Anestesio Questoes-Titulo Superior em Anestesiologia

Ttulo Superior em Anestesiologia Prova Escrita
1 Edio, 2000
Ficha Catalogrfica
Tanaka, Pedro Paulo Ttulo Superior em Anestesiologia: Prova Escrita / Organizado por Pedro Paulo Tanaka, Maria Aparecida de Almeida Tanaka. Curitiba: Posigraf, 2000. 1. Anestesiologia exames questes. I. Tanaka, Maria Aparecida de Almeida, II. Ttulo. NLM WO/218.2 ISBN 85-901368-1-7
Pedro Paulo Tanaka Maria Aparecida de Almeida Tanaka
Curitiba, 2000

1 Edio, 2000
Capa: Ceclia Namie Yojo Preparo de originais: Sociedade Paranaense de Anestesiologia Editorao eletrnica: Medidtica Informtica Ltda ME
Reservados todos os direitos de publicao em lngua portuguesa : Sociedade Paranaense de Anestesiologia Rua Manoel Santos Barreto, 10 Fone (0xx41) 254-7473 Fax (0xx41) 254-7484 CEP 80530-250 - Curitiba, PR, Brasil
IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL ISBN 85-901368-1-7

1 Edio, 2000
Diretoria da Sociedade Paranaense de Anestesiologia Binio 1999 2000
Presidente: Vice-Presidente: 1 Secretrio: 2 Secretria: 1 Tesoureiro: 2 Tesoureiro: Diretor Cientfico: Vice-Diretora Cientfica:
Dr. Roberto Bastos da Serra Freire Dr. Rohnelt Machado de Oliveira Dr. Pedro Paulo Tanaka Dra. Maria Aparecida de Almeida Tanaka Dr. Cludio Jos Caminada Miranda Dr. Walmir Wilson Pajewski Dr. Ricardo Marinho Teixeira Dra. Denise Rossi
Agradecimento ao Dr. Antonio Leite Oliva Filho pelo estmulo ao projeto e pelo apoio. Agradecemos as nossas secretrias Cristina Aparecida Pinto e Simara Aparecida Derios pelo empenho neste trabalho.
A Sociedade Paranaense de Anestesiologia agradece a Sociedade Brasileira de Anestesiologia por autorizar a reproduo das questes da prova do TSA, com seus respectivos comentrios.
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
PREFCIO
As dificuldades crescentes no exerccio de nossa especialidade tm nos privado cada vez mais do tempo necessrio atualizao e busca da titulao, que, certamente, so objetivos de todos, mas que nos tempos atuais est cada vez mais distante de ser alcanado. Por outro lado, o aprimoramento tcnico-cientfico do anestesiologista continua sendo um dos principais objetivos de toda Regional da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Cientes desta responsabilidade, a SPA oferece este trabalho que pretende atingir no s os que se preparam para prestar os exames do Ttulo Superior em Anestesiologia, mas tambm aos que pretendem reciclar seus conhecimentos. Parabenizo os demais colegas de Diretoria pelo entendimento da importncia desta contribuio e empenho na sua consecuo, dentre os quais devo destacar os Drs. Pedro Paulo Tanaka e Maria Aparecida Tanaka, respectivamente Secretrio e 2 Secretria, que foram os artfices e organizadores de toda a empreitada. Sou consciente de que uma Sociedade s forte se seus componentes e sua administrao o forem. preciso que ns, anestesiologistas, mantenhamos o destaque que temos alcanado no cenrio mdico nacional pela firmeza na busca de nossos objetivos, particularmente o slido embasamento cientfico do exerccio profissional. A expectativa da Diretoria da SPA estar contribuindo, com esta obra, para a consolidao daqueles princpios. Desejamos um bom aproveitamento.
Dr. Roberto Bastos da Serra Freire Presidente Sociedade Paranaense de Anestesiologia
PREFCIO DOS ORGANIZADORES

A cada ano que passa a aprovao na prova escrita do Ttulo Superior em Anestesiologia se torna uma tarefa mais difcil. Basta revermos os ndices de aprovao dos ltimos anos (1995 = 19%; 1996 = 19%; 1999 = em torno de 15%). A importncia do TSA foi bem destacada pelo Dr. James Manica em sua anlise retrospectiva e destaca como objetivos do ttulo: reconhecer a elevada qualificao profissional daquele anestesiologista, distinguindo-o com uma titulao diferenciada, e permitir acesso de colegas de comprovado nvel tcnico-cientfico aos cargos de instrutoria em Centros de Ensino e Treinamento, Comisses Cientficas e Diretoria da SBA. O Estado do Paran em 1995 apresentava 280 scios ativos sendo que destes apenas 48 eram portadores do TSA (17%). Hoje somos 335 scios ativos, enquanto somente 15% detm o ttulo. A Sociedade Paranaense de Anestesiologia, visando um aprimoramento cientfico de seus associados, vem trabalhando desde a sua posse em um projeto para contemplar todos aqueles que aspiram aprovao nesta prova. Este projeto agora coroado com o lanamento deste livro contendo todas as provas escritas do TSA, desde a sua criao em 1983 (referendada pela Assemblia de Representantes reunida em Curitiba no ano de 1982) at o ltimo ano. As questes apresentam seus respectivos comentrios e referncias colocadas de uma maneira didtica para o leitor. A obra foi dividida em 42 captulos de acordo com programa terico do TSA. Em cada captulo as questes foram expostas seguindo a mesma linha apresentada na prova, ou seja, um bloco de questes tipo simples, seguido de questes tipo mltipla escolha e por fim tipo grficos. As questes foram apresentadas em ordem cronolgica. Assim podemos saber o percentual relativo que cada ponto representa no contexto global da prova. Grande parte das referncias foram atualizadas, favorecendo esta difcil deciso de escolher qual a melhor bibliografia para estudar. No se trata de uma idia nova, visto que obras semelhantes j foram apresentadas quando o TSA era ainda TEA, mas sim de um livro de apoio que visa suplementar e auxiliar o anestesiologista paranaense candidato ao ttulo. Aos profissionais que desejam manter-se atualizados o livro uma excelente fonte de consulta, trazendo aspectos relevantes e atuais de nossa especialidade. Gostaramos de externar nossos agradecimentos a atual diretoria da SBA, que sensibilizada com nossas preocupaes cedeu os direitos para a publicao das provas. Agradecemos tambm a confiana depositada pela diretoria da SPA, neste projeto que sabemos ser dispendioso no s em termos de custos, mas que trar benefcios direto aos nossos associados. Pedro Paulo Tanaka Maria Aparecida de Almeida Tanaka
ORIENTAES AO LEITOR
As questes foram assim divididas em:
QUESTES TIPO S
INSTRUES - Cada questo tem cinco respostas sugeridas. Selecione a que melhor se enquadra em cada caso.
QUESTES DO TIPO M
INSTRUES - Cada questo tem uma ou vrias respostas corretas. A) Se apenas 1, 2, 3 so corretas; B) Se apenas 1 e 3 so corretas; C) Se apenas 2 e 4 so corretas; D) Se apenas 4 correta; E) Se todas so corretas.
QUESTO DO TIPO G
INSTRUES - A questo do tipo G constituda de grficos ou figuras. Correlacione os nmeros 1, 2, 3, 4 e 5 s letras a, b, c, d e e.
Lembramos que em virtude de abrangermos todas as provas do TSA desde 1983, algumas questes requerem uma anlise mais profunda do leitor em funo da nossa especialidade, e da medicina em geral, apresentar uma evoluo contnua no processo da aquisio de novos conhecimentos.
SUMRIO
PONTO 1 TICA, RISCO PROFISSIONAL E MEDICINA LEGAL ...................................1
PONTO 2 METODOLOGIA CIENTFICA.................................................................7
PONTO 3
SISTEMA NERVOSO ...........................................................................12
PONTO 4
SISTEMA RESPIRATRIO .....................................................................30
PONTO 5
SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO........................................................58
PONTO 6
SISTEMA URINRIO ...........................................................................84
PONTO 7
SISTEMA DIGESTIVO ..........................................................................95
PONTO 8
METABOLISMO................................................................................105
PONTO 9 SISTEMA ENDCRINO E SUBSTNCIAS MODULADORAS.....................125
PONTO 10 FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO ..........................................130
PONTO 11 FARMACOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR..............................137
PONTO 12 FARMACOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO ....................................160
PONTO 13 REPOSIO E TRANSFUSO.............................................................164
PONTO 14 PREPARO PR ANESTSICO...............................................................178
PONTO 15 ANESTESIA VENOSA ........................................................................190
PONTO 16 FSICA E ANESTESIA.........................................................................216
PONTO 17 FARMACOCINTICA E FARMACODINMICA DA ANESTESIA INALATRIA ...................................................................................229
PONTO 18 ANESTESIA INALATRIA...................................................................244
PONTO 19 FARMACOLOGIA DOS ANESTSICOS LOCAIS.....................................260
PONTO 20 BLOQUEIOS SUBARACNIDEO E PERIDURAL .....................................279
PONTO 21 BLOQUEIOS PERIFRICOS.................................................................301
PONTO 22 ANESTESIA E SISTEMA ENDCRINO ..................................................314
PONTO 23 HIPOTERMIA E HIPOTENSO ARTERIAL INDUZIDA..............................325
PONTO 24 TRANSMISSO E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR ................................333
PONTO 25 ANESTESIA EM OBSTETRCIA E GINECOLOGIA....................................352
PONTO 26 ANESTESIA PARA CIRURGIA ABDOMINAL ..........................................372
PONTO 27 ANESTESIA EM PEDIATRIA.................................................................381
PONTO 28 ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA...................................................406
PONTO 29 ANESTESIA PARA UROLOGIA............................................................421
PONTO 30 ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA , CIRURGIA PLSTICA E CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL......................428
PONTO 31 ANESTESIA AMBULATORIAL E PARA PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS ..............................................................................440
PONTO 32 ANESTESIA PARA CIRURGIA TORCICA..............................................447
PONTO 33 ANESTESIA E SISTEMA CARDIOVASCULAR..........................................458
PONTO 34 ANESTESIA EM URGNCIAS..............................................................475
PONTO 35 ANESTESIA EM GERIATRIA ................................................................488
PONTO 36 RECUPERAO ANESTSICA ............................................................498
PONTO 37 COMPLICAES EM ANESTESIA........................................................508
PONTO 38 CHOQUE........................................................................................525
PONTO 39 PARADA CARDACA E REANIMAO.................................................534
PONTO 40 MONITORIZAO E TERAPIA INTENSIVA ...........................................553
PONTO 41 VENTILAO ARTIFICIAL ..................................................................567
PONTO 42 DOR...............................................................................................579
No passado, nas publicaes das provas do TSA, aps cada comentrio era afixado o nome do membro da Comisso do TSA, autor da questo. Mais recentemente, por deciso da C-TSA, a apresentao da autoria individual das questes foi abandonada, critrio aqui adotado. No entanto, nesta oportunidade, os organizadores desta compilao rendem sua homenagem aos verdadeiros autores das questes e comentrios aqui publicados:
MEMBROS DA COMISSO DO TTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

1983: Luiz Fernando de Oliveira, Antonio Leite Oliva Filho, Carmem Narvaes Bello, Jaime Pinto de Arajo Neto, Miriam Martelete e Irimar de Paula Posso. 1984: Antonio Leite Oliva Filho, Jaime Pinto de Arajo Neto, Miriam Martelete, Irimar de Paula Posso, Pedro Thadeu G. Vianna e Newton S. C. Leme. 1985: Carlos Alberto da Silva Jr, Jaime Pinto de Arajo Neto, Luiz Marciano Cangiani, Miriam Martelete, Newton S. C. Leme e Pedro Thadeu G. Vianna. 1986: Newton S. C. Leme, Pedro Thadeu G. Vianna, Luiz Marciano Cangiani, Carlos Alberto da Silva Jr, Luiz Fernando Saubermann e Celso Homero S. Oliveira. 1987: Luiz Marciano Cangiani, Carlos Alberto da Silva Jnior, Luiz Fernando Saubermann, Celso Homero S. Oliveira, Antonio Argolo Sampaio Filho e Tailur A. Grando. 1988: Luiz Fernando Saubermann, Tailur A. Grando, Celso Homero S. Oliveira, Antonio Argolo Sampaio Filho, Luiz Fernando A. Vanetti e Francisco Eduardo S. Fagundes. 1989: Tailur A. Grando, Luiz Fernando A. Vanetti, Francisco Eduardo S. Fagundes, Antonio Argolo Sampaio Filho, Mrio Jos da Conceio e Jos Reinaldo C. Braz. 1990: Francisco Eduardo S. Fagundes, Luiz Fernando A. Vanetti, Jos Reinaldo C. Braz, Mrio Jos da Conceio, Gasto F. Duval Neto e Luciano Garrido. 1991: Jos Reinaldo C. Braz, Mrio Jos da Conceio, Gasto F. Duval Neto, Luciano Garrido, Gilda M. Labrunie e Jos Carlos A. Carvalho. 1992: Gasto Fernandes Duval Neto, Luciano Santos Garrido, Gilda Moraes Labrunie, Jos Carlos Almeida Carvalho, Joo Abro e Manoel Luiz Moreira de Sousa. 1993: Jos Carlos Almeida Carvalho, Gilda Moraes Labrunie, Manoel Luiz Moreira de Sousa, Joo Abro, Teresa Cristina R. B. Coelho e Onofre Alves Neto. 1994: Joo Abro, Manoel Luiz Moreira de Sousa, Teresa Cristina R. B. Coelho, Onofre Alves Neto, Judymara Lauzi Gozzani e Ismar Lima Cavalcanti. 1995: Onofre Alves Neto, Teresa Cristina R. B. Coelho, Judymara Lauzi Gozzani, Ismar Lima Cavalcanti, Jos Otvio C. Auler Jnior e James Toniolo Manica. 1996: Judymara Lauzi Gozzani, Ismar Lima Cavalcanti, Jos Otvio C. Auler Jnior, James Toniolo Manica, Walter Luiz Manhes e Miriam Nbrega R. Pereira. 1997: James Toniolo Manica, Jos Otvio C. Auler Jnior, Miriam Nbrega R. Pereira, Pedro Paulo Vanzillota, Deoclcio Tonelli e Esa Barbosa Magalhes Filho. 1998: Pedro Paulo Vanzillota, Deoclcio Tonelli, David Ferez, Esa Barbosa Magalhes Filho, Miriam Nbrega R. Pereira e Srgio D. Belzarena. 1999: Pedro Paulo Vanzillota, Deoclcio Tonelli, Srgio D. Belzarena, David Ferez, Carlos Alberto de Souza Martins e Edsio Pereira.
PONTO 01
TICA, RISCO PROFISSIONAL E MEDICINA LEGAL
1.1- O Anestesiologista e as irradiaes. 1.2 - Inalao crnica de anestsicos. Repercusses sistmicas. Mtodos de evitar a poluio das salas de operaes. 1.3 - Doenas contagiosas: Risco para o Anestesiologista e para o paciente. Profilaxia. 1.4 - Teratognese por anestsicos. 1.5 - O cdigo de tica do Anestesiologista. 1.6.1 - Estruturao e Finalidade; 1.6.2 - Diretoria, Conselhos e Departamentos; 1.6.3 - A Assemblia de Representantes. 1.7 - Responsabilidades legal do Anestesiologista: impercia, negligncia, imprudncia e omisso. 1.8 - Responsabilidade legal do Anestesiologista como Reanimador: impercia, negligncia, imprudncia e omisso.
QUESTES TIPO S 01.S.01. O Servio de Anestesia do Hospital A procurado por um pesquisador clnico, que solicita autorizao para obter amostras de 1 ml de liquor, a serem retiradas de pacientes que forem submetidos raquianestesia para procedimento cirrgico. O material seria utilizado em uma pesquisa laboratorial na unidade de neurologia. Pode-se afirmar que: (1999) A) correto atender ao pedido desde que a raquianestesia esteja indicada para a cirurgia; B) o pedido somente ser atendido aps a prvia autorizao pelo diretor clnico do hospital; C) a coleta do material no fere o respeito dignidade do paciente; D) as normas ticas definidas para pesquisa clnica no estaro sendo obedecidas; E) a autorizao pela Comisso de tica dispensvel para esse estudo. 01.S.02. Em uma interveno cirrgica, ao verificar que havia apenas residentes de cirurgia, o anestesista deveria tomar a seguinte atitude: (1996) A) suspender a operao; B) realizar a anestesia normalmente; C) solicitar a presena do diretor clnico; D) aguardar o cirurgio responsvel; E) solicitar a presena de outro anestesista. 01.S.03. Paciente foi anestesiado com midazolam, fentanil, N2O e toxiferine, para gastrectomia subtotal. Ao abrir a cavidade abdominal diagnosticou-se tumor invasivo inopervel; feitos bipsia e fechamento da inciso. Tempo cirrgico: 20 minutos. Descurarizado, extubado e encaminhado a enfermaria ainda sonolento, respondendo aos estmulos. Meia hora aps, no leito, apresentou depresso respiratria diagnosticada pelos familiares. O anestesista pode ser acusado de: (1993) A) impercia; B) iatrogenia; C) negligncia; D) crime doloso; E) imprudncia. 01.S.04. As provas sorolgicas antgeno/anticorpo positivas para hepatite so um achado casual relativamente freqente em anestesiologia, em casos de hepatite do tipo: (1991) A) A; B) no A no B; C) B; D) crnica recurrente; E) crnica txica. 01.S.05. Causa mais freqente de morte relacionada anestesia: (1989) A) hepatite por halotano; B) aspirao do contedo gstrico; C) hipertermia maligna; D) hipoxemia; E) embolia pulmonar.
Sociedade Paranaense de Anestesiologia
01.S.06. O abandono de um paciente deprimido no ps-operatrio imediato exemplo de: (1987) A) negligncia; B) impercia; C) imprudncia; D) crime doloso; E) iatrogenia. 01.S.07. Vrios aparelhos eltricos ligados ao mesmo paciente: (1987) A) no causam danos se a corrente estiver entre 100 e 300 mA; B) jamais devem funcionar todos ao mesmo tempo; C) devem ter pontos terra diferentes; D) devem ter o mesmo ponto terra; E) nunca interfere com marcapasso cardaco. 01.S.08. A eleio da Diretoria da SBA obedece a sistema: (1986) A) de voto unitrio de seus membros; B) de eleio direta; C) de voto ponderado; D) oligrquico; E) de voto representativo. 01.S.09. O anestesiologista, ao realizar bloqueio subaracnideo, trocou ampola de lidocana 5% e injetou galamina. O paciente desenvolveu convulses clnicas e tnicas incoercveis, vindo a falecer 24 h aps. O mdico pode ser acusado judicialmente de: (1985) A) omisso; B) imprudncia; C) negligncia; D) descuido; E) impercia. 01.S.10. dever dos membros ativos da Sociedade Brasileira de Anestesiologia: (1984) A) receber as publicaes da Sociedade; B) votar e ser votado; C) receber o Ttulo Superior em Anestesiologia; D) pagar as anuidades dentro do prazo previsto; E) apresentar indicaes, requerimentos, sugestes, e representaes. 01.S.11. O anestesiologista quando comparado com outros especialistas sofre maior incidncia das patologia seguintes: (1983) A) cefalia, lcera gastroduodenal e sonolncia; B) varizes, gastroenterocolite e precordialgia; C) conjuntivite, artrite e otite; D) febre, tuberculose e hepatite; E) trombolismo, pneumonia e cegueira. QUESTES DO TIPO M 01.M.01. No comparecer ao planto no horrio previsto, ou abandon-lo, sem a presena de substituto, implica em: (1997) 1 - infrao tica; 2 - falta administrativa; 3 - atitude imprudente; 4 - crime inafianvel. 01.M.02. Medidas recomendadas na profilaxia da infeco pelo vrus HIV: (1994) 1 - usar luvas para intubao traqueal; 2 - no reencapar agulhas descartveis; 3 - usar hipoclorito de sdio a 1% na limpeza de ambientes; 4 - estancar rapidamente sangramento por ferimento acidental.
01.M.03. O anestesiologista no prestar seus servios profissionais a outras equipes cirrgicas, com as quais no trabalha habitualmente, salvo: (1989) 1 - a pedido do anestesiologista da equipe solicitante; 2 - no impedimento do anestesiologista da equipe solicitante; 3 - em caso de indubitvel urgncia; 4 - o faa sem cobrar honorrios. 01.M.04. Numa cirurgia eletiva, o cirurgio insiste em um agente ou mtodo particular de anestesia e o anestesiologista discorda frontalmente, mas incapaz de mudar a opinio do colega. Conduta mais aceitvel do anestesiologista: (1988) 1 - aceita a opinio do cirurgio embora discorde; 2 - realiza o ato anestsico e anota a polmica na papeleta; 3 - realiza a anestesia sob protesto, perante testemunhas; 4 - declina do caso. 01.M.05. tico estabelecer honorrios de anestesiologia levando-se em conta o(s) elemento(s) abaixo: (1983) 1 - condio econmica do paciente; 2 - notoriedade do anestesiologista; 3 - complexidade do atendimento; 4 - proporcionalidade aos demais integrantes da equipe cirrgica.
RESPOSTAS DAS QUESTES 01.S.01 - Resposta: D Comentrio - A tica na pesquisa clinica est regulamentada por cdigo internacional (Declarao de Helsinque) e, no Brasil, atravs do Cdigo de tica Mdica e das resolues do Conselho Nacional de Sade (CNS). A situao aqui relatada infringe o Cdigo de tica Mdica (Cap. XII) e as resolues do CNS. O consentimento informado e a aprovao pela Comisso de tica so indispensveis para essa coleta de material, alm de existir risco de complicaes maior que o mnimo, com possvel desconforto para o paciente e sem benefcio previsvel.
Referncias: Cdigo de tica Mdica. Conselho Federal de Medicina. Resoluo 1246/88, Captulo XII. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resolues 196/96 e 251/97. Declarao de Helsinque. 1964 e suas verses posteriores 1975, 1983 e 1989.
NOTA DOS EDITORES
01.S.01. A Sociedade Paranaense de Anestesiologia pode disponibilizar cpia da Resoluo 196/96 do CNS. E-mail: spa@copan.org.br
01.S.02 - Resposta: B Comentrio - A Residncia Mdica modalidade consagrada profissionalizao em Medicina e os programas de residncia so aplicados em numerosas instituies e em diversos pases; no Brasil foi regulamentado pelo decreto n. 80/281, de 05.09.77. A atividade do mdico residente no constitui violao do Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica. A negativa do anestesista implica em infringncia ao artigo 36 do Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica.
Referncias: Amaral JLG - Atribuies do Residente, em: Anais do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 1988; 43. Conselho Regional da Medicina do Estado do Rio de Janeiro: Cdigo de tica Mdica Legislao dos Conselhos de Medicina, 1988;10.
01.S.03 - Resposta: C Comentrio - O crime doloso quando o anestesista quis o resultado ou assumiu o risco de produzi-lo (omisso de socorro). culposo quando a vontade do anestesista era fazer um ato lcito, anestesia, porm, a despeito da inteno, falta com o cuidado necessrio, dando causa ao resultado por imprudncia, impercia ou negligncia. Imprudncia quando atua com afoiteza, sem todos os cuidados, por exemplo, sem as condies tcnicas indispensveis. Impercia quando o mdico no tem habilitao tcnica para o procedimento. Negligncia quando atua com displicncia, no tomando todas as cautelas exigveis, como neste caso em que envia o paciente, ainda em recuperao, para longe de seus cuidados.
Referncias: Ribeiro JB - Aspectos mdico-legais da anestesiologia. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41: 69-77. Bortolon LA - Aspectos mdico-legais em anestesia, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992; 508-512.
01.S.03. Bortolon LA; Martins-Costa JH - Aspectos mdico-legais em anestesia, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 827-835.
01.S.04 - Resposta: C Comentrio - A hepatite B tem sido diagnosticada atravs de provas sorolgicas pelo aparecimento de antgenos de superfcie, de anticorpos de superfcie ou de anticorpos nucleares. O desenvolvimento de provas sorolgicas positivas para hepatite B, de maneira frustra, em anestesiologistas, um fato relativamente freqente.
Referncias: Arnold W P - Environmental Safety Including Chemical Dependence, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990: 2407-2420. Moyes DG - Uncommon Diseases and Anesthesia, em General Anesthesia, Nunn JF, Utting JE, Brown Jr BR, London, Butterworths, 1989: 760-769.
01.S.04. Arnold WP Environmental Safety Including Chemical Dependence, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2701-2718.
01.S.05 - Resposta: D Comentrio - Das causas de morte citadas, a mais freqente a hipoxemia. A hipoxemia pode ser causada por vrios fatores, sendo os mais importantes a depresso respiratria no detectada no ps-operatrio e as falhas inadvertidas em prover uma ventilao adequada como: intubao esofgica no reconhecida, desconexo do ventilador, dificuldade em ventilar o paciente aps a induo da anestesia, concentrao inadequada de oxignio inspirado e troca dos gases. As outras causas de morte citadas so muito mais raras.
Referncias: Keenan RL - Anesthetic Disasters: Causes, Incidence, Preventability. In ASA - Annual Refresher Course Lectures, San Francisco, 1988:242-4. Tinker JH, Roberts S L-Anesthetic Risks. In Miller RD-Anesthesia 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:364-5.
01.S.05. Fleisher LA Risk of Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 795-823.
01.S.06 - Resposta: A Comentrio - A negligncia o resultado do descuido, da falta de ateno, do desleixo e da incria. Parece que as vezes imbrica-se com a imprudncia, entretanto uma modalidade de falta mdica bem distinta. A negligncia passiva, como no caso descrito; a imprudncia, como a impercia, ativa, j que o mdico as produz diretamente.
Referncias: Guimares Filho DF - Negligncia, Imprudncia e Impercia. Rev Bras Anestesiol, 1985;35: 491-493.
NOTA DOS EDITORES 01.S.07. Liu L - Electrical Safety in the Operating Room, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2691-2700.
Referncias: Tschirren B - Acidentes na Anestesia Geral, 2 Ed, Colina Editora, 1986:128. Neufeld GR - Queimaduras Y Eletrocucin, in: complicaciones en anestesia, Salvat, 1986; 680-690. Stanley PE - Instrument Safety, in: Mosbys comprehensive review of critical care, second edition. Mosby Company, 1981:800-814.
01.S.08. Estatutos, Regimento e Regulamento SBA 2000. hppt//: www.sba.com.br
01.S.07 - Resposta: D Comentrio - A problemtica dos acidentes envolvendo aparelhos eletroeletrnicos que estejam conectados a um paciente deve-se basicamente ao aterramento ineficiente ou inadequado. Um ponto terra eficiente pode e deve ser usado para vrios aparelhos, garantindo no s uma descarga correta, mas a eliminao da chance de criar-se resistncia com terras mais ou menos eficientes entre si. As partes metlicas desses aparelhos apresentam capacidade condutiva enquanto seu isolamento (caixa, controles, fios, etc.) no perfeito. H portanto lugar para que sejam formadas correntes de fuga entre chassi e circuito eltrico, criando a possibilidade de descarga em pessoas a eles ligadas. Um ponto terra eficiente elimina a hiptese do paciente servir como terminal de descargas. Contudo, se h mais de um aparelho (com existncia de mais de um ponto terra) poder ser induzida, a depender da maior ou menor eficincia dessa ou daquela terra, uma diferena de potencial e ocorrncia de microchoques, por vezes fatais. importante notar que num doente em uso de cateter intravascular, correntes de 80 a 100 ampres, de pequena intensidade portanto, podero causar fibrilao ventricular, especialmente se o paciente fica sobre uma superfcie metlica no aterrada, se o ponto terra est distante, ou ainda se no suficiente. As queimaduras com os bisturis ou eletrocautrios no so infreqentes, em que placas com aterramentos praticamente inexistentes, distais ou ineficazes geram dissabores e preocupaes equipe cirrgica e especialmente ao anestesiologista.
01.S.08 - Resposta: E Comentrio - A Diretoria da SBA eleita anualmente pela Assemblia de Representantes reunida durante a realizao dos Congressos Brasileiros de Anestesiologia. Os representantes so eleitos pelo quadro associativo de cada Regional da SBA, obedecendo-se a uma tabela de proporcionalidade. Esta proporcionalidade importante para se manter um equilbrio de foras polticas e estimular Regionais com menor nmero de associados. Este sistema eleitoral portanto representativo e proporcional.
Referncia: Estatuto da SBA, Anurio da SBA. 1985, 17, item 5.1.
01.S.09 - Resposta: C Comentrio: Art. 15 Diz-se o crime (...) : II culposo, quando o agente deu causa ou resultado por imprudncia, negligncia ou impercia Neste caso clnico o anestesista cometeu crime culposo por negligncia pois ele tinha obrigao de observar com ateno o que estava injetando no espao subdural. No cometeu ato de imprudncia porque o mdico estava usando uma tcnica amplamente conhecida e segura; tambm, no cabe impercia porque alm de mdico um especialista habilitado.
Referncia: 1) Cdigo Penal Brasileiro. 2) Frana GV - Responsabilidade legal do Anestesiologista. R. Mdica, 1979; 8: 46-50.
01.S.10. Estatutos, Regimento e Regulamento SBA 2000. hppt//: www.sba.com.br
01.S.10 - Resposta: D Comentrios - O artigo 3.8 dos Estatutos da Sociedade Brasileira de Anestesiologia prev os deveres dos membros da Sociedade, entre os quais destaca-se o 3.8.2 - Pagar as anuidades dentro do prazo previsto neste Estatuto. As demais alternativas da questo constituem direitos dos membros da Sociedade previstos no artigo 3.6 do mesmo Estatuto.
Referncia: Anurio da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, fascculo primeiro, 1984:12.
01.S.11 - Resposta: A Comentrio - Trabalhos bem conduzidos tm demonstrado que o anestesiologista est sujeito a riscos ocupacionais da exposio crnica s perdas de anestsicos que escapam para o interior da sala de cirurgia, bem como devido ao estresse do tipo de trabalho desenvolvido, geralmente cuidando de doentes em condies limites. No ltimo lustro, a Confederao Latino-Americana das Sociedades de Anestesiologia (CLASA) ocupou-se exaustivamente dos riscos profissionais a que se acha exposto o anestesiologista por militar, diariamente, em salas cirrgicas. Os anestesiologistas quando comparados com o mdicos no expostos s mesmas condies de trabalho, apresentam as seguintes patologias: infeces cutneas e oftlmicas, cefalia, nuseas, sonolncia, anorexia e enjos devidos a contaminao ambiental; lcera gastroduodenal e precordialgia devidos s situaes de estresse; hepatite, infarto do miocrdio e anormalidades congnitas em filhos de mulheres anestesistas tambm parecem predominar nesta atividade profissional.
Referncias: Venturini A e cols - Risco Profissional do Anestesiologista de Buenos Aires - Investigao e estudo comparativo com grupo controle, Rev Bras Anestesiol, 1982,32:270 Collins V J - Princpios de Anestesiologia, Guanabara Koogan, 2 Ed, 1978:584
01.M.01 - Resposta: A Comentrio - O mdico que, sem justa causa, deixa de apresentar-se no local de planto no horrio preestabelecido, ou o abandona sem a presena de um substituto, comete no s falta administrativa como infringe ao artigo 37 do Cdigo de tica Mdica. Dada a possibilidade de um dano vir a ser causado a algum paciente, a sua ausncia caracteriza uma atitude imprudente.
Referncias: Frana GV - Responsabilidade Profissional, em: Comentrios ao Cdigo de tica Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan , 1994; 38-39. Frana GV - Cdigo Brasileiro de tica Mdica - em: Direito Mdico. Fundo BYK, So Paulo, 1994; 492.
NOTA DOS EDITORES
01.M.02 - Resposta: A Comentrio - As precaues contra infeco pelo HIV tm sido divulgadas em diversas publicaes. Como pontos principais em relao atividade do anestesiologista, destacam-se: - no reencapar agulhas - no passar agulhas de um indivduo para outro - objetos cortantes e perfurantes devem ser descartados em locais prprios, com paredes rgidas, para evitar acidentes na remoo - se ocorre alguma leso, estimular o sangramento e lavar em seguida com gua e sabo - se o anestesiologista for portador de leso na pele (dermatites, eczemas, etc.) deve proteger-se com roupas impermeveis - usar luvas para puno venosa, colocao e remoo de tubos traqueais e cnulas orofarngeas - para puno de artrias, alm das luvas, usar avental e culos - luvas e aventais plsticos devem estar junto ao material de reanimao.
Referncias: Searle JF - Aids, Hepatitis B and the anaesthetist, em Nimmo WS & Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989; 975-980. Gerberding JL - Recommended infection control policies with human immunodeficiency virus infection. New Engl Med J, 1986; 315: 1562-1564.
01.M.02. A Sociedade Americana de Anestesiologia lanou publicao sobre Controle de Infeco em Anestesiologia. Brodsky JB Injury to the Anesthesiologist, em Anesthesia & Perioperative Complications, Benumof JL, Saidman LJ, St. Luis, Mosby, 1999: 626-650.
01.M.03 - Resposta: A Comentrio - No cdigo de tica Profissional e Econmica do Anestesiologista podemos verificar: item 2.6 - O Anestesiologista no prestar seus servios profissionais a outras equipes cirrgicas, com as quais no trabalha habitualmente, salvo: 2.6.1 - A pedido do Anestesiologista da equipe solicitante, em caso de urgncia ou impedimento deste ou aps esclarecido, pelo colega interessado, desse impedimento. 2.6.2. - Em caso de indubitvel urgncia. 2.7. - A alegao de que os servios a serem prestados o sero a ttulo gratuito no escusa para o Anestesiologista atender o paciente a ser atendido por outro especialista e, bem assim, o fato de no receber esta remunerao pelo seu trabalho, no caso.
Referncia: Cdigo de tica Profissional e Econmica do Anestesiologista. Anurio da SBA, 1986:35 e 36.
01.M.03. Estatutos, Regimento e Regulamento SBA 2000. hppt//: www.sba.com.br
01.M.04 - Resposta: D Comentrio - O item 1 da Resoluo 851/78 do CFM reza: Antes da realizao de qualquer anestesia indispensvel conhecer todos as pormenores das condies gerais do paciente a ser submetido mesma, cabendo ao anestesiologista decidir da convenincia ou no da prtica de tal ato no paciente, de modo soberano e intransfervel. O item 4 completa: Todas as conseqncias decorrentes do ato anestsico so de responsabilidade direta e pessoal do mdico anestesiologista, inclusive o fornecimento de atestado de bito em caso de xito letal decorrente de anestesia.
Referncia: Resoluo Conselho Federal de Medicina 851/78
01.M.04. A Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo publicou um livro com todas as resolues importantes para o anestesiologista (CFM, Cdigo de tica Mdica). E-mail:saesp@dialdata.com.br No site da SBA as resolues tambm esto publicadas. hppt//: www.sba.com.br
01.M.05 - Resposta: E Comentrio - 7.2 - O Anestesiologista conduzir-se- com moderao na fixao de seus honorrios no devendo faz-lo arbitrariamente, mas segundo a jurisprudncia e a doutrina atendendo os seguintes elementos: 7.2.1 - Costume do lugar; 7.2.2 - Condies em que o servio foi prestado (hora, local, distncia, meio de transporte etc.); 7.2.3 - Trabalho e tempo dispendidos; 7.2.4 - Quantidade de servio prestado e complexidade do caso; 7.2.5 - Situao econmica do paciente; 7.2.6 - Notoriedade do anestesiologista; 7.2.7- Honorrios cobrados pelos demais integrantes da mesma equipe cirrgica.
Referncia: Anurio 1983 SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA Captulo III, Documentos de Consulta Cdigo de tica Profissional e Econmica do Anestesiologista, 1980:30-3.
PONTO 02
METODOLOGIA CIENTFICA
QUESTES TIPO S 02.S.01. O grau de disperso de uma amostra em torno da mdia : (1999) A) desvio mdio; B) desvio padro; C) erro padro; D) varincia; E) coeficiente de variao. 02.S.02. Em um estudo envolvendo 175 anestesiologistas, a mdia das medidas de colesterol plasmtico foi de 186 mg.dl-1 Esta amostra apresenta uma distribuio normal, com uma varincia de 36 mg.dl-1 Pode-se dizer que 95% destes anestesiologistas tero as medidas de colesterol, em mg.dl-1, no intervalo de: (1998) A) 150 - 222 B) 168 - 204 C) 174 - 198 D) 180 - 192 E) 186 - 192 02.S.03. Durante um estudo clnico, observou-se a durao do efeito de dois anestsicos (A e B) numa populao de 400 pacientes. Sobre o estudo e seus resultados, pode-se afirmar que: (1997) A) o teste do Qui-Quadrado deve ser empregado para comparar os resultados obtidos; B) considerando p<0,05, a probabilidade de as drogas A e B terem apresentado duraes de efeitos diferentes maior que 99%; C) os dados obtidos no estudo so do tipo no paramtricos; D) ao se estabelecer faixa de variao mdia 3 desvios-padro (X 3 SD), inclui-se 99% dos resultados obtidos; E) a distribuio dos resultados obtidos com a droga A no deve corresponder a uma curva de distribuio normal. 02.S.04. Pesquisando 30 (trinta) pacientes, um investigador concluiu que a dose mdia de fentanil suficiente para prevenir reflexos autonmicos intubao foi de 50 g.kg-1. Da se pode inferir que esta dose vlida: (1994) A) para qualquer populao; B) para populaes na mesma faixa etria; C) para pacientes na mesma faixa ponderal; D) apenas para a populao estudada; E) em situaes semelhantes. 02.S.05. As tabelas de estatstica descritiva de dados no paramtricos devem ser representadas por: (1992) A) mdia; B) desvio padro; C) erro padro da mdia; D) freqncia; E) mdia com desvio padro.
2.1 - Estudos prospectivos, retrospectivos e revises; 2.2 - Noes de Estatstica; 2.2.1 - Mdia aritmtica, moda e outras medidas de tendncia central; 2.2.2 - Distribuio normal, erro padro de mdia, desvio padro, curva de Gauss; 2.2.3 - Conceito de probabilidade e testes estatsticos: t de Student e CHI quadrado.
02.S.06. O desvio padro: (1991) A) permite calcular o valor mximo da amostra; B) permite calcular o valor mnimo da amostra; C) igual ao quadrado da varincia; D) avalia o grau de disperso da curva de distribuio; E) no deve ser utilizado para dados com distribuio normal. 02.S.07. Estudando o tempo de recuperao anestsica em dois grupos de pacientes induzidos com duas drogas distintas, um autor observou diferena de 20% nas mdias de cada grupo que estatisticamente significativamente pelo teste t de Student (p < 0,05). Qual a melhor interpretao? (1990) A) probabilidade de 80% das drogas terem apresentado recuperaes diferentes; B) resultados conflitantes; amostras provavelmente no aleatrias; C) probabilidade maior de 95% das drogas terem apresentados recuperaes diferentes; D) resultados conflitantes; teste inadequado para o caso; E) probabilidade maior que 5% de tratar-se de erro amostral. 02.S.08. A maioria dos dados biolgicos obedece a uma distribuio conhecida como: (1995) A) histograma; B) normal; C) moda; D) mdia; E) mediana. 02.S.09. Classifica-se estado fsico ASA como grandeza: (1993) A) escalar; B) paramtrica; C) linear; D) vetorial; E) no paramtrica. 02.S.10. Em um estudo envolvendo 175 anestesiologistas, a mdia das medidas de colesterol plasmtico foi de 186 mg.dl. Esta amostra apresenta uma distribuio normal, com uma varincia de 36 mg.dl Pode-se dizer que 95% destes anestesiologistas tero as medidas de colesterol, em mg.dl, no intervalo de: (1998) A) 150 - 222; B) 168 - 204; C) 174 - 198; D) 180 - 192; E) 186 - 192.
QUESTO DO TIPO G 02.G.01 - Na curva de distribuio normal de Gauss representada abaixo, correlacione: (1996) 1 - Mdia; 2 - Limite de confiana de 68%; 3 - Limite de confiana de 95%; 4 - Limite de confiana de 99%; 5 - Desvio padro.
NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 02.S.01 - Resposta: B Comentrio - Desvio mdio a soma dos valores absolutos dos desvios da mdia dividida pelo nmero de valores. O desvio padro a raiz quadrada da varincia, expressa o grau de disperso de uma amostra em torno uma mdia. O erro padro obtido dividindo-se o desvio padro pela raiz quadrada do tamanho da amostra. A varincia obtida dividindo-se a soma dos quadrados pelo tamanho da amostra. A somatria dos quadrados a soma das diferenas dos valores em relao mdia, elevadas ao quadrado. Coeficiente de variao a relao entre desvio padro e mdia.
Referncias: Cremonesi E - Metodologia da Pesquisa Cientfica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996;28. Oliva Filho AL - Elementos de Estatstica. Rev Bras Anestesiol, 1990 40:119-132.
02.S.02. Pace NL - Experimental Design and Statistics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
02.S.02 - Resposta: C Comentrio - A varincia definida como o quadrado do desvio padro, portanto a varincia de 36 mg.dl-1 implica um desvio padro de 6 mg.dl-1. Como a amostra referida apresenta uma distribuio normal e, nesta circunstncia, 95% dos valores estaro no intervalo da mdia e 2 desvios padro, pode-se concluir que os valores sero de 186 (mdia) 2 x 6 (desvio padro) = 174 a 198 mg.dl-1.
Referncias: Pace NL - Projeto de Pesquisa e Estatistica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clinica. So Paulo, Manole, 1993:70-72. Cremonesi E - Metodologia da Pesquisa Cientifica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:25-29.
02.S.03. Fisher DM - Research Design and Statistics in Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:753-794.
02.S.03 - Resposta: D Comentrio - Dados paramtricos (escala de medidas com intervalos constantes: dbito cardaco, durao do efeito de um medicamento, temperatura, presso arterial) devem ser comparados por exemplo com o teste t de Student. O teste do Qui Quadrado utilizado para comparao de atributos no paramtricos (estado fsico, sobrevida, ndice de Apgar). Uma grande amostragem distribui-se preferencialmente em torno de um valor central e em menor nmero nas extremidades (Curva de Distribuio Normal ou de Gauss - formato em sino). Nessa distribuio, o intervalo entre 3 desvios-padro abaixo e acima da mdia engloba 99% dos valores. A probabilidade mxima de erro para que diferenas entre resultados obtidos correspondam realmente caractersticas ou comportamentos distintos entre as amostras deve ser estabelecida antes do estudo, aceitando-se em geral, por conveno, o nvel de 5% (p<0,05). No estudo em questo, com p<0,05, a probabilidade de erro < 5% (ou > 95% de acerto) para a concluso que a diferena entre as duraes de efeitos das drogas A e B estatisticamente significante e no meramente causada por desvios populacionais.
Referncias: Cremonesi E - Metodologia da Pesquisa Cientfica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;22-36. Fisher DM - Statistics in Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;755-788.
02.S.04 - Resposta : D Comentrio - Quando se analisa um estudo cientfico, necessrio atentar para que, ainda que tenha sido resultante de metodologia adequada, tenha apresentado resultado uniforme e convincente e possa sugerir universalidade de aplicao clnica; os resultados dizem respeito exclusivamente amostra populacional estudada e sua extrapolao para outras populaes pode no ser verdadeira.
Referncias: Fisher DM - Statistics in Anesthesia em Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1986; 185-224. Glantz SA - Biostatistics: How to detect, correct and prevent errors in the medical literature. Circulation, 1980; 61-71.
02.S.05. Cremonesi E - Metologia de Pesquisa Cientfica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 25-29.
02.S.05 - Resposta: D Comentrio - Os dados no paramtricos, por no serem valores escalares, devem ser apresentados por freqncia e percentagem. Os dados paramtricos, grandezas escalares, podem ser expressos por mdia e desvio padro. O erro padro uma correo do desvio padro, estendendo-o a toda a populao.
Referncias: Oliva Filho AL - Elementos de estatstica. Rev Bras Anestesiol, 1990; 40: 119-132. Cremonesi E - Metodologia cientfica. Em SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem 1991. Gozzani JL, Rebuglio R. So Paulo. Atheneu, 1991; 1013.
02.S.06 - Resposta: D Comentrio - O desvio padro definido como a raiz quadrada da varincia. Calcula-se a distncia entre cada elemento da amostra e a mdia, e eleva-se ao quadrado (para se obter um nmero positivo, uma vez que as diferenas sero nmeros positivos ou negativos, dependendo do elemento estar direita ou esquerda da mdia). A somatria de todos esses quadrados, dividido pelo nmero de elementos da amostra menos um, nos d a varincia. A raiz quadrada da varincia o desvio padro. O desvio padro, portanto, diferente da varincia, volta a apresentar as mesmas unidades de medida da varivel. O desvio padro expressa o grau de disperso de uma amostra em torno da mdia; no permite, entretanto, ser somado ou subtrado da mdia, calcular o valor mximo e valor mnimo da amostra.
Referncias: Oliva Filho A L - Elementos de Estatstica. Rev Bras Anestesiol, 1990; 40: 119-132. Pace NL - Research Design and Statistics, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 45-68.
NOTA DOS EDITORES 02.S.06. Pace NL - Experimental Design and Statistics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
02.S.07 - Resposta: C Comentrio - Determinado parmetro de uma amostra populacional pode ser traduzido em uma mdia dos indivduos e esta comparada com as de outras amostras. A diferena entre essas mdias, quando existir, pode ser avaliada pelo teste t de Student. Este teste aplicvel quando os dados obtidos na investigao so intervalares ou proporcionais, isto , quando o parmetro estudado pode ser diretamente medido em uma escala de intervalos iguais, como no caso em questo (tempo de recuperao). O teste t ajuda a determinar, do ponto de vista estatstico, se as diferenas encontradas nas mdias so frutos de erros amostrais (sem significado) ou se podem ser reais, isto , traduzem caractersticas ou efeitos realmente distintos entre as amostras, sugerindo que elas no faam parte da mesma populao com respeito ao aspecto estudado. Quando se informa que a diferena observada entre as mdias significativa do ponto de vista estatstico, significa que a chance desta diferena se dever meramente a desvios populacionais (extremos da curva de Gauss) muito pequena e que estamos provavelmente diante de caractersticas ou comportamentos realmente distintos entre as amostras. A probabilidade mxima de erro para que se permita tal afirmao deve ser estabelecida antes do estudo, aceitando-se em geral por conveno o nvel de 5%. A notao p <0,05 significa uma probabilidade menor que 5% de erro (ou maior que 95% de acerto), na conduo de que as amostras se comportaram de maneira realmente diferente frente s circunstncias do estudo. Quando a responsabilidade decorrente desta concluso muito grande, sugere-se a adoo de um nvel de significncia mais rigoroso (1%; p<0,01).
Referncia: Fischer DM - Estatsticas em Anestesia. In Miller RD - Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Editora Manole Ltda., 1989: 196-201 e 219-220. Sounis E - Bioestatstica, 2 Ed, So Paulo, Editora MCGraw - Hill do Brasil Ltda, 1979: 153-160.
02.S.08 - Resposta: B Comentrio - a probabilidade de distribuio mais importante, em dados biolgicos, a normal ou funo de Gauss.
Referncias: Cremonesi E - Metodologia Cientfica, em: Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP - Atualizao em Anestesiologia. So Paulo,Atheneu, 1992; 12-24. Oliva F AL - Elementos de estatstica. Rev Bras Anestesiol,1990; 40:119-132.
02.S.08. Cremonesi E - Metologia de Pesquisa Cientfica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 25-29.
02.S.09 - Resposta: E Comentrio - Dados paramtricos so grandezas escalares cujos intervalos so medidas constantes (Ex: altura, peso, etc). Dados no paramtricos so informaes classificveis dentro de critrios conceituais ordinais ou nominais (Ex: estado fsico ASA, ndice de APGAR).
Referncias: Oliva Filho AL - Elementos de Estatstica. Rev Bras Anestesiol, 1990; 40: 119-132. Pace NL - Projeto de Pesquisa e Estatstica, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 59-90.
02.S.09. Pace NL Experimental Design and Statistics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
02.S.10 - Resposta: C Comentrio - A varincia definida como o quadrado do desvio padro, portanto a varincia de 36 mg.dl-1 implica um desvio padro de 6 mg.dl-1. Como a amostra referida apresenta uma distribuio normal e, nesta circunstncia, 96% dos valores estaro no intervalo da mdia e 2 desvios padro, pode-se concluir que os valores sero de 186 (mdia) 2 x 6 (desvio padro) = 174 a 198 mg.dl-1.
Referncias: Pace NL - Projeto de Pesquisa e Estatistica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clinica. So Paulo, Manole, 1993:70-72. Cremonesi E - Metodologia da Pesquisa Cientifica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:25-29.
02.S.10. Pace NL - Experimental Design and Statistics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 02.G.01. Cremonesi E- Metologia de Pesquisa Cientfica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 25-29.
02.G.01 - Resposta: 1-D, 2-C, 3-E, 4-A, 5-B Comentrio - Normalmente uma populao se distribui em torno de um valor central, com valores menores nas extremidades. Se uma amostra da populao for grande, a curva ter a forma de um sino. Essa distribuio considerada normal, recebe a denominao de curva de Gauss. O desvio padro (DP) a raiz quadrada da varincia. muito utilizado porque a varincia tem um valor muito grande e no representativa da populao. O desvio padro reflete a variao de uma amostra representativa da populao. A variao pequena, isto , os valores de cada amostra esto ao redor de um DP acima ou abaixo da mdia; isto quer dizer que 68% dos valores esto localizados em 1 DP, 95% dos valores esto localizados em 2 DP e 99% dos mesmos esto localizados em 3 DP acima ou abaixo da mdia.
Referncias: Cremonesi E - Metodologia Cientfica, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 1-13. Oliva Fo AL - Elementos de Estatstica. Rev Bras. Anestesiol, 1990;40: 119-132.
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PONTO 03
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
QUESTES TIPO S 03.S.01. Paciente do sexo feminino, 40 anos, foi admitida para reduo cruenta de fratura do fmur. Na visita pr-anestsica, foi constatado ser portadora da coria de Huntington (demncia progressiva e coreoatetose). Devem ser evitadas as seguintes drogas: (1998) A) morfina e propofol; B) isoflurano e halotano; C) xido nitroso e sevoflurano; D) tiopental e succinilcolina; E) fenotiazinas e butirofenonas. 03.S.02. A estimativa da presso de perfuso cerebral dada por: (1996) A) presso venosa central; B) presso de enchimento capilar; C) presso artica; D) presso liqurica; E) presso arterial mdia menos presso intracraniana. 03.S.03. Os nervos cranianos originados dos neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso parassimptico so: (1995) A) III, VII, IX, X; B) I, III, VIII, X; C) II, IV, V, VI; D) I, III, IV, IX; E) III, V, VI, X. 03.S.04. Em pacientes com problemas neurolgicos costuma-se pesquisar o sinal de Babinsky. Quando presente, este sinal indica leso de: (1994) A) sistema extra-piramidal; B) sistema piramidal; C) sistema tlamo-cortical difuso; D) feixe espino-talmico; E) feixe espino-reticular. 03.S.05. O fluxo sangneo cerebral: (1993) A) varia inversamente com a PaCO2; B) aumenta se a PaO2 > 100 mmHg; C) auto-regulvel se a PAM < 50 ou > 150 mmHg; D) diminui com a hipertermia (37 - 42 C); E) aumenta com a anemia. 03.S.06. Na membrana de um neurnio em repouso: (1993) A) a maioria dos canais de sdio est aberta; B) a maioria dos canais de potssio est fechada; C) a condutncia ao potssio menor que ao sdio; D) o potencial de repouso reflete o potencial de equilbrio do potssio; E) a concentrao extracelular de potssio maior que a intracelular.
3.1 - Membrana celular: estrutura e funo. Bioeletrognese, potenciais de membrana. A sinopse: estrutura, neurotransmissores. Potencial ps-sinptico. Inibio pr e ps-sinptica. Funo sinptica; 3.2 - Anatomofisiologia do Sistema Nervoso: estrutura geral, receptores, nervos, efetores. Nveis funcionais: medular, enceflico inferior, cortical. Plexos: cervical, branquial, lombar e sacral. Gnglios autonmicos. O comportamento emocional, a ansiedade. O sono. A viglia. A memria. O tono muscular. Sistemas extrapiramidal e piramidal. O reflexo miottico e o sistema motor gama. O EEG; 3.2.1 - A circulao cerebral. Auto-regulao. O liquor produo, circulao e reabsoro. Presso intracraniana: mecanismos de controle; 3.3 - Sistema Nervoso Autnomo: organizao e funo. Sistema Nervoso Simptico e Parassimptico: estrutura, diferenas, funes receptores, neurotransmissores. Fisiologia do gnglio autonmico; 3.4 - Sistema Nervoso Fisiopatologia: leso neuronal e degenerao Waleriana. Distrbios extrapiramidais e piramidais. Comas. Cefalias; 3.4.1 - Traumatismo craniano e raquimedular; 3.4.2 - Processos vasculares intracranianos; 3.4.3 - Distrbios neuropsiquitricos: da memria, neuroses, psicoses, dependncia drogas; 3.4.4 - Neuropatias e Miopatias Perifricas: polineuropatias; 3.4.5 - Doenas infecciosas do SN: encefalites, mielites, meningites.
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03.S.07. O sistema colinrgico cranial se origina nos seguintes pares cranianos: (1992) A) II, IX, X e XI; B) II, IV, VII e VIII; C) III, VII, IX e XI; D) III, V, IX e X; E) III, VII, IX e X. 03.S.08. Quanto circulao cerebral: (1992) A) as cartidas externas formam o polgono de Willis; B) a artria oftlmica ramo da cartida externa; C) a cartida interna divide-se em cerebrais posterior e mdia; D) as artrias vertebrais formam a artria basilar; E) o polgono de Willis tem relao anatmica estreita com o corpo caloso.
03.S.09. Sinal de Babinski positivo significa leso do(a): (1991) A) trato extrapiramidal; B) crtex cerebral; C) trato piramidal; D) sistema lmbico; E) formao reticular. 03.S.10. Os corpos celulares dos neurnios pr-ganglionares no sistema nervoso simptico localizam-se na: (1990) A) substncia branca ntero-posterior da medula torcica T5 a T8; B) substncia branca ntero-lateral da medula torcica de T3 a T5; C) substncia cinzenta ntero-lateral da medula de T1 a T5; D) substncia cinzenta ntero-posterior da medula de L1 a L5; E) substncia gelatinosa ntero-lateral da medula de T12 a L2. 03.S.11. Quanto ao sistema extra-piramidal: (1989) A) existe apenas em adultos; B) o cerebelo componente importante; C) sua leso ocasiona paralisia; D) responde pelos movimentos voluntrios; E) origina-se apenas no crtex cerebral. 03.S.12. O aumento da atividade simptica causa: (1989) A) miose; B) salivao; C) sudorese; D) broncoconstrio; E) relaxamento do esfncter anal. 03.S.13. A raiz motora do trigmeo inerva: (1988) A) msculo oblquo superior do olho; B) raiz da lngua e orofaringe; C) msculos mmicos; D) msculos mastigadores; E) bulbo olfatrio. 03.S.14. Bloqueia a captao da noradrenalina pelas terminaes nervosas ps-ganglionares: (1988) A) cocana; B) tetracana; C) lidocana; D) bupivacana; E) procana.
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03.S.15. Mais potente peptdeo opiide produzido pela hipfise: (1987) A) a endorfina; B) b endorfina; C) g endorfina; D) metionina - Encefalina; E) leucina - Encefalina. 03.S.16. Nmero mnimo de ndulos de Ranvier, que devem ser bloqueados para completo efeito anestsico: (1987) A) 2; B) 5; C) 3; D) 10; E) 6. 03.S.17. Os corpos carotdeos enviam impulsos medula atravs do nervo: (1987) A) glossofarngeo; B) vago; C) trigmio; D) espinhal; E) facial. 03.S.18. As encefalinas: (1987) A) diminuem o limiar da dor; B) inibem a liberao de pitressina; C) tm vida mdia mais curta do que a b endorfina; D) existem somente na substncia cinzenta periaquedutal; E) so liberadas pela neurohipfise. 03.S.19. Nveis de presso arterial mdia que mantm constante o fluxo sangneo cerebral em valores normais de PaCO2: (1987) A) 70 a 220 mmHg; B) 50 a 150 mmHg; C) 40 a 120 mmHg; D) 70 a 180 mmHg; E) 50 a 180 mmHg. 03.S.20. Os receptores b 1 adrenrgicos so : (1986) A) estimulados pelo propranolol; B) estimulados pela dobutamina; C) bloqueados pela clorpromazina; D) bloqueados pela fentolamina; E) encontrados nos bronquolos. 03.S.21. Em condies de hipercapnia a perfuso sangnea cerebral apresenta correlao linear positiva com a: (1986) A) PaO2 arterial; B) presso venosa central; C) presso arterial; D) resistncia vascular sistmica; E) freqncia cardaca. 03.S.22. O trmino da ao do neurotransmissor adrenrgico no receptor depende da: (1986) A) biotransformao oxidativa; B) excreo pelos rins; C) biotransformao no citoplasma pela monoaminoxidase; D) reabsoro pela terminao nervosa; E) conjugao com o cido glicurnico.
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03.S.23. O Eletroencefalograma em paciente hipotenso, severamente hipxico, apresenta: (1986) A) nenhuma atividade; B) aumento da freqncia e diminuio da amplitude das ondas; C) traado normal; D) diminuio da freqncia e aumento da amplitude das ondas; E) alternncia de ritmos lento e rpido. 03.S.24. A modulao e integrao modular dos impulsos sensitivos ocorre na(s): (1985) A) Lmina I; B) Lminas II e III; C) Lmina IV; D) Lminas V e VI; E) Lmina VII. 03.S.25. Transmissor da maioria das sinapses neuroefetoras do sistema nervoso autnomo simptico: (1985) A) acetilcolina; B) serotonina; C) noradrenalina; D) dopamina; E) adrenalina. 03.S.26. Origem cranial do sistema nervoso autnomo parassimptico: (1985) A) mesencfalo e bulbo; B) ponte e cerebelo; C) diencfalo e hipotlamo; D) hipotlamo e mesencfalo; E) ponte e diencfalo. 03.S.27. Depleta o depsito intragranular de noradrenalina: (1984) A) trimetafan; B) clorpromazina; C) reserpina; D) imipramina; E) fenoxibenzamina. 03.S.28. Pertencem ao sistema lmbico as estruturas: (1984) A) ncleo denteado e ncleo emboliforme; B) lobo floconodular e amgdalas; C) hipocampo e amgdalas; D) tlamo e ncleo fastigial; E) substncia nigra e lemnisco medial. 03.S.29. Qual dos agrupamentos seguintes entre estrutura e funo est correto: (1983) A) hipotlamo - reflexo de estiramento; B) hipotlamo - transmisso de informaes sensoriais especficas; C) giro ps-central - sensibilidade especfica; D) sistema lmbico - emoes; E) lobo temporal - viso. 03.S.30. Assinale qual a correlao verdadeira: (1983) A) 4 par craniano - nervo trigmeo; B) 1 par craniano - nervo ptico; C) 6 par craniano - nervo glossofarngeo; D) 10 par craniano - nervo vago; E) 12 par craniano - nervo acstico.
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03.S.31. Responsvel pela modulao inibitria segmentar da dor: (1983) A) funculo dorso-lateral; B) crtex frontal; C) feixe espino-talmico; D) regio periaquedutal; E) substncia gelatinosa. QUESTES DO TIPO M 03.M.01. Substncia(s) neurotransmissora(s): (1986) 1. acetilcolina; 2. cido gama-aminobutrico; 3. serotonina; 4. encefalina; 03.M.02. Em relao formao reticular, correto afirmar que: (1998) 1. Localiza-se no tronco enceflico; 2. Mantm conexo com a medula espinhal, o tlamo, o crtex e o cerebelo; 3. Controla a funo do neurnio motor gama inferior e o tnus muscular; 4. Ativa estruturas corticais e subcorticais. 03.M.03. A(s) substncia(s) neurotransmissora(s) central(is) (so): (1995) 1. cido gama-aminobutrico; 2. acetilcolina; 3. dopamina; 4. 5-hidroxitriptamina. 03.M.04. O fluxo sangneo cerebral: (1992) 1. Altera-se 4% para cada 1 mmHg de alterao na PaCO2; 2. Altera-se pouco com PaCO2 abaixo de 25 mmHg; 3. Varia regionalmente em resposta atividade metablica celular; 4. Tem valor de 5 ml/100g/min. 03.M.05. Fluxo sangneo cerebral: (1990) 1. cerca de 50 ml/100g/min; 2. quatro vezes maior na substncia branca que na cinzenta; 3. mantido constante com PAM entre 70 e 150 mmHg; 4. No sofre influncia da hipercarbia. 03.M.06. Altera(m) a barreira hemato-enceflica: (1989) 1. pH; 2. PaCO2; 3. glicemia; 4. presso osmtica. 03.M.07. Caracterstica(s) do potencial de repouso: (1988) 1. negativo; 2. Reduz-se com a elevao do potssio extracelular; 3. Aumenta com a elevao da condutncia ao potssio; 4. No pode ser calculado matematicamente. 03.M.08. Conduz(em) fibra(s) do sistema nervoso parassimptico: (1988) 1. Nervo oculomotor; 2. Nervo facial; 3. Nervo glossofarngeo; 4. Nervo tico. 03.M.09. Grupo(s) mais propenso(s) a desenvolver(em) distrbios extrapiramidais com neurolpticos: (1988) 1. Fumantes; 2. Adultos jovens; 3. Gestantes; 4. Crianas.
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03.M.10. Receptores opiceos esto presentes no: (1986) 1. Sistema lmbico; 2. Tlamo estriado; 3. Hipotlamo; 4. Mesencfalo e medula espinhal. 03.M.11. A presso intracraniana varia com a: (1987) 1. Respirao; 2. Freqncia cardaca; 3. Postura; 4. Resistncia vascular pulmonar. 03.M.12. Causa(s) de bradicardia durante cirurgia intracraniana: (1987) 1. Estimulao direta do vago; 2. Traes e rotaes do tronco cerebral; 3. Manipulao do hipotlamo; 4. Dor. 03.M.13. No sistema nervoso autnomo: (1987) 1. Os nervos ps-ganglionares so amielinizados; 2. Impulsos eferentes terminam em msculo cardaco, liso ou glndula; 3. comum a sinapse de uma fibra pr-ganglionar com vrias ps-ganglionares; 4. Os nervos formam plexos perifricos. 03.M.14. O sistema nervoso autnomo conduz impulsos nervosos para: (1985) 1. Glndulas; 2. Msculo cardaco; 3. Msculos lisos; 4. Msculos esquelticos. 03.M.15. Aumenta(m) a presso intracraniana: (1985) 1. Halotano; 2. Quetamina; 3. Enflurano; 4. Tiopental sdico. 03.M.16. O Sistema espinotalmico transmite impulso(s): (1984) 1. Nxicos (nocivos); 2. Fsicos; 3. Trmicos; 4. Cinestsicos. 03.M.17. Reduz(em) a perfuso cerebral: (1984) 1. Hiperxia; 2. Quetamina; 3. Hipotermia; 4. ter. 03.M.18. Dinstingue-se o sistema simptico do parassimptico: (1983) 1. Pela origem dos neurnios pr-ganglionares; 2. Pela posio dos gnglios vegetativos; 3. Pelos neurotransmissores perifricos; 4. Pelos neurotransmissores nos gnglios.
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QUESTES DO TIPO G 03.G.01. Correlacione as regies anatmicas do sistema nervoso central, assinaladas no grfico como a, b, c, d, e e, a suas respectivas nomenclaturas, numeradas de 1 a 5: (1998) 1 - Bulbo 2 - Ponte 3 - Mesencfalo 4 - Diencfalo 5 - Telencfalo A) 1e - 2d - 3a - 4c - 5b B) 1d - 2e - 3a - 4c - 5b C) 1c - 2b - 3e - 4a - 5d D) 1d - 2a - 3b - 4e - 5c E) 1b - 2e - 3c - 4a - 5d
b c a
e d
03.G.02. Em relao ao fluxo sangneo cerebral, correlacione as variveis no grfico: (1995) 1 - Hipxia; 2 - Hipercarbia; 3 - Hipertenso; 4 - Hipotenso; 5 - Hipocarbia.
03.G.03. Vascularizao da medula espinhal: (1992) 1 - Artria espinhal anterior 2 - Artria espinhal posterior 3 - Artria medular 4 - Artria central 5 - Artria radicular anterior
E
B A
03.G.04. As reas cerebrais assinaladas correspondem a: (1988) 1 - reas somestsicas; 2 - rea visual; 3 - Parte do sistema lmbico; 4 - rea 4 (Brodman); 5 - rea 6 (Brodman) extrapiramidal;
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03.G.05. Esquema de sinapse gabargica: (1987) 1 - Receptor benzodiazepnico; 2 - Receptor do GABA; 3 - Gabamodulina; 4 - Canal de cloro; 5 - Mitocndria;
03.G.06. Sntese da noradrenalina (Nor): (1986) 1 - Tirosina 2 - Dopamina 3 - Dopa 4 - Tirosina hidroxilase 5 - Dopamina betaoxidase
03.G.07. Identifique, no esquema abaixo, as diversas estruturas: (1985) A) Ventrculos B) Formens de Monroe C) 3 ventrculo D) 4 ventrculo E) Canal medular () () () () ()
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RESPOSTAS DAS QUESTES 03.S.01 - Resposta: D Comentrio - A coria de Huntington uma doena gentica, transmitida por gene autossmico dominante, que apresenta atrofia acentuada do ncleo caudado e, em menor grau, do putmen e do globo plido. J foi relatado retardo na recuperao anestsica, espasmo tnico generalizado e contratura mandibular com tiopental. Ocorre aumento do tempo de ao da succilcolina por diminuio da atividade da pseudocolinesterase. Morfina, propofol e os anestsicos inalatrios tm sido empregados sem relatos de intercorrncias ou complicaes. As fenotiazinas e butirofenonas ajudam a controlar os movimentos coreiformes.
Referncias: Martz DG, Schreibman DL, Matiasko MJ - Neurologic Diseases, em: Benumof JL - Anesthesia & Uncommon Diseases, 4th Ed,WB Saunders, 1997;3-37. Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Diseases, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993:181-250.
03.S.02 - Resposta: E Comentrio - A presso de perfuso cerebral (PPC) determinada pela presso arterial mdia (PAM) menos a presso intracraniana (PIC). Nos casos da elevao da PIC ser maior do que a PAM, a PPC reduzida. A presso venosa central, a presso de enchimento capilar, a presso artica e a presso liqurica, por si s, no so determinantes da presso de perfuso cerebral . O fluxo sangneo depender da relao entre a presso de perfuso cerebral e a resistncia vascular cerebral.
Referncias: Bendo AA - Anesthetic Management of the Head Injured Patients, em: Barash PG - Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, Lippincott,1994; 27-38 Bendo AA, Kass IS, Hartung J, et al - Neurophysiology and Neuroanesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1992; 871-918
03.S.03 - Resposta: A Comentrio - As fibras parassimpticas pr-ganglionares para o olho originam-se no ncleo de Edinger Westphal do terceiro par craniano (III), situado no mesencfalo e que na rbita fazem sinapse no gnglio ciliar. A partir do ncleo do nervo facial (VII) originam-se as fibras que formam a corda do tmpano, que aps sinapses distribuem-se para as glndulas salivares e lacrimais. O ncleo do nervo glossofarngeo (IX) inerva o gnglio ptico e a glndula partida. As fibras do nervo vago (X) inervam o corao, sistema respiratrio, rins, fgado e trato gastrintestinal, com exceo do clon.
Referncias: Merin GR - Farmacologia do Sistema Nervoso Autnomo, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 967-1003. Fernandes F - Sistema Nervoso Autnomo, em: Gozzani JL e Rebuglio R - SAESP - Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu,1991; 23-35.
03.S.04 - Resposta: B Comentrio - Quando se aplica um estmulo ttil firme planta do p de pacientes neuropatas obtendo-se como resposta o sinal de Babinsky, diagnostica-se leso piramidal. Isto no ocorre quando a leso localiza-se apenas no sistema extrapiramidal.
Referncias: Stoelting RK - Autonomic Nervous System em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 643-653. Kirsch JR; Diringer MN - Evaluation of Patient with Neurologic Disease, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 243-265.
03.S.05 - Resposta: E Comentrio - O fluxo sangneo cerebral (FSC) sofre influncia de mltiplos fatores. Varia diretamente com a PaCO2. Variaes da PaO2 de 60 a mais de 300 mmHg tm pouca influncia, porm valores menores que 60 mmHg aumentam rapidamente o FSC. A hipertermia aumenta o metabolismo e o FSC, se a temperatura varia entre 37-42C. A poliglobulia diminui, e a anemia aumenta o FSC. A auto-regulao do FSC est presente nos indivduos normotensos, se a presso arterial mdia est entre 50 e 150 mmHg.
Referncias: Drummond JC - Cerebral physiology, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 621-658. Bendo AA, Hartung J, Kass IS, Cotrell JE - Neurophysiology and neuroanesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co., 1992; 871-918.
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NOTA DOS EDITORES 03.S.06. Bendo AA; Kass IS; Hartung J; Cotrell JE - Anesthesia for Neurosurgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Strichartz GR, Berde CB - Local anesthetics, em Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 491-522.
03.S.06 - Resposta: D Comentrio - O potencial de repouso de uma clula dado pela relao entre a concentrao intra e extracelular de potssio e regido pela equao de Nernst. Este valor calculado aproximadamente -90 mV, mas a maioria dos neurnios tem potencial de repouso prximo de -70 mV. Isto acontece porque tanto o on potssio como o sdio contribuem para o potencial de repouso. Como a condutncia ao potssio muito maior que a condutncia ao sdio, o potencial de repouso est muito mais prximo do potencial de equilbrio do potssio. Durante o repouso de um neurnio, a maioria dos canais de sdio est fechada, enquanto que a maioria dos canais de potssio est aberta. Embora a permeabilidade ao potssio exista, a concentrao de potssio intracelular de 150 mM, enquanto que a extracelular de 5 mM, e isto se deve fundamentalmente atrao de cargas negativas que o mantm no intracelular.
Referncias: Bendo AA, Hartung J, Kass IS, Cotrell JE - Neurophysiology and neuroanesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 871-918. Strichartz GR, Covino BG - Local anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 437-470.
03.S.07. Moss J; Renz CL - The Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 523-577.
03.S.07 - Resposta: E Comentrio - Os nervos do sistema nervoso parassimptico deixam o sistema nervoso central atravs dos pares cranianos III, VII, IX e X e das pores sacrais da medula espinhal. Cerca de 75% de todas as fibras parassimpticas esto nos nervos vagos passando para a regio torcica e abdominal do corpo.
Referncias: Duval Neto GF - Sistema Colinrgico e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41 (5): 297-310. Merin RG - Autonomic Nervous System Pharmacology, em: Miller RD - Anesthesia. 3rd. Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1990; 1: 967-1003.
03.S.08 - Resposta: D
03.S.08. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - O encfalo irrigado por dois sistemas: o sistema carotdeo interno e o sistema vrtebro-basilar (as artrias vertebrais se unem formando a artria basilar), estes sistemas terminam formando as artrias cerebrais anteriores, mdias e posteriores, que juntamente com as artrias comunicantes anterior e posterior formam o polgono de Willis, localizado na base do crebro circundando o quiasma ptico e o tuber cinreo.
Referncias: Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, JB Lippincott, 1989; 949-951. Machado A - Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, Livraria Atheneu, 1998; 69.
03.S.09. Stoelting RK - Autonomic Nervous System em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 591-618.
03.S.09 - Resposta: C Comentrio - O sinal de Babinski positivo, caracterizado por extenso do hlux e abertura em forma de leque dos demais dedos, em resposta a um forte estmulo ttil aplicado na poro plantar do p, significa leso do trato piramidal.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, J B Lippincott Co., 1987: 583-586, 593- 594.
03.S.10 - Resposta: C Comentrio - Os neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo simptico tm seus corpos celulares localizados na substncia cinzenta ntero-lateral da medula espinhal de T1 a L3. Os axnios pr-ganglionares seguem pelas razes nervosas anteriores at o gnglio simptico e fazem sinapse com os neurnios ganglionares posteriores.
Referncias: Merin RG - Pharmacology of the autonomic nervous system, em Miller RD, Anesthesia, vol 2, New York, Churchill Livingstone, 1986:945-982. Foex P - The heart and the autonomic nervous system, em Nimmo W e Smith G - Anesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell - Scientific Publications, 1989:115-161.
03.S.11 - Resposta: B Comentrio - O sistema extrapiramidal, mais antigo filogeneticamente do que o piramidal, mais complicado do que este ltimo. Suas leses no ocasionam paralisias, ao contrrio do sistema piramidal que responde pelos movimentos voluntrios e cuja leso resulta em paralisia. O sistema extrapiramidal responsvel pela postural, tnus e movimentos automticos, tendo no cerebelo o principal elo de coordenao e no crtex cerebelar, alm do cerebral, uma de suas origens.
Referncias: Machado ABM, Neuronatomia Funcional, 1 Ed, Rio de Janeiro, Livraria Atheneu, 1983:254-55.
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03.S.12 - Resposta: C Comentrio - O dimetro pupilar depende do balano entre a atividade simptica e parassimptica. O aumento da atividade simptica tende dilatao pupilar enquanto o estmulo parassimptico leva a miose. As vias areas possuem msculo liso que tem inervao simptica e parassimptica. A maior atividade simptica causa broncodilatao. O sistema parassimptico tem importante papel na defecao, causando contrao do reto e relaxamento do esfncter anal interno. As glndulas sudorparas so inervadas somente pelo sistema simptico. O sistema parassimptico estimula a produo de saliva, suco gstrico e pancretico, aumentando a motricidade do sistema digestivo e relaxando os esfncteres.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, NewYork, Churchill Livingstone, 1986:950. Green JH - Basic Clinical Physiology, New York, Oxford University Press, 1975:117-19.
NOTA DOS EDITORES 03.S.12. Moss J; Renz CL - The Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 523-577.
03.S.13 - Resposta: D Comentrio - O trigmeo um nervo misto com o componente sensitivo destacado pelo seu comprimento. A raiz sensitiva forma-se a partir do gnglio trigeminal (ou gnglio de Gasser), localizado no cavo trigeminal. Os prolongamentos sensitivos subdividem-se em trs ramos: oftlmico, maxilar e mandibular. Estes ramos so responsveis pela sensibilidade somtica geral de grande parte da cabea, conduzindo impulsos estereoceptivos (temperatura, dor, presso e tato) e proprioceptivos que se originam em receptores localizados nos msculos mastigadores e na articulao tmporo-mandibular, dirigindo-se aos msculos mastigadores (temporal, masster, pterigideos lateral e medial, milohiideo e o ventre anterior do digstrico).
Referncias: Machado ABM - Neuroanatomia funcional, 1 Ed, Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 1983: 95-103.
03.S.14 - Resposta: A Comentrio - A cocana um ster do cido benzico. Potencializa a resposta adrenrgica dos rgos inervados pelo sistema nervoso simptico porque bloqueia a captao das catecolaminas nas terminaes adrenrgicas. A cocana produz vasoconstrio. Os demais anestsicos locais no tm a capacidade de alterar a captao da noradrenalina, de produzir sensibilizao s catecolaminas e de promover vasoconstrio.
03.S.14. Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed., McGraw-Hill, New York, 1996:199-248.
Referncias: Gilman AG, Goodman LS, Rall RW, Murad F - The Pharmacology Basis of Therapeutics, 7a Ed, MacMillan Pub Co., New York, 1985: 309.
03.S.15 - Resposta: B Comentrio - As encefalinas so pentapeptdeos que diferem no quinto resduo aminocido sendo que o R de sua frmula geral a metionina ou a leucina. Assim temos a metionina-encefalina e a leucina-encefalina. Posteriormente observou-se que a metionina-encefalina tinha uma seqncia de aminocidos idntica dos aminocidos 61-65 de um hormnio hipofisrio, a beta-lipotrofina (LPH). Foi notado que a poro terminal completa da beta-LPH tinha atividade opiide potente e hoje conhecida como b endorfina. Ao contrrio das encefalinas que tm ampla distribuio, a b endorfina aparece num nico sistema, que inclui a hipfise anterior, tlamo mdio e o tronco cerebral central. Ela apresenta uma meia-vida maior que as encefalinas e constitui-se no mais potente peptdeo opiide produzido pela hipfise.
Referncias: Bond MR - Dor: Natureza, Anlise e Tratamento, 2 Ed, Colina Editora 1986: 46. Luca M - Peptdeos Endgenos e Analgesia. Rev Bras Anest, 1982; 32:2: 111-116.
03.S.16 - Resposta: C Comentrio - A bainha de mielina atua como isolante. A conduo saltatria em fibras mielinizadas depende do fluxo inico e das trocas nos ndulos de Ranvier. A regio dos ndulos contm protena ligada a mucopolissacardeos carboxilados que so ricos em stios eletrostticos. Estas regies so receptoras de ctions e cargas catinicas de drogas como os anestsicos locais. Para o completo efeito anestsico necessrio bloquear trs ndulos de Ranvier adjacentes.
Referncias: Bromage PR - Epidural analgesia. WB Saunders Company, Philadelphia, 1978; 43.
03.S.17 - Resposta: A Comentrio - Os quimiorreceptores articos e carotdeos localizam-se no arco da aorta e na bifurcao da cartida primitiva. Respondem rapidamente s variaes de CO2, O2 e pH arteriais enviando aos centros medulares os impulsos via nervos do seio carotdeo e glossofarngeo. Os corpos carotdeos so quase exclusivamente responsveis pelas modificaes na ventilao, utilizando as vias para a conduo dos impulsos medula (centros medulares) produzindo variaes tanto do volume corrente como da freqncia respiratria.
Referncias: Selkurt EE - Fisiologia, 5 Ed, Guanabara Koogan, 1986:383-386. Chusid J - Neuroanatomia, Guanabara Koogan, 1972:78-105.
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NOTA DOS EDITORES
03.S.18 - Resposta: C Comentrio - As encefalinas esto distribudas em altas concentraes no corpo estriado, na substncia cinzenta periaquedutal do tronco cerebral e no corno dorsal da medula. Em baixas concentraes elas tambm so encontradas na crtex. As encefalinas apresentam uma meia-vida muito curta, bem menor do que a meia-vida da b endorfina.
Referncias: Bond MR - Dor: Natureza, Anlise e Tratamento, 2 Ed, Colina Editora, 1986:46.
03.S.19 - Resposta: B Comentrio: A auto-regulao cerebral a capacidade intrnseca da circulao cerebral em alterar sua resistncia e manter o fluxo sangneo cerebral constante. Esta auto-regulao ocorre entre 50 a 150 mmHg de presso arterial mdia e com valores normais de PaCO2. A auto-regulao cerebral pode ser alterada por doenas cerebrais, anestsicos volteis, drogas vasodilatadoras e outras.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. Churchill Livingstone. New York, 1986;1258.
03.S.20 - Resposta: B Comentrio - Os receptores adrenrgicos so designados por a, b1 e b2 de acordo com suas respostas droga agonista ou antagonista. As drogas adrenrgicas agem competitivamente atravs da ocupao destes receptores e so classificadas de acordo com a afinidade pelo receptor. A dobutamina, das drogas relacionadas acima, a que tem ao mais especifca pelos receptores beta 1, estimulandos-os.
Referncias: Stoelting RK - The sympathetic nervous system: function and clinical pharmacology, ASA RC in Anesthesiology, 1977; 5:191-202
03.S.21 - Resposta: C Comentrio - A resistncia vascular cerebral regulada prioritariamente pelo PCO2 arterial e secundariamente pelo PO2 arterial, sendo dependente de presso artica mdia e da presso venosa central. Em condies de PaCO2 elevado (hipercapnia) ocorre vasodilatao cerebral tornando-se a perfuso cerebral inteiramente dependente do gradiente de presso entre os sistemas sangneos eferente (arterial) e eferente (venoso) cerebrais. Assim, nestas condies, a perfuso cerebral aumenta na proporo em que a presso arterial se eleva, enquanto aumenta na proporo em que a presso venosa diminui. Em termos estatsticos, h correlao positiva entre a perfuso cerebral e a presso arterial e correlao negativa com a presso venosa nestas circunstncias.
Referncias: Drebes D - Anestesia em Neuroradiologia e neurocirurgia, Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:6: 463-480.
03.S.22 - Resposta: D Comentrio - O trmino da ao do neurotransmissor adrenrgico no seu receptor depende quase que totalmente da reabsoro pela terminao nervosa no nvel da fenda sinptica havendo uma recaptao da noradrenalina (Nor) neste local. Uma pequena quantidade de Nor inativa no citoplasma pela monoaminoxidase (MAO), mas a maioria reabsorvida e fica nas vesculas de estocagem para ser reusada. Esta reabsoro mais a biossntese mantm uma grande quantidade de Nor de reserva e explica a difcil possibilidade de haver depleo total deste neurohormnio.
Referncias: Stoelting RK - The sympathetic nervous system: function and clinical pharmacology. ASA R C in Anesthesiology, 1977; 5:191-202.
03.S.23 - Resposta: A Comentrio - A acidose do tecido cerebral comea quando h perda de 40% do Fluxo Sangneo Cerebral. Em ratos anestesiados, fluxos abaixo de 15 ml/100 g/min o EEG apresenta-se isoeltrico. Outros dados limtrofes: PaO2 25-30, PPC < 20 mmHg.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 1 Ed, Churchill-Livingstone Inc, NY. 1981; 815-816.
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03.S.24 - Resposta: B Comentrio - A integrao dos impulsos sensitivos e motores tem lugar na substncia cinzenta da medula, a qual encontra-se arranjada em camadas que so estrutural e funcionalmente distintas. A clssica descrio de Rexed sobre a organizao citoarquitetnica da medula espinhal do gato universalmente adotada como base descritiva da arquitetura celular da substncia cinzenta. Segundo ela, abaixo das clulas pstero-marginais da lmina I encontram-se duas camadas de clulas menores das lminas II e III. A lmina II era conhecida antigamente como a substncia gelatinosa de Rolando. As lminas II e III parecem estar relacionadas com a modulao e integrao dos impulsos aferentes.
Referncias: Bromage PR - Epidural analgesia. Philadelphia, Saunders, 1978; 46.
NOTA DOS EDITORES
03.S.25 - Resposta: C Comentrio - As fibras nervosas do sistema nervoso autnomo (SNA) que secretam aceticolina so chamadas de colinrgicas e as que secretam noradrenalina, adrenrgicas. Os neurnios pr-ganglionares do parassimptico e do simptico so colinrgicos, assim como todos os neurnios ps-ganglionares do parassimptico. A maioria dos neurnios ps-ganglionares que fazem as sinapses neuroefetoras do simptico adrenrgica, cujo neurotransmissor a noradrenalina. Somente algumas fibras simpticas, para alguns vasos sangneos e para as glndulas sudorparas, so colinrgicas.
Referncias: Guyton AC - Tratado de fisiologia mdica. 6 Ed, Rio de Janeiro, Interamericana, 1984;617.
03.S.25. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 769-779.
03.S.26 - Resposta: A Comentrio - O sistema nervoso autnomo dividido em simptico e parassimptico. O simptico tem origem toracolombar, cujas clulas esto situadas principalmente nas colunas intermdio-laterais da medula. O parassimptico tem origem crnio-sacral sendo que as regies de origem cranial so o mesencfalo e o bulbo. A poro mesenceflica consiste de fibras originadas no ncleo de Edinger-Westphal do terceiro nervo craniano (oculomotor). A poro bulbar compreende os componentes do stimo (facial), nono (glossofarngeo) e dcimo (vago) nervos cranianos.
Referncias: Goodman e Gilman - As bases farmacolgicas da teraputica, 6 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1983; 52.
03.S.26. Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:199-248.
03.S.27 - Resposta: C Comentrio - No nervo terminal a noradrenalina pode estar localizada tanto nos depsitos mveis citoplasmticos quanto nos depsitos intragranulares. Dos depsitos citoplasmticos, a noradrenalina pode ir para os depsitos intragranulares (depsito de reserva) pelo mecanismo de transporte ativo. A reserpina age bloqueando este transporte ativo, ocasionando depleo dos depsitos intragranulares de noradrenalina.
Referncias: Goodman e Gilman. The pharmacological basis of Therapeutics, 5 Ed, MacMillan, New York, 1975:425
03.S.28 - Resposta: C Comentrio - As estruturas anatmicas do sistema lmbico constituem um complexo interligado de elementos enceflicos basais. Em meio a todas estas estruturas, encontra-se o hipotlamo, considerado por muitos anatomistas uma estrutura isolada do restante do sistema lmbico; porm do ponto de vista fisiolgico um dos elementos centrais deste sistema. Ao seu redor existem mltiplas estruturas subcorticais como: rea pr-ptica, epitlamo, ncleos anteriores do tlamo, hipocampo e amgdalas. O ncleo dentado, emboliforme, fastigial e o lobo floconodular so estruturas cerebelares relacionadas motricidade e equilbrio; a substncia nigra um dos ncleos associados formao reticular e relacionado motricidade. O tlamo e lemnisco medial esto relacionados sensibilidade.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica Interamericana. 5 Ed,1977: 670 Houssay B - Fisiologia Humana. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 5 Ed, 1984:707
03.S.29 - Resposta: D Comentrio - O sistema lmbico constitudo por estruturas filogeneticamente antigas como a amgdala, o hipocampo, o frnix, a formao reticular e o hipotlamo. Est envolvido na integrao do comportamento emocional. Participa dessa integrao tambm o crtex pr-frontal que, embora anatomicamente no faa parte do sistema lmbico, funcionalmente a ele est integrado.
Referncias: Schmidt - Neurofisiologia. Ed, USP, 1979:302
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NOTA DOS EDITORES
03.S.30 - Resposta: D Comentrio - O nervo vago ou 10 par emerge do tronco cerebral e um nervo misto, sensorial-vegetativo.
Referncias: Machado A - Neuroanatomia Funcional, 1979:96 - 103
03.S.31 - Resposta: E Comentrio - A experincia dolorosa modulada em nvel perifrico, segmentar (medular) e central. Em nvel perifrico, a modulao qumica pelas Prostaglandinas regula o limiar dos nociceptores. Em nvel segmentar, a modulao inibitria exercida pelas clulas da substncia gelatinosa (Gate control ou comporta). Estas so ativadas tanto pelo prprio sinal doloroso quanto pelo estmulo ttil e trmico, e por impulsos eferentes provenientes do tronco cerebral. A modulao inibitria central controlada por neurnios da substncia cinzenta do tegumento (PAQ).
Referncias: Cremonesi E, As bases neurofisiolgicas da anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980,30:103-12
03.M.01. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 565-582.
03.M.01 - Resposta: E Comentrio - Existem atualmente cerca de 30 substncias identificadas como neurotransmissores. Alm dos citados acima, podemos incluir entre outros: adrenalina, noradrenalina, dopamina, glicina, alfa e b endorfinas, sub. P, etc.
Referncias: Guyton A C - Fisiologia humana e mecanismos das doenas, 3 Ed, Ed Interamericana, RJ, 1984; 301.
03.M.02 - Resposta: E Comentrio - A formao ou substncia reticular uma estrutura neural ampla que se localiza no tronco enceflico (mesencfalo, ponte e bulbo). Forma uma rede complexa de neurnios. Mantm conexes inferiores com a medula e o bulbo (formao reticular descendente) e superiores com o tlamo, crtex cerebral e cerebelo (formao reticular ascendente). Tem mltiplas funes, entre elas, modular o tnus muscular de forma involuntria atravs do neurnio motor gama inferior. Ativa estruturas corticais e subcorticais, o que determina os estados de conscincia e tem funes consideradas vegetativas, como reflexos de respirao, de deglutio, de suco e vasomotor.
Referncias: Douglas CR -Tratado de Fisiologia Aplicada s Cincias da Sade. So Paulo, Robe Editorial, 1994:267-289. Machado A - Neuroanatomia Funcional, 20 Ed, So Paulo, Atheneu, 1993;195-203.
03.M.03. Blomm FE - Neurotransmission and the Central Nervous System, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:267-294. Fernandes F; Figueiredo HG Anatomia, Fisiologia e Farmacologia do Sistema Nervoso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 37-59.
03.M.03 - Resposta: E Comentrio - Neurotransmissores so substncias que devem estar presentes nas terminaes pr-sinpticas, na sinapse e dentro dos neurnios que originam estas terminaes. Outras propriedades fundamentais incluem a sua liberao pelo nervo pr-sinptico concomitante com a atividade nervosa e a produo de efeitos idnticos aos da estimulao nervosa em clulas alvo. Obedecendo a esta conceituao, todas as substncias acima so consideradas neurotransmissores centrais.
Referncias: Bloom EF - Transmisso Neuro-Humoral e o Sistema Nervoso Central, em: Goodman-Gilman As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990; Oliveira LF - Sistema Nervoso Central: Farmacologia, em: Gozzani JL e Rebuglio R - SAESP Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;14-35.
161-177.
03.M.04. Mizumoto N - Anestesia para Neurocirurgia - Bases, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 533-550.
03.M.04 - Resposta: E Comentrio - O FSC altera-se por volta de 4% para cada 1 mmHg de alterao da PaCO2 entre 25 e 100 mmHg. Abaixo de 25 mmHg a diminuio insignificante e podem aparecer sinais de isquemia cerebral. O FSC mdio de 50 ml/100g/min e varia regionalmente na dependncia das necessidades metablicas celulares.
Referncias: Miller RA - Anesthesia for Neurosurgery, em Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Firestone LL, Boston, Little-Brown Co, 1988; 364. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia, em Curso de Atualizao e Reciclagem 1991 SAESP-TSA. Gozzani JL & Rebuglio R, Atheneu, So Paulo, 1991; 394.
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03.M.05 - Resposta: B Comentrio - O fluxo sangneo cerebral em indivduos normais de cerca de 50 ml.100g-1.min-1; quatro vezes maior na substncia cinzenta que na branca; possui um mecanismo intrnseco que o mantm constante entre 50 e 150 mmHg de presso arterial mdia; e a hipercarbia, do mesmo modo que a hipoxemia, e leses cerebrais deterioram a auto- regulao.
Referncias: Cremonesi E - Anestesia para Neurocirurgia. Em Temas de Anestesiologia, 1 Ed, So Paulo, Sarvier, 1987:333-351. Nocite JR - Fisiopatologia e Controle da Presso Intracraniana, Rev Bras Anest, 1989:39: 375-380.
NOTA DOS EDITORES
03.M.06 - Resposta: E Comentrio - A barreira hmato-enceflica (ou hemo-enceflica) representada por uma srie de dispositivos que dificultam a passagem de substncias do sangue para o tecido nervoso. Os capilares do SNC respondem de forma diversa passagem de substncias, constituindo-se num empecilho chegada de txicos, frmacos ou produtos da degradao do metabolismo aos neurnios. Como essa proteo no ilimitada, certas variveis fisiolgicas, tais como pH, presso osmtica, glicemia, temperatura e PaCO2, quando alteradas, podem possibilitar a passagem de substncias antes somente acessveis ao SNC de forma seletiva. Esse mecanismo protetor existente em todos os vertebrados e melhora a seletividade com a maturidade do sistema nervoso. Porm, em algumas reas especficas do encfalo bastante dbil ou mesmo inexistente, como no corpo pineal, na rea postrema, na neurohipfise e nos plexos corides.
Referncias: Machado AM - Neuroanatomia Funcional, 1 Ed, Rio de Janeiro, Livraria Atheneu, 1983:73-9. Chusid JG - Neuroanatomia Correlativa & Neuroanatomia Funcional, 14 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1972:230-40.
03.M.07 - Resposta: A Comentrio - Chama-se potencial de repouso o potencial eltrico de equilbrio, proporcional ao gradiente de K+ atravs da membrana. O gradiente, por sua vez, depende no s das concentraes intra e extracelular do K+ , mas da permeabilidade de membrana ao on. O potencial responde s variaes da condutncia ao K+ , elevando-se medida em que a permeabilidade ao on se eleva. possvel calcular-se matematicamente o potencial de repouso empregando-se a equao de Nernst, que obtm valores em torno de 90 a 92 mV.
Referncias: Oliveira LF - Neurofisiologia para o Anestesiologista. Rev Bras Anest, 1980; 30(1): 23-31.
03.M.08 - Resposta: A Comentrio - Cerca de 75% de todas as fibras nervosas parassimpticas esto nos nervos vagos. No entanto, outros nervos cranianos tambm conduzem fibras parassimpticas. Entre eles temos: 1 - Oculo-motor (III par) - conduz fibras parassimpticas para o msculo esfncter da pupila e msculos ciliares do olho; 2 - Facial (VII par) - conduz fibras parassimpticas para as glndulas lacrimais e nasais; 3 - Glossofarngeo (IX par) - conduz fibras parassimpticas pare a glndula partida; 4 - J o nervo ptico (II par) no conduz fibras parassimpticas.
Referncias: Gilman AG, Goodman LS - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 7 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1987:44. Guyton AC - Tratado da Fisiologia Mdica, 6 Ed, Interamericana, Rio da Janeiro, 1984:616.
03.M.08. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 565-582. Blomm FE - Neurotransmission and the Central Nervous System, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:267-294.
03.M.09 - Resposta: D Comentrio - As crianas podem ter o sistema extrapiramidal liberado mediante administraes de neurolpticos (movimentos involuntrios), provavelmente por imaturidade nervosa. Apresentam catatonia, tremores, agitao, sensao de queda, hipertonia muscular, movimentos oculares incoordenados e irritabilidade. Deve-se pois, nesse grupo, evitar o uso de neurolpticos na medicao pr-anestsica.
Referncias: Cremonesi E - Medicao pr-anestsica, em: Posso IP, Anestesiologia, Panamed, So Paulo, 1986:41-58. Baldessarini RJ - Las Drogas en el Tratamiento do los Transtornos Psiquitricos in: Gilman AG, Goodman L - Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 7 Ed, Panamericana, Buenos Aires, 1986: 378-401.
03.M.09. Baldessarini RJ - Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders: Psychosis and Anxiety, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:399-430.
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03.M.10 - Resposta: E
NOTA DOS EDITORES 03.M.10. Reisine T, Pasternack G - Opioids and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:521-556.
Comentrio - Os opiceos atuam como agonistas, interagindo em locais de ligao ou receptores estereoespecficos saturveis no crebro e em outros tecidos do organismo. Estes locais de ligao distribuem-se irregularmente pelo sistema nervoso central, estando presentes em maior concentrao no sistema lmbico, tlamo estriado, hipotlamo, mesencfalo e medula espinhal.
Referncias: Gilman A G. Goodman L S & Gilman A - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 6, Ed, Guanabara Koogan, 1983; 438.
03.M.11 - Resposta: A Comentrio - A presso intracraniana no constante. Fisiologicamente varia com os batimentos cardacos, presso arterial, respirao e postura. As modificaes respiratrias da PIC so decorrentes das variaes pressricas intratorcicas, diminuindo na inspirao e aumentando na expirao. As variaes da presso arterial e dos batimentos cardacos influenciam as pulsaes das artrias intracranianas principalmente ao nvel da base do crnio e do plexo coride. A postura do paciente atravs da gravidade altera a presso venosa central e modifica o retorno venoso. Os valores pressricos no adulto deitado oscilam em torno de 10 mmHg, em cefalodeclive 50 a 60 mmHg e em posio ereta de 5 a 10 mmHg.
Referncias: Cremonesi E - Presso Intracraniana. Rev Bras Anestesiol, 1984; 425-432. Cremonesi E - Anestesia para Neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1981 ; 225-242.
03.M.12 - Resposta: A Comentrio - Durante a cirurgia intracraniana h necessidade de manuteno de condies intra-operatrias mnimas: uma presso intracraniana no muito elevada, o que pode ser conseguido com PaCO2 reduzida e drogas que diminuam o FSC, alm de medidas que visem baixar a nveis aceitveis a presso arterial mdia (PAM). Na ocorrncia de dor haver resposta simptica com elevao da PAM e taquicardia; entretanto, a manipulao de estruturas em regies hipotalmicas tanto quanto a estimulao direta do vago alm das traes e rotaes do tronco cerebral podem causar bradicardias, por vezes perigosas, exigindo ateno e presteza do anestesiologista em reconhec- las.
Referncias: Cremonesi E - Anestesia em Neurocirurgia, Rev Bras Anestesiol, 1981;31:3:225-244.
03.M.13 - Resposta: E Comentrio - Os elementos principais da parte perifrica do Sistema Nervoso Autnomo (SNA) so representados por neurnios pr e ps-ganglionares. Os corpos dos neurnios pr-ganglionares localizam-se no tronco enceflico, onde se agrupam, formando os ncleos de origem de alguns nervos cranianos (III, VII, IX, X) e na medula onde ocorrem de T1 a L2 e em S2, S3 e S4. Na poro traco-lombar (T1 at L2) da medula, os neurnios pr-ganglionares se agrupam formando a coluna lateral, entre as colunas anterior e posterior da substncia cinzenta. O axnio do neurnio pr-ganglionar mielinizado e constitui a fibra pr-ganglionar por estar situada antes de um gnglio onde faz sinapse com o neurnio ps-ganglionar. Os grupos dos neurnios ps-ganglionares situam-se nos gnglios do SNA. O axnio do neurnio ps-ganglionar amielinizado e constitui a fibra ps-ganglionar, que termina nas vsceras em contato com glndulas, msculo liso ou cardaco. Nos gnglios do SNA muito variada a proporo entre fibras pr e ps-ganglionares, sendo comum a sinapse de uma fibra pr-ganglionar com grande nmero de fibras ps-ganglionares.
Referncias: Magalhes E - Sistema Nervoso Autnomo. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(1): 54.
03.M.14 - Resposta: A Comentrio - As fibras autonmicas aferentes conduzem impulsos originados dos receptores viscerais. As fibras eferentes conduzem impulsos nervosos para glndulas, msculos lisos e msculo cardaco. Os msculos esquelticos recebem inervao somtica, no recebendo inervao do sistema nervoso autnomo.
Referncias: Magalhes E - Sistema Nervoso Autnomo. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 1: 53-66.
03.M.15 - Resposta: A Comentrio - Os anestsicos agem na presso intracraniana (PIC) por modificao do fluxo sangneo cerebral (FCS), alterao do liquido cefalorraquidiano (LCR) ou por produo de edema cerebral. O FSC o mais importante, pois os anestsicos em geral induzem vasodilatao cerebral arteriolar. Os anestsicos inalatrios determinam vasodilatao cerebral elevando o FSC e a PIC e os venosos tendem a reduzir, exceto a quetamina. O halotano, enflurano e a quetamina aumentam o FSC e a PIC. O tiopental sdico os diminui.
Referncias: Cremonesi E - Anestesia para neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31: 225-242.
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03.M.16 - Resposta: B Comentrio - Toda a informao sensitiva de segmentos somticos do corpo entram na medula espinhal atravs das razes posteriores. Ao entrar na medula, a maior parte das grandes fibras nervosas sensitivas entra imediatamente na coluna dorsal da medula e ascende por toda a extenso da mesma. As fibras sensitivas menores e as colaterais das grandes fibras passam em direo superior um a seis segmentos, e em direo inferior de um a quatro segmentos. Fazem, ento, sinapse com as clulas do corno dorsal que do origem aos tratos espinotalmicos ventral e lateral. As vias da coluna dorsal originam o sistema da coluna dorsal de transmisso de impulsos sensitivos, enquanto os tratos espinotalmicos do origem ao sistema espinotalmico, que transmite os seguintes tipos de sensaes: trmicas, tcteis incipientes, pruriginosas, sexuais e dolorosas.
Referncia: Guyton AC, Tratado de fisiologia mdica, 5 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984:640. Houssay B., Fisiologia humana, 5 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1984:640.
NOTA DOS EDITORES 03.M.16. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 565-582.
03.M.17 - Resposta: B Comentrio - No s a hipocapnia reduz a perfuso cerebral. A administrao de oxignio ao traumatizado de crnio e ao paciente neurocirrgico tambm promovem esta reduo. A hipotermia, por reduzir a atividade metablica, diminui o fluxo sangneo cerebral.
Referncias: Atkinson RS, Rushman GB & Lee AJ - A Synopsis of Anaesthesia, John Wright, Bristol, 1977:594-604
03.M.18 - Resposta: A Comentrio - O sistema simptico, ao contrrio do parassimptico, tem origem traco-lombar, apresenta gnglios paravertebrais e libera noradrenalina nas terminaes ps-ganglionares. Ao nvel da sinapse ganglionar, no entanto, o transmissor a acetilcolina, o mesmo dos gnglios parassimpticos.
Referncias: Schmidt, Neurofisiologia, Ed, USP , 1979:257
03.G.01 - Resposta: B Comentrio - As partes componentes do sistema nervoso central so: o crebro, que se compe do telencfalo (b) e diencfalo (c); o tronco enceflico, que composto pelo mesencfalo (a), ponte (d) e bulbo (e). Existem ainda o cerebelo e a medula, numa diviso anatmica.
Referncias: Machado A - Neuroanatomia Funcional, 2 Ed, So Paulo, Atheneu, 1993:7-15. Moore KL e Parsaud TVN - Embriologia Bsica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1995:232-252.
03.G.02 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-E, 4-A, 5-B Comentrio - O fluxo sangneo cerebral est diretamente relacionado variao da PaCO2 e inversamente PaO2. Em relao presso arterial, em condies fisiolgicas, a auto-regulao se processa entre 50 e 150 mmHg que corresponde ao plat observado no grfico.
Referncias: Shapiro MH - Efeitos da Anestesia sobre o Fluxo Sangneo Cerebral, Metabolismo Cerebral, Eletroencefalograma e Potenciais Evocados, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 1275-1315. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia, em: Gozzani JL e Rebuglio R - SAESP Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 392-409.
03.G.02. Drummond JC, Patel PM - Cerebral Physiology and the Effects of Anesthetics and Techniques, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 695-734. Mizumoto N - Anestesia para Neurocirurgia - Bases, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 533-550.
03.G.03 - Resposta: 1-B, 2-E, 3-A, 4-D, 5-C Comentrio - Vista anterior da medula; a artria segmentar forma a artria medular (A), que ocorre por fora da duramter e as artrias radiculares anteriores (C), e posteriores. A artria espinhal anterior (B) corre na frente do sulco longitudinal anterior da medula espinhal, recebendo suprimento das artrias radiculares anteriores; dela originam-se as artrias centrais (D), que suprem as partes anteriores e laterais da substncia cinzenta. As artrias espinhais posteriores (E), duas de cada lado, ocorrem medialmente s razes posteriores dos nervos.
Referncias: Bridenbaugh PO, Kennedy Jr WF - Spinal, subarachnoid neural blockade. In Neural Blockade In Clinical Anesthesia e Management of Pain. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1980; 146-175. Bromage PR - Suprimento arterial da medula espinhal. Em Analgesia Epidural. Bromage PR. Manole. So Paulo, 1980; 47-52.
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NOTA DOS EDITORES
03.G.04 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-E, 4-B, 5-A Comentrio - Brodman identificou 52 reas corticais correlacionadas com funes ou respostas sensitivas. A rea 17 corresponde rea visual e localiza-se na regio occipital. A rea somestsica ou rea da sensibilidade somtica geral localiza-se no girus ps-central e relaciona-se com o tlamo, dele recebendo fibras, sendo responsvel por recepo de impulsos geradores de dor, tato, temperatura, presso e distino de estmulos, embora no os localize. A regio em torno do corpo caloso e abaixo dele engloba estruturas pertencentes ao sistema lmbico como o hipocampo, corpo mamilar, girus cngulo, entre outras, atuando na regulao do comportamento emocional. O sistema piramidal responsvel pelos movimentos voluntrios e, funcionalmente, a rea 4 corresponde origem de maior parte dessas fibras. Adiante dessa rea, encontramos a rea 6, que a responsvel pela origem das fibras extrapiramidais, a quem compete a coordenao dos movimentos automticos.
Referncias: Machado AM - Neuranotomia funcional 1 Ed, Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 1983:214-60.
03.G.05 - Resposta: 1-D, 2-B, 3-C, 4-E, 5-A Comentrio - Esquematicamente, uma sinapse gabargica pode ser representada como a figura acima desde a sntese do GABA na regio pr-sinptica at seu local de ao na regio ps-sinptica. Assim sendo, temos representado a mitocndria (A), o receptor do GABA (B), a gabamodulina (C), o receptor benzodiazepnico (D) e o canal de cloro (E).
Referncias: Costa E - The Benzodiazepines from Molecular Biology to Clinical Practice, 1 Ed, Raven Press, New York, 1983;23.
03.G.06 - Resposta: 1-B, 2-C, 3-A, 4-E, 5-D

03.G.06. Stoelting RK - Autonomic Nervous System em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 591-618.
Comentrio - O neurotransmissor (Nor) sintetizado a partir da tirosina (B) que transportada ativamente da circulao para uma varicosidade da terminao nervosa. Neste local, a tirosina hidroxilase (E) converte a tirosina (B) em dihidroxifenilalanina - DOPA (A), esta sofre uma decarboxilao pela decarboxilase, transformando-a em dopamina (C), esta transportada do citoplasma para uma vescula de armazenamento e nesse local a dopamina (C) convertida em Nor pela dopamina betaoxidase (D).
Referncias: Stoelting R K - The Sympathetic Nervous System: Function and Clinical Pharmacology, ASA RC in Anesthesiology, 1977; 191-202.
03.G.07 - Resposta: 1-C, 2-B, 3-A, 4-D, 5-E
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PONTO 04
SISTEMA RESPIRATRIO
QUESTES TIPO S 04.S.01. Quanto ao efeito Haldane, correto afirmar que est associado a(o): (1999) A) desvio da curva de dissociao da hemoglobina - O2 provocada pela hipercarbia; B) desvio da curva de dissociao da hemoglobina - CO2 induzida pela temperatura; C) estmulo que o citocromo induz na produo de NADH mitocndria; D) inibio da enzima anidrase carbnica na produo de bicarbonato; E) desvio da curva de dissociao da hemoglobina-CO2 pelo oxignio. 04.S.02. Os quimiorreceptores presentes nos corpsculos carotdeos so responsveis pelo estmulo da ventilao pulmonar frente hipoxemia arterial. O principal neurotransmissor envolvido o(a): (1999) A) aspartato; B) noradrenalina; C) glutamato; D) dopamina; E) acetilcolina. 04.S.03. Sob anestesia geral, o consumo aproximado de oxignio, em ml.min-1, num paciente de 70 kg. de: (1998) A) 100 a 180; B) 210 a 280; C) 350 a 420; D) 450 a 520; E) 550 a 620. 04.S.04. Duas seringas idnticas esto conectadas agulhas com dimetros internos distintos. O dimetro da agulha maior o dobro do da menor. Ao ser imprimida uma presso igual em seus respectivos mbolos, o volume injetado, por unidade de tempo, ser: (1998) A) igual nas duas seringas; B) menor na seringa com agulha de maior dimetro; C) maior na seringa com agulha de menor dimetro; D) duas vezes maior na seringa com agulha de maior dimetro; E) dezesseis vezes maior na seringa com agulha de maior dimetro. 04.S.05. A diferena arteriovenosa de oxignio fornece informaes principalmente a respeito de: (1997) A) troca gasosa nos pulmes; B) fluxo sangneo tecidual; C) oxigenao; D) magnitude do shunt pulmonar; E) porcentagem de oxignio na circulao venosa em relao arterial. 04.S.06. Em relao depresso respiratria, verificada aps administrao de agentes opiides no espao peridural, pode-se afirmar que: (1997) A) ocorre apnia em 10% dos pacientes que recebem fentanil; B) ocorre com maior freqncia com a morfina, por ser lipossolvel; C) ocorre nas seis primeiras horas aps a administrao de morfina; D) observada apenas quando do emprego de doses acima de 10 mg de morfina; E) ocorre pela ao agonista dos opiides, especificamente nos receptores 2.
4.1 - Anatomia e fisiologia das vias areas. Segmentao broncopulmonar. Zonas respiratrias. Micromorfologia alveolocapilar. Aspectos fsicos e biolgicos da estabilidade alveolar; 4.2 - Ventilao pulmonar e princpios fsicos das trocas gasosas. Volumes e capacidades. Volume e presso de ocluso; 4.2.1 - Mecnica respiratria: msculos respiratrios, dinmica do espao pleural e do mediastino. Curvas de presso/volumes intratorcicos. Complacncia pulmonar esttica e dinmica; fluxos e resistncia nas vias areas; 4.2.2 - Trabalho respiratrio; 4.3 - Difuso: Aspectos fsico-qumicos da transferncia de gases atravs de membranas; 4.4 - Circulao pulmonar: funes respiratrias e no respiratrias do pulmo. Hemodinmica pulmonar: presses, fluxo e resistncia. Regulao da circulao pulmonar; 4.5 - Relao ventilao-perfuso. Diferenas regionais e seus mecanismos determinantes. Shunt e espao morto. Mecanismos de compensao das alteraes da relao ventilao-perfuso: efeito sobre os gases sangneos; 4.6 - Transporte de oxignio no sangue. Hemoglobina: tipos, capacidade de combinao e saturao. Contedo de oxignio do sangue arterial. Afinidade. Curva de dissociao. Efeito do pH, PCO2, temperatura e de 2,3-DPG. Efeito Bohr; 4.7 - Mecanismos de transporte do CO2. Curva de dissociao. Efeito Haldane; 4.8 - Controle central da respirao: reas inspiratrias e expiratrias bulbares. Centros apnestico e pneumotxico. Influncia do vago;
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SISTEMA RESPIRATRIO
4.9 - Controle reflexo da respirao; 4.9.1 - Quimiorreceptores centrais: localizao e funo. Resposta ventilatria ao CO2; 4.9.2 - Quimiorreceptores perifricos: localizao, vias de projeo e funo. Resposta ventilatria hipxia; 4.9.3 - Reflexos de origem toracopulmonar. Reflexo de Hering-Breuer. Reflexo paradoxal de Head. Reflexo de deflao. Sistema fuso-espiralar e seu papel modulador da ventilao. Outros reflexos; 4.10 - Outros fatores que afetam a ventilao, influncia cortical, presso sangnea, exerccio fsico, obstruo por corpos estranhos, pneumotrax hipertensivo e aberto, fraturas de costelas, trauma de laringe e traquia, trauma cervical, hormnios, frmacos, reflexos irritativos, receptores articulares e resposta cardiocirculatria s variaes da PaCO2 e da PaO2; 4.11 - Sistemas respiratrios: fisiopatologia; 4.11.1 - Insuficincia respiratria aguda. Etiopatogenia e fisiopatologia. Sinais e sintomas. Diagnstico e tratamento; 4.11.2 - Doenas obstrutivas e restritivas. Diagnstico clnico e laboratorial.
04.S.07. O espao morto respiratrio pode ser diminudo pelas seguintes situaes: (1997) A) choque e edema intersticial; B) intubao traqueal; C) uso de sistema circular; D) embolia pulmonar; E) sistema com baixo fluxo de gases. 04.S.08. Dentre as causas mais comuns na formao do shunt anatmico, pode(m)-se citar: (1997) A) obstruo parcial das vias areas; B) veias pleurais; C) aumentos regionais de tecido fibrtico; D) diminuio do volume corrente; E) atelectasias. 04.S.09. O parmetro pulmonar mais importante em relao s complicaes pulmonares ps-operatrias : (1996) A) o volume corrente; B) o volume de reserva inspiratrio; C) a capacidade vital; D) a capacidade residual funcional; E) a capacidade inspiratria. 04.S.10. Na avaliao da funo dos msculos da respirao, a fadiga muscular perifrica ao estmulo de alta freqncia associa-se a: (1996) A) PaCO2 baixa e PaO2 alta; B) paralisia hipocalmica peridica; C) uso de dantrolene sdico; D) bloqueio neuromuscular residual; E) uso de opiides. 04.S.11. Aumenta o transporte de oxignio aos tecidos, num paciente de 70 kg: (1994) A) dbito cardaco de 2 L. min-1; B) diminuio do 2,3-DPG nos eritrcitos; C) hemoglobina de 8 g%; D) volume expiratrio forado no primeiro Seg. de 40% (VEF1); E) PaCO2 de 50 mmHg. 04.S.12. Tem papel preponderante na regulao da respirao: (1994) A) PaO2; B) PvO2; C) PaCO2; D) PvCO2; E) D(a-v)O2 (diferena artrio-venosa de oxignio). 04.S.13. As terminaes nervosas aferentes para o reflexo de Hering-Breuer esto localizadas: (1994) A) no corpo carotdeo; B) no trio direito; C) no arco artico; D) nos ductos alveolares e bronquolos; E) na carina. 04.S.14. Quociente Respiratrio (QR) a relao entre: (1994) A) o ar alveolar e o volume corrente; B) o espao morto e o volume corrente; C) a produo e o consumo de gs carbnico; D) a produo de gs carbnico e o consumo de oxignio; E) o consumo de oxignio e a rea corporal.
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04.S.15. Paciente de 43 anos, programado para cirurgia extensa de abdomen superior (gastrectomia subtotal), apresenta provas de funo pulmonar com capacidade vital reduzida, embora a relao entre volume expiratrio forado no primeiro segundo e capacidade vital - VEF1/CV - apresenta-se normal. A condio funcional pulmonar condizente com esta situao : (1994) A) pneumopatia obstrutiva; B) pneumopatia restritiva; C) aumento da complacncia; D) aumento da condutncia; E) normal. 04.S.16. As fibras eferentes do sistema nervoso parassimptico chegam s vias areas atravs do: (1993) A) nervo hipoglosso; B) nervo frnico; C) nervo vago; D) plexo cervical profundo; E) plexo cervical superficial. 04.S.17. Diminui a resistncia vascular pulmonar: (1993) A) hipxia; B) hemoconcentrao; C) alcalose; D) aumento do tnus simptico; E) atelectasia. 04.S.18. Com PaO2 abaixo de 70 mmHg ocorre reflexo de: (1993) A) vasodilatao arterial perifrica; B) vasoconstrio pulmonar hipxia; C) vasodilatao pulmonar hipxia; D) vasoconstrio arterial perifrica; E) broncodilatao. 04.S.19. A equao x = (1,39 . Hb . SaO2 ) + (0,003 . PaO2 ) expressa o(a): (1993) A) diferena artrio-venosa de oxignio; B) contedo arterial de oxignio; C) concentrao alveolar de oxignio; D) P50; E) gradiente alvolo-arterial de oxignio. 04.S.20. O efeito da ligao do O2 hemoglobina influindo na captao de CO2 pelo sangue nos tecidos e sua liberao nos pulmes conhecido como efeito: (1992) A) Bohr; B) Donnan; C) Haldane; D) Havers; E) Einthoven. 04.S.21. Volume de gs que permanece nos pulmes ao final de uma expirao normal, quando cessa o fluxo e a presso alveolar se iguala presso ambiente, chama-se: (1992) A) volume de ocluso; B) capacidade de ocluso; C) volume de reserva expiratria; D) capacidade expiratria; E) capacidade residual funcional. 04.S.22. O nmero de molculas de oxignio que se liga a cada molcula de hemoglobina, em condies normais, : (1992) A) quatro; B) seis; C) uma; D) oito; E) duas.
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04.S.23. Abordagem teraputica de primeira escolha durante broncoespasmo transoperatrio: (1992) A) aminofilina 5 mg/kg de peso durante 5 min e 0,5 mg/kg/min via venosa; B) hidrocortisona 4 mg/kg de peso via venosa; C) albuterol (100 mg/puff) 40 mg via inalatria; D) lidocana 2 mg/kg de peso em bolus e 1 mg/kg/min via venosa; E) brometo de ipratropium (18 g/puff) 36 g via inalatria. 04.S.24. A PaO2 da gasometria expressa: (1991) A) O2 ligado hemoglobina; B) O2 dissolvido no plasma; C) O2 ligado hemoglobina + O2 dissolvido no plasma; D) O2 ligado hemoglobina - O2 dissolvido no plasma; E) O2 dissolvido no plasma - O2 ligado hemoglobina. 04.S.25. Nas doenas pulmonares restritivas no associadas a distrbios obstrutivos: (1990) A) a capacidade vital normal; B) o VEF1 normal; C) a capacidade pulmonar total normal; D) VEF1/CVF normal; E) a capacidade vital aumenta. 04.S.26. Posio que diminui menos a capacidade residual funcional em pacientes com respirao espontnea: (1990) A) decbito supino; B) sentado; C) litotomia forada; D) Trendelemburg; E) litotomia. 04.S.27. A curva de complacncia ventricular esquerda desvia-se para a direita em: (1990) A) insuficincia artica; B) isquemia miocrdica aguda; C) ventilao mecnica com PEEP; D) estenose artica; E) estenose mitral. 04.S.28. No paciente em posio ortosttica, a base pulmonar, em relao ao pice, apresenta: (1989) A) maior volume sangneo e menor ventilao; B) maior relao ventilao-perfuso; C) PO2 alveolar menor; D) PCO2 alveolar menor; E) menor volume sangneo e maior ventilao. 04.S.29. A capacidade vital definida pelo somatrio de: (1989) A) volume de reserva inspiratrio e capacidade residual fucional; B) volume residual e reserva inspiratrio; C) volume corrente e reserva inspiratrio; D) volume de reserva expiratrio e capacidade inspiratria; E) volume corrente e residual. 04.S.30. Espera-se que ocorra em um indivduo normal submetido a uma hiperventilao alveolar aguda (PaCO2 < 20 mmHg): (1989) A) aumento do fluxo sangneo cerebral; B) isquemia cerebral; C) interrupo do fluxo sangneo cerebral; D) que o fluxo sangneo cerebral passe a depender exclusivamente da presso venosa central; E) aumento imediato da presso intracraniana.
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04.S.31. Na doena pulmonar restritiva ocorre: (1989) A) aumento do volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF1); B) aumento da capacidade vital; C) aumento da capacidade pulmonar total; D) volume expiratrio forado (1) / capacidade vital forada inalterado; E) diminuio do fluxo mximo meio expiratrio (FEM). 04.S.32. Volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) igual a 83% sugere: (1988) A) enfisema; B) asma; C) normalidade; D) volume pulmonar diminudo; E) aumento do volume pulmonar. 04.S.33. O paciente enfisematoso apresenta: (1988) A) volume expiratrio forado no 1 segundo aumentado; B) capacidade vital aumentada; C) volume residual diminudo; D) capacidade pulmonar total aumentada; E) PaCO2 diminuda. 04.S.34. Desvia a curva de dissociao da hemoglobina para a direita: (1987) A) elevao do pH; B) diminuio de 2,3-DPG; C) reduo da PaCO2; D) hipertermia; E) inspirao de monxido da carbono em baixas concentraes. 04.S.35. Clulas produtoras de surfactante pulmonar: (1986) A) epiteliais serosas; B) basais; C) em escova; D) pneumcitos tipo II; E) ciliares. 04.S.37. O espao morto fisiolgico aumenta na: (1986) A) crise hipertensiva; B) atelectasia; C) embolia pulmonar; D) ventilao espontnea; E) hipervolemia. 04.S.38. Quando se duplica a ventilao pulmonar em indivduos normais: (1985) A) a PaCO2 aumenta significativamente; B) a PaCO2 diminui metade; C) a hemoglobina transporta menos oxignio; D) o dbito cardaco aumenta; E) h maior estimulao respiratria. 04.S.39. Assinale o correto, em relao ao pulmo na posio ereta: (1984) A) os pices so mais perfundidos do que as bases; B) os pices so mais ventilados do que as bases; C) o ndice ventilao/perfuso menor nos pices; D) o ndice ventilao/perfuso maior nas bases; E) as bases so mais ventiladas do que os pices. 04.S.40. Os quimiorreceptores perifricos: (1984) A) so muito pouco vascularizados; B) respondem somente modificaes da PaO2; C) tem seus impulsos aferentes mediados pelo vago e trigmeo; D) esto localizados na jugular e aorta; E) estimulados, produzem resposta ventilatria quase imediata.
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04.S.41. As presses gasosas, enumeradas em mmHg: PO2 - 104,0; PCO2 - 40,0; PH2O - 47,0; PN2 - 569,0; Ptotal 760,0; correspondem :(1984) A) ar seco; B) ar traqueal; C) ar alveolar; D) sangue arterial; E) sangue venoso. 04.S.42. Um paciente de 60 kg com volume corrente de 500 ml tem ventilao alveolar de: (1983) A) 180 ml; B) 300 ml; C) 320 ml; D) 380 ml; E) 440 ml. 04.S.43. Principal forma de transporte de CO2 pelo sangue: (1983) A) como CO2 dissolvido no plasma; B) como carbohemoglobina; C) como bicarbonato no plasma; D) como CO2 dissolvido na hemcia; E) como carbonato no plasma. 04.S.44. Quantidade de O2 transportado por 100 ml de plasma arterial: (1983) A) 0,3 ml; B) 19,8 ml; C) 20,0 ml; D) 3,0 ml; E) 1,0 ml.
QUESTES DO TIPO M 04.M.01. O reflexo da vasoconstrio pulmonar hipxica inibido pelo(a): (1999) 1 - hipocapnia; 2 - cetamina; 3 - isoproterenol; 4 - fentanil. 04.M.02. A preveno da resposta broncoconstritora ps-intubao traqueal, em pacientes com hiperreatividade brnquica, atravs do emprego da lidocana intravenosa, : (1998) 1 - dose-dependente; 2 - obtida com concentraes plasmticas semelhantes quelas que ocorrem aps bloqueio peridural lombar; 3 - resultado do bloqueio da resposta reflexa das vias areas a estmulos irritantes; 4 - decorrente do efeito direto na musculatura lisa das vias areas. 04.M.03. A vasoconstrio pulmonar hipxica um mecanismo de auto-regulao que: (1998) 1 - diminui a resistncia vascular pulmonar em reas pouco ventiladas; 2 - inibido pela maioria dos anestsicos gerais venosos; 3 - no inibido pelos anestsicos gerais halogenados, em preparaes in vitro; 4 - mais eficaz quando 30 a 70% do parnquima pulmonar se encontra hipxico. 04.M.04. O surfactante pulmonar est diminudo na(s) seguinte(s) situao(es): (1998) 1 - aps bypass cardiopulmonar; 2 - embolia pulmonar; 3 - inalao prolongada de oxignio a 100%; 4 - broncoaspirao.
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04.M.05. Na avaliao radiolgica e eletrocardiogrfica pr-anestsica de um paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica e cor pulmonale, pode(m)-se encontrar: (1997) 1 - desvio do eixo eltrico para a direita, associado a bloqueio de ramo direito completo; 2 - onda P apiculada nas derivaes D2, D3 e aVF; 3 - diminuio do espao retroesternal e da trama vascular pulmonar; 4 - diminuio do intervalo PR associado onda delta. 04.M.06. Na doena pulmonar obstrutiva crnica, as provas de funo pulmonar exibem: (1996) 1 - volume residual diminudo; 2 - aumento da resistncia das vias areas; 3 - aumento da capacidade vital forada no primeiro segundo; 4 - diminuio da ventilao voluntria mxima. 04.M.07. O potencial de ao de um axnio inibitrio promove na membrana ps-sinptica: (1996) 1 - combinao do neurotransmissor com o receptor; 2 - aumento seletivo da permeabilidade ao K+ ou Cl-; 3 - hiperpolarizao localizada; 4 - propagao do potencial de ao. 04.M.08. O desvio da curva de dissociao da oxiemoglobina para a direita pelo efeito Bohr deve-se: (1996) 1 - diminuio de H+ no lquor; 2 - diminuio da PaCO2; 3 - ao aumento da PaCO2; 4 - alterao na estrutura quaternria da molcula de hemoglobina. 04.M.09. O sistema que controla a ventilao constitudo por: (1995) 1 - neurnios respiratrios situados em diferentes regies do tronco cerebral; 2 - motoneurnios inspiratrios e expiratrios situados na medula espinhal; 3 - receptores especficos que registram a variao da PaO2, PaCO2 e pH.; 4 - receptores no especficos distribudos em diferentes partes do organismo. 04.M.10. Ocorre(m) no enfisema pulmonar: (1995) 1 - aumento da resistncia das vias areas; 2 - reduo do volume residual; 3 - reduo do nmero de capilares pulmonares funcionantes; 4 - dilatao bronquiolar. 04.M.11. Desviam a curva de dissociao de oxignio hemoglobina para a direita: (1993) 1 - aumento de H+; 2 - aumento de CO2; 3 - elevao da temperatura; 4 - diminuio do 2,3-DPG. 04.M.12. No paciente com histria de asma aconselhvel: (1992) 1 - laringoscopia com anestesia superficial; 2 - metohexital sdico como droga de escolha na induo; 3 - tiopental na dose de 5 mg/kg de peso em bolus na induo; 4 - sempre que possvel usar a cetamina como agente indutor. 04.M.13. Em vigncia de hipoxemia, observa-se: (1992) 1 - constrio das arterolas pulmonares; 2 - exacerbao da resposta vasoconstritora arteriolar na presena de acidose concomitante; 3 - diminuio do gradiente alvolo-arterial de oxignio [D(A-a) O2]; 4 - diminuio do shunt pulmonar quando se usa nitroprussiato de sdio. 04.M.14. Os receptores pulmonares de distenso (Stretch): (1992) 1 - esto localizados dentro dos msculos lisos das pequenas vias areas; 2 - no respondem aos aumentos do volume pulmonar; 3 - sinalizam para os centros respiratrios, via vago, inibindo a inspirao; 4 - participam do reflexo de Bainbridge.
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04.M.15. Durante anestesia inalatria com intubao traqueal e relaxamento muscular, a capacidade residual funcional diminui. Fator(es) que contribui(em) para isso: (1992) 1 - alterao na posio do diafragma; 2 - diminuio do dimetro da caixa torcica; 3 - alterao na forma do diafragma; 4 - aumento no volume sangneo intratorcico. 04.M.16. Droga(s) que pode(m) abolir o reflexo de vasoconstrio hipxica pulmonar: (1992) 1 - Nitroprussiato de sdio; 2 - Dobutamina; 3 - Nifedipina; 4 - Ibuprofen. 04.M.17. Fator(es) que pode(m) provocar hipercapnia: (1991) 1 - diminuio da complacncia pulmonar; 2 - aumento do consumo de oxignio; 3 - aumento do espao morto; 4 - diminuio da resistncia de vias areas. 04.M.18. A hipoxia determina a nvel da circulao pulmonar: (1991) 1 - vasodilatao; 2 - aumento da capacitncia; 3 - diminuio da resistncia; 4 - vasoconstrio. 04.M.19. Quanto circulao pulmonar: (1991) 1 - a circulao brnquica est aumentada na bronquite crnica; 2 - a circulao Tebesiana drena para o lado direito do corao; 3 - hepatopatias podem levar hipoxemia por aumento do shunt; 4 - a presso alveolar menor que a arterial na zona 1 de West. 04.M.20. A traquia do adulto: (1990) 1 - mede entre 10 e 12 centmetros; 2 - na grvida encontra-se edemaciada; 3 - bifurca-se ao nvel da quarta vrtebra torcica; 4 - inicia-se na quarta vrtebra cervical. 04.M.21. Quanto ao transporte de oxignio pela hemoglobina, correto afirmar: (1990) 1 - cada molcula de oxignio se liga a uma globina; 2 - a saturao da hemoglobina depende da PaO2; 3 - a saturao da hemoglobina cai agudamente com PaO2 abaixo de 40 Torr; 4 - a P50 normal de 26,7 Torr. 04.M.22. Os corticosterides so teis no tratamento da asma porque: (1990) 1 - aumentam os efeitos dos agonistas beta-adrenrgicos; 2 - diminuem a permeabilidade do endotlio vascular; 3 - inibem a converso do cido aracdnico; 4 - apresentam efeitos antiinflamatrios. 04.M.23. O gradiente alvolo/arterial de oxignio aumenta na(s) seguinte(s) situao (es): (1989) 1 - mistura inspirada pobre em gs carbnico; 2 - mistura inspirada rica em oxignio; 3 - diminuio do efeito shunt; 4 - aumento do efeito shunt. 04.M.24. A capacidade pulmonar total equivale soma de: (1988) 1 - capacidade vital e volume residual; 2 - volumes de reserva inspiratrio e expiratrio; 3 - capacidade inspiratria e capacidade residual funcional; 4 - volume corrente e volume residual.
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04.M.25. Na inspirao normal, a contrao muscular vence a: (1987) 1 - retrao elstica dos pulmes; 2 - resistncia do atrito causado pela deformao dos tecidos; 3 - resistncia ao atrito causado pelo ar nas vias areas; 4 - resistncia dos msculos intercostais internos. 04.M.26. Deprime(m) o mecanismo de vasoconstrio pulmonar: (1987) 1 - diminuio da PaO2; 2 - halotano; 3 - tiopental; 4 - xido nitroso. 04.M.27. Aumenta a P50: (1987) 1 - hipertermia; 2 - hipercapnia; 3 - cortisol; 4 - aumento de 2,3-DPG. 04.M.28. Diminui(em) os movimentos ciliares brnquicos: (1986) 1 - tabagismo; 2 - altas concentraes de oxignio; 3 - opiceos; 4 - anticolinrgicos. 04.M.29. O centro inspiratrio recebe impulsos inibitrios do(s): (1986) 1 - centro pneumotxico; 2 - nervo vago; 3 - centro expiratrio; 4 - nervo glossofarngeo. 04.M.30. Funo(es) pulmonar(es) no respiratria(s): (1986) 1 - reservatrio do sangue; 2 - filtro sangneo; 3 - sede de comandos reflexos; 4 - regulao trmica. 04.M.31. A hiperoxia pode causar: (1986) 1 - convulses; 2 - leses pulmonares; 3 - desconforto subesternal; 4 - fibroplasia retrolental. 04.M.32. Em relao ao espao morto: (1984) 1 - o anatmico diminui com a traqueostomia; 2 - o fisiolgico corresponde 30% do volume corrente; 3 - o fisiolgico a soma anatmica com o alveolar; 4 - o fisiolgico est diminuido na ventilao controlada. 04.M.33. O trabalho ventilatrio pode ser reduzido s custas de: (1984) 1 - encurtamento do tubo traqueal; 2 - dimetro interno do tubo aumentado; 3 - ventilao assistida; 4 - adio de hlio mistura de gases. 04.M.34. A complacncia pulmonar est aumentada: (1984) 1 - no edema pulmonar; 2 - no enfisema pulmonar; 3 - no recm-nascido; 4 - nos idosos. 04.M.35. Causa (s) de hipertenso pulmonar: (1983) 1 - estenose mitral; 2 - comunicao interventricular; 3 - enfisema pulmonar; 4 - estenose tricspide.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.M.36. De acordo com a lei de Poiseuville, o fluxo de gases atravs dos brnquios: (1983) 1 - aumenta com o gradiente de presso; 2 - diminui com o aumento da resistncia; 3 - diminui com o aumento da viscosidade; 4 - aumenta com a diminuio do raio do brnquio.
QUESTES DO TIPO G 04.G.01. Considere as curvas de fluxo-volume, designadas como a, b, c, d, e e as condies patolgicas abaixo, numeradas de 1 a 5: (1999) 1 - estenose de traquia 2 - tumor de corda vocal 3 - sarcoidose 4 - esclerodermia 5 - enflsema pulmonar A associao correta : A) 1a - 2c - 3b - 4e - 5d; B) 1e - 2d - 3c - 4b - 5a; C) 1d - 2c - 3a - 4b - 5e; D) 1c - 2e - 3d - 4a - 5b; E) 1a - 2b - 3e - 4c - 5d;
04.G.02. No grfico, correlacione as alteraes da oxigenao arterial de acordo com o tempo (a, b, c, d, e) com as respectivas causas (1, 2, 3, 4 e 5): (1997)
1 - reduo sbita da ventilao alveolar de 4 para 2 L.min-1; 2 - apnia por depresso dos centros respiratrios; 3 - apnia por obstruo em indivduo hipoxmico; 4 - apnia obstrutiva do sono; 5 - inalao de 100% de xido nitroso em paciente hgido. A) 1a - 2b - 3e - 4c - 5d; B) 1c - 2d - 3e - 4a - 5b; C) 1d - 2a - 3e - 4b - 5c; D) 1a - 2b - 3d - 4c - 5e; E) 1d - 2b - 3a - 4c - 5e.
39
SISTEMA RESPIRATRIO
04.G.03. Considere as curvas representadas no grfico (a, b, c, d, e) e relacione-as com os itens (1, 2, 3, 4 e 5) abaixo: (1997)
1 - sangue fetal; 2 - carboxiemoglobina; 3 - perfluorcarbono; 4 - hemoglobina de adulto normal; 5 - pH cido. A) 1a - 2d - 3b - 4e - 5c; B) 1d - 2a - 3b - 4c - 5e; C) 1e - 2b - 3c - 4d - 5a; D) 1d - 2a - 3e - 4c - 5b; E) 1b - 2e - 3a - 4c - 5d.
04.G.04. Correlacione os nveis de PO2 com os diferentes componentes: (1993) 1 - sangue arterial; 2 - capilares sistmicos; 3 - capilares pulmonares; 4 - sangue venoso; 5 - shunt pulmonar.
100
80
PO2 (mmHg)
60 40 20 0
04.G.05. Alteraes da PO2 nas circulaes sistmicas e pulmonar: (1988) 1 - sangue venoso; 2 - sangue arterial; 3 - sangue venoso pulmonar; 4 - capilares sistmicos; 5 - capilares puImonares.
E
100
80
PO2 (mmHg)
60 40 20 0
40
SISTEMA RESPIRATRIO
04.G.06. Curva de dissociao da hemoglobina: (1985)
Segmentos espinhais
A D
B 0 5 10 15 20 25 30 80 85 90 95 100
Minutos
A) Saturao de hemoglobina B) P50 C) 2,3-DPG elevado D) Sangue estocado E) PaO2
() () () () ()
04.G.07. Sistema quimioreceptor para controle da atividade respiratria: (1983) 1 - corpsculos articos 2 - nervo vago 3 - bulbo 4 - nervo glossofarngeo 5 - corpsculo carotdeo () () () () ()
A B C D
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SISTEMA RESPIRATRIO
RESPOSTAS DAS QUESTES 04.S.01 - Resposta: E Comentrio - A quantidade de O2 e CO2 no sangue determinada pelas respectivas presses parciais. Esta relao uma razo direta. A curva dissociao da hemoglobina pode ser desviada para baixo quando elevadas concentraes so impostas mistura. Uma elevada presso parcial de O2 diminui o contedo de CO2 captado pela hemoglobina. Como exemplo correto citar o sangue venoso, que apresenta uma presso parcial de O2 modesta e capacidade elevada de captao de CO2 pela hemoglobina. J no sangue arterial, com presso parcial elevada de O2, a capacidade de captao de CO2 fica diminuda.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Morgan JGE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stanford, Appleton & Lange, 1996:435. Leff AR, Schumacker PT - Respiratory Physiology, Philadelphia, WB Saunders, 1993:87.
04.S.02 - Resposta: D Comentrio - A ventilao pulmonar estimulada pela hipoxemia arterial, que excita os receptores presentes nos corpsculos carotdeos. A excitao destes receptores conduzida por fibras nervosas dopaminrgicas. Drogas antidopaminrgicas, como as fenotiazinas, inibem essa resposta, interrompendo o reflexo.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhaii MS - Clinical Anesthesiology. 2nd Ed, Stanford, Appleton & Lange, 1996:437. Leu AR, Schumacker PT - Respiratory Physiology, Philadelphia, Saunders, 1993;127.
04.S.03 - Resposta: B
Referncias: Benumof JL - Fisiologia Respiratria e Funo Respiratria Durante a Anestesia, em: Miller RD - Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993:505-549. Petrovich CT- Hemostasis and Hemotherapy, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott - Raven, 1996: 189-217.
04.S.03. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618. Petrovich CT- Hemostasis and Hemotherapy, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 04.S.04. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618.
Comentrio - Um paciente adulto, sob anestesia geral, consome, aproximadamente, de 3 a 4 ml.kg-1.min-1 de oxignio.
04.S.04 - Resposta: E Comentrio - A resistncia ao fluxo de um fluido atravs de um tubo diretamente proporcional a sua viscosidade e inversamente proporcional quarta potncia do raio do tubo. Como o raio da agulha de maior dimetro o dobro da menor, a resistncia ao fluxo na agulha menor ser 16 (24) vezes maior.
Referncias: Benumof JL - Fisiologia e Funo Respiratria durante a Anestesia, em: MiIler RD - Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993:505-549. Stock MC - Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK -Clinical Anesthesia, 3 Ed, NewYork, Lippincott-Raven, 1997: 747-768.
04.S.05 - Resposta: B Comentrio - A diferena arteriovenosa de oxignio obtida atravs dos contedos arteriais e venosos de oxignio fornecendo desta forma o volume de oxignio extrado pelos tecidos. Portanto fornece informaes concernentes ao fluxo sangneo tecidual e no propriamente a oxigenao. um parmetro bastante empregado no paciente grave, sobretudo aquele com instabilidade hemodinmica, no qual a avaliao da adequao do fluxo sangneo de extrema importncia.
Referncias: Runciman WB, Ludbrook GL - Monitoring em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994,704-739 Silverman DG, Connely NR - Monitoring the Anesthetized Patient, em: Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 121-124.
04.S.06 - Resposta: E Comentrio - Depresso respiratria importante aps administrao de fentanil extremamente rara. Em estudos multicntricos estima-se que a incidncia desta complicao com o emprego de opiides pelas vias peridural ou intratecal da ordem de 1%. No entanto h relatos de depresso respiratria aps 22 horas da administrao peridural de morfina e com o emprego de doses de apenas 2,5 mg. Pelo fato de ser hidrossolvel ocorre maior difuso rostral, o que explica maior incidncia de depresso respiratria do que com o fentanil. A ao agonista do frmaco opiide no receptor 2 desencadeia a depresso respiratria.
Referncias Collins VJ - Physiologic and Pharmacologic Basis of Anesthesia. Baltimore, William and Wilkins, 1996; 1-13 Hanning CD - Respiratory Physiology, em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994; 243-271
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SISTEMA RESPIRATRIO
NOTA DOS EDITORES
04.S.07 - Resposta: B Comentrio - A boca, faringe e o nariz de um adulto equivalem a um volume de 60 a 75 ml. O tubo endotraqueal com dimetro interno de 11 ou 12 mm, possui volume aproximado de 20 ml, ou seja, reduz o espao morto do trato respiratrio superior. Outras situaes como hipofluxo alveolar e hiperventilao podem aumentar ainda mais o espao morto. Este aumento quando importante acarreta aumento da PaCO2. O sistema circular, com ou sem baixo fluxo, no interfere com o espao morto. A embolia pulmonar aumenta o espao morto fisiolgico.
Referncias: Collins VJ - Anatomical Aspects of Respiration, em: Collins VJ -Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 1-13 Hanning CD - Respiratory Physiology, em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994, 243-271
04.S.08 - Resposta: B Comentrio - Constituintes comuns do shunt anatmico so: veias bronquiais, de Tebsio e pleurais. O shunt anatmico no ultrapassa 2% do dbito cardaco em indivduos normais. Atelectasias, consolidao de uma pneumonia e pneumotrax formam o shunt capilar. O shunt promovido por alteraes da relao ventilao/perfuso so causados por: obstruo parcial das vias areas, aumentos regionais de tecido fibroso, diminuio do volume corrente e edema da mucosa bronquiolar.
Referncias: Collins, VJ - Dynamic Aspects of Ventilation, em: Collins VJ - Physiologic and Pharmacologic Basis of Anesthesia. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996; 14-46. Hanning CD - Respiratory Physiology, em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994, 243-271.
04.S.09. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618.
04.S.09 - Resposta: D Comentrio - A capacidade residual funcional (CRF) composta do volume de reserva expiratrio mais o volume residual. essencial que se maximize a CRF no perodo ps-operatrio para se assegurar que ela seja superior ao volume de fechamento. O volume de fechamento o volume pulmonar no qual o colapso das pequenas vias areas comea ocorrer. Portanto ao se maximizar a CRF, reduz-se a atelectasia diminuindo-se a incidncia de hipoxemia arterial e pneumonia. Procedimentos que podem aumentar a CRF incluem: deambulao precoce, espirometria incentivada, respiraes profundas, e respirao com presso positiva intermitente.
Referncias: Hall BA, Jones KA - Anesthesia: A Comprehensive Review. St. Louis, Mosby,1992;217 Benumof JL - Fisiologia Respiratria e Funo Respiratria Durante a Anestesia, em: Miller RD - Anestesia. Campinas, Artes Mdicas, 1993; 505-550
04.S.10 - Resposta: D Comentrio - A fadiga muscular a incapacidade do msculo em gerar ou manter a fora necessria depois da contrao contnua. O mecanismo de fadiga pode ser central ou perifrico. A fadiga dita central quando decorre da impossibilidade de impulso respiratrio central, e perifrica quando ocorre falha na transmisso neuromuscular, na conjugao, excitao, contrao e em doenas musculares especficas. A fadiga muscular perifrica aos estmulos de alta freqncia est associada a bloqueio neuromuscular residual ou miastenia gravis. A fadiga muscular perifrica aos estmulos de baixa freqncia associa-se paralisia hipocalmica peridica ou administrao de dantrolene sdico.
Referncias: Ledingham IM, Hanning CD - Monitorizao da Ventilao, em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al - Tratado de Terapia Intesiva So Paulo, Panamericana, 1992; 200-213. Cohen CA, Zagelman G, Gross D et al - Clinical manifestations of inspiratory muscle fatigue. Am J Med, 1982;73:308-311.
04.S.11. Ruiz Neto PP Transporte de gases e controle da respirao em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 78-98. Stoelting RK - Pulmonary Gas Exchange and Blood Transport of Gases, in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott, 1999; 692-701.
04.S.11 - Resposta: E Comentrio - O aumento da PaCO2 causa um desvio para direita da curva de dissociao da oxi-hemoglobina, indicando uma reduo da afinidade do oxignio. As outras causas relacionadas diminuem o transporte de oxignio para os tecidos. O dbito cardaco normal , em mdia, 5 L.min-1 . Diminuio do 2,3-DPG tende a aumentar a afinidade do oxignio pela hemoglobina. Hemoglobina de 8 g% reduz a oxigenao tecidual, principalmente se o dbito cardaco estiver diminudo. VEF1 de 40% indica dificuldade expiratria.
Referncias: Ruiz Neto PP - Transporte de oxignio e controle da respirao em Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP-TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem 1991, S.Paulo, Atheneu, 1991; 64-71. Stoelting RK - Pulmonary Gas Exchange and Blood Transport of Gases, in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 732-744.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.S.12 - Resposta: C Comentrio: O CO2 dissolvido no sangue arterial passa atravs da membrana hemato-enceflica, e ao nvel dos centros respiratrios bulbares provoca um aumento da concentrao do on hidrognio estimulando os centros respiratrios com conseqente hiperventilao. O CO2 um estimulante da respirao muito mais potente que a hipxia ou qualquer outro fator.
Referncias: Bevan DR - Acid-base balance in relation to anaesthesia, em Nunn JF, Utting JE, Brown Jr BR. General Anaesthesia. Londres, Butterworths, 1990; 294-309. Braun HA, Cheney FW, Loehnen CP - Introduction to Respiratory Physiology. Boston, Little-Brown and Co, 1980; 39-44.
NOTA DOS EDITORES
04.S.13 - Resposta: D Comentrio - Os receptores de estiramento das paredes dos bronquolos e ductos alveolares transmitem sinais para a rea inspiratria (centro apnustico), atravs dos vagos, durante uma hiperinsuflao dos pulmes, limitando a inspirao. Este mecanismo para limitar a inspirao conhecido como reflexo de inflao ou reflexo de Hering-Breuer.
Referncias: Stoelting RK - Lungs, in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991; 719-731. Guyton AC - Textbook of Medical Physiology. 7th Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1986.
04.S.13. Stoelting RK - Lungs, in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3rd.Ed, Philadelphia, Lippincott, 1999; 682-691.
04.S.14 - Resposta: D Comentrio - Define-se como Quociente Respiratrio (QR) a relao que se estabelece entre a produo de gs carbnico e o consumo de oxignio. O valor normal 0,8 dependendo, entretanto, das condies calricas do pacientes durante as medidas.
Referncias: Mickler TA and Hoellerich VL - Respiratory Intensive Care em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 541-70. Skeie B et al - Parenteral Nutrition em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 265-87.
04.S.15 - Resposta: B Comentrio - A reduo da capacidade vital (CV) na presena de uma relao normal entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) sobre a capacidade vital sugere uma patologia de carter restritivo, quando os volumes pulmonares esto diminudos. Uma reduo na VEF1/CV indica incapacidade de conduzir os volumes e, portanto, uma doena de natureza obstrutiva.
Referncias: Hurford WE - Specific Considerations with Pulmonary Disease, em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988; 29-44. Stock MC and Harrinson RA - Respiratory Function in Anesthesia em Clin Anesth. Barash PG, Philadelphia, Lippincott, 1992; 918-42.
04.S.15. Stock MC Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK -Clinical Anesthesia, 3 Ed, NewYork, Lippincott-Raven, 1997: 747-768.
04.S.16 - Resposta: C Comentrio - O nervo vago possui fibras eferentes do sistema nervoso parassimptico que chegam s vias areas. As fibras vagais pr-ganglionares vm do sistema nervoso central at os gnglios parassimpticos localizados nas paredes das vias areas. Desse ponto as fibras ps-ganglionares caminham at o msculo liso da parede brnquica. A estimulao vagal determina broncoconstrio, que potencializada por anticolinestersicos e bloqueada pela atropina.
Referncias: Tavares P - Estrutura e funo pulmonar, em Tavares P, Furtado M, Santos F - Fisiologia humana. Rio de Janeiro, Atheneu, 1984; 285-307. Benumof JL - Respiratory phisiology and respiratory function during anesthesia, em Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 505-550.
04.S.17 - Resposta: C Comentrio - A compreenso dos fatores que interferem na pequena circulao fundamental para os cuidados intraoperatrios do paciente cardiopata. Aumentam a resistncia vascular pulmonar: hipxia, hipercarbia, acidose, hiperinsuflao pulmonar, atelectasia, estimulao simptica e hemoconcentrao. Diminuem a resistncia vascular pulmonar: oxignio, hipocarbia, alcalose, bloqueio do estmulo simptico e hemodiluio.
Referncias: Wray DL, Hughes CW, Fine RH, Thomas SJ - Anesthesia for cardiac surgery, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1021-1057. Hug CC - Anesthesia for adult cardiac surgery, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1605-1652.
04.S.17. Wray DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for cardiac surgery, em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK -Clinical Anesthesia, 3 Ed, NewYork, Lippincott-Raven, Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for adult cardiac surgery, em Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1999; 1753-1804.
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SISTEMA RESPIRATRIO
NOTA DOS EDITORES 04.S.18. Stoelting RK Pulmonary Circulation, in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3rd.Ed, Philadelphia, Lippincott, 1999; 654-659.
Comentrio - O reflexo de vasoconstrio pulmonar hipoxia objetiva desviar o fluxo sangneo de reas pobremente ventiladas. O mecanismo para esta vasoconstrio provavelmente de mediao local, ocorrendo tanto no pulmo isolado e desnervado como no pulmo intacto. A hipoxia alveolar a causa da vasoconstrio, ocorrendo quando a presso alveolar de oxignio cai abaixo de 70 mmHg.
Referncias: Stoelting RK - Pulmonar circulation, em Pharmacology and physiology in anesthetic practice. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987; 671-677. Benumof JL - Respiratory physiology and respiratory function during anesthesia, em Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 505-550.
Comentrio - A medida direta do contedo sangneo de oxignio no prtica. Entretanto, o contedo sangneo capilar, arterial ou venoso de oxignio pode ser calculado pela frmula acima, onde a capacidade de cada grama de Hb para carregar oxignio uma constante (1,34 a 1,39 ml/gHb); a Hb medida em g/dl; a saturao avaliada por oximetria ou gasometria e, o fator 0,003 ml O2/mmHg/dl de sangue representa o oxignio dissolvido no plasma. Essa frmula no leva em considerao os desvios da curva de dissociao da oxihemoglobina.
Referncias: Mickler TA - Respiratory Intensive Care, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 549-70. Benumof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1986; 1115-1164.
04.S.20. Guyton AC Transport of Oxygen and Carbon Dioxide in the Blood and Body Fluids. Em Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 513-524.
04.S.20 - Resposta: C Comentrio - O efeito Haldane: a deoxigenao do sangue aumenta sua capacidade de carregar CO2 por facilitar a formao da carbamino-hemoglobina. Efeito Bohr: desvio da curva de dissociao da hemoglobina induzido por mudanas na PaCO2 do sangue e pelo seu pH. Efeito Donnan: responsvel pelo aumento da presso coloidosmtica da protena no plasma atravs da atrao de cations pelos ons negativos das protenas. Canal de Havers: canal onde ocorrem os vasos sangneos dentro da estrutura ssea. Tringulo de Einthoven: meio diagramtico de ilustrar os pontos representados pelos braos e pernas na eletro-cardiografia clssica.
Referncias: West JB - Transporte gasoso periferia. Em Fisiologia Respiratria Moderna. West JB. 3 Ed, So Paulo. Manole, 1990; 69-83. Guyton AC - Transportes de oxignio e dixido de carbono no sangue e nos lquidos corporais. Em Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro. Guanabara, 1989; 392-400.
04.S.21. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618. Castiglia YMM, Vane VA Anatomia e Mecnica Respiratria, Circulao e Difuso no Pulmo em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:60-77.
04.S.21 - Resposta: E Comentrio - Capacidade Residual Funcional (CRF) definida como o volume de gs que permanece no pulmo, aps uma expirao normal, quando cessa o fluxo e as presses alveolar e ambiente se igualam. Nestas condies, as foras elsticas de expanso do trax so contrabalanadas pelas foras elsticas de retrao dos tecidos pulmonares. A CRF a soma do Volume de Reserva Expiratria com o Volume Residual.
Referncias: Benumof JF - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchil Livingstone, 1986; 1126. Castiglia YMM - Anatomia e Mecnica Respiratria em Curso de Atualizao e Reciclagem 1991 SAESP-TSA, Gozzani JL & Rebuglio R, Atheneu, So Paulo, 1991; 56.
04.S.22. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618. Ruiz Neto PR - Transporte de gases e controle da respirao em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 78-98.
04.S.22 - Resposta: A Comentrio - A cada molcula de hemoglobina podem ligar-se quatro molculas de oxignio. Cada ligao provoca alterao na conformao das unidades restantes aumentando a afinidade Hb-O2. o fenmeno chamado interao Heme-Heme cuja con-seqncia a curva sinusoidal trifsica da dissociao Hb-O2. Uma fase inicial de saturao lenta, outra ascendente rpida e a terceira novamente lenta.
Referncias: Benumof JL - Respiratory Phisiology and Respiratory Function During Anesthesia, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchil Livingstone, 1986; 1134. Ruiz Neto PP - Transporte de Gases e Controle da Respirao em Curso de Atualizao e Reciclagem 1991 SAESP-TSA, Gozzani JL & Rebuglio R, Atheneu, So Paulo, 1991; 64.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.S.23 - Resposta: C Comentrio - Recentes estudos de Hirshman e Bishop mostram que a inalao de albuterol promove broncodilatao efetiva, mesmo durante a administrao de anestsicos inalatrios. Em situaes de crises broncoespsticas transoperatrios, essa droga B2-agonista dever ser administrada imediatamente por via inalatria. Embora parea que o broncoespasmo dificulte a via de acesso da droga at as vias areas mais baixas, os estudos clnicos realizados durante broncoespasmo agudo no demonstram diferenas significantes entre essa via de administrao e a via venosa, no que se refere a rapidez de reverso do problema. A potencialidade arritmognica e a perda de eficcia teraputica objetiva questionam a validade da utilizao clnica do teofilina no perodo transoperatrio, principalmente quando utilizada de forma isolada. Os corticoesterides e a lidocana so reservados como medidas teraputicas profilticas do broncoespasmo transoperatrio. O brometo de Ipratropium tem sua maior indicao no broncoespasmo que acompanha os pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica.
Referncias: Bishop MJ - Bronchospasm - Avoinding Disaster, em ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Ed: Barash PG, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1991; 15-27. Gal TJ - Bronchospasm: Physiologic and Pharmacological Insights, em Review Course Lectures, em Anesthesia Analgesia Suplement, 1990; 1-7.
NOTA DOS EDITORES
04.S.24 - Resposta: B Comentrio - O oxignio est presente no sangue em duas formas: ligado hemoglobina e dissolvido no plasma. Apesar da sua insignificante contribuio para o Contedo Arterial de Oxignio, o O2 dissolvido importante porque ele que determina a magnitude do gradiente de presso parcial que o O2 vai sofrer para atingir os tecidos. A PaO2 da gasometria expressa o oxignio dissolvido no plasma.
Referncias: Bowe EA, Klein EF - Acid Base, Blood Gas, Electrolytes, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 669-706. Hug CC - Monitoring, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1986: 411-463.
04.S.24. Prough DS, Mathru M - Acid Base, Fluids and Electrolytes, em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3 Ed, NewYork, Lippincott-Raven, Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
04.S.25 - Resposta: D Comentrio - Nas doenas pulmonares restritivas no acompanhadas de distrbios obstrutivos, embora ocorra uma diminuio da capacidade vital, a relao VEF1/CVF no se altera, pois o volume expiratrio forado tambm cai.
Referncias: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Edio, Philadelphia, Lippincott, 1989:908. Miller RD - Anesthesia, Vol. 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:2055.
04.S.26 - Resposta: B Comentrio - Em pacientes com respirao espontnea, as posies que foram as vsceras abdominais de encontro ao diafragma tendem a diminuir a CRF.
Referncias: Barash PG. Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Edio, Philadelphia, Lippincott, 1989:647. Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Edio, So Paulo, Manole, 1989: 1175.
04.S.27 - Resposta: A Comentrio - A curva de complacncia ventricular esquerda, que relaciona a presso diastlica final ventricular esquerda com o volume diastlico final ventricular esquerdo, aumenta em casos de insuficincia artica, com a melhora de episdios isqumicos coronarianos, com a utilizao de vasodilatadores (nitroglicerina e nitroprussiato de sdio), etc.
Referncias: Kaplan JA - Cardiovascular Physiology, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 2, 2 Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986:1168. Kaplan JA - Cardiac Anesthesia: Hemodynamic Monitoring, em Kaplan JA, Cardiac Anesthesia, 2 Ed, New York, 1983: 99-100.
04.S.27. Blanck TJJ, Lee DL Cardiovascular Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 619-646.
04.S.28 - Resposta: D Comentrio - A ventilao aumenta lentamente do pice para a base do pulmo e o fluxo sangneo aumenta mais rapidamente neste mesmo sentido. Como decorrncia, a relao ventilao-perfuso normalmente maior no pice pulmonar, onde o fluxo sangneo mnimo, e muito menor na base. A alta relao ventilao-perfuso no pice resulta em PO2 alveolar alto e PCO2 alveolar baixo; o oposto ocorre na base.
Referncias: West JB - Fisiologia Respiratria Moderna. So Paulo, Manole, 1986:59-62. West JB - Fisiologia Pulmonar Moderna. So Paulo, Manole, 1986:54-56
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SISTEMA RESPIRATRIO
NOTA DOS EDITORES 04.S.29. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618.
04.S.29 - Resposta: D Comentrio - O volume exalado dos pulmes aps a inspirao mxima seguida de expirao mxima denomina-se capacidade vital. Assim, esta representa o somatrio do volume de reserva expiratrio (volume mximo exalado pelos pulmes aps a expirao normal) com a capacidade inspiratria (somatrio dos volumes corrente e de reserva inspiratrio). No entanto, resta sempre um pouco de gs no pulmo aps a expirao mxima (volume residual). O volume de gs nos pulmes aps uma expirao normal a capacidade residual funcional.
Referncias: West JB - Fisiologia Respiratria Moderna. So Paulo, Manole, 1986: 12-15. Benumof JL - Fisiologia respiratria e funo respiratria durante a anestesia. Em, Miller RD Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989:1151.
04.S.30 - Resposta: B Comentrio - O fluxo sangneo cerebral varia diretamente com a PaCO2 e inversamente com a PaO2. Nveis muito baixos de PaCO2 podem determinar vasoconstrio cerebral intensa a ponto de produzir uma isquemia cerebral.
Referncias: Cremonesi E, Mizumoto N - Anestesia para Neurocirurgia, em: Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, 1 Ed, So Paulo, Sarvier, 1987:337. Shapiro HM, Anesthetic Agents and techniques and Cerebral Blood Flow. Nevada, ASA Annual Refresher Course Lectures, 1986:121.
04.S.31 - Resposta: D Comentrio - Na doena pulmonar restritiva ocorre diminuio do VEF1 enquanto a VEF1/CVF1, est normal ou aumentada, pois a VEF1 diminui menos que a CVF, enquanto que o FEM est normal ou aumentado.
Referncias: West JR - Fisiopatologia Pulmonar Moderna. So Paulo, Manole, 1986:86 Marsh HM - Anesthesia for patients with chronic pulmonary disease. In ASA Refresher Courses in Anesthesiology. V.12, American Society of Anesthesiologists,1984:136
04.S.32. Benumof JL, Alfery DD - Anesthesia for thoracic surgery in Miller RD, Anesthesia, Churchill Livingstone, New York, 2000:1665-1752.
04.S.32 - Resposta: C Comentrio - Um dos objetivos dos testes de funo pulmonar identificar e quantificar os desvios da normalidade frente a doenas respiratrias, visando diminuir complicaes ps-operatrias. Dois testes do informaes decisivas: 1) Ventilao Voluntria Mxima (VVM) e 2) Volume Expiratrio Forado no 1 segundo (VEF1).Os resultados podem ser analisados em valores absolutos ou em percentual relacionado capacidade vital. Muitas doenas so essociadas diminuio da complacncia pulmonar e reduo da Capacidade Residual Funcional (CRF), como: fibrose pulmonar, edema pulmonar, pneumonites e SARA. Em contraposio, pacientes com doenas obstrutivas crnicas, como o enfisema pulmonar, tm um aumento global da complacncia e da Capacidade Residual Funcional. Com o valor destes testes podemos predizer se um paciente a ser submetido a uma pneumectomia ter boas chances de sucesso ps-operatrio, caso preencha os seguintes critrios: VEF1> 5% com valor absoluto maior que 2 L VVM > 5% do previsto Relao VRF/Capacidade Pulmonar Total < 50%.
Referncias: Harrison RA - Pulmonary Function Tests: What do they tell you? ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1983: 127-140. Benumof JL, Alfery DD - Anesthesia for thoracic surgery in Miller RD, Anesthesia, 2. Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:1373-7.
04.S.33 - Resposta: D Comentrio - O enfisema pulmonar caracterizado por distenao dos espaos areos distais em relao aos bronquolos terminais, com destruio de suas paredes. As paredes das vias areas de pequeno calibre so delgadas e atrofiadas, tornando-se estreitadas e tortusas. Estas alteraes anatmicas fazem com que, durante a expirao, ocorra o fechamento prematuro das pequenas vias areas, levando diminuio da capacidade vital, aumento do volume residual, aumento da capacidade pulmonar total e reduo do volume expiratrio forado no 1 segundo (VEF 1). Em conseqncia de tudo isto, a PaCO2 vai aumentando com o progredir da doena.
Referncias: West J B - Fisiopatologia Pulmonar Moderna, Manole, So Paulo, 1979:72.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.S.34 - Resposta: D Comentrio - A curva de dissociao da hemoglobina, pelo seu carter sigmide, possui peculiaridades interessantes. A saturao de 50% da Hb poder se situar sob uma maior ou menor tenso de O2 caracterizando a um desvio para a direita ou esquerda. Aumento do pH diminuio da PaCO2 e da temperatura corprea provoca desvio da curva para a esquerda. Por outro lado, diminuio do pH, aumento da PCO2, elevao da temperatura alm da elevao de 2,3-DPG a desviam para a direita. O principal determinante disso a alta afinidade do CO2 pela Hb (210 vezes maior que o do O2). A contaminao do ar inspirado, por exemplo, com 0,1% de CO2 faz com que metade do Hb se sature com CO2 e a outra metade com O2 embora as concentraes de CO2 (0,1%) e O2 (21%) no ar atmosfrico estejam significativamente diferentes.
Referncias: Selkurt EE - Fisiologia, 5 Ed, Guanabara Koogan, 1986:343-344.
04.S.35 - Resposta: D Comentrio - Existem fortes evidncias que a substncia tnsio-ativa pulmonar tem origem nas clulas pneumcitos tipo II. Estas evidncias so morfolgicas e bioqumicas. Atravs de imagens de ultra-estrutura evidenciou-se que os corpos lamelares dos pneumcitos tipo II se abrem e se desenrolam sobre a superfcie alveolar. Estudos citoqumicos de papa dos corpos lamelares revelam tratar-se de substncias semelhante surfactante pulmonar.
Referncias: Ratto OR, Santos ML, Bogossian M - Insuficincia respiratria. Atheneu, Rio de Janeiro 1981:7.
04.S.37 - Resposta: C Comentrio - O espao morto fisiolgico ou total - VD - (espao morto anatmico + alveolar) compreende as vias areas e os alvolos no envolvidos nas trocas gasosas. As condies patolgicas que diminuem ou eliminam a perfusso de alvolos ventilados causam um aumento do espao morto alveolar. A embolia pulmonar uma condio que inibe o fluxo sangneo mas pouco afeta a ventilao.
Referncias: Kirby RR. Smith RA, Desautels DA - Mechanical Ventilation, 1 Ed, Churchill-Livingstone, New York, 1985, 216-217.
04.S.38 - Resposta: B Comentrios - CO2 como gs tem sua eliminao inteiramente dependente da ventilao pulmonar e em condies metablicas normais, ou seja, com sua produo metablica estvel, se correlaciona em 100% ventilao pulmonar. Para qualquer aumento ou diminuio percentual da ventilao corresponder o mesmo percentual de diminuio ou aumento da PaCO2, respectivamente, pois a PaCO2 traduz o volume de CO2 transportado pelo plasma.
Referncias: West JB - Respiratory physiology, Baltimore. the Williams & Wilkins Co, 1977;19.
04.S.39 - Resposta: E Comentrio - No incio da inspirao, os alvolos das bases tm menor volume que os dos pices em virtude da compresso que sofrem pela maior massa sangnea ali concentrada por ao da gravidade. No final da inspirao estes volumes alveolares se equilibram por ao da musculatura respiratria (diafragma) que expande mais as bases torcicas que os pices.
Referncias: West JB - Ventilation/blood flow and gas exchange, Blacwell, Oxford, 1977:16-77
04.S.40 - Resposta: E Comentrio - A regulagem da atividade respiratria feita a nvel central pelo centro respiratrio e a nvel perifrico, pelos quimioreceptores. Estes consistem em pequenas massas de clulas semelhantes glndulas, ricamente supridas por vasos sangneos e nervos, localizadas nos corpos articos e carotdeos. Os primeiros localizam-se ao longo do arco artico e suas fibras aferentes entram na medula atravs do vago. Os corpos carotdeos localizam-se bilateralmente na bifurcao da cartida comum e suas fibras aferentes passam inicialmente pelos nervos carotdeos e, posteriormente, atravs do glossofarngeo, entram na medula. Os quimioreceptores so sensveis alteraes na concentrao do oxignio, dixido de carbono e on hidrognio. A resposta ventilatria que originam rpida, podendo ser observada quase que a cada movimento respiratrio.
Referncias: Wyllie WD & Churchill-Davidson HC - Anestesiologia, Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1974:62 West JB - Fisiologia Respiratria Moderna, Editora Manole, So Paulo, 1977:116
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.S.41 - Resposta: C
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A presso parcial de um gs numa mistura gasosa regida pela lei de Dalton. Esta estabelece que a presso exercida por um dos gases isoladamente a mesma que ele exerceria caso ocupasse sozinho todo o volume em que est contida a mistura que, ao nvel do mar, de 760 mmHg. No caso do ar seco, considerando-se a proporo dos gases temos: PO2-159; PCO2-0,3; PH2O-0,0; PN2-600,6; Ptotal-760 mmHg. Ao passar pelas vias areas, o ar se umidifica e o vapor dgua passa a fazer parte da sua composio em todos os compartimentos internos, com uma presso, temperatura de 37 C, de 47 mmHg. Assim temos: No ar traqueal: PO2-149,2; PCO2-0,3; PH2O-47,0; PN2-563,5; Ptotal 760 mmHg. No ar alveolar, j temos acrescido o CO2, dando PO2-104,0; PCO2-40,0; PH2O-47,0; PN2-569,0; Ptotal 760 mmHg. No sangue arterial, temos as alteraes decorrentes da difusibilidade dos diferentes gases: PO2-100,0; PCO2-40,0; PH2O-47,0; PN2-573,0; Ptotal 760 mmHg. O sangue venoso expressa as alteraes decorrentes entre a oferta e o consumo dos diferentes gases: PO2-40,0; PCO2-46,0; PH2O-47,0; PN2-627,0; Ptotal 760 mmHg.
Referncias: Nocite JR - Fisiologia Respiratria para o Anestesiologista, Rev Bras Anestesiol, 1980,30:6
04.S.42 - Resposta: D Comentrio - O clculo da ventilao alveolar obtido subtraindo-se, do volume corrente, o espao morto. Este pode ser calculado, aproximadamente, quando dispomos do peso do indivduo, em kg, que multiplicado por 2 aponta, em ml, o espao morto. Assim: 500 ml - (60 x 2) = 380 ml.
Referncias: Comroe J - Physiology of Respiration, Year Book M.P., 1966: 19-23
04.S.43 - Resposta: C Comentrio - O CO2 transportado pelo sangue tanto no plasma quanto na hemcia. No plasma, cerca de 5% do total transportado em soluo. Cerca de 1% reage com as protenas e forma compostos cartamnicos. Menos de 1% reage com a gua em reao muito lenta formando bicarbonato. A maior parte do CO2 penetra na hemcia, onde pequena parte mantm-se em soluo em equilbrio com o plasma. Cerca de 20% reage com a hemoglobina formando carbohemoglobina. A maior parte, no entanto, cerca de 70% do CO2 total, devido presena, na hemcia, da enzima ANIDRASE CARBNICA, convertida a bicarbonato e on hidrognio. O H+ tamponado pela hemoglobina, o que deixa o HCO3- livre. Devido elevao da sua concentrao, o HCO3- se difunde para fora da hemcia (trocado em grande parte pelo cloreto), sendo transportado, em soluo no plasma, at o pulmo, onde o processo se inverte, liberando-se CO2 para o alvolo. A reconverso de bicarbonato e hidrognio em gua e CO2 a nvel de circulao pulmonar, tambm se processa no interior da hemcia.
Referncias: Mountcastle V- Medical Physiology, 1980:1730
04.S.44 - Resposta: A Comentrio - O O2 transportado sob duas formas: dissolvido na gua do plasma e ligado hemoglobina. Cerca de 98,5% de O2 transportado pela oxihemoglobina, dentro da hemcia, isto , cerca de 20 ml de O2/100 ml de sangue. Devido pequena solubilidade de O2 na gua, a quantidade transportada livre, em soluo na gua do plasma, muito pequena, no ultrapassando 0,3 ml de O2/100 ml de plasma.
Referncias: Montcastle V - Medical Physiology, 1980:1722
04.M.01 - Resposta: B Comentrio - Os vasos sangneos pulmonares nas reas de atelectasia apresentam acentuada vasoconstrio. Este fenmeno se deve tentativa de desvio do fluxo sangneo desses vasos para outras regies adequadamente ventiladas. Vrios fatores inibem essa resposta, como a hipocapnia e o isoproterenol. Os opiides e a cetamina no interferem nesse fenmeno.
Referncias: Weiss SJ, Aukburg SJ - Thoracic Anesthesia, em: Longneker DE, Tinker JH, Morgan GE Jr. Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby Year Book, 1998:1767. Cohen E - The Practice of Thoracic Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Company, 1995:130.
04.M.02. Stone D, Gal T Airway Management, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000:1414-1451.
04.M.02 - Resposta: A Comentrio - O principal mecanismo atravs do qual a lidocana previne a broncoconstrio ps-intubao o bloqueio da resposta reflexa das vias areas a estmulos irritantes, de forma dose-dependente. A concentrao plasmtica alcanada com doses habituais (1-2 mg.kg-1 IV) comparvel quelas verificadas aps bloqueio peridural lombar. Para se obter relaxamento da musculatura lisa, so necessrios niveis sricos txicos.
Referncias: Sione D, Gal T - Airway Management, em: Miller RD - Anesthesia, 4a Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:1430. Cai T - Bronchial hyperresposiveness and anesthesia: physiologic and therapeutic perspectives. Anesth Analg. 1994: 78:559-573.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.M.03 - Resposta: D Comentrio - A vasoconstrio pulmonar hipxica um mecanismo de auto-regulao que determina um aumento na resistncia vascular pulmonar, diminuindo a perfuso em alvolos pouco ventilados. Os anestsicos venosos no interferem nesse mecanismo. Os anestsicos gerais halogenados a inibem in vitro. Ocorre com maior intensidade quando o parnqima pulmonar se encontra de 30 a 70% hipxico.
Referncias: Benumof JL - Fisiologia Respiratria e Funo Respiratria durante a Anestesia, em: Miller RD -Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993: 505-549. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RKI - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, New York, Lippincott - Raven, 1996; 359-377.
NOTA DOS EDITORES 04.M.03. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618. Stevens WC, Kingston HGG Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd. Ed, New York, Lippincott - Raven, 1997; 359-377.
04.M.04 - Resposta: E Comentrio - O surfactante pulmonar uma substncia tensoativa produzida pelos pneumcitos do tipo II a partir de cidos graxos. Sua produo encontra-se diminuda nos casos de reduo ou abolio do fluxo sangineo pulmonar ou quando ocorre destruio de pneumcitos.
Referncias: Gibbs CP, Modeii H -Aspirao Pulmonar, em Miller RD - Anestesia 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993:1292-1319. Vane LA, Castiglia MM - Anatomia e Mecnica Respiratria, em: Ortenzi AV, Tardelii AM Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu,1996:60-76.
04.M.05 - Resposta: A Comentrio - No ECG, a hipertrofia do trio direito demonstrada por aumento da amplitude (onda apiculada) da onda P em D2, D3 e aVF. A hipertrofia ventricular direita (HVD) leva a desvio do eixo eltrico para a direita com bloqueio de ramo direito (completo ou incompleto). Na radiografia de trax a HVD est relacionada diminuio do espao retroesternal, enquanto que a reduo da trama vascular pulmonar sugestiva de hipertenso pulmonar. A diminuio do intervalo PR associado onda delta so achados eletrocardiogrficos da Sndrome de Wolff-Parkinson- White.
Referncias: Cor Pulmonale, em: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-existing Disease. New York, Churchill Livingstone, 1993; 103-106. Banoub M, Nugent M - Thoracic Anesthesia, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby , 1993; 1733-1734.
04.M.05. Wiess SJ, Aukburg SJ - Thoracic Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GEl - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1736-1840.
04.M.06 - Resposta: C Comentrio - Na doena pulmonar obstrutiva crnica, de maneira geral, encontram-se as seguintes alteraes: aumento do volume residual , aumento da resistncia das vias areas, diminuio da capacidade vital forada no primeiro segundo e diminuio da ventilao voluntria mxima.
04.M.06. Cangiani LM Fisiopatologia do Sistema Respiratrio, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 87-98. Ferez D - Anestesia para Cirurgia Torcica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 647-670.
Referncias: Cangiani LM - Fisiopatologia do Sistema Respiratrio, em: Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;73-79. Ferez D - Anestesia para Cirurgia Torcica, em: Auler JOC, Vane LA -SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1992;520-535.
04.M.07 - Resposta: A Comentrio - O potencial de ao determina a liberao do neurotransmissor que se liga membrana ps-sinptica, determinando alteraes na permeabilidade inica dessa membrana, principalmente para Na+ , Ca++ ,K+ e Cl-. Isto conduz despolarizao quando envolve os ons Na+ ou Ca++ e resulta em um potencial excitatrio que propaga o potencial de ao. Quando a alterao da permeabilidade para os ons K+ e Cl-, ocorre uma hiperpolarizao da membrana que bloqueia a propagao do potencial de ao.
Referncias: Lefkowitz RJ, Hoffmann BB, Taylor P - Neurohumoral Transmission - The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems, em: Gilman AG; Rall TW; Nies AS et al - Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon, 1990; 84-121. Oliveira LF - Neurofisiologia para o Anestesista, em: Cremonesi E - Temas de Anestesiologia. So Paulo, Sarvier, 1987;53-66
04.M.07. Lefkowitz RJ, Hoffmann BB, Taylor P Neurotransmission - The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:105-140.
04.M.08 - Resposta: D Comentrio - O efeito Bohr decorrente da ao direta do CO2 que ao ligar-se hemoglobina provoca alteraes na estrutura quaternria da molcula, diminuindo a afinidade da mesma pelo oxignio, mais especificamente alterando as foras de atrao do ferro pelo oxignio.
Referncias: Ruiz Neto PP - Transporte de Gases e Controle da Respirao, em: Auler JOC, Vane LA SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo Atheneu, 1992;154-161 Comroe JH - Physiology of Respiration. Chicago. Year Book Medical Publishers Inc, 1974;188
04.M.08. Ruiz Neto PP Transporte de gases e controle da respirao em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 78-98.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.M.09 - Resposta : E
NOTA DOS EDITORES 04.M.09. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618. Ruiz Neto PP - Transporte de gases e controle da respirao em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 78-98.
Comentrio - O sistema que controla a ventilao constitudo por neurnios respiratrios situados em diferentes regies do tronco cerebral, localizados na formao reticular da medula oblonga e da ponte (centros respiratrios); motoneurnios inspiratrios e expiratrios situados na medula espinhal; receptores especficos que registram a variao da PaO2, PaCO2 e pH (quimiorreceptores) e receptores no especficos distribudos em diferentes partes do organismo (mecanorreceptores). O controle da ventilao pulmonar realiza-se atravs de ajustes do tipo feedback.
Referncias: Benumof JL - Fisiologia Respiratria e Funo Respiratria Durante Anestesia, em: Miller RD Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole,1989; 32:1137-1187. Ruiz Neto PP - Transporte de Gases e Controle da Respirao, em: Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA Curso de Atualizao e Recidagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 7:64-71.
04.M.10 - Resposta: B Comentrio - Os efeitos fisiolgicos do enfisema pulmonar crnico so variados, dependendo da gravidade da doena e do grau de obstruo bronquiolar. Ocorrem principalmente aumento da resistncia das vias areas, aumento do volume residual, alteraes na relao ventilao-perfuso e perda de grandes pores do parnquima pulmonar, diminuindo o nmero de capilares pulmonares funcionantes.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992; 498-505 Cangiani LM - Fisiopatologia do Sistema Respiratrio, em: Gozzani JL e Rebuglio R - SAESPTSA - Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 72-79.
04.M.10. Cangiani LM Fisiopatologia do Sistema Respiratrio, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 87-98.
04.M.11 - Resposta: A
04.M.11. Ruiz Neto PP Transporte de gases e controle da respirao em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 78-98.
Comentrio - A curva de dissociao do oxihemoglobina mostra aumento progressivo da percentagem da hemoglobina que se liga ao oxignio medida que a PO2 aumenta. Alguns fatores desviam esta curva para a direita, como: aumento da concentrao de CO2, diminuio do pH, elevao da temperatura corporal e aumento do 2,3-difosfoglicerato, um composto de fosfato normalmente presente no sangue.
Referncias: Guyton AC - Fisiologia mdica, 8 ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992; 383-385. Ruiz Neto PP - Transporte de gases e controle da respirao, em SAESP-TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem - 1991, So Paulo, Atheneu, 1991; 64-66.
04.M.12 - Resposta: D
04.M.12. Hemelrijck JV, White PF - Nonopioids Intravenous Anesthesia. em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3 Ed, NewYork, Lippincott Raven, Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - No paciente asmtico, todo estmulo ao nvel de vias areas pode desencadear broncoespasmo. Deve-se portanto evitar a laringoscopia com anestesia superficial e usar drogas que no liberem histamina e se possvel broncodilatadoras. A cetamina devido a sua atividade simpatomimtica, passa a ser, quando no houver outras contraindicaes, a droga de escolha na induo do asmtico.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioids Intravenous Anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 235-6. Way WL, Trevor JA - Farmacologia dos anestsicos no narcticos. In: Miller RD, Anesthesia. 2Ed, So Paulo, Manole, 1989; 821-49.
04.M.13. Farber NE, Pagel PS, Warltier DC - Pulmonary phamarcology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 2000; 125-146.
04.M.13 - Resposta: A Comentrio - Constrio arteriolar pulmonar ocorre em resposta diminuio da tenso alveolar de oxignio. Esta resposta aparece no pulmo normal com PaO2 abaixo de 100 mmHg e mxima com PaO2 de 30 mmHg. O sangue misto influencia a resposta vasoconstritora hipxica nas atelectasias, aproximando a PaO2 da PvO2. A acidose um fator de vasoconstrio pulmonar, principalmente associada hipoxia.
Referncias: Pavlin EG - Respiratory Pharmacology of Inhaled Anesthetic Agents, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 1986; 676. Mickler TA, Hoellerich VL - Respiratory Intensive Care, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Firestone LL, Boston, Little-Brown Co, 1988; 543.
04.M.14. Farber NE, Pagel PS, Warltier DC - Pulmonary phamarcology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 2000; 125-146. Ruiz Neto PP - Transporte de gases e controle da respirao em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 78-98.
04.M.14 - Resposta: B Comentrio - Os receptores pulmonares de distenso esto localizados dentro dos msculos das pequenas vias areas e sinalizam, via vago, os centros respiratrios aos aumentos do volume pulmonar, inibindo o processo de inspirao. Este reflexo foi descrito por Hering e Breuer, determinando a relao entre volume corrente e freqncia respiratria.
Referncias: Pavlin EG - Respiratory Pharmacology of Inhaled Anesthetic Agents, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 1986; 688. Ruiz Neto PP - Transporte de Gases e Controle da Respirao, em: Curso de Atualizao e Reciclagem 1991 SAESP-TSA. Gozzani JL & Rebuglio R, Atheneu, So Paulo, 1991; 70.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.M.15 - Resposta: E Comentrio - Durante anestesia geral inalatria com intubao traqueal e relaxamento muscular h uma reduo significante da capacidade residual funcional. Os mecanismos que contribuem para isso so: alterao na dimenso da caixa torcica, alteraes na forma e posio do diafragma, aumento no volume sangneo intratorcico ou a combinao de todos. Kai Rehder e outros autores chegaram a essa concluso atravs de estudos realizados com tomografia computadorizada e provas c/"Washout" de N2.
Referncias: Rehder K - Respiratory Mechanisms during Anesthesia and Mecanical Ventilations, em Handbook of Physiology, Eds: Macklem PT, Mead J, Bethesda, American Physiological Society, 1986, 737-752. Benumof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Functions During Anesthesia, em Anesthesia, Ed: Miller RD, New York,Churchil Livingstone, 1990; 505-549.
NOTA DOS EDITORES 04.M.15. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618.
04.M.16 - Resposta: A Comentrio - O reflexo de vasoconstrico hipxica um mecanismo homeosttico, atravs do qual o fluxo sangneo desviado das reas hipxicas do pulmo, isto , as zonas atelectsicas se tornam isqumicas, mantendo-se assim a oxigenao. Esse reflexo funciona baseado nas PaO2 e PvO2- quando o pulmo est atelectsico, o estmulo principal a PvO2. Os resultados de estudos recentes indicam que os agentes inalatrios inibem esse reflexo, enquanto que os intravenosos, no. Clinicamente esse fato pode ser importante em pacientes com sndromes que predisponham a hipoxia. Outras drogas utilizadas no perodo peri-operatrio podem inibir o reflexo de vasocontrio hipxico, como por exemplo: nitroprussiato de sdio, dobutamina, nitroglicerina, bloqueadores de clcio (nifedipina), drogas beta-agonistas. Por outro lado, existem drogas com capacidade de potencializar o referido reflexo, como por exemplo: prostaglandinas F2a, lidocana, ibuprofen, cido acetilsaliclico, etc. O bloqueio da ciclo-oxigenase pelo ibuprofen ou cido acetilsaliclico aumenta a quantidade de leucotrienos, o que potencializa o reflexo.
Referncias: Benumof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Ed: Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 1990; 505-550. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em Clinical Anesthesia, Eds.: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 947-977.
04.M.16. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3 Ed, NewYork, Lippincott-Raven, Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
04.M.17 - Resposta: A Comentrio - Todas as causas de aumento do consumo de oxignio aumentam a produo de gs carbnico. A diminuio da complacncia conduz a hipoventilao com reteno de CO2. O aumento do espao morto pode produzir efeitos de reinalao de CO2, e as freqncias ventilatrias elevadas com amplitudes curtas, produzem um efeito de ventilao do espao morto, com acmulo de CO2.
Referncias: Benumof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia. Em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986: 1115-1163. Prough DS, Marshall BE - Thoracic Anaesthesia. Em Nimmo W e Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Londres, Blackwell Scientific Publications, 1989: 537-575.
04.M.17. Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618.
04.M.18 - Resposta: D Comentrio - A hipoxia representa o estmulo mais potente, e fisiologicamente talvez a mais importante causa de vasoconstrio pulmonar, ao contrrio do que ocorre na circulao sistmica. Esta vasoconstrio garante a homeostasia pulmonar, redistribuindo o fluxo sangneo de tal forma que as reas no perfundidas passem a atuar no mecanismo de trocas gasosas.
Referncias: Benumof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia. Em Anesthesia, Miller RD, Vol. 1, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986: 1115-1163. Bergman NA - Pulmonary Circulation in Relation to Anaesthesia and Pulmonary Oedema. Em Gray CT, Nunn JF, Utting JE, General Anaesthesia, Vol. 1, 4 Ed, Londres, Butterworth & Co. Ltda., 1980: 477-491.
04.M.19 - Resposta: B Comentrio - A circulao brnquica que, juntamente com a tebesiana e a pleural drenam no lado esquerdo do corao e formam o shunt direita-esquerda, pode aumentar em pacientes com bronquite crnica; na zona 1 de West a presso alveolar maior que a arterial determinando alta relao V/Q. Hepatopatias crnicas levam hipoxemia por aumento do shunt intrapulmonar.
Referncias: Benumof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 505-550. Harrison RA - Respiratory Function and Anesthesia, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 877-904.
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SISTEMA RESPIRATRIO
NOTA DOS EDITORES 04.M.20. Mallampati SR Airway Management, em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3 Ed, New York, Lippincott-Raven, Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A traquia do adulto mede em torno de 10 e 12 centmetros, com dimetro aproximado de 20 milmetros. Inicia-se ao nvel da sexta vrtebra cervical, bifurcando-se ao nvel da quarta vrtebra torcica. Possui mais ou menos vinte cartilagens em forma de U.
Referncias: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1989:880. Ramanathan S - Obstetric Anesthesia, 1 Ed, Filadlfia, Lea & Febiger, 1988:11.
04.M.21 - Resposta: C Comentrio - Cada molcula de oxignio se liga ao ferro da hemoglobina no estado ferroso. A saturao da hemoglobina est diretamente relacionada com a PaO2, que mede o oxignio dissolvido no plasma. De acordo com a curva de dissociao da oxiemoglobina, com presses parciais de oxignio de 60 Torr (relativo a 90% de saturao), a saturao cai rapidamente. A P50 normal de 26,7 Torr.
Referncias: Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989; 1: 156-58. Selkurt EE - Fisiologia, 5 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1986:343.
04.M.22 - Resposta: E Comentrio - Os corticosterides so teis no tratamento da asma, particularmente quando os pacientes so refratrios aos agonistas b e terapia com as metilxantinas. Entre suas aes temos: efeito antiinflamatrio, inibio da converso do cido aracdnico, potencializao do efeito dos agonistas b-adrenrgicos e diminuio da permeabilidade do endotlio vascular, com diminuio do edema.
Referncias: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook PR, Thompson WL - Textbook of Critical Care, 2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1989:555. Benumof JL - Anesthesia for Thoracic Surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1987:161.
04.M.23 - Resposta: C Comentrio - Em um pulmo ideal, a presso parcial de oxignio alveolar deveria ser igual presso parcial de oxignio do sangue arterial. Na prtica isto no ocorre. A presso parcial de oxignio no alvolo maior do que a presso parcial de oxignio no sangue arterial. Esta diferena se deve principalmente ao shunt (sangue que atinge o sistema arterial sem ser oxigenado). Se aumentarmos o shunt e/ou respirarmos uma mistura pobre em oxignio, aumentamos a diferena entre as presses parcial de oxignio do alvolo e do sangue arterial.
Referncias: West JB - Fisiopatologia Respiratria Moderna. So Paulo, Editora Manole, 1977:49-66 Sampaio Filho AA - Complicaes Respiratrias e seu Tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37:181 -91.
04.M.24. Benumof JL, Alfery DD - Anesthesia for thoracic surgery in Miller RD, Anesthesia, Churchill Livingstone, New York, 2000:1665-1752.
04.M.24 - Resposta: B Comentrio - Capacidade inspiratria equivale ao volume corrente mais o volume de reserva inspiratrio. a quantidade de ar (cerca de 3.500 ml) que uma pessoa pode inspirar comeando ao nvel expiratrio normal e distendendo os pulmes ao mximo. Capacidade residual funcional igual ao volume de reserva expiratrio mais o volume residual. a quantidade de ar que permanece nos pulmes ao final da expirao normal (2300 ml). Capacidade vital igual ao volume de reserva inspiratrio mais o volume de reserva expiratrio. a quantidade mxima de ar que uma pessoa pode expelir dos pulmes aps encher os pulmes ao mximo e em seguida, expirar ao mximo (cerca de 4.600 ml). Capacidade pulmonar total o volume mximo contido nos pulmes aps maior esforo inspiratrio possvel (cerca de 5800 ml). Todos os volumes e as capacidades pulmonares so cerca de 20 a 25% menores na mulher, e evidentemente so maiores nas pessoas atlticas e de grande porte. Estes valores so considerados anormais em torno de 25% dos valores previstos. Existem causas no pulmonares que podem alter-los, como: doenas neumusculares, deformidades sseas da caixa torcica e coluna, dor, aumento do volume abdominal (tumores, ascite, pneumoperitnio) e limitaes expanso pulmonar (pneumotrax, derrame pleural ou hrnia diafragmtica). Particularmente importante em anestesia geral a capacidade residual funcional - quanto maior o seu valor, mais lenta a elevao da concentrao alveolar de um anestsico inalatrio e, conseqentemente, mais lenta a induo de anestesia. O inverso tambm verdadeiro.
Referncias: Nocite JR - Fisiologia Respiratria para o Anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(1): 8 Guyton AC - Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas, 3 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984: 256-7. Benumof JL, Alfery DD - Anesthesia for Thoracic Surgery, in: Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:1373-7.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.M.25 - Resposta: A Comentrio - Durante a respirao normal em repouso, a inspirao causada pela contrao do diafragma e msculos intercostais externos, sendo qua estes aumentam o dimetro ntero-posterior da caixa torcica, devido elevao da extremidade anterior de cada costela. A contrao muscular durante a inspirao origina foras capazes de vencer, alm da retrao elstica dos pulmes e caixa torcica, dois outros fatores: resistncia ao atrito causado pela deformao dos tecidos e baixa da resistncia ao atrito causado pelo fluxo de ar atravs dos numerosos e finos condutos das vias areas.
Referncias: Nocite JR - Fisiologia respiratria para o Anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30:5-20.
NOTA DOS EDITORES
04.M.26 - Resposta: C Comentrio - Nas arterolas pulmonares h suficiente musculatura lisa para alterar a resistncia vascular em sistemas de baixa presso, como da circulao pulmonar. Entre os estmulos que exaltam a vasoconstrio pulmonar est a diminuio da PaO2 que um mecanismo que tende a redistribuir o fluxo para regies melhor ventiladas do pulmo, prevenindo assim o aparecimento da hipoxemia arterial. Os anestsicos inalatrios como o halotano, xido nitroso em concentraes clnicas, deprimem de maneira reversvel o mecanismo de vasoconstrio pulmonar. Este fato no observado com os anestsicos venosos e que pode contribuir para o desenvolvimento de hipoxemia arterial.
Referncias: Nocite JR - Fisiologia respiratria para o Anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30:5-20.
04.M.27 - Resposta: E Comentrio - O ponto da curva de dissociao da Hb em que 50% dela se encontra saturada denomina-se P50 e quando esta saturao ocorre a uma presso parcial de O2 elevada dizemos que houve desvio para a direita ou aumento de P50. A hipertermia, a elevao do CO2, o aumento dos nveis de cortisol no plasma e a elevao da enzima intra-eritrocitria 2,3-DPG desviam a curva para a direita, elevando a P50. O desvio da curva para a esquerda eleva a afinidade da Hb pelo O2, reduzindo sua capacidade de liberao a nvel tecidual, enquanto que, desviando-se a curva para a direita, reduz-se a afinidade de Hb pelo O2 aumentando-se a liberao do O2.
Referncias: Ratto OR - Insuficincia Respiratria, Atheneu, 1981; 74.
04.M.28 - Resposta: E Comentrio - O movimento ciliar existe no sentido de eliminar a secreo e materiais estranhos rvore respiratria; estes so deprimidos pelo hbito de fumar, poluio, gases irritantes, anticolinrgicos e opiceos. Alteraes no mecanismo ciliar seriam as primeiras alteraes morfolgicas da doena obstrutiva crnica do pulmo.
Referncias: Ratto OR, Santos MM, Bogossian M - Insuficincia respiratria. Atheneu, Rio do Janeiro, 1981; 7.
04.M.29 - Resposta: E Comentrio - O centro medular controlador da respirao consiste em dois grupos de neurnios: dorsal e ventral. As clulas do grupo dorsal contm os neurnios inspiratrios, que sofrem influncia de todos acima, sendo que o nervo glossofarngeo gera impulsos inibitrios da inspirao durante a mastigao.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 1 Ed, Churchill-Livingstone, NY, 1981; 369-370.
04.M.30 - Resposta: E Comentrio - Alm das funes de trocas respiratras, os pulmes apresentam funes tais como: Reservatrio da Sangue - o volume sanguneo pulmonar corresponde 70% da volemia. Filtro Sangneo - os pulmes constituem um filtro entre os territrios venoso e arterial. Sede de Comandos Reflexos - os pulmes so sede de comandos reflexos nervosos, que so despertados por estmulos qumicos ou mecnicos e medido por via vagal. Regulao Trmica - o resfriamento do sangue se faz pela aproximao do sangue com o exterior, resultando em 10% da perda de calor. Na febre aumenta o dobro.
Referncias: Rigatto M - Fisiopatologia da circulao pulmonar. Fundo Editorial Byk-Procienx So Paulo; 1973:19-25.
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SISTEMA RESPIRATRIO
NOTA DOS EDITORES
04.M.31 - Resposta: E Comentrio - Os danos da hiperoxia sobre o organismo so mltiplos podendo causar desconforto subesternal que se inicia com irritao na rea da carina e ser acompanhada de tosse. O mais sensvel teste da funo pulmonar diminuio da capacidade vital. As leses patolgicas pulmonares podem progredir de traqueobronquite ao edema pulmonar intersticial e a fibrose pulmonar. O modo de ao da toxicidade do O2 no tecido complexo porm interfere na inativao de muitas enzimas, principalmente dos grupos sulfdricos. O efeito enzimtico mais txico no homem o efeito convulsivo. Todos estes efeitos so dependentes da concentrao de oxignio e da durao da exposio. Mais sensveis aos efeitos do oxignio so os recm-natos com idade gestacional menor que 45 semanas, pois o aumento da FiO2 alm do ar ambiente capaz de causar a fibroplasia retrolental ou fibroplasia retrocristaliniana.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. Churchill-Livingstone, New York, 1981; 723. Ferreira AA, Cangiani LM, Cunha MC, Cunha RP - Fibroplastia retrocristaliniana. Cegueira causada pelo oxignio. Rev Bras Anestesiol, 1986; 36: 2: 95-99.
04.M.32 - Resposta: A Comentrio - Nem todo o gs contido no volume corrente chega diretamente at os alvolos. Uma poro dele preenche o volume constitudo pelas vias areas, desde o nariz at os alvolos (nariz, faringe, laringe, traquia, brnquios e bronquolos). Como no h trocas de oxignio e gs carbnico entre o gs a contido e o sangue, o volume interno das vias areas denomina-se espao morto anatmico. Este aumenta com o exerccio, nas doenas pulmonares (bronquiectasias por exemplo) e nos indivduos com grande capacidade residual funcional. Por outro lado, diminui aps pneumectomia, traqueostomia, e nos asmticos em funo de obstruo brnquica. Nem todo o gs que chega at os alvolos faz trocas gasosas com o sangue, uma vez que existem reas ventiladas nos pulmes que no possuem fluxo sangneo capilar. Este segundo componente chamado espao morto alveolar e constitui, quando somado ao espao morto anatmico, o que se denomina espao morto fisiolgico. difcil a medida rotineira do espao morto anatmico. Faz-se sua estimativa atravs de tabelas. De qualquer maneira, no adulto hgido, os espaos mortos anatmicos e fisiolgico so bastante prximos numericamente e iguais cerca de 30% do volume corrente. Durante anestesia geral com ventilao controlada ou assistida, o espao morto fisiolgico geralmente est aumentando, provavelmente pelo desenvolvimento de reas de pulmo hiperventiladas com presso normal ou ligeiramente diminudas.
Referncias: Nocite JR - Fisiologia respiratria para o anestesiologista, Rev Bras Anestesiol, 1980,30:7.
04.M.33. Andrews JJ Inhaled AnestheticDelivery Systems, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
04.M.33 - Resposta: E Comentrio - Em fluxo laminar, a resistncia passagem de gases atravs de tubos condutores segue a equao de Hagen e Poiseuville, que demonstra ser o fluxo diretamente proporcional ao gradiente pressrico e quarta potncia do raio do tubo inversamente proporcional ao comprimento do condutor e viscosidade do gs. O alargamento do dimetro do tubo e o seu encurtamento iro promover um aumento do fluxo (diminuio da resistncia), facilitando o trabalho ventilatrio. Da mesma forma, a ventilao assistida, por aumentar o gradiente pressrico, ir interferir de maneira diretamente proporcional no fluxo de gases, tambm facilitando o trabalho. Em caso de turbilhonamento do fluxo (estreitamento, angulaes, etc.), a relao matemtica modifica-se e passa a valer que o fluxo de proporo direta ao quadrado do raio e raiz quadrada do gradiente pressrico, e de proporo inversa raiz quadrada da densidade do gs. Uma mistura de hlio (80%) e oxignio (20%) reduz a resistncia ao fluxo em aproximadamente 75%, por diminuio da densidade. Contribui, portanto, para a diminuio do trabalho ventilatrio.
Referncias: Orkin F - Anesthetic Systems, in Anesthesia, Miller RD, C. Livingstone, New York, 1981:120.
04.M.34 - Resposta: C Comentrio - A complacncia dos pulmes depende do volume dos alvolos. Quanto maior o alvolo, maior o volume de gs que pode conter sob a mesma presso, comparativamente o alvolo menor. Os alvolos dos enfisematosos e dos idosos so os mais volumosos.
Referncias: West JB - Respiratory Phisiology, Willians e Wilkins, Baltimore, 1977:93.
04.M.35 - Resposta: A Comentrios: Somente a estenose tricspide no causa hipertenso pulmonar por ser vlvula de corao direito. Quando severa, pode causar estase em territrio sistmico com quadro de insuficincia cardaca direita.
Referncias: West J - Physiology of Respiration, Waverly Press, 1976:130.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.M.36 - Resposta: A Comentrio - Segundo a Lei de Poiseuville, o fluxo de fluidos atravs de tubos diretamente proporcional ao gradiente de presso e 4 potncia do raio do tubo; e inversamente proporcional ao comprimento do tubo e viscosidade do fluido.
Referncias: Comroe J - Physiology of Respiration, Year Book MP, 1966:19-23.
NOTA DOS EDITORES
04.G.01 - Resposta: B Comentrio - A estenose de traquia caracteriza-se por uma amputao na curva de fluxo nas fases inspiratria e expiratria. O tumor de corda vocal, por ser uma obstruo extratorcica, caracteriza-se pela amputao na curva de fluxo somente na fase inspiratria. A sarcoidose promove um padro misto de obstruo e restrio. A esclerodermia causa um padro restritivo. Finalmente, o enfisema induz a um padro obstrutivo.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesioiogy, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange. 1996:423. Peruzzi WT - Evaluation, Preparation, and Management at the Patient with Respirarory Disease. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 1998:145.
04.G.02 - Resposta: A Comentrio - Os depsitos de oxignio no organismo so relativamente pequenos em comparao com o seu consumo. O oxignio mantido nos pulmes, combina-se hemoglobina no sangue e mioglobina nos msculos. Uma pequena frao mantida em soluo nos fluidos corporais. Os depsitos existentes so capazes de suprir as necessidades por apenas 3 a 4 minutos de apnia. As alteraes mais rpidas so aquelas que advm de parada circulatria ou da inalao de mistura hipxica. Na apnia por depresso respiratria, resiste algum tempo, at haver hipoxemia.
Referncias: Hanning CD - Respiratory Physiology, em: Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1995; 243-271. Stock C - Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 747-768.
04.G.03 - Resposta: B Comentrio - A hemoglobina pode se combinar com outras molculas alm do oxignio, sendo que a mais importante o monxido de carbono, que possui afinidade pela hemoglobina 300 vezes maior do que a apresentada pelo oxignio. A carboxihemoglobina promove uma anemia funcional e desloca a curva para a esquerda, agravando a hipxia tecidual. A hemoglobina fetal possui maior afinidade que a do adulto. A acidose desvia a curva para a direita. Os perfluorcarbonos dissolvem o oxignio de maneira proporcional concentrao do mesmo.
Referncias: Hanning CD - Respiratory Physiology, em: Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1995; 243-271. Stock C - Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 747-768.
04.G.04 - Resposta: 1-D, 2-E, 3-B, 4-A, 5-C Comentrio - Quando o sangue arterial alcana os capilares sistmicos, sua PO2 de 95 mmHg. Retornando ao corao, atravs do sangue venoso, a PO2 de 40 mmHg. No pulmo, o sangue advindo do trio esquerdo torna-se totalmente oxigenado com PO2 de cerca de 104 mmHg. Aproximadamente 2% do sangue total passa pela circulao brnquica, que irriga principalmente os tecidos dos pulmes, no ficando exposto ao ar pulmonar, fazendo a PO2 desta mistura baixar para cerca de 95 mmHg, representado o porcentual de shunt pulmonar.
Referncias: Guyton AC - Fisiologia mdica, 8 ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992; 380-383.
04.G.05 - Resposta: 1A, 2C, 3E, 4D, 5B Comentrio - A PO2 do sangue venoso que entra no capilar pulmonar de 40 mmHg (A). O sangue que deixa os capilares pulmonares (E) tem uma PO2 de aproximadamente 104 mmHg enquanto o sangue arterial, pelo shunt com o sangue venoso brnquico (C) tem uma PO2 mdia de 95 mmHg.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica, 6 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984:437. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Lippincott, Philadelphia, 1987:725-6.
04.G.05. Stoelting RK Pulmonary Gas Exchange and Blood Transport of Gases, in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 3rd. Ed, Philadelphia, Lippincott, 1999; 692-701.
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SISTEMA RESPIRATRIO
04.G.06 - Resposta: 1A, 2C, 3E, 4D, 5B Comentrio - A forma da curva de dissociao da hemoglobina (Hb) reflete a afinidade da Hb com o oxignio (O2). Quanto mais saturada estiver a Hb com O2 menor ser sua afinidade. Este fato explica porque a Hb venosa vida por O2. Desta afinidade depende no s o volume de O2 transportado quanto o O2 liberado nos tecidos. Em condies de hipoxemia em que a saturao arterial cai a nveis de sangue venoso, a afinidade aumenta e a liberao de O2 nos tecidos cai ainda mais, num crculo vicioso que impede a j deficiente oxigenao tissular. A afinidade da Hb com o O2 depende de uma substncia existente na hemcia: o 2-3-difosfoglicerato, cujas concentraes so inversamente proporcionais afinidade. No sangue estocado, por exemplo, o 2-3-DPG consumido aumentando ento a afinidade. Como medida desta afinidade emprega-se o conceito da P50 que seria a PO2 necessria a saturar 50% da Hb. A P50 normal est em torno dos 27 mmHg. Infelizmente este dado no reflete com perfeio a afinidade da Hb e O2 porque tomado apenas em um ponto da curva de dissociao.
Referncias: West JB - Respiratory Physiology, The Williams & Wilkins Co, Baltimore, 1977;76.
04.G.07 - Resposta: 1E, 2C, 3A, 4B e 5D Comentrio - Com exceo da sensibilidade direta do centro respiratrio aos fatores humorais, receptores qumicos especiais, denominados quimioreceptores, que se localizam fora do sistema nervoso central, so responsveis por alteraes da concentrao do oxignio, dixido de carbono e on hidrognio. Eles transmitem estmulos para o centro respiratrio, para ajudar a regular a atividade respiratria. Esses quimioreceptores se localizam, basicamente, em associao com os grandes vasos arteriais do trax e do pescoo. A maioria deles se encontra nos corpsculos articos e carotdeos, ao longo de suas conexes nervosas aferentes com o centro respiratrio. Os corpsculos carotdeos se localizam bilateralmente nas bifurcaes das artrias cartidas principais e suas fibras aferentes passam atravs dos nervos de Hering para os nervos glossofarngeos e da ao bulbo. Os corpsculos articos se localizam ao longo croa da aorta e suas fibras nervosas passam para o bulbo atravs do nervo vago.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica, Interamericana, 5 Ed, 1977;498. Houssay B - Fisiologia Humana, Guanabara Koogan, 5 Ed, 1984;263.
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PONTO 05
SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO
QUESTES TIPO S 05.S.01. Sobre o potencial de ao das fibras cardacas quiescentes, correto afirmar que: (1999) A) a fase de ascenso rpida se deve abertura dos canais rpidos de sdio; B) o perodo refratrio efetivo ultrapassa a durao do potencial de ao da fibra; C) a sua durao no sofre influncia de drogas; D) altera a gnese do automatismo cardaco normal; E) o movimento de ons semelhante ao encontrado no potencial de ao dos nervos. 05.S.02. Em relao circulao coronariana, correto afirmar que: (1999) A) a perfuso coronariana contnua; B) a perfuso da ventrculo direito ocorre somente durante a distole; C) o aumento da freqncia cardaca aumenta a perfuso coronariana; D) a coronria esquerda supre o n sinusal na maioria dos indivduos; E) pode ocorrer inverso de fluxo nos vasos epicrdicos do ventrculo esquerdo. 05.S.03. Sobre as curvas de funo vascular, correto afirmar que: (1999) A) refletem a interao da contratilidade com a volemia; B) mostram a mesma relao das curvas de funo cardaca; C) deslocam-se para a direita em presena de hipovolemia; D) mostram uma relao inversa entre o dbito cardaco e a presso venosa; E) no se alteram quando a resistncia perifrica total se eleva. 05.S.04. A velocidade da conduo do impulso eltrico atravs do corao mais lenta no(a): (1998) A) feixe de His; B) nodo atrioventricular; C) rede de Purkinje; D) miocrdio ventricular; E) miocrdio atrial. 05.S.05. O prolapso mitral est associado a: (1998) A) embolia cerebral; B) edema pulmonar; C) insuficincia cardaca; D) infarto do miocrdio; E) aneurisma de aorta. 05.S.06. O msculo cardaco no pode gerar contraes tetnicas, porque apresenta a seguinte caracterstica: (1998) A) clcio citoslico muito baixo; B) clcio citoslico muito alto; C) organizao sincicial; D) longo perodo refratrio; E) grandes molculas de actina e miosina. 05.S.07. A propriedade especfica do msculo cardaco que o diferencia do msculo esqueltico : (1998) A) a possibilidade de hipertrofiar suas fibras; B) a contrao dependente do clcio; C) a existncia de filamento actina-miosina; D) a maior durao de seus potenciais de ao; E) a presena de miofibrilas estriadas.
5.1 - Bioletrognese cardaca; 5.1.1 - Potencial de ao nas clulas marca-passo, de conduo e contrteis. Cronotropismo, batmotropismo, dromotropismo; 5.1.2 - Eletrocardiograma normal, disritmia, bloqueios de ramo, sobrecargas, isquemia, leso e necrose; 5.2 - Fases do ciclo cardaco: presses, fluxo, volumes, sons e atividades valvular; 5.3 - Inotropismo. Curvas de funo ventricular e fatores que as modificam. Contrao isomtrica e isotnica. Pr e ps-carga; 5.4 - Dbito cardaco. Fatores determinantes. Distribuio de dbito cardaco. Resistncia perifrica e pulmonar. Presses e fluxos: cardacos, arteriais e venosos. Fatores que interferem; 5.5 - Microcirculao. Anatomofisiologia. Lei de Starling; 5.6 - Controle do sistema cardiovascular. Regulao intrnseca homeomtrica e heteromtrica. Reflexos. Centro vasomotor e hipotlamo. Influncia do SNA; 5.7 - Circulao perifrica: coronariana, heptica, cerebral, renal e esplncnica. Mecanismos de auto-regulao; 5.8 - Consumo de oxignio pelo miocrdio; 5.9 - Sistema cardiocirculatrio: fisiopatologia; 5.9.1 - Insuficincia cardaca. Insuficincia ventricular direita e esquerda. Efeitos das alteraes eletrolticas e cido-base; 5.9.2 - Doenas valvulares: classificao, fisiopatologia e diagnstico; 5.9.3 - Doena cardaca isqumica. Infarto agudo do miocrdio. Fatores predisponentes, preveno e repercusses sobre o organismo; 5.9.4 - Disritmias: classificao, fisiopatologia, controle. Marca-passo: indicaes, tipos e cuidados. Frmacos e cardioverso eltrica; 5.9.5 - Hipertenso arterial: classificao, fisiopatologia e controle; 5.9.6 - Hipertenso pulmonar: fisiopatologia; 5.9.7 - Pericardites e tamponamento pericrdico: fisiopatologia, diagnstico e controle; 5.9.8 - Insuficincia vascular perifrica aguda e crnica.
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05.S.08. Paciente de 59 anos, 83 kg, ir se submeter prostatectomia por resseco transuretral. Na histria clnica referia cinco episdios de fibrilao atrial, que reverteram com cardiotnico e quinidina. Os exames pr-operatrios eram normais: fazia uso de quinidina 200 mg e propranolol 40 mg, de 12 em 12 horas, ambos suspensos 72 horas antes da cirurgia. Como pr-anestsico recebeu midazolam. A tcnica anestsica escolhida foi raquianestesia. Quarenta minutos aps, observou-se fibrilao atrial com freqncia ventricular de 140 batimentos por minuto, mantida a presso arterial. Conduta adequada: (1997) A) administrar digital; B) administrar quinidina 200 mg venoso; C) administrar verapamil e amiodarona venosos; D) administrar lidocaina 1 mg.kg-; E) realizar cardioverso eltrica com 100 J sob anestesia geral. 05.S.09. Na insuficincia cardaca ocorre: (1997) A) ativao do sistema nervoso parassimptico; B) exacerbao do reflexo barorreceptor; C) inibio do sistema renina-angiotensina; D) aumento do consumo de oxignio do miocrdio; E) diminuio da taxa de extrao perifrica de oxignio. 05.S.10. Com relao circulao coronariana, pode-se afirmar que: (1997) A) observa-se o mecanismo de vasoconstrio hipxica; B) a saturao venosa da hemoglobina pelo oxignio de 60 mmHg; C) a nutrio do endocrdio no depende das artrias epicrdicas; D) o fluxo na coronria direita se faz exclusivamente na distole; E) as coronrias recebem 5% do dbito cardaco. 05.S.11. Com relao oferta e demanda de oxignio para o miocrdio, pode-se afirmar que: (1996) A) a glicose a fonte primria de energia para o miocrdio; B) a taxa metablica de consumo de oxignio pelo miocrdio de 8 a 10 ml por 100 g de tecido por minuto; C) o subendocrdio requer menos oxignio do que o epicrdio; D) a resistncia vascular coronariana dada principalmente pelas artrias epicrdicas; E) a elevao da ps-carga no determina o aumento de consumo de oxignio pelo miocrdio. 05.S.12. O nodo sinusal controla a ritmicidade do corao porque: (1994) A) o nodo AV e as fibras de Purkinje no tm potencial de ao; B) gera maior potencial de ao; C) gera menor potencial de ao; D) sua freqncia de descarga maior que o nodo AV; E) est localizado na parede do trio direito. 05.S.13. Ocluso da artria descendente anterior, no corao, produz alteraes ECG isqumicas vistas em: (1994) A) V1 a V3; B) V3 a V5; C) V1 e DII; D) aVL e V2; E) DI e DII. 05.S.14. O infarto de parede inferior do ventrculo esquerdo apresenta alteraes eletrocardiogrficas bem definidas, nas seguintes derivaes: (1993) A) II, III, aVF; B) V3, V5; C) I, aVL; D) aVR; E) aVR, V1. 05.S.15. Em relao ao fluxo coronariano: (1993) A) as artrias coronrias drenam nos seios de Valsalva; B) o fluxo sangneo coronrio de repouso 30% do dbito cardaco; C) a artria descendente anterior e a artria circunflexa so ramos da coronria direita; D) a regio subendocrdica do ventrculo esquerdo o stio mais comum de infarto do miocrdio; E) as veias de Thebesio, drenando no ventrculo direito, aumentam o shunt anatmico.
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05.S.16. A energia requerida para o trabalho cardaco derivada em sua maior parte do metabolismo de: (1993) A) glicose; B) maltose; C) aminocidos; D) cidos graxos; E) glicoprotenas. 05.S.17. Sinal eletrocardiogrfico que justifica a interrupo imediata de infuso de cloreto de potssio: (1992) A) diminuio do intervalo PR; B) onda T estreita e pontiaguda; C) onda P de alta voltagem; D) estreitamento do complexo QRS; E) aparecimento de onda U. 05.S.18. Na circulao coronariana: (1992) A) o calibre das coronrias governado apenas pela auto-regulao; B) a estimulao do sistema colinrgico pode levar vasoconstrio de artrias coronarianas de grosso calibre; C) as coronrias reagem da mesma forma ao estmulo simptico em toda a sua extenso; D) a auto-regulao mantida durante a hipoxia tecidual; E) o estmulo autonmico nada tem a ver com a resistncia coronariana. 05.S.19. A incidncia de infarto do miocrdio perioperatrio no coronariopata diminui com: (1992) A) o aumento da relao oferta/demanda de oxignio; B) o aumento da tenso da parede do ventrculo; C) a diminuio da presso diastlica; D) o encurtamento do tempo diastlico; E) o aumento da freqncia cardaca. 05.S.20. Artria que pode ser puncionada na tentativa de uma venclise na fossa antecubital: (1992) A) ulnar; B) braquial; C) baslica; D) radial; E) ceflica. 05.S.21. Fator que diminui o dbito cardaco: (1991) A) aumento da pr-carga; B) bloqueio parassimptico; C) aumento da ps-carga; D) exerccio extremo; E) fstula artrio-venosa. 05.S.22. Situao na qual um paciente inalando O2 a 100% mantm a PaO2 abaixo do normal: (1991) A) hipoventilao por dose excessiva de narctico; B) paciente com comprometimento da difuso, por fibrose intersticial; C) paciente com embolia pulmonar; D) cardiopatia congnita com shunt D-E sem hipertenso pulmonar; E) cardiopatia congnita com shunt E-D sem hipertenso pulmonar. 05.S.23. Vascularizao do n atrioventricular: (1990) A) artrias coronria esquerda 95% e circunflexa 5%; B) artrias coronria esquerda 90% e coronria direita 10%; C) artrias coronria direita 90% e circunflexa 10%; D) artrias coronria esquerda 80% e descendente anterior 20%; E) artria descendente anterior esquerda 100%.
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05.S.24. Leso valvular cardaca na qual a diminuio da resistncia vascular perifrica resulta em isquemia miocrdica grave: (1990) A) estenose artica; B) insuficncia artica; C) insuficincia mitral; D) estenose pulmonar; E) estenose mitral.
05.S.25. Melhor derivao eletrocardiogrfica para diagnstico de isquemia do miocrdio durante anestesia: (1986) A) D2; B) V1 ouV4; C) D1; D) V1; E) AVL. 05.S.26. A pr-carga ventricular esquerda pode ser avaliada pela: (1986) A) presso de ocluso da artria pulmonar; B) resistncia vascular sistmica; C) complacncia pulmonar; D) presso venosa central; E) diferena alvolo-arterial de oxignio.
05.S.27. O aumento do produto da freqncia cardaca pela presso arterial sistlica: (1986) A) somente indica isquemia do miocrdio quando acima de 22000; B) mais freqente aps laringoscopia e intubao traqueal; C) no est relacionado ao plano de anestesia; D) mais freqente quando se utiliza a associao diazepam-fentanil; E) independe do tipo e fase da anestesia e cirurgia. 05.S.28. O desaparecimento da onda P no ECG durante anestesia com fentanil e halotano sugere: (1986) A) taquicardia ventricular; B) bloqueio A-V do 1 grau; C) ritmo nodal; D) fibrilao ventricular; E) bloqueio A-V do 2 grau. 05.S.29. Durante anestesia em paciente hipertenso e obeso, a ocorrncia de infradesnivelamento persistente de 2 mm do segmento ST sugere: (1986) A) ritmo juncional; B) isquemia do miocrdio; C) embolia pulmonar; D) ritmo nodal; E) acidose. 05.S.30. A estenose mitral caracterizada por: (1986) A) presses sistlica e diastlica divergentes; B) resistncia vascular sistmica diminuda; C) presso diastlica final alta; D) dbito cardaco baixo e fixo; E) hipertrofia ventricular esquerda. 05.S.31. Origem do estmulo eltrico no corao normal : (1985) A) n aurculo-ventricular; B) centro vagal; C) n sino-atrial; D) feixe de His; E) rede de Purkinje.
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05.S.32. A fase 1 de ativao eltrica do corao se caracteriza por: (1984) A) potencial de -90 mV; B) entrada rpida de sdio na clula; C) entrada rpida de potssio; D) normalizao do potencial de membrana; E) repolarizao rpida e sada de potssio. 05.S.33. O produto da presso arterial sistlica pela freqncia cardaca traduz: (1984) A) dbito cardaco; B) consumo de O2 pelo miocrdio; C) presso artica mdia; D) oferta de O2 ao miocrdio; E) ps carga. 05.S.34. Local de maior resistncia do sistema vascular: (1983) A) arterolas; B) artrias de mdio dimetro; C) esfncter pr-capilar; D) capilar venular; E) artrias de grande dimetro. 05.S.35. A presso arterial diastlica predominantemente devida a: (1983) A) ao da bomba cardaca; B) resistncia perifrica; C) viscosidade do sangue; D) volemia; E) retorno venoso. 05.S.36. A manobra de Valsava: (1983) A) avalia a funo pulmonar; B) necessita de medida de presso venosa; C) realizada em inspirao forada; D) avalia funo cardaca; E) deve ser realizada em posio sentada. 05.S.37. O fluxo coronariano ao ventrculo esquerdo: (1983) A) maior durante a sstole ventricular; B) aumenta com a taquicardia ( > 120 bpm); C) muito reduzido em paciente com estenose artica; D) eleva-se com a queda da presso diastlica; E) reduz-se automaticamente em caso de hipxia. 05.S.38. Observe as curvas abaixo, que representam a relao entre o volume e a presso do ventrculo esquerdo de um indivduo normal (x) e outro, com cardiopatia orovalvar (y): (1999) Comparando-se os dados de x e y, correto afirmar que: A) existe regurgitao mitral em y; B) o dbito sistlico maior em x; C) os volumes diastlico e sistlico finais so maiores em x; D) a pr-carga maior em y; E) a presso sistlica final maior em x.
250 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 300 350
Presso (mmHg)
y
Volume (mL)
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05.S.39. O grfico abaixo representa medidas simultneas das presses na aorta e no ventrculo esquerdo, durante um ciclo cardaco, obtidas no pr-operatrio de um paciente com indicao de colecistectomia: (1999) A conduta contra-indicada no manuseio anestsico desse paciente : A) aumento da pr-carga do ventrculo esquerdo; B) evitar aumento da freqncia cardaca; C) reduo da ps-carga do ventrculo esquerdo; D) manuteno do inotropismo; E) uso de balo intra-artico.
200
presso (mmHg)
150 100 50 0
tempo
AORTA
VENTRCULO ESQUERDO
05.S.40. Dentre as curvas de presses durante o ciclo cardaco, representadas na figura, a linha cheia corrresponde presso: (1995) A) ventricular esquerda; B) ventricular direita; C) artica; D) atrial direita; E) atrial esquerda.
05.S.41. Alterao precoce no eletrocardiograma no infarto do miocrdio (1988) A) inverso da onda T; B) supradesnivelamento do segmento ST; C) onda U; D) alargamento do QRS; E) surgimento de nova onda Q.
QUESTES DO TIPO M 05.M.01. Pode(m)-se citar como critrio(s) do diagnstico eletrocardiogrfico da taquicardia ventricular: (1999) 1 - atividade atrial independente; 2 - fuso de batimentos; 3 - desvio do eixo cardaco para a esquerda; 4 - QRS alargado, mas menor que 0,14 segundos. 05.M.02. Em relao fisiologia cardaca, correto afirmar que: (1999) 1 - o volume diastlico final determinado pela presso venosa de enchimento; 2 - a elevao do AMP cclico intracelular eleva a concentrao de Clcio no citoplasma; 3 - a contrao do trio contribui normalmente com 20 a 30% do enchimento ventricular; 4 - o efeito inotrpico negativo da acetilcolina mediado por receptores nicotnicos. 05.M.03. A cineangiografia indicada para: (1996) 1 - demonstrar regurgitao valvar; 2 - delinear perfis vasculares; 3 - quantificar a contratilidade ventricular; 4 - avaliar derivaes entre cmaras cardacas.
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05.M.04. O potencial de ao do msculo cardaco dura de 20 a 50 vezes mais que o do msculo esqueltico porque: (1996) 1 - no msculo cardaco se abrem canais rpidos e lentos de sdio; 2 - a entrada de clcio ocorre em pequenas quantidades; 3 - a permeabilidade da membrana do msculo cardaco cinco vezes inferior do msculo esqueltico; 4 - no msculo cardaco s existem os canais lentos de clcio e sdio. 05.M.05. A determinao do dbito cardaco por termodiluio pode apresentar valores falsos (1995) 1 - na presena de shunts intracavitrios; 2 - dependendo da velocidade da injeo; 3 - dependendo do volume injetado; 4 - dependendo da temperatura da soluo. 05.M.06. Em relao s curvas de potencial de ao monofsico das clulas cardacas: (1992) 1 - o potencial de repouso da membrana das clulas do ndulo SA mais negativo que o das clulas do miocrdio ventricular; 2 - o perodo refratrio absoluto inclui as fases 0, 1, 2 e parte da 3 na curva de potencial de ao; 3 - a velocidade do potencial eltrico maior nas fibras de Purkinje que na poro mdia do ndulo AV; 4 - os plats de repolarizao das clulas musculares atriais e ventriculares so iguais. 05.M.07. Leso(es) cardaca(s) mais freqente(s) em tumores carcinides metastticos: (1991) 1 - insuficincia tricspide; 2 - estenose mitral; 3 - estenose pulmonar; 4 - dupla leso artica. 05.M.08. Diferena(s) entre as curvas de funo ventricular esquerda e direita: (1990) 1 - curva de funo ventricular esquerda altera-se precocemente com o aumento da ps-carga; 2 - curva de funo ventricular esquerda altera-se tardiamente com aumento da ps-carga; 3 - curva de funo ventricular direita altera-se tardiamente com o aumento da ps-carga; 4 - curva de funo ventricular direita altera-se precocemente com o aumento da ps-carga. 05.M.09. Bradicardia sinusal durante anestesia pode se dever a: (1989) 1 - doena de ndulo sinusal; 2 - aumento da presso intracraniana; 3 - estmulo do nasofaringe; 4 - uso de narcticos. 05.M.10. Determinante(s) do dbito cadaco: (1988) 1 - freqncia cardaca; 2 - pr-carga; 3 - ps-carga; 4 - contratilidade. 05.M.11. A insuficincia mitral associa-se comumente a: (1988) 1 - trio esquerdo aumentado; 2 - fibrilao atrial; 3 - doena coronariana isqumica; 4 - baixa presso capilar pulmonar.
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05.M.12. A respeito da circulao coronariana correto afirmar: (1988) 1 - a menor parte da perfuso coronria esquerda ocorre na distole; 2 - o contedo de oxignio no sangue do seio coronrio igual ao sangue venoso misto; 3 - a freqncia cardaca elevada fator limitante do fluxo coronariano; 4 - a presso arterial diastlica tem pouca importncia. 05.M.13. Diminui(em) o fluxo sangneo coronariano: (1987) 1 - hipotenso arterial; 2 - bradicardia; 3 - aumento da pr-carga; 4 - acidose metablica. 05.M.14. Correto com relao perfuso coronariana: (1985) 1 - aumenta com a reduo da PaO2; 2 - aumenta na acidose metablica; 3 - reduz com freqncia cardaca de 180 bpm; 4 - aumenta na hipotermia. 05.M.15. Mecanismo(s) compensatrio(s) na insuficincia mitral: (1985) 1 - hipertrofia ventricular; 2 - aumento da resistncia vascular perifrica; 3 - aumento da resistncia vascular pulmonar; 4 - diminuio da presso venosa sistmica. 05.M.16. Durante o perodo refratrio absoluto: (1983) 1 - a clula inexcitvel; 2 - o fluxo de Na+ maior que o de K+; 3 - a condutncia ao K+ est elevada; 4 - a bomba de sdio est inativa. 05.M.17. Taquicardia na vigncia de hipotenso arterial induzida: (1983) 1 - aumenta o fluxo coronariano; 2 - reduz o consumo de O2 pelo miocrdio; 3 - favorece o enchimento cardaco; 4 - aumenta o sangramento operatrio.
QUESTES DO TIPO G 05.G.01. Considere os traados eletrocardiogrficos (a, b, c, d, e) e os nveis de potssio (1, 2, 3, 4, 5): (1999) 1 - K+ = 8,4 mEq/L 2 - K+ = 6,8 mEq/L 3 - K+ = 3,9 mEq/L 4 - K+ = 2,7 mEq/L 5 - K+ = 1,3 mEq/L
A associao correta : A) 1d - 2e - 3c - 4b - 5a B) 1e - 2d - 3e - 4b - 5c C) 1a - 2b - 3e - 4d - 5c D) 1e - 2a - 3b - 4c - 5d E) 1a - 2d - 3e - 4b - 5c
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05.G.02. O grfico abaixo um diagrama de volume-presso do ventrculo esquerdo durante o ciclo cardaco. Correlacione as letras assinaladas no grfico (a, b, c, d, e e) com as fases do ciclo cardaco, numeradas de 1 a 5: (1998) 1 - ps-carga; 2 - perodo de enchimento; 3 - relaxamento isovolumtrico; 4 - contrao isovolumtrica; 5 - perodo de ejeo. A) 1c - 2b - 3a - 4d - 5e B) 1e - 2d - 3c - 4a - 5b C) 1b - 2d - 3c - 4a - 5e D) 1e - 2a - 3d - 4c - 5b E) 1c - 2b - 3e - 4d - 5a
05.G.03. Correlacione, na silhueta cardaca: (1997) 1 - aorta; 2 - ventrculo esquerdo; 3 - artria pulmonar; 4 - trio direito; 5 - veia cava superior. A) 1d - 2e - 3c - 4b - 5a B) 1a - 2d - 3c - 4e - 5b C) 1c - 2e - 3d - 4b - 5a D) 1c - 2e - 3a - 4b - 5d E) 1a - 2d - 3b - 4e - 5c
05.G.04. O grfico abaixo correlaciona medidas de pr-carga de desempenho ventricular esquerdo. Associe os itens a, b, c, d, e do diagrama com os parmetros listados (1, 2, 3, 4 e 5): (1997)
1 - insuficincia cardaca; 2 - estado de baixa perfuso tecidual; 3 - congesto venosa e pulmonar; 4 - uso de inotrpicos e vasodilatadores; 5 - funo ventricular normal. A) 1c - 2e - 3d - 4b - 5a B) 1a - 2c - 3e - 4b - 5d C) 1c - 2a - 3d - 4e - 5b D) 1c - 2d - 3b - 4e - 5a E) 1e - 2a - 3c - 4b - 5d
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05.G.05. Utilizando a relao entre presses e volumes ventriculares esquerdos obtm-se a representao do ciclo cardaco conforme a figura. Correlacione: (1995) 1 - final da distole; 2 - final da sstole; 3 - incio do enchimento ventricular; 4 - esvaziamento ventricular; 5 - abertura das vlvulas artica e pulmonar.
05.G.06. Correlacione os eletrocardiogramas: (1994)
1 - fibrilao atrial; 2 - normal; 3 - infarto do miocrdio; 4 - taquicardia ventricular; 5 - extrassstole ventricular.
05.G.07. Identifique os fonocardiogramas e suas correlaes: (1994)

1 A B C D E 2 3 Atrial
DISTOLE
SSTOLE
DISTOLE
SSTOLE
1 - normal; 2 - persistncia do canal arterial; 3 - estenose artica; 4 - regurgitao mitral; 5 - estenose mitral.
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05.G.08. Imagem radiolgica do corao normal em PA: (1992) 1 - ventrculo direito; 2 - ventrculo esquerdo; 3 - veia cava inferior; 4 - arco artico; 5 - trio direito.
A B C D
05.G.09. Correlacione: (1989) 1 - fim da contrao ventricular; 2 - fechamento das valvas trio-ventriculares; 3 - incio da contrao atrial; 4 - pausa (retardo) no ndulo trio-ventricular; 5 - intenso fluxo sangneo coronariano esquerdo.
05.G.10. Curva de funo ventricular (ndice cardaco x presso de capilar pulmonar): (1989) 1 - inotrpico; 2 - vasodilatador; 3 - diurtico; 4 - bloqueador beta; 5 - dextran 40.
05.G.11. Correlacione os traados eletrocadiogrficos: (1987)
1 - extra-sistlica ventricular; 2 - taquicardia ventricular; 3 - fibrilao ventricular; 4 - extra-sstoles ventriculares multifocais; 5 - extra-sstole ventricular com taquicardia ventricular.
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05.G.12. No esquema abaixo, faa a correlao correspondente s derivaes do eletrocardiograma: (1983)
1 - AVR 2 - AVF 3 - D III 4 - D II 5-DI
05.G.13. Potencial de ao da fibra miocrdica: (1987)

Potencial (mv)
1 - influxo lento de clcio e sdio; 2 - fase da repolarizao rpida; 3 - maior condutncia ao sdio; 4 - maior condutncia ao potssio; 5 - responsvel pela automaticidade cardaca.
+ 40 + 20 0 - 20 - 40 - 60 - 80 - 100 0 A
B C
D E
100
120 Tempo (ms)
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RESPOSTAS DAS QUESTES 05.S.01 - Resposta: A Comentrio - O potencial de ao das fibras cardacas quiescentes (no apresentam despolarizao diastlica) possui 4 fases distintas. A fase de inclinao ascendente (fase zero) devido abertura de canais rpidos de sdio. O perodo refratrio efetivo ocorre quando a membrana se torna incapaz de propagar um impulso. A durao do potencial de ao vai do incio da fase 0 ao final da fase 3 e, em geral, relaciona-se ao perodo refratrio efetivo (PRE) na clula de resposta rpida (quiescente). Na clula de resposta lenta, o PRE maior que a durao do potencial de ao, pois leva mais tempo para ser excitada e propagar um impulso, por depender da corrente de clcio mesmo j estando repolarizada. O automatismo cardaco normal devido despolarizao diastlica, que ocorre mais rapidamente no n sinusal. H inmeras drogas que prolongam ou encurtam a durao do potencial de ao. O potencial de ao das fibras quiescentes apresenta plat devido entrada de clcio na clula.
Referncias: Ailee JL, Bosnjak Z J - The Origin of the Heart Beat - Cardiac Electrophysiology, em: Prys-Roberts C, Brown Jr - lnternational Practice of Anaesthesia, Oxford, ButterworthHeinemann, 1996; 21/1-21/4. Roden DM - Frmacos Antiarrtmicos, em: Hardman JG, Limbird LE - Goodman & Gilmans. As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 9 Ed, Rio de Janeiro, McGraw-Hill, 1996;617.
05.S.02 - Resposta: E Comentrio - A perfuso coronariana intermitente. O ventrculo direito perfundido durante a sstole e a distole. A taquicardia diminui a perfuso caronariana pelo encurtamento da distole. O suprimento para o n sinusal oriundo da coronria direita em 60 % dos indivduos. No pico da sstole pode ocorrer inverso de fluxo nas artrias coronrias do ventrculo esquerdo, particularmente nos vasos intramurais e epicrdicos.
Referncias: Boyle III J - Fisiologia Cardiovascular, em: Bullock J, Boyle III J, Wang MB - Fisiologia, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998; 182. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996:331.
05.S.03 - Resposta: D Comentrio - O corao somente pode bombear o sangue que recebe atravs do retorno venoso e, dessa forma, em qualquer perodo significativo de tempo, o retorno venoso deve igualar-se ao dbito cardaco. As curvas de funo vascular refletem essa relao e mostram, ao contrrio das curvas de funo cardaca, uma relao inversa entre a presso venosa e o dbito cardaco. Para que se observe, nas curvas de funo cardaca, a relao direta entre o dbito e a presso venosa, faz-se necessrio que a presso arterial, a freqncia e a contratilidade sejam mantidas constantes. A presso venosa determinada pela volemia (contedo) e pela complacncia (continente). A hipovolemia desvia a curva para a esquerda. A elevao da resistncia perifrica total cria maior atrito entre o sangue e os vasos (arterolas principalmente), provoca queda no gradiente de presso arteriovenoso e reduz a presso venosa, alterando a curva de funo vascular.
Referncias: Builock J, Boyle III J, Wang MB - Fisiologia, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998; 188-190. Downey JM - Regulation at Venous Return and Cardiac Output, em: Johnson LR - Essential Medical Physiology, 2nd Ed, Philadelphia, Lippincot-Raven.1998;187-198.
05.S.04 - Resposta: B Comentrio - A onda de ativao transmitida atravs do msculo cardaco, mas as velocidades de conduo so diferentes nas diversas regies do corao. A transmisso do impulso atravs do nodo atrioventricular mais lenta do que atravs do feixe de Hs, rede de Purkinje, miocrdio ventricular e atrial.
Referncias: Katz AM - Fisiologia do Corao, 2 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996:250-285. Guyton AO, HaIl JE - Textbook of Medical Physiology, Pensylvania, WB Saunders, 1996:121-127.
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05.S.05 - Resposta: A
NOTA DOS EDITORES 05.S.05. Fleisher LA Preoperative Evaluation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - O prolapso mitral aparece em 5% da populao geral e mais comum em mulheres (15%). O diagnstico clnico, baseado nos achados de histria e ausculta, contudo confirmado atravs da ecocardiografia. A maioria dos pacientes portadores de prolapso mitral assintomtico. As manifestaes, quando presentes, so: disritmias, dor torcica, fenmenos emblicos e endocardite.
Referncias: Vandam LO, Desay SP - Avaliao do Paciente e Preparo Pr-Operatrio, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993:510 Simpson Jl - Anesthesia and the Patient with Co-Existing Heart Disease. Boston, Little Brown, 1993:159
05.S.06 - Resposta: D Comentrio - No msculo esqueltico, o perodo refratrio curto (1 a 2 ms) e a contrao gerada por um nico potencial de ao dura de 20 a 100 ms. Como conseqncia desta caracterstica, uma segunda contrao pode acontecer antes da primeira estar completamente terminada. O resultado uma somao de contraes que, posteriormente, produz uma contrao tetnica. No msculo cardaco, o perodo refratrio dura quase o mesmo tempo do que a contrao original ( 250 ms). Por esta razo, no possvel uma somao de contraes e o msculo cardaco no produz contrao tetnica. Esta uma diferena fisiolgica importante entre o msculo cardaco e o esqueltico.
Referncias: Katz AM - Fisiologia do Corao, 2 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996:233-249. Guyton AC, Hall JE - Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Pennsylvania, WB Saunders, 1996:107-119.
05.S.07 - Resposta: D Comentrio - As fibras cardacas e do msculo esqueltico podem hipertrofiar. A contrao dos msculos cardaco e esqueltico depende do on clcio que ativa as interaes actina-miosina que so as protenas contrteis, presentes em ambos os msculos. Os potenciais de ao do msculo cardaco so de durao mais longa que as do msculo esqueltico. As miofibrilas, nos msculos cardaco e esqueltico, so estriadas.
Referncias: Katz AM - Fisiologia do Corao, 2 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996:1-21. Guyton AC, Hall JE - Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Pensylvania, WB Saunders, 1996:107-119.
05.S.08. Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 310.
05.S.08 - Resposta: A Comentrio - A fibrilao atrial aguda em paciente com equilbrio hemodinmico deve ser, a princpio, tratado com drogas. Para controlar a frequncia ventricular o digital ainda a droga de escolha. Pode ser repetida a cada 30 minutos, se necessrio. A quinidina mais empregada na fibrilao atrial e deve ser iniciada logo aps o digitlico, por via oral. O verapamil est indicado em pacientes com taquicardia supraventricular e a lidocana mais usada em arritmias ventriculares. A amiodarona pode ser usada em fibrilao atrial, por via venosa, no em associao com o verapamil.
Referncias: Stoelting RK - Manual de Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1996; 213-218. Black SC, Lucchesi BR - Frmacos Antiarrtmicos, em: Craig CR, Stitzel RE - Farmacologia Moderna. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1996; 251-282.
05.S.09. Norris EJ, Frank SM Anesthesia for Vascular Surgery, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:1849-1894.
05.S.09 - Resposta: D Comentrio - Na insuficincia cardaca ocorre ativao do sistema nervoso simptico, que pode aumentar o dbito cardaco em mais de 100%. No ocorre exarcerbao do reflexo baroreceptor nem diminuio da taxa de extrao perifrica de oxignio. H ativao do sistema renina-angiotensina e aumento do consumo de oxignio do miocrdio (MVO2). A lei de Laplace estabelece que a tenso na parede de uma esfera diretamente relacionada ao raio da esfera; portanto a dilatao cardaca aumenta a tenso na parede e eleva a MVO2.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992; 215-222. Clark NJ, Stanley TH - Anestesia para Cirurgia Vascular, em: Miller RD - Anestesia. So Paulo, Artes Mdicas, 1993; 1693-1736.
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05.S.10 - Resposta: E Comentrio - Na circulao coronariana no se observa o mecanismo de vasoconstrio hipxica. A diminuio da tenso de oxignio causa relaxamento das arterolas coronrias e a hipxia causa liberao de substncias vasodilatadoras (adenosina, por exemplo) que relaxa os vasos de resistncia do miocrdio. A saturao da hemoglobina venosa a mais baixa do que em qualquer outro rgo (18 a 20 mmHg). A nutrio do endocrdio depende das artrias epicrdicas, sendo o fluxo para a regio subendocrdica do ventrculo esquerdo mais vulnervel isquemia. O fluxo na artria coronria direita ocorre tanto na sstole quanto na distole porque a presso intramiocrdica mais baixa no ventrculo direito. As coronrias recebem 5% do dbito cardaco, o que corresponde a 250 ml.min-1, em uma pessoa de 70 quilos.
Referncias: Lake CL - Anatomia e Fisiologia Cardiovascular, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1141-1178. Thys DM, Kaplan JA - Fisiologia Cardiovascular, em: Miller RD - Anestesia. So Paulo, Artes Mdicas, 1993; 551-583.
NOTA DOS EDITORES 05.S.10. Lake CL Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Thomas JJ, Blanck and David LL - Cardiac Physiology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:619-646.
05.S.11 - Resposta: B Comentrio - O corao possui uma das mais altas taxas de metabolismo do organismo. Em repouso consome de 8 a 10 ml.100g-1.min-1 . O subendocrdio requer 20% a mais de oxignio do que o epicrdio, o que o torna mais vulnervel isquemia. O fornecimento de energia ao corao derivado primariamente de cidos graxos e ltico. As artrias coronrias contribuem muito pouco para a resistncia vascular coronariana e o aumento da ps-carga eleva o consumo de oxignio pelo miocrdio.
Referncias: Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 989-1020. Guyton AC - Textbook of Medical Physiology, Philadelphia, WB Saunders, 1995;253-264.
05.S.11. Lake CL Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.S.12 - Resposta: D Comentrio - O nodo sinusal, uma pequena tira achatada e elptica de msculo especializado, com aproximadamente 3 mm de largura, 15 mm de comprimento e 1 mm de espessura, est localizado na parede superior lateral do trio direito, imediatamemte abaixo e lateral abertura da veia cava superior. o marcapasso normal do corao porque a sua freqncia de descarga consideravelmente maior que a do nodo AV ou das fibras de Purkinje, sendo que a cada descarga do nodo sinusal, seu impulso conduzido tanto para o nodo AV como para as fibras de Purkinje. O nodo sinusal perde sua hiperpolarizao, ou seja, recupera-se do potencial de ao muito mais rapidamente do que qualquer um dos outros dois, emitindo novo impulso antes que eles possam atingir seu prprio limiar de auto-excitao.
Referncias: Guyton AC - Fisiologia mdica, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991; 99-104. Lichtenberger CE, Machado RC - Sistema circulatrio: anatomia, fisiologia, fisiopatologia, em: Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP-TSA: Curso de atualizao e reciclagem, S. Paulo, Atheneu, 1991; 93-115.
05.S.12. Auler Jr JOC, Messia ERR, Galas FRBG - Fisiologia do Sistema Cardiovascular: em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 99-116.
05.S.13 - Resposta: B Comentrio - A artria descendente anterior o principal ramo da artria coronria esquerda, irrigando a parede anterior do ventrculo esquerdo e o septo interventricular atravs de seus ramos perfurantes septais e diagonais. A doena oclusiva da artria descendente anterior produz alteraes eletrocardiogrficas nas derivaes V3 a V5.
Referncias: Lake CL - Cardiovascular anatomy and physiology, em Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK Clinical anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, Lippincott , 1992; 989-1019. London MJ e Kaplan JA - Advances in electrocardiographic monitoring, em Kaplan JA - Cardiac anesthesia, 3 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1993; 299-341.
05.S.13. Lake CL Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.S.14 - Resposta: A Comentrio - A artria coronria direita irriga o trio direito, o septo interatrial, o ventrculo direito e a parede inferior do ventrculo esquerdo. A parede inferior do ventrculo esquerdo refletida nas derivaes inferiores da rosa dos ventos, ou seja: II, III e aVF.
05.S.14. Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 660-671.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 2nd Ed, 1991; 692-716. Guyton AC - Textbook of Medical Physiology, 7 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1986; 176-196.
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NOTA DOS EDITORES 05.S.15. Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 310.
Comentrio - As artrias coronrias nascem nos seios de Valsalva, localizados atrs das cspides da vlvula artica, na raiz da aorta. O fluxo sangneo coronrio de 225 a 250 ml/min, o que corresponde a 4 a 5% do dbito cardaco. A artria descendente anterior e a artria circunflexa so ramos da artria coronria esquerda. Durante a sstole cardaca, como a presso na cmara cardaca esquerda muito alta, a circulao nas arterolas subendocrdicas chega a zero, tornando esta regio mais suscetvel isquemia e infarto. A maior parte do fluxo sangneo venoso que perfundiu o ventrculo esquerdo entra no trio direito pelo seio coronrio. A maioria do fluxo sangneo coronrio ao ventrculo direito entra nas veias cardacas anteriores que se abrem no trio direito independentemente do seio coronrio. Uma pequena quantidade de sangue coronrio entra na cmara cardaca pelas veias de Thebesio. Estas veias podem se abrir tambm no lado esquerdo do corao contribuindo para o shunt anatmico direito-esquerdo.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 2 Ed, 1991; 692-716. Guyton AC - Textbook of Medical Physiology, 7 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1986; 176-196.
05.S.16. Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 310.
16 - Resposta: D Comentrio - O corao, apesar de ter apenas 0,5% do peso corporal, responde por 12% do total de calor produzido no corpo. A fonte de energia para isto o metabolismo de cidos graxos e, em menor proporo, de outros nutrientes como o lactado e a glicose.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991; 692-706. Guyton AC - Textbook of Medical Physiology, 7 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1986; 176-196.
05.S.17. Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 672-681.
05.S.17 - Resposta: B Comentrio: Onda T estreita e pontiaguda indica hiperpotassemia. Todos os outros so alteraes relacionadas com hipopotassemia.
Referncias: Pereira JB, Jung LA - Fisiologia cardiovascular para o anestesiologista. O corao. Rev Bras Anestesiol, 1980; 39-52. Carneiro EF - Hiperpotassemia e hipopotassemia. Em O Eletrocardiograma. Carneiro EF. Rio de Janeiro. Atheneu.1983: 535-544.
05.S.18. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.S.18 - Resposta: B Comentrio - As coronrias nas reas epicrdicas so vasos de grosso calibre e chamados vasos de condutncia, onde recebem influncia do simptico e indiretamente do parassimptico. Na regio intramuscular os vasos so de pequeno calibre e responsveis pela resistncia ao fluxo, sendo seu calibre governado pelas necessidades metablicas locais. Durante a hipoxia tecidual esta autorregulao perdida, sendo que nesta situao a inervao autnoma comea a ter ao nos vasos coronarianos de resistncia. A estimulao do sistema colinrgico pode indiretamente estimular o sistema adrenrgico, levando a vasoconstrio de artrias coronrias de grosso calibre, por esta razo os agentes parassimpticos como a metocolina, tem sido citados como vasoconstrictores neste territrio. A atropina ao contrrio pode produzir vasodilatao dos vasos coronrios epicrdicos.
Referncias: Duval Neto GF - Sistema Colinrgico e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41 (5): 301-304. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology. Em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. London. Lippincott, 1989; 961-2.
05.S.19. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.S.19 - Resposta: A Comentrio - O equilbrio na oxigenao do miocrdio depende de fatores que alteram a demanda como: tenso de parede, presso intraventricular, contratilidade e aumento da freqncia cardaca; e fatores que alteram o suprimento sangneo do miocrdio como: presso diastlica, tempo diastlico (F.C.), saturao da hemoglobina e extrao de oxignio pelo miocrdio.
Referncias: Duval Neto GF - Sistema Colinrgico e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41 (5): 301-304. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology. Em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. London. Lippincott, 1989; 968.
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05.S.20 - Resposta: B Comentrio - A artria braquial, na fossa antecubital, freqentemente est em ntimo contato com a veia baslica, podendo ser puncionada na tentativa de uma venclise.
NOTA DOS EDITORES 05.S.20. Lake CL Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Tresidder GC - Anatomy, em: Textbook of Anesthesia. Aitkenhead AR, Smith G. Londres, Churchill Livingstone, 1990; 1-2. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott, 1989; 949.
05.S.21 - Resposta: C Comentrio - O dbito cardaco alterado por vrios fatores: aumenta quando ocorre aumento do volume sistlico, da freqncia cardaca, das necessidades de O2 e quando do aparecimento de fstulas artrio-venosas e diminui com o aumento da ps carga.
Referncias: Thys DM, Kaplan JA - Cardiovascular Physiology, em Anesthesia, Miller RD. 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 551- 584. Durrett LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System. Physiology and Pharmacology, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 165-226.
05.S.21. Thomas JJ, Blanck and David LL - Cardiac Physiology, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000:619-646. Lawson NW, Meyer JJ Autonomic Nervous System. Physiology and Pharmacology, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.S.22 - Resposta: D Comentrio - As causas de hipoxemia (PaO2 abaixo do normal) so: hipoventilao (dose excessiva de narcticos), comprometimento da difuso (fibrose intersticial), desequilbrio ventilao-perfuso (embolia pulmonar), shunt D-E (passagem de sangue venoso diretamente para a circulao sistmica) e inalao de misturas hipoxiantes (grandes altitudes). Destas causas, apenas o paciente com shunt D-E no consegue normalizar a PaO2 com a inalao de O2 a 100%.
Referncias: West JB - Fisiologia Pulmonar Moderna. So Paulo, Manole Ltda,1986;21-48 Kirklin JW, Barrat-Boyes BG - Atrial Septal Defect and Partial Anomalous Pulmonary Venous Connection. In Cardiac Surgery, New York, John Wiley e Sons, 1986;463-497.
05.S.23 - Resposta: C Comentrio - A vascularizao do n atrioventricular feita atravs da artria coronria direita 90% e circunflexa 10%. importante lembrar que, devido a isso, os processos isqumicos miocrdicos posteriores podem cursar com distrbios de conduo atrioventriculares transitrios ou permanentes, por vezes requerendo implante de marcapasso.
Referncias: Kaplan JA - Cardiovascular Physiology, em Miller RD, Anestesia, Vol. 1, 2 Ed, New York, Churchill-Livingtone, 1986;1186. Kaplan JA - Anesthesia for Coronary Revascularization, em Kaplan JA, Cardiac Anesthesia, 2 Ed, New York, Grunne-Stratton, 1983;248-249.
05.S.23. Thomas JJ, Blanck and David LL - Cardiac Physiology, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000:619-646.
05.S.24 - Resposta: A Comentrio - Qualquer fator que diminua a resistncia vascular perifrica diminui a presso de perfuso coronariana, isso devido diminuio da presso artica diastlica, com consequente alterao do gradiente entre a presso diastlica final ventricular esquerda e a presso artica diastlica.
Referncias: Prys Roberts C - Anesthesia for patients with disfunction of the circulatory system, em Nunn JF, General Anesthesia, 5 Ed, London, Buttert Worth Co, 1989;705-706. Hug C - Anesthesia for cardiac anesthesia, em Miller RD, Anesthesia, vol. 2, 2 Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986; 1483-1485.
05.S.24. Hug C, Shanewise JS Anesthesia for Adult Cardiac Surgery, em Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1753-1804.
05.S.25 - Resposta: B Comentrio - As alteraes do segmento ST traduzem esquemia do miocrdio seja ventricular transmural (supradesnivelo) quando subendocrdica (infradesnvelo). Essas alteraes so melhor detectadas nas derivaes V1 ou V4 , sendo necessrio neste caso um monitor especial com seleo de canais I, II, III, AVR, AVF e precordiais.
Referncias: Auler JOC et al - Monitorizao Hemodinmica em Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1984; 34: 4: 273-283.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A pr-carga ventricular esquerda constitui-se no volume sangneo que ocupa o ventrculo esquerdo no final da distole. Como o ventrculo esquerdo tem pequena complacncia graas a grande tenso muscular de suas paredes, pode-se representar a pr-carga pela presso diastlica final (PDF), que representa em ltima anlise o volume diastlico final. Por sua vez a PDF constitui-se na presso de fechamento da vlvula mitral com pequeno gradiente em relao presso atrial esquerda (PAE). Qualquer variao da PDF acompanhada por idntica variao da PAE, da presso nas veias pulmonares e nos capilares pulmonares, retrogradamente. Como a presso de ocluso da artria pulmonar registra a presso a jusante da ocluso e por ser terminal a circulao pulmonar, no havendo comunicaes artrio-venosas neste territrio vascular, podemos afirmar que a presso de ocluso da artria pulmonar traduz a presso capilar pulmonar e portanto a pr-carga ventricular esquerda.
Referncias: Merin RG - A Funo do Corao. Efeito das Drogas Anestsicas e Adjuvantes. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31: 6: 445-452.
05.S.27 - Resposta: B Comentrio - O produto da freqncia cardaca pela presso arterial sistlica (PFP) tem sido demonstrado como um bom ndice indireto do consumo de oxignio pelo miocrdio. Durante o ato anestsico-cirrgico ele tem mostrado boa correlao com a ocorrncia de fenmenos isqumicos detectados pelo eletrocardiograma, embora o valor numrico desse produto e o surgimento de sintomas clnicos e sinais eletrocardiogrficos e isquemia miocrdica seja varivel. O balano entre a oferta e consumo de oxignio pelo miocrdio pode estar comprometido quando existe aumento do PFP, destacando-se o momento da laringoscopia e intubao traqueal, principalmente na vigncia de anestesia superficial. O aumento do PFP est relacionada ao plano de anestesia; depende do tipo e fase da anestesia e cirurgia, parecendo ser menos freqente quando se utiliza a associao diazepam-fentanil na induo anestsica.
Referncias: Auler Jr JOC, Pereira MHC, Amaral RVG - Produto da freqncia cardaca pela presso arterial sistlica como ndice de Preveno de Isquemia Miocrdica. Estudo comparativo entre duas Tcnicas de Induo Anestsica. Rev Bras Anestesiol, 1981; 3:195-201. Nocite JR, Zuccolotto SN. Magalhes FP, Nicoletti Filho RL. - Produto FC x PAS em Pacientes Normo e Hipertensos Anestesiados com Enflurano-xido Nitroso. Rev Bras Anestesiol, 1982; 32: 6: 401-406.
05.S.28 - Resposta: C Comentrio - Durante anestesia geral com opiceos e halogenados, principalmente na associao de halotano e fentanil, h um acentuado efeito do deslocamento do marca-passo cardaco do n sinusal para o n AV ou para o feixe de Hiss. Apesar da moderada reduo no dbito cardaco, no se reveste de gravidade.
Referncias: Pereira JB, Jung LA - Fisiologia Cardiovascular para o Anestesiologista - O Corao. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 1:47.
05.S.29. Kaplan JA, London MJ Advances in Electrocardiographic Monitoring, em: Kaplan JA. Cardiac Anesthesia,3rd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1993; 299-341.
05.S.29 - Resposta: B Comentrio - Hipertenso arterial e obesidade so fatores predisponentes cardiopatia isqumica. Nestes pacientes deve-se evitar a ocorrncia de taquicardia e hipertenso arterial, ambos geradores de maior consumo de oxignio pelo miocrdio, ou hipotenso arterial, que diminui a oferta de oxignio ao miocrdio. A persistncia de infradesnivelamento do segmento ST sugestivo de isquemia do miocrdio que deve ser elucidada em termos de diagnstico dada a possibilidade de ocorrncia per-operatria do infarto do miocrdio.
Referncias: Kaplan JA - Electrocardiographic Monitoring. em Kaplan JA. Cardiac Anesthesia, New York, Grune & Siratton MC 1979; 149.
05.S.30. Hickey PR, Wessel DL, Reich DL - Anesthesia for Treatment of Congenital Heart Disease, em: Kaplan JA. Cardiac Anesthesia,3rd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1993; 681-757.
05.S.30 - Resposta: D Comentrio - A estenose da vlvula mitral diminui o afluxo de sangue ao ventrculo esquerdo e por conseguinte o volume diastlico final e dbito cardaco esto tambm diminudos. Como o volume diastlico final baixo, apesar do ventrculo esquerdo estar funcionalmente preservado, no h possibilidade de aumentar significamente seu dbito em condies exigenciais. Apesar do estado de higidez do ventrculo esquerdo nestes casos, a correo cirrgica da estenose mitral, aumentando abruptamente o volume diastlico final, pode ocasionar sobrecarga e falncia ventricular.
Referncias: Chambers DA - Acquired valvular heart disease, em Kaplan J A. Cardiac Anesthesia, New York. Grune & Stratton Inc, 1975; 206-211.
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05.S.31 - Resposta: C Comentrio - A origem do estmulo eltrico no corao ocorre ao nvel do n sino-atrial (Keith-Flack) propagando-se pelos trios at o n aurculo-ventricular (Aschoff-Tawara) onde sofre lentificao passando pelo feixe de His rede de Purkinje, causando ativao de parede ventricular.
Referncias: Wylie WD and Churchill-Davidson HD - Anestesiologia - Barcelona, Salvat. Ed, 1978;351.
NOTA DOS EDITORES 05.S.31. Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 660-671.
05.S.32 - Resposta: E Comentrio - A ativao eltrica do corao consta de 5 fases: a clula cardaca em repouso (fase 4) apresenta potencial eltrico em torno de -90 mV. A entrada de sdio na clula (fase 0) inicia a despolarizao com reduo da carga eltrica para -65. A fase 1 aquela em que se inicia a repolarizao de forma rpida com sada de potssio. Aps esta fase, diferente do que ocorre na fibra muscular, ocorre um plat, com durao de 100 ms (fase 2) em que a condutncia ao K+ est reduzida. A esta, sucede uma segunda fase de repolarizao rpida (fase 3) com 100 a 150 ms de durao, seguida da fase 4, que a restaurao do potencial de repouso a cargo da bomba de sdio-potssio.
Referncias: Pereira JB, Fisiologia cardiovascular para o anestesiologista, Rev Bras Anestesiol, 1980;30:39
05.S.33 - Resposta: B Comentrio - Presso arterial e freqncia cardaca traduzem o trabalho cardaco e, portanto, o consumo metablico do miocrdio. Produtos superiores a 22.000 em pacientes saudveis j traduzem sofrimento isqumico difuso do miocrdio. Em coronariopatas os limites isqumicos, relativamente a este ndice, so bastante reduzidos.
Referncias: Kaplan JA, Monitorizao da isquemia miocrdica durante a anestesia, Rev Bras Anestesiol, 1983;33:363-369.
05.S.33. Kaplan JA, London MJ Advances in Electrocardiographic Monitoring, em: Kaplan JA. Cardiac Anesthesia,3rd. Ed,; Philadelphia, WB Saunders, 1993; 299-341.
05.S.34 - Resposta: A Comentrio - O fluxo de um fluido em um sistema hidrulico obedece lei de Poseuville. Esta estabelece que o fluxo inversamente proporcional resistncia oposta pelos sistema, e diretamente proporcional ao comprimento do tubo e viscosidade do fluido, mas inversamente proporcional 4 potncia do raio do tubo, ou seja, o principal fator determinante do valor da resistncia o dimetro do tubo (vasos). No aparelho cardiovascular os vasos de menor dimetro e menor elasticidade so as arterolas. Por isso estas constituem o stio de maior resistncia passagem do sangue.
Referncias: Ganong W - Review of Medical Physiology, 1977;435
05.S.35 - Resposta: B Comentrio - A presso diastlica se relaciona principalmente com a resistncia perifrica, alterando a ps carga. Vrios so os fatores que interferem com a funo do corao, quais sejam: pr carga (volemia e retorno venoso), estado inotrpico do corao (bomba cardaca), freqncia e ps carga (relacionada com resistncia perifrica). Esta resistncia se apresenta, em sua maior parte, localizada nas arterolas.
Referncias: Burton, Fisiologia e Biofsica da circulao, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1977;97.
05.S.36 - Resposta: D Comentrio - A manobra de Valsalva consiste em fazer inspirao forada e depois exercer um esforo expiratrio mximo. Nos indivduos normais, a presso sistlica sobe 40 mmHg, ou mais, em 3 segundos, reduzindo-se, aps, de forma gradual. Ao se restabelecer a respirao normal, h uma sbita volta a valores basais ou ligeiramente inferiores seguida de um segundo pico. Nos indivduos com disfuno cardaca, o aumento tensional persiste durante o perodo de esforo expiratrio, em contraste com o aumento transitrio do indivduo normal. Alm disso, ao restabelecer a respirao normal, no se verifica o segundo pico tensional. Este teste d informaes confiveis na presena de diversos graus de congesto pulmonar devidos a disfuno cardaca. Tambm til para demonstrar insuficincia cardaca incipiente. Se o teste negativo na presena de dispnia, esta de origem pulmonar.
Referncias: Collins VJ - Principles of Anesthesiology, Philadelphia,1976;179
05.S.36. Collins VJ, Principles of Anesthesiology, Philadelphia, Lea & Febiger, 1993:225-226.
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NOTA DOS EDITORES
05.S.37 - Resposta: C Comentrio - O fluxo sangneo ao ventrculo esquerdo est diminudo em pacientes com estenose artica porque nesses casos a presso em VE precisa ser muito maior que aquela na aorta para que haja ejeo ventricular. Em consequncia, devido grande contrao muscular do VE, os vasos coronrios so severamente comprimidos durante a sstole, reduzindo a perfuso coronariana mdia, muito embora a maior parte da perfuso ocorra durante a distole. A taquicardia, por encurtar o tempo de distole, reduz a perfuso coronria. A queda da presso diastlica reduz o fuxo coronariano por reduzir a presso de perfuso. Durante hipxia, por auto-regulao, ocorre vasiodilatao coronariana e aumento da perfuso.
Referncias: Ganong W., Review of Medical Physiology, 1977;463.
05.S.38 - Resposta: D Comentrio - O paciente y apresenta sobrecarga de volume, com deslocamento da curva volume-presso do ventrculo esquerdo (VE) para a direita. O dbito sistlico no volume diastlico final (pr-carga), o volume sistlico final e a presso sistlica final so maiores em y. Na fase relaxamento isovolumtrico, antes da abertura da vlvula mitral, observa-se, em y, aumento progressivo do volume do VE, caracterizando insuficincia artica. Durante a contrao isovolumtrica, o volume do VE permanece inalterado em y comprovando a ausncia de regurgitao mitral.
Referncias: Panah M, Konsiadi SN - Anesthetic Considerations for Noncardiac Surgery in the Patient with Valvular Heart Disease, em: ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, Lippincott Raven, 1997;25:117-130. Ross AF, Gomez MN, Tinker JH - Anesthesia for Adult Cardiac Procedures, em: Rogers MC, Tinker JH, Oovino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993;1651-1653.
05.S.39 - Resposta: C Comentrio - O gradiente pressrico entre o ventrculo esquerdo e a aorta, observado no grfico acima, durante a fase sistlica, tpico da estenose artica. No manuseio anestsico desses pacientes deve-se manter o ritmo sinusal, evitando taquicardia e bradicardia, evitar diminuio da resistncia vascular perifrica (ps-carga) manter um volume intravascular adequado (pr-carga) e evitar alteraes do inotropismo. O emprego do balo intra-artico pode ser necessrio nos casos mais graves, visando a aumentar a perfuso coronariana.
Referncias: Panah M, Konstadt SN - Anesthetic Considerations for Noncardiac Surgery in the Patients with Valvular Heart Disease, em: ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Lippincott-Raven. 1997;25:117-130. Ross AF, Gomez MN, Tinker JH - Anesthesia for Adult Cardiac Procedures, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles an Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby. 1993;1651-1652
05.S.40. Thomas JJ, Blanck and David LL - Cardiac Physiology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:619-646.
05.S.40 - Resposta: A Comentrio - Durante a distole a presso ventricular esquerda correlaciona-se presso atrial esquerda. Com o fechamento da vlvula mitral no incio da sstole, a presso comea a elevar-se e com a abertura da valva artica torna-se semelhante presso artica.
Referncias: Blanck TJJ, Lee DL - Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;18:621-645 Chambers CE, Skeehan TM, Hensley FA - The cardiac catheterization laboratory, em: Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia, WB Saunders, 1993;2:42-83
05.S.41. Thys DM, Hillel Z electrocardiography, em Miller RD, Anesthesia, Churchill Livingstone, New York, 2000: 1231-1254.
Comentrio - A isquemia miocrdica, que constitui alterao precoce do infarto, definida quando o segmento to S-T do eletrocardiograma se supradesnivela 1 mm. Outras alteraes encontradas so: inverso da onda T, arritmias e o aparecimento de onda Q. possvel o aparecimento de onda T espiculada como primeira manifestao. Entretanto, devido a rapidez com que desaparece, dificilmente notada, salvo em paciente monitorizado nos primeiros momentos do infarto. Como esse alterao fugaz e nem sempre est presente, o supradesnivelamento a alterao mais precoce.
Referncias: Leaman DM, Davis D - Diagnstico e Tratamento de Isquemia Miocrdica no Perodo Ps-operatrio, in Clnicas Cirrgicas da Amrica do Norte, Vol. 5, Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1983;1154-7. Kaplan JA, Thys DM - The electrocardiogram and anesthesia in Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;487-93.
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05.M.01 - Resposta: A Comentrio - Os critrios diagnsticos eletrocardiogrficos da taquicardia ventricular so: regularidade, atividade atrial independente, fuso de batimentos, QRS alargado maior que 0,14 segundos, desvio do eixo cardaco para a esquerda e complexo Rsr na derivao de V1.
Referncias: Hutton P, Prys-Roberts C - Monitorizao em Anestesia e Cuidados Intensivos. Rio de Janeiro, Interlivros, 1997;93. Shah CP, Thakur RK, Xie B, Hoon VK - Clinical approach to wide QRS complex tachycardias. Emerg Med Clin North Am, 1998;16:331-60.
NOTA DOS EDITORES
05.M.02 - Resposta: A Comentrio - Os ventrculos so muito complacentes durante a distole e pequenas mudanas na presso venosa de enchimento tm um grande efeito sobre os volumes diastlico final e sistlico. O estmulo simptico eleva a concentrao intracelular de clcio, devido ativao de receptares b1-adrenrgicos com conseqente elevao do AMP cclico (2 mensageiro). A maior parte do enchimento ventricular ocorre passivamente antes da contrao atrial, que responsvel por apenas 20 a 30% deste. O efeito inotrpico negativo da acetilcolina mediado por receptores muscarnicos M2.
Referncias: Bullock J, Wang MB - Fisiologia. 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koagan, 1998:175-178. Morgan Jr. GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2 Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996; 320-323.
05.M.03 - Resposta: E Comentrio - A cateterizao cardaca, tanto por via venosa quanto arterial, guiada por fluoroscopia. Medidas de presso so realizadas em cada cmara cardaca ou grande vaso e suas curvas gravadas, determinando a onda de presso ventricular e sua velocidade de alterao (dP/dT), o que determina a contratilidade cardaca. A viso contrastada permite delinear perfis vasculares e avaliar derivaes entre as cmaras cardacas. A medio de regurgitao valvar determinada pela quantidade do agente contrastante que reentra na cmara cardaca anterior valva subseqente.
Referncias: Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippin-cott, 1992; 989-1020. Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989; 123-134
05.M.03. Lake CL Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.M.04 - Resposta: B Comentrio - Duas diferenas principais entre as propriedades da membrana do msculo cardaco e esqueltico ajudam a explicar o prolongado potencial de ao e plat do msculo cardaco: 1) no msculo esqueltico abrem-se os chamados canais rpidos de sdio, e de outra populao chamada de canais lentos de clcio e sdio, que permanecem abertos alguns dcimos de segundo, mantendo um prolongado estado de despolarizao; 2) imediatamente aps o incio do potencial de ao, a permeabilidade da membrana do msculo cardaco para o potssio diminui cerca de 5 vezes.
Referncias: Blanck TJJ, Lee DL - Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 1994; 621-647. Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989; 123-134.
05.M.04. Thomas JJ, Blanck and David LL - Cardiac Physiology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:619-646.
05.M.05 - Resposta: E Comentrio - A determinao do dbito cardaco por termodiluio pode apresentar valores falsos na presena de shunts intracavitrios, dependendo da velocidade da injeo, do volume e da temperatura da soluo injetada.
Referncias: Blanck TJJ, Lee DL - Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 18: 621-645 Chambers CE, Skeehan TM, Hensley FA - The cardiac catheterization laboratory, em: Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia, WB Saunders, 1993; 2: 42-83
05.M.05. Thomas JJ, Blanck and David LL - Cardiac Physiology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:619-646
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NOTA DOS EDITORES
05.M.06 - Resposta: A Comentrio - As curvas de potencial de ao das clulas cardacas so diferentes de acordo com as funes na fisiologia do rgo; o potencial de repouso da membrana das clulas do ndulo SA menor que o das clulas musculares ventriculares, que por sua vez tem uma fase 2 de repolarizao maior, determinando um tempo mais longo. As fases 0, 1, 2, e parte da 3 formam o perodo refratrio absoluto, durante o qual nenhum estmulo causar a propagao de outro potencial de ao, terminando quando a fase 3 chega a nveis de - 60 mV. A velocidade de propagao do potencial de ao no sistema de conduo tambm varia consideravelmente sendo menor nos ndulos SA e AV.
Referncias: Mac Adams CL; Mc Intyre RW - Eletrocardiography Basic, Anesthesiology Clinics of North America, 1989; 2: 263-291. Blitt CD - Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine New York, Churchill Livingstone, 1990; 135-136.
05.M.07. Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.M.07 - Resposta: B Comentrio - A insuficincia tricspide e a estenose pulmonar representam o tipo de leso valvular cardaca mais freqentemente causada por metstases de tumores carcinides. As vlvulas do lado esquerdo do corao so poupadas, devido capacidade das clulas pulmonares de inativarem as substncias ativas secretadas por esse tipo de tumor.
Referncias: Stoelting RK - The Gastrointestinal System, em Anesthesia and Co-Existing Diseases, Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, New York, Churchill Livingstone, 1988: 393-408. Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, New York, J B Lippincott Co, 1989: 1117-1131.
05.M.08 - Resposta: C Comentrio - A funo ventricular direita extremamente sensvel aos aumentos da ps carga, devido s finas paredes do ventrculo direito em relao ao esquerdo, o que faz com que esse suporte tenha pouco aumento de resistncia sua ejeo. Em comparao, o ventrculo esquerdo mantm constante o dbito cardaco, mesmo com grandes variaes da ps carga. O dbito direito cai rapidamente em situaes de hipertenso pulmonar, embolia pulmonar, doena valvular mitral, SARA, etc.
Referncias: Kaplan JA - Cardiovascular Physiology, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 2, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1176-178. Hines R- Right ventricular function: Physiology and clinical implications, Barash P, em: ASA Refresh Courses in Anesthesiology, Vol. 16, The American Society of Anesthesiologists, Philadelphia, JB Lippincott, 1988:113-124.
05.M.09. Hillel Z, Thys DM Electrocardiography, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:1231-1254.
05.M.09 - Resposta: E Comentrio - Disritmias em pacientes submetidos anestesia no so acontecimentos incomuns, aparecendo como mais freqentes as nodais e as bradiarritmias. A ateno e o cuidado do anestesiologista imprescindvel notadamente em pacientes cardiopatas. A bradicardia sinusal tem uma srie de causas intrnsecas ao paciente tais como doena do ndulo sinusal, elevao da presso intracraniana, resposta reflexa ao estmulo de certas reas: nasofaringe, reto lateral do olho, brnquios, peritnio etc. Outras situaes podem caus-la como o resultado da ao de frmacos no anestsicos, exemplificados pelo propranolol e a digoxina como drogas comumente usadas em anestesiologia: halogenados, narcticos, succinilcolina, anticolinestersicos; ou ainda como conseqncia de bloqueios regionais que atinjam os primeiros metmeros torcicos.
Referncias: Rogers M C - Diagnosis and treatment of introperative cardiac dysrhithimias, Em: Miller RD Anesthesia, 2 Ed, New York, Ed, Churchill Livingstone,1986:501-3.
Comentrio - Dbito cardaco, o volume de sangue ejetado pelo ventrculo esquerdo por minuto, o produto do volume sistlico pela freqncia cardaca. O volume sistlico funo do encurtamento das fibras miocrdicas, que de terminado no corao normal por: pr-carga, ps-carga e contratilidade.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:1166. Pereira J B, Jung L A - Fisiologia cardiovascular para o anestesiologista: O corao. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(1):39-52.
79
05.M.11 - Resposta: A Comentrio - Na insuficincia mitral, parte do volume sistlico do ventrculo esquerdo reflui para o trio esquerdo, de baixa impedncia, levando dilatao. A disfuno do VE, propriamente dito, no to evidente, com frao de ejeo ligeiramente reduzida. A coexistncia de insuficincia mitral ou fibrilao atrial e doena cardaca isqumica relativamente comum, notadamente nos casos agudos. A hipertenso pulmonar existe desde o incio da doena e aumenta gradativamente. Essas disfunes beneficiam-se com vasodilatadores, resultando em ps-carga menor e maior dbito cadaco. Tambm igualmente benfica a manuteno de freqncia cardaca Iigeiramente elevada.
Referncias: Bull A - A avaliao e Controle Anestsicos do Paciente Cirrgico com Cardiopatia em: Clnicas Cirrgicas da Amrica do Norte, Interamericana, Rio de Janeiro, 1983; 5: 1110 . Hug CC - Anesthesia for Cardiac Surgery em: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 1480.
NOTA DOS EDITORES 05.M.11. Hug C, Shanewise JS Anesthesia for Adult Cardiac Surgery, em Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1753-1804.
05.S.12 - Resposta: B Comentrio - A maior parte do fluxo da coronria esquerda ocorre durante a distole devido ao relaxamento miocrdico, descomprimindo os vasos intramurais, sendo a presso diastlica o principal determinante da presso de perfuso. Taquicardia, reduzindo o tempo diastlico, reduz a perfuso do ventrculo esquerdo. Face alta extrao de oxignio pelo miocrdio (65%), o sangue no seio coronrio mais insaturado que o sangue venoso misto.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1187 Tarhan S - Anesthesia and Coronary Artery Surgery, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1986:7-12.
05.M.13 - Resposta: B Comentrio - Diversos fatores regulam o fluxo sangneo coronariano, que tende a ser aumentado em situaes de maior consumo metablico celular, sendo que a integridade destas clulas depende de um balano entre as situaes de oferta de oxignio (fluxo sangneo, saturao Hb, hematcrito) e de demanda - consumo de oxignio para vencer a resistncia vascular (ps-carga), ao volume ventricular no final da distole (pr-carga) e o maior consumo energtico para manter regimes de freqncia e contratilidade cardaca aumentada. No coronariano este equilbrio mais tnue - Uma reduo na presso arterial e um aumento do volume cardaco (pr-carga) causam diminuio do fluxo coronariano, podendo ocasionar desequilbrio ou cessar a irrigao sangnea em reas crticas, levando a episdios isqumicos com morte celular. A maior parte da circulao coronariana no perodo diastlico, donde freqncias baixas so melhores toleradas que taquicardias.
Referncias: Kaplan JA - Monitorizao da isquemia miocrdica durante anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1983; 363. Slogoff S - Anesthetic Considerations for the Patient with Isquemic Heart Disease, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1980; 179.
05.M.14 - Resposta: A Comentrio - A hipoxemia, acidose metablica nas fases iniciais, causa aumento da perfuso coronariana. Taquicardias extremas, causando restrio diastlica, causam diminuio. A hipotermia, reduzindo o consumo de oxignio, causa diminuio das necessidades de oxignio e reduzem a perfuso.
Referncias: Wylie Churchill-Davidson - Anestesiologia. Salvat Editores, p. 342.
05.M.15 - Resposta: A Comentrio - Todos os tipos de doena valvular cardaca reduzem a fora de ejeo ventricular efetiva. Uma srie de mecanismos compensatrios podem ser acionados, de acordo com o tipo de doena valvular. A insuficincia mitral produz sobrecarga de volume no ventrculo esquerdo. Nas situaes agudas, alteraes hemodinmicas sbitas e dramticas podem resultar do aumento da presso atrial esquerda e da reduo do rendimento cardaco. A elevao na presso atrial transmitida circulao pulmonar, podendo causar hipertenso e congesto pulmonares, alm de insuficincia cardaca direita. Aumento compensatrio da atividade simptica induz a taquicardia e aumento da resistncia vascular sistmica, exacerbando o fluxo regurgitante. A regurgitao mitral crnica compensada por processos mais graduais de dilatao e hipertrofia ventricular esquerda. Geralmente h um envolvimento mnimo da vasculatura pulmonar e do ventrculo direito at fases mais avanadas da doena, quando pode se desenvolver insuficincia cardaca congestiva.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill-Livingstone, 1981;94.
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NOTA DOS EDITORES
05.M.16 - Resposta: B Comentrio - A refratariedade das fibras excitveis durante o potencial de ao deve-se inexcitabildade transitria produzida pela inativao de Na+ e pelo aumento da condutncia ao K+ ( gerados pela despolarizao). A bomba de sdio no participa de nenhum dos eventos do potencial de ao, operando durante o perodo de repouso no sentido de manter os gradientes de concentrao de Na+ e K+. Por outro lado, durante a repolarizao, o fluxo de Na+ zero, enquanto que o de K+ est elevado, o qual o responsvel pela repolarizao.
Referncias: Schmidt, Neurofisiologia, Ed, USP, 1979:179
05.M.17 - Resposta: D Comentrio - A hipotenso arterial aliada taquicardia prejudica o corao por triplo mecanismo: - O fluxo coronariano dependente da presso arterial diastlica. - O aumento da frequncia cardaca diminui o tempo de enchimento coronariano. - A taquicardia aumenta as necessidades de oxignio no msculo cardaco. Com a reduo da frequncia cardaca obtm-se reduo do trabalho do corao, diminuio do consumo de oxignio pelo miocrdio e aumento do fluxo coronariano efetivo. A diminuio da freqncia cardaca contribui, tambm, para diminuir o sangramento operatrio.
Referncias: Vieira J.L. & Vanetti L.F., Hipotenso arterial induzida durante a cirurgia: Fisiologia-TcnicaRiscos, Rev Bras Anestesiol, 1982;32:188
05.G.01 - Resposta: B Comentrio - Em situaes de hipopotassemia ocorre aplanamento progressivo da onda T, uma onda U crescente, aumenta da amplitude da onda P, prolongamento do intervalo PR e depresso do segmento ST. Na hiperpotassemia, as ondas T se tornam espigadas, com intervalo QT encurtado, h achatamento do complexo QSR, prolongamento de PR, perda da onda P, diminuio da amplitude da onda R e depresso do segmento ST (ocasionalmente, elevao).
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Anestesiologia Clnica. Mxico, Editora Manual Moderno, 1995; 572-576. Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, New York, Churchill Livingstone, 1993;323.
05.G.02 - Resposta: B Comentrio - O diagrama volume-presso do ciclo cardaco para o ventrculo esquerdo dividido em 4 fases: fase 1 - perodo do enchimento (d): a presso ventricular esquerda cai abaixo da do trio esquerdo, a vlvula mitral se abre e o trio se esvazia para dentro do ventrculo. Fase II - perodo de contrao isovolumtrica: aps o fechamento da vlvula mitral, a contrao isovolumtrica (a) continua at que a presso ventricular ultrapasse a ps-carga (e). Fase III - perodo de ejeo (b): aps a abertura da vlvula artica, a presso primeiro sobe e depois cai durante a ejeo. Fase IV - perodo de relaxamento (o): as vlvulas articas fecham depois do perodo de ejeo e a presso ventricular cai abaixo da presso diastlica. O relaxamento comea sob condies isovolumtricas.
Referncias: Guyton AO, Hall JE - Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Pennsylvania, WB Saunders, 1996;107-158 . Katz AM - Fisiologia do Corao, 2a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996;188-196.
05.G.03. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
05.G.03 - Resposta: C Comentrio - Na parte superior direita a silhueta cardaca formada pela veia cava superior e na inferior pelo trio direito. A poro superior esquerda formada pela aorta e imediatamente abaixo dela est o tronco da artria pulmonar principal. A poro inferior o ventrculo esquerdo.
Referncias: Lake CL - Anatomia e Fisiologia Cardiovasculares, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;1141-1178. Kambara AM, Schmidt AE - Exame Radiolgico Convencional e Tomografia Computadorizada do Corao, em: Barretto ACP, Rego Sousa AGM - Cardiologia Atualizao e Reciclagem. SAESP. So Paulo, Atheneu, 1994;28-42.
81
05.G.04 - Resposta: C Comentrio - O grfico representa a lei de Frank-Starling. Existe baixa perfuso tecidual quando o dbito cardaco insuficiente para atingir as necessidades de todos os tecidos (A). Quando h funo ventricular normal (B) o desempenho cardaco aumenta proporcionalmente ao aumento da pr-carga at um limite. Elevada pr-carga e baixo dbito cardaco so caractersticos de insuficincia cardaca (C). Quando h presso capilar pulmonar superior a 18 mmHg comea a ocorrer congesto venosa e pulmonar (D). O uso de inotrpicos e vasodilatadores (E) pode alterar favoravelmente a situao de insuficincia cardaca, ao melhorar a contratilidade e diminuir a pr-carga, deslocando a curva para cima e para a esquerda.
Referncias: Hug CC, Shanewise JS - Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 1994; 1757-1810. Thys DM, Danchot PJ - Advances in Cardiovascular Physiology, em: Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia, Saunders, 1993; 209-234.
NOTA DOS EDITORES 05.G.04. Hug C, Shanewise JS Anesthesia for Adult Cardiac Surgery, em Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1753-1804.
05.G.05 - Resposta: 1-B, 2-E, 3-A, 4-D e 5-C Comentrio - Durante o ciclo cardaco a relao entre volume ventricular esquerdo e presso ventricular esquerda pode ser representada graficamente conforme a figura. No incio do enchimento ventricular (2 fase da distole) o volume e a presso so pequenos (letra A). Ao final da distole o volume mximo e a presso ainda pequena (ponto B). No incio da sstole, antes que se abra a valva artica, a presso eleva-se sem que se altere o volume (linha B-C). Quando ocorre a abertura da valva artica (ponto C) o volume no ventrculo comea a diminuir enquanto a presso ainda aumenta (linha C-D). A sstole encerra-se com o fechamento da valva artica (ponto E) dando incio a primeira fase da distole ou relaxamento isovolumtrico (linha E-A).
Referncias: Blanck TJJ, Lee DL - Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;18: 621 - 645. Thys DM, Dauchot PJ - Advances in Cardiovascular Physiology, em: Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia, WB Saunders, 1993; 7: 209-232.
05.G.05. Thomas JJ, Blanck and David LL - Cardiac Physiology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000:619-646.
05.G.06 - Resposta: 1-D, 2-C, 3-A, 4-B, 5-E Comentrio - As atividades eltricas do corao so melhor determinadas atravs da eletrocardiografia. Em A, v-se a representao do infarto do miocrdio, atravs do supradesnivelamento de ST com inverso da onda T. Em B, a taquicardia ventricular diagnosticada pela morfologia do complexo QRS, aberrante. Em C, a traduo de um ECG normal. Em D, a fibrilao atrial que se caracteriza por freqncia alta de estmulos atriais, entre 400-600 por minuto, com desorganizao da atividade eltrica atrial. Em E, a representao de uma extra-sstole do tipo ventricular.
Referncias: Tocchio H - Interpretao clnica do eletrocardiograma, Rio de Janeiro, Atheneu, 1986; 140-237. London MJ, Kaplan JA - Advances in electrocardiographiac monitoring, in Kaplan JA - Cardiac anesthesia, 3 Ed, Philadelphia, WB Saunders,1993; 299-341.
05.G.07 - Resposta: 1-A, 2-C, 3-B, 4-E e 5-D Comentrio - Alguns sons cardacos anormais, conhecidos como sopros cardacos ocorrem quando h anormalidades valvulares. A representao do momento do sopro em funo da sstole e distole cardiaca e a ausculta das bulhas cardacas demonstrada no fonocardiograma.
Referncias: Guyton AC - Fisiologia mdica, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992; 223-229.
Referncias: Weir J, Abrahams P - An Atlas of Radiological Anatomy. London. Churchill Livingstone. 2nd Ed, 1986; 41-49. Putman CE - Radiography of the heart. In Cecill Textbook of Medicine. Wyngaarden JB, Smith Jr LH. 17th Ed, Philadelphia. WB Saunders Co, 1985; 164-169.
05.G.08 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-B, 4-E e 5-A Comentrio - A borda direita da silhueta cardaca em PA formada pela veia cava superior, trio direito e veia cava inferior. No centro, sobreposto, fica o ventrculo direito. A silhueta esquerda formada pelo arco artico, tronco pulmonar, aurcula do trio esquerdo e ventrculo esquerdo.
05.G.09 - Resposta: 1-D, 2-C, 3-A, 4-B e 5-E Comentrio: A onda P causada pela propagao da despolarizao atravs dos trios e seguida pela contrao atrial (A). No eletrocardiograma, aps a onda P, ocorre uma pausa (B) de 1 /10 de segundo no ndulo trio-ventricular, antes do incio do QRS, permitindo a passagem de sangue dos trios para os ventrculos. Prximo ao final do QRS, inicia-se a contrao ventricular, ocorrendo o fechamento das valvas trio-ventriculares(C). Os ventrculos permanecem contrados at prximo ao final da onda T (D), seguindo-se a distole ventricular em cujo incio ocorre intenso fluxo sangneo coronariano esquerdo (E).
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica, 6 Ed, Rio de Janeiro, Interamericana, 1984:131-2,152,257. Dubin D - lnterpretao rpida do ECG, 3 Ed, Rio de Janeiro, Editora de Publicaes Cientficas Ltda, 1982:11.
05.G.09. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 126-134.
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NOTA DOS EDITORES
05.G.10 - Resposta: 1-E, 2-D, 3-C, 4-A e 5-B Comentrio - Os inotrpicos aumentam o ndice cardaco (IC) aumentando a contratilidade miocrdica com pequena alterao na pr-carga. Os vasodilatadores elevam o IC por reduo da ps-carga diminuindo, tambm, a pr-carga. Os diurticos no alteram de modo significativo o IC a no ser que a reduo da pr-carga seja excessiva. Os bloqueadores beta reduzem o IC por reduo da contratilidade e seu efeito na pr-carga depender do equilbrio oferta/consumo de oxignio pelo miocrdio. Se houver melhora, a pr-carga poder diminuir; se no houver alterao, ela aumentar.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1988:1508-08. Kaplan JA - Cardiac anesthesia, 2nd Ed, Orlando, Grune & Stratton, 1987:983-94.
05.G.11 - Resposta: l-B, 2-E, 3-A, 4-C e 5-D Comentrio - Os traados eletrocardiogrficos acima representam: A = fibrilao ventricular; B = extra-sstole ventricular; C = extra-sstoles ventriculares multifocais; D = extra-sstole ventricular com taquicardia ventricular; E = taquicardia ventricular.
Referncias: Safar P - Cardiopulmonary Cerebral Ressuscitation, 1 Ed, Asmund S. Laerdal, Noruega 1981; 127-128.
05.G.12. Kaplan JA, London MJ Advances in Electrocardiographic Monitoring, em: Kaplan JA. Cardiac Anesthesia,3rd. Ed,; Philadelphia, WB Saunders, 1993; 299-341.
05.G.12 - Resposta: 1-D, 2-B, 3-A, 4-C e 5-E Comentrio - As derivaes unipolares (AVF, AVR e AVF) tem a fixao do eletrodo definida, por conveno, em brao (ou ombro) D para AVR; brao E para AVL e p (ou base de trax) E para AVF. Para as derivaes bipolares, DI corresponde fixao dos eletrodos em brao E e D; DII corresponde a brao D e p ( base do trax ou raiz de coxa) E; e D III tem os eletrodos no brao E e p ( base do trax ou raiz de coxa) E. 05.G.13 - Resposta: 1-C, 2-B, 3-A, 4-D e 5-E Comentrio - O grfico acima representa o potencial de ao da fibra miocrdica e nos pontos assinalados ocorre: A = Maior condutncia ao sdio; B = Fase de repolarizao rpida; C = Influxo lento de clcio e sdio; D = Maior condutncia ao potssio. O ponto E representa o perodo responsvel pela automaticidade cardaca.
Referncias: Pereira JB, Jung CA - Fisiologia Cardiovascular para o Anestesiologista - o corao. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30; 1:39-40. Nocite JR - Bloqueadores de canais de clcio e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1986; 35:5:417418.
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PONTO 06
SISTEMA URINRIO
QUESTES TIPO S 06.S.01. Sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o hormnio antidiurtico (HAD), correto afirmar que: (1998) A) a angiotensina II estimula a liberao de aldosterona, com conseqente aumento da reabsoro de sdio e vasodilatao arterial; B) o efeito do captopril no controle da hipertenso arterial se deve inibio da liberao de renina; C) a reposio peroperatria com grandes volumes de soluo glicosada a 5% acarreta aumento da secreo de aldosterona; D) a ao do HAD resulta em urina de baixa osmolaridade e maior volume; E) o emprego de solues hipertnicas de cloreto de sdio produz diminuio nos nveis de aldosterona sricos por inibio da liberao de renina. 06.S.02. Melhor teste para avaliar a funo renal: (1997) A) densidade da urina; B) dosagem da uria sangnea; C) sdio urinrio; D) depurao da creatinina; E) depurao de gua livre. 06.S.03. Quanto funo renal, pode-se afirmar que: (1996) A) o ndice de filtrao glomerular de aproximadamente 25 ml .min-1; B) os tbulos e o sistema coletor reabsorvem 99% do sdio filtrado; C) aproximadamente 60% do sdio filtrado reabsorvido no tbulo distal; D) a renina catalisa a converso de angiotensina I em angiotensina II; E) os diurticos de ala limitam a reabsoro de gua. 06.S.04. A utilizao da dosagem plasmtica de creatinina pode superestimar a taxa de filtrao glomerular em: (1996) A) paciente em uso de cimetidina; B) eliminao extrarrenal de creatinina; C) at 6 horas aps a ingesto de grande quantidade de carne; D) paciente com grande quantidade de massa muscular; E) paciente com insuficincia heptica. 06.S.05. O principal mecanismo de depurao do plasma pelo nfron : (1995) A) reabsoro; B) filtrao; C) secreo; D) presso; E) excreo. 06.S.06. Os anestsicos gerais: (1995) A) aumentam o fluxo sangneo renal; B) elevam o ritmo de filtrao glomerular; C) elevam a excreo de sdio; D) diminuem o volume urinrio; E) diminuem a resistncia vascular renal.
6.1 - Anatomia; 6.2 - Fisiologia; 6.2.1 - Circulao renal: auto-regulao; 6.2.2 - Filtrao glomerular. Reabsoro e secreo tubular. Depurao plasmtica. Papel do hormnio antidiurtico; 6.2.3 - Mecanismos de concentrao e diluio; 6.2.4 - Excreo de lquidos e outras substncias. 6.3 - Fisiopatologia, diagnstico e controle; 6.3.1 - Insuficincia renal aguda e crnica; 6.3.2 - Infeco urinria; 6.3.3 - Sndrome nefrtica; 6.3.4 - Litase urinria; 6.3.5 - Glomerulonefrites; 6.3.6 - Traumatismo renal.
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SISTEMA URINRIO
06.S.07. Local primrio de ao do hormnio antidiurtico: (1994) A) capilar glomerular; B) tbulo contornado proximal; C) ala de Henle; D) tbulo contornado distal; E) tbulo coletor. 06.S.08. Considerando os valores de dosagem urinria, como referncia, 500 mOsm.L-1; Na=20 mEq.L-1; relao osmolalidade urina/plasma=1,3; excreo fracional de sdio=1%, relao creatinina urina/plasma=40; em uma situao de oligria pr-renal teremos: (1994) A) osmolalidade urinria menor que 500 mOsm.L-1; B) relao osmolalidade urina/plasma menor que 1,3; C) sdio urinrio menor que 20 mEq.L-1 D) excreo fracional de sdio maior que 1%; E) relao creatinina urina/plasma menor que 40. 06.S.09. A mcula densa: (1993) A) libera renina; B) a poro mais espessa da retina; C) responde a altas concentraes de sdio; D) no fotossensvel; E) est em regio cuja osmolaridade maior que 600 mOsm. 06.S.10. A prostaglandina E2: (1993) A) causa vasoconstrio renal; B) liberada na vigncia de constrio da artria renal; C) potencializa o efeito da angiotensina sobre o rim; D) diminui a excreo de sdio; E) diminui o fluxo cortical renal. 06.S.11. A aldosterona: (1992) A) produzida em resposta hipervolemia; B) secretada em resposta a hipovolemia e hipercalemia; C) produz reteno de potssio e excreo renal de sdio; D) regula o sistema renina-angiotensina; E) produzida no glomrulo renal. 06.S.12. O mecanismo renal de manuteno do gradiente crtico medular de osmolaridade envolve: (1992) A) tbulo coletor e vasa reta; B) ramo ascendente da ala de Henle e tbulo coletor; C) tbulo contorcido distal e vasa reta; D) ramo ascendente da ala de Henle e vasa reta; E) tbulo contorcido distal e tbulo coletor. 06.S.13. O volume de aproximadamente: (1991) A) 180 l/dia; B) 120 l/dia; C) 20 l/dia; D) 14 l/dia; E) 6 l/dia. filtrao glomerular, na pessoa normal, de
06.S.14. Nos rins, a instalao de ventilao com presso positiva com PEEP determina: (1991) A) aumento da excreo de sdio; B) aumento de dbito urinrio; C) diminuio da filtrao glomerular; D) aumento do clearance de gua livre; E) diminuio de aldosterona.
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06.S.15. No nfron, os valores de PH mais baixos so encontrados no(a): (1990) A) tbulo proximal; B) ala de Henle; C) tbulo distal; D) ducto coletor; E) aparelho justaglomerular. 06.S.16. O processo pelo qual a osmolalidade urinria pode atingir at 1200 mOsm.kg1 na espcie humana, atravs da reabsoro passiva da gua conhecido como: (1989) A) sistema secretrio tubular; B) mecanismo de contracorrente; C) mecanismo de reabsoro de Cl - na ala de Henle; D) bomba de sdio e potssio; E) processo de filtrao glomerular. 06.S.17. A secreo do hormnio antidiurtico regulada pela: (1989) A) osmolaridade e volume do lquido extracelular; B) densidade urinria no tubo coletor; C) estimulao da formao justaglomerular; D) estimulao da formao reticular; E) relao sdio/potssio extracelular.
06.S.18. Sndrome de Cushing se deve ao excesso crnico de: (1989) A) aldosterona; B) prolactina; C) cortisol; D) vasopressina; E) glucagon. 06.S.19. Estimulao de medula suprarrenal: (1988) A) produz efeitos sistmicos mais prolongados que uma estimulao simptica direta; B) libera principalmente a noradrenalina; C) feita por fibras ps-ganglionares originadas do gnglio celaco; D) tem pequeno efeito sobre o corao; E) reduz a atividade mental.
06.S.20. Secreo tubular renal limitada ao gradiente-tempo: (1987) A) penicilina; B) histamina; C) cido carbnico; D) on hidrognio; E) paramino-hipurato de sdio. 06.S.21. O hormnio antidiurtico atua a nvel de: (1985) A) tbulo contornado proximal; B) ducto coletor; C) ala de Henle - poro ascendente; D) cpsula de Bowman; E) ala de Henle - poro descendente.
06.S.22. Local de produo do ACTH (hormnio adrenocorticotrfico): (1985) A) hipotlamo; B) hipfise anterior; C) hipfise posterior; D) glndulas adrenais; E) eixo hipofisrio.
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06.S.23. Qual dos exames de urina melhor reflete a funo renal: (1984) A) sedimento; B) densidade; C) osmolaridade; D) uria; E) albumina. 06.S.24. A depurao da inulina ndice de: (1983) A) filtrao glomerular; B) reabsoro tubular; C) fluxo plasmtico renal; D) secreo tubular; E) fluxo sanguneo renal. 06.S.25. Causa maior reteno de sdio: (1983) A) cortisol; B) fludrocortisona; C) dexametasona; D) aldosterona; E) metilprednisolona.
QUESTES DO TIPO M 06.M.01. Efeito(s) da angiotensina II: (1989) 1 - reteno de sdio; 2 - ativao da secreo de renina; 3 - vasoconstrico; 4 - inibio da secreo de aldosterona. 06.M.02. O ritmo de filtrao glomerular depende de: (1986) 1 - peso; 2 - altura; 3 - idade; 4 - sexo. 06.M.03. A anemia grave do paciente com insuficincia renal compensada por: (1985) 1 - aumento do dbito cardaco; 2 - aumento do 2, 3, DPG; 3 - desvio da curva de dissociao de hemoglobina para a direita; 4 - aumento da eritropoetina. 06.M.04. Fator(es) do lquido extracelular cuja(s) variao(es) influi(em) na produo do hormnio antidiurtico: (1992) 1 - osmolaridade; 2 - pH; 3 - volume; 4 - concentrao de potssio. 06.M.05. Sndrome(s) relacionado(s) com tumor adreno-cortical: (1992) 1 - Cushing; 2 - Conn; 3 - Adreno-genital; 4 - Horner. 06.M.06. Os capilares glomerulares: (1992) 1 - originam-se de arterolas aferentes de pequeno calibre e drenam para uma arterola eferente de maior calibre; 2 - so constitudos de vrias camadas; 3 - so uma extenso da cpsula de BOWMAN; 4 - so os nicos capilares do organismo que drenam para arterolas.
SISTEMA URINRIO
QUESTES DO TIPO G 06.G.01. A figura o esquema de um nfron medular e os stios (a, b, c, d e e), assinalados com setas, so pontos anatmicos ou locais da ao principal de diurticos habitualmente usados: (1999)
1- tiazidas 2- mcula densa 3- furosemida 4- cpsula de Bowman 5- amilorida A associao correta das drogas e regies, numeradas de 1 a 5, com as regies designadas como a, b, c, d e e, : A) 1d - 2e - 3b - 4c - 5a; B) 1e - 2c - 3d - 4b - 5a; C) 1d - 2a - 3e - 4b - 5c; D) 1b - 2d - 3e - 4a - 5c; E) 1d - 2c - 3e - 4b - 5a.
06.G.02. Fisiologia Renal: (1988)
1 - reabsoro de glicose; 2 - controle pelo ADH; 3 - bomba de cloreto; 4 - filtrao glomerular; 5 - acidificao da urina.
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SISTEMA URINRIO
NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 06.S.01 - Resposta: E Comentrio - A angiotensina II, maior vasoconstritor endgeno do organismo, estimula diretamente a liberao de aldosterona pelo crtex adrenal, com conseqente aumento da reabsoro de sdio e excreo de potssio. O captopril interfere com o SRAA por bloqueio da enzima de converso, responsvel pela formao de angiotensina II na circulao pulmonar. A administrao de grandes volumes de soluo hiposmtica leva reteno hidrca e hiponatremia, sem estmulo secreo de aldosterona. O HAD atua no nvel dos tbulos coletores, aumentando a permeabilidade gua.A maior reabsoro de gua produz urina com maior osmolaridade e menor volume. A hipernatremia aguda inibe a liberao de renina e de aldosterona.
Referncias: Belo CN - Anatomia, Fisiologia e Fisiopatologia do Sistema Urinrio, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;122-124. Deutschman CS - Anesthetic Considerations in the Use of Corticosteroids and Antibiotics, em: Roger MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993; 1581-1 584. Bronheim O, Thys DM - Cardiovascular Drugs, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993;1545-1546.
06.S.01. Deutschman CS Anesthetic Considerations in the Use of Corticosteroids and Antibiotics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1582-1696. Bronheim D, Thys DM, Abel M Cardiovascular Drugs, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1547-1581.
06.S.02. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694.
06.S.02 - Resposta: D Comentrio - A depurao da creatinina um dos testes mais sensveis e especficos para calcular a velocidade de filtrao glomerular. A densidade especfica da urina avalia a capacidade de concentrao. A dosagem da uria no sangue sinal mais tardio de alterao renal e muitos outros fatores no renais podem influenciar. Sdio urinrio no indicativo de doena renal. A depurao da gua livre avalia a funo de concentrao.
Referncias: Sladen RN - Renal Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 663-688 Guyton AC, Hall JE - Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, Saunders, 1996; 331-348.
06.S.03. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694. Stoelting RK - Kidneys, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 722-735.
06.S.03 - Resposta: B Comentrio - Cerca de 10% do fluxo sangneo renal filtrado, produzindo um ndice de filtrao glomerular de 125 mL.min-1 . Os tbulos e ductos coletores reabsorvem aproximadamente 99% do sdio filtrado. Cerca de 65% reabsorvido no tbulo renal proximal, 25% reabsorvido atravs do ramo ascendente da ala de Henle e 10% no tbulo distal. A renina catalisa a converso de angiotensinognio em angiotensina I. Os diurticos de ala inibem a reabsoro de sdio.
Referncias: Sladen RN - Renal Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 663-688 Stoelting RK - Kidneys, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthesic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991;769-781
06.S.04 - Resposta: B Comentrio - A creatinina filtrada pelos glomrulos e tambm eliminada por secreo pelos tbulos renais. A secreo de creatinina prejudicada por cimetidina, trimetropina e probenecida. A eliminao extrarrenal de creatinina ocorre por degradao atravs de microrganismos intestinais. Em pacientes com insuficincia renal crnica at 66% da creatinina pode ser eliminada por mecanismo no renal, o que pode causar uma superestimativa de cerca de 30% na taxa de filtrao glomerular quando a dosagem de creatinina plasmtica analisada isoladamente.
Referncias: Tonnesen AS - Monitoring Renal Function, em: Blitt CD, Hines RL - Monitoring n Anesthesia and Critical Care Medicine. New York, Churchill Livingstone, 1995; 557-580 Levey AS - Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int, 1990; 38:167-170.
06.S.05 - Resposta: B Comentrio - O principal mecanismo pelo qual o nfron depura o plasma a filtrao. Cerca de um quinto do plasma que flui pelos glomrulos filtrado, atravs da membrana glomerular para o interior do sistema tubular do nfron. medida em que esse lquido filtrado flui pelos tbulos, as substncias desnecessrias no so reabsorvidas, enquanto as necessrias, especialmente quase toda a gua e muitos dos eletrlitos, so reabsorvidos de volta para o plasma dos capilares peritubulares.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992; 250-259 Tavares P, Furtado M e Santos F - Fisiologia Humana. So Paulo, Atheneu, 1984; 371-385
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SISTEMA URINRIO
06.S.06 - Resposta: D Comentrio - Os anestsicos gerais e as tcnicas empregadas em anestesia causam alteraes nas principais funes renais, como diminuio do fluxo sangneo renal, diminuio do ritmo de filtrao glomerular, elevao da frao de filtrao, elevao da resistncia vascular renal, ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona e diminuio da excreo de sdio, levando, ao final, diminuio do volume urinrio durante o perodo anestsico.
Referncias: Vianna PTG - Rim e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41: 347-356 Stevens WC, Kingston HG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK Clinical Anaesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 439-465
NOTA DOS EDITORES 06.S.06. Stevens WC, Kingston HG - Inhalation Anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
06.S.07 - Resposta: E Comentrio - A secreo do hormnio antidiurtico pela hipfise posterior d-se em resposta s alteraes da osmolaridade e volume intravascular. O hormnio antidiurtico atua primariamente nos tbulos coletores corticais e ductos coletores medulares aumentando a permeabilidade gua.
Referncias: Prough DS, Foreman AS - Anesthesia and the Renal System, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 1125-1152. Vianna PTG - Rim e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41: 347-356.
06.S.07. Monk TG, Weldon BC The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
06.S.08 - Resposta: C Comentrio - Os achados laboratoriais na oligria pr-renal so: osmolalidade urinria maior que 500 mOsm.L-1 , osmolalidade urina/plasma maior que 1,3; sdio urinrio menor que 20 mEq.L-1 ; relao uria urina/plasma maior que 8; relao creatinina urina/plasma maior que 40 e excreo fracional de sdio menor que 1%.
Referncias: Prough DS, Foreman AS - Anesthesia and the renal system, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1079-1104. Espinel CH, Gregory AW - Differential diagnosis of acute renal failure. Clin Nephrol, 1980; 13: 73-79.
06.S.08. Monk TG, Weldon BC The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
06.S.09 - Resposta: A Comentrio - A mcula densa separa a poro espessa ascendente da ala de Henle do tbulo contornado distal. Quando a concentrao de sdio baixa no tbulo, h liberao de renina. Nesta regio do tbulo a osmolaridade tem valores prximos a 150 mOsm.
Referncias: Mazze RI - Renal Physiology and the Effects of Anesthesia, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1986; 1223-48. Terra ESH - Doenas Renais e Anestesia, em SAESP - Atualizao em Anestesiologia. Auler Jr JOC, Vane LA, So Paulo, Atheneu, 1992; 395-414.
06.S.09. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694. Bello CN - Anatomia, Fisiologia e Fisiopatologia do Sistema Urinrio, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 117-130.
06.S.10 - Resposta: B Comentrio - As prostaglandinas esto envolvidas na regulao do fluxo sangneo intra-renal. Elas tm atividade vasodilatadora e antihipertensiva, agindo diretamente nas arterolas perifricas. Quando se induz vasocontrio renal atravs de constrio da artria renal, angiotensina I ou angiotensina II, a quantidade de PGE2 aumenta na veia renal. A infuso de prostaglandina resulta em excreo aumentada de sdio, aumento do fluxo sangneo cortical e diminuio do fluxo medular. A PGE2 antagoniza a vasoconstrio induzida pela angiotensina.
Referncias: Mazze RI - Renal physiology, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 601-619. Cullen DJ - Monitoring of renal function, em Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 1165-1184.
06.S.10. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694. Aronson S - Renal Function Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1296-1323.
06.S.11 - Resposta: B Comentrio: A aldosterona secretada na zona glomerulosa da crtex adrenal e provoca absoro de sdio e excreo de potssio pelos rins. A ao se d primordialmente nos tbulos contornado distais, glndulas salivais e sudorparas. O sistema renina-angiotensina ativado por receptores justa-glomerulares sensveis diminuio da perfuso renal.
Referncias: Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchil Livingstone, 1986; 263. Herbst TJ - Specific Cosiderations with Endocrine Diseases, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 79.
06.S.11. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchil Livingstone, 2000; 903-1016.
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SISTEMA URINRIO
NOTA DOS EDITORES 06.S.12. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694.
06.S.12 - Resposta: D Comentrio - O mecanismo de contra-corrente envolve o ramo ascendente da ala de Henle e vasa reta. Atravs desse mecanismo o rim capaz de manter o gradiente crtico-medular de osmolaridade. A disposio anatmica em paralelo entre a ala de Henle (impermevel gua, mas permitindo a difuso e o transporte ativo de sdio e cloro) e a vasa reta que possibilita a manuteno desse mecanismo.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthesia Pratice. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987; 765. Mazze RI - Renal Physiology, em Anesthesia, Ed: Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 1990; 601-619.
Stoelting RK - Kidneys, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 722-735.
Comentrio - A frao de filtrao glomerular em mdia aproximadamente 125 ml/min ou 180 l/dia, sendo que os tbulos reabsorvem mais de 99% do filtrado glomerular, resultando em 1 a 1,5 l/dia de urina.
Referncias: Guyton AC - Formao de Urina pelo Rim: Filtrao Glomerular, Funo tubular e Depurao Plamtica. Em Tratado de Fisiologia Mdica, Rio de Janeiro, Guanabara, 1989:316-328. Vianna PTG - Funo Renal e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:83-101.
06.S.14 - Resposta: C Comentrio - A instalao de PEEP leva a diminuio da excreo de sdio, do dbito urinrio, da filtrao glomerular e do clearance de gua livre; as alteraes hemodinmicas, como diminuies do dbito cardaco e da atividade dos barorreceptores articos e carotdeos, ao determinarem aumento da atividade simptica renal, promovem anti-diurese e anti-natriurese. Adicionalmente, ocorre tambm aumento da liberao de ADH e ativao do sistema renina-angiotensina, com o aumento da liberao de aldosterona.
Referncias: Vender JS - Complications and Physiologic Alterations of Positive Airway Pressure Therapy, Anesthesiology Clinics of North America, 1987;5:807-819. Pierson DJ - Complications Associated With Mecanical Ventilation, Critical Care Clinics, 1990; 6:711-724.
06.S.15. Stoelting RK - Kidneys, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 722-735.
Comentrio - Valores do pH medidos ao longo do nfron por meio de microeletrodo mostram que o pH do tbulo proximal da ordem de 6,8, j bem inferior ao plasmtico, e que o pH cai mais um pouco no tbulo distal (para at 6,5). No entanto, os valores de pH mais baixos so encontrados somente na urina final, mostrando que o ducto coletor o mais importante segmento de acidificao da urina.
Referncias: Malnic G - Regulao do equilibrio cido bsico. Em Fisiologia Renal, 3 Ed,, So Paulo, Editora Pedaggica e Universitria Ltda, 1986:228-232. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anaesthetic Practice, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987:737.
06.S.16. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694.
Comentrio - A habilidade para formar urina concentrada est associada presena da ala de Henle. Somente os mamferos e as aves a possuem. Pensou-se inicialmente que o mecanismo de concentrao urinria fosse realizado somente pela reabsoro ativa da gua. Porm, caso isto fosse verdadeiro seria necessrio um gasto de energia excessivo, excedendo as possibilidades da energia produzida no rim. O processo que permite uma osmolalidade urinria de at 1.200 mOsm.kg-1 a reabsoro passiva da gua, pelo mecanismo da contracorrente.
Referncias: Mazze RI - Renal Physiology and the Effects of Anesthesia. In Miller RD - Anesthesia 2 Ed, volume 2, New York, Churchill Livingstone. 1988:1223-48. Vianna PT - Young LC, Lemonica L - Anestesia e Funo Renal. Anestesia nas Disfunes Renais in Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, So Paulo, Sarvier, 1987:233-60.
06.S.17 - Resposta: A Comentrio - O hormnio antidiurtico sintetizado no hipotlamo e armazenado na neuro-hipfise. Os osmoreceptores so sensveis s variaes de osmolaridade sangnea e, quando estimulados, liberam HAD. A secreo do HAD no depende exclusivamente da osmolaridade sangnea. influenciada pelo volume do lquido extracelular. A hipovolemia, por exemplo, libera HAD.
Referncias: Tasch MD - Endocrine Disease and Implication for the Management of Anesthesia. in Stoelting RK, Barash PG, Gallagher TJ - Advances in Anesthesia, Vol 2, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc., 1985:103-06. Vianna PTG, Yong LC, Lemonica L - Anestesia e Funo Renal. Anestesia nas Disfunes Renais in Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, So Paulo, Sarvier, 1987:232-60.
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SISTEMA URINRIO
06.S.18 - Resposta: C Comentrio - Sindrome de Cushing um termo genrico aplicado a todas as anormalidades clnicas e laboratoriais causadas por excesso crnico de cortisol produzido por hiperatividade do crtex adrenal. A doena de Cushing um termo aplicado aos pacientes com secreo aumentada de ACTH pela hipfise anterior.
Referncias: Braz JRC et al - Anestesia para Disfunes Endcrinas. ln Temas de Anestesiologia, Cremonesi E, So Paulo, Sarvier, 1987:261-190. Tonelli D et al - Secreo do Cortisol no Estresse Cirrgico. Observao Clnica de Sete Casos. Rev Bras Anest 1985;35:293-5.
NOTA DOS EDITORES
06.S.19 - Resposta: A Comentrio - A estimulao da medula suprarrenal feita por fibras nervosas simpticas pr-ganglionares com origem nas colunas intermdio-laterais da medula espinhal. Este estmulo tem como conseqncia a liberao, no sangue circulante, de grande quantidade de adrenalina e noradrenalina. A proporo em geral, de 80% de epinefrina e 20% de norepinefrina. Como a remoo destes hormnios do sangue mais lenta que a remoo dos mesmos da juno neuroefetora simptica, a estimulao da medula suprarrenal produz efeitos sistmicos cerca de 10 vezes mais prolongados do que uma estimulao simptica direta.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica, 6 Ed, lnteramericana, Rio de Janeiro, 1984:620. Gilman AG, Goodman LS, Rall RW Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7 Ed, MacMillan Pub Co, New York, 1985:44.
06.S.20 - Resposta: D Comentrio - A secreo tubular renal pode ser ativa e passiva; a secreo ativa efetuada com gasto de energia. Existem dois tipos de mecanismo de secreo tubular ativa: 1) limitada secreo mxima e 2) limitada ao gradiente-tempo. No primeiro pode ser secretado apenas um nmero limitado de molculas por minuto (ex: cidos organicos, penicilina, paramino-hipurato da sdio, diodrast, histamina, etc. ). A secreo limitada ao gradiente-tempo estar limitada pelo gradiente estabelecido atravs da clula tubular no tempo em que o lquido est em contato com o epitlio (ex: on hidrognio ).
Referncia: Vianna PTG - Funo Renal e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(2): 86.
06.S.21 - Resposta: B Comentrio - O hormnio antidiurtico (HAD) sintetizado nas clulas do ncleo supra-ptico do hipotlamo e armazenado na neuro-hipfise. A liberao do HAD regulada por alteraes do volume e da osmolaridade do lquido extracelular. O rgo efetor para o HAD o rim, pois j foi comprovado que a sua presena indispensvel permeabilizao da gua nas paredes do tbulo distal e ducto coletor. A sua presena marcada por oligria e a sua ausncia por diurese.
Referncias: Vianna PTG - Funo renal e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 83-101.
06.S.22 - Resposta B Comentrio - A histologia clssica do lobo anterior da hipfise mostra, no adulto, clulas cromfobas (52%), eosinfilas (37%) e basfilas (11%). As largas flutuaes que existem nas propores relativas dessas clulas podem ser relacionadas, de certo modo, com as modificaes nas glndulas ligadas atividade hipofisria. Acredite-se que as clulas eosinfilas segreguem todos os hormnios trficos, exceto o ACTH, o TSH e o FSH, que derivam de, pelo menos, dois tipos de clulas basfilas. Os efeitos fisiolgicos dos hormnios da hipfise anterior esto bem estabelecidos. A adrenacorticotrofina parece ser o principal estmulo para a secreo dos asterides suprarrenais, com exceo da aldosterona, que no se encontra predominantementa sob controle hipofisrio.
Referncias: Harrisons Medicina Interna. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1994;605-6.
06.S.23 - Resposta: C Comentrio - Os rins respondem s alteraes da osmolaridade dos fludos corpreos e no s modificaess de suas densidades. A osmolaridade da urina traduz a competncia renal.
Referncias: Goldeberger, E - A Primer of Water, Eletrolyte and Acid-Base Syndromes, Lea & Febiger, Philadelphia, 1970:123
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SISTEMA URINRIO
NOTA DOS EDITORES
06.S.24 - Resposta: A Comentrio - Quando uma substncia filtrada pelo glomrulo e no reabsorvida ou secretada pelo tbulo, a sua depurao ou clearance igual ao ritmo da filtrao glomerular (RFG). Tanto o polissacardeo inulina como a creatinina endgena so empregados com a finalidade de medir o RFG. A insulina pouco usada na prtica porque necessrio infundi-la na veia para conseguir uma concentrao plasmtica estvel, o que demora algumas horas. Porm, os resultados obtidos so mais acurados dos que os obtidos com a creatinina.
Referncias: Netter PH - The cyba collection of medical illustrations. Kidneys, Ureteres and Urinary Bladder, Cyba, N. Jersey, 1973:39 - 45
06.S.25 - Resposta: D Comentrio - A atividade mineracolocorticide da aldosterona 2.500 vezes mais intensa do que a glicorticide e muitas vezes superior a de outros esterides da supra - renal. A aldosterona tem sido usada como medicao substitutiva na insuficincia da glndula supra-renal. Seu efeito antiinflamatrio e anti-reumtico nulo. A aldosterona atua nos tbulos distal e coletor, aumentando o transporte ativo de sdio. A maior eletronegatividade da luz tubular resultante determina maior secreo passiva de potssio e hidrognio, levando alcalose e hiperpotassemia observadas nos estados de hiperaldosteronismo.
Referncias: Corbett CE - Farmacodinmica, 6 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1982;668 e 713-4.
06.M.01 - Resposta: B
06.M.01. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;1226. Vianna PTG - Rins e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:2:83-101.
Comentrio - A angiotensina II resulta da ao da enzima conversora da angiotensina sobre a angiotensina I. Esta resulta da ao da renina sobre o angiotensinognio. As principais aes da angiotensina II so: vasoconstrio, ativao da secreo de aldosterona e reteno de sdio. Ainda ativa a liberao de HAD pela neurohipfise e inibe a secreo de renina por feedback negativo.
06.M.02. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694.
Comentrio - Os valores normais da depurao da creatinina so: no homem jovem 125 15 ml/h/1,73 m2 de superfcie corprea; na mulher jovem 110 15 ml/mlh/1,73 m2 da superfcie corprea. A velocidade da filtrao varia no somente com superfcie corprea (representado altura e peso) e o sexo, mas tambm com idade do indivduo. muito baixa no recm-nascido e na senilidade.
Referncias: Vianna P T G - Funo renal e anestesia. Rev Bras Anest 1980 30:83-101. Miller R D - Anesthesia. Churchill-Liyingstone, New York, 1981; 778.
06.M.03 - Resposta: A Comentrio - O paciente com insuficincia renal crnica, em geral, desenvolve uma anemia grave normoctica e normocrnica rebelde ao tratamento. Sabe-se que mesmo aps a correo da uremia por dilise e adequada reposio de ferro ou mesmo sangue h anemia persistente. Isto causado pela deficincia da eritropoetina que habitualmente produzida no tecido renal normal. Por isto o organismo tenta compensar os efeitos desta anemia com aumento do dbito cardaco e aumento da produo de 2,3 DPG (2,3 disfosforoglicerato), este aumento causa desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a direita com a conseqente maior oferta de oxignio para os tecidos.
Referncias: Vianna P T G - Funo renal e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 2: 83-101.
Comentrio - Osmolaridade e volume influem na produo do hormnio antidiurtico, enquanto ons potssio influem na de aldosterona. O pH no tem influncia direta na produo destes hormnios.
Referncias: Guyton AC - Regulao do volume sangneo, do volume de lquido extracelular e da composio do lquido extracelular pelos rins e pelo mecanismo da sede. Em tratado de Fisiologia Mdica. Guyton AC. Rio de Janeiro. Guanabara, 1989;340-349. Vianna PTG - Funo renal e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:83-101.
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SISTEMA URINRIO
06.M.05 - Resposta: A Comentrio - O sndrome de Cushing conseqncia da hiperfuno adreno-cortical. O sndrome de Conn uma hipersecreo de aldosterona. O sndrome adreno-genital: acontece devido produo de andrgenos adrenocorticais. O sndrome de Horner acontece por bloqueio do gnglio estrelado.
NOTA DOS EDITORES 06.M.05. Graf GJ, Rosenbaum S, Schwarts JJ - Anesthesia and Endocrine System. em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Malhotra V - Diabetes. In: Fun-Sun FY, Anesthesiology. London, Lippincott, 1983;244-252. Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and Endocrine System. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. London, Lippincott, 1989;1200-3.
06.M.06 - Resposta: D Comentrio - Os capilares glomerulares se originam de pequenos vasos aferentes e drenam para vasos eferentes de menor calibre. Esse o mecanismo que propicia o fenmeno de filtrao glomerular. A cpsula de Bowman a poro tubular do nfron, aonde o glomrulo se localiza. Os capilares, a esse nvel, so constitudos de paredes muito finas para propiciar a filtrao de lquidos e solutos.
Referncias: Prough DS, Foreman AS - Anesthesia and the Renal System, em Clinical Anesthesia, Eds.: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 1079-1104. Ganong WF - Review of Medical Physiology, Los Angeles, Lange Medical Publications, 1989; 595.
06.M.06. Monk TG, Weldon BC The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
06.G.01 - Resposta: E Comentrio - A extremidade proximal do tbulo renal que envolve os capilares glomerulares constitui a cpsula de Bowman. A mcula densa formada pelas clulas epiteliais do tbulo contornado distal, e est situada entre as arterolas aferente e eferente. As clulas das arterolas nesta regio so diferenciadas e secretam renina. O conjunto forma o aparelho justaglomerular. O grupo de diurticos tem ao principal no tbulo contornado distal. A furosemida age no ramo ascendente da ala de Henle. A amilorida e a espironolactona atuam na regio terminal do tbulo contornado distal e no duto coletor. A acetazolamida (inibidor da anidrase carbnica) atua no tbulo proximal e o manitol (diurtico osmtico) atua na ala de Henle.
06.G.01. Stoelting RK - Diuretics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 435-443.
Referncias: Jackson EK - Diuretics, em: Hardman JG, Limbird LE Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Ed, New York, McGraw-Hill, 1996:692. Stoelting RK- Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Philadelphia. JB Lippincott Company. 1991:772.
06.G.02 - Resposta: 1-B, 2-E, 3-C, 4-A, 5-D Comentrio - A filtrao glomerular atravs dos capilares glomerulares e da cpsula de Bowman atinge 190 L por dia, que so reduzidos a aproximadamente 1 L.dia-1 de urina. Glicose, aminocidos e bicarbonatos so reabsorvidos principalmente pelos tbulos proximais. Na poro espessa da ala ascendente h transporte ativo de cloreto, que seguido pelo sdio. Nos tbulos distais e nos tubos coletores h abosro passiva de gua se o HAD estiver presente.
06.G.02. Sladen RN - Renal Physiology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 663-694.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2a Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 1230-2. Vianna PTG - Rins e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(2): 83-101.
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PONTO 07
SISTEMA DIGESTIVO
QUESTES TIPO S
7.1 - Princpios gerais da anatomia e fisiologia do sistema digestivo. 7.2 - Inervao. Reflexos. Circulao esplnica. 7.3 - Deglutio. Funes secretoras e motoras do estmago. 7.4 - Vmito e regurgitao. 7.5 - Funes no hormonais do pncreas. 7.6 - Anatomia e funes hepticas: hepatcilo e lbulo heptico. Fluxo sangneo heptico. Metabolismo de drogas. Formao da bile. Funes humoral, hematolgica e imunolgica. 7.7 - Fisiopatologia; 7.7.1 - Malformaes esfago-traqueais e deformidades adquiridas; 7.7.2 - Abdome agudo: hemorrgico, obstrutivo, infeccioso. Repercusses sobre os demais sistemas; 7.7.3 - Pancreatites e insuficincia pancretica; 7.7.4 - Insuficincia heptica. Hepatites. Hipertenso portal; 7.7.5 - Hepatotoxicidade por drogas; 7.7.6 - Traumatismo abdominal.
07.S.01. A afirmativa correta sobre o metabolismo heptico de frmacos : (1998) A) as reaes de primeira fase produzem compostos mais txicos, comparados com os que resultam da segunda fase; B) a primeira fase caracteriza-se por conjugao com cido glicurnico; C) a primeira fase predominantemente citoplasmtica e a segunda fase realiza-se no citocromo P-450; D) os produtos da segunda fase so mais txicos e menos hidrossolveis que os da primeira fase; E) a oxidao da droga no relevante na primeira fase.
07.S.02. O fator intrnseco, um mucopolipeptdeo, secretado pelas clulas parietais do estmago, considerado essencial para: (1995) A) liberao de gastrina; B) secreo de pepsina; C) adequada absoro de vitamina B12; D) metabolizao dos carboidratos; E) estimulao da produo de muco.
07.S.03. No adulto, os estoques de glicognio suficientes para manter nveis de glicemia normal, em condies de jejum, duram em horas: (1994) A) 2; B) 6; C) 12; D) 24; E) 36.
07.S.04. O tnus do esfncter esofgico inferior: (1992) A) aumenta na obesidade; B) aumenta na gestao; C) diminui sob ao da metoclopramida; D) diminui sob ao dos opiceos; E) diminui com a elevao da presso intra-gstrica.
07.S.05. Caracterstica crdio-circulatria do paciente com cirrose heptica e hipertenso portal: (1991) A) aumento da resistncia perifrica; B) diminuio do volume circulante; C) aumento do dbito cardaco; D) aumento da responsividade s catecolaminas; E) aumento da diferena artrio-venosa de oxignio.
95
SISTEMA DIGESTIVO
07.S.06. Retarda o esvaziamento gstrico: (1990) A) hipertiroidisrno; B) metoclopramida; C) propranolol; D) lcool; E) tabagismo.
07.S.07. Indcio seguro de disfuno hpato-celular: (1989) A) albumina srica de 3,5 g%; B) tempo de protrombina 80% do controle; C) DHL5 elevada; D) reteno de 4% da bromossulftaleina 45 min aps injeo; E) transaminase glutmico oxaloactica.
07.S.08. Avalia a funo heptica: (1987) A) tempo de sangria; B) fosfatase alcalina; C) tempo de protrombina; D) transaminases; E) bilirrubina direta.
07.S.09. Estrutura heptica responsvel pelo metabolismo de drogas: (1985) A) mitocndria; B) ribossoma; C) lisossoma; D) retculo endoplasmtico liso; E) aparelho de Golgi.
07.S.10. O fluxo sangneo heptico aumentado por: (1984) A) halotano; B) bloqueio subaracnide; C) adrenalina; D) ciclopropano; E) noradrenalina.
QUESTES DO TIPO M 07.M.01. A diminuio da secreo cida pelas clulas parietais do estmago pode ser obtida por: (1999) 1 - antagonismo dos receptores H2 para a histamina; 2 - bloqueio de receptores muscarnicos; 3 - inibio da bomba de prtons; 4 - neutralizao do cido clordrico.
07.M.02. Em relao ao esfncter esofgico inferior, correto afirmar que: (1997) 1 - uma estrutura anatomicamente bem definida; 2 - a gestao no interfere no seu tnus; 3 - o aumento da presso intragstrica no interfere na sua presso de fechamento; 4 - a metoclopramida aumenta o tnus do esfncter esofgico inferior.
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SISTEMA DIGESTIVO
07.M.03. Quanto circulao heptica: (1991) 1 - o suprimento arterial menor que o da veia porta; 2 - a veia centrolobular recebe o sangue drenado pelos sinusides hepticos; 3 - os hepatcitos centrais so mais susceptveis hipxia; 4 - no espao porta encontramos artria, veia e ducto biliar.
07.M.04. Pode(m) fazer parte do quadro clnico do diabtico de longa durao: (1990) 1 - resposta cardiovascular ao exerccio diminuda; 2 - gastroparesia; 3 - fixao da articulao atlanto-occipital; 4 - hipotenso postural.
07.M.05. Pode(m) promover induo enzimtica: (1987) 1 - fenobarbital; 2 - quinidina; 3 - difenilhidantona; 4 - diazepam.
07.M.06. Diminui(em) a presso do esfncter gastroesofgico inferior, favorecendo o refluxo: (1986) 1 - drogas anticolinrgicas; 2 - succinilcolina; 3 - antidepressivos tricclicos; 4 - ciclizina.
07.M.07. Assinale a(s) droga(s) que (so) biotransformada(s) no fgado: (1984) 1 - morfina; 2 - lidocana; 3 - tiopental; 4 - xido nitroso.
07.M.08. Fator(es) que predispe(m) regurgitao passiva do contedo gstrico: (1984) 1 - gravidez; 2 - obstruo da via area; 3 - fasciculaes da succinilcolina; 4 - presena de sonda gstrica.
07.M.09. Fatores per-operatrios que afetam a funo heptica: (1983) 1 - hipxia; 2 - hipercarbia; 3 - hipotenso arterial; 4 - reflexos esplncnicos.
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SISTEMA DIGESTIVO
QUESTES DO TIPO G 07.G.01. Correlacione a presso no coldoco (% do controle) com os opiides: (1991)
260
Pc (% do Controle)
220 180 140 D 100 2 6 10 14 E 18 (min) B C
1 - fentanil; 2 - morfina; 3 - meperidina; 4 - naloxona; 5 - pentazocina
07.G.02. Correlacione: (1989)
1 - 35% do fluxo sangneo heptico, rico em O2; 2 - 65% do fluxo sangneo heptico, pobre em O2; 3 - sangue depurado; 4 - sangue da rea esplnica; 5 - rea metablica.
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SISTEMA DIGESTIVO
07.G.03. Circulao esplncnica: (1986)
(1) Artria heptica (2) Veia porta (3) Veia esplnica (4) Veia heptica (5) Veia mensentrica superior
( ( ( ( (
) ) ) ) )
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SISTEMA DIGESTIVO
RESPOSTAS DAS QUESTES 07.S.01 - Resposta: A Comentrio - As reaes enzimticas responsveis pelo metabolismo heptico de drogas podem ser divididas em duas fases. Na primeira fase, a principal reao oxidao, realiza-se no citocromo P-450 e so produzidos compostos mais txicos e menos hidrossolveis. A segunda fase caracteriza-se por conjugao, principalmente com cido glicurnico, e produz compostos menos txicos e mais hidrossolveis, o que facilita a subseqente eliminao renal.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Philadelphia, 38 Lippincott, 1991;13-15. Parks DA, Gelman S, Maze M - Hepatic Physiology, em: Miller RD. Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994;655-656.
07.S.01. Stoelting RK - Liver and Gastrointestinal Tract, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 737-747. Parks DA, Gelman S, Maze M, Skinner KA - Hepatic Physiology, em: Miller RD, Anesthesia, 5th. Ed, New York, Churchill Livingstone, 2000; 647-662.
07.S.02 - Resposta: C Comentrio - As secrees gstricas normais contm um mucopolipeptdeo chamado fator intrnseco, secretado pelas clulas parietais, considerado essencial para a absoro adequada da vitamina B12 pelo leo. A sua ausncia caracteriza-se por insuficincia de maturao na medula ssea com conseqente anemia perniciosa.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott 1991; 54:782-794. Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro, Atheneu, 1986; 64:692-702
07.S.02. Stoelting RK - Liver and Gastrointestinal Tract, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 737-747.
07.S.03 - Resposta: C Comentrio - O fgado normal estoca glicognio suficiente para manter a glicemia em jejum por 12 horas, aps o que se inicia a gliconeognese hepatocelular. Durante a cirurgia, a liberao de hormnios de estresse como glucagon, epinefrina e glicocorticides promove glicogenlise e hiperglicemia, mas em pacientes com insuficincia heptica, hipoglicemia pode sobrevir.
Referncias: Cook CE - Specific Considerations with Liver Disease em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988; 62-72. Graf G and Rosenbaun S - Anesthesia and the Endocrine System em Clin Anesth, Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1237-66.
07.S.03. Graf G, Rosenbaun S, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
07.S.04 - Resposta: D Comentrio - A maior barreira ao refluxo gastro-esofgico o esfincter esofgico inferior (EEI), uma poro do esfago de 2-3 cm de comprimento, que se estende acima e abaixo do diafragma. Geralmente o tnus do EEI aumenta em resposta a um aumento da presso intra-gstrica. Algumas situaes clnicas como a obesidade, a gestao e a hrnia de hiato esto associadas a reduo do tnus do EEI. Um grande nmero de drogas pode modificar seu tnus: observa-se, por exemplo, aumento do mesmo com a metoclopramida e diminuio com os opiceos.
Referncias: Buckley FP - Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1117-1131. Gibbs CP, Modell JH - Management of aspiration pneumonitis, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1293-1319.
07.S.04. Buckley FP - Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
07.S.05 - Resposta: C Comentrio - A funo cardiovascular no paciente cirrtico com hipertenso portal caracterizada por um estado hiperdinmico, com alto dbito cardaco, baixa resistncia perifrica, presses de enchimento de cmaras cardacas normais, freqncia cardaca normal e presso arterial normal. O volume circulante est aumentado. O fluxo sangneo perifrico maior do que as necessidades metablicas, a diferena artrio-venosa de oxignio pequena e a saturao de oxignio no sangue venoso alta. A responsividade do sistema cardiovascular s catecolaminas est diminuda.
Referncias: Gelman S - Anesthesia and the Liver, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 1133-1162. Nocite JR - Anestesia e funo heptica. Anestesia nas disfunes hepticas, em Temas de Anestesiologia, Cremonesi E, So Paulo, Sarvier, 1987: 223-231.
07.S.05. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 07.S.06. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A velocidade de esvazimento gstrico pode ser influenciada por fatores fisiolgicos, como o tipo de alimento, o volume, a osmolaridade e o pH. Grvidas, obesos e acamados costumam ter seu esvaziamento retardado. Estados patolgicos como choque, trauma e ps-operatrio imediato tambm retardam, enquanto o hipertiroidismo acelera. lnfluncias farmacolgicas so numerosas. Metoclopramida, neostigmina, propranolol e fumo aceleram o esvaziamento, enquanto lcool, antidepressivos tricclicos, opiceos e anticolinrgicos retardam.
Referncias: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Lippincott, Philadelphia, 1989:1124-1125. Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989:825.
07.S.07 - Resposta: C Comentrio - A leso do fgado pode desorganizar seu sistema de excreo, metabolismo ou sntese. Se atingido o primeiro sistema, haver elevao das bilirrubinas, crescente reteno da bromossulftaleina (mais de 5% aps 45 min de injeo IV) e elevao da fosfatase alcalina. Quando o dano no sistema de sntese ou metabolismo haver desorganizao da arquitetura heptica e leso do prprio hepatcito, ocasionando elevao da transaminases, especialmente da TGP, j que a TGO eleva-se com a destruio muscular. Ocorre tambm reduo de albumina plasmtica (< 3,5 g%) e da atividade da protrombina (< 60%) alm da elevao da DHL5, uma isoenzima especfica dos hepatcitos.
Referncias: Nocite JR - Anestesia e funo heptica, Anestesia nas disfunes hepticas, in: Cremonesi E, 1 Ed, So Paulo, Sarvier, 1987:223- 31.
07.S.08. Parks DA, Gelman S, Maze M, Skinner KA - Hepatic Physiology, em: Miller RD, Anesthesia, 5th Ed, New York, Churchill Livingstone, 2000; 647-662.
Comentrio - As transaminases do uma noo de integridade celular: podem estar aumentadas em qualquer situaes onde haja dano celular (infarto miocrdio, hepatites). A bilirrubina um pigmento que deriva da hemoglobina, conjugada pelo fgado e excretada pela rvore biliar - o aumento da bilirrubinemia direta indica-nos uma deficincia da excreo deste pigmento, por provvel obstruo de canais hepticos. O tempo de sangria d-nos um indicativo de atividade plaquetria e de fator VIII. A fosfatase alcalina uma enzima encontrada nos ossos, intestinos, rins e leuccitos. As suas variaes no soro guardam relao com atividade osteoblstica. O tempo de protrombina o teste mais usado para avaliao de funo heptica e o mais precoce reflexo da incapacidade heptica de sintetizar fatores de coagulao. Como avalia um dos fatores dependentes da vit K (fator II) pode ser prevenido com o uso desta em preparo de cirurgias eletivas .Outros fatores dependentes de vitamina K: (VII, IX e X)
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone Inc, NY, 1986;1666.
07.S.09 - Resposta: D Comentrio - Estas estruturas citadas fazem parte do hepatcito e cada uma desempenha uma funo especfica. O local do metabolismo de drogas o retculo endoplasmtico liso onde se encontram os microssomas. Nele ocorrem os processos de induo e inibio enzimtica. P. Ex.: citocromo P-450. Alm do retculo endoplasmtico liso existe o retculo endoplasmtico rugoso, responsvel pela sntese de protenas e de glicose-5-fosfatase.
Referncias: Aguiar DG - Funo heptica e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30: 67-80.
07.S.10 - Resposta: C Comentrio - O fluxo sangneo para o fgado de 1.500 a 1.800 ml/min e provm da artria heptica e veia porta. A artria heptica contm sangue em presso elevada e contribui com 20 40% do fluxo total. O sangue da veia porta tem baixa presso e fornece 60 80% do fluxo sangneo heptico. Os vasos esplnicos tem inervao simptica e apresentam receptores a e b. O estmulo dos receptores a aumentam a resistncia vascular esplnica e o dos receptores b a reduz. Todas as tcnicas anestsicas, incluindo-se os bloqueios intra e extra-durais, reduzem o fluxo sangneo ao fgado. A dopamina exerce um efeito inotrpico positivo devido ao direta sobre os receptores adrenrgicos b e liberao de norepinefrina. Ao contrrio de outras aminas simpaticomimticas, ela aumenta o fluxo sangneo renal e mesentrico. A infuso venosa de 0,1 mg/kg/min de adrenalina no homem aumenta consideravelmente a circulao sangnea heptica, reduz a resistncia vascular esplnica e, concomitantemente, produz grande aumento da liberao de glicose heptica e do consumo de oxignio.
Referncias: Aguiar DC - Funo heptica e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:67-80. Goodmann LS & Gilman A - Pharmacological basis of Therapeutics. MacMillan, New York, 1980;47.
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SISTEMA DIGESTIVO
07.M.01 - Resposta: A Comentrio - A reduo da acidez gstrica pode ser obtida com drogas que interferem no mecanismo de secreo das clulas parietais do estmago, ou pela inativao do HCl na luz gstrica. O estimulo dos receptores na membrana daquelas clulas pode ser feito pelo vago, pela gastrina, pela histamina ou pelo sistema enzimtico H, K+ ATPase (bomba de prtons). Assim, so eficientes os antagonistas do receptor H2 (cimetidina), os bloqueadores muscarnicos (atropina) ou os inibidores da bomba de prtons (omeprazol). O anticido reage com o HCl j formado, sem qualquer ao nas clulas parietais.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Brunton LL - Agents for Control of Gastric Acidity and Treatment of Peptic Ulcers, em: Goodman & Gilmans The Parmacological Basis of Therapeutics, 9th Ed, New York, McGraw-Hil. 1996: 902-908. Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999; 390, 396.
07.M.02 - Resposta: D Comentrio - O esfncter esofgico uma zona de alta presso intraluminal, apesar de representar uma estrutura fisiologicamente ativa o mesmo no pode ser anatomicamente definido. A sua presso de fechamento (presso do esfncter menos a presso intragstrica), est obviamente relacionada com essa ltima. A gestao diminui a presso esfincteriana, e a metoclopramida aumenta o seu tnus.
Referncias: Stoelting RK- Fgado e Trato Gastrointestinal, em: Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1996; 471-472. Bucley FP - Anestesia e Obesidade e Doenas Gastrintestinais, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK- Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1358-1359.
07.M.03 - Resposta: E Comentrio - Mais de sessenta por cento do suprimento sangneo heptico feito pela porta que possui uma saturao da oxihemoglobina em torno de 65%; por este motivo, os hepatcitos que se situam mais ao centro dos lbulos hepticos tornam-se mais suscetveis hipxia; nos espaos porta encontramos artria, veia e duto biliar e o sangue que drena pelos sinusides hepticos vai veia centrolobular.
Referncias: Sherlock S - Diseases of the Liver and Biliary System, 7 Ed, Londres, Blackwell, 1985;6-7, 182. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989;1133-1162.
07.M.02. Stoelting RK - Liver and Gastrointestinal Tract, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 737-747. Buckley FP - Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
07.M.03. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
07.M.04 - Resposta: E Comentrio - O diabetes pode levar a uma neuropatia autonmica com degenerao dos componentes eferentes e aferentes simpticos e parassimpticos cardacos, determinando uma resposta pobre aos exerccios. Essa disfuno autonmica leva tambm a um tempo maior de esvaziamento gstrico. Principalmente no diabetes juvenil ou tipo 1, ocasionalmente pode ocorrer fixao da articulao atlanto-occipital, levando dificuldades da entubao traqueal, aparecendo com uma freqncia de um para quatro pacientes. A funo ventricular est diminuda por cardiomiopatia, como complicao das microangiopatias, que tambm determinam nefropatias. Em pacientes acamados por muito tempo freqente a hipotenso postural.
Referncias: Ammon JR - Perioperative Management of the Diabetic Patient. In ASA, Annual Refresher Course Lectures, Nova Orleans, 1989:142. Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA - Anestesia para disfunes endcrinas. In Cremonesi E Temas de Anestesiologia, 1 Ed,, So Paulo, Sarvier, 1987:282-283.
07.M.05 - Resposta: A Comentrio - Algumas drogas estimulam o Retculo Endoplsmico Liso, levando a maior formao de enzimas (principalmente o citocromo-oxidase P450), provocando um maior metabolismo de drogas. Das acima citadas, apenas os benzodiazepnicos (exceto clordiazepxido) no so relacionados com induo enzimtica.
Referncias: Dykes MH - Anesthetic Hepathotoxicity, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1982;75. Braz JR - Benzodiazepnicos e Fgado. Rev Bras Anestesiol, 1983;34:3:183-186. Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone Inc, NY, 1986;714.
07.M.05. Parks DA, Gelman S, Maze M, Skinner KA - Hepatic Physiology, em: Miller RD, Anesthesia, 5th. Ed, New York, Churchill Livingstone, 2000; 647-662.
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SISTEMA DIGESTIVO
07.M.06 - Resposta: B Comentrio - O esfncter gastroesofgico inferior uma rea de alta presso intraluminar (em repouso) situada na regio do cardia. O esfncter relaxa durante o peristaltismo esofgico, permitindo a passagem de alimentos para dentro do estmago. A estrutura do esfncter gastroesofgico inferior no pode ser anatomicamente definida, mas pode ser detectada por meio de manometria intraluminar. Drogas anticolinrgicas, etanol, bloqueadores ganglionares, antidepressivos tricclicos, narcticos e tiopental reduzem a presso do esfncter e portanto favorecem o refluxo gastroesofgico.
Referncias: Smith G, Aitkenhead AR - Textbook of Anaesthesia, 1st Ed, Churchill Livingstone. Edinburgh. 1985;397.
07.M.07 - Resposta: A Comentrio - Hepatopatias graves podem associar-se diminuio da atividade enzimtica microssomial, causando menor taxa de biotransformao de drogas. Foi observado aumento da meia-vida plasmtica da meperidina e diazepam em pacientes com hepatopatia alcolica. Tambm j foi observado que o tempo de hipnose fica bastante prolongado em paciente com hepatopatia grave. bvio que no caso dos barbitricos, a durao do efeito farmacolgico depende tambm da redistribuio para outros tecidos e, desde que no sejam administradas doses repetidas, o prolongamento do efeito hipntico pode no ser to intenso. O xido nitroso um gs inerte, no sendo metabolizado no organismo. Os anestsicos locais do grupo amida so metabolizados no fgado.
Referncias: Nocite JR, Hepatopatias e anestesia, Rev Bras Anestesiol, 1981,31:104
07.M.08 - Resposta: E Comentrio - Fatores que predispem regurgitao passiva: a) Considervel volume de fluido no estmago: 1 - Em situaes de emergncia; 2 - Nos pacientes preparados para cirurgia eletiva o volume do contedo gstrico varivel, porm nos pacientes nervosos, este pode estar muito aumentado, em quantidade e acidez. b) Incompetncia do crdia: 1 - Nas hrnias de hiato; 2 - Nos aumentos do tono vagal; 3 - em presena de sonda gstrica. c) Aumento da presso intra-abdominal: 1 - Posicionamento (litotomia, p.ex.); 2 - Nas fasciculaes da succinilcolina; 3 - Na gravidez, especialmente em situaes de cabea fetal alta ou hidrmnios. d) Diminuio da presso intratorcica: isto pode ocorrer nas inspiraes profundas e pode ser exagerada em presena obstruo respiratria. e) Obesidade: nessa situao h aumento na presso abdominal e maior facilidade para obstruo das vias areas, na induo da anestesia. f) Gravidez: incorpora vrias situaes j mencionadas.
Referncias: Atkinson RS, Rushmann GB & Lee AJ - A Synopsis of Anaesthesia. Wright, Bristol, 1977; 816-7.
g) Relaxamento do msculo cricofarngeo por anestesia profunda ou relaxantes musculares.
07.M.09 - Resposta: E Comentrio - A hipxia e a hipercarbia, por perturbarem os processos metablicos levando acidose; a hipotenso arterial, por diminuir a irrigao sangnea heptica; e os reflexos esplncnicos, por alterarem a perfuso heptica, interferem com a funo metablica do fgado.
Referncias: Aguiar OG - Fgado e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:67-80.
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SISTEMA DIGESTIVO
07.G.01 - Resposta: 1-A, 2-B, 3-C, 4-E, 5-D Comentrio - Em doses equipotentes, o fentanil o opiide que mais aumenta a presso nos ductos biliares, seguido, em ordem decrescente, pela morfina, meperidina e pentazocina. A naloxona, opiide antagonista, alm de no elevar a presso nas vias biliares, antagoniza o efeito na presso biliar dos outros opiides.
Referncias: Gelman S - Anesthesia and the Liver, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1989;1152. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1987;79.
NOTA DOS EDITORES 07.G.01. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Stoelting RK - Liver and Gastrointestinal Tract, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 737-747. 07.G.02. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 793-799.
07.G.02 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-B, 4-E, 5-A Comentrio - Cerca de 1.100 ml de sangue por minuto (65%, venoso, oriundo do sistema porta e 35%, da artria heptica). A frao portal da perfuso heptica compe-se de sangue venoso, pobre em oxignio, originado de vsceras ocas - intestino e estmago - (4/5), ou pncreas e bao (1/5). Alm de reservatrio e filtro poderoso, o fgado exerce papel metablico insubstituvel, ao nvel dos hepatcitos irrigados pelos vasos sinusoidais. Sua drenagem, com sangue misturado e depurado, se faz pela veia supra-heptica que compe o sistema cava inferior.
Referncias: Guyton AC - Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas, 3 Ed, Rio de Janeiro, Interamericana, 1984:192-461.
07.G.03 - Resposta: 1-A, 2-D, 3-C, 4-B, 5-E Comentrio - Da confluncia da veia mensentrica superior (E) e da veia esplnica (C ) sai a veia porta (D). Da veia porta cerca de 1.000 ml de sangue fluem para o interior dos sinusides hepticos a cada minuto e aproximadamente outros 400 ml fluem da artria heptica (A), perfazendo o total de 1.400 ml por minuto de fluxo de sangue atravs do fgado. Todo este sangue drenado posteriormente pelas veias hepticas (B) em direo veia cava inferior.
Referncias: Andreen M - Inhalation versus Intravenous Anesthesia. Effects on the hepatic and splancnic circulation. Acta Anaesth Scand, 1982;Suppl 75:25-31.
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PONTO 08
METABOLISMO
8.1 - Hidroeletrlico; 8.1.1 - gua corporal e sua distribuio. Compartimento vascular, intersticial, intracelular e transcelular; 8.1.2 - Composio eletroltica dos lquidos corporais. Conceito de osmolalidade e presso osmtica. Distribuio dos lquidos ao nvel capilar; 8.1.3 - Metabolismo da gua, do sdio e do potssio. Fatores que regulam o volume e a composio do lquido intersticial e intravascular. Papel do hormnio antidiurtico e da aldosterona; 8.1.4 - Disfunes hdricas e eletrolticas. Fisiopatologia e aspectos clnicos. 8.2 - Equilbrio cido-base; 8.2.1 - Conceito de cido e base. O pH. Lei de ao das massas e constantes de dissociao. Dissociao de cidos e bases. Acidose e alcalose. Equao de Henderson-Hasselbach; 8.2.2 - Sistemas tampes: conceito e fisiologia dos tampes orgnicos; 8.2.3 - Acidose e Alcalose: metablica e respiratria. Homeostasia; 8.2.4 - Regulao renal e pulmonar do equilbrio cido-base. 8.2.5 - Gasometria. Interpretao e nomogramas; 8.2.6 - Fisiopatologia do equilbrio cido-base e tratamento. 8.3 - Energtico; 8.3.1 - Transformaes energticas. Equilbrio energtico. Avaliao do metabolismo; 8.3.2 - Termorregulao: fisiologia, fisiopatologia e correo.
QUESTES TIPO S 08.S.01. A avaliao laboratorial de um paciente apresentou os seguintes resultados: (1999) pH = 7,47 Hb = 9,5 g/dL PaCO2 = 11 mmHg Na+ = 135 mEq/L PaO2 = 209 mmHg CL- = 95 mEq/L HCO3 = 8,0 mmol/L K+ = 5,5 mEq/L Excesso de bases -14,6 mmol/L A diferena de nions (anion gap) : A) 13 mEq/L; B) 19 mEq/L; C) 27 mEq/L; D) 32 mEq/L; E) 41 mEq/L. 08.S.02. Em relao hipercalcemia, correto afirmar que: (1999) A) aumenta na hiperventilao; B) ocorre na pancreatite aguda; C) induz resistncia ao bloqueador neuromuscular adespolarizante; D) observada nas infuses rpidas de albumina; E) encontrada em transfuses sangneas macias. 08.S.03. A melhor indicao para a administrao parenteral do sulfato de magnsio : (1998) A) bradicardia sinusal; B) arritmias aps circulao extracorprea; C) flutter atrial; D) fibrilao atrial; E) bloqueio cardaco completo. 08.S.04. Um paciente de 70 anos de idade submetido resseco transuretral de prstata. Ao final da cirurgia apresenta confuso mental, agitao e vmitos. No monitor cardaco observam-se alargamento do complexo QRS e elevao do segmento ST. O mais provvel que o sdio plasmtico, em mEq/L, seja aproximadamente: (1998) A) 155; B) 145; C) 135; D) 125; E) 115. 08.S.05. A administrao rpida de grandes volumes de albumina humana pode induzir : (1998) A) hipopotassemia; B) acidose metablica; C) hipermagnesemia; D) hipocloremia; E) hipocalcemia.
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METABOLISMO
08.S.06. A complicao mais freqente da nutrio parenteral total : (1998) A) infeco; B) trombose venosa; C) embolia gordurosa; D) hiperpotassemia; E) hiperglicemia. 08.S.07. Sobre a termorregulao correto afirmar que: (1997) A) 60% da perda de calor corporal ocorre atravs do fenmeno de irradiao; B) a perda calrica pelo sistema respiratrio a principal responsvel pela hipotermia durante anestesia geral; C) a afinidade da hemoglobina pelo oxignio tem variao diretamente proporcional temperatura; D) na hipotermia ocorre diminuio do consumo de oxignio pelo miocrdio e do espao morto; E) a hipertermia leva estimulao do centro termosttico com conseqente aumento do tnus simptico e da liberao do fator liberador tireotrfico. 08.S.08. Na avaliao pr-anestsica de um paciente com cetoacidose e infarto enteromesentrico, observou-se: desidratao 3+/4+, glicose = 400 mg/dL, pH = 7,18, BE = -11, PaCO2 = 27 mmHg, sdio = 154 mEq/L e potssio = 4,2 mEq/L. O tratamento com reposio de soluo salina, bicarbonato de sdio e insulina poder acarretar: (1997) A) hipercalcemia; B) hiposmolaridade plasmtica; C) insuficincia respiratria; D) hipopotassemia; E) hiponatremia dilucional. 08.S.09. Assinale a alternativa que contm a explicao para no se usarem solues glicosadas durante intervenes cirrgicas de pequena e mdia durao em pacientes sem risco de hipoglicemia: (1996) A) resposta endcrino-metablica ao trauma; B) gliconeognese; C) aumento da secreo de insulina; D) bloqueio adrenrgico; E) diminuio da secreo de noradrenalina. 08.S.10. Paciente de 55 anos, 65 kg, submetido laparotomia de urgncia por lcera duodenal perfurada com dois dias de dor abdominal e vmitos. Antes da induo anestsica apresentava: freqncia respiratria 24 resp.min-1, freqncia cardaca (FC) 105 bat.min-1, presso arterial (PA) 110x85 mmHg, hematcrito 49%, sdio 152, potssio 3,1, cloro 85 e bicarbonato 35 mEq.L-1. Induo de seqncia rpida com tiopental 4 mg.kg-1 e succinilcolina 1 mg.kg-1. Aparentemente, no houve aspirao. Manuteno com N2O 60% e ventilao controlada mecnica. No incio da operao, o cirurgio referiu que o sangue estava escuro, a PA era de 75 x 40 mmHg com FC inalterada. Conduta: (1996) A) administrar 400 mg de cloreto de clcio; B) introduzir PEEP de 5 a 10 cm de H2O no sistema respiratrio; C) infundir 1000 mL de soluo de Ringer; D) colocar um cateter na artria pulmonar; E) aumentar a freqncia respiratria em 50%. 08.S.11. Dextrana: (1996) A) pode promover reao alrgica importante durante o incio de sua administrao; B) pode ocasionar a formao de cogulo por acelerar a coagulao; C) interfere com a tipagem de sangue devido hemlise que provoca; D) permanece no espao intravascular por trs horas; E) bloqueia a liberao de histamina. 08.S.12. Prolongamento dos intervalos PR e QT, depresso de ST, achatamento de onda T e onda U, so alteraes eletrocardiogrficas que acompanham: (1995) A) hipercalemia; B) hipercalcemia; C) hipocalcemia; D) hipocalemia; E) hipernatremia.
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08.S.13. A administrao de soluo hipertnica de cloreto de sdio (NaCl 7,5%) produz expanso volmica associada: (1995) A) reduo da contratilidade; B) ao aumento da resistncia vascular perifrica; C) reduo da capacitncia venosa; D) estabilizao do sistema de conduo cardaca; E) reduo do retorno venoso. 08.S.14. Paciente do sexo masculino, 30 anos, 70 kg, estado fsico ASA I. Volume de lquido extracelular esperado: (1991) A) 42 L; B) 28 L; C) 14 L; D) 11 L; E) 3 L. 08.S.15. Conseqncias da diminuio do sdio extracelular: (1991) A) aumento da osmolaridade extracelular; B) aumento do volume extracelular; C) aumento do volume intracelular; D) aumento do volume circulante; E) movimento de gua do intra para o extracelular. 08.S.16. Os dados: FIO2 = 0,21; pH = 7,36; PaCO2 = 83; PaO2 = 45; Bic P = 48; DB = + 15 levam a pensar em: (1990) A) embolia pulmonar aguda; B) pneumonia bilateral; C) depresso respiratria por drogas; D) bronquite crnica; E) crise de asma brnquica. 08.S.17. Colide com efeito tromboprofiltico: (1990) A) hidroxietilamido; B) plasma fresco; C) oxipoligelatina; D) albumina humana; E) dextran. 08.S.18. A hipopotassemia no pr-operatrio: A) deve ser corrigida com infuso rpida de potssio; B) requer hiperventilao do paciente no per e no ps-operatrio imediato; C) ocorre na obstruo pilrica; D) ocorre nas deficincias mineralocorticides; E) diminui a sensibilidade miocrdica digoxina. 08.S.19. Na alcalose metablica geralmente temos: (1989) A) diminuio da afinidade da hemoglobina pelo oxignio; B) BE< 0; C) hipoventilao alveolar; D) hiperpotassemia; E) PaO2 >100 mm Hg. 08.S.20. A gasometria arterial: pH: 7,32; PCO2: 95; HCO3: 49; BE: +15 indica: (1989) A) alcalose metablica compensada; B) insuficincia ventilatria crnica; C) insuficincia ventilatria aguda; D) acidose metablica descompensada; E) acidose metablica parcialmente compensada. 08.S.21. Semelhana entre o lquido intersticial e o intracelular: (1988) A) volume; B) concentrao protica; C) massa de eletrlitos dissolvidos; D) concentrao de lipoprotenas; E) osmolaridade.
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08.S.22. O nomograma de Sigaard-Andersen fornece: (1988) A) o bicarbonato real a partir do pH e da PO2; B) o CO2 total a partir da PCO2 e da PO2; C) a diferena de bases a partir do PH e da PCO2; D) o CO2 total a partir do pH e da PO2; E) a diferena de bases a partir do pH e da PO2. 08.S.23. Na frmula: Dose de Bicarbonato de Sdio = 0,3 x Peso em kg x diferena da bases, o 0,3 representa: (1987) A) constante matemtica; B) volume intravascular; C) volume extracelular; D) quantidade de ons de hidrognio livres; E) gua intracelular. 08.S.24. Lquido do compartimento transcelular: (1987) A) transudatos; B) exsudatos; C) gua do plasma; D) liquor; E) suor. 08.S.25. Predominam no lquido extracelular: (1987) A) sdio e potssio; B) potssio e fosfato; C) potssio e cloro; D) cloro e fosfato; E) sdio e cloro. 08.S.26. O analisador de gases sangneos dosa diretamente: (1987) A) PO2, pH, PCO2 e Excesso de bases; B) pH, PCO2 e PO2; C) pH, HCO3 , PCO2; D) HCO3, PCO2 e Excesso de bases; E) PO2, pH e HCO3. 08.S.27. Sistema mais afetado do hipertireoidismo: (1987) A) muscular; B) renal; C) gastrointestinal; D) cardiovascular; E) osteoarticular. 08.S.28. Maior reservatrio intracelular de potssio est no: (1986) A) sistema nervoso central; B) intestino delgado; C) msculo esqueltico; D) sangue; E) fgado. 08.S.29. Onda T de altura aumentada e bicncava no ECG tpica de: (1985) A) hipocalcemia; B) hipercalcemia; C) hipocalemia; D) hipercalemia; E) hipernatremia. 08.S.30. Na equao de Henderson - Hasselbach a relao normal bicarbonato/ cido carbnico : (1985) A) 15; B) 10; C) 7; D) 20; E) 30.
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08.S.31. A deficincia de lquidos em decorrncia do jejum deve ser preferentemente reposta com: (1985) A) soluo glicosada a 5%; B) soluo de Ringer; C) soluo fisiolgica; D) soluo de Ringer com lactato; E) plasma. 08.S.32. Bicarbonato real elevado com bicarbonato padro normal corresponde a: (1985) A) alcalose mista; B) acidose respiratria; C) acidose metablica; D) acidose mista; E) alcalose metablica. 08.S.33. Vantagem das solues de gelatina sobre as de polissacardeos como expansores do plasma: (1984) A) menor incidncia de reaes anafilticas; B) maior tempo de ao; C) no possui limitaes de volume; D) no apresenta rebote; E) no interfere na coagulao. 08.S.34. Paciente de 51 a., semiconsciente, apresenta, no sangue arterial, o seguinte quadro laboratorial: Na+= 138,0 ; K+=3,5; Cl-=74,0; HCO3=56,0 (em mEq.L-1); pH =7,58; PaCO2= 50,0 e PaO2 = 85,0 (em mmHg). Diagnstico: (1984) A) estenose pilrica; B) enfisema pulmonar; C) aldosteronismo primrio; D) insuficincia renal; E) fstula pancretica. 08.S.35. A hiperventilao acentuada poder causar: (1984) A) aumento do bicarbonato plasmtico; B) hipernatremia; C) hipocloremia; D) hipxia tecidual; E) alcalose metablica. 08.S.36. Paciente com grave cetoacidose submetido a laparotomia exploradora de urgncia por lcera perfurada. Encontra-se desidratado, glicemia de 360 mg%, acidose metablica (pH=7,18; BE=-11; PaCO2=27 mmHg; Na+=154 mEq/L; K+= 4,2 mEq/L). O tratamento com reposio salina, bicarbonato de sdio e insulina pode levar a: (1983) A) hiponatremia dilucional; B) hipopotassemia; C) hiperpotassemia; D) hiposmolaridade; E) hipocalcemia. 08.S.37. Qual o transtorno metablico mais comum em paciente com lcera duodenal e estenose pilrica: (1983) A) acidose metablica hipoclormica; B) alcalose metablica hiperclormica; C) acidose metablica hiponatrmica; D) acidose metablica hiperclormica; E) alcalose metablica hipoclormica. 08.S.38. Efeito deletrio da alcalinizao abrupta: (1983) A) resistncia a ao da insulina; B) vasoconstrio renal e oligria; C) hiperpotassemia; D) sobrecarga respiratria; E) diminuio paradoxal do pH liqurico.
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08.S.39. Conduta teraputica recomendada em anestesia de paciente em uso de hiperalimentao parenteral: (1983) A) insulina; B) albumina em alta dose; C) soluo hipertnica de glicose; D) bicarbonato; E) soro fisiolgico apenas.
QUESTES DO TIPO M 08.M.01. Sobre as alteraes do metabolismo do magnsio, correto afirmar que: (1999) 1 - a hipermagnesemia pode ser provocada por ingesto excessiva de anticidos no particulados; 2 - a hipomagnesemia pode ocasionar arritmias; 3 - a hipermagnesemia est associada hipocalcemia e hipopotassemia; 4 - a hipomagnesemia comum na cetoacidose diabtica e no hiperaldosteronismo.
08.M.02. No diagnstico da sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, em suas fases iniciais, pode-se dizer que est(o) presente(s): (1998) 1 - hiponatremia; 2 - hiperpotassemia; 3 - excreo renal excessiva de sdio; 4 - diminuio do lquido extracelular. 08.M.03. Pode-se afirmar que o sistema tampo presente no organismo composto por: (1998) 1 - fosfato; 2 - bicarbonato; 3 - hemoglobina; 4 - protenas do plasma.
08.M.04. Sobre a desidratao hipertnica, pode-se afirmar que: (1997) 1 - a liberao de vasopressina inibida pela hiperosmolaridade; 2 - pode estar associada intoxicao alcolica; 3 - ocorre reduo nos nveis sricos de aldosterona; 4 - pode ocorrer no ps-operatrio de hipofisectomia. 08.M.05. Pode-se afirmar que o coma hiperosmolar sem presena de cetoacidose: (1997) 1 - est normalmente associado hiperglicemia; 2 - quando corrigido rapidamente pode ocasionar edema cerebral; 3 - pode desencadear trombose vascular; 4 - o tratamento usualmente requer altas doses de insulina. 08.M.06. A reposio rpida e/ou excessiva de bicarbonato de sdio pode provocar: (1993) 1 - depresso miocrdica; 2 - reduo da resistncia vascular perifrica; 3 - aumento do limiar de desfibrilao ventricular; 4 - acidose respiratria. 08.M.07. Diminui(em) a biotransformao de drogas anestsicas nos microssomos hepticos: (1991) 1 - propranolol; 2 - cimetidina; 3 - halotano; 4 - alcoolismo agudo.
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08.M.08. Situao(es) na(s) qual(is) ocorre(m) liberao(es) do hormnio natriurtico: (1990) 1 - hipovolemia; 2 - sobrecarga crnica de sdio; 3 - retrao do volume extracelular; 4 - hipervolemia.
08.M.09. Problemas do tratamento da acidose metablica com bicarbonato: (1990) 1 - hipernatremia; 2 - diminuio da resistncia vascular perifrica; 3 - hiperosmolaridade; 4 - hipercapnia.
08.M.10. A desidratao hipertnica: (1990) 1 - ocorre na intoxicao alcolica; 2 - acompanhada de aumento relativo dos nveis de sdio plasmtico; 3 - induz liberao de HAD; 4 - inibe a liberao de aldosterona.
08.M.11. Distrbio(s) cido-bsico(s) capaz(es) de reduzir o limiar convulsivante dos anestsicos locais: (1990) 1 - alcalose metablica; 2 - acidose metablica; 3 - alcalose respiratria; 4 - acidose respiratria.
08.M.12. O dextran 40: (1989) 1 - provoca hemodiluio sangnea; 2 - aumenta a presso coloidosmtica do plasma; 3 - diminui a agregao e aglutinao das hemceas; 4 - diminui a viscosidade sangnea. 08.M.13. Principal(is) conseqncia(s) da depleo proteica no paciente hospitalizado que vai ser submetido anestesia: (1989) 1 - diminuio da resposta imunolgica; 2 - diminuio da capacidade vital; 3 - aumento da incidncia de edema pulmonar e intersticial; 4 - maior sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares.
08.M.14. Influencia(m) na variao da gua corporal total: (1987) 1 - sexo; 2 - idade; 3 - adiposidade; 4 - estatura. 08.M.15. Elimina(m) o potssio do organismo: (1986) 1 - glicose mais insulina; 2 - resinas de trocas catinicas; 3 - bicarbonato de sdio; 4 - dilise. 08.M.16. Fator(es) que determina(m) o movimento de lquidos atravs da membrana capilar (1986) 1 - presso capilar; 2 - presso do lquido intersticial; 3 - presso coloidosmtica do plasma; 4 - presso coloidosmtica do lquido intersticial.
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08.M.17. A excessiva administrao de bicarbonato de sdio pode provocar: (1985) 1 - depresso respiratria; 2 - hipocalemia; 3 - tetania e convulses; 4 - hipervolemia; 08.M.18. Mecanismo renal de regulao do estado cido-base: (1984) 1 - rebsoro de bicarbonato; 2 - excreo de acidez titulvel; 3 - produo de amnia; 4 - excreo de proteinatos. 08.M.19. Quadro(s) de hipervolemia com hiponatremia ocorre(m) em: (1983) 1 - resseco transuretral de prstata; 2 - diabetes melitus; 3 - induo prolongada do trabalho de parto com ocitocina; 4 - aporte insuficiente de gua.
QUESTES DO TIPO G 08.G.01. Associe as situaes patolgicas (1, 2, 3, 4 e 5) com os pontos identificados (a, b, c, d, e) no diagrama, que correlaciona pH x bicarbonato plasmtico (mol/L) x PaCO2 (mmHg): (1997)
1 - crise asmtica na fase inicial; 2 - insuficincia cardaca congestiva tratada com digital e altas doses de furosemida; 3 - lactente com desidratao e diarria aguda; 4 - coma profundo por intoxicao exgena com benzodiazepnicos; 5 - doena pulmonar obstrutiva crnica. A) 1a - 2d - 3b - 4e - 5c B) 1d - 2a - 3e - 4b - 5c C) 1c - 2d - 3e - 4b - 5a D) 1d - 2a - 3e - 4c - 5b E) 1c - 2a - 3b - 4e - 5d
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08.G.02 - A fase catablica, vista aps situaes de estresse, caracteriza-se por mobilizao da energia corporal. Correlacione os vrios tipos de trauma ao dispndio energtico: (1993)
Dispndio Energtico (%)

+110 +100 +90 +80 +70 +60 +50 +40 +30 +20 Normal +10 D -10 -20 -30 -40 E C B A
1 - queimaduras de 3 grau > 20% de rea corporal 2 - ps-operatrio no complicado 3 - infeco grave 4 - inanio parcial 5 - fraturas mltiplas
( ( ( ( (
) ) ) ) )
08.G.03. Distrbios do estado cido-bsico: (1986)
60 50
(PaCO2) mmHg 40 (PaCO2) mmHg
(HCO-3) mMol.L-1 40
30
A C B E D
(PaCO2) 20 mmHg
20
10
7,0
7,2
7,4 pH
7,6
7,8
1 - alcalose metablica descompensada 2 - alcalose respiratria descompensada 3 - acidose respiratria descompensada 4 - acidose metablica respiratria 5 - alcalose metablica e respiratria
( ( ( ( (
) ) ) ) )
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RESPOSTAS DAS QUESTES

NOTA DOS EDITORES
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Anestesiologia Clnica. Mxico, Editorial El Manual Moderno, 1995:613.616. Prough OS, Mathru M - Acid-base, Fluids, and Eletrolytes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:163.
Comentrio - A diferena de nions calculada da seguinte forma: (Na+) - (Cl- + HCO3-), ou 135-(95+8), que igual a 32 mEq/L. O valor normal est entre 9 e 15 mEq/L. A acidose metablica com diferena de nions aumentada caracteriza-se por um aumento de cidos no volteis fortes, que podero ser produzidos endogenamente ou ingeridos. A acidose metablica com diferena normal de nions caracteriza-se por hipercloremia, cujas causas so perdas gastrointestinais e renais de HCO3 por diluio (infuso de soluo salina normal) e por uso de cloretos (aminocidos catinicos ou clonidrato de arginina).
08.S.02 - Resposta: C Comentrio - A alcalose da hiperventilao e precipitao do clcio com gorduras na pancreatite aguda diminui os nveis de clcio. Na hipercalcemia ocorre resistncia aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Infuses rpidas de albumina provocam diminuio dos nveis totais de clcio. Nas transfuses macias, ocorre hipocalcemia por quelao dos ons clcio pelo citrato.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Anestesiologia Clnica. Mxico, Editorial El Manual Moderno, 1995:576-579. Prough OS, Mathru M - Acid-base, Fluids, and Eletrolytes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;181.
08.S.03 - Resposta: B Comentrio - O magnsio um co-fator importante para a bomba Na+/K+ e enzimas Ca++ATPase, adenilciclase e canais lentos de clcio. Clinicamente, o magnsio reduz a incidncia de arritmias ventriculares graves, aps infarto do miocrdio. Os nveis sricos do magnsio permanecem baixos aps circulao extra-corprea, e sua reposio reduz a freqncia de arritmias ventriculares e supraventriculares em pacientes, aps cirurgia cardaca.
Referncias: Royster RL - Anesthesia and Cardiac Arrhythmias, em: Barash PG, Refresher Courses in Anesthesiology, Pennsylvania, Lippincott, 1995:23:217-229. Zalaga GP, Prough DS - Fluids and Electrolytes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia,2nd Ed, Philadelphia, Lippincott. 1992:203-236.
08.S.03. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
08.S.04 - Resposta: E Comentrio - Os pacientes que apresentam hiponatremia com os sintomas referidos encontram-se com o sdio plasmtico abaixo de 120 mEq/dl. Este valor o divisor entre sintomas leves e as graves repercusses da hiponatremia.
Referncias: Martins VF, Zuccolotto EB - Equilbrio Hidroeletroltico em: Ortenzi AV, Tardelli MAAnestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu. 1996:152. Sendak MJ - Monitoring and Management of Perioperative Electrolyte Abnormalities, Acid-Base Disorders, and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Tinker JH. Morgan Jr DE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:958.
08.S.05 - Resposta: E Comentrio - A albumina plasmtica liga-se e transporta vrias drogas e eletrlitos, dentre os quais destaca-se o clcio. A administrao rpida de grandes volumes de albumina pode produzir hipocalcemia.
Referncias: Sendak MJ - Monitoring and Management of Perioperative Electrolyte Abnormalities, Acid-Base Disorders, and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr DE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:971. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996:538.
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08.S.06 - Resposta: E
NOTA DOS EDITORES 08.S.06. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Skeie B, Askanazi J, Khambatta H - Nutrio, Hidratao e Eletrlitos, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993:875. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996:836.
Comentrio - As complicaes da nutrio parenteral esto relacionadas ao cateter de injeo e aos distrbios metablicos. Entre as complicaes relacionadas ao cateter, podem-se citar: pneumotrax, hemotrax, trombose venosa e infeco. Os distrbios metablicos incluem: hiperglicemia. hiperpotassemia, hipopotassemia, hipernatremia, hiponatremia. A complicao mais freqente da nutrio parenteral total a hiperglicemia.
08.S.07. Sessler DI Temperature Monitoring, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1367-1389.
08.S.07 - Resposta: A Comentrio - A perda calrica pela superfcie corporal (75% do total) ocorre por conveco (12%), conduo (3%) e irradiao (60%). As perdas pelo sistema respiratrio podem aumentar com a anestesia geral, entretanto correspondem a apenas de 10 a 25% do total. A hipotermia desloca a curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda (maior afinidade da hemoglobina pelo oxignio), diminui o consumo de oxignio pelo miocrdio e aumenta o espao morto (broncodilatao). As reas adjacentes ao hipotlamo, que controlam a temperatura (centro termosttico), tm sua frequncia de estmulos aumentada pela hipertermia, acarretando em inibio dos centros simpticos e da liberao do fator liberador tireotrfico, assim como estmulo das glndulas sudorparas.
Referncias: Piccioni MA, Auler Jr JOC - Hipotermia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996; 418-428. Sessler DI - Temperature Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 1367-1374
08.S.08. Sendak MJ - Monitoring and Management of Perioperative Fluid and Electrolyte Abnormalities, Acid-Base Disorders, and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 942-1010. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
08.S.08 - Resposta: D Comentrio - Durante a acidose ocorre troca entre o K+ intracelular e o H+ extracelular. A conduta teraputica acima pode levar passagem brusca do K+ do meio extra para o intracelular com conseqente hipopotassemia e suas repercusses clnicas.
Referncias: Sendak MJ - Monitoring and Management of Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993; 902-903. Zaloga GP, Prough DS - Fluids and Electrolytes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 221-222.
08.S.09 - Resposta: A Comentrio - Estudos demonstram que no ocorre hipoglicemia em pacientes que no recebem solues glicosadas em intervenes cirrgicas de pequena e mdia durao, desde que estes no apresentem risco de hipoglicemia. Ocorre, inclusive, aumento progressivo nas glicemias, demonstrando papel importante da resposta endcrino metablica ao trauma, mesmo em pacientes em jejum pr-operatrio.
Referncias Macuco MV, Macuco OC, Bedin A et al - Uso de Solues Glicosadas em Cirurgia. Hbito ou Necessidade? Rev Bras Anestesiol, 1995; 45: Supl 19: CBA 224 Sieber FE, Smith DS, Traystman RJ et al - Glucose: a reevaluation of its intraoperative use. Anesthesiology, 1987;67:72-81
08.S.10. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
08.S.10 - Resposta: C Comentrio - O paciente em questo apresentava-se hipovolmico pelas perdas durante dois dias anteriores operao (freqncia cardaca, hematcrito e sdio aumentados). As perdas atravs de vmitos sugerem um quadro de alcalose metablica, onde observamos o bicarbonato aumentado e o cloro diminudo. A induo da anestesia foi realizada com dose de tiopental normal, sem considerar a hipovolemia do paciente e a alcalose metablica, o que levou a um quadro de depresso cardiovascular com queda do dbito cardaco. A conduta mais urgente no caso a reposio volmica com cristalides.
Referncias: Shoemaker WC - Lquidos e Eletrlitos no Adulto em Estado Grave, em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al - Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo, Panamericana, 1992; 1115-1139. Bowe EA, Klein EFJr - Acid Base, Blood Gas, Electrolytes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1989; 669-706.
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08.S.11 - Resposta: A Comentrio - A dextrana uma derivada do acar sintetizada por bactrias do aparelho digestivo, sendo que a reao alrgica pode ocorrer mesmo em um paciente que nunca a recebeu pela via venosa. A dextrana diminui a coagulao por aumentar o tempo de sangramento e interfere com a tipagem sangnea. A soluo permanece no espao intravascular por 12 horas. A histamina liberada durante sua infuso.
Referncias: Falk JL, Rackow EC, Weil, MR - Colloid and Crystalloid Fluid Resuscitation, em: Shoemaker WC, Grenvik A - Textbook of Critical Care. Philadelphia, Saunders,1989;1055-1073. Dershwitz M - The MGH Board Review of Anesthesiology. Connecticut, Appleton & Lange, 1994;1117.
NOTA DOS EDITORES
08.S.12 - Resposta: D Comentrio - A hipocalemia pode produzir alteraes da contratilidade e do sistema de conduo cardaco, que se manifestam por alteraes caractersticas do eletrocardiograma com prolongamento dos intervalos PR e QT, depresso de ST, achatamento da onda T e aparecimento de onda U.
Referncias: Martins VP - Equilbrio hidroeletroltico, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;15:164-172. Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - Water and Electrolyte Disturbances, em: Tracy TM - Anesthesia and Co-Existing Diseases. New York, Churchill Livingstone, 1988; 445-471.
08.S.12. Martins VF, Zuccolotto EB - Equilbrio hidreletroltico, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 143-159.
08.S.13 - Resposta: C Comentrio - A administrao de NaCl 7,5% determina expanso volmica graas ao deslocamento intercompartimental de lquidos induzido pela osmolaridade. Entretanto, seu uso est associado a efeitos cardiovasculares que incluem aumento da contratilidade, vasodilatao pr-capilar, venoconstrio e aumento do retorno venoso.
Referncias: Amaral JLG, Bordin JO - Hidratao, Reposio Volmica e Transfuso, em: Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu,1992; 29:354-371. OFlaherty D, Giesecke AH - Cristalloid Fluid Therapy, em: Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell. 1994; 554-567.
08.S.13. Potrio GMB - Reposio e Transfuso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 224-240.
08.S.14 - Resposta: C Comentrio: No paciente descrito a gua corporal total corresponde 60% do peso corpreo (42 L). Deste volume, 40% encontra-se no intracelular (28 L) e 20% no extracelular (14 L). O lquido extracelular engloba o intersticial (11 L) e o intravascular (3 L).
Referncias: Skeie B, Askanazi J, Khambatta H - Nutrition, Fluid and Electrolytes, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 721-751. Martins VF - Equilbrio Hidroeletroltico, em SAESP, TSA - Curso de Atualizao, Gozzani J L, Rebglio R, Rio de Janeiro, Atheneu, 1990: 114-122.
08.S.15 - Resposta: C Comentrio - A diminuio do sdio extracelular leva diminuio da osmolaridade do extracelular. A gua se difundir do extracelular para o intracelular, aumentando o volume intracelular e diminuindo o extracelular. A conseqncia de perda de volume do extracelular uma diminuio do volume circulante.
Referncias: Skeie B, Askanazi J, Khambatta H - Nutrition, Fluid and Electrolytes, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 721-751. Giesecke AH, Egbert LD - Perioperative Fluid Therapy - Crystalloids, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1986: 1313-1328.
08.S.14. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Martins VF, Zuccolotto EB Equilbrio hidreletroltico, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 143-159.
08.S.16 - Resposta: D Comentrio - As alteraes pulmonares da bronquite crnica levam progressivamente o paciente hipoxemia e hipercarbia com acidose respiratria. Para corrigir o pH, trazendo-o para valores prximos normalidade, ocorrem alteraes metablicas compensatrias, entre elas a reteno de bicarbonato, com conseqente aumento da sua concentrao plasmtica. A embolia pulmonar aguda a clssica doena produzida pelo espao morto - pulmo ventilado e no perfundido. No existem gases sangneos tpicos para esta doena, mas normalmente ela acompanhada de hipoxemia e hipocarbia. A depresso respiratria por droga normalmente um processo agudo, enquanto que a compensao metablica um processo lento. Na crise de asma brnquica, o que ocorre uma queda na PaO2, com conseqente aumento na ventilao alveolar, sendo que a PaCO2, a no ser em crises extremamentes graves, se mantm normal ou diminuda. A pneumonia bilateral leva o paciente a uma hipoxemia e, em conseqncia disso, ocorre uma hiperventilao alveolar com diminuio da PaCO2.
Referncias: Shapiro BA - Aplicaes Clnicas dos Gases Sangneos, 2 Ed, Rio de Janeiro, Editora Cultura Mdica Ltda, 1980:140. Stauffer JL - Pulmonary diseases. In Schroeder SA, Krupp MA, Tiernex LM, McPhee SJ Current Medical Diagnosis &Treatment, 28th Ed, USA, Appleton & Lange, 1989:139,142.
08.S.15. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Kaue AD, Grogono AW - Fluid and Electrolyte Physiology Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1586-1612.
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METABOLISMO
NOTA DOS EDITORES 08.S.17. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio: Dextran o nico colide com efeito tromboprofiltico comprovado e se deve diminuio da adesividade plaquetria, depresso da atividade do fator VIII, aumento da sensibilidade do trombo fibrinlise e ao aumento do fluxo sangneo.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989: 554-555. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinica Anesthesia, 1 Ed, Lippincott Philadelphia, 1989:1173.
08.S.18 - Resposta: C Comentrio - A obstruo pilrica seguida de vmitos persistentes, o que produz hipopotassemia acompanhada de alcalose metablica, devido perda de ons hidrognio no suco gstrico. Em situao de hipopotassemia, o corao se torna extremamente sensvel ao de drogas como a digoxina, ao clcio e ao prprio potssio. A hipopotassemia predispe o corao arritmias graves e deve ser corrigida antes da cirurgia. No entanto, esta correo deve ser lenta, uma vez que a infuso rpida de potssio capaz de produzir arritmias to graves quanto a hipopotassemia em si. A hiperventilao leva a uma alcalose respiratria, o que desloca o potssio para dentro da clula, agravando a hipopotassemia, sendo, ento, contra-indicada nestas situaes. A aldosterona o mineralocorticide mais potente secretado pela zona glomerular do crtex da supra renal. Seu principal efeito consiste em aumentar a absoro de ons sdio e promover a secreo de ons potssio nos tbulos distais dos rins. Portanto, nas deficincias mineralocorticides, o que ocorre um aumento na potassemia.
Referncias: Roizen MF - La Anestesia en algunas enfermedades de valoracin y tratamiento especiales. In Miller RD - Anestesia, 2 Ed, Barcelona, Ediciones Doyma, 1988:289-290. Goldberger E - Alteraes do Equilbrio Hidrico, Eletroltico e cido Base, 7 Ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S/A, 1986: 242-249.
08.S.18. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016.
08.S.19. Shangraw RE Acid-Base Balance, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1390-1413.
08.S.19 - Resposta: C Comentrio - Embora de efeito limitado, a alcalose metablica , geralmente, acompanhada de uma diminuio da ventilao alveolar na tentativa de compens-la. Esta hipoventilao no acentuada talvez por causa da hipoxemia que se instalaria, estimulando o centro respiratrio. Por outro lado, a alcalose metablica acompanhada de aumento da afinidade de hemoglobina pelo oxignio (desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda), hipopotassemia, PaO2 abaixo de 100 mmHg, devido hipoventilao compensatria e, evidentemente, BE > 0.
Referncias: Hornbein FT - Equilbrio cido-base. em: Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, NewYork, Churchill-Livingstone, 1986:1309. Shapiro BA - Aplicaes clnicas dos gases sangneos, 2 Ed, Rio de Janeiro, Editora Cultura Mdica Ltda, 1980:194.
08.S.20 - Resposta: B Comentrio - Esta gasometria representa uma ventilao alveolar inadequada, acompanhada por um valor satisfatrio de pH e valores elevados de bicarbonato plasmtico e BE, indicando um problema ventilatrio primrio que existe h um tempo suficiente para permitir que os mecanismos renais o compensem.
Referncias: Shapiro PA - Aplicaes Clnicas dos Gases Sangneos, 2 Ed, Rio de Janeiro, Editora Cultura Mdica Ltda, 1980:136.
08.S.21. Guyton AC - Regulation of Acid-Base Balance, em: Textbook of Medical Physiology, Guyton AC, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996: 385-404.
08.S.21 - Resposta: E Comentrio - O lquido intersticial completamente diferente do lquido intracelular tanto no volume quanto em concentrao protica, massa de eletrlitos dissolvidos e concentrao de lipoprotenas. A caracterstica comum entre eles a osmolaridade que mantm o equilbrio hdrico.
Referncias: Rooth G - Introduo ao Equilbrio cido-Base e Eletroltico, Atheneu, Rio de Janeiro, 1978: 11. Guyton A C - Tratado de Fisiologia Mdica, 6a Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984: 344.
08.S.22. Shangraw RE Acid-Base Balance, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1390-1413.
08.S.22 - Resposta: C Comentrio - A diferena de bases (ou excesso de bases ou B. E. ) representa a quantidade de base ou cido forte por litro de sangue resultante de um distrbio metablico (primrio ou compensatrio). A diferena de bases determinada pelo Nomograma de Sigaard-Andersen a partir de valores conhecidos do pH e PCO2. A diferena de bases normal igual a 0 ( 2,5) mEq.L-1 .No nomograma de Sigaard-Andersen, conhecendo-se o pH e a PCO2 (medidos diretamente), traando-se uma linha que liga os dois valores, sua interseco com as vrias escalas aponta as medidas de bicarbonato, CO2 total e diferena de bases.
Referncias: Miller R D - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 1300. Goldberger E - A Primer of Water, Electrolyte and Acid-Base Syndromes, 7 Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1986: 151.
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METABOLISMO
08.S.23 - Resposta: C Comentrio - Os compartimentos intravascular e intersticial realizam trocas tanto de ons quanto de gua. Qualquer alterao metablica a nvel celular refletir no extracelular e consecutivamente no compartimento intravascular, que por sua vez nos demonstra essas alteraes atravs de escamas laboratoriais. A acidose, preferencialmente a metablica, dever ser neutralizada removendo-se a causa e elevando-se o pH mediante administrao de bicarbonato de sdio. Astrup e Mallengard idealizaram uma frmula para administrao racional de bicarbonato utilizando-se a variao de pH e do CO2 que por nomogramas como de Sigaard-Andersen nos dariam dficit de bases (BE) em valores absolutos. A frmula BE x peso do paciente em kg x 0,3 = n de mEq necessrio correo e o 0,3 representa o volume do compartimento extrecelular.
Referncias: Grogono A W - Fundamentals of Acid Base Balance. ASA, 1986;236.
08.S.24 - Resposta: D Comentrio - So considerados lquidos transcelulares: lquidos de rgos como os rins, fgado, pncreas, pele e membranas mucosas dos tratos gastroentrico e respiratrio, lquido cefaloraquidiano e o lquido intraluminar do trato gastroentrico.
Referncias: Goldberger E - A Primer of Water, Electrolyte and Acid-Base Syndromes. 7 Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1986;5.
08.S.25 - Resposta: E Comentrio - Sdio e cloro so os principais eletrolticos da gua extracelular; potssio e fosfatos predominam no interior das clulas. O predomnio extracelular de sdio e intracelular de potssio no se deve impermeabilidade da clula ao sdio: estudos modernos demonstraram a passagem rpida de sdio radioativo atravs das membranas celulares. Em outras palavras, existe algum mecanismo pelo qual o sdio ativamente expulso para fora da clula. O predomnio extracelular de sdio e intracelular de potssio mantido por uma bomba de membrana celular dependente de gastos energticos (ATP) responsvel pelas trocas de sdio e potssio.
Referncias: Goldberger E - A Primer of Water, Electrolyte and Acid-Base Sydrome, 7 Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1986;6.
08.S.26 - Resposta: B Comentrio - O analisador de gases sangneos representa o instrumento de auxlio indispensvel no tratamento das disfunes cido-bsicas e respiratriais graves. Para tanto fornece parmetros de interesse a fim de que tais distrbios sejam corrigidos. Os trs eletrodos principais que compem o aparelho, o de Sanz que dosa o pH, o de Severinghaus que dosa o PCO2 e o de Clark que pesquisa a PO2, so valores de forma direta, alm de teor de hemoglobina e sua saturao; contudo, outros valores so dados pelo aparelho de forma indireta: o bicarbonato real (calculado a partir do pH e da PCO2); o padro, obtido aps o equilbrio da amostra a uma PCO2 de 40 mmHg e o BE (dficit ou excesso de bases) calculado a partir de nomogramas que podero ou no estar programados no aparelho, a exemplo do monograma de Sigaard-Andersen.
Referncias: Grogono A W - Fundamentals of Acid Base Balance, ASA, 1986:236.
08.S.27 - Resposta: D Comentrio - As principais manifestaes do hipertireoidismo incluem: perda de peso, diarria, pele mida, fraqueza dos grandes grupos musculares, alteraes menstruais. nervosismo, intolerncia ao calor, taquicardia, arritmias cardacas e insuficincia cardaca, portanto as alteraes da funo tireoidiana influenciam e afetam mais o aparelho cardiovascular. No quadro cardiovascular em pacientes acima de 60 anos, os sintomas cardacos dominam todo o quadro clnico.
Referncias: Roizen MF - Endocrine abnormalities and anesthesia: implications for the anesthesiologist. ASA RC in Anesthesiology, 1984;12:161-177.
08.S.28 - Resposta: C Comentrio - A absoro diria de potssio em torno de 1 mEq/kg, e a completa absoro ocorre no intestino delgado, principalmente no leo. Noventa e oito por cento do potssio absorvido bombeado para dentro das clulas, sendo os msculos esquelticos o maior reservatrio. A concentrao srica de potssio entre 3,5 e 5 mEq/L, enquanto a concentrao intracelular de 150 mEq/L.
Referncias: Vitez TS - Potassium and the Anesthesiologist, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1983;237-238.
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METABOLISMO
NOTA DOS EDITORES 08.S.29. Kaue AD, Grogono AW Fluid and Electrolyte Physiology Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1586-1612.
Comentrio - Hipercalcemia pode ser conseqncia da administrao excessiva de potssio ou de distrbios na sua excreo. Suas manifestaes clnicas mais comuns so cardiovasculares e intestinais. Arritmias, resistncia ao digital e ondas T de altura aumentada e bicncavas no eletrocardiograma so efeitos cardacos tpicos. A no ser quando absolutamente necessrio, no deve ser induzida anestesia quando o potssio srico exceder de 6 mEq.L -1
Referncias: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill-Livingstone. 1981;873.
08.S.30 - Resposta: D Comentrio - O tampo bicarbonato/cido carbnico, quantitativamente mais importante do organismo, totalmente derivado do gs carbnico, nica excreta gasosa e portanto, eliminado pelos pulmes. Assim, quando houver dificuldades nesta eliminao, sempre haver aumento absoluto dos componentes da soluo tampo como o bicarbonato neutralizador do on H+, e portanto, denominado lcali ou base, mais estvel quimicamente que o cido carbnico, liberador do ion H+, tambm eliminado pelos rins na dependncia da necessidade ou no da excreo de ons H+ . A equao de Henderson-Hasselbach se aproveita da grande capacidade de neutralizao e liberao de on hidrognio do binmio bicarbonato/cido carbnico em relao aos outros tampes existentes no organismo para deduzir a concentrao dos ons hidrognio, no caso representada pelo pH. A concentrao do bicarbonato tambm muitas vezes (20) maior que o cido carbnico. Estes fatos nos levam a concluir que: 1o O organismo est mais apto a neutralizar do que liberar H+ e portanto, combate melhor a acidose do que a alcalose; 2 O bicarbonato representa o fator metablico do equilbrio cido-bsico sendo regulado tambm por eliminao renal; 3 O cido carbnico, transformado em CO2 pela ao da anidrase carbnica, regulado pela funo pulmonar, representando o fator respiratrio.
Referncias: Goldberger E - A Primer of Water. Electrolyte and Acid Base Syndromes. Philadelphia, Lea & Febiger, 1970;133.
4 A relao bicarbonato/cido carbnico traduz a concentrao de ons H+ e portanto o pH (Henderson-Hasselbach)
08.S.31. Kaue AD, Grogono AW Fluid and Electrolyte Physiology Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1586-1612.
Comentrio - O paciente que est em jejum por um perodo varivel de tempo (NPO aps a meia-noite), sofreu perdas insensveis da ordem de 2 ml.kg-1.h-1. Esta perda principalmente de gua e pode ser reposta por solues hipotnicas de manuteno. Jenkins e col. sugerem que a soluo glicosada a 5% 500 ml/70 kg satisfaz as necessidades de um adulto mdio, devendo ser a soluo inicialmente administrada.
08.S.32 - Resposta: B Comentrio - O bicarbonato padro o bicarbonato dosado no sangue exposto a uma atmosfera com 40 mmHg (5.32 kPa) de PCO2, semelhante alveolar. equilibrando assim o PCO2 sangneo com o alveolar. Neste caso, o bicarbonato dosado em condies padronizadas (padro) representa somente o bicarbonato metablico (fator metablico). J o bicarbonato real ou verdadeiro o dosado nas condies em que o sangue apresenta e representa tanto o fator respiratrio quanto o metablico. Assim quando o bicarbonato padro est normal e o real elevado podemos afirmar que o CO2 sangneo o responsvel pela elevao do bicarbonato e portanto trata-se de uma acidose respiratria pura.
Referncias: Goldberger E - A primer of water, electrolyte and acid base syndromes. Philadelphia, Lea & Febiger, 1970;179.
08.S.33 - Resposta: E Comentrio - Tem sido sugerido que antes da administrao de solues de polissacardeos (Dextran R), seja colhida amostra de sangue para tipagem e provas cruzadas, pois estas substncias afetam as provas de compatibilidade sangnea.
Referncias: Eckenhoff JE - Year Book of Anesthesia. Year Book, Chicago, 1978:195.
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METABOLISMO
08.S.34 - Resposta: A Comentrio - Os vmitos repetidos provocam perdas enormes de hidrognio e cloro com grave alcalose metablica. A hipopotassemia pode ser marcante caso a administrao venosa de fluidos no seja criteriosa.
Referncias: Collins RD - Fluid and Electrolyte Disorders, JB Lippincott, Philadelphia, 1976:162.
NOTA DOS EDITORES
08.S.35 - Resposta: D Comentrio - A hiperventilao causa alcalose respiratria. A hemoglobina tem maior afinidade pelo oxignio em meio bsico ou, o que o mesmo, libera oxignio com dificuldade quando o pH alto. Por isso, na alcalose respiratria, podemos ter anxia tecidual por deficincia da dissociao da hemoglobina. Essa anxia ao nvel dos tecidos favorece o metabolismo anaerbico com formao de cido ltico, desencadeando assim acidose metablica (lacticoacidose).
Referncias: Marques E, Birolini D - Equilbrio cido-bsico, Sarvier, 2 Ed, So Paulo, 1975:63.
08.S.36 - Resposta: B Comentrio - Na acidose, o on K+ sai da clula numa tentativa de tamponamento do pH cido. O uso de cloreto de sdio, bicarbonato e insulina, antagonistas do potssio, em pacientes hiperglicmicos, pode forar a entrada brusca do K+ para dentro da clula, causando hipopotassemia. Esta, por seu lado, pode, s vezes, desencadear arritmias cardacas graves.
Referncias: Lebowitz P - Clinical Anesthesia. Procedures of the Massachussets General Hospital, 1978:356.
08.S.37 - Resposta: E Comentrio - A perda de cloro e radicais cidos em pacientes com estenose pilrica, seja por vmitos ou sonda gstrica, pode levar alcalose metablica hipoclormica.
Referncias: Wylie W - Churchill-Davidson H.C., Anestesiologia, Salvat, 1969:478-82
08.S.38 - Resposta: E Comentrio - A alcalinizao abrupta apresenta efeitos indesejveis, pelo que deve ser evitada: - Hipocalcemia (diminuio do clcio ionizvel); - Hipopotassemia com aumento da perda urinria da K+; - Alterao da relao K+ intracelular/ K+ extracelular tornando o miocrdio suscetvel a arritmias; - Aumento da afinidade da Hb pelo O2 (desvio da curva de disscociao da Hb para a esquerda), com hipxia tecidual; - Diminuio paradoxal do pH liqurico, com piora do quadro neurolgico
Referncias: Evora PRB - Aspectos prticos sobre o equilbrio cido-bsico no sangue, Rev Bras Anestesiol, 1982,32:123-8
08.S.39 - Resposta: C Comentrio - Sabemos que super alimentao parenteral consiste em administrar solues de aminocidos e gordura, associadas infuso de glicose hipertnica a 50% para fornecer energia e aumentar a sntese proteica. Isto faz que o organismo apresente, por estmulo pancretico, aumento da concentrao de insulina circulante. Devemos, pois, durante o ato cirrgico, manter solues hipertnicas de glicose para no sermos surpreendidos com hipoglicemia que, durante a anestesia, pode ficar mascarada.
Referncias: Arajo Neto JP - Hiperalimentao parenteral e Anestesia, Rev Bras Anestesiol, 1976:24-5.
08.M.01 - Resposta: C Comentrio - A hipomagnesemia pode ocasionar arritmias cardacas por aumento da irritabilidade eltrica potencializao da digoxina. Pode ocorrer aumento nos intervalos PR e QT. Ela ocorre na cetoacidose e no hiperaldosteronismo por aumento de perdas renais. A hipermagnesemia comum na ingesto de anticidos e laxantes que contenham magnsio e na hipertenso gestacional, se usa sulfato de magnsio. Os anticidos no particulados contm citrato e bicarbonato de sdio. a hipomagnesemia que se associa hipocalcemia e hipopotassemia.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Anestesiologia Clnica. Mxico, Editorial El Manual Moderno, 995:580-582. Tonnesen AS - Cristalides e Colides, em: Miller RD - Anestesia, 3 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993:1452-1454.
08.M.01. Kaue AD, Grogono AW Fluid and Electrolyte Physiology Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1586-1612.
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METABOLISMO
NOTA DOS EDITORES 08.M.02. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
08.M.02 - Resposta: B Comentrio - A sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, em sua fase inicial, caracterizada por hiponatremia, baixa osmolaridade srica, excreo renal excessiva de sdio e aumento do lquido extracelular. A homeostase do potssio no modificada de modo aprecivel. A base do tratamento o da causa desencadeante e restrio hdrica. Na forma crnica, associada com doenas neoplsicas, somente a restrio de gua insuficiente para seu controle.
Referncias: Skeie B, Askanazi J, Khambatta H - Nutrio, Hidratao e Eletrlitos, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993:888. Sendak MJ - Monitoring and Management of Perioperative Electrolyte Abnormalities, Acid-Base Disorders, and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:957.
08.M.03 - Resposta: E Comentrio - O fosfato, o bicarbonato, a hemoglobina e as protenas do plasma compem o sistema tampo do organismo. A hemoglobina e o bicarbonato so os mais importantes deste sistema, enquanto o fosfato e as protenas apresentam uma funo mais modesta.
Referncias: Ramos SM - Equilbrio cido-Bsico, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:143. Sendak MJ - Monitoring and Management of Perioperative Electrolyte Abnormalities, Acid Base Disorders, and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:965.
08.M.04 - Resposta: C
08.M.04. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Drummond JC, Patel PM Neurosurgical Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933.
Comentrio - Devido reduo da gua no organismo (caracterstica da desidratao hipertnica), observamos aumento da osmolaridade plasmtica (hipernatremia) e reduo do volume do lquido extracelular, acompanhados, respectivamente, de aumento da secreo de hormnio anti-diurtico (vasopressina) e da aldosterona. A inibio da secreo de hormnio anti-diurtico (maior perda de gua pelo rim) causada pelo lcool pode ser uma das causas de desidratao hipertnica. No ps-operatrio de hipofisectomia, nveis reduzidos de hormnio anti-diurtico levam a um quadro de diabete inspido com desidratao hipertnica.
Referncias: Zaloga GP, Prough DS - Fluids and Electrolytes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 203-236 Shapiro HM, Drummond JL - Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1994; 1933-1934
08.M.05 - Resposta: A Comentrio - O estado de coma hiperosmolar no cettico mais comum no paciente idoso. caracterizado por hiperglicemia sem cetoacidose, provavelmente porque o paciente apresenta quantidade adequada de insulina para inibir a formao de corpos cetnicos. A hiperglicemia agravada quando h diminuio da sede e insuficincia renal de grau moderado. Verifica-se acentuada hiperosmolaridade, com coma, convulso, e aumento da viscosidade (com tendncia a trombose). Os pacientes respondem rapidamente hidratao e pequenas doses de insulina. Correo rpida sbita, da osmolaridade pode levar a edema cerebral.
Referncias: Halperin ML, Godstein MB - Fluid, Eletrolyte, and Acid-base Physiology. Philadelphia, Saunders, 1994; 89-95. Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1995; 425-439.
08.M.06. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Sendak MJ - Monitoring and Management of Perioperative Fluid and Electrolyte Abnormalities, Acid-Base Disorders, and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 942-1010.
08.M.06 - Resposta: E Comentrio - A administrao rpida e/ou excessiva de bicarbonato de sdio pode resultar em hipocalcemia, hipernatremia, sobrecarga hdrica, desvio da curva de dissociao da oxihemoglobina para a esquerda e aumento da produo de cidos orgnicos, provocando repercusses cardiovasculares, respiratrias e metablicas. Devido ao potencial para complicaes, a terapia com bicarbonato de sdio est sendo reavaliada.
Referncias: Bowe EA, Klein EF - Acid-Base, Blood Gas, Eletrolytes, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1989; 669-706. Sendak JM - Monitoring and Management of Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology, St Louis, Mosby Year Book, 1993; 863-966.
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METABOLISMO
08.M.07 - Resposta: E Comentrio - A diminuio do fluxo sangneo heptico (propranolol, halotano) reduz a velocidade de captao de drogas anestsicas pelo fgado e, conseqentemente, retarda sua biotransformao. A inibio enzimtica (cimetidina, halotano, alcoolismo agudo) tambm diminui a biotransformao de drogas pelo sistema P-450 dos microssomos hepticos.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 227-253. Cremonesi E - Interao de Drogas e Anestesia. Aspectos Gerais. Rev Bras Anestesiol, 1983; 33: 41-9.
NOTA DOS EDITORES 08.M.07. Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
08.M.08 - Resposta: D Comentrio - O hormnio natriurtico, produzido no trio direito do corao, apresenta efeito vasodilatador e aumenta a excreo de sdio e gua, sendo liberado em situaes de hipervolemia, expanso do volume extracelular e sobrecarga aguda de sdio, mas no na sobrecarga crnica deste on.
Referncias: Marcondes M - Regulao do volume de fluido extracelular. em: Malnic G & Marcondes M Fisiologia Renal, 3 Ed, So Paulo, Editora Pedaggica e Universitria Ltda, 1986:265-266. Prough DS & Foreman AS - Anesthesia and the Renal System. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippinoott Co, 1989; 1081-1082.
08.M.09 - Resposta: E Comentrio - As solues de bicarbonato de sdio disponveis so hipertnicas e com alta concentrao de sdio, o que pode, dependendo da dose, levar hiperosmolaridade plasmtica e hipernatremia. Com o uso do bicarbonato de sdio ocorre aumento da produo do CO2, que se difunde livremente para os tecidos, produzindo acidose tecidual. Contribui tambm para aumentar a acidose nas veias centrais e para reduzir a ao da adrenalina.
Referncias: Bernards WC - Practical Management of Acid-Base Disorders: Metabolic Component. In ASA Annual Refresher Course Lectures, Atlanta, 1987:124B. Lane JC - Manual de Reanimao Crdio-Respiratria, 1 Ed, So Paulo, Fundo Editorial Byk, 1987:59.
08.M.08. Monk TG, Weldon BC The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery Anesthesia and the Renal System, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
08.M.10 - Resposta: A Comentrio - A desidratao hipertnica decorrente de uma grande perda de gua pelo organismo ou da ingesto insuficiente de lquidos. Em conseqncia da reduo de gua no organismo ocorre um aumento da osmolaridade plasmtica (com aumento relativo dos nveis de sdio plasmtico) e, consequentemente, o lquido extracelular fica mais concentrado, ficando a presso osmtica intracelular, em uma fase inicial, menor que a do lquido extracelular. Isto estimula a hipfise posterior a secretar o hormnio antidiurtico. A diminuio no volume do lquido extracelular, em decorrncia da perda de gua, estimula as glndulas supra-renais a secretarem a aldosterona. A desidratao hipertnica pode estar presente na intoxicao alcolica, pois o lcool inibe a secreo do hormnio antidiurtico.
Referncias: Goldberger E - Alteraes do Equilbrio Hdrico, Eletroltico e cido Base, 7 Ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A., 1986:27-31. Hays RM - Drogas que afetam a conservao renal de gua. In Goodmann & Gilman - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 7 Ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A, 1987:595.
08.M.10. Jackson EK Vasopressin and Other Agents Affecting the Renal Conservation of Water, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 715-732.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5a Ed, Butterworths, London, 1989: 1043. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anaesthesia, 1a Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:389.
08.M.11 - Resposta: C Comentrio - O limiar convulsivante de vrios anestsicos locais inversamente relacionado PaCO2. A reduo do pH resultante da reteno de CO2 numa acidose respiratria reduz de forma consistente o limiar convulsivante dos anestsicos locais.
08.M.11. Prough DS, Mathru M Acid-Base, Fluids and Electrolytes, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
08.M.12 - Resposta: E Comentrio - As principais propriedade do dextran so: atrao de lquido do interstcio para a luz do vaso, graas a sua elevada presso colide-osmtica, aumentado a volemia e a hemodiluio; diminuies da agregao e aglutinao das hemcias; diminuio da viscosidade sangnea; favorecimento da diurese; ausncia de acumulao no organismo. Restries ao uso do dextran 40 tm sido feitas, pela possibilidade de provocao de necrose tubular do rim em pacientes idosos ou com insuficincia renal incipiente, principalmente em volumes acima de 20 ml.kg -1.
Referncias: Felcio AA - Reposio volmica, transfuso de sangue e de seus substitutos. Em, Cremonesi E - Temas de Anestesiologia. So Paulo, Sarvier, 1987:127-8. Miller RD - Teraputica com sangue, componentes sangneos colides e autotranfuso. In Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989:1: 395-6.
08.M.12. Miller RD - Transfusion Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1613-1644.
122
METABOLISMO
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - As principais conseqncias da diminuio proteica no paciente hospitalizado so: rpida perda do peso corporal; enfraquecimento e diminuio da massa muscular, aparecimento de escaras de decbito; alteraes da capacidade vital pulmonar pelo enfraquecimento dos msculos respiratrios; decrscimo na produo de surfactante, com aumento da incidncia de edema intersticial e pulmonar; diminuio da resposta imunolgica, com marcante aumento da suscetibilidade s infeces; maior sensibilidade ao bloqueador neuromuscular despolarizante, por diminuio da pseudocolinesterase plasmtica e ao adespolarizante pela presena constante de hipofosfatemia, hipocalcemia e hipermagnesemia e pela depleo e fadiga de massa muscular.
Referncias: Sladen RN - Nutrition and the surgical patient: The anesthesiologists responsability. In, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1984:182-95. Braz JRC & Vianna PTG - Farmacocintica dos bloqueadores neuro-musculares. Rev Bras Anestesiol, 1988:38-17.
08.M.14 - Resposta: A Comentrios: A gua corporal varia. Ela est relacionada principalmente com o contedo de gordura do corpo e com o sexo. A gordura contm pouca gua; por isso, uma pessoa obesa possui relativamente menos gua do que uma pessoa magra. Alm disso, uma mulher tem menos gua corporal que um homem. O contedo de gua do corpo tambm diminui com a idade.
Referncias: Goldberger E - A Primer of Water, Electrolyte, and Acid-Base Syndromes, 7a Ed, Lea and Febiger, Philadelphia,1986;5.
08.M.15 - Resposta: C Comentrio - O potssio eliminado do organismo atravs de resinas de trocas catinicas e da dilise. As resinas de trocas catinicas so usadas por via oral ou atravs de enema de reteno e podem trocar o potssio pelo sdio; o inconveniente que este efeito s acontece em aproximadamente 3 horas. As solues de glicose + insulina e de bicarbonato de sdio atuam na potassemia fazendo com que o potssio entre no espao intracelular; deste modo este on no eliminado do organismo.
Referncias: Vianna PTG - Funo renal e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980. 30:2:83-101 -
08.M.16 - Resposta: E Comentrio: A presso capilar (Pc) tende a deslocar o lquido para fora, atravs da membrana capilar. A presso do lquido intersticial (Pli) tende e deslocar o lquido para dentro ou para fora, de acordo com valores positivos ou negativos. A presso coloidosmtica do plasma tende a provocar osmose do liquido para dentro, atravs da membrana capilar. A presso coloidosmtica do lquido intersticial tende a provocar osmose do liquido para fora, atravs da membrana.
Referncias: Guyton AC - Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas. 3 Ed, Ed Interamericana, 1984; 201.
08.M.17 - Resposta: E Comentrio - O bicarbonato de sdio no uma substncia isenta de riscos. Em soluo a 8,4% sua osmolaridade sete vezes maior que o plasma e pode acarretar, quando administrado por via venosa rapidamente e em doses elevadas, aumento do volume sangneo circulante por efeito osmtico, translocando gua do espao extra para o intravascular. Doses exageradas, provocando alcalose, aumentam a eliminao renal do potssio, reteno de iontes hidrognio, e provocam hipocalcemia, com todos seus corolrios: depresso respiratria, abalos musculares e tetania, alteraes eletrocardiogrficas e circulatrias e acidose paradoxal do lquido cefalorraquidiano. Esta ltima condio acontece pelo aumento do CO2 sangneo e cerebral sendo a barreira hematoenceflica impermevel ao bicarbonato. Assim a concentrao de hidrognio inico aumenta no crebro sem que haja compensao pelo bicarbonato sangneo.
Referncias: Collins RD - Illustrated Manual of Fluid and Electrolyte. Disorders, Lippincot Co, Philadelphia. 1976; p. 45, 7. B.
123
METABOLISMO
08.M.18 - Resposta: A Comentrio - O rim atua no mecanismo de regulao do estado cido-base atravs da excreo de cido que se processa graas a trs mecanismos distintos: reabsoro de bicarbonato, excreo de acidez titulvel e produo de amnia. O bicarbonato que atravessa a membrana glomerular proporo de 3 mEq/min, costuma ser reabsorvido na quase totalidade. Tal reabsoro efetua-se em duas fases: inicialmente o sdio permutado ao nvel da clula tubular, por radicais hidrognio, os quais iro combinar-se com bicarbonato livre na urina, dando origem a CO2 e gua. Ao tempo que esta gua excretada, o gs carbnico difunde-se atravs da membrana celular e interstcio, regenerando o bicarbonato, graas ao catalizadora da anidrase carbnica. A formao de acidez titulvel constitui um mecanismo para a excreo de cidos fortes, como o cido fosfrico, alguns cidos orgnicos e tambm a creatinina, sem que com isso se percam grandes quantidades de radicais alcalinos. A produo de amnia representa um passo essencial para a permuta de radicais hidrogeninicos em excesso por ons sdio, sem que se produza uma queda ulterior do pH urinrio. O mediador deste mecanismo o radical NH3 que ao incorporar o on hidrognio ir constituir o ction NH4 (ao qual as clulas do tbulo renal so impermeveis). Com isto, o rim passa a dispor de mais um elemento a ser intercambiado pelo on sdio presente na luz tubular.
Referncias: Vianna PTG - Funo renal e anestesia, Rev. Bras. Anestesiol, 1980,30:83-101
NOTA DOS EDITORES
08.M.19 - Resposta: B Comentrio - Esses quadros de hipervolemia com hiponatremia ocorrem por administrao excessiva de gua, como nas resseces transuretrais da prstata, ou quando se administra soro glicosado a 5% para correo de hipovolemia ou em casos de reteno de gua por abuso de ocitocina em parturientes, dado ao seu potente efeito antidiurtico. Os sintomas aparecem quando a natremia cai abaixo de 120 mEq/L.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, Churchill Livingstone, N. York, 1981:870-1
08.M.19. Kaue AD, Grogono AW Fluid and Electrolyte Physiology Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1586-1612.
08.G.01 - Resposta: B Comentrio - Na crise asmtica, na fase inicial, devido hiperventilao, observa-se alcalose respiratria aguda. A I.C.C. tratada com digital e altas doses de furosemida evolui com alcalose metablica, hipopotassemia e hipocloremia (a compensao por hipoventilao limitada). O lactente com desidratao e diarria aguda (perda de gua, eletrlitos e bicarbonato pelo trato gastro-intestinal) apresenta-se com acidose metablica associada, normalmente, hiperventilao. Paciente em coma profundo por intoxicao exgena com benzodiazepnicos - hipoventilao por depresso respiratria - apresenta acidose respiratria aguda que pode estar acompanhada de hipoxemia e acidose metablica. Na doena pulmonar obstrutiva crnica - hipercapnia compensada por aumento do bicarbonato plasmtico - observa-se acidose respiratria crnica.
Referncias: Hornbein TF - Acid-Base Balance, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 1390-1401 Acid-Base Disturbances, em: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-existing Disease. New York, Churchill Livingstone, 1993;313-338
08.G.01. Shangraw RE Acid-Base Balance, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1390-1413.
08.G.02 - Resposta: 1-A, 2-D, 3-B, 4-E e 5-C Comentrio - A fase catablica em resposta leso caracteriza-se por aumento da atividade e mobilizao das reservas energticas do organismo para atender o aumento das necessidades. Kinney observou aumentos no dispndio energtico (DE) de aproximadamente: 10-20% em fraturas mltiplas, 15-50% em infeces graves e 40-100% em queimaduras extensas. Cirurgias eletivas no complicadas no alteram o DE. Pacientes em jejum, recuperando-se de trauma ou estresse grave, catabolizam grandes quantidades de tecido muscular e gordura.
Referncias: Eisenkaft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anesthesia for Thoracic Surgery, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 905-946. Banoub M, Nugent M - Thoracic Anesthesia, em Rogers MC, Covino BG, Tinker JH - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby Year Book, 1993; 1719-1930.
08.G.02. Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Weiss SJ, Aukburg SJ - Thoracic Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1736-1840.
08.G.03 - Resposta: 1-A, 2- D, 3-C, 4-E e 5-B Comentrio - O grfico representa um nomograma pH - bicarbonato correspondente ao sangue de um indivduo com a qual se supe fazer uma srie de procedimentos causadores de distrbios cido-base. Existe tambm trs linhas isobricas representando a PaCO2 de 60 mmHg (hipercapnia), 40 mmHg (isocapnia) e 20 mmHg(hipocapnia).
Referncias: Marques E, Birolini D - Equilbrio cido-bsico, 2a Ed, Sarvier, So Paulo, 1975; 26.
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PONTO 09
SISTEMA ENDCRINO E SUBSTNCIAS MODULADORAS
QUESTES TIPO S
9.1 - Fisiologia e fisiopatologia; 9.1.1 - Eixo tlamo-hipofisrio; 9.1.2 - Pncreas endcrino: diabetes, insulinoma; 9.1.3 - Tireide: hiper e hipotireoidismo; 9.1.4 - Paratireide: hiper e hipoparatireoidismo; 9.1.5 - Supra-renal: insuficincia supra-renal aguda. Sndrome de Cushing. Doenas de Addison e Conn, Feocromocitoma. 9.2 - Autacides: histamina, bradicinina, serotonina, derivados do cido aracdnico. 9.3 - Encefalinas e endorfinas.
09.S.01. A associao correta entre distrbios endcrinos e alteraes laboratoriais : (1999) A) hiperaldosteronismo primrio - alcalose hipercalmica; B) insuficincia adrenal - hiponatremia e hipercalemia; C) sndrome de Cushing - hipoglicemia e hipercalemia; D) hipoparatireoidismo - hipercalcemia e hipofosfatemia; E) diabetes inspido - hiponatremia e hipervolemia. 09.S.02. Em relao serotonina, correto afirmar que: (1998) A) provoca vasodilatao esplncnica, renal e cerebral; B) os antidepressivos tricclicos estimulam sua captao nas terminaes nervosas; C) diminui a atividade do trato gastrointestinal; D) em tumores carcinides pode ocorrer hipoalbuminemia; E) provoca broncodilatao. 09.S.03. A substncia considerada antagonista H1 especfica da histamina : (1995) A) ranitidina; B) difenidramina; C) cetanserina; D) alopurinol; E) aspirina. 09.S.04. Compe o quadro clnico de hipotireoidismo primrio: (1994) A) trombocitopenia; B) diarria; C) hiperreatividade reflexa; D) fibrilao atrial; E) nveis elevados de hormnio estimulante da tireide (TSH). 09.S.05. Meia vida de eliminao da tiroxina (T4) prolonga-se por 6 dias, enquanto a da tri-iodotironina (T3) dura apenas 24 horas. Isto ocorre porque: (1994) A) o T4 sintetizado apenas na glndula tireide; B) o T3 o resultado da converso perifrica de T4; C) o T4 liga-se mais s protenas plasmticas; D) a perda de um tomo de iodo torna o T3 mais vulnervel; E) o plasma contm maior quantidade de T3. 09.S.06. O tratamento do hipoparatireoidismo agudo consiste na administrao de: (1993) A) ACTH; B) eletrlitos; C) aldosterona; D) corticosterides; E) anticonvulsivantes.
125
09.S.07. Os efeitos inotrpicos e cronotrpicos da histamina no corao so: (1993) A) mediados por receptores H1; B) antagonizados pela prometazina; C) antagonizados pelos b bloqueadores; D) antagonizados pela cimetidina; E) independentes da ao de receptores.
09.S.08. A medula supra-renal produz: (1986) A) adrenalina 80% - noradrenalina 20%; B) adrenalina 50% - noradrenalina 50%; C) cortisol hidrocortisona; D) somente adrenalina; E) somente noradrenalina.
09.S.09. Ocorre no coma diabtico: (1986) A) hipercapnia e aumento do bicarbonato plasmtico; B) hipernatremia e diminuio do bicarbonato plasmtico; C) pH maior que 7,35; D) hiponatremia e diminuio do bicarbonato plasmtico; E) hipocapnia e aumento do bicarbonato plasmtico.
09.S.10. Secreo hormonal diminuda durante cirurgia: (1985) A) hormnio antidiurtico; B) insulina; C) cortisol; D) catecolamina; E) glucagon.
QUESTES DO TIPO M 09.M.01. A resposta ao estresse cirrgico caracterizada por: (1991) 1 - diminuio de insulina; 2 - diminuio de testosterona; 3 - aumento de hormnio de crescimento; 4 - aumento das catecolaminas.
09.M.02. A insulina: (1991) 1 - estimula a liplise; 2 - estimula a neoglicognese; 3 - inibe a sntese proteica; 4 - estimula a glicognese.
09.M.03. Sinal (is) clnico(s) de hipoglicemia: (1985) 1 - sudorese; 2 - taquicardia; 3 - hipotenso; 4 - glicosria;
09.M.04- Eletrlito(s) regulado(s) pelas paratireides: (1987) 1 - Fsforo; 2 - Clcio; 3 - Magnsio; 4 - Potssio.
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 09.S.01 - Resposta: B
09.S.01. Sieber FE - Evaluation of the Patient with Endocrine Disease and Diabetes Mellitus,
em: Longnecker DE, Tinker JH,

Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 303-322.
Referncias: Schwantz JJ, Rosenbaum SH, Graf GJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997:1058. Sieber FE - Evaluation of the Patient with Endocrine Disease and Diabetes Mellitus, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993; 284-289. Tonelli O, Canga JC, Tolda A - Sistema Endcrino e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu. 1996;397-401.
Comentrio - As associaes corretas so hiperaldosteronismo primrio - alcalose hipocalmica/insuficincia adrenal - hiponatremia e hipercalemia; sndrome de Cushing - hiperglicemia e hipocalemia; hipoparatireoidismo - hipocalcemia e hiperfosfatemia; diabetes inspido - hipernatremia e hipovolemia.
09.S.02. Babe KS, Serafin WE Histamine, Bradykinin, and their Anatagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:581-600.
09.S.02 - Resposta: D Comentrio - A serotonina uma substncia endgena vasoativa, com ao vasoconstritora esplncnica, renal e cerebral. vasodilatadora da pele, dos msculos esquelticos, aumenta as atividades do trato gastrointestinal e broncoconstritora. Os antidepressivos tricclicos inibem a captao de serotonina nas terminaes nervosas, de modo semelhante ao efeito exercido sobre as catecolaminas. A serotonina sintetizada a partir do triptafano. Nos tumores carcinides, o aumento de sua sntese acarreta grande consumo de triptafano com conseqente hipoalbuminemia. Referncias:
09.S.03. Babe KS, Serafin WE Histamine, Bradykinin, and their Anatagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:581-600. Pereira AMSA - Reaes Anafilticas e Anafilactides, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 902-915.
Stoelting RK - Manual de Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997;243-246. Garrison JC - Histamina, Bradicinina, 5-Hidroxitriptamina e seus Antagonistas, em: Gilman AG, Rall T, Nies AS et al - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 8 Ed, Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 1991; 378-394. 09.S.03 - Resposta: B
09.S.04. Graf G, Rosenbaum S, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Sieber FE - Evaluation of the Patient with Endocrine Disease and Diabetes Mellitus, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 303-322.
Referncias: Garrison JC - Histamina, Bradicinina, 5-Hidroxitriptamina e Seus Antagonistas, em: Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990; 378-394. Pereira AMSA - Reaes Anafilticas e Anafilactides, em: Gozzani JL e Rebuglio R - SAESP Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 368-376
Comentrio - A histamina um dos mediadores pr-formados armazenados no mastcito. Sua liberao resulta da interao de antgenos com anticorpos IgE sobre a superfcie dos mastcitos desempenhando papel central na hipersensibilidade imediata e nas respostas alrgicas. Os antagonistas histaminrgicos (H) de acordo com a especificidade aos receptores podem ser classificados em trs tipos: H1 prometazina e difenidramina; H2 - ranitidina e cimetidina; H3 - tioperamida.
09.S.04 - Resposta: E Comentrio - As manifestaes clnicas de hipotireoidismo podem variar desde ausncia de sintomas at o coma mixedematoso. O hipotireoidismo comum no idoso, sendo idioptico em 95% dos casos. A insuficincia primria caracteriza-se por produo diminuda dos hormnios tireoidianos, apesar dos nveis elevados de TSH.
Referncias: Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and the Endocrine System, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1989; 1185-1214. Sieber FE - Evaluation of the patient with Endocrine Disease and Diabetes Mellitus, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 278-298.
09.S.05. Graf G, Rosenbaum S, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - O grau de ligao proteica dos hormnios tireoidianos o fator responsvel no s por sua atividade como tambm por sua degradao. Sendo assim, o T3 por ligar-se menos s protenas, alm de possuir uma meia vida de eliminao mais curta, tambm o responsvel pela maioria dos efeitos sistmicos da glndula tireide.
Referncias: Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and the Endocrine System, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1989; 1185-1214. Roizen MF - Anesthesia for the patient with Endocrine Disease, em Current Reviews in Clinical Anesthesia, Miami, 1987; 42-47.
127
09.S.06 - Resposta: B Comentrio - O objetivo no paciente hipoparatireideo ter os sintomas clnicos da doena controlados antes da anestesia e cirurgia. O tratamento consiste na reposio de eletrlitos. Hipocalcemia causada por depleo de magnsio deve ser tratada com a correo do dficit de magnsio. J o excesso de fosfato sricos deve ser corrigido atravs da remoo dos fosfatos da dieta e administrao oral de resina como o hidrxido de alumnio. Deficincia de clcio deve ser corrigida com a administrao de suplementos de clcio e/ou anlogos da vitamina D.
Referncias: Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and the endocrine system, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott Co, 1989; 1194. Guyton AC - Tratado de fisiologia mdica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992; 775-776.
NOTA DOS EDITORES 09.S.06. Graf G, Rosenbaum S, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996; 985-1002.
09.S.07 - Resposta: D Comentrio - A histamina est presente em concentraes relativamente altas no miocrdio e no tecido de conduo cardaco, onde exerce efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos. Tais efeitos so mediados por receptores H2, no so bloqueados por antagonistas b, porm so bloqueados por antagonistas H2, como a cimetidina. Este fato explica a ocorrncia de casos de colapso cardiovasculares aps o uso de cimetidina.
Referncias: Lawson NW - Autonomic nervous system physiology and pharmacology, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 319-384. Merin RG - Autonomic nervous system pharmacology, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 471-504.
09.S.07. Lawson NW, Meyer J Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
09.S.08 - Resposta: A Comentrio - A supra-renal um gnglio simptico modificado, constitudo de neurnios ps-ganglionares modificados, que so ativados por axnios pr-ganglionares, mandando para a circulao 80% de adrenalina e 20% de noradrenalina. Tais hormnios devem ser considerados como hormnios metablicos.
Referncias: Schmidt RF - Neurofisiologia, 1 Ed, Editora USP, 1975; 256.
09.S.09 - Resposta: D Comentrio - Na acidose diabtica grave h grande perda de sdio principalmente pela urina, diminuindo enormente a volemia, acentuada pela falta de ao da insulina no tbulo renal, onde promove a reabsoro de sdio. Devido diurese osmtica, vmitos e hiperventilao, os paciente com cetoacidose grave podem ter perdas de 5 a 10 litros de lquidos do corpo (24% da gua total). As perdas de potssio podem atingir at 30% do potssio corporal total. O bicarbonato srico encontra-se baixo (10 a 20 mEq/L), agravando-se o quadro pelo aumento de corpos cetnicos.
Referncias: Medrado VC - Anestesia e endocrinopatias. Rev Bras Anestesiol, 1982 32: 3:182.
09.S.10 - Resposta: B Comentrios: Como resposta hormonal ao estresse cirrgico h aumento de produo de ADH, catecolaminas, cortisol e glucagon. H, porm, menor produo de insulina sendo causa de hiperglicemia que possa surgir em ps-operatrio.
Referncias: Gray T C. Nunn - General Anaesthesia. London. Butherworths, 1980; 1021.
09.M.01 - Resposta: E Comentrio - Em resposta ao estresse cirrgico, o eixo hipfise-adrenal libera hormnios catablicos como do crescimento, ACTH, anti-diurtico e catecolaminas. Por outro lado ocorre uma srie de alteraes metablicas, caracterizada por hiperglicemia e balano nitrogenado negativo, ao lado de menor liberao de hormnios anabolizantes, como insulina e testosterona.
Referncias: Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and the Endocrine System, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, J B Lippincott Co., 1989: 1209-1210. Hall GM - Endocrine and Metabolic Responses to Surgery and Anaesthesia, em Anaesthesia, Nimmo WS, Smith G, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989: 396.
09.M.01. Graf G, Rosenbaum S, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
128
NOTA DOS EDITORES 09.M.02. Graf G, Rosenbaum S, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
09.M.02 - Resposta: D Comentrio - A liberao de insulina determina efeitos anablicos, com aumento da glicognese, da lipognese e da sntese proteica e efeitos anti-catablicos, como diminuies da glicogenlise, neoglicognese, liplise e protelise, alm de inibio da formao de corpos cetnicos.
Referncias: Horton J N - Anaesthesia and Diabetes, em Anesthesia, Nimmo WS, Smith E, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989: 748. Graf G, Rosenbaum S - Anestesia and the Endocrine System, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, J B Lippincott Co., 1989: 1204-1205.
09.M.03 - Resposta: A Comentrio - Os sinais clssicos de hipoglicemia que podem muitas vezes ser mascarados pela anestesia so sudorese, taquicardia e reduo na presso arterial associados a alteraes neurolgicas que podem de incio ser de excitao e s vezes depresso de conscincia e at coma com sofrimento cortical. A glicosria nesta situao no ocorre.
09.M.04 - Resposta: A Comentrio - As trs substncias que regulam as concentraes plasmticas de clcio, fsforo e magnsio, parato-hormnio (hormnio paratireoidiano), calcitonina e vitamina D agem nos osso, rim e aparelho gastrointestinal. O parato-hormnio estimula a reabsoro ssea e inibe a excreo renal de clcio, levando hipercalcemia. A calcitonina pode ser considerada um antagonista do parato-hormnio. A vitamina D, atravs de seus metablitos, ajuda na absoro de clcio, fsforo e magnsio.
Referncias: Roizen M F - Endocrine abnormalities and anesthesia: implications for the anesthesiologist. ASA RC in Anesthesiology, 1984; 12:161-177.
129
PONTO 10
FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
QUESTES TIPO S 10.S.01. Em relao aos anticolinrgicos, correto afirmar que: (1998) A) a atropina, em dose baixa, provoca taquicardia; B) o glicopirrolato atravessa a barreira hematoenceflica; C) a atropina no atravessa a barreira hematoenceflica; D) so contra-indicados no tratamento de intoxicao por organofosforados; E) o glicopirrolato desprovido de efeito no sistema nervoso central. 10.S.02. O mecanismo de ao dos agentes anticolinestersicos inclui: (1997) A) a inibio da sntese da acetilcolinesterase; B) o aumento da liberao do nmero de quanta de acetilcolina; C) a ligao aos locais aninicos e estersicos da acetilcolinesterase; D) a ao enzimtica na ligao ster da butirilcolinesterase; E) a ativao da capacidade de hidrlise da acetilcolinesterase. 10.S.03. Neurotransmissor cuja ao modulada pelos neurolpticos: (1997) A) epinefrina; B) norepinefrina; C) serotonina; D) dopamina; E) glutamato. 10.S.04. A bradicardia paradoxal pode ser observada com uma das substncias abaixo, quando administrada em pequenas doses. Assinale a alternativa que indica essa substncia: (1996) A) glicopirrolato; B) atropina; C) isoproterenol; D) quinidina; E) glucagon. 10.S.05. Condio clnica em que as meias-vidas da atropina e da neostigmina esto aumentadas: (1994) A) insuficincia heptica; B) insuficincia cardaca; C) acidose metablica; D) anasarca; E) insuficincia renal. 10.S.06. As drogas anticolinestersicas so tambm usadas para tratamento de: (1993) A) insuficincia renal crnica; B) miastenia gravis C) sndrome miastnica D) asma brnquica E) hipertenso arterial
10.1 - Acetilcolina: farmacologia, sntese e degradao. Receptores colinrgicos. 10.2 - Agentes parassimpaticomimticos: farmacologia dos steres da colina, alcalides naturais e drogas anticolinestersticas. Usos e interaes em anestesia. 10.3 - Anticolinrgicos: farmacologia. Usos e interaes em anestesia. 10.4 - Agentes simpaticomimticos. Receptores adrenrgicos. Aminas adrenrgicas: sntese, degradao e mecanismos de ao. Usos e interaes em anestesia. 10.5 - Andiadrenrgicos. Farmacologia. Usos e interaes em anestesia.
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10.S.07. A estimulao do receptor a-2 pr-sinptico determina: (1991) A) vasoconstrio; B) midrase; C) relaxamento gastrointestinal; D) taquicardia; E) inibio da liberao de noradrenalina. 10.S.08. Droga que aumenta o tnus do esfncter inferior do esfago: (1991) A) propranolol; B) cimetidina; C) dopamina; D) morfina; E) neostigmina. 10.S.09. Enzima responsvel pela ressntese da acetilcolina: (1984) A) adenilciclase; B) acetilcolinesterase; C) colinesterase; D) colinoacetilase; E) pseudocolinesterase.
QUESTES DO TIPO M 10.M.01. No sistema nervoso autnomo, a acetilcolina o neureotransmissor liberado nas fibras: (1998) 1 - ps-ganglionares parassimpticas e simpticas; 2 - ps-ganglionares simpticas nas glndulas sudorparas; 3 - ps-ganglionares simpticas do trato gastrointestinal; 4 - pr-ganglionares parassimpticas e simpticas. 10.M.02. Os anticolinestersicos exercem sua ao: (1995) 1 - reduzindo a sensibilidade da membrana pr-sinptica. 2 - aumentando a liberao de acetilcolina. 3 - bloqueando os receptores nicotnicos. 4 - deprimindo a atividade da acetilcolinesterase. 10.M.03. Quando os IMAO so ingeridos em dose excessiva o paciente pode apresentar: (1994) 1 - hipertenso e taquicardia; 2 - agitao, convulses e/ou coma; 3 - hiperpirexia; 4 - rigidez muscular. 10.M.04. A atropina: (1991) 1 - produz bradicardia em pequenas doses; 2 - tem seus efeitos txicos potencializados pela fisiostigmina; 3 - facilita a liberao de noradrenalina; 4 - tem efeito mais prolongado que o glicopirrolato. 10.M.05. Paciente com intoxicao por anti-colinestersicos geralmente apresenta: (1989) 1 - broncoespasmo; 2 - hipertermia; 3 - miose; 4 - disfonia. 10.M.06. Determina(m) o trmino da ao de noradrenalina: (1987) 1 - recaptao pelos terminais nervosos adrenrgicos; 2 - ao da monoaminoxidase; 3 - ao da catecol-orto-metiltransferase; 4 - difuso para longe dos terminais nervosos.
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10.M.07. Atua(m) diretamente nos receptores adrenrgicos: (1984) 1 - adrenalina; 2 - isoproterenol; 3 - noradrenalina; 4 - tiramina. 10.M.08. Na intoxicao pela atropina (so) observada(s): (1984) 1 - incoordenao muscular; 2 - confuso mental; 3 - fotofobia; 4 - hipertenso arterial. 10.M.09. Propriedades da neostigmina: (1983) 1 - midrase; 2 - sialorria; 3 - relaxamento bronquiolar; 4 - bradicardia;
QUESTES DO TIPO G 10.G.01. Correlacione as estruturas e funes do controle da liberao do neurohormnio adrenrgico (NHA) exercido pelos autorreceptores ou receptores pr-sinpticos nas sinapses centrais: (1995)
1 - receptor a2;
2 - inibio da liberao do NHA;
3 - receptor b1;
4 - estimulao da liberao do NHA; 5 - vescula sinptica.
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 10.S.01 - Resposta: E Comentrio - A atropina, em dose baixa, determina o aparecimento de bradicardia. Atravessa a barreira hematoenceflica, podendo eventualmente determinar o aparecimento de crise anticolinrgica central. utilizada no tratamento de intoxicao por organofosforados. O glicopirrolato desprovido de efeito no sistema nervoso central.
Referncias: Merin RG - Farmacologia do Sistema Nervoso Autnomo, em: Miller RD - Anestesia 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993:471-504. Fernandes F, Figueiredo HG - Anatomia, Fisiologias e Farmacologia do Sistema Nervoso, em : Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:37-59.
10.S.01. Moss J, Renz CL - The Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 523-577.
10.S.02. Stoelting RK Anticholinesterase Drugs and Cholinergic Agonists, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 224-237.
10.S.02 - Resposta: C Comentrio - Os agentes que inibem a ao da acetilcolinesterase (AchE) so denominados de anticolinestersicos. Atravs de ligaes qumicas nos locais aninico e estersico da AchE forma-se o complexo droga-enzima, bloqueando de maneira reversvel ou irreversvel a capacidade da AchE em hidrolisar a acetilcolina (Ach). Isto permite a AchE acumular-se nos locais dos receptores colinrgicos.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 226-251. Taylor P - Anticholinesterase Agents, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 161-176.
10.S.03 - Resposta: D Comentrio - H evidncias de que os neurolpticos ligam-se a receptores que modulam os efeitos da neuro-transmisso da dopamina.
Referncias: Silverman DG, Connely NR - Mechanisms of General Anesthesia, em: Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 21-22. Bloom FE - Neurotransmission and the Central Nervous System, em: Hardman JG, Limbird LE - Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 105-140.
10.S.04. Lawson NW, Meyer J Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
10.S.04 - Resposta: B Comentrio - A atropina e a escopolamina produzem bradicardia paradoxal quando administradas em pequenas doses. O mecanismo proposto para esta ao da atropina, em baixas doses, um efeito agonista colinrgico perifrico, que mascarado pelo efeito antimuscarnico com doses maiores.
Referncias: Durrett LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott, 1989;165-226. Flacke WE, Flacke JW - Cholinergic and Anticholinergic Agents, em: Smith NT, Corbascio AN Drug Interaction in Anesthesia. Philadelphia, Lea & Febiger, 1986;160-185.
10.S.05. Hudson RJ - Basic Principles of Clinical Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 10.S.06. Stoelting RK Anticholinesterase Drugs and Cholinergic Agonists, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 224-237. Taylor P - Anticholinesterase Agents, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:161-176.
10.S.05 - Resposta: E Comentrio - A atropina e a neostigmina so eliminadas primordialmente por via renal e ambas tm suas meias-vidas de eliminao aumentadas na presena de insuficincia renal, quando a escopolamina prefervel.
Referncias: Hudson RJ - Basic Principles of Clinical Pharmacology em: Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 291-318. Higgins TL - Specific Considerations with Renal Disease em: Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988;45- 61.
10.S.06 - Resposta: B Comentrio - As drogas anticolinestersicas como a neostigmina, piridostigmina e edrofnio so utilizadas em anestesiologia classicamente para reverso do bloqueio neuromuscular produzido por drogas bloqueadores neuromusculares do tipo no despolarizantes. Mas tambm so usadas para tratamento de efeitos no sistema nervoso central produzidos por certas drogas, para tratamento de glaucoma e so utilizadas para o tratamento da miastenia gravis.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987; 223. Taylor P - Anticholinesterase agents, em Gilman AG, Goodman LS - The pharmacological basis of therapeutics, New York, Macmillan Publishing Cop, 1980; 112-116.
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10.S.07 - Resposta: E Comentrio - A estimulao do receptor a-2 pr-sinptico determina inibio da liberao de noradrenalina, enquanto que a estimulao de receptor a-1 ps-sinptico produz vasoconstrio, midrase, relaxamento gastrointestinal, contrao dos esfincteres gastrointestinais e da bexiga e taquicardia.
NOTA DOS EDITORES 10.S.07. Lawson NW, Meyer J Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1987: 629. Dunett LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System. Physiology and Pharmacology, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1989: 179.
10.S.08 - Resposta: E Comentrio - O refluxo gastroesofgico dependente do gradiente de presso entre o esfncter inferior do esfago e a presso intragstrica. Quando a presso gstrica se eleva, suplantando a presso do esfncter inferior do esfago, o refluxo gastro-esofgico acontece. Algumas situaes clnicas e farmacolgicas contribuem para o aparecimento de refluxo: gestao, hrnia de hiato, obesidade, atropina, glicopirrolato, opiides. A neostigmina e o edrofnio so drogas que aumentam o tnus de esfncter inferior do esfago atravs do sistema nervoso autnomo.
Referncias: Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, New York, J B Lippincott Co, 1989;1117-1131. Gibbs CP - Manegement of Aspiration Pneumonitis, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990;1293-1319.
10.S.08. Buckley F P - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
10.S.09 - Resposta: D Comentrio - Para a acetilcolina desempenhar as suas funes existe a enzima especfica que responsvel pela sua hidrlise rpida, a acetilcolinesterase, enquanto a sua ressntese, quando hidrolisada, feita pela colinacetilase.
Referncias: Collins VJ - Principles of Anesthesiology, 2 Ed, Lea Febiger, Philadelphia, 1976;539.
10.M.01 - Resposta: C Comentrio - A acetilcolina o neurotransmissor de todas as fibras pr-ganglionares simpticas e parassimptidas, de todas as fibras ps-ganglionares parassimpticas e das fibras ps-ganglionares simpticas que inervam as glndulas sudorparas.
Referncias: Merin RG - Farmacologia do Sistema Nervoso Autnomo, em: Miller RD - Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993;471-504. Fernandes F, Figueiredo HG - Anatomia, Fisiologia e Farmacologia do Sistema Nervoso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesioilogia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;37-59.
10.M.01. Moss J, Renz CL - The Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 523-577.
10.M.02 - Resposta: C Comentrio - A inibio da acetilcolinesterase permite acetilcolina interagir com maior nmero de receptores, aumentando sua ao despolarizante e produzindo efeitos muscarnicos e nicotnicos. Para exercer sua ao as drogas anticolinestersicas atuam por vrios mecanismos, tais como: aumentando, na fenda sinptica, a quantidade de acetilcolina apta a atuar nos receptores colinrgicos; por sua ao pr-juncional aumentando a liberao de acetilcolina; por reao qumica da droga com a acetilcolina, deprimindo sua atividade e por despolarizao da membrana ps-juncional, quando grandes doses so utilizadas.
Referncias: Taylor P - Anticholinesterase Agents, em: Gilman AG, Goodman LS, Gilman A - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York , Macmillan Publishing, 1980; 100-119. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1987; 217-231.
10.M.02. Taylor P Anticholinesterase Agents, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:161-176. Stoelting RK - Anticholinesterase Drugs and Cholinergic Agonists, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 224-237.
10.M.03 - Resposta: E Comentrio - A sobredose de IMAO caracteriza-se por intensa atividade adrenrgica, que se reflete sobre o sistema cardiovascular como hipertenso, taquicardia e vasoconstrio perifrica. Os pacientes podem tambm apresentar agitao, alucinaes, hiperpirexia, midrase, convulses e/ou coma. Tem sido aconselhada a utilizao do dantrolene no tratamento da rigidez muscular e hipermetabolismo.
Referncias: Stoelting RK - Autonomic Nervous System em, Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 643-653. Durrent LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 165-226.
10.M.03. Lawson NW, Meyer J Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Stoelting RK - Central Nervous System, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 591-618.
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NOTA DOS EDITORES 10.M.04. Moss J, Renz CL - The Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 523-577.
10.M.04 - Resposta: B Comentrio - A atropina em pequenas doses produz bradicardia, cujo mecanismo no claro. Bloqueia a inibio da liberao da noradrenalina produzida por efeitos colinrgicos nas terminaes adrenrgicas. A fisiostigmina bloqueia os efeitos txicos da atropina sobre o SNC. A atropina tem durao de efeito menor do que o pirrolato.
Referncias: Merin RG - Pharmacology of the Autonomic Nervous System. Em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;945-982. Foex P - The Heart and the Autonomic Nervous System. Em Nimmo W, Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Londres, Blackwell Scientific Publications, 1989;115-161.
10.M.05. Taylor P Anticholinesterase Agents, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:161-176.
Comentrio - Na intoxicao pelos anti-colinestersicos ocorrem sinais e sintomas de efeitos muscarnicos e nicotnicos e quando os compostos so de baixa solubilidade lipdica por sinais referentes ao sistema nervoso central. Aps exposio vapores ou aerossis inicialmente aparecem sintomas oculares e respiratrios que incluem miose, dor, congesto, deficit visual e espasmo ciliar. No sistema respiratrio ocorre rinorria, hiperemia das vias ereas superiores e broncoespasmo. No sistema gastrointestinal: anorexia, nusea, vmitos, clicas abdominais e diarria. Intoxicao severa manifestada por extrema salivao, relaxamento dos esfnteres, sudorese, lacrimejamento, bradicardia e hipotenso. A morte pode ocorrer em 5 minutos ou at 24 horas, dependendo da dose, agente e outros fatores.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1986;960- 61. Goodman and Gilmans - The pharmacological basis of therapeutics. New York, MacMillan Publisher Co, 1985;119-20.
10.M.06 - Resposta: E Comentrio - Aps a secreo da noradrenalina pelos terminais nervosos, ela removida do stio de secreo por trs meios diferentes: 1) recaptao pelos prprios terminais adrenrgicos graas a um processo de transporte ativo-responsvel pela remoo de 50 a 80% da noradrenalina secretada; 2) difuso para longe dos terminais nervosos atravs dos lquidos corporais e da at o sangue - responsvel pela remoo da maior parte da noradrenalina que permanece;
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica, 6 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984;617.
3) destruio pelas enzimas monoaminoxidase (encontrada nos prprios terminais nervosos) e catecol-O-metiltransferase (encontrada nos tecidos).
10.M.07 - Resposta: A Comentrio - As drogas adrenrgicas so aquelas que provocam efeitos semelhantes ao da estimulao dos nervos simpticos adrenrgicos. De acordo com o local e modo de ao as drogas adrenrgicas podem ser classificadas em diretas, quando agem diretamente nos receptores adrenrgicos; indiretas quando atuam interferindo com a biossntese, armazenamento, liberao, recaptao ou inativao natural do neurotransmissor; e mistas quando atuam das duas maneiras (nos receptores e no ciclo da catecolamina). Dependendo do receptor ativado as substncias pertencentes a este grupo podem ser qualificadas como a, b , ou a e b adrenrgicas (estimulam simultaneamente receptores a e b adrenrgicos). So exemplos: 1) Ao direta - adrenalina, noradrenalina e isoproterenol; 2) Ao indireta - tiramina, efedrina, anfetamina, inibidores da MAO (fenelzina, tranilcipromina) 3) Ao mista - metaraminol, efedrina, anfetamina; 4) a adrenrgicos - fenilefrina e metoxamina; 5) b adrenrgico - isoproterenol, orciprenalina, terbutalina, salbutamol; 6) a e b adrenrgicos (simultneos) - adrenalina, dopamina, efedrina e anfetamina.
Referncias: Magalhes E - Sistema Nervoso Autnomo, Rev Bras Anestesiol, 1980,30:64.
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10.M.08 - Resposta: E Comentrio - Os sinais e sintomas de intoxicao pela atropina aparecem logo aps a ingesto da droga: boca seca e com sensao de queimadura; a deglutio e a fala tornam-se difceis ou quase impossveis; h sede acentuada; viso borrada e fotofobia; pele quente e avermelhada; erupes, principalmente na face e pescoo e parte alta do tronco; temperatura corporal elevada, principalmente em lactentes; pulso fraco e rpido, sendo que, em lactentes e idosos, a frequncia cardaca pode no ser acentuadamente elevada; palpitaes e elevao da presso arterial; dificuldade a mico; distenso abdominal, principalmente em crianas. O paciente fica inquieto, confuso e agitado, apresentando vertigem e incoordenao muscular. Podem ocorrer nuseas e vmito. O comportamento e sintomas mentais podem sugerir psicose orgnica aguda: perturbao da memria, alucinaes visuais e sensrio obnubilado. A mania e o delrio no so raros. A depresso e o colapso circulatrio ocorrem apenas nos casos de intoxicao grave.
Referncias: Goodman LS & Gillman A - Pharmacological Basis of Therapeutics, MacMillan, New York, 1980:127.
NOTA DOS EDITORES 10.M.08. Taylor P, Brown JH Muscarinic Receptor Agonists and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 141-160.
10.M.09 - Resposta: C Comentrio - A neostigmina um anticolinestersico que eleva a concentrao de acetilcolina no organismo, potencializando os efeitos do parassimptico. Produz miose, sialorria, broncoconstrio e bradicardia.
Referncias: Goodman & Gilman - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1980:107.
10.M.09. Taylor P Anticholinesterase Agents, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:161-176.
10.G.01 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-B, 4-A e 5-E Comentrio - A preservao das funes cerebrais depende do adequado funcionamento das sinapses centrais e para isso estas dispem de mecanismos de regulao a curto e longo prazos. O fator fundamental para a regulao a curto prazo o controle da liberao do neuro-hormnio. Esse controle exercido pelos autorreceptores ou receptores pr-sinpticos. Em geral, h mecanismo de controle positivo (que aumenta a liberao) e outro negativo (que inibe a liberao). Na sinapse adrenrgica os receptores b-1 pr, ativados por baixa concentrao de noradrenalina na fenda ativam a liberao, enquanto os a-2 pr, ativados por altas concentraes de noradrenalina, inibem a liberao.
Referncias: Lefkowitz RJ, Hoffman BB, Taylor P - Neurohumoral Transmission: The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems, em: Gilman AG, Rall TW, Nies AS et al - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon, 1990; 5 : 84-121. Oliveira LF - Sistema Nervoso Central: Farmacologia, em: Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA - Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 2:14-22.
10.G.01. Lefkowitz RJ, Hoffman BB, Taylor P - Neurohumoral Transmission: The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 105-140. Fernades F, Figueiredo HG Anatomia, Fisiologia, e Farmacologia do Sistema Nervoso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 37-59.
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PONTO 11
FARMACOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
QUESTES TIPO S
11.1 - Drogas inotrpicas e vasopressoras; 11.1.1 - Aminas simpaticomimticas; 11.1.1.1 - Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, dopamina e dobutamina); 11.1.1.2 - No catecolaminas (efedrina, metaraminol, fenilefrina e metoxamina); 11.2 - Digitlicos, on clcio, glucagon, xantinas, amrinoma; 11.3 - Drogas anti-hipertensivas; 11.3.1 - Vasodilatadoras (nitroprussiato de sdio, nitroglicerina, trimetafano, nitratos, hidralazina, prazosin, minoxidil, bloqueadores de canais de clcio); 11.3.2 - Drogas que interferem na transmisso neuroadrenrgica; 11.3.2.1 - Ao perifrica (guanetidina); 11.3.2.2 - Ao central (alfametildopa, clonidina); 11.3.3 - Inibidores do sistema renina-angiotensina (saralasina, captropril, enalapril); 11.3.4 - Alfa e betabloqueadores; 11.4 - Drogas antiarrtmicas (lidocana, procana, quinidina, disopiramida, fenitona, bretlio, amiodarona, mexitilina); 11.5 - Outras drogas com ao cardiovascular.
11.S.01. Sobre os bloqueadores de canais de clcio, correto afirmar que: (1999) A) atuam preferencialmente nos canais operados por receptor; B) so todos derivados fenilalquilamnicos; C) pioram a funo diastlica do ventrculo esquerdo na miocardiopatia hipertensiva; D) so indicados no hipertenso com elevados nveis de renina; E) sua melhor indicao nos hipertensos com ICC estabelecida. 11.S.02. A administrao de N2O/O2 (60/40%) num paciente estado fsico I (ASA) produz: (1999) A) queda na temperatura; B) diminuio das catecolaminas plasmticas; C) elevao da resistncia vascular pulmonar; D) diminuio da resistncia vascular sistmica; E) diminuio na produo de suor e miose pupilar. 11.S.03. Em relao aos nitritos e nitratos, correto afirmar que: (1999) A) liberam xido ntrico no msculo liso vascular dos tecidos-alvo; B) possuem biodisponibilidade elevada a partir da via oral; C) o efeito vasodilatador mais acentuado nos capilares; D) elevam a pr-carga ventricular; E) so contra-indicados na insuficincia cardaca congestiva. 11.S.04. Em relao clonidina, correto afirmar que: (1999) A) um antagonista especfico de receptor a2 adrenrgico; B) sua administrao deve ser suspensa antes da cirurgia; C) a injeo intravenosa produz hipotenso grave; D) induz ao aparecimento de taquicardia reflexa; E) atenua a resposta ao estresse que se segue estimulao cirrgica. 11.S.05. Durante a visita pr-anestsica, constatou-se que uma paciente portadora de alergia ao iodo. Dentre os antiarrtmicos relacionados abaixo, aquele que est contra-indicado durante a anestesia : (1999) A) atropina; B) metoprolol; C) lidocana; D) amiodarona; E) verapamil. 11.S.06. Com relao s repercusses sistmicas dos frmacos utilizados no controle clnico pr-operatrio, pode-se afirmar que: (1998) A) o propranolol potencializa a resposta hiperglicmica ao estresse; B) o atenolol pode ser usado com segurana no paciente asmtico; C) as clortiazidas induzem hiperglicemia; D) o captopril aumenta as necessidades de insulina no diabtico; E) a prednisolona no interfere na homeostase da glicose.
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11.S.07. A vasodilatao produzida pelos nitratos orgnicos obtida atravs do xido ntrico, que: (1998) A) estimula a produo intracelular de GMP cclico; B) ativa a ao da adenilciclase; C) bloqueia o influxo intracelular de Ca++ liberado do retculo sarcoplasmtico; D) aumenta o retorno venoso para o corao; E) aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio.
11.S.08. O principal mecanismo responsvel pelo efeito inotrpico positivo do digital : (1998) A) ao direta nas protenas contrteis; B) ativao dos canais lentos de Ca++; C) acelerao do transporte ativo de Na+ e K+; D) estimulo da atividade do sistema nervoso simptico; E) elevao do Ca++ intracelular.
11.S.09. Dos frmacos abaixo relacionados, assinale o de menor ao b2 agonista: (1997) A) isoproterenol; B) metaproterenol; C) albuterol; D) terbutalina; E) epinefrina. 11.S.10. A amiodarona: (1997) A) retarda a repolarizao da membrana e prolonga o perodo refratrio; B) aumenta a automaticidade do n sinusal e dos sistemas de His Purkinje; C) aumenta a resistncia vascular coronariana; D) determina, em uso crnico, insuficincia renal; E) pode ser associada a bloqueadores de canal de clcio sem provocar efeitos colaterais.
11.S.11. Em paciente submetido remoo de hematoma subaracnideo que faz hipotenso importante no trans-operatrio, na eventualidade de se administrar agente simpatomimtico, os agentes de eleio so: (1997) A) dopamina e metaraminol; B) dobutamina e norepinefrina; C) dopamina e dobutamina; D) dobutamina e efedrina; E) norepinefrina e metaraminol.
11.S.12. O fator de relaxamento do endotlio, identificado como xido ntrico, promove vasodilatao atravs da ativao da guanilatociclase com conseqente aumento do monofosfato cclico de guanina (GMPc). Outro(s) agente(s) vasodilatador(es) que compartilha(m) o mesmo mecanismo de ao (so): (1997) A) nifedipina, diltiazem; B) hidralazina; C) nitroprussiato, nitroglicerina; D) enalapril, captopril; E) clonidina. 11.S.13. Com relao nitroglicerina pode-se afirmar que: (1996) A) dilata diretamente os vasos de capacitncia; B) seus metablitos possuem toxicidade significativa; C) sua interrupo sbita provoca hipertenso de rebote; D) seu efeito mais rpido e consistente que o do nitroprussiato de sdio; E) o reflexo de vasoconstrio hipxica no alterado.
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11.S.14. Os bloqueadores dos canais de clcio: (1996) A) produzem vasodilatao, deprimem o inotropismo e o cronotropismo; B) so estruturalmente semelhantes, com as mesmas propriedades eletrofisiolgicas; C) bloqueiam a entrada de clcio somente nos msculos cardaco e vascular liso; D) esto contra-indicados no tratamento de arritmias ventriculares; E) no possuem efeitos depressores na presena de anestsicos inalatrios. 11.S.15. O antiarrtmico que prolonga a repolarizao e possui uma meia vida plasmtica longa, em torno de 30 dias, : (1996) A) verapamil; B) procainamida; C) lidocana; D) propranolol; E) amiodarona. 11.S.16. O agonista a2 adrenrgico mais potente a: (1996) A) fenilefrina; B) clonidina; C) epinefrina; D) norepinefrina; E) dopamina. 11.S.17. O frmaco de escolha na depresso miocrdica associada isquemia : (1995) A) nimodipina; B) fenilefrina; C) dopamina; D) amrinona; E) dobutamina. 11.S.18. O agente indicado para a reduo da pr-carga na vigncia de insuficincia cardaca congestiva de etiologia isqumica : (1995) A) nitroglicerina; B) amrinona; C) isoproterenol; D) hidralazina; E) nitroprussiato de sdio. 11.S.19. Causa mais freqente de intoxicao digitlica: (1994) A) hipoventilao; B) hipocalcemia; C) administrao de diurticos depletores de potssio; D) hipermagnesemia; E) circulao extracorprea. 11.S.20. A clonidina usada no diagnstico do feocromocitoma porque: (1994) A) um antagonista a2; B) no altera a presso do paciente com feocromocitoma; C) mantm a presso do paciente normal; D) no altera a liberao de catecolaminas pelas terminaes nervosas; E) atua sobre as catecolaminas circulantes. 11.S.21. Antagonista dos receptores b-adrenrgicos que tem a maior meia-vida de eliminao: (1994) A) propranolol; B) nadolol; C) pindolol; D) metoprolol; E) esmolol.
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11.S.22. Em relao s drogas simpatomimticas verdadeiro: (1993) A) o isoproterenol mais potente que a norepinefrina em relao ao efeito b; B) a norepinefrina mais potente que a epinefrina em relao ao efeito b; C) a dobutamina uma catecolamina endgena; D) a efedrina uma catecolamina endgena; E) o metaraminol uma droga a-estimulante pura. 11.S.23. Quando se busca o aumento do fluxo sangneo renal com a dopamina a dose deve ser: (1993) A) 0,1 a 3 mg/kg/min; B) 3 a 10 mg/kg/min; C) 10 a 20 mg/kg/min; D) 20 a 30 mg/kg/min; E) > 30 mg/kg/min. 11.S.24. Est indicado digitalizar o paciente no pr-operatrio: (1992) A) choque hipovolmico; B) pericardite constrictiva; C) extrassistolia ventricular; D) fibrilao arterial com freqncia ventricular elevada; E) bloqueio A-V do 2 grau. 11.S.25. Os b-bloqueadores: (1992) A) inibem a contratilidade uterina; B) aumentam o tnus dos esfncteres do trato gastrointestinal a exceo do piloro; C) inibem a musculatura gastrointestinal; D) podem causar broncoconstrio; E) no provocam taquicardia. 11.S.26. Amina simpatomimtica com maior potncia agonista b-1 adrenrgica: (1991) A) dobutamina; B) metaraminol; C) efedrina; D) isoproterenol; E) dopamina. 11.S.27. A clonidina : (1991) A) antagonista dos receptores a-2; B) agonista seletivo dos receptores b-1; C) antagonista dos receptores a -1; D) agonista seletivo dos receptores a -2; E) antagonista dos receptores b -1; 11.S.28. O nitroprussiato de sdio: (1991) A) bloqueia os receptores a; B) bloqueia os receptores a e b; C) bloqueia os receptores b; D) age diretamente na musculatura lisa dos vasos; E) promove vasodilatao atravs de seus metablitos. 11.S.29. Droga que determina o seguinte perfil hemodinmico: (1991) - Aumento da freqncia cardaca - Aumento do dbito cardaco - Diminuio da resistncia perifrica total - Diminuio da presso da artria pulmonar - Diminuio da presso arterial A) norepinefrina; B) dopamina; C) dobutamina; D) isoproterenol; E) epinefrina.
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11.S.30. A dopamina deprime a resposta ventilatria hipoxemia arterial provavelmente por ter uma ao inibitria no corpo carotdeo. Que droga previne esta inibio? A) tiopental; B) droperidol; C) clorpromazina; D) efedrina; E) atropina. 11.S.31. A efedrina: (1990) A) metabolizada pela MAO; B) atua exclusivamente por liberao de noradrelina; C) no promove taquifilaxia; D) possui meia-vida plasmtica maior que as catecolaminas; E) no aumenta a freqncia cardaca. 11.S.32. Paciente com 60 anos - hiptese diagnstica de lcera pptica perfurada apresenta na ECG de repouso: infra-desnivelamento do segmento ST (+ de 2 mm) e inverso de onda T em derivaes precordiais - RX de trax: aumento de rea cardaca s custas de ventrculo esquerdo e trama vascular pulmonar aumentada nos pices em relao s bases. Droga mais indicada no sentido de diminuir a pr-carga deste paciente no pr-operatrio imediato: (1990) A) nitroprussiato de sdio; B) nitroglicerina; C) propranolol; D) dopamina; E) dobutamina. 11.S.33. No miocrdio, o propanolol: (1989) A) aumenta o consumo de O2; B) aumenta o dbito cardaco; C) reduz a resistncia arteriolar coronria; D) no altera a conduo A-V; E) reduz a fora contrtil. 11.S.34. Efeito inotrpico positivo por inibio enzimtica: (1989) A) dopamina e dobutamina; B) digital e dopamina; C) dobutamina e isoproterenol; D) amrinona e dobutamina; E) digital e amrinona. 11.S.35. O propranolol: (1987) A) uma droga cardioseletiva; B) no bloqueia a ao da renina; C) aumenta a incidncia de bito aps infarto do miocrdio; D) no provoca sndrome de abstinncia; E) aumenta a ao hipoglicemiante da insulina. 11.S.36. Dose de dopamina que produz vasodilatao renal: (1987) A) 8 g.kg -1.min-1; B) 10 g.kg -1.min-1; C) 15 g.kg -1.min-1; D) 20 g.kg-1.min-1; E) 3 g.kg-1.min -1. 11.S.37. A administrao de propranolol no pr-operatrio de paciente para hipotenso arterial induzida pelo nitroprussiato de sdio: (1987) A) aumenta a liberao de renina; B) inibe a toxicidade do nitroprussiato; C) dispensa o uso da cianocobalamina no final da cirurgia; D) reduz a dose total de nitroprussiato; E) causa hipertenso arterial aps a suspenso do nitroprussiato.
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11.S.38. A adrenalina: (1987) A) est indicada em todas as situaes de parada cardaca; B) est indicada quando o paciente apresenta fibrilao ventricular e desfibrilado no primeiro minuto; C) tem efeito a que eleva somente a presso diastlica; D) tem ao aumentada em pH 7,30; E) na assistolia, ajuda a iniciar a ao cardaca espontnea. 11.S.39. A dopamina em doses teraputicas: (1987) A) diminui a presso arterial mdia; B) diminui o volume sistlico; C) diminui a freqncia cardaca; D) diminui a presso capilar pulmonar; E) aumenta o dbito cardaco. 11.S.40. O sulfato da protamina: (1986) A) inibe a sntese da protrombina; B) pode causar hipotenso arterial; C) inibe a ao da vitamina K; D) altera a viscosidade sangnea; E) aumenta o tempo de coagulao ativada. 11.S.41. A administrao de isosorbitol no pr-operatrio imediato pode causar durante a anestesia: (1986) A) bradicardia; B) extra-sstoles ventriculares; C) bigaminismo; D) hipotenso; E) taquicardia.
11.S.42. Conduta mais adequada face a paciente com sinais de intoxicao digitlica, candidato a cirurgia eletiva: (1985) A) administrar potssio; B) administrar diurtico; C) administrar clcio; D) hidratar; E) adiar a cirurgia. 11.S.43. O propranolol: (1985) A) diminui a resistncia das vias areas; B) inibe a gliconeognese heptica; C) tem ao diminuda na hiperatividade simptica; D) potencializa a ao da adrenalina no tero; E) dimimui a frequncia e o dbito cardaco.
11.S.44. Possui ao vasoconstritora intensa: (1984) A) calidina; B) bradicinina; C) angiotensina; D) prostaglandina PG F2a; E) prostaglandina PG A1. 11.S.45. Melhor indicao do uso do verapamil: (1984) A) bradicardia sinual; B) taquicardia supraventricular; C) extrassistolia ventricular; D) intoxicao digitlica; E) taquicardia ventricular.
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11.S.46. A propriedade antiarrtmica da propanolol deve-se a: (1983) A) aumento da durao do potencial de ao; B) aumento da velocidade da fase IV; C) ao antiadrenrgica e quinidnica; D) aumento da conduo trio-ventricular; E) acelerao da fase 0 (zero).
QUESTES DO TIPO M 11.M.01. A efedrina: (1996) 1 - predominantemente vasopressor de ao direta; 2 - causa taquifilaxia; 3 - tem efeitos cardiovasculares semelhantes norepinefrina; 4 - mantm o fluxo sangneo uterino. 11.M.02. Em relao ao potencial de ao das diferentes clulas cardacas podemos afirmar: (1993) 1 - a fase 0 gerada por uma entrada rpida de Na+ na clula contrtil; 2 - o potencial de ao da clula contrtil vai de -90 a 20 mV, e na clula marcapasso de 70 a 20 mV; 3 - a clula contrtil Na+ dependente e a marca-passo Ca++ dependente; 4 - a fase 0 na clula marca-passo mais lenta, no h plateau (fase 1 e 2) e a repolarizao (fase 3) mais gradual.
11.M.03. Manifestaes eletrocardiogrficas da digitalizao: (1993) 1 - aumento do intervalo PR; 2 - depresso do segmento ST; 3 - diminuio da amplitude ou inverso da onda T; 4 - aumento do intervalo QT. 11.M.04. Quanto aos bloqueadores dos canais de clcio e suas aes no sistema cardiovascular: (1991) 1 - a nifedipina causa taquicardia reflexa; 2 - todos levam diminuio da MVO2; 3 - o verapamil diminui a freqncia cardaca; 4 - o diltiazem diminui a freqncia cardaca.
11.M.05. A amrinona: (1991) 1 - aumenta o ndice cardaco; 2 - altera pouco a freqncia cardaca; 3 - altera pouco a presso arterial mdia; 4 - tem efeito inotrpico positivo em pacientes betabloqueados. 11.M.06. Os b-bloqueadores so indicado(s) em: (1989) 1 - insuficincia cardaca; 2 - tireotoxicose; 3 - insuficincia vascular perifrica; 4 - disritmias cardacas.
11.M.07. Verapamil em doses teraputicas causa: (1988) 1 - inotropismo positivo; 2 - cronotropismo negativo; 3 - vasoconstrio perifrica; 4 - dromotropismo negativo.
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11.M.08. Em relao ao nitroprussiato de sdio: (1988) 1 - sua toxicidade associa-se resistncia droga; 2 - sua ao predominante em nvel arteriolar; 3 - seu mais importante metablito o cido ciandrico; 4 - pode ser usado no hipotireoidismo. 11.M.09. A dobutamina em doses teraputicas diminui: (1987) 1 - a freqncia cardaca; 2 - a presso capilar pulmonar; 3 - o dbito cardaco; 4 - a resistncia vascular sistmica. 11.M.10. O propranolol diminui a ocorrncia de: (1986) 1 - taquicardia; 2 - arritmia cardaca; 3 - hipertenso arterial; 4 - espasmo brnquico. 11.M.11. Vantagem (ns) do nitroprussiato de sdio sobre o trimetafano: (1986) 1 - bradicardia; 2 - resistncia luz; 3 - ao rpida; 4 - menor taquifilaxia.
11.M.12. Pode(m) potencializar os efeitos dos glicosdeos cardacos: (1985) 1 - hiperpotassemia; 2 - hipopotassemia; 3 - hipercarbia; 4 - succinilcolina.
11.M.13. O propanolol no corao: (1984) 1 - deprime o automatismo; 2 - diminui o consumo de O2; 3 - tem ao inotrpica negativa; 4 - aumenta a velocidade de conduo trio-ventricular.
11.M.14. O uso de nitroprussiato de sdio para hipotenso deliberada pode causar hipxia pelo(s) seguinte (s) mecanismo(s): (1984) 1 - comprometimento da fosforilao oxidativa; 2 - metahemoglobinemia; 3 - perfuso insuficiente; 4 - comprometimento da difusibilidade do O2.
11.M.15. A dopamina: (1984) 1 - estimula os receptores a adrenrgicos; 2 - estimula os receptores b adrenrgicos do corao; 3 - causa vasodilatao renal; 4 - causa vasodilatao mesentrica.
11.M.16. Drogas antihipertensivas que agem diretamente sobre os msculos lisos dos vasos: (1983) 1 - lidocana; 2 - diazxido; 3 - alfametildopa; 4 - nitroprussiato de sdio.
QUESTES DO TIPO G 11.G.01. Observe, no grfico abaixo, os diferentes nveis de atividade adrenrgica (a, b, c, d e e) e considere a relao de frmacos, numerados de 1 a 5: (1999)
1 - dobutamina; 2 - isoproterenol; 3 - efedrina; 4 - fenilefrina; 5 - metaraminol. Considerando as diferentes atividades nos receptores adrenrgicos a e b dos frmacos relacionados, a associao correta : A) 1a - 2c - 3b - 4e - 5d; B) 1e - 2d - 3c - 4b - 5a; C) 1c - 2a - 3d - 4b - 5e; D) 1d - 2e - 3c - 4a - 5b; E) 1b - 2e - 3a - 4c - 5d.
11.G.02. Correlacione as drogas conforme seus efeitos diretos (no reflexos) sobre os receptores: (1992)
A a1 arterial a1 venoso b1 b2 + +++ +++ + B + ++++ +++ +++++ C + + +++ 0 D 0 0 +++++ +++++ E + 0 ++++ +
1 - metaraminol 2 - dopamina 3 - isoproterenol 4 - dobutamina 5 - efedrina
() () () () ()
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11.G.03. Correlacione as catecolaminas com a potncia de suas aes sobre (1) o inotropismo, (2) a freqncia cardaca e (3) a vasoconstrio arterial: (1990)
3+
2+
1+
3 A B C
3 D E
1 - adrenalina 2 - dobutamina 3 - dopamina 4 - isuprel 5 - noradrenalina
() () () () ()
11.G.04. Tratamento de escolha: (1988)
1 - atropina 2 - cardioverso eltrica 3 - lidocana 4 - adrenalina 5 - digital
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 11.S.01 - Resposta: C Comentrio - Os bloqueadores de canais de clcio agem preferencialmente nos canais de clcio do tipo L onde o efeito ocorre de forma muito semelhante ao bloqueio dos canais de sdio pelos anestsicos locais. Pertencem a dois grupos: fenilalquilamnicos e diidropiridinas. No melhoram e at podem piorar a hemodinmica na disfuno diastlica do ventrculo esquerdo conseqente miocardiopatia hipertensiva. A reduo na resistncia vascular sistmica eleva a renina por via reflexa mediada pelos barorreceptores e, atravs da via efetora, estimula o sistema nervoso autnomo simptico. Os bloqueadores dos canais de clcio devem ser evitados nos pacientes hipertensos com ICC estabelecida, porque no melhoram a funo ventricular esquerda e aumentam o retorno venoso para o corao.
Referncias: Calvey TN, Williams NE - Principles and Pratice of Pharmacology for Anaesthetists, 3rd Ed, London, Blackwell Science Ltd, 1997; Dates JA - Frmacos Anti-Hipertensivos e a Terapia Farmacolgica da Hipertenso, em: Hardman JG, Limdbird LE - Goodman & Gilmans As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 9th Ed, Rio de Janeiro, McGraw-HilI Interamericana, 1996; 586.
11.S.02. Pagel PS, Farber NE, Warltier DC - Cardiovascular Pharmacology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 96-124. Stoelting RK - Antihypertensive Drugs, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 302-312.
11.S.02 - Resposta: C Comentrio - A administrao de N2O/O2 (60140%) estimula o sistema nervoso simptico, manifestando-se por aumento da resistncia vascular pulmonar e sistmica, midrase, sudorese e aumento da temperatura. Essas podem ser minimizadas pela associao com opiides ou agentes halogenados.
Referncias: Pavlin EG, Su JY - Cardiopulmonary Pharmacology, em: Miller RD Anesthesia. 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:1 Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Philadelphia, J B Lippincott Company, 1991:49.
11.S.03 - Resposta: A Comentrio - Os nitritos e nitratos liberam xido ntrico, que ativa uma guanililciclase e eleva os nveis intracelulares de GMPc. Este processo leva defosforilao da cadeia leve da miosina e ao relaxamento. A biodisponibilidade baixa por via oral, porque a biotransformao ocorre por hidrlise heptica. A via de eleio a sublingual. O efeito mais acentuado nas veias: reduzem a pr-carga porque aumentam a capacitncia venosa, diminuindo o retorno venoso para o corao. Podem ser usados na insuficincia cardaca congestiva para reduzir as presses de enchimento ventricular.
Referncias: Kelly RA, Smith TW - Tratamento Farmacolgico da Insuficincia Cardaca, em: Hardman JG, Limbird LE - Godman & Gilman`s, As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 9 Ed, Rio de Janeiro, Mcgraw-Hill Interamericana, 1996; 607. Katzung BG, Parmley WW - Cardiac Glycosides & Others Drugs Used in Congestive Heart Failure, em: Katzung BG - Basic & Clinical Pharmacology, 7 Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1998; 211-212.
11.S.04 - Resposta: E Comentrio - A clonidina um agonista seletivo do receptor a2 que tem sido utilizado em anestesia para produzir sedao, analgesia espinhal e supra-espinhal, alm de reduzir as necessidades anestsicas. Agindo na regio do ncleo da trato solitrio, reduz o efluxo simptico para a periferia. Agindo em receptores pr-sinpticos, reduz a liberao de norepinefrina do terminal nervoso. Reduz o efluxo simpatoadrenal, atenuando a resposta ao estresse conseqente ao estmulo cirrgico.
Referncias: Hayaschi Y, Maze M - Drugs Affecting Adrenoceptors: a2 Agonists, em: Bowdle TA, Horita A, Kharasch ED - The Pharmacologic Basis af Anesthesiology, New York. Churchill-Livingstone, 1994;607-618. Calvey TN, Williams NE - Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthesists, 3a Ed, London, Blackwell Science, 1997;433.
11.S.05. Roden DM Antiarrhytmic Drugs, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 839-874.
Comentrio - A amiodarona contm 37,2% de iodo em sua molcula, que corresponde a 75 mg por comprimido de 200 mg. Os demais agentes no contm iodo.
Referncias: Nicolau W - Aspectos Gerais e Tipos de Tireotoxicose, em: Wajchenberger BL - Tratado de Endocrinologia Clnica. So Paulo, Roca, 1992; 393. Bigger Jr JT. Haffman BF - Drogas Antiarrtmicas, em: Gilman AF. Rall TW, Nies AS, Taylor P As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 8 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990;569.
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11.S.06 - Resposta: C Comentrio - O propranolol diminui a resposta hiperglicmica do estresse. O atenolol aumenta a resistncia das vias areas e utilizado com restries em pacientes asmticos. As clortiazidas induzem hiperglicemia. O captopril no interfere na homeostase da glicose. A prednisolona, como qualquer corticosteride, pode inibir os efeitos da insulina levando hiperglicemia.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: White PF - Anesthesia Drug Manual. Philadelphia, WB Saunders, 1996. Ross A, Tinker JH - Evaluation of the Adult Patient with Cardiac Problems, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr DE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998;191.
11.S.07 - Resposta: A Comentrio - O xido ntrico derivado dos nitratos orgnicos, produzindo vasodilatao atravs da ativao da guanililciclase, aumentando o GMP cclico intracelular Os nitratos orgnicos relaxam a maioria dos msculos lisos, incluindo artrias e veias. Aumentando a capacitncia venosa com os nitratos, diminui o retorno venoso para o corao, o volume diastlico final do ventrculo e o consumo de oxignio. O mecanismo de ao dos nitratos no est relacionado com o bloqueio do influxo de clcio.
Referncias: Robertson RM, Robertson D- Drugs Used For the Treatment of Myocardial lschemia, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al - Goodman & Gilmans lhe Pharmacoiogical Basis of Therapeutics, 9 Ed, New York, McGraw-Hill, 1996:759-779. Lawson NW, Meyer DJ - Autonomic Nervous System and Pharmacology em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven 1997:243-309.
11.S.08 - Resposta: E Comentrio - O principal efeito inotrpico positivo dos glicosdeos cardacos deve-se ao aumento do Ca++ citoslico durante a sstole. O digital no exerce efeito direto sobre as protenas contrteis, assim como no interfere com o influxo de Ca++ atravs dos canais lentos (fase 2 da eletrofisiologia cardaca). Inibindo a Na+ /K+ATPase da membrana (bomba de sdio), determina um gradativo acmulo de Na+ intracelular e gradual elevao do K+ fora da clula. Como a fibra cardaca possui um mecanismo de troca do Na+ por Ca++ pode ocorrer aumento do influxo de Ca++, elevando sua concentrao no sarcoplasma.
11.S.08. Bronheim D, Abel M, Thys DM - Cardiovascular Drugs, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1547-1582.
Referncias: Kelly RA, Smith TW - Pharmacological Treatment of Heart Failures, em: Hardman JG, Limbird LE. Molinoff PB et al - Goodman & Gilmans the Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th Ed, New York, McGraw-Hill, 1996:809-838. Bronheim D, Thys DM - Cardiovascular Drugs, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principies and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby Year Book, 1993:1541-1574.
11.S.09 - Resposta: B Comentrio - Os agonistas b-adrenrgicos so usados para ativar os receptores pulmonares que relaxam a musculatura lisa brnquica diminuindo a resistncia das vias areas. O metoproterenol considerado b2 seletivo, apesar de ser menos seletivo do que o albuterol ou a terbutalina. A epinefrina um potente estimulante dos receptores a e b adrenrgicos. O isoproterenol um potente agonista b-adrenrgico no seletivo.
Referncias: Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Catecholamines, Sympathomimetic Drugs, and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al - Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 199-248. Maktabi MA - Basic Physiology and Pharmacology of the Autonomic Nervous System, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993; 1471-1506.
11.S.09. Maktabi MA, Parenteau AR - Basic Physiology and Pharmacology of the Autonomic Nervous System, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 721-754.
11.S.10 - Resposta: A Comentrio - A amiodarona classificada como frmaco antiarrtmico da classe III, de acordo com seu mecanismo de ao, retardando a repolarizao e o perodo refratrio do tecido miocrdico. Reduz a automaticidade do n sinusal e do sistema de His Purkinje por mecanismos no esclarecidos. Relaxa a musculatura lisa vascular e reduz a resistncia vascular sistmica e coronria. Os efeitos adversos da amiodarona so comuns e relacionam-se toxicidade pulmonar e heptica. No est descrito insuficincia renal com o seu uso. Pode provocar bradicardia e parada sinusal com bloqueadores de canal de clcio.
Referncias: Hoffman BF, Bigger Jr JT - Drogas Antiarrtmicas, em: Gilman AG, Rall TW, Nies AS et al - As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991;553-590. Black SC, Lucchesi BR - Frmacos Antiarrtmicos, em: Craig CR, Stitzel RE - Farmacologia Moderna. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996;251-282.
11.S.10. Roden DM Antiarrhytmic Drugs, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 839-874.
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NOTA DOS EDITORES
11.S.11 - Resposta: E Comentrio - Entre diversos agentes agonistas adrenrgicos, a priori apenas a norepinefrina e o metaraminol poderiam ser empregados com segurana em pacientes nos quais a elevao do fluxo sanguneo cerebral poderia ser prejudicial. Os demais agentes causam aumento do fluxo sangneo cerebral.
Referncias: Campahni MA - Adrenergic Agonists and Antagonists, em: White PF - Anesthesia Drug Manual. Philadelphia, Saunders, 1996; 1-13. Hoffman BB, Lefkowtiz RJ - Catecholamines, Sympathomimetic Drugs, and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Hardman JG, Limbird LE - Goodman & Gilmans - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 199-248.
11.S.13. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Aken HV, Miller ED - Deliberate Hypotension, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1470-1490.
11.S.12 - Resposta: C Comentrio - Os agentes vasodilatadores que possuem mecanismo de ao semelhante ao xido ntrico so a nitroglicerina e o nitroprussiato. A nifedipina e o diltiazem so bloqueadores dos canais de clcio. A hidralazina promove vasodilatao direta da musculatura arteriolar lisa. No entanto, as bases moleculares deste efeito so desconhecidas. O enalapril e o captopril so inibidores da enzima conversora da angiotensina e, finalmente a clonidina agonista de receptores a2 adrenrgicos.
Referncias: Bloom FE - Neurotrasmission and the Central Nervous System, em: Hardman JG, Limbird LE Goodman & Gilmmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 105-140. Auler Jr JOC - Nitric Oxide in Pulmonary Hypertension, em: Gullo A - Anesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency. Trieste, Springer-Verlag, 1995;709-716.
11.S.14. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016.
11.S.13 - Resposta: A Comentrio - A nitroglicerina dilata predominantemente os vasos de capacitncia sem efeitos txicos clinicamente percebidos. Em doses teraputicas, a sua interrupo causa vasodilatao que persiste por mais tempo em relao ao nitroprussiato de sdio. Como todos vasodilatadores venosos, atenua o reflexo vasoconstritor hipxia.
Referncias: Lawsun NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1992; 319-384. Arken HV, Miller ED - Deliberate Hypotension, em: Miller RD - Anesthesia. New York Churchill Livingstone, 1994;1481-1503.
11.S.14 - Resposta: A Comentrio - Os bloqueadores de canais de clcio so um grupo heterogneo de frmacos estrutural e eletrofisiologicamente, bastante teis nas arritmias supraventriculares e ventriculares . Com anestsicos inalatrios mostram um efeito aditivo. Tambm bloqueiam a entrada de clcio em diversos tecidos (tero, musculatura lisa bronquial , esfago e membrana do neurnio). Vasodilatao, depresso da velocidade de conduo, da contratilidade e da freqncia cardaca so efeitos comuns a todos eles.
Referncias: Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em Miller RB - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone,1994;903-1014. Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;319-384.
11.S.15. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016. Wray DL, Rothstein P, Thomas S - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
11.S.15 - Resposta: E Comentrio - A amiodarona um antiarrtmico classe III, que prolonga a repolarizao, usado para tratar taquicardias ventriculares e supraventriculares decorrentes. Seus efeitos colaterais: bradicardia resistente atropina, bloqueio atrioventricular, alteraes gastrintestinais podem persistir por semanas aps a sua interrupo, ocasionando efeitos indesejveis durante a anestesia.
Referncias: Wray DL, Hughes CW, Fine RH et al - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1992;1021-1057. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 903-1014.
11.S.16. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Stoelting RK - Sympathomimetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 259-277.
11.S.16 - Resposta: B Comentrio - A classificao dos agonistas a2 adrenrgicos em ordem de potncia decrescente a seguinte: clonidina, norepinefrina, epinefrina, fenilefrina.
Referncias: Durrett LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 165-226. Stoelting RK - Sympathomimetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1987; 251-268.
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11.S.17 - Resposta: E Comentrio - O potente efeito inotrpico positivo da dobutamina, com mnimas alteraes da freqncia cardaca, associado diminuio da ps-carga, tornam a droga de escolha na depresso miocrdica associada isquemia. A nimodipina um bloqueador do canal de clcio com ao vasodilatadora, preferentemente, dos vasos sangneos cerebrais. A fenilefrina aumenta a ps-carga de forma importante. A dopamina taquicardizante e aumenta a ps-carga, alm de aumentar a fora contrtil. A amrinona tem importante ao vasodilatadora requerendo muitas vezes a associao com um agente vasoconstritor para a manuteno da presso arterial adequada no paciente isqumico.
Referncias: Rocha F JA - Inotrpicos e Vasoconstritores de Uso Venoso, em: Auler Jr JO, Vane LA Avaliao em Anestesiologia I - SAESP. So Paulo, Atheneu, 1993;10:3-9. Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Diseases. New York, Churchill Livingstone, 1993;6:87.
NOTA DOS EDITORES 11.S.17. Machado RC, Lichtenberger CE - Farmacologia do Sistema Cardiovascular, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 201-223.
11.S.18 - Resposta: A Comentrio - Amrinona, isoproterenol, hidralazina e nitroprussiato de sdio so, por diferentes mecanismos de ao, primariamente vasodilatadores arteriolares reduzindo principalmente a ps-carga. A nitroglicerina tem ao predominante sobre o sistema venoso reduzindo principalmente a pr-carga.
Referncias: Willis C - Infarto Miocrdico, em: Parsons PE, Wiener-Kronish JP - Segredos em Terapia Intensiva. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994; 31: 153-160. Kaplan JA, Guffin AV - Treatment of Perioperative Left Ventricular Failure, em: Kaplan JA Cardiac Anesthesia. Philadelphia, Saunders, 1993; 32: 1058-1090.
11.S.19 - Resposta: C Comentrio - Estima-se que cerca de 20% dos pacientes tratados com glicosdios cardacos apresentam algum grau de toxicidade. A causa mais freqente de intoxicao digitlica, na ausncia de disfuno renal, a administrao concomitante de diurticos que expoliam potssio. Durante a anestesia, hiperventilao pode reduzir o potssio srico cerca de 0,5 mEq.L-1 para cada 10 mmHg de reduo na PaCO2. Outras anormalidades eletrolticas que contribuem para a toxicidade digitlica so a hipercalcemia e a hipomagenemia. A circulao extracorprea, em cirurgia cardaca, pode levar alteraes eletrolticas que, por sua vez, podem predispor intoxicao digitlica.
Referncias: Stoelting RJ - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, Lippincott, 1987;269- 279. Lake CL - Chronic treatment of congestive heart failure, em Kaplan JA - Cardiac anesthesia, 3 Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1993;125-155.
11.S.19. Stoelting RK - Digitalis and Related Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 278-287.
11.S.20 - Resposta: B Comentrio - A clonidina na dose de 0,3 mg por via oral diminui a concentrao plasmtica das catecolaminas nos pacientes normais, mas no nos pacientes com feocromocitoma. Isto reflete a habilidade da clonidina de suprimir a liberao endgena de catecolaminas a partir das terminaes nervosas, sem alterar a difuso das catecolaminas em excesso, para a circulao, em portadores de feocromocitoma.
11.S.20. Stoelting RK Antihypertensive Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 302-312.
Referncias: Stoelting RK - Anti-hypertensive drugs in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Pratice. 2nd Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991; 455-465. Stoelting RK and Miller RD -Autonomic Nervous System in Basic of Anesthetic 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1989; 25-42.
11.S.21 - Resposta: B Comentrio - O nadolol um antagonista b-adrenrgico nico que, por causa de sua longa durao de ao, permite a administrao uma vez por dia. Sua meia-vida de eliminao de 20-24 horas, enquanto a do propranolol de 2-6 horas, a do esmolol 15 minutos e a do pindolol 3-4 horas.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, Lippincott, 1987;280-293. Weiner N - Drugs that inhibit adrenergic nerves and block adrenergic receptors, em Goodman LS e Gilman AG - The pharmacological basis of therapeutics, 6th Ed, New York, Mcmillan Publishing Co, 1980;188-197.
11.S.21. Stoelting RK - Alpha and Beta Adrenergic Receptor Antagonists, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 288-301. Hoffman BB, Lefkowitz RJ Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248.
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NOTA DOS EDITORES 11.S.22. Machado RC, Lichtenberger CE - Farmacologia do Sistema Cardiovascular, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 201-223. Stoelting RK - Sympathomimetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 259-277. 11.S.23. Machado RC, Lichtenberger CE - Farmacologia do Sistema Cardiovascular, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 201-223. Stoelting RK - Sympathomimetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 259-277.
11.S.22 - Resposta: A Comentrio - O isoproterenol a droga simpatomimtica mais potente ao nvel de b-receptores. de duas a dez vezes mais potente que a epinefrina e pelo menos cem vezes mais potente que a norepinefrina.A efedrina e a dobutamina no so catecolaminas e o metaraminol a e b estimulante direta ou indiretamente.
Referncias: Machado RC - Farmacologia do sistema cardiovascular, em Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA: Curso de atualizao e reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 116-136. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 264-294.
11.S.23 - Resposta: A Comentrio - A dopamina precursora imediata de norepinefrina. muito usada em sndromes hipotensivas, mas tem tambm grande utilidade quando se busca o aumento de diurese, por seu efeito nos receptores dopaminrgicos presentes nos vasos renais e no corao. Normalmente este efeito conseguido com doses baixas de 0,1 a 2 mg/kg/min. A dose mdia (2,5 mg/kg/min) leva a estmulo b1 e b2, que aumenta a contratilidade miocrdica. Doses altas (> 15 mg/kg/min) levam a estmulo alfa, com aumento da resistncia vascular sistmica, da presso arterial e diminuio do fluxo sangneo renal.
Referncias: Machado RC - Farmacologia do Sistema Cardiovascular em Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 116-136. Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991; 707-720.
11.S.24. Kelly RA, Smith TW Pharmacological Treatment of Heart Failure, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 809-838.
Referncias: Roden DM, Woosley RL - Antiarrhytmic drugs. In Drugs and Anesthesia. Wood M, Wood AJJ. 2nd Ed, Baltimore, USA. Williams & Wilkins, 1990; 461-491. Hoffman BF, Bigger JR T - Digitalis and allied cardiac glycosides. In The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th Ed, Goodman Gilman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P - New York Pergamon Press, 1990; 814-839.
Comentrio - Indicao formal de digitalizao a fibrilao atrial com freqncia ventricular elevada.
11.S.25. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
11.S.25 - Resposta: D Comentrio - Os b-bloqueadores antagonizam o relaxamento uterino das catecolaminas e aumentam o tnus das esfncteres gastro-intestinais, com exceo do piloro, o que justifica o seu uso no tratamento do refluxo gastro-esofgico. A taquicardia pode ocorrer por atividade simptica intrnseca de alguns b-bloqueadores como o caso do pindolol, oxiprenolol e acebutolol. Os estmulos b-adrenrgicos inibem a musculatura gastro-intestinal e dos ductos biliares, conseqentemente as drogas bloqueadoras tm efeito contrrio.
Referncias: Durrett LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. London, Lippincott, 1989; 204-208. Merin RG - Autonomic Nervous System Pharmacology. In: Miller RD - Anesthesia. 3rd Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1990; 1: 487-97.
11.S.26. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Moss J, Renz CL - The Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 523-577.
11.S.26 - Resposta: D Comentrio - A catecolamina que apresenta maior potncia agonista em relao aos receptores b-1 adrenrgicos o isoproterenol, seguido da dobutamina, dopamina, efedrina, adrenalina, metaraminol e noradrenalina.
Referncias: Durrett LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System. Physiology and Pharmacology, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 178-179. Merin RG - Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 488-489.
11.S.27 - Resposta: D Comentrio - Existem poucos agonistas puros dos receptores a. A fenilefrina e a metoxamina so agonistas seletivos a-1. A clonidina um agonista seletivo a-2. Tem indicao clnica nos estados hipertensivos, j que a estimulao de a-2 produz efeitos simpaticolticos.
Referncias: Merin RG - Pharmacology of the Autonomic Nervous System. Em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2 Ed,New York, Churchill Livingstone, 1986: 945-982. Foex P - The Heart and the Autonomic Nervous System. Em Nimmo W, Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Londres, Blackwell Scientific Publication, 1989: 115-161.
11.S.27. Moss J, Renz CL - The Autonomic Nervous System, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 523-577.
151
11.S.28 - Resposta: D Comentrio - A ao do nitroprussiato de sdio realiza-se atravs de sua ao direta na musculatura dos vasos, sem exercer qualquer ao a nvel dos receptores adrenrgicos. Seus metablitos so desprovidos de ao vasodilatadora.
Referncias: Magalhes LC - Vasodilatadores, em Farmacologia, Silva P, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989: 603-618. Vieira J L - Hipertenso Induzida, em Temas de Anestesiologia, Cremonesi E, So Paulo, Savier, 1987: 137-160.
NOTA DOS EDITORES
11.S.29 - Resposta: D Comentrio - O isoproterenol um agente estimulador puro dos receptores b adrenrgicos. Aumenta a freqncia de descarga do n S-A, a freqncia de conduo do ndulo A-V e reduz o perodo refratrio do msculo cardaco. Isto resulta numa taquicardia, que acompanhada pelo aumento da contratilidade miocrdica. O dbito cardaco est aumentado, mas, das drogas apresentadas, a nica que reduz a presso arterial. A reduo da resistncia perifrica total causada pela vasodilatao induzida pelo agente. A presso na artria pulmonar tambm est reduzida.
Referncias: Hug CC - Management of the Hemodynamically Unstable Patient, 1989 Annual Refresher Course Lectures ASA; 126. Durrett LR, Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 165-226.
11.S.29. Lawson NW, Meyer DJ - Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
11.S.30 - Resposta: B Comentrio - A dopamina inibe a resposta ventilatria causada pela hipoxemia arterial modulada pelo corpo carotdeo e o droperidol evita esta ao.
Referncias: Stoelting RK - Effects of anesthetic drugs on the autonomic nervous system. Em ASA Annual Refresher Course Lectures, Nova Orleans, 1989: 225. Richter J - Mechanisms of General Anesthesia. In Barash PC, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1989: 284.
Referncias: Mizizra LJ - Adrenrgicos e Antiadrenrgicos. In Silva P - Farmacologia, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989: 249-250. Weiner N - Norepinefrina, Epinefrina y Aminas Simpatomimticas. In Goodman LS, Gilman A - Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 7 Ed, Buenos Aires, Panamericana, 1986:175.
11.S.31 - Resposta: D Comentrio - A efedrina foi sintetizada em 1927 e at hoje muito utilizada principalmente na anestesia em obstetrcia. resistente ao da MAO. adrenrgico de ao mista, pois alm de liberar noradrenalina, atua como agonista nos receptores a e b. Em doses repetidas leva taquifilaxia. Promove taquicardia e seus efeitos tm durao dez vezes maior que os da adrenalina.
11.S.31. Hoffman BB, Lefkowitz RJ Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248.
11.S.32 - Resposta: B Comentrio - O paciente portador de isquemia coronariana e insuficincia cardaca esquerda - a melhor droga para diminuir a pr-carga a nitroglicerina, em funo de sua ao predominante em sistema vascular de capacitncia, diminuindo a congesto pulmonar e a presso diastlica final ventricular esquerda, fato que diminui a demanda de O2, pelo miocrdio. No altera significantemente a ps-carga, fato que por diminuir a presso artica diastlica poderia diminuir a presso de perfuso coronariana. A nitroglicerina parece causar redistribuio de fluxo coronariano por dilatar vasos epicrdicos, dessa forma aumentando o fluxo sangneo em reas isqumicas subendocrdicas.
Referncias: Stoelting RK - Peripheral Vasodilators, em Stoelting RK, Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1987:313-316. Hug C - Anesthesia for Cardiac Surgery, em Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986:1492-1493.
11.S.32. Stoelting RK Peripheral Vasodilators, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 313-330. Hug C, Shanewise JS Anesthesia for Adult Cardiac Surgery, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1753-1804.
11.S.33 - Resposta: E Comentrio - O propanolol, ao produzir bloqueio b, retardando a conduo AV, reduz a freqncia cardaca diminuindo o consumo de O2 pelo miocrdio. Por outro lado pode diminuir o dbito cardaco e a fora contrtil do miocrdio, podendo elevar a resistncia vascular coronria possivelmente por atividade adrenrgica. Esse fato pode ser benfico, por exemplo num anginoso, onde haver melhoria da irrigao subendocrdica e menor consumo de O2, porm torna a adio de vasoconstritores, ao uso de propanolol, perigosa.
Referncias: Carries MA - Arritmias Cardacas, in: Orkin FK, Cooperman, LH - Complicaciones en Anestesiologia, 1 Ed, Barcelona, Ed Salvat, 1986:211-25. Needkeman P, Corr PB, Johnson EM - Drogas usadas para el tratamiento del angor: nitratos orgnicos, bloqueadores dos canales de calcio y b-bloqueantes, in Goodman LS, Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 7 Ed, Buenos Aires, Ed Interamericana, 1986:768-85. Rudd P, Baschke TF - Agents anti hipertensivos y farmacoterapia de la hypertension, in Goodman LS, Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 7 Ed, Ed Interamericana, Buenos Aires, 1986:756-60.
11.S.33. Robertson RM, Robertson D - Drugs Used for the Treatment of Myocardial Ischemia, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 759-780. Oates JA - Antihypertensive Agents and the Drug Therapy of Hypertension, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 781-808.
152
NOTA DOS EDITORES
11.S.34 - Resposta: E Comentrio - Dopamina, dobutamina e isoproterenol tm efeito inotrpico positivo por ligao com o receptor b1 que ativando a adeniliclase forma AMP cclico que abre os canais de clcio. Digital tem seu efeito inotrpico tambm por aumento do clcio intracelular que trocado pelo excesso de sdio dentro da clula decorrente da inibio do sdio-potssio ATPase do sarcolema. Amrinona eleva o teor de clcio intracelular mantendo elevados os nveis de AMP cclico pelo bloqueio da sua degradao, inibindo a fosfodiesterase.
Referncias: Ty Smith N, Corbascio AN - Drug interactions in Anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1986:179. Stoelting RK, Barash PG, Gallagher TJ - Advances in Anesthesia, vol 3, Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986:213-60.
11.S.35. Hoffman BB, Lefkowitz RJ Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248.
11.S.35 - Resposta: E Comentrio - O propranolol aumenta a ao hipoglicemiante da insulina, reduzindo o efeito compensatrio da ativao simpaticoadrenal e mascara a taquicardia, que um importante sinal de hipoglicemia. Desde que possvel, o propranolol no deve ser administrado a pacientes diabticos em uso da insulina ou de hipoglicemiantes orais. Os antagonistas b-adrenrgicos (entre eles o propranolol) podem reduzir a incidncia de reinfarto, bem como a morte ps-infarto do miocrdio. O mecanismo deste importante efeito teraputico desconhecido. O propranolol bloqueia a ao das aminas simpatico-mimticas nos receptores b-adrenrgicos em muitas estruturas; quando administrado na ausncia do agonista aspecfico, a resposta mais expressiva de bloqueio b fora do sistema cardiovascular a que ocorre nos brnquios e bronquolos: o propranolol aumenta significativamente a resistncia nas vias areas. O propranolol bloqueia a liberao de renina pelo aparelho justaglomerular; ele tambm reduz, embora no bloqueie completamente, o aumento da atividade da renina plasmtica induzida pela privao de sdio. A administrao de drogas b-bloqueadoras que possuam atividade agonista parcial tornam o paciente suscetvel crise de abstinncia; alguns pacientes apresentam exacerbao dos ataques de angina e pode ocorrer reinfarto. Nos pacientes hipertensos, a presso arterial pode atingir nveis mais elevados que antes do incio do tratamento. Os sintomas premonitrios incluem nervosismo, sudorese e taquicardia.
Referncias: Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7a Ed, MacMiIlan Publ Co, New York, 1985; 195-198.
11.S.36 - Resposta: E Comentrio - A dopamina uma amina simpaticomimtica precursora da noradrenalina que age estimulando receptores a e b. Suas aes diferem com as doses e respostas individuais. Em doses at 3 mg/kg/min tem efeito predominante renal, causando vasodilatao. Em doses at 10 mg/kg/min tem ao b-estimulante no corao, aumentando o dbito cardaco. Acima de 10 mg/kg/min tem predominncia da ao a-estimulante, causando vasoconstrio arteriolar e arterial renal.
Referncias: Barett J, Nyhus LM - Treatment of shock. Lea and Febinger. Philadelphia, 1986;198.
11.S.37 - Resposta: D Comentrio - Entre as tcnicas de hipotenso arterial induzida existem aquelas que preconizam o emprego do nitroprussiato de sdio para baixar a presso arterial. Entre as complicaes do emprego do nitroprussiato de sdio existe aquela decorrente do metabolismo da droga com a formao de cianeto e consequente toxicidade para o organismo. O efeito hipotensor do nitroprussiato potencializado ou potencializa o efeito hipotensor de outras drogas. A associao de nitroprussiato de sdio com betabloqueadores reduz a dose total de nitroprussiato, mesmo quando o betabloqueador simplesmente empregado no pr-operatrio. A interao de betabloqueadores com nitroprussiato, reduzindo a sua dose total, diminui a possibilidade de toxicidade, mas no inibe os efeitos txicos assim como no dispensa o emprego de cianocobalamina nos casos em que a dosagem foi considerada alta.
Referncias: Khambatta HJ, Stone JG, Khan E - Anesth Analg, 1981;60:8:569-573.
153
11.S.38 - Resposta: E Comentrio - A adrenalina uma catecolamina endgena que atua em receptores a e b; o efeito sobre receptores a aumenta a resistncia vascular parifrica e as presses Sistlicas e diastlicas durante a massagem cardaca e, conseqentemente, melhora o fluxo de sangue ao miocrdio e ao crebro que, por sua vez, facilita a volta de sstoles espontneas. Durante a parada cardiorrespiratria instala-se acidose metablica e a ao da adrenalina fica muito diminuda em pH de 7,0 a 7,2. Em assistolia, a adrenalina ajuda a iniciar a ao espontnea cardaca, aumenta a contrao do miocrdio e a presso de perfuso e, na fibrilao ventricular, diminui o limiar de desfibrilao. Nos casos de dissociao eletromecnica (colapso cardiovascular) a adrenalina pode restaurar o pulso espontneo. A adrenalina indicada em todas as situaes de parada cardaca, exceto quando o paciente esta monitorizado e faz fibrilao ventricular e desfibriado durante o primeiro minuto.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Lane J C - Drogas essenciais em reanimao cardiorrespiratria. Rev Bras Anestesiol, 1984; 34(4): 267.
11.S.39 - Resposta: E Comentrio - A dopamina uma amina simpaticomimtica precursora da noradrenalina que age estimulando os recaptores a e b, atuando de maneira direta e indireta. A estimulao direta dos receptores b resulta em inotropismo positivo, enquanto os efeitos pressores so dependentes dos estoques de catecolaminas e liberao indireta da noradrenalina em locais de estocagem. Em doses teraputicas a dopamina aumenta a freqncia cardaca, o volume sistlico, o dbito cardaco, a presso arterial mdia, diminui ou no altera a resistncia vascular sistmica por ser uma alterao dose dependente e no altera ou aumenta a presso capilar pulmonar.
Referncias: Barett J, Nyhus LM - Treatment of Shock. Lea and Febinger, Philadelphia, 1986;198.
11.S.40 - Resposta: B Comentrio - As protaminas so protenas de baixo peso molecular fortemente bsicas. Combinam-se in vitro com a heparina formando um complexo estvel isento de atividade anticoagulante. O sulfato de protamina quando utilizado por via venosa, na ausncia de heparina, interage com as plaquetas e fibrinognio. Na presena de heparina o sulfato de protamina inibe o efeito daquela, porm podendo persistir o efeito sobre a agregao plaquetria. No inibe a sntese de protrombina nem a ao da vitamina K. A injeo venosa do sulfato de protamina deve ser muito lenta, pois a injeo rpida pode causar dispnia, ruborizao, bradicardia e hipotenso arterial severa.
11.S.40. Majerus PW, Broze GJ, Miletich JP, Tollefsen D Anticoagulant, Thrombolytic, and Antiplatelet Drugs, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 1341-1360.
Referncias: Goodman & Gilman - As Bases Farmacolgicas da Teraputica. 6a Ed, Guanabara Koogan, 1983;1183.
11.S.41 - Resposta: D Comentrio - O dinitrato de isosorbitol empregado tanto profiltica quanto terapeuticamente no tratamento da angina pectoris. Ele reduz o trabalho cardaco por diminuio da resistncia vascular perifrica e melhora o fluxo coronrio como conseqncia do relaxamento reacional da vasculatura coronariana e da redistribuio do fluxo coronariano. Se administrado no perodo pr-operatrio imediato, o anestesista deve estar atento para o possvel desenvolvimento de hipotenso acentuada.
Referncias: Gray TC, Nunn JF , Utting JE - General Anaesthesia, 4a Ed, Butterworths, London, 1980;739.
11.S.42 - Resposta: E Comentrio - Muitos medicamentos, cronicamente administrados, podem ser mantidos at o dia anterior cirurgia e o anestesiologista deve estar preparado para o manejo de suas potenciais toxicidades, incluindo eventuais interaes com os frmacos administrados na anestesia. Porm, evidncia de toxicidade digitlica num paciente programado para cirurgia eletiva razo substancial para considerar o adiamento da mesma.
11.S.42. Pagel PS, Farber NE, Warltier DC - Cardiovascular Pharmacology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 96-124.
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NOTA DOS EDITORES 11.S.43. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248.
11.S.43 - Resposta: E Comentrio - O propranolol um b-bloqueador adrenrgico no seletivo, cuja ao farmacolgica pode ser deduzida a partir do conhecimento das funes desempenhadas pelos receptores implicados e das condies fisiolgicas e patolgicas, que levam ativao dos mesmos. O propranolol diminui a frequncia e o dbito cardaco e esta ao mais acentuada quando existe hiperatividade simptica. O propranolol interfere com o efeito das catecolaminas no metabolismo glicdico e lipdico, inibindo a glicogenlise e liplise induzidas pelas catecolaminas em resposta a uma hipoglicemia. Por este motivo ele deve ser usado com muita cautela em paciente com tendncia a hipoglicemia e diabticos em uso de insulina. Pela sua ao nos receptores da musculatura lisa dos brnquios o propranolol aumenta a resistncia das vias areas, estando formalmente contra-indicado em pacientes asmticos. Entre outros efeitos, o propranolol antagoniza o relaxamento uterino provocado pela adrenalina.
Referncias: Goodman e Gilman - As bases farmacolgicas da teraputica, 6 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1983;169-171.
11.S.44. Jackson EK, Garrison JC - Renin and Angiotensin, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 733-758.
11.S.44 - Resposta: C Comentrio - A angiotensina uma substncia com intensa ao vasoconstritora. A resposta vasoconstritora de angiotensina possui dois componentes: ao direta na musculatura lisa vascular e uma ao indireta mediada pelo sistema nervoso simptico. A infuso intravenosa, no homem, ir causar um predominante efeito direto de aumento da resistncia perifrica total. Contudo, em certos leitos vasculares, tais como da regio dos ps e mos, a vasoconstrio principalmente devida ao efeito simptico e suprimida por drogas bloqueadoras a-adrenrgicas.
Referncias: Goodmann LS & Gilman A - The pharmacological basis of therapeutics, 5 Ed, MacMillan, New York, 1975;630-52.
11.S.45 - Resposta: B Comentrio - O verapamil, bloqueador de canais de clcio, tem como indicao mais importante as arritmias supraventriculares, reduzindo a freqncia por bloqueio da entrada de clcio no tecido de conduo. extremamente eficaz em arritmias supraventriculares, no sendo usualmente utilizado em arritmias ventriculares.
Referncias: Oliveira LF; Sudo RT - Verapamil em arritmias durante anestesia geral pelo halotano - anlise hemodinmica, Rev Bras Anestesiol, 1980;30:245.
11.S.46. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248.
11.S.46 - Resposta: C Comentrio - O propanolol apresenta atividade antiarrtmica graas a suas propriedades anestsicas local e antiadrenrgica. Devido a sua ao anestsica local (efeito quinidnico) ele estabiliza a membrana celular das clulas cardacas, dificultando a ativao da Na+. Devido a sua ao bloqueadora b, ele retarda a despolarizao diastlica, reduz a conduo trio-ventricular e retarda a fase 0 (zero).
Referncias: Goodman & Gilman - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1980;768-85
11.M.01. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
11.M.01 - Resposta: C Comentrio - A efedrina um vasconstritor indireto, por liberar norepinefrina dos terminais nervosos simpticos. A taquifilaxia ocorre por depleo da norepinefrina. Seus efeitos hemodinmicos so semelhantes aos da epinefrina, porm com menor potncia. muito empregada para tratar hipotenso da raquianestesia na grvida, devido a seu efeito seletivo de vasoconstrio e por manter o fluxo sangneo uterino.
Referncias: Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;319-384. Weiner N - Noradrenalina, Adrenalina e Aminas simpaticomimticas, em: Goodman & Gilman As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janero, Guanabara Koogan, 1987;96-118.
11.M.02 - Resposta: E Comentrio - O potencial de ao cardaco resulta de mudanas tempo-dependentes na permeabilidade do msculo cardaco ao Na +, K +, Ca ++ e Cl - durante as fases 0 a 4. A fase de despolarizao rpida (fase 0) na clula marca-passo mais lenta que na clula contrtil. H maior trnsito de sdio e seu potencial de repouso mais negativo (-90 mV). A clula marca-passo se despolariza mais lentamente e clcio-dependente.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology, em Anesthetic Practice. 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991;692-706. Guyton AC - Textbook of Medical Physiology, 7 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1986; 165-175.
11.M.02. Stoelting RK - Heart, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 660-671. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 107-120.
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11.M.03 - Resposta: A Comentrio - Os efeitos eletrofisiolgicos das concentraes plasmticas teraputicas dos glicosdeos cardacos no ECG so: PR prolongado devido a uma conduo demorada no ndulo atrioventricular, um intervalo QT curto devido a uma repolarizao ventricular mais rpida, depresso do segmento ST devido inclinao diminuda da fase 3 de repolarizao do potencial de ao cardaco e finalmente, amplitude diminuda ou inverso da onda T.
Referncias: Machado RC - Farmacologia do Sistema Cardiovascular, em Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP - TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem, So Paulo, Atheneu, 1991;93-114. Stoelting RK - Pharmacology & Physiology, em Anesthetic Practice. 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991;285-310.
NOTA DOS EDITORES 11.M.03. Machado RC, Lichtenberger CE - Farmacologia do Sistema Cardiovascular, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 201-223. Stoelting RK - Digitalis and Related Drugs, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 278-287.
11.M.04 - Resposta: E Comentrio - Os bloqueadores dos canais de clcio inicialmente foram utilizados apenas para diminuir o consumo de oxignio pelo miocrdio, principalmente nas anginas de esforo; a nifedipina exerce seu maior efeito diminuindo a ps-carga e por isso uma das drogas de escolha para uso em pacientes com hipertenso arterial; associada a uma taquicardia reflexa; o verapamil e o diltiazem induzem bradicardia, por depresso das clulas dos ndulos SA e AV.
Referncias: Rubenstein EB, Escalante C - Hypertensive Crisis, Critical Care Clinics, 1989;5:477-495. Guimares AC - Farmacologia da Angina do Peito, em Farmacologia, Silva P, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989;578-589.
11.M.05 - Resposta: E Comentrio - A amrinona a primeira droga inotrpica positiva que pode ser utilizada por via oral, desde a introduo dos digitlicos; promove vasodilatao modesta e aumento do ndice cardaco; a freqncia cardaca e a presso arterial mdia no so significativamente afetadas. Seu efeito inotrpico positivo tem sido demonstrado mesmo em pacientes em uso de betabloqueadores, reserpina ou digitlicos.
Referncias: Lawson N - Use of Inotropes and Vasopressors, Annual Refresher Course Lectures, 1990;412. Souza AD - Digitlicos, em Farmacologia, Silva P, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989;556-569.
11.M.06 - Resposta: C Comentrio - O uso de betabloqueadores praticamente iniciou com o tratamento das disritmias cardacas. O propanolol tem sido particularmente efetivo no tratarnento agudo ou crnico das disritmias supraventriculares, desde que a lidocana e a quinidina no tenham sido efetivas. A crise tireotxica e os efeitos colaterais pelo uso de drogas convencionais anti-tireotxicas so indicaes para os betabloqueadores, assim como no preparo de pacientes que sero submetidos tireoidectomia. A insuficincia cardaca e a insuficincia vascular perifrica podem ser pioradas pelo uso de betabloqueadores. Em pequenas doses os betabloqueadores com atividade simptica intrnseca podem ocasionar menores danos, mas esta afirmao no totalmente comprovada.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, NewYork, Churchill Livingstone, 1986;971-74. Kaplan JA - Cardiac anesthesia. Cardiovascular pharmacology. New York, Grune and Stratton, 1983;190.
11.M.06. Pagel PS, Farber NE, Warltier DC - Cardiovascular Pharmacology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 96-124.
11.M.07 - Resposta: C Comentrio - Os bloqueios dos canais de clcio interferem na dinmica cardiovascular atravs de efeitos diretos na contratilidade miocrdica, na conduo dos ndulos sinusal e trio-ventricular, e no tnus da musculatura lisa vascular. As principais aes do verapamil sobre o sistema cardiovascular so bradicardia e aumento do segmento PR, no ECG, com eventual bloqueio AV. Os bloqueadores dos canais da clcio diminuem o consumo de lactato pelo miocrdio e o fluxo sangneo coronrio. A vasodilatao sistmica ativa reflexamente o sistema simptico para compensar o efeito cronotrpico negativo e manter a freqncia cardaca. A reduo da ps-carga minimiza a ao inotrpica negativa.
Referncias: Smith NT, Miller RD, Corbascio AN - Drugs interactions in Anesthesia, Lea and Febiger, Philadelphia, 1986;345. Kaplan JA - Cardiac anesthesia and cardiovascular pharmacology, Grune & Stratton, New York, 1986;217.
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NOTA DOS EDITORES
11.M.08 - Resposta: A Comentrio - A ao do nitroprussiato de sdio faz-se predominantemente ao nvel arteriolar por ao direta sobre a musculatura lisa. Aps sua administrao, rapidamente degradado a cido ciandrico que, em condies normais, sofre as aes da rodanase heptica, da transulfurase eritrocitria e renal, transformando-se em tiocianato. Quando a concentrao de tiocianato se eleva muito, o excesso pode recompor o cido ciandrico por ao da tiocianato-oxidase. O cido ciandrico txico e seu cumulo ocorre habitualmente quando h resistncia ao da droga (> 10 mg.kg-1). A tendncia do clnico o aumento da infuso. A baixa dos nveis sricos da vitamina B outra razo para a intoxicao pelo HCN. As contra-indicaes especficas ao NPS incluem: hipotireoidismo, pelo efeito antitireoidiano da droga; resistncia WSO, pela tendncia ao aumento da dose; anemias, pela ao inibitria da anidrase carbnica; insuficincia heptica e renal, alm das neuropatias (como neurite tabgica com atrofia secundria do nervo ptico).
Referncias: Vieira J L - Hipotenso Induzida in: Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, 1 Ed, Sarvier, So Paulo, 1987;137-58.
11.M.09 - Resposta: C Comentrio - A dobutamina uma amina simpaticomimtica com efeito inotrpico mais puro que a dopamina, sem efeitos vasoconstritores em doses teraputicas. Suas principais aes so o aumento do dbito cardaco, o aumento do volume sistlico, um discreto aumento da frequncia cardaca com discreta ou sem alteraes na presso arterial mdia (efeito dose dependente), diminui ou no altera a presso capilar pulmonar e diminui a resistncia vascular sistmica. Os receptores dopaminrgicos no so estimulados pela dobutamina e o aumento do fluxo sangneo renal secundrio ao aumento do dbito cardaco.
Referncias: Barrett J, Nyhus LM - Treatment of shock. Lea and Febinger, Philadelphia 1986;198.
11.M.10. Pagel PS, Farber NE, Warltier DC - Cardiovascular Pharmacology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 96-124. Hoffman BB, Lefkowitz RJ Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248.
11.M.10 - Resposta: A Comentrio - O uso do propranolol pode ser benfico, diminuindo a incidncia de taquicardia, hipertenso, arritmias cardacas e isquemia miocrdica durante a anestesia. Uma grande complicao desta droga causar broncoespasmo; por isto no deve ser usada em pacientes asmticos.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. Churchlll-Livingstone, New York, 1981;985. Goodman GA & Gilman A - The Pharmacological Basis of Therapeutics. 6 Ed, McMillan Publishing, 1900;192.
11.M.11 - Resposta: D Comentrio - A maior vantagem do nitroprussiato de sdio sobre o canfossulfonato de trimetafano a baixa incidncia de taquifilaxia. Ambas as drogas so taquicardizantes e de efeito fugaz, sendo o nitroprussiato tambm decomposto pela ao da luz. Com ambas as drogas a sensibilidade do paciente deve ser testada e a dose limite do nitroprussiato calculada para se evitar formao excessiva de cianometahemoglobina e intoxicao por cianeto.
Referncias: Vieira JL, Vanetti LFA - Hipotenso Arterial Induzida durante Cirurgia. Fisiologia, Tcnica e riscos. Rev Bras Anestesiol, 1982;32:3:185-286.
11.M.12 - Resposta: C Comentrio - A anestesia e a cirurgia, especialmente a cirurgia cardaca, podem afetar a tolerncia dos pacientes aos glicosdeos cardacos. Sua ao pode ser grandemente aumentada pela reduo do potssio plasmtico, da PCO2, por drogas como a succinilcolina e as anticolinesterases, pelas catecolaminas e pela hipxia.
Referncias: Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General anaesthesia. Butterworths, London, 1980;694.
11.M.13 - Resposta: A Comentrio - Os betabloqueadores atuam reduzindo a velocidade de conduo AV, diminuindo portanto a frequncia cardaca (cronotropismo). Possuem, efetivamente, uma ao negativa sobre o inotropismo. Com isso diminuem o trabalho cardaco, reduzindo o consumo de oxignio pelo miocrdio.
Referncias: Krieger E - Fisiologia cardiovascular, Byk-Procienx, Rio de Janeiro, 1976;252.
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11.M.14 - Resposta: B Comentrio - O uso do nitroprussiato de sdio, em hipotenso deliberada, tem vrias vantagens dentre as quais a rpida induo e reverso do quadro hipotensivo. Requer porm uma assistncia continuada presso arterial, pois uma pequena distrao poder levar a um quadro severo de hipotenso, com hipoperfuso sistmica, com consequente hipxia. Um paciente que se manifeste resistente sua ao, exigindo maiores doses, ou a ocorrncia de taquifilaxia durante seu uso, exigem a suspeita de intoxicao pelo cianeto, um dos seus metablitos. A intoxicao pelo cianeto ocorre com anxia tecidual grave, de caracterstica intracelular. O on cianeto reage com o ferro trivalente da citocromoxidase, inativando a enzima e interrompendo a cadeia de oxigenao da fosforilao oxidativa. Se o diagnstico precoce, o antdoto utilizado o nitrito que dissocia o complexo citocromo-cianeto, restaurando a funo enzimtica.
Referncias: Snow J - Manual de Anestesia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979:157 Robbins SC & Cotran ES - Pathologic Basis of Diseases, Saunders, Philadelphia, 1976:535.
NOTA DOS EDITORES
11.M.15 - Resposta: E Comentrio - A dopamina atua, dependendo da dose, estimulando, com predominncia, os receptores b-adrenrgicos (doses baixas) e, menos freqentemente, os receptores a (doses altas). Causa, portanto, um aumento da perfuso renal e mesentrica, do que decorre sua grande utilizao em pacientes com hipotenso arterial de causa central.
Referncias: Imbeloni L - Dopamina, Rev Bras Anestesiol, 1979;29:705-11.
11.M.16 - Resposta: C Comentrio - A lidocana um anestsico local que pode produzir diminuio da presso arterial pelo bloqueio do sistema nervoso autnomo ou como efeito colateral quando usada em doses exageradas. A alfametildopa age atravs da formao de falsos transmissores que agem nos sistema nervoso central e no sistema nervoso autnomo. O diazxido um derivado benzotiaznico que no possui ao diurtica, porm causa reteno de sdio e tem efeito antihipertensivo devido a sua potente ao vasodilatadora, direta no msculo liso vascular. O nitroprussiato de sdio tambm um potente vasodilatador que atua diretamente no msculo liso vascular, inclusive venoso, diminuindo o seu tono, sem, contudo, alterar a contratilidade cardaca.
Referncias: Silva P - Farmacologia, Guanabara-Koogan, 1 Ed, 1980;628-30. Corbett CE - Farmacodinmica,Guanabara-Koogan, 6 Ed, 1982;490-7.
11.G.01 - Resposta: D Comentrio - A catecolamina que apresenta um intenso efeito a-adrenrgico a fenilefrina, seguida pelo metaraminol. A efedrina tem discreta ao b-adrenrgica, maior que a a-adrenrgica. O isoproterenol e a dobutamina apresentam um forte efeito b-adrenrgico, contudo a dobutamina apresenta um discreto efeito a-adrenrgico.
11.G.01. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Durret L, Lawson NW - Farmacologia e Fisiologia do Sistema Nervoso Autnomo, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;223. Machado RO, Lichtenberger CE - Farmacologia do Sistema Cardiovascular, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996;204.
11.G.02 - Resposta: 1-C, 2-B, 3-D, 4-E e 5-A Comentrio - O metaraminol determina um efeito constritor semelhante nos territrios venosos e arterial e um efeito b-1; a dopamina um efeito b-2 intenso, maior que o b-1 e muito maior ao no territrio venoso que no arterial. O isoproterenol promove ao somente em b receptores. A dobutamina causa um pequeno efeito em territrio arterial e nenhum venoso e ao maior em b-1 e a efedrina determina efeitos semelhantes nos receptores a e b.
Referncias: Miziara LJ - Adrenrgicos e antiadrenrgicos, em Farmacologia. Silvia P, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989; 245-251. Durrett LR, Lawson NW - Autonomic nervous system, Physiology and Pharmacology, em Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott, 1989; 201.
11.G.02. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 11.G.03. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248.
11.G.03 - Resposta: 1-B, 2-C, 3-D, 4-A e 5-E Comentrio - O anestesiologista deve lembrar que muitas drogas inotrpicas positivas possuem outros tipos de atividades, tal como cronotropismo e vasoconstrio arterial. Essas aes so indesejveis quando se tenta elevar a performance cardaca, pois o gasto de energia se eleva com o aumento da FC e a vasoconstrio aumenta a ps-carga ventricular esquerda, aumentando o trabalho desse ventrculo. Esses efeitos indesejveis das catecolaminas devem ser evitados, para que no haja grande aumento da demanda de O2 pelo miocrdio. Devido a isso, a utilizao de um inotrpico com um vasodilatador freqente, como por exemplo a utilizao de dobutamina e nitroprussiato de sdio.
Referncias: Weiner N - Norepinephrine, Epinephrine and the Sympathomimetic Amines, em Goodman LS, Gilman A - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7a Ed, New York, Macmillan P Co, 1985;145-180. Marschal KE - Perioperative Hemodynamic Management: a Simplified Approach, em Hershey SG, ASA Refresh Courses in Anesthesiology, Vol. 12, Philadelphia, JB Lippincott, 1984;121-132.
11.G.04 - Resposta: 1-E, 2-C, 3-D, 4-B e 5-A Comentrio - Na fibrilao atrial a teraputica de escolha deve ser a digitalizao, desde que no haja fatores complicantes e que a arritmia no seja causada pelo prprio digital. A assistolia requer um estmulo adrenrgico para que sejam criadas chances para uma cardioverso eltrica. Assim, a adrenalina ser a droga de escolha. J a fibrilao ventricular com ondas grosseiras responde bem cardioverso com estmulos de 100 a 400 joules. As extrassstoles ventriculares so habitualmente revertidas com lidocana desde que outras condies criadoras de disritmias desapaream: hipoxemia, hipercarbia, hipertenso, etc. As bradicardias respondem desde que no haja bloqueio A-V total, s doses de 0,5 a 1,25 mg de atropina.
Referncias: Madi R, Covino BG - Pharmacologic Basis of Arrythmia Management in: ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1983;157-73. Ingham RE, Berndt T, Harrison D - Clinical Management of Common Cardiac Abnormalities, in: Mosby S - Compreensive Review of Critical Care, 2nd Ed, Mosby, St. Louis, 1981;240-61. Muniz M, Luna R - Eletrocardiografia Clnica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1973:108-38.
159
PONTO 12
FARMACOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO
QUESTES TIPO S 12.S.01. O xido ntrico pode ser usado por via inalatria para produzir vasodilatao especfica no leito vascular pulmonar. Em relao a seus efeitos, correto afirmar que: (1999) A) ocorrem aps 30 minutos de inalao; B) produz taquifilaxia precocemente; C) so aditivos com prostaciclina e nifedipina; D) no se observam no paciente anestesiado com agentes halogenados; E) mais bem indicado no tratamento crnico da doena pulmonar obstrutiva.
12.1 - Farmacocintica, farmacodinmica, indicaes, contra-indicaes, interaes e toxicidade; 12.1.1 - Broncodilatadores; 12.1.2 - Analpticos respiratrios; 12.1.3 - Antitussgenos; 12.1.4 - Mucolticos; 12.1.5 - Oxignio (fibroplasia retrolenticular e displasia broncopulmonar); 12.1.6 - Outros agentes com ao teraputica.
12.S.02. Ao farmacolgica do cromoglicato dissdico (cromolin) na teraputica da asma brnquica: (1994) A) acmulo de nucleosdeos cclicos; B) inibio da degranulao de mastcitos pulmonares; C) bloqueio dos receptores para adenosina; D) potencializao da inibio da sntese de prostaglandinas; E) reduo da captao e metabolismo das catecolaminas em tecidos no neurais.
12.S.03. Mecanismo de ao da teofilina: (1993) A) inibio do cido aracdnico; B) estimulao da adenilciclase; C) diminuio dos nveis intracelulares de AMP-cclico; D) aumento dos nveis intracelulares de AMP-cclico; E) estimulao da fosfodiesterase.
12.S.04. Paciente de 11 anos, submetido a tiroidectomia total por neoplasia, retorna ao hospital no 6 dia ps-operatrio apresentando convulses, tetania e disritmias cardacas. O diagnstico provvel : (1992) A) hipotiroidismo; B) embolia cerebral; C) hipoparatiroidismo; D) intoxicao hdrica; E) hipocalemia.
12.S.05. A terbutalina: (1991) A) b1 agonista; B) uma catecolamina; C) causa hipopotassemia; D) ativa a fosfodiesterase; E) metabolizada pela catecol-o-metiltransferase.
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QUESTES DO TIPO M 12.M.01. A aminofilina: (1995) 1 - provoca, em altas doses, naseas, vmitos, arritmias e convulses; 2 - possui efeito diurtico, especialmente em jovens; 3 - resulta da associao teofilina-etilenodiamina; 4 - contra-indicada em hepatopatas. 12.M.02. A teofilina: (1990) 1 - inibe a enzima citoplasmtica fosfodiesterase; 2 - aumenta a depurao mucociliar; 3 - aumenta a incidncia de disritmias cardacas; 4 - aumenta a contrao diafragmtica.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 12.S.01 - Resposta: C Comentrio - O xido ntrico um neurotransmissor, vasodilatador endgeno e agente citotxico. Est diminudo na hipertenso arterial sistmica, coronariopatia isqumica, disfuno gastrointestinal e ertil. Est aumentado no choque sptico e na cirrose. Seu emprego por via inalatria parece promissor na hipertenso pulmonar (diminui a resistncia vascular) e na sndrome de angstia respiratria (melhora a troca de gases). Seu uso prolongado (at 27 dias) no mostrou taquifilaxia e sua ao normalmente evidente aps as primeiras inalaes. Seus efeitos so aditivos com outros vasodilatadores e podem ser observados no paciente anestesiado. No tem indicao no tratamento crnico da doena obstrutiva.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Pearl RG - Clinical Use of Nitric Oxide. IARS Review Course Lectures. 1997:97-104. Bigatello LM, Hurford WE, Kacmarek RM et al - Prolonged inhalation of low concentrations of nitric oxide in patients with severe adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology, 1994; 80:761-70. Brown M - ICU: Critical Care, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;1373.
12.S.02 - Resposta: B Comentrio - Uma importante ao do cromoglicato dissdico parece envolver a inibio da degranulao dos mastcitos pulmonares desencadeada por diferentes estmulos, incluindo a interao entre imunoglobulina E celular e antgeno especfico.
Referncias: Rall TW - Drugs used in the Treatment of Asthma, em Goodman and Gilmanns - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon Press, 1990; 618-637. Murphy S, Kelly HW - Cromolyn Sodium: a Review of Mechanisms and Clinical Use in Asthma. Drug Intell ClinPharm, 1987; 21: 22-35.
12.S.02. Serafin W - Drugs Used in the Treatment of Asthma, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:659-682.
12.S.03 - Resposta: D Comentrio - A teofilina provoca broncodilatao ao aumentar a concentrao intracelular de adenosina monofosfato cclico (AMP-cclico) atravs da inibio da fosfodiesterase. A estimulao da adenil-ciclase resulta da ao de drogas b-2 adrenrgicas.
Referncias: Hurford WE - Specific Considerations with Pulmonary Disease em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 25-61. Crone RK - Pediatric and Neonatal Intensive Care, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1986; 2325-416.
12.S.03. Kovarik WD, O`Rourke PP - Pediatric and Neonatal Intensive Care, em Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 2443-2498.
12.S.04 - Resposta: C Comentrio - A paratiroidectomia total, secundria tiroidectomia total, pode resultar em hipocalcemia aguda e grave. Os sintomas podem variar desde letargia irritabilidade neuromuscular com tetania, especialmente dos msculos larngeos, e disritmias cardacas. Os sinais de Chevostek (espasmos masseterianos) e de Trusseau (espasmo dos msculos carpianos) sugerem o diagnstico clnico.
Referncias: Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchil Livingstone, 1986; 276. Herbst TJ - Specific Considerations with Endocrine Diseases, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 75.
12.S.04. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia. Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 2000; 903-1016.
12.S.05 - Resposta: C Comentrio - A terbutalina um b2 agonista, usada no tratamento da asma, no catecol, portanto no metabolizada pela COMT. A ativao do receptor b2 causa ativao da adenilatociclase que, a partir do ATP, forma o AMP cclico, que age no msculo liso dos brnquios, causando broncodilatao. A fosfodiesterase inativa o AMP cclico em 5-AMP. A estimulao dos receptores b2 nos msculos provoca entrada de K nas clulas, baixando o potssio plasmtico.
Referncias: Wood M - Drugs and Respiratory System, in: Drugs and Anesthesia. Pharmacology for the Anesthesiologists. Wood M, Wood AJJ, 2nd Ed, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990;537-551. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines and Sympathomimetic Drugs, in The Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman e Gilman, 8th Ed, New York, 1990;205-206.
12.S.05. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines and Sympathomimetic Drugs, and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:199-248.
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NOTA DOS EDITORES 12.M.01. Serafin W - Drugs Used in the Treatment of Asthma, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996:659-682.
12.M.01 - Resposta: A Comentrio - A aminofilina resulta da associao da teofilina e etilenodiamina. Pacientes idosos, hepatopatas ou em insuficincia cardaca devem receber doses reduzidas, ao contrrio dos fumantes que necessitam de doses maiores. Nveis plasmticos elevados de teofilina esto associados a nervosismo, hiperexcitabilidade, cefalia, nuseas, vmitos, taquicardia, arritmias e convulses.
Referncias: Rall TW - The Xanthines, em: Gilman AG, Goodman LS e Gilman A - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Macmillan, 1980; 592-607. Lebowitz PW, Newberg LA, Gillette MT - Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Boston, Little Brown, 1982; 435-463.
12.M.02 - Resposta: E Comentrio - A teofilina um potente broncodilatador, muito til no tratamento da asma; seu mecanismo de ao decorre da inibio da enzima citoplasmtica fosfodiesterase, a qual cataboliza o metabolismo do AMPC. Outros efeitos da droga, durante o bronquolo-espasmo, incluem: aumento da contrao diafragmtica e acelerao do transporte mucociliar. Entre seus principais efeitos colaterais, temos: nuseas, vmitos, taquicardia e disritmias cardacas.
Referncias: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook PR, Thompson WL - Textbook of Critical Care, 2 Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1989:543,554 e 555. Bishop MJ - Bronchospasm: Managing and Avoiding a Potential Anesthetic Disaster, in: ASA Annual Refresher Course Lectures, New Orleans, 1989; 133(1).
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PONTO 13
REPOSIO E TRANSFUSO
QUESTES TIPO S 13.S.01. A melhor indicao para terapia com plasma fresco congelado : (1999) A) na hipovolemia como expansor plasmtico; B) na trombocitopenia causada pela heparina; C) na deficincia de fatores de coagulao; D) na recuperao da presso coloidosmtica; E) no sangramento por disfuno plaquetria.
13.1 - Sangue. Componentes: propriedades funcionais; 13.2 - Hemostasia. Mecanismo de coagulao sangnea. Provas laboratoriais e sua interpretao; 13.3 - Hemoterapia: indicaes, riscos e cuidados. Grupos e compatibilidade sangnea. Doenas transmissveis pelo sangue. Forma de preveno. O sangue estocado: tipos e alteraes. Problemas com as transfuses macias; 13.4 - Hemoterapia seletiva: concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas, plasma, crioprecipitado e outros; 13.5 - Expansores do plasma e substitutos: albumina, frao protica do plasma, dextrans, oxipoligelatina e outros. Indicaes, uso teraputico e complicaes; 13.6 - Administrao de lquidos por via venosa: estimativa da reposio volmica. Perdas imponderveis e ponderveis. Solues glicosadas, fisiolgica, balanceada, hiperosmolares e hiposmolares. Indicaes, cuidados e complicaes; 13.7 - Nutrio parenteral. Implicao na anestesia; 13.8 - Anticoagulantes e seus antagonistas. Farmacologia. Complicaes do uso. Interaes com outros frmacos; 13.9 - Anemias. Hemofilia. Hipoprotrombinemia. Trombocitopenia; 13.10 - Coagulopatias dilucionais. Fibrinlise e coagulao intravascular disseminada: Conduta teraputica e implicaes na anestesia.
13.S.02. Paciente de 65 anos deu entrada no centro cirrgico de emergncia, vtima de atropelamento, com pneumotrax (drenado), fraturas do fmur direito e tibia esquerda, e suspeita de rotura do bao. No pronto-socorro, o paciente havia sido transfundido com 4 unidades de sangue total O Rh- e 1000 mL de Ringer. No centro cirrgico, seu tipo sangneo foi determinado como sendo A Rh+. A melhor indicao para transfuses posteriores : (1999) A) sangue total tipo A Rh+; B) eritrcitos tipo A Rh+; C) sangue total tipo O Rh+; D) sangue total tipo O Rh-; E) eritrcitos tipo O Rh-.
13.S.03. HemofiIia do tipo A, deficincia de protena C e doena de von Willebrand (tipos I e lIA) so tratadas, respectivamente, com: (1998) A) crioprecipitado, anticoagulantes orais e vitamina K; B) sangue total, plasma fresco congelado e inibidores da funo plaquetria; C) plasma fresco congelado, crioprecipitado e anticoagulantes orais; D) crioprecipitado, anticoagulantes orais e crioprecipitado; E) vitamina K, desmopressina e anticoagulantes orais. 13.S.04. Efeito(s) da administrao de fluidos base do amido hidroxietlico: (1997) A) alteraes da coagulao; B) normalizao do pH da mucosa gstrica; C) alcalose metablica; D) plaquetopenia; E) aumento do contedo arterial de oxignio.
13.S.05. Os efeitos imunossupressores da utilizao de sangue homlogo que podem interferir na gnese e no crescimento de neoplasias esto relacionados com: (1997) A) aumento da sntese de prostaglandina E; B) aumento na produo de interleucina 2; C) leucopenia aguda; D) aumento de tromboplastina; E) produtos de degradao do plasminognio.
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.S.06. No quadro de coagulao intravascular disseminada, a reposio de fatores que tenham sido consumidos ou perdidos por sangramento visa manter: (1994) A) fibrinognio maior que 100 mg.dl-1; B) relao tempo de tromboplastina ativa paciente/controle maior que 1,5; C) tempo de sangramento maior que 10 minutos; D) plaquetas menor que 50.000.mm3; E) tempo de coagulao maior que 5 minutos. 13.S.07. Nas infeces transmitidas por transfuso saungnea correto afirmar: (1993) A) plasma fresco pode transmitir a infeco por citomegalovrus; B) a hepatite crnica ocorre mais raramente na infeco por vrus da hepatite no A no B que na infeco por vrus B; C) a soluo de albumina humana pode transmitir infeco pelo HIV; D) infeces pelo HIV, transmitidas por transfuso sangnea, tm alto ndice de sarcoma de Kaposi; E) o citrato da soluo anticoagulante facilita o desenvolvimento de bactrias no sangue estocado. 13.S.08. Logo aps transfuso de concentrado de hemcias estocado, com correo da anemia, mais comum observar no paciente: (1992) A) aumento da P50; B) desvio da curva de dissociao da Hb para a esquerda; C) desvio da curva de dissociao da Hb para a direita; D) aumento dos nveis de 2,3 DPG; E) alcalose metablica. 13.S.09. Na hemodiluio normovolmica aguda observamos: (1992) A) aumento da resistncia perifrica; B) diminuio do dbito cardaco; C) diminuio do volume sistlico; D) aumento da contratilidade miocrdica; E) hipotenso arterial. 13.S.10. A transfuso de sangue homlogo exerce efeitos imunossupressores inespecficos, podendo dessa forma estimular o crescimento de tumores malgnos. Esse fenmeno est relacionado com: (1991) A) diminuio da sntese de prostaglandina E; B) diminuio de secreo de interleucina 2; C) produtos de degradao do plasminognio; D) leucopenia aguda; E) aumento de tromboplastina tecidual. 13.S.11. Complicao mais freqnte aps transfuso de sangue: (1989) A) doena hemoltica (infecciosa); B) reao hemoltica; C) reao anafiltica; D) intoxicao pelo citrato; E) sobrecarga circulatria. 13.S.12. Uma unidade de sangue O Rh negativo contm: (1988) A) aglutinognio A e B e aglutininas anti-Rh; B) aglutininas anti-A, anti-B e anti-Rh; C) aglutininas anti-A e anti-B; D) aglutinognio A e B; E) no contm aglutininas anti-A, anti-B e anti-Rh. 13.S.13. Sistema tampo : (1988) A) o conjunto formado por um cido forte e seu sal; B) uma soluo que resiste s alteraes do ionte hidrognio face adio de um cido fraco; C) o conjunto formado por uma base forte e seu sal; D) uma soluo que resiste s alteraes do ionte hidrognio face adio de uma base forte; E) o conjunto formado por uma base fraca e um cido forte.
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.S.14. Fator de coagulao, dependente de vitamina K, sintetizado pelo fgado: (1988) A) fibrinognio; B) V; C) XI; D) XII; E) VII.
13.S.15. Causa freqente de sangramento aps grande transfuso de grandes volumes de sangue estocado: (1986) A) coagulao intravascular disseminada; B) trombocitopenia dilucional; C) reao transfusional; D) hipocalcemia; E) diminuio dos fatores V e VIII.
13.S.16. Melhor exame para avaliao da funo plaquetria: (1986) A) tempo de sangramento; B) tempo de protrombina; C) tempo de tromboplastina parcial; D) tempo do coagulao; E) dosagem do fibrinognio plasmtico.
13.S.17. O crioprecipitado possui nveis elevados do fator: (1986) A) VIII; B) VII; C) IX; D) XII; E) II.
13.S.18. Primeiro mecanismo hemosttico aps leso de um vaso: (1985) A) adeso plaquetria; B) vasoconstrio; C) formao de trombina; D) formao de fibrina; E) migrao de clcio.
13.S.19. Complicao tardia aps transfuso macia de sangue: (1985) A) acidose metablica; B) alcalose respiratria; C) alcalose metablica; D) diminuio de bicarbonato; E) hiperfosfatemia.
13.S.20. Aps 3 semanas de estocagem o sangue total apresenta aumento de: (1984) A) pH; B) glicose; C) cido 2,3 difosfoglicrico; D) amnia; E) hemcias.
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REPOSIO E TRANSFUSO
QUESTES DO TIPO M 13.M.01. Doao prvia seguida ao armazenamenio para autotransfuso, no perodo intra-operatrio, no isenta de riscos, devido a: (1999) 1 - aumento da freqncia para transfuso perioperatria; 2 - possibilidade de contaminao bacteriana; 3 - limitado estmulo para resposta hematopoitica; 4 - probabilidade de erro transfusional 13.M.02. A transmisso de vrus pode ocorrer atravs da transfuso de: (1997) 1 - plasma fresco congelado; 2 - crioprecipitado; 3 - concentrado de plaquetas; 4 - albumina; 13.M.03. Fluido(s) que pode(m) ser administrado(s) com o sangue em uma proporo 1:1, em temperatura ambiente, sem causar hemlise ou coagulao no equipo: (1996) 1 - dextrose a 5% em gua; 2 - dextrose a 5% em soluo de Ringer lactato; 3 - soluo de Ringer lactato; 4 - dextrose a 5% em soluo salina a 0,45%. 13.M.04. Numa transfuso macia ocorre(m): (1994) 1 - hipocalcemia; 2 - hipopotassemia; 3 - acidemia; 4 - hiponatremia. 13.M.05. Paciente necessitando de infuso rpida de 300 ml de concentrado de hemcias. Para facilitar a administrao correto diluir o contedo da bolsa com soluo de: (1993) 1 - glicose a 5%; 2 - Ringer; 3 - Ringer Lactato; 4 - cloreto de sdio a 0,9%. 13.M.06. Sangue total estocado h 21 dias em CPD apresenta: (1989) 1 - pH diminudo; 2 - 2,3- DPG diminuido; 3 - potssio aumentado; 4 - hemoglobina plasmtica aumentada. 13.M.07. Numa transfuso macia espera-se encontrar: (1988) 1 - hipercalcemia; 2 - acidose metablica inicial; 3 - hipopotassemia; 4 - alcalose metablica aps 24 horas. 13.M.08. Depende(m) da vitamina K para sntese: (1987) 1 - protrombina; 2 - fator Christmas; 3 - proconvertina; 4 - fibrinognio. 13.M.09. Fator(es) coadjuvante no desenvolvimento de crise de falcizao em pacientes com anemia falciforme: (1987) 1 - hiperosmolaridade; 2 - hipotenso arterial; 3 - hemlise extravascular; 4 - desidratao.
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.M.10. Pode ocorrer na transfuso de sangue incompatvel: (1987) 1 - dor lombar intensa; 2 - hipotenso arterial; 3 - sangramento difuso; 4 - vertigem. 13.M.11. Sangue estocado por 10 dias e 4 C pode transmitir: (1986) 1 - malria; 2 - infeco bacteriana; 3 - sfilis; 4 - hepatite. 13.M.12. No paciente hemoflico: (1986) 1 - a anestesia peridural est contra-indicada; 2 - a extubao traqueal deve ser realizada preferencialmente em plano anestsico; 3 - a hipotenso arterial induzida deve ser evitada; 4 - o fator anti-hemoflico corrigido no pr-operatrio, se mantm inalterado por sete dias. 13.M.13. Sangue com ACD estocado h duas semanas no repe ou repe em quantidade insuficiente : (1985) 1 - plaquetas; 2 - fator V; 3 - fator VIII; 4 - fator II. 13.M.14. Alterao (es) metablica(s) no sangue estocado: (1985) 1 - hiperpotassemia; 2 - diminuio da amnia; 3 - diminuio do pH; 4 - aumento do 2, 3-DPG. 13.M.15. Caracterstica(s) do sangue estocado com heparina: (1983) 1 - manuteno dos nveis de clcio; 2 - preservao das plaquetas; 3 - diminuio da sobrevida das hemcias; 4 - utilizvel at 24 horas.
QUESTES DO TIPO G 13.G.01. Correlacione os tromboelastogramas abaixo, designados por a, b, c, d, e e, a seus respectivos diagnsticos, numerados de 1 a 5: (1998)
1 - fibrinlise 2 - hemofilia 3 - hipercoagulabilidade 4 - normal 5 - plaquetopenia
A) 1d - 2b - 3e - 4a - 5c; B) 1e - 2b - 3c - 4a - 5d; C) 1d - 2a - 3e - 4b - 5c; D) 1b - 2d - 3e - 4a - 5c; E) 1d - 2b - 3c - 4e - 5a.
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.G.02. Coagulao do sangue: (1990)
VIA EXTRNSECA Trauma tecidual VII IV IV V C IV E
Tromboplastia
B A XI IX
Fibrina solvel Colgeno VIA INTRNSECA XIII IV Cogulo de fibrina
1 - protrombina; 2 - fator Hageman; 3 - fibrinognio; 4 - fator Stuart-Prower; 5 - trombina.
13.G.03. Via intrnseca de coagulao: (1984)
1 - fibrina; 2 - trombina; 3 - fator de Hageman; 4 - fibrinognio; 5 - protrombina.
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REPOSIO E TRANSFUSO
RESPOSTAS DAS QUESTES 13.S.01 - Resposta: C Comentrio - A indicao da terapia com componentes isolados do sangue, como albumina, plaquetas, plasma fresco congelado, frao de protena do plasma, crioprecipitado, feita com o objetivo de corrigir desequilbrios na presso coloidosmtica ou nas alteraes da coagulao. O plasma fresco congelado mantm intactas tanto as protenas com suas propriedades, como os elementos da coagulao, no sendo entretanto bem-indicado nas situaes de hipovolemia, hipoproteinemia, hipofibrinogenemia, nos deficits do fator VIII ou do fator von Willebrand, e na disfuno plaquetria, quando, em cada situao, se utiliza a frao especfica do plasma.
Referncias: Petrovich CT - Hemostasis and Hemotherapy, em: Barash PG, CulIen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997; 213-214. Stoelting RK - Blood Components and Substitutes, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia. Lippincott Raven. 1999; 556-557.
13.S.02 - Resposta: E Comentrio - O sangue total O Rh- contm elevados ttulos de anticorpos anti-A e anti-B. Aps a transfuso de emergncia de duas ou mais unidades de ORh, sem prova cruzada, o paciente no deve ser transfundido com seu prprio tipo de sangue. Pode ocorrer hemlise intravascular, pelos elevados ttulos de anti-A e anti-B adquiridos pela transfuso prvia.
Referncias: Murray OJ - Blood Component Therapy: Indication and Risk, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998; 2415. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange. 1996:549.
13.S.03 - Resposta: D Comentrio - A carncia na hemofilia A o fator VIII e, na doena de von Willebrand, o fator VIII:vW. Ambas so tratadas preferencialmente com crioprecipitado. A deficincia de protena C, que pode ser congnita ou adquirida, traduz-se por hipercoagulabilidade e deve ser tratada com anticoagulantes orais. A protena C sintetizada no fgado como fator dependente da vitamina K, inibe os fatores V e VIII ativados e estimula a fibrinlise.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993;411-413. Petrovich CT - Hemostasis and Hemotherapy, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:209-210.
13.S.04 - Resposta: B Comentrio - As anormalidades da perfuso esplncnica que resultam em isquemia visceral so muito comuns no paciente grave. O dano causado pela isquemia promove translocao bacteriana, fator etiolgico importante das infeces nosocomiais e falncia de mltiplos orgos que acometem os pacientes graves. A administrao de amido hidroxietlico promove aumento da perfuso esplncnica evidenciada pelo aumento do pH da mucosa gstrica por promover expanso do volume plasmtico, e melhora do estado hemodinmico. No h relatos de alcalose metablica, plaquetopenia ou aumento do contedo arterial de oxignio relacionados ao seu uso.
Referncias: Boldt J, Heesen M, Mller M, Pabsdorf M, Hempelmann G - The Effects of Albumin Versus Hydroxyethyl Starch Solution on Cardiorespiratory and Circulatory Variables in Critically ill Patients. Anesthesia Analgesia, 1996; 254-61. Runciman WB, Ludbrook GL - Monitoring em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994, 704-739.
13.S.05 - Resposta: A Comentrio - A utilizao de sangue homlogo pode determinar quadros de imunossupresso aos quais tm sido atribudo um papel importante na gnese de tumores malignos. Esse fenmeno ocorre em funo de pelo menos dois fatores: o aumento da sntese de prostaglandina E e diminuio na produo de interleucina 2.
Referncias: Petrovich CT - Hemostasis and Hemotherapy, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RKClinical Anesthesia. New York, Lippincot-Raven, 1996; 189-217. Landers DF, Hill GE, Wong KC, Fox IJ: Blood transfusion - induced immunomodulation. Anesth Analg,1996; 82: 187-189.
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REPOSIO E TRANSFUSO
NOTA DOS EDITORES 13.S.06. Potrio GMB - Reposio e Transfuso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 224-240.
Comentrio - O tratamento da coagulao intravascular disseminada deve ser orientado para ser a correo da doena primria e reposio dos fatores que tenham sido consumidos ou perdidos por sangramento. O uso de concentrado de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco deve ser realizado com os objetivos de manter o fibrinognio maior que 100 mg.dl-1 relao de tempo de tromboplastina ativada paciente/ controle menor que 1,5, tempo de sangramento menor que 10 minutos. A transfuso de plaquetas est indicada se ocorre sangramento com tempo de sangramento maior que 10 minutos ou se o nmero de plaquetas menor que 50.000.mm3.
Referncias: Amaral JL, Bordin JO - Reposio volmica e transfuso, em Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP - TSA Curso de Atualizao e Reciclagem, So Paulo, Atheneu, 1991;173-191. McClelland DBL - Blood replacement, em Nimmo WS, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989;377-395.
13.S.07 - Resposta: E Comentrio - O citrato e a glicose das solues preservativas anticoagulantes so fonte de energia para as bactrias se proliferarem. O citomegalovrus se aloja nos leuccitos, por isso a transfuso de plasma no o transmite. A hepatite crnica ocorre em 40 a 50% dos casos de hepatite no A no B contra 5% da hepatite tipo B. No existe relato de aumento da incidncia de sarcoma de Kaposi na evoluo da AIDS transmitida por transfuso sangnea. A soluo de albumina humana esterilizada por pasteurizao, no havendo riscos de contaminao viral.
Referncias: Napier JAF - Infeccious transmissible by transfusion, em: Blood transfusion therapy. A problem oriented approach, John Wiley, 1987;338-377. McClelland DBL - Blood Replacement, em: Nimo WS, Smith G - Anaesthesia, London, Blackwell, 1990;377-395.
13.S.08. Potrio GMB - Reposio e Transfuso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 224-240. Miller RD - Transfusion Therapy, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1613-1644.
13.S.08 - Resposta: B Comentrio - Mesmo que repostas em nmero adequado, a funo respiratria das hemcias pode estar prejudicada pela estocagem. Aps a transfuso de hemcias estocadas comum observar-se no paciente desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, diminuio da P50 e diminuio dos nveis de 2,3-DPG. Parece que essa maior afinidade da hemoglobina pelo oxignio no chega a produzir hipxia tecidual, aceitando-se a hiptese de que existam mecanismos compensatrios de aumento do dbito cardaco e do fluxo tecidual, para manter tal oxigenao.
Referncias: Miller RD - Transfusion Therapy, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 1467-1499. Amaral JLG, Bordin JO - Sangue: fisiologia e patologia - reposio e transfuso, em: Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP - TSA Curso de Atualizao. Rio de Janeiro, Atheneu, 1990; 128-146.
13.S.09. Potrio GMB - Reposio e Transfuso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 224-240. Stehling L - Autologous Transfusion, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1645-1664.
13.S.09 - Resposta: D Comentrio - A disponibilidade de oxignio (dbito cardaco x contedo arterial de oxignio) se mantm na hemodiluio isovolmica, mesmo com hematcritos de at 20%, graas a alguns processos adaptativos: a resistncia perifrica diminui; o dbito cardaco aumenta, principalmente em conseqncia do aumento do volume sistlico; o volume sistlico aumenta graas ao aumento do retorno venoso, menor resistncia ejeo do ventrculo esquerdo e ao aumento da contratilidade miocrdica. A presso arterial mantn-se estvel.
Referncias: Amaral JLG, Bordin JO - Sangue: fisiologia e patologia - reposio e transfuso, em: Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP - TSA Curso de Atualizao. Rio de Janeiro, Atheneu, 1990; 128-146. Stehling L - Autotransfusion and hemodilution, em Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1501-1513.
13.S.10. Miller RD - Transfusion Therapy, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1613-1644.
13.S.10 - Resposta: B Comentrio - A transfuso de sangue homlogo exerce efeitos imunossupressores inespecficos. Esse efeito pode ser considerado teraputico no caso de transplantes renais, entretanto pode aumentar a suscetibilidade para infeces e estimular o crescimento de tumores malignos. O mecanismo com que o sangue homlogo atua na carcinognese est relacionado com: aumento da sntese de prostaglandina E, diminuio de secreo de interleucina 2 e com aparecimento de produtos de degradao do fibrinognio no plasma.
Referncias: Miller RD - Transfusion Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990: 1467-1499. Miller RD - Currents Perspectives on Blood Transfusion, em Review Courses Lectures, 1990: 57-61 (Suplement to Anesthesia and Analgesia).
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.S.11 - Resposta: A Comentrio - A transmisso de doenas infecciosas a maior complicao em transfuso de sangue. A incidncia de hepatite ps-transfusional cerca de 1% por unidade transfundida com aproximadamente 4/5 dos pacientes apresentando hepatite anictrica. A hepatite no A e no B ocorre em 90% dos casos. A incidncia de reao hemoltica tem diminudo a medida que os testes se tornam mais cuidadosos e sofisticados. No passado 1:500 transfuso resultava em hemlise. Hoje a incidncia de 1:6000 a 1:7000. A intoxicao pelo citrato ocorre por ligao com o clcio, levando hipocalcemia e os sinais e sintomas decorrentes da diminuio do clcio inico. Entre as reaes alrgicas as mais freqentes so as reaes febris e urticariformes cuja freqncia depende diretamente dos cuidados no manuseio das bolsas de sangue. A sobrecarga circulatria depende essencialmente dos cuidados na administrao, escolha do tipo de sangue, velocidade de infuso e do sistema cardiovascular do paciente.
Referncias: Conrad ME - Diseases transmissible by blood transfusion: viral hepatitis and other infections diseases. Seminars in Hematology 1981:122-40. Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1986:1350-55.
NOTA DOS EDITORES 13.S.11. Miller RD - Transfusion Therapy, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1613-1644.
13.S.12 - Resposta: C Comentrio - A tipagem ABO caracterizada pelos aglutinognios A ou B nos eritrcitos e aglutininas anti-A e anti-B no soro. Nos pacientes O Rh negativo, no h aglutinognio A e B no eritrcito, nem aglutininas anti-Rh no soro. No sistema Rh necessrio haver sensibilizao prvia para ocorrer incompatibilidade, uma vez que raro haver aglutininas anti-Rh espontneas. Pode ainda haver um doador falso negativo. Este afastado com o teste de Coombs que consiste em mistura de hemcias Rh positivo com soro supostamente negativo. Aps um perodo de incubao, em banho maria, observa-se ao microscpio: caso no haja agregao considera-se negativo. H duas dcadas, a ocorrncia mais comum de incompatibilidade Rh era a eritroblastose fetal. Consistia na sensibilizao da me (Rh negativo) por sangue do feto (Rh positivo). Aquela desenvolvia anticorpos anti-Rh, destruindo hemcias fetais, causando anemia, ictercia e at a morte do beb, quando no havia tratamento.
Referncias: Miller RD, Brzica Jr. SM - Blood Components, Colloids and Autotransfusion Therapy, in Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1334. Guyton AC - Fisiologia e mecanismos das doenas, 3 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984;51-4.
13.S.12. Miller RD - Transfusion Therapy, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1613-1644. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 457-462.
13.S.13 - Resposta: D Comentrio - Um tampo consiste na soluo de um cido (ou base fraca) e seu sal. uma soluo que resiste s alteraes da concentrao do ionte hidrognio face a adio de um cido ou de uma base mais forte. Existem quatro sistemas tampes no organismo, os quais ajudam a manter o pH constante: 1. Sistema tampo bicarbonato-cido carbnico: atua na gua extracelular. 2. Sistema tampo dos fosfatos: importante nas hemcias e nas clulas tubulares renais (possibilitam ao rim a excreo de iontes hidrognio). 3. Sistema tampo das protenas: predomina nos tecidos e age tambm no plasma. 4. Sistema tampo da hemoglobina, nas hemcias.
Referncias: Goldberger EA - Primer of Water, Electrolyte and Acid-Base Syndromes, 7 Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1986: 122. Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1291.
13.S.13. Shangraw RE Acid-Base Balance, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1390-1413.
13.S.14 - Resposta: E Comentrio - O fgado sintetiza os seguintes fatores de coagulao: II, VII, IX e X (dependentes da presena de vitamina K) juntamente com os fatores V, XI, XII, XIII e fibrinognio (que no dependem da vitamina K). A vitamina K lipossolvel. Sua deficincia ocorre na ictercia obstrutiva e com o emprego de anticoagulantes dicumarnicos.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1209.
13.S.14. Parks DA, Skinner KA, Gelman S, Maze M - Hepatic Physiology, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 647-662.
13.S.15 - Resposta: B Comentrio - A causa mais comum de aumento de sangramento aps grandes transfuses de sangue estocado a trombocitopenia dilucional e o tratamento exige uma teraputica especfica com o fornecimento da plaquetas homlogas ou transfuso de sangue recentemente colhido. Os fatores V (proacelerina) e o fator VIII (anti-hemoflico), ambos lbeis, caem em 40% aps 24 horas e cerca de 60% ao fim do 20 dias do estocagem de sangue, porm no so causa freqente de sangramento aps grandes transfuses de sangue; do mesmo modo a coagulao intravascular disseminada.
Referncias: MiIler RD - Anesthesia. Churchill-Livingstone. New York, 1981;897. Carvalho AF & Ferreiro JJ - Aspectos da transfuso macia de sangue. Rev Bras Anestesiol, 1985;35:6:469-480.
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REPOSIO E TRANSFUSO
NOTA DOS EDITORES
13.S.16 - Resposta: A Comentrio - Denomina-se hemostasia a interrupo espontnea do sangramento dos vasos sangneos lesados, que se contraem imediatamente quando cortados. Neste fenmeno importante a adeso plaquetria, que corresponde ligao das plaquetas ao colgeno exposto do vaso lesado e a agregao plaquetria, que corresponde unio das plaquetas, uma a outra, perdendo suas membranas individuais, formando uma massa viscosa, denominada metamorfose viscosa. Este cogulo de plaquetas pode fazer cessar o sangramento em pequenos vasos, mas necessita de fibrina para uma ao mais duradoura. Dentro de trs a seis minutos aps a rotura do vaso, toda a extremidade ficar aumentada quando o nmero de plaquetas estiver muito baixo no sangue. um exame simples e muito til na avaliao de funo plaquetria.
Referncias: Ellison and Jobes - Diagnosis of Disorders of Coagulation, ASA Refreshor, 1979;100.
Comentrio - O crioprecipitado um preparado que contm nveis altos do fator VIII (globulina anti-hemoflica) e do fibrinognio ou fator I. Todas as outras protenas do plasma esto presentes somente em quantidades ntimas.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. Churchill-Livingstone. New York, 1981;914.
13.S.18 - Resposta: B Comentrio - Aps leso de um vaso, o primeiro mecanismo que o organismo lana mo o vascular causando vasoconstrio reflexa. Posteriormente, h migrao de plaquetas e se desencadeia a cascata da coagulao.
Referncias: Elison and Jobes - Diagnosis of disorders of haemostasis. ASA Refresher Courses, 1979.
13.S.19 - Resposta: C Comentrio - A metabolizao da soluo ACD utilizada para estocagem de sangue em hemoterapia pode levar a aumento do teor de bicarbonato, a partir do citrato com evoluo para quadro de alcalose metablica.
Referncias: Wylie WD, Churchill-Davidson HC - Anestesiologia. Barcelona - Salvat Ed, 1978; 485.
13.S.20 - Resposta: D Comentrio - O sangue venoso refrigerado convenientemente prossegue com seu metabolismo que inclui consumo glicdico e degradao protica com conseqente aumento da amnia, do potssio e acidose metablica.
Referncias: Scurr C, Feldman S - Scientific Foundations of Anaesthesia, Willian Heinemann, London, 1974;383. Felicio AA - Transfuso de sangue e infuso de solues balanceadas, Rev Bras Anestesiol, 1980;30:297-305.
13.M.01 - Resposta: E Comentrio - Em primeiro lugar, verifica-se que esse grupo de pacientes chega para a cirurgia com anemia clinicamente detectvel, aumentando assim a possibilidade de transfuso perioperatria. Em segundo lugar, a contaminao bacteriana e o risco de erro transfusional so probabilidades inerentes a qualquer tcnica de transfuso sangnea. Em terceiro lugar, at mesmo o estmulo reticulocitose, aps a captao do sangue, questionada, uma vez que esse estmulo fisiolgico somente ocorre com hematcrito abaixo de 30%. No deve ser esquecido o alto custo agregado da tcnica.
13.M.01. Stehling L - Autologous Transfusion, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1645-1664.
Referncias: Stehling L - Autotransfusion and Hemodilution, em Miller RD - Anesthesia, 3rd Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1990; 1501-1503. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology, 1996: 84: 732-747. Tremper KK - Transfusion Controversies and Management Alternatives. ASA, Annual Refresher Course Leciures. 1998: 265.
13.M.02. Potrio GMB Reposio e Transfuso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 224-240.
Comentrio - Dentre os tens acima referidos, apenas a albumina no apresenta a possibilidade de transmisso de vrus. Isso se deve ao fato de que no processo de produo, as solues de albumina so aquecidas at a temperatura de sessenta graus, por perodos prolongados, em que esses microrganismos so eliminados.
Referncias: Petrovich CT - Hemostasis and Hemotherapy, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. New York, Lippincot-Raven, 1996; 195-196. Curry SE - Hemathology in Anesthesiology PreTest Self - Assessment and Review. St Louis, Mc Graw Hill, 1993; 130-131.
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.M.03 - Resposta: D Comentrio - Dextrose a 5% em gua associada ao sangue em proporo 1:1 causa hemlise. Soluo de Ringer lactato contm clcio, o que pode promover a formao de cogulo quando misturada ao sangue numa proporo 1:1. Dextrose a 5% em soluo salina 0,45% osmoticamente compatvel com sangue.
Referncias: Hall BA, Jones KA - Anesthesia- A Comprehensive Review. St. Louis, Mosby 1992;161. Falk JL, Rackow EC, Weil, MR - Colloid and Crystalloid Fluid Resusscitation, em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al - Textbook of Critical Care. Philadelphia, Saunders, 1989; 1055-1073.
NOTA DOS EDITORES
13.M.04 - Resposta: B Comentrio - A transfuso macia corresponde administrao de uma ou mais volemias em 24 horas ou aproximadamente 10 ou mais unidades de sangue em indivduo adulto. A transfuso macia est associada a distrbios de hemostasia e a problemas metablicos. Os principais distrbios metablicos observados so hipotermia, intoxicao pelo citrato, hipocalcemia, acidemia e hiperpotassemia.
Referncias: Amaral JLG, Bordin JO - Reposio volmica e transfuso, em Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 173-191. Insalco SJ - Massive transfusion. Lab Med, 1984; 15: 325-30.
13.M.05 - Resposta: D Comentrio - Solues hipotnicas como a glicose a 5% e o clcio contido nas solues de Ringer lesam a hemcia, causando hemlise. Apenas o soro fisiolgico (NaCl a 0,9%), por ser isotnico, pode ser misturado hemcia.
Referncias: Napier JAF - Harmful effects of transfusion, em Blood transfusion therapy: a problem-oriented approach, John Wiley, Chichester, 1987; 319-337. Amaral JLG, Bondim JO - Reposio volmica e transfuso, em Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem - 1991. So Paulo, Atheneu, 1991; 173-191.
13.M.05. Potrio GMB Reposio e Transfuso, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 224-240.
13.M.06 - Resposta: E Comentrio - As hemcias necessitam de ATP para manter a sua integridade, as concentraes de sdio e potssio, a funo da hemoglobina e o metabolismo da glicose. Aproximadamente 90% do ATP requerido pelas hemcias gerado atravs da gliclise. Como os nveis de ATP diminuem durante a estocagem, ocasiona uma diminuio do nmero de hemcias viveis, uma queda do pH, uma diminuio do 2,3- DPG com um aumento do potssio e da hemoglobina no plasma.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, NewYork, Churchill Livingstone. 1986:135-55. Stehling LC - Recent Advances in transfusion therapy. Adv Anesthesiology. New York, Year Book Medical Publisher Inc. 1987:221-22.
13.M.06. Miller RD - Transfusion Therapy, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1613-1644.
13.M.07 - Resposta: C Comentrio - Numa transfuso macia, em que se repe mais da metade da massa sangnea do paciente, em menos de 12 horas, so freqentes as alteraes eletrolticas e cido-bsicas. Hipocalcemia pode ocorrer pela utilizao do citrato como anticoagulante e hiperpotassemia pelos nveis elevados de potssio no sangue estocado. Acidose metablica inicial pela infuso de sangue com pH baixo, devido ao metabolismo anaerbio, e alcalose metablica aps 24 horas, conseqente metabolizao do citrato, so as principais alteraes cido-bsicas.
Referncias: Carvalho AF, Ferreira JJ - Aspectos da transfuso macia de sangue. Rev Bras Anestesiol, 1985; 30(6): 469-80. Felcio AA - Transfuso de sangue e infuso de solues balanceadas. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(5): 397-406.
13.M.08 - Resposta: A Comentrios: A coagulao sangnea necessita de formao de fibrina pela interao de vrias protenas ou fatores de coagulao, numa srie de reaes em cascata. A protrombina (fator II), a proconvertina (fator VII), o fator Cristmas (fator IX) e o fator Hageman (fator XII) necessitam de vitamina K para a sntese. O precursor solvel da fibrina que circula no sangue como fibrinognio um substrato para a enzima trombina e no necessita de vitamina K para a sntese.
Referncias: Goodman, Gilman - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 6 Ed, Guanabara Koogan, 1983; 1179.
13.M.08. Majerus PW, Broze GJ, Miletich JP, Tollefsen D Anticoagulant, Thrombolytic, and Antiplatelet Drugs, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 1341-1360.
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.M.09 - Resposta: E Comentrio - A anemia falciforme uma doena hematolgica caracterizada pela presena da hemoglobina S com deformidade das hemcias. uma doena transmitida geneticamante principalmente nos indivduos da raa negra, havendo indivduos homozigotos e heterozigotos. A falcizao das hemcias facilita o seu empilhamento, provocando trombose em qualquer rgo do organismo. Os homozigotos em crise de falcizao apresentam anemia, hemlise, leucocitose, nuseas, vmitos, dores articulares e abdominais. Freqentemente apresentam embolia e infarto, que pode ser pulmonar, cerebral miocrdico, renal ou enteromesentrico. Os indivduos heterozigotos so na maioria assintomticos. No entanto, quando submetidos a determinadas condies que levam hipxia e estase circulatria podem passar por crise de falcizao com complicaes srias para o organismo. Entre as causas que concorrem para a falcizao esto a hipxia, acidose metablica ou respiratria, aumento da viscosidade sangnea, hiperosmolaridade, fragilidade da clula falciforme. Hemlise extra-vascular, desidratao e hipotenso arterial. Existe uma srie de outras causas que contribuem no desenvolvimento da crise da falcizao, como o alcoolismo crnico, esquistossomose hepatoesplnica, molstia de Chagas, cisticercose, diabetes e infeces do trato respiratrio.
Referncias: Vianna PT et al - Conduta Anestesiolgica em Pacientes Siclmicos. Rev Bras Anestesiol, 1975; 25:2:294-300.
13.M.10 - Resposta: A Comentrio - Na reao incompatvel provocando reaes hemolticas, devido a erros no Sistema ABO e Rh, os sintomas e sinais podem ser precoces ou tardios, podendo surgir aps as primeiras gotas ou mais de sangue erroneamente transfundidos. Estes sintomas podem ser discretos ou acentuados, dependendo do grau de compatibilidade, velocidade de administrao, volume transfundido e teor de aglutininas. No paciente no anestesiado as queixas so: queimao ao longo da veia, mal-estar, cefalia intensa, dor precordial e lombar. Observa-se ainda facies congestionada, hipotenso arterial, pulso rpido e fino. Podendo surgir cianose, palidez, calafrios intensos, precedendo a febre surge a hematria. Nos pacientes anestesiados ocorre hipotenso, taquicardia e hemorragia em lenol, na ferida operatria. O diagnstico torna-se muito mais difcil, por isto sempre que possvel deve-se evitar transfuses de sangue em pacientes sob anestesia geral.
Referncias: Carvalho AF, Ferreira JJ - Aspectos da transfuso macia de sangue. Rev Bras Anestesiol, 1985; 35: 469-480.
13.M.11 - Resposta: C Comentrio - O sangue nestas condies pode transmitir o vrus de hepatite porque este resiste ao congelamento, secagem e ao calor. Por outro lado, o sangue um timo meio de cultura e a 4 C possibilita a subexistncia de um selecionado nmero de germes que no perdem sua periculosidade, por isto devemos tomar precaues e estarmos alertas para a possibilidade de contaminao bacteriana. O treponema pallidum no resiste mais de 96 horas temperatura de 4 C havendo perigo de transmisso de sfilis somente quando se usa sangue fresco. O sangue estocado por 10 dias e temperatura de 4 a 6 C suficiente para eliminar os plasmdios.
Referncias: Felcio AA - Transfuso de sangue e infuso de solues balanceadas. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 397.406.
13.M.12 - Resposta: A Comentrio: A hemofilia uma doena hemorrgica decorrente da deficincia hereditria do fator VIII ou fator IX. Ambas as condies promovem hemorragias recorrentes provocadas ou espontneas. O tratamento da hemofilia reside basicamente na reposio do fator em falta e assim sendo, alm do diagnstico qualitativo necessria a dosagem quantitativa do fator deficiente. No pr-operatrio necessrio ter o diagnstico preciso do fator deficitrio, do um teste da eficincia do medicamento e da sensibilidade do paciente, alm da certeza do fornecimento em excesso da frao a ser usada. O paciente s deve ser operado quando demonstrar um comportamento normal da coagulao, isto , a normalizao dos testes qualitativos e um percentual de fator acima de 60% pera cirurgias maiores e 30% pare cirurgias mdias e pequenas. No per-operatrio o consumo de fatores da coagulao aumenta muito e bom lembrar que o paciente poder voltar para uma reoperao por complicao da primeira cirurgia e por isso temos que ter quantidade de fator em reserva, prevendo esta ocorrncia. A intubao traqueal deve ser extremamente cuidadosa procurando evitar ao mximo atritos com a mucosa traqueal. A extubao deve ser realizada em plano anestsico evitando a tosse, e reao ao tubo traqueal que poder lesar o mucosa traqueal com conseqente sangramento para dentro da rvore traqueobrnquica. A anestesia peridural est contra-indicada e as tcnicas do hipotenso arterial induzida devem ser evitadas, pois podero impedir ao cirurgio do ligar pequenos vasos, fontes de sangramento importante no ps-operatrio.
Referncias: Ferreira AA, Cangiani LM, Vanetti LFA, Ferreira AA, Arcifa S - Anestesia e o Paciente Hemoflico. Rev Bras Anestesiol, 1977;27:4:467-474.
175
REPOSIO E TRANSFUSO
13.M.13 - Resposta: A Comentrio - No sangue armazenado h duas semanas as plaquetas so inexistentes enquanto os fatores V e VIII esto reduzidos. H depleo de 2,3-DPG que causa desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Felcio AA - Transfuso de sangue e infuso de solues balanceadas. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 5: 397-406. Brzica SM - Treatment of disorders of hemostasis. ASA Refresher Courses in Anaesthesiology, 1979; 7:51-70.
13.M.14 - Resposta: B Comentrio - Durante o armazenamento de sangue h hiperpotassemia porque ocorre sada de potssio para o plasma. Aps 7 dias o contedo de aproximadamente 12 mEq/L e aps 27 dias chega a 32 mEq/L. O pH do sangue est diminudo inicialmente porque o pH da soluo ACD a ele acrescentado de 5,0. Com relao ao sangue estocado o pH continua a diminuir devido ao metabolismo do eritrcito, causando gliclise com formao de cido ltico e pirvico; neste, h diminuio do 2,3 DPG e aumento da amnia.
Referncias: Felcio AA - Transfuso do sangue e infuso de solues balanceadas. Rev Bras Anestesiol, 1980, 30: 5: 397-406.
13.M.15 - Resposta: E Comentrio - O sangue preservado com ACD apresenta depresso dos nveis de clcio ionizado, fato que no ocorre com o sangue estocado com heparina, o que o torna recomendvel em cirurgia com circulao extra-corprea, desde que mantenha a normocalcemia necessria a pacientes com alteraes cardacas. A preservao das hemcias prejudicada porque o sangue preservado com heparina no contm glicose. A viabilidade do sangue curta porque o efeito anticoagulante neutralizado durante a estocagem pela liberao de substncias tromboplsticas por elementos celulares do prprio sangue. Para contornar esse problema, pode-se recalcificar o sangue estocado com ACD e hepariniz-lo quando da utilizao em cirurgia com circulao extra-corprea.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, Churchill Livingstone, N.York, 1981:892
13.M.15. Miller RD - Transfusion Therapy, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1613-1644.
13.G.01 - Resposta: A Comentrio - O tromboelastograma avalia a dinmica da formao do cogulo, diferena de outros testes, que examinam especificamente partes isoladas do processo de coagulao. Pode ser feito de forma simples e rpida, ao lado do paciente, e isto tem contribudo para o aumento do seu emprego em anestesiologia. Os exemplos mostram: A - tromboelastograma normal; B - hemofilia; C - trombocitopenia; D - fibrinlise; E - hipercoagulabilidade.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and co-existing disease, 3rd Ed, New York, Churchill-Livingstone,1993;411. Petrovich OI - Hemostasis and hemotherapy, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lipincott-Raven, 1997:208.
13.G.02 - Resposta: 1-C, 2-A, 3-E, 4-B e 5-D Comentrio - O incio da coagulao requer ativao da protrombina, que ser convertida em trombina. A protrombina ativada por dois mecanismos bsicos: a via extrnseca, que comea com o trauma tissular, e a via intrnseca, que comea no sangue. A via extrnseca estimulada quando o sangue entra em contato com tecido traumatizado extravascular. Clcio e fatores V e VII so necessrios nesta seqncia. A via intrnseca estimulada quando o fator XII e plaquetas entram em contato com o colgeno da parede vascular. Clcio e fatores XI, IX e V tomam parte nesta via. O fator X, Stuart Prower, o ponto de convergncia das duas vias, ativando a transformao de protrombina em trombina, que vai transformar o fibrinognio em fibrina.
13.G.02. Stoelting RK Hemostasis abd Blood Coagulation, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 762-765.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1a Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1987:814-817. Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5a Ed, Butterworths, London, 1989:570-571.
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REPOSIO E TRANSFUSO
13.G.03 - Resposta: 1-E, 2-C, 3-A, 4-D e 5-B Comentrio - Na via intrnseca da coagulao, a exposio do sangue a uma superfcie carregada negativamente (vidro ou colgeno), promove a ativao do fator XII (Hageman). O fator XII ativado converte o fator XI para sua forma ativa. Este, na presena de clcio (fator IV), ativa o fator IX. Catalizado pelo fator antihemoflico (VIII), clcio presumivelmente, pelo fator III (tromboplastina plaquetria ou tissular), o fator IX ativado converte o fator X (Stuart) para a forma ativa. O fator de Stuart, na presena do fator V lbil), clcio e do fator III converte a protrombina (FII) em trombina. Esta ltima transforma o fibrinognio (FI) em fibrina, a qual se polimeriza em presena do fator XIII ativado (fator de estabilizao da fibrina).
Referncias: Fodgall R - Coagulations Disorders, ASA Refresher Courses, J.B.Lippincot, Philadelphia, 1982;92.
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PONTO 14
PREPARO PR-ANESTSICO
QUESTES TIPO S 14.S.01. Em relao aos cuidados pr-anestsicos e s drogas usadas em psiquiatria, correto afirmar que: (1999) A) o ltio diminui o tempo de ao dos bloqueadores neuromusculares; B) os inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) produzem inibio enzimtica irreversvel; C) a amitriptilina tem efeito anticolinrgico pouco intenso; D) os antidepressivos tricclicos aumentam o tempo de esvaziamento gstrico; E) o ltio aumenta a CAM dos agentes inalatrios.
14.1 - Visita pr-anestsica. Objetivos e rotina: anamnese, exame clnico, exames complementares. Mtodos de avaliao do risco e do estado fsico; 14.2 - Preparo do paciente: tratamento das disfunes preexistentes e correo eletroltica e cido-base; 14.3 - Medicao pr-anestsica. Conceito e finalidades. Drogas utilizadas: doses e efeitos desejveis e indesejveis; 14.4 - Pacientes em uso de antipsicticos, antidepressivos, analgsicos, esterides e outras drogas. Interao medicamentosa.
14.S.02. Paciente masculino, 50 anos, obeso, submetido a colecistectomia pela tcnica de videolaparoscopia, apresenta, aps 10 horas da interveno, uma convulso. A explicao provvel : (1995) A) intoxicao hdrica; B) ingesto de benzodiazepnico; C) dor; D) alcoolismo; E) absoro de CO2.
14.S.03. Paciente fazendo uso crnico de iproniazida, submetido anestesia de urgncia para reduo incruenta de fratura de tbia, apresenta excitao e hipertenso. O quadro descrito pode estar associado administrao de: (1995) A) lidocana; B) diazepam; C) atropina; D) meperidina; E) bupivacana.
14.S.04. Num paciente em uso crnico de amitriptilina, a administrao de enflurano pode causar: (1995) A) bradicardia e extrassstoles; B) arritmia e convulso; C) convulso e bloqueio ganglionar; D) bloqueio AV e bloqueio muscarnico; E) bloqueio muscarnico e bradicardia.
14.S.05. Paciente em uso de cimetidina para preveno de pneumonite de aspirao em cirurgia de urgncia, recebeu anestesia peridural com lidocana e apresentou sinais de intoxicao que culminaram com convulso tnico-clnica. O fenmeno farmacodinmico que pode explicar a interao entre cimetidina, lidocana e a complicao apresentada a (o): (1995) A) bloqueio dos receptores H2 miocrdicos e dos vasos sangneos; B) inibio do metabolismo microssomal; C) depresso do fluxo sangneo heptico; D) estimulao dos receptores H2 pr-sinpticos centrais; E) bloqueio dos receptores H2 nas sinapses inibitrias centrais.
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14.S.06. Interromper o fumo 24 horas antes da anestesia: (1993) A) faz retornar a atividade ciliar normal; B) aumenta a secreo mucosa; C) diminui a quantidade de carboxihemoglobina; D) desvia a curva de dissociao da Hb para a esquerda; E) no traz benefcios clnicos. 14.S.07. Paciente com histria de infarto do miocrdio h 1 ano, apresenta lcera pptica, emagrecimento de 4 kg em 3 meses. Ser submetido a gastrectomia subtotal. Estado fsico segundo a ASA: (1992) A) I; B) II; C) III; D) IV; E) V. 14.S.08. Efeito indesejvel da atropina na medicao pr-anestsica: (1990) A) relaxamento do esfncter esofgico inferior; B) queda da temperatura corporal; C) miose; D) reduo do espao morto fisiolgico; E) reduo do pH do suco gstrico. 14.S.09. Na avaliao pr-anestsica de pacientes em uso crnico de carbonato de ltio importante considerar: (1989) A) grande eliminao biliar da droga, comprometida na cirrose heptica; B) reduo do efeito do pancurnio e da succinilcolina; C) depresso da atividade da colinesterase plasmtica; D) risco aumentado de toxicidade em pacientes idosos; E) em caso de toxicidade, iniciar teraputica com furosemida. 14.S.10. Paciente de 60 anos em uso crnico de imipramina anestesiado com halotano e pancurnio para mastectomia simples. Durante a cirurgia ocorre taquicardia sinusal seguida por extrassstoles ventriculares. Causa mais provvel da disritmia: (1989) A) hipercapnia; B) hipoxemia; C) interao imipramina, halotano e pancurnio; D) interao halotano e pancurnio; E) plano superficial de anestesia. 14.S.11. Droga que deve ser suspensa no pr-operatrio de cirurgia eletiva: (1989) A) inibidor da monoaminooxidase; B) betabloqueador; C) bloqueador dos canais de clcio; D) digitlicos; E) alfametildopa. 14.S.12. Adulto jovem, com anemia falciforme, candidato pielolitotomia. Droga a ser evitada no pr-anestsico: (1988) A) diazepam; B) midazolam; C) morfnico; D) neurolptico; E) anticolinrgico. 14.S.13. Estado de mineralizao pode ser observado em paciente pr-medicados com: (1987) A) neurolpticos; B) hipnoanalgsicos; C) fenotiaznicos; D) benzodiazepnicos; E) barbitricos.
14.S.14. Principal objetivo da medicao pr-anestsica: (1986) A) potencializao dos anestsicos; B) reduo dos efeitos colaterais dos anestsicos; C) diminuio da atividade reflexa; D) amnsia; E) atenuao da ansiedade. 14.S.15. O uso crnico de salicilatos pode ocasionar: (1985) A) hiperventilao; B) hiperglicemia; C) alcalose metablica; D) hemoconcentrao; E) acidose respiratria. 14.S.16. Paciente com nveis pressricos controlados por antihipertensivo e diurtico, candidato a cirurgia eletiva. Conduta adequada no pr-operatrio: (1984) A) suspender o antihipertensivo 24 horas antes; B) suspender o antihipertensivo 7 dias antes; C) manter o tratamento; D) suspender o diurtico; E) administrar potssio. 14.S.17. Em paciente fazendo uso de imipramina contra-indicado (a): (1984) A) atropina; B) meperidina; C) diazepam; D) adrenalina; E) pancurnio. 14.S.18. Na medicao pr-anestsica de um hipertireideo evita-se: (1984) A) diazepam; B) nembutal; C) clorpromazina; D) atropina; E) flunitrazepam. 14.S.19. Paciente com insuficincia cardaca descompensada necessita ser submetido cirurgia para correo de hrnia inginal estrangulada. Classifique o estado fsico do paciente, segundo os critrios da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA): (1983) A) 3; B) 4; C) 5; D) 3E; E) 4E. 14.S.20. Principal fator de risco em paciente coronaniano que ser submetido ao ato anestsico-cirrgico: (1983) A) presena de arritmia cardaca; B) alteraes gasomtricas; C) alteraes do equilbrio hidro-eletroltico; D) infarto do miocrdio h 5 meses; E) operao de abdome superior.
QUESTES DO TIPO M 14.M.01. A neurofibromatose, doena de carter hereditrio, pode acarretar dificuldade para o manuseio anestsico devido possibilidade de estar associada a: (1993) 1 - disfuno heptica; 2 - feocromocitoma; 3 - insuficincia artica; 4 - tumores larngeos.
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14.M.02. A metoclopramida: (1991) 1 - aumenta o tnus do esfncter esofgico inferior; 2 - eleva o pH do contedo gstrico; 3 - pode determinar sintomas extrapiramidais; 4 - antagonista de receptor H2. 14.M.03. No exame e preparo pr-anestsico do paciente portador de doena cardaca isqumica e hipertenso arterial: (1991) 1 - ECG normal no exclui cardiopatia isqumica; 2 - a frao de ejeo do VE importante no prognstico; 3 - bloqueadores de canal de clcio no devem ser suspensos; 4 - beta-bloqueadores devem ser suspensos por 24 horas. 14.M.04. Paciente em uso crnico de diurticos pode apresentar: (1991) 1 - maior sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes; 2 - hiperpolarizao da placa transmembrana; 3 - maior sensibilidade neostigmina na reverso do bloqueio; 4 - maior sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. 14.M.05. Paciente de 38 anos, transplantado renal h oito meses, ser submetido colecistectomia; utiliza 150 mg de prednisona, 200 mg de azatioprina e 900 mg/dia de carbonato de ltio. Em termos de interao de drogas pode-se esperar: (1991) 1 - potencializao da ao do pancurnio pelo carbonato de ltio; 2 - potencializao da ao da succinilcolina pelo carbonato de ltio; 3 - potencializao da ao da succinilcolina pela azatioprina; 4 - antagonismo aos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes pela azatioprina. 14.M.06. Paciente epilptico, em uso de submeter-se gastrectomia. correto: (1988) 1 - suspender o fenobarbital por 24 horas; 2 - prescrever benzodiazepnico; 3 - prescrever fenotiazinas; 4 - evitar neurolpticos. fenobarbital 100 mg/dia,dever
14.M.07. A escolha da tcnica anestsica baseia-se no(a): 1 - estado fsico do paciente; 2 - tempo da cirurgia; 3 - tipo de cirurgia; 4 - habilidade do cirurgio. 14.M.08. As butirofenonas so utilizadas no pr-anestsico por seu(s) efeito(s): (1986) 1 - amnsico; 2 - antiemtico; 3 - analgsico; 4 - antiadrenrgico; 14.M.09. O estresse pr-operatrio pode provocar: (1985) 1 - inquietao e insnia; 2 - disritmias cardacas; 3 - hipertenso arterial; 4 - crise de angina de peito. 14.M.10. Paciente com sndrome de Parkinson fazendo uso de L-dopa, quando submetido anestesia geral, est sujeito (s) seguinte(s) reao(es) adversas: (1984) 1 - arritmias cardacas; 2 - rigidez muscular; 3 - labilidade da presso sangnea; 4 - convulses.
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14.M.11. Fator(es) que interfere(m) no risco anestsico cirrgico: (1983) 1 - estado fsico do paciente; 2 - idade; 3 - tempo de durao da cirurgia; 4 - ansiedade do paciente. 14.M.12. Contra-indicado(as) em paciente psiquitrico sob efeito de iproniazida: (1983) 1 - meperidina; 2 - pancurnio; 3 - barbitrico; 4 - digital.
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 14.S.01 - Resposta: D Comentrio - O ltio prolonga o tempo de ao de alguns bloqueadores neuromusculares e diminui a CAM dos agentes inalatrios. Os IMAO produzem inibio enzimtica por duas semanas. A sua suspenso era recomendada no passado, hoje prtica controvertida. A amitriptilina tem efeito anticolinrgico mais intenso, que pode contribuir para a ocorrncia de delrio ps-operatrio. Os antidepressivos aumentam o tempo de esvaziamento gstrico, provocam reteno uninria, boca seca e viso borrada.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Anestesiologia Clnica. Mxico, Editorial El Manual Moderno, 1995:550-552. Stoelting RK, Diedorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993; 517-525.
14.S.02. Fleisher L - Preoperative Evaluation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
14.S.02- Resposta: D Comentrio - O alcoolismo uma informao obtida na avaliao pr-anestsica, nem sempre fcil de dimensionar. O indivduo que ingere diversas doses por dia de bebidas alcolicas pode preservar sua atividade profissional e intelectual por tempo varivel. Submetido porm internao hospitalar e privado da ingesto de lcool, pode apresentar convulso ou dellirium tremens no perodo ps-operatrio imediato, como parte da sndrome de abstinncia.
Referncias: Vandam LD, Sukumar PD - Evaluation of the Patient and Preoperative, em: Barash PG, Cullen BP, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 15: 407-438. Masur J, Porto JAD - Quadros Clnicos Devidos Ingesto Aguda e Crnica de lcool, em: Ramos OL, Rothschild HA - Atualizao Teraputica. So Paulo, Artes Mdicas, 1991;923 924.
14.S.03. Baldessarini RJ - Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 431-460. Ortenzi AV - Avaliao e Medicao Pr-anestsica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 241-259.
14.S.03 - Resposta: D Comentrio - A iproniazida, um antidepressivo inibidor da monoaminooxidase, a curto prazo eleva as concentraes cerebrais de noradrenalina, dopamina e serotonina, por bloquear a metabolizao intraneuronal. Descreve-se sua interao com vasopressores de ao indireta e opiides (particularmente a meperidina), podendo com estes provocar quadros de excitao, hipertenso arterial, coma e colapso cardiovascular.
Referncias: Baldessarini RJ - Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders, em: Gilman AG, Rall TW, Nies AS et al - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon, 1990; 22: 383-435. Ortenzi AV - Avaliao Pr-anestsica, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;17 :192-202.
14.S.04. Stoelting RK - Drugs used for Psychopharmacology Therapy, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 357-376.
Comentrio - Os antidepressivos tricclicos podem interagir com os anestsicos inalatrios, causando uma srie de fenmenos adversos. A associao com o enflurano pode causar arritmias cardacas e convulses. Por esta razo, o enflurano deve ser evitado nos pacientes em uso de amitriptilina.
Referncias: Vale NB - Interaes dos anestsicos halogenados. Rev Bras Anestesiol 1994; 44, 187-194. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1987; 347-364.
14.S.05 - Resposta: C Comentrio - A cimetidina interfere no metabolismo de diversas substncias, por inibio do metabolismo microssomal ou por reduo do fluxo sangneo heptico. O metabolismo microssomal diminudo retarda a depurao de warfarina, diazepam, fenitona, teofilina e propranolol. A reduo do fluxo sangneo heptico retarda a eliminao de propranolol e lidocana.
Referncias: Gibbs CP, Modell JH - Pneumonite de Aspirao, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 58: 2095-2123. Kim KC - The Effect of Cimetidine on Median Convulsant Dose (CD50) of Lidocaine. Anesthesiology, 1983; 59:A212.
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14.S.06 - Resposta: C Comentrio - Fumar aumenta o volume de secreo brnquica, reduz a atividade cicliar e diminui o transporte de oxignio pela hemoglobina por aumentar os nveis de carboxihemoglobina, desviando a curva de dissociao para a esquerda. Parar de fumar, mesmo que nas 24 horas que antecedem a cirurgia, diminui os nveis de carboxihemoglobina e aumenta a disponibilidade de oxignio para os tecidos, ao desviar a curva de dissociao para direita.
Referncias: Firestone LL - General Preanesthetic Evaluation, em: Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 3-14. Hurford WE - Specific Considerations in Pulmonary Disease, em: Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 29-44.
NOTA DOS EDITORES
14.S.07 - Resposta: C Comentrio: Classificao de estado fsico segundo a ASA: I - Paciente sadio. II Paciente com doena sistmica leve a moderada, sem limitao funcional. III - Paciente com grave doena sistmica, levando a limitao funcional. IV - Paciente com grave doena sistmica, necessitando cuidados permanentes para sobrevida. V - Paciente em risco iminente de vida.
14.S.07. Fleisher L - Preoperative Evaluation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Pollard BJ, Healty TE - Preoperative preparation, concurrent drug therapy and premedication. Em: Anaesthesia. Nimmo WS, Smith G - Blackwell Scientific Publications. London. 1990; 431-447. Vandam LD, Desai SP - Evaluation of the patient and preoperative preparation. In Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia. JB Lippincott Co, 1989; 407-438.
14.S.08 - Resposta: A Comentrio - O esfncter esofgico inferior uma zona de 2 a 5 cm de comprimento, situada na extremidade inferior do esfago em que a presso intraluminar est aumentada, Este esfncter tido como um importante fator na preveno do refluxo gastroesofgico. A atropina, pelo seu efeito anticolinrgico, produz relaxamento deste esfncter, aumentando o risco de regurgitao e conseqente aspirao do contedo gstrico. Outros efeitos da atropina so: elevao da temperatura corporal, midrase, aumento do espao morto fisiolgico. A atropina no reduz o pH do suco gstrico. Para alguns autores ela pode inclusive aument-lo.
Referncias: Stoelting RK - Preparacin Psicolgica y Premedicacin Anestsica. In Miller RD - Anestesia, 2 Ed, Barcelona, Ediciones Doyma, 1988: 360- 362. Nocite JR - Medicao pr-anestsica. In Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, 1 Ed, So Paulo, Sarvier, 1987:22.
14.S.08. Roizen ME, Foss JF, Fischer SP - Preoperative Evaluation, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 824-884.
14.S.09 - Resposta: D Comentrio - O carbonato de ltio tem sido longamente utilizado no tratamento de psicose manaco-depressiva. O ltio um ction monovalente do mesmo grupo do sdio e do potssio. Cerca de 95% do ltio ingerido excretado pelos rins. Ltio inibe a liberao de noradrenalina e serotonina, aumenta a recaptao de noradrenalina e a sntese de sero-tonina. Vrias interaes com agentes usados em anestesia tm sido relatadas. Prolongamento de bloqueio neuromuscular aps pancurnio e succinilcolina tem sido descrito, embora sem efeito sobre galamina e d-tubocurarina e sem efeito sobre a colinesterase plasmtica. Potencializao dos barbitricos pode ocorrer. Pacientes idosos tm risco aumentado de toxicidade mesmo em nveis teraputicos (0,9-1,5 mEq.L-1) da droga. Administrao de diurticos, principalmente furosemida, cido etacrnico e tiazdicos ou restrio de sdio induzem toxicidade rapidamente.
14.S.09. Baldessarini RJ - Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 431-460.
Referncias: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F - The pharmacological basis of therapeutics, 7th Ed, New York, MacMillan Publish Co, 1985:426-30.
14.S.10 - Resposta: C Comentrio - Antidepressivos tricclicos bloqueiam a captao de noradrenalina, serotonina e dopamina pelo terminal simptico, aumentando o tnus adrenrgico central e perifrico. Pancurnio tem efeito semelhante sobre a captao perifrica de catecolaminas. O halotano, sensibilizando o miocrdio s catecolaminas, fornece o ambiente ideal para o aparecimento de arritmias ventriculares. A associao antidepressivos tricclicos, pancurnio e halotano deve ser evitada.
14.S.10. Roizen ME, Foss JF, Fischer SP - Preoperative Evaluation, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 824-884.
Referncias: Ty Smith N, Corbascio AN - Drug interactions in anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1986;268. Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;913.
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14.S.11 - Resposta: A Comentrio - Os inibidores da monoaminooxidase inibem enzimas que metabolizam hipnticos, narcticos e tranqilizantes. Coma e morte tm ocorrido em pacientes usando IMAO que recebem meperidina. A provvel ao ocorre em nvel central por inibir a liberao de serotonina. Aminas simpaticomimticas especialmente metaraminol e efedrina so marcadamente potencializadas. Devem se possvel ser descontinuadas nas trs semanas que antecedem a cirurgia. Caso no for possvel, usar pequenas doses de depressores centrais ou bloqueios regionais. Evitar o uso de opiceos e simpaticomimticos. As outras drogas no devem ser descontinuadas, mas seus paraefeitos e potencializaes devem ser conhecidos, pois a sua retirada prejudicial ao paciente.
Referncias: Orkin FP, Cooperman LH - Complications in anesthesiology. Library of Congress. Philadelphia. JB Lippincott Company. 1983:25-45. Thomas SJ - Manual of cardiac anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1984:166-71,
14.S.12 - Resposta: C Comentrio - Estados hipoxmicos, situaes de estresse e hipovolemia aguda contribuem para que, em indivduos com hemoglobinas anormais (talassemia, anemia falciforme), desencadeiem-se crises hemolticas. Na anemia falciforme (presena de Hb S, homozigoto ou heterozigoto), ocorre crise de falcizao com alterao de forma da hemcia e diminuio de sua maleabilidade, levando modificao reolgica do sangue com ocorrncia de microinfartos difusos alm de hemlise. A anestesia propicia o aparecimento destas crises e as complicaes delas advindas. Durante o manuseio destes pacientes, as manifestaes cardiovasculares, pulmonares e renais, secundrias s alteraes isqumicas e metablicas causadas pelos microinfartos e hemlise, exigem algumas condutas: 1 - Ventilao adequada; 2 - Hidratao conveniente; 3 - Boa analgesia; 4 - Critrio rigoroso nas transfuses; 5 - Evitar algumas drogas que precipitam as crises: os opiceos, mesmo em pr-medicao, possibilitam as crises por causarem depresso respiratria. Os diazepnicos, neurolpticos, fenotiaznicos e anticolinrgicos no constituem problema.
Referncias: Cremonesi E - Medicao Pr-Anestsica, in: Posso IP - Anestesiologia, Panamed, So Paulo, 1986: 41-58. Murphy S B - Enfermidades de clulas falciformes, in Orkin FK, Cooperman LH Complicaciones en Anestesiologia, Salvat, Barcelona, 1986: 474-83.
14.S.13 - Resposta: A Comentrio - Os neurolpticos so drogas que podem ser utilizadas na pr-medicao. Induzem sedao psquica e motora sem determinarem hipnose verdadeira. Diminuem a ansiedade e a agitao. Diminuem as secrees. Potencializam os efeitos depressores no sistema nervoso central dos anestsicos. So dotados de atividade antiemtica. No so drogas analgsicas, no entanto potencializam a ao analgsica dos hipnoanalgsicos. Alm desses efeitos, os neurolpticos podem causar sndrome de liberao extrapiramidal, sndrome hipertnica-hipercinsica e estado de mineralizao caracterizado por hipomotricidade, hipomimia e indiferena psquica.
Referncias: Posso I - Anestesiologia, 1a Ed, Paramed Editorial, 1986;47-48.
14.S.14 - Resposta: E Comentrio - Apesar de advogarem que as finalidades da medicao pr-anestsica (MPA) so: pontencializao dos anestsicos, diminuio dos efeitos colaterais dos anestsicos, reduo da atividade reflexa, produzir amnsia e assegurar induo suave, estes objetivos esto incorporados em vrias drogas anestsicas. Todavia, o principal objetivo da MPA a atenuao da ansiedade e medo, e possibilitar ao paciente que se depara com sua cirurgia que esteja calmo e confiante.
Referncias: Gray TC , Nunn JF , Utting JE - General Anesthesia. Butterworths, London 1980; 910.
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14.S.15 - Resposta: A Comentrio - O uso crnico dos salicilatos pode levar a importantes alteraes como hemodiluio, prolongamento dos tempos de protrombina e de coagulao, trombocitopenia secundria e hipoglicemia. Um efeito estimulante central ocasiona uma sndrome de hiperventilao resultando em alcalose respiratria.
Referncias: Collins VJ - Princpios de anestesiologia. 2 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1978; 141.
NOTA DOS EDITORES 14.S.15. Collins VJ - Preanesthetic Evaluation and Preparation, em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 207-252.
14.S.16 - Resposta: C Comentrio - Vrias vezes, no passado, foram levantados argumentos para a suspenso da medicao anti-hipertensiva no pr-operatrio, com base em possvel interferncia na homeostasia pressrica e a sua manuteno nas situaes de estresse. No entanto, agora dispomos de amplas evidncias demonstrando o aumento da morbidade e mortalidade nos hipertensos no tratados ou com suspenso do tratamento, quando submetidos anestesia. Evidncias posteriores no mostram nenhum efeito adverso da continuidade dos hipertensivos at o momento da cirurgia. Ao contrrio, a absteno sbita de certas drogas como a clonidina e o propanolol podem precipitar crises hipertensivas, de isquemia ou infarto. Na maioria dos centros, a administrao de drogas antihipertensivas agora continuada at o dia da cirurgia. Referncias:
Kaplan JA - Cardiac Anesthesia, Grune & Stratton, New York, 1979:178
14.S.17 - Resposta: D Comentrio - Os antidepressivos tricclicos podem aumentar em at dez vezes a resposta pressrica s aminas simpaticomimticas, incluindo adrenalina, nor-adrenalina e fenilefrina. Como conseqncia dessa interao pode resultar hipertermia, sudorese, crise hipertensiva, ceflica, ruptura de vasos sangneos cerebrais e morte. Tambm as alteraes cardacas de ritmo e freqncia induzidas pela adrenalina podem ser perigosamente potencializadas pelos antidepressivos tricclicos.
Referncias: Smith RT & Miller RD - Drug Interactions in Anesthesia, Corbascio, Philadelphia, 1984:184-5
14.S.18 - Resposta: D Comentrio - Entre as drogas apresentadas, apenas a atropina tem contra-indicao importante por causar taquicardia num paciente com freqncia j aumentada, podendo levar ao aparecimento de arritmias cardacas por aumentar consumo de oxignio pelo miocrdio.
Referncias: Braz JRC - Anestesia e endocrinopatias, Rev Bras Anestesiol, 1982,32:165
14.S.19 - Resposta: E Comentrio - O agrupamento das diversas variveis que compem o estado fisico de um paciente e condicionam o risco e prognstico do ato anestsico e cirrgico, permite atravs de uma quantificao, uma linguagem comum aos anestesistas e um critrio para examinar e prevenir a morbilidade e mortalidade devidas anestesia. A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) props uma classificao do estado fsico que composta por 5 itens. Quando um doente avaliado para uma interveno de emergncia, a letra E deve ser adicionada ao nmero de classe ao mesmo atribudo.
Referncias: Dripps RD, Eckenhof JE & Vandam LD - Anestesiologia, Interamericana, So Paulo, 5 Ed, 1980:10-1. Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 Ed, 1978:129.
14.S.19. Collins VJ - Preanesthetic Evaluation and Preparation, em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 207-252.
14.S.20 - Resposta: D Comentrio - Pacientes com doena coronariana apresentam numerosos fatores de risco quando submetidos ao ato anestsico-cirrgico. Talvez o fator isolado mais importante seja o infarto do miocrdio recente. A incidncia de reinfarto perodo peri-operatrio est intimamente relacionada ao intervalo entre o infarto original e a cirurgia subseqente. Na populao cirrgica da Mayo Clinic, a reincidncia de infarto foi de 36% em pacientes operados at 3 meses aps o ataque inicial, 16% entre 3 e 6 meses e 5% quando a cirurgia foi realizada aps 6 meses do episdio isqumico. O reinfarto ocorreu com maior frequncia no terceiro dia de ps-operatrio e a mortalidade foi de 54%. Parece, portanto, importante adiar as cirurgias eletivas por, pelo menos, seis meses aps o infarto.
Referncias: Longnecker DE - Anesthesia for Patients with Coronary Artery Diseases for Non Cardiac Surgery, Annual Refresher Courses Lectures, 1982:105.
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NOTA DOS EDITORES 14.M.01. Rosenberg H, Fletcher JE, Seitman D Pharmacogenetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Sakima NT - Evaluation of the Patient with Dermatology Problems, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 555-571.
14.M.01 - Resposta: C Comentrio - Portadores de neurofibromatose podem apresentar obstruo das vias areas e disfagia, devido presena de neurofibromas larngeos. Logo, importante avaliao cuidadosa das vias areas no pr-operatrio. Estes pacientes apresentam risco de desenvolver crises hipertensivas trans-operatrias devido a possibilidade de feocromocitoma ou estenose da artria renal associados.
Referncias: Rosemberg H, Seitman D - Farmacogentica, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Editora Manole, 1993; 555-585. Sakima NT - Evaluation of the Patient with Dermatology Problems, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology, St Louis, Mosby Year Book, 1993; 587-601.
14.M.02 - Resposta: B Comentrio - A metoclopramida acelera o esvaziamento gstrico por estimular a motilidade do trato gastrointestinal superior e relaxar o esfncter pilrico. No tem efeito sobre os receptores H2 e no modifica o pH do contedo gstrico. Pode determinar sintomas extrapiramidais por bloqueio de receptores dopaminrgicos centrais.
Referncias: Stoelting RK - Psychological Preparation and Preoperative Medication, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1986: 381-397. Imbelloni LE, Maia CP - Efeitos do uso de Metoclopramida e Cimetidine como Medicao Pr-anestsica no pH e volume do suco gstrico. Rev Bras Anestesiol, 1985; 35: 463-68.
14.M.02. Roizen ME, Foss JF, Fischer SP - Preoperative Evaluation, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 824-884.
14.M.03. Fleisher L - Risk of Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 795-823.
14.M.03 - Resposta: C Comentrio - O ECG de repouso normal em 25-50% dos pacientes portadores de cardiopatia isqumica. A frao de ejeo do ventrculo esquerdo e a discinesia do mesmo so os fatores mais importantes para se estabeler o risco anestsico-cirrgico e o prognstico do paciente. b-bloqueadores e antagonistas de canal de clcio no devem ser suspensos no perodo pr-operatrio, pois aumentam o risco de acidente isqumico associado hiperatividade do sistema adrenrgico durante a anestesia.
Referncias: Nocite JR - Fisiopatologia da Hipertenso Arterial e Avaliao do Paciente Hipertenso. Rev Bras Anestesiol, 1988; 38: 257-62. Tinker JH, Roberts SL - Anesthesia Risk, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1986: 359-380.
14.M.04 - Resposta: C Comentrio - A queda do potssio extracelular induzida pelos diurticos aumenta o potencial da placa transmembrana, causando hiperpolarizao e aumento da resistncia despolarizao. Disto resulta uma maior sensibilidade aos agentes no despolarizantes e necessidade de maior dose de anticolinestersicos para a reverso do bloqueio.
Referncias: Pederneiras SG - Interao de Drogas com Relaxantes Neuromusculares, Rev Bras Anestesiol, 1988; 38: 63-73. Wood M - Neuromuscular Blocking Agents. In Drugs and Anesthesia, 2nd Ed, Wood M, Wood AJJ, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990: 271-318.
14.M.05 - Resposta: E Comentrio - Nos transplantes de rim o problema da interao de drogas patente: a azatioprina, estruturalmente similar aminofilina e portanto um inibidor da fosfodiesterase, produz aumento da fora de contrao muscular, antagonizando os efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes e potencializando os efeitos da succinilcolina; j o carbonato de ltio, por alterar as passagens de sdio e potssio na membrana celular, determina ao mais prolongada de ambos os tipos de bloqueadores neuromusculares. A monitorizao da funo neuromuscular importante no sentido de se titular a dose necessria para o efeito desejado.
Referncias: Bevan DR, Bevan JC, Donati F - Muscle Relaxants in Clinical Anesthesia, 1 Ed, Chicago, Year Book Medical Publishers, 1988: 389-413. Ramanathan S - Obstetric Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, Leav & Febiger, 1988: 307-323.
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14.M.06 - Resposta: C Comentrio - Apesar da vida mdia do fenobarbital ser longa, os limites de controle das crises epilpticas no so amplos. Da necessitar-se da droga em doses dirias de cerca de 1 mg.kg-1 para o controle. A suspenso do frmaco, associada ao estresse anestsio-cirrgico pode precipitar crises no ps-operatrio imediato. conveniente a manuteno da teraputica ou a administrao de drogas alternativas, potencialmente anticonvulsivantes, como os benzodiazepnicos. Os neurolpticos atuam nas projees dopaminrgicas mesofrontais e temporais profundas (sistema lmbico) da crtex cerebral, podendo, entretanto, agir imprevisivelmente em pacientes epilpticos, precipitando crises. Devem, por isso, ser evitados.
Referncias: Baldessarini RJ - Las Drogas en el Tratamiento da los Transtornos Psiquitricos, in: Goodman L, Gilman AG - Las Bases Farmacolgicas da la Teraputica, 7 Ed, Panamericana, Buenos Aires, 1986: 384-7.
NOTA DOS EDITORES 14.M.06. Baldessarini RJ - Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 431-460.
14.M.07 - Resposta: E Comentrio - A tcnica anestsica escolhida para um paciente deve basear-se na individualizao de cada caso que se apresenta para avaliao. Ela vai dando a escolha da pr-medicao at aquilo que deseje proporcionar de conforto no ps-operatrio imediato, observando-se em primeiro lugar a segurana do paciente. A visita pr-anestsica que tem como objetivo avaliar o estado psicolgico do paciente, estimar o risco operatrio extremamente importante na determinao do estado fsico do paciente, responsvel em grande parte na escolha da tcnica anestsica. Evidente que o tipo e o tempo estimado da cirurgia so importantes na escolha da tcnica anestsica e como a habilidade do cirurgio relaciona-se diretamente ao tempo da cirurgia ela deve ser levada em considerao.
Referncias: Collins VJ - Princpios de Anestesiologia. Guanabara Koogan, 1978; 126-132.
14.M.07. Collins VJ Preanesthetic Evaluation and Preparation, em: Collins VJ Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd. ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 207-252.
14.M.08 - Resposta: C Comentrio - Os derivados das butirofenonas tm sido empregados em MPA pelos seus efeitos antiemtico e bloqueador a-adrenrgico. Tem seu efeito ansioltico discutvel, podendo at aumentar esta ansiedade. Sua ao intensa no centro do vmito e menos intenso bloqueador a.
Referncias: Martelete M - Medicao pr-anestsica: indicaes, contra-indicaes o fatores que afetam a escolha de uma droga ou combinao da drogas. Rev Bras Anestesiol, 1980;30: 357-362.
14.M.09 - Resposta: E Comentrio - Em maior ou menor grau esto presentes a ansiedade e o medo em qualquer paciente ante a expectativa de um ato anestsico-cirrgico. Dependendo do grau de normalidade psquica do paciente e da presena de patologias associadas podero ocorrer alteraes clnicas importantes causadas pelo estresse pr-operatrio. O estresse pr-operatrio pode causar desde alterao do sono e inquietao at disritmias cardacas, hipertenso arterial, crises de angina de peito e infarto do miocrdio. A sedao pr-operatria desses pacientes obrigatria podendo evitar essas manifestaes do estresse.
Referncias: Martelete M - Medicao pr-anestsica: indicaes, contra-indicaes e fatores que afetam a escolha de uma droga ou combinaes de drogas. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 3:357-362.
14.M.10 - Resposta: B Comentrio - A doena de Parkinson resultado da deficincia de Dopamina nos gnglios basais. A L-Dopa atualmente empregada no seu controle pois, aps cruzar a barreira hemato-enceflica, vai converter-se em Dopamina no crebro. Pacientes sob o uso dessa substncia podem apresentar arritmias e labilidade da presso sangnea, quando submetidos anestesia geral. Por essa razo, aconselhvel a suspenso desse medicamento 12 horas antes da anestesia, reiniciando-se sua administrao aps o ato cirrgico, to logo seja possvel. Em situaes de urgncia, tendo em vista o conseqente aumento de catecolaminas, aconselhvel evitar-se o uso do halotano.
Referncias: Gray TC, Nunn JF & Utting JE - General Anaesthesia, Butterworths, London, 1980:873-4.
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NOTA DOS EDITORES 14.M.11. Collins VJ Preanesthetic Evaluation and Preparation, em: Collins VJ Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd. ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 207-252.
14.M.11 - Resposta: E Comentrio - Segundo Goldstein, os fatores que aumentam o risco anestsico-cirrgico so: Mau estado fsico (presena de doenas); ms condies fsicas (ausncia de doenas mas sem reservas); anormalidades cardacas; extremos de idade; o homem adulto; depresso psicolgica ou ansiedade extrema; raa (no brancos); anestesias e cirurgias longas; intervernes em rgos vitais; cirurgias complexas; cirurgias de emergncia; e falta de habilidade e experincia ou agressividade excessiva da equipe cirrgica. Alguns destes fatores como raa, mostraram-se inconsistentes. Outros, como intervenes em rgos vitais e cirurgias complexas, vm sendo minimizados pelo aperfeioamento tcnico. Outros, ainda, como o homem adulto, vem sendo reduzidos pelas modificaes dos hbitos sociais. Porm, o estado fsico, a idade, o grau de ansiedade do paciente e o tempo de durao da anestesia tm se mantido como alguns dos fatores mais consistentes relacionados ao risco anestsico-cirrgico.
Referncia: Collins VJ - Principles of Anesthesiology. Philadelphia, 1976:185.
14.M.12. Baldessarini RJ - Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 431-460.
Comentrio - A iproniazida um antidepressivo inibidor da M.A.O. Essas drogas bloqueiam a M.A.O. mitocondrial heptica bem como outras enzimas microssomais. Em consequncia, alteram o metabolismo de vrias outras drogas, predispondo a quadros srios de intoxicao. A meperidina induz, nesses pacientes, quadro de depresso da conscincia e hipertemia que pode ser fatal. Os barbitricos tambm tm sua metabolizao comprometida, o que potencializa e prolonga os seus efeitos, predispondo intoxicao.
Referncias: Goodman & Gilman - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 5th Ed, 1975:152-99.
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PONTO 15
ANESTESIA VENOSA
QUESTES TIPO S 15.S.01. Sobre a ao dos anestsicos venosos no opiides no sistema cardiovascular, correto afirmar que: (1999) A) o efeito no inotropismo do propofol semelhante ao do tiopental; B) o etomidato tem maior efeito na ps-carga do que o tiopental; C) a queda na presso arterial mdia maior com o midazolam do que com o propofol; D) a reduo do dbito cardaco com a cetamina depende de seu efeito no sistema nervoso central; E) os efeitos do etomidato dependem da funo cardaca prvia. 15.S.02. Sobre o alfentanil, correto afirmar que: (1999) A) mais lipossolvel que o fentanil; B) encontra-se em maior proporo sob a forma no ionizada no pH fisiolgico; C) seu metabolismo independe da funo heptica; D) sua rpida meia-vida de eliminao se deve ao rpido clearance; E) principalmente excretado in natura na urina. 15.S.03. Sobre a naloxona, correto afirmar que: (1999) A) tem meia-vida de eliminao em torno de 6 h; B) antagonista especifico dos receptores opiides m; C) no deve ser administrada em neonatos; D) no altera os nveis sricos de catecolaminas; E) pode causar arritmias ventriculares e edema pulmonar. 15.S.04. Os anestsicos venosos x, y e z, quando usados em infuso contnua apresentam variaes nos valores da meia-vida de eliminao em funo do tempo de infuso (context sensitive half time ou meia-vida sensvel ao contexto), que esto representadas no grfico abaixo. (1999)
Meia-vida sensvel ao contexto (min)
300 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8
15.1 - Farmacologia , indicaes e complicaes: 15.1.1 - Barbitricos de ao ultracurta; 15.1.2 - Quetamina; 15.1.3 - Benzodiazepnicos; 15.1.4 - Hipnoanalgsicos; 15.1.5 - Outros Agentes. 15.2 - Tcnicas de anestesia venosa. 15.3 - Tcnicas alternativas de utilizao de agentes venosos: muscular, retal, oral, nasal e outras.
z
9 Durao da infuso (h)
A partir dos dados apresentados, correto afirmar que: A) a droga x apresenta menor tempo para incio de ao; B) a droga y se distribui em dois grandes compartimentos; C) a droga z eliminada in natura; D) o volume de distribuio da droga x o menor; E) a droga z a mais bem-indicada para infuso contnua.
190
ANESTESIA VENOSA
15.S.05. Em relao cetamina, correto afirmar que: (1998) A) tem efeito semelhante cocana, facilitando a captao de catecolaminas nas terminaes nervosas; B) antagoniza a transmisso excitatria mediada pelo glutamato; C) altera o limiar convulsivo em pacientes epilpticos; D) metabolizada totalmente no fgado, sem subprodutos ativos; E) os reflexos farngeos e larngeos no esto deprimidos com seu uso. 15.S.06. Em relao aos tiobarbitricos, correto afirmar que: (1998) A) a funo cortical supra-renal no deprimida; B) o efeito dos anticoagulantes orais, betabloqueadores e quinidina aumenta; C) a mistura compatvel com a succinilcolina; D) a sulfurao produz maior potncia hipntica, inicio de ao mais rpido e menor durao do efeito; E) o acrscimo do grupo metil ao anel do cido barbitrico produz atividade mais curta e no convulsivante. 15.S.07. Em relao ao flumazenil, correto afirmar que: (1998) A) potencializa os agonistas inversos; B) possvel se titular o grau de reverso dos benzodiazepnicos; C) a farmacocintica se altera de modo significativo com a idade; D) antagoniza melhor a depresso respiratria do que a hipnose; E) pode ser usado em pacientes tratados com midazolam e traumatismo craniano grave. 15.S.08. Em relao aos benzodiazepnicos, correto afirmar que: (1998) A) as aes benficas no esto associadas abertura dos canais de cloro; B) o flumazenil, a aminofilina e a fisiostigmine so antagonistas especficos; C) a cirrose heptica no interfere na meia-vida de eliminao; D) h trs classes de agentes ativos nos seus receptores: os ligantes agonistas, os agonistas inversos e os antagonistas; E) o metablito desmetildiazepam eliminado rapidamente. 15.S.09. Com relao ao midazolam, pode-se afirmar que: (1997) A) mantm a freqncia cardaca inalterada; B) em pH fisiolgico torna-se mais hidrossolvel; C) em doses sedativas no deprime o reflexo da deglutio; D) seus efeitos sobre a pr-carga e a ps-carga podem melhorar o dbito cardaco de pacientes com insuficincia cardaca; E) em altas doses produz um EEG isoeltrico. 15.S.10. O propofol, em comparao com os demais anestsicos venosos noopiides, apresenta: (1997) A) meia-vida de eliminao mais curta; B) maior taxa de depurao; C) menor volume de distribuio; D) menor ligao com protenas plasmticas; E) meia-vida de distribuio mais longa. 15.S.11. O frmaco que age como antagonista dos receptores muscarnicos e centrais, antagonista dos receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) e agonista dos receptores opiides sigma da medula espinhal : (1997) A) midazolam; B) etomidato; C) propofol; D) cetamina; E) tiopental. 15.S.12. Anestsico com efeitos depressores cardiovasculares mais pronunciados: (1997) A) cetamina; B) midazolam; C) tiopental; D) etomidato; E) propofol.
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ANESTESIA VENOSA
15.S.13. A grande variabilidade quanto meia vida de eliminao dos anestsicos venosos decorre principalmente de diferenas: (1996) A) na taxa de depurao; B) na taxa de ligao protica; C) na lipossolubilidade; D) no pKa do frmaco; E) no dbito cardaco. 15.S.14. Frmacos cuja eliminao depende de baixa taxa de extrao heptica, tm sua depurao prejudicada principalmente na vigncia de: (1996) A) menor atividade de enzimas hepticas; B) insuficincia cardaca congestiva; C) insuficincia renal; D) reduo do fluxo sangneo heptico; E) baixa concentrao plasmtica de colinesterases. 15.S.15. Assinale a alternativa que contm o enunciado correto a respeito do midazolam: (1996) A) insolvel em gua no pH cido; B) possui potncia equivalente ao diazepam; C) solvel em lipdios no pH fisiolgico; D) dissolvido em propilenoglicol; E) a soluo do midazolam alcalina. 15.S.16. A explicao mais provvel para a bradicardia, observada aps administrao venosa de fentanil : (1995) A) estimulo do ncleo do X nervo craniano; B) reduo abrupta das catecolaminas endgenas; C) estmulo dos receptores muscarnicos ps-ganglionares; D) inibio dos receptores beta 1 do corao; E) ativao de receptores muscarnicos pr-ganglionares. 15.S.17. A razo que explica o menor tempo de ao do fentanil, quando comparado ao da morfina, : (1995) A) o volume de distribuio; B) a depurao heptica; C) a depurao renal; D) a solubilidade lipdica; E) a ligao protica. 15.S.18. Tem maior afinidade pelos receptores mu: (1995) A) meperidina; B) fentanil; C) nalbufina; D) pentazocina; E) butorfanol. 15.S.19. Do ponto de vista farmacocintico, a caracterstica que justifica a infuso contnua de um frmaco : (1995) A) meia vida de distribuio curta; B) extensa biotransformao; C) elevada ligao protica; D) depurao plasmtica reduzida; E) baixa ligao proteica.
15.S.20. Comparado ao tiopental, o propofol possui durao de ao mais curta. Ele tem esta caracterstica porque: (1995) A) apresenta excreo renal mais rpida; B) possui menor volume de distribuio; C) apresenta maior taxa de extrao heptica; D) apresenta maior lipossolubilidade; E) apresenta menor ligao protica.
192
ANESTESIA VENOSA
15.S.21. A naloxona: (1994) A) pode ser utilizada por via oral; B) um antagonista especfico kappa; C) pode provocar taquicardia, hipertenso e edema pulmonar; D) produz efeitos disfricos; E) no atravessa a barreira placentria. 15.S.22. O propofol: (1994) A) suprime a resposta adrenocortical ao estresse; B) provoca liberao de histamina; C) produz elevada incidncia de fenmenos excitatrios induo; D) contm agente antibacteriano na formulao; E) diminui a resistncia vascular sistmica. 15.S.23. Barbitricos, benzodiazepnicos, corticosterides dependem, para serem metabolizados, de: (1994) A) desidrogenases; B) citocromo P450 oxidases; C) rodanases; D) fosfatases; E) colinesterase. e antihistamnicos
15.S.24. O midazolam: (1994) A) interage com a cimetidina, sofrendo reduo na biotransformao; B) em pH fisiolgico torna-se lipossolvel; C) reduz a resistncia vascular cerebral; D) no deve ser diludo em Ringer-lactato; E) produz bradicardia em doses de induo. 15.S.25. O lorazepam: (1993) A) sofre metabolizao oxidativa heptica; B) no deve ser utilizado em idosos; C) possui metablitos ativos; D) produz alta incidncia de flebite e trombose venosa; E) mais potente que o diazepam. 15.S.26. O etomidato: (1993) A) aumenta a presso intracraniana; B) aumenta o consumo cerebral de oxignio; C) aumenta a presso intraocular; D) diminui o fluxo sangneo cerebral; E) aumenta a presso arterial mdia. 15.S.27. A nalbufina: (1993) A) um agonista mu; B) um antagonista kappa; C) apresenta efeito teto para depresso respiratria; D) no determina depresso respiratria; E) acentua a depresso respiratria induzida pelo fentanil. 15.S.28. Solvente utilizado na preparao comercial do etomidato: (1993) A) gua; B) propilenoglicol; C) polietilenoglicol; D) lecitina de soja; E) cremofor. 15.S.29. A naloxona: (1993) A) ativa por via oral; B) pode provocar hipotenso; C) pode provocar edema pulmonar em altas doses; D) tem ao prolongada; E) no tem efeito em doses abaixo de 1,0 mg.
ANESTESIA VENOSA
15.S.30. O alfentanil se constitui em excelente droga para tcnicas de infuso venosa contnua devido principalmente a(o) sua(seu): (1993) A) clearance; B) volume de distribuio; C) ligao protica; D) pKa; E) excreo urinria. 15.S.31. O flumazenil: (1993) A) age como agonista parcial dos benzodiazepnicos; B) no reverte efeitos amnsticos dos benzodiazepnicos; C) apresenta efeitos amnsticos prprios; D) reverte efeitos eletroencefalogrficos dos benzodiazepnicos; E) apresenta efeitos cardiovasculares prprios. 15.S.32. Droga de maior potencial para determinar dependncia: (1992) A) morfina; B) meperidina; C) codena; D) fentanil; E) sufentanil. 15.S.33. Em relao aos benzodiazepnicos: (1992) A) no atuam no sistema lmbico; B) ativam receptores especficos do SNC; C) cimetidina e flumazenil potencializam sua ao ansioltica; D) midazolam dificulta a ao inibitria do GABA; E) o midazolam tem ao mais longa que o flunitrazepam. 15.S.34. Em relao aos receptores opiides: (1992) A) os receptores mu promovem analgesia espinhal, disforia e alucinao; B) os receptores kappa promovem dependncia fsica; C) os receptores sigma promovem sedao; D) os receptores mu promovem euforia e analgesia supraespinhal; E) os receptores delta promovem dependncia fsica e sedao. 15.S.35. Droga que mais deprime o dbito cardaco: (1992) A) tiopental; B) diazepam; C) etomidato; D) cetamina; E) midazolam. 15.S.36. Antagonista opiide puro: (1991) A) nalorfina; B) naloxona; C) butorfanol; D) levalorfan; E) buprenorfina. 15.S.37. O diazepam na medicao pr-anestsica: (1990) A) produz amnsia retrgrada; B) reduz o limiar da dor; C) aumenta a incidncia de vmitos; D) tem seu tempo de ao aumentado nos pacientes em uso de cimetidina; E) o benzodiazepnico de escolha nas anestesias de pacientes ambulatoriais. 15.S.38. O etomidato: (1990) A) apresenta baixa incidncia de nuseas e vmitos; B) interfere com a sntese dos esterides; C) interfere na secreo da prolactina; D) no provoca inibio enzimtica; E) contra-indicado em pacientes asmticos.
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ANESTESIA VENOSA
15.S.39. Est correto afirmar com relao ao tiopental sdico: (1990) A) reduz a hipercalcemia desencadeada pela succinilcolina; B) acentua a hipercalemia gerada pela succinilcolina; C) no interfere com os nveis sricos do potssio; D) aumenta os nveis sricos do potssio mais do que o metohexital sdico; E) impede a entrada de potssio na clula. 15.S.40. Anestsicos venosos que mais diminuem o fluxo sangneo cerebral: (1989) A) tiopental e fentanil; B) fentanil e diazepam; C) tiopental e etomidato; D) etomidato e diazepam; E) tiopental e quetamina. 15.S.41. Determina o mais favorvel balano entre o suprimento e a demanda de oxignio pelo miocrdio: (1989) A) tiopental; B) quetamina; C) etomidato; D) propofol; E) associao de alfadolona e alfaxolona. 15.S.42. Caractersticas do Midazolam: (1988) A) liga-se, em setenta por cento, s protenas plasmticas; B) tem baixa solubilidade lipdica; C) o oximidazolam seu principal metablito; D) sua dose de induo 1 mg.kg-1; E) sua biodisponibilidade por via oral de 40 a 50%. 15.S.43. O tiopental diludo em gua, em temperatura ambiente, permanece estvel durante: (1988) A) 48 h; B) 4 dias; C) 7 dias; D) 2 semanas; E) 4 semanas.
15.S.44. Assinale o grupo farmacolgico fenenantrnico: (1988) A) barbitricos; B) bloqueadores neuromusculares; C) morfina; D) aminas simpaticomimticas; E) tranqilizantes.
15.S.45. Indicao do fentanil como agente indutor: (1987) A) instabilidade cardiovascular; B) asma brnquica; C) cirurgia ambulatorial; D) necessidade de efeito relaxante; E) pacientes em uso de inibidores da MAO.
15.S.46. Os tremores observados com o etomidato: (1987) A) so tambm observados com o midazolam; B) determinam a suspenso do uso da droga; C) no se associam alteraes do eletroencefalograma; D) devem-se a irritao vascular; E) associam-se a disritmias cardacas.
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ANESTESIA VENOSA
15.S.47. Fator determinante da gravidade na injeo intra-arterial de tiopental: (1987) A) volume de soluo; B) velocidade de injeo; C) estado fsico do paciente; D) anestesia inalatria simultnea; E) concentrao da soluo. 15.S.48. Contra-indicao absoluta ao tiopental: (1986) A) miastenia grave; B) doena do Parkinson; C) insuficincia heptica; D) porfiria; E) asma brnquica. 15.S.49. A curva de concentrao plasmtica bifsica do diazepam fator limitante do seu emprego em anestesia para cirurgia: (1986) A) peditrica; B) ambulatorial; C) obsttrica; D) geritrica; E) neurolgica. 15.S.50. O diazepan em doses clnicas: (1986) A) tem ao ansioltica maior que o flunitrazepam; B) no atua sobre o hipocampo; C) no abole o sono tipo REM; D) diminui o limiar da dor; E) atua seletivamente sobre as vias monossinpticas do SNC. 15.S.51. A morfina: (1986) A) diminui a velocidade de conduo do estmulo doloroso; B) no atua no sistema lmbico; C) causa amnsia antergrada; D) altera os mecanismos termorreguladores do hipotlamo; E) altera o limiar dos terminais nervosos aferentes. 15.S.52. Principal metablito do diazepam: (1985) A) clodiazepxido; B) flunitrazepam; C) nitrazepam; D) clonazepam; E) n-desmetildiazepam. 15.S.53. Reduz o consumo de oxignio pelo miocrdio: (1985) A) diazepam; B) quetamina; C) atropina; D) doxapram; E) glicopirrolato. 15.S.54. Reaes extrapiramidais causadas pelo droperidol podem ser tratadas com: (1985) A) tiopental; B) diazepam; C) succinilcolina; D) atropina; E) lidocana. 15.S.55. Qual dos grupos farmacolgicos abaixo citados tem dificuldade de atravessar a barreira sangue-crebro: (1984) A) tiobarbituratos; B) fenotiaznicos; C) anestsicos locais; D) relaxantes musculares; E) opiceos.
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ANESTESIA VENOSA
15.S.56. Maior incidncia de flebite est relacionada a: (1983) A) diazepam; B) lorazepam; C) meperidina; D) quetamina; E) fentanil. 15.S.57. A curta meia - vida plasmtica do tiopental devida a: (1983) A) metabolizao plasmtica; B) excreo renal; C) biotransformao heptica; D) redistribuio; E) fixao a protenas plasmticas. 15.S.58. A aplicao de anestesia de base com tiopental por via retal, em pediatria, usa dose de: (1983) A) 2,5 a 7,5 mg.kg-1; B) 5 a 15 mg.kg-1; C) 15 a 25 mg.kg-1; D) 30 a 40 mg.kg-1; E) 50 a 60 mg.kg-1. 15.S.59. Recorrncia de efeito segundo pico de ao est relacionada ao uso de: (1983) A) meperidina; B) quetamina; C) diazepam; D) tiopental; E) propanidid. 15.S.60. Afirmativa correta: (1983) A) fentanil 10 vezes mais potente do que a meperidina; B) meperidina tem efeito depressor do msculo liso; C) fentanil potente liberador de histamina; D) morfina libera ACTH no homem; E) morfina produz bradicardia.
QUESTES DO TIPO M 15.M.01. O grfico abaixo representa a relao dose x efeito de 3 agentes opides denominados a, b e c: (1999)
100
EFEITO (%)
a
50
0 Dose (log)
Com base nas curvas apresentadas, correto afirmar que: 1 - a e c so eqipotentes; 2 - b um agonista parcial; 3 - a eficcia de b > c; 4 - um agonista completo.
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ANESTESIA VENOSA
15.M.02. Em relao ao mecanismo de ao dos agentes benzodiazepnicos, pode-se dizer que: (1997) 1 - ligam-se prximos aos receptores GABA no crebro 2 - podem mimetizar a ao da glicina; 3 - aumentam a ao inibitria mediada pelo GABA; 4 - ativam receptores de glutamato no crebro. 15.M.03. Interao(es) farmacolgica(s) classificvel(eis) como farmacocintica(s): (1996) 1 - intensificao de efeito de anestsicos venosos em pacientes alcoolizados; 2 - reduo do efeito do atracrio quando associado ao tiopental na mesma seringa; 3 - reduo do efeito de anestsicos venosos em pacientes intoxicados por anfetamina; 4 - prolongamento do efeito de anestsicos venosos quando usados concomitantemente com anestsicos volteis. 15.M.04. O volume de distribuio de um agente venoso, em estado de equilbrio depende do: (1994) 1 - pKa do agente; 2 - coeficiente de partio tecido/sangue; 3 - fluxo sangneo tissular regional; 4 - fluxo sangneo heptico. 15.M.05. Pode-se afirmar em relao aos opiides que: (1992) 1 - aumentam o tnus dos msculos ureterais e detrussor da bexiga; 2 - levam liberao de hormnio antidiurtico; 3 - podem provocar dor semelhante angina de peito; 4 - no alteram a resposta metablica ao estresse. 15.M.06. Aps injeo intravenosa de diazepam, a ocorrncia de 2 pico plasmtico se deve : (1991) 1 - recirculao heptica de metablitos; 2 - absoro dos metablitos depositados na mucosa gstrica; 3 - recirculao entero-heptica do diazepam; 4 - absoro do diazepam depositado na mucosa gstrica. 15.M.07. A ao gabargica do benzodiazepnico determina: (1991) 1 - abertura dos canais de sdio; 2 - abertura dos canais de cloro; 3 - despolarizao da membrana; 4 - hiperpolarizao da membrana.
15.M.08. A ao da morfina no receptor Mu determina: (1991) 1 - taquicardia; 2 - dependncia fsica; 3 - hipertenso; 4 - depresso respiratria.
15.M.09. Mecanismo(s) de biotransformao heptica de drogas: (1990) 1 - oxidao; 2 - conjugao; 3 - hidrlise; 4 - reduo. 15.M.10. Com relao molcula da morfina: (1990) 1 - alteraes no grupo hidroxila no carbono 3 aumentam o efeito estimulante central; 2 - alteraes no grupo hidroxila no carbono 6 aumentam a potncia analgsica; 3 - quebra na ponte ter melhora a absoro oral; 4 - substituio do grupo alil no radical metil causa efeitos imprevisveis.
ANESTESIA VENOSA
15.M.11. Efeito(s) dos opiides sobre o trato gastrointestinal: (1990) 1 - produzem espasmo do esfncterde Oddi; 2 - contribuem para o leo paraltico no ps-operatrio; 3 - aumentam a incidncia de nuseas e vmitos; 4 - retardam o esvaziamento gstrico. 15.M.12. O efeito depressor do tiopental sobre o aparelho cardiocircultorio est relacionado com a: (1989) 1 - diminuio do volume sistlico; 2 - dilatao do sistema de capacitncia; 3 - reduo da pr-carga; 4 - reduo dos nveis centrais de catecolaminas. 15.M.13. Vantagem(ns) do uso do etomidato na cardioverso: (1989) 1 - curta durao de ao; 2 - baixa incidncia de nuseas e vmitos; 3 - apresenta boa estabilidade cardiovascular; 4 - pode ser injetado rapidamente, o que desejvel nestes casos. 15.M.14. Ocorre(m) durante a metabolizao dos tiobarbitricos: (1988) 1 - oxidao dos radicais em C5; 2 - n-desmetilao dos radicais em C5; 3 - dessulfurao; 4 - ciso do anel do cido barbitrico. 15.M.15. Os barbitricos causam: (1986) 1 - aumento da resistncia vascular cerebral; 2 - aumento do fluxo sangneo coronariano; 3 - diminuio do dbito cardaco; 4 - diminuio da freqncia cardaca. 15.M.16. A quetamina: (1986) 1 - aumenta a liberao de catecolaminas; 2 - sensibiliza os barorreceptores do seio carotdeo; 3 - impede a recaptao da noradrenalina; 4 - previne a aspirao de contedo gstrico. 15.M.17. A morfina causa: (1985) 1 - analgesia; 2 - aumento do volume minuto; 3 - constrico pupilar; 4 - amnsia. 15.M.18. Do grupo dos neurolpticos: (1985) 1 - clorpromazina; 2 - clordiazepxido; 3 - haloperidol; 4 - imipramina. 15.M.19. Efeito(s) do etomidato: (1985) 1 - dor injeo; 2 - mioclonias; 3 - hipertonia; 4 - liberao de histamina. 15.M.20. O cloridrato de naloxona, aps anestesia analgsica: (1984) 1 - apressa o retorno da conscincia; 2 - reverte a depresso respiratria; 3 - altera a presso arterial; 4 - potencializa a analgesia. 15.M.21. A quetamina pode induzir: (1984) 1 - aumento da presso intracraniana; 2 - alucinaes que podem recorrer; 3 - aumento da presso intraocular; 4 - aumento da contratilidade uterina.
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ANESTESIA VENOSA
QUESTES DO TIPO G 15.G.01. O tempo necessrio para reduo de 50% na concentrao plasmtica de frmacos, usados em infuso venosa contnua, depende da durao de sua administrao, origem do conceito de Context Sensitive Half-Time (meia-vida sensvel ao contexto). Associe, no grfico abaixo, as diferentes curvas (a, b, c, d e e) com os respectivos agentes anestsicos, numerados de 1 a 5: (1998)
300 a
Context Sensitive Half-Time (min)
250 200 b 150 100 50 0 c d e
6 7 8 Durao da infuso (h)
1 - tiopental 2 - fentanil 3 - propofol 4 - alfentanil 5 - midazolam
() () () () ()
A) 1a - 2b - 3e - 4d - 5c; B) 1b - 2c - 3d - 4e - 5a; C) 1d - 2a - 3c - 4e - 5b; D) 1b - 2a - 3d - 4c - 5e; E) 1b - 2a - 3e - 4d - 5c;
15.G.02. De acordo com a potncia analgsica relacione no grfico: (1990)
Potncia analgsica Forte
A B C D E Doses
Mdia Fraca
1 - codena; 2 - alfentanil; 3 - morfina; 4 - pentazocina; 5 - fentanil.
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 15.S.01 - Resposta: A Comentrio - A reduo do inotropismo observada com o propofol semelhante do tiopental. Hipotenso arterial pode ocorrer com propofol e midazolam, porm mais importante com o primeiro. A cetamina leva a aumento da presso arterial mdia, freqncia cardaca e dbito cardaco. Seus efeitos na contratilidade e resistncia vascular sistmica dependem da reserva do sistema nervoso simptico. O etomidato praticamente no altera o sistema cardiovascular, mesmo na presena de cardiopatia.
Referncias: Hemelrijck JV, Gonzales JM, White PF - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH. Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993:1138-1139. Nocite JR - Anestesia Venosa: Farmacologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;263-267.
15.S.01. Kennedy SK Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1211-1232.
15.S.02. Rosow CE, Dershwitz Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1233-1259.
15.S.02 - Resposta: B Comentrio - O alfentanil menos lipossolvel que o fentanil. No pH fisiolgico, 90% encontra-se sob a forma no ionizada (pKa 6.5), permitindo rpida penetrao cerebral. rapidamente metabolizado no fgado com pequena frao (< 1%) eliminada in natura pelo rim. Seu clearance menor que o do fentanil, porm o pequeno volume de distribuio responsvel pela rpida meia-vida de eliminao.
Referncias: Bailey PL, Stanley TH - Intravenous Opioid Anesthetics, em: Anesthesia. 4th Ed, New York, Churchill Livingstone. 1994; 356-357. Rosow C - Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993:1164-1165.
15.S.03. Rosow CE, Dershwitz Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Longnec- ker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1233-1259.
15.S.03 - Resposta: E Comentrio - A naloxona um antagonista puro dos opiides, agindo nos receptores m, k e d. Apresenta meia-vida de eliminao em torno de 1 h. Pode levar liberao de catecolaminas com taquicardia, hipertenso arterial, arritmias ventriculares e edema pulmonar. Tem indicao em reanimao neanatal, nos casos em que a parturiente tenha recebido opiide durante o trabalho de parto.
Referncias: Rosow O - Pharmacology of Opioid Analgesic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby. 1993:1170-1171. Gozzani JL - Opiides e antagonistas. Rev Bras Anestesiol, 1994:44:65-73.
15.S.04 - Resposta: E Comentrio - Sabe-se que frmacos com meia-vida de eliminao curta aps dose nica podem, quando usados em infuso contnua, ter essa eliminio prolongada na dependncia do tempo de administrao. A droga x a menos indicada para uso contnuo, pois tem meia-vida de eliminao muito prolongada, mesmo com infuses de curta durao. A droga y tem comportamento varivel, com aumento importante da meia-vida aps 2 a 3 h de administrao contnua. A droga z a ideal para infuses contnuas, pois sua eliminao no sofre influncia do tempo de durao da administrao. Os demais parmetros farmacocinticos no podem ser analisados pelo grfico apresentado.
Referncias: Gupta VL, Glass PSA - Total Intravenous Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Margan Jr GEI - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby Year Book, 1998:1286. Hmeirijck JV, White PF - Nonopioid lntravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:325.
15.S.05 - Resposta: B Comentrio - O efeito semelhante cocana da cetamina, ocorre por inibir a captao das catecolaminas nas terminaes nervosas. Antagoniza a transmisso excitatria mediada pelo glutamato. No altera o limiar convulsivo em pacientes epilpticos. No metabolismo da cetamina, forma-se a norcetamina, um metablito ativo com 1/5 a 1/3 de atividade do composto original. Os reflexos farngeos e larngeos esto deprimidos em menor proporo do que com o etomidato, propofol e tiopental.
Referncias: Fragen RJ - Drug Infusion in Anesthesiology, 2nd Ed, Philadelphia. Lippincott-Raven, 1996;71-101. Stoelting RK - Manual de Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica, 3 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997;90-99.
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ANESTESIA VENOSA
15.S.06 - Resposta: D Comentrio - Os tiobarbitricos, do mesmo modo que o etomidato, podem suprimir o crtex adrenal e diminuir os nveis de cortisol plasmtico, ao reversvel que responde ao uso de ACTH. Diminui os efeitos dos anticoagulantes orais, betabloqueadores, quinidina, digoxina e corticoesterides. A mistura com a succinilcolina incompatvel, por ser cida. Os tiobarbitricos so alcalinos (pH 10 a 11). O enxofre acrescentado com a finalidade de aumentar a lipossolubilidade, ocasionando maior potncia hipntica e incio de ao mais rpido, com menor durao. A metilao do tomo de nitrognio provoca atividade mais curta e convulsivante, o que acontece com o metohexital.
NOTA DOS EDITORES 15.S.06. Stoelting RK - Barbiturates, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadel- phia, Lippincott, 1999; 113-125.
Referncias: Omoigui S - The Anesthesia Drugs Handbook, 2nd Ed, St. Louis, Mosby Year Book, 1995:344-347. Stoelting RK - Manual de Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre, Artes. Mdicas, 1997:69-77.
15.S.07 - Resposta: B Comentrio - O flumazenil um antagonista eficaz, tanto dos agonistas quanto dos agonistas inversos. Acredita-se que os efeitos ansiolticos dos benzodiazepncos necessitem de 20 a 30% de ocupao dos receptores, enquanto a hipnose requer 60 a 90%. Podemos, portanto, titular o grau de reverso dos benzodiazepnicos A farmacocintica no se altera de modo significativo com a idade, o sexo e a funo renal, mas a sua depurao est alterada na insuficincia heptica. O flumazenil antagoniza melhor a hipnose que a depresso respiratria causada pelos benzodiazepnicos. Em pacientes com traumatismo craniano grave, tratados com midazolam, provoca um grande aumento da presso intracraniana.
Referncias: Philip BK - Flumazenil. O Antagonista dos Benzodiazepnicos, em: Ornstein E - Novas Drogas em Anestesia. Parte 1. Clnicas de Anestesiologia da Amrica do Norte. Rio de Janeiro, Interlivros, 1993:4: 763-777. Reves JG, Glass PSA - Anestsicos Venosos No Barbitricos, em: Miller RD. Anestesia. 3 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993; 251-254. Whitwan JG, Amrein R - Pharmacology of Flumazenil, Acta Anaesthesial Scand, 1995: S108: 39:3-14.
15.S.07. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.
15.S.08 - Resposta: D Comentrio - As aes benficas dos benzodiazepnicos esto associadas ao aumento da ao do GABA, modificando o receptor-canal de cloro de tal forma que este permanea aberto mais tempo. A aminofilina e a fisiostigmina so antagonistas inespecficos. A cirrose heptica, por diminuir o metabolismo e as protenas, altera a depurao. Trs tipos de agentes ligam-se ao receptor: os ligantes agonistas (potencializam a ao do GABA), os agonistas inversos (diminuem a ao do GABA) e o antagonista (flumazenil). O metablito desmetildiazepam tem maior meia-vida de eliminao do que o diazepam e contribui para a sonolncia prolongada.
Referncias: Philip BK - Flumazenil. O Antagonista dos Benzodiazepnicos, em: Ornstein E - Novas Drogas em Anestesia. Parte 1. Clnicas de Anestesiologia da Amrica do Norte, 1993:4:763-777. Giadstone O - Agentes de Induo Endovenosa, em: Duke B, Rosenberg SO - Segredos em Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997;88-93.
15.S.09 - Resposta: D Comentrio - O midazolam modifica a freqncia cardaca na dependncia do estado hemodinmico do paciente. Os efeitos do midazolam causando dilatao do sistema arterial e venoso podem produzir melhora do dbito cardaco nos pacientes que apresentam pr-carga e ps-carga elevadas. Em pH fisiolgico modifica sua configurao espacial tornando-se mais lipossolvel. Deprime o reflexo de deglutio em doses sedativas e no produz EEG isoeltrico mesmo em altas doses.
Referncias: Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 311-328. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 247-291.
15.S.10 - Resposta: B Comentrio - O propofol o anestsico que apresenta maior taxa de depurao: 20 a 30 ml.kg -1.min-1 . A eltanolona e a cetamina tm a meia-vida de eliminao mais curta. Os benzodiazepnicos apresentam os menores volumes de distribuio. A cetamina possui a menor porcentagem de ligao s protenas plasmticas (12%) e o propofol das maiores (98%). A meia-vida de distribuio do propofol das mais curtas (2 a 4 min) como o tiopental e o etomidato.
Referncias: Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 311-328. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 247-291.
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ANESTESIA VENOSA
NOTA DOS EDITORES
15.S.11 - Resposta: D Comentrio - Os benzodiazepnicos, o tiopental, o propofol e o etomidato produzem seus efeitos hipnticos interagindo com os receptores do cido gamaminobutrico potencializando sua ao. A cetamina parece agir antagonizando receptores muscarnicos e NMDA e ativando receptores opiides sigma na medula espinhal.
Referncias: Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 311-328. Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 62-65.
15.S.12 - Resposta: E Comentrio - O propofol apresenta os efeitos cardiovasculares mais proeminentemente depressores dentre os hipnticos devido principalmente ao depressora direta sobre o miocrdio e a dilatao arterial e venosa (reduo na atividade simptica e efeito direto no tono muscular).
Referncias: Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven; 1996; 311-328. Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 62-65.
15.S.13. Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 15.S.14. Kennedy SK Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1211-1232. Hemelrijck JV, White PF Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 15.S.15. Stoelting RK Benzodiazepines, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 126-139. Kennedy SK - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1211-1232. 15.S.16. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376. Lefkowitz RJ, Hoffman BB, Taylor P - Neurohumoral Transmission: The Autonomic and Somatic Motor Nervous Systems, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 105-140.
15.S.13 - Resposta: A Comentrio - A taxa de depurao a que melhor reflete a meia vida de eliminao dos anestsicos venosos.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412. Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB - Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absortion, Distribution and Elimination, em: Hardman JG, Limbrid LE, Molinoff PB et al - Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Mc Graw-Hill, 1996; 3-27.
15.S.14 - Resposta: A Comentrio - Frmacos com alta taxa de extrao heptica, como o etomidato, propofol ou cetamina, dependem principalmente do fluxo sangneo heptico para sua eliminao. J a depurao do tiopental , diazepam ou lorazepam, que apresentam baixa taxa de extrao heptica, dependem mais da atividade do sistema enzimtico do fgado.
Referncias: Hemelrijck JV, Gonzales JG, White PF - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Loui s, Mosby, 1993;1131-1154. Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412.
15.S.15 - Resposta: C Comentrio- O midazolam muito solvel em gua na preparao com pH de 3,5. Sua potncia duas a trs vezes maior do que a do diazepam. No pH fisiolgico, muito solvel em lipdios (pH = 7,4). Seu pKa 6,15, que permite a preparao dos sais solveis em gua. A soluo parenteral do midazolam usada clinicamente tem pH = 3,5 e a solubilidade aquosa do midazolam dispensa a necessidade de propilenoglicol na preparao parenteral .
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991;126-128. Hemelrijck JV, Gonzales JM, White PF - Pharmacology of Intravenous Anesthetic Agents, em: Rogers MC, Thinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby,1993;1131-1154.
15.S.16 - Resposta: A Comentrio - A bradicardia induzida pelo fentanil mais acentuada em ces e seres humanos anestesiados do que conscientes. O mecanismo mais provvel da bradicardia induzida pelo fentanil parece ser o estmulo central do ncleo do nervo vago. Este efeito praticamente abolido pela vagotomia bilateral.
Referncias: Bailey PL e Stanley HT - Farmacologia dos Anestsicos Narcticos Intravenosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole,1989; 765-819. Lefkowitz JR, Hoffman BB, Taylor P - Transmisso Neuro-Humoral: Sistema Nervoso Autnomo e Motor Somtico, em: Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990; 55-78.
203
ANESTESIA VENOSA
15.S.17 - Resposta: D Comentrio - O fentanil possui maior volume de distribuio, menor depurao plasmtica e vida mdia mais prolongada quando comparado morfina. Entretanto, a durao de ao do fentanil, conseqente a sua elevada lipossolubilidade muito mais curta quando comparada a da morfina, porque o mesmo rapidamente distribudo a partir do crebro para outros tecidos. Entretanto, se o fentanil for administrado em doses muito elevadas, os stios de ligao perifricos ficam saturados e a ao farmacolgica deste agente pode ser significativamente aumentada.
Referncias: Bailey PL, Stanley HT - Farmacologia dos Anestsicos Narcticos Intravenosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;765-819. Epstein SB, Scott BW - Opioids for Monitored Anesthesia Care, em: Estafanous GF - Opioids in Anesthesia. Boston, Butterworth-Heinemann, 1991;179-207.
NOTA DOS EDITORES 15.S.17. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
15.S.18 - Resposta: B Comentrio - Os receptores opiides mu so responsveis pela analgesia supraespinhal, causando euforia, miose, nuseas e vmitos; alm de prurido. Os agentes opiides tem afinidade maior ou menor pelos receptores, sendo que o fentanil possui maior afinidade pelos receptores mu, tanto mu 1 como mu 2.
Referncias: Lubenow TR, McCarthy RJ, Ivankovich AD - Management of Acute Postoperative Pain, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1547-1577. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1987; 69-101.
15.S.18. Stoelting RK - Opiod Agonists and Antagonists, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 77-112.
15.S.19 - Resposta: B Comentrio - Os trs parmetros farmacocinticos mais importantes que regem a administrao de um frmaco so: depurao (capacidade do organismo em eliminar o frmaco), volume de distribuio (relaciona a concentrao do frmaco no organismo com a concentrao do mesmo no plasma) e biodisponibilidade (frao do frmaco absorvida como tal na circulao sistmica). A vida mdia de um frmaco depende do seu volume de distribuio (T1/2 a) e da fase de eliminao (T1/2 b), sendo ambas calculadas a partir da concentrao plasmtica. A T1/2 b permite calcular o tempo necessrio eliminao da substncia e apontar a maneira correta de sua administrao no sentido de evitar-se acmulos desnecessrios ou nvel plasmtico insuficiente. Os agentes venosos que possuem meia vida plasmtica curta (T1/2 b) e rpida depurao plasmtica devem ser administrados por infuso contnua.
Referncias: Benet ZL, Mitchell RJ, Sheiner BL - Farmacocintica: A Dinmica da Absoro Distribuio e Eliminao dos Frmacos, em: Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990; 2-20. Duarte DF - Farmacocintica e Farmacodinmica dos Anestsicos Venosos. Rev Bras Anestesiol, 1994; 44:35-42.
15.S.19. Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB - Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, and Elimination, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 3-28.
15.S.20 - Resposta: C Comentrio - O propofol caracteriza-se por ser rapidamente conjugado no fgado, a sulfato e glicurondeo, que so compostos solveis em gua e rapidamente excretados pelos rins. Somente 1% do propofol excretado inalterado pelos rins. A depurao plasmtica do propofol excede o fluxo sangneo heptico, o que sugere outro local de metabolizao, possivelmente os pulmes.
Referncias: Way LW, Trevor JA - Farmacologia dos Anestsicos No Narcticos Intravenosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole,1989; 821-855. Nocite JR - Anestesia Venosa, em: Auler Jr JOC e Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia 1992. So Paulo, Atheneu,1993; 285-292.
15.S.20. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opioid Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376. Nocite JR - Anestesia Venosa: Farmacologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 260-271.
15.S.21 - Resposta: C Comentrio - A naloxona um antagonista puro atuando em todos os receptores opiides. No utilizada por via oral devido ao mecanismo de primeira passagem pelo fgado. No produz nenhum efeito quando administrada em pacientes que no receberam opiides. Atravessa a barreira placentria. A reverso abrupta dos efeitos analgsicos pode provocar estimulao adrenrgica expressa como taquicardia, hipertenso, edema pulmonar e disritmias cardacas.
Referncias: Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;255-279. Gozanni JL - Opiides e Antagonistas. Rev Bras Anestesiol, 1994;44:65-73.
15.S.21. Coda B - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
204
ANESTESIA VENOSA
NOTA DOS EDITORES 15.S.22. Hemelrijck JV, White PF Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Stoelting RK - Nonbarbiturate Induction Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 140-157. 15.S.23. Hudson RJ - Basic Principles of Clinical Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 15.S.24. Hemelrijck JV, White PF Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Stoelting RK - Barbiturates, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 113-125. 15.S.25. Moyers JR - Preoperative Medication, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 15.S.26. Hemelrijck JV, White PF Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272. 15.S.27. Coda B - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
15.S.22 - Resposta: E Comentrio - O propofol produz hipotenso arterial, reduo da resistncia vascular sistmica e efeito depressor miocrdio direto. No suprime a resposta adrenocortical ao estresse em dose nica ou infuso contnua. No provoca liberao de histamina. As respostas excitatrias assim como as nuseas e vmitos so raras. Seu veculo no contm agente antibacteriano, exigindo assim tcnica assptica durante sua manipulao e a no utilizao das sobras do medicamento.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 227-253. Stoelting RK- Nonbarbiturate Induction Drugs, em Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 134-147.
15.S.23 - Resposta: B Comentrio - Algumas drogas so metabolizadas por enzimas especficas, como o lcool o pela lcool-desidrogenase. Entretanto, muitos compostos so inicialmente metabolizados por uma famlia de oxidases de mltiplas funes chamadas de citocromo P450 oxidases. Numa segunda fase de metabolizao, estas drogas so conjugadas com cido glicurnico, glicina ou sulfato para viabilizar sua solubilidade em gua e posterior excreo pela bile ou urina. Nesta situao encontram-se as drogas acima citadas.
Referncias: Cook CE - Specific Considerations with Liver Disease em Clin Anesth Pro of Massachussetts Gen Hosp. Firestone LL.Boston, Little, Brown Co, 1988; 62-72. Hudson RJ - Basic Principles of Clinical Pharmacology em Clin Anesth. Basash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 291-318.
15.S.24 - Resposta: B Comentrio - O midazolam atua no sistema cardiovascular produzindo hipotenso e taquicardia. Ao contrrio do diazepam, os antagonistas H2 no interferem com seu metabolismo. Em doses de induo (0,15 mg.kg-1) reduz o fluxo sangneo cerebral em 39% e aumenta a resistncia vascular cerebral em 52%. Pode ser diludo em soluo de Ringer-lactato. Em pH fisiolgico ocorrem mudanas estruturais que o tornam lipossolvel.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 227-253. Stoelting RK- Benzodiazepines, em Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 118-133.
15.S.25 - Resposta: E Comentrio - O lorazepam bem absorvido por via oral e intramuscular. Por via intravenosa no provoca dor injeo, flebite ou trombose venosa. metabolizado no fgado por conjugao com o cido glicurnico. No existem metablitos ativos. Como seu metabolismo no depende das enzimas microssmicas, o envelhecimento tem menor influncia sobre seus efeitos. aproximadamente 5 vezes mais potente que o diazepam.
Referncias: Moyers JR - Preoperative Medication, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 485-503. Philip BK - Pharmacology of Intravenous Sedative Agents, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby Year Book, 1993; 1087-1104.
15.S.26 - Resposta: D Comentrio - O etomidato reduz a presso intracraniana, a presso intraocular, o fluxo sangneo cerebral e o consumo cerebral de oxignio, sem alterar a presso mdia. Dessa forma, a presso de perfuso cerebral mantida ou aumentada, havendo um aumento na relao suprimento/demanda de oxignio.
Referncias: Reves JG, Glass PSA - Nonbarbiturate intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 243- 279. Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid intravenous anesthetic, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412.
15.S.27 - Resposta: C Comentrio - A nalbufina produz analgesia por sua ao agonista nos receptores k. Apresenta efeito antagonista m, revertendo a depresso respiratria induzida pela morfina e pelo fentanil. A nalbufina induz depresso respiratria tanto quanto doses equianalgsicas de morfina, porm exibe um efeito teto; doses maiores que 30 mg no aumentam a depresso respiratria.
Referncias: Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992; 413-438. Bailey PL, Stanley TH - Narcotic intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 281-366.
205
ANESTESIA VENOSA
15.S.28 - Resposta: B Comentrio - Os solventes dos agentes venosos podem ser um dos fatores responsveis pela dor injeo, pelas flebites e mesmo pelas reaes alrgicas que se seguem ao uso dos mesmos. A gua o solvente dos barbitricos e do midazolam; o propilenoglicol o solvente do etomidato e do diazepam; o polietilenoglicol o solvente do lorazepam; o propofol tem como solvente leo de soja, glicerol e fosfatado de ovo purificado.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Barbiturates, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 225-242. Reves JG, Glass PSA - Nonbarbiturate intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 243- 279.
NOTA DOS EDITORES
15.S.29 - Resposta: C Comentrio - A naloxona um antagonista puro dos opiides. Em altas doses ou quando administrada em injeo rpida, pode provocar hipertenso, vmitos, edema pulmonar e antianalgesia. Sua ao dura at 60 minutos nas doses de 0,4 a 1,0 mg.
Referncias: Stone DJ - Recovery Room, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 481-500. Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 413-38.
15.S.29. Coda B - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
15.S.30 - Resposta: B Comentrio - O alfentanil excelente droga para infuso venosa contnua porque pouco se acumula no organismo, principalmente graas a seu pequeno volume de distribuio. Quando comparado ao fentanil, seu clearance aproximadamente metade do daquele, porm seu menor volume de distribuio faz com que a sua meia vida de eliminao seja bem mais curta que a do fentanil. Apenas 0,4% do alfentanil injetado em bolus eliminado na urina.
Referncias: Murphy MR - Opioids, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 413-438. Bailey PL, Stanley TH - Narcotic intravenous anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 281-366.
15.S.30. Coda B - Opoids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
15.S.31 - Resposta: D Comentrio - O flumazenil um antagonista especfico que pode reverter todos os efeitos centrais dos benzodiazepnicos, incluindo os efeitos hipntico-sedativo, amnstico, relaxante musculares e eletroencefalogrfico. No apresenta efeitos prprios, sejam eles sedativos, amnsticos ou cardiovasculares.
Referncias: Reves JC, Glass PSA - Nonbarbiturate intravenous, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 243-279. Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid intravenous anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 385-412.
15.S.31. Hemelrijck JV, White PF Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.
15.S.32 - Resposta: E Comentrio - Embora o risco exista, o abuso casual de morfina, meperidina e codena no leva a dependncia. Entretanto, o pontencial para determinar dependncia muito grande para os opiceos mais potentes; uma nica experincia com o sufentanil pode ser to marcante que torna-se impossvel abandonar a droga.
Referncias: Arnold WP - Environmental safety including chemical dependency, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 2407-2420. Berry Aj, Katz JD - Hazards of working in the operating room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 69-90.
15.S.32. Arnold WP - Environmental Safety Including Chemical Dependency, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2701-2717. Berry AJ, Katz JD - Hazards of Working in the Operating Room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
15.S.33 - Resposta: B Comentrio - Os benzodiazepnicos atuam no sistema lmbico e em receptores especficos do SNC. A cimetidina potencializa a ao ansioltica mas o flumazenil um antagonista. O Midazolam facilita a ao inibitria GABA. O midazolam tem ao mais curta que o flunitrazepam.
Referncias: Wood M - Intravenous anesthetic agents. In Drugs and Anesthesia. Wood M, Wood AJJ. 2nd Ed, Baltimore, USA. Williams & Wilkins, 1990; 179-223. Rall TW - Hypnotics and sedatives; Ethanol. In The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th Ed, Goodman Gilman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P. New York Pergamon Press, 1990; 345-382.
15.S.33. Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA - Hypnotics and sedatives; Ethanol, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 361-398.
206
ANESTESIA VENOSA
NOTA DOS EDITORES 15.S.34. Coda B - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott -Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Bailey PL, Egan TD, Stanley TH Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
15.S.34 - Resposta: D Comentrio - A euforia, analgesia supraespinhal, depresso da ventilao e dependncia fsica so caractersticas dos receptores mu, enquanto que a disforia e alucinao so caractersticas dos receptores sigma. Os receptores kappa promovem analgesia espinhal e os receptores delta modulam a atividade dos receptores mu.
Referncias: Murphy MR - Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 256-7. Bailey PL, Stanley TH - Farmacologia dos anestsicos narcticos intravenosos. In: Miller RD Anesthesia. 2 Ed, S.Paulo, Manole, 1989; 765-804.
15.S.35 - Resposta: A Comentrio - A resposta simptica de aumento da FC e da contratilidade do miocrdio mascarada pela administrao de vrias drogas (benzodiazepnicos, barbitricos, anestsicos inalatrios), sendo contudo at aumentada pela administrao de cetamina e pancurnio. O midazolam e o diazepam apresentam-se como drogas teis na induo da anestesia apresentando menor depresso do miocrdio que o etomidato e tiopental. A cetamina no paciente grave tem tambm um efeito cardiodepressor, mas continua sendo menos deletria que o tiopental sdico.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioids Intravenous Anesthetics. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 235-6. Way WL, Trevor JA - Farmacologia dos anestsicos no narcticos. In: Miller RD - Anesthesia. 2 Ed, S.Paulo, Manole, 1989; 821-49.
15.S.35. Hemelrijck JV, White PF Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272.
15.S.36. Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.
15.S.36 - Resposta: B Comentrio - O antagonista opiide puro a naloxona. Nalorfina e levalorfan so antagonistas-agonistas e os demais so agonistas e antagonistas.
Referncias: Wood M - Opioid Agonists and Antagonists. In Drugs and Anesthesia. Pharmacology for Anesthesiologists, 2 Ed, Wood M, Wood AJJ, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990: 129-178. Jaffe JH, Martin WR - Opioid Analgesics and Antagonists. In the Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman e Gilman. 8th Ed, New York, 1990: 510-517.
15.S.37 - Resposta: D Comentrio - O diazepam em doses clnicas capaz de produzir um curto perodo de amnsia antergrada, mas no produz amnsia retrgrada. Ainda em doses clnicas no possui atividade analgsica embora no tenha a ao anti-analgsica do tiopental. A biotransformao do diazepam ocorre no fgado pelo processo oxidativo microssomal heptico. A cimetidina inibe as enzimas oxidativas, prolongando, portanto, a ao do diazepam. O diazepam no o benzodiazepnico de escolha nas anestesias ambulatoriais, uma vez que a sua meia-vida de eliminao T1/2 beta muito longa, maior do que 24 horas, incluindo-se a a meia-vida de eliminao de seus metablitos ativos.
Referncias: Reves JG - Benzodiazepines. In Prys - Roberts C - Pharmacokinetics of Anesthesia, 1 Ed, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1984: 159-178. Dundee JW, Wyant GM - Intravenous Anesthesia, 2 Ed, Edinburg, Churchill-Livingstone, 1988:189-193.
15.S.38 - Resposta: B Comentrio - Um dos efeitos colaterais do etomidato o bloqueio da sntese de esterides por inibio enzimtica. Nas doses de 0,3 mg.kg-1, no entanto, causa apenas inibio enzimtica parcial, com supresso discreta da secreo crtico-suprarenal. uma droga que pode ser indicada para pacientes com histria de asma.
Referncias: Reis MGR et al - Etomidato: alguns efeitos endcrinos e metablicos. Rev Bras Anestesiol, 1986; 36: 289-294. Pederneiras SG et al - Estudo comparativo do etomidato com o tiopental sdico como agente de induo anestsica. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37: 311-319.
Comentrio - O tiopental sdico e o metohexital sdico causam queda nos nveis sricos do potssio. O pico deste efeito ocorre entre o 2 e o 3 minutos da administrao e normaliza-se no 10 minuto aproximadamente. O tiopental sdico reduz o grau de hipercalemia causada pela succinilcolina e, quanto a isto, tem efeito protetor maior do que o metohexital sdico.
Referncias: Way WL, Trevor AJ - Pharmacology of intravenous nonnarcotic anesthetics, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2 Ed, New York, Churchill-Livingtone, 1986: 779-783. Jones RM - Inhalational and intravenous anesthetic agents, em Nimmo W e Smith G, Anesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989:34-59.
207
ANESTESIA VENOSA
15.S.40 - Resposta: C Comentrio - Os anestsicos venosos, em geral, tendem a reduzir o fluxo sangneo cerebral, a presso intracraniana e o consumo de O2 cerebral, exceto a quetamina. Mas, o tiopental sdico e o etomidato so, dentre todos os anestsicos venosos, os que mais diminuem o fluxo sangneo cerebral e por isto so as drogas de eleio em pacientes com aumento da presso intracraniana
Referncias: Cremonesi E & Mizumoto N - Anestesia para neurocirurgia. in Cremonesi E - Temas de Anestesiologia. So Paulo, Sarvier, 1987:341. Shapiro HM - Anesthesics effects upon cerebral blood flow, cerebral metabotism, eletroencephalogram , and evoked potentials. Em Miller RD - Anesthesia. 2 ed, NewYork, Churchill Livingstone,1986:1270 e 1591.
NOTA DOS EDITORES 15.S.40. Drummond JC; Patel PM - Cerebral Physiolgy and the Effects of Anesthetics and Techniques, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 695-734.
15.S.41 - Resposta: C Comentrio - O etomidato tem pequeno efeito na hemodinmica cardiovascular. Comparado com os outros anestsicos o etomidato produz o balano mais favorvel entre o suprimento e a demanda de oxignio pelo miocrdio, com aumento proporcionalmente maior do fluxo sangneo e menor do metabolismo, sugerindo um efeito semelhante ao determinado pela glicerina. Com o tiopental, a quetamina e o Alfatesin ocorre aumento proporcional tanto do fluxo como do oxignio miocrdicos; com o propofol ocorre diminuio proporcional destes 2 parmetros.
Referncias: Fragen RJ - Newer intravenous agents. in ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Vol 15. American Society of Anesthesiologists, 1987:35. Dundee JW de wyant GM - Intravenous anesthesia. Edinburg, Churchill Livingstone, 1988; 110,139,163.
15.S.42 - Resposta: E Comentrio - O midazolam o mais recente benzodiazepnico introduzido na prtica clnica. Aps a administrao por via oral, rapidamente absorvido no trato gastrintestinal devido sua alta solubilidade lipdica. A biodisponibilidade do midazolam por via oral de apenas 40-50% da dose ingerida. Na circulao sangnea de indivduos jovens, 96% do midazolam se liga s protenas plasmticas. A concentrao plasmtica diminuda por redistribuio tecidual e biotransformao heptica por oxidao nos microssomas. metabolizado em 1-hidroximidazolam, 4-hidroximidazolam e 1,4-hidroximidazolam, que sofrem conjugao com o cido glicurnico e so eliminados pelo rim.
Referncias: Kulczynski R - Midazolam na induo anestsica. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37 (CBA): 20. Vanetti L F A - Midazolam: Farmacocintica. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37 (CBA): 22.
15.S.43 - Resposta: D Comentrio - O tiopental preparado para uso clnico dissolvido em soro fisiolgico ou gua destilada em soluo a 2,5%. A diluio pode ser maior para uso em idosos ou pacientes em mau estado (1,25%). Esta soluo, aps preparada, permanece estvel em temperatura ambiente cerca de 2 semanas. A 4C estvel at 4 semanas.
Referncias: Vianna PTG, Braz JRC in Posso IP - Anestesiologia, Panamed, So Paulo, 1986: 228.
15.S.44 - Resposta: C Comentrio - Os tiobarbituratos derivam de uma combinao de uria e cido malnico. A maioria dos relaxantes musculares so aminas quaternrias. As aminas simpaticomimticas so cadeias alifticas ramificadas com radicais aminados. Os tranqilizantes so freqentemente fenotiaznicos ou carbamatos A morfina um derivado natural do pio, pertencente ao grupo dos alcalides fenantrnicos.
Referncias: Duarte DF - Analgsicos. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:149-51. Pereira E - Agentes anestsicos utilizados por via venosa. Rev Bras Anestesiol, 1980;30:127-42.
15.S.45 - Resposta: A Comentrios - O fentanil, derivado morfnico sinttico, potente analgsico, uma das grandes conquistas da anestesiologia moderna. Ao lado de outros opiides mais recentes, atua em receptores especficos conferindo ao aparelho cardiovascular as condies em que haver proteo ao seu funcionamento: manuteno da presso arterial intubao e manuteno da freqncia cardaca, com tendncia leve bradicardia por predomnio vagal. Os problemas que envolvem seu uso referem-se liberao de histamina, depresso respiratria e rigidez torcica, alm de possvel interao com drogas inibidoras de MAO. A instabilidade cardiovascular insere-se dentre as principais indicaes para o uso do fentanil como agente indutor.
Referncias: Stanley TH - Intravenous anesthesia advantages and disadvantagens, ASA 1986: 228-243. Collins VJ - Princpios da anestesiologia, 2 Ed, Guanabara Koogan, 1978:320.
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ANESTESIA VENOSA
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - O etomidato, derivado imidazlico, potente hipntico no esteride, desprovido de efeito analgsico, constituindo-se em mais um recurso de importncia para o anestesiologista. Os tremores (mioclonias) apresentados por alguns pacientes no se associam alteraes do EEG e sobretudo ocorrem em pacientes no pr-medicados. A justificativa para sua ocorrncia a estimulao de ncleos subcorticais ou mesmo sua gerao em nvel medular. A associao do etomidato com morfnicos ou diazepam administrados previamente reduz a sua ocorrncia ou mesmo os faz desaparecer. Contudo, se persistirem acentuadamente, podem determinar a suspenso do uso da droga. Veias de pequenos calibres esto sujeitas irritao vascular, notadamente aps injees rpidas e no diludas. Tal complicao atribuda no liberao de histamina, mas provavelmente ao pH de soluo (5.0).
Referncias: Fragen RJ - Newer intravenous agents. ASA, 1986; 241.
15.S.47. Collins VJ - Barbiturate Intravenous Anesthetic Agents: Thiopental em: Collins VJ Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 653-688.
Comentrio - As solues de tiopental, habitualmente a 2,5%, so alcalinas e, se depositadas fora da veia, agem como irritantes, podendo causar at mesmo necrose tissular. Se mais concentradas (5,0% ou mais) causaro danos importantes ao endotlio vascular. Se administradas por via intrarterial inadvertidamente iro gerar uma vasoconstrio a partir do territrio vascular, irradiando-se para a extremidade do membro, seguindo-se dor intensa, palidez, cianose e posteriormente gangrena. As solues menos concentradas (2,5% por exemplo) causam leses menos graves, enquanto as mais concentradas (10% por exemplo) so lesivas em maior grau e em menor quantidade. O fator que determina a leso a concentrao e a gravidade das leses depender da instituio, ou no, imediata do tratamento: lidocana a 1% pela mesma via; droperidol ou cloridrato de papaverina diludo em soro fisiolgico administrado pela mesma via da leso, alm de bloqueio simptico no membro atingido.
Referncias: Pereira E - Agentes anestsicos utilizados por vias venosas, Rev Bras Anestesiol, 1980;30:2-129. Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, 2 Ed, Guanabara Koogan, 1978; 320.
Comentrio - Os barbitricos podem induzir a sntese do cido amino-levulnico, existente nas mitocndrias hepticas e ligada ao metabolismo de porfirinas, aumentando a sntese do pigmento heme no fgado e precipitando o ataque agudo de porfria.
Referncias: Goodman LS, Gilman AG, Reli TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7a Ed, McMillan Publish Co. New York. 1985; 294-358. Aguiar OG - Funo Heptica e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30(1):73.
15.S.49 - Resposta: B Comentrio - medida em que o diazepam vai sendo metabolizado nas primeiras 24 horas, o seu metablico N-desmetildiazepam vai aumentando na sua concentrao plasmtica. Aps esse tempo diminui ao mesmo tempo a concentrao plasmtica do diazepam e do seu metablito. Independente disso observa-se elevao dos nveis plasmticos de diazepam em dois tempos: o primeiro seis a oito horas aps a administrao e o segundo numa taxa menor cerca de 10 e 12 horas aps. Este fato tem importncia clnica porque os pacientes tm tendncia nesses tempos a voltar a apresentar sonolncia. Esses aspectos da metabolizao da distribuio e redistribuio do diazepam no o contra-indicam na anestesia peditrica, geritrica, neurolgica ou obsttrica, no entanto, constituem fator limitante do seu emprego em anestesia ambulatorial.
Referncias: Dundee JW - Anestsicos Intravenosos, 1 Ed, Salvat Editores, SA, Malorca, 41 - Barcelona 1982;88-89.
Comentrio - O diazepam atua seletivamente sobre as vias polissinpticas do sistema nervoso central, atua sobre as estruturas do sistema lmbico e diminui tanto a atividade espontnea quanto a resposta aos impulsos aferentes sensitivos. A sua ao ansioltica menor do que a do flunitrazepam. O mecanismo de ao do diazepam est relacionado ao metabolismo ou ao do cido gama-amino-butrico (GABA), sendo que nos locais onde o GABA causa inibio pr ou ps-sinpticas o diazepam provoca efeito semelhante. O diazepam aumenta a latncia do sono REM, diminui a freqncia de movimentos do globo ocular durante o sono REM. Alm disso aumenta o nmero de ciclos REM, diminuindo o nmero de deslocamento para estgios mais leves e a quantidade de movimentos do corpo. Portanto o diazepam em doses clnicas altera a latncia, o tempo e os ciclos do sono REM, no o abolindo totalmente.
Referncias: Goodman & Gilman - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 6 Ed, Guanabara Koogan, 983; 301-307.
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ANESTESIA VENOSA
15.S.51 - Resposta.: D Comentrio: A morfina no altera o limiar ou a resposta dos terminais nervosos aferentes nociceptivos e tambm no diminui a velocidade de conduo do estmulo doloroso. Ela interfere com a percepo dolorosa a nvel central. A morfina diminui a resposta do hipotlamo aos estmulos aferentes. Altera o ponto de equilbrio dos mecanismos termorreguladores hipotalmicos de modo que a temperatura corporal cai ligeiramente aps doses teraputicas.
Referncias: Gilman AG, Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, 6 Ed, Guanabara Koogan.
NOTA DOS EDITORES 15.S.51. Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.
15.S.52 - Resposta: E Comentrio - O principal metablito do diazepam, o N-desmetildiazepam apenas um pouco menos potente como sedativo e relaxante muscular do que a droga principal. Nas primeiras 24 h a concentrao deste metablito aumenta e depois declina. Este um dos motivos da lenta recuperao observada nos pacientes que fazem uso desta droga.
Referncias: Dundee JW - Intravenous anaesthetic agents. London Edward Arnold, 1979;67, 68 p.
15.S.53 - Resposta: A Comentrio - Destas drogas, apenas o diazepam causa diminuio do consumo de O2 pelo miocrdio. As outras, quer pelo aumento de atividade simptica, quer pelo aumento da atividade muscular, aumentam o trabalho cardaco e portanto o consumo de O2.
Referncias: Nocite JR - Anestesia e consumo de oxignio pelo miocrdio. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31: 377-381.
15.S.54 - Resposta: D Comentrio - Movimento muscular tipo extrapiramidal pode ser observado aps o uso do droperidol que so tratadas com a administrao de sulfato de atropina ou benzatropina. Estes, so agentes antiparkinsonianos.
Referncias: Goodman LS & Gilman A - The pharmacological basis of therapeutics, 6th Ed, New York, Macmillan Publ, 1980; p. 286. Collins VJ - Principles of Anesthesiology, 2 Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1976; 510.
15.S.54. Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.
15.S.55 - Resposta: D Comentrios: A barreira sangue-crebro dificulta a captao de certas substncias pelo sistema nervoso central, a comparao com outros rgos. Entretanto, no h uma estrutura especfica que possa ser definida como barreira, mas h uma resistncia varivel absoro das substncias pelo crebro. Enquanto os agentes inalatrios, os opiceos, os tiobarbituratos e os anestsicos locais cruzam-se facilmente, os relaxantes musculares tem grande dificuldade em cruz-la.
Referncias: Atkinson RS, Rushman GB & Lee AJ - A Synopsis of Anaesthesia, 8 ed, Wright, Bristol, 1977:37.
15.S.56 - Resposta: A Comentrio - Queixas de ardncia so frequentes quando o diazepam injetado em veias perifricas, especialmente as do dorso da mo. Flebite, nessa localizao, no sequela incomum. A mistura de diazepam a 1:10 com sangue resulta em hemlise de aproximadamente 50% dos eritrcitos, em contraste com 2 a 3% de hemlise que se verifica com morfina ou tiopental.
Referncias: Dundee JW & Wyant SM - Intravenous Anaesthesia, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1974:258.
15.S.57 - Resposta: D Comentrio - Aps injeo venosa, a imediata captao do tiopental nos tecidos ricamente perfundidos atingida um minuto aps a injeo venosa simples e sua rpida redistribuio responsvel pela curta ao da droga, quando administrada em pequenas doses.
Referncias: Gray CT, Nunn JF & Utting JE - General Anaesthesia, Butterworths, London, 1980:224.
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ANESTESIA VENOSA
NOTA DOS EDITORES 15.S.58. Collins VJ - Barbiturate Intravenous Anesthetic Agents: Thiopental, em: Collins VJ Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 653-688.
15.S.58 - Resposta: D Comentrios - O tiopental para uso retal foi preparado primeiramente em soluo aquosa e, subseqentemente, como supositrio ou suspenso. Doses e respostas com diferentes preparos so similares e, para efeito prtico, a soluo a 2 ou 2,5%, de uso venoso, frequentemente a mais conveniente. A dose usual para crianas que no receberam outro tipo de sedativo 30 mg.kg-1. Se for dose suplementar, diante de sedao inadequada, deve-se limitar a 20 mg.kg-1.(Smith) Dosagem Adultos 1 g/22,72 kg de peso ou 44 mg.kg-1. Crianas para anestesia de base 1 g/22,72 kg de peso corporal ou 44 mg.kg-1 (ou seja 0,44 ml de soluo 10% para cada quilograma de peso corporal) Crianas para hipnose - 1 g/34,95 kg de peso corporal. H reduo de 10% da dose para pacientes debilitados, anmicos ou idosos, enquanto que, para os casos obsttricos, a dose recomendada de cerca da metade daquelas em casos cirrgicos.(Collins)
Referncias: Smith R - Technics for the induction of anesthesia, in Anesthesia for Infants and Children, 4 ed, Guanabara, 1980:153. Collins VJ - Anestesia Retal, em Princpios de Anestesiologia, 2 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,1978:371.
15.S.59 - Resposta: C Comentrios - 6 a 8 horas aps a administrao de diazepam e a conseqente entrada da droga na circulao, h um aumento da concentrao plasmtica dessa substncia. Em torno de 10 a 12 horas, h um segundo aumento, porm de menor intensidade. Embora no esteja provado, acredita-se que este fato seja consequente recirculao entero-heptica. Independentemente de sua causa, o aumento nos nveis plasmticos que ocorre em torno de 6 a 8 horas aps a aplicao de importncia clnica, pois os pacientes podem ter a tendncia de entrar em sono, outra vez, nesse perodo.
Referncias: Aldrete & Stanley - Trends in Intravenous Anesthesia, Chicago, 1980:221.
15.S.60 - Resposta: E Comentrio - A ao farmacolgica dos opiceos decorrncia de sua afinidade aos receptores opiides existentes no organismo. Algumas aes, tais como a analgesia, a sonolncia e as nuseas, so comuns a todos os opiceos, embora em intensidade varivel. Outras, como a ao anticolinrgica da meperidina, a ao esptica sobre a musculatura estriada dos derivados da fenopiridina e ao parassimptica da morfina so individuais. Estes fatos sugerem a existncia de mais de um tipo de receptores opiides com aes fisiolgicas diversas.
Referncias: Atkinson & Lee - A Synopsis of Anaesthesia, Wright & Sons, 1977:112-3
15.M.01. Rosow CE, Dersshwitz M - Pharmacology of Opioid Analgetic, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1233-1259.
15.M.01 - Resposta: C Comentrio - As drogas a e c so agonistas completos (mxima eficcia), sendo que a mais potente que c (menor dose para o mesmo efeito). A eficcia de b menor, caracterizando um agonista parcial. Possveis exemplos para os agentes apresentados seriam fentanil (a), buprenorfina (b) e morfina (c).
Referncias: Coda BA - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Carr DB, Lipkowski AW - Mechanisms of Opioid Analgetic. Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993:1106.
15.M.02 - Resposta: A Comentrio - Os benzodiazepnicos aumentam a ao inibitria mediada pelo GABA atravs da ligao a receptores especficos que localizam-se ao lado do receptor do GABA. Na medula eles podem se ligar aos receptores da glicina. Estes frmacos no ativam os receptores do glutamato, que um neurotransmissor excitatrio.
Referncias: Silverman DG, Connely NR - Mechanisms of General Anesthesia, em: Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 21-22. Bloom FE - Neurotransmission and the Central Nervous System, em: Hardman JG, Limbird LE - Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 105-140.
211
ANESTESIA VENOSA
15.M.03 - Resposta: D Comentrio - Genericamente, as interaes de drogas podem ser classificadas em farmacuticas, farmacocinticas ou farmacodinmicas. Interaes farmacuticas resultam de incompatibilidade fisico-qumica de drogas entre si ou entre estas e outros lquidos injetveis. A mistura de tiopental com atracrio, por exemplo, pode causar no s precipitao do barbitrico, como inativao do atracrio devido alteraes no pH (reao de Hoffman). Interaes farmacocinticas resultam da interferncia de uma droga na absoro ou na biodisponibilidade de outra. O uso de anestsicos volteis por exemplo, pode, ao reduzir o fluxo sangneo heptico, causar queda na eliminao e prolongamento do efeito de alguns anestsicos venosos. Interaes farmacodinmicas ocorrem quando uma droga altera o efeito de outra como resultado de ao no mesmo receptor ou mesmo sistema. o caso da potencializao do efeito de anestsicos venosos pelo lcool, ou da contraposio ao efeito daquelas mesmas drogas produzida por substncias excitatrias, como a anfetamina.
Referncias: Fragen RJ, Avram MJ - Nonopioid Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 385-412.
NOTA DOS EDITORES 15.M.03. Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
15.M.04 - Resposta: E Comentrio - O volume de distribuio relaciona a concentrao do agente no organismo concentrao do agente no plasma. Este volume varia com pKa do agente, fluxo sangneo tissular, coeficiente de partio tecido/sangue, ligao protica, idade e sexo do paciente.
15.M.04. Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB - Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, and Elimination, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a ed, McGraw- Hill, New York, 1996: 3-28.
Referncia: Benet LZ, Mitchel JR, Sheiner LB - Farmacocintica: Dinmica da Absoro, Distribuio e Eliminao dos Frmacos, em Gilman AG - As bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991; 2-20.
15.M.05 - Resposta: B Comentrio - Os opiides aumentam o tnus dos msculos ureterais e detrussor da bexiga, diminuem a liberao de ADH e a resposta metablica ao estresse. A contrao do esfncter de Oddi produz, em pacientes acordados, dor epigstrica com clica biliar que pode mimetizar a angina de peito.
Referncias: Murphy MR - Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 259-60. Bailey PL, Stanley TH - Farmacologia dos anestsicos narcticos intravenosos. In: Miller RD, Anesthesia. 2 Ed, So Paulo, Manole,1989;765-804.
15.M.05. Coda B - Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
15.M.06 - Resposta: B A recirculao ntero-heptica do diazepam como substncia livre e de seus metablitos com atividade farmacolgica (desmetil-diazepam) pode provocar segundo pico plasmtico, 6 a 8 horas aps a sua injeo intravenosa.
Referncias: Vianna PTG, Braz JRC - Anestesia Venosa, em Anestesiologia, Posso IP, So Paulo, Panamed Editorial, 1986: 239.
15.M.07 - Resposta: C Comentrios - Os benzodiazepnicos exercem seus efeitos ocupando os receptores benzodiazepnicos que modulam a atividade do cido gamaaminobutrico (GABA), o maior neurotransmissor inibitrio do crebro. Os receptores benzodiazepnicos se constituem em parte do complexo do receptor GABA na membrana subsinptica do neurnio efetor e sua ativao pelos benzodiazepnicos determina abertura dos canais de cloro e hiperpolarizao da membrana, a qual torna-se resistente excitao neuronal.
Referncia: Reves JG, Glass PSA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em Anesthesia, Miller R D, 3th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 247. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1987: 117.
15.M.07. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA - Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 228-272. Stoelting RK - Benzodiazepines, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 126-139.
15.M.08 - Resposta: C Comentrio - Em conseqncia da ao da morfina no receptor mu, pode-se ter analgesia, bradicardia, sedao, depresso respiratria, euforia e dependncia fsica. Opiides, como a pentazocina, que agem no receptor sigma podem provocar disforia, delrio, midrase, alucinaes, taquicardia e hipertenso.
Referncias: Bayle PL, Stanley TH - Narcotic Intravenous Anesthetics, em Anesthesia, Miller RD, 3th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 287. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1987: 71.
15.M.08. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opioid Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376. Stoelting RK - Opiod Agonists and Antagonists, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 77-112.
212
ANESTESIA VENOSA
NOTA DOS EDITORES 15.M.09. Hemelrijck JV, White PF - Nonopioid Intravenous Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
15.M.09 - Resposta: E Comentrio - H 4 mecanismos pelos quais as drogas so metabolizadas no fgado: oxidao, reduo, conjugao e hidrlise. A mais comum a oxidao, dependente do sistema microssomal.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989; 389. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:145-148.
15.M.10. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
15.M.10 - Resposta: A Comentrio - Alteraes na estrutura da molcula da morfina produzem mudanas em suas propriedades clnicas: no grupo hidroxila do C3 aumentam o efeito estimulante central e diminuem os efeitos analgsicos e depressores sobre a respirao. Exemplo: codena. Alteraes em C6 aumentam a excitao central e a potncia analgsica. A quebra do grupamento ter melhora a absoro oral (levorfanol). A substituio do grupo alil do radical metil do nitrognio produz um antagonista opiceo: nalorfina.
Referncias: Bailey PL, Stanley TH - Intravenous narcotic anesthetic, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2 Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986:745-778. Jones RM - Inhalational and intravenous anesthetic agents, em Nimmo W e Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications,1989: 34-59.
15.M.11 - Resposta: E Comentrio: O trato gastrintestinal o nico sistema fora do sistema nervoso central com concentrao significativa de receptores opiides. Os opiides retardam o esvaziamento gstrico, aumentam o tnus intestinal e diminuem atividade propulsiva, aumentado o tempo de trnsito atravs do leo e do clon. Aumentam, tambm, a presso no duco biliar comum e produzem espasmo do esfncter de Oddi, sendo contra-indicados na clica biliar e nas investigaes radiolgicas do trato biliar. A nusea e o vmito so efeitos colaterais indesejveis dos opiides e ocorrem pela estimulao do quimiorreceptor da zona de gatilho.
Referncias: Dundee JW, Wyant GM - Intravenous Anaesthesia, 2 Ed, Edenbergh, Churchill Livingstone, 1988:216. Nocite JR, Jorge Filho l, Nunes AMM, Takahashi P - Efeito da Morfina Peridural sobre a Presso nas Vias Biliares. Rev Bras Anestesiol, 1989; 39(3): 169-174.
15.M.12 - Resposta: E Comentrio - O tiopental depressor direto do miocrdio, determinando diminuio, dose dependente, do volume sistlico e dilatao do sistema de capacitncia, o que determina diminuio do retorno venoso. O decrscimo dos nveis centrais de catecolaminas aumenta a depresso do miocrdio e a venodilatao. Como resultado destas aes, ocorre estimulao simptica reflexa compensatria atravs do barorreceptor, com a ocorrncia de taquicardia e hipotenso arterial.
Referncias: Fragen RF - Newer intravenous agents. Em, ASA - Refresher Courses in Anesthesiology, American Society of Anesthesiologists,1987:987:34-5. Vianna PTG & Braz JRC - Anestesia Venosa. In: Posso IP - Anestesiologia. So Paulo, Panamed Editorial, 1986:230.
15.M.13. Marshall BE, Longnecker DE - General Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 307-330.
15.M.13 - Resposta: B Comentrio - Duas das caractersticas do Etomidato so altamente interessantes na cardioverso: a sua curta durao de ao e a boa estabilidade cardiovascular. Esta droga deve ser injetada lentamente, tendo em vista que os pacientes com estas disritmias tm, geralmente, velocidade circulatria retardada. Um inconveniente do etomidato a incidncia elevada de nuseas e vmitos, quando comparado a outros hipnticos.
Referncias: Nocite JR et al - Etomidato em Anestesia para Cardioverso. Rev Bras Anestesiol, 1986:36:327-8. Marshall EB, Wollman H - Anestsicos Gerais. In: Goodman e Gilman. As Bases farmacolgicas da teraputica. 7 Ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 1985:193.
15.M.14 - Resposta: E Comentrio - A biotransformao dos tiobarbitricos primariamente realizado no fgado pelo sistema microssomial e, em pequena parcela, pelos rins e crebro. A aparente tolerncia aos barbitricos deve-se ao aumento da atividade enzimtica microssomial. Entretanto, esta tolerncia no significa aumento da dose letal. A velocidade de metabolizao heptica dos barbitricos de 10 a 15%. So genericamente biodegradados por cinco vias. Alm das quatro citadas na questo inclui-se perda do grupo alquil ligado a C5.
Referncias: Vianna PT, Braz JRC - Anestesia venosa in: Posso IP - Anestesiologia, 1 Ed, Panamed, So Paulo, 1986: 228. Pereira E - Agentes Anestsicos utilizados por via venosa. Rev Bras Anestesiol, 1980;30(2):133.
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ANESTESIA VENOSA
15.M.15 - Resposta: A Comentrio - Os barbitricos diminuem a presso intracraniana ao provocarem aumento da resistncia vascular cerebral e diminuio do fluxo sangneo cerebral; deprimem a fibra miocrdica, provocando reduo do dbito cardaco; os barbitricos aumentam o fluxo sangneo coronariano.
NOTA DOS EDITORES 15.M.15. Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA - Hypnotics and sedatives; Ethanol, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 361-398.
Referncias: Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General Anaesthesia, 4 Ed, Butterworths. London, 1985 230-232. Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7a ed, MacMillan Publish Co, New York, 1985; 355.360.
15.M.16 - Resposta: B Comentrio - A quetamina aumenta a liberao de catecolaminas e produz cardioestimulao embora possua ao depressora sobre o miocrdio isolado. A quetamina possivelmente impede a recaptao da noradrenalina pelos terminais nervosos adrenrgicos e no previne a aspirao do contedo gstrico.
Referncias: Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General Anaesthesia, 4 Ed, Butterworths, London, 1980 249. Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7a Ed, MacMillan Publish Co. New York, 1985- 298.
15.M.17 - Resposta: B Comentrios: Sabemos que dentre as aes farmacolgicas da morfina, a analgsica causa diminuio do dimetro pupilar (s vezes pupila puntiforme), reduo do volume corrente e do volume minuto, podendo em dose alta causar at depresso respiratria. Em doses habituais, no interfere na memria.
Referncias: Carl Hug - What are the role of narcotic analgesics in anesthesia ASA Refresher. 1981;71.
15.M.18 - Resposta: B Comentrio - Das drogas acima apenas a clorpromazina e o haloperidol fazem parte do grupo dos neurolpticos. O clordiazepxido faz parte do grupo dos tranqilizantes e a imipramina faz parte do grupo dos antidepressivos tricclicos.
Referncias: Zanini Oga - Farmacologia aplicada. Atheneu Editora. SP, 1979;323.
15.M.19 - Resposta: A Comentrio - O etomidato, sintetizado em 1972 e recentemente lanado no Brasil, um anestsico venoso de ao rpida com grande potncia hipntica, desprovida de ao analgsica e cuja durao da efeito curta (cerca de 3 a 5 minutos). Ao lado destes predicados possui efeitos indesejveis como dor injeo, miocloniais e hipertonia; estes efeitos podem ser reduzidos utilizando-se como via de administrao veia calibrosa, fazendo injeo lenta e usando medicao pr-anestsica, principalmente com hipnoanalgsicos. Outros aspecto favorvel deste anestsico no causar liberao de histamina.
Referncias: Dundee JW - Intravenous anaesthetic agents. Edward Arnald, 1979;46-66. Katayama M - Etomidato: uma nova opo na induo anestsica. Rev Bras Anestesiol, 34: 6:379-380.
15.M.20 - Resposta: A Comentrio - Inmeras publicaes cientficas tm demonstrado que o cloridrato de naloxona capaz de reverter eficazmente a depresso respiratria induzida pelo fentanil e outros morfinomimticos. Tambm tem sido demonstrado que a naloxona, que um antagonista puro dos morfinomimticos, apressa o retorno da conscincia dos pacientes sob a ao daquele grupo de drogas. Alguns autores tm relatado casos de hipotenso arterial grave aps o uso de naloxona como antagonista morfinomimtico. Casos de hipertenso arterial tm sido registrados ao trmino sbito da sedao e analgesia ou ento sndrome de abstinncia aguda aps o uso de doses grandes de derivados opiceos, administradas agudamente. O cloridrato de naloxona , ao contrrio de potencializar, antagoniza a analgesia do fentanil.
15.M.20. Reisine T, Pasternack G - Opioid Analgesics and Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 521-556.
Referncias: Sliva JMC & Vieira ZEG - O cloridrato de naloxona para reverso da depresso respiratria por narcticos, Rev Bras Anestesiol, 1982,32:17-23. Goodman LS & Gilman A - As bases farmacolgicas da teraputica, 6 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983:458-61.
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ANESTESIA VENOSA
NOTA DOS EDITORES
15.M.21 - Resposta: E Comentrio - Aps a administrao da quetamina ocorre aumento da presso arterial em at 25%. O dbito e a frequncia cardacos tambm aumentam. O fluxo sanguneo cerebral, o rtmo metablico e a presso intracraniana encontram-se aumentados, bem como a presso intraocular. A recuperao da conscincia caracterizada por sonhos desagradveis e mesmo alucinaes. Existe tendncia de aumentar o tono uterino.
Referncias: Goodman LS & Gilman A - As bases farmacolgicas da teraputica, 6 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983:264. Gray TC, Numm JF & Utting JE - General Anaesthesia, Butterworths, London, 4 Ed, 1980:249.
15.G.01 - Resposta: E Comentrio - O conceito Context Sensitive Half-Time (meia-vida sensvel ao contexto) - relao meia-vida x tempo de infuso, ilustra que alguns frmacos com meia-vida curta, aps dose nica, podem, quando usados em infuso contnua, ter sua eliminao prolongada na dependncia do tempo de administrao. O grfico apresenta medidas de Context Sensitive Half-Time dos seguintes agentes anestsicos: tiopental (b), fentanil (a), propofol (e), alfentanil (d) e midazolam (c).
Referncias: Gupta VL, Glass PSA - Total Intravenous Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Mongan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:1286. Egan TD - The Clinical pharmacology of the new fentanyl congeners. Aneslh Anaig Review Course Lecture 1997; 31:38.
15.G.02. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH - Intravenous Opiod Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 273-376.
15.G.02 - Resposta: 1-E, 2-B, 3-C, 4-D e 5-A Comentrio - A codena dos opiceos listados o de menor poder analgsico. Se considerarmos a morfina como padro e Potncia analgsica intermediria (100), a codena tem uma potncia de 8 a 15. A pentazocina, apesar de efeito analgsico tambm pequeno, tem 50 em relao morfina. O alfentanil tem uma potncia analgsica de 1.000 a 1.500 e o fentanil o mais potente dos listados, com 5.000.
Referncias: Jones RM - Inhalational and intravenous anaesthetic agents, em Nimmo W e Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989:34-59. Bailey PL, Stanley TH - Intravenous narcotic anesthetics, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2a Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986:745-778.
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PONTO 16
FSICA E ANESTESIA
QUESTES TIPO S 16.S.01. Um vaporizador calibrado para isoflurano foi preenchido com halotano. O uso inadvertido deste vaporizador resulta em: (1997) A) concentraes inspiradas de halotano significativamente maiores que as indicadas no dial; B) concentraes inspiradas de halotano significativamente menores que as indicadas no dial; C) risco de sobredose anestsica; D) efeitos clnicos desprezveis, j que os dois agentes apresentam presso de vapor semelhante; E) gerao de produtos txicos pela reao qumica entre o timol e molculas residuais de isoflurano. 16.S.02. Em relao tenso superficial, pode-se dizer que: (1997) A) o surfactante pulmonar reduz a tenso superficial do fluido alveolar; B) medida em que o raio do alvolo aumenta, a tenso superficial diminui; C) a tenso superficial (sigma) de um alvolo com raio (r) promove uma presso intra-alveolar (p) de 2 (sigma)/3 (.r) ; D) a tenso superficial do fluido alveolar responsvel por pequena frao da fora elstica do pulmo; E) diretamente proporcional complacncia pulmonar. 16.S.03. Num orifcio, o fluxo : (1996) A) misto; B) turbilhonar; C) regido pela lei de Poiseuille; D) inversamente proporcional presso; E) diretamente proporcional densidade. 16.S.04. A concentrao do anestsico inalatrio na mistura gasosa inspirada corresponde : (1995) A) presso parcial do anestsico x 100 presso total da mistura inspirada B) presso parcial do anestsico x presso atmosfrica presso total da mistura inspirada C) presso de vapor anestsico x 100 presso atmosfrica D) presso parcial que o ato anestsico exerce na mistura gasosa x 100 E) presso total da mistura inspirada presso parcial do anestsico 16.S.05. Duas agulhas de mesmo comprimento so usadas para infundir lquido intravenoso. Os frascos so mantidos a mesma altura. Uma agulha tem 1 mm de dimetro e a outra 0,5 mm de dimetro. O fluxo atravs da agulha de menor calibre, em proporo ao fluxo atravs da agulha maior, ser: (1994) A) 1/16; B) 1/8; C) 1/4; D) 1/2; E) 1/3.
16.1 - Conceitos e propriedades fsicas dos gases. Difuso atravs de membranas. Cintica dos gases. Coeficientes de solubilidade. Leis dos gases; 16.2 - Gases comprimidos, armazenamento, sistemas de distribuio, vlvulas; 16.3 - Fluxo: laminar e turbilhonar. Princpio de Venturi. Nmero de Reynolds e Lei de Poiseuille. Aplicaes prticas. Fluxmetros: tipos, funcionamento e defeitos; 16.4 - Conceito de vapor e presso de vapor. Fsica da vaporizao. Clculos da concentrao de vapor; 16.5 - Vaporizadores de superfcie, borbulhamento e cortina. Princpios de funcionamento. Papel da temperatura ambiente; 16.6 - Sistemas de inalao: com e sem absoro de dixido de carbono. Sistemas valvulares e avalvulares. Sistemas de alto e baixo fluxos; 16.7 - Absorvedores de dixido de carbono: composio, tamanho e caractersticas do grnulo. Indicadores e reaes qumicas. Capacidade e caractersticas do recipiente. Cuidados no manuseio e troca do absorvedor de CO2; 16.8 - Instalaes e equipamentos eltricos: princpios de funcionamento e cuidados na utilizao; 16.9 - Eletricidade esttica. Meios condutores. Isolamento e aterramento; 16.10 - Incndio e exploso; 16.11 - Normas tcnicas brasileiras.
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FSICA E ANESTESIA
16.S.06. Na determinao da velocidade de fluxo atravs de um orifcio, a propriedade dos gases mais significante : (1994) A) densidade; B) viscosidade; C) temperatura crtica; D) condutividade; E) compressibilidade. 16.S.07. A cal sodada tem: (1993) A) 50% de hidrxido de sdio e 50% de hidrxido de clcio; B) 5% de hidrxido de brio e 95% de hidrxido de clcio; C) 95% de hidrxido de clcio e 5% de hidrxido de sdio; D) 50% de hidrxido de brio e 50% de hidrxido de clcio; E) 5% de hidrxido de clcio e 95% de hidrxido de sdio. 16.S.08. No sistema circular valvular com absorvedor de CO2, o espao morto: (1993) A) est compreendido entre o Y e a vlvula inspiratria; B) est compreendido entre o Y e a vlvula expiratria; C) inclui a traquia inspiratria mais o volume do canster; D) o volume da juno do Y; E) compreende o balo mais o canster. 16.S.09. O conhecimento da lei de Poiseuille em anestesia peditrica se aplica a: (1992) A) medida do tamanho da lngua; B) medida da altura do laringe; C) avaliao do comprimento da traquia; D) avaliao da resistncia ao fluxo areo; E) medida da complacncia pulmonar. 16.S.10. Sistema anestsico que deve ser evitado durante ventilao controlada: (1992) A) Magill; B) Bain; C) Mapleson B; D) Mapleson D; E) Mapleson F. 16.S.11. Caractersticas ideais de um respirador utilizado em anestesia clnica: (1990) A) gerador de fluxo constante, ciclado presso; B) gerador de fluxo constante, ciclado a volume; C) gerador de presso constante, ciclado a volume; D) gerador de presso constante, ciclado presso; E) gerador de presso constante, ciclado a tempo. 16.S.12. A velocidade de difuso dos gases atravs dos tecidos diretamente proporcional rea de tecido e a diferena de concentrao dos gases inversamente proporcional a espessura a Lei de: (1989) A) Gay-Lussac; B) Fick; C) Boyle; D) Lavoisier; E) Bohr. 16.S.13. Com respeito vaporizao podemos afirmar que: (1989) A) quanto mais quente o lqido mais energia necessria para vaporizar 1 g desse lquido; B) a temperatura do lquido remanescente aumenta a medida que prossegue a vaporizao; C) quanto mais frio o lquido, menos energia necessria para vaporizar 1 g desse lquido; D) quanto mais frio o lquido, mais energia necessria para vaporizar 1 g desse lquido; E) a temperatura do lquido remanescente no se altera a medida em que prossegue a vaporizao.
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FSICA E ANESTESIA
16.S.14. A velocidade de difuso de uma substncia de uma rea para outra inversamente proporcional a(o): (1988) A) diferena de concentrao; B) temperatura; C) peso molecular desta substncia; D) rea de seco reta da cmara na qual a difuso est se processando; E) presso baromtrica. 16.S.15. Caractersticas do sistema Mapleson E: (1988) A) baixo consumo de anestsico; B) o mais eficiente na eliminao do CO2 na classificao de Mapleson; C) apresenta resistncia respiratria alta; D) permite fcil avaliao do volume corrente; E) inadequado para assistir a ventilao. 16.S.16. 80 mmHg corresponde a quantos kPa? (1987) A) 12,12; B) 10,84; C) 7,04; D) 11,15; E) 9,00. 16.S.17. Tamanho das partculas de um aerossol para atingir os alvolos: (1987) A) 5 a 10 micra; B) 10 a 15 micra; C) 15 a 20 micra; D) 1 a 3 micra; E) 20 a 25 micra. 16.S.18. Na anestesia com sistema fechado e fluxo basal de gases ligado ao paciente desde o tempo zero e com injeo de anestsico voltil no ramo expiratrio: (1986) A) a primeira injeo no chega aos pulmes; B) a segunda injeo encontra as borrachas totalmente saturadas; C) quando o sistema condutor for de poliuretano, a dose inicial deve ser maior que a prevista; D) a saturao do sistema nervoso central completa-se no mesmo tempo com qualquer agente anestsico; E) a quarta injeo sempre necessria para saturar completamente o sistema inalatrio e os tecidos. 16.S.19. O fluxmetro do tipo rotmetro: (1986) A) tem velocidade de fluxo independente da rea do orifcio; B) somente mede fluxos acima de 1 L. min-1; C) de orifcio varivel; D) no apresenta diferena de presso atravs do orifcio; E) um tubo cilndrico oco de dimetro interno constante. 16.S.20. O sistema de Bain difere dos demais tipo D de Mapleson por ser: (1985) A) avalvular; B) coaxial; C) de altos fluxos de admisso de gases; D) leve; E) econmico. 16.S.21. O gs carbnico para ser neutralizado pela cal sodada necessita de: (1985) A) fonte calrica; B) slica; C) oxignio; D) resfriamento; E) umidade.
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FSICA E ANESTESIA
16.S.22. No sistema de Magill, qual deve ser o menor fuxo de gases frescos para evitar reinalao, em respirao espontnea? (1983) A) igual ao volume minuto; B) 2 vezes o volume minuto; C) 3 vezes o volume minuto; D) 70 ml.kg-1; E) 100 ml.kg-1.
QUESTES DO TIPO M 16.M.01. correto dizer que o fluxo turbilhonar: (1999) 1 - pode ter seu dbito calculado pela lei de Hagen-Poiseuille; 2 - tem como caracterstica um elevado nmero de Reynolds; 3 - tem seu dbito diretamente proporcional densidade do gs; 4 - ocorre com maior freqncia nas ramificaes tubulares.
16.M.02. Na montagem de um sistema respiratrio de anestesia, com absorvedor de CO2, a fim de evitar reinalao de dixido de carbono, a(s) seguinte(s) afirmao(es) (so) correta(s): (1997) 1 - uma vlvula unidirecional deve existir entre o balo reservatrio e o paciente em ambos os ramos, inspiratrio e expiratrio, do circuito; 2 - a admisso do fluxo de gases frescos no se deve situar entre o paciente e a vlvula expiratria; 3 - a vlvula de excesso (pop-off) no deve estar entre o paciente e a vlvula inspiratria unidirecional; 4 - o fluxo de gases frescos deve ser maior do que a ventilao minuto.
16.M.03. Fator(es) que interfere(m) na velocidade de infuso de solues por via venosa, quando se utiliza apenas a gravidade como fora propulsora: (1996) 1 - altura do frasco que contm a soluo; 2 - comprimento do equipo; 3 - presso venosa; 4 - altura da coluna de ar da cmara de gotejamento.
16.M.04. A eficincia de um vaporizador de borbulhamento pode ser aumentada por: (1996) 1 - uso de mechas de tecido embebidas no anestsico; 2 - aquecimento do lquido anestsico; 3 - diminuio do raio das bolhas; 4 - limitao do fluxo de vaporizao.
16.M.05. A(s) condio(es) bsica(s) para evitar a reinalao de gs carbnico quando da montagem do circuito circular (so): (1994) 1 - uma vlvula unidirecional deve estar colocada entre o paciente e o balo em ambos os ramos; 2 - a entrada de gs fresco no deve estar entre a vlvula expiratria e o paciente; 3 - a vlvula expiratria no deve estar colocada entre o paciente e a vlvula inspiratria; 4 - o canster no deve ser colocado entre as vlvulas ins e expiratria.
16.M.06. Com relao ao oxignio em estado lquido: (1991) 1 - o aumento da demanda no altera a presso do tanque; 2 - mais econmica esta forma de armazenagem; 3 - a temperatura dentro do tanque de -75 graus Celsius; 4 - o peso do tanque indica a quantidade do lquido.
FSICA E ANESTESIA
16.M.07. Dado as seguintes densidades 37 C: (1991) gua 0,9934 lquor 1,0003 bupivacana 0,5% em gua 0,9993 lidocana 2% em gua 1,0007 1 - a baricidade da bupivacana 1,0059; 2 - a baricidade da lidocana 1,0066; 3 - espera-se comportamento clnico hiperbrico de ambas as solues de anestsico local; 4 - espera-se comportamento clnico hipobrico da bupivacana.
16.M.08. Para evitar reinalao de CO2 no sistema circular: (1990) 1 - devem existir duas vlvulas unidirecionais; 2 - o gs fresco deve entrar entre o paciente e a vlvula expiratria; 3 - a vlvula pop-off no pode estar localizada entre a vlvula inspiratria e o paciente; 4 - til a presena de canais de baixa resistncia dentro do canster.
16.M.09. O sistema de Bain: (1990) 1 - coaxial; 2 - aquece os gases frescos; 3 - exige alto fluxo de gases frescos; 4 - uma variante do Mapleson D.
16.M.10. Vantagem(ns) do sistema fechado com baixo fIuxo: (1987) 1 - previso da quantidade de anestsico na induo; 2 - reduo da perda de gua na via area; 3 - evitar poluio ambiental; 4 - conservar calor corporal.
16.M.11. A resistncia ao fluxo de gases atravs de tubos traqueais peditricos, de pequeno dimetro, com conexo angulada, aumenta na dependncia de: (1984) 1 - presena de secrees; 2 - grau de angulao da conexo; 3 - comprimento do tubo; 4 - fluxo mximo ins e expiratrio.
16.M.12. A solubilidade de um gs em um lquido: (1983) 1 - aumenta com a sua presso parcial; 2 - constante qualquer que seja o gs; 3 - aumenta com a queda da temperatura; 4 - constante qualquer que seja o lquido.
16.M.13. O uso de sistema sem reinalao e sem umidificao em anestesia peditrica propicia: (1983) 1 - hiperemia de vias areas; 2 - reduo da atividade ciliar; 3 - obstruo do tubo traqueal; 4 - perda de calor.
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FSICA E ANESTESIA
QUESTES DO TIPO G 16.G.01. Classificao de Mapleson para os sistemas de ventilao: (1995)
1 - Mapleson A; 2 - Mapleson B; 3 - Mapleson C; 4 - Mapleson D. 5 - Mapleson E.
Fluxo de gs fresco Bolsa reservatrio Tubulao ondulada Vlvula de descarga acidental Mscara facial (ou sonda traqueal)
16.G.02. Identifique o sistema sem reinalao, de uso peditrico, abaixo: (1983)
A - Jackson Rees (Mapleson D); B - Mapleson C; C - Mapleson B; D - Magill (Mapleson A); E - T de Ayre (Mapleson E).
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FSICA E ANESTESIA
RESPOSTAS DAS QUESTES 16.S.01 - Resposta: C Comentrio - As presses de vapor do isoflurano e do halotano, temperatura de 20 C so, respectivamente, 238 e 241 mmHg. Presses parciais semelhantes podem portanto ser atingidas pelos dois agentes, com a utilizao de um mesmo vaporizador. Entretanto, a potncia dos dois agentes (CAM) diferente: halotano 0,75% e isoflurano 1,15%, podendo ocorrer sobredosagem de halotano se um vaporizador contendo este agente for usado enquanto se acredita estar utilizando isoflurano. Por este motivo e pelo fato de que os vaporizadores de halotano demandam manuteno mais freqente devido obstrues causadas por acmulo de resduos de timol (um preservativo), se recomenda a utilizao de vaporizadores especficos para cada agente.
Referncias: Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 439-465. Longnecker DE, Miller FL - Pharmacology of Inhalational Anesthetics, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993; 1053-1104.
NOTA DOS EDITORES
16.S.01. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Longnecker DE, Cheung AT Pharmacology of Inhalational Anesthetics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1123-1158.
16.S.02 - Resposta: E Comentrio - A interface existente entre um lquido e o gs caracterizado por uma superfcie de tenso (sigma), que representa a energia necessria para mover molculas do lquido para a superfcie. Em uma gota esfrica de lquido haver maior presso dentro da gota do que fora dela, devido tenso superficial que atua como membrana sobre a gota. A presso dentro igual a 2(sigma)/(r). A tenso superficial do alvolo responsvel por 2/3 da fora elstica do pulmo. O surfactante pulmonar reduz a tenso superficial no alvolo, tornando-o mais complacente e facilmente expandvel. Esta reduo ser maior a medida que o raio for menor. Isto cobe a tendncia dos alvolos em se colapsarem.
Referncias: Silverman DG, Connely NR - Physics Applied to Anesthesia, em: Silverman DG, Connely NR Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 23-26. Hull CJ - Physics and Anaesthesia, em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994; 447-470.
16.S.03 - Resposta: B Comentrio - Num orifcio o fluxo sempre turbilhonar, no regido pela lei de Poiseuille mas sim pela frmula: Fluxo = k.p1/2.r.l-1.d-1 onde p=presso, d=densidade, r=raio, I=comprimento e k=constante.
Referncias: Torres MLA, Mathias RS - Fsica e Anestesia, em: Auler JOC, Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1992; 37-54. Barker SJ, Tremper KK - Physics Applied to Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1989; 91-133.
16.S.03. Torres MLA, Mathias RS - Fsica e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 280-296
16.S.04 - Resposta: A Comentrio - A presena de um anestsico na mistura gasosa pode ser expressa pela concentrao em volumes por cento ou pela presso parcial que exerce. A concentrao do anestsico corresponde ao valor percentual que sua presso parcial exerce em relao a presso total da mistura.
Referncias: Ferreira MBC - Agentes Anestsicos, em: Manica JT - Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994; 123 - 144. Barker JB, Tremper KK - Physics Applied to Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 7:141-179.
16.S.04. Ferreira MBC, Martins ALC - Farmacodinamica dos anestsicos inalatrios, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 251-270.
16.S.05 - Resposta: A Comentrio - Usando-se a lei de Poiseuille, onde se sabe que o fluxo varia com a quarta potncia do raio do tubo, quando se dobra o raio multiplica-se o fluxo 16 vezes.
Referncias: Hull CJ - Physics and Anesthesia, em: Nimmo W S & Smith G - Anaesthesia Vol 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989; 296-311. Cork RC - Physics in Relation to Anaesthesia, em: Nuun JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 ed, London, Butterworths, 1989; 310-319.
222
FSICA E ANESTESIA
NOTA DOS EDITORES
16.S.06 - Resposta: A Comentrio - A velocidade de fluxo de um gs atravs de um orifcio depende principalmente da sua densidade e menos da velocidade. Quanto menos denso for o gs, como o hlio, mais facilmente flui. Por esta razo, o hlio pode ser adicionado ao oxignio para terapia em pacientes com bronco-constrico.
Referncias: Hull CJ - Physics and Anesthesia, em: Nimm WS & Smith G - Anesthesia Vol 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989; 296-311. Cork RC - Physics in Relation to Anaesthesia, em: Nuun JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 ed, London, Butterworths, 1989; 310-319.
16.S.07. Torres MLA, Mathias RS - Fsica e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 280-296
Comentrio - A cal sodada usada como absorvedor qumico de dixido de carbono, em sistemas de anestesia com reinalao. Existem duas misturas comerciais, conhecidas como cal baritada, que contm 20% de hidrxido de brio e 80% de hidrxido de clcio e cal sodada, composta de 5% de hidrxido de sdio e 95% de hidrxido de clcio.
Referncias: Dripps RD, Eckenhoff JE, Vandam LD - Anestesiologia. Rio de Janeiro, Interamericana, 1980; 48-49. Torres MLA, Mathias RS - Fsica e Anestesia, em Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 238.
16.S.08. Andrews JJ - Delivery Systems for Inhaled Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Andrews JJ - Inhaled Anesthetics Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
16.S.08 - Resposta: D Comentrio - O espao morto do sistema valvular com absorvedor de CO2 representado pelo volume dos ramos de juno do Y. Durante as fases da respirao, quando a respectiva vlvula est fechada, no deve haver movimento de ar no ramo correspondente.
Referncias: Andrews JJ - Anesthesia Systems, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 637-84. Orkin FK - Anesthetic Systems, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1986; 117-60.
16.S.09 - Resposta: D Comentrio - A resistncia do fluxo areo varia inversamente quarta potncia do raio (Lei de Poiseuille), o que nos obriga a avaliar constantemente o dimetro interno do tubo endotraqueal, aspirando qualquer acmulo de secreo. Sabe-se que uma diminuio de 2 mm no raio interno representar um aumento de oito vezes na resistncia das vias areas (aumento da presso intra-traqueal).
Referncias: Benumof JL - Respiratory, Physiology and Respiratory Function during anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill-Livingstone, 3 Ed, v.2. p.514-515. Streitz SL - Anesthesia for Pediatric surgery, em: Firestone LL - Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 3 Ed, Boston, Little-Brown, 1988; 386.
16.S.09. Benumof JL Respiratory, Physiology and Respiratory Function during anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618.
16.S.10. Andrews JJ - Delivery Systems for Inhaled Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Andrews JJ - Inhaled Anesthetics Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
16.S.10 - Resposta: A Comentrio - O sistema anestsico de Magill ou Mapleson A inefetivo durante a ventilao controlada. A eliminao de gases do sistema ocorre durante a fase inspiratria, sendo que o gs alveolar retido na tubulao durante a fase expiratria. Dessa forma o gs alveolar reinalado imediatamente com o incio da inspirao, antes que a presso no sistema aumente para abrir a vlvula expiratria. Esse fato faz com que se eleve a PaCO2 no sangue arterial dos pacientes. A eliminao adequada de CO2 com esse sistema durante ventilao controlada s conseguida utilizando-se fluxo adicionais superiores a 20 L/min.
Referncias: Andrews JJ - Anesthesia Systems, em: Clinical Anesthesia, Eds: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 505-541. Andrews JJ - Inhaled Anesthetic Delivery Systems, em Anesthesia, Ed: Miller RD, New York, Churchil Livingstone, 1990; 171-224.
16.S.11 - Resposta: B Comentrio - importante que o volume corrente liberado pelo respirador seja constante, isto , no variando com as alteraes das caractersticas do pulmo (complacncia e resistncia). Essas alteraes podem resultar de compresses no diafragma, trao de vsceras, posies, acmulo de secrees, broncoespasmo etc. Devido a isso os respiradores de presso ou ciclados presso no so os ideais para ventilar pacientes no transoperatrio, pois os mesmos alteram o volume corrente em funo das alteraes acima citadas. Os respiradores ideais so os geradores de fluxo constante ciclados por volume ou por tempo.
Referncias: White DC - Ventilators for Anesthetic Apparatus, em Nunn JF, General Anesthesia, 5 Ed, London, Butterworth Co., 1989: 458-459. Otto CW - Anesthesia ventilators: special requirements, em Brown Jr, Future Anesthesia Delivery Systems, 1 Ed, Philadelphia, FA Davis, 1984:322.
223
FSICA E ANESTESIA
16.S.12 - Resposta: B Comentrio: A velocidade de difuso dos gases atravs dos tecidos descrita pela Lei de Fick. Ela estabelece que a velocidade de difuso dos gases atravs dos tecidos diretamente proporcional rea do tecido e a diferena de concentrao entre os dois lados inversamente proporcional espessura do tecido. Sendo ainda diretamente dependente a solubilidade do gs e do peso molecular.
Referncias: West JB - Fisiologia Respiratria Moderna. So Paulo, Editora Manole, 1977:23-32. Bernunof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia. Em Miller RD - Anesthesia, Volume 2, New York, Churchill Livingstone. 1986:1115-1163
NOTA DOS EDITORES 16.S.12. Benumof JL Respiratory, Physiology and Respiratory Function during anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 578-618.
16.S.13 - Resposta: D Comentrio - O calor de vaporizao depende da temperatura. Quanto mais frio o lquido vaporizado maior ser quantidade de energia necessria para transformar 1 g de lquido em vapor e vice-versa. Como resultado do gasto de energia, a temperatura do lquido remanescente diminui.
Referncias: Orkin FK - Anesthesia Systems. In Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Vol 1, New York, Churchill Livingstone. 1986:117-50. Halsey MJ - Physicochemical Properties of Inhalation Anesthetics. In Grat CT, Nunn JF, Utting JE - General Anesthesia, 4a ed, volume 1, Londres, Butteworths, 1980:45-65
16.S.13. Andrews JJ - Inhaled Anesthetics Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
16.S.14 - Resposta: C Comentrio - Pela frmula abaixo verifica-se que a velocidade de difuso de uma substncia de uma rea para outra inversamente proporcional raiz quadrada do peso molecular desta substncia e ao espao a ser percorrido entre os compartimentos, enquanto diretamente proporcional diferena de concentrao da substncia nos dois compartimentos, rea de seco reta (superfcie de contato) e temperatura: D = [C 1 -C 2 ] . S. T Pm. E D = velocidade de difuso [C1 -C2 ] = diferena de concentrao entre os compartimentos S = rea de seco reta (superfcie) do contato T = temperatura Pm = peso molecuIar e = interespao (distncia entre os compartimentos)
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica Interamericana, Rio de Janeiro, 1984: 37.
onde:
16.S.15 - Resposta: E Comentrio - O sistema respiratrio classificado por Mapleson como E consiste em um ramo expiratrio conectado a uma pea em T (bissoneti). A utilizao deste sistema implica em consumo elevado de anestsico inalatrio, pois necessita de um grande fluxo de entrada de gases para se evitar a reinalao de CO2. Para exemplificar, em ventilao espontnea, utilizando-se um ramo expiratrio com volume aquivalente a 1/3 do volume corrente do paciente, torna-se necessria a utilizao da um fluxo de gases frescos de 2 a 3 vezes o volume minuto. O sistema Mapleson E avalvular, com baixa resistncia respiratria. Por no possuir balo reservatrio, dificulta a avaliao do volume corrente do paciente. Tambm, por no possuir este balo, torna-se um sistema inadequado para assistir a ventilao do paciente.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 140.
16.S.16 - Resposta: B Comentrio - Presso definida como a fora dividida pela rea em que aplicada. A unidade de presso o pascal, que por ser uma unidade pequena adotamos o kilopascal (kPa): 101 kPa = 760 mmHg 1 kPa = x x = 0,133 mmHg 1 kPa = 0,133 mmHg
Referncias: Muschin WW, Jones PL - Physics for the anesthetist. Blackwell Scientific Publications Oxford, 1986;24. Cagnolati CA - Fsica para o anestesista. Rev Bras Anestesiol, 1980;363-371.
x = 80 mmHg x = 10,64 kPa
224
FSICA E ANESTESIA
NOTA DOS EDITORES
16.S.17 - Resposta: D Comentrio - Fazendo com que um lquido se choque contra um anteparo, produzimos partculas suspensas em um gs. As gotculas resultantes deste choque possuem tamanhos diferentes e so chamadas de aerossis. Os aerossis situam-se entre 0,005 e 50 micra da tamanho. Os locais de deposio variam com o tamanho da partculas e a ventilao pulmonar. A penetrao na rvore respiratria diretamente proporcional ao tamanho da partcula. Assim a traquia atingida com partculas de 60 micra, os brnquios com partculas de 20 a 60 micra, os bronquolos com partculas de 3 a 20 micra e os alvolos com partculas de 1 a 3 micra.
Referncias: Cagnolati CA - Fsica para o anestesista. Rev Bras Anestesiol, 1960:363-371.
16.S.18 - Resposta: D Comentrio - Na anestesia com sistema fechado e fluxo basal de gases, com injeo e anestsico voltil no ramo expiratrio, a primeira dose tem como finalidade promover uma rpida saturao das borrachas do sistema anestsico. Entretanto, como o sistema est ligado ao paciente desde o tempo zero, o anestsico chega tambm aos pulmes. Se o sistema condutor for de poliuretano, que absorve menos anestsicos, a dose inicial deve ser diminuda. A segunda injeo, que tem como objetivo principal o de saturar as vscera, dever completar a saturao das borrachas. A terceira injeo dever completar a saturao das vsceras, no sendo necessria, na maioria das vezes, uma quarta injeo com esta finalidade. Segundo a base terica da Anestesia Quantitativa descrita por Lowe, ocorre reduo da captao no decorrer do tempo devido saturao do organismo, e a saturao do sistema nervoso central completa-se ao mesmo tempo com qualquer agente anestsico.
Referncias: Couto e Silva JM, Pereira E, Saraiva RA - As Bases Fisiolgicas e Farmacolgicas para o Uso de Baixo Fluxo de Gases em Sistema Fechado. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:389-395. Saraiva RA - Farmacocintica da Anestesia Quantitativa. Rev Bras Anestesiol, 1985; 35:3: 219-221.
16.S.19. Collins VJ - Anesthesia Machines and Components, em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 118-162.
16.S.19 - Resposta: C Comentrio - O fluxmetro do tipo rotmetro constitudo por um cilindro oco cujo dimetro interno no constante, tendo a forma de um cone invertido. A incurso do rotmetro pelo cone modifica a rea do orifcio por onde passa o fluxo, sendo portanto um fluxmetro de orifcio varivel. Atravs do orifcio existe uma diferena de presso com velocidade de fluxo dependente da rea do orifcio. Dependendo da calibragem estes fluxmetros passam assinalar fluxos abaixo de 1 L. Min -1 .
Referncias: Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, 2 Ed, Guanabara Koogan, 1978; 89-90. Scurr O, Feldman S - Scientific Foundations of Anaesthesia, Williamm Heinemann Medical Books Ltda, London 1974;71.
16.S.20 - Resposta: B Comentrio - O circuito descrito por Bain e Spoerel em 1972 somente se difere dos demais congneres (Jackson-Rees, Maggil, Baraka) por ter o tubo de admisso de gases passando por dentro do tubo expiratrio. Este arranjo tem o nome de coaxial devido a esta disposio dos tubos. Face a possibilidade de desconexo do tubo de admisso de gases dentro do tubo expiratrio com resultante aumento de espao morto mecnico, o tubo externo ou expiratrio construdo em plstico transparente e o interno ou de admisso de gases em plstico azul, para ser facilmente visualizado. O conjunto, nos EUA, descartvel.
Referncias: Silva Jr CA, Conceio MJ - Uso do circuito de Bain (Mapleson D modificado) em crianas. Rev Bras Anestesiol, 1977; 27: 225-232.
16.S.21 - Resposta: E 16.S.22 - Resposta: A Comentrio - No sistema de Magill, o fluxo da gs fresco (FGF), por clculo matemtico, deve ser, no mnimo, igual ventilao minuto do paciente em repouso, para que seja evitada a reinalao significativa. O aparelho, na prtica, no funciona com a eficincia prevista nos clculos tericos. Assim, para evitar a reinalao, durante respirao espontnea, o FGF deve ser, no mnimo, igual ventilao minuto total do paciente em repouso (clculo aproximado da ventilao minuto = 7 ml x peso corporal em kg x frequncia respiratria).(Collins)
Referncia: Smith R - Anesthesia for Infants and Children, 4 Ed, C.V. Mosby, St. Louis, 1980:138. Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, 2 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1978:205.
16.S.22. Collins VJ - Inhalation Anesthesia - Breathing System, em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 387-422.
225
FSICA E ANESTESIA
16.M.01 - Resposta: C Comentrio - O fluxo turbilhonar no pode ser calculado pela lei de Hagen-Poiseuille, que s se aplica a fluxos laminares. Um fluxo laminar de um determinado gs que venha aumentando seu dbito, ao atingir um valor elevado do nmero de Reynolds, torna-se turbilhonar. O dbito do fluxo turbilhonar inversamente proporcional densidade do gs. O fluxo turbilhonar ocorre com maior freqncia nas ramificaes e acotovelamentos.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford Appleton & Lange, 1996: 417. Barker SJ. Tremper KK - Fsica Aplicada a Anestesia, em: Barash Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993:128.
16. M.02 - Resposta: A Comentrio - Existem vrias possibilidades para a montagem de um sistema circular com absorvedor. As vlvulas evitam a reinalao dos gases expirados antes da absoro do CO2 pela cal sodada. Se o fluxo de gases frescos colocado entre a vlvula expiratria e o paciente, os gases expirados seriam pressionados para o paciente. A vlvula de excesso (pop-off) se colocada entre o paciente e a vlvula inspiratria, permitiria a sada dos gases frescos do sistema ao invs de ir para o paciente. O fluxo de gases frescos pode ser igual ao consumo basal de oxignio.
Referncias: Torres MA, Mathias RS - Equipamentos de Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia - SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996; 297-325. Eisenkraft JB - Anesthesia Delivery System, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993; 967-1018.
16.M.02. Eisenkraft JB Anesthesia Delivery System, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1011-1063.
16. M.03 - Resposta: E Comentrio - O sistema mais simples para infuso de lquidos venosos consiste em um frasco elevado, conectado ao equipo e ao cateter que d acesso ao sistema venoso do paciente. A fora propulsora dada pela diferena entre a altura do frasco e a presso venosa. A resistncia do equipo e do cateter so os outros fatores a interferir no fluxo que depende do calibre e comprimento: F=dP/R, onde: F = fluxo, dP = diferena de presso e R = resistncia. No existe, entretanto, gradiente de presso vertical na coluna de ar interposta na cmara de gotejamento, devendo esta ser deduzida da medida da altura at a superfcie superior da soluo, quando se pretende calcular com preciso a velocidade da infuso.
Referncias: Philip JH - Intravenous Access and Delivery Principles, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG, et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993;1183-1196. Glass PSA, Shafer SL, Jacobs JR et al - Intravenous Drug Delivery Systems, em: Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 389-416.
16.M.03. Glass PSA, Shafer SL, Reves JG - Intravenous Drug Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 377-411.
16.M.04 - Resposta: A Comentrio - Para aumentar a eficincia de um vaporizador de superfcie ou borbulhamento utiliza-se mechas de tecido ou estopa que ficam embebidas no anestsico. Essas cortinas aumentam a superfcie de vaporizao. A produo de bolha, com raio menor, tambm aumenta a superfcie de vaporizao. A vaporizao retira calor do sistema, vaporizador e anestsico e o resfriamento a diminui. Quanto menor a temperatura, menor a presso de vapor.
Referncias: Torres MLA, Mathias RS - Fsica e Anestesia, em: Auler JOC, Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia, So Paulo, Atheneu, 1992;37-54. Andrews JJ - Anesthesia Systems, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott, 1989;505-541.
16.M.04. Torres MLA, Mathias RS - Fsica e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 280-296. Andrews JJ - Delivery Systems for Inhaled Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
16. M.05 - Resposta: A Comentrio - Diversos arranjos dos elementos que compem o circuito circular so possveis. Entretanto, para que no ocorra reinalao de gs carbnico, os postulados 1, 2 e 3 devem ser estritamente respeitados.
Referncias: Orkin FK - Anesthetic Systems, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1986; 117-160. Andrews JJ - Anesthesia Systems, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 637-684.
16.M.05. Andrews JJ - Delivery Systems for Inhaled Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Andrews JJ - Inhaled Anesthetics Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
226
FSICA E ANESTESIA
NOTA DOS EDITORES
16. M.06 - Resposta: C Comentrio - Em grandes hospitais, o oxignio armazenado na forma lquida. Esta forma de armazenagem mais econmica. O aumento da demanda provoca queda na presso do tanque. Como a temperatura crtica do oxignio -118.4 graus centgrados, a temperatura dentro do tanque deve ser mantida entre -150 a -175 graus para evitar a evaporao. A quantidade do lquido dentro do tanque pode ser medida pelo seu peso.
Referncias: White DC - Gas Supplies and Flowmeters. Nimmo W e Smith G, Anaesthesia, Londres, Blackwell Scientific Publications, Vol. 1, 1989: 312-326. Litt L and Rampil IJ - Physics and Anesthesia. Em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, New York, Churchill Livingstone, 1986: 75-116.
16.M.07. Bernards C - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
16. M.07 - Resposta: D Comentrio - A baricidade de uma soluo de anestsico local a relao entre sua densidade e a do lquor. o indicador mais simples de como ser o comportamento clnico do anestsico quando injetado no lquor. Solues com baricidade igual a 1 so denominadas isobricas, aquelas com baricidade maior que 1 so hiperbricas, e aquelas com baricidade menor que 1 so hipobricas. Como a densidade do lquor varia de 0,0003 acima e abaixo do valor de 1,0003, para se comportarem como isobricas ou hiperbricas em todos os pacientes as solues devem ter baricidade respectivamente abaixo de 1,0000 e maior que 1,0006. No exemplo acima, as baricidades da bupivacana e da lidocana so respectivamente 0,9990 e 1,0003.
Referncias: Bridenbaugh PO, Greene NM - Spinal (subarachnoid) neural block, em Neural Blackade In Clinical Anesthesia and Management of Pain, Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Philadelphia, Lippincott, 1988: 213-251. Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 755-786.
16.M.08 - Resposta: B Comentrio - Alguns cuidados devem ser tomados quando da montagem e uso dos sistemas circulares para se evitar a reinalao de CO2: no sistema devem existir duas vlvulas unidirecionais, uma no ramo inspiratrio e outra no expiratrio; a entrada de gases frescos no deve estar entre o paciente e a vlvula expiratria; a vlvula pop-off no deve estar entre o paciente e a vlvula inspiratria; ao colocar o absorvedor de CO2 no canister no devemos comprimir muito sob pena de aumentarmos a resistncia no circuito e nem devemos deixar os grnulos muito frouxos, pois este fato determinaria a formao de canalizao por locais de baixa resistncia, principalmente dos lados, levando exausto do absorvedor nestas reas, com conseqente reinalao.
Referncias: Orkin FK - Sistemas Anestsicos. Em: Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989:121-122. Andrews JJ - Anesthesia Systems. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippinoott, 1989:534
16. M.09 - Resposta: E Comentrio - O sistema de ventilao de Bain coaxial, semelhante ao Mapleson D. Entre as suas vantagens incluem-se: umidificao e aquecimento dos gases inalados, peso reduzido, esterilidade (quando de plstico). Necessita de um alto fluxo de gases frescos, principalmente quando o paciente se encontra em ventilao espontnea, sendo pois antieconmico e poluente.
Referncias: Orkin FK - Sistemas Anestsicos. Em: Miller RD - Tratado de Anestesia. 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989:139. Andrews JJ - Anesthesia Systems. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:532-33.
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FSICA E ANESTESIA
16. M.10 - Resposta: E Comentrios - Os sistemas fechados com baixo fluxo tm como vantagens: 1. Prev-se a quantidade de anestsico necessria ao paciente; 2. Evita perda de gua corporal, devido utilizao dos gases expirados e maior condensao de vapor dgua, possibilitando umidificao dos gases frescos, diminuindo a irritabilidade da via area e as possveis complicaes pulmonares ps-operatrias. 3. Evita a poluio ambiental, porque o uso de baixos fluxos em sistema fechado tem evidenciado que a contaminao com gases anestsicos comparvel existente em sistemas providos de exausto. 4. Conserva o calor corporal, pela conservao da umidificao.
Referncias: Silva JMC, Saraiva RA - As bases fisiolgicas e farmacolgicas para o uso de baixo fluxo de gases em sistema fechado. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:389-395.
NOTA DOS EDITORES
16. M.11 - Resposta: E Comentrio - O raciocnio o mesmo da Lei de Poiseuille e Conceitos de Reynolds de velocidade crtica de fludos atravs de tubos condutores. A presena de secrees resulta em reduo do raio da luz do tubo traqueal, aumentando a resistncia ao fluxo de gases. O alongamento do tubo ocasiona uma maior superfcie de atrito entre a corrente de gases e sua parede. Uma conexo muito angulada muda o padro de fluxo para a forma turbilhonar gerando, tambm, um aumento da resistncia. Por ltimo, a elevao exagerada do fluxo representa um aumento da velocidade dos gases atravs do tubo, o que facilita a gerao de turbilhonamento.
Referncias: Orkin F - Anesthetic Systems, in Anesthesia, Miller RD, C Livingstone, New York, 1981:120.
16.M.11. Andrews JJ - Inhaled Anesthetics Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
16. M.12 - Resposta: B Comentrio - Segundo a Lei de Henry, sob temperatura constante, quanto maior a presso de um gs sobre uma superfcie lquida, maior a quantidade de gs que se dissolve no lquido. Inversamente, se a presso do gs permanece constante, a quantidade de gs dissolvido no lquido diminui com o aumento da temperatura (o inverso verdadeiro). A solubilidade uma propriedade fsica individual a cada gs e a cada lquido. Portanto, variando o gs ou o lquido, a quantidade de gs dissolvido se modifica.
Referncias: Adriani J - The Chemistry and Physics of Anesthesia, 2 Ed, Charles C. Thomas, Springfield, 1962:26-32.
16. M.13 - Resposta: E Comentrio - As justificativas para umidificao dos gases anestsicos incluem efeitos locais e sistmicos. Os efeitos locais, aumentados diante da intubao traqueal ou traqueostomia, so: hiperemia, ressecamento de secrees, formao de crostas e reduo da atividade ciliar. O efeito local mais bvio para o anestesista o ressecamento de secrees no interior do tubo traqueal, o que pode levar obstruo completa da via area em 2 a 3 horas de cirurgia. O efeito sistmico da inalao de gases secos - perda de calor e fluidos - freqentemente enfatizado. (Smith)
Referncias: Smith R - Anesthesia for infants under one year of age, in: Anesthesia for Infants and Children, Smith R, 4 Ed, CV Mosby, St Louis, 1980:291.
16.G.01 - Resposta: 1-C, 2-E, 3-D, 4-A e 5-B Comentrio: os sistemas avalvulares so classificados por Mapleson pela distribuio dos componentes na montagem do sistema. Esta distribuio afeta o desempenho em relao eficincia na eliminao do gs carbnico.
Referncias: Orkin FK - Sistemas Anestsicos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 115-160. Maplesson WW - The Elimination of Rebreathing in Various Semiclosed Anesthetic Systems Br J Anaesth, 1954; 26-323.
16.G.01. Andrews JJ - Inhaled Anesthetics Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
16.G.02 - Resposta: D Comentrio - As variantes do sistema de Ayre, de acordo com a classificao de Mapleson, resumem-se a 5 grupos. Os padres de fluxo de gases, em cada um, foram muito bem descritos por Sykes. No circuito A de Mapleson (o sistema original de Magill), a vlvula expiratria proximal ao paciente, a bolsa distal e o fluxo de gases frescos entra na proximidade da bolsa. (Smith)
Referncias: Smith R - Design and function of pediatric anesthesia systems, in Anasthesia for Infants and Children, Smith R, 4 Ed, CV Mosby, St Louis, 1980:136.
228
PONTO 17
FARMACOCINTICA E FARMACODINMICA DA ANESTESIA INALATRIA
QUESTES TIPO S
17.1 - Aspectos fsicos-qumicos da absoro, distribuio e eliminao dos anestsicos inalatrios; 17.2 - Solubilidade na gua, no leo e nos tecidos. Coeficiente de partilha. Influncia da solubilidade do agente e do meio na velocidade da absoro e eliminao; 17.3 - Concentrao alveolar mnima (CAM); doses anestsicas: DA 50 e DA 90. Conceito e fatores que interferem; 17.4 - Aes e efeitos dos anestsicos inalatrios. Repercusses sobre os rgos e sistemas; 17.5 - Importncia da ventilao, da circulao e das alteraes na relao; 17.6 - Distribuio dos anestsicos; influncia do fluxo sangneo tecidual e dos coeficientes de solubilidade sangue/gs e tecido/sangue. Fatores que interferem na eliminao dos anestsicos inalatrios pelos pulmes. Hipoxia difusional. 17.7 - Metabolismo e toxicidade dos anestsicos inalatrios.
17.S.01. Em relao captao alveolar de anestsicos inalatrios, correto afirmar que: (1999) A) a velocidade de elevao da presso parcial alveolar est inversamente relacionada com a solubilidade sangnea do anestsico; B) um dbito cardaco aumentado acelera a elevao da presso parcial tecidual do anestsico; C) a reduo no gradiente de presso parcial entre o alvolo e o sangue venoso aumenta a captao pulmonar do anestsico; D) os anestsicos com baixa solubilidade no sangue so mais influenciados pela alterao na ventilao alveolar; E) a presso parcial alveolar se eleva mais lentamente nos pacientes obesos. 17.S.02. A concentrao alveolar mnima (CAM) de um agente anestsico inalatrio mais elevada: (1999) A) nos pacientes obesos; B) nos procedimentos de longa durao; C) no sexo feminino; D) nas pacientes peditricas; E) nas gestantes. 17.S.03. Em relao aos efeitos de 1 CAM de halotano e de isoflurano na circulao heptica, correto afirmar que: (1999) A) o halotano no altera o fluxo na artria heptica; B) seus efeitos so semelhantes; C) o fluxo heptico total sofre maior reduo com o isoflurano; D) o isoflurano aumenta o fluxo na artria heptica; E) o fluxo na veia porta mais aumentado pelo halotano. 17.S.04. Durante uma anestesia geral, a captao de enflurano nos pulmes no primeiro minuto foi de 200 ml de vapor. Entre o dcimo-sexto e o trigsimo-sexto minutos, essa captao, em ml, ser de: (1998) A) 100; B) 200; C) 400; D) 700; E) 2000. 17.S.05. Em relao concentrao alveolar mnima (CAM), pode-se afirmar que: (1997) A) aumenta com a hipotermia; B) diminui quando h ingesto crnica de lcool; C) a CAM bar igual a 1,5 do seu valor padro; D) a CAM acordado igual a 1,3 do seu valor padro; E) no adulto, seu valor aumenta com a idade.
229
17.S.06. Com relao aos anestsicos inalatrios, pode-se afirmar que: (1996) A) o halotano til no paciente asmtico porque bloqueia a liberao de histamina; B) crianas so mais predispostas a desenvolver arritmias cardacas por epinefrina durante anestesia com halotano do que adultos; C) o enflurano estimula a liberao de epinefrina e norepinefrina da medula adrenal; D) potencializam o bloqueio neuromuscular adespolarizante devido a um efeito predominantemente ps-sinptico; E) o tiopental administrado antes do agente inalatrio diminui a sensibilidade do miocrdio s catecolaminas. 17.S.07. O anestsico halogenado responsvel pela formao do composto txico difluoromonocloretileno por degradao em presena de cal sodada o: (1996) A) isoflurano; B) enflurano; C) desflurano; D) sevoflurano; E) halotano. 17.S.08. Os coeficientes de partio sangue/gs: 2,3; 1,8; 1,4 e 0,47 correspondem, respectivamente, aos seguintes anestsicos inalatrios: (1995) A) halotano, isoflurano, enflurano e xido nitroso; B) xido nitroso, enflurano, isoflurano e halotano; C) enflurano, isoflurano, halotano e xido nitroso; D) halotano, enflurano, isoflurano e xido nitroso; E) xido nitroso, halotano, enflurano e isoflurano. 17.S.09. Principal responsvel pela passagem dos gases de um sistema anestsico para os pulmes: (1994) A) solubilidade no sangue; B) hiperventilao; C) presso positiva; D) gradiente de presso; E) difuso. 17.S.10. O efeito de segundo gs ocorre no incio da anestesia porque o xido nitroso: (1993) A) captado em volumes de at 1500 ml por minuto; B) distende os alvolos e permite a entrada de maior volume de halogenado; C) facilita a passagem do halogenado pela membrana alvolo-capilar; D) altera a relao V/Q pela desnitrogenao; E) diminui a CAM dos halogenados. 17.S.11. O xido nitroso pode causar alteraes megaloblsticas na medula ssea humana por reagir com a vitamina: (1990) A) A; B) B6; C) B12; D) D; E) E. 17.S.12. Paciente de 25 anos, traumatizado, PA 100/60 mmHg, FC 100 bpm e referindo dor intensa em base de hemitrax direto. Apresenta como anormalidades mais importantes abdome rgido e doloroso, alm de crepitao subcutnea em pescoo e base do hemitrax direito. Anestsico contra-indicado: (1989) A) xido nitroso; B) isoflurano; C) halotano; D) ter; E) enflurano.
230
17.S.13. Para a remoo de um anestsico inalatrio do crebro necessrio que: (1989) A) a presso parcial do anestsico no sangue aumente; B) a presso parcial do anestsico no sangue no se altere; C) a presso parcial do anestsico no sangue diminua; D) a presso parcial do anestsico no sangue duplique; E) a presso parcial do anestsico no sangue e no crebro tenha o mesmo valor. 17.S.14. Aumenta a CAM do halotano: (1988) A) anemia; B) durao da anestesia; C) hipxia; D) hipotermia; E) hipernatremia. 17.S.15. Menor coeficiente de solubilidade sangue/gs: (1988) A) ter; B) halotano; C) enflurano; D) isoflurano; E) metoxiflurano. 17.S.16. Diferena da induo e recuperao inalatria com xido nitroso: (1987) A) a concentrao inicial no sangue tem pouca influncia na velocidade da depurao do anestsico; B) o volume sangneo afetado pela sada do anestsico; C) o volume gasoso alveolar aumenta na captao do anestsico; D) no ocorre expanso do volume gasoso alveolar na fase inicial da eliminao; E) na recuperao ocorre sempre anxia por difuso. 17.S.17. A induo inalatria lenta quando: (1987) A) a concentrao do anestsico alta; B) a freqncia ventilatria est elevada; C) o dbito cardaco est elevado; D) o anestsico pouco solvel no sangue; E) h hipervolemia. 17.S.18. Sofre menor biotransformao no homem: (1986) A) tricloroetileno; B) dietil ter; C) isoflurano; D) enflurano; E) halotano. 17.S.19. A captao pulmonar dos anestsicos inalatrios: (1986) A) inversamente proporcional ao coeficiente de partio sangue/gs dos anestsicos; B) inversamente proporcional ao coeficiente de partio leo/gs dos anestsicos; C) independe do dbito cardaco; D) diminui com o tempo de exposio aos anestsicos; E) aumenta no paciente hipovolmico. 17.S.20. Os catablitos hepatotxicos do halotano esto relacionados a(o): (1985) A) metabolismo redutivo; B) metabolismo oxidativo; C) preservativo do lquido; D) eliminao renal; E) eliminao pulmonar. 17.S.21. O cido trifluoractico metablito do: (1985) A) halotano; B) enflurano; C) metoxiflurano; D) isoflurano; E) fluoroxene.
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17.S.22. Anestsico halogenado de menor metabolizao: (1985) A) clorofrmio; B) halotano; C) metoxiflurano; D) enflurano; E) isoflurano. 17.S.23. A concentrao alveolar do anestsico diretamente proporcional a: (1984) A) coeficiente de Ostwald; B) dbito cardaco; C) ventilao pulmonar; D) solubilidade sangnea; E) diferena alvolo-sangue venoso misto. 17.S.24. A hiperventilao pulmonar aumenta o tempo de recuperao da anestesia porque: (1984) A) diminui a perfuso cerebral; B) altera o pKa; C) diminui a concentrao alveolar; D) potencializa a ao do agente; E) altera a biotransformao. 17.S.25. Aumenta a biotransformao do anestsico inalatrios o uso crnico de: (1984) A) cido acetil saliclico; B) gentamicina; C) fenobarbital; D) nitroprussiato de sdio; E) cumarina. 17.S.26. Os anestsicos modernos so potentes e no inflmveis devido presena em sua frmula do: (1984) A) coeficiente de Ostwald; B) dbito cardaco; C) ventilao pulmonar; D) flor; E) cloro. QUESTES DO TIPO M 17.M.01. O efeito do segundo gs ocorre com o xido nitroso e halotano ou enflurano porque: (1996) 1 - o xido nitroso tem alta velocidade de captao; 2 - o gradiente alvolo-capilar do xido nitroso elevado; 3 - com a captao elevada do primeiro gs, o segundo gs tem sua presso parcial aumentada; 4 - a captao elevada do primeiro gs ocorre durante todo tempo da anestesia. 17.M.02. Quanto ao xido nitroso, pode-se afirmar que: (1996) 1 - em concentraes clnicas elevadas, produz relaxamento muscular; 2 - oxida o tomo de cobalto da vitamina B12 de forma irreversvel; 3 - sofre pequena metabolizao oxidativa no fgado; 4 - sofre metabolismo redutivo por bactrias anaerbicas no trato gastrintestinal. 17.M.03. Impureza(s) importante(s) que pode(m) ser encontrada(s) no cilindro de xido nitroso: (1995) 1 - brometo de trimetileno; 2 - xido ntrico; 3 - dixido de carbono; 4 - dixido de nitrognio. 17.M.04. No incio da recuperao de uma anestesia de 2 horas com halotano, este agente estar: (1989) 1 - aumentado a concentrao no alvolo; 2 - ainda entrando para o tecido gorduroso; 3 - constante nos msculos; 4 - saindo do crebro.
232
17.M.05. A toxidade heptica dos halogenados relaciona-se a: (1989) 1 - hipoglicemia; 2 - taxa de biotransformao; 3 - hipoxemia; 4 - hipersenbilidade. 17.M.06. A intensidade da vaporizao da um anestsico voltil depende do(a): (1988) 1 - temperatura do anestsico; 2 - distncia percorrida pela bolha at a superfcie do lquido (sistema da borbulha); 3 - caractersticas fsicas do lquido; 4 - tamanho das bolhas (sistema de borbulha). 17.M.07. Pode (m) deprimir a funo renal durante a anestesia: (1988) 1 - halotano; 2 - isoflurano; 3 - enflurano; 4 - metoxiflurano. 17.M.08. Diminui(em) a CAM do halotano: (1986) 1 - reserpina; 2 - hipotermia; 3 - diazepam; 4 - alcoolismo crnico. 17.M.09. Alteram a C.A.M. (concentrao alveolar mnima): (1984) 1 - idade; 2 - sexo; 3 - temperatura corprea; 4 - durao da anestesia.
QUESTES DO TIPO G 17.G.01. No grfico abaixo, que representa a elevao da concentrao alveolar (FA) em direo concentrao inspirada (Fl), para os agentes anestsicos apresentados, observa-se que: (1998)
1
N2O Desflurano Sevoflurano
FA/FI
0,8
Isoflurano
0,6
Halotano
0,4
10
20
30
Minutos de Administrao
A) a concentrao inspirada influencia a velocidade de ascenso na relao FA/Fl; B) a aproximao da FA em direo concentrao inspirada (Fl) independe da solubilidade; C) um aumento na ventilao alveolar determina rpida elevao na concentrao alveolar; D) independentemente da solubilidade, ocorre um rpido aumento da concentrao alveolar no incio; E) a diferena alvolo-capilar da presso parcial do anestsico mantm a relao FA/Fl <1.
233
17.G.02. O grfico abaixo apresenta vrias medidas de concentrao de flor inorgnico srico, antes e aps a administrao de 3 horas-CAM de cinco diferentes agentes anestsicos. Associe os agentes anestsicos listados (numerados de 1 a 5) com as curvas do grfico correspondentes (a, b, c, d e e): (1998)
70
Flor srico (m)
60 50 40 30 20 10
d e b c a
0 Pr-op.
Final da 1d cirurgia
2d
3d
4d
5d
6d
Dias de ps-operatrio
1 - isoflurano 2 - enflurano 3 - desflurano 4 - metoxiflurano 5 - sevoflurano
() () () () ()
A) 1e - 2b - 3d - 4a - 5c; B) 1c - 2d - 3e - 4a - 5b; C) 1d - 2c - 3e - 4b - 5a; D) 1d - 2c - 3e - 4a - 5b; E) 1e - 2d - 3c - 4b - 5a. 17.G.03. Correlacione a CAM com os agentes inalatrios: (1992) A - // 104 B - 1,70 C - -1,15 D - 0,77 E - 0,16 1) Metoxiflurano 2) xido Nitroso 3) Enflurano 4) Halotano 5) Isoflurano () () () () ()
17.G.04. Correlacione, considerando o equilbrio cintico do halotano a 1%, aps 20 minutos de anestesia: (1989) 1 - msculos 2 - pulmes 3 - aporte ventilatrio 4 - gordura 5 - vsceras () () () () ()
C A B D E
234
17.G.05. Correlacione as taxas de metabolizao dos agentes inalatrios seguintes com o grfico abaixo: (1989)
Taxa de metabolizao
50 25 15 10 0 A B C D E
1 - halotano 2 - enflurano 3 - metoxiflurano 4 - isoflurano 5 - xido nitroso
() () () () ()
17.G.06. Identifique pelas curvas de presso de vapor e temperatura de ebulio, os agentes abaixo: (1983)
1 - gua 2 - enflurano 3 - ter 4 - halotano 5 - metoxiflurano
() () () () ()
235
RESPOSTAS DAS QUESTES 17.S.01 - Resposta: A Comentrio - medida em que se inicia a administrao do anestsico h uma elevao da presso parcial alveolar, que tende a se igualar presso parcial na mistura inspirada. A velocidade de elevao da presso alveolar em relao presso existente no ar inspirado depende do balano entre a entrada e a remoo alveolar da mistura anestsica. A concentrao inspirada, a ventilao alveolar a capacidade residual funcional determinam a velocidade da entrada. O dbito cardaco, a solubilidade no sangue e gradiente de presso entre o alvolo e o sangue venoso respondem pela sada do anestsico. primeira vista, parece que o aumento no dbito cardaco, por induzir maior captao e oferta tecidual do anestsico, elevaria mais rapidamente a presso parcial tecidual. Entretanto, uma captao pulmonar maior diminui a presso parcial alveolar, retardando o equilbrio com a frao inspirada e reduzindo gradiente de presso em relao ao sangue e, conseqentemente, aos tecidos. A elevao da presso parcial tecidual ser, portanto, mais lenta. A obesidade reduz a capacidade residual funcional, facilitando a elevao da presso parcial alveolar.
Referncias: Lerman J - Pharmacokinetics of Inhalational Anesthetics, Bowdle TE, Horita A, Kharasch E The Pharmacological Basis of Anesthesiology, New York, Churchill Livingstone,1994;524. Miller O, Trevor AJ - General Anesthetics, em: Katzung BG - Basic Clinical Pharmacology, 7 Ed, Stamford, Appleton & Lan 1998: 409.
NOTA DOS EDITORES
17.S.02 - Resposta: D Comentrio - A CAM uma medida til, porque espelha a presso parcial do anestsico no crebro, permite uma comparao entre a potncia dos anestsicos e pode servir como um padro para avaliaes experimentais. Deve, no entanto, ser considerada como um valor mdio para uma dada populao e no como um valor individual. relativamente inafetada pela espcie, sexo e peso do paciente, ou pela durao do ato anestsico, mas pode ser reduzida por outras variveis como, por exemplo, a gravidez e o envelhecimento.
Referncias: Haltzman SG, Sung YF - Controle da Dor com Anestsicos Gerais e Locais, em: Brody TM, Larner J, Minneman KP, Neu HC - Farmacologia Humana da Molecular a Clnica, 2nd Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 997; 364. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996: 115-117.
17.S.03 - Resposta: D Comentrio - O isoflurano produz diminuio do fluxo na veia aorta com aumento simultneo do fluxo na artria heptica. O halotano afeta com maior intensidade que o isoflurano o fluxo heptico total, diminuindo o fluxo na artria heptica e na veia porta, que so mais bem-preservados com isoflurano.
17.S.03. Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 36-76.
Referncias: Stevens WC, Kingston HG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:368. Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Philadelphia, J G Lippincott Company, 1991:53-4. Galdfarb G, Debaene G, Ang ET et al - Hepatic blood flow in humans during isoflurane-N2O and halothane-N2O anesthesia. Anest Analg, 1990:71:349-53
17.S.04 - Resposta: C Comentrio - A quantidade de vapor anestsico captado durante o primeiro minuto de anestesia igual que ser captada entre o quadrado de dois minutos consecutivos. Assim, entre o 16 (4x4) e o 25 (5x5) minutos outros 200 ml sero captados, o mesmo ocorrendo entre o 25 (5x5) e 36 (6x6) minutos, totalizando 400 ml de vapor.
17.S.04. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95.
Referncias: Eger II El - Captao e Distribuio, em: Miller RD - Anestesia, 30 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993:85-104. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 3rd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996; 109-127.
236
NOTA DOS EDITORES 17.S.05. Stanski DR - Monitoring Depth of Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1087-1116. Stevens WC, Kingston HGG Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
17.S.05 - Resposta: C Comentrio - A CAM pode ser influenciada por diversos fatores fisiolgicos ou farmacolgicos. A hipertermia e a ingesto crnica de lcool aumentam a CAM. Hipotermia, acidose metablica, hipxia, hipotenso arterial, clonidina, ltio, diminuem a CAM. A CAM bar a concentrao anestsica que previne a resposta adrenrgica inciso da pele em 50% dos pacientes e o seu valor 1,5 vezes o valor da CAM. A CAM acordado a concentrao que permite ao paciente atender a comando de abrir os olhos e o seu valor a metade do valor padro da CAM. No paciente adulto a CAM diminui com o avanar da idade, de tal forma que um paciente com 80 anos precisa somente de 75% da CAM de um adulto jovem.
Referncias: Stanski DR - Monitorizao da Profundidade da Anestesia, em: Miller RD - Anestesia. So Paulo, Artes Mdicas, 1993; 1001-1029. Stevens WC, Kingston HGG - Anestesia Inalatria, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesiologia Clnica. Paulo, Manole, 1993; 357-390.
17.S.06. Baden JM, Rice SA Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 147-173.
17.S.06 - Resposta: D Comentrio - A potencializao do bloqueio neuromuscular adespolarizante pelos agentes inalatrios devida ao ps-sinptica na juno neuromuscular. O halotano no bloqueia a liberao de histamina mas pode impedir a resposta broncoconstritora a ela. menos provvel que crianas apresentem arritmias cardacas por epinefrina durante anestesia com halotano do que adultos. O enflurano inibe a liberao de adrenalina e norepinefrina da medula adrenal por efeito direto sobre a membrana celular. O tiopental administrado antes do agente inalatrio aumenta a sensibilidade miocrdica ao de catecolaminas.
Referncias: Silverman GD, Conelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 70-75. Baden JM, Rice SA - Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em: Miller RD Anesthesia . New York, Churchill Livingstone, 1994;157-184.
Comentrio - O halotano degradado pela cal sodada em difluoromonocloretileno que mais txico em animais do que o tifluorometilvinilter, composto A, produzido pela degradao do sevoflurano em material alcalino. Os demais halogenados citados no sofrem degradao significativa em presena de cal sodada.
Referncias: Burnell B - The clinical pharmacology of sevoflurane. Anesth Analg, 1995; 81:5153. Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991;33-69.
17.S.08. Saraiva RA Farmacodinamica dos Anestsicos Inalatrios, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 241-250.
Comentrio - O coeficiente de partio sangue/gs do anestsico relaciona sua solubilidade no sangue e no gs. Quanto maior o coeficiente, maior sua captao sangnea ao nvel dos alvolos demorando mais, conseqentemente, para que a concentrao alveolar atinja concentraes anestsicas. A latncia anestsica aumenta e a recuperao anestsica tambm, pois a eliminao do anestsico do sangue para o gs alveolar mais demorada. Os coeficientes de partio sangue/gs dos anestsicos so: halotano 2,3; enflurano 1,8; isoflurano 1,4; xido nitroso 0,47.
Referncias: Ferreira MBC - Agentes Anestsicos, em: Manica JT - Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994; 123 - 144. Morgan GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. East Norwalk, Appleton & Lange, 1992; 7:101.
17.S.09. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
17.S.09 - Resposta: D Comentrio - A passagem de um gs do sistema anestsico para os alvolos requer um gradiente de presso entre o sistema e o pulmo. Estas presses so diretamente proporcionais s concentraes dos gases nas misturas inspirada e alveolar. Quando se inicia a administrao de um anestsico, o gradiente depende, exclusivamente, da concentrao inspirada.
Referncias: Eger EI - Captao e mecanismo de ao dos anestsicos, So Paulo, Ed Manole, 1976; 83-132. Stevens WC - Inhalation anesthesia, em Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK - Clinical anesthesia, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1992; 439-465.
237
17.S.10 - Resposta: A Comentrio - O efeito de segundo gs ocorre quando halogenados, especialmente o halotano, so administrados em conjunto com o xido nitroso, o qual, nos primeiros minutos da anestesia, absorvido rapidamente dos pulmes para o sangue, abrindo espao para a admisso dos halogenados, resultando em aumento da frao alveolar em relao frao inalada (> FA/FI).
Referncias: Eger II EI - Uptake and Distribuition of Inhaled Anesthetics em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1986; 625-48. Stevens WC - Inhalation Anesthesia em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 439-65.
NOTA DOS EDITORES 17.S.10. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95.
17.S.11- Resposta. C Comentrio: O xido nitroso reage com a vitamina B12, transformando o cobalto da forma monovalente para a forma divalente. A vitamina B12 coenzima da metionina-sintetase, necessria sntese de metionina e tetra-hidrofolato, podendo sua oxidao causar alteraes megaloblasticas na medula ssea e agranulocitose.
Referncia: Nunn JF, Utting FE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989:91-92. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Lippincott, Philadelphia, 1989:448.
17.S.12 - Resposta: A Comentrio - Num politraumatizado com sinais de enfisema subcutneo no pescoo ou trax, h chance bastante considervel de existir um pneumomediastino ou pneumotrax, o que contraindica o uso do xido nitroso. A solubilidade do N2O 34 vezes maior que a do N2 e, numa cavidade fechada preenchida com ar, haver expanso da massa gasosa, gerando um pneumotrax hipertensivo. Para se ter uma idia, 300 ml de ar se duplicam com o N2O em 10 minutos, triplicam-se em 45 min, e se quadruplicam em duas horas. Os halogenados no constituem problema nesses casos.
Referncias: Denlinger JK - Pneumotorax, In, Orkin FK, Cooperman LH Complicaciones en Anestesiologia, 1 edicion, Barcelona, Salvat, 1986:173- 182. Eger II EI, Uptake and distribuition of inhaled anesthetics, in Miller RD - Anesthesia. 2 Ed, New York, Churchill Livingston, 1986:638-40. Eisenkraft JB, Cohen E, Kaplan JA, Anesthesia for thoracic surgery. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical anesthesia, Philadelphia, J. Lippincott Co, 1989:905-45.
17.S.13 - Resposta: C Comentrio - Para que o anestsico seja eliminado do crebro necessrio que a presso parcial do anestsico no sangue diminua e que esta diminuio se reflita na queda da presso parcial do anestsico no crebro.
Referncias: Eger II EI - Uptake and Distribution of Inhaled Anesthetics. In Miller RD, Anesthesia, Vol 2, New York, Churchill-Livingstone, 1986:625-47. Nocite JR - Recuperao Ps-anestsica. Rev Bras Anestesiol, 1987;37:161- 67
17.S.12. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95. Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
17.S.14 - Resposta: E Comentrio - A CAM do halotano constante acima de 500 minutos de anestesia. No homem, Egger e Gregory no encontraram diferenas na CAM em anestesias para herniorrafias com reduo da PaO2 at o limite de 30 mmHg. Aos 28 mmHg h uma queda de at 40% na CAM. A acidose metablica sempre indica metabolismo anaerbico acompanhado por queda da PaO2 e da CAM. O efeito da hipxia na CAM pode ser relacionado tanto com a diminuio da PaO2 como do contedo arterial de O2. A diminuio da CAM ocorre com contedo de O2 arterial menor que 4,3 ml%. A diminuio da CAM tambm proporcional ao grau da hipotermia. A CAM do halotano, do isoflurano e do metoxiflurano diminuem 50% quando a temperatura cai de 37 para 27C. A hipernatremia aumenta a concentrao do sdio no lquor, aumentando a CAM do halotano em 43%.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 557-563. Gilman AG, Goodman L S, Rall R W, Murad F. The Pharmacologial Basis of Therapeutics, 7 Ed, MacMillan Pub Co, New York, 1985: 268-9.
17.S.14. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95. Marshall BE, Longnecker DE General Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 307-330.
17.S.15 - Resposta: D Comentrio - O coeficiente da partio sangue/gs ou solubilidade sangnea se refere afinidade do anestsico para as duas fases. Seu valor numrico obtido quando as duas fases atingem o equilbrio. O. coeficiente sangue/gs do metoxiflurano e do ter 12, do enflurano 1,8, do isoflurano 1,4 e do halotano 2,3.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingston, New York, 1986: 627. Atkinson RS, Rushmans GB, Lee AJ - A synopsis of Anesthesia, 10 Ed, Wright, Bristol, 1987: 172.
238
NOTA DOS EDITORES
17.S.16 - Resposta: A Comentrio - Algumas diferenas ocorrem na induo e recuperao inalatria com o xido nitroso e sabe-se que a concentrao inicial no sangue tem pouca influncia na velocidade de depurao do anestsico. O volume sangneo no afetado pela sada do anestsico. O volume gasoso alveolar diminui na captao do anestsico, ocorrendo expanso do volume gasoso na fase inicial da eliminao. A anxia por difuso, o momento de vaso mxima de xido nitroso coincidente com o momento da mxima reduo no oxignio arterial no tem significado fisiolgico se a ventilao for normal e se no existirem anormalidades da relao ventilao/perfuso. Entretanto, se houver depresso ventilatria, a reduo do oxignio arterial pode ser importante, devendo ser prevenida pela administrao de oxignio durante o perodo de maior vaso do xido nitroso.
Referncias: Eger II EI - Captao e Mecanismo de Ao dos Anestsicos. Editora Manole, S. Paulo, 1976: 257-258.
17.S.17 - Resposta: C Comentrio - Em pacientes de baixo peso, idosos ou hipovolmicos, com baixo dbito cardaco, a induo inalatria muito mais rpida (portanto a induo lenta quando o dbito cardaco elevado) do que em pacientes saudveis, fato que tambm aumenta o risco de toxicidade e depresso cardiovascular. A concentrao do anestsico alta, a freqncia respiratria elevada, o anestsico pouco solvel no sangue e a hipervolemia so fatores que facilitam a rapidez da induo.
Referncias: Leme NSC - Anestesia Inalatria, em Anestesiologia. Posso I, So Paulo, Panamed, 1986;274.
17.S.18 - Resposta: C Comentrio - uma das grandes vantagens do isoflurano que extremamente baixa a sua metabolizao pelo organismo humano. A provvel causa disto a lenta clivagem do grupamento ter e liberao dos fluoretos do grupo metil.
Referncia: Miller RD - Anesthesia., Churchill-Livingstone, New York, 1981: 396.
17.S.19 - Resposta: D Comentrio - A captao pulmonar dos anestsicos inalatrios proporcional solubilidade no sangue, ou seja, diretamente proporcional ao coeficiente de partio sangue/gs. diretamente proporcional ao dbito cardaco e inversamente proporcional ao tempo. possvel determinar a quantidade de anestsico inalatrio captada pelo paciente em forma de vapor, num determinado perodo de tempo. Desta forma verifica-se que ao longo do tempo diminui progressivamente a quantidade de vapor anestsico absorvida, fato este que pode ser explicado pela saturao da maior parte dos tecidos corporais pelo anestsico.
Referncias: Couto e Silva JM, Pereira E, Saraiva RA - As Bases Fisiolgicas e Farmacolgicas para o Uso de Baixo Fluxo de Gases em Sistema Fechado. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31: 5: 389-395. Saraiva RA - Farmacocintica da Anestesia Quantitativa. Rev Bras Anestesiol, 1985;35:3: 219-221.
17.S.20 - Resposta: A Comentrio - Apesar de ainda perdurarem dvidas a respeito do conhecimento da hepatite ps-halotano como entidade isolada, estudos recentes tm demonstrado maior incidncia de alteraes da funo heptica em indivduos anestesiados com halotano que com outros agentes. Tambm comprovou-se que a concentrao plasmticas de fluoretos, liberados pela biotransfonmao do halotano no fgado, maior quando ocorre hipoxia. Os fluoretos ativariam as reaes de metablitos intermedirios do halotano com os cidos graxos e nucleicos que constituem as organelas citoplasmticas dos hepatcitos: mitocndrias e retculos sarcoplasmticos, lesando-as. A diminuio da perfuso sangnea heptica comum a todo ato anestsico face depresso cardiocirculatria imposta por agentes e tcnicas, perdas volmicas, ventilao artificial dos pulmes, tambm predispe ocorrncia da hepatite pelo halotano.
Referncias: Nocite JR - Hepatopatias e Anestesia, Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:103-110.
17.S.21 - Resposta: A Comentrio - Imediatamente aps sua introduo, descobriu-se que o halotano era metabolizado no organismo. Seu metablito mais importante no homem e animais o cido trifluoroactico, que eliminado na urina como um sal de sdio. Outros metablitos que podem aparecer na urina em menor quantidade so os ions CI- , Br- , F-. Estudos mais recentes demonstraram a existncia de vrios metablitos volteis nos gases exalados de pacientes anestesiados com halotano. A induo do sistema enzimtico heptico com certas drogas como o fenobarbital resultou em aumento do metabolismo do halotano em animais de experimentao. Exposio prolongada concentraes subanestsicas de halotano tambm resultou em aumento do metabolismo em animais de experimentao.
239
17.S.22 - Resposta: E Comentrio - Somente 0,17% do isoflurano inalado sofre biotransformao no organismo. As taxas de biotransformao de outras halogenados so 2,4% para a enflurano, 20% para o halotano e 50% para o metoxiflurano. Tambm as taxas de flor plasmtico durante ou aps a anestesia so insignificantes, sendo que 95% da droga inalada so eliminados pelos pulmes, Estas caractersticas diminuem sua toxicidade em relao aos outros halogenados o que tem sido demonstrado em estados clnicos no homem.
Referncias: Vieira ZEG - Isoflurano: uma reviso do mais recente halogenado em uso clnico. Rev Bras Anestesiol, 1982; 32:65-70.
NOTA DOS EDITORES
17.S.23 - Resposta: C Comentrio - Quanto mais ventilamos e maior for a concentrao de anestsico inalatrio que oferecermos ao paciente, mais elevadas sero as concentraes alveolares do anestsico. A perfuso pulmonar diminuda e a baixa solubilidade do anestsico no sangue diminuem a captao do anestsico pela corrente sangnea, aumentando a concentrao no alvolo.
Referncias: Egger II EI - Captao e mecanismo de ao dos anestsicos, Manole, So Paulo, 1976,cap.4
17.S.24 - Resposta: A Comentrio - Na reverso da anestesia geral h a necessidade de remoo do anestsico do sistema nervoso central. Como esta remoo depende da perfuso sangnea do tecido cerebral, qualquer diminuio desta resultar em prolongamento do tempo de recuperao ou reverso.
Referncias: Egger II EI - Captao e mecanismo de ao dos anestsicos, Manole, So Paulo, 1976:261
17.S.25 - Resposta: C Comentrio - Os anestsicos inalatrios so biotransformados na frao microssnica do fgado e de outros rgos, onde eles devem no somente induzir ou acelerar sua prpria taxa de metabolismo como tambm ser influenciados por substncias indutoras dos microssomas, como o fenobarbital.
Referncias: Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD - Anestesiologia. 5 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1980;92. Cremonesi E - Interao de drogas e anestesia: aspectos gerais. Rev Bras Anestesiol, 1983;33:41.
17.S.26 - Resposta: D Comentrio - Os avanos na qumica do flor permitem a sntese de teres e hidrocarbonetos parcialmente fluorados, que so anestsicos potentes e no inflamveis. Este grupo de agentes virtualmente suplantou todos os anestsicos inalatrios mais antigos, com exceo do xido nitroso.
Referncias: Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD - Anestesiologia, 5 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1980:91. Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 Ed, 1978:1054.
17.M.01 - Resposta: A Comentrio - A alta captao do primeiro gs (N2O) pelo seu maior gradiente alvolo-capilar reduz o volume gasoso total do alvolo e concentra o segundo gs administrado concomitantemente, independente de aumento na concentrao inspirada. A seguir, o volume pulmonar restaurado, a concentrao alveolar do segundo gs diminui, mas ainda superior concentrao inicial. Este efeito ocorre nos primeiros 5 a 10 minutos da induo.
Referncias: Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;101-123. Ferreira MBC, Martins ALC - Anestsicos Inalatrios, em: Manica JT - Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994;123-144.
17.M.01. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95. Saraiva RA - Farmacodinamica dos Anestsicos Inalatrios, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 241-250.
17.M.02 - Resposta: C Comentrio - O xido nitroso no produz relaxamento muscular nas concentraes clnicas e no sofre metabolizao oxidativa no figado. Porm, sofre metabolismo redutivo por bactrias anaerbicas no trato gastrintestinal que poderia ser inibido por antibiticos e concentraes de oxignio maiores que 10% neste trato. A mais importante possibilidade de ao txica direta pelo N2O a oxidao do tomo de cobalto da vitamina B12 de forma irreversvel. Em conseqncia ocorre reduo de atividade de enzimas dependentes da vitamina B12, como metionina sintetase e timidilato sintetase, fundamentais para a formao de mielina e a sntese de DNA.
Referncias: Magalhes E - Toxidade de anestsicos inalatrios: estado atual. Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991;33-69.
17.M.02. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
240
NOTA DOS EDITORES 17.M.03. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
17.M.03 - Resposta: C Comentrio - O xido nitroso produzido a partir do aquecimento do nitrato de amnio at uma temperatura de 240 C. Em caso de sobreaquecimento podem ser produzidos xido ntrico (NO) e dixido de nitrognio (NO2), que se destacam como impurezas do xido nitroso, sendo substncias txicas.
Referncias: Baker MT, Van Dyke RA - Biochemical and Toxicological Aspects of the Volatile Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 467-480. Lee A - Manual de Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1976; 177.
17.M.04. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95.
Comentrio - Ao iniciarmos a recuperao de um paciente de uma anestsia inalatria, o anestsico cortado e a tenso inspirada do mesmo torna-se zero. A primeira conseqncia disto a diminuio da concentrao alveolar. Aps uma anestesia de 2 horas com halotano, as vsceras (crebro, corao, fgado, rins, etc) estaro praticamente em equilbrio com os pulmes, mas o tecido muscular ainda no ter atingido o equilbrio com as mesmas e, na fase inicial da recuperao, continuar recebendo anestsico. O tecido gorduroso, devido a sua alta capacidade de armazenar o halotano e ao seu reduzido fluxo sangneo, ao final da anestesia, ainda estar muito longe do equilbrio com os outros tecidos e, portanto, na fase de recuperao, o halotano continuar entrando, por um bom perodo, para as gorduras. O crebro pela sua pequena massa e alto fluxo sangneo estar, ao cabo de 2 horas de anestesia com halotano, praticamente em equilibrio com o pulmo. Assim que o anestsico cortado ele passa a sair do crebro.
Referncias: Mapleson W - Pharmacokinetics of Inhaled Anaesthetics.In Pharmacokinetics of Anesthesia, 1 Ed, Great Britain, Butter&Tanner Ltda.,1984:103-4. Eger II EI - Uptake and Distribution of inhaled anaesthetics. In Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchil Livingstone,1986:642-3.
17.M.05 - Resposta: E Comentrio - H evidncias de que a hepatoxidade pelo halotano decorre da ao lesiva de produtos da biotransformao daquele halogenado ao encontrarem terreno propcio ao dano. A hipersensibilidade, implicada na dcada de 60 como o principal mecanismo ainda no foi descartada como uma das explicaes plausveis; contudo, fatores como hipoglicemia e hipxia podem adicionar-se hipersensibilidade e taxas de biotransformao elevadas, como ingrediente da toxicidade heptica. A explicao que, uma variante do citocromo P450, depedente de baixas concentraes de O2, pode ser o responsvel pela biotransformao do halogenado em intermedirios txicos. A baixa perfuso heptica ou PaO2 reduzida orientam o metabolismo no sentido descrito. Da, deve evitar-se hipotenses prolongadas em hepatopatas e administraes repetidas em curtos espaos de tempo (no menos que 3 semanas), ou mesmo em aqueles que apresentam inexplicveis sinais e/ou sintomas de disfuno heptica em exposio anterior.
Referncias: Brown BR, Geha C - Anestsicos por inhalation y lesion heptica, in: Orkin FK, Cooperman LH, 1 Ed, Salvat, Barcelona, 1986:436-56.
17.M.06 - Resposta: E Comentrio - O aumento da temperatura de um anestsico voltil faz com que aumente a energia cintica de sua molcula, aumentando a vaporizao. Quando aumentamos o tempo de contato entre o lquido e o gs aumentamos, tambm, a possibilidade de se atingir o ponto de saturao. No sistema de borbulho, isto conseguido aumentando-se a distncia percorrida pela bolha at e superfcie do lquido. Tambm influem na intensidade de vaporizao de um anestsico voltil as caractersticas fsicas do lquido. Por exemplo, quanto maior a presso de vapor de um anestsico, mais facilmente ele passa da forma lquida para a forma de vapor. Quanto ao tamanho das bolhas, devemos lembrar que numa esfera quanto menor o seu raio, maior a relao entre a superfcie e o volume. Portanto, para um mesmo fluxo de borbulhamento quando reduzimos os tamanhos das bolhas, estamos aumentando a superfcie de contato entre o gs e o lquido voltil e, portanto, possibilitando o carreamento de maior quantidade do anestsico.
Referncias: Cagnolati CA - Fsica para o anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(5): 363-71. Gauthier-Lafaye RJ, Imbeloni LE, Oteni JC - Vaporizadores. Rev Bras Anestesiol, 1983; 33(5): 379-85.
241
17.M.07 - Resposta: E Comentrio - Os anestsicos inalatrios deprimem a funo renal durante sua administrao, diminuindo o fluxo urinrio, a taxa de filtrao glomerular, o fluxo sangneo renal, e a excreo de eletrlitos. Estas alteraes so geralmente secundrias aos efeitos cardiovasculares, simpticos e endcrinos, e geralmente retornam ao normal aps o trmino da anestesia e cirurgia. Se persistirem no perodo ps-operatrio, podem ser resultado de uma combinao de fatores: desde a existncia prvia da doena renal ou cardiovascular, dficit volmico ou eletroltico, ou administrao de sangue incompatvel. Ocasionalmente, tambm pode haver leso por metablitos fluorinados que podem causar leso tubular renal diretamente, pela liberao direta de ons F.
Referncias: Baden JM - Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics in: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 722. Neto OA - Biotransformao relacionada toxicidade de Anestsicos Inalatrios, Rev Bras Anestesiol, 1986; 36(6): 459-70.
NOTA DOS EDITORES 17.M.07. Baden JM, Rice SA Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 147-173.
17.M.08 - Resposta: A Comentrio - A concentrao alveolar mnima (CAM) dos agentes anestsicos inalatrios definida como a concentrao a uma atmosfera de presso que produz imobilidade em 50% dos pacientes ou animais expostos a um estmulo nocivo. Existem fatores que aumentam ou diminuem a CAM. Entre os fatores que diminuem a CAM do halotano temos a interao com a reserpina, diazepam, hipnoanalgsicos e alfametildopa. No alcoolismo agudo pode ocorrer diminuio da CAM; no entanto no alcolatra crnico as necessidades do halotano aumentam para se conseguir plano anestsico-cirrgico.
Referncias: Eger II EI - Captao e Mecanismo de Ao dos Anestsicos, 1 Ed, Editora Manole. So Paulo, 1976;1:12.
17.M.09 - Resposta: B Comentrio - Gregory e Egger no encontraram diferena na CAM em homens para estmulos proporcionais desenvolvidos em diferentes tempos de herniorrafias inginais, durante a mesma anestesia. Tambm no tem sido encontrada diferena na CAM medida entre ambos os sexos tanto no homem quanto no rato. A hipxia, a anemia grave, o avanar da idade, a temperatura, o uso de sedativos ou narcticos, a gestao diminuem a CAM. O alcolismo crnico e o hipertireoidismo, por seu lado, aumentam-na.
Referncias: Egger II EI - Captao e Mecanismo de Ao dos Anestsico. Manole, So Paulo, 1976: 6-15.
17.G.01 - Resposta: D Comentrio - Na fase inicial da anestesia inalatria, a concentrao alveolar do anestsico zero, mantendo-se baixa durante as primeiras ventilaes. Nesta fase no ocorre significativa captao pulmonar, por ser muito baixa a diferena entre as presses parciais do alvolo e o sangue capilar pulmonar, para qualquer anestsico. Em conseqncia, a concentrao alveolar sobe rapidamente nos instantes iniciais da anestesia.
Referncias: Egger II EI - Uptake and Distribution, em: Miller RD - Anesthesia, 4 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:101-1 23. Stevens WC, Kingston HGG - lnhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996:359-383.
17.G.01. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95.
17.G.02 - Resposta: C Comentrio - Metoxiflurano foi o primeiro anestsico inalatrio associado nefrotoxicidade. Vrios estudos estabeleceram uma relao entre nveis sricos de flor inorgnico e o grau de toxicidade renal. Todos os agentes introduzidos aps o metoxiflurano apresentam menores taxas de biotransformao e picos sricos de flor variveis. Trabalhos recentes demonstram nveis decrescentes de flor na seguinte ordem, aps anestesia inalatria: metoxiflurano > sevoflurano > enflurano > isoflurano > desflurano.
17.G.02. Baden JM, Rice SA Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 147-173.
Referncias: Baden JM, Rica SA - Metabolism and Toxicity, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:169-171. Kharasch ED - Inhalation Anesthetic Toxicity Current Controversies, em: Barash PC - ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996:24:139-145.
242
NOTA DOS EDITORES 17.G.03. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
17.G.03 - Resposta: 1-E, 2-A, 3-B, 4-D e 5-C Comentrio - A potncia dos anestsicos inalatrios comumente referida como CAM (concentrao alveolar mnima). xido nitroso 104, halotano 0,77, isoflurano 1,15, enfurano 1,70 e metoxiflurano 0,16.
Referncias: Stevens WE, Kinston HGG - Inhalation anesthesia, em Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott, 1989; 297. Medrado VC - Anestsicos inalatrios, em Farmacologia. Silvia P. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989; 358.
17.G.04 - Resposta: 1-D, 2-B, 3-A, 4-E e 5-C Comentrio - Este esquema (vasos comunicantes) mimetiza a captao e distribuio dos anestsicos no corpo humano. O cilindro A (boca) representa o aporte ventilatrio do halotano. O anestsico caminha inicialmente para os pulmes (cilindro B) de onde distribudo pelos vasos sangneos (tubos) para todo o organismo. O cilindro C representa as vsceras (corao, fgado, rins, crebro etc) que possuem pequena massa e grande aporte (tubo calibroso) de sangue, fazendo com que o anestsico entre mais rapidamente em equilbrio. O cilindro E representa o tecido gorduroso, o qual, embora possua no indivduo normal menos da metade do peso do tecido muscular, representado pelo maior cilindro em funo da grande solubilidade leo-sangue do halotano, tornando a gordura capaz de armazenar enorme quantidade deste anestsico, mesmo com pequenas variaes na sua presso parcial. Nota-se tambm que o cilindro E o que possui menor fluxo sangneo em relao ao seu volume. O cilindro D representa os msculos que possuem menor capacidade de armazenamento do halotano que o tecido gorduroso e maior fluxo sangneo, mesmo em repouso.
Referncias: Mapleson WW - Pharmacokinetcs of Inhaled Anaesthetics. In Pharmacokinetics of Anesthesia, 1 Ed, Great Britain, Bulter & Tanner Ltd, 1984:94.
17.G.05 - Resposta: 1-D, 2-A, 3-E, 4-B e 5-C

17.G.05. Baden JM, Rice SA Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 147-173. Stevens WC, Kingston HGG Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - O halotano metabolizado em cerca de 17 a 25% e seus metablitos que contm brometo so excretados preferencialmente por via urinria. O N2O praticamente no metabolizado, estimando-se que, em 3 horas de anestesia cerca de 1 ml ou 0,004% de N2O seja convertido em Nitrognio por metabolismo redutivo. O enflurano metabolizado em cerca de 2,4% (0,5% como on fluor inorgnico, eliminado na urina, e 1,9% como fluoreto orgnico). O isoflurano pouco metabolizado (0,2%) sendo o halogenado com a mais baixa taxa de biotransformao. J o metoxiflurano o mais metabolizado dos halogenados (48%) sendo eliminado por duas vias principais, ambas requerendo o citocromo P450 e oxignio como veculo. Dessa alta taxa de biotransformao, com elevados nveis de flor inorgnico que decorre a insuficincia renal polirica que o retirou do arsenal anestesiolgico.
Referncias: Alves Neto O - Mesa Redonda Anestesia lnalatria na Atualidade, Halogenados: Toxicidade orgnica relacionada biotransformao. Rev Bras Anestesiol, 1988;38 (Supl 10) XXXV CBA: 42. Baden JM, Rice S - Metabolism and Toxicity of inhaled anesthetics, In Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:710-16. Berman ML, Holaday DA - Inhalation anesthetic metabolism and toxicity, In Barash P, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Company, 1989:323-38.
17.G.06. Andrews JJ - Inhaled Anesthetics Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208.
17.G.06 - Resposta: 1-D, 2-C, 3-A, 4-B e 5-E Comentrio - O grfico a plotagem das curvas de presso de vapor em funo da temperatura. Quando a presso de vapor atinge a presso baromtrica (atmosfrica), a saturao atinge 100% e o lquido entra em ebulio. O conhecimento das presses de vapor dos vrios agentes, pelo menos temperatura ambiente, e o seu ponto de ebulio permitem o manuseio tranqilo da maioria dos conceitos de vaporizao. Para a identificao dos agentes, neste grfico, mesmo que no se conheam todos os valores, alguns elementos esto evidentes e a complexidade menor do que aparenta: - A gua entra em ebulio a 100C. - O metoxiflurano , sabidamente menos voltil que a gua. - O ter o mais voltil dentre estes agentes. Alguma dificuldade pode surgir quanto ao halotano, isoflurano e enflurano, que tem estas propriedades fsicas muito prximas. O halotano e o isoflurano praticamente sobrepem suas curvas (presso de vapor de 243 e 239 mmHg, respectivamente, a 20 C e 760 mmHg). Seus pontos de ebulio tambm so prximos - 48,5 C para o isoflurano e 50,2 C para o halotano. O que resta o enflurano com ponto de ebulio de 56,5 C e uma presso de vapor de 175 mmHg a 20 e 760 mmHg de presso atmosfrica.
Referncias: Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, 2 Ed, Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1978; 72-3. Orkin FK - Anesthetic Systems, in Anesthesia, Miller RD, Churchill Livingstone, 1981:125-7.
243
PONTO 18
ANESTESIA INALATRIA
QUESTES TIPO S 18.S.01. O halotano o agente inalatrio que mais facilita a ocorrncia de arritmias cardacas. Essa caracterstica devida a(o): (1999) A) seu maior metabolismo heptico comparado com os demais halogenados; B) suas interaes com PaCO2 e hipotermia; C) sua partio tecido/sangue maior que sua partio sangue/gs; D) sua estrutura qumica do tipo alcano; E) suas interaes farmacolgicas com o N2O. 18.S.02. Sobre a presso de vapor do sevoflurano, correto afirmar que depende do seguinte fator: (1999) A) temperatura; B) presso atmosfrica; C) calor especfico do vaporizador; D) condutividade trmica do vaporizador; E) volume molar. 18.S.03. Sobre os efeitos cardiovasculares dos anestsicos inalatrios, pode-se afirmar que: (1998) A) a diminuio do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica com enflurano significativamente menor do que com halotano; B) a hipotenso arterial associada ao uso de halotano decorre principalmente da queda da resistncia vascular perifrica; C) em doses clnicas (1 a 2 CAM), observam-se quedas importantes na resistncia vascular perifrica e no dbito cardaco com isoflurano; D) o xido nitroso produz estimulao do sistema nervoso simptico; E) a depresso miocrdica observada com enflurano semelhante que ocorre com sevoflurano e desflurano. 18.S.04. Sobre o sevoflurano, quando comparado ao halotano, ao enflurano, ao isoflurano e ao desflurano, pode-se afirmar que: (1998) A) possui o menor coeficiente de partio sangue/gs; B) apresenta a maior concentrao alveolar mnima (CAM); C) tem a menor taxa de biotransformao; D) o mais bem indicado nos nefropatas; E) possui a maior taxa de degradao na presena de cal sodada. 18.S.05. Com relao aos efeitos respiratrios dos agentes inalatrios em adultos voluntrios, em regime de respirao espontnea, pode-se afirmar que: (1997) A) o valor de 1,5 CAM para o xido nitroso, em cmara hiperbrica, no produz depresso respiratria; B) os agentes halogenados no reduzem o volume-minuto respiratrio; C) os efeitos do isoflurano e do halotano na ventilao ocorrem por mecanismos diferentes; D) dos agentes halogenados, o enflurano o que apresenta menor efeito de depresso respiratria; E) o halotano e o enflurano causam diminuio da PaCO2 aps 6 horas de anestesia.
18.1 - Teorias da anestesia geral. Mecanismos de ao ao nvel celular; 18.2 - Mecanismos de ao ao nvel neurofisiolgico: crtex, diencfalo, tronco cerebral e medula. Vias polissinpticas e monossinpticas; 18.3 - Avaliao clnica dos nveis de anestesia (Guedel e outras); 18.4 - Agentes inalatrios: gases e lquidos volteis; 18.4.1 - Caractersticas fsico-qumicas. Biotransformao. Efeitos da induo enzimtica. Absoro, eliminao e distribuio. Caractersticas da induo e do despertar. Toxicidade; 18.4.2 - Aes e efeitos sobre o sistema nervoso central, sistema cardiovascular, respiratrio, urinrio, reprodutor, aes e efeitos sobre glndulas de secreo excrina e endcrina, msculo liso e esqueltico e crase sangnea. Mutagnese, carcinognese e teratognese; 18.5 - Indicaes e contra-indicaes. Complicaes: diagnstico, preveno e tratamento; 18.6 - Tcnicas de administrao.
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ANESTESIA INALATRIA
18.S.06. apontada como uma das teorias da anestesia geral produzida por agentes inalatrios: (1997) A) ligao ao receptor para reduzir o efeito inibitrio do GABA; B) diminuio da sntese da acetilcolina nas sinapses do tecido cerebral; C) inibio da transmisso sinptica por interao fsico-qumica na membrana; D) interao com receptores dopaminrgicos que modulam a ao da dopamina; E) bloqueio da ao inibitria da glicina na medula espinhal. 18.S.07. Em relao aos agentes inalatrios, correto afirmar que: (1997) A) ativam a enzima metionina-sintase, provocando mutagenicidade; B) a carcinognese est relacionada biotransformao; C) a teratognese est relacionada exposio crnica; D) inibem a fagocitose; E) o relaxamento da musculatura uterina s ocorre em altas doses. 18.S.08. Paciente obesa de 40 anos submeteu-se a duas anestesias com halotano num intervalo de 11 dias. Aps 14 dias da ltima interveno, laparotomia exploradora, desenvolveu ictercia e hepatite grave. O mecanismo provvel : (1996) A) aumento da biotransformao redutiva do halotano; B) ligao de metablitos a haptenos formando antgenos; C) reao anafilactide; D) predisposio gentica; E) aumento da biotransformao oxidativa do halotano. 18.S.09. Possui o maior coeficiente gordura/sangue: (1994) A) enflurano; B) isoflurano; C) halotano; D) sevoflurano; E) desflurano. 18.S.10. Anestsico inalatrio com maior estabilidade molecular: (1994) A) isoflurano; B) halotano; C) enflurano; D) desflurano; E) sevoflurano. 18.S.11. Em relao ao xido nitroso podemos afirmar: (1993) A) diminui o metabolismo cerebral; B) um anestsico potente; C) deprime o miocrdio; D) potente depressor respiratrio; E) no altera a sntese de DNA. 18.S.12. Para se conseguir anestesia cirrgica em 95% (DE95) dos pacientes usa-se: (1993) A) 1,0 CAM; B) 0,5 CAM; C) 2,0 CAM; D) 1,3 CAM; E) 0,75 CAM. 18.S.13. Anestsico inalatrio que confere recuperao ps-anestsica mais rpida quando utilizado por menos de 60 min: (1992) A) halotano; B) isoflurano; C) enflurano; D) metoxifluorano; E) ter.
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ANESTESIA INALATRIA
18.S.14. Com relao cal sodada: (1991) A) gros menores aumentam a capacidade de absoro do CO2; B) a slica serve para amolecer a mistura; C) compatvel com todos os agentes inalatrios conhecidos; D) gros pequenos oferecem menor resistncia ao fluxo dos gases; E) o principal componente da mistura o hidrxido de sdio. 18.S.15. A hipxia de Fink ocorre durante o (a): (1991) A) induo com xido nitroso; B) uso de xido nitroso em cirurgias de fossa posterior; C) emergncia da anestesia com xido nitroso; D) ventilao pulmonar com oxignio 100%; E) entubao aps desnitrogenizao. 18.S.16. CAM (BAR) a CAM na qual 50% dos pacientes: (1991) A) no reagem picada de agulha; B) reagem ao estmulo auditivo; C) no tossem quando entubados; D) esto acordados; E) tm bloqueadas suas respostas autonmicas inciso da pele. 18.S.17. Anestsico inalatrio que aumenta o fluxo sangneo na artria heptica, quando inalado em concentraes de 2 CAM: (1990) A) halotano; B) enflurano; C) isoflurano; D) ciclopropano; E) xido nitroso. 18.S.18. Anestsico inalatrio que causa maior depresso na curva de resposta inalao de CO2, na ausncia de estmulo cirrgico e com CAM comparveis: (1990) A) halotano; B) enflurano; C) isoflurano; D) metoxiflurano; E) xido nitroso. 18.S.19. Anestsico inalatrio que pode aumentar a concentrao srica de ons fluoreto inorgnica, quando administrada por tempo prolongado, levando a alteraes na capacidade de concentrao urinria em nvel subclnico: (1990) A) halotano; B) enflurano; C) isoflurano; D) ciclopropano; E) xido nitroso. 18.S.20. Maior depresso do miocrdio em doses equipotentes: (1988) A) halotano; B) enflurano; C) isoflurano; D) ter dietlico; E) metoxiflurano. 18.S.21. ltimo reflexo a desaparecer numa anestesia: (1988) A) gltico; B) farngeo; C) carnico; D) peritoneal; E) corneano.
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ANESTESIA INALATRIA
18.S.22. O acmulo dos anestsicos inalatrios nos tecidos orgnicos ocorre: (1987) A) inicialmente no fgado; B) em diferentes velocidades para os diferentes tecidos; C) somente quando a concentrao alveolar de 1,3 da CAM; D) em velocidade que independe do fluxo sangneo; E) aps a saturao das gorduras. 18.S.23. O enflurano: (1987) A) aumenta o fluxo sangneo heptico; B) diminui a resistncia vascular renal; C) aumenta a liberao de hormnio antidiurtico; D) aumenta o ritmo de filtrao glomerular; E) diminui a secreo de aldosterona. 18.S.24. Modifica(m) a CAM dos anestsicos inalatrios: (1987) A) tempo da anestesia; B) narcticos; C) sexo; D) volemia; E) hipxia. 18.S.25. Concentrao em que comea a ocorrer depresso miocrdica com o xido nitroso: (1987) A) 40%; B) 50%; C) 60%; D) 70%; E) 75%. 18.S.26. Causa menor depresso respiratria: (1986) A) ter dietlico; B) halotano; C) enflurano; D) isoflurano; E) metoxiflurano. 18.S.27. Possui maior coeficiente de partio sangue/gs a 37 C: (1986) A) ciclopropano; B) xido nitroso; C) halotano; D) enflurano; E) isoflurano. 18.S.28. Menor presso de vapor a 20 C: (1986) A) halotano; B) isoflurano; C) metoxiflorano; D) enflurano; E) haloter. 18.S.29. Anestsico que menos deprime o inotropismo cardaco: (1985) A) metoxiflurano; B) halotano; C) xido nitroso com opiceos; D) enflurano; E) isoflurano. 18.S.30. Aplasia da medula ssea est relacionada ao uso prolongado de: (1985) A) halotano; B) enflurano; C) xido nitroso; D) ter etlico; E) metoxiflurano.
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ANESTESIA INALATRIA
18.S.31. Durante a anestesia geral ocorre aumento do(a): (1984) A) fluxo sangneo renal; B) filtrao glomerular; C) excreo de sdio; D) concentrao urinria de solutos; E) eliminao de gua. 18.S.32. Anestsico inalatrio com maior grau de biotransformao: (1984) A) halotano; B) metoxifluorano; C) enflurano; D) isofluorano; E) xido nitroso. 18.S.33. Anestsico inalatrio mais solvel na borracha: (1984) A) xido nitroso; B) enfluorano; C) ter dietlico; D) metoxifluorano; E) halotano. 18.S.34. Anestsico que ativa o sistema simptico: (1983) A) ter etlico; B) halotano; C) metoxiflurano; D) enflurano; E) xido nitroso. 18.S.35. Agente que promove elevao mais acentuada dos nveis de tiroxina do plasma: (1983) A) ter B) halotano C) tiopental D) metoxiflurano E) alfaxolona 18.S.36. Anestsico halogenado que no deprime nem sensibiliza o miocrdio s catecolaminas: (1983) A) isoflurano; B) halotano; C) metoxiflurano; D) triclorcetileno; E) enflurano.
QUESTES DO TIPO M 18.M.01. Quando ocorre queda do dbito cardaco durante o uso de halotano, deve-se reduzir a concentrao inspirada do agente anestsico, em razo: (1998) 1 - da sua solubilidade sangnea; 2 - da rpida elevao da relao entre as concentraes expirada e inspirada; 3 - do agravamento da depresso cardaca; 4 - da sua solubilidade nos tecidos. 18.M.02. Causa(s) de midrase durante anestesia com halotano: (1994) 1 - plano profundo de anestesia; 2 - hipercarbia; 3 - estimulao cirrgica; 4 - hiperoxia.
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ANESTESIA INALATRIA
18.M.03. Quando as aes dos anestsicos halogenados sobre as vias areas: (1992) 1 - diminuem a resistncia por broncodilatao; 2 - bloqueiam a resposta broncoconstritora da histamina; 3 - em asmticos o halotano prefervel ao isoflurano; 4 - bloqueiam a liberao de histamina. 18.M.04. O xido nitroso aumenta o(a): (1991) 1 - resistncia vascular pulmonar; 2 - fluxo sangneo cerebral; 3 - atividade do msculo esqueltico; 4 - atividade da vitamina B12, interferindo na enzima metionina sintetase. 18.M.05. Podemos afirmar em relao biotransformao do halotano: (1991) 1 - capaz de induzir sua prpria biotransformao; 2 - metabolismo redutivo libera fluoretos inorgnicos; 3 - a via oxidativa a predominante; 4 - a induo enzimtica est aumentada entre anestesistas. 18.M.06. Anestsico(s) inalatrio(s) que altera(m) muito pouco a resistncia vascular sistmica: (1990) 1 - cilclopropano; 2 - ter dietlico; 3 - enflurano; 4 - halotano. 18.M.07. Em relao funo renal, os anestsicos inalatrios halogenados determinam: (1990) 1 - alcalose metablica; 2 - acidose metablica; 3 - alcalose respiratria; 4 - acidose respiratria. 18.M.08. O halotano: (1987) 1 - aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio; 2 - diminui a resposta ventilatria hipxia; 3 - aumenta a resistncia perifrica; 4 - diminui o dbito cardaco. 18.M.09. O tempo de regresso da anestesia inalatria depende do(a): (1987) 1 - profundidade da anestesia; 2 - dbito cardaco; 3 - ventilao pulmonar; 4 - fluxo sangneo cerebral. 18.M.10. A presso parcial alveolar de um anestsico inalatrio : (1985) 1 - diretamente proporcional ventilao; 2 - diretamente proporcional ao dbito cardaco; 3 - inversamente proporcional solubilidade no sangue; 4 - diretamente proporcional solubilidade nas gorduras. 18.M.11. Caractersticas do plano profundo da anestesia pelo ter: (1983) 1 - ausncia do reflexo fotomotor; 2 - respirao diafragmtica; 3 - ausncia de secreo lacrimal; 4 - midrase. 18.M.12. Reduz(em) a resistncia da via area inferior: (1983) 1 - halotano; 2 - ter etlico; 3 - enflurano; 4 - alfaxolona.
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ANESTESIA INALATRIA
18.M.13. Caracterstica(s) do halotano: (1983) 1 - deprime a musculatura uterina; 2 - alto percentual de metabolizao heptica; 3 - Aumenta o fluxo sanguneo cerebral; 4 - No altera a quimiossensibilidade ao CO2.
QUESTES DO TIPO G 18.G.01. Correlacione: (1995)

FA/F1 1
A B
0,8
C
D E
0,6
0,4 0 10 20 30 Tempo (em minutos) de Administrao
1 - halotano; 2 - sevoflurano; 3 - desflurano; 4 - isoflurano; 5 - xido nitroso.
18.G.02. Correlacione o dbito cardaco (% do controle) com os anestsicos inalatrios: (1990)
175 150 125 A

C
DC (%)
100 75 50 25 0 1,0
D E
1,5
2,0
2,5
3,0
4,0 CAM
1 - halotano 2 - xido nitroso 3 - ter dietlico 4 - isoflurano 5 - enflurano
() () () () ()
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ANESTESIA INALATRIA
NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 18.S.01 - Resposta: D
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Philadelphia, JB Lippincott Company, 1991 45-47. Eger II EI - New lnhaled Anesthetics; Sevoflurane and Desflurane. IARS Review Course Lectures. 1997;40.
Comentrio - Os agentes halogenados do tipo alcano so arritmognicos e por isso a maioria foi descartada na prtica clnica, permanecendo o halotano por seu perfil farmacolgico. Este um efeito no miocrdio e no sistema de conduo que no tem relao com o tipo de cirurgia ou com os coeficientes de partio. A hipotermia ou o aumento da PaCO2 podem facilitar arritmias como efeito prprio, mas no so responsveis pela arritmognese do halotano.
18.S.02 - Resposta: A Comentrio - A presso de vapor de um lquido depende da temperatura em que se encontra. A presso atmosfrica, o calor especfico e a condutividade trmica do vaporizador, alm do volume molar, no tm influncia sobre a presso de vapor.
Referncias: Torres MLA, Mathias RS - Fsica e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardeili MA - Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996:284. Barker SJ, Tremper KK - Fsica Aplicada Anestesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993:135.
18.S.03. Longnecker DE, Cheung AT - Pharmacology of Inhalational Anesthetics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1123-1158.
18.S.03 - Resposta: D Comentrio - O xido nitroso tende a ativar o sistema nervoso simptico. Tal efeito evidente quando associado a outros agentes inalatrios ou opiides. A hipotenso arterial, observada com o halotano, dose-dependente e resulta da diminuio do dbito cardaco (DC). O isoflurano produz diminuio dose-dependente na resistncia vascular perifrica (RVP), com conseqente hipotenso arterial; em contraste com o halotano e o enflurano, mantm o DC, mesmo em anestesias moderadamente profundas. Comparando-se os efeitos do enflurano com os do halotano, observamos maiores quedas no DC e RVP com o primeiro agente. Os efeitos cardiovasculares do sevoflurano e do desflurano so semelhantes aos do isoflurano, com mnima depresso miocrdica.
Referncias: Katayama M - Anestesia lnalatria, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;334-335. Longnecker DE, Miller FL - Pharmacology of lnhalational Anesthetics, em: Rogers MC, TinkerJH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993; 1071-1081.
18.S.04. Longnecker DE, Cheung AT - Pharmacology of Inhalational Anesthetics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1123-1158.
18.S.04 - Resposta: E Comentrio - O coeficiente sangue/gs do sevoflurano 0,69 - intermedirio entre o do isoflurano e do desflurano. Sua CAM 1,7-2,0%, inferior do desflurano (6,0%). A taxa de biotransformao 5%, maior que a do isoflurano e do desflurano. Dentre os agentes citados, produz os maiores nveis de flor inorgnico no ps-operatrio, com contra-indicao relativa para os pacientes nefropatas. Possui a maior taxa de degradao na presena de cal sodada, com formao do composto A.
Referncias: Stevens WO, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoeiting RK Clinical Anesthesia, 3a Ed, Philadelphia. Lippincott Raven, 1996:360-364. Longnecker DE, Miller FL - Pharmacology of Inhalational Anesthetics, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993; 1053-1086.
18.S.05. Pagel PS, Farber NE, Warltier DC - Cardiovascular Pharmacology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 96-124.
Comentrio - Todos os agentes anestsicos inalatrios levam depresso respiratria, tendo como resultado final a elevao da PaCO2. O efeito est relacionado diretamente com a dose e inclui alteraes no volume ventilatrio, na frequncia respiratria ou na atividade dos msculos ventilatrios. Em condies experimentais, usando-se cmara hiperbrica, o N2O no valor de 1,5 CAM apresenta um potente efeito depressor respiratrio. O enflurano dos agentes halogenados que apresenta maior efeito de depresso respiratria. Aps 6 horas de anestesia com enflurano e halotano, os valores da PaCO2 so inferiores aos encontrados com 3 horas em pacientes com respirao espontnea.
Referncias: Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1996; 359-383. Pavlin EG, Su JY - Cardiopulmonary Pharmacology, em: Miller RD, Cuchiara RF, Miller Jr ED et al - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 125-156.
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ANESTESIA INALATRIA
18.S.06 - Resposta: C Comentrio: Os anestsicos gerais produzem um efeito por interao reversvel de suas molculas com a membrana celular ou com receptores, reduzindo a transmisso sinptica. Para os agentes inalatrios, uma das teorias infere um mecanismo molecular, relacionando solubilidade do agente nos lipdios com sua capacidade de agregar-se poro lipdica da membrana celular.
Referncias: Richter JJ - Mechanisms of General Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 129-139. Kennedy SK, Longnecker DE - History and Principles of Anesthesiology, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al - Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill, 1996; 295-306.
NOTA DOS EDITORES 18.S.06. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
18.S.07 - Resposta: C Comentrio - Os agentes inalatrios no ativam a enzima metionina-sintase, caracterstica importante para a mutagenicidade, porque a enzima necessria para a sntese de cido desoxirribonucleico. Nenhum agente tem carcinogenicidade demonstrada. A teratogenicidade est relacionada ao uso crnico. Nenhum deles inibe a fagocitose. Todos relaxam a musculatura uterina a termo, de maneira dose dependente e passam facilmente para o feto.
Referncias: Katayama M - Anestesia inalatria, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia. SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996; 326-340. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Manual de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1991;175-178.
18.S.08 - Resposta: B Comentrio - A incidncia de hepatite ps-halotano de 1:35.000 e os fatores de risco incluem: mltiplas exposies em curto espao de tempo, sexo feminino, meia idade e obesidade. Dois mecanismos so aventados: 1) Ligao irreversvel de produtos do metabolismo redutivo aos hepatcitos, destruindo-os. Este um quadro agudo de um a trs dias de ps-operatrio; 2) Ligao de metablitos a haptenos gerando reao antgeno anticorpo por exposies mltiplas, sendo mais lento, seis a quatorze dias, levando leso heptica com sintomatologia semelhante hepatite viral.
Referncias: Ferreira MBC, Martins ALC - Anestsicos lnalatrios, em: Manica JT - Anestesiologia Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994; 123-144. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1185-1214.
18.S.09 - Respostas: C Comentrio - Usa-se o conceito de coeficiente de partio dos anestsicos inalatrios, a 37 C, para avaliar a afinidade de cada anestsico pelos diferentes tecidos do organismo. O desflurano tem um coeficiente gordura/sangue de 27,2, o enflurano 36, o isoflurano 45, o sevoflurano 47,5, enquanto o halotano possui o coeficiente de 60.
Referncias: Stevens WC e Kingston HGG - Inhalation anesthesia, em Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK - Clinical anesthesia, 2 ed, Philadelphia, Lippincott , 1992, 439-465. Katayama M - Anestesia inalatria, em Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP-TSA: Curso de atualizao e reciclagem, So Paulo, Atheneu, 1991, 357-367.
18.S.08. Ferreira MBC, Martins ALC - Farmacodinamica dos Anestsicos Inalatrios, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 251-270. Stevens WC, Kingston HGG Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
18.S.09. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Katayama M - Anestesia Inalatria, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 326-340.
18.S.10 - Resposta: D Comentrio - A degradao de um anestsico, por exemplo pela cal sodada, est relacionada com sua estabilidade molecular: molculas instveis formam compostos txicos tanto in vitro como in vivo. A escala de estabilidade molecular dos agentes inalatrios parece ser a seguinte: desflurano-isoflurano-enflurano-halotano-sevoflurano. O desflurano possui notvel estabilidade molecular, resistindo biotransfomao (taxa de metabolismo da ordem de 0,02%).
Referncias: Nocite JR - Novos Anestsicos Inalatrios. Rev Bras Anestesiol, 1992; 42: 387-392. Strum DP, Johnson BH, Eger II EI - Stability of Sevoflurane in Soda Lime. Anesth Analg, 1987; 66: 983-985.
18.S.11 - Resposta: C Comentrio - O xido nitroso em concentraes maiores que 50% pode produzir analgesia e amnsia. Sua CAM 104 Vol%, inviabilizando o seu uso como anestsico nico, embora seja um bom analgsico. Deprime o miocrdio, mas este efeito contrabalanado por seu estmulo simptico. Deprime ligeiramente a respirao. Aumenta o metabolismo cerebral. Altera um enzima dependente da vitamina B12, necessria para a sntese de DNA, a metionina sintetase. A implicao deste achado na clnica desconhecido.
Referncias: Hickle RS - Administration of General Anesthesia em Firestone LL - Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussets General Hospital, 3 Ed, Boston, Little Brown and Company, 1988; 158-160. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, New York, Lippincott Co, 1989; 293-312.
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ANESTESIA INALATRIA
NOTA DOS EDITORES 18.S.12. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A CAM do anestsico a concentrao alveolar mnima, a uma atmosfera, que previne o movimento de 50% dos indivduos em resposta ao estmulo doloroso. Tem sido sugerido que a dose anestsica que evita a resposta em 95% dos indivduos (DE 95) a que mais se aproxima das necessidades clnicas. Na prtica se multiplica a CAM pelo fator 1,25 ou 1,30 para se garantir anestesia cirrgica.
Referncias: Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 293-312. De Jong RH, Eger II EI - Mac expanded: AD 50 and AD95 values of common inhalation anesthetics in man. Anesthesiology, 1975; 42: 384.
18.S.13. White PF, Vlymen JM Outpatient Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240.
Comentrio - Alguns investigadores tm demonstrado que o enflurano, quando utilizado em cirurgias com durao inferior a 90 min, confere uma recuperao ps-anestsica mais rpida do que os demais anestsicos inalatrios.
Referncias: White PF - Outpatient Anesthesia, em Anesthesia, Ed: Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990; 2025-2059. Apfelbaum JL - Current Concepts in Outpatient, em Anesth Analg Suplement, 1989; 102-108.
Comentrio - A cal sodada uma mistura de hidrxidos, na qual predomina o hidrxido de clcio. A slica acrescentada mistura para endurec-la, atenuando a formao de p, que poder ser inalado pelo paciente. A cal sodada incompatvel com o tricloroetileno. Este agente inalatrio se decompe em produtos txicos quando em contato com lcalis e calor. Gros muito pequenos diminuem os interstcios por onde devem fluir os gases, aumentando a resistncia ao fluxo, porm, quanto menores os gros maior ser a capacidade de absoro, pelo aumento da superfcie de contato.
Referncia: Orkin FK - Anesthetic Systems. Em Anesthesia, Miller RD, Vol. 1, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986: 117-160. Jones MJ - Breathing Systems and Vaporizers. Em Nimmo W, Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Blackwell Scientific Publications, Londres, 1989: 327-342.
18.S.15 - Resposta: C Comentrio - A hipxia por difuso, descrita por Fink, acontece durante a emergncia de anestesia geral inalatria com xido nitroso. Este gs, pelo seu baixo coeficiente de solubilidade sangue/gs, passa rapidamente aos alvolos. Quando interrompida a sua administrao, determina diluio do oxignio neste espao levando diminuio da PaO2, seguindo a lei das presses parciais de Dalton.
Referncias: Medrado VC - Anestsicos Inalatrios, em Farmacologia, Silva P, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989: 356-366. Eger II EI - Uptake and Distribution, em Anesthesia, Miller RD, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 85-104.
18.S.16 - Resposta: E Comentrio - A CAM (BAR) (blocked the adrenergic response) definida por Roizen como a concentrao alveolar mnima do anestsico inalatrio onde 50% dos pacientes tm bloqueadas suas respostas adrenrgicas inciso da pele. Dentre as diversas CAM: CAM acordado, CAM inciso, CAM entubao e CAM (BAR), esta ltima a que apresenta maiores valores.
Referncias: Roizen MF, Horrigan RW, Frazer MB - Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardiovascular responses to incision - MAC BAR. Anesthesiology, 1981; 54: 390-398. Medrado VC - Anestsicos Inalatrios, em Farmacologia, Silva P, 3 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989: 356-366.
18.S.17. Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 36-76. Parks DA, Skinner KA, Gelman S, Maze M - Hepatic Physiology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 647-662.
Comentrio - O fluxo sangneo venoso portal diminui durante a administrao de 1 CAM de halotano e isoflurano. Por outro lado, o fluxo sangneo na artria heptica aumenta com a inalao de isoflurano a partir de 2 CAM, mas diminui com inalao de halotano, proporcionalmente ao grau de depresso da presso arterial e dbito cardaco, causados por esse halogenado. Esses dados sugerem que o suprimento de O2 heptico melhor mantido com isoflurano.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1987:53. Mazze M - Hepatic Physiology, em Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, vol. 2, New York, Churchill Livingstone, 1986:1202.
253
ANESTESIA INALATRIA
18.S.18 - Resposta: B Comentrio - Os anestsicos inalatrios produzem depresso da ventilao caracterizada por depresso da curva de resposta inalao de CO2. Na ausncia de estmulo cirrgico e em CAM comparveis, o enflurano produz maior elevao no CO2 arterial do que os outros anestsicos inatatrios. O xido nitroso, quando utilizado em associao com enflurano, produz maior depresso ventilatria.
Referncias: Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em Stoelting RK, Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1987: 50-51. Forrest JB - Comparative Pharmacology in Inhalation Anesthetics, em Nunn JF, General Anesthesia, 5 Ed, London, Butterworth, 1989:67-68.
NOTA DOS EDITORES 18.S.18. Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 36-76.
18.S.19 - Resposta: B Comentrio - A administrao prolongada do enflurano, mas no a do halotano e nem do isoflurano, pode levar a um acmulo de ons fluoreto inorgnico em concentraes acima de 15 mML-1 , podendo dessa forma alterar a capacidade de concentrao da urina pelo rim, de maneira reversvel.
Referncias: Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em Stoelting RK, Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1987 55-56. Miller RD - Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:723-724.
18.S.20 - Resposta: B Comentrio - De uma forma geral, todos os agentes inalatrios produzem depresso da fibra miocrdica. Destes, o enflurano promove a maior depresso da contratura miocrdica, com menor queda na presso artica mdia, promovendo aumento do trabalho cardaco. O ter dietlico estimula o SN simptico aumentando a presso arterial e a freqncia cardaca. Robbins (1945) demonstrou que a dose para produzir depresso miocrdica, em ces, usando-se ter, seria 50% maior (230 a 250 mg%) do que a necessria para produzir parada respiratria (150 a 160 mg%). Esta foi uma das causas da consagrao do ter como uma das drogas mais seguras j utilizadas. O metoxiflurano tem uma influncia semelhante ao halotano, porm mantm uma presso artica mais elevada, ocasionando aumento do trabalho, o que pode comprometer um miocrdio insuficiente.
Referncias: Siker ES - Pros and Cons of Balanced versus Inhalational Anesthesia, ASA Ref Courses in Anesth, 1980: 170. Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, 2 ed, Guanabara, Rio de Janeiro, 1978: 1051-1087.
18.S.19. Stoelting RK - Inhaled Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 36-76. Baden JM, Rice SA - Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 147-173.
18.S.21 - Resposta: C Comentrio - De acordo com os estgios da anestesia propostos por Guedel, os reflexos comeam a ser deprimidos no estgio II, com diminuio do tnus palpebral e do tnus das musculaturas de deglutio, larngeas e farngeas. Ainda podem ocorrer vmitos no estgio III do plano I. Neste estgio o reflexo palpebral tambm abolido. No Plano II comeam a desaparecer os reflexos de fechamento das cordas vocais e desaparem o reflexo corneano. No Plano III desaparecem os reflexos fotorreativos pupilares, permanecendo a pupila em midrase. No plano IV desaparece o reflexo da carina.
Referncias: Dripps RO, Eckenhoff JE, Vandan LD - Anestesiologia, 5 ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1980: 147.
18.S.22 - Resposta: B Comentrio - Os tecidos orgnicos acumulam anestsicos em diferentes velocidade, dependendo do fluxo sangneo, da massa e da concentrao alveolar. A CAM dos agentes anestsicos inalatrios varia com a idade, fatores metablicos e administrao concomitante de outras drogas. A 1,3 CAM dever ocorrer a saturao dos pulmes no primeiro minuto da anestesia, a dos rins at o 4 minuto, a do crebro no 16 minuto e a do fgado no 30 minuto. Quando a pele, ossos, msculos se aproximarem de sua capacidade total de saturao as gorduras encontrar-se-o em menos de 10% de sua capacidade total de saturao.
Referncias: Silva JMC, Katayama M, Lowe HJ - Bases Farmacolgicas para o uso do ter Venoso em anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1985; 35(1): 91-97.
18.S.23 - Resposta: C Comentrio - Os anestsicos inalatrios (dentre eles o enflurano e os venosos) Podem produzir as seguintes alteraes renais): 1) Liberao do sistema renina-angiotensina e aldosterona; 2) Diminuio do fluxo sangneo renal, diminuio do ritmo de filtrao glomerular e aumento da resistncia vascular renal; 3) Aumento da liberao de hormnio antidiurtico e maior reabsoro de gua ao nvel do tbulo distal, com diminuio do volume e aumento da osmolaridade ao nvel do tbulo distal, com diminuio do volume e aumento da osmolaridade urinria.
Referncias: Vianna PTG - Funo Renal e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(2) :88.
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ANESTESIA INALATRIA
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A CAM a concentrao alveolar mnima do anestsico a uma atmosfera de presso, que produz imobilidade em 50% dos pacientes ou animais expostos a um estmulo doloroso. A CAM no afetada pela durao da anestesia, sexo, hipxia, anemia moderada ou ainda presso sangnea, que no ponha em risco a vida. A adio de outras drogas ou anestsicos como os narcticos e o xido nitroso diminui a CAM do anestsico inalatrio principal.
Referncias: Leme NSC - Anestesia lnalatria, em Anestesiologia. Posso I, So Paulo, Panamed 1986;275.
18.S.25 - Resposta: A Comentrio - O xido nitroso foi considerado um agente anestsico desprovido de efeitos sobre o corao e por isso um timo veculo para a administrao de agentes inalatrios mais potentes. No entanto, sabe-se que ele deprime diretamente o miocrdio, sendo que seus efeitos simpaticomimticos mascaram clinicamente os efeitos desta depresso. Alguns estudos em animais ou em humanos indicam que o xido nitroso apresenta propriedade cardiopressora e que esta propriedade, apesar de discreta, comea a aparecer em concentrao de 40%. Apesar da estimulao simptica mascarar este fato at mesmo quando o xido nitroso administrado associado ao halotano e enflurano, achados como a diminuio de 10% na reduo da amplitude do balistocardiograma em humanos respirando 40% de xido nitroso em oxignio, sugere uma depresso direta do miocrdio.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, Churchill Livingstone Inc. 2 Ed, 1986; 656-659.
18.S.26 - Resposta: A Comentrio - Estudos clssicos realizados por Eger II demonstraram que o ter dietlico causa depresso respiratria quando comparado a outros anestsicos inalatrios. Esta avaliao foi feita atravs dos nveis de PaCO2. A elevao da PaCO2 conseguida quando a concentrao deste anestsico inalatrio ultrapassa de trs vezes a concentrao alveolar mnima (CAM).
Referncias: Miller RD - Anesthesia. Churchill-Livingstone, New York, 1981; 373.
18.S.27 - Resposta: C Comentrio - Os coeficientes do partio sangue/gs a 37 C so: - Ciclopropano 0,4 - 0,6 - xido nitroso 0,47 - Isoflurano 1,4 - Enflurano 1,8
Referncias: Miller RD - Anesthesia. Churchill-Livingstone, New York, 1981; 3.11.
- Halotano 2,4
18.S.28 - Resposta: C Comentrio - possvel construir para todos os lquidos volteis uma curva de presso de vapor, utilizando-se a relao entre a temperatura e a presso de saturao do vapor. A presso de vapor estabelece relao inversa com o ponto de ebulio. O metoxiflurano o agente anestsico inalatrio com menor presso de vapor a 20 C e ponto de ebulio elevado. Estas caractersticas limitam a introduo de uma grande quantidade de anestsico durante a induo, visto que o nmero de molculas sob a forma de vapor na superfcie do lquido pequena. Em mmHg a presso de vapor do metoxiflurano 3, do halotano 243, do isoflurano 239 e do enflurano 175.
Referncias: Cagnolati CA - Fsica para o Anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30:5:363-371.
18.S.29 - Resposta: E Comentrio - O isoflurano no parece modificar a contratilidade do miocrdio no homem. Os outros halogenados significativamente deprimem o inotropismo cardaco em concentraes anestsicas (1 a 1,5 CAM). O xido nitroso, quando associado a narcticos, deprime a funo ventricular, que mais acentuadamente deprimida quando se o associa a halogenados.
Referncias: Merin RG - A funo do corao: efeitos de drogas anestsicas e adjuvantes. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31: 445-452.
255
ANESTESIA INALATRIA
18.S.30 - Resposta: C Comentrio - O xido nitroso pode causar anemia megaloblstica em pacientes e pessoal de salas de cirurgias expostos cronicamente ao gs. O mecanismo da depresso medular foi recentemente determinado quando estudos demonstraram que este anestsico deprime a metionina sintetase, enzima responsvel por nveis sangneos adequados de metionina, aminocido responsvel pela adequada funo hematopoitica da medula ssea.
Referncias: Atkinson RS - A synopsis of anaesthesica. Bristol, John Wright & Sons Ltda. Publ, 1977; 180.
NOTA DOS EDITORES
18.S.31 - Resposta: D Comentrio - A maioria das anestesias gerais possui o efeito de deprimir a hemodinmica renal e a formao de urina. As alteraes funcionais so qualitativamente similares, mas quantitativamente diferente para os diversos agentes. As alteraes registradas so: intensa resposta vasocontritora, diminuio do fluxo sangneo renal, diminuio da eliminao de gua, antidiurese, aumento da concentrao urinria de solutos, aumento da osmolaridade, liberao de aldosterona e hormnio antidiurtico, e tambm pode ocorrer aumento da reabsoro tubular.
Referncias: Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, Guanabara, Rio de Janeiro, 2 ed, 1978:904
18.S.32 - Resposta: B Comentrio - Por muitos anos presumiu-se que, com exceo do tricloroetileno, os anestsicos inalatrios fossem inertes, isto , excretados pelos pulmes e no metabolizados no corpo. Usando compostos radioativos, Van Dyke e colegas descobriram que os anestsicos inalatrios so convertidos em dixido de carbono e seus metablitos excretados pelos rins. Estudos subseqentes mostraram que a maioria dos anestsicos inalatrios metabolizada em um grau de 10 a 20% da dose administrada, enquanto o metoxiflurano biotransformado em 50%. Os anestsicos so biotransformados na frao mitocndrica do fgado e de outros rgos, onde devem no somente induzir ou aumentar sua taxa de metabolismo como ser influenciados por substncias indutoras de microssomas, como o fenobarbital.
18.S.32. Marshall BE, Longnecker DE - General Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 307-330.
Referncias: Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD, Anestesiologia, 5a ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1980:91-92. Goodman Gilman A, Goodman LS & Gilman A, As bases farmacolgicas da teraputica, 6 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983:256-7.
18.S.33 - Resposta: D Comentrio - Os anestsicos inalatrios so solveis nas partes de borracha condutora dos sistemas de anestesia em proporo concentraes e aos coeficientes de partilha borracha-gs, podendo causar deteriorao da borracha e ocasionar a administrao de considerveis quantidades de anestsico a outro paciente no qual seja, em seguida, usado o mesmo equipamento. O quadro apresenta a solubilidade dos agentes anestsicos inalatrios na borracha:
Agentes xidro Nitroso Ciclopropano Fluroxeno ter divinlico ter dietlico Enflurano Halotano Clorofrmio Metoxiflurano Tricloroetileno Coeficientes de partilha borracha/gs (25 C) 1,2 6,6 20 45 58 74 120 300 635 840
Referncias: Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD, Anestesiologia, 5 ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1980:91:93,
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ANESTESIA INALATRIA
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - O ter etlico induz liberao de noradrenalina proporcional sua concentrao sangunea (profundidade da anestesia). Essa liberao de noradrenalina contrabalana o seu efeito cardiodepressor direto.
Referncias: Wylie WD & Churchill - Davidson HC, A Practice of Anaesthesia, 3rd Ed, 1972:305.
18.S.35 - Resposta: A Comentrio: Alguns agentes inalatrios como o ciclopropano e o ter estimulam endgena de catacolaminas e devem ser evitados em pacientes com hipertireoidismo. Segundo Oyama e cols. O ter promove acentuado aumento de toroxina do plasma, o halotano moderado e o metoxiflurano nenhum. Os anestsicos venosos comumente empregados no alteram os nveis de tiroxina do plasma.
Referencias: Braz JRC - Anestesia em Endocrinopatias. Rev Bras Anestesiol, 1982;32:165-75.
18.S.36 - Resposta: A Comentrio - Os anestsicos halogenados predispem a arritmias cardacas por facilitarem o aparecimento de distrbios da conduo pelas catecolaminas. A principal responsvel por essa ao parece ser a alterao da condutibilidade das fibras de Purkinje (desuniformidade da conduo) produzida por esses agentes em concentraes anestsicas. Muito embora o enflurano tenha menor tendncia para produzir essas alteraes comparado ao halotano, o isoflurano, ao que tudo indica, por no agir nas fibras de Purkinje, o anestsico halogenado que produz menor alterao da dose limiar de adrenalina capaz de deflagrar arritmia.
Referncias: Vieira ZEG - Isoflurano. Uma reviso crtica, Rev Bras Anestesiol, 1982,32:65-70.
18.M.01. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95.
Referncias: Eger EI EI - Uptake and Distribution, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1 994:1 01-1 23. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia Lippincott, 1996:359-383.
Comentrio - Nesta eventualidade, ocorre reduo de fluxo sanguneo pulmonar, com menor captao dos anestsicos de maior solubilidade sangnea. Isto eleva a presso parcial no alvolo e, conseqentemente, no sangue arterial, intensificando a depresso cardiovascular. Para os agentes de baixa solubilidade, a queda do dbito cardaco no tem maior efeito sobre a captao e distribuio.
18.M.02. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - Dilatao pupilar durante anestesia inalatria com halogenados potentes pode refletir no somente plano profundo de anestesia mas tambm ativao simptica por hipercarbia e estimulao cirrgica.
Referncias: Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia em Barash RK, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 439-465. Utting J - Awareness in Anaesthesia. Anaesthesia Intensive Care, 1075; 3: 334.
18.M.03. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - O tnus broncomotor diminui com o uso de todos os anestsicos halogenados, diminuindo a resistncia das vias areas; bloqueiam tambm a resposta broncoconstritora da histamina, no entanto no bloqueiam a liberao desta. Todos so efetivos em pacientes asmticos, mas o isoflurano pelo seu odor pungente irrita as vias areas.
Referncias: Stevens WC; Kingston HGG - Inhaled anesthetics, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989; 301. Medrado VC - Anestsicos inalatrios, em Farmacologia, Silvia P. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989; 361.
18.M.04 - Resposta: A Comentrio - O xido nitroso aumenta a resistncia vascular pulmonar, o fluxo sangneo cerebral e a atividade do msculo esqueltico. Inativa a vitamina B12, componente da enzima metionina sintetase, prejudicando sua ao.
Referncias: Brodski JB - Toxicity of Nitrous Oxide. In Nitrous Oxide, Egger II EI, London, Arnold, 1985: 259-279. Wood M - Inhalational Anesthetic Agents. In Drugs and Anesthesia. Pharmacology for Anesthesiologists. 2nd Ed, Wood M, Wood AJJ, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990: 225-270.
257
ANESTESIA INALATRIA
18.M.05 - Resposta: E Comentrio - Exposies repetidas ao halotano aumentam sua biotransformao, demonstrando que o halotano pode induzir sua prpria biotransformao. A via principal a oxidativa, produzindo cido trifluoractico, ons brometo e cloreto. Os ons brometos podem ser responsveis por sonolncia ps-operatria. Na vigncia de hipoxemia, a via redutiva ativada, formando-se maior quantidade de ons fluoreto, aumentando a hepatoxidade do halotano. A exposio de anestesistas concentraes subclnicas de halotano, estatisticamente, aumenta a capacidade de metabolizao da droga por induo enzimtica.
Referncias: Alves Neto O - Biotransformao Relacionada Toxidade de Anestsicos. Rev Bras Anestesiol 1986; 36: 449-475. Wood M - Inhalational Anesthetic Agents. In Drugs and Anesthesia. Pharmacology for Anesthesiologists. 2nd Ed, Wood M, Wood AJJ, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990: 225-270.
NOTA DOS EDITORES
18.M.06 - Resposta: C Comentrio - A resistncia vascular sistmica (RVS) obtida dividindo-se a presso de perfuso sistmica (presso arterial mdia menos a presso auricular direita) pelo dbito cardaco. A RVS aumentada pelo ciclopropano, reduzida pelo fluroxeno, enflurano e isoflurano e pouco alterada pelo ter diettico e halotano.
Referncias: Hickey RF & Eger II EI - Farmacologia Circulatria de Anestsicos Inalados. In: Miller RD Tratado de Anestesia, 2nd Ed, So Paulo, Manole, 1989:665-669. Stevens WC & Kingstone HGG - Inhalation Anesthesia. In: Barash PE, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989:301-302.
18.M.06. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95.
18.M.07 - Resposta: Comentrio - Todos os anestsicos inalatrios deprimem a funo, determinando diminuio do ritmo de filtrao glomerular (RFG), do fluxo sanguneo renal (FSR) e da excreo de eletrlitos, principalmente do sdio urinrio. A frao de filtrao (RFG/FSR) aumenta, j que a diminuio do RFG menor que a do fluxo sanguneo renal.
Referncias: Viana PTG, Yong, Yong LC, Lemonica - Anesthesia e Funo Renal. Anestesia nas Disfunes Renais. Em: Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, So Paulo, Sarvier, 1987 : 233-247. Mazze RI, Fujinaga M, Cousins MJ - Renal Diseases. In: Katz J, Benumof JL, Kadis LB Anesthesia and Uncommon Diseases, 3a Ed, Philladelphia, WB Saunders Co, 1990: 537-540 .
18.M.08 - Resposta: C Comentrio - O halotano deprime diretamente o corao, diminuindo o dbito cardaco. Atua sobre a musculatura lisa dos vasos, causando vasodilatao. Diminui o consumo de oxignio pelo miocrdio e diminui a resposta ventilatria hipxia.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone Inc. 1986; 654-656,676, 677.
18.M.08. Baden JM, Rice SA Metabolism and Toxicity of Inhaled Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 147-173.
18.M.09 - Resposta: E Comentrio - Vrios so os fatores que interferem na recuperao da anestesia inalatria. A eliminao dos agentes anestsicos funo do dbito cardaco, da ventilao pulmonar, da diferena das presses parciais de anestsicos venoso e alveolar e da solubilidade. Uma reduo do dbito cardaco ou aumento na ventilao provocaro queda rpida na concentrao alveolar do anestsico, podendo acelerar a recuperao aps uma anestesia com agentes mais solveis. No entanto, o tempo de depurao dos tecidos poder retardar a recuperao com agentes pouco solveis. Neste caso, aumentos na ventilao e circulao iro diminuir o tempos de eliminao. O tempo de anestesia assim como a profundidade da mesma tm influncia na recuperao. Anestesia de curta durao e superficiais tm tempo de regresso menor, porque um equilibrio incompleto permite que a concentrao alveolar de anestsico caia mais rapidamente. Aumentos do fluxo sangneo cerebral podem infIuenciar na recuperao, acelerando a aproximao entre a presso parcial de anestsico no crebro e o nvel decrescente de anestsico do lado arterial.
Referncias: Eger II EI - Captao e Mecanismo da Ao dos Anestsicos. Editora Manole Ltda. Sp. 1976; 260-264.
258
ANESTESIA INALATRIA
NOTA DOS EDITORES
18.M.10 - Resposta: B Comentrio - A ventilao causa um rpido aumento na presso parcial alveolar de um anestsico. Tal aumento no atinge a presso parcial do gs inspirado porque a captao do anestsico remove-o dos pulmes. A captao nos pulmes diretamente relacionada a 3 fatores: solubilidade no sangue, rendimento cardaco e a diferena entre as presses parciais alveolar e venosa do anestsico. A captao do anestsico pelos tecidos tambm governada pela solubilidade, fluxo sangneo do tecido e pela diferena nas presses parciais da artria e do tecido. A captao nos pulmes e a captao pelos tecidos so diretamente relacionadas, pois a captao nos pulmes simplesmente a soma das captaes pelos diversos tecidos.
Referncias: Eger II EI - Anesthetic Uptake and Action. Williams & Wilkins, Baltimore, 1974; 3-4
18.M.11- Resposta: E Comentrio - Conforme a descrio clssica de Guedell e Gillespie, o 4 plano do 3 estgio (cirrgico) da anestesia pelo ter caracteriza-se pela abolio dos reflexos oculares, paralisia intercostal e respirao diafragmtica, ausncia de secreo lacrimal e midrase por paralisao da inervao ocular.
Referncias: Bonica J - Obstetric Anesthesia & Analgesia, 1967:342
18.M.12 - Resposta: A Comentrio - Os anestsicos gerais, em sua maioria, relaxam o msculo liso, produzindo broncodilatao. A alfaxolona, no entanto, devido s propriedades anafilactides de seu veculo, o cremforo, pode levar broncoconstrio principalmente em pacientes com atopia ou histria pregressa de asma ou broncoespasmo.
Referncias: Pereira E - Agentes anestsicos usados por via venosa, Rev Bras Anestesiol, 1980,30:127-48
18.M.13. Marshall BE, Longnecker DE - General Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 307-330.
18.M.13 - Resposta: B Comentrio - O halotano deprime a atividade da musculatura lisa, por comprometer o processo do acoplamento excitao-contrao. Em consequncia, produz relaxamento da musculatura uterina e interfere com o mecanismo de auto-regulao da circulao cerebral, levando a vasodilatao e aumento do fluxo cerebral. O halotano compromete ainda a resposta central hipercarbia e apresenta baixo percentual de metabolizao heptica.
Referncias: Goodman & Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1980 :227-283
18.G.01. Eger II EI - Uptake and Distribution, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 74-95. Stevens WC, Kingston HGG Inhalation Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
18.G.01 - Resposta: 1-E, 2-C, 3-B, 4-D e 5-A Comentrio - O coeficiente de partio sangue-gs dos anestsicos inalatrios relaciona-se sua solubilidade, e, conseqentemente, velocidade com que so absorvidos e eliminados do organismo. O xido nitroso tem o coeficiente de partio sangue-gs de 0,47, enquanto o desflurano 0,45; o sevoflurano 0,65; o isoflurano 1,4 e o halotano 2,5.
Referncias: Eger II EI - New Inhalational Anesthetic Agents. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Philadelphia, Lippincott, 1993; 95-105. Saraiva RA - Anestsicos Inalatrios. Rev Bras Anestesiol, 1994; 44:43-52.
18.G.02 - Resposta: 1-D,2-A, 3-B, 4-C e 5-E Comentrio - O halotano e o enflurano, principalmente este ltimo, so os agentes halogenados que mais reduzem o dbito cardaco e este efeito corresponde aos seus efeitos sobre a presso arterial. J o isoflurano apresenta pouco efeito sobre o dbito cardaco, mas reduz acentuadamente a resistncia vascular sistmica e a presso arterial. O ter dietlico no reduz a presso arterial e tambm altera muito pouco o dbito cardaco. J o xido nitroso, que deprime diretamente o miocrdio, um agente simpaticomimtico e por isso tem seus efeitos atenuados sobre o miocrdio, provocando pequena elevao do dbito cardaco CAM igual a 1,0.
Referncias: Hickey RF, Eger II EI - Farmacologia Circulatria de Anestsicos Inalatrios. Em Miller RD Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989:665-675. Stevens WC, Kingston HGG - Inhalation Anesthesia. in Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989:301-303.
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PONTO 19
FARMACOLOGIA DOS ANESTSICOS LOCAIS
QUESTES TIPO S 19.S.01. O ajuste do pH da soluo de anestsico local com bicarbonato de sdio determina: (1999) A) reduo da toxidade sistmica do anestsico local; B) precipitao da base do anestsico local; C) reduo da constante de dissociao (pKa) do anestsico local; D) maior solubilidade do sal do anestsico local; E) aumento da frao no ionizada do anestsico local. 19.S.02. Em relao toxicidade cardaca dos anestsicos locais, administrados por via venosa em infuso contnua, correto afirmar que: (1998) A) a lidocana se caracteriza por produzir arritmias ventriculares; B) a ropivacana tem menor capacidade miocrdio-depressora que a lidocana; C) a etidocana deprime o sistema de conduo do estmulo, mas no o miocrdio; D) a prilocana tem menor potencial de toxicidade cardaca e pode ser infundida numa dose comparativamente maior; E) a bupivacana tem intenso inotropismo negativo, mas raramente altera o ECG. 19.S.03. Sobre o metabolismo dos anestsicos locais, correto afirmar que: (1998) A) a maior toxicidade da bupivacana e da etidocana se deve ao metabolismo heptico, que fluxo-dependente; B) as aminoamidas so processadas no figado aps hidrlise pela pseudocolinesterase; C) a cocana eliminada pela urina sem alterao e em maior quantidade que os outros aminosteres; D) aps hidrlise dos aminosteres pela colinesterase plasmtica, ocorre conjugao com cido glicurnico no fgado e eliminao biliar; E) o metabolismo das aminoamidas semelhante ao dos benzodiazepnicos. 19.S.04. Pode ocorrer taquifilaxia durante a anestesia peridural contnua com lidocana. Este fenmeno explicado: (1998) A) pelo aumento na absoro do anestsico; B) pelo aumento do pH local; C) pelo aumento da metabolizao dos anestsicos do tipo amida; D) pela diminuio do pH local; E) pela diminuio da metabolizao dos anestsicos do tipo amida. 19.S.05. Em relao cardiotoxicidade dos anestsicos locais, correto afirmar que: (1997) A) a gestao no altera a sensibilidade aos efeitos cardiotxicos da bupivacana; B) a lidocana mais cardiotxica do que a bupivacana; C) a lenta dissociao da bupivacana nos canais de sdio explica o seu efeito cardiodepressor persistente; D) a cardiotoxicidade da lidocana est relacionada a sua dissociao mais lenta dos canais de sdio em nvel de fibra cardaca; E) em humanos, a lidocana trinta vezes menos cardiotxica do que a bupivacana.
19.1 - Conceito. Estrutura e atividade. Classificao. Propriedades fsicas e qumicas. Estabilidade fsica e qumica. Mecanismo de ao. Fatores que alteram a concentrao anestsica mnima; 19.2 - Cintica do bloqueio nervoso. Latncia e durao da ao por infiltrao, por injeo vascular, por bloqueio peridural ou subaracnide e por via tpica. Sensibilidade das fibras nervosas; 19.3 - Absoro, distribuio e ligao com protenas. Biotransformao. Eliminao; 19.4 - Efeitos sistmicos. Interao com outras drogas. Passagem placentria. Uso de vasoconstritores: objetivos, uso clnico e efeitos adversos; 19.5 - Toxicologia. Toxicidade sistmica e alergia. Fatores que interferem. Tipo de droga, concentrao, dose e via de administrao. Preveno e tratamento.
19.S.06. Em relao passagem transplacentria de anestsicos locais, correto afirmar que: (1997) A) a ligao s protenas plasmticas interfere na difuso da droga atravs da placenta; B) a acidose fetal devida a parto prolongado no resulta em acmulo de anestsico local, por parte do feto; C) os anestsicos locais do tipo ster atravessam a barreira placentria em quantidades significativas; D) a bupivacana , dentre as amidas anestsicas locais, a que mais atravessa a barreira placentria; E) a ropivacana atravessa a barreira placentria numa velocidade trs vezes maior do que a bupivacana.
19.S.07. Tm menor e maior ligao s protenas plasmticas, respectivamente, os anestsicos locais: (1997) A) mepivacana - lidocana; B) prilocana - mepivacana; C) bupivacana - mepivacana; D) procana - bupivacana; E) lidocana - ropivacana. 19.S.08. A adio de bicarbonato de sdio s solues anestsicas locais tem a finalidade de: (1996) A) aumentar a durao de ao; B) restringir a absoro sistmica; C) diminuir a incidncia de convulses. D) aumentar o perodo de latncia; E) aumentar a velocidade de difuso.
19.S.09. A lidocana potencializa a ao de determinados bloqueadores neuromusculares, o que resulta em maior tempo de apnia. Dentre estes agentes, o que tem seu tempo de ao prolongado de forma mais acentuada pela lidocana : (1996) A) vecurnio; B) mivacrio; C) galamina; D) pipecurnio; E) succinilcolina. 19.S.10. A concentrao plasmtica clinicamente significativa de um anestsico local (AL) inversamente proporcional : (1995) A) dose total utilizada; B) vascularizao tecidual local; C) atividade vasodilatadora intrnseca do AL; D) idade do paciente; E) ligao protica. 19.S.11. A utilizao de um anestsico local com baixo pKa sob tcnica intermitente, em local de baixa perfuso e pequena capacidade de tamponamento, redundar em: (1995) A) bloqueio prolongado; B) aumento da toxicidade sistmica; C) reduo do perodo de latncia; D) taquifilaxia; E) intenso bloqueio motor. 19.S.12. Para os anestsicos locais o meio cido influi principalmente na: (1994) A) potncia; B) toxicidade; C) difuso; D) eliminao; E) durao do bloqueio.
261
19.S.13. As preparaes comerciais de anestsico local que contm epinefrina precisam ser acidificadas para evitar: (1994) A) reduo da epinefrina; B) oxidao da epinefrina; C) oxidao do anestsico local; D) diminuio da potncia do anestsico local; E) ao dos antimicrobianos. 19.S.14. O aumento da cadeia intermediria dos anestsicos locais promove: (1994) A) aumento da potncia; B) diminuio da potncia; C) aumento da lipossolubilidade; D) aumento da hidrossolubilidade; E) diminuio da toxicidade. 19.S.15. Anestsicos locais injetados no espao subaracnideo: (1994) A) difundem-se pelos movimentos do lquor; B) so absorvidos pelas vilosidades aracnideas; C) so absorvidos pelos capilares da pia-mter, dos nervos espinhais e da medula; D) passam para o espao peridural; E) so metabolizados dentro do espao subaracnideo. 19.S.16. Quanto toxicidade dos anestsicos locais (AL) no sistema cardiovascular: (1993) A) menor na presena de hiperpotassemia; B) maior na distole, pelo aumento da concentrao do AL conseqente melhor perfuso da fibra; C) a bupivacana quatro vezes mais txica que a lidocana; D) a etidocana menos txica que a lidocana; E) a bradicardia facilita a eliminao da bupivacana da fibra cardaca. 19.S.17. A depresso ventilatria associada ao bloqueio subaracnideo extenso tem como causa: (1993) A) relaxamento da musculatura intercostal; B) ao direta dos anestsicos locais no centro respiratrio; C) bloqueio dos nervos frnicos; D) hipoxia enceflica; E) reduo significativa da presso liqurica. 19.S.18. Fibras mais resistentes ao bloqueio pelos anestsicos locais, quando isoladas, in vitro: (1992) A) A-a; B) A-b; C) A-g; D) B; E) C. 19.S.19. A velocidade de absoro de um anestsico local aps sua utilizao em diferentes tcnicas de anestesia regional guarda a relao: (1992) A) intercostal > caudal > peridural lombar > plexo braquial; B) caudal > peridural lombar > intercostal > plexo braquial; C) plexo braquial > intercostal > caudal > peridural lombar; D) peridural lombar > caudal > plexo braquial > intercostal; E) intercostal > peridural lombar > caudal > plexo braquial. 19.S.20. A reduo da capacidade de ligao protica plasmtica aumentar principalmente a frao livre da: (1992) A) lidocana; B) bupivacana; C) prilocana; D) procana; E) mepivacana.
262
19.S.21. Caractersticas farmacolgicas dos anestsicos locais: (1991) A) so bases fracas que apresentam pKa abaixo do pH fisiolgico; B) o incio de ao de um anestsico local reflete a difuso de sua forma ionizada atravs da membrana neuronal; C) a extrao plasmtica da bupivacana (durante a primeira passagem) pulmonar dose dependente e pode ser alterada pela administrao de propranolol; D) a lipossolubilidade dos anestsicos locais a principal determinante do tempo de atividade dos mesmos, enquanto que a sua ligao proteica determina a sua potncia E) a adio de adrenalina aos anestsicos locais aumenta o percentual de droga no ionizada. 19.S.22. Anestsico local que melhor evidencia o bloqueio diferencial de fibras nervosas, durante sua utilizao clnica: (1991) A) bupivacana; B) lidocana; C) prilocana; D) etidocana; E) procana. 19.S.23. Maiores nveis sricos de anestsico local so obtidos no bloqueio: (1989) A) caudal; B) peridural lombar; C) plexo braquial; D) intercostal; E) citico-femural. 19.S.24. Os anestsicos locais de metabolizao mais lenta so: (1989) A ) lidocana e procana; B ) prilocana e cloroprocana; C ) mepivacana e procana; D ) etidocana e cloroprocana; E ) bupivacana e tetracana. 19.S.25. Ao da procana no sistema cardiovascular: (1988) A) aumenta o perodo refratrio efetivo; B) diminui o limiar de estimulao; C) diminui o tempo de conduo; D) produz constrio arteriolar; E) aumenta a excitabilidade eltrica. 19.S.26. Apenas de uso tpico: (1987) A) bupivacana; B) cocana; C) lidocana; D) prilocana; E) procana. 19.S.27. Bloqueio que apresenta maior nvel plasmtico de anestsico local: (1987) A) plexo braquial; B) intercostal; C) citico; D) peridural caudal; E) peridural lombar. 19.S.28. Menor toxicidade para o msculo cardaco: (1987) A) lidocana; B) cocana; C) tetracana; D) bupivacana; E) procana. 19.S.29. Anestsico local que mais se liga s protenas: (1986) A) mepivacana; B) prilocana; C) bupivacana; D) lidocana; E) procana.
19.S.30. O efeito anestsico local diminui na presena de: (1984) A) alcalose; B) hiponatremia; C) hipercloremia; D) acidose; E) hiperpotassemia. 19.S.31. Em doses equivalentes, as concentraes sangneas de anestsicos local so maiores aps o bloqueio: (1984) A) epidural lombar; B) do plexo braquial; C) do citico; D) caudal; E) intercostal. 19.S.32. A anatomia relacionada ao espao peridural: (1984) A) situa-se entre ligamento amarelo e aracnide; B) sistema venoso avalvular, anastomasado a veias intracranianas; C) extenso desde foramen ovale at vrtebras S2; D) maior dimetro a nvel mdio-torcico; E) septao fibrosa na linha posterior. 19.S.33. Causa do retardo ou falha do bloqueio peridural a nvel de S1: (1984) A) alargamento do espao peridural; B) raiz de maior dimetro com maior densidade de fibras; C) maior tendncia a propagao ceflica; D) fim do saco dural; E) septao anatmica do espao peridural. 19.S.34. H maior absoro do anestsico local aps a sua aplicao tpica: (1984) A) nasal; B) uretral; C) traqueobrnquica; D) vesical; E) oral. 19.S.35. Anestsico local com propriedade vasoconstritora: (1984) A) tetracana; B) cocana; C) lidocana; D) bupivacana; E) etidocana. 19.S.36. O anestsico local que apresenta maior capacidade de fixao s protenas : (1983) A) procana; B) lidocana; C) tetracana; D) bupivacaina; E) clorprocana.
QUESTES DO TIPO M 19.M.01. Com o objetivo de prolongar a durao de uma anestesia tpica da boca e da faringe, adicionou-se 2 mg de adrenalina a 10 ml de uma soluo aquosa de lidocana a 4%. A conduta est errada, uma vez que: (1999) 1 - a concentrao final da adrenalina insuficiente para a vasaconstrio; 2 - o uso tpico da adrenalina no prolonga a ao do anestsico; 3 - o pH cido da soluo reduz o poder vasoconstritor da adrenalina; 4 - a adrenalina absorvida e causa reaes simpatomimticas.
264
19.M.02. Sobre a ropivacana, correto afirmar que: (1999) 1 - sua estrutura qumica similar bupivacaina e mepivacaina; 2 - sua soluo anestsica contm somente o S(-) enantimero; 3 - dissocia-se dos canais de Na+ mais rpido que a bupivacana; 4 - o pKa e a ligao com protenas so semelhantes bupivacana. 19.M.03. Os anestsicos locais bloqueiam a conduo nervosa: (1998) 1 - no canal de Na+, com a molcula ionizada, hiperpolarizando o axnio; 2 - no canal de Na+, com a molcula ionizada e no ionizada, impedindo a despolarizao do axnio; 3 - no canal de Ca++, com a molcula ionizada e no ionizada, hiperpolarizando o axnio; 4 - no canal de Na+, com a molcula ionizada e no ionizada, impedindo o fluxo inico. 19.M.04. A mistura euttica de anestsicos locais: (1998) 1 - est composta por 70% de prilocaina e 30% de lidocana; 2 - muito til para cirurgia superficial, porm no conveniente para venopuno; 3 - habitualmente produz metahemoglobinemia, que uma de suas complicaes; 4 - produz anestesia de pele intacta. 19.M.05. A toxicidade cardaca da bupivacana aumentada por: (1995) 1 - hipxia; 2 - taquicardia; 3 - acidose; 4 - hipocalemia. 19.M.06. O balano dos canais de sdio do msculo cardaco pela bupivacana: (1992) 1 - freqncia dependente; 2 - ocorre rapidamente durante a sstole; 3 - recupera-se incompletamente durante a distole; 4 - pode ser cumulativo. 19.M.07. A intensidade do bloqueio da conduo nervosa produzida por determinada concentrao de anestsico local dependente do(a): (1991) 1 - grau de estimulao neuronal; 2 - percentual da frao no ionizada que se liga ao canal de sdio na sua forma inativa; 3 - adio de adrenalina a 1:200.000 ao anestsico local; 4 - seu metabolismo nvel de microssoma heptico. 19.M.08. Emprego(s) teraputico(s) da lidocana: (1990) 1 - extra-sstoles ventriculares; 2 - diminuio da resposta simptica intubao traqueal; 3 - reduo aguda da hipertenso intracraniana; 4 - estado de mal epilptico. 19.M.09. Em relao toxicidade cardiovascular da bupivacana, sabe-se que: (1990) 1 - arritmias ventriculares graves podem ocorrer aps administrao venosa rpida; 2 - a mulher grvida mais sensvel que a no grvida; 3 - a reanimao cardaca mais difcil aps parada induzida por bupivacana; 4 - acidose com hipoxemia potencializa muito os efeitos txicos. 19.M.10. A taquifilaxia com doses sucessivas de anestsico local relaciona-se a: (1989) 1 - reduo da pH no local da injeo; 2 - capacidade de tamponamento do meio; 3 - pKa do anestsico local; 4 - reao imunolgica.
265
19.M.11. Os pulmes retiram da circulao: (1988) 1 - lidocana; 2 - bupivacana; 3 - prilocana; 4 - tetracana; 19.M.12. Anestsico local tipo amida: (1987) 1 - tem ao diminuda na insuficincia heptica; 2 - raramente causa reao de hipersensibilidade; 3 - no prolonga a ao de bloqueadores neuromusculares despolarizantes; 4 - pode causar meta-hemoglobinemia. 19.M.13. Constata-se a ao bloqueadora dos anestsicas locais no(a) (s): (1986) 1 - clula nervosa; 2 - musculatura vascular; 3 - miocrdio; 4 - clulas ganglionares. 19.M.14. Influncia(m) a toxicidade dos anestsicos locais tipo amida: (1985) 1 - PaCO2; 2 - hepatopatia; 3 - pH do sangue; 4 - soluo com adrenalina. 19.M.15. Contra-indicao(es) absoluta(s) do bloqueio subaracnideo: (1985) 1 - parkinsonismo; 2 - laminectomia prvia; 3 - hipertenso arterial; 4 - septicemia. 19.M.16. Influencia(m) a absoro dos anestsicos locais: (1985) 1 - local de injeo; 2 - associao com vasoconstritor; 3 - massa da droga; 4 - velocidade de injeo. 19.M.17. A sensibilidade das fibras nervosas aos anestsicos locais inversamente proporcional a: (1983) 1 - dimetro da fibra; 2 - grau de mielinizao; 3 - distncia entre os ns de Ranvier; 4 - concentrao dos anestsicos locais. 19.M.18. O tempo de latncia e a durao de um bloqueio anestsico dependem: (1983) 1 - do pKa; 2 - da solubilidade lipdica; 3 - da fixao s protenas; 4 - da potncia do anestsico. QUESTES DO TIPO G 19.G.01. Relacione no grfico os efeitos txicos da lidocana que aparecem em seqncia de acordo com as concentraes plasmticas pertinentes: (1996) 1 - depresso cardiovascular 2 - abalos musculares 3 - tontura 4 - convulses 5 - parada respiratria () () () () ()
Conc. plasm. (g/ml) 30 25 20 15 10 5 2 C D E B A
266
19.G.02. Distribuio da lidocana nos tecidos aps injeo venosa: (1993)
80
Percentual da dose injetada
60
Concentrao sangnea
40
B A
20
E
0 Tempo 1 min
16
32
64
128
256
1 - tecido adiposo; 2 - metabolismo; 3 - tecido ricamente vascularizado; 4 - pulmo; 5 - msculo.
19.G.03. Diagrama segmento - Tempo da disseminao e regresso da analgesia peridural, aps injeo no segundo espao lombar: (1985)
A 100%
E 50%
50 mmHg
100 mmHg
1 - segmento espinhal dorsal 2 - segmento espinhal lombar 3 - segmento espinhal sacral 4 - latncia inicial 5 - latncia completa
() () () () ()
267
RESPOSTAS DAS QUESTES 19.S.01 - Resposta: E Comentrio - Os anestsicos locais so comercializados sob a forma de sal (cloridratos) em soluo aquosa, com pH variando de 4,4 a 6,4, obtido a partir da reao qumica da base do anestsico local com cido clordrico (R=N + HCI - R=NH+.Cl-) A forma bsica (R=N) praticamente insolvel em gua e no ionizada; o sal (RNH) solvel, estvel, e existe como on (ction). Em soluo aquosa, estabelece-se uma dissociao entre as duas formas, ionizada (ction) e no ionizada (base), representada quimicamente R=NH+- R=N + H+. Nesta equao, a proporo entre ction e base vai depender do pH da soluo e do pKa do anestsico local, de maneira que, em meio cido (baixo pH) forma-se mais ction; quando o pH alto (soluo alcalina), forma-se uma maior proporo de base. A base essencial para a penetrao do anestsico local atravs dos tecidos, at alcanar a membrana neuronal, onde exerce sua ao.
Referncias: De Jong RH - Local Anesthetics. St Louis, Mosby, 1994; 106-109. Carpenter RL, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 423-428.
NOTA DOS EDITORES
19.S.02 - Resposta: D Comentrio - A prilocana tem o menor potencial cardiotxico entre os anestsicos locais, o que depende de seu metabolismo rpido e baixa lipossolubilidade. A lidocana usada para tratar arritmias ventriculares e uma dose txica caracteriza-se por alteraes do ritmo atrial. A ropivacana deprime mais o miocrdio que a lidocana, e menos que a bupivacana. A bupivacaina caracteriza-se por arritmias graves e inotropismo negativo. A etidocaina muito semelhante bupivacana.
19.S.02. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Philadelphia, J B Lippincott, 1991;160-161. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:431-432.
19.S.03 - Resposta: C Comentrio - A cocana um aminoster parcialmente metabolizado pelo fgado e pela pseudocolinesterase plasmtica, porm uma frao importante entre 10 e 20%, eliminada pelo rim, sem alterao. As aminoamidas so metabolizadas no fgado, com mecanismos principais de oxidao e uma parte significativa do processo ocorre no citoplasma, sendo diferente da via metablica dos benzodiazepnicos. As aminoamidas no sofrem influncia da pseudocolinesterase e o metabolismo heptico no a causa da maior potncia toxicolgica da bupivacana e da etidocana. O metabolismo da etidocana fluxo-dependente, o que o diferencia da bupivacana, que saturvel.
Referncias: Stoelting RK- Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2nd Ed, Philadelphia, J B Lippincott, 1991:153-155. Tucker OI, Mather LE- Properties, Absorption and Disposition of Local Anesthetic Agents, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd Ed, Philadelphia, J B Lippincott, 1988:84-89.
19.S.04 - Resposta: D Comentrio - A taquifilaxia definida como a rpida diminuio da resposta de uma dose idntica de um agonista por um perodo de tempo. Em alguns casos, este fenmeno ocorre por dessensibilizao aguda do receptor. No caso dos anestsicos locais, o fenmeno explicado por vrias hipteses, contudo, a teoria mais aceita a acidificao do meio extracelular. O emprego de doses mltiplas de anestsicos locais consome o tampo extracelular, conduzindo ao fenmeno da taquifilaxia.
Referncias: Ferrante FM - Pharmacology of Local Anesthetics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology. 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998: 1343-1344. Morgan Jr OE, Mickail MS - Ciinical Anesthesiology. 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996:196.
19.S.05 - Resposta: C Comentrio - Devido ao aumento da progesterona, normal durante a gestao, a cardiotoxicidade da bupivacana encontra-se aumentada nessas pacientes. A lenta dissociao da bupivacana no canal de sdio explica seu efeito cardiodepressor persistente.
Referncias: Rosenberg H - Clinical Pharmacology and Applications of Local Anesthetics, em: Bowdle TA, Horita A, Kharasch ED - The Pharmacologic Basis of Anesthesiology. New York, Churchill Livingstone, 1994; 217-237. Stoelting RK - Anestsicos locais, em: Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1996; 110 - 114.
268
NOTA DOS EDITORES 19.S.06. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
19.S.06 - Resposta: A Comentrio - A ligao s protenas plasmticas influencia no s na velocidade, como tambm no grau de difuso de drogas atravs da placenta. A acidose resulta no acmulo de anestsico local a nvel da circulao fetal (captao inica). Devido hidrlise plasmtica, os anestsicos locais tipo ster atravessam a barreira placentria em quantidade desprezvel. A bupivacana o anestsico local que menos atravessa a barreira placentria.
Referncias: Burm AG, Kleef JW - Pharmacokinetics of Local Anesthetics, em: Bowdle TA, Horita A, Kharasch ED - The Pharmacologic Basis of Anesthesiology. New York, Churchill Livingstone, 1994; 195-216. Stoelting RK- Anestsicos locais, em Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre. Artes Mdicas, 1996; 100-114.
19.S.07. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
19.S.07 - Resposta: D Comentrio - A ligao s protenas plasmticas varia entre os diversos anestsicos locais. Em termos percentuais corresponde aproximadamente ao seguinte: procana 5%; prilocana 55%; lidocana 65%; mepivacana 75%; bupivacana e ropivacana 95%.
Referncias: Carpenter RL - Anestsicos Locais, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK- Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 447-485. Stoelting RK - Anestsicos locais, em: Farmacologia e Fisiologia na Prtica Anestsica. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1996; 109-112.
19.S.08 - Resposta: E Comentrio - A adio de bicarbonato de sdio s solues anestsicas locais eleva o pH aumentando a concentrao de base livre no ionizada, o que promove incio e difuso significativamente mais rpidos da anestesia e do bloqueio sensitivo.
19.S.08. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Anestsicos Locais, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 447-485. Strichartz GR, Covino, BJ - Anestsicos Locais, em: Miller RD - Anestesia. Campinas, Artes Mdicas, 1993;437-470.
19.S.09 - Resposta: E Comentrio - A lidocana pode potencializar tanto a ao dos bloqueadores despolarizantes quanto dos adespolarizantes. No entanto, em relao a succinilcolina sabido que o tempo de apnia aumenta em quase duas vezes quando associada a lidocana.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Anestsicos Locais, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;447-485. Munson ES - Local Anesthetics, em: Smith NTY, Corbascio AN - Drugs Interactions in an Philadelphia, Lea & Febiger, 1986; 390-406.
19.S.09. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
19.S.10 - Resposta: E Comentrio - Existe uma correlao direta entre dose total utilizada e a vascularizao local com os nveis plasmticos esperados. A idade do paciente no parece afetar a velocidade de absoro sistmica. A ao vasodilatadora intrnseca compensada pelo grau de lipossolubilidade. Uma vez que a frao farmacologicamente ativa de uma droga a frao livre, existe uma relao inversa entre ligao protica e nveis plasmticos efetivos.
Referncias: Carvalho JCA - Farmacologia dos Anestsicos Locais. Rev. Bras Anestesiol, 1994; 44:75-82. Carpenter RL, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 14:371-395.
19.S.10. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
19.S.11. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
19.S.11 - Resposta: D Comentrio - A taquifilaxia demonstrada claramente durante o bloqueio peridural contnuo, produzido pela administrao de um anestsico tipo amida de curta durao (freqentemente a lidocana). Acredita-se que injees repetidas provocam alteraes no pH do lquido espinhal, resultando em diminuio da eficcia por alteraes na relao droga ionizada/no ionizada.
Referncias: Greiff J, Cousins MJ - Subarachnoid and Extradural Anaesthesia, em: Nimmo WS, Rowbotham DJ, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994; 1411-1454. Carpenter RL, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 14:371-395.
269
19.S.12 - Resposta: C Comentrio - Em razo do pKa dos anestsicos locais ser mais alto que o pH fisiolgico e mais alto que o pH das solues comerciais de anestsicos locais, a maior parte do anestsico injetado est sob a forma ionizada, menos lipossolvel. A forma ionizada difunde-se com maior dificuldade que a forma no ionizada. A alcalinizao da soluo injetada aumenta a frao no ionizada e facilita a difuso. Em contraste, as solues de anestsicos locais em ampolas que contm epinefrina, e portanto com pH mais baixo do que as solues sem epinefrina, difundem-se mais lentamente. Da mesma forma outros fatores que diminuam o pH extracelular, como a acidose por infeco local, retardam a difuso por aumento da frao ionizada. Referncias:
NOTA DOS EDITORES 19.S.12. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Carpenter RL, Mackey DC - Local anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RKClinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 371-403. Catchlove RFH - The influence of CO2 and pH on local anesthetic action. J Pharmacol Exp Ther, 1972; 181A: 298.
19.S.13 - Resposta: B Comentrio - Solues alcalinas promovem oxidao de catecolaminas. Evidncias recentes sugerem que solues com epinefrina podem ser alcalinizadas em pH na faixa de 7,0 e 8,0 por perodos de 2 a 6 horas sem oxidao significante.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC- Local anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 371-403. Parnass SM, Baughman VL, Miletich DJ et al - The effects of pH on the oxidation rate of epinephrine. Anesthesiology, 1987; 67: A280.
19.S.14 - Resposta: A Comentrio - As propriedades bsicas dos anestsicos locais (AL) podem ser alteradas por modificao de sua estrutura molecular. Aumentando-se a cadeia alquil do anel aromtico h aumento da lipossolubilidade e da potncia. O aumento do comprimento da cadeia intermediria aumenta a potncia anestsica e sua toxicidade. Alteraes na molcula que aumentem a ligao protica resultam em prolongamento da durao de ao.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Local anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 371-403. Coutney KR, Strichartz GR - Structural elements wich determine local anesthetic activity, em Strichartz GR - Local anasthetics, Berlin, Springer - Verlag, 1987; 53-59.
19.S.15 - Resposta: C Comentrio - Aps a injeo no espao subaracnideo, os anestsicos locais difundem-se cranial e caudalmente, fixando-se s razes nervosas, medula e estruturas menngeas. Concomitantemente, iniciam-se os processos de absoro do anestsico, o que se faz atravs dos capilares da pia-mater, dos capilares dos nervos espinhais e dos capilares da medula. A circulao liqurica pouca ou nenhuma importncia tem neste processo de absoro.
Referncias: Scott DB - Spinal Anesthesia em Introduction to Regional Anesth. Scott DB - Appleton & Lange Co, Connecticut, 1989; 69-79. Covino BG and Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 809-842.
19.S.16 - Resposta: E Comentrio - Os AL produzem depresso dose-dependente da conduo do impulso atravs do sistema de conduo do corao. A lidocana, a bupivacana e a etidocana bloqueiam rapidamente os canais de sdio durante a sstole. O tempo da distole no ritmo cardaco entre 60 e 150 bpm suficiente para a lidocana se dissociar dos canais de sdio; a bupivacana e a etidocana se dissociam to lentamente que a durao da distole insuficiente para uma recuperao completa, havendo um bloqueio acumulado. A bradicardia, aumentando o tempo de distole, facilita a recuperao. A bupivacana setenta vezes mais txica que a lidocana em relao a fibra miocrdica e quatro vezes mais no sistema nervoso. A hiperpotassemia aumenta a cardiotoxicidade dos anestsicos locais.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Local anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 371-403. Wood M - Local anesthetic agents, em Wood M, Wood AJJ - Drugs and Anesthesia, Baltimore, Willians & Wilkins, 1990; 318-345.
19.S.16. Carpenter RL, Mackey DC - Local anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 19.S.17. Brown DL - Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1491-1519. Bernards C - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
19.S.17 - Resposta: D Comentrio - A depresso ventilatria, vista nas anestesias espinhais altas, geralmente est associada hipotenso com isquemia dos centros respiratrios. Mesmo com paralisia total dos msculos intercostais, o controle do diafragma pelos frnicos, usualmente poupados, suficiente para manter a homeostasia respiratria.
Referncias: Murphy TM - Anestesia Espinhal, Epidural e Caudal, em Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 1003-1134. Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 755-786.
19.S.18 - Resposta: E Comentrio - Quando isoladas, in vitro, as fibras tipo A e B (mielinizadas) so mais sensveis que as tipo C ao dos anestsicos locais. Uma das explicaes para o fato o conceito de margem de segurana da conduo nervosa. A margem de segurana maior para fibras no mielinizadas, j que apenas a poro imediatamente adjacente da mesma precisa atingir o limiar de despolarizao para permitir a conduo, enquanto que nas fibras mielinizadas a corrente gerada em um nodo deve ser suficiente para despolarizar a membrana do prximo nodo, a alguma distncia. Essa sensibilidade in vitro no corresponde seqncia de bloqueio freqentemente observada em clnica, sendo que a principal explicao para o fato a dificuldade que o anestsico local tem para atingir fibras mais grossas e mielinizadas, decorrentes de aspectos anatmicos e fisiolgicos.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Local anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 371-403. Strichartz GR - Neural physiology and local anesthetic action, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Neural Blockade. Philadelphia, Lippincott, 1988; 25-45.
19.S.19. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522.
19.S.19 - Resposta: A Comentrio - Diferentes stios de injeo de anestsico local variam consideravelmente com relao ao fluxo sangneo local e capacidade de ligao tecidual. A absoro ser rpida em locais muito vascularizados, e mais lenta em locais com grande quantidade de gordura e tecidos aos quais o anestsico se ligue. A velocidade de absoro aps diferentes tcnicas regionais decresce na ordem: intercostal > caudal > peridural lombar > plexo braquial > citico-femural. Embora o espao peridural seja mais vascularizado que o intercostal, os nveis sangneos so menores aps o bloqueio peridural, provavelmente devido a maior captao do anestsico pelo tecido gorduroso no espao epidural.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Local anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 371-403. Strichartz GR, Covino BG - Local anesthetics, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 437-470.
Comentrio - A quantidade de ligao protica com os anestsicos locais determina a quantidade de droga livre no plasma, capaz de exercer efeitos sistmicos. A ligao proteica com os anestsicos varia de acordo com a droga, sendo aproximadamente 5% para a procana, 65% para a lidocana, 55% para a prilocana, 75% para a mepivacana e 95% para a bupivacana. O anestsico local de maior ligao proteica (bupivacana) ser o mais afetado por uma reduo na capacidade de ligao proteica (por exemplo hipoproteinemia), tendo o maior aumento na sua frao livre.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Local Anesthetics, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;371-403. Tucker GT, Mather LE - Properties, absorption, and disposition of local anesthetic agents, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Neural Blockade. Philadelphia, Lippincott, 1988; 47-110.
19.S.21. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181. Catterall WA, Mackie K - Local Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 331-348.
19.S.21 - Resposta: C Comentrio - Os anestsicos locais so bases fracas que possuem pKa superiores ao pH fisiolgico. Como resultado disso, menos da metade do anestsico local existe sob a forma no ionizada e lipossolvel em um pH de 7,4. A capacidade de penetrabilidade de um anestsico, atravs da membrana neuronal e tecidos, dependente da sua forma bsica N- ionizada, o que relacionado com o perodo de latncia da droga. A lipossolubilidade de um anestsico local est intimamente relacionada com a sua potncia anestsica, enquanto que a sua ligao com as protenas constituintes da membrana neuronal influencia a durao de seu efeito. A adio de adrenalina aos anestsicos locais acidifica o meio (anti-oxidante) e aumenta a forma catinica dos mesmos. O pulmo capaz de extrair anestsicos locais (lidocana, bupivacana e prilocana) da circulao. Aps uma rpida entrada dos anestsicos locais na circulao venosa, a extrao pulmonar limita a concentrao de droga que alcana a circulao sistmica, para se distribuir no corao e crebro. O first-pass pulmonar da bupivacana dose dependente, podendo ser sa-
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turado. O propranolol altera o seqestro de bupivacana pelo pulmo, mostrando a possibilidade de um receptor pulmonar comum para as duas drogas.
Referncias: Stoelting RK - Local Anesthetics, em Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott, 1987: 147-168. Ritchie JM - Local Anesthetics, em Pharmacological Basis of Therapeutics, Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P, New York, Pergamon Press, 1990: 311-331.
NOTA DOS EDITORES
19.S.22 - Resposta: A Comentrio - A maior vantagem da bupivacana sobre os outros anestsicos locais parece ser na rea de obstetrcia, isto , quando utilizado em analgesia obsttrica, por via peridural, fornece adequada analgesia sem significante bloqueio motor. O bloqueio diferencial de fibras causado pela bupivacana tem sido largamente utilizado em analgesia ps-operatria e em certos tipos de dor crnica.
Referncias: Covino BG - Clinical Pharmacology of Local Anesthetic Agents, em Neural Blockade, Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1988: 111-144. Strichartz GR - Local Anesthetics, em Anesthesia, Miller RD, New York, Philadelphia, Churchill Livingstone, 1990: 437-470.
19.S.22. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522.
19.S.23 - Resposta: D Comentrio - Os nveis sricos mais elevados de anestsico local so obtidos com os bloqueios intercostais, seguido pelo caudal por serem reas muito vascularizadas. A seguir, peridural lombar, plexo braquial e citico-femural.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed. New York, Churchill Livingstone, 1986:1003. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, Lippincott, 1987:150-2.
19.S.24 - Resposta: E Comentrio - Dentre as amidas, o metabolismo heptico se faz nesta ordem: prilocana, etidocana, lidocana, mepivacana e bupivacana. Em relao aos steres, a ordem : cloroprocana, procana e tetracana.
19.S.23. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1010. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Philadelphia, Lippincott, 1997:152-5.
19.S.25 - Resposta: A Comentrio - A procana atua no corao de maneira semelhante da quinidina: aumenta o perodo refratrio efetivo, eleva o limiar de estimulao e prolonga o tempo de conduo.
Referncias: Gilman A G, Goodman L S, Rall R W, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7 Ed, MacMillan Pub Co, New York, 1985:308.
19.S.24. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
19.S.26 - Resposta: B Comentrio - A cocana, ster do cido benzico, foi, na realidade, o primeiro anestsico total usado efetivamante de diversas maneiras. Contudo, no s o potencial vasoconstritor da droga como os efeitos alucingenos restringiram sua utilizao ao uso tpico, basicamente, em soluo a 4% para instilao no conduto auditivo, mucosa nasal e garganta. A chance de causar reaes alrgicas e os dois citados importantes paraefeitos, vasoconstrico e alucinaes, afastaram a substncia da prtica clnica, estando, no momento, sendo utilizada com fins anestesiolgicos principalmente em centros de pesquisa. A procana utilizada no s para infiltrao como para bloqueios subaracnideos. A prilocana e a bupivacana so utilizadas para infiltraes, bloqueios de plexos e anestesia epidural para a primeira; e epidural e subaracnidea para a segunda. A lidocana, sintetizada em 1943 por Lofgren, ainda o mais completo anestsico local em atividade, podendo ser utilizada por qualquer via das citadas.
Referncias: Covino B - The Basis for a Choice of a local Anesthetic Agent ASA, 1986: 221. Covino B - Anestsicos Locais, Mecanismos da Ao e Uso Clnico, Colina Editora, 1985:19.
19.S.25. Catterall WA, Mackie K Local Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 331-348.
19.S.27 - Resposta: B Comentrio - No uso de anestsicos locais devemos considerar o stio da injeo. Um exemplo: anestsico local aplicado na mucosa da rvore brnquica produz nveis sangneos semlhantes aos produzidos pela sua aplicao na veia. A injeo perto das se-rosas e de regies muito vascularizadas produz nveis altos de concentrao sangnea, razo por que deve ser considerada em relao ao peso e idade do paciente.
19.S.27. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522.
Referncias: Orkin FK, Cooperman CH - Complications in Anesthesiology, J B Lippincot Company, 1a Ed, 1983:53-62. Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone Inc, NY, 1986; 1003.
272
NOTA DOS EDITORES
19.S.28 - Resposta: E Comentrio - Os anestsicos locais em baixas concentraes e pequenas doses pouco interferem nas propriedades eltricas e inotropismo cardaco, contudo, em doses e concentraes mais elevadas assumem importncia, deprimindo a conduo do estmulo (retardando a despolarizao, reduzindo a velocidade de conduo e elevando o limiar de excitabilidade) e reduzindo a ao de bomba do corao (inotropismo). A atuao sobre a excitabilidade s vezes at desejada (ao antiarrtmica) contudo, a inibio do inotropismo danosa e por vezes fatal. Descreve-se uma relao direta entre potncia, concentrao e ao inotrpica negativa. A procana, dentre os anestsicos locais, exibe a menor toxidade para a fibra miocrdica, equivalente nesse efeito indesejvel a do que exerce a lidocana . A bupivacana, por sua vez, assume importncia cada vez maior nessa toxidade cardaca, enquanto a cocana pode causar fibrilao ventricular (tambm dose dependente) e, a tetracana, potente derivado paraminobenzico traz efeito cardiodepressor significativamente maior que a procana.
Referncias: Covino B - Anestsicos Locais, Mecanismos de Ao Clnica, Colina Editora, 1985; 19.
19.S.29 - Resposta: C Comentrio - Quanto maior a capacidade de um anestsico local ligar-se s protenas, menor ser sua toxicidade sistmica. a seguinte, em ordem crescente, a capacidade de ligao s protenas, dos anestsicos locais: prilocana, lidocana, mepivacana, bupivacana, etidocana.
Referncias: Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General Anaesthesia. 4a Ed, Butterworths, London, 1980; 355. Smith G, Aitkenhead AR - Textbook of Anaesthesia, 1a Ed, Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1985; 213.
19.S.30. Collins VJ - Local Anesthetics, em: Collins VJ Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 1232-1281.
Comentrio - As preparaes comerciais de anestsico local so dissolvidas em gua ou soluo salina. Para que seja solvel o anestsico formado por um sal de cido forte, geralmente o cloridrato. Estes sais so completamente ionizados para amina quaternria (Ction) e radical cloreto. A amina quaternria tambm dissociada para amina terciria (base) e o on hidrognio. Esta dissociao depende do pH e do pKa (constante de dissociao do anestsico local). Em meio cido forma-se maior quantidade de ction, que possui pouca penetrabilidade tecidual, dificultando a ao do anestsico.
Referncias: Collins VJ - Principles of Anesthesiology, 2 Ed, Lea Febiger, Philadelphia, 1976:539
19.S.31 - Resposta: E Comentrio - Tm sido avaliados os nveis sangneos dos anestsicos locais aps administrao em vrias regies anatmicas. Os nveis sangneos mais elevados tm sido obtidos aps o bloqueio intercostal. A concentrao do anestsico local no sangue diminui em relao ao local de administrao na seguinte ordem decrescente: caudal, epidural, lombar, plexo braquial e citico-femural. Os nveis mais baixos so obtidos aps infiltrao subcutnea.
Referncias: Covino BG & Vassalo HG, Local Anesthetics Mechanisms of action and clinical use, Grune & Stratton, New York, 1976:97.
19.S.32 - Resposta: B Comentrio - O espao peridural localiza-se entre a dura, ventralmente, e o ligamento amarelo e o peristeo, perifericamente. Estende-se da base crnio (foramen magno), onde o peristeo e a dura se fundem, ao cccix (membrana sacrococcgena). Seu dimetro mede 0,5 cm, e maior na linha mdia, posteriormente, na regio lombar (Snow). Veias avalvulares anastomosam as veias plvicas com as intracraneanas, construindo o plexo vertebral(Snow). O espao peridural contm tecido conetivo areolar frouxo e gordura, rede venosa e arterial, linfticos e razes nervosas. (Snow)
Referncias: Snow J - Manual de Anestesia , Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979:127.
19.S.33 - Resposta: B Comentrio - O dimetro muito largo e a populao neural elevada das razes dorsais e ventrais do primeiro segmento sacro esto associados com uma grande resistncia do bloqueio epidural. So comuns a latncia prolongada e analgesia precria do primeiro segmento sacro com a maioria dos agentes anestsicos locais, exceto as solues carbonatadas(Bromage). Esta resistncia ao bloqueio das primeiras razes sacras sugere que, dada a sua maior densidade, h necessidade de grande penetrabilidade por parte do agente para atingir a totalidade das fibras. Esta penetrabidade tem sido encontrada com as solues carbonatadas.
Referncias: Bromage P, Analgesia Epidural, Manole, So Paulo, 1980:30-3.
273
19.S.34 - Resposta: C Comentrio - A aplicao tpica do agente anestsico local em vrias regies resulta em diferenas na absoro e toxicidade. Em geral, a absoro ocorre mais rapidamente aps a administrao intratraqueal. A absoro mais lenta aps instilao nasal, uretral e vesical. Tem sido demonstrados nveis extremamente baixos de lidocana aps a sua administrao oral. Estas diferenas na absoro dos anestsicos locais so devidas s variaes na vascularizao dos diferentes stios anatmicos e diferentes preparaes farmacuticas do anestsico. Por exemplo, a rpida absoro da rvore traqueobrnquica indubitavelmente relacionada vascularizao da rea e ao uso do anestsico sob a forma de sprayque tende a se dispersar por sobre uma grande rea.
Referncias: Covino BG & Vassalo HG - Local Anesthetic-Mechanisms of action and clinical use, Grune Stratton, New York, 1976:101.
NOTA DOS EDITORES
19.S.35 - Resposta: B Comentrio - A cocana um anestsico local natural que tem uma propriedade vasoconstritora inerente a sua prpria atividade farmacolgica. Esta qualidade faz com que tenha indicao nas anestesias tpicas para cirurgias oftalmolgicas ou nasais, desde que permite um campo exangue ao cirurgio alm de promover a anestesia.
Referncias: Ferreira A, Anestesia em Oftalmologia, Rev Bras Anestesiol, 1981:31.
19.S.36 - Resposta: D Comentrio - O nvel sanguneo de um anestsico local, aps ser absorvido no local da injeo, resultante de sua velocidade de distribuio do compartimento vascular para os compartimentos dos tecidos a da eliminao atravs metabolismo e excreo. A velocidade de distribuio aos diversos tecidos est relacionada com a capacidade de adsoro s protenas e com a solubilidade lipdica dos diversos agentes. A proporo de fixao s protenas dos diversos anestsicos locais : prilocana 55%; lidocana - 64% ; mepivana - 77%; etidocana -94% e bupivacana - 95%.
Referncias: Covino BG & Vassalo HB, Local Anesthetics, Grune & Stratton, N. York, 1976;107-9
19.M.01 - Resposta: C Comentrio - As terminaes nervosas livres que ficam abaixo da membrana mucosa so facilmente atingidas por anestsico local, que se difunde atravs da superfcie. Para tanto, a concentrao do anestsico local deve ser elevada, aumentando a penetrao nos tecidos. A adrenalina tpica tem um limitado poder de penetrao, o que inviabiliza uma resposta vasoconstritora local satisfatria. Porm, em doses altas, numa ampla rea de exposio, poder ser absorvida em quantidade suficiente para produzir reaes simpatomimticas sistmicas. As solues comerciais com adrenalina tm pH baixo, como objetivo de evitar oxidao do vasoconstritor.
Referncias: Catterall W, Mackie K - Local Anesthetics, em: Goodman & Gilmans, em: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Ed, New York, McGraw-Hill, 1996; 341. De Jong RH - Local Anesthetics. St Louis, Mosby, 1994; 158-161.
19.M.02 - Resposta: E Comentrio - A ropivacana quimicamente classificada como amina-amida, N-propil homloga da bupivacana e mepicavana. Possui o carbono assimtrico, determinando a propriedade de isomeria ptica, formando os S(-) e R(+) enantimeros. Entretanto, diferente daqueles, cuja soluo para uso clnico contm a mistura racmica, a de ropivacana contm somente S(-) enantimero. Este, quando comparada com a bupivacana. possui uma ligao mais fraca e uma dissociao 4,5 vezes mais rpida com os canais de Na+. Essa caracterstica confere droga o perfil de baixa toxicidade. As propriedades fsico-qumicas de pKa e de ligao com protenas so semelhantes s da bupivacana.
Referncias: Jong RH - Local Anesthetics. St Louis. Mosby, 1994; 202-204. Carpenter RL, Mackey DO - Local Anesthetics, em: Barash PG. Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincot-Raven, 1997; 432.
Referncias: Strichartz GR, Berde OB - Local Anesthetics, em Miller RD - Anesthesia, 4a Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:500. Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991:157.
19.M.03 - Resposta: C Comentrio - O bloqueio da conduo nervosa ocorre no canal de Na+ e as duas formas da molcula so capazes de realizar o bloqueio. O efeito do anestsico local caracteriza-se por impedir a despolarizao, sem afetar o potencial da membrana. O canal de Na permanece fechado ao fluxo inico.
19.M.03. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
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NOTA DOS EDITORES
19.M.04 - Resposta: D Comentrio - A mistura euttica de anestsicos locais (MEAL) tem partes iguais de lidocaina e prilocana, preparadas de forma que gotculas microscpicas sejam compostas por anestsico local concentrao de 80%. Assim, possivel anestesiar pele intacta, sendo principalmente utilizada para venclises, em particular em crianas. Seu uso para cirurgia superficial mais restrito, porque a profundidade da anestesia est estimada em 5 a 8 mm. O metabolismo da prilocana pode produzir metahemoglobinemia, porm as doses usadas na MEAL raramente so a causa deste efeito indesejvel.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;433. Calrel NM, Pennant BH, Watcha MF - Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream. Anesth Analg, 1994:78:574-83.
19.M.05. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
19.M.05 - Resposta: A Comentrio - A toxicidade cardaca dos anestsicos locais, de modo geral aumentada por hipxia, acidose e hipercalemia. Especificamente em relao bupivacana quanto maior a freqncia cardaca, maior ser a intensidade do efeito txico.
Referncias: Carvalho JCA - Farmacologia dos Anestsicos Locais. Rev Bras Anestesiol, 1994; 44: 75-81. Carpenter RL, Mackey DC - Local Anesthetics. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 371-395.
19.M.06 - Resposta: E Comentrio - O bloqueio dos canais de sdio no msculo cardaco pelos anestsicos locais ocorre durante a sstole e se dissipa durante a distole. Tanto a bupivacana quanto a lidocana podem bloquear os canais de sdio rapidamente durante a sstole. A bupivacana, entretanto, se dissocia muito mais lentamente dos canais de sdio durante a distole. A durao da distole, em freqncias cardacas fisiolgicas, insuficiente para que todos os canais de sdio se recuperem, e o bloqueio dos canais se acumula com a sucesso dos ciclos cardacos.
Referncias: Carpenter RI, Mackey DC - Local anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 371-403. Covino BG - Clinical pharmacology of local anesthetics, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Neural Blockade. Philadelphia, Lippincott, 1988; 111-144.
19.M.07. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
19.M.07 - Resposta: B Comentrio - A molcula do anestsico local tem acesso ao receptor, no canal do sdio, somente quando esse canal est na situao aberta e inativado. Devido a isso a intensidade do bloqueio por anestsico local dependente da freqncia com que esse neurnio est estimulado. O neurnio em repouso menos sensvel ao bloqueio por anestsico local do que o nervo repetidamente estimulado. A adio de adrenalina ao anestsico local reduz a sua absoro sistmica aumentando a intensidade do bloqueio, por aumentar rapidamente a captao neuronal do mesmo aps sua injeo.
Referncias: Stoelting RK - Local Anesthetics, em Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987: 148-168. Carpenter RL - Local Anesthetics, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting R , Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 371-403.
19.M.08 - Resposta: E Comentrio - Lidocana o anestsico local mais utilizado fora da anestesia regional. Seu efeito antiarrtmico em ectopia ventricular se deve depresso da fase 4 nos focos ectpicos. Usada por via tpica ou venosa, tem efeito varivel na reduo da resposta adrenrgica intubao traqueal. A presso intracraniana aumentada pode ser rapidamente reduzida com lidocana. Em doses baixas funciona como anticonvulsivante, sendo indicada no estado de mal epiltico.
Referncias: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:393. Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989:614.
19.M.09 - Resposta: E Comentrio - Arritmias ventriculares como extra-sstoles e fibrilao tm sido descritas em injeo de doses macias de bupivacana e se relacionam sua afinidade prolongada pelas protenas dos canais de sdio do miocdio. Por isso, a reanimao cardaca mais difcil e prolongada. O miocrdio da grvida mais sensvel bupivacana, sendo a concentrao de 0,75% no mais recomendada em obstetrcia. A associao acidose e hipoxemia potencializa marcadamente o efeito depressor miocrdico da bupivacana.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989:1045. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:390:
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19.M.10 - Resposta: A Comentrio: O desenvolvimento de diminuio do efeito anestsico local de doses iguais repetidas durante anestesia regional contnua taquifilaxia. O mecanismo parece envolver alteraes locais de pH na vizinhana dos nervos. O sal cido injetado tem pH de 4 a 6 e tamponado para o pH fisiolgico produzindo quantidade suficiente de base para difuso atravs das membranas axonais. Doses repetidas consomem a capacidade de tamponamento acumulando a forma ionizada, reduzindo a concentrao disponvel de base para difuso. O resultado clnico aparente tolerncia ao efeito anestsico, principalmente em reas com reservas limitadas de tampes (lquor). Quanto mais prximo do pH fisiolgico for o pKa da droga, menor ser a incidncia de taquifilaxia.
NOTA DOS EDITORES 19.M.10. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1001. Ty Smith N, Corbascio AN - Drug interactions in anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1986:401.
19.M.11. Stoelting RK - Local Anesthetics, em: Stoelting RK Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181. Catterall WA, Mackie K - Local Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 331-348.
19.M.11 - Resposta: A Comentrio - A captao pulmonar pode desempenhar um papel importante na distribuio de anestsicos locais tipo amida. Aps a entrada dos anestsicos locais na circulao venosa, esta captao pulmonar limitar a concentrao da droga que atingiria as circulaes coronariana e cerebral.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Lippincott, Philadelphia, 1987:150-2. Gilman AG, Goodman LS, Rall TW Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7 Ed, MacMillan, New York, 1985:308-9.
19.M.12 - Resposta: C Comentrio - Os anestsicos locais tipo amida tm metabolizao heptica atravs de N-dealquilao e hidrlise, podendo, nos quadros de insuficincia heptica, ter o efeito prolongado. Se a taxa da ligao protica alta, como no caso da bupivacana, a hipoalbuminemia poder tornar txica dose habitualmente tolervel. recomendavel a reduo da dose, nesses casos, ou a utilizao de vias em que os nveis sistmicos estejam baixos (como no bloqueio subaracnideo). No h freqncia elevada de hipersensibilidde com os anestsicos locais, sendo especificamente rara com as amidas. A hipersensibilidade deve ser diferenciada da absoro macia da droga, podendo manifestar-se por dermatite, urticria, prurido, anafilaxia e broncoespasmo. J a metahemoglobina pode ser causada por um metablito da prilocana (a ortotoluidina) administrada em grandes doses. A ao da succinilcolina pode ser prolongada pela lidocana, em casos de falncia do fgado, traduzindo-se na somao do efeito bloqueador neuromuscular do anestsico local (discreto) com o do relaxante muscular despolarizante.
Referncias: Covino B - The Basis for a choice of a local Anesthetic Agent, ASA, 1986;221. Covino B - Anestsicos Locais, Mecanismos de Ao e Uso Clnico, Colina Editora, 1985; 172; 141-143.
19.M.13 - Resposta: E Comentrio - Os anestsicos locais atuam no miocrdio diminuindo a excitabilidade eltrica, a freqncia de conduo e a fora de contrao. A maioria dos anestsicos locais provoca dilatao arteriolar. Alm de bloquear a conduo nervosa nos axnios, no sistema nervoso perifrico, os anestsicos locais interferem com a funo de todos os rgos nos quais ocorrem conduo ou transmisso de impulsos nervosos. Assim, eles provocam importantes efeitos no sistema nervoso central, gnglios autnomos, juno neuromuscular e em todas as formas de fibras musculares.
Referncias: Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7 Ed, MacMillan Publish Co, New York, 1985; 306-308.
19.M.13. Catterall WA, Mackie K Local Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 331-348.
19.M.14 - Resposta: E Comentrio - Reaes txicas dos anestsicos locais so causadas pelo emprego de doses elevadas ou uma injeo intravascular. Porm, existem fatores que podem influenciar esta toxicidade tais como: 1) Estado cido-base do paciente - o aumento da PaCO2 e a diminuio no pH arterial aumentam o potencial convulsivo dos anestsicos locais. 2) Doenas hepticas - provocam diminuio do metabolismo dos anestsicos locais principalmente no grupo amida. 3) A adio de adrenalina causa diminuio da absoro sangnea do anestsico e conseqentemente diminui a toxicidade destas drogas.
Referncias: Covino BG, Vassalo HG - Local anesthetics - mechanisms of action and clinical use. Grune & Stratton. New York, 1976;123-136. Lebowitz PW, Newberg LA, Gillette MT - Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital. 3 Ed, Little Brown and Company, Massachusetts, 1982;82.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - Tomando-se os devidos cuidados na seleo dos pacientes e na execuo tcnica o bloqueio subaracnideo no tem contra-indicao absoluta nos hipertensos e parkinsonianos. O bloqueio subaracnideo confere uma analgesia mais uniforme do que o bloqueio peridural em pacientes laminectomizados. Evidente que dependendo da extenso da laminectomia poder ser difcil a abordagem do espao subracnideo, no entanto no constitui contra-indicao absoluta. Na septicemia o bloqueio subaracnideo est contra-indicado pela possibilidade de contaminao do lquido cerebroespinhal e do desequilbrio hemodinmico que o bloqueio simptico poder causar nestes pacientes, que neste aspecto j podero encontrar-se em ms condies.
Referncias: Collins VJ - Princpios de anestesiologia, 2 Ed, Editora Guanabara Koogan, 1978; 465-466.
19.M.16 - Resposta: A Comentrio - A concentrao sangnea dos anestsicos locais influenciada por diversos fatores. Entre estes destacam-se: 1) Local da injeo - Os nveis sangneos mais elevados so obtidos aps o bloqueio nervoso intercostal, nveis sangneos decrescentes so obtidos quando se injeta anestsico local no espao peridural lombar, plexo braquial e subcutneo. 2) Associao com vasoconstritor - A adrenalina associada ao anestsico local reduz a sua absoro. 3) Massa da droga - Existe uma correlao direta entre a massa da droga injetada e a sua concentrao sangnea.
Referncias: Covino BG, Vassalo HG - Local anesthetics - mechanisms of action and clinical use. Grune & Stratton, New York, 1976;96.
4) Velocidade de injeo - No existe influncia na absoro dos anestsicos locais.
19.M.17 - Resposta: A Comentrio - As fibras nervosas variam quanto a sua sensibilidade aos anestsicos locais. Esta depende da mielinizao (quanto maior o grau de mielinizao, maior a resistncia) e da distncia entre os ndulos de Ranvier (quanto maior, maior a resistncia). Uma observao recente e de grande importncia clnica que a sensibilidade aos anestsicos locais depende da freqncia de transmisso dos impulsos nervosos. Finalmente, a sensibilidade aos anestsicos locais depende, tambm, do dimetro da fibra nervosa. Quanto mais fina, mais sensvel ao bloqueadora dos anestsicos locais.
Referncias: Greene N, Conceitos atuais em raquianestesia, Rev Bras Anestesiol, 1981,31:384.
19.M.18 - Resposta: A Comentrio - O tempo de latncia dos anestsicos locais est relacionado s propriedades fsico-qumicas dos diversos agentes, como pKa e lipossolubilidade. A comparao de agentes com valores similares de pKa, como a lidocana, a prilocana e a etidocana, revela que o agente mais lipossolvel, a etidocana, apresenta tempo de latncia menor, enquanto que o menos lipossolvel, a prilocana, tem o maior. Em geral, os compostos de curta durao de ao possuem baixas solubilidades lipdicas e menores capacidades de fixao s protenas.
19.G.01. Carpenter RM, Mackey DC - Local Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Berde CB, Strichartz GR - Local Anesthetics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 491-522.
Referncias: Covino B & Vassalo H, Local Anesthetics, Grune & Stratton, 1976: 47-8.
19.G.01 - Resposta: 1-A, 2-D, 3-E, 4-C e 5-B Comentrio - Os efeitos txicos dos anestsicos locais so dependentes da concentrao. Baixas concentraes produzem sedao que progressivamente evoluem para tontura, perturbao visual, abalos musculares, inconscincia, convulses, coma, parada respiratria e finalmente depresso do sistema cardiovascular.
Referncias: Carpenter RL, Mackey DC - Anestsico Locais, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 447-485. Strichartz GR, Covino, BJ - Anestsicos Locais, em: Miller RD - Anestesia. Campinas, Artes Mdicicas, 1993; 437-470.
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19.G.02 - Resposta: 1-E, 2-D, 3-B, 4-A e 5-C Comentrio - O anestsico captado nos tecidos drenado pela circulao venosa, passando primeiro pelo pulmo, onde parcialmente fixado, principalmente a frao ionizada. O restante chega grande circulao, sendo distribudo em ordem decrescente para os tecidos ricamente vascularizados, msculos e tecido adiposo. Paulatinamente vai sendo eliminado atravs da sua metabolizao.
Referncias: Borba SRC - Anestsicos locais, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992; 188-198. Covino BG, Vassalo HG - Distribuio dos anestsicos locais, em Anestsicos locais. Mecanismos de ao e uso clnico, Rio de Janeiro, Colina, 1985; 132-140.
NOTA DOS EDITORES 19.G.02. Carvalho JCA, Mathias RS - Farmacologia dos Anestsicos Locais, em Manica J Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 332-340.
19.G.03 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-E, 4-A e 5-B Comentrio - Aps a injeo de anestsico local num determinado segmento da coluna, ele dissemina-se no sentido cranial e caudal. Segue-se um perodo de latncia inicial, que varia de acordo com o agente anestsico empregado, assim como com o volume o concentrao do mesmo. Aps o perodo de latncia inicial, surgem manifestaes clnicas de analgesia em dois ou trs segmentos prximos ao local da injeo e gradativamente vai se disseminando at envolver outros segmentos acima e abaixo. Da mesma maneira a latncia da disseminao completa da analgesia depende do agente anestsico empregado. Conforme mostra o diagrama acima, utilizando-se testes de sensibilidade cutnea, pode ser registrado o incio e a disseminao da anestesia como um diagrama segmento-tempo, fornecendo considerveis informaes bsicas como a rapidez do incio da analgesia, o perfil segmentar da disseminao analgsica, simetria ou assimetria da disseminao analgsica e o nmero de segmentos anestesiados. O perfil da disseminao analgsica depende do local da injeo e vai ter formas caractersticas para as regies torcica, lombar ou sacral. A injeo epidural no segundo espao lombar traa um perfil de disseminao semelhante ao diagrama acima. A disseminao ocorre inicialmente nos segmentos torcico inferior e lombar superior, prossegue linearmente para a regio torcica e para o segmento caudal, torna-se lenta ao nvel de L5 e S1, saltando esses dois segmentos, prosseguindo-se para baixo. O retardo em L5 e S1 deve-se ao grande dimetro dessas razes e maior quando se utiliza anestsicos locais de penetrao lenta.
Referncias: Bromage PR - Analgesia epidural. 1 Ed, Editora Manole, 1981; 126-129.
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PONTO 20
BLOQUEIOS SUBARACNIDEO E PERIDURAL
QUESTES TIPO S
20.1 - anatomia da coluna vertebral, medula espinhal, meninges, razes nervosas e cadeia ganglionar simptica; 20.2 - lquido cfalo-raquidiano: formao, circulao, absoro, composio, densidade, funo, volume e presso; 20.3 - anestesia subaracnidea: 20.3.1 - agentes anestsicos locais utilizados: seleo, dose, volume, concentrao e osmolaridade da soluo. Vasoconstritores: objetivos, dose recomendada e complicaes do seu uso; 20.3.2 - tcnicas de puno lombar, uso de cateter; 20.3.3 - distribuio da soluo anestsica e mecanismo de anestesia. 20.3.4 - indicaes, contra-indicaes e complicaes (preveno e tratamento). 20.4 - anestesia peridural: 20.4.1 - agentes anestsicos locais: seleo, dose, concentrao e volume. Vasoconstritores: objetivos, dose recomendada e complicaes do seu uso; 20.4.2 - tcnicas de acesso e identificao do espao peridural. Uso do cateter; 20.4.3 - difuso do agente anestsico local e mecanismo de ao; 20.4.4 - repercusses sobre rgos e sistemas; 20.4.5 - indicaes, contra-indicaes e complicaes (preveno e tratamento). 20.5 - preparo e esterilizao do material e das drogas.
20.S.01. Em relao ao bloqueio combinado da raquianestesia e anestesia peridural, correto afirmar que: (1999) A) um mtodo que aumenta a incidncia de reaes txicas; B) a tcnica com duas punes mais confortvel e menos traumtica; C) a puno em um nico espao impossibilita a migrao do cateter; D) permite analgesia, em obstetrcia, com bloqueio motor mnimo; E) no permite a instalao de analgesia controlada pelo paciente (PCA). 20.S.02. Em relao raquianestesia com agulhas de fino calibre, correto afirmar que: (1999) A) a ocorrncia de cefalia mais freqente na abordagem paramediana; B) a presena de lquor no canho da agulha ndice seguro de sucesso na anestesia; C) a incidncia de cefalia inferior a 2% com agulhas 29 g tipo whitacre; D) o tempo de gotejamento da liquor igual com as agulhas 27 g e 25 g tipo quincke; E) com agulha 29 g tipo quincke a incidncia de falhas menor, comparada com agulha 25 g.
20.S.03. Paciente obesa, 65 anos, submetida cirurgia ginecolgica em posio de litotomia, sob raquianestesia com lidocaina hiperbrica. Na evoluo das primeiras 24 horas apresenta fraqueza de msculos adutores da coxa e pequena dificuldade para a marcha, com manuteno da sensibilidade. O diagnstico provvel : (1999) A) compresso do nervo femoral pela angulao da coxa contra o ramo pbico; B) estiramento do nervo citico pela flexo e toro do quadril; C) comprometimento do nervo safeno em sua passagem na face medial do joelho; D) compresso da nervo obturatrio pela flexo forada da coxa sobre a virilha; E) comprometimento de fibras nervosas pela ao da lidocana hiperbrica. 20.S.04. Os efeitos indesejveis mais freqentes, decorrentes da administrao de 0,3 mg de morfina por via subaracnidea em um paciente adulto so: (1999) A) prurido e reteno uninria; B) nusea e vmito; C) prurido e depresso respiratria; D) prurido e nusea; E) nusea e depresso respiratria. 20.S.05. Em relao toxicidade cardaca dos anestsicos locais, administrados por via venosa em infuso continua, correto afirmar que: (1998) A) a lidocana se caracteriza por produzir arritmias ventriculares; B) a ropivacaina tem menor capacidade miocrdio-depressora que a lidocana; C) a etidocana deprime o sistema de conduo do estmulo, mas no o miocrdio; D) a prilocana tem menor potencial de toxicidade cardaca e pode ser infundida numa dose comparativamente maior; E) a bupivacana tem intenso inotropismo negativo, mas raramente altera o ECG.
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20.S.06. Na meningite qumica ps-raquianestesia: (1997) A) a concentrao do anestsico no tem relao com a etiologia; B) o aspecto do liquor sempre lmpido; C) observam-se aumento de protenas e leuccitos no liquor; D) observa-se diminuio da glicose no liquor; E) a etiologia a contaminao industrial da soluo anestsica por um agente qumico. 20.S.07. Sobre os aspectos anatomofisiolgicos relacionados ao bloqueio subaracnideo, pode-se afirmar que: (1997) A) na posio supina, o ponto mais alto da coluna vertebral situa-se em L1; B) o suprimento sangneo da medula espinhal feito pela artria radicular magna (adamkiewicz) e seus ramos; C) o volume aproximado de liquor que ocupa o espao subaracnideo, no adulto, de 25 a 30 ml; D) uma soluo com densidade de 1,0003 a 37 C considerada hipobrica em relao ao liquor; E) no adulto, os limites inferiores da medula espinhal e do saco dural so, respectivamente, a borda inferior de L2 e a borda superior de S1. 20.S.08. A administrao de uma dose-teste durante a realizao de uma anestesia peridural pode ser utilizada tanto no paciente acordado como anestesiado. Sobre as alteraes hemodinmicas causadas por uma injeo intravascular de uma soluo de lidocana (1,5%) 45 mg + epinefrina 15 g, correto afirmar que: (1997) A) raramente ocorre elevao da presso arterial sistlica nos pacientes acordados; B) sempre ocorre taquicardia nos pacientes anestesiados; C) freqentemente se observa extra-sistolia ventricular; D) a taquicardia somente deve ser valorizada quando duradoura; E) raramente se observam resultados falso-negativos. 20.S.09. A incidncia de cefalia ps-raquianestesia: (1997) A) maior no sexo masculino; B) diretamente proporcional idade; C) no tem relao com o tipo de acesso: mediano ou paramediano; D) maior com solues anestsicas que contenham glicose; E) no se altera nas tcnicas contnuas. 20.S.10. O uso de microcateteres para raquianestesia contnua pode estar relacionado ao aumento da incidncia de: (1996) A) lombalgia; B) abscesso extradural; C) falha de bloqueio; D) cefalia; E) sndrome de cauda eqina.
20.S.11. Na anestesia peridural: (1996) A) a ocorrncia de hematoma s se manifesta clinicamente aps 24 horas; B) a incidncia de cefalia aps puno acidental de dura-mter baixa; C) no ocorre bloqueio diferencial; D) o nvel de bloqueio simptico coincide com o sensitivo; E) o bloqueio de T1 - T4 determina predomnio colinrgico sobre o corao.
20.S.12. Assinale a alternativa que indica a via preferencial de passagem do anestsico local do espao peridural para o lquido cefalorraquidiano: (1996) A) difuso atravs da dura-mter; B) dobras da dura-mter; C) ligamento amarelo; D) fenestraes da pia-mter; E) protruses das granulaes aracnideas.
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20.S.13. Em raquianestesia com anestsico local hiperbrico, a extenso do bloqueio relaciona-se com: (1995) A) idade, peso e posio do paciente; B) velocidade de injeo, barbotagem e peso do paciente; C) altura e idade do paciente, concentrao do anestsico local; D) idade e altura do paciente; E) concentrao do anestsico e posio do paciente. 20.S.14. Um anestsico local isobrico em relao ao liquor numa temperatura de 37 C. Numa temperatura de 25 C o anestsico ser: (1995) A) isobrico; B) hiperbrico; C) hipobrico; D) isotnico; E) hipertnico. 20.S.15. Homem de 68 anos com histria de infarto do miocrdio, no complicado, h 3 anos, est sendo submetido resseco transuretral de prstata, sob raquianestesia. O nvel do bloqueio sensitivo T4. Queixa-se de aperto no peito e dificuldade para respirar. A bexiga est intacta, no havendo evidncias de perfurao. O monitor de ECG no mostra nenhuma alterao, a presso arterial e o pulso esto estveis. Conduta: (1995) A) tranqiliz-lo e sed-lo; B) solicitar um eletrocardiograma com 12 derivaes; C) induzir anestesia geral e controlar a ventilao; D) medir o sdio srico e/ou osmolaridade plasmtica; E) administrar nitroglicerina venosa. 20.S.16. A inervao dos malolos interno e externo , respectivamente: (1994) A) L4 - S1; B) L3 - L5; C) S1 - L5; D) S1 - L4; E) S1 - S2. 20.S.17. Nvel mnimo a ser atingido em anestesia subaracnidea para permitir cirurgia de abdomen inferior (abaixo de T10): (1994) A) T10; B) T8; C) T6; D) T4; E) qualquer nvel acima do metmero da inciso. 20.S.18. Paciente de 35 anos que desenvolve diplopia no terceiro dia aps cesariana com raquianestesia. A explicao mais provvel para a diplopia : (1994) A) neurotoxicidade pelo anestsico local; B) necrose da hipfise (Sndrome de Sheehan); C) hipotenso liqurica; D) meningoencefalite; E) miastenia gravis. 20.S.19. A possibilidade de um paciente jovem apresentar cefalia aps perfurao acidental da dura-mter com agulha 17 g pode chegar a: (1994) A) 15%; B) 25%; C) 50%; D) 75%; E) 100%. 20.S.20. Quando se usa anestsico isobrico em bloqueio subaracnideo, o principal fator determinante da altura do bloqueio : (1994) A) volume injetado; B) velocidade de injeo; C) posio imediatamente aps a injeo; D) direo do bisel; E) concentrao do anestsico.
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20.S.21. Aps injeo peridural, a maior concentrao de anestsico local encontrada em: (1993) A) razes espinhais; B) gnglio da raiz dorsal; C) corno anterior da medula; D) corno posterior da medula; E) lminas de rexed. 20.S.22. Baricidade de uma soluo anestsica : (1993) A) a razo entre sua densidade e a do liquor; B) a razo entre seu peso especfico e o da gua; C) o peso em gramas de um mililitro da soluo; D) a razo entre sua densidade e a da gua; E) a razo entre seu peso especfico e o do liquor. 20.S.23. No bloqueio subaracnideo com nvel sensitivo em T5 ocorre: (1992) A) hipertonia dos esfncteres intestinais; B) relaxamento do intestino delgado; C) hiperglicemia intensa; D) aumento do peristaltismo; E) diminuio de secrees pelo intestino. 20.S.24. Na anestesia subaracnidea realizada com anestsico local hiperbrico sem epinefrina, estando o bloqueio sensitivo em T4 e o paciente normovolmico: (1991) A) a pr-carga diminui mais que a ps-carga; B) a ps-carga diminui mais que a pr-carga; C) a freqncia cardaca aumenta; D) o dbito cardaco depende mais da ps-carga; E) a posio do paciente no influencia a pr-carga. 20.S.25. Paciente submetido anestesia peridural para cirurgia de membros inferiores, apresenta, no ps-operatrio imediato, intensa dor lombar e paraplegia. Causa provvel: (1991) A) sndrome da artria espinhal anterior; B) aracnoidite adesiva; C) hematoma peridural; D) abscesso peridural; E) polirradiculoneurite. 20.S.26. A hipotenso na anestesia peridural deve-se, principalmente, : (1990) A) dilatao dos vasos de capacitncia; B) reduo na freqncia cardaca; C) depresso do miocrdio pelo anestsico local; D) dilatao arteriolar; E) predominncia do parassimptico. 20.S.27. esperado em pacientes sob anestesia subaracnidea com bloqueio autonmico at T5: (1990) A) aumento do tnus intestinal; B) bradicardia intensa; C) presso arterial normal ou discreta hipotenso; D) estimulao da medula supra-renal; E) contrao da cpsula esplnica. 20.S.28. A medula espinha no adulto termina em: (1989) A) T12; B) S2; C) L4; D) L1; E) L3. 20.S.29. Teraputica mais eficiente na cefalia ps-raque: (1989) A) repouso, hidratao, analgsicos; B) salina no espao peridural; C) galamina intravenosa; D) sangue autlogo no espao peridural; E) sedativos e analgsicos.
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20.S.30. Paciente aps raquianestesia apresenta viso dupla, dificuldade para focar os objetos, fotofobia e cefalia. A causa provvel a trao do nervo: (1989) A) facial; B) ptico; C) vago; D) glossofarngeo; E) abducente. 20.S.31. Considerando a solubilidade de opiides em lipdeos, quando empregados no espao peridural, podemos afirmar: (1989) A) as drogas mais lipoflicas apresentam uma latncia mais curta; B) a morfina tem maior solubilidade em lipdeos do que o fentanil; C) as drogas mais lipoflicas apresentam maior durao de efeito analgsico; D) o fentanil apresenta uma latncia maior do que a morfina; E) as drogas mais lipoflicas tm maior distribuio rostral. 20.S.32. Paciente de 30 a., 70 kg, aps sedao com 10 mg de diazepam e 0,1 mg de fentanil por via venosa, foi submetido anestesia peridural com 480 mg de lidocana a 2%, com adrenalina a 1:200.000. Alguns minutos aps a injeo do anestsico local, notou-se queda acentuada da presso arterial, bradicardia, apnia e midrase bilateral. Causa mais provvel do problema: (1988) A) injeo intravascular do anestsico local; B) depresso pelo fentanil; C) raque total; D) depresso pelo diazepam; E) disseminao macia do anestsico local no espao peridural. 20.S.33. Complicao(es) mais freqente(s) da morfina peridural: (1988) A) nuseas e vmitos; B) prurido e reteno urinria; C) depresso respiratria; D) cefalia e bradicardia; E) broncoespasmo e clicas abdominais. 20.S.34. Seqencia do bloqueio peridural: (1987) A) autnomo, motor, sensitivo, proprioceptivo; B) autnomo, proprioceptivo, motor, sensitivo; C) autnomo, proprioceptivo, sensitivo, motor; D) autnomo, sensitivo, motor, proprioceptivo; E) autnomo, motor, proprioceptivo, sensitivo. 20.S.35. Mtodo da esterilizao mais seguro para ampolas de anestsicos locais empregados em bloqueios subaracnideos: (1987) A) imerso em lcool; B) esterilizao a gs; C) imerso em formaldedo; D) esterilizao com ultravioleta; E) calor a 130 C e presso de 8 kg cm3 durante trinta minutos. 20.S.36. Causa mais freqente de apnia na anestesia subaracnidea: (1987) A) paralisia do diafragma; B) bloqueio intercostal alto; C) isquemia bulbar; D) bloqueio simptico extenso; E) bloqueio de C4 - C5. 20.S.37. ltima sensao a desaparecer no bloqueio anestsico (1986) A) frio; B) tato; C) dor; D) presso profunda; E) calor.
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20.S.38. Tratamento mais eficaz da cefalia intensa ps-bloqueio subaracnideo: (1986) A) injeo peridural de soluo do ringer lactato; B) injeo peridural de 30 a 100 ml de soro fisiolgico; C) injeo peridural de 5 a 8 ml do sangue autlogo; D) injeo venosa de galamina; E) hidratao e administrao de analgsico. 20.S.39. A presso subatmosfrica no espao peridural : (1986) A) mais acentuada nos jovens; B) mais acentuada na regio torcica; C) menos acentuada com a flexo da coluna ; D) diretamente proporcional presso liqurica; E) mais acentuada na regio cervical. 20.S.40. A presso no espao peridural: (1985) A) igual em todos os segmentos da coluna vertebral;; B) mais negativa na regio lombar; C) varia com a postura; D) no tem relao com a presso intrapleural; E) no varia com a tosse. 20.S.41. O nvel mnimo necessrio para uma apendicectomia sob bloqueio raqudeo : (1984) A) T12; B) T10; C) T8; D) T6; E) T4. 20.S.42. Vantagem da anestesia caudal sobre a peridural: (1983) A) menor incidncia de falhas; B) menor incidncia de convulses; C) requer menor quantidade de anestsicos; D) menor risco de perfurao da dura; E) menor incidncia de dor puno. 20.S.43. Paciente de 70 anos, submetido a bloqueio subaracnideo em cirurgia de prstata apresenta nuseas. Hiptese diagnstica mais provvel: (1983) A) bloqueio incompleto; B) liberao do vago por bloqueio simptico; C) estimulao cirrgica do vago; D) isquemia cerebral; E) ansiedade. 20.S.44. Caracterstica do bloqueio subaracnideo que no est presente no bloqueio peridural: (1983) A) presena do anestsico local no liquor; B) parte da ao no nvel medular; C) diferena de 2 a 4 segmentos entre analgesia e insensibilidade trmica; D) disperso influenciada pela gravidade; E) influenciado pela concentrao eficaz mnima de anestsico.
QUESTES DO TIPO M 20.M.01. A tcnica combinada de raquianestesia e peridural considerada de grande vantagem na analgesia obsttrica por: (1999) 1 - reduzir a incidncia de efeitos colaterais de opiides depositados no liquor; 2 - possibilitar a deambulao durante a evoluo do trabalho de parto; 3 - diminuir a freqncia de cesariana ou frceps por distocia; 4 - permitir o uso precoce de opiides no espao subaracnideo.
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20.M.02. A drenagem venosa do espao peridural feita atravs: (1998) 1 - dos sistemas zigos e hemizigos; 2 - da veia cava superior na regio cervical; 3 - da veia cava inferior na regio sacral; 4 - do sistema celaco. 20.M.03. Sobre os efeitos fisiolgicos da anestesia peridural com nvel sensitivo em T1, ocorre: (1998) 1 - aumento da liberao de cortisol; 2 - aumento do fluxo coronariano; 3 - diminuio da atividade intestinal; 4 - diminuio do dbito cardaco. 20.M.04. Fator(es) associado(s) sndrome da artria espinhal anterior ps-bloqueio peridural: (1996) 1 - coagulopatia; 2 - doena vascular perifrica; 3 - parestesia no momento da puno; 4 - hipotenso arterial. 20.M.05. Conceitos anatmicos e fisiolgicos, relacionados ao bloqueio subaracnideo: (1995) 1 - na raquianestesia, o anestsico depositado no espao subdural; 2 - o limite inferior do espao subaracnideo o trmino do saco dural (S2); 3 - o volume total de liquor renova-se a cada 24 horas; 4 - a quantidade de protenas no liquor menor que a do plasma. 20.M.06. Mecanismos de estabelecimento da anestesia peridural: (1992) 1 - bloqueio paravertebral; 2 - bloqueio das razes espinhais; 3 - bloqueio do gnglio da raiz posterior; 4 - bloqueio medular. 20.M.07. Artroscopia de joelho realizada sob anestesia regional, em regime ambulatorial. Nervo(s) perifrico(s) que necessita(m) ser(em) bloqueado(s) para realizar o procedimento: (1991) 1 - nervo femoral; 2 - nervo femoral cutneo lateral; 3 - nervo obturador; 4 - nervo citico poplteo externo. 20.M.08. Na peridural cervical: (1990) 1 - a concentrao do anestsico local no deve ser alta; 2 - a distncia entre o ligamento amarelo e a dura-mter pequena (bem menor que na regio lombar); 3 - a presso no espao peridural menor que no lombar; 4 - o teste da gota pendente inadequado. 20.M.09. Aumenta(m) o risco de complicaes na anestesia peridural: (1988) 1 - infeco plvica; 2 - teraputica anticoagulante; 3 - laminectomia lombar; 4 - hipovolemia. 20.M.10. Aumenta(m) a extenso do bloqueio peridural: (1988) 1 - arteriosclerose; 2 - gravidez a termo; 3 - crise de tosse; 4 - idade avanada. 20.M.11. Complicao(es) do uso de morfina subaracnidea: (1987) 1 - prurido; 2 - incontinncia urinria; 3 - depresso respiratria; 4 - convulses.
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20.M.12. A cefalia ps-raque: (1987) 1 - torna-se mais intensa compresso das jugulares; 2 - mais freqente nas regies occipital, frontal e orbitria; 3 - torna-se mais branda compresso das cartidas; 4 - pode manifestar-se em qualquer parte do crnio. 20.M.13. O nvel de anestesia no bloqueio subaracnideo depende do(a) (1986) 1 - velocidade da injeo; 2 - posio do paciente; 3 - densidade da soluo anestsica; 4 - calibre da agulha. 20.M.14. A extenso do bloqueio subaracnideo depende do (a): (1985) 1 - volume da soluo anestsica; 2 - posio do paciente logo aps a injeo; 3 - velocidade da injeo; 4 - concentrao da soluo anestsica. 20.M.15. 60 a., masculino, sem antecedentes neurolgicos, submetido anestesia peridural para tromboendarterectomia aortoilaca D. Hipotenso grave com 20 min de durao. Apesar da perfuso em membros inferiores, apresenta paralisia motora dos mesmos, com reverso completa do bloqueio sensitivo. Causa(s) provvel(is): (1984) 1 - hematoma peridural; 2 - sndrome da cauda eqina; 3 - leso cirrgica da artria vertebral; 4 - sndrome da artria espinhal anterior. 20.M.16. Na analgesia prolongada atravs do bloqueio peridural contnuo pode ocorrer: (1984) 1 - taquifilaxia; 2 - reteno urinria; 3 - insuficincia ventilatria; 4 - fratura do cateter. 20.M.17. Na meningite qumica, ou meningismo, o liquor apresenta-se: (1983) 1 - com aumento de protenas; 2 - com aumento de leuccitos; 3 - lmpido; 4 - turvo. 20.M.18. Em bloqueio peridural, a necessidade de menores doses de anestsicos com o aumento da idade deve-se a: (1983) 1 - decrscimo da populao neural; 2 - diminuio das barreiras teciduais difuso do anestsico; 3 - menor escape dos anestsico pelos foramens intervertebrais; 4 - maior distncia entre os ns de ranvier.
QUESTES DO TIPO G 20.G.01. Correlacione a distribuio dos dermtomos: (1996) 1 - L5 2 - S2 3 - L3 4 - S1 5 - L4 ( ( ( ( ( ) ) ) ) )
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20.G.02. Efeitos cardiovasculares da anestesia peridural. Correlacione: (1991)

% + 50 + 40 + 30 + 20 + 10 0 - 10 - 20 - 30 - 40 D A C B E Presso arterial mdia Resistncia perifrica total Dbito cardaco
1 - bloqueio sensitivo T5, com epinefrina 2 - bloqueio sensitivo T5, sem epinefrina 3 - bloqueio sensitivo T1, sem epinefrina, efedrina I.V. 4 - bloqueio sensitivo T1, sem epinefrina 5 - bloqueio sensitivo T5, com epinefrina, hipovolemia
() () () () ()
20.G.03. Distribuio sensitiva dos nervos no tornozelo e p: (1991)
D E
1 - fibular superficial 2 - fibular profundo 3 - sural 4 - safeno 5 - fibular comum
() () () () ()
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RESPOSTAS DAS QUESTES 20.S.01 - Resposta: D Comentrio - a principal vantagem do bloqueio combinado da raquianestesia e anestesia peridural a associao da qualidade de ambas as tcnicas, diminuindo suas desvantagens e efeitos colaterais. Pode ser realizada utilizando-se um ou dois espaos intervertebrais. Quando se faz em duas punes, a tcnica mais traumtica e menos confortvel para o paciente, com aumento da morbidade. A puno nica apresenta possibilidade de migrao do cateter atravs do orifcio da dura-mater. Quando usada em obstetrcia, permite incio rpido de analgesia com bloqueio motor mnimo. A instalao de pca possvel atravs do cateter peridural.
Referncias: Imbelloni LE, Carneiro ANG - Bloqueio Combinado Raqui-Peridural para Cirurgias Ortopdicas: Agulha de Dupla Luz em Puno nica ou Duas Agulhas em Espaos Diferentes. Rev Bras Anestesiol, 1998;48:177-183. Gutsche BB - Spinal and Epidural Analgesia for Obstetrics. ASA Annual Refresher Course Lectures, 1996;264. Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM et al - A Randomized Study of Combined SpinalEpidural Analgesia Versus Intravenous Meperidine During Labor. Anesthesiology, 1998;89: 1336.
20.S.02 - Resposta: C Comentrio - a cefalia menos freqente na abordagem paramediana. A presena de liquor no canho da agulha no ndice seguro de sucesso na anestesia. Est descrita diminuio da incidncia de cefalia para menos de 2% com as agulhas 29 g tipo whitacre. H diferena entre os tempos de gotejamento do liquor com as agulhas 27 g e 25 g. A incidncia de falhas menor com agulha 25 g que com 29 g tipo quincke.
Referncias: Imbelloni LE, Carneiro ANG, Sobral MGL - Tempo de Gotejamento do Lquido Cefalorraquidiano com Agulhas Espinhais Tipo Quincke. Rev Bras Anestesiol, 1995:45:155-158. Delfino J - Da Cefalia Ps Raqui: Raciocnio Luz de Antigos e Novos Conceitos. Rev Bras Anestesiol, 1995:45:145-1 46.
20.S.03 - Resposta: D Comentrio - a posio de litotomia pode levar complicaes associadas compresso do nervo perifrico ou de seu suprimento sangneo. Na presente caso, a leso est restrita ao nervo obturatrio, responsvel pela inervao de msculos adutores profundos. A maior probabilidade que tenha sofrido compresso em sua passagem pelo forame obturatrio, por um possvel exagero de flexo da coxa contra a virilha. As demais opes no guardam qualquer relao com a sintomatologia.
Referncias: Alexander CM, Vandan LO - Positioning of patients for operation. Em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and practice of anesthesiology, 2nd Ed, St. Louis, Mosby, 1998;692-693. Martin JI, Warner MA - Patient positioning, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 598-600. Amaral JLG, Rodrigues RC - Anestesia de Membro Inferior. Atlas de Tcnicas de Bloqueios Regionais. Rev Bras Anestesiol, 1989;38:sup 8:102.
20.S.04 - Resposta: A Comentrio - a ordem decrescente de freqncia dos efeitos adversos aps morfina subaracnodea prurido, reteno uninria, nusea, vmito e depresso respiratria. A reativao de herpes labialis foi relatada, mas sua freqncia real ainda desconhecida.
Referncias: Lubenow IR, Ivankovich AO, Mccanihy RJ - Management at acute postoperative pain, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, LippincottRaven, 1997; 1321. Vade Boncouer IR, Ferrante FM - Epidural and subarachnoid opioids, em: Ferrante FM , Vade Boncouer IR - Postoperative pain management. New York, Churchill Livingstone, 1993; 292-297.
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NOTA DOS EDITORES 20.S.05. Stoelting RK - Local anesthetics, em: Stoelting RK pharmacology and physiology in anesthetic practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 158-181.
20.S.05 - Resposta: D Comentrio - a prilocana tem o menor potencial cardiotxico entre os anestsicos locais, o que depende de seu metabolismo rpido e baixa lipossolubilidade. A lidocaina usada para tratar arritmias ventriculares e uma dose txica caracteriza-se por alteraes do ritmo atrial. A ropivacana deprime mais o miocrdio que a lidocana, e menos que a bupivacana. A bupivacana caracteriza-se por arritmias graves e inotropismo negativo. A etidocana muito semelhante bupivacana.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & physiology in anesthetic practice, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1991;160-161. Carpenter RM, Mackey DC - Local anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:431-432.
20.S.06 - Resposta: C Comentrio - a contaminao qumica pode originar-se no processo de industrializao da soluo anestsica, no material empregado (agulhas, seringas, luvas) quando resterilizado ou pode ocorrer com o material de assepsia empregado na pele do paciente. O liquor apresenta-se lmpido ou xantocrmico, com aumento de protenas e de leuccitos (predomnio de polimorfonucleares) e concentrao de glicose normal. Concentraes elevadas de anestsico local tambm podem ocasionar leso qumica no sistema nervoso.
Referncias: Harding SA, Collis RE, Morgan BM - Meningitis After Combined Spinal-Extradural Anaesthesia in Obstetrics. Br J Anaesth, 1994; 73:545-547. Martelete M - Seqelas Neurolgicas de Anestesias Peridurais: Relato de 4 Casos. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:245-250.
20.S.07. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
20.S.07 - Resposta: C Comentrio - na posio supina, o ponto mais alto da coluna vertebral situa-se em L3. O suprimento sangneo principal da medula espinhal nos 2/3 anteriores e no 1/3 posterior superiormente deriva-se das artrias espinhais anterior e posteriores, ramos da artria vertebral. Em 50% da populao a artria radicular magna pode ser responsvel pelo suprimento sangneo dos 2/3 inferiores. O volume total de liquor no adulto de 120 a 150 ml, distribudos da seguinte forma: ventrculos - 20 a 25 ml, cisternas na base do crebro - 30 a 90 ml e espao subaracnideo - 25 a 30 ml. A 37 C, as solues com densidade < 0,9998 sero hipobricas em relao ao liquor e hiperbricas com densidade > 1,0008. Os limites inferiores da medula espinhal e do saco dural, no adulto, so respectivamente borda inferior de L1 e borda inferior de S2.
Referncias: Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott , 1992; 814-826. Collins VJ - Principles of Anesthesiology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993; 1448-1455.
20.S.08 - Resposta: E Comentrio - a injeo intravascular de 15 g de epinefrina resulta em aumento moderado da frequncia cardaca (FC) e presso arterial (PA) em pacientes adultos acordados. Essa resposta tambm est presente nos pacientes anestesiados, porm pode ser de menor intensidade na dependncia do tipo e profundidade da anestesia empregada. Os efeitos so transitrios e raramente relacionados extrassistolia ventricular nessa dose. A ausncia de alteraes na FC e pa no significa injeo fora de vaso sangneo em 100% dos casos, j que podem ocorrer resultados falso-negativos (uso de b-bloqueadores, p. ex.).
Referncias: Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott , 1992; 8, 19. epidural Anesthesia, em: Collins VJ - principles of anesthesiology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993; 1589-1591.
20.S.09. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Riegler FX - Spinal Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1363-1392.
20.S.09 - Resposta: D Comentrio - a incidncia de cefalia ps-raquianestesia maior no sexo feminino e varia inversamente com a idade e diretamente com o dimetro da agulha e o nmero de tentativas para realizao do bloqueio. Maiores incidncias tambm foram observadas com solues de anestsico local contendo glicose, com tcnicas contnuas e com o acesso mediano, quando comparado com o para-mediano.
Referncias: Lambert DH - Spinal Anesthesia, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - principles and practice of anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993; 1280-1281. Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 832-833.
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20.S.10 - Resposta: E Comentrio - no final da dcada de 80 surgiram os microcateteres para uso em raquianestesia, com caractersticas promissoras. O entusiasmo inicial deu lugar a uma polmica sobre o aumento da incidncia de sndrome de cauda eqina, que culminou com sua proibio pelo food and drug administration (EUA).
Referncias: Gozzani JL - Complicaes da Anestesia Espinhal - Preveno e Tratamento. Complicaes Decorrentes do Uso de Cateteres. Anais do XLI Congresso Brasileiro de Anestesiologia, 1994;87-88. Peyton PJ - Complications of Continuous Spinal Anaesthesia. Anaesth Intensive Care, 1992; 20:417-425.
NOTA DOS EDITORES
20.S.11 - Resposta: E Comentrio- o bloqueio do sistema nervoso simptico em T1 - T4 causa bradicardia por bloqueio das fibras cardioaceleradoras. Os sinais clnicos de hematoma peridural aparecem to logo cesse o efeito anestsico e sua drenagem deve ocorrer dentro das primeiras 2 horas. Por ser realizada freqentemente com agulhas de grosso calibre, no caso de puno acidental de dura-mter, a incidncia de cefalia alta. A ocorrncia de bloqueio diferencial das fibras nervosas caracterstica dos bloqueios peridurais e o bloqueio do sistema nervoso simptico est freqentemente dois metmeros acima do bloqueio sensitivo.
Referncias: Mackenzie AM - Regional Anesthesia, Em: Berry AJ, Knos GB - Anesthesiology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995; 91-120. Murphy TM - Anestesia Espinhal, Epidural e Caudal, Em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;1083-1136.
20.S.11. Brown DL - Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1491-15, 19.
20.S.12 - Resposta: E Comentrio - as granulaes da aracnide fazem protruso, atravs da dura-mter, para o interior do espao peridural, na regio dos manguitos das razes nervosas junto aos gnglios das razes dorsais. Estas protruses parecem constituir a via preferencial de passagem do anestsico local do espao peridural para o lquido cefalorraquidiano.
20.S.12. Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural. Em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 358-371.
Referncias: Katayama M, Nocite Jr, Vieira JL - Bloqueio Peridural. Rev Bras Anestesiol, 1995;45(Supl 20): 81-94. Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural, Em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso De Atualizao E Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 266-297.
20.S.13 - Resposta: D Comentrio - Os fatores documentados que se relacionam com a extenso da raquianestesia so as caractersticas do paciente (idade, altura, anatomia da coluna, posio, presso intra- abdominal), tcnica da injeo (velocidade, barbotagem, altura da puno), caractersticas do liquor e do anestsico local (baricidade, massa e temperatura).
Referncias: Brown DL - Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 1505-1533. Greene NM, Brull SJ - Physiology of Spinal Anesthesia. Baltimore, William & Wilkins, 1993; 123.
20.S.13. Brown DL - Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 1491-1519.
20.S.14 - Resposta: B Comentrio - a densidade varia inversamente com a temperatura. Assim, um anestsico local que tem a mesma densidade do liquor a 37 C, na temperatura ambiente ser mais denso (hiperbrico). Este fato apresenta pouca importncia clnica porque durante a realizao da raquianestesia a soluo de anestsico local equilibra sua temperatura rapidamente com a do liquor.
Referncias: Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BP, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 28: 755 - 786. Lambert DH, Covino BG - Hyperbaric, Hypobaric And Isobaric Spinal Anesthesia. Res Sfaff Phys, 1987; 33:79 - 85.
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NOTA DOS EDITORES 20.S.15. Brown DL - Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1491-15, 19.
20.S.15 - Resposta: A Comentrio - a sintomatologia referida pelo paciente relativamente comum durante raquianestesia alta, no sendo resultado de diminuio da capacidade inspiratria, mas sim da perda de aferncia sensorial da parede torcica. Esta alterao impede que o paciente perceba que est respirando normalmente e explica a queixa de dispnia ou peso e aperto no peito. No caso em questo, esta hiptese est reforada em vista da estabilidade da presso arterial, freqncia cardaca e traado eletrocardiogrfico, diminuindo a possibilidade de complicao cardaca. A possvel intoxicao hdrica pode ser afastada pela ausncia de leso vesical e de sinais neurolgicos sugestivos.
Referncias: Brown DL - Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1994;1505-1533. Greene NM, Brull SJ - Physiology of Spinal Anesthesia. Baltimore, William & Wilkins, 1993; 201-232.
Comentrio - a inervao do malolo interno originada do quarto nervo lombar e, do malolo externo, do primeiro nervo sacral. Recomenda-se, portanto, que em cirurgias que interessem estas reas de inervao, como cirurgias de varizes e osteossnteses de tornozelo, a puno peridural seja realizada preferencialmente entre as vrtebras lombares quarta e quinta, de modo que a deposio do anestsico e sua disponibilidade aumentam para os nervos correspondentes.
Referncias: Botelho RJ - Regional Anesthesia. Em: Firestone LL, Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Boston, Little, Brown Co, 1988;199-225. Covino BG and Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia. Em: Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992;809-842.
20.S.17. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
20.S.17 - Resposta: C Comentrio - entre os diversos fatores que interferem na qualidade de uma anestesia subaracnidea, a disperso ceflica do anestsico e, portanto, a extenso de bloqueio alcanada so fundamentais. Com os anestsicos isobricos , de modo geral, mais difcil de alcanar nveis torcicos, o que se consegue facilmente com os anestsicos hiperbricos que obedecem gravidade e seguem as curvaturas normais da coluna. Para garantir eficincia anestsica para cirurgias do abdomen inferior, nveis quatro a cinco metmeros acima daqueles programados para interveno devem ser atingidos.
Referncias: Botelho RJ - Regional Anesthesia. Em: Firestone LL, Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Boston, Little, Brown Co, 1988;199-225. Covino BG and Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia Em: Clin Anesth. Barash PG, Philadelphia, Lippincott, 1992;809-842.
20.S.18. Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural, Em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 358-371.
20.S.18 - Resposta: C Comentrio - o abducente, vi par, o nervo com trajeto intracraniano mais longo, sendo portanto muito suscetvel aos efeitos da hipotenso liqurica. Quando ele tracionado, em decorrncia de hipotenso liqurica, pode manifestar-se um quadro de diplopia e estrabismo convergente. As manifestaes oculares da hipotenso liqurica aparecem at o stimo dia aps puno subaracnidea e duram at semanas.
Referncias: Udelsmann A, Cardoso MEM - Complicaes Anestsicas, Em: Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem , 1991. So Paulo, Atheneu, 1991;473-489. Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural, Em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;266-286.
20.S.19. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - diversos fatores concorrem para o aparecimento de cefalia ps puno acidental da dura-mter. A maior incidncia est no grupo de pacientes jovens, grvidas, puno com agulhas calibrosas (16 e 17 g), uso de solues com glicose, ngulo de incidncia da agulha, tipo de bisel, nmero de punes e outros. blood patch preventivo recomendado para diminuir ou impedir o surgimento do quadro de cefleia.
Referncias: Botelho RJ - Regional Anesthesia. Em: Firestone LL, Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Boston, Little, Brown Co, 1988;199-225. Covino BG, Lambert DH - Epidural And Spinal Aneathesia. Em: Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992;809-842.
291
20.S.20 - Resposta: A Comentrio - seja com anestsicos iso ou hiperbricos, o volume injetado interfere na extenso ceflica do bloqueio subaracnideo. Entretanto, no caso dos anestsicos isobricos, que no sofrem interferncia do efeito da gravidade e das curvaturas da coluna vertebral, a disperso ceflica est quase que absolutamente na dependncia do volume. Isto explica porque, de modo geral, estes agentes so indicados para cirurgias dos membros inferiores e abdomen inferior extraperitonial, chegando a apresentar durao de efeito de at 3 a 4 horas.
Referncias: Botelho RJ - Regional Anesthesia. Em: Firestone LL, Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Boston, Little, Brown Co, 1988;199-225. Covino BG and Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia. Em: Clin Anesth, Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992;809-842.
NOTA DOS EDITORES 20.S.20. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
20.S.21 - Resposta: A Comentrio - os anestsicos locais (AL) administrados no espao peridural concentram-se principalmente nas razes espinhais dorsais e ventrais, devido a maior rea de exposio dessas estruturas.
Referncias: Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;755-786. Scott DB - Epidural Blockade, Em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology, St.Louis, Mosby Year Book, 1993;1289-1310.
20.S.22 - Resposta: A Comentrio - baricidade de uma soluo anestsica a razo entre sua densidade e a do liquor. Densidade o peso em gramas de um mililitro de uma soluo. Peso especfico a relao entre a densidade da soluo e a densidade da gua, na mesma temperatura.
Referncias: Souza MLM - Bloqueio Subaracnideo com Bupivacana ou Lidocana: Conceitos e Peculiaridades. Rev Bras Anestesiol, 1992;4:225-230. Bridenbaugh PO, Kennedy Jr WF - Spinal, Subarachnoid Neural Blockade, Em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade, Philadelphia, Lippincott, 1980;146-175.
20.S.21. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Gaiser RR - Epidural Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1392-1407.
20.S.23 - Resposta: D Comentrio - a anestesia espinhal em T5 bloqueia a ao do simptico sobre o intestino (T5 a T1), permitindo a predominncia do parassimptico via nervo vago (os nervos hipogstricos - S2 a S4 so bloqueados), resultando em contratura do intestino, aumento do peristaltismo e secrees, e relaxamento dos esfnteres. O bloqueio em T5 abole temporariamente a Resposta neuroendcrina cirurgia.
Referncias: Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia. In: clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK . Philadelphia. JB Lippincott Co, 1989;755-786. Owen H, Cousins MJ - Subaracnoid and Extradural Anaesthesia. In: Anaesthesia. Nimmo WS, Smith G. Blackwell Scientific Publications London, 1990;1034-1070.
20.S.24 - Resposta: A Comentrio - a denervao simptica produz vasodilatao arteriolar, que entretanto no mxima; a diminuio da resistncia perifrica (ps-carga) pequena, ao redor de 15%. Os vasos de capacitncia (pr-carga), entretanto, so muito afetados, com grande prejuzo do retorno de sangue ao corao. O posicionamento do paciente pode ter muita influncia na manuteno da pr-carga. A freqncia cardaca diminui, provavelmente relacionada queda da presso atrial direita e da presso nas grandes veias ao atingirem o corao direito.
Referncias: Bridenbaugh PO, Greene NM - Spinal (Subarachnoid) Neural Block, Em: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Philadelphia, Lippincott, 1988;213-251. Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia. Em: Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989;755-786.
20.S.25 - Resposta: C Comentrio - o hematoma peridural ocorre quase que exclusivamente em pacientes portadores de alguma alterao da coagulao sangnea. A possibilidade de sua ocorrncia na ausncia dessas alteraes remota. Em todos os casos relatados o estabelecimento dos sinais rpido, com deficit neurolgico, lombalgia intensa, ou ambos. O diagnstico e eventual descompresso cirrgica devem ser feitos dentro de um mximo de 12 horas, caso contrrio a seqela neurolgica ser permanente.
Referncias: Cousins MJ, Bromage PR - Epidural Blockade, em Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Philadelphia, Lippincott, 1988: 253-360. Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia. Em: Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989;755-786.
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NOTA DOS EDITORES 20.S.26. Brown DL - Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1491-15, 19.
20.S.26 - Resposta: A Comentrio - a complicao mais comum da anestesia peridural a hipotenso arterial, devida principalmente dilatao dos vasos de capacitncia, com conseqente reduo da pr-carga.
Referncias: Carron H, Korbon GA, Rowlingson JC - Anestesia Regional, 1 Ed, Livraria Roca, So Paulo, 1987;173. Murphy TM- Anestesia Intrarraqudea, Epidural y Caudal. In Miller RD. Anestesia, 2 Ed, Barcelona, Ediciones Doyma, 1988;998.
20.S.27 - Resposta: A Comentrio - o bloqueio autonmico at T5, na anestesia subaracnidea, implica em extenso bloqueio do sistema nervoso simptico, que, pela vasodilatao, induz queda pronunciada da presso arterial e faz com que ocorra uma predominncia do parassimptico sobre o trato gastrointestinal, aumentado com isto o seu tnus. A freqncia cardaca pode diminuir, mas a queda no intensa em decorrncia da preservao, com o nvel citado de bloqueio autonmico, das fibras simpticas cardioaceleradoras (T1 - T4). Com este nvel de bloqueio, as vias de estimulao simptica da medula supra-renal e da cpsula esplnica ficam interrompidas.
Referncias:. Murphy TM - Anestesia Intrarraqudea, Epidural ou Caudal. In Miller RD. Anesthesia, 2 ED, Barcelona, Ediciones Doyma, 1988:981,987,999. Mackintosh R, Lee A - Lumbar Puncture and Spinal Analgesia, 3 Ed, Edinburgh, ChurchillLivingtone, 1973;79,85,86. Bromage PR - Analgesia Epidural, 1 Ed, So Paulo, Editora Manole, 1980;339.
20.S.28 - Resposta: D Comentrio - o canal medular inicia no formem magno e termina no hiato sacro. No seu interior est alojada a medula espinhal. Na vida fetal ela preenche o canal medular. Como existe diferena no crescimento do tecido sseo e do tecido nervoso, no nascimento ela se encontra ao nvel de L3. No adulto a medula espinhal termina ao nvel de L1 e na raa negra pode terminar ao nvel de L2. O saco dural se encontra ao nvel de S2 e o espao entre L1 e S2 preenchido pela cauda eqina, o filum terminale e o liquor.
Referncias: Miller RD - Anestesia. New York, Churchill Livingstone, 1986;1063 Churchill Davidson HC - A Pratice of Anesthesia. Chicago, Year Book Medical Publisher Lnc, 1984;860.
20.S.29 - Resposta: D Comentrio - o calibre da agulha tem importncia na profilaxia da cefalia ps-raque. Alguns autores acreditam que o repouso no leito no impede o aparecimento da cefalia ps-raque, apesar de diminuir a incidncia no 1 dia. A hidratao parenteral uma medida til, porm permite a recidiva em 45% dos casos em purperas aps 24 horas. A galamina determinou remisso da cefalia em 73% dos casos. A injeo de sangue autlogo no espao peridural a tcnica mais eficiente na remisso da cefalia ps-raque. Deve ser usada quando os outros mtodos no forem eficientes, pois a morbilidade com esta tcnica maior. A incidncia de cura com esta tcnica chega a 90% dos casos.
Referncias: Bello CN, Lobo HA, Lascio JLV e cols - Cefalia Ps-Raquianestesia. Importncia do Decbito no Ps-Operatrio. Rev Bras Anestesiol, 1985;Supl 57s11. Atkinson RS - Spinal Analgesia. Lectures in Anesthesiology. WFSA, 1985:75.
20.S.30 - Resposta: E Comentrio - a paralisia dos nervos craneanos aparece subitamente aps uma semana de realizao do bloqueio, persistindo por semanas ou meses com eventual retorno da viso. Muitas paralisias de nervos craneanos tm ocorrido, mas o abducente o mais envolvido. O abducente um nervo motor com um grande trajeto intracraneano, facilitando a sua trao ou a sua compresso.
Referncias: Orkin F, Cooperman LH - Complications in Anesthesiology. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1983:90. Collins VJ - Principles Of Anesthesiology. Philadelphia, Lea And Febinger, 1976:694. Atkisons RS, Rushman GB, Lee JA - A Synopsis of Anesthesia. 10th Ed, Bristol, Wright, 1987:687.
20.S.31. Benumof JL, Alfery DD Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1665-1752.
20.S.31 - Resposta: A Comentrio - a solubilidade em lipdeos tem papel fundamental na latncia e durao do efeito analgsico dos opiides por via peridural. As drogas mais lipoflicas, como o fentanil, tem latncia menor e durao de efeito tambm menor, ao contrrio de opides menos lipoflicos como a morfina.
Referncias: Lima LGR, Schmidt SRG, Bortolon LA - Mtodos de Controle da Dor Ps-Operatria. Rev Bras Anestesiol, 1987;37;3:, 193-207. Benunof JL, Alfery DD - Anesthesia for Thoracic Surgery. In Miller RD, Anesthesia, vol 2, Churchill-Livingstone, New York, 1986:1371-1462.
293
20.S.32 - Resposta: C Comentrio - a raque total se caracteriza por rpido incio da analgesia, e instalao imediata de hipotenso arterial, bradicardia, inconscincia e apnia. Pode ocorrer midrase por bloqueio das fibras parassimpticas do nervo culo-motor pelo anestsico local. A injeo intravascular de altas doses de lidocana geralmente leva convulses e colapso circulatrio. A adrenalina dose referida na questo acima produz taquicardia acentuada e hipertenso arterial que, de certa forma, se ope aos efeitos cardiovasculares da lidocana. O fentanil (0,1 mg), em um paciente com 30 anos e 70 kg, mesmo associado ao diazepam, dificilmente produziria uma depresso crdio-circulatria como a descrita e seu efeito sobre a pupila seria miose. A disseminao macia do anestsico local no espao peridural pode produzir hipotenso arterial e bradicardia importantes como as relatadas, inclusive apnia, s que o aparecimento destes sinais ocorre de forma mais lenta. Alm disso, nesse caso, no ocorre midrase.
Referncias: Bromage PR - Analgesia Peridural, 1 Ed, Manole. So Paulo, 1980;630-6.
20.S.33 - Resposta: B Comentrio - a morfina, por sua ao central dopaminrgica romboenceflica, tem o potencial de causar prurido, nuseas, vmitos e depresso respiratria, independente da via de aplicao. Por via peridural, a reteno urinria e o prurido representam os efeitos colaterais mais freqentes seguidos dos vmitos e, por fim, da depresso respiratria. Esta ltima representa cerca de 0,5% dos casos, nas doses a atualmente empregadas e a complicao mais temida. O prurido nem sempre revertido com antihistamnicos, o que sugere outro mecanismo alm do autacide. Vrias drogas e tcnicas foram tentadas para reduzir a incidncia desses paraefeitos. A emese no costuma ser revertida a no ser quando so usadas drogas anticinetticas. Naloxona, nalorfina, metoclopramida, prometazina, entre outras, so empregadas com maior ou menor eficcia. A capacidde vagotnica dos morfinomimticos notria, variando de acordo com a dose e com a via.
Referncias: Katayama M, Brandaise NA, Amaral BT, Tincani AJ - Analgesia Ps-Operatria com Morfina Peridural. Rev Bras Anestesiol, 1982;32(5):355-58. Hughes S - Subarachnoid and Epidural Analgesics in Obstetrics, Ann Refr Cours Lectures, 37th, Lippincott, Philadelphia, 1986;54(1-7).
20.S.34 - Resposta: D Comentrios - o anestsico local depositado no espao peridural banha as razes nervosas contidas neste espao e bloqueia o infiuxo nervoso que as percorre. As fibras C (no mielinizadas), finas, representam 95% das fibras pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo e so as primeiras a ser bloqueadas. As demais fibras nervosas so mielinizadas (fibras a alfa, beta, gama, delta e fibras B) e so bloqueadas tanto mais lentamente quanto maior for seu dimetro; seu dimetro varia de 2 a 22 enquanto o das fibras C vai de 0,1 a 2,5 . As fibras a delta (1 a 4 ) so responsveis pela sensibilidade dolorosa e trmica; as fibras a alfa (13 a 22 ) so motoras proprioceptivas.
Referncia: Bromage PR - Analgesia Epidural, 1 Ed, Manole, So Paulo, 1980;34-35. Lorenzo AV - Anestesias Espinhais. Rev Bras Anestesiol, 1961;31(2):117.
20.S.35 - Resposta: E Comentrio - o material empregado em raquianestesia e em anestesia peridural merece cuidados especiais. A contaminao microbiana pode provocar meningites spticas, ao passo que a contaminao qumica pode produzir meningites asspticas ou qumicas. Vrios mtodos tm sido empregados para a esterilizao de ampolas de anestsicos locais. A submero em lcool j foi causa de seqelas neurolgicas e a esterilizao com gases tambm pode ocasionar penetrao dos mesmos nas ampolas e causar problemas semelhantes. A esterilizao por calor e presso evita este inconveniente, porque, se houver alguma fenda, durante a descompresso, esvazia-se o contedo da ampola. Bridenbaugh e moore expuseram vrios anestsicos locais temperatura de 130 C e presses de 8 kg durante trinta minutos, pelo menos seis vezes, e no constataram perda de potncia anestsica em nenhuma das substncias.
Referncias: Lorenzo AV - Anestesias Espinhais. Rev Bras Anestesiol, 1981;31(2):117-118.
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NOTA DOS EDITORES
20.S.36 - Resposta: C Comentrio - na raquianestesia, se o bloqueio das fibras motoras caminharem em direo ceflica podero ser paralisados os msculos intercostais e, a seguir, o diafragma, se forem atingidos os ramos que constituem o nervo frnico em C3, C4 e C5. A paralisia intercostal no produz apnia; a paralisia do diafragma um incidente raro porque o anestsico dificilmente atinge a coluna cervical em concentrao suficiente. A apnia em raquianestesia resulta da falha dos centros respiratrios, devida isqumia bulbar ocasionada por uma reduo acentuada do dbito cardaco.
Referncias: Lorenzo AV - Anestesias Espinhais. Rev Bras Anestesiol, 1981;31(2): 121.
20.S.37. Catterall WA, Mackie K Local Anesthetics, Em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, Mcgraw-Hill, New York, 1996: 331-348.
20.S.37 - Resposta: D Comentrio - a ltima sensao a desaparecer no bloqueio anestsico a presso profunda. Pela ordem cronolgica de instalao do bloqueio anestsico temos: dor, frio, calor, tato e presso profunda.
Referncias: Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad P - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7a Ed, Mac Millan Publishing Co, New York, 1985: 305.
20.S.38 - Resposta: C Comentrio - a cefalia intensa ps-raquianestesia pode ser tratada eficazmente com a injeo assptica de 5 a 8 ml de sangue do prprio paciente (autlogo) no espao peridural no mesmo lugar da puno raquidiana. Esta medida provoca alvio imediato, geralmente na grande maioria dos casos.
Referncias: Greene NM - Conceitos Atuais do Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31: 383-388.
20.S.39 - Resposta: B Comentrio - a presso negativa (subatmosfrica) no espao peridural mais acentuada na coluna torcica. Esta presso negativa tem como causa a flexo da coluna.
Referncias: Loreno AV - Anestesias Espinhais. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:117-131.
20.S.40 - Resposta: C Comentrio - a presso negativa no espao peridural no uniforme em todos os segmentos da coluna vertebral e pode at ser positiva em algumas situaes, especialmente na regio lombar. Admite-se que a presso peridural afetada regionalmente pela pneumtica e hidrulica, local das cavidades torcica e abdominal. O canal espinhal torcico, tendo continuidade com a caixa torcica atravs dos foramens intervertebrais, possibilita a transmisso da presso intrapleural para o espao peridural. Assim, a presso no espao peridural varia com a presso intrapleural, com os movimentos respiratrios, com a tosse, com os processos de doena e de idade que efetam a elasticidade pulmonar, afetando a presso intrapleural. A transmisso da presso abdominal atravs dos foramens intervertebrais lombares modificam o valor da presso epidural nesta regio. Todos os valores da presso no espao peridural em qualquer segmento da coluna vertebral variam com a posio do indivduo no momento da medida.
Referncias: Bromage PR - Analgesia Epidural, 1 Ed, So Paulo, Manole, 1980; 153-166.
20.S.41 - Resposta: D Comentrio - a trao peritoneal e do epploon exigem um bloqueio efetivo da inervao esplncnica, nas cirurgias viscerais abdominais, inclusive a apendicectomia. A sensibilidade desta rea competncia do simptico traco-lombar, mais especificamente das fibras que se originam entre T6 e L1. Desta forma necessrio que a anestesia raquidiana (subaracnidea) atinja, no mnimo T6 para que o paciente tenha analgesia e conforto numa apendicectomia.
Referncias: Bridenbaug PO & Kennedy WF, Subarachnoid Neural Blockade, In Neural Blockade in Clinical Anesthesia & Management of Pain, Cousins & Bridenbaugh, Lippincott, Philadelphia, 1980;149.
295
20.S.42 - Resposta: D Comentrio - nas anestesias extradurais, comparando-se o bloqueio caudal com a peridural, verifica-se que para bloqueios de mesma extenso necessita-se de maiores volumes se soluo na anestesia caudal. A incidncia de convulses maior no bloqueio caudal. Anomalias na anatomia do sacro dificultam a tcnica, aumentando ligeiramente a incidncia de falhas. H maior incidncia de dor aps puno caudal, consequente trauma do peristeo e das salincias sseas do canal. Porm, a anestesia caudal de execuo mais simples, dispensa agulhas especiais e o risco de perfurao de dura fica praticamente eliminado quando se usam as tcnicas brasileiras de puno.
Referncias: Collins VJ, Principles of Anesthesiology, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993:723-5.
NOTA DOS EDITORES
20.S.43 - Resposta: D Comentrio - a isquemia cerebral em pacientes idosos pode ocorrer por reduo do dbito cardaco devido venoplegia e hipotenso produzidas pelo bloqueio subaracnideo. Sua manifestao mais precoce so as nuseas, seguidas de depresso da conscincia.
Referncias: Akamatsu T, Cardiovascular Response to Spinal Anesthesia, In: Bonica J, Regional Anesthesia, Davis CO, Philadelphia, 1971:90.
20.S.44 - Resposta: C Comentrio - a faixa superior de bloqueio diferencial, to caracterstica da anestesia subaracnidea, est virtualmente ausente na anestesia epidural. No bloqueio subaracnideo, a zona de hipoalgesia e insensibilidade trmica estende-se 3 a 4 segmentos acima do limite superior de analgesia picada. Acredita-se que esta banda de sensibilidade alterada seja devida diluio progressiva do anestsico local no liquor, resultando numa zona na qual somente as fibras sensitivas mais finas so bloqueadas enquanto as restantes escapam. Durante a induo de um bloqueio epidural, uma banda semelhante, porm mais estreita, de bloqueio diferencial pode aparecer brevemente, por 5 a 10 minutos, mas, uma vez estabelecido o bloqueio, o nvel superior de insensibilidade ao frio coincide quase exatamente com o nvel segmentar de analgesia picada.
Referncias: Bromage P - Epidural Analgesia, Philadelphia, 1978:147.
20.M.01 - Resposta: C Comentrio - essa abordagem permite o emprego simultneo de duas tcnicas j consagradas na analgesia obsttrica, podendo aliar-se vantagem do uso por via subaracnodea na fase inicial do trabalho de parto, possibilidade de complementao posterior, atravs do cateter peridural. Essa tcnica oferece grande conforto paciente, sem interferir na evoluo do trabalho de parto ou de deambulao, e usada desde a fase inicial do parto vaginal. A possibilidade de efeitos colaterais dos opiides na incidncia de cesarianas no se alteram.
Referncias: Carvalho JCA, Mathias RS - Raquianestesia em Obstetrcia. Imbelloni LE - Raquianestesia, Rio de Janeiro, Colina, 1995. Birnbach Dj - Combined Spinal Epidural and Other New Techniq Labor Analgesia. ASA, Annual Refresher Course Lectures, 242.
20.M.02 - Resposta: A Comentrio - a principal drenagem do espao peridural feita para o sistema zigos e hemizigos. Menos importante, mas presente, a drenagem para as veias cava superior (regio cervical) e cava inferior (regio sacral). O plexo celaco no participa desta drenagem.
Referncias: Riegler FX - Spinal Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:1394. Covino BG, Lambert DH - Anestesia Peridural e Subaracnidea. Em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologa Clnica. So Paulo. Manole, 1993;912.
20.M.02. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
20.M.03 - Resposta: D Comentrio - na anestesia peridural, a associao da reduo do retorno venoso com bradicardia leva diminuio do dbito cardaco. O fluxo coronaniano dependente de sua auto-regulao e no influenciado, de modo aprecivel, pelo bloqueio peridural no nvel sensitivo de T1. Neste nvel, a atividade intestinal est aumentada e a liberao de cortisol diminuda.
Referncias: Riegler FX - Spinal Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:1396. Covino BG, Lambert DH - Anestesia Peridural e Subaracnidea, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica, 3rd Ed, So Paulo, Manole, 1993:923.
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NOTA DOS EDITORES 20.M.04. Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 358-371.
Referncias: Mckenzie AM - Regional Anesthesia. em: Berry AJ, Knos GB - Anesthesiology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995; 91-120. Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural, Em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 266-297.
20.M.04 - Resposta: C Comentrio - a sndrome da artria espinhal anterior uma complicao neurolgica potencial aps a realizao de um bloqueio peridural, especialmente quando h associao de grave doena vascular perifrica e hipotenso arterial operatria. Caracteriza-se por aparecimento sbito de paraplegia.
20.M.05. Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 358-371.
Referncias: Stanicia S - Bloqueios Subaracnide e Peridural, Em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 23: 266-285. Machado ABM - Neuroanatomia Funcional, Rio de Janeiro. Atheneu, 1974; VIII:57.
20.M.05 - Resposta: C Comentrio - na raquianestesia o anestsico depositado no espao subaracnideo. O espao subdural um espao virtual entre a aracnide e a dura-mter, s atingido acidentalmente. O volume total de liquor (100-150 ml) renova-se a cada 8 horas e a sua quantidade de protenas muito menor que a do plasma. O limite inferior do espao subaracnideo o trmino do saco dural (S2).
20.M.06 - Resposta: E Comentrio - a anestesia peridural se instala por todos os mecanismos listados acima. O bloqueio das raizes espinhais o primeiro a se instalar; existe passagem de anestsico para o espao subaracnideo atravs das vilosidades da aracnide.
Referncias: Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia. In Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK . Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 755-786. Owen H, Couvins MJ - Subaracnoid and extradural anaesthesia. In anaesthesia. Nimmo WS, Smith G. Blackwell Scientific Publications. London, 1990; 1034-1070.
20.M.07. White PF, Vlymen JM Outpatient Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240. Wedel DJ, Horlocker TT Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
20.M.07 - Resposta: A Comentrio - os bloqueadores de nervos perifricos so utilizveis em procedimentos ambulatoriais, realizveis em nvel de membros inferiores, como no caso de artroscopias de joelho. Nessa situao existe a necessidade de bloquear o nervo femoral, o nervo obturador e o nervo femoral cutneo lateral, o que pode ser realizado atravs da tcnica descrita por winnie ou seja, bloqueio perivascular 3 em 1", que alm de permitir a realizao do procedimento proposto, confere uma excelente analgesia residual ps-operatria.
Referncias: White PF - Outpatient Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990;2025-2059. Kallos T- Anesthesia and Orthopedic Surgery, Em: Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK , Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 1163-1184.
20.M.08 - Resposta: A Comentrio - na peridural cervical devem ser utilizadas concentraes baixas do anestsico local para bloquear-se a sensibilidade, evitando-se o bloqueio do nervo frnico, que emerge do 4 e 5 nervos cervicais, e reduzindo-se o bloqueio motor dos msculos intercostais. Na regio cervical, a distncia entre o ligamento amarelo e a dura-mter menor do que na regio lombar, necessitando-se, com isso, de menor volume de anestsico para bloquear-se um mesmo nmero de segmentos. Tambm a presso no espao peridural cervical mais negativa do que no lombar, tornando mais evidente o teste da gota pendente.
Referncias: Carron H, Korbon GA, Rowlingson JC - Anestesia Regional, 1 Ed, Livraria Roca, So Paulo, 1987;45-47. Katayama M, Nocite Jr, Vieira JL - Bloqueio Peridural (Atlas de Tcnicas de Bloqueios Regionais). Rev Bras Anestesiol, 1988; 38(Supl 8):56-65.
20.M.09 - Resposta: E Comentrio - a infeco plvica pode se propagar ao longo do sistema venoso vertebral e, pelo traumatismo produzido pela agulha peridural, localizar o processo com a formao de abcesso peridural. A teraputica anticoagulante aumenta o risco de formao de um hematoma no espao peridural quando traumatizamos, com a agulha ou cateter, vasos sangneos no espao peridural, com possibilidade de compresso da medular espinhal. A laminectomia prvia, pela presena de aderncias, prejudica a distribuio do anestsico local no espao peridural. A injeo do anestsico local acima da regio operada pode fazer com que o bloqueio anestsico atinja nveis bem acima dos esperados, com as conseqncias da advindas. O bloqueio simptico decorrente de uma anestesia peridural pode descompensar hemodinamicamente um paciente hipovolmico, agravando suas condies.
Referncias: Bromage PR - Analgesia Peridural, 1 Ed, Manole, So Paulo, 1980; 682-3. Dripps Rd, Eckenhoff JE, Vandam LD - Anestesiologia, 5 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1980:171.
297
20.M.10 - Resposta: E Comentrio - todas as condies acima aumentam a extenso do bloqueio peridural. Nos indivduos idosos. Os foramens intervertebrais so menos permeveis e as solues injetadas so foradas a se distribuir longitudinalmente no espao peridural. A gravidez a termo aumenta a presso intra-abdominal, o que dificulta o retorno venoso pela veia cava inferior, forando o sangue atravs do plexo venoso peridural. Isto faz com que as veias do espao peridural se tornem ingurgitadas, aumentando a ocupao do canal vertebral e promovendo uma maior disperso do anestsico local a depositado. A crise de tosse durante ou logo aps a injeo do anestsico local no espao peridural tambm aumenta a extenso do bloqueio. O mecanismo provvel tambm o ingurgitamento venoso peridural que ocorre durante a tosse.
Referncias: Bromage PR - Analgesia Peridural, 1 Ed, Manole, So Paulo, 1980;163-6, 634.
20.M.11 - Resposta: B Comentrio - o emprego da morfina pela via subaracnidea ou peridural proporciona uma excelente analgesia de longa durao, mas no totalmente destituido de perigo sendo em alguns casos superior aos riscos da administrao intramuscular. Entre as complicaes temos depresso respiratria, reteno urinria, prurido, nuseas e vmitos.
Referncias: Imbelloni LE - Manuseio da Dor Ps-Operatria. Rev Bras Anestesiol, 1984;3:1:83-90. Conceio MJ, Silva Jr Ca - Sobre o Uso Espinhal de Opiceos. Rev Bras Anestesiol, 1982; 32:6:443-444.
20.M.12 - Resposta: E Comentrio - a cefalia ps-raqui tem como causa a hipotenso liqurica decorrente da perda de liquor atravs do orifcio de puno na dura-mter. A cefalia por hipotenso liqurica a complicao mais comum do perodo ps-raquianestesia. Possui caractersticas que a distinguem das cefalas de outras origens: fraca quando o paciente repousa em decbito horizontal, agravando-se na posio ereta ou no simples levantar da cabea. Localiza-se com maior freqncia nas regies occipital, frontal e orbitria, porm pode manifestar-se em qualquer parte do crnio. Torna-se mais intensa quando se comprime as veias jugulares e mais branda quando se comprimem as cartidas. Raramente associada a fenmenos visuais e auditivos.
Referncias: Lorenzo AV - Anestesias espinhais. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31(2):122.
20.M.13 - Resposta: A Comentrio - o nvel anestsico do bloqueio subaracnideo depende de fatores fsicos como: velocidade da injeo, a rapidez e/ou barbotage aumentam o nmero de dermtomos anestesiados. A posio com alterao das curvas tambm influem na distribuio do anestsico e nvel. A densidade da soluo anestsica de grande importncia para o nvel. J o calibre de agulha no tem nenhuma importncia pare o nvel.
Referncias: Galindo A - Anestesia Regional Ilustrada. RM Scientific Publications. Miami, 1983;80.
20.M.14 - Resposta: E Comentrio - a extenso do bloqueio subaracnideo varia diretamente com a velocidade de injeo, a concentrao e o volume da soluo anestsica empregada. Mantendo-se constante o volume, a concentrao e a velocidade da injeo, pode-se variar a extenso do bloqueio subaracnideo ao nvel desejado, com cuidadoso posicionamento do paciente logo aps a puno, antes da fixao do anestsico local.
Referncias: Collins VJ - Princpios de Anestesiologia. 2 Ed, Editora Guanabara Koogan, 1978;459-460.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - a histria clnica, sumariamente descrita, sugere em primeiro lugar a sndrome da artria espinhal anterior. Um paciente de 60 a., com aterosclerose, submetido cirurgia vascular em territrio aorto-ilaco (de onde saem os ramos que se fundem na artria espinhal anterior), passando por um quadro hipotensivo prolongado faz supor uma ocluso daquele vaso. O quadro neurolgico agudo e imediato cirurgia ou ao cessar a analgesia regional. Caracteriza-se por paralisia motora com manuteno da sensibilidade.a sndrome da cauda eqina tem instalao lenta e insidiosa, podendo se manifestar em meses aps o ato anestsico. Caracteriza-se por um quadro neurolgico mais irregular com alteraes de sensibilidade regionais e paralisia de grupos musculares, evoluindo para uma generalizao. O hematoma epidural, embora possa se instalar mais precocemente, ainda na vigncia do bloqueio, comumente manifesta-se em ps-operatrio, iniciando-se com dor lombar seguida de paraplegia. Exige drenagem imediata ao reconhecimento, no sentido de evitar leso definitiva.
Referncias: Bromage P - Analgesia Epidural, Manole, So Paulo, 1980;48 e 644.
20.M.16 - Resposta: E Comentrio - a fratura, acotovelamento ou migrao do catter so fatos freqentemente descritos em analgesias peridurais contnuas prolongadas, com mobilizao ativa do paciente. Reteno urinria bastante comum em peridural lombar ou sacra, aparecendo tambm de forma significativa quando o bloqueio em nvel torcico. Por difuso rostral, o uso de narcticos por via epidural pode levar sonolncia e depresso ventilatria. Este fato exige um acompanhamento prximo destes pacientes nas primeiras horas aps a administrao da droga. Na analgesia epidural com morfnicos, pode haver necessidade de aumento da dosagem da droga para obteno do mesmo efeito, nas doses subseqentes.
Referncias: Martelete M - O Anestesiologista e o Tratamento da Dor. Rev Bras Anestesiol, 1983,33:393.
20.M.17 - Resposta: A Comentrio - qualquer agente irritante, fsico ou qumico, at mesmo uma simples puno da dura-mter, pode desencadear o quadro clnico de irritao meningia. Este, na sua manifestao mais intensa, muito se assemelha meningite cefalia, rigidez de nuca, nuseas, dores nas costas e membros inferiores. Nesses casos, o liquor costuma ser claro ou xantocrmico, com aumento da contagem celular e de protenas, mas no purulento.
Referncias: Martelete M - Seqelas Neurolgicas de Anestesias Peridurais - Relato de Quatro Casos. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:245-50
20.M.18 - Resposta: A Comentrio - o avano da idade acompanhado por deteriorao da medula espinha, razes e nervos perifricos. A populao neural declina uniformemente a partir da idade de 18 a 20 anos, e uma deteriorao paralela ocorre nos tecidos circunjacentes. Estas alteraes tm efeitos profundos nas doses requeridas em anestesia peridural e podem ser assim resumidas: - decrscimo da populao neural; - decrscimo da velocidade de conduo; - diminuio da distncia entre os ndulos de ranvier;
Referncias: Bromage P - Epidural Analgesia. Philadelphia, 1978;40.
- alteraes no tecido conetivo penineural.
20.G.01 - Resposta: 1-C, 2-E, 3-D, 4-B e 5-A

20.G.01. Brown DL - Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1491-15, 19.
Comentrio - um dermtomo a rea cutnea inervada por um nico nervo espinhal. muito importante o conhecimento das distribuies sensitiva, motora e autonmica dos diferentes nervos espinhais para se conduzir corretamente as anestesias peridural e subaracnidea e particularmente para interpretao de seus efeitos e complicaes.
Referncias: Mckenzie AM - Regional Anesthesia. Em: Berry AJ, Knos GB - Anesthesiology Baltimore, Williams & Wilkins, 1995;91-120. Murphy TM - Anestesia Espinhal, Epidural e Caudal, Em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989: 1083-1136.
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20.G.02 - Resposta: 1-D, 2-A, 3-C, 4-B e 5-E Comentrio - a anestesia peridural, com bloqueio sensitivo at T5, est associada a pequenas alteraes hemodinmicas graas ao de mecanismos compensatrios. Se o bloqueio se estende at T1, a vasoconstrio compensatria est prejudicada, alm dos nervos cardio-aceleradores estarem comprometidos. A epinefrina, absorvida a partir do espao peridural, determina efeitos b adrenrgicos, com elevao do dbito cardaco, diminuio acentuada da resistncia perifrica e hipotenso arterial. A hipovolemia, diminuindo o dbito cardaco, acentua a hipotenso arterial determinada pelo bloqueio com epinefrina. A efedrina, de ao a e b (preponderante) agonista, atua preferencialmente nos vasos de capacitncia e no corao, aumentando o dbito cardaco e a presso arterial, sem grandes elevaes da resistncia perifrica.
Referncias: Cousins MJ, Bromage PR - Epidural Neural Blockade. Em: Neural Blockade In Clinical Anesthesia and Management of Pain, Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Philadelphia, Lippincott, 1988;253-360. Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, Em: Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK , Philadelphia-Lippincott, 1989;755-786.
NOTA DOS EDITORES 20.G.02. Bernards CM - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
20.G.03 - Resposta: 1-D, 2-E, 3-C, 4-A e 5-B Comentrio - o nervo fibular comum, ramo do nervo citico, inerva a face lateral da perna; seus ramos, nervos fibular superficial e fibular profundo inervam o dorso do p e da fenda interdigital entre o 1 2 dedos, respectivamente. O ramo terminal do nervo femoral, o safeno, inerva a face medial da perna e do tornozelo; o nervo sural, de origem citica, inerva a pele da face pstero-lateral do calcanhar e face lateral do p at a base do 5 dedo.
Referncias: Murphy TM - Bloqueios Nervosos. em: Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989: 1059-1066. Amaral JLG, Rodrigues RC - Anestesia de Membro Inferior. Rev Bras Anestesiol, 1988;38 (Supl 8): 99-107.
20.G.03. Wedel DJ - Nerve Blocks, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
300
PONTO 21
BLOQUEIOS PERIFRICOS
QUESTES TIPO S
21.1 - anatomia e fisiologia do sistema nervoso perifrico. 21.2 - preparo do material e do local de puno. 21.3 - tcnica e complicaes dos bloqueios: 21.3.1 - plexo braquial e outros nervos dos membros superiores; 21.3.2 - nervos dos membros inferiores; 21.3.3 - nervos e plexos da cabea e pescoo; 21.3.4 - nervos intercostais; 21.3.5 - simptico crvico-toraco-lombar; 21.3.6 - paravertebrais e outros. 21.4 - anestesia venosa regional. 21.5 - preveno e tratamento das complicaes.
21.S.01. Sobre a anestesia regional intravenosa (tcnica de bier) do membro superior, correto afirmar que: (1999) A) produz relaxamento muscular satisfatrio; B) apresenta ndices de sucesso inferiores aos das tcnicas de Bloqueio do Plexo Braquial; C) mais bem-indicada para procedimentos de grande durao (> 90 min); D) a bupivacana o frmaco mais indicado devido analgesia ps-operatria prolongada; E) a escolha do anestsico local no tem relao com as reaes txicas no ps-operatrio imediato. 21.S.02. A falha sensitiva mais freqente no Bloqueio do Plexo Braquial pela tcnica perivascular axilar ocorre no nervo: (1998) A) cutneo-lateral do antebrao; B) cutneo-medial do brao; C) radial; D) axilar; E) cutneo-medial do antebrao. 21.S.03. Com relao ao uso de estimulador de nervos perifricos, para realizar uma anestesia regional, pode-se afirmar que: (1997) A) apresenta maior risco de injeo intraneural; B) apresenta maior incidncia de parestesias residuais que outros mtodos; C) causa maior desconforto ao paciente; D) no aumenta o ndice de sucesso na populao em geral; E) requer um paciente cooperativo. 21.S.04. Com relao ao bloqueio cervical profundo, pode-se afirmar que: (1997) A) o bloqueio do frnico uma complicao rara; B) as parestesias so necessrias para o sucesso do bloqueio; C) a direo da agulha deve ser ceflica e posterior, para evitar a puno da artria vertebral; D) os processos transversos cervicais podem ser palpados logo posteriormente linha que une o processo mastideo e o tubrculo de C6; E) o bloqueio acidental do nervo larngeo recorrente ir requerer imediata assistncia ventilatria. 21.S.05. Assinale a alternativa que indica o nervo que dever ser bloqueado para se obter anestesia total na regio plantar: (1996) A) citico; B) obturador; C) femoral; D) fibular profundo; E) tibial. 21.S.06. O bloqueio do nervo larngeo superior resulta em anestesia: (1996) A) dos msculos intrnsecos do laringe; B) da traquia; C) da regio infragltica; D) da epiglote e da aritenide; E) da faringe.
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21.S.07. Paciente masculino, 20 anos, ASA I foi submetido a tratamento cirrgico de luxao do ombro direito sob anestesia regional. A tcnica realizada foi Bloqueio do Plexo Braquial por via interescalnica com 30 ml de bupivacana a 0,5% associado a vasoconstritor. No dia seguinte, o paciente queixava-se de sensao de anestesia no brao e mo direita. A causa mais provvel para este acontecimento : (1995) A) a excessiva retrao do ombro pelo cirurgio; B) o estiramento do plexo braquial; C) a compresso por posicionamento inadequado no epicndilo medial; D) a compresso no mero por posicionamento inadequado; E) a anestesia residual. 21.S.08. Assinale a alternativa que indica a funo motora e a rea sensitiva do nervo musculocutneo: (1995) A) flexo do antebrao - borda radial do antebrao; B) aduo do punho - borda radial da mo; C) flexo palmar do punho - regio tenar palmar; D) extenso do antebrao - borda ulnar do antebrao; E) flexo dorsal do punho - regio hipotenar palmar. 21.S.09. Paciente hgida, submetida cesariana sob bloqueio peridural, refere formigamento no polegar 30 minutos aps a instalao do bloqueio. Considerando a sintomatologia podemos concluir que o bloqueio atingiu o dermtomo: (1995) A) C4; B) C5; C) C6; D) C7; E) C8. 21.S.10. Para bloqueio efetivo de um dedo, necessrio anestesiar: (1994) A) um nervo dorsal e um nervo palmar; B) dois nervos dorsais e um nervo palmar; C) dois nervos dorsais e dois nervos palmares; D) um nervo dorsal e dois nervos palmares; E) apenas dois nervos palmares. 21.S.11. Na anestesia regional intravenosa, a maior durao da analgesia aps o desgarroteamento ocorre com: (1993) A) bupivacana; B) prilocana; C) lidocana; D) clorprocana; E) o tempo de analgesia semelhante para todos os agentes. 21.S.12. So complicaes do Bloqueio do Plexo Braquial via interescalnica direita, exceto: (1992) A) pneumotrax; B) anestesia raquidiana ou peridural; C) injeo no ducto torcico; D) paralisia diafragmtica; E) neuropatia da raiz C6. 21.S.13. Paciente de 32 anos, 50 kg, renal crnico, submetido a Bloqueio do Plexo Braquial por Via Axilar com 40 ml de lidocana a 1% sem vasoconstritor, em puno nica, para confeco de fstula artrio-venosa. Aps 25 minutos de bloqueio bem instalado, o paciente comea a referir dor no local da cirurgia. A causa do trmino precoce do bloqueio : (1992) A) erro de tcnica; B) ausncia de vasoconstritor; C) dbito cardaco aumentado; D) puno nica; E) volume pequeno.
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21.S.14. Vasodilatao em face, fossa nasal, esclertica e membro superior caracterizam o bloqueio de: (1992) A) gnglio de gasser; B) plexo braquial; C) gnglio estrelado; D) nervos infraorbital e frnico; E) plexo cervical. 21.S.15. O plexo cervical formado pelos: (1990) A) ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais superiores; B) ramos dorsais dos quatro primeiros nervos cervicais superiores; C) ramos sensitivos dos quatro primeiros pares cranianos; D) ramos sensitivos e motores dos quatro primeiros pares cranianos; E) ramos ventrais e dorsais dos quatro primeiros nervos cervicais superiores.
21.S.16. Ao bloquear-se o nervo citico, suprime-se a sensibilidade dolorosa na: (1990) A) face externa da mo e dorso do p; B) face posterior da coxa e regio plantar; C) anterior do p e regio maleolar interna; D) regio maleolar interna e face externa da coxa; E) articulao coxo-femoral e joelho. 21.S.17. Paciente de 50 anos, sexo feminino, submetida anestesia regional intravenosa do membro inferior D, com garroteamento ao nvel do tero superior da perna, para retirada de lipoma na perna D. Nas primeiras horas do ps-operatrio a paciente no conseguia flexionar o p D. A causa mais provvel do quadro clnico foi a leso do nervo: (1989) A) citico; B) tibial posterior; C) fibular comum; D) obturador; E) sural.
21.S.18. No espao perivascular interescalnico situa(m)-se: (1989) A) plexo cervical e artria cartida; B) plexo cervical, plexo braquial e veia subclvia; C) plexo braquial e artria cartida; D) plexo cervical, plexo braquial e artria subclvia; E) plexo braquial, artria subclvia.
21.S.19. O fluxo sangneo para o membro superior homolateral de um paciente que sofreu gangliectomia do estrelado: (1988) A) inicialmente no se altera; B) durante as primeiras semanas sofre um aumento progressivo; C) no modificado pelo uso de drogas vasodilatadoras aps algumas semanas de gangliectomia; D) sofre intensa reduo com o uso de um vasopressor, por via venosa, algumas semanas aps a gangliectomia; E) no se modifica a nvel capilar.
21.S.20. Leso do nervo radial causa: (1988) A) atrofia da regio tenar; B) falta de oposio do polegar; C) deformidade da mo em garra; D) queda da mo; E) atrofia interssea da mo.
303
21.S.21. Bloqueio contra-indicado em paciente com laceraes extensas do membro superior: (1987) A) perivescular subclvio; B) interescalnico; C) supraclavicular; D) kulenkampff; E) anestesia intravenosa regional. 21.S.22. Paciente submetido a bloqueio interescalnico do plexo braquial apresenta apnia com conscincia preservada, dois minutos aps o bloqueio. Causa provvel: (1985) A) injeo intravascular; B) pneumotrax; C) bloqueio epidural cervical; D) bloqueio subaracnideo; E) bloqueio do frnico. 21.S.23. A artria braquial em nvel de cotovelo referncia para o bloqueio do nervo: (1984) A) cutneo externo do antebrao; B) radial; C) ulnar; D) mediano; E) braquial cutneo interno. 21.S.24. A referncia anatmica para o bloqueio do plexo cervical superficial : (1984) A) processos transversos das primeiras vrtebras cervicais; B) pice da fenda interescalnica; C) bordo anterior do escaleno posterior; D) bordo posterior do esternocleidomastideo; E) bordo inferior do omohiideo. 21.S.25. O uso do duplo manguito em anestesia venosa regional tem a finalidade de: (1983) A) garantir o garroteamento; B) prevenir a intoxicao; C) aliviar a dor do garrote; D) liberao intermitente do garrote; E) permitir a tcnica contnua. 21.S.26. O bloqueio do gnglio de gasser com anestsico local utilizado para: (1983) A) teste teraputico em neuralgia do trigmeo; B) bloqueio simptico da extremidade cervical; C) bloqueio simptico de membro superior; D) causar cicloplegia; E) acinesia das plpebras. 21.S.27. O teste de allen serve para: (1983) A) avaliar a funo ventricular; B) medir a presso da artria pulmonar; C) controlar a presso venosa central; D) verificar se artria ulnar permevel; E) avaliar a funo respiratria. QUESTES DO TIPO M 21.M.01. O bloqueio do plexo lombar com a tcnica perivascular inguinal promove anestesia: (1999) 1 - da regio medial da coxa; 2 - da regio lateral da coxa; 3 - da regio medial da perna; 4 - da regio lateral da perna.
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21.M.02. Em relao tcnica perivascular subclvia de winnie, pode se afirmar que: (1998) 1 - uma regra prtica usar volume anestsico igual a 20%, da altura do paciente, medida em centmetros; 2 - no so freqentes falhas no territrio inervado pelo musculocutneo; 3 - o sinal precoce de bloqueio efetivo a diminuio da fora do bceps e do trceps; 4 - pode no ser suficiente para cirurgias de clavcula e ombro. 21.M.03. Referncia(s) anatmica(s) importante(s) na realizao do bloqueio de gnglio celaco: (1992) 1 - corpo vertebral de T12 e L1; 2 - msculos psoas; 3 - 12 costela; 4 - apfise espinhosa de T10. 21.M.04. Durante o bloqueio do gnglio de gasser ocorre: (1989) 1 - bloqueio do nervo oftlmico; 2 - bloqueio do nervo maxilar; 3 - bloqueio do nervo mandibular; 4 - ausncia do lacrimejamento 21.M.05. Indicao(es) de bloqueio do gnglio estrelado: (1987) 1 - doena de raynaud; 2 - causalgia; 3 - angina de peito; 4 - embolias arteriais. 21.M.06. Falha(s) mais freqente(s) do Bloqueio do Plexo Braquial pela tcnica perivascular axilar do(s): (1985) 1 - msculo-cutneo; 2 - radial; 3 - axilar; 4 - ulnar; 21.M.07. Indicao(es) do bloqueio do gnglio estrelado: (1983) 1 - doena de raynaud; 2 - herpes zoster; 3 - causalgia; 4 - hiperidrose.
QUESTES DO TIPO G 21.G.01. Distribuio cutnea dos nervos perifricos do membro inferior: (1993)
1 - nervo tibial 2 - nervo femoral 3 - nervo safeno 4 - nervo fibular comum 5 - nervo obturador
( ( ( ( (
) ) ) ) )
A
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21.G.02. Distribuio dermatomrica: (1986)
1 - nervo radial superficial 2 - nervo mediano 3 - nervo ulnar 4 - nervo cutneo lateral do antebrao 5 - nervo intercostobraquial
() () () () ()
21.G.03. Anatomia da regio axilar (1988)
1 - artria axilar 2 - veia axilar 3 - nervo mediano 4 - nervo cubital 5 - nervo radial
() () () () ()
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 21.S.01 - Resposta: A Comentrio - o relaxamento muscular obtido com a anestesia regional intravenosa adequado, constituindo tcnica indicada para a reduo de fraturas e luxaes. Os ndices de sucesso com a anestesia regional intravenosa so descritos entre 90 a 100%, enquanto que com as diversas tcnicas de Bloqueio do Plexo Braquial obtm-se ndices em torno de 75%. Apesar de ser utilizada em procedimentos mais prolongados, o tempo de isquemia e a dor local na rea do garrote fazem com que os de menor durao (em torno de 30 minutos) sejam mais bem-indicados. A durao da anestesia praticamente limitada ao tempo de garrote. A lidocana a droga de escolha, devido toxicidade da bupivacana, com reaes txicas graves e fatais j relatadas na literatura.
Referncias: Belzarena SD - Anestesia Regional Intravenosa com Associao de Lidocana - Tenoxicam em Cirurgia Ortopdica de Membro Superior. Rev Bras Anestesiol, 1995:45:89-94. Holmes CM - Intravenous Regional Neural Blockade, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1988:443-459. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF Stoelting RK - Clinical Anesthesia. 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:683-684.
21.S.02 - Resposta: A Comentrio - esta tcnica indicada para cirurgias de face medial do antebrao e mo. A falha de bloqueio na rea sensitiva do nervo cutneo-lateral do antebrao, que ramo terminal do musculocutneo, mais freqente por ter origem na altura da clavcula. O cutneo-medial do brao, junto com os intercostobraquiais inervam, do ponto de vista sensitivo, os dois teros distais do brao at o nvel do cotovelo. O radial faz a inervao sensitiva de quase toda a face posterior do membro superior (brao, antebrao e dorso da mo, excluindo a borda ulnar). O axilar inerva a regio deltide do ombro e o cutneo-medial do antebrao, a face medial do antebrao.
Referncias: Oliva Filho AL - Bloqueios dos Nervos Perifricos. em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;373-374. Oliva Filho AL - Bloqueio do Plexo Braquial por Via Axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;45(Supl 20): 116-121.
21.S.03. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.03 - Resposta: D Comentrio - o uso do estimulador de nervo oferece algumas vantagens pois no requer um paciente cooperativo, causa menor desconforto ao paciente, apresenta menor risco de injeo intraneural e menor incidncia de parestesias residuais. No entanto, no provou-se ainda aumentar o ndice de sucesso do bloqueio nos programas de treinamento.
Referncias: Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 138-142. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Miller RD - Anesthesia. New York, churchill linvingstone, 1994; 1535-1564.
21.S.04 - Resposta: D Comentrio - os processos cervicais so os reparos anatmicos para a abordagem do plexo cervical profundo e so palpados logo posteriormente linha que une o processo mastideo e o tubrculo de C6. A direo da agulha deve ser perpendicular pele, posterior e ligeiramente caudal para evitar a puno da artria vertebral. O bloqueio do nervo frnico uma complicao freqente que usualmente no exige tratamento, assim como o bloqueio do larngeo superior pode ocorrer por difuso e no uma complicao importante.
Referncias: Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Linvingstone, 1994; 1535-1564. Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 138-142.
21.S.05. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
21.S.05 - Resposta: A Comentrio - a regio plantar inervada pelos nervos plantar medial (L4, L5) plantar lateral (S1, S2), safeno (L4) e sural (L5, S1, S2), todos ramos terminais do citico. No dorso do p, o principal nervo o fibular profundo, tambm diviso do citico. O nervo citico pode ser anestesiado com abordagem anterior ou posterior, com anestesia adequada para a regio plantar e tero inferior da perna. Com o uso de garrote deve-se associar o bloqueio do nervo femoral.
Referncias: Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;841-870. Wedel DJ, Brown DL - Nerve Blocks, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;1407-1437.
307
21.S.06 - Resposta: D Comentrio - o nervo larngeo superior, ramo do vago, responsvel pela inervao sensitiva da laringe na rea acima das cordas vocais. O ramo interno do larngeo superior penetra na membrana tireidea e divide-se para fornecer as fibras sensitivas para a epiglote e aritenide at as cordas vocais. A inervao motora dos msculos intrnsecos da laringe (exceto um) e da traquia fornecida pelo nervo larngeo recurrente.
Referncias: Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 841-870. Cot CJ, Todres ID - The Pediatric Airway, Em: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG - A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 1992; 55-83.
NOTA DOS EDITORES 21.S.06. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
21.S.07 - Resposta: E Comentrio - o plexo braquial normalmente no sofre retrao durante correo cirrgica de luxao do ombro. A compresso prolongada do plexo braquial pode resultar em reas de anestesia no brao ou mo. Isto pode ocorrer se a estrutura ficar pinada entre a clavcula e a cabea do mero, como pode ser visto em pacientes colocados em posio acentuada de trendelenburg com os ombros apoiados fortemente sobre o suporte da mesa. Compresso prolongada no epicndilo medial pode provocar neuropatia ulnar, enquanto compresso prolongada contra a superfcie posterior do mero pode promover neuropatia radial. A bupivacana um anestsico local de longa durao e pode produzir anestesia por 24 horas ou mais.
Referncias: Brown DL - atlas of regional Anesthesia. Philadelphia, Saunders, 1992;43. Murphy MT - Bloqueios Nervosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 1037-1039.
21.S.08 - Resposta: A Comentrio - o nervo musculocutneo deixa o espao perivascular no ponto mais alto da axila, atravessa o msculo coracobraquial em toda sua extenso e emite seus ramos motores para os msculos flexores do antebrao. Do ponto de vista sensitivo supre a borda radial do antebrao.
Referncias: Murphy MT - Bloqueios Nervosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia, So Paulo, Manole, 1989; 30:1037-1039. Oliva AL - Bloqueios Perifricos, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 44:557-584.
21.S.08. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548. Oliva AL - bloqueios perifricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 372-392.
21.S.09 - Resposta: C Comentrio - o polegar corresponde ao dermtomo C6, o dedo mdio ao dermtomo C7, e C8 relaciona-se ao dedo mnimo. Portanto, a sensao de formigamento no polegar significa que o nvel anestsico atingiu o dermtomo C6.
21.S.09. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548. Oliva Al - Bloqueios Perifricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 372-392.
Referncias: Murphy MT - Bloqueios Nervosos, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 30:1037-1039. Oliva AL - Bloqueios Perifricos, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 44:557-584.
21.S.10 - Resposta: C Comentrio - cada dedo inervado por dois pares de nervos, os dorsais e os palmares, sendo portanto necessrio bloque-los para que haja anestesia efetiva.
Referncias: Oliva Filho AL - Bloqueios Perifricos, em Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1992; 114-127. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blocks, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 1331-1348.
21.S.11 - Resposta: E Comentrio - na analgesia regional intravenosa a durao da analgesia no depende do anestsico local utilizado, mas sim do tempo que o garrote mantido insuflado. Aps o desgarroteamento, o tempo de analgesia semelhante para todos os agentes. Assim sendo, a prilocana, que exibe a menor toxicidade sistmica, a droga de eleio para a prtica da tcnica.
Referncias: Holmes CM - Intravenous Regional Neural Blockade. Em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO Neural Blockade. Philadelphia, Lippincott, 1988; 443-459. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992; 841-870.
21.S.10. Oliva AL - Bloqueios Perifricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 372-392. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blocks, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1428-1443.
21.S.11. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 21.S.12. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.12 - Resposta: C Comentrio - as complicaes desta via esto relacionadas com as estruturas localizadas nas proximidades, da a chance de se obter pneumotrax, anestesias espinhais quando se usa agulhas maiores e com inclinao perpendicular, paralisia diafragmtica unilateral devido ao bloqueio do nervo frnico, por difuso do anestsico para a face anterior do escaleno anterior, ou mesmo por injeo inapropriada. A neuropatia da raiz C6 possvel porque a agulha pode puncionar o nervo de encontro ao tubrculo e predispor a injeo intraneural. O ducto torcico, maior vaso linftico se encontra esquerda, no sendo portanto passvel de puno quando o bloqueio a direita.
Referncias: Mulroy MF - Periferal Nerve Blockade. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. London, Lippincott, 1989; 797- 802. Wedel DJ, Brown DL - Nerve Blocks. In: Miller RD - Anesthesia. 3rd Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1990; 2: 1407-14.
21.S.13 - Resposta: C Comentrio - de se esperar que pacientes portadores de insuficincia renal crnica tenham diminudo em mais de 50% o tempo de durao de ao dos anestsicos locais, particularmente nos bloqueios do plexo braquial. O mecanismo seria o alto dbito cardaco que estes paciente apresentam, com aumento do fluxo sangneo tissular, determinando um clearance maior do anestsico local.
Referncias: Malhotra V - Brachial Plexus Block, Em: Anesthesiology Problem - Oriented Patient Management. Yao FSF, Artusio Jr JF. Philadelphia, Lippincott, 1988; 326-337. Higgins TL - Specific Considerations with Renal Disease, em Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown, 1988; 59.
21.S.14. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
21.S.14 - Resposta: C Comentrio - o bloqueio de gnglio estrelado determina bloqueio de fibras simpticas da extremidade superior e cabea. A simpatectomia confirmada pelo aparecimento da sndrome de Claude Bernard Horner com vasodilatao da face, fossa nasal, esclertica e membro superior, alm de anidrose, ptose palpebral, miose e enoftalmia no lado bloqueado.
Referncias: Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade. em: clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK . Philadelphia, Lippincott, 1989; 807-808. Moore DC - Regional Blocl. Springfield, Charles Thomas, 1981; 131.
21.S.15 - Resposta: A Comentrio - o plexo cervical situa-se junto aos processos transversos das primeiras vrtebras cervicais e entre as inseres superiores dos escalenos mdio e anterior. Ele formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais superiores.
Referncias: Reis Junior A, Monteiro DJ - Bloqueios dos Plexos Braquial e Cervical, em Temas de Anestesiologia. Cremonesi E, So Paulo, Sarvier, 1987:81- 88. Vieira JL - Bloqueio do Plexo Cervical. Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8): 72-77.
21.S.16 - Resposta: B Comentrio - o nervo citico desce verticalmente na linha mdia da face posterior da coxa, at o oco poplteo. A este nvel ocorre sua diviso em nervo tibial posterior e fibular comum. O bloqueio do citico permite a realizao de procedimentos superficiais na face posterior da coxa, perna e regio plantar.
Referncias: Gomes do Amaral JL, Rodrigues RC - Anestesia do Membro Inferior, Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8):99-107. Murphy TM - Nerve Blocks, em Miller RD, Anesthesia, vol 2, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;1040-1041.
21.S.17 - Resposta: C Comentrio - na anestesia venosa regional do membro inferior, o garroteamento deve ser evitado no tero superior da perna pelo perigo de compresso do nervo fibular comum com a fbula. O nervo fibular comum, ramo do citico, se anterioriza a partir do oco poplteo, lateralmente ao colo da fbula. Abaixo desse ponto ele se divide em ramos superficial e profundo e participa da inervao do joelho, da face lateral e anterior da perna e do p e responsvel pela flexo dos ps e dos artelhos.
Referncias: Reis Jr A - Anestesia Regional Intravenosa. Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8):97. Amaral JL, Rodrigues RC - Anestesia de Membro Inferior. Rev Bras Anestesiol, 1988:38 (Supl 8):104.
309
21.S.18 - Resposta: D Comentrio - chama-se espao perivascular interescalnico a parte do espao tubular que se encontra entre os escalenos anterior e mdio at que ele cruze a primeira costela. Neste espao esto os plexos cervical e braquial e em sua parte inferior, sobre a primeira costela, a artria subclvia.
Referncias: Vieira JL - Bloqueio do Plexo Braquial. Rev Bras Anestesiol, 1988:(Supl 8):78. Murphy TM - Bloqueios Nervosos. In: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;1049-51.
NOTA DOS EDITORES 21.S.18. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.S.19 - Resposta: D Comentrio - quando retiramos a inervao simptica de um membro, ocorre, inicialmente, um aumento importante do fluxo sangneo devido ao desaparecimento do tnus simptico normal. Ao cabo de alguns dias ou semanas, o fluxo sangneo se normaliza graas ao aumento progressivo do tnus intrnseco da prpria musculatura vascular, que compensa a perda do tnus simptico. O uso de um vasopressor nesta fase faz com que ocorra uma intensa reduo do fluxo sangneo para o membro desnervado. Este fenmeno chamado de hipersensibilidade de desnervao.
Referncias: Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica, 6 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984:621.
21.S.20 - Resposta: D Comentrio - o nervo ulnar se origina das razes C8- T1, dando inervao motora e sensitiva para os msculos do antebrao e mo. Sua leso pode ocasionar a mo em garra e atrofia interssea. O nervo radial se origina das razes C5-T1 com inervao motora e sensitiva para a musculatura do antebrao, brao e mo. A leso do nervo radial ocasiona a queda da mo em pndulo. O nervo mediano se origina em C5- T1 com inervao motora e sensitiva para a musculatura do antebrao e mo. A leso do nervo mediano ocasiona a atrofia da zona tenar, falta de oposio do polegar e a deformidade da mo tipo simiesca.
Referncias: Winnie AP - Anestesia dos Plexos, 1 Ed, Salvat. Barcelona , 1986; 32-44. Erikson E - Manual Ilustrado de Anestesia Local, 1 Ed, AB Astra, Copenhague, 1969;85.
21.S.21 - Resposta: E Comentrio - a anestesia venosa regional est contra-indicada no caso pela impossibilidade do garroteamento necessrio realizao da tcnica, visto que h leses de partes moles. Outras contra-indicaes da tcnica: recusa do paciente, falta de condies para reanimao, presena de hipovitaminose, deficincia trfica por arteriopatia avanada, histria de hipersensibilidade ao anestsico disponvel.
Referncias: Reis Jr A - Bloqueios dos Plexos Cervical, Braquial, Gnglio Estrelado e Anestesia Venosa Regional. Rev Bras Anestesiol, 1981;31(2):133-145.
21.S.22 - Resposta: C Comentrio - o anestsico local injetado nas proximidades de razes raquianas pode penetrar em suas bainhas e penetrar tanto no espao peridural quanto no subaracnideo. No caso em questo a apnia sugestiva de bloqueio dos nervos frnico (C4, C5) e intercostais, por bloqueio peridural, face preservao da conscincia, o que no ocorreria se houvesse bloqueio subaracnideo (raque total). Na raque total a inconscincia est sempre presente.
Referncias: Figueira EA et al - Apnia aps Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Intetescalnica. Rev Bras Anestesiol, 1983; 3:4: 295-296.
21.S.23 - Resposta: D Comentrio - bloqueio do nervo mediano no cotovelo - anestesia-se o mediano na fossa cubital, ao nvel do cndilo medial do mero, onde ele passa medialmente artria braquial. Introduz-se uma agulha 22, de 5 cm, atravs de um boto drmico, medialmente artria braquial. Aps obter-se parestesia e aspirao negativa, injetam-se 10 a 20 ml de lidocana a 1%, com adrenalina a 1:200.000.(Snow)
Referncias: Snow J - Manual de Anestesia. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1979;140.
310
NOTA DOS EDITORES
21.S.24 - Resposta: D Comentrio - O plexo cervical divide-se em superficial e profundo. A poro superficial que inerva a pele e as estruturas superficiais emergem ao longo da borda posterior do tero mdio do msculo esternocleidomastideo. A poro profunda inerva os msculos e outras estruturas profundas do pescoo (Snow). O plexo cervical superficial anestesiado com 10 ml da soluo, injetados na borda posterior do esternocleidomastideo (Snow).
Referncias: Snow J, Manual de Anestesia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979:136.
Comentrio - Quando o paciente manifesta desconforto com o torniquete proximal, infla-se o torniquete distal sobre a rea j com analgesia cutnea. Aps testar a eficincia do garrote distal, o proximal liberado com o alvio do paciente (Murphy). Segundo garroteamento - injetada a soluo deve-se aguardar de 2 a 4 minutos, inflar a cmara distal do garrote pneumtico e depois desinflar a proximal; isto tem por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em zona previamente tornada anestesiada, de tal forma a poder reduzir ao mximo o incmodo causado ao paciente (Reis Jr).
Referncias: Murphy TM - Nerve Blocks, in: Anesthesia, Miller RD, Churchill Livingstone, N. York, 1981:630. Reis Jr A, Monteiro DJ - Bloqueios do Plexo Cervical, Braquial e do Gnglio Estrelado. Rev Bras Anestesiol, 1981,31:133-46.
21.S.26 - Resposta: A Comentrio - O bloqueio do gnglio de Gasser resulta em anestesia extensa da face ipsolateral. J foi utilizado para cirurgias de face e pescoo. Contudo, com o advento da intubao traqueal e tcnicas mais sofisticadas de anestesia geral, sua indicao como anestesia cirrgica declinou. Porm, ainda utilizado para diagnstico e terapia da neuralgia do trigmeo. Tem sido utilizado como bloqueio diagnstico, bloqueio permanente com neurolticos ou para permitir a termoganglilise (Murphy). A neuralgia do trigmeo, que pode acometer uma ou mais das regies por ele inervadas (oftlmica, maxilar ou mandibular), manifesta-se com tiques dolorosos na face, de difcil teraputica. Eventualmente, tem como terapia radical, a destruio qumica, fsica ou cirrgica do gnglio ou seo de um de seus ramos. boa tcnica o bloqueio do gnglio com anestsico local para a avaliao objetiva dos resultados da eventual terapia radical.
Referncias: Cousins MJ & Bridenbaugh PD - Clinical Anesthesia and Management of Pain. JB Lippincott, Philadelphia, 1980:411.
21.S.27 - Resposta: D Comentrio - a monitorao da presso arterial pode ser efetuada indiretamente com o uso do esfigmomanmetro, ou diretamente atravs de uma cnula introduzida na artria. Esta alternativa permite, ainda, a colheita de amostras de sangue para exames laboratoriais. Frequentemente escolhida a artria radial por ser facilmente acessvel. Antes de canular esta artria, deve-se fazer o teste de allen, que consiste em comprimir as artrias radial e ulnar at a mo do paciente ficar isquemiada. Segue-se a liberao da artria ulnar quando a mo deve ficar rosada entre 5 e 10 segundos. A falha em readquirir a perfuso terminal, enquanto a artria radial est comprimida, indica que se deva evitar a canulao da ltima pois os tecidos por ela supridos ficaro em isquemia, uma vez que o teste demonstra no haver circulao colateral entre as reas das artrias radial e ulnar.
Referncias: Snow JC - Manual de Anestesia. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979:350. Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD - Anestesiologia. Interamericana, So Paulo, 5 Ed, 1980:62-3.
21.M.01 - Resposta: A Comentrio - o plexo lombar, formada por ramos de L1 a L4, d origem aos nervos genitofemoral, femoro-cutneo, femoral e obturador, e responsvel pela inervao das regies lateral, anterior e medial da coxa, assim como da face medial da perna. As regies posterior da coxa e lateral da perna, assim como o p, so inervados pelo nervo citico.
Referncias: Oliva Filho AL - Bloqueio de Nervos Perifricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:388-389. Mulroy MF - Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:692-694.
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21.M.02 - Resposta: E Comentrio - uma regra prtica para calcular o volume de anestsico a ser injetado usar 20% da altura do paciente, medida em centmetros. No costuma ocorrer falha no territrio inervado pelo musculocutneo, e sim com o nervo ulnar. Um sinal precoce de bloqueio efetivo a diminuio da fora do bceps (musculocutneo) e do trceps (radial), bem como vasodilatao pelo bloqueio simptico e parestesia no membro superior. Este bloqueio pode no ser suficiente para cirurgias de clavcula e ombro.
Referncias: Oliva Filho AL - Bloqueios dos Nervos Perifricos, em: Ortenzi AV, Tardelli MA. SAESP Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1996:372-392. Wedel DJ, Brown DL - Bloqueios de Nervos, em: Miller RD - Anestesia, 3 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993:1407-1412.
NOTA DOS EDITORES 21.M.02. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.M.03 - Resposta: B Comentrio - na realizao do bloqueio do gnglio celaco importante detectar a juno entre os corpos vertebrais de T12 e L1, pois o gnglio localiza-se na poro anterior dessa juno. A localizao da apfise espinhosa de T12 e a 12 costela so importantes para a formao do tringulo que orienta o posicionamento das agulhas durante a realizao do referido bloqueio.
Referncias: Wedel DJ, Brown DL - Nerve Block, em: Miller RD, Anesthesia, 1 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990; 1407-1437. Thompson G, Moore D - Celiac Plexus, Intercostal and Minor Peripheral Blockade, Em Neural Blockade, Eds: Cousins MJ, Bridemboudgh PO. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1988; 503-532.
21.M.03. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.M.04 - Resposta: E Comentrio - durante o bloqueio do gnglio de gasser ocorre bloqueio dos nervos oftlmico, maxilar e mandibular, ramos do nervo trigmio. Em conseqncia da paralisia do ramo oftlmico ocorre a ausncia de lgrima. Caso o olho no for protegido com curativo oclusivo, podem ocorrer ulceraes da crnea.
Referncias: Cangiani LM - O Nervo Trigmio. Rev Bras Anestesiol, 1988:38(Supl 8):4-5. Cangiani LM - Bloqueio do Gnglio de Gasser. Rev Bras Anestesiol, 1988;38(Supl 8):27.
21.M.05 - Resposta: E Comentrio - o bloqueio simptico determinado pelo bloqueio do gnglio estrelado tem indicao em algumas patologias como coadjuvante no tratamento ou simplesmente para o alvio da dor entre as patologias encontram-se a doena de raynaud, a angina de peito, as embolias arteriais dos membros superiores e a causalgia.
Referncias: Reis Jr A - Bloqueio dos Plexos Cervical, Braquial, Gnglio Estrelado e Anestesia Regional Venosa. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:2:139.
21.M.06 - Resposta: B Comentrio - os nervos axilar e musculocutneo abandonam a bainha, que forma o tubo axilar, envolvendo nervos do plexo braquial e artria e veia axilar ao nvel da segunda poro da artria axilar. Assim para efetivo bloqueio destes nervos se recomenda: 1) o emprego de grandes volumes de soluo anestsica de 20 a 40 ml, dependendo das caractersticas fsicas do paciente, e do nvel de anestesia desejado; 2) compresso digital da bainha caudalmente ao local de injeo para provocar a disperso cranial da droga e colocao do membro em aduo, junto ao corpo, imediatamente aps a injeo do anestsico.
Referncias: Reis Jr A, Monteiro DJ - Bloqueio dos Plexos Cervical, Braquial e do Gnglio Estrelado Anestesia Regional Intravenosa. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:2:133.146.
21.M.07 - Resposta: E Comentrio - o gnglio estrelado resultado da fuso dos gnglios simpticos cervical inferior e primeiro tracico. O seu bloqueio, obtido com a deposio de anestsico local - 15 a 20 ml - em baixa concentrao, sobre o fscia prevertebral nvel de T6, causa interrupo da conduo simptica para (ou da) extremidade ceflica e membro superior, incluindo-se alguns rgos intratorcicos (nervos cardioaceladores). A vasoplegia obtida com esta tcnica, e o conhecimento de que fenmenos dolorosos tambm so conduzidos pelo sistema simptico, referendam o bloqueio deste gnglio em algumas circunstnncias clnicas:
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NOTA DOS EDITORES
-insuficincia circulatria de membro superior: Raynaud, escleroderma, doena vascular oclusiva etc. -dor: causalgia, herpes zoster, sndrome do membro fantasma, doena de Paget etc. -outras: hiperidrose, sndrome ombro-mo, acidente vascular cerebral, doena de Meniere etc.
Referncias: Lofstrom JB, Lloyd JW, Cousins MJ - Simpathetic Neural Blockade of Upper and Lower Extremity, in Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, Cousins MJ & Bridenbauh PO, JB Lippincot, Philadelphia, 1980: 367.
21.G.01. Wedel DJ - Nerve Blocks. em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1520-1548.
21.G.01 - Resposta: 1-E, 2-A, 3-C, 4-D e 5-B Comentrio - a inervao do membro inferior proveniente dos plexos lombar e sacral. O plexo lombar se origina dos ramos anteriores de L1-L2-L3-L4, e freqentemente de ramos de T12 e L5. O plexo sacral composto de fibras de S1-S2-S3. O nervo femoral formado por fibras de L2-L3-L4; o nervo obturador por L2-L3-L4; o nervo safeno por L3-L4; o nervo fibular comum por L5-S1; o nervo tibial por L4-L5-S1-S2-S3.
Referncias: Wedel DJ, Brown DL - Nerve Blocks, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1407-1437. Bridenbaugh PO - The Lower Extremity Somatic Blockade, em Cousins MJ, Bridenbaugh PO Neural Blockade. Philadelphia, Lippincott, 1988; 417-441.
21.G.02 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-E, 4-B e 5-A Comentrio - o plexo braquial supre toda a inervao motora e quase toda a inervao sensitiva do membro superior. A rea restante, a pele sobre o ombro, suprida por ramos descendentes do plexo cervical e a face medial posterior do brao at prximo do cotovelo suprida pelo ramo intercostobraquial do 2 nervo intercostal. O plexo braquial formado pelos ramos anteriores primrios dos 5, 6, 7 e 8 nervos cervicais e pelo primeiro nervo torcico e recebe, freqentemente. A contribuio de pequenos ramos do 4 nervo cervical e 2 torcico.
Referncias: Cousins MJ, Bridenbaugh PD - Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 1 Ed, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1980;315.
21.G.03 - Resposta: 1-B, 2-D, 3-C, 4-A e 5-E Comentrio - Ao passar embaixo da clavcula a artria e veia subclvia passam a se chamar artria e veia axilar, e alteram suas relaes com o plexo braquial. Na regio axilar a artria, a veia e os nervos esto envolvidos por uma bainha que uma extenso tubular do espao interescalnico. No bordo lateral do msculo peitoral menor, a artria e a veia axilar esto juntas na bainha com os nervos mediano, radial, cubital e msculo cutneo. O ltimo abandona a bainha na parte alta da axila, juntamente com o nervo circunflexo.
Referncias: Winnie A P - Anestesia dos plexos. Salvat Editores SA, Barcelona, 1986;58-62.
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PONTO 22
ANESTESIA E SISTEMA ENDCRINO
QUESTES TIPO S 22.S.01. No ps-operatrio da resseco das glndulas paratireides devido ao hiperparatiroidismo, observa-se rpida reabsoro de clcio pelo osso com hipocalcemia importante. A reposio de clcio no ps-operatrio essencial e deve ser mantida por: (1999) A) 2 dias; B) 5 dias; C)16 dias; D) 20 dias; E) 30 dias. 22.S.02. Uma paciente de 60 anos foi submetida tireoidectomia total sob anestesia geral, aparentemente sem intercorrncias cirrgicas ou anestsicas, tendo sido desintubada conforme rotina, sem nenhuma anormalidade. Decorridas 48 horas do ps-operatrio, o anestesiologista chamado porque a paciente apresenta estridor inspiratrio, com evidente obstruo das vias areas. A causa mais provvel : (1999) A) leso dos nervos larngeos recorrentes; B) leso dos nervos larngeos superiores; C) traqueomalacia; D) hematoma; E) hipocalcemia. 22.S.03. No ps-operatrio de tireoidectomia, sintomas de hipocalcemia devida a hipoparatireoidismo surgem, usualmente, entre: (1998) A) 01 e 02 horas; B) 03 e 12horas; C) 12 e 24 horas; D) 24 e 72 horas; E) aps 72 horas. 22.S.04. Paciente do sexo masculino, 70 anos, submetido hipofisectomia devido a carcinoma prosttico metasttico. Na recuperao ps-anestsica, pode-se antecipar a necessidade de: (1998) A) vasopressina para manter a presso arterial; B) hormnio antidiurtico para tratar a poliria; C) glicose para evitar hipoglicemia; D) insulina para evitar hipopotassemia; E) glicocorticides para manter o equilbrio eletroltico. 22.S.05. Laringoespasmo que ocorre 24 48 horas aps tireoidectomia total, provavelmente, reflete: (1997) A) trauma da intubao traqueal; B) colapso traqueal secundrio traqueomalcia crnica; C) paralisia das cordas vocais por leso do nervo larngeo superior; D) hipocalcemia por remoo inadvertida das paratireides; E) edema caracterizado por estridor e laringoespasmo, conseqente manipulao cirrgica.
22.1 - hipfise. Efeitos da anestesia na funo hipofisria. Anestesia para cirurgia da hipfise. 22.2 - crtex adrenal: stress anestsico-cirrgico na funo do eixo talamo-hipofisrio e hipofiso-crtico-adrenal. Anestesia e farmacoterapia esteride prolongada. Mecanismo de ao, complicaes e contra-indicaes. 22.3 - medula adrenal. Efeitos da anestesia. Anestesia em portador de feocromocitoma. 22.4 - tireide. Efeitos da anestesia na funo tireideana. Anestesia no hiper e hipotireoidiano. Hipoparatireoidismo agudo iatrognico. Leso do nervo recurrente. 22.5 - paratireide efeitos de anestesia no hper e hipoparatireoideano. 22.6 - pncreas. Efeitos na anestesia na funo endcrina do pncreas e na glicemia. Anestesia no diabtico. Hipoglicemiantes: farmacologia e interaes com anestsicos. Insulina: indicaes, contra-indicaes e complicaes. Doenas associadas ao diabetes.
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22.S.06. Com relao insulina, pode-se afirmar que: (1997) A) sua produo est consistentemente diminuda no diabete tipo II; B) sua deficincia leva liplise; C) sua deficincia leva a balano nitrogenado positivo; D) o diabete tipo I se caracteriza pela resistncia dos tecidos insulina; E) a disfuno heptica exige aumento das doses clnicas. 22.S.07. Na sndrome carcinide: (1996) A) o tumor produz noradrenalina; B) no ocorre liberao de histamina; C) h produo de serotonina e calicrena; D) h ausncia de sintomas gastrointestinais; E) h liberao de angiotensina. 22.S.08. No preparo pr-operatrio de paciente com feocromocitoma, os antagonistas b adrenrgicos no devem ser introduzidos antes dos antagonistas a adrenrgicos por risco de: (1996) A) hipotenso; B) crise hipertensiva; C) hipertermia; D) bradicardia; E) vasodilatao. 22.S.09. Paciente do sexo feminino, 28 anos, ASA II, fazendo uso de propiltiouracil 100 mg a cada 8 horas, propranolol 40 mg a cada 6 horas, apresenta-se bem controlada da sintomatologia, estando programada para tireoidectomia total sob anestesia geral. Aponte abaixo, entre os frmacos, aquele de maior potencial de risco durante o ato anestsico: (1995) A) droperidol; B) halotano; C) fentanil; D) neostigmina; E) atropina. 22.S.10. Diabtico tipo II em uso de clorpropramida a ser submetido anestesia geral para cirurgia de grande porte, correto afirmar que: (1995) A) a clorpropramida deve ser suspensa na vspera da cirurgia; B) est contra-indicado o uso de glicose; C) deve ser institudo esquema de insulina regular em substituio a clorpropramida 48-72 horas antes da cirurgia; D) est contra-indicado o uso de insulina regular; E) a clorpropramida deve ser mantida durante o perodo operatrio para prevenir a hiperglicemia desencadeada pela resposta endcrina ao trauma. 22.S.11. Mecanismo que explica as manifestaes cardiovasculares do hipertireoidismo: (1995) A) diminuio do nmero de receptores b adrenrgicos; B) aumento do nmero de receptores a adrenrgicos cardacos; C) converso de receptores adrenrgicos a para b; D) aumento da concentrao de neurohormnio adrenrgico no terminal pr-sinptico; E) diminuio da afinidade dos receptores a adrenrgicos. 22.S.12. Tipo de insulina cuja durao de efeito de 24 horas: (1994) A) regular; B) semilenta; C) zinco-protamina; D) NPH; E) ultralenta. 22.S.13. No paciente diabtico: (1994) A) h um aumento da incidncia de intubao orotraqueal difcil; B) a absoro de insulina pelo tubo plstico induzida na presena de albumina; C) a absoro de insulina pelo tubo plstico diretamente relacionada com a concentrao de insulina no frasco; D) a neuropatia diabtica ocorre em 75% dos casos; E) a anestesia subaracnidea est contra indicada.
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22.S.14. Glicocorticide de ao rpida de maior potncia: (1993) A) prednisona; B) prednisolona; C) metilprednisolona; D) hidrocortisona; E) cortisona. 22.S.15. Rouquido e voz fraca no 2 dia do ps-operatrio, aps cirurgia extensa no pescoo, sugere leso: (1993) A) bilateral do nervo recorrente; B) unilateral do nervo recorrente; C) unilateral do glossofarngeo; D) bilateral do nervo hipoglosso; E) bilateral do nervo glossofarngeo. 22.S.16. A sndrome do seio carotdeo, no hipertireoideo: (1993) A) causa hipertenso arterial; B) produz taquicardia; C) pode ser prevenido com infiltrao de anestsico local; D) deve ser tratado com epinefrina; E) leva hipertermia. 22.S.17. A dispnia que compe o quadro clnico da acromegalia conseqncia de: (1993) A) doena pulmonar obstrutiva associada; B) valvopatia cardaca associada; C) paralisia do nervo larngeo recorrente; D) espessamento das cordas vocais; E) estreitamento subgltico. 22.S.18. Droga que deve ser evitada na anestesia de um paciente com feocromocitoma: (1992) A) isoflurano; B) halotano; C) enflurano; D) propranolol; E) fentolamina. 22.S.19. Paciente em bom estado geral, consciente, em 2 dia de ps-operatrio de tireoidectomia radical. Ao realizar a primeira refeio apresenta sinais de aspirao pulmonar. A causa mais provvel da aspirao leso: (1991) A) unilateral do larngeo externo; B) bilateral do larngeo superior; C) unilateral do larngeo recorrente; D) bilateral do larngeo recorrente; E) unilateral do frnico. 22.S.20. Em paciente diabtico tipo II, fazendo uso de clorpropamida, correto pensar-se com relao ao transoperatrio: (1991) A) est contraindicado o uso de solues salinas a 0,9%; B) o tiopental sdico poder ter seus efeitos acentuados; C) a clorpropamida tem durao de efeito de at 60 horas; D) se ocorrerem crises hipertensivas, tratar com esterides; E) existe risco aumentado de acidose ltica. 22.S.21. No paciente mixedematoso: (1991) A) no recomendvel o uso de esterides; B) existe aumento do volume sangneo circulante; C) a cloropromazina est indicada antes da induo; D) no recomendvel o uso de atracrio; E) a cetamina pode ser um bom agente indutor.
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22.S.22. Paciente submetido tireoidectomia s 8:00 h s 22:00 h reclama de dificuldade para respirar. A enfermeira observa estridor e presso arterial moderadamente elevada em relao s anteriores, notando tambm flexo do punho quando insuflou o esfingmomanmetro. Diagnstico provvel: (1988) A) paralisia parcial das cordas vocais; B) paralisia total das cordas vocais; C) edema de laringe; D) hematoma cervical; E) hipocalcemia. 22.S.23. Paciente diabtico durante anestesia. Principal cuidado: (1988) A) evitar hiperglicemia; B) evitar glicosria; C) evitar hipoglicemia; D) evitar cetoacidose; E) evitar cetonria. 22.S.24. Droga de eleio no combate da crise hipertensiva em cirurgia do feocromocitoma: (1987) A) fenoxibenzamina; B) prazocina; C) propranolol; D) nitroprussiato de sdio; E) droperidol. 22.S.25. Paciente diabtico, cuja cetoacidose foi corrigida com bicarbonato da sdio, mantm por algum tempo hiperventilao pulmonar. Causa mais provvel: (1985) A) PaCO2 sangneo baixo; B) PaO2 liqurico baixo; C) pH liqurico baixo; D) PaO2 sangneo baixo; E) hipoglicemia.
QUESTES DO TIPO M 22.M.01. A(s) afirmativa(s) correta(s) em relao a pacientes portadores de diabetes (so): (1998) 1 - o principal objetivo no perioperatrio evitar a hiperglicemia; 2 - a incidncia de intubao difcil maior do que na populao geral; 3 - a cetoacidose a caracterstica principal do coma hiperosmolar; 4 - na cetoacidose, o principal fator determinante de bito o dficit global de potssio.
22.M.02. O tratamento pr-operatrio de um paciente com feocromocitoma inclui: (1998) 1 - o bloqueio a adrenrgico antes do b adrenrgico; 2 - o emprego de diurticos; 3 - uma a duas semanas de preparo; 4 - o controle das doses dos bloqueadores adrenrgicos pelos nveis urinrios dos metablitos das catecolaminas.
22.M.03. O ltio pode ser usado no tratamento da tireotoxicose. Seu(s) principal(is) mecanismo(s) de ao (so): (1996) 1 - bloqueio da liberao de hormnio tireoidiano; 2 - inibio da converso de T4 em T3; 3 - bloqueio da sntese do hormnio tireoidiano; 4 - bloqueio dos receptores perifricos de T3 e T4.
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22.M.04. Num paciente em coma hiperglicmico, no cettico, espera-se encontrar: (1995) 1 - diminuio da osmolaridade do fluido intracelular; 2 - aumento do sdio srico; 3 - compartimento intracelular sem desidratao; 4 - ausncia de cetonria. 22.M.05. Com relao anestesia no paciente diabtico, pode-se afirmar: (1990) 1 - o halotano no aumenta de modo significativo a glicemia; 2 - o enflurano no aumenta de modo significativo a glicemia; 3 - o isoflurano aumenta significativamente a glicemia; 4 - o fentanil associado a halogenados deve ser evitado. 22.M.06. Nos pacientes portadores de feocromocitoma podemos encontrar como conseqncia da doena: (1989) 1 - sinais de hipopotassemia no ECG; 2 - insuficincia cardaca; 3 - hipotenso ortosttica; 4 - bradicardia. 22.M.07. No diabtico, o tempo de latncia da anestesia peridural tende a estar aumentando: (1983) 1 - pela presena de cetoacidose; 2 - pela presena de hiperglicemia; 3 - por alteraes estruturais das razes; 4 - pelo aumento do tecido graxo no espao.
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NOTA DOS EDITORES 22.S.01. Graf GJ, Rosenbaum SH, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
RESPOSTAS DAS QUESTES 22.S.01 - Resposta: B Comentrio - a hipocalcemia uma das complicaes mais comuns no ps-operatrio da paratiroidectomia por hiperparatiroidismo de difcil controle clnico. A reposio de clcio deve ser da ordem de 1 a 2 g a cada oito horas e deve ser mantida por 3 a 7 dias.
Referncias: Graf G, Rosenbaum S - A Anestesia e o Sistema Endcrino, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologla Clnica. So Paulo, Manole, 1993:1440. Christopherson R, Parris WOV - Anesthesia for Endocrine Surgery, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998;1955.
22.S.02. Graf GJ, Rosenbaum SH, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Colle GG & Cullen DJ - Airway Problems in the Postanesthesia Care Unit. em: Roberts JT Clinical Management of the Airway. Philadelphia, Wb Saunders. , 1994,449. Tonelli D, Canga JC, Toldo A - Sistema Endcrino e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996:401. Graf G, Rosenbaum S - A Anestesia e o Sistema Endcrino, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993:1440.
Comentrio - a retirada da paratireide durante uma tireoidectomia total uma complicao cirrgica. A ausncia desta glndula leva hipocalcemia que, freqentemente, se manifesta com sinais de obstruo respiratria entre 24 e 48 horas de ps-operatrio. O objetivo do tratamento manter prvia a via area e iniciar a reposio de clcio. As leses nervosas, a traqueomalacia e os hematomas podem levar sintomas semelhantes, contudo so mais precoces. A traqueomalacia uma complicao cujos sintomas de obstruo ocorrem logo aps desintubao.
22.S.03 - Resposta: D Comentrio - nos casos de remoo inadvertida de paratireides durante tireoidectomia, os sintomas de hipocalcemia surgem entre 24 e 72 horas de ps-operatrio, destacam-se: hipotenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, fraqueza muscular, convulso, tetania e parestesia peridural.
Referncias: Schwartz JJ, Rosenbaun SH, Graf GJ - Anesthesia and Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, New York, Lippincot Raven, 1997:1039-060. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Sta MFord, Appleton & Lange, 1996;636-649.
22.S.04. Sieber FE - Evaluation of the Patient with Endocrine Disease and Diabetes Mellitus, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998;303-322.
Comentrio - a complicao mais freqente aps hipofisectomia, e que necessita tratamento precoce, o diabetes insipidus, por deficincia de hormnio antidiurtico (HAD). Caracteriza-se por poliria (> 250 ml.h-1), polidipsia, baixa densidade urinria, osmolaridade plasmtica > 295 mosm.kg-1 e sdio srico > 145 mEq.L-1. O tratamento especfico requer reposio de HAD.
Referncias: Tonelli O, Canga JC, Toldo A - Sistema Endcrino e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;394. Sieber FE - Evaluation Of The Patient with Endocrine Disease and Diabetes Mellitus. em: Roger MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993:291.
22.S.05 - Resposta: D Comentrio - as complicaes imediatas da cirurgia da tireide incluem: desenvolvimento de crise tireotxica, compresso traqueal secundria a hematoma, colapso traqueal devido traqueomalcia crnica, leso do nervo larngeo recorrente promovendo paralisia unilateral das cordas vocais e rouquido, leso bilateral do nervo larngeo recorrente ocasionando afonia e obstruo das vias areas, hipoparatireoidismo em decorrncia remoo cirrgica inadvertida das paratireides. Remoo cirrgica da paratireide usualmente resulta em hipocalcemia 24 a 48 horas aps a cirurgia. Estridor larngeo geralmente que progride para laringoespasmo pode ser uma das primeiras manifestaes de tetania hipocalcmica. O nervo larngeo superior no inerva as cordas vocais. O trauma da intubao costuma aparecer no ps-anestsico imediato.
Referncias: Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995;199-205. Schwartz JJ, Rosembaum SH, Graf GJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 1039-1059.
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22.S.06 - Resposta: B Comentrio - no diabete do tipo I ocorre insuficincia de produo de insulina e no diabete do tipo II ocorre resistncia aos efeitos da insulina. A deficincia de insulina ao impedir a adequada captao tecidual de glicose promove o catabolismo das protenas e lipdios, e balano nitrogenado negativo. A disfuno heptica requer diminuio das doses clnicas.
Referncias: Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; , 199-205. Stoelting RK , Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease. New York, Churchill Livingstone, 1993; 339-375.
NOTA DOS EDITORES
22.S.07 - Resposta: C Comentrio - o tumor carcinide produz serotonina, calicrena e outras substncias vasoativas. No libera noradrenalina e angiotensina. Estmulo adrenrgico endgeno e exgeno deve ser evitado porque aumenta a produo de serotonina, assim como drogas que liberam histamina, pelo mesmo motivo. Excesso de serotonina circulante causa nuseas, vmitos, diarria e clicas abdominais.
Referncias: Stoelting RK , Diedorf SF - Handbook for Anesthesia and Co-Existing Disease. New York, Churchill Livingstone, 1993;183-, 190. Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott. , 1992;1169-1183.
22.S.07. Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
22.S.08 - Resposta: B Comentrio - o bloqueio b adrenrgico no deve ser institudo antes do bloqueio a adrenrgico no preparo pr-operatrio de pacientes com feocromocitoma porque prejudica a vasodilatao mediada pelos receptores b resultando em vasoconstrio mediada pelos receptores a sem oposio, com possibilidade de aparecimento de crise hipertensiva.
Referncias: Shapiro B - Pheochromocytoma. em: Zaloga GP - Critical Care Clinics. Philadelphia, Saunders, 1991;1-21. Hull CJ - Phaeochromocytoma. Diagnosis, Preoperative Preparation and Anaesthetic Management. Br J Anaesth, 1986;58:1453-1457.
22.S.09 - Resposta: D Comentrio - os frmacos antitireoideanos entre os quais se inclui o propiltiouracil e os betabloqueadores so indicados respectivamente para diminuir a sntese dos hormnios tireoidianos e supresso temporria dos sinais e sintomas da tireotoxicose. Exceto alguns agentes anestsicos como galamina, cetamina, ter dietlico, todos os outros agentes tm sido utilizados nesta situao sem maiores complicaes. A descurarizao entretanto, com neostigmina, pode na vigncia do b bloqueador provocar intensa bradicardia e mesmo assistolia, recomendando-se portanto, extremo cuidado ao utilizar-se este agente.
22.S.09. Farwell AP, Braverman LE - Thyroid and Antithyroid Drugs, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, Mcgraw-Hill, New York, 1996;1383-1410. Tonelli D, Toldo A, Canga JC Sistema Endcrino e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;393-417.
Referncias: Haynes Jr RC - Tireide e Drogas Antitireideas. em: Goodman LS, Gilman A - As Bases Farmacolgicas da Teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990;906-920. Tonelli D - Sistema Endcrino e Anestesia. em: Gozzani JL e Rebuglio R - SAESP Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;36-49.
22.S.10 - Resposta: C Comentrio - a clorpropramida uma sulfoniluria com durao de ao de 48-72 horas, utilizada clinicamente como hipoglicemiante oral. Na cirurgia de grande porte o hipoglicemiante oral deve ser suspenso, no caso da clorpropramida 48-72 horas, antes da cirurgia, para minimizar o risco de hipoglicemia operatria. Est indicado o uso temporrio de insulina regular com controle por dosagens seriadas de glicosrias e glicemias, retornando ao sistema antigo quando o paciente comear a se alimentar.
22.S.10. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000;903-1016. Tonelli D, Toldo A, Canga JC Sistema Endcrino e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;393-417.
Referncias: Roizen MF - Consequncias Anestsicas de Doenas Simultneas, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 9:255-361. Tonelli D - Sistema Endcrino e Anestesia. em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 4:36-49.
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NOTA DOS EDITORES 22.S.11. Graf GJ, Rosenbaum SH, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000;903-1016.
22.S.11 - Resposta: C Comentrio - os hormnios tireoidianos afetam as respostas tissulares ao estmulo simptico e aumentam a contratilidade intrnseca do miocrdio pelo aumento do nmero de receptores b adrenrgicos e diminuio dos receptores a adrenrgicos cardacos. Os hormnios tireoidianos podem modular a converso de receptores a para b sem afetar significativamente a afinidade destes aos agonistas. As duas propostas para explicar o estado hiperadrenrgico da tireotoxicose ou o decrscimo do tnus no hipotireoidismo so o aumento ou decrscimo do nmero de receptores simpticos, ou possivelmente uma alterao na resposta b adrenrgica pela interao do hormnio e receptor.
Referncias: Rosenbaum S, Graf G - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 45 :1237-1265. Roizen MF - Consequncias Anestsicas de Doenas Simultneas. em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 255-361.
22.S.12 - Resposta: D Comentrio - o conhecimento dos diversos tipos de insulina e hipoglicemiantes orais e seus efeitos sobre a glicemia so fundamentais para o adequado manuseio de pacientes diabticos que vo para a cirurgia. Os principais objetivos so evitar o coma hiperosmolar nos diabticos tipo II ou a cetoacidose nos diabticos tipo I e II, sem levar hipoglicemia, que pode ser muito grave.
Referncias: Herbst JT - Specific Considerations with Endocrine Disease. em: Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988;73-84. Graf G, Rosenbaun S - Anesthesia and the Endocrine System. em: Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992;1237-1266.
22.S.13. Tonelli D, Toldo A, Canga JC - Sistema Endcrino e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 393-417.
22.S.13 - Resposta: A Comentrio - o diabtico pode apresentar a sndrome de junta dura associada com microangiopatia. A extenso atlanto axial pode estar limitada, dificultando a intubao. A insulina absorvida pelos plsticos de infuso. A frao de insulina absorvida maior quando a concentrao de insulina menor e a adio de albumina reduz a absoro de insulina pelo tubo plstico. A neuropatia autonmica ocorre em 20 a 40% dos diabticos.
Referncias: Tonelli D - Sistema Endcrino e Anestesia. In: Gozzani JL & Rebuglio R - SAESP-TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;36-49. Roizen MF, Stevens A, Lampe GH - Perioperative Management of Patients with Endocrine Disease. In: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 Ed, London, Butterworths, 1989; 726-740.
22.S.14. Graf GJ, Rosenbaum SH, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000;903-1016.
22.S.14 - Resposta: C Comentrio - a dose de glicocorticide utilizada para pacientes que necessitem de cobertura durante o perodo per-operatrio depende da potncia relativa de cada um deles. A potncia relativa dos corticides guarda a relao metilprednisolona (5,0) > prednisolona (4,0) = prednisona (4,0) > hidrocortisona (1,0) > cortisona (0,8). A dose equivalente de cada um deles respectivamente: 4 mg - 5 mg - 20 mg - 25 mg.
Referncias: Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and the Endocrine System, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1237-1265. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 793-893.
22.S.15 - Resposta: B Comentrio - Leso unilateral do nervo recorrente provoca paralisia ipsolateral da corda vocal, uma condio clnica benigna que se caracteriza por rouquido e voz fraca. A leso bilateral do recorrente provoca paralisia bilateral das cordas vocais e obstruo respiratria importante.
Referncias: Graf G - Anesthesia and the Endocrine System. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 1237-66. Rosenbaum PJ - Anesthesia for Eye, Head and Neck Surgery. Em: Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone LL, boston, little brown co, 1988; 346-63.
22.S.16 - Resposta: C Comentrio - no estado de hipertireoidismo, durante a cirurgia, pode haver aumento indesejvel da atividade reflexa, com aparecimento do sndrome do seio carotdeo, que ocorre quando os vasos do pescoo so muito tracionados lateralmente, caracterizado por severa hipotenso arterial e bradicardia. Pode ser prevenido por infiltrao de anestsico local ao redor da bifurcao da cartida ou pela administrao venosa de atropina.
Referncias: Braz JRC - Anestesia e Endocrinopatias: Tireide. Rev Bras Anestesiol, 1982;32(3):165-175. Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and the Endocrine System, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;1185-1210.
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22.S.17 - Resposta: E Comentrio - pacientes acromeglicos so propensos obstruo das vias areas devido hipertrofia excessiva dos tecidos: moles, conjuntivos e esquelticos. Histria clnica de voz rouca sugere espessamento das cordas vocais ou paralisia do nervo larngeo recorrente, enquanto dispnia e estridor esto associados a estreitamento subgltico. A anestesia geral nestes pacientes complicada pela distoro da anatomia da face e das vias areas.
NOTA DOS EDITORES 22.S.17. Graf GJ, Rosenbaum SH, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Graf G, Rosenbaum S - A Anestesia e o Sistema Endcrino. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anesthesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1435-1471.
22.S.18 - Resposta: B Comentrio - o halotano sensibiliza o miocrdio s catecolaminas e no caso de uma crise hipertensiva (liberao de catecolaminas) o miocrdio estaria propenso disritmias, at mesmo uma fibrilao, com resultados catastrficos.
Referncias: Artusio Jr JF - Thyrotoxicosis. In: Fun-Sun FY & Artusio Jr JF - Anesthesiology. London, Lippincott, 1983;223-233. Graf G, Rosenbaum S - Anesthesia and Endocrine System. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. London, Lippincott, 1989;1200-3.
22.S.19 - Resposta: B Comentrio - a leso bilateral do nervo larngeo superior resulta em alterao da voz, perda da sensibilidade da laringe e do seio piriforme; isto pode determinar aspirao. A rouquido ou a voz cavernosa pode ser determinada por leso do ramo larngeo externo, ramo do larngeo superior, que inerva o msculo cricotireideo, o qual mantm a tenso da corda vocal. Obstruo respiratria por leso bilateral do larngeo recorrente pode ocorrer, por paralisia das cordas vocais, junto linha mdia, devido paralisia dos msculos abdutores, com alterao da voz (fraqueza e rouquido) e necessitando de intubao traqueal e traqueostomia posteriormente, para manter a ventilao adequada. Paralisia unilateral do recorrente usualmente no requer tratamento porque na maioria das vezes a voz permanece normal, bem como a via area permanece livre.
Referncias: Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA - Anestesia para Disfunes Endcrinas. em: Temas de Anestesiologia. Cremonesi E, So Paulo, Sarvier, 1987: 274. Sebel PS - Thyroid and Parathyroid Disease. em: Anaesthesia, Nimmo WS, Smith G, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989: 776-777.
22.S.20 - Resposta: B Comentrio - as sulfonilurias estimulam a liberao de insulina pelo pncreas e podem acentuar os efeitos dos tiazdicos, barbitricos e anticoagulantes orais. O uso de esterides nestes pacientes pode desencadear hiperglicemia. O tempo de durao da clorpropamida varia de 4 a 12 horas. O volume extracelular pode ser reposto com solues salinas a 0,9%. As biguanidinas que tendem a induzir acidose ltica.
Referncias: Tasch MD - Endocrine Disease and Implications for Management of Anesthesia. em: Stoelting RK , Barash PG, Gallagher TJ - Advances in Anesthesia, Year Book Medical Publishers, Chicago, Vol. 2, 1985;103-166. Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA - Anesthesia para Disfunes Endcrinas. em: Cremonesi E, Temas de Anestesiologia. Savier ED, Livros Mdicos Ltda, So Paulo, 1987;261-290.
22.S.21 - Resposta: E Comentrio - pacientes com hipotireoidismo avanado so considerados de alto risco. As cirurgias eletivas so contraindicadas at que o paciente torne-se um eutireideo. Estes pacientes desenvolvem vasoconstrio crnica com queda no volume sangneo circulante, tolerando mal as perdas sangneas. H risco de regurgitao e aspirao (leo paraltico). A cloropromazina deve ser evitada, pois pode provocar hipotenses graves e hipotermia. No existe contra-indicao ao uso de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes e a cetamina pode ser um bom agente indutor. Os corticoesterides podem ter boa indicao, j que estes pacientes no respondem bem aos vasoconstritores.
Referncias: Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA - Anesthesia para Disfunes Endcrinas. em: Cremonesi E, Temas de Anestesiologia. Savier ED, Livros Mdicos Ltda, So Paulo, 1987;261-290. Tasch MD - Endocrine Disease and Implications for Management of Anesthesia. In: Stoelting RK , Barash PG, Gallangher TJ - Advances in Anesthesia, Year Book Medical Publishers, Chicago, Vol. 2, 1985;103-166.
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NOTA DOS EDITORES 22.S.22. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016.
Comentrio - das vrias complicaes possveis aps tireoidectomia a crise tireotxica, o trauma bilateral dos nervos larngeos inferiores e a tetania por hipocalcemia so as mais temidas. A leso bilateral dos nervos causa estridor e obstruo alta. A leso unilateral pode passar despercebida ou causar apenas rouquido. O hematoma cervical e o edema de laringe so causas de obstruo respiratria alta. A hipocalcemia ps-operatria devido retirada acidental das paratireides causa dificuldade respiratria, estridor e sinais de tetania.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:274. Roizen MF - Endocrine Abnormalities and Anesthesia: Implications for the Anesthesiologist. ASA, Ref Courses in Anesth, 1984;161-77.
22.S.23. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016.
22.S.23 - Resposta: C Comentrio - embora o manuseio transoperatrio do paciente diabtico possa alterar a evoluo cirrgica interferindo com a cicatrizao e com o risco de infeco, o objetivo mais importante evitar hipoglicemia que pode passar despercebida no paciente anestesiado, deixando seqelas neurolgicas permanentes.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:258. Stoelting RK - Advances in Anesthesia, vol. 2, Year Book, Chicago, 1985: 108.
22.S.24 - Resposta: D Comentrio - apesar de uma srie de drogas anestsicas especficas terem sido recomendadas, o mais importante na anestesia do feocromocitoma so: boa preparao pr-operatria, induo cuidadosa, boa comunicao entre cirurgio e anestesiologista. Virtualmente todos os agentes anestsicos tm sido usados, mas todos associados com elevada incidncia de arritmias. Na crise hipotensiva usado fenilefrina e dopamina, enquanto que na crise hipertensiva o nitroprussiato mais indicado.
Referncias: Roizen MF - Endocrine Abnormalities and Anesthesia: Implications for the Anesthesiologist. ASA, RC in Anesthesiology, 1984;12:161-177.
22.S.25 - Resposta: C Comentrio - Sabemos que o pH do lquor apresenta em relao ao do sangue um tempo maior para se equilibrar. Como o quimiorreceptor central da respirao estimulado por alteraes de pH, a hiperventilao mantida pode ser devida a estmulo do quimiorreceptor e tentativa ventilatria de manter equilbrio acido-base.
Referncias: Rosenbaum A - Anesthetic Management of the Diabetic Patient. Asa Refresher, 1981;148-151.
22.M.01. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016.
Referncias: Roizen MF - Implicaes Anestsicas das Doenas Concomitantes, em: Miller RD - Anestesia, 3 Ed, So Paulo. Artes Mdicas, 1993;793-893. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical anesthesiology, 2nd Ed, Stanford, Appleton & Lange, 1996;636-649.
Comentrio - o dficit global de potssio a principal causa de morte em pacientes diabticos em cetoacidose. O diabetes est associado diminuio da mobilidade da articulao temporo-mandibular, acarretando uma incidncia maior de intubao difcil nesse grupo de pacientes. O principal objetivo do controle da glicemia no perioperatrio evitar a hipoglicemia. A cetoacidose no uma caracterstica do coma hiperosmolar, pois a insulina disponvel suficiente para evitar a formao de corpos cetnicos.
22.M.02 - Resposta: B Comentrio - inicia-se o controle do feocromocitoma com a administrao de fenoxibenzamina, um alfabloqueador no especfico, uma a duas semanas antes da cirurgia. Se ocorrer taquicardia reflexa associa-se um betabloqueador. O incio do tratamento com betabloqueador est contra-indicado, pois pode causar hipertenso. Os pacientes com feocromocitoma so hipovolmicos, por esta razo os diurticos so contra-indicados. O ajuste das doses dos bloqueadores adrenrgicos feito conforme os nveis de presso arterial e pela freqncia das crises hipertensivas, e no pelos nveis urinrios dos metablitos das catecolaminas.
Referncias: Sieber FE - Evaluation of the Patient with Endocrine Disease or Diabetes Melitus, Em: Longnecker DE, Tinker DH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998;314. Tonelli D, Canga BO, Toldo A - Sistema Endcrino e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA. Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996; 393.
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22.M.03 - Resposta: B Comentrio - o ltio, conhecido h anos como causador de hipotireoidismo, pode ser usado como agente antitireoidiano. Ele bloqueia a liberao de hormnio tireoidiano e pode bloquear tambm sua sntese. Em decorrncia dos seus efeitos txicos em geral um agente de segunda linha com esta finalidade, podendo ser til no tratamento de pacientes com tireotoxicose induzida por iodo.
Referncias: Reasner CA, Isley WL - Thyrotoxicosis in the Critical III. em: Zaloga GP, Critical Care Clinics. Philadelphia, Saunders, 1991;57-74. Boehm TM, Burman KD, Barnes Setal - Lithium and Iodine Combination Therapy. Acta Endocrinol, 1980.
NOTA DOS EDITORES
22.M.04 - Resposta: C Comentrio - o coma diabtico hiperosmolar no cettico caracteriza-se por hiperosmolaridade com grande perda de lquidos, hipernatremia, ausncia de acidose e cetonria.
Referncias: Reis LCF - Cetoacidose e Coma Diabtico. em: Ramos OL, Rothschild H - Atualizao Teraputica. So Paulo, Artes Mdicas, 1991; 452-454. Graf G, Rosenbaum R - Anesthesia and the Endocrine System. em: Barash P, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1185-1214.
22.M.04. Graf GJ, Rosenbaum SH, Schwartz JJ - Anesthesia and the Endocrine System, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (third edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
22.M.05 - Resposta: A Comentrio - o halotano no aumenta de modo significativo a glicemia e no diminui a secreo de insulina. O enflurano da mesma forma incapaz de isoladamente aumentar os nveis da glicose. Ambos podem ser empregados em pacientes diabticos. O isoflurano parece aumentar os nveis sricos da glicose e do hormnio de crescimento. O fentanil bloqueia as Respostas endcrinas e metablicas, sendo uma droga til no paciente diabtico.
Referncias: Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA - Anestesia para Disfunes Endcrinas. em: Cremonesi E, Temas de Anestesiologia. So Paulo, Sarvier, 1987;261-290. Horton JN - Anaesthesia and Diabetes, em: Nimmo W, Smith G, Anaesthesia. Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989;1363-1389.
22.M.06 - Resposta: A Comentrio - pacientes portadores de feocromocitoma tem como manifestaes clnicas: hipertenso arterial, acompanhada de hipotenso ortosttica, taquicardia, sudorese e cefalia. As alteraes cardacas como hipertrofia miocrdica e insuficincia cardaca tambm podem estar presentes, bem como sinais de hipopotassemia no ECG.
Referncias: Braz JRC et al - Anestesia para Disfunes Endcrinas. In: Temas de Anestesiologia. Cremonesi E, So Paulo, Sarvier, 1987:261-90. Imbeloni LE et al - Feocromocitoma. Relato de um caso. Rev Bras Anestesiol, 1982;32:6: 413-417.
22.M.07 - Resposta: B Comentrio - observa-se que um retardo de 30 minutos para que ocorra a completa extenso da analgesia peridural no incomum, na presena de doena degenerativa arterial severa. curioso que essa extenso exagerada tenha uma induo mais longa e no mais curta que o normal, at ocorrer a total difuso. Seria de se esperar uma latncia mais curta se alguns fatores favorecessem a difuso atravs os tecidos. Entretanto, uma latncia maior seria compatvel com um nmero mais reduzido e disperso de locais destinados absoro de anestsico local no tecido nervoso e extranervoso, como perda de neurnios e alteraes na substncia bsica do tecido conetivo, tal como ocorre na neuropatia diabtica.
Referncias: Bromage P - Epidural Analgesia. Philadelphia, 1973:139-140.
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PONTO 23
HIPOTERMIA E HIPOTENSO ARTERIAL INDUZIDA
QUESTES TIPO S
23.1 - Hipotermia; 23.1.1 - Alteraes fisiopatolgicas da hipotermia induzida e acidental; 23.1.2 - Prncipios e mtodos. Controle do paciente. Indicaes, contra-indicaes e problemas decorrentes da tcnica. 23.2 - Hipotenso arterial induzida; 23.2.1 - Alteraes fisiopatolgicas da hipotenso arterial induzida e acidental; 23.2.2 - Princpios e mtodos. Controle do paciente. Indicaes, contra-indicaes e problemas decorrentes da tcnica; 23.2.3 - Sangramento operatrio: fatores que interferem.
23.S.01. A queda da temperatura corporal abaixo de 25 C causa elevao: (1998) A) do dbito cardaco; B) da circulao coronariana; C) da presso venosa central; D) do trabalho do ventrculo esquerdo; E) do consumo de oxignio pelo miocrdio. 23.S.02. No paciente anestesiado, as perdas de calor por conduo so reduzidas: (1997) A) cobrindo-se o paciente com campos aquecidos; B) aquecendo-se a mistura de gases inalados; C) aquecendo-se os fluidos administrados; D) utilizando-se colcho trmico aquecido sob o paciente; E) utilizando-se calor irradiante a dois metros de distncia. 23.S.03. A hipotermia intra-operatria: (1997) A) pode provocar isquemia cerebral; B) potencializa a ao de drogas; C) diminui o tempo de aparecimento de hipertermia maligna; D) aumenta a resistncia a infeces; E) no altera a cardiotoxicidade da bupivacana. 23.S.04. O principal fenmeno fsico pelo qual ocorre perda de calor atravs da pele a: (1996) A) conduo; B) conveco; C) evaporao; D) radiao; E) transpirao. 23.S.05. Hipotenso arterial no significa hipoperfuso tecidual quando: (1994) A) resistncia vascular sistmica (RVS) aumenta paralelamente queda da presso arterial mdia (PAM); B) a RVS cai paralelamente queda da PAM; C) o dbito cardaco (DC) aumenta quando aumenta a RVS; D) a freqncia cardaca(FC) diminui com o aumento da RVS; E) a FC e o DC diminuem simultaneamente em presena de RVS elevada. 23.S.06. A febre provocada pela reao pirognica, conseqente a infuso venosa de lquido, causada: (1992) A) por hiper-reao simptica; B) pela alterao do ponto fixo do termostato hipotalmico; C) primariamente pelo aumento do metabolismo conseqente aos calafrios; D) por aumento do tnus parassimptico; E) pela inibio das prostaglandinas.
325
23.S.07. A hipotenso induzida: (1992) A) requer uma FiO2 de 0,3; B) diminui o espao morto fisiolgico; C) com nitroprussiato de sdio, requer mnimas doses em pacientes que usam captopril; D) indicada na hipertenso intracraniana; E) pode ser indicada em pacientes com estado fsico ASA II com doena cardiovascular. 23.S.08. Temperatura Corporal a partir da qual o processo de reverso da depresso do Sistema Nervoso Central causado por drogas anestsicas fica significantemente prolongado: (1992) A) 40 C; B) 37 C; C) 33 C; D) 29 C; E) 28 C. 23.S.09. Sinal eletrocardiogrfico que pode preceder o aparecimento de fibrilao ventricular, em casos de hipotermia profunda acidental (30 C): (1991) A) onda T achatada; B) extrassstoles ventriculares bigeminadas; C) bloqueio AV de 2 grau (tipo Mobitz); D) onda J; E) infradesnivelamento do segmento ST. (+ de 0,2 mV). 23.S.10. rgo lesado precocemente durante hipotenso arterial induzida por no possuir sistema de auto-regulao de fluxo sangneo efetivo: (1990) A) crebro; B) pulmo; C) fgado; D) rim; E) msculo. 23.S.11. A hipotermia: (1987) A) aumenta o metabolismo da clula nervosa; B) aumenta o fluxo sangneo cerebral; C) desvia a curva da dissociao da hemoglobina para a direita; D) diminui a viscosidade sangnea; E) diminui a produo de liquor. 23.S.12. Na hipotenso induzida pelo nitroprussiato de sdio uma das complicaes mais freqentes : (1987) A) alcalose metablica; B) acidose respiratria; C) alcalose respiratria; D) acidose metablica; E) alcalose mista. 23.S.13. Na hipotermia profunda ocorre: (1985) A) desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a direita; B) aumento da solubilidade do oxignio no plasma; C) taquipnia e hiperpnia; D) hipoglicemia na fase inicial; E) aumento do limiar de fibrilao do corao. QUESTES DO TIPO M 23.M.01. Em relao hipotenso induzida, correto afirmar que: 1 - o isoflurano oferece a vantagem de induo e recuperao rpidas da hipotenso, com controle fcil da presso arterial; 2 - o enflurano, como agente nico, no o mais adequado; 3 - o isoflurano o halogenado de menor influncia no limiar dos barorreceptores e na resposta fisiolgica hipotenso; 4- as drogas utilizadas devem diminuir o metabolismo e aumentar o fluxo sangneo cerebral.
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23.M.02. Em estado de hipotermia leve, pode-se observar (1995) 1 - hipoglicemia; 2 - aumento das catecolaminas circulantes; 3 - aumento do nmero de plaquetas; 4 - desvio para a esquerda da curva de dissociao de oxihemoglobina. 23.M.03. A reduo de 3 graus centgrados na temperatura corporal relaciona-se a(o): (1995) 1 - disfuno plaquetria; 2 - diminuio de 30% na concentrao plasmtica de propofol; 3 - prejuzo na defesa imunitria; 4 - diminuio considervel da durao dos bloqueadores neuromusculares. 23.M.04. Aumenta(m) o sangramento per-operatrio: (1994) 1 - bradicardia; 2 - oxignio a 100%; 3 - campo operatrio acima do nvel do corao; 4 - uso de aspirina. 23.M.05. A hipotermia de 33 C provoca: (1993) 1 - tremores e letargia; 2 - aumento da freqncia cardaca; 3 - aumento da presso sangnea; 4 - hiperventilao. 23.M.06. Complicao(es) da hipotermia acidental no despertar de anestesia geral: (1990) 1 - aumento do consumo de O2; 2 - aumento do dbito cardaco; 3 - aumento da produo de CO2; 4 - isquemia miocrdica. 23.M.07. A perda de calor em conseqncia da administrao de gases secos e frios depende do(a,s): (1989) 1 - volume minuto; 2 - gradiente de temperatura via area/gs; 3 - calor especfico dos gases; 4 - umidade da mistura. 23.M.08. A hipotenso arterial induzida est contra-indicada em paciente(s): (1989) 1 - com histria de trombose cerebral; 2 - estado fsico ASA II; 3 - portador de obstruo carotdea; 4 - com mais de 65 anos de idade. 23.M.09. Medicamento(s) que possibilita(m) a reduo da dose de nitroprussiato de sdio durante anestesia hipotensiva: (1989) 1 - propranolol; 2 - digoxina; 3 - captopril; 4 - esteride. 23.M.10. (so) complicao(es) da hipotermia: (1983) 1 - fibrilao ventricular; 2 - acidose metablica; 3 - tendncia a hemorragia; 4 - edema alveolar.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 23.S.01 - Resposta: C Comentrio - Durante a induo de uma hipotermia, ocorre elevao da presso arterial e da freqncia cardaca como resultado de uma intensa vasoconstrio, que ocorre nas temperaturas de 25 a 35 C. Em temperaturas abaixo de 25 C, ocorre diminuio paralela da funo cardaca, do dbito cardaco, do consumo de oxignio pelo miocrdio e do trabalho do ventrculo esquerdo. A presso venosa central eleva-se em temperaturas abaixo de 27,5 C, de 1 a 3,5 cmH2O. Com subseqente diminuio da temperatura para 20 C, a presso nas grandes veias eleva-se de 6 a 7 cmH2O devido reduo do dbito cardaco e estase no lado direito da circulao. Durante os estgios iniciais da hipotermia (37 para 32 C), o fluxo coronrio diminui rapidamente, mas entre 33 e 20 C a queda mais gradual.
Referncias: Collins VJ - Principles of Anesthesiology, 3 Ed, Pennsylvania, Lea & Ferbiger, 1993;10961115. Sessler CI - Temperature Monitoring, em: Miller RD, Anesthesia, 4th Ed, New Ycrk, Churchill Livingstone, 1994:1363-1382.
NOTA DOS EDITORES 23.S.01. Sessler CI Temperature Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1367-1389.
23.S.02 - Resposta: D Comentrio - Durante o ato anestsico-cirrgico o calor pode ser perdido do paciente por quatro mecanismos. O contato com a mesa operatria leva imensa perda de calor por conduo. Isto pode ser minimizado por colcho trmico aquecido. As perdas por conveco e radiao podem ser controladas cobrindo-se o paciente ou aquecendo-se o am-biente. As perdas por evaporao podem ser controladas utilizando-se gases inalados aquecidos. Os fluidos aquecidos evitam apenas agravar a hipotermia.
Referncias: Silverman DG, Connely NR - Physics Applied to Anesthesia, em: Silverman DG, Connely NR Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 23-26. Hull CJ - Physics and Anaesthesia, em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G - Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994, 447-470.
23.S.03 - Resposta: B Comentrio - A hipotermia de apenas 2 a 3 C confere proteo considervel contra a isquemia e a hipxia cerebral e da medula, o que foi demonstrado em laboratrio e em vrios modelos animais. No homem, nenhum estudo constatou benefcios da hipotermia leve, no entanto por analogia os efeitos devem ser favorveis e os autores a indicam quando se pode esperar isquemia tecidual. A hipotermia potencializa a ao de drogas. mais difcil aparecer hipertermia maligna em animais hipotrmicos que naqueles mantidos em normotermia. Ela diminui a resistncia a infees da ferida operatria e aumenta bastante a cardiotoxicidade da bupivacana.
Referncias: Sessler DI - Conseqncias e Tratamento da Hipotermia Perioperatria, em: Clnicas de Anestesiologia da Amrica do Norte. Rio de Janeiro, Interlivros, 1994; 417-449 Tonelli D, Toldo A - Regulao da Temperatura e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1994;44: 195-204.
23.S.04 - Resposta: D Comentrio - Os mecanismos fsicos pelos quais o calor perdido atravs da pele so: radiao (60%); evaporao (22%); conduo para o ar (15%); conduo para objetos (3%) e conveco por correntes de ar.
Referncias: Guyton AC, Hall JE - Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, Saunders, 1994; 73:911-922. Piccioni MA - Hipotermia, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 13:147-159.
23.S.04. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 911-924. Piccioni MA, Auler Jr JOC Hipotermia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 418-428.
23.S.05 - Resposta: B Comentrio - Hipotenso arterial nem sempre sinnimo de hipoperfuso tecidual. Quando a resistncia vascular sistmica cai paralelamente queda da presso arterial mdia, o fluxo sangneo tecidual no , de modo geral, seriamente afetado. Considerando os limites de autoregulao, aceitam-se como razoveis nveis mnimos de presso arterial mdia de 50-60 mmHg para pacientes jovens e 60-70 mmHg para os mais idosos, em presena de volume normal ou compensada.
Referncias: Paterson BM - Controlling the Circulation em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988; 255-270. Stevens WC and Kingston HGG - Inhalation Anesthesia em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 439-466.
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NOTA DOS EDITORES 23.S.06. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 911-924.
Comentrio - Os pirognios so substncias capazes de elevar acima do normal o ponto fixo do termostato hipotalmico, acionando todos os mecanismos de elevao e conservao da temperatura corporal, como por exemplo, aumento do metabolismo pelos calafrios, diminuio da atividade simptica que provoca transpirao. A formao de prostaglandinas E1 nas clulas do hipotlamo pelo pirognio desencadeia a febre.
Referncias: Guyton AC - Temperatura corporal, regulao trmica e febre. Em Tratado de Fisiologia Mdica. Guyton AC. Rio de Janeiro. Guanabara, 1989; 674-682. Carpenter CCJ - Infectious diseases. In Cecil Textbook of Medicine. Wyngaarden JB, Smith Jr LH, 17th Ed, Philadelphia. WB Saunders Co, 1985: 1469-1493.
23.S.07 - Resposta: C Comentrio - Com hipotenso induzida a FiO2 nunca pode ser inferior a 0.4, uma vez que ocorre um grande aumento do espao morto fisiolgico. formalmente contra-indicada em pacientes com aumento da presso intracraneana e portadores de doena cardiovascular. O captopril potencializa significativamente o nitroprussiato de sdio.
Referncias: Paterson BM - Controlling the circulation, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown, 1988; 269. Vieira JL - Hipotenso induzida, em: Temas de Anestesiologia. Cremonesi E. So Paulo, Sarvier, 1987; 137-160.
23.S.08. Sessler CI Temperature Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1367-1389.
23.S.08 - Resposta: C Comentrio - A hipotermia controlada ou inadvertida, abaixo de 33 C afeta todos os rgos e sistemas do corpo. As conseqncias dependem da rapidez e do grau de hipotermia. A partir de 33 C o sensrio comea a ficar deprimido e na temperatura de 30 C aparece o coma, com alteraes pupilares (midrase).
Referncias: Sladen RN - Thermal Regulation in Anesthesia, em ASA Refresher Course in Anesthesiology, Ed: Barash PG, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1991; 165-187. Sessler DI - Temperature Monitoring, em Anesthesia, Ed: Miller RD, 1990; 1227-1242.
23.S.09. Mecca RS Postanesthesia Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - Em torno de 30% dos pacientes hipotrmicos h o aparecimento de onda J no ECG, a qual uma deflexo positiva/negativa localizada logo aps o complexo QRS; embora no estando presente em todos os pacientes hipotrmicos, quando aparece um sinal precursor de fibrilao ventricular. Ele mais notado em nvel de V2 e o seu aparecimento se d em temperaturas abaixo de 30 C.
Referncias: Mecca RS - Postanesthesia Recovery, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott, 1989: 1397-1425. Brown Jr BR - Inadvertent Hypothermia in the Surgical Patient, em General Anesthesia, Nunn JF, Utting JE, Brown Jr BR, London, Butterworths, 1989: 650-654.
23.S.10. Aken HV, Miller ED Deliberate Hypotension, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1470-1490. Stoelting RK - Liver and Gastrointestinal Tract, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 736-747.
23.S.10 - Resposta: C Comentrio - A circulao heptica e portal possui precrio sistema de auto-regulao de fluxo sangneo. Devido a isso podemos observar alteraes enzimticas e hepatcitos degenerados ao nvel da poro centro-lobular do fgado, durante hipotenso arterial induzida muito intensa.
Referncias: Miller E D - Deliberate Hypotension, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 3, 2 Ed, New York, Churchill-Livingstone, 1986:1964. Stoelting RK - Liver and Gastrointestinal Tract, em Stoelting RK, Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1987:781.
23.S.11 - Resposta: E Comentrio - Evidncias experimentais sugerem que a hipotermia confere proteo cerebral isquemia por reduo do metabolismo do oxignio e glicose. O consumo de O2 e glicose cerebral diminui em torno de 7 a 10% por grau centgrado. A hipotermia diminui o fluxo sangneo cerebral, relacionado com a diminuio do consumo de O2 cerebral. O volume plasmtico est diminudo durante hipotermia sem alterao da concentrao protica, ocasionando um aumento da viscosidade sangnea. A curva da dissociao da hemoglobina desvia para a esquerda e a produo de liquor est diminuda.
Referncias: Jung LA - Hipotermia e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1985: 77-89. Miller RD - Anesthesia Churchill Livingstone. New York 1986: 1998-2008.
23.S.11. Sessler CI - Temperature Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1367-1389.
329
23.S.12 - Resposta: D Comentrio - Uma das complicaes mais freqentes do uso de nitroprussiato de sdio a acidose metablica. Alguns autores acham que a acidose metablica est relacionada com a diminuio da capacidade de utilizao do O2 pelo organismo, causada pela formao de cianeto proveniente do metabolismo do nitroprusstito de sdio. Ocorre nestes pacientes uma elevao do O2 no sangue venoso e um aumento do metabolismo anaerbio, que seria decorrente do uso ou sobredose de nitroprussiato. A correlao entre o dficit de base e a concentrao de lactato arterial indicadora da ocorrncia de acidose ltica por provvel hipxia tecidual.
Referncias: Lemnica L, Viana PTG, Castiglia YMM, Pinheiro NS - Hipotenso arterial induzida e equilbrio cido-bsico. Estudo experimental no co. Rev Bras Anestesiol, 1985; 107-111.
NOTA DOS EDITORES
23.S.13 - Resposta: B Comentrio - Com relao ao nvel de conscincia foram identificados cinco zonas de hipotermia que compreende a normal, cirrgica, letrgica, profunda e a de congelamento. Outros autores classificam apenas em superficial, moderada e profunda, sendo difcil identificar limites precisos de hipotermia nos quais esto abolidas a conscincia, a dor e vrios nveis de atividade reflexa. No entanto, medida que se aprofunda a hipotermia ocorre hiperglicemia, diminuio da freqncia e da amplitude dos movimentos respiratrios, do dbito e da freqncia cardacas e da presso arterial mdia. O corao torna-se mais suscetvel fibrilao por diminuio do seu limiar. O consumo de oxignio est diminudo. A curva de dissociao da oxihemoglobina est desviada para a esquerda, sendo que este desvio, que tornaria o oxignio menos disponvel no estado hipotrmico, compensado por um aumento da solubilidade do oxignio no plasma.
Referncias: Collins V - Princpios de anestesiologia, 2 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1978: 530-534.
23.S.13. Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 1096-115.
23.M.01 - Resposta: E Comentrio - O isoflurano provavelmente o halogenado mais utilizado para induzir a hipotenso. Em comparao com o halotano e enflurano, sua farmacocintica oferece a vantagem de um controle fcil da presso arterial, uma induo rpida da hipotenso e uma pronta recuperao aps a sua retirada. O enflurano deve ser evitado como agente nico, devido aos seus efeitos cerebrais e cardiovasculares. Os halogenados alteram a sensibilidade dos barorreceptores de tal forma que h depresso das respostas fisiolgicas hipotenso, mas com o uso do isoflurano a resposta no to alterada. desejvel que, durante a hipotenso, o metabolismo cerebral esteja diminudo, bem como o fluxo sangneo seja aumentado.
Referncias: Vieira JL - Hipotenso Arterial Induzida, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu. 1996:430-433. Millard RK, Monk OR - Controlled Hypotension, em: Prys-Roberts O, Brown JRG - International Practice of Anaesthesia, Oxford, Butterworth-Heinemann, 1996:113/3.
23.M.02 - Resposta: C Comentrio - Na hipotermia h hiperglicemia causada pela diminuio da liberao de insulina, provocada por diminuio do fluxo sangneo pancretico; aumento das catecolaminas circulantes e diminuio do nmero de plaquetas (seqestro hepatoesplnico). A P50 diminui, observando-se desvio para a esquerda da curva de dissociao da oxihemoglobina.
23.M.02. Piccioni MA, Auler Jr JOC - Hipotermia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 418-428.
Referncias: Tonelli D, Toldo A - Regulao da temperatura e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1994; 44:195-204. Piccioni MA - Hipotermia, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 147-159.
23.M.03 - Resposta: B Comentrio - Hipotermia leve moderada produz disfuno plaquetria e imunolgica, aumenta a durao da ao dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes por alteraes farmacocinticas e aumenta a concentrao plasmtica de propofol em 30%.
Referncias: Sessler DI - Temperature Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone,1994; 40:1363-1382. Scott RPF, Belmont MR, Savarese JJ - Muscle Relaxants and the Cardiovascular System, em: Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia, Saunders, 1993; 17: 535-553.
23.M.03. Sessler CI Temperature Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1367-1389.
330
NOTA DOS EDITORES 23.M.04. Vieira JL - Hipotenso arterial induzida, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 429-444. Aken HV, Miller ED - Deliberate Hypotension, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1470-1490.
Comentrio - Vrios fatores interferem no sangramento no campo operatrio. Hipotenso arterial durante a anestesia, bradicardia, infuso de pouco lquido, manuteno da ventilao com FiO2 entre 40 e 80%, anestesia com boa analgesia e o posicionamento correto do paciente, com o campo operatrio acima do nvel do corao diminuem o sangramento operatrio. Por outro lado, hipertenso arterial, taquicardia, hipervolemia, o uso de oxignio a 100% por aumentar a resistncia vascular perifrica, uso de drogas como cetamina, aspirina e corticosterides aumentam o sangramento operatrio.
Referncias: Vieira JL - Hipotenso arterial induzida, em Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP-TSA: Curso de atualizao e reciclagem, So Paulo, Atheneu, 1990, 410-422. Miller ED - Deliberate hypotension, em Miller RD - Anesthesia, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990, 1347-1367.
23.M.05. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
23.M.05 - Resposta: E Comentrio - Na hipotermia, entre 30 e 35 C, os reflexos esto conservados e o organismo reage como se estivesse sendo submetido a estresse. H uma tentativa de manter os tecidos aquecidos, atravs da produo de calor e aumento de fluxo sangneo. A maior necessidade metablica resulta em hiperventilao.
Referncias: Schvartz AJ, Campbell FW - Cardiopulmonary Resuscitation, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. New York, Lippincott Co, 1989; 1477-1515. Reuler JB - Hypotermia: Pathophysiology, clinical settings, and management. Ann Intern Med, 1978; 89: 519.
23.M.06. Sessler CI - Temperature Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1367-1389.
23.M.06 - Resposta: E Comentrio - O tremor o mecanismo utilizado pelo organismo para reverter hipotermia acidental. Alm do desconforto para o paciente, ocorre aumento de 400-500% do consumo de O2 acompanhado de aumento do dbito cardaco e da produo de CO2. Face ao grande aumento do consumo de O2 pode ocorrer isquemia miocrdica em pacientes coronariopatas ou com limitao ventilatria.
Referncias: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott 1989:1420. Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill-Livingstone, New York, 1986: 201-14.
23.M.07. Andrews JJ - Inhaled Anesthetic Delivery Systems, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 174-208. Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 618-652.
Referncias: Orkin FK - Anesthetic Systems. In Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, vol 1, New York, Churchill Livinsgtone, 1986:117-50 Collins VJ - Aspectos Dinmicos da Ventilao. In Collins VJ, Princpios de Anestesiologia, Rio de Janeiro, Editora Guanabara-Koogan,1978:841-54
Comentrio - A perda de calor em conseqncia da administrao de gases secos e frios depende: da ventilao minuto, da diferena entre a temperatura corporal e a dos gases e do calor especfico destes. Alm disso cada grama de gua evaporada na via area, representa um gasto de energia equivalente a 580 cal, fornecida pelo paciente. Umidificando o gs inalado diminui-se a quantidade de gua vaporizada da superfcie do trato respiratrio.
23.M.08. Aken HV, Miller ED Deliberate Hypotension, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1470-1490.
Comentrio - Pacientes com histria de doena cerebrovascular podem apresentar m perfuso de regies do crebro ou do crebro como um todo, em presena de uma reduo da presso arterial. A obstruo carotidiana, como ocorre por exemplo na endarterite carotdea, pode ocasionar uma obstruo severa ao fluxo sangneo sendo necessrio uma presso arterial sistmica normal, ou at mesmo elevada, para manter uma perfuso cerebral adequada. No entanto, a hipotenso induzida pode ser utilizada em pacientes saudveis com mais de 65 anos de idade e em pacientes portadores de doena sistmica leve, sem limitao funcional (Estado fsico ASA II).
Referncias: Enderby GEH - Hypotensive Anesthesia, 1 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1985:268. Miller Jr ED - Controlled Hypotension. In Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1965
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23.M.09 - Resposta: B Comentrio - O nitroprussiato de sdio o medicamento mais empregado como agente hipotensivo em neurocirurgia. Taquifilaxia tem sido relatada com o seu emprego, obrigando, nesta situao, ao uso de grandes doses da droga, o que aumenta o perigo de intoxicao pelo cianeto. O tratamento prvio com propanolol ou captopril, que bloqueiam a converso da angiotensina I para angiotensina II, reduz a dose de nitroprussiato necessria na hipotenso e diminui a possibilidade de ocorrncia de hipertenso arterial aps o emprego do nitroprussiato.
NOTA DOS EDITORES 23.M.09. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933.
Referncias: Shapiro HV - Neurosurgical Anaesthesia and Intracranial Hypertension. In Miller RD Anesthesia. 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1603-4. Vieira JL - Hipotenso induzida. In Cremonesi E - Temas de Anestesiologia. So Paulo, Sarvier, 1987:156.
23.M.10 - Resposta: A Comentrio - Complicaes que podem ocorrer na vigncia de hipotermia: - fibrilao ventricular - tendncia hemorragia - leso cerebral - atelectasias - alteraes histopatolgicas de rgos vitais
Referncias: Atkinson RS, Rushman GB & Lee JA, A Synopsis of Anaesthesia, J.Wright & Sons, Bristol, 1977:541.
- efeitos locais
332
PONTO 24
TRANSMISSO E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
24.1 - Fibra muscular. Consideraes anatomofisiolgicas e fisiopatolgicas. Mecanismos de contrao da fibra muscular. 24.2 - Juno mio-neural. Anatomia, fisiologia e fisiopatologia. Potenciais de placa. Papel da acetilcolina na transmisso neuromuscular. Importncia dos ons sdio, potssio, clcio e magnsio. 24.3 - A unidade motora. Fasciculao, fadiga, facilitao ps-tetnica, contrao e contratura. Calor, energia e fosforilao oxidativa do msculo. 24.4 - Tipos de bloqueios: Conceito, mecanismos e caractersticas. Bloqueio despolarizante, no-despolarizante por dessensibilizao e por falha na sntese ou liberao de acetilcolina. Outros tipos de bloqueios. 24.5 - Fatores que alteram a durao ou grau de bloqueio neuromuscular. Diagnstico. Reverso e tratamento dos diversos tipos de bloqueio e transmisso neuromuscular. 24.6 - Bloqueadores neuromusculares: tipos, estruturas qumicas propriedades fsico-qumicas, aes farmacolgicas absoro, distribuio e eliminao. Metabolismo. Usos clnicos: complicaes e tratamentos. Usos em situaes especiais: insuficincia heptica e renal. Interaes com outras drogas. 24.7 - Doenas e problemas que afetam a transmisso neuromuscular: pseudocolinesterase atpica, miastenia gravis, sndrome miastmica, neuropatia carcinomatosa, distrofia miotnica, paralisia perdica familiar, porfiria, dermatomiosite e outras. Conduta clnica e implicaes para a anestesia.
QUESTES TIPO S 24.S.01. Um paciente de 38 anos, estado fsico II (ASA) tem antecedentes de epilepsia e diabetes tratada com dieta. Relata uso crnico de fenitoina e carbamazepina em doses habituais. Foi submetido correo de hrnia hiatal por via videolaparoscpica. A anestesia incluiu midazolam, alfentanil, propofol, vecurnio e sevoflurano com O2. Neste caso, sobre a reverso do bloqueador neuromuscular com uso de neostigmina (dose de 45 mg.kg -1) e atropina (dose de 20 mg.kg -1), correto afirmar que: (1999) A) ser demorada, pela interao do vecurnio-halogenado; B) ser acompanhada de bradicardia sinusal moderada pela pequena dose de atropina; C) ser acelerada pelas interaes da neostigmina com as drogas usadas para a epilepsia; D) vai requerer doses maiores de neostigmina para ser efetiva; E) ser a usual, com taquicardia, devido ao predomnio do efeito da atropina. 24.S.02. Em relao ao rocurnio, correto afirmar que: (1999) A) possui potente atividade inibidora do nervo vago; B) apresenta menor potncia e inicio de ao mais rpido, comparado ao vecurnio; C) a presena de doena heptica ou renal no interfere na sua durao de ao; D) a liberao de histamina ocorre com dose superior a 3 vezes a ED95; E) tem maior durao do efeito em crianas, comparada com adultos. 24.S.03. Considerando a farmacologia dos bloqueadores neuromusculares do tipo benzilisoquinolina em pacientes com insuficincia renal crnica, correto afirmar que: (1999) A) a meia-vida b do cisatracrio diminui; B) a mivacnio apresenta aumento da durao do bloqueio neuromuscular; C) h um retardo na fase de distribuio plasmtica, comum a todas as drogas; D) o atracrio tem aumento do efeito clnico, devido diminuio da colinesterase do plasma; E) o uso concomitante de alfentanil inibe a extrao heptica do cisatracrio. 24.S.04. No metabolismo do atracrio, observa-se: (1999) A) produo de laudanosina em grande quantidade, constituindo o principal metablito; B) diminuio da hidrlise no enzimtica quando aumenta a temperatura; C) predomnio da hidrlise pelas esterases plasmticas inespecficas; D) acelerao da reao de Hofmann em pH cido; E) excreo biliar de aproximadamente 40% da dose administrada. 24.S.05. Pode-se administrar succinilcolina, com segurana, a um paciente: (1998) A) com queimaduras de 3 grau h 2 semanas e potssio srico de 3,5 mEq.L-1; B) com esmagamento de membros inferiores h 3 semanas e nveis sricos de potssio dentro da normalidade; C) em esquema de hemodilise e potssio srico de 3,7 m Eq. L-1; D) com histria de bito na famlia, de causa desconhecida, durante anestesia geral; E) com distrofia muscular h 3 anos.
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24.S.06. Em pacientes homozigotos com colinesterase atpica, aps uma dose de intubao de succinilcolina, espera-se encontrar: (1998) A) aumento dos nveis sricos de succinilmonocolina; B) maior inibio da colinesterase plasmtica pela dibucana; C) alterao do tempo de ao, da mesma forma que como mivacrio; D) elevao dos nveis sricos de potssio acima de 0,5 a 1 mEq L-1; E) aumento da incidncia de miofasciculaes. 24.S.07. A respeito de bloqueio neuromuscular, a afirmao correta : (1998) A) a potencializao ps-tetnica ocorre com agentes despolarizantes; B) a fadiga, durante estimulao tetnica, caracterstica dos agentes adespolarizantes; C) a presena de trs contraes musculares como resposta seqncia de quatro estmulos significa, no mnimo, 90% de bloqueio neuromuscular; D) a ausncia de fadiga na resposta estimulao do tipo double-burst indica bloqueio neuromuscular residual significativo; E) o bloqueio fase II com a succinilcolina pode ser confirmado pela ausncia de fadiga na resposta seqncia de quatro estmulos. 24.S.08. Na recuperao de um paciente que foi submetido anestesia geral inalatria com bloqueio neuromuscular, a evidncia de presso mxima inspiratria de -53 cmH2O correlaciona-se principalmente com: (1997) A) volume minuto diminudo; B) capacidade de manter a cabea elevada por 5 segundos; C) fora muscular diminuda; D) hipercarbia progressiva; E) bloqueio neuromuscular residual. 24.S.09. Com relao aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, pode-se afirmar que: (1997) A) seu metabolismo influenciado pela acetilcolinesterase B) sua estrutura possui distncia varivel entre os grupos de amnio quaternrio C) sua ao no receptor colinrgico determina despolarizao ps-sinptica D) seu efeito resulta da ligao ao receptor nicotnico da placa terminal E) sua estrutura qumica impossibilita a ao no gnglio autonmico 24.S.10. O bloqueador neuromuscular adespolarizante de menor latncia de ao : (1996) A) succinilcolina; B) atracrio; C) vecurnio; D) rocurnio; E) mivacrio. 24.S.11. Assinale a alternativa na qual consta frmaco que antagoniza o bloqueio neuromuscular induzido por um bloqueador adespolarizante: (1996) A) carbamazepina; B) isoflurano; C) sevoflurano; D) lidocana; E) gentamicina. 24.S.12. Com respeito ao bloqueio neuromuscular, pode-se afirmar que: (1996) A) o bloqueio de fase I induzido pela succinilcolina antagonizado pelos anticolinestersicos; B) o bloqueio da fase I induzido pela succnilcolina no causa fadiga durante o teste de estmulao tetnica; C) a principal enzima responsvel pela degradao da succinilcolina a acetilcolinesterase; D) uma dose antifasciculante de bloqueador adespolarizante no requer dose maior de succinilcolina para o mesmo grau de relaxamento muscular; E) a dose de intubao traqueal da succinilcolina tipicamente aumenta o potssio srico em 1 a 1,5 mEq.L -1 em pacientes normais.
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24.S.13. Quanto transmisso neuromuscular, pode-se afirmar que: (1996) A) necessria a ativao de 0,5% dos receptores ps-sinpticos para gerar a despolarizao da placa motora e o potencial de ao muscular; B) os axnios de um nervo perifrico requerem a mesma corrente de um estimulador de nervo para despolarizar; C) quando o potencial de ao do nervo atinge o terminal pr-sinptico, cerca de 1000 a 4000 molculas de acetilcolina so liberadas na fenda sinptica; D) a acetilcolina hidrolizada rapidamente pela pseudo-colinesterase; E) a maioria das clulas musculares humanas tem uma nica placa mioneural. 24.S.14. O mivacrio: (1995) A) mais potente que o doxacrio; B) tem latncia menor que a succinilcolina; C) tem efeitos cardiovasculares importantes em doses clnicas; D) produz bloqueio clnico com durao mdia de 17,5 minutos; E) no hidrolisado no plasma. 24.S.15. Metabolizao do atracrio: (1994) A) oxidao e conjugao heptica; B) hidroxilao e oxi-reduo heptica; C) rearranjo no enzimtico espontneo; D) esterases plasmticas; E) degradao no enzimtica espontnea e esterases plasmticas. 24.S.16. Mecanismo responsvel pela curta durao de ao do mivacrio: (1994) A) hidrlise pela colinesterase; B) redistribuio; C) eliminao renal; D) hidroxilao heptica; E) degradao no enzimtica espontnea. 24.S.17. Trmino do efeito da succinicolina: (1994) A) redistribuio; B) degradao no enzimtica espontnea; C) metabolizao pela acetilcolinesterase do plasma; D) metabolizao pela colina-acetilase do plasma; E) metabolizao pela butirilcolinesterase do plasma e fgado. 24.S.18. Na monitorizao do relaxamento muscular, pela seqncia de quatro estmulos, diz-se que o relaxamento satisfatrio quando: (1993) A) T1 est ausente; B) T1 > T4; C) T4 < T1; D) T4 est ausente; E) T1 = T4. 24.S.19. A dose de pr-curarizao (priming dose) : (1993) A) 0,015 mg/kg de pancurnio; B) 0,1 ml/kg de vecurnio; C) 0,3 mg/kg de atracrio; D) 0,5 mg/kg de succinilcolina; E) 0,15 mg/kg de pancurnio. 24.S.20. O msculo adutor do polegar, empregado em monitorizao do uso dos bloqueadores neuromusculares, inervado pelo: (1993) A) radial; B) mediano; C) cutneo lateral do antebrao; D) ulnar; E) msculo-cutneo.
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24.S.21. So bloqueadores neuromusculares derivados esterides e benzil-isoquinoleicos, respectivamente: (1993) A) atracrio e D-tubocurarina; B) atracrio e metocurina; C) vecurnio e atracrio; D) pancurnio e vecurnio; E) D-tubocurarina e metocurina. 24.S.22. Paciente de 32 anos, 49 kg, sexo feminino, ASA I, submetida histerectomia total que durou 3 horas, tendo recebido 150 mg de fentanil, 11 mg de pancurnio, halotano e 7,5 mg de neostigmina. Passados 20 minutos, estava acordada mas com sinais evidentes de fraqueza muscular, que pode estar associada a(o): (1993) A) hipotermia; B) hiponatremia; C) efeito residual do bloqueio neuromuscular; D) hipoventilao; E) efeito bloqueador da neostigmina. 24.S.23. Fator que pode dificultar o antagonismo de relaxantes musculares adespolarizantes: (1992) A) hipertermia; B) hipercalemia; C) hipermagnesemia; D) uso intra-operatrio de cloranfenicol; E) alcalose respiratria. 24.S.24. O bloqueio dual (fase II): (1992) A) ocorre sempre aps a utilizao de succinilcolina em doses elevadas e por tempo prolongado; B) tempo e dose dependente; C) no pode ser detectado clinicamente; D) no precedido do fenmeno de taquifilaxia; E) facilmente revertido pela administrao de neostigmina. 24.S.25. Faixa etria que apresenta menor tempo de recuperao aps um bloqueio neuromuscular com doses equipotentes de atracrio: (1992) A) 1 a 6 meses; B) 2 a 5 anos; C) 10 a 20 anos; D) 30 a 50 anos; E) acima de 50 anos. 24.S.26. O padro de neuro-estimulao eltrica que melhor identifica clinicamente a ao residual de relaxantes neuromusculares na juno mioneural: (1992) A) seqncia de estmulos supra-mximos de 2 Hz, com durao de 2 s, repetidos a cada 10-12 s; B) estimulao com duplas descargas curtas, de estmulos com 50 Hz, com durao de 60 ms, e repetidas a cada 750 ms; C) estmulo nico, com durao de 0,5 ms, com corrente de 50 mA e freqncia de 0,1 Hz; D) seqncia de estmulos tetnicos de 200 Hz, com durao de 1 ms e repetidas a cada 20 s; E) seqncia de estmulos tetnicos, de 250 Hz com durao de 2,0 ms e repetidas a cada 10 s. 24.S.27. Situao clnica na qual a resposta aos relaxantes musculares adespolarizantes est diminuda: (1992) A) hemiplegia; B) poliomielite; C) neurofibromatose; D) ttano; E) sndrome miastnico.
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24.S.28. No msculo esqueltico, o estado de acomodao da membrana extrajuncional causado por: (1991) A) baixo potencial de placa, que no atinge o limiar de ao; B) porto voltagem-dependente fechado, tempo dependente aberto; C) porto voltagem-dependente aberto, tempo-dependente fechado; D) depleo dos quanta de acetilcolina na terminao nervosa; E) porto voltagem-dependente aberto, tempo-dependente aberto. 24.S.29. O uso de pancurnio em paciente cirrtico tem como caracterstica: (1991) A) a instalao do bloqueio mais rpida; B) o volume de distribuio da droga est aumentado; C) sua farmacocintica no se altera; D) a meia vida de eliminao est diminuda; E) a dose inicial deve ser metade da normal. 24.S.30. A troponina: (1991) A) retarda a transmisso neuromuscular; B) est presente no sarcoplasma; C) destruda pela fosfodiesterase; D) facilita a ligao actino-miosina; E) aumenta a permeabilidade da membrana ao potssio. 24.S.31. O atracrio: (1990) A) no apresenta efeito sobre os gnglios autonmicos (GA); no estimula os receptores parassimpticos (RP); no libera histamina (H) B) estimula os GA; estimula os RP; pode liberar H C) no apresenta efeitos sobre os GA e RP; pode liberar H D) bloqueia os GA; no apresenta efeito sobre os RP; pode liberar H E) bloqueia os GA; estimula os RP; no libera H 24.S.32. Bloqueador neuromuscular cuja ao limitada pelo seu metabolismo: (1989) A) pancurnio; B) vecurnio; C) atracrio; D) galamina; E) alcurnio. 24.S.33. Bloqueador neuromuscular que deve ser evitado no transplante renal: (1988) A) atracrio; B) d-tubocurarina; C) galamina; D) pancurnio; E) succinilcolina. 24.S.34. Melhor teste no paciente acordado para detectar bloqueio neuromuscular residual: (1988) A) estmulo tetnico ulnar de 150 Hz; B) sustentao da cabea por cinco segundos; C) determinao da fora expiratria; D) administrao de fisostigmine; E) administrao de glicopirrolato. 24.S.35. Menor ao cardiovascular. No libera histamina: (1988) A) atracrio; B) galamina; C) pancurnio; D) vecurnio; E) fazadnio.
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24.S.36. Mais importante no metabolismo de bloquedores neuromusculares: (1987) A) rins; B) pulmes; C) msculos; D) corao; E) fgado. 24.S.37. Bloqueador neuromuscular adespolarizante isoquinolnico e biotransformado por hidrlise enzimtica: (1986) A) galamina; B) atracrio; C) pancurnio; D) fazadnio; E) d-tubocurarina. 24.S.38. A administrao de pequena dose de bloqueador neuromuscular adespolarizante seguida de injeo venosa de succinilcolina causa bloqueio do tipo: (1985) A) dual; B) despolarizante; C) adespolarizante; D) misto; E) anticolinestersico. 24.S.39. A menor porcentagem de ocupao dos receptores bloqueadores neuromusculares avaliada por: (1984) A) medida de capacidade vital; B) medida do volume corrente; C) 4 estmulos sequenciais do nervo perifrico; D) estmulo isolado do nervo perifrico; E) elevao da cabea durante 5 segundos. 24.S.40. O trmino do efeito do pancurnio deve-se : (1983) A) metabolizao heptica; B) eliminao renal; C) redistribuio para os tecidos inespecficos; D) eliminao biliar; E) metabolizao renal. 24.S.41. Pode causar mioglobinemia principalmente em crianas: (1983) A) galamina; B) pancurnio; C) d-tubocurarina; D) toxiferina; E) succinilcolina. 24.S.42. Em qual das combinaes os antagonistas dos relaxantes musculares esto ordenados de acordo com a durao de ao: (1983) A) Piridostigmina, Edrofnio, Neostigmina; B) Neostigmina, Piridostigmina, Edrofnio; C) Edrofnio, Neostigmina, Piridostigmina; D) Neostigmina, Edrofnio, Piridostigmina; E) Edrofnio, Piridostigmina, Neostigmina. 24.S.44. A administrao de relaxantes musculares me tem pequena repercusso no recm-nascido devido a: (1983) A) Resistncia do recm-nato aos curares; B) Gradiente materno-fetal mnimo; C) Metabolismo placentrio e fetal imediatos; D) Lipossolubilidade elevada; E) Ionizao importante no pH materno.
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QUESTES DO TIPO M 24.M.01. Dos fatores abaixo, o(s) que est(o) relacionado(s) ao prolongamento do bloqueio neuromuscular, aps uso de pancurnio, (so): (1998) 1 - diminuio da funo renal; 2 - acidose respiratria; 3 - anestesia com isoflurano; 4 - administrao crnica de colrio de ecotiofato. 24.M.02. Estimuladores do nervo motor perifrico desenvolvidos com a finalidade de monitorizar a juno neuromuscular devem incorporar: (1997) 1 - corrente com intensidade mxima de 80 mA; 2 - pulso com durao mxima de 1 ms; 3 - onda monofsica com curva quadrtica; 4 - freqncia tetnica fixa de 100 Hz. 24.M.03. A degradao metablica dos bloqueadores benzilisoquinolnicos determinada pela: (1997) 1 - inibio da acetilcolinesterase na juno neuromuscular; 2 - integridade da funo renal; 3 - deacetilao espontnea no plasma; 4 - hidrlise enzimtica pela butirilcolinesterase. 24.M.04. Contra-indicao(es) ao uso de galamina: (1995) 1 - paciente com taquicardia e hipovolemia; 2 - insuficincia renal; 3 - cesariana; 4 - alergia ao iodo. 24.M.05. Caractersticas essenciais de um estimulador de nervo perifrico: (1995) 1 - impulso com durao menor que 0,5 milissegundo; 2 - sinais audveis; 3 - vrios tipos de estimulao; 4 - indicadores de desconexo. 24.M.06. O bloqueio neuromuscular de fase II caracterizado por: (1990) 1 - enfraquecimento tetnico; 2 - potencializao ps-tetnica; 3 - reverso parcial ou completa com neostigmina; 4 - enfraquecimento na seqncia de quatro estmulos. 24.M.07. Complicao(es) decorrente(s) do uso da succinilcolina: (1989) 1 - bradicardia sinusal; 2 - hipopotassemia; 3 - aumento da presso intraocular; 4 - ligao proteica excessiva. 24.M.08. A fadiga da transmisso neuromuscular observada nos primeiros meses de vida deve-se a: (1987) 1 - mielinizao incompleta; 2 - predominncia de miotbulos sobre fibras; 3 - fibras de ao lenta em maior nmero; 4 - menor liberao de acetilcolina aps estmulos repetidos. 24.M.09. Ocorre facilitao ps-tetnica: (1985) 1 - em condies normais com a succinilcolina; 2 - na fase II do bloqueio dual; 3 - nas fasciculaes intensas causadas pela succinilcolina; 4 - no bloqueio neuromuscular adespolarizante. 24.M.10. Interfere(m) na farmacocintica dos bloqueadores neuromusculares: (1984) 1 - hipotermia; 2 - doena heptica; 3 - idade; 4 - anestesia. neuromusculares
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QUESTES DO TIPO G 24.G.01. Unidade motora com conexes do fuso muscular: (1985)
1 - rgo espiro-anular 2 - Fibra grama 3 - Sistema de fibras alfa 4 - Fibra nervosa aferente do fuso 5 - Clula de Renshaw e neurnios internunciais
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 24.S.01 - Resposta: C Comentrio - Os frmacos usados para o tratamento da epilepsia, em particular fenicarbamazepina, aceleram significativamente a recuperao do bloqueio neuromuscular e os pacientes que recebem essas drogas so resistentes aos bloqueadores neuromusculares, tanto de durao longa como de intermediria. As doses assinaladas so moderadas na neostigmina e normais no caso da atropina, podendo ocorrer taquicardia inicial.
Referncias: Savarese JJ, Miller RO, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD - Anesthesia,. York, Churchill Livingstone. 1994:465. Ornstein E, Matteo RS, Schwarts AE et al - The effect of phenytoin on the magnitude and duration of neuromuscular block following atracurium and vecuronium. Anesthesiology, 1987;67:191-8.
24.S.01. Savarese JJ, Miller RO, Lien CA, Caldwell JE Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490.
24.S.02 - Resposta: B Comentrio - As caractersticas do rocurnio incluem durao da ao semelhante em crianas e adultos, ausncia de liberao de histamina ou inibio vagal e aumento da durao do efeito em hepatopatas e nefropatas. Comparada com vecurnio, tem menor potncia, inicio de ao mais rpido e durao semelhante.
Referncias: Savarese JJ, Miller RD, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD - Anesthesia, 1st Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:453-454. Bevan OR, Donatti F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott Raven, 1997: 396-397.
24.S.03 - Resposta: B Comentrio - Em pacientes com insuficincia renal crnica o atracrio no tem alteraes farmacocinticas ou farmacodinmicas, e uma das escolhas nessa situao. A meia-vida do cisatracrio no se altera. No h retardo na distribuio plasmtica e o alfentanil no tem interaes com o cisatracrio no metabolismo heptico. O mivacrio apresenta aumento do efeito clnico por diminuio do metabolismo plasmtico devido menor atividade das esterases plasmticas.
Referncias: Savarese JJ, Miller RD, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and their Antagonists, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:458-9. Poilard BJ - Neuromuscular blocking drugs and renal failure. Br J Anaesth, 1992;68:545.
24.S.04 - Resposta: C Comentrio - O metabolismo do atracrio caracteriza-se por predomnio da hidrlise pelas esterases plasmticas no especficas (independentes da pseudocolinesterase) com participao menor da hidrlise no enzimtica de Hofmann. So produzidos vrios metablitos, entre os quais laudanosina que, no entanto, raramente atinge concentrao importante. No h eliminao biliar. O pH alcalino e o aumento da temperatura incrementam a hidrlise de Hofmann.
Referncias: Bevan DR, Danatti F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott Raven, 1997:393. Savarese JJ, Miller RD, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:452.
24.S.05. Basta SJ, Pino RM Pharmacology of Neuromuscular Blocking Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 765-790.
24.S.05 - Resposta: C Comentrio - A resposta hipercalmica, aps administrao de succinilcolina (Sch), em pacientes vtimas de trauma e queimaduras, permanece por at um ano aps a leso e independe dos nveis prvios de potssio srico. Os pacientes com doena neuromuscular podem apresentar hipercalemia e arritmias cardacas aps emprego de Sch. possivel suscetibilidade hipertermia maligna em familiares de pacientes que evoluram para o bito por causa no esclarecida, durante anestesia geral, deve contra-indicar o uso de Sch. No h contra-indicao para a Sch em pacientes com insuficincia renal crnica, em esquema de hemodilise e nveis sricos de potssio dentro da normalidade.
Referncias: Terra ESH - Doenas Renais e Anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA. Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;572. Tardelli MA - Funo Neuromuscular: Bloqueio e Antagonismo, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;451-452. Basta SJ - Pharmacology of Neuromuscular Blocking Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993;1522-1523.
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24.S.06 - Resposta: C Comentrio - Pacientes homozigotos com colinesterase atpica so incapazes de metabolizar a succinilcolina (Sch) em succinilmonocolina, assim como o mivacrio. Conseqentemente, apresentam bloqueio neuromuscular de maior durao aps o uso desses dois agentes. Nesses casos, o nmero de dibucana de 20 a 30, caracterizando menor inibio da colinesterase plasmtica. A elevao dos nveis de potssio srico acima de 0,5 a 1 mEq.L-1 depende principalmente do nmero de receptores extrajuncionais e da associao com doena neuromuscular. A incidncia de miofasciculaes no est relacionada com a durao do bloqueio causado pela Sch.
Referncias: Tardelli MA - Funo Neuromuscular: Bloqueio e Antagonismo, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:447-452. Basta SJ - Pharmacology of Neuromuscular Blocking Agents, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis. Mosby, 1993:1521. Savarese JJ, Miller RD, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonista em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone. 1984:425-430.
NOTA DOS EDITORES 24.S.06. Savarese JJ, Miller RO, Lien CA, Caldwell JE Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490. Basta SJ, Pino RM Pharmacology of Neuromuscular Blocking Agents, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 765-790.
24.S.07 - Resposta: B Comentrio - O bloqueio neuromuscular adespolarizante caracteriza-se por fadiga durante a potencializao, aps estimulao tetnica. Na resposta seqncia de quatro estmulos, uma contrao significa 90% de bloqueio, duas contraes, 80%, e trs contraes, 75%. A estimulao do tipo double-burst empregada para avaliar bloqueio residual com preciso, sem necessidade de registros. A ausncia de fadiga na resposta a este tipo de estimulao indica que no h bloqueio neuromuscular residual significativo. A fadiga observada durante a resposta seqncia de quatro estmulos serve para diagnosticar o aparecimento de bloqueio fase II com a succinilcolina.
24.S.07. Viby-Mogensen J Neuromuscular Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1351-1366.
Referncias: Tardelli MA - Funo Neuromuscular: Bloqueio e Antagonismo, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:456-460. Viby-Mogensen J - Neuromuscular Monitoring, em: Miiler RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:1346-1350.
24.S.08 - Resposta: B Comentrio - A presso inspiratria mxima tem sido correlacionada com testes de fora muscular esqueltica. Uma ventilao minuto adequada pode ser mantida em pacientes intubados quando a presso inspiratria mxima de -30 cmH2O. A capacidade para manter a cabea levada por 5 segundos indica fora muscular suficiente para proteo das vias areas e manuteno de ventilao adequada, tendo sido correlacionada com uma presso mxima inspiratria de -53 cmH2O.
Referncias: Bevan DR, Donati F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 481-508. Savarese JJ, Miller RD, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD, Cuchiara RF, Miller ED Jr et al - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 417-487.
24.S.08. Bevan DR, Donati F Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott- Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Savarese JJ, Miller RO, Lien CA, Caldwell JE - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490.
24.S.09 - Resposta: D Comentrio - O receptor nicotnico colinrgico da placa motora formado por cinco sub-unidades (a2, b1, g1 e d1) arranjadas de maneira a circunscrever um canal interno (ionoforo) por onde transitam os eltrons responsveis pela condutncia da membrana. Por sua estrutura qumica relacionada acetilcolina, o bloqueador neuromuscular adespolarizante liga-se a pelo menos uma das sub-unidades do receptor, impedindo a abertura do ionforo.
Referncias: Bevan DR, Donati F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 481-508. Taylor P - Agents Acting at The Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al.
24.S.09. Bevan DR, Donati F Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Taylor P - Agents Acting at The Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 177-198.
24.S.10 - Resposta: D Comentrio - O rocurnio devido a baixa potncia pode, com o aumento da dose e portanto da quantidade da droga, ocupar maior nmero de receptores e acelerar seu incio de ao assemelhando-se succinilcolina. Na dose igual a DE95 obtm-se relaxamento muscular para intubao traqueal em 1 a 2 min. O mivacrio, o atracrio e o vecurnio apresentam latncias de 2 a 3 min. A succinilcolina tem curta latncia, 30 a 60 s, mas no um bloqueador adespolarizante.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991;172-225. Pederneiras SG - Farmacocintica e farmacodinmica dos bloqueadores neuromusculares. Rev Bras Anestesiol,1994; 44:53-64.
24.S.10. Stoelting RK Neuromuscular-Blocking Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 182-223.
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NOTA DOS EDITORES 24.S.11. Savarese JJ, Miller RO, Lien CA, Caldwell JE Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490.
Comentrio- Pacientes que recebem cronicamente fenitona ou carbamazepina necessitam de doses maiores de bloqueadores adespolarizantes provavelmente por proliferao de receptores na placa mioneural e aumento da ligao dos bloqueadores s protenas plasmticas. Os agentes halogenados, a lidocana e a gentamicina potencializam o bloqueio neuromuscular.
Referncias: Savarese JJ, Miller RD, Lien CA et al. - Pharmacology of Muscle Relaxants and their Antagonists, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 417-488. Silverman GD, Conelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 70-75.
Comentrio - O bloqueio de fase I no apresenta fadiga quando usados estmulos de alta freqncia como seqncia de quatro estmulos ou ttano de 50 Hz. O bloqueio de fase I potencializado pelos anticolinestersicos, pois inibem a atividade da pseudocolinesterase retardando a metabolizao da succinilcolina. A succinilcolina metabolizada pela pseudocolinesterase no plasma e no pela acetilcolinesterase na juno neuromuscular. Doses antifasciculantes de bloqueadores adespolarizantes exigem doses maiores de succinilcolina para obteno do mesmo efeito clnico.
Referncias: Savarese JJ, Miller RD, Lien CA et al - Pharmacology of Muscle Relaxants and their Antagonists, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 417-488. Silverman GD, Conelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott,1995; 70-75.
24.S.13. Martins RS, Martins AL Bloqueadores Neuromusculares, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 308-331.
Comentrio - Para produzir a despolarizao da placa motora e o potencial de ao muscular necessria a ativao de 10 a 25% dos receptores ps-sinpticos. A corrente necessria para despolarizar ser diferente, dependendo da distncia do axnio ao eletrodo do estimulador de nervo. A cada potencial de ao so liberadas cerca de 200 a 400 quanta contendo cada um cerca de 5.000 a 10.000 molculas de acetilcolina, liberando um total de 1 a 4 milhes de molculas de acetilcolina na fenda sinptica. A acetilcolina hidrolizada rapidamente na fenda sinptica pela acetilcolinesterase. A maioria das clulas musculares humanas tem uma nica placa mioneural.
Referncias: Silverman GD, Conelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995;78-82. Martins RS, Martins AL - Bloqueadores Neuromusculares, em: Manica JT - Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1992;78-82.
24.S.14 - Resposta: D Comentrio - O mivacrio, um novo bloqueador neuromuscular, menos potente do que o doxacrio. Sua latncia de 2,5 minutos, enquanto a da succinilcolina de 1 minuto. hidrolisado pela pseudocolinesterase plasmtica, no possuindo efeitos cardiovasculares em doses at 2 vezes a DE95. A durao mdia do bloqueio clnico de cerca de 17,5 minutos, enquanto a da succinilcolina cerca de 6,4 minutos.
Referncias: Nocite JR - Novos Bloqueadores Neuromusculares: ndices de Segurana. Rev Bras Anestesiol, 1993; 43: 143-146. Silverman DG - Neuromuscular Block. Philadelphia, Lippincott, 1994; 200-216.
24.S.15. Taylor P - Agents Acting at The Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 177-198.
24.S.15 - Resposta: E Comentrio - O atracrio convertido em metablitos menos ativos por esterases plasmticas e por degradao no enzimtica espontnea. A degradao espontnea dos compostos amnio quaternrios atravs de vias de eliminao de Hoffmamm, ocorre rapidamente em meio alcalino.
Referncias: Taylor P - Agents Acting at the Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em Goodman and Gilmans - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon Press, 1990; 166-167. Basta SJ, Ali HH, Savarese JJ, Sander N, Giongofriddo M, Clouter G, Lineberry G, Cato AE Clinical Pharmacology of Atracurium Besylate: A Non-depolarizing Muscle Relaxant, Anesth Analg, 1992; 61: 723-769.
343
24.S.16 - Resposta: A Comentrio - O mivacrio, novo agente bloqueador neuromuscular adespolarizante, possui curta durao de ao por hidrlise pela colinesterase.
NOTA DOS EDITORES 24.S.16. Taylor P - Agents Acting at The Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 177-198.
Referncias: Taylor P - Agents Acting at the Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em Goodman and Gilmans - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon Press, 1990; 166-167. Shanks CA - Whats New in Skeletal Muscle Relaxants and their Antagonists, em Anesthesiology Clinics of North Amrica. Philadelphia, WB Saunders Co, 1988; 6: 335-355.
24.S.17 - Resposta: E Comentrio - A durao de ao extremamente curta da succinilcolina causada principalmente pela rpida hidrlise pela butirilcolinesterase do plasma e fgado, tambm conhecida como pseudocolinesterase.
Referncias: Taylor P - Agents Acting at the Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em Goodmam and Gilmans - The Pharmacological Basis of Therapheutics. New York, Pergamon Press, 1990; 166-186. McCaughey W, Gamble JAS - Pharmacokinetics, em Dundee JW, Claeke RSJ, McCaughey W - Clinical Anaesthetic Pharmacology, New York, Churchill Livingstone, 1991; 27-44.
24.S.17. Taylor P - Agents Acting at The Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 177-198.
24.S.18 - Resposta: D Comentrio - Vrios so os mtodos de se avaliar o grau de relaxamento muscular produzido por drogas durante uma anestesia. A seqncia de quatro estmulos (Train-of-four - TOF) corresponde a uma salva de quatro estmulos de 2 Hz em 2 segundos e que podem ser repetidos a cada 10 ou 12 segundos. A primeira resposta do TOF designada por T1 e a quarta por T4. Procura-se aferir a intensidade do bloqueio estabelecendo a relao T4/T1. dito que o relaxamento satisfatrio quando T4 est completamente ausente.
Referncias: Duarte DR - Monitorizao da transmisso neuromuscular. Rev Bras Anestesiol, 1992;42(1): 71-77. Lebowitz PW, Ramsey FM - Muscle relaxants, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott Co, 1989; 339-370.
24.S.18. Bevan DR, Donati F Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
24.S.19 - Resposta: A Comentrio - A dose de pr-curarizao (priming dose) usada na seqncia rpida de induo com bloqueadores adespolarizantes, 3 a 5 minutos antes da dose total estimada. Esta tcnica pode permitir a intubao em aproximadamente 90 segundos, mas pode levar diplopia, dificuldade de deglutio e queda das plpebras, sem deprimir a respirao. As doses recomendadas so: atracrio - 0,06 mg/kg seguidos de 0,5 a 0,6 mg/kg, vecurnio - 0,01 mg/kg seguidos de 0,1 a 0,15 mg/kg, e pancurnio - 0,015 mg/kg seguidos de 0,15 a 0,20 mg/kg.
Referncias: Bitetti J - Neuromuscular Blockade em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston Little Brown Co, 1988; 167-84. McGoldrick KE - Anesthesia and the Eye em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 1095-1112.
24.S.20 - Resposta: D Comentrio - Este msculo inervado pelo nervo ulnar.

Referncias: Bitetti J - Neuromuscular Blockade em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston Little Brown Co, 1988; 167-84. Bevan DR - Muscle Relaxants em Barash PG - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 481-508.
24.S.21 - Resposta: C Comentrio - Os bloqueadores neuromusculares so compostos amnio quaternrios, divididos em duas grandes categorias: os esterides, pancurnio e vecurnio, e os derivados benzil-isoquinoleicos, atracrio, D-tubocurarina e metocurina. Usados em combinao, drogas de grupos diferentes agem sinergicamente, enquanto duas do mesmo grupo no tm aes somatrias.
Referncias: Miller RD - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1986; 899-944. Bitetti J - Neuromuscular Blockade, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 167-84.
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NOTA DOS EDITORES 24.S.22. Bevan DR, Donati F Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - Quando usada em altas doses a neostigmina pode provocar bloqueio tipo despolarizante ainda no bem esclarecido. Paradoxalmente, esse efeito revertido com o emprego de pequenas doses de bloqueadores adespolarizantes.
Referncias: Bevan DR - Muscle Relaxants, em Barash PG - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 481-508. Stone DJ - Recovery Room, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp Firestone, LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 481-500.
24.S.23 - Resposta: C Comentrio - A habilidade em antagonizar o bloqueio neuromuscular no despolarizante pode ser afetada pela temperatura, por fatores metablicos e por outras drogas. A hipotermia, a acidose respiratria, a alcalose metablica, a hipocalemia e a hipermagnesemia so fatores que dificultam a reverso do bloqueio. As alteraes agudas de pH, de PaCO2 e eletrlitos so mais importantes que alteraes crnicas em determinar tais alteraes. Embora alguns antibiticos, por exemplo os aminoglicosdeos, possam interagir com os relaxantes musculares, dificultando seu antagonismo, tal fato no descrito para o cloranfenicol.
Referncias: Lebowitz PW, Ramsey FM - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 339-370. Miller RD, Savarese JJ - Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 389-435.
24.S.23. Savarese JJ, Miller RO, Lien CA, Caldwell JE - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490. Bevan DR, Donati F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
24.S.24. Stoelting RK Neuromuscular-Blocking Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 182-223. Bevan DR, Donati F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
24.S.24 - Resposta: B Comentrio - O desenvolvimento do bloqueio dual sempre precedido por um perodo de taquiflaxia. sempre tempo e dose dependente, embora possa acontecer com doses baixas, tal como 2-4 mg/kg de succinilcolina. Pode ser detectado clinicamente atravs de neuroestimulao eltrica.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthesia Pratice, Ed: Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott , 1987; 175. Lebowitz PW - Muscle Relaxants, em Clinical Anesthesia, Eds:Barash PG, Cullen BR, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 339-370.
24.S.25 - Resposta: A Comentrio - Estudos realizados por Cook & Goudsunzian mostraram que aps a administrao de doses equipotentes de atracrio o tempo de recuperao do bloqueio neuromuscular foi menor na faixa etria de 1-6 meses. Essa recuperao mais curta talvez represente diferenas farmacocinticas ou farmacodinmicas entre as diferentes faixas etrias estudadas.
Referncias: Cook DR - Muscle Relaxants in Children, em ASA Refreshes Courses in Anesthesiology, Barash PG, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1984; 47-61. Goudsunzian NG - Safety and Efficacy of Atracurium in Adolescents and Children Anesthetized with Halothane. Anesthesiology, 1983; 59: 459-462.
24.S.26. Viby-Mogensen J Neuromuscular Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1351-1366.
24.S.26 - Resposta: B Comentrio - Recentemente tem sido demonstrado que a estimulao com dupla descarga o padro de estimulao clnica mais sensvel na identificao da fadiga muscular residual por atividade sub-clnica de relaxantes neuromusculares na juno mioneural. Embora a fadiga entre as descargas duplas seja similar a da seqncia de quatro estmulos, quando medidas atravs de transducers, pequenos graus de fadiga so clinicamente mais facilmente detectados atravs da descarga dupla de estmulos do que com a seqncia de quatro estmulos.
Referncias: Viby-Mogensen J - Neuromuscular Monitoring, em Anestesia, Ed: Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990; 1209-1226. Bevan DR - Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade, em Review Curses Lectures, em Anesthesia Analgesia Suplement, 1990; 83-87.
24.S.27 - Resposta: A Comentrio - O resultado de testes regionais com relaxantes neuromusculares adespolarizantes em pacientes com hemiplegia mostram potenciais de ao musculares elevados e pequenos sinais de fadiga muscular no lado afetado, quando comparado com o lado normal, sugerindo uma resistncia desse local a esse tipo de droga. Essa resistncia no est relacionada com a idade do paciente, nem com a severidade da causa de leso. O exame atravs de microscopia eletrnica sugere a produo de novas junes mioneurais, causando o fenmeno de quimio-sensibilidade extra-juncional.
Referncias: Azar I - The Use of Muscle Relaxants in Patient with Neuromuscular Disorders, em ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987; 13-27. Hunter JM - Anesthesia for Patients with Neuromuscular Disorders, em General Anesthesia, Eds: Nunn JF, Utting JE, Brown BR, London, Butterworths, 1989; 741-748.
345
24.S.28 - Resposta: C Comentrio - Na membrana muscular, que se justape membrana da placa motora, em situao de repouso, o porto voltagem-dependente est fechado e o tempo-dependente aberto. O potencial de ao deflagra a abertura do porto voltagem-dependente, que se manter aberto at que caia a diferena de potencial. O porto tempo-dependente, de inativao, se fechar logo aps a abertura do outro porto, e s se abrir quando o voltagem-dependente se fechar, para restabelecer o estado de repouso. Com isto a membrana extrajuncional mantm um estado de acomodao que impede nova contrao muscular, embora seja mantido um potencial de ao.
Referncias: Standaert FG - Neuromuscular Physiology. In Anesthesia, Miller RD, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 659-684. Guyton AC - Potenciais de Membrana e Potenciais de Ao. Em Tratado de Fisiologia Mdica, 7 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara, 1989: 83-97.
NOTA DOS EDITORES 28. Martyn JAJ, Standaert FG, Miller RD - Neuromuscular Physiology and Pharmacology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 735-752. Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 57-72.
24.S.29 - Resposta: B Comentrio - Nos cirrticos o volume de distribuio est aumentado. A frao livre, que a parte ativa na placa mioneural, fica diminuda, causando resistncia inicial a sua ao, traduzida pelo aumento do tempo de latncia. O maior volume de distribuio causa ainda aumento da meia vida de eliminao, aumentando o tempo de eliminao e ocasionando um efeito cumulativo, havendo necessidade de diminuio das doses subseqentes.
Referncias: Braz JR, Vianna PTG - Farmacocintica dos Bloqueadores Neuromusculares. Rev Bras Anestesiol, 1988; 30: 15-24. Wood M - Neuromuscular Bloking Agents. In Drugs and Anesthesia. Pharmacology for Anesthesiologists, Wood M, Wood AJJ, 2 nd Ed, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990: 271-318.
24.S.30 - Resposta: D Comentrio - A troponina um complexo de 3 cadeias de polipeptdeos: troponina I, troponina T e troponina C, que se localiza em grupos, a intervalos regulares, na molcula da tropomiosina, sobre o filamento actina. Troponina e tropomiosina agem na formao das ligaes actino-miosina durante a contrao muscular.
Referncias: Guyton AC - Contrao do Msculo Esqueltico. Em Tratado de Fisiologia Mdica, 7 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara, 1989: 98- 110. Campbell LT - Nerve and Skeletal Muscle. In Anaesthesia, Nimmo WS, Smith G, Londres, Blackwell, 1989: 105-114.
24.S.31. Resposta C Comentrio: Em relao aos efeitos autonmicos e a liberao de histamina pelos bloqueadores neuromusculares, os gnglios autonmicos so estimulados pela succinilcolina, bloqueados pela d-tubocurarina e fazadnio e no alterados pelo pancurnio, vecurnio, galamina e atracrio. J os receptores parassimpticos so estimulados pela succinilcolina, bloqueados pelo pancurnio, galamina, fazadnio e alcurnio e no alterados pela d-tubocurarina, vecurnio e atracrio. A liberao de histamina rara com succinilcolina, pode ocorrer com d-tubocurarina e atracrio e no ocorre com o pancurnio, vecurnio, galamina, fazadnio e alcurnio.
Referncia: Lebowitz PW & Ramsey FM - Muscle Relaxants. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lipincott Co, 1989:347-348. Scott RPF & Savarese J - The cardiovascular and autonomic effects of neuromuscular blocking agents. In Katz RL - Muscle Relaxants. Basic and Clinical Aspects. Orlando, Grune & Stratton, 1985:117-134.
24.S.32 - Resposta: C Comentrio - O atracrio metabolizado principalmente por um processo de inativao srica em pH fisiolgico, denominado eliminao de Hofman que resulta em clivagem do nitrognio quaternrio, limitando o seu tempo de ao. O pancurnio e o vecurnio so biotransformados no fgado, podendo, a exemplo do pancurnio, gerar metablitos com pequena atividade, os quais so eliminados por via heptica e/ou renal, com preferncia para esta ltima. A galamina e o alcurnio so eliminados com pouca biotransformao, na quase totalidade por via renal para o primeiro, e parcialmente para o segundo. O atracrio com sua ao pr e ps juncional um ster biquaternrio, sendo metabolizado no plasma pela remoo de um Hidrognio beta por clivagem ao nvel do nitrognio quaternrio, em meio levemente alcalino. H chance de um metabolismo enzimtico no colinestersico, pouco significativo. O vecurnio que mais depende do metabolismo heptico.
Referncias: Miller RD - Monitoring of neuromuscular blockade, In: ASA - Annual Meeting, S. Francisco; 1988:255:1-5. Duarte DF - Relaxantes musculares, In Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, 1 Ed, So Paulo, Sarvier, 1987:101-112. Lebowitz PW,- Ramsey FM - Muscle relaxants. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989:339-70.
346
NOTA DOS EDITORES 24.S.33. Savarese JJ, Miller RO, Lien CA, Caldwell JE - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490.
24.S.33 - Resposta: C Comentrio - A galamina eliminada quase totalmente sem metabolizao pela urina. Em pacientes com insuficincia renal seu uso induz bloqueio prolongado que necessita hemodilise para reverso.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1649. Vianna PTG - Rins e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30(2):83-101.
24.S.34 - Resposta: B Comentrio - O estmulo tetnico ulnar de 100 Hz tem grande sensibilidade pan avaliao de bloqueio neuromuscular residual. Contudo, sua aplicao no paciente desperto extremamente dolorosa. Utilizam-se estmulos de 20 a 100 Hz, sendo o mais conveniente o de 50 Hz. A deteminao da fora expiratria factvel com o paciente intubado, adaptando-se uma conexo em Y ao tubo traqueal corn um dos ramos ligado a um manmetro de gua. Presses negativas de 20 a 25 cmH2O indicam normalidade. Alm de envolver recursos tcnicos, este teste no identifica o tipo do bloqueio. A administrao de fisostigmine no constitui teste eficaz e o glicopirrolato no anticolinestersico, e sim muscarnico. A fora expiratria no utilizada com teste para essa finalidade. O teste mais simples e mais fcil , sem dvida, a elevao da cabea por 5 seg, sendo extremamente sensvel, pois sugere que somente 33% dos receptores esto ocupados.
Referncias: Duarte DF - Relaxantes musculares in Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, 1 Ed, Sarvier, So Paulo, 1987:104-6.
24.S.34. Savarese JJ, Miller RO, Lien CA, Caldwell JE - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490.
24.S.35 - Resposta: D Comentrio - Vecurnio o primeiro bloqueador neuromuscular essencialmente livre de ao cardiovascular e, praticamente sem liberao de histamina. Uma outra caracterstica dessa droga sua total eliminao heptica na impossibilidade de excreo renal (insuficincia renal). J o atracrio tem uma grande vantagem que a degradao em produtos inativos, o que praticamente o livra de efeitos cumulativos, no entanto libera histamina. O pancurnio, o fazadnio e a galamina tm ao cardiovascular significativa, elevando a freqncia cardaca e a presso arterial. O mais potente liberador de histamina ainda a d-tubocurarina. Contudo, todos os outros, em maior ou menor grau, a liberam significativamente, com exceo do vecurnio.
Referncias: Miller RD, Savarese JJ - Pharmacology of Muscle Relaxants and their Antagonists in: Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 907-10.
24.S.36 - Resposta: E Comentrios: A distribuio dos relaxantes na juno neuromuscular influenciada pela massa relativa do tecido, fluxo sangneo, permeabilidade da membrana e grau de ligao proteica. Quanto ao metabolismo o fgado representa quantitativamente o rgo mais importante em todas as idades, alm disto as esterases e pseudocolinesterases so formadas no fgado.
Referncias: Cook DR - Muscles Relaxants in Children. ASA RC in Anesthesiology, 1684;12:47-61.
24.S.37 - Resposta: B Comentrio - O atracrio um bloqueador neuromuscular de nova gerao do tipo adespolarizante e derivado isoquinolnico biotransformado por duplo mecanismo: eliminao de Hoffmann e hidrlise enzimtica catalisada por uma enzima diferente da butirocolinesterase. Seus metablitos no exercem efeitos farmacolgicos, em doses at 0,6 mg/kg quatro vezes menos potente que o pancurnio e tem um tempo de recuperao menor.
Referncias: Duarte DF. Pederneiras SG, Teixeira Filho N, Linhares S - Avaliao clnica do atracrio. Rev Bras Anestesiol, 1985; 34:143-147.
Referncias: Wylie and Churchill-Davidson - A Practice of Anaesthesia, 4th Ed, London, Saunders Company, 1978;834.
24.S.38 - Resposta: D Comentrio - A injeo de pequena dose de bloqueador neuromuscular adespolarizante leva a um bloqueio neuromuscular de algumas placas mioneurais componentes de algumas unidades motores e ao aumento do limiar de excitabilidade de outras. A injeo posterior de succinilcolina bloqueia outras placas mioneurais por despolarizao. O resultado um bloqueio neuromuscular do tipo misto. A injeo de altas doses de bloqueador adespolarizante impede a ao da succinilcolina. O bloqueio dual observado com a succinilcolina e o decametnio ocorre com uma s droga e no com a associao delas. No bloqueio dual a primeira fase tem caractersticas eletromiogrficas de um bloqueio por despolarizao e a segunda fase tem caractersticas de um bloqueio por adespolarizao, que apresenta facilitao ps-tetnica. O bloqueio anticolinestersico pode ocorrer quando se utiliza altas doses de um anticolinestersico, que provocar o acmulo de acetilcolina na placa mioneural, provocando uma despolarizao mais duradoura.
347
24.S.39 - Resposta: E Comentrio - Vantagens e desvantagens dos testes de transmisso neuromuscular:

Teste Volume corrente Estimativa de receptores ocupados (%) 80 Vantagens e Desvantagens Pouco sensvel Pouca segurana Pouco sensvel Pouca segurana Exige conscincia Pouco sensvel Pouca segurana Exige estimulador Pouco sensvel Pouca segurana Desconfortvel em paciente consciente Sensvel Razovel segurana Exige conscincia Sensvel Razovel segurana Doloroso em paciente consciente, til no inconsciente Sensvel Seguro Exige conscincia
NOTA DOS EDITORES 24.S.39. Viby-Mogensen J Neuromuscular Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1351-1366.
Capacidade vital Anlise da razo entre 1 e 4 estmulo de uma seqncia de 4 Estmulo isolado de um nervo com resposta tipo sacudida
70 a 75
70 a 75
70 a 75
Fora inspiratria
50
Estmulo tetnico (100 Hz/seg)
50
Levantar a cabea e aperto de mo
33
Referncias: Biagini JA & Fernandes F - Relaxantes musculares, Rev Bras Anestesiol, 1980;30:373/85. Miller RD - Anesthesia - C Livingstone, New York, 1981;497
24.S.40 - Resposta: C Comentrio - Aps a administrao do pancurnio occorre diluio no compartimento vascular e estabelece-se um equilbrio com o compartimento lquido intersticial. A ligao protena plasmtica baixa. O trmino rpido do efeito deve-se, principalmente, rpida redistribuio do curare aos tecidos inespecficos onde a ligao mais firme e no exercem atividade farmacolgica. Tambm ocorre alguma modificao metablica no fgado, com a produo de formas inativas e correspondem a 20% da droga administrada. A excreo do pancurnio livre ocorre na urina e bile, em propores aproximadamente iguais.
Referncias: Collins JC - Princpios de Anestesiologia, Guanabara Koogan, 2 Ed, Rio de Janeiro, 1979;430-1 Silva P - Farmacologia, Guanabara Koogan, 1 Ed, Rio de Janeiro, 1980;484-5
24.S.40. Collins VJ - Relaxants Pharmacology and use, em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 938-1022.
24.S.41 - Resposta: E Comentrio - Os relaxantes musculares despolarizantes, principalmente a succinilcolina, produzem despolarizao da fibra muscular estriada esqueltica, como parte do desenvolvimento do bloqueio da juno neuromuscular. A intensa contrao dos msculos, habitualmente referida como fasciculao, pode causar leso muscular no indivduo normal, comprovada atravs da elevao da creatino-fosfoquinase plasmtica e de mioglobinemia, que mais comum nas crianas, podendo, talvez, refletir uma diferena de respostas ao efeito da succinilcolina no msculo de crianas e adultos.
Referncias: Snow JC - Manual de Anestesia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979;82 Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD - Anestesiologia, Interamericana, So Paulo, 5 Ed, 1980;128-9
348
NOTA DOS EDITORES 24.S.42. Collins VJ - Reversal of Relaxation, Antagonists to Relaxant Drugs, em: Collins VJ Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 1023-1055.
Comentrio - Os bloqueadores neuromusculares competitivos podem ser antagonizados pelos inibidores da colinesterase, como o edrofnio, a neostigmina e a piridostigmina. Devido a sua curta durao de ao, o edrofnio no til como antagonista de bloqueio competitivo, devendo-se empregar neostigmina ou a piridostigimina. A piridostigmina apresenta maior durao e, tambm, maior latncia. O tempo decorrido entre a administrao e o efeito mximo varia de 7 a 11 minutos para a neostigmina, e de 12 a 15 minutos para a piridostigmina. A durao de ao de 37 a 58 minutos com a neostigmina, e de 51 a 83 minutos com a piridostigmina.
Referncias: Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD - Anestesiologia, 5 Ed, Interamericana, 1980:135. Collins VJ - Princpios de Anestesiologia, Guanabara Koogan, 2 Ed, 1978:445-50.
24.S.43 - Resposta: E Comentrio - Os relaxantes musculares tm baixa solubilidade lipdica e sofrem elevada dissociao (ionizao) no pH fisiolgico materno. Com estas caractersticas, embora em doses elevadas possam transpor placenta e ter atuao neonatal significativa, em doses clnicas a passagem placentria pequena, no gerando repercusso no recm nascido. Em doses clnicas, a galamina o curare que mais facilmente transpe a placenta, pelo que seu uso no to recomendado na anestesia obsttrica perinatal.
Referncias: Schnider SM, Levinson G - Anestesia para Cesareana, em Anestesia em Obstetrcia, Schnider SM & Levinson G, 1 Ed, Manole, S.Paulo, 1931:260-262.
24.M.01. Rosenfeld BA, Oyos TL Postanesthesia Care Unit, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 2305-2330.
Comentrio - O ecotiofato, empregado em oftalmologia, inibe a pseudocolinesterase plasmtica de forma irreversvel, aumentando a sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares (BNM) despolarizantes e ao mivacrio. Cerca de 60 a 80% do pancurnio administrado eliminado atravs do rim, observando-se retardo na recuperao do bloqueio nos pacientes com insuficincia renal. A acidose respiratnia potencializa o efeito dos BNM adespolarizantes, enquanto a alcalose respiratria o antagoniza. Os anestsicos inalatrios intensificam o BNM adespolanizante na seguinte ordem decrescente: desflurano, isoflurano e sevoflurano> enflurano> halotano > xido nitroso.
Referncias: Ortenzi AV - Avaliao e Medicao Pr-Anestsica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu. 1996;249-250. Tardelli MA - Funo Neuromuscular: Bloqueio e Antagonismo, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;448-453. Rosenfeld BA - Postanesthesia Care Unit, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993:2370-2371.
24.M.02. Viby-Mogensen J Neuromuscular Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1351-1366. Bevan DR, Donati F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
24.M.02 - Resposta: B Comentrio - As caractersticas da corrente eltrica utilizada devem produzir um estmulo supramximo com intensidade de 60 - 80 mA e durao de at 0,2 mseg. Com durao maior o comprimento do pulso ocupa o perodo refratrio da fibra, desencadeando um segundo potencial de ao. A forma da onda deve ser monofsica e prximo da forma quadrtica ideal, de maneira a evitar estmulos repetitivos. Para cada estmulo simples a frequncia deve ser de 0,1 a 1,0 Hz. A freqncia tetnica mais usada 50 Hz por 5 segundos, porque ao contrrio do estmulo com 100 e 200 Hz no causa fadiga no msculo no paralisado.
Referncias: Bevan DR, Donati F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 481-508. Mogensen JV - Neuromuscular Monitoring, em: Miller RD, Cuchiara RF, Miller ED et al Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 1345-1361.
24.M.03. Stoelting RK Neuromuscular-Blocking Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 182-223.
Comentrio - Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes so classificados de acordo com a sua origem qumica, que inclui os alcalides naturais e seus congneres, os aminosterides e os benzilisoquinolnicos. O tipo de estrutura qumica determina a via da cadeia metablica, que para os ltimos obtida pela catlise da ligao ster pela butirilcolinesterase presente no plasma e no fgado.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 172-225. Taylor P - Agents Acting at The Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al - Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw - Hill, 1996; 177-197.
349
24.M.04 - Resposta: E Comentrio - Galamina um bloqueador neuromuscular sinttico, com estrutura molecular nica, possuindo 3 grupos amnio-quaternrios. Atualmente pouco utilizada pois causa taquicardia importante. Situaes onde deve ser evitada: hipovolemia, taquicardia, insuficincia renal, em cesarianas (porque cruza a placenta mais rapidamente do que os outros bloqueadores) e pacientes com alergia ao iodo (porque contm iodo em sua molcula).
Referncias: Silverman DG - Neuromuscular Block. Philadelphia, Lippincott, 1994; 171-183. Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1987; 169-216.
NOTA DOS EDITORES 24.M.04. Stoelting RK Neuromuscular-Blocking Drugs, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 182-223.
24.M.05 - Resposta: B Comentrio - Caractersticas desejveis de um estimulador de nervo perifrico so: durao do impulso menor que 0,5 milissegundo, habilidade para manter corrente selecionada durante a durao do impulso, durabilidade, acionado por baterias, mltiplos tipos de estimulao: estmulo simples, double burst, seqncia de quatro estmulos e facilitao ps-tetnica. Outras caractersticas como sinais audveis e indicadores de desconexo so opcionais.
Referncias: Silverman DG - Neuromuscular Block. Philadelphia, Lippincott, 1994; 23-36. Viby-Mogensen J - Neuromuscular Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1209-1226.
24.M.05. Viby-Mogensen J Neuromuscular Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1351-1366.
24.M.06 - Resposta: E Comentrio - A administrao prolongada ou repetida de bloqueador neuromuscular despolarizante, como a succinilcolina, altera a resposta na juno neuromuscular, determinando o chamado bloqueio de fase II. Este distingue-se do bloqueio da fase I, ou o bloqueio neuromuscular despolarizante clssico, por apresentar enfraquecimento tetnico e da seqncia de quatro estmulos e potencializao ps-tetnica. Tambm pode ser antagonizado pela neostigmina, sugerindo um mecanismo similar, mas no idntico, do bloqueio competitivo adespolarizante.
Referncias: Lebowitz PW & Ramsey FR - Muscle Relaxants. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989:344. Ali HH & Miller RD - Monitoramento da Funo Neuromuscular. Em Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989:905-906.
24.M.07 - Resposta: B Comentrio - A succinilcolina, bloqueador neuromuscular despolarizante, pode causar disritmias de diversos tipos, contudo as mais freqentes so as bradicardia sinusais e as extrasstoles supra e ventriculares. Essa complicao pode ocorrer tanto em crianas como adultos. Pode liberar potssio em graus variveis, mais evidentes nos queimados, naqueles que apresentam doenas neurolgicas ou neuromusculares severas, nos traumatizados com leses musculares extensas. Eleva a presso intragstrica e pode liberar histamina, no se ligando excessivamente s protenas plasmticas. Aumenta a presso intraocular sendo controversa a utilizao de adespolarizantes para antagonizar essa intercorrncia. Apesar desses riscos continua sendo um indispensvel auxiliar do anestesiologista que, respeitando as suas contra-indicaes, ter s mos um potente e rpido relaxante muscular.
Referncias: Duval Neto GF, Bloqueadores neuromusculares. Rev Bras Anestesiol, 1988;38:1:25-41. Katz RL, Katz LE, Complicaciones relacionadas con la utilizacin de relajantes musculares, in Orkin FK, Cooperman LH, 1 Ed, Barcelona, Salvat,1986:557-74.
24.M.06. Viby-Mogensen J Neuromuscular Monitoring, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1351-1366. Bevan DR, Donati F - Muscle Relaxants, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
24.M.08 - Resposta: D Comentrio - O desenvolvimento estrutural do sistema neuro-muscular ao nascer incompleto. A velocidade de conduo nos nervos motores acentua-se durante a gestao, enquanto a mielinizao das fibras nervosas se desenvolvem. A converso dos miotbulos em fibras musculares maduras tem lugar no final da gestao e nos primeiros meses de vida. Porm a transmisso sinptica relativamente lenta ainda ao nascer, e o mais importante: para justificar a fadiga observada nos primeiros meses de vida que o ritmo de produo da acetilcolina, durante a estimulao repetitiva, est muito limitado. Portanto, est reduzida a margem de sagurana da neurotransmisso e isto demonstrado comparando-se crianas menores com adultos. As crianas menores no anestesiadas parecem ter menor reserva na transmisso neuromuscular, durante uma estimulao tetnica, que os adultos.
Referncias: Cook DR - Muscles relaxants in children, ASA RC in Anesthesiology. 1984; 12:47-61.
350
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A aplicao de estmulos rpidos e sucessivos a um nervo produz uma resposta tetnica. Aplicando-se uma estimulao tetnica, seguida de uma pausa de alguns segundos, aps a qual aplicado um nico estmulo, a contrao do resposta ter uma amplitude maior do que um estmulo isolado. Este fenmeno recebe a denominao de facilitao ps-tetnica. A facilitao ps-tetnica ocorre no bloqueio neuromuscular adespolanizante e na fase II do bloqueio dual, que tem as mesmas caractersticas eltricas do bloqueio adespolarizante. Utilizando-se um estimulador de nervo perifrico, a observao desse fenmeno pode levar concluses prticas importantes.
Referncias: Wylie and Churchill-Davidson - A practice of anaesthesia, 4 Ed, Saunders Company, 1978; 840-846.
24.M.10. Martyn JAJ, Standaert FG, Miller RD - Neuromuscular Physiology and Pharmacology, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 735-752.
Comentrio - A taxa de reduo dos nveis do relaxante muscular no sangue caracterizada pela diminuio inicial muscular seguida por uma queda mais lenta. A distribuio tecidual a grande causa desta reduo rpida e inicial enquanto a excreo da droga a responsvel pela diminuio lenta e tardia. Existem diversos fatores que podem interferir nesta farmacocintica: hipotermia, doena heptica e renal, idade do paciente e tipo de anestesia.
Referncias: Miller RD, Anesthesia, C. Livingstone, New York, 1981:499.
24.G.01 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-E, 4-A e 5-B

24.G.01. Collins VJ - Relaxants Fundamental Considerations, em: Collins VJ - Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia, 3rd Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 809-846.
Comentrio - O conhecimento da unidade motora de extrema importncia no estudo dos bloqueadores neuromusculares. A unidade motora corresponde clula do corno anterior da medula (motoneurnio), seu axnio e ramificaes (sistema de fibras alfa) (E) e as fibras musculares correspondentes. Um axnio pode inervar de 3 a 150 fibras musculares formando pequenas ou grandes unidades motoras. O esquema mostra uma unidade motora e suas conexes com o fuso muscular que um rgo constitudo de fibras intrafusais que correspondem a cerca de 30% das fibras musculares e correm paralelamente fibra muscular esqueltica. No centro das fibras intrafusais observa-se um rgo espiro-anular (C), que detecta graus de estiramento ou encurtamento do msculo. Atravs da fibra nervosa aferente do fuso (A) pode-se retroalimentar informaes para o corno anterior aumentando ou amortecendo o dbito para o msculo esqueltico, ajustando a sua atividade, atravs suas ramificaes para as clulas internunciais (B). que so amplamente influenciadas a distncia pelo crebro e podem modular a atividade do motoneurnio. O prprio motoneurnio envia uma ala de retroalimentaio a uma clula especial do corno anterior, a clula de Renshaw. Paralelamente ao sistema de fibras alfa corre um sistema eferente de conduo lenta, o sistema de fibras gama (D) que termina no fuso muscular. A estimulao do motoneurnio pode ser pela via direta ou atravs de estmulos do corno anterior devidamente integrados pelo sistema internuncial, aps recepo pelo fuso muscular. A ativao do motoneurnio seguida de ativao do sistema de fibras gama que iro frear e atividade receptora do fuso muscular para evitar contratura permanente at a fadiga.
Referncias: Collins VJ - Princpios de anestesiologia, 2 Ed, Editora Guanabara Koogan, 1978; 375-377.
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PONTO 25
ANESTESIA EM OBSTETRCIA E GINECOLOGIA
QUESTES TIPO S 25.S.01. Durante o segundo estgio do trabalho de parto, sob analgesia peridural com ropivacana, a monitorizao fetal detectou uma desacelerao varivel da freqncia cardaca. O significado do achado : (1999) A) hipoxemia transitria no pico da contrao uterina; B) asfixia fetal por compresso do cordo umbilical; C) ocorrncia fisiolgica associada compresso da cabea fetal; D) efeito txico da ropivacana no corao fetal; E) hiperatividade uterina com grande elevao da presso intracavitria. 25.S.02. Primigesta de 32 anos, sem intercorrncias obsttricas, est em trabalho de parto, com dilatao uterina de 4 cm e dor intensa (9 cm na escala visual). O obstetra solicita analgesia para parto vaginal, destacando que h 5 anos a paciente foi submetida a uma substituio da vlvula artica por estenose. Recebeu heparina subcutnea durante a gestao (15.000 unidades/dia) e foi iniciada antibioticoterapia (ampicilina/gentamicina). A melhor conduta ser: (1998) A) administrar exclusivamente analgsicos sistmicos, associando opiides, benzodiazepnicos e cetamina; B) repor com colides para manter a presso coloidosmtica pulmonar; C) monitorizar a presso capilar pulmonar para otimizar o controle hemodinmico; D) suspender a heparina, reverter com protamina e iniciar warfarin; E) solicitar testes de coagulao, incluindo contagem de plaquetas. 25.S.03. Durante uma gestao normal, as alteraes fisiolgicas da coagulao caracterizam-se por: (1998) A) aumento do nmero de plaquetas; B) diminuio dos tempos de sangramento, de protrombina e parcial de tromboplastina ativado; C) aumento do tempo de coagulao e diminuio do fibrinognio; D) diminuio dos fatores dependentes da vitamina K; E) diminuio da fibrinlise e do fibrinognio. 25.S.04. Gestante de 16 anos, sem acompanhamento prvio, apresenta-se em trabalho de parto. Temperatura axilar 38C e amniorrexe espontnea h 36 horas. O obstetra fez diagnstico de desproporo cefaloplvica e solicita avaliao para parto por cesariana. A melhor conduta no caso : (1998) A) anestesia geral ou regional, dependendo da escolha da paciente; B) anestesia geral imediata, porque um caso de emergncia; C) anestesia regional imediata, porque a febre no contra-indica a puno espinhal; D) antibiticos, hidratao e anestesia regional, porque os riscos materno-fetais sero menores; E) antibiticos, hidratao e anestesia geral, porque, neste caso, o risco de complicaes durante a intubao ser menor que o risco de infeco menngea. 25.S.05. A sndrome de hipotenso supina na gestante tem como conseqncia: (1997) A) disfuno do n sinusal; B) hipopotassemia; C) obstruo da veia cava inferior; D) acidose fetal; E) maior resposta uterina aos ocitcicos.
25.1 - A gestante e a anestesia: 25.1.1 - Alteraes fisiolgicas da gravidez de interesse em anestesiologia; 25.1.2 - Contraes uterinas: fisiologia e fisiopatologia. Efeitos de tcnicas e drogas anestsicas. Fisiologia da dor do trabalho de parto; 25.1.3 - Passagem transplacentria de gases e drogas usadas em anestesiologia. Usos de drogas analgsicas, sedativas, hipnticas, tranqilizantes, antagonistas de narcticos, relaxantes: efeitos materno-fetais e interaes. Antihipertensivos, anticoagulantes e alcalinizantes gstricos. Usos de opiides na raque: complicaes. 25.2 - Anestesia geral em obstetrcia: aes na contratilidade e circulao uterinas e na dinmica do trabalho de parto. Efeitos materno-fetais. 25.3 - Anestesia regional em obstetrcia: bloqueio de pudendos, paracervical, subaracnideo e peridural. Aes na contratilidade, circulao uterinas e na dinmica do trabalho de parto. Efeitos materno-fetais. Complicaes pr e ps-operatrias; 25.3.1 - Indicaes, contra-indicaes e complicaes de tcnicas e drogas anestsicas. 25.4 - Anestesia na gestao de alto risco: gemelaridades, prematuridade, apresentao plvica, diabetes, toxemia e cardiopatia. Diagnstico e tratamento de tromboembolismo e embolias pulmonares. 25.5 - Anestesia para intecorrncias no obsttricas durante a gravidez. 25.6 - Anestesia para procedimentos ginecolgicos: 25.6.1 - Perineais; 25.6.2 - Abdominais; 25.6.3 - Nas mamas: exerese de tumoraes, mastectomia simples e radicais; 25.6.4 - Anestesias para outros procedimentos. Bloqueios. Analgesias ps-operatria. Complicaes.
352
25.S.06. Caracterstica de uma droga que determina menor difuso atravs da barreira placentria: (1997) A) baixo grau de ligao s protenas plasmticas; B) baixo peso molecular; C) alta lipossolubilidade; D) alto grau de ionizao; E) baixo pKa. 25.S.07. O sulfato de magnsio: (1996) A) no atravessa a placenta; B) possui nveis teraputicos entre 1 a 2 mEq.L-1 ; C) pode promover depresso respiratria no recm-nascido; D) um estimulante do sistema nervoso central; E) diminui a sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares. 25.S.08. Entre as precaues a serem tomadas na anestesia da parturiente portadora de estenose da valva mitral sintomtica inclui-se: (1996) A) manter freqncia cardaca elevada; B) promover vasodilatao sistmica; C) manter ritmo sinusal; D) promover expanso volmica previamente ao bloqueio espinhal; E) evitar antagonista b adrenrgico. 25.S.09. Em pacientes com pr-eclmpsia ou eclmpsia: (1996) A) a anestesia regional contra-indicada; B) a hiporreflexia comum; C) a restrio de fluidos necessria devido presena de edema; D) resistncia aos agentes vasopressores comum; E) podem ocorrer coagulopatias importantes. 25.S.10. Paciente com gestao de 30 semanas e hemorragia subaracnidea por ruptura de aneurisma cerebral, que ser submetida a tratamento cirrgico do aneurisma. Neste caso: (1996) A) o manitol contra-indicado como antiedema cerebral; B) o propranolol aumenta o fluxo sangneo umbilical; C) a CAM do isoflurano est diminuda; D) a hipotenso induzida est formalmente contra-indicada; E) o tratamento conservador diminui a mortalidade fetal comparado ao cirrgico. 25.S.11. A utilizao de terbutalina para tratamento de crise asmtica, durante a gravidez, pode provocar: (1995) A) trabalho de parto prematuro; B) edema pulmonar materno; C) m formao fetal; D) convulso materna; E) retardo do crescimento fetal. 25.S.12. A eventual melhora do quadro clnico de asma brnquica durante o perodo gestacional ocorre devido (ao): (1995) A) aumento do cortisol plasmtico; B) aumento das prostaglandinas C) reduo dos linfcitos T; D) reduo da histaminase materna; E) hiperventilao materna. 25.S.13. Primigesta, 30 anos, na vigsima oitava semana de gestao, hospitalizada para tratamento de parto prematuro. Foi medicada com terbutalina 0,75 mg por hora; sulfato de magnsio 1 g por hora; betametasona 4 mg de 4 em 4 horas. Aps 24 horas de internao a paciente apresenta-se inquieta, com dificuldade para respirar. Conduta: (1994) A) administrao de heparina 1 mg.kg-1 venosa; B) administrao de gluconato de clcio 1 g venoso; C) administrao de furosemida 20 mg venosa; D) suspenso da betametasona; E) suspenso da terbutalina.
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25.S.14. Paciente de 23 anos, 35 semanas de gravidez, politraumatizada, apresenta quadro de hipotenso arterial (75 x 45 mmHg) por hipovolemia resultante de fraturas expostas nos membros inferiores. Inicia-se a reposio da volemia com sangue e cristalides mas a presso arterial mantm-se baixa. Para preservar o fluxo sangneo uterino, faz-se uso de: (1994) A) dopamina; B) isoproterenol; C) norepinefrina; D) efedrina; E) fenilefrina. 25.S.15. Inibidores H2 podem proteger a gestante contra a sndrome de Mendelson por: (1993) A) atuar rapidamente; B) diminuir o volume da secreo gstrica; C) esvaziar o estmago; D) elevar o pH do suco gstrico; E) liberar histamina. 25.S.16. Gestante de termo, sem patologias associadas, repousa em decbito lateral, esquerdo. Ao assumir o decbito dorsal horizontal, matm a presso arterial normal por alguns minutos. Modificao hemodinmica esperada durante este perodo: (1992) A) aumento do dbito cardaco; B) aumento do ndice cardaco; C) diminuio da freqncia cardaca; D) aumento da resistncia vascular sistmica; E) aumento do volume sistlico. 25.S.17. Na gestante diabtica: (1992) A) a insulina atravessa rapidamente a placenta; B) as necessidades de insulina diminuem no 3 trimestre; C) as necessidades de insulina aumentam no ps-parto; D) a hemoglobina glicosilada dificulta a oxigenao fetal; E) o feto secreta pouca insulina. 25.S.18. Situao clnica, em anestesia obsttrica, na qual a diminuio da resistncia vascular perifrica mais crtica: (1991) A) insuficincia mitral; B) comunicao inter-ventricular; C) sndrome de Eisenmenger; D) insuficincia artica; E) persistncia do canal arterial. 25.S.19. Durante a gravidez: (1990) A) ocorre hemoconcentrao face ao aumento maior dos elementos celulares em relao ao plasma; B) o menor nvel aceitvel de hemoglobina em condies normais de 14 g.dL-1; C) o sistema de coagulao progressivamente inibido aumentado o risco de hemorragia; D) o risco de tromboembolismo est aumentado; E) a volemia aumenta menos de 500 ml at o final da gestao. 25.S.20. Paciente de 25 anos, primigesta, sem intercorrncias clnicas durante a gravidez, est sendo submetida a cesariana eletiva por apresentao plvica. Foi realizado bloqueio peridural contnuo com lidocana 2% + adrenalina 1:200.000 e doses progressivas at ser obtido nvel de T4. Durante a histerorrafia com tero e os anexos exteriorizados, a paciente comea a se queixar de dor no ombro esquerdo. Causa mais provvel da queixa: (1990) A) nvel insuficiente de bloqueio; B) embolia area; C) sangue no peritnio abaixo do diafragma; D) embolia por lquido amnitico; E) efeito colateral da oxitocina.
354
25.S.21. Paciente de 28 anos, grvida de 36 semanas, portadora de comunicao interventricular com hipertenso pulmonar e cianose, se apresenta para cesareana eletiva. Tcnica anestsica de escolha: (1989) A) bloqueio sub-aracnide com lidocana; B) bloqueio peridural simples com bupivacana; C) bloqueio peridural contnuo com lidocana; D) anestesia geral com opiceo e halogenado; E) anestesia geral associada a bloqueio peridural. 25.S.22. Hiperventilao materna acentuada durante anestesia geral para cesareana indesejvel porque pode causar: (1989) A) tetania fetal pela reduo do clcio ionizado; B) hipoxemia fetal e acidose por reduo do fluxo uterino; C) hipoxemia fetal causando fibroplasia retrolental; D) desvio para a esquerda da curva de dissociao do feto; E) hipopotassemia e disritmia ventricular no feto. 25.S.23. Paciente grvida de 35 semanas, presso arterial da 170 x 115 mmHg. proteinria de 6 g em 24 h, distrbios visuais, diurese de 400 ml em 24 h. Diagnstico provvel: (1988) A) doena hipertensiva crnica; B) hipertenso gestacional; C) pr-eclmpsia; D) pr-eclmpsia severa; E) eclmpsia. 25.S.24. Droga de primeira escolha no tratamento da hipertenso da pr-eclmpsia: (1988) A) nitroprussiato de sdio; B) hidralazina; C) trimetafano; D) diazxido; E) nitroglicerina. 25.S.25. Ordenhar o cordo umbilical determina: (1988) A) diminuio da freqncia respiratria; B) diminuio da gua pulmonar; C) aumento da presso arterial pulmonar; D) diminuio da PaCO2; E) aumento da PaO2. 25.S.26. Paciente grvida termo, no centro obsttrico, sentindo dores intensas, agitada. Ao exame fsico notou-se tero duro, com uma espcie de cintura que dava a impresso de formato de ampulheta. Providncia mais eficaz para reverter tal situao: (1988) A) anestesia raquidiana; B) anestesia peridural com adrenalina; C) inalao de halotano; D) uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes; E) uso de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. 25.S.27. A cimetidina venosa pode proteger a gestante contra a Sndrome de Mendelson por: (1986) A) atuar rapidamente; B) diminuir o volume do suco gstrico; C) esvaziar o estmago; D) elevar o pH do suco gstrico; E) liberar histamina. 25.S.28. Na gestante ocorre diminuio do(a): (1985) A) volume inspiratrio de reserva; B) capacidade inspiratria; C) volume corrente; D) capacidade residual funcional; E) capacidade vital.
355
25.S.29. Na pr-eclmpsia: (1985) A) a filtrao glomerular est aumentada; B) o tero torna-se hiporreativo ocitocina; C) ocorre diminuio da sensibilidade aos vasopressores; D) a volemia est aumentada; E) cefalia, distrbios visuais a dor epigstrica indicam eclmpsia iminente. 25.S.30. Causa fetal que aumenta a incidncia e a gravidade da hipotenso materna durante anestesia peridural: (1985) A) apresentao plvica; B) posio occpito-sacra; C) posio direita posterior; D) posio occpito-pbica; E) gemelar. 25.S.31. A maior incidncia de instrumentao (frceps) em partos sob analgesia peridural devida a: (1984) A) modificao da dinmica uterina; B) diminuio da prensa abdominal; C) dificuldade de rotao da cabea fetal; D) alteraes na circulao placentria; E) efeitos do anestsico local sobre o tero. 25.S.32. Recm-nascido, ao primeiro minuto, apresenta frequncia cardaca de 90 bpm, pausas expiratrias prolongadas, flexoextenso ativa de extremidades, espirrando e tossindo ao estmulo da mucosa nasal e com extremidades cianticas. O ndice de Apgar : (1983) A) - 5; B) - 6; C) - 7; D) - 8; E) - 9. 25.S.33. A hiperventilao na mo est contraindicada para parto vaginal ou cesreo porque: (1983) A) aumenta o sangramento uterino; B) promove alcalose fetal; C) causa pneumotrax espontneo; D) promove anxia fetal; E) causa vasoconstrio cerebral no feto.
QUESTES DO TIPO M 25.M.01. Em relao ao mecanismo da dor no trabalho de parto, correto afirmar que: (1999) 1 - os estmulos de nociceptores so produzidas pela dilatao cervical; 2 - os estmulos aferentes viscerais so conduzidos por fibras tipo C; 3 - os estmulos do primeiro estgio entram na medula pelos segmentas T10 -L1; 4 - os estmulos das contraes de Braxton Hicks so conduzidos pelas nervos pudendos. 25.M.02. Sobre a gestante diabtica, correto afirmar que: (1998) 1 - a incidncia de malformao fetal ou abortamento proporcional ao nvel de hemoglobina glicosilada; 2 - mais importante avaliar o controle da glicemia atravs da hemoglobina glicosilada do que com o hemoglucoteste; 3 - a necessidade de insulina diminui no 1 estgio do trabalho de parto e aumenta no 2 estgio; 4 - o uso de solues com glicose, no pr-operatrio de cesariana, est contraindicado.
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25.M.03. Fator(es) relacionado(s) gestao em diabticas: (1997) 1 - doena hipertensiva especfica da gravidez; 2 - desautonomia reflexa; 3 - insuficincia uteroplacentria; 4 - recm-nascido pequeno para a idade gestacional. 25.M.04. Alterao(es) eletrocardiogrfica(s) freqentemente encontrada(s) na teraputica tocoltica com agentes agonistas de receptores b-adrenrgicos inclui (em): (1996) 1 - taquicardia sinusal; 2 - depresso do segmento ST; 3 - achatamento da onda T; 4 - alargamento do complexo QSR. 25.M.05. O sulfato de magnsio, utilizado em gestantes eclmpticas, produz depresso do sistema nervoso central (SNC) associada a: (1995) 1 - broncodilatao; 2 - reduo da agregao plaquetria; 3 - aumento da incidncia de hemorragia no ps-parto imediato; 4 - reduo da liberao de prostaciclina. 25.M.06. Conhecendo-se a frmula Fluxo sangneo uterino = Presso na artria uterina - Presso na veia uterina Resistncia vascular uterina podemos afirmar que o fluxo sanguneo uterino: (1994) 1 - diminui no descolamento prematuro da placenta; 2 - aumenta na hipertenso arterial; 3 - diminui com dor intensa; 4 - aumenta com bloqueio simptico. 25.M.07. Primigesta, com 32 semanas de gestao, em trabalho de parto, apresenta edema, proteinria, presso arterial de 200 x 120 mmHg. Administrados inicialmente 4 g de sulfato de magnsio, i.v., seguindo-se infuso contnua de soluo de sulfato de magnsio (10 g.L-1), administrando-se 1 g.h-1. No havendo evoluo no trabalho de parto, foi iniciada cesariana, sem sofrimento fetal, sob anestesia geral. Possveis intercorrncias: (1993) 1 - potencializao dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes; 2 - potencializao dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes; 3 - recm-nascido hipotnico, necessitando assistncia ventilatria; 4 - hipertonia uterina, dificultando a extrao fetal. 25.M.08. Na embolia amnitica clinicamente importante ocorre: (1992) 1 - hipertenso pulmonar; 2 - aumento sbito da presso atrial esquerda; 3 - coagulao intravascular disseminada; 4 - aumento do dbito cardaco. 25.M.09. A bradicardia que pode acompanhar a hipotenso arterial na sndrome de compresso aorto-cava se deve (ao): (1990) 1 - compresso da veia cava inferior reduzindo o retorno venoso; 2 - aumento da presso arterial no arco artico; 3 - hipotenso arterial nos membros inferiores; 4 - estmulo dos barorreceptores carotdeos e articos. 25.M.10. A induo da anestesia inalatria mais rpida na grvida a termo devido (ao): (1989) 1 - diminuio da capacidade residual funcional; 2 - diminuio da resistncia das vias areas; 3 - aumento do volume minuto; 4 - diminuio da complacncia traco-pulmonar.
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25.M.11. Inibe(m) a funo placentria: (1988) 1 - antidepressivos tricclicos; 2 - esterides; 3 - furosemide; 4 - aspirina. 25.M.12. Assinale a(s) alternativa(s) correta(s): (1988) 1 - recusa da paciente ao mtodo de analgesia constitui uma contra-indicao relativa; 2 - o bloqueio simptico lombar bilateral proporciona alvio da dor durante o parto; 3 - o pbis o ponto de referncia para o bloqueio de pudendos; 4 - a injeo do anestsico durante a contrao uterina aumenta a extenso do bloqueio raquidiano. 25.M.13. O bloqueio peridural para analgesia de parto: (1987) 1 - diminui a resposta metablica ao estresse; 2 - em nvel alto atinge inervao motora uterina; 3 - diminui a mortalidade perinatal; 4 - diminui a incidncia de frceps; 25.M.14. Medida (s) para proteo fetal durante anestesia obsttrica: (1987) 1 - hidratao materna; 2 - desvio do tero para a esquerda; 3 - oxigenao da gestante; 4 - hiperventilao. 25.M.15. Influencia(m) na contratilidade uterina: (1987) 1 - estiramento do msculo liso uterino; 2 - ocitocina; 3 - distenso da crvix uterina; 4 - progesterona. 25.M.16. Alteraes do organismo da gestante: (1986) 1 - hipervolemia; 2 - hiperfibrinogenemia; 3 - diminuio da CAM; 4 - diminuio do volume corrente. 25.M.17. Primigesta 17 anos, edema subcutneo generalizado, em final do gestao. Alteraes fisiopatolgicas: (1986) 1 - hipertenso arterial; 2 - hiperproteinemia; 3 - hipovolemia; 4 - resistncia vascular sistmica diminuda. 25.M.18. Aumenta(m) durante a gestao:(1984) 1 - freqncia respiratria; 2 - dbito cardaco; 3 - volume corrente; 4 - volume expiratrio de reserva. 25.M.19. Durante uma metrossstole, ocorre(m), no lado materno: (1984) 1 - aumento da presso central; 2 - diminuio da freqncia cardaca; 3 - aumento do dbito cardaco; 4 - diminuio da presso liqrica. 25.M.20. A sndrome de Mendelson mais frequente em obstetrcia devido a: (1983) 1 - insuficincia do crdia; 2 - acidez gstrica aumentada; 3 - deslocamento superior do piloro; 4 - diminuio da gastrina.
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25.M.21. A sndrome de coagulao intravascular disseminada pode ocorrer em obstetrcia em caso de: (1983) 1 - descolamento prematuro da placenta; 2 - embolia de lquido amnitico; 3 - feto morto retido; 4 - infeco puerperal por grau negativo.
QUESTES DO TIPO G 25.G.01. O esquema abaixo est relacionado fisiopatologia da doena hipertensiva especfica da gestao. Correlacione os espaos a, b, c, d e e com as opes numeradas (1, 2, 3, 4 e 5): (1997)
1 - proteinria; 2 - vasoconstrio; 3 - hipertenso; 4 - edema; 5 - isquemia uterina. A) 1a - 2b - 3c - 4d - 5e B) 1e - 2d - 3a - 4b - 5c C) 1b - 2c - 3d - 4a - 5e D) 1c - 2b - 3d - 4e - 5a E) 1c - 2b - 3e - 4d - 5a 25.G.02. Correlacione os valores percentuais da deposio, em fetos normais e hipxicos, da lidocana injetada na me, com os diferentes rgos aonde essa se deposita: (1991)
Percentual da Dose Injetada (%)
1 - fgado 2 - pulmo 3 - rim 4 - crebro 5 - corao
() () () () ()
15
*
10
F Normal F Hipxico * p < 0,05
*
5
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RESPOSTAS DAS QUESTES 25.S.01 - Resposta: B Comentrio - Durante o trabalho de parto, a freqncia cardaca fetal sofre acelerao ou desacelerao de natureza fisiolgica, sempre associada contrao uterina. A desacelerao classificada em precoce, tardia e varivel. A primeira, considerada estritamente fisiolgica, tem sua queda mxima no pico da contrao; a segunda comea de 20 a 30 segundos aps o incio da contrao uterina, com a maior desacelerao ocorrendo aps o pico da contrao; a forma varivel no guarda relao com a contrao uterina e indica grave hipoxemia fetal.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr. GE Principies and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby, 1998:1996-1998. Santos AO, Pedersen H, Finster M - Obstetric Anesthesia. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anest, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 1077:1078.
25.S.02 - Resposta: E Comentrio - A paciente tem uma prtese valvular com adequada funo cardaca. Seus maiores riscos so infeco, que est sendo prevenida com antibiticos, e complicaes pelo uso crnico de heparina. No est indicado administrar protamina nem warfarin. Devem ser realizados os testes de coagulao, em particular tempo de protrombina e contagem de plaquetas, para descartar plaquetopenia causada pela heparina. Como a situao hemodinmica est compensada, no h necessidade de cateter pulmonar nem de administrar colides. Se os testes de coagulao permitirem, a escolha ser analgesia espinhal com opiides e anestsicos locais em concentrao baixa. Analgsicos sistmicos podero ser usados como coadjuvantes.
Referncias: Thornhill ML, Camman WR - Cardiovascular Disease, em: Chestnut DH - Obstetric Anesthesia Principles and Practice. St Louis, Mosby Year Book, 1994;763-764. Rocke DA, Rout CC, Crlikowski CEP - Anesthesia and Coexisting Maternal Disease: Cardiac and Hematologic Disease, em: Norris MC. Obstetric Anesthesia. Philadelphia, J B Lippincott, 1993;451.
25.S.03 - Resposta: B Comentrio - Durante uma gestao normal, ocorrem alteraes significativas nos mecanismos de coagulao, que produzem um estado de relativa hipercoagulabilidade. A maioria dos fatores, incluindo o fibrinognio, est aumentada e as plaquetas, diminudas, alterando os testes de coagulao. Os tempos de sangramento, de protrombina e parcial de tromboplastina ativado mostram valores menores, comparados com os observados fora do perodo gestacional.
Referncias: Concklin KA - Maternal Physiologic Considerations During Pregnancy and Delivery, em: Ostheimer GW, Van Zundert A - Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1 996;71 -72. Mokriski BLK - Physiologic Adaptation to Pregnancy: the Healthy Parturient, em: Norris MC Obstetric Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1993:22-23.
25.S.04 - Resposta: D Comentrio - A associao entre amniorrexe prematura e desproporo cefaloplvica mais freqente na gestante adolescente. Este caso uma urgncia que permite a avaliao da paciente que no tem controles nem exames prvios. A conduta iniciar a antibioticoterapia e hidratao. A anestesia regional a melhor indicao. Os riscos da anestesia geral so os habituais nas gestantes, e estudos realizados provam que a puno espinhal precedida de antibiticos no aumenta a incidncia de complicaes neurolgicas infecciosas.
Referncias: Carp H, Chestnut DH - Fever and Infection, em: Chestnut DH - Obstetric Anesthesia Principles and Practice. St Louis, Mosby Year Book, 1994;695. Rolbin S, Farine D - The Febrile Parturient, em: Datta S - Anesthetic and Obstetric Management of High Risk Pregnancy, 2 Ed, St. Louis, Mosby Year Book, 1996:539.
25.S.05 - Resposta: D Comentrio - A hipotenso supina ocorre em aproximadamente 10% das gestantes durante o terceiro trimestre. causada pela compresso da cava inferior pelo tero, estando a paciente em decbito dorsal, o que condiciona a diminuio do retorno venoso ao corao, diminuio do dbito cardaco, e conseqentemente hipotenso arterial com diminuio da perfuso tero-placentria. No sendo corrigida a hipotenso arterial, haver acidose fetal.
Referncias: Finster M, Pedersen H, Santos AC - Anestesia Obsttrica, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1473-1517. Datta S - Common Problems in Obstetric Anesthesia, St Louis, Mosby, 1995; 203-205.
25.S.05. Finster M, Pederson H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 25.S.06. Finster M, Pederson H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - So propriedades que determinam uma menor difuso atravs da barreira placentria: alto grau de ligao protenas plasmticas, alto peso molecular, baixa lipossolubilidade, alto grau de ionizao.
Referncias: Finster M, Pedersen H, Santos AC - Anestesia Obsttrica, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1473-1518. Datta S - Common Problems in Obstetric Anesthesia. St. Louis, Mosby, 1995; 89-94.
25.S.07 - Resposta: C Comentrio - O sulfato de magnsio administrado para evitar convulses. Uma dose inicial de 4 g administrada sendo seguida de infuso de 1 a 2 g. h-1 para se alcanar uma concentrao plasmtica de 4-8 mEq.L-1. Reduz a excitao da membrana muscular, diminui a sensibilidade acetilcolina e potencializa todos os bloqueadores neuromusculares. Atravessa a placenta e pode causar depresso respiratria no recm-nascido.
Referncias: Dershwitz M - The MGH Board Review of Anesthesiology. Connecticut, Appleton & Lange, 1994; 197. Pedersen H, Santos AC, Finster M - Anestesia Obsttrica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;1473-1517.
25.S.08 - Resposta: E Comentrio - Na estenose mitral sintomtica o esvaziamento do trio direito prejudicado, portanto deve-se evitar freqncia cardaca elevada, aumento da volemia central, arritmias supra-ventriculares e variaes acentuadas da resistncia vascular sistmica.
Referncias: Hall BA, Jones KA - Anesthesia- A Comprehensive Review. St. Louis, Mosby Year Book, 1992; 275. Pedersen H, Santos AC, Finster M - Anestesia Obsttrica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993 ;1473-1517.
Comentrio - A pr-eclmpsia pode envolver todos os sistemas orgnicos verificando-se diminuio de plaquetas e testes de coagulao anormais. A vasoconstrio generalizada ocasiona diminuio no volume intravascular com reteno de gua e sdio no espao extravascular. As pacientes normalmente apresentam hiperreflexia e hipertenso, depleo do volume intravascular e sensibilidade aumentada aos agentes vasopressores. Se no h presena de coagulopatias e a paciente est adequadamente monitorada e hidratada, a analgesia peridural contnua pode melhorar a perfuso da placenta.
Referncias: Dershwitz M - The MGH Board Review of Anesthesiology. Connecticut, Appleton & Lange, 1994;200. Pedersen H, Santos AC, Finster M - Anestesia Obsttrica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993 ;1473-1517.
25.S.10 - Resposta: C Comentrio - Tanto a mortalidade materna como a fetal diminuem com o tratamento cirrgico comparado ao conservador. A hipotenso induzida pode ser indicada e nesta situao a freqncia cardaca fetal deve ser cuidadosamente monitorizada; ocorrendo bradicardia ou taquicardia fetal a presso arterial deve ser restabelecida. O propranolol diminui o fluxo sangneo umbilical, pode induzir trabalho de parto prematuro, bradicardia, hipoglicemia, resposta diminuda hipxia e acidose fetal . A gestao diminui a CAM dos agentes halogenados. O manitol atravessa a placenta e em doses elevadas pode acumular-se no feto levando a alteraes de osmolaridade, volume e concentrao de vrios eletrlitos. Na dose de at 1 mg.kg-1 improvvel que cause anormalidades de volume e eletrolticas graves no feto.
Referncias: Eng CC, Lam AA - Cerebral Aneurysms - Anesthetic Considerations, em: Cottrell JE, Smith DS - Anesthesia and Neurosurgery. St Louis, Mosby,1994; 376-405. Newman B, Lam AM - Induced hypotension for clipping of a cerebral aneurysm during pregnancy - a case report and brief review. Anesth Analg,1986; 65:675-681.
25.S.11. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1988-2026.
Comentrio - A terbutalina, ao contrrio da epinefrina, no parece provocar m formao fetal. Entretanto deve ser usada com cautela, especialmente no ltimo trimestre da gravidez, devido ao risco de complicaes maternas, particularmente edema pulmonar.
Referncias: Eisler EA - Anesthesia for the Pregnant Patient with Asthma, em: Schnider S e Gershon L Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams and Wilkins, 1993; 525-537. Bader AM, Datta S - Anesthesia for Obstetrics, em: Rogers M, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993; 2065-2103.
361
25.S.12 - Resposta: A Comentrio - O efeito da gestao sobre a asma brnquica muito varivel. A reduo na resistncia das vias areas e no tnus broncomotor ocorre em conseqncia do aumento nos nveis do cortisol e da progesterona. A reduo dos linfcitos T, embora diminua a resposta ao antgeno, concorre para aumentar a possibilidade de infeco viral, que responsvel pelo desencadeamento de crises asmticas.
Referncias: Eisler EA - Anesthesia for the Pregnant Patient with Asthma, em: Schnider S, Gershon L Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams and Willkis, 1993; 28:525-537. Anzoategui LC - Anestesia em Obstetrcia Associada a Outras Patologias. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:19-27.
NOTA DOS EDITORES
25.S.13 - Resposta: B Comentrio - A administrao de sulfato de magnsio est associada com efeitos colaterais maternos e fetais. Uma dose elevada pode provocar na me fraqueza muscular, insuficincia respiratria e at insuficincia cardaca. A injeo venosa de clcio pode antagonizar parcialmente as propriedades bloqueadoras neuromusculares do magnsio, tanto na me como no recm-nascido.
Referncias: Gutsche BB, Cheek TG - Anesthetic considerations in preeclampsia-eclampsia em Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams &Wilkins, 1987; 225-242. Aldrete JA - Clinical implications of magnesium therapy, em: Shnider SM, Moya F - The Anesthesiologist, Mother and Newborn. Baltimore, Williams & Wilkins, 1974, 128-135.
25.S.13. Gutsche BB, Cheek TG Anesthetic considerations in preeclampsia-eclampsia, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 305-336.
25.S.14 - Resposta: D Comentrio - A efedrina um agonista adrenrgico com aes indiretas a e b, com longa durao de efeito e produo de taquifilaxia. freqentemente empregada como agente de suporte enquanto as causas bsicas da hipotenso no so corrigidas. Droga de escolha na grvida, uma vez que sua ao b aumenta a presso arterial mdia sem produzir vasoconstrio uterina.
Referncias: Paterson BM - Controlling the Circulation em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988; 255-270. Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia. Lippincott, 1992; 319-384.
25.S.14. Lawson NW, Meyer DJ Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
25.S.15 - Resposta: D Comentrio - A cimetidina atua bloqueando os receptores histamnicos H2; a elevao do pH gstrico se processa lentamente, atingindo nveis seguros somente aps 45 minutos da administrao da droga, o que limita seu uso em anestesia de urgncia. A cimetidina no altera a motilidade gstrica ou a resistncia esfincteriana, no afetando o volume do suco gstrico secretado.
25.S.15. Mathias RS, Carvalho JCA - Analgesia e Anestesia em obstetrcia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 462-510.
Referncias: Branch RA, Wood M - Histamine and histamine H1 - and H2 - receptor antagonists; 5-hydroxytryptamine, kinins, and the carcinoid syndrome; angiotensin and the renin-angiotensin system, em Wood M, Wood AJJ - Drugs and Anesthesia, Baltimore, Willians & Wilkins, 1990; 611-630. Mathias RS, Carvalho JCA - Anestesia em obstetrcia, em Gozzani JL, Reguglio R - SAESP TSA. Curso de Atualizao e Reciclagem - 1991. So Paulo, Atheneu, 1991; 423-472.
25.S.16 - Resposta: D Comentrio - Ao assumir o decbito dorsal horizontal, o tero da gestante de termo causa ocluso parcial ou total da veia cava inferior e da aorta. A presso arterial sistmica pode se manter normal por alguns minutos, s custas de fenmenos adaptativos como aumento da freqncia cardaca e da resistncia vascular perifrica. O volume sistlico, o dbito cardaco e o ndice cardaco, entretanto esto diminudos. Mesmo estando a presso arterial materna normal, o fenmeno da compresso exerce efeitos deletrios sobre a me e o feto, sendo portanto necessrio que esta posio seja evitada, ou que se proceda descompresso adequada da veia cava atravs do deslocamento uterino.
Referncias: Wright RG, Shnider SL - Hypotension and regional anesthesia in obstetrics, em: Shnider SM, Levinson G, Anesthesia For Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; 293-299. Ranamathan S - Maternal adaptation to pregnancy, em: Ranamathan S, Obstetric Anesthesia. Philadelphia, Lea & Febiger, 1988; 8-23.
25.S.16. Wright RG, Shnider SL Hypotension and Regional Anesthesia in Obstetrics, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 305-336.
362
NOTA DOS EDITORES 25.S.17. Datta S - Anesthesia for the Pregnant Diabetic Patient, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 539-550.
Comentrio - As necessidades de insulina aumentam com a evoluo da gestao, parcialmente em resposta produo de fatores anti-insulina placentrios, como por exemplo o lactognio placentrio. Com o parto e a extrao placentria, diminuem drasticamente as necessidades de insulina no puerprio. A glicose materna atravessa rapidamente a placenta, mas a insulina no. A hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal, sendo que o feto desenvolve hiperinsulinismo. A hemoglobina glicosilada liga-se mais avidamente ao oxignio, e dessa forma prejudica sua transferncia placentria e a oxigenao fetal.
Referncias: Datta S, Greene MF - The diabetic parturient, em: Datta S, Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. St Louis, Mosby Year Book, 1991; 407-422. Datta S - Anesthesia for the pregnant diabetic patient, em: Shnider SM, Levinson G, Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; 392-402.
25.S.18 - Resposta: C Comentrio - Todas as situaes citadas se beneficiam com a diminuio da resistncia vascular perifrica, causada por drogas ou tcnicas anestsicas, com exceo da sndrome de Eisenmenger. A sndrome de Eisenmenger consiste de uma doena vascular pulmonar obstrutiva, que resulta em hipertenso vascular pulmonar e shunt da direita para esquerda com hipoxemia. um problema sem possibilidade de correo cirrgica. O ndice de mortalidade materna durante a gestao oscila em torno de 30%, quando comparado com ndice de mortalidade de 4% de mes portadoras de tetralogia de Fallot ou coartao de aorta. O maior perigo de descompensao dessa sndrome a diminuio de resistncia vascular perifrica, a qual leva a um aumento no shunt e fenmenos tromboemblicos, fatos que diminuem ainda mais o fluxo sangneo pulmonar. Os bloqueios regionais devem ser utilizados com imenso cuidado nessa situao, devido ao bloqueio simptico.
Referncias: Stoelting RK - Pregnant Patient, em Anesthesia and Co-existing Diseases, Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, New York,Churchill Livingstone, 1988: 749-806. Petersen H - Obstetric Anesthesia, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 1215-1251.
Comentrio - A volemia aumenta cerca de 1250 a 1500 ml durante a gravidez, com predomnio do volume plasmtico, havendo hemodiluio progressiva. A menor taxa de hemoglobina na gravidez normal de 10,6 g.dl-1. O sistema de coagulao ativado protegendo a me de hemorragia, mas tornando-a mais suscetvel ao tromboembolismo.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989:988. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:1215.
Comentrio - Dor no ombro e algumas vezes retroesternal aps parto cesreo costuma se dever presena de sangue e ar na cavidade peritoneal, chegando ao diafragma. Nvel de bloqueio em T4 oferece conforto paciente na grande maioria dos casos, mesmo quando o obstetra exterioriza tero e anexos. Embolia area ocorre em cerca de 50% dos casos de cesariana no momento da retirada da placenta e costuma se manifestar por dor torcica e ansiedade. Embolia por lquido amnitico se manifesta por taquipnia e cianose.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989:993. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:1225.
25.S.21. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2024-2068.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1718 Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics, 2nd Ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 1987: 357 - 59.
Comentrio - Pacientes portadores de CIV com cianose por inverso de shunt D-E devido hipertenso pulmonar severa no suportam reduo do retorno venoso e da resistncia vascular perifrica. Bloqueios sub-aracnide e peridural acentuam a reduo de fluxo sangneo pulmonar, agravando a insaturao do sangue arterial, colocando em risco a vida da me e do feto.
363
25.S.22 - Resposta: B Comentrio - Hiperventilao materna excessiva (PaCO2 < 20 mmHg) deve ser evitada porque leva hipoxemia fetal e acidose. As causas incluem: reduo do fluxo sangneo uterino e umbilical e aumento da afinidade pelo oxignio da hemoglobina materna, diminuindo a transferncia de oxignio pela placenta. O anestesiologista deve tentar manter a PaCO2 normal na me, que a termo varia de 30 a 32 mmHg.
NOTA DOS EDITORES 25.S.22. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2024-2068.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1712. Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for obstetrics, 2nd Ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 1987:36-37.
25.S.23 - Resposta: D Comentrio - De acordo com o Americam College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) a hipertenso pode ser definida como: Presso arterial sistlica > 140 mmHg e Presso arterial diastlica > 90 mmHg: ou Aumento na presso arterial sistlica >30 mmHg e Aumento na presso arterial diastlica >15 mmHg As desordens hipertensivas da gravidez foram classificadas: 1) pr-eclmpsia/eclmpsia - desenvolvimento de hipertenso com proteinria ou ambos induzidos por gravidez aps a 20 semana. A eclmpsia se caracteriza por ocorrncia de crises convulsivas sem doena neurolgica coincidente; 2) doena hipertensiva crnica - presena de hipertenso persistente, da qualquer causa, antes da 20 semana de gestao e ausncia de outras doenas da gravidez; 3) eclmpsia sobreposta - o aparecimento de pr-eclmpsia/eclmpsia em paciente com hipertenso crnica; 4) hipertenso gestacional - hipertenso que se instala nas 24 horas de puerprio no sendo acompanhada de evidncias de eclmpsia ou doenas hipertensivas vasculares; 5) pr-eclmpsia severa - caracterizada como o enunciado da questo, acrescido de sintomas como: distrbios cerebrais ou visuais, edema pulmonar, cianose e dor epigstrica (sinal de hemorragia capilar heptica).
Referncias: Finster M - Anesthetic Considerations in Preeclampsia-Eclampsia, ASA Ref Courses Anesth, 1986:1 111-3. Gant NF - Pregnancy Induced Hypertension and the Anesthetic Management of the Patient, Anesthesiology Clinics of North America, Saunders, 1986; 4:321-5. Gutsche BB - Consideraes Anestsicas para a Pr-Eclmpsia - Eclmpsia, in Shnider SM, Levinson G - Anestesia Obsttrica, 1. Ed, Manole, So Paulo, 1981:221-2.
25.S.24 - Resposta: B Comentrio - Hidralazina o mais indicado hipotensor na pr-eclmpsia. Aumenta o fluxo sangneo uteroplacentrio e renal. Pode ser dada por via oral, intramuscular ou venosa. Por diminuir o tnus simptico, pode desenvolver taquicardia reflexa pelo que associada ao propanolol. O diazxido tambm atua na musculatura lisa do vaso. mais potente que a hidralazina, mas seu efeito fugaz e acompanhado de taquicardia, hiperglicemia e inibio da atividade uterina. O nitroprussiato de sdio indicado no tratamento das crises hipertensivas, podendo evitar, nos casos de eclmpsia, picos hipertensivos no momento da intubao. Existe o risco potencial de intoxicao pelo cianeto na me e no feto. O trimetafam usado nas emergncias diante de edema cerebral quando o aumento do fluxo sangneo cerebral no desejado. Outros agentes podem ser usados para o controle da presso arterial em pr-eclmpsia: alfametildopa, clonidina, ketanserina, inibidor da receptor de serotonina) e atenolol (antagonista beta-adrenorreceptor).
Referncias: Finster M - Anesthetic Considerations in Preeclampsia - Eclampsia, ASA Ref Cours Anesth, 1988:121-2. Gutsche BB - Consideraes Anestsicas para a Pr-Eclmpsia - Eclmpsia in Shnider SM, Ivinson G - Anestesia Obsttrica, 1 Ed, Manole, So Paulo, 1981:221-2.
25.S.25 - Resposta: C Comentrio - A ordenha do cordo umbilical provoca: aumentos do volume sangneo do recm-nascido, da freqncia respiratria, da gua pulmonar, da presso da artria pulmonar e da PaCO2. A complacncia pulmonar, a capacidade residual funcional e a PaO2 diminuem.
25.S.25. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2024-2068.
364
NOTA DOS EDITORES 25.S.26. Miller A, DeVore JS, Eiler EA - Effects of Anesthesia on Uterine Activity and Labour, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 53-70.
Comentrio - O anel contrtil de Bandl caracterizado como a descrio do enunciado da questo. A dor, levando ao estresse materno, pode complicar a situao visto que a contrao prolongada uterina diminui sensivelmente oxigenao fetal. Os bloqueios anestsicos, bem como os curares no interferem na contrao uterina que responde unicamente a estmulos neuroendcrinos e mecnicos. A inalao da halogenados diminui o tnus uterino, sendo mais evidente a resposta ao halotano. Nestas situaes pode ser usado em concentraes de 2% atingindo o efeito desejado em torno de 90 segundos.
Referncias: Crawford JS - General Analgesia and Anesthesia in Obstetrics Anesthesiology, Clinics of North America, 1986:162. Guyton AC - Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas, 3 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984:564-5. De Vore JS - Efeitos da Anestesia sobre a atividade uterina e o trabalho de parto in: Shnider SM, Levinson G -Anestesia em Obstetrcia, 1 Ed, Manole, So Paulo, 1981: 41-3.
25.S.27 - Resposta: D Comentrio - A cimetidina atua bloqueando os receptores histemnicos tipo II (H2) e portanto diminui a secreo de cidos no estmago. A elevao do pH gstrico se processa lentamente atingindo a nveis seguros somente aps 45 minutos da administrao da droga, o que limita seu uso em anestesia de urgncia. A cimetidina no altera motilidade gstrica ou resistncia esfincteriana, no afetando o volume do suco gstrico secretado.
Referncias: Cohen SE - Sindrome de Aspirao, em Clnicas Obsttricas e Ginecolgicas, Rio - Ed Americana Ltda., 1982:257.
25.S.28. Cheek TG, Gutsche BB Maternal Physiologic Alterations During Pregnancy, em: Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 3-18.
Comentrio - A capacidade residual funcional (CRF) est diminuda cerca de 15 a 20% na grvida a termo e est demonstrado que uma grande proporo dessa diminuio se faz s custas de uma queda no volume expiratrio de reserva secundria ao aumento do volume corrente. O volume residual est diminudo e a CRF est diminuda s custas da diminuio dos dois componentes com grande significado para o anestesiologista. A diminuio da CRF reduz a reserva de oxignio, agravando o fato do consumo de oxignio estar aumentado durante o trabalho de parto, levando ao rpido desenvolvimento de hipoxia, quando ocorrem perodos de apnia, mesmo que sejam breves.
Referncias: Shnider SM, Levinson G - Anestesia em Obstetrcia. 1 Ed, S. Paulo, Editora Manole, 1981;4-5.
Comentrio - Na pr-eclmpsia ocorre vasoconstrio generalizada, hipovolemia e aumento acentuado da sensibilidade aos vasopressores. A filtrao glomerular est diminuda devido ao edema das clulas endoteliais capilares com estreitamento dos capilares glomerulares. O tero torna-se hiperreativo ocitocina, sendo comum o trabalho de parto prematuro. Com a evoluo do quadro clnico pode-se instalar a eclmpsia propriamente dita, com o aparecimento de convulses, ou coma toxmico na ausncia de convulses. Durante assistncia gestante com pr-eclmpsia deve a anestesiologista ficar atento para as complicaes da prpria patologia e lembrar que cefalia, distrbios visuais ou dor epigstrica indicam eclmpsia iminente.
Referncias: Shnider SM, Levinson G - Anestesia em obstetrcia, 1 Ed, So Paulo, Editora Manole, 1981;222.
25.S.30. Wright RG, Shnider SL Hypotension and Regional Anesthesia in Obstetrics, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 305-336.
Comentrio - A causa mais freqente de hipotenso durante anestesia peridural em obstetrcia o bloqueio simptico associado a compresso aorto-cava pelo tero grvido. Em decbito dorsal a ocluso parcial ou total da veia cava inferior est presente na maioria das parturientes. No entanto a maioria apresenta um aumento do tono simptico de repouso que compensa os efeitos da compresso da veia cava e mantm a presso arterial. Quando o tono simptico est abolido como na anestesia peridural pode surgir queda acentuada da presso arterial, que ser mais grave quanto mais acentuada for a compresso aorta-cava, como ocorre com os teros volumosos, especialmente na gravidez gemelar. As variaes de posio da apresentao ceflica e a apresentao plvica no aumentam isoladamente a incidncia e a gravidade da hipotenso materna.
Referncias: Shnider SM, Levinson G - Anestesia em obstetrcia, 1 Ed, Editora Manole, 1981; 174.
365
25.S.31 - Resposta: C Comentrio - O efeito da analgesia epidural na durao do trabalho de parto dependente de vrios fatores. de conhecimento amplo que a perda do reflexo expulsivo poder prolongar significativamente o segundo estgio e, se os msculos perineais forem prematuramente paralizados, podero ser dobradas, as incidncias de posio transversa ou posterior e de frceps teraputico. Isto ocorre mais comumente com as tcnicas convencionais de bloqueio, usando-se concentraes de anestsico que provocam bloqueio total ou parcial. Por outro lado, o uso de concentraes apenas analgsicas at que a rotao interna tenha se completado, permitir que a parturiente mantenha tnus perineal suficiente para que a rotao interna ocorra. Alm disso, se ela mantm fora muscular suficiente, embora tenha perdido o reflexo expulsivo, estar apta a fazer o esforo da expulso e parir espontneamente. Mesmo que haja fraqueza ou paralisia dos membros inferiores aps uma segunda ou terceira complementao da dose, o nvel de bloqueio motor com bloqueio sensitivo at T9-T10, no estar acima de T12-L1. Entretanto, para que a parturiente exera voluntariamente o esforo expulsivo, ela deve ser treinada previamente ao bloqueio e estar motivada para faz-lo.
Referncias: Bonica JJ, Obstetric Analgesia and Anesthesia, World Federation of Societies of Anesthesiologists, Amsterdan, 1980:116.
NOTA DOS EDITORES
25.S.32 - Resposta: C Comentrio - A avaliao do recm - nascido (R.N.) nos primeiros minutos de vida objetiva a apreciao de sua vitalidade. Vrios trabalhos propuseram escalas de quantificao do estado do R.N. seja do ponto de vista fsico, seja neurocomportamental (Brazelton - NBAS; Amiel-Tison, Barriu e Shnides - INCA; e Scanlon ENNS). O trabalho clssico, porm, o de Virgnia APGAR, que promove a avaliao de alguns sinais clnicos; (quadro abaixo), no 1, 5 e 10 minutos.
Aspecto 0 1 2 cianose, palidez rosado ext.cian. rosado Pulso ausente Reflexos ausentes mmica facial tosse espirro Atividade flcido flexo de membros ativo Respirao apnia lenta, irregular regular chorando
25.S.32. Cohen SE, Levinson G, Shnider SM - Evaluation of Neonate, em: Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 671-692.
<100 > 100
Referncias: Cohen SE - Avaliao do recm-nascido, em Anestesia em Obstetrcia, Shnider SM & Levinson G, 1 Ed, Manole, S. Paulo, 1981:369
25.S.33 - Resposta: D Comentrio - A hiperventilao na me, levando a PaCO2 a valores inferiores a 20mmHg (2,66 kPa), promove reduo do fluxo sanguneo uterino e umbilical. Alm disso, a alcalose aumenta a afinidade da hemoglobina materna ao O2 (efeito Bohr). Os dois fatos conjugados concorrem para uma menor transferncia placentria de oxignio. A consequncia ser a hipxia fetal com acidose. Recomendam-se PaCO2 maternas situadas entre entre 30 e 35 mmHg (3,99 a 4,66 kPa).
Referncias: Shnider SM, Levinson G - Anestesia para Cesareana, em Anestesia em Obstetrcia, Shnider S.M. & Levinson G., 1 Ed, Manole, S. Paulo, 1981:260.
25.S.33. Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Cesrean Section, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 211-246.
25.M.01 - Resposta: A Comentrio - Durante o primeiro estgio, a dor origina-se da dilatao e estiramento da crvix, alm da contrao e distenso do tero. Os nociceptores so ativados e os estmulos aferentes so conduzidos por fibras A d e C que acompanham os nervos simpticos e, atravs das razes posteriores dos nervos espinhais, entram na medula para fazer conexo sinptica nos segmentos de T10 a L1. Os impulsos dolorosos do segundo estgio so conduzidos pelos nervos pudendos (S2-4), no estando portanto relacionados com as contraes de Braxton Hicks, ocorrncia do perodo pr-parto.
Referncias: Santos AO, Pedersen H, Finster M - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 1066. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby. 1998: 1998.
366
NOTA DOS EDITORES
25.M.02 - Resposta: A Comentrio - A hemoglobina glicosilada (HbA1C) importante para avaliar o grau de controle da glicemia nas 6 semanas prvias. Nveis maiores acompanham-se de aumento da incidncia de malformaes fetais e de abortamento. O valor normal at 10% e valores superiores a 20% indicam descompensao importante do controle glicmico. O hemoglucoteste mostra o valor da glicemia no momento da colheita do material, no refletindo seu controle durante a gestao. A necessidade de insulina durante a gravidez aumenta lenta e gradualmente at o inicio do trabalho de parto, quando diminui. Durante o 2 estgio aumenta a necessidade de insulina, ocorrendo diminuio acentuada depois do parto. No h contra-indicao ao uso de soluo glicosada antes ou durante a cesariana.
Referncias: Datta S, Greene MF - The Diabetic Parturient, em: Datta S - Anesthetic and Obstetric Management of High Risk Pregnancy, 2nd Ed, St Louis, Mosby Year Book, 1996;377-378. Wissier RN - Endocrine Disorders, em: Chestnut DH - Obstetric Anesthesia Principles and Practice. St Louis, Mosby Year Book, 1994;787-788.
25.M.03 - Resposta: B Comentrio - Parturientes portadoras de diabetes com freqncia geram recm-nascidos macrossmicos. Apresentam uma alta incidncia de insuficincia tero-placentria e de insuficincia respiratria nos recm-nascidos. Com freqncia desenvolvem quadros de toxemia gravdica. A desautonomia reflexa no est associada a diabetes gestacional.
Referncias: Datta S - Common Problems in Obstetric Anesthesia. St Louis, Mosby, 1995; 376-377. Finster M, Pedersen H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clnical Anesthesia. New York, Lippincot - Raven, 1996; 1061-1090.
25.M.04. Finster M, Pederson H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - Os agonistas de receptores b-adrenrgicos possuem potente ao inotrpica e cronotrpica, podendo aumentar a demanda de O2 pelo miocrdio causando isquemia, que se manifesta eletro-cardiograficamente por depresso do segmento ST e achatamento da onda T. Alm disso h relatos de ocorrncia de extrassstoles ventriculares, extrassstoles nodais e fibrilao atrial em parturientes que receberam agonistas de receptores b-adrenrgicos. Estes sinais de isquemia miocrdica geralmente desaparecem logo aps a interrupo da administrao deste agente.
Referncias: Hall BA, Jones KA - Anesthesia: A Comprehensive Review. St. Louis, Mosby, 1992;279. Pedersen H, Santos AC, Finster M - Anestesia Obsttrica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;1473-1517.
25.M.05. Finster M, Pederson H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio: o sulfato de magnsio utilizado como anticonvulsivante no tratamento da eclmpsia graas sua ao depressora sobre o SNC. Sua ao tocoltica reduz a hiperatividade uterina aumentando o fluxo sangneo placentrio. Em trabalho de parto prolongado pode estar associado a aumento de sangramento no ps-parto imediato. Adicionalmente produz vasodilatao leve, reduo da agregao plaquetria, aumento da liberao de prostaciclina e broncodilatao.
Referncias: Gutsche BB, Cheek TG - Anesthetic Considerations in Preeclampsia-Eclampsia, em: Shnider S, Gershon L - Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams and Wilkins, 1993;17:305-336. Pedersen H, Santos AC, Finster M - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG. Cullen PF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 45: 1215-1251.
25.M.06. Parer JT Uteroplacental Circulation and Respiratory Gas Exchange, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 19-28. Cosmi EV, Shnider SM, Levinson G - Obstetric Anesthesia and Uterine Blood Flow, em: Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 29-52.
Comentrio - O leito vascular uterino, em condies normais, quase maximamente dilatado, portanto sua capacidade adicional de dilatao praticamente nula. No possui autoregulao e portanto o fluxo proporcional presso mdia de perfuso. Entretanto capaz de vasoconstrio intensa por ao a adrenrgica. Os fatores que diminuem o fluxo sangneo uterino incluem contraes uterinas, hipertonia uterina (descolamento prematuro da placenta, contraes tetnicas, hiperestimulao com ocitcicos), hipotenso (bloqueio simptico, choque hipovolmico, sndrome de hipotenso postural), hipertenso (essencial ou pr-eclampsia), vasoconstrio por descarga adrenrgica (dor) e uso de vasoconstritores (com exceo de efedrina).
Referncias: Parer JT - Uteroplacental circulation and respiratory gas exchange, em Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetric, Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; 14-21. Cosmi EV, Shnider SM - Obstetric Anesthesia and Uterine Blood Flow, em Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics, Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; 22-40.
367
25.M.07 - Resposta: A Comentrio - O sulfato de magnsio potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, devendo-se diminuir as doses, devido diminuio da liberao de acetilcolina na juno neuromuscular. Atravessa a placenta, podendo o recm-nascido apresentar diminuio do tnus muscular e hipoventilao. Relaxa a musculatura lisa, inclusive o tnus e atividade uterina.
Referncias: Corke BC - Drugs and Obstetric Anesthesia, em Wood M, Wood AJJ - Drugs and Anesthesia, Baltimore, Willians & Wilkins, 1990; 347-372. Pedersen H, Santos AC, Finster M - Obstetric anesthesia, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;1215-1251.
NOTA DOS EDITORES 25.M.07. Finster M, Pederson H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
25.M.08 - Resposta: B Comentrio - A embolia amnitica uma complicao rara porm grave em obstetrcia; a mortalidade materna chega a 86% em alguns estudos. Ocorre obstruo vascular pulmonar com diminuio abrupta da presso atrial esquerda, do dbito cardaco e da presso arterial. Ocorre tambm hipertenso pulmonar com cor pulmonale. A obstruo vascular pulmonar causa tambm anormalidades da ventilao/perfuso, levando a insuficincia respiratria e cianose. A coagulao intravascular disseminada uma complicao freqente. O tratamento inclui expanso volmica, ventilao sob presso positiva, plasma fresco congelado, inotrpicos, e segundo alguns autores, heparinizao.
Referncias: Skerman JH, Huckaby T, Otterson WN - Emboli in Pregnancy, em: Datta S, Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy. St Louis, Mosby, 1991; 495-521. Kotelko DM - Amniotic fluid embolism, em: Shnider SM, Levinson G, Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; 274-280.
25.M.08. Kotelko DM - Amniotic Fluid Embolism, em: Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 377-384.
25.M.09 - Resposta: C Comentrio - Compresso da aorta abdominal ao nvel de L4 e L5 produz aumento da presso arterial no arco artico e estimula os barorreceptores carotdeos e articos podendo induzir bradicardia reflexa que, associada diminuio do volume sistlico conseqente compresso da cava inferior, pode produzir hipotenso arterial severa.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989:989.
25.M.10 - Resposta: B Comentrio - Embora ocorra diminuio tanto da resistncia das vias areas (-36%) quanto da complacncia total (-30%), a associao da diminuio da capacidade residual funcional (-20%) com o aumento do volume minuto (+50%) que aumenta a velocidade de induo em anestesias inalatrias.
25.M.10. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2024-2068.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1682. Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for obstetrics, 2nd Ed, Baltimore, Williams & Wilkins, 1987:4-5.
25.M.11 - Resposta: E Comentrio - Embora desordens plaquetrias intrnsecas sejam raras, as adquiridas so comuns (trombocitopenias autoimunes associadas ao lpus eritematoso, prpura trombocitopnica idioptica, uremia, trombocitose, etc.) e respondem bem ao tratamento com esterides, esplenectomia, plaquetoferese, agentes alquilantes, e mesmo transfuso plaquetria. Um grande nmero de alteraes est associado aos efeitos de drogas. Por exemplo: a aspirina acetila irreversivelmente a ciclooxigenase plaquetria (enzima que converte o cido aracdnico em prostaglandina endoperoxidase). Como a ciclooxigenase no regenerada na circulao durante a vida da plaqueta, e porque esta enzima necessria para a agregao plaquetria, apenas uma aspirina pode afetar a funo plaquetria por uma semana. Muitas outras drogas podem afetar a funo plaquetria de uma forma temporria, alm das citadas na questo, como: vitamina E, indometacina, dipiridamol, sulfinpirazona, que inibem a ciclooxigenase temporariamente, comprometendo a funo plaquetria por 24 horas. Devemos considerar um perodo de oito dias para a regenerao aps o uso crnico da aspirina. A administrao de 2 a 5 unidades de plaquetas preserva a funo num adulto de 70 quilos visto que so necessrias 30 a 50 mil plaquetas ativas.mm-3 para formao de cogulo. Uma unidade de plaquetas pode aumentar a contagem plaquetria de 4.000 a 20.000.ml-1 de sangue, com uma meia-vida de oito horas
Referncias: Roizen M F, Anesthetic Implications of Concurrent Diseases in: Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:322.
25.M.11. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016.
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NOTA DOS EDITORES 25.M.12. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2024-2068.
Comentrio - Existem poucas contra-indicaes absolutas para as anestesias condutivas. Podemos citar recusa do paciente, infeco no local da injeo, choque hipovolmico e coagulopatias. Pacientes com heparinizao mnima, doena neurolgica preexistente, so contra-indicaes relativas e devem ser analisados individualmente. O bloqueio do simptico lombar bilateral interrompe os impulsos nervosos para o tero, crvix e tero superior da vagina, podendo ser usado no primeiro estgio do trabalho de parto. Para alvio de dor do perneo, na 2 fase, so necessrios bloqueio do pudendo ou subaracnideo, visto que as razes sacrais so parassimpticas. O ponto de referncia para o bloqueio pudendo a espinha isquitica, onde introduzida uma agulha at 1,5 cm de profundidade, at o ligamento sacroespinhoso injetando-se 10 ml de anestsico local. A injeo da raque no deve ser imediatamente aps ou durante a contrao uterina pois o aumento na presso transmitido coluna e os nveis do bloqueio podem ser aumentados mesmo em doses habituais.
Referncias: Shnider SM, Levinson G - Obstestric Anesthesia, in: Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:1693. Karp D, Craddick M - Anestesia Obsttrica e Aes Judiciais, in: Shnider SM, Levinson G Anestesia em Obstetrcia, 1 Ed, Manole, So Paulo, 1981: 225-6.
25.M.13 - Resposta: B Comentrio - O bloqueio peridural para analgesia de parto diminui o nvel de cortisol plasmtico em relao paciente no anestesiada, diminui a resposta ventitatria ao estresse, e o ndice de mortalidade perinatal duas vezes menor, e no prematuro chega a trs vezes menos, como comprovado em estudo canadense. Como no existe inervao motora uterina, nvel alto de bloqueio pode ser danoso pela possibilidade de hipotenso materna e m perfuso fetal, com suas conseqncias metablicas. O ndice de frceps pode aumentar, porm realizado em melhores condies de relaxamento, sendo menos lesivo para o neonato que perodos expulsivos prolongados.
Referncias: Shnider SM - VI Seminrio de Anestesia Obsttrica, Rev Bras Anest 1981; 31:4:403. Bassel GN - Anesthetic Considerations for Uncomplicated Obstetric, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1984; 13-18.
25.M.14. Glosten B - Anesthesia for Obstetrics, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2024-2068.
Referncias: Marx GF - Management of the High Risk Parturient, ASA Refresher Courses in Anesthesiology 1983; 175-178. Shnider SM - Obstetric Anesthesia, in: Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone Inc., NY, 1986; 1712.
Comentrio - Estas medidas promovem proteo fetal em qualquer tcnica anestsica, independente de ser condutivas ou gerais. A hiperventilao no indicada, pois as artrias uterinas se contraem em alcalose, sendo responsveis por nveis mais altos de acidose fetal.
25.M.15 - Resposta: A Comentrio - Fatores mecnicos e hormonais influenciam na contratilidade uterina. Durante a gestao, a progesterona inibe a contratilidade uterina, evitando a expulso precoce do feto. Os estrgenos tm uma tendncia definida de estimular a contrao uterina. A ocitocina um hormnio secretado pela neuro-hipfise e a dilataco da crvix uterina produz reflexo neurognico que estimula a sua produo. O estiramento da musculatura lisa uterina obedece a um princpio que qualquer rgo de msculo liso aumenta sua contrao quando distendido. Nota-se que gmeos nascem cerca de 20 dias mais cedo, o que acentua a importncia da distenso muscular mecnica.
Referncias: Guyton CG - Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas, 3 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1984; 564.
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25.M.16 - Resposta: A Comentrio - Entre as alteraes fisiolgicas da gravidez podemos citar: 1. Hipervolemia com hemodiluio 2. Aumento dos fatores da coagulao 3. Reduo da CAM 4. Volume corrente, capacidade residual funcional e volume residual diminudos, com capacidade vital normal 5. Aumento da freqncia e dbito cardacos 6. Maior atividade adrenrgica 7. Reteno de sdio e gua 8. Menor tolerncia glicose 9. Hiperinsulinismo 10. Atividade pseudocolinestersica diminuida 11. Maior filtrao glomerular 12. Ocorrncia de diabetes gestacional
Referncias: Bonica JJ - Obstetric Anesthesia and Analgesia, World Federation of Societies of Anesthesiologists, 1980; 1, 4, 16,130 e 145.
25.M.17 - Resposta: B Comentrio - A toxemia gravdica afeta principalmente pacientes primigestas, jovens e mestias. Pode ser considerada doena social pois predomina nas classes menos favorecidas e com precria assistncia pr-natal. O diagnstico precoce desta gestose e seu tratamento evita conseqncias maiores. O quadro clnico da toxemia se revela por hipertenso arterial, edema subcutneo e albuminria. H contrao do volume intravascular e perda protica renal e para o espao extrovascular. O mecanismo etiopatognico parece ser por isquemia uteroplacentria com secreo de substncias vasoativas adrenrgicas que produzem vasoconstrio e aumentam a resistncia vascular perifrica e presso arterial. Caso no seja controlada a hipertenso arterial pode atingir nveis muito elevados com encefalopatia hipertensiva, crises convulsivas e coma. A morte conseqente a acidente vascular cerebral hemorrgico ou edema pulmonar agudo. Insuficincia renal ou heptica so tambm importantes causas de bito na toxemia gravdica.
Referncias: Bonica JJ - Obstetric Anesthesia and Analgesia, World Federation of Societies of Anesthesiologists, 1980; 140.
25.M.18 - Resposta: A Comentrio - Com o incio do primeiro trimestre da gravidez, h um aumento progressivo da ventilao que, a termo, atinge nveis 50% superiores ao normal. Isto se deve principalmente ao aumento do volume corrente, mas tambm da frequncia respiratria. O volume expiratrio de reserva e o volume residual diminuem com a progresso da gravidez. A alterao mais importante do sistema cardio-vascular na gravidez o aumento do dbito cardaco o qual comea na 4 semana at atingir seu mximo na 28 semana.
Referncias: Bonica JJ - Obstetric Analgesia & Anesthesia, Davis, Philadelphia, 1977:13-5
25.M.19 - Resposta: B Comentrio - Durante as contraes uterinas, h um aumento de aproximadamente 30% no dbito cardaco materno, o qual proporcional intensidade das contraes. A frequncia cardaca encontra-se ligeiramente aumentada no intervalo das contraes, com relao ao pr-parto. Durante o trabalho de parto, h uma enorme variao na frequncia cardaca da me: durante as contraes, h um aumento inicial da frequncia que pode ser seguido por diminuio da mesma no pico da contrao, a nveis inferiores aos de entre as contraes, retornando a frequncia aos seus nveis normais, no final da contrao. Ficou demonstrado que esta queda na frequncia conseqente compresso da veia cava pelo tero contrado, no se verificando o quanto este deslocado para a esquerda. H um aumento consistente na presso venosa central durante as contraes: esta inicia seu aumento com o incio da contrao, atinge seu mximo no pico da contrao e reduz-se com a reduo da contrao uterina, at retornar aos valores de entre as contraes.
Referncia: Bonica JJ - Obstetric Analgesia & Anesthesia, Davis, Philadelphia, 1977:79-85.
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NOTA DOS EDITORES 25.M.20. Cheek TG, Gutsche BB Maternal Physiologic Alterations During Pregnancy, em: Shnider SM, Levinson G - Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 3-18.
Comentrio - O aumento do volume uterino modifica a posio do estmago com alterao do ngulo gastroesofageano. Ocorre, por isso, incompetncia do pinamento gastroesofageano (crdia), o que permite refluxo e esofagite. O piloro mobilizado para cima e para trs, no final da gestao, dificultando o esvaziamento gstrico, o que ocorre para um eventual aumento do volume dos refluxos. A placenta produz gastrina, aumentando o teor deste hormnio, o que intensifica a produo de cido, cloreto e enzimas no estmago, durante a gravidez. Todos estes fatores conduzem a um aumento da possibilidade de regurgitao silenciosa do contedo gstrico, de acidez elevada, a qual, se aspirada, permite o desenvolvimento da sndrome de Mendelson.
Referncias: Gutsche BB - Alteraes fisiolgicas maternas durante a gravidez, em Anestesia em Obstetrcia, Shnider SM & Levinson G, 1 Ed, S. Paulo, 1981:9.
25.M.21. Gutsche BB, Cheek TG Anesthetic considerations in preeclampsia-eclampsia, em: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993; 305-336.
Comentrio - A coagulao intravascular disseminada distrbio de coagulao promovida seja pelo consumo aumentado dos fatores de coagulao, seja por liberao de fatores tromboplsticos em situaes anormais. Vrias so as circunstncias nas quais a sndrome se manifesta. Em obstetrcia, particularmente, tem sido descrito diante de descolamento prematuro da placenta, sndrome do feto morto retido, embolia por lquido amnitico infeco por grau negativo, abortos salinos e toxemia gravdica.
Referncias: Gutsche BB, Consideraes anestsicas para a pr-eclmpsia e eclmpsia, em Anestesia em Obstetrcia, Shnider SM & Levinson S, 1 Ed, Manole, S.Paulo, 1981:221-39.
25.G.01 - Resposta: D
25.G.01. Finster M, Pederson H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A etiologia da DHEG ainda no est totalmente definida, tem-se como certo que a isquemia utero-placentria causa a liberao de renina uterina, que por sua vez estimulando o sistema angiotensina-aldosterona, determina vasoconstrio, hipertenso e edema. A proteinria reflete alterao na filtrao glomerular causada por deposio de fibrina em capilares glomerulares.
Referncias: Finster M, Pedersen H, Santos AC - Anestesia Obsttrica, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1473-1518. Datta S - Common Problems in Obstetric Anesthesia. St Louis, Mosby, 1995; 89-94.
25.G.02 - Resposta: 1-C, 2-D, 3-E, 4-A e 5-B

25.G.02. Finster M, Pederson H, Santos AC - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - O presente estudo mostra a grande tendncia do anestsico local do tipo amida que injetado na me, de maneira intencional (tratamento de arritmia ventricular com lidocana) ou de maneira acidental (injeo peridural com administrao intravascular acidental), de se depositar em tecidos fetais bem perfundidos, particularmente crebro, fgado (first pass) e corao. Esse fato exacerbado em situaes de hipoxia fetal, devido ao on trapping, que o resultado da variao do pH, que aumenta a concentrao de formas catinicas no lado fetal, o que impede o seu retorno circulao materna.
Referncias: Pedersen H - Obstetric Anesthesia, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 1215-1251. Covino BG - Toxicity and Distribution of Lidocaine in Nonasphyxiated and Asphyxiated Baboon Fetuses, Anesthesiology, 1981; 54: 182-186.
371
PONTO 26
ANESTESIA PARA CIRURGIA ABDOMINAL
QUESTES TIPO S 26.S.01. Os efeitos cardiovasculares do pneumoperitnio com CO2 para cirurgia videolaparoscpica sofrem influncia da condio prvia do paciente e da posio na mesa cirrgica. A fase inicial (10 minutos) caracteriza-se por diminuio do(a): (1999) A) ndice cardaco; B) resistncia vascular sistmica; C) presso capilar pulmonar; D) presso arterial mdia; E) presso venosa central. 26.S.02. Paciente de 65 anos, agendado para cirurgia de colecistectomia por via laparoscpica, com histria clnica e exames pr-operatrios dentro dos padres normais. Durante a induo do pneumoperitnio, apresentou hipotenso e bradicardia importantes, cuja causa mais provvel : (1998) A) reduo do dbito cardaco e elevao da resistncia vascular perifrica; B) hemorragia intracavitria; C) enfisema faringeo com obstruo ventilatria; D) pneumotrax; E) pneumomediastino. 26.S.03. Paciente de 31 anos, ASA I, agendada para correo de hrnia hiatal por via videolaparoscpica. Aps 20 minutos do inicio do pneumoperitnio com CO2, desenvolve abruptamente hipotenso arterial intensa. Houve um aumento fugaz da PETCO2, seguido por diminuio rpida. A oximetria permanece normal. O diagnstico e a conduta so: (1998) A) pneumotrax - drenagem pleural abaixo de 5 cmH2O; B) pneumopericrdio - interrupo da cirurgia para drenagem com agulha; C) embolia gasosa - mudar o paciente de posio, interromper o N2O e hiperventilar; D) pneumotrax - diminuir a presso intraperitoneal para 8 mmHg; E) pneumomediastno - suspender a insuflao e hiperventilar. 26.S.04. Na avaliao pr-anestsica de um paciente com Sndrome de Pickwick (hipoventilao associada obesidade mrbida) espera-se encontrar: (1997) A) anemia; B) hipotenso ortosttica; C) insuficincia autonmica; D) insuficincia ventricular direita; E) hipoxemia sem alteraes de complacncia pulmonar. 26.S.05. Aps uma entero-anastomose trmino-terminal em poro de jejuno, a administrao de neostigmina para reverso de bloqueio neuromuscular deve ser criteriosamente avaliada, pois este agente: (1996) A) diminui a peristalse; B) promove aumento das secrees intestinais; C) diminui a absoro das vitaminas A, D e K; D) reduz o fluxo sangneo mesentrico; E) diminui o esvaziamento gstrico.
26.1 - Tcnicas e agentes anestsicos: Ao sobre o funcionamento do sistema digestivo. 26.2 - Anestesia para correo dos defeitos da parede abdominal. 26.3 - Anestesia em pacientes com: abdome agudo obstrutivo; infeccioso; hemorrgico. Anestesia no traumatismo abdominal. 26.4 - Anestesias para cirurgias abdominais complexas. Hrnias do hiato esofgico e diafragmticas; pancreatojejunostomias; tratamento cirrgico da hipertenso portal; pancreatectomias; outras cirurgias. 26.5 - Anestesias em pacientes com malformaes digestivas congnitas ou adquiridas. 26.6 - Anestesias em pacientes com doenas sistmicas e repercusses digestivas ou abdominais com distrbios da absoro e/ou metabolismo.
372
26.S.06. Em colecistectomia videolaparoscpica com pneumoperitnio pelo CO2, conduzida sem acidentes ou complicaes, pode-se afirmar, sobre a relao entre PaCO2 e PETCO2 que: (1996) A) constante; B) a PaCO2 menor que a PETCO2 aps a desinsuflao da cavidade abdominal; C) a PaCO2 sempre maior que PETCO2 e no h correlao fixa; D) a PaCO2 menor que a PETCO2 antes da insuflao da cavidade abdominal; E) imediatamente aps a insuflao da cavidade abdominal, a PETCO2 ultrapassa a PaCO2. 26.S.07. Compe o quadro clnico da cirrose heptica: (1995) A) reduo progressiva dos nveis de glucagon; B) reduo do volume sangneo; C) resposta aumentada s catecolaminas extrnsecas; D) aumento da diferena alvolo-arterial de oxignio; E) aumento da diferena artrio-venosa de oxignio. 26.S.08. Diminui a presso do esfncter gastroesofgico facilitando a broncoaspirao: (1993) A) atropina; B) succinilcolina; C) metoclopramida; D) cimetidina; E) clonidina. 26.S.09. Em pacientes portadores de ictercia obstrutiva grave observa-se: (1993) A) reduo da resistncia vascular sistmica; B) hipersensibilidade s drogas vasopressoras; C) reduo da presso na veia porta; D) aumento do fluxo sangneo arterial heptico; E) maior tolerncia s perdas sangneas. 26.S.10. Durante a fase aneptica de um transplante de fgado, os parmetros hemodinmicos so: ndice cardaco = 2,4 L/min/m2; resistncia vascular sistmica = 1.481 din/s.cm-5; presso arterial mdia = 50 mmHg; presso capilar pulmonar = 13 mmHg; presso venosa central = 10 cmH2O; pH = 7,36. Deve ser iniciado o tratamento com: (1993) A) dopamina; B) vasopressores; C) volume; D) cloreto de clcio a 10%; E) inotrpicos + vasodilatadores. 26.S.11. Parmetro mais importante na avaliao pr-operatria da reserva funcional heptica: (1992) A) tempo de protrombina; B) tempo parcial de tromboplastina; C) albuminemia; D) bilirrubinemia total; E) transaminases. 26.S.12. Paciente portador de colite ulcerativa ser submetido a colectomia sob anestesia geral. Devemos evitar: (1992) A) relaxantes musculares adespolarizantes; B) corticides; C) drogas anticolinrgicas; D) drogas anticolinestersicas; E) halogenados. 26.S.13. Parmetro respiratrio alterado mais precocemente devido dor ps-operatria de cirurgias do abdmen superior: (1992) A) capacidade residual funcional; B) volume de reserva expiratria; C) volume de fechamento; D) capacidade inspiratria; E) capacidade pulmonar total.
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26.S.14. Caractersticas farmacocinticas no paciente obeso: (1991) A) aumenta meia vida de eliminao de drogas lipoflicas; B) diminui o clearance de drogas lipoflicas; C) aumenta o volume de distribuio de drogas hidroflicas; D) aumenta a meia vida de eliminao de drogas hidroflicas; E) diminui o volume de distribuio de drogas hidroflicas. 26.S.15. No paciente com cirrose heptica, a meia-vida de eliminao do(a): (1990) A) pancurnio aumentada; B) atracrio aumentada; C) vecurnio diminuda; D) d-tubocurarina diminuda; E) galamina aumentada. 26.S.16. Achado mais freqente em laparoscopia com CO2: (1988) A) tosse; B) bradicardia; C) hipotenso; D) soluo; E) acidose respiratria. 26.S.17. Na hepatopata grave, qual destes testes mais importante para avaliao da coagulao? (1985) A) tempo de sangramento; B) tempo de tromboplastia parcial; C) dosagem do clcio; D) dosagem do fator VIII; E) tempo de protrombina.
QUESTES DO TIPO M 26.M.01. Aps acidente automobilstico, um homem previamente saudvel necessita de resseco de 50% do fgado. Pode-se prever que, aps a operao, paciente apresentar: (1995) 1 - diminuio de protrombina; 2 - deficincia de colinesterase srica; 3 - hipoalbuminemia; 4 - hipoglicemia. 26.M.02. A metoclopramida: (1994) 1 - agonista central dopaminrgico; 2 - diminui o tnus do esfncter esofgico inferior; 3 - deve ser usada de preferncia por via venosa; 4 - pode causar fenmenos extrapiramidais. 26.M.03. Paciente portador de DPOC ser submetido a laparotomia exploradora de urgncia, sob anestesia geral, com ventilao controlada mecnica. aconselhvel: (1991) 1 - fluxo inspiratrio baixo; 2 - umidificao dos gases; 3 - tempo expiratrio prolongado; 4 - presso negativa na fase expiratria. 26.M.04. Efeito(s) colateral(is) da cimetidina intravenosa: (1990) 1 - disritmias cardacas; 2 - diminuio do fluxo sangneo heptico; 3 - diminuio do metabolismo de determinadas drogas; 4 - hipertenso arterial.
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26.M.05. Durante o transplante heptico freqente: (1989) 1 - sangramento intenso; 2 - hipoglicemia; 3 - hipotermia; 4 - hipertenso arterial. 26.M.06. Complicao(es) do uso do balo esofgico (Sengstaken-Blackmore): (1988) 1 - aspirao de saliva para os pulmes; 2 - intubao traqueal difcil; 3 - obstruo de via area por deslocamento do balo; 4 - ruptura gstrica. 26.M.07. Parmetro(s) circulatrio(s) aumentado(s) no cirrtico: (1985) 1 - dbito cardaco; 2 - volume sangneo; 3 - circulao das extremidades; 4 - presso arterial. 26.M.08. Paciente do sexo masculino, 36 anos, com diagnstico de peritonite h 48 horas devido perfurao intestinal, ser submetido laparotomia exploradora. Na intubao traqueal (so) indicado(a,s): (1983) 1 - posio semisentada; 2 - manobra de Sellick; 3 - anestesia tpica de laringe com paciente desperto; 4 - provocar vmitos.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 26.S.01 - Resposta: A Comentrio - Nos primeiros 10 minutos, so alcanados os valores pressricos intraperitoniais adequados para o procedimento. As alteraes cardiovasculares caracterizam-se, nessa fase, por aumento da PAM, RVS, PCP e PVC com diminuio do ndice cardaco. controverso se posteriormente ocorre ou no normalizao desses valores, o que depende sobretudo do estado prvio do paciente.
NOTA DOS EDITORES
26.S.01. Joris JL - Anesthesia for Laparoscopic Surgery, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2003-2023.
Referncias: Janis JL - Anesthesic Management of Laparoscopy, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:2016-8. Cunningham AJ, Macleese JA - Anesthesia for Laparoscopic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:995.
26.S.02 - Resposta: A Comentrio - O aumento excessivo da presso intra-abdominal induz diminuio do retorno venoso e ao aumento da resistncia vascular perifrica. Nesta situao, ocorre queda da pr-carga e aumento da ps-carga, com importante diminuio do dbito cardaco, que responsvel, na maioria das vezes, pela hipotenso observada neste tempo cirrgico. A hipotenso devida hemorragia ocorre mais lentamente. O pneumotorx, o pneumomediastino e o enfisema farngeo so complicaes inerentes ao mtodo, contudo, so mais raras.
Referncias: Posso IP - Anestesia para Laparoscopia e Histeroscopia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:869. Merritt WT - Anesthesia for Gastrointestinal Surgery, em: Longnecker DE. Tinker JH, Morgan Jr GE- Principles and Practice of Anesthesiology. 2 Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998; 1881.
26.S.03 - Resposta: C Comentrio - A embolia gasosa evento raro, porm grave, podendo ser fatal. Caracteriza-se por aumento e rpida queda da ETCO2 associada hipotenso arterial intensa. Seu tratamento inclui as medidas assinaladas. Faz-se o diagnstico de pneumotrax por aumento da presso de ventilao com hipoxemia e, s vezes, cianose. O pneumopericrdio altera a hemodinmica sem interferir com a ETCO2 e o pneumomediastino, alm da repercusso hemodinmica, apresenta enfisema subcutneo de pescoo e face.
26.S.03. Joris JL - Anesthesia for Laparoscopic Surgery, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2003-2023.
Referncias: Joris JL - Anesthetic Management of Laparoscopy, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:2015-6. Cunningham AJ, McAleese JA - Anesthesia for Laparoscopic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 995.
26.S.04 - Resposta: D Comentrio - A sndrome de hipoventilao associada obesidade (Pickwick) caracteriza-se por hipercapnia, hipoxemia, sonolncia, hipertenso pulmonar, insuficincia biventricular, principalmente direita, edema perifrico e pulmonar, policitemia e reduo na complacncia pulmonar. A ativao do sistema nervoso simptico pela hipoxemia crnica produz um estado hiperdinmico com hipertenso arterial.
Referncias: Metabolism and Nutrition, em: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Coexisting Disease. New York, Churchill Livingstone, 1993;375-392. Snyder DS, Humphrey LS - Evaluation of the Obese Patient, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993; 525-526.
26.S.04. Snyder DS - Evaluation of the Obese Patient, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 507-527.
26.S.05 - Resposta: D Comentrio - A neostigmina por ser agente anticolinestersico causa aumento da atividade parassimptica, o que ocasiona aumento exacerbado da atividade motora, da intestinal e conseqente diminuio do fluxo sangneo no mesentrio.
Referncias: Buckley FP - Anestesia e Obesidade e Doenas Gastrintestinais, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;1349-1367. Silva P - Colinrgicos e Anticolinrgicos em: Silva P - Anestesia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989; 272.
26.S.05. Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES
Referncias: Neto AP, Pacheco SAG, De Pinho MM et al - Correlao entre PETCO2 com PaCO2 em Colecistectomia Videolaparoscpica. Rev Bras Anestesiol, 1995;45- Sup119: CBA 54. Cunningham AJ, Brull SJ - Laparoscopic cholecystectomy - Anaesthetic implications. Anesth Analg, 1993;76:1120-1123.
Comentrio - Durante colecistectomia videolaparoscpica com pneumoperitnio por CO2, ocorre aumento tanto da PETCO2 quanto da PaCO2 em funo do tempo sendo os valores da PaCO2 sempre superiores aos da PETCO2. A diferena entre as duas significante durante todo o pneumoperitnio e 10 minutos aps a desinsuflao do mesmo. Assim sendo, a monitorizao do CO2 expirado, embora de utilidade neste tipo de cirurgia, pode no refletir com preciso as alteraes da PaCO2.
26.S.07. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Beer Jr A, Rocha Filho JA, Rocha JPS - Anatomia e Fisiologia Heptica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 131-142.
Comentrio - A cirrose heptica caracteriza-se por um estado hiperdinmico que inclui elevado dbito cardaco, baixa resistncia perifrica, aumento do volume sangneo circulante e baixo volume plasmtico efetivo. Os nveis elevados de glucagon parecem estar associados a reduo da resposta s catecolaminas extrnsecas e intrnsecas. So comuns shunts intrapulmonares associados a hipoxemia, aumento da diferena alvolo-arterial de oxignio e reduo da diferena artrio-venosa de oxignio.
Referncias: Beer Jr A, Rocha Filho JA, Rocha JPS - Fgado e Vias Biliares, em: Auler Jr JOC, Vane LA SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1992; 36:479-491. Gellman S - Anesthesia and the Liver, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 42:1133-1162.
26.S.08 - Resposta: A Comentrio - A estrutura do esfncter gastroesofgico no pode ser anatomicamente definida; uma rea de alta presso intraluminar (em repouso) situada na regio do crdia. Sua funo evitar o refluxo gstrico para o esfago. O esfncter se relaxa durante o peristaltismo esofgico, permitindo a passagem de alimentos para o estmago. A atropina relaxa o esfncter, favorecendo o refluxo. A succinilcolina no altera o tnus, mas elevando a presso intragstrica facilita a regurgitao por alterar a presso de fechamento (presso intragstrica menos presso do esfncter). A cimetidina e a clonidina no tm influncia na presso do esfncter esofgico inferior e a metoclopramida o aumenta.
Referncias: Wood M - Neuromuscular blocking agents, em Wood M Wood AJJ - Drugs and Anesthesia, Baltimore, Willians & Wilkins, 1990; 271-318. Wood AJJ - Hypotensive and vasodilator drugs, em Wood M Wood AJJ - Drugs and Anesthesia, Baltimore, Willians & Wilkins, 1990; 271-318; 435-460.
26.S.09. Gelman S - Anesthesia and the Liver, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A disfuno cardiovascular em pacientes com obstruo biliar grave, assemelha-se qualitativamente cirrose heptica: reduo da resistncia vascular sistmica, aumento do dbito cardaco, aumento da presso na veia porta. O fluxo arterial heptico no sofre alteraes significativas. Concomitantemente, observa-se reduo da sensibilidade s drogas vasopressoras.
Referncias: Guelman S - Anesthesia and the Liver, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1989; 1133-1162. La Mont JT - Anesthesia and Surgery in the Patient with Liver Disease, em Brown BR Contemporary Anesthesia Practice. Anesthesia and the Patient with Liver Disease. Philadelphia, FA Davis Co, 1982; 44-62.
26.S.10 - Resposta: D Comentrio - O transplante de fgado necessita de grandes transfuses de sangue durante a fase de disseco. Na fase seguinte, pode ocorrer intoxicao pelo citrato que deixou de ser metabolizado devido a ausncia do fgado, caracterizada por depresso miocrdica ( IC IS), manuteno das presses de enchimento (PVC, PCP) e da resistncia vascular sistmica. O tratamento consiste na utilizao de cloreto de clcio a 10% em doses de 10-15 ml.kg-1.
Referncias: Beer A, Rocha JA - Fgado e Anestesia, em Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP - Atualizao em Anestesia. So Paulo, Atheneu, 1992; 479- 490. Marquez JM, Martin D - Citrate Intoxication During Hepatic Transplantation, em Winter PM, Kang YG - Hepatic Transplantation. Anesthesia and Perioperative Management. Praeger, New York, 1986; 110-119.
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26.S.11 - Resposta: A Comentrio - O tempo de protrombina a informao mais importante que se pode ter da reserva funcional heptica no preparo pr-operatrio de um paciente. A protrombina (Fator II) um fator de coagulao produzido exclusivamente no fgado, com meia vida curta de 6 horas, sendo de valor prognstico tanto nos casos agudos como crnicos de disfuno heptica. No existe correlao entre nveis de bilirrubina e transaminases e a reserva funcional do fgado. A albumina produzida unicamente pelo fgado, e pode ser indicador da sua reserva funcional; entretanto, sua meia vida muito longa, 14 a 21 dias, no sendo til na avaliao de disfunes agudas.
Referncias: Braz JRC - Fgado e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41: 329-346. Rocha F JA, Beer Jr A, Rocha JPL - Fgado e vias biliares, em Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP-TSA Curso de Atualizao. Rio de Janeiro, Atheneu, 1990; 109-113.
NOTA DOS EDITORES 26.S.11. Beer Jr A, Rocha Filho JA, Rocha JPS - Anatomia e Fisiologia Heptica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 131-142.
26.S.12 - Resposta: D Comentrio - A atividade parassimptica resulta em aumento do peristaltismo intestinal e em pacientes com grandes anastomoses do intestino o aumento de presso em sua luz pode levar a deiscncia da anastomose. Na descurarizao o uso de drogas anticolinrgicas no conseguem modificar este efeito nestes pacientes. Corticide utilizado para controlar a evoluo da doena. No h contraindicao para o uso de relaxantes musculares, anticolinrgicos e halogenados.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - The gastrointestinal system. In Anesthesia and Co-Existing Disease. 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1988; 393-408. Buckley FP - Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders. In Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia. JB Lippincott Co, 1989; 1117-1131.
26.S.13 - Resposta: D Comentrio - Estudos realizados por Craig enfatizam a importncia do stio da cirurgia e, conseqente intensidade da dor, com respostas reflexas segmentares leso tissular, as quais levam disfuno do aparelho respiratrio. A dor ps-operatria (cirurgias de abdmen superior e trax) causa um padro restritivo de ventilao no perodo ps-operatrio, com severa reduo na capacidade inspiratria e capacidade vital e, em menor grau, embora bastante importante, uma diminuio na capacidade residual funcional. A reduo da capacidade inspiratria e capacidade vital gira em torno de 40%, sendo que essa reduo atingida em 1-4 h de ps-operatrio, permanecendo nesses nveis por 12-24 h, aps aumentando lentamente para 60-70% durante os 7 dias posteriores. Imediatamente aps a cirurgia, a capacidade residual funcional normal, mas decresce dentro das primeiras 24 h para 70% dos nveis pr-operatrios, permanecendo nessas cifras por mais de 10 dias. A reduo mais tardia da capacidade pulmonar total e de capacidade residual funcional pela dor, produz uma presso intrapleural mais elevada do que a presso atmosfrica nas reas pulmonares inferiores (dependentes da gravidade), causando compresso de vias areas terminais durante a expirao, alternando o volume de fechamento.
Referncia: Benedetti C, Bonica JJ, Beluci G - Pathophysiology and Therapy of Postoperative Pain: A Review, em Advances in Pain Research and Therapy, Ed: Benedetti C, New York, Raven Press, 1984;373-407. Craig DB - Postoperative Recovery of Pulmonary Function, Anesth Analg, 1981; 60: 46-52.
26.S.14 - Resposta: A Comentrio - O aumento do tecido adiposo modifica a disposio cintica das drogas. As drogas lipoflicas tm seu volume de distribuio aumentado, o que, na vigncia de um clearance mantido, leva a um aumento de sua meia vida de eliminao. As drogas hidroflicas no sofrem alteraes significativas na sua farmacocintica.
Referncias: Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 1117-1131.
26.S.15 - Resposta: A Comentrio - No paciente com cirrose heptica, a meia-vida de eliminao (T ) dos bloqueadores neuromusculares, que so dependentes da excreo biliar para a sua eliminao, como d-tubocurarina, pancurnio e vecurnio, aumentada, resultando em maior durao do bloqueio. J a meia-vida de eliminao dos bloqueadores neuromusculares que dependem do rim para sua eliminao, com a galamina, ou que no dependem nem do rim ou do fgado para a sua metabolizao, como o atracrio, apresentam pouca ou nenhuma alterao deste parmetro e so os bloqueadores indicados nesta situao clnica.
Referncias: Miller RD & Savarese JJ - Farmacologia de relaxantes musculares e seus antagonistas. Em Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989:921-22. Braz JRC & Vianna PTG - Farmacocintica dos bloqueadores neuromusculares. Rev Bras Anestesiol, 1988; 38:19-20.
26.S.15. Savarese JJ, Caldwel JE, Lein C, Miller RD - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 412-490.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - Em laparoscopia ocorre considervel aumento da PaCO2 que pode oscilar de 8 a 20 mmHg. Outras complicaes como restrio ventilao por aumento do volume abdominal, acidose respiratria e arritmias tambm ocorrem.
Referncias: Collins VJ - Principals of Anesthesiology, Lea & Febiger, Philadelphia, 1976:1353. Hewer CL, Atkinson RS - Recents Advances in Anaesthesia and Analgesia, Churchill Livingstone, New York, 1976:53.
26.S.17 - Resposta: E Comentrio - Nos pacientes com insuficincia heptica, o exame laboratorial mais fidedigno para avaliao de coagulao o tempo de atividade da protrombina. O tempo de sangramento tem relao com funo plaquetria e vascular. A dosagem de fator VIII importa no estudo de paciente com hemofilia.
Referncias: Ellison and Jobes - Diagnosis of disorders of coagulation - ASA Refresher Courses, 1979;97.
26.M.01 - Resposta: B Comentrio - Aps resseco heptica de 50%, observa-se durante duas semanas de ps-operatrio queda nos valores de albumina srica e protrombina, incapacidade de esterificar colesterol e cidos graxos. Observa-se tambm ictercia transitria.
Referncias: Wolf P, Boudjema K, Ellero B, Cinqualbre J - Transplantation dorganes. Paris, Masson, 1990;109-137 Brown BR - Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract Disease. Philadelphia, Davis Company, 1988;215-222
26.M.02. Stoelting RK - Antacids and Gastrointestinal Prokinetics, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 444-452.
Comentrio - O hidrocloreto de metoclopramida um antagonista dopaminrgico e antiemtico de ao central. Promove esvaziamento gstrico e duodenal e aumento da motricidade jejunal. A metoclopramida atua aumentando o tnus do esfncter esofgico inferior, da a sua utilidade nos pacientes com refluxo. Tem pouco efeito na musculatura lisa da vescula biliar ou do clon.
Referncias: Stoelting RK - Gastric antacids, stimulants and antiemetics in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Pratice. 2nd Ed, Philadelphia, Lippincott, 1991; 455-465. Lin DM, Furst SR, Rodarte A - A double blinded comparison of metoclopramide and droperidol for prevention of emesis following strabism surgery. Anesthesiology, 1992; 76: 357-361.
26.M.03 - Resposta: A Comentrio - O fluxo inspiratrio deve ser baixo para evitar fluxo turbulento e o tempo expiratrio prolongado, para que o pulmo tenha tempo de expelir todo o volume corrente, evitando assim seqestro de ar nas vias areas terminais. Est contra-indicada a presso negativa na fase expiratria pela possibilidade de colapso de vias areas e seqestro de ar nos pulmes. A umidificao de gases durante a cirurgia pode beneficiar estes pacientes, j que o ar seco resseca as secrees pulmonares, dificultando sua eliminao.
Referncias: Nocite JR, Cagnolati CA - Anestesia no Paciente com Insuficincia Respiratria, Rev Bras Anestesiol, 1983: 199-206. Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - Obstrutive Airways Disease. In Anesthesia and Co-Existing Disease, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1988: 195-225.
26.M.04. Babe KS, Serafin WE Histamine, Bradykinin and Their Antagonistas, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 581-600.
Comentrio - A cimetidina, um bloqueador H2, quando administrada por via venosa, pode levar disritmias cardacas, diminuies do fluxo sangneo heptico e do metabolismo de algumas drogas, pela depresso do citocromo P450; e hipotenso, pelo seu efeito direto sobre a musculatura lisa, principalmente quando combinada com a metoclopramida.
Referncias: Douglas WW - Histamina Y 5-hidroxitriptamina (serotonina) y sus Antagonistas. In: Goodman LS & Gilman A - Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 7 Ed, Buenos Aires, Panamericana 1986; 596. Ramanathan S - Obstetric Anesthesia. 1 Ed, Lea & Febiger, Philadelphia, 988:135.
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26.M.05 - Resposta: A Comentrio - O transplante heptico, cada vez mais freqente nos grandes centros, representa mais um desafio para a medicina. H trs fases nessa cirurgia a pr-aneheptica, a aneheptica e a ps-aneheptica. Na 1 fase, a pr-aneheptica, ocorre a remoo do fgado, sangramento por vezes extenso e hipotenso. Na 2 fase feita a revascularizao do rgo a ser transplantado, e aqui o indivduo nem metaboliza nem sintetiza protenas ou drogas que necessitem do fgado; e a 3 fase, aonde h o desclampeamento (fase ps-aneheptica) em que h recirculao com distrbios eletroltico e cido-base. A hipotermia e a hipoglicemia acompanham o ato cirrgico, alm do sangramento e hipotenso representando problemas que devem ser prontamente contornados
NOTA DOS EDITORES 26.M.05. Maze H, Bass NM Anesthesia and the Hepatobiliary System, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1960-1972.
Referncias: Beer Jr, A Rocha J P S, Takaoka, F et al - Anestesia para transplante heptico. Relato de 17 casos. Rev Bras Anestesiol, 1988;37(Supl 7):58. Maze H, Baden JM - Anesthesia for patients with liver disease, in: Miller RD Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;1665-78
26.M.06 - Resposta: A Comentrio - A hemorragia digestiva alta provocada por ruptura de varizes esofagianas leva, com freqncia, o paciente ao choque hipovolmico. O tratamento inclui, entre outras medidas, o tamponamento com balo esofgico (Sengstaken-Blackmore). O uso do balo esofgico apresenta como complicaes: aspirao de saliva para os pulmes, deslocamento com obstruo da via area e intubao traqueal difcil pela sua presena fsica. Alm disso, a retirada do balo pode causar hemorragia cataclsmica, impedindo a visualizao da glote.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:1671.
26.M.06. Maze H, Bass NM Anesthesia and the Hepatobiliary System, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1960-1972.
26.M.07 - Resposta: A Comentrio - A circulao do cirrtico hipercintica com aumento do dbito cardaco e do volume sangneo circulante, acompanhado de hiperperfuso de extremidades. Como existe vasodilatao generalizada e presena de curto-circuitos arteriovenosos perifricos, h uma tendncia para diminuio da presso arterial; isto poder contribuir para o desenvolvimento de insuficincia renal heptica e disfuno cerebral.
Referncias: Nocite JR - Hepatopatias e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:2:103-110.
26.M.08 - Resposta: A Comentrio - A peritonite causa de estase intestinal. O contedo intraluminal gstrico pode refluir para a faringe, por causa da flacidez do msculo constritor faringeano devido anestesia ou estimulao do vmito pelas drogas e manobras da induo. O material regurgitado pode invadir a rvore traqueobrnquica, causando complicaes pulmonares e, inclusive, a morte. Entre as manobras indicadas para previnir a regurgitao h a aspirao do material de estase gastrointestinal, preconiza-se a posio semi-sentada na induo, pois a ao da gravidade dificulta o refluxo at a laringe. A manobra de Sellick, que consiste em comprimir a laringe contra a coluna vertebral, evita a regurgitao mas no o vmito ativo. A intubao traqueal com o paciente desperto previne a aspirao, pois mantm-se a contrao reflexa das cordas vocais, obturando o intrito das vias areas superiores. O vmito jamais deve ser provocado, pois o mau estado geral do paciente com peritonite um fator que facilitar a aspirao do material vomitado.
Referncias: Frey R, Hugin W & Mayerhofer O - Tratado de Anestesiologia, reanimacion y tratamiento intensivo, 2 Ed, Salvat, Barcelona, 1976:500-4. Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD, Anestesiologia, 5 Ed, Interamericana, 1980:263.
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PONTO 27
ANESTESIA EM PEDIATRIA
QUESTES TIPO S
27.1 - Peculiaridades anatmicas e fisiolgicas do recm-nascido e da criana. Diferena comparativa entre recm-nascidos, lactentes, crianas e adultos. 27.2 - Fisiopatologia fetal e neonatal. Equilbrio cido-base e hidroeletroltico fetal e neonatal. 27.3 - Asfixia do recm-nascido: fisiopatologia. Mtodos de avaliao e bioqumica. Reanimao. Cuidados gerais, temperatura, mtodos de respirao e circulao artificiais. Uso de drogas. ndice de Apgar e de avaliao neuro-comportamental. 27.4 - Visita pr-operatria. Medicao pr-anestsica. 27.5 - Tcnicas de anestesia geral e regional. Agentes anestsicos e sistemas de inalao empregados. Monitorizao. Cuidados especiais. 27.6 - Hidratao: pr, per e ps-operatrias. Solues utilizadas. Uso de sangue e substitutos do plasma. 27.7 - Anestesia para cirurgia de: Hrnia diafragmtica, onfalocele, fstula trqueo-esofgica com atresia de esfago, megaclon congnito, imperfurao anal, obstruo intestinal, estenose de piloro, hrnias, lbio leporino e fenda palatina, tumores da face e pescoo, para operaes neurolgicas e intratorcicas, outras doenas; 27.7.1 - Analgesia ps-operatria. 27.8 - Assistncia ventilatria. Importncia em anestesia. 27.9 - Complicaes pr, per e ps-operatrias. Diagnstico, preveno e tratamento.
27.S.01. Quando a anatomofisiologia do lactente (2 meses) comparada com a do adulto, correto afirmar que: (1999) A) o volume corrente (ml.kg-1) e o volume do espao morto (ml.kg-1) so menores; B) a ventilao alveolar (ml.kg-1.min-1) e a capacidade residual funcional (ml.kg-1) so maiores; C) a proporo de gua no compartimento extracelular aumenta progressivamente com a idade; D) a musculatura intercostal e a diafragmtica apresentam menor proporo de fibras musculares do tipo 1; E) a resistncia das vias areas aumenta progressivamentee com a idade, devido calcificao da caixa torcica. 27.S.02. Paciente de 3 anos, estado fsico 1 (ASA), foi submetido anestesia inalatria sob intubao traqueal para tratamento cirrgico de hrnia inguinal bilateral, sem intercorrncias. Na admisso sala de recuperao apresentou discreta tosse rouca, sem hipoxemia. O quadro evoluiu em 30 minutos para estridor, discreta retrao supra-esternal e queda da saturao de oxignio. A melhor conduta a ser instituda : (1999) A) hiperextenso do pescoo e deslocamento anterior mandbula; B) administrar succinilcolina intravenosa seguida de intubao traqueal; C) iniciar ventilao sob mscara, com presso positiva intermitente; D) nebulizar com adrenalina racmica e terapia esteride parenteral; E) realizar laringoscopia para retirada de secreo ou corpo estranho. 27.S.03. Comparando-se o emprego da anestesia regional pacientes peditricos e adultos, correto afirmar que: (1999) A) quando associada anestesia com halotano, correto acrescentar doses 5 vezes maiores de adrenalina soluo de anestsico local; B) a ligao protica da lidocana proporcionalmente maior nos neonatos; C) a tempo para o pico plasmtico e a meia-vida de eliminao das anestsicos locais so menores; D) no pr-escolar, a hipotenso ps-peridural lombar deve ser prevenida, preferencialmente, com reposio de volume; E) as doses de anestsico local, em ml.kg-1, so menores para raquianestesia. 27.S.04. Sobre a reanimao neonatal nos primeiros minutos de vida, correto afirmar que: (1999) A) a massagem cardaca externa deve ser iniciada se, aps 15 a 30 segundos de ventilao com presso positiva e O2 a 100%, a freqncia cardaca for < 60 bpm; B) a massagem cardaca externa deve ser instituda com freqncia entre 80 e 100.min-1; C) nos casos de bradicardia persistente, apesar das manobras de ventilao e massagem cardaca externa, a atropina deve ser administrada na dose de 20 g.kg-1 (intravenosa ou intratraqueal); D) a ventilao com presso positiva sob mscara deve ser mantida por 5 minutos, nos casos de aspirao meconial comprovada; E) a artria umbilical a via de escolha para acesso vascular prolongado.
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27.S.05. Em relao ao paciente peditrico, correto afirmar que: (1998) A) em torno de 18 meses, a funo renal equivale a 70% da do adulto; B) pelo calibre das veias, menos propenso embolia paradoxal que o adulto; C) menos propenso a distrbios eletrolticos em transfuses sangneas rpidas que o adulto; D) lquidos sem resduos, fornecidos 2 a 3 horas antes da cirurgia, aumentam o pH do suco gstrico e diminuem o seu volume; E) na infuso intra-ssea no se podem administrar todas as drogas de uso intravenoso. 27.S.06. 0 valor mdio de hematcrito no neonato prematuro : (1998) A) 55%; B) 45%; C) 30%; D) 25%; E) 20%. 27.S.07. A anomalia congnita, de interesse para o anestesiologista, que est mais freqentemente associada sndrome de Down, : (1998) A) estenose subgltica congnita; B) cardiopatia congnita; C) instabilidade da articulao atlantoccipital; D) hipotireoidismo; E) atresia duodenal. 27.S.08. A situao abaixo que est relacionada com a manuteno da permeabilidade do canal arterial em neonatos : (1998) A) inalao de xido ntrico; B) baixa resistncia vascular pulmonar; C) hipoxemia arterial; D) baixa resistncia sistmica; E) aumento da presso arterial. 27.S.09. Uma criana de 3 anos, 15 kg, com hematcrito de 38% submetida exciso de tumor de Wilms. Supondo um volume sangneo total de 80 ml.kg-1 e um hematcrito final aceitvel de 24%, a transfuso sangnea deve ser feita a partir de uma perda volmica, em ml, de: (1997) A) 180; B) 260; C) 340; D) 420; E) 500. 27.S.10. Com relao induo anestsica de crianas, pode-se afirmar que: (1997) A) a cetamina no deve ser usada em mucosas; B) o opiide mais indicado por via nasal o alfentanil; C) shunt intracardaco da direita esquerda retarda a induo inalatria; D) hipotenso arterial menos freqente que em adultos; E) a incidncia de laringoespasmo menor com isoflurano do que com halotano. 27.S.11. Em comparao com o adulto, pode-se afirmar que o neonato tem: (1997) A) menor volume corrente em relao ao peso; B) maior capacidade residual funcional em relao ao peso; C) maior volume de fechamento pulmonar; D) menor taxa de consumo de oxignio; E) menor ventilao-minuto. 27.S.12. Com relao ao aparelho renal do neonato, pode-se afirmar que: (1997) A) necessrio incluir sdio nas infuses venosas para manter a concentrao de sdio srico normal; B) a taxa de filtrao glomerular baixa, portanto, devem-se restringir lquidos; C) o sistema renina-angiotensina-aldosterona imaturo; D) em face de dficit grave de sdio, ocorre diminuio de sua excreo renal; E) os tbulos renais respondem adequadamente aldosterona.
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27.S.13. Lactente com estenose hipertrfica do piloro, desidratado, sem diurese h mais ou menos seis horas. A soluo indicada para iniciar a reposio hidroeletroltica : (1996) A) glicofisiolgica 1:2; B) glicosada 5%; C) ringer lactato; D) glicofisiolgica com potssio (3 a 4 mEq.L-1); E) fisiolgica com cloreto de potssio (2 mEq). 27.S.14. Criana de um ano, 10 kg, com diarria grave h mais ou menos seis dias, sem reposio adequada, submetida a cirurgia de urgncia para sutura de lacerao no couro cabeludo. Durante as duas horas de cirurgia, foram administrados 500 ml de soluo de glicose a 5% cuja aplicao continuou na sala de recuperao ps-anestsica. Aps uma hora de admisso na SRPA, apresentou convulso tnico/clnica. Causa mais provvel da convulso: (1996) A) hipocloremia; B) hipocalcemia; C) hipovolemia; D) hipocalemia; E) hiponatremia. 27.S.15. Nos recm-nascidos saudveis, em cirurgia eletiva, o tempo ideal de jejum pr-operatrio para leite materno e gua com dextrose, dever ser, respectivamente, em horas: (1996) A) 8 e 6; B) 4 e 2; C) 6 e 4; D) 4 e 4; E) 12 e 6. 27.S.16. Em condies normais, a principal modificao imediata que ocorre na transio da vida intra para extrauterina : (1996) A) elevao da PaCO2; B) aumento da resistncia vascular pulmonar; C) aumento do fluxo sangneo direita-esquerda; D) aumento da resistncia vascular sistmica; E) abertura do forame oval. 27.S.17. Assinale a alternativa correta em relao aos efeitos observados com a utilizao da succinilcolina em neonatos: (1995) A) as fasciculaes musculares so exacerbadas; B) provoca taquicardia por inibio dos receptores colinrgicos; C) disritmias so acentuadas pela injeo intra-muscular; D) atropina no deve ser utilizada simultaneamente com succinilcolina; E) pode provocar mioglobinria. 27.S.18. A concentrao alveolar de anestsicos inalatrios aumenta mais rapidamente em neonatos e crianas pequenas quando comparada aos adultos, porque: (1995) A) o coeficiente de partio sangue/gs superior nas crianas; B) a concentrao alveolar mnima necessria menor nas crianas; C) as crianas apresentam relativamente maior superfcie corporal; D) a frao do dbito cardaco destinado aos rgos nobres maior nas crianas; E) a ventilao alveolar por quilograma de peso menor nas crianas. 27.S.19. Na anestesia para exame de ressonncia magntica nuclear (RMN): (1995) A) os estetoscpios metlicos e cilindros de oxignio podem ser mantidos prximos ao magneto supercondutor; B) os materiais de cobre ou platina podem ser mantidos perto do magneto supercondutor; C) os aparelhos de eletrocardiograma no deformam as imagens de RMN; D) a radioatividade durante o exame exige proteo para o anestesiologista; E) o risco de queimadura alto.
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27.S.20. Parmetro respiratrio corrigido por peso ou superfcie corporal que se altera significativamente a partir do nascimento at atingir a idade adulta : (1995) A) ventilao alveolar; B) volume corrente; C) espao morto anatmico; D) complacncia pulmonar; E) capacidade residual funcional. 27.S.21. Em relao ao sistema de Bain, utilizado em anestesia peditrica, correto afirmar: (1994) A) elimina o risco de hipercapnia durante ventilao espontnea; B) ajuda a conservar calor; C) indicado para crianas at 7 anos de idade; D) similar ao Mappleson A; E) no permite instalar sistema de antipoluio. 27.S.22. A completa aerao dos pulmes do recm-nascido ocorre: (1994) A) imediatamente; B) em um ano; C) em uma hora; D) em sete dias; E) em seis meses. 27.S.23. Em anestesia peditrica correto afirmar: (1994) A) a cetamina contra-indicada em criana com hipertenso pulmonar; B) a criana possui menor volume gstrico residual que o adulto; C) os neonatos devem ser intubados acordados; D) o fentanil contra-indicado em lactentes; E) o laringospasmo causa freqente de obstruo das vias areas. 27.S.24. O neonato a termo possui: (1994) A) sistema renina-angiotensina-aldosterona imaturo; B) sdio urinrio entre 5 e 10 mEq.L-1; C) elevada complacncia ventricular esquerda; D) baixo percentual de fibras musculares tipo I no diafragma; E) baixa complacncia torcica.
27.S.25. Necessidade bsica de lquido para manuteno do paciente peditrico com peso inferior a 10 kg: (1993) A) 1 ml/kg/h; B) 2 ml/kg/h; C) 4 ml/kg/h; D) 8 ml/kg/h; E) 10 ml/kg/h.
27.S.26. Com relao ao sistema respiratrio da criana: (1993) A) a resistncia absoluta das vias areas menor que no adulto; B) a complacncia pulmonar isolada maior que no adulto; C) a complacncia da caixa torcica menor que no adulto; D) o volume de fechamento maior que no adulto; E) a capacidade residual funcional maior que no adulto.
27.S.27. Gasometria da artria umbilical no nascimento mostra: pH 7,28; pO2 18 mmHg; pCO2 49,2 mmHg; Bicarbonato 22,3 mEq/L. Os resultados indicam: (1993) A) sofrimento fetal agudo; B) necessidade de intubao e ventilao; C) necessidade de administrao de bicarbonato; D) necessidade de expanso volmica; E) boas condies de nascimento.
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27.S.28. A criana pode tomar uma dose raquidiana de anestsico local em mg/kg duas vezes maior que o adulto porque: (1992) A) a criana resistente aos anestsicos locais B) a coluna da criana proporcionalmente maior que a do adulto C) o volume liqurico proporcionalmente maior que o do adulto D) o sistema simptico da criana menos sensvel ao bloqueio E) a respirao infantil predominantemente abdominal 27.S.29. O jejum pr-operatrio na criana de 1 a 6 meses deve ser: (1992) A) 2 horas; B) 4 horas; C) 6 horas; D) 8 horas; E) 12 horas. 27.S.30. A disritmia cardaca mais deletria no recm-nascido : (1992) A) extrassstole supraventricular; B) extrassstole ventricular; C) fibrilao atrial; D) bradicardia sinusal; E) taquicardia supraventricular. 27.S.31. Paciente de 4 anos induzido com halotano e succinilcolina, para uma cirurgia de ptose palpebral, apresenta trismo s podendo ser intubado quatro minutos aps; apresenta ainda taquicardia e disritmia ventricular grave. O antiarrtmico de escolha : (1992) A) procainamida; B) lidocana; C) quinidina; D) verapamil; E) mexiletina. 27.S.32. O recm-nascido, em relao ao adulto, apresenta: (1991) A) menor volume extracelular; B) menor perda de calor por m2; C) maior dbito cardaco (ml.kg-1 .min-1); D) desvio do eixo do QRS para a esquerda; E) densidade urinria mais alta. 27.S.33. Criana de 1 ano, ASA I, com 9 kg e sem receber medicao pr-anestsica, submeteu-se anestesia inalatria com halotano para cirurgia de correo de hrnia umbilical, recebendo como hidratao soluo glico-fisiolgica a 1/4, contendo 50 mg de glicose e 22,4 mg de cloreto de sdio por ml da soluo, na velocidade de 6 ml.kg-1 .h-1 A cirurgia demorou uma hora e a criana foi enviada sala de recuperao ps- anestsica (SRPA), onde continuou a receber a mesma hidratao e na mesma velocidade. Aps 6 horas na SRPA, a criana apresenta-se intensamente sonolenta, respondendo apenas a estmulos dolorosos. Causa mais provvel do quadro: (1991) A) hipernatremia; B) hiponatremia; C) hipopotassemia; D) hipoglicemia; E) hipocalcemia. 27.S.34. Paciente de dois anos dever ser submetido anestesia geral para estudo urodinmico em investigao de refluxo vesicoureteral. Droga de escolha para ser utilizada no momento da leitura do perfil da presso ureteral e cistoureterograma: (1991) A) halotano; B) enflurano; C) midazolam; D) xido nitroso; E) isoflurano.
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27.S.35. Com relao reverso do bloqueio neuromuscular nos recm-nascidos, correto dizer: (1990) A) no h necessidade do uso da neostigmina porque a placa motora imatura; B) uma conduta correta usar a neostigmina para reverter o bloqueio neuromuscular; C) se utilizada, a dose de neostigmina deve ser o dobro daquela recomendada para os adultos; D) a neostigmina tem um volume de distribuio maior nas crianas; E) a atropina, se associada neostigmina, produz em recm-nascidos taquiarritmias graves. 27.S.36. Paciente com 2 meses de idade vai ser submetido cirurgia de ligadura do canal arterial. Podemos encontrar neste paciente: (1990) A) shunt direita-esquerda e alcalose metablica; B) shunt direita-esquerda e hipertenso pulmonar; C) shunt esquerda-direita e sobrecarga ventricular esquerda; D) shunt esquerda-direita e sobrecarga ventricular direita; E) shunt esquerda-direita e perfuso orgnica aumentada. 27.S.37. Paciente com trs anos de idade atropelado, ocorrendo trauma torcico, com lacerao do pulmo, brnquios e choque hipovolmico. Aps drenagem pleural, que tcnica anestsica, das abaixo, estaria indicada? (1990) A) brometo de pancurnio, O2 a 100% e halotano a 2%; B) xido nitroso a 50% em O2, pancurnio e cetamina; C) cetamina, O2 a 100% e pancurnio; D) succinilcolina, halotano a 2% e cetamina; E) succinilcolina, xido nitroso e enflurano a 3%. 27.S.38. Criana de 15 kg submetida herniorrafia. Reposio hdrica horria: (1989) A) 100 ml; B) 20 ml; C) 120 ml; D) 80 ml; E) 50 ml. 27.S.39. O volume sangneo aproximado de um neonato de 3 kg de: (1989) A) 250 ml; B) 400 ml; C) 600 ml; D) 800 ml; E) 130 ml. 27.S.40. Caracterstica do sistema de Bain em pediatria: (1989) A) baixo consumo de gases; B) eliminao de CO2 inversamente proporcional ao fluxo de gases; C) fluxo igual a 1,5 x o volume minuto em ventilao controlada; D) fluxo igual a 1,0 x o volume minuto em ventilao espontnea; E) no permite controle da poluio ambiental. 27.S.41. Anestesia peridural sacra em pediatria: (1988) A) uma boa indicao nas cirurgias abaixo do diafragma; B) podemos introduzir 2 cm da agulha sem risco de perfurar a dura-mater; C) boa indicao na cirurgia para remoo de cisto sacrococcgeo; D) a injeo intra-ssea acidental do anestsico local leva reaes txicas; E) deve-se dar preferncia agulhas de bisel longo e cortante. 27.S.42. Melhor parmetro de avaliao do volume intravascular em recm-nascidos hipovolmicos: (1988) A) freqncia cardaca; B) tnus muscular; C) temperatura axilar; D) presso arterial; E) intensidade das bulhas cardacas.
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27.S.43. Melhor monitor para paciente de um ano que ser submetido postectomia: (1987) A) termmetro nasal; B) estetoscpio precordial; C) estetoscpio esofgico; D) esfigmomanmetro; E ) cardioscpio. 27.S.44. Fator mais importante para anlise da atividade metablica basal em recm-nascidos: (1986) A) peso corpreo; B) idade em dias; C) superfcie corprea; D) altura; E) relao peso/superfcie corprea. 27.S.45. Contra-indicao de xido nitroso em cirurgia neonatal: (1986) A) atresia de esfago; B) atresia de vias biliares; C) fissura palatina; D) hrnia diafragmtica; E) estenose hipertrfica do piloro. 27.S.46. Recm-nascidos e lactentes necessitam de doses maiores do succinilcolina que adultos por: (1986) A) imaturidade da juno neuromuscular; B) volume do lquido extracelular relativamente maior; C) volume do lquido intracelular relativamente menor; D) nveis plasmticos menores de pseudocolinosterase; E) poucos stios geradores da contrao muscular. 27.S.47. Em criana a presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) mais eficiente utilizando-se: (1985) A) capacete plstico e colar no pescoo; B) mscara nasal tipo ventosa; C) canulao nasal com tubo duplo; D) intubao nasotraqueal; E) sonda de Carlens;
27.S.48. Nos lactentes com estenose hipertrfica do piloro ocorre: (1985) A) hiponatremia; B) alcalose respiratria; C) hipercloremia; D) acidose metablica; E) hiperpotassemia. 27.S.49. Predispe a fibroplastia retrocristaliniana em prematuros: (1985) A) idade gestacional acima de 40 semanas; B) hipervitaminose E; C) hemoglobina fetal elevada; D) PaO2 acima de 100 mmHg; E) taquipnia transitria.
27.S.50. A mortalidade nos recm-nascidos com atresia do esfago com fstula traqueoesofagiana maior quando associada : (1985) A) anomalia genitourinria; B) broncopneumonia; C) doena cardaca; D) anomalia craniofacial; E) doena muscular.
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27.S.51. Masculino, 6 semanas de vida, 4,2 kg, portador de tetralogia de Fallot, tem indicada uma reparao de hrnia inguinal encarcerada. Respirando ar, apresenta PaO2 de 32 mmHg, PaCO2 de 39 mmHg e pH de 7,38. Em atmosfera de O2, eleva a PaO2 para 39 mmHg. Hematcrito de 36%, estado hidroeletroltico normal, dbito e densidade urinrios normais. Induzido com halotano em oxignio, apresenta sbita diminuio da PaO2 para 10 mmHg, arritmia e assistolia. Causa provvel: (1984) A) broncoconstrio; B) depresso ventilatria; C) diminuio da resistncia perifrica; D) aumento do shunt esquerda-direita; E) vasoconstrio pulmonar.
QUESTES DO TIPO M 27.M.01. Imediatamente aps o nascimento, um recm-nascido de 4,5 kg apresenta sinais evidentes de insuficincia respiratria. Aps avaliao clnica e radiolgica, confirma-se diagnstico de hrnia diafragmtica, indicando-se imediatamente tratamento cirrgico. A(s) conduta(s) mais acertada(s) para iniciar a anestesia geral neste paciente inclui(em): (1995) 1 - induo sob mscara com halotano; 2 - induo rpida com relaxante muscular e anestsico venoso; 3 - induo sob mscara com halotano e xido nitroso; 4 - intubao traqueal sem anestesia. 27.M.02. Caracterstica(s) cardio-circulatria(s) do neonato: (1993) 1 - a hipotermia pode reverter a circulao fetal; 2 - a complacncia do corao pequena; 3 - a atividade parassimptica predomina sobre a simptica; 4 - a freqncia cardaca essencial para o dbito cardaco. 27.M.03. Nos recm-nascidos: (1992) 1 - h diminuio dos estoques de glicognio e maior suscetibilidade a hipoglicemia; 2 - filhos de mes diabticas so mais propensos hipoglicemia; 3 - a perda de calor no compensada por calafrios; 4 - o esfncter esofgico inferior incompetente. 27.M.04. O feto est adaptado a baixas presses de O2 quando comparado com o adulto. Esta(s) adaptao(es) inclue(m): (1991) 1 - capacidade de transporte O2 pela hemoglobina fetal (HbF), em torno de 2,5 g/ 100ml; 2 - poliglobulia fetal; 3 - deslocamento da curva de dissociao da hemoglobina fetal (HbF) para direita; 4 - o efeito Bohr, o qual atua em cada lado da barreira placentria. 27.M.05. Em relao ao adulto, o recm-nascido apresenta: (1991) 1 - hipoxemia mais precoce; 2 - maior incidncia de atelectasia; 3 - maior demanda de O2; 4 - maior relao VD/VT. 27.M.06. Na anestesia para correo de hrnia diafragmtica congnita, deve-se: (1991) 1 - no utilizar N2O; 2 - manter hipocarbia; 3 - detectar desvio de circulao da D para a E; 4 - expandir o pulmo hipoplsico antes da cirurgia. 27.M.07. Bloqueio subaracnideo em neonato: (1990) 1 - o posicionamento correto do paciente implica na flexo mxima das costas e pescoo; 2 - o bloqueio motor se instala em 1 a 2 minutos; 3 - esperada que procunciada da presso arterial; 4 - a puno deve ser realizada abaixo de L3.
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27.M.08. Na anestesia para correo de onfalocele no neonato: (1990) 1 - o risco de hipoxemia no ps-operatrio est aumentado; 2 - contra-indicao o uso do xido nitroso; 3 - o fentanil pode ser utilizado; 4 - o risco de complicaes cardacas est aumentado. 27.M.09. Entre a(s) causa(s) da suscetibilidade s reaes txicas por drogas, nos recm-nascidos, est(o): (1990) 1 - barreira hematoenceflica pouco desenvolvida; 2 - maior ligao s protenas plasmticas; 3 - altos nveis sricos de bilirrubina; 4 - altos nveis sricos de alfa-glicoprotena. 27.M.10. Paciente de 4 anos portador de estenose artica congnita est sendo submetido a aortografia sob anestesia geral com halotano e N2O, intubao traqueal e ventilao controlada manual. Logo aps injeo de contraste na aorta desenvolve bradicardia acentuada. Causa(s) mais provvel(is): (1990) 1 - reao alrgica ao contraste; 2 - estmulo dos barorreceptores pelo volume injetado; 3 - resposta reflexa vasodilatao induzida pelo contraste; 4 - perfuso direta do miocrdio pelo contraste. 27.M.11. A obstruo respiratria mais freqente no recm-nascido devido a: (1989) 1 - fossas nasais estreitas; 2 - costela em posio horizontal; 3 - lngua grande; 4 - msculos intercostais pouco desenvolvidos. 27.M.12. Criana de 2 anos com obstruo ventilatria importante por corpo estranho na traquia. correto: (1989) 1 - estimular o choro; 2 - aguardar o tempo necessrio para o completo esvaziamento gstrico antes da induo anestsica; 3 - usar um sedativo ou um narctico na medicao pr-anestsica; 4 - induzir a anestesia com halotano e oxignio sob mscara e ventilao espontnea. 27.M.13. A hemoglobina fetal (Hb F): (1988) 1 - no se liga ao 2,3 difosfoglicerato; 2 - tem alta afinidade pelo oxignio; 3 - desaparece entre o quarto e sexto ms de vida; 4 - apresenta curva de dissociao desviada para a esquerda. 27.M.14. Estimula(m) os centros respiratrios no nascimento: (1988) 1 - acidose moderada; 2 - clampeamento do cordo; 3 - hipxia; 4 - frio. 27.M.15. A Hipotermia torna o recm-nascido suscetvel a: (1988) 1 - hipoventilao; 2 - atelectasia; 3 - hipoxemia; 4 - aspirao de contedo gstrico. 27.M.16. No recm-nascido ocorre absoro e eliminao mais rpida do xido nitroso devido a: (1987) 1 - maior dbito cardaco; 2 - maior ventilao alveolar; 3 - menor capacidade residual funcional; 4 - menor espao morto anatmico.
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27.M.17. Causa (s) de apnia em prematuro: (1987) 1 - hipotermia; 2 - sepsis; 3 - pneumonia; 4 - hipoglicemia. 27.M.18. A respirao predominantemente diafragmtica no recm-nascido porque: (1986) 1 - as costelas so horizontalizadas; 2 - os msculos intercostais so pouco desenvolvidos; 3 - a caixa torcica pequena e o esterno malevel; 4 - h macroglossia e hipertrofia tonsilar. 27.M.19. Causa(s) de hpoglicemia do recm-nascido: (1986) 1 - diabetes melitus materno; 2 - diabetes gestacional; 3 - administrao de glicose parturiente; 4 - diminuio da atividade da glicose-6-fosfatase fetal; 27.M.20. A maior incidncia de atelectasia em lactentes devido (aos) (1986) 1 - alvolos terem menor volume; 2 - presso intrapleural ser atmosfrica no final da expirao; 3 - parede torcica ser muito complacente; 4 - capacidade residual funcional ser elevada. 27.M.21. Predispe(m) o recm-nascido hipotermia: (1985) 1 - grande superfcie corporal relativa; 2 - tecido adiposo escasso; 3 - termorregulao incompleta; 4 - substncia adiposa marrom. 27.M.22. O comportamento farmacolgico de vrias drogas diferente quando comparado entre adultos e recm-nascidos porque estes tem: (1983) 1 - imaturidade heptica; 2 - imaturidade renal; 3 - imaturidade enzimtica; 4 - volume extracelular relativamente elevado. 27.M.23. Causas(s) de maior tendncia atelectasias em ps-operatrio de recm-nato: (1983) 1 - maior captao de gases nos alvolos; 2 - dimetro pequeno das vias areas; 3 - perfuso igual ao dobro da ventilao; 4 - surfactante diminudo. QUESTES DO TIPO G 27.G.01. Correlacione os volumes e as capacidades pulmonares peditricos: (1994)
1 - volume de fechamento 2 - volume residual 3 - volume corrente 4 - capacidade de fechamento 5 - capacidade residual funcional
() () () () ()
CAPACIDADE PULMONAR TOTAL
100%
CRIANA
80%
60%
E C A B
40%
D
20%
0%
390
27.G.02. Distrbios cido-bsicos em pediatria: (1984)

A PH PaCO2 mmHg HCO3mEq/L 6,8 a 7,35 40 a 120 25 a 35 B 7,4 a 7,8 30 a 40 25 a 35 C 7,45 a 7,8 5 a 39 10 a 19 D 7,35 a 7,45 30 a 40 20 a 24 E 6,8 a 7,3 30 a 40 5 a 19
1 - normal 2 - acidose metablica 3 - alcalose metablica 4 - acidose respiratria 5 - alcalose respiratria
() () () () ()
391
RESPOSTAS DAS QUESTES 27.S.01 - Resposta: D Comentrio - A ventilao alveolar maior no lactente, s custas da freqncia respiratria. O volume corrente, o volume do espao morto e a capacidade residual funcional no apresentam diferenas significativas em relao idade. A proporo de gua extracelular maior no lactente, diminuindo com a idade. A proporo de fibras musculares do tipo 1 menor, tornando o neonato e o lactente mais sujeitos fadiga respiratria. A calcificao da caixa torcica leva diminuio progressiva de sua complacncia. A resistncia das vias areas diminui significativamente com a idade.
Referncias: Berry FA - Physiology and Surgery of the Infant, em: Berry FA - Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients, 2nd Ed, NewYork, Churchill Livingstone, 1990:128-131. Todres ID, Gore R - Growth and Development, em: Cot CJ, Ryan JF, Todres lD, Goudsouzian NG - A Practice of Anesthesia for Infants and Children.2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1993;11-17.
27.S.02 - Resposta: D Comentrio - A evoluo do caso mostra que maior probabilidade tratar-se de um edema obstrutivo de area causado pela sonda endotraqueal. O edema subgltico pode evoluir nos 30 a 60 minutos aps a extubao traqueal, com modificao no timbre da voz, aparecimento de tosse rouca ou mesmo estridor, taquipnia, retrao de msculos respiratrios acessrios e hipoxemia. A teraputica instituda visando ao aumento da FiO2 para 100% com oxignio umidificado e nebulizao de adrenalina racmica. Esteride por via sistmica tem sido largamente utilizado embora sua eficcia esteja envolta em controvrsias.
Referncias: Rice LJ, Cravero J - Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott Raven, 1997; 1122. Berry FA - Acute Airway Obstruction, with Special Emphasis on Epiglotitis and Croup, em: Berry FA - Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990; 420-422. Ferrari LR - Anesthesia for Pediatric ENT Surgery: Routine and Emergent. ASA, Annual Refresher Course Lectures, 1997; 262.
27.S.03 - Resposta: A Comentrio - A ligao protica das anestsicos locais (AL) menor, devido menores concentraes de albumina e a1 glicoproteina cida. Em relao farmacocintica dos AL, as principais diferenas so menor em tempo para o pico plasmtico, menores concentraes plasmticas e meia-vida de eliminao prolongada. Os bloqueios centrais (raquianestesia e peridural) acarretam alteraes hemodinmicas significativas nos pacientes com menos de 8 anos (menor tnus simptico). O maior volume de liquor (ml.kg-1) responsvel pelas maiores doses de AL necessrias para a raquianestesia. A dose mxima de adrenalina recomendada para adultos, quando associada anestesia com halotano de 1,0 a 1,5 mg.kg-1, entretanto, doses maiores (10 a 15 mg.kg-1) so seguras para os pacientes peditricos.
Referncias: Caldwell CB - Induction, Maintenance, and Emergence, em: Gregory GA - Pediatric Anesthesia, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:240. Alifimoff JK, Cot CJ - Pediatric Regional Anesthesia, em: Cot CJ, Ryan JF, Lodres ID, Goudsouzian NG - A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1993;429-438.
27.S.04 - Resposta: A Comentrio - A massagem cardaca externa (MCE) necessria em apenas 0,03% dos nascimentos e deve ser instituda com uma freqncia de 120.min-1 quando, aps 15 a 30 segundos de ventilao com presso positiva e O2 a 100%, a freqncia cardaca for < 60 bpm ou entre 60 e 80 bpm sem elevao. Os casos de aspirao meconial so indicaes absolutas de intubao traqueal para aspirao. Quando a freqncia cardaca permanece < 80 bpm aps 30 seg de ventilao com presso positiva e O2 a 100% + MCE, a adrenalina a primeira droga indicada. No h indicao da atropina porque os mecanismos envolvidos na bradicardia so a insuficincia respiratria, a hipoxemia e a acidose tecidual, e no a estimulao vagal. A via de escolha para acesso vascular a veia umbilical. A cateterizao da artria umbilical tecnicamente mais difcil, com maior risco de complicaes e deve ser indicada para monitorizao da presso arterial e colheita de sangue arterial.
Referncias: Chameides L, Hazinskl MF - Pediatric Advanced Life Support, American Heart Association, 1997. Arkoash VA - Neonatal Resuscitation in the Obstetric Suite: What You Need to Know, em: Barash PG - ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996:24:5-10.
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NOTA DOS EDITORES
Referncias: Morgan Jr GE. Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996:726-741. Sleward DJ - Manual of Pediatric Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone. 1995:9-39.
27.S.05 - Resposta: D Comentrio - A funo renal, em crianas saudveis, est bem prxima a do adulto aos 6 meses. As infuses venosas no podem conter pequenas bolhas de ar, porque o forame oval, quando permevel, favorece a ocorrncia de embolia area paradoxal. Por ter menor volume intravascular, so mais propensos a distrbios eletrolticos, quando recebem transfuses sangineas rpidas. Lquidos sem resduos, fornecidos 2 a 3 horas antes do ato operatrio, aumentam o pH do suco gstrico e diminuem o seu volume. A via intra-ssea permite usar todos os medicamentos, que so administrados por via venosa com o mesmo resultado rpido.
Referncias: Berry FA - Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;106. Badgwell JM - Clinical Pediatric Anesthesia. New York, Lippincott-Raven, 1997;221-225.
Comentrio - O valor mdio de hematcrito no neonato prematuro 45% e no recm-nascido a termo 54%.
27.S.07 - Resposta: B Comentrio - Dessas anomalias, as mais freqentes so as cardiopatias congnitas, presentes em 40 a 60% dos casos, particularmente defeito do septo ventricular (25%), persistncia de canal arterial e tetralogia de Fallot.
Referncias: Steward DJ - Manual of Pediatric Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1995:9-39. Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993:579-630.
27.S.08 - Resposta: C Comentrio - A circulao fetal est caracterizada por alta resistncia vascular pulmonar, baixa resistncia sistmica (placenta) e por shunt direito-esquerdo atravs do forame oval e ducto arterioso. O forame oval e o ducto arterioso se fecham aps o nascimento, com os movimentos respiratrios, aumento da PaO2, diminuio da resistncia vascular pulmonar, aumento do fluxo sangneo pulmonar e da presso atrial esquerda. Qualquer patologia que provoque hipoxemia pode manter permevel o canal arterial. O xido ntrico um fator de relaxamento do endotlio pulmonar, sem ao no ducto arterioso.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993;579-630. Strafford MA - Cardiovascular Physiology, em: Motoyama EK, Davis PJ - Smiths Anesthesia for lnfants and Children, 6th Ed, St. Louis, Mosby-Year Book,1996;101.
27.S.09. Ughini I - Anestesia em Pediatria, em Manica J Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 562-594.
27.S.09 - Resposta: E Comentrio - Calcula-se a perda sangnea aceitvel, pela frmula seguinte: Perda sangnea aceitvel = 3 x perda eritrocitria aceitvel; perda eritrocitria aceitvel = massa eritrocitria inicial - massa eritrocitria final; massa eritrocitria inicial (MEi) = volemia x Ht inicial; massa eritrocitria final (MEf) = volemia x Ht final. No caso: MEi= 1200 x 38/100 = 456 ml MEf = 1200 x 24/100 = 288 ml Perda eritrocitria = 456 - 288 = 168 ml Perda sangnea aceitvel= 168 x 3 = 504 ml Ou pode ser calculada como segue: Perda sangnea aceitvel = volemia x (Ht inicial - Ht final) Ht mdio
Referncias: Ughini I - Anestesia em Pediatria, em: Manica JT - Anestesiologia: Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1992; 325- 345. Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1995; 216-219.
No caso: Perda sangnea aceitvel = 1200 x (38 - 24)/31 = 542 ml.
393
27.S.10 - Resposta: C Comentrio - A existncia de shunt da direita para a esquerda diminui a quantidade de sangue que passa pelos pulmes e capta anestsico, retardando a induo. A cetamina um dos frmacos anestsicos que podem ser utilizados via mucosas. O sufentanil o opiide melhor indicado por via nasal devido a sua lipossolubilidade. A hipotenso arterial mais freqente na induo em crianas, pois o sistema nervoso autnomo apresenta-se imaturo. O isoflurano mais irritativo para as vias areas que o halotano.
Referncias: Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 216-219. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 2097-2124.
NOTA DOS EDITORES 27.S.10. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2088-2119.
27.S.11 - Resposta: C Comentrio - O neonato tem maior volume de fechamento pulmonar e quando ocorre diminuio do volume pulmonar mais facilmente ocorre colapso pulmonar, shunt intrapulmonar e hipoxemia. O neonato tem volume corrente e capacidade residual funcional (em ml.kg-1) semelhantes ao adulto. Apresenta maior taxa de consumo de O2 e maior ventilao-minuto.
Referncias: Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 211-215. Berry FA - Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;1091-1114.
27.S.12 - Resposta: A Comentrio - O sistema renina-angiotensina-aldosterona no neonato intacto, porm a clula tubular imatura e conseqentemente a resposta renal incompleta. Assim, os neonatos so incapazes de reter sdio mesmo nos casos de dficit graves. A taxa de filtrao glomerular baixa havendo pouca tolerncia a lquidos em excesso, no entanto no est indicado restringir lquidos. Como os neonatos perdem sdio necessrio acrescent-lo nas infuses venosas.
Referncias: Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 211-215. Berry FA - Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;1091-1114.
27.S.13 - Resposta: A Comentrio - Muitos fatores afetam a concentrao plasmtica de potssio, como acidose, alcalose, drogas indutoras da excreo renal de potssio, perdas extrarrenal, gstrica e intestinal. Quando existe oligria, anemia, choque, acidose ou insuficincia renal, o potssio dever ser retirado de todas as solues venosas. A reposio hidroeletroltica de uma criana desidratada com anria dever ser iniciada com uma soluo sem potssio e assim que ocorrer a primeira diurese, acrescentar cloreto de potssio, 2 a 3 mEq.kg.dia-1 . Para iniciar o tratamento o ideal a soluo glicofisiolgica 1:2.
Referncias: Siker D - Pediatric Fluids, Electrolytes and Nutrition, em: Gregory GA- Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone,1994; 83-117. Ghishan FK - Gastrointestinal Diseases, em: Ichikawa I - Pediatric Textbook of Fluids and Electrolytes. Baltimore, Williams & Wilkins,1990; 377-387.
27.S.14 - Resposta: E Comentrio - Nas diarrias graves, quando a perda de sdio excede a quantidade administrada na reposio, desenvolve-se uma desidratao hipotnica com sdio plasmtico baixo. O compartimento extracelular torna-se diludo e contrado causando o desvio de gua para o intracelular, por osmose. A administrao de soluo de glicose a 5% sem eletrlitos aumenta a diluio do extracelular e a entrada de gua para o intracelular. Concentraes plasmticas de sdio inferiores a 120 mEq.L-1 esto associadas muitas vezes com convulso. Hipocalemia, hipovolemia, hipocalcemia e hipocloremia no causam convulses.
Referncias: Siker D - Pediatric Fluids, Electrolytes and Nutrition, em: Gregory GA - Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone,1994; 83- 117. Ghishan FK - Gastrointestinal Diseases, em: Ichikawa I - Pediatric Textbook of Fluids and Electrolytes. Baltimore, Williams & Wilkins,1990; 377-387.
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NOTA DOS EDITORES
27.S.15 - Resposta: B Comentrio - Existe concordncia entre a maioria dos autores de estabelecer como seguro o tempo de jejum para crianas de 0-6 meses em 2 horas para lquidos sem resduos, gua, ch, e 4 horas para o leite materno.
Referncias: Cot CJ, Todres ID, Ryan JF - Preoperative Evaluation of Pediatric Patients, em: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID et al - A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 1992;39-54. Stewart DJ - Preoperative Evaluation and Preparation for Surgery, em: Gregory DA - Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;179-195.
27.S.16 - Resposta: D Comentrio - Com o incio da respirao, o fluxo sangneo pulmonar aumenta rapidamente. Os dois fatores mais importantes relacionados com as mudanas imediatas da transio da vida intra para a extrauterina so: a resistncia vascular pulmonar diminuda e aumento da resistncia vascular sistmica. O aumento da resistncia vascular sistmica causa um imediato fechamento do forame oval e reverso do shunt atravs do canal arterial. A elevao rpida da PaO2 e a queda da PaCO2 diminuem o tnus da musculatura lisa dos vasos pulmonares. Ao mesmo tempo, o forame oval e o canal arterial se fecham.
Referncias: Streitz SL, Hickey PR - Cardiovascular Physiology and Pharmacology in Children: Normal and Diseased Pediatric Cardiovascular Systems, em: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID et al - A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia, Saunders,1993; 271-289. Morray JP, Krane EJ, Geiduschek JM, et al - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Gregory GA - Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 421-464.
27.S.17. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2088-2119.
27.S.17 - Resposta: E Comentrio - Em conseqncia de vrios efeitos colaterais, a utilizao da succinilcolina vem diminuindo progressivamente em pediatria. Este agente promove bradicardia ou ritmo nodal mesmo aps uma simples dose, e este efeito torna-se mais acentuado quando a succinilcolina repetida outras vezes. O mecanismo da arritmia deve-se ao da succinilcolina nos receptores colinrgicos, sendo este efeito menos acentuado quando a succinilcolina administrada por via muscular. A atropina pode atenuar ou mesmo impedir estes efeitos indesejveis, se utilizada simultaneamente. Ao contrrio dos adultos fasciculaes no so observadas em neonatos aps a administrao da succinilcolina, mas mioglobinria pode ocorrer.
Referncias: Hannallah RS, Oh TH, McGill WA, et al - Changes in heart rate and rhythm after intramuscular succinycholine with or without atropine in anesthetized children. Anesthesia and Analgesia, 1986;1329-1332. Gregory AG - Anestesia Peditrica, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 1809-1855.
27.S.18 - Resposta: D Comentrio - Vrios autores demonstraram que a concentrao alveolar dos anestsicos inalatrios aumenta mais rapidamente em neonatos e crianas quando comparada aos adultos. A explicao que o fluxo sangneo a territrios ricamente vascularizados (crebro, rim, setor esplncnico, corao) relativamente maior nas crianas. Como a proporo de gordura e msculo relativamente inferior na criana, o maior fluxo sangneo distribudo aos tecidos muito vascularizados os quais se saturam rapidamente pelo agente anestsico. Uma vez saturados, a concentrao do anestsico eleva-se na artria pulmonar reduzindo sua extrao alveolar, aumentando portanto sua concentrao.
Referncias: Eger Il EI - Absoro e Distribuio dos Agentes Anestsicos Inalatrios, em: Miller RD Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 641-664. Gregory AG - Anestesia Peditrica, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;1809-1855.
27.S.19 - Resposta: B Comentrio - Os magnetos utilizados para as imagens de ressonncia magntica nuclear so comumente supercondutores, o que significa que no oferecem nenhuma resistncia ao fluxo de correntes eltricas. Por causa do campo magntico extremamente forte do m, ele pode atrair metais em sua abertura com a fora de um projtil. Os estetoscpios metlicos, os cilindros de oxignio e os manmetros metlicos devem ser mantidos distncia. Os materiais como ouro, prata, platina e cobre so utilizados quando se devem incluir metais prximos de um magneto supercondutor. As derivaes dos aparelhos comuns de eletrocardiograma que penetram no magneto podem agir como antenas de rdio, podendo captar sinais de radiodifuso, e isto produz rudos eletrnicos e deformaes das imagens de RMN. Como no existe radioatividade durante o exame, o anestesiologista pode permanecer prximo ao paciente.
Referncias: Litt L, Rampil IJ - Fsica e Anestesia, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 71-114. Rott JL, Nugent M, Gray JE et al - Patient Monitoring during Magnetic Ressonance Imaging. Anesthesiology, 1984; 61:157.
395
27.S.20 - Resposta: D Comentrio - Os parmetros a seguir quando devidamente corrigidos por peso ou superfcie corporal possuem o mesmo valor ao nascer quando comparados ao adulto jovem: volume corrente (ml.kg-1): neonatos 5 a 7, adultos 6; ventilao alveolar (ml.min-1): neonato 2 a 3, adulto 2 a 3; espao morto anatmico (ml.kg-1): neonato 2 a 5, adulto 2; capacidade residual funcional (ml.kg-1): neonato 30, adulto 34. Entretanto, a complacncia pulmonar ml.cmH2O-1 .g-1 de neonatos e recm nascidos cerca da metade da do adulto quando o peso utilizado como base de comparao (0,11 versus 0,21). Estes achados sugerem que a elasticidade pulmonar do pulmo do neonato maior que a do adulto jovem.
Referncias: Fisher JB, Carlo AW, Doershuk CF - Pulmonary Function from Infancy Through Adolescence, em: Scarpelli EM - Pulmonary Physiology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990; 421-445. Gregory AG. Anestesia Peditrica, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 1809-1855.
27.S.21 - Resposta: B Comentrio - O sistema de Bain uma modificao coaxial do Mappleson D, podendo ser utilizado em qualquer faixa etria. O local de introduo do fluxo de admisso de gases (FAG) e da vlvula de escape deslocados para a poro distal do sistema, permite a instalao de sistemas antipoluio. O arranjo coaxial permite troca de calor reduzido e perda pelas vias areas. Existe risco de hipercapnia devido desconexo do tubo interno e fluxo de gs inadequado durante ventilao espontnea.
Referncias: Felix EA - Equipamentos em Anestesia, em Manica JT - Anestesiologia, Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992; 37-74. Cook DR - Pediatric Anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1281-1300.
27.S.21. Rice LJ, crevero J Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
27.S.22 - Resposta: D Comentrio - Pode levar vrios dias ou semanas para que os alvolos se tornem completamente aerados, mas geralmente em torno de uma semana. difcil avaliar se as evidncias radiolgicas de atelectasias so fisiolgicas ou patolgicas no neonato. A distino feita pelos sinais clnicos e sintomas.
27.S.22. Kovarik WD, ORourke PP - Pediatric and Neonatal Intensive Care, em Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 2443-2498.
Referncias: Krone RK, ORourke PP - Pediatric and Neonatal Intensive Care, in Miller RD - Anesthesia, 2 V, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990; 2211-2277. Cook DR - Respiratory Aspects of Neonatal Intensive Care, in Nunn JF, Utting JE, Brown Jr BR - General Anaesthesia, 5th Ed, Londres, Butterworths, 1990; 1318-1348.
27.S.23 - Resposta: E Comentrio - A criana possui, proporcionalmente, maior volume gstrico residual com maior acidez que o adulto. Intubao com neonato acordado pode provocar hemorragia intracerebral principalmente em prematuros. No h contra-indicao ao uso de fentanil em pediatria. O laringoespasmo causa frequente de obstruo das vias areas em crianas. A cetamina freqentemente utilizada em cateterismo cardaco de crianas com hipertenso pulmonar.
Referncias: Berry FA - Neonatal Anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1259-1280. Wetzel RC, Maxwel LG - Anesthesia for Children, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 2157-2186.
27.S.23. Berry FA - Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Wetzel RC, Maxwel LG Anesthesia for Children, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 2079-2112.
27.S.24 - Resposta: D Comentrio - O sdio urinrio neonatal elevado, 20 a 25 mEq.L-1. Isto ocorre porque, embora possua o sistema renina angiotensina normal, o tbulo distal imaturo respondendo adequadamente ao estmulo desencadeado pela aldosterona. O neonato possui ventrculos pequenos e pouco complacentes. A caixa torcica muito malevel e um baixo percentual de fibras musculares tipo I no diafragma justificam a fadiga precoce quando o trabalho respiratrio aumenta.
Referncias: Barry FA - Neonatal Anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1253-1280. Wetzel RC, Maxwel LG - Anesthesia for Children, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 2157-2186.
27.S.24. Berry FA - Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Wetzel RC, Maxwel LG Anesthesia for Children, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 2079-2112.
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NOTA DOS EDITORES 27.S.25. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2088-2119. Rice LJ, crevero J - Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A reposio com fluidos por via venosa na criana deve considerar sua grande demanda metablica e sua grande superfcie corprea. O clculo para a fluidoterapia de manuteno baseia-se nos estudos de Holliday e Segar, que calcularam tais necessidades em 100 ml de gua para cada 100 calorias gastas. Fazendo tal relao com o peso, as necessidades so de 100 ml/kg/24 h ou 4 ml/kg/h.
Referncias: Cook DR - Pediatric anesthesia, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1335-1351. Cot CJ - Pediatric anesthesia, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1897-1926.
27.S.26 - Resposta: D Comentrio - A resistncia ao fluxo de gases 10 vezes maior na criana que no adulto; isto se deve ao fato de que as vias areas so menos calibrosas na criana e a resistncia inversamente proporcional quarta potncia do raio da via area. A complacncia pulmonar isolada semelhante no adulto e na criana, porm a complacncia da caixa torcica 5 vezes maior na criana. A capacidade residual funcional semelhante na criana e no adulto, porm o volume de fechamento da criana maior; assim sendo, numa respirao normal, muitas reas do pulmo da criana no so ventiladas. Conseqentemente, a D(A-a)O2 maior e a PaO2 menor na criana.
Referncias: Kurth CD - Respiratory physiology of the infant. ASA Annual Refresher Course Lectures, 1991; 217: 1-7. Cot CJ - Pediatric anesthesia, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 1897-1926.
27.S.27 - Resposta: E Comentrio - Os resultados apresentados refletem valores normais para a gasometria da artria umbilical, colhida antes da 1 inspirao e so compatveis com boas condies de nascimento.
Referncias: Ostheimer GW, Chantigian RC - The neonate, em Ostheimer GW -Manual of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1992; 339-364. Levinson G, Shnider SM - Resuscitation of the newborn, em Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics, Baltimore, Willians & Wilkins, 1987; 508-520.
27.S.28- Resposta: C Comentrio - Em relao ao adulto a criana toma uma dose duas vezes maior em mg/kg porque o volume liqurico proporcionalmente maior, ou seja, 4 ml/kg em comparao com o do adulto de 2 ml/kg. A criana no apresenta maior resistncia aos anestsicos locais que o adulto.
Referncias: Gouveia MA - Raquianestesia para pacientes peditricos. Rev Bras Anestesiol, 1970; 4: 503. Schulte-Steinberg O - Neural blockade for pediatric surgery. In Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1980: 503-523.
27.S.29 - Resposta: B Comentrio - Aos prematuros e recm-nascidos prescrevemos jejum de 2 horas; na idade de 1 a 6 meses, 4 horas; na idade de 6 a 36 meses, 6 horas; e 36 meses, 8 horas.
Referncias: Streitz SL - Anesthesia for Pediatric surgery. In: Firestone LL - Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 3rd Ed, Boston, Little-Brown, 1988; 391. Cot CJ - Pediatric Anesthesia. In Miller RD - Anaehesthesia. New York, Churchil-Livingstone. 3rd Ed, v.2. p.1897-1922.
27.S.30. Kovarik WD, ORourke PP - Pediatric and Neonatal Intensive Care, em Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000; 2443-2498.
Referncias: Gregory GA - Resuscitation of the newborn. In: Miller RD - Anesthesia. New York, ChurchillLivingstone. 3rd Ed, v.2. p.1879. Streitz SL - Anesthesia for Pediatric surgery. In: Firestone LL -Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 3rd Ed, Boston, Little-Brown, 1988; 387.
Comentrio - Os ventrculos cardacos no so complacentes e tm uma massa muscular menor nos recm-nascidos, logo existe uma mnima reserva cardaca (volume sistlico fixo), o que torna o dbito cardaco dependente da freqncia cardaca e portanto uma bradicardia leva queda imediata do dbito com srias complicaes, principalmente para o lado cerebral.
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27.S.31 - Resposta: A Comentrio - A procainamida o antiarrtmico de escolha uma vez que a lidocana pode exacerbar uma crise de hipertermia maligna, cujos prdromos aparecem neste caso; o verapamil promove interao com o dantrolene, determinando colapso cardio-vascular grave. A mexiletina e a quinidina so bons antiarrtmicos ventriculares mas s so disponveis para uso oral.
Referncias: Rosenberg H, Seitman D - Pharmacogenetics, em: Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott, 1989; 468. Santana GO - Antiarrtmicos, em Farmacologia. Silvia P. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1989; 572-576.
NOTA DOS EDITORES 27.S.31. Rosenberg H, Fletcher JE, Seitman D - Phamacogenetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
27.S.32 - Resposta: C Comentrio - O recm-nascido, em relao ao adulto, apresenta maior volume lquido extracelular; maior relao superfcie/massa corporal e por isto maiores perdas de calor e necessidades calricas (m2), alm de menor capacidade de concentrao urinria, o que resulta em densidade urinria relativamente baixa. Apresenta tambm hipertrofia ventricular direita e desvio do eixo da QRS para a direita. Seu dbito cardaco 30 a 50% maior por quilograma de peso corporal que o do adulto, por necessitar mais oxignio e como compensao pela presena da hemoglobina fetal.
Referncias: Gregory GA - Anestesia Peditrica, em Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989: 1809-1815. Todres ID - Growth and Development, em A Practice of Anesthesia for Infants and Children, Ryan JF, Todres ID, Cot CJ, Goudsouzian N, Orlando, Grune & Stratton, 1986: 5-16.
27.S.33 - Resposta: B Comentrio - A hidratao de crianas com soluo glicofisiolgica a 1/4, por perodo prolongado e em volume acima do necessrio, pode provocar diluio plasmtica, com hiponatremia e formao de edema cerebral, provocando, caso no haja correo, retardo na recuperao anestsica e quadros clnicos de coma superficial, confuso mental e mesmo convulses.
Referncias: Berry FA - Renal Function and Fluid Distribution: Fluid and Electrolyte requirements, em Anesthsie Pdiatrique, Balagny E, Clergue F, Conseiller C et al, Paris, Arnette, 1988: 2733. Ryan JR, Todres ID, Cot CJ, Goudsouzian NG - A Practice of Anesthesia for Infants and Children, Orlando, Grune & Stratton, 1986: 117.
27.S.34 - Resposta: D Comentrio - Sedativos e anestsicos inalatrios, exceo do xido nitroso, diminuem a presso dos esfncteres vesico-ureterais alterando os resultados dos estudos de urodinmica; a atropina tambm deve ser evitada. No momento da leitura, o nico anestsico a ser usado deve ser o xido nitroso.
Referncias: Liu WS, Wong KC - Anesthesia for Genitourinary Surgery, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 1105-1116.
27.S.34. Monk TG, Weldo BC The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
27.S.35 - Resposta: B Comentrio - Em geral, boa conduta reverter os efeitos dos bloqueadores neuromusculares com neostigmina, na dose de 0,06 a 0,07 mg.kg-1. A piridostigmina na dose de 0,2 mg.kg-1 tem teoricamente a vantagem de causar menos arritmias e uma maior durao de efeito. O volume de distribuio da neostigmina no paciente peditrico menor.
Referncias: Silva Jr. CA, Conceio MJ - Relaxantes neuromusculares no paciente peditrico. Rev Bras Anestesiol, 1988; 38:53-57. Gregory GA - Pediatric Anesthesiology, em Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Vol. 3, New York, Churchill-Livingstone, 1986:1755-1799.
27.S.36 - Resposta: C Comentrio - A persistncia do canal arterial mantm um shunt" esquerda-direita. No pr-operatrio destes pacientes importante a ateno para a perfuso orgnica diminuda pela presena de uma baixa presso diastlica.
Referncias: Sumner E - Anesthesia for patients with cardiac disease, em Sumner E, Hatch DJ, Textbook of Pediatric Anesthetic Practice, London, Ballire Tindall, 1989:305-338. Robinson S - Anesthesia for thoracic surgery, em Gregory GA, Pediatric Anesthesia, Vol. 12, New York, Churchill-Livingstone, 1983:607-641.
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27.S.37 - Resposta: C Comentrio - No paciente com traumatismo torcico grave, a presena de pneumotrax ou hemopneumotrax deve ser sempre avaliada. A drenagem pleural nestes casos deve ser imediata. Como h lacerao de pulmo e brnquios, das opes acima a melhor a anestesia com O2 a 100%, cetamina e pancurnio. Halotano e enflurano em concentraes elevadas no so boas indicaes no choque hipovolmico e o N2O na vigncia de pneumotrax deve ser evitado.
Referncias: Striker W - Anesthesia for trauma in the pediatric patient em Gregory GA, Pediatric Anesthesia, New York , Vol 2, Churchill - Livingstone, 19863:899 - 914 Gregory GA - Pediatric Anesthesia, em Miller RD, Anesthesia, 2a Ed, New York, Vol 3, Churchill - Livingstone, 1986:1755 - 1799.
27.S.38 - Resposta: E Comentrio - Em crianas com menos de 10 kg a manuteno hdrica diria de 100 ml.kg-1 ou 4 ml.kg -1.hora-1. Crianas entre 10-20 kg requerem 1000 ml por dia mais 50 ml por kg; acima de 10 kg, ou 40ml.kg-1.hora-1 mais 2 ml por kg acima de 10 kg. Crianas com mais de 20 kg requerem 1500 ml por dia mais 20 ml por kg acima de 20 kg ou 60 ml.kg-1 .hora-1 mais 1 ml por kg acima de 20 kg.
Referncias: Liu LMP - Pediatric fluid and eletrolyte therapy. Seminars in anesthesia, 1984:15-23. Churchill-Davidson - A practice of anesthesia. Chicago, Year Book Medical Publisher Inc. 1984:1093.
27.S.39 - Resposta: A Comentrio - O volume sangneo do neonato de 85 ml.kg-1 e no adolescente de 65-75 ml.kg-1. O aumento do volume sangneo no 1 ms devido maior massa de eritrcitos. Aos 3 meses, o nmero de hemceas usualmente diminui e o hematcrito oscila entre 25-30%.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 1966:1757. Smith RM - Anesthesia for infants and children. St. Louis, The Mosby Company. 1980:17.
27.S.40 - Resposta: C Comentrio - O sistema de Bain uma modificao do T de Ayre com funcionamento semelhante ao sistema D de Mapleson. A eliminao de CO2 est diretamente ligada ao fluxo de admisso de gases. Pode ser utilizado em ventilao espontnea, controlada manual ou mecanicamente. Este sistema tem um elevado consumo de oxignio mas permite o controle da poluio ambiental. O fluxo de admisso de gases recomendado inicialmente foi de 100 ml.kg-1 mas tornou-se ineficiente no adulto, sendo corrigido para 2 x o volume minuto. Em pediatria devemos usar um FAG de 3 x o volume minuto em ventilao espontnea e 1-1,5 x o volume minuto em ventilao controlada.
Referncias: Conceio MJ - Filtro circular versus sistema de Bain. Uma anlise crtica. Rev Bras Anestesiol, 1988 CBA 26. Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1986:1772-73.
27.S.41 - Resposta: D Comentrio - A anestesia peridural sacra no uma tcnica adequada para as cirurgias do abdome superior, situao em que seriam necessrios altos volumes e, conseqentemente, doses elevadas de anestsico local. A distncia entre a extremidade inferior do saco dural e o nvel do bordo superior do hiato sacro varia, normalmente, de 1,6 cm a 7,5 cm, podendo ser 0 (zero) em portadores de espina bifida completa. Portanto, no podemos afirmar que a introduo de 2,0 cm de agulha no oferece risco de perfurao da dura-mter. O cisto sacrococcgeo uma contra-indicao ao bloqueio sacral. A injeo intra-ssea do anestsico local produz uma rpida absoro do mesmo pela medula ssea, produzindo altos nveis sangneos da droga, o que leva reaes txicas. Para este bloqueio, a agulha deve ser de bisel curto e pouco cortante. Desta forma, diminu-se o risco de puno da medula ssea, de puno vascular e de leses nervosas.
Referncias: Bromage P R - Analgesia Peridural, 1 Ed, Manole, So Paulo, 1980: 259-62.
27.S.42 - Resposta: D Comentrio - Recm-nascidos hipovolmicos apresentam pouco ou nenhuma alterao da freqncia cardaca e por isso, a medida da presso arterial constitui-se no melhor parmetro de avaliao do volume intravascular. A presso arterial deve ser medida em todos os pacientes, no sendo suficiente apenas a medida da freqncia cardaca. A presso arterial varia com a idade e sua tomada afetada pelo tamanho do manguito do esfigmomanmetro. Se o manguito for demasiado estreito, as presses sero mais elevadas. Ao contrrio, se demasiado largo, as presso verificadas sero muito baixas. At o primeiro ano de vida, o manguito deve ter 2,5 cm de largura. De um a quatro anos, 5,0 cm e dos quatro aos treze,8,0 a 9,0 cm.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York. 1986: 1757-82.
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27.S.43 - Resposta: BComentrios - O estetoscpio precordial um dos mais importantes monitores em pediatria. Deveria ser usado em todos os procedimentos, com exceo das cirurgias com trax aberto em que se permite a visualizao do corao. O estetoscpio esofgico pode ser escolhido quando em decbito ventral e em cirurgias torcicas com o impedimento do uso do estetoscpio precordial. O esfigmomanmetro deve ser usado sempre que possvel mas no o primeiro monitor de escolha. O cardioscpio tambm importante monitor, mas as arritmias podem ser detectadas pelo estetoscpio e analisadas pelo letrocardiograma.
Referncias: Smith RM - Anesthesia for Infant and Children, The CV Mosby Company, St. Louis, 1880; 3-37.
27.S.44 - Resposta: C Comentrio - Um recm-nascido normal tem em mdia 1/3,3 do tamanho do adulto, na altura 1/9 da superfcie corporal e 1/21 do peso. Das medidas biolgicas do corpo humano, a superfcie corporal das mais significativas, uma vez que tem uma relao direta com a atividade metablica basal, medida em calorias/hora/metro quadrado, constituindo assim um critrio melhor que idade, peso e altura para avaliao das necessidades nutricionais e fludicas basais do organismo.
Referncias: Smith RM - Anesthesia for Infant and Children. The CV Mosby Co, St. Louis, 1980: 13.
27.S.45 - Resposta: D Comentrio - Eger e Saidman em 1965 notaram que o xido nitroso era mais solvel em sangue que o nitrognio, podendo acumular e distender qualquer espao que contivesse ar. Estmago, intestinos, ventrculos cerebrais e tuba auditiva so sujeitos exposio durante procedimentos para hrnia diafragmtica, obtruo intestinal, pneumoencefalografia e timpanoplastia, respectivamente.
Referncias: Smith R M - Anesthesia for Infant and Children, CV Mosby Co, St. Louis, 1980; 111.
27.S.46 - Resposta: B Comentrio - A succinilcolina tem baixo peso molecular e por isto rapidamente distribuda no lquido extracelular. Como o volume deste lquido extracelular dos recm-nascidos e lactentes menores relativamente grande - 40% em relao a 18% do adulto - a succinilcolina por via venosa distribui-se em um compartimento maior, conseqentemente os recm-nascidos e lactentes menores necessitam de maior dose que crianas maiores e adultos.
Referncias: Goudsouzian M - Observao sobre a transmisso neuromuscular em lactentes. Rev Bras Anestesiol, 1984; 34: 143-147.
27.S.47 - Resposta: D Comentrio - Um dos melhores meios para proporcionar uma adequada oxigenao em crianas menores, como tambm em maiores e adultos a aplicao de dispositivos que possibilitem uma presso positiva contnua nas vias areas (CPAP), enquanto estes pacientes ainda podem respirar espontaneamente, sem alterar o consumo de oxignio pelo aumento do trabalho respiratrio. A aplicao da presso positiva contnua nas vias areas tem a finalidade de aumentar a capacidade residual funcional nos alvolos e diminuir o curto-circuito intrapulmonar, sem elevar demais a oxigenao arterial, por isto usa-se no mximo oxignio a 40% e presses at 1.4 kPa (15 cm H2O), acima das quais pode levar a complicaes cardiovasculares. A aplicao deste sistema, principalmente em crianas, mais eficiente atravs da intubao nasotraqueal, por ser melhor tolerado, de mais fcil fixao e facilitar a higiene oral. A aplicao atravs de capacete plstico, sonda nasal dupla; mscara tipo ventosa etc, tm se mostrado ineficientes.
Referncias: Gregory GA - Pediatric Anesthesia. New York. Churchill-Livingstone, 1983;925.
27.S.48 - Resposta: A Comentrio - Nos recm-nascidos ou lactentes com estenose hipertrfica do piloro h desequilbrios hidroeletrolticos e cido-bsicos, principalmente alcalose metablica. Nos mais desidratados, devido aos vmitos rico em cido clordrico e sdio, h hiponatremia, hipocloremia, hipopotassemia tardia e alcalose metablica.
Referncias: Smith RM - Anesthesia for Infants and Children. St. Louis, C. V Mosby Company, 1980;580.
27.S.49 - Resposta: D Comentrio - A fibroplasia retrocristaliniana uma ocorrncia em 10 a 17% de recm-nascidos prematuros, nos quais a ventilao com oxignio em altas concentraes, elevando a PaO2 acima de 100 mmHg (13,3 kPa), por minutos ou horas, provoca constrio nos vasos retinianos, seguido de neovascularizao, hemorragia e nos casos mais graves deteriorizao da retina, principalmente naqueles com idade gestacional abaixo de 35 semanas e peso menor que 2 kg.
Referncias: Gregory GA - Pediatric anaesthesia. New York, Churchill. Livingstone, 1983;588.
400
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A mortalidade de recm-nascidos portadores de atresia de esfago e fstula traqueoesofagiana est relacionada com a prematuridade, anomalias associadas e principalmente com problemas broncopulmonares, em especial a broncopneumonia.
Referncia: Gregory GA - Pediatric anesthesia. New York, Churchill-Livingstone, 1983;656.
27.S.51 - Resposta: C Comentrio - A PaO2 do portador de Tetralogia de Fallot depende da relao entre o fluxo sanguneo pulmonar e sistmico, alm do contedo de hemoglobina no sangue. Nestes casos, a queda da resistncia perifrica e ou aumento da resistncia vascular pulmonar reduziro a PaO2. A escolha do agente anestsico deve se pautar na manuteno da presso arterial sistmica e na diminuio, ou no elevao,da resistncia vascular pulmonar. Tais requisitos podem ser atingidos com induo pela quetamina com respirao em atmosfera de O2 a 100%. O halotano, em concentrao de induo, pelo seu efeito alfaltico, poder reduzir a resistncia sistmica, desviando o fluxo sangneo para a grande circulao, gerando hipxia aguda.
Referncias: Gregory AG - Pediatric Anesthesia, in Anesthesia, Miller RD, Livingstone, New York, 1981:1225.
27.M.01. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2088-2119. Rice LJ, crevero J - Pediatric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A hrnia diafragmtica congnita uma afeco que leva grave restrio ventilatria, o que indica o tratamento cirrgico emergencial. Normalmente estas crianas so intubadas logo ao nascer seguindo-se a reanimao. Entretanto, caso ainda no estejam intubadas, a pr-oxigenao sem presso positiva com mscara e balo seguida por intubao por seqncia rpida de anestsicos venosos mais bloqueador neuromuscular, ou intubao sem anestesia so as tcnicas preferveis. A induo da anestesia com agentes inalatrios pode aumentar o trabalho da respirao e a presso positiva necessria para auxili-la pode determinar distenso gstrica e abdominal, agravando a insuficincia respiratria.
Referncias: Cook DR - Anestesia Peditrica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1553-1576. Gregory AG - Anestesia Peditrica, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989; 1809-1855.
27.M.02. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2088-2119.
Comentrio - Com o nascimento h mudanas cardiovasculares importantes, pelo fechamento do forame oval e do ducto arterioso, criando-se circulaes sistmica e pulmonar separadas. A hipotermia, a acidose e a hipoxemia, entre outros, podem resultar em hipertenso pulmonar, causando reverso circulao fetal e piora da hipoxemia. A complacncia cardaca muito pequena, de forma que o dbito cardaco mantem-se fundamentalmente s custas da freqncia cardaca e do adequado enchimento cardaco. H predomnio da atividade do parassimptico sobre o simptico.
Referncias: Greeley W - Anesthesia for neonates and premature infants. ASA Annual Refresher Course Lectures, 1990; 174: 1-4. Cot CJ - Pediatric anesthesia, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 1897-1926.
Comentrio - Os recm-nascidos, particularmente os prematuros, tm diminuio dos estoques e so portanto mais suscetveis hipoglicemia. Filhos de mes diabticas so mais propensos hipoglicemia. A regurgitao, por incompetncia do esfncter esofgico inferior, muito comum no RN, podendo inclusive provocar aspirao pulmonar. A perda de calor um fator de difcil compensao no RN, uma vez que sua rea de superfcie corporal muito grande (perda por radiao, evaporao, conveco e conduo). Crianas com menos de trs meses no compensam o frio pelos calafrios.
Referncias: Streitz SL - Anesthesia for Pediatric surgery. In: Firestone LL - Clinical Anesthesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 3rd Ed, Boston, Little-Brown, 1988; 389-390. Cot CJ - Pediatric Anesthesia. In Miller RD, Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 3rd Ed, v.2 p.1897-1922.
401
27.M.04 - Resposta: D Comentrio - A capacidade de transporte da hemoglobina fetal alta em relao do adulto, girando em torno de 17 g/100ml. O deslocamento da curva de dissociao da hemoglobina fetal para esquerda quando comparada com a do adulto (P50 de 17 mmHg para 27 mmHg), devido a baixa concentrao de 2,3 DPG na molcula desse tipo de hemoglobina. Esse fato facilita a transferncia de O2 da placenta para o feto. Em PaO2 de 30 mmHg, a hemoglobina do feto saturada em 80%, enquanto a do adulto em apenas 50%. O efeito Bohr atua dos dois lados da barreira placentria, nas hemoglobinas materna e fetal, favorecendo a passagem de O2 do espao interviloso para o feto.
Referncias: Pedersen H - Obstetric Anesthesia, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 1215-1251. Finter M - Anesthetic Considerations in Preeclampsia-Eclampsia, em ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Barash PG, American Society of Anesthesiology, 1986,Vol. 14, 125.
NOTA DOS EDITORES 27.M.04. Pedersen H, Santos AC, Finster M - Obstetric Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
27.M.05 - Resposta: E Comentrio - O recm-nascido, em relao ao adulto, apresenta menor capacidade residual funcional, a qual ainda mais diminuda durante anestesia geral inalatria, maior demanda de O2 (pelo menos o dobro) e por isso, hipoxemia mais precoce, maior espao morto endgeno (VD/VT) (40% contra 30% no adulto) e maior incidncia de atelectasia, porque apresenta alvolos menores, presso intrapleural de zero ao trmino da expirao e parede torcica muito distensvel, ou seja, apresenta reduo das foras que mantm o volume alveolar.
Referncias: Gregory GE - Anestesia Peditrica, em Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989: 1812-1813. Todres ID-Growth and Development, em A Practice of Anesthesia for Infants and Children, Ryan JF, Todres ID, Cot CJ, Goudsouzian N, Orlando, Grune & Stratton, 1989: 9-10.
27.M.06 - Resposta: A Comentrio - Na anestesia do recm-nascido com hrnia diafragmtica congnita no se deve empregar o xido nitroso, para evitar disteno do tubo digestivo, manter a PaCO2 em torno de 25 mmHg, para elevar o pH (7,50), reduzir a presso na artria pulmonar e melhorar a oxigenao, empregar monitorizao transcutnea do O2 e CO2 em regies acima e abaixo do canal arterial, para detectar alteraes no desvio da direita para a esquerda. No se deve tentar expandir o pulmo hipoplsico antes da correo cirrgica, pois sero necessrias presses excessivas que certamente resultaro em pneumotrax, alm de excessiva disteno do tubo digestivo.
Referncias: Gregory GA - Anestesia Peditrica, em Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989: 1845-1847. Berry FA - Neonatal Anesthesia, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 1267-1269.
27.M.06. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2088-2119. Berry FA - Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
27.M.07 - Resposta: C Comentrio - A medula espinhal do neonato pode atingir a 3a vrtebra lombar, sendo, portanto, arriscada a puno subracnidea acima deste nvel, para facilitar a puno, deve-se fletir as costas da criana, mas mantendo-se o pescoo em extenso para no dificultar a respirao. O bloqueio motor ocorre rapidamente com esta tcnica, ou seja, em 1 a 2 minutos, e, nestes pacientes, a presso arterial praticamente no se modifica com o bloqueio subaracndeo.
Referncias: Rice LJ - Regional Anesthesia in Pediatrics - In ASA Anual Refresher Course Lectires, San Francisco, 1988:123. Sethna NF , Berde CB - Pediatric Regional Anesthesia, In Gregory GA, Pediatric Anesthesia 2a Ed, - Churchill Livingstone, New York, 1989;652-653.
27.M.08 - Resposta: E Comentrio - A onfalocele um problema embriolgico que se apresenta, nos casos mais graves, como uma grande massa intestinal herniada na linha mdia da parede abdominal, dentro do cordo umbilical. Esta doena acompanhada, em 20% dos casos, de malformaes cardacas. O retorno do contedo abdominal a sua posio normal geralmente resulta em grande aumento da presso intra-abdominal com elevao do diafragma, tornando muitas vezes necessrio manter o neonato intubado e com ventilao controlada mecnica no ps-operatrio, para se evitar a hipoxemia. O uso de xido nitroso contra-indicado na anestesia destes pacientes por aumentar a distenso abdominal. O uso do fentanil bem indicado nos casos em que o paciente vai ser mantido em ventilao controlada mecnica no ps-operatrio.
Referncias: Gregory GA- Anestesia Peditrica. In Miller RD - Anestesia, 2 Ed, Barcelona, Ediciones Doyma, 1988;1655-56. Berry FA - Neonatal surgical emergencies. In ASA Annual Refresher Course Lectures, San Francisco, 1988;213.
402
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A distribuio das drogas nos RNs diferente, quando a comparamos aos adultos. Por exemplo, os nveis sricos elevados de bilirrubina deslocam as drogas ligadas albumina. Existe tambm uma menor ligao das drogas s protenas plasmticas. A barreira hematoenceflica dos RNs menos desenvolvida, dando acesso mais fcil ao SNC. Os nveis de alfa-glicoprotena so mais baixos nos RNs.
Referncias: Gregory GA - Pharmacology, em Gregory GA, Pediatric Anesthesia, New York, 1983, Vol. 1, Churchill- Livingstone, 1983: 315- 339. Hatch DJ, Sumner E - Neonatal physiology and anaesthesia, em Sumner E e Hatch DJ, Textbook of Paediatric Anesthesia Practice, London, Baillire Tindall, 1989:255-273.
27.M.10 - Resposta: C Comentrio - Bradicardia ocorre com freqncia durante aortografia quando grandes volumes so injetados rapidamente, produzindo aumento brusco da presso artica. Perfuso do miocrdio pelo refluxo de contraste sob presso atravs das coronrias , provavelmente, a causa mais importante, mas estimulao dos barorreceptores tambm ocorre.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989; 968. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989; 955-956.
27.M.11 - Resposta: B Comentrio - No RN o trax pequeno e o esterno macio, fornecendo uma base instvel para as costetas. No prematuro o esterno pode ser muito retrado pela respirao profunda. As costelas das crianas esto posicionadas horizontalmente reduzindo a mobilidade que respirao dependente. O diafragma alto e sua mobilidade reduzida pela largura do abdomen. Os msculos intercostais so pouco desenvolvidos e os msculos acessrios de pouco auxlio na insuficincia respiratria. O trato respiratrio superior do RN predisposto obstruo pelas fossas nasais e glote estreitas. A secreo e a lngua grande, alm de hipertrofia das amgdalas e adenides so causa freqente de obstruo alta.
Referncias: Smith RM - Anesthesia for Infants and Children. St. Louis, CV Mosby Co,1980:115. Stewart DJ - Manual of Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1985:10.
27.M.12 - Resposta: D Comentrio - A presena de corpo estranho (C.E.) na traquia ofere o risco de produzir obstruo completa da via area por edema traumtico ou pelo deslocamenteo do objeto. A sua remoo deve ser feita com urgncia, principalmente na presena de obstruo ventilatria importante. Portanto, no se deve aguardar o tempo necessrio para o completo esvaziamento gstrico, mesmo porque em decorrncia do stress do paciente, este significativamente retardado. Deve-se tentar tranqilizar o paciente para evitar o choro, que pode agravar a obstruo e aumentar o consumo de O2. O uso de sedativos ou narcticos na MPA reduz a capacidade da criana de compensar a obstruo, agravando suas condies. Uma das tcnicas utilizadas na induo da anestesia nestes casos a inalatria sob mscara em ventilao espontnea utilizando oxignio e halotano. medida que a anestesia aprofundada, podemos sentir a receptividadede uma ventilao assistida ou controlada manual em relao obstruo pelo C.E. A induo venosa associada a relaxantes musculares pode trazer supresas pois, no momento de ventilarmos o paciente, o C.E. pode ser deslocado e produzir obstruo completa das vias areas.
Referncias: Lowe DA - Acute Upper Aiway Obstruction in Children. In ASA Annual Refresher Course Lectures, Nevada, 1986:164.
27.M.13. Stoelting RK Erythrocytes and Leucocytes, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 752-761.
Comentrio - A hemoglobina fetal - baixa concentrao de 2,3 difosfoglicerato e alta afinidade pelo oxignio. A curva de dissociao do oxignio da hemoglobina fetal est desviada para a esquerda, o que facilita a transferncia de oxignio da placenta para o feto. A Hb F pode transportar 20 a 30% mais oxignio do que a hemoglobina normal (maternal). Aps o nascimento, a presena de hemoglobina F prejudica a liberao de oxignio para os tecidos. Desaparece do sangue entre o quarto e sexto ms de vida.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Lippincott, Philadelphia, 1987: 727-8. Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica, 6 Ed, lnteramericana, Rio de Janeiro, 1984:889.
403
27.M.14 - Resposta: E Comentario - Acidose moderada, hipercarbia, hipxia, dor, frio, tato, barulho e clampeamento do cordo umbilical estimulam os centros respiratrios, iniciando-se e mantendo-se uma respirao rtmica.
Referncias: Miller RD - Anesthesia 2 Ed, Churchill Livingstone, New York: 1986: 1730.
NOTA DOS EDITORES 27.M.14. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2088-2119.
27.M.15 - Resposta: E Comentrio - Recm-nascidos no so pecilotrmicos; eles contam manter sua temperatura corporal metabolizando gordura marrom, chorando e movendo suas extremidades. Raramente tremem antes dos trs meses de idade. A hipotermia ps-operatria retarda a recuperao da anestesia e aumenta a probabilidade da aspirao de contudo gstrico assim como da instalao de atelectasia, hipoventilao e hipoxemia. Alm disso, a hipotermia pode levar a resistncia vascular pulmonar e causar shunt direito-esquerdo atravs do formen oval e do canal arterial.
27.M.16 - Resposta: B Comentrio - As alteraes dos gases em nvel pulmonar so associadas com trs componentes do sistema de transporte do oxignio: ventilao pulmonar, dbito cardaco e caractersticas e concentrao da hemoglobina no sangue. A absoro e excreo do N2O no recm-nascido so mais rpidas. Estes parmetros esto relacionados com as caractersticas fisiolgicas. O recm-nascido possui maior dbito cardaco, maior ventilao alveolar, menor capacidade residual funcional e o compartimento de tecidos bem perfundidos proporcionalmente maior em relao massa corporal.
Referncias: Downes JJ, Betts EK - Anestesia para lactente em condies crticas. Rev Bras Anestesiol, 1985; 502.
27.M.17 - Resposta: E Comentrio - No prematuro ocorre respiraes normais de 10-15 seg e perodos de 5-10 seg de esforos respiratrios. Este padro da respirao no associado com hipoxemia e bradicardia e responde mnimas alteraes do FiO2. Respiraes peridicas so comuns no prematuro. Nestas crianas s vezes ocorre apnia associada com hipoxemia e bradicardia que anormal e costuma estar associada com hipotermia, sepsis, hemorragia intraventricular, hipoglicemia, pneumonia e meningite.
Referncias: Kaplan JA - Thoracic anesthesia. Churchill Livingstone. New York, 1983; 512-513.
27.M.18 - Resposta: A Comentrio - O predomnio da respirao diafragmtica em neonatos deve-se fraca estrutura torcica e sua baixa expansibilidade devido horizontalizao costal, ao pequeno desenvolvimento dos msculos intercostais, e ao funcionamento pouco eficiente dos msculos acessrios.
Referncias: Smith RM - Anesthesia for Infant and Children, CV Mosby Co, St Louis, 1980;15.
27.M.19 - Resposta: E Comentrio - Todas as condies que elevem e glicemia materna podem ocasionar hipoglicemia neonatal. O feto e recm-nascido tm produo de insulina normal sem ter, entretanto, gliconeognese normal devido baixa atividade da enzima glicose-6-fosfatase. A glicose atravessa rapidamente a barreira placentria e estimula a produo insulnica fetal. Tanto a hiperglicemia crnica quanto a aguda maternas so responsveis pela hipoglicemia do recm-nascido e suas conseqncias: hipotermia, hipoatividade, depresso cardiovascular e respiratria, convulses, coma, apnia e morte.
Referncias: Leme NSC, Leme NAC - Administrao de Glicose Gestante causa Hipoglicemia no Recm-nascido. Rev Bras Anestesiol, 1985;35:2:131-134.
27.M.20 - Resposta: A Comentrio - Por razes anatmicas, atelectasia tem mais predisposio de ocorrer em crianas: os alvolos so menores, sua presso intrapleural zero ou atmosfrica no final da expirao e o gradil costal muito complacente.
Referncias: Gregory GA & Miller RD - Anesthesia, 1 Ed, Churchill Livingstone, NY, 1981;1200.
404
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A substncia adiposa marrom a mais eficiente fonte de recurso do recm- nascido para produzir calor sem ocorrer tremores. Esta comea a se diferenciar das clulas reticulares a partir da 26 30 semana de gestao, sendo rica em vasos sangneos e inervao simptica, que produz catecolaminas para gerao de calor. J as estruturas da base do crebro se alteram mais com o frio, como o hipotlamo anterior, que est pouco desenvolvido no recm-nascido, da a termorregulao incompleta. H tambm maior predisposio hipotermia pela superfcie corporal ser relativamente bem maior que a do adulto, bem como o tecido adiposo ser bastante escasso.
Referncias: Gregory GA - Pediatric Anesthesia. New York, Churchill-Livingstone, 1983; p. 253.
27.M.22 - Resposta: E Comentrio - So possveis respostas alteradas a agentes farmacolgicos nos primeiros meses de vida, devido principalmente imaturidade do sistema hepato-renal, atividade enzimtica imatura e sobrecarga lquida relativa (Smith). A biotransformao e a eliminao das drogas esto relacionadas com a integridade funcional hepato-renal, bem como suficincia enzimtica. O reconhecimento de que, dentre os recm-nascidos, o grau de maturidade destas funes varivel e, freqentemente, insuficiente, leva a entender que comportamento dos frmacos aplicados faixa etria pode ser comprometido. Por outro lado, o volume extracelular relativamente maior tambm manifestar um comportamento farmacocintico de distribuio diferente do adulto. Isto, particularmente ocorrer se a dosificao das drogas se limitar ao peso corporal.
Referncias: Smith R, Anesthesia for infants under one year of age, in Anesthesia for Infants and Children, Smith R, 4 Ed, C.V. Mosby, St Louis, 1980:291.
27.M.23 - Resposta: C Comentrio - ...vias areas de pequeno dimetro, surfactante diminudo, alvolos pequenos, presso transpulmonar mnima em volume residual funcional, justificam a ocorrncia de atelectasias como uma das mais comuns complicaes do perodo inicial da recuperao do recm-nato (Smith). Pelo princpio de Poiseuille, quanto mais reduzido o dimetro dos condutos areos, maior ser a resistncia ao fluxo de gases, havendo a necessidade de maior trabalho ventilatrio para expandir os alvolos. O pequeno dimetro alveolar, prprio deste estgio de desenvolvimento, por si s j ter uma tendncia ao colapso, uma vez que a presso necessria para expandi-lo inversamente proporcional ao raio de curvatura do alvolo e diretamente proporcional tenso superficial (Lei de Laplace). O surfactante tem exatamente a funo de compensao biolgica desta lei fsica. Nos primeiros dias de vida, porm, encontra-se diminudo. A conjugao de todos estes fatores dificulta a insuflao alveolar, tendendo atelectasia.
Referncias: Smith R, Anesthesia for infants under one year of age, in Anesthesia for Infants and Children, Smith R, 4 Ed, C.V.Mosby, St Louis, 1980:229.
27.G.01. Berry FA - Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Yaster M - Evaluation of the Neonate, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 426-437.
27.G.01 - Resposta: 1-C; 2-D; 3-E; 4-A e 5-B Comentrio - O volume e a capacidade de fechamento do neonato so elevados, o que contribui para elevada incidncia de dessaturao arterial. Adicionalmente, embora o volume residual seja elevado, ocorre um rpido esgotamento do oxignio residual em conseqncia de um alto consumo de oxignio (7-9 ml.kg-1.min-1).
Referncias: Berry FA - Neonatal Anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1259-1280. Yaster M - Evaluation of the Neonate, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 429-440.
27.G.02 - Resposta: 1-D, 2-E, 3-B, 4-A e 5-C Comentrio - A anlise do pH, da PaCO2 e do bicarbonato plasmtico permitem a indicao do tipo de desequlibrio cido bsico. A variao do pH para valores menores que 7,4 denota acidose. Quando a variao acima deste valor h alcalose. O padro normal da PaCO2, em pediatria, situa-se entre 30 e 40 mmHg. O bicarbonato padro (HCO3-) normal quando em torno de 20 a 24 mEq/L. A elevao da PaCO2 e do bicarbonato em pH menor que 7,4 indica que a acidose de causa respiratria. A reduo destes dois valores em pH maior que 7,4 indica uma alcalose de causa respiratria. Em pediatria, a alcalose ou a acidose de causas metablicas mantm, frequentemente, a PaCO2 dentro dos limites normais (no h compensao respiratria). O pH baixo com reduo do bicarbonato e PaCO2 normal ou elevado denota causa metablica de acidose. O pH elevado, PaCO2 normal ou diminudo com bicarbonato elevado indicam alcalose metablica.
Referncias: Smith RM, Anesthesia for Infants and Children, CV Mosby, Ney York, 1980: 564.
405
PONTO 28
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA
QUESTES TIPO S 28.S.01. Em relao seco medular, correto afirmar que: (1999) A) a fase de choque medular persiste por cerca de 6 meses; B) o local mais freqente de seco C1- C2; C) a hiper-reflexia autonmica ocorre sempre nos pacientes com leso acima de L1; D) na fase de choque medular, os pacientes devem ser considerados com o estmago cheio; E) os pacientes que desenvolverem hipertenso devem tratados com b-bloqueadores. 28.S.02. Considerando-se a condutncia da membrana do neurnio ao sdio (gNa) e ao potssio (gK), correto afirmar que:(1999) A) a despolarizao leva a um aumento inicial da gNa, seguido de diminuio da gK; B) gK = gNa em condies de repouso; C) o potencial de repouso da membrana do neurnio depende somente da gK; D) gK > gNa em condies de repouso; E) a repolarizao depende do aumento da gNa e da diminuio da gK. 28.S.03. Sobre o eletroencefalograma durante anestesia geral, correto afirmar que: (1999) A) a atividade convulsiva menos freqente durante a hipocapnia; B) o enflurano produz convulses tnico-clnicas somente com doses > 2 CAM; C) opiides causam um aumento da atividade rpida (ritmo b) dose-dependente; D) alteraes causadas pelos halogenados revertem aps 4 a 6 horas da suspenso da administrao; E) tiopental promove resposta bifsica, com aumento inicial da atividade rpida e alentecimento com doses maiores. 28.S.04. Uma paciente de 20 anos com tumor medular ao nvel torcico (T8), ser submetida resseco tumoral. A anestesia mantida com xido nitroso e oxignio (50%-50%), isoflurano, fentanil e vecurnio. A funo neurolgica medular monitorizada pelo potencial evocado somatossensorial (PESS). Caso ocorra uma isquemia medular durante a retirada do tumor, ela se manifester no PESS com: (1999) A) aumento da amplitude e aumento da latncia; B) diminuio da amplitude e aumento da latncia; C) aumento da amplitude e latncia inalterada; D) amplitude inalterada e aumento da latncia; E) diminuio da amplitude e diminuio da latncia. 28.S.05. Com relao aos acidentes vasculares cerebrais, correto afirmar que: (1999) A) a maioria das malformaes arteriovenosas se localiza na fossa posterior; B) a teraputica de escolha no vasoespasmo cerebral a angioplastia transluminal; C) o vasoespasmo ocorre em 60% dos pacientes aps sangramento subaracnodeo; D) os glicocorticides no reduzem o edema cerebral aps a rotura de um aneurisma; E) a reincidncia de rotura de um aneurisma cerebral de 60%.
28.1 - Presso intracraniana: fatores que interferem. Papel do fluxo sangneo cerebral. Edema cerebral. 28.2 - Ao de drogas e tcnicas anestsicas sobre a presso intracraniana e o metabolismo neuronal. Papel da glicose e do clcio. 28.3 - Tcnicas anestsicas para procedimentos neurocirrgicos. Tcnicas para reduo do sangramento operatrio, do edema e da hipertenso intracraniana. Indicaes nas diversas intervenes neurolgicas. Efeitos da ventilao na presso e perfuso cranianas. 28.4 - Anestesia para psicocirurgia e neurocirurgia funcional. 28.5 - Anestesia para procedimentos diagnsticos em neurologia.
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28.S.06. Em relao interferncia de drogas anestsicas na monitorizao de potenciais evocados de tronco cerebral, durante um procedimento neurocirrgico, pode-se afirmar que: (1998) A) os agentes inalatrios halogenados interferem apenas na latncia ps-estmulo; B) os agentes inalatrios halogenados interferem apenas na amplitude do potencial; C) os agentes anestsicos venosos, em doses clnicas, interferem de maneira menos intensa do que os inalatrios halogenados; D) o halotano o nico agente que, usado em concentrao de 2,0 CAM, no determina alteraes na latncia ps-estmulo; E) doses de, no mximo 1,5 CAM, so preconizadas com o objetivo de minimizar a interferncia do isoflurano e do enflurano. 28.S.07. A ordem decrescente de velocidade de incio de ao dos mtodos empregados na diminuio da hipertenso intracraniana peroperatria : (1998) A) hiperventilao, diurticos osmticos, corticides, diurticos de ala; B) hiperventilao, corticides, diurticos de ala, diurticos osmticos; C) hiperventilao, diurticos osmticos, diurticos de ala, corticides; D) diurticos osmticos, corticides, diurticos de ala, hiperventilao; E) diurticos de ala, diurticos osmticos, hiperventilao, corticides; 28.S.08. Na escala de coma de Glasgow, a pontuao atribuda a um paciente que, em resposta a um estmulo doloroso, abre os olhos, emite sons incompreensveis e localiza a dor, deve ser: (1998) A) 5; B) 7; C) 9; D) 11; E) 13. 28.S.09. Sobre a anestesia para eletroconvulsoterapia, correto afirmar que: (1998) A) a depresso respiratria aps o choque caracteriza-se por diminuio da freqncia e aumento do volume corrente; B) ocorre bradicardia seguida de taquicardia; C) o etomidato pode ser utilizado para intensificar a convulso; D) conveniente administrar uma dose de opiide e benzodiazepnico para atenuar a resposta hemodinmica; E) prefervel usar um bloqueador neuromuscular adespolarizante devido aos efeitos da succinilcolina sobre a convulso motora. 28.S.10. O grupo de mtodos, em ordem decrescente de sensibilidade, para o diagnstico da embolia area : (1998) A) ecocardiografia transesofgica, cateter em artria pulmonar, oximetria de pulso, capnografia, doppler precordial; B) capnografia, cateter em artria pulmonar, doppler precordial, oximetria de pulso, ecocardiografia transesofgica; C) doppler precordial, capnografia, cateter em artria pulmonar, oximetria de pulso, ecocardiografia transesofgica; D) ecocardiografa transesofgica, doppler precordial, cateter em artria pulmonar, capnografia, oximetria de pulso; E) ecocardiografa transesofgica, doppler precordial, oximetria de pulso, cateter em artria pulmonar, capnografia; 28.S.11. Em relao aos diurticos empregados no controle da presso intracraniana (PIC), pode-se dizer que: (1997) A) os efeitos benficos da administrao de manitol duram de 4 a 6 horas; B) h risco de aumento transitrio da PIC com uso de manitol; C) os diurticos de ala no potencializam os efeitos do manitol; D) o perodo de latncia do manitol da ordem de 1 a 5 minutos; E) o manitol atualmente raramente empregado para reduo da PIC.
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28.S.12. O uso do manitol no tratamento da hipertenso intracraniana no jovem apresenta como risco maior: (1997) A) alteraes eletrolticas; B) diminuio da presso de perfuso cerebral; C) insuficincia cardaca congestiva; D) insuficincia renal aguda; E) distrbios da coagulao. 28.S.13. Substncia(s) que deve(m) ser evitada(s) no paciente com isquemia cerebral: (1997) A) bloqueadores dos canais de clcio; B) bloqueadores b adrenrgicos; C) magnsio; D) glicose; E) corticosterides. 28.S.14. Para tratar vasoespasmo de pacientes que se submeteram a tratamento cirrgico de aneurisma cerebral, recomenda-se: (1996) A) hipertenso/hipervolemia; B) corticosterides; C) hipotermia; D) barbituratos; E) hidantoinatos. 28.S.15. Constitui fator deletrio durante associao de hiperglicemia e isquemia cerebral: (1996) A) a alcalose intracelular; B) o acmulo de adenosina intracelular; C) o bloqueio da liberao de radicais livres; D) a diminuio celular de fosfatos de alta energia; E) a diminuio do sdio intracelular com desidratao neuronal. 28.S.16. Aps traumatismo cranioenceflico, o aparecimento de hiponatremia, hiposmolaridade plasmtica e sdio urinrio elevado sinal de: (1996) A) diabete inspido; B) administrao excessiva de manitol; C) uso de solues isosmolares; D) sndrome de secreo inadequada do hormnio antidiurtico; E) complicao da alimentao parenteral. 28.S.17. Paciente submetido anestesia para clampeamento de aneurisma cerebral (grau II, Hunt-Hess) sob hipocapnia para reduo da presso intracraniana, monitorizada por gasometrias arteriais seriadas. O nvel de PaCO2 (mmHg) abaixo do qual ocorre reduo do fluxo sangneo cerebral capaz de alterar as ondas do eletroencefalograma : (1995) A) 10; B) 20; C) 30; D) 40; E) 50. 28.S.18. No diagnstico precoce de embolia area, em neurocirurgia, podemos afirmar: (1994) A) h aumento da PVC; B) o doppler no detecta o ar no trio; C) a presso arterial tende a subir; D) h diminuio sbita de CO2 expirado na capnografia; E) h borbulhamento no campo operatrio. 28.S.19. contra-indicado(a) no vasoespasmo aps hemorragia subaracnidea: (1994) A) clipagem do aneurisma nas primeiras 48 horas; B) administrao de nimodipina; C) elevao da presso arterial mdia; D) aumento do volume intravascular; E) ventilao controlada com PEEP.
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28.S.20. Principal causa de morte em pacientes portadores de leso crnica da medula espinhal: (1994) A) insuficincia ventilatria; B) insuficincia cardiocirculatria; C) insuficincia renal; D) embolia pulmonar; E) edema pulmonar vasognico. 28.S.21. A hiperventilao: (1993) A) aumenta o metabolismo cerebral; B) aumenta o fluxo sangneo cerebral; C) facilita a dissociao do oxignio da hemoglobina; D) reduz a presso intracraniana; E) produz acidose cerebral. 28.S.22. Quanto ao potencial evocado: (1992) A) pode ser somato-sensorial, auditivo ou visual; B) contra-indicado em cirurgias de cartida e coluna vertebral; C) no sofre interferncia dos anestsicos halogenados; D) no se altera com a presso arterial, hematcrito ou temperatura; E) pode apenas ser empregado em adultos. 28.S.23. Corticosterides reduzem o edema cerebral: (1992) A) associado a trauma; B) resultante de hipoxia; C) imediatamente aps injeo; D) associado a tumores e abscessos; E) na vigncia de hipoglicemia. 28.S.24. Com relao s embolias gasosas durante neurocirurgia: (1991) A) so mais freqentes durante a fase intracraniana; B) o ar, normalmente, se introduz de forma brusca; C) h indicao do uso de vasoconstritores; D) bradicardia e hipertenso so sinais precoces; E) infuso de manitol (0,5 g.kg-1) atenua o problema. 28.S.25. Durante cirurgia sobre a coluna vertebral, e monitorizao do SNC com potencial evocado, observa-se aumento da latncia na resposta ao estmulo, com desaparecimento das ondas iniciais especficas. Possivelmente est ocorrendo: (1991) A) destruio das razes do corno posterior; B) compresso da medula espinhal; C) destruio de razes do corno anterior; D) artifcio tcnico por estmulos de fibras C; E) fenmeno de reentrada a nvel medular. 28.S.26. Paciente comatoso avaliado no pr-operatrio apresentava: abertura dos olhos apenas com estmulo doloroso e flexo anormal dos membros inferiores. Emitia sons incompreensveis ao ser estimulado. Pela escala de avaliao de coma de Glasgow este paciente obteria: (1990) A)10 pontos; B) 7 pontos; C) 9 pontos; D) 3 pontos; E) 1 ponto. 28.S.27. Paciente aps ser submetido a uma hipofisectomia por via transesfenoidal apresenta no ps-operatrio imediato: inconscincia prolongada, hipotenso arterial, hipotermia, hipoglicemia e insuficincia respiratria. Alm do suporte ventilatrio, o tratamento adequado inclui: (1990) A) infuso de hidrocortisona em soluo de NaCl (0,9%) e glicose a 5%; B) infuso de soluo de NaCl (0,9%) e glicose a 5% apenas; C) infuso de insulina em soluo de NaCl e glicose a 5%; D) infuso de vasopressina em soluo de NaCl e glicose a 5%; E) posio de cfalo-aclive e infuso de soluo de NaCl.
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28.S.28. A soluo de glicose a 5% em paciente neurocirrgico. (1988) A) o lquido de escolha para a reposio transoperatria; B) pode causar diurese osmtica; C) pode levar a edema cerebral; D) fornece calorias suficientes; E) causa reteno hdrica. 28.S.29. Mtodo mais preciso para deteco de embolia gasosa durante neurocirurgia: (1988) A) capnometria; B) presso capilar pulmonar; C) presso arterial; D) doppler precordial; E) estetoscpio esofgico. 28.S.30. Agente que melhor preserva a auto-regulao do fluxo sangneo cerebral: (1987) A) isofIurano; B) halotano; C) enflurano; D) metoxiflurano; E) xido nitroso. 28.S.31. Conduta mais adequada no tratamento do embolismo areo em pacientes submetidos cirurgia da fossa posterior: (1985) A) compresso das cartidas; B) aspirao de ar e sangue pelo cateter venoso central; C) posio de cefalodeclive; D) injeo de diurticos; E) injeo de tiopental sdico. 28.S.32. A soluo de Manitol empregada em neurocirurgia tem como desvantagem: (1984) A) irritao tecidual; B) grande parte metabolisada; C) excessiva reabsoro tubular; D) no pode ser autoclavada; E) efeito de rebote. 28.S.33. Contra-indicao formal de N2O em neuroanestesia: (1983) A) craniotomia de fossa posterior; B) ventriculografia com derivao trio-ventricular; C) mielografia com contraste iodado; D) drenagem de hematoma intracerebral; E) pneumoencefalografia. 28.S.34. Observe o grfico abaixo. O fluxo sangneo cerebral (FSC) tem um valor mdio de 50 ml.100 g-1.min-1 e uma funo da atividade metablica cerebral, que pode ser medida pelo consumo de oxignio (CMRO2), cujo valor mdio de 3,5 ml.100 g-1.min-1. Os anestsicos alteram essa relao de diferentes maneiras. O grfico representa supostas medidas de FSC e CMRO2 em indivduos sob uso de: (1997) A) cetamina B) tiopental C) halotano D) midazolam E) opiide
FSC -1 -1 (ml.100g .min )
100
50
8 CRMO2 -1 -1 (ml.100g .min )
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QUESTES DO TIPO M 28.M.01. Sobre o manuseio anestsico do paciente com doena de Parkinson, correto afirmar que: (1999) 1 - o droperidol est contra-indicado; 2 - observa-se resposta diminuda aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes; 3 - freqentemente necessria maior reposio hidro-eletroltica; 4 - deve-se suspender a levodopa por 48 horas no pr-operatrio. 28.M.02. O(s) risco(s) para o paciente anestesiado na posio sentada para cirurgia de fossa posterior (so): (1995) 1 - reduo do retorno venoso e dbito cardaco; 2 - maior ventilao dos pices e maior perfuso das bases pulmonares; 3 - embolia area venosa e embolia area paradoxal se existir comunicao entre as cmaras cardacas; 4 - paraplegia. 28.M.03. Em neurocirurgia, os anestsicos volteis a 1 CAM: (1991) 1 - elevam o fluxo sangneo cerebral; 2 - reduzem o consumo regional de O2 (CMRO2); 3 - aumentam a presso intracraniana; 4 - mantm a auto-regulao sangnea cerebral. 28.M.04. Diminuio imediata da presso intracraniana obtida com: (1989) 1 - descompresso cirrgica; 2 - esteride; 3 - hiperventilao; 4 - hipotermia. 28.M.05. Medida tomadas em anestesia de paciente com hipertenso intracraniana: (1986) 1 - gasometria arterial seriada; 2 - dexametasona; 3 - manitol; 4 - hipotenso induzida extrema. 28.M.06 - Decbito ventral para laminectomia pode causar: (1983) 1 - ingurgitamento venoso peridural; 2 - hipotenso artererial; 3 - dificuldade ventilatria; 4 - embolia gasosa. 28.M.07. Manipulao da cartida durante angiografia cerebral em paciente no atropinizado pode acarretar: (1983) 1 - arritmias cardacas; 2 - hipertenso arterial; 3 - parada cardaca; 4 - edema cerebral.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 28.S.01 - Resposta: D Comentrio - A fase de choque medular, aps seco, persiste por cerca de 2 a 3 semanas. A leso medular ocorre mais freqentemente em C5-C6 e T12-L1. A hiperreflexia autonmica aparece em 85% dos pacientes leso acima de T6. Os pacientes que se encontram na fase de choque medular devem ser considerados sempre com o estmago cheio, devido atonia gstrica. Os hipertensos tratados com vasodilatadores de ao direta e a-bloqueadores. Os b-bloqueadores devem ser evitados pela induo bradicardia e vasoconstrio perifrica.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Star Appleton & Lange, 1996:478. Palmon SC, Helfaer MA, Kirsch JR - Evaluation of the Patient with Neuropsychiatric Disease, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998; 256.
28.S.02 - Resposta: D Comentrio - O potencial de repouso da membrana neuronal (- 70 mV) depende dos ons sdio e potssio, sendo que, em condies de equilbrio gK muito maior que gNa. A despolarizao da membrana leva alteraes na permeabilidade inica (rpido aumento da gNa, seguido de lento aumento da gK) e formao do potencial de ao (+ 20 mV). A repolarizao (retorno ao valor de repouso) ocorre com a inativao dos canais de sdio (diminuio da gNa) e o aumento da gK.
Referncias: Oliveira LF - Neurofisiologia para o anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1980:30:23-38. Bando AA, Kass IS, Hartung J et al - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:699.
28.S.03 - Resposta: E Comentrio - A hiperventilao diminui a limiar convulsivo. As alteraes observadas com o enflurano (convulses generalizadas tnico-clnicas e atividade com alta voltagem) ocorrem, mesmo com doses menores que as necessrias para a anestesia geral. Os opiides levam a um aumento da amplitude e diminuio da freqncia das ondas no EEG, de forma dose-dependente. As alteraes no EEG decorrentes da ao dos halogenados podem persistir por 6 a 8 dias. O tiopental causa um efeito bifsico com aumento da atividade rpida inicialmente e depresso da atividade eletroencefalogrfica com doses mais altas. Referncias:
McPherson RW - Intraoperative Neurologic Monitoning, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993;804-807. Benda AA, Kass IS, Hantung J et al - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;708-709.
28.S.03. McPherson RW Intraoperative Neurologic Monitoning, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 883-906.
28.S.04 - Resposta: B Comentrio - O potencial evocado somatossensorial de grande utilidade na monitorizao de episdios isqumicos da medula. Aps a obteno das ondas de base, no incio da cirurgia, os eventos isqumicos so detectados por diminuio da amplitude e aumento da latncia desse potencial.
Referncias: Hutton P, Prys-Roberts O - Monitorizao em Anestesia e Cuidados Intensivos. Rio de Janeiro, Interlivros, 1997:302. McPherson RW - Intraoperative Neurologic Monitoring, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998;890.
28.S.05 - Resposta: D Comentrio - A maioria das malformaes arteriovenosas encontra-se na fossa anterior. A teraputica de escolha do vasoespasmo o triplo H (hipertenso, hemodiluio e hipervolemia). A angioplastia transluminal fica reservada aos pacientes com doena cardaca e queles que no apresentam resposta favorvel ao triplo H. Somente cerca de 30% dos pacientes que sofreram hemorragia subaracnodea, por rotura de aneurisma, apresentam vasoespasmo. interessante o fato de que os glicocorticides no diminuem o edema cerebral aps uma hemorragia intracraniana. A reincidncia de rotura de um aneurisma de 10 a 30%.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange. 1996:500. Palmon SC, Heifaer MA, Kirsch JR - Evaluation of the patient with Neuropsychiatric Disease, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE- Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book. 1998:252.
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NOTA DOS EDITORES 28.S.06. Stanski DR - Monitoring Depth of Aneshtesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1087-1116.
Comentrio - Quando usados em altas doses, tanto os anestsicos inalatrios quanto os venosos interferem na monitorizao de potenciais evocados de tronco cerebral. Em doses clnicas, a interferncia dos agentes venosos bem menor. Considera-se que o isoflurano e o enflurano, quando administrados em doses de no mximo 0,5 CAM, praticamente no interferem na monitorizao do potencial evocado de tronco cerebral.
Referncias: Morgan Jr. DE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. Stamford, Appleton & Lange, 1996; 477-490. Stanski DR - Monitorizao da Profundidade da Anestesia, em Miller RD - Anestesiol, 3 Ed , So Paulo, Artes Mdicas, 1993;1001-1029.
28.S.07. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933.
28.S.07- Resposta: C Comentrio - A velocidade de incio de ao dos mtodos empregados na diminuio da presso intracraniana, por ordem decrescente, : hiperventilao - incio imediato; diurticos osmticos - incio em 15 minutos: diurticos de ala - incio entre 30 e 45 minutos. Os corticides agem mais tardiamente. Referncias:
Sendo AA, Kass IS, Hartung JE, Cotreli JE- Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, New York, Lippincott - Raven, 1997; 699-745. Shapiro HM, Drumond JC - Anestesia para Neurocirurgia e Hipertenso lntracraniana, em: Miller RD - Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993;1730-1789.
28.S.08 - Resposta: C Comentrio - A escala de coma de Glasgow um mtodo de avaliao de pacientes com leso cerebral. Em sua utilizao, so analisados trs parmetros: abertura dos olhos, resposta verbal e resposta motora frente a estmulos adequados. No caso acima, o somatrio dos pontos 9: abre os olhos (2), emite sons (2) e localiza a dor (5). Referncias:
Shapiro HM, Drumond JC - Anestesia para Neurocirurgia e Hipertenso Intracraniana. em: Miller RD -Anestesia, 3 Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993: 1730-1789. Morgan Jr, GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford Appleton & Lange, 1996;491-504.
28.S.09. Mackenzie RA, Southorn PA, Stensrud PE - Anesthesia at Remote Locations, em: Miller RD Anesthesia , New York, Churchill Livingstone, 2000: 2241-2270.
Referncias: Gilles ES, Lecky JH - Anesthesia for Nonoperative Locations, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK- Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven 1997;1244. Messick JM , Mackenzie RA, Southorn P- Anesthesia at Remote Locations, em: Miller RD -Anesthesia 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:2272-4.
Comentrio - As alteraes cardiovasculares da eletroconvulsoterapia caracterizam-se por uma fase inicial de predomnio vagal, com bradicardia e hipotenso arterial leves, seguida por uma fase mais prolongada de predomnio simptico, com taquicardia e hipertenso arterial. Depois do choque, ocorre um perodo breve de apnia, seguido de hiperpnia. No so necessrios analgsicos porque o procedimento indolor, necessitando um hipntico e um relaxante muscular. Barbitricos ou propofol com succinilcolina so preferidos. A succinilcolina pode ser substituda por um bloqueador adespolarizante, quando seu uso for contra-indicado. A fasciculao muscular no uma contra-indicao e no interfere com a convulso motora. Os benzodiazepnicos sao contra-indicados, por aumentar o limiar de convulso.
28.S.10 - Resposta: D Comentrio - Os mtodos de deteco de embolia area so, por ordem decrescente de sensibilidade: ecocardiografia transesofgica; doppler precordial; cateter em artria pulmonar; capnografia e oximetria de pulso.
Referncias: Sendo AA, Kass IS, Hartung JE,Cotrell JE - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, New York, Lippincott-Raven, 1997:699-745. Shapiro HM, Drumond JC - Anestesia para Neurocirurgia e Hipertenso Intracraniana, em: Miller RD - Anestesia. 3rd Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993:1730-789.
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28.S.11 - Resposta: B Comentrio - O manitol diurtico osmtico. Seus efeitos se iniciam aps 10 a 15 minutos e ocorrem atravs do aumento da osmolaridade plasmtica com conseqente translocao de fluido para o espao vascular. Seus efeitos duram aproximadamente 2 horas sendo que este agente promove vasodilatao do msculo liso. Pode haver aumento transitrio do fluxo sangneo cerebral (FSC) e da PIC especialmente aps infuso rpida. Assim sendo, o manitol deve ser administrado lentamente em conjunto com manobras que diminuam a PIC como por exemplo a hiperventilao. Os diurticos de ala diminuem a PIC, sem promover aumento do FSC ou a osmolaridade do sangue, podendo aumentar efetivamente as aes do manitol.
Referncias: Silverman DG, Connely NR - Neurophysiology and Neuroanesthesia, em: Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995;143-153. Bendo AA, Kass IS, Hartung J, Cottrell JE - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;699:746.
NOTA DOS EDITORES
28.S.12 - Resposta: D Comentrio - A hiperosmolaridade quando atinge valores superiores a 320 mOsm.L-1 pode produzir necrose tubular aguda representando maior risco para os pacientes tratados com manitol. A insuficincia cardaca congestiva pode ocorrer em idosos e crianas pequenas. As alteraes eletrolticas, especialmente hipopotassemia, podem ocorrer se no houver reposio adequada. No se espera que ocorram distrbios de coagulao, nem diminuio da presso de perfuso cerebral a menos que haja hipovolemia e hipotenso arterial.
Referncias: Midgley S, Dearden M - Head injuries, em: Walters FJM, Ingram GS, Jenkinson JL Anaesthesia and Intensive Care for the Neurosurgical Patient. Cambridge, Blackwell, 1994; 373-403. Gopinath SP, Robertson CS - Management of Severe Head Injury, em: Cottrell JE, Smith DS Anesthesia and Neurosurgery. Saint Louis, Mosby, 1994; 661-684.
28.S.13 - Resposta: D Comentrio - Existem inmeros trabalhos demonstrando que, na vigncia de isquemia cerebral, elevados nveis de glicemia plasmtica relacionam-se evolues neurolgicas piores. A causa no est completamente estabelecida, porm a acidose poderia estar envolvida devido elevada produo de cido lctico pela gliclise anaerbica. Bloqueadores dos canais de clcio, bloqueadores b-adrenrgicos, magnsio e corticosterides tm sido testados como neuroprotetores em isquemia cerebral.
Referncias: Bendo AA, Kass IS, Hartung J, Cotrell JE - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 699-743. Manica JT - Anestesia em Neurocirurgia, em: Manica JT - Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1992; 249-270.
28.S.13. Manica JT, Rizzo JM Anestesia em Neurocirurgia, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 418-434.
28.S.14 - Resposta: A Comentrio - A nimodipina, um antagonista de canal de clcio, a principal arma na profilaxia do vaso espasmo em pacientes submetidos a tratamento cirrgico de aneurisma cerebral, entretanto sua eficincia no absoluta. O tratamento amplamente aceito quando o vasoespasmo ocorre a manuteno de hipertenso e hipervolemia.
Referncias: Todd MM - Anesthesia for intracranial vascular surgery, em: Annual Refresher Course Lectures. Atlanta, ASA,1995; 211. Awad IA, Carter LP, Spetzler RF et al - Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: Response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke, 1987;18:365-372.
28.S.15 - Resposta: D Comentrio - Existem evidncias significativas demonstrando os efeitos deletrios gerados pela glicose antes, durante e aps isquemia cerebral. Evidenciam-se distrbios do metabolismo do fsforo, danos microvasculares e leso de neurnios GABA rgicos com convulses; diminuio de fosfatos de alta energia, pH intracelular, fluxo sangneo cerebral e adenosina; aumento de sdio e gua intracelular com edema, cido ltico e ons H+ com acidose, fosfatos inorgnicos, radicais livres, incidncia e rea de infarto.
Referncias: Chew W, Kucharczyk J, Moseley M et al - Hyperglycemia augments isquemic brain injury: in vivo. MR imaging/spectroscopic study with nicardipine in cats with occluded middle cerebral arteries. Am J Neuroradiol,1991;12: 603-609. Siesj BK, Katsura K, Mellergard P et al - Acidosis-related brain damage. Prog Brain Res, 1993;96:23-48.
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NOTA DOS EDITORES 28.S.16. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933.
Comentrio - Aps traumatismo cranioenceflico, podem ocorrer diversas manifestaes sistmicas. Diabete inspido, administrao de manitol e alimentao parenteral hiperosmolar provocam hiperosmolaridade plasmtica. O uso de solues isosmolares causam hiponatremia com sdio urinrio normal ou baixo. A sndrome de secreo inadequada do hormnio antidiurtico apresenta os mesmos sinais e sintomas da intoxicao hdrica: hiponatremia, hiposmolaridade plasmtica e perda renal de sdio.
Referncias: Shapiro HM, Drumond JC - Neurosurgical Anesthesia and Intracranial Hypertension, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;1737-1789. Corsetti JR, Stanford GG, Chernow B - Endocrine Dysfunction and Emergencies in Critical Illness, em: Berk JL, Sampliner JE - Hand-book of Critical Care. Boston, Little Brown, 1990; 521-543.
28.S.17. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia - Bases, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 533-550.
28.S.17 - Resposta: B Comentrio - A curva do fluxo sangneo cerebral (FSC) em funo do CO2 uma sigmide com os plats em 25 e 80-100 mmHg. O FSC varia entre 20 a 25 ml.100 g-1.min -1 com a PaCO2 de 20 mmHg; neste valor comea a evidenciar-se o achatamento das ondas do eletroencefalograma.
Referncias: Shapiro HM - Anestesia Neurocirrgica e Hipertenso Intracraniana, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;43:1607-1666. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;34:392-409.
28.S.18 - Resposta: D Comentrio - Durante a embolia area devido diferena de presso venosa crebro-trio direito, o diagnstico se faz com a capnografia, onde aparece uma queda abrupta de PETCO2, e com o doppler colocado no 4 espao intercostal direito, ou direto no esfago, onde a presena de ar ser audvel. O aumento de PVC s aparecer quando j houver falncia cardiovascular, com hipotenso e taquicardia. O campo operatrio deve ser preenchido imediatamente com soro fisiolgico para evitar entrada de ar.
Referncias: Stoelting RK & Miller RD - Basics of anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1989: 349-350. Jenkinson JL - Neuroanesthesia in Nimmo WJ & Swith G-Anaesthesia, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989; 576-593.
28.S.19 - Resposta: E Comentrio - O vasoespasmo a maior causa de morte aps hemorragia subaracnidea e ocorre entre o 4 e o 9 dia. A clipagem do aneurisma nas primeiras 48 horas permite uma reposio volmica adequada, aumento da presso de perfuso cerebral, hemodiluio e at mesmo o uso da nimodipina, sem o risco de ressangramento. A presso positiva ao final da expirao (PEEP) prejudica a circulao cerebral.
Referncias: Frost EAM - Anaesthesia for neurosurgery, in Nunn JF, Utting JR and Brown Jr BR. General Anaesthesia, 5 Ed, London, Butterworths, 911-929. Jenkinson JL - Neuroanesthesia, in Nimmo WJ & Swith G - Anaesthesia, Oxford, Blackwell Scientific Publications,1989; 576-593.
28.S.20. Kirsch JR, Palmon SC, Helfaer MA - Evaluation of Patient with Neuropsychiatric Disease, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 243-271.
28.S.20 - Resposta: C Comentrio - Em pacientes portadores de leso crnica da medula, a principal causa de morte a insuficincia renal, desencadeada por infeces urinrias recorrentes. Na leso aguda, a mortalidade est ligada insuficincia respiratria.
Referncias: Kirsch JR, Diringer MN - Evaluation of Patient with Neurologic Disease, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993;243-265. Higgins TL - Anestesia para Cirurgia Urolgia, em Firestone LL, Lebowitz PW, Cook CE Manual de Anestesiologia Clnica - Procedimentos do Massachusetts General Hospital. Rio de Janeiro, Medsi, 1991;351-363.
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28.S.21 - Resposta: D Comentrio - Indicada em neurocirurgia, a hiperventilao, com conseqente diminuio dos nveis de PaCO2, produz reduo do volume sangneo circulante, diminuindo, em conseqncia, a massa cerebral e principalmente a presso intracraniana. A alcalose provocada dificulta a dissociao do oxignio da hemoglobina. A hiperventilao pode reduzir a produo de ons H+ e a acidose cerebral, que so teis para restaurar rapidamente a reatividade vascular ao CO2 e restabelecer a auto-regulao do fluxo sangneo cerebral.
Referncias: Manhes WL - Ventilao em neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1989;39(3):125-131. Shapiro HM, Drummond JC - Neurosurgical anesthesia and intracranial hypertension, em Miller RD - Anesthesia. 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;1737-1782.
NOTA DOS EDITORES 28.S.21. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933.
28.S.22 - Resposta: A Comentrio - Potencial evocado so alteraes de voltagem no eletroencefalograma, interpretadas sob forma de curvas integradas, resultantes das respostas estimulao padronizada de nervos somticos, visuais e auditivos. Respostas adequadas traduzem a integridade dos sistemas de transmisso e integrao neuronais. usado em cirurgias de coluna vertebral, cartida e cerebrais.
Referncias: Shapiro HM - Anesthesia Effects Upon Cerebral Blood Flow, Cerebral Metabolism, Eletroencephalogram and Evoked Potencial, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchil Livingstone, 1986;1254. Miller RA - Anesthesia for Neurosurgery, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988;370.
28.S.22. Drummond JC, Patel PM - Cerebral Physiology and the effects of Anesthetics and Tecniques, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 695-734.
28.S.23 - Resposta: D Comentrio - Os esterides reduzem o edema cerebral associado a tumores e abscessos (edema vasognico), mas parece ser ineficiente em edemas secundrios a traumas ou hipxia (edema citotxico). Seus efeitos aparecem lentamente (em 12 horas) e no so, portanto, indicados nas elevaes agudas da presso intracraniana.
Referncias: Tinker JH, Roberts S - Anesthesia Risk, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 368. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia em Curso de Atualizao e Reciclagem 1991 SAESP-TSA, Gozzani JL & Rebuglio R, Atheneu, So Paulo, 1991; 398.
28.S.23. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia - Bases, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 533-550.
28.S.24 - Resposta: C Comentrio - A embolia gasosa durante a craniotomia, ocorre por leso nas paredes dos vasos. Raramente ocorre no fechamento do crnio e dificilmente durante a fase intracraniana da cirurgia. A entrada de ar normalmente progressiva, e a taquicardia acompanhada de hipotenso so sinais precoces desta complicao. O uso de vasoconstritores est indicado, j que elevam a presso arterial, favorecem a abertura dos capilares e facilitam a circulao colateral, levando as bolhas para a circulao sistmica, onde podem ser mais facilmente absorvidas.
Referncias: Cremonesi E, Mizumoto N - Anestesia para Neurocirurgia. Em: Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, Sarvier Editora, So Paulo, 1987;333-351. Hunter AR - Anaesthesia for Neurosurgery. Em Gray TC, Numm JF, Utting JE, General Anaesthesia, 4 Ed, Vol. 2, Butterworth, London, 1980;1219-1243.
28.S.25 - Resposta: B Comentrio - O potencial evocado uma forma de monitorar a integridade do SNC, no paciente inconsciente. Existem vrios tipos de estmulos; visual, auditivo, somatosensorial, etc, que produzem uma resposta em nvel cortical. Ocorre uma latncia entre o estmulo e a resposta, normalmente de 15 msec, seguida de ondas que duram 100 msec e que representam atividade eltrica em outras reas do SNC. O prolongamento da latncia e o desaparecimento destas ondas significa comprometimento ao longo da via de transmisso. Durante cirurgias sobre a coluna, o comprometimento da via sensitiva pode ser monitorado desta forma, indicando a compresso medular pelas manobras cirrgicas.
Referncias: Hug Jr CC - Monitoring. Em Anesthesia, Miller RD, 2 Ed, Vol. 1, Churchill Livingstone, New York, 1986;411-463. Jenkinson JL - Neuroanesthesia. Em Nimmo WS, Smith G, Anesthesia, Vol. 1, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1989;576-593.
28.S.25. Black S, Mahla ME, Cucchiara RF - Neurologic Monitoring, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1324-1350.
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NOTA DOS EDITORES 28.S.26. Kovarik WD, ORourke PP - Pediatric and neonatal intensive care, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2443-2498.
Comentrio - A escala de coma de Glasgow um mtodo de avaliao importante nos comatosos. Decises podem ser tomadas de acordo com o nmero de pontos obtidos. Ela funciona de forma anloga ao ndice da Apgar, baseando-se em trs parmetros: abertura dos olhos, resposta motora e resposta verbal. De acordo com o comportamento observado, atribui-se um determinado nmero de pontos. O paciente que abre os olhos apenas com o estmulo doloroso recebe 2 pontos; se exibe movimentos anormais, 3 pontos, e se emite sons incompreensveis, 2 pontos. Total: 7 pontos.
Referncias: Mcleod ME, Creighton RE - Central nervous system diseases, em Katz J, Steward DJ Uncommon Paediatric Diseases, Philadelphia, WB Sauders Company, 1987:49-64. Crone RK, ORourke PP - Pediatric and neonatal intensive care, em Miller RD - Anesthesia, Vol. 3, New York, Churchill Livingstone, 1986: 2325-2414.
28.S.27 - Resposta: A Comentrio - Apesar da terapia com corticosterides no pr, intra e ps-operatrios, alguns pacientes podem apresentar, no ps-operatrio imediato de uma hipofisectomia, sintomas de pan-hipopituitarismo: inconscincia, hipotenso, hipotermia, hipoglicemia, desidratao e insuficincia respiratria. O tratamento baseia-se em: suporte ventilatrio, infuso de hidrocortisona em soluo de NaCl a 0,9% e glicose a 5%.
Referncias: Braz JRC, Castiglia YMM, Vane LA - Anestesia para disfuno endcrina, em Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, So Paulo, Sarvier, 1987:261-290. Weather D - Pituitary and Adrenal Disease, em Nimmo W e Smith G, Anaesthesia, Vol. 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989: 1363-1389.
Comentrio - O uso de glicose a 5% deve ser evitado no paciente neurocirrgico porque aps o metabolismo da glicose, a gua livre penetra no tecido nervoso, agravando o edema cerebral. A oferta de calorias com esta soluo muito baixa (200 kcal.L-1).
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:1570. Smith DS - Fluid management in neurosurgical anesthesia, ASA Ref Cours Anesth, 1983; 20516.
Comentrio - A especificidade, preciso e precocidade no diagnstico da embolia gasosa aumenta na seguinte seqncia: medida da presso arterial, uso de estetoscpio esofgico, alterao eletrocardiogrfica, aumento da PVC, reduo do CO2 de final de expirao, aumento da presso da artria pulmonar e doppler precordial.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986:1585. Cuchiara R - Monitoring and management of the anesthetized patient in the sitting position, ASA. Refr Cours Anesth, 1984:63-72.
28.S.30 - Resposta: A Comentrio - Os anestsicos volteis, de maneira geral, elevam o fluxo sangneo cerebral (FSC), sendo o campeo dessa alterao o halotano que, por seu efeito vasodilatador, pode aumentar o FSC em at 175%. O enflurano tambm eleva o FSC porm no ultrapassando 50% dos valores iniciais. J o isoflurano exerce, dentre os volteis, a menor ao sobre o FSC, mantendo-o habitualmente em torno dos nveis iniciais e nunca ultrapassando 25% de aumento, sendo portanto o que melhor preserva a autoregulao. O N2O isoladamente eleva tanto o FSC como a presso intracraniana (PIc), podendo entretanto no alter-la significativamente quando o associamos PaCO2 reduzida (35 Torr), morfinicos e barbitricos. Associado morfina em PaCO2 baixa, o N2O reduz o FSC em at 20%. importante notar-se que as condies bsicas de regulao do FSC so a presso de perfuso cerebral, que dependente da presso arterial, e o teor dos gases arteriais (a PaCO2). A modificao de um ou mais desses parmetros, por qualquer causa, exigir atividade reflexa dos vasos cerebrais que autoregulam o fluxo, interferindo tambm na PIC.
Referncias: Cremonesi E - Anestesia em Neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:3: 225-244.
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28.S.31 - Resposta: B Comentrio - Quando diagnosticado embolia area em paciente submetidos cirurgia de fossa superior, o cirurgio deve ser informado, para impedir a entrada de mais ar. O anestesiologista deve comprimir as veias jugulares internas, administrar oxignio a 100% e o mais rapidamente possvel aspirar ar e sangue atravs do cateter venoso central e atrial.
Referncias: Campkin TV, Turner JM - Neurosurgical anaesthesia and intensive care, London-Boston, Butterworths. 1980;171.
28.S.32 - Resposta: E Comentrio - O manitol eliminado pelos rins, onde tambm exerce sua funo osmtica. Caso no seja eliminado convenientemente pode passar ao espao extravascular e ali aumentar a presso osmtica, gerando edema intersticial.
Referncias: Atkinson RS, Rushmann GB & Lee AJ - A Synopsis of Anaesthesia, John Wright, Bristol, 1977; 603.
28.S.33 - Resposta: E Comentrio - O N2O est contra-indicado, porm, em ventriculografias, pneumoencefalografias e mielografia, sempre que o contraste utilizado for o ar (Drebbs). A alta difusibilidade do N2O, comparativamente aos outros gases que compem o ar atmosfrico, faz com que a velocidade de equilbrio de suas tenses parciais, entre dois compartimentos separados por barreira a ele permevel, seja bastante maior que a velocidade de equilbrio dos outros gases. Assim, qualquer compartimento fechado, com contedo areo (normal, patolgico ou iatrognico) dentro do organismo, tem uma tendncia a expandir o seu volume, agudamente, quando o N2O usado como agente anestsico. No caso particular dos pneumogramas neuroradiolgicos, a expanso do volume da bolha area intracerebral promover hipertenso intracraniana da instalao aguda, correspondendo a um processo expansivo agudo. Por isso h contra-indicao do agente, nesta circunstncia.
Referncias: Drebbs D - Anestesia em Neurorradiologia e Neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:463.
28.S.34 - Resposta: C Comentrio - Os anestsicos halogenados diminuem o metabolismo cerebral enquanto promovem vasodilatao deslocando a relao para a esquerda. a situao do grfico. A cetamina aumenta o metabolismo e o fluxo sangneo cerebral mantendo a relao de proporcionalidade semelhante normal. Os demais anestsicos venosos como midazolam, opiides e tiopental, mantendo o acoplamento metablico, diminuem a atividade metablica cerebral e conseqentemente o fluxo sangneo cerebral.
Referncias: Young WL - Cerebral and Spinal Cord Blood Flow, em: Cottrell JE, Smith DS - Anesthesia and Neurosurgery. Saint Louis, Mosby, 1994;17-58. Bendo AA, Kass IS, Hartung J, Cotrell JE - Anesthesia for Neurosurgery em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;699-743.
28.M.01 - Resposta: B Comentrio - A doena de Parkinson degenerativa do sistema nervoso central, caracterizada pela depleo de dopamina dos gnglios da base, cursando com tremor, rigidez muscular, bradicinesia e progressiva instabilidade posturai. Os fenotiaznicos e butirofenonas (droperidol) esto contra-indicados pelo antagonismo das efeitos da dopamina nos gnglios da base. A meia-vida de eliminao da levodopa e da dopamina curta e sua interrupo par mais de 6 a 12 horas pode resultar em abrupta perda da resposta teraputica, devendo ser mantida at a manh da cirurgia e reiniciada o mais precocemente no ps-operatrio. A resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes normal. Alm da disfuno autonmica prpria da patologia, a teraputica antiparkinsoniana determina diminuio da liberao de renina e depleo dos estoques perifricos de noradrenaiina. Como conseqncia, as respostas compensatrias hipotenso arterial so inadequadas, tornando necessria a administrao de maiores volumes de cristalide e colide.
Referncias: Maranho MVM - Doena de Parkinson e anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1998:48:408-423. Dierdorf SF - Anesthesia for Patients with Rare and Co-existing Diseases, em: Barash PG, Cullen BF. Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 469-470.
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NOTA DOS EDITORES 28.M.02. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia - Bases, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 533-550.
Comentrio - Na posio sentada, um gradiente venoso de presso negativa formado nos vasos que esto acima do nvel do trio direito. Essa presso negativa na luz dos sistemas venosos favorece a aspirao de ar e leva a embolia area venosa e a embolia area paradoxal caso exista comunicao entre as cmaras cardacas. Outros riscos so represamento de at 500 ml de sangue nos membros inferiores, reduzindo o retorno venoso e o dbito cardaco; maior ventilao dos pices e maior perfuso das bases pulmonares, alterando a relao ventilao-perfuso; quadriplegia por isquemia medular conseqente flexo exagerada da medula cervical associada hipotenso arterial, e pneumoencfalo devido drenagem gravitacional do lquor e substituio pela entrada de ar.
Referncias: Shapiro HM - Anestesia Neurocirrgica e Hipertenso Intracraniana, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;43:1607-1666. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;34:392-409.
28.M.03 - Resposta: E Comentrio - Os agentes volteis tem sido usados com cautela em neurocirurgia, porque determinam elevao no fluxo sangneo cerebral, com elevao da presso intracraniana. Ao mesmo tempo, reduzem o CMRO2 e se as concentraes no forem elevadas a autoregulao da circulao cerebral mantida.
Referncias: Cremonesi E, Mizumoto N - Anestesia para Neurocirurgia. Em: Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, Sarvier Editora Ltda., So Paulo, 1987;333-351. Castro JL, Couto da Silva JM, Saraiva RA - O Uso do Isoflurano em Anestesia para Neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1989;39:107- 111.
28.M.04. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1895-1933.
Comentrio - Diminuio imediata da presso intracraniana obtida por descompresso cirrgica e hiperventilao, que ao reduzirem a PaCO2 diminuem o volume sangneo cerebral e a PIC. Com o emprego dos diurticos osmticos, a diminuio da PIC se inicia aps 15 minutos e com os diurticos tubulares em 15 a 30 minutos. Com os esterides, a reduo mxima da PIC ocorre somente aps algumas horas e mesmo dias, e com a hipotermia em algumas horas.
Referncias: Shapiro HM - Neurosurgical anesthesia and intracranial hypertension. In, Miller RD Anesthesia, 2nd Ed, NewYork, Churchill Livingstone, 1986;1569-1576. Cremonesi E, Mizumoto N - Anestesia para neurocirurgia. In, Cremonesi E - Temas de Anestesiologia. So Paulo, Sarvier, 1987;333-337:345-346.
28.M.05 - Resposta: A Comentrio - No paciente com hipertenso intracraniana deve-se tomar medidas preventivas ao agravamento do quadro. A ventilao pulmonar judiciosa com hipocapnia discreta, o uso de diurticos osmticos e corticosterides so meios eficientes para a diminuio da perfuso e edema cerebrais. Entretanto muito cuidado deve ser tomado em relao hipotenso controlada, pois quando muito acentuada pode interromper totalmente a perfuso cerebral com dano isqumico ao rgo. O meio para se evitar esta ocorrncia o registro contnuo da presso intracraniana e da presso arterial mdia, para manuteno de um gradiente pressrico adequado.
Referncias: Drebes D - Anestesia em Neurorradiologla e Neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:6: 463-480.
28.M.06 - Resposta: A Comentrio - A inadequao do posicionamento do paciente para uma laminectomia em decbito ventral ocasionar aumento da presso intra-abdominal com as seguintes consequncias: - diminuio da complacncia toraco-pulmonar total por limitao da excurso diafragmtica;- semi-obstruo do fluxo da veia cava inferior, gerando aumento da presso sangunea em sua rea de drenagem. Isto possibilitar o desvio de fluxo atravs de anastomoses entre sistema da cava inferior e plexo epidural, levando ao engurgitamento das veias peridurais. As delicadas manobras cirrgicas nesta rea no impediro ruturas de vasos, o que, pela presso aumentada, causar aumento de sangramento;- A reduo do fluxo na veia cava inferior no ser totalmente compensada pelo desvio ao plexo venoso peridural, o que redundar em sequestrao penifrica de volume com reduo progressiva do retorno venoso s cmaras direitas do corao (hipovolemia relativa); Associem-se o aumento do sangramento e a hipovolemia relativa uma eventual depresso cardiovascular pelas drogas anestsicas e a consequncia ser a instalao de um quadro hipotensivo.A colocao correta de coxins para esta cirurgia em decbito ventral mandatria, devendo estar sob observao direta do anestesiologista no intuito de promover um transanestsico tranqilo.
Referncias: Drebbs D - Anestesia em Neurorradiologia e Neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:463.
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28.M.07 - Resposta: B Comentrio - A manipulao do seio carotdeo, procedimento habitual nas punes da cartida, sempre que o paciente no estiver atropinizado, em consequncia da estimulao vagal, poder desencadear arritmias cardacas e at parada cardaca. Edema cerebral s costuma acontecer no ps-operatrio como complicao do uso do contraste radiolgico.
Referncias: Drebbs D - Anestesia em Neurorradiologia e Neurocirurgia. Rev Bras Anestesiol, 1981;31: 463-79.
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PONTO 29
ANESTESIA PARA UROLOGIA
QUESTES TIPO S
29.1 - Diurticos: farmacologia, emprego clnico e complicaes. 29.2 - Ao de agentes e tcnicas anestsicas sobre o rim. Complicaes. 29.3 - Anestesia para o paciente com doena renal. 29.4 - Anestesia para procedimentos endoscpicos. 29.5 - Anestesia para litotripsia extracorprea e nefrolitotripsia percutnea. 29.6 - Transplante renal: anestesia para doador e receptor. Complicaes dos transplantes.
29.S.01. Paciente de 53 anos, em uso de digital, verapamil, furosemida e gentamicina recebe 30 mg de furosemida no transoperatrio de colecistectomia. A seguir, observam-se acentuada diurese e bigeminismo intercalado com curtos perodos de taquicardia ventricular. A causa mais provvel da complicao : (1999) A) hipercalcemia relativa, determinada pela hipovolemia; B) alterao dos nveis plasmticos de Na+ e Ca++ ; C) interao entre digital e aminoglicosdio; D) hipopotassemia, levando intoxicao digitlica; E) hiponatremia, exacerbando os efeitos adversos do verapamil. 29.S.02. Em relao anestesia para resseco transuretral (RTU) de prstata, correto afirmar que: (1999) A) reaes graves tm sido descritas quando a concentrao srica de sdio situa-se em torno de 120 mEq/L; B) o nvel ideal de bloqueio sensitivo deve se situar em T10; C) ocorrendo perfurao da bexiga, h imediatamente queixa de dor, referida para a raiz das coxas; D) o tratamento imediato da absoro inesperada do lquido de irrigao deve ser com diurtico osmtico; E) uso de soluo de glicina para irrigao evita as complicaes decorrentes da sua absoro macia. 29.S.03. Paciente com insuficincia renal crnica em programa de dilise. Precisa ser operado de urgncia por abdomen agudo inflamatrio. correto afirmar que: (1997) A) esto indicadas drogas que se ligam protenas; B) o fentanil eliminado pelos rins e est contra-indicado; C) o isoflurano est mais indicado que o sevoflurano; D) a succinilcolina contra-indicada; E) o hematcrito deve ser corrigido no pr-operatrio. 29.S.04. O nvel de bloqueio espinhal necessrio para preveno de sensaes provenientes da bexiga : (1996) A) T1 - T2; B) T3 - T4; C) T5 - T6; D) T7 - T8; E) T9 - T10. 29.S.05. Na hiponatremia decorrente da resseco transuretral (RTU) de prstata: (1995) A) no se deve administrar diurtico; B) os sintomas costumam ocorrer com nveis de sdio srico inferiores a 130 mEq.L-1; C) a administrao de 100 ml.h-1 de soluo salina hipertnica pode precipitar o edema pulmonar; D) a correo dos nveis de sdio srico no deve ser mais rpida do que 1 mEq.L-1 .h-1 . E) a evidncia mais precoce da sndrome feita pela dosagem srica de sdio.
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29.S.06. Durante resseco transuretral de prstata (RTU), se os nveis sricos de sdio atingirem 115 mEq.L-1 ou menos, o eletrocardiograma evidenciar: (1995) A) taquicardia ventricular; B) achatamento da onda T; C) alargamento do complexo QRS; D) encurtamento do intervalo QT; E) alargamento do intervalo PR. 29.S.07. Na anestesia geral do doador vivo para transplante renal, deve ser evitado: (1994) A) halotano; B) enflurano; C) isoflurano; D) xido nitroso; E) desflurano. 29.S.08. Anestsico desaconselhado para anestesia em transplante renal: (1993) A) xido nitroso; B) enflurano; C) halotano; D) isoflurano; E) sevoflurano. 29.S.09. Pacientes em programa de hemodilise, apresentam: (1992) A) uma resposta exacerbada na liberao de potssio aps a administrao de succinilcolina; B) diminuio dos nveis de pseudocolinesterase; C) tempo de esvaziamento gstrico normal; D) acidose respiratria; E) diminuio de 2,3 DPG. 29.S.10. Paciente submetido a RTU de prstata, sendo utilizado como lquido de irrigao gua destilada. Aps 50 min de cirurgia, surgiram sinais de intoxicao pela gua. Este quadro acarreta: (1991) A) aumento de HAD e aldosterona; B) aumento de HAD e diminuio de aldosterona; C) diminuio de HAD e aumento de aldosterona; D) diminuio de HAD e aldosterona; E) diminuio de HAD e manuteno de aldosterona. 29.S.11. Nvel srico de sdio abaixo do qual se desencadeiam convulses e coma em pacientes submetidos a resseco endoscpica de prstata: (1990) A) 120 mEq.L-1; B) 20 mEq.L-1; C) 150 mEq.L-1; D) 100 mEq.L-1; E) 80 mEq.L-1; 29.S.12. Os diurticos podem causar: (1986) A) aumento do volume intracelular; B) hipopotassemia; C) acidose respiratria; D) hiperglicemia; E) hipernatremia. 29.S.13. Dbito urinrio, em ml.kg-1.h-1, abaixo do qual definida a oligria em pacientes sob trauma agudo: (1994) A) 0,5; B) 1; C) 1,5; D) 2; E) 2,5.
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QUESTES DO TIPO M 29.M.01. A(s) alterao(es) fisiopatolgica(s) do paciente com insuficincia renal crnica (so): (1995) 1 - acidose metablica; 2 - deficincia imunolgica; 3 - coagulopatia; 4 - diminuio do 2,3 difosfoglicerato. 29.M.02. So complicaes da resseco transuretral de prstata: (1994) 1 - sobrecarga de volume; 2 - hipernatremia; 3 - hemlise; 4 - hipertermia. 29.M.03. Na intoxicao hdrica durante a resseco transuretral de prstata: (1993) 1 - os sintomas do sistema nervoso central mais comuns so agitao e confuso mental; 2 - as mudanas eletrocardiogrficas so vistas quando o sdio plasmtico inferior a 115 mEq/L; 3 - a conscincia perdida quando o nvel plasmtico de sdio cai a nveis inferiores a 100 mEq/L; 4 - a glicina quando metabolizada produz amnia. 29.M.04. Complicaes da resseco transuretal (RTU) de prstata: (1989) 1 - hiponatremia dilucional; 2 - edema intersticial generalizado; 3 - perfurao da cpsula prosttica; 4 - hipervolemia. 29.M.05. Paciente com insuficincia renal aguda com hiperpotassemia, edema agudo de pulmo, necessita ser submetido laparotomia exploradora por perfurao de vscera oca por catter de dilise. Recurso(s) teraputico(s) para tratamento da hiperpotassemia: (1985) 1 - bicarbonato de sdio; 2 - gluconato de clcio; 3 - glicose e insulina; 4 - manitol. 29.M.06. (so) complicao(es) da resseco transuretral prstata: (1984) 1 - hiponatremia; 2 - edema cerebral; 3 - hemlise; 4 - hiperfibrinlise.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 29.S.01 - Resposta: D Comentrio - Os diurticos de ala atuam primariamente induzindo macia diurese isosmtica, com aumento da excreo de potssio. Em conseqncia, a furosemida pode potencializar os efeitos do digital, induzindo a manifestaes cardacas, tais como contraes ventriculares prematuras, bloqueio AV de Wenckebach e ritmo juncional AV podendo evoluir para fibrilao ventricular. Ocorre somao de efeitos em caso de hiperventilao, o que, por si s, leva reduo do potssio plasmtico. As demais opes citadas so irrelevantes para o quadro. Referncias:
NOTA DOS EDITORES
Roden OM - Antiarrythmic Drugs, em: Hardman JG, Limbird LE - Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics , 9th Ed, New York, McGraw-Hill, 1996: 862-863. Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999: 282, 439. Jackson EK - Diuretics, em: Handman JG, Limbird LE - Goodman & Gilmans, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Ed, New York, McGraw-Hill, 1996: 700.
29.S.02 - Resposta: B Comentrio - Pode ocorrer a abertura de inmeros seios venosos durante a realizao de RTU de prstata, propiciando a absoro de lquido de irrigao. A velocidade da absoro parece ser mais significativa no aparecimento da sndrome da RTU do que a quantidade absorvida, e os sintomas desenvolvidos podem relacionar-se tanto sobrecarga lquida como hiponatremia dilucional. As reaes graves so descritas com concentraes sricas de sdio menores do que 100 mEq/L. O nvel sensorial adequado do bloqueio em T10, pois permite a inibio das sensaes desagradveis oriundas da distenso vesical, sem interferir no diagnstico de uma perfurao da bexiga, cuja incidncia em torno de 1%. A maioria das perfuraes so extraperitoniais e o paciente queixa-se de nuseas, dor retropbica ou abdominal inferior. No caso de grandes perfuraes extraperitoniais e na maioria das intra-abdominais, ocorre uma hipotenso sbita e inesperada, com queixa de dor abdominal generalizada. O tratamento da sobrecarga feito com diurticos de ala. A glicina um transmissor inibitrio no SNC, mas o seu uso como lquido de irrigao no isento de toxicidade e h relatos de cegueira transitria, depresso cardiocirculatria e hiperamoniemia aps o seu uso em RTU.
Referncias: DOttaviano CR - Anestesia para Urologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996; 591. Morgan Jr. GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996; 603-604.
29.S.03 - Resposta: C Comentrio - A insuficincia renal reduz a concentrao das protenas plasmticas, aumentando a biodisponibilidade das drogas que a elas se ligam, podendo provocar efeitos exagerados. O fentanil eliminado atravs do metabolismo heptico. O metabolismo do sevoflurano produzindo fluoretos pode associar-se com leso tubular renal. A succinilcolina no est contra-indicada em pacientes com potssio normal e o hematcrito no precisa ser corrigido no pr-operatrio.
Referncias: Prough DS, Foreman AS - Anestesia e o Sistema Renal, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1303-1333. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. Stanford, Appleton & Lange, 1996; 109-127.
29.S.04 - Resposta: E Comentrio - As fibras aferentes penetram entre os segmentos T9 e L2 da medula espinhal e so responsveis pelas sensaes provenientes da distenso da bexiga, portanto necessrio bloqueio sensitivo at este nvel.
Referncias: Lin WS, Wong KC - Anesthesia for the Genitourinary Surgery, em: Barash NG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1157-1168. Malhotra V - Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;1947-1967.
29.S.04. Monk TG, Weldo BC The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Malhotra V, Divan S - Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, em: Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 1934-1959.
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NOTA DOS EDITORES 29.S.05. Reck I - Anestesia em Cirurgia Geniturinria, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 653-667.
Comentrio - A hiponatremia da RTU de prstata dilucional pela absoro do lquido de irrigao e est indicado o uso de diurtico previamente administrao de soluo hipertnica que, quando administrada rapidamente, pode precipitar edema pulmonar. Sintomas neurolgicos de hiponatremia costumam ocorrer com nveis sricos de sdio inferiores a 120 mEq.L-1.h-1 e sua correo no deve ser mais rpida do que 0,5 mEq.L-1 .h-1 pela possibilidade de mielinlise pontina central. Alteraes do estado mental so sintomas precoces no diagnstico da sndrome dilucional da resseco transuretral da prstata.
Referncias: Azar I - Transurethral Prostatectomy Syndrome, em: Barash PG - ASA Refresher Course Lectures. The American Society of Anesthesiologists, Inc, 1989; 1:1-13. Reck I - Anestesia em Cirurgia Geniturinria, em: Manica JT -Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994; 385-400.
29.S.06 - Resposta: C Comentrio - Durante RTU a absoro da soluo de irrigao provoca hiponatremia dilucional. Quando os nveis sricos de sdio atingem 115 mEq.L-1 ou menos, as mudanas eletrocardiogrficas tornam-se evidentes, caracterizadas pelo alargamento do complexo QRS e elevao do segmento ST.
Referncias: Liu WS, Wong KC - Anesthesia for Genitourinary Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott.1989; 40:1105-1116. Gravenstein JS - Fluid Eletrolites and Acid - Base Balance, em: Gravenstein N - Manual of Complications During Anesthesia. Philadelphia, Lippincott Co,1991; 9:353-382.
29.S.07. Reck I - Anestesia em Cirurgia Geniturinria, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 653-667. Monk TG, Weldo BC - The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
29.S.07 - Resposta: B Comentrio - Na anestesia geral do doador vivo para transplante renal deve ser evitado o uso de drogas nefrotxicas ou de eliminao exclusivamente renal. Todos os anestsicos inalatrios podem ser utilizados, devendo-se evitar o uso de enflurano, em virtude dos nveis aumentados de ons fluretos que forma, no seu metabolismo.
Referncias: Reck I - Anestesia em cirurgia geniturinria, em Manica J - Anestesiologia - princpios e tcnicas, Porto Alegre,Artes Mdicas, 1992; 385-401. Liu WH KC - Anesthesia for geniturinary surgery, em Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK Clinical Anesthesia, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1992; 1157-1168.
29.S.08 - Resposta: B Comentrio - O enflurano libera fluor inico quando de sua biotransformao. Exposio prolongada a esta droga resulta, em indivduos normais, em disfuno renal com urina de baixa densidade e ausncia de resposta ao hormnio antidiurtico. Embora no hajam evidncias de que o enflurano possa induzir insuficincia renal, seu uso em nefropatas no recomendado.
Referncias: Firestone L - Anesthesia for Organ Transplantation, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 1479-514. Terra ESH - Doenas Renais e Anesthesia, em SAESP - Atualizao em Anestesiologia, Auler Jr JOC, Vane LA, So Paulo, Atheneu, 1992; 395-413.
29.S.08. Firestone L, Firestone S Anesthesia for Organ Transplantation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Terra ESH - Doenas Renais e Anesthesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 562-576.
29.S.09 - Resposta: B Comentrio - Pacientes com insuficincia renal crnica com nvel de potssio normal, apresentam uma resposta semelhante a paciente normais quando do uso de succinilcolina, no que se refere liberao do potssio. O nvel de pseudocolinesterase plasmtica diminudo pela hemodilise, apresentam tempo de esvaziamento gstrico aumentado, acidose metablica e aumento de 2,3 DPG.
Referncias: Yao FSF - Kidney transplant, em Anesthesiology Problem Oriented Patient Management. Yao FSF, Artusio Jr JF. Philadelphia, Lippincott, 1988; 398-410. Vianna PTG, Yong LC, Lemnica L - Anestesia e funo renal. Anestesia nas disfunes renais, em Temas de Anestesiologia. Cremonesi E. So Paulo, Sarvier, 1987; 244.
29.S.10 - Resposta: D Comentrio - O fator volumtrico (hipervolemia) mais eficaz e predomina sobre o fator eletroltico (hiponatremia); h diminuio do HAD e da aldosterona, apesar dos nveis baixos de sdio extracelular.
Referncias: Vianna PTG - Funo Renal e Anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30: 83-101. Guyton AC - Regulao do Volume Sangneo, do Volume de Lquido Extracelular e da Composio do Lquido Extracelular pelos Rins e pelo Mecanismo da Sede. Em Tratado de Fisiologia Mdica, Rio de Janeiro, Guanabara, 1989: 340-349.
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29.S.11 - Resposta: D Comentrio - A concentrao extra-celular de sdio precisa estar dentro de parmetros normais para que a despolarizao de clulas excitveis e a gerao de potencial de ao aconteam de forma fisiolgica. Nveis abaixo de 100 mEq.L-1 produzem convulses e coma.
Referncias: Mazze RI - Anesthesia for Patients Abnormal Renal Function Genitourinary Operations, em Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Vol. 3, New York, Churchill-Livingstone,1986:1658. Florenoe AM - Anesthesia for Transurethral Surgery, em Nunn JG, General Anesthesia, 5 Ed, London, Butterworth Co,1989:844.
NOTA DOS EDITORES 29.S.11. Malhotra V, Divan S Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 1934-1959.
29.S.12 - Resposta: D Comentrio - Os diurticos tiaznicos podem produzir hiperglicemia e agravar um diabetes mellitus prvio. Experincia em ratos identificaram fatores contribuintes: diminuio da secreo de insulina em resposta elevao do glicose no plasma, glicogenlise aumentada e glicognese diminuda. Estudos clnicos sugerem que a depleo de potssio desempenha um papel na intolerncia glicose, talvez pela inibio da converso de proinsulina em insulina.
Referncias: Goodmann LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7 Ed, MacMillan Publish Co, New York, 1985;895.
29.S.12. Jackson EK - Diuretics, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed,, McGraw-Hill, New York, 1996: 685-714.
29.S.13 - Resposta: A Comentrio - Como referncia, a oligria geralmente definida em pacientes sob trauma agudo como um dbito urinrio menor que 0,5 ml.kg-1.h-1
Referncias: Prough DS, Foreman AS - Anesthesia and the Renal System, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992;1125-1152. Schrier RW - Acute Renal Failure. JAMA, 1982;247:2518.
29.M.01 - Resposta: A Comentrio - Na insuficincia renal crnica ocorrem acidose metablica por destruio dos nfrons, alteraes do sistema imunitrio, alteraes de coagulao devidas disfuno plaquetria e acmulo de cido guanino-succnico. Aumento das concentraes de 2, 3 difosfoglicerato mecanismo compensatrio anemia para favorecer a liberao de oxignio para os tecidos.
Referncias: Reck I - Anestesia em Cirurgia Geniturinria, em: Manica JT -Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994;385-401. Morgan GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. East Norwalk, Appleton & Lange 1992;32: 523-533.
29.M.01. Terra ESH - Doenas Renais e Anesthesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 562-576.
29.M.02 - Resposta: B Comentrio - A incidncia de complicaes intraoperatrias da resseco transuretral de prstata alta, variando em torno de 6,9%. A mais freqente o sangramento, o aparecimento da chamada sndrome da resseco transuretral de prstata, arritmia cardaca e extravasamento de lquidos. A hiponatremia o principal componente da sndrome, enquanto a absoro intravascular do lquido irrigante pode levar a um aumento do volume circulante (hipervolemia) e diminuio da osmolaridade srica. A hemlise e a hipotermia so ocorrncias freqentes.
Referncias: Liu WH, Wong KC - Anesthesia for genitourinary surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical anesthesia, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1992, 1157-1168. Reck I - Anesthesia em cirurgia geniturinria, em: Manica J - Anestesiologia - princpios e tcnicas, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992, 385-401.
29.M.02. Reck I - Anestesia em Cirurgia Geniturinria, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 653-667. Monk TG, Weldo BC - The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
29.M.03 - Resposta: E Comentrio - O nvel sangneo de 120 mEq.L-1 de sdio parece ser o limite para o desenvolvimento de reaes severas. Quando o sdio srico cai abaixo de 120 mEq.L-1, sintomas do SNC, como inquietao e confuso podem ocorrer. Abaixo de 115 mEq.L-1 o QRS se alarga e aparece elevao do segmento ST. Convulses ocorrem ao nvel de 102 mEq.L-1. Sinais e sintomas de disfuno cardaca podem ocorrer, como disritmias, hipotenso e edema pulmonar. Ao nvel de 100 mEq.L-1 a conscincia perdida e aparecem convulses. Dados recentes sugerem que a glicina, ao ser absorvida juntamente com seu metablito amnia, podem produzir uma toxicidade qumica potencial.
Referncias: Lui WS, Wong KC - Anesthesia for genitourinary surgery, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. New York, Lippincott Co, 1989;1109. Mazze RI - Anesthesia and the renal and genitourinary systems, em Miller RD - Anesthesia. 2 V, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone Inc, 1990;1802-1805.
29.M.03. Monk TG, Weldo BC The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Malhotra V, Divan S - Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, em: Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 1934-1959.
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NOTA DOS EDITORES 29.M.04. Malhotra V, Divan S Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 1934-1959.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1660. Stoelting RK, Barash PG, Gallagher TJ - Advances in anesthesia, vol 3, Chicago, Year Book Medical Publishers, 1988:377-87.
Comentrio - A RTU de prstata procedimento comum entre homens idosos. A cirurgia induz absoro de lquido no eletroltico que pode produzir sobrecarga circulatria, hiponatremia dilucional, hiposmolaridade e edema intersticial generalizado. A perfurao da cpsula prosttica complicao cirrgica e pode ser intra ou extra-peritoneal. Anestesia regional facilita a deteco precoce destas alteraes, facilitando seu manuseio.
29.M.05 - Resposta: A Comentrio - Insuficincia renal aguda com hiperpotassemia tem como drogas visando tratar as elevaes de potssio, o uso de bicarbonato de sdio, clcio e glicoinsulinoterapia que promovem a passagem de potssio para dentro da clula. Neste caso, o emprego de manitol contra-indicado por estar o paciente em falncia ventricular esquerda e o aumento da volemia devido ao manitol pode agravar o quadro de descompensao cardaca.
29.M.06 - Resposta: E Comentrio - Durante a uretrocistoscopia usada uma soluo de irrigao que distende a bexiga e ao exceder presso venosa pode ser absorvida, causando aumento do volume circulante, edema cerebral, hiponatremia e hemlise devido hemodiluio pelo excesso de gua absorvida. Pode ocorrer coagulopatia associada resseco transuretral da prstata por causa da liberao de fibrinolisinas desencadeando uma hiperfibrinlise.
Referncias: Snow JC - Manual de Anestesia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979:338. Menezes JAG - Anestesia para resseco transuretral da prstata: Complicaes e intercorrncias. Rev Bras Anestesiol, 1983,33:447-50.
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PONTO 30
ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA E OTORRINOLARINGOLOGIA, CIRURGIA PLSTICA E CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
QUESTES TIPO S 30.S.01. Paciente de 7 anos apresentou, bruscamente, dor intensa ao deglutir e rouquido. Ao exame, foram constatados temperatura axilar de 38,5 C e esforo inspiratrio com taquipnia. Nesse caso, o diagnstico e a melhor conduta so, respectivamente: (1999) A) epiglotite - traqueostomia e ventilao controlada mecnica; B) epiglotite - mscara com O2 a 100% e corticide venoso; C) corpo estranho na via area - broncofibroscopia e corticide inalatrio; D) epiglotite - intubao traqueal e antibitico; E) laringotraqueobronquite - mscara com O2 a 100% epinefrina subcutnea e corticide venoso. 30.S.02. Em relao interao do hexacloreto de enxofre com o xido nitroso, durante a cirurgia de descolamento da retina, correto afirmar que: (1998) A) o uso concomitante dos dois gases no interfere na presso intraocular; B) o xido nitroso deve ser suspenso apenas no momento da injeo do hexacloreto de enxofre; C) o xido nitroso deve ser evitado at dez dias aps a aplicao do hexacloreto de enxofre; D) o xido nitroso estar contra-indicado sempre que houver a indicao do uso do hexacloreto de enxofre; E) inexiste contra-indicao, pois o aumento na presso intraocular que a combinao dos dois gases determina desprezvel. 30.S.03. O reflexo culo-cardaco: (1995) A) s se manifesta com anestesia geral; B) tem como via aferente o nervo vago; C) tem sua incidncia diminuda pela hipercarbia; D) manifesta-se geralmente por bradicardia sinusal; E) no prevenido pela atropina. 30.S.04. Substncia que deve ser evitada no paciente em uso de iodeto de ecotiofato para tratamento de glaucoma: (1994) A) atropina; B) lidocana; C) dopamina; D) bupivacana; E) succinilcolina. 30.S.05. Arritmias durante amigdalectomia em crianas de 4 anos, sob halotano e xido nitroso em ventilao espontnea, podem ser devidas a: (1994) A) efeito do xido nitroso; B) anestesia inalatria profunda; C) hipocapnia; D) anestesia superficial e/ou hipoventilao; E) falta de atropina.
30.1 - Anestesia para oftalmologia: 30.1.1 - Fisiologia da presso intraocular (PIO). Fatores que modificam a PIO, incluindo drogas e tcnicas anestsicas; 30.1.2 - Reflexo culo-cardaco: fisiopatologia, fatores predisponentes, complicaes, preveno e tratamento; 30.1.3 - Tcnicas de anestesia, indicaes, contra-indicaes e complicaes; 30.1.4 - Emergncia: leso penetrante do globo ocular. 30.2 - Anestesia para otorrinolaringologia: 30.2.1 - Cirurgia do nariz e garganta; 30.2.2 - Microcirurgia do ouvido; 30.2.3 - Cirurgia da laringe; 30.2.4 - Microcirurgia da laringe; 30.2.5 - Indicaes, contra-indicaes e complicaes. 30.3 - Anestesia para cirurgia plstica: 30.3.1 - Tcnicas, contra-indicaes e complicaes; 30.3.1.1 - Interao halogenados-vasoconstritores; 30.3.1.2 - Posicionamento na mesa cirrgica. 30.4 - Anestesia para cirurgia buco-maxilo-facial: 30.4.1 - Tcnicas, contra-indicaes e complicaes; 30.4.2 - Anestesia para odontologia restauradora.
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30.S.06. A via aferente do reflexo culo-cardaco o nervo: (1993) A) facial; B) glossofarngeo; C) ptico; D) trigmeo; E) hipoglosso. 30.S.07. Droga NO utilizada no tratamento do glaucoma de ngulo aberto: (1992) A) acetazolamida; B) epinefrina; C) pilocarpina; D) timolol; E) atropina. 30.S.08. A acinesia palpebral indispensvel para a realizao de cirurgias intra-oculares. Isso pode ser obtido atravs do bloqueio do(s): (1992) A) nervo facial; B) nervo supra-orbitrio; C) nervo ptico; D) nervos intra e supra-troclear; E) nervo nasociliar.
30.S.09. Caracteriza a posio de Rose: (1991) A) decbito lateral, perna contralateral fletida a 30; B) decbito dorsal, elevao da parte superior do trax, hiperextenso da cabea, cfalo-declive de 15; C) decbito lateral, perna contralateral fletida a 30 , cabea em hiperextenso; D) decbito ventral com dois coxins sob o trax, cabea em posio lateral; E) decbito dorsal, cfalo-aclive de 15. 30.S.10. Contra-indicao do bloqueio bilateral do nervo larngeo superior: (1990) A) impossibilidade do paciente abrir a boca; B) fratura do arco zigomtico do osso temporal; C) fratura do cndilo da mandbula; D) paciente com estmago cheio; E) quando se deseja apenas bloqueio sensitivo das cordas vocais. 30.S.11. Fator mais importante na elevao da presso intra-ocular: (1990) A) presso arterial; B) PaCO2; C) presso venosa; D) produo do humor aquoso; E) volume do humor vtreo.
30.S.12. Durante microcirurgia de laringe com laser de CO2 o maior risco para o paciente : (1990) A) leso do nervo frnico; B) ignio da cnula traqueal; C) leso ocular; D) destruio do esmalte dos dentes; E) acidose respiratria.
30.S.13. Aumenta a incidncia ou agrava as arritmias cardacas no per-operatrio de adenoamigdalectomias: (1989) A) uso de enflurano associado anestesia tpica da laringe; B) uso de halotano associado hipercarbia; C) uso de isoflurano associado ventilao controlada manual; D) uso de neurolepto-anestesia; E) uso de isoflurano em plano profundo de anestesia.
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30.S.14. Durante uma laringectomia, quando se dissecam as estrutura do pescoo, o paciente pode exibir os seguintes sinais oriundos de reflexos vagais: (1989) A) hipertenso e taquicardia; B) hipertenso e bradicardia; C) hipotenso e taquicardia; D) hipotenso e bradicardia; E) hipertenso e flutter atrial. 30.S.15. Idoso, em uso de colrio de ecotiofato, candidato cirurgia oftalmolgica sob anestesia geral. Conduta: (1988) A) aumentar a dose de succinilcolina; B) reduzir a dose de succinilcolina; C) no usar bloqueador neuromuscular; D) aumentar a dose de adespolarizante; E) indicar anestesia local. 30.S.16. Em pacientes com obstruo moderada das vias areas por carcinoma de laringe deve-se: (1988) A) utilizar pr-medicao generosa; B) utilizar laringoscopia com lmina reta para a intubao; C) tentar a intubao com o paciente acordado; D) utilizar a induo rpida; E) fazer anestesia venosa, sem intubao traqueal, at a realizao da traqueostomia. 30.S.17. Maior sensibilidade ao raio laser: (1988) A) corao; B) traquia; C) rins; D) olhos; E) dentes. 18. Causa de perda vtrea em cirurgia intra-ocular: (1988) A) elevao sbita da presso arterial; B) uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante; C) hiperventilao discreta; D) resistncia inspirao; E) posio de proclive. 30.S.19. Cirurgia oftlmica com maior incidncia de vmito no ps-operatrio: (1987) A) trabeculotomia; B) criofacectomia; C) correo de estrabismo; D) vitrectomia; E) implante da lente intra-ocular. 20. Betabloqueador de uso tpico usado em glaucoma que pode, durante anestesia, provocar bradicardia e broncoespasmo: (1985) A) propranolol; B) metropolol; C) oxprenolol; D) labetalol; E) timolol. 30.S.21. Em criana submetida correo de estrabismo sob anestesia inalatria por halotano, a trao dos msculos extrnsecos pode produzir: (1983) A) taquicardia; B) bradipnia; C) hiperpnia; D) bradicardia; E) hipertenso arterial.
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30.S.22. Na timpanoplastia sob anestesia geral o N2O contra-indicado por induzir: (1983) A) hipxia; B) hipercapnia; C) arritmias vertriculares; D) formao de bolhas abaixo do retalho; E) diminuio do sangramento.
QUESTES DO TIPO M 30.M.01. Um paciente sofreu acidente, com amputao da mo. Durante a cirurgia de reimplante, o anestesiologista deve: (1999) 1 - promover a expanso volmica com dextrano; 2 - manter o hematcrito em torna de 30%; 3 - empregar frmacos a-bloqueadores; 4 - manter o paciente ligeiramente hipotrmico. 30.M.02. A intubao no paciente acordado pode ser feita com anestesia regional, bloqueando os nervos glossofarngeos e larngeos superiores. Em relao a estes bloqueios, correto afirmar que: (1999) 1 - sua melhor indicao para intubao de pacientes com estmago cheio; 2 - o bloqueio efetivo dos nervos larngeos diminui os reflexos protetores da via area; 3 - o laringoespasmo sua principal complicao; 4 - o bloqueio glossofarngeo freqentemente se acompanha de obstruo respiratria leve. 30.M.03. Das situaes abaixo, a(s) que apresenta(m) contra-indicao para intubao nasotraqueal nos pacientes com trauma craniofacial (so): (1998) 1 - fratura da base do crnio; 2 - fratura do tipo LeFort III; 3 - fratura do tipo LeFort II; 4 - fratura do tipo LeFort I. 30.M.04. Durante exciso cirrgica com laser de papiloma de laringe, sob anestesia geral, a(s) medida(s) que deve(m) ser empregada(s) visando a diminuir o risco de combusto (so): (1998) 1 - envolver o tubo traqueal com fita adesiva aluminizada; 2 - usar tubos traqueais de Teflon em substituio aos de PVC; 3 - reduzir a FiO2, utilizando mistura de oxignio e hlio; 4 - usar tubos traqueais de metal. 30.M.05. Fator(es) redutor(es) da presso intra-ocular por ao no volume do humor aquoso: (1997) 1 - antagonistas a-adrenrgicos; 2 - drogas anticolinestersicas; 3 - uso de solues hiperosmticas; 4 - inibidores da anidrase carbnica. 30.M.06. Na anestesia para adenoamigdalectomias, correto afirmar que: (1996) 1 - os antissialagogos devem ser evitados na medicao pr-anestsica; 2 - o procedimento eletivo deve ser evitado na presena de infeco das vias areas superiores; 3 - induo com tiopental e seqncia rpida so a escolha na reinterveno por sangramento; 4 - o paciente deve estar acordado no final do procedimento com os reflexos protetores das vias respiratrias intactos. 30.M.07. Por ocasio da avulso traumtica de dente permanente durante a intubao traqueal, correto afirmar que: (1996) 1 - a colocao do dente no alvolo deve evitar movimentos de rotao; 2 - o prognstico favorvel; 3 - mais comum em pacientes com idade inferior a dez anos; 4 - o dente deve ser reposto no seu alvolo imediatamente aps a limpeza da raiz com gaze.
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30.M.08. O emprego do xido nitroso em estapedectomias pode causar ao trmino da anestesia (1986) 1 - hemotmpano; 2 - ruptura da membrana do tmpano; 3 - desarticulao da cadeia ossicular; 4 - embolia gasosa. 30.M.09. lndicao(oes) no trauma da laringe: (1986) 1 - traqueostomia; 2 - cricotireotomia; 3 - puno cricotiridea; 4 - intubao nasotraqueal. 30.M.10. Na anestesia geral para mamoplastia com a paciente sentada pode ocorrer: (1985) 1 - embolia gasosa; 2 - hipotenso arterial; 3 - aumento do fluxo sangneo cerebral; 4 - diminuio do sangramento do campo operatrio. 30.M.11. Paciente de 19 anos, ASA I, submetido a anestesia com halotano em O2 para septoplastia. No transoperatrio apresenta taquicardia atrial paroxstica, com queda de 50% da presso arterial. A ventilao e o plano anestsico esto adequados. Qual(is) das drogas abaixo enumeradas poderia(m) ser usada(s) para reverter a arritmia: (1984) 1 - anticolinestersico; 2 - bloqueador beta-adrenrgico; 3 - bloqueador de clcio; 4 - lidocana.
QUESTES DO TIPO G 30.G.01. Vias de reflexo oculocardaco: (1987)
1 - gnglio ciliar 2 - ncleo motor do vago 3 - ramo oftlmico do nervo trigmio 4 - gnglio de Gasser 5 - ncleo sensitivo do trigmio
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 30.S.01 - Resposta: D Comentrio - A epiglotite uma infeco por Haemophilus influenzae tipo B que ocorre em crianas e adultos e se caracteriza pela rpida evoluo, com febre, disfagia, salivao e mudana na voz, associados com dificuldade respiratria (dispnia, taquipnia) Seu diagnstico clnico, com confirmao radiolgica. A conduta intubao traqueal (aps anestesia inalatria em plano profundo e sem bloqueador neuromuscular) e antibioticoterapia especfica. O paciente deve ficar intubado por 48/72 horas, quando geralmente ocorre a recuperao. A laringotraqueobronquite no tem uma evoluo to rpida e ocorre em crianas menores. A aspirao de corpo estranho no evolui com febre.
Referncias: Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan CA - Anesthesia for ENT Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997; 935-6. Berry FA - Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990:24.
30.S.02 - Resposta: C Comentrio - Injetado no vtreo como parte do tratamento cirrgico do descolamento de retina, a bolha de hexacloreto de enxofre (SF6) pode provocar aumento rpido e dramtico da presso intra-ocular, na presena do xido nitroso. Por esse motivo, recomenda-se que o xido nitroso seja interrompido pelo menos quinze minutos antes da injeo do hexacloreto de enxofre, alm de evitado at o 100 dia de ps-operatrio.
Referncias: Megoidrick KE - Anesthesia and Eyes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, New York, Lippincot Raven, 1997;911-928. Morgan Jr, GE Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. Los Angeles, Aplieton & Lange, 1996;656-664.
30.S.03. McGoldrick KE Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Vanetti LFA - Anestesia para Oftalmologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 591-606.
30.S.03 - Resposta: D Comentrio - O reflexo culo-cardiaco foi descrito em 1908, sendo desencadeado por presso no globo ocular ou trao dos msculos extra-oculares, assim como da conjuntiva ou das estruturas da rbita. O ramo aferente o trigmio e o eferente, o vago. A manifestao mais comum a bradicardia sinusal, podendo ocorrer vrios tipos de disritmias cardacas. Aparece tanto durante anestesia local quanto anestesia geral, sendo que hipercarbia e hipoxemia so fatores que aumentam a sua incidncia e gravidade. Atropina administrada antes da cirurgia reduz a sua incidncia, assim como o bloqueio retrobulbar.
Referncias: McGoldrick KE - Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1095-1112. Vanetti LFA - Anestesia para Oftalmologia, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA - Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 571-584.
30.S.04. Donlon Jr JV Anesthesia for Eye, Ear, Nose and Throat Surgery, em Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 2173-2198.
Comentrio - O iodeto de ecotiofato uma substncia anticolinestersica de longa ao empregada para tratar o glaucoma. Quando anestesiar um paciente que estiver fazendo uso de iodeto de ecotiofato dentro das quatro semanas precedentes, devem ser evitadas substncias metabolizadas pela colinesterase plasmtica (succinilcolina, procana, cloropro-cana).
Referncias: Donlon Jr JV - Anesthesia and Eye, Ear, Nose and Throat Surgery, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 2002-2024. DeRoeth A, Dettbar WD, Rosenberg P - Effect of Phospholine Iodide on Blood Cholinesterase Levels. Am J Ophthalmol,1963; 59: 586.
30.S.05 - Resposta: D Comentrio - As arritmias durante amigdalectomia so comuns e principalmente ventriculares. As causas mais frequentes so a anestesia superficial e/ou hipoventilao. O uso de halogenados, especialmente halotano, intensifica as arritmias.
Referncias: Donlon JV - Anesthesia for Eye, Ear, Nose and Troath Surgery, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 2002-2024. Rosenbaum PJ - Anesthesia for Eye, Head and Neck Surgery, em Firestone LL - Clin Anesth of Massachusetts Gen Hospital Boston, Little Brown Co, 1988; 346-363.
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30.S.06 - Resposta: D Comentrio - O reflexo culo-cardaco pode ser iniciado por dor, presso ou trao. A via aferente envolve o ramo ciliar da diviso oftlmica do nervo trigmeo. Os impulsos eferentes saem do tronco cerebral e so carregados pelo vago. Este reflexo causa bradiarritmias e at assistolia, mas esgota-se rapidamente. A cessao do estmulo e o uso de atropina tratam os sintomas do reflexo.
Referncias: Rosenbaum PJ - Anesthesia for Eye, Head and Neck Surgery, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 346-63. McGoldrick KE - Anesthesia and the Eye, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992; 1095-1112.
NOTA DOS EDITORES 30.S.06. McGoldrick KE Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
30.S.07 - Resposta: E Comentrio - O tratamento do glaucoma com drogas que diminuem a presso intra-ocular por diminurem a resistncia a drenagem do humor aquoso ou por reduzirem a sua produo. O tratamento medicamentoso reservado ao glaucoma de ngulo aberto. O de ngulo fechado geralmente requer cirurgia. A pilocarpina (parassimpatocomimtico) produz miose, diminuindo a presso intra-ocular. A epinefrina (tpica) produz diminuio da resistncia drenagem do humor aquoso da cmara anterior do olho para o sistema venoso e ainda reduz a secreo do mesmo. A acetazolamina reduz a presso intra-ocular por diminuir a secreo do humor aquoso. O timolol (beta-bloqueador) age no glaucoma por diminuir a secreo do humor aquoso e deve ser utilizado da maneira tpica. Em pacientes portadores de glaucoma, o relaxamento da musculatura ciliar produzido por drogas anticolinrgicas pode resultar em ocluso do espao angular, dessa forma obstruindo a passagem de fluido intra-ocular para a circulao venosa, podendo elevar a presso intraocular. Esse fenmeno s acontece aps a utilizao de doses muito elevadas de atropina.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - Anesthesia and Co-Existing Diseses, EDS.: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, New York, Churchill Livingstone, 1988; 263-354. McGoldrick KE - Anesthesia and the Eye, em Clinical Anesthesia, Eds: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989, 1049-1066.
30.S.07. McGoldrick KE Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
30.S.08 - Resposta: A Comentrio - A acinesia palpebral essencial para realizao de cirurgias intra-oculares, pois dessa forma se previne a extruso do contedo do olho (humor vtreo, etc). A paralisia do msculo orbicular pode ser obtida atravs da infiltrao do msculo com anestsico local ou bloqueio proximal do nervo facial e de suas ramificaes.
Referncias: Feitl ME, Krupin T - Neural Blockade for Ophthalmologic Surgery, em Neural Blockade, Eds.: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1988; 577-592. Donlon JV - Anesthesia and Eye, Nose, and Throat Surgery, em Anesthesia, 2 Ed, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990; 2001-2023.
30.S.09 - Resposta: B Comentrio - A posio de Rose previne a aspirao de sangue nas amigdalectomias, por drenar o sangue para a cavidade oral. Posio supina, com os ombros elevados, por coxim, de modo que o pescoo se encontre em nvel inferior, promovendo hiperextenso.
Referncias: Katayama M - Anestesia em Otorrinolaringologia. Em SAESP, TSA Curso de Atualizao. So Paulo, Atheneu, 1990;301-306. Rocha HPC - Anestesia em Otorrinolaringologia. Rev Bras Anestesiol, 1981;157-162.
30.S.09. Ferreira MA - Anestesia em Otorrinolaringologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 607-617.
30.S.10 - Resposta: D Comentrio - O bloqueio bilateral do nervo larngeo superior indicado quando se requer bloqueio sensitivo da base da lngua e das cordas vocais, e indicado em exames endoscpicos para facilitar intubao traqueal s cegas, em situaes com impossibilidade do paciente abrir a boca por traumatismo e fratura do arco zigomtico do osso temporal, do cndilo da mandbula ou por trismo, edema ou fibrose. Suas principais contra-indicaes so: paciente com estmago cheio, pela possibilidade de diminuio do mecanismo protetor larngeo e infeco ou tumorao no local do bloqueio, com possibilidade de disseminao dos mesmos.
Referncias: Gotta AW - Maxillo facial trauma: anesthetic considerations. In ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1987;15(4):43-46. Stehling LC - Management of the Airway. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989:553.
30.S.10. Mallampati SR - Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - Vrios fatores alteram a presso intra-ocular, como a produo do humor aquoso, o volume do humor vtreo, variaes da PaCO2 e da presso arterial, mas a presso venosa se constitui no fator mais importante.
Referncias: Donlon JV - General Anesthesia for Ophthalmologic Surgery. In ASA Annual Refresher Course Lectures, Atlanta, 1987;271(3). Vaneti LFA & Ferreira AA - Anestesia para Oftalmologia. Em Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, So Paulo, Sarvier, 1987;307-308.
30.S.12. Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan CA - Anesthesia for ENT Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
30.S.12 - Resposta: B Comentrio - O laser de CO2 emite energia infravermelha, gerando calor. O maior perigo durante qualquer cirurgia com laser o fogo, especialmente nas vias areas. Quando ocorre ignio da cnula traqueal esta se transforma numa tocha, devido alta concentrao de oxignio no seu interior e ao alto fluxo de gases durante a ventilao pulmonar. O resultado devastador para a rvore traqueobrnquica. A incidncia de 1,5% dos casos.
Referncias: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989:1070-1072. Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anaesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 945-946.
30.S.13 - Resposta: B Comentrio - As arritmias trans-operatrias em amigdalectomias so acentuadas pela hipxia, hipercarbia e pelo uso de halotano. So atenuadas pela cessao dos estmulos, aprofundamento do plano anestsico e ventilao controlada adequada.
Referncias: Donlon JV - Anesthesia for Eye,Ear, Nose and Throat. In Miller RD - Anesthesia, Vol 3, 1966, NewYork, Churchill-Livingstone, 1837-1894. Zaidam JR, Curling PE - Cardiac Dysrhythmias Recognition and Management. In Stoelting RK, Barash PG, Gallagher TJ - Advances in Anesthesia, Vol 2, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc, 1985:207-57.
30.S.14 - Resposta: D Comentrio - Durante uma disseco radical de estrutura do pescoo, a presso sobre o seio carotdeo pode causar reflexo vagal resultando em hipotenso, bradicardia e at mesmo parada cardaca.
Referncias: Donlon JV - Anesthesia for Eye, Ear, Nose and Throat, In Miller RD - Anestesia. New York, Churchill-Livingstone, Volume 3, 1966;1837-94. Zaidam JR, Curling PE - Cardiac Dysrythmias Recognition and Management. In: Stoelting RK Barash PG, Gallagher TJ, Advances in Anesthesia, Vol 2, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc, 1985;207- 57.
30.S.15 - Resposta: B Comentrio - O iodeto de ecotiofato um potente anticolinestersico organofosforado. indicado para reduzir a presso intra-ocular nos casos de glaucoma, apresentando como efeito colateral a capacidade de reduzir os nveis de pseudocolinesterase plasmtica. Prolonga, portanto, o efeito bloqueador neuromuscular da succinilcolina. Deve-se, pois, dosar a pseudocolinesterase. Como isso pouco factvel em nosso meio, a conduta correta reduzir-se a dose do adespolarizante.
Referncia: Vanetti LFA, Ferreira AA - Anestesia em oftalmologia in Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, 1 Ed, Sarvier, So Paulo, 1987: 304-18. Eltherington LG - Complicaciones del tratamiento farmacolgico previo in: Orkin FK, Cooperman LH - Complicaciones en Anestesiologia, Salvat, Barcelona, 1986: 27-39.
30.S.16 - Resposta: C Comentrio - A induo da anestesia nestes pacientes pode levar a uma obstruo completa das vias areas, no raro sendo difcil a intubao traqueal, e mesmo a ventilao sob mscara, colocando-os em risco de vida. A conduta mais aceita nestes casos tentar a intubao traqueal com o paciente acordado. No sendo possvel, o mais prudente efetuar uma traqueostomia com anestesia local e, a partir da, iniciar a anestesia geral.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingston, New York, 1986: 1987.
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30.S.17 - Resposta: D Comentrio - Os olhos so particularmente vulnerveis aos raios laser. Os laser com CO2 podero causar queimadura de crnea. O laser NdYAG (Neudymum Ytrium AIuminium Garnett) pode causar leso ocular tanto na cmara anterior como posterior e leso de retina. Os lasers de argnio, rubi e hlio-nenio podem causar leso da retina.
Referncias: Mitchell MM - Anesthesia for laser surgery: general considerations, ASA Ref Cours Anesth, 1986:161. Miller RD - Anesthesia, Churchill Livingston, New York, 1986:1869.
NOTA DOS EDITORES 30.S.17. Rampil IJ - Anesthesia for laser surgery, em Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 2199-2212.
30.S.18 - Resposta: A Comentrio - A elevao sbita da presso arterial produz um aumento repentino no fluxo sangneo para o olho (principalmente para a coride) e, antes que ocorra a vasoconstrio compensadora, o aumento do volume sangneo intra-ocular pode empurrar o vtreo atravs da inciso cirrgica. Os outros fatores citados contribuem pare reduzir a presso intra-ocular, respectivamente, por diminuir o tnus muscular da musculatura extrnseca do olho e palpebral (relaxante adespolarizante); por diminuir a PaCO2 que produz vasoconstrio coroidal (hiperventilao); por facilitar o retorno venoso do territrio ceflico reduzindo a presso intratorcica (resistncia inspirao); e por facilitar o retorno venoso pela ao da gravidade (proclive).
Referncias: Vanetti LFA, Ferreira AF - Anestesia para Oftalmologia in: Cremonesi E - Temas de Anestesiologia, Sarvier, So PauIo, 1987;307.
30.S.19 - Resposta: C Comentrio - Entre as complicaes da cirurgia e anestesia oftlmica a ocorrncia de vmitos no ps-operatrio merece ateno, especialmente quando se trata de cirurgias intra-oculares. No entanto, nas cirurgias extraoculares com manipulao e trao da musculatura extrnseca de olho, h ocorrncia de vmito no ps-operatrio. Dentre as cirurgias oftlmicas, a que mais causa vmito no ps-operatrio a cirurgia de correo de estrabismo, onde deve-se considerar que so realizadas em sua maioria em crianas, uma cirurgia dolorosa e alm do reflexo culo-cardaco soma-se o reflexo culo-gstrico propiciando assim maior incidncia de vmito.
Referncias: Bruce RA, McGoldrick KE, Oppenheimer P - Anesthesia for Ophthalmology, 1 Ed, Aesculapius Publishing Company, 1982;70.
30.S.20 - Resposta: E Comentrio - Dos b-bloqueadores adrenrgicos usados para diminuir a presso intra-ocular, o timolol o de uso rotineiro. Esta droga, que recentemente foi introduzida, tem sido muito usada em glaucoma, na forma de colrio. Esta deve ser usada com muito cuidado pois pode provocar bradicardia, broncoespasmo e tambm ter efeito sinrgico com outros b-bloqueadores usados sistemicamente.
Referncias: Ferreira AA, Katayama M - Anestesia em Oftalmologia. Rev Bras Anestesiol, 1981;31: 481-495. McCammon RL - Anesthetic considerations in the presence of ocular disease. ASA RC in Anesthesiology, 1980; 8: 127-138.
30.S.21 - Resposta: D Comentrio - A cirurgia dos msculos extra-oculares para a correo de estrabismo a interveno oftalmolgica mais comum em crianas, realizada sob anestesia geral. Durante a cirurgia, a trao e manipulao dos msculos extra-oculares, especialmente o reto medial, freqentemente ativa o reflexo culo-cardaco, ocasionando bradicardia e outras arritmias, o que pode ser constatado pelo cardioscpio. O tratamento feito com atropina por via venosa ou bloqueio retrobulbar com anestsico local.
Referncias: Snow JC, Manual de Anestesia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979;324. Gray TC, Nunn JF & Utting JE - General Anaesthesia, Butterworths, London, 4 Ed, 1980; 1208-9.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - Saidman (1965) e Eger (1965) mostraram que a anestesia com o xido nitroso influencia as presses e volumes de cavidades cheias de gs. O xido nitroso cerca de trinta vezes mais solvel no sangue do que o nitrognio. Por isso molculas de xido nitroso ocuparo os espaos areos mais rapidamente do que as molculas do nitrognio podem deix-los, o que causa um aumento temporrio do tamanho dos espaos areos extensveis. Thornsen observando o abaulamento de um enxerto, durante miringoplastia sob anestesia com xido nitroso, mostrou que havia grande aumento na presso da cavidade do ouvido mdio, cuja intensidade poderia ser relacionada com a porcentagem de xido nitroso usado. Mesmo em concentraes habitualmente usadas, o xido nitroso causa um bombeamento pronunciado do enxerto, at que bolhas gasosas escapem pelos bordos dos mesmos.
Referncias: Snow JC, Manual de Anestesia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979;328. Wylie ED, Churchill - Davidson HC, Anestesiologia, 3 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979;248.
30.M.01 - Resposta: A Comentrio - As amputaes traumticas esto associadas grande perda volmica. A expanso da volemia deve ser feita, caso no exista ainda indicao de transfuso sangnea, com dextrano. Os dextranos promovem diminuio da agregao plaquetria e melhora do fluxo da microcirculao. Pelo mesmo motivo anterior, deve-se manter o hematcrito prximo a 30%, empregar a-bloqueadores e evitar a todo custo a hipotermia.
Referncias: Morgan Jr GE. Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996:680. Sigurdssan GH, Thomson O - Anaesthesia and microvascular surgery, Eur J Anaesthesiol, 1995;12:101-22.
30.M.02. Donlon Jr JV Anesthesia for Eye, Ear, Nose and Throat Surgery, em Miller RD Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 2173-2198.
30.M.02 - Resposta: C Comentrio - O bloqueio dos nervos larngeos superiores e glossofarngeos produz anestesia da laringe e permite a intubao traqueal. No entanto, os reflexos que protegem a via area so deprimidos e ocorre obstruo respiratria leve. Por isso, controverso seu emprego em pacientes com o estmago cheio.
Referncias: Gotta AW, Ferrari LR, Sullivan OA - Anesthesia for ENT Surgery em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997: 941. Oonion Jr JV - Anesthesia and Ear, Nose and Throat Surgery, Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone 1994;2: 184.
30.M.03 - Resposta: A Comentrio - As fraturas da base do crnio so contra-indicao absoluta para intubao nasotraqueal. A fraturado tipo LeFort 1 uma fratura da maxila, envolvendo os processos alveolares, o assoalho e o septo nasal. Nesses casos, o paciente pode ser intubado sem dificuldades por via nasal ou oral. Na fratura do tipo LeFort II, o envolvimento do osso nasal contra-indicao relativa para a intubao nasotraqueal. Na fratura do tipo LeFort III existe fratura nasal, possibilidade de contaminao do espao subaracnideo e fratura do etmide, incluindo a base do crnio, caracterizando contra-indicao absoluta para intubao por via nasal.
Referncias: Almeida Jr JS - Anestesia para Cirurgia Plstica e Cirurgia Buco-maxilo-facial em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:624. Donion Jr JV - Anesthesia and Eye, Ear, Nose and Throat Surgery, em: Miller RD - Anesthesia 4 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994; 2186-2187.
30.M.04. Joseph MM - Anesthesia for Ear, Nose, and Throat Surgery, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 2200-2222.
30.M.04 - Resposta: E Comentrio - Todas as medidas descritas esto relacionadas com menor risco de combusto, durante cirurgia de laringe com emprego de laser. Somente os tubos traqueais de metal so considerados realmente prova de combusto, durante estes procedimentos.
Referncias: Ferreira MA - Anestesia para Otorrinolaringologia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996; 612-613. Kirk GA - Anesthesia for Ear, Nose, and Throat Surgery, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principies and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993:2260-2265.
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30.M.05 - Resposta: C Comentrio - As drogas que diminuem a presso intra-ocular por aumento no escoamento do humor aquoso so entre outras os agonistas a-adrenrgicos (noradrenalina, fenilefrina), os anticolinestersicos (ecotiofato, disopropil, fluorfosfato, fisostigmina, neostigmina). Entre as que agem diminuindo a formao do humor aquoso temos os inibidores da anidrase carbnica como a acetazolamida. As solues hiperosmticas esto relacionadas ao humor vtreo interferindo na gua de disperso coloidal.
Referncias: Collins VJ - Principles of Anesthesiology. Malvern, Lea & Febiger, 1993; 253-283 Lichter PR, Moroy SE - Ocular Pharmacology, em: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB et al Goodman & Gilmans - The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, McGraw-Hill, 1996;1619-1645.
NOTA DOS EDITORES
30.M.06 - Resposta: C Comentrio - As adenoamigdalectomias devem ser evitadas na presena de infeco das vias areas. O objetivo nessa cirurgia trazer o paciente conscincia logo aps o trmino e reverter completamente a ao dos bloqueadores neuromusculares. Os antissialagogos so desejveis na medicao pr-anestsica, pois a interveno na cavidade oral. Nos pacientes com sangramento ps-amigdalectomia muito dificil avaliar a perda sangnea e o uso do tiopental no est bem indicado em paciente hipovolmico.
Referncias: Donlon JV - Anesthesia and Eye, Ear, Nose and Throat Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;2175- 2196. Silverman GD, Conelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 175-178.
30.M.07 - Resposta: B Comentrio - Quando da exarticulao de dente permanente ele deve ser reposto imediatamente no alvolo evitando a manipulao da raiz, muito menos sua limpeza por frico. A inteno manter as fibras periodontais o mais ntegras possvel . A acomodao do dente no alvolo deve ser feita por comparao com o dente homlogo evitando movimentos de rotao. A exarticulao de dente permanente mais comum em crianas com menos de dez anos e tem prognstico sombrio.
Referncias: Grando TA, Puricelli E - Anestesia em Cirurgia Buco-maxilo-facial, em Manica JT Anestesiologia. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1992; 374-384. Kirk G, Friedrik KL - Dental Complications, em: Rogers MC, Covino BG, Tinker JH et al Principles and Practice of Anethesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 2521-2528.
30.M.07. Grando TA, Puricelli E Anestesia em Cirurgia Buco-maxilo-facial e trauma bucomaxilar no manejo da via area, em Manica J Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 630-639. Kirk G, Friedrik KL - Dental Complications, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 2451-2460.
30.M.08 - Resposta: A Comentrio - O ouvido mdio e os seios paranasais so cavidades normalmente abertas e no ventiladas. O xido nitroso penetra nas cavidades areas 40 vezes mais rpido do que o nitrognio pode sair. O resultado disto uma elevao na presso do ouvido mdio. Se a funo da trompa de Eustquio est comprometida por trauma cirrgico (estapedectomia), inflamao aguda ou edema, a presso no ouvido mdio (POM) duplica em 30 minutos aps o uso de xido nitroso. Adicionalmente a POM ainda pode se desenvolver aps a descontinuao do xido nitroso levando otite serosa. Hemotmpano, dasarticulao da cadeia ossicular, ruptura da membrana do tmpano, tem sido relatado aps anestesia com xido nitroso, principalmente em cirurgia otolgica recente.
Referncias: Dolon JV - Anesthetic considerations during otolaryngologic surgery. ASA AO in Anesthesiology, 1981; 9: 35-50.
30.M.09 - Resposta: A Comentrio - A obteno e manuteno de via area no politraumatizado cria situaes especiais e, s vezes, de difcil soluo. Traumatismos de face, coluna cervical e laringe podem exigir o estabelecimento de via area por meios que no a intubao oro ou nasotraqueal. O Comit para Trauma do Colgio Americano do Cirurgies recomenda a cricotireotomia com agulha como medida temporria e uma, cricotireotomia cirrgica, com a colocao de tubo traqueal com balonete nos traumas do laringe. A traqueostomia tambm est indicada embora a realizao de uma cricotireotomia seja mais rpida em situaes de urgncia.
Referncias: Brown DL, Procter CD, Kirby RR - Cardiopulmonary Care of The Trauma Patient, Seminars in Anesthesia. 1985;4(2): 135.
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30.M.10 - Resposta: C Comentrio - A posio sentada adotada para realizar cirurgias plsticas de mamas em que so empregados agentes volteis desencadeia hipotenso arterial, que em alguns casos brusca, motivo pelo qual a utilizao destes agentes nem sempre se constitui em conduta segura. Este recurso tem por objetivo a diminuio do sangramento do campo operatrio.
Referncias: Portella AAV, Wilner S, Farias ASTA, Araujo EG - Anestesia venosa para mamaplastia. Rev Bras Anestesiol, 1982,32:363-365.
30.M.11 - Resposta: A Comentrio - O edrofnio, administrado intravenosamente, em doses fracionadas de 2 mg at um total de 10 mg, tem sido usado para interromper episdios de taquicardia atrial paroxstica. Esta forma particular de taquicardia parece responder a ambas as drogas da classe I a (quinidina e procainamida) e classe II (bloqueadores dos receptores adrenrgicos beta), to bem como s drogas da classe IV, tais como o verapamil. A lidocana, diminuindo a durao do potencial de ao e do perodo refratrio absoluto das fibras de Purkinje e msculo ventricular, tem indicao no tratamento das contraes prematuras ventriculares e tipos no aleatrios de taquicardia ventricular.
Referncias: Kaplan JA, Cardiac Anesthesia, Grune & Stratton, New York, 1979;64 e Vol II, 1983;402.
30.G.01 - Resposta: 1-A, 2-E, 3-B, 4-C e 5-D Comentrio - O reflexo culo-cardaco (ROC) pode se manifestar por bradicardia, e, mais freqentemente, extra-sistolia, bloqueio A-V e at parada cardaca. A trao da conjuntiva, a compresso ou hipertonia do globo ocular e a trao da musculatura extrnseca do olho, em especial do reto medial, podem desencadear o reflexo. Ele mais freqente nas crianas, em plano superficial de anestesia e nas cirurgias de correo de estrabismo e descolamento de retina, mas pode se fazer presente em qualquer cirurgia ocular. Manifesta-se freqentemente por bradicardia resultante da trao da musculatura extrnseca do olho e, quando isto ocorrer, a primeira medida retirar a trao. Traes suaves e vagarosas da musculatura extrnseca diminuem ou tornam menos intensos os reflexos. Este reflexo pode ser abolido pela atropinizao prvia, bloqueio retrobubar, administrao de galamina ou anestesia geral profunda. A via aferente do ROC o ramo oftlmico do nervo trigmio e a via eferente o nervo vago. A figura acima mostra o seu trajeto, e as regies apresentadas so as seguintes: A = gnglio ciliar; B = ramo oftlmico do nervo trigmio; C = gnglio de Gasser; D= ncleo sensitivo do trigmio; E = ncleo motor do vago.
Referncias: Can Anaesth Soc J, 1983;30:360-369.
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PONTO 31
ANESTESIA AMBULATORIAL E PARA PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
QUESTES TIPO S 31.S.01. Paciente adulto jovem, escalado para cirurgia ambulatorial, sob anestesia geral, informa que h pouco mais de trs horas ingeriu um copo de gua. O anestesiologista deve: (1999) A) suspender a cirurgia; B) administrar metoclopramida e induzir a anestesia nos 30 minutos seguintes; C) induzir a anestesia sem precaues com o jejum; D) retardar o incio da anestesia por trs horas; E) utilizar a manobra de Sellick durante a induo da anestesia.
31.1 - Anestesia ambulatorial: conceito, organizao hospitalar, critrios, indicao, internao e alta. Aparelhagem, tcnicas anestsicas e drogas. 31.2 - Anestesia para radioterapia e exames radiolgicos. 31.3 - Anestesia para endoscopia. 31.4 - Anestesia para outros exames diagnsticos. 31.5 - Anestesia para cirurgias com raios laser. 31.6- Tcnicas anestsicas, indicaes, contra-indicaes, complicaes e tratamento.
31.S.02. Com relao medicao pr-anestsica para cirurgia ambulatorial, correto afirmar que: (1999) A) desnecessria, por se tratar de procedimentos cirrgico de baixo risco; B) est indicada somente a pacientes com ansiedade extrema; C) deve-se evitar a via oral, pelo risco de vmito na induo; D) devem ser obedecidas as mesmas indicaes que ao paciente internado; E) reservada a pacientes selecionados para induo inalatria.
31.S.03. Em relao aos critrios de atendimento a pacientes para cirurgia ambulatorial, correto afirmar que: (1997) A) nenhum dos estados fsicos, de acordo com a classificao da ASA, representa contra-indicao; B) dispensvel a presena de acompanhante; C) a idade um fator limitante; D) a cirurgia deve ser de curta durao; E) pr-escolar com histria de prematuridade no apresenta maiores riscos.
31.S.04. Pacientes submetidos anestesia ambulatorial com isoflurano no devem dirigir e nem operar mquinas por pelo menos: (1996) A) 30 minutos; B) 1 hora; C) 4 horas; D) 8 horas; E) 16 horas.
31.S.05. Na respirao apnica utilizada para endoscopia peroral: (1995) A) a PaCO2 aumenta 5 mmHg.min-1; B) a reduo da PaO2 o fator limitante da tcnica; C) h necessidade de acoplar-se um sistema de Venturi; D) o deslocamento do ar proporcional frao de sangue ejetada; E) no h necessidade de desnitrogenao prvia.
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31.S.06. Constitui critrio de alta para pacientes operados em regime ambulatorial: (1994) A) no ter sido intubado durante a operao; B) no ter recebido bloqueador neuromuscular; C) recuperao completa da sensibilidade aps bloqueio do plexo braquial; D) dor controlada com analgsico por via oral; E) no necessitar de imobilizao com gesso. 31.S.07. Principal causa de permanncia hospitalar dos pacientes peditricos submetidos cirurgias ambulatoriais: (1993) A) nuseas e vmitos; B) complicaes cirrgicas; C) estridor e broncoespasmo; D) sonolncia; E) dor de difcil controle. 31.S.08. Para a execuo de anestesia ambulatorial indispensvel que o paciente tenha: (1993) A) idade entre 5 e 60 anos; B) jejum de 12 horas; C) estado fsico ASA I; D) acompanhante adulto idneo; E) eletrocardiograma normal. 31.S.09. Droga menos recomendada para pr-medicao em cirurgia ambulatorial: (1992) A) diazepam; B) lorazepam; C) midazolam; D) temazepam; E) hidroxizina. 31.S.10. Droga mais efetiva no controle do vmito ps-operatrio, em cirurgia ambulatorial: (1991) A) metaclopramida; B) prometazina; C) droperidol; D) clorpromazina; E) escopolamina. 31.S.11. Pr-requisito essencial para incluso do paciente no esquema de anestesia ambulatorial (1987) A) estado fsico I; B) faixa etria etria de 12 a 65 anos; C) acompanhante adulto; D) tempo de anestesia inferior a 30 minutos; E) jejum de dez horas. 31.S.12. Deve ser evitado em anestesia ambulatorial: (1984) A) quetamina B) tiopental C) metohexital D) halotano E) oxido nitroso 31.S.13. Tcnica anestsica contra-indicada na anestesia ambulatorial: (1984) A) inalatria; B) endovenosa; C) bloqueio axilar do plexo braquial; D) bloqueio supraclavicular do plexo braquial; E) regional intravenosa.
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QUESTES DO TIPO M 31.M.01. Aps anestesia ambulatorial com halotano: (1996) 1 - a atividade psicomotora menos prejudicada do que com o diazepam; 2 - o paciente pode voltar para casa sozinho aps uma espera de seis horas; 3 - o paciente no deve ingerir lcool por 24 horas; 4 - a atividade psicomotora menos prejudicada do que no caso de anestesia com isoflurano. 31.M.02. Na avaliao de viabilidade para procedimento cirrgico em regime ambulatorial, (so) considerado(s) fator(es) de risco para pacientes peditricos, histria de: (1994) 1 - prematuridade; 2 - crises de apnia; 3 - aspirao de alimentos; 4 - peso abaixo do esperado para idade. 31.M.03. Fatores limitantes do uso da raquianestesia na cirurgia ambulatorial: (1993) 1 - hipotenso postural; 2 - alta incidncia de cefalia; 3 - reteno urinria; 4 - dor lombar no local da puno. 31.M.04. Nos primeiros 6 meses de vida, no devem ser submetidas cirurgia ambulatorial crianas: (1992) 1 - com histria de sndrome de morte sbita do lactente na famlia (irmos); 2 - com histria de displasia broncopulmonar 3 - com histria de sndrome de angstia respiratria; 4 - prematuras, ainda com menos de 46 semanas ps-conceptual. 31.M.05. Limitao(es) do bloqueio peridural em anestesia ambulatorial: (1987) 1 - risco da puno da dura-mter; 2 - hipotenso postural; 3 - dificuldade de mico; 4 - dor no local da puno. 31.M.06. Para a seleo dos pacientes a serem anestesiados em regime ambulatorial importa: (1985) 1 - sexo; 2 - aceitao do paciente; 3 - durao da anestesia; 4 - distncia da residncia. 31.M.07. Bloqueio(s) anestsico(s) que pode(m) ser realizado(s) em pacientes de ambulatrio: (1985) 1 - bloqueio subaracnideo; 2 - bloqueio do nervo dorsal do pnis; 3 - bloqueio do plexo braquial via supraclavicular; 4 - bloqueio dos nervos ileoinginal e ileohipogstrico. 31.M.08. Anestesias praticadas na raque no constituem mtodo satisfatrio para cirurgia ambulatorial pois so causas de: (1984) 1 - hipotenso arterial prolongada; 2 - incontinncia urinria; 3 - cefalia; 4 - desmielinizao.
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 31.S.01 - Resposta: C Comentrio - A conduta atual de maior liberalidade quanto restrio de lquidos no pr-operatrio de cirurgia eletiva. Decorrida a primeira hora aps a ingesto de lquido sem resduos, apenas 5% do volume total permanecem no estmago. Em condies normais de esvaziamento, a ingesto de lquido sem resduos no aumenta o risco de vmito e aspirao pulmonar, decorrido um lapso de aproximadamente 2 horas. Tanto para os slidos como para os alimentos que contm gordura, o tempo de esvaziamento muito mais prolongado e varivel, e deve ser mantida a recomendao de 6 a 8 horas de jejum pr-operatrio.
Referncias: Stoelting RK - NPO and aspiration: New perspectives. ASA. Annual Refresher Course Lectures, 1998; 111. Strunin L - How long should patients fast before surgery? Time for new guidelines. Br J Anaesth, 1993:70:1-2. Lichtor JL, Wetchier BV - Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;1140.
31.S.02 - Resposta: D Comentrio - Na anestesia em cirurgia ambulatorial mantm-se os mesmos princpios da visita e da medicao pr-anestsicas relacionados ao paciente hospitalizado. A caracterstica do frmaco escolhido no deve retardar a fase de recuperao da anestesia.
Referncias: Lichtor JL, Wetchler BV - Anestesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997:1140-1143. Pasternak LR - Outpatient Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, St Louis, Mosby, 1998; 2249-2252.
31.S.03. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
31.S.03 - Resposta: E Comentrio - Quanto ao estado fsico, apenas devem ser includos os pacientes ASA I, II e III. A presena de um acompanhante maior de idade imprescindvel no momento do paciente receber alta. A faixa etria no um fator limitante, sendo no entanto necessrio uma avaliao mais aprofundada dos pacientes em extremos. Procedimentos com a durao de at noventa minutos podem ser realizados sem maiores problemas. Apenas os recm-nascidos com histria de prematuridade representam risco potencial de complicaes respiratrias no ps-operatrio.
Referncias: Wetchler BV - Anestesia Ambulatorial, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK -Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1619-1651. Yamashita AM - Anestesia Ambulatorial, em: Tardelli MA, Ortenzi AV - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996; 631-640.
31.S.04. White PF, Vlymen JM Outpatient Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240.
31.S.04 - Resposta: E Comentrio - provvel que nenhum paciente submetido anestesia ambulatorial esteja completamente recuperado no momento da alta. A alta, com a presena de acompanhante responsvel, implica em que o paciente esteja apto a retornar para seu domiclio, desempenhar tarefas simples, porm est proibido de dirigir e operar mquinas at o dia seguinte (16 24 h).
Referncias: Lockwood GG - Methods for assessment of recovery, em: Whitwam JG - Day-case Anaesthesia and Sedation. Oxford, Blackwell, 1994; 104-117. White PF - Anestesia Ambulatorial, em: Miller RD - Anestesia. Campinas, Artes Mdicas, 1993; 2025-2059.
31.S.05. Yamashita AM Anestesia Ambulatorial, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 631-640. Eisenkraft JB, Cohen E, Nuestein SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
31.S.05 - Resposta: D Comentrio - A oxigenao apnica consiste na troca de gases entre alvolo e sangue sem a contribuio dos movimentos ventilatrios. Um cateter para administrao de oxignio colocado perto da bifurcao da traquia. O deslocamento do ar proporcional quantidade de sangue ejetada a cada sstole. O aumento da PaCO2 (3 mmHg.min-1) o fator limitante da tcnica.
Referncias: Yamashita AM - Anestesia para Procedimentos Diagnsticos e Ambulatoriais, em: Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu.1992;46: 617-625. Eisenkraft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. 1989;33:905-946.
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31.S.06 - Resposta: D Comentrio - So critrios de alta em pacientes operados em regime ambulatorial: a presena de acompanhante responsvel; sinais vitais estveis por no mnimo 30 minutos; ausncia de sinal ou sintoma que possa refletir complicao do procedimento cirrgico; ausncia de nusea ou vmito por no mnimo 30 minutos; boa circulao e retorno da sensibilidade quando foi usado garroteamento de membro; ausncia de edema e prejuzo da circulao de extremidade quando h imobilizao com gesso; eliminao espontnea de urina clara quando foi submetido cistoscopia; orientao tmporo-espacial, ausncia de tontura aps colocao das roupas e permanecer sentado 10 minutos; ausncia de dor ou quando existir que seja controlvel por analgsicos por via oral.
Referncias: Wetchler BV - Outpatient anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;1339- 1364. White PF - Outpatient Anesthesia, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;2025-2059.
NOTA DOS EDITORES 31.S.06. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White PF, Vlymen JM - Outpatient Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240.
31.S.07 - Resposta: A Comentrio - A nusea e o vmito so responsveis por cerca de 33% das hospitalizaes dos pacientes peditricos ambulatoriais; os outros fatores contribuem em menor escala para a permanncia destes pacientes no hospital.
Referncias: Wetchler BV - Outpatient anesthesia, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1989; 1339-1364. Yamashita AM - Anestesia para procedimentos diagnsticos e ambulatoriais, em Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP - TSA. Curso de Atualizao e Reciclagem - 1991, So Paulo, Atheneu, 1991; 532-540.
31.S.08 - Resposta: D Comentrio - Para ser includo no esquema de anestesia ambulatorial, indispensvel que o paciente tenha um acompanhante adulto responsvel, que o acompanhar por ocasio da alta. Exige-se ainda estado fsico ASA I ou II. Pacientes lactentes, por apresentarem maior incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias, ou geritricas, por terem uma recuperao mais demorada, no devem ser rotineiramente escalados para cirurgia ambulatorial. O tempo de jejum semelhante aos dos pacientes internados: seis horas de jejum para alimentos slidos e quatro horas para lquidos. Pacientes com isquemia crnica do miocrdio podem ser submetidos a pequenas cirurgias em regime ambulatorial, desde que sejam acompanhados por rigorosa monitorizao per-operatria.
Referncias: Yamashita AM - Anestesia para procedimentos diagnsticos e ambulatoriais, em Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA: Curso de Atualizao e Reciclagem - 1991. So Paulo, Atheneu, 1991; 532-540. Oliva Filho AL - Anestesia para pacientes de curta permanncia hospitalar. Anestesia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1983; 33: 51-59.
31.S.07. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Yamashita AM - Anestesia Ambulatorial, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 631-640.
31.S.08. Yamashita AM Anestesia Ambulatorial, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 631-640.
31.S.09 - Resposta: D Comentrio - A durao de ao do lorazepam muito longa para ser usado no paciente ambulatorial; quando administrado por via parenteral pode produzir amnsia prolongada por 6 a 8 horas. O diazepam, o midazolam e o temazepam so bons ansiolticos e sedativos, com tempo de ao compatvel com o regime ambulatorial, no prolongando a permanncia hospitalar. A hidroxizina, alm de sedativo, tem propriedades de antihistamnico, antiemtico e antisialogogo; tambm no prolonga a permanncia hospitalar.
Referncias: Wetchler BV - Outpatient anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1339-1364. White PF - Outpatient anesthesia, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 2025-2059.
31.S.09. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White PF, Vlymen JM - Outpatient Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240.
31.S.10 - Resposta: C Comentrio - Estudos realizados com pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial (peditricos e adultos) mostram que o droperidol pode ser muito efetivo no controle da nusea e vmito ps-operatrio. Entretanto, se doses altas dessa droga forem utilizadas em cirurgia ambulatorial podem aparecer para-efeitos, como sonolncia e desorientao, os quais podem retardar a alta hospitalar. A dose ideal oscila entre 0, 63 at 1, 25 mg, ou seja, 7, 5 at 15 mg.kg-1 de peso; doses ainda menores tem sido preconizadas como efetivas na ao antiemtica. A metoclopramida menos efetiva na ao antiemtica quando comparada com o droperidol, embora no leve a para-efeitos importantes. A escopolamina tem sido utilizada como antimtico por via transdrmica, com efetividade muito varivel e com incidncia de para-efeitos bastante significante (secura, alteraes visuais, disforia).
Referncias: White P - Outpatient Anesthesia, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990;2025-2059. Wetchler BV - Outpatient Anesthesia, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott, 1989;1339-1364.
31.S.10. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White PF, Vlymen JM - Outpatient Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - essencial a presena de um acompanhante adulto para que um paciente seja includo no esquema ambulatorial; caso no haja um acompanhamento adulto, o paciente dever ser internado. Entre os critrios de seleo para anestesia ambulatorial inclui-se o estado fsico: pacientes ASA I e II podero ser aceitos; o comprometimento clnico (diabetes, hipertenso, coronariopatias, pneumopatias) do paciente com indicao cirrgica, mesmo que de pequeno porte, implica em controle mdico efetivo e mais prolongado, o que exige internamento hospitalar. As idades extremas constituem contra-indicaes, mas pelas caractersticas psicolgicas, tanto lactentes quanto pacientes geritricos podem se beneficiar de um atendimento em nvel ambulatorial. O tempo de anestesia (particularmente na anestesia geral) fator limitante de um atendimento externo; estabelece-se um tempo ideal de 30 a 60 minutos para os procedimentos sob narcose. Quanto mais prolongada a exposio aos agentes anestsicos gerais, maior ser o tempo necessrio para a sua total eliminao e mais retardadas as condies seguras de alta. O tempo de jejum o mesmo preconizado para pacientes internados (quatro horas para lquidos e seis para slidos); muitas vezes o paciente encaminhado pelo pronto-socorro do hospital unidade de curta permanncia, sendo avaliado pelo anestesiologista, preparado e encaminhado sala de operaes.
Referncias: Oliva Filho AL - Anestesia para pacientes de curta permanncia hospitalar. Anestesia Ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1983;33(1):51-59.
31.S.12 - Resposta: A Comentrio - Os frmacos que apresentam efeitos de longa durao tais como a quetamina, o diazepam e o droperidol so contra-indicados em anestesia ambulatorial. Para a recuperao da conscincia aps o uso da quetamina so necessrias vrias horas e no pouco freqentemente ocorrem sonhos desagradveis e alucinaes. O metohexital e o tiopental apresentam recuperao mais precoce, bem como o xido nitroso e o halotano que podem ser usados associados aos barbitricos.
Referncias: Dripps RD, Eckenhoff JE & Vandam LD - Anestesiologia. 5 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1980:240. Goodmann LS & Gilman A - As bases farmacolgicas da teraputica. 6 Ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983:264.
31.S.13 - Resposta: D Comentrio - O bloqueio supraclavicular do plexo braquial est contra-indicado em anestesia ambulatorial pelo risco causar pneumotrax. Este pode ser inicialmente assintomtico, e por isto poder ser agravado posteriormente quando o paciente estiver fora do ambiente hospitalar, desprovido de recursos mdicos.
Referncias: Silva JT & Lopes JA - Pneumotrax aps bloqueio do plexo braquial. Relato de um caso. Rev Bras Anestesiol, 1980, 30:305.
31.M.01. White PF, Vlymen JM Outpatient Anesthesia, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240.
Comentrio - Na anestesia ambulatorial com o halotano, a atividade psicomotora menos prejudicada do que com o diazepam. O paciente no deve ingerir lcool por 24 horas, no devendo tambm retornar para casa desacompanhado. Em relao ao prejuzo da atividade psicomotora existem poucas diferenas entre os agentes inalatrios.
Referncias: Dershwitz M - The MGH Board Review of Anesthesiology. Connecticut, Appleton & Lange, 1994;241. White PF - Anestesia Ambulatorial, em: Miller RD - Anestesia. Campinas, Artes Mdicas, 1993;2025-2059.
31.M.02. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - Pacientes peditricos de risco so melhor atendidos internados. Uma criana com hemoglobina ou hematcrito abaixo do limite inferior de normalidade, considerada de risco. Histria de sndrome de desconforto respiratrio com necessidade de intubao e suporte ventilatrio, pode requerer at 1 ano para normalizao da difuso dos gases no pulmo. Crianas com broncodisplasia so mais suscetveis de apresentar sndrome de morte sbita infantil. Histria de prematuridade, apnia e aspirao de alimentos colocam a criana em grupo de risco para atendimento cirrgico ambulatorial.
Referncias: Wetchler BV - Outpatient anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;1339-1364. Welborn LG, Ramirez N, Oh TH et al - Postanesthetic apnea and periodic breathing in infants. Anesthesiology, 1986;65:658-62.
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31.M.03 - Resposta: B Comentrio - Na raquianestesia, o bloqueio simptico mais prolongado que o bloqueio motor e pode levar hipotenso postural. Espasmo reflexo uretral ou inibio do msculo detrussor da bexiga causa dificuldades mico, o que retarda a alta. A incidncia de cefalia idntica de pacientes internados quando executada com agulhas finas. O deambular precoce no causa dor lombar.
Referncias: Seligman R, Duarte GS - Anestesia em Cirurgia Ambulatorial, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992;445-461. Wetchler BV - Outpatient Anesthesia, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;1339-1364.
NOTA DOS EDITORES 31.M.03. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Seligman R, Duarte GS Anestesia em Cirurgia Ambulatorial, em Manica J Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 715-730.
31.M.04 - Resposta: E Comentrio - Alguns lactentes so considerados de risco para cirurgia ambulatorial e devem ser internados e observados rigorosamente no ps-operatrio. Lactentes com histria de sndrome de angstia respiratria e que tenham sido intubados e ventilados artificialmente podem levar at 1 ano para ficar sem sintomas e normalizar os gases sangneos. Para os que desenvolvem displasia broncopulmonar, o risco se estende at o total desaparecimento dos sintomas; esse grupo de pacientes tem maior incidncia de sndrome da morte sbita dos lactentes. Os prematuros at 46 semanas de vida ps-conceptual desenvolvem apnia ps-operatria com uma freqncia muito alta, at 12 horas aps o procedimento. Todos esses grupos devem, portanto, ser rigorosamente observados no ps-operatrio, e no so adequados para a cirurgia ambulatorial.
Referncias: Wetchler B - Outpatient anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;1339-1364. White PF - Outpatient anesthesia, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;2025-2059.
31.M.05 - Resposta: A Comentrio - Na anestesia peridural o bloqueio simptico mais prolongado que o bloqueio motor pode levar hipotenso postural e/ou dificuldade de mico, o que retarda a alta. Outra limitao da peridural o risco de puno da dura com agulha de grosso calibre.
Referncias: Oliva Filho AL - Anestesia para pacientes da curta permanncia hospitalar. Anestesia Ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1983;33(1):35.
31.M.04. Wetchler BV, Lichtor JL Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White PF, Vlymen JM - Outpatient Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2213-2240.
31.M.06 - Resposta: C Comentrio - Para a seleo de pacientes em anestesia ambulatorial importa a aceitao pelo paciente, apesar do paciente ser orientado sobre as vantagens, este pode recusar. Tambm a distncia da residncia, pois tem que haver sempre uma possibilidade de retorno rpido. A durao da anestesia independe do paciente e o estado fsico. Recomenda-se tambm o Estado Fsico II.
Referncias: Oliva Filho AL - Anestesia para pacientes de curta permanncia hospitalar. Anestesia ambulatorial. Rev Bras Anestesiol, 1983;33:51-62.
31.M.07 - Resposta: C Comentrio - Os bloqueios do nervo dorsal do pnis e ileoinginal e hipogstrico, so utilizados em pacientes de ambulatrio, respectivamente para postectomias e herniorrafias inginais, reduzindo principalmente as necessidades de narcticos para dor ps-operatria e facilitando a alta hospitalar.
Referncias: Gregory GA - Pediatric anesthesia. New York, Churchill-Livingstone, 1983;538.
31.M.08 - Resposta: B Comentrio - As cirurgias ambulatoriais tem sido implantadas cada vez mais na atualidade pois apresentam como vantagens o menor custo, a menor permanncia no hospital e conseqentemente menor tempo distante dos familiares, menor possibilidade de infeces e de erros de administrao de drogas. A menor permanncia no hospital condiciona as tcnicas anestsicas que podem ser empregadas. As anestesias praticadas na raque no constituem mtodo satisfatrio pois podem causar: hipotenso arterial prolongada devido ao bloqueio simptico e podem, tambm, causar cefalia ps-operatria. A incontinncia urinria e a desmielinizao no constituem incovenientes para as cirurgias ambulatoriais pois ocorrem tardiamente.
Referncias: Snow JC - Manual de anestesia. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979;345. Woo SW - Ambulatory anesthesia care. Inter Anaesth Clin, 1982;20.
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PONTO 32
ANESTESIA PARA CIRURGIA TORCICA
QUESTES TIPO S
32.1 - Alteraes hemodinmicas e ventilatrias. Controle das secrees e do sangramento pulmonar durante a anestesia. Drenagem da cavidade pleural. 32.2 - Bloqueio e intubao brnquica: tubo de luz dupla. Indicaes e usos. 32.3 - Anestesia para os diversos procedimentos cirrgicos sobre os pulmes e brnquios. 32.4 - Complicaes pulmonares ps-operatrias. Preveno e tratamento. 32.5 - Anestesia para mediastinoscopia e toracoscopia.
01. Paciente necessitando de pneumectomia apresenta-se com as seguintes provas de funo pulmonar: volume expiratrio forado em 1 segundo (VEF1) = 2 L; fluxo expiratrio forado (FEF) 25% - 75% > 1, 6 L; ventilao voluntria mxima (VVM) > 70 L/min. A conduta seguinte a ser tomada : (1999) A) pedir provas de ventilao-perfuso; B) fazer a resseco pulmonar; C) solicitar provas de ocluso da artria pulmonar; D) indicar ecocardiograma sob estresse; E) repetir as provas de funo pulmonar com broncodilatador. 32.S.02. Sobre o preparo pr-anestsico do paciente pneumopata, correto afirmar que: (1999) A) o albuterol, a terbutalina e o metoproterenol so indicados por seus efeitos cardiovasculares; B) os estimuladores da fosfodiesterase no deve ser usadas; C) em nebulizao, a acetilcisteina reduz a viscosidade do muco e irrita as vias areas; D) o cloreto de sdio hipertnico no aumenta a resistncia das vias areas; E) os anticolinrgicos no podem ser usados. 32.S.03. Em relao ao comportamento da PaCO2 em pacientes apnicos, em funo do tempo, pode-se afirmar que: (1998) A) mantm-se inalterada durante os primeiros trs minutos de apnia; B) aumenta em torno de 6 mmHg durante o primeiro minuto de apnia; C) aumenta em torno de 2 mmHg durante o primeiro minuto e mais 4 mmHg para cada minuto subseqente; D) continua aumentando 1 mmHg por minuto at o quinto minuto, cessada a apnia; E) inexiste relao direta entre apnia e aumento da PaCO2. 32.S.04. Em uma cirurgia de lobectomia pulmonar superior esquerda, aps o incio da ventilao monopulmonar, o paciente apresentou reduo progressiva da saturao de oxignio arterial, apesar da administrao de oxignio (100%) e halotano (2%). A medida mais efetiva a ser utilizada : (1998) A) adicionar PEEP > 20 cmH2O no pulmo dependente; B) administrar nitroglicerina; C) elevar a concentrao do anestsico inalatrio; D) utilizar ventilao em jatos de alta freqncia no pulmo dependente; E) bloquear a artria pulmonar do pulmo no dependente. 32.S.05. A oxigenao apnica com fluxo de oxignio de 0, 2 L.kg.min-1 tem como grande limitao: (1997) A) hipxia; B) elevao rpida do CO2; C) elevao do CO2 aps 60 minutos; D) elevao da PaCO2 de 0, 6 mmHg.min-1; E) alcalose respiratria.
447
32.S.06. Quanto ventilao monopulmonar para cirurgia torcica em decbito lateral, correto afirmar que: (1997) A) o fenmeno de vasoconstrio pulmonar hipxica fundamental para a diminuio do fluxo sangneo no pulmo dependente; B) a hipocapnia reduz o shunt no pulmo no-dependente devido vasoconstrio; C) os agentes anestsicos inalatrios interferem com a vasoconstrio pulmonar hipxica nas reas no ventiladas de forma clinicamente significante; D) o emprego de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) do pulmo no-dependente a conduta mais importante para aumentar a PaO2; E) o uso de presso positiva no final da expirao (PEEP) no pulmo dependente resulta em maiores capacidade residual funcional e complacncia pulmonar, assim como diminuio da resistncia vascular pulmonar. 32.S.07. A mscara larngea: (1997) A) protege contra regurgitao gstrica; B) no pode ser autoclavada; C) est contra-indicada no neonato; D) de fcil colocao, com sucesso em at 99% dos casos; E) substitui, sem riscos adicionais, a intubao traqueal.
32.S.08. Constitui uma complicao potencial da intubao com tubo de dupla luz endobrnquico direito ( White), a: (1996) A) diminuio da complacncia pulmonar; B) diminuio da resistncia ao fluxo de gases; C) diminuio da perfuso pulmonar esquerda; D) atelectasia do lobo apical direito; E) acentuada distenso alveolar pulmonar esquerda. 32.S.09. A ventilao segura durante broncoscopia de criana a: (1995) A) oxigenao apnica; B) ventilao sob presso; C) intubao com sonda fina; D) respirao espontnea; E) intubao com sonda de Carden.
32.S.10. Manobra empregada para diminuir a hipoxemia persistente em cirurgia pulmonar na posio lateral: (1994) A) distenso dos pulmes; B) diminuio da presso de insuflao; C) clampeamento da artria pulmonar do pulmo colabado; D) ventilao manual. E) broncodilatadores em aerossol atravs do tubo traqueal.
32.S.11. No preparo de um paciente valvulopata para cirurgia de trax devem ser includos: (1994) A) anti-inflamatrios no esterides; B) esterides; C) anticoagulantes; D) antibiticos; E) broncodilatadores.
32.S.12. Caracterstica do tubo de dupla luz de Carlens: (1994) A) elevada resistncia ao fluxo areo; B) balonetes de alta complacncia; C) grande dimetro interno; D) confeccionado em PVC transparente; E) sem balonete.
448
32.S.13. Paciente de 40 anos, 60 kg, com grande massa tumoral na regio mediastnica anterior, submetido mediastinoscopia diagnstica. Aps a induo da anestesia (tiopental 5 mg.kg-1 + succinilcolina 1 mg.kg-1) e intubao orotraqueal, desenvolve grande resistncia insuflao dos pulmes. A primeira hiptese diagnstica : (1993) A) broncoespasmo; B) compresso extrnseca das vias areas; C) obstruo da veia cava superior; D) acotovelamento do tubo traqueal; E) pneumotrax hipertensivo. 32.S.14. Durante cirurgia torcica com ventilao de um s pulmo, o fator mais importante na reduo do fluxo sangneo para o pulmo superior : (1990) A) vasoconstrio pulmonar hipxica; B) gravidade; C) efeito direto do halotano sobre os vasos pulmonares; D) hipocapnia; E) efeito direto dos opiides sobre os vasos pulmonares. 32.S.15. Conduta mais importante na anestesia de paciente portador de empiema pleural D: (1989) A) intubao com o paciente acordado; B) intubao com o paciente em dcubito lateral esquerdo; C) uso de antibiticos; D) uso de tubo de dupla luz; E) induo em cfalo-declive. 32.S.16. Paciente com ferimento penetrante de trax apresenta-se taquicrdico, hipotenso, plido, com pulso paradoxal e turgncia jugular. Diagnstico mais provvel: (1989) A) embolia pulmonar; B) pneumotrax; C) tamponamento cardaco; D) hemotrax; E) fstula bronco-pleural. 32.S.17. A respirao paradoxal: (1988) A) menos intensa quando a toracotomia ampla; B) no evitada pelo colapso manual do pulmo; C) evitada com o emprego da ventilao com presso positiva; D) diminui pela elevao da resistncia. das vias areas do pulmo intacto; E) no provoca alterao de relao ventilao perfuso. 32.S.19. Contra-indicado(a) em paciente politraumatizado com pneumotrax:(1987) A) metoxiflurano; B) quetamina; C) tiopental; D) xido nitroso; E) enflurano. 32.S.20. A oxigenao apnica no recomendvel por perodo superiores a .... minutos: (1986) A) 50; B) 30; C) 20; D) 10; E) 05. 32.S.21. Caracterstica clnica do coprop estranho do brnquio com mecanismo valvular: (1986) A) atelectasia; B) enfisema obstrutivo; C) pneumonia; D) hipersecreo; E) hemorragia.
449
32.S.22. Contra-indicado em paciente com fratura do costelas, pneumotrax e movimento respiratrio paradoxal: (1985) A) xido nitroso; B) halotano; C) enflurano; D) isoflurano; E) quetamina. 32.S.23. Paciente com corpo estranho radiotransparente nas vias areas apresentando sibilos expiratrios esquerda e roncos na base direita com indicao de broncoscopia. Exame mais importante no pr-anestsico: (1985) A) cintilografia; B) tomografia torcica; C) broncografia; D) medida da capacidade vital; E) raios X de trax em ins e expirao. 32.S.24. Em anestesia para pneumectomia, a alterao da ventilao/perfuso melhor tratada pelo: (1984) A) bloqueio pulmonar unilateral; B) emprego de ventilador ciclado a volume; C) clampeamento da artria pulmonar; D) emprego de anestesia superficial; E) aumento da frequncia respiratria. 32.S.25. Correta drenagem torcica por selo dgua: (1992)
Paciente
Paciente
A
Paciente Paciente
B
Paciente
QUESTES DO TIPO M 32.M.01. ndice(s) da funo pulmonar no adulto, considerado(s) critrio(s) preditivo(s) de complicaes no ps-operatrio de resseco pulmonar: (1997) 1 - capacidade vital forada < 50% da predita; 2 - volume residual/capacidade pulmonar total < 50%; 3 - ventilao voluntria mxima < 50 L/min; 4 - volume expiratrio forado no 1 segundo < 80% do predito. 32.M.02. Para um paciente em preparo de pneumectomia direita pode-se prever menor possibilidade de complicaes no ps-operatrio, se os testes de funo pulmonar indicarem: (1995) 1 - PaCO2 > 45 mmHg; 2 - ventilao voluntria mxima (VVM) > 70 L.min-1: 3 - porcentagem de volume expiratrio forado no primeiro segundo (% VEF1) < 55%; 4 - relao entre volume de reserva e capacidade pulmonar total (VR/CPT) > 50%.
450
32.M.03. No paciente com trax aberto e em decbito lateral: (1991) 1 - FiO2 alta causa vasodilatao no pulmo dependente; 2 - o volume corrente deve ser de 10 a 12 ml/kg; 3 - a hipocapnia aumenta o shunt e reduz a PaO2; 4 - CPAP no pulmo no dependente pode ser til. 32.M.04. Indicao(es) de intubao endobrnquica: (1987) 1 - aneurisma de aorta torcica; 2 - timectomia; 3 - fstula broncopleural; 4 - leso traqueal estentica. 32.M.05. Em paciente consciente em decbito lateral: (1986) 1 - o pulmo inferior mais ventilado; 2 - o pulmo inferior mais perfundido; 3 - a capacidade residual funcional menor no pulmo inferior; 4 - o pulmo inferior menos ventilado. 32.M.06. Intubao com sonda de Carlens est indicada na anestesia para: (1984) 1 - fstula broncopleural; 2 - pneumectomia; 3 - cisto pulmonar gigante; 4 - mediastinoscopia. 32.M.07. Fator(es) imprescindvel(eis) para que se proceda a oxigenao apnica: (1983) 1 - via area desobstruda; 2 - circulao pulmonar normal; 3 - desnitrogenao prvia; 4 - ventilador que cicle a volume.
QUESTES DO TIPO G 32.G.01. Indique no grfico abaixo: (1996)
EXPIRAO
8 4 A C
B D
FLUXO (L.min-1)
INSPIRAO
(L) 0
1 - volume pulmonar 2 - normal 3 - estenose de traquia 4 - doena pulmonar obstrutiva crnica 5 - doena pulmonar restritiva
() () () () ()
451
RESPOSTAS DAS QUESTES 32.S.01 - Resposta: B Comentrio - Nos pacientes cujos resultados de prova de funo pulmonar demonstram: VEF1 > 2 L (55-65%); FEF 25%-75%> 1, 6 L (>80%) e VV M >70 L/min (>55%) a resseco pulmonar poder ser feita sem o risco da cor pulmonale agudo no ps-operatrio. Em caso contrrio, devem-se solicitar provas de ventilao-perfuso e de ocluso da artria pulmonar antes da realizao da cirurgia. O ecocardiograma sob estresse no tem aplicao no caso.
Referncias: Ferez D - Anestesia para Cirurgia Torcica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP, So Paulo, Atheneu, 1996;653-655. Eisenkraft JB, Cohen E. Neusteln SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. 3rd Ed, New York. Lippincott-Raven, 1996:772.
NOTA DOS EDITORES
32.S.02 - Resposta: C Comentrio - As drogas com efeito b2 seletivos (albuterol, terbutalina, metoproterenol) produzem menos efeitos cardacos que as drogas b1 e b2 mistas (adrenalina e isoproterenol) e podem ser mais bem indicadas. A teofilina um inibidor da fosfodiesterase, o que leva a um aumento da AMPc e broncodilatao. A acetilcistena por nebulizao reduz a viscosidade do muco e, por ser irritante das vias areas, pode produzir broncoespasmo. O cloreto de sdio hipertnico tem sido usado para diminuir a viscosidade do muco. Ele desloca a gua para o muco, aumentando o volume e facilitando a eliminao, mas pode aumentar a resistncia das vias areas. Os anticolinrgicos, por via intravenosa, produzem relaxamento brnquico pelo bloqueio do monofosfato cclico de guanina, porm tornam as secrees mais viscosas.
Referncias: Epstein PL - Consideraes Especficas sobre Doenas Pulmonares, em Davison JK, Eckhardt III WF, Perese DA - Manual de Anestesiologia Clnica, 4 Ed, Rio de Janeiro, MEDSI, 1997; 33-34. Penna AMB - Avaliao Pr-anestsica, em: Manica JT - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas, 2 Ed, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997;6.
Referncias: Benumof JL, Alfery DD - Anestesia para Cirurgia Torcica, em: MiIler RD - Anestesia, 3rd Ed, So Paulo, Artes Mdicas, 1993;1517-603. Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott - Raven, 1996;769-803.
Comentrio - A apnia determina um aumento em torno de 6 mmHg na PaCO2, durante o primeiro minuto, a partir do qual passa a aumentar 4 mmHg por minuto.
32.S.03. Benumof JL, Alfery DD Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1665-1752.
32.S.04 - Resposta: E Comentrio - O bloqueio da artria pulmonar a medida mais efetiva para impossibilitar o shunt pulmonar no pulmo no dependente. Outras condutas podero melhorar a oxigenao nesta situao: adicionar um PEEP discreto (5 a 10cm de H2O) no pulmo dependente, CPAP no pulmo no dependente, ventilao em jatos de alta freqncia no pulmo no dependente, melhora hemodinmica. O emprego de frmacos vasodilatadores (nitroglicerina e halotano, p.ex.) pode piorar esta situao pela inibio do fenmeno da vasoconstrio pulmonar hipxica.
Referncias: Weiss SJ, Aukburg SJ - Thoracic Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH. Morgan Jr GE Principles and Practice of Anesthesiology. Saint Louis, Mosby Year Book, 1998:1767. Eisenkraft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anestesia para Cirurgia Torcica, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993:1122.
32.S.04. Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
32.S.05 - Resposta: B Comentrio - A oxigenao apnica usada em broncoscopia apresenta como maior vantagem um campo cirrgico sem interferncias, muito til para resseces de tumores das vias areas com laser. A oxigenao poder ser mantida por 55 minutos de apnia se o paciente for ventilado com oxignio a 100% at completa desnitrogenao. Na oxigenao apnica usando-se um fluxo de O2 menor do que 0, 2 L.kg.min-1, quase todo o CO2 produzido retido; com um fluxo elevado de 1, 0 a 1, 2 L.kg.min-1 pode-se conseguir eliminao do CO2 e adequada oxigenao. A elevao da PaCO2 com fluxos elevados de 0, 6 mmHg.min-1, significativamente menor do que com baixos fluxos (3 a 4 mmHg.min-1). Com baixos fluxos desenvolve-se acidose respiratria.
Referncias: Banoub M, Nugent M - Thoracic Anesthesia, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993;1719-1930. Benumof JL, Alfery DD - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD, Cuchiara RF, Miller ED Jr et al - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 1663-1755.
32.S.05. Benumof JL, Alfery DD Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1665-1752. Weiss ST, Aukburg SJ - Thoracic Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1736-1840.
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NOTA DOS EDITORES 32.S.06. Weiss ST, Aukburg SJ Thoracic Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1736-1840.
Comentrio - A vasoconstrio pulmonar hipxica (VPH) fundamental para a diminuio do fluxo sanguneo e do shunt no pulmo no-dependente (no ventilado). A hipocapnia interfere com a VPH, dilatando os vasos do pulmo no-dependente e aumentando o shunt. Os agentes inalatrios diminuem a VPH (dose dependente), tanto in vitrocomo in vivo, entretanto a repercusso clnica desse fenmeno no significativa nas doses habituais. Sem interferir com o campo cirrgico, nveis de CPAP de 5 a 10 cmH2O no pulmo no-dependente produzem elevao da PaO2, devendo ser a primeira conduta para melhorar a oxigenao. O efeito de PEEP nas reas dependentes resulta em maior capacidade residual funcional e maior complacncia, porm o aumento da resistncia vascular pulmonar pode ser deletrio na redistribuio do fluxo sangneo.
Referncias: Benumof JL - Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1995;406-424 Banoub M, Nugent M - Thoracic Anesthesia, em: Rogers MC, Tinker JH, Jovino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993;1770-1785.
32.S.07 - Resposta: D Comentrio - A mscara larngea protege parcialmente o laringe de secreo farngea, mas no de regurgitao gstrica. Ela reutilizvel podendo ser autoclavada. No est contra-indicada em neonatos. posicionada com facilidade em at 99% dos casos. Pode ser usada em pacientes curarizados.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. Stanford, Appleton & Lange, 1995; 50-72. Gaiser R - Avaliao e Manejo da Via Area, em: Davison JK, Eckhardt III WF, Perese DA Manual de Anestesiologia Clnica. Rio de Janeiro, Mdica e Cientfica, 1997;149-163.
32.S.08 - Resposta: D Comentrio - Os tubos de dupla luz so freqentemente empregados pelos anestesiologistas durante cirurgia pulmonar para permitir a ventilao independente dos pulmes. O tubo de White, como todos os que so utilizados para intubao do brnquio fonte direito, oferece como risco potencial a atelectasia do lobo apical direito pela obstruo ventilao de seu brnquio causada por insuflao do balonete.
Referncias: Ruiz Neto PP, Auler Jr JOC - Ventilao Pulmonar Independente. Tcnicas e Indicaes. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:363-372. White GMJ - A new double-lumen endobronchial tube. Br J Anesth, 1960;32:232-234.
32.S.09 - Resposta: D Comentrio - As crianas no toleram bem a oxigenao apnica. As sondas finas so quase sempre incompatveis com a presena do broncoscpio, em razo dos reduzidos dimetros traqueais. A sonda de Carden foi descrita para ser utilizada exclusivamente em microcirurgia do laringe. Considera-se mais seguro manter a respirao espontnea durante o tempo necessrio, para broncoscopia em criana.
Referncias: Smith RM - Anesthesia for Infants and Children. St. Louis, Mosby, 1980;488-509. Davenport HT - Anestesiologia Peditrica. So Paulo, Manole, 1977;128.
32.S.10 - Resposta: C Comentrio - Durante a ventilao pulmonar isolada deve-se administrar oxignio a 100%, usar ventilao manual que permite adaptao mais rpida s mudanas de complacncia, verificar constantemente a posio do tubo, empregar PEEP e CPAP e, se persiste a hipoxemia, clampear a artria pulmonar do pulmo colabado, o que reduz o shunt e melhora dramaticamente a PaO2.
Referncias: Hurford WL - Anesthesia for Thoracic Surgery, em Firestone LL - Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp Boston, 1988;303-320. Eisenkraft JB et al - Anesthesia for Thoracic Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;943-988.
32.S.11. Wray DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Sugery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
32.S.11 - Resposta: D Comentrio - Cirurgias torcicas sobre os pulmes podem ser potencialmente contaminadas e exigir cobertura antibitica. Os pacientes valvulopatas, mais sujeitos a fenmenos de endocardites e tromboembolismos, merecem antibiticoterapia pr, intra e ps-operatria, para preveno de possveis infeces.
Referncias: Wray DL et al - Anesthesia for Cardiac Sugery em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992;1021:1038. Hickle RS - Administration of General Anesthesia em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp, Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988;136:166.
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32.S.12 - Resposta: A Comentrio - O tubo de dupla luz de Carlens confeccionado em borracha vermelha, apresentando balonetes de complacncia. Outra desvantagem que o dimetro interno de cada ramo pequeno, produzindo, em conseqncia, elevada resistncia ao fluxo areo, alm da dificuldade de se aspirar secrees pulmonares.
Referncias: Ruiz Neto PP, Auler Jr JOC - Ventilao pulmonar independente - tcnicas e indicaes. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:363-372. Benumof JL e Alfery DD - Anesthesia for thoracic surgery, em Miller RD - Anesthesia, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;1517-1603.
NOTA DOS EDITORES 32.S.12. Benumof JL, Alfery DD Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1665-1752.
32.S.13 - Resposta: B Comentrio - Portadores de massas tumorais na regio mediastnica, sintomticos ou no, correm o risco de desenvolverem obstruo severa das vias areas aps induo da anestesia, administrao de relaxantes musculares e intubao traqueal, mesmo quando o tubo est bem posicionado. Entre os fatores agravantes encontram-se posio supina, perda do tnus muscular, deslocamento ceflico da cpula diafragmtica e alteraes da mecnica pulmonar e da parede torcica.
Referncias: Eisenkaft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anesthesia for Thoracic Surgery, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;905-946. Banoub M, Nugent M - Thoracic anesthesia, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology, St Louis, Mosby Year Book, 1993;1719-1930.
32.S.14 - Resposta: A Comentrio - Na cirurgia torcica em que o pulmo superior (no dependente) no ventilado ocorre uma grande diminuio do fluxo sangneo para este pulmo. Isto se deve principalmente vasoconstrio pulmonar hipxica que aumenta a resistncia vascular do pulmo superior, desviando o fluxo sangneo para o pulmo inferior (dependente). A gravidade tambm contribui, embora em menor grau, para desviar o fluxo sangneo para o pulmo inferior. O halotano, na dependncia da dose, e a hipocapnia podem inibir a vasoconstrio hipxica, o que aumentaria o fluxo sangneo para o pulmo superior, enquanto que os opiides parecem no interferir.
Referncias: Benumof Jr L, Alfery DD - Anestesia em cirurgia torcica. In Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Barcelona, Ediciones Doyma, 1988;1280-1286. Benumof JL, Alfery DD - Anestesia em cirurgia torcica. In ASA Annual Refresher Course Lectures, San Francisco, 1988;262(4).
32.S.15 - Resposta: D Comentrio: Em anestesias em pacientes portadores de empiema a indicao de dupla luz mandatria para prevenir contaminao do pulmo contralateral. Outra vantagem do tubo de dupla luz um melhor acesso ao empiema. A posio do tubo deveria ser determinada atravs do fibroscpio. Todas as manobras deveriam ser realizadas antes da colocao do paciente em decbito lateral, assim como a certeza do adequado funcionamento do balonete.
Referncias: Benumof JL - Anesthesia for thoracic surgery. Philadelphia, WB Saunders Co, 1987;390-1. Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1986;548-49.
32.S.16 - Resposta: C Comentrio - Achados clnicos que sugerem tamponamento cardaco so os mesmos de baixo dbito. Os sinais variam para cada paciente. Inquietao, sudorese, presso do pulso diminuda, pulso paradoxal, abafamento de bulhas, diminuio de temperatura cutnea e perifrica so os sinais mais freqentes. Na fstula bronco-pleural o paciente encontra-se dispnico, com enfisema subcutneo e desvio da traquia. No hemotrax o paciente pode acomodar 30-40% da volemia e, em geral, se apresenta com severa hipotenso, hipoxmico e dispnico. Nos pacientes com pneumotrax ocorre dor torcica, respirao profunda, cianose, desvio do mediastino e ausncia ou diminuio do murmrio vesicular. Na embolia pulmonar o paciente apresenta subitamente dor torcica, tosse, dispnia, taquipnia, hipotenso e ansiedade.
Referncias: Benumof JL - Anesthesia for thoracic sugery. Philadelphia, WB Saunders Co, 1987;387-401. Lucchese FA - Tratamento intensivo ps-operatrio. So Paulo, Fundo Editorial Byk-Prociens, 1985;89-95.
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32.S.17 - Resposta: C Comentrio - Quando a cavidade pleural exposta presso subatmosfrica, a presso negativa intrapleural desaparece e pulmo tende a colabar. A observao do hemitrax aberto em ventilao espontnea demonstra um agravamento do colapso pulmonar durante a inspirao e, ao contrrio, expanso do pulmo na expirao. Esta inverso do movimento pulmonar com o trax aberto denominada Respirao Paradoxal. A toracotomia ampla e o aumento da resistncia das vias areas no pulmo intacto acentuam a respirao paradoxal. O colapso manual do pulmo e a ventilao com presso positiva evitam a respirao paradoxal.
Referncias: Benumof JL - Anesthesia for Thoracic Surgery, 1 Ed, Saunders, Philadelphia, 1987: 105-6.
32.S.19 - Resposta: D Comentrio - O N2O tem capacidade de aumentar o volume de espaos fechados. O volume pode duplicar em 10 min e quadruplicar em 2 h. portanto contra-indicado em pneumotrax, cistos pulmonares, etc.
Referncias: Kaplan JA - Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone. New York, 1983; 352.
32.S.20 - Resposta: D Comentrio - A Insuflao de oxignio na traquia demonstra uma adequada oxigenao no homem apnico em at 55 minutos aps retirada do oxignio. Todavia sob o ponto de vista clnico o fator limitante elevao da PaCO2 que aproximadamente de 0, 4-0, 5 KPa.min-1 (3-4 mmHg.min-1). Isto pode ser reduzido elevando o fluxo de oxignio. Na prtica no recomendvel prolongar a oxigenao apnica por mais de 10 (dez) minutos; que um mtodo recomendvel para laringoscopia diagnstica de curta durao.
Referncias: Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General Anesthesia. Buttorworths, London, 1980: 1196.
32.S.21 - Resposta: B Comentrio - Trs variedades de obstruo brnquica podem ocorrer quando da fixao de corpo estranho no brnquio. Na primeira, quando a obstruo parcial, o ar penetra e sai dos pulmes em menor volume. Observa-se clinicamente diminuio da expanso torcica, submacicez e diminuio do murmrio vesicular. Na segunda o corpo estranho funciona como vlvula, permitindo a entrada de ar e impedindo sua sada, acarretando enfisema obstrutivo. Na terceira ocorre ocluso total do brnquio dando origem a atelectasia. A caracterstica clnica mais importante do corpo estranho no brnquio com mecanismo valvular portanto o enfisema obstrutivo, que pode ser diagnosticado atravs RX de trax em expirao. de fundamental importncia o diagnstico do enfisema obstrutivo visto que nestes casos os mtodos de oxigenao apnica e de ventilao sob presso esto contra-indicados.
Referncias: Porto AJS - Anestesia em Endoscopia Peroral. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:6:497-503.
32.S.22 - Resposta: A Comentrio - A presena de ar e/ou fluidos no espao pleural, comprimindo os pulmes e ocasionalmente provocando desvio do mediastino e toro, uma situao no rara, que se apresenta em pacientes a serem anestesiados. Isto pode ocorrer por vrias causas, dentre elas fratura de costelas com perfurao pleural. Sob o ponto de vista anestsico, a inspirao de xido nitroso nesta situao provocar um equilbrio entre a sua presso alveolar e o gs do pneumotrax. Isto possibilita um acentuado aumento do volume do pneumotrax piorando as condies pulmonares e compresso do mediastino. Conseqentemente, quando h suspeita de pneumotrax, o xido nitroso est contra-indicado.
Referncias: Leobowitz PW, Newberg LA, Gillette MT - Procedures of the Mass Gen Hospital. Boston, Little Brown, 1982;400.
32.S.23 - Resposta: E Comentrio - A presena de corpo estranho em brnquio pode acarretar trs formas de obstruo brnquica cujo diagnstico importante para a escolha da tcnica anestsica. Uma forma a de obstruo parcial com passagem do ar na ins e na expirao porm com menor volume e velocidade. Observa-se diminuio da expansibilidada torcica e do murmrio vesicular. Outra forma de obstruo parcial, mas o corpo estranho funciona como vlvula, permitindo a entrada do ar, mas no permitindo a sua sada livre, prolongando o tempo expiratrio daquele segmento, ocasionando enfisema obstrutivo. Numa outra forma ocorre ocluso total do brnquio ocasionando atelectasia. Sibilos expiratrios esto presentes na obstruo parcial do
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brnquio. No caso do corpo estranho valvular, medida que vai se instalando o enfisema obstrutivo e impactando cada vez mais, os sibilos podero ficar inaudveis dada a pequena ou nenhuma quantidade de ar expirado. Na radiografia simples do trax em inspirao pode-se detectar somente um corpo estranho radiopaco e rea de atelectasia quando houver. O enfisema obstrutivo s poder ser observado na maioria das vezes quando se faz a radiografia em expirao. O diagnstico do enfisema obstrutivo de primordial importncia para o anestesista na escolha da tcnica anestsica, visto que a oxigenao apnica e os mtodos de ventilao sob presso esto formalmente contra-indicados. Portanto o raio-X de trax em ins e expirao um exame simples e de grande valia no pr-anestsico desta afeco.
Referncias: Porto AJS - Anestesia em Endoscopia Peroral. Rev Bras Anestesiol, 1982;31:497-503.
NOTA DOS EDITORES
32.S.24 - Resposta: C Comentrio - Um dos problemas mais srios da cirurgia torcica, principalmente na pneumectomia, obter-se um nvel razovel de oxigenao ao se empregar a intubao seletiva com ventilao de apenas um pulmo. Isto porque haver aumento do shunt alvolo-arterial (alterao da relao ventilao/perfuso). O mtodo mais eficaz para minimizar esta complicao o clampeamento da artria pulmonar do pulmo no ventilado o mais precocemente possvel. Referncias:
Miller RD - Anesthesia. C. Livingstone, New York, 1981;950.
32.S.25 - Resposta: B Comentrio - A drenagem torcica por selo dgua feita submergindo 1 a 2 cm da ponta distal do dreno torcico na gua, o que permite o gs sair do tubo, mas no reentrar.
Referncias: Prough DS, Mashall BE - Thoracic anaesthesia. In Anaesthesia. Vol 1. Nimmo WS, Smith G. London. Blackwell, 1989; 537-575. Eisenkraft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anesthesia for thoracic surgery. In Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia. JB Lippincott Co, 1989; 905-946.
32.M.01 - Resposta: B Comentrio - Diversos parmetros e medidas da funo pulmonar esto relacionados com uma maior probabilidade de complicaes (insuficincia respiratria e bito) no ps-operatrio de resseco pulmonar: capacidade vital forada < 50% da predita; volume expiratrio forado no 1 segundo < 2 L ou < 50% do predito; ventilao voluntria mxima < 50 L/min ou < 50%da predita; capacidade de difuso do CO < 50% da predita; volume residual/capacidade pulmonar total > 50%; PaCO2 > 45 mmHg.
Referncias: Banoub M, Nugent M - Thoracic Anesthesia, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby-Year Book, 1993; 1724-1728. Boysen PG - Evaluation of the Patient with Pulmonary Disease, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby-Year Book, 1993; 237-238.
32.M.02 - Resposta: C Comentrio - Pode-se prever menor possibilidade de complicaes pulmonares no ps-operatrio de pneumectomia, quando os testes de funo pulmonar respeitarem os seguintes limites: PaCO2 < 45 mmHg, VVM > 70 L.min, %VVM > 55% (encontrado em relao ao previsto), VEF1 > 2 L, %, VEF1 > 55%, VR/CPT > 50%.
Referncias: Ferez D, Anestesia para Cirurgia Toracopulmonar, em: Gozzani JL, Rebuglio R - SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 501-513. Harrison RA - Pulmonary Function Test: What do they tell you, em: ASA Annual Refresher Course Lectures. Las Vegas, 1982;113.
32.M.01. Weiss ST, Aukburg SJ Thoracic Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1736-1840. Boysen PG, Kopp VJ - Evaluation of the Patient with Pulmonary Disease, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 201-218.
32.M.02. Ferez D - Anestesia para Cirurgia Torcica, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 647-670.
32.M.03 - Resposta: E Comentrio - Vrios fatores podem modificar as alteraes de ventilao e perfuso durante anestesia com o trax aberto: a) frao inspirada de oxignio alta causa vasodilatao no pulmo dependente, e conseqentemente, aumenta a capacidade de acomodao do fluxo sangneo redistribudo pela vasoconstrio pulmonar hipxica; b) hiperventilao e hipocapnia aumentam a resistncia vascular pulmonar no pulmo dependente e inibem o reflexo de vasoconstrio hipxica no pulmo no dependente, aumentando o shunt e reduzindo a PaO2; c) volumes correntes inferiores a 80 ml.kg-1 e superiores a 15 ml.kg-1 induziro, respectivamente, atelectasias e aumento da resistncia vascular pulmonar no pulmo dependente; d) CPAP discreta no pulmo no dependente ajuda a manter a permeabilidade dos alvolos, melhorando as trocas gasosas.
Referncias: Ruiz Neto PP, Gomide do Amaral RV - Anestesia para Cirurgia Torcica. Rev Bras Anestesiol, 1986; 36: 59-74. Eisenkraft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anesthesia for Thoracic Surgery, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 922-25.
32.M.03. Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
456
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A necessidade de manter adequada oxigenao mesmo quando um dos pulmes est comprometido, a preveno de contaminao ou inundao do pulmo sadio por secrees ou sangue do outro pulmo, alm da obteno de campos cirrgicos com bom acesso, orientam o anestesiologista a adotar como indicao principal a intubao endobrnquica. Certos tipos de cirurgia tambm beneficiam-se com essa atitude, como os aneurismas da aorta torcica, as fstulas bronco-pleurais, os abscessos pulmonares e alguns tipos de cirurgias cardacas. A timectomia, por cursar predominantemente em terreno mediastinal superior, no se enquadra nesse elenco, enquanto que a leso traqueal estentica necessitar de sondas menos calibrosas que ultrapassem a regio estreita da traquia, assegurando ventilao eficaz, porm no intubao endobrnquica.
Referncias: Neto PPR, Amaral RVG - Anestesia para Cirurgia Torcica, Rev Bras Anestesiol, 1986;1: 59-74.
32.M.05. Benumof JL, Alfery DD Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1665-1752.
32.M.05 - Resposta: A Comentrio - Na posio lateral em ventilao espontnea, a cpula diafragmtica inferior empurrada no trax mais que a superior; conseqentemente este lado promove uma contrao mais eficaz, induzindo uma maior ventilao no pulmo inferior. Como o fluxo sangneo para os pulmes influenciado pela gravidade, ocorre tambm melhor perfuso no pulmo inferior, mantendo-se assim praticamente constante a relao ventilao/perfuso em ambos os pulmes.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. 1 Ed, Churchill-Livingstone Mc, NY, 1981; 1352.
32.M.06. Benumof JL, Alfery DD Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1665-1752.
32.M.06 - Resposta: A Comentrio - H vrias indicaes, tanto absolutas como relativas, para o emprego da sonda de Carlens: Absolutas: a) Isolamento de um dos brnquios fontes para prevenir inundao, contaminao, infeco ou hemorragia macia. b) Controle da distribuio da ventilao em fstula broncopleural, fstula broncopleuro-cutnea e cisto pulmonar gigante. c) Lavagem broncopulmonar unilateral e proteinose alveolar pulmonar. Relativas: a) Exposio cirrgica de grande prioridade como no aneurisma artico torcico e pneumectomia
Referncias: Miller RD - Anesthesia. C Livingstone, New York, 1981:925-80.
b) Exposio cirrgica de pequena prioridade como em resseco esofgica e lobectomia.
32.M.07 - Resposta: A Comentrio - A oxigenao apnica consiste na troca gasosa entre o sangue e o gs alveolar, sem interferncia dos movimentos respiratrios. Para que se processe, trs fatores so imprescindveis: via area desobstruda, circulao pulmonar perfeita e desnitrogenao prvia. A tcnica proporciona, no entanto, acmulo rpido de CO2 que atinge nveis cardiotxicos em cerca de 7 minutos. Tratando-se de tcnica com o paciente em apnia, no se usam ventiladores.
Referncias: Porto AJS - Anestesia em endoscopia peroral. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:497-503.
32.G.01. Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
32.G.01 - Resposta: 1-E, 2-B, 3-C, 4-A e 5-D Comentrio - O volufluxograma reflete essencialmente a mesma informao que a espirometria, porm mais conveniente para medio de fluxos especficos. A forma e os fluxos areos mximos durante a expirao com volumes grandes so esforos dependentes e refletem a funo das vias areas maiores. A expirao independente de esforo ocorre com volumes baixos e espelha a resistncia das vias areas de pequeno calibre. So imagens tpicas a forma expiratria cncava da ala em paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica e a curva inspiratria achatada no paciente com obstruo fixa.
Referncias: Eisenkraft JB, Cohen E, Kaplan JA - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott, 1989;905-946. Boysen PG - Evaluation of Pulmonary function tests and arterial blood gases. em: Kaplan JA Thoracic Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1991;1-18.
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PONTO 33
ANESTESIA E SISTEMA CARDIOVASCULAR
QUESTES TIPO S 33.S.01. Aps uma cirurgia de 3 horas de durao para revascularizao distal do membro inferior, um paciente de 72 anos apresenta diminuio acentuada da diurese. A anlise da urina mostrou: sdio = 56 mEq.L-1, osmolaridade = 300 mOsm.L-1 e a relao entre as osmolaridades urinria e plasmtica = 1. Nesta situao, correto afirmar que: (1999) A) a causa da oligria foi a hipercalemia que ocorreu ao liberar a circulao no membro operado; B) necessrio corrigir o volume com cristalide e colide at 1.500 ml; C) os valores do exame so normais e s deve ser administrado 0,25 mg.kg-1 de manitol; D) deve ser iniciada a infuso de 0,2 mg.kg-1.min-1 dopamina; E) o diagnstico oligria de causa renal. 33.S.02. Sobre os pacientes com insuficincia vascular perifrica, submetidos cirurgia de revascularizao dos membros inferiores, correto afirmar que: (1999) A) a maior causa de mortalidade perioperatria embolia pulmonar; B) coronariopatia pode ser diagnosticada em mais de 50% dos casos; C) a incidncia de infarto do miocrdio perioperatrio < 1%; D) a maioria dos casos de infarto do miocrdio ocorre nas primeiras 4 horas de ps-operatrio; E) histria de infarto do miocrdio no aumenta significativamente o risco de infarto perioperatrio. 33.S.03. Em relao paraplegia como complicao da cirurgia de aorta torcica, correto afirmar que: (1998) A) ocorre com muita freqncia, apesar da pequena variao anatmica na irrigao da medula; B) ocorre em mais de 40% dos casos; C) no ocorre se o pinamento artico for na regio mdio torcica; D) caracteriza-se por perda da funo motora, preservando a propriocepo; E) administrar nitroprussiato de sdio no contribui para o seu aparecimento. 33.S.04. Em relao anestesia para cirurgia cardaca, pode-se afirmar que: (1998) A) o cateter radial deve ser colocado, de preferncia, direita; B) os anestsicos inalatrios devem ser usados em pacientes com frao de ejeo menor que 40%; C) hipertenso intraoperatria facilmente tratada com opiides em bolus; D) a hipertenso pulmonar no se agrava com o uso de protamina; E) a desmopressina pode ser usada no tratamento de sangramentos persistentes. 33.S.05. Paciente de 62 anos ir submeter-se colectomia parcial por neoplasia. Na visita pr-anestsica, verificou-se ser portador de marcapasso de gerador sincrnico. correto afirmar que: (1998) A) no per-operatrio devero ser evitados altos volumes correntes e hipopotassemia; B) um im, ao ser colocado sobre o gerador, converte um marcapasso VOO (assincrnico) em VVI (sincrnico); C) se o eletrocautrio for usado por muito tempo, no ser necessria a avaliao ps-operatria do marcapasso; D) o eletrocautrio bipolar no interfere no marcapasso; E) a placa do eletrocautrio deve ser colocada prxima ao marcapasso.
33.1 - Anestesia no cardiopata para cirurgia no-cardaca. Repercusses cardiocirculatrias das diversas tcnicas. 33.2 - Anestesia para cirurgia cardaca: 33.2.1 - Cardiopatias congnitas; 33.2.2 - Revascularizao do miocrdio; 33.2.3 - Cirurgias valvulares; 33.2.4 - Aneurismectomia; 33.2.5 - Traumatismos cardacos; 33.2.6 - Transplante cardacos. 33.3 - Circulao extracorprea: 33.3.1 - Oxigenadores artificiais: tipos e diferenas em relao a oxigenao pulmonar; 33.3.2 - Repercusses cerebrais e renais da circulao extracorprea. Preveno e tratamento das complicaes. 33.4 - Suporte mecnico e circulao: balo intra-rtico e outros. 33.5 - Anestesia para implante de marcapasso: Indicaes, problemas decorrentes do uso e complicaes. Anestesia para procedimentos diagnsticos em cardiopatas. Cardioverso. 33.6 - Anestesia para cateterismo cardaco: diagnstico e teraputico. 33.7 - Anestesia para cirurgia vascular: aneurismas, obstrues e leses.
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33.S.06. A dose aproximada de protamina, em mg, que deve ser administrada a um paciente submetido cirurgia de revascularizao do miocrdio, a quem foi administrado um total de 20.000 unidades de heparina : (1998) A) 125; B) 250; C) 375; D) 450; E) 550. 33.S.07. Paciente de 65 anos, com indicao de correo de hrnia inguinal bilateral. Ao exame clnico foi constatado sopro sistlico no segundo espao intercostal direito e hipertrofia do ventrculo esquerdo. O cateterismo mostrou um gradiente de presso sistlica entre a aorta e o ventrculo esquerdo de 50 mmHg. Em relao ao caso, a conduta deve basear-se em: (1997) A) manter a freqncia cardaca elevada; B) evitar reduo da resistncia vascular sistmica; C) optar por anestesia espinhal; D) contra-indicar os halogenados; E) usar diurtico para diminuir o retorno venoso.
33.S.08. Dose insuficiente de heparina em cirurgia cardaca pode levar: (1997) A) a alteraes da hemostasia; B) sndrome de baixo dbito cardaco; C) diminuio da eficcia das catecolaminas endgenas e exgenas; D) ao seqestro de clcio; E) ao aumento da resistncia vascular pulmonar.
33.S.09. A causa mais freqente de morbidade e mortalidade em cirurgia vascular de grande porte : (1997) A) isquemia e infarto do miocrdio; B) insuficincia renal aguda; C) septicemia; D) isquemia medular; E) insuficincia respiratria aguda. 33.S.10. Homem de 72 anos com histria de infarto do miocrdio h 12 meses dever ser submetido cirurgia para reparao de aneurisma de aorta abdominal, sob anestesia geral. O momento mais provvel de ocorrer um reinfarto : (1996) A) durante a induo da anestesia; B) durante clampeamento da aorta; C) durante desclampeamento da aorta; D) nas primeiras 24 h do ps-operatrio; E) no terceiro dia de ps-operatrio.
33.S.11. Em cirurgia cardaca, pode-se afirmar que a ecocardiografia transesofageana bidimensional: (1996) A) substitui o cateter de Swan-Ganz; B) avalia a resistncia vascular sistmica; C) de aplicao simples e econmica; D) tem maior sensibilidade do que o eletrocardiograma na deteco de isquemia; E) no tem contra-indicaes.
33.S.12. Para se afastar doena coronariana grave do paciente cirrgico, o exame no invasivo mais efetivo no pr-operatrio : (1996) A) o eletrocardiograma convencional com 12 derivaes; B) o mapeamento com tecnsio; C) o mapeamento com talio 201; D) a ecocardiografia de repouso; E) o teste de esforo.
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33.S.13. Assinale a alternativa que indica o fator que aumenta o shunt direita-esquerda em pacientes com doena cardaca congnita ciantica: (1996) A) Hipertermia moderada. B) Hipocarbia. C) Hiperviscosidade sangnea. D) Hipoxemia. E) Alcalose. 33.S.14. Adulto jovem, portador de sndrome de Down e estenose mitral leve, dever submeter-se anestesia geral para extrao dentria mltipla. mandatrio iniciar pr-operatoriamente: (1995) A) heparina em pequenas doses; B) digital; C) antibitico; D) antiinflamatrio no hormonal; E) diurtico. 33.S.15. Durante anestesia para cirurgia cardaca utiliza-se, comumente, para avaliar a contratilidade miocrdica: (1995) A) dP/dt; B) ndice de encurtamento circunferencial do comprimento da fibra durante a ejeo; C) curvas de funo ventricular; D) curvas fora-velocidade; E) volume diastlico-final de ventrculo esquerdo. 33.S.16. O mtodo alfa-stat, atualmente recomendado para a correo do equilbrio cido-bsico durante a circulao extra-corprea, significa: (1995) A) corrigir o valor do pH do sangue hipotrmico para 37 C; B) no corrigir o valor da PaO2 do sangue hipotrmico para 37 C; C) no corrigir o valor do pH e PaCO2 do sangue hipotrmico para 37 C atravs de hemogramas convencionais; D) calibrar o eletrodo do aparelho de gasometria temperatura do sangue hipotrmico; E) adicionar gs carbnico para corrigir a alcalose respiratria durante a hipotermia. 33.S.17. Criana de 2 anos, portadora de tetralogia de Fallot de m anatomia, programada para correo total, est sendo induzida com halotano. Previamente, a criana agitou-se muito na tentativa da cateterizao venosa. Aps alguns segundos da colocao da mscara, o anestesiologista percebe queda rpida da saturao e intensa cianose, diagnosticando-se espasmo do infundbulo do ventrculo direito. A conduta mais correta : (1995) A) substituir halotano por isoflurano; B) injetar cetamina EV; C) injetar efedrina EV; D) injetar imediatamente bloqueador neuromuscular; E) manter o halotano. 33.S.18. Em pacientes com estenose artica observa-se: (1994) A) reduo precoce da contratilidade; B) reduo do gradiente de presso transvalvar com a taquicardia; C) sobrecarga crnica de volume no ventrculo esquerdo; D) dependncia da sstole atrial; E) aumento da cavidade ventricular esquerda. 33.S.19. Nos oxigenadores de bolhas, utilizados em circulao extra-corprea: (1994) A) a transferncia de oxignio depende do fluxo total do gs; B) a transferncia de CO2 depende do tamanho das bolhas; C) imprescindvel o uso de fluxo pulstil; D) h maior possibilidade de trauma eritrocitrio; E) seu custo elevado limita a sua utilizao.
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33.S.20. Em cirurgia de aorta abdominal, com clampeamento infra-renal, esperado(a): (1994) A) diminuio da ps-carga; B) vasoconstrio perifrica distal; C) hipertenso pulmonar; D) diminuio do fluxo sangneo cortical renal; E) aumento da pr-carga. 33.S.21. O perfil hemodinmico desejado durante anestesia para o paciente portador de cardiomiopatia hipertrfica inclui: (1993) A) diminuio da pr-carga; B) diminuio da ps-carga; C) diminuio da contratilidade miocrdica; D) taquicardia; E) bradicardia. 33.S.22. Nas cirurgias de revascularizao do miocrdio: (1990) A) os opiides produzem pouca depresso miocrdica, mas flutuaes acentuadas na presso arterial; B) o enflurano produz reduo dose-dependente no consumo de O2 pelo miocrdio (MVO2); C) o halotano produz aumento dose-dependente no MVO2; D) o etomidato bloqueia as respostas autonmicas aos estmulos nociceptivos; E) o fentanil associado a halogenados compromete o suprimento de O2 ao miocrdio. 33.S.23. No paciente coronariopata o aumento excessivo da ps-carga com aumento proporcional da pr-carga pode: (1990) A) resultar em reduo acentuada da demanda miocrdica de O2; B) resultar em aumento acentuado da presso de perfuso coronariana; C) resultar no aumento acentuado da demanda miocrdica de O2; D) evitar a instalao de um edema pulmonar fulminante; E) resultar na necessidade do aumento da dose de b-bloqueadores. 33.S.24. Paciente aps cirurgia de enxerto aortobifemoral apresenta, na sala de recuperao, oligria, relao osmolaridade urinria/plasmtica de 1,1:1. Ainda no recebeu diurtico. Causa mais provvel da oligria: (1990) A) fisiolgica; B) pr-renal; C) ps-renal; D) renal; E) hipovolemia. 33.S.25. Paciente com 55 anos, hipertenso, em uso de diurtico tiazdico e alfametildopa, candidato colecistectomia eletiva. ECG demonstrando sobrecarga de ventrculo esquerdo, bloqueio completo do ramo direito, hemibloqueio anterior esquerdo. Presena de zona inativa em parede ntero-septal. Principal orientao: (1989) A) contra-indicao absoluta aos halogenados; B) dispor de marcapasso temporrio; C) administrar nifedipina previamente; D) manter freqncia cardaca acima de 100 bpm; E) usar potente pr-anestsico. 33.S.26. Paciente com estenose mitral, alrgica penicilina, ser submetida amigdalectomia. Antibitico profiltico de escolha: (1989) A) cloranfenicol; B) eritromicina; C) sulfadiazina; D) cefalosporina; E) gentamicina.
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33.S.27. lndicao de interrupo imediata de circulao extra-corprea: (1989) A) oligria ou anria; B) ar na linha arterial; C) PVC elevada; D) hipertenso arterial; E) hipoxemia e hipercapnia. 33.S.28. Paciente com 78 anos, com trombose venosa profunda de MID, em uso de heparina h 12 dias, candidato cirurgia exploradora vascular. Alterao mais freqente devido heparinizao: (1988) A) trombocitopenia; B) insuficincia cardaca incipiente com S3; C) trombose no outro membro; D) hiperpotassemia; E) osteoporose e fraturas espontneas. 33.S.29. correto no paciente portador de hipertenso arterial: (1988) A) reduzir a dose de bloqueadores b-adrenrgicos na vspera da cirurgia; B) manter a anestesia superficial; C) evitar a hiperventilao; D) s extubar o paciente com os reflexos protetores do laringe presentes; E) reduzir a temperatura corporal do paciente no per e ps-operatrio imediato. 33.S.30. Paciente de 55 anos com bloqueio atrioventricular grau II e freqentes episdios de angina aps infarto do miocrdio sofrido h 2 anos, vai submeter-se explorao de vias biliares por clculo residual. Conduta mais indicada para a anestesia do ponto de vista cardiolgico: (1987) A) atropinizao prvia; B) uso de dopamina; C) digitalizao prvia; D) implante de marca-passo temporrio; E) hiperventilao per-operatria. 33.S.31. Indicado(a) para induo da anestesia em paciente com tamponamento cardaco: (1987) A) barbitrico; B) benzodiazepnico; C) quetamina; D) halotano; E) isoflurano. 33.S.32. Deve ser administrado no pr-operatrio de pacientes com doena cardaca valvular: (1987) A) anticoagulante; B) antiarrtmico; C) antibitico; D) salicilato; E) betabloqueador. 33.S.33. Complicao(es) do prolapso da vlvula mitral: (1986) A) taquiarritmia; B) bradiarritmia; C) disrritmia; D) hipotenso arterial; E) morte sbita. 33.S.34. Complicao freqente aps correo de coarctao da aorta: (1985) A) hipertenso arterial; B) hipotenso arterial; C) hemorragia; D) insuficincia cardaca; E) embolismo.
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33.S.35. Qual o perodo mnimo aconselhvel para submeter o paciente com infarto do miocrdio anestesia para cirurgia eletiva: (1984) A) 01 ms; B) 03 meses; C) 04 meses; D) 06 meses; E) 01 ano.
QUESTES DO TIPO M 33.M.01. Uma paciente de 54 anos de idade ser submetida cirurgia de revascularizao do miocrdio. Em seus antecedentes mrbidos, refere ser portadora de diabetes tipo I em uso de 30 UI de insulina NPH pela manh e 15 UI de insulina regular aps o almoo. Durante o procedimento anestsico-cirrgico, a(s) repercusso(es) esperada(s) (so): (1999) 1 - elevada incidncia de hipertenso na induo da anestesia; 2 - hipoglicemia durante circulao extracorprea; 3 - resposta exacerbada ao uso de propranolol; 4 - resposta reduzida ao uso de atropina. 33.M.02. Critrio(s) eletrocardiogrfico(s) para diagnstico de isquemia do miocrdio em pacientes anestesiados: (1996) 1 - supradesnivelamento do segmento ST; 2 - horizontalizao do segmento ST; 3 - infradesnivelamento do segmento ST; 4 - elevao do segmento ST e inverso da onda T. 33.M.03. Durante anestesia geral para endarterectomia de cartida importante manter: (1996) 1 - normocarbia; 2 - glicemia entre 200 e 300 mg.dL-1; 3 - reposio de fluidos; 4 - hipotermia. 33.M.04. Na estenose artica a: (1991) 1 - raquianestesia boa indicao; 2 - bradicardia bem tolerada; 3 - pr-carga deve ser diminuda; 4 - presso arterial diastlica deve ser mantida. 33.M.05. Sugestivo de falncia ventricular: (1988) 1 - ndice cardaco menor que 2 L.min-1.m-2 2 - frao de ejeo de 0,8; 3 - hipocinesia ao ventriculograma; 4 - presso diastlica final de ventrculo esquerdo menor que 12 mmHg. 33.M.06. Princpios para preveno da isquemia do miocrdio no per-operatrio: (1988) 1 - manter a presso de perfuso coronariana adequada; 2 - reduzir ao mnimo aceitvel a freqncia cardaca; 3 - manter contedo de oxignio arterial adequado; 4 - reduzir ao mnimo aceitvel o volume ventricular. 33.M.07. Aps cirurgia da cartida ocorre obstruo respiratria. Sugere disfuno de: (1988) 1 - glossofarngeo; 2 - hipoglosso; 3 - vago; 4 - trigmio.
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33.M.08. A durao da atividade da heparina em cirurgia cardaca depende do(a): (1986) 1 - temperatura corprea; 2 - idade do paciente; 3 - integridade do sistema retculo-endotelial; 4 - metabolismo heptico. 33.M.09. Sinal(is) sugestivo(s) de tamponamento cardaco: (1985) 1 - pulso paradoxal; 2 - abafamento de bulhas; 3 - aumento de volume das veias do pescoo; 4 - reduo da presso venosa central. 33.M.10. Vantagem(ns) do halotano em coronariopatia: (1985) 1 - diminuio da contratilidade miocrdica; 2 - aumento da excitabilidade do miocrdio; 3 - reduo da freqncia cardaca; 4 - aumento da ps-carga. 33.M.11. Problema(s) ligado(s) injeo rpida de protamina por ocasio do trmino da circulao extra-corprea: (1983) 1 - venodilatao; 2 - taquicardia; 3 - diminuio da contratilidade do miocrdio; 4 - hipertenso arterial.
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 33.S.01 - Resposta: E Comentrio - Os valores do exame de urina permitem afirmar o diagnstico de oligria de origem renal. Sua etiologia mltipla, ocorrendo com maior freqncia na populao idosa. Seu tratamento inclui a administrao cuidadosa de cristalide (500 ml na fase inicial) e depois podem ser usados adrenrgicos (2 a 3 g.kg-1.min-1 dopamina) e diurticos (furosemida). Manitol s poderia ser usado como uma das ltimas alternativas, se as demais no foram eficazes. Exceto a infuso do cristalide, todas outras terapias mencionadas no tm comprovao e estudos aleatrios, prospectivos, duplo-encobertos refletem a prtica emprica atual.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993:303-4. Staden R - The Renal System and Anesthesia for Urologic Surgery. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997: 949.
33.S.02. Katz J - Evaluation and Risk Assessement of Patients with Vascular Disease. em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 201-218. Beattie C, Frank SM, Walker GV, Siex NE - Anesthesia for Major Vascular Surgery, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1841-1880.
33.S.02 - Resposta: B Comentrio - A doena coronariana pode ser diagnosticada em mais de 50% (chegando a at 90%) dos pacientes com insuficincia vascular perifrica que se submetem revascularizao dos membros inferiores, e a principal causa de mortalidade perioperatria. O infarto perioperatrio relatado em 4 a 15% dos casos, porm estima-se que sua freqncia seja maior, por haver maior incidncia aps o primeiro dia de ps-operatrio e de forma assintomtica. Sua ocorrncia cerca de 10 vezes maior nos casos de histria prvia de infarto (principal fator preditivo).
Referncias: Katz J - Evaluation of the Patient with Vascular Disease. em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993;204-206. Beattie C, Frank SM - Anesthesia for Major Vascular Surgery, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesihesiology. St Louis, Mosby, 1993;1934-1947. Bode RH, Lewis KP, Zarich SW et al - Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Anesthesiology, 1996;84:3-13.
33.S.03. Roizen MF, Ellis JE, Mantha S, Wilke HJ - Anesthesia for Vascular Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
33.S.03 - Resposta: D Comentrio - Existe muita variao individual na irrigao da medula. Na sua poro inferior, a artria radicular magna (Adamkiewicz), em 15% dos casos, atinge T5 a T8; em 60%, T9 a T12 e em 25%, L1 a L2. ramo da aorta e pode ser lesada tanto na disseco quanto no pinamento. A paraplegia ocorre numa freqncia de 6 a 8%, e se eleva em pinamentos acima de 30 minutos, disseces extensas e emergncias. Caracteriza-se pelo dficit clssico da sndrome da artria espinhal anterior: perda da funo motora e preservao da propriocepo. O nitroprussiato tem sido responsabilizado como fator contribuinte para seu aparecimento.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;377-407. Roizen MF - Anestesia em Cirurgia Vascular, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Tratado de Anestesiologia. So Paulo, Manole, 1993;1221-1260.
33.S.04. Roth DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
33.S.04 - Resposta: E Comentrio - O cateter radial deve ser colocado, de preferncia, no membro superior dominante. Os agentes inalatrios so depressores do miocrdio, devendo ser evitados em concentraes elevadas, em pacientes com frao de ejeo menor que 40%. A hipertenso intraoperatria nem sempre responde ao uso de opiides em bolus e deve ser tratada com vasodilatadores. Apesar de a protamina freqentemente no causar problemas, a hipotenso aguda por vasodilatao e a hipertenso pulmonar podem ocorrer. A desmopressina na dosagem de 0,3 mg.kg-1 aumenta os fatores VIII e XII e a atividade do fator de von Willebrand.
Referncias: Morgan Jr. GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;382. Andriakos PG, Hughes CW, Thomaz SJ - Anestesia para cirurgia cardaca, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica, 8 Ed, So Paulo, Manole Ltda, 1993;1179-1220.
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33.S.05 - Resposta: A Comentrio - Existem vrios fatores que podem alterar o funcionamento do marcapasso. A hipopotassemia e a ventilao com presso positiva intermitente, com altos volumes correntes, devem ser evitadas. O uso do eletrocautrio a principal causa de inibio do marcapasso no intraoperatrio. O bipolar tem menor influncia que o monopolar. Um im converte o marcapasso VVI (sincrnico ou de demanda) em VVO (assincrnico). sempre indicada avaliao ps-operatria do marcapasso, se o eletrocautrio foi usado por muito tempo. A placa deve ser colocada o mais longe possvel do marcapasso.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Rotter S - Consideraes Especificas sobre Doenas Cardacas, em: Davison JK, Eckardt III WF, Pereze DA - Manual de Anestesiologia Clnica. Procedimentos do Massachusetts General Hospital, 4th Ed, Rio de Janeiro, MEDSI, 1997:25-26. Auler Jr JCC, Gallas FRBG, Messias ERR - Anestesias e Cardiopatias, em: Ortenzi AV, Tardelli MA. Anestesiologia. SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:700-701
33.S.06 - Resposta: B Comentrio - A protamina, uma protena policatinica derivada do esperma do salmo, utilizada para neutralizar a heparina. Considerando que 20.000 unidades de heparina correspondem a duzentos miligramas, e que necessria uma dose de 1 a 1,5 mg de protamina para neutralizar cada miligrama de heparina, a dose total aproximada dever ser de 200 a 300 mg.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2 Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;377-407. Rothstein P, Roth O, Thomas S - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3 Ed, New York, Lippincott-Raven, 1997;835-869.
33.S.07 - Resposta: B Comentrio - Variaes da freqncia cardaca so mal toleradas em pacientes com estenose artica. A taquicardia aumenta o consumo de oxignio e diminui o enchimento diastlico; a bradicardia diminui o dbito cardaco. Devemos evitar diminuio da resistncia vascular sistmica que ir provocar queda acentuada do dbito cardaco (j baixo e fixo). Anestesia espinhal ao causar bloqueio autonmico, diminuio da resistncia vascular, da presso arterial e do retorno venoso ir agravar o problema. Os halogenados no so contra-indicados e no devem ser usados diurticos.
Referncias: Adriakos PG, Hughes CW, Thomaz SJ - Anestesia para Cirurgia Cardaca, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993; 1179-1220. Auler Jr, Gallas FRBG, Messias ERR - Anestesia e Cardiopatias, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia. SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;671-712.
33.S.08 - Resposta: A Comentrio - As alteraes da hemostasia so, depois da coagulao extracorprea macia, o maior risco da heparinizao insuficiente. As demais opes no se relacionam com a dose de heparina.
Referncias: Hug CC, Shanewise JS - Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 1994;1757-1810. Roth DLW, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;835-870.
33.S.08. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 2000; 1665-1752.
33.S.09 - Resposta: A Comentrio - A causa principal de morbidade e mortalidade aps cirurgias vasculares de grande porte a isquemia miocrdica. Isso ocorre em virtude de que um percentual elevado dos pacientes que so submetidos a esses procedimentos so portadores de aterosclerose difusa.
Referncias: Roizen MF - Anestesia para Cirurgia Vascular, em: Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK Tratado de Anestesia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;1223-1263. Amaral RG, Pereira JC - Anestesia para Cirurgia Vascular, em: Tardelli MA, Ortenzi AV Anestesiologia - SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;703-712.
33.S.10 - Resposta: E Comentrio- Por razes ainda no compreendidas, pacientes que sofreram infarto do miocrdio e submetidos cirurgia reinfartam com maior freqncia no terceiro dia de ps-operatrio.
Referncias: Hall BA, Jones KA - Anesthesia - A Comprehensive Review. St Louis, Mosby, 1992;186. Auler JOC - Anestesia para Cardiopatas Submetidos Cirurgia no Cardaca, em: Barreto ACP, Souza AGMR - SOCESP - Cardiologia, Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1994;823- 833.
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NOTA DOS EDITORES 33.S.11. Roth DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 2000; 1665-1752.
Comentrio - A ecocardiografia transesofageana bidimensional um mtodo complexo e dispendioso, que permite a avaliao da idade regional da parede e da funo ventricular global. Identificao de uma anormalidade na parede pode representar um indicador precoce de isquemia antecedendo as alteraes do ECG. As informaes obtidas com a ecocardiografia complementam s do Swan-Ganz mas no as substituem. So contra-indicaes ao uso, algumas doenas do esfago e coagulopatias.
Referncias: Wray DL, Hughes CW, Fine RH et al - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF e Stoelting RJ - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1021-1057. Hug CC, Shanewise JS - Anesthesia for Adult Cardiac Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;1757- 1809.
33.S.12 - Resposta: C Comentrio - O eletrocardiograma normal de repouso no exclui com segurana uma doena coronariana. Pirofosfato de tecnsio diagnostica o infarto mas no a isquemia porque o istopo primariamente captado pelo tecido necrtico. Tlio um istopo que de preferncia captado pelo miocrdio normal , resultando em um defeito de perfuso em reas isqumicas. A ecocardiografia e o teste de esforo, embora teis, so menos sensveis que o tlio.
Referncias: Clark NJ, Stanley TH - Anesthesia for Vascular Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;1693-1736. Mangano, DT - Preoperative Assessment of the Patient with Ischemic Heart Disease, em: Barash PG, Deutsch S, Tinker J - Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, 1990;225 -236.
33.S.12. Norris EJ, Frank SM Anesthesia for Vascular Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 1849-1894.
33.S.13 - Resposta: D Comentrio - Em pacientes com doena cardaca congnita ciantica, qualquer fator que aumente a resistncia pulmonar ou cause queda na resistncia sistmica diminui o fluxo sangneo pulmonar, aumentando o shunt direita-esquerda. A hipertermia moderada, apesar de causar vasodilatao, no aumenta o shunt D-E bem como a hiperviscosidade. Hipercarbia, acidose e hipoxemia, podem causar um aumento na resistncia pulmonar, aumentando o shunt D-E e agravando a cianose.
Referncias: Greeley WJ, Kern FH - Anesthesia for Cardiovascular Surgery, em: Motoyama EK, Davis PJ Smiths Anesthesia for Infants and Children. St Louis, Mosby, 1996;475-539. Wray DL, Fine RH, Hughes CW, et al - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1021-1057.
33.S.14 - Resposta: C Comentrio - Os pacientes portadores de doena cardaca congnita, valvopatias cardacas e prteses valvares possuem um elevado risco de desenvolver endocardite bacteriana. Assim torna-se mandatrio iniciar um esquema teraputico pr-operatrio com antibiticos. A incidncia de bacteremia durante cirurgia odontolgica de aproximadamente 90%.
Referncias: Pawlowski J - Consideraes Especficas sobre Doenas Cardacas, em: Firestone LL, Lebowitz PW, Cook CE - Manual de Anestesiologia Clnica. Procedimentos do Massachusetts. Rio de Janeiro, Medsi, 1991;2:13-24. Johnson JO, Stanley TH - The Adult Cardiac Patient for Noncardiac Surgery, em: Kaplan JA Cardiac Anesthesia. Philadelphia, Saunders. 1993;41:1279-1295.
33.S.15. Blanck TJJ, Lee DL Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000: 619-648.
Comentrio - A dP/dt, que a taxa de alterao da presso ventricular com relao ao tempo, o ndice de encurtamento do comprimento da fibra durante a ejeo e as curvas de funo e de fora/velocidade so ndices de contratilidade. Entretanto, durante anestesia utilizam-se as curvas de funo ventricular para avaliar a funo miocrdica. O volume diastlico final do ventrculo esquerdo define a pr-carga e influenciado pelo volume intravascular, a capacidade do sistema venoso e a funo ventricular, incluindo complacncia, ps-carga e contratilidade.
Referncias: Blanck TJJ, Lee DL - Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;18:621-645. Chambers CE, Skeehan TM, Hensley FA - The cardiac catheterization laboratory, em Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia, WB Saunders, 1993;2:42-83.
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33.S.16 - Resposta: C Comentrio - Existem duas estratgias atuais para se corrigir as alteraes cido-bsicas no perodo de hipotermia em circulao extra-corprea. A tradicional denominada pH stat recomenda o ajuste dos valores do pH e PaCO2 para 37 C atravs de nomogramas. A crtica a este mtodo o diagnstico de falsa acidose acarretando o uso excessivo de bicarbonato de sdio e hiperventilao do oxigenador, que podem agravar a acidose ltica. O mtodo denominado alfa stat prope que no se corrija os valores da PaCO2 e pH do sangue hipotrmico. A PaO2 deve ser corrigida pois ao diminuir-se a temperatura corporal a solubilidade do oxignio aumenta.
Referncias: Piccioni MA - Hipotermia, em: Auler Jr JOC e Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1993;331-340. Auler Jr JOC - Anestesia para Tratamento Cirrgico das Cardiopatias e Circulao Extracorprea, em: Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1993; 212-232.
NOTA DOS EDITORES 33.S.16. Piccioni MA, Auler Jr JOC - Hipotermia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 418-428. Auler Jr JOC, Gallas FRBG, Messias ERR - Anestesia e Cardiopatias, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 671-702.
33.S.17 - Resposta: E Comentrio - Existe uma recomendao antiga no sentido de evitar-se agentes halogenados na induo ou manuteno da anestesia em crianas portadoras de comunicao direita-esquerda como acontece na tetralogia de Fallot, pensando-se na provvel diminuio da resistncia vascular sistmica e piora da oxigenao sangnea. Estudos recentes mostram melhora da oxigenao durante a utilizao do halotano em crianas com esta doena. O espasmo do infundbulo est relacionado ao excesso de catecolaminas circulantes causado por estresse psquico (pr-anestsico insuficiente) ou fsico (anestesia insuficiente), cabendo papel secundrio queda da resistncia sistmica. Neste caso a melhor conduta manter o halotano, na tentativa de relaxar o infundbulo. Utilizao de morfina e b-bloqueador tambm so teis para controlar esta situao extremamente grave.
Referncias: Andriakos GP, Hughes CW, Thomas JS - Anestesia para Cirurgia Cardaca, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clinica. So Paulo, Manole, 1992; 1179-1220. Auler Jr JOC - Anestesia para Tratamento Cirrgico das Cardiopatias e Circulao Extracorprea, em: Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1993;212-232.
33.S.17. Roth DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Auler Jr JOC, Gallas FRBG, Messias ERR - Anestesia e Cardiopatias, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 671-702.
33.S.18 - Resposta: D Comentrio - O estreitamento progressivo da valva artica acarreta sobrecarga crnica de presso, aumento de tenso na parede levando hipertrofia concntrica e reduo da complacncia ventricular esquerda. Em vista disto, a contribuio da sstole atrial ao dbito cardaco pode atingir at 40%. O aumento da freqncia cardaca eleva o gradiente de presso transvalvar comprometendo o dbito.
Referncias: Hug CC - Anestesia para Cirurgia Cardaca, em Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;1501-1559. Andriakos PG, Hughes CW, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;979-1013.
33.S.19 - Resposta: D Comentrio - Dois tipos de oxigenadores artificiais so utilizados para circulao extra-corprea (CEC): bolhas e membrana. Os de bolhas possuem como vantagens maior simplicidade e menor custo; entretanto, a formao de espuma pelas bolhas gasosas no sangue pode provocar ruptura nas hemcias quando a CEC prolongada. Nestes oxigenadores a transferncia de oxignio depende do tamanho das bolhas enquanto a de CO2 proporcional ao fluxo total do gs.
Referncias: Andriakos PG, Hughes CW, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;979-1013. Hug CC - Anestesia para Cirurgia Cardaca, em Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;1501-1559.
33.S.18. Roth DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 2000; 1665-1752.
33.S.20 - Resposta: D Comentrio - O fluxo saguneo cortical renal e o dbito urinrio caem quando se faz o clampeamento artico infrarenal. O mecanismo desconhecido mas pode ser conseqente a deteriorao da microcirculao, ao no sistema renina-angiotensina ou microembolizao. Hidratao cuidadosa e manuteno do fluxo sangneo renal reduzem a incidncia de insuficincia renal aguda. Manitol e furosemida so recomendados antes do clampeamento e aps o desclampeamento se a diurese for inadequada.
Referncias: Konisberg JL - Anesthesia for Vasular Surgery em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988; 287-302. Roizen MF and Ellis JE - Anesthesia for Vascular Surgery em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992;1059-1094.
33.S.19. Roth DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 2000; 1665-1752.
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NOTA DOS EDITORES 33.S.21. Roth DL, Rothstein P, Thomas SJ - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 2000; 1665-1752.
Comentrio - Os cuidados hemodinmicos dispensados ao paciente portador de cardiomiopatia hipertrfica devem se concentrar na manuteno do enchimento ventricular e na reduo dos fatores que predisponham obstruo, ejeo do sangue do ventrculo esquerdo ou isquemia. Qualquer fator que diminua o tamanho ventricular aumenta a obstruo ejeo ventricular; assim sendo, o aumento da contratilidade miocrdica e da freqncia cardaca e a reduo da pr-carga e da ps-carga so indesejveis. A bradicardia, por sua vez, aumenta o intervalo diastlico sem aumentar o volume sistlico, j que a complacncia ventricular est muito diminuda; dessa forma causa de hipotenso indesejvel.
Referncias: Wray DL, Hughes CW, Fine RH, Thomas SJ - Anesthesia for cardiac surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992; 1021-1057. Hug CC - Anesthesia for adult cardiac surgery, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990; 1605-1652.
33.S.22. Blanck TJJ, Lee DL Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000: 619-648.
Referncias: Nocite JR et al - Anestesia balanceada com nalbufina e enflurano para cirurgias de revascularizao do miocrdio. Rev Bras Anestesiol, 1985; 35: 357-362. Kaplan J - Cardiovascular physiology, em Miller RD - Anesthesia, Vol, 1, 2nd Ed, New York, Churchill-Livingstone 1986: 745-778.
Comentrio - No paciente isqumico fundamental o balano entre consumo de O2 e suprimento de O2 ao miocrdio. Os halogenados diminuem de forma dose-dependente o consumo de O2 pelo miocrdio (MVO2), mas este efeito s ser benfico se as alteraes hemodinmicas (hipotenso) no interferirem com a perfuso coronariana. Os opiides produzem boa estabilidade hemodinmica e pouca depresso miocrdica; sua associao a halogenados pode ser benfica nestes pacientes.
33.S. 23. Blanck TJJ, Lee DL Cardiac Physiology, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000: 619-648.
33.S.23 - Resposta: C Comentrio: Os anestesiologistas sabem dos riscos da taquicardia no coronariopatas, mas a reduo brusca na freqncia cardaca e o aumento na ps-carga provocaro sempre um acentuado aumento na demanda miocrdica de O2 A presso de perfuso coronariana s aumentar se no houver aumento concomitante da pr-carga. O risco de um edema pulmonar grande, principalmente com o emprego de b-bloqueadores em doses altas.
Referncias: Roberts SL, Tinker JH - Peroperative cardiovascular evaluation: prediction of postoperative complications, em Advances in Anesthesia, Stoelting RK, Barash PG, Gallagher TJ, Vol. 2, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc, 1985;259-292. Kaplan JA - Cardiovascular physiology, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 1, 2nd Ed, NewYork, Churchill-Livingstone, 1986;745-778.
33.S.24. Feeley TW, Macario A The Postanesthesia Care Unit, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322.
33.S.24 - Resposta: D Comentrio - A relao osmolaridade urinria/plasmtica (U/P) se constitui no guia mais til para o diagnstico da etiologia da oligria. A razo U/P de 1,1:1, ou menos, indica causa renal (necrose tubular aguda). Este teste somente vlido se o paciente no tiver recebido diurtico nas 6 a 12 horas precedentes. A relao U/P 1,8:1 indica insuficincia pr-renal (geralmente de causa hipovolmica) e >2,5:1 indica oligria fisiolgica.
Referncias: Feeley TW - A Sala de Recuperao. Em Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989:2005-2006. Orland MJ & Saltman RJ - Manual de Teraputica Clnica, 25 Ed, Rio de Janeiro, Medsi, 1988:224.
33.S.25. Oates JA Antihypertensive Agents and the Drug Therapy of Hypertension, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 781-808.
Comentrio - Diante de um paciente hipertenso, candidato cirurgia eletiva, a principal orientao deve ser a manuteno de nveis pressricos adequados, com manuteno da teraputica previamente utilizada. Alm disso, devem ser usadas tcnicas e drogas que no favoream alteraes acentuadas da presso arterial. Quando hipertenso se aliam bloqueio bifascilar e inativao miocrdica em rea prxima ao feixe excito-condutor, a principal preocupao deve ser a disponibilidade de marcapasso para evitar-se um desfecho funesto, caso haja um bloqueio AV total. A freqncia cardaca deve ser mantida com o mnimo de alteraes para evitar-se o aumento de consumo de O2 pelo miocrdio. Potentes pr-anestsicos podem deprimir o paciente, no sendo necessrios neste caso. No h contraindicao aos halogenados, que devem ser associados aos morfino-mimticos e se possvel ao N2O. A nifedipina imediatamente antes do ato cirrgico no se far necessria num hipertenso previamente controlado, podendo gerar hipotenses po-
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tencialmente perigosas, alm de ter a possibilidade de suprimir a conduo AV e reduzir o automatismo do NS. No outro extremo, ao produzir vasodilatao, reflexamente, pode elevar a freqncia cardaca a nveis perigosos.
Referncias: Zaidan JR - Pacemakers and Programmable Defibrillators, San Francisco, ASA Annual Meeting, 1988;114. ONeil HJ, Davis D - Marcapasso em cirurgia no cardaca, in Clnicas Cirurgias da A. do Norte, Vol 5, Ed tnteramericana, 1983;1173-81. Rudd P, Blaschke TF - Agentes antihipertensivos y farmacoterapia de la hypertension, in Goodman LS, Las bases farmacolgicas de la teraputica, 7 Ed, Buenos Aires, Ed. Interamericana, 1983;756-60.
NOTA DOS EDITORES
33.S.26 - Resposta: B Comentrio - Pacientes com valvulopatias, shunts intravasculares ou cardiopatias congnitas so propensos endocardite bacteriana, quando submetidos a procedimentos cirrgicos, endoscpicos ou odontolgicos. A profilaxia obrigatria e segundo a orientao da American Heart Association deveria iniciar 30-60 minutos antes do procedimento cirrgico, com intervalos de 6 horas e num total de 8 doses. A droga de escolha em pacientes alrgicos penicilina a eritromicina.
Referncias: Conahan TJ - Cardiac anesthesia. London, Addison-Wesley Publishing Company, 1982;59-61. Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone. 1986:290-91. Blacher C e cols: Uma estratgia para a preveno da endocardite infecciosa. Prtica Mdica Geral, Porto Alegre, Rev Amrigs, 1987:58-60.
33.S.27 - Resposta: B Comentrio - Disseco artica e ar na linha arterial so indicaes de interrupo imediata da circulao extracorprea. Mau posicionamento da cnula artica na parede arterial forma hematoma progressivo que pode comprometer todos os ramos aorta. Ar na linha arterial leva embolia gasosa, principalmente cerebral e coronria, com resultados drsticos. Oligria ou anria decorrem de perfuso renal inadequada ou obstruo mecnica do sistema coletor. PVC elevada sinal de obstruo da cnula da veia cava superior. Hipertenso arterial decorre do fluxo excessivo, anestesia superficial ou uso de vasopressores. Hipoxemia e hipercapnia denotam baixo fluxo de oxignio ou defeito no oxigenador.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1501. Kaplan JA - Cardiac anesthesia. 2nd Ed, Orlando, Grune & Stratton, 1987:904-20.
33.S.28 - Resposta: A Comentrio - A heparina um recurso til em diversas circunstncia. Entre elas a trombose venosa profunda, pelo alongamento do tempo de sangramento e reduo da chance de trombose em outros membros. A osteoporose e fraturas espontneas podem ocorrer em pacientes que usam por trs meses, ou mais, cerca de 15.000 UI de heparina. A insuficincia cardaca com S3 habitualmente no ocorre, salvo quando grandes volumes sangneos so administrados. A hiperpotassemia, comum no uso de grande quantidade de sangue estocado e conservado com anticoagulantes, no se relaciona com a heparinizao. A trombocitopenia a alterao mais freqente em pacientes que usam heparina. Atinge cerca de 25% dos pacientes heparinizados, ocorrendo do 8 ao 12 dia de tratamento. Deve-se alterao das respostas imunolgicas induzidas pelo uso continuado da heparina.
Referncias: Merli G, Martinez J - Profilaxia da trombose venosa e embolia pulmonar no paciente cirrgico in: Clnicas Cirrgicas da Amrica do Norte, Interlivros, Rio de Janeiro, 1987; 3: 377-94. Gilman AG, Goodman LS, Rall RW, Murad F - Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 7 Ed, Interamericana, Buenos-Aires, 1986; 1273-84.
33.S.28. Majerus PW, Broze GJ, Miletich JP, Tollefsen DM Anticoagulant, Thrombolitic, and Antiplatelet Drugs, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 1341-1360.
33.S.29 - Resposta: C Comentrio - Nos pacientes portadores de hipertenso arterial devemos evitar as condies que levem grandes variaes de presso arterial, tanto para mais quanto para menos. Para tanto, entre outras medidas, devemos evitar a anestesia superficial e, preferencialmente, a extubao no deve ser protelada at que o paciente comee a tossir o tubo. Como regra geral, os bloqueadores b-adrenrgicos no devem ser reduzidos ou suspensos na vspera da cirurgia. Devemos evitar, tambm, o resfriamento do paciente no per e ps-operatrio, pois os tremores aumentam o trabalho cardaco e o consumo de oxignio, o que indesejvel nestes casos. A hipocarbia aumenta a resistncia vascular sistmica e diminui o dbito cardaco. Devemos, portanto, evitar a hiperventilao.
Referncias: Prys-Roberts A - Anesthetic considerations for the patient with hypertension, ASA - Ann Ref Cours Lect, Las Vegas, 1986;421 (1 a 5).
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - Um bloqueio atrioventricular de grau II caracterizado por uma insuficincia parcial dos estmulos atriais atravassarem o n AV. No BAV grau II tipo I (Wenckebach ) h um aumento progressivo no intervalo P-R antes de cair a freqncia. No tipo II (Mobitz) h queda intermitente da freqncia sem aumentar o intervalo P-R. Com os dois tipos pode haver comprometimento hemodinmico, particularmente quando associados com hipotenso, insuficincia cardaca, bradicardia sinusal ou depresso miocrdica causada por anestsicos. No BAV grau II, quando associado coronariopatias, indicado implante de marcapasso temporrio antes do procedimento anestsico cirrgico. A atropinizao prvia no evitaria uma evoluo deletria do bloqueio; a digitalizao poderia piorar, uma vez que interferiria na gerao e conduo do estmulo atrial. A dopamina em doses baixas (1-3 g/kg) tem efeito vasodilatador, no contribuindo para eficcia da conduo eltrica cardaca.
Referncias: Atlle J L - Pharmacologic and Pacemaker Management of Intraoperatory Disrhytmias, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1985;16.
33.S.31 - Resposta: C Comentrio - A induo da anestesia com quetamina em pacientes com tamponamento cardaco mantm o ndice cardaco, aumenta a presso arterial, aumenta a resistncia vascular sistmica e a presso no trio D. A freqncia cardaca nestes pacientes inalterada provavelmente porque os pacientes com tamponamento j desenvolveram uma taquicardia compensadora. O dbito cardaco pode ser diminudo. Os barbitricos diminuem o dbito cardaco por ao inotrpica negativa direta, diminuem o enchimento ventricular por diminuio do retorno venoso e diminuem o fluxo simptico atravs da depresso do sistema nervoso central. Os benzodiazepnicos so de contra-indicao relativa em pacientes hipovolmicos ou com tamponamento cardaco pela possibilidade da hipotenso e diminuio do dbito cardaco. Os halogenados so depressores cardacos dose-dependentes.
Referncias: Kaplan JA - Thoracic Anesthesia. Churchill Livingstone. New York, 1983;5, 10, 18.
33.S.32 - Resposta: C Comentrio - O emprego de antibiticos na profilaxia da endocardite bacteriana em pacientes com doena cardaca valvular tem sido preconizado especialmente naqueles casos em que a instrumentao ou cirurgia possam ocasionar bacteremia. A endocardite tem ocorrido em um nmero significativo de pacientes com estenose subvalvular artica, hipertrofia septal assimtrica e prolapso de vlvula mitral, em especial quando da instrumentao da vescula biliar, trato gastrointestinal, orofaringe ou trato geniturinrio. Ao anestesiologista cabe lembrar que a bacteremia aps intubao orotraqueal rara, no entanto aps a intubao nasotraqueal apresenta uma incidncia maior, alm do que ela est freqentemente associada cirurgia oral.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. 2nd Ed, Churchill Livingstone Inc, 1986; 290-291.
33.S.33 - Resposta: E Comentrio - Disrritmias cardacas podem aparecer durante anestesia aps instrumentao cirrgica num paciente inadequadamente anestesiado, na instrumentao das vias areas, na hipxia, hipercarbia, nas alteraes eletrolticas e na isquemia do miocrdio. O prolapso da vlvula mitral constitui uma causa pouco freqente para disritmia per-operatria em paciente previamente assintomtico. No entanto, considerando que o prolapso da vlvula mitral est entre as anormalidades cardacas congnita: mais freqentes, estimando-se de 5 a 10% a sua incidncia na populao geral, deve-se ser levada sempre em considerao. Os anestesiologistas podem encontrar esta condio naqueles pacientes com prolapso documentado, que sero submetidos colocao do marcapasso para tratamento de bradiarritmia, ou troca de vlvula mitral, naqueles sem diagnstico que so submetidos cirurgias no relacionadas com problemas cardacos e naqueles que sustentam uma parada cardaca inexplicvel que posteriormente demonstrado estar associada com o prolapso da vlvula mitral. So complicaes do prolapso da vlvula mitral as taquiarritmias, bradiarritmias, hipotenso arterial, endocardite, rotura das cordoalhas tendinosas da mitral. incompetncia valvular mitral. Mais recentemente alguns autores incluram o prolapso da vlvula mitral como causa de morte sbita, podendo ser a causa da parada cardaca devida a parada sinusal sem escape ventricular ou por espasmo coronariano.
Referncias: Krantz EM, Vilioen JF, Schermer R, Canas MS - Mitral Valve Prolapsc. Anesth Analg, 1980; 39: 379-383.
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33.S.34 - Resposta: A Comentrio - As causas da hipertenso arterial observada aps a correo da coarctao artica so obscuras. Esta hipertenso persiste por algum tempo e freqentemente desaparece sem outras complicaes. Parece ser devido atividade simptica exacerbada aps o aumenta do fluxo sangneo para o territrio inferior do corpo.
Referncias: Smith RM - Anesthesia for infants and children, London, The C V Mosby Co, 1980;359.
NOTA DOS EDITORES
33.S.35 - Resposta: D Comentrio - O trabalho de Steen de grande importncia e um clssico da anestesiologia, pois estabeleceu com preciso o perodo de tempo seguro para se operar pacientes infartados. Aps seis meses do infarto, a chance do paciente cirrgico reinfartar-se menor que 5%.
Referncias: Steen PA - Myocardical Reinfarction after Anesthesia and Surgery, JAMA, 1978;239:2566-70.
33.M.01 - Resposta: D Comentrio - Apesar do elevado ndice de diabticos com hipertenso, na induo da anestesia este grupo de pacientes manifesta hipotenso secundria neuropatia autonmica diabtica. Ocorre tambm resposta farmacodinmica menor, quando se utiliza atropina ou propranolol. A hipotermia durante a circulao extracorprea diminui a liberao de insulina, a que leva hiperglicemia.
Referncias: Christopherson R, Parris WOV - Anesthesia for Endocrine Surgery, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998;1957. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;638.
33.M.02 - Resposta: E Comentrio - No paciente anestesiado, o diagnstico de isquemia pelo ECG torna-se muito importante, pois no se percebe a angina. Os sinais so caractersticos e no esto necessariamente associados com alteraes hemodinmicas e de freqncia cardaca; embora todos os critrios referidos na questo tenham sido estabelecidos para pacientes no anestesiados, eles podem ser aplicados nos anestesiados.
Referncias: Hillel Z, Thys DM - Eletrocardiography, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 1994;1229-1252. Zaidan JR - Eletrocardiography, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;771-805.
33.M.02. Hillel Z, Thys DM Eletrocardiography, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000: 1231-1254. Vebder JS, Gilbert HC Monitoring the Anesthetized Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
33.M.03 - Resposta: B Comentrio - Quando a anestesia geral indicada em endarterectomia de cartida, os seguintes pontos so importantes de serem mantidos: a hidratao evitando hipotermia para prevenir instabilidade cardiovascular, normocarbia, presso de perfuso cerebral e glicemia abaixo de 200 mg.dL-1.
Referncias: Castresana MR - Anesthesia Techniques For Carotid Artery Surgery, em: Annual Refresher Course Lectures. Atlanta, ASA, 1995;141. Jensen V, Becker HM - Prevention of Cerebral Ischemia under General Anesthesia. Eur J Vasc Surg, 1993;Suppl A:8-12.
33.M.04 - Resposta: D Comentrio - Na estenose artica, deve-se evitar durante a anestesia: reduo na resistncia perifrica (contra-indicao relativa da raquianestesia), bradicardia, taquicardia, disritmia e depresso miocrdica. O dbito cardaco deve ser mantido com pr-carga adequadamente elevada, assim como devem ser mantidas a presso arterial diastlica e a perfuso coronria.
Referncias: Hug CC Jr - Anestesia para a Cirurgia Cardaca, em Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989;1524. Hunsley JE, Weston GA - Cardiac Anaesthesia, em Anaesthesia, Nimmo WS, Smith G, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989;596-597.
33.M.04. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 2000; 1665-1752.
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NOTA DOS EDITORES 33.M.05. Hug CC, Shanewise JS Anesthesia for Cardiac Adult Surgery, em: Miller RD Anesthesia. NewYork, Churchill Livingstone, 2000; 1665-1752.
Comentrio - Quando a presso diastlica final de ventrculo esquerdo se apresenta maior que 12 mmHg compromete a funo ventricular. Esta medida tambm uma determinante da perfuso coronariana, especialmente na erea subendocrdica. Indivduos com histria de infarto h menos de 6 meses, ou mltiplos infartos, tm um indicativo de rea ou reas miocrdicas hipofuncionantes ou fibrosadas (reas de hipocinesia). Insuficincia cardaca pode resultar de infarto recente assim como arritmias importantes podem ter origem em miocrdios infartados. O ndice cardaco igual ou maior que 2,5 L.min-1.m-2 um parmetro confivel de boa funo ventricular, especialmente se o indivduo no apresenta hipocinesia ao ventriculograma.
Referncias: Hug CC - Anesthesia for Cardiac Surgery in: Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1474-5. Weitz HH, Goldman L - Cirurgia no cardaca no paciente com cardiopatia in: Clnicas Cirrgicas da Amrica do Norte, Interamericana, Rio de Janeiro, 1987;3:413-29.
33.M.06 - Resposta: E Comentrio - 1) Melhorando a oferta de oxignio para o miocrdio, que obtida, dentre outras medidas, mantendo-se um contedo de oxignio arterial adequado e uma boa presso de perfuso coronariana. A presso de perfuso coronariana depende de uma presso artica diastlica adequada e de um volume ventricular reduzido para manter baixa a presso diastlica final de ventrculo esquerdo. 2) Reduzindo a demanda de oxignio pelo miocrdio que conseguida, entre outras medidas, diminuindo-se a freqncia cardaca e a contratilidade miocrdica.
Referncias: Teplick R - The anesthetic management of the hemodynamically unstable patient. ASA Annual Refresher Course Lectures, Las Vega; 1986; 1134. Lake CL - Anesthesia for emergency surgery in the cardiac patient. ASA - Annual Refresher Course Lectures, Las Vegas; 1986;1164.
Comentrio - Disfuno dos nervos cranianos (Vll, IX, X e XII) pode ocorrer aps endarterectomia da cartida. A maioria das disfunes transitria, podendo levar complicaes no ps-operatrio imediato. O envolvimento dos nervos vago e glossofarngeo pode interferir com o movimento das cordas vocais, o reflexo de deglutio e a capacidade de eliminar secrees. A disfuno do nervo hipoglosso pode ser associada com obstruo da via area e o tnus da lngua. As disfunes destes nervos podem levar intubao prolongada ou reintubao no ps-operatrio.
Referncias: Miller RS - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1636. Liapis CD, Santiani B, Florance CL - Motor speech mal function following carotid endarterectomy. Ann Surg, 1980;191:66.
33.M.08 - Resposta: A Comentrio - A atividade da heparina no organismo humano depende do sistema reticulo-endotelial onde neutralizada. A idade avanada e temperatura baixa aumentam seu tempo de ao. A fim de se avaliar sua atividade mister determinar-se o tempo de coagulao ativada periodicamente, pois h risco de prolongamento de efeito apesar de reverso pelo sulfato de protamina. H casos descritos tambm de resistncia heparina, com preservao da coagulao.
Referncias: Finlayson DC, Kaplan JA - Cardiopulmonary Bypass. em Kaplan JA - Cardiac Anesthesia, New York, Grune & Stratton, Inc, 1979- 426.
33.M.09 - Resposta: A Comentrio - No tamponamento cardaco ocorre uma falncia circulatria que pode ser sbita ou gradual. Taquicardia e hipotenso so os sinais iniciais, que se continuam por queda na presso de pulso, o aparecimento de um acentuado pulso paradoxal, abafamento de bulhas, distenso das veias do pescoo e o desenvolvimento de cianose. Uma elevao da presso atrial direita ou elevada presso venosa central sugestivo de tamponamento.
Referncias: Lebowitz PW, Newberg LA, Gillette MT - CP of the Mass Gen Hospital. Little, Brown, Boston, 1982;401.
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33.M.10 - Resposta: B Comentrio - O halotano, por depresso inotrpica, da excitabilidade e da freqncia cardacas diminui o consumo de oxignio pelo miocrdio, fato benfico para coronariopatas em que a oferta de oxignio ao miocrdio, pela reduo da perfuso coronariana, est diminuda. O halotano tambm no altera significativamente a resistncia vascular perifrica global permitindo a manuteno de uma presso artica mdia compatvel com um eficiente enchimento coronariano. Constitui-se assim em droga anestsica de escolha na anestesia do coronariopata.
Referncias: Nocite JR - Anestesia no paciente com isquemia do miocrdio: narcticos versus agentes inalatrios. Rev Bras Anestesiol, 1983;33:6:451-454.
NOTA DOS EDITORES
33.M.11 - Resposta: A Comentrio - A injeo rpida de protamina associada a hipotenso por venodilatao e depresso da contratilidade do miocrdio. Nessas condies, ainda, liga-se mais a outras molculas e no antagoniza eficientemente a heparina.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. Churchill Livingstone, N York, 1981;1020-1.
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PONTO 34
ANESTESIA EM URGNCIAS
QUESTES TIPO S
34.1 - Exame fsico, avaliao pr-operatria e preparo do paciente para a cirurgia de urgncia. Preveno do vmito e regurgitao. 34.2 - Fisiopatologia do politraumatizado, grande queimado e paciente crtico. 34.3 - Agentes e tcnicas anestsicas. Indicaes, problemas decorrentes e conduta. 34.4 - Anestesia de urgncia em presena de distrbios metablicos, doenas cardiovasculares e outras. 34.5 - Anestesia no dependente de drogas - lcool, fumo, cocana, maconha, anfetaminas: interaes com drogas anestsicas.
34.S.01. Um paciente adulto de 70 kg deu entrada no servio de emergncia, vitima de atropelamento. Aps ter sido avaliado pela equipe de planto, foi encaminhado para a cirurgia com suspeita de rotura de bao. Ao exame, apresentava-se ansioso, mas no confuso, com freqncia respiratria de 25 mrpm, presso arterial de 110 x 80 mmHg, pulso de 110 bpm, dbito urinrio de 20 ml.h1. A perda sangnea, em ml, estimada deste paciente de: (1998) A) < 750; B) 750 a 1500; C) 1500 a 2000; D) 2000 a 2500; E) > 2500. 34.S.02. A um paciente vtima de atropelamento, com estmago cheio e histria de ingesto de lcool, foi administrado hidrxido de alumnio antes de uma cirurgia de urgncia. O efeito adverso possvel no ps-operatrio : (1997) A) hipofosfatemia; B) aumento da absoro de digital/intoxicao digitlica; C) aumento da biodisponibilidade da cimetidina; D) formao de clculos renais; E) hipomagnesemia. 34.S.03. Na anestesia do grande queimado: (1996) A) a succinilcolina induz hipopotassemia; B) h necessidade de doses maiores de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes; C) a succinilcolina s deve ser administrada 24 horas aps a queimadura; D) ocorre diminuio do tempo de efeito do diazepam aps doses repetidas; E) os opiides devem ter sua dose reduzida durante a fase crnica. 34.S.04. Paciente com ingesto recente de alimentos e lcool envolvido em acidente automobilstico. Apresenta diversas leses, inclusive fratura de maxilar e mandbula. Conduta mais adequada neste paciente: (1995) A) colocao de sonda nasogstrica; B) anticidos por via oral; C) induo venosa e intubao em seqncia rpida; D) intubao nasal; E) intubao acordado. 34.S.05. Durante induo em seqncia rpida para cirurgia de urgncia em paciente com estmago cheio aplicada a manobra de Sellick. correto afirmar que: (1995) A) a presso na cartilagem cricide medida pouco efetiva para minimizar o risco de broncoaspirao; B) a presso aplicada cartilagem tireide facilita a intubao traqueal; C) contra-indicado colocar uma das mos atrs do pescoo do paciente; D) a manobra deve ser interrompida imediatamente antes da intubao traqueal; E) a presso aplicada sobre a cartilagem cricide.
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34.S.06. Paciente alcolatra grave, com fratura de fmur decorrente de acidente de trnsito. Aps 12 horas de internao, apresentou sndrome de abstinncia aguda ao lcool. Compe o quadro: (1994) A) hipotenso; B) hipotermia; C) hipomagnesemia; D) acidose respiratria; E) hipercalemia. 34.S.07. Paciente politraumatizado d entrada no Pronto Socorro apresentando hipotenso grave, leve hipotermia, sem sudorese ou tremores, corado, com freqncia cardaca normal. Suspeita-se de: (1994) A) leso de supra-renal; B) trauma rqui-medular alto; C) obstruo de cava inferior; D) trauma enceflico; E) tamponamento cardaco. 34.S.08. Paciente de 46 anos, alcolatra, com fratura de fmur devido a acidente de trnsito. Por ocasio da visita pr-anestsica, aps 48 horas de internao, apresentava quadro de desorientao com alucinao, hipertenso arterial moderada, taquicardia com poucas extrassstoles ventriculares e hiperpirexia; nos exames laboratoriais havia evidncias de alcalose respiratria e hipocalemia. Diagnstico provvel: (1993) A) desidratao; B) diabetes descompensado; C) embolia gordurosa; D) sndrome de abstinncia aguda ao lcool; E) embolia pulmonar. 34.S.09. Paciente de 19 anos, consciente, com quadro de gravidez tubria diagnosticada por ultrassonografia, para laparotomia de urgncia. Histria de uso regular de cocana; fez uso da droga h duas horas. Apresenta presso arterial 100 x 50 mmHg, pulso 100 bpm, hematcrito 33%. Anestesia indicada: (1993) A) induo com cetamina, manuteno com enflurano; B) induo com barbitrico, manuteno com halotano; C) anestesia peridural com lidocana sem vasoconstritor; D) induo com diazepnico e manuteno com N2O e opiides; E) anestesia peridural com lidocana com epinefrina a 1/200.000. 34.S.10. Considera-se como grande queimado o paciente adulto com rea lesada a partir de: (1993) A) 80%; B) 50%; C) 40%; D) 20%; E) 5%. 34.S.11. Num paciente paraplgico, aps traumatismo raquimedular, que ser submetido cirurgia urolgica, correto: (1993) A) usar sempre anestesia superficial; B) havendo insensibilidade no local da cirurgia, fazer sedao e autorizar a cirurgia; C) se o nvel da seco raquimedular for acima de T5, prevenir-se quanto possibilidade de ocorrer hiperreflexia autonmica, usando anestesia geral ou anestesias espinhais; D) a hiperreflexia autonmica s ocorre no perodo agudo da leso; E) mais comum hiperreflexia autonmica nas leses abaixo de T10. 34.S.12. No trauma cirrgico grave com 48 horas de evoluo ocorre: (1992) A) aumento de peso corporal por reteno de lquidos; B) aumento de excreo urinria de uria; C) diminuio da glicemia; D) diminuio do glucagon; E) aumento dos nveis de insulina.
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34.S.13. Aps trauma torcico fechado, paciente chegou dispnico ao Pronto Socorro. O anestesiologista de planto internou-o e iniciou ventilao controlada. Imediatamente notou alta presso de insuflao, choque, enfisema subcutneo e sada de material sero-sanginolento pela sonda. Conduta: (1992) A) dobutamina e diurticos; B) drenagem do pericrdio; C) drenagem torcica; D) diminuir a presso de insuflao; E) manter respirao espontnea. 34.S.14. O termo choque espinhal refere-se a: (1992) A) hipotenso severa aps raquianestesia; B) sinal observado quando a agulha da raqui toca uma raiz; C) hipotenso arterial aps leso raquimedular; D) hipotenso arterial aps adrenalectomia; E) espasmo muscular generalizado aps descarga eltrica.
34.S.15. Paciente com 18 anos de idade, aps atropelamento, hospitalizado consciente mas com sinais clnicos de choque. A laparotomia exploradora revela lacerao de bao e fgado, que aps 4 horas de cirurgia reparada. Na sala de recuperao ps-anestsica observa-se hemiplegia direita. Suspeita diagnstica: (1991) A) hematoma extradural; B) trombose intracerebral esquerda; C) leso de base do crnio; D) acidose no lquido cfalo-raquidiano; E) isquemia cerebral hipovolmica.
34.S.16. Na anestesia do paciente em fase de recuperao aps grave e extensa queimadura deve-se esperar: (1990) A) aumento das doses necessrias de BNM adespolarizante; B) diminuio dos nveis sricos de a-glicoprotena; C) aumento dos nveis sricos de albumina; D) hipopotassemia aps o emprego de BNM despolarizante; E) hipervolemia. 34.S.17. Principal causa de morte nos pacientes com traumatismo cranioenceflico: (1990) A) instabilidade cardiocircutatria; B) leso da coluna cervical; C) insuficincia respiratria; D) estmago cheio; E) distrbios endcrinos.
34.S.18. Paciente jovem com ferida abdominal por arma de fogo, relata uso recente de grande quantidade de cocana. Indicado laparotomia exploradora de urgncia. Agente anestsico a ser evitado: (1989) A) isoflurano; B) enflurano; C) halotano; D) xido nitroso; E) morfina.
34.S.19. No grande queimado, a reposio volmica inicial deve ser: (1988) A) cristalides; B) colides; C) sangue total; D) glicose isotnica e diurticos; E) plasma.
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34.S.20. Droga contra-indicada em paciente politraumatizado com grandes leses musculares: (1987) A) tiopental; B) pancurnio; C) succinilcolina; D) diazepam; E) fentanil. 34.S.21. Paciente de 19 anos, lcido, com fratura exposta do fmur h seis horas. Feita puno peridural no espao L3, L4 com agulha calibre 18 e tendo ocorrido perfurao acidental da dura-mter optou-se por anestesia subaracnidea com tetracana. Oito horas aps, o paciente apresentou inconscincia, agitao, hipertermia, taquicardia, hipotenso arterial, taquipnia, estertores e petquias na conjuntiva ocular, mucosa oral, face e tronco. Diagnstico provvel: (1986) A) engasgamento das amgdalas cerebelares; B) estiramento do tronco cerebral; C) meningoencefalite; D) hematoma intracraniano; E) embolia gordurosa. 34.S.22. Paciente aparentando 20a. de idade, aps acidente de moto, d entrada no Hospital, inconsciente e com fratura exposta de rdio e cbito direita. Ao exame fsico inicial, apresenta-se com pulso radial filiforme, 140 bpm, ciantico, com movimentos torcicos paradoxais e hiperressonncia torcica. Diagnstico provvel: (1984) A) embolia pulmonar; B) hemopneumotrax; C) leso do tronco cerebral; D) obstruo alta da via area; E) aspirao do vmito. 34.S.23. Paciente politraumatizado com vrias fraturas e traumatismo abdominal, logo aps ser intubado e ligado a respirador mecnico, apresenta dificuldade ventilatria, hipertenso arterial e turgncia jugular. Qual a causa mais provvel? (1983) A) rutura de fgado; B) fstula bronco-pleural; C) edema agudo de pulmo; D) abcesso pulmonar; E) hrnia diafragmtica.
QUESTES DO TIPO M 34.M.01. Feridas penetrantes no pescoo podem resultar em leso direta da traquia ou compresso por hematoma. O(s) seguinte(s) sinal(ais) nos indica(m) obstruo iminente: (1994) 1 - enfisema subcutneo; 2 - massa expansiva de tecido frouxo; 3 - desvio da traquia; 4 - voz rouca. 34.M.02. Na escala de coma de Glasgow so analisados: (1993) 1 - resposta motora; 2 - resposta verbal; 3 - abertura dos olhos; 4 - presso arterial. 34.M.03. esperado encontrar-se no paciente grande queimado aps o 3 dia de evoluo: (1991) 1 - diminuio do Na intracelular; 2 - aumento do K intracelular; 3 - arritmias com os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes; 4 - leso renal pela presena de hemoglobina e mioglobina.
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34.M.04. Paciente masculino, 50 anos, com fratura exposta de fmur, apresenta no RX do trax alargamento do mediastino e hemotrax extenso. O estudo angiogrfico no demonstra nenhuma anormalidade, mas o paciente apresenta dificuldade respiratria e alteraes na gasometria arterial. Antes da induo anestsica est(o) indicado(s): (1991) 1 - ventilao com presso positiva com O2 a 100%; 2 - intubao traqueal imediata acordado; 3 - fixao do gradil costal e traqueostomia; 4 - drenagem imediata do hemotrax. 34.M.05. Nos casos de pacientes intoxicados pelo monxido de carbono, podemos encontrar: (1991) 1 - alta afinidade do CO pela hemoglobina; 2 - presso arterial de oxignio normal; 3 - alta saturao da carboxihemoglobina; 4 - aumento da vida mdia da carboxihemoglobina. 34.M.06. Paciente de 30 anos, consciente, com hemoperitnio, submetido laparotomia exploradora. PA: 100 x 70 mmHg, FR: 136 bpm, mucosas descoradas. Paciente relata ser dependente de cocana h 6 anos e que fez uso da droga h cerca de 4 horas. correto: (1990) 1 - usar halotano na manuteno da anestesia; 2 - usar succinilcolina 1 mg.kg-1 na induo; 3 - induzir a anestesia com cetamina; 4 - induzir a anestesia com neurolpticos e morfinomimticos. 34.M.07. Complicao(es) possvel(is) no paciente queimado aps a 1 semana: (1988) 1 - hipotenso arterial; 2 - hemorragias gastrointestinais; 3 - encefalopatias; 4 - coagulopatias. 34.M.08. Paciente cirrgico de urgncia, embriagado. Possvel(is) situao(es) que interessam ao anestesiologista, decorrentes do estado alcolico: (1988) 1 - depresso respiratria e cardiovascular; 2 - aumento de secreo cida gstrica; 3 - hipotermia; 4 - aumento da secreo de hormnio antidiurtico. 34.M.09. Pode ocorrer na anestesia de paciente em uso crnico de cocana: (1987) 1 - diminuio da CAM do halotano; 2 - hipotenso arterial; 3 - bloqueio simptico numa primeira fase; 4 - arritmias cardacas. 34.M.10. O uso da maconha pode provocar: (1987) 1 - aumento da CAM do halotano; 2 - induo enzimtica; 3 - bradicardia; 4 - diminuio da colinesterase. 34.M.11. No grande queimado: (1986) 1 - o sdio intracelular est elevado; 2 - o efeito do pancurnio est aumentado; 3 - o potssio srico pode atingir 7 mEql-1; 4 - a succinilcolina est contra-indicada no primeiro dia; 34.M.12. Critrio(s) para extubao de pacientes com estmago cheio: (1986) 1 - resposta adequada a comandos verbais; 2 - capacidade vital de 6 ml.kg1; 3 - elevao com sustentao da cabea por 5 seg; 4 - produo de esforo inspiratrio de 5 cm H2O;
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34.M.13. Alterao(es) hormonal(is) no trauma grave: (1984) 1 - elevao de catecolaminas; 2 - elevao do glucagon; 3 - hiperglicemia; 4 - liberao aumentada de insulina. 34.M.14. O grande queimado, na primeira semana, apresenta: (1984) 1 - congesto vascular e edema pulmonar; 2 - aumento da secreo de hormnio antidiurtico; 3 - hipoalbuminemia; 4 - capacidade residual funcional diminuda.
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 34.S.01 - Resposta: B Comentrio - O American College of Surgeons classifica a hemorragia em 4 graus, na dependncia de sua intensidade. Grau 1: so pacientes com perda sangnea < 750 ml (pouco ansioso, freqncia respiratria < 20 mrpm, presso arterial normal, pulso 100-120 bpm, dbito urinrio > 30 ml.h1). Grau II: perda sangnea de 750-1500 ml (ansioso, mas no confuso, freqncia respiratria 20 - 30 mrpm, presso arterial normal, pulso 100-120 bpm, dbito urinrio 20-30 ml.h1). Grau III: perda sanginea de 1500-2000 ml (confuso, freqncia respiratria 30-40 mrpm, presso arterial diminuda, pulso 120- 140 bpm, dbito urinrio 5-15 ml.h1). Grau IV: perda sangnea > 2000 ml (letrgico, freqncia respiratria > 35 mrpm, presso arterial diminuda, pulso > 140 bpm, dbito urinrio ausente).
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;685. Grande CM, Smith CE, Steve JK - Trauma Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE - Principles and Practice of Anesthesiology, 2nd Ed, Saint Louis, Mosby Year Book, 1998: 2144.
34.S.02 - Resposta: A Comentrio - O alumnio se liga aos ons fosfato na luz intestinal promovendo diminuio dos nveis plasmticos deste on. O aumento do pH gstrico acarreta diminuio na absoro de vrios agentes como a digital, a clorpromazina e fenitona. A biodisponibilidade da cimetidina est diminuda. A formao de clculos renais ocorre apenas aps o emprego de anticidos base de clcio. Hipermagnesemia outra complicao que pode ocorrer.
Referncias: Sharma SK - Antiacids, em: White PF - Anesthesia Drug Manual. Philadelphia, Saunders, 1996;15-19. Prough DS, Mathru M - Acid-Base, Fluids, and Electrolytes, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;699: 746.
34.S.03 - Resposta: B Comentrio - Alteraes cardiovasculares, fatores que alteram a ligao protica e outros, determinam alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas no grande queimado. A succinilcolina induz macia liberao de potssio da clula muscular podendo causar hiperpotassemia letal; o mecanismo postulado a desnervao com hipersensibilidade; seu uso est contra-indicado 24 horas aps a queimadura. Est aumentada a necessidade de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, provavelmente pela proliferao de receptores de placa motora ou mesmo a diminuio da sensibilidade destes. O diazepam tem efeito prolongado aps doses repetidas. So requeridas maiores doses de opiides durante a fase crnica.
Referncias: Lefebvre DL - Trauma and Burns, em: Berry AJ, Knos GB - Anesthesiology. Baltimore, Williams & Wilkins,1995;367-394. Martyn J - Clinical pharmacology and drug therapy in the burned patient. Anesthesiology, 1986;65:67- 75.
34.S.04. Mallampati SR - Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
34.S.04 - Resposta: E Comentrio - A colocao de sonda nasogstrica para esvaziamento parcial do estmago, administrao de anticidos no particulados por via oral poderiam ser condutas prvias intubao traqueal de um paciente com estmago cheio. Porm, a presena de leses na face fazem supor que a intubao seja difcil, motivo pelo qual, neste caso deve-se optar pela intubao do paciente acordado.
Referncias: Benumof JL - Management of the Difficult Airway: The ASA Algorithm, em: Annual ASA Meeting Refresher Course Lectures. San Francisco, 1994;223. Stehling L - Management of the Airway, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;20:543-561.
34.S.05 - Resposta: E Comentrio - A presso na cricide, ou manobra de Sellick, a medida mais simples e mais efetiva para minimizar o risco de broncoaspirao. A presso deve ser aplicada na cartilagem cricide, no na cartilagem tireide nem sobre toda a laringe. A presso sobre a cartilagem tireide dificulta a intubao, enquanto que sobre a cartilagem cricide facilita o processo. A colocao de uma das mos atrs do pescoo do paciente uma variao opcional da tcnica. A manobra s deve ser interrompida aps a insuflao do balonete.
Referncias: Gibbs CP, Modell JH - Pneumonite de Aspirao, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;58:2095-2123. Sellick BA - Cricoid Pressure to Control Regurgitation of Stomach Contents During Induction of Anesthesia. Lancet, 1961;2:404.
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34.S.06 - Resposta: C Comentrio - A sndrome de abstinncia ao lcool composta por alucinaes, desorientao, tremores ou convulses. Em decorrncia de maior atividade simptica e aumento do nmero de receptores b observa-se tambm hipertenso arterial, hiperpirexia e taquicardia. A hipomagnesemia, hipocalemia e alcalose respiratria favorecem o aparecimento de arritmias cardacas.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - Disease of liver and biliary tract, em Anesthesia and Co-existing Disease. New York, Churchill Livingstone, 1988;355-392. Masur J, Porto JAD - Quadros clnicos devidos ingesto aguda e crnica de lcool, em Ramos OL, Rothschild HA - Atualizao Teraputica, So Paulo, 1993;947-948.
NOTA DOS EDITORES
34.S.07 - Resposta: B Comentrio - Traumas raqui-medulares podem provocar o chamado choque espinhal, com perda do sensrio, de atividade motora e autonmica abaixo do nvel de comprometimento. Perda da sudorese e do tremor levam poicilotermia. Hipotenso pode se manifestar sem outros sinais de insuficincia circulatria e a hipotenso arterial, embora responda mal infuso de volume, responde aos vasopressores. Este estado pode reverter em minutos ou dias, ou manter-se permanentemente. Leses medulares acima de C4 de modo geral comprometem ainda a atividade dos frnicos, levando insuficincia ventilatria.
Referncias: Mills A - Anesthesia for Trauma and Burns em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp, Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988;447-469. Priano LI - Trauma and Burns em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1417-1430.
34.S.07. Capan LM, Miller S Trauma and Burns, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
34.S.08 - Resposta: D Comentrio - O sndrome de abstinncia aps cessao aguda de ingesto de lcool composta de alucinaes, desorientaes, tremores ou convulses; hipertenso arterial, hiperpirexia e taquicardia so devidas maior atividade simptica por aumento do nmero de receptores b; hipomagnesemia, hipocalemia e alcalose respiratria facilitam o aparecimento de disritmias cardacas. Desidratao e hiperglicemia, por descompensao de diabetes, no causam hipertenso arterial. Na embolia pulmonar existe dispnia, dor torcica e hipotenso arterial e na embolia gordurosa existe hipoxemia por insuficincia respiratria aguda.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - Diseases of the liver and biliary tract, em Anesthesia and Co-Existing Disease, New York, Churchill Livingstone, 1988;355-392. Kallos T, Smith TC - Anesthesia and orthopedic surgery, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lip-pincott, 1989;1163-1184.
34.S.08. Wedel D, Horlocker T Anesthesia and orthopedic surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
34.S.09 - Resposta: D Comentrio - O uso de cocana leva alterao de mucosa, aumentando seu tempo de absoro. A durao do efeito pode chegar 6 horas. H perigo da interao da droga com os agentes anestsicos. Cetamina: sinergismo na recaptao dos neurotransmissores adrenrgicos. Halogenados: arritmias cardacas, parada cardaca. Anestsicos locais: potencializao de ao com aumento do perigo de excitao cortical. Vasopressores: hipertenso, arritmias, colapso vascular. So indicadas drogas que reduzem os efeitos simpaticomimticos por antagonismo farmacolgico: neurolpticos, opiides, barbitricos, N2O.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF, Mc Cammon RL - Substance abuse and drug overdose, em Anesthesia and Co-Existing Disease, New York, Churchill Livingstone, 1988;729-747. Corke BC - Drugs and obstetric anesthesia. Wood M, Wood AJJ - In Drugs and Anesthesia, Baltimore, Willians & Wilkins, 1990;347-372.
34.S.10 - Resposta: D Comentrio - Um dos pacientes que exige maior ateno do anestesiologista o grande queimado, seja na fase aguda como na crnica, quando precisar de vrios procedimentos anestsico-cirrgicos. Define-se como grande queimado o paciente que apresenta rea lesada a partir de 15% na criana ou 20% no adulto.
Referncias: Gouveia MA - Anestesia para cirurgia plstica e de queimados, em Cremonesi E - Temas de Anestesiologia. So Paulo, Sarvier, 1987;249-260.
34.S.11 - Resposta: C Comentrio - A hiperreflexia autonmica uma desordem limitada primariamente aos pacientes com traumatismo raquimedular, ocorrendo em 66 a 85% dos quadriplgicos e paraplgicos altos (acima de T5). Manifesta-se por hipertenso arterial, bradicardia e arritmias cardacas, em resposta ao estmulo abaixo da transeco, tais como cateterizao ou irrigao da bexiga. A anestesia geral, raqui ou epidural so eficazes em prevenir este fenmeno.
Referncias: Liu WS, Wong KC - Anesthesia for genitourinary surgery em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;1105-1115. Lambert DH, Deane RS, Mazuzan JE - Anesthesia and the control of blood pressure in patients with spinal cord injury. Anesth Analg, 1982;61:344.
34.S.11. Monk TG, Weldom BC The Renal System and Anesthesia for Urologic surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 34.S.12. Prough D, Mathru M Acid-Base, fluid, and electrolytes, Nutrition, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Skeie B, Askanazi J, Khambarra H - Nutrition, fluid, and electrolytes. In Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;721-751. Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL - Metabolism and nutrition. In Anesthesia and Co-Existing Disease. 2nd Ed, Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL. New York, Churchill Livingstone, 1988;517-555.
Comentrio - Na fase catablica do trauma ocorre aumento da eliminao de uria, diminuio do peso corporal por eliminao da gua retida na primeira fase do trauma, aumento da glicemia, diminuio dos hormnios anabolizantes como insulina e aumento dos catabolizantes como glucagon, catecolaminas e cortisol.
34.S.13. Moon RE, Camporesi EM - Respiratory Monitoring, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 2000;1255-1295.
34.S.13 - Resposta: C Comentrio - O pneumotrax hipertensivo ou valvular uma situao crtica que compromete a ventilao e o retorno venoso. Pode surgir no ps-operatrio de resseces pulmonares por fstula brnquica. A ventilao por presso positiva agrava mais agudamente o quadro clnico. O tratamento consiste em drenagem torcica e estabilizao costal.
Referncias: Hug Jr CC - Monitoring, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1986;421.
34.S.14. Mizumoto N - Anestesia para Neurocirurgia - Bases, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 533-550.
34.S.14 - Resposta: C Comentrio - Choque espinhal ou medular o quadro clnico resultante de seco aguda da medula espinhal acima da T4-T6. Hipotenso (PAM de 40 mmHg), bradicardia, queda da resistncia vascular perifrica e ausncia dos reflexos de correo ortosttica so freqentes. A fase aguda pode perdurar at trs semanas, quando o sistema nervoso simptico comea a recuperar sua atividade, independente do controle central, o que se evidencia pela reatividade simptica reflexa.
Referncias: Miller A - Anesthesia for Traumas and Burns, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988;449. Mizumoto N - Anestesia em Neurocirurgia em Curso de Atualizao e Reciclagem 1991 SAESP-TSA; Gozzani JL & Rebuglio R, Atheneu, So Paulo, 1991;402.
34.S.15 - Resposta: A Comentrio - No politraumatizado, apesar de consciente, mas com histria suspeita de traumatismo craniano, no podemos esquecer o chamado espao lcido, sobretudo quando ocorrem hematomas extradurais, por ruptura da artria menngea mdia. O estado neurolgico pode se agravar no trans-operatrio imediato de atos cirrgicos para a correo de outras leses.
Referncias: Arajo J P, Cremonesi E - Anestesia para Cirurgia de Urgncia. Em: Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, Sarvier Editora de Livros Mdicos, So Paulo, 1987;199-216. Gallagher TJ, Civeta JM - The Multiple Trauma Patient: Assesment and Anesthesia. Em Gallagher TJ, Advances in Anesthesia, Vol. 1, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1984; 89-131.
34.S.16 - Resposta: A Comentrio - Durante a fase de recuperao de queimadura grave, o paciente apresenta status hipovolmico porque a perda da pele resulta em graves danos aos capilares, com grande perda de lquido, eletrlitos e protena. Tambm ocorre diminuio dos nveis plasmticos da albumina e aumento dos nveis de a-glicoprotenas. Isto resulta em diminuio da frao ligada albumina e aumento da frao livre de drogas como benzodiazepnicos e antiepilpticos e aumento da frao ligada s a-glicoprotenas de drogas, como os antidepressivos tricdicos e BNM adespolarizantes. Assim, vrios autores demonstraram nestes pacientes aumento das doses necessrias dos BNM adespolarizantes. Este fato pode ocorrer tambm devido ao aumento do nmero dos receptores colinrgicos extrajuncionais das clulas musculares lesadas, um fenmeno que poderia tambm explicar a possibilidade da succinilcolina produzir hiperpotassemia nestes pacientes.
Referncias: Partridge BL - Burns, In Katz J, Benumof JL, Kadis LB - Anesthesia and Uncommon Diseases, 3nd Ed, WB Saunders Co, Philadelphia, 1990: 786-790. Lebowitz PW & Ramsey FM - Muscle Relaxants. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 351-352.
483
34.S.17 - Resposta: C Comentrio - Sessenta por cento dos pacientes portadores de TCE grave falecem antes do socorro mdico; dez por cento apresentam leso cervical associada hipotenso. O estmago cheio sempre um problema e, na maioria das vezes, juntamente com o edema pulmonar neurognico e trauma torcico, promovem 15% dos bitos por insuficincia respiratria.
Referncias: Frost EAH - Central Nervous System Trauma. In Anesthesiology Clinics of North America, 1987: 565-585. Lam AM - Management of the patient with head injury. In ASA Annual Refresher Course Lectures, Nova Orleans, 1989: 163.
NOTA DOS EDITORES
34.S.18 - Resposta: C Comentrio - A cocana inibe a recaptao de catecolaminas pelos terminais adrenrgicos. O resultado pode ser uma resposta pressora exagerada e/ou arritmias ventriculares a catecolaminas endgenas ou exgenas. A causa mais freqente de morte sob anestesia nestes pacientes fibrilao ventricular. Drogas como o halotano que sensibilizam o miocrdio, as catecolaminas devem ser evitadas.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;1006. Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F - The pharmacological basis of therapeutics, 7th Ed, New York, Macmillan Publish Co, 1985;309.
34.S.19 - Resposta: A Comentrio - Usualmente so utilizadas 2 frmulas para a ressuscitao do queimado: a de Parkland que recomenda o uso de 4 ml.kg-1 de Ringer-Lactato para cada 1% de rea queimada; e a de Brooke que recomenda 0,5 ml.kg-1 de colide e 1,5 ml.kg-1 de cristalide a cada 1% de rea queimada. A este volume acrescentada a reposio diria de manuteno, dividindo-se 50% do volume total calculado nas primeiras oito horas e 25% do restante a cada 2 horas, durante o primeiro dia de tratamento. Devem-se adicionar 2,500 cal.m-2 de rea queimada, visto que o consumo calrico maior em funo do hipercatabolismo. O paciente deve ser mantido em ambiente a, no mnimo, 25 C e os lquidos venosos devem ser aquecidos, principalmente em crianas, diante da tendncia do queimado poiquilotermia.
Referncias: Sayfelbein SK - Anesthetic Considerations for Major Burn Surgery. ASA Refr Cours Anest, 1980;202-3.
34.S.18. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248. Pagel PS, Farber NE, Warltier DC - Cardiovascular Pharmacology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 96-124.
34.S.20 - Resposta: C Comentrio - A succinilcolina a droga mais usada na intubao traqueal, porm em grandes traumatismos musculares os nveis de potssio estariam muito aumentados e deveramos usar outro relaxante muscular. As outras drogas citadas no tm contra-indicao.
Referncias: Kaplan JA - Thoracic anesthesia. ChurchiI Livingstone. New York, 1983;498.
34.S.21 - Resposta: E Comentrio - A embolia gordurosa geralmente est relacionada fraturas de ossos longos, principalmente de membros, tendo como causas mais freqentes as fraturas diafisrias do fmur e tbia. O conjunto de manifestaes clnicas atribuido presena de partculas de gordura na circulao, bloqueando os vasos de pequeno calibre, sendo que existem duas teorias que tentam explicar a formao do mbolo: teoria mecnica e teroria bioqumica. Pela teoria mecnica, na embolia gordurosa traumtica, a gordura seria originada dos lipcitos preexistentes: na medula do osso fraturado, aps rotura de tais clulas. A teoria bioqumica admite que estas partculas gordurosas sejam originadas do prprio plasma. Desde o momento do trauma at o aparecimento dos sinais e sintomas da embolia gordurosa existe um espao do tempo chamado de espao lcido e quanto menor este espao mais grave ser o curso da doena. Aparecem sintomas devido alteraes pulmonares e sistmicas, especialmente para o lado do sistema nervoso central. Assim temos dispnia, taquipnia, sudorese, agitao, cianose, palidez, tiragem costal, hipertermia, taquicardia, hipotenso arterial. O surgimento de petquias tanto na pele como conjuntiva ocular e mucosas sela o diagnstico. Muitas vezes existem formas em que no aparecem as alteraes respiratrias, ocorrendo direto distrbios da conscincia e coma, sendo o diagnstico confirmado pela presena de petquias. Quando elas no surgem o diagnstico fica difcil. O diagnstico diferencial deve ser feito com broncopneumonia, contuso pulmonar, choque hipovolmico, meningite ps-traumtica e hematomas intracranianos.
Referncias: Do Vol e cols - Embolia Gordurosa Traumtica. Relato de um caso com assistncia ventilatria prolongada. Rev Bras Anestesiol, 1975;25:4:577-590.
484
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - Fraturas de duas ou mais costelas provocam movimento paradoxal do segmento atingido da parede torcica, uma complicao j suficientemente sria, mas que pode agravar-se pela adio de hemotrax. O diagnstico pode ser feito por: 1) Histria de trauma recente; 2) Movimento paradoxal; 3) Crepitao no local das costelas fraturadas; 4) Enfisema subcutneo; 5) Deslocamento do ictus; 6) Hiperressonncia da parede torcica. Referncias:
Gray TC, Nunn JF, & Utting JE, General Anaesthesia, Butterworths, London, 1980: 121.
34.S.23 - Resposta: B Comentrio - No politraumatizado, a ventilao pulmonar com presso positiva intermitente causando hipotenso e turgncia jugular nos faz suspeitar de quadro de pneumotrax hipertensivo por fstula bronco-pleural. Nestes casos, a drenagem do trax deve ser feita de urgncia. A ventilao pulmonar, se possvel, at a drenagem, dever ser espontnea.
Referncias: Wylie W & Churchill-Davidson HC, Anestesiologia, Salvat, 196: 317.
34.M.01 - Resposta: E Comentrio - Nas leses penetrantes do pescoo preocupa-se com possvel leso direta da traquia ou de grandes vasos. Estas leses evoluem freqentemete para a obstruo de vias areas. A preveno com intubao traqueal deve ser feita quando surgem os sinais acima. Tambm a tosse com sangue deve ser valorizada.
Referncias: Pavlin EG - Emergency Anesthesia and Trauma, in Nimmo WJ& Smith G - Anesthesia, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989;697-692. Clarke RSJ& Carson ZN - Anaesthesia for trauma and shock, in Nunn JF, Utting JR and Brown Jr BR. General Anaesthesia, 5 Ed, London, Butterworths, 1989;686-695.
34.M.02. Stene JK, Grande C Anesthesia for Trauma, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2157-2172. Capan LM, Miller S - Trauma and Burns, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
34.M.02 - Resposta: A Comentrio - Um mtodo clssico de avaliao geral do paciente traumatizado a utilizao da escala de coma de Glasgow, variando de 3 a 15 o escore numrico para diferentes nveis de coma, sendo que nveis menores traduzem coma mais severo. Utilizam-se notas para avaliao da abertura de olhos (se espontneo = 4, em resposta ao comando = 3, em resposta dor = 2, sem resposta = 1); respostas verbais (se orientadas = 5, se confusas = 4, se com palavras inapropriadas = 3, se com palavras incompreensveis = 2, sem resposta = 1) e resposta motora (obedecendo comando = 6, localizando a dor = 5, retirada do membro dor = 4, flexo do membro dor provocada = 3, extenso do membro dor provocada = 2, sem resposta = 1).
Referncias: Stene JK - Anesthesia for Trauma, em Miller RD - Anesthesia. 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;1985-1987. Priano LL - Trauma, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989;1365-1367.
34.M.03 - Resposta: D Comentrio - As alteraes eletrolticas dos grandes queimados so: aumento de Na intracelular; o potssio migra da clula, causando diminuio do K intracelular e aumento de seu nvel plasmtico, o que ocasiona arritmias com os bloqueadores musculares despolarizantes a partir do segundo dia. Os agentes despolarizantes so rapidamente eliminados devido elevada filtrao glomerular, diminuindo sua ao teraputica. A filtrao glomerular est aumentada, mas existem numerosos pigmentos no filtrado, o que ocasiona leso renal.
Referncias: Fernandes J, Arajo Neto JP, Coelho HSM - O Grande Queimado. Fisiopatologia. Rev Bras Anestesiol 1977;27: 486-487. Turner DAB - The Burned Patient. In Anaesthesia. Nimmo WS, Smith G, Oxford, Blackwell, 1989: 1473-1485.
34.M.04 - Resposta: D Comentrio - Na presena de pneumotrax, ou hemotrax, a drenagem torcica procedimento mandatrio, antes da induo anestsica. A intubao traqueal e a ventilao com presso elevada, na presena de hemotrax, podem resultar em problemas cardiovasculares graves, at mesmo precipitando parada cardaca.
Referncias: Arajo Filho JP, Cremonesi E - Anestesia para Cirurgia de Urgncia. Em: Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, Sarvier Editora de Livros Mdicos, So Paulo, 1987;199-216. Gallagher TJ, Civeta JM - The Multiple Trauma Patient: Assesment and Anesthesia. Em Gallagher TJ, Advances in Anesthesia, Vol. 1, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1984: 89-131.
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34.M.05 - Resposta: A Comentrio - O principal problema na intoxicao pelo monxido de carbono (CO) sua alta afinidade (230 a 270 vezes maior que a do O2) pela hemoglobina. Altos nveis de carboxihemoglobina, deslocam a curva do oxignio para a esquerda, conduzindo a hipxia tecidual. A PaO2 pode estar normal, principalmente se a saturao de oxignio for derivada (como na maioria dos equipamentos) e no medida diretamente.
Referncias: Shapiro B - Respiratory Care: Specific Clinical Syndromes. Em Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Vol. 3, Churchill Livingstone, New York, 1986;2215-2228. Turner DAB - The Burned Patient. Em Nimmo WS, Smith G, Anaesthesia, Vol. 2, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1989;1473-1485.
NOTA DOS EDITORES 34.M.05. Shapiro BA, Peruzzi WT - Respiratory Care, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2403-2442.
34.M.06 - Resposta: D Comentrio - A cocana, apesar de ter um tempo de ao pequeno quando usado por via inalatria, nos pacientes em uso crnico, por determinar alteraes da mucosa, levando a alteraes da absoro, a sua ao somente se inicia em 60 minutos e at 4 a 6 horas depois ainda se encontram nveis plasmticos altos da droga no sangue. Este paciente, portanto, ainda se encontra sob efeito da cocana, e o anestesiologista deve estar atento interaes potencialmente graves, como: sinergismo com a cetamina na receptao de neurotransmissores nas terminaes adrenrgicas; agravamento ou desencadeamento de arritmias cardacas graves com o uso de halogenados, inclusive com parada cardaca; potencializao dos anestsicos locais, sendo maior o perigo de estimulao cortical. A associao com vasopressores pode levar hipertenso arterial, arritmias cardacas e colapso cardiovascular. A anestesia deve ser induzida e mantida com drogas que reduzam os efeitos simpatomimticos por antagonismo farmacolgico, como neurolpticos, hipnonalgsicos barbitricos e xido nitroso; a curarizao deve ser bastante cuidadosa pela possvel interao, com a succilcolina, por competio com a colinesterase plasmtica.
Referncias: Cremonesi E - lnterao de Cocana com a Anestesia. Relato de um Caso. Rev Bras Anestesiol, 1983;33(3):185-187. Jaffe - Droga adicin, y abuso de drogas. Em Goodman LS & Gilman A - Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 7 Ed, Buenos Aires, Panamericana 1986;526-530.
34.M.06. Obrien CP - Drug Addiction and Drug Abuse, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 557-578.
34.M.07 - Resposta: E Comentrio - Estudos clnicos comprovam que um percentual significativo de queimados (principalmente crianas) tem hipertenso arterial e encefalopatias. Desenvolvem-se geralmente aps a primeira semana da queimadura, podendo durar 1 a 2 meses, sendo de causa etiolgica desconhecida. Esto associadas a um aumento prolongado de catecolaminas. Em alguns pacientes os nveis plasmticos de renina so altos (at 6000 ng/%), embora os nveis habitualmente encontrados sejam de 2000 ng/% No h correlao com o nvel de sdio plasmtico. Quanto s encefelopatias, 11% das crianas tm sinais de distrbios neurolgicos (alucinaes, distrbios de personalidade, delrio e convulses). Geralmente estes distrbios so associados hipxia, conseqente septicemia, hiponatremia e hipovolemia. As lceras gstricas de estresse (lcera de Curling) so freqentes no queimado. Nas primeiras quatro horas de leso existem estudos com gastroduodenoscopia comprovando que 83% dos pacientes j tm esta doena. Assim, hemorragias no queimado mesmo sob anestesia no so incomuns. Podemos ainda encontrar desordens de coagulao por alteraes nos fatores V e VIII, com aumento da viscosidade sangnea e plaquetognese (aumenta a sua adesividade em 95%).
Referncias: Sayfelbein SK - Anesthetc Considerations for Major Burn Surgery. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 1980;204-8.
34.M.08 - Resposta: A Comentrio - O traumatizado embriagado uma constante em anestesia de urgncia. O indivduo vem intoxicado agudamente pelo lcool, e dependendo do estgio e do trauma, apresenta sinais de depresses respiratria, cardiovascular e do sistema nervoso central, podendo ainda estar mais deprimido se associam os agentes anestsicos. O lcool inibe a secreo de hormnio: antidiurtico (HAD), levando diurese excessiva e desidratao do paciente. A vasodilatao perifrica pode levar hipotenso e hipotermia. A tolerncia hipxia cerebral tambm deprimida durante a intoxicao aguda pelo lcool. Ocorre um aumento na secreo de cidos pela mucosa gstrica, levando tais pacientes ao risco de vmitos e aspirao.
Referncias: Donegan S - Anesthesia for Emergency Surgery, ASA Ref: Refresher Courses in Anesthesiology, 1984;75-6. Giesecke AH, Egbert LD - Anesthesia for Trauma Surgery, in: Miller RD - Anesthesia 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986;1826.
34.M.08. Stene JK, Grande C Anesthesia for Trauma, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2157-2172.
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NOTA DOS EDITORES 34.M.09. Pagel PS, Farber NE, Warltier DC - Cardiovascular Pharmacology, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 96-124.
Comentrio - O uso da cocana interagindo com halotano pode aumentar a CAM e sensibilizar o corao s catecolaminas endgenas, favorecendo o aparecimento de arritmias cardacas. Os efeitos orgnicos da droga decorrem da hiperatividade simptica direta, liberao de dopamina, inibio da recaptao das catecolaminas nas terminaes adrenrgicas, ou impedindo o seu metabolismo. Numa primeira fase de uso ocorre estimulao simptica, advindo o perodo de exausto com o bloqueio do simptico. O uso crnico de cocana pode estar associado com diminuio do volume plasmtico, favorecendo hipotenses durante anestesia. O tratamento da sobredose consiste em propranolol, diazepam 0,1 a 0,2 mg.kg-1, oxignio a 100% e preveno de convulses.
Referncias: Orkin FK, Cooperman CH - Complications in Anesthesiology, JB Lippincot Comnpany, 1 Ed, 1983;38. Miller RD - Anesthesia. 2 Ed, Churchill Livingstone Inc, NY,1986;1863-1864. Cremonesi E - Interao da cocana com anestesia. Relato de um caso. Rev Bras Anestesiol, 1983;33:3:185-187.
34.M.10. Stene JK, Grande C Anesthesia for Trauma, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2157-2172.
34.M.10 - Resposta: C Comentrio - Cada vez mais em nossos dias atendemos nas urgncias pacientes em uso abusivo de drogas, com freqentes implicaes em anestesia. A maconha provoca reduo da CAM do halotano, inibio das colinesterases, induo enzimtica, e em doses altas causa estimulaco simptica, alm de doena obstrutiva das vias areas.
Referncias: Orkin FK, Cooperman CH - Complications in Anesthesiology. JB Lippincot Company, 1 Ed, 1983;38. Miller RD - Anesthesia. 2 Ed, Churchill Livingstone Inc, NY, 1986;656.
34.M.11 - Resposta: B Comentrio - As alteraes eletrolticas no grande queimado so dramticas; o sdio intracelular est aumentado at trs vezes os valores normais; o potssio se difunde para fora das clulas atingindo 7 mEq.L-1 ou mais os valores do potssio plasmtico. A succinilcolina est contra-indicada do segundo ao centsimo vigsimo dia. A filtrao glomerular est aumentada, o que poderia explicar o desaparecimento rpido da ao dos relaxantes musculares adespolarizantes.
Referncias: Egbert LD, Trowbridge AM - The Burned Patient, Seminars in Anesthesia 1985;4(2):180-181.
34.M.12 - Resposta: B Comentrio - Pacientes de emergncia, com estmago cheio, correm risco de regurgitao e aspirao do contedo gstrico tanto na induo quanto na recuperao da anestesia. A extubao da traquia s deve ser realizada quando os reflexos protetores das vias areas estiverem intactos. O nvel de conscincia e a transmisso neuromuscular devem ser avaliados. A elevao e sustentao da cabea por um perodo de 5 seg assegura uma transmisso neuromuscular normal.
Referncias: Smith G, Aitkenhead AR - Textbook of Anaesthesia. 1a Ed, Churchill-Livingstone, Edinburgh. 1985;173.402.
34.M.13 - Resposta: A Comentrio - A resposta metablica ao trauma caracterizada, como toda resposta ao estresse, por um estmulo simptico adrenal, havendo liberao aumentada de catecolaminas. H tambm, um aumento da liberao do glucagon, gerando uma hiperglicemia secundria. H uma menor produo relativa de insulina pelo pncreas, o que pode agravar o aumento da glicemia.
Referncias: Medina A - Questes fundamentais de Terapia Intensiva. Interamericana, Rio de Janeiro, 1981;30.
34.M.14 - Resposta: E Comentrio - Classicamente recomendam-se os cuidados em reposio hidroeletroltica adequada e correo da capacidade de transporte de oxignio (transfuso de sangue) no atendimento do grande queimado agudo. O cuidado porm deve ser redobrado uma vez que a par destes distrbios, incluindo a hipoalbuminemia pela grande perda protica, a resposta a este grande estresse causa, freqentemente, hemorragia digestiva e oligria por aumento da secreo de hormnio antidiurtico. A hipoproteinemia, a reteno hdrica, a hemodiluio e a reabsoro de toxinas a partir dos tecidos necrosados pode causar edema intersticial importante, com um quadro verdadeiro de pulmo de choque. A repercusso em nvel de funo pulmonar uma grande diminuio da Capacidade Residual Funcional.
Referncias: Szyfelbein S - Anestesia Considerations for Major Burn Surgery. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, JB Lippincott, Philadelphia, 1980: 201.
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PONTO 35
ANESTESIA EM GERIATRIA
QUESTES TIPO S 35.S.01. Sobre a anestesia do paciente idoso, correto afirmar que: (1999) A) a gua corporal se encontra aumentada, a gordura corporal diminuda e a farmacocintica dos agentes hidrossolveis e lipossolveis, alterada; B) a queda exagerada na presso arterial durante a induo da anestesia manifestao de resistncia vascular sistmica baixa; C) caso ocorra uma aspirao do contedo gstrico, h morbidade menor, quando comparada com peditricos; D) apesar dos nveis reduzidos de colinesterase plasmtica, a velocidade de hidrlise da succinilcolina no se altera; E) necessria uma dose maior de vecurnio, por sua rpida durao de ao e de recuperao. 35.S.02. Aps os 70 anos de idade, ocorre a seguinte alterao nos parmetros respiratrios: (1998) A) reduo da capacidade residual funcional; B) aumento da complacncia pulmonar; C) aumento da capacidade pulmonar total; D) reduo da capacidade de ocluso; E) aumento da capacidade vital. 35.S.03. No paciente idoso: (1997) A) o t1/2b das drogas de eliminao heptica e renal est aumentado; B) a produo de cido gstrico aumenta e o tempo de esvaziamento do estmago diminui; C) o fluxo sangneo e o metabolismo heptico aumentam; D) ocorre aumento do tnus simptico; E) a complacncia da parede torcica aumenta. 35.S.04. Com relao ao paciente geritrico pode-se afirmar que: (1996) A) o tempo de permanncia na UTI e no hospital no difere do adulto jovem; B) a tcnica de anestesia no influencia a evoluo clnica; C) as cirurgias eletivas e de urgncia apresentam morbimortalidade semelhante; D) a presena de doenas associadas no compromete a morbimortalidade; E) a idade acima dos 70 anos no interfere na morbimortalidade. 35.S.05. No idoso, um aumento na meia-vida de eliminao de substncias pode ocorrer, entre outras causas, por diminuio da depurao heptica. o caso de: (1995) A) digoxina; B) lidocana; C) atracrio; D) diazepam; E) gentamicina. 35.S.06. No paciente idoso ocorre aumento da: (1994) A) secreo de cortisol; B) secreo de adrenalina; C) produo de dopamina; D) acetilcoenzima A; E) secreo de noradrenalina.
35.1 - Fisiologia do envelhecimento. Avaliao e medicao pr-anestsica do paciente idoso. 35.2 - Tcnicas de anestesia, indicaes, contra-indicaes e complicaes. 35.3 - Sensibilidade do paciente geritrico a drogas. Problemas do posicionamento do paciente. Reposio hidroeletroltica e sangnea. Monitorizao. 35.4 - Cuidados ps-operatrios imediatos e tardios.
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35.S.07. Exame laboratorial mais apropriado para determinar a funo renal no idoso: (1994) A) uria plasmtica; B) creatinina plasmtica; C) uria + creatinina plasmtica; D) clearance da creatinina; E) potssio srico. 35.S.08. A freqncia cardaca mxima (FCM) aceitvel em adultos prevista pela seguinte frmula: (1993) A) FCM = 100 - IDADE/2: B) FCM = PESO3/4 C) FCM = 220 - IDADE (anos) D) FCM = IDADE (anos) + 100 E) FCM = 2 x IDADE (anos) + 80 35.S.09. Dos parmetros abaixo, qual compatvel com um paciente sadio de 78 anos de idade: (1992) A) PaCO2 = 30 mmHg; B) Bicarbonato = 16 mEq/L; C) pH = 7,30; D) Dficit de base = -7,5 mEq/L; E) PaO2 = 68,8 mmHg. 35.S.10. Quanto a manipulao das vias areas no idoso, verdade que: (1992) A) a presso na cartilagem cricide deve ser feita lateralmente; B) a hiperextenso do pescoo mandatria; C) a laringoscopia determina uma menor estimulao do simptico que nos adultos jovens; D) a aspirao pulmonar ocorre com maior freqncia nos idosos; E) a dose de succinilcolina deve ser aumentada. 35.S.11. Droga que mantm as caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas no paciente idoso: (1991) A) atracrio; B) etomidato; C) vecurnio; D) isoflurano; E) fentanil. 35.S.12. Quanto funo respiratria no idoso: (1991) A) o trabalho respiratrio est diminudo; B) o volume de fechamento est diminudo; C) a PaO2 se mantm; D) a superfcie de troca est diminuda; E) o volume expiratrio forado no 1 segundo se mantm. 35.S.13. Fator farmacocintico que aumenta com a elevao da faixa etria, podendo justificar o aumento da meia-vida de eliminao do diazepam no idoso: (1990) A) clearance heptico; B) volume de distribuio; C) meia-vida de distribuio; D) clearance renal; E) clearance da droga no ligada a protena; 35.S.14. O paciente geritrico apresenta em relao ao jovem: (1989) A) menor disperso longitudinal do anestsico local no espao peridural; B) menor incidncia de hipotermia; C) necessidade de menor dose de bloqueador neuromuscular adespolarizante; D) menor sensibilidade aos anestsicos inalatrios; E) aumento da quantidade de gua corporal.
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35.S.15. No idoso espera-se encontrar: (1986) A) aumento da ligao protica das drogas; B) capacidade residual funcional baixa; C) PO2 arterial elevado; D) efeito da succinilcolina diminudo; E) CAM aumentada. 35.S.A capacidade da ocluso no idoso: (1986) A) est diminuda; B) est aumentada; C) no varia; D) diminui na pronao; E) diminui na supinao. 35.S.17. O volume de ocluso do paciente idoso em relao ao do adulto normal est: (1985) A) diminudo; B) aumentado; C) inalterado; D) diminudo no decbito dorsal; E) inalterado pela anestesia. 35.S.18. O paciente geritrico apresenta: (1983) A) diminuio da capacidade para concentrar urina; B) menores taxas sanguneas de creatinina; C) aumento dos valores plasmticos do potssio; D) diminuio dos valores plasmticos de sdio; E) diminuio dos valores plasmticos de cloro. 35.S.19. Paciente idoso apresenta induo mais prolongada devido a: (1983) A) diminuio da potncia cardaca; B) aumento da capacidade residual funcional; C) aumento do volume corrente; D) diminuio do tempo circulatrio; E) diminuio da taxa plasmtica de protenas. QUESTES DO TIPO M 35.M.01. Ao realizar anestesia peridural no idoso espera-se: (1995) 1 - atingir os nveis anestsicos desejados com doses menores; 2 - absoro mais rpida do anestsico e concentraes plasmticas mais elevadas; 3 - menor incidncia de trombose venosa profunda; 4 - maior durao dos bloqueios sensitivo e motor. 35.M.02. A contratilidade miocrdica do idoso est diminuda em funo de: (1993) 1 - menor transporte de on clcio sob a ao das catecolaminas; 2 - reduo do nmero de receptores; 3 - reduo da sensibilidade dos receptores; 4 - menores nveis de catecolaminas que nos jovens. 35.M.03. A reduo de neurnios no sistema nervoso central, com o avanar da idade, mais intensa ao nvel de: (1990) 1 - crtex cerebral; 2 - tlamo; 3 - crtex cerebelar; 4 - mesencfalo. 35.M.04. No paciente geritrico os morfinomimticos apresentam: (1989) 1 - diminuio da depurao plasmtica; 2 - aumento da meia-vida plasmtica na fase de eliminao; 3 - aumento da fraes livre no plasma; 4 - aumento na incidncia dos efeitos colaterais.
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35.M.05. Em relao ao idoso verdade que: (1988) 1 - cada dcada acima dos 50 anos a glicemia aumenta de 20%; 2 - h reduo significativa de clulas de Purkinje no cerebelo; 3 - h diurese menor com urina mais concentrada; 4 - a quantidade de lquor maior. 35.M.06. Alterao(es) farmacolgica(s) no paciente idoso: (1987) 1 - maior sensibilidade ao diazepam; 2 - aumento da meia vida da lidocana; 3 - diminuio da CAM do isoflurano; 4 - aumento da meia vida da atropina. 35.M.07. Alterao (es) fisiolgica (s) da senilidade: (1985) 1 - hipopotassemia; 2 - hipovolemia; 3 - enfisema pulmonar crnico; 4 - hipoxemia. 35.M.08. A dose de relaxantes musculares no paciente geritrico deve ser reduzida por diminuio da: (1984) 1 - massa muscular; 2 - funo renal; 3 - funo heptica; 4 - gua corprea. 35.M.09. No paciente geritrico h diminuio de: (1984) 1 - velocidade circulatria; 2 - volume do lquido extracelular; 3 - nvel de protenas plasmticas; 4 - hematcrito.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 35.S.01 - Resposta: C Comentrio - No idoso, a gua corporal encontra-se diminuda e a gordura corporal, aumentada. O volume de distribuio diminudo para as drogas hidrossolveis, com elevao de sua concentrao plasmtica. O contrrio ocorre com as lipossolveis. Em funo da expanso do volume de distribuio, a meia-vida de eliminao ser prolongada, a no ser que o clearance tambm aumente. As quedas acentuadas na presso arterial, observadas durante a induo, podem ser a manifestao clnica de uma reduo na reserva cardaca. O paciente idoso apresenta diminuio da morbidade frente ao risco de aspirao do contedo gstrico, 12% tm um volume gstrico maior do que 0.4 ml/kg com um pH menor do que 2,5, quando comparado com 28% nos adultos de meia-idade e 60% nos pacientes peditricos. A velocidade de hidrlise da succinilcolina menor, devido aos nveis reduzidos de colinesterase. A dose de vecurnio menor no idoso, pela diminuio das funes renal e heptica.
NOTA DOS EDITORES
Referncias: Landrum AL, Krechei SW - Trends in Geriatric Anesthesia, em: Lake CL - Advances ln Anesthesia, St Louls, Mosby. 1995;236-243. Morgan Jr GE, Mikhail MS - Ciinicai Anesthesia, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996; 745-746.
35.S.02 - Resposta: B Comentrio - O idoso apresenta complacncia pulmonar aumentada devido diminuio da elasticidade intrnseca do pulmo. Com a elevao da idade, a capacidade residual funcional aumenta moderadamente e a capacidade vital vai progressivamente diminuindo (20 ml/ano), com aumento do volume residual. A capacidade pulmonar total diminui discretamente, devido a um aumento da rigidez torcica. A diminuio da elasticidade pulmonar parece ser a responsvel pelo aumento da capacidade de ocluso (volume pulmonar associado com o fechamento das pequenas vias areas), que se aproxima da capacidade residual funcional. Esta relao entre capacidade de ocluso e capacidade residual funcional mais crtica no paciente idoso, na posio supina ou de litotomia.
Referncias: Stiff JL - Evaluation of the Geriatric Patient, em: Rogers MC, TinkerJH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology, St Louis, Mosby Year Book, 1993;480-492. Muravchick S - Anesthetic for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;1125-1126.
35.S.02. Stiff JL, Moore LE Evaluation of the Geriatric Patient, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998;473-486.
35.S.03 - Resposta: A Comentrio - A meia vida de eliminao das drogas, pelas vias heptica e renal, est aumentada. A produo de cido gstrico diminui, havendo hipocloridria ou acloridria e o tempo de esvaziamento do estmago aumenta. Em relao ao fgado diminuem o fluxo sangneo e o metabolismo enzimtico. Ocorre predomnio do parassimptico e diminuio da complacncia torcica pela progressiva fibrocalcificao que leva a um quadro restritivo, e 15% da populao apresenta doena pulmonar obstrutiva crnica.
Referncias: Toldo A, Tonelli D, Fiorim JC - Anestesia em Geriatria, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia. SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;723-732. McLeskey CH - Anestesia para o Paciente Geritrico, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;1577-1618.
35.S.03. Muravchick S Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
35.S.04 - Resposta: B Comentrio - A morbimortalidade operatria 4 vezes mais elevada no idoso com doena associada do que no jovem. Na urgncia ela 20 vezes mais elevada por no haver tempo de tratar as doenas associadas, que so lideradas por hipertenso, aterosclerose e nefropatias. Por isso o idoso requer mais tempo de UTI e internao hospitalar. A tcnica anestsica no influencia a evoluo clnica.
Referncias: Mc Leskey CH - Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1353-1387. Muravchick S - Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 1994;2143-2156.
35.S.04. Muravchick S Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Muravchick S - Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 2000;2140-2156.
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NOTA DOS EDITORES
35.S.06. Flores JO - Anestesia no Idoso, em Manica J Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997;600-607. Muravchick S - Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
35.S.05 - Resposta: B Comentrio - A digoxina e antibiticos como a gentamicina podem ter sua meia-vida de eliminao alterada por depurao renal diminuda. O atracrio no sofre metabolizao heptica. O diazepam tem aumento da meia-vida de eliminao por volume de distribuio aumentado. A lidocana ter meia-vida de eliminao aumentada pela depurao heptica diminuda.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease. New York, Churchill Livingstone, 1994;33: 631. Morgan G, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. East Norwalk, Appleton & Lange,1992;48: 544.
35.S.06 - Resposta: C Comentrio - Existem evidncias clnicas de falncia da resposta pituitria-adrenal do paciente idoso em resposta ao estresse. Ocorre uma reduo do ACTH, enquanto a secreo de cortisol est reduzida em 25% e sua produo tambm reduzida em 25%, por reao de retroalimentao negativa, pois os nveis de cortisol plasmtico permanecem normais. As secrees de adrenalina e noradrenalina esto reduzidas, enquanto est aumentada a produo de dopamina, sugerindo um decrscimo de atividade enzimtica no idoso. Tambm ocorre reduo nos nveis da acetilcoenzima A.
Referncias: Flores JO - Anestesia em geriatria, em Manica J - Anestesiologia - princpios e tcnicas, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992;346-354. McLeskey CH - Anesthesia for the geriatric patient, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical anesthesia, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1992;1353-1387.
35.S.07 - Resposta: D Comentrio - Creatinina, um metablico normal do organismo, excretada menos eficientemente nos pacientes idosos. A funo renal, no idoso, melhor avaliada pelo clearence da creatinina, j que o nvel plasmtico de creatinina no mtodo ideal para se determinar a funo renal no idoso, porque os pacientes geriticos tm aproximadamente o mesmo nvel circulante da creatinina srica que os pacientes jovens, por apresentarem menos musculatura esqueltica e menor produo de creatinina.
Referncias: McLeskey CH - Anesthesia for the geriatric patient, em Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK Clinical anesthesia, 2 Ed, Philadelphia, Lippincott, 1992, 1353-1387. Muravchick S - Anesthesia for the elderly, em Miller RD - Anesthesia, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;1969-1983.
35.S.08. Muravchick S Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
35.S.08 - Resposta: C Comentrio - A freqncia cardaca mxima alcanada por uma pessoa idosa menor que aquela de uma pessoa jovem, sendo prevista uma diminuio proporcional a idade, de acordo com a seguinte frmula: FCM = 220 - IDADE (anos).
Referncia: McLeskey CH - Anesthesia for the geriatric patient, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, New York, JB Lippincott Co, 1989;1307-1311. Lakata EG, Fleg JL - Aging of the adult cardiovascular system, em Stephen CR, Assaf RAE Geriatric Anesthesia: principles and practices, Boston, Butterworths, 1986;120-123.
35.S.09 - Resposta: E Comentrio - A idade induz alteraes pulmonares que se assemelham ao enfisema; os poros de Kohn aumentam de tamanho, perdem-se os septos alveolares, que se expandem, diminuindo a superfcie de troca como tambm a densidade do leito capilar. Os bronquolos terminais so mais instveis nos pacientes geritricos, o que leva a um aumento do volume de fechamento pulmonar, com alteraes da relao ventilao/perfuso. Como resultado a PaO2 declina com a idade, mesmo no paciente clinicamente hgido, obedecendo a seguinte equao: PaO2 = 100 - (0,4 x idade).
Referncias: McLesley CH - Anesthesia for the geriatric patient, em: Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott, 1989;1314. Muravchick S - Anesthesia for the elderly, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1990;1978.
35.S.10 - Resposta: D Comentrio - Deve-se evitar a compresso lateral da cartilagem cricide, sob pena de desalojar placa ateromatosa da cartida. A hiperextenso do pescoo pode levar insuficincia do sistema vrtebro-basilar. Os efeitos cardiovasculares intubao esto exacerbados nos idosos, principalmente pela presena de doenas pr-existentes e a dose de succinilcolina deve ser mantida, apesar da possvel presena de declnios do dbito cardaco atividade da pseudocolinesterase. Pela diminuio da atividade dos reflexos larngeos, farngeos e das vias areas eles so mais propensos a aspirao pulmonar.
Referncias: McLesley CH - Anesthesia for the geriatric patient, em: Clinical Anesthesia. em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott, 1989;1313-1314. Muravchick S - Anesthesia for the elderly, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1990;1977.
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35.S.11 - Resposta: A Comentrio - No idoso, todos os opiides tm t1/2b aumentada; o isoflurano e o halotano apresentam menor CAM e o etomidato tem aumentado em 61% a t1/2b; entre os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes somente o atracrio no apresenta clearance diminudo ou trmino de ao retardado.
NOTA DOS EDITORES 35.S.11. Muravchick S Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: McLeskey CH - Anesthesia for the Geriatric Patient, Annual Refresher Course Lectures, 1990: 165. McLeskey CH - Anesthesia for the Geriatric Patient, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 1301-1338.
35.S.12 - Resposta: D Comentrio - No idoso, a funo respiratria afetada com as diminuies do VEF1 e da PaO2, o aumento do trabalho respiratrio, alm do volume de fechamento aproximar-se da CRF; essas alteraes levam ocorrncia de alaponamento de ar, aumentando o dimetro dos poros de Kohn, expandindo os espaos alveolares e conseqentemente diminuindo a superfcie de troca.
Referncias: MacLeskey CH - Anesthesia for the Geriatric Patient, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989: 1301-1338. Muravchick S - Anesthesia for the Elderly, em Anesthesia, Miller RD, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 1969-1984.
35.S.13 - Resposta: B Comentrio - A vida mdia de eliminao aumenta progressivamente com a idade, explicando o aumento de sensibilidade dos pacientes idosos a esta droga. A prolongada vida mdia de eliminao pode ser justificada pelo aumento concomitante do volume de distribuio da mesma nos idosos.
Referncias: Stoelting RK - Benzodiazepines, em Stoelting RK, Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott,1987: 120. Miller RD - Anesthesia for Elderly, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 3, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986: 1807-809.
35.S.13. Muravchick S Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 2000;2140-2156. Stoelting RK - Benzodiazepines, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999;126-139.
35.S.14 - Resposta: C Comentrio - No paciente geritrico, devido calcificao e fibrose dos orifcios de conjugao, ocorre maior disperso longitudinal do anestsico local no espao peridural. Tambm, o mesmo mais sujeito hipotermia devido ao inadequado funcionamento do centro termoregulador, constituio fsica (pele fina e pouco tecido celular subcutneo), por apresentar resposta vasomotora inadequada, massa muscular reduzida e metabolismo basal baixo. A dose do bloqueador neuromuscular adespolarizante, para a obteno de adequado relaxamento neuromuscular no paciente geritrico, menor do que a utilizada no paciente jovem porque o mesmo apresenta massa muscular reduzida e pouco potente, diminuies das capacidades funcionais renal e heptica e diminuio da quantidade de gua corporal. A CAM dos anestsicos inalatrios est diminuda no idoso e por isto o mesmo apresenta maior sensibilidade aos anestsicos inalatrios.
Referncias: Nicoletti RL - Anestesia no paciente geritrico, Rev Bras Anestesiol, 1981;31:147-55. Miller RD - Anesthesia for the elderly. In Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;1801-18.
35.S.14. Muravchick S Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 2000;2140-2156.
35.S.15 - Resposta: D Comentrio - As alteraes fisiopatolgicas da sensibilidade incluem: 1 - Enfisema senil com aumento da capacidade residual funcional; 2 - PaCO2 diminudo em relao ao adulto jovem; 3 - Diminuio da reserva pulmonar; 4 - CAM diminuda: cerca de 1% para cada ano de vida aps os 50 anos de idade; 5 - Diminuio progressiva da atividade enzimtica heptica; 6 - Diminuio da reserva cardiocirculatria; 7 Aumento do tempo circulatrio que assim expe succinilcolina durante mais tempo pseudocolinesterase plasmtica, diminuindo sua ao na juno neuro-muscular.
Referncias: McLeskey CH - Anesthesia for the Geriatric Patient, em Stoelting RK et al - Advances in Anesthesia. Chicago, Year Book Med Publ lnc, V 2, 1985;41, 47 e 50. Nicoletti RL - Anestesia no Paciente Geritrico. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:2:147-155.
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35.S.16 - Resposta: B Comentrio - A capacidade de ocluso a soma do volume de ocluso com o volume residual e pode ser definida como volume de gs existente nos pulmes quando, durante uma expirao lenta e contnua, se inicia o fechamento das pequenas vias areas. A capacidade de ocluso est aumentada nos extremos da vida e particularmente nos idosos aumenta mais ainda na posio sentada e decbito dorsal ou ventral. A capacidade de ocluso varia inversamente ao calibre das pequenas vias areas e seu aumento em relao capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total significa maior encarceramento areo pulmonar e hipoventilao alveolar.
Referncias: Rehder K et al - Airway Closure, Anesthesiology, 1977;47:40.52. West JB - Respiratory physiology, Baltimore, the Williams & Wilkins Co, 1977;160.
35.S.17 - Resposta: B Comentrio - O Volume de Ocluso definido como o volume expirado aps o incio da ocluso de bronquolos em regies dos pulmes mais afetados pela gravidade (zonas dependentes). Nestas regies existe maior acmulo da sangue (maior perfuso pulmonar) que atua aumentando as foras que comprimem os bronquolos medida em que a expirao se processa at seu completo colapso. Quando os primeiros bronquolos comeam a se ocluir, a mistura de gases expirados sofre modificaes em sua composio e seu volume passa a ser medido at o final da expirao forada. A ocorrncia de patologia bronquiolar, do parnquima pulmonar, disfuno circulatria pulmonar, idades extremas, posicionamento do indivduo afetam a ocluso bronquiolar. No idoso, especialmente face alteraes degenerativas bronco-pulmonares decorrentes da senectude, o volume de ocluso est muito aumentado em relao ao adulto normal. H encarceramento areo, aumento do volume residual, hipoventilao alveolar e hipoxemia relativa, prprios da senilidade.
Referncias: Sykes MK - Respiratory failure. Sci Publ Blackwell, Oxford, 1976;15.
35.S.18 - Resposta: A Comentrio - A atrofia dos rins do paciente geritrico uma constante do processo de envelhecimento. Essa atrofia acompanhada de reduo do nmero de nfrons e conseqente diminuio da capacidade funcional renal, que observada tanto na funo glomerular como na tubular. A diminuio da funo glomerular relaciona-se com a diminuio da capacidade de concentrar urina, pois o rim tem mais facilidade de eliminar maior quantidade de solventes. A diurese maior, mas com densidade urinria baixa. No paciente geritrico tambm ocorre diminuio da funo reguladora de eletrlitos. Os valores do cloro e sdio so freqentemente mais elevados no sangue do idoso. O potssio apresenta-se, no idoso, com valores normalmente inferior queles presentes no jovem.
Referncias: Nicolleti RL - Anestesia no paciente geritrico. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:149. Gray TC, Nunn JF & Utting JE - General Anaesthesia. Buterworths, 4 Ed, 1980;453-71.
35.S.19 - Resposta: B Comentrio - O aparelho respiratrio do paciente geritrico sofre uma srie de alteraes caracterizadas pela fixao do trax, enfisema pulmonar crnico, bronquite crnica, aumento da freqncia respiratria e aumento da capacidade residual funcional. A capacidade residual funcional constituda pela soma dos volumes residual e de reserva inspiratria equivalente a aproximadamente 3000 ml. Normalmente, a quantidade de ar do volume corrente que atinge os alvolos de aproximadamente 350 ml em cada movimento respiratrio, correspondendo cerca de 12% da capacidade residual funcional. Naturalmente, por aumento do volume residual, uma menor porcentagem ser substituda em cada movimento respiratrio. Esse fato, alm de dificultar as trocas alvolo-capilares, com conseqente aumento da PaCO2 e diminuio da PaO2, pode tornar mais prolongada a induo da anestesia por via inalatria.
Referncias: Nicolleti RL, Anestesia no Paciente Geritrico, Rev Bras Anestesiol, 1981; 31:147-52. Gray TC, Nunn JF & Utting JE, General Anaesthesia, Butterworths, 4 Ed, 1980;1453-71.
35.M.01 - Resposta: A Comentrio - O idoso possui forames intervertebrais mais estreitos e como conseqncia ocorre menor escape de anestsico e maior difuso a nveis mais elevados. A absoro mais rpida, ocasionando concentraes plasmticas mais elevadas. Como a retirada do anestsico mais rpida, a durao dos bloqueios sensitivo e motor menor. A incidncia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar menor quando se usa anestesia regional.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Diseases. New York, Churchill Livingstone, 1994;33:631-636. Morgan GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. East Norwalk, Appleton & Lange, 1992;43: 643-647.
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35.M.02 - Resposta: A Comentrio - Durante o exerccio fsico, os nveis de catecolaminas do indivduo idoso excedem aqueles do indivduo jovem. Logo, a resposta adrenrgica diminuda no idoso no estaria relacionada com a produo de catecolaminas e sim com a diminuio do nmero de receptores adrenrgicos ou mesmo de sua sensibilidade. Estes dois fatores provocariam uma resposta menor em todos os aspectos, inclusive a passagem de on clcio para o interior celular estaria comprometida. Tudo isto explica a reduo da contrao miocrdica e da freqncia mxima.
Referncias: McLeskey CH - Anesthesia for the geriatric patient, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK Clinical Anesthesia. New York, Lippincott Co, 1989;1301-1333. Dillon N, Chung S, Kelly J et al - Aging and Beta-adrenoceptors mediated function. Clin Pharmacol Ther, 1980;27:769.
NOTA DOS EDITORES 35.M.02. Muravchick S Anesthesia for the Geriatric Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
35.M.03 - Resposta: B Comentrio - O crebro diminui de peso com o avanar da idade. Isto se deve alteraes atrficas, as quais so mais evidentes em nvel da crtex cerebral e cerebelar. O peso do crebro de 1.400 g em adulto jovem e de 1.150 g em pessoas hgidas porm idosas.
Referncias: Muravchick S - Geriatric Anesthesia, em Nunn JF, et al - General Anesthesia, 5 Ed, London, Butterworths Co, 1989;804-805. Miller RD - Anesthesia for the Elderly, em Miller RD, Anesthesia, 2 Ed, Vol 3, New York, Churchill-Livingstone, 1986;1806.
35.M.03. Muravchick S Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 2000;2140-2156.
35.M.04 - Resposta: E Comentrio - No paciente geritrico, os morfinomimticos apresentam aumento da frao livre no plasma, pela diminuio das protenas plasmticas, diminuio da depurao plasmtica e aumento da meia-vida plasmtica na fase de eliminao por causa do decrscimo das funces heptica e renal. Como resultado destas alteraes ocorre aumento da incidncia dos efeitos colaterais dos morfinomimticos, como nuseas, hipotenso arterial e depresso respiratria.
35.M.04. Muravchick S Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 2000;2140-2156.
Referncias: Miller RD - Anesthesia for the Elderly, in Miller RD Anesthesia. 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1808. Fabian LW, Krechel SW - Aging and intravenous anesthetics. In Krechel SW, Anesthesia and Geriatric Patient. Orlando, Grune & Stratton, 1984:119.
35.M.05 - Resposta: C Comentrio - Para cada dcada acima dos 50 anos a glicemia aumenta 6% em funo dos processos de arterioclerose renal e reduo da capacidade de filtrao glomerular de glicose. O crebro envelhece e perde cerca de 1/3 das clulas de Purkinje no cerebelo, sendo possivelmente esta uma das principais causas de ataxia, tambm causada pelos processos arterioclerorticos. Pela reduo da funo tubular renal h uma perda na capacidade de concentrar a urina. Como conseqncia, a diurese maior com urina de densidade mais baixa. Seguindo o processo de envelhecimento, onde h involuo e reduo das clulas do sistema nervoso central, morre dilatao dos ventrculos, espessamento das meninges e aumento da quantidade do LCR.
Referncias: Muravchick S - The Physiologic and Pharmacologic Implications of Age: Anual Refresher Course Lectures, 37th Ed, Lippincott, Philadelphia, 1986;275 (1-5). Oliveira MPR - Anestesia no paciente geritrico, in: Posso IP - Anestesiologia, 1 Ed, Panamed, So Paulo, 1986:385-92.
35.M.06 - Resposta: E Comentrios: A concentrao alveolar mnima (CAM) diminui com a idade; a CAM do halotano diminui cerca de 25% entre os 20 e os 80 anos; a diminuio da CAM do isoflurano de 18% entre os 26 e os 64 anos de idade. As alteraes neuromusculares levam a um aumento de sensibilidade aos relaxantes musculares. A meia-vida da lidocana est aumentada e sua metabolizao, diminuda. A sensibilidade aos benzodiazepnicos maior e a atividade destas drogas mais prolongada. As alteraes no Sistema Nervoso Central produzem uma diminuio nas necessidades de drogas analgsicas e anestsicas. A meia-vida da atropina est aumentada e sua metabolizao, diminuda.
Referncias: Desmeules H, Fournier L, Tremblay PR - Systemic Changes in the Elderly Patient and their Anesthetic Implications. Can Anaesth Soc J, 1985 32(2):185. Cte J, Lapointe P - Anesthetic management of the elderly patient. Can Anaesth Soc J, 1985;32(2):190.
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35.M.07 - Resposta: E 35.M.08 - Resposta: E Comentrio - As doses de relaxantes musculares necessrias para a obteno de um adequado relaxamento muscular no paciente geritrico so menores do que as utilizadas no paciente jovem, pois no idoso a massa muscular reduzida e menos potente; existe diminuio da capacidade funcional renal e heptica, e diminuio da gua corporal.
Referncias: Nicoletti RL - Anestesia no paciente geritrico. Rev Bras Anestesiol, 1981;31:153. Janis KM - Anesthesia for the geriatric patient. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1979;143-54
35.M.09 - Resposta: A Comentrio - No paciente idoso a velocidade circulatria diminui gradativamente com a idade. Calcula-se que o tempo circulatrio aumenta um segundo a cada 10 anos. O volume lquido extracelular tambm diminui causando desidratao no velho, o que ocasiona maiores concentraes plasmticas das drogas administradas. O nvel de protenas plasmticas tambm menor devido diminuio da sntese protica principalmente heptica. O hematcrito pode encontrar-se aumentado devido desidratao crnica do idoso e a sua relativa insuficincia pulmonar.
Referncias: Nicoletti RL - Anestesia no paciente geritrico; Rev Bras Anestesiol, 1981;31:147-54. Janis KM - Anesthesia for the geriatric patient, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1979;143-54.
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PONTO 36
RECUPERAO ANESTSICA
QUESTES TIPO S 36.S.01. Paciente de 35 anos, sexo masculino, classificao do estado fsico ASA I, anestesiado para a realizao de uma colecistectomia eletiva. Aps a extubao da traquia, desenvolveu laringoespasmo com grande esforo inspiratrio, que persistiu durante alguns minutos. Aps a resoluo do processo, que no necessitou reintubao da traquia, a ausculta torcica revelava estertores disseminados. O diagnstico mais provvel, aps o laringoespasmo, : (1997) A) reao alrgica; B) aspirao de resduo gstrico; C) leso das vias areas; D) edema pulmonar no-cardiognico; E) hiper-hidratao. 36.S.02. A causa mais freqente de hipoxemia no ps-operatrio imediato : (1997) A) pneumotrax; B) aspirao de contedo gstrico; C) broncoespasmo; D) anemia; E) aumento do shunt intrapulmonar. 36.S.03. Constitui causa possvel de agitao ps-operatria a: (1996) A) hipoglicemia; B) hipermagnesemia; C) hiponatremia; D) hipercarbia; E) hipotermia. 36.S.04. Com relao dor de garganta que segue a intubao orotraqueal, correto afirmar que: (1996) A) ocorre em menos de 20% dos pacientes; B) o uso de anestsicos locais no tubo orotraqueal diminui significativamente sua incidncia; C) pode ser evitada com o uso de tubos com balonete de baixa presso; D) sua incidncia se relaciona com a dificuldade de intubao; E) o uso de spray de lidocana reduz sua incidncia. 36.S.05. A ocorrncia de poliria, no ps-operatrio... (1995) A) rara; B) relaciona-se restrio intraoperatria de volume; C) diminuda com administrao de cristalides contendo glicose; D) pode ser secundria hipertenso intracraniana; E) no indica insuficincia renal. 36.S.06. A ocorrncia de vmitos, no ps-operatrio... (1995) A) mais comum com anestesia regional do que com geral; B) diminui com o uso de xido nitroso; C) a mesma com halotano, enflurano ou isoflurano; D) diminui com o uso de opiides; E) no diminui com o droperidol.
36.1 - Equilbrio entre frao alveolar e tecidual dos anestsicos. Influncia da solubilidade dos anestsicos, da perfuso da solubilidade dos anestsicos, da perfuso tecidual e da ventilao alveolar no processo. 36.2 - Regresso da anestesia e recuperao das funes vitais: parmetros e sua monitorizao. 36.3 - Condies para a remoo do paciente da sala de cirurgia para a sala de recuperao. Critrios para a alta da sala de recuperao. 36.4 - Complicaes no perodo ps-operatrio imediato.
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RECUPERAO ANESTSICA
36.S.07. A primeira providncia, no tratamento de tremor intenso no ps-operatrio, : (1993) A) meperidina venosa; B) antiemticos; C) aquecer o paciente; D) analgsicos antitrmicos; E) oxignio. 36.S.08. Paciente na sala de recuperao ps-anestsica, com cateter na artria pulmonar, apresenta os seguintes valores: presso de ocluso da artria pulmonar de 25 mmHg, ndice cardaco de 1,8 L.min-1.m-2 e resistncia vascular sistmica de 2700 dinas.seg.cm-5. O diagnstico provvel de: (1991) A) choque sptico; B) choque hipovolmico; C) choque cardiognico; D) nenhuma alterao hemodinmica; E) choque anafiltico. 36.S.09. Paciente de 70 anos, em uso de captopril 25 mg de 12/12 horas, furosemida 40 mg/dia, digoxina 0,25 mg/dia, submetido cirurgia abdominal, sob anestesia inalatria com halotano e vecurnio. Durante o ato anestsico recebeu cloreto de potssio 1 g gota a gota iv e lanatosidio 0,4 mg iv. Na sala de recuperao apresentou arritmia ventricular freqente, bloqueio AV do 1 grau e flutter atrial. Causa provvel: (1991) A) intoxicao digitlica; B) hiperpotassemia; C) falncia ventricular aguda; D) hipocalcemia; E) hipercarbia. 36.S.10. Paciente operado de hrnia inguinal direita sob raquianestesia, apresenta, na sala de recuperao ps-anestsica, agitao psicomotora. Causa provvel: (1991) A) hipocapnia B) reteno urinria C) extenso do bloqueio D) choque pirognico E) hipotenso liqurica 36.S.11. Paciente com oligria ps-anestsica apresenta os seguintes resultados de anlise de uma amostra de plasma e urina: (1991) Sdio urinrio < 25 mEq/L Relao osmolaridade urinria/plasmtica > 1.8: 1 Relao uria urinria/plasmtica > 20: 1 Podemos pensar em: A) oligria fisiolgica; B) necrose tubular aguda; C) insuficincia pr-renal; D) insuficincia renal crnica; E) obstruo ureteral. 36.S.12. A causa mais comum de hipoxemia no ps-operatrio : (1990) A) baixa concentrao inspirada de O2 (FiO2 < 0,21); B) hipoventilao; C) pneumotrax; D) aumento no shunt intrapulmonar; E) edema pulmonar. 36.S.13. Paciente na sala de recuperao ps-anestsica, com cateter na artria pulmonar, apresenta os seguintes valores: presso arterial pulmonar ocluda de 4 mmHg, ndice cardaco de 4,5 L.min-1.m-2 e resistncia vascular sistmica de 800 dinas.seg-1.cm-5. O diagnstico provvel de: (1990) A) choque hipovolmico; B) choque cardiognico; C) choque sptico; D) nenhuma alterao hemodinmica; E) insuficincia cardaca congestiva.
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RECUPERAO ANESTSICA
36.S.14. Uma das causas pelas quais o fentanil provoca depresso respiratria na sala de recuperao ps-anestsica : (1989) A) hiperglicemia; B) hipertermia; C) elevao do volume residual; D) reabsoro a partir do suco gstrico; E) aumento da sensibilidade dos quimiorreceptores ao CO2. 36.S.15. Paciente de 40 anos, sexo feminino, submetida cirurgia de vias biliares e anestesia geral inalatria, encontra-se na sala de recuperao ps-anestsica, com cateter nasal de O2 com 4 Lmin-1. Aps gasometria arterial, constatou-se PaO2 de 55 mmHg e PaCO2 de 40 mmHg. Para melhorar a oxigenao da paciente, optou-se por substituir o cateter nasal por mscara facial, mantendo-se mesmo fluxo da O2 aps nova gasometria, constatou-se PaO2 de 95 mmHg e PaCO2 de 45 mmHg. Causa mais provvel da elevao dos gases do sangue: (1989) A) aumento do espao morto e da FiO2; B) aumento do volume corrente; C) diminuio da capacidade residual funcional; D) aumento do volume minuto; E) aumento da freqncia respiratria.
36.S.16. No ps-operatrio imediato observa-se: (1988) A) reduo dos nveis plasmticos de hormnio antidiurtico; B) diminuio da osmolaridade plasmtica; C) urina hipotnica; D) hipernatremia; E) funo inalterada dos osmorreceptores.
36.S.17. Paciente na sala de recuperao ps-anestsica plida, acordada, PA 30%, menor que o normal respirando profundamente e movimentando as quatro extremidades. Qual a pontuao pelo critrio de Aldrete e Kroulik? (1988) A) 4 B) 6 C) 8 D) 9 E) 7 36.S.18. Delrio, agitao e alucinao so mais freqentes no ps-anestsico quando foi utilizado(a): (1987) A) etomidato; B) ter etlico; C) fentanil; D) quetamina; E) isoflurano.
36.S.19. Em paciente consciente, na sala de recuperao ps-anestsica, a ocorrncia de midrase bilateral pode ter como causa: (1986) A) hipotenso induzida com nitroprussiato; B) instilao ocular do pilocarpina; C) hipotenso induzida com trimetafano; D) anestesia com halotano; E) anestesia com isoflurano.
36.S.20. Causa mais comum de hipoxemia no perodo ps-operatrio: (1983) A) edema pulmonar; B) pneumotrax; C) atelectasia; D) aspirao de vmito; E) embolia pulmonar.
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36.S.21. Paciente em ps-operatrio de cirurgia de abdome superior (36 horas) apresenta hipertermia, taquicardia, tosse discreta e expectorao escassa: Diagnstico provvel: (1983) A) sndrome de Mendelson; B) infarto pulmonar; C) insuficincia cardaca; D) atelectasia pulmonar; E) pneumotrax.
QUESTES DO TIPO M 36.M.01. Causa do aumento do shunt intrapulmonar no ps operatrio imediato: (1994) 1 - colapso lombar ou pulmonar; 2 - edema pulmonar; 3 - broncoaspirao; 4 - hemotrax. 36.M.02. Causa(s) de hipotenso arterial severa por reduo na pr-carga ou na contratilidade miocrdica na sala de recuperao ps-anestsica: (1989) 1 - hemorragia; 2 - drogas b-bloqueadoras; 3 - anafilaxia; 4 - efeitos rediduais de anestsicos. 36.M.03. Causa(s) de laringospasmo no ps-anestsico: (1985) 1 - aspirao traumtica; 2 - manipulao das vias areas; 3 - presena de sonda orofarngea; 4 - secrees nas vias areas. 36.M.04. Causa(s) de hipercapnia na recuperao anestsica: (1985) 1 - ao residual de drogas; 2 - bloqueio neuromuscular residual; 3 - doena pulmonar intrnseca; 4 - acidose metablica. 36.M.05. Causa(s) de hipoxemia na recuperao ps-anestsica: (1985) 1 - dor; 2 - alterao da relao ventilao/perfuso; 3 - tremor; 4 - aumento da frao inspirada de oxignio. 36.M.06. Causas de hipxia na sala de recuperao: (1984) 1 - dor abdominal; 2 - atelectasia pulmonar; 3 - tremor; 4 - edema pulmonar. 36.M.07. Agitao ps-anestsica pode ser causada por: (1984) 1 - hipxia; 2 - distenso vesical; 3 - fenotiaznicos; 4 - recuperao rpida da anestesia.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 36.S.01 - Resposta: D Comentrio - Foram relatados na literatura vrios casos de edema pulmonar no cardiognico que aparece em crianas e adultos, aps obstruo respiratria. O mecanismo pelo qual o edema produzido parece envolver a transmisso da presso intrapleural negativa para o interstcio provocada pelos esforos inspiratrios contra uma via area obstruda, aumentando o gradiente da presso hidrosttica. O tratamento para esta condio inclui desobstruo da via area e medidas de suporte (oxignio, ventilao com presso positiva intermitente).
Referncias: Hoffmann WD, Natansan C - Pulmonary Complications of Anesthesia, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993; 2401-2410. Mecca RS - Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1515-1546.
NOTA DOS EDITORES 36.S.01. Geer RT - Pulmonary Complications of Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998;2353-2362. Mecca RS - Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
36.S.02 - Resposta: E Comentrio - A causa mais comum de hipoxemia no ps-operatrio imediato atelectasia com conseqente aumento do shunt intrapulmonar. Pneumotrax, aspirao do contedo gstrico, anemia e broncoespasmo so complicaes do ps-operatrio imediato menos freqentes.
Referncias: Feeley TW - The Post Anesthesia Care, em: Miller RD, Cuchiara RF, Miller ED Jr - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;2307-2325. Dull DL - Recovery Management of the Healthy Patient, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993;129-147.
36.S.02. Feeley TW, Macario A The Post Anesthesia Care, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322. Dull DL, Oyos TL - Recovery Management of the Healthy Patient, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998;130-148.
36.S.03 - Resposta: C Comentrio - A hiponatremia pode resultar, por edema, em hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. As demais opes deprimem o SNC podendo levar ao coma.
Referncias: Feeley TW - The Postanesthesia Care Unit, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone,1994;2307-2326. Silverman GD, Conelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 179-181.
36.S.03. Feeley TW, Macario A The Post Anesthesia Care, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322.
36.S.04 - Resposta: D Comentrio - A dor de garganta ps-intubao traqueal ocorre em aproximadamente 20 a 50% dos pacientes e no tem sua incidncia diminuda pelo uso de anestsicos locais no tubo orotraqueal ou sob a forma de spray, nem pelo uso de balonetes com baixa presso. Porm, sua incidncia se relaciona com a dificuldade da intubao.
Referncias: Feeley TW - The Postanesthesia Care Unit, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994;2307-2326. Silverman GD, Conelly NR - Review of Clinical Anesthesia Philadeplhia, Lippincott, 1995; 249-251.
36.S.05 - Resposta: D Comentrio - O dbito urinrio profuso, no ps-operatrio, ocorrncia comum, usualmente relacionado com administrao generosa de fluidos intra-operatrios. Poliria sustentada (maior que 4-5 ml.kg-1.h-1) pode indicar regulao anormal da depurao de gua. Diurese osmtica ocorre por hiperglicemia e glicosria, sendo o dbito urinrio excessivo se solues cristalides contendo glicose so utilizadas. A poliria tambm pode refletir diabetes inspido, que ocorre aps cirurgia intracraniana, ablao da hipfise, trauma intracraniano e elevao da presso intracraniana. A ocorrncia de insuficincia renal de alto dbito urinrio deve ser considerada no diagnstico diferencial da poliria, no ps-operatrio.
Referncias: Mecca RS - Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1515-1546. Feeley TW - The Postanesthesia Care Unit, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;2113-2134.
36.S.05. Mecca RS Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Feeley TW, Macario A - The Post Anesthesia Care, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322.
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RECUPERAO ANESTSICA
NOTA DOS EDITORES 36.S.06. Mecca RS Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Feeley TW, Macario A - The Post Anesthesia Care, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322.
36.S.06 - Resposta: C Comentrio - Nuseas e vmitos so problemas comuns no ps-operatrio. Sabe-se que a anestesia regional associada com menor incidncia de vmitos ps-operatrio do que a anestesia geral. A incidncia de nuseas no difere com uso de anestsicos inalatrios como halotano, enflurano ou isoflurano e aumenta com o uso de xido nitroso e opiides. A administrao de droperidol, assim como da metoclopramida, isolada ou em combinao, diminui a incidncia de vmitos ps-operatrio.
Referncias: Mecca RS - Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1515-1546. Feeley TW - The Postanesthesia Care Unit, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;2113-2134.
36.S.07. Mecca RS Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
36.S.07 - Resposta: E Comentrio - O tremor intenso uma atividade muscular extrema que consome oxignio em grandes quantidades e provoca aumento da produo de CO2. A musculatura respiratria tem sua ao prejudicada, de modo que a associao destes fatores exige a administrao imediata de oxignio, enquanto outras medidas so tomadas. O tremor pode aumentar o consumo de O2 e a produo de CO2 em at 300%.
Referncias: Mecca RS - Postoperative Recovery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992;1515-46. Stone DJ - Recovery Room, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988;481-500.
36.S.08 - Resposta: C Comentrio - O paciente em choque cardiognico apresenta alta presso de ocluso da artria pulmonar (15 mmHg), baixo ndice cardaco (2,5 1.min-1.m-2) e resistncia vascular sistmica elevada (1400 dinas.seg.cm-5).
Referncias: Feeley TW - A Sala de Recuperao, em Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989: 1999. Shoemaker WC - Physiologic Monitoring of the Critically Ill Patient, em Textbook of Critical Care, Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al. 2nd Ed, Philadelphia, JB Saunders Co,1989: 155-157.
36.S.09 - Resposta: A Comentrio - A intoxicao digitlica causa nuseas, bloqueio do ndulo AV e/ou arritmias ventriculares, podendo surgir taquiarritmias atriais. O paciente idoso mais sensvel toxicidade do digital. Hipopotassemia e hipercalcemia aumentam o risco de intoxicao digitlica. A falncia ventricular e a hipercarbia no so causas de flutter atrial.
Referncias: Roden DM, Woosley RL - Anthiarrhythmic Drugs. In Drugs and Anesthesia. Pharmacology for Anesthesiologists. Wood M, Wood AJJ, Baltimore, Williams e Wilkins, 1990;461-491. Carneiro EF - A Ao da Digital e da Quinidina. Em: O Eletrocardiograma. 3 Ed, Rio de Janeiro, Atheneu, 1983;545- 551.
Referncias: Feeley TW - The Postanesthesia Care Unit. In Anesthesia, Miller RD, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 2113-2133. Guyton AC - Temperatura Corporal. Regulao Trmica e Febre. Em Tratado de Fisiologia Mdica, Rio de Janeiro, Guanabara, 1990: 673-682.
36.S.10 - Resposta: B Comentrio - So causas de agitao no perodo ps-operatrio imediato distenso da bexiga por reteno urinria, dor, hipoxemia, hipercapnia e distenso do estmago. A raquianestesia, j em fase de regresso, no estende seu nvel de bloqueio. As substncias pirognicas elevam o ponto fixo do termostato hipotalmico, provocando respostas do organismo para atingir a nova temperatura como calafrios, tremores e sensao de frio at que a hipertermia se instale. Hipotenso liqurica acarreta cefalia e distrbios da viso.
36.S.11 - Resposta: C Comentrio - A oligria (50-400 ml/24 horas ou menos de 20 ml/hora) no perodo ps-operatrio um fato no muito raro. O importante o diagnstico da etiologia pr-renal, renal ou ps-renal. Examinando os eletrlitos, osmolaridade, uria, creatinina em relao as suas concentraes sricas e plasmticas podemos chegar a um diagnstico. A oligria devido problemas pr-renais (DEEC, baixo dbito) caracterizada por uma tentativa do rim de conservar o sdio corporal, dessa forma, aumentando o volume intravascular. Como resultado dessa tentativa, o sdio urinrio cai (40 mEq.L-1) e a concentrao urinria se eleva (400 mOsm.L-1). A excreo de sdio diminuda e a concentrao urinria alta confirmam a atividade tubular intacta.
Referncia: Feeley TW - The Postanesthesia Care Unit, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990;2113-2133. Stoelting RK - Renal Diseases, em Anesthesia and Co-existing Diseases, Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, New York, Churchill Livingstone, 1988: 409-443.
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RECUPERAO ANESTSICA
36.S.12 - Resposta: D Comentrio - A causa mais comum de hipoxemia ps-operatria o aumento no shunt intrapulmonar da direita para a esquerda. A atelectasia se constitui na causa mais comum de shunt, seja como resultado do colapso de um pulmo inteiro, lobo ou segmento pulmonar; obstruo brnquica por secreo tambm causa freqnte de atelectasia. Menos comuns, mas importantes e srias so intubao traqueal seletiva e pneumotrax. Causas de hipoxemia como hipoventilao, edema pulmonar e baixa concentrao inspirada de O2 tambm so importantes, mas menos freqentes do que o aumento no shunt da direita para a esquerda.
Referncias: Feeley TW - A Sala de Recuperao. Em Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989: 1991-1996. Mecca RS - Postanesthesia Recovery. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989: 1410-1412.
NOTA DOS EDITORES 36.S.12. Mecca RS Postoperative Recovery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Feeley TW, Macario A - The Post Anesthesia Care, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322.
36.S.13 - Resposta: C Comentrio: Com o cateter de artria pulmonar (sonda de Swan Ganz), vrias alteraes clnicas podem ser avaliadas. Assim, no choque hipovolmico ocorre presso baixa da artria pulmonar ocluda (PAPO, cujo valor normal de 8 4 mmHg), com normal ou baixo ndice cardaco (IC, cujo valor normal de 3 0,5 L.min-1.m-2) e normal ou elevada resistncia vascular sistmica (RVS, cujo valor normal 900 a 1.400 dinas.seg-1.cm-5). No choque cardiognico e na insuficincia cardaca congestiva encontramos PAPO alta(> 15 mmHg), baixo IC e RVS elevada; no choque sptico, temos: PAPO baixa, com IC muito alto e baixa RVS.
Referncias: Feeley TW - A Sala de Recuperao. Em Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989;1999. Shoemaker WC, Ayres S, Grenvick A, Holbrook PR, Thompson WL - Textbook of Critical Care, 2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders Co, 1989;156.
36.S.14 - Resposta: D Comentrio - A parede do estmago armazena e secreta fentanil. A reabsoro desta droga a partir do suco gstrico ou da parede do estmago pode ser suficiente para elevar os nveis plasmticos do fentanil, causando diminuio da sensibilidade dos quimiorreceptores ao CO2, levando insuficincia respiratria.
Referncias: Nocite JR - Recuperao Ps-anestsica. Aspectos Gerais. Rev Bras Anestesiol, 1987;161-67. Nocite JR - Recuperao Ps-anestsica. In Cremonesi E, Temas de Anestesiologia, So Paulo,Sarvier, 1987: 121 -9.
36.S.15 - Resposta: A Comentrio - A FiO2 fornecida ao paciente dependente do fluxo de oxignio, do volume corrente, da freqncia respiratria e do volume anatmico do nasofaringe. A substituio do cateter nasal por mscara de oxignio aumentou o tamanho do reservatrio ao redor da boca e do nariz, e assim, durante o perodo entre a expirao e a inspirao, o oxignio preenche todo o espao morto aumentado a FiO2 mas, tambm, a possibilidade de reabsoro de CO2. Para se evitar isto, a mscara facial deve ter aberturas para a sada e entrada de ar.
36.S.15. Shapiro BA, Peruzzi W Respiratory care, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2403-2442.
Referncias: Smith RA - Respiratory care: Mechanical. In Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986;2177-78. Smith RL - Administrao de oxignio. In Berk JL & Sampliner JE - Manual de Tratamento Intensivo. 2 Ed, Rio de Janeiro, Medsi, 1983;115-7.
36.S.16 - Resposta: B Comentrio - O aumento da secreo do hormnio antidiurtico no ps-operatrio imediato devido reduo do volume circulante, ventilao com presso positiva e ao uso de morfinominticos e anestsicos gerais (que alteram a funo dos osmorreceptores) aumentam a reabsoro de gua nos tbulos distais e nos tubos coletores. A osmolaridade plasmtica diminui, podendo haver hiponatremia dilucional e aumento da densidade urinria.
Referncias: Miller RD, Anesthesia, 2a Ed, Churchill Livinsgtone, New York, 1986;1232: 43.
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RECUPERAO ANESTSICA
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - Vrios mtodos de avaliao da recuperao ps-anestsica tm sido propostos pelos autores Aldrete e Kroulik, que introduziram mtodo baseado em 5 parmetros relacionados ao sistema cardiovascular (presso arterial e cor da pele) atividade motora, respirao e conscincia. Os autores pontuaram o mtodo de 0 a 10 e consideraram como critrio de alta pontuao 9-10. Associada a outros fatores bsicos de recuperao: Atividade Motora: 2 - capaz de movimentar as quatro extemidades; 1 - capaz de movimentar duas extemidades; 0 - incapaz de movimentar qualquer extremidade. Respirao: 2 - capaz de respirar profundamente e tossir; 1 - dispnia ou limitao respirao; 0 - apnia. Circulao: 2 - presso arterial variando at 20% do normal; 1 - presso arterial variando entre 20-50% do normal; 0 - presso arterial com variao superior a 50%. Conscincia: 2 - completamente acordado; 1 - desperta ao chamado; 0 - no atende a estmulos auditivos. Cor: 2 - rosado; 1 - plido, terroso, ictrico, etc; 0 - ciantico.
Referncias: Aldrete JA, Kroulik D - A postanesthetic recovery score. Anesth Analg, 1970;49: 924-33. Pereira JB - O paciente ambulatorial: critrios de recuperao cardiorrespiratria. Rev Bras Anestesiol, 1983;33:374.
36.S.18 - Resposta: D Comentrio - Os efeitos psicomimticos da quetamina so qualitativamente semelhantes aos de sua predecessora, que a feniciclidina, apesar de ser de menor durao. Das drogas citadas na questo, a que mais freqentemente causa delrio, agitao e alucinaes no ps-anestsico a quetamina.
Referncias: Dundee JW - Anestsicos Intravenosos, 1 Ed, Salvat Editores, Barcelona, 1982;48-49.
36.S.19 - Resposta: C Comentrio - Quando os anestsicos j foram eliminados, as pupilas normais so isocricas e reagem luz. Agentes ganglioplgicos utilizados para produzir hipotenso arterial (trimetafano) durante a anestesia podem produzir midrase que se prolonga no perodo ps-anestsico.
Referncias: Eltringham R, Durkin M, Andrew S - Recuperao ps-anestsica, 1 Ed, Colina Editora, Rio de Janeiro. 1986;52. Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7 Ed, MacMillan Publish Co, New York, 1985 220.
Comentrio - Hipoxemia no perodo ps-operatrio pode ser determinada por uma grande variedade de causas: baixa concentrao de O2 inspiratria, hipoventilao, reas de baixa relao ventilao/perfuso e aumento do shunt intrapulmonar. Causas agravantes so: idade avanada, tremor e dbito cardaco baixo. Porm, a etiologia mais comum de hipxia neste perodo o aumento do shunt intrapulmonar. Atelectasia a maior responsvel por aumento do shunt direita - esquerda. A teraputica consta de umidificao adequada dos gases inspirados, tosse, respirao profunda e drenagem postural.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, N. York, Churchill Livingstone, 1981;1341-3.
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RECUPERAO ANESTSICA
36.S.21 - Resposta: D Comentrio - Cirurgias de andar superior de abdome podem causar restries ventilatrias com reduo da capacidade vital em at 50%, devidas dor e menor movimentao dos msculos respiratrios. Pode ocorrer acmulo de secreo que, associado a menor ventilao e diminuio do reflexo de tosse, leva atelectasia pulmonar. O quadro clnico clssico desta doena (hipertermia, pouca expectorao e tosse discreta) se complementa com uma radiologia definida por hipotransparncia total ou segmentar e desvio do mediastino para o lado acometido.
Referncias: Cheney F - Effects of Surgery on Pulmonanry Function. ASA Refresher Courses, JB Lippincott, 1978: 31.
NOTA DOS EDITORES
36.M.01 - Resposta: E Comentrio - A causa mais comum de hipoxemia no ps-operatrio o aumento do shunt intrapulmonar. As cinco causas mais freqentes no ps-operatrio imediato so colapso lobar ou pulmonar, edema pulmonar, broncoaspirao, pneumotrax e hemotrax.
Referncias: Fecley TW - Assessment and Management of Patients in the Postanesthesia Care Unit (PACU), em Barash PG - ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Philadelphia, Lippincott, 1990;18:149-161.2. Beard K, Jack H, Walker AM - Adverse Respiratory Events Occuring in the Recovery Room. Anesthesiology, 1986; 64:269-272.
36.M.02 - Resposta: E Comentrio - A reduo na pr-carga diminui o dbito cardaco e geralmente ocorre em funo de vrios fatores: hemorragia, anafilaxia, choque sptico, desidratao ou bloqueio simptico alto. A reduo na contratilidade do miocrdio pode ser devida a efeitos residuais dos agentes anestsicos, hiperhidratao, disritmias e drogas bloqueadoras b-adrenrgicas.
36.M.02. Blanck TJJ, Lee D Cardiovascular Physiology, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 619-646.
Referncias: Arenson HM - Complicaes Cardiovasculares e seu Tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1987;37:169-80. Kaplan JA - Cardiovascular Physiology. In Miller RD, Anesthesia 2nd Ed, Vol 2, New York, Churchill Livingstone, 1986;1165-98.
36.M.03 - Resposta: A Comentrios: O ps-anestsico uma fase propcia complicaes como o laringoespasmo, que pode ser provocado por: secrees abundantes e aspirao traumtica nas vias areas, manipulao e colocao de sondas orofaringias nestas vias.
Referncias: Cullen DJ - Recovery room care of the surgical patient. ASA RC in Anesthesiology, 1980;8: 13-28.
36.M.04 - Resposta: A Comentrio - A hipercapnia na recuperao anestsica resulta de uma ou vrias causas associadas: depresso do centro respiratrio por doena prvia, por ao residual dos anestsicos gerais ou aps neurocirurgias. Tambm por alterao da mecnica respiratria, resultante de bloqueio neuromuscular residual, posies viciosas, obesidade, ascite e dilatao do estmago. Ainda por doena pulmonar intrnseca, como a bronquite crnica ou enfisema, nas quais os pacientes tm uma via area mais irritvel intubao traqueal ou manipulao. Finalmente hipercapnia pode ocorrer nesta fase por excitao, tremores e hipertermia.
Referncias: Cullen DJ - Recovery room care of the surgical patient. ASA RC in Anesthesiology. 1980;8: 13-28.
36.M.05 - Resposta: A Comentrio - A hipoxemia pode ocorrer na recuperao anestsica por vrias causas: aumento do desvio (shunt) fisiolgico, diminuio da complacncia, edema pulmonar, atelectasia por intubao seletiva, pneumonia, grande gessado com restrio dos movimentos, cirurgias torcicas e abdominais altas, alteraes da postura e doena pulmonar prvia. Os distrbios da ventilao/perfuso so mais comuns nos pacientes idosos com doena pulmonar obstrutiva crnica ou doena vascular pulmonar. A hipoxemia ainda pode ser resultante de hipoventilao e aumento do consumo de oxignio em situaes como: febre, tremores, excitao, convulses, infeco ou hipertireoidismo.
Referncias: Cullen DJ - Recovery room care of the surgical patient. ASA RC in Anesthesiology, 1980;8: 13-28.
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RECUPERAO ANESTSICA
NOTA DOS EDITORES 36.M.06. Feeley TW, Macario A The Post Anesthesia Care, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322.
Comentrio - A causa mais freqente de hipxia no ps-operatrio o aumento da mistura venosa (shunt) s custas do desenvolvimento de reas de atelectasia. A atelectasia pode ocorrer em todo um pulmo (intubao seletiva), todo um lobo, um segmento ou microatelectasias difusas por obstruo brnquica por secrees. O colapso bronquiolar difuso pode no ter manifestao radiolgica e o sinal clnico mais evidente a baixa da PaO2. mais frequente em algumas circunstncias clnicas onde o volume de fechamento maior que a capacidade residual, seja por elevao do primeiro (idade avanada) ou reduo do segundo (edema, obesidade, infeco etc). As cirurgias abdominas, principalmente de andar superior, esto associadas com prolongadas redues na PaO2, mesmo que no p.o. imediato seus valores sejam normais. A restrio ventilao pela dor abdominal causa reteno de CO2 e dificuldade de mobilizao de secrees, o que resulta em reas de atelectasia. Os pacientes hipertensos ou com falncia ventricular esquerda, mesmo que moderadas, alm de hiperidratao ou cirurgia pulmonar, podem apresentar algum grau de edema intersticial o que dificulta a difuso do oxignio. Em qualquer das circunstncias acima, a hipotermia e o tremor causam aumento de consumo de O2 concorrendo para a piora do quadro hipxico.
Referncias: Feeley TW - The recovery room, in Anesthesia. Miller RD, C. Livingstone, New York, 1981: 1340-5.
36.M.07. Feeley TW, Macario A The Post Anesthesia Care, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2302-2322.
36.M.07 - Resposta: A Comentrio - Dor e agitao psicomotora so problemas freqentemente observados na sala de recuperao. A primeira, tratada facilmente com doses fracionadas de narcticos, pode ser uma das causas da segunda. Alm da dor, a hipxia, a distenso gstrica, distenso vesical, o uso de escopolamina, fenotiaznicos ou barbitricos na pr-medicao contribuem para a agitao. Alguns pacientes mais jovens, por ainda estarem desorientados recuperao, podem manifestar extrema agitao. A tranquilidade pode ser obtida com a investigao e terapia da causa; com a acomodao do paciente em outra posio, desde que possvel; com uma analgesia adequada e com a administrao de oxignio sob mscara facial ou catter nasal.A recuperao rpida da anestesia, desde que com analgesia residual no constitui causa de agitao e at desejvel.
Referncias: Feeley TW - The recovery room, in Anesthesia. Miller RD. C Livingstone, New York, 1981: 1352.
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PONTO 37
COMPLICAES DA ANESTESIA
QUESTES TIPO S 37.S.01. Em relao profilaxia do tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular (HBPM) e anestesia peridural, correto afirmar que: (1999) A) o bloqueio poder ser feito depois de 12 horas do uso da HBPM; B) uma dose eqimolar de protamina til para reverter a HBPM; C) esta tcnica anestsica est contra-indicada; D) a retirada do cateter peridural dever ser feita 3 horas aps o uso da HBPM; E) o efeito da HBPM pode ser avaliado por testes de coagulao de rotina. 37.S.02. Paciente de 36 anos, estado fsico I (ASA) foi submetido abdominoplastia sob anestesia geral. Apresentou crises de vmitos incoercveis no ps-operatrio imediato, sem resposta ao tratamento com metoclopramida e droperidol. Aps avaliao, o anestesiologista decide administrar 4 mg de ondansetron para : (1999) A) bloquear o centro do vmito, inibindo receptores dopaminrgicos D2; B) atenuar os estmulos aferentes simpticos para o centro do vmito; C) inibir receptores colinrgicos muscarnicos no ncleo do trato solitrio; D) bloquear receptores serotoninrgicos centrais e perifricos; E) inibir o arco reflexo do vmito, atuando sobre receptores de histamina H1. 37.S.03. Sobre pacientes em uso de anticoagulantes orais, aspirina ou drogas antiinflamatrias no esterides (AINES) com indicao de bloqueio peridural, correto afirmar que: (1999) A) os AINES no influenciam no tempo de agregao plaquetria; B) o uso contnuo de aspirina (200 mg/dia) constitui risco para a realizao de bloqueio; C) o uso de anticoagulante oral no contra-indica o bloqueio; D) o efeito do warfarin permanece por 10 dias; E) o tempo de sangramento menor que 10 minutos no demonstra funo plaquetria normal. 37.S.04. Em casos de alergia ao ltex, diagnosticada no anestesiologista, correto afirmar que: (1998) A) apropriado receber tratamento crnico com corticides e anti-histamnicos; B) deve ser suspenso o uso de elementos com ltex por 90 dias e repetir os testes; C) o fator desencadeante a exposio mltipla ao antgeno do ltex em superfcies mucosas; D) a IgE est elevada na maioria dos casos; E) importante fazer testes peridicos com microdoses de ltex, injetadas no espao subcutneo, para monitorizar a doena. 37.S.05. No tratamento agudo da hipertermia maligna, est indicado: (1998) A) dantrolene intravenoso na dose de 100 mg.kg-1 e outras medidas de suporte; B) interromper o agente desencadeante, normalizar a temperatura e administrar bloqueador de canal de Ca ++; C) bicarbonato de sdio apenas nos casos resistentes ao dantrolene; D) dantrolene intravenoso na dose de 2 mg.kg-1, podendo repetir, se necessrio, at 10 mg.kg-1; E) interromper o agente desencadeante, administrar lquidos gelados por via oral e dantrolene intravenoso na dose de 75 mg.kg-1.
37.1 - Anestesia insuficiente, diagnstico, preveno e tratamento. 37.2 - Sobredose de anestsicos. 37.3 - Complicaes cardiovasculares. 37.4 - Complicaes respiratrias. Sndrome de aspirao do contedo gstrico. Curarizao prolongada. 37.5 - Complicaes renais. 37.6 - Complicaes digestivas. 37.7 - Complicaes neurolgicas. Paralisia e parestesias devido anestesia regional e posio operatria. 37.8 - Complicaes devidas ao uso inadequado de equipamentos. 37.9 - Reaes alrgicas durante a anestesia: agentes e drogas desencadeantes. Reao
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37.S.06. O sinal clnico mais freqente durante uma reao anafiltica : (1998) A) edema de cordas vocais; B) eritema localizado; C) parada cardiorrespiratria; D) hipotenso arterial; E) broncoespasmo. 37.S.07. Com relao s leses de nervos ou plexos perifricos, relacionadas a procedimentos anestsico-cirrgicos, correto afirmar que: (1998) A) representam a minoria das complicaes neurolgicas ps-anestsicas relatadas; B) tm como etiologia especifica distenso e compresso do nervo; C) so mais freqentes no sexo feminino e causadas pela posio de litotomia; D) ocorrem, por ordem de freqncia, no nervo ulnar, no plexo braquial e no plexo lombossacro; E) ocorrem com menor freqncia quando se utiliza anestesia geral. 37.S.08. Durante visita pr-anestsica a paciente que se submeter colangiografia venosa com contraste iodado, foi relatada alergia ao iodo. A medida a ser tomada neste caso ser: (1996) A) administrao de difenidramina; B) administrao de atropina; C) administrao de clorpromazina; D) administrao de butirofenona; E) dessensibilizao com contraste subcutneo. 37.S.09. Um homem de 57 anos submetido hemicolectomia, sob anestesia geral. O paciente no revela histria de doena cardaca. Durante a operao, verifica-se elevao de 5 mm do segmento ST em DII e bloqueio trio-ventricular total. Neste caso, a coronria provavelmente envolvida : (1996) A) a artria coronria circunflexa; B) a artria coronria direita; C) o tronco da artria coronria direita; D) a artria coronria descendente anterior esquerda; E) o ramo da marginal esquerda. 37.S.10. Paciente com 55 anos, tabagista, submetido anestesia geral para colectomia. Aps induo anestsica com etomidato, fentanil e atracrio, a manuteno foi realizada com isoflurano, xido nitroso e doses fracionadas de atracrio. Aos trinta minutos do incio do procedimento cirrgico, a freqncia cardaca elevou-se acima de 120 batimentos por minuto, sendo usado propranolol que, na dose de 5 mg, controlou a freqncia cardaca. No entanto, a presso de pico das vias areas elevou-se de 25 para 50 cmH2O. O paciente no apresentou rush cutneo. A presso arterial, a oximetria arterial e a capnometria no mostraram alteraes. A ausculta pulmonar apresentava sibilncia. Levando em considerao a situao descrita, o frmaco de escolha para tratar a hiptese diagnstica mais provvel seria: (1996) A) atropina; B) prometazina; C) hidrocortisona; D) albuterol; E) adrenalina. 37.S.11. Paciente de 30 anos sofreu queda de trs metros de altura e fraturou os dois fmures e a bacia. Recobrou a conscincia aps duas horas, durante as quais recebeu reposio volmica com 500 ml de concentrado de hemcias e 3000 ml de Ringer lactato. Neste perodo permaneceu intubado e ventilado com FIO2 de 0,7. A gasometria arterial evidenciou: PaO2 67, PaCO2 34 e pH 7,30. A radiografia de trax mostrava sinais de fratura de 4 costelas do lado esquerdo sem sinais de hemo ou pneumotrax. A ponta do cateter central introduzido pela ubclvia foi visualizada no ventrculo direito. Colheu-se amostra de sangue e o cateter foi recuado para o trio direito. Nesta posio a medida de PVC foi 10 cm de H2O, PvO2 29, PvCO2 44 e pH 7,23. PA 100 x 80 mmHg e FC 100 bat.min-1 . A maneira mais efetiva de melhorar a PaO2 neste paciente : (1996) A) adicionar PEEP de 5 cm de H2O; B) aumentar a FiO2 para 1; C) transfundir mais eritrcitos e plasma; D) drenar o hemitrax esquerdo; E) aspirar o tubo traqueal.
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37.S.12. O paciente com menor risco de aspirao pulmonar de contedo gstrico durante induo da anestesia o(a): (1995) A) obeso mrbido com jejum de 8 horas; B) que ingeriu caf (sem acar e cafena) 2 horas antes da cirurgia eletiva; C) de cesariana eletiva com jejum de 10 horas; D) com jejum de 4 horas aps refeio normal; E) de correo de hrnia de hiato com jejum de 6 horas. 37.S.13. As reaes anafilactides diferenciam-se das anafilticas porque: (1995) A) so tardias e possuem carter predominantemente mononuclear; B) caracterizam-se pela presena de anticorpos; C) so mediadas por anticorpos IgE; D) necessitam de prvia exposio ao agente; E) no h envolvimento comprovado de anticorpos. 37.S.14. Durante cirurgia abdominal em posio supina, a leso nervosa que mais freqentemente pode ocorrer no: (1994) A) nervo ulnar; B) nervo mediano; C) nervo espinal; D) plexo lombo-sacral; E) plexo braquial. 37.S.15. Fator de risco, em adultos, para pneumonite aspirativa: (1994) A) uso regular de cimetidina; B) volume de contedo gstrico maior que 25 ml; C) pH do contedo gstrico maior que 2,5; D) uso de metoclopramida; E) ingesto de 50 ml de gua 2 horas antes da anestesia. 37.S.16. Mecanismo de ao do dantrolene: (1994) A) bloqueio da liberao de clcio do retculo sarcoplasmtico; B) diminuio da liberao de clcio no terminal nervoso; C) bloqueio dos canais de clcio voltagem dependentes da membrana celular; D) diminuio do sdio citoplasmtico; E) bloqueio dos canais de sdio da membrana celular. 37.S.17. Paciente operada em decbito dorsal, com o brao em abduo de mais de 90 e rotao externa, pode apresentar, no ps-operatrio, paralisia: (1993) A) supraescapular; B) do plexo braquial; C) ulnar; D) do plexo cervical; E) radial. 37.S.18. Substncia essencial e a mais importante para que a anafilaxia ocorra: (1992) A) fator quimiotxico eosinoflico; B) fosfolipase D; C) histamina; D) substncia de reao lenta; E) fator ativador plaquetrio. 37.S.19. Droga segura em paciente com histria familiar de hipertermia maligna: (1992) A) halotano; B) enflurano; C) isoflurano; D) xido nitroso; E) succinilcolina.
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37.S.20. Em relao ao posicionamento do paciente na mesa cirrgica e a circulao sangnea: (1992) A) no decbito dorsal horizontal, o gradiente de presso arterial entre crebro e membros inferiores grande; B) no decbito lateral, o alinhamento ou no da coluna cervical com a traco-lombar no altera a dinmica vascular intracraniana; C) a manuteno da cabea acima do nvel do corao previne embolia area; D) o decbito lateral esquerdo previne o efeito Poseiro; E) no decbito ventral, a compreso abdominal facilita a hemostasia em cirurgias sobre a coluna. 37.S.21. Segmento da medula espinhal mais propenso a sofrer alteraes isqumicas e hipxicas: (1991) A) C3; B) S1; C) L2; D) L1; E) T4. 37.S.22. Paciente com 1,70 m de altura e 160 kg de peso submete-se a procedimento eletivo sob anestesia geral com halotano, oxignio e xido nitroso. Paciente foi mantido em posio de litotomia e ventilao espontnea. Dez minutos aps o incio do ato cirrgico ele apresentou bigeminismo com extrassstoles multifocais. Causa mais provvel da disritmia cardaca: (1990) A) liberao de catecolaminas; B) halotano; C) estmulo do tubo traqueal; D) hipoventilao; E) entubao seletiva. 37.S.23. Leso de nervo mais freqente aps anestesia geral: (1990) A) ulnar; B) radial; C) mediano; D) mandibular; E) facial. 37.S.24. Paciente com 38 anos, candidato a vagotomia superseletiva sob anestesia geral. Sem antecedentes cirrgicos e premedicado com dizepam, 10 mg; durante induo com tiopental 5 mg.kg-1, fentanil 200 g e succinilcolina, apresentou rigidez masseteriana e taquicardia. Conduta correta: (1989) A) repetir o despolarizante na mesma dose; B) ventilar, suspender cirurgia e acompanhar curva trmica; C) administrar adespolarizante e prosseguir cirurgia; D) administrar halotano sob mscara e prosseguir cirurgia; E) repetir toda a induo e prosseguir cirurgia. 37.S.25. Paciente com estmago cheio. Na induo da anestesia regurgita e aspira. Achado mais precoce: (1989) A) hipercapnia; B) hipocapnia; C) hipertenso pulmonar; D) hipovolemia; E) hipoxemia. 37.S.26. Paciente obesa, com puno de subclvia, no ps-operatrio de cirurgia ginecolgica desenvolve taquicardia sbita, dor pleurtica, agitao e cianose. Rx de trax normal. Diagnstico provvel: (1988) A) pneumotrax; B) embolia pulmonar; C) pneumomediastino; D) broncoespasmo; E) hemotrax.
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37.S.27. Paciente de 34 anos, suscetvel hipertermia maligna, vai ser submetido retirada de lipoma sob anestesia regional. O anestsico local de escolha : (1988) A) procana; B) lidocana; C) bupivacana; D) prilocana; E) etidocana. 37.S.28. Paciente de 59 anos, durante disseco da vescula biliar sob NLA ll, apresentou reduo da freqncia cardaca de 88 para 40 bpm e da presso arterial sistlica de 140 para 60 mm Hg. A primeira conduta a ser tomada: (1988) A) parar a manobra cirrgica; B) suspender o xido nitroso; C) utilizar naloxone 0,4 mg EV; D) iniciar dopamina 10 g.kg-1.min-1; E) infundir dextran 40. 37.S.29. Principal causa de arritmia ventricular durante a aspirao traqueal: (1988) A) hipercapnia; B) hipoxemia; C) tempo de suco inferior a 15 seg; D) cateter de suco menor que a metade do dimetro do tubo traqueal; E) hipotenso arterial. 37.S.30. Paciente de 20 anos, vtima de traumatismo raqui-medular (C6-7), h 15 dias foi anestesiado com tiopental, succinilcolina, halotano, xido nitroso e pancurnio. Aps ser colocado em decbito ventral para a realizao de laminectomia, apresentou parada cardaca em assistolia. A causa provvel da complicao : (1988) A) disreflexia autonmica; B) hiperpotassemia; C) hipoxemia; D) embolia pulmonar; E) compresso medular. 37.S.31. Paciente de 23 anos, no terceiro dia ps-operatrio de cesareana apresenta-se com PA 60 x 40 mmHg, FC 120 bpm, aciantica e extremidades aquecidas. Diagnstico provvel: (1988) A) embolia pulmonar; B) atelectasia; C) hemorragia intraperitoneal; D) embolia de lquido amnitico; E) choque sptico. 37.S.32. Teste pr-operatrio mais eficiente para hipertermia maligna: (1987) A) dosagem da creatinofosfoquinase; B) dosagem do clcio intracelular; C) bipsia muscular e contato com dantrolene; D) bipsia muscular e contato com cafena; E) dosagem da colinesterase. 37.S.33. Causa mais freqente de edema pulmonar durante a anestesia: (1986) A) drogas depressoras da contratilidade miocrdica; B) arritmias; C) hipervolemia; D) taquicardia pela atropina; E) redistribuio de sangue para o leito vascular pulmonar. 37.S.34. Droga mais eficaz no tratamento da hipertermia maligna: (1986) A) lidocana; B) dantrolene; C) procainamida; D) corticosterides; E) bicarbonato de sdio.
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37.S.35. Rigidez dos massteres aps injeo de succinilcolina sinal de alerta para o diagnstico de: (1985) A) hiperpotassemia; B) hipocalcemia; C) hipertermia maligna; D) sndrome miastnica; E) miastenia gravis. 37.S.36. Paciente negra, hipertensa (160 x 110 mmHg), portadora de hemoglobina tipo S, submetida a um bloqueio regional intravenoso do punho e tero mdio do antebrao direito com 22 ml de lidocana a 0,5% para neurorrafia do ulnar. Aps alguns minutos da liberao do garrote, a paciente apresentou dispnia e cianose. Qual a provvel etiologa deste acidente: (1984) A) intoxicao pelo anestsico local; B) embolia gordurosa; C) crise de falcizao; D) choque anafiltico; E) crise hipertensiva. 37.S.37. Paciente masculino, na induo anestsica, apresentou crise asmtica. Apesar de tratado com aminofilina, hidrocortisona, salbutamol, R.P.P.I. com ciclagem a volume, broncoaspirao e O2 a 100%, manteve cianose persistente. Causa mais provvel: (1984) A) baixo dbito cardaco; B) atelectasia; C) peneumotrax; D) aumento da resistncia vascular perifrica; E) consumo de O2 aumentado.
QUESTES DO TIPO M 37.M.01. A embolia gasosa, como complicao da colecistectomia videolaparoscpica, ocorre principalmente durante: (1997) 1 - insuflao peritoneal; 2 - desinsuflao peritoneal; 3 - disseco da vescula biliar; 4 - eletrocoagulao. 37.M.02. So mais suscetveis hipertermia maligna os pacientes portadores de: (1996) 1 - hrnia inguinal; 2 - estrabismo; 3 - criptorquidia; 4 - distrofias musculares. 37.M.03. Durante anestesia pode(m) desencadear reao anafiltica/anafilactide: (1994) 1 - manitol; 2 - meperidina; 3 - sangue total; 4 - succinilcolina. 37.M.04. A sndrome de hipertermia maligna: (1990) 1 - rara em pacientes com menos de 3 e mais de 50 anos; 2 - costuma ser precedida por ativao simptica; 3 - pode ser detectada precocemente pelo aumento da produo de CO2; 4 - costuma estar associada a hipertonia muscular. 37.M.05. Teste(s) para determinar suscetibilidade hipertermia maligna: (1989) 1 - estudo da contrao muscular em cafena; 2 - dosagem de magnsio srico; 3 - dosagem de CPK; 4 - dosagem de potssio srico.
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37.M.06. Paciente (s) em risco de broncoaspirao na induo da anestesia: (1989) 1 - grande obeso; 2 - portador de hrnia de hiato; 3 - portador de esofagopatia chagsica; 4 - portador de obstruo intestinal alta. 37.M.07. O uso da metoclopramida no paciente com estmago cheio que vai submeter-se a cirurgia de emergncia visa: (1989) 1 - dificultar o refluxo gastro-esofgico; 2 - aumentar o pH do contedo gstrico; 3 - reduzir o contedo gstrico; 4 - reduzir a secreo de gastrina. 37.M.08. Aumenta(m) a incidncia de infarto do miocrdio em coronariopatas: (1986) 1 - instabilidade circulatria; 2 - cirurgias torcicas; 3 - hipoxia; 4 - intubao traqueal. 37.M.09. O tratamento do edema subgltico no ps-anestsico inclui: (1986) 1 - oxigenioterapia; 2 - vasoconstritor tpico; 3 - corticosterides; 4 - manitol. 37.M.10. Causa(s) de edema, pulmonar: (1985) 1 - aumento do gradiente de presso capilar transmural; 2 - reduo da permeabilidade da membrana alveolocapilar; 3 - reduo da presso onctica; 4 - reduo na ps-carga. 37.M.11. Complicao(es) pulmonar(es) da aspirao de contedo gstrico: (1985) 1 - atelectasia; 2 - pneumonia; 3 - abscesso; 4 - enfisema. 37.M.12. Causa (s) de hipertenso arterial em anestesia: (1984) 1 - excesso de lquidos; 2 - hipercapnia; 3 - dor; 4 - hipoxemia. 37.M.13. Fatores que aumentam o risco anestsico-cirrgico: (1984) 1 - raa; 2 - extremos de idade; 3 - medo ou ansiedades extremos; 4 - sexo. 37.M.14. Sinal(is) presente(s) na pneumonite de aspirao: (1984) 1 - hipxia; 2 - taquicardia; 3 - febre; 4 - cianose.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 37.S.01 - Resposta: A Comentrio - O bloqueio peridural e a colocao e retirada de cateteres aconselhvel quando a ltima dose de anticoagulante tiver sido administrada 12 horas antes da realizao do bloqueio. Os nveis sricos mdios dessa droga apresentam pico mximo em 3-4 horas, caindo para 50% em 12 horas. Uma dose eqimolar de protamina usada para neutralizar a heparina standard. Embora a atividade anticoagulante da HBPM seja parcialmente revertida pela protamina, no influencia de maneira significativa nos fenmenos hemorrgicos ps-operatrios. O risco de fenmeno tromboemblico pulmonar fatal causado pela ausncia do tratamento profiltico excede o risco de formao de hematoma causado pelo bloqueio regional. Deve-se esperar sempre 2 horas ou mais para usar HBPM, depois da colocao ou retirada do cateter peridural. Os tempos de coagulao, de coagulao ativado e de tromboplastina parcial ativado permanecem inalterados aps a teraputica com HBPM.
Referncias: Duval Neto GF - Bloqueio peridural: Controle de qualidade. Rev Bras Anestesiol, 1997;47: 538-561. Bergqvist O, Limblad B, Delvaux G - Low molecular weight heparin for tromboprophylaxis and peridural/spinal anesthesia. Is there a risk? Acta Anaesthesiol Scand, 1992:36:605-609. Horlocker TT, Heit J - Low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative prophilaxis regimens and guidelines for regional anesthetic management. Anesth Analg, 1997;85:884-85.
37.S.02 - Resposta: D Comentrio - No mecanismo do vmito participam vrios receptores e seus agonistas incluindo acetilcolina, dopamina, serotonina e histamina. Os anticolinrgicos bloqueiam receptores muscarnicos do trato solitrio. Os inibidores da dopamina atuam nos receptores O2 da rea postrema. A transmisso do impulso do aparelho vestibular para o centro do vmito inibido por bloqueadores colinrgicos e histaminrgicos H1. O ondansetron antagonista dos receptores serotoninrgicos que esto na rea postrema, nos aferentes terminais do vago e na mucosa gastrointestinal. Este bloqueio especfico, sem interagir com os outros receptores.
Referncias: Brunton LL - Agents Affecting Gastrointestinal Water Flux and Motility, Emesis and Antiemetics; Bile Acids and Pancreatic Enzimes. Hardman JG, Limbird LE - Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Ed, New York, McGraw-Hill, 1996; 928-33. Carvalho WA, Vianna PTG, Braz JRC - Nusea e vmitos em anestesia: fisiopatologia e tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:65-79.
37.S.03 - Resposta: E Comentrio - Os AINES interferem na agregao plaquetria e seus efeitos tendem a desaparecer em 1 a 3 dias aps interrupo do tratamento. Pequenas doses de aspirina (100 a 200 mg/dia) utilizadas diariamente no constituem risco para a realizao do bloqueio peridural, apesar da inibio da ciclooxigenase plaquetria. O uso de anticoagulante oral no contra-indica o bloqueio se o tempo de protrombina normal. O efeito do warfarin permanece por 2 a 5 dias. O tempo de sangramento menor que 10 minutos no demonstra funo plaquetria normal.
Referncias: Duval Neto GF - Bloqueio peridural: controle de qualidade em Anestesiologia, 1997:47:538-561. Horlocker T, Wedel DJ, Offord KP - Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhage complications associated with regional anesthesia. Anesth Analg, 1990:70:631-4. Horlocker T, Wedel DJ, Schroeder DR, et al - Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg, 1995:80:303-9.
37.S.04 - Resposta: C Comentrio - A alergia ao ltex uma doena ocupacional que pode afetar o anestesiologista pelo freqente contato com este produto. Caracteriza-se, na maioria dos casos, por dermatite e reaes alrgicas menores, quando se observa aumento de linfcitos. Em raros casos ocorre sensibilizao do sistema de imunoglobulinas com aumento de IgE, que pode causar reaes anafilticas. O fator desencadeante a interao do antgeno do ltex com mucosas. O melhor tratamento evitar produtos com ltex e, se aparecerem manifestaes alrgicas, devem ser tratadas sintomaticamente.
Referncias: Bauman LA, Arnold WP - Health and Safety for Anesthesia Personnal, em: Morell RC, Eichhorn JH - Patient Safety in Anesthetic Practice. New York, Churchill Livingstone,1997;475-477. Serry AJ, Katz JD- Hazards of Working in the Operating Room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;73.
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37.S.05 - Resposta: D Comentrio - O tratamento agudo da hipertermia maligna inclui interromper o agente que precipitou o episdio: dantrolene por via venosa, na dose de 2 mg.kg-1, podendo repetir at 10 mg.kg-1 administrar bicarbonato de sdio para combater a acidose metablica; hiperventilar para tratar a acidose respiratria e medidas para reduzir a temperatura corporal. Os bloqueadores de canal de Ca++ esto contra-indicados por suas interaes com o dantrolene.
NOTA DOS EDITORES 37.S.05. Gronert DA, Antognini JF, Pessah IN - Malignant Hyperthermia, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000:1033-1052.
Referncias: Gronert DA, Antognini JF - Malignant Hyperthermia, em: Miller RD, Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:1087. Rosenberg H, Fletcher JE, Seitman O - Pharmacogenetics, em: Barash PD, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadephia, Lippincott-Raven, 1997: 497.
37.S.06 - Resposta: D Comentrio - A hipotenso arterial aguda, imediata ou poucos minutos aps a administrao da droga, o sinal mais freqente de reao anafiltica. Ocorre em 68% dos casos, sendo em 10% a nica manifestao. Os demais so: eritema generalizado (55%), edema generalizado (26%), broncoespasmo severo (23%) e parada Cardio-respiratria (11%). Eritema localizado e edema de cordas vocais podem estar presentes, porm no so manifestaes tpicas da reao anafiltica.
37.S.06. Roizen MA - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD -Anesthesia, NewYork, Churchill Livingstone, 2000:903-1016.
Referncias: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1993:504. Roizen MA- Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD - Anesthesia, 4 Ed, NewYork, Churchill Livingstone, 1994;962.
37.S.07 - Resposta: D Comentrio - As leses de nervos ou plexos perifricos so mais freqentes que as leses centrais e ocorrem com menor freqncia durante anestesia locorregional, comparando-se com a anestesia geral. Em muitos casos, impossvel determinar a causa, sendo mais freqentes no nervo ulnar, no plexo braquial e no plexo lombossacro. A posio de litotomia no causa habitual de leso perifrica. A incidncia semelhante nos sexos masculino e feminino. Estes dados derivam de avaliao feita nos Estados Unidos sobre as demandas judiciais j encerradas.
Referncias: Kroil DA, Caplan RA, Posner K et al - Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiology 1990:73:202-207. Gerard KW - Neurologic Complications, em: Datta - Common Problems in Obstetric Anesthesia, 2nd Ed, St Louis, Mosby Year Book, 1995:256.
37.S.08 - Resposta: A Comentrio - Apesar de no existir qualquer medicamento capaz de evitar o desencadeamento de uma reao anafiltica se o paciente possui anticorpos especficos, a administrao prvia de algumas drogas, tais como a difenidramina, corticosterides e antihistamnicos, pode reduzir a gravidade das reaes que porventura ocorram. Em paciente com relato de reao ao iodo e que venha a ser submetido a novo exame pode-se adotar o seguinte esquema prednisona 50 mg, por via oral, de 6/6 horas nas 24 horas anteriores at 1 hora antes; difenidramina 0,5-1,0 mg.kg-1 por via muscular, uma hora antes e cimetidina 4-6 mg.kg-1, 1 hora antes do procedimento.
Referncias: Pereira AMSA - Reaes Anafilticas e Anafilactides, em: Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 368-376. Falinsk BA - Intraoperative Complications, em: Berry AJ, Knos GB - Anesthesiology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995;121-144.
37.S.08. Pereira AMSA - Reaes Anafilticas e Anafilactides, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 902-915.
37.S.09 - Resposta: B Comentrio - Isquemia inferior est associada com espasmo ou obstruo da artria coronria direita. Esta artria supre o n trio ventricular em 90% dos pacientes. Portanto, bloqueio cardaco completo esperado em pacientes com doena obstrutiva da artria coronria direita.
Referncias: Hall BA, Jones KA - Anesthesia: A comprehensive review. St. Louis, Mosby,1992; 221. Stoelting RK, Dierdorf SF - Ischemic Heart Disease, em: Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease. New York, Churchill Livingstone,1993;1-20.
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NOTA DOS EDITORES 37.S.10. Hoffman BB, Lefkowitz RJ - Cathecolamines, Sympathomimetics Drugs and Adrenergic Receptor Antagonists, em: Gilman AG, Goodman LS The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 199-248. Stoelting RK - Alpha and Beta Adrenergic Receptor Antagonists, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 288-301
Comentrio - O diagnstico broncoespasmo, provavelmente desencadeado pelo propranolol . Para trat-lo, a melhor alternativa seria o albuterol que um b2-adrenrgico mais seletivo. A adrenalina tem efeitos a-adrenrgicos pronunciados. A atropina pelo efeito anticolinrgico pode antagonizar o efeito cronotrpico negativo e, teoricamente, a broncoconstrio de forma parcial . A prometazina e a hidrocortisona estariam indicadas se a situao caracterizasse liberao de histamina.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott,1991; 264 - 284. Hoffman BB, Lefkowitz RS - Catecolaminas e Drogas Simpaticomimticas, em: Gilman AG, Rall TH, Nies AS et al - As Bases Farmacolgicas da Teraputica, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991;123-144.
37.S.11 - Resposta: A Comentrio - Os dados clnicos, radiolgicos e laboratoriais no indicam hipovolemia nem hipoventilao, mas sim uma insuficincia respiratria do tipo difusional. Com este diagnstico, dentre as opes sugeridas, a conduta adicionar PEEP de 5 cm de H2O.
Referncias: Boysen PG, Modell JH - Edema Pulmonar, em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo, Panamericana, 1992; 511-513. Shapiro B - Princpios Gerais da Terapia com Presso Positiva, em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al - Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo, Panamericana, 1992; 501-510.
37.S.12 - Resposta: B Comentrio - Observou-se que o volume de lquido e pH gstricos so independentes da durao do jejum de lquidos sem resduos (lquidos claros), aps 2 horas de sua ingesto. Os lquidos claros so representados por gua, ch e alguns sucos de frutas (ma), sem acar e na temperatura ambiente. Deve-se ressaltar que somente este tipo de lquidos pode ser ingerido no dia da operao, para que o esvaziamento gstrico ocorra no perodo de duas horas.
Referncias: Stoelting RK - NPO and Aspiration Pneumonitis - Changing Perspectives, em: Annual ASA Meeting Refresher Course Lectures. San Prancisco, 1994; 221. Crawford M, Lerman J, Christensen S, Farrow-Gillespie A - Effects of duration of fasting on gastric fluid pH and volume in healthy children. Anesth Analg, 1990; 400-403.
37.S.13. Levy JH - The Allergic Response, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
37.S.13 - Resposta: E Comentrio - As reaes anafilticas exigem prvia exposio ao agente, sendo portanto mediadas por anticorpos. Nas anafilactides, a droga atua diretamente sobre os mastcitos e basfilos, estando a quantidade de histamina liberada relacionada dose e velocidade de injeo.
Referncias: Cangiani LM - Complicaes Relacionadas com o Estado Fsico do Paciente. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41:9-20 Levy JH - The Allergic Response, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 51:1379-1394.
37.S.14. Martin JT, Warner MA Patient Positioning, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - O plexo braquial a estrutura nervosa mais sujeita leses, por dois mecanismos. O primeiro, por distenso, resulta da excessiva abduo associada ou no rotao externa, de mais de noventa graus em relao ao trax, exigida em certas ocasies, provocando o estiramento do plexo braquial sobre a cabea do mero. A preveno neste caso, desde que absolutamente necessria abduo, elevar o cotovelo e fletir o antebrao sobre o brao, deslocando o plexo braquial da cabea do mero. A segunda possibilidade de lesionar o plexo braquial advm da compresso na regio cervical e supraclavicular, seja por ombreiras, coxins ou suportes. As leses, em muitos casos, so definitivas.
Referncias: Miller RD - The Immediate Preinduction Period em Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1986; 399-410. Martin JT - Positioning the Patient em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 709-736.
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37.S.15 - Resposta: B Comentrio - Acredita-se que em adultos a aspirao de contedo gstrico num volume maior que 25 ml e com pH menor que 2,5 cause seqelas. Usando estes parmetros foi estimado que 40 a 80% dos pacientes de cirurgia eletiva esto sob risco de aspirao de contedo gstrico. O volume gstrico no aumenta pela ingesto de 150 ml de lquido sem resduo antes da induo. Os antagonistas de receptor H2 (cimetidina, ranitidina) reduzem a secreo cida do estmago. A metoclopramida, um antagonista dopaminrgico, estimula a motilidade do trato gastrintestinal alto, aumenta o tnus do esfncter gastresofgico e relaxa o piloro e duodeno. Possui tambm propriedades antiemticas.
Referncias: Moyers JR- Preoperative medication, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia.Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989; 485-503. James CF, Modell JH, Gibbs CP et al - Pulmonary aspiration - Effects of volume and pH in the rat. Anesth Analg, 1984; 63:665-69.
NOTA DOS EDITORES 37.S.15. Moyers JR- Preoperative medication, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 37.S.16. Taylor P - Agents Acting at The Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 177-198. 37.S.17. Oliveira ALM, Gonalves JJS - Preparo para induo, acesso venoso profundo e manejo das vias areas, em Manica J Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 168-192. Martin JT, Warner MA - Patient Positioning, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 37.S.18. Pereira AMSA - Reaes Anafilticas e Anafilactides, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 902-915. Levy JH - The Allergic Response, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. 37.S.19. Rosenberg H, Seitman D, Fletcher J - Pharmacogenetics, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Gronert DA, Antognini JF, Pessah IN - Malignant Hyperthermia, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000:1033-1052. 37.S.20. Martin JT, Warner MA Patient Positioning, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
37.S.16 - Resposta: A Comentrio - No tratamento da hipertermia maligna o dantrolene deve ser imediatamente administrado por via venosa, bloqueando a liberao de clcio do retculo sarcoplasmtico, reduzindo o tnus muscular e a produo de calor.
Referncias: Taylor P - Agents Acting at the Neuromuscular Junction and Autonomic Ganglia, em Goodman, Gilmans - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon Press, 1990; 166-186. Rosenberg H, Fletcher JE - Malignant Hiperthermia. Muscle Relaxants: Side Effects and a Rational Approach to Selection. Clinical Pharmacology Series. New York, Marcel Dekker Inc, 1987; 7: 115-148.
37.S.17 - Resposta: B Comentrio - Nesta posio a cabea do mero forada contra o feixe vsculonervoso da axila podendo haver leso do plexo braquial. Leses do ulnar ou do radial isoladas geralmente so conseqncia de compresso destes nervos em regies mais baixas, como na regio do cotovelo.
Referncias: Oliveira ALM, Magalhes MAC - Preparo para induo, intubao traqueal, posicionamento do paciente, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992; 87-122. Martin JT - Patient positioning, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 645-668.
37.S.18 - Resposta: C Comentrio - A histamina o mais importante mediador e a nica substncia essencial para que a anafilaxia ocorra. Agindo nos receptores H1 provoca aumento de permeabilidade capilar, broncoconstrio e aumento da motilidade gastrointestinal. Os efeitos provocados pela estimulao H2 incluem o aumento da secreo gstrica, alteraes cardacas e inibio da degranulao.
Referncias: Pereira AMSA - Reaes alrgicas, em: Gozzani JL, Rebuglio R, SAESP-TSA Curso de Atualizao. Rio de Janeiro, Atheneu, 1990; 365-373. Levy JH - The alergic response, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1379-1394.
37.S.19 - Resposta: D Comentrio - Est claramente estabelecido que os agentes inalatrios potentes, incluindo os halogenados, podem desencadear hipertermia maligna. A succinilcolina e o decametnio podem desencadear o quadro. Dos agentes inalatrios, o xido nitroso pode ser usado com segurana.
Referncia: Rosenberg H, Seitman David - Pharmacogenetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 459-483. Gronert GS, Schulman SR, Mott J - Malignant Hypertermia, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 935-956.
37.S.20 - Resposta: D Comentrio - O efeito da anestesia, juntamente com posies adotadas em uma mesa cirrgica, determinam instabilidades circulatrias. Ao contrrio da posio ortosttica, o decbito supino gera um pequeno gradiente, tanto arterial quanto venoso entre o crebro e os membros inferiores; no decbito lateral, o alinhamento vertebral crvico-torcico mandatrio, sob pena de obstruo do fluxo jugular com distrbios da dinmica vascular intracraniana; qualquer parte do corpo colocada acima do corao pode levar embolia area, principalmente a cabea. O efeito Poseiro, compresso do tero grvido sobre a cava inferior, prevenido com a adoo do decbito lateral; a preveno da compresso abdominal diminui a congesto sangnea no nvel da coluna.
Referncias: Martin JT - Patient positioning, em: Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK; Philadelphia, Lippincott, 1989;645-648. Ramanathan S - Obstetric Anesthesia. Philadelphia, Lea & Febiger, 1988;10-11.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - As diferentes pores de medula possuem diferentes sensibilidades hipxia e isquemia. A regio cervical bem mais vascularizada do que os segmentos torcicos. O quarto segmento torcico o mais propenso a sofrer leses secundrias a fenmenos hipxicos ou isqumicos. Alm da anestesia regional, alguns procedimentos cirrgicos (aneurismectomias torcicas), posies (flexes laterais-nefrectomias) podem causar ou cooperar para as leses acima citadas.
Referncias: Norlander O - Complications of Regional Anesthesia, em General Anesthesia, Nunn JF, Utting JE, Brown Jr. BR, London, Butterworths,1989: 1106-1112. Usubiaga JE - Neurological Complications Following Epidural Anesthesia. Int Anaesth Clin, 1975: 13-15.
37.S.22. Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - A obesidade mrbida traz consigo vrios problemas para o anestesiologista, como: dificuldade da entubao traqueal, grande volume residual gstrico, com baixo pH, metabolismo dos anestsicos inalatrios maior que nos no obesos e principalmente anormalidades respiratrias, como desenvolvimento de shunt direita-esquerda. considerado um paciente com risco de apresentar hipoventilao nas anestesias gerais. Por isso deve-se sempre mant-los sob ventilao controlada com FiO2 maior ou igual a 0,5; a posio de litotomia tambm acentua a hipoventilao.
Referncias: Buckley FP - Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Edio, Philadelphia, Lippincott, 1989:1122. Buckley FP - Anesthetizing the Morbidey Obese Patient. In ASA Annual Refresher Course Lectures, Nova Orleans, 1989:243.
37.S.23 - Resposta: A Comentrio - A maioria das leses de nervo perifrico resulta de isquemia intraneuronal produzida por compresso ou estiramento do nervo durante a anestesia geral. O nervo ulnar o mais acometido, sendo a leso ao nvel do cotovelo o lugar onde o nervo mais superficial e pode ser comprimido contra o epicndilo medial.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 Ed, Butterworths, London 1989:670. Orkin FK, Cooperman LH - Complications in Anesthesiology, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1983: 656.
37.S.24. Rosenberg H, Seitman D, Fletcher J - Pharmacogenetics, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Comentrio - Descrita inicialmente por Denborough, e Lovell em 1960, a hipertermia maligna (HM) consiste em um sndrome aonde h elevao da temperatura, rigidez da musculatura esqueltica, acidose e alta taxa de mortalidade. Fisiopatologicamente uma desordem hipermetablica muscular com variadas apresentaes, havendo basicamente, hipercalcemia intracelular, depleo de ATP, acidose, destruio da membrana e morte celular. H um componente hereditrio e seu desencadeamento geralmente se d na sala de cirurgia. Se na administrao de succinilcolina ocorre rigidez masseteriana e taquicardia ou arritmia, h uma grande chance de estarmos diante de uma HM. O diagnstico diferencial feito com a sndrome de miotonia, porm, os sinais ocorrem no ps-operatrio. Na visita pr-anestsica, a ancilose tmporo-mandibular ser vista e, o tempo de ao ainda no alcanado, no gera rigidez masseteriana prolongada nem taquicardia. A conduta mais correta ser a ventilao do paciente, o adiamento do ato anestsico-cirrgico, acompanhamento da curva trmica e observao por 12 a 24 horas, fazendo posteriormente investigao diagnstica. H quem advogue a realizao da cirurgia em crianas que apresentaram rigidez masseteriana, porm com monitorao de CO2 expirado e acompanhamento rigoroso, j que a rigidez masseteriana aps succinilcolina, em crianas, relativamente freqente.
Referncias: Britt BA - Hipertermia Maligna, In: Orkin FN, Cooperman LH - Complicaciones en Anestesiologia. 1 Ed, Barcelona, Salvat, 1986;291- 304. Rosenberg H, Seitman D - Pharmacogenetics, In: Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;1455-1475.
37.S.25 - Resposta: E Comentrio - Fisiologicamente hipoxemia a resposta mais precoce, mais dramtica e mais consistente. A desnutrio tecidual no significativa nas primeiras horas aps a aspirao do cido clordrico e os achados so provavelmente decorrentes das respostas reflexas, destruio do surfactante, edema alveolar e atelectasia. Mais tarde ocorre perda lquida secundria ao edema e leso pulmonar, levando hipovolemia e hipotenso. Hipertenso pulmonar tambm ocorre rapidamente como resultante da hipxia e vasoconstrio. Alteraes mnimas ocorrem no pH e PaCO2.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingston, 1986;2031. Orkin FK, Cooperman LH - Complications im anesthesiology. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1983;152-61.
519
37.S.26 - Resposta: B Comentrio - A ocorrncia de embolia pulmonar pode ser suspeitada quando houver dor pleurtica, cianose, taquicardia sbita, arritmias, hipotenso arterial sem perda sangnea compatvel, agitao e confuso mental. Sua ocorrncia durante a cirurgia de rpida instalao e difcil diagnstico. A radiografia do trax normal em 30% dos casos e a PaO2 baixa em quase todos os pacientes. A angiografia pulmonar o exame mais especfico, permitindo a visualizao dos trombos e das reas prejudicadas no enchimento vascular. A cintilografia pulmonar, apesar de inespecfica, pode contribuir no diagnstico, assim como ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica.
Referncias: Sampaio Filho AA - Complicaes respiratrias e seu tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37: 186-7. Ronald GP - Pulmonary embolism, Seminars in Anesthesia, 1987:186-7.
NOTA DOS EDITORES
37.S.27 - Resposta: A Comentrio - Anestsicos locais do tipo amida podem desencadear hipertermia maligna em pacientes suscetveis. No caso de indicao de anestesia regional ou local, os anestsicos do tipo ster so os escolhidos.
37.S.27. Catterall WA, Mackie K Local Anesthetics, em: Gilman AG, Goodman LS - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed, McGraw-Hill, New York, 1996: 331-348.
Referncias: Orkin FK, Cooperman LH - Complications in Anesthesiology, Lippincott, Philadelphia, 1983:304. Gilman AG, Goodman LS, Rall RW, Murad F - The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7 Ed, MacMillan Pub Co., New York, 1985: 1981.
37.S.28 - Resposta: A Comentrio - Durante as manobras cirrgicas sobre o hiloheptico, hilo pulmonar, colo uterino e mesentrio, podem ocorrer reflexos vagais causando disritmias, como bradicardia sinusal, ritmo juncional ou bloqueio trio-ventricular, associadas hipotenso arterial. A causa comum anestesia inadequada ou superficial.
Referncias: Orkin FK, Cooperman LH - Complications in Anesthesiology, Lippincott, Philadelphia, 1983: 243. Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1986: 501-2.
37.S.28. Maze H, Bass NM Anesthesia and the Hepatobiliary System, em: Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1960-1972.
37.S.29 - Resposta: B Comentrio - As arritmias cardacas observadas durante a aspirao traqueal podem ser secundrias estimulao vagal ou hipoxemia. O perigo da hipxia pode ser reduzido se o dimetro do cateter empregado for menor que a metade do dimetro do tubo traqueal ou da cnula de traqueostomia e se o tempo de espirao for menor do que 15 segundos.
Referncias: Churchill-Davidson H C - A Practice of Anesthesia, 5 Ed, Year Book Med Pub, Chicago, 1904:309.
37.S.30 - Resposta: B Comentrio - Hiperpotassemia com nveis sricos de at 13 mEq.L-1 foi descrita aps o uso de succinilcolina em pacientes vtimas de traumatismo raqui-medular com para ou tetraplegia. A musculatura esqueltica desnervada apresenta proliferao de receptores colinrgicos extrassinpticos que respondem succinilcolina com liberao macia do potssio intracelular.
Referncias: Orkin FK, Cooperman LH - Complications in Anesthesiology, Lippincott, Philadelphia, 1983: 558. Rosemberg H - Neuromuscular blockade in patient with neuromuscular disorders. Seminars in Anesthesia, 1985:4(1): 9-15.
37.S.31 - Resposta: E Comentrio - A fase hiperdinmica do choque sptico caracterizada por vasodilatao perifrica, rubor facial, taquicardia, hipotenso arterial leve e febre. Embolia pulmonar se caracteriza por cianose, dispnia e extremidades frias. Na atelectasia pode ocorrer cianose e no ocorre hipotenso arterial. Na hemorragia intraperitoneal o quadro de choque hipovolmico com hipotenso, taquicardia, sudorese, cianose perifrica e extremidades frias. A embolia por lquido amnitico normalmente ocorre periparto e o quadro de insuficincia respiratria aguda.
Referncias: Orkin FK, Cooperman LH - Complication in Anesthesiology, Lippincott, Philadelphia, 1983: 200. Russo R P - Choque. Rev Bras Anestesiol, 180; 30(5): 387-96.
520
37.S.32 - Resposta: D Comentrio - O diagnstico da suscetibilidade Hipertermia Maligna importante, mas de difcil execuo. Dentre os de mais eficincia, ainda o da cafena merece maior crdito. Este realizado aps a bipsia muscular do paciente suspeito, colocando-se o fragmento muscular em contato com a cafena e, havendo contraturas detectadas em polgrafo, o teste positivo. A dosagem de CPK de utilidade restrita, o clcio intracelular est relacionado indiretamente com a sndrome. A colinesterase nada tem a ver e o dantrolene est indicado no tratamento.
Referncias: Silva Jr, CA, Conceio MJ - Hipertermia Maligna. Reviso. Rev Bras Anestesiol 1978; 28:426-438.
37.S.33 - Resposta: C Comentrio - A incidncia de edema pulmonar durante a anestesia est em torno de 0,02-1% e apenas metade dos pacientes tem histria de doena cardacas. Vrios fatores precipitam o edema pulmonar durante a anestesia, cujas causas esto associadas com alteraes cardacas pelas drogas administradas que produzem diminuio da contratilidade como os agentes volteis, barbiturados, etc; arritmias que alteram as suficincias cardacas; a atropina causando taquicardia em pacientes com estenose mitral; a redistribuio do sangue para o leite vascular pulmonar, provocando uma sobrecarga. Todavia, a causa mais comum de edema pulmonar durante a anestesia a hipervolemia devido administrao excessiva de lquidos parenterais.
Referncias: Gray TC, Nunn JF, Utting JE - General Anesthesia Butterworths, 1980;London, 488.
37.S.34 - Resposta: B Comentrio - O dantrolene sdico um derivado da hidantona que tem propriedade msculo-relaxante, sendo de grande utilidade na hipertemia maligna, pois diminui a temperatura e a espasticidade, agindo na liberao de clcio. Portanto sua eficcia est na profilaxia e tratamento da sndrome de hipertermia maligna. Dose inicial de 1 a 2 mg.kg I.V. No mximo de 10 mg.kg-1.
Referncias: Silva Jr CA, Conceio MJ - Hipertermia Maligna. Reviso. Rev Bras Anestesiol,1978;426-438. Xavier L - Sndrome de Hipertermia Maligna. Rev Bras Anestesiol, 1984;34:61-69.
37.S.35 - Resposta: C Comentrio - A sndrome da hipertermia maligna (SHM) caracteriza-se fundamentalmente por um estado hipermetablico aerbico e anaerbico, com intensa produo de calor, CO2, lactato e piruvato. O consumo de oxignio grande, causando intensa cianose. A grande produo de CO2 pode chegar a nveis difceis de serem corrigidos pela hiperventilao. Taquipnia observada quando o paciente est respirando espontaneamente. A hipertermia pode ocorrer rapidamente, mas na maioria das vezes tardia aparecendo 30 a 40 minutos aps o inicio da anestesia. Os aumentos da temperatura, muitas vezes de 1 C cada 5 minutos pode alcanar 43 C. Observa-se taquicardia acentuada, instabilidade da presso arterial e disrtmias cardacas. Na SHM, a rigidez de massteres, principalmente aps a administrao de succinilcolina, ocorre em 70% dos casos, sendo precedida de fasciculaes intensas. Como esta rigidez no est presente em todos os casos, costuma-se classificar a SHM em formas rgidas e no rgidas. Apesar da rigidez de massteres no estar presente em todos os casos e a prpria rigidez no significar necessariamente que o paciente v desenvolver a sndrome, ela um sinal de alerta para o diagnstico da SHM.
Referncias: Xavier L - Sndrome de Hipertermia Maligna. Rev Bras Anestesiol, 1984;34:1:61-69.
37.S.36 - Resposta: C Comentrio - A anemia falciforme uma doena hereditria da raa negra. Ela se caracteriza pela ocorrncia de hemoglobina tipo S e pela forma de foice que tomam as hemcias, principalmente sob condio de hipxia. Nestes pacientes devem ser evitados os fatores que dificultam a oxigenao tissular, tais como: drogas depressoras da ventilao, desidratao, hipotenso arterial, aumento da viscosidade sangnea e garroteamento das extremidades. Esta m oxigenao tecidual desencadear uma crise de falcizao que poder evoluir com: dor abdominal aguda, infarto pulmonar espontneo (cianose e dispnia), infartos focais em vrios rgos e tecidos: bao, crebro, rim, medula ssea, articulaes, etc. Os infartos de rgos e tecidos so consequncia do empilhamento de hemcias, facilitado pela forma em foice, levando a um aumento da viscosidade sangnea, com consequnte alentecimento da corrente circulatria e microtrombose.
Referncias: Vianna PTG, Machado PEA, Braz JRC, Colonesi JR, Yong LC, Naoum PC, Conduta anestesiolgica em pacientes ciclmicos, Rev Bras Anestesiol, 1975,25:294-300.
521
37.S.37 - Resposta: C Comentrio - Em paciente asmtico devemos ter o cuidado de no introduzir grandes volumes correntes principalmente quando empregamos respirao com presso positiva intermitente com ventilador ciclado a volume. Como a resistncia dos bronquolos est grandemente aumentada, a conseqncia funesta pode ser um barotrauma com pneumotrax.
Referncias: Vickers MD, Medicine for anesthetist, 2 Ed, Blacwell, Oxford, 1982:115.
NOTA DOS EDITORES
37.M.01 - Resposta: B Comentrio - Dados de literatura demonstram ocorrncia relativamente freqente de embolia gasosa durante colecistectomia laparoscpica, variando principalmente em funo do mtodo de avaliao empregado. Tal fenmeno observado principalmente durante a insuflao peritoneal e a disseco da vescula biliar, quando leses nas paredes dos vasos podem permitir passagem do gs para a circulao.
Referncias: Derouin M, Couture P, Boudreault D et al - Detection of Gas Embolism by Transesophageal Echocardiography During Laparoscopic Cholecystectomy. Anesth Analg, 1996; 82:119-124. Joris JL - Anesthetic Management of Laparoscopy, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 2015-2016.
37.M.01. Joris JL - Anesthesia for Laparoscopy Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 2003-2023.
37.M.02 - Resposta: E Comentrio - A hipertermia maligna(HM) uma sndrome que ocorre em indivduos suscetveis que recebem frmacos desencadeadores, especialmente a succinilcolina e agentes inalatrios. Devido alta letalidade, muito importante, durante a visita pr-anestsica, o levantamento de indivduos suscetveis. Pacientes com as seguintes doenas neuromusculares ou esquelticas pr-existentes, possuem maior risco de desenvolver HM: distrofia muscular, miopatia, estrabismo, criptorquidia e hrnia inginal.
Referncias: Falinski BA - Intraoperative Complications, em: Berry AJ, Knos GB - Anesthesiology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995;121-144. Levitt RC - Prospects for the diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility using molecular genetic approaches. Anesthesiology, 1992;76:1039-1048.
37.M.03 - Resposta: E Comentrio - A maioria dos frmacos e outros agentes administrados durante o perodo operatrio registram-se na literatura como agentes causais de reaes anafilticas/anafilactides. Assim so freqentemente citados os agentes indutores, anestsicos locais, bloqueadores neuromusculares, opiides, antibiticos, derivados do sangue, cimento sseo, manitol, protamina, contraste radiopaco, colides usados na reposio volmica.
Referncias: Levy JH - The allergic response, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1379-1394. Imbelloni LE, Manhes WL - Reaes anafilticos e anafilactides. Rev Bras Anestesiol, 1987; 37: 261-70.
37.M.03. Levy JH - The Allergic Response, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
37.M.04 - Resposta: E Comentrio - Embora nenhum grupo etrio esteja livre, a sndrome mais comum na segunda dcada, coincidindo com o perodo de maior crescimento muscular. extremamente rara abaixo dos 3 anos e acima dos 50. Durante a ocorrncia clnica, a HM geralmente precedida por descarga adrenrgica, que se manifesta por taquicardia e taquiarritmias. Aumento do consumo de O2 e da produo de CO2 ocorre precocemente, podendo a capnografia detectar precocemente seu aparecimento. Hipertonia muscular aparece em mais de 80% dos casos.
Referncias: Nunn JF, Utting JE, Brown BR - General Anesthesia, 5 Ed, Butterworths, London, 1989;655-656. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989;460-61.
37.M.04. Rosenberg H, Seitman D, Fletcher J - Pharmacogenetics, em: Barash PG, Cullen BF, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
37.M.05 - Resposta: B Comentrio - Hipertermia maligna um distrbio mioptico que ocorre em humanos e porcos. A incidncia em crianas, jovens e adultos de 1:15000 e na meia idade de 1:50000. raro em adultos com mais de 50 anos e em crianas abaixo de 2 anos. uma doena hereditria com dependncia de dois ou mais gens em algumas famlias. Os nveis de CPK esto aumentado em 45-70% dos pacientes afetados, sendo um dos critrios de diagnstico. Estudos neuroeletrofisiolgicos podem ajudar no diagnstico, pois muitos pacientes suscetveis hipertermia maligna tm uma reduo da contagem de neurnios motores em vrios grupos musculares. Os testes mais importantes em hipertermia maligna so dosagem de CPK, a bipsia do msculo esqueltico e o teste da contrao muscular em cafena sozinha ou juntamente com o halotano.
Referncias: Orkin FK, Cooperman LH - Complications in Anesthesiology. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1983;299-303. Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1986;1986-88.
37.M.05. Gronert DA, Antognini JF, Pessah IN - Malignant Hyperthermia, em: Miller RD, Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000:1033-1052.
522
37.M.06 - Resposta: E Comentrio - A aspirao do contedo gstrico para dentro das vias areas apresenta elevada taxa de mortalidade e morbidade. A preveno deste problema inclui a identificao dos pacientes que apresentam maior risco de broncoaspirao cercando-se de maiores cuidados. Entre os pacientes de maior risco, temos os que apresentam o estmago cheio ou dilatado devido dor, obesidade, obstruo intestinal, etc. Os portadores de hrnia de hiato so includos entre os pacientes de risco por no apresentarem o mecanismo de esfncter do esfago inferior efetivo. O grande obeso tambm apresenta este tipo de problema, geralmente somado maior dificuldade de ser intubado, o que contribui para torn-lo ainda mais vulnervel broncoaspirao durante a induo da anestesia. Na esofagopatia chagsica, pela impossibilidade de um esvaziamento correto do esfago, podem ficar ali retidos quantidades considerveis de alimentos, s vezes ptridos e infectados, que podem refluir para a faringe e da para as vias areas durante a induo da anestesia.
Referncias: Palmer SK - Aspiration Pneumonia: Prevention and Management. In ASA - Annual Refresher Course Lectures, San Francisco, 1988:263(1). Gibbs CP, Modell JH. In Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:2027-28.
37.M.07 - Resposta: B Comentrio - A metoclopramida atua, perifericamente, aumentando a ao da acetilcolina nas sinapses muscarnicas e a nvel do SNC antagonizando a dopamina. Esta estimulao colinrgica dificultaria o refluxo gastro-esofgico no paciente de estmago cheio, atravs de um aumento na presso do esfncter esofgico inferior e reduziria o contedo gstrico por promover o esvaziamento do estmago. A metoclopramida no tem efeito direto sobre o pH do suco gstrico e no reduz a secreo de gastrina.
Referncias: McCammon RL - Prophylaxis for aspiration pneumonitis. In ASA Annual Refresher Course Lectures, Nevada, 1986:22(4). Taylor P - Agonistas colinrgicos. In Goodman e Gilman. As Bases farmacolgicas da teraputica, 7 Ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 1985:193.
37.M.08 - Resposta: E Comentrio - As situaes de instabilidade circulatria, hipxia e as manobras de intubao podem causar infarto do miocrdio em coronariopatas; estas situaes devem ser evitadas principalmente com o uso de drogas que venham impedir os reflexos de hipertenso e taquicardia da entubao endotraqueal. As cirurgias torcicas e do abdome superior podem causar maior incidncia do infarto do miocrdio. Isto no surpreendente porque existe maior dificuldade ventilatria, principalmente nestas reas.
Referncias: Orkin FK & Cooperman LH - Complications In Anesthesiology, Lippincott, Filadlfia, 1983 260.
37.M.09 - Resposta: A Comentrio - O edema subgltico uma complicao comum na fase de recuperao ps-anestsica. O tratamento deve ser rpido e contar com oxigenioterapia, corticosterides, vasoconstritor tpico e, s vezes, pequenas doses da succinilcolina para correo do quadro obstrutivo de vias areas.
Referncias: Arajo Neto JP - Recuperao Ventilatria Ps-Operatria. Rev Bres Anestesiol, 1983;33(2): 115.
37.M.10 - Resposta: B Comentrio - As duas causas responsveis pelo edema pulmonar so aumento da presso hidrosttica com aumento da presso capilar transmural, e a reduo de presso onctica com reduo da osmolaridade facilitaria a sada de lquido de dentro do vaso. O aumento da permeabilidade de membrana alveolo-capilar e aumento na ps-carga poderiam indiretamente, pelos dois mecanismo acima, causar edema pulmonar.
Referncias: Gray and Nunn - General Anesthesia. Butterworths. Editors, 1980;1656.
37.M.11 - Resposta: A Comentrio - As complicaes de aspirao de contedo gstrico, isto , a suco de material gstrico para o interior das vias areas, tambm conhecido como sndrome de Mendelson so: atelectasia, pneumonia e abscesso pulmonar. O principal agente causal o cido clordrico que age na mucosa respiratria, produzindo acentuado edema de mucosa e congesto dos segmentos broncopulmonares com leso exsudativa extensa, seguindo-se de necrose celular da mucosa, ocorrendo ainda edema intersticial e exsudao.
Referncias: Collins V - Princpios de anestesiologia. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1978;146.
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37.M.12 - Resposta: E Comentrio - O aumento da volemia causa de elevao da presso arterial. A elevao da PaCO2, a queda da PaO2 e a dor causam ativao do sistema nervoso simptico com liberao de catecolaminas que levam hipertenso.
Referncias: Lebowitz P - Clinical Anesthesia. Procedures of the Massachusetts General Hospital, Little Brown, 1979:90.
37.M.13 - Resposta: A Comentrio - Estatsticas mostram que a incidncia de morte relacionada cirurgia 3 a 6 vezes maior na raa negra do que na caucasiana. Os negros caracterizam-se por apresentar menor resposta ao estresse, maior labilidade tensional, menor tolerncia aos frmacos em geral (exceo feita atropina), alm de fatores inerentes a sua mais baixa condio scio-econmica: hipoproteinemia, hipovolemia e anemia. Todos os estudos indicam que extremos de idade - crianas abaixo de 6 meses e pacientes acima de 72 anos - apresentam mortalidade mais elevada do que as demais faixas etrias. Fatores psicolgicos tambm influenciam: um paciente deprimido um mau candidato anestesia e cirurgia, enquanto o indivduo muito ansioso est mais sujeito morte sbita.
Referncias: Collins VJ, Principles of Anesthesiology, Lea & Febiger, Philadelphia, 1976:185
37.M.14 - Resposta: E Comentrio - Os sinais de pneumonite de aspirao, por ordem de freqncia do seu aparecimento so: 1 - aparecimento sbito, sem perodo de latncia; 2 - hipoxemia; 3 - taquicardia; 4 - estertores difusos; 5 - febre; 6 - tosse; 7 - cianose; 8 - apnia; e 9 - hipotenso. Os pacientes que sobrevivem apresentam um perodo de melhora clnica e radiolgica depois do qual, 26% deles desenvolvem infeco pulmonar secundria, que levam morte um adicional de 16%.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. C Livingstone, New York, 1981:1253.
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PONTO 38
CHOQUE
QUESTES TIPO S
38.1 - Conceito, classificao e quadros clnicos. 38.2 - Fisiopatologia dos diversos tipos de choque. 38.3 - Tratamento. 38.4 - Repercusses sistmicas do choque: pulmonares, renais, cardacas, cerebrais e metablicas. 38.5 - Anestesia no paciente em choque.
38.S.01. No choque sptico, considera-se fator depressor do miocrdio: (1999) A) xido ntrico; B) leucotrienos; C) prostaglandinas; D) citocinas; E) radicais livres de oxignio. 38.S.02. Paciente de 35 anos, 70 kg, aps hemorragia, apresenta-se confuso e ansioso, com diminuio da presso arterial, pulso acima de 120 bpm, freqncia respiratria de 35 mrpm e diurese de 10 ml/hora. Necessitou de infuso de cristalide e sangue na proporo de 3:1, respectivamente. A classificao da hemorragia e a porcentagem da perda volmica so, respectivamente: (1999) A) classe I e perda de at 15% da volemia; B) classe II e perda de 15 a 30% da volemia; C) classe III e perda de 30 a 40% da volemia; D) classe IV e perda de 40 a 45% da volemia; E) classe V e perda superior a 50% da volemia.
38.S.03. No choque sptico, as citocinas so responsveis pela: (1998) A) quimiotaxia; B) maior permeabilidade vascular; C) agregao das plaquetas; D) inibio da produo de radicais livres de oxignio; E) amplificao da resposta inflamatria.
38.S.04. A respeito do metabolismo do oxignio, correto afirmar que: (1997) A) no choque hipovolmico, a reposio com soluo hipertnica aumenta o contedo arterial de oxignio; B) a freqncia cardaca no interfere no transporte, apenas no consumo de oxignio; C) o consumo de oxignio importante fator determinante do prognstico no choque; D) em condies normais, alteraes significativas no transporte no so acompanhadas de variaes no consumo e na taxa de extrao de oxignio; E) a dependncia do consumo em relao ao transporte de oxignio diminui no choque.
38.S.05. Nos pacientes com choque cardiognico, pode-se indicar o uso de inibidores da fosfodiesterase, como a amrinona. Em relao a seus efeitos cardiovasculares, correto afirmar que produz: (1997) A) aumento do consumo miocrdico de oxignio; B) diminuio significativa da ps-carga; C) aumento da freqncia cardaca e da presso arterial; D) aumento de pr-carga; E) freqentemente arritmias ventriculares.
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38.S.06. O fator mais significativo no desenvolvimento do estado de irreversibilidade no choque : (1996) A) a depleo das reservas celulares de fosfato de alta energia; B) o aumento do transporte ativo do sdio e do potssio atravs das membranas celulares; C) a hiperatividade mitocondrial; D) a estabilidade dos lisossomas; E) a liberao de vasopressina. 38.S.07. No choque anafiltico ocorre: (1996) A) reduo da capacitncia vascular; B) constrio arteriolar; C) grande perda de plasma para o espao extravascular; D) broncodilatao; E) liberao de epinefrina pelos mastcitos. 38.S.08. Paciente de 62 anos, sem histria anterior de doena cardiovascular, submetido resseco de segmento necrtico de intestino delgado. Ao final da anestesia (oxignio, halotano, fentanil, vecurnio) observa-se: pulso 120 bpm, presso arterial 75/50 mmHg, presso venosa central 8 mmHg, presso de capilar pulmonar 17 mmHg, dbito cardaco 6,5 L.min-1, resistncia vascular sistmica 700 dinas.seg -1.cm-5 . Este padro hemodinmico mais compatvel com: (1995) A) choque sptico; B) sobrecarga de fluido; C) anestesia profunda; D) insuficincia cardaca congestiva; E) hipovolemia. 38.S.09. Paciente de 66 anos, feminina, com histria de diabetes mellitus tipo II, submetida colecistectomia por empiema de vescula. A anestesia foi realizada com tiopental sdico, xido nitroso 66%, fentanil e atracrio. O procedimento demorou 50 minutos. Na sala de recuperao ps-anestsica apresenta-se sonolenta, queixando-se de dor e a presso arterial, que diminuiu gradualmente durante, a anestesia, de 70 x 40 mmHg. Pulso de 110, e pulsos pediosos facilmente palpveis, PaO2 = 86 mmHg (FiO2 = 0,4), PaCO2 = 36 mmHg e pH = 7,39. O prximo passo no atendimento desta paciente deve ser: (1995) A) administrar 25 ml de soluo de dextrose 50%; B) administrar 1000 ml de SF 0,9%; C) administrar 1 mg de morfina IV; D) ventilar com mscara at que o atracrio seja revertido; E) administrar insulina regular. 38.S.10. Paciente de 55 anos com diagnstico de obstruo intestinal h 8 horas, apresenta ao chegar SO agitao, PAS= 55 mgHg, FC= 110 bpm, pulso fino, oligria, pele fria e mida. aconselhvel: (1993) A) iniciar imediatamente a anestesia; B) infundir cristalides; C) iniciar drogas inotrpicas; D) administrar corticosterides em altas doses; E) infundir bicarbonato de sdio. 38.S.11. Na redistribuio do fluxo sangneo resultante de diminuio do dbito cardaco, as regies que menos sofrem reduo so: (1992) A) cerebral e renal; B) renal e pulmonar; C) cerebral e coronariana; D) renal e coronariana; E) esplncnica e cerebral. 38.S.12. Oferta global de O2 aos tecidos (DO2) : (1992) A) produto do dbito cardaco pelo contedo arterial de O2; B) contedo arterial de O2 menos contedo venoso de O2; C) produto do dbito cardaco pelo contedo venoso de O2; D) inversamente proporcional oxigenao tissular; E) produto do volume sistlico pela freqncia cardaca.
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38.S.13. Caracterstica do choque sptico, aps otimizao da pr-carga: (1991) A) aumento da resistncia vascular perifrica; B) diminuio do volume sistlico; C) diminuio do dbito cardaco; D) diminuio da contratilidade miocrdica; E) diminuio da presso venosa central. 38.S.14. No choque hemorrgico: (1989) A) a resistncia vascular renal est aumentada; B) o fluxo coronariano est bastante diminudo; C) a freqncia respiratria est baixa; D) a renina plasmtica est diminuda; E) a acidose metablica tardia. 38.S.15. Presena constante no paciente chocado: (1988) A) hipotenso arterial; B) presso venosa central baixa; C) oligria; D) acidose metablica; E) hipoxemia. 38.S.16. Agente inotrpico de preferncia no choque sptico hipodinmico: (1987) A) isoproterenol; B) digital; C) dopamina; D) adrenalina; E) noradrenalina. 38.S.17. Ocorre menor alterao do fluxo sangneo no choque hemorrgico: (1986) A) rins; B) msculos; C) corao; D) esplncnico; E) pele. 38.S.18. No choque cardiognico observamos: (1984) A) PVC baixa; B) diferena alvolo arterial de O2 diminuda; C) dbito cardaco aumentado; D) presso diastlica final alta em ventrculo esquerdo; E) perfuso perifrica aumentada. 38.S.19. Acarreta choque por perda de gua e protena: (1983) A) infarto do miocrdio; B) estenose pilrica; C) leso medular; D) obstruo intestinal; E) bacteremia. 38.S.20. Nas primeiras fases do pulmo de choque, a alterao mais notada : (1983) A) hipoxemia e hipocapnia; B) hiperoxemia e hipocapnia; C) hiperoxemia e hipercapnia; D) PO2 normal e hipercapnia; E) hipoxemia e hipercapnia. 38.S.21. Na fase hiperdinmica do choque sptico ocorre: (1983) A) reduo do dbito cardaco; B) reduo do tempo de circulao; C) poliria; D) acidose metablica; E) extremidades frias e midas.
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38.S.22. Fator comum a todos os tipos de choque, em qualquer fase: (1983) A) taquicardia; B) hipotenso arterial; C) vasoconstrio perifrica; D) reduo do gradiente artrio-venoso de O2; E) acmulo de cido ltico.
QUESTES DO TIPO M 38.M.01. Predispe(m) ao choque sptico: (1990) 1 - doena neoplsica; 2 - diabetes mellitus; 3 - idade avanada; 4 - cirrose heptica. 38.M.02. No choque hemorrgico pode(m) estar aumentado(s): (1986) 1 - pH arterial; 2 - glicemia; 3 - hematcrito; 4 - relao lactato/piruvato plasmtico. 38.M.03. No estgio inicial do choque hemorrgico h diminuio de: (1985) 1 - volume sistlico de ejeo; 2 - consumo de oxignio; 3 - presso venosa central; 4 - resistncia vascular perifrica.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 38.S.01 - Resposta: D Comentrio - Na choque sptico, as citocinas circulantes so denominadas fator depressor do miocrdio pois reduzem as fraes de ejeo esquerda e direita. A m distribuio do volume vascular se atribui a vrias aes moncitos, neutrfilos e mediadores de inflamao gerados nas clulas endoteliais, tais como citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, xido ntrico e radicais livres de oxignio.
Referncias: Chernow B, LeNguyen MPM - Shock: Fisiopatologia y Farmacoterapia em: Barash PG - ASA Annual Refresher Course Lectures, 1994;7:87-99. Parrillo JE - Pathogenetic mechanisms af septic shock. N Engl J Med, 1993;328:1471-1477.
38.S.02- Resposta: C Comentrio - A hemorragia classificada em 4 classes pelo American College of Surgeons: a) classe 1 - corresponde a uma perda sangnea de 15% da volemia (750 ml) - pouco ansioso, freqncia respiratria < 20 mrpm, presso arterial normal, pulso 100 - 120 bpm, dbito urinrio > 30 ml.h-1 ; b) classe II - perda de 15 a 30% (750 a 1500 ml) - ansioso, mas no confuso, freqncia respiratria 20 - 30 mrpm, presso arterial normal, pulso 100 - 120, dbito urinrio 20-30 ml.h-1; c) classe III - de 30 a 40% (1500 a 2000 ml) - confuso, freqncia respiratria 30 - 40 mrpm, presso arterial diminuda, pulso 120 - 140 bpm, dbito urinrio 5 - 15 ml.h-1 e d) classe IV - perda superior a 40 a 45% (2000 ml) - letrgico, freqncia respiratria > 35 mrpm, presso arterial diminuda, pulso > 140 bpm, dbito urinrio ausente.
Referncias: Mantovani M, Concon Filho A - Caracterizao, Avaliao e Monitorizao dos Estados de Choque no Trauma, em: Rocha e Silva M - Choque. Srie: Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva, So Paulo. Atheneu. 1996:3:184-186. Drummond JP - Assistncia Anestesiolgica Perioperatria. em: Drummond JP, Silva E Choque. Porto Alegre. Artes Mdicas. 1996:149.
38.S.03 - Resposta: E Comentrio - As citocinas, no choque sptico, so responsveis, primariamente, pela amplificao da resposta inflamatria. As funes de quimiotaxia, aumento da permeabilidade vascular e agregao plaquetria so governadas por outros mediadores. A quimiotaxia induzida pela cadeia de complemento ativada e pelo sistema fibrinolitico. O aumento da permeabilidade vascular causado pelo sistema cininas/calicrena e complemento ativado. A agregao plaquetria induzida pelo fator ativador de plaquetas. As citocinas tambm aumentam a produo de radicais livres de oxignio.
Referncias: Amarante GAJ - Choque, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:778. Piazzetti PE, Terzi RGG - Hipxia e Radicais Ativados do Oxignio na Sepse, em: Rocha e Silva M - Choque. So Paulo, Atheneu, 1996: 27-57.
38.S.04 - Resposta: C Comentrio - O transporte ou oferta de oxignio (DO2) o produto do contedo arterial de oxignio (CaO2) pelo dbito cardaco (DC). CaO2 depende da concentrao de hemoglobina, da SaO2 e da PaO2.DC o produto do dbito sistlico (DS) pela frequncia cardaca (FC). A reposio com cristalides ou colides aumenta o transporte de oxignio, interferindo com o DC. Quedas moderadas no transporte de O2 no alteram o consumo (VO2 = diferena arterio-venosa de oxignio x DC) devido ao aumento da taxa de extrao tecidual. Abaixo de um certo nvel crtico (DO2 crtico), o consumo reduz-se proporcionalmente ao transporte. Essa fase chamada fase de dependncia consumo/transporte de oxignio. No choque, essa relao modifica-se, sendo necessrio maior transporte para se obter o mesmo nvel de consumo do indivduo normal (desvio para direita da curva VO2/DO2), configurando maior dependncia. Alm disso, ocorre uma perpetuao indeterminada na fase de dependncia (dependncia patolgica). O consumo de oxignio est relacionado com o prognstico do choque. Quanto maior a capacidade de extrair oxignio e utiliz-lo, maiores as possibilidades de sobrevivncia.
Referncias: Amarante GAJ - Choque, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996; 779-786. Fink MP - Shock: an Overview, em: Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS et al - Intensive Care Medicine. Boston, Little, Brown and Company, 1991; 1417.
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38.S.05 - Resposta: B Comentrio - Dentre os efeitos da amrinona no choque cardiognico e na insuficincia cardaca congestiva, observamos: reduo da pr e ps-cargas, aumento no ndice cardaco e diminuio da presso capilar pulmonar. A freqncia cardaca, a presso arterial e o consumo de oxignio pelo miocrdio no sofrem alteraes importantes. Arritmias ventriculares no so freqentes com seu uso.
Referncias: Kaplan JA, Gussin AV - Treatment of Perioperative Left Heart Failure, em: Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia, W.B.Saunders, 1993; 1058-1094. Lawson NW - Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 361.
NOTA DOS EDITORES 38.S.05. Lawson NW, Meyer J Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
38.S.06 - Resposta: A Comentrio - As reservas de fosfato de alta energia nos tecidos orgnicos, especialmente no fgado e corao, so acentuadamente reduzidas nos casos graves de choque. Um dos mais devastadores resultados da deteriorizao causada pelo choque e o mais significativo determinante do desenvolvimento de sua irreversibilidade a depleo de compostos de alta energia.
Referncias: Guyton AC, Hall JE - Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, Saunders, 1994; 285-293. Cumming AD, Swainsos CP - Disturbances in water, eletrolite and acidobase balance, em: Edwards CRW, Bouchier IAD, Haslett C et al - Davidsons Principles and Practice of Medicine. Edinburg, Churchill Livingstone, 1995;585-610.
38.S.06. Guyton AC - Circulatory Shock and Physiology of Its Treatment, em Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 285-296.
38.S.07 - Resposta: C Comentrio - Durante o choque anafiltico ocorre liberao de histamina na circulao, causando vasodilatao e aumento da permeabilidade dos capilares com importante perda de plasma para o espao extravascular. Leucotrienos tambm podem ser liberados das clulas, causando espasmo da musculatura lisa bronquiolar.
Referncias: Guyton AC, Hall JE - Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, Saunders, 1994;285-293. Ferguson A - Imunological factors in disease, em: Edwards CRW, Bouchier IAD, Haslett C et al - Davidsons Principles and Practice of Medicine. Edinburgh, Churchil Livingstone, 1995;27-50.
38.S.08 - Resposta: A Comentrio - As situaes de sobrecarga de fluido ou insuficincia cardaca refletem-se com aumento de presso venosa central e de presso de capilar pulmonar. A hipovolemia, ao contrrio, promove diminuio da presso venosa central e dbito cardaco. A principal caracterstica do choque sptico, fornecida nos dados do enunciado, a diminuio da resistncia vascular sistmica e provvel aumento do dbito cardaco, que seria melhor avaliado pelo ndice cardaco.
Referncias: Shoemaker WC - Estados de Choque: Fisiopatologia, Monitorizao, Prognstico e Terapia em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook PR, Thompson WL - Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo, Panamericana, 1992; 967-983. Carvalho MJ, Auler Jr JOC - Monitorizao e Terapia Intensiva, em: Gozzani JL , Rebuglio R SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991; 240-251.
38.S.08. Carmona MJC Monitorizao em anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 804-823.
38.S.09 - Resposta: B Comentrio - O quadro de hipotenso, taquicardia, vasodilatao perifrica, associado a uma doena infecciosa em paciente idoso e diabtico, levanta o diagnstico de sepsis. A conduta inicial deve ser a expanso volmica. Caso a hipotenso persista aps esta medida, inicia-se o uso de vasopressor.
Referncias: Shoemaker WG - Estados de Choque: Fisiopatologia, Monitorizao, Prognstico e Terapia, em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook PR, Thompson WL - Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo, Panamericana,1992; 957-983. Rosenthal MH - Shock and Sepsis, em: ASA Annual Refresher Course Lectures. San Francisco, 1994;211.
38.S.10 - Resposta: B Comentrio - O tratamento inicial do choque hipovolmico de qualquer etiologia consiste em restaurar a volemia, para que a perfuso e a oferta de oxignio tissulares sejam restabelecidas. A soluo empregada habitualmente a salina balanceada em volumes de 10 -20 ml/kg.
Referncias: Ramos MS - Choque, em Auler Jr JOC, Vane LA - SAESP - Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1992; 264-284. Priano LL - Trauma, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1365-1377.
38.S.10. Amarante GAJ - Choque, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 770-788. Capan LM, Miller S - Traumaand Burns, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 38.S.11. Guyton AC - Circulatory Shock and Physiology of Its Treatment, em Guyton AC, Textbook of Medical Physiology, 9th Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 1996, 285-296.
Comentrio - Na diminuio do dbito cardaco h redistribuio do fluxo sangneo para proteo de rgos vitais, sendo protegidos o crebro e corao. A constrio alfa-adrenrgica reduz o fluxo cutneo, esplncnico, renal e muscular. No pulmo surgem shunts arteriovenosos.
Referncias: Auler Jr JOC, Carvalho MJ - Fisiopatologia e tratamento do choque. Rev Bras Anestesiol, 1991; 41 (4): 257-265. Guyton AC - Choque circulatrio e fisiologia do seu tratamento. Em Guyton AC - Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro. Guanabara, 1989; 262-269.
38.S.12. Amarante GAJ - Choque, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 770-788.
Referncias: Ramos MS - Choque. Em SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem-1991. Gozzani JL, Rebuglio R. So Paulo. Atheneu, 1991; 330-344. Auler Jr JOC, Carvalho MJ - Fisiopatologia e tratamento do choque. Rev Bras Anestesiol, 1991;41(4):257-265.
Comentrio - A oferta global de oxignio o produto do dbito cardaco pelo contedo arterial do O2. Contedo arterial menos o contedo venoso de O2 representa a diferena arterio-venosa de O2. A oferta global de O2 um dos fatores determinantes da oxigenao tissular, junto distribuio do fluxo sangneo. O produto do volume sistlico pela freqncia cardaca determina o dbito cardaco.
38.S.13 - Resposta: D Comentrio - O choque sptico, aps otimizao da pr-carga, caracteriza-se por elevao de dbito cardaco, secundrio taquicardia com volume sistlico normal. Um volume sistlico normal na presena de pr-carga normal e ps-carga diminuda significa contratilidade miocrdica diminuda. Estudos recentes documentaram diminuio da frao de ejeo do ventrculo esquerdo e do ventrculo direito, durante os estgios iniciais hiperdinmicos do choque sptico. O volume sistlico mantido por aumento do volume diastlico final. Na teraputica clnica desta entidade, aps a otimizao da pr-carga, nossas atenes devem se voltar para a contratilidade miocrdica.
Referncias: Pearl RG - Management of the Patient in Shock - International Anesthesia Research Society, 1990: Review Course Lectures: 92-97. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL et al - Profound but Reversible Myocardial Depression in Patients With Septic Shock. Ann Inter Med, 1984;100:483-90.
38.S.14 - Resposta: A Comentrio - No choque hemorrgico, dois rgos tm seu fluxo preservado, mesmo com prejuzo de todos os outros: o corao e o crebro. O corao, que mantm a funo de bomba, privilegiado com a perfuso mantida sofrendo entretanto, com substncias ou alteraes que lhe so nocivas, como o fator depressor do miocrdio (FDM), hipoxemia e toxinas. O crebro, por sua vez, tal qual o corao, bastante preservado no fluxo. Praticamente no possuindo receptores a, necessita to somente de glicose e oxigenao normal para manter-se vivo e funcionante, j que sua perfuso obedece presso arterial, ao teor de CO2 sangneo e a fatores locais intrsecos. Com a m perfuso renal haver elevao da renina e aldosterona na tentativa de elevar o teor de Na+ e conseqentemente de H2O intravascular. A acidose metablica apresenta-se como um sinal relativamente precoce da m perfuso tissular, e a freqncia respiratria se eleva tanto pela acidose metablica em curso, como pela reduo do volume hemtico circulante e conseqente reduo do contedo arterial de O2.
Referncias: Longnecker DE - Insuficincia circulatria perifrica, In Orkin, FK, Cooperman LH Complicaciones en Anestesiologia, 1 Ed, Barcelona, Salvat,1886:226-238.
38.S.15 - Resposta: D Comentrio - A isquemia tecidual secundria reduo do aporte ou aumento da extrao de oxignio resulta em metabolismo anaerbico com reduo acentuada da produo de energia e acidose metablica progressiva. Hipotenso, PVC baixa e oligria podem no estar presentes no paciente em choque. Hipoxemia costuma surgir tardiamente.
Referncias: Orkin FK, Cooperman LH - Complications in Anesthesiology, Lippincott, Philadelphia, 1983:229. Russo RP - Choque. Rev Bras Anestesiol, 1980; 30(5): 387-96.
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38.S.16 - Resposta: C Comentrio - Os simpeticomimticos variam em suas aes farmacolgicas e propriedades dos receptores agonistas. Existe um delicado balano entre o aumento de perfuso do corao e do crebro e a diminuio do fluxo sangneo renal e de outros tecidos, pela importante vasoconstrio perifrica, pela diminuio da funo cardaca, pelo aumento da resistncia vascular sistmica e aumento da ps-carga, levando hipoperfuso tecidual e tendncia ao choque irreversvel. A nor e a adrenalina deveriam ser usadas nos casos de severa hipotenso que no responde a outras teraputicas. O isoproterenol por sua ao arritmognica, aumento do consumo de O2 pelo miocrdio e importante ao vasoditatadora no a droga mais indicada. A dopamina deve ser a droga de escolha por sua ao inotrpica positiva, vasodilatao renal e efeitos vasopressores associados reposio adequada de volume.
Referncias: Barett J, Nyhnus LM - Treatment of shock. Lea and Febinger. Philadelphia 1986: 198.
38.S.17 - Resposta: C Comentrio - O mais importante mecanismo compensatrio que acompanha grandes perdas sangneas a redistribuio do dbito cardaco que tende a preservar o fluxo sangneo para rgos vitais (crebro e corao) s expensas daqueles menos vitais. Esta redistribuio resulta em diferenas regionais da resistncia vascular regional. Esta resistncia vascular est regulada por fatores complexos, tais como neuroendcrino. Recentemente tem sido mostrado o papel das prostaglandinas neste efeito.
Referncias: Longnecker DE - The patient in shock: perioperativo and anesthetic care, ASA 1981; 9: 85-96.
38.S.18 - Resposta: D Comentrio - O choque cardiognico, por falncia de bomba, classicamente caracterizado por hipotenso arterial, P.V.C. elevada e diminuio do dbito cardaco, havendo elevao de presso diastlica e ventrculo esquerdo com progressiva estase em pulmo. um sinal de pssimo prognstico na evoluo de insuficincia coronariana aguda.
Referncias: Weil NH & Shubin. Diagnosis and treatment of shock, Willians and Wilkins, Baltimore, 1967:144.
38.S.19 - Resposta: D Comentrio - A obstruo intestinal frequentemente causa de volume plasmtico reduzido. A distenso que ocorre no intestino faz com que o lquido escape dos capilares intestinais para as paredes e luz do intestino. O lquido perdido tem contedo elevado de protenas o que reduz a protena plasmtica total, bem como o volume plasmtico.
Referncias: Guyton AC, Tratado de Fisiologia Mdica, Interamericana, Rio de Janeiro, 5. Ed, p 321.
38.S.20 - Resposta: A Comentrio - No incio do quadro clnico do pulmo de choque, a hipoxemia (devida a alterao do surfactante, colabamento precoce das vias areas e aumento do shunt) o transtorno mais precoce que aparece. Como resposta a esta baixa a tenso do O2, os quimioreceptores carotdeos e articos so estimulados causando hiperventilao pulmonar. O CO2, por ser mais difusvel que o oxignio, atravessa mais facilmente a membrana alvolo-capilar, desencadeando a hipocapnia.
Referncias: Medina A, Questes fundamentais de Terapia Intensiva, Interamericana, R. de Janeiro, 1980:161.
38.S.21 - Resposta: D Comentrio - A situao clnica que define o estado de choque a insuficincia crculatria perifrica. Esta pode ser consequncia de baixo fluxo sanguneo (rendimento cardaco insuficiente) ou de volume insuficiente, ambos levando a baixa perfuso tecidual seja por vasoconstrio excessiva seja por anormalidades na microcirculao. Existem, porm, situaes nas quais h insuficincia circulatria perifrica com fluxo sanguneo normal ou elevado. Estas podem se verificar na ocorrncia de shunts arterio-venosos quando a presso arterial for inferior presso crtica de ocluso dos pequenos vasos, ou quando estados hipermetablicos, tais como queimaduras ou sepsis, aumentem o consumo de oxignio.
Referncias: Wylie & Churchill Davidson, Principles of Anesthesia, Lloyd-Luke, Chicago, 1972:599
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38.S.22 - Resposta: E Comentrio - A insuficincia circulatria perifrica induz a hipxia tecidual. Na falta de oxignio suficiente para as suas necessidades metablicas, as clulas aumentam a produo de cido ltico, levando a uma acidose metablica progressiva. Na fase hiperdinmica do choque, h aumento da produo de cido ltico, embora a diferena artrio-venosa de oxignio possa estar normal ou reduzida.
Referncias: Wylie & Churchill-Davidson, Principles of Anesthesia, Lloyd-Luke, Chicago, 1972:601.
38.M.01 - Resposta: E Comentrio - A idade avanada, a doena neoplsica, o diabete mellitus e a cirrose heptica diminuem a resposta imunolgica do organismo, predispondo-o ao choque sptico.
Referncias: Kaufman BS - Septic Shock. In ASA Annual Refresher Course Lectures, San Francisoo, 1988:221. Schroeder SA - General Case - Disease Prevention & General Symptons. In Current Medical Diagnosis & Treatment , 28 Ed, USA, Appleton & Lange, 1989: 139, 142, 856.
38.M.02 - Resposta: C Comentrio - No choque, o organismo se utiliza da gliclise anaerbica que pouco eficiente na produo de energia, e aumenta o teor de lactato, provocando acidose metablica. A glicemia aumenta durante o choque hemorrgico. discutvel se esta hiperglicemia causada pelo aumento de produo da glicose desencadeado pelo stress ou motivado pela diminuio da sua utilizao.
Referncias: Longnecker DE - The patient in shock perioperative and anesthetic care. ASA 1981; 9: 85:96.
38.M.03 - Resposta: A Comentrio - No perodo inicial, imediatamente aps a hemorragia, o padro cardiorrespiratrio em geral consiste em diminuio da: presso arterial, dbito cardaco, presso venosa central, volume sangneo total, volume sistlico, trabalho sistlico e consumo de oxignio; por outro lado h aumento da freqncia cardaca e da resistncia vascular perifrica causada pela vasoconstrio metarteriolar.
Referncias: Berks JL, Sampliner JE - Manual de tratamento intensivo. 2 Ed, Medsi, 1983;213.
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PONTO 39
PARADA CARDACA E REANIMAO
QUESTES TIPO S 39.S.01. Um paciente adulto, vtima de parada Cardio-respiratria, tratado segundo as rotinas de suporte bsico e avanado de vida. Sobre a monitorizao durante os primeiros minutos desse tratamento, correto afirmar que: (1999) A) o oxmetro de pulso est indicado para avaliao da ventilao; B) valores de ETCO2 < 10 mmHg traduzem hiperventilao excessiva; C) o aumento da ETCO2 significa piora da acidose metablica; D) a diminuio da gradiente alveoloarterial de CO2 sinal de resposta ao tratamento; E) a reduo do espao morto responsvel pela queda na capnometria.
39.1 - Definio de parada Cardio-respiratria. 39.2 - Diagnstico diferencial. 39.3 - Suporte bsico da vida: obteno e manuteno das vias areas, ventilao boca-a-boca, percusso torcica, compreso torcica externa, ventilao artificial e auto-reanimao pela tosse. 39.4 - Suporte avanado da vida: equipamentos. Uso de drogas e vias de administrao. Massagem cardaca. Desfibriladores, marcapassos artificiais. Transporte e cuidados ps-reanimaao. 39.5 - Organizao pr-hospitalar e hospitalar (comunicao, sistema de preveno, treinamento de pessoal, carro de reanimao); 39.6 - Conceito e diagnstico de morte clnica, cerebral e enceflica. Quando abandonar a reanimao? Aspectos mdico-legais.
39.S.02. Durante as manobras de reanimao Cardio-respiratria, aps o suporte bsico de vida, correto afirmar que: (1999) A) nos pacientes com atividade eltrica sem pulso, deve-se tentar cardioverso eltrica de imediato; B) na assistolia, a primeira conduta administrao IV ou intratraqueal de atropina (20 g.kg-1); C) na fibrilao ventricular, a desfibrilao deve ser feita aps a primeira dose de adrenalina; D) na dissociao eletromecnica, a administrao de adrenalina a primeira conduta; E) nos casos de taquicardia ventricular com pulsos arteriais impalpveis, a conduta deve ser a mesma da assistolia.
39.S.03. Sobre o tratamento da fibrilao ventricular no paciente peditrico, correto afirmar que: (1999) A) a primeira conduta deve ser administrar lidocana venosa (1 mg.kg-1); B) a primeira desfibrilao deve ser feita com 4 J.k-1; C) a adrenalina deve ser administrada antes da desfibrilao; D) a desfibrilao deve ser tentada inicialmente com choques sucessivos de 2 J.kg-1; E) a dose inicial de adrenalina por via intratraqueal maior que por via intravenosa ou intra-ssea.
39.S.04. Sobre os procedimentos durante a reanimao cardiopulmonar, pode-se afirmar que: (1998) A) a retirada de corpos estranhos da boca deve ser feita com os dedos do reanimador; B) a compresso da cricide no diminui a possibilidade de regurgitao e aspirao; C) a cricotireoidotomia no mais usada; D) para a intubao, o tempo mximo de interrupo da ventilao deve ser de 30 segundos; E) a via intra-ssea, para uso de medicamentos, pode ser feita com cateter intravenoso radiopaco.
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39.S.05. Em relao s drogas usadas em reanimao cardiopulmonar, correto afirmar que: (1998) A) a adenosina tem indicao por no deprimir os ndulos sinusal e atrioventricular; B) o bicarbonato de sdio no deve ser usado na acidose ltica de origem hipxica; C) o bicarbonato de sdio no altera a osmolaridade e a curva de dissociao da hemoglobina; D) o clcio deve ser usado rotineiramente; E) a epinefrina no usada na dissociao eletromecnica. 39.S.06. Em relao desfibrilao cardaca, correto afirmar que: (1998) A) inexiste uma relao direta entre a impedncia transtorcica e a corrente eltrica ideal a ser aplicada; B) na criana, a dose recomendada de 1 J.kg1; C) no adulto, a dose na segunda ou terceira manobra deve ser igual primeira; D) no adulto, a dose inicial preconizada varia de 160 a 200 J; E) ao final da inspirao, a impedncia transtorcica menor, favorecendo o resultado da manobra nesta fase. 39.S.07. Sobre a dissociao eletromecnica, correto afirmar que: (1998) A) o corao no possui atividade eltrica; B) podem ocorrer pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco e embolia pulmonar; C) a desfibrilao eltrica a nica medida eficaz para seu tratamento; D) no se relaciona com parada cardaca prolongada; E) conhecida como ritmo idioventricular com pulso fraco. 39.S.08. Durante a ressuscitao cardiopulmonar, pode-se afirmar que: (1997) A) a compresso torcica externa gera presses diastlicas de 60 mmHg; B) a cardioverso da taquicardia ventricular no requer sincronizao; C) a dose recomendada para desfribilao peditrica de 5 J.kg-1; D) em lactentes, o ponto de compresso da massagem cardaca externa o final do esterno junto apfise xifide; E) no paciente intubado, valores mais elevados da capnometria esto associados com melhor prognstico.
39.S.09. O tratamento da assistolia deve ser iniciado com: (1997) A) epinefrina; B) cardioverso em 2 J.kg-1; C) cardioverso em 4 J.kg-1; D) massagem cardaca externa; E) atropina.
39.S.10. A epinefrina deve ser administrada logo no incio da reanimao de uma parada cardaca para promover: (1996) A) broncodilatao; B) vasoconstrio venosa; C) vasodilatao por efeito b adrenrgico; D) diminuio da presso diastlica artica; E) aumento da resistncia vascular perifrica.
39.S.11. Na reanimao Cardio-respiratria de uma criana de trs anos, a via de acesso para administrao de agentes dever ser feita de acordo com a facilidade do acesso e eficincia do efeito desejado, na seguinte seqncia: (1996) A) veia perifrica, intrassea, endotraqueal; B) endotraqueal , intrassea, veia perifrica; C) veia perifrica, endotraqueal , intrassea; D) endotraqueal , veia perifrica, intrassea; E) intracardaca, endotraqueal , intrassea.
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39.S.12. Assinale a alternativa correta sobre a distribuio do fluxo sangneo na compresso torcica externa: (1996) A) a bomba torcica no interfere no fluxo sangneo para o miocrdio; B) a bomba torcica proporciona fluxo sangneo de 20 a 30% dos valores normais para os rgos intratorcicos; C) a epinefrina aumenta o fluxo sangneo para os rgos infra-diafragmticos; D) a epinefrina quase elimina o fluxo sangneo para as supra-renais; E) o fluxo sangneo pulmonar ocorre na elevao da presso intratorcica. 39.S.13. Durante a reanimao cardaca, assinale a maior vantagem farmacolgica da epinefrina em relao aos outros agentes agonistas a adrenrgicos puros: (1995) A) vasoconstrio perifrica mais intensa; B) menor demanda de oxignio miocrdico; C) menor efeito arritmognico; D) menor dose total para reanimao; E) maior perfuso coronariana. 39.S.14. Assinale a alternativa que aponta a causa mais provvel do insucesso na restaurao dos batimentos cardacos espontneos, durante uma reanimao cardaca quando foram utilizadas doses elevadas de bicarbonato de sdio: (1995) A) hiperosmolaridade srica; B) acidose liqurica; C) acidose intramiocrdica; D) alcalose metablica; E) hipopotassemia. 39.S.15. Na presena de bloqueio total da conduo do impulso eltrico do trio para o ventrculo, deve-se implantar o eletrodo do marcapasso artificial no: (1994) A) trio esquerdo; B) trio direito; C) ventrculo esquerdo; D) ventrculo direito; E) seio coronariano. 39.S.16. Situao clnica onde est contra-indicado o uso de epinefrina: (1994) A) dissociao eletromecnica; B) assistolia ventricular; C) taquicardia ventricular; D) fibrilao ventricular; E) fibrilao ventricular ps-infarto do miocrdio. 39.S.17. Fator que aumenta a eficcia da cardioverso eltrica: (1994) A) antiarrtmicos classe IA; B) fibrilao prolongada; C) obesidade; D) fase expiratria do ciclo respiratrio; E) choque inicial de 50 joules. 39.S.18. Dose recomendada para desfibrilao eltrica externa no paciente peditrico: (1993) A) 2 J/Kg; B) 5 J/Kg; C) 7 J/Kg; D) 10 J/Kg; E) 15 J/Kg. 39.S.19. Relao compresso torcica : ventilao recomendada na ressuscitao cardiopulmonar de um adulto com um nico reanimador: (1993) A) 5:1 B) 3:1 C) 10:2 D) 15:2 E) 15:1
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39.S.20. O uso rotineiro de bicarbonato de sdio em manobras de reanimao Cardio-respiratria: (1992) A) sempre facilita a desfibrilao cardaca; B) aumenta a disponibilidade de O2 nos tecidos; C) produz acidose paradoxal por aumentar a produo de CO2; D) a medida inicial a ser tomada; E) a dose de ataque de 250 mEq. 39.S.21. Dissociao eletromecnica: (1992) A) traduz incoordenao entre ventilador eletrnico e paciente; B) pode ser tratada com desfibrilador externo; C) caracteriza-se por atividade eltrica organizada no ECG com falncia circulatria; D) no necessita tratamento quando no h disritmias concomitantes; E) exige desconexo do paciente dos monitores. 39.S.22. A dose de adrenalina (g.kg-1) recomendada na reverso da parada cardaca em criana : (1991) A) 100; B) 2; C) 10; D) 50; E) 200. 39.S.23. Durante cardioverso sincronizada paciente com taquicardia ventricular subitamente desenvolve fibrilao ventricular. A conduta mais apropriada : (1991) A) infuso contnua de lidocana (1 mg.min-1); B) intubao traqueal; C) desfibrilao imediata; D) abertura do trax para desfibrilao direta; E) atropina na dose de 1 mg IV. 39.S.24. Dificulta a reverso da fibrilao ventricular desencadeada por embolia pulmonar: (1990) A) distenso do ventrculo esquerdo; B) bloqueio A-V total; C) dificuldade de esvaziamento do trio direito; D) hipotenso pulmonar; E) dificuldade de esvaziamento do trio esquerdo. 39.S.25. Paciente de 18 anos, aps uma parada cardaca por choque eltrico, reanimado mas permanece comatoso, com instabilidade cardiocirculatria, hipertrmico, necessitando medidas de resfriamento. Possivelmente este paciente teve lesado: (1990) A) sistema reticular ativador; B) bulbo; C) cerebelo; D) hipotlamo; E) neocrtex. 39.S.26. Dose recomendada de adrenalina, por via venosa, na ressuscitao Cardio-respiratria: (1990) A) 5 a 10 ml de uma soluo a 1/10.000; B) 6 a 8 ml de uma soluo a 1/100.000; C)10 a 15 ml de uma soluo a 1/1.000; D) 15 a 20 ml de uma soluo a 1/10.000; E) 5 a 10 ml de uma soluo a 1/100. 39.S.27. Causa mais freqente de obstruo respiratria alta na parada Cardio-respiratria: (1989) A) corpo estranho obstruindo faringe; B) corpo estranho obstruindo laringe; C) corpo estranho obstruindo traquia; D) queda da lngua obstruindo faringe; E) edema de faringe.
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39.S.28. Droga de escolha na taquicardia ventricular: (1988) A) verapamil; B) bretlio; C) procainamida; D) amiodarona; E) lidocana. 39.S.29. Droga principal na parada cardaca: (1988) A) atropina; B) bicarbonato de sdio; C) adrenalina; D) lidocana; E) cloreto de clcio. 39.S.30. Na desfibrilao externa, no alto, a descarga inicial de: (1988) A) 50 joules B) 110 joules C) 360 joules D) 300 joules E) 200 joules 39.S.31. FiO2, fornecida pelo reanimador na ventilao boca a boca: (1986) A) 0,12; B) 0,21; C) 0,19; D) 0,16; E) 0,10. 39.S.32. Causa mais comum do parada cardio-respiratria: (1986) A) fibrilao atrial; B) fibrilao ventricular; C) assistolia; D) medicamentosa; E) bloqueio A-V do III grau. 39.S.33. Aps parada cardaca sem reanimao: (1986) A) o EEG torna-se isoeltrico aps 5 min; B) a dilatao pupilar mxima em 60 seg; C) o EEG torna-se isoeltrico aps 3 min; D) a respirao cessa aps 2 min; E) o paciente torna-se inconsciente imediatamente. 39.S.34. Via preferencial para administrao de adrenalina em reanimao cardiorespiratria: (1985) A) venosa; B) intracardaca; C) intramuscular; D) intratraqueal; E) arterial. 39.S.35. Em reanimao cardio-respiratria a adrenalina deve ser administrada: (1985) A) em doses repetidas somente a cada 30 min; B) na assistolia e na fibrilao de baixa amplitude, antes da cardioverso; C) sempre antes da administrao de bicarbonato de sdio; D) em soluo a 1:200.000; E) somente diluda em soluo salina. 39.S.36. A primeira conduta a ser tomada em paciente inconsciente : (1984) A) verificar pupilas; B) verificar presso arterial; C) puncionar veia; D) assegurar boa via area; E) traqueostomia.
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39.S.37. A desfibrilao mais difcil na presena de: (1984) A) hiponatremia; B) hiperxia; C) hipotermia; D) hipertermia; E) hipercloremia. 39.S.38. Primeira medida a ser tomada em reanimao de parada cardaca por fibrilao ventricular: (1983) A) xylocana 1 a 2 mg.kg-1; B) cardioverso; C) ventilao pulmonar; D) bicarbonato de sdio; E) manitol. 39.S.39. Na recuperao de parada cardaca por infarto de parede diafragmtica o paciente desenvolve hipotenso, bloqueio trio-ventricular total e sndrome de baixo dbito. Qual a melhor conduta? (1983) A) atropina; B) isuprel; C) noradrenalina; D) betabloqueador; E) marcapasso.
QUESTES DO TIPO M 39.M.01. Durante a anestesia, a maior incidncia de reao anafiltica ao ltex, no paciente peditrico, est associada : (1999) 1 - extrofia de bexiga; 2 - histria de alergia alimentar; 3 - espinha bifida; 4 - distrofia muscular de Duchenne. 39.M.02. Com relao acidose intracelular durante reanimao cardio-respiratria, pode-se afirmar que: (1997) 1 - nos primeiros minutos causada principalmente pelo acmulo de cido lctico; 2 - requer maior quantidade de energia para a desfibrilao; 3 - pode ser adequadamente tratada pela administrao de bicarbonato de sdio; 4 - reduz a efetividade das doses-padro de catecolaminas. 39.M.03. Na reanimao cardaca externa, utilizando-se o conceito da bomba torcica, importante: (1995) 1 - aumentar a presso intratorcica; 2 - diminuir a freqncia da ventilao; 3 - sincronizar compresso cardaca e ventilao; 4 - utilizar posio de Trendelenburg. 39.M.04. Em relao ao CO2 expirado (EtCO2) durante parada cardio-respiratria, sob ventilao adequada, podemos afirmar que: (1993) 1 - inversamente proporcional ao dbito cardaco; 2 - inversamente proporcional ao fluxo sangneo pulmonar; 3 - valores baixos indicam bom prognstico; 4 - valores altos indicam bom prognstico. 39.M.05. So medidas corretas quando presenciamos uma parada cardaca em assistolia: (1992) 1 - desfibrilao imediata; 2 - estimular a tosse para produzir efeito de bomba; 3 - lidocana intravenosa; 4 - soco precordial.
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39.M.06. O soco precordial est indicado em: (1991) 1 - taquicardia ventricular; 2 - bloqueio cardaco completo; 3 - fibrilao ventricular; 4 - taquicardia supraventricular. 39.M.07. Disritmia que freqentemente precede parada cardaca: (1989) 1 - taquicardia ventricular; 2 - fibrilao atrial; 3 - bloqueio A-V total; 4 - fibrilao ventricular. 39.M.08. Adrenalina til na reanimao cardio-respiratria porque produz: (1989) 1 - vasoconstrio perifrica; 2 - aumento da presso diastlica; 3 - aumento da presso de perfuso coronariana; 4 - reduo da ps-carga. 39.M.09. Indicao(es) de massagem cardaca interna: (1988) 1 - pneumotrax hipertensivo; 2 - embolia pulmonar; 3 - cifoescoliose; 4 - fibrilao ventricular refratria. 39.M.10. Pode(m) necessitar de cardioverso: (1987) 1 - taquicardia atrial paroxstica; 2 - flutter atrial; 3 - fibrilao atrial; 4 - extrassstole ventricular no sequencial. 39.M.11. Pode(m) ser administrado(s) por via traqueal durante reanimao cardio-respiratria: (1987) 1 - atropina; 2 - lidocana; 3 - adrenalina; 4 - bicarbonato de sdio. 39.M.12. Complicao(es) da massagem cardaca externa: (1985) 1 - fratura de costelas; 2 - ruptura heptica; 3 - pneumotrax; 4 - embolia gordurosa. 39.M.13. Fator(es) que pode(m) dificultar a desfibrilao: (1984) 1 - corao mal oxigenado; 2 - tamanho do corao; 3 - acidose metablica; 4 - adrenalina. 39.M.14. Causa(m) parada cardaca em fibrilao ventricular:(1984) 1 - hiperpotassemia; 2 - infarto agudo do miocrdio; 3 - hipxia; 4 - descargas eltricas. 39.M.15. Empregado(s) para reduo do edema cerebral ps-parada cardaca: (1983) 1 - diurticos osmticos; 2 - cortisona; 3 - hiperventilao; 4 - tiopental sdico.
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39.M.16. Com relao taquicardia paroxstica ventricular, indique a(s) afirmao(es) correta(s): (1983) 1 - mais grave que a supra-ventricular; 2 - melhora com digital; 3 - predispe fibrilao ventricular; 4 - os complexos QRS so normais e regulares.
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RESPOSTAS DAS QUESTES 39.S.01 - Resposta: D Comentrio - O oxmetro de pulso pode ser empregado durante a reanimao cardio-respiratria para avaliar a oxigenao sangnea e a perfuso tecidual, sem utilidade na monitorizao de ventilao. A capnometria est diretamente relacionada perfuso pulmonar, e constitui medida indireta do dbito cardaco e da resposta ao tratamento. Devido ao baixo fluxo pulmonar, durante os primeiros minutos do tratamento da parada cardio-respiratria, ocorre um aumento do espao morto (alvlos no-dependentes mal-perfundidos) e do gradiente alveolo-arterial de CO2, com baixa correlao entre o ETCO2 e PaCO2. A resposta ao tratamento traduz-se por aumento do dbito cardaco e da perfuso pulmonar, reduo do espao morto e do gradiente alveolo-arteriolar de CO2, assim como aumento progressivo da capnometria.
NOTA DOS EDITORES
39.S.01. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 647-679.
Referncias: Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott Raven, 1997:1393-1396. Schleien CL, Rogers MC - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anestesiology. St Louis, Mosby. 1993;677-678.
39.S.02 - Resposta: D Comentrio - Aps as manobras bsicas de reanimao cardio-respiratria (via area, ventilao e massagem cardaca), diferentes condutas devem ser seguidas de acordo com o ritmo cardaco apresentado. Na fibrilao ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso, a primeira conduta tentar a desfibrilao eltrica com uma seqncia de at 3 choques. Os choques seguintes devem ser intercalados com administrao de adrenalina e lidocana. Na dissociao eletromecnica ou atividade eltrica sem pulso, deve-se tentar identificar e tratar a causa especfica (hipovolemia, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, p.ex.) sempre que possvel. Nas condutas gerais, a primeira medida deve ser administrar adrenalina a cada 3 a 5 minutos. Na assistolia, a primeira escolha tambm a adrenalina, que deve ser repetida com a mesma freqncia.
Referncias: Schleien CL, Rogers MC - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al - Principles and Practice of Anestesiology. St Louis, Mosby. 1993;684-689. Chameides L, Hazinski MF - Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association. 1997. Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK -Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott Raven, 1997:1396-1400.
39.S.02. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 647-679.
39.S.03 - Resposta: E Comentrio - A seqncia do tratamento da fibrilao ventricular da criana a mesma que no adulto, ressalvando-se apenas as doses indicadas. A primeira medida deve ser iniciar imediatamente o suporte bsico de vida. Aps esssa conduta inical, o tratamento obedecer seguinte ordem: desfibrilao com at 3 choques (2 J.kg-1, 4 J.kg-1, 4 J.kg-1) sucessivos, adrenalina 0,01 mg.kg-1 intravenosa (IV) ou intra-ssea (IO) ou 0,1 mg.kg-1 intratraqueal (IT), desfibrilao (4 J.kg-1) aps 60 segundos; repetir a seqncia adrenalina-desfibrilao-lidocana-desfibrilao por 3 vezes ou 10 minutos. A partir da primeira dose de adrenalina, deve-se utilizar 0,1 mg.kg-1 (IT, IV ou IO).
Referncias: Chameides L, Hazinski MF - Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association. 1997. Shaffner DH, Schleien CL, Rogers MC - Cardiopulmonary Resuscitation, em:Gregory GA Pediatric Anesthesia, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994; 160-165.
39.S.04 - Resposta: D Comentrio - A retirada de corpos estranhos da boca no deve ser feita com os dedos do reanimador. Usa-se a manobra de Heimlich, que consiste na compresso brusca do abdome, logo abaixo do diafragma. A compresso da cricide diminui a possibilidade de regurgitao e aspirao. A cricotireoidotoma ainda usada em urgncias, quando a intubao tecnicamente impossvel de executar, como em traumas extensos de face ou depois de tentativas de intubao, em traumas de coluna cervical. Nestes casos, a cricotireoidotomia ou a traqueostomia podem ser salvadoras. O ato de intubao deve ser rpido, para no interromper a ventilao por mais de trinta segundos. A via intra-ssea para infuso de drogas deve ser feita com agulha metlica em crianas abaixo de 6 anos.
39.S.04. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Schwartz AJ, Campbell FW - Reanimao Cardio-respiratria, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;1799-1839. Vergan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 3rd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;755-762.
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NOTA DOS EDITORES
39.S.05 - Resposta: B Comentrio - A adenosina depressora dos ndulos sinusal e atrioventricular e tem indicao em taquicardia supraventricular. O bicarbonato de sdio deve ser evitado na acidose ltica de origem hipxica, porque sua reao com o cido ltico leva produo de CO2 e acidose intracelular. Deve ser usado na hiperpotassemia prvia e na acidose metablica que no seja de origem ltica. O bicarbonato de sdio altera a osmolaridade e a curva de dissociao da hemoglobina. O clcio tem indicao na hiperpotassemia, hipocalcemia e intoxicao por bloqueadores de canal de clcio. A epinefrina est indicada na dissociao eletromecnica.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford Appleton & Lange, 1996:766-792. Ferez O - Parada Cardio-respiratria e Reanimao, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996:789-803.
39.S.06. White RD Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Cardiac Life Support, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone 2000; 2533-2559.
39.S.06 - Resposta: D Comentrio - Para que a desfibrilao seja efetiva, deve-se levar em conta a corrente eltrica e a impedncia transtorcica. Em crianas, a dose preconizada de 2 J.kg-1. No adulto a dose inicial deve variar de 160 a 200 J, devendo ser aumentada at o mximo de 300 a 360 J, na necessidade de aplicao de mais de um choque. A impedncia transtorcica maior no final da inspirao que no final da expirao, dificultando a desfibrilao nesta fase.
Referncias: Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott Raven, 1997:1389-1410. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Miller RD - Anethesia, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone 1994;2537-2564.
39.S.07 - Resposta: B Comentrio - Na dissociao eletromecnica, o corao no possui atividade mecnica, mas apresenta alguma atividade eltrica bizarra. Pode ocorrer em pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, embolia pulmonar, anafilaxia e exsanginao. A desfibrilao eltrica ineficaz, uma vez que a etiologia a prpria parada prolongada, tipicamente, aps oito minutos ou mais de fibrilao ventricular. invariavelmente fatal, se o fator etiolgico no for corrigido. um ritmo idioventricular sem pulso.
Referncias: Cairns CB, Loweisntein SR - Ressuscitao Cardiopulmonar, em: Parsons PE, Kronish JPW Segredos em Terapia Intensiva. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1994:3-10. Ferez D - Parada Cardiorespiratria e Reanimao, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;789-803.
39.S.08 - Resposta: E Comentrio - A massagem cardaca externa no gera valores de presso diastlica maiores que 40 mmHg, sendo um fator importante de sobrevivncia, pois determina a perfuso coronariana. A cardioverso deve ser sincronizada, pois se ocorrer imediatamente antes da onda T pode precipitar a fibrilao ventricular. A dose recomendada para desfibrilao em crianas de 2 J.kg-1 . O ponto de compresso esternal em lactentes de uma polpa digital abaixo do ponto mdio do esterno. Presses em local mais inferior podem lesar o fgado. Quando aparecem valores mais elevados de CO2 expirado-final durante ressuscitao cardiopulmonar o prognstico melhor pois indica que est havendo circulao perifrica e pulmonar.
Referncias: White RD - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 2537-2564. Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996;1389-1410.
39.S.09 - Resposta: D Comentrio - O tratamento da assistolia consiste de ressuscitao cardiopulmonar, em que a massagem cardaca externa antecede a utilizao de drogas. A cardioverso est indicada nos casos de fibrilao ou taquicardia ventricular.
Referncias: White RD - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 2537-2564. Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott Raven, 1996;1389-1410.
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39.S.10 - Resposta: E Comentrio - Agonistas adrenrgicos, especificamente epinefrina, tem sido usados como suporte farmacolgico desde o incio da instituio da compresso torcica externa. A administrao precoce da epinefrina na reanimao cardio-respiratria (RCR) est associada com o maior ndice de xito na reanimao. Foi demonstrado que o aumento da presso diastlica artica produzido pela adrenalina e o aumento da resistncia vascular perifrica so os efeitos mais importantes deste agente na RCR. A broncodilatao de valor secundrio, o efeito alfa da epinefrina nos vasos perifricos responsvel pelo sucesso da RCR. O leito venoso no influenciado significativamente pela epinefrina.
Referncias: Schaffner DH, Schlein CL, Rogers MC - Cardiopulmonary Resuscitation, Gregory GA Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 149-175. Schwartz AJ, Campbell FW - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1633-1672.
NOTA DOS EDITORES 39.S.10. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
39.S.11 - Resposta: A Comentrio - As veias perifricas devem ser a via de escolha na reanimao cardio-respiratria em crianas devido facilidade do acesso. Todos os frmacos e solues podem ser administrados por esta via. O acesso intrasseo fcil de conseguir em crianas com idade inferior a 6 anos, sendo possvel injetar todas as drogas e solues por esta via. A via endotraqueal dever ser usada apenas quando o acesso venoso e intrasseo for impossvel . A via intracardaca no dever ser usada devido s complicaes que podem decorrer desta conduta.
Referncias: Shaffner DH, Schlein CL, Rogers MC - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Gregory GA Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 149-175. Schwartz AJ, Campbell FW - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1633-1672.
39.S.12 - Resposta: B Comentrio - A bomba torcica causa um aumento uniforme do fluxo sangneo para todas as estruturas intratorcicas. Ausncia de valvas no sistema jugular evita um aumento de presso no sistema venoso, criando assim uma diferena arterio-venosa que facilita o fluxo sangneo para o crebro. O inverso acontece no sistema cava inferior, onde a presena de valvas leva a um aumento da presso venosa por transmisso retrgrada e diminuio do fluxo sangneo para os rgos infradiafragmticos. O fluxo sangneo pulmonar ocorre durante o relaxamento quando a presso intratorcica cai. A epinefrina diminui o fluxo para os rgos subdiafragmticos, com exceo das glndulas supra-renais.
Referncias: Shaffner DH, Schlein CL, Rogers MC - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Gregory GA Pediatric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 149-175. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone,1990; 2307-2336.
39.S.13 - Resposta: E Comentrio - Em modelo animal de fibrilao ventricular, a administrao de epinefrina classificada como catecolamina com aes adrenrgicas agonistas nos receptores b 1 e 2 e a 1 e 2, tem demonstrado ser mais eficiente que a fenilefrina e metoxamina em aumentar o fluxo sangneo coronariano e cerebral, bem como mostrou-se mais eficaz na reanimao. Teoricamente os agonistas a 1 puros seriam mais vantajosos que a epinefrina pois promoveriam vasoconstrio vascular mais efetiva sem aumento concomitante da demanda de oxignio pelo miocrdio. Os efeitos a 1 e 2 da epinefrina so tambm responsabilizados pelo retorno espontneo dos batimentos cardacos aps assistolia, deixando o miocrdio mais suscetvel desfibrilao.
Referncias: Schwartz AJ, Campbell WF - Reanimao Cardio-respiratria, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clinica. So Paulo, Manole, 1992;1791-1839. Posso IP - Parada Cardio-respiratria e Reanimao, em: Auler Jr JOC e Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1993; 212-232.
39.S.13. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Ferez D - Parada Cardiorrespiratria e Reanimao, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 789-803.
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NOTA DOS EDITORES 39.S.14. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
39.S.14 - Resposta: C Comentrio - A acidemia que ocorre durante parada cardio-respiratria o resultado da reteno de CO2 pela apnia e sbita cessao do fluxo sangneo pulmonar. Ao mesmo tempo a privao aguda do oxignio acelera o metabolismo anaerbico, com grande formao de cido ltico. Embora seja prtica corrente utilizar bicarbonato de sdio na reanimao, ainda no se demonstrou que este agente facilite a desfibrilao ventricular ou eleve o ndice de sobrevida. A maneira eficaz da correo da acidose atravs da ventilao alveolar e compresso torcica. O uso excessivo do bicarbonato de sdio resulta em alcalose, hipopotassemia, hiperosmolaridade e gera grande quantidade de CO2 que principalmente em vigncia de ventilao inadequada, transfere-se para o interior das clulas, provocando acidose intramiocrdica.
Referncias: Schwartz AJ, Campbell WF - Reanimao Cardio-respiratria, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clinica. So Paulo, Manole,1992; 1791-1839. Weil MH, Rackow EC, Trevino et al - Difference In Acid-Base Between Venous and Arterial Blood During Cardiopulmonary Resuscitation. New Engl. J Med, 1986; 3 I5:153-156.
39.S.15 - Resposta: D Comentrio - O bloqueio cardaco em que a conduo do impulso eltrico do trio ao ventrculo est ausente necessita colocao do eletrodo no ventrculo direito. necessria uma veia central para introduzir o cateter no corao direito.
Referncias: Schwartz AJ, Cambel FW - Cardiopulmonary Ressuscitation, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1477-1515. Zaidan JR - Marcapassos, em Thomas SJ - Manual de Anestesia Cardaca. Barcelona, Salvat, 1988; 93-111.
39.S.16 - Resposta: C Comentrio - A epinefrina, por suas aes a e b adrenrgicas, responsvel pelo retorno da atividade cardiocirculatria. Assim, est indicada nos trs tipos de disritmias letais. A taquicardia ventricular, uma disritmia potencialmente letal, tratada com drogas antiarrtmicas e cardioverso sincronizada.
Referncias: Alifimoff JK - Ressuscitao Cardio-respiratria no Adulto, na Criana e no Recm- nascido, em Firestone LL, Lebowitz PW, Cook CE - Manual de Anestesiologia Clnica - Procedimentos do Massachusetts General Hospital. Rio de Janeiro, Medsi, 1991; 441-424. Marshall JR - Cardiopulmonary Resuscitation. An Up Date, em Current Review in Clinical Anesthesia. Miami, 1988; 74-70.
39.S.18. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Cardiac Life Support, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone 2000; 2533-2559.
Comentrio - Como o ar um mau condutor do fluxo da corrente eltrica, a realizao da cardioverso durante a fase expiratria reduz a barreira entre as ps do desfibrilador e o corao, com consequncia do aumento da sua eficcia.
Referncias: Atler JL - Cardiac Pacing and Eletroversion, em Kaplan JA Cardiac Anesthesia. Philadelphia, Saunders, 1993; 877:904. Scwartz AJ, Campbel FW - Cardiopulmonary Resuscitation, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia: Philadelphia, Lippincott, 1989;1477-1515.
39.S.18 - Resposta: A Comentrio - Se a desfibrilao eltrica for indicada em pacientes peditricos, deve-se cuidar para que as ps do defibrilador sejam perfeitamente adaptadas ao trax. Para se evitar leso miocrdia e disrritmias ps-cardioverso a dose recomendada para desfibrilao externa em crianas 2 J/kg. Tal dose, se ineficaz, pode ser duplicada at que seja efetiva.
Referncias: Schwartz AJ, Campbell FW, Cardiopulmonary Resuscitation, em Barash PG Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia Lippincott, 1992; 1633-1672. White RD Cardiopulmonary Resuscitation, em Miller RD Anesthesia: New York, Churchill Livingstone : 1990:2307-2336.
39.S.19. Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Cardiac Life Support, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone 2000; 2533-2559.
39.S.19 - Resposta: D Comentrio - A oferta de sangue oxigenado durante a ressuscitao cardiopulmonar depende da eficcia das compresses torcicas. A American Heart Association recomenda a freqncia de 80 a 100 compresses/min. durante ressuscitao com reanimador nico, a relao compresso torcica:ventilao deve ser de 15:2, enquanto que com dois reanimadores a relao recomendada de 5:1.
Referncias: Schwartz AJ, Campbell FW - Cardiopulmonary resuscitation, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992; 1633-1672. White RD - Cardiopulmonary resuscitation, em Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990; 2307-2336.
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39.S.20 - Resposta: C Comentrio - Aps administrao de adrenalina, o bicarbonato de sdio est indicado quando h parada cardaca prolongada ou acidose metablica laboratorialmente comprovada. Estudos recentes mostram que a administrao precoce e rotineira de bicarbonato no melhora a desfibrilao.
NOTA DOS EDITORES 39.S.20. Ferez D - Parada Cardiorrespiratria e Reanimao, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 789-803.
Referncias: Alifimof JK - Adult, Pediatric and Newborn Resuscitation em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 504. Posso IP - Parada Cardio-respiratria e Reanimao em Curso de Atualizao e Reciclagem 1991 SAESP-TSA. Gozzani JL & Rebuglio R, Atheneu, So Paulo, 1991; 143.
39.S.21 - Resposta: C Comentrio - Em paciente monitorizado por eletrocardioscpio, dissociao eletromecnica a circunstncia em que persiste atividade eltrica organizada, na morfologia e ritmo, sem efetiva funo miocrdica. O prognstico pode ser grave e o tratamento inclui manobras de reanimao cardio-respiratria, epinefrina, e tratamento das causas, entre elas hemopericrdio, pneumotrax hipertensivo, hipovolemia ou hipotenso profundas, embolia pulmonar, hipxia e acidose.
Referncias: Denoghan JH - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 1986; 2133. Alifimof JK; Adult, Pediatric and Newborn Resuscitation, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 507.
39.S.22 - Resposta: C Comentrio - Em crianas e lactentes, a posologia recomendada de adrenalina em manobras de ressuscitao cardaca de 10 g.kg-1, empregando-se soluo diluda para 1:10 (adrenalina 1:10.000).
Referncias: Donegan JH - Ressuscitao Cardiopulmonar, em Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989; 2217. Gregory GA - Ressuscitation of the Newborn, em Textbook of Critical Care, Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al, 2 Ed,Philadelphia, W B Saunders Co, 1989: 53.
39.S.23 - Resposta: C Comentrio - O desenvolvimento de fibrilao ventricular durante cardioverso sincronizada em paciente com taquicardia ventricular indicao de desfibrilao imediata com carga de 200 a 300 joules.
Referncias: Safar P - Cardiopulmonary-Cerebral Resuscitation, em Textbook of Critical Care, Shoemaker WC, Ayres S, Grenvick A et al, 2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders Co, 1989;19-21. Schwartz AJ, Campbell FW - Cardiopulmonary Resuscitation, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;1495-1497.
39.S.24 - Resposta: C Comentrio - Quando ocorre fibrilao, o tratamento indicado a desfibrilao eltrica. Porm, quando h dilatao e distenso do ventrculo esquerdo, a desfibrilao torna-se difcil. O mesmo ocorre quando o fluxo de sada do trio direito est prejudicado, por exemplo, na embolia pulmonar.
Referncias: Donegan JH - Cardiopulmonary resuscitation, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 3, New York, Churchill-Livingstone, 1986;2111-2147. Basket PJF - Cardiopulmonary resuscitation, em, Nimmo W e Smith G, Anesthesia, Vol 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989;951-980.
39.S.25 - Resposta: D Comentrio - O perodo imediato a uma parada cardaca crtico. Muitos pacientes sucumbem por cuidados inadequados e/ou em virtude da gravidade das leses, principalmente no sistema nervoso central. A hipxia provoca danos irreversveis ao SNC, atingindo-o em vrias reas. A hipertermia um sintoma da leso do hipotlamo, onde se localiza o centro termorregulador.
Referncias: Donegan JH - Cardiopulmonary resuscitation. Em Miller RD, Anesthesia, Vol 3, New York, Churchill-Livingstone, 1986;2111-2147. Basket PJF - Cardiopulmonary resuscitation, em Nimmo W e Smith G, Anesthesia, Vol 1, New York, Blackwell Scientific Publications, 1989;951-980.
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NOTA DOS EDITORES
39.S.26 - Resposta: A Comentrio - Durante as manobras de ressuscitao cardiopulmonar algumas drogas so teis quando a assistolia persiste aps massagem e ventilao artificial. Entre elas, a adrenalina: 5 a 10 ml de uma soluo a 1/10.000 pode aumentar a fora contrtil ou reverter uma fibrilao do tipo fino para uma de padro mais grosseiro, mas de reverso mais fcil pelo choque eltrico.
Referncias: Eltringham R, Durkin M e Andrews S - Recuperao ps-anestsica, Colina Editora, Rio de Janeiro, 1986:99-101. Donegan JH - Cardiopulmonary resuscitation, em Miller RD, Anesthesia, Vol. 3, Churchill-Livingstone, New York, 1986:2111-2147.
39.S.27 - Resposta: D Comentrio - Cerca de 90% das vtimas de parada crdio-respiratria apresentam obstruo das vias areas simplesmente pela queda da lngua obstruindo faringe. Corpo estranho ocorre nos outros 10% dos casos.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:2114. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC), JAMA, 1986:255:2915.
39.S.28 - Resposta: E Comentrio - A lidocana a droga de escolha na taquicardia ventricular. A procainamida a droga a ser usada quando a lidocana no d resultado. O ECG e a presso arterial devem ser monitorizados continuemente durante a administrao de procainamida. O tonsilato de bretlio um composto de amnio quaternrio usado no tratamento de taquicardia e fibrilao ventricular resistentes ao tratamento com outras drogas. Suas aes cardiovasculares so complexas e incluem a liberao inicial de catecolaminas seguida por uma ao bloqueadora adrenrgica ps-ganglionar que freqentemente leva hipotenso.
Referncias: Lane JC - Manual de reanimao cardiorrespiratria, 1 Ed, Fundo Editorial Byk-Procienx, 1987;54. Textbook of advanced cardiac life support - American Heart Association, Dallas Texas, 1983;103-9.
39.S.29 - Resposta: C Comentrio - A adrenalina a principal droga em todos os tipos de parada cardaca, pois a estimulao a-adrenrgica causa vasoconstrio perifrica intensa e concentra o volume sangneo nos rgos centrais, aumentando a sua perfuso. A atropina est indicada em assistolia e dissociao eletromecnica. O bicarbonato de sdio usado a critrio clnico, podendo inativar a ao da adrenalina, no melhorando a capacidade de desfibrilao cardaca. O clcio usado em ocasies especiais, pois na prtica no demonstra ser til em qualquer tipo de parada cardaca e, em particular, na dissociao eletromecnica.
Referncias: Lane JC - Manual de reanimao cardiorrespiratria, Byk, So Paulo, 1987:59. Lane JC - Drogas essenciais em reanimao cardio-respiratria. Rev Bras Anestesiol, 1984; 34:267.
39.S.30 - Resposta: E Comentrio - A carga que deve ser aplicada a um adulto, na desfibrilao externa, de 200 joules. Caso seja necessrio um segundo choque, este deve ser de 300 joules.Os choques subseqentes devem chegar at 360 joules. Se o desfibrilador recarrega em at 30 segundos, deve-se aplicar at trs choques consecutivos, seguidos, sempre, da verificao da presena de pulso aps cada choque. Caso, ao terceiro choque, no se obtenha resposta, deve-se administrar lidocana (1 mg.kg-1) seguida de novo choque.
Referncias: Lane JC - Manual da reanimao cardiorrespiratria, Byk, So Paulo, 1987:60.
Comentrio - O ar exalado contm em mdia 16% de oxignio, sendo, portanto, adequado para a ressuscitao, desde que os pulmes do paciente sejam normais e o operador use cerca de duas vezes o seu volume corrente. Isto geralmente resulta no paciente em valores de PaCO2, de 30 a 40 mmHg (saturao de oxignio 90%).
Referncias: Safar P - Ressuscitao Cardio-respiratria e Cerebral, 2 Ed, Interamericana, 1982, 88. Miller RD - Anesthesia, 1 Ed, Churchill-Livingstone, Inc, NY, 1981; 1497.
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39.S.32 - Resposta: B Comentrio - A causa mais comum de parada cardaca primria e fibrilao ventricular provocada por isquemia irregular ou transitria do miocrdio. Outras causas primrias de fibrilao ventricular ou assistolia podem ser por doena cardaca, aps choque eltrico e drogas.
Referncias: Safar P - Ressuscitao Cardio-respiratria e Cerebral, 2nd Ed, Ed Interamericana, 1982 82.
39.S.33 - Resposta: B Comentrio - A parada inesperada e abrupta da circulao resulta em inconscincia em 15 seg, EEG isoeltrico em 15 a 30 seg, respirao agnica em 30 a 60 seg, com apnia e dilatao pupilar mxima em 30 a 60 seg na maioria dos casos.
Referncias: Safar P - Ressuscitao Cardiorrespiratria e Cerebral, 2 Ed, Ed Interamericana, 1982: 82.
39.S.34 - Resposta: A Comentrio - A via venosa a via preferencial para a administrao de adrenalina em reanimao cardio-respiratria. Desde que a massagem cardaca esteja eficiente a adrenalina dever chegar ao corao. Quando a obteno de uma linha venosa difcil, enquanto ela tentada, pode-se administrar a adrenalina pela via intratraqueal. A via intracardaca tem alguns inconvenientes, que so: 1) necessidade de interromper a massagem cardaca para puncionar o corao; 2) possibilidade de puno de artria coronria; 3) possibilidade de hemopericrdio e pneumotrax.
Referncias: Lane J C - Drogas Essenciais em Reanimao Cardio-respiratria. Rev Bras Anestesiol. 1984; 34:4:265-271.
39.S.35 - Resposta: B Comentrio - Em reanimao cardio-respiratria, a adrenalina est indicada na assistolia e para aumentar a amplitude da fibrilao ventricular antes da cardioverso, diminuindo assim o limiar para a desfibrilao. Na assistolia a adrenalina aumenta a presso diastlica durante a massagem cardaca, a contrao do miocrdio, a presso de perfuso e ajuda a iniciar a ao espontnea cardaca. A adrenalina deve ser usada na fibrilao de baixa amplitude antes da cardioverso, porque os grupos de fibras musculares do miocrdio, embora assincrnicos, passam a bater com mais fora e logo aps a desfibrilao o corao dever voltar a bater mais rpido e forte. A adrenalina deve ser administrada em diluio de 1:10.000 em gua, soluo salina ou glicosada, de preferncia, pela via venosa, sendo que quando a administrao for pela via intratraqueal a diluio deve ser somente em gua. Se houver necessidade, doses de 0,5 a 1 ml da soluo podem ser injetadas na veia a cada 5 minutos, sempre precedida da administrao de bicarbonato de sdio, porque a acidose metablica que se instala durante a parada cardio-respiratria torna a ao da adrenalina muito fraca.
Referncias: Lane JC - Drogas essenciais em reanimao cardio-respiratria. Rev Bras Anestesiol, 1984; 34: 265-271.
39.S.36 - Resposta: D Comentrio - Muitos politraumatizados morrem em poucos minutos em conseqncia da hipxia secundria obstruo das vias areas. As principais causas so: A) Trauma craniano com perda da conscincia e queda da lngua; B) Obstruo devido aspirao de vmito, sujeira ou debris; C) Leso dos tecidos moles com edema agudo, ou sangramento macio a partir das leses orais, como nas fraturas bilaterais de mandbula. O estabelecimento de uma boa via area essencial e deve ser a primeira medida a ser tomada no atendimento a vtimas de acidente. Caso contrrio, a hipxia resultante pode conduzir edema cerebral ou parada cardaca, resultando em morte num paciente,de outra forma recupervel. Em muitos pacientes inconscientes, a simples extenso da cabea ou a manipulao da mandbula e insero de uma cnula orofarngea pode favorecer uma boa respirao. Nos pacientes profundamente inconscientes, com fratura instvel de mandbula ou sangramento, a intubao orotraqueal pode ser necessria. Traqueostomia de emergncia, ou seja, traqueostomia realizada antes da intubao traqueal, raramente necessria, salvo quando obstruo aguda da via area por hemorragia j tenha ocorrido.
Referncias: Gray TC, Nunn JF, & Utting JE - General Anaesthesia, Butterworths, London, 1980:1290.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A desfibrilao em um paciente hipotrmico geralmente apresenta problemas srios e s poder ser resolvida se o paciente puder ser aquecido atravs de circulao extracorprea.
Referncias: Lane JC - Reanimao. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1981:98.
39.S.38 - Resposta: C Comentrio - Em qualquer tipo de parada cardaca, seja em fibrilao ventricular, seja em assistolia, as primeiras medidas a serem tomadas so o restabelecimento da via area e a ventilao pulmonar, seguidas da massagem cardaca. S depois devero ser iniciadas as medidas particulares a cada tipo de parada.
Referncias: Safar P - Advances in Cardiopulmorary Ressuscitation, Springer Verlag, 1977:178-94
39.S.39 - Resposta: E Comentrio - O quadro de BAV total ( sndrome de Stokes Adams) complicao que pode surgir no infarto do miocrdio. A conduta teraputica ideal a colocao de marcapasso de demanda. Temporariamente, at se conseguir colocar marcapasso, podemos tentar aumentar a freqncia cardaca utilizando atropina e isopropilarterenol.
Referncias: Wylie W, Churchill-Davidson HC - Anestesiologia. Salvat, 1969:357-8.
39.M.01. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 903-1016.
39.M.01 - Resposta: A Comentrio - Dois principais grupos de pacientes peditricos foram identificados como de maior risco para reaes alrgicas (anafilaxia e hipersensibilidade tardia) e ltex. O primeiro inclui os pacientes em contato repetido com produtos de ltex (cateteres urinrios, luvas, etc): espinha bfida, mielomeningocele, extrofia de bexiga e outra alteraes congnitas do sistema urolgico, p.ex. Em segundo, esto os casos de histria prvia de atopia alimentar (banana, abacate, kiwi, castanha) e a produtos de ltex (bales). A distrofia muscular de Duchenne no est relacionada alergia ao ltex.
Referncias: Hamid RKA - Latex Allergy: Diagnosis, Management, and Safe Equipment, em: Barash PG ASA Refresher Courses in Anesthesiology Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996:24:88-89. Roizen MF - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994-962-963.
39.M.02. White RD Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Cardiac Life Support, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone 2000; 2533-2559.
39.M.02 - Resposta: C Comentrio - O CO2 acumula mais rpido que o cido lctico, sendo responsvel pela acidose intracelular inicial. A acidose intracelular no adequadamente tratada pela administrao de bicarbonato de sdio, pois o CO2 produzido pelo metabolismo do bicarbonato de sdio pode entrar na clula e aumentar a acidose. Quanto maior a acidose miocrdica, maiores so as doses necessrias de energia para desfibrilar o miocrdio. A acidose compromete a eficcia das catecolaminas.
Referncias: Silverman DG, Connelly NR - Review of Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1995; 216-219. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 2537-2564.
39.M.03. Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Ferez D - Parada Cardiorrespiratria e Reanimao, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 789-803.
39.M.03 - Resposta: B Comentrio - Ao contrrio do modelo da bomba cardaca em que o fluxo sangneo baseia-se na compresso cardaca, no modelo bomba torcica o fluxo sangneo coronariano e cerebral depende da elevao da presso intratorcica. Neste ltimo modelo demonstrou-se que o corao permanece com as valvas cardacas abertas funcionando como um condutor, mesmo durante a compresso, sendo o fluxo sangneo gerado pelas manobras proporcional a elevao da presso intratorcica. Para aumentar esta presso propem-se vrias medidas entre estas: insuflar o pulmo e massagear ao mesmo tempo, aumentar a freqncia das compresses torcicas e ventilao, comprimir o abdome e utilizar calas compressivas nos membros inferiores.
Referncias: Schwartz AJ, Campbell WF - Reanimao Cardio-respiratria, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clinica. So Paulo, Manole, 1992; 1791-1839. Posso IP - Parada Cardio-respiratria e Reanimao, em: Auler Jr JOC e Vane LA - SAESP Atualizao em Anestesiologia. So Paulo, Atheneu, 1993; 212-232.
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39.M.04 - Resposta: D Comentrio - A medida de CO2 expirado (EtCO2) durante a reanimao pode ser utilizada como ndice de eficincia da circulao e tambm de prognstico do paciente. Durante estados de baixo fluxo, incluindo a parada cardio-circulatria, na presena de ventilao constante e adequada, o EtCO2 reflete a quantidade de CO2 que chega aos pulmes e diretamente proporcional ao fluxo sangneo pulmonar e ao dbito cardaco. Em animais e humanos, durante reanimao, observou-se maiores nveis de EtCO2 em sobreviventes que em no sobreviventes. Medidas de EtCO2 menores que 10-15 mmHg indicam mau prognstico.
Referncias: Shwartz AJ, Campbell FW - Cardiopulmonary resuscitation, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1992:1633-1672. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation, em Miller RD - Anesthesia New York, Churchill Livingstone, 1990: 2307-2336.
NOTA DOS EDITORES 39.M.04. Otto CW - Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Cardiac Life Support, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone 2000; 2533-2559.
39.M.05 - Resposta: E Comentrio - A restaurao do dbito cardaco requer a recuperao de um impulso eltrico normal ao corao. A terapia farmacolgica pode ser usada para restaurar este impulso eltrico, mas muitas vezes ela requer um priodo de tempo valioso. O estmulo da tosse nos primeiros segundos de parada cardaca, antes da inconscincia, pode manter a presso arterial e conscincia por um curto perodo de tempo. Existem evidncias clnicas que um soco precordial pode reverter uma taquicardia ventricular sbita. Socos repetidos podem produzir QRS e contrao cardaca que servem para manter a perfuso at que se providencie o marcapasso ou drogas adequadas. O mais precocemente possvel deve-se dar incio desfibrilao, que o cuidado definitivo e crucial na ressuscitao do paciente com parada cardaca. A lidocana suprime disritmias de origem ventricular e pode atuar diminuindo a automaticidade, elevando o limiar de fibrilao e terminando o mecanismo de reentrada. Pode tratar a fibrilao ventricular e a taquicardia ventricular refratria a desfibrilao.
Referncias: White RD - Cardiopulmonary Resuscitation. In: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchil Livingstone, 3rd Ed, v.2 p.2307-25. Schwartz AJ, Campbell FW - Cardiopulmonary Resuscitation. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia. London, Lippincott, 1989; 1504.
39.M.05. Otto CW Cardiopulmonary Resuscitation , em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. White RD - Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Cardiac Life Support, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone 2000; 2533-2559.
39.M.06 - Resposta: A Comentrio - O soco precordial recomendado em algumas situaes monitorizadas, como fibrilao e taquicardia ventriculares, que se iniciaram h pouco tempo e em situaes de assistolia ventricular devido a bloqueio cardaco completo. Nas trs situaes, o soco pode servir como desfibrilador mecnico ou cardioverso e restaurar o ritmo normal.
Referncias: Donegan JH - Ressuscitao Cardiopulmonar, em Tratado de Anestesia, Miller RD, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989: 2204. Safar P - Cardiopulmonary - Cerebral Resuscitation, em Textbook of Critical Care, Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A et al, 2 Ed, Philadelphia, W B Saunders Co, 1989: 15-16.
39.M.07 - Resposta: B Comentrio - Taquicardia ventricular e BAV III so arritmias graves que costumam cursar com dbito cardaco muito baixo e so sinais de parada cardaca iminente. Fibrilao atrial arritmia que compromete o dbito cardaco de forma leve e moderada, no estando relacionada parada cardaca. Fibrilao ventricular a forma de parada cardaca mais freqente durante infarto do miocrdio e no gera dbito cardaco.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:2125. Standards and Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC), JAMA, 1986:255:2937-2943.
39.M.08 - Resposta: A Comentrio - A eficcia da adrenalina na reanimao Cardio-respiratria devida principalmente a seu efeito alfa. A presso de perfuso coronariana aumentada pela vasoconstrio perifrica e pelo aumento da presso diastlica. Reanimao com xito ocorre mais freqentemente quando a presso diastlica de, pelo menos, 40 mmHg, nvel raramente obtido apenas com a compresso torcica externa.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:2127. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC), JAMA, 1986:255:2940.
550
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A tendncia atual indicar com maior freqncia a massagem direta dos ventrculos via toracotomia no 4 EIE. A massagem direta do corao produz um melhor dbito cardaco, mas exige experincia e treinamento. Esta indicada em presena de deformidades anatmicas ou congnitas (pectus carinatum e escavatum, escoliose, lordose, cifose); quando no possvel a desfibrilao externa (obesidade, ausncia de desfibrilador ou fibrilao ventricular refratria); em presena de doena endotorcica (pneumotrax, trauma penetrante de trax), cardiopatia presente (lacerao cardaca, aneurisma ventricular, tamponamento cardaco); e outras situaes (enfisema grave).
Referncias: Lane J C - Manual de reanimao Cardio-respiratria. Byk, So Paulo, 1987:43.
Comentrio - Existem situaes onde a atividade eltrica da clula cardaca est to desordenada devido a diversos fatores, que grupos celulares podem assumir outro ritmo que no o hormnio do sinccio cardaco, sendo resistente s medidas usuais de tratamento (qumicas, mecnicas). Surgem ento atitudes mais drsticas - a cardioverso - que consiste num realinhamento eltrico instantneo das cargas celulares atravs de uma diferena de potencial fornecida atravs de eletrodos (ps) conectados a um gerador de voltagem de corrente contnua (desfibrilador). A cardioverso feita numa quantidade baixa de energia e sincronizada com a onda P (se houver). A taquicardia atrial paroxstica caracterizada por estmulos atriais gerados em outros locais que no o n sinusal, com os estmulos chegando aos ventrculos na proporo 1:1, com freqncia cardaca de 150 a 250 bpm. Inicialmente devem ser tentados outros tratamentos, sendo ltima opo a cardioverso. O flutter atrial consiste em descargas rpidas de focos irritveis atriais, com freqncias de 250-350 bpm e resposta ventricular prxima de 150 bpm. Geralmente associado graves doenas cardacas e compromete o dbito. A cardioverso a terapia de escolha. A fibrilao atrial tem freqncias da descargas de 350-500 mn, e reposta ventricular de 60-170 bpm. Digital e b-bloqueadores so primeiras opes: a cardioverso s indicada em fibrilaes atriais recentes, visto que cronicamente podem formar trombos e ser liberados na cardioverso. Extrassstoles ventriculares seqenciais mais de 6 p/min definem uma taquicardia ventricular e podem necessitar de cardioverso, porm se diludas num ciclo de 1 minuto no h indicao de cardioverso.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2 Ed, Churchill Livingstone Inc, NY, 1986; 476-480. Safar P - Ressuscitao Cardiorrespiratria Cerebral, 1 Ed, Interamericana, Rio de Janeiro, 1981; 132.
39.M.11 - Resposta: A Comentrio - Em 1967, Redding e col. demonstraram em ces que a resposta adrenalina era igual, em efetividade e rapidez de ao, quando ela era administrada pela via traqueal ou venosa. Um a dois ml de soluo de adrenalina 1 por 1000 devem ser diluidos em 10 ml de gua destilada e colocados diretamente na traquia, por puno, com agulha ou via cateter. A adrenalina, assim diluda, hipotnica e rapidamente absorvida para a circulao. Alm da adrenalina, somente a lidocana e a atropina podem ser administradas por essa via. O bicarbonato de sdio no pode ser administrado pela via traqueal por causar grave irritao da rvore traqueobrnquica.
Referncias: Lane JC - Drogas Essenciais em Reanimao Cardiorrespiratria. Rev Bras Anestesiol, 1984; 34(4):266.
39.M.12 - Resposta: E Comentrio - Algumas complicaes tm sido descritas decorrentes das manobras de reanimao Cardio-respiratria. Entre as causadas pela massagem cardaca externa citam-se: fraturas de costelas e esterno, pneumotrax, hemotrax, ruptura heptica devido presso sobre o lobo esquerdo, embolia gordurosa, leso esplnica, ruptura de aorta, hemorragia subepicrdica e subendocrdica. Todas essas complicaes so decorrentes geralmente de m tcnica na aplicao da massagem cardaca externa.
Referncias: Lane C - Reanimao. 1 Ed, Editora Guanabara Koogan, 1981;84-85.
39.M.13 - Resposta: A Comentrio - O corao mal-oxigenado, o paciente em acidose metablica, a resistncia da pele pela falta de contato e o tamanho do corao so fatores que podem elevar o limiar da desfibrilao. muito importante ter-se em mente que o corao precisa ser preparado para ser desfibrilado (caso a desfibrilao no seja possvel no primeiro minuto de parada cardaca). Do preparo para a desfibrilao, da mxima importncia a oxigenao do sangue e a administrao de adrenalina.
551
39.M.14 - Resposta: E Comentrio - A fibrilao ventricular, ao lado do flutter ventricular e da assistolia, constitui-se na causa mais comum de parada cardio-circulatria. Entre as condies que podem desencadear fibrilao ventricular espontnea, podemos citar: - Infarto agudo do miocrdio - Sua incidncia na fase aguda do infarto de cerca de 10%. - Hipxia - um fator importante no desencadeamento da fibrilao ventricular, especialmente em pacientes portadores de severas leses miocrdicas. - Perturbaes eletrolticas - O desenvolvimento de hiperpotassemia pode levar ao desencadeamento de fibrilao ventricular, antes que ocorra assistolia terminal. - Descargas eltricas - Qualquer aparelho eltrico pode desencadear fibrilao ventricular, seja em ambiente domstico, industrial ou hospitalar.
39.M.15 - Resposta: E Comentrio - Todos os quatro recursos so usados para proteo cerebral por parada cardaca, visando diminuio do edema cerebral. Os diurticos osmticos (manitol e uria) aumentam a presso onctica intravascular mobilizando gua do intracelular cerebral para o intravascular, alm de aumentar a diurese; a PaCO2 baixa promove diminuio do fluxo sanguneo cerebral, diminuindo a presso intracraniana, e o corticosteride um potente redutor do edema cerebral. Recentemente, os barbitricos vem sendo propostos para proteo de tecido enceflico, nas situaes de hipxia potencial dada a sua qualidade de reduzir a atividade metablica do tecido nervoso, diminuindo o consumo de oxignio pelas clulas enceflicas.
Referncias: Safar P - Advances in Cardiopulmonary Ressuscitation. Springer Verlag, 1977;178-94.
39.M.16 - Resposta: B Comentrio - A taquicardia ventricular paroxstica muito mais grave que a taquicardia supra-ventricular, sendo relacionada na maioria das vezes com insuficincia coronariana. No melhora, podendo at piorar, com a digital. Evolui, na maioria dos casos, se no forem tomadas medidas urgentes, para fibrilao ventricular e parada cardaca, sendo necessrio o uso de cardioverso. Causa sndrome de baixo dbito e hipotenso arterial, apresentando no ECG complexos QRS irregulares e de amplitudes variveis.
Referncias: Bellet - Cardiac Arrhythmias. Saunders, 1972:189.
552
PONTO 40
MONITORIZAO E TERAPIA INTENSIVA
QUESTES TIPO S
40.1 - Conceito de terapia intensiva. Critrios de admisso do paciente. 40.2 - Monitorizao: pulso, presso arterial (mtodos, invasivos e no-invasivos), eletrocardiograma, freqncia cardaca, ausculta cardaca, presso venosa central, presso capilar pulmonar, enchimento capilar, temperatura, diurese, osmolaridade e densidade urinria, volume corrente ventilatrio, freqncia ventilatria, tenso de oxignio e do dixido de carbono arterial e venoso, pH sngneo, frao de oxignio inspirado, estimativa de Shunt e diferena alveolo-arterial de oxignio. 40.3 - O paciente comatoso: manuteno das vias areas. Indicaes de intubao traqueal ou traqueostomia. Aspirao de secrees das vias areas. Estase venosa. Fisioterapia.
40.S.01. Paciente de 75 anos est sendo submetido exrese de glioblastoma da fossa posterior, na posio sentada. Subitamente, na monitorizao, observam-se hipotenso, elevao da presso venosa central, queda na capnometria, hipocinesia grave da parede posterior do miocrdio no ecocardiograma transesofgico e discreta bradicardia. A causa mais provvel desse quadro : (1999) A) hipotermia; B) embolia area; C) isquemia miocrdica; D) reflexo vagal por manipulao da fossa posterior; E) hipovolemia. 40.S.02. A tcnica oscilomtrica que mede a presso arterial no-invasiva: (1997) A) utiliza para seu funcionamento as variaes de fluxo sangneo e o princpio de Doppler; B) isenta de riscos para o paciente; C) calcula as presses sistlica e diastlica a partir das pulsaes de amplitude mxima; D) no til para neonatos; E) utiliza a fotopletismografia infravermelha. 40.S.03. Na intoxicao por monxido de carbono, o seguinte parmetro apresenta-se dentro da faixa de normalidade: (1997) A) presso parcial de oxignio; B) contedo arterial de oxignio; C) contedo venoso de oxignio; D) carboxiemoglobina; E) diferena arteriovenosa de oxignio. 40.S.04. A necessidade de transfuso sangnea pode ser avaliada com maior preciso quando monitorizada atravs de: (1995) A) oximetria de pulso. B) saturao de oxignio no sangue venoso central. C) anlise dos gases arteriais. D) eletrocardiografia. E) presso arterial mdia. 40.S.05. Quando a diferena arteriovenosa de oxignio elevada, pode-se inferir que os tecidos recebem fluxo sangneo: (1995) A) normal; B) aumentado; C) diminudo; D) proporcional ao consumo; E) superior ao consumo. 40.S.06. A acurcia da oximetria de pulso afetada significativamente por: (1995) A) altos nveis de carboxihemoglobina; B) colorao da pele; C) ictercia; D) luz ambiental; E) leso inflamatria da pele.
553
40.S.07. Ao estabelecer o zero para a medida da presso arterial mdia, o bulbo do manmetro deve estar ao nvel do(a): (1994) A) mesa operatria; B) trio direito; C) encfalo; D) artria canulada; E) esterno.
40.S.08. Eletrocardiograma (ECG), presso de ocluso na artria pulmonar (PoAP) e ecocardiografia transesofgica (TEE) so usados na deteco da isquemia do miocrdio. Em ordem decrescente de sensibilidade esto: (1994) A) PoAP, TEE, ECG; B) ECG, PoAP, TEE; C) ECG, TEE, PoAP; D) TEE, ECG, PoAP; E) PoAP, EGG, TEE. 40.S.09. O uso da oximetria, para medida da saturao da oxihemoglobina, baseado na Lei de: (1993) A) Newton; B) Severinghaus; C) Lambert-Beer; D) Gay-Lussac; E) Charles. 40.S.10. Indicaes para instalao pr-anestsica de cateter de Swan-Ganz: (1992) A) insuficincia renal; B) pneumotrax hipertensivo; C) mal-formao arterio-venosa cerebral; D) hipertenso pulmonar; E) pneumopatia restritiva.
40.S.11. O batimento arterial (rudos de Korotkoff) detectado entre as presses sistlica e diastlica, no mtodo de Riva-Rocci de medida da presso arterial representa: (1992) A) o perodo de efetivo fluxo sangneo; B) fluxo laminar atravs da artria braquial; C) fluxo turbulento atravs da artria braquial; D) perodo em que existe batimento arterial sem fluxo; E) no ouvido durante a insuflao do manguito. 40.S.12. O potencial evocado (so) por definio: (1990) A) mudana de voltagem que aparecem no EEG provocadas por estimulao de nervo perifrico; B) reao motora brusca em msculo isolado, aps estimulo nico em nervo perifrico; C) tempo decorrido entre um estmulo em nervo perifrico e a conseqente reao motora; D) ondas de alta voltagem, intercaladas de perodos de silncio eltrico no EEG; E) srie de quatro estmulos seguida de ausncia de estimulao em nervo isolado.
40.S.13. Paciente que desenvolvem SARA beneficiam-se com: (1989) A) analpticos respiratrios; B) hidratao liberal; C) anestesia inalatria; D) PEEP; E) diminuio da dose dos analgsicos.
554
40.S.14. Paciente cardiopata, etilista, est na UTI aps cirurgia do clon apresentando fraqueza, hiporreflexia, leo e hipodinamia respiratria. Diagnstico provvel: (1989) A) hiperpotassemia; B) hiponatremia; C) hipocalcemia; D) hipopotassemia; E) hipomagnesemia.
40.S.15. Paciente na UTI no 5 dia ps-operatrio de lobectomia superior D apresenta dor no hemitrax D relacionado ventilao, febre, leucocitose com desvio E, derrame pleural D com septao e espessamento pleural. Diagnstico provvel: (1989) A) pneumotrax; B) hemotrax; C) pneumonia; D) infarto do miocrdio; E) empiema pleural.
40.S.16. O cateter da artria pulmonar (Swan-Ganz) deve ser introduzido preferencialmente pela veia: (1987) A) jugular interna esquerda; B) jugular externa esquerda; C) jugular externa direita; D) jugular interna direita; E) femural direita.
40.S.17. A presso venosa central ndice de: (1987) A) funo ventricular esquerda; B) presso capilar pulmonar; C) funo ventricular direita; D) competncia da vlvula mitral; E) aumento da presso diastlica final em ventrculo esquerdo.
40.S.18. Paciente com presso venosa central de 22 cmH2O e presso de ocluso da artria de 32 mmHg, sugere: (1986) A) insuficincia cardaca direita; B) insuficincia cardaca esquerda; C) hipovolemia; D) insuficincia biventricular; E) normalidade. 40.S.19. Dado indispensvel para determinao do dbito cardaco pela tcnica de Fick: (1984) A) temperatura corprea; B) quociente respiratrio; C) ventilao pulmonar; D) consumo de oxignio; E) diferena alveolo-arterial de O2.
40.S.20. Na determinao da Presso Arterial, manguitos estreitos e frouxamente colocados acusam: (1984) A) presso real; B) falsa hipertenso; C) falsa hipotenso; D) presso mdia; E) presso de pulso.
555
40.S.21. Paciente jovem do sexo masculino recebe anestesia por induo venosa e manuteno com isoflurano, xido nitroso (N2O) e oxignio (O2) atravs de um sistema de ventilao semi-fechado. Aps a induo, os fluxos de O2 e N2O so 2 e 4 L.min-1 respectivamente, e a presso parcial de dixido de carbono no final da expirao 35 mmHg. Aps a inciso, o anestesiologista reduz os fluxos de O2 e N2O para 0,4 e 0,4 L.min-1, respectivamente. Mais tarde, durante a cirurgia, observa-se o seguinte capnograma: (1995)
CO 2 60
9,8
50,9
FR:
mm CO2
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
SEG
15
O capnograma sugere: A) extubao traqueal e/ou apnia; B) obstruo do equipamento e/ou doena pulmonar obstrutiva; C) oscilaes cardiognicas e/ou hipotermia; D) intubao esofgica e/ou embolia pulmonar; E) esgotamento do absorvedor de CO2 e/ou vlvula expiratria incompetente.
QUESTES DO TIPO M 40.M.01. A saturao venosa de oxignio uma funo de: (1997) 1 - nvel da saturao de oxignio arterial; 2 - temperatura; 3 - dbito cardaco; 4 - concentrao da hemoglobina. 40.M.02. Pode-se avaliar pela ecocardiografia transesofgica: (1993) 1 - funo ventricular; 2 - presso pulmonar; 3 - dimenses das cmaras cardacas; 4 - funo eltrica. 40.M.03. O balo de contrapulsao intra-artico usado para aumentar: (1993) 1 - presso diastlica artica; 2 - presso sistlica artica; 3 - frao de ejeo; 4 - ps-carga. 40.M.04. Na eletrocardioscopia transoperatria: (1991) 1 - todo complexo QRS aberrante indica extrassstole ventricular; 2 - V5 a melhor derivao para monitorizar isquemia de parede lateral; 3 - o mais importante fator para diagnstico de arritmias o tempo de durao do complexo QRS; 4 - DII uma boa derivao para monitorizar onda P. 40.M.05. Aspectos da eletrofisiologia cardaca durante hiperpotassemia: (1991) 1 - a despolarizao espontnea diminuda (fase IV); 2 - a fase II alargada; 3 - a magnitude e a velocidade da fase O esto diminudas; 4 - o complexo QRS est encurtado.
556
40.M.06. Quanto ao comportamento da presso expiratria final de CO2 (PETCO2) em pacientes com ventilao controlada: (1991) 1 - aumento gradual pode indicar aumento da produo de CO2; 2 - diminuio gradual pode indicar diminuio da perfuso pulmonar; 3 - diminuio sbita pode indicar embolia pulmonar macia; 4 - aumento sbito pode indicar hipoventilao. 40.M.07. Qual(ais) das alternativas abaixo pode(m) interferir com a oximetria de pulso? (1990) 1 - administrao de azul de metileno; 2 - infuso de noradrenalina; 3 - hipotermia; 4 - uso de halogenados. 40.M.08. A introduo de cateter venoso central em paciente submetido cirurgia cardaca com circulao extracorprea tem como objetivo(s): (1989) 1 - detectar precocemente obstruo mecnica da veia cava superior; 2 - avaliar a funo ventricular direita; 3 - injetar drogas vasoativas na circulao central; 4 - avaliar presso de enchimento do ventrculo esquerdo. 40.M.09. Interfere na medida da presso arterial pelo mtodo auscultatrio: (1988) 1 - manguito frouxo; 2 - obesidade; 3 - manguito estreito; 4 - comprimento do estetoscpio. 40.M.10. Complicao(es) conseqente(s) cateterizao da artria pulmonar: (1985) 1 - arritmias; 2 - infeco; 3 - trombose venosa; 4 - perfurao. 40.M.11. Em paciente submetido a cirurgia de urgncia, o catter de Swan-Ganz til pois permite medir: (1983) 1 - a presso venosa central; 2 - a presso da artria pulmonar; 3 - o dbito cardaco; 4 - a funo do corao esquerdo;
QUESTES DO TIPO G 40.G.01. Considere os capnogramas, designados como a, b, c, d e e, e as situaes abaixo, numeradas de 1 a 5: (1999) 1 - broncoespasmo 2 - cal sodada esgotada 3 - incio de crise de hipertermia maligna 4 - desconexo do ventilador 5 - embolia pulmonar A associao correta : A) 1e-2d-3c-4a-5b B) 1a-2c-3d-4b-5e C) 1e-2d-3c-4b-5a D) 1c-2e-3a-4d-5b E) 1e-2c-3d-4b-5a () () () () ()
p exp Co2 (mmHg)
p exp Co2 (mmHg)
80 60 40 20 0
a
0 4 8 12 tempo (s)
p exp Co2 (mmHg)
80 60 40 20 0
b
0 4 8 12 tempo (s)
80 60 40 20 0
c
0 4 8 12 tempo (s)
p exp Co2 (mmHg)
p exp Co2 (mmHg)
80 60 40 20 0
d
0 4 8 12 tempo (s)
80 60 40 20 0
e
0 4 8 12 tempo (s)
557
40.G.02. Relacione as presses do grficos com a posio do cateter de Swan-Ganz: (1994)

40
40
40
20
20
20
mmHg 40
mmHg 40
mmHg
20
20
mmHg
mmHg
1 - ventrculo direito 2 - artria pulmonar 3 - impactado na artria pulmonar 4 - veia jugular interna 5 - trio direito
() () () () ()
40.G.03. Correlacione os capnogramas, com as suspeitas diagnsticas: (1992)

ETCO2 38 mmHg ETCO2 38 mmHg
A
ETCO2 38 mmHg
tempo
B
ETCO2 38 mmHg
tempo
C
ETCO2 38 mmHg
tempo
tempo
tempo
1) reinalao de CO2 2) estgio precoce da recuperao do bloqueio neuromuscular 3) depresso respiratria por morfinomimticos 4) obstruo expiratria 5) hiperventilao
() () () () ()
558
40.G.04. No capnograma: (1990)
PETCO2
D
E A B Tempo
1 - fim do volume alveolar 2 - fim do ar contido no espao morto anatmico 3 - reinalao de CO2 4 - incio do ar contido nos alvolos 5 - incio da expirao
() () () () ()
559
RESPOSTAS DAS QUESTES 40.S.01 - Resposta: C Comentrio - O ecocardiograma transesofgica a tcnica de monitorizao mais sensvel para detectar isquemia intra-operatria, especialmente na parede posterior do ventrculo esquerdo. Muitos autores defendem que esta tcnica superior a outras na deteco da isquemia miocrdica. A hipocinesia o achado ecocardiogrfico mais freqente durante os episdios de isquemia do miocrdio. As demais opes no correspondem aos elementos da complicao relatada.
Referncias: Hulton P, Prys-Roberts O - Monitorizao em Anestesia e Cuidados Intensivos. Rio de Janeiro, Interlivros, 1997;93. Leung JM, OKelly B, Browner WS et al - Prognostic importance post-bypass regional wall motion abnormalities in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology, 1989;7:1015-1021.
NOTA DOS EDITORES
40.S.02 - Resposta: C Comentrio - Os aparelhos que medem a presso arterial automaticamente por oscilometria calculam primeiramente a presso arterial mdia coincidente com as pulsaes de amplitude mxima, dessa medida derivar o clculo das presses sistlica e diastlica. Esta tcnica no utiliza o princpio Doppler e no isenta de riscos, podendo ocasionar leses nervosas e sndrome compartimental quando utilizada com freqncia indevida. bastante til em neonatos. A tcnica que usa a fotopletismografia infravermelha aplicada no dedo da mo.
Referncias: Hutton P, Clutton-Brock TH - Medio no-invasiva da presso arterial, em: Hutton P, Prys-Roberts C - Monitorizao em Anestesia e Cuidados Intensivos. Rio de Janeiro, Interlivros, 1996; 137-162. Stanley TE, Reves JG - Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1994, 1161-1228.
40.S.02. Mark JB, Slaughter TF, Reves JG - Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1116-1206.
40.S.03 - Resposta: A Comentrio - Na intoxicao por monxido de carbono pode o valor da presso parcial de oxignio apresentar-se normal. No entanto, o contedo de oxignio venoso e arterial esto baixos, uma vez que h diminuio da ligao do oxignio hemoglobina. A gravidade pode ser avaliada atravs da mensurao do contedo venoso de oxignio que est diminudo e/ou da carboxihemoglobina que est aumentada. Os valores de hemoglobina propriamente ditos esto normais e a diferena arterio-venosa de oxignio encontra-se alargada.
Referncias: Silverman DG, Connely NR - Trauma and Burns, em: Silverman DG, Connely NR - Clinical Anesthesia. Philadelphia, JB Lippincott, 1995; 228-232. Runciman WB, Ludbrook GL - Monitoring, em: Nimmo W, Rowbotham DJ, Smith G Anaesthesia. Oxford, Blackwell, 1994;704-739.
40.S.04 - Resposta: B Comentrio - As transfuses sangneas so indicadas usualmente para aumentar o volume intravascular e a capacidade carreadora de oxignio (O2). Uma vez que o volume intravascular pode ser aumentado com a administrao de lquidos que no transmitem infeces, a capacidade carreadora de O2 a nica indicao real para transfuso sangnea. A quantidade de O2 no sangue venoso reflete o oxignio usado pelos tecidos. A saturao do sangue venoso central reflete o dbito cardaco, a oxigenao arterial, a concentrao de hemoglobina e o consumo de oxignio.
Referncias: Gouveia F, Ferreira E, Campos AP, et al - Monitorizao hemodinmica: Mtodos Invasivos. Rev Bras Anestesiol, 1992; 42:21-40. Reich DL, Kaplan JA - Hemodynamic Monitoring, em: Kaplan JA - Cardiac Anesthesia. Philadelphia. Saunders, 1993; 9:261-289.
40.S.05 - Resposta: C Comentrio - A diferena arteriovenosa de oxignio mede quanto oxignio foi extrado pelos tecidos. Valores muito elevados refletem grande extrao de oxignio do sangue, que caracterstica de tecidos com baixo fluxo sangneo. O valor normal 4 a 5 ml.dl-1.
Referncias: Carvalho MJ, Auler Jr JOC - Monitorizao e Terapia Intensiva, em: Gozzani JL, Rebuglio R SAESP - TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu,1991, 240-251. Shoemaker WC - Estados de Choque: Fisiopatologia, Monitorizao, Prognstico e Terapia, em: Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook PR, Thompson WL - Tratado de Terapia Intensiva. So Paulo, Panamericana, 1992; 967-983.
40.S.05. Carmona MJC Monitorizao em anestesia, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 804-823.
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NOTA DOS EDITORES 40.S.06. Moon RE, Camporesi EM - Respiratory Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1255-1295.
40.S.06 - Resposta: A Comentrio - A acurcia da oximetria de pulso pode ser afetada por altos nveis de carboxi e metahemoglobina. A espessura e cor da pele, a presena de pigmentos e a luz ambiental tm pequeno efeito sobre a oximetria.
Referncias: Severinghaus JW - Monitoring Anesthetic and Respiratory Gases, em: Blitt CD - Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. New York, Churchill Livingstone, 1985;11: 265-290. Hug Jr CH - Monitorizao, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;13: 419-474.
40.S.07. Gilbert HC, Vender JS Monitoring the Anesthetized Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
40.S.07 - Resposta: B Comentrio - A fim de se obter o zero verdadeiro, o bulbo ou transdutor devem ser nivelados no mesmo plano horizontal do ponto zero do sistema cardio-vascular, ou seja, aproximadamente ao nvel do trio direito. Apesar da eficincia e popularidade, existem fatores de erro que devem ser conhecidos e evitados, decorrentes das propriedades de mobilizao dos fludos e do comportamento do sistema de condutos que compem o sistema.
Referncias: Cooper JB et al - Preparation for induction em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL. Boston, Little, Brown Co, 1988;97-127. Gilbert HC and Vender JS - Monitoring the Anesthetized Patient em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 737-772.
40.S.08 - Resposta: D Comentrio - Durante a anestesia, o mais sensvel e prtico detector de isquemia do miocrdio parece ser a ecocardiografia transesofgica (TEE). Alteraes na movimentao da parede so mais sensveis e precoces ndices de isquemia de miocrdio que as mudanas eletrocardiogrfias de superfcie (ECG). Aps isquemia do miocrdio, a presso diastlica final do ventrculo esquerdo (LVEDP) aumenta precocemente e usualmente precede a mudana no segmento ST do ECG, mas a presso de ocluso da artria pulmonar (PoAP) no. A PoAP pode no refletir as mudanas na LVEDP. Por exemplo, em pacientes com infarto agudo do miocrdio, a LVEDP pode exceder a PoAP em 10 a 15 mmHg durante a isquemia.
Referncias: Hindman BJ & Tinker JH - Cardiovascular Complications Related to Anesthesia, in Rogers MC,Tinker JH, Covino BG, Longnecker DE Principles and Practice of Anesthesiology, St. Louis, Mosby Year Book, 1993; 2420-2422. Mangano DT - Perioperative cardiac monitoring: Concepts and controversies. Annual Refresher Course Lectures. New Orleans, American Society of Anesthesiologist, 1992; 214.
40.S.09 - Resposta: C Comentrio - J em 1930 utilizou-se a espectrofotometria para determinar a saturao da oxihemoglobina, conhecida como oximetria, baseada na Lei de Lambert-Beer, que correlaciona a concentrao de um soluto numa suspenso com a intensidade de luz transmitida atravs desta soluo. Os oxmetros utilizam este princpio para determinar a concentrao da hemoglobina pela medida da intensidade da luz transmitida e refletida pela hemoglobina.
Referncias: Barker SJ, Tremper KK - Physics applied to anesthesia, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989;116-120.
40.S.10 - Resposta: D Comentrio - Indicaes para o uso do cateter de Swan-Ganz incluem pacientes com funo cardaca deficiente, infarto do miocrdio recente, valvulopatias, insuficincia cardaca congestiva, choque sptico e hipovolmico, traumas extensos, hipertenso pulmonar e condies em que o controle da volemia deva ser rigoroso. A veia jugular interna direta a via preferencial de instalao.
Referncias: Hug Jr CC - Monitoring in Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1986;445. Cooper JB - Preparation for induction in Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988;114.
40.S.11 - Resposta: C Comentrio - O mtodo de Riva-Rocci de medida da presso arterial baseia-se na compresso cilndrica dos tecidos do brao sobre a artria braquial, ento auscultada. Quando a presso de insuflao cai a nveis da presso sistlica, a artria abre-se parcialmente e cria-se um fluxo turbulento por distorso da forma da artria. O fluxo turbulento no silencioso como o laminar e os sons so ento audveis at que a insuflao caia abaixo da presso diastlica. Para haver fluxo turbulento necessario um fluxo sustancial, o que no ocorre em hipovolemias ou vasoconstrio perifrica importantes.
Referncias: Lift L, Rampil IJ - Physics and Anesthesia, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchil Livingstone, 1986;102. Cooper JB et al - Preparation for Induction, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988;104.
561
40.S.12 - Resposta: A Comentrio - As mudanas de voltagem observadas no EEG, desencadeada pela aplicao de estmulos apropriados em um nervo perifrico, so conhecidas como potencial evocado. Vrias reas podem ser estimuladas, gerando potencial evocado: somato-sensorial, auditivo, visual. Este tipo de monitorizao do SNC e da medula espinhal vem ganhando importncia na avaliao da integridade da medula espinhal e SNC.
Referncias: Shapiro HM - Anesthesia effects upon cerebral blood flow, cerebral metabolism, electroencephalogram and evoked potentials, em Miller RD - Anesthesia Vol 2, New York, Churchill livingstone, 1986:1249-1288. Runcinam WB - Monitoring, em Nimmo WS, Smith G, Anesthesia, Vol 1, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1989:-460-491.
NOTA DOS EDITORES 40.S.12. Drummond JC; Patel PM - Cerebral Physiolgy and the Effects of Anesthetics and Techniques, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 695-734.
40.S.13 - Resposta: D Comentrio - A sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA), representa a sntese da falncia ventilatria em pacientes crticos, apresentando-se com reduo da complacncia, edema pulmonar interstical difuso, infiltrativo, hipoxemia refratria e alta taxa de mortalidade. O lugar comum continua sendo a gua do interstcio pulmonar aumentada, o que leva passagem dificultosa do O2, para o capilar. Leucoagregados, cininas e catecolaminas elevadas, contribuem para a perpetuao do ciclo vicioso. A base do tratamento reside no reconhecimento precoce, na manuteno de um correto balano hdrico e ventilao artificial pulmonar usando PEEP (presso positiva no final da expirao) habitualmente de 3 a 5 cmH2O. Tambm benfica a analgesia adequada, reduzindo o estresse, fator de elevao das catecolaminas. Os opides, pela boa estabilizao cardaca, efeito sedante e adequao ao uso do respirador, so as melhores opes dentre os analgsicos.
Referncias: Brown H, ICU - Critical care, in: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1989:905-45. Shapiro B, Perioperative care of ARDS patient, ASA - Annual Meeting, Las Vegas, Nevada, 1966:172.
40.S.13. Brown M - ICU: Critical care, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
40.S.14 - Resposta: D Comentrio - As duas vias mais importantes de perda de K+ so a gastrointestinal e a renal. O alcoolismo, o vmito, a diarria, as fstulas digestivas e a preparao para as cirurgias do clon so as causas de hipopotassemia. As manifestao clnicas iniciais so fraqueza, hipo-reflexia, leo e hipodinamia respiratria. A hiperpotassemia causa irritabilidade neuromuscular e parada cardaca. A depleo de sdio se manifesta por fraqueza, hipotenso postural, pele seca, cimbras e olhos encovados. Uma diminuio do clcio srico ionizado provoca irritabilidade do sistema nervoso central e perifrico, ocorrendo tetania, convulso, hipotenso e parada cardaca. A hipomagnesiemia leva taquicardia, morte sbita em cardiopatias isqumicas, miocardiopatia alcolica ou insuficincia cardaca congestiva. As disrritmias pela hipomagnesiemia so refratrias aos antiarrtmicos e cardioverso, respondendo somente teraputica com magnsio.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, Churchill Livingstone. New York 1986:1319-22. Lucchese FA -Tratamento intensivo ps-operatrio. Fundo Editorial Byk-Procienx. So Paulo 1985:262-75.
40.S.14. Kaue AD, Grogono AW Fluid and Electrolyte Physiology Therapy, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1586-1612.
40.S.15 - Resposta: E Comentrio - A presena de dor ventilatria dependente, febre, leucocitose com desvio E, eosinopenia, toxemia intensa, derrame pleural acompanhada de septaes mltiplas, espessamento pleural difuso e intumescimento das partes moles do hemitrax constituem os achados clinico-radiolgicos tpicos de empiema pleural.
Referncias: Benumof JL - Anesthesia for thoracic surgery. Philadelphia, WB Saunders Co, 1987:390-1. Lucchese FA - Camargo JJ - Tratamento intensivo ps-peratrio. So Paulo, Fundo Editorial Byk Procienx. 1985:411-15.
40.S.16 - Resposta: D Comentrio - A introduo do cateter de Swan-Ganz na artria pulmonar representa um dos maiores avanos na monitorizao cardiovascular nos ltimos anos, permitindo que se monitorize pela artria pulmonar a presso venosa central, a medida do dbito cardaco por termodiluio, proporcionando juntamente com a presso arterial, informaes contnuas e acuradas do estado hemodinmico dos pacientes. A via de introduo preferencial do referido cateter a veia jugular interna direita, que exige que se tenha um dispositivo especial, o arame em J.
Referncias: Rosenthal MH - Monitoring the critically ill patient. ASA RC in Anesthesiology, 1981;9: 155-170.
562
NOTA DOS EDITORES
Comentrio - A PVC (presso venosa central) reflete a presso atrial direita que, por sua vez, nos informa da integridade e do funcionamento do ventrculo direito. Para se verificar a performance do ventrculo esquerdo, do grau de permeabilidade e presso do capilar pulmonar deve-se utilizar o cateter de Swan-Ganz. A indicao da instalao de PVC encontra justificativa nos pacientes com grandes variaes de volume como os politraumatizados, chocados etc., enquanto que o Swan-Ganz inclui essas indicaes indo alm, devendo ainda ser usado em cirurgias de gande porte com repercusses sistmicas, transplantes de rgos, etc.
Referncias: Kaplan J A - How to Monitor the Cardiac Surgery, ASA, 1986: 432.
Comentrio - A medida da PVC em pacientes sem problemas valvulares reflete o enchimento atrial e enchimento do ventrculo direito. Um cateter tipo Swan-Ganz na artria pulmonar ou uma derivao do AE reflete a funo ventricular. Na falncia biventricular encontramos nveis elevados de PVC e presso do trio E ou POAP.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 1a Ed, Churchill Livingstone, Inc, NY. 1981; 722-750.
40.S.19 - Resposta: D Comentrio - A frmula de Fick o melhor meio indireto de se obter o dbito cardaco, bastando dividir-se o consumo metablico de oxignio pela diferena dos contedos arterial e venoso de oxignio. Os circuitos fechados com baixo fluxo de oxignio propiciam este clculo com grande facilidade.
Referncias: West JB - Respiratory Phisiology, Willian & Wilkins, Baltimore, 1977;165.
40.S.20 - Resposta: B Comentrio - A obesidade com espesso coxim gorduroso no brao, manguitos pequenos ou demasiadamente grandes, do falsos resultados na tomada indireta da presso arterial; manguito estreito ou frouxamente instalado acusa falsa hipertenso.
Referncias: Saidman LJ & Smith NT - Monitoring in Anesthesia, John Wiley, New York, 1978:92.
40.S.21. Moon RE, Camporesi EM - Respiratory Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1255-1295.
40.S.21 - Resposta: E Comentrio - A capnometria demonstra a concentrao de CO2 mnima (inspirada) e mxima (expirada) durante cada ciclo respiratrio. O capnograma o registro contnuo da concentrao de CO2 em funo do tempo durante o ciclo respiratrio. Alteraes no formato do capnograma, em qualquer uma de suas fases, demonstram situaes indesejveis A elevao da linha de base inspiratria pode ser causada por esgotamento parcial ou canalizao do gs atravs do absorvedor de CO2 e/ou incompetncia da vlvula expiratria, o que causa a reinalao e o aumento do CO2.
Referncias: Good ML - Capnography: Uses, Interpretation, and Pitfalls, em: Barash PG, ASA Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, Lippincott ,1990;12:175-193. Hug Jr CC - Monitorizao, em: Miller RD - Tratado de Anestesia. So Paulo, Manole, 1989;13: 419-473.
40.M.01. Mark JB, Slaughter TF, Reves JG - Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1116-1206.
40.M.01 - Resposta: E Comentrio - A saturao venosa de O2 (SvO2) pode ser calculada a partir da seguinte frmula, derivada da equao de Fick. SvO2 = SaO2 -VO2/DC x 1,34.Hb. Onde: SaO2 = saturao arterial de O2;VO2 = consumo de O2;DC = dbito cardaco; Hb = hemoglobina. Portanto, todas as variveis citadas so contribuintes da SvO2, incluindo a temperatura que quando elevada aumenta o consumo de O2.
Referncias: Stanley TE and Reves JG - Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 1161-1228. Tremper KK, Barker SJ - Monitoring of Oxygen, em: Lake CL - Clinica Monitoring. Philadelphia, Saunders, 1990; 283-314.
40.M.02 - Resposta: B Comentrio - O registro da funo eltrica do corao feito atravs da eletrocardiografia, enquanto a presso em cunha da artria pulmonar medida atravs do cateter de Swan-Ganz. J a ecocardiografia transesofgica permite visualizao direta de estruturas cardacas, sua funo e medidas de fluxo. possvel avaliar as dimenses das cmaras cardacas, funo ventricular, espessura do septo, shunts e massas intra-cardacas, aorta torcica e perfuso miocrdica. tambm possvel monitorizar a funo ventricular global e regional, permitindo diagnstico precoce de isquemia miocrdica.
Referncias: Fagundes FES - Monitorizao hemodinmica no-invasiva. Rev Bras Anestesiol, 1992;42(1): 15-19. Bruijn NP, Clements FM - Intraoperative use of echocardiography. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1991;45-75.
Sociedade Paranaense de Anstesiologia
563
40.M.03 - Resposta: B Comentrio - O balo intra-artico utilizado nos choques cardiognicos graves porque reverte os sinais e sintomas de disfuno cardaca. Durante a distole o balo insuflado, aumentando a presso diastlica artica e o fluxo sangneo coronariano. O esvaziamento do balo durante a sstole reduz o trabalho cardaco e o consumo miocrdico de oxignio, aumentando a frao de ejeo do ventrculo esquerdo.
Referncias: Silvay GD, Litwak RS, Griepp RB - Circulatory Assist Devices, em Kaplan JA - Cardiac Anesthesia, New York, Grume & Stratton Inc, 1987; 1021-1038. Maccioli GA, Lucas WJ - The Intra-Aortic Ballon Pump: a Review, J Cardiothorac Anesth, 1988; 2: 365-373. Brown M - ICU - Critical Care, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 1455-1476.
NOTA DOS EDITORES 40.M.03. Brown M - ICU: Critical care, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
40.M.04 - Resposta: C Comentrio - A monitorizao do segmento ST em V5, embora tenha limitao, nos d idia da perfuso da coronria descendente anterior e circunflexa que irriga a parede lateral; para diagnstico de arritmias faz-se necessrio o mapeamento da onda P que aparece muito bem em D II; nem todo complexo QRS aberrante arritmia ventricular, podendo ser um batimento prematuro auricular com conduo aberrante.
Referncias: Kaplan JA, Thys DM - Electrocardiography, em Anesthesia, Miller RD, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990: 1101-1128. Clements FM, Bruijn NP - Non Invasive Cardiac Monitoring, Critical Care Clinics, 1988; 4: 435-454.
40.M.04. Hillel Z, Thys DM Electrocardiography, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1231-1254.
40.M.05 - Resposta: B Comentrio - A condutncia ao potssio para o exterior da clula aumentada durante a hipercalemia. As clulas no podem acumular cargas positivas durante a fase IV do ciclo cardaco; conseqentemente a despolarizao espontnea diminui. Durante a hipercalemia, o potencial de membrana tende para valores menos negativos, o que diminui a quantidade de canais de sdio disponveis para participar do potencial de ao, resultando em diminuio de magnitude e velocidade da fase O. O complexo QRS se alarga e a fase II se encurta, devido diminuio de ativao dos canais de conduo lenta do clcio, os quais so voltagens dependentes.
Referncias: Stoelting RK - Water and Eletrolyte Disturbances, em Anesthesia and Co-Existing Diseases, Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL, New York, Churchill Livingstone, 1988: 445-471. Lake CL - Cardiovascular Anatomy and Physiology, em Clinical Anesthesia, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, London, JB Lippincott, 1989: 947-977.
40.M.05. Lake CL Cardiovascular Anatomy and Physiology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
40.M.06 - Resposta: A Comentrio - Em pacientes com prtese ventilatria, a capnografia uma monitorizao de grande valia no que tange precocidade de algumas suspeitas diagnsticas. Assim, aumento sbito da PETCO2 pode indicar aumento do dbito cardaco, liberao brusca de torniquetes e injeo de bicarbonato de sdio; aumentos graduais podem indicar hipoventilao e aumento da produo de CO2; diminuies bruscas podem indicar diminuio do dbito cardaco, embolia pulmonar macia, desconexo de ventilador e obstruo do tubo traqueal; diminuies graduais podem significar diminuio da perfuso pulmonar e diminuio do consumo de oxignio.
Referncias: Tobin MJ - Respiratory Monitoring During Mechanical Ventilation, Critical Care Clinics, 1990;6: 679-709. Moon RE, Camporesi EM - Respiratory Monitoring, em Anesthesia, Miller RD, 3 Ed, New York, Churchill Livingstone, 1990;1129-1164.
40.M.06. Moon RE, Camporesi EM - Respiratory Monitoring, em: Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1255-1295.
40.M.07 - Resposta: A Comentrio - A oximetria de pulso mede a saturao da hemoglobina usando uma tcnica espectrofotoeltrica, que absorve mudanas causadas por pulsaes e diferenciando o comprimento de onda da oxihemoglobina e da hemoglobina reduzida pelo paciente da lei de Beer-Lambert. Alguns eventos modificam a leitura, como: aqueles que reduzem significantemente a pulsao (hipotermia, drogas vasoconstritoras, hipotenso) ou injees de azul de metileno, fluorescena; luz externa (fluorescente, infra-vermelho, luz do sol, etc).
Referncias: Blitt CD - Monitoring the Anesthetized Patient. In Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Filadlfia, Lippincott, 1989;582. Brown M, Vender JS - Noninvasive Oxygen Monitoring. In Critical Care Clinics, 1988;4(3): 493-509.
40.M.07. Gilbert HC, Vender JS Monitoring the Anesthetized Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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NOTA DOS EDITORES 40.M.08. Mark JB, Slaughter TF, Reves JG - Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 1116-1206.
Referncias: Miller RD - Anesthesia, 2nd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1986:1489. Kaplan JA - Cardiac Anesthesia, 2nd Ed, Orlando, Grune & Strattron,1987:569.
Comentrio - Cateter venoso central til na deteco precoce de obstruo da veia cava superior pela cnula que drena o sangue para o oxigenador, na avaliao da funo do VD e para injetar drogas vasoativas e irritantes. Presso venosa central no fidedigna na avaliao da presso de enchimento do VE em cardiopatas com m funo ventricular e em pacientes com hipertenso pulmomar.
40.M.09 - Resposta: A Comentrio - O mtodo auscultatrio de monitorizao no invasiva da presso arterial , certamente, o mais usado atualmente. Ele emprega os rudos de Korotkoff, e tornou-se conhecido como mtodo de Riva-Rocci. muito importante que o tamanho do manguito seja proporcional ao brao do paciente: um manguito muito estreito resultar numa leitura de PA muito elevada; da mesma maneira, um manguito muito frouxo produzir um resultado mais elevado do que a PA real. H ocasies (obesidade) nas quais, por causa da forma cnica do cargo superior do brao, a colocao do manguito ser difcil e a leitura mais elevada. Esta situao pode ser contornada com o emprego de manguitos de coxa ou com a sua colocao no antebrao. O comprimento do estetoscpio no interfere na medida da presso arterial. O uso de extenses (equipo de soro) de dimetro menor que a tubulao original do estetoscpio diminuir acentuadamente os rudos de Korotkoff.
Referncias: Blitt CD - Monitoring in Anesthesia And Critical Care Medicine, 1 Ed, Churchill Livingstone, New York, 1985: 32.
40.M.10 - Resposta: E Comentrio - O uso do cateter de Swan-Ganz, introduzido na artria pulmonar, representa um dos mais importantes avanos na monitorizao cardiovascular. Ele possibilita a monitorizao das presses venosa central e pulmonar, bem como a medida do dbito cardaco por termodiluio. Este cateter mais comumente introduzido atravs da veia jugular interna direita. As complicaes da cateterizao da artria pulmonar so: arritmias, infeco, trombose venosa, infarto pulmonar, perfurao e formao de ns.
Referncias: Rosenthal MH - Monitoring the critically ill patient. ASA RC in Anesthesiology, 1981; 9:155-170.
40.M.11 - Resposta: E Comentrio - O catter de Swan-Ganz, descrito em 1970 por Swan e cols, um cateter de 110 cm de comprimento, que tem um balonete inflvel em sua extremidade distal. O cateter inserido em uma veia perifrica ou proximal, parcialmente insuflado e o fluxo de sangue o desloca at o trio direito. Nesta altura, o balo totalmente insuflado e o fluxo de sangue que o desloca continua sendo deslocado pela corrente sangnea atravs da valva tricspide, ventrculo direito, valva pulmonar e artria pulmonar, onde o balo se encrava em uma artria distal. Durante todo o tempo, controla-se as presses cavitrias e estas indicam o setor atingido. A monitorao com o cateter de Swan-Ganz fornece informaes valiosas a respeito da funo do corao, pois permite a medida da presso venosa central, da presso da artria pulmonar, que, indiretamente uma medida da funo do corao esquerdo e, tambm, avalia modificaes do dbito cardaco. Devido dificuldades para sua colocao, o cateter frequentemente utilizado nos pacientes em estado crtico, devendo ser colocado apenas por pessoas com experincia.
Referncias: Snow JC - Manual de Anestesia, Guanabara-Koogan, 1979:350. Gray TC, Nunn JF & Utting JE - General Anaesthesia, 4th Ed, Butterworths, 1980:1569.
40.G.01. Neufeld GR - Monitoring Respiratory Function, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 859-882.
40.G.01 - Resposta: C Comentrio - No capnograma a observa-se queda exponencial da presso expirada de CO2 (p. exp. CO2), condio relacionada reduo sbita da perfuso pulmonar, como ocorre na embolia pulmonar. Em b (p. exp. CO2) apresenta reduo sbita para valores prximos de zero, que pode ocorrer com a desconexo ou defeito do ventilador. O grfico c revela aumento progressivo e rpido da p. exp. CO2, um dos sinais mais precoces de instalao de crise de hipertermia maligna. A elevao gradual da linha de base e da p. exp. CO2, demonstrada em d significa reinalao do CO2 expirado por esgotamento da cal sodada ou inadequao/defeito no sistema de anestesia. O aumento da resistncia expirao (broncoespasmo) responsvel pelo subida lenta da p. exp. CO2, sem formao do plat caracterstico (capnograma e).
Referncias: Philip JH, Felnstein DM, Raemer DB - Monitoring Anesthetic and Respiratory Gases, em: Blitt CD, Hines RL - Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 3rd Ed, New York, Churchill Livingstone, 1995;374-383. Raemer DB - Monitoning Respiratory Function, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis. Mosby, 1993;779-784.
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40.G.02 - Resposta: 1-C; 2-D; 3-E; 4-A; 5-B Comentrio: As presses obtidas durante a passagem do cateter de Swan-Ganz servem de guia para seu posicionamento correto. Na jugular interna quase no h registro de presso at que se adentre ao trio direito (3 e 6 mmHg); no ventrculo direito, aparecem oscilaes e presses mais altas (at 30 mmHg); passando para a artria pulmonar, os nveis superiores de presso se mantm mas as oscilaes so mais suaves. Quando impactado na artria pulmonar, obtm-se a medida da presso de enchimento capilar, por volta de 10 mmHg.
Referncias: Cooper JB et al - Preparation for Induction em Clin Anesth Proc of Massachusetts Gen Hosp. Firestone LL Little, Brown Co, Boston. 1988; 97-127. Gilbert HC, Vender JS - Monitoring the Anesthetized Patient em Clin Anesth. Barash PG. Philadelphia, Lippincott, 1992; 737-772.
NOTA DOS EDITORES 40.G.02. Gilbert HC, Vender JS Monitoring the Anesthetized Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
40.G.03 - Resposta: 1-B; 2-E; 3-D; 4-A; 5-C Comentrio - Quando analisada a capnografia, semelhana do eletrocardiograma, deve ser interpretada atravs de cinco caractersticas que conduzem a pensar em suspeitas diagnsticas, com posterior constatao clnica: altura, freqncia, ritmo, linha de base e forma da curva.
Referncias: Fairley HB - Respiratory monitoring, em Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. Blitt CD; New York, Churchill Living-stone, 1990;345. Good M - Capnography: Uses, interpretation and pitfalls. Annual Refresher Course Lectures, ASA, 1990;121.
40.G.04 - Resposta: 1-D, 2-B, 3-E, 4-C, 5-A Comentrio - Em pacientes com funes cardaca e pulmonar normais, a capnografia um excelente mtodo de medida da ventilao, podendo demonstrar reinalao de CO2, exausto da cal sodada, desconexo do circuito, entubao esofagiana, etc. No capnograma acima, a linha A-B representa a medida de CO2 contido no espao morto anatmico (ou seja, zero) no incio da expirao; portanto, o ponto A o incio da expirao e o B o fim do ar contido no espao morto anatmico; de B para C a concentrao de CO2 aumenta, pois estamos medindo a presso parcial do gs nas vias areas onde j existe troca (vias areas distais), sendo o ponto C o incio do ar contido nos alvolos e o D o fim do volume alveolar (C-D o plat alveolar, onde existe a maior concentrao de CO2); o espao D-E caracteriza uma queda vertiginosa da presso parcial de dixido de carbono, devendo o ponto E vir at o zero, demonstrando assim a ausncia de reinalao do gs.
Referncias: Blitt CD - Monitoring the Anesthetized Patient. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 1 Ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1989;579. Stock MC - Noninvasive Carbon Dioxide Monitoring. In Critical Care Clinics, 1988;4(3): 511-526.
40.G.04. Gilbert HC, Vender JS Monitoring the Anesthetized Patient, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
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PONTO 41
VENTILAO ARTIFICIAL
QUESTES TIPO S
41.1 - Ventiladores: classificao e princpios de funcionamento. 41.2 - Indicaes clnicas e laboratoriais da ventilao artificial. Escolha do ventilador e do tipo de ventilao. 41.3 - Laringoscopia e intubao traqueal. 41.4 - Repercusses sistmicas da ventilao artificial.
41.S.01. Em relao ventilao artificial, correto afirmar que: (1999) A) a aplicao de presso positiva nas vias areas, paciente est intubado e sob ventilao controlada recebe o nome de CPAP; B) no paciente que apresenta fstula broncopleural est indicada a inverso da relao I:E; C) com o emprego da PEEP, os valores da FiO2 devem ser aumentados para se obter uma PaO2 adequada; D) um dos inconvenientes da ventilao mandatria intermitente (VMI) a elevao da presso mdia das vias areas; E) o emprego de elevadas fraes inspiradas de oxignio predispe ao aparecimento de leso pulmonar, devido reduo na produo de radicais livres de oxignio.
41.S.02. Em relao ventilao com presso controlada e relao I/E invertida, correto afirmar que: (1999) A) determina valores constantes de volume corrente; B) gera elevados valores de auto - PEEP; C) maior o pico inspiratrio de presso; D) diminui a presso mdia nas vias areas; E) quanto maior a inverso, menor ser a presso capilar pulmonar.
41.S.03. O mtodo de desmame de suporte ventilatrio que garante constncia de volume minuto, mesmo que haja flutuaes na ventilao espontnea, a: (1998) A) ventilao mandatria intermitente; B) ventilao com liberao de presso de vias areas; C) ventilao com tubo em T; D) ventilao minuto mandatria; E) ventilao com presso positiva contnua em vias areas. 41.S.04. A ventilao com controle pressrico tem como caracterstica: (1998) A) controle rgido da PaCO2; B) risco de produo de volutrauma; C) dificuldade de sincronia paciente-ventilador; D) distribuio preferencial da ventilao em reas preservadas do parnquima pulmonar; E) dispensa do uso de presso positiva ao final da expirao (PEEP). 41.S.05. Com relao ventilao prolongada com presso positiva intermitente, pode-se afirmar que: (1997) A) aumenta a pr-carga do ventrculo direito; B) aumenta a incidncia de hemorragia digestiva; C) melhora o desempenho do ventrculo direito; D) ocorre aumento do volume diastlico final do ventrculo esquerdo; E) ocorre desvio do septo interventricular na ausncia de presso positiva no final da expirao.
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VENTILAO ARTIFICIAL
41.S.06. No desmame da ventilao mecnica prolongada, o objetivo da presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) : (1996) A) aumentar o volume corrente; B) aumentar a capacidade residual funcional; C) diminuir a presso intracraniana. D) melhorar o dbito cardaco. E) igualar a presso alveolar presso atmosfrica. 41.S.07. Constitui causa de aumento do pico de presso na via area durante ventilao controlada mecnica: (1996) A) o excesso de remoo do sistema de exausto; B) a perfurao do balonete da sonda de intubao; C) o uso de bloqueador neuromuscular de durao intermediria; D) o circuito semifechado; E) a embolia pulmonar. 41.S.08. Assinale a alternativa que contm a associao de testes preditivos que melhor identificam possvel intubao traqueal difcil: (1996) A) ndice de Mallampati modificado e distncia esterno-mento; B) distncia esterno-mento e protruso da mandbula; C) protruso da mandbula e ndice de Mallampati modificado; D) flexo/extenso do pescoo e protruso da mandbula; E) distncia esterno-mento e flexo/extenso do pescoo. 41.S.09. Assinale a alternativa que indica a nova tcnica de desmame da ventilao mecnica que diminui o trabalho respiratrio. (1996) A) ventilao com liberao de presso na via area (APRV); B) ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV); C) ventilao com sustentao pressrica (PSV); D) ventilao de presso limitada (LPV); E) ventilao com presso controlada (PCV). 41.S.10. A complicao mais freqente da ventilao mecnica : (1995) A) barotrauma; B) pneumonia; C) hipotenso arterial; D) necrose traqueal; E) reduo do dbito cardaco. 41.S.11. Os tubos orotraqueais quando comparados aos nasotraqueais associam-se a: (1994) A) mais conforto; B) higiene oral mais fcil; C) maior dificuldade de suco das vias areas; D) menor distenso gstrica devido deglutio de ar; E) fixao mais duradoura. 41.S.12. A mscara larngea: (1994) A) pode ser usada apenas em adultos; B) pode provocar laringoespasmo; C) colocada por via nasal; D) pode ser colocada com anestesia local; E) no pode ser usada com ventilao com presso positiva. 41.S.13. Na ventilao controlada mecnica de um paciente asmtico est indicado um ventilador: (1993) A) ciclado presso; B) ciclado a volume; C) ciclado a volume com relao I/E inversa; D) ciclado presso com relao I/E fixa em 1:1; E) com qualquer tipo de ciclagem desde que a relao I:E seja sempre 2:1.
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VENTILAO ARTIFICIAL
41.S.14. Complicao que pode ocorrer aps puno da membrana cricotireidea: (1993) A) granuloma de corda vocal; B) enfisema do mediastino; C) luxao da aritenide; D) paralisia bilateral de cordas vocais; E) sinquia de cordas vocais. 41.S.15. Quando indicamos ventilao com presso positiva contnua (CPAP) buscamos: (1993) A) aumento do volume corrente; B) melhorar o dbito cardaco; C) igualar a presso alveolar presso atmosfrica; D) aumentar a capacidade residual funcional; E) diminuir a presso intracraniana. 41.S.16. A Presso Positiva Contnua das Vias Areas (CPAP): (1992) A) empregada em pacientes intubados em respirao espontnea; B) diminui a capacidade residual funcional; C) previne aspirao de contedo gstrico; D) diminui a presso intra-craniana; E) indicada em pneumopatia obstrutiva crnica. 41.S.17. Presso do balonete do tubo endotraqueal a partir da qual o fluxo sangneo arterial da mucosa traqueal interrompido: (1992) A) 10 mmHg; B) 20 mmHg; C) 30 mmHg; D) 40 mmHg; E) 45 mmHg. 41.S.18. Paciente intubado, em assistncia respiratria, tolerando uma FiO2 abaixo de 0,4 e com PaO2 acima de 90 mmHg e PaCO2 de 46 mmHg. Podemos: (1991) A) extub-lo imediatamente; B) mant-lo em ventilao mecnica; C) iniciar o desmame com IMV; D) aumentar um pouco a PEEP; E) aumentar um pouco a FiO2; 41.S.19. Em pacientes com patologia broncoespstica que requeiram suporte ventilatrio mecnico no ps-operatrio imediato, o anestesiologista deve: (1990) A) tentar aumentar a capacidade residual funcional com instalao de presso positiva expiratria final; B) aumentar a frao inspirada de O2 para evitar a hipoxemia; C) manter uma relao de tempo inspiratrio/expiratrio igual ou superior a 1:3; D) aumentar o volume corrente, no sentido de diminuir a relao espao morto/volume corrente; E) utilizar a ventilao de alta freqncia, para elevar a PaO2. 41.S.20. Melhor indicao de ventilao com alta freqncia: (1987) A) Enfisema pulmonar senil B) Cisto pulmonar C) Asma brnquica D) Fstula broncopleural E) Enfisema lobar congnito 41.S.21. Paciente com fstula broncopleural de grande dbito com insuficincia respiratria, deve ser operado de urgncia. Tipo da ventilao pulmonar indicada at a drenagem torcica: (1985) A) espontnea com ar atmosfrico; B) controlada manual com altas presses; C) assistida manual com oxignio; D) presso positiva contnua; E) presso positiva expiratria final (PEEP).
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41.S.22. Efeito circulatrio da ventilao controlada com presso positiva intermitente: (1985) A) aumento da presso arterial; B) diminuio do volume sangneo; C) diminuio do retorno venoso; D) diminuio do tempo circulatrio; E) diminuio da fora cardaca de ejeo. 41.S.23. O uso de ventilador de adulto, tipo fole, em pediatria, ainda que sejam ajustados os volumes e as frequncias, pode levar hipercapnia por: (1984) A) m distribuio da ventilao; B) presses positivas excessivas; C) elevada complacncia interna do aparelho; D) relao ins/expiratria fixa; E) fluxos inspiratrios baixos. 41.S.24. Padro ventilatrio ideal em ventilao controlada mecnica para pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: (1984) A) fluxo inspiratrios alto; B) tempo expiratrio prolongado; C) presso negativa expiratria; D) FiO2 alta; E) presso positiva no final de expirao (PEEP).
QUESTES DO TIPO M 41.M.01. Representa(m) dificuldade(s) intubao traqueal: (1992) 1 - sndrome de Pierre-Robin; 2 - relao entre o comprimento da mandbula e sua largura na regio posterior menor que 3,6; 3 - luxao da coluna cervical; 4 - distncia entre o bordo inferior do mento e o bordo superior da cartilagem tireide menor que 6,5 cm com a cabea em hiperextenso. 41.M.02. Na fase inspiratria da ventilao com presso positiva intermitente (VPPI) ocorre: (1988) 1 - aumento da presso intratorcica; 2 - aumento do fluxo sangneo para o trio esquerdo; 3 - reduo do retorno venoso ao trio direito; 4 - queda da presso venosa central. 41.M.03. Complicao(es) da presso positiva expiratria final maior que 17 cm H2O(1986) 1 - barotrauma pulmonar; 2 - hemorragia cerebral; 3 - depresso cardiocirculatria; 4 - fibroplasia retrolental. 41.M.04. Complicao(es) face altas presses em ventilao mecnica: (1985) 1 - diminuio do retorno venoso; 2 - hiperdistenso alveolar; 3 - diminuio do dbito cardaco; 4 - enfisema de mediastino. 41.M.05. Ventilao pulmonar prolongada com presso positiva intermitente causa diminuio de: (1985) 1 - dbito urinrio; 2 - produo de hemcias; 3 - excreo de sdio; 4 - hormnio anitidiurtico.
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41.M.06. Presso traqueal mdia alta em ventilao controlada mecnica causa: (1984) 1 - diminuio do retorno venoso; 2 - diminuio da presso venosa; 3 - diminuio do dbito cardaco; 4 - elevao das presses atriais. 41.M.07. Num respirador mecnico que cicle a presso, mantendo-se fixa a presso, o tempo inspiratrio varia em funo de: (1983) 1 - fluxo de entrada; 2 - sensibilidade do aparelho; 3 - resistncia pulmonar; 4 - controle do tempo expiratrio.
QUESTES DO TIPO G 41.G.01. Presso nas vias areas exercida pelas vrias modalidades de ventilao: (1991)
E E E
1 - ventilao mecnica 2 - IMV 3 - CPAP 4 - alta freqncia 5 - ventilao espontnea
() () () () ()
I A O
B O C
D O E O
41.G.02. Tipos de ventilao: (1987)

I E I E I E
1 - controlada; 2 - espontnea; 3 - assistida; 4 - controlada + PEEP; 5 - mandatria intermitente.
B C
DO EO
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RESPOSTAS DAS QUESTES 41.S.01 - Resposta: B Comentrio - A CPAP uma tcnica de suporte ventilatrio na qual presses positivas so aplicadas durante respirao espontnea, tanto na inspirao como na expirao, com ou sem intubao traqueal. A ocorrncia de fstula broncopleural durante a ventilao mecnica pode significar a lacerao dos alvolos ou da pleura visceral e devem ser evitadas as tcnicas ventilatrias que aumentem a presso intratorcica como na inverso da relao I:E. A PEEP utilizada com o objetivo de melhorar a oxigenao os pacientes com leso pulmonar e visa reduo dos valores da FiO2 a nveis seguros, para a obteno de uma PaO2 adequada. O emprego da VMI tem como caracterstica a reduo da presso mdia das vias areas, permitindo retorno venoso e dbito cardaco melhores. O oxignio molecular isento de toxicidade e pouco reativo. Os produtos da sua reduo (nions superxido, perxido de hidrognio e radical hidroxila) chamados radicais livres, so extremamente reativos e provocam leso oxidativa, que se manifesta atravs da peroxidao lipdica, inibio enzimtica, quebra de molculas de DNA, com conseqente desintegrao e morte celular. Aceita-se que os efeitos txicos da hiperxia resultem da ao direta desses radicais, cuja produo se encontra aumentada.
Referncias: Auler Jr JOC, Peneira JCO - Efeitos Pulmonares da Ventilao Mecnica, em: Auler Jr JOC, Amaral RVG - Assistncia Ventilatria Mecnica, So Paulo, Editora Atheneu,1995; 121-128. Tobbin MJ - Current Concepts: Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 1,1994; 330: 1057.
41.S.02 - Resposta: B Comentrio - A ventilao com presso controlada e relao tempo I/E invertida uma modalidade de ventilao utilizada quando a oxigenao arterial na insuficincia respiratria se torna refratria s abordagens ventilatrias convencionais. Uma presso predeterminada e mantida constante durante toda a fase inspiratria. O final da fase inspiratria obedece a um critrio de tempo independentemente do volume corrente ou do fluxo inspiratrio. O tempo inspiratrio longo permite o recrutamento de unidades alveolares no alcanveis pelas demais tcnicas. O tempo expiratrio, propositadamente curto, gera elevados valores de auto-PEEP e evita o colapso alveolar expiratrio. Como, habitualmente, o padro de fluxo inspiratrio na presso controlada (predeterminada) decai exponencialmente com o tempo, o pico inspiratrio de presso menor do que na ventilao convencional. A presso mdia nas vias areas se eleva e melhora a oxigenao arterial, tornando-se necessria uma frao inspirada menor de oxignio. Quanto maior for a inverso da relao, maior ser a presso capilar pulmonar, melhor a oxigenao arterial, maiores chances de barotrauma e de prejuzos hemodinmicos.
Referncias: Barbas CSV, Roihman A, Amato MBP, Rodrigues Jr - Tcnicas de Assistncia Ventilatria, em. Knobel E - Condutas no Paciente Grave, So Paulo, Atheneu, 1994:329-332. Romaidini H - Repercusses Cardiovasculares da Ventilao Mecnica, em: Auler Jr JOC, Amaral RVG - Assistncia Ventilatria Mecnica, So Paulo, Atheneu, 1995: 119.
41.S.03 - Resposta: D Comentrio - As tcnicas utilizadas para desmame do paciente com suporte ventilatrio, at 1986, eram a ventilao mandatria intermitente e o tubo em T, que apresentavam algumas limitaes. Para resolver essas limitaes, foram criadas e incluidas novas formas de ventilao em respiradores microprocessados: a ventilao minuto mandatria ou mnima (VMM) e a ventilao sob suporte pressrico. A VMM uma tcnica de desmame, capaz de variar a quantidade de ventilao artificial de modo inverso s variaes na ventilao espontnea, mantendo constante o volume minuto. A ventilao por liberao de presso de vias areas uma variao da presso positiva continua em vias areas (CPAP). O suporte ventilatrio com CPAP tem, como uma de suas principais limitaes, a hipoventilao alveolar com reteno de CO2.
Referncias: Nunn JF - Artificial Ventilation, em: Nunns Applied Respiratory Physiology, 4th Ed, Oxford, Butterworth-Heinemann Ltd, 1993:431-463. Crespo AS, Carvalho AF, Costa Filho RC - Desmame do suporte ventilatrio. Rev Bras Anestesiol, 1994; 44:135-146.
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NOTA DOS EDITORES
41.S.04 - Resposta: D Comentrio - A ventilao com controle pressrico (VCP) caracteriza-se por rpida elevao da presso de pico (geralmente limitada em 30 a 50 cmH2O), obtida por fluxo inspiratrio em desacelarao. Por atingir pico inspiratrio em tempo inferior ao requerido pelo paciente, reduz o trabalho respiratrio, minimizando a possibilidade de assincronia paciente-ventilador. Est bem indicada em pacientes com sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA). O volume corrente limitado em 5-7 ml.kg-1, visando a atingir preferencialmente reas preservadas do parnquima pulmonar, evitando-se a conduta oposta, de tentar distender reas irreversivelmente colapsadas. Nesta estratgia, so tolera-dos graus moderados de hipercapnia. Esta tcnica ventilatria no dispensa o uso de presso positiva ao final da expirao, porque o volume corrente varia, com alteraes na complacncia e na resistncia das vias areas.
Referncias: Brown M - ICU: Critical Care, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RF - Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997;1367-1387. Fagundes FES - Novas tcnicas de ventilao. Rev Bras Anestesiol, 1 995;45:75-79.
41.S.05 - Resposta: B Comentrio - A ventilao mecnica com presso positiva intermitente (VPPI) aumentando a presso intra-torcica, diminui o fluxo das veias sistmicas para o trio e ventrculo direitos. A VPPI prolongada aumenta a incidncia de hemorragia digestiva por estase, decrscimo do retorno venoso e isquemia visceral. O desempenho do ventrculo direito pode ser prejudicado atravs de alteraes no fluxo sanguneo coronariano principalmente em coronariopatas e quando se usa presso positiva no final da expirao (PEEP). O volume diastlico-final do ventrculo esquerdo diminui devido reduo do fluxo sangneo pulmonar. No ocorre desvio do septo interventricular na ausncia ou na presena de PEEP.
Referncias: Romaldini H - Repercusses Cardiovasculares da Ventilao Mecnica, em: Auler Jr JOC, Amaral RVG - Assistncia Ventilatria Mecnica. So Paulo, Atheneu, 1995; 115-120. David CM - Ventilao Mecnica. Da Fisiologia ao Consenso Brasileiro. Rio de Janeiro, Revinter, 1996; 77-86.
41.S.06. Shapiro BA, Peruzzi WT - Respiratory Care, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 2403-2442.
41.S.06 - Resposta: B Comentrio- Durante a ventilao com CPAP, um maior nmero de alvolos permanece aberto no final da expirao, levando a um aumento da capacidade residual funcional e diminuindo o shunt intrapulmonar. A CPAP no permite que a presso alveolar caia a zero (presso atmosfrica), melhorando as trocas gasosas, embora gerando efeitos indesejveis como aumento da presso intracraniana e diminuio do dbito cardaco.
Referncias: Shapiro BA, Peruzzi WT - Respiratory Care, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 2397-2439. Fagundes FES - Ventiladores e o Ato Anestsico, em: Silva Neto JD, Vale NB - Controvrsias em Anestesia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1990; 51-56.
41.S.07 - Resposta: E Comentrio - O aumento da presso na via area comum e decorre de diminuio da complacncia ou aumento da resistncia. As principais causas de diminuio da complacncia so intubao endobrnquica, aumento do volume corrente, PEEP ou obstruo do ramo expiratrio do circuito, doena pulmonar restritiva, relaxamento muscular inadequado, obesidade, posio prona, distenso abdominal , pneumotrax hipertensivo. A resistncia aumenta por estreitamento da via area causado por broncoespasmo, embolia pulmonar, obstruo no circuito ventilatrio, hemorragia e secrees brnquicas , doena pulmonar obstrutiva crnica, estenose de traquia, presena de corpo estranho ou edema pulmonar.
Referncias: Katz JA, Hynson JM - Respiratory Monitoring, em: Blitt CD, Hines RL - Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine. New York, Churchill Livingstone,1995;315-361. Caplan RA, Posner K, Ward RW et al - Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claim analysis. Anesthesiology,1990;72:828- 833.
41.S.08 - Resposta: A Comentrio - Estudos demonstram que o ndice de Mallampati modificado (IMM) o que melhor detecta o nmero de intubaes difceis, porm apresenta um alto ndice de falsos positivos. A distncia esterno-mento (DEM) apresenta sensibilidade menor, porm com menor incidncia de falsos positivos. Os testes de protruso da mandbula e de flexo/extenso do pescoo no parecem muito teis. Na associao do IMM III/IV e DEM 12,5 cm observa-se aumento da especificidade, do valor preditivo positivo e reduo dos falsos positivos. Conclui-se que estes mtodos (IMM e DEM) devem ser utilizados conjuntamente na avaliao pr-anestsica, para identificao de possvel intubao difcil.
Referncias: Mathias L, Schibuola T, Lanza M et al - Testes Preditivos de Intubao Difcil - Validade do Uso. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:CBA 276. Flerk CM - Predicting difficult intubation. Anaesthesia,1991;46:1005- 1008.
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VENTILAO ARTIFICIAL
41.S.09 - Resposta: C Comentrio - Os ventiladores de concepo mais antiga no forneciam um volume corrente confivel e nem permitiam um desmame adequado. As novas tcnicas de ventilao foram criadas para melhorar a respirao anormal ou deficiente quanto relao ventilao/perfuso, mecnica ventilatria e para reduzir o trabalho respiratrio. Entre elas a PSV a mais efetiva em gerar um suporte ventilatrio parcial, com mnima interferncia cardiopulmonar, sendo portanto indicada para o desmame.
Referncias: Cane RD, Smith RA, Downs JB - New Concepts in Mechanical Ventilation, em Barash PG, ASA Refreshers Courses in Anesthesiology. Philadelphia, Lippincott, 1993; 205-221. Fagundes FES - Novas Tcnicas de Ventilao. Rev Bras Anestesiol, 1994;44:75-79.
NOTA DOS EDITORES
41.S.10 - Resposta: A Comentrio - Pneumonia, hipotenso arterial, necrose traqueal e reduo do dbito cardaco podem ocorrer como complicaes de ventilao mecnica, porm a mais freqente o barotrauma.
Referncias: Fernandez E - Afastamento da Ventilao Mecnica, em: Parsons PE, Wiener-Kronish JP Segredos em Terapia Intensiva. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994;10:48-52. Morgan GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology. East Norwalk, Appleton & Lange, 1992;48: 696.
41.S.11 - Resposta: D Comentrio - Embora os tubos nasotraqueais sejam comumente aceitos como sendo mais confortveis, um estudo extensivo de pacientes com intubao prolongada no confirma este pensamento. A higiene oral mais facilmente mantida com o tubo nasotraqueal, mas a suco usualmente mais dificil devido ao raio de curvatura do tubo nasotraqueal. Nos pacientes com tubo nasotraqueal tem-se mostrado que h uma deglutio de maiores quantidades de ar com conseqente distenso gstrica, sendo necessria uma sonda nasogstrica para descompresso.
Referncias: Otto CW - Trachel intubation, in Rogers MC, Tinker JH, Covino BG, Longnecker DE - Principles and Practice of Anesthesiology, St.Louis, Mosby Year Book, 1993;512-539. Stone DJ, Bogdonoff DL - Airway considerations in the management of patients requiring long-term endotrachel intubation. Anesth Analg, 1992;74:276-287.
41.S.11. Ovassapian A, Meyer RM - Airway Management, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1064-1102.
41.S.12 - Resposta: B Comentrio: Um novo mtodo de manuseio da via area o uso da chamada mscara larngea, consistindo em um tubo ligado a um elemento que lembra uma mscara facial em miniatura. Existem 4 tamanhos para uso em recm-nascidos, crianas e adultos. Necessita anestesia geral para sua colocao, por via oral. Idealizada inicialmente para uso em respirao espontnea, pode ser usada em ventilao com presso positiva. Complicaes potenciais so o laringoespasmo, na maioria das vezes devido anestesia inadequada e obstruo da via area por insero ou posicionamento imprprios.
Referncias: Stehling LC - Management of the airway, em Barash PG, Cullen BF e Stoelting RK - Clinical anesthesia, 2nd Ed, Philadelphia, Lippincott, 1992;685-708. Lorenzini C - Uso da mscara larngea: relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 1994;44:127-129.
41.S.12. Mallampati R - Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
41.S.13 - Resposta: B Comentrio - Quanto forma de ciclagem, os ventiladores podem ser ciclados presso, a volume, a tempo e os microprocessados. Os ventiladores ciclados presso, por ciclarem com o aumento de presso nas vias areas, no mantm um volume corrente constante. O ventilador ciclado a volume independe da presso das vias areas para gerar o volume corrente, sendo portanto indicado sempre que h um aumento de complacncia pulmonar. A relao I:E deve sempre ser a menor possvel, ou seja, ter o tempo expiratrio maior que o inspiratrio.
Referncias: Fagundes FES - Ventiladores e o ato anestsico em Silva Neto JD, Vale NB - Controvrsias em Anestesiologia, Rio de Janeiro, Atheneu, 1990;51:56. Shapiro BA, Cane RD - Respiratory care em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990;2169-2209.
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VENTILAO ARTIFICIAL
NOTA DOS EDITORES 41.S.14. Oliveira ALM, Gonalves JJS - Preparo para induo, acesso venoso profundo e manejo das vias areas, em Manica J Anestesiologia. Princpios e Tcnicas, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997; 168-193.
Comentrio - A puno da traquia atravs da membrana cricotireidea, visando sua anestesia ou a ventilao de emergncia, pode ocasionar enfisema de mediastino, caso ocorra a transfixao da traquia. As outras leses no esto correlacionadas com esta tcnica. Luxao da aritenide, granuloma e sinquia de corda vocal podem estar relacionadas tcnica de intubao traqueal. A paralisia das cordas vocais conseqncia de leso neurolgica.
Referncias: Houghton K, Bowes JB - Surface and infiltration anaesthesia, em Nimmo WS, Smith G Anaesthesia, London, Blackwell, 1990;1092- 1114. Oliveira ALM, Magalhes MAC - Preparo para induo, intubao traqueal, posicionamento do paciente, em Manica J - Anestesiologia. Princpios e Tcnicas, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992;87-122.
41.S.15 - Resposta: D Comentrio - A CPAP no permite que a presso alveolar caia a zero (presso atmosfrica). Melhora assim as trocas gasosas, embora tenha como conseqncias funestas o aumento da presso intracraniana e diminuio do dbito cardaco. Como maior nmero de alvolos permanecem abertos no final da expirao, h um aumento de capacidade residual funcional, diminuindo o shunt intrapulmonar, fato importante no SARA.
Referncias: Fagundes FES - Ventiladores e o ato anestsico, em Silva Neto JD, Vale NB - Controvrsias em Anestesiologia, Rio de Janeiro, Atheneu, 1990;51-56. Shapiro BA, Cane RD - Respiratory care, em Miller RD - Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 1990;2169-2209.
41.S.16. Feeley TW, Macario A The Postanesthesia Care Unit, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 2000; 2302-2322.
Comentrio - A Presso Positiva Contnua das Vias Areas (CPAP em ingls) de 5 cmH2O usada com freqncia em pacientes intubados respirando espontaneamente. Mantm a capacidade residual funcional e previne atelectasias, simulando a resistncia gltica expirao. Aumenta a presso intracraniana e o estado de hiperinsuflao em pacientes com DPOC, situaes em que contra-indicada.
Referncias: Feeley TW - The Recovery Room, em: Anesthesia. Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1986; 1931-2. Mickler TA, Hoellirich VL - Respiratory Intensive Care, em: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988; 553.
41.S.17. Stone DJ, Gall TJ Airway Management, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000; 1414-1451.
41.S.17 - Resposta: C Comentrio - A presso intra-arterial nos vasos sangneos traqueais (parede) em torno de 30 mmHg (= 42 cm H2O). A presso de perfuso no final dos capilares venosos em torno de 10 mmHg (= 24 cm H2O). Essas presses so similares s presses nas vias areas alcanadas durante a ventilao com presso positiva. Dessa forma possvel que, durante a fase inspiratria de ventilao com presso positiva, o fluxo sangneo arterial e venoso da mucosa traqueal estejam diminudos pelo aumento da presso inspiratria. Em adultos normais conclui-se o seguinte: 1 - Presso na parede traqueal acima de 30 mmHg bloqueia completamente o fluxo sangneo arterial capilar esse nvel. 2 - Presses na parede da traquia superiores a 18 mmHg causam obstruo do fluxo sangneo venoso. 3 - Presses exercidas na parede da traquia acima de 5 mmHg causam obstruo do fluxo linftico. A obstruo do fluxo linftico causa edema do fluxo venoso, congesto e do fluxo arterial, isquemia.
Referncias: Shapiro BA - Laryngeal and Tracheal Complications of Artificial Airways, em Clinical Applications of Respiratory Care, Eds. Shapiro BA, Harrinson RA, Trour CA, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc, 1981;281-295. Stone DJ, Gall TJ - Airway Management, em Anesthesia, Ed: Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 1990;1265-1292.
Comentrio - Se o paciente tolera uma FiO2 abaixo de 0,4, tem boa oxigenao arterial e mantm a normocarbia, podemos iniciar o processo de desmame com a IMV (ventilao mandatria intermitente), com freqncias iniciais de 8 a 10 vpm, reduzindo-se gradualmente de acordo com a clnica e a gasometria arterial.
Referncias: Basile Filho A, Capone Neto A - Sndrome de Angstia Respiratria do Adulto - primeira parte. Rev Bras Anestesiol, 1988;431-443. Benumof JL - Respiratory Physiology and Respiratory Function During Anesthesia. Em Anesthesia, Miller RD, Vol 1, New York, Churchill Livingstone, 1986;1115-1163.
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VENTILAO ARTIFICIAL
41.S.19 - Resposta: C Comentrio: As patologias broncoespsticas cursam com aumento da capacidade residual funcional, sendo a mais freqente a asma brnquica. A indicao de suporte ventilatrio nesses casos geralmente no sentido de prevenir a hipercapnia, a qual mais freqente que a hipxia. Dessa forma, o mais importante manter uma ventilao alveolar efetiva, no aumentado a CRF. Devido a isso, as formas de ventilao com resistncia expirao no so indicadas de incio. Alm da ventilao alveolar efetiva, a preocupao deve ser de manter presso inspiratria a mais baixa possvel e aumentar o tempo expiratrio em relao ao inspiratrio, para evitar o air-trapping, com todas as suas conseqncias.
Referncias: Rosenthal MH - Treatment of Respiratory Failure and Adult Respiratory Distress Syndrome, em Nunn JF, General Anesthesia, 5 Ed, London, Butterworth Co., 1989:1232. Gal TJ - Pulmonary Function Testing, em Miller RD, 2 Ed, Vol. 3, London, ChurchillLivingstone, 1986:2053.
NOTA DOS EDITORES 41.S.19. Gal TJ - Pulmonary Function Testing, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 885-902.
41.S.20 - Resposta: D Comentrio - A ventilao de alta freqncia acompanhada de um aumento do volume pulmonar, proporcional relao I/E e presso de trabalho do sistema. Trata-se assim de um tipo de ventilao danoso s patologias pulmonares do tipo valvular ou com dificuldade de expirao como as outras assertivas da questo. Melhores indicaes deste tipo de ventilao seriam cirurgia de fstula broncopleural e cirurgias das vias areas.
Referncias: Clergue F, Bakin M, Barakat T - La Ventilation Artificielle, Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, 36945 Al 0-16, 1985. Kyrby R, Smith AR - An Overview of Anesthesia and Critical Care Medicine, in: Miller RD Anesthesia, 2 a Ed, Churchill Livingstone lnc.,NY, 1986; 2165.
41.S.20. Kyrby R, Sulek CA, Banner MJ - An Overview of Anesthesia and Critical Care Medicine, em Anesthesia, Miller RD, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2383-2402.
41.S.21 - Resposta: C Comentrio - Paciente com fstula broncopleural com pneumotrax fechado hipertensivo um problema srio sob o ponto de vista de ventilao pulmonar. Constitui contra-indicao para uso de presso positiva at a drenagem torcica, pela piora do pneumotrax. H, tambm, grande transtorno do coeficiente ventilao-perfuso. O melhor mtodo de ventilao o do tipo assistida manual com aumento da frao inspirada de oxignio. Aps a drenagem em selo dgua, no h contra-indicao para P.P.I.
Referncias: Wylie WO e Churchill Davidson HC - Anestesiologia. Barcelona, Salvat Ed, 1978; p. 38.
41.S.22 - Resposta: C Comentrio - Os efeitos circulatrios da ventilao pulmonar com presso positiva intermitente so devidos transmisso da presso ao sistema pulmonar, sendo to intensos a ponto de reverter os efeitos cardiocirculatrios da respirao. H aumento da presso venosa e diminuio da presso arterial sistmica, do volume sangneo circulante, do tempo circulatrio e do rendimento cardaco. As presses auriculares efetivas so reduzidas e o volume sangneo pulmonar expulso para os vasos extratorcicos.
Referncias: Collins VJ - Principles of anesthesiology. Philadelphia, Lea & Febiger, 1976; p. 407.
41.S.23 - Resposta: C Comentrio - A ventilao mecnica em pediatria exige ventiladores com caractersticas especficas: freqncia ajustvel entre 0 e 60 mrm; volume corrente varivel entre 5 e 300ml; ajustes de tempo ins e expiratrio; ajuste de fluxos inspiratrios; possibilidade de umidificao e instalao de PEEP, VMI ou uso eventual de CPAP. Em situaes de fluxos inspiratrios mdios, diante de grande resistncia (cnulas de pequeno calibre, estrangulamentos do tubo, acotovelamento das conexes, etc), h compresso do volume gasoso dentro do ventilador, diminuindo o volume corrente por complacncia interna elevada, o que leva a hipoventilao. Desta forma, principalmente no perodo neonatal, a ventilao mecnica em pediatria exige ventiladores de pequena complacncia interna, adequados para a faixa etria.
Referncias: Smith RM, Anesthesia for Infants and Children, CV Mosby, New York, 1980:289.
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NOTA DOS EDITORES
Comentrio - O paciente com DPOC apresenta grande dificuldade expiratria. As provas de funo pulmonar mostram capacidade vital reduzida, ndice de Tiffenau baixo e alongamento do tempo expiratrio. Este padro deve ser mantido no caso de ventilao controlada mecnica. O uso de fluxos inspiratrios altos pode causar turbulncia area, causando ventilao desigual e aumento da mistura venosa. A presena quase constante de broncoespasmo, nestes pacientes, acompanhado do aumento da quantidade e viscosidade das secrees, constitui fator que pode dificultar ainda mais a ventilao. O emprego de presso negativa expiratria pode ser prejudicial devido ao enfraquecimento da musculatura brnquica que lhes peculiar, pois resultar em colabamento dos brnquios com aprisionamento de ar nos alvolos (air trapping). O emprego de elevadas fraes inspiradas de oxignio (FiO2) pode causar, paradoxalmente, depresso respiratria por eliminao do estmulo hipxico sob os quimioreceptores perifricos que prevalecem no controle ventilatrio neurohumoral nos portadores de D.P.O.C.
Referncias: Nocite JR, Anestesia em Pacientes com Insuficncia Ventilatria, Rev Bras Anestesiol, 1983;33:109
41.M.01. Mallampati R - Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
41.M.01 - Resposta: E Comentrio - A sndrome de Pierre-Robin, com suas alteraes anatmicas de macroglossia e retrognatismo, juntamente com as fraturas-luxaes da coluna cervical, determinam dificuldades tcnicas intubao traqueal. Ainda, uma relao menor que 3,6 entre o comprimento da mandbula e sua largura na parte posterior e um comprimento menor que 6,5 cm entre o bordo inferior do mento e a cartilagem tireide, com a cabea em hiperextenso, tambm promovem dificuldades intubao traqueal.
Referncias: Conceio MJ - Intubao traqueal, em Temas de Anestesiologia. Cremonesi E. So Paulo, Sarvier, 1987;116-117. Stehling LC - Management of the airway, em Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Philadelphia, Lippincott, 1989;545.
41.M.02 - Resposta: A Comentrio - Durante a inspirao, na ventilao espontnea, a caixa torcica se expande pela ao dos msculos inspiratrios, distendendo os pulmes e diminuindo, com isso, a presso intrapleural e a presso intratorcica. J na fase inspiratria da ventilao com presso positiva intermitente (VPPI), a caixa torcica auxiliada, em sua tendncia expanso, pela insuflao de ar sob presso dentro dos pulmes, aumentando a presso intrapleural e a intratorcica. Este aumento da presso intrapleural transmitido ao trio direito, aumentando a sua presso, o que dificulta o retorno venoso. Tambm durante a insuflao pulmonar, na presena de uma vlvula pulmonar competente, a distenso das paredes alveolares empurra o sangue em direo ao trio esquerdo.
Referncias: Robotham JL - How Respiration Affects The Circulation, ASA - Annual Refresher Courses in Anesthesiology, Atlanta, 1987;225.
41.M.03 - Resposta: B Comentrio - Uma complicao importante de ventilao mecnica o barotrauma pulmonar incluindo pneumotrax, enfisema subcutneo, pneumomediastino, pneumopericrdio e pneumoperitnio. O barotrauma pode ocorrer com o uso de altas presses tanto na ventilao com presso positiva expiratria final, como tambm com a presso positiva contnua nas vias areas e ainda, com grandes volumes correntes e altas presses de insuflao. Altas presses de insuflao reduzem freqentemente o retorno venoso, podendo provocar diminuio do dbito cardaco e hipotenso arterial.
Referncias: Kirby RR, Smith RA, Desautels DA - Mechanical Ventilation, 1 Ed, Churchill-Livingstone, New York, 1985;219 - 228.
41.M.04 - Resposta: E Comentrio - O aumento da presso intratorcica causando baroinverso, quando atinge valores elevados, causa reduo do retorno venoso e do dbito cardaco com hipotenso arterial. As presses elevadas podem causar grandes distenses alveolares e at ruptura, com instalao de enfisema de mediastino, subcutneo e at pneumotrax.
Referncias: Mushin WW - Automatic ventilation of the lungs. Blackwell Scient-Publ, 1969;9.
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VENTILAO ARTIFICIAL
41.M.05 - Resposta: B Comentrio - Mudanas das presses nas vias areas so rapidamente transmitidas s estruturas intratorcicas. Um aumento nas presses intratorcicas por vrios dias leva a uma srie de alteraes que tendem a compensar as alteraes circulatrias, relacionadas principalmente com a distribuio da gua no organismo. H diminuio da excreo urinria e da excreo de sdio e aumento da secreo de ADH.
Referncias: Collins V J - Principles of anesthesiology. Lea & Febiger, Philadelphia, 1976;409.
41.M.06 - Resposta: B Comentrio - O aumento da presso traqueal com emprego de respiradores tem como consequncia o aumento da presso intratorcica. Este fato interfere com o mecanismo de fole (bomba aspirante) causando um reduo, e mesmo obstruo, do retorno venoso ao corao, caracterizado pelo aumento da PVC. A diminuio da presso em trio superajuntada a uma restrio diastlica, leva queda do dbito cardaco com reduo da presso arterial.
Referncias: Mushin WW - Automatic Ventilation of the lungs. Blackwell, Oxford, 1969;2.
41.M.07 - Resposta: B Comentrio - O tempo inspiratrio num respirador que cicle a presso inversamente proporcional ao fluxo e resistncia pulmonar. A sensibidade do aparelho e o controle do tempo expiratrio influem no tempo expiratrio.
Referncias: West J, Pulmonary Physiopathology, Willians & Wilking, 1977;164
41.G.01 - Resposta: 1-D, 2-C, 3-B, 4-E e 5-A Comentrio - A ventilao mecnica caracteriza-se por picos de presso intratraqueal, determinados pela fase inspiratria do ventilador (D). Na respirao mandatria intermitente (C) alternam-se picos de presso com a insuflao da mquina com perodos de ventilao espontnea. No CPAP mantida uma presso constante na via area (B). O grfico E caracteriza a ventilao de alta freqncia e o A, a ventilao espontnea.
Referncias: Basile Filho A, Capone Neto A - Sndrome de Angstia Ventilatria do Adulto, segunda parte: Tratamento. Rev Bras Anestesiol 1989;39:55-64. Mushin WW, Rendell-Baker L, Thompson PW, Mapleson WW - Autonomic Ventilation of the Lungs, Captulo 1, Physiological Aspects of Controlled Respiration, 3rd Ed, Blackwell Scientific Publications, 1980: 2-32.
41.G.02 - Resposta: 1-B, 2-A, 3-D, 4-C e 5-E Comentrio - Os grficos representam os seguintes tipos de ventilao: A = Ventilao espontnea; B = Ventilao controlada; C = Ventilao controlada com PEEP; D = Ventilao mandatria intermitente; E = Ventilao assistida.
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PONTO 42
DOR
QUESTES TIPO S
42.1 - Fisiopatologia, diagnstico e tratamento. 42.2 - Bloqueios prognsticos, diagnsticos e teraputicos. Drogas empregadas. Agentes neurolticos. Complicaes: diagnsticos, preveno e tratamento. 42.3 - Analgesia sistmica. Analgsicos: classificao, farmacocintica, farmacodinmica, indicaes, complicaes, interaes e toxicidade. 42.4 - Mediadores qumicos da dor. Encefalinas, endorfinas: classificao, distribuio e funo. 42.5 - Acupuntura e analgesia por eletroestimulao. 42.6 - Outras tcnicas de controle da dor.
42.S.01. Dentre as caractersticas da dor miofascial, correto citar: (1999) A) alivio prolongado aps a administrao de fenol no ponto-gatilho; B) alterao anatmica tpica s no ponto-gatilho; C) distribuio especfica na rea de um dermtomo; D) melhor resultado com bloqueio precoce do ponta-gatilho; E) confirmao diagnstica com eletromiografia. 42.S.02. Sobre a neuralgia ps-herptica, correto afirmar que: (1998) A) uma dor do tipo neuroptica, resultante da leso de nervos perifricos, gnglios nervosos e clulas do corno anterior da medula, aps reativao de infeco por virus varicella-zoster; B) sua incidncia, aps um quadro de herpes zoster, aumenta em individuos imunodeprimidos; C) sua incidncia, aps um quadro de herpes zoster, aumenta com a idade; D) a rizotomia dorsal o tratamento de escolha para os casos de dor mais intensa; E) bloqueios simpticos, corticide e anestsico local por via peridural no tm indicao na fase inicial. 42.S.03. Com relao rigidez muscular produzida pela injeo dos opiides, pode-se afirmar que: (1997) A) no se relaciona com a dose e a velocidade da injeo; B) afeta tambm a musculatura abdominal; C) nunca ocorre no paciente consciente; D) menos comum nos idosos; E) rara quando se associa xido nitroso. 42.S.04. Neurotransmissor relacionado com a inibio da transmisso dolorosa ao nvel medular: (1997) A) substncia P; B) histamina; C) norepinefrina; D) bradicinina; E) prostaglandina. 42.S.05. Com relao aos mecanismos da dor cirrgica, correto afirmar que: (1996) A) o nvel de ansiedade no perodo pr-operatrio pode ser um indicativo da intensidade da dor ps-operatria; B) as fibras segmentares nociceptivas aferentes de rins e ureteres encontram-se de T6 a T12; C) a dor de conduo rpida conduzida pelas fibras A-g (A-gama); D) a hiperestimulao dos receptores de presso resulta na sensao de dor; E) a substncia P um importante neurotransmissor inibitrio da transmisso nociceptiva. 42.S.06. Na presena de dor ocorre diminuio dos nveis de: (1995) A) cortisol; B) aldosterona; C) catecolamina; D) insulina; E) hormnio antidiurtico.
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DOR
42.S.07.O efeito analgsico limitado (efeito teto) dos analgsicos anti-inflamatrios deve-se : (1995) A) inibio da sntese de leucotrienos; B) reduo da hiperestesia gerada no nociceptor pela prostaciclina e prostaglandina E2; C) reduo da produo de tromboxano; D) ativao da degradao do cido araquidnico; E) ocorrncia de tolerncia. 42.S.08. Sndrome que apresenta dor em queimao, hiperestesia, pele plida e fria: (1993) A) sndrome de Horner; B) distrofia simptico reflexa; C) sndrome de Reynaud; D) sndrome neuroptica; E) insuficincia vascular. 42.S.09.A depresso respiratria aps o uso de opiides espinhais: (1993) A) mais provvel com morfina que com fentanil; B) mais comum com fentanil; C) no ocorre com meperidina; D) s acontece com doses de morfina acima de 5 mg; E) no reversvel com naloxona. 42.S.10.Substncias que estimulam os quimioreceptores da dor: (1991) A) serotonina, bradicinina, substncia P; B) histamina, bradicinina, ons K; C) enzimas proteolticas, histamina, encefalina; D) bendorfina, serotonina, enzimas proteolticas; E) encefalina, serotonina, bradicinina. 42.S.11. A amitriptilina til no tratamento da dor crnica porque: (1990) A) aumenta os niveis de endorfinas; B) ativa a substncia P; C) bloqueia a recaptao da serotonina; D) impede a formao de prostaglandina; E) age diretamente nos receptores opiceos. 42.S.12. Dor constante, em queimao, associada disfuno motora e alteraes trficas: (1986) A) disestesia; B) casausalgia; C) alodnia; D) neuropatia; E) neuralgia. 42.S.13. Dor crnica est freqentemente associada a: (1985) A) esquizofrenia; B) depresso; C) parania; D) vertigem; E) Parkinson. 42.S.14. A ao da aspirina como analgsico decorrente de: (1984) A) liberao de encefalinas a nvel medular; B) depresso da crtex somato-sensorial; C) inibio da conduo sensitiva perifrica; D) bloqueio de sntese de prostaglandina E2; E) liberao de bradicinina. 42.S.15. Paciente portador de carcinoma de pncreas com prognstico de sobrevida de 3 a 4 meses, apresenta dor intensa do hipocndrio regio lombar esquerda, h 3 meses. Atualmente em uso de propoxifeno injetvel, 4 vezes ao dia. Qual seria a conduta teraputica mais indicada neste caso? (1983) A) rizotomia de T12 a L2; B) bloqueio neuroltico do plexo celaco; C) bloqueio peridural contnuo com bupivacana; D) bloqueio peridural contnuo com morfina; E) manuteno do opiceo associado a antidepressivo.
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QUESTES DO TIPO M 42.M.01. Como neurotransmissor(es) com funo inibitria ps-sinptica, pode(m)se citar: (1999) 1 - glicina; 2 - serotonina; 3 - adenosina; 4 - aspartato. 42.M.02. A distrofia simptico-reflexa est associada com: (1998) 1 - hipertonia muscular; 2 - distrbios vasomotores; 3 - hipoestesia; 4 - alodinia. 42.M.03. Vantagem(ns) da utilizao de infuso contnua, em comparao com injees em bolus, para administrao de opiides por via espinhal, no tratamento prolongado de dor crnica: (1997) 1 - necessidade de menores doses cumulativas de opiide; 2 - menor incidncia de obstruo do cateter; 3 - pequena difuso ceflica do opiide; 4 - mnima incidncia de taquifilaxia. 42.M.04. Manifestao(es) da disfuno autonmica na distrofia simptico reflexa: (1994) 1 - alteraes na temperatura da pele; 2 - cianose; 3 - edema; 4 - hiperhidrose. 42.M.05. Lombalgia aps puno subaracnidea tem como fator(es) desencadeantes(s): (1993) 1 - espasmo muscular reflexo; 2 - irritao ligamentar; 3 - hematoma muscular; 4 - toxicidade da soluo do anestsico local. 42.M.06. O bloqueio qumico do gnglio estrelado com fenol pode provocar: (1990) 1 - sndrome de Horner; 2 - hematoma; 3 - rouquido; 4 - dificuldade na deglutio. 42.M.07. Em nvel perifrico, qual(is) substncia(s) est(o) envolvida(s) no fenmeno nociceptivo? (1989) 1 - noradrenalina; 2 - acetilcolina; 3 - leucotrienos; 4 - bradicinina. 42.M.08. A Aspirina (1988) 1 - inibe a ciclo-oxigenase; 2 - diminui a formao de prostaglandinas; 3 - diminui a formao de prostaciclinas; 4 - aumenta a formao da tromboxano. 42.M.09. A ao analgsica de acupuntura inibida: (1988) 1 - aps administrao de naloxona; 2 - pelo descrdito do paciente; 3 - aps ablao da hipfise; 4 - se o ponto estimulado est distante da rea dolorosa
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42.M.10. Bloqueio do plexo celaco est indicado no tratamento da dor por cncer de: (1985) 1 - pulmo; 2 - estmago; 3 - prstata; 4 - pncreas.
QUESTES DO TIPO G 42.G.01. Estruturas componentes das vias sensoriais aferentes que transmitem os estmulos nociceptivos: (1994)
B C D
1 - trato espinotalmico 2 - tlamo 3 - regio periaquedutal 4 - fibras A delta e C 5 - formao reticular
() () () () ()
42.G.02. Vias da dor: (1986)
C E
1 - gnglio da raiz dorsal 2 - coluna dorsal 3 - raiz dorsal 4 - feixes motores 5 - coluna ventre-lateral
() () () () ()
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NOTA DOS EDITORES
RESPOSTAS DAS QUESTES 42.S.01 - Resposta: D
42.S.01. Murphy TM, Rowlingson JC - Chronic Pain, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2351-2402.
Referncias: Abram SE, Haddox JO, Lynch NT- Chronic Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF. Stoelting RK-Clinical Anesthesia. 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven 1997;1348-9. Murphy TM - Chronic Pain, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994:2354-5.
Comentrio - A dor miofascial parte das sndromes de dor crnica e suas caractersticas incluem ausncia de alteraes anatmicas significativas no ponto-gatilho e distribuio aleatria, sem relao com as reas dos dermtomos. Seu alvio mais consistente quando o tratamento se inicia precocemente e os melhores resultados so obtidos usando bloqueio com anestsico local associado ou no a corticide, AINE sistmico e fisioterapia da regio muscular afetada. A eletromiografia mostra aumento de tnus muscular, mas o diagnstico clnico e teraputico (alvio aps administrao de anestsico local no ponto-gatilho). Por suas caractersticas de dor muscular, os agentes neurolticos, como o fenol, no tm aplicao nessa patologia.
42.S.02. Riegler FX, dAmours RH - Nerve Blocks and Other Procedures for Pain Therapy, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1444-1510.
42.S.02 - Resposta: C Comentrio - Define-se neuralgia ps-herptica (NPH) como uma dor do tipo neuroptica, com durao maior que 1 ms, aps reativao de infeco por vrus varicela-zoster e que resulta da leso de nervos perifricos, gnglios nervosos e clulas do corno dorsal da medula. Sua incidncia aumenta com a idade, mas no se altera devido ao estado do sistema imunolgico. Procedimentos neuroablativos, como a rizotomia dorsal, no tm indicao na NPH. Bloqueios simpticos e administrao de corticide e anestsico local por via peridural diminuem a incidncia e a intensidade da NPH, quando usados precocemente.
Referncias: Abram SE, Haddox JD - Chronic Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996:1355. Raj PP, Riegier FX - Nerve Blocks and Other Procedures for Pain Therapy, em: Rogers MC, Tinker 3H, Oovino BG et aI - Principiles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby, 1993;1381.
42.S.03. Bailey PL, Stanley TH, Egan T - Intravenous Opioid Anesthetics, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 273-376.
42.S.03 - Resposta: B Comentrio - A rigidez causada pelos opiides afeta os msculos torcicos e abdominais. Relaciona-se com a dose e a velocidade da injeo, mais comum nos idosos e quando est sendo usado xido nitroso. Pode ocorrer no paciente consciente.
Referncias: Bailey PL, Stanley TH - Intravenous Opioid Anesthetics, em: Miller RD, Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 291-387. Coda BA - Opioids, em: Clinical Anesthesia - Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996; 329-358.
42.S.04. Stoelting RK - Pain, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 628-633.
42.S.04 - Resposta: C Comentrio - Aps a estimulao dos receptores da dor so liberadas substncias neurotransmissoras, que podem ser excitatrias (substncia P, histamina, bradicinina, prostaglandina) ou inibitrias (encefalinas, norepinefrina, glicina, cido gamaminobutrico, serotonina).
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1991; 654-660. Lubenow TR - Analgesic Techniques, em: Brown DL - Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, Saunders, 1996; 644-657.
42.S.05. Stoelting RK - Pain, em: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott, 1999; 628-633.
42.S.05 - Resposta: A Comentrio - A dor um processo fisiopatolgico complexo em que o componente emocional tem um peso importante. A ansiedade diminui o limiar de tolerncia dor. As fibras dolorosas que inervam rins e ureteres localizam-se nos segmentos T8 a L2. A dor de conduo rpida conduzida pelas fibras A-d (A- delta). A dor gerada pela estimulao de terminaes nervosas livres. A hiperestimulao dos receptores de presso no resulta em dor. A substncia P um importante neuromodulador da sensao nociceptiva nas sinapses das fibras C.
Referncias: Stoelting RK - Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lipincott, 1991; 654-660. Willer JC, Bars DL - Fisiologia da Sensao Dolorosa, em: Bonnet FA. Dor no Meio Cirrgico. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1993;5-47.
583
DOR
42.S.06 - Resposta: D Comentrio - Seqelas fisiolgicas adversas na presena de dor ocorrem em vrios sistemas do organismo. Do ponto de vista endocrinolgico, a dor eleva os nveis de cortisol, aldosterona, hormnio antidiurtico e catecolaminas, enquanto provoca diminuio dos nveis de insulina e de testosterona com conseqente diminuio do anabolismo protico.
Referncias: Lubenow TR, McCarthy RJ, Ivankovich AD - Management of Acute Postoperative Pain, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992; 1547-1577. Ready LB - Acute Postoperative Pain, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1990;2135-2148.
NOTA DOS EDITORES 42.S.06. Lubenow TR, McCarthy RJ, Ivankovich AD - Management of Acute Postoperative Pain, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Ready LB - Acute Postoperative Pain, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000; 2323-2350.
42.S.07 - Resposta: B Comentrio - O efeito analgsico limitado (efeito teto) dos analgsicos anti-inflamatrios deve-se, em sua maior parte, reduo da hiperestesia gerada no nociceptor pela prostaciclina e prostaglandina E2 liberadas dos tecidos lesados (endotlio, moncitos e macrfagos). No inibem a sntese de leucotrienos e no induzem tolerncia ou dependncia fsica. Ao bloquearem a cicloxigenase diminuem a degradao de cido araquidnico, o que nas plaquetas leva reduo da produo de tromboxano.
Referncias: Insel PA - Analgesic-Antipyretics and Antiinflammatory Agents; Drugs Employed in the Treatment of Rheumatoid Arthrits and Gout, em: Gilman AG, Rall TW, Nies AS et al - The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, Pergamon, 1990;26:638-681. Oliveira LF - Sistema Nervoso Central: Farmacologia, em: Gozzani JL, Rebuglio R SAESP-TSA Curso de Atualizao e Reciclagem. So Paulo, Atheneu, 1991;2:14-22.
42.S.07. Fernandes F, Figueiredo HG -Anatomia, Fisiologia e Farmacologia do Sistema Nervoso Central, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 37-59.
42.S.08 - Resposta: B Comentrio - A distrofia simptico reflexa apresenta-se com dor em queimao, palidez, extremidades frias e hiperestesia, ocorrendo aps trauma ou cirurgia. Quando acompanhada de leso nervosa chamada causalgia. O tratamento preferencial o bloqueio simptico da regio interessada.
Referncias: Abram SE - Chronic Pain Management, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992;1579-1608. Carr DB - Pain, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988;571-88.
42.S.08. Abram SE, Haddox JD, Lynch T - Chronic Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
42.S.09 - Resposta: A Comentrio - Em doses teraputicas, a morfina, menos lipossolvel que o fentanil e a meperidina, tende a deslocar-se da regio lombar para a cervical. A depresso pode ocorrer mesmo com doses habituais e revertida com naloxona.
Referncias: Carr DB - Pain, em Clin Anesth Proc Massach Gen Hosp, Firestone LL, Boston, Little Brown Co, 1988;571-88. Abram SE - Chronic Pain Management, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott Co, 1992;1579-1608.
42.S.09. Abram SE, Haddox JD, Lynch T - Chronic Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
42.S.10 - Resposta: B Comentrio - Os quimioreceptores da dor so ativados pela serotonina, bradicinina, ons K e enzimas proteolticas, entre outros. A encefalina e a b endorfina fazem parte das substncias opiceas do SNC, atuando no sistema de analgesia. A substncia P, um neurotransmissor das fibras aferentes nociceptivas, age mediando o aumento da permeabilidade capilar nos estmulos nocivos, mas incapaz de ativar os neuroreceptores perifricos nociceptivos.
Referncias: Guyton AC - Sensaes Somticas: II. Dor, Dor Visceral, Cefalia e Sensaes Trmicas. Em Tratado de Fisiologia Mdica, 7 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara, 1990;442-482. Gozzani JL - Dor, em SAESP/TSA. Curso de Especializao, So Paulo, Atheneu, 1990; 374-381.
42.S.10. Gozzani JL - Dor, em: Ortenzi AV, Tardelli MA Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996: 853-859.
584
DOR
NOTA DOS EDITORES 42.S.11. Murphy TM, Rowlingson JC - Chronic Pain, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2351-2402.
Comentrio - Dor crnica e depresso freqentemente esto associadas no mesmo paciente. Um possvel mecanismo para esta associao que os pacientes em depresso parecem possuir baixas concentraes de serotonina no crebro e isto capaz de aumentar a sensibilidade a estmulo nociceptivo. Por essa razo, os antidepressivos tricclicos que bloqueiam a recaptao da serotonina (amitriptilina, p. ex.) podem ser teis no tratamento da dor crnica. Por outro lado, eles promovem nestes pacientes melhor padro de sono, principalmente no perodo noturno, resultando em aumento da sensao de bem estar e alvio da dor.
Referncias: Murphy TM - Tratamento da Dor Crnica. Em Miller RD - Tratado de Anastesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989:21-61. Tollison CD - Handbook of Chronic Pain Management. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989:77.
42.S.12 - Resposta: B Comentrio - A dor uma experincia sensitiva e emocional desagradvel associada com leso tecidual real ou potencial. O emprego de termos individuais em medicina varivel, sendo comumente til o emprego de termos concordantes tais como: disestesia- sensao anormal desagradvel (comparvel com dor e parestesia); alodinia- dor devido a estmulo no nocivo pele normal (alo = outro, odnia = dor); neuropatia- alterao patolgica de um nervo; neuralgia- dor na distribuio de um ou mais nervos; causalgia- dor constante em queimao, aps leso traumtica do nervo associada com disfuno motora e alteraes trficas.
Referncias: Bonica JJ - A necessidade de uma taxonomia. Rev Bras Anestesiol, 1980;30: 349-351.
42.S.13. Murphy TM, Rowlingson JC - Chronic Pain, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2351-2402.
42.S.13 - Resposta: B Comentrio - Dor crnica e depresso esto freqentemente associadas num mesmo paciente. Tem sido observado por inmeros autores que o tratamento eficaz da depresso freqentemente seguido de alvio da dor. Um possvel mecanismo para a associao entre dor e depresso que alguns tipos de depresso relacionam-se com baixos nveis de serotonina. Reduo da serotonina cerebral em animais aumenta a sensibilidade para os estmulos nocivos.
42.S.14 - Resposta: D Comentrio - A leso ou injria tecidual permite a liberao de enzimas proteolticas. Estas ativam a calicrena, formando bradicinina que ativa as fosfolipases A. A partir dos fosfolipdeos da membrana, a fosfolipase libera o cido aracdnico, o qual o precursor das prostaglandinas e dos leucotrienos. Por ao do sistema prostaglandino-sintetase, o cido aracdnico d origem s prostaglandinas (PGE 2, PGE 2a, PGF, PGI e tromboxano). Tanto a PGE2 como a PGI diminuem o limiar de excitabilidade dos nociceptores, facilitando sua ativao pelo estmulo nocivo. Alm disso, as prostaglandinas levam vasodilatao, venocontrio, aumento da transudao e edema (atividade inflamatria). Ferreira e Vane, em 1971, demonstraram que a aspirina inibe a cicloxigenase microssmica (do sistema prostaglandino-sintetase), inibindo, portanto, a formao de prostaglandinas pelas clulas lesadas. Isto faz com que a atividade inflamatria local diminua, bem como mantm elevado o limiar de excitabilidade dos nociceptores, levando analgesia.
Referncias: Duarte DF - Analgsicos. Rev Bras Anestesiol, 1980,30:149-59.
42.S.15 - Resposta: B Comentrio - As fibras dolorosas provenientes das vsceras da regio superior do abdome, inclusive o pncreas, passam pelo gnglio celaco a caminho da medula. A infiltrao do gnglio celaco por agentes anestsicos locais produz alvio transitrio da dor da pancreatite aguda e do carcinoma do pncreas. A alcoolizao do gnglio produz analgesia mais prolongada que pode variar de algumas semanas a alguns meses sendo especialmente indicada no controle da dor do carcinoma do pncreas.
Referncias: Moore D - Regional Block. 4 Ed, 1965;329-36.
585
DOR
42.M.01 - Resposta: A Comentrio - No sistema nervoso, alguns neurotransmissores exercem funo predominantemente inibitria, como glicina, serotonina, adenosina e cido g-aminobutrico. Entretanto, outros apresentam funo estimulante, como o aspartato e o glutamato.
NOTA DOS EDITORES 42.M.01. Lawson NW, Meyer J Autonomic Nervous System Physiology and Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
Referncias: Morgan Jr GE, Mikhail MS - Clinical Anesthesiology, 2nd Ed, Stamford, Appleton & Lange, 1996;281. Durrel L, Lawson NW - Farmacologia e Fisiologia do Sistema Nervoso Autnoma, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Tratado de Anestesiologia Clnica. So Paulo, Manole, 1993;225.
42.M.02 - Resposta: C Comentrio - A sndrome de distrofia simptico-reflexa caracterizada por vrios sinais e sintomas, que incluem dor, alodinia, hiperalgesia, hiperestesia, hipotonia, distrbios vasomotores e da sudorese. Com a evoluo, observa-se fraqueza muscular, atrofia e alteraes trficas da pele, msculos e esses.
42.M.02. Murphy TM, Rowlingson JC - Chronic Pain, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2351-2402.
Referncias: Murphy TM - Chronic Pain, em: Miller RD - Anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 1994;2355-2356. Gozzani JL - Dor Crnica - Bases, em: Ortenzi AV, Tardelli MA - Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 1996;858-859.
42.M.03 - Resposta: A Comentrio - Na utilizao de opiide por via espinhal, h evidncias de que doses menores so empregadas quando se usa infuso contnua. Injees em bolus produzem picos muito maiores nos nveis intra-tecais do opiide, levando a maior difuso ceflica, o que pode aumentar o risco de depresso respiratria. A infuso contnua tambm tem sido relacionada a menor incidncia de obstruo do cateter, o que pode ser minimizado pelo emprego de cateteres com orifcios maiores. Infelizmente, alguns pacientes ainda requerem precocemente reajustes na velocidade de infuso com incremento progressivo na dose total de opiide.
Referncias: Abram SE, Haddox JD - Chronic Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RKClinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1992;1579-1607. Sinatra RS - Spinal and Epidural Opioids, em: Rogers MC, Tinker JH, Covino BG et al Principles and Practice of Anesthesiology. St Louis, Mosby, 1993;1425-1443.
42.M.03. Abram SE, Haddox JD, Lynch T - Chronic Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Sinatra RS, Swamidoss CP Spinal and Epidural Opioids, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1511-1546.
42.M.04 - Resposta: E Comentrio - A disfuno autonmica na distrofia simptico reflexa manifesta-se por alteraes na temperatura da pele, cianose, edema e hiperhidrose.
Referncias: Abram SE, Haddox JD - Chronic Pain Management, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992;1579-1607. Genant NK, Kozin F, Bekerman C - The Reflex Simpathetic Dystrophy Syndrome. Radiology, 1975;117:21.
42.M.04. Abram SE, Haddox JD, Lynch T - Chronic Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997.
42.M.05 - Resposta: A Comentrio: A lombalgia ps-anestesia subaracnidea relativamente infreqente. Quando ocorre, est relacionada a pequenos hematomas, irritao ligamentar, espasmo reflexo do msculo esqueltico e posicionamento do paciente durante a cirurgia. O tratamento consiste em tranquilizantes, repouso, calor local e analgsicos.
Referncias: Covino BG, Lambert DH - Epidural and Spinal Anesthesia, em Barash PG, Cullen DF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott, 1989; 755-786. Lambert DH - Spinal Anesthesia, em Rogers MC, Tinker JH, Covino BG - Principles and Practice of Anesthesiology, St Louis, Mosby Year Book, 1993; 1258-1288.
42.M.05. Bernards C - Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia (Third Edition). Philadelphia, LippincottRaven Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0, 1997. Riegler FX - Spinal Anesthesia, em: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE - Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby Year Book, 1998; 1363-1391.
42.M.06 - Resposta: E Comentrio - O bloqueio qumico do gnglio estrelado pode provocar sndrome de Horner; miose, ptose, anidrose e ingurgitamento conjuntival unilateral, pelo bloqueio das fibras simpticas cervicais; dificuldade na deglutio e rouquido temporrias, pela possibilidade de bloqueio do nervo larngeo recorrente; hematoma, pela possibilidade de puno arterial (cartida e vertebral) ou venosa (jugular interna).
Referncias: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2a Ed, Philadelphia, J B Lippincott Co, 1988;479-481 e 728. Murphy TM - Tratamento da Dor Crnica. Em Miller RD - Tratado de Anestesia, 2 Ed, So Paulo, Manole, 1989;2166-2169.
586
DOR
NOTA DOS EDITORES 42.M.07. Murphy TM, Rowlingson JC - Chronic Pain, em: Miller RD Anesthesia, New York, Churchill Livingstone, 2000: 2351-2402.
Referncias: Lima LGR, Schimidt SRG, Bortolon LA - Mtodos de Controle da Dor Ps-operatria. Rev Bras Anestesiol, 1987;37;3:193-207. Murphy TM - Treatment of Chronic Pain. In Miller RD, 2nd Ed, Vol 3, New York, Churchill Livingstone, 1986;2077-2109.
Comentrio - Em nvel perifrico, ions potssio, bradicinina, acetilcolina, histamina, serotonina, prostaglandina e substncia P, esto envolvidas no fenmeno nociceptivo.
42.M.08 - Resposta: A Comentrio - Os analgsicos antiinflamatrios no-esterides, como a aspirina, atuam como inibidores da cicloxigenase, diminuindo a formao de prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos a partir do cido aracdnico.
Referncias: Lima LGR, Schmidt SRG, Bortholon LA - Mtodos de controle da dor ps-operatria. Rev Bras Anestesiol, 1987;37:194. Raj P P - Practical management of pain. Year Book, Medical Publisher Inc, Chicago, 1986;514.
42.M.09 - Resposta: B Comentrio - A estimulao de certos pontos cutneos, mesmo distais rea dolorosa, mostra-se eficaz para o tratamento de alguns tipos de dores ou sndromes dolorosas. Sua ao no depende da vontade do pacientes em ter seu sofrimento aliviado e sim de mecanismos onde a liberao de endorfinas representa o resultado mais destacado. Algumas circunstncias podem inibir a analgesia proporcionada pela acupuntura: administrao de corticides, ablao da hipfise, leses da pele, destruio ou perda da integridade do sistema nervoso e administrao de antagonistas opiides, confirmando a liberao de analgsicos endgenos de natureza opiide.
Referncias: Menezes RA - Tratamento da Dor: Acupuntura: Tcnicas Associadas e Bloqueios Analgsicos, Rev Bras Anestesiol, , 1982;32(5):317-38. Pomeranz B - Neural Mechanisms of Acupuncture Analgesia in: Lipton S, Miles J - Persistent Pain, Vol. 3, Academic Press, London, 1981;24164.
42.M.10 - Resposta: C Comentrio - O bloqueio do plexo celaco uma das tcnicas mais empregadas pelos anestesiologistas no tratamento de certas sndromes dolorosas. Este bloqueio especificamente til no tratamento da dor que freqentemente acompanha o carcinoma de pncreas ou tumores de outras vsceras do abdome superior.
Referncias: Miller RD - Anesthesia. New York. Churchill-Livingstone, 1981;1476.
42.G.01 - Resposta: 1-D, 2-A, 3-B, 4-E e 5-C Comentrio - As vias aferentes sensoriais da dor iniciam-se na periferia com as fibras A delta e C que no corno posterior fazem sinapse com diversos interneurnios inibitrios na substncia gelatinosa e com neurnios do trato espino-talmico. Estes projetam-se ao tlamo relacionando-se, entre outros, com a substncia reticular e neurnios da regio periaquedutal, com o estmulo chegando ao crtex sensorial.
Referncias: Lubenow TR, Mc Carthy RJ, Ivankovich AD - Management of Acute Postoperative Pain, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, Philadelphia, Lippincott, 1992; 1547-1577. Bonica JJ - Anatomic and Physiologic Basis of Nociception and Pain, em Bonica JJ - The Management of Pain, Malvern, Lea & Febiger, 1990;28-94.
587
DOR
42.G.02 - Resposta: 1-E, 2-D, 3-C, 4-A e 5-B Comentrio - Este grfico representa as vias da dor e estruturas anexas: gnglio da raiz dorsal (E), coluna dorsal (D), raiz dorsal (C), feixes motores (A) e coluna ventro-lateral (B), atravs de um corte esquemtica em nvel medular, mostrando as conexes das fibras finas aferentes (A deita C) no corno dorsal e percurso do axnio proximal das fibras grossas.
Referncias: Bonica JJ - Mecanismos da Dor. Rev Bras Anestesiol, 1976;26:476-502.
588

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Pedro Paulo Tanaka Maria Aparecida de Almeida Tanaka

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Ttulo Superior em Anestesiologia Prova Escrita

Diretoria da Sociedade Paranaense de Anestesiologia Binio 1999 2000

Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Dr. Roberto Bastos da Serra Freire Presidente Sociedade Paranaense de Anestesiologia

PREFCIO DOS ORGANIZADORES

PONTO 2 METODOLOGIA CIENTFICA.................................................................7

PONTO 9 SISTEMA ENDCRINO E SUBSTNCIAS MODULADORAS.....................125

PONTO 10 FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO ..........................................130

PONTO 11 FARMACOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR..............................137

PONTO 12 FARMACOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO ....................................160

PONTO 13 REPOSIO E TRANSFUSO.............................................................164

PONTO 14 PREPARO PR ANESTSICO...............................................................178

PONTO 15 ANESTESIA VENOSA ........................................................................190

PONTO 16 FSICA E ANESTESIA.........................................................................216

PONTO 17 FARMACOCINTICA E FARMACODINMICA DA ANESTESIA INALATRIA ...................................................................................229

PONTO 18 ANESTESIA INALATRIA...................................................................244

PONTO 19 FARMACOLOGIA DOS ANESTSICOS LOCAIS.....................................260

PONTO 20 BLOQUEIOS SUBARACNIDEO E PERIDURAL .....................................279

PONTO 21 BLOQUEIOS PERIFRICOS.................................................................301

PONTO 22 ANESTESIA E SISTEMA ENDCRINO ..................................................314

PONTO 23 HIPOTERMIA E HIPOTENSO ARTERIAL INDUZIDA..............................325

PONTO 24 TRANSMISSO E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR ................................333

PONTO 25 ANESTESIA EM OBSTETRCIA E GINECOLOGIA....................................352

PONTO 26 ANESTESIA PARA CIRURGIA ABDOMINAL ..........................................372

PONTO 27 ANESTESIA EM PEDIATRIA.................................................................381

PONTO 28 ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA...................................................406

PONTO 29 ANESTESIA PARA UROLOGIA............................................................421

PONTO 31 ANESTESIA AMBULATORIAL E PARA PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS ..............................................................................440

PONTO 32 ANESTESIA PARA CIRURGIA TORCICA..............................................447

PONTO 33 ANESTESIA E SISTEMA CARDIOVASCULAR..........................................458

PONTO 34 ANESTESIA EM URGNCIAS..............................................................475

PONTO 35 ANESTESIA EM GERIATRIA ................................................................488

PONTO 36 RECUPERAO ANESTSICA ............................................................498

PONTO 37 COMPLICAES EM ANESTESIA........................................................508

PONTO 39 PARADA CARDACA E REANIMAO.................................................534

PONTO 40 MONITORIZAO E TERAPIA INTENSIVA ...........................................553

PONTO 41 VENTILAO ARTIFICIAL ..................................................................567

MEMBROS DA COMISSO DO TTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

TICA, RISCO PROFISSIONAL E MEDICINA LEGAL

TICA, RISCO PROFISSIONAL E MEDICINA LEGAL

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

TICA, RISCO PROFISSIONAL E MEDICINA LEGAL

NOTA DOS EDITORES

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

TICA, RISCO PROFISSIONAL E MEDICINA LEGAL

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

TICA, RISCO PROFISSIONAL E MEDICINA LEGAL

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

NOTA DOS EDITORES

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

Sociedade Paranaense de Anestesiologia

ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

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