B.blaiVE - 2008 - Principes de Lecture de La Radiographie Du Thorax

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis
La radiographie thoracique du sujet g
Principes de lecture de la radiographie du thorax

Bruno BLAIVE Septembre 2008
La lecture de la radiographie pulmonaire est codifie, elle repose sur des principes simples qui doivent tre appliqus chaque clich et chaque lecture
1. Rappels des principes de lecture du clich thoracique

La radiographie thoracique est ralise la demande dun mdecin, sur ordonnance Celle-ci doit prciser au radiologue toutes les informations utiles au diagnostic et notamment les antcdents du patient et les pathologies recherches.
1.1. Lanalyse des conditions de ralisation du clich.

Le mdecin contrle lidentification du patient, nom prnom, sexe, date heure, et lieu de lexamen, conditions techniques de prise du clich. Les radiographies pulmonaires dun patient de ranimation doivent comporter sur chaque radiographie, les paramtres de sa ralisation (tension, temps de pose). Ce point souvent difficile obtenir aux niveaux des services durgence est cependant essentiel une bonne analyse du clich. En effet les conditions physiopathologiques et cliniques peuvent se modifier rapidement et il est donc indispensable que les modalits de ralisation techniques soient constantes si lon veut pouvoir comparer les radiographies. Par ailleurs on value les conditions de prise du clich (debout, couch) si le clich est strictement de face, (alignement des apophyses pineuses par rapport aux extrmits internes des clavicules), si linspiration est maximale, (position des coupoles) si le clich et sur ou sous expos, sil existe des images dartefacts ou additionnelles. (Fig. 1 a b)
Figure 1a Evaluation du centrage dune radiographie thoracique de face b Schma
Lgende de la figure 1a. Le sujet g prsente souvent des dformations du thorax et du rachis qui ne permettent pas toujours en urgence de raliser un clich thoracique parfaitement de face et bien centr. Cette condition essentielle lors de lanalyse de la radiographie pulmonaire doit donc tre valide systmatiquement et en priorit. Pour cela on peut rechercher lalignement des apophyses pineuses vertbrales par rapport au centre de la
clart trachale ou de prfrence le bon alignement des apophyses pineuses par rapport aux extrmits internes de la clavicule.
Figure 1b - Evaluation du centrage dune radiographie thoracique (TDM)
Lgende de la figure 1b. Le schma de cette TDM montre que le centrage de cette coupe du thorax ne passe par son milieu gomtrique mais quil est dcal gauche du fait dune rduction de volume de l hmi thorax gauche
Figure 1c - Evaluation du cadrage dune radiographie thoracique. Lgende de la figure 1c. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCD pulmonaire est correctement centre, cadre, pntre. Les qualits techniques du clich tant valides lanalyse et linterprtation peuvent commencer
Figure 1d - Evaluation du cadrage dune radiographie thoracique. Lgende de la figure 1d. La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint dune forme volue de BPCO (tabagisme (60 PA dficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci na pas permis de cadrer la totalit du thorax dans le champ du film radiographique. La prsence de zones dhyperclarts au niveau des apex et des bases nest pas lie la qualit du clich mais des zones demphysme pulmonaire. Si le clich est trop pntr ou pas assez il sera difficilement interprtable.. Lorsque le clich nest pas jug de bonne qualit par le radiologue ou quil justifie des incidences complmentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichs est de rgle
1.2. Lanalyse descriptive de la radiographie.

Lanalyse du clich doit bnficier de lapplication dune procdure systmatique, rigoureuse, toujours identique, rapide. Lanalyse descriptive est faite de faon comparative, point par point, avec la partie homologue controlatrale du clich thoracique. Si ce clich peut tre compar a des documents antrieurs ou a une suite de cliches lanalyse descriptive et dynamique devra tenir compte des informations apports en fonction du temps.
1.3. Lanalyse dynamique de la radiographie

Elle comprend: une valuation de la circulation pulmonaire et des dbits sanguins, une quantification de leau intra et extra vasculaire, une valuation de son volution spontane, sous traitement, ou en fonction de la position en dcubitus ventral ou dorsal. (TDM) une valuation du volume pulmonaire, de son volution en fonction de linspiration, de lexpiration force, et de la course diaphragmatique. une valuation du volume du cur, du pricarde, et du pdicule vasculaire suprieur
1.4. Lanalyse synthtique des donnes.

Lanalyse synthtique de la radiographie pulmonaire reprend les lments retenus au cours de lanalyse descriptive et dynamique, en les organisant, et en les discutant. Elle comprend pour les pathologies pulmonaires aigus ou chroniques, une analyse chronologique et comparative de lensemble des documents radiographiques disponibles. Cette lecture ncessite de classer les radios avant de les interprter, par date en les numrotant (au crayon blanc par exemple) et de les ranger dans lordre aprs toutes consultations. Ce dernier point souvent difficile maintenir rgulirement au niveau du service des urgences est cependant essentiel du fait de linterprtation pluriquotidienne des radiographies par des mdecins diffrents. Enfin, on formulera les hypothses diagnostiques en les classant en fonction de leur probabilit mais galement de la clinique et des radios antrieures. Il est recommand pour analyser et comparer les radiographies thoraciques de disposer de ngatoscopes plages multiples ou si limage est numrise de deux crans.
1.5. Le compte rendu de la radiographie du thorax

Le compte rendu radiologique reprend le(s) diagnostic(s) retenu(s) lors de la synthse des donnes et propose si besoins des explorations complmentaires. Linterprtation du clich ralise celle ci sera signe et date. Le document radiographique sera conserv avec son interprtation dans le dossier du patient puis archiv.
2. Rappels des principes dinterprtation du clich thoracique

Il existe de nombreuses faons danalyser un clich thoracique, mais toutes sont bases sur un examen systmatique et chronologique des radiographies pulmonaires.
2.1. Les techniques de lecture du clich thoracique de face

La plupart des techniques de lecture proposent une analyse progressive partant de la priphrie du thorax, explorant le mdiastin et se terminant par la description du parenchyme pulmonaire. Cette mthode permet de ne pas se focaliser demble sur une ventuelle
anomalie parenchymateuse qui risque docculter dautres lments moins visibles en premire analyse mais peut tre plus spcifique du diagnostic. Nous proposons dutiliser une variante de cette mthode qui associe une analyse spirale pas pas mais o chaque lment est compar son quivalent controlatral. La mthode de recherche la plus efficace consiste a diviser mentalement la radiographie en secteur et a comparer chaque secteur ainsi isol avec son homologue du cot oppos. Cette technique de lecture peut tre appliqu la lecture chronologique de plusieurs clichs du mme patient en prenant successivement chaque clich comme rfrence des prcdents. (Fig. 2 E FG)
Fig. 2A Schma dune grille de lecture de la radiographie du thorax.
Lgende de la figure 2A. La grille de lecture doit permettre une analyse de la radiographie la fois systmatique et rapide, focale puis globale. Pour cela nous proposons de lire le clich thoracique de face, aprs lavoir dcoup mentalement en rectangles( 1 6), de haut en bas gauche puis de bas en haut droite en terminant par le mdiastin, laxe tracho bronchique et cardio vasculaire Les bronches sont reprsentes en couleur gris blanc,et les artres pulmonaires en rose violet
Fig. 2B
5
Lgende de la figure 2b. Une analyse gnrale du thorax est ralise en partant du carr suprieur gauche (1) et en dcrivant successivement dans lordre numrique chaque secteur ainsi individualis (1-2-3-45-6). Cette technique de lecture dcrit une spirale qui part de la priphrie du thorax et se termine par le mdiastin. Lanalyse focalise du parenchyme pulmonaire est ralise en dernier, champ par champ, de gauche droite et de haut en bas systmatiquement en comparant chaque partie ainsi individualise avec sa partie homologue controlatrale. (1-6) (2-5) (3-4). Un coup dilfinal sera donn en faisant varier lincidence de lecture et a distance entre lil du lecteur et le clich (lecture trois pas). La dure moyenne de lecture dun clich est de 1 2 minutes
Fig. 2A
Fig. 2C Schma dune grille de lecture applique lanalyse de plusieurs radiographies.
Lgende de la figure 2C. Lanalyse de deux ou dune srie de clichs dun mme patient repose sur le mme principe de lecture. On compare chaque partie du clich avec chaque partie homologue du ou des autres clich(s) (1-1bis, 2-2 bis, 3 -3 bis, 4-4 bis, 5-5 bis, 6-6 bis). La ncessit danalyser lapparition dune image anormale peut justifier dagrandir la zone cible par rapport celle de rfrence (5-5 bis image cavitaire cheval sur deux secteurs.
2.2. Lexploration radiographique des zones aveugles, des espaces clairs et du mdiastin
-La radiographie thoracique de face prsente 3 zones aveugles, Ces territoires sont des espaces ou une anomalie radiologique peut ne pas tre visible. Ainsi, on distingue trois zones: une zone rtro cardiaque, une zone ou fentre aorto pulmonaire une zone postero-diaphragmatique des bases pulmonaires. (Fig. 3A)
6
Fig. 3A Schma du thorax de face: les zones aveugles. .
Lgende de la figure 3A. La radiographie pulmonaire prsente trois zones dites aveugles car non ou mal visibles sur le clich de face. On distingue: la fentre aorto pulmonaire (1) la partie postrieure des bases pulmonaires notamment droite (2) lespace rtro cardiaque (3). Les anomalies qui se dveloppent au niveau de ces zones ne sont dpistes que tardivement lorsquelles atteignent un certain volume et quelles sont alors silhouettes par le parenchyme pulmonaire. (Partie numrote) De ce fait, en labsence de pathologie symptomatique le diagnostic est retard (noplasie (1, 2) dilatation des bronches, malformations, tumeurs (3 -La radiographie thoracique de profil prsente 3 espaces clairs
Fig 3 B Schma du thorax de profi : Les espaces clairs Ces territoires sont situs en retrosternal(2), retrocardiaque(3) et au niveau du triangle clair rtro trachal et sus aortique.(1) Ils sont souvent concerns par les processus pathologiques et doivent donc tre analyss systmatiquement Pour cela on visualisele clich sous diffrentes incidences en faisant varier son lclairage (ngatoscope ou lumire/ En cas de doute on pratiquera avant la TDM, du thorax des examens complmentaires simples, notamment un profil gauche. En effet ce profil rduit lagrandissement du cur, plus simple raliser chez
7
un malade en dcubitus, il peut tre trs utile notamment en ranimation. Aprs 45 ans le profil gauche permet dclairer la lecture du clich de face dans 16 % des cas. -Le mdiastin peut tre quadrill en 9 espaces anatomiques Fig. 4 C et 4D). A partir dun dcoupage du mdiastin de haut en bas en 3 tages et davant en arrire en 3 plans on dcrit: un plan antrieur en avant de laxe trachobronchique, moyen dans le plan de la trache, postrieur en arrire, un tage suprieur au-dessus de laorte horizontale, moyen entre la carna et laorte, infrieur sous la carna.
Fig. 4C et Fig 4D Schma de face et de profil des 9 espaces du mdiastin en fonction de leur sige anatomique. Lgende de la figure 4CD Le mdiastin est situ entre le sternum en avant le rachis en arrire, il est limit latralement par la face interne des poumons et par le diaphragme sa partie infrieure. Ce couloir anatomique situ entre la rgion cervicale et abdominale contient les principaux axes bronchique, vasculaire, nerveux et digestif. Il peut tre divis dans le plan frontal de haut en bas en 3 tages (C) et dans le plan sagittal en 3 plans antero postrieur et moyen. (D). Cette division permet didentifier avec une bonne fiabilit les images anormales du mdiastin et leurs tiologies.
Exemple danalyse de qualit et dinterprtation de la radiographies thoracique
Lgende de la figure 3B. La radiographie thoracique de ce sujet de 68 ans sans ATCD pulmonaire est correctement centre, cadre, pntre. Les qualits techniques du clich valides, lanalyse et linterprtation peuvent tre faite en intgrant les donnes cliniques
8
Fig. 3C
Lgende de la figure 3C.

La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint dune forme volue de BPCO (tabagisme (60 PA dficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci na pas permis de cadrer la totalit du thorax dans le champ du film radiographique. La prsence de zones dhyperclarts au niveau des apex et des bases nest pas lie la qualit du clich mais la prsence de zones demphysme pulmonaire. . Si le radiologue juge que le clich nest pas de qualit ou quil justifie des incidences complmentaires, (Profil) la prise de nouveaux clichs est de rgle
2.3. La position du diaphragme en fonction du temps de la respiration.

Chez le mme patient, et pour un mme effort inspiratoire la position radiographique du diaphragme peut tre trs diffrente selon ltat du parenchyme pulmonaire. Ainsi lorsque la compliance pulmonaire est augmente le diaphragme se place en position haute dite expiratoire. Ceci est frquent chez les patients de soins intensifs prsentant une atteinte alvolaire (oedme). Le clich pulmonaire est alors souvent interprt comme de mauvaise qualit ou diten expiration. Pour faire la diffrence entre un clich pris en inspiration incomplte et un clich de poumon peu compliant on mesure le diamtre transversal du thorax et on le compare avec celui des radiographies antrieures: il sera diminu en cas dinspiration insuffisante, normal en cas de faible compliance (Fig. 4).
2.4. Le signe de la silhouette et ses variantes: Les signes cervico-thoracique et thoraco-abdominal. -Le signe de la silhouette Pour quune structure soit visible la radiographie il faut que sa densit soit diffrente de ce qui lentoure et que les rayons X soit tangent aux interfaces. A linverse lorsque deux structures de mme densit hydrique sont situes dans le mme plan et juxtapose elles perdent leurs limites communes au niveau de la zone de contact et paraissent se fondre lune dans lautre. Comme dans une silhouette on ne peroit alors que la limite priphrique des deux structures. Ce signe dit de la silhouette permet de situer une opacit intrathoracique par rapport un organe de rfrence (cur,) Il prsente deux variantes selon la topographie apicale ou basale dune opacit.
9
-Le signe cervico-thoracique: (Fig. 5 AB) Une opacit du mdiastin suprieure dont le bord disparat au niveau de la clavicule est antrieure. Si la mme opacit est bien silhouette au dessus de la clavicule et sur son bord externe par lair du poumon, elle est situe dans le mdiastin suprieur et postrieur
Fig. 5A Schma du signe cervico-thoracique de face.
Fig. 5BSchma du signe cervico thoracique de profil gauche
Lgende de la figure 5A et 5B. Une opacit du sommet pulmonaire qui est visible sur lensemble de son pourtour notamment sur son bord externe (2) est silhouette par du parenchyme pulmonaire. Elle est donc situe dans le mdiastin suprieur et postrieur car le poumon ne dpasse le plan passant par le bord suprieur du manubrium sternal quen arrire. Si lopacit est tronque dans sa partie suprieure elle est situe dans le mdiastin antero suprieur. A ce niveau son bord suprieur, de mme densit que les tissus cervicaux de voisinage, nest pas visible.
10
-Le signe thoraco-abdominale (Fig. 6 A B) Une opacit de la base du poumon est ncessairement intrapulmonaire lorsque tous ses bords sont bien visibles sur le clich du thorax. A loppos, si son bord infrieur nest pas visible sa localisation est thoraco-abdominale avec un prolongement sous phrnique)
Fig. 6A Schma du signe thoraco-abdominal de face
Fig. 6B
Lgende de la figure 6A et 6B
Une opacit tumorale de la base infrieure du poumon qui est visible sur la totalit de son pourtour (1) est entour totalement par de lair (silhouette) est intra thoracique. Si cette mme opacit prsente un bord avec une ligne darrt nette (2) cette opacit est intra thoracique dans sa partie suprieure ou les bords sont bien visibles (2) et intra abdominale dans sa partie infrieure (iceberg).
2.5. La projection des scissures, des lobes, de la plvre sur la radiographie pulmonaire de face.
Les scissures sont des repres trs utiles pour localiser une image intra thoracique anormale (Fig 7 A B C). Dautres repres sont proposs mais plus difficile reconnatre :
11
Les lignes paraoesophagienne, mediastinales, vertbrales, para aortique) (Fig. 7D). Comme pour les scissures on recherchera si celles-ci sont attires ou refoules ce qui indique la prsence dun processus expansif (tumeur; panchement) ou attractif (atlectasie) A ltat normal la plvre nest pas visible sur la radiographie thoracique de face. Lpaississement dun feuillet pleural traduit donc une raction ou une squelle pleurale; celle-ci peut tre minime et lon parle de ligne bordante bien visible au niveau de la rgion axillaire ou importante et lon parle dpanchement ou de pachypleurite selon que la prsentation clinique est aigue ou chronique (Fig. 7FG)
A Fig.7A Schmas de la projection des lobes et scissures pulmonaires daprs Boyden.
Lgende de la figure 7A. Profil droit: Lobe suprieur:LSD :1 apical, 2-3 ventral-dorsal .Lobe moyen:LM: 4 segment externe, 5 segment interne, Lobe infrieur:LID 6 segment de Fowler, 7 para cardiaque 8 segment ventral, 9 externe 10 dorsal du lobe infrieur. PS. Petite Scissure, GS Grande Scissure.
Fig7B.
Lgende de la figure 7B. B. Profil Gauche: Lobe suprieur LSG 1 culmen, 2 ventral, 3 dorsal; Lingula: 4 suprieur 5 infrieur. Lobe infrieur:LIG: 6 suprieur (Fowler), 8 ventral, 9 externe, 10 dorsal
12
Fig7C.
Lgende de la figure 7C.Face Projection des scissures et des lobes pulmonaires sur le thorax
A Fig.7D. Principaux repres de lecture de la radiographie du thorax ( face -profil.G)
Lgende de la figure 7D. A. Face: 1 Premire cote, 2 poche air gastrique, 3 tronc de lartre pulmonaire, 4 bronche souche gauche A petite scissure droite, B bord infrieur du sein droit, C ligne para vertbrale droite, D ligne para sophagienne, E ligne de jonction mdiastinale postrieure F ligne de jonction mdiastinale antrieure, G crosse de la veine azygos et bande para trachal droite (2, 5 mm dpaisseur).
13
Fig.7E
Lgende de la figure 7E B Profil: 1 Espace clair retrosternal, 2 espace clair rtro trachal sus aortique, 3 espace clair rtro cardiaque, A lumire trachale, B bande trachale postrieure, C lumire de la bronche LSD, D grande scissure gauche, E grande scissure droite, F bord postrieur du ventricule gauche, G bord postrieur de la veine cave infrieure H petite scissure gauche, J aorte descendante, K coupole diaphragmatique gauche, L cul-desac postrieur droit.
Fig.7F Les repres de la plvre et des espaces pleuraux (Ex Rx 7G).
Lgende de la figure 7F
C. Espace extrapleural I: 1 Plvre paritale, 2 Plvre viscrale. Espace Intra pleural II: 3.Plvre paritale, 4.Plvre viscrale.
14
Fig 7G.
Lgende de la figure 7G Les feuillets de la plvre ne sont normalement pas visible la radiographie du thorax de face. Ce clich montre spontanment lespace pleural droit et gauche. En effet.la plvre viscrale (flches blanches) est calcifie sur toute son tendue marquant ainsi parfaitement la limite du poumon.gauche. La cavit pleurale normalement virtuelle est reprsente par lespace compris entre la plvre viscrale paissie et calcifie et la paroi thoracique. (sequelles de Pneumothorax thrapeutique droit et gauche
2.6. Les repres utilises pour localiser une image intra ou extra thoracique
En dehors des repres essentiels que sont les scissures, vritable fil a plomb du clich thoracique, on dcrit des lignes virtuelles sur lesquelles on peut projeter une image et dterminer sa localisation comme tant intra ou extra thoracique. Ainsi la projection de calcifications alignes sur la ligne sterno chondro costale permet de les prsumer comme extra pulmonaire. De mme la projection dune image nodulaire aligne sur la ligne bi mamellonaire et symtrique au mamelon controlatral et probablement mamelonnaire et donc extra thoracique .
2.7. Dfinition et mesure de lindex cardiaque sur le clich thoracique.

Lindex cardiaque est dfini comme le rapport entre le diamtre transversal du cur et le diamtre transversal du thorax mesur de face. La valeur normale de lindex est infrieur 0,5. Deux lments peuvent gner la mesure de cet lindex: la graisse pricardique et une position haute des coupoles diaphragmatique. -Les franges graisseuses pricardiques situes au niveau des culs de sacs cardio phrniques droit et gauche peuvent tre hypertrophiques chez certains sujets et donner sur le clich de
15
face une fausse impression de cardiomgalie. Celle ci peut tre affirme ou infirme par un clich de profil ou par une chographie cardiaque. -La position haute du diaphragme sur un clich du thorax de face majore la taille du cur et peut fausser linterprtation. En effet, dans cette position lil tente de comparer la taille du cur et le diamtre transversal du thorax au niveau du diaphragme, mais il est plus petit quau niveau des bases. De ce fait limpression visuelle fait parat le cur plus large lorsque le diaphragme est en position haute. Pour viter cette erreur il suffit de mesurer lindex cardiaque en prenant toujours le diamtre transversal maximal du thorax. (Fig. 8 ABCD)
Fig.8A La ligne sterno chondrocostale gauche.
Lgende de la figure 8A La prsence de calcifications parenchymateuses pleurales ou paritales est frquente chez le sujet g. Sur le clich de face il peut tre difficile de localiser une calcification isole notamment lorsquelle se projette dans la rgion para sternale. A ce niveau elles se confondent avec les calcifications des cartilages chondrocostaux qui se dveloppent avec lge (ligne flche). Une faon de les identifier et de rechercher leur projection sur la ligne sterno chondrocostale droite ou gauche qui permet de les localiser comme intra ou extra thoracique. Lorsque les calcifications sont nombreuses lidentification est plus difficile sans laide dun clich de profil.
16
Fig. 8B. Localisation dune image intra ou extra thoracique.
Lgende de la figure 8B La calcification des cartilages chondrocostaux est frquente chez le sujet g (56 %) et contraste avec la frquence des ostoporoses costales. Elle peut toucher un ou plusieurs cartilages costaux et prendre des formes diverses. Dans les formes diffuses comme sur ce clich le diagnostic est facile, il peut tre plus difficile dans les formes localises un ou deux cartilages. Dans ce cas limage peut simuler une opacit du parenchyme pulmonaire. La projection dune image calcifie sur la ligne chondrocostale permet de localiser cette opacit comme trs probablement dorigine paritale et donc extra pulmonaire (Ligne blanche)
Fig. 8C La ligne bi mamellonaire
Lgende de la figure 8C La prsence dune opacit parenchymateuse isole de la rgion mammaire peut tre difficile diffrencier de celle dun mamelon. Ceux-ci peuvent tre asymtrique, de taille et de densit variable. Lidentification peut se faire en projetant lopacit suspecte sur la ligne virtuelle horizontale passant par les deux mamelons (1) ou en marquant les mamelons dun repre mtallique.
17
Fig. 8D Localisation dun nodule intra ou extra thoracique.
Lgende de la figure 8D Nodule de faible densit de la base droite correspondant au mamelon droit. Le diagnostic est confirm en traant une horizontale virtuelle qui passe ce niveau (ligne bi mamelonaire ) en recherchant du cot oppos limage homologue du mamelon gauche qui peut tre de plus faible densit comme sur ce clich.
A B Fig. Mesure radiologique de la taille du cur. Dfinition et limites de lindex cardiaque A Lindex cardiaque est dfini comme le rapport entre le diamtre transversal du cur et le diamtre transversal maximal du thorax mesur de face (AB/ AB). La valeur normale de lindex est infrieur 0, 5. B. Les franges graisseuses pricardiques sont souvent hypertrophies chez le sujet g et particulirement chez les obses. Elles donnent sur le clich de face une fausse impression de cardiomgalie qui peut tre contrle par un clich de profil ou une chographie cardiaque. Une autre cause derreur dinterprtation du volume du cur est la position haute du diaphragme qui majore la taille du cur (aspect de cur boue)
18
C Fig. La mesure de lindex cardiaque.
D Les limites de la mesure radiographique.
C. La radiographie de face debout montre le comblement des deux culs de sacs cardiophrnique. Lensemble donne une impression de cardiomgalie qui nest pas explique cliniquement. Ceci est probable du a une hypertrophie des franges graisseuses comme du tissu adipeux sous cutan (flches noires). Pour limiter ces artefacts de mesure lindex cardiaque doit toujours tre valu sur le diamtre transversal maximal du thorax. D. Au cours de linsuffisance cardiaque le coeur est augment de volume et lindex cardiaque augmente au dpend du ou des ventricules. Cependant lorsquun oedme alvolaire est prsent, (cardiognique) le poumon est moins compliant et les coupoles diaphragmatiques sont alors en position haute;(faux clich en expiration). Cette position haute des coupoles, la graisse pricardique, le dcubitus majorent limpression visuelle de la taille du cur et donc linterprtation du clich.
3. Rappels ncessaires linterprtation radiologique de la circulation pulmonaire

19
3.1. Analyse de la distribution de la circulation pulmonaire.

La circulation pulmonaire ralise une vritable trame de fond (angiogramme) permettant la lecture statique mais galement dynamique de la radiographie thoracique. Les comptes rendus radiologiques font souvent tat de la trame bronchovasculairemais trs peu la dcrivent et font rfrence dans linterprtation aux modifications morphologiques ou dynamiques de la circulation pulmonaire. En effet, la circulation pulmonaire nest pas distribue de faon homogne au niveau des poumons. A ltat normal les bases pulmonaires sont deux fois plus vascularises que les sommets avec une distribution de type 0,5/ 1. A ltat pathologique la distribution entre les bases et les apex peut sgaliser voir sinverser (1/ 0,5) du fait de laugmentation des rsistances vasculaires. En position debout et ltat normal, les vaisseaux pulmonaires veineux et artriels des lobes suprieurs sont plus petits que ceux des lobes infrieurs. Le rapport normal entre la taille des vaisseaux des lobes suprieurs par rapport aux lobes infrieurs est compris entre 0,6 / 1 et 0,8/ 1. Les veines pulmonaires suprieures et infrieures (couleur rouge des schmas) sont situes en dehors des artres pulmonaires (couleur violette). Elles convergent a la partie suprieure et infrieure de loreillette gauche en suivant un trajet grossirement parallle aux branches des artres pulmonaires. (Fig. 9 A BCD)
Fig. 9A Reprsentation angiographique de face de la circulation pulmonaire normale .
Lgende de la figure 9A. Lensemble des vaisseaux pulmonaire ralise la trame vasculaire ici bien visible (angiogramme) et reprsente la toile de fond de la radiographie pulmonaire. Celle ci permet lanalyse descriptive et dynamique de la radiographie thoracique : -Les artres pulmonaires(AP) droite et gauche, lAP droite se projette dans un plan frontal, lAP gauche en dcrivant sa crosse se dirige en haut et en arrire pour chevaucher la bronche souche gauche. -Les veines pulmonaires suprieures et infrieures,(mal identifiables) se dirigent respectivement vers la partie suprieure et infrieure de loreillette gauche en croisant les branches de lartre pulmonaire -Les artres bronchiques naissent de laorte, la diffrence des vaisseaux pulmonaires elles ne sont pas identifiables sur la radiographie standard.
20
-Lartre pulmonaire se caractrise par son trajet sinueux et la division rgulire de ses branches sur un mode dichotomique, avec une rduction progressive et rgulire de calibre du hile la priphrie du poumon. A 1 cm de la priphrie du poumon la circulation pulmonaire nest plus visible. Cette zone claire priphrique existe au niveau de chaque lobe, segment, lobule du poumon. -Les veines pulmonaires augmentent plus brutalement de calibre de la priphrie loreillette gauche, sans se constituer sur un mode dichotomique rgulier mais avec des affluents collatraux. La distinction radiologique entre les artres et veines pulmonaires nest possible quau niveau des hiles et des rgions pri hilaires. La circulation pulmonaire nest pas distribue de faon homogne et ltat normal et au repos les bases sont deux fois plus vascularises que les sommets, soit un rapport de type 0,5/ 1. En position verticale les vaisseaux des lobes suprieurs sont plus petits que ceux des lobes infrieurs avec un rapport compris en moyenne entre 0,60/1 et 0, 8/1. Cette distribution dcrite chez ladulte jeune est peu modifie chez les seniors. Cependant dans prs de la moiti des cas, les sujets gs prsentent la radiographie des vaisseaux artriels pulmonaires flous, segments, tortueux la priphrie comme ceux dcrit dans les BPCO. Chez le sujet g il existe un certain degr de collapsus des voies ariennes notamment aux bases qui est compens par une adaptation vasculaire.
Fig. 9B Schma de la circulation pulmonaire normale.
Lgende de la figure 9B La circulation pulmonaire est reprsente par des couleurs conventionnelles: lartre pulmonaire et ses branches sont en violet, la veine azygos en noire , C, Les 4 veines pulmonaires sont reprsentes en rouge la trache est en bleu clair,
21
C Fig. 9C Schma de la circulation pulmonaire normale.au repos
Lgende de la figure 9C Le volume pulmonaire sanguin (VPS) normal est corrl la taille du sujet. La largeur du pdicule vasculaire, de la veine azygos et la taille du cur sont corrles au volume pulmonaire sanguin. Ce volume varie chez le sujet sain en fonction du poids et de la taille entre 400 ml et 600 ml. Le dbit peut augmenter lexercice de 5 L/m 10 L/m sans modification visible des vaisseaux. Le rapport de la circulation des vaisseaux de lapex par rapport a ceux des bases est normalement de type 0,6-0,8/1.0
Fig. 9D Schma de la circulation pulmonaire normale avec majoration du dbit Lgende de la figure 9D. Lorsque le volume pulmonaire sanguin (VPS) augmente, la distribution de la circulation pulmonaire se fait au profit des bases (de type1/1). Laugmentation du VSP est corrle laugmentation de largeur du pdicule vasculaire et de la veine azygos indiquerai une augmentation du volume sanguin total (Une augmentation de 1cm de largeur du pdicule .indique une augmentation de 2 L environ du volume sanguin total) (VST). Le VSP reprsentant denviron 10 % du VST une augmentation de 2 L correspond une majoration du VSP de 200 ml (700 1000 ml, dbit 10-15 L/).
22
3.2. Le pdicule vasculaire suprieur thoracique: description

Le pdicule vasculaire thoracique (PVS) est limit: - droite par la veine brachiocphalique droite et la veine cave suprieure, entirement veineux et mince, ce bord est trs compliant (Fig.10 AB) - gauche par laorte et lartre sous clavire gauche, ce bord artriel, pais et rsistant est moins compliant. Il comprend la veine azygos qui dcrit sa crosse au niveau du bord suprieur de la bronche souche droite. -sur son bord droit par la veine cave suprieure en bas et le tronc brachiocphalique en haut (couleur bleue. Ce bord est entirement veineux et sa paroi peu paisse peut se laisser distendre. -sur son bord gauche artriel (rouge) par laorte en bas et lartre sous clavire gauche au dessus. Plus pais et plus rsistant ce bord ne se laisse pas distendre. La veine azygos coiffe le bord suprieur de la bronche souche.
Fig. 10A Schma du pdicule vasculaire suprieur
Lgende de la figure 10A. Le pdicule vasculaire suprieur (PVS) est form sur son cot droit par la veine cave suprieure (bleu fonc) pour sa partie infrieure et par la veine brachiocphalique pour la partie suprieure. Ce bord est entirement veineux et de ce fait sa paroi vasculaire mince, souple, trs compliante se laisse facilement distendre. Sur son cot gauche (rouge) le bord est entirement artriel, form de laorte et de lartre sous clavire au dessus; sa paroi paisse, rsistante est de ce fait moins compliante. La crosse de la veine azygos (AZ) est situe sur le toit de la bronche souche droite. Le pdicule vasculaire est mesur entre les flches (1-2). La distance entre la ligne mdiane et les points MD et MG est peu prs gale chez le sujet debout.
23
Fig. 10B la limite externe du PVS: la veine cave suprieur
Lgende de la figure 10B. Ltude radiographique du pdicule vasculaire suprieur (PVS) permet dvaluer le retour veineux au niveau de la veine cave suprieure (VCS) et du cur droit. Ce critre est pertinent condition de connatre les conditions techniques de prise du clich. (Dcubitus/ debout). La mesure du PVS est pertinente en ranimation a conditions de tenir compte du bilan quotidien des entres et sorties liquidiennes /24 H.
3.3. La mesure du pdicule vasculaire suprieur thoracique normal et pathologique.

En position debout, les distances mesures au croisement entre la ligne verticale qui passe par les apophyses pineuses au centre de la trache et les perpendiculaires a cette droite sont sensiblement identiques a droite (MD) et a gauche. (MG). La largeur moyenne de ce pdicule est de 48 mm +/- 5mm.En dcubitus, du fait du retour veineux et de la plus grande compliance du bord droit celui ci slargie beaucoup plus qua gauche. (Fig. 11) Le pdicule vasculaire est particulirement intressant estimer en urgence lors des modifications rapides de lhydratation, ou de la fonction cardiaque ou encore dans certaines formes des BPCO. Ainsi dans lemphysme type Pink Puffer le pdicule est en moyenne 44, mm contre 52 mm dans le type (Blue Bloatter). Ces diffrences sont statistiquement significatives. (On estime quune diffrence de 1cm de largeur du pdicule correspond environ une diffrence de 2 litres du volume sanguin circulant).Le schma montre le pdicule vasculaire du mme patient mais en dcubitus dorsal. La largeur du pdicule a augment globalement de 30 %. Cet largissement sest ralis partir de MD du fait de la plus grande compliance du bord droit 70 % contre 10 % pour MG. La veine azygos a augmente de volume (100 %) (Fig.11 ABCDE)
24
Fig. 11A Schma de la mesure du pdicule vasculaire suprieur.daprs Milne et Pistolesi
Lgende de la figure 11A. La mesure du pdicule se pratique simplement laide de la partie suprieure dune feuille de papier. Celle-ci est place au niveau ou la veine cave suprieure croise la bronche souche droite (1) et au niveau ou lartre sous Clavire gauche quitte laorte (2). Cette mesure peut tre facilement reporte pour tre compare sur dautres films. (1cm de diffrence de largeur du pdicule correspond une diffrence de volume sanguin de 2L).
Fig.11B Schma dvaluation du pdicule vasculaire suprieur en position debout et couch.
Lgende de la figure 11B La largeur normale du pdicule vasculaire en position debout est de 48 +/- 5 mm (95 % des sujets correspondent) cette moyenne 2 dviations standard prs (38 mm-58mm.) Largeur de lazygos (+/-5mm)
25
Fig. 11C.
Lgende de la figure 11C La largeur du pdicule vasculaire dun sujet normal en dcubitus se majore de 30 %. Cet largissement est li pour 70% au systme veineux (MD) qui est beaucoup plus compliant que lartriel. Son suivi au cours des pathologies cardiorespiratoires dcompenses ou des soins intensifs est donc particulirement instructif.
Fig. 11D Variation de la taille du PVS en position debout F ou couch G
Lgende de la figure 11D La prsence dune sonde intracardiaque marque le bord externe du PVS vu de face debout (flches noires)
26
Fig. 11E.
Lgende de la figure 11E

La radiographie de contrle montre la diffrence de positionnement du bord externe du PVS en dcubitus dorsal (flches blanches). Lanalyse systmatique du pdicule vasculaire suprieur (PVS) est indique lors de linterprtation de toute radiographie pulmonaire mais sa mesure prcise peut tre utile dans le suivi des patients de ranimation (remplissage vasculaire) ou lors des pisodes de dcompensation cardiorespiratoire.
F G Fig. Variante anatomique du trajet de l azygos et dun pseudo lobe azygos en TDM. Lgende de la figure F. Lelobe azygos est identifi par le trajet aberrant de la veine azygos (perle) qui cre une pseudo scissure G. Le pseudo lobe ainsi form, sans pdicule bronchovasculaire spcifique, est bien visible en TDM, le bord externe doit tre diffrencie du bord externe du PVS et dune opacit du mdiastin suprieur droit.
3.4. Analyse de lpaisseur du tissu cutan:

Les variations de lpaisseur du tissu sous cutan sont lies essentiellement ltat dhydratation du patient (Wine). Contrairement la mesure du pdicule vasculaire, celle du tissu cutan nest pas ou peu influence par la position du corps. Elle est ralise de prfrence entre le point de convexit maximale de la cage thoracique au niveau des dernires cotes et le bord externe de la peau en regard. Cette mesure est exprime en mm et peut varier rapidement et de faon importante en ranimation. Cette situation est frquente chez le sujet g qui prsente un systme vasculaire moins compliant et qui peut dvelopper un 3me secteur lors du remplissage vasculaire ou lors de ranimation prolonge. Ce secteur localis prfrentiellement au point dclive (rgion dorsale,face postrieure des membres ) est difficile
27
dtecter prcocement et valuer cliniquement.(lors de lexamen clinique en position demiassise) La mesure radiologique de lpaisseur cutane permet une valuation simple mais qui doit tre renouvele au cours de la phase aigu de la ranimation sur les clichs successifs. On prend le mme point de repre sur le mme arc costal pralablement dfini. (Fig. 12 AB)
Fig. 12A Schma du tissu sous cutan thoracique normal en radiographie.
Lgende de la figure 12A Ltat dhydratation dun sujet peut tre calcul partir du bilan des entres et des sorties de liquide des 24 h mais la rpartition globale des liquides reste difficile valuer en clinique. La distribution intra et extra vasculaire des liquides peut tre estime de faon fiable partir de lanalyse du thorax et de lestimation du pdicule vasculaire suprieur, (2) de la veine azygos, (3) du volume sanguin et sa distribution, (4) de lpaisseur des tissus mous sous cutan. (Couleur orange).
Fig. 12B Mesure radiographique du tissu sous cutan thoracique (normal). Lgende de la figure 12B La mesure de lpaisseur du tissu sous cutan et faite partir du point de la cage thoracique le plus convexe et de la distance qui spare le point le plus externe et le plus interne ce niveau (1). La cote en regard de ce point sert de rfrence pour les mesures comparatives qui seront faites avec les autres clichs (Flches blanches).En dehors des grands obses cette mesure est fiable et varie peu en fonction de la position du corps.
28
3.5. Analyse et mesure de ltat dhydratation vasculaire et extravasculaires thoracique.

La circulation pulmonaire comme la circulation systmique est dpendante de ltat dhydratation vasculaire et extra vasculaire du patient. Ce facteur essentiel en clinique notamment chez le sujet g peut tre valu partir de la mesure de deux paramtres: la taille du pdicule vasculaire thoracique suprieur et lpaisseur du tissus cutan et sous cutan thoracique Lvaluation clinique dune modification du poids du patient rapport aux entres et aux sorties liquidiennes de ce patient ne permet pas de savoir quel secteur (intra ou extra vasculaire) a bnfici de cette modification (ou perdu) ni de combien. La mesure de la largeur du pdicule vasculaire et du tissu cutan sont des donnes complmentaires. Elles peuvent tre associes pour valuer et quantifier les entres et des sorties liquidiennes. (Fig. 13AB)
Fig. 13A Schmas du tissu sous cutan de 2 patients dshydrats ayant reu une rhydratation identique de 8 L/ 24 heures.
Lgende de la figure 13A Le bilan des entres et sorties de liquides /24 h est suppos identique chez les patients A et B. Quelle information peut on tirer de la mesure radiographique du tissu sous cutan de ces 2 patients? Lapprciation du tissu cutan thoracique donne des informations complmentaires sur ltat dhydratation et hmodynamiques aprs rhydratation. Les schmas du thorax qui accompagnent ce bilan montrent chez les patients A et B une rduction de taille du PVS, de lazygos, et du volume cardiaque. La seule diffrence porte sur lpaisseur du tissu sous cutan, (orange) rduite en A augmente en B. Rponse A. Les liquides apports pour compenser la dyshydratation ne peuvent tre quextra thoracique (abdominale ?) le patient est toujours dshydrat cliniquement malgr des apports liquidiens de 8 Litres sur 24 h
29
Lgende de la figure 13 B Augmentation nette de lpaisseur du tissu sous cutan mesurable sur ce schma comme la radiographie. Malgr lapport liquidien important /sur 24H le patient reste toujours dshydrat car les liquides se sont distribus vers un troisime secteur La radiographie pulmonaire, grce au contraste gazeux alvolaire, permet de visualiser langiogramme pulmonaire. Cest un moyen simple mais prcis danalyser la circulation pulmonaire dvaluer le dbit cardiaque et pulmonaire, de quantifier le degr dhydratation extra et ou intra vasculaire. Cette analyse ncessite de rpondre aux questions listes par Milne et Pistolesi. 1-Dans quelle position a t pris le clich : debout, couch, de face ou de ? 2-En respiration spontane ou assiste ? Si oui sous quelle pression positive. ? 3-Quel est la taille et la forme du cur, son dbit est y normal ? 4 Quel est la taille de lAP et de ses branches ? Son dbit est il normal ? 5-Quelle est la largeur de la veine Azygos ? 6-La distribution de la circulation pulmonaire est-elle: normale, inverse, rpartie? 7-La distribution de ldme est-elle : priphrique, centrale, gravitationnelle ? 8-Y a t il un dme peribronchique, des lignes de Kerley, un panchement pleural 9-Y a t il un bronchogramme arique. ? 10- Les tissus mous cutan sont ils largis ? Ces auteurs, partir dtudes compares de physiologie et de radiologie ont pu valider certains critres qui font rfrences et permettent une valuation radiographique du volume sanguin pulmonaire (VSP), et du pdicule vasculaire suprieur (PVS): -Normalement le volume pulmonaire sanguin est corrl la taille du sujet. La largeur du pdicule vasculaire, de la veine azygos et la taille du cur sont corrles au volume pulmonaire sanguin. Ce volume varie chez le sujet sain en fonction du poids et de la taille entre 400 ml et 600 ml. Le dbit peut augmenter lexercice de 5 L/m 10 L/m sans modification visible des vaisseaux. Le rapport de la circulation des vaisseaux de lapex par rapport a ceux des bases est normalement de type 0,6 - 0,8/ 1.0 . -Si le VSP est augmente la distribution de la circulation pulmonaire se fait au profit des bases (de type 1/1). Laugmentation du VSP est corrle laugmentation de largeur du
30
pdicule vasculaire et de la veine azygos indiquant une augmentation du volume sanguin total (Une augmentation de 1cm de largeur du pdicule indique une augmentation de 2 L environ du volume sanguin total) (VST). Le VSP reprsentant denviron 10 % du VST une augmentation de 2 L correspond une majoration du VSP de 200 ml (700 1000 ml, dbit 10-15 L/) -Si le pdicule slargit du fait dune augmentation du volume sanguin pulmonaire (VSP) il saccompagne dune redistribution de type 1/1. Si le pdicule slargit du fait dune augmentation de la pression du cur droit suite une dfaillance cardiaque gauche il ny a pas daugmentation du VSP et donc pas de distribution de type 1/1 mais une inversion au profit des bases. (Idem dans la tamponnade pricardique)
4. Dfauts de ralisation technique du clich thoracique et artefacts radiographiques.

Ce qui caractrise la radiographie thoracique du 3me ge c'est la plus grande frquence dartfacts, de squelles lies aux vieillissements tissulaires et de pathologies pulmonaires volutives: (dgnratives, infectieuses, cancreuses immunologique. Certains artefacts sont frquents et spcifiques, d'autres simplement majors par le grand ge. Nous rappellerons ceux qui posent des difficults dinterprtations:
4.1. Les dfauts de centrage, les anomalies positionnelles et anatomiques,

-Les anomalies lies au dfaut de centrage du clich sont frquentes chez le sujet g. Elles sont lies en partie aux dformations vertbrales et thoraciques et la difficult de certains patients tenir la position. Cependant, limportance de ce critre de qualit du clich est tel quil doit tre recherch avant toute analyse. Lvaluation de la qualit du centrage du clich peut tre ralise simplement en recherchant la position de lalignement des apophyses pineuses par rapport au centre de la clart trachale et des bords internes des clavicules. (Fig. 14 A B)
Fig. 14A Schma du thorax face Evaluation du centrage de la radiographie
31
Lgende de la figure 14A Le sujet g prsente souvent des dformations du thorax et du rachis qui ne permettent pas toujours en urgence de raliser un clich thoracique parfaitement de face et bien centr. Cette condition essentielle lors de lanalyse de la radiographie pulmonaire doit donc tre valide systmatiquement et en priorit. Pour cela on peut rechercher lalignement des apophyses pineuses vertbrales par rapport au centre de la clart trachale ou de prfrence le bon alignement des apophyses pineuses par rapport aux extrmits internes de la clavicule.
Fig 14B.
Lgende de la figure 14B La TDM montre que le centrage de cette coupe du thorax ne passe par son milieu gomtrique mais quil est dcal gauche du fait dune rduction de volume de l hmi thorax gauche. -Les anomalies lies la ralisation du clich au lit du malade dos plaque se traduisent par lhorizontalisation des ctes et llargissement du mdiastin. -Les anomalies lies une difficult raliser, comprendre, ou mme entendre les consignes du technicien ainsi par exemple:la ralisation dune inspiration force ou le maintient de lapne ne sont quelquefois pas possible a obtenir dune personne ge ou dun insuffisant respiratoire de mme une simple rotation de 5 10 du tronc peut simuler un cur ou un mdiastin largi. -Les anomalies lies la technique radiologique concernent le plus souvent lutilisation dune grille anti-diffusante mal place qui peut tre responsable dune diffrence de transparence entre les champs pulmonaires. Elle donne un aspect plus clair ou plus noir dun hmithorax, facilement identifiable car elle se poursuit en dehors du thorax au niveau des parties molles. De mme un dfaut de centrage du filtre se traduit par une bande sombre asymtrique le long du mdiastin. Certaines anomalies du clich sont lies aux patients eux mme, elles peuvent conduire des erreurs diagnostics et thrapeutiques et doivent tre bien identifies: -Lobsit: est dfini par un index de masse corporelle suprieur 30 (poids en kg divis par la surface corporelle en m2). Lexcs pondral est frquent chez la femme de plus de 65 ans et peut affecter tous les aspects du fonctionnement du systme respiratoire. Le plus souvent il est li une rduction dactivit avec lavance en age sans rduction du rgime alimentaire ou une pathologie associe (Diabte) ou un traitement (corticodes, hormones). lobsit saccompagne dune augmentation de la masse graisseuse des viscres abdominaux mais
32
galement thoracique au niveau du pricarde et du cur. Cette localisation, bien identifi en TDM, peut donner sur la radiographie de face limpression dun largissement transversal du cur et de cardiomgalie. Le diagnostic diffrentiel peut tre argument en faisant rfrence la densit de limage ou lpaisseur du tissu cutan du patient mesure sur le clich et compare lexamen clinique. En cas de doute on demandera avant la TDM, un profil gauche et une chographie cardiaque. Comme les grands distendus, les grands obses poseront des difficults pour tre bien cadrs sur le clich du thorax (Fig.14 D)
Fig.14D Evaluation du cadrage dune radiographie thoracique.
Lgende de la figure 14D La radiographie pulmonaire de ce patient de 65 ans atteint dune forme volue de BPCO (tabagisme (60 PA dficit fonctionnel > 50%.) montre une distension pulmonaire et thoracique importante. Celle ci na pas permis de cadrer la totalit du thorax dans le champ du film radiographique. La prsence de zones dhyperclarts au niveau des apex et des bases nest pas lie la qualit du clich mais la prsence de zones demphysme pulmonaire. Si le clich est trop pntr ou pas assez ils seront difficilement interprtables. -Lhypertrophie ou la ptose mammaire: Lhypertrophie mammaire est frquente chez la femme ge obse et chez lhomme ou elle est associe a des pathologies frquentes: HTA, obsit, diabte strognes pour cancer prostatique. Cette anomalie peut crer lors de la prise du cliche et en fonction de la position du patient des densits asymtriques aux niveaux de limage pulmonaire (Fig.14 E)
33
Fig. 14E Thorax debout face Image additionnelle .
Lgende de la figure 14E Patient g insuffisant cardiorespiratoire chronique, trachotomis, sous hormonothrapie, prsentant la radiographie une boucle vasculaire ou une saillie de la VCS (flches blanches), une distension thoracique, un diaphragme plat. Limage pseudo tumorale de la base droite (flche noire) correspond un repli mammaire li une gyncomastie bilatrale surtout nette droite. -Les mamelons: Les mamelons sont de forme et de densit trs variable selon les individus. Ils peuvent simuler une opacit nodulaire du champ infero-externe. Celle ci peut tre difficile identifier si lanomalie est asymtrique et visible que dun ct. Lidentification sera faite en projetant lopacit suspecte sur la ligne horizontale passant par les deux mamelons ou en marquant le mamelon dun repre mtallique. -Les lignes pectorales et les plis cutans :ces lignes et plis sont frquents et peuvent simuler un bord de pneumothorax sur le clich d'un sujet g, alit, dshydrat ou prsentant des dmes dclives. Leur identification est facilite par lexamen du dos du malade qui retrouve les plis cutans, (drap) (Fig. 15AB) et par lanalyse radiologique du (des) plis qui se poursuit (vent) habituellement en dehors du thorax ou qui sinterrompent brutalement. Si le doute persiste on recherchera une diffrence.
34
Fig. 15A Thorax debout face Images additionnelles les plis cutans.
Lgende de la figure 15A. Le sujet g prsente un gradient de densit de la peau trs augment et les plis cutans deviennent alors particulirement visibles. Par ailleurs, ils sont frquents au cours des ranimations prolonges avec amaigrissement ou oedme des tissus sous cutans du dos Ils peuvent se majorer progressivement ou rapidement lors du remplissage vasculaire avec la constitution dun troisime secteur ; qui peut ne pas tre dpist sur un patient en dcubitus dorsal. En effet linfiltration dclive est postrieure, et ne sera visible que si on la recherche cliniquement. La prsence de ces images ne doit pas conduire au diagnostic de pneumothorax. Le fait que le pli apparaisse ou se prolonge au del du poumon ou encore quil disparaisse en plein milieu du poumon permet dliminer un panchement gazeux.
Fig. 15B
Lgende de la figure 15B. La prsence dune image additionnelle linaire isole, (flches blanches) peut tre plus difficile a identifier ou distinguer dun bord osseux, dun replis mammaire ou pectoral, dun bord vasculaire ou dune opacit parenchymateuse (2)
35
4.2. Les anomalies lies aux clichs dit en expiration et aux artfacts extra thoraciques
Les clichs thoraciques raliss en Urgence sont particulirement difficiles interprter ainsi une position haute des diaphragmes donne limpression dun augmentation de la taille du cur et des gros vaisseaux et un clich pris en expiration avec les diaphragmes en position haute donne une densification des bases par collapsus des alvoles et tassement des vaisseaux de ces territoires. Ces aspects doivent tre bien connus et diffrencis des clichs dit en expiration frquemment dcrits chez le sujet g en urgence. En effet dans ce cas la position plus ou moins haute du diaphragme dpend de laugmentation des rsistances du tissu alvolaire la distension et non de linspiration qui serait assez fixe chez un mme patient. (cf chap. 3.23) Enfin, certaines anomalies sont lies des images additionnelles extra thoraciques. Ces anomalies sont faciles a identifier et lies le plus souvent une mauvaise prparation dun patient fatigu ou inconscient (boutons, bras, nattes, pansements, chemise) ou aux techniques lies lurgence (lectrodes, drains, cathters, sonde) En cas de difficults dinterprtation de la radiographie, ''le retour'' lexamen clinique du patient permet de contrler ces anomalies. Cest pour ces raisons, que le clinicien en charge dun malade en urgence, doit tre capable de faire lanalyse de la radiographie thoracique et den discuter linterprtation avec le radiologue.
B Fig. Position inspiratoire et expiratoire du diaphragme en fonction de la respiration. A Linspiration le diaphragme est en position basse (A) et lexpiration en position haute (B). Le dplacement physiologique du diaphragme au cours de la respiration force est de 10 12 cm Il dpend en grande partie de lamplitude des mouvements respiratoires. Normalement, le clich du thorax est pris la fin dune inspiration profonde, lorsque le diaphragme est en position basse et le poumon rempli dair. Lamplitude du mouvement diaphragmatique va conditionner de ce fait limage radiographique du parenchyme pulmonaire. A linverse la compliance du parenchyme pulmonaire conditionne la position du diaphragme (haute pour une compliance basse et inversement) et limage du parenchyme. Les conditions de ralisation du clich et ltat clinique du patient sont des informations essentielles connaitre avant dinterprter un clich thoracique. La comparaison dun clich de face en inspiration et expiration force permet dvaluer la cintique et la course de 10 12 cm du diaphragme.normal
36
A B Fig. Schma dune anomalie de la coupole.et dune variante anatomique du diaphragme. A.. Normalement la coupole diaphragmatique droite est situe deux travers de doigt au dessus du niveau de la gauche. Les anomalies diaphragmatiques sont frquentes et correspondent le plus souvent des squelles pleurales,mais elles peuvent aussi rvler une tumeur maligne, une hernie digestive ou une ventration diaphragmatique et doivent tre discutes au cours du diagnostic diffrentiel radiologique; B. En cas de doute un clich de profil permet de diffrencier une anomalie dune simple variante anatomique de la coupole comme nous la reprsentons sur ce schma
Les limites linterprtation de la radiographie thoracique dans le diagnostic des dyspnes.

On ne peut terminer cette introduction sur la radiographie pulmonaire sans rappeler que quelque soit la qualit de la radiographie et de linterprte, le clich standard ses limites linterprtation.
4.3. Les limites lies aux stades prcoces des BPCO et des noplasies broncho-pulmonaires.
Rappelons que la radiographie du thorax de face prsente des zones aveugles qui ne pourront tre examines quen visualisant le clich sous diffrents angles et clairages, (ou en faisant varier la luminosit du ngatoscope) et en saidant de clich de profil . (Fig. 16 A B)
37
B Fig. Exemple de limite linterprtation du clich thoracique:de face :les zones aveugles. Lgende de la figure AB A La radiographie du thorax de face prsente au niveau de la rgion retrocardiaque une zone ou la prsence et le dveloppement dimages pathologiques peuvent rester longtemps mconnues. Le clich du patient A prsente au deux bases des images dites en doigts de gant (flches blanches et noires). Ces images traduisent la prsence de dilatations bronchiques facilement identifies, a droite plus difficilement gauche B. La radiographie de face de ce patient prsente une anomalie de la base droite (DDB du lobe moyen) et une opacit gauche fusiforme difficilement identifiable sauf si on explore systmatiquement ce territoire et quon focalise le regard travers la masse cardiaque (DDB de la Lingula).
Le dpistage des BPCO et des cancers bronchique chappe encore souvent un diagnostic prcoce.En effet,une radiographie pulmonaire normale ne permet pas dliminer une forme dbutante de ces deux pathologies majeures Le recours la TDM est donc justifi . Lindication repose sur lassociation de patients cibls (antcdents tabac, professions ) prsentant des symptmes non spcifiques(, toux ,dyspne ) ou des signes gnraux (chute du poids ou de ltat gnral
Fig. Les limites de la radiographie thoracique dans le diagnostic prcoce des BPCO.
Lgende de la figure AB A. Radiographie pulmonaire normal dun sujet de 68 ans non fumeur sans ATCD pulmonaire. B. Radiographie dun patient fumeur de 45/paquets anne qui consulte pour la 1re fois 66 ans pour dyspne. Le clich a t considr comme normal pour lge en dehors dune distension thoracique. Cette radiographie
38
de face debout rvle en fait une BPCO un stade avanc. Elle sera confirme par lenregistrement dun dficit fonctionnel respiratoire prdominance obstructif > 40 % et une HTAP stade 2/3.
Le diagnostic prcoce des BPCO relve du domaine de lenqute clinique, des explorations fonctionnelles respiratoires,et de la tomodensitomtrie
Fig. Coupe TDM normale
Coupe TDM: Broncho-pneumopathie chronique obstructive
Lgende de la figure AB La TDM permet une valuation plus prcoce et plus fine des atteintes pulmonaires notamment celles secondaire aux effets du tabagisme. Linterprtation des clichs thoraciques des patients A et B a t considre comme normale compte tenu de lage. La comparaison des TDM des deux patients montre cependant dimportantes diffrences C. La coupe TDM de ce sujet de 68 ans sans ATCD se caractrise par un parenchyme pulmonaire dense, riche en vaisseaux (points et lignes blanches). Elle est interprte comme normale. D. La coupe TDM de ce sujet de 68 ans fumeur de 45/Paquets anne se caractrise par un parenchyme pulmonaire peu dense, avec des zones claires arrondies voquant une cerise (black cherry, flche noire:) une vascularisation rduite, une distension thoracique. Elle correspond un emphysme centro lobulaire et une BPCO volue avec HTAP.
39
Fig. 16A Limites de lecture du clich thoracique: de face La zone retrocardiaque.
Lgende de la figure 16A La radiographie du thorax de face prsente au niveau de la rgion retrocardiaque une zone aveugle, ou la prsence et le dveloppement dimages pathologiques peuvent rester longtemps mconnues. Le clich du patient A prsente au deux bases des images dites en doigts de gant (flches blanches et noires). Ces images traduisent la prsence de dilatations bronchiques facilement identifies, a droite plus difficilement gauche
Fig. 16B
Lgende de la figure 16B La radiographie de face de ce patient prsente une anomalie de la base droite (DDB du lobe moyen) et une opacit gauche fusiforme difficilement identifiable sauf si on explore systmatiquement ce territoire et quon focalise le regard travers la masse cardiaque (DDB de la Lingula).
40

B.blaiVE - 2008 - Principes de Lecture de La Radiographie Du Thorax

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

B.blaiVE - 2008 - Principes de Lecture de La Radiographie Du Thorax

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Principes de lecture de la radiographie du thorax

1. Rappels des principes de lecture du clich thoracique

1.1. Lanalyse des conditions de ralisation du clich.

Figure 1a Evaluation du centrage dune radiographie thoracique de face b Schma

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Figure 1b - Evaluation du centrage dune radiographie thoracique (TDM)

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

1.2. Lanalyse descriptive de la radiographie.

1.3. Lanalyse dynamique de la radiographie

1.4. Lanalyse synthtique des donnes.

1.5. Le compte rendu de la radiographie du thorax

2. Rappels des principes dinterprtation du clich thoracique

2.1. Les techniques de lecture du clich thoracique de face

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig. 2A Schma dune grille de lecture de la radiographie du thorax.

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig. 2C Schma dune grille de lecture applique lanalyse de plusieurs radiographies.

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig. 3A Schma du thorax de face: les zones aveugles. .

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Exemple danalyse de qualit et dinterprtation de la radiographies thoracique

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Lgende de la figure 3C.

2.3. La position du diaphragme en fonction du temps de la respiration.

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig. 5A Schma du signe cervico-thoracique de face.

Fig. 5BSchma du signe cervico thoracique de profil gauche

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig. 6A Schma du signe thoraco-abdominal de face

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

A Fig.7A Schmas de la projection des lobes et scissures pulmonaires daprs Boyden.

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

A Fig.7D. Principaux repres de lecture de la radiographie du thorax ( face -profil.G)

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig.7F Les repres de la plvre et des espaces pleuraux (Ex Rx 7G).

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

2.7. Dfinition et mesure de lindex cardiaque sur le clich thoracique.

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig.8A La ligne sterno chondrocostale gauche.

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g

Fig. 8B. Localisation dune image intra ou extra thoracique.

Fig. 8C La ligne bi mamellonaire

Facult de Mdecine Universit Nice-Sophia Antipolis

La radiographie thoracique du sujet g