1

BIMBINGAN Diabetes Melitus Gestasional

1. PENDAHULUAN Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.1 Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM yang hanya ditemukan saat kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Dun!an (dikutip oleh Adam sejak satu abad yang lalu. "alaupun demikian barulah pada tahun 1#$% "&' mengakui diabetes melitus gestasi (DM( sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.1 Diabetes melitus gestasional (DM( didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang ber)ariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1,* Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.1-+ 2. INSIDENS ,nsidens DM( ber)ariasi antara 1,- . 1-/.
1

keseimbangan metabolisme

0epustakaan lain mengatakan 1 .

11/.1,* Di ,ndonesia insidens DM( berkisar 1,# --,*/.+ Perbedaan insidens DM( ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. 1,1 Di Amerika 2erikat insidens kira-kira 1/.*,3 0ejadian DM( juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. 4ontoh yang khas adalah DM( pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya 1,+--/ sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika mempunyai angka kejadian sampai 1+/. Pada ras Asia, Afrika .Amerika dan 2panyol insidens DM( sekitar +-$/ 3 sedangkan pada ras 0aukasia sekitar 1,+/.

3. PATOFISIOLOGI. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan 0& yang menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. (lukosa dapar berdifusi se!ara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. ,nsulin ibu tidak dapat men!apai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga men!apai 5 kali dari keadaan normal. &al ini disebut tekanan deabetogenik dalam kehamilan. 2e!ara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. 6esistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. 0adar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan men!apai 5 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (&P7 yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan &P7 meningkat sesuai dengan umur kehamilan. &ormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. &al ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes1,3,$. Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. 0it8miller, 1#$% (dikutip oleh Moore telah mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensiti)itas maternal pada insulin. Pua)ilai dkk (dikutip oleh "illiams melaporkan bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor.,#

. !LASIFI!ASI Perkembangan ilmu kedokteran makin meningkat dalam berbagai aspek yaitu etiologi, patogenesis diagnosis, pengobatan dan pen!egahan. 2ejalan dengan perkembangan tersebut berbagai kriteria diagnosis dan klasifikasi DM bermun!ulan. 'leh "&' 9e:pert !ommittee on diabetes mellitus; tahun 1#$% telah dibuat suatu klasifikasi DM berdasarkan etiopatologi, yang kemudian diperluas pada tahun 1#$+ #,1%
Perkumpulan <ndokrinologi ,ndonesia (P<60<=, pada konsensus diabetes melitus di ,ndonesia >ahun -%%- membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut? 11 >ipe 1 (Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut Autoimun ,diopatik >ipe (@er)ariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin >ipe lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas <ndokrinopati 0arena obat atau 8at kimia ,nfeksi 2ebab imunologi yang jarang 2indrom genetik lain yang berkaitan dengan DM Diabetes melitus gestasional

4atatan ? Diabetes melitus pada sirosis hati belum bisa di kelompokkan ke dalam klasifikasi diatas karena mekanismenya belum dapat ditentukan dengan pasti. 0eadaan ibu dan anak pada wanita DM hamil tergantung pada berat dan lamanya perlangsungan penyakit.5 Pris!illa "hite pada tahun 1#+# memperkenalkan klasifikasi "hite yang sangat terkenal sampai saat ini.1 0lasifikasi ini terutama menitikberatkan pada umur saat diketahuinya DM, lamanya mengidap DM dan adanya komplikasi )askuler khususnya retino-renal.1,1-,.15 0lasifikasi ini awalnya digunakan untuk meramalkan prognosis perinatal dan untuk menentukan penanganan obstetrinya. 0arena mortalitas perinatal menurun se!ara tajam pada semua klasifikasi, maka sistem ini digunakan sampai sekarang terutama untuk menggambarkan dan membandingkan populasi DM hamil.5,15

0lasifikasi "hite menekankan bahwa kerusakan target organ khususnya mata, ginjal, jantung mempunyai akibat yang sangat berarti pada anak. 0lasifikasi DM( yang direkomendasikan oleh 9American College tahun 1##1 adalah klasifikasi sebagai berikut ?0lasifikasi DM hamil menurut "hite (perubahan
$lass A1 A4lass @ 4 D E 6 & Onset (estational (estational Age of 'nset (yr ')er -% 1% - 1# @efore 1% Any Any Any Fastin% Plas&a Glu'ose A 1%+ mgBd7 C 1%+ mgBd7 Duration (yr A 1% 1% -1# C -% Any Any Any
-,5,15,11

of Obstetricians and Gynecologists pada

2()ou* +ost+*an,ial Glu'ose A 1-% mgBd7 C 1-% mgBd7 Das!ular Disease =one =one @enign 6etinopathy =ephropathyF Proliperati)e retinopathy &eart

T)e*a+Diet ,nsullin >herapy ,nsulin ,nsulin ,nsulin ,nsulin ,nsulin ,nsulin

2elanjutnya Pyke dari Kings College Hospital 7ondon membuat klasifikasi yang sederhana dimana DM hamil hanya dibagi atas tiga kelompok, yaitu ?1,5 1. Mereka yang DM diketahui saat hamill yang identik dengan DM gestasi. -. DM pragestasi yang tanpa komplikasi atau dengan komplikasi ringan. 5. DM pragestasi yang disertai denngan komplikasi berat seperti nefropati, retiopati dan penyakit jantung koroner.

". !#ITE#IA DIAGNOSIS 2e!ara klinis diagnosis DM dapat dilakukan oleh adanya gejala yang khas, yaitu ? rasa haus berlebihan, sering ken!ing, sering mengalami infeksi berulang, berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali pemeriksaan glukosa plasma sewaktu sesuai dengan 9study group; "&' 1#$+. >es toleransi glukosa oral (>>(' diperlukan apabila glukosa sewaktu tidak jelas menunjukkan diagnosis DM.15

A. !*ite*ia ,ia%nosis ADA 1../ 1+,1*

"&' 1#$+ memberikan batasan glukosa plasma puasa untuk DM adalah C 11% mgBdl, pada kriteria ADA kadar glukosa plasma puasa C1-* mgBdl. 1* Perubahan kriteria ini didasarkan pada alasan bahwa ? 1. Pengukuran glukosa plasma puasa lebih mudah dilakukan. -. Melakukan >>(' tidak praktis dan perlu waktu untuk menguji. 5. 0omplikasi kronik pada mata berupa retinopati lebih banyak berhubungan dengan kadar glukosa plasma puasa B. !*ite*ia ,ia%nosis 0HO 1... 1+,1* >ahun 1### "&' melakukan perubahan kriteria diagnosis DM yang merupakan perbaikan dari kriteria yang dibuat oleh =DD( (=ational Diabetes Data (roup dan "&' tahun 1#$+ yang pada dasarnya mengikuti ADA 1##3 dengan menurunkan kadar glukosa plasma puasa. 2etelah pertemuan 9expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus; yang melaporkan bahwa diagnosis DM dapat dilakukan dengan 5 !ara yaitu G 1+,1* 1. (lukosa plasma sewaktu C -%% mgBdl (11,1 mmolB7 -. (lukosa plasma puasa C 1-* mgBdl (3,% mmolB7 5. 0adar glukosa plasma - jam setelah beban glukosa 3+ gram yaitu C -%% mgBdl

(11,1 mmolB7 0riteria baru diagnosis diabetes menurut ADA 1##3 dan "&'1### (lukosa plasma dalam mgBdl Puasa >>(' ADA 1../ =ormal A 11% DM C 1-* ,E(B(DP> 11% - 1-* 0HO 1... =ormal A 11% DM 1 C 1-* C -%% 5 >(> 11% - A -%% 2ewaktu C -%% (ejala 5P, @@ trn -

0eterangan ? ,E( >(>

H ,mpaired Easting (lu!ose H >oleransi glukosa terganggu

(DP> H (lukosa darah puasa terganggu

". S!#INING 1PEN2A#INGAN3 DMG 2edikitnya ada tiga alasan mengapa penyaringan DM( perlu dilaksanakan. 0eadaan hiperglikemia pada ibu dapat mengakibatkan ? + a. Angka kesakitan pada ibu sendiri yang tinggi dibandingkan populasi normal b. Angka kesakitan dan kematian perinatal yang meningkat !. >ernyata mereka dengan riwayat DM( sebelumnya merupakan resiko tinggi untuk menjadi DM di kemudian hari MATE#I PEN2A#INGAN 2ejak lama terdapat pertentangan apakah semua wanita hamil harus di lakukan penyaringan DM( atau !ukupkah penyaringan hanya pada mereka yang dianggap kelompok risiko tinggi saja.+ 2krining pada semua wanita hamil merupakan !ara yang paling ideal, namun kita perlu mengakui !ara ini membutuhkan biaya yang !ukup tinggi.1,+
Eaktor 6isiko DM( 1,-,5,+,3,11 #i4a-at 5ebi,anan &en'u*i%a5an

@eberapa kali keguguran 6iwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas 6iwayat pernah melahirkan bayi dengan !a!ad bawaan Pernah melahirkan bayi I 1%%% gram Pernah kera!unan kehamilan Polihidramnion #i4a-at ibu -an% &en'u*i%a5an Jmur ibu hamil C 5% tahun 6iwayat DM dalam keluarga Pernah DM( pada kehamilan sebelumnya 'besitas @erat badan ibu waktu lahir C + kg ,nfeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

0A!TU PEN2A#INGAN Penyaringan DM( yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan memberikan hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DM(. @eberapa peneliti menganjurkan penyaringan sebaiknya dimulai pada umur kehamilan -1 . -$ minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang sangat men!urigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- -1--$ apabila hasil tes negatif. 0onsensus P<60<=, menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan pertama dengan setiap pasien hamil.1,+,*,11 $A#A PEN2A#INGAN >erdapat dua ma!am !ara penyaringan yaitu satu tahap dan dua tahap. Penyaringan satu tahap. adalah !ara "&'.2edangkan penyaringan dua tahap dikenal dengan !ara 'K2ulli)an-Mahan 1. $a*a 0HO 1,+,*,3 Penyaringan menurut "&' sama dengan populasi bukan wanita hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil !ontoh darah kemudian diberikan beban glukosa 3+ gram. 4ontoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. 0riteria

diagnosis yaitu I 1-* mg/ atauBdan dua jam I -%% mg/. Lang mempunyai kadar glukosa darah puasa antara 11%-1-* mg/ dan dua jam antara 11%--%% mg/ disebut toleransi glukosa terganggu. 0husus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi glukosa terganggu pun harus dikelola sebagai DM. !ese+a5atan PE#!ENI+ Pada pertemuan P<60<=,, untuk kemudahan dipakai !ara penyaringan satu tahap saja sesuai yang dianjurkan "&', dengan modifikasi glukosa darah yang diperiksa hanya glukosa darah - jam sesuai beban glukosa 3+ gram, kriteria diagnosis sesuai dengan "&'.

PENATALA!SANAAN Penatalaksanaan DM( sebaiknya dilaksanakan se!ara terpadu antara seorang ahli penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gi8i dan dokter spesialis anak. >ujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan maternal, kesakitan dan kematian perinatal dan hanya dapat ter!apai apabila keadaan normoglikemia di!apai dan dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan.+,1* 2asaran normoglikemia pada DM( adalah kadar glukosa plasma )ena puasa A 1%+ mg/ dan dua jam sesudah makan A 1-% mg/. Jntuk men!apainya dapat dilakukan dengan ?1,+,*,3,1$ a. Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gi8i. b. Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasi !. Pemberian insulin bila belum ter!apai normoglikemia dengan diet Pen%atu*an ,iet +,3,11,1$ Diet merupakan tahap awal penting pada penatalaksanaan DM( dan bertujuan a men!apai normoglikemia dan b untuk menghasilkan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal.

1%

Perlu selalu diingat bahwa menyusun diet pada DM( tidak semata-mata untuk men!apai normoglikemia, tetapi pengaturan diet baik jumlah kalori maupun komposisi makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar menghasilkan bayi yang sehat. 1. Mumlah kalori dan komposisi makanan Mumlah kalori yang dibutuhkann antara 5%-5+ k!alBkg berat badan ideal yang diperhitungkan dengan menggunakan indeks @ro!a (1$%% . -+%% k!alBhari . Mumlah kalori ini terdiri atas *%-3%/ hidrat arang, 1%-1+/ protein dan sisanya lemak -%--+/. Mumlah kalori tersebut diberikan dalam enam kali makan . -. Memantau diabetes terkendali Di klinik yang maju, semua pasien DM( diajar untuk memantau glukosa darah sendiri di rumah. Pemantauan glukosa darah mandiri (P(DM tampaknya lebih unggul dibandingkan pemantauan intermiten di rumah sakit. P(DM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemi!u sekresi insulin. &al ini mempermudah men!apai normoglikemia dan bagi mereka yang mendapat tambahan insulin akan memberikan keuntungan untuk men!egah reaksi hipoglikemia berat. "aktu pemeriksaan P(DM ber)ariasi tergantung pada terapi. "aktu yang bermanfaat untuk pemantauan adalah saat sebelum makan dan waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia , - jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa selama sehari , diantara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala , dan ketika mengalami gejala seperti hypoglicemic spells. Disamping itu dilakukan juga pemeriksaan &bA1! se!ara berkala setiap $ - 1- minggu untuk menilai efek terapi sebelumnya. 0riteria pengendalian DM baik bila &bA1! A *,+/, sedang bila *,+ . $/ dan buruk bila C $/. Pemeriksaan dianjurkan sedikitnya - kali setahun1,+,3,11 5. ,nsulin Mika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak men!apai sasaran normoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien DM( yang ditemukan setelah umur kehamilan -$ minggu dengan kadar glukosa darah puasa. C 15% mg/ dianjurkan

11

agar segera dimulai dengan insulin oleh karena pengobatan setelah 5% minggu sulit untuk men!egah hiperplasia sel beta dan hiperinsulinemia janin.+ Jmumnya insulin dimulai dengan dosis ke!il, dan meningkat dengan meningkatnya usia kehamilan. ,nsulin yang dipakai adalah human insulin. DM( dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, !ukup diberikan suntikan insulin kerja menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja menengah dan kerja !epat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara %,+-1,+ JBkg berat badan, -B5 diberikan pagi hari dan 1B5 pada sore hari. &anya pada keadaan tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian - kali perlu diberikan 1 kali sehari yaitu 5 kali insulin kerja !epat N jam sebelum makan dan insulin kerja menengah pada malam hari sebelum tidur

DAFTA# PUSTA!A
1. Adam MME, editor. 2krining diabetes mellitus pada kehamilan. Dalam ?<ndokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Jjung PandangG P>. 'rganon .1#$# hal. 1%+ . 15. -. 4unningham E(, (ilstrap 74, (ant =E, &auth M4, 7e)eno 0M, "enstrom 0D. Diabetes. ,n ? "illiams 'bstetri!s.-1st ed. =ew Lork? M! (r&illG-%%1.p.15+# . $1. 5. Dutta D4. (estational Diabetes. ,n ? 0onar &, editor. >e:t book of obstetri!s in!luding perinatology and !ontra!ep!ion. 1th ed. 4al!utta ? =ew !entral book agen!y (p 7td G1##$. p. 5%1 . 1. Diabetes forum. >reatment gestational diabetes mellitus. A)alaible from ? diabetesforum.netB!gi-binBdisplayOengine.plP!ategoryOidH*Q!ontentOidBhtml.A!!essed 2eptember -$, -%%5. +. Adam MME. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional. Dalam ? =oer &M2 at al, eds. @uku ajar ilmu penyakit dalam. Milid ,. <disi 5. Makarta ? @alai penerbit E0J,. 1##*. hal. *3+ . $%. *. >he new england journal of medi!ine. Dol. 511 no. -5, De!. 1###. (estational diabetes mellitus.A)alaible from ? httpBwww. med.m!.ntu.edu.twBRtmBjournalB-%%%B%51%.html. A!!essed 2eptember -#, -%%5. 3. More >6. Diabetes mellitus and pregnan!y. A)alaible from ? httpBwww. e-medi!ine.!om. A!!essed 2eptember +, -%%5. $. "iknjosastro (&, &udono 2>. Penyakit endokrin Dalam ? "iknjosastro & 2aifuddin A@, 6a!himhadhi >, editor. ,lmu kebidanan. <disi 5. Makarta ? Layasan bina pustaka 2arwono PrawirohardjoG 1##3. hal. +1$ - 5% #. More >6. Diabetes in pregnan!y. ,n ? 4reasy 60, 6esnik 6, editors. Maternal fetal medi!ine prin!iples and pra!ti!e. 5rd ed. Philadelphia. "@ 2ounders !ompanyG 1##1. p. #51 . 31. 1%. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam ? =oer &M2 at al, eds. @uku ajar ilmu penyakit dalam. Milid ,. <disi 5. Makarta ? @alai penerbit E0J,. 1##*. hal. +#% . 1. 11. 0onsensus pengelolaan diabetes melitus di ,ndonesia. Perkumpulan <ndokrinologi

1-

,ndonesia (P<60<=, . >ahun -%%-. 1-. Adam MME. 0lasifikasi diabetes mellitus dengan kehamilan. Dalam ? <ndokrinologi Praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Jjung PandangG P>. 'rganon ? 1#$#. hal. #3 - 1%1. 15. @enson 64. Diabetes mellitus. ,n ? 4urrent 'bstetri! Q (yne!ologi! Diagnosis Q >reatment. +th ed. 4alifornia ? 7ange medi!al publi!ationsG 1#$1. p. #%1-*. 11. (abbe 2(. Diabetes mellitus. ,n ? Sueenan M> editor. Management of high-risk pregnan!y. @oston. @la!kwell s!ientifi! publi!ations ? 1##1. p. -*5 . 3 1+. 2ambo AP. Diagnosti! !riteria of diabetes mellitus. ,n ? =askah lengkap simposium diabetes mellitus dan dislipidemi. Makassar. &otel 2edona, 1- . 15 'ktober -%%-. Perkumpulan <ndokrinologi ,ndonesia !abang Makassar. -%%-. p. 1 . 1+. 1*. Adam MME. Dete!ting the asymptomati! hypergly!emia, the role of general pra!titioner. ,n ? =askah lengkap simposium diabetes mellitus dan dislipidemi. Makassar. &otel 2edona, 1- . 15 'ktober -%%-. Perkumpulan <ndokrinologi ,ndonesia !abang Makassar. -%%-. p. 1$--3 13. Diabetes forum. Pregnan!y and diabetes mellitus. A)alaible from ? httpBwww. diabetesforum.netB!gibinBdisplayOengine.plP!ategoryOidH15Q!ontentOidH-%3. A!!essed 2eptember -#, -%%5. 1$. 2aifuddin A@, Adriaan8 (, "iknjosastro (&, "aspodo D. Diabetes mellitus gestasional. Dalam ? @uku a!uan nasional pelayanan kesehatan meternal dan neonatal. Makarta? M=P006-P'(, bekerjasama dengan yayasan bina pustaka. 2arwono PrawirohardjoG -%%1. hal. -#% . #. 1#. &olt 6,, (oddard M6, 4larke P, 4oleman MA. A postnatal fasting plasma glu!ose is useful in determining whi!h women with gestational diabetes should undergo a postnatal oral glu!ose toleran!e test. Diabet Med. -%%5. Mul G -%(3 ? +#1 . $. -%. Madjid DA. Masalah bayi dari ibu diabetes mellitus. Dalam ? Adam MME, editor. <ndokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi.Jjung Pandang. P> 'rganon ? 1#$#. hal. 1-% . *.