Nombre y Apellido: C. DE I.

: Cargo: Firma: FECHA:

NORMAN CASTRO


V-19.220.899



CHOFER

01-04-2014
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
CAR-11-D-2721-003409


ACTA DE ENTREGA PARA EQUIPOS
DE PROTECCIN PERSONAL

Yo, NORMAN CASTRO, Cdula de identidad N V-19.220.899.Desempeando el cargo de:
CHOFER, recibo conforme por parte de la empresa el Equipo de Proteccin Personal que a
continuacin se describe en este formato segn se indican recibidos o no recibidos, en
cumplimiento con lo establecido en el Art.- N 793, 794 Reglamento de las Condiciones de
Higiene y Seguridad en el Trabajo.
E.P.P CANT SI NO
GUANTES DE CARNAZA CORTOS ____________
GUANTES DE GOMA ____________
MASCARILLAS ____________
GUANTES PUNTO DE GOMA ____________
CASCO DE SEGURIDAD ____________
PROTECCIN AUDITIVA ____________
PROTECCIN OCULAR ____________
CHALECO REFLECTIVO ____________
BRAGAS ____________
CALZADOS DE SEGURIDAD (PUNTERA) ____________
BOTAS DE GOMA ____________
IMPERMEABLE ____________
RESPIRADORES NEBLINA / POLVO. ____________
RESPIRADORES GASES ORGNICOS ____________
CASCO MOTORIZADO ____________
PANTALON ____________
CAMISA MANGA CORTA ____________
CAMISA MANGA LARGA ____________
CAMISA MANGA ____________
SHEMISE ____________
GORRA ____________
OTROS ____________
Especifquelo: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Igualmente me comprometo a usar permanentemente el material, equipo y/o dotacin que se
me ha asignado, durante la ejecucin de mis actividades. A su vez asumo el compromiso de
mostrar el material o equipo asignado en estado de deterioro y/o vencimiento al solicitar su
reemplazo