PROTEIN ENERGI MALNUTRISI

I.

PENDAHULUAN Protein energi malnutrition (PEM) merupakan kekurangan energi yang mengarah pada defisiensi kronik dari seluruh komponen macronutrient. Menurut World Health Organization (WHO), malnutrisi merupakan ketidakseimbangan antara suplai nutrisi dan energi dengan kebutuhan tubuh untuk pertumbuhan, pemeliharaan dan fungsi tertentu. Istilah PEM berlaku untuk sekelompok penyakit yang terdiri atas marasmus, kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor.1,2 Anak dikatakan PEM apabila berat badannya kurang dari 80% indeks berat badan menurut umur (BB/U) baku World Health Organization-National Center for Health Statistics (WHO-NCHS), 1983. PEM ringan apabila BB/U 70% sampai 79,9% dan PEM sedang apabila BB/U 60% sampai 69,9%.3 Penyakit PEM merupakan bentuk malnutrisi yang terdapat terutama pada anak anak di bawah umur 5 tahun dan kebanyakan di negara negara sedang berkembang.3 Menurut data rekam medik RSU Dr. Soetomo Surabaya, kejadian PEM pada balita (usia 1 5 tahun) pada tahun 2004 sebanyak 1445 anak balita (19,45%), dengan gizi kurang sebanyak 1235 anak balita (19,35%) dan gizi buruk sebanyak 210 anak balita (0,1%).3 Penyakit akibat KEP ini dikenal dengan Kwashiorkor, Marasmus, dan Marasmik Kwashiorkor. Kwashiorkor disebabkan karena kurang protein. Marasmus disebabkan karena kurang energy dan Marasmik Kwashorkor disebabkan karena kurang energy dan protein. KEP umumnya diderita oleh balita dengan gejala hepatomegali (hati membesar). Tanda-tanda anak yang mengalami Kwashiorkor adalah badan gemuk berisi cairan, depigmentasi kulit, rambut jagung dan muka bulan (moon face). Tanda-tanda anak yang mengalami Marasmus adalah badan kurus, kering, rambut rontok dan flek hitam pada kulit.4

II.

EPIDEMIOLOGI Pada tahun 2000, WHO memperkirakan bahwa anak anak yang menderita malnutrisi berjumlah sekitar 181.900.000 (32%) di negara berkembang. Selain itu, sekitar 149.600.000 anak anak di bawah 5 tahun menderita malnutrisi, diukur berdasarkan berat badan untuk umur.1 Dari data penelitian dermatologi, didapatkan bahwa PEM lebih sering terjadi pada orang berkult hitam dibandingkan dengan orang berkulit putih.1 Menurut suatu penelitian yang dilakukan di salah satu daerah miskin di Amerika Serikat, 23 35% anak anak dengan umur antara 2 6 tahun, memiliki berat badan di bawah persentil 15. Survei lain menunjukkan 11% anak anak di daerah miskin memiliki tinggi badan untuk umur berada di bawah persentil 5. Di Asia Selatan dan Afrika Timur, setengah dari anak anak menderita retardasi mental yang disebabkan oleh PEM.1 Menurut data rekam medik RSU Dr. Soetomo Surabaya, kejadian PEM pada balita (usia 1 5 tahun) pada tahun 2004 sebanyak 1445 anak balita (19,45%), dengan gizi kurang sebanyak 1235 anak balita (19,35%) dan gizi buruk sebanyak 210 anak balita (0,1%). 3

III. ETIOLOGI Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari gizi buruk adalah asupan makanan yang tidak memadai. Pada anak anak usia pra sekolah di negara negara berkembang, sangat beresiko untuk menderita malnutrisi karena ketergantungan mereka terhadap orang lain untuk mendapat makanan, peningkatan kebutuhan energi dan protein, sistem kekebalan tubuh yang belum matang menyebabkan kerentanan lebih besar terhadap infeksi, dan paparan kondisi yang tidak higienis.1 Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi adalah faktor kebersihan yang kurang, faktor ekonomi dan faktor budaya. Selain itu, ketidaktahuan karena tabu, tradisi atau kebiasaan makan makanan tertentu, cara pengolahan makanan dan penyajian menu makanan di masyarkat serta pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor terjadinya kurang gizi termasuk protein pada balita, karena masih banyak yang beranggapan bila anaknya sudah merasa kenyang berarti kebutuhan gizi mereka telah terpenuhi.1,3
2

KEP disebabkan oleh masukan energi dan protein yang sangat kurang dalam makanan sehari-hari dengan jangka waktu yang cukup lama. Pada umumnya KEP disebaban oleh:5 - Faktor Kemiskinan - Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang makanan pendamping ASI ( MP-ASI) dan pemberian makanan sesudah bayi disapih - Pengetahuan mengenai pemeliharaan lingkungan yang sehat Kwashiorkor, selain oleh pengaruh negatif faktor sosio-ekonomi-budaya yang berperan teerhadap kejadian malnutrisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik, malabsorpsi protein, hilangnya protein melalui air kemih (sindrom nefrotik), infeksi menahun, luka bakar, dan penyakit hati.6

IV. PATOFISIOLOGI KEP merupakan manifestasi dari kurangnya asam protein dan energi dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga disertai adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/ meningkatnya kehilangan nutrisi. Makanan yang tidak adekuat akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan

pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolic (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relative kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD-3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/decompensated
3

malnutrition). Pada kondisi ini, penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stress katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3SD, maka akan terjadi marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah -3SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisi kronik/compensated malnutrition). Dengan demikian pada KEP dapat terjadi gangguan pertumbuhan atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.7

V.

KLASIFIKASI Terdapat tiga macam bentuk dari PEM, yaitu : 1. Marasmus. Marasmus merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh defisiensi kalori dan energi. Tidak seperti kwashiorkor, gejala sisa marasmus dapat dianggap sebagai adaptasi pada anak dalam menghadapi asupan energi yang tidak mencukupi. Marasmus selalu dihasilkan dari keseimbangan energi negatif. Ketidakseimbangan dapat dihasilkan dari asupan energi yang menurun, penurunan jumlah kalori yang dicerna, yang dapat disebabkan oleh diare, muntah dan luka bakar, peningkatan pemakaian energi, atau kombinasi dari semua faktor tersebut. Anak anak beradaptasi terhadap defisiensi energi dengan cara mengurangi aktivitas fisik, letargi, dan penurunan metabolisme energi basal, memperlambat pertumbuhan dan pada akhirnya penurunan berat badan8.

2. Kwashiorkor Kwashiorkor merupakan suatu keadaan yang diindikasikan berasosiasi dengan defisiensi protein. Kejadian kwashiorkor lebih jarang dibandingkan dengan marasmus. Terminologi kwashiorkor berasal dari bahasa Afrika, yang berarti First child second child. Karena, anak pertama dapat menderita kwashiorkor di masa pertumbuhannya saat anak kedua mengambil alih posisinya dalam mendapatkan air susu ibu (ASI).9 3. Marasmus Kwashiorkor Merupakan suatu keadaan yang menggambarkan gabungan antara keduanya.
4

Di Indonesia, klasifikasi dan istilah yang digunakan sesuai dengan hasil Lokakarya Antropometri Gizi, 29-31 Mei 1975.10 1. KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U)= 80-70% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) = 9080% baku median WHO-NCHS. 2. KEP sedang bila berat badan menurut umur (BB/U) = 70-60% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) = 8070% baku median WHO-NCHS 3. KEP berat bila berat badan menurut umur (BB/U) = <60% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)<70% baku median WHO-NCHS.

VI.

DIAGNOSIS 1. Gejala klinis7 Anamnesis (terutama mengenai makanan, tumbuh kembang, serta penyakit yang pernah diderita) Pemeriksaan fisis yang memberikan adanya tanda-tanda malnutrisi dan berbagai defisiensi vitamin 2. Antropometrik7 Termasuk didalamnya adalah BB/U (berat badan menurut umurnya), TB/U (tinggi badan menurut umurnya), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umurnya), BB/TB (berat badan ideal menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan).

3. Laboratorium7,11 Gula darah, preparat apusan darah, hemoglobin atau hematokrit,urin rutin/kultur, feses rutin, foto rontgen, tes tuberkulin, dan juga termasuk didalamnya pemeriksaan albumin, serum ferritin. Manifestasi klinis PEM berbeda beda tergantung derajat dan lama deplesi protein, energi, dan umur penderita, juga tergantung oleh hal lain seperti adanya kekurangan vitamin dan mineral yang menyertainya. Pada PEM ringan dan
5

sedang yang ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang, seperti berat badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang sehat.3 PEM ringan dan sedang sering ditemukan pada anakanak dari 9 bulan sampai usia 2 tahun, tetapi dapat dijumpai pula pada anak yang lebih besar.3 Berikut tanda tanda PEM ringan dan sedang dilihat dari pertumbuhan yang terganggu dapat diketahui melalui :3 1. Pertumbuhan linier berkurang atau berhenti, 2. Kenaikan berat badan berkurang, terhenti, ada kalanya berat badan kadang menurun, 3. Ukuran lingkar lengan atas menurun, 4. Maturasi tulang terlambat, 5. Rasio berat terhadap tinggi normal atau menurun, 6. Tebal lipat kulit normal atau mengurang, 7. Anemia ringan, diet yang menyebabkan PEM sering tidak mengandung cukup zat besi dan vitamin vitamin lainnya, 8. Aktivitas dan perhatian mereka berkurang jika dibandingkan dengan anak sehat, 9. Kelainan kulit maupun rambut jarang ditemukan pada PEM ringan dan sedang, akan tetapi adakalanya dapat ditemukan. Pada PEM berat gejala klinisnya khas sesuai dengan defisiensi zat tersebut. PEM berat ini terdiri dari marasmus, kwashiorkor dan gabungan keduanya, marasmus kwasiokor.3 Secara klinis terdapat dalam 3 tipe PEM berat yaitu :3 1. Kwashiorkor, ditandai dengan : a. Edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, b. Wajah sembab dan membulat, c. Mata sayu, d. Rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut dan rontok, e. Cengeng, rewel dan apatis, f. Pembesaran hati,
6

g. Otot mengecil (hipotrofi), h. Bercak merah ke coklatan di kulit dan mudah terkelupas (crazy pavement dermatosis), i. Penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia. 2. Marasmus ditandai dengan : a. Sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, b. Wajah seperti orang tua (old man face), c. Cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutan minimal/tidak ada, d. Perut cekung, e. Iga gambang, f. Infeksi dan diare. 3. Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus. Untuk membedakan tipe PEM, digunakan sistem Wellcome Trust Working Party, yaitu sebagai berikut :8 1. Kwashiorkor : berat badan > 60% dari normal + edema 2. Marasmus : berat badan < 60% dari normal tanpa edema 3. Marasmic Kwashiorkor : berat badan > 60% dari norma + edema VII. PENATALAKSANAAN PEM ringan sedang:11 - Gejala klinik (-), tampak kurus/hipotrofi - Tidak perlu dirawat - Identifikasi penyebab - Penyuluhan dan suplementasi MEP berat dirawat inap dengan pengobatan rutin sebagai berikut:5,6 A. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama penatalaksanaan MEP a.1. Penanganan hipoglikemia a.2. Penanganan hipotermi a.3. Penanganan dehidrasi a.4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
7

a.5. Pengobatan infeksi a.6. Pemberian makanan a.7. Fasilitas tumbuh kejar a.8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro a.9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental a.10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

B. Pengobatan penyakit penyerta b.1.Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit .A dengan dosis: Umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali Umur 6-12 bulan : 100.000 SI/kali Umur 0-5 bulan : 50.000 SI/kali

Bila ada ulkus dimata diberikan:

8

Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3jam selama 7-0 hari Teteskan tetes mata atropine, 1tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

b.2. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya: hipo/hiperpigmentasi), deskwamasi (kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh candida. Tatalaksana: 1. Kompres bagian kulit yang terkena ddengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1 % selama 10 menit. 2. Beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) 3. Usahakan agar daeerah perineum tetap kering 4. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn): beri preparat Zn peroral. b.3. Parasit/cacing Beri mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain b.4. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah laktosa. Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. beri: metronidazol 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. b.5. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberculin/mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB Bila pasien pulang sebelum rehabilitasi tuntas (BB/U80% atau BB/TB90%), dirumah harus sering diberi makanan tinggi energy (150 kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4 g/kgBB/hari): Beri anak makanan yang sesuai (energy dan protein), paling sedikit 5 kali sehari. Beri makanan selingan diantara makanan utama Upayakan makanan selalu dihabiskan Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit
9

Teruskan ASI

Kegagalan pengobatan tercermin pada: 1. Tingginya angka kematian Bila mortalitas > 5 %, perhatikan apakah kematian teraadi pada: Dalam 24 jam:kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis terlambat atau tidak diatasi, atau proses rehidrasi kurang tepat Dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat Malam hari: kemungkinan hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan 2. Kenaikan berat badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi Penilaian kenaikan BB: Baik : > 10 g/kgBB/hari Sedang : 5-10 g/kgBB/hari Kurang : <5 g/kgBB/hari

Kemungkinan kenaikan BB, antaralain: Pemberian makanan tidak adekuat Defisiensi nnutrient tertentu, vitamin, mineral Infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati HIV/AIDS Masalah psikologik

Tindakan pada kegawatan 1. Syok Sulit membedakan dehidrasi atau sepsis. Sepsis karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pemberian cairan intravena. Pedoman pemberian cairan: Berikan 15 ml/kgBB dalam 1 jam pertama cairan dekstrosa 5%:Nacl 0,9%=1:1 atau larutan ringer dengan dextrose 5%. Evaluasi setelah 1 jam Ulangi pemberian cairan seperti diatas. Kemudian lanjutkan dengan cairan peroral atau nasogastrik (resomal/penggantinya) sebanyak 10ml/kgBB/jam sampai 10 jam

Bila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian cairan pertama, anggap anak menderita sepsis, sehingga beri cairan
10

rumat 4ml/kgBB/jam. Berikan darah segar 10ml/kgBB perlahan-lahan (selama 3 jam). Selanjutnya mulai berikan formula khusus. 2. Anemia berat Transfuse darah diperlukan bila: Hb<4 g/dl

Atau bila ada distress pernafasan dan Hb 4-6 g/dl. Beri transfuse darah berupa darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfuse dimulai. Bila pada anak dengan distress pernafasan setelah transfuse Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan ulangi pemberian darah.

VIII. DIAGNOSIS BANDING Adanya edema dan serta ascites pada bentuk kwashiorkor maupun marasmikkwashiorkor perlu dibedakan dengan :7 Syndrome nefrotik Sirosis hepatis Payah jantung kongestif Pellagra infantile

IX.

PROGNOSIS Prognosis dari penyakit ini baik, jika diatasi secepat mungkin. Namun, terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi antara lain, adanya infeksi berat, gagal tumbuh serta abnormalitas elektrolit yang berat dapat memperburuk prognosis, bahkan dapat menyebabkan kematian.1

11

DAFTAR PUSTAKA

1.

Scheinfeld. N.S. Protein-energy malnutrition [online]. 2010, Augustus 24 [cited on 2011, June 24]. Available from : http://emedicine.medscape.com/.

2.

Morley J. E. Protein energy undernutrition [online]. 2007 June [cited on 2011, June 24]. Available from : http://www.merckmanual.com/

3.

Adila. R. Kurang energi protein [online]. 2008 [cited on 2011, June 24]. Available from : http://ma-rizma.blogspot.com/

4. A Evawany. Kurang Energi Protein (Protein Energy Malnutrition). [online]. 2004. Available evawany.pdf 5. U Dyah. Kurang Energi protein. [online].Available from:URL:www.kurang-energiprotein-pdf.pdf 6. Malnutrisi. In: Ismael S, Alatas H, Akib A, dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1991. Hal. 163-169 7. H Boerhan, I Roedi, N Siti. Kurang Energi protein. [online]. Available from: URL:www.pediatric.com 9. Rabinowtz, S.S. Marasmus [online]. 2009, May 20 [cited on 2011, June 24]. Available from : http://emedicine.medscape.com/ 10. Thomas, D.R. Undernutrition [online]. 2007, Augustus [cited on 2011, June 2011]. Available from : http://merckmanual.com/ 11. Penyakit Gizi Anak. In:Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketige Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius; 2000. Hal. 513-519 12. Malnurisi Energi Protein. In:subbag.Nutrisi dan Metabolik Bag.I.kesehatan anak. [online]. Available from:URL:mk_giz_slide_malnutrisi_energi_protein.pdf 13. Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Standar pelayanan medis kesehatan anak. Makassar : SMF Anak RS.Dr. Wahidin Sudirohusodo. 2009. P.73-8 from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3741/1/fkmgizi-

12

L A M P I R A N

13