2

BAB IIPEMBAHASAN 2.1 Definisi.Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis premature rupture of the membrane PROM )adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinisdiagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dandalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikianuntuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan< 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis. Pengertian KPD menurut WHO yaitu Rupture of the membranes before the onsetof labour. Hacker (2001) mendefinisikan KPD sebagai amnioreksis sebelum permulaan persalinan pada setiap tahap kehamilan. Sedangkan Mochtar (1998) mengatakan bahwaKPD adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan pada primikurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. Hakimi (2003) mendefinisikanKPD sebagai ketuban yang pecah spontan 1 jam atau lebih sebelum dimulainya persalinan.Periode Laten : adalah interval waktu dari kejadian pecahnya selaputchorioamniotik dengan awal persalinan.Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah : 1.Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinanterjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar. 2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendahyang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda adanyagangguan keseimbangan feto pelvik.. 3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat memicuterjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya. 4.Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of membrane )seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya.

5.Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjangkejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan perkembangan janin

Epidemiologi Beberapa peneliti melaporkan insidensi KPD berkisar antara 8 10 % dari semuakehamilan. Hal ini menunjukkan, KPD lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran prematur.KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan,dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yangkurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan Respiratory Distress Syndrom(RDS).

2.3 Etiologi Etiologi terjadinya ketuban pecah dini tidak jelas dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD,namun faktorfaktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yangmenjadi faktor predesposisi adalah : 1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden darivagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitianmenunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan, kuretase). 3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnyatumor, hidramnion, gemelli 4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebabterjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaandalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertaiinfeksi 5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatanantenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae 7. Faktor lain yaitu: Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C

Patofisiologi Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dini dengan menginduksikontraksi uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban. Banyak mikroorganismeservikovaginal, menghasilkan fosfolipid A2 dan fosfolipid C yang dapat meningkatkankonsentrasi secara local asam arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2dan PGF2 alfa dan selanjutnya menyebabkan kontraksi miometrium. Pada infeksi jugadihasilkan produk sekresi akibat aktivasi monosit/ makrofag, yaitu sitokin, interleukin 1,factor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating factor yang diproduksi oleh paru-paru janin dan ginjal janin yang ditemukan dalam cairan amnion, secara sinergis juga mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk ke dalam cairan amnion juga akan merangsang sesl-sel desidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan.Adanya kelemahan local atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lainterjadinya ketuban pecah dini akibat infeksi dan inflamasi. Enzim bacterial dan atau produk host yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkankelemahan dan ruptur kulit ketuban. Banyak flora servikovaginal komensal dan patogenik mempunyai kemampuan memproduksi protease dan kolagenase yang menurunkan kekuatan tegangan kulit ketuban. Elastase leukosit polimorfonuklear secara spesifik dapatmemecah kolagen tipe III pada manusia, membuktikan bahwa infiltrasi leukosit pada kulitketuban yang terjadi karena kolonisasi bakteri atau infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan ketuban pecah dini.Enzim hidrolitik lain, termasuk katepsin B, katepsin N, dan kolagenase yangdihasilkan netrofil dan makrofag, nampaknya melemahkan kulit ketuban. Sel inflamasimanusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang mengubah plasminogen menjadi plasmin, potensial menjadi penyebab ketuban pecah dini

Diagnosis

Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal ataumelakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yangnegatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akanmengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosayang cepat dan tepat. Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, danlaboratorium. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara : 1.Anamnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secaratiba-tiba dari jalan lahir, terus menerus atau tidak. Cairan berbau khas, dan perlu jugadiperhatikan warna keluanya cairan tersebut, his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosaKPD secara benar. 2. Pemeriksaan fisik Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan dansuhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti suhu badan meningkat dan nadi cepat. 3.Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 4 .Pemeriksaan dengan spekulum. Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadapkecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairandari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteriditekan, penderita diminta batuk, megejan atau lakukan manuver valsava, atau bagianterendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul padaforniks anterior/posterior. 5.Pemeriksaan dalam Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yangkurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalamkarena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang

normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengancepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yangsudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan, dan bila akandilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboraturium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya.Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekretvagina. 1.Tes Lakmus (tes Nitrazin).yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas mustard emas yangsensitive, pH ini akan berubah menjadi biru tua pada keberadaan bahan basa. pHnormal vagina selama kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5.Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau spekulum setelah menarik spekulum dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkanadanya air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. 2.Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dandibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

b.Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavumuteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun seringterjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

Penatalaksanaan Ketuban pecah dini termasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahandalam mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas danmortalitas ibu maupun bayinya.Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akanmenaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akanmenaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalaumenempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalaumenempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru,harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek

prognosis janin.Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilantidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPDdengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yangoptimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru- paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsis pada janinmerupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Padakehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnyaselaput ketuban atau lamanya perode laten.Kebanyakan penulis sepakat mengambil 2 faktor yang harus dipertimbangkandalam mengambil sikap atau tindakan terhadap penderita KPD yaitu umur kehamilandan ada tidaknya tanda-tanda infeksi pada ibu.

1.Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu) Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPDkeduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadianinfeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = lag period. Makinmuda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya.Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinandengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkandalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah kulitketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar.Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu.Walaupun antibiotik tidak berfaedah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanyasehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberianantibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telahterjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam. Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atauditunggu samapai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengansendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapatdikurangi.Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadapkeadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan

berhubungan dengankomplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasiyang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadisemakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikan bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

2. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (< 37 minggu) Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat konservatif disertai pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis. Penderita perlu dirawat dirumah sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agentdiberikan juga tujuan menunda proses persalinan. Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada pnderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru, jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncultanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandangumur kehamilanInduksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlansung dengan jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulakan komplikasi-komplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-kompliksai yang dapatterjadi gawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan juga mungkin terjadi intoksikasi.Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedah sesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tidakan bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterintetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat janin, partus tak maju, dll. Selain komplikasi-kompilkasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif.Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabakan komplikasi yang berbahaya, maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatan pengolahan konservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadapkemungkinan infeksi intrauterin.Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leokosit darah tepi setiap hari, pem,eriksaan tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam, pengawasandenyut jantung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis

ditegakkan danselanjutnya stiap 6 jam. Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPDtelah dilaporkan secara pasti dapat menurunkan kejadian RDS. The NationalInstitutes of Health (NIH) telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada preterm KPD pada kehamilan 30-32 minggu yang tidak ada infeksiintramanion. Sedian terdiri atas betametason 2 dosis masing-masing 12 mg i.mtiap 24 jam atau dexametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam

Komplikasi Pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan bayi adalah meningkatnyamortalitas dan morbiditas perinatal. Pengaruh KPD terhadap janin dan ibu yaitu : 1. Terhadap janinWalaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkinsudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterine lebih dahulu terjadi (amnionitis,vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitasdan morbiditas perinatal. Janin yang mengalami takhikardi mungkin mengalamiinfeksi intrauterin. 2. Terhadap ibuKarena jalan terlalu terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bilaterlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis(nifas), peritonitis dan septikemia, serta dry labor. Ibu akan merasa lelah karenaterbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, nadi cepat dan nampaklahgejala-gejala infeksi. Hal tersebut akan meninggikan angka kematian dan angkamorbiditas pada ibu Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar danruangan dalam rahim, sehingga memudahkan terjadinya infeksi ascenden. Salahsatu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Makin lama periode laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibudan bayi atau janin dalam rahim (Manuaba, 1998). Tanda adanya infeksi bila ketuban yang keruh dan bau, lekosit darah >15.000/mm3

Kesimpulan Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik berkaitandengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis,yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.Beberapa peneliti melaporkan insidensi KPD berkisar antara 8 10 % dari semuakehamilan. Hal ini menunjukkan, KPD lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran prematur.Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masihkontroversial dalam kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belumada, selalu berubah. Protokol pengelolaan yang optimal harus mempertimbangkan adanyainfeksi dan usia gestasi serta faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yangdapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yangdapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu.

DAFTAR PUSTAKA HighRisk Pregnancy, Premature R upture of The Membranes(P RO M). http//www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/pedshrpregnant/online.cfmPrawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan . Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. 2008.Prawirohardjo. S. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. Premature R upture of The Membranes

. http//www.eMedicine.com. Premature R upture of The Membranes with Intrauterine Spread. http//lpig.doe report.com.