MORNING REPORT

COASS : Paolo Heilly

REKAPITULASI PASIEN IGD

Tanggal 24-01-14 Pukul 13.30 16.30 Nama Tn E Sdr R RM 55.30.96 55.36.47 Diagnosis Obs febris H3 Keterangan mondok Obs febris mondok H4 + susp hematom submastoid (D)

19.30

Tn DU

55.17.03

Obs febris H4 + krisis hipertensi

Obs febris H5+HT urgensi+ bronkitis akit

mondok

21.30

NyS

55.37.06

mondok

REKAPITULASI PASIEN BANGSAL

Pasien Lama Pasien Baru Pasien Rawat Bersama Ny Nur Tn Wiro Sdr Reza Nn Natasha Pasien Meninggal Total Pasien 13 Coass Penanggung Jawab

Tn. Haryanto
Tn. Tumijo Ny. Yulianti Ny..D.Yulianti

Ny. Marvelience
Ny. SriSusilo Tn EkaWahyudi TnSugianto Tn Dulloh Umar

PASIEN IGD (Jaga Malam)

IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. E UMUR : 30 tahun PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA DIAGNOSIS : Obs Febris H3 NO RM : 553096 PEMBIAYAAN : Jamkesda RAWAT INAP : Ca2C RUJUKAN :Masuk pukul : pukul 13.30

S/ :
Alloanamnesis + Autoanamnesis KELUHAN UTAMA : Demam sejak selasa siang RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak selasa siang disertai pusing dan lemas, demam tinggi saat malam hari dan terjadi mendadak, demam juga disertai batuk tidak berdahak dan pilek, sesak sejak siang, mual namun tidak sampai muntah, diare (-), sudah minum paracetamol namun keluhan tidak membaik, ada riwayat alergi dingin, 3 hari sekali minum ceterizin, riwayat HT (+) tidak rutin minum obat, DM (-), asma (-), maag (+)

 KELUHAN TAMBAHAN : Sesak sejak siang SMRS RPD : Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini. Riwayat Ht (+) tidak terkontrol, DM (-), Alergi (+) dingin, Asma (-), Maagh (+) RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-)

O/:
VITAL SIGN : KU : Tampak sakit sedang GCS : 456 TD : 100/70mmHg Nadi : 76x/menit regular, isi dan tekanan cukup S : 38,7 C RR : 20x/menit thoracoabdominal

PEMERIKSAAN FISIK : KEPALA : normosefali, KA LEHER : KGB tidak teraba Dada: Normothorax, simetris, retraksi dada -, fremitus normal
PULMO : Wheezing (-/-), Rhonki (-/-), Vesikuler COR : BJ I dan II reguler, M (-/-), G (-/-)

ABDOMEN : Supel, BU + normal, timpani, Nyeri Tekan epigastrium (+) EKSTREMITAS : oedem (-) CRT < 2 detik, sianosis (-), petechie -/-

HB: 16,4 HT: 47,4 Leuko: 10,35 Trombo: 273000 BJ: 1.020 PH 6,5 Protein: neg Bakteri: sedikit

A/ :
Observasi Febris H3 DD: DHF, Typhoid, ISK

P/:
Injeksi Norages : Dyphenhidramine Tab Intunal Forte 3x1 Keterangan : PASIEN MONDOK.

IDENTITAS PASIEN
NAMA : Sdr R UMUR : 16 tahun PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA DIAGNOSIS : Obs Febris H4 + susp hematom submastoid dextra NO RM : 553647 PEMBIAYAAN : Pribadi RAWAT INAP : Parkit 3 RUJUKAN :-

ANAMNESIS
Autoanamnesis KU : demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. KT : Batuk tidak berdahak, Pusing, tidak nafsu makan RPS : Pasien mengatakan demam sejak 4 hari SMRS, demam mendadak, lebih tinggi saat malam hari, batuk tidak berdahak (+), kepala pusing cekot cekot (+), pilek (+) bersamaan dengan demam, tidak nafsu makan, mual muntah 2x, diare (-), pasien juga mengeluh pipi kanan bengkak dan sakit karena dipukul 5 hari SMRS, sempat mimisan setelah dipukul, riw merokok (+), minum alkohol (-). Sudah minum paracetamol dan puyer namun keluhan tidak membaik.

 RPD : Ht (-), DM (-), ASMA (-), Alergi (-), Maag(-) RPK : HT (-), ASMA (-), DM (-), JANTUNG (-).

O:/
VITAL SIGN : Ku : Tampak sakit sedang TD : 110/80mmHg S : 37,0C Nadi : 76x/menit regular, isi dan tekanan cukup RR : 18x/menit thoracoabdominal

Pemeriksaan Fisik : Kepala : Normosefali THT : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang Leher : KGB : tidak teraba Dada: simetris, normothorax, retraksi dinding Pulmo : Vesikuler, Wheezing (-/-), Ronki (-/-) Cor : Bj1-2 reguler, M(-/-), G(-/-)

Abdomen : Nyeri tekan (-). Timpani, BU (+) meningkat, supel, datar, hepar-lien tidak teraba Ekstremitas : oedem (-) sianosis (-), CRT <2detik, akral hangat, petechie -/-

HB: 16,5 HT: 47,0 Leuko 4,72 Trombo 178000 Ro Mandibula: Pa/Lat

A :/
Obs Febris H4 susp DHF + susp hematom submastoid dextra DD: demam typhoid + susp hematom submastoid dextra

P:/
Ranitidine tab 2x1 Pamol tab 3x1 Keterangan: PASIEN MONDOK

IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. DU UMUR : 62 tahun PENDIDIKAN TERAKHIR : SD DIAGNOSIS : Obs febris H4 + krisis HT NO RM : 551703 PEMBIAYAAN : Jamkesda RAWAT INAP : ?? RUJUKAN :Masuk pukul : pukul 19.30

ANAMNESIS
Autoanamnesis KU : Pasien mengatakan nyeri uluhati menjalar sampai ke dada sejak 1 mgg SMRS KT : demam sejak 4 hari SMRS RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati yang menjalar hingga ke dada sejak 1 mgg SMRS, nyeri dada hilang dengan tekanan, sesak (-), mual (+) muntah (-), BAB BAK TAK, demam sejak 4 hari SMRS, demam mendadak sepanjang hari, naik turun, sudah minum paracetamol, mimisan -, gusi berdarah -, bercak merah -, lidah kotor -, riwayat maag (+), HT (+) tidak terkontrol, alergi (-), asma (-),

 RPD : Alergi (-), ASMA (-), HT (+), DM (-) RPK : ASMA (-), HT (-), DM (-), JANTUNG (-)

O:/
VITAL SIGN KU : tampak sakit sedang TD : 250/120 mmHg 19.35WIB
Captopril

200/120 mmHg 20.25WIB S: 37 C RR : 28x/menit thoracoabdominal HR : 120x/menit regular, isi dan tekanan cukup SpO2 : 98% GDS: 78

Pemeriksaan Fisik : Kepala : Normosefali THT : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang Leher : KGB : tidak teraba Dada: simetris, normothorax, retraksi dinding Pulmo : Vesikuler, Wheezing (-/-), Ronki (-/-) Cor : Bj1-2 reguler, M(-/-), G(-/-)

Abdomen : Nyeri tekan (-). Timpani, BU (+) meningkat, supel, datar, hepar-lien tidak teraba Ekstremitas : oedem (-) sianosis (-), CRT <2detik, akral hangat, petechie -/-

HB: 12.6 HT: 34,0 Leuko : 9,58 Trombo : 327000

A:/
Obs Febris H4 + Krisis HT DD: DBD+ Krisis HT

P:/
Captopril 25mg SL (19.35) Ranitidine 1 amp 2x1 (20.30) Captopril 25mg 3x1 Zypra 1x0,5 Primperan 3x1 amp (20.30)

Keterangan : PASIEN MONDOK

IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny S UMUR : 48 tahun PENDIDIKAN TERAKHIR : SD DIAGNOSIS Obs Febris H5 + TTH + HT urgensi + bronkitis akut NO RM : 553706 PEMBIAYAAN : Jamkesda RAWAT INAP : ?? RUJUKAN :Masuk pukul : pukul 21.30

ANAMNESIS
Autoanamnesis KU: demam sejak 5 hari SMRS RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, mendadak, naik turun, sepanjang hari. Demam disertai batuk berdahak, warna putih sejak 1 hari SMRS sudah minum bodrex batuk, pegalpegal seluruh badan. Sudah minum obat penurun panas namun tidak ada perbaikan, mual + muntah + kira2 10x, tidak ada riwayat gusi berdarah, mimisan, pergi ke daerah endemis, tidak ada org sekitar yg menderita DBD, riwayat HT (+) tidak terkontrol, DM, Asma, alergi, disangkal, BAB, BAK TAK.

 RPD : Alergi (-), ASMA (-), HT (+), DM (-) RPK : ASMA (-), HT (-), DM (-), JANTUNG (-)

O:/
VITAL SIGN KU : tampak sakit sedang, kesan gizi lebih Kesadaran : CM, gelisah, GCS 456 TD : 190/100 mmHg S : 38,2 C RR : 22x/menit, thoracoabdominal HR : 120x/menit, regular, isi dan tekanan cukup SpO2 : 98%

 PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normosefali

o

Leher : KGB : tidak teraba Mulut: faring tidak hiperemis, tonsil t1-t1 tenang, bibir sianosis -, mukosa bibir lembab Thorax: Kesan simetris, retraksi dinding(-), fremitus sdn
o o

Mata : SI (-), KA (-) mata tidak cekung

Abdomen : dinding perut sejajar dinding dada, BU (+) normal, timpani, supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas : akral Hangat, CRT 2 detik, edem -/ Kulit : Ptekiae (-), turgor normal
o o Hepar tidak teraba Lien tidak teraba.

Pulmo : sonor, Vesikuler(+)N, Wheezing (-), Ronki (-) Cor : Kesan konfigurasi dalam batas normal, IC SICV linea mid clavicularis sinistra, Bj1-2 reguler, M(-), G(-)

Pemeriksaan Tambahan / Laboratorium HB: 15.1 HT: 40.8 Leuko: 11,60 trombo: 458000 Erit: 4,22 Tanda dehidrasi (-) Post captopril 25mg TD 120/70mmHg RR 100x/mnt

A:/
Obs febris H5 + HT urgensi + TTH + bronkitis akut DD: DBD + HT urgensi + TTH + bronkitis akut Thyphoid + HT urgensi + TTH + bronkitis akut

P:/
Inj norages amp 1 IV (21.45) Inj ondansentron 1 amp IV (23.15) Inj Tramadol 1 amp IV Captopril 25mg SL Paracetamol 3x1 Simucil tab 3x1 Cefixime 2x100 mg

Keterangan: PASIEN MONDOK