KELAINAN PADA PAYUDARA

Dr. Budianto T SpB (K)-Onk

Bag. Bedah RS Ulin FK UNLAM Banjarmasin

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Mg ke 9, milk lines ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan mulai tampak tunas puting susu (primordium payudara). Mg ke 12 tunas puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Bulan ke 5 jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris dibawah kulit tunas puting susu. Ductulus mamma berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berahir dalam tunas lobulus. Tunas putting susu akan terbuka dan membentuk mammary pit;yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu. Mg ke 5 atau 6 embrional kehamilan, terdapat dua ventral band dari penebalan ektoderm (mammary ridges, milk lines).

ANATOMI
Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut : Batas-batas payudara yang tampak dari luar : superior : iga II atau III inferior : iga VI atau VII medial : pinggir sternum lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae Batas-batas payudara yang sesungguhnya : superior : hampir sampai ke klavikula medial : garis tengah lateral : m. latissimus dorsi Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m. latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas payudara sampai ke axilla, yaitu axillary tail of spence. Pada daerah ini jaringan payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut Foramen of Langer; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia axillaris.

Struktur Payudara parenkhim epitelial lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening otot dan fascia Parenkhim epitelial 15 20 lobus, mempunyai saluran tersendiri, bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara dibungkus fasia pektoralis superfisialis, permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais. Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi kulit.

Papilla mammae dan areola mammae

Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus. Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolanpenonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut glandula areola Montgomery tubercles Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissners Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung sedikit sitruktur ini.

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang;

mengandung banyak elemen duktus.

Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang sempit.

Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen membesar,

dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.

Vaskularisasi Payudara

Arteri
Cabang-cabang perforantes anterior arteri mamaria interna dan arteri thorakalis lateralis Cabang-cabang dari a. axillaris Rami pectoralis a. thorako-akromialis arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface). Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) mendarahi bagian lateral payudara Arteri thorako-dorsalis cabang dari a. subskapularis. mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle. Vena

VENA
Terdapat tiga grup vena : Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorakoakromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis
Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Persarafan Nervus thoracodorsalis Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya. Nervus thoracalis longus Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera pada nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan deformitas winged scapula Nervus pectoralis lateralis Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m. pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor. Nervus pectoralis medialis

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah), kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis.

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase Areolar
Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB aksilla.

3. Drainase Aksiler

Drainase Aksiler
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila : 1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok : Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-III Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI 2. KGB Skapula KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorakodorsalis, mulai dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya v. thorakodorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotters nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

5. KGB v. aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksilaris v. thorako-akromialis

6. KGB subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. aksilaris v. thorakoakromialis sampai di mana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor. Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk: KGB mamaria eksterna KGB vena aksilaris KGB grup scapular

Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral.

Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis minor; yaitu grup subclavicular.

PATOLOGI PADA PAYUDARA Anomali

Yang termasuk anomali adalah 1. Amastia 2. Jaringan mamma aksesoris (supernumerary breast) atau mamma aberrant 3. Bentuk abnormal dari payudara

1. Amastia
Amastia artinya tidak ada payudara sebelah atau dua-duanya atau tinggal payudara sedikit saja. Anomali tersebut jarang di temukan. Kebanyakan pada wanita, tapi ada juga pada pria, kelainan tersebut biasanya disertai tidak adanya otot pektoralis.

2. Mamma aberrant (aksesoris, supernumarary)

Terdapat payudara atau papillae mamma yang lebih dari dua. Letaknya pada garis susu dari axilla sampai ke inguinal tapi kebanyakan di axilla. Kelainan ini sering di dapat. Dalam praktek sehari-hari akan di temukan kasus tersebut.

Ada 3 unsur terdapat pada mamma aberan tersebut : 1. Parenkim kelenjar susu 2. Areola dan 3. Papilla mama

Bentuk abnormal payudara

Misalnya areola mamma yang menonjol sehingga merupakan tumor. Kelainan ini jarang sekali. Sekali-sekali ditemukan dalam gradasi yang ringan. Polythelia adalah dimana sebuah payudara mempunyai lebih dari satu putting susu, baik pada satu areola maupun pada beberapa areola dari satu payudara

Kelainan pertumbuhan payudara. Bila wanita, jadi dewasa, tapi payudara tidak berkembang mungkin sebabnya agenesis ovarium tapi ada juga yang terlambat akil balik. Ada pula yang akil balik terlalu cepat, semua tandatanda kelamin sekunder timbul kemungkinan terdapat tumor ovarium, kebanyakan idiopatik. Hipertrofi payudara dewasa. Ginekomastia pada pria, suatu hipertrofi payudara sebelah ada dua-duanya. Etiologi tak di ketahui, tapi ada yang disebabkan oleh kelainan hormon, kelainan pada testis yang biasanya bilateral.

Infeksi pada payudara Mastitis akut biasanya pada wanita menyusui, tapi kadang-kadang bisa pada wanita yang tidak menyusui. Sebabnya ialah tertahannya air susu dan masuknya kuman-kuman kulit melalui papilla mamma yang biasanya yang laserasi. Bila tidak diobati akan menjadi abses dan perlu diinsisi. Terapi mastitis adalah antibiotika biasanya eritromisin atau antibiotika lain terhadap bakteri coccus. Bila perlu penghentian laktasi atau di hindarkan menyusui secara sementara dan air susu diisap dan di buang. Mastitis tbc: pernah ditemukan, walaupun jarang. Galaktokel: suatu kantong berisi air susu yang tertinggal lama kelamaan laktokel tersebut menjadi terinfeksi.

Tumor mamma.
Tumor mamma ada yang ganas dan ada yang jinak, dimana termasuk kelainan-kelainan pembentukan kelenjar mamma dan akibat-akibat peradangan dan laktasi.

Tumor Jinak
Fibrous dysplasia adalah suatu proliferasi stroma kelenjar mamma yang merupakan tonjolan tidak berkapsul, batasnya tidak tegas Mastitis kronika sistika, yang tidak selalu cystic dan bukan suatu peradangan sehingga nama ini sebenarnya tidak tepat. Istilah ini merupakan kumpulan penyakit-penyakit tumor jinak pada mamma. Sinonimnya, fibrocystic, diease, fibroadenosis, mastopathy, nodular hyperplasia, cyclomastopathy, adenofibromatosis, cystiphorous epithelial hyperplasia, adenocystic disease dan mammary dysplasia. Fibrous dysplasia yang dipergunakan oleh bagian patologi FKUP sebenarnya masuk dalam rombongan tersebut. Kista retensi : suatu kista yang berisi air susu yang kadang-kadang terinfeksi. Sclerosing adenosis suatu fibrosis dalam kelenjar mamma yang keras dimana gambaran hispatologisnya bisa dikelirukan menjadi karsinoma. Fibroadenoma suatu tumor yang terbatas tegas, tidak berkapsul, tapi tampaknya seperti berkapsul mikroskopik terdiri dari dua komponen, yaitu komponen stroma jaringan lunak yang berproliferasi dan komponen acini dari duktus yang berkembang secara atipik.

Tumor Ganas Malignant phylloides tumor ,cepat membesar dan mendesak jaringan sekitarnya, serta menginfiltrasi ke kelenjar getah bening. Golongan sarkoma dan limfoma maligna. Karsinoma.
Berasal dari duktus (intraduktal karsinoma) Karsinoma infiltratif, misalnya karsinoma medulare skirrhous, adenokarsinoma. Karsinoma dari lobules-lobules lobular ca in situ- infiltrating lobuler Ca. Pagets disease of the nipple mula-mula mirip dermatitis pada putting susu. Inflammatory Ca, merupakan metastase sel kanker ke limfe di daerah kulit sekitar mammae sehingga menimbulkan obstruksi saluran limfe.