CONTENIDOS

Definicin de TQT Indicaciones de TQT Complicaciones de TQT TQT y Deglucin Uso de Vlvula de Fonacin Medicin de PEEP Evaluacin fonoaudiolgica en nios TQT Hipersensibilidad Oral Manejo fonoaudiolgico en nios TQT

QU ES UNA TQT?

Procedimiento quirrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la trquea, a nivel del 2 y 3 anillo traqueal, donde se introduce un tubo para mantener la va area permeable.

INDICACIONES DE TQT

Obstruccin de la va area superior por lesiones congnitas o adquiridas:

Tumores Estenosis larngea o subgltica Traqueomalacia Broncomalacia Laringomalacia Cuerpos extraos larngeos Edemas de laringe o de base de la lengua Infecciones: laringitis obstructiva severa con imposibilidades de intubar, Epiglotitis Malformaciones congnitas Parlisis de cuerdas vocales Traumatismos larngeos Quemaduras de cara, cuello y va area alta Manejo de secreciones Ventilacin mecnica prolongada

Otras indicaciones:

*Cuidados y Rehabilitacin del paciente traqueostomizado. Nuez, Maldonado, Surez.

COMPLICACIONES TARDAS DE LA TQT

Son ms frecuentes que las precoces, hasta en un 60% Mortalidad de 0.5 a 3%

Consisten en: Obstruccin de la cnula o desplazamiento Decanulacin accidental Hemorragia Granuloma de la pared traqueal Traqueomalacia Fstula traqueoesofgica Estenosis laringotraqueal Infecciones recurrentes
* Cuidados y Rehabilitacin del paciente traqueostomizado. Nuez, Maldonado, Surez.

ETIOLOGAS EN NIOS CON TQT

Trauma lesiones medulares altas, TEC.

Condiciones congnitas CCHS, DPB, traqueomalacia, defectos cardacos congnitos, hernia diafragmtica, malformacin de Chiari.

Desrdenes neurolgicos progresivos distrofias musculares, miopatas. Condiciones adquiridas no traumticas cncer, meningitis.

1. Cnula de TQT 2. Interior de la trquea

1. Traqueomalacia 2. Fstula T-E 3. Pared posterior de la trquea

1. Traqueomalacia

Estenosis traqueal

TQT Y DEGLUCIN
Mecanismos de proteccin de la va area:
Elevacin de la laringe y cierre de la epiglotis

Cierre de ccvv

Reflejo de tos

Apertura del EES oportuna y coordinada

TQT Y DEGLUCIN

El uso de una cnula de TQT:

Interrumpe el normal flujo de aire a travs de la laringe Al anularse la presin subgltica, se pierde la funcin fonatoria, el reflejo tusgeno y la movilidad normal de las cuerdas vocales durante el ciclo respiratorio y durante la fonacin. La prdida de flujo areo hacia las vas respiratorias altas afecta los sentidos del gusto y olfato reduccin del apetito.

TQT Y DEGLUCIN
. Con el uso de una VLVULA DE FONACIN
Es una vlvula ligera, unidireccional y de cierre positivo. Redireccin del flujo espiratorio hacia VAS. Durante la espiracin, el aire se dirige alrededor de la cnula de TQT y sale a travs de la laringe y faringe, permitiendo la fonacin y el habla.

* Hess D. Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respiratory Care

2005; April vol 50 no 4.

TQT Y DEGLUCIN: VF

TQT Y DEGLUCIN: VF
Ventajas: Mejora la produccin de habla --- Lgje. Mejora la deglucin y puede reducir la aspiracin Facilita el manejo de las secreciones Facilita la desconexin del respirador Acelera la decanulacin Mejora el olfato Ayuda a mejorar la higiene Puede utilizarse con el ventilador

Lichtman (2005) pacientes TQT usando VF acumularon menos secreciones y mejoraron su funcin olfatoria y deglutoria, en relacin a su no uso.

*Lichtman SW, Birnbaum IL, Sanfilippo MR, Pellicone JT, Damon WJ, King ML. Effect of a tracheostomy speaking valve on secretions, arterial oxygenation, and olfaction: a quantitative evaluation. J Speech Hear Res. 1995 Jun;38(3):549-55.

TQT Y DEGLUCIN: VF
Contraindicaciones: Pacientes que han perdido el conocimiento o se encuentran en estado de coma Cnula de TQT con baln inflado Obstruccin grave de la va area que pueda interferir con la espiracin adecuada. Ej: granuloma, estenosis subgltica. Secreciones densas y abundantes Elasticidad pulmonar gravemente disminuida que puede provocar retencin de aire
*Lichtman SW, Birnbaum IL, Sanfilippo MR, Pellicone JT, Damon WJ, King ML. Effect of a tracheostomy speaking valve on
secretions, arterial oxygenation, and olfaction: a quantitative evaluation. J Speech Hear Res. 1995 Jun;38(3):549-55.

CNULA DE TQT

TQT Y DEGLUCIN: PEEP

Atrapamiento areo valor.

Preutthipan (2005)
PEEP 26 cmH2O N 10-40 cmH20 dificultad respiratoria. > a 40 cmH20 estenosis de VAS PEEP predictor objetivo para evaluar la permeabilidad de VAS en pacientes con TQT.

En un estudio nacional en nios (2005) se observ que la tolerancia de la vlvula de fonacin se logra con presiones hasta 12 cmH2O.

- Preutthipan A, Pongsasnongkul J, Utrarachkij J, Chantarojanasri T. Measurement of end-expiratory pressure as an indicator of airway patency above tracheostomy in children. : J Med Assoc Thai. 2005 Jul;88(7):928-33. - Holmgren N, Brockmann P, Bertrand P. Medicin de presin al final de espiracin como factor predictor de tolerancia a vlvula de fonacin en pacientes traqueostomizados. V Curso Internacional y II Congreso de Neumologa Peditrica. Neumol Peditr 2006; 1: 157

EVALUACIN PEEP
Basal Presin de Va area Saturacin de oxgeno Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Presencia de tos Uso de musculatura accesoria Minuto 5 Minuto 10 Minuto 15

TQT Y DEGLUCIN

El uso de TQT al desviar el flujo del aire hace que la mucosa larngea se desensibilice, lo que puede provocar penetracin, aspiracin.
La TQT fija la pared anterior de la trquea a la piel cervical, lo que puede impedir el normal ascenso de la laringe durante la fase farngea incide en la apertura del EES para el paso del bolo al esfago. La funcin deglutoria y respiratoria estn perfectamente coordinadas, por lo tanto, la presencia de la TQT altera el ciclo respiratorio, reduce la presin subgltica y anula la sensacin del aire que atraviesa las vas superiores.

TQT Y DEGLUCIN
EVALUACIN FONOAUDIOLGICA
Historia / estado mdico Postura, control de cabeza y tronco kine Ev. Anatomo-funcional Reflejos Sensibilidad orofacial Funcin de alimentacin Forma de administracin del alimento Prueba de tincin- Evans Blue Dye Test

PAUTA DE EVALUACIN DE LA DEGLUCIN IDENTIFICACIN Nombre : ___________________________________________________________ F. nacimiento : _________________ Edad: ____________________________ Diagnstico Mdico : ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Antecedentes relevantes: _________________________________________________________________ Fecha de evaluacin : ___________________________________________________________ Fonoaudiloga : ___________________________________________________________ PUNTAJES: Suficiente = 3 Insuficiente = 2 Esbozo = 1 Nulo = 0 I. PRAXIAS OROFACIALES Labiales 0 1 2 Espontneo Imitacin Total: /18 0 1

3 Linguales

3 Faciales

% 2 3 Reflejos primitivos Bsqueda Lengua Mordida Succin Anormal 0 Normal 3

II. REFLEJOS Reflejos normales Tos Nauseoso Deglucin

Total: /9 % Total: Reflejos primitivos (bsqueda, lengua, mordida, succin): ________________________________ ______________________________________________________________________________ Reflejos patolgicos (mordida tnica, protrusin dinmica lingual): _________________________ ______________________________________________________________________________

/12

III. SENSIBILIDAD OROFACIAL

Hiposensibilidad Hipersensibilidad 0 0 Extraoral tctil Extraoral termal Perioral tactil Perioral termal Intraoral tctil Intraoral termal Intraoral gustativa

Normal 3

Total: /21 % Observaciones:__________________________________________________________________

IV. FUNCIN DE ALIMENTACIN: Se observarn los patrones de movimiento que conforman las funciones de: Succin Prensin Ritmo Fuerza Duracin 0 1 2 3

Deglucin Labios Lengua Control de alimento en boca Control de saliva Elevacin larngea

Masticacin Ascenso Descenso mandibular Movimientos laterales Movimientos rotatorios Ritmo Eficiencia Coordinacin

V. ADMINISTRACIN DEL ALIMENTO Consistencias Lquidos Semislidos Enteral 0 Oral Emergente 1 Mixto 2 Oral 3

VI. TABLA RESUMEN

Item I. II. III. IV. V. TOT AL Total /18 /21 /21 /45 /6 /111 Porcentaje

Diagnstico Fonaudiolgico: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Sugerencias: ___________________________________________________________________ ____________________________ Firma Fonoaudilogo

PRUEBA DE TINCIN
Estudios muestran falta de sensibilidad para detectar cantidad de alimento aspirado. Presencia de falsos negativos Otros estudios muestran 90% de sensibilidad en detectar aspiracin. No da informacin del proceso

EVALUACIN INSTRUMENTAL DE LA DEGLUCIN

Nasofibroscopa (NFC)
Rx de Cavum Rx Estmago Esfago Duodeno (REE)

Videofluoroscopa (VFC)

ALGUNAS CONSIDERACIONES VFC

RN a 2 aos mesa inclinada asemejando alimentacin en brazos, cabeza de perfil 3 aos vista de frente y de perfil Alimentar de la forma ms similar a cmo lo hacen normalmente (chupete, leche, yogurt, postre atractivo)

ALGUNAS CONSIDERACIONES VFC

Ayuno y hambre Sin SNG (produce pseudo incoordinacin) Evitar uso de jeringa No realizar estudio en paciente que llora Paciente sin lesiones en boca o esfago

TQT Y DEGLUCIN
EVALUACIN BRONCOPULMONAR
Qu tan saludables son sus los pulmones? Presenta la capacidad pulmonar para mantener una alimentacin oral sin fatigarse? Requiere O2 para alimentarse? Presenta una tos efectiva?

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA ALIMENTACIN

Creencias Historia de los padres Historia del nio Salud del nio Dinmica familiar Factores socioeconmicos Habilidades motoras orales del nio Estado emocional y temperamento del nio Estado emocional y temperamento de los padres

*Pediatric Swuallowing and Feeding, Assesment and Managment, Second Edition. J. Arvedson, L. Brodsky

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA ALIMENTACIN

Historia del nio

Intubacin orotraqueal prolongada

Edema faringo larngeo Edema interaritenodeo, lesin a nivel de ccvv Perforacin traqueoesofgica Granulomas Estenosis subgltica

SNG

GTT

Experiencias poco placenteras en regin oral Ausencia del placer de comer: Rx hambre ingesta Hipersensibilidad extra peri e intraoral

 QU ES LA HIPERSENSIBLIDAD?
Es la reaccin exagerada de rechazo frente a la estimulacin extra, peri o intraoral, ya sea frente a estmulos tactiles como frente a alimentos. Puede ir acompaado de reacciones emocionales , nauseas y vmitos Consecuencias: rechazo a la alimentacin rechazo al lavado de dientes menor juego exploratorio oral

*Feeding and Swuallowing disorders in infancy. Assesment and Managment. Wolf, L. S, and RP Glass. Tucson, AZ:
Therapy Skill Builders.

 CMO DESENSIBILIZAR?
Desensibilizacin tactil
Uso de texturas suaves y speras extra, peri e intraoral Uso de cepillos de estimulacin Pigeon TO: programa de Integracin Sensorial

Desensibilizacin termal

Uso de T tibia extra, peri e intraoral Uso de T fra extra, peri e intraoral

Desensibilizacin gustativa y consistencias

Lquidos: Agua, agua con azcar, agua con sal, leche, jugo Semislidos: leche espesada, pur de frutas, pur de papas, etc Slidos: blandos molidos, semimolidos y picados

 CMO DESENSIBILIZAR?

La intervencin siempre debe ser:

Anticipando la accin Estmulos organizados Estimulacin tactil profunda Dentro de un contexto ldico y significativo

Entregando confianza al nio

Incorporando a la Familia y Equipo Mdico Favorecer juego exploratorio oral

CMO DESENSIBILIZAR?
Estmulos propioceptivos Trabajo junto a TO I. S.

Extra peri intraoral Estmulos Tctiles termales gustativos

Vlvula de Fonacin mejora deglucin, normalizacin de presiones sobre y bajo epiglotis, incrementa sensacin en cavidad oral y farngea.