Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) : 27 September 20! Presenter : dr" Sherl# $an%erita
Tanggal Presentasi : &ebruari 20' Pendamping :
dr" (a#ana ()auhari
dr" *urasiah +ubis
Tempat Presentasi : ,S-(" Tan)ung Pura
.b)ektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi Laki!laki "erusia #$ tahun %engan keluhan utama nyeri perut kanan "awah&
Tujuan Penegakkan %iagnosa %an pengo"atan yang tepat %an tuntas'
Bahan
Bahasan :
/ Tinjauan Pustaka Riset Kasus Au%it
$ara
0embahas :
/ Diskusi Presentasi %an Diskusi (!mail Pos
(ata Pasien :
Nama Mawar%i& ) & #$ tahun&
BB *++ kg& TB * ,-./m
No' Registrasi
Nama Klinik R01D 0olok 0elatan Telp Ter%a2tar sejak
(ata -tama untuk Bahan (iskusi :
,' Diagnosis 3 4am"aran Klinis Appen%isitis Akut 3 Nyeri perut kanan "awah sejak * 5 hari
se"elum masuk rumah sakit' Riwayat %emam 678& mual 678& muntah 6!8' Pa%a pemeriksaan
2isik %itemukan nyeri tekan %an nyeri lepas %i titik M/Burney& Ro9sing sign 678& :"turator
sign 678& Psoas sign 678' Pa%a pemeriksaan re/tal tou/her %itemukan nyeri tekan pa%a arah
jam ; %an jam ,,'
5' Riwayat Pengo"atan Pasien sering mengkonsumsi o"at penghilang nyeri yang %ijual "e"as
%i warung "ila tim"ul gejala sakit perut atau sakit kepala'
#' Riwayat Kesehatan3Penyakit Pasien ti%ak pernah men%erita penyakit seperti ini se"elumnya'
$' Riwayat Keluarga Ti%ak a%a keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien'
+' Riwayat Pekerjaan Pasien "ekerja se"agai seorang "uruh tani'
-' Kon%isi Lingkungan 0osial %an <isik Ti%ak a%a yang "erhu"ungan'
=' Riwayat Imunisasi Pasien lupa
>' Lain!lain Leukosit ,>';.. 3 mm
#
& ?T $@&BT 5@
(aftar Pustaka :
,' De Jong, Wim. 5..$' Apen%isitis Akut& %alam Buku Ajar Ilmu Be%ah& e%isi II' Aal -$.! -$+'
Bakarta (4?'
5' Mansjoer, Arif dkk. 5...' Apen%isitis& %alam Kapita 0elekta Ke%okteran& e%isi III& jili% II'
Aal #.=!#,#' Bakarta Me%ia Aes/ulapius'
#' Ru%i Ali Arsya%' 5..-' Pemakaian 0istem 0kor %alam Menegakkan Diagnosis Apen%isitis
,
Akut pa%a Anak 1sia -!,$ Tahun %i Bagian Be%ah Anak R0' DR' 0ar%jito Tahun 5..$!
5..-' Diun%uh %ari http33ar/'ugm'a/'i%
$' Mo%ul Kepaniteraan Klinik Be%ah' Appen%isitis Akut' Bagian Ilmu Be%ah <K 1nan%'
5..5'
1asil Pembela)aran :
,' Appen%isitis Akut
5' Penegakan %iagnosa appen%i/itis
#' Tatalaksana appen%i/itis
,angkuman 1asil Pembela)aran Portofolio
" Sub)ektif :
Keluhan -tama Nyeri perut kanan "awah sejak 5 hari yang lalu'
Awalnya nyeri %irasakan %i ulu hati lalu "erpin%ah ke perut kanan "awah' Nyeri
terasa semakin he"at sejak , hari ini'
Demam a%a sejak # hari yang lalu& ti%ak tinggi& ti%ak menggigil& ti%ak terus menerus&
%an ti%ak "erkeringat'
Na2su makan "erkurang semenjak sakit'
Mual ti%ak a%a& muntah ti%ak a%a'
Riwayat sakit maag ti%ak a%a'
BAB ti%ak a%a sejak 5 hari yang lalu'
BAK ti%ak a%a kelainan'
Pasien sering mengkonsumsi o"at Antalgin "ila sakit kepala atau sakit perut'
2" .b)ektif :
Pemeriksaan &isik
Kea%aan umum tampak sakit se%ang
Kesa%aran ?M?
Tekanan Darah ,,.3=. mmAg
Na%i >>C3menit
5
<rekuensi Na2as 55 C3 menit
0uhu #=&;
.
?
Status 2nternus
Kepala Ti%ak a%a kelainan
Mata Konjungti9a ti%ak anemis& sklera ti%ak ikterik
Kulit Turgor kulit "aik
Thoraks
o Paru
Inspeksi 4erakan na2as simetris kiri %an kanan
Palpasi <remitus kiri sama %engan kanan
Perkusi 0onor %i ke%ua lapangan paru
Auskultasi Desikuler& rhonki !3!& wheeEing !3!
o Bantung
Inspeksi Iktus jantung ti%ak terlihat
Palpasi Iktus jantung tera"a %i linea mi%/la9i/ula sinistra RI? D
Perkusi Batas jantung normal
Auskultasi Bising ti%ak a%a& "unyi jantung tam"ahan ti%ak a%a
A"%omen
Inspeksi Ti%ak tampak mem"un/it
Palpasi Aepar %an lien ti%ak tera"a& Nyeri tekan 678 %i titik
M/Burney %an epigastrium& nyeri lepas 678& ro9sing 678&
Psoas sign 678& o"turator sign 678& %e2ans muskuler 6!8&
Ti%ak tera"a massa %i perut kanan "awah
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus 678 normal
(kstremitas Refilling capiller "aik
#
Re/tal Tou/her
! Anus tenang
! 02ingter menjepit
! Mukosa li/in
! Ampula ti%ak tera"a massa& nyeri pa%a arah jam ; %an ,,
! Aan%s/hoen %arah 6!8& 2eses 678
+aboratorium:
Tanggal 23 September 20!
A" ,+&, gr3%l
Leukosit ,>';..3mm
#
Trom"osit 5=.'...3mm
#
Aematokrit +,& -F
?T $ G
BT 5@
1reum > mg3%l
Kreatinin ,&, mg3%l
4DR ,,5 mg3%l
4ol' Darah A
1rinalisa
! Harna kuning
! 4lukosa normal
! Protein 678
! Re%uksi 6!8
! Biliru""in 6!8
! 1ro"ilin 6!8
! 0e%imen eritrosit 6!8& leukosit 678& silin%er 6!8& kristal 6!8& sel epitel 6!8
$
#' Assesment 6penalaran klinis8 :
(efinisi
Appen%isitis %ise"a"kan karena a%anya o"struksi pa%a lumen appen%iks 9ermi2ormis&
penye"a" sum"atan lumen yang paling sering a%alah 2e/olit& %iikuti hiperplasia jaringan
lim2oi% su"mukosa yang %ikenal %engan gut associate limphoid tissue (GALT)& tumor&
parasit usus atau "en%a asing seperti "iji "uah!"uahan atau "u"ur "arium %ari pemeriksaan
ra%iologi se"elumnya' <aktor lain yang sangat "erperan %alam perjalanan penyakit
appen%isitis akut a%alah kuman %alam lumen appen%iks' Kuman yang a%a %alam lumen
apen%iks sama %engan kuman yang a%a %i %alam kolon& seperti kuman E.coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.
0etelah terja%i o"struksi lumen& appen%iks akan menyerupai suatu kantong tertutup
yang %ise"ut closed loop& %i %alam lumen akan terja%i penumpukan sekret appen%iks %an
pa%a saat "ersamaan terja%i perkem"ang"iakan kuman!kuman %alam lumen& yang
mengaki"atkan terja%inya reaksi pera%angan %an %istensi appen%iks' Distensi ini
mengaki"atkan "en%ungan aliran lim2e& aliran 9ena %an arteri& yang pa%a akhir proses
pera%angan ini akan mengenai seluruh %in%ing appen%iks'
Patogenesis
Pa%a tahap awal terja%inya reaksi pera%angan appen%iks& yang mengalami iritasi "aru
mukosa %ari appen%iks sehingga pa%a saat ini keluhan nyeri semata hanya aki"at %istensi %ari
appen%iks atau aki"at kontraksi otot polos appen%iks %alam usaha menghilangkan sum"atan
lumen ta%i' 0e/ara patologi sta%ium ini %ise"ut stadium kataral atau akut fokal' Bika reaksi
pera%angan telah sampai ke serosa %isertai a%anya proses supurati2 aki"at ekspansi kuman ke
%in%ing %ise"ut appendisitis supurativa' 0ta%ium selanjutnya "ila telah ter%apat %aerah yang
mengalami gangren makan %ise"ut appendisitis akut stadium gangrenosa& yang jika ti%ak
%ilakukan pertolongan akan menja%i appendisitis perforasi'
Perjalanan penyakit appen%isitis akut "isa terhenti pa%a sta%ium akut 2okal& namun
mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut %alam proses
penyem"uhannya& sehingga hal ini akan mengaki"atkan keluhan nyeri sekitar pusar "erulang&
se/ara patologi sta%ium ini %ise"ut appendisitis kronis' Pa%a sta%ium supurati2 I gangrenosa
atau mikroper2orasi aki"at a%anya %aya tahan tu"uh yang "aik yang salah satu tan%anya
a%anya proses pen%in%ingan %ari appen%iks yang mera%ang oleh omentum 6walling o228
makan akan ter"entuk suatu in2iltrasi %i kanan "awah yang %ise"ut appendisitis infiltrat'
+
0anifestasi Klinis
4ejala utama pa%a apen%isitis akut a%alah nyeri a"%omen' Pa%a mulanya terja%i nyeri
9is/eral& yaitu nyeri yang si2atnya hilang tim"ul seperti kolik yang %irasakan %i %aerah
um"ilikus %engan si2at nyeri ringan sampai "erat' Aal terse"ut tim"ul oleh karena apen%iks
%an usus halus mempunyai persara2an yang sama& maka nyeri 9is/eral itu akan %irasakan
mula!mula %i %aerah epigastrium %an perium"ilikal' 0e/ara klasik& nyeri %i %aerah
epigastrium akan terja%i "e"erapa jam 6$!- jam8 seterusnya akan menetap %i kua%ran kanan
"awah %an pa%a kea%aan terse"ut su%ah terja%i nyeri somatik yang "erarti su%ah terja%i
rangsangan pa%a peritoneum parietale %engan si2at nyeri yang le"ih tajam& terlokalisir serta
nyeri akan le"ih he"at "ila "atuk ataupun "erjalan kaki'
Aampir tujuh puluh lima persen pen%erita %isertai %engan 9omitus aki"at akti9asi
N'9agus& namun jarang "erlanjut menja%i "erat %an ke"anyakan 9omitus hanya sekali atau
%ua kali' Pen%erita apen%isitis juga mengeluh o"stipasi se"elum %atangnya rasa nyeri %an
"e"erapa pen%erita mengalami %iare& hal terse"ut tim"ul "iasanya pa%a letak apen%iks
pel9ikal yang merangsang %aerah rektum' 4ejala lain a%alah %emam yang ti%ak terlalu tinggi&
yaitu suhu antara #=&+
.
I #>&+
.
? tetapi "ila suhu le"ih tinggi& %i%uga telah terja%i per2orasi'
Pemeriksaan &isik
Pa%a palpasi %i%apatkan titik nyeri tekan kua%ran kanan "awah atau titik M/ Burney'
Nyeri lepas mun/ul karena rangsangan peritoneum& sementara rebound tenderness 6nyeri
lepas tekan8 a%alah rasa nyeri yang he"at 6%apat %engan melihat mimik wajah8 %i a"%omen
kanan "awah saat tekanan se/ara ti"a!ti"a %ilepaskan setelah se"elumnya %ilakukan
penekanan yang perlahan %an %alam %i titik M/ Burney' Pa%a apen%isitis retrosekal atau
retroileal %iperlukan palpasi %alam untuk menentukan a%anya rasa nyeri' Dengan
pemeriksaan Re/tal Tou/her akan %itemukan nyeri tekan pa%a arah jam,,' Pemeriksaan uji
psoas %an uji o"turator merupakan pemeriksaan yang le"ih %itujukan untuk mengetahui letak
apen%iks' Rigi%itas psoas %apat %itemukan "ila appen%iks letak retro/ae/al& terutama "ila
appen%iks melekat pa%a otot psoas'
Pemeriksaan jumlah leukosit mem"antu menegakkan %iagnosis apen%isitis akut' Pa%a
ke"annyakan kasus ter%apat leukositosis& terle"ih pa%a kasus %engan komplikasi'
(iagnosis
4ejala %an pemeriksaan 2isik appen%isitis "isa %inilai untuk menegakkan %iagnosa
appen%isitis %engan menggunakan Alvarado Score'
-
Skor Alvarado
0emua pen%erita %engan suspek Appen%i/itis a/uta %i"uat skor Al9ara%o %an
%iklasi2ikasikan menja%i 5 kelompok yaitu skor J- %an K-' 0elanjutnya %ilakukan
Appen%e/tomy& setelah operasi %ilakukan pemeriksaan PA terha%ap jaringan Appen%iC %an
hasilnya %iklasi2ikasikan menja%i 5 kelompok yaitu ra%ang akut %an "ukan ra%ang akut'
Keterangan
.!$ kemungkinan Appen%i/itis ke/il
+!- "ukan %iagnosis Appen%i/itis
=!> kemungkinan "esar Appen%i/itis
;!,. hampir pasti men%erita Appen%i/itis
Bila skor +!- %ianjurkan untuk %io"ser9asi %i rumah sakit& "ila skor K- maka tin%akan "e%ah
se"aiknya %ilakukan'
Dari anamnesis %an pemeriksaan 2isik pasien pa%a kasus ini& %apat %ilakukan
penilaian Al9ara%o s/ore
Migration o2 pain ,
AnoreCia ,
Nausea39omiting !
RLL ten%erness 5
Re"oun% ,
(le9ate% temperatur ,
Leuko/ytosis 5
Le2t shi2t !
=
Total points >
Dari penilaian Al9ara%o s/ore %apat %itarik kesimpulan "ahwa pasien ini
kemungkinan "esar men%erita Appen%isitis akut'
Penatalaksanaan
Bila %iagnosis appen%isitis telah %itegakkan& maka tin%akan yang paling tepat a%alah
appen%ektomi %an merupakan pilihan ter"aik' Penun%aan tin%akan "e%ah sam"il pem"erian
anti"iotik %apat mengaki"atkan a"ses %an per2orasi' Pa%a appen%isitis yang %iagnosisnya
ti%ak jelas se"aiknya %ilakukan o"ser9asi& maka %ianjurkan melakukan pemeriksaan
la"oratorium %an ultrasonogra2i
Penatalaksanaan pasien yang %i/urigai Appen%i/itis
! Puasakan
! Berikan analgetik %an antiemetik jika %iperlukan untuk mengurangi gejala'
Penelitian menunjukkan "ahwa pem"erian analgetik ti%ak akan menyamarkan gejala
saat pemeriksaan 2isik'
! Pertim"angkan K(T terutama pa%a wanita usia repro%uksi'
! Berikan anti"iotika ID pa%a pasien %engan gejala sepsis %an yang mem"utuhkan
Laparotomy
! Perawatan appen%i/itis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pem"erian anti"iotika intra9ena %apat "erguna untuk
Appen%i/itis a/uta "agi mereka yang sulit men%apat inter9ensi operasi 6misalnya untuk
pekerja %i laut lepas8& atau "agi mereka yang memilki resiko tinggi untuk %ilakukan
operasi
! Rujuk ke %okter spesialis "e%ah'
! Anti"iotika preoperati9e
Pem"erian anti"iotika preoperati9e e2ekti2 untuk menurunkan terja%inya in2eksi post
operasi' Di"erikan anti"iotika "roa%spe/trum %an juga untuk gram negati9e %an anaero"'
Anti"iotika preoperati9e %i"erikan %engan or%er %ari ahli "e%ah' Anti"iotik pro2ilaksis
harus %i"erikan se"elum operasi %imulai' Biasanya %igunakan anti"iotik kom"inasi&
seperti ?e2otaCime %an ?lin%amy/in& atau ?e2epime %an Metroni%aEole' Kom"inasi ini
%ipilih karena 2rekuensi "akteri yang terli"at& termasuk Escericia coli& !seudomonas
aeruginosa, Enterococcus& Streptococcus viridans& "lebsiella& %an #acteroides'
Prognosis
Kematian %ari appen%isitis %i Amerika 0erikat telah terus menurun %ari tingkat ;&; per
,..'... pa%a tahun ,;#;& %engan .&5 per ,..'... pa%a ,;>-' Diantara 2aktor!2aktor yang
>
"ertanggung jawa" a%alah kemajuan %alam anestesi& anti"iotik& /airan intra9ena& %an pro%uk
%arah' <aktor utama %alam kematian a%alah apakah pe/ah terja%i pengo"atan se"elum "e%ah
%an usia pasien' Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum a%alah .&.-F' Angka
kematian keseluruhan %alam apen%isitis akut pe/ah a%alah sekitar #F!peningkatan +. kali
lipat' Tingkat kematian appen%isitis per2orasi pa%a orang tua a%alah sekitar ,+F peningkatan
lima kali lipat %ari tingkat keseluruhan'
'" Plan :
(2A4*.S2S K5,6A
Appen%isitis Akut
T5,AP2
! ID<D Tuto2u/hsin 5> tts3mnt
! Inj ?e2triaCone 5C, gr ID
! In Raniti%in 5C, amp ID
,5*$A*A
Appen%e/tomy emergen/y
&ollo7 - p Pukul "! 0 82B
0elesai %ilakukan appen%e/tomy emergen/y %alam spinal anestesi tanggal = 0eptem"er 5.,5'
Anjuran post op s""
! Immo"ilisasi
! 0ementara puasa
! Awasi D0
! Bika B1678 test minum
! Rawat "angsal "e%ah
Terapi
ID<D Tuto2u/hsin 5> gtt3i
Inj ?e2triaCone 5C, gr ID
Inj' Raniti%in 5C, amp ID
Inj' Ketorola/ 5C, amp %rip
;
&ollo7 up9 Tanggal 3 September 202 (1ari ,a7atan 2) :
0 3 Demam ti%ak a%a
Muntah ti%ak a%a
Nyeri pa%a luka "ekas operasi
<latus 678
:3 K1 M se%ang& Kes M ?M?
Kulit tera"a hangat
ThoraC /or %an pulmo %alam "atas normal'
A"%omen %istensi 6!8& pain LB: 678& B1 678
(kstremitas akral hangat& sianosis 6!8
A3 Post Appen%e/tomy A7,
P3 Mo"ilisasi miring kiri miring kanan
Boleh minum kem"ung 6!8
Diet ML
ID<D Tuto2u/hsin 5> gtt3i
Inj ?e2triaCone 5C, gr ID
Inj Raniti%in 5C, amp ID
Inj Ketorola/ 5C, amp %rip
&ollo7 up9 Tanggal : September 202 (1ari ,a7atan 22) :
0 3 Demam ti%ak a%a
Muntah ti%ak a%a
Nyeri pa%a luka "ekas operasi
Kem"ung 6!8
:3 K1 M se%ang& Kes M ?M?
Kulit tera"a hangat
ThoraC /or %an pulmo %alam "atas normal'
A"%omen %istensi 6!8& pain LB: 678& B1 678
(kstremitas akral hangat& sianosis 6!8
A3 Post Appen%e/tomy A75
P3 Mo"ilisasi
Diet ML
,.
ID<D Tuto2u/hsin 5> gtt3i
Inj ?e2triaCone 5C, gr ID
Inj Raniti%in 5C, amp ID
Inj Ketorola/ 5C, amp %rip
&ollo7 up9 Tanggal 0 September 202 (1ari ,a7atan 222) :
0 3 Demam ti%ak a%a
Muntah ti%ak a%a
Nyeri pa%a luka "ekas operasi
:3 K1 M se%ang& Kes M ?M?
Kulit tera"a hangat
ThoraC /or %an pulmo %alam "atas normal'
A"%omen %istensi 6!8& pain LB: 678& B1 678 Normal
(kstremitas akral hangat& sianosis 6!8
A3 Post Appen%e/tomy A7#
P3 Mo"ilisasi akti2
Diet MB
Boleh pulang
:"at pulang ?ipro2loCa/in 5C+.. mg
Raniti%in 5C+. mg
Asam Me2enamat #C+.. mg
Pendidikan :
Kepa%a pasien %an keluarganya %ijelaskan penye"a" tim"ulnya penyakit yang
%i%eritanya %an menjelaskan tin%akan yang seharusnya %iam"il jika anggota
keluarga yang lain mengalami gejala!gejala awal appen%isitis akut'
Konsultasi : Pa%a saat ini "elum %i"utuhkan konsultasi'
Kontrol :
Kegiatan Periode 1asil #ang (iharapkan
Kontrol post!operasi Tiga hari setelah pulang
%ari rumah sakit& %an jika
Aasil operasi sesuai yang
%iharapkan %an ti%ak a%a
,,
%iperlukan kunjungan lagi
tiga hari "erikutnya
komplikasi yang tim"ul
Nasihat 0etiap kali kunjungan Kualitas hi%up pasien
mem"aik
,5