Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN :

NOMOR : ..

Lokasi Kegiatan

: ..

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

hal

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3

LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN LOKASI
: . : .

Pihak Penyedia Jasa

Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]

Diketahui oleh,

Disetujui oleh,

[Pimpinan Perusahaan ]

[Satker/PPK ] .

( )

( )

( )

.
[Nama Perusahaan ]

KEBIJAKAN K3 *)

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

,
[tempat, tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ]

( ) [nama ]

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Nama Perusahaan
Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat NO

: . ..
: . : . : . PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA

hal : .. / .. PENGENDALIAN RESIKO Penanggung Jawab

URAIAN PEKERJAAN

Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]

( ) Penyedia Jasa

.
[Nama Perusahaan ]

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA

Nomor Dokumen

Peraturan Perundang-undangan

SASARAN DAN PROGRAM

1.

SASARAN K3

2.

PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

hal : .. / NO URAIAN
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

Dibuat oleh,

Diperiksa oleh,

) Penyedia Jasa

( ) Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI PENYEDIA JASA

[INTERNAL PENYEDIA JASA ]

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

No.

Nama

Jabatan

Tugas

Wewenang

Tanggung Jawab

PELATIHAN
hal : .. / .. KETERANGAN

NO

URAIAN

JANUARI

PEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPT

OKTOBER

NOP

DES

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

KOMPETENSI KARYAWAN

No.

Nama

Kompetensi

[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]

RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [ daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC

RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC

RAPAT BULANAN
Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

No.

Informasi

Media yang digunakan [Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]

DAFTAR DOKUMEN

NO

NOMOR/TANGGAL DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

PENGENDALIAN DOKUMEN

NO

NOMOR/ TANGGAL
DOKUMEN

DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN

PENERBIT DITERIMA
PENERIMA TANGGAL PARAF

DITERIMA
PENERIMA TANGGAL PARAF

DITERIMA
PENERIMA TANGGAL PARAF

DITERIMA
PENERIMA TANGGAL PARAF

hal : .. / ..

PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : .. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Divisi: STATUS DOKUMEN

DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Divisi :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta

1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat . 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : . 2. Operator crane : .

dst

7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan

3. Laporan-laporan 4.

hal : .. / ..

INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Direktorat :

DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Direktorat :

hal : .. / ..

INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : .. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

hal : .. / ..

PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN

Nama : Tanggal : Direktorat :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman

hal : .. / ..

PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN

Nama : Tanggal : Direktorat :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta

1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat . 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : . 2. Operator crane : .

dst

7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan

3. Laporan-laporan 4.

hal : .. / ..

PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT

DISETUJUI

Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN

Nama : Tanggal : Direktorat :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Copy : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT

hal : .. / ..

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta

1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat . 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : . 2. Operator crane : .

dst

7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 3. Formulir Request

9. Rekaman 1. formulir lampiran yang sudah diisi

3. Laporan-laporan 4.

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

hal : .. / .. NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN

Kesimpulan :

[berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh,

( .. ) Penyedia Jasa

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

[Mengikuti ketentuan dalam : 1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa. 4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. 5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

PENGENDALIAN REKAMAN

NO

REKAMAN

PENANGGUNG JAWAB

TEMPAT PENYIMPANAN

AKSES

MASA SIMPAN

KETERANGAN

LAPORAN AUDIT
No. Div. / Kegiatan Nama Div. / Kegiatan : : No. Audit No. Laporan
: :

URAIAN TEMUAN:

Kategori : Sesuai Minor Mayor

Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan

: : :

Auditor Nama Tanggal Tanda tangan

: : :

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC