Patofisiologi dan Penatalaksanaan Ulkus Kaki Diabetes

Junaidi M, Mardianto, Dharma Lindarto, Chairul Bahri,

OK. Alfien Sukran, Safii Piliang, !ur Aisah
Di"isi #ndokrinologi dan Metabolik Bagian Penakit Dalam
$K%USU & 'S Pringadi & 'S. (. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Diabetes mellitus )DM* adalah sekum+ulan +enakit metabolism ang ditandai dengan
hi+erglikemia akibat gangguan sekresi insulin, ker,a insulin atau kedua%duana dan hi+erglikemia ang
kronis akan menimbulkan kerusakan, disfungsi berbagai organ dalam ,angka +an,ang. DM sering disertai
berbagai kom+likasi ,angka +endek mau+un +an,ang. Kom+likasi tersebut menebabkan meningkatna
angka morbiditas, mortalitas, dan +enurunan kualitas hidu+. -umlah +enderita DM di dunia tahun .//0
sebanak .10 ,uta ,i2a dan tahun 3440 diestimasikan men,adi 144 ,uta ,i2a. Kebanakan kasus baru
tersebut adalah DM ti+e 3, dengan +eningkatan ,umlah kasus 536, di !egara ma,u dan .746 di !egara
sedang berkembang. Seiring dengan +eningkatan ,umlah +enderita DM, maka kom+likasi ang ter,adi
,uga semakin meningkat, satu diantarana adalah ulserasi ang mengenai tungkai ba2ah, dengan atau
tan+a infeksi dan menebabkan kerusakan ,aringan di ba2ahna ang selan,utna disebut dengan kaki
diabetes )KD*.
Manifestasi KD da+at beru+a dermo+ati, selulitis, ulkus, gangrene, dan osteomelitis. KD
meru+akan masalah ang kom+leks dan men,adi alas an utama menga+a +enderita DM men,alani
+era2atan di rumah sakit ang selama ra2atan membutuhkan biaa sangat mahal dan sering tidak
ter,angkau oleh kebanakan masarakat umum. Ulkus memberikan kontribusi 806 terhada+ tindakan
am+utasi non traumatik +ada ekstremitas ba2ah dan memiliki resiko am+utasi .0%54 kali lebih sering
dari+ada tan+a diabetes. Di+erkirakan .06 +enderita diabetes akan mengalami KD selama masa
hidu+na dan 9 %346 diantarana akan mengalami ra2at ina+ rumah sakit setia+ tahunna. Ulkus ang
telah sembuh ternata 746 akan berulang kembali dalam tem+o 0 tahun, dari 046 ulkus ang mengalami
am+utasi sebelumna ternata mem+unai resiko am+utasi kembali dalam tem+o 0 tahun.
Di Amerika Serikat saat ini ter:atat sekitar .9 ,uta ,i2a atau 0,36 dari total +o+ulasi adalah
+enderita diabetes dan .0%346 diantarana berhubungan dengan kom+likasi KD. Setia+ tahunna lebih
dari 04.444 am+utasi dilakukan +ada tungkai ba2ah ang membutuhkan biaa +era2atan lebih dari US .
milliar termasuk biaa o+name, rehabilitasi, alat +rostetik, +era2atan rumah, dan kehilangan +roduktifitas
ke,a. Di Medan, #rman $au;i, dkk, .//7 menda+atkan 14,16 +asien diabetes ang dira2at ina+ adalah
karena Ulkus KD.
#tiologi dan +atofisiologi KD bersifat multifaktorial ang saling terkait satu dengan ang lainna,
berhubungan dengan +enakit +embuluh darah +erifer, neuro+ati dan infeksi. Penderita diabetes biasana
dating ke dokter atau rumah sakit dalam kondisi kom+likasi lan,ut dan berat, sehingga +rognosana
men,adi ,elek.
Kendala ang sering ter,adi adalah kurangna +engetahuan&kemam+uan +enderita akan
+entingna mengenal &mengetahui ge,ala a2al atau +era2atan KD, sehingga kom+likasi berlan,ut
men,adi lebih berat ang akhirna harus kehilangan anggota gerak akibat am+utasi. Pada makalah ini
akan dibahas tentang +atofisiologi dan +enatalaksanaan ulkus KD.
Insiden dan Prevalensi
<nsiden ulkus KD 3%16 dan +re"alensi 5%.46, +ria lebih sering dari 2anita. Distribusi usia ,arang
di,um+ai +ada usia 54%5/ tahun dan terbanak +ada usia di atas 94 tahun. Suatu studi di #ro+a,
menda+atkan +re"alensi ulkus KD 16 +ada usia =04 tahun dan 76 +ada usia > 94 tahun serta .56 +ada
usia > 84 tahun.
Patogenesis
?erda+at tiga fa:tor sebagai latar belakang &ang ber+eran untuk ter,adina KD aitu @ angio+ati,
neuro+ati, dan infeksi. Untuk mem+ermudah +engertian, di ba2ah ini da+at dilihat bagan dan fa:tor%
faktor tersebut.
Penyakit Pembuluh Darah Periferal
Penakit +embuluh darah +eriferal +ada +enderita diabetes disebabkan oleh aterosklerosis dan
disebut ,uga dengan aterosklerosis obliterans sering menimbulkan berbagai keluhan. Aterosklerosis ang
ter,adi bersifat multisegmental da+at mengenai bagian +roksimal mau+un distal kedua tungkai, +ada usia
lebih muda dan lebih +rogresif. Perbandingan laki%laki dan +erem+uan ham+ir sama. Penakit +embuluh
darah +eri+feral menebabkan tergangguna su+lai oksigen ke sel%sel atau ,aringan, trans+ortasi ;at
makanan, trans+ortasi antibiotik ke tem+at lesi ang terinfeksi, fungsi berbagai mediator hingga kematian
sel atau ,aringan, sehingga menghambat +enembuhan luka.
Penakit +embuluh darah sering di,um+ai +ada +enderita DM ti+e 3 aitu 86 saat diagnosa
diabetes ditegakkan dan .06 setelah menderita diabetes .4 tahun serta 506 setelah menderita diabetes 34
tahun. Pada +enderita DM, +enakit +embuluh darah da+at mengenai +embuluh darah ke:il
)mikroangio+ati* ang :enderung menebabkan stroke, infark miokardial serta +enakit +embuluh darah
+eriferal. Aangguan +embuluh darah ang ter,adi umumna disebabkan oleh berbagai +roses se+erti
+enebalan basement membrane, +eningkatan "iskositas +lasma, agregasi dan adhesi +latelet, de+osit sel%
sel otot +olos, lemak, kolesterol, dan kalsium menimbulkan mikrotrombi ang mengenai arteri%arteri
ke:il, arteriol, dan kadang kalsium menimbulkan mikrotrombi ang mengenai arteri%arteri ke:il, arteriol
kadang kalsium "enula dan akhirna menimbulkan +enumbatan.
Pembuluh darah ang sering terkena gangguan adalah +embuluh darag diba2ah lutut se+erti
arteri +eronealis, tibialis serta :abang%:abangna. Pembuluh darah ang lain adalah arteri femoralis,
iliaka, dan aorta.
Aambaran klinis da+at beru+a klaudikasio intermiten, kaki ang dingin, neri no:turnal, neri
meneta+ 2aktu istirahat dan berkurang bila tungkai ter,ungkai, tak teraba denut arteri, terlambatna
+engisian "ena setelah ele"asi tungkai. $aktor resiko selain DM, ang meru+akan fa:tor resiko utama
adalah hi+ertensi, merokok, disli+idemia, usia, dan genetik.
Berdasarkan ge,ala dan tanda%tanda +enakit +embuluh darah +eriferal da+at dibagi men,adi 5
stadium, aitu L stadium < @ asimtomatik, stadium << @ klaudikasio intermiten, stadium <<< @ neri 2aktu
istirahat, dan stadium <B @ gangren.
Diagnosa +enakit +embuluh darah +eriferal da+at dilakukan dengan :ara +emeriksaan fisik kaki,
mau+un melalui +emeriksaan khusus.
.. Pemeriksaan fisik kaki
Perubahan bentuk kaki, edema, kulit kaki ang meni+is, berkilat dingin, hilangna bulu
terutama +ada tungkai dan +unggung kaki, ,aringan subkutaneus ang atrofi, kuku menebal,
denutan arteri tibialis +osterior dan arteri dorsalis +edis melemah atau menghilang, di,um+ai
tanda%tanda infeksi. Pada ang lebih berat di,um+ai ulserasi, gangren, dan osteomelitis.
?erda+at 1 tanda ang signifikan ang menun,ukkan telah ter,adi insufisiensi "askuler aitu
+ertama, bila +osisi tungkai menggantung ter,adi 2arna merah )de+endent rubor*, kedua,
ter,adi +erubahan 2arna kaki men,adi +u:at bila +osisi kaki ditinggikan )+allor on ele"ation*.
Ketiga, adana +eman,angan masa +engisian "ena dan ka+iler.
Pemeriksaan tungkai dilakukan dengan +osisi +enderita terlentang, kaki dinaikkan 50
o
dan
di+ertahankan sam+ai dengan salah satu kaki berubah 2arna men,adi +u:at, kemudian
+enderita didudukan lurus dengan +osisi kedua kaki dalam keadaan tergantung, lalu
dilakukan +engukuran +engisian "ena dan ka+iler. !ormal .0%30 detik, iskemik berat 30%54
detik sangat berat lebih dari 54 detik.

2. Pemeriksaan Khusus
?erda+at bebera+a ,enis +emeriksaan diantarana, Angiografi, Do++ler Ultrasonik,
Platismografi )+ulse "olume re:ording*, Oksimetri ranskutan, Do++ler Laser, dan Magneti:
'esonan:e <maging )M'<*.
3... Angiografi
Meru+a,an +emeriksaan standar baku emas ang bersifat in"asi"e untuk mengetahui
adana oklusi, +osisi dan luasna oklusi serta mem+ermudah tindakan bedah "askuler
ang dilakukan. ?indakan in"asi"e ini mudah ter,adi thrombus sehingga tidak dilakukan
sebagai +emeriksaan diagnostik rutin.
3.3. Do++ler Ultrasonik
Pemeriksaan dengan mengirimkan gelombang ultrasoni: ke +embuluh darah ang
di+eriksa. A+abila gelombang melanggar ob,ek ang bergerak se+erti eritrosit,
gelombang akan di+antulkan kembali ke Do++ler dengan frek2ensi ang berbeda sesuai
dengan efek Do++ler. Alat Do++ler di+akai ,uga untuk +emeriksaan Ankle Bra:hial
Pressure <ndeC )ABP<*, aitu rasio tekanan darah sistolik di +ergelangan kaki dengan
tekanan sistolik di +ergelangan tangan. !ilai ABP< normal 4,/%.,.. Diagn+sa PBP tegak
bila nilaina 4,0%4,/, dikatakan berat ,ika nilaina = 4,0. Bila tekanan +ergelangan kaki =
04 mm(g, ABP< = 4,39 meru+akan resiko besar untuk kehilangan kaki.
3.1. Pletismografi & Pulse "olume re:ording
Dilakukan bila tekanan ABP< tingi diatas nilai normal atau terda+at kesulitan
menda+atkan +ulsasi arteri di dorsalis +edis dengan Do++ler. Dengan alat ini akan
direkam +erubahan%+erubahan "olume darah ang diukur segmen +ersegmen. Oklusi
dalam +embuluh darah akan memberikan gambaran gelombang ang khas +ada segmen
ang diukur.
3.5. Oksimetri ?ranskutan
Dasar +emeriksaanna adalah dengan di,um+aina +erbedaan +ada tekanan +artial
oksigen transkutan di daerah tungkai dan di daerah badan, alat ini da+at mengetahui
+erfusi ke tungkai se:ara kuantitatif.
2.5. Do++ler Laser
Mengukur se:ara kuantitatif ke:e+atan aliran di +embuluh%Dembuluh darah kulit +ada
tungkai.
3.9. Magneti: 'esonan:e <maging
Digunakan untuk menilai +embuluh darah, menge"aluasi +embedahan arteri dan
morfologi dinding +embulh darah.
Pengobatan
Ma:am +engobatan +ada umumna tergantung +ada stadiumna, namun ang utama adalah
+engendalian kadar gula darah, hi+ertensi dan disli+idemi. Pengobatan +ada stadium < @ mengurangi
fa:tor resiko, stadium << @ mengurangi fa:tor resiko, +erubahan gaa hidu+, dan tera+i farmakologi dengan
obat "asoaktif dan anti agregasi trombosit, Stadium <<<&<B @ sudah harus di+ikirkan tindakan o+eratif.
3. !euro+ati Diabetik
!euro+ati diabetik )!D* adalah dida+ati tanda dan ge,ala disfungsi dari saraf +erifer +ada +enderita
DM setelah +enebab lain disingkirkan. !D ter,adi akibat adana lesi kronik +ada saraf te+i. Di Amerika
Serikat, +re"alensi !D .4%346 saat didiagnosis DM ditegakkan dan meningkat men,adi 046 setelah
lebih dari 30 tahun menderita DM. Bebera+a studi menebutkan +re"alensi 146 untuk semua +asien DM.
!euro+ati dikatakan ,uga sebagai +enebab utama +asien men,alani ra2at ina+ di rumah sakit dan
men,alani am+utasi di luar trauma. !D memberikan kontribusi terhada+ +embentukan ulkus kaki dan
di,um+ai 876 dari kasus%kasus diabeti: ang ter,adi. Se:ara morfologi kelainan sel saraf +ada !D ini
terda+at +ada sel%sel S:h2an, sela+ut melin dan akson. Kelainan ang ter,adi tergantung +ada dera,at
dan lamana mengida+ diabetes serta ,enis serabut saraf ang mengalami lesi. Lesi serabut saraf da+at
ter,adi dibagian +roksimal atau distal, fokal atau difus, mengenai serabut ke:il atau besar, mengenai
serabut saraf sensorik, motorik atau otonom.
Disam+ing kelainan morfologi di,um+ai +ula kelainan fungsional dan biokimia2i. Kelainan
fungsional ang ter,adi beru+a gangguan kemam+uan +enghantaran im+uls baik sensorik mau+un
motorik. Kelainan biokimia2 ditemukan adana kelainan dalam ,umlah dan bentuk +rotein sel saraf ang
terkena. Kerusakan serabut saraf +ada umumna dimulai dari distal menu,u ke +roksimal, sedangkan
+roses +erbaikan mulai dari +roksimal ke distal. Oleh karena itu +ada umumna lesi distal +aling banak
ditemukan.
Berdasarkan anatomi sstem saraf +erifer, terda+at 1 sistem saraf aitu sstem saraf sensorik,
motorik, dan otonom.
.. Sistem saraf Sensorik
Sistem saraf sensorik dimulai dengan badan sel di ganglion radiks dorsalis ang mengirim serabut
saraf afferent ke +erifer menu,u organ target bersama serabut saraf motorik dan otonom, dan ,uga
mengirim serabut ke sentral melalui radiks dorsalis ang berakhir +ada sinaos di kornu dorsalis
medulla s+inallis. Serabut saraf sensorik terdiri atas @ A%alfa, A%beta, A%delta, dan C dengan sifat
dan fungsi ang berbeda%beda.
!ilai ambang +roteksi dari kaki ditentukan oleh normal tidakna fungsi saraf sensoris kaki.
Keterlibatan saraf sensorik )neuro+ati sensorik* menimbulkan berbagai keluhan ang beraneka
ragam, se+erti rasa kebas%kebas, hi+erestesia, rasa +ro+riose+tik, "ibrasi. Adakalana dida+ati
rasa neri ang tak tertahankan se+erti rasa terbakar terutama di malam hari sehingga +asien tidak
da+at tidur, burning feet restless leg syndrome.
Dengan adana neuro+ati sensorik akan menebabkan +enderita DM kurang atau tidak
merasakan berbagai trauma, keadaan ini mem+ermudah ter,adina lesi. Disam+ing itu neuro+ati
sendiri menebabkan +erubahan +ada tulang )osteolisis diabeti:* sehingga timbul deformitas dan
menimbulkan titik tekan baru ang da+at menebabkan ulserasi atau+un gangren.
3. Sistem saraf Motorik
!euron motorik berasal dari kornu anterior medulla s+inalis, terletak di badan selna. Serabut
motorik keluar dari medulla s+inalis melalui radiks "entralis dan menginer"asi organ target
melalui saraf +erifer.
Ae,ala motorik da+at ter,adi di bagian distal, +roksimal, atau kelemahan +ada satu tem+at.
!euro+ati ini sering mengenai u,ung ,ari kaki ang menebabkan atrofi otot%otot ta+ak kaki
selan,utna ter,adi deformitas ta+ak kaki sehingga memberikan kontribusi terhada+ lesi +ada
kaki. Keterlibatan saraf motorik )neuro+ati motorik* da+at beru+a kelemahan +ada otot intrinsi:
kaki dan ter,adi ketidakseimbangan fleksor dengan ekstensor ang menimbulkan intrinsic
minum foot dan da+at ter,adi :la2 toes, +enon,olan ka+ut metatarsal, +ergeseran bantalan kaki
metatarsal ke de+an. Peninggian tekanan +ada daerah ini da+at menimbulkan ulkus. Pada kasus
ang berat, otot%otot +roksimal da+at terkena terutama otot dorsofleksor sehingga menimbulkan
dro+ foot. Perubahan otot%otot tersebut menebabkan ter,adina deformitas +ada kaki ang
menebabkan daerah tersebut lebih menda+at tekanan dari luar. Di,um+ai ,uga refleC tendon
menurun, +arese, +ergerakkan sendi%sendi terganggu.
1. Sistem saraf Otonom
Sistem saraf otonom terdiri dari sim+atis dan +arasim+atis. Di +erifer, serabut +reganglionik
meninggalkan medulla s+inalis bersina+s di ganglion dan serabut +ot ganglion ber,alan bersama%
sama dengan saraf motorik dan sensorik membentuk saraf +erifer.
Keterlibatan saraf otonom )neuro+ati otonom* mengganggu +erse+si, +erubahan +ola berkeringat
dan regulasi tem+erature, kulit kering, bersisik, kakum mudah ter,adi +e:ah%+e:ah, serta tidak
+eka terhada+ +erubahan dan akhirna mudah terkena infeksi. Daerah ang kulitna kering serta
menda+at tekanan da+at tumbul kalus +ada daerah tersebut.
Penebab !D sam+ai sekarang ini belum diketahui se+enuhna teta+i diduga bersifat
multifaktorial, bebera+a teori ang dianut diantarana @ teori metaboli:, "askuler, dan
Neurotrophic factor ang berkurang.
Teori metabolic
(i+erglikemia menebabkan kenaikan kadar gula darah intraseluler. Kelebihan glukosa diubah
men,adi sorbitol dan fruktosa. Akumulasi keduana akan menebabkan +enurunan mionositol,
+enurunan aktifitas !aE&KE % A?Pase ang selan,utna mengganggu trans+ort aksonal sehingga
menebabkan ke:e+atan hantar saraf te+i menurun.
Teori vaskuler (HypoksikIskemik!
?eori ini menebutkan +ada +enderita !D ter,adi +enurunan aliran darah ke endoneurium ang
disebabkan oleh adana resistensi +embuluh darah akibat hi+erglikemi dan ,uga berbagai fa:tor
metaboli: da+at menebabkan +enebalan +embuluh darah, agregasi +latelet, hi+er+lasi sel
endothelial ang kesemuana da+at menebabkan iskemia, dan keadaan ini ,uga menebabkan
tergangguna trans+ort aksonal, aktifitas !aE&KE % A?Pase ang akhirna menimbulkan
degenerasi akson.
Teori Neurotrophic factor
Neurotrophic factor )!$* sangat +enting untuk sstem saraf dalam mem+ertahankan
+erkembangan dan res+on regenerasi sstem saraf. Nerve growth factor )!A$* misalna
meru+akan +rotein ang member dukungan besar terhada+ kehidu+an serabut saraf dan neuron
sim+atis. Pada +enderita DM, neurotrophic factor ,umlahna berkurang sehingga trans+ort
aksonal ang retrograd terganggu.
Disam+ing iti terda+at ,uga teori laminin dan autoimun ang ikut ber+eran dalam ter,adina !D.
"ekanisme nyeri pada #D
Pada +enderita DM lesi ter,adi mulai dari neuron sam+ai berakhir di organ target. Lesi tersebut
menebabkan remodeling dan hi+ereksibilitas membran. Di bagian +roksimal dari lesi timbul tunas%tunas
baru dan berakhir sebagai ton,olan disebut dengan neuroma. !euroma meru+akan tem+at akumulasi ion%
:hannel )terutama !a%:hannel*, molekul%molekul rese+tor dan transduser baru ang men,adi +enebab
mun:ulna im+uls ekto+ik baik ang s+ontan atau+un ang dibangunkan. <m+uls ekto+ik melalui serabut
saraf C akan merangsang neuron sensorik di kornu dorsalis terutama 2ide dnami: range men,adi lebih
sensiti"e dan dires+on se:ara berlebihan sehingga menimbulkan hi+eralgesia dan ang melalui serabut
saraf A% beta menebabkan alodinia.
!eri ter,adi larena adana gangguan keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi ang terda+at
+ada kerusakan ,aringan )inflamasi* atau sstem saraf )neuro+ati*. Pada neuro+ati ter,adi disinhibisi ang
da+at disebabkan oleh +enurunan gaba&glisin akibat kematian neuron%neuron +enghasil kedua ;at
tersebut. !eri inflamasi da+at di+i:u oleh lesi ang ter,adi +ada serabut saraf afferent ang akan
menebabkan mun:ulna mediator inflamasi se+erti +rostaglandin #3, bradikinin, histamine, serotonin,
dan sebagaina. Mediator tersebut langsung atau tidak langsung mengaktifasi&mensensitisasi nosirese+tor
sehingga timbul neri s+ontan atau hi+eralgesia +rimer. (al inilah ang di+erkirakan bertanggung ,a2ab
terhada+ timbulna neri mus:uloskeletal dan neri artro+ati.
Pengobatan
!eri oleh karena neuro+ati termasuk !D da+at sangat menakitkan dan lebih menebabkan disabilitas
dari +enakit +rimerna. Pengobatan untuk !D hana bersifat sebagai tera+i simtomatis, farmakotera+i
ang dian,urkan adalah @
.. !SA<D @ khususna untuk neri mus:uloskeletal dan neuro+ati
3. Antide+resn @ amitri+tilin, imi+ramin, sertralin
1. Antikon"ulsan @ gama+entin, karbama;e+in
5. Antiaritmia @ meCiletine
0. ?o+ikal Ca+sai:in
$. Infeksi
<nfeksi adalah masalah ang +enting dan sangat sering ter,adi sebagai kom+likasi ang serius
+ada KD, +erlu +enanganan segera ang dimulai dari lesi ang minimal. Mudahna ter,adi infeksi +ada
+enderita KD diakibatkan oleh adana iskemia, mikrotrombus, sebelumna hingga akhirna terbentuk
abses, gangren, se+sis, dan osteomielitis.
Setia+ +enderita DM memiliki res+on terhada+ infeksi ang berbeda%beda. ?anda%tanda infeksi
ang umum da+at beru+a demam, edema, eritema, +ernanahan, atau berbau dan leukositosis. Penderita
DM dengan infeksi kaki sekali+un berat tidak selalu diikuti dengan +eningkatan tem+erature tubuh dan
,umlah leukosit. Di sam+ing itu sering sekali luasna infeksi melebihi ang tam+ak se:ara klinis. Menurut
Aibbons dan #lio+oulus, ./85 +ada infeksi kaki ang berat +ada 3&1 +enderita DM tidak di,um+ai tanda%
tanda infeksi se+erti tem+erature tubuh = 17,8 dan ,umlah leukosit = .4,.4
1
&mm
1
.
Kuman +enebab infeksi meli+uti +olimikrobial ang bersifat aerob dan anaerob, gram negati"e
dan gram +ositif. Lei:her dkk, ./88 menda+atkan hasil +emeriksaan kultur bakteriologi di,um+ai
mikroorganisme ang tersering adalah gram +ositif 736 )Sta+hlo:o::us dan Stre+to:o::us gru+ B* dan
gram negati"e 5/6 )#. :oli, Klebsiela s+e:ies, Pseudomonas aeruginosa, Proteus s+e:ies, Ba:teriodes
s+e:ies, dan Pe+tostre+to:o::us*. Peneliti lain menda+atkan kuman ang tersering adalah kokus gram
+ositif aerobi: 8/6 basil gram negati"e aerob 196 dan anaerob .76. Penebab tersering ang lain
adalah ,amur :andida albi:ans dan tri:ho+iton 2alau+un tidak bersifat sistemik.
Pengobatan
Pengobatan terhada+ infeksi ditu,ukan ke+ada kuman +enebab ang bersifat +olimikrobial
dengan antibioti: ang bersifat +olifarmasi. Antibiotik ang direkomendasi sebagai tera+i em+iris +ada
ulkus KD sebelum di+eroleh hasil kultur dan u,i resistensi da+at dilihat +ada tabel%..
Tabel% &egimen antibiotic empiric pada 'lkus KD
Skenario Drug of Choi:e Alternati"es
Mild to moderate,
Lo:ali;ed :ellulitis
)out+atient*
Di:loCa:illin )Patho:il* Ce+haleCin )kefleC*F amoCi:illin&:la"ulanate
+otassium )augmentin*F oral :lindam:in
):leo:in*
Moderate to se"ere :ellulitis
)in+atient*
!af:illin )Uni+en* or
oCa:illin
Cefa;olin )an:ef*F am+i:ilin&sulba:tam
)unasn*, :lindam:in <B, "an:om:in
)"an:o:in*
Moderate to se"ere :elulitis
2ith is:hemia or signifi:ant
lo:al ne:rosis
Am+i:ilin&sulba:tam ?i:ar:ilin&:la"ulanat )timentin*F
+i+era:ilin&ta;oba:tam );osn*F :lindam:in
+lus :i+rofloCa:in ):i+ro*F :efrea;idime
)forta;* or :efe+ime )maCi+ime*
or:efotaCime ):laforan* or :eftriaCon
)ro:e+hin* +lus metronida;ole )flagl*F
:efa;olin )for Sta+hlo:o::us aureus*F
naf:ilin )uni+en*F oCa:ilin
Life or limb threatening
infe:tion
?i:ar:ilin&:la"ulanate
or+o+era:ilin&ta;oba:tam,
2ith or 2ithout an
aminogl:oside
Clindam:in +lus :i+rofloCa:in or
tobram:in )neb:in*F :lindam:in +lus
:efta;idime or :efe+ime or :efotaCime or
:eftriaConeF imi+enem&:ilastin )+rimaCin* or
mero+enem )merrem*F "an:om:in +lus
a;treonam )a;a:tam* +lus metronida;oleF
"an:om:in +lus :efe+ime, :efta;idime +lus
metronida;ole.
Persons 2ith serious
betala:tam allerg ma be
gi"en alternati"e agents
(istem Klasifikasi Dera)at *uka Pada KD
Sistem klasifikasi dera,at luka ang baik dan sering digunakan, telah di+akai luas dan mudah
+enggunaanna ang da+at memberikan gambaran rin:i mengenai suatu ulkus kaki ang akan membantu
dalam meren:anakan strategi +era2atan, dan ,uga da+at mem+rediksikan hasil dalam hal +enembuhan
atau+un tindakan am+utasi anggota gerak ba2ah. Bebera+a sstem klasifikasi telah digunakan untuk
menggambarkan karakteristik +ada KD aitu tentang daerah luka, kedalaman luka, a+akah ada neuro+ati,
infeksi atau iskemia.
?erda+at dua sistem klasifikasi ang sering digunakan aitu sstem klasifikasi Gagner dan
sstem klasifikasi ?eCas, se+erti ang tersebut +ada tabel%3,1 di ba2ah ini.
?abel%3 Kategori dera,at luka berdasarkan klasifikasi Gagner
Arade Lesi
4 ?idak ada luka terbuka, kulit utuh dan mungkin terda+at deformitas kaki se+erti @ :la2,
kalus, halluC, "algus, dll
. Ulkus su+erfi:ial dan terbatas di kulit
3 Ulkus dalam, tembus kulit sam+ai ke tendon, ligament, ka+sul sendi, atau fasia bagian
dalam tan+a abses atau osteomielitis
1 Ulkus dalam dengan atau abses, osteomielitis, se+sis sendi
5 Aangrene terbatas +ada ,ari kaki&kaki bagian distal dengan atau tan+a selulitis
0 Aangrene luas seluruh kaki
?abel%1 Kategori dera,at luka berdasarkan klasifikasi ?eCas
A'AD#
4 . << <<<
S
?
A
A
#
A ?idak ada
luka
Luka su+erfisial Luka sam+ai tendon,
ka+sul sendi atau tulang
Luka dengan abses,
selulitis, atau se+sis
sendi
B infeksi infeksi <nfeksi infeksi
C iskemik iskemi iskemik iskemik
D <nfeksi dan
iskemik
<nfeksi dan iskemik <nfeksi dan iskemik <nfeksi dan iskemik
Ulkus KD meru+akan kom+likasi ,angka +an,ang +ada +enderita DM da+at di:egah keberadaanna
dengan melakukan skrining dini untuk mengidentifikasi resiko tinggi menderita ulkus kaki diabetik,
terda+at bebera+a metode identifikasi, aitu @
#europathy symptom score (#((!
Prinsi+na dengan menanakan +ada +asien tentang ada tidakna, eksaserbasi nokturnal kram
otot, kebas, sensasi +anas&dingin, rasa terbakar, sakit tulang iritasi +akaian +ada tungkai ba2ah.
Penilaian @ skor 4 tidak ada ge,ala, skor . telah terda+at ge,ala, skor 3 ge,ala eksaserbasi noktunal,
bila skor > 1 abnormal.
#europathy disability score (#D(!
Digunakan untuk mengetahui tingkat ke+arahan neuro+ati diabetik berdasarkan +emeriksaan fisik
refleks tendon AP'&KP' dan res+on sensori. Skor 4 @ refleC normal, skor . @ refleks timbul
dengan bantuan, skor 3 @ tidak ada refleks.
?es sensori @ +in+ri:k test dengan menggunakan ,arum atau kau run:ing, light tou:h dengan
menggunakan ka+as, "ibrasi dengan menggunakan gar+u tala, +erse+si tem+erature dengan air
dingin. Skor 4 @ semua stimulus memberikan res+on )E*, skor . @ stimulus )E* +ada ibu ,ari, skor 3
@ stimulus )E* +ada ta+ak kaki bagian tengah, skor 1 @ stimulus )E* oada tumit kaki, skor 5 @
stimulus )E* +ada kaki bagian tengah, skor 0 @ stimulus )E* +ada lutut. Bila di,um+ai skor > 0
menun,ukan neuro+ati sedang atau berat.
+ibration perception threshold (+PT!
Menggunakan biothesiometer dengan getaran .44 (;, "oltase 4%04 B dihubungkan dengan otot
ibu ,ari. Kemudian "oltage dinaikkan sam+ai +asien merasakan getaran. !ilai 30 B diangga+
sebagai resiko ter,adina ulkus.
(emmes ,einstein monofilament ((,"!
Menggunakan 8 SG$ dengan tekanan .%.44 gram ang berguna untuk menilai kadar ambang
+erse+si kutaneus. As+ek +lantar dari halluC digunakan untuk +er:obaan ini. Dengan mata
tertutu+ +asien merasakan filament. Dengan tekanan 0.47 SG$ ).4 gr tekanan* +enderita tidak
merasakan filament berarti mem+unai resiko timbulna ulkus.
-oint mobility
Aerakan metatarso +halangeal ,oint )M?P-* dan subtalar ,oint )S?-* diukur dengan menggunakan
ganiometer.
"a.imal plantar foot pressure
$%S:an mat digunakan untuk mengukur tekanan dinamik +lantar, dengan mengukur berat badan
tan+a alas kaki, +asien ber,alan tan+a alas kaki di atas mat kemudian mengukur tekanan maksimal
kaki, bila tekanan > 9 kg&:m
3
mem+unai resiko ulkus kaki.
Dalam +raktek sehari%hari, KD da+at dibagi dua @ +ertama kaki neuro+ati aitu terda+at neuro+ati
ang lebihmenon,ol sedangkan sirkulasi masih baik. Kedua, kaki neuroiskemik aitu di,um+ai
neuro+ati dan gangguan sirkulasi. Untuk membedakan gambaran klinis !euro+ati dan
!euroiskemik da+at terlihat +ada tabel%1.
?abel%5. Perbedaan gambaran klinis kaki !euro+ati dan !euroiskemi
!euro+ati <skemik )!euroiskemik*
(angat, nadi intak
Sensasi berkurang, kalus
Ulkus biasana +ada u,ung ,ari,
+ermukaan +kantar diba2ah ke+ala
metatarsal
Se+sis
!ekrosis lo:al
#dema
Sendi :har:ot
?idak hangat, nadi berkurang
Biasana sensasi berkurang
Ulkus biasana +ada te+i kaki, u,ung
,ari, tumit
Se+sis
!ekrosis atau gangren
<skemik @ kaki kemerahan, sakit, +ols
lemah dan dingin
Pemeriksaan 'lkus KD
Osteomielitis adalah kom+likasi dari ulkus KD ang +aling sering di,um+ai, akan teta+i sangatlah
sulit untuk mendeteksina se:ara klinis. !amun demikian +emeriksaan dengan radiografi biasa sudah
da+at membantu 2alau+un nilai akurasina rendah sekitar 04%946, sehingga diagnose osteomielitis +ada
taha+ dini sulit ditegakkan. Pemeriksaan lain ang da+at dilakukan 2alau+un relati"e mahal adalah M'<
ang memiliki sensitifitas 77%.446 dan s+esifisitas 7/%.446.
Penatalaksanaan Ulkus KD
?u,uan utama daloam +enatalaksanaan ulkus KD adalah agar ter,adi +enutu+an dan +enembuhan
luka dengan sem+urna mau+un men:egah ulkus berulang. Bebera+a tindakan ang dilakukan adalah
dengan melakukan +era2atan konser"atif, tindakan +en:egahan dan inter"ensi bedah.
.. Konser"atif
Penatalaksanaan konser"atif ditentukan oleh tingkat ke+arahan )grade*, "askularitas dan adana
infeksi.
... Arade . dan 3
Sebaikna +asien dira2at di rumah sakit
Langkah%langkah ang +erlu dilakukan adalah @
Kultur ous dengan s2ab, kuretage, debridement dan irigasi. Disebutkan dengan kultur
+us da+at mengkonfirmasi infeksi men:a+ai /06
Debridement ulkus meru+akan hal ang sangat +enting ang bertu,uan untuk
menghilangkan benda asingm ,aringan nekrosis, menurunkan ba:terial load,
membersihkan luka dan meningkatkan thrombosis atau gro2th fa:tor di+inggir luka ang
berguna sebagai langkah a2al dari +enembuhan luka. Penderita dian,urkan untuk
membersihkan untuk membersihkan luka di rumah minimal 3 kali +erhari, +ertahankan
kaki lebih tinggi dan :egah ber,alan ang tidak +erlu.
Luka ang terbuka ditutu+i dengan +embalut steril, tidak lengket dan kering
Pasien dikontrol oleh +era2at setia+ 1%7 hari, untuk e"aluasi luka. Pada umumna ulkus
706 akan menutu+ selama 3 minggu dan hana sekitar .06 ang memerlukan tambahan
+engobatan.
..3 Arade 1
Pasien harus dira2at dirumah sakit, dilakukan debridement, kultur +us, +enting e"aluasi
keterlibatan +embuluh darah +erifer dan bio+s tulang membantu +emilihan +engobatan.
?era+i standar dengan +emberian antibioti: i" selama .4%.3 minggu.
<nter"ensi bedah dilakukan bila infeksi telah mengenai tulang dan tidak ter,adi
+enembuhan luka.
..1 Arade 5 dan 0
Pada grade ini +asien harus dira2at di rumah sakit, dilakukan tindakan bedah atau+un
am+utasi.
3. Pen:egahan
Pen:egahan ter,adina ulkus KD adalah dengan melakukan +engontrolan kadar gula darah
ketingkat kadar gula darah ang normal dirumah. ?ermasuk keteram+ilan mengatur diet
+enggunaan obat%obatan.
3.. Pera2atan ke ahli Podiatri
Kun,ungan regular, +emeriksaan dan +era2atan kaki se:ara dini
Penilaian fa:tor resiko
Deteksi dini dan tera+i ang agresif +ada lesi ang baru
3.3 Pemeriksaan denut nadi
#"aluasi denut nadi
Menilai +ulsasi kaki, tes "askular nonin"asi"e ,ika ada indikasi
3.1 Se+atu +roteksi
Memiliki ruangan ang adekuat, ber+eran sebagai +rotektif terhada+ :idera, se+atu karet,
se+atu ang dalam dan lebar.
Modifikasi khusus ,ika +erlu
3.5 Mengurangi tekanan
Se+atu tem+ahan
Memiliki bantalan ang lembut
3.0 Pembedahan +ro+ilaksis
Mem+erbaiki deformitas @ (ammer toe, Char:ots foot
Men:egah ulkus berulang
3.9 #dukasi
(indari rokok, ber,alan menggunakan alas kaki, men:u:i kaki dengan air hangat.
Pera2atan kuku
Pemeriksaan ta+ak kaki regular setia+ hari, antara ,ari kaki
Kaki dibersihkan setia+ hari, mem+ergunakan sabun ang lembut dan mem+ergunakan
krem atau losion.
Pendekatan baru
Pada ulkus KD 2alau+un telah dilakukan +era2atan ang adekuat, ternata sebahagian dari ulkus
tersebut tidak mengalami +enembuhan sem+urna. Untuk menanggulangi hal tersebut da+at dilakukan
+endekatan baru dengan +emberian; hyperbaric oxygen theraphy )(BO?*, recombinant platelet derivate
growth factor )PDA$* atau kultur dermis.
Prognosis
Galau+un telah terda+at banak obat%obatan ang efektif sebagai +enurun kadar gula darah, +ada
+enderita DM kom+likasi ,angka +an,ang teta+ sa,a berlangsung , namun +ada ang kadar gulana tidak
terkontrol dengan baik, kom+likasi ang ter,adi lebih serius dibandingkan dengan ang kadar gulana
terkontrol baik. ?ingkat oenembuhan ulkus tergantung ke+ada tingkat klasifikasi luka, sedangkan tinggi
tingkat dera,at luka semakin sulit suatu luka akan sembuh dengan demikian akan meningkatkan angka
morbiditas dan mortalitas.
Kesimpulan
Penderita DM semakin meningkat ,umlahna dari tahun ke tahun. Dengan demikiran an:aman
untuk ter,adina kom+likasi +ada kaki ,uga meningkat. Ulkus KD meru+akan kom+likasi ang sering
di,um+ai +ada +enderita DM. ter,adina KD meli+uti multifaktorial ang saling terkait satu dengan ang
lainna dan berhubungan dengan angio+ati, neuro+ati, dan infeksi. Bila +enanganan dan +engobatan ang
terlambat atau tidak te+at, lesi mudah terinfeksi ang akhirna akan ter,adi kom+likasi ang lebih berat,
sehingga kemungkinan an:aman akan kehilangan anggota gerak lebih besar. Untuk men,a2ab +roblema
KD da+at dilakukan dengan +endekatan multidisi+lin, +enuluhan, +era2atan kaki, +enggunaan se+atu
khusus, disebutkan melalui edukasi ang baik da+at menurunkan ke,adian am+utasi sam+ai dengan 046.
Kepustakaan
.. Karam -L. Pan:reati: (ormon and Diabetes Mellitus, <n @ Areens+en $S )#D* Basi: and Clini:al
#ndo:rinolog, 0nd Conne:ti:ut, A++leton and Lange .//7F 940%93
3. Sar2ono G. Kiat%Kiat Menghada+i Masalah Kaki Diabetes. Dalam @ Siti S, <drus A, Hoga <K, dkk,
eds. Current Diagnosis and ?reatment in <nternal Medi:ine, -akarta 3443@71%77.
1. Boulton A-M. ?he diabeti: $oot. -ournal of $amil Pra:ti:e,3444
5. Sut,ah,o A. Peranan !euro+ati Diabetik Pada Kaki Diabetes. Dalam @ Askandar ?, (endromarto,
Sut,ah,o, (ans ?, eds. !askah Lengka+ Sim+osium !asional Diabetes I Li+id .//5 Pusat Diabetes
dan !utrisi 'SUD Dr. Sutomo J $K U!A<', Surabaa .//5
0. Cook 'C. Com+leCit of the Diabeti: foot. A"ailable from @ htt+&222.a:of+.org&member%
+ubli:ations&..41%..html
9. Balk AD, Kriegsman DMG, Assedelft G--. Patient #du:ation for Pre"enting Diabeti: foot
Ul:eration@ A Sstemati: 'e"ie2. <n @ #ndo:rinolog And Metabolism Clini:s. De+artemant of
Aeneral Pra:ti:e <nstitute for 'esear:h in #Ctramural Medi:ine, Amsterdam 3443 F 1. @ 1
7. Morrison B.G, Lederman P.( Gork%u+ of the Diabeti: $oot. 'adiologi: Clini: of north Ameri:a.
De+artment of 'adiolog ?homas -efferson Uni"ersit (os+ital, Philadel+hia, USA 3444 F 54 @ 0
8. #rman $au;i, Dharma Lindarto, Chairul Bahri, dkk @ Profil Diabetisi 'a2at <na+ di SM$ Penakit
Dalam 'SUP (.Adam Malik Medan dari -anuari ./77 s&d Desember .//7. Kongres Persadia, Bali
.//8.
/. Kadri. Aangrene Diabetik. Dalam @ Piliang S, !uraisah, Kadri, eds. !askah Lengka+ Sim+osium
Aangrene Diabetik, Medan ./80 @ .45%..5
.4. !uraisah. Kaki, Daerah 'a2an Pada Diabetes. Dalam @ Piliang S, OK.Alfien S, #di S, (arun A,
eds. Kum+ulan Makalah Peringatan (ari Diabetes, Medan .//9 @ 0.%9
... Culleton -L. Pre"enting Diabeti: $oot Com+li:ations@ ?ight Alu:ose Control and Patient
#du:ation are the Ke. Postgrad Med .///F .49 @ 71%81
.3. Palumbo P-, Melton L-. Perifer Bas:uler Disease and Diabetes. A"ailable from @
htt+@&&222.diabetes.niddk.go"&dm&+ubs&ameri:a&+df&:ha+ter .7.+df
.1. La"in M#. Management of the Diabeti: $oot @ Pre"enting Am+utation. South Med - 3443F/0@.4%
34
.5. Sum+io B#. $oot Ul:er. ! #ngl - Med 3444F151@787%/3
.0. OK. Alfien S. +enakit Baskular Periferal Diabetik. Dalam@ OK. Alfien S, Al2insah A, Aontar
A, edsF Kum+ulan Makalah Sim+osium KDiabeti: Peri+heral Bas:ular Disease and <tLs
ManagementM, Medan 3444
.9. Ste+hens #. +eri+heral Bas:ular Disease. A"ailable from@
htt+@&&222.foot:are5u.:om&ailments&disease.html
.7. Piliang S. Kaki Diabetes, Klasifikasi, Patogenesis dan Diagnosis. Dalam@ Sim+osium Kaki
Diabetes, Medan ./// @ .%.4
.8. Bharga"a A. Problem, Patho+hsiolog and #Camination of A Diabeti: $oot. <n@ Offi:e
Management of Diabeti: $oot. AAPM I Annual Assembl Orlando, 3443
./. Sri (artini KSK. Pengelolaan Aterosklerosis Perifer +ada Penderita Diabetes Melitus. KO!AS B<
P#'K#!< medan,3443
34. Armstrong DA, La"er LA. Diabeti: $oot Ul:ers@ Pre"ention, Diagnosis and Classifi:ation.
Ameri:an $amil Phsi:ian, 3444
3.. Po2er KB, Ba:ek -L, Lee S. !onin"asi"e A++roa:hes to Periferal Bas:ular Disease.
Postgraduate Medi:ine. A"ailable from@ htt+@&&222.+ostgradmed.:om&issues&.//&4/ //&+o2ers.htm
33. Gatkins P-. ?he Diabeti: $oot. BM-, 3441 F 139
31. (iat G'. Medi:al treatment of Periferal Arterial Disease and Claudi:ation. Drug ?hera+. !
#ngl.- Med, 344.F155F3.F.948%3.
35. Soliman #, Aellido C. diabeti: !euro+ath. A"ailable from@
htt+@&&222.emedi:ine.:om&neuro&to+i:s 88.htm
30. Meliala L. Strategi Baru Penatalaksanaan !eri !euro+ati Diabetika. KO!AS B< P#'K#!<
Medan,3443
39. Pham (, Armstrong DA, (ar"e C, (arkles LB, Aiurini -M, Ba"es A. S:reening ?e:hniNue to
<dentif Peo+le at (igh 'isk for Diabeti: $oot Ul:eration. Diabetes Care 3444F31F0@949%..
37. Setter SM, Paton A, Cam+hel 'K. Current and $uture ?hera+ies of Diabeti: !euro+ath.
A"ailable from@ htt+@&&222.Us+harma:ist.:om&oldformat.as+OurlPn2elook&files&fear&a:f14.7.htm
38. Garner G,Do2ling -P$, Carroll ', Calhoun -(, Mader -?. <n@ Current ?reatment O+tions in
<nfe:tious Diseases 3444, 3 @ 3.5%330
3/. $rkberg 'A. Diabeti: foot Ulsers@ Pathogenesis and Management. Ameri:an $amil
Phsi:ian,3443.
14. Oibo SO, -ude $B, ?ara2neh <, !guen (C, La2ren:e LB, Boulton A-M. A Com+arison of
?2o Diabeti: $oot Ul:ers Classifi:ation Sstems. ?he Gagner and the Uni"ersit of ?eCas Gound
Classifi:ation Sstems. Diabetes Care 344.F35@85%88.