BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut dengan kehamilan ektopik terganggu (KET). Penelitian Cunningham tahun 2001 berdasarkan data dari Badan Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 2003 terdapat satu dari 250 (0,04%) kelahiran di dunia menderita kehamilan ektopik, dengan jenis kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba fallopi, yang sebagian besar (80%) dialami oleh wanita pada usia 35 tahun keatas serta dilaporkan bahwa 60 % dialami oleh wanita dengan paritas pertama dan kedua. Insiden kehamilan ektopik meningkat pada semua wanita terutama pada mereka yang berumur 20 sampai 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Gejala yang terjadi pada kehamilan ektopik meliputi rasa nyeri di perut samping kiri atau kanan bawah, perdarahan dari vaginam, nausea, nyeri bahu dan pusing. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendeteksi dini kehamilan ektopik dengan pemeriksaan ultrasonografi dan pemeriksaan HCG. Beberapa penyebab terjadinya kehamilan ektopik diantaranya adalah adanya kerusakan tuba falopi karena penyakit radang panggul (PID) atau karena infeksi lain, seperti usus buntu yang pecah atau bedah perut. Penggunaan kontrasepsi IUD dan pil progesteron dapat meningkatkan terjadinya kehamilan ektopik. Kontrasepsi IUD dapat menyebabkan peradangan di dalam rahim sedangkan pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. Kesukaran membuat diagnosis pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus atau ruptur tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Keadaan ini menyebabkan terjadinya perdarahan sehingga penderita jatuh dalam keadaan pingsan dan masuk dalam keadaan syok. Pada laporan kasus ini akan dibahas permasalahan yang terdapat pada pasien dengan diagnosis kehamilan ektopik.

BAB II LAPORAN KASUS

A.

ANAMNESIS UMUM : Ny. RMS : 31 tahun : SLTA : Karyawan : WNI : Islam : Sukarami Palembang : 2 April 2014 00:51:28 : 810147

Nama pasien Usia Pendidikan Pekerjaan Bangsa Agama Alamat MRS No rekam medik

Nama suami Usia Pendidikan Pekerjaan Bangsa Agama Alamat

: Tn. Y : 32 tahun : SLTA : Swasta : WNI : Islam : Sukarami Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Ginjal Penyakit Kelamin Diabetes Melitus Tuberkulosis Asma Alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
2

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Ginjal Penyakit Kelamin Diabetes Melitus Tuberkulosis Asma Alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Kehamilan Sekarang Menarche Siklus haid Lama haid Banyaknya HPHT Taksiran persalinan Lama hamil : 13 tahun : 28 hari : 7 hari : dalam batas normal : 3 Februari 2014 ::

Gerakan janin dirasakan : Periksa hamil :

Riwayat Pernikahan

: 1x lamanya 4 tahun

Riwayat Sosial Ekonomi : sedang Riwayat Gizi Riwayat Kontrasepsi : sedang : KB suntik 3 bulan

Riwayat Obstetri No Tempat bersalin 1 Dokter 2011 Tahun Hasil Jenis penyulit Nifas Jenis BB Keadaan

Kehamilan persalinan Aterm Spontan

Kelamin anak Lakilaki 2400 gram sehat

Hamil ini

Riwayat Persalinan Dikirim oleh His mulai dirasakan sejak tanggal Darah lendir sejak tanggal Rasa mengedan sejak tanggal Ketuban pecah sejak tanggal : ::::-

B.

ANAMNESIS KHUSUS

Keluhan Utama Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit 2 bulan yang lalu os mengeluh tidak menstruasi. R/ mual muntah (-), R/ payudara tegang (-). 1 hari SMRS os mengeluh nyeri perut bagian bawah R/ keluar darah dari kemaluan, R/ trauma (-). Os pernah diurut-urut (-), R/ KB suntik 3 bulan yang lalu (+)

C.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi : sedang : CM : 90/60 mmHg : 178x/menit

Frekuensi pernapasan : 22x/ menit

4

Temperatur Tinggi badan Berat badan Kepala Leher Toraks Jantung Paru-paru Payudara Hati Limpa Edema pretibia

: 36,5oC : 160 cm : 58 kg : Konjungtiva palpebra pucat (-/-) : JVP (dalam batas normal) : Simetris : HR: 90x/m, murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+) N, rhonki (-), wheezing (-) : Hiperpigmentasi (+/+) : Sulit dinilai : Sulit dinilai : (-)

Status Obstetri Pemeriksaan Luar Abdomen tegang, simetris, FUT tak teraba, massa (-), Nyeri tekan perut bagian bawah (+), nyeri lepas (+), TCB (-), Pemeriksaan Dalam VT : Mukosa vagina licin, portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang portio (+), CUT sulit dinilai, AP ka-ki lemas, CD menonjol, kuldosintesis terdapat cairan darah kehitaman RT : TSA baik, mukosa licin, massa intralumen (-), CUT sulit dinilai, CD menonjol. Inspekulo: portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), E/L/P (-)

D. USG -

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tampak uterus AF 5,3 x 3,3 cm Gs intra uterine (-) Tampak vecus desidua cavum uteri Kedua adnexa sulit diraba Tampak cairan bebas pada cavum douglas

Tampak massa complex pada daerah fundus dan kedua adnexa curiga suatu bekuan darah. K/ KET

Pemeriksaan Laboratorium 2 April 2014 jam 01:12:31 Pemeriksaan Hb RBC WBC Ht Trombosit Diff. Count SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Glukosa sewaktu Ureum Kreatinin Natrium Kalium Urin lengkap Warna Kejernihan Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Kuning Jernih 1020 7,0 Negatif Negatif Negatif
6

Hasil 8.2 mg/dl 2.91x10 mm

6 3

Nilai Normal 11,2-15,5 g/dl 4,2-4,87x106 mm3 4,5-11x103mm3 38-44 % 150-450 L 0-1/1-6/2-6/50-70/2540/2-8 0-32 U/L 0-31 U/L 6,4-8,3 g/dl 3,6-5,0g/dl 2,6-3,6 g/dl <200 mg/dl 16.6-48.5 mg/dl 0,5-0,9mg/dl 125-155 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L

17.9x103 mm3 23 % 248x103 L 0/0/0/86/11/3 22 U/L 12 U/L 5,9 g/dl 3,4 g/dl 2,5 g/dl 228 mg/dl 40 mg/dl 2.65 mg/dl 142 mEq/L 4 mEq/L

Kuning Jernih 1002-1030

Negatif Negatif Negatif

Darah Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit ekstrase Sedimen urin Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Mukus Jamur

Negatif Negatif 1 negatif negatif

Negatif Negatif 0,1-1 Negatif Negatif

Positif 0-2/LPB 0-1/LPB Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif 0-5/LPB 0-1/LPB Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

E.

DIAGNOSIS KET

F.

PROGNOSIS DUBIA

G. -

PENATALAKSANAAN R/ Laparatomi cito Observasi TVI, perdarahan IVFD 2 line : RL dan RL Injeksi ceftriaxone 2x1 gr IV Persiapan operasi (alat, izin, obat, darah)

H.

Follow Up

Tanggal/Jam 2 April 2014 04.00 wib

Follow Up - post laparotomi - observasi TVI, perdarahan - cek Hb, bila Hb <10gr% sampai dengan Hb >10gr% - IVFD RL gtt xx/menit - kateter menetap - mobilisasi bertahap - diet bila bising usus (+) - obat-obatan : - injeksi ceftriaxone 2x1gr IV - injeksi tramadol 3x1 - injeksi transamin 3x1 S : keluhan habis operasi O: status present : KU : sedang Sens: CM TD : HR : 70x/menit RR : 22x/ menit Temp: 37C Status ginekologis : PL : abdomen datar lemas, FUT sulit dinilai, TCB (-) A: post salpingektomi sinistra a.i KET P : -observasi TVI, perdarahan - cek Hb, bila Hb <10gr% sampai dengan Hb >10gr% - IVFD RL gtt xx/menit - kateter menetap - mobilisasi bertahap - diet bila bising usus (+) - obat-obatan : - injeksi ceftriaxone 2x1gr IV - injeksi tramadol 3x1 - injeksi transamin 3x1

2 April 2014 10.35 wib

S : keluhan (-) O: KU : baik Sens : CM TD : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 19x/menit Temp : 37C A: post salpingektomi sinistra a.i KET P : - menjelaskan KIE -observasi TVI, perdarahan - cek lab darah rutin, kimia darah - IVFD RL gtt xx/menit - kateter menetap - mobilisasi bertahap - diet bila bising usus (+) - obat-obatan : - injeksi tramadol 3x1 - injeksi Asam Traneksamat 3x1

12.00

I.

LAPORAN OPERASI 02.45 wib operasi dimulai - Penderita dalam posisi terlentang dalam general anestesi . dilakukan tindakan 10upture dan 10upture10ic pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan dock steril. Dilakukan insisi Mediana = 10 cm. kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum, setelah peritoneum dibuka dilakukan eksplorasi, didapatkan : -- Darah dan bekuan darah 2000 cc. -- Uterus sesuai normal. -- Tuba dan ovarium kanan dalam batas normal. -- Ovarium kiri dalam batas normal. -- Tampak 10upture tuba pars ampularis sinistra kemudian diputuskan melalui salpingektomi sinistra dengan cara menjepit, memotong, mengikat pars ampularis tuba kiri dengan chromic catgut 1.0. -- Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya. -- Dilakukan pencucian abdomen dengan NaCl 0.9%. -- Jaringan di PA-kan. Kemudian dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut : Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut no 2.0 Otot dijahit secara jelujur dengan plain catgut no 2.0 Fascia dijahit secara jelujur dengan vicryl no 1.0 Subkutis dijahit secara jelujur dengan plain catgut no 2.0 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 3.0 Luka operasi ditutup dengan sofratulle, kassa dan Opsite

10

Pukul 03.45 wib operasi selesai Cairan masuk RL Darah : : 1500 600 500 2100 Cc Total : 2450 Cc Cc Cc : Cairan keluar Urine Darah : : 250 2200 Cc Cc :

Hemahess : Total :

Diagnosa Pre-Bedah : kehamilan ektopik terganggu Diagnosa Pasca Bedah : Post salfingektomi sinistra a.i Ruptur tuba pars ampularis sinistra

Tindakan Instruksi pasca bedah :

: Salpingektomi sinistra

1. IVFD RL : D5%:Asering 3:1 (+tramadol) gtt XXX/m 2. Observasi TVI (TD, N, RR,T, perdarahan) 3. Cek HB -> bila HB <10gr% -> transfusi s/d HB 10gr% 4. Kateter menetap -> catat i/o 24 jam 5. Mobilisasi bertahap 6. Diet bertahap 7. Obat : Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram IV (ST) Injeksi Transamin 3x1 amp IV Injeksi Tramadol 3x1 amp Infus Metronidazol 3x1 flash

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1.

Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intra ligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal primer atau sekunder. Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik, karena kehamilan di pars interstitialis dan kanalis servikalis masih termasuk kehamilan intrauterin, tetapi jelas bersifat ektopik. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

3.2.

Epidemiologi Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal di daerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%), terutama di ampula tuba.

3.3.

Etiologi dan Faktor Risiko

12

Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur ke dalam rongga lahir memungkinkan kehamilan tuba. Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel De Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang memiliki riwayat abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba. Adapun penyebab lain kehamilan ektopik, antara lain: 1. Gangguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat adanya: a. Radang panggul (PID) Terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu.

Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii. b. Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) c. Penyempitan lumen akibat tumor d. Pasca tindakan bedah mikro pada tuba Memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi. e. Abortus Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen. 2. Kelainan hormonal a. Induksi ovulasi b. Fertilisasi invitro c. Ovulasi yang terlambat
13

d. Transmigrasi ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal. e. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron. 3. Penyebab yang masih diperdebatkan a. Endometriosis b. Cacat bawaan c. Kelainan kromosom d. Kualitas sperma dan lain-lain

3.4.

Klasifikasi Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut: 1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba Fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di: Tuba (95%) Ampulla / Pars Ampularis (55%) Isthmus / Pars Isthmika (25%) Fimbrial / Pars infundibuaris (17%) Interstisial / Pars insterstisialis (2%)

14

Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik

2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium. 3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase. 4. Kehamilan Abdominal Kehamilan ini terjadi bila kantong kehamilan berimplantasi di luar uterus, ovarium dan tuba Fallopi. Kehamilan Abdominal ada 2 macam: a. Primer, dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut. b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi di tempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna. 5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas : a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan intrauterin normal. b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehamilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehamilan intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti biasa.

15

6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kehamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. 7. Kehamilan intraligamenter Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. 8. Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri. 9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal. 10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.

3.5.

Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk ke dalam otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.
16

Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah: 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah

perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang. 3. Ruptur dinding tuba Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum
17

yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina

3.6.

Manifestasi Klinis Gejala dari kehamilan ektopik tergantung pada lokasinya. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain : 1. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. 2. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan serviks, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. 3. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. 4. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus.
18

5. Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. 6. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi. 7. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. 8. Suhu tubuh Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya di atas 38oC. 9. Massa pelvis Massa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Massa tersebut mempunyai ukuran, konsistensi, serta posisi yang bervariasi. Biasanya massa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah, massa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. 10. Hematokel pelvis
19

Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diikuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium, atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.

3.7.

Penegakan Diagnosis Gambaran klinis bervariasi tergantung cepat lambatnya diagnosis dibuat, lokasi implantasi, dan sudah terjadi ruptur atau belum. Tanda-tanda dan gejala baru timbul setelah ada gangguan. Gejala dan tanda yang karakteristik pada kehamilan ektopik terganggu, antara lain: 1. Mendadak rasa nyeri perut bagian bawah 2. Amenorrhea (75 % - 90 %) 3. Perdarahan pervaginam (50 % - 80 %) 4. Tanda-tanda kesakitan dan pucat 5. Tanda-tanda syok, seperti hipotensi 6. Suhu kadang naik sehingga sukar dibedakan dengan infeksi pelvis 7. Perut mengembung dan nyeri tekan 8. Nyeri goyang serviks 9. Cavum Douglas menonjol dan nyeri raba 10. Massa pada pelvis atau hematokel pada pelvis 11. Anemia akut

Sedangkan, kehamilan ektopik belum terganggu menunjukkan gejala dan tanda sebagai berikut: 1. Biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas 2. Amenore
20

3. Tanda kehamilan muda, seperti nausea 4. Nyeri di perut bawah yang tidak khas 5. Kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan

Untuk

menegakkan

diagnosis

kehamilan

ektopik,

dilakukan

beberapa

pemeriksaan bantuan sebagai berikut: 1. Uji Kehamilan Uji kehamilan positif membantu diagnosis, tetapi sebaliknya uji kehamilan negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik. 2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hb serial untuk mengukur kuantitas jumlah kehilangan darah yang terjadi, pemeriksaan beta-HCG (penurunan nilai beta-HCG), serum kreatinin kinase (masih diperdebatkan). 3. Kuldosentesis Tujuan: untuk mengetahui apakah dalam Cavum Douglas terdapat darah atau cairan lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum terganggu. Teknik: a. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. b. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik. c. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan hingga forniks posterior ditampakkan. d. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam Cavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

21

Gambar 2. Kuldosentesis

Hasil: a. Kuldosentesis yang positif, bila dikeluarkan berupa darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil. b. Kuldosentesis yang negatif, bila yang ditemukan adalah cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah; nanah yang mungkin berasal dari PID (nanah harus dikultur); darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku c. Kuldosentesis yang non diagnostik, bila pada pengisapan tidak berhasil dikeluarkan darah atau cairan lain. 4. Sonografi Diagnosis pasti apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Pada kehamilan ektopik terganggu sering tidak ditemukan kantung gestasi ektopik. Gambaran yang tampak ialah cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama di Cavum Douglas. Tidak jarang dijumpai hematokel pelvik sebagai suatu massa ekogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik dengan batas tepi yang tidak tegas.

22

Gambar 3. Sonografi Kehamilan Ektopik

5. Laparoskopi Laparoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan tuba yang belum terganggu yang hanya menunjukkan sedikit perubahan, baik mengenai bentuk maupun warnanya. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi. 6. Hasil Kuretase Dipikirkan suatu kehamilan ektopik jika hasil kuretase hanya menunjukkan desidua. Meskipun demikian, ditemukannya endometrium dalam fase sekresi, fase proliferasi, atau fase deskuamasi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan suatu kehamilan ektopik.

Tabel. Pemeriksaan untuk mendeteksi kehamilan ektopik Uji Diagnostik Sensitivitas (%) USG transvaginal dengan kadar beta-hCG > 1500 mIU per ml (1.500 IU per L) 100 (virtual certainly) Spesifisitas (%)

67-100

23

Kadar beta-hCG tidak meningkat secara tepat Kadar progesteron kehamilan tunggal ektopik untuk dan

36

63-71

membedakan nonektopik Kadar

15

progesteron

tunggal

untuk 95 40

membedakan kegagalan kehamilan daru kehamilan intrauterine yang mampu hidup

3.8.

Diagnosis Banding 1. Salpingitis Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5oC, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. 2. Abortus imminens atau abortus incompletus Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median, dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan gerakan servik uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. 3. Corpus luteum atau kista folikel yang pecah 4. Torsi kistoma ovarii Gejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu.
24

5. Appendisitis Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan serviks uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney. 6. AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) 7. Gastroentritis

3.9.

Komplikasi 1. Pecahnya tuba falopi 2. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi. 3. Infeksi 4. Sterilitas 5. Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

3.10. Penatalaksanaan Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperlihatkan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi penderita, keinginan penderita akan fungsi

reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. 1. Perbaiki keadaan umum dengan memberikan cairan dan transfusi darah. 2. Pemberian cairan dilakukan untuk koreksi terhadap hipovolemia dan anemia. 3. Jika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi dengan salpingostomi (pada kehamilan di ampula dan infundibulum) atau reanastomosis tuba (pada kehamilan di isthmus). 4. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk salfingektomi. 5. Kehamilan kornu dilakukan salfingooforektomi dan; 1. Histerektomi bila umur > 35 tahun.
25

2. Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa haid. 3. Insisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat direparasi. 6. Salfingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu: 1. Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok. 2. Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi risikonya akan kehamilan ektopik berulang. 3. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan fertilitasi invitro, maka dalam hal ini salfingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro. 4. Penderita tidak ingin punya anak lagi. 7. Kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi. 8. Kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering mengakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi 9. Apabila tindakan konservatif dipikirkan, maka harus dipertimbangkan: 1. Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang bagian yang masih sehat, berapa luas mesosalfing yang rusak, dan berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak. 2. Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan kelengkapan alatnya, oleh karena pelaksanaan teknik pembedahan harus sama seperti pelaksanaan bedah makro. Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv, im atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya, penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali.
26

Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+). 10. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal, dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan serta memberikan transfusi darah. 11. Untuk kendali nyeri pasca tindakan, dapat diberikan: a. Ketoprofen 100 mg supositoria b. Tramadol 200 mg iv 12. Atasi anemia dengan tablet besi, sulfas ferrous 600 mg per hari. 13. Konseling pasca tindakan, antara lain berisi: a. Kelanjutan fungsi reproduksi b. Risiko hamil ektopik ulangan c. Kontrasepsi yang sesuai d. Asuhan mandiri selama di rumah e. Jadwal kunjungan ulang

3.11. Prognosis Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat meningkat.

27

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu mempunyai risiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup sebaiknya pada operasi dilakukan salfingektomi bilateral. Dengan sendirinya hal ini perlu disetujui untuk suami istri sebelumnya.

28

ANALISIS KASUS

Ny RMS, 31 tahun, masuk rumah sakit pada tanggal 2 April 2014, datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah. 2 bulan yang lalu os mengeluh tidak menstruasi. R/ mual muntah (-), R/ payudara tegang (-). 1 hari SMRS os mengeluh nyeri perut bagian bawah R/ keluar darah dari kemaluan, R/ trauma (-). Os pernah diurut-urut (-), R/ KB suntik 3 bulan yang lalu (+). Berdasarkan anamnesis, perlu dicurigai penyebab nyeri perut pada kehamilan trimester pertama. Adapun diagnosis banding nyeri perut pada saat kehamilan adalah kehamilan ektopik, aborsi, appendisitis akut, dan kista ovarium terpuntir. Akan tetapi, tidak ditemukan riwayat mual dan muntah sehingga appendisitis dapat disingkirkan dari penyebab kasus ini. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan obstetri. Pada pemeriksaan luar, didapatkan abdomen tegang, simetris, FUT tak teraba, massa (-), Nyeri tekan perut bagian bawah (+), nyeri lepas (+), TCB (-). Pemeriksaan vaginal toucher menunjukan hasil mukosa vagina licin, portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang portio (+), CUT sulit dinilai,

adneksa/parametrium kanan kiri lemas, kavum douglass menonjol, kuldosintesis terdapat cairan darah kehitaman. Sedangkan pada rectal toucher didapatkan hasil TSA baik, mukosa licin, massa intralumen (-), CUT sulit dinilai, CD menonjol. Pemeriksaan inspekulo menunjukan portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-),erosi (-), laserasi (-), polip (-). Dari pemeriksaan fisik tersebut dapat disingkirkan beberapa diagnosis. Massa tidak ditemukan pada pemeriksaan sehingga diagnosis kista ovarium terpuntir dapat disingkirkan. Pada abortus, tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus dan tidak ada nyeri goyang portio sehingga abortus juga disingkirkan. Kemungkinan penyebab nyeri Ny. LA adalah kehamilan ektopik karena nyeri goyang portio merupakan salah satu temuan khas pada pemeriksaan fisik kehamilan ektopik. Kavum dauglass menonjol akibat adanya penumpukan darah. Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah atau tidak. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil-kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Pada kasus ini, os mengarah ke kehamilan ektopik terganggu karena sesuai dengan trias KET, yaitu nyeri perut bagian bawah, keluar perdarahan atau bercak, dan amenorea. Nyeri perut disebabkan karena darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum yang menyebabkan iritasi
29

peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri. Perdarahan per vaginam menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukan dari 51 hingga 93 %. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya. Amenorrhea merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Pada pemeriksaan USG, tampak uterus dengan ukuran 5,3 x 3,3 cm, Gs intra uterine (-), Tampak vecus desidua cavum uteri, Kedua adnexa sulit diraba, Tampak cairan bebas pada cavum douglas, dan. Tampak massa complex pada daerah fundus dan kedua adnexa curiga suatu bekuan darah. Ultrasonagrafi berguna dalam diagnositik kehamilan ektopik. Diagnostik pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Faktor risiko terjadinya kehamilan ektopik pada kasus ini adalah penggunaan kontrasepsi suntik. Komponen kontrasepsi salah satunya adalah progesteron yang dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. Penatalaksanaan kasus secara umum adalah dengan restorasi cairan tubuh dengan Ringer Laktat (RL) gtt xxx/menit, pemberian antibiotic ceftriaxone 2x1 gr untuk mencegah infeksi. Karena kasus ini sudah memasuki kehamilan ektopik terganggu, maka perlu dilakukan tindakan bedah secepat mungkin. Tindakan pembedahan berupa pembedahan radikal berupa salpingektomi dengan laparotomi. Salpingektomi dilakukan pada keadaan-keadaan berikut: 1) kehamilan ektopik mengalami rupture atau terganggu, 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pasca operatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 7) kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi lebih dari 5 cm. Prognosis ibu quo ad vitam and functionam dubia. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-

30

kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%.

31

DAFTAR PUSTAKA

Anwar, M., Baziad, A., dan Prabowo, P. (Editor) Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011

Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: William Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536. Saifuddin, A. B., Rachimhadhi, T., Wiknjosastro, G. H. (Editor) Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010

Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G. H., dan Waspodo, D. (Editor) Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006

Supono. 1985. Ilmu Kebidanan : Bagian Patologi. Edisi Pertama. Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK Unsri. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A. B., dan Rachimhadhi, T. (Editor) Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007

32