Scoala postliceala sanitara Carol Davila Galati

REFERAT LA PSIHOLOGIE MEDICALA

Profesor coordinator: Serban Tatiana
Eleva: Mitu Georgeta
Anul 3 AMG

COMPLIANA TERAPEUTIC I
STRATEGII PENTRU AMELIORAREA ACESTEIA


Problema complianei terapeutice (CT) este o problem general n practica medical, deoarece
rmne de domeniul idealului situaia n care pacientul respect ad litteram i n orice condiii
prescripiile primite. Dup Lowes (1998), aproximativ 50% dintre pacieni au un grad mai mare sau mai
mic de non-complian, iar n 6% din cazuri non-compliana este responsabil de spitalizrile ulterioare
primei consultaii.
Literatura de specialitate este generoas cu subiectul complianei terapeutice, o metaanaliz
realizat de Haynes et al. (1999) contabiliznd nu mai puin de 4762 de articole care se apleac asupra
acestui subiect. n literatura anglo-saxon, se remarc faptul c termenul de complian terapeutic
tinde s fie nlocuit progresiv, n ultimii ani, de cel de aderen (adherence), insistndu-se pe ideea c
termenul clasic de complian aduce cu sine o not de supunere oarb, fr asumare i mai ales
nelegere / acceptare interioar de ctre pacient a demersului terapeutic. Oricum am numi-o, abordarea
modern a bolii i bolnavului, de natur a crete compliana (aderena) la tratament, rmne una centrat
pe pacient, i care i respect sistemul de valori i credine, ca i rutinele existeniale, viznd meninerea
sau creterea calitii vieii acestuia, n ciuda mbolnvirii.
n rndul medicilor, exist o preocupare relativ sczut, ca fenomen general, pentru non-
complian. Tributari unei mentaliti uneori excesiv de tehniciste i directive, medicii sunt i victimele
efectului, real sau nu, minimal pe care non-compliana l are n anumite boli, n economia prognosticului
final (ex. bolile reumatice i chiar hipertensiunea arterial).
Nu e mai puin adevrat, exist practicieni care contientizeaz precoce efectele non-aderenei la
tratament, mai ales cei care au de-a face cu boli transmisibile i incurabile sau greu curabile. Totui, chiar
i n aceste cazuri, nu exist ntotdeauna o preocupare pentru complian la nlimea problemei de fond.
Principala cauz a non-complianei o reprezint o relaie deficitar medic-pacient (sub toate
formele ei). Exemplul clasic i poate cel mai percutant este interviul nchis, n care s-a calculat c n
medie dup 18 secunde medicul l ntrerupe pe bolnav, spre a-i pune o serie de ntrebri precise, menite
s clarifice diagnosticul. Odat reeta prescris, ntrevederea s-a terminat, lsndu-l pe pacient de multe
ori prad nelinitilor i dubiilor legate de eficacitatea tratamentului.
n contrast, interviul deschis las deschis pentru pacient posibilitatea de a se exprima. Platt
(1992) sintetizeaz n trei cuvinte esena interviului deschis: Find out more (Afl mai mult). Aceasta s-
ar exprima n urmtoarele cteva principii:
- a cdea de acord cu pacientul asupra problemei / problemelor, sau a stabili de comun acord o
ierarhie de probleme ce trebuie rezolvate;
- a propune alternative terapeutice (dac exist), cu discutarea posibilelor puncte slabe i forte
ale fiecreia dintre ele;
- evaluarea costului tratamentului, i alegerea alternativei cele mai convenabile din acest punct
de vedere pentru pacient;
- asigurarea cooperrii familiei;
- testarea cunotinelor i/sau prejudecilor pacientului asupra bolii respective, ca i a nelegerii
explicaiilor oferite de ctre medic;
- testarea motivaiei pacientului (pe o scar de la 1 la 10, ct de important vi se pare acest
tratament pentru rezolvarea bolii Dvs.?; pe o scar de la 1 la 10, ct de ncreztor suntei c putei
respecta acest tratament?);
- testarea predispoziiei la non-complian (unora dintre pacieni li se pare foarte dificil s
respecte acest tratament. Cum credei c este, n cazul Dvs.?);
- recompensarea pacientului (real, simbolic) pentru urmarea corect a regimului terapeutic.
Din nefericire, acest tip de msuri pot rezolva doar n parte problema non-complianei. Aceasta
deoarece calitatea relaiei medic-pacient, chiar dac este cel mai important factor, nu este unicul n
determinarea nivelului CT. n unele cazuri, asocierea de medicamente (uneori cu reacii adverse
cumulative) este inevitabil, n alte cazuri (ex. neoplasme) nsi evoluia bolii este de natur a scade
aderena la tratament, ntruct obiectivul terapeutic, n ciuda tuturor restriciilor impuse de boal, este
departe de a fi curativ. Asupra a dou din aceste cazuri, n care reaciile adverse ale medicamentelor se
conjug cu o evoluie adesea nefavorabil a bolii ne vom opri n cele urmeaz. Cazul infeciei cu HIV i
cel al TBC rmn nc din pcate probleme importante de sntate public n ara noastr, n primul rnd
prin implicaiile epidemiologice ale acestor boli.

Compliana terapeutic n infecia cu HIV

n infecia cu HIV, compliana terapeutic sczut este responsabil de un numr mare de cazuri
cu deces prematur. Unele studii (Chesney et al., 2000; Weidle et al., 1999; Catz et al., 2000; Eldred et
al., 1998; Kleeberger et al., 2001) arat c de la nceputul primei luni de tratament, circa o treime din
pacieni nu i iau n mod regulat medicaia prescris, aceasta n condiiile n care numai o CT meninut
regulat la peste 95% poate duce la stabilizarea replicrii virale (Paterson et al., 2000). Non-compliana ar
fi responsabil n final de 53% din cazurile cu eec prematur al tratamentului (Valdez et al., 1999).
Cauzele acestui fenomen sunt complexe i variate. Ele in att de pacient, ct i de regimul
terapeutic, stadiul bolii, calitatea relaiei medic-pacient:

TABEL 1: Factori care influeneaz n sens negativ nivelul complianei terapeutice
n infecia HIV (dup Ickovics, 1997)

Factori care in de pacient Deficit la nivel cognitiv (ex. la nivelul nelegerii sau memorizrii)
Asocierea alcoolismului sau consumului de droguri
Stilul de via suprancrcat
Lipsa suportului social
Lipsa informaiilor cu privire la tratament
Credina c beneficiile terapiei sunt depite de costuri
Depresia
Factori care in de
tratament
Regimul terapeutic complex (nr. mare de medicamente, timing
complicat al acestora)
Reacii adverse semnificative ale terapiei
Interferena cu rutinele zilnice ale pacientului
Factori care in de boal Stadiul timpuriu al bolii (practic asimptomatic)
Stadiul tardiv al bolii (simptome ample, evidente, recurente n
ciuda tratamentului)
Persistena anumitor simptome sau semne
Coexistena altei / altor boli
Factori care in de relaia
medic-pacient
Lipsa unei comunicri deschise cu pacientul
Lipsa ncrederii i respectului reciproc
Lipsa de atenie acordat efectelor secundare ale terapiei
Lipsa atitudinii suportive a medicului
Nerespectarea confidenialitii
Lipsa unei ambiane calde, suportive a seciei
Inexistena facilitilor pentru pacient (de transport, pentru
ngrijirea copiilor, etc.)

Cel mai important fenomen care apare ca urmare a non-complianei terapeutice este rezistena la
tratament. Instituirea rezistenei la tratament are consecine dramatice, att n plan individual, ct i
epidemiologic. Pacientul dezvolt rezisten ncruciat i la ali ageni anti-retrovirali, astfel limitndu-se
foarte mult capacitile de intervenie ale medicului. Pe de alt parte, individul infectat cu o astfel de
tulpin viral reprezint un pericol social redutabil, fiind capabil de a o rspndi i altor personae nc
neinfectate. Se apreciaz c rata rezistenei la tratament la populaia infectat cu HIV a crescut ntre
1995-2000 cu 10% (de la 4% la 14%) (Little et al., 2001), n cea mai mare parte ca rezultat al non-
complianei.

Strategiile de mbuntire a CT, n general, se impun deci ca o necesitate, cu att mai mult cu
ct nu exist nc indicatori suficient de credibili, care s prezic non-CT la momentul nceperii
tratamentului.
Interveniile curente la ora actual sunt urmtoarele:

TABEL 2: Strategii i modaliti de aciune pentru creterea CT n infecia
HIV

Strategie Modaliti de punere n practic
Antrenamentul terapeutic Pacientul este obinuit cu rutinele complexe care in de
tratament, n cadrul unei perioade de amtrenament cu
preparate placebo sau cu alte produse inofensive (bomboane,
vitamine). Se caut existena unui izomorfism ntre aceste
preparate / modalitile de administrare a lor (dup mas, pe
stomacul gol, etc.) cu medicamentele reale
Consiliere psihologic
(individual sau de grup)
Se urmrete integrarea terapiei n programul obinuit al
pacientului, clarificarea (unor aspecte ale) terapiei pentru
pacient, suportul personal sau telefonic acordat la nevoie.
Mnemotehnici (technical
reminders)
Cutii de medicamente cu compartimente difereniate pe
zile/ore, descrieri detaliate ale aparenei fizice a
medicamentelor
Auto-monitorizarea, de ctre
pacient, a complianei
Jurnale i evidene ale ingestiei medicamentelor, ncurajarea
discutrii cu medicul a abaterilor (in)voluntare de la regimul
terapeutic i a motivelor posibile pentru acestea (ex. reaciile
advese ale medicamentelor)
Simplificarea regimurilor
terapeutice
Construirea, n msura posibilului, a unui regim terapeutic care
maximizeaz eficiena i minimizeaz numrul de medicamente
Controlul, de ctre medic, a
administrrii terapiei
(Directed-observed therapy)
Se recomand mai ales n cazul pacienilor cu risc crescut de
non-complian (toxicomani, condiii de ncarcerare, probleme
psihice)

La aceast enumerare se impun unele scurte comentarii. Dintre aceste tehnici, intervenia
psihoterapeutic este cea mai eficient pe termen lung (peste 1 an), n special dac are ca finalitate
creterea ncrederii n sine, a autoeficacitii pacientului (Tuldra et al., 2000). Aceasta se poate realiza
att prin intervenia direct a psihologului, ct i cu ajutorul exemplului oferit de peer-groups, de exemplu
pacieni HIV pozitivi, a cror evoluie a fost favorabil sub tratament. Familiarizarea pacienilor cu numrul
mare de medicamente i cu restriciile impuse de acestea au, n acest context, un rol secundar, dar
neneglijabil, mai ales dac se uziteaz de acordarea unor gratificaii materiale sau verbale pacientului
compliant (Rigsby et al., 2000).

Compliana terapeutic n infecia TBC

Non-compliana la tratamentul antituberculos a aprut odat cu tratamentul nsui, existnd
dovezi istorice ale acestui fapt (Pozsik, 1993). Dei atitudinea non-compliant era poate cunoscut de
ctre medic sau ceilali lucrtori sanitari, sarcina completrii tratamentului cdea doar n grija pacientului,
dup uzanele medicale ale vremii. Necompletarea tratamentului era mai frecvent dect eecul
tratamentului, muli dintre cei non-compliani vindecndu-se totui, sau obinnd remisiuni. Ani mai trziu
acetia erau principalii pacieni care nregistrau recderi. Astzi problema non-complianei se pune cu
totul altfel, existnd o atitudine incomparabil mai activ cu privire la ntregul fenomen.
Non-compliana terapeutic este una din cauzele majore de apariie a rezistenei germenilor la
medicamentele antituberculoase, fapt confirmat i de studii de simulare prin modele matematice
(Lipsitch, Levin, 1997), studii care relev faptul c riscul de apariie a bacililor mutani rezisteni crete n
cazul non-complianei la tratament mai ales n cazul existenei unui compartiment protejat (unde doar
unul dintre medicamentele folosite este activ).
Gradul de non-complian variaz de la un areal la altul, de la o msurtoare la alta i de la o
metod de estimare la alta. De exemplu n Spania aceast cifr este 17.64 % (Martinez et al., 1998),
pentru indicaia de chimioprofilaxie; n Brazilia de aproximativ 20 % (Costa et al., 1997); n Africa de Sud
de 14.6% (la lucrtorii minieri) (Mqoqi et al., 1997); n China, Huanlien, de 26,9% (Wong, 1995); n
Pakistan de 70% (Arif et al., 1998); n Romnia, de 19,35 % (Bicic et al., 1991).
Ca i n cazul infeciei HIV, exist (Simu, 1999) o serie de grupuri sociale cu risc crescut:
- cei cu eecuri terapeutice anterioare (fie al unei cure antituberculoase anterioare, fie n privina altui
tratament contraceptive orale, antihipertensive, diete speciale);
- toxicomanii (tratamentul antituberculos poate interfera cu obinerea strii de bine prin drog i atunci
subiectul va alege drogul);
- afeciuni mentale sau fizice, invalidante, precum boala Alzheimer sau diverse grade de retard mental,
respectiv stricturi ale tubului digestiv superior, tetraplegia, artrita sever; - persoanele presupuse a fi
demne de ncredere (pacieni care se arat cooperani, interesai de propria boal, persoane cu statut
social respectabil avocai, medici, clerici, ofieri) i despre care s-ar crede c vor fi dintre cei mai
compliani dar care, n final, nu i vor lua tratamentul; dintre cei cu care este cel mai greu de tratat snt
lucrtorii sanitari (Ramphal-Naley et al., 1996);
- pacienii care nu au reuit s-i completeze curele preventive (Pozsik, 1993).
O clasificare interesant a pacienilor non-compliani a fost fcut de un studiu romnesc (Bicic
et al., 1991) unde pacienii snt mprii n patru categorii de complian: cooperani conformiti,
cooperani nonconformiti, noncooperani - conformiti din interes i respectiv noncooperani complet
(antisociali).
Ca factori favorizani ai non-complianei n TBC se descriu:
- gradul mic de informare al pacientului cu privire la propria boal: genereaz o nelegere redus a
problematicii legate de tratamentul tuberculozei, i o responsabilitate sczut fa de societate (ca
rezervor i transmitor al bolii);
- timpul consumat de pacient cu transportul pn la instituia medical; autorii care citeaz acest
parametru (Comolet et al., 1998), arat c accesul dificil la serviciile medicale ndeamn pe pacientul
care trebuie s se prezinte regulat pentru a-i ridica medicamentele s renune la tratament. Reedina
rural, analfabetismul, durata mai mare de o or pn la cea mai apropiat unitate medical, snt
considerate a fi n relaie direct cu non-compliana, pe cnd cunoaterea bolii de ctre pacient i factorii
socioeconomici au fost considerai a nu fi n relaie cu non-compliana (Manjarrez et al., 1992). Acest tip
de non-complian ar apare devreme n cursul tratamentului, existnd puine episoade de apariie
tardiv;
- durata tratamentului i numrul de medicamente folosit (schema de tratament); pacienii care primesc
un tratament de lung durat au tendina de a fi mai non-compliani dect cei care primesc un tratament
cu durat mai scurt, fiind supui unei ncrcturi de rspundere mai mari i, pe de alt parte, avnd timp
mai mult la dispoziie pentru a grei. Important n cazul tuberculozei este de a se gsi scheme de
tratament sau chimioprofilaxie avantajoase din punctul de vedere al duratei i numrului de
medicamente, dar fr a se mri efectele secundare sau fr a se pierde din eficiena tratamentului
(Martinez et al., 1998; Mqoqi et al., 1997). Studii (ex. Caminero et al., 1996) efectuate pe pacieni
cu mare risc de non-complian au artat superioritatea regimurilor cu doar dou prize sptmnale,
administrare strict supravegheat, fa de regimurile zilnice;
- lipsa familiei: Wong(1995) a constatat c pacienii fr familie (singuri, divorai, vduvi) au o ans mai
mare de a fi non-compliani;
- opiniile pacienilor i personalului medical cu privire la tuberculoz; n cadrul unui studiu efectuat n
Vietnam (J ohansson et al., 1996) asupra pacienilor i personalului medical s-a constatat, prin
intermediul interviurilor, c tuberculoza este considerat o boal murdar, care afecteaz n principal
persoanele srace. De aceea, subiecii au avut tendina s nege fa de alii existena bolii i s pun
simptomele pe seama suprasolicitrii. Pacienii cu tuberculoz, au constatat aceti cercettori, se simt
mai puin respectai de ceilali, i se tem de stigmatizare n cadrul societii, ceea ce-i face s evite
consultaia medical i s tenteze autotratamentul;
- factorii culturali specifici fiecrei zone geografice pot influena CT: un studiu efectuat n Canada,
Quebec, (Rideout, Menzies, 1993) a relevat scderea complianei la tratament n momentul n care
asistentele de ocrotire originare din regiune, care se ocupau de urmrirea tratamentului, au fost nlocuite
cu personal neoriginar. Ca atare se consider compliana la tratament ca fiind dependent i de factori
culturali specifici fiecrei zone geografice.

Strategiile de mbuntire a CT n TBC

n cazul TBC, cea mai utilizat strategie pentru combaterea non-complianei este supervizarea
direct a administrrii terapiei (Direct Observed Therapy DOT). DOT se poate folosi la toi pacienii,
dar devine obligatorie la cei cu un risc ridicat de non-complian, din categoriile enumerate mai sus.
Pentru a fi eficient, se recomand ca DOT s fie integrat ntr-un program mai amplu de servicii (ex.
asisten locativ, asisten social a familiei, un system de recompense bneti pentru compliani),
aceasta i pe fondul agregrii acestor boli la categoriile sociale defavorizate. Dup Pozsik (1993), un
program DOT bun trebuie s satisfac urmtoarele exigene:
- s fie procedura standard terapeutic, i s urmreasc monitorizarea administrrii efective, de
ctre pacient, a medicamentelor;
- s respecte confidenialitatea pacientului;
- s nu interfere cu programul de lucru al pacientului sau cu alte rutine folositoare ale acestuia;
- s se armonizeze cu alte servicii de asisten social, pentru pacient i/sau familia acestuia;
- s ia n calcul cooperarea familiei sau a anturajului pacientului;
- s fie vigilent la ncercarea unor pacieni de a tria, inclusiv prin meninerea pacientului n incinta
unitii spitaliceti un timp minim de 30 minute dup DOT;
- s ofere o imagine pozitiv a DOT, dac e posibil prin mrturiile (directe, nregistrate) ale altor
pacieni;
- s favorizeze o atitudine pozitiv a personalului medical fa acest tip de terapie, care nu trebuie
perceput ca o alt corvoad pentru medic sau o modalitate de a-l pedepsi pe pacient, ci doar ca
cea mai eficient terapie n tratamentul TBC;
- s in cont c primordial este stabilirea unei relaii de ncredere medic-pacient i consolidarea
acesteia; stimulentele sau recompensele, de orice natur pentru pacient, vin abia dup aceast
relaie de ncredere s-a creat.
DOT se combin cu strategii educaionale, pentru ca efectul ei s fie maxim. Bartlett (1982)
sintetizeaz n felul urmtor aceste strategii:

TABEL 3: Strategii educaionale pentru ameliorarea complianei terapeutice n
TBC

Problema Strategia cea mai potrivit
Lipsa cunotinelor
referitoare la boal
Instruirea pacientului (eventual cu ajutorul mijloacelor audio-video),
repetarea informaiilor de baz
Uitarea administrrii
medicamentelor
Obinerea colaborrii familiei/anturajului, simplificarea regimului
terapeutic, folosirea medicamentelor combinate, crearea unei
condiionri a prizei zilnice de alte activiti, cutii speciale pentru
medicamente, cu compartimente pe zile / ore
Lipsa motivaiei n
direcia administrrii
terapiei
Evidenierea pericolelor pe care le implic non-compliana,
creterea numrului de vizite la pacient, DOT, furnizarea de
recompense / stimulente, adecvate pacientului
Teama de dependen Timp suplimentar acordat de medic pentru discutarea efectelor
secundare ale terapiei, reasigurri adresate pacientului, instruirea
cadrelor medii i/sau studenilor pentru a rspunde acestor
poteniale temeri
Lipsa suportului social Vizite la domiciliul pacientului, ncurajarea unor membri ai familiei
sau ai anturajului pacientului de a asista la vizita la spital
O relaie deficitar de
comunicare medic-
pacient
Dezvoltarea abilitilor de comunicare verbal i non-verbal la
medici, mbuntirea accesibilitii i dezvoltarea continuitii
ngrijirii, furnizarea de suport social, stimulente i recompense
pentru pacient

Alturi de aceste msuri, unele msuri de ordin mai general, aplicabile i n alte situaii, nu numai
n TBC, pot fi utile. De exemplu, furnizarea de informaii sumare cu privire nu numai la diagnostic, ci
i la etiologia i patogenia bolii, la tratament i mai ales la consecinele unei bune, respective slabe
CT pot constitui un factor adjuvant pentru crearea unei motivaii reale, de origine interioar,
pacientului. Informaia prezentat trebuie s fie clar, precis, n unele cazuri scris. n acelai timp,
trebuie favorizat feed-back-ul din partea pacientului, prin evitarea criticilor dure i reducerea distanei
medic-pacient, prin perceperea acestuia din urm mai degrab ca pe un partener, dect ca pe un
copil neasculttor.
ntlnirile cu medicul trebuie programate din timp, iar n unele cazuri, ele trebuie reamintite pacientului
din vreme, cel mai bine telefonic.Nivelul intermediar de asisten medical (reprezentat de asistentele
medicale, studeni) poate fi extrem de util. Programele experimentale care au sintetizat cele de mai
sus (comprehensive service) au dat rezultate spectaculoase, rata non-complianei la tratament
scznd n medie de la 34% la 6% (cf. Center for Disease Control and Prevention, 1994).
Un astfel de program ar include n principiu urmtoarele:
- echipe medicale dispuse s i asume responsabilitatea pentru continuarea terapiei, abordarea
individualizat a cazului i urmrirea pe termen lung a acestuia;
- posibiliti de ntlnire cu pacientul, convenabile pentru ambele pri;
- furnizarea de servicii sociale pentru pacient i, dac e nevoie, anturaj;
- regimuri terapeutice de durat scurt (n msura posibilului), desfurate sub supraveghere
medical direct (DOT).