You are on page 1of 16

Hepatita virala C (etiologie, simptome, factori de risc, mod de transmitere si algoritm de tratament)

Generalitati
Sus

Vezi galerie foto Virusul hepatitic C (HCV) este una dintre cele mai importante cauze de boli hepatice cronice pe intreg mapamondul. HVC este raspunzator de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-70% din hepatitele cronice si aproape 30% din ciroze sau fazele finale ale bolilor hepatice si din cancerele hepatice. O caracteristica majora a hepatitei acute C este tendinta de a se transforma in boala hepatica cronica. Cel putin 75% dintre bolnavii de hepatita acuta C dezvolta intr-un final infectia cronica.

Cuprins articol
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Factori de risc Mod de transmitere Virusul hepatitic C Semne si simptome Ciroza hepatica virala Complicatii Generalitati Evolutie

9. Tratament 10. Profilaxie

Evolutie
Sus

Hepatita cronica C variaza mult din punct de vedere al evolutiei. Pe de o parte sunt pacienti care nu au nici un semn sau simptom al bolii hepatice si au valori normale ale enzimelor hepatice serice (in sange). In aceste cazuri, biopsiareleva, de obicei, un anumit grad de hepatita cronica, dar gradul afectarii este redus, iar prognosticul pe termen lung este favorabil. Pe de alta parte, sunt pacienti cu hepatita C severa, care sunt simptomatici, la care ARN-ul virusului hepatitic C (ARN HCV) este prezent in sange, nivelurile enzimelor hepatice in sange sunt crescute, acesti bolnavi dezvoltand intr-un final ciroza hepatica si stadiul final al bolii hepatice.

Intre aceste 2 categorii de pacienti se afla cei mai multi dintre pacienti, care au simptome putine sau deloc, enzime hepatice usor sau moderat crescute si un prognostic incert. Cercetatorii estimeaza ca cel putin 20% din pacientii cu hepatita cronica C dezvolta ciroza hepatica, acest proces necesitand intre 10 si 20 de ani. Dupa 20-40 de ani, un procent mai mic dintre pacientii cu boala cronica dezvolta cancer hepatic. Hepatita cronica C poate evalua spre ciroza hepatica, insuficienta hepatica si cancer hepatic. Aproximativ 20% dintre pacienti dezvolta ciroza hepatica dupa 10-20 de ani de la debutul infectiei. Insuficienta hepatica datorata cirozei hepatice este cea mai

frecventa indicatie pentru transplantul hepatic. Hepatita C este posibil sa fie una dintre cele mai comune cauze de cancer hepatic in intreaga lume. In Italia, Spania si Japonia, cel putin jumatate din cancerele hepatice sunt in legatura directa cu HCV. Persoanele care persoanele fac cel peste consumatorii mai frecvent varsta cu cancer hepatic 40 ciroza datorita de HCV sunt: barbatii; ani; alcoolice; hepatica;

de de bauturi

pacientii - pacientii infectati cu HCV de aproximativ 20-40 de ani.

Factori de risc
Sus

Grupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt: - persoanele care au facut o transfuzie inaintea anului 1992, cand au fost introduse testele de screening foarte sensibile; persoanele expuse frecvent la produse de sange; personalul medical care se poate intepa cu ace infectate; - consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat droguri cu multi ani in urma; - sugarii nascuti Persoanele pacientii din expuse frecvent cu hemofilie (o boala pacientii pacientii pacientii cu mame la de infectate produse sange care transplante renala cronica care de necesita de cu sange transfuzii HCV. includ: repetate); organe; (dializati); necesita chimioterapie. sunt: sexual;

cu cu insuficienta cancer,

Alte grupuri care par sa aiba un risc relativ crescut pentru hepatita C - persoanele cu comportamente sexuale cu risc crescut, parteneri multiplii si boli transmisibile

- persoanele care abuzeaza de cocaina, in particular prin administrare intranazala, folosind instrumente deja folosite de altii.

Mod de transmitere
Sus

HCV este transmis in primul rand prin contactul cu sange sau produse de sange infectat. Transfuziile sangvine si folosirea acelor si seringilor de la o persoana la alta, fara a fi sterilizate sau sterilizate insuficient au fost cele mai frecvente metode de trasmitere a infectiei cu HCV. Din 1991, odata cu introducerea screening-ului pentru anticorpii HCV (analiza atenta a sangelui si produselor de sange pentru depistarea HCV) si cu imbunatatirea testelor la mijocul anului 1992, transmiterea hepatitei C prin transfuzii a fost stopata. In prezent, consumul de droguri intravenoase este cel mai comun factor de risc pentru contactarea infectiei. Cu toate acestea, multi pacienti dobandesc hepatita C fara o expunere la sange infectat cunoscuta sau fara a consuma droguri intravenoase. Transmiterea de la mama la fat Transmiterea de la o femeie insarcinata la fat este neobisnuita. In cele mai multe studii, doar 5% dintre nou nascutii cu o mama infectata, devin infectati. Boala la nou nascuti este, de obicei, usoara si asimptomatica. Riscul acestei modalitati de trasmitere este ceva mai mare la femeile insarcinate care sunt infectate concomitent si cu HIV. Riscul pentru transmiterea infectiei de la mama la fat creste odata cu cantitatea de virusi din sangele mamei (mai exact numarul de copii ale virusul hepatic C in sange). Infectia nu poate fi transmisa prin alaptare.

Transmiterea sexuala Transmiterea sexuala a hepatitei C intre partenerii monogami (cu un singur partener sexual) este neobisnuita. Din punct de vedere al transmiterii sexuale a HCV exista studii contradictorii si nu s-au tras inca concluziile. Cercetarea sotilor sau partenerilor monogami ai pacientilor cu hepatita C a relevat ca mai putin de 5% erau infectati, si multi dintre acestia aveau alti factori de risc pentru infectie. Din acest motiv, modificarile comportamentului sexual nu sunt considerate obligatorii in cuplurile monogame, insa utilizarea unui mijloc de protectie este o atitudine mai prudenta. Testarea partenerului pentru anticorpii HCV (anti-HCV) este de ajutor in consilierea pacientilor. Persoanele cu mai multi parteneri sexuali trebuie avertizati sa foloseasca prezervativul ca metoda de protectie, acesta protejandu-i in acelasi timp si de contactarea hepatitei B si HIV. Transmiterea sporadica Transmiterea sporadica, atunci cand sursa infectiei este necunoscuta, este inregistrata in aproximativ 10% din pacientii cu hepatita acuta C si in 30% din cei cu hepatita cronica C. Aceste cazuri se refera, de asemenea, la infectiile contactate in comunitate. Virusul poate fi contactat prin cutite, rani superficiale, injectii, extractii dentare sau alte proceduri medicale.

Virusul hepatitic C
Sus

HCV este un virus de dimensiuni mici (40-60 de nm), incapsulat, din familia Flaviviridae. Datorita faptului ca virusul sufera mutatii rapid, modificarile capsulei (invelis exterior) proteice il ajuta sa scape de "atacul" sistemului imun. Exista cel putin 6 genotipuri majore si aproape 50 de subtipuri de HCV. Diferitele genotipuri au distributie geografica diferita. Exista foarte putine diferente in severitatea bolii sau a evolutiei la pacientii infectati cu genotipuri diferite. Cu toate acestea, pacientii infectati cu genotipurile 2 si 3 raspund mai frecvent la tratamentul cu alfa interferon. Genotipurile si serotipurile de HCV Momentan se cunosc 6 genotipuri si mai mult de 50 de subtipuri de hepatita C. Cunoasterea genotipului este folositoare in precizarea epidemiologiei hepatitei C. Cunoasterea genotipului sau serotipului (anticorpii specifici genotipului) de HCV este utila in recomandarea si conducerea tratamentului. Pacientii cu genotipul 2 sau 3 raspund de 3 ori mai eficient la terapia cu interferon sau terapia care combina interferonul alfa cu ribavirina. Mai mult decat atat, cand se foloseste terapia combinata, durata recomandata a tratamentului depinde de genotip. Pentru cei infectati cu genotipul 2 sau 3, terapia este recomandata pentru 24 de saptamani, in timp ce, aceia cu genotipul 1 necesita 48 de saptamani. Din aceste motive, depistarea genotipului este de ajutor. Odata genotipul identificat, nu este necesara o noua retestare. Genotipurile nu se pot schimba in evolutia infectiei.

Semne si simptome
Sus

Multi pacienti cu hepatita cronica C sunt complet asimptomatici. Atunci cand simptomele sunt prezente, sunt de obicei usoare, nespecifice si intermitente. Simptomele - oboseala; sensibilitate includ: sau disconfort la nivelul hipocondrului apetitului dureri dureri drept (sub coastele din partea dreapta); alimentar); musculare; articulare.

- greata; - inapetenta (scaderea -

Similar, examenul fizic poate fi normal sau poate releva sensibilitate la palparea ficatului sau hepatomegalie usoara (cresterea ficatului in dimensiuni). Unii pacienti au stelute vasculare (niste pete rosii sub forma de stea) sau eritem palmar (palma rosie patata).

Ciroza hepatica virala


Sus

Odata ce un pacient dezvolta ciroza hepatica sau are o suferinta hepatica severa, semnele si simptomele sunt mult mai evidente. Pacientul - slabiciune - prurit (mancarimi); marirea fizic al in pacientilor marit si a marita scleroticelor, datorita in mai poate prezenta: musculara; greata; greutate; lichidiana; dimensiuni cirotici in in portiunea tonusului pruritului alba a globilor de a poate abdomenului. include: dimensiuni); dimensiuni); oculari); muscular; icter); abdominala);

scadere retentie

in

Examenul - hepatomegalie (ficat - splenomegalie (splina - icter (ingalbenirea excoriatii

pielii

scaderea (zgarieturi

determinat cavitatea

- ascita (colectie lichidiana - diverse manifestari extrahepatice.

Complicatii
Sus

Complicatiile extrahepatice apar in 1-2 % din cazurile de pacienti cu hepatita C. Cea mai frecventa complicatie extrahepatica este crioglobulinemia care este marcata de: rash la nivelul pielii, dureri dureri pozitivarea pozitivarea scaderea complicatii porfiria bolile relatate ca avand legatura artritele Hodgkin cu in in nivelului ale hepatitei glomerulonefrita sange sange a factorului de complement in cronice cutanea cu hepatita C se C cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria; musculare; articulare; a crioglobulinelor; reumatoid; sange. sunt: crioglobulinemica tarda. numara: seronegative; Sjogren; B;

- neuropatie; Alte Printre - sindromul - limfoame - fibromialgia; - lichenul plan.

non

celule

Tratament

Sus

Algoritmul tratamentului la pacientii cu hepatita cronica C

1. Stabilirea diagnosticului pe baza nivelurilor crescute ale aminotransferazelor (enzime hepatice), prezenta anticorpilor si ARNului 2. 3. 4. virusului hepatitic Evaluarea C in sange posibilitatii genotipului adverse si confirmarea terapiei si diagnosticului si in prin biopsia hepatica. contraindicatiilor. C. tratamentului.

Testarea Discutarea efectelor

virusului evolutiei

hepatic urma

5. Inceperea terapiei cu Peginterferon injectat subcutan 1 data pe saptamana si cu ribavirina 1000-1200 mg zilnic in administrare orala. 6. Evaluarea efectelor adverse, simptomelor, hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1,2 si 4 saptamani de la initierea terapiei si apoi la fiecare 4-8 saptamani. 7. In saptamana a 24-a de terapie, trebuie evaluate nivelurile aminotransferazelor si ale ARN HCV. La pacientii cu infectie cu genotipurile 2 sau 3, se opreste terapia. La pacientii cu genotipul 1 se opreste terapia daca ARN HCV este in continuare pozitiv, dar se continua pana la 48 de saptamani daca ARN HCV este negativ in saptamana 24, facandu-se retestarea la incheierea terapiei. 8. 9. Dupa incetarea terapiei, nivelurile de aminotransferaze trebuie evaluate la intervale de In cazul pacientilor care au raspuns la terapie, reevaluarea se face la 6 luni dupa evaluarilor in timpul terapiei cu alfa interferon si 2-6 luni. intrerupere. ribavirina

Algoritmul

1. Evaluarea hemoleucogramei si aminotransferazelor la 1, 2 si la saptamani de la initierea terapiei si apoi la intervale de 4-8 saptamani. 2. Ajustarea dozelor de ribavirina prin scaderea cu cate 200 mg odata in cazul in care a aparut anemie semnificativa (hemoglobina mai mica de 10mg/dl sau hematocritul mai mic de 30%). 3. Intreruperea terapiei cu ribavirina daca hemoglobina este mai mica de 8.5 mg/dl sau hematocritul mai mic de 26%. 4. Masurarea prin reactia de polimerizare in lant a nivelurilor de ARN HCV la 24 de saptamani de la initierea tratamentului. In cazul in care ARN HCV este negativ iar pacientul este infectat cu genotipul 1 (1a sau 1b) terapia trebuie continuata inca 24 de saptamani. 5. Folosirea metodelor contraceptive pe perioada terapiei si 6 luni dupa intreruperea acesteia.

6. Testarea prin reactia de polimerizare in lant a ARN HCV la sfarsitul tratamentului pentru a se verifica raspunsul la terapie sau nu. Algoritmul 1. Evaluarea evaluarilor aminotransferazelor la fiecare dupa 2-6 luni incetarea de la incetarea terapiei terapiei.

2. Dupa 6 luni trebuie testat ARN HCV prin PCR (reactie de polimerizare in lant). Daca este in continuare negativ, evolutia pe termen lung este excelenta. Recaderile au fost raportate rar in aceste situatii.

Profilaxie
Sus

In -

prezent, precautie

singurele in

posibilitati

de

prevenire

aparitiei

de de cu

noi

cazuri

de

hepatita

cronica

sunt:

monitorizarea manevrarea sangelui, populatiilor despre

produselor activitatile

analizelor sange, risc

lichidelor crescut

sangvine; organismului uman; de infectare.

informarea

Programele care promoveaza intreruperea folosirii acelor de seringa de catre mai mult de o persoana sunt promitatoare in ceea ce priveste scaderea numarului de cazuri noi de hepatita cronica C printre consumatorii de droguri intravenoase. Nu exista vaccin sau produse imunoglobulinice impotriva hepatitei C, dar exista sperante ca in viitorul apropiat va fi descoperit. Hepatita reprezinta termenul ce descrie inflamatia ficatului, indiferent de etiologie. Inflamatia poate fi determinata de o serie de factori, printre care alcool, medicamente si droguri, boli metabolice, boli autoimune si infectii virale. Dintre toate aceste cauze, infectiile virale sunt raspunzatoare de peste 50% din hepatitele acute. Hepatitele virale sunt cauzate de infectia organismului cu virusuri ce au tropism hepatic (adica au o afinitate deosebita pentru hepatocit), in special virusurile hepatice A, B, C, D si E. Trebuie precizat insa ca desi au o predilectie pentru afectarea ficatului, unele virusuri, in special B si C, determina si o simptomatologie generala adesea foarte importanta si zgomotoasa.

Dintre acestea, infectia cu virus hepatic C starneste un interes deosebit. Specialistii estimeaza ca actual, in lume, exista peste 170 de milioane de pacienti infectati cu acest virus si ca din toate cazurile de hepatita virala, virusul C este implicat ca factor etiopatogen in peste 25%. Afectarea ficatului este directa, deoarece tintele naturale ale virusului sunt celule hepatice si posibil si limfocitele B. Evaluarile paraclinice histologice au aratat ca in infectia cronica cu virus C, peste jumatate din totalul celulelor hepatice sunt infectate.

Pacientii infectati cu virus hepatic C sunt asimptomatici sau prezinta acuze sistemice difuze, putin specifice. Se simt initial obositi, au o stare generala alterata, insa functia hepatica se mentine in parametrii relativ normali. Examenul fizic poate evidentia semne specifice unei afectiuni hepaticae, care la fel de bine pot sa apara si in alte patologii, cum ar fi eritem palmar, telangiectazii, tegumente si mucoase icterice, ascita sau edeme gambiere, petesii. Infectia cu virus hepatic C este considerata de catre specialisti periculoasa atat prin sine, cat si prin faptul ca poate determina, prin mecanisme deocamdata incomplet elucidate, aparitia hepatitei autoimune. Cele doua afectiuni au modificari histologice asemanatoare, iar repercursiunile asupra functiei hepatice sunt adesea comune.

Hepatita autoimuna este o hepatopatie cronica, a carei etiologii ramane incomplet cunoscuta, desi in ultimii 30 de ani s-au realizat foarte multe progrese in intelegerea si tratarea acestei boli. In prezent se cunoaste faptul ca acest tip de hepatita este caracterizat prin inflamatie hepatocelulara continua, leziuni ireversibile si necroza, care progreseaza in timp spre ciroza. In urma investigatiilor serologice si imune s-a descoperit faptul ca paicentii au diversi autoanticorpi prezenti, acesta fiind unul din criteriile pentru care aceasta hepatita apartine grupului de boli autoimune. Boala are rasunet multisistemic, afecteaza femeile si barbatii de orice varsta si coexista cu alte afectiuni hepatice, sau este indusa de hepatite virale, cel mai adesea de cele cu virus hepatic A sau C. Prognosticul pacientilor cu hepatita combinata este mult mai rezervat deoarece agresiunii autoimune i se suprapune si agresiunea virala, iar recuperarea ficatului este mult mai anevoioasa. Hepatita autoimuna apare cand sistemul imun nu mai recunoaste hepatocitele ca fiind celule self, proprii organismului. Ele sunt percepute ca antigene (exact ca si cum ar fi bacterii sau virusuri) si imediat, impotriva lor sunt sintetizate si secretate substante care au rolul de a le elimina din corp. Atacul nu este insa haotic, ci directionat tintit asupra anumitor celule hepatice, anume cele care exprima la suprafata un complex de glicoproteine ce activeaza limfocitele T. Acestea invadeaza parenchimul hepatic si elibereaza citokine si alte substante cu rol in inflamatia, pentru a distruge cat mai rapid hepatocitele aberante. Cauza de aparitia a acestor complexe la suprafata celulelor hepatice este inca studiata. Se pare insa ca afectiunea are componenta genetica, cel putin la un anumit procent din pacienti si ca virusurile hepatice pot declansa exprimarea acestor substante.

Hepatita autoimuna apare si in contextul altor boli autoimune, cum ar fi tiroidita Hashimoto, colita ulcerativa, sindrom Sjogren, vasculite, boala mixta de tesut conjunctiv, poliatrita reumatoida.

Cuprins articol
1. 2. 3. 4. 5. 6. Generalitati Care sunt simptomele hepatitei autoimune ? Cauze Cum influenteaza virusul hepatic C bolile autoimune ? Cum se stabileste diagnosticul de hepatita autoimuna ? In ce consta tratamentul acestor 2 tipuri de hepatite?

Care sunt simptomele hepatitei autoimune ?


Sus

Cea mai frecventa acuza a pacientilor cu hepatita autoimuna este fatigabilitatea si scaderea capacitatii de efort. In cazurile severe, cand inflamtia este foarte extinsa si functia hepatica este foarte alterata, apare si icterul. Afectarile extrahepatice sunt des intalnite si constau in dureri abdominale, anorexie, mialgii, hirsutism, scadere ponderala, durei toracice, rectoragii, artrita, eruptii cutanate, anemie, glomerulonefrita, xerostomie, xeroftalmie, amenoree. Ele sunt foarte polimorfe deoarece sunt induse de tipul afectiunilor autoimune cu care hepatita coexista.

Boala poate sa evolueze insa si subclinic iar pacientii se pot prezenta direct cu ciroza. Aproximativ 20% dintre pacienti manifesta semne ale decompensarii cirozei. Simptomele caracteristice bolilor de ficat decompensate sunt ascita, edeme gambiere, hemoragii digestive superioare, modificarea statusului mental.

Cauze
Sus

In cazul hepatitei autoimune exista o reactivitate anormala a celulelor sistemului imun fata de hepatocite. Procesul consta in activarea celulelor inflamatorii ale organismului, in pricipal limfocite T care sunt capabile sa produca substante cu rol distructiv. Hiperactivarea sistemului imun determina aparitia unor simptome generale de tipul febrei, astenie, malezei. Simptomele extrahepatice sunt corelate cu reactia imuna anormala ce caracterizeaza organsimul si pot sa apara datorita depunerii complexelor antigen anticorp in diverse structuri. Un astfel de mecanism este cel care sta la baza aparitiei glomerulonefritei si artritelor.

Cum influenteaza virusul hepatic C bolile autoimune ?


Sus

Desi mecanismul in sine este destul de putin cunoscut, se pare ca virusul induce expresia unor proteine in celulele hepatice. Aceste proteine sunt externalizate si sunt recunoscute apoi de catre sistemul imun ca fiind nonself (nu apartin organismului). Intra in actiune limfocitele T care le ataca si se declanseaza astfel intreaga cascada de reactii inflamatorii. Daca hepatita C coexista cu hepatita autoimuna atunci procesul este mult mai intens deoarece sistemul imun lupta atata impotriva virusului in sine, cat si asupra celulelor considerate ca aberante.

Cum se stabileste diagnosticul de hepatita autoimuna ?

Sus

Pentru a fi diagnosticata corect, hepatita autoimuna are nevoie de investigatii complexe de laborator. Acestea servesc si la diferentierea ei de o hepatita C necomplicata. Cele mai frecvente rezultate serologice si imunologice care au specificitate pentru hepatita autoimuna sunt: hipergamaglobulinemia (Ig G crescute), prezenta unor autoanticorpi si enzime hepatice crescute. Diagnosticul de certitudine necesita si efectuarea unei biopsii hepatice. Aspectul histopatologic consta in aparitia unui infiltrat inflamator cronic, fibroza si hepatita de interfata.

In ce consta tratamentul acestor 2 tipuri de hepatite?


Sus

Tratamentul hepatitei cu virus C se face cu interferon, insa cesta este administrat pacientilor cu hepatita exagerbata. Scopul tratamentului hepatitei C este eradicarea virusului si prevenirea progresiei bolii spre ciroza, sau boala hepatica decompensata care necesita transplant de ficat.

Daca pacientul are hepatita autoimuna, tratamenul recomandat este cu corticosteroizi, cum ar fi prednison. Scopul tratamentului in acest caz este reducerea morbiditatii bolii in sine si prevenirea aparitiei complicatiilor. Daca insa hepatita autoimuna coexista cu cea cu virus C, corticosteroizii trebuie adminstrati cu foarte multa prudenta deoarece ei pot favoriza replicarea virala. Pentru a se stabili cu exactitate care este procesul patogen predominant, se recomanda efectuare biopsiei hepatice. Astfel, in urma examinarii histologice se poate preciza daca agresiunea virala este mai intensa decat cea autoimuna sau invers. Daca infectia cu virus hepatic este cea predominanta si cea autoimuna este moderata, tratamentul se realizeaza cu interferon alfa. Daca insa afectiunea de baza este cea autoimuna si are risc de aparitie a complicatiilor sistemice, cel mai probabil medicul va indica drept tratament, un agent imunosupresor sau un corticosteroid. Alegerea tratamentului depinde foarte mult de statusul sistemului imun. Alfa interferonul, care stimuleaza imunitatea gazdei pentru a lupta impotriva infectiei si a reduce replicarea virala, poate sa ridice probleme serioase in cazul pacientilor cu afectiuni autoimune. Pe de alta parte, corticosteroizii, administrati in cazul hepatitei autoimune, sunt substante care scad semnificativ capacitatea organismului de a face face infectiilor. Ca urmare, se poate exacerba replicarea virusului hepatic C. Hepatita autoimuna reprezinta o inflamatie a ficatului determinata de un raspuns imun anormal al organismului, care inceteaza sa mai considere hepatocitele celule proprii (sau 'self') si impotriva carora sintetizeaza si secreta anticorpi pentru a le distruge. Hepatita autoimuna este o boala cronica a carei cauza exacta de aparitie nu se cunoaste deocamdata, desi in acest domeniu se realizeaza numeroase studii si cercetari, si care se caracterizeaza prin inflamatia hepatocelulara permanenta, necroza si progresie (in absenta tratamentului) spre ciroza. Boala a fost integrata cu actiune in grupa afectiunilor autoimune deoarece si nici infectiei cu exista markeri serici cu tropism pentru hepatic.

aceasta. Hepatitaautoimuna nu poate fi asociata consumului cronic de alcool, expunerii la anumite medicamente sau chimicale hepatotoxica virusuri

Boala poate sa apara la femei si barbati la orice varsta si poate sa coexiste cu alte boli hepatice, mai frecvent cu hepatita virala cronica.

Hepatita autoimuna a fost clasificata in functie de autoanticorpii prezenti la investigatiile paraclinice, in trei mari tipuri: Tipul 1: are autoanticorpi antiactina, antinucleari si anti-muschi neted, apare dupa varsta de 10 ani in special la pacientii cu haplotip DR4 DR3. 41% din pacienti au si alte boli imune, iar progresia spre ciroza apare in peste 45% din

cazuri. Tipul 2: are autoanticorpi antimicrozomiali hepatici si renali, afecteaza in special copii (cu varsta intre 2 si 14 ani) si este mai rar intalnit la adulti. 82% din pacienti dezvolta ciroza. Tipul 3: are autoanticorpi anticitokeratine 8 si 18, este caracteristic adultilor (cu varste intre 30- 50 de ani), afecteaza mai ales femeile (90% din pacienti sunt femei). La 58% din pacienti coexista si alte boli imune, iar progresia spre ciroza exista in 75% din cazuri.

Incidenta de aparitie a bolii este foarte variata (in functie de tipul particular al hepatitei autoimune dar si de regiunea geografica - intre cele doua exista si numeroase asocieri epidemiologice). De exemplu, tipul 1 afecteaza 2 din 100000 persoane/an in populatia caucaziana. Tipul 2 este mai frecvent in Europa de Sud comparativ cu Europa nordica, Statele Unite si Japonia. Hepatita autoimuna este cauza a 3% din transplanturile de ficat din Europa. Boala este grava: fara tratament corespunzator, aproximativ 50% din pacientii cu hepatita autoimuna severa mor in aproximativ 5 ani.

Cuprins articol
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Generalitati Cauze Simptomatologie Complicatii Consultarea unui specialist Investigatii paraclinice Tratament Prognostic Prevenire

Cauze
Sus

Pacientii cu hepatita autoimuna au autoanticorpi directionati impotriva celulelor hepatice, insa cauza exacta de aparitie a acestora nu este cunoscuta. Se pare insa ca atacul imun se desfasoara exclusiv asupra unor celule cu predispozitie genetica. Aceste celule exprima la suprafata lor anumite complexe proteice pe care celulele sistemului imun le recunosc (le interpreteaza ca fiind antigene, deci structuri complet straine organismului) si impotriva carora secreta anticorpi. Motivul de aparitie a acestor complexe moleculare aberante este inca studiat.

Procesul patogen de agresare a celulelor hepatice normale, dar care exprima aceste proteine poate fi initiat de factori triggeri precum: Infectii virale: hepatita acuta A, B, infectia cu virus Epstein Barr; Agenti chimici si medicamente: melatonina, nitrofurantoina, interferon. Specialistii au descoperit si o susceptibiliatte genetica in a dezvolta hepatita autoimuna. Evidente ale unei patogeneze autoimune sunt considerate urmatoarele elemente (care tin atat de investigatiile paraclinice, biopsia hepatica si evolutia clinica a pacientului): Leziuni histopatologice cu predominanta de limfocite T citotoxice si plasmocite; Autoanticorpi circulanti; Asociere Asociere cu factor cu reumatoid si alte boli hipergamaglobulinemie; autoimune;

Raspuns autoimuna

prompt se poate

la asocia

tratamentul cu

imunosupresor boli

sau autoimune, cum

corticosteroid. ar fi:

Hepatita - Tiroidita; - Boala - Sindromul - Scleroza - Boala

numeroase

Glomerulonefrita

proliferativa; celiaca; Sjogren;

mixta Vasculite

de

tesut

sistemica; conjunctiv; leucocitoclastice;

- Eritem nodos.

Simptomatologie
Sus

Hepatita autoimuna poate fi confundata, din cauza simpotmelor, cu hepatita acuta, hepatita cronica sau chiar cu ciroza hepatica. Aproximativ 1/3 din pacienti au simptome sugestive pentru hepatita acuta: febra, durere in hipocondrul drept, icter. La o parte din pacienti simptomatologia se remite spontan (procentul lor este destul de redus, insa). Toti pacientii ajung in final sa dezvolte o afectiune hepatica cronica.

Exista si cazuri de pacienti a caror boala evolueaza cu insuficienta hepatica acuta, icter, coagulopatie, ascita siencefalopatie hepatica. Cand este o hepatita cronica asociata hepatitei autoimune, severitatea variaza de la boala subclinica, asimpotmatica si cu teste hepatice normale, pana la boala grava, clinic manifesta. Cele - Diaree, - Hirsutism; - Amenoree. Dureri toracice mai Disconfort Anorexie Mialgii modificari Artralgii frecvente abdominal semne si simptome in Astenie, superior (predominant Prurit (scaderea de poftei (dureri culoare (dureri de ale acestea in cazuri hipocondrul includ: oboseala; drept); intens; mancare); musculare); scaunului; articulare); Edeme; cutanate; corelate cu pleurita;

Eruptii

Hepatita autoimuna poate fi asociata cu diverse alte boli sistemice. Ele fie sunt prezente inca de la debutul procesului inflamator hepatic, Aceste fie apar boli Hematologice: anemie hemolitica pe parcursul evolutiei pot autoimuna, afectiunii. fi: eozinofilie;

- Boala - Lichen - Uveita.

Gastro-intestinale: sindrom Diabetul

de

intestin Alveolita

iritabil, colita zaharat

ulcerativa, boala

celiaca; fibrozanta; juvenil;

Graves; Pericardita, miocardita; plan;

Complicatii
Sus

Cele mai - Ciroza - Insuficienta

frecvente

complicatii

ce

pot

sa

apara

sunt: hepatica; hepatica; hepatocelular;

- Carcinom - Complicatiile tratamentului cu corticosteroizi.

Consultarea unui specialist


Sus

Pacientii sunt sfatuiti sa apeleze la medic daca observa modificari ale starii de sanatate si simptome sugestive pentru o afectare hepatica: modificari de culoare ale tegumentului, mucoaselor, urinii, scaunului, prurit tegumentar, durere in hipocondrul drept sau stare generala aletrata pe fondul unei afectiuni autoimune deja diagnosticata.

Daca pacientul este in tratament pentru o alta afectiune (cu sau fara componenta autoimuna) si simptomele sale se agraveaza sau tratamentul devine insuficient, este sfatuit sa se adresez cat mai repede unui medic specialist in vederea reevaluarii clinice.

Investigatii paraclinice
Sus

Anamneza pacientilor nu ofera date specific pentru hepatita autoimuna datorita afectiunilor coexistente si care pot complica semnificativ tabloul clinic (ele sunt atat de importante uneori, incat pot pune clinicanul pe o pista gresita). Unele simptome ale pacientilor pot fi sugestive insa pentru o afectare hepatica. La examenul 1. Hepatomegalie (ficat sub 2. 3. Ascita. Acestea pot fi observate insa si la pacientii a caror boala a progresat deja spre ciroza si unde s-a instalat sihipertensiune portala. Hepatita autoimuna este foarte important de diagnosticat cand apare in cadrul unor afectiuni multisistemice. Cele mai indicate investigatii paraclinice sunt reprezentate de: - Investigarea functiei hepatice: AST si ALT sunt ridicate la toti pacientii, insa ele se coreleaza destul de slab cu gravitatea procesului necrotic. Determinarea periodica a nivelului acestor enzime este importanta in evaluarea raspunsului la tratament: daca valorile se mentin ridicate inseama ca procesul inflamator continua. - Determinarea autoanticorpilor: hepatita autoimuna se caracterizeaza prin titruri crescute de autoanticorpi, astfel: tipul 1 are fizic rebordul se costal), poate uneori si descoperi: splenomegalie; Icter;

autoanticorpi ASMA si ANA,

tipul

are

autoanticorpi LKM1,

tipul

are autoanticorpi

anti

SLA.

- Electroforeza proteinelor serice si determinari cantitative ale imunoglobulinelor. La pacientii cu hepatita autoimuna netratata, apare frecvent hipergamaglobulinemie (si ca urmare a acesteia apare si sindromul de hipervascozitate a sangelui). Daca pacientul are hepatita acuta dar nu are hipergamaglobulinemie, hepatita autoimuna este un diagnostic putin probabil. Alte investigatii paraclinice pot sa gaseasca: - Bilirubina serica si fosfataza Hipoalbuminemie, alcalina crescute cresterea usor (la aproximativ timpului putine, insa 80% de normal din pacienti); protrombina; usoara; colorate);

Anemie

normocroma

Leucopenie (hematii

- Trombocitopenie; - Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) crescut- este un marker al procesului inflamator acut. In cadrul inflamatiei acute pot sa apara si fibrinogenul crescut si proteina C reactiva (PCR) prezenta. Eozinofilie.

O procedura invaziva de foarte mare importanta in stabilirea diagnosticului de certitudine este biopsia hepatica. Ea poate fi realizata percutan sau prin abord transjugular. Aceasta cale se prefera in cazul pacientilor cu trombocitopenie,coagulopatie, ascita sau ficat mic (dificil de abordat percutan). Biopsia trebuie realizata imediat ce apare suspiciunea de hepatita autoimuna. Confirmarea diagnosticului (realizata de catre biopsie) permite initierea rapida a tratamentului. Biopsia permite stabilirea diagnosticului de certitudine si diferentierea intre hepatita autoimuna si alte tipuri de hepatite (unele din ele mult mai frecvente): hepatita alcoolica,hepatita cu virus hepatic C, hepatita toxica. Investigatiile imagistice (cum ar fi computer tomografia, ecografia si chiar rezonanta magnetica nucleara) nu sunt foarte utile in diagnosticarea hepatitei autoimune. Totusi, daca aspectul ficatului este heterogen, poate sugera prezenta inflamatiei active De Hepatita - Imunoglobuline G crescute. sau a necrozei. retinut! prin: pozitivi; pozitivi; pozitivi; crescut;

autoimuna Autoanticorpi Autoanticorpi Autoanticorpi

se

caracterizeaza

paraclinic (antinucleari) hepato-renali

ANA antimicrozomiali VSH

antimitocondriali

Tratament
Sus

De peste 30 de ani, tratamentul de electie al hepatitei autoimune este reprezentat de prednison si azatioprina. Aproximativ 65% din pacienti raspund la terapia initiala si intra in remisiune histologica (leziunile incep sa se vindece si sa dispara focarele active). Totusi, 80% dintre acesti pacienti au recaderi dupa ce tratamentul se sisteaza.

Specialistii au formulat o serie de indicatii pentru instalarea tratamentului: - Indicatii absolute: enzime hepatice foarte crecuste (AST crescut de 10 ori valoarea normala). Imunoglobuline G crescute, necroza multiacinara (diagnostic histopatologic realizat dupa biopsia hepatica); - Indicatii relative: simptome prezente si sugestive pentru afectiune hepatica, enzime hepatice crescute, dar nu mai mari de 10 ori - Fara valoarea indicatie normala, aparitia de tratament: ciroza inactiva, hepatitei intoleranta la de interfata medicamente, boala (la hepatica biopsie); decompensata.

Schemele de administrare a tratamentului sunt foarte diverse si complexe. Ele incep cu prednison, administrat timp de 2 saptamani (se incepe cu doza mica ce poate sa fie crescuta in functie de raspunsul terapeutic). Acesta poate fi administrat singur sau combinat cu azatioprina. Pacientii care raspund favorabil la tratament (acest lucru se poate cuantifica prin evolutia enzimelor hepatice: daca ele scad si se normalizezaza dupa administrarea dozelor initiale) necesita tratament de intretinere. Tratamentul imunosupresor este capabil sa amelioreze foarte mult supravietuirea pacientilor la 10 ani. Ca dovada, in prezent, speranta de viata la 10 ani a ajuns la 90%. Tratamentul trebuie insa desfasurat pe durata foarte lunga - adesea se administreaza continuu timp de 2 ani pana se incearca scoaterea lui treptata. Un tratament corect asigura remisiunea procesului inflamator in 3 ani la aproximativ 80% dintre pacienti. Tratamentul are si numeroase reactii adverse, cum ar fi: - Administrarea prednisonului determina aparitia de hirsutism, acnee, sindrom Cushingoid la 80% din pacienti. Administrarea prelungita a unor doze mari poate sa determine aparitia osteoporozei cu compresie si tasari vertebrale,diabet zaharat, cataracta, labilitate emotionala, hipertensiune arteriala. - Tratamentul cu azatioprina poate duce la aparitia greturilor, varsaturilor, eruptiilor cutanate, pancitopeniei medulare,pancreatitei. Aceste complicatii apar la mai putin de 10% din pacientii tratati cu acest medicament.

Prognostic
Sus

Prognosticul pacientilor diagnosticati cu hepatita autoimuna variaza foarte mult si poate fi apreciat in functie de anumiti factori printre care: - Severitatea inflamatiei (cu cat inflamatia este mai importanta si exinsa, cu atat prognosticul este mai sever); - Raspnsul la tratamentul initial (daca boala nu intra in remisiune, prognosticul este sever); - Terenul genetic al pacientului: pacientii cu HLA DR3 au boala activa ce raspunde mai greu la tratament; Remisunea Aparitia spontana carcinomului a inflamatiei; hepatocelular.

In general, se considera ca tratamentul prompt instalat, de preferat cu corticosteroizi, reduce (incetineste) evolutia bolii. Totusi, chiar si in aceste conditii, la pacientii cu teren genetic favorizant, hepatita autoimuna progreseaza spre ciroza si poate impune transplantul hepatic.

Prevenire
Sus

Hepatita autoimuna este o afectiune care nu poate fi prevenita, insa prin identificarea factorilor de risc se poate detecta si trata mult mai rapid. Astfel evolutia pacientului se amelioreaza si in cazurile in care nu exista un teren genetic riscant, functia hepatica poate fi pastrata (nu se ajunge la necesitatea transplantului hepatic). epatita reprezinta termenul ce descrie inflamatia ficatului, indiferent de etiologie. Inflamatia poate fi determinata de o serie de factori, printre care alcool, medicamente si droguri, boli metabolice, boli autoimune si infectii virale. Dintre toate aceste cauze, infectiile virale sunt raspunzatoare de peste 50% din hepatitele acute. Hepatitele virale sunt cauzate de infectia organismului cu virusuri ce au tropism hepatic (adica au o afinitate deosebita pentru hepatocit), in special virusurile hepatice A, B, C, D si E. Trebuie precizat insa ca desi au o predilectie pentru afectarea ficatului, unele virusuri, in special B si C, determina si o simptomatologie generala adesea foarte importanta si zgomotoasa.

Dintre acestea, infectia cu virus hepatic C starneste un interes deosebit. Specialistii estimeaza ca actual, in lume, exista peste 170 de milioane de pacienti infectati cu acest virus si ca din toate cazurile de hepatita virala, virusul C este implicat ca factor etiopatogen in peste 25%. Afectarea ficatului este directa, deoarece tintele naturale ale virusului sunt celule hepatice si posibil si limfocitele B. Evaluarile paraclinice histologice au aratat ca in infectia cronica cu virus C, peste jumatate din totalul celulelor hepatice sunt infectate. Pacientii infectati cu virus hepatic C sunt asimptomatici sau prezinta acuze sistemice difuze, putin specifice. Se simt initial obositi, au o stare generala alterata, insa functia hepatica se mentine in parametrii relativ normali. Examenul fizic poate evidentia semne specifice unei afectiuni hepaticae, care la fel de bine pot sa apara si in alte patologii, cum ar fi eritem palmar, telangiectazii, tegumente si mucoase icterice, ascita sau edeme gambiere, petesii. Infectia cu virus hepatic C este considerata de catre specialisti periculoasa atat prin sine, cat si prin faptul ca poate determina, prin mecanisme deocamdata incomplet elucidate, aparitia hepatitei autoimune. Cele doua afectiuni au modificari histologice asemanatoare, iar repercursiunile asupra functiei hepatice sunt adesea comune. Hepatita autoimuna este o hepatopatie cronica, a carei etiologii ramane incomplet cunoscuta, desi in ultimii 30 de ani s-au realizat foarte multe progrese in intelegerea si tratarea acestei boli. In prezent se cunoaste faptul ca acest tip de hepatita este caracterizat prin inflamatie hepatocelulara continua, leziuni ireversibile si necroza, care progreseaza in timp spre ciroza. In urma investigatiilor serologice si imune s-a descoperit faptul ca paicentii au diversi autoanticorpi prezenti, acesta fiind unul din criteriile pentru care aceasta hepatita apartine grupului de boli autoimune. Boala are rasunet multisistemic, afecteaza femeile si barbatii de orice varsta si coexista cu alte afectiuni hepatice, sau este indusa de hepatite virale, cel mai adesea de cele cu virus hepatic A sau C. Prognosticul pacientilor cu hepatita combinata este mult mai rezervat deoarece agresiunii autoimune i se suprapune si agresiunea virala, iar recuperarea ficatului este mult mai anevoioasa. Hepatita autoimuna apare cand sistemul imun nu mai recunoaste hepatocitele ca fiind celule self, proprii organismului. Ele sunt percepute ca antigene (exact ca si cum ar fi bacterii sau virusuri) si imediat, impotriva lor sunt sintetizate si secretate substante care au rolul de a le elimina din corp. Atacul nu este insa haotic, ci directionat tintit asupra anumitor celule hepatice, anume cele care exprima la suprafata un complex de glicoproteine ce activeaza limfocitele T. Acestea invadeaza parenchimul hepatic si elibereaza citokine si alte substante cu rol in inflamatia, pentru a distruge cat mai rapid hepatocitele aberante. Cauza de aparitia a acestor complexe la suprafata celulelor hepatice este inca studiata. Se pare insa ca afectiunea are componenta genetica, cel putin la un anumit procent din pacienti si ca virusurile hepatice pot declansa exprimarea acestor substante.

Hepatita autoimuna apare si in contextul altor boli autoimune, cum ar fi tiroidita Hashimoto, colita ulcerativa, sindrom Sjogren, vasculite, boala mixta de tesut conjunctiv, poliatrita reumatoida.

Cuprins articol
1. 2. 3. 4. 5. 6. Generalitati Care sunt simptomele hepatitei autoimune ? Cauze Cum influenteaza virusul hepatic C bolile autoimune ? Cum se stabileste diagnosticul de hepatita autoimuna ? In ce consta tratamentul acestor 2 tipuri de hepatite?

Care sunt simptomele hepatitei autoimune ?


Sus

Cea mai frecventa acuza a pacientilor cu hepatita autoimuna este fatigabilitatea si scaderea capacitatii de efort. In cazurile severe, cand inflamtia este foarte extinsa si functia hepatica este foarte alterata, apare si icterul. Afectarile extrahepatice sunt des intalnite si constau in dureri abdominale, anorexie, mialgii, hirsutism, scadere ponderala, durei toracice, rectoragii, artrita, eruptii cutanate, anemie, glomerulonefrita, xerostomie, xeroftalmie, amenoree. Ele sunt foarte polimorfe deoarece sunt induse de tipul afectiunilor autoimune cu care hepatita coexista.

Boala poate sa evolueze insa si subclinic iar pacientii se pot prezenta direct cu ciroza. Aproximativ 20% dintre pacienti manifesta semne ale decompensarii cirozei. Simptomele caracteristice bolilor de ficat decompensate sunt ascita, edeme gambiere, hemoragii digestive superioare, modificarea statusului mental.

Cauze
Sus

In cazul hepatitei autoimune exista o reactivitate anormala a celulelor sistemului imun fata de hepatocite. Procesul consta in activarea celulelor inflamatorii ale organismului, in pricipal limfocite T care sunt capabile sa produca substante cu rol distructiv. Hiperactivarea sistemului imun determina aparitia unor simptome generale de tipul febrei, astenie, malezei. Simptomele extrahepatice sunt corelate cu reactia imuna anormala ce caracterizeaza organsimul si pot sa apara datorita depunerii complexelor antigen anticorp in diverse structuri. Un astfel de mecanism este cel care sta la baza aparitiei glomerulonefritei si artritelor.

Cum influenteaza virusul hepatic C bolile autoimune ?


Sus

Desi mecanismul in sine este destul de putin cunoscut, se pare ca virusul induce expresia unor proteine in celulele hepatice. Aceste proteine sunt externalizate si sunt recunoscute apoi de catre sistemul imun ca fiind nonself (nu apartin organismului). Intra in actiune limfocitele T care le ataca si se declanseaza astfel intreaga cascada de reactii inflamatorii. Daca hepatita C coexista cu hepatita autoimuna atunci procesul este mult mai intens deoarece sistemul imun lupta atata impotriva virusului in sine, cat si asupra celulelor considerate ca aberante.

Cum se stabileste diagnosticul de hepatita autoimuna ?


Sus

Pentru a fi diagnosticata corect, hepatita autoimuna are nevoie de investigatii complexe de laborator. Acestea servesc si la diferentierea ei de o hepatita C necomplicata. Cele mai frecvente rezultate serologice si imunologice care au specificitate pentru hepatita autoimuna sunt: hipergamaglobulinemia (Ig G crescute), prezenta unor autoanticorpi si enzime hepatice crescute. Diagnosticul de certitudine necesita si efectuarea unei biopsii hepatice. Aspectul histopatologic consta in aparitia unui infiltrat inflamator cronic, fibroza si hepatita de interfata.

In ce consta tratamentul acestor 2 tipuri de hepatite?


Sus

Tratamentul hepatitei cu virus C se face cu interferon, insa cesta este administrat pacientilor cu hepatita exagerbata. Scopul tratamentului hepatitei C este eradicarea virusului si prevenirea progresiei bolii spre ciroza, sau boala hepatica decompensata care necesita transplant de ficat. Daca pacientul are hepatita autoimuna, tratamenul recomandat este cu corticosteroizi, cum ar fi prednison. Scopul tratamentului in acest caz este reducerea morbiditatii bolii in sine si prevenirea aparitiei complicatiilor. Daca insa hepatita autoimuna coexista cu cea cu virus C, corticosteroizii trebuie adminstrati cu foarte multa prudenta deoarece ei pot favoriza replicarea virala.

Pentru a se stabili cu exactitate care este procesul patogen predominant, se recomanda efectuare biopsiei hepatice. Astfel, in urma examinarii histologice se poate preciza daca agresiunea virala este mai intensa decat cea autoimuna sau invers. Daca infectia cu virus hepatic este cea predominanta si cea autoimuna este moderata, tratamentul se realizeaza cu interferon alfa. Daca insa afectiunea de baza este cea autoimuna si are risc de aparitie a complicatiilor sistemice, cel mai probabil medicul va indica drept tratament, un agent imunosupresor sau un corticosteroid.

Alegerea tratamentului depinde foarte mult de statusul sistemului imun. Alfa interferonul, care stimuleaza imunitatea gazdei pentru a lupta impotriva infectiei si a reduce replicarea virala, poate sa ridice probleme serioase in cazul pacientilor cu afectiuni autoimune. Pe de alta parte, corticosteroizii, administrati in cazul hepatitei autoimune, sunt substante care scad semnificativ capacitatea organismului de a face face infectiilor. Ca urmare, se poate exacerba replicarea virusului hepatic C.