Anti Retroviral (ARV)

Rudi Wisaksana
Sub Bagian Penyakit Tropik dan Infeksi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Rumah
Sakit Dr Hasan Sadikin, Bandung

Anti Retroviral
4S:
Start: indication, what regimen, when?
Subtitute
Switch
Stop

Guideline
Pedoman ART 2011
Mulai ART jika CD4 < 350 sel/mm
3
,
apapun stadium klinisnya
CD4 perlu diperiksa pd stadium klinis 1
atau 2
Mulai ART jika stadium klinis 3 atau 4,
berapapun jumlah CD4nya

Treatment as prevention

When to start ART: Potential scenarios




Recommended
Since 2002
CD4 200




Recommended


Recommended
since 2010
CD4 350
+
TB/HIV
HBV/HIV





CD4 350
+
Maximize
prevention
benefits of ARVs










Test and treat

(modeling studies)
All HIV+
Indonesian estimated millions of people eligible for ART

1 2 3 4
5



ART regardless of CD4 count f
HIV-serodiscordant couples
Pregnant women






ART regardless of CD4 :
HIV-SD couples
Pregnant women
? Key populations




CD4 500
+
TB/HIV
HBV/HIV

Rajal
IMS
KTIP
TB
KTIP
KIA/KB
KTIP
LKB
KDS KTS
Ranap
KTIP
PTRM/LASS
KTIP
LAB/Rad
KTIP
Layanan Komprehensif Berkelanjutan
Penjangkauan
Outreach
Prioritas Prakarsa Treatment 2.0

Optimalisasi paduan obat
ARV
Mendorong peggunaan
diagnostik dan
pemantauan laboratorium
di tempat dan sederhana
Mengurangi biaya
Adaptasi sistem layanan
Mobilisasi masyarakat

Treatment
2.0

Optimalisasi
paduan
obat ARV
Diagnostik
dan
pemantaun
ditempat dan
sederhana

Mobilisasi
masyarakat

Adaptasi
sistem
layanan

Mengurangi
biaya
Diterjemahkan dari:
The treatment 2.0 framework for action: catalysing the next phase of treatment, care and support,
2011.

Optimalisasi ARV
Regimen ARV sederhana:
Satu regimen untuk semua!
FDC (Fixed drug combination)
STR (single tablet regimen)

Konseling adherence
Regimen ARV 2011
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP

Alternatif:
TDF + 3TC (FTC) + EFV
TDF + 3TC (FTC) + NVP
Catatan: Perihal d4T
1.Pasien baru yg menerima subtitusi dari AZT langsung diberikan TDF
2.Pasien lama yg menunjukkan efek samping d4T akan dialihkan ke TDF
3.Pasien lama yg tdk menunjukkan efek samping tetap menggunakan d4T
Regimen Universal
Lini pertama: TDF + 3TC (FTC) + EFV
HIV dengan anemia
HIV dengan TB
HIV dengan HBV
PMTCT (option B+)

Lini kedua: ZDV + 3TC + LPV/r (Aluvia)

ARV pada HIV-TB
Mulai ARV pada semua TB-HIV
berapapun jumlah CD4nya
Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan
ARV secepat mungkin
Gunakan EFV jika Odha sedang dalam
terapi TB
ARV pada HIV-TB
Pilihan:
EFV based regimen

Alternatif:
NVP based regimen
AZT/3TC/ABC
AZT/3TC/TDF

ARV pada Ko-infeksi HBV/HCV
Mulai ARV pada Hepatitis Kronik Aktif

HBV:
Pilihan: TDF + 3TC + EFV
Alternatif: AZT / d4T + 3TC + EFV / NVP
Risiko resistensi terhadap 3TC
HCV:
Sama dengan penderita HIV tanpa HCV
Efavirenz pada trimester I

ARV pada penasun
Faktor risiko terbanyak

Respon sama dengan bukan penasun
Lebih baik bila pelayanan digabung dengan
Harm Reduction

Hati-hati interaksi Methadone - ARV
Kapan mulai ARV setelah IO?
ARV tidak pernah diberikan secara emergency

Terapi infeksi oportunistik terlebih dahulu
Bila terapi infeksi oportunistik tidak tersedia,
mulai ARV
Optimum time to start antiretroviral therapy
during HIV-associated opportunistic infections
CD4 < 200 cells/l
Start ART within the first 2 weeks after PCP, serious
bacterial infections, pulmonary TB
Lower mortality when compared to patients starting ART
at later time-points
CD4 counts of 200-500
Started ART during tuberculosis (TB) treatment
Improved survival compared to those who deferred ART
until after the end of treatment
Immediate ART
no survival benefit in TB meningitis
higher mortality in cryptococcal meningitis.
Lawn SD, 2011
Konseling Adherence
Motivasi untuk pengobatan
Jadwal konsultasi, komunikasi
ARV dan regimennya
Jadwal ARV harian, penyimpanan ARV, reminders
Efek samping ARV dan cara mengatasinya
Mencari dan mengatasi hambatan yang mungkin
timbul
Dukungan sosial dari keluarga dan lingkungan


Monitoring ARV
Mencari tanda atau gejala toksisitas ARV
Mencari infeksi oportunistik atau penyakit
penyerta lain
Menilai kepatuhan berobat
melihat respon terhadap terapi

TDF + 3TC (FTC) + EFV
Hindari: gangguan ginjal, problem kejiwaan
Hindari makanan berlemak
Efek samping
Mayor: gangguan ginjal, proteinuria, hepatitis,
rash, psikosis, depresi


Efek samping

Risiko efek samping

Derajat efek samping

Derajat efek samping

Kegagalan Terapi
Kegagalan Klinis
Kegagalan Immunologis
Kegagalan Virologis

Urutan kejadian:
Gagal Virologis > Gagal Immunologis > Gagal
Klinis
Kegagalan Terapi
Kegagalan Klinis:
Muncul gejala klinis stadium 3 atau 4 WHO
Kecuali TB, infeksi bakterial berat dan kandidiasis

Kegagalan virologis:
Viral load > 5000 copies/ml dalam 2 kali
pemeriksaan yang diulang 4-8 minggu
(Kemenkes 2011)
3 Pola Kegagalan Immunologis
CD4 count
6 months 12 months
100
Pattern 3
Pattern 2
Pattern 1
How to detect failure and DR?
Time-course of HAART Failure
Clinical
1
2 3 4
5
Non-
Adherence
Viral load
Resistance
CD4 drop
Time after treatment
Started
HAART
ARV lini ke dua

K
103N
V
106M
Y
188L
V
106M
G
190SA
Y
181CI
Y
188L
G
190SA
Efavirenz
Etravirine
Nevirapine
L
100I
Y
181CI
k
101P
Abacavir
K
R
65
L
V
74
Y
F
115
M
V
184
Mutations Selected by nRTIs
Didanosine
K
R
65
L
V
74
Zidovudine
M
L
41
D
R N
K
67 70
L
W
210
YF QE
T K
215 219
E
D
44
I
V
118
Stavudine
M
L
41
D
R N
K
67 70
L
W
210
YF QE
T K
215 219
E
D
44
I
V
118
K
R
65
Lamivudine
M
VI
184
K
R
65
Emtricitabine
K
R
65
M
VI
184
Tenofovir
K
R
65
M184V
K65R
TAMs
TAMs
Johnson A et al. 2011 www.iasusa.org
Genetic Barrier
One mutation increases IC50 level
Inhibition Concentration (IC50)level
Multiple mutations are required for
increase in IC50 level
Low genetic barrier
Lamivudine (M184V)
Efavirenz
Nevirapine
TDF
High genetic barrier
Thymidine analogues
Protease Inhibitors
Prioritas Prakarsa Treatment 2.0

Optimalisasi paduan obat
ARV
Mendorong peggunaan
diagnostik dan
pemantauan laboratorium
di tempat dan sederhana
Mengurangi biaya
Adaptasi sistem layanan
Mobilisasi masyarakat

Treatment
2.0

Optimalisasi
paduan
obat ARV
Diagnostik
dan
pemantaun
ditempat dan
sederhana

Mobilisasi
masyarakat

Adaptasi
sistem
layanan

Mengurangi
biaya
Diterjemahkan dari:
The treatment 2.0 framework for action: catalysing the next phase of treatment, care and support,
2011.

Diagnosing HIV:
one, two or three test ?
Retrospective data : 2006 2008
4727 test
HIV-positive :
37% in 2006; 25% in 2007; 24% in 2008

After 1
st
HIV test:
No single false-positive found
Indrati, 2009
Do we really need CD4 before start?
CD4 not needed
Stage 3 or 4 (50-60%)
HIV with TB (20%)
HIV with Hepatitis B (8-10%)
Pregnancy (6-7%)
Serodiscordant couples (?)
CD4 needed
Stage 1 or 2, without all above: use TLC
TLC cutoff values to predict CD4350
38
TLC Sens Spec PPV NPV AUC
1200 ,55 ,98 ,99 ,33 ,76
1400 ,67 ,95 ,98 ,40 ,81
1500 ,74 ,91 ,97 ,44 ,82
1600 ,78 ,86 ,96 ,47 ,82
1700 ,83 ,83 ,96 ,52 ,83
1800 ,87 ,78 ,95 ,57 ,82
2000 ,91 ,65 ,92 ,63 ,78
AUC ,90
Oudenhoven, 2010
Algorithm to predict CD4 350

39
Oral Candidiasis?
NO
Hb, BMI
Hb<12 AND BMI<18,5
Start ART
Other
TLC
Female
TLC < 1700
Start ART
TLC 1700
No ART
Male
TLC <1800
Start ART
TLC 1800
No ART
YES
Start ART
Oudenhoven, 2010
Peningkatan CD4 dalam ARV
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Awal 6 bulan ARV 12 bulan ARV
<50
50-100
100-150
150-200
200-350
Wisaksana, 2011
Immunological VS virological failure

Virological
failure (+)
Virological
failure (-)
Total
Immunological
failure (+)
23 28 51
Immunological
failure (-)
11 244 255
Total 34 272 306
Sensitivity 58 %; Specificity 89 %
Y Hartantri, 2009
TLC untuk monitoring ARV

TLC sebagai monitoring ARV
Hanya berguna setelah 1 tahun ARV

CD4 > 200 sel/mm
3
Pria: TLC > 2300 sel/mm
3
Wanita: TLC > 1400 sel/mm
3

Immunological Failure
TLC menurun > 5% per bulan

In-house assay viral load test
compared to commercial test
Sensitifity 92.8%
Specificity 98.8%
Limit of detection 450 copies/ml
Price 60 US$/test
Fibriani, 2011
Missed dose in last month:
Duration of ARV
0
5
10
15
20
25
30
< 3 mth 3 - 6 mth 6 - 12 mth 12 - 24 mth > 24 mth
N
u
m
b
e
r

p
t
s

r
e
p
o
r
t

m
i
s
s
e
d

d
o
s
e

R Wisaksana, 2009

Faktor yang mempengaruhi kegagalan terapi
Faktor Gagal Tidak gagal
Umur rerata 29 tahun 30 tahun
Jenis kelamin pria 80% 74%
Riwayat penasun 69% 71%
Pendidikan SD-SMP 13% 11%
Tidak menikah 45% 36%
Tinggal sendiri 15% 12%
Open status 44% 66%
Tinggal diluar kota 21% 30%
Pernah putus ARV 10% 1%
Adherence < 95% 19% 3%
Konseling adherence
sebelum ARV
9% 62%
R Wisaksana, 2010
Illustration by Peter Schrank
From The Economist Nov 27th 2008
Illustration by Peter Schrank
The ideal and the good

Deploying the drugs used to treat AIDS
may be the way to limit its spread
Terima Kasih
HP: 081910563062
Email: rudiw98@gmail.com