Nama Lengkap : Diagnosa masuk :

Tanggal Lahir: JK : Tanggal Masuk :

BB/PB Lahir:



Usia/Hari Perawatan
DJ P S 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
160 80 40


140 70 39




120 60 38



100 50 37



80 40 36


60 30 35

Berat Badan Sekarang

ASI / PASI


Down SCORE

BALLARD

Kebutuhan cairan/hari
IVFD
Cefotaxime


Gentamicin




Dexamethasone



Ceftriaxone
Paracetamol
Phenobarbital/Sibital
Kejang I/II
Maintenance
Lab: GDS
RBC

WBC



PLT

HGB

HCT

BIL. TOTAL

BIL. INDIREK




BIL. DIREK
Kategori Sepsis:
Kriteria A Kriteria B

Tgl/Jam Follow Up Tgl/Jam Follow Up