DIAGNSTICO DEL FROTIS DE SANGRE

Un examen de la muestra de sangre (o pelcula) puede ser

solicitada por los mdicos o iniciado por el personal del
laboratorio. Con el desarrollo de sofisticados analizadores
automatizados de clulas sanguneas, la proporcin de
muestras de sangre de recuento que requieren un frotis de
sangre ha disminuido de manera constante y en muchos
entornos clnicos es ahora del 10 al 15 por ciento o
menos. Sin embargo, la extensin de sangre sigue siendo
una ayuda diagnstica crucial. La proporcin de solicitudes de
un conteo sanguneo completo que generan un frotis de
sangre se determina por las polticas locales y algunas veces
por consideraciones mdicas financieros y reglamentarios, as
como. Para la mxima informacin que se deriva de un frotis
de sangre, el examen debe ser realizado por una persona con
experiencia y cualificado, un cientfico de laboratorio o un
hematlogo o un patlogo mdico cualificado. En Europa, los
miembros del personal de laboratorio slo entrenados en
general "leer" un frotis de sangre, mientras que en Estados
Unidos, los mdicos a menudo han hecho esto. Cada vez
ms, los controles reguladores limitan el papel de los mdicos
que no estn certificados por laboratorio. Sin embargo, es
importante que los mdicos sepan qu patlogos o
hematlogos de laboratorio estn buscando y deben buscar
en un frotis. En comparacin con el procedimiento para el
recuento sanguneo automatizado, el examen de un frotis de
sangre es una investigacin intensiva en trabajo y por lo tanto
relativamente caro y debe utilizarse juiciosamente.
A peticin del mdico iniciadas por un frotis de sangre suele
ser una respuesta a las caractersticas clnicas percibidos oa
una anormalidad se muestra en un conteo sanguneo
completo anterior. A peticin del laboratorio iniciada por una
prueba de sangre es generalmente el resultado de una
anomala en el conteo sanguneo completo o una respuesta a
"banderas" producidas por un instrumento automtico. Con
menos frecuencia, se trata de una respuesta a los detalles
clnicos dados con la peticin de un recuento sanguneo
completo cuando el mdico no ha solicitado expresamente el
examen de un frotis. Por ejemplo, un laboratorio puede tener
una poltica de siempre el examen de un frotis de sangre si
los datos clnicos indican linfadenopata o esplenomegalia. La
Sociedad Internacional de Hematologa Laboratorio ha
publicado criterios de consenso para el examen de laboratorio
iniciados de frotis de sangre sobre la base de los resultados
del hemograma automatizado. Las indicaciones para el
examen de frotis difieren de acuerdo con la edad y el sexo del
paciente, si la solicitud es un inicial o uno posterior, y si ha
habido un cambio clnicamente significativo de un resultado
validado anterior (que se refiere como un cheque Delta
fallado) . Todos los laboratorios deben contar con un
protocolo para el examen de un frotis de sangre de laboratorio
iniciados, lo que razonablemente se puede basar en los
criterios de la Sociedad Internacional para el Laboratorio de
Hematologa. Grupos regulatorios deben permitir que el
examen de un frotis de sangre cuando dichos protocolos
indican que es necesario.
CUANDO LOS MDICOS DEBEN SOLICITAR UNA
EXTENSIN DE SANGRE
Hay muchas razones vlidas para un mdico para solicitar
una extensin de sangre y estos difieren un poco de las
razones por las que los trabajadores de laboratorio inician un
examen de sangre frotis. A veces es posible para un
diagnstico definitivo para hacerse a partir de un frotis de
sangre. Ms a menudo, el frotis es una herramienta
importante en la prestacin de un diagnstico diferencial y la
indicacin de pruebas adicionales necesarias. El frotis de
sangre puede tener un papel importante en el diagnstico
rpido de ciertas infecciones especficas. De lo contrario, sus
principales funciones son en el diagnstico diferencial de la
anemia y trombocitopenia y en la identificacin y
caracterizacin de la leucemia y el linfoma.

ANEMIA
En los pacientes con anemia, exmenes mdicos iniciados de
frotis de sangre se realizan generalmente en respuesta a
caractersticas clnicas o para un conteo sanguneo completo
previamente anormal. La presencia de ictericia inexplicable,
particularmente si la hiperbilirrubinemia no conjugada tambin
est presente, es una razn adicional para un examen de
sangre frotis. Los exmenes de laboratorio iniciados de frotis
de sangre para los pacientes con anemia suelen ser el
resultado de una poltica de laboratorio segn la cual una
prueba de sangre se solicita cada vez que la concentracin
de hemoglobina es inesperadamente baja. Esta poltica debe
alentar, desde el examen del frotis de sangre y los ndices de
glbulos rojos es un primer paso lgico en la investigacin de
cualquier anemia inexplicable. 1 Inicio de una citologa como
prueba del reflejo tambin significa que una muestra de
sangre an no tiene para ser tomado para este propsito.
Instrumentos automatizados modernos difundir informacin
valiosa acerca de la naturaleza de la anemia. Ellos
proporcionan no slo un recuento de los glbulos rojos, el
volumen celular medio, hemoglobina celular (una medida de
la cantidad media de hemoglobina en un glbulo rojo
individuo), y la concentracin de hemoglobina celular media
(una medida de la concentracin media de hemoglobina en
un significar celulares), sino tambin las variables nuevas que
dan informacin que anteriormente se pudieran derivar slo
de un frotis de sangre. Estas variables incluyen generalmente
la anchura de los glbulos rojos-distribucin, que se
correlaciona en un frotis de sangre con anisocitosis, y tambin
pueden incluir la anchura de hemoglobina-distribucin y los
porcentajes de clulas hipocrmicos y hipercrmicas, que se
correlacionan con anisochromasia, hipocroma, y
hipercromia. Una variedad de histogramas y grficos de
dispersin da una representacin visual de las caractersticas
de glbulos rojos. Puede ser posible detectar un aumento del
nmero de clulas hipercrmicas (esferocitos o clulas
irregularmente contratados), pequeas clulas hipercrmicas
(microspherocytes), clulas microcticas hipocrmica, grandes
clulas normocrmica (macrocitos normalmente
hemoglobinized), y macrocitos hipocrmicos (ya sea
reticulocitos o clulas rojas displsicas) .
A pesar de esta gran cantidad de informacin, todava hay
anomalas morfolgicas que son fundamentales en el
diagnstico diferencial de la anemia y de que slo se puede
determinar a partir de una muestra de
sangre. Particularmente importante es la deteccin de las
variaciones en la forma celular y de inclusiones de glbulos
rojos, tales como cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos
nucleares), cuerpos de Pappenheimer (grnulos que
contienen hemosiderina-), y punteado basfilo o puntiformes
basofilia (ribosomas alteradas).
ANEMIA HEMOLTICA
En las anemias hemolticas, la forma de los glbulos rojos es
de considerable importancia diagnstica. Algunos tipos de
anemia hemoltica producen un frotis de sangre tan distintivo
que el frotis es a menudo suficiente para el diagnstico. Esto
es verdad de eliptocitosis hereditaria (que slo se asocia con
frecuencia con la anemia), pyropoikilocytosis hereditaria
( Figura 1B ), y ovalocitosis del sudeste asitico, un tipo
distintivo de anemia hemoltica hereditaria que es comn en
algunas partes del sudeste de Asia y ahora tambin es visto
en Europa y Amrica del Norte, como resultado de la
inmigracin ( Figura 1C ). La presencia de esferocitos no es
especfica para el diagnstico, ya que esto puede ser el
resultado de la esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica
autoinmune, o aloinmune anemia hemoltica (por ejemplo,
enfermedad hemoltica del recin nacido o una reaccin a la
transfusin tarda). Sin embargo, la consideracin de las
caractersticas clnicas, junto con los resultados de una
prueba de antiglobulina directa, en pacientes con esferocitos
generalmente le indicar el diagnstico correcto.



Microspherocytes (es decir, clulas que son tanto
hipercrmica y redujo significativamente en tamao y por lo
tanto de dimetro) pueden estar presentes en nmeros bajos
en pacientes con una anemia hemoltica esferoctica pero
tambin son caractersticos de quemaduras y de la anemia
hemoltica microangioptica. La deteccin de una anemia
hemoltica microangioptica ( Figura 1D ) es de gran
importancia clnica, ya que este tipo de anemia puede indicar
hipertensin asociada al embarazo, cncer diseminado,
coagulacin intravascular diseminada crnica, el sndrome
urmico hemoltico o prpura trombocitopnica trombtica; las
dos ltimas condiciones tanto requieren de un diagnstico
urgente para que la administracin adecuada puede ser
iniciado. En la anemia hemoltica microangioptica, el examen
del frotis de sangre tambin es importante para validar el
recuento de plaquetas, ya que los fragmentos de glbulos
rojos y de plaquetas pueden ser de tamao similar. La
mayora de instrumentos automatizados no pueden hacer
esta distincin. Una minora de los instrumentos
automatizados que miden tanto el tamao como el ndice de
refraccin de las pequeas partculas de la muestra de
sangre se puede hacer esta distincin y se puede utilizar para
excluir a la fragmentacin de los glbulos rojos; Sin embargo,
aunque el fragmento "bandera" en este tipo de instrumentos
es sensible, no es especfico. Por lo tanto, un frotis de sangre
se recomienda todava para la validacin. 2 caractersticas de
sangre-frotis similares a los observados en la anemia
hemoltica microangioptica son tambin una caracterstica
de la anemia hemoltica mecnica, tal como la asociada con
una vlvula protsica fugas, y proporcionan evidencia
importante de esta causa de la anemia hemoltica.
Un frotis de sangre es especialmente importante en el
diagnstico de la hemlisis aguda inducida por el dao
oxidante. El rasgo caracterstico es la presencia de
queratocitos, las clulas o "mordedura" ( Figura 2A ), clulas
"blister" ( Figura 2 B ) y clulas irregularmente contratados
( Figura 2B ); estos ltimos deben distinguirse de esferocitos
( Figura 2 C ), debido a la muy diferente significacin
diagnstica. Estas clulas irregularmente contratados
comparten con esferocitos la falta de palidez central, pero se
diferencian en que tienen un contorno irregular. Hemlisis
inducida por oxidantes se observa con mayor frecuencia en
deshidrogenasa (G6PD) deficiencia de glucosa-6-
fosfato, pero tambin puede ocurrir con otros defectos
en la derivacin de las pentosas o en la sntesis de
glutatin y cuando la exposicin oxidante sobrepasa
los mecanismos protectores normales. Dao oxidante
puede ser exgeno, como en la exposicin a los
productos qumicos oxidantes o medicamentos (lo
ms a menudo dapsona), o endgenos, como en la
enfermedad de Wilson. 3
La deficiencia de G6PD afecta a millones de personas
en todo el mundo. Un frotis de sangre es importante
para el diagnstico de esta condicin, por dos
razones. En primer lugar, se dispone de mucho ms
rpidamente de lo que son los resultados de un
ensayo de G6PD y, cuando se considera junto con el
origen tnico del paciente y la historia clnica, permite
un diagnstico provisional. En segundo lugar, un frotis
de sangre puede sugerir el diagnstico de la
deficiencia de G6PD, aunque un ensayo de G6PD es
normal. Actividad G6PD normal se puede encontrar despus
de hemlisis aguda en personas con deficiencia de G6PD en
dos situaciones. En primer lugar, los hombres de ascendencia
africana o afro-americanos que son hemizygous para el A-
alloenzyme (que est presente en niveles normales en los
reticulocitos) pueden tener niveles normales de G6PD porque
el recuento de reticulocitos es alto despus de la
hemlisis. En segundo lugar, las mujeres portadoras - por
ejemplo, aquellos que son hemicigticos para la variante
mediterrnea comn de la G6PD - pueden tener un resultado
del ensayo normal despus de un episodio hemoltica aguda
porque las clulas anormales han lisadas preferentemente,
dejando principalmente las clulas que expresan el alelo
normal en la circulacin . En ambas circunstancias, la
observacin de un frotis de sangre tpico en un entorno clnico
apropiado es una indicacin para repetir el ensayo una vez
que el episodio hemoltica aguda ha terminado.
Otras caractersticas pueden ayudar en el diagnstico
diferencial de la anemia hemoltica. Por ejemplo, la presencia
de los aglutinados de clulas de color rojo indica
generalmente la presencia de un aglutinina fra, y
eritrofagocitosis es a menudo una caracterstica de la
hemoglobinuria paroxstica al fro ( Figura 2D ).

ANEMIA MACROCTICA
El frotis de sangre es de gran importancia en el diagnstico
diferencial de las anemias macroctica.Para los pacientes en
los que hay una deficiencia de vitamina B 12 o de cido flico,
el frotis de sangre muestra no slo macrocitos sino tambin
macrocitos ovales y neutrfilos hipersegmentados ( Figura
3A ). Cuando la anemia es ms severa, puede haber
poiquilocitosis marcada, con poikilocytes lgrima y fragmentos
de glbulos rojos. Aunque estos estados carenciales estn
generalmente reconocidas sobre la base de ensayos de
vitamina B 12 y el cido flico, el frotis de sangre sigue siendo
importante por dos razones. En primer lugar, permite un
diagnstico provisional rpida, y el inicio de un tratamiento
adecuado en pacientes con anemia grave, mientras que los
resultados del ensayo estn pendientes. En segundo lugar,
en ocasiones hay pacientes con clnicamente significativo de
vitamina B 12 deficiencia a pesar del resultado del ensayo
normal. Esta discrepancia se debe a que gran parte de la
vitamina B 12 que se mide en el ensayo est obligado a
haptocorrina, mientras que el funcional de vitamina B 12 , que
est unida a transcobalamina, contribuye mucho menos para
el ensayo del total B 12 .
Del mismo modo, la deficiencia de cido flico aguda a veces
se desarrolla en los pacientes a pesar de que el nivel total de
folato de clulas rojas permanece normal. La observacin de
una muestra de sangre que es tpico de la anemia
megaloblstica a pesar de los ensayos de fina constituye una
indicacin de que se necesitan ms investigaciones y un
ensayo de tratamiento. La enfermedad heptica y el exceso
de consumo de etanol son causas comunes de macrocitosis,
con el frotis de sangre generalmente muestran ronda en lugar
de macrocitos ovales y carente de neutrfilos
hipersegmentados; las clulas diana y estomatocitos tambin
pueden estar presentes.
En pacientes de edad avanzada, los sndromes
mielodisplsicos son una causa importante de
macrocitosis. Caractersticas de la sangre con baciloscopia
que pueden indicar el diagnstico incluyen neutrfilos
hipogranulares o hipolobulados ( Figura 3B ), blastos ( Figura
3B ), plaquetas gigantes o hipogranulares, cuerpos de
Pappenheimer ( Figura 3C ), y la presencia de una poblacin
pequea de clulas microcticas hipocrmicos , que conduce
a un frotis dimrfico ( Figura 3C ).Anemia macroctica
resultante de la anemia congnita diseritropoytica tambin
rinde un frotis de sangre caracterstico, con
sorprendente poiquilocitosis ( Figura 3D ). Cuando
macrocitosis es el resultado de la hemlisis o
reciente prdida de sangre, el frotis de sangre
muestra policromasia, que resulta de un aumento
del recuento de reticulocitos.

ANEMIA MICROCTICA
El frotis de sangre es generalmente menos importante en el
diagnstico diferencial de la microctica que las anemias
macroctica. ndices de glbulos rojos y los niveles de ferritina
srica, a veces complementados con los marcadores de la
inflamacin, que se interpretan en el contexto de las
caractersticas clnicas, permiten el diagnstico de la mayora
de los casos. Sin embargo, es importante sealar que la
presencia de cuerpos de Pappenheimer y el dimorfismo de
clulas rojas en las anemias sideroblstica y de punteado
basfilo en los casos de intoxicacin por plomo y en algunos
tipos de talasemia es diagnstica significativa.

HEMOGLOBINOPATA Y TALASEMIA
Un frotis de sangre es til en el diagnstico y el diagnstico
diferencial de la enfermedad de clulas falciformes, sobre
todo si hay una necesidad urgente para el diagnstico y, si los
resultados de la electroforesis de hemoglobina o la
cromatografa lquida de alto rendimiento no estn disponibles
al instante.Los pacientes con anemia de clulas falciformes
(en el que hay homocigosis para la hemoglobina S) tienen
anemia, pero los que tienen heterocigosis compuesta para la
hemoglobina S y hemoglobina C pueden tener un nivel de
hemoglobina normal, y la condicin de este modo se pueden
confundir con el rasgo de clulas falciformes si una sangre
frotis no se examina. La consideracin de las caractersticas
de la sangre de desprestigio, de la concentracin de
hemoglobina, y de los resultados de una prueba de
solubilidad falciforme suele permitir un diagnstico preciso de
4,5 (Figura 4B y la figura 4C ). El frotis de sangre de un
heterocigoto compuesto por lo general muestra clulas
objetivo, clulas irregularmente contratados, y clulas con
forma de barco, pero pocas clulas falciformes
clsicos; poikilocytes hemoglobina SC tpicos (formado slo
cuando la hemoglobina S y hemoglobina C estn presentes)
se ven a menudo. A veces, el frotis de sangre de un
heterocigoto compuesto muestra slo las clulas diana y las
clulas irregularmente contradas y no puede ser distinguida
de la citologa en la hemoglobina C homocigosis; una prueba
de solubilidad falciforme positivo permite que estas
condiciones pueden distinguir en una situacin de emergencia
(por ejemplo, antes de la operacin). Un frotis de sangre
tambin es importante en el diagnstico de una hemoglobina
inestable, con clulas irregularmente contradas y
macrocitosis siendo caracterstico de esta condicin ( Figura
4D ); a veces hay trombocitopenia coexistentes.
TROMBOCITOPENIA Y TROMBOCITOSIS
Un frotis de sangre se debe examinar siempre en pacientes
con trombocitopenia, tanto para confirmar la trombocitopenia
y buscar la causa subyacente. Recuentos falsamente bajos
de plaquetas pueden ser el resultado de pequeos cogulos,
el agrupamiento de plaquetas ( Figura 5A), satelitismo
plaquetas ( Figura 5B ), o anormalmente grandes plaquetas
. Hebras de fibrina ( Figura 5C ) indican que la
trombocitopenia es probable que sea facticio. Las causas
subyacentes que pueden ser revelados por el frotis de sangre
incluyen la mayo-Hegglin anomala ( Figura 5D ),
trombopatas microangiopticas y leucemias y
linfomas. Conteos altos de plaquetas deben ser
confirmados microscpicamente con un frotis de
sangre; falsamente altos recuentos pueden ser el
resultado de otras partculas (fragmentos de
glbulos rojos, fragmentos de clulas leucmicas,
u hongos) que se considere que las
plaquetas. 6.9 El examen de la muestra de sangre
tambin es importante en pacientes con
trombocitosis para buscar evidencia de un
trastorno mieloproliferativo, tales como plaquetas
gigantes, o un aumento en el recuento de
basfilos; este ltimo no se detecta de forma fiable
por los contadores automatizados.Una mejora
repentina, inesperada en el recuento de plaquetas
tambin se debe confirmar mediante un examen
de sangre con baciloscopia, ya que esta mejora
puede ser facticia 7 ( Figura 5E ).

LA LEUCEMIA, EL LINFOMA O INSUFICIENCIA MEDULAR
Los frotis de sangre siempre deben ser examinadas cuando
hay leucocitosis inexplicable, linfocitosis, o monocitosis o
cuando el sistema de marcacin de un instrumento
automatizado sugiere la presencia de clulas
blsticas. Dependiendo del instrumento y la prctica de la
laboratorio local, una bandera para linfocitos atpicos o
variante tambin puede ser una indicacin para el examen de
un frotis de sangre, ya que esta bandera es a veces indicativo
de la presencia de clulas blsticas. Bajo en lugar de
recuentos altos son igualmente una indicacin para un frotis,
ya que pueden ser indicativos de la anemia aplsica,
leucemia aguda, leucemia de clulas pilosas, o la infiltracin
de clulas malignas no hematopoyticas en la mdula
sea. El papel de la muestra de sangre en el diagnstico de la
leucemia y el linfoma es sugerir un diagnstico probable o
gama de diagnsticos, para indicar que se deben realizar
pruebas adicionales, y para proporcionar un contexto
morfolgica sin que inmunofenotipificacin y otras
investigaciones sofisticadas no puede ser
interpretado. Durante dos condiciones, del linfoma de Burkitt
( Figura 6A ) y la leucemia promieloctica aguda ( Figura 6B ),
una prueba de sangre es de particular importancia, ya que
facilita el diagnstico rpido y tratamiento especfico.

PROBABLES RESULTADOS FACTICIOS
Los miembros del personal de laboratorio siempre debe iniciar
una prueba de sangre si un instrumento automatizado
produce un resultado altamente improbable. Tales resultados
pueden ser facticio, resultante de la congelacin accidental o
de calentamiento de la sangre, de la hiperlipidemia, o de la
presencia de aglutininas fras, un crioglobulinas (Figura 6C ),
bacterias, u hongos. Resultados facticios tambin pueden
provenir de las caractersticas inusuales de las clulas de la
sangre o el plasma, tales como un pseudo-neutropenia
causada por una deficiencia de mieloperoxidasa que se
produce cuando el instrumento automatizado emplea una
reaccin de la peroxidasa para la identificacin de los
neutrfilos, eosinfilos y monocitos. Recuentos falsamente
bajos tambin pueden resultar de neutrfilos o aglutinacin de
plaquetas o de satelitismo plaquetas.
SERENDIPIA, CASUALIDAD, COINCIDENCIA, ACCIDENTE
De vez en cuando, un frotis de sangre conduce a un
diagnstico fortuito que puede ser muy importante para el
paciente ( Tabla 2 ). Como un ejemplo, la deteccin de
caractersticas de hipoesplenismo inesperada ( Figura 6D )
puede sugerir una ausencia congnita del bazo, la atrofia
esplnica, la deposicin de amiloide en el bazo, la infiltracin
de clulas neoplsicas (por ejemplo, en la leucemia, linfoma,
o carcinoma) en el bazo, infarto esplnico anterior, o incluso
una esplenectoma de que el paciente no estaba al tanto - en
cada caso poner al paciente en riesgo de complicaciones de
hipoesplenismo. A la inversa, la falta de observacin
hipoesplenismo esperado en un frotis de sangre de un
paciente que ha sido sometido a esplenectoma para el
tratamiento de la prpura trombocitopnica autoinmune puede
indicar que no est funcionando tejido esplnico residual, ya
sea desde esplenosis o de bazos accesorios, que pueden ser
responsables de un recada de la enfermedad.

EL FROTIS DE SANGRE COMO PARTE DE LA HISTORIA
CLNICA
A veces, el frotis de sangre proporciona la principal o la nica
evidencia de un diagnstico especfico, como el sndrome
mielodisplsico, leucemia, linfoma o anemia hemoltica. Es
importante que, en lo posible, dichas extensiones de sangre
se almacenarn en el largo plazo, as como un tejido que
proporciona un diagnstico histolgico se almacena en el
largo plazo. En la prctica, dicho almacenamiento se logra
fcilmente si un paciente ha tenido tambin un aspirado de
mdula sea (ya que un frotis de sangre siempre se deben
guardar con un aspirado), pero es ms difcil de lograr si el
frotis de sangre por s sola ha proporcionado el
diagnstico. Laboratorios individuales deben tener un
mecanismo para hacer posible la retencin de tales frotis o
una imagen derivada de ellos. Algunos laboratorios retienen
todos los frotis que han sido revisados por un hematlogo
laboratorio o patlogo; Esto puede crear un problema de
almacenamiento, y es probable que, cada vez ms, se
guardarn las imgenes digitales de importantes frotis
anormales.
EL FUTURO
La continua importancia de la extensin de sangre se pone de
relieve por la reciente introduccin de las fotografas de los
frotis de sangre como un elemento habitual tanto en la
revista Blood 10 y elBritish Journal de Hematologa, por los
esfuerzos en curso para desarrollar la tecnologa de
reconocimiento de imgenes para el estudio automatizado de
la sangre frotis, y por el desarrollo de telehematology para
permitir la interpretacin a distancia o segundas opiniones de
los frotis de sangre. 11,12
CONCLUSIONES
Incluso en la era de los anlisis moleculares, el frotis de
sangre sigue siendo una herramienta de diagnstico
importante. Los mdicos deben solicitar una extensin de
sangre cuando hay indicaciones clnicas para ello. Los
miembros del personal de laboratorio debe realizar y analizar
una muestra de sangre cada vez que los resultados del
conteo sanguneo completo indican que un frotis de sangre es
esencial para la validacin o la mayor aclaracin de una
anomala detectada. Si el error se debe evitar, las
investigaciones modernas sofisticadas de trastornos
hematolgicos deben ser interpretados a la luz de las
caractersticas de sangre perifrica, as como el contexto
clnico.

HEMOGRAMA COMPLETO EN ATENCIN PRIMARIA
Proporciona informacin general sobre el uso de la cuenta de
sangre completa en la atencin primaria y el asesoramiento
sobre el seguimiento adecuado de los resultados anormales
PUNTOS CLAVE
Para proporcionar una visin general del uso de la cuenta de
sangre completa en la atencin primaria y para proporcionar
asesoramiento sobre seguimiento adecuado de los resultados
anormales.
INTRODUCCIN
El conteo sanguneo completo (CBC) es la prueba de sangre
solicitan con ms frecuencia en Nueva Zelanda.Los
principales puntos de inters en el CBC son a menudo si un
paciente est anmico, si el recuento de glbulos blancos
muestra evidencia de infeccin y de si las plaquetas estn en
un nivel que pueda afectar a la hemostasia.
Los mdicos nos han dicho que son bastante cmodas de
interpretar los resultados de CBC con anormalidades
marcadas, pero me gustara orientacin cuando los
resultados slo muestran anomalas sutiles o cuando el
cuadro clnico no es claro.
Este es un documento de consenso
Esto no es un documento integral que cubre todas las causas
de los resultados anormales; se trata de un documento de
consenso elaborado en conjunto con hematlogos
especialistas, proporcionando una visin general de algunos
de los escenarios se encuentran en la atencin primaria.
FONDO
HEMATOPOYESIS - DESARROLLO DE LA CELDA
Todas las clulas sanguneas se producen en la mdula sea
a partir de una pequea poblacin de clulas madre. Menos
de uno de cada 5.000 de las clulas de la mdula es una
clula madre. Estas clulas representan una poblacin auto-
renovacin.
El trmino hematopoyesis se refiere a la formacin y
desarrollo de las clulas de la sangre (Figura 1). En los seres
humanos la mdula sea es el sitio principal de
hematopoyesis para la vida del individuo.
La diferenciacin inicial de las clulas madre hematopoyticas
implica una de dos vas, linfoide o mieloide. Las clulas
madre se convierten en clulas progenitoras para cada tipo
de clula sangunea madura y se comprometen a un linaje
celular dado.
Clulas madre mieloides finalmente dan lugar a eritrocitos,
megacariocitos (plaquetas), neutrfilos, monocitos, eosinfilos
y basfilos.
Clulas madre linfoides dan lugar a linfocitos T y B y clulas
plasmticas.
Figura 1: hematopoyesis vas de desarrollo celular.

LIMITACIONES DE LOS RANGOS DE REFERENCIA PARA
EL CBC
Para la mayora de la gente los rangos de referencia
convencionales sern adecuados para los propsitos de
diagnstico, pero una serie de trampas pueden hacer una
interpretacin ms difcil en algunos casos.
Derivado rangos de referencia hemograma es difcil debido a
la cantidad de factores que pueden afectar a los parmetros
de recuento de sangre y su frecuencia en la
comunidad. Estos incluyen la deficiencia de hierro,
talasemias, medicamentos, alcohol e infecciones
menores. Adems, existen diferencias tnicas en algunos
parmetros, las diferencias entre hombres y mujeres y las
diferencias en el embarazo. Algunos de estos factores se
tienen en cuenta en los rangos publicados (gnero,
embarazo) y otras no. Por ltimo, existen diferencias entre los
distintos analizadores hematolgicos que pueden afectar
algunos parmetros hemograma.
En vista de lo anterior, el enfoque adoptado para intervalos de
referencia recuento de sangre ha sido diferente a la
observada con muchos parmetros bioqumicos, donde los
intervalos de referencia por lo general abarcan el 2,5 a
97,5. Intervalos de referencia el recuento de sangre se han
obtenido utilizando una combinacin de datos locales y
publicadas, junto con un cierto grado de pragmatismo. Esto
significa que muchos de los intervalos de referencia abarcan
ms de 95% de los individuos "normales" y los resultados
marginales debe considerarse en su contexto. Del mismo
modo, un recuento sanguneo normal no excluye la
posibilidad de estados de enfermedad temprana (por ejemplo,
deficiencia de hierro).
BORDERLINE ANOMALAS DEBEN SER
INTERPRETADAS EN EL CONTEXTO CLNICO
Todos los resultados de hematologa deben ser interpretados
en el contexto de una historia clnica y examen fsico, as
como los resultados anteriores. Seguimiento de los recuentos
a menudo son tiles para evaluar los resultados marginales
como muchas condiciones clnicas significativas mostrarn
anormalidades progresivas.
El CBC se incluye a menudo como parte de un chequeo
"bien-persona", o como parte de una serie de pruebas de
deteccin para los solicitantes de la vida o de seguro de
salud. Mientras que un nmero de organizaciones estn
defendiendo "bien-persona" cheques, otros argumentan que
los anlisis de sangre no estn indicados para las personas
tambin. En personas asintomticas, la probabilidad pre-test
para las pruebas es baja, lo que lleva a una alta tasa de
falsos positivos. Adems, emprender investigaciones en
personas que no tienen una necesidad clnica clara utilizarn
recursos (tiempo y dinero) que podran mejorar su aplicacin
a las personas con necesidades de atencin de salud no
satisfechas.
HISTORIA Y EXAMEN CLNICO
Hay una serie de caractersticas que podr ser revelada por la
historia y el examen clnico. Estos pueden proporcionar pistas
para el diagnstico y permitir que los resultados del
hemograma completo para ser interpretadas en su contexto.
Los signos y sntomas relacionados con el CBC:
o La palidez, ictericia
o Fiebre, linfadenopata
o El sangrado / moretones
o Hepatomegalia, esplenomegalia
o La frecuencia y gravedad de las infecciones,
lceras bucales, enfermedad viral reciente
o La exposicin a las drogas y toxinas incluyendo
remedios a base de hierbas
o Fatiga / prdida de peso
GLBULOS BLANCOS
Recuento total de glbulos blancos en la sangre puede
ser engaosa
Aunque el recuento de leucocitos total puede proporcionar un
resumen til, el recuento absoluto de cada uno de los tipos de
clulas es ms til que el total.
El recuento leucocitario total puede ser engaoso; por
ejemplo, neutrfilos anormalmente bajas con un recuento de
linfocitos elevadas pueden producir un recuento total de
blanco que cae dentro del rango de referencia. Como
resultado, el recuento de glbulos blancos total no debe ser
considerada de forma aislada.
LOS NEUTRFILOS
Para la mayora de adultos neutrfilos representan
aproximadamente el 70% de todas las clulas blancas de la
sangre. El rango de concentracin normal de neutrfilos es
2.0 - 8.0 x 10
9
/ L (rango puede ser diferente para diferentes
laboratorios).
El promedio de vida media de una de neutrfilos no activado
en la circulacin es de aproximadamente 4-10 horas. Tras la
migracin, fuera de la circulacin, los neutrfilos sobrevivirn
durante 1-2 das.
LOS NEUTRFILOS - BAJ O
Niveles significativos
o <1,0 x 109 / L (infeccin de alto riesgo)
La mayora de las causas comunes
o Viral (visible u oculto)
o Autoinmune / idioptica
o Drogas
Las seales de advertencia
o Persona particularmente mal
o La severidad de la neutropenia
o Tasa de variacin de la neutropenia
o La linfadenopata, hepatoesplenomegalia
NEUTROPENIA (RECUENTO DE NEUTRFILOS LOW)
La neutropenia es potencialmente asociada con infecciones
potencialmente mortales. Es ms significativo cuando el
recuento total de neutrfilos es inferior a 0,5 x 10
9
/ L,
particularmente cuando la neutropenia es debido a la
produccin alterada (por ejemplo, despus de la
quimioterapia). Cuando la neutropenia se debe al aumento de
la destruccin perifrica o marginacin (por ejemplo, con la
infeccin viral), es menos seguro de lo que constituye un nivel
significativo. Estos pacientes suelen tener problemas con
infeccin bacteriana significativa a pesar de los recuentos
muy bajos de neutrfilos.
CAUSAS
En la prctica clnica habitual, la causa ms frecuente de un
recuento bajo de neutrfilos es una infeccin viral manifiesta u
oculta, como la hepatitis viral. A menudo los cambios agudos
se observan en uno o dos das de la infeccin y pueden
persistir durante varias semanas.El recuento de neutrfilos
rara vez disminuye lo suficiente como para constituir un riesgo
de infeccin.
Un recuento bajo de neutrfilos a menudo se descubre en
algunas personas como un hallazgo incidental en el resultado
CBC. El paciente generalmente es asintomtico y la
exploracin clnica es nada especial. El conteo es
generalmente estable en el seguimiento.Esto es probable que
sea idioptica aunque en algunos casos una neutropenia
puede estar asociada con esplenomegalia o una enfermedad
autoinmune tal como lupus.
La presentacin de una neoplasia maligna hematolgica con
slo una neutropenia aislada es un hallazgo raro.
La neutropenia puede ser clasificado como:

LAS DROGAS QUE CAUSAN NEUTROPENIA
Aunque es relativamente poco frecuente, el tratamiento
farmacolgico puede causar una neutropenia adquirida en
algunas personas. Los frmacos ms probable que est
asociado con neutropenia moderada son la quimioterapia y
los medicamentos inmunosupresores, medicamentos
antitiroideos, antibiticos, antirreumticos, antipsicticos y
anticonvulsivos. Para una lista ms completa ver neutropenia
inducida por frmacos .
Muchos medicamentos pueden causar una neutropenia
crnica leve, por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos, el cido valproico.
INVESTIGACIONES
La historia y las caractersticas clnicas son importantes para
proporcionar las claves para el diagnstico y permitiendo que
los resultados sean interpretados en su contexto.
o Historia: la frecuencia y gravedad de las
infecciones, lceras bucales, enfermedad viral
reciente, la exposicin a las drogas y toxinas,
sntomas de mala absorcin, sntomas que
sugieren reduccin de la inmunidad
o Drogas (ver neutropenia, inducida por frmacos ).
o Examen: lceras en la boca, fiebre, signos de
infeccin, ictericia, linfadenopata, hepatomegalia,
esplenomegalia, signos de trastornos del tejido
conectivo autoinmunes /
o CBC: es el CBC de otro modo normal (sobre todo la
hemoglobina y plaquetas)
o En neutropenia moderada persistente, sin una
infeccin o causa relacionada con las drogas, las
pruebas podran incluir ANA (anticuerpos
antinucleares), B12, cido flico, SPE
(electroforesis de protenas en suero), el VIH, las
enzimas hepticas, hepatitis B y el factor
reumatoide. Buscar cambios en el examen fsico.
APROXIMACIN A LOS PACIENTES CON NEUTROPENIA
Los neutrfilos <1,0 x 10
9
/ L
El riesgo de infeccin bacteriana significativa aumenta a
medida que el recuento de neutrfilos cae por debajo de 1,0 x
10
9
/ L, pero es ms marcada como el recuento cae por
debajo de 0,5 x 10
9
/ L. La evaluacin cuidadosa de la
condicin del paciente es crtica, y los pacientes que estn
enfermos y / o febril con un recuento por debajo de 1,0 x
10
9
/ L en general necesita remisin urgente. Los pacientes
que tienen fiebre, pero por lo dems bien, al menos, se deben
discutir con un hematlogo. Si el paciente se encuentra bien y
sin fiebre, es necesario que se le recomienda que busque
atencin mdica de inmediato si su condicin se deteriora o
se convierten febril. Pues los pacientes deben tener un
seguimiento recuentos sanguneos dentro de las 48 horas, y
si la neutropenia persiste en este nivel o progresa se deben
discutirse con un hematlogo.
Los neutrfilos 1,0 - 2,0 x 10
9
/ L
Si una anomala aislado seguir hasta recuentos sanguneos
se indican, con depende de la gravedad de la neutropenia,
pero por lo general dentro de 1-2 semanas de frecuencia. Si
la neutropenia persiste por ms de 6 semanas se indica una
investigacin adicional. Si es progresiva u otras anomalas
desarrollar una referencia de hematologa, o una discusin
con un hematlogo, se indica.
Neutropenia inducida por frmacos
Existen protocolos especficos para la gestin de la clozapina
inducida neutropenia. De lo contrario, si se sospecha una
causa de drogas y la neutropenia es moderada o grave, la
remisin de Hematologa, o una discusin con un hematlogo
est indicado.
LOS NEUTRFILOS - ALTO
Causa ms probable
o Infeccin / inflamacin
o Necrosis
o Cualquier ejercicio estresante / pesados
o Drogas
o Embarazo
o De fumar
o CML
Las seales de advertencia
o Persona particularmente mal
o La gravedad de la neutrofilia
o Tasa de cambio de neutrofilia
o Presencia de desplazamiento a la izquierda
NEUTROFILIA (CONTEO ALTO DE NEUTRFILOS)
Los neutrfilos son las clulas blancas de la sangre primarios
que responden a una infeccin bacteriana. La causa ms
comn de neutrofilia marcada es una infeccin bacteriana.
Los neutrfilos reaccionan dentro de una hora de la lesin del
tejido y son el sello de la inflamacin aguda. Un aumento
excesivo en los neutrfilos (> 50 x 10
9
/ L) como un
fenmeno reactiva se conoce como una reaccin leukaemoid.
Los neutrfilos generalmente exhiben cambios caractersticos
en respuesta a la infeccin. Los neutrfilos tienden a ser ms
inmaduro, ya que estn siendo liberados antes. Esto se llama
una desviacin a la izquierda (Figura 2). En una grave
infeccin de los neutrfilos pueden mostrar granulacin txica
y otros cambios txicos como vacuolizacin y la presencia de
cuerpos de Dohle.
Los neutrfilos Frecuentemente, se incrementaron en
cualquier inflamacin aguda, por lo tanto, a menudo se
plante despus de un ataque al corazn, u otro infarto y
necrosis. Cualquier factor de estrs, desde el ejercicio pesado
al consumo de cigarrillos, puede elevar el recuento de
neutrfilos.

Figura 2: Diagrama de desplazamiento a la izquierda

Un nmero de frmacos se ha demostrado para aumentar el
recuento de neutrfilos, incluyendo esteroides, de litio, la
clozapina y la adrenalina. Incluso nerviosismo puede
aumentar muy ligeramente el recuento de neutrfilos por el
efecto de la liberacin de esteroides.
El embarazo se asocia con un ligero aumento en el recuento
total de neutrfilos que demuestra una desviacin a la
izquierda. La mayora de los laboratorios proporcionan los
intervalos de referencia especficos para el embarazo.
Elevacin persistente de los neutrfilos puede ser un signo de
la leucemia mieloide crnica (LMC). Cambios caractersticos
son un moderado incremento en el recuento de neutrfilos
(por lo general> 50 x 10
9
/ L), con una desviacin a la
izquierda y una prominencia de mielocitos. Basofilia y / o
eosinofilia tambin pueden estar presentes. Neutrofilia crnica
leve, sin desplazamiento a la izquierda es muy poco probable
que sea debido a la LMC.
CML se produce en todos los grupos de edad, pero con
mayor frecuencia en personas de mediana edad y
ancianos. La incidencia anual se estima en 1-2 casos por
cada 100.000.
SEGUIMIENTO PARA EL RECUENTO DE NEUTRFILOS
ALTA
Para la gente esencialmente as:
o Repita en 1-2 meses, y luego
o Contine siguiendo (3 mensuales por 12 meses, y
luego de vez en cuando despus de eso)
o detener la supervisin, cuando lo normal
LOS LINFOCITOS
Los linfocitos representan normalmente 20 - 40% de la
distribucin de las clulas blancas de la sangre. La
concentracin normal de linfocitos es entre 1,0 - 4,0 x 10
9
/ L.
Hay dos grandes categoras morfolgicas de los linfocitos que
pueden distinguirse al microscopio ptico, los linfocitos
granulares grandes y pequeos linfocitos.
Funcionalmente distintos subconjuntos de linfocitos no se
correlacionan con su apariencia.
LINFOCITOS - LOW
o No suele ser clnicamente significativa
LINFOCITOPENIA (RECUENTO DE LINFOCITOS LOW)
Los recuentos bajos de linfocitos no suelen ser significativos.
Disminuciones caractersticos en el recuento de linfocitos se
ven generalmente tarde en la infeccin por VIH, como se
destruyen los linfocitos T (clulas T CD4 +).
La administracin de esteroides puede reducir el recuento de
linfocitos. Ms raramente linfocitopenia puede ser causada
por algunos tipos de quimioterapia o tumores malignos. Las
personas expuestas a grandes dosis de radiacin, como los
implicados en situaciones como la de Chernobyl, pueden
tener linfocitopenia severa.
LINFOCITOS - ALTA
Causas
o La infeccin aguda (viral, bacteriana)
o De fumar
o Hipoesplenismo
o Respuesta de estrs agudo
o La tiroiditis autoinmune
o CLL
LINFOCITOSIS (COUNT ELEVADO DE LINFOCITOS)
Los aumentos en el recuento absoluto de linfocitos suelen
deberse a infecciones agudas, como la infeccin por el virus
de Epstein-Barr y hepatitis viral. Menos comnmente,
aumento de los linfocitos pueden ser el resultado de la tos
ferina y la toxoplasmosis o infecciones bacterianas
intracelulares (raramente) crnicas tales como la tuberculosis
o la brucelosis.
El recuento de linfocitos tambin puede estar elevada en:
o Fumar (reactivo)
o Hipoesplenismo (por lo general despus de la
esplenectoma)
o Respuesta de estrs agudo - por lo general se ve
en medio hospitalario, poco frecuentes en la
comunidad, por lo general se resuelve dentro de 24
horas
o Evento cardiaco agudo
o Trauma
o La tiroiditis autoinmune
La leucemia crnica linfoctica (CLL) y otros trastornos
linfoproliferativos se deben considerar en los pacientes con
una linfocitosis persistente.
o La LLC se encuentra raramente en personas
menores de 40 aos pero aumenta la incidencia
con la edad. A menudo se descubre como un
hallazgo incidental en una cuenta de sangre, pero
puede estar asociado con linfadenopata,
hepatomegalia y esplenomegalia.
En algunos casos, los marcadores de superficie de los
linfocitos se pueden recomendar para diferenciar entre
linfocitosis reactiva y trastornos linfoproliferativos. Debido a
que no afectan a la gestin de los pacientes asintomticos
con enfermedad en estadio temprano, que generalmente slo
se indican cuando el recuento de linfocitos es
persistentemente> 6-7 x 10
9
/ L; los linfocitos demuestran
caractersticas anormales; otros parmetros de recuento de
sangre son anormales; o hay signos o sntomas sugestivos de
linfoma (fiebre, sudoracin, prdida de peso, linfadenopata,
hepatoesplenomegalia).
El uso inapropiado se debe evitar ya que la prueba es
especialmente caro alrededor de $ 500.
SEGUIMIENTO
Seguimiento de linfocitosis clnicamente inexplicable:
o En un paciente que parece ser esencialmente bien
y no tiene caractersticas alarmantes, verifique en
uno o dos meses.
o En un paciente con sntomas leves de una
condicin transitoria, volver a comprobar cuando el
paciente est bien es apropiado.
o Los pacientes con recuento de linfocitos
persistentemente elevado, acompaado de
adenopatas, hepatomegalia y esplenomegalia
deben ser referidos para evaluacin de
hematologa.
LOS MONOCITOS
Los monocitos constituyen entre el 3 - 8% del total de clulas
blancas en la sangre. Circulan en el torrente sanguneo por
aproximadamente uno a tres das y luego se mueven
tpicamente en los tejidos (aproximadamente 8 - 12 horas) a
los sitios de infeccin. La concentracin normal de monocitos
es de 0 - 1,0 x 10
9
/ L.
Los monocitos que migran desde el torrente sanguneo hacia
otros tejidos se llaman macrfagos. Los macrfagos tienen un
papel en la inmunidad y la fagocitosis especfica.
LOS MONOCITOS - BAJO
o No clnicamente significativa si otros recuentos de
clulas son normales
LOS MONOCITOS - ALTO
o Por lo general no es significativo
Niveles de reloj> 1,5 x 109 / L ms de cerca, considere la
infeccin o inflamacin crnica.
MONOCITOPENIA (RECUENTO DE MONOCITOS LOW)
Muy a menudo, los recuentos de monocitos elevados estn
asociados con la infeccin y los procesos inflamatorios y
sern vistos en combinacin con otros recuento de los
cambios de la sangre.
Incrementos aislados en el recuento de monocitos, que no
estn acompaadas por otros cambios en el recuento
sanguneo, son poco comunes pero pueden estar asociados
con:
o La infeccin crnica como la tuberculosis
o Condiciones inflamatorias crnicas (por ejemplo,
enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la artritis
reumatoide, LES)
o Dilisis
o Seal temprana de leucemia mielomonoctica
crnica (raro)
Si los niveles son persistentemente elevados (es decir,> 1,5 x
10
9
/ L), en particular en asociacin con sntomas
sospechosos, una referencia de hematologa puede ser
prudente.
Un leve aumento de los monocitos es relativamente comn y
usualmente no requieren seguimiento.
LOS BASFILOS
Los basfilos son la menos frecuente de los glbulos blancos,
que representan alrededor del 0,01-,3% de todas las clulas
blancas de la sangre. La concentracin normal de los
basfilos es 0-0,2 x 10
9
/ L.
La funcin de los basfilos no se entiende completamente,
pero se sabe que son capaces de fagocitosis y la produccin
de histamina.
BASFILOS - BAJO
o Difcil de demostrar
Basofilia (LOW basfilos COUNT)
Basopenia es difcil demostrar que el recuento normal de
basfilos es tan baja.
BASFILOS - ALTO
Asociado con:
o Los trastornos mieloproliferativos
o Otras causas raras
BASOFILIA (HIGH BASFILOS COUNT)
El recuento de basfilos ser slo muy rara vez se elevar de
manera significativa. Cuando est presente, puede indicar un
trastorno mieloproliferativo, o por otras causas ms
oscuras. Una repeticin CBC de una semana o dos ms tarde
puede ayudar.
LOS EOSINFILOS
En la mayora de las personas eosinfilos constituyen
aproximadamente el 1-6% de las clulas blancas de la
sangre. La concentracin normal de eosinfilos es 0 - 0.5 x
10
9
/ L. Los eosinfilos persisten en la circulacin durante 8 -
12 horas, y pueden sobrevivir en el tejido durante 8 - 12 das
en ausencia de estimulacin.
LOS EOSINFILOS - BAJO
o Ninguna causa real de preocupacin
EOSINOFILIA (CONTEO DE EOSINFILOS LOW)
Eosinopenia es difcil de demostrar en la prctica debido a la
baja frecuencia de los eosinfilos en la mayora de las
personas sanas.Como resultado, un bajo recuento de
eosinfilos no debera ser un motivo de preocupacin.
LOS EOSINFILOS - ALTO
La mayora de las causas ms comunes:
o Alergia / atopia: asma / fiebre del heno
o Los parsitos (menos comn en los pases
desarrollados)
Las causas ms inusuales:
o Hodgkins enfermedad
o Los trastornos mieloproliferativos
o El sndrome de Churg-Strauss
EOSINOFILIA (CONTEO ALTO DE EOSINFILOS)
En los pases desarrollados las causas ms comunes son las
enfermedades alrgicas como asma y fiebre del heno, pero
todo el mundo la principal causa del aumento de eosinfilos
es la infeccin parasitaria.
SEGUIMIENTO

Evaluacin de Hematologa es apropiada para pacientes con
persistente (ms de seis meses) eosinofilia moderada o
marcada o aumentando la eosinofilia.
LAS PLAQUETAS
Las plaquetas son producidas por gemacin de
megacariocitos en la mdula sea. Cada megacariocitos
produce entre 5.000 y 10.000 plaquetas. Las plaquetas
circulan durante aproximadamente una a dos semanas y son
destruidas por el bazo y el hgado.
Oscila Un recuento normal de plaquetas 150-450 x 10
9
/ L.
PLAQUETAS BAJAS -
Niveles significativos
o <100 x 10
9
/ L
La mayora de las causas comunes
o La infeccin viral
o La prpura trombocitopnica idioptica
o Enfermedad heptica
o Medicamentos
o Hiperesplenismo
o Enfermedad autoinmune
o Embarazo
Las seales de advertencia
o Moretones
o Petequias
o Los signos de sangrado
TROMBOCITOPENIA (RECUENTO BAJO DE PLAQUETAS)
Interpretacin de un bajo conteo de plaquetas implica la
consideracin del contexto clnico. Trombocitopenia grave se
asocia con un mayor riesgo de sangrado y requiere una
evaluacin urgente.Es particularmente significativo si se
acompaa de otros cambios en el CSC o el recuento de
plaquetas est cayendo. El sangrado es inusual en el nmero
de plaquetas de> 50 x 10
9
/ L a menos que haya un defecto
de la funcin plaquetaria asociada (que es raro).
CAUSAS
La trombocitopenia puede ser artefactual debido a una
variedad de causas, que vale la pena excluyendo antes de
buscar causas clnicas, incluyendo:
o Muestra parcialmente coagulada.
o Aglutinacin de plaquetas en el tubo de recogida de
sangre.
El laboratorio suele buscar la evidencia de estos, pero si el
recuento de plaquetas no es coherente con el cuadro clnico,
una repeticin de la muestra puede ser justificado.
Las causas de la trombocitopenia aislada incluyen:
o La infeccin viral
o La prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
o Medicamentos
o Enfermedad heptica
o Enfermedad autoinmune
o Hiperesplenismo
o La infeccin por VIH
o Embarazo
o Causas de mdula sea
La trombocitopenia puede ocurrir tambin en conjuncin con
hemlisis microangioptica (por lo general evidentes en el
examen del frotis sanguneo) en el sndrome hemoltico
urmico (SHU), la prpura trombocitopnica trombtica (TTP)
y la coagulacin intravascular diseminada crnica o aguda
(DIC). TTP se debe considerar si el paciente tiene fiebre,
malestar o tiene sntomas neurolgicos.
SEGUIMIENTO
Bajo nivel de plaquetas son razonablemente comn, pero es
importante que los resultados sean interpretados en su
contexto, en busca de pistas para ayudar. La prueba adicional
que debe ser considerado en pacientes con plaquetas
persistentemente bajas incluye una pelcula de sangre, ANA
(anticuerpos antinucleares),, la hepatitis B y C y las enzimas
hepticas VIH. En algunos casos de trombocitopenia crnica
por Helicobacter pylori y serologa anticardiolipina anticuerpos
pueden estar indicadas. Esplenomegalia y los ganglios
linfticos deben ser revisados en el examen.
Recomendada de seguimiento para la trombocitopenia:

PLAQUETAS - ALTO
Niveles significativos
o > 500 x 10
9
/ L
La mayora de las causas probables
o Condiciones reactiva por ejemplo, infeccin,
inflamacin
o Embarazo
o La deficiencia de hierro
o Publique esplenectoma
o La trombocitemia esencial
TROMBOCITOSIS (RECUENTO DE PLAQUETAS)
Niveles de plaquetas elevados pueden ser un cambio reactivo
y no necesariamente indicar cualquier problema
clnico. Generalmente, una trombocitosis reactiva no est
asociado con un mayor riesgo trombtico. Es raro que una
trombocitosis reflejar un trastorno mieloproliferativo como
trombocitemia esencial o mielofibrosis.Estos deben ser
considerados particularmente si hay una elevacin persistente
crnica en los recuentos de plaquetas (ms de seis meses) o
un recuento muy alto de plaquetas sin una causa obvia
reactiva. Ellos tambin pueden estar asociados con la
esplenomegalia y el recuento de plaquetas es generalmente>
600 x 10 9 / L (y, a menudo mucho ms alto).
DE HEMOGLOBINA Y GLBULOS ROJOS NDICES
BAJO LA HEMOGLOBINA
Los bajos niveles de hemoglobina son generalmente
indicativos de la anemia. La mayora de los laboratorios
reportan un nivel de hemoglobina inferior a 130 g / L para los
hombres como bajas. El lmite inferior del rango de referencia
para las mujeres por lo general se presenta como 115 g / l,
pero algunos laboratorios utilizan un valor de 120 g / L.
La anemia requiere una cuidadosa consideracin. El amplio
diagnstico diferencial se puede reducir considerablemente
mediante la comprobacin del volumen celular medio (MCV) y
el recuento de reticulocitos y clasificar inicialmente la anemia
como:
o Microctica, VCM <80 fl
o Normoctica, MCV 80-100 fl
o Macroctica, MCV> 100 fl
ANEMIA MICROCTICA
Las tres causas ms comunes de la anemia microctica son:
o La deficiencia de hierro
o Talasemia
o La anemia de la enfermedad crnica
Un enfoque sugerido para las pruebas de laboratorio se
muestra en la Figura 3.
Figura 3: Un enfoque sugerido para las pruebas de
laboratorio para detectar anemia microctica

La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia
microctica, por lo tanto, la medicin de la ferritina srica es el
primer paso apropiado. Un bajo de ferritina en la presencia de
una la anemia microctica es diagnstico de la deficiencia de
hierro. Los pacientes con niveles normales de ferritina bajas
(<30 mg / L) tambin pueden tener un hierro deficiente estado
latente. La deficiencia de hierro no se puede excluir en una
persona con la inflamacin concomitante, a pesar de una
ferritina normal, y solicitando una PCR puede ser til para
excluir la inflamacin.
Anemia microctica no relacionada con la deficiencia de
hierro
Cuando la anemia microctica no es debido a la deficiencia de
hierro es ms probable relacionado con talasemia o una
enfermedad crnica subyacente.
Las talasemias se asocian con microcitosis crnica con
ninguna o leve anemia. Se les ve con alta frecuencia en un
nmero de grupos tnicos, como los maores y los isleos del
Pacfico, los asiticos y los del Mediterrneo o de origen
medio oriente. Investigacin apropiada incluye la ferritina y
una pantalla de hemoglobinopatas. Para algunos pacientes
con formas ms leves de talasemia alfa la pantalla
hemoglobinopatas puede ser negativo.
Anemia microctica de la enfermedad crnica se asocia
ms frecuentemente con:
o La inflamacin crnica
o La infeccin crnica
La microcitosis es por lo general slo leve y muchos
pacientes con anemia de las enfermedades crnicas son
normoctica.
LA ANEMIA NORMOCTICA
Las causas de la anemia normoctica incluyen:
o Sangrado
o Anemia nutricional temprano (hierro, vitamina B12,
folato)
o La anemia de la insuficiencia renal
o La anemia de la enfermedad crnica / inflamacin
crnica
o La hemlisis
o Trastorno primario de la mdula sea
La investigacin inicial en la atencin primaria por lo general
se centra en las pruebas que se enumeran a
continuacin. Estos dependern de la historia y examen, las
fuentes potenciales de sangrado, la dieta y el estado de salud
general.
Las pruebas pueden incluir:
o Ferritina, vitamina B12, cido flico
o La creatinina
o Conteo de reticulocitos
o CRP
o Las enzimas del hgado
o Electroforesis de protenas sricas
Si el recuento de reticulocitos es elevado el diferencial es
pequeo e incluye la prdida de sangre, la hemlisis e
hiperesplenismo.
Si las caractersticas clnicas y los resultados de estas
pruebas no son concluyentes una opinin hematolgica
puede ser apropiado.
ANEMIA MACROCTICA
Las causas comunes de macrocitosis incluyen el alcohol,
enfermedad heptica, B12 o de folato, la enfermedad de la
tiroides y algunos medicamentos (especialmente
hidroxiurea). Macrocitosis puede estar presente sin anemia. A
reticulocitosis tambin puede elevar el MCV y el recuento de
reticulocitos se debe comprobar. El hipotiroidismo severo
puede causar una macrocitosis, pero suele ser clnicamente
aparente.
Investigacin en atencin primaria incluye la historia y el
examen y pruebas de laboratorio. . Un enfoque diagnstico
sugerido macrocitosis se muestra en la Figura 4 Las pruebas
solicitadas con frecuencia incluyen:
o B12 y cido flico
o Un frotis de sangre
o Conteo de reticulocitos
o Las enzimas del hgado
o TSH
RAPS4 Alcohol Screening Test para beber dependiente
puede ser til (vase ms adelante).
Cuando estas investigaciones son normales, y la anemia es
significativa, pueden necesitar ser excluido trastornos de la
mdula sea.
Figura 4: Un enfoque sugerido para las pruebas de
laboratorio para detectar anemia macroctica.

ALTA DE HEMOGLOBINA
Elevadas de hemoglobina y hematocrito (volumen de clulas
empaquetadas o "hematocrito") los niveles pueden reflejar
una disminucin del volumen plasmtico (debido a la
deshidratacin, el alcohol, el tabaquismo, diurticos) o
aumento de la masa de glbulos rojos (policitemia). La
policitemia puede ser secundaria (por lo general a la hipoxia
crnica, pero de vez en cuando a los tumores que secretan
eritropoyetina, especialmente los tumores renales, fibroides) o
primaria (policitemia vera). A menos que la hemoglobina /
hematocrito es muy alto por lo general es aconsejable repetir
el hemograma asegurar una hidratacin adecuada.
A PCV de> 0,52 en hombres y> 0,47 en mujeres debe ser
confirmado en una muestra tomada sin oclusin venosa. A
PCV confirmado por encima de estos niveles, en ausencia de
una causa secundaria obvio, es una indicacin de una opinin
hematolgica debido al alto riesgo de accidente
cerebrovascular y otros eventos adversos para las personas
con policitemia vera.
La prueba de deteccin RAPS4 Alcohol para beber
depende
Pida al paciente las siguientes cuatro preguntas:
o Durante el ltimo ao ha tenido un sentimiento de
culpa o remordimiento despus de beber?
o Durante el ao pasado tiene un amigo o un
miembro de la familia le ha dicho acerca de las
cosas que dijo o hizo mientras estaba bebiendo que
no poda recordar?
o Durante el ltimo ao ha dejado de hacer lo que se
esperaba de usted porque haba bebido?
o Usted alguna vez tomar una copa cuando se
despierte por la maana?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas
objeto de nuevas investigaciones.
OTROS NDICES DE GLBULOS ROJOS
Estas ndices de glbulos rojos son tiles para la construccin
de una "imagen" de muchos patrones sugeridos por la
hemoglobina. Hay algunas situaciones en las que las
anomalas aisladas de estos ndices son tiles y no todos los
ndices son reportados por los laboratorios.
CUADRO RESUMEN
Cl Alto Bajo
Neut La mayora de las causas Los importantes niveles:
rfil
os
ms comunes:
o Infeccin /
inflamacin
o Necrosis
o Cualquier
ejercicio
estresante /
pesados
o Drogas
o Embarazo
o CML
o De fumar
o Malignidad
Banderas rojas:
o Persona
particularmente
mal
o La gravedad de
la neutrofilia
o Tasa de cambio
de neutrofilia
o Presencia de
desplazamiento
a la izquierda
o <1,0 x 10
9
/ L
(infeccin de
alto riesgo)
La mayora de las
causas ms comunes:
o Viral (visible u
oculto)
o Autoinmune /
idioptica
o Medicamento
s
Banderas rojas:
o Persona
particularment
e mal
o La severidad
de la
neutropenia
o Tasa de
variacin de
la neutropenia
o La
linfadenopata
,
hepatoesplen
omegalia
Linf
ocit
os
Causas:
o La infeccin
aguda (viral,
bacteriana)
o De fumar
o Hipoesplenismo
o Respuesta de
estrs agudo
o La tiroiditis
autoinmune
o CLL
No suele ser
clnicamente
significativa
Los
eosi
nfil
os
La mayora de las causas
ms comunes:
o Alergia / atopia,
asma / fiebre
del heno
o Los parsitos
(menos comn
en los pases
desarrollados)
Las causas ms
inusuales:
o Hodgkins
o Los trastornos
mieloproliferativ
os
o El sndrome de
Churg-Strauss
Ninguna causa real de
preocupacin
Los
mon
ocit
os
o Por lo general
no es
significativo
o Niveles de
reloj> 1,5 x
10
9
/ L ms de
cerca
No clnicamente
significativa
Los
bas
Asociado con:
o Los trastornos
Difcil de demostrar
filo
s
mieloproliferativ
os
o Otras causas
raras
Las
plaq
ueta
s
Los importantes niveles:
o > 500 x 10
9
/ L
Causas ms probables:
o Condiciones
reactiva por
ejemplo,
infeccin,
inflamacin
o Embarazo
o La deficiencia
de hierro
o Publique
esplenectoma
o La
trombocitemia
esencial
Los importantes niveles:
o <100 x 10
9
/
L
La mayora de las
causas ms comunes:
o La infeccin
viral
o La prpura
trombocitopn
ica idioptica
o Enfermedad
heptica
o Drogas
o Hiperesplenis
mo
o Enfermedad
autoinmune
o Embarazo
Banderas rojas:
o hematomas
o petequias
o signos de
sangrado


GLOSARIO
ANORMALIDADES CELULARES VISTO EN LA PELCULA
DE SANGRE PERIFRICA

Acantocitos estn irregularmente espiculada (puntiagudas)
las clulas rojas. Encontrado en la enfermedad heptica,
hipoesplenismo, anorexia, mielodisplasia y
abetalipoproteinaemia (muy raro).
Anisocitosis es variacin en el tamao de los glbulos
rojos. Puede ocurrir en muchas situaciones diferentes y es un
hallazgo inespecfico.
Las variantes de linfocitos (linfocitos reactivos) son
linfocitos que, como resultado de la estimulacin antignica,
se han convertido en ms grande de lo habitual. Por lo
general, el resultado de la infeccin, especialmente viral.
Basfilo punteado la presencia de pequeos cuerpos
granulares dentro del citoplasma de la clula roja. Esto ocurre
cuando no se acelera la produccin de glbulos rojos y
clulas con citoplasma inmaduros son liberados a la
circulacin o bien con diseritropoyesis (produccin anormal de
glbulos rojos). Puede ser encontrado en la intoxicacin por
plomo, talasemia u otras causas de anemia significativa.
Las clulas blsticas son clulas precursoras inmaduras
que normalmente no se ven fuera de la mdula sea.Su
presencia en la sangre perifrica indica ms comnmente
leucemia aguda, mielodisplasia o mielofibrosis.
Clulas Burr (equinocitos o de clulas crenada) son de
forma irregular glbulos rojos que se pueden encontrar en
pacientes con uremia o como un artefacto en muestras
mayores.
Foto dimrficos / apariencia describe la heterogeneidad en
el tamao de las clulas rojas de la sangre, por lo general con
dos poblaciones distintas. Se puede encontrar en la
deficiencia de hierro parcialmente tratadas, anemias por
deficiencia de mezclado (por ejemplo folate/B12 y hierro
juntos), despus de la transfusin, o en los casos de anemia
sideroblstica.
Cuerpos Dohle aparecen como una pequea zona de
tincin, la luz azul-gris en el citoplasma de los neutrfilos.Se
encuentran con ms frecuencia en las infecciones graves,
pero tambin se pueden ver con el envenenamiento,
quemaduras y despus de la quimioterapia.
Eliptocitos son glbulos rojos que son ovaladas o
cigarshaped. Ellos se pueden encontrar en diversas anemias,
pero se encuentran en gran nmero en eliptocitosis
hereditaria. Lo cual es un trastorno rojo bastante comn pero
generalmente clnicamente insignificante membrana celular.
Cuerpos de Howell-Jolly son remanentes nucleares que se
encuentran en los glbulos rojos despus de una
esplenectoma en casos de anemia megaloblstica y,
ocasionalmente, en los casos de mielodisplasia.
Neutrfilos hipersegmentada . Consulte "Desplazamiento a
la derecha"
Hipocroma se reduce la tincin de las clulas rojas se ven
comnmente en la anemia por deficiencia de hierro, as como
en la talasemia y anemias sideroblstica. Por lo general
asociados con microcitosis.
Desplazamiento a la izquierda describe glbulos blancos
inmaduros que se liberan de la mdula sea cuando hay una
causa de derramamiento sea, tpicamente debido a la
infeccin.
Leucoerythroblastic anemia / imagen describe una
combinacin de glbulos rojos nucleados y una desviacin a
la izquierda de los granulocitos. Se puede ver con infeccin
severa, prdida de sangre, hipoxia, hemlisis o bien con
infiltracin de la mdula sea, fibrosis o displasia.
Reaccin Leukaemoid es una leucocitosis reactiva marcada
excesiva, por lo general consta de granulocitos.Se ve
despus de quemaduras, en los casos de infeccin severa,
despus de una hemlisis aguda o hipoxia prolongada.
Macrocitosis es la presencia de clulas anormalmente
grandes rojos que se encuentran cuando la eritropoyesis hay
trastorno o cuando las clulas rojas se liberan
prematuramente de la mdula sea. Vea aqu las causas .
Microcitosis es la presencia de glbulos rojos anormalmente
pequeos a menudo se encuentran en asociacin con
hipocroma. Vea aqu las causas .
Metamielocitos, mielocitos y promielocitos son glbulos
blancos cada vez ms inmaduros con una "desviacin a la
izquierda".
La neutropenia, inducida por frmacos . Muchos frmacos
han sido implicados, incluyendo:
Los analgsicos y agentes anti-inflamatorios incluyen
fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno, cido acetilsaliclico,
barbitricos, mesalazina, y la quinina.
Los antimicrobianos incluyen penicilina, cefalosporinas,
vancomicina, cloranfenicol, gentamicina, clindamicina,
doxiciclina, flucitosina, nitrofurantona, minociclina,
metronidazol, rifampicina, isoniazida, estreptomicina,
mebendazol, pirimetamina, levamisol, sulfonamidas,
cloroquina, hidroxicloroquina, dapsona, ciprofloxacina,
trimetoprim, imipenem / cilastatina, zidovudina, aciclovir y
terbinafina.
Antipsicticos, antidepresivos y
neuropharmacologics incluyen fenotiazinas (clorpromazina,
tioridazina, proclorperazina, trifluoperazina, trimeprazina),
clozapina, risperidona, imipramina, desipramina, diazepam,
clordiazepxido, tiotixeno y haloperidol.
Los anticonvulsivos incluyen el cido valproico, la fenitona
y carbamazepina.
Los frmacos antitiroideos incluyen tiouracilo,
propiltiouracilo, metimazol y carbimazol.
Medicamentos del aparato cardiovascular son
procainamida, captopril, propranolol, metildopa, quinidina,
nifedipino y ticlopidina.
Otros frmacos incluyen cimetidina, ranitidina, alopurinol,
colchicina, famotidina, bezafibrato, flutamida, tamoxifeno,
penicilamina, cido retinoico, metoclopramida, etanol,
clorpropamida, tolbutamida, tiazidas, espironolactona,
acetazolamida, IGIV y levodopa. Algunos remedios a base de
hierbas.
Glbulos rojos nucleados son glbulos rojos
inmaduros. Estos generalmente se observan en los recin
nacidos y en pacientes con estrs grave de mdula
sea. Otras causas son similares a los de una imagen
leucoerythroblastic sangre (vase ms arriba).
Cuerpos de Pappenheimer son los grnulos se ven en
siderocitos encontrados despus de la esplenectoma y en
asociacin con la sobrecarga de hierro y diseritropoyesis.
Poiquilocitosis es la variacin en la forma de la clula que
suele presentarse en la anemia por deficiencia de hierro.
Policromasia es la tincin heterognea de los glbulos rojos
de diferentes edades, y refleja un aumento en las clulas ms
jvenes (reticulocitos), que aparecen de color azul. Puede
ocurrir despus de una hemorragia, hemlisis,
diseritropoyesis y el tratamiento con antianmicos como el
hierro y la vitamina B12.
Reticulocitosis es la presencia de> 0,8-2% de recuento de
glbulos rojos total en la forma de reticulocitos. Son clulas
rojas jvenes, de gran tamao que estn presentes cuando la
mdula produce activamente las clulas rojas. Ellos
aumentan despus de una hemorragia, hemlisis o despus
del tratamiento de los pacientes con deficiencia de
antianmicos.
Desplazamiento a la derecha se caracteriza por la presencia
de neutrfilos hipersegmentados (cinco o ms lbulos a su
ncleo), se ven con mayor frecuencia en la deficiencia de
vitamina B12 y cido flico. Otras causas menos comunes
incluyen infeccin, uremia, y el sndrome
mielodisplsico. Confusamente un desplazamiento a la
derecha tambin se puede ver en la deficiencia de hierro.
Rouleaux se apilan / grupos de clulas rojas provocadas por
la presencia de altos niveles circulantes de protenas de fase
aguda que aumentan de glbulos rojos "pegajosidad"
agrupada. A menudo son un indicador de que un paciente
tiene una alta ESR y se observan en las infecciones,
condiciones autoinmunes y de mieloma.
Esquistocitos son glbulos rojos fragmentados por su paso a
travs de las vas intravasculares de fibrina, que se
encuentran en los casos de hemlisis microangioptica.
Esferocitos son clulas rojas esferoide excesivamente-
redonda o que por lo general indican hemlisis activo.Se les
ve con menos frecuencia en los casos de esferocitosis
hereditaria.
Estomatocitos son clulas rojas de la sangre con un rea
oval o rectangular de la palidez central, a veces referido como
una "boca". Estas clulas han perdido el orificio en un lado y
puede ser encontrado en la enfermedad heptica,
desequilibrio electroltico y Estomatocitosis hereditaria.
Las clulas diana son clulas rojas con un rea central de
aumento de la tincin, rodeado por un anillo de coloracin
ms clara y luego un anillo adicional de tincin densa en el
borde de la celda, dndole una apariencia similar a un blanco
de tiro con arco. Ellos pueden ser encontrados en la
enfermedad heptica, la talasemia y otras
hemoglobinopatas. Se producen ocasionalmente en
pequeas cantidades en la anemia por deficiencia de hierro.
Clulas Teardrop (dacrocytes) son glbulos rojos en forma
de lgrima que se encuentran en: la deficiencia de hierro,
anemia megaloblstica, talasemia, algunas anemias
hemolticas, infiltracin sea y la mielofibrosis y otros
trastornos mieloproliferativos.
ASPIRACIN DE MDULA SEA Y BIOPSIA
INDICACIONES
Aspiracin de mdula sea se realiza para obtener
especmenes utilizados para evaluar la morfologa celular y
para llevar a cabo pruebas especializadas en la mdula sea,
tales como la citometra de flujo para el anlisis
inmunofenotpicos, estudios citogenticos, o estudios
moleculares.
Se trata de un procedimiento reproducible la prueba del
tiempo utilizado para la evaluacin de las condiciones
hematolgicas, cncer, enfermedad metastsica, y trastornos
de almacenamiento, as como algunas condiciones sistmicas
crnicas. Biopsia de mdula sea a menudo se realiza como
parte del procedimiento de aspiracin y puede proporcionar
informacin ms especfica acerca de la celularidad de la
mdula sea y el grado de enfermedad.1 Al igual que con
cualquier procedimiento invasivo, aspiracin de mdula sea
y biopsia se realizan mejor por mdicos capacitados que
estn conscientes de las indicaciones y contraindicaciones y
bien informado sobre el tratamiento de las complicaciones
potenciales.
CONTRAINDICACIONES
Aspiracin de mdula sea y la biopsia no tienen
contraindicaciones absolutas, pero puede haber
contraindicaciones relativas relacionadas con el estado
general del paciente o el riesgo de la anestesia o sedacin
profunda. Una infeccin activa en el sitio propuesto para la
aspiracin, como la cresta ilaca posterior, impedira el uso del
sitio. Sin embargo, el procedimiento se puede realizar en un
lugar alternativo, si la indicacin del procedimiento lo exijan.
Otros sitios que se han utilizado con xito para realizar las
aspiraciones incluyen la cresta ilaca anterior, el manubrio del
esternn, la tibia (en los bebs), y, en casos muy raros, el
cuerpo vertebral. La trombocitopenia y otras coagulopatas no
son contraindicaciones para el procedimiento si es ejecutado
por un mdico experto. El esternn no se recomienda como
un sitio para la biopsia.
equipo
Para realizar el procedimiento necesitar solucin estril
(preferentemente clorhexidina, a menos que est
contraindicado, en cuyo caso se autorizar la povidona
yodada), paos estriles, guantes estriles, anestesia local
(lidocana a 1% o un 0,25% o 0,5% de bupivacana) , una
aguja de calibre 25 con dos jeringas de 5 ml para la
administracin de un anestsico local, un bistur de 11
cuchillas para incisin, de dos jeringas grandes (10 ml o 35
ml), una aguja de aspiracin de mdula sea
(preferentemente desechables), un hueso aguja de la biopsia
sea (Jamshidi, el Islam, o la aguja desechable biopsia
trampa-coil), toboganes, sulfato de heparina libre de
conservantes y, si un espcimen de biopsia de trpano se va
a obtener, formalina u otro fijador. El anestsico local puede
ser tamponada con bicarbonato de sodio estril para
minimizar la irritacin de la inyeccin.
SEDACIN
Aspiracin de mdula sea y la biopsia son procedimientos
dolorosos. Como mnimo, el paciente debe recibir una
cantidad juiciosa de anestsico local. Para los pacientes
peditricos, la administracin de sedacin profunda por un
anestesilogo u otro pro veedor cualificado de la sedacin se
ha convertido en el estndar de atencin - que tambin debe
considerarse para pacientes de cualquier edad que puede
estar preocupado por el dolor durante el procedimiento.
PROCEDIMIENTO
Obtener el consentimiento del paciente o de un padre o tutor.
Revise los identificadores de paciente para asegurarse de
que llevar a cabo el procedimiento en el paciente previsto.
Asegrese de que el sitio que va a utilizar es la correcta. Si la
cresta ilaca posterior es el sitio elegido, los pacientes
generalmente se colocan en posicin de decbito lateral o
decbito prono; el video demuestra la aspiracin y la biopsia
con el paciente en posicin de decbito. Esterilizar el sitio con
la solucin estril, coloque un pao estril sobre el lugar, y
administrar anestesia local, dejar que se infiltre en la piel, los
tejidos blandos, y el periostio.
ASPIRACIN DE MDULA SEA
Despus de la anestesia local haya hecho efecto , realizar
una incisin a travs del cual se puede introducir la aguja de
aspiracin de mdula sea. Algunas de las agujas utilizadas
para el acceso intraseo tienen un guardia en el lugar para
mantener la aguja pase a todo el camino a travs del hueso .
Si un guardia est presente , debe quitarlo antes de iniciar la
aspiracin de mdula sea, para garantizar una adecuada
profundidad de la penetracin. Desde el leon es un hueso
grande, el espacio medular debe ser fcil de encontrar, pero
el ngulo de entrada es tambin importante. En general , la
aguja debe ser avanzado en un ngulo completamente
perpendicular a la prominencia sea de la cresta ilaca (Fig. 1
) . Una vez que la aguja pasa a travs de la corteza y entra en
la cavidad sea , se debe permanecer en el lugar sin tener
que rendir .

Figura 1. Aguja de aspiracin de mdula sea se inserta en la
cresta ilaca en un ngulo perpendicular a la prominencia
sea.
Una vez que el periostio ha sido penetrado , usar presin para
avanzar la aguja a travs de la corteza y girar la aguja en un
movimiento semicircular , en sentido horario y en sentido
antihorario movimientos alterna . Si el paciente est en la
posicin de lateral , es posible estabilizar la cadera con la otra
mano para que pueda tener una mejor idea de la posicin y la
profundidad de la aguja. Usted puede utilizar el dedo pulgar
de esta mano para marcar el lugar deseado y evitar el
reposicionamiento accidental de la aguja. Usted sentir un
leve dar , despus de lo cual usted se sentir que la aguja se
fija slidamente dentro del hueso. Retire el estilete y aspirado
aproximadamente 1 ml de mdula sea no adulterada en una
jeringa ( fig. 2 ) . Un asistente debe tomar la muestra de usted
y evaluarlo para detectar la presencia de espculas seas ; a
veces esto puede hacerse simplemente buscando en el flujo
de la sangre en la jeringa , pero se logra ms fcilmente
mediante la difusin de una gota del sangre en un
portaobjetos o un plato y permitiendo que se propague .
Espculas seas aparecern como irregularidades en la
superficie de otro modo lisa de la gota (figura 3 ) . Si el
espcimen muestra espculas , el ayudante debe usarlo para
hacer diapositivas frotis inmediatamente. Si espculas son
escasos o no estn presentes , una nueva muestra se debe
obtener de un sitio ligeramente diferente .
En este punto , la velocidad es importante . Deje la aguja en
su lugar y llenar jeringas secuenciales que se han preparado
con heparina u otros anticoagulantes o conservantes ,
dependiendo de los requisitos para estudios especficos para
retirar muestras para el anlisis adicional . A continuacin,
retire la aguja, ya sea despus de volver a colocar el estilete o
con la jeringa acoplada.

La Figura 2. Aspiracin de mdula sea en una jeringa.

Figura 3. Espculas seas en el aspirado confirman la
presencia de la mdula sea.
BIOPSIA DE MDULA SEA
Usted puede utilizar la misma incisin en la piel para realizar
una biopsia central posterior , pero ajustar la aguja para la
insercin en un ngulo diferente en el propio hueso. Con un
movimiento de las agujas del reloj , introducir la aguja con el
estilete en su lugar para perforar el periostio .
Luego retirar el estilete y avanzar la aguja con un movimiento
semicircular o circular a una profundidad de
aproximadamente 2 cm. Usted puede utilizar el estilete para
evaluar la profundidad de la muestra suavemente de
insertarlo en la aguja hasta que encuentre resistencia . La
distancia desde el cubo de la aguja a la tapa de rosca del
estilete se aproxima a la longitud de la muestra de biopsia
dentro de la aguja . En un adulto, una muestra adecuada es
de aproximadamente 2 cm de largo. Para asegurarse de que
la muestra de biopsia no se queda atrs cuando se quita la
aguja, torcer la aguja hacia la derecha y hacia la izquierda
varias veces y mece suavemente hacia atrs y adelante en
mltiples direcciones , luego, lentamente, extraerla de los
huesos. Una vez que se retira la aguja , extraer el ncleo
mediante el uso de otro , estilete estril ms delgada o una
sonda para empujar la muestra de la punta de la aguja fuera
del extremo proximal de la aguja sobre una gasa estril o una
diapositiva . La muestra de biopsia se puede utilizar para
hacer diapositivas toque de preparacin en la cabecera, sino
que deben ser colocadas en un recipiente estril etiquetado.
Aplique presin para obtener una hemostasia adecuada (esto
puede tardar unos minutos, o ms tiempo en un paciente con
coagulopata), a continuacin, limpie el rea con alcohol u
otro desinfectante. Coloque una gasa limpia o antibitico
empapado en el sitio de la incisin, el uso de un vendaje de
compresin. El vendaje puede ser removido despus de 24
horas; una vez que se retira el vendaje, el rea debe ser
monitoreado por infeccin o sangrado diferido.
COMPLICACIONES
La aspiracin de mdula sea es un procedimiento
potencialmente peligroso. Las complicaciones han sido
documentados, pero son poco frecuentes (incidencia, 0,12-
0,30 %) 0.2 Todos los alumnos deben ser supervisados hasta
que se garantice la competencia. Los entrenados para llevar a
cabo este procedimiento pueden incluir no slo a los mdicos
sino tambin a los proveedores de atencin de nivel medio.
Las complicaciones pueden incluir trauma a las estructuras
vecinas (por ejemplo, laceraciones de una rama de la arteria
gltea) y los tejidos blandos, infecciones, y hemorragias . La
complicacin ms frecuente es hemorrhage.3 Los factores de
riesgo para la hemorragia incluyen trombocitopenia, el uso
concurrente de los anticoagulantes, y la presencia de un
trastorno mieloproliferativo subyacente. Hematomas
retroperitoneales resultantes de biopsies4 trpano, 5 han sido
reportados, como lo han hecho ( en raras ocasiones )
fracturas del hueso subyacente , especialmente en pacientes
con osteoporosis. Los pacientes y sus familiares deben ser
instruidos para observar los signos de sangrado o inflamacin
en el sitio del procedimiento y que busque atencin inmediata
para cualquier cosa fuera de lo normal, sobre todo mareo o
alteracin del estado mental que podran representar los
primeros signos de shock.