REKAM MEDIS

BHP FK USU
2010
ISU ETIK
Isu etik dalam informasi kesehatan
umumnya berhubungan dengan
dokumentasi, pemberian kode (coding),
pengungkapan informasi, manajemen mutu
kesehatan masyarakat dan managed care,
informasi kesehatan yang sensitif dan
teknologi.
KOMPONEN REKAM MEDIK
NO.
IDENTITAS/NAMA/ALAMAT/PEKERJAAN
KELUHAN UTAMA
ANAMNESE/URAIAN/RIWAYAT
FISIK DIAGNOSTIK/VITAL SIGN
PEMERIKSAAN KLINIK- INSPECTIO/AUSCULTATIO DAN
PALPATIO
PEMERIKSAAN PENUNJANG/LAB.RADIOLOGI.CT.SCAN
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
DIAGNOSA / PENANGANAN
FOLLOW UP/ PENGAWASAN LANJUT
RESUME HASIL AKHIR
.


Secara etik dilarang melakukan pencatatan
mundur dan pengubahan catatan dalam
rekam medis agar disesuaikan dengan hasil
layanan yang terjadi.
CATAT YANG KAMU
LAKUKAN DAN
LAKUKAN YANG KAMU
CATAT
/
Dalam kaitannya dengan pengungkapan
informasi, terdapat tiga masalah etik, yaitu :
1. Pelanggaran prinsip kebutuhan tahu (need-to-
know principle).
2. Penyalahgunaan surat persetujuan atau
otorisasi yang tidak tertentu (blanket
authorization).
3. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat
dari prosedur pengungkapan sekunder
(secondary release).

Isu Hukum
Terdapat 3 isu hukum utama yang berkaitan dengan
rekam medis, yaitu :
1. Komplikasi, pemeliharaan dan retensi rekam medis /
rekam kesehatan.
2. Penggunaan dan pengungkapan informasi kesehatan ,
dan
3. Penggunaan catatan pasien dan informasi kesehatan
dalam proses peradilan.

Selain itu juga terdapat isu hukum dibidang
kepemilikan, perlindungan dan komputerisasi.




Masukan pada rekam medis hendaknya dicatat pada saat
perawatan yang diuraikan diberikan (tidak retrospektif).
Penulisan semua masukan harus tertera dengan jelas.
Singkatan dan simbol sebaiknya hanya digunakan dalam
rekam medis bila sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Semua masukan pada rekam medis hendaknya permanen.
Untuk memperbaiki kesalahan yang terjadi dalam rekam
medis, hendaknya digunakan tata cara sebagaimana diatur
dalam Permenkes no 749a tahun 1989.


Tidak boleh
dihilangkan/
dicoret dan
paraf
Bila pasien ingin mengubah isi rekam medisnya,
perubahan hendaknya dibuat sebagai addendum.
Sebaiknya tidak ada perubahan pada masukan yang
asli, dan perubahan harus secara jelas merupakan
dokumen tambahan yang disertakan dalam rekam
medis yang asli atas permintaan pasien, yang
selanjutnya akan bertanggung jawab untuk
menjelaskan perubahan tersebut.

Petugas rumah sakit harus mengembangkan,
mengimplementasikan, dan mengevaluasi
kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
analisa kuantitatif maupun kualitatif dari rekam
medis.
;
Permenkes no 749a tahun 1989 mengatur
tentang lamanya retensi rekam medis hingga
setidaknya 5 tahun sejak kunjungan pasien
terakhir, sedangkan untuk hal hal yang
bersifat khusus dapat ditetapkan sendiri.

, Berikut adalah acuan secara umum untuk
menentukan bentuk dan isi rekam kesehatan :
Rekam medis hendaknya disusun secara
sistematik untuk memudahkan pencarian dan
kompilasi data.
Hanya orang orang tertentu yang ditunjuk
oleh kebijakan rumah sakit saja yang
diperbolehkan mendokumentasikan dan
menyimpan rekam medis.
Kebijakan rumah sakit dan atau peraturan
internal staf medis hendaknya menspesifikasi
siapa yang berhak menerima dan menulis
perintah verbal dokter dan tata caranya.
Perlindungan privasi,kerahasiaan, dan keamanan
Perbedaan ketiga kata diatas ialah :

Privasi adalah hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari
campur tangan atau observasi terhadap hal hal pribadiseseorang serta
hak untuk mengontrol informasi informasi pribadi tertentu dan informasi
kesehatan. (Harman 2001a,p. 376).

kerahasiaan merupakan pembatasan pengungkapan informasi pribadi
tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan,
mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan
sepengetahuan ijin individu. ( Harman 2001a,p.370).

Keamanan meliputi perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi
berbasis komputer secara utuh, sehinggan menjamin ketersediaan dan
kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber sumber yang
digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan
menyampaikan, alat alat untuk mengatur akses dan melindungi
informasi dari pengungkapan yang tak disengaja maupun yang sengaja.
(Harman 2001a,p.372).
KERAHASIAAN
Kerahasiaan rekam medis diatur
didalam UU Praktik Kedokteran pasal 47
ayat (2) yang menyatakan bahwa
rekam medis harus disimpan dan
dijaga kerahasiaanya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan saran
kesehatan.
hal yang sama dikemukakan dalam
pasal 11 peraturan pemerintah No 10
tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran.
/
Selanjutnya UU Praktik Kedoteran
memberikan peluang pengungkapan
informasi kesehatan secara terbatas, yaitu
dalam pasal 48 ayat (2) :
e. Untuk kepentingan kesehatan pasien
f. Untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegak
hukum.
g. Permintaan pasien sendiri.
Berdasarkan ketentuan undang undang.
.
Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a
menyatakan bahwa :
(1) Pemaparan isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis
pasien.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
medis dapat memaparkan isi rekam
medis tanpa seijin pasien berdasarkan
peraturan perundang undangan.

Tanggung jawab sarana dan
profesi
Sarana kesehatan bertanggung jawab
untuk melindungi informasi kesehatan
yang terdapat didalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilang, rusak ,
pemalsuan dan akses yang tidak sah.
Dokter yang merawat pasien
bertanggungjawab atas kelengkapan
dan keakurasian pengisian rekam
medis.
Aspek hukum komputerisasi IK
Konsil Asosiasi Dokter Sedunia (WMA) dibidang etik dan hukum
menerbitkan ketentuan dibidang ini pada tahun 1994. beberapa petunjuk
yang penting adalah :
1. Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh personil yang
berwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya
bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security
level tertentu.
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi
infomasi medis harus dibatasi hanya kepada orang orang yang
berwenang saja. Orang orang tersebut juga tidak diperkenankan
memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.
4. Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan kepada
dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).
5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang
berwenang.
Kepemilikan Rekam Medis / Rekam Kesehatan
Di Indonesia, baik UU Praktik Kedokteran maupun
Permenkes No. 749a/MENKES/PER/XII/1989
menyatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik
sarana kesehatan sedangkan isi rekaman medis milik
pasien.
UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa
memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hak
pasien.
Tata cara penyerahan informasinya dikenal terdapat
dua pendapat, yaitu :
a. Pasien menerima surat keterangan yang berisikan
informasi kesehatannya.
b. Pasien menerima fotokopi rekam medisnya.
Pengungkapan informasi
kesehatan
Hal ini hanya dapat dilakukan apabila :
1. Dengan persetujuan atau otoritas pasien,
misalnya informasi kesehatan untuk
kepentingan asuransi kesehatan, perusahaan,
pemberi kerja dll.
2. Dengan perintah undang undang, misalnya :
a. UU wabah dan UU karantina
b. UU acara pidana
3. Untuk kepentingan pasien.
4. Laporan kasus / analisa kasus yang sifatnya
intern untuk kepentingan pendidikan dan
peningkatan mutu pelayanan.
Penggunaan informasi kesehatan untuk
kepentingan peradilan
Pasal 43 Undang Undang No 8 tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam
medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
kesehatan atau orang yang bertanggungjaewab atas
rekam medis terswbut.
Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang
berkewajiban menurut undang undang untuk
merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
negara, hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka
atau atas ijin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat
kecuali undang undang menentukan lain.
Penggunaan Rekam Medis untuk Peningkatan
Mutu
Pada Permenkes RI tentang rekam medis
disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam
medis adalah untuk riset dan sebagai data
dalam melakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan medis. Permenkes ini juga
memberikan peluang pembahasan informasi
medis seseorang pasien dikalangan profesi
medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan
ilmiah. Demikian pula Asosiasi Dokter Sedunia
(WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa
penggunaan informasi medis untuk tujuan riset
dan audit dapat dibenarkan.
FUNGSI REKAM MEDIS
COMMUNICATION
INFORMATION
ADMINISTRATION
LAW
FINANCE
RESEARCH
EDUCATION
DOCUMENTATION
STATISTIC
CIALFREDS
TERIMA KASIH