HEMATOKOLPOS, HEMATOMETRA DAN HEMATOSALFING

1. Hematokolpos Merupakan penimbunan darah menstruasi pada vagina 2. Hematometra Merupakan penimbunan darah darah di dalam uterus 3. Hematosalfing (Hematosalpinx) Merupakan penimbunan darah didalam tuba uterine ( tuba fallopi ) KELAINANAN BAWAAN PADA ALAT KELAMIN Dalam masa pembentukan alat-alat kelamin dapat mengalami beberapa gangguan. Kegagalan dalam pertumbuhan dan perkembangan alat kelamin pada umumnya dan kelamin wanita pada khususnya dapat menimbulkan berbagai bentuk kelainan bawaan (kongenital), diantaranya tidak terbentuk bibir kemaluan (bibir besar dan kecil menyatu), hymen (selaput dara) tidak sagama(vagina), septum vagina melintang, liang senggama dupleks (ganda). Pengobatan pada pasien dengan selaput dara tidak berlubang tidak dilakukan bila diketahui pada masa sebelum menstruasi. Kadang tidak disadari oleh orang tua, keluarga mengeluh karena anaknya tidak pernah menstruasi sedangkan teman sebaya sudah mengalami menstruasi secara teratur. Pada keadaan ini akan terjadi hematometra yaitu timbunan darah dalam liang senggama, hematokolpos yaitu timbunnya darah dalam rahim atau hematosalping yaitu tiimbunan darah dalam saluran indung telur. Keluhan yang diungkapkan oleh wanita adalah tidak pernah menstruasi umur 17-18 tahun, disertai nyeri perut setiap bulan dan perut dirasakan sangat kemeng dan sakit. Untuk mengatasi ini dokter melakukan insisi (sayatan) silang sehingga darah yang tertimbun dapat keluar dengan sendirinya Sedangkan pada pasien yang mengalami tidak terbentuknya liang senggama akan menunjukan keluhan setelah mencapai umur dewasa belum mengalami menstruasi. Pada pemeriksaan dijumpai hanya terdapat lekukan kecil (kurang lebih 1 cm) diantara saluran kencing dan liang dubur. Untuk mengatasi ini perlu dilakukan operasi untuk membentuk liang senggama dari kulit atau usus, tindakan ini merupakan operasi yang sukar dan rumit. Memahami kesehatan reproduksi wanita ed 2 dr. Ida Ayu chandranita Manuaba, Sp. OG, dr. Ida Bagus gde Fajar Manuaba, Sp. OG dan Prof. Manuaba, Sp. OG (K) Jakarta : EGC, 2009

1. ANATOMI ALAT-ALAT GENITAL PEREMPUAN a. Payudara Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringn ikat memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pectoralis dan seratus anterior. Sedikit dibawah pusat payudara dewasa terdapat puting susu (papila mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Puting mempunyai perforasi ada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu apertura duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola. Jaringan kelenjar membentuk 15 hingga 25 lobus yang tersusun radier disekitar puting dan diisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengalami jaringn ikat (stroma) diantara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase dari lobus menuju sinus lactiferosa, yang kemudian berkumpul di dukus pengumpul dan kemudian bermuara di puting. Jaringan ikat dibanyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fascia subkutan payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum cooper, merupakan ligamentum suspensorium payudara.(1) b. Dinding Pelvis Dinding anterior pelvis: a. b. c. Permukaan posterior corpus ossis pubis Rami pubicum, dan Symphysis pubis

Dinding posterior pelvis: a. b. Os sacrum Os coccyges

c. Muskulus piriformis Dinding lateral pelvis: a. Oscoxae b. Membrana obturatoria c. Ligamentum sacrotuberale d. Ligamentum sacrospinale

e. Muskulus obturatorius internus Dinding inferior pelvis: a. Muskulus levator ani b. Muskulus coccygeus Arteriae Pelvis Arteria Iliaca communis

Masing-masing arteria iliaca communis berakhir pada aperture pelvis superior di depan articulation sacroiliaca dengan bercabang menjadi arteria iliaca externa dan arteri iliaca interna. Arteri ailiaca externa

Arteria iliaca externa berjalan sepanjang pinggir medial musculus psoas major, menelusuri apertura pelvis superior dan bercabang menjadi arteri acircumflexa ilium profunda. Arteri iliaca externa meninggalkan pelvis minor dengan berjalan di bawah ligamentum inguinale, untuk selanjutnya menjadi arteria femoralis. Arteriae pada pelvis minor a. Arteria iliaca interna, cabang-cabangnya: 1) Cabang anterior: A. umbilicalis: A. Ductus deferentis (laki-laki) dan A. vesicalis superior A. obturatoria A. vesicalis inferior A. rectalis media A. pudenda interna A. glutea inferior A. uterina (perempuan) A. vaginalis (perempuan

2) Cabang posterior: A. iliolumbalis A. Sacralis lateralis A. glutea superior Arteria rectalis superior Arteri ovarica

Arteri sacralis mediana

Venae Pelvis 1. Vena iliaca externa 2. Vena iliaca interna 3. Vena sacralis mediana c. Organ Genitalia Feminia 1. Ovarium Masing-masing ovarium berbentuk oval, berukuran 4 X 2 cm, dan diletakkan pada bagian belakang ligamentum latum oleh mesovarium. Bagian ligamentum latum yang terletak diantara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii. Ligamentum ovarii proprium, yang merupakan sisa bagian atas gubernaculum, menghubungkan pinggir lateral uterus dengan ovarium. Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis, pada lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa inidibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca externaserta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna. Walaupun demikian, letak ovarium sangat bervariasi dan sering ditemukan tergantung ke bawah kedalam excavation rectouterina (cavum Douglasi). Selama kehamilan, uterus yang membesar menarik ovarium keatas masuk kedalam cavitas abdominalis. Setelah persalinan, waktu ligamentum latum relaksasi, ovarium mengambil posisi yang bervarisasi di dalam pelvis. Ovarium dikelilingi oleh capsula fibrosa tipis, disebut tunica albuginea. Bagian luar capsula ini dibungkus oleh lapisan peritoneum yang mengalami modifikasi disebut epithelium germinativum. Istilah epitelium germinativum ini salah karena lapisan ini tidak menghasilkan ovum. Oogonia berkembang pada masa janin dari sel benih primordial. Ovarium merupakan organ yang bertanggung jawab terhadap produksi sel benih perempuan yang disebut ovum; dan hormone sex perempuan, estrogen dan progesterone, pada perempuan dewasa. Arteri yang mendarahi ovarium adalah A. ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis I, sedangkan venanya adalah V. ovarica dextra yang bermuara ke vena cava inferior dan V. ovarica sinistra ke vena renalis sinistra.

2.

Tuba uterine

Terdapat dua buah tuba uterine, setiap tuba uterine mempunyai panjang sekitar 4 inci (10 cm) dan terletak pada pinggir atas ligamentum latum dan masing-masing tuba menghubungkan cavitas peritonialis di region ovarium dengan cavitas uteri. Tuba uterine terbagi menjadi empat bagian: a. Infundibulum tubae uterinae adalah ujung lateral tuba uterina yang berbentuk corong dan menjorok ke luar ligamentum latum dan terletak di atas ovarium. Ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti jari-jari yang melingkupi ovarium dan dikenal sebagai fimbriae tubae uterinae, yang melingkupi ovarium. b. Ampulla tubae uterinae merupakan tuba uterina yang paling luas. c. Isthmus tubae uterinae merupakan bagian tuba uterina yang paling sempit dan terletak tepat lateral terhadap uterus. d. Pars uterine merupakan segmen yang menembus dinding uterus Tuba uterina menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat terjadinya fertilisasi (biasanya di ampulla tubae uterinae). Tuba uterine menyediakan makanan untuk ovum yang telah terfertilisasi dan membawa ovum yang telah difertilisasi ke dalam cavitas uteri. Tuba uterine juga merupakan saluran yang dilalui oleh spermatozoa untuk mencapai ovum. Pendarahan tuba uterina dilakukan oleh A. uterine yang merupakan cabang arteri iliaca interna dan A. ovarica cabang dari aorta abdominalis. Untuk vena pada tuba uterina mengikuti arterinya. 3. Uterus Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. Pada orang dewasa muda nullipara, panjang uterus 3 inci (8cm), lebar 2 inci (5cm), dan tebal 1 inci (2,5 cm). Uterus terbagi menjadi fundus, corpus, dan cervix uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterine. Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara tuba uterina. Bagian bawah corpus menyempit, yang akan berlanjut sebagai cervix uteri. Cervix menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri.

Cavitas uteri berbentuk segitiga pada penampang koronal, tetapi pada penampang sagital hanya berbentuk celah. Rongga pada cervic uteri yang disebut canalis cervicis uteri berhubungan dengan rongga di dalam corpus uteri melalui ostium histologicum uteri internum dan dengan vagina melalui ostium uteri. Hubungan uterus a. Ke anterior: corpus uteri di sebelah anterior berbatasan dengan excavation vesica uterine dan facies superior vesica urinaria. Portio supra vaginalis cervicis berbatasan dengan facies superior fvesica urinaria. Portio supra vaginalis cervicis berbatasan dengan fornix vaginae pars anterior. b. Ke posterior: corpus uteri disebelah posterior berbatasan dengan excapatio rectouterina (cavum Douglasi) beserta lengkung ilium atau colon sigmoideum yang ada di cavum. c. Ke lateral: corpus uteri di sebelah lateral berhubungan dengan ligamentum latum serta arteria dan vena uterine. Portio supra vaginalis cervicis berbatasan dengan ureter di tempat ureter berjalan ke depan untuk masuk ke vesica urinaria. Portio supra vaginalis cervicis berbatasan dengan fornix vaginae pars lateralis. Tuba uterina masuk pada sudut suprolateral uterus dan ligamentum ovari proprium serta ligamentum teres uteri diletakkan pada uterus sedikit di bawah tempat ini. Uterus diliputi peritoneum, kecuali dibagian anterior dan di bawah ostium histologicum uteri internum. Pada tempat perkecualian ini, peritoneum berjalan ke depan atas vesica urinaria. Di lateral terdapat ruang diantara tempat perlekatan lapisan ligamentum latum. Tunica muscularis atau miometrium sangat tebal dan dibentuk oleh otot polos yang disokong oleh jaringan ikat. Tunica mukosa yang membatasi corpus uteri disebut endometrium, tunica ini melanjutkan diri ke atas sebagai tunica mukosa yang melapisi tuba uterine dan kebawah sebagai membrane mukosa yang melapisi cervix. Endometrium langsung melekat pada otot sehingga tidak mempunyai lapisan submukosa. Dari pubertas sampai menopause endometrium mengalami banyak perubahan selama siklus menstruasi karena bereaksi terhadap hormone ovarium.

Portio supravaginalis cervicis dikelilingi oleh fascia pelvis visceralis yang daerah ini disebut parametrium. Pada daerah ini arteria uterina disilang oleh ureter pada kanan dan kiri cervix uteri. Arteri yang terutama mendarahi uterus adalah arteri uterine sebuah cabang arteri iliaca interna. Arteria uterine sampai ke uterus dengan berjalan ke medial di basis ligamentum latum. Arteri ini menyilang tegak lurus di atas ureter dan mencapai cervix setinggi ostium histologicum uteri internum. Arteri uterine selanjutnya berjalan ke atas disepanjang margo lateralis uterus di dalam ligamentum latum dan akhirnya beranastomosis dengan arteria ovarica dan juga membantu memeberikan suplai darah bagi uterus. Arteri uterina bercabang menjadi sebuah cabang kecil yang berjalan turun untuk mendarahi cervix dan vagina. Sedangkan vena uterina mengikuti arteria uterine dan bemuara ke dalam vena iliaca interna.

4. Vagina Vagiana adalah saluran otot yang terbentang ke atas dan kebelakang dari vulva sampai uterus. Panjang vagina kurang lebih 3 inci ( 8cm) dan mempunyai paries ke anterior dan paries posterior yang dalam keadaan normal terletak berhadapan. Pada ujung atasnya, paries anterior ditembus oleh cervix yang menonjol kebawah dan belakang vagina. Perlu dingat bahwa setengah bagian atas vagina terletak diatas dasar pelvis dan setengah bagian bawah terletak di dalm perineum. Daerah lumen vagina yang mengelilingi cervix dibagi atas empat daerah atau fornix vaginae : pars anterior, posterior, lateral dextra dan lateral sinistra. Ostium vaginae pada perempuan yang masih perawan mempunyai selapis tipis lipatan mukosa, yang disebut hymen, yang mempunyai lubang di tengahnya. Setelah melahirkan hymen hanya tinggal rumbai-rumbai. Hubungan vagina

a. Ke anterior : dibagian atas, vagina berhubungan erat dengan vesica urinaria sedangkan di bagian bawah vagina berhubungan dengan uretra. b. Ke posterior : 2/3 bagian atas vagina berhubungan dengan excavatio rectouterina ( cavum Douglasi ) dan 1/3 bagian tengah dengan ampula recti. 1/3 bagian bawah vagina berhubungan dengan corpus perieale yang memisahkan vagina dari canalis analis. c. Ke lateral : pada bagian atas vagina berhubungan dengan ureter ; bagian tengah berhubungan dengan serabut anterior musculus levator ani, pada waktu serabut ini berjalan kebelakang menuju corpus perineale dan melengkung disekitar junctio anorectalis. Kontraksi serabut musculus levator ani menekan dinding vagina satu dengan yang lain. Pada bagian bawah, vagina ber hubungan dengan diaphragma urogenitale dan bulbus vestibuli Arteri yang mendarahi vagina adalah arteri vaginalis, dan cabang arteria iliaca interna, dan ramus vaginalis arteria uterine. Sedangkan vena vaginae membentuk sebuah plexus venosus vaginalis disekeliling vagina dan bermuara ke vena iliaca interna.(4) 2. FISIOLOGI MENSTRUASI Umumnya, jarak siklus menstruasi berkisar dari 15 sampai 45 hari, dengan rata-rata 28 hari. Lamanya berbeda-beda antara 2-8 hari, dengan rata-rata 4-6 hari. Darah menstruasi biasanya tidak membeku. Jumlah kehilangan darah setiap siklus berkisar dari 60-80 ml. Siklus menstruasi normal dapat di bedakan menjadi dua, yakni : 1. Siklus ovarium Siklus ovarium dibedakan menjadi dua fase, yaitu : a. Fase folikular Siklus diawali dengan hari pertama menstruasi, atau terlepasnya endometrium. FSH merangsang pertumbuhan beberapa folikel primordial dalam ovarium. Umumnya hanya satu yang terus berkembang dan menjadi folikel de Graaf dan yang lainnya berdegenerasi. Folikel terdiri dari sebuah ovum dan dua lapisan sel yang mengelilinginya. Lapisan dalam, yaitu sel-sel

granulosa menyintesis progesteron yang disekresi ke dalam cairan folikular selama paruh pertama siklus menstruasi, dan bekerja sebagai prekursor pada sintesis estrogen oleh lapisan sel teka interna yang mengelilinginya. Estrogen disintesis dalam selsel lutein pada teka interna. Jalur biosintesis estrogen berlangsung dari progesteron dan pregnenolon melalui 17dihidroksilasi turunan dari androstenedion, testosteron, dan estradiol. Kandungan enzim aromatisasi yang tinggi pada sel-sel ini mempercepat perubahan androgen menjadi estrogen. Di dalam folikel, oosit primer mulai menjalani proses pematangannya. Pada waktu yang sama, folikel yang sedang berkembang menyekresi estrogen lebih banyak kedalam sistem ini. Kadar estrogen yang meningkat menyebabkan pelepasan LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone) melalui mekanisme umpan balik positif.

(Gambar 1.1. Siklus ovarium) b. Fase luteal LH merangsang ovulasi dari oosit yang amatang. Tepat sebelum ovulasi, oosit primer selesai menjalani pembelahan meiosis pertamanya. Kadar estrogen yang tinggi kini menghambat produksi FSH. Kemudian kadar estrogen mulai menurun. Setelah oosit terlepas dari folikel de Graaf, lapisan granulosa menjadi banyak mengandung pembuluh darah dan sangat terluteinisasi, berubah menjadi corpus luteum yang berwarna kuning pada ovarium. Korpus luteum terus menyekresi sejumlah kecil estrogen dan progesteron yang makin lama makin meningkat. 2. Siklus endometrium Siklus endometrium dibedakan menjadi tiga fase, yaitu :

(Gambar 1.2. Siklus endometrium) a. Fase proliferasi Segera setelah menstruasi, endometrium dalam keadaan tipis dan dalam stadium istirahat. Stadium ini berlangsung kira-kira 5 hari. Kadar estrogen yang meningkat dari folikel yang berkembang akan merangsang stroma endometrium untuk mulai tumbuh dan menebal, kelenjarkelenjar menjadi hipertropi dan berproliferasi, dan pembuluh darah menjadi banyak sekaali. Kelenjar-kelanjar dan stroma berkembang sama cepatnya. Kelenjar makin bertambah panjang tetapi tetap lurus dan berbentuk tubulus. Epitel kelenjar berbentuk toraks dengan sitoplasma eosinofilik yang seragam dengan inti ditengah. Stroma cukup padat pada lapisan basal tetapi makin ke permukaan semakin longgar. Pembuluh darah akan mulai berbentuk spiral dan lebih kecil. Lamanya fase proliferasi sangat berbeda-beda pada tiap orang, dan berakhir pada saat terjadi ovulasi. b. Fase sekresi Setelah ovulasi, di bawah pengaruh progesteron yang meningkat dan terus di produksinya estrogen oleh korpus luteum, endometrium menebal dan menjadi seperti beludru. Kelenjar menjadi lebih besar dan berkrlok-kelok, dan epitel kelenjar menjadi berlipat-lipat, sehingga memberikan gambaran seperti gigi gergaji inti sel bergerak ke bawah, dan permukaan epitel tampak kusut. Stroma menjadi edematosa. Terjadi pula infiltrasi leukosit yang banyak, dan pembuluh darah menjadi makin berbentuk spiral dan melebar. Lamanya fase sekresi sama pada setiap perempuan yaitu 14 2 hari. c. Fase menstruasi

Korpus luteum berfungsi sampai kira-kira ke-23 atau 24 pada siklus 28 hari, dan kemudian mulaimberegresi. Akibatnya terjadi penurunan progesteron dan estrogen yang tajam sehingga menghilangkan perangsangan pada endometrium. Perubahan iskemik terjadi pada arteriola dan diikuti dengan menstruasi. (1) Menstruasi Awal (Menarke) Saat pubertas, pada perempuan biasanya mengalami perubahan system reproduksi. Berkembangnya seks sekunder dan primer yang berkarakteristik adalah sebagai akibat pengaruh hormone esterogen. Tanda pubertas eksternal dilihat dari puting dan payudara yang berkembang dan areola yang membesar, tumbuhnya rambut aksila dan pubis, panggul melebar, yang berkembang dengan cepat. (1) Perubahan ovarium yang terjadi selama siklus seksual bergantung seluruhnya pada hormone-hormon gonadotropik, FSH, dan LH, yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Tidak adanya hormone-hormon tersebut membuat ovarium tetap tidak aktif, yang merupakan keadaan pada masa kanak-kanak, ketika hampir tidak ada hormon-hormon gonadrotopik hipofisis yang disekresi. Pada usia 9 sampai 12 tahun, hipofisi secara progresif mulai menyekresi lebih banyak FSH dan LH, yang menyebabkan dimulainya siklus seksual bulanan normal yang terjadi antara usia 11 dan 15 tahun. Periode perubahan ini disebut pubertas, dan saat terjadinya siklus menstruasi pertama disebut menarke. FSH dan LH, keduanya merupakan glikoprotein kecil dengan berat molekul kira-kira 30.000. Selama setiap bulan siklus seksual wanita, terjadi kenaikan dan penurunan jumlah FSH dan LH. Variasi inimenyebabkan terjadinya siklus ovarium. Baik FSH maupun LH merangsang sel target ovarium dengan cara bergabung dengan reseptor FSH dan LH yang sangat spesifik pada membrane sel ovarium target. selanjutnya, reseptor yang diaktifkan akan meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel-sel ini biasanya meningkatkan pertumbuhan dan proliferasi sel. Hampir semua efek perangsangan ini dihasilkan dari pengaktifan system second messenger siklus adenisin monofosfat dalam sitoplasma sel, yang menyebabkan pembentukan protein kinase dan berbagai fosforilasi dari enzim-enzim kunci yang merangsang sintesis hormone seksual.

Ketika seorang anak dilahirkan, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis selselgranulosa: ovum, dengan selubung sel granulose tersebut disebut folikel primodial. Sepanjang masa kanak-kanak sel-sel granulose diyakini berfungsi member makanan untuk ovum dan untuk menyekresi suatu factor penghambat pematangan oosit, yang membuat ovum tetap tertahan dalam keadaan primodia, dalam fase profase pembelahan meiosi. Kemudian sesudah pubertas, bila FSH dan LH dari kelenjar hipofisis anterior mulai disekresikan dalam jumlah yang cukup, seluruh ovarium, bersama dengan folikelnya, akan mulai tumbuh. Tahap pertama pertumbuhan folikel berupa pembesaran sedang dari ovum itu sendiri, yang meningkatkan diameternya menjadi dua sampai tiga kali lipat. Kemudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulose tambahan didalam beberapa folikel: folikel-folikel ini dikenal dengan folikel primer. (2)