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Gerncia Geral:

Nome: matrcula: Idade


Avaliao do equilbrio: Romberg:
Marcha: ( ) Normal ( ) Alterada
Concluso: ( ) Encaminhado ao Mdico
Data ___/___/___ Hora: :
Assinatura do Empregado
Nome: matrcula:
Conduta: ( ) Liberado ( ) No Liberado
Obs:
Responsvel pela Avaliao:
Assinatura do Empregado Assinatura da Chefia
( ) Dor de Cabea ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarria ( ) Vmito
Obs:
Voc se sente disposto a realizar esta atividade: ( ) Sim ( ) No
Percepo de Hlito Etilico: ( )Sim ( )No
ltima refeio: Uso de lcool ou drogas nas ltimas 12 horas: SIM NO
Uso regular de medicamentos: SIM No Quais?
Qual?
Atividade Crtica: ( ) TA ( ) EC
Pulso = Presso Arterial = Temperatura Axilar:
Concluso APTS - Trabalho Altura / Espao Confinado
( ) Liberado
Responsvel pela Avaliao:
Unidade:
APTS
Gerncia de rea:
Avaliao Objetiva
Quando realizou ltimo Exame Peridico:
Dormiu bem na noite anterior: ( ) Sim ( ) No
Unidade:
( ) Alterao Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas ltimas 24 horas.
Cargo:
Atividade Crtica: ( ) TA ( ) EC Grupo Controle(doena) SIM NO
Superviso: Turno:
Data ___/___/___ Hora: :
( ) Dor de Cabea ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarria ( ) Vmito
Obs:
Voc se sente disposto a realizar esta atividade: ( ) Sim ( ) No
Percepo de Hlito Etilico: ( )Sim ( )No
Uso de lcool ou drogas nas ltimas 12 horas: SIM NO
Uso regular de medicamentos: SIM No Quais?
Qual?
Temperatura Axilar:
Concluso APTS - Trabalho Altura / Espao Confinado
APTS
Avaliao Objetiva
Quando realizou ltimo Exame Peridico:
Dormiu bem na noite anterior: ( ) Sim ( ) No
( ) Alterao Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas ltimas 24 horas.
Cargo:
Unidade: GG: GA: Superviso: Turno:
Nome: Matrcula: Cargo:
Atividade Crtica: ( ) Trabalho em Altura ( ) Espao Confinado
Grupo de Controle: ( )NO ( )SIM Qual:
Apresenta nas ltimas 48 hs as queixas abaixo:
Uso de lcool ou drogas nas ltimas 12 horas: ( )NO ( )SIM Qual:
ltima refeio:
Dormiu bem na noite anterior: ( )SIM ( )NO
Uso regular de medicamentos: ( )NO ( )SIM Qual:
Voc se sente disposto a realizar esta atividade: ( )SIM ( )NO
Quando realizou ltimo Exame Peridico:
Pulso: Presso Arterial: T.Axilar:
Percepo de Hlito Etlico: ( )SIM ( )NO Marcha: ( )Normal ( )Alterada
Avaliao Equilbrio:Roomberg:
Observao:
( )Liberado ( ) Encaminhado ao Mdico
Responsvel pela Avaliao:
(Assinatura e carimbo)
Data: Hora do Atendimento:
Assinatura do Empregado:
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Unidade: rea Solicitante:
Nome: Mtricula:
Atividade Crtica: ( ) Trabalho em Altura ( ) Espao Confinado
Conduta: ( ) LIBERADO ( ) NO LIBERADO
Observao:
Responsvel pela Avaliao: Data:
(Assinatura e carimbo)
Assinatura do Empregado:
Assinatura da Chefia:
APTS (Anlise Pr Tarefa de Sade)
Resultado APTS - Trabalho em Altura / Espao Confinado
( ) Dor de Cabea ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarria ( ) Vmito
( ) Alterao Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas ltimas 24 horas.
Avaliao Objetiva
Concluso:
Local: Data:
Operador: Superviso:
Check List Pr-Operao? ( )SIM ( )NO
Equipamento est retornando da Manuteno? ( )SIM ( )NO
A Estrutura SIM NO N.A.
A. 1
A. 2
A. 3
A. 4
Cabine de Operao SIM NO N.A.
A. 5
A. 6
A. 7
A. 8
A. 9
A. 10
B Proteo Contra Incndio / Exploso SIM NO N.A.
B. 1
B. 2
C Sinalizao de Segurana SIM NO N.A.
C. 1
C. 2
C. 3
C. 4
C. 5
C. 6
C. 7
C. 8
D Preveno de Quedas SIM NO N.A.
D .1
E Bloqueio de Energia SIM NO N.A.
E. 1
E. 2
F Estabilidade do Equipamento SIM NO N.A.
F. 1
O equipamento possui fitas refletivas em seus lados externos?
O equipamento possui o logotipo da empresa e identificaes visveis?
O veculo possui cones para a sinalizao?
Existem placas/etiquetas de avisos de advertncia legveis fixados no
equipamentos?
A estrutura do equipamento est livre de sinais aparentes de danos
mecnicos?
As condies originais do equipamento esto sendo mantidas (isentas
de improvisaes)?
A carroceria est em bom estado de conservao?
O equipamento possui cinto de segurana de trs pontos para todos
os ocupantes ?
O sistema de sapatas (patolamento) do equipamento est
funcionando?
Todas as fontes de energia do equipamento (p.ex. vapor, gua,
energia hidrulica, energia eltrica, etc.) esto identificadas?
O sistema de travamento fornece meios para reduzir o equipamento
para um estado de energia zero?
O equipamento possui luz de marcha a r?
O equipamento possui tabela de carga na cabine de comando em
lngua ptria e as unidades de medida no sistema de unidade adotado
no pas onde o equipamento ser utilizado?
EMPRESA X
Check List para Caminho Munck
Lista de Verificao
O equipamento possui condies seguras para o operador acessar a
cabine (corrimo/alas, piso anti-derrapante, degrau(s))?
O equipamento possui extintor de incndio em condies de uso e
dentro do prazo de validade?
O equipamento possui buzina com nvel sonoro acima dos nveis do
ambiente (rudo de fundo)?
O equipamento possui faris em bom estado de utilizao?
O equipamento possui sinalizao atravs de luz giroscpica?
A estrutura do equipamento est livre de sinais aparentes de corroso
acentuada?
O equipamento possui extintor de incndio de fcil acesso?
O equipamento possui esguincho e limpador de pra-brisas
fuincionamento ?
O equipamento possui espelhos retrovisores externos que possibilitem
uma boa visibilidade?
A cabine possui proteo contra a incidncia dos raios solares?
As janelas da cabine so livres de reflexos?
G Proteo de Partes Mveis SIM NO N.A.
G. 1
H Geral SIM NO N.A.
H. 1
H. 2
H. 3
H. 4
H. 5
H. 6
H. 7
H. 8
H. 9
H. 10
H. 11
H. 12
H. 13
H. 14
I Vibrao SIM NO N.A.
I. 1
I. 2
I. 3
I. 4
I. 5
J Vibrao SIM NO N.A.
J. 1
J. 2
J. 3
J. 4
As roldanas, correntes, anilhas e manilhas esto em bom estado de
utilizao?
As cintas esto sem desfiamentos das fibras, rasgos, perfuraes ou
defeitos nas costuras?
Todas as partes cortantes/giratrias ou mveis do equipamento
possuem proteo contra o acesso intencional ou no intencional?
O equipamento possui sistema de combustvel, hidrulico e
lubrificao sem vazamemnto?
O equipamento est com os pneus em bom estado de utilizao?
O equipamento est com a direo em bom estado de utilizao?
O equipamento possui acessrios de iamento com identificao nica
legvel e identificao de carga mxima admssvel?
O equipamento possui acessrios de iamento isentos de
improvisaes?
O equipamento possui freio de estacionamento?
O sistema de elevao (brao mecnico) esta funcionando?
As eslingas passam por programa de testes e inspeo?
O equipamento possui assento com encosto de cabea?
O equipamento possui assento com sistema de amortecimento e
atenuao de vibrao?
O assento do equipamento possui regulagem horizontal?
O assento do equipamento possui apoio para as costas?
O assento do equipamento possui apoio para a regio lombar?
Os freios do equipamento esto funcionando?
O equipamento possui ganhcho do sistema de elevao sem
deformao ou danos e com trava de segurana?
O equipamento possui sensor de sobrecarga?
Os cabos de ao esto sem arames rompidos, corroso acentuada,
tores, estrangulamentos, sinais de desgaste ou alongamentos,
formao de gaiolas, etc.?
Os controles, as manetes e alavancas podem ser facilmente
alcanados e operados?
A cabine do equipamento possui iluminao que proporcione realizar a
leitura precisa de instrumentos, medidores e indicadores?
Os pedais podem ser facilmente alcanados e operados?
O posto de operao do equipamento oferece ampla viso para o
operador?
Anotaes
Instrues de preenchimento do Check List
Caso a pergunta no seja relevante para a instalao/equipamentofavor marcar a coluna N.A. - No Aplicvel.
Caso alguma pergunta extra necessria, favor inclu-las nas linhas em branco em cada item do Check List.
Operador: Data:
Trabalho a ser executado:
Local:
Cinto de Segurana (Marca e Modelo):
1 SIM NO N.A.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Nome: Data:
Possui ponto de ancoragem nos ombros para resgate em espao
confinado?
A montagem do cinto est correta?
O cinto est com os dois talabartes?
Encontra-se completo? (No existe ausncia de partes, componentes)
O cinto est em boas condies e sem trincas?
As argolas esto em boas condies e sem trincas?
O cardaro encontra-se em boas condies de uso, sem desgaste ou
ressecamento?
A trava do gancho encontra-se em perfeito estado? (duplo travamento,
molas oxidadas, trava quebrada, parte metlica oxidada)
Trava-quedas possui dupla trava de segurana?
O nmero do CA est identificado com gravao visvel?
A data de fabricao, o lote do cinturo e os talabartes esto
identificados de forma visvel?
EMPRESA X
Check List em Cinto de Segurana
Itens de Verificao
O cinto no dever ser utilizado quando houver uma resposta "No" neste Check List.
Encontra-se limpo, isento de leo e graxa?
Assinatura e matrcula
O mosqueto est travando corretamente?
Responsvel pela Inspeo
Possui argolas no dorso para trabalhos em geral e ponto para uso em
linha de vida em escada de marinheiro?
As costuras do cinto so constratantes e encontram-se sem ruptura
em qualquer uma de suas partes?
O talabarte do cinto encontra-se em perfeito estado de conservao,
sem cortes, fio rompidos, ilhs oxidado, ressecado ou corrodo por
produtos qumicos?
O absorvedor de energia est em perfeito estado? (sem rompimento
da costura)
O mosqueto possui abertura mnina de 53 mm?
Os ilhoes e fivelas do cinto de segurana apresentam sem sinais de
ferrugem?
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