Meningitis Tuberkulosis

Modul Junior Neurologi

SUPERVISOR DR. Dr. Tjipta Bahtera, Sp.A(K) Dr. Alifiani Hikmah Putranti, Sp.A(K) Dr. Tun Paksi Sareharto, Msi.Med, Sp.A
Merlien Anice Sembai

Epidemiologi
Insidens Meningitis Tuberkulosa (MTB) sekitar 7-12% dari seluruh infeksi TB Puncaknya terjadi pada usia 6 bln 6 tahun. Jarang terjadi pada usia < 6 bulan dan hampir tidak pernah terjadi pada usia < 3 bulan Sering terkait dengan TB paru berat, seperti TB milier 80% meningitis TB karena TB Milier, 65% TB Milier menjadi meningitis TB Bila ditemukan rangsang meningeal & TB Milier, harus diakukan pungsi lumbal untuk deteksi dini Meningitis TB

Rupture of subcortical tuberculoma

Menurut Rich 1951

Penyebaran bakteri secara hematogen

Tuberkel : Meningen, Otak, Med spinalis

Pecah

Pembesaran lokal

Tidak pecah

Meningitis

Tuberkuloma

Meningitis (-)

Patogenesis
Tahap pertama

Tahap kedua

5 2007 Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine

Kelainan jaringan otak yang penting

Border zone reaction
Edema jaringan otak di bawah eksudat penurunan kesadaran, kejang, peningkatan TIK : nyeri kepala, muntah, edema papil, UUB membonjol (pada usia<18 bulan)

Iskemia & infark

Kelainan difus pd arteri &vena menimbulkan vaskulitis oklusi sebagian iskemia & infark (bisa disertai perdarahan) Infark pada:
a serebri media/ a karotis hemiparesis / quadriparesis jika bilateral Hipothalamus/dekat sisterna basalis gg.endokrin: obesitas, diabetes insipidus, retardasi mental

Hidrosefalus
Hampir selalu ditemukan pada pasien yang bertahan 4-6 minggu Paling banyak pada anak usia < 10 tahun Jenis: komunikans > obtruktif, karena peradangan di selaput otak & vili araknoidalis obstruksi eksudat/perlengketan vili arachnoid

Kelainan jaringan otak yang penting

Enseflopati tuberkulosis
Jarang terjadi Terjadi kerusakan otak digus, edema difus di substansia alba, penipisan mielin, kadang perdarahan, tanpa infark & hidrosefalus Gejala: kejang, stupor atau koma, tanpa gejala meningitis

Tuberkuloma
Cenderung multipel Kebanyakan di fossa posterior

Abses tuberkulosa di otak

Sangat jarang ditemukan, tidak ada perubahan granulomatosa, diduga akibat kegagalan mekanisme sistem imun tubuh

Manifestasi Klinis
Fase Prodormal
Berlangsung 2-3 minggu sebelum timbul tanda rangsang meningeal Malaise, sefalgia, demam tidak tinggi Kejang 10-15% Peningkatan TIK, UUB membonjol

Fase Meningitik
Meningismus, sefalgia berat, muntah, kebingungan & kelainan saraf kranialis dalam berbagai derajat Eksudat yang mengalami organisasi mengakibatkan kelumpuhan saraf kranial & hdrosefalus, gg.kesadaran, papiledem ringan Keterlibatan Nn. Craniales:
N VI, II, IV diplopia, strabismus N II pandangan kabur, bahkan buta N VIII gangguan pendengaran permanen

Fase Paralitik
Merupakan gejala percepatan penyakit Gejala kebingungan berlanjut menjadi stupor, koma, kejang & hemiparesis

Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, 2007

Diagnosis
Riwayat kontak TB Uji tuberkulin
36% pasien anergi

Ro thorax
43% normal 23% milier 10% kalsifikasi

LED meningkat pada 80% kasus Kultur LCS 50% positif PCR (sensitivitas 60-85%, spesifisitas 94-100%) EEG : 80% kelainan difus/fokal CT Scan kepala
Enhamcement di daerah basal Melihat dilatasi ventrikel (87% terdapat hidrosefalus) & infark (28%) Bisa didapatkan tuberculoma

Diagnosis
LCS :
Warna
Jernih, jika diendapkan membentuk batang Jika sakit lama/ada hambatan di medula spinalis xantokrom

Sel
200-500/mm3 mula-mula proporsi PMN = Limfosit atau PMN>limfosit, selanjutnya limfosit lebih banyak Sel pada fase akut mencapai 1000/mm3

Glukosa menurun Protein meningkat

CSF analysis in several conditions

Infection Glucose (mg/dL) Protein (mg/dL) WBCs (L) Bacterial meningitis < 40 250 500 (usualy > 1000) Early may be <100 PMN + Raised Fungal meningitis < 40 25 500 < 500 (10 1000) Limfosit + (fungal) Variable Tubercular meningitis < 40 25 500 < 500 (10 1000) Limfosit + AFB Variable Viral meningitis N (> 40) < 100 < 100

Cell Culture Opening Pressure

Early: Neutrofil Late : Limfosit Normal

Hidrochepalus kommunikans

12

Terapi
Fase Intensif : 2 bulan dengan 4-5 OAT
INH Rifampisin Streptomisin Pirazinamid Ethambutol 10-20 mg/kgBB/hari 10-20 mg/kgBB/hari 20 mg/kgBB/hari 20 -40 mg/kgBB/hari, atau 15-25 mg/kgBB/hari

kortikosteroid 1-2 mg/kgBB/hr selama 4-6 minggu, setelah itu tapp off selama 4-6 minggu. Pada bulan pertama pasien harus tirah baring total Kortikoteroid diberikan jika ada kesadaran menurun, TIK meningkat dan gejala fokal

Fase Lanjutan : 10 bulan

INH Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari 10-20 mg/kgBB/hari

Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, 2007

prognosis
Jika tidak diobati bisa meninggal dunia Usia < 3 tahun prognosis lebih buruk Ada enhancement sisterna basalis & hidrosefalus prognosis buruk Hidup & intelektualitas normal 18% Gejala sisa paling banyak :
Paresis spastik, kejang, paraplegia, gangguan sensori ekstremitas

Gangguan pendengaran & keseimbangan, bisa karena streptomisin/komplikasi penyakit Gejala sisa yang minor:
Nistagmus, ataksia, gangguan ringan ada koordinasi, spastisitas

Pasien yang bertahan hidup:

2/3 mengalami gangguan intelektual

Pasien yang sembuh:

1/3 dengan kalsifikasi intrakranial 1/5 mengalami kelainan pituitari & hipotalamus pubertas prekoks, hiperprolaktinmia, defisiensi ADH, growth hormon, kortikotropin & gonadotropin