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N
d d m m a a a a M F
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SI NO Porqu?
Si No
Violencia Trnsito Deportivo Recreativo o cultural
Direccin
Propios del trabajo
Tipo de incidente o accidente Especifique
Jornada Hora de Ocurrencia
Extra Normal
S
Hora en que se realiz la investigacin Responsable de la investigacin
Otros
Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad)
ARL a la que esta afiliado Fecha de nacimiento Genero EPS a la que esta afiliado
Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de Documento: Primer Apellido Segundo Apellido
Servidor Pblico Contratista
Fecha de la Investigacin Sede/Regional/Centro Zonal Departamento
Accidente
Direccin
INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN Incidente
Accidente de
Trabajo
Leve Grave Mortal
Tipo de vinculacin
Jornada de trabajo El trabajador recibi atencin oportuna de primeros auxilios
Aos Meses
Cargo Ocupacin Habitual Fecha de ingreso a la empresa Antigedad en el cargo
Correo electronico del trabajador ext. Telefono Departamento
FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
D
Da de la semana en que ocurrio el evento
Especifique
Estaba realizando su labor habitual
Proceso Gestin Humana
FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha de Ocurrencia INFORMACIN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE
TRABAJO
L M
Fotografia Video Cintas de Audio Ilustraciones Diagramas
M J V
INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN
EL INCIDENTE O ACCIDENTE
F1.PR15.MPA1.P1 Versin 1.0
SI SI SI SI
NO NO NO NO
Describa en forma detallada como ocurrio el accidente
DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O A.T POR PARTE DEL TRABAJDOR Y/O TESTIGOS IMPORTANTES
ANALISIS DE CAUSALIDAD
Descripcin de causas basicas Descripcin de causas inmediatas
3
4
Tipo de lesin
Parte del cuerpo
afectada
Mecanismo del
accidente
Agente del accidente
N Variable Descripcin
1
2
CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)
Departamento EPS que atendio al accidentado
El evento similar fue
investigado?
Se habia considerado esta
condicin como prioritaria en la
matriz de peligros?
El trabajador ha estado
involucrado en otros A.T o
incidentes anteriores?
Se cuenta con matriz de
peligros actualizada?
Lugar exacto donde ocurrio el accidente o incidente Especifique
DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
Numero de personas que
presenciaron el incidente o el
accidente
NO SI
Haban ocurrido eventos
similares anteriormente?
F1.PR15.MPA1.P1 Versin 1.0
ANALISIS Y RECOMENDACIONES POR PARTE DEL GRUPO INVESTIGADOR
Nombres y apellidos Cargo Firma
F1.PR15.MPA1.P1 Versin 1.0
1.INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN
FECHA DE LA INVESTIGACIN: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
INCIDENTE: ACCIDENTE DE TRABAJO:
MUNICIPIO: DIRECCIN:
Leve: Grave: Mortal: