Membrana epirretiniana macular

B. Corcstegui

El crecimiento de una membrana epirretiniana macular (MEM), es consecuencia de la proliferacin
fibrocelular sobre la superficie interna de la mcula que es observable mediante oftalmoscopia o
biomicroscopia. Se utilizan diferentes nombres para el mismo proceso dependiendo de su
apariencia clnica y evolutiva. As maculopata en celofn (1, 2) es denominada cuando la retina
parece estr cubierta por una capa de tejido brillante como el papel de celofn. Pliegues retinianos
(3), pliegues de la limitante interna (4) o fibrosis macular prerretiniana (5) cuando destca un tejido
fibrtico sobre la mcula. Arrugamiento macular (6) cuando se crean pliegues en la mcula. Estos
nombres son usados muchas veces de forma indistinta y se refieren ms a la apariencia evolutiva
que al mecanismo patognico de la formacin de la membrana.
Gass (7) ha propuesto una clasificacin de la MEM segn su apariencia en diferentes grados.
Grado 0 que corresponde a la maculopata celofn sin distorsin ni ocultacin de la retina. Grado 1
que existe ocultacin de la retina pero existen pliegues de la limitante interna. En el Grado 2 las
membranas estn opacas no observndose los detalles de los vasos retinianos y existe una
distorsin de toda la retina sensorial y es denominado como macular pucker, que significa fruncida.
Est clasificacin no es muy utilizada en la clnica.
ETIOLOGA
El crecimiento de las membranas puede obedecer a una variedad de causas que provoca
proliferacin de clulas en el rea macular.
Las formas idiopticas aparecen generalmente despus de un desprendimiento posterior del vtreo,
lo que hace aumentar su prevalencia en la poblacin con ms aos. Se considera que entre un 4-
8% de la poblacin puede tener algn grado de MEM y que hasta un 30% de los casos tiene
alguna expresin de bilateralidad (4). En estudios histolgicos (8) aparece algn grado de MEM a
los 50 aos en un 2% de los ojos y a los 75 aos hasta en un 20% de los casos. Estudios clnicos e
histolgicos han mostrado una mayor incidencia de desprendimiento posterior del vtreo en ojos
con MEM idioptica. Hasta en el 90% de los ojos (9) que se practic vitrectoma por MEM tenian el
vtreo posterior desprendido. El desprendimiento posterior del vtreo puede contribuir al desarrollo
de una MEM por diversos mecanismos. La presencia de desgarros retinianos puede liberar clulas
del epitelio pigmentado retiniano que proliferan sobre la retina posterior. La disrupcin de la
limitante interna puede favorecer el crecimiento de una matriz astroctica sobre la superficie
retiniana. Tambin despus del desprendimiento posterior del vtreo favorece algn grado de
inflamacin y la liberacin de clulas por ruptura de la barrera hematorretiniana que incrementa las
posibilidades de la formacin de una MEM. Las formas idiopticas suelen ser de evolucin lenta y
con apariencia clnica variable.
Las formas secundarias a un desprendimiento de la retina ocurren frecuentemente despus de
intervenciones exitosas de desprendimiento de la retina pero infrecuentemente evolucionan de
forma ms notable a membranas altamente contradas. Ests formas altamente evolutivas se
consideran formas focales de proliferacin vtreo-retiniana. Estn causadas por clulas viables del
epitelio pigmentado retiniano y que se unen a la retina posterior (10, 11).
Las enfermedades vasculares retinianas que producen alteracin de forma constante de la barrera
hematoretiniana puede inducir al crecimiento de membrana epiretiniana, as se pueden observar
en la retinopata diabtica, obstrucciones de vena retiniana, telangiectasias retinianas,
angiomatosis y edema macular qustico de cualquier naturaleza.
Las inflamaciones en el espacio vtreo secundarias a coriorretinitis o uveitis intermedia pueden
producir el desarrollo de una MEM aunque su evolucin suele ser normalmente poco notable.
La crioterapia y fotocoagulacin profilctica despus de desgarros retinianos ha sido descrita como
favorecedora de la presencia de una MEM. Pero la correlacin es difcil de estblecer ya que el
desprendimiento posterior de vtreo contribuye a la ruptura retiniana y tambin al crecimiento de
membranas.
En los traumatismos contusos oculares pueden producirse normalmente maculopata con
alteracin de la retina sensorial o el epitelio pigmentado, pero en algunas ocasiones se produce
MEM y/o agujero de la mcula. Las heridas penetrantes con afectacin vitreoretiniana
frecuentemente desarrollan MEM y prdida de visin.
HALLAZGOS CLNICOS
Las caractersticas clnicas varan de acuerdo con el grado y la severidad de la MEM. En pacientes
asintomticos puede hallarse un discreto brillo con un reflejo irregular a la luz que representa la
MEM en su inicio. Ocasionalmente ests finas membranas son solamente observables con un
cuidadoso examen de la mcula a travs de la lmpara de hendidura mediante interposicin de
lentes precorneales o con lente de contacto. Este brillo puede extenderse fuera de las arcadas
vasculares.
Cuando la membrana est ms contrada, mnimos pliegues de la limitante interna pueden
aparecer, y en la retina observamos la presencia de estras. La zona de contraccin y
condensacin de la MEM la denominamos epicentro. Ocasionalmente dos o ms epicentros son
visibles. Los vasos retinianos tienen una apariencia tortuosa. La angiografa fluorescenica pone en
evidencia la prominente tortuosidad capilar macular y la distorsin de la zona avascular de la fvea
(figs. 1 y 2). Estos hallazgos pueden notarse desde el inicio de la presencia de la MEM. En casos
ms severos la membrana tracciona y distorsiona los vasos distales a la membrana y puede
desplazar el tejido retiniano provocando un desplazamiento de la fvea. En ocasiones puede
observarse mltiples hemorragias punteadas. Ests hemorragias pueden ocurrir en la retina interna
y son consecuencia del estiramiento de los vasos que conlleva a la formacin de microaneurismas
y hemorragias alargadas. La traccin constante y progresiva hace que se forme edema retiniano
por prdida de los capilares y ocasionalmente se observa edema macular qustico (figs.
3, 4 y 5).Tambin est traccin puede separar la retina sensorial del epitelio pigmentado creando
un levantamiento plano de la retina. La traccin tambin puede producir bloqueo del flujo de los
axones apareciendo la presencia de exudados blandos. Estos exudados blandos no deben ser
confundidos con una MEM durante la diseccin ya que podemos producir un dao retiniano por
este error. Ests lesiones vasculares descritas normalmente desaparecen varias semanas despus
de la extraccin de la MEM. En ocasiones la membrana se pigmenta y es consecuencia de que las
clulas cargadas de melanina son responsables tambin de la formacin de ests membranas,
especialmente en las formas secundarias a desprendimiento de la retina.
Cuando una MEM se contrae y arrastra la membrana limitante interna, puede quedarse hundido el
centro de la fvea, dando la apariencia de un agujero de la mcula, siendo la realidad un
pseudoagujero, producido por la contraccin del tejido epiretiniano relativamente plido alrededor,
que contrasta con hundimiento central fveal con apariencia ms oscura (12-13). Aunque los
pseudoagujeros de la mcula tienen una relativa mejor agudeza visual, est puede estr
comprometida por la presencia de una MEM que produzca incluso edema retiniano, dando aspecto
de un agujero macular con edema alrededor.
El epitelio pigmentado retiniano puede sufrir cambios probablemente secundarios al
desprendimiento crnico de la retina, que se produce en la mcula, lo que empeora el pronstico
quirrgico funcional. Hay que considerar que en las MEM secundarias los cambios del epitelio
pigmentado de la retina pueden ser secundarios a otros procesos como traumatismos o
intervenciones de desprendimiento de la retina.
La agudeza visual de los pacientes con MEM depende del estdo evolutivo del proceso.
Normalmente la agudeza visual depende del grado de distorsin de la retina, y de la opacificacin
de la misma MEM. La distorsin de la retina produce por si misma lesiones en la retina y son
consecuencia tambin de la alteracin de los vasos de la fvea, y con el tiempo transcurrido
conlleva a edema y deformacin de la imagen. La agudeza visual est en relacin tambin con la
patologa persistente, suelen tener agudeza visual ms baja los pacientes que presentan MEM
secundaria a intervenciones de desprendimiento de la retina. Las membranas epirretinianas
maculares idiopticas suelen tener un descenso lento de la visin una lnea del optotipo por ao,
aunque ocasionalmente evoluciona ms rpidamente. Las membranas epirretinianas maculares
secundarias a desprendimiento de la retina o inflamaciones agudas tienden a tener una evolucin
ms rpida y agresiva decreciendo ms rpidamente la agudeza visual. En general cuando el
descenso de la visin es ms severo las posibilidades de rehabilitacin son menores.
La metamorfopsia es consecuencia del desplazamiento de la capa externa retiniana de los
fotoreceptores, normalmente cuando sta se incrementa hay mayor desplazamiento de la mcula y
decrece la agudeza visual.
INDICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ningn tipo de tratamiento mdico ha sido descrito como efectivo para detener el crecimiento de
una MEM. Hay muchas causas por las cuales se deteriora la visin en un paciente con MEM.
Como son el desplazamiento del propio tejido macular, la distorsin con pliegues o distorsin de la
zona avascular de la fvea, el edema retiniano, el levantamiento de la retina o la presencia de este
tejido opaco cubriendo directamente la fvea. Todos estos mecanismos individualmente o en
combinacin pueden decrecer significativamente la agudeza visual en una MEM. En todos los ojos
que son valorados por presentar una MEM debe descartarse otra patologa adicional que deteriore
la visin. Si no existe patologa adicional y hay una simetra entre ambos ojos el deterioro visual del
ojo debe ser atribuido a la MEM. Si este deterioro es significativo, normalmente 2 o ms lneas del
optotipo y el proceso es progresivo, nosotros consideramos indicada la vitrectoma y extirpamos la
MEM.
El momento ptimo para la extraccin de la MEM es probablemente entre 6-8 semanas despus
de los sntomas. Aunque actualmente se tiende a la extraccin ms precoz si el cirujano est
habilitado a extraer membranas delicadas. La progresin rpida es tpica en las formas
secundarias a un desprendimiento de la retina. Normalmente despus de 6-8 semanas tiene una
firme consistencia y puede ser extrada completamente. Si la ciruga es realizada antes la MEM
puede ser ms difcil de extraer y sin experiencia tiende a disgregarse y en consecuencia los
pequeos fragmentos pueden evolucionar formando una nueva MEM. La progresin lenta es ms
tpica de las formas idiopticas. La mejora visual puede ocurrir si la MEM est presente desde
hace algunos meses pero se reduce la posibilidad de mejora si est presente por un tiempo
prolongado.
TCNICA QUIRRGICA
La tcnica convencional mediante tres vas utilizando instrumentos del calibre 20 es la ms comn
para extraer la MEM. Pero como existe una variedad de situaciones diferentes, en ocasiones
utilizamos otras tcnicas como son: La extraccin de MEM mediante tres vas utilizando
instrumentos del calibre 23, dos vas con instrumentos del calibre 23 y dos vas utilizando
instrumentos del calibre 20.
Tres vas utilizando instrumentos del calibre 20:
Es una de las intervenciones ms comunes en ciruga vtreo-retiniana. Se realiza bajo anestesia
local, retro o peribulbar ya que normalmente no se prolonga ms de 30 minutos. Se diseca la
conjuntiva en la zona temporal para emplazar la cnula de infusin y una de las esclerotomas y en
la regin nasal superior se diseca la conjuntiva emplazando la otra esclerotoma.
Una vez colocada la cnula de infusin introducimos la iluminacin por la esclerotoma nasal y
despus, colocamos la lente de contacto de campo amplio. Por la esclerotoma temporal
introducimos el vitrectomo preseleccionando un nivel de corte de unos 800 por minuto y una
aspiracin mxima de 125mmHg. La presin de infusin se coloca para mantener una presin
ocular de 25mmHg. Previamente al comienzo de la remocin del gel debe asegurarse que la va de
infusin est abierta y el lquido de infusin pasando por la cnula de infusin al interior del globo.
Cuando tengamos enfocado el gel vtreo movemos el vitrectomo desde la esclerotoma hacia la
parte posterior observndolo a travs del microscopio. En est maniobra debemos trabajar con el
corte y la aspiracin activadas evitando traccionar del gel. De est manera creamos un espacio
hasta llegar lentamente hasta la hialoides posterior. Extraemos el gel desde la parte posterior a la
anterior de los cuatro cuadrantes dejando gel vtreo detrs del cristalino y el gel perifrico (fig. 6).
Aproximdamente dos tercios del gel vtreo son extrados en los pacientes fquicos. Es importante
evitar el trabajo cercano a la cpsula posterior para retrasar la evolucin de la catarata,
fundamentalmente en pacientes con esclerosis cristaliniana. Especial atencin debemos poner en
no daar durante la vitrectoma el cristalino o la coriorretina sobre todo si previamente se haba
colocado un procedimiento escleral de indentacin. En los pacientes afquicos y pseudofquicos el
gel vtreo anterior es extrado sin riesgo adicional del cristalino.
El desprendimiento del vtreo posterior est casi siempre presente en estos pacientes excepto en
algunos casos de pacientes jvenes. Aunque en algunos casos secundarios a inflamacin y otros
procesos tambin pueden estar presentes.
Una vez extrado el gel central procedemos a la diseccin de la MEM. Cambiamos la lente
panormica por una lente plana o una lente magnficante para poder observar con detalle la MEM.
La membrana puede estr cubriendo toda la mcula con densidad y contraccin variable y para su
extraccin debemos considerar la presencia de alguna separacin entre la retina y la membrana.
Est separacin entre la MEM y la retina interna cuando est al final de la MEM la denominamos
como borde de la MEM. Cuando la separacin est en el rea central de la membrana la
denominamos plano de clivaje. Utilizamos para la diseccin de la membrana el cuchillete de las
esclerotomas doblado (MVR) formando un ngulo 90-110 de arco. La ventaja del cuchillete
doblado es su capacidad de penetrar en la membrana y engancharla. Otros tipos de picas y
esptulas tienen sus bordes romos y son incapaces de perforar la MEM para tomarla
posteriormente con una pinza.
Si hemos creado un borde de agarre de la membrana en un extremo de ella la tomamos con una
pinza disecndola paulatinamente desde su borde hasta el lado opuesto atravesando la zona
macular. Durante la diseccin vamos tomando en diferentes porciones de la membrana en la zona
de unin entre la membrana y la retina realizando fuerzas tangentes. Se debe evitar la ruptura o
fragmentacin de la membrana y para ello son necesarios varios movimientos de agarre (figs.
7 y 8). Especial cuidado debemos poner al disecar la zona foveolar especialmente si existe edema
macular y la adherencia de la membrana es alta. En estos casos pequeos movimientos tangentes
son necesarios alrededor de la fvea hasta que la MEM quede totalmente libre.
Si no existe borde de agarre de la membrana observamos la superficie de la MEM y en la zona que
veamos un espacio membrana-retina introducimos el cuchillete de esclerotoma doblado
apropiadamente y creamos un espacio elevando la membrana abierta. Normalmente pasa lquido
de infusin a este espacio y el corte horizontal se prolonga al levantar el cuchillete separando la
membrana (fig. 9). Una vez realizada la abertura podemos disecar las dos hojas formadas de la
MEM (fig. 10). Tambin podemos tomarla con la pinza desde zona de unin realizando
movimientos circulares y disecarla a modo de capsulorrexis (fig. 11). La luz endocular puede
acercarse durante algn momento al plano de diseccin para observar claramente la separacin de
la membrana a la retina. Especial cuidado debe tenerse con la luz endocular ya que se puede
producir fototraumatismo, si iluminamos durante tiempo la zona macular cercanamente. Para
evitarlo, hay que poner a la endoiluminacin a la mnima potencia que tengamos una luz suficiente
y evitar las exposiciones prolongadas de luz. Es especialmente peligrosa la luz de fuentes de
xenon por su alta potencia, y no deben ser usadas para est ciruga.
Una vez separada la MEM podemos extraerla fuera del ojo con una pinza o eliminarla con el
vitrectomo si existe alguna adherencia. Las membranas son de tamaos variables y de
consistencia diferentes. En algunos casos las membranas se extienden hasta la periferia y
debemos poner atencin si estn cubriendo desgarros tratados para evitar su reapertura despus
de la remocin. Normalmente extrayendo la membrana en la mcula y alrededor de las arcadas
vasculares es suficiente para evitar las alteraciones de traccin alrededor de la mcula.
Despus de la extraccin de la MEM la retina que estba unida puede tener un brillo anmalo y
con pliegues, lo que parece que exista una nueva membrana debajo. Sin embargo la presencia de
una nueva membrana es bastante excepcional y en consecuencia si el cirujano tiende a enganchar
nuevamente la membrana con la pinza puede daar el tejido de la retina subyacente. En
ocasiones, al disecar la membrana aparece un emblanquecimiento notorio del tejido de la retina
(14,15) y probablemente representa un trastorno del flujo axoplsmico. Este cambio de coloracin
desaparece 2-3 das despus de la intervencin. Si este cambio de coloracin es mal interpretado
como una membrana, puede dar lugar a dao en la retina si intentamos su diseccin. La presencia
de hemorragias petequiales en la superficie interna de la retina suele ser evidencia de que la
separacin ocurre a nivel de la limitante interna de la retina (14). Un claro cambio de coloracin
blanquecina ocurre en estos casos de doble diseccin de la MEM y de la lmina limitante interna.
Despus de la extraccin de la MEM debemos examinar la periferia de la retina. Clsicamente se
realiza mediante oftalmoscopia binocular indirecta realizando depresin escleral con alguna pinza
quirrgica o depresor escleral. Examinamos principalmente la zona superior cercana a las
esclerotomas, aunque pueden producirse roturas en cualquier lugar. El globo debe ser cerrado
con tapones esclerales durante el examen. En la actualidad utilizamos el sistema de campo amplio
con lentes de contacto para examinar las posibles lesiones perifricas inducidas por la
intervencin. Si descubrimos roturas perifricas frescas a nivel de las esclerotomas o roturas
antiguas, normalmente son tratadas con fotocoagulacin con lser para evitar un desprendimiento
de la retina ulterior. Despus procedemos a la sutura de las esclerotomas y la conjuntiva.
Tres vas utilizando calibre 23:
Los instrumentos del calibre 23 tienen un dimetro de 0.6mm lo que significa que se reduce 1/3
aproximadamente del calibre 20. Estos instrumentos han sido utilizados para ciruga peditrica y
son todava limitados en su produccin por las compaias.
La ciruga en la MEM muchas veces es una tcnica sencilla que requiere la utilizacin de pocos
instrumentos y por tanto puede realizarse ciruga con este calibre. Las esclerotomas obviamente
son significativamente ms pequeas de 1mm. para estos instrumentos y producen por tanto
menos dao en las estructuras endoculares. La tcnica empleada es esencialmente la misma que
para el calibre 20, si bien existen algunas diferencias tcnicas. La remocin del gel vtreo es algo
ms lenta con estos instrumentos por sus caractersticas y el lquido de infusin penetra en el
espacio intravtreo ms lentamente que con el calibre 20. La iluminacin que aporta a la zona
quirrgica est algo ms dbil por el menor calibre de la fibra y la fuente de luz debe ser
incrementada su potencia para proveer luz suficiente al lugar de trabajo. Al crear una esclerotoma
de tamao ms reducido solo un punto de sutura es necesario para cerrar la esclerotoma.
Est tcnica est especialmente indicada en pacientes intervenidos de desprendimiento de la
retina que tengan fibrosis perifrica retiniana y que al utilizar instrumentos de menos calibre
disminuye el riesgo de lesin perifrica.
Tcnica de 2 vas utilizando calibre 23:
Consiste en la remocin de una MEM en ojos con aceite de silicona en los que decidimos no
extraer el aceite. Normalmente son ojos que han recibido varias intervenciones oculares o
monoftalmicos con severa patologa que como complicacin a su desprendimiento de la retina ha
crecido una MEM.
La tcnica consite en extraer la MEM sin extraer el aceite, introduciendo instrumentos endoculares
sin lquido ni aceite de silicona como infusin. Aprovechando el pequeo calibre de estos
instrumentos practicamos una esclerotoma nasal e introducimos la luz, despus se practica la
segunda esclerotoma temporal e introducimos un cuchillete doblado del calibre 23 (fig. 12).
Utilizando una lente posterior convencional extraemos la membrana. Debemos ser cuidadosos a la
extraccin de los instrumentos para no perder aceite de silicona. Cada esclerotoma es suturada
rpidamente con un solo punto de sutura. Si accidentalmente se ha perdido una cantidad de aceite
de silicona se puede rellenar con el mismo tipo de aceite de silicona utilizando la ltima va antes
de la sutura final. La visualizacin puede estr algo ms comprometida por las interfases del
lquido ocular con el aceite de silicona. En est situacin la visualizacin puede mejorar utilizando
lentes para visualizacin del fondo de campo amplio de 68 que requieren el inversor en el
microscopio ya que producen una imagen invertida.
Dos vas utilizando calibre 20:
Nosotros utilizamos 2 vas con instrumentos del calibre 20 para extraer el aceite de silicona por la
va pars plana en los pacientes que requieren algn trabajo sobre la retina como extraer una MEM
o practicar fotocoagulacin adicional.
Realizamos una esclerotoma nasal para un instrumento de iluminacin provisto de capacidad para
infundir lquido dentro del ojo. Por la otra esclerotoma introducimos una cnula del calibre 20
conectada a la bomba de aspiracin del aceite. Como la va de infusin es de muy pequeo calibre
debemos incrementar la presin de infusin para evitar el colapso. La extraccin del aceite de
silicona debe realizarse lentamente manteniendo un tono ocular aceptable durante todo el proceso
(fig. 13). Una vez extrado todo el aceite de silicona podemos mantener la presin ocular a niveles
inferiores ya que no extraemos gel ni cantidades de lquido. Con las lentes de contacto para la
mcula extraemos la MEM o en las zonas ms perifricas de la retina utilizamos otras lentes, si
fuera necesario (fig. 14). La endofotocoagulacin es nuevamente realizada en cualquier zona
perifrica o posterior que pueda pasar lquido en el postoperatorio o en zonas de sospecha de
posible filtracin. Al final del procedimiento quirrgico en estos ojos practicamos intercambio lquido
por aire. En ocasiones hallamos desprendimiento de la retina subclnico inducido por filtracin a
travs de algn desgarro con una membrana epiretiniana cercana. En estos casos despus del
intercambio lquido-aire inyectamos una mezcla de SF6 al 25%.
RESULTADOS
La extraccin de la MEM mejora extraordinariamente la apariencia de la mcula especialmente en
los pacientes con MEM secundaria a ciruga del desprendimiento de la retina (figs. 15 y 16). La
agudeza visual mejora en la mayora de los pacientes con MEM primaria o secundaria. La
metamorfopsia que es comunmente presente en estos pacientes se reduce en el postoperatorio
pero extraamente desaparece totalmente. Normalmente la agudeza visual mejora 2 lineas o ms
alrededor del 85% de los casos (9,16,17,18) en aproximadamente un 10% se queda estbilizada y
en un 5% pierden visin despus de la intervencin, en las MEM idiopticas.
En los casos con MEM secundaria a tratamiento previo de un desprendimiento de la retina, la
agudeza visual mejora 2 lineas o ms en la escala de Snellen en el 88% en una serie de 119 ojos
(19), 104 mejoraron, 7% no obtuvieron cambio y el 5% perdieron agudeza en el postoperatorio.
La agudeza visual raramente retorna a niveles de 20/20, slo en un 2%. Tienen peor pronstico en
la recuperacin visual aquellos que su mcula ha sido desprendida previamente segn la serie de
De Bustros (16).
Ocasionalmente ocurre una separacin espontanea de una MEM y es consecuencia
probablemente del arrancamiento producido por la separacin del vitreo posterior (20).
COMPLICACIONES
La complicacin intraoperatoria ms importante de la ciruga de las MEM es la presencia de
rupturas retinianas perifricas. Las rupturas retinianas posteriores son muy raras (9,15,16,21) y
normalmente debidas a una inadecuada tcnica quirrgica. Si ocurre realizamos fotocoagulacin
con lser e intercambio lquido por aire aunque con el intercambio lquido-aire es suficiente
evitando realizar fotocoagulacin cerca de la fvea. Las rupturas retinianas perifricas ocurren
ocasionalmente entorno a un 5% (9,15,16,21) de los casos y pueden ser tratadas con
fotocoagulacin con lser o crioterapia. Si la ruptura es grande o presenta cierto grado de
desprendimiento de la retina alrededor realizamos intercambio de lquido por aire, previamente a la
fotocoagulacin o crioterapia.
La aparicin de un desprendimiento de la retina es mucho ms comn en casos de MEM
secundaria a ciruga del desprendimiento de la retina que en las formas idiopticas. Probablemente
es debido a la mayor facilidad de formacin de rupturas en estos casos y a la reapertura de
rupturas despus de la extraccin de la MEM. La frecuencia oscila entre un 3% a un 6% en la
mayor parte de las series (15,17,18,22) y casi todas pueden ser tratadas con xito con una nueva
intervencin. Un desprendimiento de la retina tardio puede ser ms frecuente en casos de MEM
despus de un previo desprendimiento que en casos de MEM idioptico (9,16). Algunos
desprendimientos ocurren justo despus de la vitrectoma y son probablemente causados por
rupturas perifricas retinianas no observadas durante la intervencin. Otros desprendimientos
ocurren meses despus y normalmente son producidos por rupturas causadas por progresiva
contraccin del gel vtreo remanente perifrico.
El sangrado pequeo de la superficie de la retina despus del arrancamiento de la MEM ocurre en
muchos casos y normalmente est limitado a la presencia de pequeas hemorragias en la
superficie interna de la retina. En ocasiones en el periodo post-operatorio inmediato observamos
una hemorraga intravtrea relativamente grande que puede ser debido al sangrado de vasos
maculares o algn vaso de la periferia despus de la separacin de la hialoides posterior o bien al
sangrando interno a nivel de las esclerotomas. Normalmente desaparece en algunos das.
Los cambios en el cristalino son muy caractersticos despus de la ciruga de la MEM idioptica.
Estos ojos tpicamente solo tienen desprendimiento posterior del vtreo asociado a la MEM y otras
patologas no son reconocidas. As los cambios cristalinianos son atribuidos a la intervencin.
Tpicamente ocurren en pacientes por encima de los 65 aos y aparece una catarata nuclear con
pocos cambios corticales o subcapsulares (23) est evolucin de la esclerosis cristaliniana ocurre
desde medio ao a 2 aos despus de la intervencin.
La recurrencia de la MEM es siempre baja, descendiendo la mejor agudeza visual en el post-
operatorio desde cero a 5% de los casos segn las publicaciones (15,17,21,24). La recurrencia de
las membranas es ms frecuente en pacientes jvenes. Estas recurrencias ocurren en ambos
casos, de membranas idiopticas (23), en el 5% ha sido reportado y en las secundarias a
desprendimiento de la retina en un 2.5% (16) de las intervenidas. Probablemente en muchos casos
es debido a remanentes de la MEM que quedan despus de la intervencin y siguen
evolucionando hacindose notar pasados 4 o 6 meses.
CONCLUSIONES
Las MEM causan distorsin de la mcula y aparecen entre un 2% de la poblacin a los 50 aos.
Puede ser ms difcil detectarlo a esta edad apareciendo un sutil brillo sobre la mcula. Estas
membranas evolucionan lentamente y aparecen hasta en un 20% de los casos a los 75 aos. En
muchos casos la evolucin es muy lenta o no evolucionan lo que hace innecesario el extraerlas ya
que no producen sintomatologa. La mayor parte de los casos tienen un desprendimiento posterior
del vtreo y probablemente en las formas idiopticas tengan alguna responsabilidad en su
formacin. Las MEM secundarias a ciruga del desprendimiento de la retina tienden a evolucionar
ms agresivamente formando algunas veces gruesas membranas que representan formas
menores de vitreoretinopata proliferativa. En estos casos tienen una marcada prdida visual y
normalmente mejora la agudeza visual y la metamorfopsia, aunque algn grado de metamorfopsia
siempre suele persistir. Una progresiva catarata nuclear ocurre en la mayor parte de los pacientes
que suele mejorar su visin con la extraccin. La rotura perifrica retiniana descubiertas durante o
en el post-operatorio son la ms seria complicacin del segmento posterior aunque ocurren en
pocas ocasiones. El porcentaje de recurrencia de la MEM es menos del 5% de los casos y es
interesante considerar que no sean recurrencias de restos de MEM parcialmente extrada.
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