Hematologia Clinica - Séries Vermelhas

BRASLIA-DF.
HEMATOLOGIA CLNICA
SRIES VERMELHAS
Elaborao
Claudia Feriotti
Julio Cesar Pissuti Damalio
Produo
Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao
Sumrio
APRESENTAO .................................................................................................................................. 4
ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA ..................................................................... 5
INTRODUO ..................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
HEMATOLOGIA CLNICA: INTRODUO ................................................................................................ 9
CAPTULO 1
NDICES HEMATIMTRICOS ...................................................................................................... 9
CAPTULO 2
RECONHECIMENTO DAS CLULAS DA SRIE ERITROCITRIA E DA SRIE PLAQUETRIA ............... 23
UNIDADE II
ANEMIAS ........................................................................................................................................... 52
CAPTULO 1
CLASSIFICAO DAS ANEMIAS ............................................................................................. 52
CAPTULO 2
ANEMIAS MICROCTICAS ...................................................................................................... 57
CAPTULO 3
ANEMIAS MACROCTICAS .................................................................................................... 68
PARA (NO) FINALIZAR ...................................................................................................................... 74
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 75
ANEXO .............................................................................................................................................. 78
4
Apresentao
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se entendem
necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas metodologia da Educao a Distncia EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo refexo e compreenso da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especfcos da rea e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convm ao profssional que busca a formao continuada para
vencer os desafos que a evoluo cientfco-tecnolgica impe ao mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profssional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em captulos, de
forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes
para refexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradvel. Ao
fnal, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocao
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questes inseridas no decorrer do estudo a fm de que o aluno faa uma pausa e refita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifque seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
refexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.
Sugesto de estudo complementar
Sugestes de leituras adicionais, flmes e sites para aprofundamento do estudo,
discusses em fruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugesto de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didtico de fortalecer
o processo de aprendizagem do aluno.
Ateno
Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a
sntese/concluso do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exerccio de fxao
Atividades que buscam reforar a assimilao e fxao dos perodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relao a aprendizagem de seu mdulo (no
h registro de meno).
Avaliao Final
Questionrio com 10 questes objetivas, baseadas nos objetivos do curso,
que visam verifcar a aprendizagem do curso (h registro de meno). a nica
atividade do curso que vale nota, ou seja, a atividade que o aluno far para saber
se pode ou no receber a certifcao.
Para (no) fnalizar
Texto integrador, ao fnal do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem
ou estimula ponderaes complementares sobre o mdulo estudado.
7
Introduo
A cincia da hematologia vem passando por um intenso avano tecnolgico, implicando em uma
necessidade constante de atualizao, assim, o caderno de estudos e pesquisa Hematologia Clnica
- Serie Vermelha foi elaborado com o objetivo de proporcionar ao aluno um melhor entendimento
na rea de hematologia clnica, possibilitando a identifcao, a correlao clnica e a interpretao
dos resultados das principais patologias hematolgicas.
O conhecimento e a utilizao das ferramentas necessrias para a identifcao das desordens
hematolgicas, atravs da realizao dos clculos hematimtricos, os valores de referncia, leitura
de lminas, os quais permitiro identifcar as alteraes eritrocitrias e patologias associadas, como
as alteraes no tamanho (anisocitose), forma (poiquilocitose) e concentrao de hemoglobina
(anisocromia), iro preparar os futuros profssionais para o mercado de trabalho, alm de despertar
o poder crtico e criativo dos mesmos.
A automao dentro dos laboratrios outro fator de fundamental importncia, requerendo uma
dinmica de atualizao do profssional, atravs de constante reciclagem. Sob esta viso, fca
clara a necessidade de se desenvolver prticas laboratoriais modernas e atualizadas, para tanto, a
necessidade de um profssional embasado nos conceitos bsicos em hematologia, primordial para
o desempenho de tcnicas mais sofsticadas.
Ao fnal do curso, o aluno ser avaliado mediante aos exerccios propostos, levando em considerao
fatores tcnicos, poder de deciso e anlise do contexto individual para cada evento aprendido no
decorrer das aulas.
Objetivos
Defnir os ndices hematimtricos, a saber: VCM (Volume Corpuscular Mdio),
HCM (Hemoglobina Corpuscular Mdia), CHCM (Concentrao da Hemoglobina
Corpuscular Mdia).
Apresentar os valores normais e anormais, clculos, valores de referncia e
interpretao dos resultados do VCM, HCM e CHCM.
Reconhecer as clulas da srie Eritrocitria e da srie Plaquetria.
Apresentar a Eritrognese e diviso do processo de maturao e sua relao com as
alteraes encontradas (microcitose, hipocromia e macrocitose).
Discutir as alteraes eritrocitrias e patologias associadas, como alteraes
de: tamanho (macrcito, micrcito), forma (eliptcito, esfercito, drepancito,
leptcito, esquizcito, acantcito, estomatcito, hemcias em alvo), concentrao
e distribuio de hemoglobina (hipo e hipercrmicas), propriedades tintoriais
8
(policromasia), distribuio dos eritrcitos (rouleaux, policitemia), incluses
(ncleo, corpsculos de Howell-Joly, anis de cabot, granulaes azurflas,
ponteado basflo, corpsculos de pappenheimer, parasitas [malria], corpsculos
de Heinz) e artefatos.
Ensinar sobre a Plaquetognese e caractersticas de cada clula dessa srie.
Discutir sobre a classifcao hematimtrica das anemias: anemias macrocticas,
microcticas hipocrmicas, normocticas e normocrmicas.
Apresentar a classifcao laboratorial das anemias: conforme valores de referncia
de VCM, HCM de cada laboratrio.
Apresentar as causas das anemias, assim como sua classifcao etiolgica.
Discutir as patogenias das anemias relacionadas defcincia de Ferro.
9
UNIDADE I
HEMATOLOGIA
CLNICA:
INTRODUO
Por defnio, a hematologia o estudo das clulas do sangue, incluindo as
caractersticas morfolgicas, fsiolgicas e biolgicas das clulas do sangue, alm dos
fatores da coagulao. Engloba tambm, o estudo dos seus precursores na medula
ssea; constituintes qumicos do plasma ou soro intimamente ligados estrutura e
funo das clulas sanguneas, e a funo das plaquetas e protenas envolvidas na
coagulao sangunea.
CAPTULO 1
ndices Hematimtricos
ndices Hematimtricos
O hemograma constitui o meio mais direto e mais prtico para estudar os elementos fgurados
do sangue perifrico - os glbulos vermelhos, os glbulos brancos e as plaquetas. A contagem
dos eritrcitos normalmente feita pelo mtodo eletrnico, o que diminui as fontes de erro nos
resultados obtidos. A faixa normal para o homem adulto de 4,5 a 6,1 milhes por mm
3
, e de 4,0 a
5,4 milhes por mm
3
para a mulher. Na criana, por ocasio do nascimento de 5,2 milhes, e de 01
a 15 anos de 4,1 a 5,1 milhes por mm
3
. (Tabela 1).
A hemoglobina (Hb) e o hematcrito (Ht), como os eritrcitos tambm variam conforme a idade,
sexo, altitude do local etc.
A hemoglobina a medida em gramas por decilitro (g/dl) e representa a quantidade da protena por
unidade de volume do sangue. O hematcrito representa a poro dos eritrcitos no total do sangue.
medido em porcentagem (%).
Com o resultado obtido do nmero de eritrcitos, da hemoglobina e do hematcrito, pode-se calcular
outras medidas ou ndices, chamados hematimtricos, como o volume corpuscular mdio (VCM),
hemoglobina corpuscular mdia (HCM) e a concentrao da hemoglobina corpuscular mdia
(CHCM). Os ndices hematimtricos apresentam grande importncia no estudo hematolgico das
10
UNIDADE I HEMATOLOGIA CLNICA: INTRODUO
anemias: fornecem dados teis para o seu diagnstico e tratamento, alm de servirem de base para
a classifcao morfolgica das anemias. Os valores de referncia do eritrograma para diferentes
idades (faixas etrias) e por sexo, em adultos, esto mostrados na tabela 1.
Tabela 1 Valores de referncia do eritrograma para diferentes idades (faixas
etrias) e por sexo, em adultos.
Eritrograma 15 dias 1 a 11
meses
1 a 2
anos
3 a 10
anos
10 a 15
anos
adulto
masculino
adulto
feminino
Eritrcitos 5.2 4.1-4.9 4.1-5.1 4.1-5.1 4.1-5.1 4.5-6.1 4.0-5.4
Hemoglobina 17.0 10.3-12.7 10.6-13.0 11.1-13.5 11.5-14.5 12.8-17.8 11.3-16.3
Hematcrito 52.0 33-41 33-41 34-42 34-42 40-54 36-48
HCM 27-31 25-29 25-29 25-29 26-29 27-29 27-29
VCM 80-100 75-90 75-90 77-90 77-90 77-92 77-92
CHCM 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35
Fonte: <http://www.ciencianews.com.br.>
Determinaes absolutas
Conhecendo-se o nmero de eritrcitos por mililitro cbico de sangue, a taxa de hemoglobina
em gramas por decilitro e a porcentagem do valor do hematcrito, podem-se obter certos valores
absolutos, em relao ao sangue do prprio paciente, sem referncia aos padres normais fxos
exigidos para o calculo dos ndices. As determinaes absolutas so as seguintes:
O Volume Corpuscular Mdio a relao que existe entre o volume globular
obtido (hematcrito) e o nmero de eritrcitos. O resultado expresso em micra
cbicos (m
3
) ou fentolitros (f):
Htc x 10
Hem
VCM= = valores em fl ou m
Exemplo:
Valor hematcrito - 31%
Eritrcitos - 4.300.000 por mm
3
31 x 10
4,3
VCM= = 72m
11
HEMATOLOGIA CLNICA: INTRODUO UNIDADE I
A Hemoglobina Corpuscular Mdia dada pela relao entre o valor da
hemoglobina obtida em gramas por 100 dl e a contagem dos eritrcitos. O resultado
em picogramas (pg) ou microgramas (g):

Hgb x 10
Hem
HCM= = valores em pg
Exemplo:
Hb - 12 g/dl
3
12 x 10
4,5
HCM= = 26,6 pg

A Concentrao da Hemoglobina Corpuscular Mdia calculada pela
relao entre a hemoglobina obtida em g/100 dl e o volume globular. O resultado
obtido dado em porcentagem (%):
Hgb x 100
VCM
CHCM= = valores em g/dl
Exemplo:
Hb - 12 g/dl
VCM - 72 m
3
12 x 100
72
CHCM= = 16,6 em g/dl
Determinaes relativas dos ndices hematimtricos
(segundo Haden):
A fm de facilitar a interpretao clnica, os resultados devem ser fornecidos sempre na unidade
de percentagem do normal, no laboratrio que feito o exame. Deste modo, a porcentagem de um
sangue desconhecido a mesma em todos os laboratrios, embora possam variar as cifras absolutas.
Conforme recomenda Haden, devem-se determinar, em todo laboratrio, a taxa de hemoglobina em
g/dl e a porcentagem do valor do hematcrito a serem tomados como 100% do normal. Realizam-
se, satisfatoriamente tais determinaes, executando-se com rigor, a contagem dos eritrcitos, a
dosagem da hemoglobina e a determinao do valor do hematcrito, em 10 ou mais adultos normais,
tirando-se a mdia. conveniente determinar a mdia separadamente, segundo o sexo e a idade,
a fm de que sejam obtidos resultados comparveis. Quanto maior o nmero das determinaes,
menor o erro.
12
Calcula-se a media de acordo com os exemplos de Haden (Tabela 2).
Tabela 2. Determinao dos valores baseados na media de 10 adultos normais.
Adulto normal
Eritrocitos
por mm
2
Valor
Hematcrito
Hemoglobina
em g/dl
1 .............................
2 ............................
3 ............................
4 ............................
5 .............................
6 ............................
7 .............................
8 ............................
9 ............................
10 ...........................
5,02
4,00
4,65
5,50
4,78
4,57
4,25
5,31
5,80
4,92
45,0
37,0
42,5
50,0
44,0
43,5
38,5
47,5
53,0
44,5
15,5
12,6
14,9
16,8
15,0
14,2
13,5
16,5
16,9
15,1
Mdia ................... 4,88 43,7 15,1
Fonte: Mtodos de laboratrio aplicados clnica (OLIVEIRA LIMA, 2011).
Os ndices hematimtricos so determinaes relativas que se obtm estabelecendo-se as relaes
que guardam entre si o numero de eritrcitos, a taxa da hemoglobina e o valor do hematcrito. Os
ndices mais importantes so os trs seguintes: a) ndice volumtrico; b) ndice colorimtrico e, c)
ndice de saturao, os quais revelam, respectivamente, o tamanho dos eritrcitos, o contedo e a
saturao hemoglobnica destes.
a. ndice Volumtrico (IV)
O ndice volumtrico (IV) expressa o volume mdio de um eritrcito em relao ao
volume mdio normal. obtido dividindo-se o valor do hematcrito pelo nmero dos
eritrcitos, ambos referidos em porcentagem do normal, segundo a frmula seguinte:
Valor hematcrito encontrado x 10
Valor hematcrito normal
Nmero de eritrcitos encontrados x 100
Nmero normal de eritrcitos
IV =
O IV normal a unidade, com oscilaes fsiolgicas entre 0,9 e 1,1
13
Exemplos:
1. IV normal (encontrado normalmente e nas anemias normocticas) :
3
de sangue
45 x 100
45
5.000.000 x 100
5.000.000
IV =
= 1
2. IV baixo (encontrado nas anemias microcticas)
3
de sangue
28 x 100
45
4.350.000 x 100
5.000.000
IV =
= 0,71
3. IV alto (encontrado nas anemias macrocticas)
3
de sangue
16 x 100
45
1.300.000 x 100
5.000.000
IV =
= 1,45
b. ndice Colorimtrico (IC)
O ndice colorimtrico (IC), ou valor globular, expressa o contedo mdio da
hemoglobina de um eritrcito em relao ao contedo mdio normal. obtido dividindo-
se a taxa da hemoglobina (em g/dl ou em percentagem) pelo nmero de eritrcitos,
ambos referidos em percentagem do normal, de acordo com a frmula seguinte:
Nmero de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100
IC =
Nmero de g/dl ou percentagem de Hb normal
Nmero de eritrcitos encontrados x 100
Nmero normal de eritrcitos
O IC normal a unidade, variando fsiologicamente entre 0,9 e 1,1.
14
Exemplos:
1. IC normal (encontrado normalmente e nas anemias normocticas):
3
de sangue
Hemoglobina - 15,4 g/dl
15,4 x 100
15,4
5.000.000 x 100
5.000.000
IC =
= 1
2. IC baixo (observado em anemias hipocrmicas):
Eritrcitos - 3.880.000 por mm3 de sangue
Hemoglobina - 7 g/dl
7 x 100
15,4
3.880.000 x 100
5.000.000
IC =
= 0,58
3. IC alto (encontrado nas anemias hipercrmicas):
3
de sangue
Hemoglobina - 10,5 g/dl
10,5 x 100
15,4
2.570.000 x 100
5.000.000
IC =
= 1,32
c. ndice de Saturao (IS)
O (IS) expressa a concentrao mdia da hemoglobina dos eritrcitos por unidade
de volume, em relao concentrao mdia normal; estabelece, portanto, a relao
entre o contedo hemoglobnico e o tamanho dos eritrcitos. obtido dividindo-se
o contedo hemoglobnico (em g/dl ou em percentagem) pelo valor hematcrito,
referidos em percentagem do normal, segundo a frmula que se segue:
Nmero de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100
IS =
Nmero de g/dl ou percentagem de Hb normal
Valor hematcrito encontrado x 100
Valor hematcrito normal
15
O ndice de saturao pode tambm ser obtido dividindo-se o ndice colorimtrico
pelo ndice volumtrico:
IC
IV
IS = IS =
0,8
1
= 0,8
Normalmente o IS a unidade, variando entre 0,8 e 1,2.
Exemplos:
1. IS normal (encontrado normalmente e nas anemias normossaturadas):
Hemoglobina (Hb) - 15,4 g/dl
15,4 x 100
15,4
45 x 100
45
IS =
= 1
2. IS baixo (encontrado nas anemias hipossaturadas):
Hemoglobina (Hb) - 6,5 g/dl
6,5 x 100
15,4
28 x 100
45
IS =
= 0,67
3. IS alto (no ocorre na prtica, porque, normalmente os eritrcitos esto
saturados de hemoglobina, ao mximo)
Interpretao
1. O ndice volumtrico (IV) revela o tamanho dos eritrcitos, superior aos mtodos
de mensurao direta e diafratomtricos.
O IV pode apresentar-se:
a. Normal - 0,9 a 1,1: normocitose. Ocorre normalmente ou nas anemias
secundrias (anemias normocticas).
16
b. Baixo - menor que 0,9: microcitose. Encontrado nas anemias secundrias
(anemias microcticas). Indicao de ferroterapia.
c. Alto - maior que 1,1: macrocitose. Observa-se principalmente na anemia de
Addison-Biermer (anemias macrocticas). Indicao teraputica: vitamina
B
12
e cido flico.
Na anemia ou ictercia hemoltica constitucional (microesferocitose hereditria),
o IV igual ou superior ao normal, enquanto a medida do dimetro mdio dos
eritrcitos acusa microcitose. Isso porque os eritrcitos desta anemia ou ictercia
hemoltica so biconvexos, em vez de bicncavos; da o nome microesfercitos.
2. O ndice Colorimtrico (IC) ou valor globular indica a riqueza dos eritrcitos
em hemoglobina.
O ndice colorimtrico pode apresentar-se:
a. Normal - 0,9 a 1,1: normocromia. Ocorre normalmente ou nas anemias
secundrias (anemias normocrmicas).
b. Baixo - menor que 0,9: hipocromia. Nas anemias secundrias (anemias
hipocrmicas). Indicao de ferroterapia.
c. Alto - maior que 1,1: hipercromia. Encontrado principalmente na anemia de
Addison-Biermer (anemias hipercrmicas). Indicao de vitamina B12

e
cido flico.
As anemias hipercrmicas so sempre macrocticas, ao passo que as hipocrmicas
podem ser normo-, micro-, ou macrocticas.
3. O ndice de Saturao (IS) revela a concentrao da hemoglobina nos eritrcitos
por unidade de volume.
O IS pode apresentar-se:
a. Normal - 0,8 a 1,2: normossaturao; normalmente ou nas anemias secundrias
(anemias saturadas).
b. Baixo - menor do que 0,8: hipossaturao. Ocorre principalmente na anemia
hipocrmica idioptica e nas anemias ps-hemorrgicas crnicas (anemias no
saturadas). Indicao de ferroterapia.
c. Alto - maior do que 1,2: hipersaturao: raro.
Nas anemias macrocticas, o IS , em geral, normal; quando se apresenta baixo,
demonstra a existncia de fator anemizante, exigindo, portanto, a ferroterapia, ao
lado da vitamina B12 e cido flico.
17
Fossat C, David M, Harle JR et al. New parameters in erythrocyte counting: value
of histograms. Arch. Pathol. Lab. Med. 1987, 111:1.150-54.
Mohandas N, Chasis JA. Red blood cell deformability, membrane material
properties and shape: regulation by trans membrane, skeletal and cytosolic
proteins and lipids. Sem. Hematol. 1993, 30:171-92.
Willians W, Beutler E, Erlev AJ, Lichtman MA. Hematology. New York: McGraw-Hill,
1983:257-405.
http://www.youtube.com/user/academiadeciencia
http://www.slideshare.net/
http://hemo-blog.blogspot.com.br
Caso clnico 1:
Individuo do sexo feminino, com idade de 30 anos, apresentou-se aptica em uma
consulta de rotina.
Resultado do hemograma:
GV: 4.6 milhes/mm3 - normal
GB = 9000/mm3 normal
Hb = 11,5mg/dl -
Ht = 30% -
Ferro = 50mg/dL (VR=60-160mg/dl) -
Plaquetas = 250.000/mm3 - normal
VCM = 65,21 f
HCM = 25 pg
CHCM= 38,33
Qual a provvel patologia, mediante resultados apresentados?
Resposta na seo Anexos.
18
Avaliao Qualitativa - Esfregao Sanguneo
A avaliao hematolgica do esfregao sanguneo auxilia na credibilidade da informao, e
dependente do exame sistemtico de esfregaos bem confeccionados e corados. Se possvel,
os esfregaos sanguneos devem ser preparados imediatamente. Pode-se afrmar que 90% das
concluses que se tiram do exame citolgico so fornecidas pelo estudo dos esfregaos corados.
Tcnica (Figura 1)
O exame do sangue distendido ou esfregao sanguneo deve ser feito do material logo aps a coleta
e, se possvel, sem ao de qualquer anticoagulante. O material de vidro lamina e lamnulas devem
ser quimicamente limpos e desengordurados.
O esfregao deve ser fno e regular para se ter boa distribuio das clulas. Pode-se usar lamnulas,
que permitem melhor distribuio celular, porm o seu uso requer mais habilidade.
Metodologia:
1. Com o auxilio de um capilar, coloque uma pequena gota de sangue na extremidade
da lmina.
2. Coloca-se a lmina a qual ser feito o esfregao em um ngulo de 45 sobre a lmina
a ser estendido o sangue.
3. Assim que a lmina encostar a gota de sangue, fazer um ligeiro movimento para
traz, permitindo que a gota se distribua uniformemente por capilaridade.
4. Deslizar a lmina para frente, estendendo-se desta forma a gota de sangue sobre a
lmina, formando uma camada delgada e uniforme.
5. Secar o esfregao naturalmente ao ar, ou com auxilio de um ventilador.
Fig.1 Confeco do esfregao sanguneo.
Fonte: <http://pt.scribd.com>
19
Colorao:
A colorao citoqumica pode ser vista como o estudo dos constituintes qumicos presentes nas
clulas por meio de produtos corados, que podem ser observados luz da microscopia. So de grande
importncia para a identifcao de tipos celulares e estabelecimento de critrios diagnsticos de
algumas doenas hematolgicas. Sob o aspecto prtico para a hematologia, as provas citoqumicas
so especialmente importantes para a caracterizao e identifcao de granulcitos e moncitos,
bem como para as caractersticas morfolgicas e o contedo de hemoglobina dos eritrcitos.
Os corantes qumicos apresentam determinados radicais cidos ou bsicos que apresentam afnidade
para certas estruturas cidas ou bsicas dos tecidos. Estes radicais possuem cor que permite a
identifcao de determinadas estruturas celulares. Os corantes usados em hematologia so compostos
principalmente de: hematoxilina, corante bsico que tem afnidade aos radicais cidos presentes nos
tecidos, so tambm chamados de acidflos; eosina, corante cido que tem afnidade por radicais
bsicos dos tecidos, so tambm chamados basflos. O ncleo das clulas, os quais contm DNA
(substncias cidas), so basoflicos, e, portanto, coram-se pela hematoxilina (de cor roxa); e o
citoplasma, onde as substncias so bsicas, acidflo, e cora-se pela eosina (de cor rosa).
As coloraes mais usadas em hematologia so as coloraes panticas, ou coloraes segundo
Romanowsky: Giemsa, Wright, May Grnwald, May Grnwald-Giensa, Wright-Giemsa, Leishman.
As coloraes de Romanowsky basicamente contm azul de metileno (ou produtos de oxidao,
como Azure B) e eosina B ou eosina Y. Eles so considerados corantes policromticos, ou seja,
apresentam mltiplas cores quando aplicados aos elementos celulares.
Contagem global dos eritrcitos
As clulas sanguneas podem ser contadas manualmente, em hemocitmetro, ou por instrumentos
automticos. A contagem manual, consiste na determinao do nmero de eritrcitos por mm
3
(ou
L) de sangue, aps diluio da amostra de sangue total com soluo isotnica, que evite lise dos
eritrcitos. A contagem feita nos cinco quadrados do quadrante central da cmara de Neubauer, e
o resultado em mm
3
dado aps ajuste dos clculos para o grau de diluio e local de contagem no
hemocitmetro.
Procedimento:
1. pipetar 4 ml de soluo diluidora para um frasco tipo penicilina;
2. homogeneizar a amostra e aspirar 20 l (0,02 ml) com auxilio de uma pipeta;
3. limpar cuidadosamente a parte externa da ponteira com papel absorvente, evitando,
porm, que esse procedimento retire qualquer quantidade de amostra aspirada;
4. transferir a amostra para o frasco com o liquido diluidor, tendo o cuidado de fazer
a lavagem do interior da ponteira (por sucessivas aspirao e expulso da amostra)
ate que no fque nenhum resqucio de amostra no seu interior;
20
5. agitar levemente;
6. desse modo, a diluio ser de 1:200;
7. encher a cmara de Neubauer e proceder contagem, em aumento de 400x (ocular
de 10x e objetiva 40x), com condensador baixo.
8. somar o nmero total de eritrcitos encontrados em cada um dos cinco quadrados
do quadrante central da cmara, ou seja, H1 + H2, + H3 + H4 + H5;
9. cada um dos nove quadrantes da cmara tem capacidade de conter o volume de 0,1
mm
3
(1mm x 1mm x 0,1 mm); como todo quadrado central, contm um volume de
0,1 mm
3
= 1/10 mm
3
; um quinto desse quadrado central = 1/10 x 1/5 = 1/50 mm
3
;
10. diluio = 1/200; como 1/50 x 1/200 = 1/ 10.000, o fator de correo para
transformar 1/ 10.000 do mm
3
em 1 mm
3
ser o prprio 10.000. Desse modo,
nmero de eritrcitos / mm
3
= somatrio dos cinco quadrados do quadrante central
x 10.000.
Sistematizar a contagem segundo a Figura 2.
Fig. 2 Contagem global dos eritrcitos em cmara de Neubauer.

Fonte: <http://zunigamartinez.blogspot.com.br>
Para conhecer melhor as tcnicas de coloraes, consultar:
Tcnicas mdicas de hematologia e imuno-hematologia. 7
a
ed. Belo Horizonte:
COOPMED, 1999.
21
Clinica e laboratrio interveno clinica das provas laboratoriais 4
a
ed. So
Paulo: Sarvier, 1990.
Um Atlas colorido de citologia hematolgica. Hayhoe e Flemans. So Paulo:
Artes Mdicas.
Hemograma: como fazer e interpretar, Oliveira, R.A.G. 1
a
ed. So Paulo- LMP,
2007.
Dosagem de Hemoglobina (mtodo manual)
a determinao mais importante do eritrograma, constituindo um verdadeiro parmetro para
o diagnstico de uma anemia. A concentrao de Hb diretamente proporcional ao contedo e
colorao do eritrcito.
Mtodo da cianometaemoglobina
Tem por principio bsico a oxidao do on ferroso (divalente), da hemoglobina, oxiemoglobina e
carboxiemoglobina a ferro frrico (trivalente), pelo ferricianeto, com formao de metemoglobina.
Esta combina-se com o cianeto de potssio para produzir cianometemoglobina (cor vermelho-
alaranjada), que medida fotocolorimetricamente em 540 nm ou em fltro verde.
A soluo diluidora padro usada o lquido de Drabkin:
Preparo do liquido de Drabkin:
Bicarbonato de Sdio ............................................ 1,0g
Cianeto de Potssio ................................................52,0mg
Ferrocianeto de Potssio .......................................198,0mg
gua destilada ...................................................... 1000,0ml
Pipetar 5,0 ml do reagente de cor para tubo de ensaio medio; pipetar colocar 20l de sangue total
(homogenizado).
Aguardar pelo menos 5 minutos e determinar a absorbncia em espectrofotmetro em 540 nm,
acertando o branco com a prpria soluo de Drabkin.
Clculo:
Para clculo da amostra: [Hb amostra] = DO amostra x Fator de correo. A DO (Densidade tica)
encontrada no padro ser o controle para comparao com as amostras testes, com mesmo reagente.
Portanto: F = [P] / [DO] P = 5,10 ou 15 mg/dl
22
Valores de referncia:
Homens: de 14 a 18 g/dl
Mulheres: de 12 a 16 g/dl
Crianas at um ano:11 a 12 g/dl
Recm-Nascido: de 14 a 19 g/dl
23
CAPTULO 2
Reconhecimento das clulas da srie
Eritrocitria e da srie Plaquetria
Eritrognese ou eritropoiese
O termo eritropoiese (eritro = RBC, e poiese = fazer) usado para descrever o processo de formao
e produo dos eritrcitos. No humano adulto, os eritrcitos, grande nmero de leuccitos e as
plaquetas so formados na medula ssea. No feto, as clulas sanguneas tambm so formadas no
fgado e no bao, e, nos adultos, pode ocorrer em doenas nas quais a medula ssea destruda
ou sofre fbrose. Nas crianas, as clulas sanguneas so ativamente produzidas nas cavidades
medulares de todos os ossos.
Em torno dos 20 anos de idade, a medula ssea das cavidades e dos ossos longos, exceo da
poro superior do mero e do fmur, torna-se inativa. A medula celular ativa denominada
medula vermelha, enquanto a medula inativa infltrada por gordura denominada medula amarela.
A medula ssea na realidade, um dos maiores rgos do corpo, e seu tamanho e peso aproximam-
se dos do fgado. Trata-se tambm de um dos rgos mais ativos.
Em condies normais, 75% das clulas presentes na medula ssea pertencem srie mieloide de
clulas produtoras de leuccitos, e apenas 25% consistem em eritrcitos em processo de maturao,
apesar de existirem 500 vezes mais eritrcitos do que leuccitos na circulao. Essa diferena na
medula refete o fato de que o tempo mdio de vida dos leuccitos curto, quando comparado dos
eritrcitos, considerado longo.
O rgo responsvel pela sobrevida dos eritrcitos o rim. Os rins podem detectar baixas
quantidades de oxignio no sangue. Quando isto ocorre, os rins respondem pela liberao de um
hormnio chamado eritropoietina, que atua na medula ssea vermelha para estimular a produo
de mais eritrcitos.
Os fatores estimulantes para a formao de colnias eritrides (a eritropoietina - EPO), um dos
fatores nutrientes para a proliferao, diferenciao e amadurecimento dos precursores em eritrcitos
e formao de todos os seus constituintes, principalmente a hemoglobina. Portanto, a sntese da EPO
est condicionada a um mecanismo autoregulatrio cuja causa principal a hipxia. Dessa forma,
juntamente com o estmulo da interleucina 3 (IL-3) e do GM-CSF, principalmente, haver formao
das BFU-E (unidades formadoras de exploso eritroide), com capacidade mittica (proliferao)
muito grande. Estas BFU-E, sob o estmulo da EPO, diferenciam-se em CFU-E (unidades formadoras
de colnias eritrides), tambm denominadas clulas comprometidas da linhagem eritroide, que se
diferenciaro em proeritroblastos (PE, primeiras clulas da linhagem eritroide).
Uma vez que a eritropoietina estimula a medula ssea para a produo dos eritrcitos, uma srie de
eventos ocorre. Na medula ssea h muitas clulas-tronco (stem cells) capazes de produzir todos os
24
tipos de clulas sanguneas. Diferenciam-se em clulas progenitoras, que por sua vez daro origem
aos vrios tipos de clulas sanguneas, incluindo os eritrcitos.
Quando as clulas que daro origem aos eritrcitos esto maduras, elas perdem seus ncleos e fcam
cheias de hemoglobina, se tornando em reticulcitos prontos para sair da medula ssea, atravessar
os capilares sanguneos e carem na circulao corprea. Nas amostras de sangue, os reticulcitos
podem ser diferenciados dos eritrcitos porque eles ainda contm resduos de seus ncleos. Dentro
de poucos dias, os reticulcitos perdem completamente todo o seu material nuclear e se tornam
eritrcitos, prontos para transportar o oxignio que o corpo necessita. Aps trs ou quatro meses,
os eritrcitos comeam a se enfraquecer, as membranas comeam a se fragilizar e podem sofrer
rupturas durante a passagem pelos pequenos canais durante a circulao.
Estas clulas velhas so sequestradas pelo bao e, em geral, perdem muitos de seus componentes,
em especial o ferro, que o principal componente da hemoglobina, os mesmos sero reciclados e
formaro novos eritrcitos.
Todos os dias so produzidos novos eritrcitos para substituir os velhos, ou aqueles que tiverem
sofrido danos ou morrerem. O corpo tambm aumenta a produo de eritrcitos conforme a
demanda de oxignio, por exemplo, quando uma pessoa est em altas altitudes, onde a quantidade
de oxignio no ar est drasticamente diminuda, insufciente quantidade de oxignio transportada
para os tecidos, e as clulas vermelhas so produzidas to rapidamente que o nmero de eritrcitos
no sangue encontra-se aumentado.
Da mesma forma, se o suprimento de oxignio maior do que o corpo demanda, poucos eritrcitos
sero produzidos, funcionando, portanto como um mecanismo de feedback.
Para que a eritropoese ocorra, essencial a aquisio de protenas, carboidratos, sais minerais e
vitaminas. O ferro, o cido flico e a vitamina B12 so os elementos essenciais, alm da piridoxina
e cido ascrbico, considerados tambm essenciais. Para efciente absoro do ferro, necessrio
tambm cido hipoclordrico e cido ascrbico, e dependente de uma protena denominada
transferrina, que ir transportar o ferro da medula ssea para o fgado e outros rgos responsveis
pelo estoque do ferro.
Para a absoro da vitamina B12, necessria a participao do fator intrnseco, uma substncia
secretada pelas clulas parietais da mucosa gstrica. Para tanto, necessrio o funcionamento
normal da mucosa gstrica para estes elementos serem absorvidos.
Em situaes de defcincia desses elementos no organismo, o ferro, o cido flico e a vitamina
B12, estocados no fgado, so requisitados para suprirem esta carncia. A Figura 3 mostra o
desenvolvimento dos precursores celulares a partir da clula progenitora indiferenciada stem cell.
25
Fig. 3 Eritropoiese.
Fonte: <http://www.fcf.usp.br/>
Fases de desenvolvimento das clulas
eritrocitrias
As clulas sanguneas so produzidas a partir de uma clula-tronco mieloide (stem cell), a qual
transformada em proeritroblasto, que dar origem aos eritroblastos basoflicos os quais produzem
grandes quantidades de ribossomos. Durante estas primeiras duas fases, as clulas se dividem
muitas vezes. Desde a fase do eritroblasto precoce at a fase do eritroblasto tardio, j ocorre a sntese
de hemoglobina e o estoque de ferro. A cor do citoplasma celular muda de azul caracterstico dos
ribossomos e se torna cor-de-rosa devido hemoglobina. Neste estgio, e posteriormente quando a
clula se torna normoblasto, a concentrao de hemoglobina na clula chega a cerca de 34%, muitas
de suas organelas so ejetadas bem como o ncleo. Isto far com que a clula tome um formato
bicncavo, tornando-se ento um reticulcito, estes reticulcitos so considerados eritrcitos
jovens porque e contm ainda ribossomos. Ento, os reticulcitos completos pela hemoglobina,
iro entrar na corrente sangunea para o transporte de oxignio. Normalmente os reticulcitos se
tornam eritrcitos maduros dentro de dois dias, perodo em que os ribossomos sero degradados
pelas enzimas intracelulares (Figura 4).
26
Fig. 4 Fases de desenvolvimento das clulas eritrocitrias.
Fonte: <http://doctorsgates.blogspot.com.br>
Precursores dos eritrcitos
Os precursores dos eritrcitos, assim como suas caractersticas principais, so:
a. Proeritroblasto: o maior dos precursores eritrides, o ncleo apresenta um
padro de cromatina fna e uniforme. A membrana nuclear evidente, esto
presentes um ou mais nuclolos proeminentes. O citoplasma possui uma qualidade
heterognea, ocorrendo em quantidade moderada e sendo normalmente basoflico;
no h grnulos presentes. O proeritroblasto sofre mitose e forma dois eritroblastos
basoflicos (Figura 5a).
b. Eritroblasto basoflico: possui uma cromatina ligeiramente mais grosseira, que
se cora com intensidade, a cromatina pode estar parcialmente aglutinada e o padro
pode sugerir uma roda de carroa, de grossos aros. A paracromatina (a parte no
cromatnica do ncleo) est diferenciada, e se cora em rosa. H nuclolos presentes,
mas nem sempre podem ser visualizados. A relao nuclear/citoplasmtica (N/C)
moderada; cerca de um quarto da rea celular total parece ser constituda
de citoplasma. O citoplasma intensamente basoflico, graas abundncia
de RNA; nos estudos de microscopia eletrnica, boa parte dessa molcula fca
evidenciada na forma de polirribossomos. As bordas celulares dos eritroblastos
primitivos frequentemente so irregulares graas ocorrncia de pseudpodos.
Depois da mitose o eritroblasto basoflico passa a dar origem aos eritroblastos
policromatoflicos (Figura 5b).
27
c. Eritroblasto policromatoflico: ligeiramente menor que o eritroblasto
basoflico. O ncleo ocupa cerca da metade da rea da clula, cora-se intensamente,
e apresenta uma cromatina moderadamente condensada, nitidamente distinta da
paracromatina cor-de-rosa. O eritroblasto policromatoflico passa por uma ou duas
divises mitticas. Depois da ltima mitose, o ncleo torna-se pequeno e denso
(picntico), sendo ento atingindo o estgio de eritroblasto ortocromtico (Figura 5c).
d. Eritroblasto ortocromtico: a clula menor que o eritroblasto policromatoflico
e apresenta-se com menor relao N/C. O citoplasma contm hemoglobina mais
abundante e menor nmero de polirribossomos, permanecendo ligeiramente
policromatoflica. No mais possvel a ocorrncia da mitose. Acompanhado por
contraes e ondulaes citoplasmticas, o ncleo e uma pequena parte da poro
citoplasmtica so ejetados do eritroblasto ortocromtico, formando o reticulcito
(Figura 5d).
e. Reticulcito: o reticulcito policromatoflico em decorrncia da reteno do
RNA. Como o ncleo no est mais presente no reticulcito cessa a sntese do
RNA, ainda assim, o RNA presente permanece durante alguns dias, e a sntese de
protenas e do grupo heme continuam no reticulcito at que a clula perca seu
RNA e mitocndrias (Figura 5e).
f. Eritrcito: tem o tamanho de 6 a 8 m, o citoplasma rosa, os eritrcitos maduros
so anucleados, com formato bicncavo. Este formato ocorre devido as interaes
entre os elementos proteicos situados na membrana eritrocitria. As protenas
denominadas banda 3 e glicoforina compem a camada dupla lipoproteica da
membrana do eritrcito, e as protenas espectrina, anquirina e protena compem
a regio mais interna, junto ao citoplasma. A morfologia e a funo dos eritrcitos
podem fcar comprometidas em casos de defeitos destas protenas (Figura 5f).
Fig. 5 Precursores dos eritrcitos.
Fonte: <http://kobiljak.msu.edu>
28
Os elementos citolgicos do sangue derivam de uma clula primitiva ou clula-
me (clula mesenquimal indiferenciada), na qual, por diferenciao, se originam
as clulas progenitoras das clulas adultas que se encontram no sangue. As clulas
progenitoras ou clulas blastos so o: eritroblasto, que origina os eritrcitos;
o mieloblasto, que d origem aos granulcitos; o linfoblasto, aos linfcitos; o
normoblasto, aos moncitos; e o megacaricito, s plaquetas ou trombcitos. A clula
mesenquimal primitiva , segundo o setor hematopoitico em que se encontra, d
origem sempre s mesmas clulas blastos. Assim, a clula mesenquimal do sistema
mieloide d origem aos eritroblastos, aos mieloblastos e aos megacarioblastos; a do
sistema linfoide, aos linfoblastos; e a do sistema reticuloendotelial, aos monoblastos.
Teorias da Hematognese
H divergncias quando se trata de estabelecer quais as clulas que se interpem entre a clula
mesenquimal primitiva e as clulas diferenciadas, ou clulas blastos. H, portanto duas teorias:
a teoria monofltica, admitindo que todos os elementos morfolgicos do sangue provm de
uma clula ancestral comum a todos; e a outra teoria polifltica, partidria de que cada clula
sangunea tem seu precursor individual. Muitos autores tendem a adotar a teoria polifltica,
em que cada clula sangunea tem seu precursor individual. De acordo com vrios trabalhos, os
fatores hormonais participam nos mecanismos de formao das clulas precursoras, assim, a
formao dos eritrcitos acha-se subordinada a eritropoietina, um hormnio produzido pelo rim,
que tem a propriedade de estimular a maturao do hemocitoblasto mieloide, diferenciando-o e
transformando-o em proeritroblasto e, assim sucessivamente, ate o eritrcito maduro. A produo
das plaquetas por sua vez, regulada pela trombopoetina, e a leucopoetina est envolvida na
regulao da formao dos leuccitos.
Alteraes morfolgicas dos eritrcitos
Os eritrcitos podem sofrer alteraes morfolgicas, as quais podem ser classifcadas conforme as
variaes no tamanho (anisocitose), na cor (anisocromia) e na forma (poiquilocitose).
Anisocitose
O dimetro normal dos eritrcitos varia entre 6,5 e 8,5 m (mdia 7,5 m). Os eritrcitos de tamanho
normal so tambm chamados de normcitos.
Quando alterados em relao ao tamanho so denominados:
Macrcito: possui dimetro maior, cerca de 8,5 - 10 m, originado de
macroeritroblastos. A macrocitose decorrente da defcincia de vitamina B12 e de
cido flico (Figura 6a).
29
Micrcito: possui dimetro menor do que o normal, inferior a 6 m., originado
de microeritroblastos. A microcitose ocorre nos casos de defcincias de ferro e nas
talassemias (Figura 6b).
Megalcito: possui dimetro bem maior do que o normal, acima de 10 m,
originado de megaloblastos. A megalocitose ocorre nos casos de anemias
megaloblsticas (Figura 6c).
Anisocromia
O termo anisocromia designado para denominar a variao do contedo de hemoglobina
dos eritrcitos. A anisocromia ocorre quando na presena de ambos, eritrcitos normocrmicos
e hipocrmicos no sangue. Na anemia sideroblstica, em que os eritrcitos normocrmicos e
hipocrmicos so encontrados, indicada a produo destas clulas pela medula ssea. Em outros
casos, como nas transfuses sanguneas de pacientes que possuem anemia hipocrmica e recebem
sangue com eritrcitos normais; ou ainda, as hemcias normais quando coradas com corante
panptico, podem apresentar um halo central mais claro aps a colorao, indicando uma anlise
falso-positiva.
Quando s alteraes de cor, as hemcias podem ser:
Hemcia Hipocrmica: possui um halo central maior, cerca de 1/3 do dimetro
celular, contm maior concentrao de hemoglobina devido morfologia achatada
da clula. A hemcia hipocrmica, normalmente tambm microctica, e ocorre nos
casos de anemias ferroprivas, nas talassemias e outras causas (Figura 6d).
Hemcia Hipercrmica: quando a hemcia normal est saturada com
hemoglobina, a colorao apresenta-se mais intensa, como exemplo os esfercitos
que apresentam uma aparncia densa ou hipercrmica. No entanto, os valores
de HCM no se alteram, exceto em condies em que a sntese de hemoglobina
est gravemente afetada. Assim, a contagem eletrnica do HCM serve apenas para
confrmar o VCM medido diretamente. Nos macrcitos e megalcitos, ocorre a
hipercromia, no entanto, o valor da HCM no ultrapassa ao normal, indicando que
a hemcia no transporta hemoglobina excedente, ou seja, alm da sua capacidade
de saturao (Figura 6e).
Hemcia Policromtica: apresenta basoflia em algumas coloraes, como os
panpticos, em funo da presena de RNA ribossmico, apresenta tambm acidoflia
em funo da presena de hemoglobina, e mistas - uma colorao ligeiramente
azulada ou acinzentada. Pode ocorrer naquelas clulas que perderam seus ncleos,
antes de completar a hemoglobinizao no citoplasma celular, mas que ainda no
perderam os ribossomas. As hemcias policromticas podem aparecer nos casos de
anemias hemolticas (Figura 6f).
30
Hemcias com incluses:
Hemcia com Pontilhado Basflo: apresenta granulaes basoflicas nas
coloraes vitais, os grnulos variam de tamanho e so geralmente puntiformes,
compostos de RNA ribossmico e mitocondrial. Podem ocorrer nas intoxicaes por
chumbo, nas talassemias, secundariamente s leucemias, nas anemias ferroprivas
e outras (Figura 6g).
Hemcia com Corpsculos de Howell-Jolly: fragmento cromossmico
pequeno, denso, basoflico, em formato arredondado, geralmente nico, que se
desprendeu do restante da cromatina nuclear. Em geral, aparecem 1 a 2 corpsculos
esfricos na hemcia, com dimetro de cerca de 0,5 m, compostos por DNA. Os
corpsculos de Howell-Jolly podem ser ainda provenientes da cariorrexis, na fase
terminal da maturao, antes da expulso completa do ncleo. Podem aparecer
em hemcias, reticulcitos e eritroblastos; aps uma esplenectomia, nas anemias
hemolticas, nas anemias megaloblsticas, secundariamente s Leucemias, e outras
(Figura 6h).
Hemcia com Anel de Cabot: a clula apresenta uma cor lils-azulada em forma
de anel ou em oito, como remanescentes nucleares do fnal do fuso mittico. Ocorre
nas anemias megaloblsticas, leucemias, mielodisplasias, talassemias, intoxicao
por chumbo etc. (Figura 6i).
Hemcia com Corpsculos de Heinz: caracterizada pela presena de
incluses citoplasmticas nas hemcias, apresentam formato ovalado, arredondado
ou angular (0,3 a 2 de dimetro); em geral, so nicas e pouco evidenciadas na
Colorao Pantica, mas sim na Vital. So formadas por hemoglobina desnaturada
dos tipos: Alfa 2, Beta 4, Gama 4 e Delta 4. So decorrentes da defcincia da Glicose-
6-fosfato-desifrogenase, e ainda aparecem tambm nas intoxicaes pelo chumbo,
Fenil-hidrazina e outros (Figura 6j).
Hemcia com Corpsculos de Pappenheimer: tambm denominado
sidercito, que signifca depsito de ferro nos eritrcitos. Podem aparecer como um
nico grnulo, ou mltiplos grnulos azuis, quando corados pelo corante Azul da
Prssia. Na medula ssea, os sidercitos podem aparecer como uma forma em anel
em volta do ncleo dos sideroblastos. Quando em casos patolgicos, possvel ver
os grnulos pela colorao usual panptica. Ocorrem nos casos de, esplenectomia,
talassemias etc. (Figura 6k).
Hemoglobina H Hb H: a precipitao intraeritrocitria de corpsculos de Hb
H ocorre devido disfuno da sntese da globina alfa (que esto diminudas) e de
globinas beta (que esto normais). As globinas beta se tetramerizam em complexos
de globina b4, formando molculas instveis de hemoglobinas conhecidas por
Hb H. Portanto, a ocorrncia de Hb H pode ser indicativo de talassemia alfa. A
precipitao de Hb H, se caracteriza por mltiplos corpsculos homogeneamente
distribudos nos eritrcitos. (Figura 6l).
31
Fig. 6 Alteraes morfolgicas dos eritrcitos: a-c) Anisocitose; d-f) Anisocromia;
g-l) Hemcias com incluses citoplasmticas.
Fonte: <http://www.cienciasnews.com.br/>
Poiquilocitose
A morfologia do eritrcito bicncava. Uma regio central mais clara (halo) do que a da zona
perifrica pode ser vista, quando de frente ao microscpio. Isto decorrente da distribuio da
hemoglobina da parte bicncava da hemcia.
Quanto s alteraes de forma as hemcias podem ser:
Hemcia em Alvo (target cell), codcito ou leptcito: so eritrcitos que na
circulao se apresentam em forma de sino (codcitos). Possuem excesso de lpides
na membrana, regio intermediria mais delgada (passagem de luz), e regio central
densa, de onde se tem o aspecto de alvo. Exemplos: hemoglobinopatias C, S e E (em
homo ou heterozigose); talassemias; interaes MbS- talassemias; hepatopatias,
ps-esplenectomia; defcincia de LCAT; anemia ferropriva etc. (Figura 7a) .
32
Hemcia Esferoctica: so eritrcitos pequenos e de formato esfrico, ocorre uma
alterao na protena da membrana, de forma que a clula perde a biconcavidade.
Pode haver diminuio de espectrinas, de anquirina, entre outras, na membrana
destas hemcias. A clula apresenta-se hipercorada (de hemoglobina). Exemplos:
anemias hemolticas autoimunes, esferocticas, hereditrias e adquiridas (Figura 7b).
Hemcia Ovaloctica e Eliptoctica: so eritrcitos alongados em forma oval
ou elptica. So decorrentes de defeitos nas protenas de membrana eritrocitria
(eliptocitose) ou como forma alongada, consequente falta de contedo por defeito
maturativo de hemoglobinizao. Exemplos: eliptocitose hereditria; anemia
ferropriva (eliptcitos hipocrmicos clulas alongadas em forma de lpis ou
charuto); anemias megaloblsticas; mielofbrose com metaplasia mieloide. As
formas aparentemente elpticas da anemia falciforme, fase anterior formao da
clula em foice desoxigenada, no so nem devem ser referenciadas como eliptcitos.
Pode ocorrer por diminuio de espectrina, glicoforina C etc. (Figura 7c).
Hemcia Falciforme: so eritrcitos em que 50% ou mais do total de
hemoglobina so MbS. Quando desoxigenadas na circulao, adquirindo forma
de foice e so denominados drepancitos. No esquecer que as formas no
totalmente desoxigenadas assemelham-se (apenas morfologicamente) aos
eliptcitos. Entretanto, no devem ser referidos como tais clulas, pois de forma
alguma trata-se de eritrcitos com defeitos nas protenas de membrana (cauda da
eliptocitose), mas na verdade, o defeito est na molcula de hemoglobina. Exemplos:
doenas falciformes, como a anemia falciforme (SS); doena SC; interaes MbS-
talassemias; MbS-persistncia de Hb fetal; SD; SE; etc. (Figura 7d).
Hemcia Estomatoctica: so eritrcitos com halo central em forma de fenda,
semelhante a uma boca; h grande permeabilidade da membrana a ctions
monovalentes. Muitas vezes, esta forma de hemcia pode ser encontrada como
decorrncia de artefato de tcnica. Exemplos: doenas hepticas; recm-nascidos;
tratamento com asparaginase; estomacitose hereditria (Figura 7e).
Esquizcitos ou hemcias fantasmas: so pedaos distorcidos, restos ou
fragmentos de eritrcitos sem forma defnida. So decorrentes de vrias etiologias,
geralmente por trauma mecnico, na vasculatura por flamentos de fbrina ou
por prteses cardacas. Exemplos: anemias microangiopticas (coagulao
intravascular disseminada - CIVD); prpura trombocitopnica trombtica (PTT);
sndrome-hemoltico-urmica SHU; lpus eritematoso, glomerulonefrites agudas;
hipertenso maligna; eclmpsia; hemangiomas; amiloidose, pacientes com vlvulas
cardacas; talassemia maior, anemia hemoltica por drogas; anemia hemoltica por
queimaduras; anemia por traumas mecnicos; na poiquilocitose hereditria etc.
(Figura 7f).
33
Hemcias em Roleaux: empilhamento dos eritrcitos por neutralizao da
repulso natural entre eles. causado pela presena de macroglobulinas plasmticas.
So frequentes nos casos de mieloma mltiplo e macroglobulinemia (Figura 7g).
Hemcia Acantoctica (akantha= espinho): apresenta forma geralmente
arredondada, com proeminncias pontiagudas, em pequeno nmero e que se
dispem de modo no simtrico na superfcie celular. caracterizada pela alterao
no metabolismo dos fosfolpides, resultante de beta-lipoprotenas. Exemplos:
hepatopatias graves; insufcincia renal; acantocitose hereditria; prematuros;
esplenectomizados; uremia; alcoolismo etc. (Figura 7h).
Dacricitos: so eritrcitos em forma de lgrima ou gota. De tamanho varivel,
os dacricitos podem ser normocrmico ou hipocrmico. So observados nas
mieloproliferaes, principalmente na mielofbrose com metaplasia mieloide;
talassemias; anemias megaloblsticas etc. (Figura 7i).
Fig. 7 Alteraes de forma as hemcias.
Fonte: <http://www.ciencianews.com.br/>
Enquanto se examina a morfologia das hemcias, se deve levantar as seguintes
questes:
1. Como a aparncia das hemcias no esfregao amplia a informao sobre
o seu tamanho obtido pelo VCM?
34
2. O que signifca o achado de macrcitos policromatoflicos em um
esfregao? Caso haja pequenos nmeros de macrfagos policromatflos
acompanhados por nmeros proporcionalmente altos de hemcias
nucleadas, qual seria a hiptese diagnostica?
3. As alteraes morfolgicas so sugestivas de distrbio na produo de
hemcias ou de uma hemoglobinopatia? Por exemplo:
a. Clulas ovais ou em forma de lgrima, que so vistas na anemia
megaloblstica e na mielofbrose com metaplasia mieloide
extramedular.
b. Sidercitos, que so clulas contendo ferro no ligado hemoglobina
na forma de grnulos agrupados de ferritina e que podem indicar
sntese de hemoglobina prejudicada, no devido defcincia de ferro.
c. Clulas em alvo, que so clulas cujas membranas so muitos grandes
para as clulas e que so encontradas em pacientes com doena
heptica, com hemoglobina C, E, ou S e nas sndromes talassmicas.
d. Pontilhado basflo, que resulta na precipitao de DNA dos
ribossomos. As quantidades de RNA aumentadas em macrcitos
policromatflos ocasionalmente precipitam quando se cora o
esfregao com corante de Wright. Isto leva formao de um
pontilhado basflo fno, um achado que no tem signifcado alm
daquele do macrcito policromatflo em si. No entanto, em certos
distrbios da eritropoiese, como o envenenamento por chumbo e
talassemia, as hemcias podem conter agregados residuais anormais
de material ribossmico que precipitam quando se coram na forma de
um pontilhado basflo grosseiro.
Caso clnico 2:
Individuo do sexo masculino, com idade de 33 anos, se apresentou queixando-se
de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. O hemograma revelou:
GV: 1.50 milhes/mm
3

GB = 6500/mm
3

Hb = 6mg/dl
Ht = 11%
Plaquetas = 450.000/mm
3

35
VCM = 73,33 f
HCM = 40 pg
CHCM = 54,54 %
No esfregao presena de Corpsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina
(Hb) encontrou-se 35% de Hb H. Qual a possvel hiptese diagnstica?
Descreva as alteraes dos esfregaos. Em que situao patolgica mais evidente
essas alteraes acontecem?
1) 2)
3)
4)
Srie Plaquetria
As plaquetas se originam de megacaricitos poliploides, as maiores dentre todas as clulas
hematopoiticas, e que representam menos de 1% do total das clulas nucleadas da medula ssea.
Os megacaricitos originam-se da clula-tronco hematopoitica multipotencial, e em seguida de
uma clula progenitora comprometida. Com base em estudos in vitro e in vivo, provvel que a
proliferao dos megacaricitos seja regulada por pelo menos dois fatores humorais: um fator (Meg-
CSF) que induz a proliferao dos CFU-Megs, e um fator similar trombopoetina, que promove
diferenciao e maturao dos megacaricitos.
O desenvolvimento dos megacaricitos est caracterizado por endomitose, a diviso nuclear sem
diviso citoplasmtica, que resulta em ploidias que variam de 2N a 64N. A maioria dos tipos 8N
e 16N, com nmeros menores a cada lado. Os lobos nucleares no se correlacionam precisamente
com a ploidia.
36
O tempo de maturao para os megacaricitos na medula de cerca de 5 dias nos seres humanos.
As plaquetas so liberadas nos seios medulares ao longo de um perodo de vrias horas, e os ncleos
dos megacaricitos sofrem fagocitose pelos macrfagos. As plaquetas recm-liberadas parecem
maiores, de metabolismo mais ativo e mais efetivas na homeostasia.
As plaquetas circulam numa concentrao estvel, na mdia de 275x10
9
/L. Em qualquer momento,
cerca de dois teros das plaquetas totais esto circulando, por outro lado, em pacientes com doenas
caracterizadas por esplenomegalia, 80% a 90% das plaquetas podem estar sequestradas no bao,
resultando numa diminuio da concentrao das plaquetas circulantes (trombocitopenia), em
funo dessa alterao da distribuio.
As plaquetas sobrevivem por 8 a 11 dias na circulao. Algumas plaquetas so provavelmente
utilizadas na manuteno da integridade vascular e no tamponamento de pequenas leses vasculares
(perda aleatria), e outras provavelmente so removidas pelo sistema fagocitrio mononuclear, ao
entrarem na senescncia.
Normalmente as plaquetas mantm a integridade (estado de vedao) dos vasos sanguneos, e
formam rolhas hemostticas para a interrupo da perda do sangue por vasos lesionados e, no
processo, promovem a coagulao dos fatores plasmticos.
Fases da maturao das plaquetas:
Megacarioblasto: mais primitivo identifcvel, apresenta lobos nucleares
superpostos e pequena quantidade de um citoplasma basoflico e sem granulaes.
Este elemento pode ser encontrado no sangue circulante somente em pequenos
fragmentos nucleares, porque as pores maiores fcam retidas nos capilares
(Figuras 8 e 9 a).
Promegacaricito: os lobos nucleares aumentam e se expandem, e grnulos
vermelhos-rseos passam a ser visualizados, primeiramente no centro da clula
(Figuras 8 e 9 b).
Megacaricito granular: caracterizado por um alastramento difuso dos
grnulos vermelho-rseos atravs da maior parte do citoplasma e por maior
crescimento e expanso dos lobos nucleares (Figuras 8 e 9 c).
Megacaricito maduro: o ncleo mais compacto, a basoflia desapareceu, e
os grnulos esto reunidos em pequenos agregados. Estruturalmente, este aspecto
produzido por membranas superfciais invaginadas que separam o citoplasma
em plaquetas individualizadas. Finalmente, as plaquetas so expelidas como
fragmentos citoplasmticos pela fuso das membranas de demarcao. Na medula
ssea os megacaricitos situam-se adjacentes s paredes dos seios e as plaquetas
so liberadas no lmen sinusal (Figuras 8 e 9 d).
Plaquetas: de tamanho variando de 2 a 5m, so pores de citoplasma, contendo
granulaes no seu interior. No apresentam ncleo ou nuclolos (Figuras 8 e 9e).
37
Nos esfregaos corados pelo mtodo panptico, distinguem-se duas partes das plaquetas:
1. Uma perifrica, hialina, acromfla ou levemente basfla (colorao ligeiramente
azulada)- zona hialmera segundo Puchberger.
2. Outra central, com fnas granulaes azurflas, corando-se de violeta-prpura -
zona crommera, segundo o referido autor.
Nos esfregaos sem colorao, aparecem como corpsculos de cor cinza, com tendncia a formar
agregao amorfa, a que se aderem os primeiros flamentos de fbrina, quando se inicia a coagulao.
Nas preparaes a fresco, distinguem-se, tambm uma zona perifrica, hialina transparente, e outra
central, granulosa. A zona central, granulosa, cromfla tem sido considerada de origem nuclear, o
que inteiramente errneo, pois no d as reaes especifcas da cromatina nuclear. So apenas
substncias cromatflas.
Em condies patolgicas as plaquetas sofrem as seguintes alteraes:
1. Alteraes do tamanho ou anisocitose plaquetria: observam-se plaquetas
pequenas, mdias ou grandes (plaquetas gigantes) (Figura 9f).
2. Alteraes da forma ou pecilocitose tromboctica: as plaquetas podem assumir
diferentes aspectos.
3. Alteraes da colorao ou anisocromia tromboctica: apresentam-se
patologicamente, com zona perifrica basfla, anormalmente intensa, com
agrupamento das granulaes em blocos, ou com repartio anormal das
granulaes, com tamanho anormal das granulaes, vacuolizao patolgica e falta
de agregao (trombastenia). Estas alteraes so encontradas, principalmente,
nos casos de hiperatividade das clulas gigantes da medula ssea, como ocorre
na mielose e em certas anemias, ou na disfuno e destruio progressiva dos
megacaricitos na anemia perniciosa, na anemia aplstica, nas leucemias
nos estados hemorrgicos.
Fig. 8 Ilustrao das fases de maturao das plaquetas.
Fonte: <http://griho2.udl.es/>
38
Fig. 9 Detalhes das fases de maturao das plaquetas: a) Megacarioblasto; b)
Promegacaricito; c) Megacaricito granular; d) Megacaricito maduro; e)
Plaquetas; f) Anisocitose plaquetria.
Fonte: <http://mcvcorpohumano.blogspot.com.br>
Contagem manual de plaquetas
a determinao direta das plaquetas em hemocitmetro de Neubauer, aps diluio do sangue
total em uma soluo hipotnica lisante dos eritrcitos, de modo a obter o nmero de plaquetas por
mm
3
de sangue.
Um mtodo direto bastante usado e aconselhado o mtodo de Rees-Ecker.
Mtodo de Rees-Ecker:
Material
1. material para puno digital ou venosa;
2. micropipeta de 0,02 ml;
3. cmara de Neubauer;
39
4. papel de fltro ou algodo;
5. placa de Petri.
Soluo diluidora:
Citrato de Sdio.................................................................3,8 g
Formol a 40%.....................................................................2,0 ml
Azul de cresil brilhante......................................................0,05 g
gua destilada....................................................................100,0 ml
Procedimento:
1. em um tubo de ensaio mdio, pipete 4,0 ml da soluo diluidora;
2. adicionar 0,02 ml (20 l) de sangue em EDTA ao liquido diluidor; impar a ponteira
com gaze ou papel, lavando a ponteira dentro do lquido;
3. agitar por inverso 2 minutos no mnimo;
4. encher os retculos da cmara de Neubauer;
5. deixar a preparao em repouso por 15 minutos;
6. realizar a contagem em microscpio ptico em aumento de 400 x em 1/5 de mm
2
,
conforme indicado para as hemcias. necessria experincia e ateno para
distinguir as plaquetas de sujidades. As plaquetas aparecem como corpos ovais ou
alongados, altamente refringentes, com 1 a 5 microns de dimetro.
Clculos:
Valores normais: 140.000 - 440.000/ mm
3
Contar as plaquetas contidas nos 25 quadrados do retculo central da cmara de Neubauer,
o fator de diluio ser de 2.000, e aplicar a formula geral para obter o nmero de plaquetas
(Pc) por mm
3:
Nmero de plaquetas contadas (Pc) x 10 x 200, ou seja, o valor obtido das Pc contadas em
1/5 de mm
2
x 10.000 ser igual ao valor das Pc.
Metabolismo do eritrcito
A atividade enzimtica defciente no eritrcito pode resultar em anormalidades que levam a uma
destruio prematura e anemia hemoltica; estas desordens usualmente so herdadas. No entanto,
40
mesmo em indivduos que tenham eritrcitos normais, a interferncia com estresse oxidativo no
metabolismo do eritrcito, algumas vezes, pode resultar em hemlise.
Como a hemcia madura no possui mitocndria, as vias de fosforilao oxidativa e do ciclo de
Krebs no ocorrem. A via glicoltica responsvel por 90% da produo de energia, e, decorrente
da via Embden-Meyerhof (Figura 10); com gliclise sendo metabolizada a cido ltico com produo
fnal de dois moles de adenosina trifosfato (ATP). Este ltimo, o ATP, utilizado nas reaes em
que ocorre gasto energtico da clula, alteraes na polarizao de membrana (transporte ativo de
ctions), para manuteno da deformidade da membrana e para preservao do formato bicncavo
da clula.
A maior parte da hemoglobina (metemoglobina) produzida na clula normal (cerca de 3% do total
por dia) reduzida pelo dinucleotdeo nicotinamida adenina (NAD) ligado redutase Met-Hb. A
via da pentose fosfato (shunt hexose monofosfato) gera dinucleotdeo nicotinamida adenina fosfato
(NADPH) nos primeiros dois passos, atravs das enzimas glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) e
6-fosfogluconato. A produo de NADPH ligada reduo de glutationa e, atravs deste mecanismo,
preservao das enzimas vitais e da hemoglobina contra a oxidao. Pequenas quantidades de
hemoglobina oxidada (metemoglobina) so reduzidas pela glutationa (GSH). A atividade da via da
pentose fosfato aumenta quando a clula exposta a uma droga antioxidante, provavelmente como
resultado da produo aumentada de NADP. Se uma enzima nesta via no possuir atividade, a GSH
no pode ser produzida e a hemoglobina ser oxidada pelo estresse oxidante.
O processo oxidativo nas hemcias requer o emprego de compostos de alta energia derivada do
oxignio, designados coletivamente como oxignio ativado. A Hb oxidada desnatura e se precipita
como corpsculos de Heinz, os quais aderem membrana, induzindo rigidez e tendncia lise.
Defcincias enzimticas moderadas nesta via (por exemplo na G6PD) podem no estar associadas
anemia em condies normais; no entanto, um episdio hemoltico agudo pode ocorrer se as clulas
forem submetidas a um estresse oxidativo (por exemplo uso de droga, infeco).
Defcincias na via Embden-Meyrhof resultam em uma produo prejudicada de ATP e em anemia
hemoltica crnica. Ainda no est bem esclarecido o processo de destruio das hemcias neste
caso. Os corpsculos de Heinz no so formados. Parece que a falta da deformidade e defcincia na
bomba de ctions pode ser importante no processo hemoltico.
O shunt de Rapoport-Luebering responsvel pela converso de 1,3-difsfoglicerato (1,3-DPG) para
2,3-difosfoglicerato (2,3DPG) ao invs de diretamente a 3-fosfoglicerato (3-PG) (fg. 7). Se este shunt
estiver ativo, a gerao de 2 moles de ATP (por mol de glicose) ignorada; como resultado, no h
produo energtica na gliclise. No entanto, a 2,3 DPG se combina com a cadeia da hemoglobina e
diminui a afnidade da hemoglobina pelo oxignio.
A uma dada presso parcial de oxignio, portanto, uma 2,3 DPG aumentada permite que mais
oxignio deixe a hemoglobina e v para os tecidos; a curva de dissociao do oxignio desviada
para a direita. A atividade aumentada deste shunt aparentemente estimulada por hipxia.
41
Fig. 10 Vias metablicas do eritrcito. NAD: nicotinamida adenina dinucleotdeo;
NADH: forma reduzida do NAD; NADP: nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato;
NADPH: forma reduzida do NADP; 2,3 DPG: 2,3-difosfoglicerato; GSH: glutationa
reduzida; GSSG: glutationa oxidada.
Fonte: <http://ciencianews.com.br>
A membrana eritrocitria
A membrana do eritrcito contm aproximadamente quantidades iguais de lipdeos e protenas. Os
lipdeos so fosfolipdeos ou lipdeos neutros, e grande parte de colesterol no esterifcado, os quais
desempenham funo importante na manuteno da fexibilidade e da deformabilidade celular.
As protenas que compem a membrana eritrocitria podem ser divididas em duas pores: aquelas
que atravessam a bicamada lipdica, chamadas de protenas transmembranas, e as protenas situadas
na base da bicamada lipdica. As principais protenas transmembranas so a glicoforina A e a
protena banda 3. A primeira (glicoforina A) composta por carboidratos situados na regio externa
42
da molcula, estas protenas iro gerar carga negativa aos eritrcitos, impedindo a aglutinao dos
mesmos. As glicoforinas (GP) esto relacionadas com os antgenos eritrocitrios.
A protena que exerce papel como canal transportador de nions e gua para a clula a protena
banda 3, localizada no interior da bicamada lipdica. A banda 3 se liga com as outras protenas
ankirina e espectrina, localizadas na regio perifrica, que serve para fxar a membrana ao
citoesqueleto. As protenas associadas ao citoesqueleto so denominadas de perifricas. Dentre elas
esto a espectrina, a actina, a ankirina, banda 3, glicoforinas (Figura 11).
Alteraes nos componentes da membrana, lipdeos ou protenas, podem resultar em mudanas
na forma com consequente diminuio da resistncia aos insultos metablicos e mecnicos que
estas clulas sofrem constantemente na circulao e aumento da destruio destas clulas (anemia
hemoltica).
Fig. 11 Diagrama de uma membrana eritrocitria com uma bicamada lipdica
transfixada por protenas integrais e sustentada por uma malha de espectrinas.
Fonte: <http://pt.scribd.com>
Transporte de molculas
Uma vez que a bicamada lipdica da membrana eritrocitria impermevel a uma grande parte
de molculas, consequentemente, vrios sistemas de protenas transportadoras de membrana so
utilizados nos processos transporte de molculas para dentro ou fora da clula. A protena banda
3 parece funcionar como um poro transportador, permitindo o transporte de nions como gua,
cloreto e bicarbonato, e tambm alguns ctions.
43
Cappellini M.D, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase defciency.
Lancet. 2008; 371(9606):64-74
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/>
Turbendian HK, Perlman J.M. J Perinatol. Glucose-6-phosphate dehydrogenase
defciency in triplets of African-American descent. J. Perinatol. 2006; 26(3):201-3.
Baskurt O.K, Meiselman H.J. Erythrocyte aggregation: Basic aspects and clinical
importance. Clin Hemorheol Microcirc. 2012 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/>
Hemoglobina
A hemoglobina uma protena conjugada, e o componente de maior importncia aos eritrcitos.
Serve de veculo para o transporte de oxignio, e dixido de carbono (CO
2
). Quando completamente
saturada, cada grama de hemoglobina contm cerca de 1,34ml de oxignio. A massa sangunea total
do adulto normal contm 600g de hemoglobina capazes de transportar 800ml de oxignio. Seu peso
molecular de 64,458kD, e contm ferro o qual reage com uma molcula de oxignio por equivalente.
Cada molcula de hemoglobina compe-se de quatro grupos heme, de estrutura porfrnica. Cada
uma contm um tomo de on ferroso, ligado parte proteica da molcula, a globina, constituda
de quatro cadeias polipeptdicas. As cadeias polipeptdicas so dispostas aos pares, consistindo-se
em cidos aminados, ligados uns aos outros em sequncia caracterstica, formando longa cadeia.
A molcula tem a forma de elipse helicoide, localizando-se cada grupo heme em sua superfcie, em
uma bolsa ou dobra de uma das cadeias polipeptdicas, onde funciona combinando reversivelmente
com o oxignio e o dixido de carbono (Figura 12).
A frao heme a parte corada da molcula responsvel pela cor vermelha do sangue; a frao
globnica incolor.
A hemoglobina a molcula primordial para transporte de oxignio dos pulmes, onde sua tenso
alta, e para os tecidos, onde a tenso baixa. tenso do oxignio de 100 mmHg nos capilares
pulmonares, 95% a 98% da hemoglobina combinam-se com o oxignio. Nos tecidos onde a tenso
de oxignio pode reduzir-se a 20 mmHg, o oxignio dissocia-se logo da hemoglobina, a qual se
transforma em hemoglobina reduzida, contendo menos de 30% de oxignio. A hemoglobina est no
sangue circulante sob duas formas:
a. A oxiemoglobina, existente, sobretudo no sangue arterial, resulta da oxigenao da
hemoglobina; representa a combinao reversvel do oxignio com o on ferroso,
bivalente, dos componentes heme. A oxiemoglobina a base da funo respiratria
da hemoglobina. vermelho-brilhante e facilmente solvel em gua.
44
b. A hemoglobina reduzida, ou simplesmente no oxigenada, presente sobretudo no
sangue venoso, contm tambm on ferroso bivalente. vermelho-escura e um
pouco menos solvel em gua do que a oxiemoglobina.
Cumpre assinalar que a oxigenao da hemoglobina produz a oxiemoglobina. Deve ser diferenciada
da oxidao da hemoglobina, a qual transforma o ferro na forma bivalente ou on ferroso,
para a forma trivalente (on frrico), transformando a oxiemoglobina, vermelho-brilhante, na
metemoglobina, castanha.
Conforme j mencionado, a globina, que parte a proteica da molcula hemoglobnica, compe-se
de quatro cadeias polipeptdicas, constitudas de cidos aminados.
Dependendo do nmero e sequncia de cidos aminados, as cadeias polipeptdicas so denominadas
alfa (), beta (), gama () e delta (). As combinaes de um par de cadeias alfa () com um par de
outras cadeias diferentes formam os trs tipos de hemoglobinas normais.
No cromossomo 11, esto localizados os genes beta, gama e delta, e o gene da cadeia alfa situa-se no
cromossomo 16. O primeiro tipo de hemoglobina normal do sangue do adulto denomina-se HbA:
constitui 95% ou mais de hemoglobina total do adulto. A frao globnica de cada molcula compe-se
de duas cadeias alfa (), contendo 141 cidos aminados cada uma, e duas cadeias beta (), constitudas
de 146 cidos aminados. Sua frmula 2A 2A, indicando que a molcula constituda de duas
hemoglobinas normais A, de cadeias alfa (), e duas hemoglobinas A, de cadeias beta ().
O segundo tipo de hemoglobina normal HbA2, corresponde a 1,5% - 3,0% da concentrao de
hemoglobina total presente no sangue de um adulto normal. Consiste em duas cadeias alfa (), e
duas cadeias delta (), compostas por 146 aminocidos, diferindo das outras duas cadeias beta (),
as quais esto substitudas por 10 aminocidos. Sua frmula a seguinte: 2A2A2.
O terceiro tipo de hemoglobina normal a hemoglobina fetal (HbF) existente, em alta concentrao,
durante a vida fetal. No recm-nascido sua concentrao de 50% a 75% da hemoglobina total
reduzindo-se progressiva e rapidamente a cerca de 5%, aos seis meses de idade, e atingindo a
concentrao de apenas 2% ou menos aos dois anos de idade. Compe-se de duas cadeias alfa (), e em
lugar das cadeias beta (), duas cadeias gama () com 146 cidos aminados. Sua frmula 2A 2A.
No incio da vida fetal, encontram-se dois outros tipos de hemoglobina: as hemoglobinas primitivas
ou embrionrias, que persistem somente durante cerca de trs meses no embrio. Compem-se de
cadeias psilon (), diferentes das demais cadeias. So a Hb Gower 1, cuja frmula 4Gower 1,e a
HH Gower 2, de frmula 2A Gower2.
A sequncia dos cidos aminados de cada cadeia polipeptdica acha-se sob controle gentico. Um
gene controla a composio de duas cadeias idnticas: por exemplo, um gene controlando as duas
cadeias alfa e outro gene controlando as duas cadeias beta. Cada molcula hemoglobnica , pois,
controlada por dois genes. Cada cadeia tem o peso molecular de 16.460 kD.
A sequncia dos cidos aminados das cadeias polipeptdicas que determina o comportamento
eletrofortico e/ou outras propriedades fsico-qumicas de cada hemoglobina, permitindo sua
identifcao. Baseando-se nestes mtodos de identifcao, as hemoglobinas classifcam-se em
45
normais e anormais. As normais so as hemoglobinas que podem ser identifcadas no hemolisado
do sangue de uma pessoa normal, em diferentes idades. As hemoglobinas anormais so resultantes
de alteraes congnitas na composio das cadeias polipeptdicas. A presena de hemoglobinas
normais pode alterar sensivelmente as propriedades fsiolgicas dos eritrcitos que as contm.
Fig. 12 Estrutura do tetrmero da Hb A com identificao de suas subunidades a1,
a2, b1 e b2. Superfcie externa: corresponde aos aminocidos das regies A, B e F
nas globinas alfa e beta. Superfcie interna: D e C. Grupo heme: G e H.
Fonte: <http://www.hemoglobinopatias.com.br/>
Metemoglobina
Em condies normais, uma pequena quantidade de hemoglobina constantemente oxidada,
formando-se a metemoglobina. A metemoglobina ento decorrente das mudanas nos processos
fsiolgicos da molcula de hemoglobina, ou seja, a mudana de seu estado oxigenado para o
oxidado e vice-versa. Isso leva mudana do Fe++ (ferroso) em Fe+++ (frrico). A clula tem
sistemas redutores que permitem a volta do Fe+++ ao Fe++, havendo o equilbrio entre a oxidao
e a reduo da hemoglobina.
A enzima meta-hemoglobina-redutase (NADH-diaforase ou NADH-desidrogenase) permite tal
reduo, constituindo-se na principal via redutora da clula (Figura 13).
Por volta de 1 a 3% da oxiemoglobina total circulante convertem-se espontaneamente em
metemoglobina. Em pessoas normais, os nveis quantitativos de metemoglobina variam entre 0,3%
a 4% do total de hemoglobina.
46
Assim, a metemoglobinemia a situao clnica em cerca de 4% ou mais de hemoglobina foram
oxidadas a Fe+++. A metemoglobina no tem valor como pigmento respiratrio, pois incapaz de
transportar o oxignio. H uma mudana de cor da hemoglobina em funo da impossibilidade
de fxar e transportar o oxignio, mudando a cor vermelha do sangue para a cor marrom ou
chocolate. Quando a concentrao da metemoglobina excede a quantidade de 5% no sangue, a cor
da hemoglobina desoxigenada escura, passa ciantica.
Fig. 13 Trs situaes especfcas de gerao de metemoglobina. O equilbrio entre
a hemoglobina oxidada (oxi-Hb) e a metemoglobina (meta-Hb) ocorre em situaes
normais. Em situaes anormais, quando ocorre o desequilbrio entre oxi-Hb e meta-
Hb, por exemplo, nos casos de defcincia enzimtica. E nos casos de reaes txicas,
ocorre a degradao da metemoglobina em hemicromos e corpsculos de Heinz.
O grupo Heme
O heme formado por quatro anis pirrlicos ligados entre si por um tomo de ferro. Para fazerem a
sntese do heme, os eritroblastos utilizam os aminocidos glicina e cido succnico. Uma molcula
de glicina e uma de succinato se condensam para formar o cido delta levulnico ou delta-ALA.
Depois disso, duas molculas de ALA se condensam para formar um anel pirrlico, sob a ao da
enzima denominada ALA-desidratase. A seguir, quatro anis pirrlicos reagem e formam um anel
tetrapirrlico . Esse anel tetrapirrlico permanece unido por pontes de meteno (=CH-), formando
o que se denomina protoporfrina. Nesse ponto, o ferro incorporado molcula formando o
heme (Figura 14).
A sntese do heme necessita da presena de oito enzimas : (1) ALA-sintetase; (2) ALA-desidratase; (3)
porfobilinognio-desaminase; (4) urobilinognio-sintetase; (5) uroporfrinognio-decarboxilase;
(6) coproporfrinognio-oxidase; (7) protoporfrinognio-oxidase; (8) ferroquelase. A primeira e
as trs ultimas enzimas se situam na mitocndria dos eritroblastos, enquanto que as demais se
localizam no citoplasma.
47
A formao do porfobilinognio a partir do delta-ALA se processa no citoplasma, assim como as
fases seguintes de urobilinognio e do coproporfrinognio. Este ltimo produto oxidado, pela
protoporfrinognio-oxidase ao nvel da mitocndria, resultando na formao da protoporfrina.
Est se une ao ferro, por ao da ferroquelase, para formar o heme (Figura 15).
At a fase de reticulcito, pode haver incorporao do ferro para a formao do heme. Mais de
300mg de heme so produzidos a cada 24 horas, primariamente para formar a hemoglobina e
tambm a formao da mioglobina, do citocromo e da catalase.
Quando h insufcincia de ferro, a protoporfrina do interior do eritroblasto aumenta. Isto
observado na anemia por carncia de ferro e quando h eritropoese inefciente.
A produo do heme obedece a um mecanismo retrorregulvel, isto , a produo das enzimas,
em especial da ALA-sintetase, pode aumentar toda vez que h maior necessidade de formao dos
eritrcitos.
Algumas doenas como as porfrias, algumas hemoglobinopatias e talassemias so decorrentes da
sntese anormal do heme.
Fig. 14 Ilustrao do grupo heme, composto pela molcula anelada de porfirina e o
ferro em sua regio central.
48
Fig. 15 Sntese da molcula de porfirina e do grupo heme e as deficincias
enzimticas que induzem s porfirias.
Metabolismo do ferro
O ferro fornecido ao organismo pela dieta habitual na quantidade mdia de 14mg/dia, porm apenas
1-2mg, isto , 5% a 10% dessa quantidade so absorvidos. O ferro da dieta se apresenta s na forma
inorgnica (Fe+++ ou Fe++) ou sob a forma do heme, ligada geralmente mioglobina da carne.
Chegando ao estmago, o ferro se liga a vrias substncias (protenas e polissacardeos), mas o suco
gstrico cido permite que certa poro fque sob a forma solvel. O tipo da dieta ingerida modifca
a capacidade de absoro do ferro pela mucosa intestinal.
A absoro do ferro processada na parte superior do intestino delgado, pelas clulas da mucosa.
O ferro inorgnico e o ferro ligado ao heme tm mecanismos diferentes de absoro. A absoro do
ferro inorgnico se faz pelas clulas da mucosa intestinal, as quais utilizam parte desse elemento para
si. Essa poro de ferro incorporada pelas mitocndrias das clulas, e o restante pode atravessar o
citoplasma, entrando na circulao sangunea.
O ferro hmico absorvido como tal pelas clulas intestinais. Ai ele se separa do heme por ao da
enzima hemoxigenase e depois segue a mesma via do ferro inorgnico.
Quando o individuo tem necessidade de absorver maiores quantidades de ferro, as molculas de
ferritina que esto presentes no citoplasma das clulas intestinais diminuem muito.
49
Desse modo, todo o ferro que atravessa a clula passa para a circulao. A regulao deste
mecanismo de absoro complexa, incluindo algumas etapas importantes: o ferro que deve ser
absorvido da luz intestinal sofre a ao de uma enzima redutora, a ferrorredutase presente na
mucosa, que transforma o Fe+++ em Fe++; o Fe++ se liga a uma protena que o transporta para
o interior das clulas intestinais (entercitos), denominada DMT1 (divalent metal transporter 1);
uma vez no interior dos entercitos, o ferro pode passar para o plasma ou fcar retido sob a forma de
ferritina; a passagem do ferro para o plasma tambm necessita da ao de protenas, denominadas
IRP (iron regulatory proteins), localizadas na membrana basal dos entercitos; o ferro que fca nos
entercitos, ligado ferritina, eliminado nas fezes com a descamao da mucosa.
Estocagem de ferro
O ferro no tem via de excreo. Ele absorvido no intestino, mas no eliminado. Ao contrrio, existe
um mecanismo especfco para sua conservao e depsito no organismo. Mediante maior ou menor
quantidade de ferritina contida nas clulas intestinais, pode-se avaliar o grau de absoro do ferro. Por
sua vez, a variao de ferritina na clula intestinal refexo de maior ou menor demanda de ferro pela
medula ssea. Num homem normal, cerca de um quarto do ferro absorvido permanece nos locais de
depsito. Na mulher normal, os depsitos so menores devido s perdas menstruais peridicas.
O ferro se deposita ligado a duas protenas: a ferritina e a hemossiderina. A ferritina uma apoferritina
contendo um ncleo frrico, sendo esta a forma solvel de armazenamento. A hemossiderina, a
forma insolvel de armazenamento, a forma degradada da ferritina. A maior parte est ligada
ferritina, que mais facilmente liberada quando aumenta a necessidade de fornecimento de ferro
aos eritroblastos. A hemossiderina corresponde aos agregados grosseiros de ferritina, uma forma
mais estvel e menos acessvel desse ferro de depsito.
O nvel de ferritina plasmtica varia em funo da quantidade de ferro dos depsitos, sendo sempre
inferior nas mulheres que menstruam em comparao com aquelas que esto na menopausa e com
o sexo masculino.
A quantidade total do ferro no corpo da ordem de 40mg/kg a 50mg/kg de peso. Deste total, 30mg
esto contidos na hemoglobina, enquanto 10mg/kg a 12mg/kg constituem ferro de depsito, sob a
forma de ferritina e hemossiderina.
Ferro mitocondrial
O ferro livre encontrado ainda nas mitocndrias. As mitocndrias exercem papel importante no
metabolismo do ferro, pois o local onde ocorre a sntese do grupo heme e do cluster Fe-S. Ainda
no esto bem esclarecidos os mecanismos de entrada do ferro para o interior das mitocndrias, no
entanto, sabe-se que, atravs de uma protena intramitocondrial denominada frataxina, ocorre o
controle da utilizao do ferro nas mitocndrias destinado sntese do grupo heme ou a gnese dos
clusters Fe-S.
Alm disso, a frataxina forma um complexo com o ferro evitando a formao de radicais livres
na mitocndria. Alm do transporte de eltrons que ocorre nas mitocndrias durante a cadeia
50
respiratria, h tambm o envolvimento da cadeia respiratria na converso do ferro frrico em
ferroso. Esta a nica forma qumica possvel para que haja a incorporao da ferroquelatase ao
anel pirrlico durante a sntese do grupo heme.
Ainda so pouco descritos os transportadores responsveis pela sada do grupo heme. No entanto,
h uma molcula transportadora denominada ABCB7 localizada na poro interna da membrana
mitocondrial que exportam os clusters Fe-S para o citosol.
O organismo utiliza dois mecanismos para a manuteno da homeostasia do ferro: um intracelular
e outro sistmico. O mecanismo intracelular dependente do ferro disponvel na clula, ou seja,
protenas reguladoras controlam o excesso de ferro livre ou a falta do mesmo no interior das
clulas, atravs do controle gentico ps-transcricional0, responsvel pela modulao da captao
e estoque do ferro.
O mecanismo sistmico regulado pela absoro, consumo e estoque do ferro, sabendo-se, que
no h uma via de eliminao prpria do ferro. Est descrito um hormnio denominado hepcidina,
responsvel pela regulao da homeostase do ferro. A sobrecarga de ferro no organismo aumenta
a expresso deste hormnio, enquanto que na anemia e na hipxia a expresso de hepcidina
encontra-se reduzida.
Foi tambm identifcado um receptor para a hepcidina denominado ferroportina, formando um
complexo que controla a concentrao de ferro nas clulas entricas, nos hepatcitos do fgado e em
macrfagos. Este complexo pode ser internalizado pelos macrfagos onde ocorre a degradao da
ferroportina, nesta situao, h o bloqueamento da liberao do ferro pela clula, resultando num
acumulo de ferro nestas clulas.
A reduo da passagem de ferro oriunda deste processo de internalizao, acarreta baixa saturao
da transferrina e, consequentemente, menos ferro liberado para o desenvolvimento do eritroblasto
(Figura 16).
Fig. 16 Esquema ilustrativo sobre o metabolismo do ferro.
Fonte: <http//blogbionut.blogspot.com.br>
51
Andrews N. Molecular control of iron metabolism. Best Practice & Res. Clin.
Haematol. 2005; 18:159-69.
Finch, C. Regulateors of iron balance in humans. Blood 1994; 84:1.697-702.
Srai S. D. K. S.; Bomford, A. Iron transport across cell membranes: molecular
understanding of duodenal placental iron uptake. Best Practice & Res. Clin.
Haematol. 2002; 15:243-59.
52
UNIDADE II
ANEMIAS
CAPTULO 1
Classificao das anemias
Morfolgica
A classifcao morfolgica das anemias est embasada nos valores obtidos pelos ndices
hematimtricos, no entanto, no possvel caracterizar a causa da anemia, mas somente possvel
avaliar o aspecto morfolgico das hemcias e correlacionar com os diversos tipos de anemias.
A partir disso, temos:
I. Anemia microctica hipocrmica - VCM, HCM e CHCM diminudos.
anemia por defcincia de ferro ou anemia por alteraes no metabolismo do
ferro (anemia sideroblstica);
alteraes na sntese de hemoglobina: talassemias;
anemia de doena crnica.
II. Anemia normoctica normocrmica - VCM, HCM e CHCM normais.
anemia por diminuio de produo: anemia aplstica;
anemia de doena crnica;
anemia secundria insufcincia renal crnica;
anemias hemolticas.
III. Anemia macroctica normocrmica - VCM aumentado, HCM e CHCM
normais.
anemias megaloblsticas (defcincia de folato e/ou vitamina B12);
anemia secundria doena heptica;
anemia secundria ao hipotireoidismo;
anemias hemolticas.
53
ANEMIAS UNIDADE II
A Tabela 3 indica os valores laboratoriais das anemias.
Tabela 3 Classificao laboratorial de anemias
Microctica
Hipocrmica
Macroctica
Normocrmica
Normoctica
Normocrmica
VCM* <77 fL >92 fL 77-92 fL
HCM** <27 pg 27-32 pg 27-32 pg
* Os valores de VCM variam entre os laboratrios. H quem os consideram 80 fL como valor mnimo e 95 fL
como valor mximo.
** Os valores de HCM tambm variam entre os laboratrios. H quem os consideram 28 pg como valor mnimo.
Fonte: <http://www.ciencianews.com.br/>
A Tabela 4 relaciona as principais doenas e suas correlaes com os aspectos morfolgicos das
hemcias.
Tabela 4. Relao das principais doenas que causam as anemias microcticas e
hipocrmicas, macrocticas e normocrmicas e normocticas e normocrmicas. (a)
Situaes comuns; (b) Situaes ocasionais.
Tipo de anemia Causas
Microctica/Hipocrmica
a. deficincia de ferro
a. talassemias
a. anemia sideroblstica hereditria
b. anemia de doena crnica
b. hemoglobinopatias (Hb SS, /tal.a etc.)
Macroctica/Normocrmica
a. deficincia de cido flico
a. deficincia de vitamina B12
b. anemia hipoproliferativa
b. anemia refratria
b. doenas hepticas
b. anemia hemoltica
b. hemorragias
Normoctica/Normocrmica
a. anemia hipoproliferativa
a. anemia mielotsica
a. anemia hemoltica
a. hemoglobinopatias (Hb SS, Hb SC, Hb instveis etc.)
a. hemorragias
a. anemia de doenas crnicas
a. anemia sideroblstica adquirida
b. incio da deficincia de ferro
b. anemia refratria
Fonte: www.ciencianews.com.br/doencaeritro/Anemias
54
UNIDADE II ANEMIAS
As tabelas 5, 6, 7 e 8 mostram a Classifcao Morfolgica e Etiolgica das Anemias:
Tabela 5 Classificao morfolgica e etiolgica das anemias
Tipo de anemia Microctica/Hipocrmica
Deficincia de ferro
1. Por ingesto insuficiente de ferro
a. deficincia nutricional
2. Por falta de absoro de ferro
a. Acloridria
b. Resseco gstrica
c. Diarrias crnicas (doena celiaca, espru, resseco do intestno delgado)
d. Ausncia ou supresso dos fatores necessrios absoro de ferro
3. Por aumento do consumo de ferro
a. Gravidez
b. Perodos de crescimento (infncia e adolescncia)
c. Regenerao sangunea
4. Por perda escessiva de ferro
a. hemorragias agudas
b. hemorragias crnicas
Por alteraes na utilizao do ferro
1. Anemias sideroclsticas primrias e secundrias
a. Infeces
b. Sndromes talassmicas
c. Deficincia de piridoxina (vitamina B
6
)
d. intoxicaes pelo chumbo
2. Deficincia de trasferrina
Tipo de anemia Microctica e normocrmicas
Doenas crnicas
a. Infeces
b. Doenas renais
c. Doenas hepticas
d. Doenas malignas
e. Artritereumatide
Agentes txicos
a. Chumbo
b. Irradiaes
c. Substncias qumicas e medicamentosas
55
ANEMIAS UNIDADE II
Tipo de anemia Microctica e normocrmicas
Com maturao eritride megaloblstica
1. Por deficincia dde vitamina B12:
a. de origem gentica
Anemia perniciosa (anemia de Addison-Biermer)
b. Por ingesto insufiente de vitamina B12
c. deficincia nutricional
2. Por falta de absoro de vitamina B12:
a. Resseco gstrica
b. Carcinoma e outras neoplasias malignas do estmago
c. Doena celaca
d. Espru
3. Por utilizao excessiva de vitamina B12:
a. Infeco pelo Diphyllobothrium lotum
b. Flora intestinal patolgica
c. Estreitamento do intestino delgado
d. Doena diverticular
e. Gravidez
4. Por deficincia de cido flico:
a. por falta de absoro do cido flico
b. doena celiaca
c. Espru
5. Por utilizao excessida do cido flico:
a. Gravidez
b. Algumas leucemias agudas
c. Tratamento com antagonistas do cdo flico
Com maturao eritride normoblstica
1. Doenas hepticas graves
2. Hipotireoidismo
3. Anemias aplsticas
4. Anemias hemolticas
5. Anemias com reticulocitose intensa
6. Administrao de antimetablicos e anticonvulsivatnes
7. Anemias acrsticas macrocticas
56
UNIDADE II ANEMIAS
Tipo de anemia Normocticas e normocrmicas
Anemias hemolticas
1. Por alteraes eritrocticas intrinsecas:
a. alteraes mofolgicas dos eritrcitos:
esferocitose hereditria
eliptopitose hereditria
estomatocitose hereditria
picnocitose infantil
2. Deficincias enzimticas dos eritrcitos:
a. Enzimas glicoliticas:
deficincia da desidrogenase glicose-6-fosfato
deficincia da piruvato-quinase
deficincia da isomerase triosefosfato
deficincia da transferese galactose-1-fosfato uridil
(galactosemia)
deficincia da mutase-2, 3-difosfoglicerato
deficincias da desidrogenase-6-fosfatoglucnica
b. Enzimas no-glicolticas
ausncia hereditria de glitationa
deficincia da redutase glutationa
deficincia da trifosfatase de adenosina
c. hemoglobinopatias
3. Por ao de fatores extrnsecos
a. Anticorpos:
anemias hemoliticas adquiridas i so imunes
anemais hemoliticas adquiridas auto-imunes
b. Infeces:
bacterianas
virticas
parasitrias
c. Hiperesplenismo
d. Medicamentos e toxinas
anemias por corpsculos de Heinz
e. Agentes fsicos:
queimaduras
hemoglobinria paroxistica noturna
Anemias aplsticas (no-regenerativas)
a. Anemias puras:
tumores timicos
miastenia grave
anemia hipoplstica de DiamondeBlackfan
b. anemias com pancitopenia:
congnitas: anemia de Fanconi
Adquiridas: por agentes qumicos e medicamentosos, por
irradiaes anemias mielotisicas
Fonte: <http//www.ciencianews.com.br/doencaeritro/Anemias>
Mtodos de Laboratrio aplicados a Clnica (OLIVEIRA LIMA, 2001).
57
CAPTULO 2
Anemias microcticas
Anemia ferropriva
Na anemia ferropriva h um balano negativo de ferro, isto , a ingesto deste elemento menor que
a necessidade do organismo. Como foi discutido anteriormente, o ferro armazenado na forma de
ferritina e de hemossiderina. Nos homens, existem 600mg -1.200mg de ferro estocado, enquanto que
nas mulheres, est reserva inferior, de 100mg - 400mg. Da a maior incidncia de anemia ferropriva
no sexo feminino. A defcincia de ferro se instala por mecanismos diversos: aumento da necessidade,
excesso de perda (hemorragias), m-absoro do ferro na alimentao, dieta defciente de ferro.
Nas situaes em que a perda de ferro maior que a ingesta por longos perodos, ocorre a insufciente
produo de hemoglobina. Em estgios avanados, a defcincia de ferro pode ser caracterizada
por uma anemia hipocrmica e microctica. Entre as causas citadas mais frequentes relacionadas
com o excesso de perda de ferro esto includos: perdas menstruais, menometrorragias (mioma,
fbroma uterino); perdas digestivas: lceras, cncer gastrointestinal, varizes esofgicas, parasitas
(ancilostomase), hemorroidas, divertculos; perdas cutneas: doenas descamativas de evoluo
crnica levam a perda de ferro pela pele; outras perdas: epistaxes, hematrias, hemossiderinria;
m-absoro do ferro da dieta: gastrectomia, transito intestinal rpido.
Caractersticas laboratoriais: em estgio inicial da anemia ferropriva, observa-se no esfregao
sanguneo eritrcitos normocticos e normocrmicos. Em estgios mais tardios, o quadro de
microcitose, anisocitose e poiquilocitose (incluindo clulas elpticas e alongadas) e graus variados
de hipocromia. Os reticulcitos esto usualmente diminudos em nmeros absolutos aps a
terapia com ferro. O VCM baixo, e a Hb e Hc esto relativamente mais baixos do que a contagem
eritrocitria. Pode tambm ocorrer diminuio da fragilidade osmtica, uma vez que os eritrcitos
esto mais delgados do que o normal.
Anemia sideroblstica
So anemias raras, classifcadas em formas: congnita e adquirida ou secundria. Caracterizam-se
por apresentarem; (1) eritrcitos hipocrmicos no sangue perifrico; (2) medula ssea rica em serie
vermelha e (3) ferro elevado no soro.
O quadro tpico de eritroblastos medulares contendo grossos grnulos de ferro que se coram
pelo Azul-da-Prssia faz o diagnstico morfolgico. Outro achado frequente a presena de ferro
acumulado ao redor dos ncleos, em especial dos eritroblastos ortocromticos, da o nome de
sideroblastos em anel.
58
UNIDADE II ANEMIAS
A anemia sideroblstica congnita mais rara do que a forma adquirida, e est relacionada com
alteraes genticas. As formas adquiridas so mais comuns, aparecem na idade adulta, e so
encontradas em ambos os sexos.
A anemia dimrfca, apresenta tanto eritrcitos hipocrmicos e microcticos como macrocticos,
e o VCM normalmente alto. Pelo menos 40% dos eritroblastos na medula ssea so sideroblastos
em anel. Alm dos achados em medula ssea descritos previamente, podem ocorrer alteraes
megaloblsticas em cerca de 50% dos casos. A anemia sideroblstica adquirida tambm pode
resultar de intoxicao medular por drogas ou agentes qumicos, como cloranfenicol, os agentes
quimioterpicos e a intoxicao pelo chumbo (saturnismo).
Anemia das doenas crnicas
O termo anemia das doenas crnicas utiliza-se para defnir a anemia que se acompanha de leso
tecidual crnica, como a que ocorre na infeco crnica, nas doenas infamatrias, traumatismos
ou neoplasias. A anemia usualmente leve e encoberta pela doena de base. Habitualmente, a
anemia no progride em severidade e apresenta distrbios morfolgicos, bioqumicos e cinticos
caractersticos.
Usualmente os eritrcitos apresentam-se normocticos e normocrmicos, e ocasionalmente
microcticos e hipocrmicos. Anisocitose e poiquilocitose so discretas.
A contagem de reticulcitos no usualmente elevada. No se observa alteraes nos leuccitos
e plaquetas, exceto pela doena de base. observada diminuio da concentrao srica do ferro
e diminuio da capacidade de ligao ao ferro, alm do percentual de saturao apresentar-se
diminudo. A protoporfrina eritrocitria e a ferritina srica esto elevadas.
O mecanismo patognico mais importante inclui a inibio da eritropoese por citocinas e um
metabolismo alterado de ferro. O fator de necrose tumoral (TNF) tem um papel signifcante na
resposta infamatria e imune. Os nveis de eritropoetina (EPO) esto diminudos na anemia de
doena crnica. Uma produo aumentada de apoferritina tem um papel no metabolismo alterado
do ferro.
Hemoglobinopatias e sndromes Talassmicas
As hemoglobinopatias constituem um grupo de doenas de natureza gentica, em que existe a
alterao da parte globnica da hemoglobina. Podem ser divididas em dois grupos, a saber:
Aquelas que resultam de mutaes dos genes que regulam a sntese dos aminocidos
(sequncia) da cadeia polipeptdica da globina, alterando sua estrutura. So
denominadas hemoglobinopatias estruturais.
Aquelas em que h reduo da taxa de sntese de uma ou de varias cadeias de
globina. Denominam-se talassemias.
59
ANEMIAS UNIDADE II
A gravidade da doena depende da herana. So molstias transmitidas, como carter dominante,
por um ou pelos dois progenitores do individuo. Portanto, existem formas heterozigticas e
homozigticas.
Clinicamente, as hemoglobinopatias mais importantes so aquelas que envolvem anomalias nos
genes das cadeias alfa () e beta () da hemoglobina. Alteraes envolvendo as cadeias gama (),
psilon () e zeta () so letais j nas fases iniciais da vida.
Hemoglobinopatia S - Anemia Falciforme ou
Drepanoctica - HbSS (homozigtica)
A hemoglobinopatia homozigota HbSS a mais frequente dessas doenas, causada pela
substituio do cido glutmico por uma valina na posio 6 do segmento A da cadeia polipeptdica
. A hemoglobina S (HbS) formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta
2
2
cujos genes
so normais (), mas os genes so do tipo
S
(
S

S
). A modifcao que d origem HbS
faz com que, as baixas tenses de O
2
, presentes nos pequenos vasos capilares, essa hemoglobina
se polimerize, formando estruturas flamentosas, os polmeros de desoxi-hemoglobina. As baixas
temperaturas, e a queda do pH aumentam a formao de desoxi-hemoglobina.
O enrolamento dos flamentos resultantes da polimerizao da HbS (polmeros de desoxi-
hemoglobina), vo modifcar a morfologia dos eritrcitos. Formam-se hemcias em foice ou
falciformes. Isso ocorre porque a HbS libera o O
2
mais rapidamente do que a HbA, que tambm
existe nas clulas. A falcizao um fenmeno irreversvel depois de algum tempo.
As hemcias em foice so rgidas e tendem a fcar estagnadas em rgos que a circulao lenta. Com
isso h anoxia relativa, que, por sua vez, facilita a falcizao de novas hemcias. Em consequncia,
formam-se verdadeiros trombos, que levam a enfarte de tecido adjacente. Este enfarte seguido de
fbrose e at calcifcao. Tipicamente, isso ocorre no bao, onde a rede sinusoidal tem fuxo lento.
Em razo de ocluses vasculares, h fenmenos dolorosos muito intensos. Alm das alteraes
presentes na hemoglobina das clulas, ocorrem modifcaes na membrana: (1) fosforilao
anormal; (2) anomalia da bomba Na/K; (3) auto-oxidao aumentada, o que estimula a fagocitose
por parte dos macrfagos tissulares. Em ambiente pobre em oxignio, os eritrcitos falcizados
apresentam leses de membrana que so responsveis pela perda de potssio e de gua para o meio
extracelular, resultando em desidratao dos mesmos.
O quadro clnico resultante se manifesta com tromboses, crises musculares dolorosas, dores
abdominais, dores no peito, edema nos dedos das mos e dos ps (dactilite); alm de lceras nas
pernas; crises de hemlise aguda (anemia e ictercia); crises de aplasia medular; crise de sequestrao
em crianas pequenas o bao armazena grande quantidade de hemcias, causando anemia profunda;
crises de insufcincia renal; insufcincia gonodal e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios; sintomatologia ligada presena de calculose vesicular (clculos de bilirrubina).
Os indivduos portadores do gene da hemoglobina S, homozigticos ou heterozigticos (SS,
AS) parecem ser protegidos da infeco pelo P. falciparum. Outras patologias tambm esto
60
UNIDADE II ANEMIAS
correlacionadas com est proteo, tais como: defcincia da glicose-6-fosfato-desidrogenase; alfa e
beta talassemia; persistncia da hemoglobina fetal (HbF).
Aspecto interessante da doena falciforme a inter-relao entre as clulas falciforme com as clulas
endoteliais e os componentes do plasma sanguneo. A vasocluso decorrente da presena fsica de
grande nmero de eritrcitos falcizados no interior dos pequenos vasos e tambm de outros fatores
como: aderncia anormal dos eritrcitos ao endotlio; aderncia, a este, de segmentados neutrflos
anormalmente estimulados; alterao da superfcie endotelial; presena de molculas de adeso
(VCAM-1, ICAM-1, E e P-selectinas, que permitem a aderncia dos eritrcitos e neutrflos ao
endotlio; citocinas (IL-6) do plasma que tambm estimulam a aderncia. As protenas plasmticas,
como o fator Von Willebrand, trombospondina liberada pelas plaquetas, fbrinognio e fbronectina
tambm participam na aderncia dos eritrcitos ao endotlio, atuando como intermedirios com
as molculas endoteliais como as integrinas, VCAM, receptor Fc (FC-R), laminina como podemos
observar na fgura 17.
Caractersticas laboratoriais: sangue perifrico, em geral, encontra-se uma anemia severa
cuja hemoglobina varia em torno de 9g/ml a 10g/ml. Hemcias falcizadas podem frequentemente
ser encontradas em esfregaos de rotina, aparecendo algumas vezes em grandes quantidades.
Eritroblastos policromticos e ortocromticos tambm so encontrados; a contagem de reticulcitos
alta. Corpos de Howell-Jolly e sidercitos so encontrados e refetem a incapacidade do bao
atrfco, de remover estes corpos de incluso das hemcias circulantes. A contagem de plaquetas
elevada. A taxa de hemossedimentao geralmente muito baixa. Hemoglobinas detectadas: a
eletroforese revela um nico aglomerado de HB S, que varia de 85% a 100%. O restante Hb F, que
no distribuda uniformemente no glbulo vermelho. As clulas com maior quantidade de Hb F
sobrevivem por mais tempo.
Forma heterozigtica da Anemia Falciforme - HbAS
ou Trait ou Estigma Falciforme:
Nesses casos, o sangue pode ser normal ou pouco alterado. Quando a HbA est presente em pelo
menos 50%, o risco de falcizao diminui muito e s existe quando o individuo fca submetido a um
ambiente com tenso de oxignio muito baixa, como na despressurizao no interior de avies. Os
pacientes com HbAS (
A

S
) que tm microcitose (VCM baixo) e que no tem defcincia de ferro
muito provavelmente tm tambm estigma talassmico.
Formas associadas de Hemoglobinopatia S - HbS +
Talassemia (HbS/Thal):
Essas formas podem ser homozigticas, isto , de tipo
S

S
, ou heterozigticas para a hemoglobina S
A

S
. Quanto aos genes talassmicos, podem ser do tipo ou -talassemia. A seguir so enumeradas
algumas variantes dessa associao:
Hb
S

S
/ thal normal (homozigtico S).
Hb
A

S
/ thal normal (heterozigtico S e thal ).
61
ANEMIAS UNIDADE II
Hb
S
thal / .
Hb
S
thal + / .
O quadro clnico da forma homozigtica HbS (Hb
S

S
) severo, mas as crises hemolticas no so
muito frequentes. As formas heterozigticas Hb
A

S
/ normal / normal, assim como a Hb
A

S

/ thal / normal, tm evoluo praticamente assintomtica, caracterizando-se pela presena de
hemcias falcizadas, hemcias em alvo, hipocromia e microcitose.
A associao com -talassemia tende a reduzir a severidade das crises falcmicas, pela reduo da
concentrao da hemoglobina nas clulas. Nos casos de heterozigotia, a herana pode revelar que
um dos progenitores tem estigma falciforme e o outro tem estigma talassmico.
Fig. 17 Possveis interaes entre uma clula endotelial e a clula falciforme.
GPIb (glicoforina IB); Vwf (fator de von Willebrabd); VCAM (molcula de adeso
clula vascular); FcR (receptor Fc); LM (laminina); Ig (imunoglobulina); TSAP
(trombospondina). Os fatores plasmticos de interao com a clula endotelial e a
falciforme esto representados em amarelo.
Fonte: <www.hemoglobinopatias.com.br>
Algumas hipteses foram propostas por alguns autores, de que as hemcias falciformes possam
atuar como irritantes que levam infamao medida que obstruem o fuxo. Os eventos repetitivos
de isquemia localizada e reperfuso podem gerar um estado crnico de leso tecidual infamatria.
Essa hiptese se baseia no fato que todos os indivduos com AF possuem uma mutao idntica no
gene da globina. Tendo em vista a contagem basal elevada de leuccitos e a baixa quantidade de
HbF, agravando a resposta infamatria. (Figura 18).
62
UNIDADE II ANEMIAS
Fig. 18 Viso esquemtica da fisiopatologia da anemia falciforme
Fonte: <http://genetica.ufcspa.edu.br>
<http://www.ciencianews.com.br/flmes-cien/flmes-cien-index.htm>
<http://www.us.elsevierhealth.com>
Caso clnico 3:
Individuo do sexo masculino da raa negra, com idade de 12 anos, apresentou o
seguinte hemograma:
GV: 3.8 milhes/mm
3

GB = 7600/mm
3
- normal
Hb = 7mg/dL
Ht =18%
Plaquetas = 288.000/mm
3
- normal
Reticulcitos = 18%
VCM = 47,36
HCM = 18,42 pg
CHCM = 38,88 %
Teste de Falcizao ou Teste do metabissulfto de sdio com 2h de incubao = 17%
de drepancitos.
E na eletroforese de Hb, encontrou-se 4% de HbA2 e 96% de HbS.
Qual a possvel hiptese diagnstica?
Resposta seo Anexos.
63
ANEMIAS UNIDADE II
Chernecky, Cynthia C., and Barbara J. Berger. Laboratory Tests and Diagnostic
Procedures, 3rd ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company, 2001.
Kee, Joyce LeFever. Handbook of Laboratory and Diagnostic Tests, 4th ed. Upper
Saddle River, NJ: Prentice Hall, 2001.
Kjeldsberg, Carl, et al. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders. 3rd Ed.
Chicago: ASCP Press, 2000.
Hemoglobinas variantes S e C (Hb S + Hb C)
As mutaes mais frequentes e clinicamente signifcantes so as hemoglobinas variantes S e C
(Hb S e Hb C). A doena HbS + HbC herdada de um progenitor que tem o gene
S
e do outro
C
,
a hemoglobina C (HbC) corresponde substituio, na posio 6 da cadeia , do cido glutmico
pela lisina.
A HbC tem tendncia a se cristalizar, induzindo a perda de potssio e de gua pela clula, aumentando
desta forma, a concentrao intracelular de hemoglobina e a probabilidade da HbS polimerizar.
O quadro clnico a doena falciforme de intensidade no muito acentuada. As crises hemolticas
so mais amenas, e h esplenomegalia em muitos casos. Como a funo esplnica no est
totalmente comprometida, no h risco de infeces to severas. As ocluses vasculares tambm
esto presentes, e podem ocorrer episdios dolorosos de necroses sseas, como a necrose assptica
da cabea do fmur.
O diagnstico da hemoglobinopatia SC tambm se baseia na prova de falcizao e na eletroforese
de hemoglobina em acetato de celulose. A HbC tem mobilidade lenta, semelhante da HbA
2
; a HbS
migra na posio intermediaria entre A
2
e A com reduo da quantidade desta ltima. A tabela 8
mostra exemplos de hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos fsiopatolgicos (Tabela 8).
Outras hemoglobinopatias
Hemoglobinopatia C
Como foi mencionado, a HbC corresponde substituio, na posio 6 da cadeia , do cido
glutmico pela lisina. Essa alterao pode ter carter homozigtico (HbCC) ou heterozigtico
(HbAC). Em ambos os casos as manifestaes hemolticas so discretas. Os exames hematolgicos
nesses casos mostram anemia moderada, com reticulocitose discreta, microcitose, esferocitose e
hemcias em alvo.
Os pacientes costumam apresentar esplenomegalia e colelitase (Tabela 8).
64
UNIDADE II ANEMIAS
Hemoglobinopatia D
A hemoglobina D tem a mobilidade eletrofortica semelhante da hemoglobina S, mas no sofre
o fenmeno da falcizao. Est ocorre quando se associa HbS (forma heterozigtica HbSD). H
numerosas variantes que recebem o nome do local onde foram descritas, como por exemplo, a HbD-
Punjab, da ndia. A forma HbDD causa anemia e esplenomegalia discretas (Tabela 8).
Hemoglobinopatia E
A hemoglobina E tem mobilidade eletrofortica semelhante s HbA
2
e C. Na hemoglobinopatia
E (HbEE) pode haver anemia discreta, porm quando h associao com HbS ou com o gene
talassmico (HbSE e HbSE thal), o quadro clnico mais severo. A HbE foi descrita originalmente
no Sudeste Asitico e pode ser encontrada em pases que receberam imigrantes daquelas regies
(Tabela 8).
Sndromes Talassmicas
Basicamente, nas sndromes talassmicas ocorre diminuio da sntese das cadeias globnicas alfa e
beta que compem a hemoglobina. Certas hemoglobinas anormais, que apresentam a substituio
de aminocidos nas cadeias formadas, tambm se enquadram nesse grupo de hemoglobinopatias.
O termo talassemia reservado quelas situaes em que h reduo ou ausncia de sntese de
cadeias peptdicas da molcula de hemoglobina, enquanto as alteraes estruturais dessas cadeias
so denominadas hemoglobinopatias.
A hemoglobina normal do adulto, controlada pelos genes alfa (), beta (), gama () e delta (),
que comandam a formao independente de cadeias , , e , as quais se renem, formando
inicialmente dmeros (, e ) e depois tetrmeros, que correspondem s trs hemoglobinas -
2
ou HbA,
2
2
ou HbF, e
2
2
ou HbA
2
.
As sndromes talassmicas incluem vrios tipos de alteraes das cadeias globnicas, a saber:
-talassemias ( Thal) - h reduo (+) ou ausncia () das cadeias alfa.
-talassemias ( Thal) - h reduo (+) ou ausncia () das cadeias beta.
-talassemias - so formas mais raras com gravidade clnica varivel, em que
existe reduo por ausncia de sntese das cadeias ou .
Existem outros tipos de talassemias: Thal , Thal e a chamada persistncia hereditria da
hemoglobina fetal, includas nesse grupo vasto e complexo de doenas.
65
ANEMIAS UNIDADE II
-Talassemias ( Thal)
A sntese das cadeias controlada por um conjunto de genes (cluster genes ou genes , situados
no cromossomo 16). H dois genes no genoma haploide (
2
1
), portanto, quatro genes nas clulas
diploides (
2
1
/
2
1
). Nas talassemias , um ou mais genes podem estar ausentes (deleo)
resultando ento formas diferentes da doena:
Todos os quatro genes esto ausentes (- - / - -). H ausncia da sntese das cadeias
(), no se formando a HbA normal. Quando isso ocorre, o excesso de cadeias
do feto leva produo de tetrmeros do tipo 4 , denominado Hb Barts. Essa
condio no compatvel com a vida; h morte intratero com hidropisia fetal.
Podem ser encontradas tambm pequenas quantidades de tetrmeros tipo 4, ou
HbH no sangue.
Quando h ausncia dos genes (- - / - ), a doena reconhecida aps o nascimento
por diminuio da formao de HbA, mas com excesso de cadeias que d origem
HbH (4). Pequena quantidade de Hb Barts (4) encontrada.
Formas heterozigticas nesses casos, as cadeias se formam, mas em quantidades
reduzidas. Denomina-se + Thal. A presena de Hb Barts ou HbH defne de
modo preciso a presena de Thal. Nos casos em que essas hemoglobinas no so
detectadas, o diagnstico de Thal pode no ser fcil.
A identifcao de portadores de genes talassmicos heterozigticos se baseia na pesquisa de
delees ou mutaes, pela anlise do DNA celular.
A partir do emprego das tcnicas de gentica molecular, evidenciou-se grande incidncia de
-talassemia em indivduos praticamente normais, especialmente em residentes em zonas tropicais
e subtropicais do globo.
Essas formas de doena so denominadas silenciosas, devido ausncia de sintomatologia de
anemia, porm com um quadro hematolgico de microcitose e hipocromia perfeitamente confundvel
com aquele de uma anemia ferropnica. A biologia molecular, nesses casos, tem demonstrado a
presena de varias alteraes nos genes da cadeia de globina. So alteraes de tipo delees
(exemplos: -
3,7
, -
4,2
) ou mutaes, com substituio de bases nitrogenadas.
H formas de Thal em que a cadeia apresenta tambm variao estrutural, formando uma
hemoglobina estruturalmente anmala. Entre estas est a HbCs ou Hb Constant Springer. Nesses
casos, a herana varia, podendo haver homo ou heterozigotia, como por exemplo, /
CS
ou
CS
/
CS
.
Outras formas de Thal apresentam associao com genes Thal. A interao de genes e ( ou
+) talassmicos resulta numa doena de curso clnico diferente, menos severo que aquele presente
em -talassmicos puros.
As denominaes -talassemia 1 e -talassemia 2, usadas, foram substitudas por talassemia e +
talassemia, respectivamente. Verifcou-se, pela anlise de gentica molecular, que na -talassemia
66
UNIDADE II ANEMIAS
1 h completa ausncia de produo de cadeias , enquanto que na -talassemia 2 a sntese dessas
cadeias est presente, embora reduzida.
-Talassemias ( Thal)
Nesses casos, h falha na sntese de cadeias , resultando em um excesso de cadeias . Denomina-
se de talassemia quando h ausncia total e + talassemia quando h diminuio da sntese de
cadeias beta. Os indivduos homozigticos podem ser de tipo ou + +, uma vez que apenas
um gene est presente no genoma das clulas haploides, ao contrrio do que ocorre com genes que
comandam a sntese de cadeias .
Uma vez que, aparentemente, a herana dos genes Thal parece ser mais simples, poder-se-ia
esperar que a gentica nesses casos fosse tambm menos complicada, fato que no verdadeiro.
Nos indivduos homozigticos h ausncia de cadeias , mas a doena no se manifesta j no
perodo fetal como na -Thal. Nessa fase, a hemoglobina presente a HbF (
2

2
). Apenas aps o
nascimento, quando as cadeias devem desaparecer, dando lugar a sntese de cadeias , que o
defeito aparece. No h formao de HbA (
2
2
), mas continua a produo da cadeia e de HbF.
As crianas so acometidas aps o nascimento. So muito plidas, anmicas e podem morrer logo
no primeiro ano de vida se no receberem transfuses de sangue. Essa situao denominada
talassemia major ou doena de Cooley, descrita por Thomas Cooley em 1925.
As formas heterozigticas (/+ ou /) so denominadas talassemias minor.
H produo de quantidade reduzida de HbA e aumento de HbF e de HbA
2
. Na Thal h um excesso
relativo de cadeias , que so insolveis e se precipitam nos eritroblastos, provocando destruio
excessiva desses precursores. Como consequncia h hiper-hemlise, esplenomegalia, e eritropoese
inefciente.
A forma homozigtica (+/ +, ou Thal major), que incide na regio do Mediterrneo, apresenta
quadro clnico severo, enquanto que a mesma forma homozigtica que incide na raa negra tem
caractersticas de menor gravidade, recebendo a denominao Thal intermdia.
A deleo de um gene melhora a evoluo clinica de -talassmicos +, enquanto a deleo de
dois genes pode melhorar o curso clnico de -talassmicos homozigticos. H formas de +
talassemias em que a quantidade de HbA
2
(
2
2
) normal. Essas formas recebem a denominao
HbA
2
talassemias e podem ser dos tipos: tipo 1 e tipo 2.
A primeira pode ter caractersticas de homozigoto ou de heterozigoto. A forma homozigtica
apresenta anemia discreta, semelhante Thal intermdia. A forma heterozigtica chamada
talassemia silenciosa, pois evolui com quadro hematolgico praticamente normal (hemoglobina em
nveis normais e discreta microcitose).
A HbA
2
Thal tipo 2 tambm pode ser homozigtica ou heterozigtica. As dvidas diagnsticas
nesses casos so grandes, uma vez que as manifestaes clnicas variam de discretas e severas.
67
ANEMIAS UNIDADE II
As formas heterozigticas de e + Thal so praticamente impossveis de ser distintas condies
anteriores por meio de exames laboratoriais rotineiros. Convm ainda lembrar que h casos Fe
persistncia hereditria da hemoglobina fetal, condio detectada na idade adulta.
A distino entre todos esses quadros com evoluo clnica e achados hematolgicos muito prximos
s podem ser feitos, com segurana, pela anlise molecular das cadeias globnicas.
Hemoglobinas Lepore
Trata-se de uma talassemia de tipo em que as Hb Lepore se formam por fuso ou crossing-over
entre os genes e , localizados nos dois cromossomos 11 (durante a meiose). A evoluo clnica dos
casos de Hb Lepore, homozigticas, assemelha-se da Thal homozigtica.
Nos casos de heterozigotia o curso clnico se aproxima ao da -Thal minor. A porcentagem de
hemoglobina lepore encontrada nos pacientes homozigticos bem superior dos heterozigticos
(Tabela 9).
Tabela 9. Algumas hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos
fisiopatolgicos. (1) H vrios tipos de hemoglobinas instveis; (2) H vrios
tipos de hemoglobina com afinidade aumentada por O2; (3) H poucos tipos de
hemoglobina com diminuio da afinidade por O2 (4) ocorrncia de vrios tipos de
variantes de Hb A2 por mutao na globina delta; (5) diversos tipos de variantes de
Hb fetal, somente detectveis em sangue de recm nascidos.

Fonte: hemoglobinopatias.com.br.
Weatherall DL, Clegg JB. Inherited disorders of haemoglobin. The
hemoglobinopathies. In: Weatherall DJ, Clegg JB. The thalassaemia syndromes.
London: Blackwell Scientifc Publications; 1981. p.85-132.
Ramalho, A.S. As hemoglobinopatias hereditrias: um problema de sade
pblica no Brasil. So Paulo: FCA, 1986.
68
CAPTULO 3
Anemias macrocticas
Anemia aplstica, mielose aplstica ou
aplasia medular
Anemia aplstica e anemias refratrias so condies em que, habitualmente, o nmero de
precursores medulares dos eritrcitos (eritroblastos) est reduzido. Outras vezes h quantidade
normal de eritroblastos na medula ssea, mas no diferenciao celular. Na anemia aplstica h
formao defciente de precursores eritroblsticos medulares a partir da clula pluripotente (stem
cell). A perturbao da diferenciao eritroblstica decorre de alteraes do elemento primordial,
das clulas que dele se originam ou alteraes do microambiente em que tais clulas se desenvolvem.
Portanto, quando h alteraes das clulas pluripotentes ou mesmo do microambiente medular,
aparecem os sinais que caracterizam a falncia medular. Nesses casos, ocorre a diminuio das
linhagens celulares que a se formam: eritrcitos, granulcitos e plaquetas, dando origem
oligocitemia, granulocitopenia, e plaquetopenia, de modo global (pancitopenia) ou seletivo
(citopenia seletiva).
Essas citopenias so responsveis pela sintomatologia presente nesses casos: sndrome de anemia,
sndrome hemorrgica e sndrome infecciosa. So vrios os agentes etiolgicos dessas sndromes
de insufcincia funcional da medula ssea: medicamentos (anti-infamatrios, antibiticos,
anticonvulsivantes); txicos (benzeno, inseticidas, solventes qumicos); radiaes (ionizantes);
infeces (bactrias, vrus (hepatite); metablitos e imunolgicos; tumores (timoma).
Ao lado das aplasias medulares, em que se pode reconhecer um agente causal, h outras em que
este no determinado. Essas aplasias so ditas idiopticas, enquanto as primeiras se denominam
secundrias ou adquiridas. H ainda formas de aplasia medular de natureza constitucional. Nesses
casos, os indivduos tm uma predisposio gentica ou familial para manifestarem a aplasia medular.
O surgimento desta condio , s vezes, facilitado pelo contato com drogas ou toxinas. Alguns
desses casos podem manifestar-se tardiamente na vida, recebendo ento o rtulo de aplasia medular
adquirida, quando, na verdade pertencem ao grupo de doenas constitucionais.
A aplasia medular pode manifestar-se em relao a uma nica linhagem hematopoietica, sem
haver grandes alteraes das demais clulas. Identifca-se, ento, a aplasia simples ou pura de uma
linhagem, seja ela a linhagem eritroctica, granuloctica, neutroflica ou plaquetria. Essas formas
de aplasia pura de uma s linhagem podem ter caractersticas de doena constitucional ou serem
adquiridas. Elas so menos frequentes do que as anemias aplsticas em que h comprometimento
de todas as linhagens e podem constituir ou no o preldio de uma aplasia medular global.
69
ANEMIAS UNIDADE II
Anemias Refratrias
Essa denominao engloba anemias adquiridas ou congnitas., com causa conhecida ou ignorada,
decorrentes de difculdade de amadurecimento normal das clulas medulares. O defeito reside quase
sempre na clula primordial ou totipotente, resultando em difculdade maturativa dos precursores
eritroblsticos, granulocticos e plaquetrios.
Nessas anemias no ocorre aplasia medular verdadeira, visto que a celularidade se mantm normal
ou h somente discreta hipoplasia medular. Entretanto, no existe maturao normal, encontrando-
se pancitopenia no sangue perifrico. Denominavam-se tais casos pancitopenia perifrica com
medula ssea rica em clulas.
Atualmente recebem o nome genrico de displasia mieloide ou sndrome de mielodisplasia ou
sndrome mielodisplsica (SMD), mas a denominao anemia refratria clssica, porque os
sintomas de anemia predominam no quadro clnico. O termo anemia refrataria indica que se trata
de anemia que no responde aos tratamentos habituais usados nas formas mais frequentes.
Os defeitos de maturao que ocorrem nas trs linhagens medulares recebem as denominaes
diseritropoese, disgranulocitopoese e dismegacariocitopoese.
As anemias refratrias congnitas tm curso clnico semelhante e se caracterizam por apresentar:
(1) eritropoese inefciente na medula ssea e (2) teste de soro acidifcado positivo.
So doenas raras e afetam exclusivamente as clulas eritroblsticas medulares. O exame da medula
ssea revela hiperplasia eritroblstica e modifcao do aspecto morfolgico dessa linhagem, em
grau maior ou menor. As anemias refratrias congnitas se classifcam em trs tipos (I,II e III). A
forma mais comum o tipo II, denominada comumente Hereditary Erytroblastic Multiclearity
with Positive Acidifed-Serum-Lysis-Test (HEMPAS).
O quadro clnico da anemia refratria do tipo I caracterizado por palidez discreta, esplenomegalia
rara, gene autossmico recessivo. O esfregao sanguneo mostra anemia macroctica discreta
poiquilocitose, pontuao basoflica, anisocitose, ferro srico elevado. A medula ssea apresenta
hiperplasia eritroblstica, aumento de eritroblastos orto e policromticos binucleados; pontes
internucleares; eritropoese inefciente aumentada; eritrofagocitose; megaloblastose.
Na anemia refratria do tipo II, os pacientes apresentam um quadro clnico com palidez, ictercia,
esplenomegalia, colicistite calculosa, herana: gene autossmico recessivo. O esfregao sanguneo
mostra: anemia macroctica, alteraes morfolgicas muito acentuadas das hemcias, lise de
eritrcitos pelo soro normal acidifcado, ferro srico elevado. A medula ssea apresenta: hiperplasia
eritroblstica; aumento de eritroblastos orto e policromticos bi e multinucleados; eritrofagocitose;
macrfagos aumentados, (aspecto Gaucher-smile).
Na anemia refratria do tipo III, os pacientes apresentam um quadro clnico com palidez,
esplenomegalia, ictercia, herana: gene autossmico dominante (forma rara). O esfregao sanguneo
mostra: anemia macroctica, alteraes morfolgicas das hemcias, ferro srico elevado. A medula
70
UNIDADE II ANEMIAS
ssea apresenta-se com hiperplasia eritroblstica; aumento de clulas gigantes (gigantoblastos); os
eritroblastos podem conter at 12 ncleos.
Anemia megaloblstica
A anemia megaloblstica aparece por defeito na sntese de DNA em clulas precursoras da medula
ssea. Quantidades normais de vitamina B12 e de folatos so necessrias para que esta sntese seja
normal. A Vitamina B12 e os folatos interferem na utilizao da deoxiuridina (DUMP = deoxiuridina
monofosfato).
Partindo desta substncia, forma-se uma timidina monofosfato (TMP), que, por sua vez, entra na
composio da timidina, uma das quatro bases nitrogenadas presentes no DNA. H inter-relao
entre o metabolismo da vitamina B12 e o dos folatos. Na ausncia de cobalamina, o tetraidrofolato
no pode ser liberado, havendo assim acumulo da forma metilada.
Na verdade, os nveis desse folato (metiltetrahidrofolato) no soro so elevados em pacientes com
defcincia de vitamina B12.
H evidencias de que a vitamina B12 seja importante na passagem normal de compostos folatos
atravs das membranas celulares. Desse modo, a medula ssea, de um lado, e as clulas hepticas,
de outro, tm um aporte defciente de folatos na vigncia da defcincia em B12.
No se sabe ao certo a causa exata da aparncia megaloblstica das clulas precursoras da medula
ssea (eritroblastos e granulcitos) nas defcincias de B12 e folatos, apenas se correlacionando a
aparncia gigante e a cromatina reticulada e delicada dos ncleos ao defeito de sntese do DNA.
Anemias megaloblsticas por absoro
inadequada de folatos e vitamina B12
O cido flico encontrado na alimentao normal em quantidade sufciente para manter a
eritropoese normal durante alguns meses, mesmo que a ingesto seja defciente nesse perodo. Isso
resulta do fato de que existe um depsito de cido flico no fgado. Os folatos so absorvidos na parte
proximal do intestino delgado, que contm clulas de mucosa rica em enzimas que transformam
poliglutamatos em monoglutamatos. Estes so reduzidos e a seguir metilados, de forma que no
plasma, aparece o metiltetraidrofolato-monoglutamato (CH
3
H
4
PteGlu
1
).
Esse composto armazenado no fgado, mas a maior parte vai para os tecidos, servindo de doador
de radical - CH
3
. O folato armazenado pelo fgado pode ser cedido ao intestino pela via biliar, o que
matem o nvel de folato nesse ponto (cido ntero-heptico).
Quando ocorrem leses da mucosa intestinal (como no sprue), ou quando o folato armazenado
pelas clulas hepticas fca bloqueado (como no alcoolismo), o ciclo ntero-heptico se altera. Tanto
num caso como no outro, h diminuio do folato absorvido pelo intestino.
71
ANEMIAS UNIDADE II
De um modo geral, a defcincia de folatos mais frequente e grave em indivduos de baixo nvel
socioeconmico, em especial nas idades avanadas e em alcolatras. A defcincia de folatos
frequente tambm naquelas condies em que o indivduo consome em excesso, entrando num
balano negativo destes. Isso ocorre na gestao e em doenas como anemia hemoltica, nas quais
h aumento de proliferao (reacional) da srie eritrocitria.
Outros casos, como vimos, so de alcolatras que ingerem poucos poliglutamatos e tm leso
heptica.
A defcincia de cido flico vista mais comumente do que a defcincia de vitamina B12 em
doenas levando m absoro. A sndrome de Irmerslund-Grsbeck uma alterao de herana
autossmica recessiva, que provoca uma absoro defciente de vitamina B12.
Em certos pases, a infestao pela tnia do peixe (Diphyllobothrium latum) to comum que
a defcincia de vitamina B12 pode ocorrer na presena da verminose. O verme compete com o
hospedeiro pela cobalamina ingerida.
A doena celaca uma causa importante de m absoro em adultos ou crianas, relacionada
ao glten da dieta. Entre os sinais de m absoro, pode estar a anemia megaloblstica devida
defcincia de cido flico.
O sprue tropical, uma doena absortiva comum no Caribe, ndia e sudeste da sia, pode ser tratado
com cido flico, associada terapia antimicrobiana. A resseco do intestino delgado ou doena
infamatria do mesmo podem estar associadas a mltiplos defeitos de absoro, incluindo outras
vitaminas.
Anemia secundria doena heptica
Vrias so as anemias secundrias da doena heptica: anemia ps-hemorrgica crnica; anemia
hipoplsica secundria a supresso medular induzida por vrus; anemia megaloblstica por
defcincia de folato devido m nutrio na cirrose alcolica; anemias hemolticas adquiridas,
esplenomegalia congestiva ou distrbios lipdicos podem ocorrer na doena heptica.
Existe ainda uma anemia associada com a doena heptica caracterizada pela diminuio da
sobrevida eritrocitria e produo inadequada de eritrcitos. Pode ser evidenciada por volume
sanguneo aumentado que parece estar relacionado ao grau de hipertenso portal.
Os eritrcitos so normo ou macrocticos, frequentemente esto presentes clulas em alvo,
especialmente na ictercia obstrutiva; estas clulas apresentam membrana de superfcie aumentada
com contedo de colesterol e lecitina aumentado. No entanto, a proporo de fosfolpides colesterol
normal.
Os reticulcitos podem estar aumentados e as plaquetas diminudas. A medula ssea pode estar
hipercelular e a eritropoiese macro normoblstica, mais do que a megaloblstica. Este tipo de
anemia no responde cobalamina (vitamina B12) ou cido flico.
72
UNIDADE II ANEMIAS
Anemia secundria ao hipotireoidismo
A anemia no complicada ao hipotireoidismo de discreta a moderada; normocrmica e
normoctica sem reticulocitose e com sobrevida normal dos eritrcitos. Ocorre a produo
diminuda de eritropoetina (EPO) pela medula ssea. H tambm um requerimento tecidual de
oxignio diminudo.
Como o volume plasmtico est diminudo no hipotireoidismo, o grau aparente da anemia pode no
ser proporcional diminuio da massa de hemcias. O hipotireoidismo pode evidentemente ser
complicado por defcincia de ferro ou de cido flico e vitamina B12.
Na defcincia do hormnio adrenal cortical aparece uma anemia discreta, normocrmica e
normoctica. A secreo defciente de testosterona em homens resulta em uma produo diminuda
de hemcias de 1g a 2g Hb/dl (um valor comparvel ao das mulheres; isto parece ser devido ao efeito
dos andrognios na secreo de EPO).
Pode ocorrer uma depresso da concentrao de hemoglobina decorrente da defcincia da pituitria
que ocorre no hipotireoidismo e tambm de outras glndulas endcrinas, alm de possivelmente
levar perda do hormnio do crescimento.
Anemia secundria a insuficincia renal
Existe uma correlao positiva entre a severidade de anemia e o aumento da concentrao de ureia
no sangue, contudo no estritamente linear. Quando a ureia sangunea (BUN) excede 100mg/dL
o hematcrito est usualmente abaixo de 0,30. A produo diminuda de EPO pelo rim danifcado
provavelmente o fator importante na maioria dos casos nos quais o nitrognio ureico excede
100mg/dL.
Em alguns casos de insufcincia renal a hemlise uma caracterstica signifcante. Parece haver
um fator extra corpuscular no plasma urmico que prejudica o metabolismo dos eritrcitos, o que
resulta em clulas morfologicamente deformadas (equincios espiculados). Pode ser observado
elevado nmero de eritrcitos irregulares, contrados e fragmentados na sndrome hemoltica-
urmica e na hipertenso maligna como resultado do dano traumtico sofrido pelos eritrcitos ao
atravessarem os pequenos vasos sanguneos lesados.
Alteraes na ATP base de membrana dos eritrcitos e na transquetolase podem tornar tais eritrcitos
mais sensveis s drogas ou produtos qumicos oxidantes. Em decorrncia trombocitopenia ou
defeitos funcionais das plaquetas, podem ocorrer sangramentos na doena renal crnica.
Eritrocitoses
Caracterizadas pelo aumento de eritrcitos no eritrograma, aumento da massa eritroctica,
diminuio do volume plasmtico (pseudoeritrose). Dados clnicos: desidratao pelo uso de
73
ANEMIAS UNIDADE II
diurticos. Este distrbio pode ocorrer em determinadas condies patolgicas, fsiolgicas ou at
mesmo regionais.
A saber:
1. Moradores de grandes altitudes.
2. Fumantes > 20 cigarros/ dia.
3. Obesidade e estresse (pseudoeritrose): sndrome de PICKWICK.
4. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC): apesar da eritrocitose ser benfca
por permitir maior transporte de oxignio, porm com Ht de 55% a viscosidade
sangunea aumenta e prejudicial.
5. Sndrome da Apneia noturna.
6. Tumores secretantes de eritropoietina: o mais comum hipernefroma (rim) inicio
com eritrocitose + emagrecimento, depois aparece tumor no abdmen.
7. Cardiopatias congnitas: ocorre na infncia, com sinais de pletora, cianose,
hipocratismo digital.
8. Hemoglobinopatias de alta afnidade pelo O2, herana familiar tipo dominante: a
eletroforese da hemoglobina poder levar ao diagnstico. A presena de eritrocitose
+ cianose sugere presena de metemoglobina (Hb M), a molcula defeituosa
causando oxidao do ferro; herana dominante; diagnstico pela eletroforese de
Hb.
9. Dfce de Metemoglobina redutase: recessivo, melhora com uso de Ac. Ascrbico.
Nestes casos, a cor do sangue marrom-achocolatado.
10. Policitemia Vera: doena mieloproliferativa crnica, clonal, acometendo tambm
a grnulo-plaquetopoiese. Ocorre especialmente em idosos com idade entre 60-65
anos. As caractersticas patolgicas so: esplenomegalia, tromboses cerebrais e de
veias supra-hepticas, lcera pptica hemorrgica. Hemograma com eritrocitose,
leucocitose e plaquetose; microcitose e hipocromia na evoluo, devido ao
tratamento com sangrias; eritroblastos, mielcitos, basoflia, plaquetas anormais.
74
PARA (NO) FINALIZAR
O estudo da disciplina Hematologia Clnica apresentado neste caderno de grande importncia no
s para o aluno, mas tambm para os professores que estiveram empenhados neste trabalho. Todo o
educador tem a curiosidade pela busca do novo, quer aprimorar e enriquecer seus conhecimentos, e
desta forma, ambos, professor e aluno so benefciados. Neste momento de formao, a capacidade
autnoma de grande relevncia, considerando as habilidades crtica e criativa, desenvolvidas
durante este perodo de aprendizado.
O exame hematolgico mais solicitado o hemograma, pois atravs da morfologia dos elementos
fgurados do sangue possvel diagnosticar muitas doenas infecciosas e crnicas, e, desta
forma, auxiliar no controle evolutivo das mesmas. O exame hematolgico tambm essencial
nas emergncias mdicas, cirrgicas e traumatolgicas. O hemograma baseia-se na observao
morfolgica e quantifcao das clulas sanguneas. Portanto, o estudo da morfologia das clulas
sanguneas, atravs da leitura do esfregao sanguneo, retrata todos os aspectos laboratoriais
e clnicos na hematologia clnica e representam uma ferramenta poderosa, que pode ajudar nos
exames de rotina laboratorial, bem como na correlao com outros exames laboratoriais.
As doenas hematolgicas constituem um grande problema de sade pblica. As hemoglobinopatias,
mais conhecidas como anemias hereditrias, como a anemia falciforme e as sndromes talassmicas,
oriundas de movimentos migratrios que ocorreram durante a ocupao dos europeus em diversos
estados do Brasil no incio do sculo XX. As anemias carenciais, decorrentes da falta de nutrientes
pela alimentao inadequada, presente principalmente nas classes menos favorecidas. Todos estes
fatores enfatizam a importncia de profssionais qualifcados que possam atuar efetivamente na
identifcao laboratorial das desordens hematolgicas.
Portanto, fca claro o objetivo deste caderno de estudos no sentido de aprimorar e consolidar
os conhecimentos em hematologia e auxiliar tambm nas boas prticas de rotina laboratorial
hematolgica.
75
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<http://www.elsevier.com/journals/>
78
ANEXO
Respostas
Casos clnicos
1. Anemia ferropriva hipocromia, microcitose. Crioglobulina - em decorrncia do
CHCM alto (agregao de Hb poiquilocitose?)
2. -Talassemia. O quadro clinico do paciente revela hepatoesplenomegalia e
ictercia , direcionando para um quadro de talassemia. No esfregao sanguneo foi
observada a presena de Corpsculo de heinz, resultante da formao de tetrmeros
e precipitado das hemoglobinas normais, dando origem a uma hemoglobina
instvel determinada HbH. Os dados da eletroforese de Hb revelaram a presenade
HbH elevada indicando uma -talassemia.
3. Anemia falciforme. Uma vez o paciente sendo da raa negra, e o teste de falcizao
foi positivo, tambm foi encontrado elevado ndice de HbS e reticulocitose, podemos
identifcar como um quadro de anemia falciforme.
Slides
1. Presena de eritrcitos em roleaux e discreta hipocromia em eritrcitos isolados.
No mieloma mltiplo comum o aparecimento de hemcias empilhadas (em
roleaux). Podem tambm ocorrer nos casos de viroses em que haja excesso de
imunoglobulinas, ou tambm a presena de artefatos (tcnico).
Alteraes:
a. Anel de Cabot
b. Anel de Cabot e Corpos de Howell-Jolly
c. Pontilhado basflo
Ocorrncias:
Esgotamento da medula ssea em doenas hematolgicas, ex.: disritropoiese e anemia
megaloblstica grave
79
ANEXO
2. Eliptocitose hereditria
Sua prevalncia de um caso para 500 pessoas. decorrente de um defeito na
membrana da hemcia pela ausncia das protenas de membrana denominadas
anquirinas e espectrinas.
Geralmente o teste de fragilidade osmtica est aumentado. comum o CHCM
estar acima de 34 g/dL neste caso.
3. Principal suposio: Talassemia beta menor. Por que?: o esfregao mostra a
presena de esquizcitos (ver as setas). A leitura do esfregao revela discreta
anisopoiquilocitose caracterizado pela presena de microcitose, hemcias em alvo,
esquizcitos e hipocromia.

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