Yulia Christina (406117079)

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
A ID!NTITAS P!ND!RITA
Nama : An.M
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Undaan Kidul 04/01
Agama : slam
N!. "M : ##$.%&1
B P!"!RIKSAAN SUB#!KTI$
Aut!anamnesis dilakukan 'ada hari (a)tu tanggal *$ +esem)er *01& jam 0#.&0 ,-
Keluhan Utama : (ering n.eri menelan
/i0a.at Pen.akit (ekarang :
1( datang dengan keluhan sering n.eri menelan .ang dirasakan kurang le)ih
* tahun ini. N.eri dirasakan terutama saat menelan makanan. 1( juga merasa tidak
n.aman 'ada tengg!r!kan disertai demam2 )atuk2 'ilek2 dan hidung tersum)at se3ara
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 1
Yulia Christina (406117079)
)ergantian sehingga 1( terkadang )erna'as le0at mulut. +alam 1 tahun2 1(
mengalami keluhan .ang sama le)ih dari # kali.
)u 1( mengatakan )ah0a 1( meng!r!k saat tidur dan sering mengantuk. 1(
men.angkal adan.a n.eri telinga2 telinga gem)re)eg2 'endengaran )erkurang2
mau'un ri0a.at keluar 3airan dari telinga.
/i0a.at Pen.akit +ahulu
o /i0a.at (PA )erulang diakui
o /i0a.at alergi disangkal
o /i0a.at asma disangkal
/i0a.at Pen.akit Keluarga
o /i0a.at 'en.akit .ang sama 'ada kakak 1s
o /i0a.at (PA )erulang diakui
o /i0a.at alergi disangkal
o /i0a.at asma disangkal
/i0a.at (!sial :k!n!mi
o A.ah 'asien adalah se!rang PN(
o )u 'asien adalah se!rang i)u rumah tangga
o -ia.a !'erasi ditanggung A(K:(
o Kesan ek!n!mi: 3uku'
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 2
Yulia Christina (406117079)
% P!"!RIKSAAN OB#!KTI$
STATUS PR!S!NT
o Keadaan umum : -aik
o Kesadaran : Compos mentis
o (tatus gi;i : "uku'
o Nadi : $4 </menit
o // : *4 </menit
o (uhu : &#2= >"
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 3
Yulia Christina (406117079)
Ke'ala dan Leher
o Ke'ala : Mes!3e'hal
o ,ajah : (imetris
o Leher anteri!r : Pem)esaran K?- @-A
o Leher '!steri!r : Pem)esaran K?- @-A
o Lain-lain : @-A
STATUS LOKALIS
& Telinga
De'tra Sinistra
Auri3ula -entuk N!rmal2 )enj!lan @-A
Preauri3ula N.eri tekan tragus @-A2 Bistel @-A2 a)ses @-A
/etr!auri3ula N.eri tekan @-A2 edema @-A2 hi'eremis @-A
Mast!id N.eri tekan @-A2 edema @-A2 hi'eremis @-A
"A: (erumen @-A2 hi'eremis @-A2 3!r'us alienum @-A
"em(ran Timpani
PerB!rasi ntak
"!ne !B light @CA arah jam % @CA arah jam =
,arna Putih kea)u-a)uan se'erti mutiara
-entuk "ekung
Pemeriksaan /utin Khusus 4elinga : 4idak dilakukan karena tidak ada indikasi
) Hidung
De'tra Sinistra
-entuk N!rmal
(ekret Muk!ser!us
"ukosa
K!nka media 5i'eremis @-A 'em)esaran @-A
K!nka inBeri!r 5i'eremis @-A Pem(esaran *+,
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 4
Yulia Christina (406117079)
Meatus media Merah muda
Meatus inBeri!r Merah muda
(e'tum +e8iasi @-A
Massa @-A
Pemeriksaan /utin Khusus 5idung :
4es 'engem)unan : 4/#-4/#
Kesan: terda'at !)struksi 'arsial ringan kedua hidung.
4es a'likasi eBedrin 1D : @CA
Kesan: k!nka inBeri!r de<tra et sinistra menge3il.
Palatal 'hen!men : @CA
Kesan: tidak ada massa signiBikan di nas!Baring .
(inus Paranasal: 4idak dilakukan karena tidak ada indikasi.
- Tenggorok
Muk!sa )u33al : Merah muda
?inggi8a : Merah muda
?igi geligi : Karies @-A
Lidah */& anteri!r : Merah muda
Palatum durum dan 'alatum m!lle: Merah muda
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 5
Yulia Christina (406117079)
Tonsil
De'tra Sinistra
Ukuran T- T-
Kri'te "ele(ar "ele(ar
,arna Merah muda Merah muda
Permukaan Tidak rata Tidak rata
+etritus *+, *+,
7i<ati8e @-A @-A
Perit!nsil A)ses @-A A)ses @-A
Oro.aring
Arkus Baring : (imetris
Muk!sa : Merah muda
+inding '!steri!r !r!Baring : Merah muda
Pemeriksaan /utin Khusus 4engg!r!k:
/hin!sk!'i '!steri!r : 4erda'at 'em)esaran aden!id
Kesan : 5i'ertr!Bi aden!id
Naso.aring
(ekret :
Muk!sa :
Aden!id :
Massa :
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 6
4idak da'at dilakukan 'emeriksaan
Yulia Christina (406117079)
Laringo.aring
Muk!sa :
Massa :
Laring
:'igl!tis :
Plika E!kalis : 4idak dilakukan 'emeriksaan
?erakan :
P!sisi :
4um!r :
Massa :
D P!"!RIKSAAN P!NUN/AN0
1. F B!t! s!Bt tissue nas!Baring @'r! rati! aden!idA
*. Pemeriksaan la)!rat!rium darah rutin @leuk!sit2 5)2 tr!m)!sitA dan "4--4
&. F B!t! th!ra< @'r! 'ersia'an !'erasiA
! R!SU"!
aA Pemeriksaan (u).ektiB
Keluhan Utama
1din!Bagia residiB
/i0a.at Pen.akit (ekarang
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 7
Yulia Christina (406117079)
- 1din!Bagia residiB * tahun2 rata-rata dalam 1 tahun G #<
- Un3!mB!rt thr!at @CA
- 7e)ris @CA
- "!ugh @CA
- /hin!rhea @CA
- 1)struksi nasal intermitent @CA
- (n!ring @CA
- Malaise @CA
- 1talgia @-A
- 4initus l!0 BreHuen3e @-A
- 5earing l!ss @-A
- 1t!rhea @-A
/i0a.at Pen.akit +ahulu
o /i0a.at (PA )erulang @CA
/i0a.at keluarga
o /i0a.at 'en.akit .ang sama kakak 1s @CA
o /i0a.at (PA )erulang @CA
/i0a.at (!sial :k!n!mi
Kesan ek!n!mi 3uku'
)A Pemeriksaan 1).ektiB
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 8
Yulia Christina (406117079)
1. Ke'ala dan leher : d)n
*. 4elinga : d)n
&. 5idung:
a. Pemeriksaan /utin Umum 5idung :
Pem)esaran k!nka inBeri!r de<tra et sinistra
). Pemeriksaan /utin Khusus 5idung :
4es 'engem)unan : 4/#-4/# !)struksi 'arsial ringan kedua
hidung.
4es a'likasi eBedrin 1D : @CA k!nka inBeri!r de<tra et sinistra
menge3il.
Palatal 'hen!men : @CA tidak ada massa signiBikan di nas!Baring.
4. 4engg!r!k:
3. Pemeriksaan /utin Umum 4engg!r!k :
4!nsil : 4&-4&2 kri'ta mele)ar2 'ermukaan tidak rata2 detritus @CA.
d. Pemeriksaan /utin Khusus 4engg!r!k :
/hin!sk!'i P!steri!r : aden!id hi'ertr!Bi
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 9
Yulia Christina (406117079)
$ DIA0NOSA BANDIN0
1. Aden!t!nsilitis kr!nis
*. 4!nsilitis kr!nis
0 DIA0NOSA S!"!NTARA
Aden!t!nsilitis kr!nis
H DIA0NOSA PASTI
-elum ada
I PRO0NOSIS
+u)ia ad )!nam
/ P!NATALAKSANAAN
1. 1'eratiB : Aden!t!nsilekt!mi @A4:A
*. Medikament!sa @'aska !'erasiA :
Anti)i!tik 'r!Bilaksis
AntiinBlamasi
4era'i sim't!matik
K KO"PLIKASI
1. 1klusi 4u)a :usta3hius Kr!nis:
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 10
Yulia Christina (406117079)
1MA
1M(K
*. A)ses:
A)ses 'erit!nsil
A)ses 'araBaringeal
&. Perluasan nBeksi:
4!nsil!Baringitis
7aringitis
Laringitis
Laring!Baringitis
-r!nkhitis
4. (istemik:
U8eitis
/hemat!id artritis
?l!merul!neBritis
Ke'aniteraan Klinik lmu Kesehatan 4elinga 5idung 4engg!r!k 6 Ke'ala dan Leher
7akultas Ked!kteran Uni8ersitas 4arumanagara Jakarta
Peri!de 09 +esem)er *01& 6 11 Januari *014 11