamiento pues puede aumentar la morbimortalidad. Aunque el rendimiento de los cultivos de LCR y la tincin de Gram puede ser disminuida por el efecto del tratamiento antimicrobiano, no debe retrasarse el inicio de antibiticos por la demora en realizar la puncin lumbar. Los hemocultivos pre-tratamiento y los hallazgos del anlisis de LCR (apariencia turbia, leucocitos entre 1000-50000/ml, 80-95% predominio de PMN, glucosa menor de 40mg/dl o menor del 20-50% de la glucosa sangunea, protenas mayores a 100mg/dl y si es traumtico restar lm g/dl por cada 100 eritrocitos, presin de apertura elevada mayor de 20cmH 20 ) se puede correlacionar con la probabilidad diagnstica previa de meningitis bacteriana. Si la tincin de Gram es positiva (60-90% de los casos con especificidad mayor al 97%), se debe iniciar terapia dirigida. Se recomienda que la terapia con antibiticos sea precedida por terapia coadyuvante con dexametasona (0,15mg/kg/ cada seis horas por cuatro das). Su uso se basa en la inhibicin de la produccin de TNF e IL-1, des encadenada por el proceso inflamatorio que se da en respuesta a la liberacin masiva de antgenos gracias a los efectos de la terapia antibitica. Sin embargo, ha tenido mucha discusin y los metaanlisis reportan que no hay diferencia en la mortalidad global; nicamente en algunos subgrupos de pacientes se logr la reduc cin de la mortalidad por Neumococo, disminucin de las tasas de prdida de audicin y disminucin de secuelas neurolgicas a cor to plazo; estas ltimas sobre todo en pases con ingresos elevados. Hasta ahora su uso se recomienda en nios con meningitis por H influenzae, en adultos con meningitis por Neumococo, Meningococo, y algunos estudios han demostrado disminucin de las complicacio nes en meningitis asociadas a TB (317). Se presume que el tratamiento exitoso depende de la concen tracin y la adecuada penetracin del medicamento a travs de la barrera hemato-enceflica que, en gran medida, est asociado al grado de integridad de la misma, el cual depende a su vez del grado de inflamacin. Las caractersticas farmacolgicas tambin influencian esta relacin, como: el tamao molecular, la carga, la lipofilidad, la unin a protenas y seguramente una de las carac tersticas ms importantes, la capacidad bactericida dependiente del espectro farmacolgico (tabla 1). Un ejemplo es el de los anti biticos (3-lactmicos, a pesar de que tienen pobre penetracin en

Oscar Emilio Daz Portilla

Enfoque diagnstico y tratamiento

El tratamiento inicial del paciente con sospecha de meningitis bacteriana aguda integra la deteccin temprana, diagnstico rpi do, evaluacin e inicio de la terapia coadyuvante y antimicrobiana. Una vez se sospecha, se deben tomar las muestras de sangre para el cultivo y se debe realizar tempranamente una puncin lumbar para obtener lquido cefalorraqudeo, analizarlo y correlacionar de manera ms precisa con la clnica. En algunos pacientes, la puncin lumbar debe ser precedida de la TAC (papiledema, dficit neurol-

el LCR, son muy efectivos en concentraciones bactericidas que se pueden lograr mediante la administracin frecuente y a una dosis alta sistmica y que por lo general son bien tolerados. La toxicidad de algunos antibiticos como para los aminoglucsidos, glicopptidos, y polimixinas, hacen que se dificulte la escala de dosis escalada de dosis necesarias, por lo tanto se han plantea do soluciones como la administracin intratecal o intraventricular para alcanzar la concentracin efectiva, aunque los datos al mo mento no apoyan la seguridad de este tipo de enfoque (18). Las guas IDSA 2004 representan las directrices para guiar la te rapia de manera emprica con base en el anlisis de los factores de riesgo y la historia clnica. As se plantean recomendaciones so bre el manejo de antibiticos dependiendo del patgeno y la do sis respectiva. La duracin de la terapia puede variar entre siete y veintin das. A continuacin se presentan las recomendaciones de manejo emprico relacionado con la edad o el antecedente del paciente, el manejo guiado por Gram y el germen aislado (13).

Terapia emprica:
Pacientes entre 2 y 50 aos

(Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis).

Vancomicina(60mg/dia, concentracin 15-20mcg/ml) ms cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona 4g/da-12h, o Cefotaxime 8-12g/da-4-6h-). Algunos expertos recomiendan adicionar rifampicina, si se trata con dexametasona. Vancomicina ms amoxiclina ms cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxime),

Pacientes mayores de 50 aos (S. pneumoniae, N. meningitidis, Bacilos entricos gram negativos, Listeria monocytogenes, H. influenzae).

Trauma Fractura de crneo (S.pneumoniae, H. influenzae, S B-hemoltico del

grupo A). Trauma penetrante o postneurociruga o derivacin ventrculo peritoneal (S.aureus, S coagulasa-negativos, especialmente S. epidermidis), Bacilos Gram-negativos aerobio (Pseudomonasaeruginosa). En el ltimo caso ( Propionibacterium

Vancomicina ms un cefalosporina de tercera generacin. Vancomicina ms cefepime o vancomicina ms ceftazidima, o vancomicina ms meropenem.

reQ C T L
Antibitico

Estimado de la penetracin de los antibiticos para el tratamiento de la meningitis bacteriana.

Penetracin en meninges no inflamadas 0,02 0,01 0,1 0,007 0,1 0,01 No hay dato 0,01 0,3 0,5 0,7 0,6 0,2 0,1 0,5 No hay dato No hay dato Penetracin en meninges inflamadas 0,1 0,05 0,2 0,1 0,3 0,1 0,1

acns).

Betalactmicos Penicilina Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona Meropenem Aminoglucsidos Gentamicina Amikacina Glicopptidos Vancomicina Fluoroquinolonas Ciprofloxacina Moxifloxacina Levofloxacina Cloranfenicol Rifampicina Nuevos Cefepime Linezolid Daptomicina Tigeciclina

Terapia presuntiva guiada por Gram:

Streptococcus pneumoniae
Vancomicina y cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxime). Meropenem, fluoroquinolona (gatifloxacina o moxifloxacina). 1. Cefalosporina de tercera generacin 2. Penicilina G, ampicilina, cloramfenicol, fluoroquinolona, aztreonam 1. Ampicilina o penicilina G. 2. Trimetoprim-sulfametoxazol, meropenem 1. Cefalosporina de tercera generacin 2. Cloramfenicol, cefepime, meropenem, fluoroquinolona 1. Cefalosporina de tercera generacin 2. Cefepime, meropenem, aztreonam, fluoroquinolona, trimetoprim-sulfametoxazol

Neisseria meningitidis
0,2 0,4 0,8 0,8 0,7 0,3 0,2 0,7 0,05 0,5

Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Escherichia coli

Modificado de: Advances in treatment of bacterial meningitis, Lancet 2012.

Terapia especfica;
Streptococcus pneumoniae
(10-14 das) Penicilina MIC Menor 0.1 mcg/ml 1. Penicilina G o ampicilina 2. Cefalosporina de tercera generacin o doramfencol. 0 .1. 1,0 mcg/ml 1. Cefalosporina de tercera generacin 2. Cefepime, meropenem Mayor 2,0 mcg/ml 1. Vancomicina ms cefalosporina de tercera generacin 2 . Fluoroqunolona Cefotaxime o ceftriaxona MIC Mayor 1,0 mcg/ml 1. Vancomicina ms cefalosporina de tercera generacin 2. Fluoroquinolona

Dosis de antibiticos para el manejo de la meningitis bacteriana:

Amikacina 15 mg/kg (8 h) Ampicilina 12 g (4h) Aztreonam 6-8 g (6 8 h) Cefepime 6 g (8 h) Cefotaxime 8-12 g (4-6h) Ceftazidime 6 g (8 h) Ceftriaxona 4 g (12-24h) Moxifloxacna 400 mg Cloranfenicol 4-6 g (6 h) (24h) Cprofloxacina 800-1200 mg (8-12h) Oxaclina 9-12 g (4h) Gatfloxacina 400 mg (24h) Rifampina 600 mg (24h) Gentamcina 5 mg/kg (8 h) TMP-SMZ 10-20 mg/kg Meropenem 6 g (8 h) (6 12 h) Vancomicina 60mg/kg (6 h) concentracin 15-20mcg/ml.

Modificado de guas 1DSA 2004

Pronstico
La discusin contina acerca del momento de inicio de los anti microbianos, pues un retraso de la terapia puede dar lugar a resul tados desfavorables, sobre todo en pacientes con deterioro clnico. El consenso recomienda dar prioridad a los cultivos en sangre y al inicio de la terapia con antibiticos antes de otros procedimien tos como TAC y puncin lumbar. La meningitis bacteriana tiene una alta tasa de resultados desfavorables, en adultos alrededor del 34%. Se han identificado varios factores pronsticos relacionados, como un bajo nivel del estado de conciencia al ingreso, edad avan zada, presencia de otitis, sinusitis, neumona y estado de inmunocompromiso. Al momento del alta hospitalaria las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son prdida de la audicin y hemiparesia, alteracin cerebrovascular, edema cerebral, dficits focales e hidrocefalia. Las principales complicaciones sistmicas son shock sptico, coagulacin intravascular diseminada y distrs respirato rio agudo (u).

Neisseria meningitidis
(7 das)

Penicilina MIC Menor 0,1 mcg/ml 1. Penicilina G o ampiclna 2. Cefalosporina de tercera generacin o doramfencol 0 .1. 1,0 mcg/ml 1. Cefalosporina de tercera generacin 2 . doramfencol o fluoroqunolona o meropenem

Listeria monocytogenes
(21 das a 4 semanas)

1. Ampicilina o penicilina G (considerar adicin de aminoglicosdos si es necesario) 2. Trmetoprim-sulfametoxazol, meropenem 1. Cefalosporina de tercera generacin 2. Aztreonam, fluoroquinolona, meropenem, trimethoprim sulfametoxazol, ampiclna. 1. Cefepime o ceftazidime 2. Aztreonam o cprofloxacina o meropenem B-Lactamasa negativo 1. Ampicilina 2. Cefalosporina de tercera generacin, cefepime, doramfencol, fluoroqunolona B-Lactamasa positivo 1. Cefalosporina de tercera generacin 2. Cefepime, cloramfenicol, fluoroquinolona

Escherichia coii y otras

Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa
(21 das)

Haemophilus influenzae
(7 das)

Staphylococcus aureus

Meticilina susceptible 1. Nafclina u oxaclina 2. Vancomicina, meropenem Meticilina resistente 1. Vancomicina 2. Trmetoprim-sulfametoxazol, linezolid

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Insuficiencia adrenal

9.

10. Diederik van de Beek, Nosocomial Bacterial Meningitis. N Engl J Med January 14, 2010;362:146-54. 11. Diederik van de Beek, Clinical Features and Prognos tic Factors in Adults with Bacterial Meningitis.N Engl J Med october 28 2004;351:1849-59. 12. Torres M anuel, M eningitis Bacteriana en pacientes adultos. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infeccio sas volumen 7, suplem ento 1 2006. 13. R. Tunkel Allan, Practice Guidelines for the M anage ment of Bacterial Meningitis, IDSA guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267-84. 14. Saavedra Myriam, Gua para la atencin de la m enin gitis meningocccica. Guias Colombianas 2006 Resolu cin 412. 15. Tebruegge Marc, Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Recurrent Bacterial Meningitis, Clin. Microbiol. Rev. 2008, 21 (3):519. 16. Roos, Karen L, Acute Meningitis. CONTINUUM, Li felong Learning in Neurology. American Academy of Neurology 2006 April; Volume 12(2); pp. 13-2. 17. Bhimraj Adarsh. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. CCJM 6 june 2012. 18. Diederik van de Beek, Advances in treatment of bacte rial meningitis. Bacterial Meningitis 2. Lancet 2012.

Introduccin
La insuficiencia adrenal es un trastorno poco frecuente pero que puede amenazar la vida. Los sntomas de presentacin como pr dida de peso, anorexia y fatiga son inespecficos lo cual hace que a menudo el diagnstico sea tardo.

Oscar Emilio Daz Portilla

Historia
En 1855, Thomas Adisson describi un sndrome clnico carac terizado por prdida de peso e hiperpigmentacin, logrndose identificar como su causa la destruccin de la glndula adrenal. Sin embargo, la terapia para dicha condicin no estuvo disponible hasta 1949, cuando Kendall, Sarett y Reichstein sintetizaron por primera vez la cortisona (1).

Fisiopatologa
La glndula suprarrenal est compuesta de dos capas -corteza y m dula- cuyo origen embrionario es diferente. La corteza deriva del mesodermo y la mdula deriva de las clulas de la cresta neu ral. Ambas tienen funciones diferentes, la corteza se encarga de la produccin de esferoides y la mdula de catecolaminas (adre nalina, noradrenalina). Los tres tipos de esferoides, mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol) y andrgenos

^ Ill

adrenales (dehidroepiandrosterona), tienen sitios de produccin

e s p e c f ic o s d e a c u e r d o c o n la z o n a d e la c o r t e z a : z o n a g lo m e r u l o s a , z o n a f a s c ic u la t a y r e t i c u l a r i s , r e s p e c t iv a m e n t e . E n la i n s u f ic i e n c i a a d r e n a l h a y a lt e r a c i n e n la s f u n c i o n e s d e a c o r t e z a , m i e n t r a s q u e la f u n c i n d e la m d u l a g e n e r a lm e n t e p e r m a n e c e i n t a c t a (2). Estrs

Insuficiencia adrenal secundara (3) De origen hipotalmco (4) De origen hpofsaro

Estrs

La i n s u f ic i e n c i a a d r e n a l se p u e d e c la s if ic a r d e a c u e r d o c o n e l r
g a n o a f e c t a d o e n p r i m a r i a y s e c u n d a r ia . E n la e n f e r m e d a d p r i m a r i a la a f e c c i n s e lo c a l iz a e n la s g l n d u l a s s u p r a r r e n a l e s , c u r s a c o n b a ja p r o d u c c i n d e c o r t i s o l y c o n c e n t r a c io n e s a lt a s d e c o r t i c o t r o p i n a ( A C T H ) . E n la e n f e r m e d a d s e c u n d a r ia , la l e s i n s e lo c a liz a e n e l hipotlamo o e n la h ip f i s i s lo c u a l p r o d u c e a t r o f i a a d r e n a l p o r f a lt a d e e s t m u lo , d e e s ta m a n e r a se d e t e c t a n n iv e l e s b a jo s d e C R H ( h o r m o n a li b e r a d o r a d e corticotropina) y / o A C T H y c o r t is o l (3) ( f i g u r a 1 ).

Epidemiologa
E x c lu y e n d o la i n s u f ic i e n c i a i n d u c i d a p o r la s u s p e n s i n a b r u p t a d e g lu c o c o r t i c o id e s , s o n t r a s t o r n o s d e r a r a p r e s e n t a c i n q u e a fe c t a n a m e n o s d e 0 /1 % d e la p o b l a c i n . L a i n s u f ic i e n c i a a d r e n a l c r n ic a p r i m a r i a t ie n e u n a p r e v a le n c i a d e 9 3 - 1 4 0 p o r m i l l n y u n a i n c i d e n c i a d e 4 , 7 - 6 , 2 p o r m i l l n e n p o b la c io n e s b la n c a s . La. e d a d p ic o d e d ia g n s t i c o s o n lo s 4 0 a o s y la s m u j e r e s s o n m s f r e c u e n t e m e n t e a fe c ta d a s q u e lo s h o m b r e s . L a adrenalitis s e c u n d a r ia , t a m b i n e s m s f r e c u e n t e e n m u j e r e s y t ie n e u n a p r e v a le n c ia e s t im a d a d e 1 5 0 - 2 8 0 p o r m i l l n , y

(1) Eje hipotlamo-hipfisisadrenal normal

Estrs Activacin

(2) Insuficiencia adrenal primaria

Estrs

la

e d a d p ic o d e d ia g n s t ic o e s 6 0 a o s . L a a d m i n i s t r a c i n c r n ic a d e g lu c o c o r t ic o i d e s e s la c a u s a m s f r e c u e n t e d e i n s u f ic i e n c i a a d r e n a l s e c u n d a r ia d a d o q u e i n d u c e a t r o f i a d e la s c lu la s d ic a m e n t o (1).

corticotropas

hipofisiarias; s ta se h a c e r e l e v a n t e s lo c o n la s u s p e n s i n d e l m e

Etiologa
E n la in s u f ic i e n c i a a d r e n a l p r i m a r i a el d e f e c t o se e n c u e n t r a en

las g l n d u la s s u p r a r r e n a le s , la s c u a le s g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e n u n a
d e s t r u c c i n s u p e r i o r a l 9 0 % d e s u e s t r u c t u r a p a r a g e n e r a r s ig n o s o s n t o m a s . En la i n s u f ic i e n c i a s u p r a r r e n a l s e c u n d a r ia la c a u s a s u b y a c e n t e se e n c u e n t r a e n la h ip f i s i s o e n e l h ip o t l a m o .

Figura 1 . Esquema del eje hpotlamo-hpfiss-adrenal y sus alteraciones en la insuficiencia adrenall7 ).

Tomado de: Arango-Toro C , Campuzano-Maya G, Latorre-Sierra G. Pruebas dinmicas en endocrinologa: insuficiencia adrenal. Medicina & Laboratorio 2009; 15:211-231.

Insuficiencia adrenal primaria (Enfermedad de Addison) (tabla 1):

Cuando Thomas Adisson describi por primera vez la enferme dad, la infeccin local por tuberculosis era la causa ms frecuente. En la actualidad, en pases desarrollados el 80-90% de las causas son explicadas por adrenalitis autoinmune, que puede presen tarse de manera aislada o asociada a un sndrome poliglandular autoinmune. En los pases subdesarrollados an es importante el compromiso por la micobacteria, la cual compromete las glndulas suprarrenales en el 5% de los casos de tuberculosis activa. Otras causas como infiltracin o hemorragia son insuales (1).
Causas de insuficiencia adrenal primara (1 )
Diagnstico Adrenalitis autoinmune Adrenalitis autoinmune aislada Sndromes poliglandulares Tipol (APECED) Tipo 2 Adrenalitis infecciosa Tuberculosis SIDA Hongos Otras manifestaciones de la enfermedad Otras enfermedades asociadas a VIH En nmunosuprimidos Tuberculosis VIH -1, CMV Criptococosis, Histo plasmosis, Coccidiodomicoss Hipoparatiroidismo, candidiasis, hipogonadismo Enfermedad tiroidea, DM1 Mutacin en gen AIRE Asociacin con HLADR3 Ninguna Anticuerpos contra corteza suprarrenal Clnica adicional Patognesis

Insuficiencia, adrenal secundara (tabla 2):

La causa es con frecuencia el resultado de 1a. suspensin de la. administracin de glucocorticoides exgenos. Los esteroides, al in hibir la produccin endgena de CRH y ACTH producen, atrofia suprarrenal que puede prolongarse varias semanas luego de sus pendida la administracin. Aunque la. variabilidad en la susceptibi lidad individual a la. supresin del eje hipotlamo hipfisis adrenal con la administracin de glucocorticoides exgenos impide gene ralizar dosis y duracin de tratamiento predisponentes, se conside ra que un paciente est en riesgo de presentar supresin luego de recibir ms de 7,5mg/da de prednisona o su equivalente durante ms de tres semanas (4). Excluyendo el uso exgeno de esteroides, la causa ms frecuente es un tumor de la regin hipotlamo-hipfisis, el cual, usualmente, se asocia, a panhipopituitarismo por crecimiento tumoral, o secundario a su tratamiento (radioterapia, reseccin)(9). Una diferencia importante entre estos dos desrdenes es que la deficiencia de mineralocorticoides invariablemente acompaa a la insuficiencia suprarrenal primaria, pero esto no ocurre en la insufi ciencia adrenal secundaria, en la. cual el sistema renina angiotensina aldosterona permanece intacto (4).

Alteraciones genticas Adrenoleucodistrofia Hiperplasia adrenal congenita Otras Hemorragia adrenal bilateral Sntomas de base Shock sptico, especialmente sepsis por Meningococoy Pseudomortds (Sndro me de WaterhouseFriderichsen); SAF; anticoagulacin Metstasis bilaterales (mama, TG1, pulmn); linfoma adrenal primario; sarcoidosis, amiloidosis Ketoconazol, fluconazol, etomidato Desmielinizacin del SNC, m- Mutacin en gen dula espinal, nervios perifricos ABCD1 Genitales ambiguos Deficiencia de hidroxlasas adrenales

Infiltracin adrenal

Sntomas de base

Medicamentos

manifestaciones clnicas (tabla 3)

Los sntomas y signos de la insuficiencia adrenal dependen del grado de dao adrenal, del compromiso de la funcin miner alocorticoide, y del grado de estrs al que est sometida la persona. El inicio es a menudo gradual y puede no detectarse hasta que una enfermedad o un precipitante desencadenen una crisis adrenal(6)-

Modificado de: Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003; 361:1881- 1893. Convenciones: APECED, Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis -ectodermal dystrophy. Sndrome antifosfolpido, SAF. DM1, Diabetes mellitus tipo 1. VIH, Virus de Inmunodeficiencia Humana. CMV, Citomegalovirus. SNC, Sistema nervioso central.

Causas de insuficiencia adrenal secundaria(1 )

Diagnstico
Tumores hipofisiarios e hpotalmcos Irradiacin pituitaria Hipofisitis nfoctica Infarto de hipfisis Infiltracin de hipfisis Uso crnica de glucocorticoides Comentario Adenomas pituitarios y carcinomas (usualmente con panhpoptuitarismo), craneofaringioma Tratamiento de tumores locales Frecuentemente asociada a embarazo (80%) Sndrome de Sheehan Tuberculosis, sarcoidosis, histiocitoss Uso por ms de cuatro semanas

Los principales sntomas de insuficiencia adrenal crnica son fa tiga, prdida de energa, disminucin en la fuerza muscular e irri tabilidad; adems la deficiencia crnica de glucocorticoides lleva a prdida de peso, nuseas y anorexia. Los sntomas son muy inespecficos, por lo cual 50% de los pacientes tienen signos y sntomas de enfermedad de Addison durante ms de un ao previo al diag nstico (5). Un signo ms especfico de insuficiencia adrenal primaria es la hiperpigmentacin, la cual es ms pronunciada en reas de piel expuestas a friccin, ej. pliegues palmares, nudillos, cicatrices, mu cosa oral. Esto se da por la estimulacin mediada por el exceso en la produccin de pro-opiomelanocortina y hormona estimulante de melanocitos, los cuales se producen junto con la ACTH. Este signo no se presenta en la insuficiencia adrenal secundaria dado el compromiso hipotalmico-hipofisiario. La insuficiencia adrenal causa adems deficiencia de dehi droepiandrosterona. De esta manera las mujeres frecuentemente presentan prdida del vello pbico y axilar, piel seca y disminucin en la libido, puesto que sta es su principal fuente de andrgenos. Esto es inusual en hombres debido a que su principal fuente de andrgenos es testicular. La deficiencia de mineralocorticoides, se presenta slo en la in suficiencia adrenal primaria, y puede llevar a deshidratacin, hi povolemia, cifras tensionales bajas y en ocasiones a falla renal prerenal; el deterioro suele ser sbito, y ocurre generalmente asociado a estrs o trauma. Los pacientes con crisis adrenal tpicamente presentan deshidra tacin, hipotensin grave o choque hipovolmico fuera de propor cin para la enfermedad de base. A menudo se documentan nu seas, vmito, dolor abdominal, fiebre inexplicada e hipoglicemia. El dolor abdominal puede confundirse incluso con un abdomen agu do quirrgico. Usualmente es precipitada por situaciones de estrs como infecciones, ciruga o trauma. El mayor precipitante horm o nal para la crisis adrenal es la deficiencia de mineralocorticoides, de esta manera, puede presentarse en pacientes a los que se les est suplementando glucocorticoides si no se suplen sus requerimien tos de mineralocorticoides. Adems, pacientes con insuficiencia adrenal secundaria, cuya secrecin de aldosterona es usualmente normal, presentan crisis adrenal con menor frecuencia. El dficit

Modificado de referencia Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003; 361:1881- 1893.

Manifestaciones clnicas de insuficiencia adrenal primara

Manifestaciones clnicas
Sntomas Debilidad, fatiga, cansancio Anorexia Sntomas gastrointestinales Nusea Vmito Dolor abdominal Avidez por la sal Mareo (Hipotensin) postural Signos Prdida de peso Hiperpgmentacin Hpotensin(PAS < HOmmHg) Vitligo Hilldgos de laboratorio Alteraciones en electrolitos Hiponatremia Hipercalemia Hipercalcemia Azoemia Anemia Eosinofla 92 88 64 6 55 40 17 100 94 88 - 94 10 - 20 100 100 92 86 75 31 16 12 Frecuencia (%)

Tomado de: Melmed S, Polonsky K, Larsen R et al. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.

de glucocorticoides contribuye a la hipotensin disminuyendo la respuesta vascular a la angiotensina II y a la norepinefrina (6).

Paciente no crtico con sospecha de insuficiencia adrenal (Algoritmo 1):

Ante la sospecha de insuficiencia adrenal debe cuantificarse cor tisol y ACTH en horas de la maana (entre las 6:00 y las 8:00 horas), esto por el patrn de secrecin pulstil que posee el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. Si los valores de cortisol se encuentran por encima de 18/xg/dl se descarta la posibilidad de insuficiencia adrenal y si est debajo de 5/xg/dl confirma el diagnstico. Valores entre estos rangos deben someterse a estudios dinmicos o funcionales, dado que hasta el 15% de los pacientes pueden tener insuficien cia adrenal. La ACTH es importante en el diagnstico diferencial, puesto que si se encuentran valores superiores a 100 pg/ml, la insu ficiencia adrenal es de causa primaria (7). Pruebas funcionales o dinmicas Prueba de tolerancia a la insulina: Es el estndar de oro para evaluar el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. La prueba se fundamenta en que la hipoglicemia inducida por la insulina se constituye en un fuerte estmulo para que el hipotlamo libere CRH, y en consecuencia se presente un aumento en los niveles de ACTH y secundariamente de cortisol. En la prue ba se infunden, luego de un perodo de ayuno, 0,1 U/kg de insulina cristalina intravenosa y se toman valores seriados de cortisol (-30, basal, 30, 45, 60 y 90 minutos). Usualmente a los 30 minutos de aplicada la insulina hay presencia de hi poglicemia (menor de 40mg/dl) medida en sangre capilar. En individuos con el eje normofuncionante los valores de corti sol deben aumentar por encima de 18/xg/dl. Por el riesgo de hipoglicemia grave, la prueba debe hacerse en pacientes hos pitalizados, razn por la cual es un mtodo diagnstico poco usado. Est contraindicada en mayores de 60 aos, antece dente de convulsiones, presencia de enfermedad coronaria y cerebrovascular y en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 . Prueba de estmulo con cosintropina (ACTH sinttica): Es el mtodo diagnstico ms empleado. La administracin exgena de ACTH, estimula la secrecin adrenal de cortisol y otros esteroides, y por lo tanto es til como diagnstico en pacien tes con sospecha de insuficiencia adrenal. Debido a que la in suficiencia adrenal secundaria crnica induce atrofia adrenal y la deficiencia crnica de ACTH genera una regulacin a la baja de sus receptores adrenales, la prueba con cosintropina es til para evaluar el eje hipfisis adrenal tanto en trastornos

Hallazgos de laboratorio asociados

Son altamente sugestivas de insuficiencia adrenal las alteraciones electrolticas como hiponatremia, hipercalemia y ocasionalmente hipercalcemia asociadas a hipoglicemia en ayunas. Estas altera ciones en la insuficiencia adrenal primaria son secundarias funda mentalmente a la disminucin en la secrecin de cortisol y aldosterona. Debido a que la aldosterona aumenta la excrecin urinaria de potasio, el hipoaldosteronismo resultante se asocia a hipercalemia y a acidosis metablica hiperclormica leve (es un tipo de acidosis renal tubular tipo 4). La hiponatremia es ms frecuente en la insuficiencia adrenal pri maria aunque puede observarse en la insuficiencia adrenal secun daria. Este trastorno es mediado por un aumento en la liberacin de hormona antidiurtica (ADH), lo cual causa retencin hdrica y disminucin en las concentraciones plasmticas de sodio. Este au mento en la ADH se explica principalmente porque la disminucin en las concentraciones de cortisol generan aumento en la secrecin de CRH, la cual a su vez estimula la liberacin de ACTH y de su secretagogo, ADH, por el ncleo paraventricular hipotalmico (8). Puede encontrarse anemia normoctica normocrmica debido a que niveles adecuados de cortisol son necesarios para la madura cin de las clulas hematopoyticas progenitoras. Otros hallazgos en el hemograma incluyen la presencia de linfocitosis y eosinofilia.
Curso d e Residentes d e Medicina Interna

Es importante reconocer que el cortisol ejerce un efecto inhibito rio sobre la secrecin de TSH (hormona estimulante de la tiroides), por lo cual pueden encontrarse niveles leves a moderadamente elevados (incluso hasta 10mU/l) sin que esto constituya una prueba de coexistencia de hipotiroidismo y, en este caso, la suplementacin con glucocorticoides normaliza los valores de TSH (12).

Enfoque diagnstico
En el enfoque del paciente con cuadro clnico sospechoso de in suficiencia adrenal, tanto primaria como secundaria, debe solicitar se hemoleucograma, ionograma, funcin renal (urea y creatinina) y funcin heptica.

XIV

primarios como secundarios(1). Para ello, se toma una muestra de cortisol basal, se aplican 250g intravenosos o intramuscu lares, y se miden los niveles de cortisol control a los 30 y 60 minutos. Se considera una respuesta normal obtener niveles de cortisol por encima de 18/xg/dl o aumentar 7/xg/dl del basal a los 30 o 60 minutos. Una respuesta normal descarta la insu ficiencia suprarrenal primaria. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria usualmente tiene una respuesta pla na o ausente, pero pueden tener una respuesta normal si la insuficiencia tiene menos de cuatro a seis semanas de instau racin (7). * Otros test como la prueba con metirapona no estn disponi bles en el medio colombiano. En sta se administra un inhibi dor de la 11-B hidroxilasa (metirapona), a la media noche con lo cual se bloquea la produccin adrenal de cortisol. La cada de los niveles de cortisol estimula la secrecin hipotalmica hipofisiaria de CRH - ACTH. Luego se miden en la horas de la maana: los niveles de cortisol, los cuales se encuentran su primidos, y el de su precursor metablico ( 11 - deoxicortisol), el cual en un eje normofuncionante se encuentra por encima de 7/xg/dl, con valores de ACTH > 75/xg/dl.

Estudios complementarios: En la insuficiencia adrenal primaria la edad del paciente, comorbilidades y la historia mdica ayudan a guiar estudios complementa rios. La medicin de anticuerpos contra la glndula adrenal ayuda al diagnstico de adrenalitis autoinmune. En ms del 80% de es tos pacientes se encuentran casos de anticuerpos contra la corteza adrenal o contra la 21 - hidroxilasa (1). En hombres jvenes con in suficiencia adrenal primaria aislada y anticuerpos negativos, debe hacerse medicin de cidos grasos de cadena larga para excluir adrenoleucodistrofia ligada al X. No est indicado tomar estudios de imagen para evaluar las glndulas adrenales si hay signos in equvocos de adrenalitis autoinmune o adrenoleucodistrofia. De lo contrario, es importante evaluar con una imagen, preferiblemente con tomografa computarizada, la cual puede revelar enfermedad hemorrgica, metastsica o infecciosa. En pases subdesarrollados cobra gran importancia el compromiso adrenal por tuberculosis y en este caso se encuentra crecimiento bilateral de las glndulas en la fase subaguda, y calcificaciones durante estadios posteriores(7,12)-

A lg o ritm o

1 . Enfoque dei paciente con insuficiencia adrenal'7 1 .

En la insuficiencia adrenal secundaria, en ausencia de adminis tracin exgena de glucocorticoides, es indispensable la realiza cin de una resonancia magntica de la regin selar dado que sta puede ser la manifestacin inicial de una neoplasia hipotalmica o hipofisiaria. Los adenomas pituitarios son los ms frecuentes y slo aquellos adenomas con un dimetro superior a un centmetro se asocian a insuficiencia adrenal (7'n).

Paciente crtico con sospecha de insuficiencia adrenal (Al goritmo 2):

no insuficiencia corticoesteroidea asociada a la enfermedad crtica (CIRCI, critical illness-related corticosteroid insufficiency). En la ma yora de los casos esta insuficiencia adrenal es una disfuncin re versible del eje hipotlamo hipfisis causada por mediadores proinflamatorios. En estos pacientes crticos, el diagnstico se realiza al encontrar un valor aleatorio de cortisol menor de 10 /xg/dl, o una diferencia entre los niveles de cortisol basal y luego de la estimu lacin con 250g de ACTH (delta de cortisol) menor de 9/xg/dl(10).

Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia adrenal comprende el remplazo de glucocorticoides y, en la insuficiencia adrenal primaria, tambin el reemplazo de mineralocorticoides (13).

Insuficiencia adrenal crnica (tabla 4)

Suplementacin de glucocorticoides: La hidrocortisona oral es el esteroide recomendado, dado que representa el glucocorticoide fisiolgico. Usualmente dosis que fluctan entre 15-30mg/da. Para simular el patrn circadiano, se divide la dosis diaria total en tres, administrndose 1 / 2 2/3 de la dosis total en la maana. En Colombia no se dispone fcilmente de la forma oral de hidrocortisona lo cual hace necesario recurrir a dosis equivalentes y fraccionadas de otros esteroides. Para ello se usan otros glucocorticoides sintticos como la prednisolona. Esta tiene una duracin de accin entre 12-36 horas, por lo cual puede administrarse en una dosis nica en la ma ana (5-7,5m g/da)tl3). El monitoreo del reemplazo de esteroides se basa principal mente en la evaluacin clnica del paciente, puesto que no hay un biomarcador fiable de actividad glucocorticoide. Hay hallazgos que sugieren subdosificacin como la prdida de peso, fatiga, mialgias y falta de energa; mientras la ganancia de peso, obesidad central, aparicin de estras, hipertensin o intolerancia a la glucosa sugieren sobredosificacin (12). Cuando la insuficiencia adrenal es secundaria a un estado de hipercortisolismo (endgeno u exgeno), la falla adrenal pue de durar hasta seis o doce meses, perodo durante el cual se debe suplementar al paciente con dosis fisiolgicas de gluco corticoides hasta la recuperacin del eje.

Algoritmo 2. Enfoque del paciente crtico con sospecha de insuficiencia adrenal(9 ).

Modificado de: Reddy P . Clinical approach to adrenal insufficiency in hospitalized patients, lnt J Clin Pract. 2011;65(10):1059-1066. Convenciones: CIRC1 (Insuficiencia corticoesteroidea asociada a la enfermedad crtica).

La enfermedad crtica se caracteriza por activacin del eje hipotlamo hipfisis adrenal, con aumento en la secrecin de cortisol. En muchos pacientes crticos esta respuesta se encuentra alterada, con una prevalencia de insuficiencia adrenal que flucta de 10 - 20 % en pacientes mdicos, pero que puede ser tan alta como 60% en pa cientes con shock sptico. Para esta condicin se propone el trmi

Reemplazo hormonal crnico en insuficiencia adrenal(1 3 )

Hormona Rango de dosis Rgimen tpico de reemplazo diario 15 -1 0-5 mg 15 -10 - 0 mg 10 - 10 - 0 mg 10 - 5 - 5 mg 10 - 5 - 0 mg 25 -12,5 -12,5 mg 25 -12,5 - 0 mg 12,5 -12,5 - 0 mg Monltoreo

Insuficiencia adrenal aguda

Como se mencion previamente el riesgo de insuficiencia adrenal es mayor en pacientes con insuficiencia adrenal primaria debi do a la ausencia de secrecin mineralocorticoide. Muchas crisis son desencadenadas por la reduccin en las dosis de glucocorticoides o por la falla en ajustar las dosis durante las situaciones de estrs en pacientes con insuficiencia adrenal conocida. En la tabla 5 se expone el ajuste en las dosis del esferoide durante dichas situaciones (9 '12).
Dosis de estrs de esterodess(9 )
Condicin Infecciones tracto respiratorio, accidentes, estudio para exmenes importantes Enfermedad crtica

Hidrocortsona

15 - 30 mg/da

Evaluacin clnica

Prednisolona

5 - 7,5 mg/da

Evaluacin clnica Electrolitos Presin arterial Concentracin de renina plasmtica Androstendiona, ndice de andrgenos libres (en mujeres)

Fludrocortisona

0,05 - 0,2 mg/da

0,1 mg

Dosis esteroide
Doblar la dosis diaria durante tres das Hidrocortisona 50 mg cada seis horas o 100 mg cada ocho horas durante siete das Hidrocortsona 25 mg el da de la ciruga. Luego regresa a esquema de manteni miento Hidrocortsona 50 - 75 mg el da de la ciruga y el segundo da posoperatoro, luego regresa a esquema de manteni miento Hidrocortisona 100 mg cada 6 - 8 horas por dos a tres das, luego regresa a dosis de mantenimiento

DHEA

25 - 50 mg/da

25 mg (dosis nica AM)

Tomado de: Hahner S, Allolo B: Therapeutic management of adrenal insufficiency. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009, 23(2):167-179. Convenciones: DHEA, dehidroepiandrosterona. DHEAS, DHEA sulfato.

Cirugas de riesgo menor (herniorrafia, cirugas oculares) Cirugas de riesgo moderado (procedimientos ortopdicos, colecistectoma)

S u p p le m e n t a t io n de m i n e r a lo c o r t i c o i d e s : Cuando la i n s u f i c ie n c ia adrenal es primaria siempre se deben suplementar

mineralocorticoides. Se hace mediante la administracin de fludrocortisona 0 ,0 5 -0 ,1 mg/da por va oral en la maana. Adicionalmente, una dieta alta en sal disminuye los reque rimientos del m e d ic a m e n t o . Cuando las dosis de hidrocortisona superan 5 0 m g / d l no es necesario la prescripcin de fludrocortisona ya que a esta dosis el medicamento tiene acti vidad mineralocorticoide. Por el contrario la prednisolona y la dexametasona no poseen actividad mineralocorticoide (1 2 ) Suplementacin de andrgenos adrenales: La Dehidroepian drosterona (DHEA) tiene efectos neuroesteroideos, por lo cual el reemplazo de andrgenos en las mujeres acta de manera positiva sobre el humor, la sexualidad, y la sensacin subjetiva de bienestar. Dado que dichos resultados se han encontrado en estudios pequeos, el tratamiento con DHEA se recomienda slo en pacientes con una alteracin marcada en la libido y en la sensacin de bienestar. Para ello se reco mienda una dosis nica en la maana de DHEA ( 2 5 - 5 0 m g ) Los efectos positivos se evidencian slo luego de semanas de tratamiento (13).

Cirugas de riesgo mayor (ciruga vascular o cardiotorcca)

Tomado de: Reddy P . Clinical approach to adrenal insufficiency in hospitalized patients, int J Clin Pract. 2011;65(10):1059-1066.

La crisis adrenal es una emergencia que amenaza la vida y por tanto su tratamiento debe ser oportuno. En caso de sospecha de insuficiencia adrenal, se deben tomar muestras para ACTH y cor tisol previo a la administracin de esferoides, aunque no se deber diferir el inicio de la terapia salvadora con glucocorticoides mien tras se obtienen los resultados. El manejo de la crisis consiste en la administracin inmediata de lOOmg intravenosos de hidrocor tisona, seguido de lOOmg intravenosos cada seis a ocho horas. Si el paciente se encuentra en shock, debe administrarse un litro de solucin salina normal durante la primera hora y luego disminuir la velocidad de infusin. Dosis diarias de hidrocortisona superiores a 50mg tienen un efecto mineralocorticoide equivalente a 0/lm g de fludrocortisona por lo cual no se requiere suplementacin minera locorticoide. Si la descompensacin del paciente es secundaria a la

insuficiencia adrenal, a las 12 horas de suplementacin se encuen tra mejora en el paciente. Generalmente entre uno a tres das se logra el desmonte gradual de las dosis de esteroides al esquema de mantenimiento del paciente (4,13/14). Es importante anotar que el desarrollo de hipertiroidismo en los sndromes poliglandulares tipo 2 , o el reemplazo con tiroxina en un hipopituitarismo recin diagnosticado puede precipitar una cri sis adrenal por aumento en la depuracin de cortisol inducido por la hormona tiroidea, por lo cual se debe estar atento en estas si tuaciones. En el ltimo escenario el reemplazo de glucocorticoides siempre debe preceder la suplementacin de tiroxina (12).

Referencias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003; 361: 1881- 1893. Disorders of the Adrenal Cortex. Harrison. Principles of Internal Medicine. 2011. Chou S.H. Adrenal Insufficiency. Hospital Medicine Clinics 1:0 (2012). Melmed S, Polonsky K, Larsen P et al. Williams Text book of Endocrinology. Philadelphia: Elsevier Saun ders; 2011. Bleicken B, Hahner S, Ventz M, Quinkler M. Delayed diagnosis of adrenal insufficiency is common: a crosssectional study in 216 patients. Am J Med Sci 2010 Jun;339(6):525-31. Nieman, L. Clinical manifestations of adrenal insuffi ciency in adults. UptoDate 20.3. Arango-Toro C, Campuzano-Maya G, Latorre-Sierra G. Pruebas dinmicas en endocrinologa: insuficiencia adrenal. Medicina & Laboratorio 2009; 15: 211-231. Nieman, L. Hyponatremia and hyperkalemia in adre nal insufficiency. UptoDate 20.3. Reddy P Clinical approach to adrenal insufficiency in hospitalized patients. Int J Clin Pract. 2011;65(10):10591066.

5.

Insuficiencia adrenal en el paciente crtico

Aunque la insuficiencia corticoesteroidea asociada a la enferme dad crtica (CIRCI) afecta un espectro amplio de pacientes crticos, la gran mayora de los estudios sobre la suplencia con glucocorti coides se han enfocado en pacientes con shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). De esta manera, no es cla ra la indicacin sobre el uso estos medicamentos en otras pobla ciones de pacientes crticos (neumona adquirida en la comunidad, falla heptica, pancreatitis, ciruga cardiovascular). En los pacientes crticos con shock sptico la repuesta a la prueba de estimulacin con ACTH no debe usarse para identificar cules pacientes se benefician del tratamiento con esteroides, puesto que tanto pacientes respondedores como no respondedores muestran reversin ms rpida del shock. De esta manera, se aconseja la ad ministracin de hidrocortisona en pacientes con shock sptico con pobre repuesta a la terapia con lquidos y a dos vasopresores. Para ello se sugieren dosis de hidrocortisona de 50mg intravenosos cada seis horas, o un bolo de lOOmg seguido de una infusin continua a 10mg/hora (240 mg/da) durante siete das (10).
6. 7.

8. 9.

10. Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al. for American College of Critical Care Medicine. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the Ame rican College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008;36(6): 1937-1949. 11. Salva tori R. Adrenal insufficiency. JAMA. 2005 Nov 16;294(19):2481-8. 12. Arlt W. The approach to the adult with newly diagno sed adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1059-1067. 13. Hahner S, Allolio B: Therapeutic management of adre nal insufficiency. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009, 23(2):167-179. 14. Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Me tab Clin North Am 2006; 35: 767-775, ix.

Conclusin
La insuficiencia adrenal es un trastorno infrecuente cuyas ma nifestaciones pueden confundirse con mltiples cuadros mrbi dos. El reconocimiento tardo altera el bienestar de los pacientes y la presentacin como crisis adrenal constituye una enfermedad amenazante de la vida. Una alta sospecha diagnstica, estudios pa raclnicos racionales y tratamiento adecuado son necesarios para ofrecer a estos pacientes el mejor cuidado.

Luis Ignacio Bejarano Crdoba

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Pericarditis

Introduccin
El pericardio es una membrana especial que recubre el corazn; consta de dos capas: visceral en contacto ntimo con el corazn y la capa parietal en contacto con el mediastino; permite generar una cavidad que protege al corazn de los rganos adyacentes, cuando se encuentra en distole. En individuos sanos esta cavidad contie ne aproximadamente 15 a 50 cm 3 de lquido seroso. La pericarditis es una respuesta inflamatoria inespecfica del pe ricardio a diferentes noxas sistmicas con acumulacin de lquido en la cavidad pericrdica. Cuando se produce una inflamacin cr nica, se manifiesta como: fibrosis, calcificaciones y engrasamiento, que conllevan a una pericarditis constrictiva. El espectro de enfer medades del pericardio est comprendido por los siguientes tipos: Pericarditis aguda y aguda recurrente Derrame pericrdico sin compromiso hemodinmico Taponamiento cardaco Pericarditis constrictiva En el momento, se carece de estudios que soporten la incidencia y prevalencia de la pericarditis. En su forma aguda, sin embargo la incidencia en estudios observacionales es del 0, 1 % en pacientes hospitalizados y hasta del 5% en urgencias.

En este captulo se mencionarn los aspectos ms importantes de las enfermedades del pericardio, sin ahondar especficamente por sus etiologas, con el objetivo de aprender como reconocerla y abordar sus diagnsticos ms importantes.

estar normal lo que no excluye esta patologa. Los hallazgos se di viden en cuatro fases: Estadio I. Coincide con el dolor. El segmento ST est elevado, es cncavo hacia arriba y de esta forma se diferencia del IAM; adems se acompaa de un infra desnivel del PR en AVR en V I en la gran mayora de los casos. Estadio II. Corresponde a la normalizacin tanto de los segmen tos ST y PR.

Pericarditis aguda
Puede ser causada por una gran variedad de etiologas, inclu yendo procesos infecciosos y no infecciosos. Por lo general es tran sitoria y es ms frecuente en hombres y en adultos. Debido a los avances en la medicina, incluido la terapia antibitica, la ciruga cardaca, la hemodilisis y la aparicin del VIH, la epidemiolgica ha cambiado. Se estima que nueve de diez pacientes con pericardi tis aguda tendrn una etiologa viral o idioptica (1), adems de los casos que se presentan en la uremia y post infarto agudo de m io cardio. En la tabla 1 se resumen las principales causas. El cuadro sindromtico est compuesto por tres elementos fun damentales, un dolor torcico como sntoma, un frote pericrdico como signo, y unos hallazgos electrocardiogrficos sugestivos.

Pruebas de laboratorio y tratamiento para varias causas de pericarditis aguda.

Causas Incidencia Claves paraclnicas y pruebas de laboratorio Idioptica Infeccin viral Infeccin bacteriana 85-90% 1 - 2% 1 - 2% Ttulos virales, ELISAV1H Fiebre y leucocitosis Radiografa de trax, PPD,cultivos, biopsia, ADA en lquido pericrdico EKG, troponinas RM, angiotac, ecocardio T-E Historia clnica 7% Sntomas constitucionales linfadenopata Historia clnica Creatinina y BUN Dficit de alfa-1 antitrpsina

Aspirina, AINES Aspirina, AINES Antibiticos, pericardiocentesis Esquema acortado supervisado. Prednisona (Uso controversial) Aspirina Ciruga urgente AINES AINES, Glucocorticoides AINES Intensificar dilisis

Cuadro Clnico:
El cuadro clnico, manifestado por dolor, se relaciona con peri carditis viral o idioptica, puede no estar presente en otras etiolo gas como la urmica y las enfermedades autoinmunes. El dolor es tpicamente retroesternal, de comienzo agudo, de caractersticas pleurticas, que se aumenta con la inspiracin, irradiado a la nuca y al msculo trapecio izquierdo. En ocasiones su intensidad aumenta con el decbito supino, mejora con sentarse en posicin vertical y luego inclinarse hacia adelante.

Infeccin tuberculosa 4%

Infarto de miocardio Diseccin de aorta Trauma Neoplasia

5-10% de los IAM < 1%

Examen fsico:
El frote pericrdico es patognomnico, aproximadamente el 85% de los pacientes con pericarditis van a desarrollarlo en algn mo mento dentro del curso de su enfermedad. El frote es un sonido agudo como un "chirrido", se escucha mejor sobre el borde ester nal izquierdo y al final de la inspiracin (1). A diferencia del frote pleural que se escucha durante todo el ciclo respiratorio(2 ) y deja de escucharse si el paciente detiene las respiraciones.

Irradiacin de la pared del trax Uremia

< 1% 5% antes de llegar a dilisis y el 13% luego de iniciado la hemodilisis < 1%

Ciruga torcica o cardiotoma Autoinmune Medicamentos

Historia clinca, evidencia de poliserosistis Factor reumatoide, complemento, ANAS Historia clnica, eosinofilia

Aspirina AINES

3-5% < 1%

Aspirina AINES Aspirina AINES,

Electrocardiograma:
El electrocardiograma en los pacientes con pericarditis abarca un variado nmero de manifestaciones, inclusive en ocasiones puede

Modificado de Lange Richard, Hills David, Acute pericarditis, nejm med 351;21 November 2004.

Estadio III. Ocurre ms tardamente, se caracteriza por inversin de la onda T. Estadio IV. Aparece varias semanas o meses despus y consiste en la reversin de la onda T a su estado normal. Todo esto es de vital importancia, debido a que nos permite com prender que los pacientes con pericarditis es posible que cursen con un EKG completamente normal. Tambin es indispensable re conocer en el servicio de urgencias las diferencias que existen entre los hallazgos electrocardiogrficos de una pericarditis aguda con respecto a los del infarto agudo de miocardio. Son los siguientes: La elevacin del ST en la pericarditis es difusa, incluye todas las caras, mientras que en el IAM tiende a ser localizada. En el infarto de miocardio la inversin de la onda T ocurre horas antes de que el ST vuelva a su nivel basal. La elevacin del ST en el IAM es convexa y se pueden produ cir cambios recprocos o en espejos en caras contralaterales manifestados como depresin del segmento ST. En la pericar ditis este fenmeno no ocurre. La pericarditis no produce necrosis miocrdica, de esta forma no genera ondas Q en el EKG, como s puede ocurrir en algu nos casos de IAM.

sirve para la mejora clnica. Cuando se realice pericardiocentesis con fines diagnsticos se debe medir en el lquido pericrdico: citoqumico, glucosa, LDH, ADA, cultivo y PCR para Micobacterias. La biopsia pericrdica se debe realizar si se sospecha una etiologa granulomatosa o neoplsica. T ratam ien to: Las pericarditis agudas (virales) en general tienen un curso autolimitado. Su duracin en la gran mayora de los casos, en ausencia de complicaciones, es de dos a tres semanas. Por esta razn no siempre es necesario el tratamiento; este ltimo va enfocado a la causa de base y/o a los sntomas que presente el paciente. En los casos no complicados el m anejo del dolor se puede realizar con AINES y en casos de recurrencia y refractariedad con colchicina. En estudios observaciones fueron tiles estos medicamentos entre el 80 y el 90% de los casos (1). Los medicamentos recomendados son el ibuprofeno de 12003200mg/da; ASA, 2 4g/da e indom etacina de 7 5 - 225mg/ da. La colchicina debe ser evitada en pacientes con enfermedad coronaria, debido a que disminuye el flujo sanguneo coronario (1).

Complicaciones:
Pericarditis recurrente. El primer ataque de pericarditis recu rrente ocurre en un perodo muy variable de tiempo, pero en ge neral dentro de los primeros 18 meses del ataque inicial. Se define como una recidiva de las m anifestaciones, principalmente el dolor, y debe cumplir con uno de los otros tres hallazgos como: las anor malidades electrocardiogrficas, el frote pleural, y el lquido peri crdico en la ecocardiografa. La principal causa de recurrencia es idioptica; adems se puede observar en pospericardiectoma, en el sndrome de Dressier (peri carditis post infarto), y las enferm edades autoinmunes. Los factores pronsticos ms im portantes para el desarrollo de recurrencia son: temperatura >38C , curso subagudo, uso de an ticoagulantes orales, la inm unosupresin, la miopericarditis, el de rrame pericrdico y el taponam iento cardiaco, falla en el uso de aspirina y AINES. De stos, los factores con ms peso son el tapo namiento cardaco y la falla en el uso de aspirina o AINES. Con respecto al tratamiento, en el estudio CORE, un estudio prospectivo, aleatorizado abierto, de eficacia y seguridad, donde

Adems de la importancia de los hallazgos electrocardiogrficos, podemos encontrar otros hallazgos de laboratorio como la leucoci tosis y neutrofilia. Los rayos x de trax tienen poco valor diagnsti co, pero pueden ayudar a estudiar etiologas como la tuberculosis, o neoplasias y diagnsticos diferenciales como neumona. Se pue de observar cardiomegalia cuando el fluido del lquido pericrdico es mayor o igual a 250cm3 y, no es infrecuente, encontrar derrame pleural izquierdo. Con respecto a la ecocardiografa, la de eleccin es la transtorcica. Ayuda a confirmar la presencia de derrame pericrdico y con eso el diagnostico de pericarditis. Adems ayudara a evaluar la funcin del ventrculo izquierdo para descartar otras etiologas como la miocarditis. La pericardiocentesis est indicada en pacientes con pericardi tis purulenta, derrame pericrdico con taponamiento cardaco y pacientes sin etiologa clara. En el primer caso sirve para confir mar el diagnstico e iniciar terapia antibitica, en el segundo caso

incluyeron a pacientes mayores de 18 aos con el primer episodio de pericarditis recurrente de todas las etiologas, excepto tubercu losa, neoplsica y purulenta, el resultado mostr beneficio en el uso de colchicina en pacientes con pericarditis recurrente. Por otro lado, es recomendado utilizar esferoides cuando las cri sis son frecuentes. El medicamento recomendado es prednisona 1 2mg/kg por 30 das, desmontndolo progresiva mente (3).

Adems de estos factores, el flujo coronario se ve disminuido, produciendo una merma de la contractibilidad del corazn y por ende mayor disminucin del gasto cardaco. Otros factores son la disminucin del retorno venoso y el aumen to de la presin venosa central que siempre estn presentes en el taponamiento cardaco.

Cuadro clnico:
El cuadro clnico del taponamiento cardaco, es inespecfico, se pueden ver en distintas patologas muchos sntomas y signos, ade ms el paciente puede debutar con una complicacin asociada a esta enfermedad. Los pacientes pueden tener taquipnea y disnea con el ejercicio que puede progresar hasta el reposo, pero esta informacin es di fcil de obtener en quienes debutaron con trastornos del sensorio o convulsiones. Algunos pueden tener otros sntomas inespecficos: anorexia, disfagia y tos, relacionados con compresin de estruc turas adyacentes. Cuando el taponamiento cardaco se desarrolla de una manera insidiosa puede debutar con signos de sus compli caciones (pltora abdominal, falla renal, falla heptica e isquemia mesentrica). En el examen fsico encontrremos taquicardia en la gran ma yora de los casos, algunos pacientes pueden tener bradicardia re lacionada con etiologas como la uremia y el hipotiroidismo. En ciertos casos puede encontrarse la triada de Beck: hipotensin, in gurgitacin yugular, y ruidos cardacos alejados. Tambin puede encontrarse un abombamiento en la escpula izquierda conocido como el signo de Ewart. Otra clave diagnstica es la presencia de pulso paradjico, des crito como la disminucin de lOmmHg de la presin arterial o ms durante la respiracin normal. Cabe recordar que en los pacientes que cursan con muy bajo gasto cardaco es difcil detectar el pulso paradjico de forma manual y se necesitara un catter arterial para poder detectarlo. Existen otras causas de pulso paradjico como tromboembolia masiva, choque hemorrgico profundo, EPOC y asma.

Derrame pericrdico y taponamiento cardaco Definicin y fsopatologa:

La acumulacin de lquido en el pericardio, puede ocurrir en cualquiera de las formas de pericarditis, debido a secreciones exu dativas, a obstruccin linftica y transudados. Los cambios fisiopatolgicos determinaran el hecho que slo se presente derrame pericrdico o que ste evolucione hacia tapona miento cardaco. Para entender esta diferencia, es importante saber que la acumu lacin de volumen capaz de producir un taponamiento cardaco, no slo depende de la cantidad del lquido, sino de la velocidad en cual se acumule, sobre todo cuando existe una constriccin previa en el pericardio que ms adelante ampliaremos en detalle. Cuando el lquido se acumula lentamente se pueden almacenar en la ca vidad pericrdica hasta 2 .000cm3, sin producir taponamiento; sin embargo, cuando se acumula con gran rapidez, como ocurre luego de un trauma cardaco, una cantidad pequea como 80200cm3 puede producir taponamiento {4). Entendiendo la fisiopatologa del taponamiento cardaco, la presin que existe en el espacio pericrdico es similar a la presin de la aurcula derecha. Cuando se acumulan ms de 50cm3 en el saco pericrdico (entre el pericardio visceral y el parietal) aumenta esta presin sobrepasando la presin de la aurcula y el ventrculo derecho en distole, produciendo un colapso de estas cavidades durante la distole (4). Posteriormente aumenta el tono simptico, procurando mantener el gasto cardaco mediante la frecuencia car daca; adems, se aumentan las resistencias vasculares perifricas y, en este caso, debido a que el miocardio es comprimido y con disminucin de la distensibilidad el pptido natriurtico cerebral se disminuye.

Paraclnicos:
' Los hallazgos electrocardiogrficos son similares a los pacientes con pericarditis, excepto por el fenmeno de alternancia elctrica.

Este fenmeno puede verse en cualquier onda del electrocardio grama, lo ms comn es que se observen complejos QRS de dife rentes voltajes o QRS de polaridad distinta. Este hallazgo es muy especfico de taponamiento cardaco; sin embargo, en raras oca siones puede observarse en derrames pericrdicos muy grandes sin taponamiento cardaco. Otros hallazgos incluyen los bloqueos de rama, la depresin del ST y la onda T. Los rayos X de trax, muestran hallazgos cuando el volumen del derrame supera los 250cm3, en este escenario se observa cardio megalia, adems se puede observar una lnea radiolcida rebor deando toda la silueta cardaca, conocido como el signo de halo pericrdico. El diagnstico definitivo se establece mediante una ecocardio grafa doppler. La resonancia magntica y la tomografa computarizada, slo se deberan utilizar si por alguna razn no es posible realizar la ecocardiografa. El signo ecocardiogrfico ms especfi co, aunque no siempre est presente, es el colapso de las cmaras cardacas, especialmente la aurcula derecha y el ventrculo dere cho. Cerca del 25% de los pacientes tienen colapso de la aurcula izquierda, hallazgo que es altamente sugestivo de taponamiento cardaco (1).

tal izquierdo, con un ngulo de 15 grados mirando hacia el hombro izquierdo. Para drenajes prolongados se coloca un catter y se hace revisin con ecocardiografas peridicas; cuando el drenaje es me nor de 50cm3 /da se puede retirar el catter.

Pericarditis constrictiva
Se define como un engrosamiento fibroso crnico, que produce una fusin entre el pericardio visceral y parietal, adems de la pre sencia de calcificaciones en el saco pericrdico, produciendo una insuficiencia cardiaca crnica y refractaria, que requerir en algu nas ocasiones pericardiectoma. La fisiopatologa de la pericarditis constrictiva se explica porque debido a que la distencin del miocardio est restringida por la ri gidez del pericardio, el volumen de final de distole se alcanza de una manera rpida, disminuye la presin intratorcica, disminuye el tiempo de llenado diastlico, y por lo tanto se disminuye la pre sin de la arteria pulmonar, finalmente llevando a la cada de la presin transpulmonar y del volumen minuto junto con el gasto cardaco. Cualquier causa de pericarditis aguda es capaz de producir peri carditis constrictiva, sin embargo la principal causa sigue siendo la tuberculosis, seguido de la ciruga cardaca y la pericarditis indu cida por radiacin. Aunque la constriccin es un proceso crnico, tambin puede estar presente en formas agudas y subagudas, esta ltima de tres a doce horas luego del comienzo de la enfermedad. Los pacientes pueden tener la siguiente constelacin de sntomas: Sntomas relacionados con sobrecarga de volumen: desde edemas perifricos hasta anasarca, adems de hepatomegalia congestiva y ascitis. Sntomas relacionados con el bajo gasto: disnea con el ejerci cio y fatigabilidad.

Tratamiento:
El manejo del taponamiento cardaco se hace drenando el lquido pericrdico con un aguja mediante gua ecocardiogrfica (pericar diocentesis). Se realiza ciruga abierta en los casos de difcil aborda je mediante aguja, en aquellos casos de sangrado intra-pericrdico o hemopericardio coagulado. Para el manejo mdico se pueden utilizar inotrpicos y vasodila tadores. El manejo del volumen debe ser cuidadoso, debido a que slo es til en el escenario lgico de un paciente con hipovolemia, ya que si el paciente est normovolmico, o peor an, hipervolmico, la resucitacin con volumen va a resultar ms deletrea al producir un taponamiento ms grande. Por ltimo es importante tener en cuenta la tcnica de la pericar diocentesis teraputica. Es ideal realizar este procedimiento bajo visin ecocardiogrfica como se expuso previamente. Sin embargo, se pude realizar sin esta ayuda y para desarrollar esta tcnica es preciso ubicar la aguja entre la regin subxifoidea y el margen cos

Al examen fsico el 95% de los pacientes tendrn aumento de la presin venosa yugular (10). Clnicamente se pude manifestar una gran ingurgitacin yugular que puede sobrepasar el ngulo de la mandbula. El signo de Kussmaul (persistencia de hipertensin ve nosa yugular durante la inspiracin) est presente en este tipo de pericarditis, pero tambin puede estar presente en insuficiencia tri cspide y falla cardaca derecha grave.

En los rayos X de trax se pueden encontrar hallazgos relaciona dos con derrame pericrdico como cardiomegalia, adems de calci ficaciones en el pericardio. El electrocardiograma se observa en general bajo voltaje de los complejos, ondas T invertidas o aplanadas, taquicardia sinusal, fibrilacin auricular y puede haber ondas Q con patrones de seudoinfarto, por la extensin de la calcificacin del pericardio hacia el miocardio. Todos estos hallazgos no son especficos y pueden apoyar pero no confirmar el diagnstico. La ecocardiografa transtorcica y sobre todo la ecografa doppler color son indispensables para el diagnstico. Puede demostrar en~ grosamiento del pericardio, crecimiento de la aurcula izquierda, movimiento anormal del septum interventricular, entre otros ha llazgos. El TAC y la resonancia magntica son capaces de detectar engra samiento pericrdico, dilatacin de las venas cavas y deformidad del ventrculo derecho. Otros mtodos como el cateterismo dere cho se utilizan pero no es el objeto de esta revisin. El tratamiento es quirrgico por ser una patologa crnica irre versible y progresiva, se debe realizar pericardiectoma total. Vemos entonces como la pericarditis comprende un espectro de sndromes clnicos que van desde slo una enfermedad aguda y autolimitada, hasta un proceso crnico y complejo que puede ge nerar consecuencias hemodinmicas irreversibles. Lo importante desde el enfoque de la medicina general es aprender a reconocerla desde sus sntomas iniciales y hallazgos electrocardiogrficos su gestivos, para de esta forma generar un abordaje de estudio ade cuado y evitar complicaciones importantes como el taponamiento cardaco y la pericarditis constrictiva.

Esquema. Aproximacin diagnstica y teraputica del paciente con pericarditis

Tomado de, pericarditis el seminar por Richard w troughton the lancet vol:363Febrero 28 de el 2004.

Referencias
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Juan Camilo Rlcaurte Ciro

Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia

Tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopuscas

6.

7.
Luis ignacio Bejarano Crdoba

Definicin
La osteoporosis se describe como una reduccin de la resistencia sea por deterioro de la microarquitectura esqueltica que incre menta el riesgo de fracturas. La Organizacin Mundial de la Sa lud (OMS) define operacionalmente a la osteoporosis como una densidad sea medida por densitometra que cae 2,5 desviaciones estndar del promedio de los adultos jvenes sanos del mismo g nero, determinado como una calificacin T de -2,5 (T-score)(1 )

8.

,-

Epidemiologa
En el mundo, la osteoporosis constituye un problema de salud pblica. Slo en Estados Unidos (EUA) existen ms de 10 millo nes de personas con esta enfermedad y ms de 34 millones tienen diagnstico de osteopenia (T score > -2 ,5 a -1 < desviaciones es tndar por densitometra sea), de stas el 80% son mujeres postmenopusicas y representan el 50% de la incidencia de fracturas en este grupo etario. Slo en el 2005 se presentaron dos millones de fracturas osteoporticas en EUA, alrededor del 73% correspon den a fracturas no vertebrales (fracturas de cadera, fmur, hmero-radio-cbito) con un costo directo de 16,9 billones de dolores para los servicios de salud, 43% de estos rubros fueron destinados solo a soporte y cuidados mdicos luego de correcciones quirrgi-

i n

XIV

Ci : t

i .\ e Residentes de Manana Inferna

cas. La prevalencia de las fracturas osteoporticas es mayor que las de la enfermedad cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y cncer de mama ju n ta s(1). Las fracturas de cadera representan 72% de los gastos destinados a los servicios hospitalarios por osteoporosis, este tipo de fracturas tienen una mortalidad de 30% y 17% al ao en hombres y mujeres respectivamente. Ms de la mitad de los pacientes con fracturas de cadera requieren cuidados permanentes por el resto de sus vidas. Las fracturas vertebrales representan en pases industrializados 70.000 ingresos hospitalarios al ao y 66.000 consultas mdicas/ao (relacionado con dolores lumbares crnicos). Tener una fractura vertebral aumenta el riesgo de presentar una nueva fractura cinco veces, y dos veces de presentar fractura de cadera (1). Se parte del supuesto para este escrito, de que menos de un ter cio de los casos de osteoporosis son diagnosticados y menos de la sptima parte de estos son tratados(1). Objetivos del tratamiento de la osteoporosis (1 ) Prevenir las fracturas mediante la mejora de la resistencia sea Reducir el riesgo de cadas y lesiones Aliviar los sntomas de las fracturas y la deformidad Maximizar la funcin fsica A quin realizar densitometra sea? (1 ) Mujeres mayores de 65 aos Mujeres con dficit de estrgenos y riesgo clnico de osteopo rosis (fumadoras, postmenopusicas, menopausia precoz) Alteraciones vertebrales en la radiologa indicativas de osteo porosis (osteopenia, fracturas vertebrales) Tratamiento con glucocorticoides equivalente a ms de 7,5mg de prednisona, o duracin del tratamiento de ms de tres meses Hiperparatiroidismo primario A quin se debe de tratar? (1 ) Pacientes con fractura de cadera o columna vertebral (ya sea clnica o fractura de cadera radiolgica no sintomtica) Grado de evidencia A Pacientes con T score de -2,5 o inferior en columna, cuello femoral o total de cadera por densitometra sea (Grado evi dencia A)

Pacientes con un T score entre - 1 y -2,5 con alto riesgo de fractura a diez aos, de 3% o ms para fractura de cadera o > 2 0 % para otras fracturas medido por la herramienta FRAX (Grado de evidencia A)

Laboratorios complementarios antes del inicio del tratamiento (1 ) Calcio srico, en algunos casos calcio en orina de 24 horas (bajo en osteomalacia y alto en hipercalciuria). Pruebas de funcin heptica y renal en mujeres con fracturas o con puntuaciones Z muy bajas. En presencia de hipercalcemia, medicin del nivel srico de PTH y descartar mieloma mltiple o enfermedades granulomatosas. Nivel srico de 25(OH) Vitamina D (niveles inferiores a 32ng/ mi deben ser tratados). TSH Si hay clnica de sndrome de Cushing solicitar cortisol libre en orina de 24 horas, cortisol 11 pm y/o concentracin de cor tisol en ayunas luego de test con l,5m g de dexametasona oral.

Medidas generales
Reduccin de los factores de riesgo (1 ) Instruir a los pacientes para reducir la probabilidad las cadas como son el suspender alcohol, sedantes y frmacos que pro duzcan hipotensin ortosttica Uso de dispositivos de seguridad y mejorar iluminacin en casa En lo posible suspender el uso de glucocorticoides Suspensin del hbito de tabaquismo El ejercicio aerbico y de resistencia

Medidas farmacolgicas Calcio y vitamina D

El calcio y la vitamina D (VitD) son necesarios para una normal homeostasis del hueso, la vitamina D estimula la absorcin intesti nal de calcio y disminuye su excrecin renal, niveles bajos de vita mina D sricos estn asociados con balance negativo de calcio, es timulando la produccin de PHT y creando un hipoparatiroidismo secundario, que como consecuencia genera una excesiva resorcin sea(2). En general, para mantener un balance de calcio neutro se requie re una dieta de l.OOOmg/da de calcio en mujeres pre menopusicas

y 1.500mg/da en postmenopusicas. The Women's Health Initiati ve realiz un estudio en 36.282 mujeres de 50 a 69 aos demostran do que el uso de calcio 1.000mg/da + VitD 400 U/da vs placebo despus de siete aos de seguimiento redujo el riesgo de fractura de cadera en un 29% (HR 0,71 con un IC95% 0,52-0,97) & Un meta-anlisis de once estudios publicado en 2011 compar el uso de calcio (500 a 1.200 mg/da) + VitD 300 a 1100 U/da vs place bo demostrando una reduccin total del riesgo de fracturas en un 12% (RR 0,88 IC 0,78 a 0,99). Se recomienda entonces suplemento de calcio a una dosis de 1.000 a 1.500 mg/da + VitD en dosis mayo res de 400 U da en todo paciente con diagnstico de osteoporosis u osteopenia (3).
B is f o s f o n a t o s

de fracturas de cadera nuevas con un RR 0,49 (IC95% 0,23-0,99) con un NNT de 90 pacientes (FIT). Resultados que son mantenidos en poblacin anciana de ms de 75 aos (4). El Alendronato es igual de efectivo en pacientes con osteopenia. Cummiggs y colaboradores, en 1998, demostraron que una dosis diaria de alendronato de 5mg/da por dos aos, redujo la aparicin de fracturas totales nuevas en un 14%> y de fracturas vertebrales en un 44% con un NNT de 60; esto en pacientes con DMO en cuello femoral < - 1,6 y sin evidencia de fracturas (1). Un meta-anlisis de once estudios en mujeres posmenopusicas indica que el alendronato reduce en el 45% el riesgo de fracturas vertebrales y en el 16% el riesgo de fracturas no vertebrales al usar una dosis de lOmg/da, sin incrementar los efectos adversos. Estu dios posteriores sealan que el uso semanal es tan eficaz como el uso diario a una dosis de 70mg/semana (1). El alendronato entonces est indicado para uso por al menos cin co aos (grado de recomendacin A) en pacientes sin antecedentes de fracturas y con un T score de -2,5, para los pacientes con ms alto riesgo, es decir, con un T score < -3 ,5 y fracturas previas se de ben de continuar por al menos diez aos pues los efectos adversos no son relevantes a una dosis de 1 mg/da o 70m g/sem anal(1). Risendronato El estudio VERT como el FIT para el alendronato es el ms rele vante, en l Harris y colaboradores incluyeron a 2.458 pacientes con osteoporosis con dos o ms fracturas vertebrales o una fractura vertebral y T score de < - 2 para recibir 5mg/da de risendronato por tres aos, estrategia con la cual se present una reduccin del ries go del 41% para fracturas vertebrales nuevas, RR de 0,59 IC 95% 0,18-0,58 con un NNT de 20 y de 39% en el riesgo de fracturas no vertebrales con un RR de 0,61 IC95% de 0,06-0,61 NNT de 43, demostrando que el risendronato aumentaba la densidad mineral sea (DMO) en cabeza femoral en un 1,6%, en columna en 5,4% y en trocnter en un 3,3%. Un subgrupo de estos pacientes con tinuaron el tratamiento hasta ajustar cinco y siete aos y en ellos se encontr una reduccin del 59% el riesgo de facturas con un NNT de nueve a los cinco aos, resultados que no mejoran pese a continuar tratamiento por dos aos ms. Incluso en el grupo de pacientes ancianas de 70-79 aos con T score < - 4 o T score de < - 3 y factores de riesgo para cada el uso de risedronato disminuy el riesgo global de fracturas de cadera en un 30% (1'5).

Los bisfofonatos son un grupo de medicamentos utilizados para la prevencin y el tratamiento de enfermedades con resorcin sea aumentada, como la osteoporosis y el cncer con metstasis sea. Su mecanismo de accin se basa en disminuir la resorcin sea osteoclstica, induce a los osteoblastos para liberar osteoprotegerina que inhibe a las osteoclastos, adems induce apoptosis en estos e inhibe la apoptosis de los osteocitos y de las clulas de la lnea osteoblstica (1). Son consideraciones generales de su u s o :(1 ) Tienen una baja absorcin oral (menos del 1%) Su absorcin se aumenta cuando se est con estmago vaco Pueden generar esofagitis erosiva por tal razn no deben de utilizarse en pacientes con antecedente de lceras gstricas o esofgicas Se recomienda entonces administrarlos en ayunas con ocho onzas de agua y guardar ayuno por media hora, se debe de ordenar al paciente permanecer en supino por medio hora para evitar el reflujo.

Alendronato Black y colaboradores, en 1996, con el estudio FIT realizado en 2.027 mujeres con un T-score en cabeza femoral menor de < - 2 ,1 y al menos una fractura de columna, demostraron que al comparar con placebo el alendronato a una dosis de 5mg/da utilizado por tres aos, se disminuy en un 47% el riesgo de fracturas vertebrales nuevas, con un RR 0,53 (IC95% 0,41-0,68), con un nmero necesa rio a tratar (NNT) de 15 pacientes. Y se redujo en el 51% el riesgo

Su eficacia en cuanto a uso semanal (30mg/semana) o mensual (150mg/mensual) es igual que el uso diario{1). El risedronato entonces est indicado como primera lnea para el tratamiento de la osteoporosis a una dosis de 5mg/da, 30mg/semana o 150mg/mes por un mnimo de cinco aos(1).

lo usaron como co-terapia), pero estos pueden disminuir su absor cin, as que deben ser administrados al menos una hora despus(1). El rgimen IV genera mayor hipocalcemia, y sta es mayor en pacientes con deficiencia de vitamina D, se recomienda medir siempre los niveles de 25 hidroxi-Vitamina D (calcidiol) antes de iniciarlos y tratar a los paciente cuando estos se encuentren limites inferiores a la normalidad (1). No estn aprobados para uso en pacientes con enfermedad re nal crnica, con una depuracin de <35m l/m in, hay reportes de su uso en pacientes con hipercalcemias malignas y daos renales por mieloma mltiple con el cido zoledrnico, pero siempre con uso concomitante con diurticos sin mayores efectos adversos; la FDA recomienda para estos casos pasar en infusin lenta de al menos 15 minutos en pacientes con buena hidratacin y se deben de contro lar los azoaos (1).

Ibandronato
Chesnut y colaboradores, en 2004, incluyeron en su estudio 2.946 mujeres con T score de < -2 ,1 y al menos una fractura a un rgimen de 2,5mg de ibandronato al da vs 20mg interdiario por doce das vs placebo, encontrando una reduccin entre el 50-60% en la pre sencia de fracturas totales, pero no hubo reduccin en el riesgo de fracturas no vertebrales. Slo en el anlisis de subgrupos se redujo el riesgo de fracturas de cadera en un 69% en paciente con T score < - 3 . En estudios posteriores, con dosis de 3mg intravenosa cada tres meses, se demostr que no es inferior a la terapia oral sien do una alternativa para pacientes que tengan contraindicacin a la toma de bisfosfonatos (1,6). Es de aclarar que el ibandronato no ha demostrado una clara re duccin en fracturas no vertebrales, por ende, se deben usar otras terapias con una efectividad demostrada en fracturas vertebrales y no vertebrales.
A c id o

Parato-hormona
La PTH es un pptido endgeno de 84 aminocidos, es estimu lante de la formacin sea, actuando en la unidad formadora sea para la maduracin de los osteoblastos a partir de preosteoblasto y ayuda a la liberacin de citoquinas de los osteoclastos (8). El teriparatide en una hormona anloga a la PTH de construc cin recombinante de 34 o 84 aminocidos, Neer y colaboradores demostraron que su uso en pacientes postmenopusicas, con una o ms fracturas vertebrales, aument la DMO en un 14% en co lumna y 4% en cadera con una dosis de 40ug/da de PTH 1-34, con una reduccin del 69% en el riesgo de fracturas totales RR 0,31 (IC 0,19 a 0,5). Estudios posteriores realizados slo con PTH 1-84 por Greenspan y colaboradores demostraron una reduccin en el 58% en el riesgo de fracturas vertebrales al compararla con placebo RR 0,42 (IC 0,24 a 0,72) NNT de 51 pacientes ^ 8). En los estudios fase II el teriparatide, al ser utilizado en ratas, mostr una elevada incidencia de osteosarcomas, pero con dosis tres a cincuentaiocho veces mayor que la dosis equivalente en hu manos durante el equivalente de 75 aos humanos. Nunca se mos traron estos efectos con dosis menores de tres veces. Por esta razn slo est recomendado su uso por 24 meses de tratam iento(8). Su uso est contraindicado en pacientes con enfermedad de Pa get, epfisis abiertas, historia de irradiacin, niveles elevados de fosfatasa alcalina de causa desconocida (1).

zoledrnico

Black y colaboradores reclutaron 7.765 mujeres con T score de < -2 ,5 o T score de < -1 ,5 y al menos dos fracturas para un rgimen de 5 mg/ao IV vs placebo por doce meses, con la cual se demostr una disminucin en el riesgo de fracturas en el 49% y de fracturas no vertebrales en un 70%, siendo el segundo bisfosfonato para uso intravenoso disponible para pacientes con intolerancia a la terapia oral. Se usa 5 mg cada ao para reducir fracturas de cadera en un 49%, HR 0,59; IC95% 0,42 a 0,83 < 7> .

Consideraciones finales para uso de bisfosfonatos

La adherencia a estos medicamentos ha comprobado que dismi nuye el riesgo de fracturas, pero segn datos poblacionales sta es menor del 50% en los primeros seis meses y el 80% de los pacientes no completan ni 24 meses de tratamiento. Se recomienda su uso en la maanas en ayunas dado que aumenta su disponibilidad y tiene una mayor tasa de supresin del recambio seo. Siempre deben utilizarse en conjunto con calcio y vitamina D (todos los estudios

Estrgenos S E M R S El tratamiento con moduladores selectivos de receptores estrognicos (SERMs por sus siglas en ingls), tambin conocidos como antiestrgenos, aumenta la DMO y disminuye el reclutamiento y accin de los osteoclastos. En el estudio MORE que recluta 7.705 mujeres con osteoporosis con T score menor de -2,5 y pacientes con osteopenia y alguna fractura clnica, mostrando una reduccin en un 50% en el riego de fracturas despus del uso de raloxifeno 60mg/da o 120mg/da, con un NNT de 40 pacientes, pero como eventos adversos aument el riesgo de trombosis venosa profunda tres veces. Los SERMS son agentes recomendados como segunda lnea de tratamiento de la osteoporosis (1). Denosumab El denosumab es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales, acta unindose a un receptor ce lular llamado RANKL e impide su activacin, lo que ocasiona una inhibicin en la activacin del osteoclastos y en su funcionalidad. El estudio FREEDOM demostr una reduccin del riesgo relativo en la incidencia de fracturas vertebrales del 68 % y del 20 % en frac turas no vertebrales (pero del 40% en el riesgo de fractura de cade ra) luego de ser administrado a una dosis de 60mg cada seis meses por tres aos. Es recomendado como agente de primera y segunda lnea para manejo de la osteoporosis (1). La extensin de este es tudio demuestra que su uso es seguro y eficaz al usarlo por cinco aos (2). Otra ventaja de este medicamento es que se puede usar con depuraciones renales bajas, lo que lo hace ideal en paciente con enfermedad renal crnica. Ya est disponible en Colombia con nombre comercial Prolia y no es ms costoso que los bisfosfonato venosos originales, aspecto que lo convierte en un medicamento atractivo para uso en pacientes poco adherentes, dado su adminis tracin dos veces por ao nicamente.

Jackson RD, LaCroix. Calcium plus vitamin D supple m entation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669). Chung M, L e e J, Terasawa T Vitamin D with or without calcium supplem entation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011;155(12):827. Black DM, Cummings SR. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet. 1996 Dec 7;348(9041):1535-4. Harris ST, Watts NB. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in w om en with postm enopausal osteoporosis: a random ized contro lled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group"; JAMA. 1999 Oct 13;282(14):134452 Eisman JA, Civitelli R. Efficacy and tolerability of intra venous ibandronate injections in postm enopausal os teoporosis: 2-year results from the DIVA study. J Rheu matol. 2008 Mar;35(3):488-97. Black DM, Delmas PD. Once-yearly zoledronic acid for treatm ent of postm enopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18): 1809-22. G reenspan SL, Bone HG. Effect of recom binant hum an parathyroid horm one (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal w om en with osteoporosis: a random ized trial. Ann Intern Med. 2007 Mar 6;146(5):326-39. Ettinger B, Black DM. Reduction of vertebral fractu re risk in postmenopausal women with osteoporosis treated w ith raloxifene: results from a 3-year rando mized clinical trial. Multiple O utcom es of Raloxife ne Evaluation (MORE) Investigators. JAMA. 1999 Aug 18;282(7):637-45. Papapoulos S, Chapurlat R. Five years of denosum ab exposure in women with postm enopausal osteoporo sis: results from the first two years of the FREED O M extension. J Bone M iner Res. 2012 Mar;27(3):694-701.

----------- Referencias-----------1. AACE Osteoporosis Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists M edical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of posmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2011 NovDee; 17(6) :949-54.

Silvia Matera
Residente de Medicina Interna Universidad de Antoqua

Diagnstico y tratamiento de la artritis reumatode

Introduccin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica de causa desconocida que se caracteriza por la inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y grandes articulaciones y destruccin sinovial con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su evolucin y puede producir discapacidad severa y mortalidad prematura. La prevalencia en la mayora de las poblaciones es del 1%, sien do tres veces ms comn en mujeres que en hombres, puede pre sentarse en cualquier edad, pero la incidencia aumenta entre los 25 y los 55 aos. El reconocimiento temprano y el inicio del tratamiento con dro gas modificadoras de la enfermedad, es importante para lograr un control de la enfermad y prevenir el dao articular y la discapaci dad.

Aspectos fsopatolgcos
Factores genticos como el HLA-DR4, junto con factores am bientales como el tabaquismo y la exposicin a algunos agentes infecciosos como el Micoplasma, Epstein Barr y HTLV-I, pueden disparar el desarrollo de la AR, en un principio hay un infiltrado inflamatorio crnico en el tejido sinovial constituido por linfocitos

T y B, plasmocitos, macrfagos y c lu la s d e n d r t i c a s . E l a lt o g r a d o d e a c t i v i d a d i n m u n o l g i c a e je r c id o p o r e s ta s c lu la s y s u s corres

p o n d i e n t e s c i t o q u in a s , t r a n s f o r m a e l t e j i d o s i n o v i a l e n u n r g a n o l i n f o i d e s e c u n d a r io e i n d u c e la p r o l i f e r a c i n d e c lu la s s in o v ia le s p a r a c o n v e r t i r l o e n pannus, t e j i d o hiperplsico q u e p r o d u c e e r o s i n d e l c a r t la g o a r t i c u l a r y d e l h u e s o s u b y a c e n t e .

Manifestaciones extra articulares

Adems del compromiso articular, existe una gran variedad de manifestaciones extra articulares. Los factores de riesgo para la aparicin de este tipo de compromiso son un factor reumatoide muy elevado o el tabaquismo. El compromiso extra articular es un marcador de severidad de la enfermedad y se asocia con aumento de la morbilidad y la mortalidad. Dentro de las manifestaciones extra articulares ms comunes se encuentran: Sntomas constitucionales: puede presentarse astenia, fatiga, febrcula o fiebre, prdida de peso y en casos ms severos ca quexia, estos generalmente reflejan el grado de actividad y pueden preceder o acompaar la inflamacin articular.

Manifestaciones clnicas:
S e d e b e s o s p e c h a r A R e n t o d o p a c ie n te a d u lto q u e se p r e s e n te c o n p o l i a r t r i t i s s im t r ic a , c o n c o m p r o m i s o d e p e q u e a s y g r a n d e s a r t ic u la c i o n e s , a s o c ia d o s a r i g i d e z m a t i n a l d e m s d e u n a h o r a y d e m s d e s e is s e m a n a s d e d u r a c i n . E x is t e n d if e r e n t e s f o r m a s d e p r e s e n t a c i n :

Poliarticular: e s la f o r m a c l s ic a d e p r e s e n t a c i n d e la A R , e x is t e c o m p r o m is o d e a r t i c u la c io n e s m e t a c a r p o f a l n g ic a s , int e r f a l n g ic a s p r o x i m a l e s , m u e c a s y metatarsofalngicas, s e

g u i d o p o r c o d o s , h o m b r o s , r o d i l l a s , t o b i l l o s . T a m b i n p u e d e e x i s t ir c o m p r o m i s o d e c o l u m n a c e r v i c a l , c a d e r a , a r t i c u l a c i n

esternoclavicular, a c r o m io c la v ic u l a r , t e m p o r o m a n d i b u l a r , cricoaritenoidea y e s p o c o f r e c u e n t e q u e c o m p r o m e t a interfalngicas distales. Es de inicio insidioso, generalmente de ms de seis semanas de evolucin y la rigidez matinal es tpicamente de ms de una hora de evolucin. El 33% de los pacientes cursa con sntomas sistmicos como febrcula, malestar general, astenia, adinamia y depresin Monoarticular: es una forma de presentacin poco frecuente; la artritis persistente de una sola articulacin, generalmente rodillas, hombros, cadera, mueca o rodilla, puede ser la ma nifestacin inicial de una enfermedad poliarticular, no es po sible predecir cunto tiempo pasar para que haya afectacin de otras articulaciones por lo cual se deben descartar primero las causas de monoartritis Reumatismo palindromico: el inicio de la AR en algunos pa cientes es episdico; el reumatismo palindromico se refiere a una forma de presentacin en la cual el compromiso secuencial de una o varias articulaciones se presenta, de forma epi sdica, rpidamente progresiva y autolimitada, seguida por un perodo libre de sntomas que dura semanas o meses, pero recurre; este cuadro puede progresar a AR u otras enferme dades reumatolgicas.

Nodulos subcutneos: pueden ocurrir en el 30 40% de los pacientes; son de consistencia dura, se encuentran adheridos al periostio, bursas o tendones y se presentan en reas expues tas a trauma como los antebrazos, tendn de Aquiles o promi nencias sacras, pero tambin se pueden encontrar en el peri cardio, peritoneo o pleura; se observan ms comnmente en el paciente con altos niveles de actividad de la enfermedad. Hematolgico: el compromiso hematolgico ms frecuente es la anemia de enfermedad crnica, existe un aumento del riesgo de linfoma, siendo el linfoma de clulas B el tipo histopatolgico ms comn y este riesgo aumenta en los pacientes con altos niveles de actividad de la enfermedad y en los que t i e n e n el sndrome de Felty, que se define como una triada de neutropenia, esplenomegalia y AR nodular.
P u l m o n a r : el compromiso p u l m o n a r de la AR es e x t e n s o , puede p r e s e n t a r s e dolor p l e u r t i c o , derrame p l e u r a l que ge neralmente es un exudado con p r e d o m i n i o de monocitos y neutrfilos y enfermedad p u l m o n a r i n t e r s t i c i a l . Otra forma de compromiso pulmonar es el sndrome de Caplan el cual es poco frecuente y se compone de nodulosis p u l m o n a r y neumoconiosis. En la AR tambin puede haber compromiso pulmonar r e l a c i o n a d o con el t r a t a m i e n t o con m e d i c a m e n t o s como el metotrexate.

Cardiovascular: el s i t i o de c o m p r o m i s o cardaco ms f r e c u e n
te de la AR es el p e r i c a r d i o , t a m b i n se p r e s e n t a n valvulopa-

tas s i e n d o la i n s u f ic i e n c i a m i t r a l la que ms f r e c u e n t e m e n te se p r e s e n t a , cardiomiopata sea secundaria a m i o c a r d i t is ,

disfuncin diastlica o enfermedad coronaria que es la causa ms comn de muerte en estos pacientes y arritmias como fibrilacin atrial. Vasculitis reumatoide: es una manifestacin poco frecuente; se presenta en menos del 1% y se ve en pacientes con AR de larga data, los signos son diversos e incluyen petequias, pr pura, gangrena, livedo reticularis, infartos digitales y lceras que son extensas y dolorosas, tambin puede existir compro miso neurogico asociado como mononeuritis multiplex y polineuropata. Otros rganos comprometidos: existe compromiso ocular dado por epiescleristis, escleritis y queratoconjuntivitis sic ca; a nivel renal puede encontrarse nefropata membranosa y amiloidosis secundaria. Adems de lo anterior puede pre sentarse sndrome de Sjogren secundario, hipogonadismo y osteoporosis.

AR pero su ausencia no lo excluye. El FR puede aparecer aos antes de que se presenten los sntomas de la artritis o con me nos frecuencia despus y puede desaparecer en respuesta al tratamiento. Puede estar presente en personas sanas usualmente en adul tos mayores y a ttulos bajos, y en otras enfermedades como el reumatismo palindrmico, el lupus, sndrome de Sjogren, cirrosis biliar primaria, infecciones crnicas y neoplasias. Anticuerpos anti pptidos cclicos citrulinados (anti-CCP): la citrulina es una modificacin post-translacional de la arginina, producida por la enzima peptidoarginil deaminasa, los anti-CCP se han detectado en el suero de los pacientes con AR en diferentes formas, como el factor anti perinuclear o los anticuerpos anti queratina. En la actualidad se usan pptidos sintticos citrulinados como sustrato de ELISA, lo que mejora notablemente la sensibilidad de la tcnica y permite su cuantificacin. La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP est entre el 12 y el 93% y su especificidad entre el 63 y el 100%; comparados con el FR, tienen una mayor especificidad (96% frente al 86 %) con una sensibilidad similar, y slo aparecen en el 1 - 3 % de las personas sanas, pueden preceder a la apari cin de la enfermedad durante varios aos y su presencia se relaciona con la gravedad. El hecho de que alrededor del 40% de los pacientes con AR y FR negativo tengan los anti-CCP positivos aumenta su valor. PCR y V SG : reflejan la actividad inflamatoria, tanto la pre sencia como la intensidad de esta, pero no tienen valor diag nstico. Se ha observado una relacin entre los niveles ele vados de reactantes de fase aguda especialmente la PCR, de forma mantenida con peor pronstico de la enfermedad. Radiografa de manos y pies: los cambios radiogrficos ini ciales incluyen la osteopenia yuxta articular, edema de tejidos blandos, prdida simtrica del espacio interaurticular, erosio nes subcondrales que son ms frecuentes en muecas, articu laciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales y metatarsofalngicas. Alrededor del 70% de los enfermos presenta erosiones en las manos o en los pies al cabo de los dos o tres primeros aos, su presencia y la rapidez con la que aparecen se asocian a peor pronstico.

Diagnstico
La artritis reumatoide es causa comn de discapacidad, ms de un tercio de los pacientes experimentan disminucin de la capaci dad laboral debido a la enfermad y la expectativa de vida se acorta en tres a cinco aos especialmente en pacientes con manifestacio nes extra-articulares y aquellos que presentan efectos adversos se rios relacionados con el tratamiento. Adicionalmente, estos pacien tes tienen un 50% de mayor riesgo de infarto agudo de miocardio y de falla cardaca, de ah la importancia del diagnstico temprano. Los criterios ACR de 1987 tienen buena sensibilidad y especifi cidad para clasificar AR ya establecida, por lo cual un avance en el enfoque son los criterios diagnsticos del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) de 2010 (ver tabla), los cuales se enfocan en identificar pacien tes en etapas ms tempranas de la enfermedad. Los pacientes con una puntuacin de menos de 6/10 no pueden clasificarse como AR, su condicin debe ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse acumulativamente con el tiempo.

Ayudas diagnsticas:
Factor reumatoideo (FE): el FR IgM es caracterstico de la AR y se detecta en el 4 0 -8 0 % de los casos, su presencia en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnstico de

Criterios diagnsticos del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) de 2010
A. Compromiso articular 1 articulacin grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) >10 articulaciones (al menos una articulacin pequea) B. Serologa (al menos un resultado de la prueba es necesario para la clasi ficacin) FR negativo y anti-CCP negativo FR dbil positivo o anti-CCP dbil positivo FR fuerte positivo o anti-CCP fuerte positivo C. Reactantes de fase aguda (al menos una prueba es necesaria para la clasificacin) PCR normal y VSG normal PCR elevada o VSG elevada D. Duracin de los sntomas <6 semanas >6 semanas 0 * ^ 5

nica previa y generalmente se encuentran hallazgos radiogr ficos como las erosiones seas tpicas.

Diagnsticos diferenciales:
El diagnstico diferencial debe realizarse teniendo en cuenta otras mltiples causas de poliartritis dentro de las que encontramos in fecciones por virus como el parvovirus B19, virus de la hepatitis B y C. La AR en sus inicios, debe distinguirse de otras enfermedades reumatolgicas como el lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, sndrome de Sjogren, sndromes de sobreposicin y enferme dad mixta del tejido conectivo Tambin deben considerarse dentro de los diagnsticos diferen ciales, la artritis psorisica, la artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal, otras formas de artritis infecciosa, la polimialgia reum tica y la artritis por cristales.

Evaluacin de la actividad de la enfermedad:

Durante el seguimiento se debe evaluar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad funcional y de dao estructural re sidual. Para esto se recomienda la utilizacin del Disease Activity Score (DAS28), herramienta desarrollada para evaluar el grado de actividad de la enfermedad. El DAS28 se basa en el recuento de 28 articulaciones dolorosas y tumefactas que es muy til en la prctica clnica y es el que recomienda EULAR. La calculadora para realizar el puntaje est disponible para acce der a ella a travs de los diferentes dispositivos mviles, se debe ha cer la cuenta articular incluyendo: 2 Hombros, 2 Codos, 2 Muecas, 2 rodillas, 10 MCF, 10 IFP Se diferencian en categoras de actividad clsicamente definidas como baja, moderada y alta. Se puede usar tambin el DAS28 con PCR como reactante de fase aguda, en vez de VSG

Otras ayudas diagnsticas son el estudio del lquido sinovial, en el cual vamos a encontrar un lquido de caractersticas inflama torias, con un recuento celular entre 5.000 y 50.000 leucocitos.La ultrasonografa articular y la resonancia magntica son exmenes que slo estn dentro del enfoque inicial para descartar diagnsti cos diferenciales. El diagnstico de AR tambin podra hacerse en los pacientes que no cumplen totalmente los criterios mencionados y que puede ser explicado por una de estas tres situaciones: AR seronegativa: son pacientes con un cuadro clnico carac terstico pero con FR y Anti CCP negativos, el diagnstico po dra hacerse luego de una adecuada exclusin de los diagns ticos diferenciales AR de inicio reciente: generalmente son pacientes con snto mas de menos de seis semanas de evolucin; se deben excluir otras causas de artritis principalmente las de origen infeccioso. AR inactiva: el cuadro clnico puede estar modificado por el tratamiento, el diagnstico se hace con base en la historia c l

Puntos de corte para las categoras de actividad segn el

D A S28V SG : Remisin <2 ,6 Actividad leve > 2,6 y < 3,2 Actividad moderada > 3,2 y <5,1 Actividad severa >5,1

Criterios de buena respuesta teraputica:

Se c o n s id e r a buena r e s p u e s t a t e r a p u t i c a c u a n d o se consigue una a c t i v i d a d de e n f e r m e d a d leve s e g n DAS28 ( < 3 ,2 ) y una r e d u c c i n de p u n t u a c i n DAS > 1,2

Criterios de pobre respuesta teraputica:

Se considera pobre respuesta teraputica cuando el DAS28 es mayor de 5,1 o la mejora es menor de 0,6 puntos.

E s f e r o i d e s : los corticoides orales son efectivos para el manejo

del dolor y la inflamacin articular, e inhiben la progresin radiolgica, no deben ser usados como monoterapia siempre en combinacin con un DMARDs. Deben ser usados en la menor dosis posible, idealmente dosis < o igual lOmg. Se debe recordar que los pacientes que reciben esferoides ora les por largo tiempo, estn en riesgo de sufrir osteoporosis y por lo tanto deben recibir suplemento de calcio y vitamina D. Tambin pueden utilizarse en dosis ms altas por va paren teral pero slo se recomiendan cuando hay altos niveles de actividad y tambin pueden utilizarse intra-articular cuando se quiere lograr una rpida mejora de una articulacin com prometida.

Tratamiento
Un avance en el manejo de la AR es el diagnstico temprano y un inicio pronto y agresivo del tratamiento, aspectos que han mejora do substancialmente la funcionalidad y morbilidad. El tratamiento de la AR debe ser integral e incluir medidas farmacolgicas como no farmacolgicas, dentro de ellas se incluyen: terapia fsica, tera pia ocupacional y acompaamiento psicolgico. Teniendo en cuenta que esta es una enfermedad crnica, con gran impacto en diferentes rganos y que puede causar marcada limitacin funcional, estos pacientes deben ser remitidos para va loracin especializada por el especialista en Reumatologa o Medi cina Interna al momento del diagnstico. El tratamiento farmacolgico est constituido por AINES, esfe roides, drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs por su sigla en ingls) los cuales son la piedra angular del tratamiento ya que son capaces de prevenir o al menos reducir el dao articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al mxi mo la articulacin y la funcin articular, los DMARDs deben ser iniciados tan pronto como se haga el diagnstico y por ltimo la terapia biolgica que debe ser de manejo exclusivo por especialista por lo cual no se har referencia a ella. A continuacin se har una descripcin de los frmacos utiliza dos en el tratamiento de la AR:
A I N E S : deben utilizarse slo para el manejo sintomtico ya

DMARDs: como su nombre lo indica son drogas modifica

doras de la enfermedad las cuales deben ser iniciadas al m o mento del diagnstico, previamente se debe hacer una eva luacin de la funcin renal y heptica, un hemograma y una radiografa de trax para detectar posibles contraindicacio nes, dentro de este grupo de medicamentos tenemos el metotrexate (MTX), la leflunomida, la sulfazalasina y las sales de oro inyectables como los ms utilizados El metotrexate es el DMARDs que se recomienda inicialmente por eficacia, bajo costo y relativo perfil de seguridad. En dosis inicial de 7,5 -1 0 m g semanales, aumentando la dosis en 5mg cada 2 - 4 se manas, segn respuesta y tolerancia hasta 25mg cada semana, de preferencia administrada en un slo da en dosis nica o fracciona da, oral o parenteral. La va parenteral (subcutnea, endovenosa, intramuscular) se usa en caso de intolerancia oral. Sus principales efectos adversos son depresin de la mdula sea, hepatotoxicidad, malformaciones congnitas, efectos adversos gas trointestinales y estomatitis y toxicidad pulmonar dada por neumonitis; dentro de los factores de riesgo para que esto se presente s o n alteraciones pulmonares intersticiales previas, diabetes mellitus, edad a v a n z a d a la hipoalbuminemia y las m a n if e s t a c io n e s extraarticulares de la artritis reumatoide, especialmente la p u l m o n a r . Dentro de la s c o n t r a i n d ic a c i o n e s p a r a el uso del M T X se encuen tran el embarazo, hepatopata c r n i c a o a lc o h o l i s m o , i n s u f ic i e n c i a

que no tienen ningn impacto en modificar la enfermedad, para su uso deben tenerse en cuenta patologas concomitan tes como la insuficiencia cardaca, la falla renal, la falla hep tica, cardiopata isqumica y adems los factores de riesgo de eventos gastrointestinales serios (edad mayor de 65 aos, antecedente de lcera o sangrado gastrointestinal, uso con comitante de anticoagulantes, prednisona a dosis mayores de 10 mg/d), se debe usar la dosis m n i m a in d i s p e n s a b l e de A I N E S p a r a c o n t r o l a r s n t o m a s en el m e n o r p e r o d o de tiem po p o s ib le .

renal con tasas de filtracin glomerular menor de 30ml/min, ane mia severa sin causa establecida, trombocitopenia o leucopenia, in feccin activa o TB latente y se debe evitar vacunar a los pacientes con microorganismos vivos durante el tratamiento Siempre se debe dar suplemento de cido flico durante el tra tamiento y seguimiento hematolgico y de la funcin heptica y renal. Si existen contraindicaciones para el uso del MTX, existen otras alternativas como la leflunomida a dosis de 20 mg/da, la cual ha demostrado su beneficio clnico y evidencia de menor dao radio lgico a los 6 y 12 meses de tratamiento. Los eventos adversos ms importantes son sntomas GI, elevacin de las pruebas hepticas, alopecia e infecciones. La sulfazalasina a dosis de 500mg VO cada 12 horas aumentando a dosis mxima de 3g al da. Dentro de sus efectos adversos principales estn las molestias gastrointestinales, la cefalea y el rash. Los antimalricos como la hidroxicloroquina y la cloroquina han mostrado alguna actividad como monoterapia con respecto a los signos y sntomas, pero no se ha establecido si el uso de estos me dicamentos confiere una eficacia adicional cuando se usa en te rapia combinada y, adems de esto, no se ha logrado establecer disminucin en el dao estructural en comparacin con DMARDs, por lo tanto su indicacin sera como monoterapia en pacientes con enfermedad muy leve y que tienen contraindicacin para el uso de DMARDs En la figura se integrarn las recomendaciones actuales de la EULAR para el manejo escalonado de la AR.

Sin contraindicaciones para MTX

DIAGNSTICO DE AR

Sin contraindicaciones para MTX

Iniciar MTX

Combinar con prednsolona 5-10 mg

Iniciar leflunomida o sulfazalasina o sales oro-inyectables

Pasar a la fase 1 1

No

Remisin o menor actividad posible en 3 a 6 meses

- Si no se alcanza remisin, se evala la presencia de factores de mal pronstico como altos niveles de actividad o valores muy elevados de FR o anti CCR - Si no hay xito en la fase 1 , se recomienda que las modificaciones al tratamien to las haga el especialista en reumatologa o en medicina interna. - La fase 1 1 incluye la adicin de un segundo DMARD y en caso de no alcanzar remisin se inicia la terapia biolgica y por ltimo si con estas medidas no se alcanza remisin se podra cambiar el medicamento biolgico.____________ y

Figura. Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la AR.

Bibliografa
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Camilo Vallejo Yepes

Residente de medicina Interna Universidad de Antioquia

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Enfoque del paciente con diarrea

Introduccin
La diarrea se define como la presencia de deposiciones fecales lquidas o como el aumento en el volumen y/o la frecuencia de las mismas con ms de tres deposiciones en el da. Como tal no repre senta una enfermedad sino un sntoma que puede ser indicio de muchas entidades. Debido a que la diarrea representa uno de los motivos de consulta ms frecuentes en atencin primaria, resulta esencial conocer los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes y el enfoque diagnstico inicial, dado que en ocasiones puede ser la presentacin inicial de enfermedades con mal pronstico. En este captulo se revisa el enfoque general del paciente que se presenta con diarrea de acuerdo al tiempo de evolucin del cuadro.

Svia Matera

Epidemiologa
La diarrea es una experiencia universal en los seres humanos, se estima en los Estados Unidos de Amrica una incidencia de 0,65 episodios de diarrea aguda por ao, con 3,5 millones de visitas a consulta externa y alrededor de 150.000 admisiones hospitalarias anuales. En el caso de la diarrea crnica se carece de datos precisos de prevalencia en los adultos por la variabilidad en los criterios de definicin y el amplio subregistro, se sabe sin embargo que en Estados Unidos la prevalencia es cercana al 5%.

Evaluacin inicial y clasificacin

En el primer contacto con el paciente con diarrea hay que ser enfticos en la anamnesis, en precisar cmo fue el inicio (abrupto o gradual), la duracin exacta, las caractersticas de las deposiciones (presencia de sangre, moco, pus o grasa), el gasto fecal, sntomas y signos de disentera (fiebre, tenesmo, sangre o pus en las deposi ciones). Adicionalmente, en el examen fsico, se deben valorar sig nos de deplecin de volumen y caracterizar el estado nutricional. Dado que el origen de la diarrea varia sustancialmente con el tiempo de evolucin, para un enfoque diagnstico y teraputico apropiado conviene clasificarla as: 1. Aguda: menos de siete das de evolucin 2 . Persistente: cuando se prolonga por ms de siete das 3. Crnica: ms de cuatro semanas

Virus: Norovirus, Coronavirus y rotavirus. Protozoos: Giardia, Cryptosporidium y Cyclospora.

Enfermedad darreca aguda

Mas del 90% de los casos de diarrea aguda (EDA) son debidas a agentes infecciosos, en este contexto usualmente acompaadas de fiebre, vmito y dolor abdominal. Menos del 10% son explicadas por el uso de algunos medicamentos, consumo de txicos, colitis isqumica u otras condiciones. La mayora de episodios de EDA infecciosa se dan por ingestin de comida o alimentos contamina dos con los patgenos implicados, muchos de estos episodios son autolimitados y el sntoma cesa en ms del 50% de las ocasiones en menos de un da, es por esta razn que no se justifica ordenar ayu das diagnsticas o prescribir tratamientos de manera sistemtica en estos casos. Para una aproximacin diagnstica y teraputica apropiada es de gran ayuda clasificar el paciente con EDA en uno de los siguientes cuatro contextos: 1. EDA adquirida en la comunidad: la que se presenta en un pa ciente sin antecedente de hospitalizacin reciente o contacto con ambiente de cuidado de la salud y sin ningn tipo de inmunocompromiso. Los microorganismos que con mayor frecuencia se aslan en este grupo de individuos son: Bacterias: E. coli (enteroagregativa, enterotoxigenica, enterohemorragica), Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter; Vi brio, grmenes con toxinas preformadas como Bacillus cereus y S. aureus.

La mayora de pacientes clasificados en este grupo presentarn un cuadro sin repercusin clnica importante, que cesa sin inter vencin alguna, por tanto no requieren medidas diagnsticas ni teraputicas; no obstante en un subgrupo de personas potencial mente tratables, se puede comprometer seriamente la salud y por esto se benefician de una evaluacin ms detallada que incluye el estudio de la materia fecal con coprolgico. Dentro de este sub grupo se encuentran pacientes que cumplen con alguna de las si guientes caractersticas: diarrea grave (deshidratacin o diarrea de alto dbito), diarrea de ms de 48 horas de duracin, uso reciente de antibiticos, disentera (diarrea con sangre o pus), compromiso sistmico o con dolor abdominal grave, y en el contexto de brotes en la comunidad. Adicionalmente se debe ordenar coprocultivo cuando se presentan las ltimas tres caractersticas o el coprolgico tiene marcadores de inflamacin como la presencia de leucocitos polimorfonucleares. 2. EDA del viajero: en pacientes con historia de viaje reciente a regiones con condiciones sanitarias pobres. En este grupo ms de un 80% son causadas por bacterias, ms del 50% por E. coli (enterotoxignicas, enteroagregativas) y el resto por grmenes como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio, Aeromonas y Pleisomonas. Los protozoos tambin pueden tener papel patognico en este tipo de diarrea, se debe considerar la Giardiasis en zonas endmicas. Los criterios para solicitar estudio de materia fecal y coprocultivo en estos pacientes son los mismos mencionados antes. 3. EDA nosocom ial: aquella que inicia tres das despus del ingreso a un hospital. La causa infecciosa ms comnmente re conocida es Clostridium difficileL los factores de riesgo adicionales asociados con esta infeccin son el uso reciente de antibiticos (es pecialmente betalactmicos y clindamicina), la edad avanzada, las comorbilidades y la alteracin de la flora intestinal. Se debe consi derar en cualquier paciente hospitalizado con diarrea significati va, leucocitosis no explicada por otra causa o dilatacin txica del colon. A todo p a c ie n t e con diarrea nosocomial se le debe ordenar c o p r o l g i c o y toxinas A y B para C . difficile y en casos s e le c to s se deben ordenar coprocultivos para grmenes c o m o Salmonella, Shi gella y E. coli, este es el caso de pacientes con cualquier g r a d o de

inmunosupresin especialmente neutropenicos, mayores de 60 aos o con comorbilidades y pacientes que presenten compromiso sistmico. 4. Paciente inmunosuprimido: la EDA en un paciente con cual quier tipo de anergia inmunolgica como inmunodeficiencias pri marias, uso de inmunosupresores, desnutricin o infeccin por VIH exige un estudio precoz y amplio de la etiologa, especialmen te en el ltimo caso. Se deben ordenar estudios en bsqueda de los microorganismos habituales adems de ayudas diagnsticas como Ziehl Neelsen modificado en materia fecal, coprolgico seriado y estudios endoscpicos con biopsia, considerando otros agentes como Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Microsporidia, Micobacterium avium complex (MAC), Herpes virus y Citomegalovirus (CMV). Como se destac, menos del 10% de casos de EDA corresponden a un origen no infeccioso, como causas principales se pueden men cionar: Medicamentos: una gran variedad de frmacos pueden pro ducir diarrea aguda, dentro de estos podemos mencionar los anticidos que contienen magnesio, los inhibidores de bomba de protones, los antiarrtmicos (quinidina), los AINE, algunos antihipertensivos (beta-bloqueadores), antiretrovirales, anti biticos (la mayora), la teofilina, los metales pesados y el mi soprostol, entre otros. La isquemia de colon: tiene una presentacin inespecfica con dolor abdominal leve a moderado con posterior hematoquezia, se debe tener un alto ndice de sospecha especialmen te en el contexto de hipoperfusin sistmica de cualquier ori gen, fenmenos tromboemblicos y enfermedad de pequeo vaso (aterosclerosis, vasculitis). Usualmente ocurre en perso nas mayores de 50 aos. Su diagnstico diferencial incluye la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria intestinal, el cncer de colon y, por supuesto, la colitis infecciosa. Txicos: gran cantidad de sustancias pueden generar EDA, especialmente asociados se encuentran aquellos que generan toxidrome colinrgico como los organofosforados y carbamatos, tambin hongos como la amanita muscaria, el arsnico entre otros. Resulta adems importante para el clnico recordar algunas entidades que se asocian a algunos de los grmenes produc tores de EDA:

Artritis reactiva o sndrome de Reiter (artritis, uretritis, conjuntivitis y rash): puede estar asociado a EDA reciente por Campylobacter, Salmonella, Shiguella y Yersinia. Guillain Barr: infeccin previa por Campylobacter jejuni. Tiroiditis autoinmune, pericarditis y glomerulonefritis: asociadas a infeccin reciente por Yersinia. Sndrome hemoltico urmico (anemia hemoltica microangioptica y falla renal) en relacin con infeccin por E. coli productora de toxina Shiga (TS) cepa 0157:H 7 y la propia Shigella.

Tratamiento general
En caso de que el paciente presente deplecin de volumen se de ben evaluar signos de choque, clasificar la deshidratacin y rehidratar en consecuencia. En el paciente con deshidratacin leve que tolera la va oral se pueden utilizar las sales de rehidratacin oral recomendadas por la OMS; en cambio, en el paciente hipoperfundido o con dficit hdrico avanzado se deben utilizar los cristaloi des por va intravenosa. Respecto al tratamiento sintomtico, se sabe que la utilizacin de agentes antidiarreicos en pacientes adultos con diarrea acuosa no slo resulta seguro sino tambin eficaz en reducir la duracin de los sntomas, dentro de estos agentes los que cuentan con suficien te evidencia son la loperamida y el subsalicilato de bismuto. Estos medicamentos no se deben utilizar de manera sistemtica en todos los tipos de diarrea y estn totalmente contraindicados en los casos de disentera o diarrea inflamatoria debido a que se podra prolon gar la duracin de la enfermedad en el caso de la shigellosis, preci pitar el megacolon txico en la infeccin por C. difficile y generar el sndrome hemoltico urmico en los pacientes infectados por cepas de E. coli productores de la toxina Shiga (TS).

Terapia antbtca
Se debe propender por un uso restrictivo de los antibiticos para la EDA, se puede ofrecer tratamiento emprico en la diarrea del via jero porque como se mencion, en buena medida estos episodios son producidos por cepas sensibles de E. coli y este enfoque pue de reducir los das de la sintomatologa. En caso de diarrea adqui rida en la comunidad, se debe reservar el tratamiento antibitico

emprico para los pacientes con enfermedad moderada a grave (di sentera, fiebre, compromiso sistmico) previa toma de coprograma y coprocultivo, como se hace con otras infecciones graves. Por las altas tasas de resistencia a antibiticos como TMP-SMX, penici linas de amplio espectro y el cido nalidxico, las fluorquinolonas como la ciprofloxacina son el tratamiento de eleccin. En la tabla 1 se exponen algunos de los microorganismos asocia dos con EDA, las caractersticas clnicas generales y los esquemas de tratamiento dirigido. En la figura 1 se esquematiza el enfoque inicial del paciente con EDA.

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Diarrea crnica
En el paciente que se presenta con una diarrea superior a cuatro semanas de evolucin el panorama etiolgico cambia radicalmen te, la mayora de las causas en estos pacientes tienen un origen no infeccioso. Este sndrome representa un reto diagnstico debido a que son numerosas las entidades que lo producen (tabla 2 ), por su preva lencia se deben tener en mente en el proceso diagnstico inicial: sndrome de intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intesti nal, la colitis isqumica y microscpica, algunas infecciones como la gardiasis, diarrea por medicamentos y enfermedad celiaca. Como se representa en la figura 2, en la aproximacin inicial re sulta clave diferenciar si hay alguna causa de base 'estructurar' que necesite evaluacin ms detallada o si se trata de un problema funcional. Algunas caractersticas clnicas que estn a favor de una causa estructural son: Edad mayor a 45 aos con inicio reciente de la diarrea Diarrea que despierte al paciente durante el sueo Prdida de peso o sntomas constitucionales Peso aproximado de las deposiciones > 400 - 500 g/da. Hipoalbuminemia, anemia, elevacin de la VSG En la evaluacin del paciente con diarrea crnica se debe interro gar el uso de drogas intravenosas, hbitos sexuales, viajes recientes a zonas rurales o con mala calidad de higiene, antecedentes perso nales de enfermedades crnicas que pueden ser la etiologa o re presentar un factor agravante (hipotiroidismo, alcoholismo, cncer, VIH y antecedentes familiares, autoinmunidad).

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Tratamiento antibitico slo e n caso d e fiebre entrica o fiebre tifoidea.

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Diagnstico diferencial de la diarrea crnica

Tipo de Diarrea Acuosa Osmtica Secretoria Malabsordn de CHOS Uso de laxantes y anticidos Enterotoxinas bacterianas Alcoholismo Desrdenes endocrinos Tumores neuroendocrinos Vasculitis Medicamentos Postoperatorio: colescistectomia, gastrectoma Subtipo Causas

Malabsordn Luminal Mucosa Cirrosis Insuficiencia pancretica Infecciones (Giardiasis) Medicamentos Sprue celiaco y tropical Enfermedad de Whipple >Mastocitosis sistmica Gastroenteritis eosinofilica Sobrecrecimiento bacteriano Isquemia mesentrica Amiloidosis Sndrome de intestino corto Linfangiectasia intestinal

Obtener muestra para materia fecal (Ver texto):

Adquirida en la comunidad Cultivos y pruebas especi ficas para: Salmonella Nosocomial Solicitar toxina A y B para C. Difficile. Si brotes en > 60 aos con comorbilidades, inmunocomprometidos, neutro penicos o con compromiso sistmico, solicitar culti vos para: Salmonella Shigella Campylobacter Si diarrea con diarrea con sangre: E. Coli 0157H7 ST Inmunocompromso

Pruebas para:
icrosporidia

Ciclospora Criptosporidum

Shigella Campylobacter
Si historia de diarrea con sangre o SHU: E. Coli 0157H7 ST Si historia reciente de hos pitalizacin, quimiotera pia, ATB: C . Difficile

m e cw
- Herpes
Inflam atoria

Postmucosa

Neoplsica Infecciosa

Cncer de colon Linfoma - Giardia E. Hystolitica Aeromonas Pleisomonas Tuberculosis Yersinia

Persistente (> 7 das): Considerar protozoos: Giardia E. Histolitica lsospora Belli Criptosporidum Diversa

-C .Difficile
Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulitis Colitis por radiacin

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Tratamiento antibitico especfico

Figura 1. Enfoque del paciente con diarrea aguda

8 . Eritema migratorio necrotizante en el glucagonoma 9. La dermatitis herpetiforme en la enfermedad celiaca 10. Las adenopatas generalizadas en la infeccin por VIH 11. El antecedente de aterosclerosis en otros lechos: isquemia mesentrica crnica 12. Diabetes, dolor abdominal y malabsorcin: pancreatitis crnica Como ayudas diagnsticas iniciales se debe ordenar hemograma completo, protenas totales, albmina, pruebas hepticas y renales, ionograma completo, tiempos de coagulacin, perfil tiroideo y lip dico, Elisa para VIH, coproscopio y en casos apropiados endoscopias e imgenes abdominales si se sospechan causas estructurales de acuerdo con las caractersticas anotadas.

Causas principales
Sndrome de intestino irritable:
Es el diagnstico ms comn en los pacientes con diarrea crnica en el mundo desarrollado. En estos casos usualmente la diarrea se asocia a dolor o discomfort abdominal y alterna con perodos de constipacin, la consistencia de las deposiciones vara pero rara vez es lquida y la urgencia e incontinencia rectal son marcadas espe cialmente durante perodos de estrs. El discomfort y el dolor ab dominal se alivian con la defecacin. Es dos veces ms frecuente en mujeres. Por definicin se considera un diagnstico de exclusin, no obstante en pacientes que cumplen con criterios de Roma (tabla 3) y no tienen "banderas rojas" de causa estructural, se puede rea lizar el diagnstico si hay respuesta a tratamiento.
Criterios diagnsticos sndrome de intestino irritable
D olor o molestia a b d o m in a l recurrente al menos tres das por m es en los ltim o s tres m eses re la ciona d o con dos o m s de los siguientes:

Figura 2. Enfoque del paciente con diarrea crnica

Algunos antecedentes y hallazgos al examen fsico apuntan hacia ciertas etiologas, por ejemplo: 1. La prdida de peso y la desnutricin orientan a malabsorcin, cncer o isquemia mesentrica crnica 2 . El dolor abdominal es frecuente en la enfermedad inflamato ria intestinal, la isquemia intestinal, la diverticulitis, el sndro me de intestino irritable y la pancreatitis crnica. 3.
4.

La uveitis y la artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal La urticaria pigmentosa en la mastocitosis sistmica La macroglosia y prpura en la amiloidosis Addison

- Mejora con la defecacin - Comienzo coincidente con un cambio en la frecuencia de las deposiciones - Comienzo coincidente con un cambio en la consistencia de las deposiciones

5.

Enfermedad inflamatoria intestinal:

Se m a n if ie s t a , c o m o e n f e r m e d a d de C r o h n o colitis u lc e r a t i v a . En el c a s o de la c o l i t i s u lc e r a t iv a , el c o m p r o m i s o i n f l a m a t o r i o se limita al colon, la a f e c c i n tiene d iv e r s o e s p e c t r o de s e v e r i d a d v a r i a n d o

6 . Mculas pigmentadas generalizadas en la enfermedad de

7.

Flushing y hepatomegalia en el sndrome carcinoide

desde la proctitis aislada hasta el compromiso extenso del colon, dentro de las manifestaciones clnicas encontramos la diarrea con sangre, el dolor abdominal, prdida de peso, fiebre y anemia. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal aunque tpicamente inicia con ileitis. Adicional a la diarrea con sangre, la fiebre y el dolor abdominal, la formacin de fistulas sobre todo perianales son caractersticas de la entidad.

medular de tiroides, mastocitosis sistmica, gastrinoma, adenoma colorectal velloso), enfermedad de Addison.

Diarrea por malabsorcin: se denomina a este tipo de diarrea

esteatorrea y est caracterizada por deposiciones "aceitosas", ftidas, asociadas a distensin abdominal, meteorismo y flatulencia. Se puede confirmar la esteatorrea cualitativamente con la tincin de Sudan en materia fecal o con la cuantificacin de grasa en materia fecal de 48 horas. En la aproximacin inicial una vez se confirma el sndrome se debe sospechar primero enfermedad estructural intestinal y pancretica, los estudios que se disponen para descartar estas causas son: es tudios endoscpicos con biopsia de intestino delgado, tomografa abdominal, estudio de trnsito intestinal y pruebas de funcin pancretica. Este tipo de diarrea lo podemos subclasificar de acuerdo con el sitio donde se localice el defecto en la absorcin: Luminal: Usualmente generada por disminucin de la car ga de cidos biliares en la luz intestinal, tal como sucede en la cirrosis heptica (25-100% de los cirrticos tienen estea torrea) y en la insuficiencia pancretica exocrina. Mucosa: originada por mltiples entidades que compro meten directa o indirectamente la mucosa intestinal afec tando su funcin o disminuyendo su extensin, dentro de las causas ms importantes tenemos: medicamentos (colchicina, colestiramina, AINE), infecciones (protozoos como Giardia , Cryptosporidium, Isospora y helmintos como Strongyloides), Enteropatas autoinmunes (yeyunitis idio ptica no granulomatosa), Sprue celiaco y Enfermedad de Whipple. Post mucosa: constituida esencialmente por la linfangiectasia intestinal en la cual existe una obstruccin linftica que impide el transporte de nutrientes, esta entidad pue de ser congnita o adquirida por trauma o tumores que obstruyen el drenaje linftico. Mixtas: esteatorrea por sobrecrecimiento bacteriano en la cual existe una poblacin anormalmente alta de colonias bacterianas intraluminales, el sndrome de intestino corto, enfermedades metablicas como la tirotoxicosis, la insufi ciencia adrenal y la desnutricin.

Colitis microscpica:
Corresponde alrededor del 1 0 % de las diarreas crnicas. Carac terizada por diarrea secretoria intermitente sobre todo en adultos mayores. La debemos sospechar ante la presencia de diarrea usual mente nocturna que no responde al ayuno. Su causa es deconocida. No tiene repercusin sistmica y no es inflamatoria. El diagnos tico se realiza con biopsias de colon. Ante el gran repertorio de entidades que generan diarrea crnica, cuando no se obtiene un diagnstico con el enfoque inicial y sobre todo si existen los signos de alarma descritos se debe remitir al pa ciente para estudios ms detallados. En el enfoque posterior del paciente con hallazgos sugestivos de enfermedad estructural, es de ayuda clasificar de acuerdo a las caractersticas de la diarrea, as:

1. Diarrea acuosa: el paciente tpico con este tipo de diarrea tie

ne numerosas deposiciones diarias de alto volumen, sin san gre ni moco, sin restos de alimentos, y con un coprolgico no inflamatorio, a su vez se subclasifica en: a. Diarrea osmtica: su fisiopatologa radica en la perm anen cia de solutos inabsorbibles en la luz intestinal que obligan a la retencin de agua con posterior diarrea, usualmen te generada por la ingestin de anticidos, suplementos nutricionales, laxantes con magnesio, fosfato o sulfato de sodio, sorbitol, lactulosa o tambin deficiencia de lactasa u otras sacaridasas. b. Diarrea secretoria: se caracteriza por el aumento de la se crecin de iones en lumen intestinal, dentro de las causas principales se encuentran: consumo de laxantes estimu lantes, ingestin crnica de alcohol, algunas infecciones bacterianas ("tpicas", aeromonas, pleisomonas), infeccio nes protozoarias (Giardia, Microsporidia) reseccin de in testino o fstulas enterocolicas, impactacin fecal, tumores productores de hormonas (Carcinoide, VIPoma, cncer

3.

Diarrea inflamatoria: la que se acompaa de sntomas locales o sistmicos como coprolgico con PMN, disentera franca, fiebre, dolor abdominal o malestar general. Dentro de su etiologa se puede encontrar con mayor fre cuencia la enfermedad inflamatoria intestinal, el cncer del tracto gastrointestinal, la colitis linfoctica o colagenosa y enfermedades de la mucosa intestinal mediadas por siste ma inumne (gastroenteritis eosinofilica, inmunodeficiencias, alergia alimentaria). Ciertas infecciones se pueden perpetuar en el tiempo y ser causa de diarrea crnica, es el caso de la TB intestinal, la Yersinia, la infeccin por Aeromonas, Pleisomonas y Vibrio. En el inmunosuprimido el espectro es mucho ms amplio, incluyendo los microorganismos descritos en EDA como Herpes, CMV y Cryptosporidium. En el enfoque inicial del paciente con diarrea crnica inflamatoria se debe descar tar enfermedad estructural, para este efecto se disponen de estudios como tomografa de abdomen, estudio de trnsito intestinal y colonoscopia total, si se descarta la causa estructu ral se puede entrar a evaluar las causas infecciosas descritas.

Resinas fijadoras de cidos biliares como colestiramina. Anlogos de la somatostatina como el octreotide del cual se ha comprobado su eficacia sobre todo en pacientes con dia rrea por endocrinopatas, sndrome carcinoide, diarrea indu cida por quimioterapia y por sida. Clonidina: agente alfa adrenrgico que potencialmente tiene utilidad en la diarrea del diabtico, sin embargo los efectos hipotensores limitan su uso. Probiticos: En el caso de diarrea del viajero y aquella asocia da a antibiticos.

....................
1. 2. 3. 4. 5.

Bibliografa ....................

Baldi F, Bianco M. Focus on acute diarrhoeal disease. World J Gastroenterol 2009 July 21; 15 (27): 3341-3348. Diarrhea, Sleisenger and Ford tran's Gastrointestinal and Liver disease, 9th ed Schiller L, Sellin J, Chapter 15. DuPont H. Bacterial diarrhea. 361:1560-9. N Engl J Med, 2009,

En la tabla 3 se resumen las principales etiologas de acuerdo a la clasificacin clnica de la diarrea crnica y en la figura 2 el algorit mo de enfoque.

Gerding D, Muto C. Treatment of Clostridium difficile Infection. Clinical Infectious Diseases, 2008; 46: S32-42. Guerrant R, Van Gilder T. Practice Guidelines for the M anagem ent of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331-50. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003; 52 (Suppl V): v l-v l5 . Juckett G, Trivedi R. Evaluation of Chronic Diarrhea. American Family Physician, Novem ber 15 2011 Volume 84. Pawlowski S, Warren C. Diagnosis and Treatment of Acute or Persistent Diarrhea. Gastroenterology, 2009 May; 136(6) 1874 - 1886. Pineda L, Otero W, Arbelaez V. Diarrea crnica, Diag nstico y evaluacin clnica, Rev Colomb Gastroenterol 19 (2)2004.

Tratamiento
El aspecto clave en la diarrea crnica es la bsqueda exhaustiva de la etiologa para brindar un tratamiento dirigido, no obstante existen algunos escenarios en los cuales se puede utilizar el trata miento emprico: 8 Medida temporal mientras se lleva a cabo el proceso diagnstico Si en el proceso diagnstico se ha fallado para confirmar una causa Cuando se ha logrado un diagnstico pero infortunadamente no existe tratamiento disponible para el mismo
6. 7.

8.

9.

Al igual que en la EDA, se puede ofrecer tratamiento emprico sintomtico con antidiarreicos, en caso de no presentar diarrea in flamatoria. Dentro de los frmacos disponibles se cuenta con los siguientes: Opiceos con accin selectiva sobre el receptor mu como la loperamida.

10. Thielm an N, Guerrant R. Acute infectious Diarrhea. N Engl J Med, 2004; 350: 38-47.

/ A

Oscar Mauricio Ardla Suaiez

Residente de Medicina Interna universidad de Antioquia

Hepatitis viral aguda

Introduccin
El diagnstico y manejo de la hepatitis viral aguda merece es pecial consideracin dados los numerosos mitos respecto a esta enfermedad y los mltiples errores en los cuales se puede incurrir en su diagnstico y manejo. A pesar de que la fatalidad y compli caciones agudas de esta enfermedad son bajas, su prevencin, el diagnstico precoz en los pacientes de alto riesgo y la adecuada teraputica pueden generar gran impacto econmico y en salu d (1). Esta revisin se enfatizar en la enfermedad aguda ocasionada por los cinco virus hepatotropos principales (hepatitis A, B, C, D y E).

Epidemiologa
No se dispone de estadsticas fiables en Colombia. Para el caso de las hepatitis A (HAV) y B (HVB), la cantidad de casos nuevos reportados durante el ao 2011 (incluyendo la enfermedad cr nica por HVB), fueron de 5.519 y 2.130, respectivamente. Estos datos subestiman la gran cantidad de casos subclnicos, casos sin tomticos que no son diagnosticados adecuadamente y aquellos que no son debidamente reportados a la autoridad competente. Un estimado estadstico asume que en una cohorte de 872.923 re cin nacidos seguidos por quince aos, y dadas las tasas de infec cin por HAV conocidas actualmente, ocurrirn por dicha causa,

mnimo: 312.331 casos nuevos, 13.586 hospitalizaciones y 213 fallas hepticas agudas. Nuestro pas se ubica, de un modo dudoso, en la categora intermedia de prevalencia de inmunidad contra HAV (menos del 90% de nios infectados antes de los diez aos, ms del 50% de infectados a los 15 aos) (24). Un estudio realizado en los departamentos de Choc, Amazonas, San Andrs y Magdale na, seala una prevalencia de anti-HBc (determina contacto previo con el HVB) del 28,43%, con una gran proporcin proveniente del Amazonas, y del anti-HCV (un marcador de contacto con el virus de la hepatitis C) entre un 0,66 y 5,58%. Un 5,2% de los pacientes de los dos grupos anteriores fueron positivos en ttulos de anticuerpos contra el virus de la hepatitis D (H D V )(5). No hay datos locales so bre la epidemiologa del HEV

La va clsica de transmisin del HBV es la sexual. Sin embar go, datos de Brasil indican un mayor impacto de la va vertical (33%), seguida de la sexual (24%), transfusional (12%) y percutnea (9,4%). Llama la atencin la gran cantidad de casos sin un modo de transmisin plenamente identificado (28,9%). A menor edad de adquisicin, mayor la probabilidad de cronificacin de la enferm e dad. En lo que a adultos concierne, menos del 5% de los pacientes desarrollarn hepatitis B crnica. El planteamiento de un modo de transmisin a travs de otras secreciones tales como saliva, sudor o partculas exhaladas es interesante, pero su efecto en la vida prc tica no se ha dilucidado. El HBV tiene una estructura compacta. Sin profundizar en los genes que lo conforman, en esta revisin se har nfasis en los tres antgenos principales: antgeno de superficie (HBsAg), antgeno core (HBc) y antgeno e (HBeAg). El HBsAg conforma la envoltura del virin y el desarrollo de anticuerpos contra l indica inmuni dad por parte del husped. La vacuna recombinante emplea nica mente esta partcula como generadora de inmunidad, es altamen te efectiva y no tiene riesgo de transmisin de la enfermedad. El HBsAg es detectable en suero a partir de la cuarta semana desde la infeccin (margen entre cuatro y diez semanas), presentan un pico entre dos y cuatro semanas despus para luego descender r pidamente. Su persistencia ms all de seis meses indica infeccin crnica (7'1 0 ) lo cual ocurre en alrededor de un 1 % de los adultos. El HBc no es detectable en suero, conforma la cpside que rodea al material gentico y sus partculas permanecen adheridas en su mayor parte a los hepatocitos; en caso de circular, lo hacen envuel tos en fragmentos de HBsAg. El desarrollo de anticuerpos contra ste es detectable en promedio dos semanas despus que el H B sAg. Dado que los anticuerpos IgM contra l en la mayor parte de los casos duran seis meses, un IgM a.nti-HBc indica infeccin aguda y un IgG anti-HBc seala contacto con el virus previo a los ltimos seis meses, sin distinguir entre infeccin crnica o activa. El antgeno e es un marcador de replicacin activa; su presencia se correlaciona con niveles altos de viremia y actividad de la en fermedad. Se debe solicitar nicamente cuando el diagnstico de hepatitis B ya se ha confirmado. En general, el dao producto de las infecciones por estos virus hepatotropos es secundario a la respuesta inmune. El efecto cito-

Virologa bsica y modo de transmisin

Deben sealarse dos aspectos grandes acerca de los virus hepatotropos: el HBV es el nico de ellos con estructura basada en ADN (de ah el nombre de su familia: hepadnaviridae). Los dems son vi rus ARN. El modo de transmisin es principalmente entrico para HAV y HEV, por lo que su presencia se relaciona directamente con las condiciones sociales de higiene y salubridad y, en el caso de los pases desarrollados, con viajes a regiones con mayor prevalencia de la enfermedad, incluyendo Latinoamrica (6). Su transmisin posterior a trasfusiones es posible, aunque muy poco usual. HAV pertenece a la familia picornaviridae (pico - "pequeo", RNA virus). Su transmisin suele ocurrir epidmicamente, facilitada por la perdurabilidad del virus en el ambiente y el suelo, excepto si se expone a temperaturas mayores de 85C. Su replicacin ocurre tanto en los hepatocitos como en las clulas epiteliales intestinales y los nuevos viriones producidos son excretados en las heces y la bilis. El cuerpo humano genera anticuerpos contra partculas en la superficie del virin que son cuantificados en general como antiHAV (7'8). El tipo IgM aparece en promedio una semana antes del inicio de los sntomas y es excepcional que perdure ms all de los seis meses; permite hacer un diagnstico de infeccin aguda con una sensibilidad del 100% y especificidad del 99%. El subtipo IgG es detectable una semana despus que el IgM y persiste de por vida; su presencia determina contacto previo e inmunidad contra el virus (9). El HAV no genera infeccin crnica.

txico directo de las partculas virales es mnimo comparado con el generado por la respuesta inflamatoria y el infiltrado leucocitario demostrado en la histopatologa. En hepatitis aguda, en general, se presenta un perodo de una a dos semanas de prdromos: febr cula, artralgias, astenia y adinamia. La mayor viremia se encuentra durante esta fase y precede al desarrollo de la ictericia y el pico de transaminasas (11). De este modo, la fase de mayor infectividad de la enfermedad suele pasar desapercibida y ya se encuentra en des censo cuando el paciente consulta, generalmente por molestias en el hipocondrio derecho e ictericia. Por otro lado, pese a que no se encuentre dentro de las pruebas diagnsticas, siempre ser posible detectar carga viral antes del desarrollo de los anticuerpos. El HCV es un flavivirus, pariente cercano del virus del dengue y la fiebre amarilla (flavus, en latn: amarillo). Su transmisin implica contacto percutneo con fluidos a travs de agujas, transfusiones, dilisis, trasplantes, etc. La va sexual explicara hasta un 30% de los casos de la enfermedad. A diferencia del HBV donde slo una minora de los casos se cronifican, en la infeccin por HCV esta es la norma, ocurriendo entre un 50 a 70% de los casos (11). El HCV no se integra al genoma del husped, y la persistencia de la enfermedad radica en la capacidad del virus para eludir la respuesta inmunolgica. Al m antener persistentemente activada la inmunidad celular, la secuencia de inflamacin, dao e intento de reparacin se torna repetitiva a nivel heptico, por lo que el riesgo de cirrosis y carcino ma hepatocelular son elevados. Dos o tres semanas despus de la infeccin, el ARN viral es detectable en suero y, en algn momento entre la semana dos y la doce ocurrir la seroconversion (aparicin de los anti-HCV). Sin embargo, estos anticuerpos no son protec tores contra la enfermedad, slo son un indicador de que se ha estado en contacto con el virus (J2). El virus de la hepatitis D es un oportunista, carece de envoltura propia y para replicarse emplea la producida por el HBV Dicho de otra manera: el HDV circular siempre envuelto en HBsAg. De este modo, la infeccin por HDV nunca ocurre de modo aislado, sino en conjunto o superpuesta al HBV Al menos un 5% de los pacientes portadores del HBV son tambin portadores del HDV (13). En promedio, los anticuerpos contra el HDV (anti- HDV) tar dan cinco semanas desde la transmisin en aparecer y al igual que en la infeccin por HCV, no son marcadores de inmunidad, pero son tiles para confirmar contacto previo con el virus. Si el HDV

es adquirido simultneamente con el HBV (coinfeccin), el riesgo que se cronifique llega hasta el 3%. Si el HDV es adquirido por un paciente previamente portador del HBV (superinfeccin), esta cifra llega hasta el 80% (1I). HEV pertenece a una familia diferente: los herpes virus. Desde un punto de vista prctico, la enfermedad es similar a la producida por el HAV, con algunas diferencias: 1) Su infectividad es mucho menor a la del HAV, pero en pases de alta prevalencia como In dia es mucho ms comn que ste. 2) La fiebre suele ser el snto ma principal en la poblacin joven, a diferencia de la hepatitis A, donde esta enfermedad suele pasar asintomtica. 3) La infeccin por HEV durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre, se asocia en un 30% de los casos a falla heptica, con una mortalidad cercana al 100%. Puede transmitirse tambin por consumir comidas mal cocinadas y por transmisin vertical(14). Su ARN es detectable en suero en promedio desde la tercera semana de la enfermedad y dos semanas despus aparecen tanto la IgM (con una duracin aproximada de cuatro a cinco meses) y la IgG (con una vida de hasta cuatro a o s){1516). Ver tabla 1. Caractersticasqencrales de jos cinco virus hepatotropos principales.
Virus/ Caracterstica Incubacin Va de transmisin % Asintomtica Cronicidad Falla heptica aguda HAV 15-45 das Fecal/oral 30% No Menor a 1% HBV 8-12 semanas Parenteral / sexual 50% HCV 15-160 das Parenteral / sexual 85% 50-70% Menor a 1% HDV 8-12 semanas Parenteral / sexual 90% 5% ? HEV 14-60 das Fecal/oral ? No 3%

1%
0.1-0.5%

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son bastante similares en la infeccin aguda por los cinco virus hepatotropos mencionados; no es posi ble hacer una diferenciacin entre ellos con base en los sntomas. HAV y HEV generan ms sntomas a mayor edad del paciente, lo contrario ocurre para HBV, HCV y HDV Una vez superado el pe rodo de incubacin inicia el prdromo, caracterizado por febrcula (generalmente una temperatura mayor para HAV y HEV), astenia,

a dinamia, artralgias, mialgias, hiporexia y cefalea leve. Con cierta mayor tendencia que en los dems, HAV se asocia con dolor abdo minal difuso y diarrea. Si un paciente consulta en esta etapa de la enfermedad, probablemente su diagnstico pasar desapercibido. Una a dos semanas despus, iniciar la fase ictrica. Como su nombre lo indica, se detecta clnicamente ictericia, orina oscura (coluria) heces de tonalidad blanca (acolia), el dolor se concentra en el hipocondrio derecho pero permanece de baja intensidad, los sntomas del prdromo disminuyen progresivamente. Puede pre sentarse prdida leve de peso y es en esta etapa donde aparecen las manifestaciones extrahepticas. En el caso de la infeccin por HBV, los sntomas pueden incluir un sndrome similar a la enfermedad del suero, dado que inmunocomplejos HBsAg - anti HBs pueden depositarse en los vasos sanguneos y activar el complemento. Las artralgias (20% de los pa cientes) suelen ser ms intensas e incluso con artritis clnicamente evidenciable (5% de los casos). Un 20% de los pacientes con la in feccin aguda desarrollan un brote mculo-papular indistinguible del provocado por cualquier otra infeccin viral. La sobreinfeccin por HDV en un paciente con hepatitis B crnica se manifestar como una hepatitis aguda tradicional, pero con un mayor riesgo de falla heptica. La duracin media de la fase ictrica es tambin de dos semanas, luego de las cuales el paciente manifiesta mejora general en sus sntomas. Sin embargo, la ictericia y la elevacin de transaminasas pueden perdurar mucho ms tiempo. En promedio y en ausencia de complicaciones, el 85% de las hepatitis agudas han resuelto to talmente a los tres meses de enfermedad. La ictericia ms prolon gada es infrecuente y se asocia a HAV (hepatitis aguda colestsica). Los pacientes con esta manifestacin atpica pueden perdurar has ta 1 10 das con la ictericia, la cual generalmente se acompaa de prurito intenso y una mayor prdida de peso, resolvindose sin secuelas.

de 1000 UI/1 o 50 veces el valor normal, valores inferiores obligan al clnico a pensar en otra causa. Deben realizarse pruebas inmunolgicas especficas para cada vi rus, segn la sospecha clnica del mdico tratante. En nuestro me dio slo se dispone de mtodos diagnsticos para el HEV de forma experimental. Por otro lado, infeccin por HDV es un diagnstico que se realiza en el contexto de un paciente en quien se confirme infeccin actual con HBV, como se explic anteriormente, median te la deteccin de anti-HDV. Por lo tanto, HAV, HBV y HCV son los agentes causales a descartar inicialmente, mediante la deteccin en suero de HBsAg, IgM anti HAV, IgM anti-HBcAg y anti-HCV. Ver tabla 2 .

j|J]l
HBsAg + + + +

)ordaje diagnstico inicial de la hepatitis viral aguda.

IgM Anti HAV IgM Anti HBC + Anti HCV Interpretacin Hepatitis B aguda Hepatitis B crnica + + + + + + + + Hepatitis A aguda en paciente con hepatitis B crnica Hepatitis aguda por HAV y HBV Hepatitis A aguda Hepatitis A y B aguda, con HBsAg an no detectable Hepatitis B aguda, con HBsAg an no detectable Hepatitis C aguda

Tomado de: M andell GL, Bennet JE , Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett's Principles and Practice of infectious Diseases. 7 ed. Philadelphia: Elsevier: 2010

Es necesario recordar que la presencia de IgM o IgG- anti HBc es siempre diagnstica de contacto con el HBV, dado que un paciente vacunado tendr nicamente anti-HBsAg circulante.

Diagnstico por laboratorio

El diagnstico de las hepatitis virales se hace en el contexto de un paciente con manifestaciones clnicas sugestivas de la enfermedad, aumento de las bilirrubinas sricas, transaminasas, fosfatasa alcali na, en un paciente en quien se excluya causa quirrgica. General mente, la elevacin de las transaminasas es marcada, por encima

Tratamiento de la hepatitis viral aguda

Con algunas excepciones, en hepatitis viral aguda no existe una terapia que disminuya la duracin de los sntomas ni prevenga la aparicin de complicaciones. El manejo de esta enfermedad es b sicamente sintomtico y de seguimiento, muchas veces sustentado en el empirismo de los mdicos tratantes. El reposo en cama no est

recomendado, dado que no otorga beneficio alguno. En las infec ciones por HAV y HEV debe hacerse nfasis en la higiene del pa ciente y el lavado de manos. En general, para las hepatitis entricas el riesgo de transmisin de la enfermedad es mnimo transcurrida una semana desde el inicio de la fase ictrica (11). Deben usarse do sis submximas de acetaminofn al igual que evitar el consumo de alcohol y anticonceptivos orales. No hay una recomendacin espe cfica de dieta y la restriccin proteica tampoco est sustentada (17). La hepatitis C aguda es susceptible de ser manejada con interfe ron alfa 2b en un esquema que se prolonga hasta las 20 semanas. Un 98% de los pacientes tendrn respuesta virolgica completa, definida como carga viral indetectable seis meses despus de ter minado el tratamiento. Debe hacerse seguimiento intrahospitalario a todo paciente con comorbilidades susceptibles de descompensacin, vmito incoerci ble, deshidratacin, hipoglicemia o a pacientes inmunocomprometidos. Del mismo modo, pacientes con hepatitis agudas sobrepues tas a enfermedades hepticas crnicas (sean tambin virales o no) son ms propensos a falla heptica y deberan tener seguimiento estricto. Todo paciente en quien se sospeche encefalopata debe ser hospitalizado, dado que de confirmarse su origen en afectacin he ptica sealara una posible falla del rgano. Ni el nivel de bilirrubina ni las transaminasas son factores prons ticos de la enfermedad. Hasta el momento, no existen escalas o re glas de prediccin que sealen aquellos pacientes quienes desarro llarn falla heptica. Por lo tanto, el criterio clnico es el mandatario.

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2.

3.

4.

5.

6. 7.

Falla heptica aguda

La falla heptica aguda (FHA) se define como la aparicin de en cefalopata y un INR mayor a 1,5 en un paciente sin cirrosis y en un tiempo menor a 26 semanas (18). Las hepatitis virales explican hasta un 12% de los casos de FHA en Estados Unidos, pero este porcentaje es probablemente mucho mayor en pases donde HEV tiene alta prevalencia. Todos los pacientes con FHA deben manejarse en una unidad de cuidados intensivos y deben ser incluidos en una lista de trasplante heptico urgente. El nico tratamiento especfico que se dispone para estos casos es el uso de lamivudina se ha asociado a una me nor tasa de rechazo de trasplante heptico, pero no a reduccin de la mortalidad (19). Ms que el manejo de la FHA, el mdico general debe ser capaz de detectar a tiempo la aparicin de estos casos.

8. 9.

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Contenido

Enfoque del paciente con anemia

K eilys P r e z M
a rtn ez

........................................................................................................

11

Enfoque del paciente con trombocitopenia

J
uan

G u il l e r m o G a m b o a A r r o y a v e ................................................................................... 23

Alteracin de las pruebas de coagulacin

F a b i n A h u m a d a ....................................................................................................................39

Leucemias: enfoque para el mdico general

D ia n a P atricia A ra n za zu B
o t e r o .......................................................................................

51

Oscar Mauricio Ardiia Surez

Radiografa de trax
C arlo s J
o s

A t e n g a F l r e z ................................................................................................ 67

Nefrolitiasis, la visin del internista

J
u l i n

A lberto C astrill n M

a r n

...................................................................................... 85

Controversias en sndromes coronarios agudos

J a m e s S a m ir D a z .................................................................................................................. 95

Lupus eritematoso sstmico: aproximacin clnica para el mdico general

J
uan

D avid R a m r e z Q u in t e r o .......................................................................................... 105

Manejo ambulatorio del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Z o ra id a R a m r e z O r t iz ....................................................................................................... 117

d e Residentes d e Medicina Interna

Enfoque del paciente con taquicardia supraventricular A n d r s M a u ric io T o b n 1 .................................................................... 127 Endocarditis infecciosa
I s a b e l C r is t in a R a m r e z S n c h e z .................................................................................... 139

Neutropenia febril
J
u li n

D avid Q u ic en o G i l ..................................................................................................153

Edema pulmonar agudo: enfoque diagnstico y bases teraputicas

S antiago N a r a n jo S i e r r a ................................................................................................. 165

c urso

Falla heptica aguda

E lisa B er n a l S i e r r a ...........................................................................................................185

XIV

Enfoque y manejo de la hipertensin arterial resistente

S antiago P atino G ir a l d o ................................................................................................... 201

Enfoque diagnstico del paciente con hipertiroidismo

Catalina Tobn, C arlo s A lfo n s o B u ile s B a r r e r a ....................................................... 217

Hemorragia variceal en cirrosis

O scar M auricio Santo s S n c h e z .................................................................................... 233

Enfoque del paciente con proteinuria

D iana P a o la A rteaga C e b a llo s ...................................................................................... 243

Enfoque del paciente con nodulo tiroideo

C arlo s Esteban B u ile s M o n ta n o ....................................................................................25 1

Urgencias en enfermedad inflamatoria intestinal

Yineth Agudelo Zapata, Yessica Agudelo Zapata, Fabin Ju lia o B a o s .................261

Hiperparatiroidismo
A le ja n d ro Romn-Gonzlez, Jo h n ayro G utirrez R estrepo ..................................... 2 6 9

Diabetes mellitus: enfoque diagnstico y manejo

Ju a n David Gmez C o rra le s ............................................................................................. 2 7 9

Malaria: enfoque clnico de una enfermedad olvidada

A nd rs Felipe M ira n d a A r b o le d a ................................................................................. 2 8 9

Dengue: una mirada clnica

O m ar Alexis V ila C am p illo .............................................................................................. 3 0 5

Leptospirosis
J
o s

G reg o rio T h o r r e n s R o s ......................................................................................... 3 2 1

Injuria renal aguda

Simn T r u jillo M o n to y a .................................................................................................. 3 3 3

Meningitis bacteriana aguda

O scar Em ilio Daz P o r t i l l a ............................................................................................. 3 45

Insuficiencia adrenal
Santiag o G ira ld o R am rez................................................................................................35 7

Pericarditis
L u is I gnacio B e ja r a n o C r d o b a ...................................................................................... 37 5

Tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopusicas

Ju a n Camilo Ricaurte C i r o .............................................................................................. 38 7

Diagnstico y tratamiento de la artritis reumatoide

S ilv ia M a t e r a ..................................................................................................................... 39 7

Enfoque del paciente con diarrea

Camilo V a lle jo Yepes........................................................................................................ 40 9

Hepatitis viral aguda

O scar M au ric io A rdila S u rez

425

Curso de Residentes d e M e d ic in a In te rn a
se te rm in d e im p rim ir en la E d ito ria l A rtes y L etra s S.A .S. e n m a rz o d e 2 0 1 3 , b a jo el c u id a d o e d ito ria l d e A na A g u d e lo d e M a rn . Para su e la b o ra c i n se u tiliz p a p e l B o n d B a h a 75gr. y P ro p a lc o te 250gr. en c a r tu la . La fu e n te tip o g r fica e m p le a d a fu e Z a p C a llig r B t 11 p u n to s para el te x to y S e a g u ll L tB t 12 p u n to s para su b ttu lo s.