1

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
RSUD KUDUS

AFAKIA
POST ECCE DAN IRIDEKTOMI







Oleh :
Rizki Widya Nur
01.209.6011

Pembimbing :
dr. DjokoHeru Santoso, Sp.M



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG


2



STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. Sarmi
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Daren 3/3 Nalumsari
No. RM : 674501
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2014

II. ANAMNESIS
Anamnesis secara : Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 23 April 2014
Keluhan Utama :
Penglihatan kabur pada mata kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Kudus dengan keluhan penglihatan mata
kanan dan kiri kabur sejak 8 bulan yang lalu. Mata kanan terasa silau bila melihat
cahaya, cekot-cekot, gatal dan berair.
Pasien mengaku bahwa penglihatan mata kanan lebih buram sebelum dioperasi
(operasi pengangkatan lensa) dibandingkan setelah operasi. Pasien menyangkal ada rasa
mengganjal, melihat ganda dan melihat lingkaran pelangi jika melihat sinar lampu. Mual,
muntah ataupun pusing juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah menggunakan
kacamata sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku 1 tahun yang lalu mata kanan dan kiri buram, setelah datang ke poli
mata RSUD kudus 1 bulan yang lalu disarankan untuk dilakukan operasi karena terdapat
kekeruhan pada lensa mata. Operasi mata kanan dilakukan tanggal 17 april 2014.
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat asma (+)
3

Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma mata (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keadaan serupa.
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien tidak bekerja. Berobat menggunakan jamkesmas.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. VITAL SIGN
Tensi (T) : 140/70 mmHg
Nadi (N) : 84x/ menit
Suhu (T) : Afebris
Respiration Rate (RR) : 18 x/menit
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup

B. STATUS OFTALMOLOGI

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
0 Visus 1/
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoresi
Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)


Bulbus okuli
Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-), nyeri
tekan(-),
blefarospasme (-), lagoftalmus
(-),
ektropion (-),
entropion (-)
Palpebra
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
lagoftalmus (-)
ektropion (-),
entropion (-)
Edema (-), Konjungtiva Edema (-),
4

injeksi konjungtiva (-),
injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
hiperemis (-)
injeksi konjungtiva (-),
injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
hiperemis (-)
Putih Sklera Putih
Jernih, Bulat, edema (-),
keratik presipitat(-)
,infiltrat (-), sikatriks (-)
Arkus senilis (-)
Bekas jahitan (+)

Kornea
Jernih, Bulat, edema (-),
keratik presipitat(-)
,infiltrat (-), sikatriks (-)
Arkus senilis (-)

Kedalaman dalam
hipopion (-),
hifema (-)
Camera Oculi Anterior
(COA)
Kedalaman cukup
hipopion (-)
hifema (-)
Kripta(-),warna coklat,
edema(-), synekia (-), iris
tremulans (+), koloboma iris
(+)

Iris
Kripta(-),warna coklat,
edema(-), synekia (-), iris
tremulans (-), koloboma iris
(-)
Bulat, irreguler, diameter :
2mm, letak sentral, lebih hitam
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)

Pupil
Bulat, reguler, diameter :
3mm, letak sentral, hitam
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)
Afakia Lensa keruh sebagian
Sulit dinilai Retina Sulit dinilai
(+) Proyeksi sinar (-)
(-) Persepsi Warna (-)
(-) Fundus Refleks (-)
N TIO N
Epifora (-), lakrimasi(-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi(-)




5

IV. RESUME
Subjektif:
Penglihatan mata kanan dan kiri kabur sejak 8 bulan yang lalu. Mata kanan terasa
silau bila melihat cahaya, cekot-cekot, gatal dan berair.
Penglihatan mata kanan lebih buram sebelum dioperasi (operasi pengangkatan
lensa) dibandingkan setelah operasi.
1 bulan yang lalu disarankan untuk dilakukan operasi karena terdapat kekeruhan
pada lensa mata.


Objektif:
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
0 Visus 1/
Jernih, Bulat, edema (-),
keratik presipitat(-)
,infiltrat (-), sikatriks (-)
Arkus senilis (-)
Bekas jahitan (+)

Kornea
Jernih, Bulat, edema (-),
keratik presipitat(-)
,infiltrat (-), sikatriks (-)
Arkus senilis (-)

Afakia Lensa keruh sebagian
Kripta(-),warna coklat,
edema(-), synekia (-), iris
tremulans (+), koloboma iris
(+)

Iris
Kripta(-),warna coklat,
edema(-), synekia (-), iris
tremulans (-), koloboma iris
(-)
Bulat, irreguler, diameter :
2mm, letak sentral, lebih hitam
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)

Pupil
Bulat, reguler, diameter :
3mm, letak sentral, hitam
refleks pupil langsung (+),
refleks pupil tak langsung (+)
Kedalaman dalam
hipopion (-),
hifema (-)
Camera Oculi Anterior
(COA)
Kedalaman cukup
hipopion (-)
hifema (-)


6

VI. DIAGNOSA KERJA
OD Afakia
OS Katarak senilis immatur

Dasar diagnosis:
Mata kanan kiri tidak bisa melihat. Visus OD : 0 OS: 1/
Pasien mengaku penglihatan mata kanan buram, silau ketika melihat cahaya
Terdapat COA dalam, iris tremulans, koloboma iris.
Terdapat bekas jahitan di kornea pada mata kanan.
Pasien mendapatkan operasi katarak pada tanggal 17 april 2014

VII. TERAPI
Operatif:
Secondary AC IOL implantation

VIII. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD) OKULISINISTRA(OS)
Quo Ad Vitam : Ad bonam Ad bonam
Quo Ad Fungsionam : Ad malam Ad malam
Quo Ad Sanationam : Ad malam dubia ad bonam
Quo Ad Kosmetikam: Ad bonam dubia ad bonam


IX. USUL DAN SARAN
Dilakukan secondary AC IOL implantation OD
- .







7