You are on page 1of 39

1

Ny. Parati umur 45tahun


Diagnosa:
Hipotiroid dan
hipoparatiroid
RPS:
Sering merasa kedutan diotot saat
merenggangkan badan, kesemuta,
badan mudah leleh, BB meningkat,
mudah mengantuk, tidak suka
tempat dingin, kulit kering, BAB
tidak teratur
RPD:
Operasi total tirodektomi
RPK:
( - )
Hipotesis:
Hipotiroid
hipoparatiroid
Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak lemah, compos
mentis
TD: 100/70mmHg
N: 60x/menit
FN: 20x/menit, suhu 36.5C
Thoraks : Normal
Jantung : normal
Abdomen : normal
Ekstremitas: Erbs sigh (-),
Trousseaus sign (+)
peroneal sign (-)
Kulit: kering
Pemeriksaan Lab:
-laboatorium:
- Darah
Hb: 12gr/dl
Leukosit: 800/mm3
Trombosit: 255.000/mm3
PTH: 8pg/ml
TSH: &mIU/I
FT#: 3pmol/L
FT4: 7pmol/ L
-Elektrolitkalsium total 7mg/dl
Ion kalsium: 0.05 mmol/L
Fosfor: 4.8mg/dl
Alkali fosfat: 5 U/L
-EKG: kardiomegali (-)
Keluhan Utama:
Badan lemah dan sering
keram
2

Paratiroid
1. Anatomi
- Kelenjar berukuran kacang polong yang berada pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar ini berjumlah 4 buah yang tersusun berpasangan
- Masing- masing melekat pada tiroid bagian posterior
- Panjang kelenjar tiroid kira-kira 6mm, lebar 3mm, dan tebalnya 2mm
- Memiliki gambaran mikroskopik lemak coklat kehitaman
- Vaskularisasi dari arteri tiroid inferior
- Inervasi :
A. Simpatetik : dari ganglia cervical superior
B. Aktivitas paratiroid : dikontrol oleh level Ca dalam darah

2. Embriologi
Kelenjar paratiroid inferior juga dikenal sebagai IIIs paratiroid karena mereka muncul dari
sayap dorsal dari kantong faring ketiga. Kantong brakialis ketiga membedakan pada kehamilan
minggu 5-6, dengan sayap ventral menjadi timus. Timus dan paratiroid keduanya kehilangan
koneksi mereka ke faring pada minggu kehamilan ke 7. Timus kemudian bermigrasi caudal dan
medial, menarik paratiroid karena itu, IIIs paratiroid yang lebih rendah daripada infus paratiroid.
paratiroid pada gilirannya kehilangan koneksi dengan timus. Kelenjar paratiroid rendah
biasanya berhenti di permukaan dorsal kelenjar tiroid, di luar dari kapsul fibrosa kelenjar itu
sendiri.






3



3. Histologi
Setiap kelenjar paratiroid diliputi oleh kapsula fibrosa yang tipis
Terdiri dari :
a. Sel principal(utama):
* sel principal jernih = berinti lebih besar, sitoplasma jernih, mengandung sedikit granula
Sel principal gelap = berinti lebih kecil, sitoplasma gelap, terdapat granula halus yanglebih
banyak
b. Sel oksifil : berbentuk poligonal lebih besar, berkelompok, inti sel kecil, kromatin inti padat,
sitoplasma mengandung banyak granula berwarna merah mengandung PSH
4


4. Fisiologi


5

PARATHORMON (PTH)
SINTESIS.
1. Produk awalnya adalah PreProPTH (115 gugus as.amino) yang disintesis di Ribosom
2. PreProPTH diubah menjadi ProPTH (90 gugus as.amino) dengan cara melepaskan
residu-residu terminal-NH2 metionil (metionil aminopeptidase) dan rangkaian-NH2
terminal (25 gugus as.amino) dengan bantuan e.clipase
3. Proses PreProPTH ProPTH terjadi selama proses transpor polipeptida menuju RE
kasar.
4. ProPTH masuk ke dlm Golgi dan dikonversi menjadi PTH (84 gugus as.amino),
dengan cara pelepasan terminal-NH2 heksapeptida (6 gugus as.amino)
5. Kemudian, PTH disimpan dalam granula-granula sektretorik yg nantinya siap
dilepaskan apabila kadar Ca dlm darah menurun.
SEKRESI
- PTH akan dilepaskan dr granul-granula sekretorik ke dalam sirkulasi apabila kadar Ca
dalam darah menurun.
- PTH mengalami dua pemecahan di dlm granula sekretori
- Pemecahan menghasilkan fragmen regio amino tengah dan regio karboksil
- Fragmen regio amino tengah dan regio karboksil disekresi ke sirkulasi bersama PTH
- Fragmen regio tengah dan regio karboksil mengalami degradasi oleh sel dan tidak
aktif secara fisiologi
- PTH mengalami degradasi metabolik di ginjal, tulang dan secara tdk langsung pd
usus.
TRANSPOR.
- Terdapat tiga reseptor PTH :
1. Reseptor yang mengikat parathyroid hormone-related protein dikenal sbg reseptor
6

hPTH/ PTHrP
2. Reseptor yg tdk mengikat PTHrP disebut PTH2 (hPTH2-R), ditemukan di otak,
plasenta,dan pankreas
3. Reseptor CPTH bereaksi dgn terminal karboksil

METABOLISME.
- Sirkulasi PTH bersifat heterogen, terdiri dr polipeptida dgn 84 gugus as.amino dan
fragmen-fragmen.
- Fragmen2 berasal dr regio karboksil molekul hormon & scr bilogis bersifat inert
- Dlm sirkulasi lebih banyak jml fragmen2 dibanding dgn jml PTH, ini disebabkan
daya hidup fragmen2 dlm sirkulasi yg lbh lama
- Fragmen2 berasal dr pelepasan dr kelenjar paratiroid dan dr metabolisme degradasi dr
PTH as.amino
- PTH yg aktif scr biologis yg normal terdpt dlm darah pd konsentrasi yg sgt rendah
<50pg/mL
MEKANISME AKSI.
7


EFEK
- PTH akan bekerja langsing pd tulang utk resorpsi tulang & memobilisasi Ca
- Selain meningkatkan Ca plasma dan menurunkan P plasma, PTH jg meningkatkan
ekskresi P dlm urin
- Efek Purik disebbkan oleh menurunnya reabsorpsi P di TKP
PTH jg meningkatkan reabsorpsi Ca di TKD, walau ekskresi CA biasanya meningkat
pd hiperparatiroidisme krn jml Ca yg difiltrasi melebihi efek reabsorpso
PTH jg meningkatkan pembntukan 1,25-dihidroksikolekasiferol yg mana berpengaruh
pd meningkatnya absorpsi Ca dr usus
Pd wkt yg lbh lama, PTH mnstimulasi osteoblas dan osteoklas.
MEKANISME KERJA
- PTH mengikat reseptor membran plasma spesifik dr sel target
- Reseptor2 yg terikat berinteraksi dgn protein terikat pd membran yg diregulasi guanil
nukleotida, yg kemudian mengaktifkan adenilil siklase yg terikat pd membran utk
mengubah ATP cAMP.
- cAMP akan memulai suatu rangkaian fosforilasi intrasel yg diaktifkan o/enzim
- Potensial PTH yg lain bs bekerja sesuai dgn atau mmpertahankan kerja cAMP
termasuk Ca bebas intraselular dan produk dr lintasan hidrolisa fosfatidilinositol
8

- Regio meolekul yg penting utk pengikatan reseptor adalah rangkaian as.amino 25-30
dan utk aktivasi reseptor rangkaian 1-7.




9




SINTESIS.
- Disintesis di sel C atau parafolikular tiroid
- Berasal dr prekursor yg mengandungdung peptida yaitu katakalsin dan calcitonin
gene-related-peptide (CGRP)
- Peptida ini bersirkulasi berhubungan eukimolar dgn kalsitonin.
- CGRP adlh vasodilator poten
Rangkaian asam amino kalsitonin dpt berasal dr bnyk spesies (babi, sapi, manusia,
tikus, salmon, dan belut)
SEKRESI
- Kalsitonin akan disekresikan apabila kalsium plasma menaik
- Kalsitonin merupakan antagonis fisiologis PTH
10

EFEK :
- Menurunkan konsentrasi Ca di plasma, dgn cara : mengurangi aktivitas absorpsi
osteoklas dan efek osteolitik di mmbran osteolitik tulang dan mnurunkan pmbentukan
osteoklas baru yg jg dikuti pmbentukan osteoblas.
- Efek ringan : melawan fungsi PTH di tubulus ginjal dan usus halus
- Memiliki efek lbh lemah dan berlawanan thdp PTH, krn :
a. Pengurangan Ca olh kalsitonin mnybbkan sekresi kuat PTH
b. Kecepatan absorpsi dan penimbunan Ca org dewasa sgt kecil, nmn di ank2 lbh cepat.


11




12



13




14



15

FUNGSI KALSIUM
Kalsium pada fungsi jantung
- Kalsium berperan dalam potensial aksi di otot jantung.
Perbedaan sifat membran otot jantung dengan membran otot rangka dalam hal potensial aksi
yaitu berlangsung lebih lama dan adanya pendataran pada otot jantung.
Pada otot jantung, potensial aksi di timbulkan oleh pembukaan 2 macam kanal, yaitu
1. Kanal cepat natrium memiliki kerja yang cepat, dimana kanal ini tetap terbuka yang
menyebabkan ion natrium dari CES masuk kedalam serabut otot rangka dalam waktu yang
cepat dan menutup secara tiba-tiba.
2. Kanal lambat kalsium atau yang disebut kanal kalsium-natrium, pada kanal ini berbeda
dengan kanal cepat natrium karena lebih lambat membuka, sebagian besar ion kasium dan
natrium mengalir melalui kanal ini masuk kebagian dalam sertabut otot jantung, dalam hal ini
akan mempertahankan periode depolarisasi dengan waktu yang lebih panjang, sehingga
menyebabkan terjadinya pendataran potensial aksi, selanjutnya ion kalsium yang masuk
selama fase pendataran ini membangkitkan proses kontraksi otot yang berasal dari
retikulum sarkoplasmik intra sel
- Pengaruh ion kalsium pada fungsi jantung
Kelebihan kalsium dapat menyebabkan jantung mengalami kontraksi spatis hal ini
disebabkan oleh pengaruh langsung dari ion kalsium dalam mengalami kontraksi jantung.
Sebaliknya kekurangan kalsium akan menyebabkan kelemahan jantung .

Peran kalsium pada otot polos
Pengaturan kontraksi kalsium pada otot polos.
Meningkatnya ion kalsium didalam intrasel memicu natrium. Peningkatan ini dapat
ditimbulkan pada jenis otot polos yang berbeda oleh perangsangan saraf pada serabut otot
polos, stimulasi hormone, regangan serabut, atau bahkan perubahan pada lingkuan kimiawi
serabut. Otot polos tidak mengandung tropomin yaitu protein pengatur yang diaktifkan oleh
ion kalsium untuk menimbulkan kontraksi otot rangka, sebagai pengganti tropomin sel-sel
otot polos mengandung sejumlah protein pengatur lain yang disebut kalmodulin. Kalmodulin
melakukan hal ini dengan mengaktifkan jembatan silang myosin proses aktifasi dan
kontraksi, sebagai berikut:
1. Ion kalsium berikatan dengan kalmodulin
2. Kombinasi kalmodulin dan kalsium dengan sekaligus mengaktifkan myosin kinase
yaitu suatu enzim yang melakukan fosorilasi, salah satu rantai ringan dari setiap
16

kepala myosin disebut rantai pengatur akan mengalami fosforilasi sebagai respon
myosin kinase.
3. Rantai ringan dari setiap kepala myosin, disebut rantai pengatur. Rantai pengatur
mengalami fosforilasi sebagai respon terhadap myosin kinase. Bila rantai ini tidak
mengalami fosforilasi siklus pelepasan pada myosin dengan filament aktin tidak akan
terjadi tetapi bila rantai pengatur mengalami fosforilasi kepala myosin memiliki
kemampuan untuk berikatan secara berulang dengan filament aktin dan bekerja
melalui seluruh proses siklus tarikan berkala sehingga menghasilkan kontraksi otot

- Hampir semua kontraksi ion kalsium yang menyebabkan kontraksi memasuki sel otot
dari CES pada saat timbulnya potensi aksi

- Pompa kalsium dibutuhkan untuk menimbulkan relaksasi pada otot polos yang telah
berkontraksi, pemindahan ini dilakukan oleh pompa kalsium yang memompa ion
kalsium keluar dari serabut otot polos kembali ke dalam cairan ekstrasel atau kedalam
reticulum sarkoplasma.
- Mekanisme kontraksi otot
1. Suatu potensial aksi berjalan disepanjang srbuah saraf mototrik sampai ke ujungnya
pada serabut otot
2. Disetiap ujubng saraf menyekresi substansi neurotransmitter yaitu asetilkolin dalam
jumlah sedikit
3. Asetilkolin bekerja pada daerah setempat pada daerah serabut otot untuk membuka
kanal re-gerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein yang terapung pada
membrane.
4. Terbukanya kanal re-gerbang asetilkolin memungkinkan sejumlah ion Na untuk
berdifusi kedalam membrtan serabut otot peristiwa ini akan menimbulkan suatu aksi
pada membran
5. Potensial aksi ini akan berjalan disepanjang membrane serabut otot dengan cara yabg
sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membrane serabut saraf
6. P[otensial aksi akan menimbiulkan depolarisasi nmembran otot dan banyak aliran
listrik potensial aksi mengalir melalui pusat serabut otot. Disini potensial aksi
menyebabkan reticulum sarkoplasma melepasakn sejumlah besar ion kalsium yang
telah tersimpan.
7. Ion kasium menimbulkan kekuatan menarikantra filament aktin dan miosin yang
menyebabkan kedua filament tersebut bergeser satu sama lain dan menghasilkan
proses kontraksi.
8. Setelah mencapai 1 detik ion kalsium di pompa kembali ke reticulum endoplsma oleh
membrane ion kalsium sampai ptensial aksi ototn yang baru datang lagi, pengeluaran
ion kalsium dari myofibril akan menyebabkan kontraksi otot berhenti


17

- Inti:
Kontraksi otot
Pada waktu otot berkontraksi, kalsium berperan dalam interaksi protein di dalam otot,
yaitu aktin dan miosin. Bila darah kalsium kurang dari normal, maka otot tidak bisa
mengendur setelah kontraksi dan tubuh akan kaku, sehingga dapat menimbulkan
kejang. Beberapa fungsi kalsium lain adalah meningkatkan fungsi transpor membran
sel, yaitu bertindak sebagai katalisator membran dan transmisi ion melalui membran
organel sel.


*hanya kalsium bebeas dalam CES yang aktif, berperan dalam aktivitas esensial
1. Ekstabilitas neuromaskular
Menimbulkan dampak besar dan segera pada sensitivitas jaringan peka rangsang
- Menurunnya kalsium bebas dapat mempengaruhi: saraf dan otot mudah terenggang ,
terjadi karena
- Menurunnya kalsium bebeas dapat meningkatkan permeabilitas natrium, sehingga influk
natrium dan bergesernya potensial istirahat mendekati ambang
Akibatnya pada hipokalsemia, otot rangka melepaskan muatan dan berkontraksi tanpa
rangsangan normal secara spontan (spasme)
Parah dapat menyebabkan kematian kontraksi spastik otot pernapasan
- Peningkatan kalsium bebas dapat:
*Menurunkan ekastabilitas neuromaskular
*kematian (aritmia jantung)
2. Penggabungan eksistasi kontraksi di otot jantung dan otot polos , membuat:
- Meningkatnya pereabilitas kalsium masuknya kalsium CES ke otot jantung dan
polos. Memicu mekanisme kontraksi
KALSIUM
Tubuh manusia terdiri dari 1100 g Ca, 99% didepositkan di tulang dan
gigi.Kalsium dalam plasma terdapat tiga bentuk, yaitu, (1) sekitar 41% kalsium
(1mmol/L) kalsium bergabung dengan protein plasma dan bentuk ini tidak dapat
berdifusi melalui membran kapiler. (2) sekitar9% kalsium (0,2mmol/L) dapat berdifusi
melalui membrane kapiler, namun bergabung dengan zat anionik plasma dan cairan
interstitial (contohnya, sitrat dan fosfat) sehingga tidak ada yang treionisasi. (3) sisa
50% kalsium dalam plasma dapat berdifusi melalui membran plasma dan terionisasi.
18

Jadi, plasma dan cairan interstitial memiliki konsentrasi ion kalsium yang
normal sekitar 1,2 mmol/L, yaitu sutau kadar yang besarnya hanya separuh dari
konsentrasi kalsium plasma total.
Sel yang mudah berdifusi dan jumlahnya sedikit ini berperan penting dalam
sejumlah aktivitas, termasuk sebagai berikut:
a. Eksitabilitas neuromuskular
Penurunan kalsium bebas menyebabkan eksitabilitas berlebihan saraf dan
otot, begitupun sebaliknya.Efek-efek ini timbul akibat permeabilitas
membrane terhadap natrium, yang menyebabkan influx natrium.
Akibatnya, apabila terjadi hipokalsemia (penurunan kadar kalsium darah),
jika parah dapat menyebabkan asfiksia. Sedangkan hiperkalsemia
(peningkatan kalsium darah) dapat menyebabkan aritmia jantung yang
disertai penekanan menyeluruh ekstabilitas saraf-otot.

b. Penggabungan eksitasi-kontraksi otot jantung dan otot polos
Masuknya Ca
2+
CES ke dalam sel otot jantung dan polos, yang terjadi
akibat peningkatan permeabilitas kalsium sebagai respon terhadap
potensial aksi, memicu mekanisme kontraksi.Kalsium juga penting untuk
penggabungan eksitasi-kontraksi di serat otot rangka, tetapi dalam hal ini
kalsium dikeluarkan dari simpanan Ca
2+
intrasel sebagai respon terhadap
potensial aksi.Sebagian dari Ca
2+
di siotosol di sel otot jantung juga
berasal dari simpanan internal.
Peningkatan Ca
2+
di sitosol di dalam sel otot menyebabkan kontraksi,
sedangkan penurunan Ca
2+
bebas dalam CES menurunkan eksitabilitas
neuromuscular dan meungurangi terjadinya kemungkinan konsentrasi.

c. Penggabungan rangsangan-sekresi
Masuknya Ca
2+
ke dalam sel sekretorik, yang terjadi akibat peningkatan
permeabilitas terhadap Ca
2+
sebagai respon rangsangan yang sesuai,
memicu penegluaran produk melalui proses eksositosis. Proses ini penting
untuk sekresi neurotransmitter oleh sel saraf dan untuk sekresi hormone
peptide dan ketekolamin oleh sel endokrin.

d. Pemeliharaan taut erat antara sel-sel
Kalsium ikut membentuk perekat antarasel
e. Pembekuan darah
Kalsium berfungsi sebagai kofaktor di beberapa langkah dalam jenjang
reaksi yang menyebabkan terbentuknya bekuan darah.

Efek Fisiologis Perubahan Konsentrasi Kalsium dan Fosfat dalam Cairan
Tubuh Terhadap Jaringan Selain Tulang

19

Sedikit perubahan pada ion kalsium atau ion fosfat dalam cairan ekstrasel
dapat menimbulkan efek fisiologis ekstrem yang timbul dalam waktu cepat.Selain itu,
hipokalsemia kronik dapat sangat mengurangi mineralisasi tulang.

Hipokalsemia Menyebabkan Rangsangan Sistem Saraf dan Tetani.
Ketika konsentrasi ion kalsium turun di bawah nilai normal, sistem saraf
menjadi terangsang karena hal ini mengakibatkan peningkatan permeabilitas
membran neuron terhadap ion natrium, sehingga potensial aksi lebih mudah terjadi.
Pada konsentrasi ion kalsium plasma sebesar 50% dibawah normal, serabut serabut
saraf perifer menjadi lebih terangsang sehingga serabut-serabut ini mulai
melepaskan impuls secara spontan, yang memulai terjadinya rentetan impuls saraf
yang melalui otot rangka perifer untuk membangkitan kontraksi tetanik otot.
Akibatnya, hipokalsemia mengakibatkan tetani.Hal ini juga mengakibatkan terjadinya
kejang karena kerja hipokalsemia mengakibatkan eksitasi otak.
Tetani biasanya terjadi ketika konsentrasi ion kalsium turun dibawah nilai normalnya,
yaitu sebesar 9,4 mg/dl menjadi 6 mg/dl, yang hahnya 35% dibawah nilai normal
kalsium dan bersifat letal apabila nilainya sekita 4 mg/dl.

Hiperkalsemia Menekan Sistem Saraf dan Aktivasi Otot
Ketika konsentrasi kalsium dalam cairan tubuh meningkat melebihi normal,
sistem saraf menjadi tertekan dan aktivitas refleks sistem pusat menjadi
lambat.Peningkatan konsentrasi kalsium juga memendekkan interval QT pada EKG
jantung dan mengurangi nafsu makan dan konstipasi, yang dimungkinkan karena
berkurangnya kontraktilitas dinding otot saluran cerna.
Kadar ion kalsium didalam darah meningkat melebihi 12 mg/dl dan menjadi semakin
nyta ketika kadar kalsium melebihi 15 mg/dl. Ketika kadar kalsium melebihi 17 mg/dl
dalam darah, Kristal kalsium fosfat cenderung mengendap di seluruh tubuh.


Absorpsi dan Ekskresi
Absorpsi Kalsium oleh Usus dan Ekskresinya dalam Feses
Kecepatan masukan untuk masing-masing kalsium dan fosfat sekitar 1000
mg/hari, setara dengan 1 L susu. Normalnya, kation divalent seperti ion kalsium sulit
untuk diabsorpsi dari usus, akan tetapi vitamin D dapat meningkatkan absorpsi di
usus, sekitar 35% (350 mg/hari), sedangkan sisanya akan dieksresi ke dalam feses.
Kalsium tambahan sebesar 250 mg/hari akan memasuki usus melalui getah sekresi
saluran cerna dan sel mukosa yang terlepas. Jadi, sekitar 90% (900 mg/L) masukan
kalsium diekskersikan dalam ginjal.
Ekskresi Kalsium oleh Ginjal
20

Kira-kira 10% (100 mg/hari) dari kalsium yang masuk akan diekskresikan
menjadi urin. Pada keadaan normal, tubulus mereabsorpsi 99% kalsium yang
terfiltrasi. Sekitar 90% kalsium dalam filtrate glomerulus direabsorpsi di tubulus
proksimal, ansa henle, dan bagian bawah distal. Setelah ke tubulus kolektifus,
proses reapsorpsi untuk sisa kalsium 10%, yang bergantung pada ion kalsium dalam
darah. Jika konsentrasinya rendah, proses reabsorpsi tersebut akan meingkat,
sehingga hampir tidak ada kalsium yang terbuang, dan sebaliknya.

Hormon Paratiroid Meningkatkan Kadar Kalsium Plasma Bebas Melalui
Efeknya Pada Tulang, Ginjal Dan Usus
Hormon Paratiroid (HPT) merupakan pengatur utama Ca
2+
, bekerja secara
langsung maupun tidak langsung dalam, pada saat hiperkalsemia ekstrim.hormon ini
berfungsi sebagai cadangan maupun keseimbangan kalsiumhomeostasis
kalsium.Vitamin D juga berperan penting dalam keseimbangan kalsium.Kalsitonin ,
tidak esensial mempertahankan untuk mempertahankan homeostasis.Hormone ini
berfungsi sebagai cadangan pada keadaan hiperkalsemia ekstrim.
Efek HPT adalah meningkatkan konsentrasi Ca
2+
dalam plasma dan mencegah
hipokalsemia.Apabila HPT tidak tersedia, dalam beberapa hari individu tersebut
dapat meninggal, bisanya akibat asfiksia yang ditimbulkan oleh spasme hipovolemin
otot-otot pernafasan. Melalui beberapa efek pada tulang, ginjal maupun usus, HPT
meningkatkan kadar Ca
2+
kembali.
a. Efek pada tulang
Sekitar 99% Ca
2+
ada pada kerangka. Tulang merupakan jaringan hidup yang
terutama terdiri dari matriks ekstrasel organik yang diresapi oleh Kristal
hidrosiapatik., yang sebagian besar terdiri dari endapan garam Ca
3
(PO
4
)
2

(kalsium fosfat). Dalam keadaan normal, garam-garam kalsium fosfat berada
dalam larutan pada CES, tetapi keadaan didalam tulang cocok bagi garam-
garam ini untuk mengendap (mengkristal) disekeliling serat kolagen di
matriks.Dengan memobilisasi simpanan Ca
2+
pada tulang, HPT meningkatkan
konsentrasi Ca
2+
dalam plasma apabila konsentrasinya mulai turun.
Walaupun nampak mati, sebenarnya konstituensi tulang terus diperbaharui.
Dalam keadaan normal, pengendapan (deposisi, pembentukkan) tulang dan
penyerapan (reabsorpsi, pembuangan) tulang berlangsung bersamaan
sehingga terus menerus mengalami remodeling, yang bertujuan agar tualng
dapat digunakan untuk keperluan mekanis dengan keefektifan maksimum dan
membantu mempertahankan konsentrasi Ca
2+
di plasma.
Penyesuaian kekuatan tulang sebagai respon terhadap kerja yang
dibebankan padanya ditentukan oleh faktor-faktor mekanis. Semakin besar
stress fisik dan penekanan yang dialami oleh tulang, maka semakin besar
pengendapannya.
21

Kecepatan relatif reabsorpsi dan pengendapan tulang juga dipengaruhi oleh
hormon.Selama masa kanak-kanak, hormon pertumbuhan mendorong
pengendapan tulang untuk melaksanakan pertumbuhan tulang.Selama hidup,
hormon paratiroid merupakan bank untuk menarik Ca2+ sesuai keperluan
untuk mempertahankan Ca2+ plasma.
Di tulang terdapat tiga jenis sel tulang.Osteoblas mengeluarkan matriks
organik ekstrasel tempat kalsium fosfat mengendap.Osteosit adalah
osteoblas yang sudah pensiun dan terperangkap di dalam dinding tulang
yang mereka endapkan di sekeliling mereka sendiri. Osteoklas yang akan
menyerap tulang yang ada disekitarnya dengan mengeluarkan asam-asam
yang melarutkan kalsium fosfat dan enzim yang menguraikan matriks organik.
Hormonparatiroid sendiri memiliki dua efek utama pada tulang untuk
meningkatkan kadar Ca
2+
plasma. Pertama, hormone ini menginduksi efluks
cepat Ca
2+
dalam plasma dari simpanan labil Ca
2+
yang jumlahnya kecil
dicairan tulang.Kedua, dengan merangsang pelarutan tulang, hormone ini
meningkatkan transfer lambat Ca
2+
dan PO
4
3-
dari simpanan stabil mineral
tulang didalam tulang itu sendiri ke dalam plasma.Akibatnya, remodeling
tulang yang terjadi lebih condong kearah reabsorpsi tulang daripada
pengendapan.
Sebagian besar tulang terdiri dari satuan-satuan osteon, yang masing-masing
terdiri dari kanalis sentralis yang dikelilingi lamella yang tersusun
konsentrik.Lamella merupakan lapisan-lapisan osteosit yang terbenam
didalam tulang yang mereka endapkan disekitar jaringan mereka
sendiri.Pembuluh darah menembus tulang baik dari permukaan luar atau
rongga sumsum dan berjalan didalam kanalis sentralis.Adanya kanalikulus
memungkinkan pertukaran bahan antara osteosit yang terperangkap
sirkulasi.Jaringan sel yang saling berhubungan yang disebut membrane
tulang steotik osteoblastik, memisahkan tulang yang mengalami mineralisasi
itu sendiri dengan plasma yang terdapat di kanalis sentralis.
Simpanan labil Ca
2+
berada di cairan tulang yang terletak diantara membrane
tulang dan tulang disekitarnya baik didalam kanalikulus maupun kanalikulus
sentralis.Efek dini hormone paratiroid adalah mengaktifkan pompa Ca
2+
tanpa
pemindahan PO
4
3-
dari cairan tulang menembus membrane lalu ke dalam
plasma. Proses ini disebut osteolisis. Perpindahan simpanan labil
menyebabkan terjadinya pertukana cepat antara tulang dan plasma.Setelah
Ca
2+
dipompa keluar, cairan tulang diperkirakan memperoleh kembali Ca
2+

dari tulang yang mengalami mineralisasi parsial di dekatnya.Sehingga,
pertukaran cepat Ca
2+
tidak melibatkan reabsorpsi tulang yang mengalami
mineralisasi sempurna, dan masa tulang tidak berkurang. Melalui cara ini,
HPT menarik Ca
2+
keluar dari ATM bank tulang tanpa benar-benar masuk
ke dalam bank. Pada keadaan normal, pertukaran ini jauh lebih penting
daripada pertukaran lambat.
Pada keadaan hipokalsemia kronik, HPT mempengaruhi pertukaran lambat
Ca2+ antara tulang sendiri dan CES dengan mendorong disolusi lokal
22

tulang.HPT merangsang osteoklas memakan tulang, meningkatkan
pembentukkan osteoklas, dan sementara menghambat aktivitas osteoblas
membentuk tulang. Tulang mengandung lebih besar kalsium daripada plasma
sehingga walaupun HPt meningkatkan reabsorpsi tulang, tidak akan terlihat
efek segera pada kerangka karena sedikit jumlah yang tekena. Kalsium tadi
dapat kembali diendapkan apabila kadar Ca2+ kembali meningkat.

Efek pada Ginjal
HPT merangsang penghematan Ca2+ dan mendorong pengeluaran PO4 oleh
ginjal selama pembentukkan urin.Dibawah pengaruh HPT ginjal mampu
mereabsorpsi lebih banyak Ca2+ yang difiltrasi, sehingga Ca2+ yang keluar
berkurang. Efek ini meningkatkan kadar Ca2+ pada plasma dan menurunkan
pengeluaran Ca2+ melalui urin. HPT juga meningkatkan ekskresi PO4 urin
melalui penurunan reabsorpsi PO4.
HPT bekerja pada ginjal untuk mengurangi reabsorpsi pada tubulus dan
meningkatkan ekskresi PO4 di urin dan menurunkan konsentrasi dalam
plasma, walau terjadi pelepasan tambahan PO4 dari tulang ke
darah.Tindakan ini mencegah redeposisi Ca2+ yang dibebaskan kembali ke
tulang.HPT juga berperan penting dalam meningkatkan pengaktifan vitamin D
oleh ginjal.

Efek pada Usus
Walau HPT tidak mempunyai peran langsung pada usus, secara tidak
langsung meningkatkan reabsorpsi Ca2+ dan PO4 dari usus halus melalui
perannya dalam pengaktifan vitamin D.

TULANG

Definisi
Bentuk keras jaringan penyambung yang menyusun mayoritas rangka pada
senagian vetebrata, terdiri dari komponen organik dan anorganik.

Fungsi
1. Memberikan sokongan yang kuat terhadap ekstremitas dan tubuh yang
mengandung organ-organ vital.
2. Sebagai alat penggerak dimana tulang berfungsi efisien sebagai alat
pengungkit dan melekatnya otot-otot.
23

3. Sumber pertama ion-ion yang sangat penting

Struktur
Tulang Kompakta (korteks)
Spongiosa

Sel Tulang
Sel tulang Osteoblas
Osteosit
Osteoklas
Osteoblast
Sel-sel yang membentuk tulang
Hanya terdapat pada permukaan tulang, letaknya bersebelahan, mirip epitel
selapis.
Beberapa osteoblas secara berangsur dikelilingi oleh matriks yang baru
terbentuk osteosit. Selama proses ini, terbentuk rongga (lakuna)
Osteosit
24

Se-sel yang memecah tulang
Berasal dari osteoblas
Hanya ada 1 osteosit di dalam lakuna.
Memiliki sedikit REK & kompleks golgi,serta kromatin inti lebih padat.
Osteoklas
Sel motil bercabang yang sangat besar.
Bagian badan sel yang melebar mengandung 5-50 inti atau lebih.
Pada daerah terjadinya resopsi tulang, osteoklas terdapat di dalam lekukan
yang terbentuk akibat kerja enzim pada matriks, yang dikenal sebagai lakuna
Howship.
Osteoklas berasal dari penggabungan sel-sel sumsum tulang .


Pembentukan

Remodelling
25




26

Remodeling Tulang
- Definisi
Perombakan tulang berupa pembongkaran atau penyerapan dan
pembentukan kembali dalam suatu proses dinamis
- Sel yang berperan dalam remodelling :
o Osteoclast
Sel yang berperan dalam pembongkaran/penyerapan tulang
o Osteoblast
Sel yang berperan dalam
pembentukan tulang
- Proses remodelling:
o Quiescent phase:
Fase tulang istirahat.
Faktor yang menginisiasi remodelling masih belum diketahui
o Activation phase:
Merupakan proses pertama yang terjadi setelah aktivasi
permukaan tulang dengan adanya rangsangan resorpsi
Dilakukan melalui retraksi barisan sel pembentuk tulang
(disusun oleh osteoblas matur yang berelongasi pada
permukaan endosteal) dan digesti membran endosteal oleh aksi
kolagenase
Setelah terpapar kolagenase, permukaan yang termineralisasi
mengikat osteoklas sirkulasi yang berasal dari pembuluh
berdekatan
o Resorption phase:
Osteoklas memulai proses pemecahan mineral matriks dan
dekomposisi matriks osteoid.
Proses diselesaikan oleh makrofag dan terjadi pelepasan
growth factor yang terdapat didalam matriks, antara lain
transforming growth factor beta (TGF-), platelet derived growth
factor (PDGF), insulin-like growth factor I and II (IGF-I and II).
o Formation phase:
Terjadi daerah yang diresorpsi
27

Pada daerah yang diresorpsi, secara bersamaan dengan fase
resorpsi, terjadi produksi kelompok pre-osteblas yang
dirangsang oleh growth factor yang dibebaskan dari matriks.
Growth factor bekerja sebagai kemotaksis dan menstimulasi
proliferasi kelompok pre-osteoblas.
Pre-ostebolas mensintesis zat semen tepat jaringan baru
menempel, serta mengekspresikan protein morfogenik tulang
(BMP) yang berfungsi untuk diferensiasi pre-osteoblas
Beberapa hari kemudian, osteoblas yang telah berdiferensiasi
mensintesis materi osteoid yang mengisi area terperforasi
o Mineralization phase:
Mineralisasi dimulai 30 hari setelah deposisi osteoid
Mineralisasi pada trabekular berhenti setelah 90 hari,
sedangkan pada korteks tulang setelah 130 hari
o Selanjutnya fase istirahat dimulai lagi









28

Hiperparatiroidisme
DEFINISI
Hiperparatiroidisme adalah berlebihnya produksi hormon paratiroid oleh kelenjar paratiroid ditandai
dengan dekalsifikasi tulang dan terbentuknya batu ginjal yang mengandung
kalsium.Hiperparatiroidisme dibagi menjadi 2, yaitu hiperparatiroidisme primer dan
sekunder.Hiperparatiroidisme primer terjadi dua atau tiga kali lebih sering pada wanita daripada laki-laki
dan pada pasien-pasien yang berusia 60-70 tahun. Sedangkan hiperparatiroidisme sekunder disertai
manifestasi yang sama dengan pasien gagal ginjal kronis. Rakitisi ginjal akibat retensi fosfor akan
meningkatkan stimulasi pada kelenjar paratiroid dan meningkatkan sekresi hormon paratiroid.
Hiperparatiroidisme adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone paratiroid,
hormon asam amino polipeptida.Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung oleh konsentrasi
cairan ion kalsium.Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium
dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan
kalsium oleh ginjal, dan meningkatkan produksi ginjal.Hormon paratiroid juga menyebabkan
phosphaturia, jika kekurangan cairan fosfat.hiperparatiroidisme biasanya terbagi menjadi primer,
sekunder dan tersier.
Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih
banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroid, satu dari keempat
kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar hormon paratiroid tinggi tanpa
mempedulikan kadar kalsium. dengan kata lain satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid
yang banyak walaupun kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat.
ETIOLOGI
Menurut Lawrence Kim, MD. 2005,etiologi hiperparatiroid yaitu:
1. Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma tunggal.
2. Sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar (contoh berbagai adenoma atau
hyperplasia). Biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan kelainan endokrin
lainny
3. Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama disebabkan oleh paratiroid karsinoma. Etiologi dari
adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui. Kasus keluarga dapat
29

terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome hiperparatiroid
tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hypocalcuric dan hypercalcemia dan neonatal
severe hyperparathyroidism juga termasuk kedalam kategori ini.
4. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang
multiple umumnya jenis adenoma yang ganda. Pada 15 % pasien semua kelenjar
hiperfungsi; chief cell parathyroid hyperplasia.
FAKTOR RESIKO
Didapatkan pada semua umur, lebih sering pada usia> 50 tahun.Kejadiannya mencapai 4/100.000
populasi pertahun dan Wanita tiga kali lebih sering.
MANIFESTASI KLINIS
Umumnya hiperparatiroidisme primer asimptomatik.
Peningkatan produksi hormon paratiroid menimbulkan kelainan tulang yang disebutosteitis
fibrosa cystica, ditandai oleh resorpsi subperiosteal falang distal, kista tulang, dan tumor coklat
di tulang-tulang panjang.
Batu ginjal didapatkan pada 15-20% penderita hiperparatiroidisme, dan sebaliknya sekitar 5%
penderita dengan batu ginjal mengalami hiperparatiroidisme.
Batu ginjal paling sering terbentuk dari kalsium oksalat, dan merupakan faktor utama
patogenesis hiperkalsiuria.
Krisis hiperkalsemia merupakan kasus jarang, ditandai dengan kadar kalsium >15mg/dl
dengan gejala hiperkalsemia berat. Mekanisme krisis tersebut belum jelas

30

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSA BANDING
Kelainan hematologis yang bersifat maligna yg mengenai tulang (mieloma, limfoma, lekemia)
Penyakit granulomatosa (tuberkulosis)
Kelainan endokrin (tirotoksikosis dan insufisiendi adrenal akut
31

Intoksikasi otot dengan kalsium, vit D, vit A atau lithium
Px Lab
Px darah
Kalsium serum : 8-10 mg/dL
Kadar ion kalsium normal : 4 -5,6 mg/dL
Derajat hipercalsemia
Ringan: 10,5 12 mg/dL
Sedang : 12-14 mg/dL
Berat : > 14 mg/dL
Px lab
Laboratorium:
Kalsium serum meninggi
Fosfat serum rendah
Fosfatase alkali meninggi
Kalsium dan fosfat dalam urin bertambah
Foto Rontgen:
o Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi
o Cystic-cystic dalam tulang
o Trabeculae di tulang
PA: osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah
KOMPLIKASI
batu ginjal
Osteoklastik
osteitis fibrosa cystica
PENATALAKSANAAN
32

Penatalaksanaan tergantung kadar kalsiumdarah dan ada tidaknya gejala. Jika kadar
kalsium<12 mg/dL, tanpa gejala, biasanya tidakperlu tindakan terapeutik. Jika kadar kalsium12-14
mg/dL disertai gejala hiperkalsemia,diperlukan terapi agresif, tetapi jika tidak disertaigejala, cukup
diterapi dengan hidrasiadekuat 3000 6000 mL cairan NaCl 0,9% pada24 jam pertama. Perbaikan
volume cairan ekstraselulerke normal akan meningkatkan ekskresikalsium urin sebesar 100-
300mg/hari. Perbaikangejala klinis, seperti status mental dan mualmuntah tampak < 24 jam pertama.
Namunrehidrasi merupakan terapi intervensi sementaradan jarang mencapai kadar normal jika
digunakan
sendiri. Jika terapi sitoreduktif definitive(operasi, radiasi, atau kemoterapi) terhadappenyakit dasar idak
dilakukan, terapi hipokalsemikseharusnya digunakan dalam jangkalama untuk mencapai control.
Regimen yang menghambat resorpsi tulang
Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan terapi farmakologi palingefektif mengontrol hiperkalsemia; merupakananalog
pirofosfat anorganik yang menghambatresorpsi tulang.Onsetnya lambat (2-3 hari)dengan durasi lama
(beberapa minggu).
Etidronat adalah bisfosfonat pertama yangdianjurkan pada terapi hiperkalsemia.Konsentrasikalsium
mulai turun setelah dua hari danmencapai nadir pada hari ke tujuh.Efek hipokalsemikmungkin
berlangsung lama sampaibeberapa minggu. Jika kalsium serum cepatturun dalam 48 jam pertama,
sebaiknya obatdihentikan untuk mencegah hipokalsemia.Dapat diberikan secara intravena dengan
dosis7,5mg/kgBB lebih dari 4 jam selama 3 hariberturut-turut. Pemberian intravena dengandosis
30mg/kgBB dalam NaCl 0,9% selama 24jam mungkin lebih efektif.
Pamidronat lebih poten daripada etidronat.Diberikan dengan dosis 60-90 mg intravenaselama 4 jam.
Jika kadar kalsium 13,5 mg/dL,diberikan 60 mg dan jika >13,5 diberikan 90mg. Konsentrasi kalsium
serum umumnyaturun dalam 2-4 hari. Dosis tunggal biasanyaefektif selama 1-2 minggu. Umumnya
kadarkalsium normal setelah tujuh hari terapi.
Asam zolendronat acid merupakan bisfosfonatpaling umum saat ini, karena dapat diberikanintravena
sehingga mencegah kerusakan esophaguspada dosis oral dan mungkin efeknya lebihlama
dibandingkan pamidronat. Dosis harusdisesuaikan pada penderita disfungsi ginjalberdasarkan laju
filtrasi glomerulus (LFG)nya.Jika LFG > 60 mL/mnt diberikan 4 mg, 50 - 60 mL/mnt : 3,5 mg, 40 - 45
mL/mnt : 3,3 mg, 30 - 39 mL/mnt : 3 mg, dan jika <30 mL/mnt belum ada data.
33

Dianjurkan menghentikan obat apabila terjadipeningkatan konsentrasi kreatinin serum 0,5 mg/dL di
atas nilai normal atau > 1 mg/dL pada penderitadengan kreatinin serum 1,4 mg/dL.Bisfosfonat
dihubungkan dengan toksisitas yangbermakna, meliputi sklerosis glomerulus fokaldengan pamidronat
dan acute kidney injurydengan asam zolendronat.Toksisitas palingbanyak pada penderita chronic
kidney diseasessebelumnya atau melebihi dosis yang dianjurkan.Pemberian bisfosfonat jangka lama
padapenderita keganasan khususnya multipel myelomadan kanker payudara, dihubungkan
denganosteosklerosis rahang.
Kalsitonin
Merupakan hormon peptida yang disekresikanoleh sel-sel parafolikuler C tiroid dan paratiroid.Kalsitonin
menghambat reabsorpsi tulang osteoklastikdan meningkatkan ekskresi kalsium renal.Derivat kalsitonin
dari salmon jauh lebih potendan mempunyai durasi aktivitas lebih lama daripadahormon manusia.
Dosis awal 4 IU/kgBB/12 jam subkutan atau intramuskuler; dapat ditingkatkansetelah satu atau dua
hari sampai 8IU/kgBB/12 jam; dapat diberikan 8 IU/kgBB/6jam jika respon dengan dosis rendah tidak
memuaskan.Biasanya ditoleransi baik, namun dapatmemberikan efek samping berupa nausea,nyeri
perut dan cutaneous flushing.Kombinasidengan bisfosfonat pada penderita yang berespondengan
kalsitonin dapat menghasilkanonset serta durasi yang cepat.
Plicamycin (Mitramycin)
Merupakan inhibitor sintesis RNA osteoklas,sehingga dapat menghambat resorpsi tulang.Efek
hipokalsemia mulai terlihat setelah 12 jampemberian dan menetap selama 3 7 hari ataulebih, dengan
dosis tunggal 25 30 g/kgBB/infus, selama 30 menit. Dapat diulangi untukmempertahankan efek
hipokalsemik.Dosis multipledapat mengontrol hiperkalsemia sampaibeberapa minggu, tetapi
hiperkalsemia dapatberulang jika tidak ada terapi definitif terhadappenyakit dasar.Pemberian dosis
tunggal dapatditoleransi baik, dengan efek samping minimal.
Galium nitrat
Galium nitrat dikembangkan sebagai obat antineoplastik,secara kebetulan didapatkan mempunyaiefek
hipokalsemik. Galium nitrat menghambatresorpsi tulang oleh penurunan sekresiasam osteoklas dan
juga mengubah kristal hidroksiapatittulang. Diberikan per infus dengan dosis100-200 mg/m2
permukaan tubuh, selama 5 hari.Lebih superior dari etidronat dalam mencapaikeadaan normokalsemia
serta lamanya normokalsemia.Tidak diberikan pada penderita dengankreatinin serum > 2,5 mg/dL.

Terapi lain Hiperkalsemia
34

Glukokortikoid
Glukokortikoid mempunyai efek hipokalsemikterutama pada tumor-tumor yang respon terhadapsteroid
(limfoma dan mieloma) dan hiperkalsemiayang dihubungkan dengan peningkatansintesis vitamin D
atau peningkatan asupan(sarkoidosis dan hipervitaminosis D).Glukokortikoidmeningkatkan ekskresi
kalsium urin danmenghambat absorpsi kalsium gastrointestinalyang dimediasi vitamin D. Responsnya
biasanyalambat 1 - 2 minggu.Hidrokortison oral (100-300mg) atau glukokortikoid ekuivalen
dapatdiberikan per hari.

Fosfat
Terapi fosfat oral jangka panjang pada hiperkalsemiaringan sampai sedang
efektivitasnyaminimal.Dosis 250-375 mg empat kali seharidapat menimbulkan efek samping
minimalberupa diare.Terapi fosfat intravena merupakan salah satumodalitas terapi pada hiperkalsemia
berat.Penurunan kalsium dapat terjadi secara cepatdalam beberapa menit.Dikontraindikasikan
padagangguan fungsi ginjal, normofosfatemia danhiperfosfatemia.

Dialisis
Dialisis diindikasikan pada hiperkalsemia dengangangguan fungsi ginjal atau yang mengancamjiwa,
yang tidak respon dengan rehidrasi, kalsitonindan diuresis.Dialisis dapat menurunkankonsentrasi
kalsium serum 3-12 mg/dL.Hemodialisisdengan dialisat rendah kalsium lebihefektif dibandingkan
peritoneal dialisis.

35

Hipoparatiroidisme
Kurangnya sekresi PTH ditandai oleh gejala-gejala klinis hiperaktivitas neuromuskular dan secara
biokimiawi ditandai oleh hipokalsemia, siperfosfatemia, dan menurunnya sampai tidak adanya iPTH
dalam sirkulasi.
Etiologi
Hipoparatiroidisme pembedahan
Merupakan jenis paling sering. Mungkin terjadi setelah tindakan pembedahan dimana leher
anterior di eksplorasi seperti tiroidektomi, pengangkatan paratiroid abnormal dan eksisi lesi
keganasan di leher
Hipoparatiroidisme fungsional
Terjadi pada pasien yang lama mengalami hipomagnesia lama. Pasien-pasien ini mengalami
defek selektif pada absorpsi magnesium dalam usus, malabsorsi gastrointestinal atau alkoholisme.
Karena magnesium dibutuhkan untuk melepas PTH dari kelenjar, iPTH serum khas sangat rendah
atau tidak terdeteksi.
Hipoparatiroidisme idiopatik
Kategori luas dari kelainan yang jelas dengan salah satu atau lebih. Hipoparatiroidisme ini dibagi
menjadi 2 sub kategori berdasar umur dan saat awitan, pada umur muda dan umur lanjut. Pada
umur muda karena tidak adanya kelenjar secara kongenital atau karna dasar genetik biasanya
karena autosomal resesif. Jenis hipoparatiroidisme ini disebut juga MEDAC. Antibodi sirkulasi
organ spesifik thd partiroid dan jaringan adrenal seringkali terdapat tetapi berkorelasi buruk
dengan manifestasi klinis. Kandidiasis biasanya merupakan masalah pertama yang muncul dan
resisten terhadap terapi antijamur dan terapi defisiensi endokrin. Anemia pernisiosa, kegagalan
ovarium, dan tiroiditis autoimun dengan hipotiroidisme dan DM juga terjadi pada kategori pasien
ini. Kasus sporadis sindroma MEDAC juga telah dilaporkan pada kebanyakan kasus ini, pasien
dijumpai pada umur lebih tua dan beberapa hana menderita hipoparatiroidisme saja
Gejala klinis
Manifestasi neuromuskular
Saraf yang terpapar oleh kalsium yang rendah memperlihatkan penurunan ambang rangsangan
eksitasi, respon yang berturut turut terhadap suatu rangsangan, penurunan akomodasi dan
aktivitas yg terus-menerus. Fungsi saraf abnormal seperti ini timbul secara spontan baik pada
serat sensorik maupun motorik
Parestesia (kesemutan): rasa kebas dan kesemutan dapat terjadi di mulut, ujung jari dan
kadang kadang dikaki
Tetani : dimulai dari gejala prodromal parestesia dan diikuti spasme otot-otot ekstremitas dan
wajah. Tangan, lengan bawah dan kaki berubah bentuk yg khas. Pertama jempol teradduksi
36

dengan kuat diikuti fleksi sendi metakarpofalangeal,ekstensi sendi interfalangeal dan fleksi sendi
pergelangan dan siku. Keadaan spastik yang aneh ini lebih menakutkan daripada berbahaya
Hiperventilasi : karena kepanikan akibat tetani, pasien dapat hiperventilasi dan mensekresi
epinefrin meningkat. Hiperventilasi menyebabkan hipokapnia dan alkalosis, yang memperburuk
hipokalsemia dengan menyebabkan peningkatan pengikatan ion kalsium ke protein plasma.
Gejala-gejala adrenergik : peningkatan sekresi epinefrin menimbulkan anxietas, takikardi,
berkeringat dan kepucatan perifer dan sirkumoral
Kejang : lebih sering pada orang muda yg mempunyai 2 tipe; bentuk tetani yang lebih
generelisata diikuti spasme tonik berkepanjangan, lainnya adalah kejang epileptiform yang khas.
Spasme laring dengan obstruksi dapat terjadi selama tetani dan dapat mendorong timbulnya
kejang karena hipoksia.
Tanda-tanda tetani lain : tetani laten dapat dideteksi dengan beberapa tanda fisik yang relatif
spesifik. Tanda chvostek di timbulkan dengan mengetuk nervus fasialis tepat di sebelaj anterior
daun telinga. Tepat dibawah arkus zigomatikus dan sudut mulut. Respon mulai dari twitching
sudut mulut hingga seluruh otot muka pada sisi yang dirangsang.
Tanda troussean dapat dicari dengan manset sfignomanometer. Manset dipompa sampai tekanan
sistolik sedikitnya 2 menit sementara itu tangan diawasi. Suatu respons positif terdiri dari
terjadinya spasme karpus yang khas, dengan relaksasi selama 5-10 detik setelah manset
dikempiskan. Spasme jelas yang segera menghilang bisa tidak bermakna. Tanda trosseau adalah
tanda tetani laten yang paling dapat dipercaya dan harus diuji dan dicatat segera pada masa
pasca operatif pembedahan leher anterior
Tanda-tanda ekstrapiramidal : parkinsonisme klasik terjadi pada hipoparatiroidisme kronis.
Manifestasi ini diperkirakan berhubungan dalam beberaoa hal dengan kalsifikasi ganglia basalis.
Manifestasi klinis lain
Katarak lensa posterior : sekuele hipoparatiroidisme paling umum. Katarak ada dan tumbuh
untuk waktu 5-10 tahun sebelum terjadi gangguan penglihatan. Katarak yang telah matang saling
menyatu dan menimbulkan kekeruhan total. Pengobatan hipokalsemia yang berhasil umumnya
menghentikan perjalanan katarak
Manifestasi jantung : pemanjangan interval QT pada EKG dikaitkan dengan hipokalsemia.
Resisitensi terhadap digitalis, hipotensi dan gagal jantung kongestif refrakter debgab kardiomegali
dapat terjadi
Manifestasi gigi : kelainan terbentuknya enamel, tidak ada atau keterlambatan erupsi gigi dan
terganggunya pembentukan akar gigi yang pendek atau tumpul adalah tanda petunjuk adanya
hipokalsemia yang ada pada kanak kanak
Sindroma malabsorpsi : terjadi pada pasien dengan penyakit lama yang tidak diobati.
Disebabkan oleh kalsium serum menurun karena ini reversibel dengan pengobatan hipokalsemia
yang berhasi tetapi tidak dengan diet bebas gluten
37


Patofisiologi

C. Pemeriksaan
Kalsium serum
Pengukuran tahunan yang akurat kalsium serum merupakan indikasi pada pasien yang telah
mengalami pembedahan leher anterior atau orang yang dicurigai menderita MEDAC.
Fosfor serum
Diagnosis hipoparatiroidisme pada dasanya pasti jika tjd hipokalsemia dan hiperfosfatinemia
Serum iPTH
iPTH yang tidak terdeteksi memastikan diagnosis hipoparatiroidisme jika teknik assay yang digunakan
cukup sensitif untuk mengukur iPTH serum pada orang normal. iPTH serum dapat dideteksi pada
pasien hipoparatiroidisme jika assay yang digunakan sangat sensitif
Komplikasi
Kalsuria dapat timbul sebagai komplikasi pengobatan yang berhasil disebabkan PTH tidak lagi
mempertahankan absorpsi kalsium tubulus ginjal yang normal. Karena itu pengukuran kalsium urin 24
38

jam merupakan keharusan sementara kadar normal kalsium serum didekati selama pengobatan
kalsium dan vitamin D untuk menghindari kemungkinan pembentukan batu ginjal.
Tata laksana
Dasar pemikiran
Penurunan kadar fosfat serum dengan diet rendah fosfat dan gel alumunium hidroksida per oral bisa
diharapkan untuk meningkatkan konversi 25 OHD3 jadi 1,25(OH)2D3
Dihidrotakisterol yang dikombinasi dengan pemberian kalsium oral telah menjadi pengobatan utama.
Tetapi hiperkalsemia berat adalah komplikasi dari pengobatan ini. Jadi harus dilakukan pengontrolan
setiap bulan selama penesuaian dosis
Tindakan darurat untuk tetani
Tetani yand disebabkan hipoparatiroidisme memerlukan pengobatan darurat dengan kalsium iv.
Setelah dipastikan terdapat saluran pernafasan yang terbuka, 10-20ml larutan kalsium glukonat 10%
(90mg unsur kalsium per 10ml) harus diberikan secara lambat (tidak lebih dari 10ml/menit) iv sampai
gejala hilang atau kalsium serum naik diatas 7 mg/dl (1,75 mmol/L). Hiperkalsemia harus dihindari,
kalsium harus dipertahankan pada kadar antara 7,5 dan 9 mg/dl (1,9-2,25 mmol/L)
Kadar kalsium serum dipertahankan pada kadar yang mencegah tetani untuk beberapa hari diperlukan
sebelum vitamin D berkerja efektif. Hal ini dapat dicapai dengan gabungan kalsium oral dan intravena
intermiten. Kalsium oral dicapai secepat mungkin, dimulai dengan 200mg kalsium unsur (sebagai
garam karbonat, 40% kalsium) setiap 2 jam dan perlahan lahan ditingkatkan menjadi 500mg setiap 2
jam bila perlu. Bila kalsium serum jatuh dibawah 7,5mg/dl setelah 6 jam kombinasi pemberian regimen
harus dimulai iv, suatu infus kalsium yg terus menerus. 500 ml glukosa 5% dan air mengandung 10%
kalsium glukonat 10% mula mula diberikan dalam 6 jam, dengan jumlah kalsium ditingkatkan tiap 5ml
setiap 6 jam sampai kontrol memuaskan tercapai.
Hipokalsemia berat
Kelenjar paratiroid yang hiperfungsi, hipokalsemia bisa sangat menonjol dan tahan terhadap
pengobatan ( sindrom tulang lapar). Sebanyak 10g kalsium elemental diberikan iv degan infus selama
24 jam bisa dibutuhkan untuk meningkatkan kalsium serum diatas 7,5 mg/dl. Pasien seperti ini tahan
terhadap vitamin D, tetapi hasil umumnya tercapai dengan 1,25 (OH)2D3 (kalsitriol), dalam dosis
berkisar dari 0,5 sampai 2 mikrogram sehari atau dengan hormon paratiroid (300-1000 unit secara im
atau iv)
Hipoparatiroidisme berat
Pasien hipoparatiroidisme derajat 4 dan 5 membutuhkan pengobatan dengan vitamin D jangka
panjang. Keberhasilan biasanya dicapai dengan regimen yang diusulkan oleh Parfitt, dihidrotakisterol 4
mg/hari sebagai dosis tunggal untuk 2 hari, kemudian 2 mg/hari untuk 2 hari. Kemudian 1 mg/hari,
penyesuaian dosis ini dibutuhkan pengukuran kalsium serum ( 1 mg ekuivalen dengan kira-kira
120.000 USP unit atau 3 mg vitamin D2). Keuntungan utama dihidrotakisterol adalah awitan kerjanya
yang cepat dan waktu paruh yang pendek. Sehubungan dengan waktu paruh yang pendek,
39

hiperkalsemia oleh kelebihan dosis dehidrotakisterol tidak sengaja akan habis dalam 1-3 minggu
setelah penghentian obat, sedangkan toksisitas vitamin D2 bertahan selama 6-18 minggu. Kerugian
dihidrotakisterol adalah harganya yang lbh mahal dibanding ergokalsiferol
Ergokalsiferol
Preaparat vitamin D yang disetujui FDA yang paling mudah didapatkan adalah ergokalsiferol atau
vitamin D2. dalam memulai pengobatan, tujuan pengobatan haruslah untuk mencegah hiperkalsemia.
Hal ini dicapai secara konsisten deangan pemberian dosis kecil pada permulaan (0,6 mg/hari atau
25.000 unit/hari) dan dosis ini kemudian ditingkatkan secara bertahap setelah kadar kalsium yang
mantap dicapai pada tiap tingkatan dosis. Namun tindakan ini memerlukan waktu yang lama untuk
mencapai kembalinya eukalsemia dan dianjurkan bahwa dosis (1,25-2,5mg/hari atau 50.000-100.000
unit/hari) diberikan secara dini kemudian diturunkan bertahap menjadi 0,6-1,25 mg/hari sebagaimana
konsentrasi kalsium serum mencapai 9mg/dl.
Kalsium
Kalsium diet harus mencukupi dalam mangobati hipoparatiroidisme, karena kerja utama preparat
vitamin D adalah meningkatkan absorpsi kalsium di usus. Hal ini bisa dicapai dengan asupan total (dari
diet tambahan) 1g atau lebih kalsium tiap hari pada pasien berusia kurang dari 40 tahun dan 2 g pada
pasien diatas 40 tahun
Hipoparatiroidisme sedang
Pasien dengan hipoparatiroidisme derajat 3 bisa memerlukan hanya tambahan kalsium (1-5gram per
hari) dan retriksi fosfat moderat (dikombinasi dengan gel alumunium hidroksida) untuk
mempertahankan serum kalsium berkisar pada kadar yang diinginkan yakni 8,5-9 mg/dl
Prognosis
Perbaikan jangka panjang kalsium serum menjadi normal atau hampir normal biasanya timbul dalam
perbaikan pada kebanyakan manifestasi hipoparatiroidisme pembedahan. Pada sindroma MEDAC
bersifat menetap dan penyembuhan hanya dapat dilakukan dengan iodokuinol atau dengan amfoterisin
B sintetik. Kemajuan teknik pembedahan dan penggunaan autotransplantasi paratiroid untuk kelainan
yang memerlukan pengangkatan jaringan tiroid atau paratiroid yang luas dapat menurunkan insidens
hipoparatiroidisme permanen. Diagnosis dini hipoparatiroidisme laten dengan pengobatan jangka
panjang akan membawa insidens lebih rendah akan komplikasi lambat.

You might also like