Patofisiologi PHH

Hidrosefalus yang disebabkan oleh IVH pada bayi prematur telah dihubungkan dengan fibrosis granulasi araknoid, fibrosis meningeal, dan gliosis subepindimal, yang tergabung dalam merusak resapan CSF.19Vilus araknoid mikroskopis ada pada bayi prematur; granulasi araknoid belum mencapai masa dewasa.115 Patogenesis molekuler dari PHH belum sepenuhnya dipahami.119 Terdapat satu hipotesis yang menyatakan bahwa TGF-2 di dalam CSF merangsang deposisi protein matriks luar sel pada ruang neuropil dan perivaskular merusak resapan CSF.18,94 Dalam mendukung hipotesis ini, ada satu penelitian yang menemukan adanya hubungan antara level abnormal dari TGF-2 dan protein matriks ekstraselular (kondroitin sulfat proteoglikan) dengan perkembangan PHH simptomatik pada bayi prematur (berbeda dengan bayi prematur tanpa PHH).20 Pada model binatang dari IVH, obat-obatan yang menghambat TGF-2 tidaklah efektif dalam mengontrol hidrosefalus.2 Penelitian lain yang dilakukan pada manusia mengenai biomarker yang secara spesifik terlibat pada penyerapan CSF yang terhambat, level TGF-1 dan aminoterminal propeptida dari kolagen Tipe I (PC1NP) diteliti pada bayi dengan PHH simptomatik, hidrosefalus dari spina bifida terbuka, dan stenosis akueduktal.40 Bayi dengan PHH memiliki level dari kedua merker tersebut yang lebih tinggi secara signifikan,40 serta konsisten dengan penyerapan yang terhambat akibat fibrosis granulasi araknoid. Penelitian terbaru menemukan level faktor pertumbuhan endotelial vaskular yang mengalami peningkatan dalam CSF dari bayi dengan PHH, dibandingkan pada kelompok kontrol, namun tidak ada perbedaan pada level TGF-1 CSF.41 Kajian berikutnya diperlukan untuk menentukan molekul mana yang mendukung fisiologi PHH dalam CSF pada bayi prematur dan yang mana yang merupakan faktor terdekat. Kerusakan substansi putih yang tak sama pentingnya dengan PVHI sepertinya diperburuk oleh tekanan dan iskemia dari ICP PHH simptomatik yang terus meningkat. Sel progenitor saraf telah ditemukan pada CSF bayi prematur dengan PHH simptomatik namun tidak pada CSF dari bayi di kelompok kontrol.51 IVH dapat menstimulasi mekanisme penyembuhan yang merangsang perkembangan progenitor saraf, atau sel-sel saraf ini bisa saja lepas ke dalam sistem ventrikel yang membesar.
1

Bagi bayi dengan IVH Tingkat III atau infarksi vena pasca pendarahan, tingkat keparahan IVH bisa jadi tidak berhubungan dengan kecenderungan berkembangnya hidrosefalus simptomatik. Dalam sebuah perbandingan dari hasil perkembangan saraf pada bayi prematur ( 34 minggu EGA) dengan IVH Tingkat III atau PVHI, 76% bayi dengan IVH Tingkat III memperkuat perkembangan PHVD dibandingkan bayi dengan PVHI yang hanya 53%. Banyak bayi dengan Tingkat III IVH juga menjadi simptomatik dari pembesaran ventrikel.12

Presentasi Klinis Presentasi klinis IVH pada bayi prematur umumnya mengikuti 1 dari 3 pola berikut: katastropi, saltatori, atau tenang secara klinis.115 Tingkat keburukan katastropis dari waktu ke waktu muncul dalam berbagai cara dari kerusakan neurologi yang diteliti pada pasien berusia lanjut dengan pendarahan intrakranial yang besar. Intervensi bedah saraf yang sifatnya agresif jarang dipertimbangkan bagi bayi-bayi ini sebab mereka memiliki prognosis. Sumber saltatoris berkembang berjam-jam hingga berhari-hari, terkadang dengan pola bertahap, dan melibatkan peringatan dan aktifitas yang menurun, hipotonis, sudut poplitelial yang menebal, pergerakan mata yang tak normal, dan gangguan pernafasan.115 Banyak IVH bersifat tenang secara klinis, yang mana hal ini mendukung penggunaan ultrasonografi kranial surveilans. Penurunan hematokrit dapat menunjukkan bahwa IVH telah muncul.115 Presentasi klinis dari PHH simptomatik pada bayi prematur umumnya sama dengan hidrosefalus simptomatik pada bayi dengan kelahiran normal, dengan kelonggaran bagi immaturitas relatif bayi prematur. Lingkar kepala orbitofrontal, kesempurnaan ubun-ubun, dan kemiringan jahitan operasi, semuanya menunjukkan batasan-batasan ketika diteliti sebagai ukuran diantara banyaknya dokter dengan tingkat kemampuan yang bervariasi, namun tandatanda klinis ini dapat dipercaya ketika digunakan oleh dokter terlatih dan berpengalaman untuk mengevaluasi pembesaran ventrikel progresif pada bayi yang sama. Kemiringan lebar jahitan bedah sagital mungkin merupakan indikasi yang paling bisa dipercaya dari adanya peningkatan tekanan. Sekelompok bayi akan menunjukkan tanda lain dari meningkatnya ICP seperti apnea, bradikardia, letargi, dan aktifitas yang menurun. Tanda-tanda ini sifatnya tidak spesifik dan
2

pembahasan mengenai kelompok neonatologi adalah hal yang sangat esensial dalam rangka memberikan penanganan yang optimal.

Penggambaran Ultrasonografi kranial digunakan untuk mendiagnosa IVH dan PHVD pada bayi prematur. Ultrasonografi dapat dilakukan dengan aman di sisi tempat tidur pasien dan menghindari resiko yang berhubungan dengan bayi yang keadaannya kritis dan tidak stabil secara medis. Indeks ventrikel Levene adalah pengukuran horizontal dari selaput tengah hingga aspek lateral dari tanduk anterior ventrikel lateral pada bidang korona yang diperoleh di tingkatan ketiga ventrikel/foramen Monro (Gambar 1C).15,27 Sebagai petunjuk, indeks ventrikel persentil ke-97 + kurva 4 mm, yaitu sebuah kurva yang telah digunakan sebagai awal intervensi bagi PHVD, meningkat dari 14 ke 15, ke 16, pada minggu ke 27, 31, dan 33 EGA secara berurutan. 119 Karena peningkatan dalam indeks ventrikel bisa jadi merupakan tanda yang relatif terlambat akan meningktanya ICP, beberapa dokter lebih suka menggunakan lebar tanduk anterior (AHW), yang secara lebih akurat menunjukkan ekspansi awal dari ventrikel tersebut. 15 AHW normal adalah kurang dari 3 mm, dengan kurva persentil ke-95 yang mencapai 2 mm pada 36 minggu dan 3 mm pada 40 minggu.96 Implikasi AHW antara 3 dan 5 mm tidaklah jelas, namun AHW yang lebih besar dari 6 mm biasanya dianggap abnormal.15,96 Jenis kelamin tidak mempengaruhi pengukuran ventrikel secara signifikan, da asimetri ventrikel merupakan varian atau ragam anatomi.15 Di beberapa bayi dengan forme fruste kolposefalus; belum diketahui apakah pembesaran tanduk oksiput adalah indikatir yang dapat dipercaya bagi meningkatnya ICP. 15 Saran alternatif untuk menentukan PHVD melalui ultrasonografi ialah kombinasi dari AHW yang lebih besar dari 4 mm, yakni dimensi talamooksiput yang lebih besar dari 26 mm, dan lebar ventrikel ketiga yang lebih besar dari 3 mm.119 Reliabilitas bagi 2 pengukuran terakhir tidak terbanguin dengan baik.15 Meskipun pengukuran unltrasonografi penting untuk identifikasi PHVD, keputusan klinis mengenai intervensi bedah biasanya didasarkan atas gabungan riwayat pemeriksaan fisik dan temuantemuan ultrasonografis.
3

Bayi yang menderita IVH mengalami resiko abnormalitas lainnya selain PHH, dan MRI dapat bersifat informatif jika bayi tersebut cukup stabil untuk proses transport. Ultrasonografi kranial memiliki potensi yang trebatas untuk memprediksi dampak perkembangan saraf dibanding dengan MRI. Kemampuan memprediksi dengan teknik spektroskopi inframerah dekat tersebut telah diteliti untuk mengidentifikasi bayi dengan IVH pada ultrasonografi kranial, 77 namun teknik ini belum diadopsi secara luas. Kebanyakan bayi diikuti dengan uji ultrasonik, dan bayi-bayi yang terkena resiko defisit tersebut menjalani MRI mendekati masa yang sama. Tomografi yang diperhitungkan jarang digunakan pada bayi prematur yang sakit kecuali untuk mengevaluasi dan membuat keputusa klinis terhadap kondisi patologi intrakranial yang berkembang secara akut seperti subdural akut atau hematoma intraparenkimal. Dengan pengalaman dan standarisasi tambahan, elektroensepalografi yang terintegrasi dengan amplitude nampaknya akan memberikan suplemen tambahan bagi identifikasi abnormalitas CNS pada bayi prematur dalam MRI.49,104

Pilihan Perawatan Sementara bagi PHH Simptomatik Temuan klinis dan pengambaran dengan menggunakan ultrasonografi kranial merupakan alat yang penting untuk menentukan apakah PHVD telah berubah menjadi hidrosefalus simptomatik. Ultrasonografi kranial berseri juga dapat memberikan ifnormasi yang bermanfaat, namun penentuan hidrosefalus simptomatik dan pembesaran ventrikel yang disebabkan oleh hidrosefalus ex vacuo umumnya dibuat dengan landasan gejala dan tandatanda klinis yang dikombinasikan dengan penggambaran. Sebelumnya, permulaan

ultrasonografi bagi intervensi merupakan peningkatan dalam indeks ventrikel diatas persentil ke-97 Levene untuk EGA + 4 mm.23 Jika intervensi dimulai, maka kombinasi dari uji fisik dan ultrasonografi berseri dapat digunakan untuk mengikuti stabilisasi atau penurunan pada ukuran ventrikel. Perawatan Tanpa BedahSekelompok bayi prematur dengan PHH hanya cenderung mengembangkan hidrosefalus simptomatik dan membutuhkan pengalihan CSF hanya untuk beberapa hari hingga beberapa minggu. Meskipun pengobatan oral secara efektif
4

digunakan sebagai ukuran sementara pada anak yang lebih tua dan dewasa yang mendeita gangguan CSF seperti hipertensi intrakranial idiopati (pseudotumor otak),99 sebuah percobaan acak dari tahun 1990an menunjukkan bahwa penambahan asetazolamid dan furosemid pada terapi standar bagi bayi prematur yang menderita IVH tidak menurunkan kebutuhan insersi cabang permanen serta meningkatkan kecenderungan kematian dan gangguan saraf di usia 1 tahun.48,122 Oleh karena itu, tidak ada pengobatan yang saat ini direkomendasikan untuk memberi perlakuan terhadap PHH simptomatik. LP berseri seringkali cukup dalam merawat hidrosefalus yang sifatnya sementara jika ruang araknoid lumbar berhubungan dengan sistem ventrikel.119 Sebuah penelitian retrospektif menunjukkan bahwa intervensi dini dengan LP berseri (dimana dini diartikan sebagai: sebelum indeks ventrikel melewati persentil ke-97 Levene + garis 4 mm) menurunkan perlunya intervensi bedah.23 Dalam penelitian tersebut, hidrosefalus menjadi stabil tanpa intervensi bedah pada seperempat jumlah bayi yang ada. Diantara bayi-bayi yang menjalani intervensi dini dengan LP berseri, hanya 29% membutuhkan intervensi bedah sementara, dan hanya 16% yang dengan segera membutuhkan insersi cabang permanen. Sebaliknya, 62% bayi yang menjalani intervensi terlambat (diartikan sebagai: setelah pembesaran ventrikel yang signifikan, indeks ventrikel diatas persentil ke-97 + 4 mm) membutuhkan insersi cabang permanen.23 Di institusi kami, kami menemukan manfaat yang sama untuk LP berseri, dengan intervensi bedah yang dibutuhkan hanya dari setengah jumlah bayi yang mengalami hidrosefalus simptomatik dari IVH berat dan dirawat dengan LP. LP harian dapat digunakan bila perlu untuk menstabilkan lingkar kepala, dan biasanya hingga 10 ml CSF dihilangkan per LP. Penelitian Intervensi Ventrikel Dini dan Terlambat (ELVIS) multisenter yang acak dan terkontrol saat ini sedang menarik pasien untuk menetukan apakah waktu intervensi bagi pembesaran ventrikel akan memperbaiki dampak perkembangan saraf atau menurunkan ketergantungan pintasan.82,119 Secara umum, kebocoran ventrikel sebaiknya diingat untuk merawat bayi-bayi yang berada dalam kondisi ekstrim, sebab hal itu telah dihubungkan dengan perkembangan infeksi CSF yang meningkat dan hidrosefalus terlokulasi.118 Injeksi intraventrikel streptokinase telah diteliti namun tidak terbukti lebih baik dibanding terapi standar untuk menurunkan tingkat kematian atau kebergantungan pintasan.124,128 Percobaan Fase I dari aktivator plasminogen
5

jaringan intraventrikel yang diikuti oleh irigasi ventrikel menunjukkan bahwa beberapa bayi membutuhkan insersi pintas permanen jika dibandingkan dengan kontrol; 125 namun, percobaan acak berikutnya gagal menunjukkan adanya manfaat pada hasil awalnya, dan lebih banyak bayi yang dirawat dengan panduan baru menderita IVH sekunder.120

Perawatan Bedah SementaraBagi beberapa bayi, merupakan hal yang tak mungkin untuk menghilangkan CSF melalui LP berseri dalam rangka menjaga gambaran klinis yang stabil, dan bayi-bayi tersebut seringkali membutuhkan perawatan bedah (Gambar 3). Pengalaman terhadap insersi dini dari pintasan permanen serta tingkat infeksi, oklusi, dan terkelupasnya kulit mereka mengarah pada praktek penempatan pintasan atau shunt sementara untuk menunda insersi pintasan permanen.105,119 Sebuah penelitian retrospektif membandingkan dampak bagi bayi prematur dengan PHH yang menjalani insersi reservoir permanen atau insersi pintasan VP permanen awal.126 Meski menjalani insersi pintasan permanen di usia yang lebih tua dan berat badan yang meningkat, bayi yang menjalani insersi pintasan VP awal membutuhkan dua kali perbaikan pada tindak lanjut rata-rata selama 3 tahun dibandingkan dengan bayi-bayi yang memiliki pintasan sementara sebelum memiliki pintasa permanen.126 Insersi yang terlambat berpotensi membiarkan hasil dalam darah pada CSF (dari IVH) untuk berkurang dan membiarkan bayi untuk tumbuh dan berkembang. 119 Pendapat klinis menentukan setiap bayi berada dalam resiko dan rasio manfaat dari kerusakan potensial selama masa neonatal yang disebabkan oleh peningkatan ICP yang diberi perlakuan tak layak, resiko perioperatif bedah (seperti infeksi), dan resiko potensial lainnya memiliki kaitan dengan pintasan VP permanen. Dalam hal ini, tim bedah saraf memiliki sebuah perspektif yang unik, karena beberapa spesialis lain yang terlibat dalam perawatan bayi yang baru lahir sangat menghargai resiko kebergantungan pintasan, khususnya pada anak yang menderita hidrosefalus yang tak sama pentingnya dengan PHH prematur.

Bayi prematur beresiko mengembangkan infeksi pasca operasi setelah intervensi untuk hidrosefalus dibanding bayi normal.17 Meski dengan usaha pencegahan infeksi terbaik, bayi prematur beresiko tinggi memiliki perangkat pintasan yang terinfeksi melalui penyebaran
6

hematogen. Meningitis bayi, ditentukan oleh bakteri yang dikulturkan dari CSF, telah dihubungkan di beberapa penelitian terhadap kondisi bayi dengan penurunan signifikan dalam hal aktifitas di usia 2 tahun.1 Oleh karenanya, permulaan intervensi bedah bagi setiap bayi sebaiknya ditentukan berdasarkan basis individu. Praktek kami adalah untuk memasukkan pintasan sementara segera setelah bayi tersebut menunjukkan gejala dan tanda-tanda klinis yang meyakinkan dari ICP yang meningkat da diperkuat oleh kajian penggambaran berseri, setelah gagalnya usaha dalam penanganan dengan menggunakan LP berseri, dan jika memungkinkan, setelah infeksi sistemik yang aktif telah diberi perlakuan. Tanda-tanda klinis dari hidrodefalus simptomatik meliputi lingkar kepala yang membesar dengan cepat (> 2 cm pada < 7 hari), peningkatan kemiringan jahitan luka kranial, fontanel yang regang, dan pemburukan masa apnea dan bradikardia, letargi, dan intoleran pemberian makan. Tujuan penempatan pintasan sementara ialah untuk menunda insersi pintasan permanen, jika diperlukan, sampai bayi tersebut lebih tua dan memiliki nutrisi serta imunitas yang lebih baik. Metode primer 2 dari diversi CSF yang bersifat sementara merupakan reservoir ventrikel dan pintasan VSG. Kekuatan dan kelemahan dari setiap lata akan didiskusikan secara lebioh mendetail di bawah ini. Reservoir ventrikel adalah kateter ventrikel yang ditutupi oleh reservoir berprofil rendah. Reservoir tersebut dipasang pada kulit kepala untuk menghilangkan CSF dan menjaga kondisi klini yang tetap stabil. Pintasan VSG memanfaatkan petunjuk yang sama sebagai reservoir vetrikel, dengan pipa pintasan berukuran 3 hingga 5 cm yang dipasang pada saluran reservoir. CSF diarahkan melalui pipa pada kantung kulit kepala subgaleal kontralateral dimana ia mengumpulkan dan dengan perlahan terserap kembali. Kedua teknik ini dapat digunakan hingga hidrosefalus simptomatik hilang setelah ebebrapa minggu atau hingga telah jelas bahwa diversi CSV permanen harus segera diberikan. Kami tidak rutin menghilangkan pintasan permanan yang nampaknya tidak lagi digunakan. Penempatan reservoir ventrikel dan penempatan pintasan VSG dilakukan dengan teknik bedah yang sama. Bayi prematur cukup rentan sebagai kandidat untuk proses bedah, dan perhatian ekstra sebaiknya ditujukan dalam menjaga suhu tubuh dan perlindungan bagi kulit. Setiap institusi memiliki panduan yang bergantung pada usia bagi agen persiapan perbaikan kulit, dan bayi-bayi dengan EGA yang kurang dari 48 minggu bisa jadi memiliki restriksi spesifik.
7

Reservoir VentrikelReservoir ventrikel, juga diistilahkan sebagai alat akses ventrikel, pertama kali dilaporkan sebagai perawatan bagi bayi prematur yang menderita PHH oleh McComb pada tahun 1983.70 Di laporan lainnya dari tahun 1980an, reservoir ventrikuler ditanam pada 20 bayi prematur pada usia rata-rata 31 hari.11 Duapuluh persen dari bayi-bayi tersebut meninggal, dan 10% mengalami infeksi perioperatif. Pintasan permanen dibutuhkan pada 75% bayi yang bertahan. Bagi bayi yang pintasannya telah dimasukkan, revisi atau perbaikan dalam 2 tahun sangatlah dibutuhkan.11 Beberapa kasus retrospektif dari tahun 1990an dimana reservoir ventrikuler ditempatkan, tingkat revisi keseluruhan adalah 20%, dan angka infeksinya adalah 8%.43 Dari 133 bayi yang bertahan, 88% membutuhkan insersi pintasan permanen.43 Telah banyak seri yang melaporkan mengenai tingkat infeksi yang dikaitkan dengan sumbat reservoir ventrikel berseri, dan tingkat infeksi menurun dari waktu ke waktu.14 Satu penelitian terbaru menunjukkan bahwa tidak ada infeksi yang terjadi pada 29 bayi yang menjalani 681 sumbatan yang dilakukan oleh tim neonatologi, meskipun 45% bayi menderita sepsis dengan kultur darah positif.50 Perkembangan tim yang terlatih secara khusus dapat menghasilkan tingkat infeksi terrendah, begitupun dengan daftar penyumbatan yang lebih dipercaya dibanding bergantung pada dokter.13 Pada institusi dimana kedua teknik diversi sementara telah digunakan, reservoir ventrikuler tidak memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi.57 Pengeluaran cairan bagi CSF yang hilang bisa jadi dibutuhkan tergantung pada jumlah CSF yang dihilangkan, dan kondisi cairan lainnya pada bayi. Sumbat reservoir umumnya dilakukan untuk meminimalisir tanda-tanda klinis dari ICP yang mengalami peningkatan, dengan frekuensi yang bervariasi dari dua kali sehari hingga du kali seminggu. Sebuah penelitian yang dilakukan untuk mengukur dampak penyumbatan pada ICP dan kecepatan aliran darah otak menemukan bahwa kemajuan yang signifikan pada kecepatan aliran darah otak hanya terjadi jika ICP sebelum dilakukan penyumbatan lebih besar dari 6 cm H2O dan ICP pasca penyumbatan kurang dari 7 cm H2O.64 Jumlah dan frekuensi penyumbatan disesuaikan bagi setiap bayi untuk mengoptimalkan kontrol ICP. Dalam penelitian yang mendukung konsep ini, monitor ICP ditempatkan secara bersamaan dengan reservoir

ventrikel, dan ICP tersebut diawasi selama 7 hari sementara CSF dihilangkan per harinya. Perubahan signifikan dalam ICP dicatat setelah sumbatan harian, yang mana hal ini menunjukkan bahwa terdapat signifikan penurunan dalam ICP terkait dengan sumbatan yang diberikan.7 Evaluasi ultrasonik Doppler dari aliran darah otak sebelum dan sesudah penghilangan CSF dari reservoir menunjukkan kemajuan dalam perfusi otak dengan beberapa sumbatan.107 Pintasan VentrikulosubgalealPintasan VSG dijelaskan di era moderen pada tahun 1977.80 Manfaat teoritis dari pintasan tersebut ialah bahwa ia memperkenankan adanya diversi CSF yang berkesinambungan, dan oleh karenanya mendukung keringanan pada ICP yang mengalami peningkatan, dibandingkan diversi sementara yang diberikan oleh sumbatan reservoir ventrikel. Meskipun belum ada penelitian mengenai dampak perkembangan saraf jangka panjang yang menunjukkan bahwa pintasan VSG memberikan hasil yang lebih baik, konsep tersebut menarik. Tidak ada penelitian yang mengevaluasi ICP atau perfusi otak yang emnggunakan ultrasonik Doppler pada bayi dengan pintasan VSG. Beberapa laporan retrospektif telah menjelaskan riwayat dari pintasan VSG. Pada penelitian yang melibatkan 17 bayi dengan pintasan VSG, tidak ada infeksi yang terjadi, dan lama waktu rata-rata pada konversi menuju pintasan permanen adalah 56 hari.47 Konversi pada pintasan permanen dilakukan pada 82% bayi di dalam penelitian tersebut. Meskipun di dalam laporan terhadap 22 bayi yang dirawat dengan pintasan VSG bagi IVH di tahun 1990an, tidak terdapat infeksi pintasan VSG.34 Pusat lainnya telah mengalami angka kejadian infeksi yang berkisar hingga 6%.106 Keluarga sang bayi harus siap dengan keadaan akan terjadinya pengumpulan cairan subgaleal yang terbentuk di ubun-ubun bayi. Kantung ini akan teratasi jika hidrosefalus juga teratasi atau jika pintasana tersebut diubah ke pintasan VP permanen (Tabel 4). Kami tidak mengganti pintasan VSG secara rutin pada usia dan berat badan yang spesifik, namu kami menunggu pintasan sementara mengalami kegagalan dan bayi tersebut menjadi simptomatik sebelum menempatkan pintasan VP permanen. Hal ini membiarkan bayi tersebut tumbuh dan berkembang sebaik mungkin sebelum penempatan pintasan permanen. Selain itu, frekuensi hidrosefalus simptomatik pada saat gagalnya pintasan sementara memberi

penjelasan bagi keluarga dan tim perawat bahwa pintasan permanen memang dibutuhkan, yang mana hal itu merupakan konsep yang akan menjadi hal penting saat anak itu mengalami malfungsi pintasan serta komplikasi lainnya yang berkaitan dengan pintasan. Pintasan Neonatal SementaraTidak ada

Perbandingan Dampak bagi

penelitian di Amerika Serikat yang telah menguji perkembangan saraf jangka panjang atau dampak pintasan setelah penempatan pintasan sementara. Telah ada beberapa laporan retrospektif dari institusi tunggal, dan satu dari institusi ganda, yang menjelaskan komplikasi perioperatif serta perlunya konversi ke pintasan permanen.54,57 Penelitian retrospektif terbaru melaporkan penggunaan kedua alat tersebut pada instituti tunggal; pilihan dalam menggunakan alat didasarkan atas pilihan ahli bedah.57 Usia rata-rata bayi pada saat operasi adalah sama dengan di 2 kelompok perawatan. Infeksi pintasan; revisi atau perbaikan; tingkat kematian dini dan terlambat; dan insersi pintasan permanen, revisi, dan angka infeksi tidak berbeda secara signifikan antara 2 jenis pintasan sementara.57 Penelitian terbaru lainnya melalui HCRN (Jaringan Penelitian Klinis Hidrosefalus), percobaan SOHH (Dampak Pintasan pada Hidrosefalus Pasca Pendarahan), adalah percobaan prosketif untuk menstandarisasi penanganan PHH sebelum percobaan HCRN terencana utnuk membandingkan dampak atau hasil dini dan terlambat bagi pintasan VSG dan reservoir ventrikel (J. Wellons, komunikasi personal, 2011). Resiko dan komplikasi potensial dari insersi pintasan permanen tidak bisa dianggap remeh. Belum ada penelitian yang menguji dampak perkembangan saraf jangka panjang dari kedua alat tersebut dengan cara yang tepat. Hal ini akan membutuhkan penelitian multiinstitusional dengan jumlah pasien yang besar, khususnya karena variasi dalam pola-pola praktek dan banyak komorbiditas yang juga mempengaruhi dampak perkembangan dalam populasi ini. Faktor lain yang berdampak pada hasil perkembangan saraf, seperti usia kehamilan, berat lahir, jenis kelamin, dan komorbiditas bayi terhadap displasia

bronkopulmonari, enterokolitis nekrosis, dan sepsis, cenderung memainkan peran yang lebih besar dalam menentukan dampak perkembangan saraf dibanding dengan jenis pintasan sementara yang digunakan.

10

Perawatan Operasi Permanen Banyak bayi yang membutuhkan pintasan sementara tidak memerlukan penempatan pintasan permanen. Intervensi untuk menurunkan kecenderungan akan perlunya diversi CSF permanen telah dikaji, tapi belum ada yang pernah terbukti efektif. Pada tahun 1990an, pemberian urokinase intraventrikel diteliti, namun semua pasien memerlukan pintasan permanen.39 Baru-baru ini, kombinasi terapi drainase ventrikel , irigasi, fibrinolitik dengan rtPA pada percobaan acak (DRIFT) tidak menurunakn kebutuhan akan pintasan permanen, dan mungkin ada kecenderungan terjadinya pendarahan berikutnya.120 Para peneliti telah mengubah protokol ini dengan hanya menggunakan pembiasan ventrikel tanpa rtPA,82 meskipun beberapa peneliti juga telah mengemukakan bahwa tPA menurunkan masalah produksi darah yang nampaknya menyebabkan kerusakan otak dan PHH.119 Waktu insersi pintasan permanen juga telah diteliti. Rekomendasi umum yang diberikan ialah untuk memasukkan pintasan permanen ketika bayi telah mencapai berat 2.5 kg dan bersifat bebas infeksi, serta protein CSF telah menurun menjadi kurang dari 1.5 g/L.119 Laporan retrospektif terbaru dari institusi tunggal tidak menemukan hubungan antara protein CSF atau level glukosa, atau jumlah sel dan infeksi, serta kebertahanan pintasan dini.33 Pintasan VentrikuloperitonealPintasan ventrikuloperitoneal merupakan mode utama dari diversi CSF permanen bagi bayi dengan PHH. Unutk bayi yang tidak memiliki tingkat reabsorpsi peritoneal, pilihan meliputi kebersinambungan penggunaan pintasan sementara atau penempatan pintasan ventrikuloatrial atau ventrikulopelural. Usaha signifikan untuk menghindari penempatan pintasan permanen dilakukan karena adanya dampak dari hidrosefalus yang bergantung pada pintasan di dalam populasi ini. 105,119 Bagi bayi yang menjalani insersi pintasan sebelum mencapai usia 1 tahun, 40% mengalami PHH prematur, 45% membutuhkan revisi pintasan dalam 9 bulan.92 Salah satu masalah utama dari insersi pintasan permanen dalam populasi ini ialah infeksi. Tingkat munculnya infeksi yang relatif tinggi bisa disebabkan oleh sistem imun yang belum matang, atau bayi prematur yang rentan terhadap IVH dan PVL bisa memiliki respon inflamasi yang terganggu dan bersifat bawaan.59 Menunda insersi pintasan permanen hingga bayi tumbuh lebih besar dapat menurunkan resiko infkesi.105 Sistem imun dewasa dan
11

integritas kulit serta nutrisi mengalami kemajuan cepat di beberapa bulan pertama. Pada penelitian retrospektif dengan institusi tunggal yang baru saja dilakukan terhadap bayi prematur dengan PHH (EGA < 37 minggu dan berat 1500 g), pintasan permanen dimasukkan pada usia kehamilan rata-rata, yakni 43 minggu, dan berat rata-rata 2.9 kg.33 Gagalnya pintasan primer terjadi dalam 3 bulan di 12.6% kasus. Infeksi pintasan terjadi pada 13.8% bayi prematur, dibanding dengan 8.5% dari populasi yang diberi perlakuan dengan pintasan pada institusi penulis.33 Beberapa penulis telah mendukung penggunaan pipa pintasan yang diisi dengan antibiotik,92 sementara yang lainnya telah menunjukkan penurunan pada infeksi pintasan dengan menggunakan protokol penurunan infeksi yang ketat.84

Ventrikulostomi

Ketiga

EndoskopisVentrikulostomi

ketiga

endoskopis

menawarkan alternatif sempurna bagi pintasan pada pasien tertentu yang menderita hidrosefalus obstruktif; namun, ETV sendiri belum efektif bagi bayi prematur dengan PHH. Penelitian dengan institusi tunggal sifatnya efektif bagi stenosis akueduktal pada bayi (77% tingkat keberhasilan), namun gagal menunjukkan efektifitas (14% tingkat keberhasilan) pada bayi prematur dengan hidrosefalus sekunder bagi IVH.28 Percobaan terkini mengenai ETV yang dikombinasikan dengan koagulasi pleksus koroid menunjukkan harapan untuk menghidanri penempatan pintasan permanen pada bayi-bayi terpilih.117

Dampak Perkembangan Saraf dan Komorbiditas Kematian perinatal telah mengalami perbaikan dalam beberapa dekade terakhir akibat kemajuan di bidang obstetrik dan neonatologi.127 Di awal tahun 1980an, hanya 35% bayi yang bertahan 3-5 tahun, dan hany 29% bayi yang tidak mengalami gangguan berarti. 70 Penelitian di tahun 1980an lainnya terhadap bayi prematur yang menjalani insersi reservoir ventrikel, 70% bertahan dan menjalai evaluasi perkembangan saraf selama 2 tahun, dengan 36% berlabel normal, 36% berlabel penundaan halus, dan 28% berlabel penundaan signifikan. 11 Pada penelitian di tahun 1990an, tingkat keparahan IVH merupakan penentu utama dari fungsi kognitif, motorik, dan resiko epilepsi pada bayi yang bertahan dengan kelahiran normal, dan penentu yang paling penting dari kebertahanan jangka panjang ialah tingkatan IVH dan revisi
12

atau perbaikan pintasan ganda (> 5).56 Perbaikan dalam perawatan neonatal secara luas memperhitungkan kemajuan selama lebih dari 2 dekade belakangan pada kebertahanan bayi prematur dan perkembangan saraf yang baik. Percobaan bedah saraf pediatrik bagi PHH muncul di tahun 2000an. Percobaan drainase acak berpusat ganda, irigasi, serta terapi fibrinolitik dengan rtPA (DRIFT) awalnya dihentikan karena hasil pertama menunjukkan tidak adanya penurunan pada kebutuhan pintasan permanen dan kecenderungan akan resiko yang meningkat dari pendarahan sekunder. 120 Analisis dampak perkembangan selama 2 tahun menunjukkan kelompok perawatan DRIFT memiliki angka kematian dan disabilitas (54%) yang sangat rendah, ditentukan sebagai Indeks Perkembangan Mental Bayley (MDI) lebih rendah dari 55, dibanding kelompok perawatan standar (71%).121 Tidak terdapat perbedaan dari segi hasil atau dampak yang ditemukan saat MDI kurang dari 70, dimana hal ini merupakan permulaan disabilitas yang paling umum. 121 Kelompok tersebut terus menguji intervensi pembiasan ventrikel tanpa rtPA.82,119 Penelitian ini, begitupun dengan percobaan multipusat yang saat ini sedang menarik pasien atau berada dalam tahap perencanaan di Amerika Serikat, akan memberikan ide ke dalam intervensi bedah saraf yang akan mengoptimalkan perkembangan saraf jangka panjang dan dampak pintasan. Resiko defisit neurologi kronik tetap berlanjut meskipun adanya intervensi bagi PHH, konsep penting untuk mengkaji dengan keluarga, sebab mereka perlu membedakan manfaat dan batasan-batasan perawatan hidrosefalus dari masalah neurologi yang bhubungan dengan prematuritas. Sebuah penelitian retrospektif menemukan bahwa anak-anak yang

mengembangkan PHH memiliki dampak fungsional yang lebih buruk pada tindak lanjut ratarata selama 5 tahun, tanpa mempertimbangkan apakah intervensi bedah dibutuhkan atau tidak.111 Penelitian multipusat yang mengevaluasi hasil selama 2 tahun bagi bayi prematur ( 28 minggu) dengan abnormalitas ultrasonografi kranial menemukan bahwa dampak yang buruk (Bayley II MDI atau PDI < 70) dikaitkan dengan ventrikulomegali dan ekolukensi dari kerusakan substansi putih.78 Penelitian terhadap bayi prematur lainnya (lahir pada EGA < 31 minggu dan berat badan < 1500 g) menunjukkan bahwa pembesaran ventrikel mempengaruhi dampak perkembangan saraf hanya dalam 2 tahun ketika terdapat patologi otak tambahan, seperti cPVL atau IVH.68 Dalam laporan tersebut, 69% anak-anak dengan pembesaran ventrikel dan
13

gangguan berat tidak memiliki pintasan VP.68 Perbandingan yang relatif baru terhadap dampak perkembangan saraf bagi bayi ( 34 minggu EGA) dengan IVH Tingkat III atau PVHI menemukan bahwa diagnosa palsi otak dengan usia 2 tahun ternyata jauh lebih tinggi pada bayi dengan PVHI (49%) dibanding bayi dengan Tingkat III IVH (7%).12 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa bayi yang mengembangkan PHH memiliki beban yang lebih besar dari keseluruhan defisit neurologi. Pada penelitian yang membandingkan dampak (hingga usia 36 bulan) bagi pasien yang menderita PVHI unilateral memiliki MDI lebih besar dari 70 dan tidak terdapat palsi otak, serta 43% memiliki PDI yang lebih besar dari 70; sebaliknya, hanya 7% bayi yang mengalami PVHI bilateral memiliki MDI yang lebih besar dari 70 atau PDI lebih besar dari 70, dan hanya 12% tidak memiliki palsi otak. 65 Anak-anak yang mengalami PVHI unilateral dan pintasan VP cenderung memiliki palsi otak sedang atau bahkan parah (58%), gangguan visual (37%), dan kejang (37%) dibanding bayi yang tidak memiliki pintasan (palsi otak 24%, gangguan visual 6%, kejang 0%).65 Meskipun tingkat morbiditas neurologi secara keseluruhan mulai mengalami kemajuan bagi bayi prematur,100 tidak semua kelompok populasi mengikuti kecenderungan ini. Pada analisis retrospektif multipusat terbaru, bayi-bayi yang lahir kurang dari 25 minggu dari EGA selama tahun 1999-2001 dan 2002-2004 tidak menunjukkan perubahan apapun pada dampak perkembangan saraf (IVH Tingkat III, PVHI, cPVL, atau kebutuhan insersi pintasan) yang dievaluasi 2 tahun setelah masa kelahiran.42 Bayi yang menderita IVH juga beresiko mengalami kesulitan kognitif dan tingkah laku. Pada kasus kasus-kontrol yang melibatkan 65 anak remaja yang memiliki berat badan kurang dari 1500 g saat lahir, IVH meningkatkan resiko gangguan defisit.45 Penggambaran resonansi magnetik pada bayi prematur dengan IVH terpisah tanpa PHH, PHVI, cPVL, atau PHVD memunculkan kerugian yang signifikan terhadap volume substansi gray korteks yang dihubungkan dengan IVH tak sempurna.110 Masalah defisit neurologi selai dari PHH menekankan perlunya percobaan multipusat yang besar untuk menguji dampak intervensi bedah saraf pada dampak atau hasil dari perkembangan saraf.

14

Intervensi untuk Memperbaiki Dampak Perkembangan Saraf Dekade terakhir telah menunjukkan bahwa perawatan bayi prematur yang mengalami kemajuan dapat menurunkan terjadinya komplikasi perinatal, termasuk IVH. Tingkat kejadian palsi otak dan pendegaran yang buruk, serta gangguan visual nampaknya mengalami penurunan, namun banyak bayi yang masih rentan terhadap gangguan kognitif dan sifat jangka panjang.87 Percobaan strategi perlindungan saraf dengan hasil perkembangan mulai muncul perlahan. Agen farmakologi yang menjanjikan meliputi cafein 90 dan EPO.16,76 Meskipun cafein telah menunjukkan manfaat bagi perkembangan saraf bayi yang menerimanya (untuk apnea dan prematur), mekanisme yang mendasari kelebihan ini belum ditentukan dengan jelas. Eritroprotein, sitokin yang mengatur kebertahanan dan diferensiasi sel saraf, sedang digunakan utnuk menangani anemia prematuritas dalam dosis rendah. Penelitian pada bianatang telah menunjukkan bahwa EPO eksogen yang terkirim secara sistemik pada masa neonatal setelah gangguan prenatal dapat meminimalisir kerusakan dan menghasilkan perbaikan fungsional pada usia dewasa.69 Pada model inflamasi intrauterus binatang, rEPO menurunkan tanda-tanda histologi kerusakan otak.86 Tidak terdapat efek terbalik yang diidentifikasi pada percobaan rEPO dosis tinggi yang diberikan pada bayi prematur dalam 48 jam setelah lahir. 31 Pada penelitian berpusat tunggal, rEPO yang diberikan selama 6 minggu pertama setelah kelahiran (dosis kumulatif sebesar 3750 U/kg) dievaluasi setiap 1 tahun.16 Pada usia 10-13 tahun, anak-anak yang emnderita IVH saat masih bayi (berat 1000 g) dan menerima rEPO untuk anemia selama minggu pertama masa kelahiran leboh cenderung berada pada kisaran normal dalam uji kecerdasan (52%, skor IQ rata-rata 90) dibanding dengan bayi-bayi yang tidak menerima rEPO (6%, skor IQ rata-rata 67).76 Tidak ditemukan perbedaan signifikan bagi bayi yang tidak memiliki IVH. Sel pokok, dengan potensi mereka untuk membedakan beberapa jenis sel dan pembaharuan diri juga menyimpan titik dalam meningkatan perbaikan. Penggunaan sel pokok terprogram dari sel somatik embrio dewasa, diistilahkan sebagai sel pokok pluripoten, menghindari kontroversi etis dan variabilitas genetik dari sel pokok embrio. Sel pokok pluropoten atau sel tali pusar dapat dipengaruhi untuk membedakan populasi sel saraf spesifik. Penelitan terbaru mengenai perbaikan saraf pada model binatang menunjukkan bahwa peran
15

sel pokok bisa menurunkan inflamasi, menormalkan lingkungan lokal, dan mengeluarkan faktor-faktor neurotropik, dibandingkan menggantikan populasi sel saraf yang hilang secara langsung.21,83,129 Penggunaan sel pokok tali pusar yang dimiliki sang bayi untuk membantu perbaikan saraf setelah terjadinya gangguan merupakan bidang penelitian yang menjanjikan. Misalnya, CD133+ sel progenitor endotelial yang diperoleh dari darah tali pusar menurunkan kerusakan yang disebabkan oleh hipoksia bagi perkembangan CNS pada model binatang secara in vitro.103 Oleh karenanya, darah tali pusar bayi prematur terkumpul saat lahir, dan jika kerusakan CNS muncul pada periode perinatal, populasi sel pokok spesifik bisa dijelaskan, dan sel-sel pokok yang termodifikasi dapat ditanam kembali secara intravena untuk mengatasi bagian otak yang mengalami kerusakan.

Kesimpulan Pandangan bagi pasien terkecil kami telah memberikan perbaikan yang sangat nyata dalam beberapa dekade terakhir. Dengan perawatan prenatal dan neonatal yang baik, beberapa bayi prematur cenderung menderita IVH dan gangguan neurologi lainnya. Meskipun terdapat kemajuan, sekelompok kecil bayi akan terus memperkuat perkembangan PHH dan membutuhkan intervensi bedah saraf. Percobaan bedah saraf multisenter yang tersusun dengan baik di masa mendatang akan memperkenankan dokter bedah saraf memberikan penanganan optimal bagi pasien-pasien yang rentan ini.

16