GUA CLNICA ALERGIA A PROTENA DE LECHE DE VACA

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL

Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud de Chile

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MINISTERIO DE SALUD Gua Clnica Alergia a Protena de Leche de Vaca. Santiago: Minsal, 2012. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN ........... (el cdigo se incorporar durante la edicin final de la gua) Fecha de publicacin: ........... (mes, ao)

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NDICE Contenido
FLUJOGRAMA RECOMENDACIONES CLAVE 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua 3.2 Prevencin primaria Sntesis de evidencia Recomendaciones 3.3 Sospecha diagnstica Sntesis de evidencia Recomendaciones 3.4 Confirmacin diagnstica Sntesis de evidencia Recomendaciones 3.5 Tratamiento Sntesis de evidencia Recomendaciones 3.6 Seguimiento Sntesis de evidencia Recomendaciones 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones 4.2 Diseminacin 4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua 6 8 9 9 11 11 11 12 12 13 13 13 13 13 14 14 15 16 16 17 17 17 19 19 19 19 20 20 20 20

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5. DESARROLLO DE LA GUIA 5.1 Grupo de trabajo 5.2 Declaracin de conflictos de inters 5.3 Revisin sistemtica de la literatura 5.4 Formulacin de las recomendaciones 5.5 Validacin de la gua 5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN ANEXO 3: LISTADO DE ALIMENTOS PERMITIDOS Y PROHIBIDOS 21 21 22 22 22 22 22 23 24 25
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FLUJOGRAMA(S) DE MANEJO DEL PACIENTE CON ALERGIA A PROTEINA DE LECHE DE VACA

Algoritmo para diagnstico y manejo de lactante con sospecha APLV alimentado con lactancia materna exclusiva
Sospecha APLV

Sntomas leves - moderados

Sntomas severos

LME con dieta de eliminacin de leche vaca (2 4 semanas)

Mejora

No mejora

Derivar a especialista y dieta de eliminacin a la madre

Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas

No aparecen Sntomas

Reaparecen Sntomas

Descarta APLV

APLV

Seguimiento

LME con dieta y/o FeH hasta el ao o al menos 6 meses

Figura 1: Algoritmo para el diagnstico y manejo de la alergia protena leche de vaca (APLV) en lactantes menores de un ao alimentados con leche materna exclusiva (LME); LM = Lactancia materna; FeH = frmula extensamente hidrolizada.

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Algoritmo para diagnstico y manejo de lactante con sospecha APLV alimentado con frmula
Sospecha APLV
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Sntomas leves - moderados

Sntomas severos

FeH (2 4 semanas)

Mejora

No mejora

Derivar a especialista y considerar frmula de aminocidos

Reintroducir leche vaca a las 4 semanas

No aparecen Sntomas

Reaparecen Sntomas

Descarta APLV

APLV

Seguimiento

FeH hasta el ao o por 6 meses segn evolucin

Figura 2: Algoritmo para el diagnstico y manejo de la alerga protena leche de vaca (APLV) en lactantes alimentados con frmula. FeH = frmula extensamente hidrolizada.

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RECOMENDACIONES CLAVE
Recomendaciones Promover la lactancia materna exclusiva por al menos 6 meses de edad. Sospechar APLV en nios con manifestaciones clnicas sugerentes. Derivar a todo nio con APLV severa. Confirmar APLV mediante dieta de eliminacin y contraprueba en nios con sospecha de APLV leve a moderada. Aplicar evitacin estricta de protena de leche de vaca en nios con diagnstico de APLV. Considerar dieta de eliminacin de PLV materna en nios alimentados con lactancia materna. Indicar frmula lctea extensamente hidrolizada o frmula elemental en nios con APLV alimentados con frmula Monitorizar ingesta materna de protenas y calcio en madres que den lactancia a hijos con APLV. Continuar dieta de eliminacin hasta que se haya demostrado tolerancia mediante contraprueba. Indicar un autoinyector de adrenalina intramuscular a nios en riesgo de anafilaxia. Episodios de anafilaxia inducida por PLV deben ser tratados primariamente con adrenalina intramuscular. Grado recomendacin C C C B C C B C B B B

1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud Las alergias alimentarias son un conjunto de enfermedades en las que los sntomas se producen por la respuesta inmunolgica del organismo frente a un alrgeno presente en algn alimento. Las manifestaciones clnicas afectan al tracto gastrointestinal, respiratorio y/o piel principalmente, predominando las manifestaciones gastrointestinales en lactantes y nios menores. Las alergias alimentarias ocurren en alrededor del 2-6% de los nios y se ha visto internacionalmente que van en aumento1. La alergia a la protena de leche de vaca (APLV), incluida en esta cifra, se presenta en alrededor de 2 a 3 % de los menores de 3 aos de edad2. Otros alrgenos alimentarios frecuentes en nios son huevo, soya, man, nueces, trigo, pescados y mariscos. Los factores de riesgo principales para desarrollar alergias a alimentos son la historia familiar de atopia y enfermedades alrgicas y la comorbilidad personal de enfermedades alrgicas, particularmente dermatitis atpica. En Chile no contamos con estudios de prevalencia de esta patologa. Diversos estudios prospectivos europeos han estimado un rango de 1,9 a 4,9 % APLV en lactantes menores de un ao3-5. La prevalencia disminuye gradualmente a edades mayores. Aunque la carga antignica contenida en los alimentos es alta, el tejido linftico especializado intestinal es capaz de discriminar entre los alimentos y los organismos patgenos, y desarrollar el mecanismo conocido como tolerancia. En lactantes, existen barreras anatmicas y funcionales (acidez gstrica, enzimas intestinales y glicoclix) y barreras inmunolgicas (IgA secretora), las que se encuentran inmaduras en su desarrollo, permitiendo el paso de antgenos alimentarios al torrente sanguneo, por lo que existe menor capacidad de tolerancia del sistema inmune intestinal6, 7. Es por esta razn que las alergias alimentarias se desarrollan con mayor frecuencia en el perodo de lactantes, y en aquellos que han sido expuestos tempranamente a alrgenos alimentarios, como la protena de leche de vaca. Un mecanismo fundamental en el desarrollo del mecanismo adaptativo inmunolgico es la microflora intestinal y la presencia de IgA intestinal, a lo que contribuye significativamente la alimentacin con leche materna exclusiva8. La leche materna contiene, adems, una mnima cantidad de alrgenos9, 10. Las respuestas inmunolgicas a antgenos alimentarios se clasifican como mediadas por IgE y no mediadas por IgE. Las reacciones mediadas por IgE se caracterizan por un desarrollo rpido de los sntomas (segundos a pocas horas), que en su manifestacin ms severa puede alcanzar una reaccin anafilctica grave. El mecanismo que produce la reaccin se debe a la unin del antgeno del alimento con IgE especfica que est incorporada a la superficie de mastocitos y basfilos, los que liberan histamina y otros mediadores de inflamacin alrgica. Las reacciones no mediadas por IgE son mediadas por clulas y sus sntomas se desarrollan en horas o das. En algunas situaciones, existen varios mecanismos fisiopatolgicos involucrados.

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Tabla 1: Manifestaciones clnicas de alergias alimentarias. Mediadas por IgE Urticaria, angioedema de piel y mucosas, eritema Sndrome de alergia oral Alergia gastrointestinal inmediata (vmitos explosivos, dolor abdominal y diarrea) Broncoespasmo Anafilaxia Shock anafilctico Mediadas por IgE e inmunidad celular Dermatitis atpica moderada - severa Esofagitis eosinoflica Gastroenteritis eosinoflica Mediadas por clulas Enterocolitis inducida por protena alimentaria Proctocolitis alrgica Enteropata alrgica Dermatitis de contacto Enfermedad celaca Sndrome de Heiner (hemosiderosis pulmonar) La APLV tiene un gran impacto mdico, social y econmico en el paciente afectado y su familia3. Las formas graves de APLV as como de otras alergias alimentarias pueden causar morbilidad asociada importante e incluso amenazar la vida del paciente, particularmente en formas inmediatas (mediadas por IgE). Debido a que el tratamiento en la mayora de los casos considera la evitacin estricta de protena de leche de vaca, esta enfermedad tiene una carga econmica importante debido al alto costo de frmulas alternativas que se requieren para alimentar al nio afectado cuando este no puede recibir lactancia materna. Una gua clnica de diagnstico y tratamiento de APLV es esencial, sin la cual es frecuente el sobre y subdiagnstico de esta enfermedad. La identificacin correcta y tratamiento apropiado de APLV en un nio va a permitir un crecimiento y desarrollo saludable. Por otra parte, una dieta restringida en PLV que no tiene indicacin o la prolongacin de esta cuando el nio puede ya haber desarrollado tolerancia, puede afectar el crecimiento y calidad de vida, adems de representar un costo econmico innecesario11. El pronstico de mediano y largo plazo de los pacientes es favorable dado que en la mayora de los casos esta enfermedad se resuelve durante los primeros aos de vida.

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1.2 Alcance de la gua Definicin del Problema de Salud La alergia a protena de leche de vaca corresponde a un conjunto de enfermedades y sntomas que ocurren debido a una respuesta anmala del sistema inmune a la exposicin a protena de leche de vaca. a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Lactantes y nios menores de 2 aos con APLV en sus diferentes formas de presentacin: - Urticaria aguda - Anafilaxia y otras formas mediadas por IgE - Proctocolitis alrgica - Enteropata alrgica - Enterocolitis inducida por protena alimentaria - Esofagitis eosinoflica - Gastroenteritis eosinoflica Esta gua NO desarrolla el manejo y tratamiento de: - Intolerancia a la lactosa - Alergias a alimentos distintos a protena de leche de vaca - Enfermedades y sntomas gastrointestinales no inducidas por protena de leche de vaca - Otras enfermedades alrgicas generalmente no mediadas por protena de leche de vaca (ejemplos: asma bronquial, dermatitis atpica). b. Usuarios a los que est dirigida la gua: Esta gua ha sido escrita para ser usada por: Mdicos pediatras Mdicos de atencin primaria que atienden lactantes y nios menores Mdicos familiares Enfermeras peditricas y de atencin primaria que atienden nios Nutricionistas Gastroenterlogos y nutrilogos peditricos Inmunlogos peditricos
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1.3 Declaracin de intencin Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con alergia a protena de leche de vaca. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: Orientar en el diagnstico y tratamiento precoz y oportuno de pacientes con APLV. Evitar el sobrediagnstico de la APLV en lactantes con sintomatologa gastrointestinal o de otros rganos que no corresponda a APLV sino que a sntomas fisiolgicos (ej: clicos del lactante, reflujo gastroesofgico fisiolgico) u otras enfermedades no alrgicas. Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria de APLV Unificar criterios para el diagnstico y la derivacin de pacientes con APLV. Promover la lactancia materna con dieta de exclusin materna como tratamiento efectivo de APLV. Estandarizar la indicacin de frmulas y alimentacin complementaria en pacientes con APLV.

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Prevenir alteraciones nutricionales y asegurar un adecuado desarrollo pondoestatural en pacientes con APLV. Evitar la mortalidad por APLV grave, especialmente en casos de anafilaxia y sndrome de enterocolitis inducida por protena alimentaria. Orientar el seguimiento y enfrentamiento para el alta de lactantes y nios con APLV. Mejorar la calidad de vida de pacientes con APLV.
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3. RECOMENDACIONES
3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua. Se puede hacer prevencin primaria de APLV? Qu antecedentes en la historia clnica y examen fsico deben hacer sospechar una APLV? Qu profesionales deben identificar al lactante o nio con APLV? Qu conducta debe adoptarse ante la sospecha de APLV? Qu estudios diagnsticos se deben realizar para confirmar o descartar APLV? Qu valor tiene la prueba y contraprueba en el diagnstico de APLV? Cul es el tratamiento de APLV en nios alimentados con lactancia materna exclusiva? Cul es el tratamiento de APLV en nios alimentados con frmula lctea? Cundo se puede realizar el enfrentamiento para el alta de nios con APLV? 3.2 Prevencin primaria La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses puede tener un rol en la prevencin de enfermedades atpicas y se ha demostrado como el nico factor modificable que puede aplicarse en la prevencin primaria de la APLV. La evitacin de alimentos durante el embarazo no se recomienda en ningn caso dado que no hay evidencia que lo sustente para prevenir APLV1.
Recomendaciones Promover la lactancia materna exclusiva por al menos 6 meses de edad. Grado recomendacin C

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3.3 Sospecha diagnstica de APLV Frente a la sospecha de una APLV, una historia clnica completa y un examen fsico acucioso son fundamentales para el diagnstico, dado que los sntomas frecuentemente son inespecficos. En la historia clnica son de importancia la edad del paciente, la edad de inicio, el tipo de sntomas y su frecuencia, tiempo entre la ingestin y el inicio de los sntomas, detalles del tipo de alimentacin (leche materna o frmula) y antecedentes de atopia personal y familiar. El riesgo de atopia en un paciente aumenta si uno de los padres o hermano gemelar tienen enfermedad atpica (20-40% y 25-35% respectivamente). Este riesgo aumenta an ms si ambos padres son atpicos (4060%)12. Frecuentemente los lactantes con APLV tienen dermatitis atpica como comorbilidad11. No existen sntomas ni signos patognomnicos de APLV y el diagnstico diferencial depender de los rganos afectados. La mayora de las veces los sntomas ocurren luego de las primeras semanas de introduccin de leche de vaca. Los rganos blanco son: aparato digestivo (50-60%), piel (50-60%) y tracto respiratorio (20-30%) pudiendo comprometer ms de un rgano en un nmero considerable de casos. La frecuencia de anafilaxia se estima entre 0,8 a 9% de los casos de APLV3. Adems del rgano blanco, las manifestaciones clnicas dependern del tipo de reaccin inmunolgica involucrada, pudiendo ser reacciones de tipo inmediato mediadas por IgE, mixtas o tardas mediadas por un mecanismo celular. Manifestaciones clnicas inmediatas (mediadas por IgE): La reaccin inmediata ms severa es la anafilaxia, se produce minutos hasta dos horas post exposicin al alergeno. Se caracteriza por manifestaciones sbitas de piel y/o mucosas (urticaria, eritema, angioedema, prurito), con compromiso de al menos un sistema adicional: - sistema respiratorio (disnea, broncoespamo, estridor, hipoxemia) - sistema cardiovascular (hipotensin, sincope, shock) - sistema gastrointestinal (vmitos, dolor abdominal, diarrea) Las reacciones inmediatas gastrointestinales incluyen el sndrome de alergia oral, muy poco frecuente en lactantes y nios menores, y alergia gastrointestinal inmediata (caracterizada clnicamente por vmitos explosivos recurrentes). Las reacciones respiratorias incluyen el inicio brusco de obstruccin bronquial o rinitis secundaria a la ingestin o inhalacin de leche de vaca. Sin embargo, estas ocurren en forma aislada de manera excepcional. El asma bronquial y la rinitis alrgica generalmente no son gatillados por APLV. Las reacciones dermatolgicas inmediatas son: urticaria, eritema, angioedema, prurito. Manifestaciones clnicas tardas (no mediadas por IgE): Los pacientes con reacciones tardas por APLV desarrollan sntomas desde horas a varios das despus de la ingestin, siendo las manifestaciones ms frecuentes gastrointestinales. En este tipo de reaccin la presentacin clnica vara desde formas leves y moderadas a casos severos, lo que determinar el manejo sugerido en cada paciente.

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a) Sospecha de APLV leve o moderada con uno o ms de los siguientes sntomas: Gastrointestinal: vmitos que no corresponden a patrn de reflujo gastroesofgico fisiolgico, diarrea, rectorragia leve (habitualmente en forma de estras de sangre), constipacin (con o sin eritema perianal), clico abdominal persistente (definido como dolor, quejido e irritabilidad por lo menos 3 horas al da, 3 das de la semana en un periodo mayor de 3 semanas), irritabilidad persistente. b) Sospecha de APLV severa con uno o ms de los siguientes sntomas: Gastrointestinal: mal incremento pondoestatural (por diarrea, regurgitaciones o vmitos), rechazo alimentario, rectorragia con anemia secundaria, enteropata alrgica perdedora de protena (hipoalbuminemia) y enterocolitis alrgica severa confirmadas por endoscopa e histologa. Piel: dermatitis atpica moderada a severa, o con hipoalbuminemia y/o anemia y mal incremento ponderal. Si una o ms de las manifestaciones clnicas expuestas ocurren en un nio y no son explicables por otras causas se debe sospechar APLV. La combinacin de manifestaciones clnicas de dos o ms sistemas aumenta la probabilidad de APLV. El enfrentamiento clnico y manejo depender de la forma de presentacin (leve-moderada o severa) y del tipo de alimentacin (leche materna o frmula).
Recomendaciones Sospechar APLV en nios con manifestaciones clnicas sugerentes. Derivar a todo nio con APLV severa. Grado recomendacin C C
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SOSPECHA DE APLV EN NIOS ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA EXCLUSIVA Si los sntomas son relevantes y APLV parece probable, se debe proceder a eliminar las protenas lcteas de la dieta de la madre. Generalmente esto se realiza por dos semanas, lo que se puede aumentar a cuatro en los casos de colitis alrgica (deposiciones lquidas con mucosidad abundante y/o sangre). Si el paciente mejora durante la dieta de eliminacin de leche y subproductos a la madre, realizar contraprueba reintroduciendo los lcteos en la dieta materna durante una semana, si los sntomas no reaparecen considerar que no existe alergia a la protena leche de vaca. Si los sntomas reaparecen al realizar la contraprueba, los lcteos deben ser eliminados de la dieta materna mientras dure el perodo de lactancia materna. En el caso de destete parcial o total utilizar una frmula lctea extensamente hidrolizada. La madre con dieta de eliminacin prolongada debe recibir consejo nutricional y suplemento de calcio.

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Si al realizar la contraprueba los sntomas atribuibles a alergia no se presentan, indicar a la madre dieta normal y realizar seguimiento continuo por si reaparecen los sntomas. Por otro lado, si al someter a dieta de eliminacin de PLV a una madre de un lactante con sntomas leves a moderados sugerentes de APLV el paciente no mejora, se deben considerar otros diagnsticos y derivarlo a gastroenterlogo o inmunlogo peditrico. En los casos de presentacin severa, se debe derivar siempre al gastroenterlogo o inmunlogo peditrico e iniciar dieta de eliminacin de PLV a la madre.

SOSPECHA DE APLV EN NIOS ALIMENTADOS CON FORMULA Si los sntomas son relevantes y APLV parece probable, se debe indicar frmula extensamente hidrolizada al nio y evitar otros lcteos. Si el paciente no mejora despus de 2 a 4 semanas de dieta de eliminacin de PLV se deben considerar otros diagnsticos y derivar al especialista. Si el lactante alimentado con frmula con sntomas leves a moderados no mejora con frmula extensamente hidrolizada, se puede considerar cambio a frmula de aminocidos antes de excluir APLV. Si se observa mejora, realizar contraprueba abierta con frmula lctea infantil de inicio o continuacin por indicacin mdica. Si en la contraprueba no presenta sntomas de alergia se descarta APLV y se debe reiniciar protena lctea en la dieta realizando seguimiento. En los casos severos se debe excluir PLV de la dieta inmediatamente, derivar al especialista (inmunlogo, gastroenterlogo peditrico) e iniciar dieta de eliminacin con frmula de aminocidos. 3.4 Confirmacin diagnstica En la mayora de los casos el diagnstico de APLV se basa en la sospecha clnica y la respuesta del paciente a la exclusin de la dieta del presunto alrgeno. Idealmente este tipo de intervencin emprica debe ser confirmada mediante una prueba de provocacin, para reproducir la sintomatologa ante la reintroduccin del alrgeno (contraprueba). Sin embargo, hay circunstancias en que se decide no realizar una contraprueba dado que el diagnstico es muy claro o el riesgo de realizarlo es muy grande11. El mtodo de preferencia (gold standard) es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo para evitar los efectos de tipo placebo o la interpretacin subjetiva de tolerancia o recada13. Sin embargo, en la prctica clnica cotidiana, salvo casos muy especficos asociados a cuadros graves, el enfrentamiento se realiza como provocacin abierta, es decir que tanto el paciente (o su familia) como el mdico tratante estn al tanto de la reintroduccin de la protena alergnica. Para realizar la provocacin, el mbito (ambulatorio u hospitalario) y la intensidad de la carga alergnica (forma progresiva o rpida) se deben ajustar al tipo de sintomatologa del paciente. Es recomendable que en los cuadros moderados y graves, con sintomatologa sistmica, o en aque-

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llos con sospecha de posible reaccin anafilctica, las pruebas las indique un especialista y se realicen en un hospital y con reintroduccin progresiva y controlada del alrgeno, mientras que en los cuadros leves la provocacin se suele realizar en forma ambulatoria y con dosificacin ms rpidamente creciente1, 14, 15. Las pruebas de provocacin en pacientes con APLV severa y/o reacciones inmediatas deben realizarse por indicacin de especialista y bajo estricta observacin mdica, lo mismo que las pruebas de provocacin que se realicen en pacientes que hayan presentado reacciones inmediatas, independiente de su intensidad. Frente a una sospecha de reaccin mediada por IgE se pueden solicitar IgE especficas a leche y sus fracciones y/o pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (prick test), las que confirmaran este tipo de APLV. El seguimiento de estos exmenes en pacientes con APLV mediada por IgE es til para determinar el momento en que se puede realizar una contraprueba1. Frente a sospecha de reaccin mediada por clulas podra tener un rol la prueba de parche, sin embargo no existe acuerdo ni estandarizacin en la preparacin y aplicacin del antgeno. Por esta razn en la actualidad se debe reservar esta prueba para casos seleccionados por especialista1. La interpretacin de exmenes de alergia debe ser basada en la clnica. Un examen alterado sin evidencia clnica de alergia alimentaria no necesariamente significa que el paciente debe evitar el alimento en cuestin. En pacientes seleccionados con sospecha de APLV tarda que se presenta con manifestaciones gastrointestinales severas puede estar indicado realizar estudio endoscpico e histolgico de la mucosa. No se recomienda realizar estudios diagnsticos de alergia alimentaria previos a la introduccin de PLV en nios que no han presentado sntomas sospechosos de APLV.
Recomendaciones Confirmar APLV mediante dieta de eliminacin y contraprueba en nios con sospecha de APLV leve a moderada. Grado recomendacin B
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3.5 Tratamiento El tratamiento de la APLV se basa en la evitacin estricta de PLV en pacientes afectados, tanto en pacientes con reacciones mediadas por IgE como no mediadas por IgE. Se deben revisar los rtulos de todos los alimentos y medicamentos que se da al nio con APLV para asegurarse que no contenga PLV. La leche en alimentos puede estar denominada de diversas maneras como se observa en el anexo 1. Esto puede estar denominado como: leche, suero de leche, slidos de leche, caseina, caseinato, lactoalbumina, lactoglobulina, protena lctea. Los alimentos y medicamentos que se administran al infante que contengan lactosa o cido lctico no necesariamente contienen PLV y generalmente pueden ser utilizados en nios con APLV.

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Si la madre se encuentra con lactancia materna exclusiva se recomienda mantener lactancia con dieta de exclusin de lcteos a la madre. A los 6 meses de vida se indicar alimentacin complementaria con exclusin de todos los derivados lcteos. En las formas severas que no respondan a la suspensin de PLV, se considerar suspender otros alrgenos que prevalezcan en la dieta materna (ejemplo: carne de vacuno, soya, man, nueces y mariscos). En el caso de destete o nios alimentados con frmula, se debe utilizar una frmula lctea extensamente hidrolizada, al cual responde aproximadamente el 90% de nios con APLV. La madre con dieta de eliminacin de PLV prolongada y el nio con alimentacin restringida deben recibir asesora nutricional. La madre que se encuentre con dieta sin PLV debe recibir suplementacin con calcio. En el nio con APLV se puede considerar suplementacin adicional con calcio segn evaluacin nutricional. La dieta debe ser libre de protena lctea al menos hasta los 12 meses de edad y al menos durante 6 meses despus de realizado el diagnstico, y podr prolongarse segn la evolucin del paciente. En segunda instancia, si no hay tolerancia o no hay mejora de los sntomas con el hidrolizado extenso, se indicar frmula a base de aminocidos. En nios menores de 6 meses que presentan formas graves y en nios de cualquier edad con reacciones de hipersensiblidad inmediata de tipo anafilaxia se iniciar tratamiento con frmula de aminocidos. En la APLV en tratamiento el primer enfrentamiento para el alta se inicia a los 12 meses de edad o 6 meses del diagnstico y segn evolucin cada 6 meses. Este se realizar mediante prueba de provocacin con PLV antes mencionada. En los nios con formas moderadas y graves y formas inmediatas, la contraprueba de PLV se realizar bajo supervisin mdica por indicacin de especialista. El uso de leches de otros mamferos como oveja, cabra, bfala, yegua, burra, se debe evitar estrictamente ya que existe el riesgo de reacciones alrgicas cruzadas16, 17. Las leches no modificadas de soya, arroz o almendras generalmente no se recomiendan para nios menores de un ao ya que no cubren apropiadamente los requerimientos nutricionales del nio. Se han reportado reacciones alrgicas a soya en un 10-30% de los lactantes menores de un ao con APLV no mediada por IgE18. Los nios mayores de 15 kg de peso con antecedente de anafilaxia a PLV deben portar un autoinyector de adrenalina para ser usado en caso de anafilaxia1. Los padres de nios con peso menor de 15 kg o de nios que no se pueden valer por si mismos por su edad o por otros impedimentos deben consultar inmediatamente a un servicio de urgencia en caso de anafilaxia. Las reacciones anafilcticas a PLV al igual que a otros alimentos deben ser manejadas primariamente con adrenalina intramuscular. Los corticoides y antihistamnicos por si solos no constituyen una terapia efectiva para combatir la anafilaxia, esto debido a que su efecto es lento, incluso al administrarlos por va parenteral. No existen intervenciones farmacolgicas efectivas en el tratamiento de la APLV. La inmunoterapia oral, sublingual, incluso las formas sistmicas (intradrmicas) no se recomiendan actualmente como tratamiento de rutina y se le considera como un tratamiento de excepcin que requiere evaluacin inmunolgica estricta.

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Los pacientes con APLV deben recibir su calendario de inmunizaciones de manera normal.
Recomendaciones Aplicar evitacin estricta de protena de leche de vaca en nios con diagnstico de APLV. Considerar dieta de eliminacin de PLV materna en nios alimentados con lactancia materna. Indicar frmula lctea extensamente hidrolizada o frmula elemental en nios con APLV alimentados con frmula Monitorizar ingesta materna de protenas y calcio en madres que den lactancia a hijos con APLV. Indicar un autoinyector de adrenalina intramuscular a nios en riesgo de anafilaxia Episodios de anafilaxia inducida por PLV deben ser tratados primariamente con adrenalina intramuscular. Grado recomendacin C C B C B B
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3.6 Seguimiento Los pacientes con formas leves de APLV no mediada por IgE pueden ser manejados ntegramente a nivel de atencin primaria. Las formas moderadas y severas y las de hipersensibilidad inmediata deben ser derivadas a gastroenterlogo o inmunlogo peditrico segn corresponda para su evaluacin y seguimiento.
Recomendaciones Continuar dieta de eliminacin hasta que se haya demostrado tolerancia mediante contraprueba. Grado recomendacin B

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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones Las altas coberturas de control de salud en el primer ao de vida y la extensin de la red asistencial, facilita la sospecha de APLV en la APS. Se requiere capacitar a pediatras, mdicos generales y de familia, enfermeras y nutricionistas en los criterios de sospecha, confirmacin diagnstica y referencia a especialista cuando corresponda. Se requiere difundir la Gua Clnica entre los especialistas, con el objeto de uniformar criterios y mejorar la retroalimentacin al nivel primario de atencin. Se debe considerar alguna dificultad de acceso a la atencin por especialistas 4.2 Diseminacin Versiones resumidas (protocolo) de esta gua y material educativo en formato PowerPoint orientado a profesionales y padres se encontrarn disponibles en http://www.minsal.cl. 4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes: Indicador de proceso N de lactantes con sospecha de APLV severa referidos para evaluacin por especialista cuyo Dg es confirmado por especialistaX 100 N de lactantes con sospecha de APLV severa referidos para evaluacin por especialista N de lactantes con APLV severa referidos a evaluacin de especialista y evaluados por ste en un plazo < a 15 das X100 N total de lactantes con APLV severa referidos a evaluacin por especialista Indicadores de resultado N de lactantes con sospecha APLV leve a moderada con confirmacin Dg por contraprueba X 100 N de lactantes con sospecha APLV leve a moderada

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5. DESARROLLO DE LA GUIA
5.1 Grupo de trabajo Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. 1. Dra. M.Eugenia Arancibia S. Pediatra Gastroenterloga Infantil Rama de Gastroenterologia de la Sociedad Chilena de Pediatra Clnica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. 2. Dra. Carolina Araneda Q. Mdico General, Asesora Gabinete Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud 3. Dr. Carlos Becerra F. Pediatra, Especialista en Salud Pblica Jefe Programa Nacional de Salud de la Infancia, Departamento de Ciclo Vital, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud Coordinador del Grupo de Trabajo 4. Dr. Arturo Borzutzky S. Pediatra, Inmunlogo y Reumatlogo Peditrico Profesor Asistente,Unidad de Inmunologa, Alergia y Reumatologa Peditrica, Divisin de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile 5. Msc. Vernica Cornejo E. Nutricionista, Magster en Ciencias de la Nutricin, Especialista en Enfermedades Metablicas Sociedad Chilena de Nutricin Profesor Asociado, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, Universidad de Chile 6. Dra. Sylvia Cruchet Pediatra, Magister en Gastroenterologa y Nutricin Peditrica Directora, Sociedad Chilena de Nutricin Profesor Adjunto, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos, Universidad de Chile 7. Dra. Mara Antonieta Guzmn M. Inmunloga Clnica Profesor Asociado, Universidad de Chile Jefe Servicio Inmunologa y Alergologa Hospital Clnico Universidad de Chile.

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8. Dra. Isabel Miquel E. Pediatra, Gastroenterloga Infantil Profesor Asociado, Universidad de Chile Jefe Unidad Gastroenterologa Infantil Clnica Alemana de Santiago 9. Dra. Heather Strain H. Mdico Familiar del Nio, Asesora Programa Nacional de Salud de la Infancia, Ministerio De Salud 10. Yilda Herrera Figueroa Nutricionista. Departamento Nutricin y Alimentos. Ministerio de Salud

5.2 Declaracin de conflictos de inters Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales. 5.3 Revisin sistemtica de la literatura Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas, guas clnicas y estudios primarios, en Pubmed, LILACS y Cochrane Database of Systematic Reviews. 5.4 Formulacin de las recomendaciones Las recomendaciones fueron elaboradas mediante consenso simple del panel de expertos gastroenterlogos e inmunlogos peditricos. 5.5 Validacin de la gua No se han realizado pruebas piloto de la gua en terreno. 5.6 Vigencia y actualizacin de la gua Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS

APLV FeH IgE LM LME PLV : : : : : : Alergia a protena de leche de vaca Frmula extensamente hidrolizada Inmunoglobulina E Lactancia materna Lactancia materna exclusiva Protena de leche de vaca

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ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin, tanto para los profesionales del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de clasificacin de evidencia y grados de recomendacin, para todas las guas clnicas de aqu en adelante. Este sistema es compatible con la mayora de los existentes en guas anglosajonas. Tabla 1: Niveles de evidencia
Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados. Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria. Estudios descriptivos. Opinin de expertos.

Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado A B C I Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos. Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos. Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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ANEXO 3: LISTADO DE ALIMENTOS PERMITIDOS Y PROHIBIDOS

Listado de alimentos
Alimentos permitidos Sin soya o Protena leche vaca o casena Alimentos prohibidos

Lcteos: leches extensamente hidrolizadas o con mezclas de aminocidos.

Leche de vaca, entera, semi-descremada, descremada, con sabor, evaporada, condensada, slidos de leche, y yogurt, manjar, cremas, dulces y cidas, quesos, chocolates comerciales, que tengan leche, cereales con leche, quesos Caseinato de calcio, leches tratadas con lactobacillus, lactoalbmina, suero, cuajo, lactoglobulina, lactasa, quesillo, queso fresco. Leches con lecitina de soya Leche de soya, lecitina de soya, jugos de soya, extensores de embutidos Carnes elaboradas, embutidos ( vienesas, fiambre , pates) que contengan protena texturizada de soya( extensores de soya). Quesos, crema o rellenos con vienesas, Preparaciones con leche vaca, soya, lecitina de soya.

Carne: pollo, pavo, cerdo, huevo, vacuno, probar SEGN TOLERANCIA

Pan, cereales, pastas: Todo los cereales que no contengan leche, soya o casena: pan francs, fideos, tallarines, espaguetis, macarrones (sin queso), pan de maz, arroz, cereales sin leche confeccionados con: maz, trigo, cornflake de maz, macarrones de trigo, tapioca, tallarines , fideos de porotos verdes, tortilla de maz, qunoa, cuscus, amaranto Vegetales: cualquier verdura o preparaciones que no contenga soya, casena o leche de vaca. Por ejemplo legumbres (arvejas, porotos, lentejas) ,verduras (espinaca, acelga, zapallo italiano), tubrculos ( papas) , raices ( zanahoria) Frutas: Todas en estado natural congeladas, conserva, jugos de fruta natural, o bebidas. Frutas secas

Todos los panes , cereales, pastas, con agregados de leche o casena, soya, lecitina soya Productos enriquecidos (ej. harina enriquecida o con vitaminas).

Cremas de verduras con leche, vegetales apanados, papas o pur instantneos. Que contengan lecitina de soya, aceite de soya

Todas las frutas preparadas como relleno para pastelera, kuchen, tartaletas, pasteles, etc.con leche de vaca o casena, soya o lecitina de soya

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Aceites o grasas: margarinas sin leche, aceites vegetales 100%: de oliva, maz, maravilla, pepa de uva

Mayonesa o salsas de aderezo con casena, leche de vaca, cremas de leche, lecitina de soya o soya. Aceite de soya, mezclas de aceites vegetales con aceite de soya, lecitina de soya, productos con soya Cualquiera que haya sido preparado con leche de vaca, soya, casena, crema etc., con agregados de estabilizadores de soya, saborizantes de jarabe de soya, lecitina soya. Salsas para sazonar, sopas comerciales, postres comerciales, batidos Fosfato Triclcico. Conservantes: E270 (cido lctico). Acidulantes: E325, E326, E327 (lactatos de Na, K y Ca) Emulsionantes: E472b (steres lcticos), E481 y E482 (lactilato de Na y Ca). Espesantes: H4511, H4512 (caseinato de Ca y Na respectivamente). Condimento de caramelo y azcar morena.

Dulces y postres: azcar, miel, melaza, jarabes de maz, jalea, gelatinas, dulces hechos en casa con ingredientes permitidos, helados de agua, tapioca, coco, marshmellows, bebidas carbonatadas. Miscelneas: sal, especias, Hierbas, extractos, aceitunas, cabritas, bebidas descafeinados, cocoa, sopas hechas en casa.

Aditivos: ninguno

ALIMENTOS CON PROTEINA DE VACA Y SOYA REVISAR CUIDADOSAMENTE LAS ETIQUETAS DE LOS PRODUCTOS A CONSUMIR
Alimentos con protena de leche de vaca Alimentos con protena de soya

Todo producto que contenga leche entera, evaporada, condensada, descremada, semidescremada, leche en polvo Leche tratada con lactobacillus, acidobacilus o lactasa Mantequilla, margarina con leche y cualquier producto confeccionado con ellas: pies, Kuchen, pasteles etc. Bebidas que contengan caseinato de calcio, o caseinato de sodio

Leche de soya: lquida en polvo, o alimentos que la contengan

Tfu, leche de soya, queso de soya Queques, pan, postres, wafles, que contengan harina de soya o lecitina soya Cualquier postre que contenga leche de soya

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Muffin con leche Todos los quesos Crema de leche, dulce de leche (manjar) Suero de leche, polvo de suero, cuajo (usado en quesillo) Lactoalbmina, lactoglobulina: leer cuidadosamente las etiquetas Crema cida Chocolate caliente y toda leche con chocolate Cereales para el desayuno que contengan leche vaca Helados de leche de vaca. Sucedneos de leche de vaca Jugos de soya Chorizos, hamburguesa de carne vegetal de soya Brotes de soya Protena texturizada de soya Mayonesa de soya o con lecitina de soya Porotos de soya o cualquier alimento que lo contenga Aceite de soya o aceites vegetales que contienen un porcentaje de aceite de soya Miso, Tempeh, concentrado de soya, salsa de soya, cereales que contengan soya
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