Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N.

Testemitanu

URGENE OBSTETRICALE

Prezentatorprof.univ. Valentin Friptu

Principalele modificri ce pot cauza diferite perturbri n timpul sarcinii sunt: hipervolemie, hipercoagulabilitate, insulinorezistena i imunosupresie. Sunt 3 condiiile patologice, care n cursul sarcinii pot duce la apariia insuficienei hepatice acute, ducnd la aspecte de morbiditate i mortalitate fetal i matern: preeclampsia, HELLP sindromul, i atrofia galben acut de ficat, form sever.

Acronimul HELLP a fost ntrodus de Weinstein Louis (1982) pentru a descrie un sindrom unic la om caracterizat prin hemoliz, creterea enzimelor hepatice, scderea trombocitelor (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count).
Sindromul HELLP aduce cea mai mare morbiditate matern i fetal. Fr tratament aproximativ 1,1-3,5% din cazuri mor prin sindromul HELLP. Decesele nregistrare sunt prin insuficien multivisceral, hemoragii incoercibile, eclampsie, insuficien respiratorie acut, insuficien renal.

Sindromul HELLP este un proces complex mediat de numeroi factori.

- Multiparitatea
- Rasa alb - Vrsta matern peste 35 ani

- Istoric ncrcat al sarcinii

- Preeclampsia - Sarcina anterioar cu sindrom HELLP - Sarcin cu triplei - Anticorpi antifosfolipidici -Trombofilii congenitale (deficiena de protein C, S, antitrombin III, mutantele factorului V, protrombinei)

Patogeneza sindromului HELLP este neclar pn la un punct asemntoare cu preeclampsia. Ali factori atribuii sindromului HELLP sunt: vasospasmul, tulburrile de coagulare, anomaliile de imunitate mediat celular, anomaliile placentaiei ce conduc la ischemie placentar i afectarea celulelor endoteliale. Numai naterea poate opri cascada sindromului HELLP.

Sindromul vasospasmului a fost apreciat prin RMN la nivel cerebral pe arterele cerebrale medie i posteriaor, celiac - pe arterele hepatice.
Disfuncia endotelial induce activarea trombocitar, care determin eliberarea de tromboxan A i serotonin, generatoare de vasospasm, aglutinare i agregare plachetar i agravarea n continuare a alterrilor endoteliale, ca i consum trombocitar. Trombocitopenia se atribuie creterii consumului i/sau distruciei plachetare.

Hemoliza este o anemie hemolitic microangiopatic; eritrocitele se fragmenteaz la trecerea prin micile vase cu endoteliu alterat i cu depozite de fibrin; frotiul sanguin periferic evideniaz sferocite, schizocite, celule triunghiulare i urme celulare. Creterea transaminazelor este secundar obstruciei fluxului hepatic prin depozitele fibrinoide din sinusoide, fapt ce conduce la necroze periportale i n cazuri severe la hemoragii intrahepatice, hematoame subhepatice sau chiar ruptur hepatic. Disfuncia imunologic este la nivelul endoteliului vascular i/sau la nivelul parenchimului hepatic.

Simptomele cu care se prezint pacientele sunt vagi, neclare i prin aceasta ngreuneaz stabilirea diagnosticului. Aproximativ 90% din cazuri se plng de oboseal, slbiciune, alterarea strii generale, 65% au epigastralgii, 30% greuri i vrsturi, 31% cefalee, diaree. Se poate desfura i n timpul travaliului. Se descrie n 30% cazuri cu debut postpartum.

Examenul fizic poate fi normal; mstarea n hipocondrul drept se poate depista la 90% cazuri, edemele nu au valoare diagnostic ele fiind prezente la 30% din sarcinile normale, hipertensiunea i proteinuria sunt absente sau uoare. Sngerarea ce apare la sau dup natere, sau intraoperator sau postoperator este o manifestare tipic a sindromului.

Datorit variabilitii simptomelor, diagnosticul sindromului HELLP este n general ntrziat cu 8 zile. Koenen S.V. et al (2006) arat c exist o ntrziere considerabil ntre debutul simptomelor i momentul cnd sunt ndeplinite criteriile diagnosticului de laborator. Cele 3 anomalii principale hemoliza, creterea enzimelor hepatice i trombocitopenia pot fi nsoite de scderea hematocritului, care este ultima anomalie ce apare dup cele 3; haptoglobina seric redus confirm hemoliza cnd hematocritul este normal.

Hemoliza: frotiu periferic anormal, creterea bilirubinei > 1,2 mg/dL, i creterea lactic dehidrogenazei >600 IU/L

Creterea enzimelor hepatice: aspartat aminotransferaza (AST) >70 IU/L />2 DS peste medie), lactat dehidrogenaze (LDH) > 600 IU/L
Trombocitopenie: < 100 000/nim3.

n unele cazuri simptomele sindromului HELLP sunt primele ce avertizeaz preclampsia; Wolf (1996) arat c acestea sunt diagnosticate drept hepatit, patologie vezicular colecistit, esofagit, gastrit, purpura trombocitopenic idiopatic sau purpura trombotic trombocitopenic, sindrom hemolitic uremic, atrofia galben acut gestaional. Determinarea de laborator a celor 3 anomalii: hemoliza, creterea enzimelor hepatice, trombocitopenie i suplimentar lactat dehidrogenaza i fosfotaza alcalin n complex cu tabloul clinic pot confirma sau exclude diagnosticul suspectat.

CLASIFICARE
Prima clasificare (dup Tenessee): se bazeaz pe
prezena numrului de anomalii din sindrom, astfel nct exist sindrom parial (cu una sau dou anomalii) i sindrom complet (cu cele trei anomalii). Pacientele cu sindrom complet au risc mai crescut de complicaii, inclusiv CIVD, dect femeile cu sindrom parial. n acest context se apreciaz c la pacientele cu sindrom HELLP complet, naterea trebuie s se produc n interval de 48 ore, pentru celelalte cazuri existnd posibilitatea unei atitudini mai conservatoare.

A doua clasificare are n vedere scderea

numrului de trombocite.

Sistemul Mississipi de 3 clase:

Clasa I trombocite < 50 000/mm3 Clasa II trombocite 50 000 100 000/mm3 Clasa III trombocite 100 000 150 000/mm3 Hemoliza + transaminaze ridicate LDH > 600 ui/l

!!! Riscul matern este mai mare pentru cazul clasei I dect clasa II i III de sindrom HELLP.

Unii autori au artat pe baza modificrilor imagistice i bioptice hepatice ca alterrile hematologice i biochimice nu se coreleaz cu severitatea sindromului; de aceea la cazurile cu dureri n hipocondrul drept, la nivelul gtului i umrului drept, indiferent de severitatea alterrilor de laborator trebuie efectuat examinarea imagistic hepatic pentru a aprecia prezena hematomului subcapsular hepatic.

de: - vrsta sarcinii sub 32 i peste 34 sptmni, vrsta la care se poate termina sarcina, - prezena sau nu a tuturor anomaliilor de laborator, - prezena CIVD, - rspunsul matern i fetal la tratament; sub 32 sptmni i pn la 34 sptmni se propune: administrarea de corticosteroizi i monitorizarea gravidei sub terapie i n funcie de rspuns la tratament i evoluie adoptarea unei atitudini de expectativ sau de terminare a sarcinii.

n adaptarea unei atitudini conservatoare se ine cont

Maximum de prelungire a sarcinii ntre 28 i 32 sptmni a fost de 15,4 zile (cu limite ntre 4 i 36 zile).

Spitalizare (n servicii teriare cu personal specializat i echipament adecvat). Transfuzie de snge i derivai (pentru anemie i trombocitopenie severe). Transfuzia se impune cnd trombocitele scad sub 20 000/mm3. Transfuzia trombocitar la natere nu reduce incidena hemoragiei postpartum i nici nu grbete normalizarea numrului de trombocite.

Administrarea de factor VII recombinat (Novoseven) - a fost folosit n condiiile sngerrilor masive legate de ruptura hepatic sau a hematoamelor subcapsulare.
Sulfat de magneziu (pentru a preveni convulsiile, chiar dac TA este normal: iniial 4-6 g n bolus din soluie 20%, apoi 1,5-2 g/or, cu monitorizarea magneziemiei i a simptomelor i semnelor de toxicitate). Medicaie hipotensoare: administrat dac TA este peste 160/110 mmHg chiar dac se administreaz sulfat de magneziu; scopul este meninerea distolicei la 90-100 mmHg. Se recomand cel mai frecvent hidralazina. Monitorizarea fetal: micrile active fetale: regula lui 10; schimbarea numrului i frecvenei micrilor active fetale poate semnifica stresul fetal NST; profil biofizic; Studii Doppler pe vase fetale.

Monitorizarea probelor sanguine materne schimbarea lor semnific alterarea sindromului HELLP. Administrarea de corticosteroizi pentru ameliorarea probelor de laborator materne bazat pe rolul antiinflamator i imunosupresor, i pentru prevenirea detresei respiratorii neonatale. Plasmafereza se indic pacientelor cu anomalii severe de laborator (trombocite sub 30 000/mm3, nivele crescute ale enzimelor hepatice).

Anestezia epidural poate fi efectuat dac se realizeaz n condiii de siguran, inseria cateterului se efectuiaz cnd trombocitele sunt peste 100 000/mm3, timpul de coagulare este normal. Anestezia general este indicat atunci cnd anestezia regional nu este sigur.

Prognosticul
n timpul naterii la gravidele cu HELLP sindrom mai frecvent se poate dezvolta naterea prematur, decolarea de palcent i moartea intrauterin a ftului. Pe viitor aceste paciente au un risc crescut de dezvoltare a sterilitii feminine de tip imunologic. Pot dezvolta trombofilii dobndite ca, sindrom antifosfolipidic cu consecinele sale (avort spontan, sarcini oprite n evoluie, moarte antenatal). Prezena anticorpilor anticordiolipinici se determin timp de 42 luni dup natere. La 19-27% din aceste paciente sindromul HELLP se poate repeta la sarcinile ulterioare, n 43-48% apare preeclampsie n sarcinile subsecvente.

38500 38000 37500 37000 36500 36000 35500 35000 34500

38273 37694 37477 37298 36927 36452 36472

35952

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

La 100 000 nscui vii

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 28,6 27,1 28 21,8 23,5 18,6 16,1 16 43,9

Coeficientul mortalitii materne n lume 400 Dup OMS CMM < 25 este apreciat ca jos

Dinamica mortalittii materne

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Au decedat femei (fr Transnistria)

10

Nscui vii

35745

36472

38273

37694

37591

37973

Mortalitatea matern la 100.000 copii nscui vii

28

21,8

23,5

18,6

16,0

15,8

Coeficientul MM la 100 000 nscui vii 16

cazuri de decese materne

Risc obstetrical direct 1 cazuri

Risc obstetrical indirect 6 cazuri (100%)

Tuberculoz pulmonar
16,66%

Avort criminal
16,66%

Trombembolie 33,33%

Anevrizmul vaselor cerebrale 16,66%

Pneumonie 16,66%