DMK.

1
ASSESMEN PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pengkajian :
Nama lengkap :
No. Register :
Umur : tahun / bulan / hari Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Kondisi Saat Masuk : MANDIRI TEMPAT TIDUR DIPAPAH LAINNYA :
Asal Pasien : POLIKLINIK IGD KAMAR OPERASI LAINNYA :
Inormasi Didapat dari : PASIEN KELUARGA LAINNYA :
Pera!at Pemeriksa :
Dokter Pemeriksa : DPJP :
Diagnosis Masuk :
"ara datang : Ka!aan U"u" : Int#$%i$a%i :
K&la$aan Lanta%
: ''''''''''((
)%
''''''''''((
Tanggal Kejadian #
JAM ANAMNESA # Kelu$an Utama % Su&'ekti ( P)RST * SAMP+E
PEMERIKSAAN N,ERI
-ital Sign
TD :: ""H* Na!i : +/"nit Na,a% : +/"nit Suhu : C T- : &" -- : $*
GDA : M*/Dl . Alr*i : Ti!a$ a!a A!a /ni% Alr*i :
AIR.A, % A ( /REAT0IN1 % / ( "IR"U+ATI2N % " ( RI.A,AT PEN,AKIT ,AN1 +A+U
Patn 1erakan dada Kulit mukosa Hi0rtn%i Gan**uan 1i2a T-
Gur*lin* Si"tri% A%i"tri% N#r"al PPOK In,ar$ Mi#$ar! Pn3a$it Gin1al
Sn#rin* Pernaasan /aun!i& Diabtu% Str#$ /antun*
N#r"al

Dan*$al
43an#%i% Kan$r
K1an*

Ul$u%
Rtra$ti,

Ta$i0nu
Pu&at H0atiti%
A%"a
R*ulr -ra!i0nu -r$rin*at Al$#h#l / Obat : Ti!a$ Ya /"l/hr :
Irr*ulr R#n&hi -rhnti
Ku%"aul Wh5in* Akral # Mr#$#$ Ti!a$ Ya /"l/hr :

-rhnti
DISA/I+IT, % D(
K#"0#% Mnti% 67897:; A0ati% 67<978 ; Sa"n#ln 67=977; Dliriu" 6>9?; Stu0#r 689@; K#"a 6A;
PEMERIKSAAN MUSKU+2SKE+ETA+ DAN KU+IT % M2/I+ITAS3 4UN1SI SENDI3 .ARNA KU+IT3 TUR12R (
N2RT2N S"A+E #
AD+ #
M2RSE #
MASA+A0 KEPERA.ATAN 1A.AT DARURAT
Gan**uan 1alan na0a%
Ti!a$ ,$ti,n3a br%ihan 1alan na0a%
P#la na0a% ti!a$ ,$ti,
Gan**uan 0rtu$aran *a%
Pnurunan &urah 1antun*
Gan**uan 0r,u%i 1arin*an 0ri,r PERA.AT I1D
Gan**uan ra%a n3a"an
Gan**uan )#lu" &airan tubuh
Gan**uan 0r,u%i %rbral
Gan**uan tr"#r*ula%i
Na"a Tran* B Tan!a Tan*an
SaO :
Kesadaran :
C 7= D r%i$# %an*at tin**i 7:97E D r%i$# %!an*
7=978 D r%i$# tin**i F 7E D r%i$# $&il
= D "an!iri 89@ D 0artial
79A D "ini"al >9? D t#tal
8: D r%i$# tin**i =9<8 D r%i$# rn!ah
<:988 D r%i$# %!an*
FORM. UJI COBA
ASSESMEN PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pengkajian :
Nama lengkap :
No. Register :
Umur : tahun / bulan / hari Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Kondisi Saat Masuk : MANDIRI TEMPAT TIDUR DIPAPAH LAINNYA :
Asal Pasien : POLIKLINIK IGD KAMAR OPERASI LAINNYA :
Inormasi Didapat dari : PASIEN KELUARGA LAINNYA :
Pera!at Pemeriksa :
Dokter Pemeriksa : DPJP :
Diagnosis Masuk :
"ara datang : Ka!aan U"u" : Int#$%i$a%i :
K&la$aan Lanta%
: ''''''''''((
)%
''''''''''((
Tanggal Kejadian #
JAM ANAMNESA # Kelu$an Utama % Su&'ekti ( P)RST * SAMP+E
PEMERIKSAAN N,ERI
Ti!a$ a!a n3ri 6 = ; Ti!a$ A!a N3ri 6 = ;
Rin*an 67 9 A ; N3ri San*at Rin*an 6 7 ;
S!an* 6 8 9 @ ; N3ri Rin*an 6 < ;
-rat 6 > 9 ? ; N3ri %!an* 6 A ;
N3ri San*at -rat 6 7= ; N3ri -rat 6 8 ;
N3ri San*at -rat 6 : ;
+okasi N'eri # .................................... 4rekuensi # ............................................. Durasi # ..........................................
Siat N'eri Kualitas N'eri 4aktor Pem&erat 4aktor Peringan Eek N'eri
K1an* N3ri Mnu%u$ 4aha3a Ma$an Mual E"#%i
K#n%tan Ta1a" Trba$ar Gra$an Din*in Muntah Ti!ur
Intr"ittn Tu"0ul Trt$an Gla0 Sun3i Ti!ur A$ti,ita%
Lainn3a Kra" -rbarin* Pana% A$ti,ita%
N3ri t"ba$ Lainn3a Lainn3a Na,%u "a$an
-ital Sign
TD :: ""H* Na!i : +/"nit Na,a% : +/"nit Suhu : C T- : &" -- : $*
GDA : M*/Dl . Alr*i : Ti!a$ a!a A!a /ni% Alr*i :
AIR.A, % A ( /REAT0IN1 % / ( "IR"U+ATI2N % " ( RI.A,AT PEN,AKIT ,AN1 +A+U
Patn 1erakan dada Kulit mukosa Hi0rtn%i
Gan**uan 1i2a

T-
Gur*lin* Si"tri% A%i"tri%
N#r"al PPOK
In,ar$ Mi#$ar!

Pn3a$it Gin1al
Sn#rin* Pernaasan /aun!i& Diabtu% Str#$ /antun*
N#r"al Dan*$al 43an#%i% Kan$r K1an* Ul$u%
Rtra$ti, Ta$i0nu Pu&at H0atiti% A%"a
R*ulr -ra!i0nu -r$rin*at Al$#h#l / Obat : Ti!a$ Ya /"l/hr :
Irr*ulr

R#n&hi

-rhnti
Ku%"aul

Wh5in* Akral # Mr#$#$

Ti!a$

Ya /"l/hr :
-rhnti
SaO :
DISA/I+IT, % D(
K#"0#% Mnti% 67897:; A0ati% 67<978 ; Sa"n#ln 67=977; Dliriu" 6>9?; Stu0#r 689@; K#"a 6A;
1lasgo! "oma S5ale De!asa
/UKA MATA # -ER/A+ # PER1ERAKAN #
8 Trbu$a %0#ntan : Orinta%i bai$ @ Mn*i$uti 0rintah
A Trbu$a %aat !i0an**il 8 Di%#rin3a%i : Ml#$ali%ir n3ri
< Trbu$a trha!a0 n3ri A /a2aban ti!a$ %%uai 8 Mnari$ !iri !ari ran*%an* n3ri
7 Ti!a$ "r%0#n < Suara ti!a$ !a0at !i"n*rti A Gl$%i abn#r"al $%tr"ita% trha!a0 n3ri
7 Ti!a$ "r%0#n < E$%tn%i abn#r"al $%tr"ita% trha!a%0 n3ri
7
Ti!a$ "r%0#n
T2TA+ SK2R
:
-u$a Mata H Irbal H Pr*ra$an D A 9 7:
SK2R : 7A 9 7: 6 Rin*an ; ? 9 7< 6 S!an* ; A 9 E 6 -rat ;
PEMERIKSAAN 4ISIK
KEPA+A RAM/UT MATA 0IDUN1
N#r"al N#r"al N#r"al Al#0%ia N#r"al
M%#%,al -r"in3a$ S$lra I$tru% Mi#%i% Rhin#ra

Hi!r#%,al

K#t#r

Mi!ria%i%

Ra&h#n E3%

S0tu" Na%i

A%i"tri%

Krin*

K#n1un*ti)iti%

Pu0il Ani%#$#

Tu"#r
D,$ Ti0i% Strabi%"u% Ti!a$ A!a Ra$%i 4aha3a A%i"tri%
H"at#"a Mrah -uta K#n1un*ti)a An"i% P#li0
S2llin* R#nt#$ Glau$#"a E0i%ta$%i%

La%ra%i
1angguan -isus #
M3#0ia

-urn

H30r"tr#0ia
Pntra%i
TE+IN1A MU+UT TEN112R2KAN NEUR2+21I
N#r"al N#r"al N#r"al Dala" %!a%i Ltar*i
Sru"n A%i"tri% P"b%aran T#n%il A,a%ia H"i0ar%

M"bran T3"0ani :

Labi#0alat# S$i%i%

T7 / TA / T8 /

Tr"#r

Gn**a"an

Utuh

Gi*i Patah

Sn#rin*

Ti!a$ %tabil

Pu0il Ti!a$ Ra$ti,

Ti!a$ Utuh Gi*i Pal%u Gur*lin* Para%th%ia -i&ara Ti!a$ /la%
Ot#ra : Ab%% Gu%i Stri!#r K1an* Sa$it K0ala
A!a Sian#%i% N3ri "nlan Ka$u Ku!u$ Pu%in*

Ti!a$ A!a

Li!ah Putih $#t#r

Ra%a trba$ar

Para0l*i

Mi*rain

N3ri

Hi0r"i

Tra&h#%t#"3

Tin*lin*

Irti*#
Tuli -ibir 0&ah 9 0&ah Pl# H"i0l*i
-r!n*un* St#"atiti%
-attl %i*n 4an!i!ia%i%
Gu%i br!arah

4ari%
PEMERIKSAAN MUSKU+2SKE+ETA+ DAN KU+IT % M2/I+ITAS3 4UN1SI SENDI3 .ARNA KU+IT3 TUR12R (
Tulang /elakang Mo&ilitas 4ungsi sendi
N#r"al N#r"al N#r"al

L#r!#%i%

Dibantu

D,#r"ita%

S&#li#%i%

T#tal

Atr#,i
K30#%i% Par%ial
Mini"al
Permukaan Kulit Kondisi +uka 4ungsi sendi

N#r"al

A!a

N#r"al

Din*in

Lu$a -r%ih

Pu&at
L"bab Lu$a K#t#r K"rahan
Pana% /ahitan Lu$a 43an#%i%
Turgor kulit -alutan Utuh Pt$i
N#r"al Ganti -alutan Ekstremitas

S!an*

Di%&har*

N#r"al

-uru$

Tratur

O!"a
Pu% 4lubin* Gin*r
R#b$an :
"ATATAN #
Kesadaran :
PEMERIKSAAN A/D2MEN % 1ASTR2INTESTINA+3 1,NEK2+21I3 1ENIT2URINARIA (
Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi 1enitourinaria
N#r"al N#r"al Ma%%a N#r"al T3"0ani Ur#%t#"i
Gat A%it% K$a$uan Hi0#0ri%talti$ R!u0 Di%uria

Ma%%a

P"b%aran Lin

Hi0r0ri%talti$

Hi0rti"0ani

In$#ntinn%ia
Di%tn%i N3ri T$an Ara (((((((((((((((((((( Mtali$ S#un!% N#$turia
Pi*"nta%i N3ri L0a% Ara (((((((((((((((((((( D// : ((((((((((( +/"nt H"aturia
/1a% Shi,tin* Duln% R*ulr Ha"#rh#i!
Ir*ulr E$%trnal
RI.A,AT KE0AMI+AN3 PERSA+INAN3 IMUNISASI

Intrnal
Prnatal
:
G ((((( P (((((( Ab (((((

Ha"il
AN4 : D#$tr -i!an Du$un -a3i Lainn3a : ((((((((((((((((((((((( P"bu$aan : ((((((((((( 1ari
-ra0a $ali 0ri$%a : ((((((((((( $ali E,i%"nt : ((((((((((((((((( .
I"uni%a%i : Ln*$a0 / Ti!a$ Ln*$a0 Ktuban : ((((((((((((((((((((
In,lun5a !ala" 7< bulan tra$hir
:
Ya

Ti!a$

Mn#la$
Pnu"#nia !ala" : tahun tra$hir
:
Ya

Ti!a$

Mn#la$
+E2P2+D Pemeriksaan Status Nutrisi % Must (
L7 : S$#r Lin*$ar Ln*an Ata% = F <= &"
L< : 7 7EJ: 9 <= &"
LA : < C 7E &"
L8 :
Pr%nta% Khilan*an -rat -a!an
=
C :.
6 Dala" A 9 @ bulan tra$hir ;
7
: 9 7=.
< F7=.
Skor Total # = D R%i$# Rn!ahJ 7 D R%i$# S!an*J < D R%i$# Tin**i
Konsul /agian 1i6i
Pemeriksaan Norton s5ale % Skor Resiko De5u&itus (
K#n!i%i Gi%i$ 7 San*at -uru$ < -uru$ A 4u$u0 8 -ai$
K#n!i%i Mntal
7
Stu0#r
< Dliriu" A
A0ati%
8
4#"0#%"nti%
A$ti,ita%
7
Tirah -arin*
< Kur%i R#!a A
Di0a0ah
8
Man!iri
M#bilita% 7 I"#bili%a%i < San*at Trbata% A A*a$ trbata% 8 -ai$
In$#ntinn%ia 7 In$#ntinn%ia < Srin* A Tr$a!an* 8 Ti!a$
Total S5ore
"atatan
#
7 89 : Resiko Sangat Tinggi3 89;8< : Resiko Tinggi3 8=;8> : Resiko Sedang3 ?8> : Resiko Ke5il
Pemeriksaan Aktiitas Dasar % AD+ (
Ma$an / M"a$ai -a1u = D Man!iri 7 D <:. Dibantu < D :=. Dibantu A D >:. Dibantu
-r1alan = D Man!iri 7 D <:. Dibantu < D :=. Dibantu A D >:. Dibantu
Man!i / -uan* Air = D Man!iri 7 D <:. Dibantu < D :=. Dibantu A D >:. Dibantu
Total S5ore
"atatan
# Skor 9 : Mandiri3 8;@ : Minimal3 <;A : Partial3 B;C : Total
Pemeriksaan Resiko Jatu$ % M2RSE (
4aktor Resiko Skala Poin Skor Pasien
Ri2a3at /atuh Ya <:
Ti!a$
=
Ya
7:
Ti!a$ =
Alat -antu Prab#t A=
T#n*$at / Alat Pn#0an* 7:
Ti!a$ A!a / Kur%i R#!a / Pra2at / Tirah -arin*
=
Tr0a%an* In,u% Ya
<=
Ti!a$ =
Ga3a -r1alan Tr*an**u <=
L"ah 7=
N#r"al / Tirah -arin* / I"#bili%a%i =
Statu% Mntal Srin* Lu0a A$an Ktrbata%an Yan* Di"ili$i
7:
Orinta%i -ai$ Trha!a0 K"a"0uan Diri Sn!iri
=
Total Skor
"atatan # Resiko Tinggi : <=3 Resiko Sedang : D= ; <<3 Resiko Renda$ : 9 ; D<
Dia*n#%i% S$un!r 6 < Dia*n#%i% M!i% ;
Psikososial * Ekonomi
Statu% Prni$ahan
: Mni$ah -lu" Mni$ah Du!a / /an!a
Kluar*a : Tin**al Sru"ah Tin**al Sn!iri
T"0at Tin**al : Ru"ah Panti A%uhan Lainn3a : ((((((((((((((((((((((((((((((((((
4uri*a Pn*ania3aan / Pnlantaran : Ya Ti!a$
Statu% E"#%i#nal : K##0rati, 4"a% D0r%i Kta$utan P#tn%ial -unuh Diri Mn3a$iti Oran* Lain
Urusan dan Ke&utu$an Spiritual
Putu% A%a Pn!ritaan Ra%a -r%alah Pn*a"0unan
-aran* -rhar*a : Prhia%an Pa$aian Lainn3a :
Alat -antu Yan* Di*una$an : Ka&a"ata Ln%a K#nta$ Gi*i Pal%u Alat -antu !n*ar Lainn3a
2&at ; o&atan Diruma$ % Datar& 2&at3 Dosis dan 4rekuensi3 Kapan Terak$ir Kali Dikonsumsi (
N# Na"a Obat D#%i% Ka0an Tra$hir Minu" Obat
7(
<(
A(
8(
:(
Tan**al : /a" :
D#$tr /a*a Pra2at
Na"a Tran* B Tan!a Tan*an Na"a Tran* B Tan!a Tan*an