Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah.

Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. 1. Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiaptiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. 2. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a. SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan b. SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi. c. PIE : Problem, Intervensi Evaluasi 3. Progress Notes Terdapat tiga jenis : 1. a. b. c. d. e. f. 2. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain. Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

3.