Avaliao do equilbrio: Romberg: Marcha: ( ) Normal ( ) Alterada Concluso: ( ) Encaminhado ao Mdico Data ___/___/___ Hora: : Assinatura do Empregado Nome: matrcula: Conduta: ( ) Liberado ( ) No Liberado Obs: Responsvel pela Avaliao: Assinatura do Empregado Assinatura da Chefia ( ) Dor de Cabea ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarria ( ) Vmito Obs: Voc se sente disposto a realizar esta atividade: ( ) Sim ( ) No Percepo de Hlito Etilico: ( )Sim ( )No ltima refeio: Uso de lcool ou drogas nas ltimas 12 horas: SIM NO Uso regular de medicamentos: SIM No Quais? Qual? Atividade Crtica: ( ) TA ( ) EC Pulso = Presso Arterial = Temperatura Axilar: Concluso APTS - Trabalho Altura / Espao Confinado ( ) Liberado Responsvel pela Avaliao: Unidade: APTS Gerncia de rea: Avaliao Objetiva Quando realizou ltimo Exame Peridico: Dormiu bem na noite anterior: ( ) Sim ( ) No Unidade: ( ) Alterao Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas ltimas 24 horas. Cargo: Atividade Crtica: ( ) TA ( ) EC Grupo Controle(doena) SIM NO Superviso: Turno: Data ___/___/___ Hora: : ( ) Dor de Cabea ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarria ( ) Vmito Obs: Voc se sente disposto a realizar esta atividade: ( ) Sim ( ) No Percepo de Hlito Etilico: ( )Sim ( )No Uso de lcool ou drogas nas ltimas 12 horas: SIM NO Uso regular de medicamentos: SIM No Quais? Qual? Temperatura Axilar: Concluso APTS - Trabalho Altura / Espao Confinado APTS Avaliao Objetiva Quando realizou ltimo Exame Peridico: Dormiu bem na noite anterior: ( ) Sim ( ) No ( ) Alterao Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas ltimas 24 horas. Cargo: Unidade: GG: GA: Superviso: Turno: Nome: Matrcula: Cargo: Atividade Crtica: ( ) Trabalho em Altura ( ) Espao Confinado Grupo de Controle: ( )NO ( )SIM Qual: Apresenta nas ltimas 48 hs as queixas abaixo: Uso de lcool ou drogas nas ltimas 12 horas: ( )NO ( )SIM Qual: ltima refeio: Dormiu bem na noite anterior: ( )SIM ( )NO Uso regular de medicamentos: ( )NO ( )SIM Qual: Voc se sente disposto a realizar esta atividade: ( )SIM ( )NO Quando realizou ltimo Exame Peridico: Pulso: Presso Arterial: T.Axilar: Percepo de Hlito Etlico: ( )SIM ( )NO Marcha: ( )Normal ( )Alterada Avaliao Equilbrio:Roomberg: Observao: ( )Liberado ( ) Encaminhado ao Mdico Responsvel pela Avaliao: (Assinatura e carimbo) Data: Hora do Atendimento: Assinatura do Empregado: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Unidade: rea Solicitante: Nome: Mtricula: Atividade Crtica: ( ) Trabalho em Altura ( ) Espao Confinado Conduta: ( ) LIBERADO ( ) NO LIBERADO Observao: Responsvel pela Avaliao: Data: (Assinatura e carimbo) Assinatura do Empregado: Assinatura da Chefia: APTS (Anlise Pr Tarefa de Sade) Resultado APTS - Trabalho em Altura / Espao Confinado ( ) Dor de Cabea ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarria ( ) Vmito ( ) Alterao Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas ltimas 24 horas. Avaliao Objetiva Concluso: Local: Data: Operador: Superviso: Check List Pr-Operao? ( )SIM ( )NO Equipamento est retornando da Manuteno? ( )SIM ( )NO A Estrutura SIM NO N.A. A. 1 A. 2 A. 3 A. 4 Cabine de Operao SIM NO N.A. A. 5 A. 6 A. 7 A. 8 A. 9 A. 10 B Proteo Contra Incndio / Exploso SIM NO N.A. B. 1 B. 2 C Sinalizao de Segurana SIM NO N.A. C. 1 C. 2 C. 3 C. 4 C. 5 C. 6 C. 7 C. 8 D Preveno de Quedas SIM NO N.A. D .1 E Bloqueio de Energia SIM NO N.A. E. 1 E. 2 F Estabilidade do Equipamento SIM NO N.A. F. 1 O equipamento possui fitas refletivas em seus lados externos? O equipamento possui o logotipo da empresa e identificaes visveis? O veculo possui cones para a sinalizao? Existem placas/etiquetas de avisos de advertncia legveis fixados no equipamentos? A estrutura do equipamento est livre de sinais aparentes de danos mecnicos? As condies originais do equipamento esto sendo mantidas (isentas de improvisaes)? A carroceria est em bom estado de conservao? O equipamento possui cinto de segurana de trs pontos para todos os ocupantes ? O sistema de sapatas (patolamento) do equipamento est funcionando? Todas as fontes de energia do equipamento (p.ex. vapor, gua, energia hidrulica, energia eltrica, etc.) esto identificadas? O sistema de travamento fornece meios para reduzir o equipamento para um estado de energia zero? O equipamento possui luz de marcha a r? O equipamento possui tabela de carga na cabine de comando em lngua ptria e as unidades de medida no sistema de unidade adotado no pas onde o equipamento ser utilizado? EMPRESA X Check List para Caminho Munck Lista de Verificao O equipamento possui condies seguras para o operador acessar a cabine (corrimo/alas, piso anti-derrapante, degrau(s))? O equipamento possui extintor de incndio em condies de uso e dentro do prazo de validade? O equipamento possui buzina com nvel sonoro acima dos nveis do ambiente (rudo de fundo)? O equipamento possui faris em bom estado de utilizao? O equipamento possui sinalizao atravs de luz giroscpica? A estrutura do equipamento est livre de sinais aparentes de corroso acentuada? O equipamento possui extintor de incndio de fcil acesso? O equipamento possui esguincho e limpador de pra-brisas fuincionamento ? O equipamento possui espelhos retrovisores externos que possibilitem uma boa visibilidade? A cabine possui proteo contra a incidncia dos raios solares? As janelas da cabine so livres de reflexos? G Proteo de Partes Mveis SIM NO N.A. G. 1 H Geral SIM NO N.A. H. 1 H. 2 H. 3 H. 4 H. 5 H. 6 H. 7 H. 8 H. 9 H. 10 H. 11 H. 12 H. 13 H. 14 I Vibrao SIM NO N.A. I. 1 I. 2 I. 3 I. 4 I. 5 J Vibrao SIM NO N.A. J. 1 J. 2 J. 3 J. 4 As roldanas, correntes, anilhas e manilhas esto em bom estado de utilizao? As cintas esto sem desfiamentos das fibras, rasgos, perfuraes ou defeitos nas costuras? Todas as partes cortantes/giratrias ou mveis do equipamento possuem proteo contra o acesso intencional ou no intencional? O equipamento possui sistema de combustvel, hidrulico e lubrificao sem vazamemnto? O equipamento est com os pneus em bom estado de utilizao? O equipamento est com a direo em bom estado de utilizao? O equipamento possui acessrios de iamento com identificao nica legvel e identificao de carga mxima admssvel? O equipamento possui acessrios de iamento isentos de improvisaes? O equipamento possui freio de estacionamento? O sistema de elevao (brao mecnico) esta funcionando? As eslingas passam por programa de testes e inspeo? O equipamento possui assento com encosto de cabea? O equipamento possui assento com sistema de amortecimento e atenuao de vibrao? O assento do equipamento possui regulagem horizontal? O assento do equipamento possui apoio para as costas? O assento do equipamento possui apoio para a regio lombar? Os freios do equipamento esto funcionando? O equipamento possui ganhcho do sistema de elevao sem deformao ou danos e com trava de segurana? O equipamento possui sensor de sobrecarga? Os cabos de ao esto sem arames rompidos, corroso acentuada, tores, estrangulamentos, sinais de desgaste ou alongamentos, formao de gaiolas, etc.? Os controles, as manetes e alavancas podem ser facilmente alcanados e operados? A cabine do equipamento possui iluminao que proporcione realizar a leitura precisa de instrumentos, medidores e indicadores? Os pedais podem ser facilmente alcanados e operados? O posto de operao do equipamento oferece ampla viso para o operador? Anotaes Instrues de preenchimento do Check List Caso a pergunta no seja relevante para a instalao/equipamentofavor marcar a coluna N.A. - No Aplicvel. Caso alguma pergunta extra necessria, favor inclu-las nas linhas em branco em cada item do Check List. Operador: Data: Trabalho a ser executado: Local: Cinto de Segurana (Marca e Modelo): 1 SIM NO N.A. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nome: Data: Possui ponto de ancoragem nos ombros para resgate em espao confinado? A montagem do cinto est correta? O cinto est com os dois talabartes? Encontra-se completo? (No existe ausncia de partes, componentes) O cinto est em boas condies e sem trincas? As argolas esto em boas condies e sem trincas? O cardaro encontra-se em boas condies de uso, sem desgaste ou ressecamento? A trava do gancho encontra-se em perfeito estado? (duplo travamento, molas oxidadas, trava quebrada, parte metlica oxidada) Trava-quedas possui dupla trava de segurana? O nmero do CA est identificado com gravao visvel? A data de fabricao, o lote do cinturo e os talabartes esto identificados de forma visvel? EMPRESA X Check List em Cinto de Segurana Itens de Verificao O cinto no dever ser utilizado quando houver uma resposta "No" neste Check List. Encontra-se limpo, isento de leo e graxa? Assinatura e matrcula O mosqueto est travando corretamente? Responsvel pela Inspeo Possui argolas no dorso para trabalhos em geral e ponto para uso em linha de vida em escada de marinheiro? As costuras do cinto so constratantes e encontram-se sem ruptura em qualquer uma de suas partes? O talabarte do cinto encontra-se em perfeito estado de conservao, sem cortes, fio rompidos, ilhs oxidado, ressecado ou corrodo por produtos qumicos? O absorvedor de energia est em perfeito estado? (sem rompimento da costura) O mosqueto possui abertura mnina de 53 mm? Os ilhoes e fivelas do cinto de segurana apresentam sem sinais de ferrugem? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------