X STP FORM APLIKASI

FCB7
Cash back

FAC2
EGV

R-TELEXCARD052012-6461202-4

Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban yang tidak sesuai pilihan kartu X Kartu HSBC Kartu HSBC Gold Platinum Syarat dan Ketentuan Kartu Kredit HSBC Kartu HSBC Classic PBL26CA

1. Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal 65 tahun. Pemohon Kartu Tambahan berusia minimal 13 tahun. 2. Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir aplikasi untuk menghindari penundaan proses aplikasi.
Non Pemegang Kartu Karyawan Pengusaha Profesional Pemegang Kartu

3. Pendapatan minimum/tahun untuk aplikasi Kartu Kredit HSBC Platinum adalah Rp. 210 Juta.

Non Pemegang Kartu Karyawan Pengusaha Profesional

Pemegang Kartu

KTP (Copy) KITAS/KIMS & Paspor (Copy) Informasi Kartu Kredit Bank Lain (Penerbit, No Kartu, Pagu Kredit & Anggota Sejak) Slip Gaji (Copy/Asli)# SKP (Asli)#
* ** *** Wajib Dilampirkan. Pilih Salah Satu.

*
*(untuk WNA)

*
*(untuk WNA)

*
*(untuk WNA)

*
*(untuk WNA) *(Cantumkan pada formulir aplikasi)

Rekening Koran/Tabungan (Copy)## Rekening Telepon/Listrik /PAM SIUP/TDP(Copy) Surat Izin Praktek(Copy) Kartu Keluarga/Akte Lahir###

* ***

* ***

* ***

* * * * * *

** ** # ## ### Slip Gaji/SKP yang diperlukan 1 Bulan terakhir. Copy rekening Koran/Rabungan 3 bulan Terakhir atas nama aplikan atau perusahaan. Untuk Kartu Tambahan yang dibawah 17 tahun.

Hanya diperlukan jika alamat KTP & Rekening Koran/Tabungan Berbeda dengan alamat tempat tinggal

Untuk batas kredit >= Rp. 50 Juta diperlukan NPWP.

Data Pribadi

X Tn

Ny

Nn

Nama Lengkap sesuai KTP/Paspor tanpa nama singkatan ALEXANDER IMMANUEL SITEPU Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter. ALEXANDER IMMANUEL Nama Sebelumnya (Wajib Diisi jika ada) ALEXANDER IMMANUEL Kode Pos Alamat KTP Nomor KTP/KIMS/KITAS 3275092401650004 Alamat Rumah Sekarang (Wajib Diisi) JL WIBAWA MUKTI 4 NO.25 RT 003/017 KEL JATI MEKAR KEC JATI ASIH HP 081280777724 RT Kelurahan Kota No Telepon
(Wajib Diisi) (Wajib Diisi jika di KTP tidak tertera)

17422

003 RW 017

(Wajib Diisi)

Kode Pos

17422

JATI MEKAR BEKASI 021

(kode area)

Kecamatan
/

JATI ASIH 08151852124 WANGI SINISUKA

84998172
(no telepon) (Wajib Diisi)

No Ponsel
(Wajib Diisi)

Email (Wajib Diisi) *

sitepu.alexander@ymail.

Nama Ibu Kandung sebelum menikah

Ketentuan Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum diatas dengan menggunakan layanan Short Message Service (SMS)/email, informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada : Jumlah pemakaian, sisa kredit limit, tanggal jatuh tempo pembayaran, pembayaran minimum . Page 1 of 6

06/06/201214:15:27

Pendidikan : SMA Lajang Rumah :

Akademi X Kawin X

X Cerai

Universitas Jumlah Tanggungan Milik Kantor Hipotik 01

(Wajib Diisi)

Status Perkawinan : Milik Sendiri Sewa

Lainnya: Orang Lama Menempati

Mohon disebutkan

Milik Keluarga Kos

20

Tahun

00

Bulan

Keluarga Tidak Serumah Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Nama YUNUS INGGIL HP 081219047744 Alamat JL WIBAWA MUKTI 4 NO.36 A RT 001/001 KEL JATI MEKAR KEC JATI ASIH Hubungan ADIK IPAR Keluarga Pekerjaan Dan Pendapatan Nama Perusahaan Departemen/Bagian Gedung Jalan/No/ Kav/kelurahan /kecamatan Kota No Telepon (Wajib
Diisi)

No Telepon (Wajib Diisi) 021

(Kode area)

8480453
No Telepon

Kota BEKASI RT/RW 001 / 001

PT PETRO CHINA INTERNASIONAL MEDICAL OFFICER MENARA KUNINGAN JL HR RASUNA SAID KAV 5 MENARA KUNINGAN LT 1 SETIA BUDI KUNINGAN JAKARTA SELATAN 021
(Kode telepon)

Lama Perusahaan berdiri 1 Lantai

10

tahun

Kode Pos

12950

(Wajib Diisi)

57945300
(No Telepon)

Jabatan (mohon
disebutkan)

SENIOR Bankir Insinyur Akuntan Perbankan Property Lainnya : Pemilik Salesman

Pekerjaan
(Wajib Diisi)

Ext 6868 . Gaji tetap per Rp. 375000000 tahun Lama Thn 00 05 Bekerja
(Wajib Diisi) (Mohon disebutkani)

(Wajib Diisi)

Bln

X Staff Lainnya :

Sektor Usaha
(Wajib Diisi)

Kesehatan Komunikasi

Keuangan (non-perbankan) Teknologi Informasi

(Mohon disebutkan)

Status Pekerjaan Pekerjaan Sebelumnya

OIL DAN GAS Karyawan X Karyawan Tetap Kontrak (bila status bekerja saat ini kurang dari 2 tahun)

Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga 0 Thn 0 Bln

Lama pekerjaan terdahulu

Pilihan Alamat Korespondensi

Alamat pengiriman kartu dan tagihan bulanan

Kantor

Rumah

Kirimkan secara elektronik (e-Statement), tidak dalam bentuk kertas

06/06/201214:15:27

Page 2 of 6

Referensi Bank Anda

REFERENSI BANK LAIN

No. Rekening HSBC Lama menjadi Nasabah 08 Anggota Sejak Bln/Thn 12 / 2010 Apakah anda ingin mendebet Rekening HSBC Anda Ya Tidak Pagu Kredit 75000000 Jika Ya Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh

Nama Bank BCA

KARTU KREDIT BANK LAIN (wajib diisi bila memiliki)

Nama Bank MANDIRI

No Kartu 5243258000274431

Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga

Tn Nn X Ny Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor-maks. 19 karakter) DEBORAH ENY KRISMIATI Nama Sebelumnya / Nama Lain DEBORAH ENY KRISMIATI Nomor KTP/Paspor/KIMS/KITAS : (Usia min. 13 tahun) Nama ibu kandung sebelum menikah : (wajib diisi) YOHANA PARTINAH Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkannya Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan bertanggungjawab sepenuhnya untuk membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan terhadap Kartu Utama maupun Kartu Tambahan

Hubungan : Suami/ Istri Lainnya : X No telepon :

(Wajib diisi)

Orang tua/Anak

Kakak/Adik

021
(Kode area)

84998172
(No telepon)

No Ponsel :
(Wajib diisi)

Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Sesuai KTP

Persetujuan Perlindungan Credit Pro

Tanggal

Saya setuju mengajukan perlindungan Credit Pro. Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya berumur dibawah 64 tahun dalam kondisi sehat walafiat, dan selama 6 bulan terakhir tidak dalam perawatan medis dan diagnosa. Saya setuju membayar premi bulanan sebesar 0,69% dari total jumlah tagihan bulanan Kartu Kredit HSBC Saya. Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebit rekening Kartu Kredit HSBC Saya untuk pembayaran premi tersebut. X YA TIDAK Tanda tangan pemohon kartu kredit Utama sesuai KTP * Harap tandatangani
Persetujuan (Penting untuk dibaca dan diisi)

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu, Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.

Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani formulir ini

Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Sesuai KTP

Khusus untuk aplikan yang sudah memiliki Kartu HSBC

Tanggal

06/06/201214:15:27

Page 3 of 6

Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijaksanaannya sendiri dapat memutuskan untuk memberikan pagu kredit bagi Kartu Kredit HSBC yang Saya ajukan dengan cara mengurangi pagu kredit dari Kartu Kredit HSBC yang telah Saya miliki. Dengan menanda tangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini. Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat anda.
Untuk informasi lebih lanjut hubungi: (021) 5291 4722 (Jabodetabek) (031) 550 4722 (Surabaya), (0804) 186 4722 (Pulsa lokal), 64722 (Ponsel).

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON KARTU KREDIT HSBC

Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju bahwa : 1. HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut. 2. Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda tangani formulir ini Saya menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika ada) oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi yang Saya berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan telah mencapai usia 13 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh pemegang Kartu Tambahan. 3. Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari waktu ke 4. waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya. Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga 5. sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya. Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu Kredit HSBC 6. yang telah ditentukan oleh Saya. Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang setujumengungkapkan dan memberi kuasa kepada HSBC untuk : merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya; menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku , dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut. 7. Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC) yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke waktu. Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari 8. istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini. Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit, 9. rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC. Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk 10. suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi. 11. Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. 12. Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu Kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Syarat & Ketentuan Produk Credit Pro

Credit Pro adalah produk asuransi dari PT. ACE Life Assurance. Produk ini BUKAN merupakan produk dari The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited (HSBC) dan tidak dijamin oleh HSBC, HSBC Group atau afiliasi-afiliasinya. Produk asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logo HSBC adalah atas dasar persetujuan HSBC sebagai wujud kerjasama antara HSBC dengan PT. ACE Life Assurance dalam program Credit Pro. 06/06/201214:15:27 Page 4 of 6

Perincian manfaat, syarat dan ketentuan asuransi yang mengikat terdapat dalam Sertifikat Polis yang akan diterbitkan oleh PT. ACE Life Assurance. HSBC tidak bertanggung jawab atas isi dari Sertifikat Polis yang diterbitkan oleh PT. ACE Life Assurance dalam produk Credit Pro. Pembeli produk asuransi Credit Pro wajib membaca dan tunduk pada syarat dan ketentuan seperti tercantum dalam Sertifikat Polis Credit Pro.
Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :

1. Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit HSBC Platinum/ HSBC gold/ HSBC Airasia Gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya sampai dengan tanggal 30 Juni 2012 2. Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui
Platinum: Berikut adalah syarat dan ketentuan Kedua Program berdasarkan pilihan anda: Program " Cashback IDR 1,000,000" 1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Platinum utama oleh aplikan yang belum memiliki kartu kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai dengan 30 Juni 2012.

2. Belanja Gratis akan diberikan dalam bentuk Cashback dengan ketentuan bahwa kartu kredit HSBC Platinum yang telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi pembelanjaan ritel sekurang-kurangnya sebesar IDR 15.000.000 (lima belas juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu yang tercantum dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu. 3. Cashback akan dikreditkan ke rekening kartu kredit HSBC Platinum selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu. Program " Air Asia EGV IDR 1,600,000" 1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Platinum utama oleh aplikan yang belum memiliki kartu kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai dengan 30 Juni 2012. 2. Terbang Gratis akan diberikan dalam bentuk AirAsia Electronic Gift Voucher (EGV) dengan ketentuan bahwa kartu kredit HSBC Platinum yang telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi pembelanjaan ritel sekurang-kurangnya sebesar IDR 15.000.000 (lima belas juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu yang tercantum dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu. 3. AirAsia EGV akan dikirimkan ke email pemegang kartu yang telah terdaftar pada Kartu Kredit. Pengiriman EGV akan dikirimkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu. 4. Masa berlaku EGV adalah 6 bulan setelah email diterima dan dapat dipergunakan untuk penerbangan kapanpun, kemanapun, dan untuk siapapun sampai Juni 2013. 5. Alamat email yang dianggap berlaku oleh HSBC adalah alamat email yang didaftarkan pada saat aplikasi. HSBC tidak bertanggung jawab jika terjadi kesalahan pengiriman AirAsia EGV yang disebabkan oleh kesalahan penulisan alamat email oleh Pemegang Kartu Kredit pada saat pengajuan permohonan kartu kredit, perubahan alamat email tanpa ada pemberitahuan ke HSBC dan hal-hal lain yang bukan disebabkan oleh kesalahan HSBC. 6. Pemegang kartu kredit AirAsia HSBC yang menggunakan EGV wajib tunduk kepada syarat dan ketentuan penerbangan AirAsia dan pemakaian AirAsia EGV di www.airasia.com.
Gold & Gold AA: Berikut adalah syarat dan ketentuan Kedua Program berdasarkan pilihan anda: Program " Cashback IDR 500,000"

1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA utama oleh aplikan yang belum memiliki kartu kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai dengan 30 Juni 2012 2. Belanja Gratis akan diberikan dalam bentuk Cashback dengan ketentuan bahwa kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA yang telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi pembelanjaan ritel sekurang-kurangnya sebesar IDR 9.000.000 (sembilan juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu yang tercantum dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu. 3. Cashback akan dikreditkan ke rekening kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu.

06/06/201214:15:27

Page 5 of 6

Program " Air Asia EGV IDR 800,000"

1. Program ini berlaku untuk pengajuan aplikasi kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA utama oleh aplikan yang belum memiliki kartu kredit HSBC tipe apapun. Pengajuan aplikasi dilakukan dan disetujui selama periode 5 April 2012 sampai dengan 30 Juni 2012. 2. Terbang Gratis akan diberikan dalam bentuk AirAsia Electronic Gift Voucher (EGV) dengan ketentuan bahwa kartu kredit HSBC Gold dan Gold AA yang telah disetujui tersebut dipergunakan untuk melakukan transaksi pembelanjaan ritel sekurang-kurangnya sebesar IDR 9.000.000 (sembilan juta Rupiah) dalam waktu 4 (empat) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu yang tercantum dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu. 3. AirAsia EGV akan dikirimkan ke email pemegang kartu yang telah terdaftar pada Kartu Kredit. Pengiriman EGV akan dikirimkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) bulan sejak Tanggal Cetak Kartu. 4. Masa berlaku EGV adalah 6 bulan setelah email diterima dan dapat dipergunakan untuk penerbangan kapanpun, kemanapun, dan untuk siapapun sampai Juni 2013. 5. Alamat email yang dianggap berlaku oleh HSBC adalah alamat email yang didaftarkan pada saat aplikasi. HSBC tidak bertanggung jawab jika terjadi kesalahan pengiriman AirAsia EGV yang disebabkan oleh kesalahan penulisan alamat email oleh Pemegang Kartu Kredit pada saat pengajuan permohonan kartu kredit, perubahan alamat email tanpa ada pemberitahuan ke HSBC dan hal-hal lain yang bukan disebabkan oleh kesalahan HSBC. 6. Pemegang kartu kredit AirAsia HSBC yang menggunakan EGV wajib tunduk kepada syarat dan ketentuan penerbangan AirAsia dan pemakaian AirAsia EGV di www.airasia.com. (Kupon KIRBAL di bawah ini hanya digunakan untuk aplikasi dari Non-Jabotabek area)

Kepada Yth Kepala Kantor Pos Jakarta Selatan Jakarta 12017 P.O.Box 1750/JKS/12017 Untuk diserahkan kepada Admin Kurir Telesales NTB Gedung Patra Jasa , 16th floor Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 32-34 Jakarta 12950

KIRIMAN BALASAN/KIRBAL
KP 1 JAKARTA SELATAN 12000 Izin No. 8/KIRBAL/JKS/WILPOS IV/2008 Kupon ini berlaku sebagai perangko balasan ke HSBC

06/06/201214:15:27

Page 6 of 6