IDENTIFICAO

LA, 42 anos, sexo masculino, natural de Salvador - BA, casado,consultor

tributrio, catlico.

QUEIXA PRINCIPAL
Edema nas pernas havia 30 dias.

HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL
Paciente deu entrada no pronto-socorro no dia primeiro de maio de 2014 com
queixa de aumento da presso arterial. Na ocasio apresentava presso
arterial de 190 x 110 mmHg a despeito do uso de medicao anti-hipertensiva
h dois meses. Havia 30 dias, apresentara edema de membros inferiores,
progressivo e ascendente, alm de diminuio do volume urinrio. Referia
tambm fadiga muscular e astenia.

INTERROGATRIO SINTOMTICO
Referia urina espumosa h trs anos e impotncia sexual h quatro. Negava
disria, polaciria, dispnia, dor torcica e palpitao.

ANTECEDENTES PESSOAIS
Referia ser diabtico h dezoito anos, sempre em tratamento irregular.
Inicialmente com antidiabticos orais seguidos de insulinoterapia, sempre com
controles glicmicos inadequados; hipertenso arterial mal controlada havia 13
anos; acidente vascular enceflico isqumico havia 13 anos. Em uso de
Insulina NPH 15UI dia /15UI noite, lisinopril, 10 mg, uma vez ao dia.

HPS
Ex-tabagista, dez maos por ano, abstmio havia 20 anos, negava uso de
drogas ilcitas ou lcool.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente filho nico, me diabtica com amaurose bilateral, pai diabtico
falecido de morte sbita aos 42 anos, avs paterno e materno diabticos.

EXAME FSICO
Presso arterial (deitado): 172 x 94 mmHg, freqncia cardaca: 99 batimentos
por minuto (bpm); sentado: 171 x 96 mmHg, freqncia cardaca: 96 bpm;
peso: 100 kg; altura: 1,73 m; ndice de massa corporal (IMC): 33,4 kg/m2;
circunferncia abdominal: 114 cm; freqncia respiratria: 14 ipm.

EXAME GERAL
Estado geral regular, consciente, orientado no tempo e no espao, eupnico,
anictrico, aciantico, afebril, sem linfonodomegalias; mucosas: hidratadas,
coradas.
Pescoo: estase jugular ausente, tireide de dimenses e textura preservadas,
ausncia de sopros carotdeos;
Aparelho respiratrio: elasticidade e expansividade preservadas, com murmrio
vesicular presente em ambos hemitrax, sem rudos adventcios;
Aparelho cardiovascular: precrdio calmo, ictus cordis no visvel e no
palpvel; ritmo cardaco: regular, em dois tempos, com sopro sistlico em
bordo esternal esquerdo alto de (3+/6+) e bulhas normofonticas; pulsos:
palpveis nos quatro membros e simtricos;
Abdome: globoso secundrio a tecido adiposo abundante, com rudos
hidroareos presentes, timpnico, sem visceromegalias;
Extremidades: edema frio importante em regio maleolar bilateral, estendendo-
se at a raiz da coxa, sem sinais de flogose.

EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia: 206 mg/dL;
HbA1c: 7,1%;
Uria: 121 mg/dL; creatinina: 5,3 mg/dL; potssio: 5,0 mEq/L; sdio: 140
mEq/L; clcio total: 8,6 mg; fsforo: 5,4 mg/dL;
Colesterol total:284 mg; LDL: 201 mg; HDL: 30 mg; VLDL: 38 mg; triglicrides:
215 mg; albumina: 4,1 g/dL; Hb: 8,8g/dL; Ht: 25,6%;
VCM: 88 fl; CHCM: 30 pg; RDW: 15,1; ferro srico: 32 mg/dL; ferritina: 152,15
g /L; TP: 11,8 s; TTPA: 26,4 s; plaquetas: 287.000/mm3; leuccitos: 11.500
(67,9% neutrfilos);
Gasometria venosa, pH: 7,358; PCO2: 32 mmHg; bicarbonato:17,6 mEq/L; BE:
-6,9 mmol/L; lactato: 10 mmol/L; urina tipo I, pH: 6,0; protena: 4+; hemcias: +;
leuccitos: 5.000 clulas; hemcias: 5.000 clulas; proteinria de 24 horas:
18,56 gramas; volume urinrio: 2.900 mL; depurao de creatinina em 24
horas: 14,1 mL/min;
Eletrocardiograma: ritmo sinusal; frequncia cardaca: 88 bpm; SQRS: 0 grau;
alterao da repolarizao ventricular de D1 e AVL;
Radiografia de trax: rea cardaca normal, campos pulmonares de aspecto
normal, partes moles sem alteraes significativas.


SUSPEITA DIAGNSTICA:
Nefropatia diabtica

CONDUTA:
Oriento quanto a perda de peso, prtica de atividade fsica e cessar o
tabagismo.
Insulina NPH 15UI dia /15UI noite
Enalapril 40 mg/dia