REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

N de Control: ___________

Fecha:____/____/________

ACTA DE CULMINACIN DEL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE

2. Datos del Tutor Acadmico:

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

CARGO

TELFONO

3. Datos del Tutor Comunitario:

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

COMUNIDAD/INSTITUCIN

TELFONO

4. Denominacin del Proyecto:

Pg.1/4 Direccin Nacional de Extensin Divisin de Servicio Comunitario Formato: SC.5

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N de Control: ___________

Fecha:____/____/________

6. Cuadro de Autoevaluacin del Prestador del Servicio Comunitario: Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES NOMBRES RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD COMPROMISO CON EL PROYECTO PROACTIVIDAD APLICACIN DE SUS CONOCIMIENTOS INTERACCIN CON LA COMUNIDAD TOTAL PUNTUACIN

7. Cuadro de Evaluacin Final por el Tutor Acadmico: Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES NOMBRES RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD COMPROMISO CON EL PROYECTO PROACTIVIDAD APLICACIN DE SUS CONOCIMIENTOS INTERACCIN TOTAL CON LA PUNTUACIN COMUNIDAD

8. Cuadro de Evaluacin del Tutor Comunitario: Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES NOMBRES RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD COMPROMISO CON EL PROYECTO PROACTIVIDAD APLICACIN DE SUS CONOCIMIENTOS INTERACCIN CON LA COMUNIDAD TOTAL PUNTUACIN

Pg.2/4 Direccin Nacional de Extensin Divisin de Servicio Comunitario Formato: SC.5

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N de Control: ___________

Fecha:____/____/________

5. Ficha de Evaluacin del Proyecto de Servicio Comunitario: Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Muy Bueno 5= Excelente N 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Presentacin Membrete de la Universidad Ttulo del Proyecto Apellidos y nombres de los prestadores del servicio comunitario, con sus respectivos nmeros de cdulas de identidad, seccin que corresponda, nombre y apellido de los tutores, fecha de presentacin. Carta de aceptacin de los tutores (Acadmico y Comunitario) ndice Planteamiento del Problema Objetivos Justificacin Metas Cobertura Geogrfica y Poblacional Actividades y Tareas Recursos Tiempo Cronograma de Actividades (Diagrama de Gantt) Descripcin de las Actividades Poblacin Beneficiada Impacto generado en la Comunidad Aportes del Proyecto Memoria Fotogrfica del Proyecto Recomendaciones Bibliografa Anexos (Instrumentos utilizado, Actas de Asambleas, Carta de Aceptacin del Proyecto, Mapas de 18 localizacin del rea de influencia del proyecto, diagnstico de la situacin actual, rbol del problema, entre otros) 19 Cuadro Resumen de Proyecto TOTAL PARTES DEL PROYECTO EVALUACIN

______________________________________ FIRMA TUTOR ACADMICO

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N de Control: ___________

Fecha:____/____/________

9. Calificacin final de los Prestadores del Servicio Comunitario: Ponderacin (de menor a mayor): DEFICIENTE APROBADO NOTABLE EXCELENTE
APELLIDOS NOMBRES C.I. CALIFICACIN FIRMA DEL ESTUDIANTE

______________________________________ FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO

______________________________________ FIRMA TUTOR ACADMICO

______________________________________ FIRMAY SELLO COORDINADOR DE EXTENSIN

Anexos: Proyecto de Servicio Comunitario: Informe Final: _____ Copias de Actas de Consignacin Mensual de Control de Asistencia y Evaluacin de Rendimiento: Formato SC.4: _____ Cantidad: _____

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