SEMIOLOGIA RESPIRATORIA Y SINDROMES RESPIRATORIOS

Dr. Victor Hugo Garcia Paredes MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGA

SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
- La calidad de la prctica mdica, depende de la calidad de 2 componentes importantes :
* DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO * - Donde a su vez : - Un buen diagnstico y tratamiento dependen de la buena utilizacin de la semilogia.

El DIAGNOSTICO: comprende el uso de toda las tcnicas semilgicas para identificar el origen de los signos y sntomas. y el ELTRATAMIENTO est destinada a corregir o mejorar los signos y sntomas. Por lo tanto, a pesar de los grandes avances tecnolgicos de los que disponemos actualmente, no debemos olvidar la gran importancia que tiene la semiologia, en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades.

EL ARTE DE LA SEMIOLOGIA
- LA SEMIOLOGIA, es la ciencia y arte que estudia el conjunto de signos y sntomas que forman parte de las enfermedades . - LOS SINDROMES, son el conjunto de signos y sntomas, que forman parte de una enfermedad

ANAMNESIS DEL PACTE. CON PATOLOGIA RESPIRATORIA SINTOMAS RESPIRATORIOS

1. TOS 2. ESPECTORACION 3. DISNEA 4. DOLOR TORACICO 5. HEMOPTISIS 6. SIBILANCIAS 7. RONQUIDOS, HIPOPNEAS - APNEAS 8. MANIFEST. DE INSUF. RESPIRAT. (HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA O MIXTA: -Taquipnea, cianosis, depresin resp. etc.

1.- TOS
Es el mecanismo de defensa mas importante de las vas areas, que se produce por estimulacin de receptores, presentes en la faringe, laringe, trquea y bronquios, estimulados por secreciones, cuerpos extraos, partculas extraas, inflamacin etc., produciendo su eliminacin. Las razones por las cuales, la tos es el sntoma respiratorio mas importante : Es el sntoma mas frecuente de consulta en servicios de salud Por la funcin de defensa y proteccin de las vas areas, de la inhalacin de partculas, eliminacin de secreciones, eliminacin de cuerpos extraos etc. Por ser el medio de transmisin de enfermedades como la TBC, infecciones virales etc., por lo cual, sus causas siempre deben ser investigados.

CAUSAS QUE PUEDEN DEPRIMIR LA TOS: Depresin del SNC: Drogas, alcohol, TEC, ACV etc. Debilidad o fatiga de los musc. respirat.: En enferm. pulmonares crnicas: fibrosis pulm. avanzado, EPOC severo, asma grave etc. Ventilacin mecnica Antitusivos ?, eventualmente tiles en la tos seca e irritativa

CARACTERISTICAS DE LA TOS A INVESTIGAR EN LA ANAMNESIS.

Momento de aparicin : nocturno y matinal en el asma, despus de acostarse en el RGE, matinal y muy productiva en bronquiectasias. Tiempo de evolucin : Para diferenciar enf. agudas y crnicas Causas desencadenantes: ejercicio, aire frio y seco, polvo, infecciones, alergenos ( asma, rinitis, EPOC ). Sntomas acompaantes: - Tos, disnea, sibilancias episdicas (asma) - Tos, espectoracin, fiebre, dolor torcico(neumonia) - Tos, prdida de peso, hemoptisis(TBC), - Tos, estornudos, obstruccin y prurito nasal (rinitis alrgica) - Tos y espectorac. recurrentes o persistentes(bronquiectasias)

CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA TOS AGUDA

Infeccin de vas respiratorias altas, y bajas virales o bacterianas

CAUSAS MAS FRECUENTES DE TOS CRONICA, CON RX DE TORAX NORMAL: - Descarga nasal post. : 29%, en rinitis o rinosinusitis alrgica, que cursa con: estornudos, obstruc. o flujo nasal, prurito nasal, ocular y del paladar, tos crnica. - Asma bronquial: 25%, que cursa con tos, disnea y sibilancias nocturna y matinal. - Reflujo gastroesof.: 10%, que cursa con tos en las1ras. hrs. de la noche, adems de pirosis y disfona matinal. - Bronquitis crnica: cuya definicin y diagn. es clnico : Presencia de tos y expectoracin diaria por mas de 3 meses al ao, durante 2 o mas aos consecutivos, y ausencia de otras causas. - Tos por medicamentos, como el enalapril.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE TOS CRONICA CON RX DE TORAX PATOLOGICA: Tuberculosis pulmonar Bronquiectasias Derrame pleural EPOC Neoplasias pulmonares Fibrosis pulmonar

2.- ESPECTORACION
En condiciones normales producimos 100cc. de moco al da, transportadO por el sistema mucociliar y deglutido en forma inadvertida, cuando la cantidad es mayor se produce la tos. CARACTERISTICAS A AVERIGUAR EN LA ANMANESIS: Horario de presentacin: matinal en bronquiectasias, asma etc. Volumen: abundante en absceso, bronquiectasias etc. Color y olor: verdosa, abundante y ftida en absceso, hemopurulenta en bronquiectasias etc.. Tiempo de evolucin: - De presentacin reciente en neumonia, - Crnico en asma, bronquitis crnica, EPOC - Recurrente o persistente en bronquiectasias.

CAUSAS, ASPECTO Y VOLUMEN DE LA ESPECTORACION : Las caractersticas de la expectoracin, reflejan la gravedad de la enfermedad respiratoria.
CAUSAS
-Tuberculosis -Bronquiectasias -Absceso pulmonar -Ca bronquioloalv. -Neumona -Bronquitis crnica -Asma bronquial

ASPECTO
Purulenta, hemopurulenta o sangre viva( hemoptisis) Purulenta o hemopurul. Purulenta,ftida, ( vmica) Mucosa Purulenta, hemopurulenta Mucosa viscosa, pegajosa, blanquesina o amarillenta

VOLUMEN
Variable Abundante Muy abundante Muy abundante Variable Variable Variable

2.1.- VOMICA Es una expectoracin abundante, cuyo aspecto depende de la patologia: en el quiste hidatdico roto se expulsa lquido blanquecino y en el absceso pulmonar secrecin purulenta, ftida y abundante. 3.- DISNEA Sensacin subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar, dificil de cuantificar Se produce por estimulacin de receptores centrales y perifricos que controlan la actividad de los msculos respiratorios MECANISMOS DE PRODUCCION DE LA DISNEA Disminucin de compliance (distensibilidad) pulmonar: fibrosis pulmonar, ICC etc. Disminucin de compliance de la pared torcica: xifoescoliosis, obesidad, etc. Aumento de la resistencia de la va area: asma Destruc. del parnq. pulmonar y obstruccin bronquial; EPOC Ventilacin excesiva ( hiperventilacin), para el nivel de actividad: ansiedad.

- En toda evaluacin clnica de la disnea, se debe investigar el origen respiratorio o cardiovascular: - La presencia de disnea, tos y expectoracin sugiere causa broncopulmonar. - La presencia de disnea, intolerancia al decbito o dolor precordial, sugiere causa cardiovascular.
CLASIFICACION DE LA DISNEA SEGUN SU INTENSIDAD Disnea de reposo : con mnimos esfuerzos(al vestirse). Disnea de esfuerzo: De pequeos esfuerzos: al caminar 50 mts. De medianos esfuerzos: al caminar 200 mts. De grandes esfuerzos: solo con la actividad fsica.

CLASIFICACION DE LA DISNEA SEGUN SU EVOLUCION:

- De inicio brusco o agudo: causas: - TEP : (disnea, dolor pleurtico, taquic., sncope, etc - Neumotorax (disnea, dolor pleurtico ) - Edema agudo de pulm.( DPN en cardipatas ) - Crisis de asma( disnea, tos, sibilancias ) - Obstruccin alta de via area( disnea, estridor) - De evolucin gradual: causas: - Asma, EPOC, TBC, bronquiectasias, - Enferm. Pulm. difusas( fibrosis pulmonar) - Derrame pleural - Enferm. neuromusculares

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DISNEA

TAQUIPNEA: Aumento de la FR > a 30 x min. - POLIPNEA: Aumento de la FR y la profundidad de las respiraciones. ORTOPNEA: Disnea que aparece en decbito dorsal y obliga a sentarse para respirar mejor. DISNEA PAROXITICA NOCTURNA (DPN ): Disnea sbita nocturna, que despierta al pcte. y le obliga a tomar posicin ortopneica (ICC).

4.- DOLOR TORACICO

El dolor torxico puede ser el anuncio de una enfermedad grave o no , motivo frecuente de consulta mdica de urgencia . El DIAGNOSTICO DIFERENCIAL del dolor torcico es extenso, ya que puede originarse en diferentes estructuras torcicas y extratorcicas. El parnquima pulmonar y la pleura visceral son insensibles, pero hay dolor a nivel de la mucosa traqueal, bronquial y la pleura parietal.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR TORACICO:

1.- PATOLOGIAS PLEURO-PULMONARES: Neumona, derr. pleural, neumotorax, neoplasias, TEP, HTP, etc. 2.- PATOLOGIAS CARDIO-VASCULARES: Isquemia del miocardio( angina), IAM, pericarditis, ruptura de aneurisma de aorta, etc. 3.- PATOLOGIAS MUSCULO-ESQUELETICAS: Contracturas musc., traumat., neuritis intercostal, condritis (sd.tietze), neuritis post herpetica, etc. 4.- PATOLOGIAS GASTROINTESTINALES: Esofagitis, TU de esof.,TU gstricos, lcera gstrica, etc.

5.- HEMOPTISIS
Eliminacin de sangre por la boca, procedente del APARATO RESPIRATORIO CLASIFICACION DE LA HEMOPTISIS SEGUN EL VOLUMEN: - HEMOPTISIS LEVE - HEMOPTISIS MASIVA: Igual o mayor a 600 cc. en 24 48 hrs.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE HEMOPTISIS

Tuberculosis pulmonar activa Secuelas post-TBC Bronquiectasias Ca de pulmn TEP con infarto pulmonar Neumonias Aspergiloma Vasculitis pulmonares

Las 4 primeras causas, producen hemoptisis por lesin de los vasos de neovascularizacin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

HEMOPTISIS
- Patologia pulmonar actual o anteced. de enfermedad pulmonar - Presencia de tos, antes o despus de la hemoptisis - Sangre viva con burbujas o cogulos - En general en pocas cantidades, diarias o recurrentes - Rx de torax patolgico

HEMATEMESIS
- Patologia actual o antec. de enfermedad gastrointestinal - Presencia de estado nauseoso

- Sangre oscura digerida seguida de melena - En general, en volmenes mayores que la hemoptisis - Rx de torax normal y endoscopia anormal - Mortalidad por inundacin alveolar - Mortalidad por hipovolemia

SIGNOS CLNICOS DEL PACIENTE RESPIRATORIO

1.- SIGNOS DE ALTERACIN VENTILATORIA

Taquipnea : FR > a 30, en patologias pulm. graves. Resp. de Kussmaul :Respiraciones profundas( acidosis metablica) Resp. de Cheyne-Stokes: Episodios repetidos de apnea seguido de aumento progresivo de la FR, ( narcosis hipercpnica ). Cianosis : Signo importante de hipoxemia

2.- USO DE LOS MUSC. ACCESORIOS EN REPOSO ( signo de insuficiencia respiratoria)

Incordinacin toraco-abdominal o respiracin paradjica: Por fatiga diafragmtica intensa, con ascenso anormal del diafragma y del contenido abdominal durante la inspiracin(signos de insuf. resp. y necesidad de ventilacin mecnica)
Manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha: Inyurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis, edema de MI, reforzamiento del 2do. tono cardiaco por hipertensin arterial pulmonar.

HABITOS:
Tabaquismo y grado de adiccin: Edad de inicio, duracin, cantidad, marca etc. Consumo de medicamentos : Depresores del centro respiratorio (hipnticos) Betabloqueantes: propanolol contraindicado en el asma, por el efecto broncoconstrictor Enalapril : Caua de tos crnica Amiodarona, nitrofurantoina, metotrexate etc., causas de fibrosis pulmonar - Anticonceptivos orales: factor de riesgo para el TEP - Anorexgenos( sibutramina), causa de hipertensin pulmonar

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Por la estrecha relacin que existe entre la inhalacin de partculas y el desarrollo o la exacervacin de las enfermedades pulmonares, es muy necesario conocer el contacto con partculas en la actividad laboral o domiciliario :
PARTICULAS INORGANICAS: Minerales( estao, plomo, plata etc.): neumoconiosis, asma ocupacional, etc. PARTICULAS ORGANICAS: Polvos orgnicos: (alveolitis alrgica extrinseca), hongos (aspergilosis broncopulmonar alrgica) etc. CONTACTO CON ASBESTO: mesotelioma pleural CONTACTO CON ALERGENOS : Animales ( gato), polvo, polen, productos qumicos etc. ( Rinitis y asma alergicos.)

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES Asma o rinitis alrgicas en la niez o en la familia. Tuberculosis previa del paciente o en la familia Antec de enfermedades infecciosas (tosferina, sarampin, neumonias virales o bacterianas etc. causas frecuentes de bronquiectasias).

EXAMEN FISICO DEL TORAX

CONDICIONES IDEALES PARA REALIZAR EXAMEN FISICO DEL TORAX: Ambiente bien iluminado Ambiente silencioso. Temperatura adecuada del ambiente Paciente sentado y desvestido de la cintura hacia arriba

METODOS SEMIOLOGICOS PARA EL EXAMEN FISICO: 1.- INSPECCION 2.- PALPACION 3.- PERCUCION 4.- AUSCULTACION
El examen fsico del torax, debe realizarse en forma ordenada, sistemtica y comparativa desde los pices a las bases

1.- INSPECCION: Debe evaluarse:

La forma del trax ( deformidades ) La expansibilidad, ( debe ser simtrica ) Cambios de coloracin: - CIANOSIS: Coloracin azulada de piel y mucosas en zonas distales, por aumento de la concentracin de la Hb reducida en la sangre por hipoxemia. - Cianosis central: por alteracin del intercambio gaseoso, temperatura de la piel normal. - Cianosis perif.: por alteracin perif. del flujo sanguneo, por mala perfusin sangunea, con piel fria.

HIPOCRATISMO DIGITAL (ACROPAQUIA ) Signo extratorc., presente en diferentes patol., con acentuacin de la convexidad exter. de las uas y prdida del ngulo entre el lecho ungueal y la piel. Los mecanismos exactos se desconocen, parece deberse a hipoxia tisular y accin de mediadores humorales : fibrosis pulm., bronquiestasias, TBC pulm., CA de pulmon, etc.

CAUSAS DE HIPOCRATISMO DIGITAL

Pleuropulmonares Fibrosis pulmonar Bronquiectasias Tuberculosis pulmonar Carcinoma broncognco Mesotelioma Fibrosis qustica Absceso pulmonar Empiema Asbestosis Fstulas arteriovenosas Cardiovasculares - Cardiopatas congnitas - Endocarditis bacteriana Otras causas - Enfermedad de Hodgkin - Cirrosis heptica* - Enferm. Inflamat. del intestino - Carcinoma de colon o esfago - Osteomielitis crnica

DEFORMIDADES DEL TORAX: Trax en tonel: aumento del dimetro A-P del trax: pulmn enfisematoso: EPOC. Pectun excavatun: deformidad congnita, con esternn hundido en su parte inferior. Cifoescoliosis: desviacin posterior y lateral de la columna y del trax

2.- PALPACION DE LA PARED TORACICA: Permite detectar:

Dolores de la pared torcica: condritis, osteocondritis, fracturas costales, dolores musculares, etc. Tumoraciones Abscesos Crepitaciones: enfisema subcutneo.

PALPACION DE LA TRANSMICION DE LA VIBRACION DE LAS CUERDAS VOCALES - A la palpacin de la pared torcica, al pronunciar la palabra 33, se percibe la transmisin de la vibracin de las cuerdas vocales - La vibracin de las cuerdas vocales se transmite muy bien atravz de tejidos de condenzacin o slidos( neumona, masas), y mal po lquidos( derrame pleural). - Palpacin de crepitaciones por enfisema del tejido celular subcutneo

ALTERACION DE LA TRANSMISION DE LAS VIBRACIONES VOCALES :

Vibraciones vocales aumentadas: Por condensacin del parnquima pulmonar, que conduce bien las VV : neumona, atelectasia, tumores, etc. Vibraciones vocales abolidas : Por presencia de lquido en el espacio pleural: Derrame pleural ( TBC,derrame paraneumnico, hemotorax, ICC, IRC, hepatopatias cronicas, etc.)

3. PERCUCION DE LA PARED TORACICA

- Disminucin de la sonoridad (MATIDES): - Derrame pleural - Neumonia, - Atelectasias, - Neoplasias etc. - Aumento de la sonoridad : - Neumotorax - Torax enfisematoso

4.- AUSCULTACION DE LA PARED TORACICA:

CLASIFICACION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS A LA AUSCULTACION:
RUIDO RESPIRATORIO NORMAL : MURMULLO PULMONAR ( Antes murmullo vesicular): Ya que se ha observado que se produce por paso del aire a travs del rbol bronquial y no a nivel alveolar ( vesicular )

 RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES A LA AUSCULTACION: RESPIRACION RUIDOSA : por obstruccin de vas areas superiores ( secreciones, cuerpos extraos, tumores etc).
RESPIRACION SOPLANTE (SOPLO TUBARIO): Por paso de aire atravz de una zona de condensacin: Neumona

 RONCUS: Ruido sobreagregado que se produce por paso de aire atravz de vias areas proximales obstruidas por secreciones : Bronquitis crnica , asma etc.

SIBILANCIAS: Ruidos finos , que se producen por paso de aire atravz de vas areas de pequeo calibre y obstruidas, mas audibles en espiracin, pueden ser localizadas( obstrucc. localiz., bronquiectasias), y difusas ( asma bronquial).
ESTERTORES Producido por el paso de aire por vias areas y alveolos ocupados por exudado ( neumonia ), o por lquido ( edema agudo de pulmon )

 CREPITACIONES O CREPITOS: Se produce por paso del flujo de aire a travs de tejido intersticial y alveolar fibrosados (fibrosis pulmonar),o ultrafiltrado de lquido intersticial y alveolar (estertores crepitantes en EAP) FROTE PLEURAL: Auscultacin de un frote, en presencia de pleuras inflamadas. ABOLICION DEL MURMULLO PULMONAR : - Derrame pleural - Atelectasias - Neumotorax - Masas grandes ---------0-------

SINDROMES RESPIRATORIOS
Dr. Victor Hugo Garcia Paredes MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGA

SINDROME

CAUSAS
1.-Neumona exudado alveolar de causa inflamtoria.
2.- EAP : liquido alveolar por aumento de la presin hidrostt. 1.-Obst. de va area con colapso pulmonar 2.- Colapso pulm. por compresin (derrame pleural y neumotorax) - Disminucin de la luz bronquial por: Inflamacin, edema, secresiones y broncoconstriccion - TBC pleural - CA pleural o extrapleural - Empiema - 2ro a ICC, IRC, Hepatopatias crnicas

CUADRO CLINICO
- Tos, espect., fiebre, dolor pleuritico

EX. FISICO
- Palpacin: aumento de vibraciones cales - Percusin: Matidez - Auscult.: Estertores
- Auscult: Estertores crepitantes basales. - Palpacin: aumento de V.V. - Percusin: Matidez - Auscult: Disminucion del murmullo pulmonar.

RX TX
- Condensacin parenquimatosa lobar, presencia de broncograma areo.
- Infiltrados parahiliares (en alas de mariposa) - Condensacin parenquimatosa con disminucin del volumen pulmonar. - Derrame pleural y Neumotorax con colapso pulmonar.

SD. DE CONDENSACION POR RELLENO ALVEOLAR (NEUMONA y EDEMA AGUDO DE PULMN)

- Tos, disnea, antec. de cardiopata -Presencia o no de disnea

SD. DE CONDENSACION POR ATELECTASIA

- Disnea, dolor torcico. - Tos, disnea y sibilancias episdicas - Palpacin: normal - Percusin: normal - Auscult.: roncus y sibilancias difusos - Palpacin: Abolicin de las Vibraciones Vocales - Percusin: Matidez - Auscult.: Abolicin del murmullo pulmonar

SD. BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (ASMA)

- Rx Normal - Espirometra con alteracin ventilat. Obstructiva - D P unilat.( TBC, CA empiema, hemotorax - Uni o bilateral (ICC, IRC, Hepatopatias : - Borramiento del seno costofrnico y curva de concav. inf.

SD. DE OCUPACION PLEURAL (DERRRAME PLEURAL)

-Dolor plurtico -Tos -Disnea - fiebre -Baja de Peso en TB, CA

SINDROME

CAUSAS
- Espontneo - Traumtico - 2rio. a dao pulmonar: : TBC, bulas, neumona por P. Jirovesi( (VIH). - Idioptico( forma mas frecuente) con engrosamiento del intersticio pulmonar

CUADRO CLINICO
- Disnea - Dolor Torxico

EX. FISICO
- Palpacin: Dism. De Vibraciones Vocales - Percusin: Timpanismo - Auscult.: disminucin del murmullo pulmonar

RX TX yTAC
- Aire en espacio pleural con colapso pulmonar( formas graves)

SD. DE NEUMOTORAX

SD. DE COMPROMISO INTERSTICIAL DIFUSO (FIBROSIS PULMONAR)

- Disnea crnica progresiva -Tos seca crnica - Hipocratismo digital

- Palpacin: Normal - Percusin: Normal - Auscult.: crepitaciones basales

- Infiltrado intersticial bibasal - Imagenes de vidrio esmerilado en fases iniciales - microquistes y en panal (formas avanz.) en TAC de torax. - Ensanchamiento del mediastino superior

SD. DE LA VENA CAVA SUPERIOR

- Infiltracin por CA -Trombos

- Sintomas constitucionales.

- Edema de cara, trax sup. Y extremidades superiores (Edema en esclavina)

SD. DE APNEAHIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO

- Obst. de va area sup. por colapso de tejidos blandos.

- Ronquidos, microdespertares, apneas,,Disnea, obesidad, HTA, etc.

- Obesidad, cuello corto y grueso

- Rx Normal - Polisomnografia alterada - Oximetria alterada

ESTUDIO RADIOLOGICO DEL TORAX Y FUNCION PULMONAR

Dr. Victor Hugo Garcia Paredes MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGA