Este documento presenta un modelo integrador transdiagnóstico para entender la psicopatología. El modelo propone tres niveles de procesos causales: 1) respuestas específicas y síntomas, 2) covariaciones de comportamiento y categorías diagnósticas, y 3) procesos causales transdiagnósticos como procesos biológicos, de aprendizaje y motivación. El modelo también incluye dimensiones contextuales, temporales y individuales. El enfoque integrado busca explicar los trastornos mentales a través de
Este documento presenta un modelo integrador transdiagnóstico para entender la psicopatología. El modelo propone tres niveles de procesos causales: 1) respuestas específicas y síntomas, 2) covariaciones de comportamiento y categorías diagnósticas, y 3) procesos causales transdiagnósticos como procesos biológicos, de aprendizaje y motivación. El modelo también incluye dimensiones contextuales, temporales y individuales. El enfoque integrado busca explicar los trastornos mentales a través de
Este documento presenta un modelo integrador transdiagnóstico para entender la psicopatología. El modelo propone tres niveles de procesos causales: 1) respuestas específicas y síntomas, 2) covariaciones de comportamiento y categorías diagnósticas, y 3) procesos causales transdiagnósticos como procesos biológicos, de aprendizaje y motivación. El modelo también incluye dimensiones contextuales, temporales y individuales. El enfoque integrado busca explicar los trastornos mentales a través de
MODELO INTEGRADOR EN PSICOPATOLOGA: UN ENFOQUE TRANSDIAGNSTICO
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Leonidas Castro Camacho Universidad de los Andes, Bogot, Colombia 2
Tabla de Contenido
1. Introduccin......................................................................................................................................................................................................................................2 1.1. Enfoque ue uiagnostico............................................................................................................................................................................................... 2 1.2. Nulticausaliuau en psicopatologia ........................................................................................................................................................................ 4 2. Modelo multidimensional.........................................................................................................................................................................................................6 2.1. Bimension contextualambiental .......................................................................................................................................................................... 8 2.1.1. Ambiente Fisico................................................................................................................................................................................................. 8 2.1.2. Ambiente sociocultuial .................................................................................................................................................................................. 9 2.2. Bimension tempoialevolutiva............................................................................................................................................................................... 9 2.2.1. Factoies ue uesaiiollo y mauuiacion: Psicopatologia evolutiva...............................................................................................1u 2.2.2. Bistoiia ue apienuizaje y vulneiabiliuaues ........................................................................................................................................1u 2.S. Bimension inuiviuualoiganismica.....................................................................................................................................................................11 3. Procesos causales transdiagnsticos......................................................................................................................................................................................11 S.1. Nivel S. Respuestas especificas y "sintomas" ..................................................................................................................................................12 S.2. Nivel 2: Covaiiaciones ue compoitamiento: Clases ue iespuesta y categoiias uiagnosticas.....................................................1S S.2.1. Clases estiuctuiales ue iespuesta...........................................................................................................................................................1S S.2.2. Clases funcionales ue iespuesta...............................................................................................................................................................1S S.2.S. Categoiias uiagnosticas ...............................................................................................................................................................................14 S.S. Nivel 1: Piocesos causales tiansuiagnosticos.................................................................................................................................................14 S.S.1. Pioceso biologico............................................................................................................................................................................................1S S.S.1.1.1. uentica y psicopatologia.........................................................................................................................................................1S S.S.1.1.2. Nouelo ue uitesis-estis.........................................................................................................................................................16 S.S.1.1.S. Factoies neuiobiologicos .........................................................................................................................................................16 S.S.2. Pioceso ue apienuizaje y tiansfoimacion ue la infoimacion......................................................................................................18 S.S.2.1.1. Apienuizaje poi expeiiencia...................................................................................................................................................19 S.S.2.1.2. Apienuizaje poi mouelamiento: Imitacion.......................................................................................................................2S S.S.2.1.S. Apienuizaje poi instiucciones: Reglas y Cogniciones..................................................................................................26 S.S.2.1.4. Reglas ................................................................................................................................................................................................27 S.S.2.1.S. Cognicion.........................................................................................................................................................................................28 S.S.S. Pioceso ue motivacion y mantenimiento conuuctual ....................................................................................................................Su S.S.S.1.1. El iefueizo como mecanismo ue seleccion y mantenimiento...................................................................................S1 S.S.S.1.2. La vision oiiginal uel iefueizo................................................................................................................................................S1 S.S.S.1.S. Piemack y la piobabiliuau uifeiencial ................................................................................................................................SS S.S.S.1.4. Teoiias ue la piivacion ue la iespuesta..............................................................................................................................S4 S.S.S.1.S. Escogencia y economia conuuctual ......................................................................................................................................SS S.S.S.1.6. Contiol uemoiauo y autocontiol...........................................................................................................................................S6 S.4. Inteiacciones entie piocesos bsicos.................................................................................................................................................................S9 S.4.1. Emociones..........................................................................................................................................................................................................S9 S.4.1.1.1. Regulacion emocional ................................................................................................................................................................41 S.4.1.1.2. Conuuctas impulsauas poi emociones................................................................................................................................41 S.4.2. Afecto...................................................................................................................................................................................................................42 4. Conclusiones: Implicaciones de un modelo integrador transdiagnstico..........................................................................................................................44 5. Referencias ..............................................................................................................................................................................................................................44
1 Para ser publicado en: V.E. Caballo, I.C. Salazar y J.A. Carrobles (Dirs). (En preparacin) Manual de Psicopatologa. Madrid: Pirmi- de. No citar sin autorizacin del autor. 2 Direccin para correspondencia: Leonidas Castro Camacho, Ph.D., ABPP Departamento de Psicologa Universidad de los Andes Carrera 1 # 18A-20 Bogot, Colombia, S.A. Correo Electrnico: lecastro@uniandes.edu.co LEONIDAS CASTRO CAMACHO 2 1. Introduccin El estudio de las causas de los trastornos psicolgicos ha sufrido una transformacin importante en los ltimos aos. De modelos que buscaban explicarlos con base en causas nicas derivadas de diversas teoras o formu- laciones generales, como la teora biolgica, humanista, sistmica, psicodinmica o cog- nitiva, se ha pasado a explicaciones basadas en un modelo multidimensional biopsicoso- cial basado en datos empricos que abordan mltiples procesos causales (Barlow y Du- rand, 2009). Esta transformacin se refleja en los cambios de las dos primeras versiones del Manual de Clasificacin de las Enferme- dades Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana que estaban basados en la teora psicoanaltica, a la versin actual, el DSM- IV-TR que est basada en evidencia empri- ca (APA, 2000). Este cambio de nfasis est asociado con el enorme desarrollo en activi- dad investigativa en psicopatologa en di- ferentes disciplinas cientficas, como la gentica, las neurociencias, la psicologa del aprendizaje y la psicologa cognitiva, entre otras, que han contribuido a aumentar nues- tra comprensin tanto de los orgenes como de los factores de mantenimiento de los pro- blemas psicolgicos. En la medida en la que la investigacin emprica ha respondido mu- chos interrogantes sobre los orgenes de los trastornos, ha quedado cada vez ms claro que no es posible hablar de causas nicas o de procesos aislados, sino que ms bien los problemas psicolgicos tienen mltiples cau- sas que interactan de forma compleja en diferentes individuos o problemas. Por lo tanto, teniendo en cuenta la cantidad y diver- sidad de estudios que se centran en distintos niveles de explicacin, as como las relacio- nes complejas de los distintos procesos cau- sales, es necesario desarrollar un modelo que permita integrar en forma ordenada esta di- versidad de informacin. Uno de los interrogantes que ms ha in- trigado a los clnicos y a los investigadores a lo largo de la historia de la psicopatologa es Qu hace que se desarrolle un trastorno psi- colgico? Es decir, cules son las causas que originaron el problema y que contribu- yeron a que se adquiriera?, o en trminos del modelo mdico, cul es la etiologa de los problemas psiquitricos o psicolgicos? Qu hace que una persona aparentemente feliz desarrolle un estado depresivo incapaci- tante, que una mujer ejecutiva que ha realizado mltiples viajes desarrolle, de un momento a otro, despus de tener su primer hijo, un temor intenso a viajar en avin? La respuesta sobre los orgenes puede ser im- portante para la prevencin de trastornos psicolgicos, aunque no necesariamente lo es para su tratamiento. Los factores respon- sables del inicio de un problema, no siempre son los mismos que lo mantienen en la ac- tualidad. Por lo tanto, la determinacin de las causas que mantienen en la actualidad el problema es lo que proporciona las claves para el tratamiento. Por lo tanto, un modelo en psicopatologa debe explicar tanto los fac- tores etiolgicos de los trastornos como los de mantenimiento. Sin embargo, una pregun- ta an ms fundamental es Cules son los criterios que definen un trastorno psicolgi- co? Aunque los sistemas diagnsticos pretenden definir los criterios para cada tras- torno, como veremos a continuacin, an distan mucho de lograr este propsito. 1.1. Enfoque de diagnstico La dificultad para definir las caractersti- cas de un trastorno psicolgico se puede atribuir a varios factores. En primer lugar, todava hay controversia sobre los criterios que definen un trastorno y sobre la adecua- cin de los actuales sistemas de clasifica- cin. stos son fundamentales en cualquier disciplina cientfica. Contribuyen a poner orden en los objetos de estudio, y permiten que los cientficos y profesionales se puedan comunicar. En el campo de la psicopatologa hay dos formas principales a travs de las cuales se ha tratado de realizar clasificacio- nes. En la clasificacin categrica, que es la MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 3 que ms se utiliza en el diagnstico psiqui- trico, se definen los criterios que definen una categora discreta, y se asignan los indivi- duos que cumplen los criterios a esa cate- gora, mientras que se excluyen los que no los presenten. Por ejemplo, las personas que cumplen con el criterio de Trastorno Depre- sivo Mayor, reciben ese rtulo diagnstico. Este sistema categrico no permite definir el grado en el que se presenta un problema, si- no simplemente si se observa o no se observa. Aunque este enfoque busca aumen- tar la confiabilidad, es decir el grado de acuerdo entre distintos diagnosticadores, no siempre contribuye a la validez. Una crtica a este sistema es que no permite determinar el grado en el cual la persona manifiesta cierta propiedad, ni tampoco refleja la realidad so- bre la existencia de una entidad correspon- diente al trastorno. El hecho de que una persona sea clasificada bajo el rtulo de Trastorno Depresivo Mayor, no permite es- tablecer el grado en el cual puede estar deprimida, ya que todas las personas que cumplen los criterios pueden manifestar dis- tintos grados de severidad del trastorno. A diferencia del sistema categrico, el sistema dimensional, se centra en el grado en el que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una dimensin o un continuo. Un ejem- plo, es el que se utiliza en el MMPI o en las teoras dimensionales de la personalidad (Eysenck, 1952), y busca establecer el grado en el cual se puede ubicar una persona a lo largo de una dimensin, como por ejemplo neurotismo-estabilidad, o introversin-extro- versin. Sin embargo, el problema con este sistema es que no hay suficiente acuerdo so- bre las dimensiones relevantes. El DSM-IV- TR representa una aproximacin a combinar ambos enfoques, en lo que se ha denominado enfoque prototpico, en el que se asignan ca- tegoras pero permite en algunos casos cuan- tificar el grado de severidad que se presenta en cada categora diagnstica, por ejemplo, si la depresin es leve, moderada o severa. El concepto mismo de trastorno psicol- gico corresponde a un enfoque categrico al cual se le asigna un rtulo diagnstico. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, en trmi- nos de confiabilidad, comunicacin y organi- zacin de informacin, presenta varias dificultados conceptuales y prcticas. Por una parte, las categoras diagnsticas no son independientes como se espera en un sistema en el que deben ser mutualmente excluyentes y conjuntamente exhaustivas. De ah los al- tos niveles de comorbilidad entre diferentes trastornos, que son ms la regla que la ex- cepcin. Por ejemplo, el hecho de que los trastornos de ansiedad y los trastornos afec- tivos presenten un nivel de comorbilidad superior al 60%, es decir ms de la mitad de personas que reciben un diagnstico de an- siedad tienden a recibir un diagnstico de depresin, cuestiona seriamente la posibili- dad de que estemos hablando de dos trastornos diferentes, o si las dos correspon- den a una disfuncin ms general, como afecto negativo (Barlow, 2002). De forma similar, dentro de una misma categora, es posible identificar diferentes subtipos de un problema que pueden corresponder a proce- sos causales diferentes. Aunque la fobia a las serpientes y a los aviones estn clasificados dentro de la misma categora de fobias es- pecficas, los procesos involucrados pueden ser diferentes, ya que en la primera hay poca intervencin de procesos cognitivos, mien- tras que en la segunda predominan elemen- tos valorativos sobre el peligro potencial. En segundo lugar, a diferencia de lo que ocurre en medicina, en psicopatologa el rtulo dia- gnstico de un trastorno proporciona muy poca informacin sobre la etiologa y por lo tanto sobre el tratamiento. En efecto, dos personas que cumplen con los criterios para el mismo diagnstico de depresin o de abu- so de alcohol, pueden tener causas completa- mente diferentes para su condicin, y por lo tanto el tratamiento para las dos debe ser igualmente diferente. Mientras una persona que cumple con todos los criterios de depre- sin, presenta altos niveles de evitacin y aislamiento porque tiene un importante dfi- cit en habilidades sociales, otro individuo que cumple con los mismos criterios puede LEONIDAS CASTRO CAMACHO 4 presentar importantes fallas cognitivas y en el proceso de trasformacin de la informa- cin, y un tercero puede carecer de metas significativas que le den sentido a su vida. En cierta forma, clasificar a todas las perso- nas que comparten manifestaciones similares en la misma categora puede dar la falsa im- presin de que se est hablando del mismo proceso, cuando ese no es el caso. Esto tiene serias implicaciones para la investigacin. Cuando se realizan ensayos aleatorizados pa- ra evaluar distintas formas de tratamiento para un trastorno particular, se supone que todos los miembros del grupo bajo estudio que cumplieron con los criterios de dia- gnstico son homogneos. Aunque esto puede ser cierto para las manifestaciones o sntomas, no lo es para las variables causa- les, ya que dos personas con sntomas similares de depresin (criterios diagnsti- cos) pueden tener procesos causales completamente diferentes, y por lo tanto re- accionar en forma distinta a las intervencio- nes. Por lo tanto, con excepcin de las cate- goras ms generales, el sistema de clasifi- cacin no permite establecer ni procesos causales diferenciales ni la forma en la que stos interactan de forma nica en distintas personas. Finalmente, muchas veces se cree que darle un nombre o un rtulo a un conjun- to de manifestaciones que covaran cons- tituye una explicacin. Un persona tiene problemas para dormir, permanece triste a mayor parte del tiempo, ha perdido el inters en la mayora de las cosas y no le encuentra sentido a la vida porque est deprimida. Y sabemos que est deprimida porque presenta esa sintomatologa. Es decir, se est dando una definicin circular o tautolgica que no est explicando en realidad el fenmeno. La depresin o cualquier tipo de trastorno debe explicarse a un nivel diferente del observado. Por otra parte, se ha encontrado que hay procesos causales comunes a diferentes cate- goras diagnsticas. Tanto la investigacin gentica, como los estudios en neurociencias y en procesos psicolgicos bsicos han de- mostrado no solamente factores subyacentes comunes a distintos trastornos sino que los estudios de tratamiento psicolgico han de- mostrado que pueden ser eficaces en di- ferentes categoras diagnsticas. El hecho de que se hayan encontrado procedimientos comunes, por ejemplo, exposicin o rees- tructuracin cognitiva, que producen buenos resultados con diferentes tipos de trastornos como ansiedad o depresin, ha llevado a cuestionarse la pertinencia de modelos basa- dos en diagnsticos y no en procesos causales comunes a varios diagnsticos, es decir los enfoques transdiagnsticos (Allen, McHugh y Barlow, 2008). La orientacin de un tratamiento basado en el rtulo diagnsti- co y no en los procesos causales, da la falsa impresin de que se estn tratando entidades. Por lo tanto, el tratamiento se hace ineficien- te, ya que se requeriran distintos tratamien- tos para distintos trastornos, como se ha observado en al proliferacin de protocolos de intervencin, sin tener en cuenta los fac- tores comunes a los distintos trastornos. Con base en las dificultades de los sistemas de diagnstico, el modelo integrador que se pre- sentar en el resto del captulo estar centrado en los procesos causales transdiag- nsticos y no en los trastornos psicolgicos que corresponden a un diagnstico. 1.2. Multicausalidad en psicopatologa Tal y como se ha visto en el primer cap- tulo, las propuestas de causas de los tras- tornos psicolgicos han estado directamente ligadas a circunstancias histricas y cultura- les y a las creencias predominantes en dis- tintas pocas. A diferencia de las concep- ciones actuales, esas explicaciones estaban basadas en observaciones no sistemticas del comportamiento y en supuestos no verifica- dos sobre el origen de los trastornos. Por ejemplo, en el siglo pasado, una de las teor- as sobre el origen de la esquizofrenia postulaba que la relacin con un a madre fra y dominante, la madre esquizofrengena poda generar la esquizofrenia en sus hijos (Fromm-Reichmann, 1948). Aparte de no haber recibido sustento emprico, produjo MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 5 mucho dao en las familias de personas diagnosticadas con esquizofrenia. Estas ex- plicaciones se caracterizaban por buscar rela- ciones simples y unidimensionales de los problemas de comportamiento y por estar in- fluidas por el sistema de creencias de la poca. Posteriormente, con el desarrollo del mtodo cientfico se comenzaron a desarro- llar formulaciones ms sistemticas, aunque an durante un tiempo siguieron y an se si- guen dando explicaciones unicausales. Por ejemplo, cuando se desarroll la teora de las aminas biognicas en la depresin, se lleg a afirmar que la causa de la depresin era una disminucin de los niveles de serotonina, por lo cual su curacin solamente se podra realizar mediante un tratamiento farmacol- gico que aumentara los niveles de serotonina en el cerebro 3 . Sin embargo, en los ltimos aos ha habido importantes avances en la in- vestigacin en psicopatologa y hoy en da ningn investigador conocedor de la materia aceptara que la nica causa de la depresin es un desequilibrio neuroqumico. En efecto, la investigacin ha llevado a concluir que no es posible establecer causas nicas de los trastornos psicolgicos. Algo semejante ocu- rri con algunas explicaciones sobre la ansiedad como una enfermedad comparable a las enfermedades mdicas (Sheehan, 1986). Sin embargo, mltiples investigacio- nes sealan cada vez con mayor claridad la compleja interaccin de distintos factores, a nivel biolgico, ambiental y cultural, e indi- vidual que contribuyen de forma diferente en distintos individuos a producir distintos tipos de trastornos (Haynes, 1995). A partir de las anteriores consideracio- nes, en este captulo se pretende describir un modelo integrador en psicopatologa que tie- ne varias caractersticas. En primer lugar, no
S Asi como en la antigeuau la piincipal influencia pioven- ia ue factoies ue pouei politico y ieligioso, como la inquisicion, en la actualiuau se pueue suponei que los in- teieses economicos, poi ejemplo, ue la inuustiia faimacutica pueuen tenei una gian influencia en la in- foimacion a tiavs ue los meuios ue publiciuau sobie la causa ue los tiastoinos psicologicos. sigue una nica teora que tienda a privile- giar un proceso causal particular sino ms bien que sirve de marco de referencia para organizar los hallazgos de la investigacin emprica proveniente de diferentes campos: ciencias biolgicas, por ejemplo, gentica, neurociencias, neuroendocrinologa, epide- miologa y ciencias del comportamiento, como anlisis del comportamiento, ciencia cognitiva y ciencia clnica. En segundo lu- gar, es emprico: se basa en evidencia generada a partir de metodologa de investi- gacin emprica y no en supuestos conceptuales sin respaldo en la investiga- cin. En tercer lugar, es transdiagnstico, es decir, no est organizado alrededor de las ca- tegoras diagnsticas tradicionales, sino que se centra en los procesos causales bsicos que son comunes a diferentes categoras dia- gnsticas y que tienen una participacin etiolgica comn a diferentes tipos de cate- goras observadas. En este sentido, este modelo integrador hace nfasis en los proce- sos bsicos, neurobiolgicos y psicolgicos que estn empricamente sustentados y que contribuyen a entender las intricadas interre- laciones que dan lugar al origen y mantenimiento de los trastornos psicolgi- cos. En cuarto lugar, es metodolgico. Busca contribuir a la organizacin de la gran cantidad de informacin de resultados de es- tudios investigativos disponibles sobre el tema para ofrecer explicaciones coherentes, aunque provisionales, sobre el estado actual de conocimiento sobre las causas de la psi- copatologa. Finalmente, es pragmtico y busca tener una utilidad clnica que permita la evaluacin de las caractersticas causales que permitan disear nuevos protocolos de intervencin con base en datos slidamente apoyados en resultados de investigacin e igualmente llevar a cabo la formulacin clnica de problemas especficos, de ambien- tes o de personas que requieren asistencia profesional para disear planes de tratamien- to y evaluacin de la intervencin (Castro y Angel, 2000). LEONIDAS CASTRO CAMACHO 6 En lo que resta de este captulo se des- cribirn tanto las diferentes dimensiones que conforman el modelo, como los procesos bsicos y sus interrelaciones dentro de las cuales se pueden enmarcar las causas de los trastornos psicolgicos. Se tratar de ilustrar de la forma ms simple posible, la compleji- dad en la que estos factores interactan para dar lugar a diferentes problemas que pueden ser susceptibles de ser diagnosticados. Se analizarn las implicaciones para la investi- gacin y para el tratamiento. 2. Modelo multidimensional Los factores que causan el comporta- miento, tanto funcional como disfuncional, los podemos organizar alrededor de tres di- mensiones: Factores ambientales/contex- tuales, evolutivos/histricos e individua- les/organsmicos. Aunque en ltimas todos se plasman en el organismo, por razones prcticas es til analizar separadamente la influencia de las relaciones con el ambiente actual y las relaciones que han ocurrido a lo largo de la evolucin de la persona. Como se ilustra en la Figura 1, estas tres dimensiones estn ntimamente relacionadas y no es posi- ble entender una de ellas en ausencia de las dems. De la misma forma, no es posible asignar toda la influencia causal a una de las dimensiones en ausencia de las otras, ya que en mayor o menor grado todas participan y se retroalimentan en la compleja red causal del comportamiento. Por lo tanto, afirmar que un trastorno particular de comportamien- to, como la esquizofrenia o la depresin se debe nicamente a desajustes biolgicos, sera ignorar la existencia y la participacin de las otras dos dimensiones, ambiental e histrica, o suponer que las relaciones son lineales y no bidireccionales y de retroali- mentacin. Si bien en la esquizofrenia hay informacin disponible sobre la relacin en- tre vulnerabilidad gentica, anomalas mor- folgicas y sntomas positivos y negativos del trastorno, hay igualmente importante evi- dencia sobre la forma en la que el ambiente social, econmico 4 y familiar y cultural pue- de modular esta condicin biolgica para dar lugar a diferentes tipos de resultados conduc- tuales. Tampoco sera vlido asumir posiciones extremas ambientalistas en las que se supone que todas las causas de un problema particular se pueden atribuir a la influencia del ambiente o de la cultura, o las que defienden un determinismo histrico segn las cuales, estamos irremediablemente determinados por nuestra historia, especial- mente por nuestras experiencias infantiles.
Figura 1. Modelo causal tridimensional. En este esquema se representan las relaciones entre las tres dimensiones causales en psicopatologa. Las dimensiones, contextual, temporal e individual estn interrelacionadas. Aunque en esta figura se est tomando como punto de referencia la Dimensin Indivi- dual, podra tomarse cualquiera de las otras dos dimensiones dependiendo del objetivo del anlisis multicausal. Adems de no poder atribuir causas ex- clusivas a alguna de las dimensiones, tampoco es posible considerar una dimen- sin sin tener en cuenta las dems. En ese sentido, no podemos considerar a la persona independientemente de su ambiente, ya que el organismo por definicin siempre est en interaccin con un ambiente o contexto. De la misma forma, no podemos considerar un
4 Es inteiesante anotai que un nmeio ue pacientes insti- tucionalizauos en hospitales psiquitiicos bajo un iotulo ue esquizofienia, coiiesponuen a giupos socioeconomicos en uesventaja que no tienen otios meuios paia subsistii fueia ue la institucion. MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 7 ambiente sin individuos ya que justamente el ambiente se define en trminos de su rela- cin con los organismos. El ambiente fsico, natural y construido, el medio social, la fa- milia, y la cultura contribuyen en gran parte al desarrollo del comportamiento y de los trastornos psicolgicos. Tampoco es posible entender a la persona en ausencia de su desa- rrollo y de su historia, de su experiencia y de la forma en la que sus relaciones con el am- biente han moldeado su comportamiento a lo largo de tiempo. Lo que somos hoy en da es parcialmente el resultado de nuestra evolu- cin biolgica, de factores de desarrollo, de cmo cambia nuestro cuerpo con el pasar de los aos, es decir, de factores de maduracin. Igualmente, las experiencias positivas y ne- gativas que hemos tenido en distintas etapas del desarrollo, los comportamientos, emo- ciones y formas en las cuales transformamos la informacin de nuestro medio que hemos aprendido o que no hemos aprendido, tam- bin tienen una influencia fundamental en lo que somos. Tampoco es posible considerar una historia sin ambiente o sin individuo. Los factores de experiencia se dieron en el contexto de la relacin entre el individuo y el ambiente a lo largo del tiempo. Finalmente, los factores individuales, es decir el producto de la interaccin recproca entre factores bio- lgicos/genticos, y el ambiente para plasmar lo que somos, a travs de diversos procesos biopsicosociales conforma una fuente adicional de causas del comporta- miento adaptativo y desadaptativo. Adems de que no es posible considerar aisladamente cualquiera de las tres dimen- siones, es fundamental analizar las formas complejas en las que se relacionan. Por ejemplo, la dimensin ambiental y cultural en los trastornos alimenticios interacta en forma compleja con la dimensin tempo- ral/evolutiva y la dimensin individual. En efecto, la influencia del contexto cultural y los medios de la comunicacin en la ideali- zacin de la delgadez como modelo no afecta de igual forma a todos los miembros de la poblacin. La mayor incidencia de pro- blemas de alimentacin se observa entre mujeres adolescentes (Schulndt y Johnson, 1990) lo cual indica que los factores ambien- tales y culturales (dimensin ambiental- contextual) interactan con patrones de desa- rrollo fsico (dimensin temporal) en hombres y mujeres (dimensin individual). En forma similar, aunque en los trastornos cognitivos, como la enfermedad de Alzhei- mer, hay una interaccin entre factores biolgicos y evolutivos (ya que el trastorno no se presenta en etapas tempranas del desa- rrollo), la investigacin ha mostrado la influencia de variables moderadoras como actividad intelectual, estilo de vida, hbitos alimenticios, entre otros, que contribuyen en forma diferencial a la edad de aparicin y curso del trastorno (Scarmeas y Stern, 2003; Sapolsky, 1992). En pocas palabras, a pesar de que por razones didcticas y de compren- sin hacemos una distincin entre las tres dimensiones, en la realidad estn estrecha- mente relacionados y no es posible considerarlos en forma separada. Sin embargo, no es posible considerar simultneamente las tres dimensiones sino que es necesario determinar, de acuerdo al objetivo o a los intereses del anlisis causal, cul es la dimensin que se va a utilizar co- mo punto de referencia, para evaluar la interaccin con las otras dos. Por ejemplo, si nuestro inters central es estudiar un pro- blema que se presenta en distintos individuos que comparten el mismo ambiente o contex- to, como por ejemplo, una organizacin, una familia o una comunidad, probablemente tomaremos como punto de referencia la di- mensin ambiental. Por otra parte, si el inters tiene que ver con el desarrollo de un problema a lo largo del tiempo o con los fac- tores de riesgo para que se presente un problema de social o de salud, o la evolucin de una enfermedad en una poblacin, como el SIDA, el tabaquismo, o la enfermedad cardiovascular, puede ser relevante estudiar la forma en la que hay precursores o factores de riesgo que pueden aumentar la probabili- dad de que se presente una problemtica, lo LEONIDAS CASTRO CAMACHO 8 cual puede ser de utilidad para realizar pro- gramas de prevencin o para adoptar polticas de salud pblica un programa de prevencin en salud. En ese caso, se tomar la dimensin temporal como punto de refe- rencia. Por lo tanto, se evaluar la forma en la que el ambiente y los factores individuales inciden en el desarrollo de un fenmeno. Fi- nalmente, si el inters se centra en el individuo que presenta un trastorno, como por ejemplo, en un proceso teraputico, pro- bablemente ser de utilidad tomar la dimen- sin individual como punto de referencia y analizar la forma en la que el ambiente, el contexto y la historia inciden en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno. En este sentido, el cambio fundamental en psicopa- tologa radica en que el inters ya no est centrado en la controversia sobre dnde se pueden ubicar las causas, sino ms bien, par- tiendo del supuesto de que el comporta- miento es multicausado, investigar la forma en la que los factores causales mltiples se interrelacionan para dar lugar a diferentes re- sultados en distintos individuos. A continua- cin se describir en forma ms detallada cada una de estas dimensiones y la forma en la que interactan para dar lugar a diferentes trastornos. 2.1. Dimensin contextual/ambiental La forma en la que el ambiente y el con- texto en el que nos movemos influye en lo que somos y en la forma en la que nos com- portamos ha sido tema de inters de diferen- tes disciplinas cientficas como biologa, ecologa, economa, antropologa, ciencia poltica y sociologa, entre muchas otras. Es- ta diversidad de disciplinas interesadas en el tema indica la complejidad y los diferentes aspectos en los cuales el contexto y el am- biente influyen en el comportamiento y en la psicopatologa. Hay diversos niveles del am- biente que pueden influir sobre el comportamiento normal y patolgico. Las caractersticas del ambiente fsico, tanto na- tural (e.g., el clima, los desastres naturales, los ciclos de luz) como el construido (el am- biente arquitectnico, el ambiente urbano, ruido, polucin, sobrepoblacin, trfico), el ambiente familiar tanto inmediato como ex- tendido, las redes sociales, el medio escolar y laboral, la cultura y, en general, el macro- ambiente tienen una clara influencia sobre el comportamiento y sobre alteraciones psi- colgicas. Sin embargo, la dimensin am- biental se entrecruza permanentemente con las otras dos dimensiones. El resultado de la influencia ambiental va a estar modulado por las caractersticas de vulnerabilidades bio- lgicas y psicolgicas del individuo y por su historia y proceso evolutivo. Como ya se anot, el contexto va a actuar en forma dife- rente en distintas etapas del desarrollo. Igualmente, el impacto que tiene un estrs ambiental, va a ser diferente segn las expe- riencias que hayamos tenido previamente. En esta seccin nos concentraremos en las caractersticas de las diversas variables am- bientales y en ilustrar algunos efectos en psicopatologa. Sin embargo, los procesos especficos a travs de los cuales estos facto- res contextuales actan en el individuo los describiremos en una prxima seccin dedi- cada a factores individuales/organsmicos. 2.1.1. Ambiente Fsico Numerosas investigaciones han mostra- do la influencia del ambiente natural como el clima, en el desarrollo del trastorno afectivo estacionario (TAE). Algunas personas que viven en latitudes marcadas por estaciones claramente diferenciadas y por perodos de poca luminosidad, se tienen a presentar alte- raciones de bajo estado de nimo. Tanto en algunas personas que presentan un trastorno bipolar como en los que se observan episo- dios recurrentes de depresin mayor y que viven en tales regiones, se observa un au- mento de estos trastornos en perodos en los que hay una disminucin en la luz solar, es decir al final del otoo y a lo largo del in- vierno. Aunque hay una mayor incidencia de estos tipos de trastornos en altas latitudes como Alaska en donde el 9% de la poblacin cumple con los criterios diagnsticos de este MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 9 trastorno (Schwartz, Brown, Wehr y Rosent- hal, 1996), varios estudios han mostrado que hay otros factores que interactan, como por ejemplo vulnerabilidad cognitiva y factores conductuales, ya que no todas las personas que viven en esas regiones desarrollan el trastorno (Rohan, Sigmon y Dorhofer, 2003). Las teoras para explicar este fenmeno se han centrado en el papel de factores neuro- biolgicos relacionados con ritmos circa- dianos y produccin de melatonina. El TAE parece estar relacionado con la produccin de melatonina, una hormona producida por la glndula pineal y que est relacionada con el sueo. Puesto que la melatonina se produ- ce solamente en la oscuridad, es probable que el aumento en la produccin de melato- nina puede desencadenar depresin en personas que ya tienen una vulnerabilidad (Goodwin y Jamison, 2007). Este es un ejemplo de la forma en la que se considera no solamente una dimensin aislada, sino la forma en la que interacta con otros factores individuales como los ritmos circadianos y la vulnerabilidad a la depresin. De igual forma se podra considerar que en algunas perso- nas, el clima y el estado del tiempo limita la posibilidad de desarrollar actividades que pueden ser gratificantes. En este caso, ver- amos una clara interaccin entre factores ambientales, como el estado del tiempo, fac- tores biolgicos, y exposicin a actividades gratificantes. 2.1.2. Ambiente sociocultural Quizs el tipo de trastorno en el que ms se observa la interaccin entre la dimensin ambiental y la evolutiva es en los trastornos de la alimentacin. Por una parte, los trastor- nos de la alimentacin tienden a desarrollar- se fundamentalmente en la adolescencia y en la adultez temprana (Schlundt y Johnson, 1990). Sin embargo, el papel de la cultura y de la publicidad en los medios de comunica- cin sobre el ideal de aspecto corporal tiene su mayor influencia en ese grupo de edad. Ha habido mltiples estudios que demues- tran la enorme influencia de los medios, especialmente tiempo y tipo de exposicin al cine, TV y publicidad, y la incidencia de trastornos de alimentacin (Stice, Schupak- Neuberg, Shaw y Stein, 1994), as como el papel de los reinados de belleza en la deter- minacin de modelos que tienden a seguir la adolescentes y jvenes (Levine y Smolak, 1996; Rubinstein y Caballero, 2000). Lo da- tos ms concluyentes provienen de los estudios transculturales con inmigrantes en los cuales se ha demostrado que aunque los niveles de trastornos de alimentacin en sus pases de origen son muy bajos, al trasladar- se a una cultura diferente tienden a elevarse significativamente (Nasser, 1988; Goel, McCarthy, Phillips y Wee, 2004). Finalmente, los avances recientes en la investigacin sobre trastornos afectivos y depresin sealan la importancia de los fac- tores contextuales, el estrs ambiental y la disponibilidad de fuentes de satisfaccin de necesidades a travs de actividades en el ini- cio y el mantenimiento de la depresin. (Martell, Addis y Jacobson, 2001). Numero- sos estudios han demostrado la relacin entre depresin y nivel de actividades en las cuales la persona se relaciona con su ambiente, o tiende a desarrollar conductas de evitacin, lo cual contribuye a la perpetuacin de los estados depresivos. La efectividad de los nuevos protocolos de terapia de activacin reafirman la importancia del papel de facto- res ambientales en el mantenimiento y mejora de la depresin. En resumen, como se ilustrar a lo largo de este libro, el ambiente y el contexto tienen una importante influencia en el desarrollo y el mantenimiento de muchos trastornos psi- colgicos. Aunque no se puede afirmar que por s solos, estos factores sean determinan- tes en cualquier tipo de trastorno, la investi- gacin est dirigida a describir las formas en las que interactan con las dimensiones tem- poral e individual para dar lugar a diferentes resultados que varan de persona a persona. 2.2. Dimensin temporal/evolutiva LEONIDAS CASTRO CAMACHO 10 A nivel del desarrollo filogentico, la dimensin temporal es probablemente la que ms ha marcado la evolucin hacia el ser humano. La forma en la que el pasado remo- to y la anticipacin de un futuro lejano influyen en el comportamiento son tpica- mente humanas. Como se ha ilustrado en la seccin anterior, la manera en la cual el am- biente afecta al individuo depende en gran parte de su estado de maduracin, es decir la evolucin de su estructura biolgica en in- teraccin con la experiencia, y de su historia de aprendizaje y cmulo de experiencias a lo largo de la vida. A continuacin se descri- birn estos dos factores de la dimensin temporal y la forma en la que interactan con el ambiente para producir resultados a nivel individual. 2.2.1. Factores de desarrollo y maduracin: Psicopatologa evolutiva La psicopatologa evolutiva se ocupa de estudiar la forma en la que diferentes trastor- nos, no solamente se tienden a presentar ms en ciertas etapas de la vida, sino que cuando se presentan a lo largo de todo el ciclo vital tienen manifestaciones y procesos diferentes. Por ejemplo, hay trastornos que son especfi- cos del comienzo del ciclo vital, como el espectro autista, o el retardo en el desarrollo. Otros, los trastornos cognitivos, como los procesos demenciales y el Alzheimer, son igualmente caractersticos del final del ciclo vital. Sin embargo, la forma en la que se ma- nifiestan trastornos emocionales como ansie- dad, que se suele presentar a lo largo de todo el ciclo vital, va a tener diferentes procesos causales y distintas manifestaciones espec- ficas dependiendo del desarrollo de los procesos psicobiolgicos. Mientras que los terrores nocturnos y la ansiedad por separa- cin son ms frecuente en los nios, el trastorno de ansiedad generalizada se presen- ta con mayor frecuencia en el adulto y en el adulto mayor (Mash y Barkley, 2002). Aun- que las manifestaciones en trminos de activacin fisiolgica, tendencias evitativas y procesos cognitivos pueden ser similares, las causas suelen ser diferentes, y de la misma forma el tratamiento. Puesto que los factores temporales afectan al individuo, no podemos considerar esta dimensin separada de ele- mentos individuales u organsmicos. El proceso de desarrollo est determinado tanto por factores biolgicos preprogramados y codificados en la estructura gentica, como por la forma en la que dichos factores inter- actan con el contexto dando lugar a la experiencia. Por consiguiente, el conoci- miento de la psicologa del desarrollo es necesario tanto para poder entender la forma en la que mecanismos biolgicos y ambien- tales contribuyen a los trastornos psicol- gicos como para realizar una formulacin clnica individual en la que se tengan en cuenta las propiedades individuales de la persona. 2.2.2. Historia de aprendizaje y vulnerabili- dades La segunda forma en la cual la historia puede tener una influencia sobre el compor- tamiento es a travs de la experiencia y el aprendizaje de repertorios de comportamien- to, emociones, formas de transformar la informacin (procesos cognitivos), meca- nismos de afrontamiento ante situaciones ad- versas y formas de relacionarse con el medio y con las personas en general. Como vere- mos ms adelante, en la descripcin de la forma en la que la historia y el ambiente act- an sobre el individuo, aunque no podemos cambiar el pasado, el aprendizaje permite en- tender la forma en la que las experiencias que hemos tenido en el pasado pueden actuar sobre los diferentes procesos psicolgicos en el presente. Por ejemplo, la experiencia que ha tenido una persona en su relacin con un padre abusivo, maltratador y violento ha lle- vado a que aprenda diferentes tipos de reacciones. Por una parte, a travs de apren- dizaje emocional, a desarrollar una reaccin condicionada de temor o ira en situaciones contextuales similares. En segundo lugar, a partir de condicionamiento operante, a reac- cionar evitando la situacin, no expresando o MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 11 mostrando sumisin para evitar el castigo. En tercer lugar, a suponer que en todas las situaciones de desacuerdo, la forma de resol- verlas es a travs de una lucha violenta, y as sucesivamente. De esa forma, un evento que ocurri en la historia previa, puede generar reacciones que tienen un impacto sobre el ajuste presente y, a su vez, pueden predispo- ner a dificultades futuras. 2.3. Dimensin individual/organsmica Como se afirm al comienzo de esta sec- cin, el ambiente y el contexto, as como la maduracin e historia de aprendizaje van a plasmar sus efectos en el individuo. La di- mensin individual involucra por una parte las caractersticas biolgicas: genticas, mor- folgicas y fisiolgicas que se manifiestan en el comportamiento y, por otra parte los procesos psicolgicos bsicos que nos per- miten entender la forma en la que el ambiente interacta con las condiciones bio- lgicas del organismo. En ese sentido, y dentro de un modelo de interaccin recpro- ca, la dimensin individual comprende al mismo tiempo los efectos o los resultados de la relacin entre ambiente y biologa a lo largo del tiempo, es decir los productos del aprendizaje, y tambin los factores causa- les actuales que a su vez actan sobre el comportamiento. Puesto que, como se men- cion anteriormente, para efectos de este captulo, y para estudiar la psicopatologa nos interesa la dimensin individual como punto de referencia para evaluar los efectos de las otras dos dimensiones, a continuacin se describir el modelo integrador de organi- zacin de la informacin que nos permite analizar con mayor claridad los factores cau- sales en psicopatologa. Puesto que todas las interacciones causa- les, en ltimas se manifiestan en el individuo, en esta dimensin se encuentran plasmadas las complejas interacciones des- critas hasta ahora. Con el fin de describir detalladamente la forma en la que se obser- van las interacciones en el modelo integrador, en la siguiente seccin se deline- ar un esquema organizador que permite claramente apreciar la relacin entre las ca- tegoras diagnsticas y los procesos causales que operan a travs de los distintos grupos diagnsticos. 3. Procesos causales transdiagnsticos Como se ha visto en la seccin anterior, el modelo tridimensional se puede analizar desde cualquiera de las tres dimensiones. La dimensin que se tome como punto de refe- rencia depende de los objetivos que se pretendan. A continuacin se describir, co- mo ejemplo, el marco de referencia de la dimensin individual, ya que existe gran cantidad de informacin sobre las caracters- ticas de variables individuales en psicopato- loga. Sin embargo, el hecho de que se tome como punto de referencia no quiere decir que no se van a considerar las dimensiones am- bientales e histricas. De hecho, se estudiar la accin del ambiente actual y de la histo- ria/maduracin en relacin con los procesos psicolgicos en el individuo. Por lo tanto, en esta seccin se describir una ampliacin de la cara del cubo de la dimensin individual de la organizacin conductual en la cual se integran las interacciones de las dimensiones temporal y ambiental. Con el fin de explicar la relacin entre los procesos bsicos causales y los efectos en el comportamiento, se propone una organi- zacin jerrquica en la cual se describe la relacin entre tres niveles de eventos. El ni- vel ms concreto, representa las quejas especficas y las conductas discretas que ca- racterizan diferentes trastornos psicopato- lgicos. Estas quejas o caractersticas de problemas especficas se pueden categorizar de acuerdo a ciertos criterios. Un segundo nivel, corresponde a las categoras o clases que agrupan estas conductas discretas. Por lo general, las categoras diagnsticas buscan agrupar un conjunto de quejas o sntomas que tienen a agruparse. Finalmente, se des- cribir el primer nivel causal, es decir los LEONIDAS CASTRO CAMACHO 12 procesos bsicos que mantienen las conduc- tas especficas y las categoras que las agrupan. El nivel causal corresponde a la descripcin de diferentes tipos de relacin entre eventos ambientales y el organismo, mientras que en los dos niveles inferiores se describen los efectos de los anteriores en di- versas expresiones del comportamiento del individuo: motor, conductual, y cognitivo. En otras palabras, el primer nivel correspon- de a procesos bsicos, y a sus interacciones, es decir a conjuntos de leyes que describen relaciones entre el ambiente y el organismo, mientras que los dos inferiores corresponden a efectos conductuales, ya sea a nivel de res- puestas especficas o sntomas o a nivel de categoras que resumen la forma en la que las respuestas especficas tienden a covariar. En la Figura 2 se ilustra una organizacin jerrquica del comportamiento en la que se puede apreciar con claridad la relacin los procesos causales a nivel individual y que permiten describir la relacin entre los pro- blemas especficos que puede presentar una persona, los diagnsticos asignados y los procesos causales que explican las respues- tas especficas (Castro y Angel, 2000). A continuacin se describir detalladamente cada uno de estos niveles y la forma en la que estn relacionados.
Figura 2. Esquema del modelo causal transdiagnstico. En el primer nivel causal se encuentran los procesos bsicos y sus interacciones que mantienen los trastornos que estn repre- sentados en el Nivel 2, y que agrupan las respuestas espec- ficas a Nivel 3. Estos procesos representan distintas formas de relacin del individuo con el contexto.
3.1. Nivel 3. Respuestas especficas y sntomas Este es el nivel ms concreto en el que se pueden ubican los elementos especficos que constituyen una disfuncin o un trastorno psicolgico. Las respuestas en este nivel son el resultados de la accin de los procesos causales superiores. Estas respuestas espec- ficas pueden ser de tipo fisiolgico/somtico, como ritmo cardaco acelerado, transpiracin en las manos, sequedad en la boca, dificultad para dormir, etc.; conductual/motor, como atracn de comida, explosin de violencia fsica, lavarse las manos repetidamente, quedarse en cama durante el da, etc.; o cog- nitivo/verbal, como pensamientos autom- ticos tipo: me va a dar un ataque, van a pensar mal de m, etc. En general, este nivel corresponde a la descripcin concreta de los comportamientos especficos bajo estudio. Es decir, es fundamentalmente descriptivo o fenomenolgico, y corresponde al resultado final de la accin de los procesos causales superiores. En este nivel se ubican los obje- tivos especficos que se busca modificar en un programa de intervencin, por ejemplo, aumentar las horas y calidad de sueo, au- mentar las situaciones de enfrentamiento con situaciones temidas con un mnimo de ma- lestar, etc. Es importante aclarar que, el componente fisiolgico de una respuesta es- pecfica (resultado en el Nivel 3) no se debe confundir con el proceso causal a nivel bio- lgico (Nivel 1). El aumento en el ritmo cardaco (resultado a nivel fisiolgico, Nivel 3) es el resultado de un proceso biolgico bsico como puede ser la activacin del eje hipotalmico-pituitario suprarrenal (proceso causal en el Nivel 1). Si bien ambos eventos se observan a nivel de fisiologa, el primero es resultado mientras que el segundo es cau- sa. De la misma forma, un pensamiento automtico (resultado en el Nivel 3) ocurre a nivel cognitivo, pero es un resultado de un proceso bsico como puede ser una creencia nuclear o una distorsin cognitiva (proceso causal en el Nivel 1). Aunque ambos eventos MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 13 son cognitivos, el primero es resultado y el segundo, causa. 3.2. Nivel 2: Covariaciones de comporta- miento: Clases de respuesta y categoras diagnsticas Las respuestas especficas no se dan de una forma independiente y desordenada. De hecho, la observacin de que tienden a cova- riar ha dado lugar al establecimiento de categoras diagnsticas. La tradicin mdica en los sistemas nosolgicos es la de observar un conjunto de sntomas que tienden a pre- sentarse en conjunto, y darles un nombre como un sndrome. Por lo general, los sndromes tienen una etiologa definida, un tratamiento comn y un pronstico claro. Desafortunadamente este no parece ser el ca- so en psicopatologa. Si bien es cierto que las conductas que comprenden un trastorno tienden a covariar o a darse juntas en algunas ocasiones, no siempre la agrupacin propor- ciona informacin sobre las causas, y ciertamente no sobre el tratamiento o el pronstico. Las respuestas especficas que se observan en el Nivel 3 tienden a covariar por distintas razones. 3.2.1. Clases estructurales de respuesta Cuando las diferentes respuestas estn relacionadas por sustratos anatmicos o neu- roanatmicos comunes, se conforman clases estructurales de respuesta. Por ejemplo, cuando una persona manifiesta un trastorno de ansiedad, como por ejemplo una crisis de pnico, las diferentes respuestas especificas tienden a agruparse en una categora porque tienen el mismo sustrato biolgico, es decir, activacin de la rama simptica del Sistema Nervioso Autnomo. El aumento en el ritmo cardaco, la sudoracin de las manos, la dis- minucin de la temperatura en las extre- midades, las sensacin de ahogo y las parestesias tienden a presentarse en conjun- to. Por lo tanto, con base en nuestro cono- cimiento en psicopatologa y en la neuro- biologa de la ansiedad es posible predecir las otras respuestas asociadas. Sin embargo, lo que es ms importante es que como todos los miembros de la clase tienen una causa comn, al intervenir los procesos causales que producen una de las respuestas, por ejemplo, cuando se realiza exposicin inte- roceptiva y se desencadenan parestesias mediante ejercicios de hiperventilacin, es posible que las otras respuestas asociadas tiendan tambin a modificarse sin necesidad de intervenir en cada una de ellas. 3.2.2. Clases funcionales de respuesta Cuando las distintas respuestas especfi- cas no tienen un sustrato neuroanatmico comn, pero comparten una misma funcin, hablamos de una clase funcional de respues- ta. El concepto de clase de respuesta fue originalmente introducido por Skinner (1938) para referirse a diferentes instancias de respuestas que podan ser completamente diferentes en su topografa, es decir, en su forma, pero que estaban mantenidas por la misma relacin funcional. Por ejemplo, en el caso de un nio agresivo, puede desplegar diferentes tipos de reaccin de agresin co- mo insultar, pegar, quitar objetos, halar el pelo, etc. Todas esas respuestas que son dife- rentes en forma, cumplen la misma funcin que es lograr que los otros nios sigan sus instrucciones o que muestren que son contro- lables. Las respuestas especficas, como por ejemplo, escapar de situaciones que produ- cen ansiedad, ingerir alcohol cuando hay cualquier alteracin emocional, quedarse en la casa cuando hay una situacin social, pue- den tener todas la misma funcin que es evitar experiencias negativas, o lo que se ha denominado evitacin experiencial. Al igual que ocurre con las clases estructurales de respuesta, todos los miembros de la misma categora se comportan en forma similar, de tal forma que si se interviene especficamen- te sobre uno de los miembros de la categora, tienden a alterarse tambin los otros miem- bros de la categora. Naturalmente, la iden- tificacin de clases estructurales o fun- cionales tiene importantes implicaciones no LEONIDAS CASTRO CAMACHO 14 solamente en la determinacin de las varia- bles de control, es decir, las que la man- tienen, sino tambin en el diseo de mtodos de intervencin (Haynes y OBrian, 2000). 3.2.3. Categoras diagnsticas La prctica tradicional en psiquiatra y en psicologa clnica ha sido la de asignar rtulos diagnsticos a las quejas observadas en los pacientes. Estos rtulos diagnsticos cumplen una funcin de comunicacin entre los profesionales de distintas disciplinas en salud mental. Como se mencion ms arriba, las categoras diagnsticas agrupan diferen- tes respuestas especficas en el nivel 3, de acuerdo con ciertos criterios. A veces tales criterios corresponden a clases estructurales de respuesta, como es el caso del ataque de pnico, a veces corresponden a clases fun- cionales de respuesta, como trastorno evitativo de personalidad, y en ocasiones no corresponden a ninguno de los dos, sino a otros criterios arbitrarios. Para efectos de es- te modelo integrador, es importante anotar que el diagnstico en psicopatologa se en- cuentra a nivel de categora de covariacin y que puede ser de utilidad siempre y cuando proporcione informacin sobre variables control, ya sea a nivel estructural como fun- cional. 3.3. Nivel 1: Procesos causales transdia- gnsticos Las relaciones entre el ambiente y el or- ganismo no se dan en forma caprichosa y desordenada. Siguen patrones ordenados y predecibles que se han ido determinando a travs de la metodologa cientfica en diver- sas disciplinas como la biologa y la psico- loga y que en la actualidad conforman un conjunto de leyes que permiten entender y predecir dichas relaciones. Aunque este co- nocimiento es provisional y transitorio, y continuamente se va modificando en la me- dida en la que surgen nuevos hallazgos, los ya existentes permiten describir nuestro co- nocimiento actual sobre las causas de los trastornos. En este primer nivel se describen tres categoras superiores de procesos causa- les. Procesos biolgicos, de aprendizaje y transformacin de informacin y motivacio- nales. Estos procesos describen diferentes tipos de relaciones funcionales entre el am- biente y el organismo. No constituyen constructos inferidos ni son variables laten- tes. Simplemente son formas de organizar relaciones empricamente descritas, en dife- rentes disciplinas cientficas. La investiga- cin en biologa ha permitido establecer la forma en la cual se transmite la informacin gentica a nivel celular, as como la accin de procesos neuroqumicos y elctricos en el funcionamiento del sistema nervioso. Por otra parte, la psicologa a permitido describir los procesos a travs de los cuales el cerebro organiza y transforma la informacin del medio, y algunos estmulos adquieren valor informativo sobre la probabilidad de ocu- rrencia de otros, como en condicionamiento pavloviano, o a la forma en la que las con- tingencias ambientales seleccionan la conducta a travs de las consecuencias. Por otra parte, a pesar de que por razones de comprensin se categorizan estas relaciones en los tres procesos, de ninguna manera se puede considerar que se trata de procesos in- dependientes, ni mucho menos excluyentes. Por ejemplo, el proceso biolgico participa en los procesos de aprendizaje y motivacio- nal, y a su vez, como se describir ms adelante, los elementos biolgicos, tanto es- tructurales como funcionales son modificados por el aprendizaje. Cuando el organismo aprende y se relaciona con su ambiente, est dependiendo de sus carac- tersticas biolgicas, pero al mismo tiempo modifica su funcin y su estructura biolgi- ca. Como afirma Kandel (1979): En psiquiatra, hay una tendencia a pensar que los determinantes biolgicos del comporta- miento actan en un nivel de la mente diferente de los determinantes sociales y funcionales En ltimas, todas las pertur- baciones psicolgicas reflejan alteraciones especficas en las funciones neuronales y sinpticas. Y en la medida en la que funciona MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 15 la psicoterapia, funciona actuando en fun- ciones cerebrales, no en sinapsis individuales, pero al fin y al cabo en sinap- sis (Kandel, 1979, p. 1036). A continuacin describiremos los mecanismos de accin de cada uno de estos procesos y su interaccin con los dems. 3.3.1. Proceso biolgico Adems de las influencias ambientales e histricas, existe un conjunto de caractersti- cas propias del individuo que son el resultado de la forma particular en la que su conformacin biolgica ha interactuado con su contexto a lo largo del tiempo. Como se trata de un proceso dinmico, stas a su vez, continuarn afectando la interaccin de indi- viduo con su medio. Las personas tienen ciertas propiedades que han sido biolgica- mente determinadas y que constituyen los lmites de accin del ambiente. Por ejemplo, su contextura fsica, su gnero, su capacidad intelectual, o la forma en la que est consti- tuido su sistema nervioso. Estas propiedades van a modular la forma en la que el ambiente va a influir sobre el comportamiento y van a determinar los lmites del aprendizaje y al mismo tiempo van a ser modificadas por el contexto. Hasta el momento no tenemos forma de aumentar la capacidad intelectual en una persona que tiene una disfuncin en su sistema nervioso que no le ha permitido desarrollarse intelectualmente, como ocurre en el retardo mental. La forma en la que se transmite la informacin celular y en la que se transforma la informacin de los cdigos genticos, por ejemplo para la formacin de los rganos, est descrita por los principios de la gentica y de la biologa. Tales princi- pios describen relaciones complejas entre distintos procesos qumicos, elctricos, fsi- cos, etc. Los estudios en biologa celular y en desarrollo han demostrado que los proce- sos genticos determinan las conexiones sinpticas. Sin embargo, la fortaleza de esas conexiones depende fundamentalmente de los procesos de aprendizaje. 3.3.1.1.1. Gentica y psicopatologa La importancia de la gentica en el desa- rrollo de los trastornos psicolgicos se ha reconocido por mucho tiempo y ha dado lu- gar a la antigua controversia sobre la importancia relativa de la herencia vs. am- biente en la determinacin del comporta- miento. Sin embargo, en los ltimos aos ha habido avances muy importantes en investi- gacin gentica, y con el desarrollo del genoma humano ha sido posible determinar con mayor precisin la influencia de factores genticos en distintos tipos de trastornos. De hecho hoy en da los cientficos aceptan que aproximadamente la mitad de las caracters- ticas de personalidad y de las capacidades intelectuales se pueden explicar por factores genticos (Gottesman, 1997; McClearn, Jo- hansson, Berg, Pedersen, Ahern, Petrill y Plomin, 1997). Sin embargo, la interaccin entre factores genticos y factores ambienta- les dista mucho de ser un relacin simple y lineal en la que los genes determinan la in- fluencia del ambiente en una sola direccin. De hecho, la investigacin en gentica y en neurociencias muestra que se trata ms bien de un camino de doble va. Hay dos lneas de investigacin que dan apoyo emprico a esta compleja relacin. El famoso neurocientfi- co y Nobel de Medicina Eric Kandel demostr trabajando con un molusco, la Aplysia Californica, que al someterlas a un proceso de condicionamiento pavloviano, no solamente encontraba cambios funcionales en el fortalecimiento de las sinapsis, sino tambin en la formacin de nuevas conexio- nes sinpticas. Es decir, adems de producir cambios funcionales, la interaccin con el ambiente modificaba la estructura misma de la neurona. Sin embargo, an ms importan- te, encontr que el proceso de aprendizaje altera la gentica celular si los genes que es- taban inactivos, o en cierta forma dormidos interactan con el ambiente y se llegan a activar. Este tipo de mecanismo puede producir cambios en el nmero de re- ceptores y a su vez va a tener una influencia en el comportamiento (Kandel, Jessell y LEONIDAS CASTRO CAMACHO 16 Shachter, 1991; Kandel, Schwartz y Jessel, 2000; Kandel, 2007). Una segunda fuente de evidencia proviene de los estudios de Caspi y col. (2002, 2003), quienes estudiaron a 847 personas por ms de veinte aos y que hab- an sido evaluados desde los 3 aos. Despus de los 26 aos evaluaron los que haban te- nido depresin e identificaron la conforma- cin gentica en un gene trasportador de la serotonina. Lo interesante del estudio es que encontraron que si los individuos tenan dos copias de alelos largos, tenan mejores for- mas de afrontar el estrs. Los que tenan dos alelos cortos tenan el doble de probabilida- des de desarrollar depresin. Sin embargo, al revisar la historia de los individuos, encon- traron que si haban tenido una historia de maltrato durante su infancia, los riesgos de depresin se doblaban en la edad adulta, mientras que los que tenan dos alelos largos y haban tenido experiencias similares de maltrato no mostraban ninguna diferencia en cuanto a vulnerabilidad a la depresin. Lo importante de este estudio es que muestra la compleja interaccin de genes y ambiente para producir un trastorno. 3.3.1.1.2. Modelo de ditesis-estrs A partir de lo anterior se ha propuesto el modelo de ditesis-estrs para explicar las relaciones entre genes y ambiente. De acuer- do con este modelo, las personas heredan ciertas tendencias o predisposiciones (dite- sis) que pueden ser rasgos o caractersticas de temperamento que se pueden activar bajo ciertas condiciones de estrs. Estas tenden- cias genticamente determinadas constituyen vulnerabilidades o factores de predisposi- cin biolgica que hacen que haya una mayor tendencia a desarrollar ciertas carac- tersticas de comportamiento si se dan las condiciones ambientales. Por ejemplo, el psiclogo del desarrollo Jerome Kagan des- cubri que la timidez se puede observar desde los 4 meses, y probablemente tiene una base gentica (Kagan, 1994, 1997; Ka- gan y Snidman, 1991, 1999). Sus estudios demostraron que algunos nios nacen con unas caractersticas de temperamento de in- hibicin o timidez y que posteriormente tienen un mayor riesgo de desarrollar pro- blemas de ansiedad y depresin si se dan las condiciones de crianza en la familia o en el medio escolar que lo favorezcan. En resu- men, dentro del proceso biolgico, los factores genticos pueden contribuir al desa- rrollo de trastornos de comportamiento y ciertos genes latentes pueden activarse por condiciones de estrs ambiental. 3.3.1.1.3. Factores neurobiolgicos Adems de los factores genticos, la contribucin de otros elementos biolgicos como por ejemplo el Sistema Nervioso Cen- tral, el sistema endocrino y su interaccin: el eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal jue- gan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de ciertos trastornos como la ansiedad y la depresin. Aunque una des- cripcin detallada de la estructura del sistema nervioso y de los principales neuro- transmisores y sus vas en el cerebro estn ms all del objetivo de este captulo, s es importante resaltar la importancia de tener en cuenta la participacin de los procesos neurobiolgicos en todos los aspectos del comportamiento, no solamente para la com- prensin de los trastornos en psicopatologa, sino para el desarrollo de mtodos de trata- miento y ms an para entender los mecanismos de accin de los distintos trata- mientos psicolgicos y farmacolgicos. Para ilustrar la importancia de tener en cuenta los mecanismos neurobiolgicos que subyacen muchos procesos psicolgicos y trastornos psicopatolgicos, consideraremos los avan- ces recientes en neurociencias sobre las vas emocionales en el cerebro. El psiclogo y neurocientfico Joseph LeDoux, de la Universidad de Nueva York, ha desarrollado una extensa lnea de investi- gacin para determinar las bases neurobiolgicas de las emociones (LeDoux, 1998, 2003). Utilizando un paradigma de condicionamiento pavloviano de temor en un MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 17 grupo de ratas, y utilizando ablaciones de di- ferentes estructuras cerebrales logr rastrear las vas cerebrales que intervienen en la re- accin de miedo. Tradicionalmente se consideraba que una vez el organismo per- ciba un estmulo de peligro, sta informacin llegaba al tlamo correspon- diente al sistema sensorial, proveniente directamente de los receptores, y de ah era transmitida a la corteza cerebral donde era interpretada y enviada a los centros emocio- nales del cerebro para producir la respuesta de defensa o ataque necesarias para la super- vivencia. Inicialmente, LeDoux form una respuesta de temor en ratas mediante la aso- ciacin de un estmulo neutro, en este caso un timbre que en forma consistente anuncia- ba la presentacin de una descarga elctrica. Este proceso de condicionamiento pavlovia- no, efectivamente produjo una respuesta de temor evidenciada por piloereccin y res- puesta de congelamiento ante el sonido del timbre, que son las respuestas tpicas del te- mor condicionado en los roedores. Una vez establecida la reaccin de temor, hizo cortes en la corteza auditiva. Puesto que la natura- leza del temor estaba mediado por estimu- lacin auditiva, al suprimir la corteza auditiva, no era posible procesar la informa- cin del timbre que anunciaba el choque. Sin embargo, encontr que a pesar de realizar es- ta operacin se mantena la respuesta condicionada de temor. Si se interrumpa la va emocional mediante la ciruga, y an se mantena la respuesta, solamente quedaba la explicacin de que deba haber otra va para- lela a travs de la cual se procesaba la informacin en el cerebro. Despus de lesio- nes en varias estructuras, encontr que la siguiente estructura a la que llegaba la in- formacin era la amgdala, que se ha identificado como el centro cerebral de las emociones de lucha o huda, es decir, la ira y el miedo. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los recuerdos emocionales se al- macenan en la amgdala, mientras que los episdicos o declarativos estn almacenados en el hipocampo. Es decir, a partir de estos estudios descubri que las emociones en el cerebro siguen dos vas: una rpida y directa que va del tlamo a la amgdala, la va tal- mico-amigdalina y otra, la va alta, que va del tlamo a la corteza, la va talmico- cortical. Esto tiene sentido adaptativo, ya que en una situacin de peligro en la cual est amenazada la vida, lo que cuenta es la rapidez por la cual se produce la reaccin. Por otra parte, la amgdala y otras estructuras del sistema lmbico estn conectadas con la corteza prefrontal, en la que se procesa in- formacin cognitiva compleja, como planeacin y funciones ejecutivas. Sin em- bargo, mientras que las vas que conectan la amgdala con la corteza prefrontal son am- plias y directas, las que conectan la corteza prefrontal con la amgdala con escasas y dbiles. Esto explica por qu el simple en- tendimiento o razonamiento cognitivo sobre una experiencia emocional no es suficiente para modificarla. Esto hallazgos tienen importantes impli- caciones en el campo de la psicopatologa. Por una parte, indica que en el caso de las fobias, puede haber distintos procesos neu- robiolgicos en diferentes tipos de fobias. Por ejemplo, en las fobias especficas como las fobias a animales, probablemente est operando fundamentalmente la va baja, es decir, la va talmico-amigdalina. Esto hace perfecto sentido, ya que los procesos cogni- tivos e interpretativos (va alta) juegan un papel secundario en su mantenimiento. Esto explica los pobres resultados de intervenir solamente a nivel cognitivo en este tipo de fobias, y en cambio la necesidad de interve- nir mediante exposicin, que es la forma en la que se modifican los recuerdos emociona- les en la amgdala. En cambio, en otros tipos de fobias especficas, como por ejemplo, el miedo a los aviones o a los ascensores, pare- ce haber ms intervencin del sistema cogni- tivo, como las interpretaciones catastrficas sobre accidentes o sobre las consecuencias de quedarse atrapado en un ascensor, y cier- tamente, mucho ms en las fobias sociales o en la hipocondriasis en las que los factores cognitivos juegan un papel an mayor. Esto LEONIDAS CASTRO CAMACHO 18 explica por qu la combinacin de tratamien- to de exposicin en conjunto con reinter- pretacin cognitiva ha dado los mejores resultados en el tratamiento de este tipo de fobias. Por otro lado, estos hallazgos tam- bin han llevado a replantear la predomi- nancia cognitiva en todos los procesos emocionales y a considerar la importancia de los procesos implcitos, antiguamente llama- dos inconscientes, en el estudio de las emo- ciones. Igualmente, el impacto de este tipo de investigacin bsica puede tener implicacio- nes importantes en el desarrollo de nuevos tratamientos psicolgicos en el futuro. Va- rios estudios han demostrado que la extin- cin no borra los recuerdos emocionales, sino que crea nuevas asociaciones inhibito- rias (Rescorla, 2001; Bouton, 2004), lo cual hace que se presenten efectos de renovacin, es decir que vuelva a aparecer el temor en un contexto diferente al que ocurri la extin- cin. A pesar de que los procedimientos de extincin han mostrado ser altamente efecti- vos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, es posible que en situaciones de aumento de estrs o de cambios de contexto, la ansiedad pueda reaparecer. Por otra parte, ya hay mucha ms informacin sobre los mecanismos neurobiolgicos implicados en la extincin, especialmente el papel de los receptores NMDA en la potenciacin a largo plazo que facilita la extincin (Kandel, 2007). Varios investigadores han estudiado los efectos de la d-Cicloserina, un agonista parcial de los receptores NMDA para poten- ciar los efectos de la extincin en ratas (Ledgerwood, Richardson y Cranney, 2003). En la misma lnea, Bouton, Vurbic y Woods (2008) utilizaron la D-Cicloserina y encon- traron que cuando la droga se utilizaba simultneamente con procesos psicolgicos de extincin, facilitaba el proceso en el con- texto en el que se haba hecho la intervencin. Sin embargo, investigaciones muy recientes, han demostrado la posibilidad de utilizar procedimientos no farmacolgicos para borrar recuerdos emocionales traumti- cos en forma permanente. En efecto, LeDoux y sus colaboradores han logrado demostrar que recuerdos emocionales traumticos se pueden eliminar, al menos por un ao, usando procedimientos no farma- colgicos. Cuando se recupera un recuerdo traumtico antiguo, se abre una ventana de reconsolidacin aproximadamente tres minu- tos despus de recuperarla durante la cual se hace maleable a la intervencin y se puede modificar o eliminar. Sin embargo, ese per- odo de vulnerabilidad de la memoria dura solamente unas pocas horas despus de las cuales se almacena nuevamente (Schiler, Monfils, Raio, Johnson, LeDoux y Phelps, 2009; Monfils, Cowansage, Klann, y Le- Doux, 2009). Aunque esta investigacin est an en sus fases iniciales, y solamente se ha estudiado en laboratorio con ratas y con humanos utilizando modelos anlogos y an falta estudiarla en poblacin clnica, ilustra no solamente la necesidad de considerar los mecanismos neurobiolgicos en la concep- tualizacin y tratamiento de los trastornos psicolgicos, sino tambin la forma en la que los procedimientos en el ambiente interact- an y pueden modificar estados del organis- mo. Este tipo de estudios tendra importantes implicaciones en el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico, y probablemente contribuira a perfeccionar los procedimien- tos de extincin que han dado resultado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. 3.3.2. Proceso de aprendizaje y transforma- cin de la informacin El proceso de aprendizaje explica la forma en la cual las relaciones con el am- biente producen nuevos repertorios de conducta que permiten tener ms alternativas de adaptacin. La caracterstica fundamental de este proceso es la adquisicin de nuevas conductas, que se pueden presentar en forma de lo que sentimos (canal fisiolgico), de lo que pensamos (canal cognitivo/verbal) o de lo que hacemos (canal motor/conductual). Hay tres formas fundamentales a travs de las cuales desarrollamos nuevas conductas, MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 19 formas de pensar o reacciones fisiolgicas. En primer lugar, aprendemos por experiencia directa, es decir por estar en contacto directo con el ambiente. En segundo lugar, apren- demos por imitacin o por modelamiento. No necesariamente tenemos que experimen- tar en carne propia las influencias ambientales. De hecho, podemos aprender observando la forma en la que el ambiente acta sobre otras personas. Pero, en tercer lugar, tambin aprendemos por instrucciones y por reglas. Puesto que el comportamiento verbal y el lenguaje son un producto de la evolucin, no siempre tenemos que tener la experiencia directa para aprender, ya que las instrucciones verbales y las reglas nos per- miten aprender a desarrollar nuevos reper- torios. Un nio puede aprender a travs de la consecuencia directa de sufrir la mordedura del perro por molestarlo (experiencia dire- cta), por observar que el perro muerde a otro nio cuando lo est molestando (imitacin), o por la advertencia de la madre en el sentido en que es peligroso molestar al perro porque lo puede morder (instrucciones). Lo que nos dicen puede ser una forma ms rpida y efi- ciente de aprendizaje, siempre y cuando tenga correspondencia con las experiencias directas (Catania, Mathiews y Shimoff, 1982). Igualmente, podemos aprender a es- tablecer relaciones entre eventos a travs de reglas o de creencias (Hayes, 1989). El sis- tema cognitivo tiene una gran influencia sobre lo que hacemos y la forma en la que nos sentimos. A continuacin se describir en mayor detalle las forma en la que estos tres tipos de aprendizaje nos permiten des- cribir cmo el ambiente moldea y acta sobre nuestro comportamiento. 3.3.2.1.1. Aprendizaje por experiencia Aprendizaje no asociativo. La experien- cia directa moldea nuestro comportamiento de formas muy diversas. Vamos a considerar tres formas diferentes de complejidad a travs de las cuales aprendemos de la expe- riencia. La primera forma, se conoce como aprendizaje no asociativo. En general, la forma en la que el ambiente acta sobre nuestro organismo hace que reaccionemos cuando hay situaciones significativas, es de- cir cuando es funcional o es til la reaccin. Sin embargo, el cerebro no puede procesar toda la informacin del medio, y por esa razn es econmico. Es decir, solamente procesa aquella informacin que es relevan- te, til o que tiene algn sentido para la adaptacin. Cuando la informacin es re- dundante o cuando no tiene ningn valor adaptativo se tiende a ignorar. Hay dos for- mas fundamentales de este tipo de aprendizaje, que es el ms simple de todos y tiene que ver con la manera en la cual el sis- tema nervioso reacciona a situaciones ambientales. Cuando un estmulo que no es relevante se presenta en forma repetida, tien- de a haber una disminucin de la respuesta, es decir, se tiende a habituar. La habituacin es la forma ms simple de aprendizaje no asociativo. Esto quiere decir que reacciona- mos cada vez menos ante la presencia repetida del estmulo. Es decir, nos acostum- bramos a ese estmulo. Probablemente, no somos conscientes de las sensaciones en la piel que nos produce la ropa que usamos y ni siquiera la notamos, a menos que haya un estmulo novedoso y estemos usando una camisa de lana que produce incomodidad sobre la piel. Igualmente, podemos aprender a trabajar en una oficina ruidosa, sin notar el ruido, o vivir en un sitio cercano a un aero- puerto o a una estacin de tren sin que nos percatemos del ruido. Se llama no asociativo porque no es necesario asociar diferentes ti- pos de eventos. Sin embargo, esto es relativo ya que aunque no presente otro estmulo asociado, siempre se va asociar con el con- texto. Esta es una forma rudimentaria de aprendizaje ya que dejamos de reaccionar ante estmulos del ambiente. Es importante en aprendizaje complejo en el que se requie- re no solamente adquirir nuevas respuestas sino eliminar aquellas que no son tiles. Una segunda forma de aprendizaje simple, no asociativo, implica el proceso opuesto a la habituacin, es decir la sensibilizacin. A di- ferencia de la habituacin en la cual el LEONIDAS CASTRO CAMACHO 20 estmulo no es relevante o importante, la sensibilizacin consiste en que cada vez ms se presenta una respuesta ante un estmulo que tiene significado. Por ejemplo que pro- duce dolor o incomodidad, o simplemente es un estmulo novedoso. En este caso, la pre- sentacin del estmulo en forma repetida va a tender a producir cada vez mayor respuesta. La sensibilizacin requiere que el organismo preste atencin a estmulos que pueden ser potencialmente peligrosos o producir dolor o cualquier otro tipo de estimulacin nociva. La sensibilizacin tambin tiene un valor adaptativo. A diferencia de la habituacin en la cual el estmulo no es relevante, y por lo tanto por economa biolgica no requiere atencin porque no es funcional, en la sensi- bilizacin el estmulo es afectivamente significativo y requiere atencin permanente para poder generar una reaccin. Tanto la habituacin como la sensibilizacin implican alteraciones en la transmisin sinptica a ni- vel celular. Conducta adjuntiva. En las dos formas anteriores, se genera un cambio de conducta por la presentacin de estmulos anteceden- tes. Sin embargo, hay una tercera forma en la cual se puede generar conducta nueva. Cuando se presentan estmulos significativos separados por intervalos fijos de tiempo, por ejemplo, comida cada 5 minutos indepen- dientemente del comportamiento, se tiende a presentar lo que se ha denominado conducta adjuntiva o conducta inducida por progra- mas (Falk, 1961; Falk y Kupfer, 1998). En una situacin tpica, se observ que cuando un animal reciba comida en forma peridica y tena disponibilidad de agua, a pesar de que es usual que los animales consuman agua mientras comen, ingeran una gran can- tidad de agua, mucho ms de la que normalmente consumen. A este fenmeno se le denomin polidipsia inducida por progra- mas. Sin embargo, si en lugar de agua haba otro objeto en la caja, como un objeto de madera, el animal tenda a morderlo persis- tentemente mientras transcurra el intervalo de tiempo hasta la siguiente entrega de co- mida. Es decir, que no era solamente el agua, sino una forma diferente de distribuir las ac- tividades en funcin de la presentacin peridica de comida. Este fenmeno se ha encontrado con una diversidad de conductas, incluyendo agresin si hay otro animal en la caja. Aunque no hay una relacin directa con el estmulo, aparecen nuevas conductas por las relaciones de tiempo en las activida- des. Condicionamiento pavloviano. Una se- gunda forma en la cual aprendemos directamente del ambiente es a travs de las asociaciones entre estmulos. A diferencia del aprendizaje no asociativo, o de la con- ducta adjetiva inducida por programas, en la que la presentacin repetida de un solo est- mulo produce cambios en el comporta- miento, una forma en la que el ambiente nos prepara para actuar es a travs del valor de informacin que conlleva un estmulo sobre otro. El modelo de condicionamiento clsico o pavloviano ilustra claramente este tipo de relaciones o asociaciones entre estmulos. Aunque originalmente cuando Pavlov des- cubri que un estmulo que no era biolgica- mente significativo, un estmulo condicio- nado (EC), por ejemplo una campana o un timbre, se presentaba en una forma cercana en el tiempo (contigua) con un estmulo bio- lgicamente significativo, como comida o una descarga elctrica , estmulo incondicio- nado (EI), lograba producir de antemano la respuesta correspondiente al estmulo incon- dicionado, como por ejemplo salivacin ante la comida o flexin muscular ante la descar- ga elctrica, antes de que ste se presentara o incluso en ausencia del estmulo con signifi- cado biolgico (Caballo, Aparicio y Catena, 1995). Dentro de este contexto, la relacin entre el estmulo y la respuesta tiene unas ca- ractersticas nicas. Por una parte, a diferencia de otras relaciones entre estmulos y respuestas, en la relacin condicionada cada vez que se presenta el estmulo se pre- senta la respuesta. Por ejemplo, en el caso de una fobia, siempre que se presenta el estmu- lo fbico se va a presentar la respuesta de MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 21 temor. Cuando una persona le tiene miedo a los perros, o a las ratas o a los insectos, la re- accin de temor depende directamente de la presentacin del estmulo. Adems, al igual que en las leyes del reflejo, entre mas intenso sea el estmulo, mayor ser la magnitud de la respuesta. Es importante recordar, que en es- te tipo de aprendizaje la informacin que proporciona el estmulo es sobre otro estmu- lo, razn por la cual hablamos de que las relaciones condicionadas son Estmulo- Estmulo (E-E). Aunque durante mucho tiempo se crey que el condicionamiento clsico era una forma simple y mecnica a travs de la cual se adquiran nuevos reflejos y solamente se aplicaba a ciertas respuestas involuntarias o primitivas, la investigacin posterior ha de- mostrado que es un proceso mucho ms rico y complejo de lo que se pensaba. Tiene que ver con un rango ms amplio de conducta que los simples reflejos y tiene implicacio- nes en la forma en la que los organismos forman representaciones del mundo y proce- san nueva informacin (Mackintosh, 1983; Rescorla, 1988). De hecho, varios de los su- puestos tradicionales sobre condicionamien- to clsico han sido reevaluados. Por ejemplo, se ha demostrado que aunque la contigidad puede ayudar a que se presente condiciona- miento porque la asociacin entre los est- mulos es ms clara, es posible lograr condi- cionamiento pavloviano con estmulos distantes en el tiempo. Un ejemplo son los estudios de aversin a sabores, en los cuales se usa un estmulo condicionado interocepti- vo, como agua azucarada, en el que el EC (sabor) seala un estmulo incondicionado interoceptivo, como malestar estomacal por producido por ingestin de litio. En este caso el intervalo entre el EC, es decir el sabor azucarado del agua y el dolor de estmago producido por la ingestin de un txico no es contigua en el tiempo. Sin embargo s se ob- serva condicionamiento (Garcia y Koelling, 1966). Igualmente, se ha demostrado que no se necesitan muchos emparejamientos EC-EI para que se presente el condicionamiento. Cuando se usan EI muy intensos, o cuando el condicionamiento se desarrolla bajo condi- ciones de alto estrs, se puede desarrollar condicionamiento en un solo ensayo. De hecho, en psicopatologa est ampliamente documentado que en el trastorno de estrs postraumtico no se necesita ms de un evento traumtico para que se presenten res- puestas condicionadas de temor extremada- mente intensas. Entonces, Cul es el factor fundamental en condicionamiento pavlovia- no? Rescorla (1988) demostr, que el factor fundamental en el condicionamiento pavlo- viano no es, la contigidad ni solamente el nmero de apareamientos entre EC y EI, si- no el grado de confiabilidad con el cual el EC predice la aparicin del EI, es decir, el grado de informacin que proporciona el EC sobre la presentacin del EI. Es decir, este tipo de aprendizaje es fundamental para pre- parar al organismo para reaccionar ante ciertos estmulos del ambiente. En psicopa- tologa, el condicionamiento pavloviano ha sido especialmente til para entender la for- ma en la que se desarrollan y se mantienen respuestas emocionales involucradas en dife- rentes trastornos psicolgicos. Tanto los estudios con animales (Razran, 1961) como con humanos, (Bouton, Mineka y Barlow, 2001) han mostrado que los estmulos no tienen que ser externos al individuo. Los estmulos internos, como por ejemplo sensa- ciones de dolor, cambios en el ritmo cardaco, temperatura y, en general, estmu- los interoceptivos pueden convertirse en EC o en EI, segn la forma en la que se relacio- nan. O los mismos estmulos internos en diferente intensidad pueden funcionar como EC o como EI. Por ejemplo, en el comienzo de un ataque de pnico, un leve aumento en el ritmo cardaco (EC) puede convertirse en seal de una marcada aceleracin del ritmo cardaco (EI) caracterstica de un ataque de pnico. O, como ocurre en la ansiedad a vo- lar, a pesar de que la persona se expone permanentemente a la situacin de vuelo sin que haya emergencias ni accidentes, el temor se mantiene porque la seales externas del avin (ECs) siempre preceden a las reaccio- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 22 nes internas de miedo (EIs) que son extre- madamente aversivas. Este fenmeno se le conoce como miedo al miedo (Foa y Kozac, 1986). Adems de los procesos emociona- les, Las implicaciones del condicionamiento pavloviano como factor de mantenimiento dentro del proceso bsico de aprendizaje son muy importantes para el diseo de protoco- los de tratamiento y de hecho subyacen a muchos de los tratamientos de ansiedad que han mostrado efectividad. Condicionamiento operante. La tercera forma en la cual aprendemos nuevas res- puestas a partir de la experiencia directa con el ambiente es a travs de las consecuencias, es decir, mediante condicionamiento operan- te. Si actuamos de cierta forma que produce consecuencias positivas inmediatas, va a ser ms probable que sigamos actuando de esa forma. Por otra parte, si el resultado de algo que hacemos tiene una consecuencia negati- va o dolorosa, tendremos la tendencia a evitar esa actuacin en el futuro. El condi- cionamiento operante nos ayuda a entender la forma en la que se adquieren nuevos re- pertorios, pero tambin la manera en la que se mantienen una vez se han adquirido. En este sentido, Staddon y Simmelhag (1971) proponen un marco de referencia para enten- der la forma en la que principios similares, por ejemplo el refuerzo, pueden dar lugar a diferentes procesos, adquisicin o aprendiza- je y motivacin o mantenimiento. Siguiendo una metfora de la biologa evolutiva, ellos establecen la diferencia entre los principios de variacin, es decir los que dan origen a nuevas conductas y los principios de selec- cin, es decir los cambios en la frecuencia relativa del comportamiento y los factores que mantienen la conducta, que se explican mejor por el proceso motivacional. El re- fuerzo selecciona ciertas conductas entre las que ya existen en el repertorio del individuo. Sin embargo, no siempre las conductas se- leccionadas por el refuerzo son funcionales a largo plazo. Por ejemplo, la agresin proba- blemente tiene consecuencias reforzantes a corto plazo: algunas personas, especialmente si no tienen poder, tienden a acceder y a cumplir ante las reacciones agresivas, o a complacer para evitar la agresin. Sin em- bargo, a largo plazo, tiende a producir reacciones evitativas y de reacciones emo- cionales negativas. Lo mismo se puede afirmar de las conductas adictivas, que son placenteras a nivel inmediato pero tienen consecuencias nocivas a la larga. En este sentido, consideramos que hay una diferencia importante entre la adquisi- cin, es decir, el repertorio conductual y la ejecucin, es decir la escogencia de desple- gar cierta conducta. Una persona puede haber aprendido la respuesta de montar en bicicleta. Sin embargo, el hecho de que sepa cmo hacerlo no quiere decir que elija hacer- lo. Probablemente, si hay consecuencias por montar en bicicleta, como la recomendacin del mdico en trminos de salud, o la pre- sencia de una pareja que monte en bicicleta va a influir en la escogencia de hacerlo. Pero por otra parte, si la persona nunca ha apren- dido a montar en bicicleta, es decir, no tiene esta respuesta dentro de su repertorio, no va a tener la posibilidad de escogencia. En el rea de la psicopatologa se hace especial- mente importante esta distincin entre pro- cesos de adquisicin de repertorios (apren- dizaje) y procesos de escogencia y mante- nimiento de conducta (motivacin). Si una persona carece de ciertas habilidades socia- les especficas, como por ejemplo, las habilidades de cortejo para salir con una pa- reja potencial, puede tener cogniciones negativas sobre su efectividad y mostrar an- siedad en situaciones sociales que le llevan a evitar contactos sociales, especialmente cuando se trata de potenciales parejas que le resultan atractivas. Sin embargo, se puede presentar el mismo efecto, es decir evitacin social, en una persona que s posee las habi- lidades bsicas, pero que estn inhibidas por exceso de ansiedad y por pensamientos ca- tastrficos. En este caso, el origen del trastorno en los dos casos que presentan ma- nifestaciones similares, evitacin social, es completamente diferente. En el primero, tie- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 23 ne que ver con el proceso de aprendizaje y de adquisicin ya que carece de las habilida- des que se requieren para un desempeo adecuado. En el segundo, tiene que ver ms con los procesos de motivacin a travs de los cuales la evitacin mantiene el problema ya que no permite extincin de la reaccin de ansiedad. Naturalmente que los dos pro- cesos no son excluyentes, y en muchos casos se pueden identificar ambos procesos. Por consiguiente, las estrategias de intervencin tambin van a ser diferentes. En el primer caso, se centrarn en entrenamiento en habi- lidades sociales, y en el segundo, en exposicin y reestructuracin cognitiva. En esta seccin sobre proceso de aprendizaje, nos centraremos en los procesos de adquisi- cin, mientras que cuando describamos el proceso motivacional nos centraremos en los mecanismos de mantenimiento del compor- tamiento. Desde comienzos del siglo XX los inves- tigadores de laboratorio estudiando los procesos de aprendizaje identificaron mlti- ples procesos a travs de los cuales lo que hacemos depende en una gran parte de las consecuencias. Skinner (1938, 1953) de- mostr que la frecuencia o la probabilidad de que ocurra una conducta particular es fun- cin de las consecuencias positivas (refuer- zo) o negativas (castigo) que dependan de esa conducta. En ese sentido, as como Res- corla demostr en condicionamiento pavlo- viano que la contigidad no es una condicin ni necesaria ni suficiente para que se d el aprendizaje, Skinner tambin demostr que la simple presentacin de una consecuencia despus de una respuesta no es suficiente pa- ra producir nuevas conductas. Se requiere que haya una relacin de dependencia, o de contingencia. Es decir que la consecuencia se produzca si y solo si se da la respuesta. Si la consecuencia se presenta en ausencia de la respuesta, no tendr la capacidad de producir nuevas conductas. En ese sentido, se puede afirmar que mientras que en condiciona- miento pavloviano la asociacin entre estmulos es Estmulo-Estmulo (EC-EI), en condicionamiento operante, la relacin es Respuesta-Estmulo (Respuesta-Consecuen- cia). Sin embargo, cuando la respuesta es reforzada solamente en la presencia de un estmulo, por ejemplo una luz, pero nunca es reforzada en su ausencia, el organismo aprende a responder de una forma diferen- cial. El estmulo en cuya presencia la respuesta tiene alta probabilidad de ser re- forzada, se denomina Estmulo Discrimina- tivo (E D ), mientras que el estmulo en cuya presencia la respuesta no va a ser reforzada se denomina Estmulo Delta (E ! ). En ese sentido, la relacin entre este tipo de estmu- lo y la respuesta se denomina relacin discriminativa. Por ejemplo, si vamos a to- mar un ascensor y la luz del botn est prendida, al presionar el botn hay una alta probabilidad de que se abra la puerta del as- censor. Sin embargo, si est apagada, probablemente indica que el ascensor est fuera de servicio, es decir que la respuesta no va a ser reforzada porque el ascensor nunca va a llegar. Es decir, que la luz prendida del botn es un estmulo discriminativo que in- dica que en su presencia, la respuesta de presionar el botn va a ser reforzada. Sin embargo, es importante anotar que hay dife- rencias importantes entre la relacin condicionada y la relacin discriminativa. En primer lugar, mientras que en la relacin condicionada que se describi en condicio- namiento pavloviano, cada vez que se presenta el EC se presenta la RC, en la rela- cin discriminativa no es determinada sino simplemente probabilstica. El hecho de que la luz del ascensor est prendida, no quiere decir que todas las veces y todas las personas la van a presionar, ya que habr algunos que no necesitan tomar el ascensor. Por ejemplo, para un fumador que entra a una sola de es- pera y encuentra un cenicero, ste es una seal de que si prende un cigarrillo, va a te- ner dnde depositar la ceniza. Es decir, que el cenicero es un E D para fumar. Sin embar- go, esto no quiere decir que siempre vaya a fumar. Simplemente aumenta la probabilidad de que se de la respuesta. En segundo lugar, LEONIDAS CASTRO CAMACHO 24 mientras que en la relacin condicionada el estmulo seala la presencia de otro estmulo (EC-EI), en la relacin discriminativa, el E D
seala una relacin (Respuesta-Consecuen- cia). Es decir, indica que la contingencia est funcionando. En tercer lugar, en la relacin discriminativa no se cumplen las leyes de la relacin condicionada. Entre ms grande sea el cenicero no aumenta la probabilidad de prender un cigarrillo. El papel de las rela- ciones discriminativas es de gran impor- tancia en psicopatologa, puesto que nos permite entender cmo se inician algunas conductas que se observan en trastornos psi- colgicos. Por ejemplo, se ha encontrado que en conductas adictivas como tabaquismo o abuso de alcohol, los estmulos situacionales juegan un papel muy importante en el inicio de la conducta problema. La persona que se ha acostumbrado a fumar siempre que se sienta en su sitio de trabajo y se toma un caf, va a tener ms probabilidad de tener ms deseo de fumar cada vez que se encuen- tre en la misma situacin. Sin embargo, aunque el papel de la discriminacin nos ayuda a entender cmo se facilitan ciertas conductas, es importante aclarar la forma en la que se adquieren por primera vez. En sus primeros estudios sobre la adqui- sicin de nuevas conductas en el laboratorio, Skinner (1938) encontr que haba una ca- racterstica fundamental de las consecuen- cias es que, al igual que ocurre en la evolucin, actan sobre la variabilidad de la conducta y gradualmente seleccionan un componente. Aunque ya se haba establecido desde haca mucho tiempo que si una con- ducta era seguida por consecuencias positi- vas, tenda a repetirse, es decir a mantenerse (Thorndike, 1913), el problema que se plan- teaba era cmo hacer para que la conducta se diera por primera vez para poder reforzar- la?, es decir, cmo se adquira?. Skinner describi el mtodo a travs del cual median- te refuerzo de respuestas que se aproximaban a la respuesta deseada, lo que el denominaba refuerzo por aproximaciones sucesivas, lo- graba que se diera la respuesta que finalmente se quera mantener. Este proba- blemente fue uno de los descubrimientos ms importantes de Skinner (Peterson, 2004). Por ejemplo, una vez que colocaba a una rata en la caja experimental, inicialmente observaba una gran variabilidad de compor- tamiento, es decir, la rata olfateaba en diferentes puntos de la caja, caminaba, se pa- raba en las patas, y en general, presentaba lo que se denominaba conducta exploratoria. Sin embargo, cuando se acercaba la rata al comedero y a la palanca que accionaba el mecanismo de provisin de comida, se le presentaba comida y, posteriormente se ob- servaba un aumento de la frecuencia en la que el animal se acercaba a esa seccin de la caja. Es decir, la consecuencia de acercarse a la palanca, es decir la comida, seleccionaba una parte del comportamiento exploratorio, es decir acercarse al comedero. Mediante el refuerzo por aproximaciones sucesivas, se iba seleccionando conductas ms cercanas al objetivo final que era el entrenamiento en presin de la palanca. Skinner le dio el nom- bre de topografa a la forma fsica en la que se daba la respuesta. En ese sentido, lo que encontr es que el estmulo reforzador, la comida, tenda a estrechar la topografa de la respuesta, es decir a disminuir la variabilidad de la conducta. En forma similar, cuando se iniciaba un proceso de extincin, es decir, se dejaba de presentar el reforzador, se obser- vaba el fenmeno opuesto, es decir una ampliacin de la topografa de la respuesta. El comportamiento se haca ms variable. Inicialmente, se observaba un aumento de la frecuencia de la respuesta y gradualmente se presentaba una forma de desorganizacin del comportamiento en la cual daba muchas ms respuestas diferentes. Skinner combin las propiedades de estrechamiento de la topo- grafa del reforzador y de ampliacin de la topografa de la extincin a travs de un pro- ceso de refuerzo diferencial para seleccionar nuevas respuestas. En este proceso, tambin denominado moldeamiento, seleccionaba inicialmente una respuesta cercana a la que buscaba formar. Una vez se seleccionaba, la someta a extincin y como resultado se am- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 25 pliaba la variabilidad. Dentro de esta variabi- lidad era ms probable que se diera una respuesta ms cercana al objetivo, y conti- nuaba con el mismo proceso (Peterson, 2004). Este proceso de moldeamiento ha te- nido importantes implicaciones para entender muchos procesos en psicopatologa y para desarrollar nuevas formas de inter- vencin, especialmente en casos en los que hay una ausencia de repertorios de ciertas conductas, como se observa en trastornos se- veros de comportamiento como el retardo mental profundo o la esquizofrenia catatni- ca. 3.3.2.1.2. Aprendizaje por modelamiento: Imitacin Aunque el aprendizaje por experiencia directa es ms efectivo, no necesariamente es el ms eficiente. Clnicamente se ha obser- vado que una gran cantidad de personas que sufren de fobias de diferentes clases no re- cuerdan un evento traumtico inicial, aunque muchos s recuerdan haber observado la re- accin de miedo en otras personas (Rachman, 1977). El aprendizaje por imita- cin se ha demostrado tanto en animales (Whiten y Ham, 1992; Mineka y Hamida, 1998; Mineka y Zimbarg, 2006) como en humanos (Bandura, 1969, 1977, 1986; Ban- dura y Rosenthal, 1966). Consiste en el aprendizaje de patrones de respuesta, sin ne- cesidad de experiencia directa, a partir de la observacin de otros individuos desplegando esas respuestas. Las respuestas que se pue- den generar pueden ser simples, como copiar la forma de una respuesta exhibida por un modelo, como se ha observado en estudios etolgicos en comportamiento animal, o en el aprendizaje de respuestas motoras como danzas o deportes, o lo que se aprende pue- den ser no respuestas especficas sino relaciones complejas entre estmulos y res- puestas como ocurre en el caso de la violencia y la agresin, en las reacciones emocionales, o incluso formas ms generales de vida o formas de pensar, como se ha ob- servado en el caso de los trastornos de alimentacin y la influencia de los modelos en los medios de comunicacin. En general, las formas anteriores de aprendizaje por ex- periencia, tanto condicionamiento pavlovia- no como condicionamiento operante tambin se pueden adquirir por observacin, y como mencionaremos ms adelante, siguiendo procesos bsicos similares. Los procesos de aprendizaje por imitacin han sido amplia- mente estudiados en el laboratorio. La investigacin ms extensa sobre el aprendizaje de respuestas de temor en prima- tes se ha realizado en el laboratorio de Susan Mineka y sus colaboradores (Mineka y Hamida, 1998). Inicialmente, se basaron en la observacin que se haba documentado previamente respecto de que monos rhesus que haban nacido en India y haban sido criados en su medio natural pero que haban vivido en el Laboratorio de Primates de Wis- consin durante 15 a 25 aos mostraban altos niveles de temor fbico a las serpientes, el cual haba sido muy difcil de extinguir. Sin embargo, los monos que haban sido criados y haban vivido toda la vida en el laboratorio no mostraban miedo a las serpientes. Por otra parte, era poco probable que todos los monos que haban sido criados en el ambien- te natural hubieran tenido experiencias traumticas con serpientes. Pareca ms po- sible que hubieran adquirido ese miedo observando a otros monos reaccionar con miedo ante las serpientes. Con el fin de so- meter a prueba esa hiptesis realizaron una serie de ingeniosos experimentos (Mineka, Davidson, Cook y Keir, 1984). Inicialmente, utilizaron como modelos a un grupo de mo- nos que haban sido criados en la selva en su ambiente natural y como observadores, as sus propios hijos que haban crecido y se haban criado en el laboratorio. Con el fin de medir la respuesta de temor, hicieron prime- ro un entrenamiento en una tarea neutral. Todos los monos, tanto los modelos como los observadores deban atravesar una caja para obtener comida cuando haba un objeto neutral de madera como seal (E D ) de que el alimento estaba disponible, lo cual permita LEONIDAS CASTRO CAMACHO 26 establecer una lnea de base de comporta- miento no temeroso. Cuando se colocaba una boa en la caja, los monos criados en la selva demostraban seales de temor intenso y no atravesaban la caja para conseguir el alimen- to. En cambio, los monos criados en el laboratorio no tenan ningn problema en en- trar en la caja donde estaba la boa, as fuera de juguete o real, y conseguan la comida. Luego, durante la fase de condicionamiento observacional, los monos criados en el labo- ratorio observaban a los monos criados en la selva comportndose con reacciones de te- mor ante las serpientes de juguete o de verdad y sin reacciones de temor ante obje- tos neutrales (condicionamiento observacio- nal discriminativo). Despus de seis sesiones en las que se completaron 24 minutos de ob- servacin de respuestas de temor en los modelos, cinco de los seis monos observado- res haban adquirido respuestas intensas de temor muy similares a las de sus padres. En experimentos posteriores se demostr que bastaban solamente una o dos sesiones de 4 a 8 minutos de exposicin y que no era nece- saria que la observacin fuera en vivo, ya que tambin se presentaba el aprendizaje cuando se les presentaban videograbaciones de los modelos comportndose con miedo. Ms an, estas reacciones se presentaban no solamente en el contexto del condiciona- miento sino que se observaban igualmente en otros contextos en los cuales no se haba dado la observacin. Por otra parte, Bandura y sus colabora- dores haban demostrado el efecto de la observacin de modelos ejecutando respues- tas agresivas ante muecos en nios que copiaban cuando tenan la oportunidad el patrn de comportamiento agresivo. Sin em- bargo, realizaron varios estudios en los que demostraron no solamente las caractersticas del modelo, como el grado en el cual se asemejaba al observador, sino tambin las consecuencias de la conducta del modelo en la probabilidad del aprendizaje por observa- cin. En efecto, encontraron que cuando el modelo era reforzado por la conducta agresi- va que estaba desplegando, haba claramente un efecto de potenciacin del aprendizaje. Es decir, que el observador no solamente estaba aprendiendo una conducta particular, como agredir a un mueco, sino una relacin entre la conducta de agresin y las consecuencias reforzantes (Bandura, 1969; Bandura y Ro- senthal, 1966). En general, la adquisicin de conductas por observacin ha sido amplia- mente documentada. Aunque algunos consideran que esta es una forma diferente de aprendizaje a travs de procesos cogniti- vos, todo parece indicar que se trata de los mismos procesos que operan en condiciona- miento clsico. Tanto Bandura como Mineka consideran que el aprendizaje por experien- cia directa y el aprendizaje vicario operan por el mismo proceso de aprendizaje asocia- tivo, aunque difieren en el estmulo que evoca la reaccin emocional. El modelo que despliega la conducta de temor acta como un EI que provoca una respuesta de temor en el observador (RI). El estmulo que era neu- tral, la serpiente (EC) que se presenta en forma repetida con el EI, adquiere la propie- dad de provocar la RC de temor en el observador. Tanto en psicopatologa como en la vida cotidiana hay mltiples ejemplos del papel del modelamiento en la adquisicin de nuevos patrones de conducta, y de tras- tornos de comportamiento, como se ha observado en trastornos de ansiedad, agre- sin y violencia, y adiccin a sustancias, entre otros. En resumen, el aprendizaje por observacin es otra forma diferente de la ex- periencia directa con las consecuencias a travs del cual estmulos complejos, en este caso modelos comportndose de cierta forma pueden dar lugar a producir nuevas formas de relacin con el ambiente. 3.3.2.1.3. Aprendizaje por instrucciones: Re- glas y Cogniciones En las secciones anteriores se describie- ron diferentes formas en las que estmulos ambientales pueden actuar como anteceden- tes que dan lugar al comportamiento. En el condicionamiento pavloviano, los estmulos MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 27 antecedentes, funcionan dentro de una rela- cin condicionada en la que el estmulo informa la presencia de otro estmulo, mien- tras que en el condicionamiento operante, dentro de una relacin discriminativa, el estmulo informa sobre la probabilidad de que una respuesta vaya a tener una determi- nada consecuencia, es decir, informa sobre una relacin de contingencia, por ejemplo, estar sola en la cocina al final del da puede ser un estmulo que facilite una conducta de atracn de comida en una persona bulmica. En el aprendizaje por imitacin, el antece- dente no es un estmulo aislado sino que es un estmulo complejo: el comportamiento del modelo o una relacin, como la observa- cin de un modelo que ejecuta cierta conducta por la cual recibe un reforzador. Igualmente, se describi la forma en la cual el comportamiento del modelo puede dar in- formacin ya sea como en condicionamiento pavloviano como en el aprendizaje de reac- ciones emocionales, o como en condiciona- miento operante, como en el aprendizaje de conductas agresivas, o de desarrollar ciertos hbitos que favorezcan tener un bajo peso, como en los trastornos de alimentacin. 3.3.2.1.4. Reglas En esta seccin, analizaremos otra forma en la cual los estmulos del ambiente pueden generar nuevas conductas. Se trata del aprendizaje por instrucciones. Desde un punto de vista adaptativo, las reglas son econmicas porque no tenemos que experi- mentar permanentemente nuevas experien- cias y adems podemos aprender de las experiencias de los dems por lo que dicen. Las instrucciones son reglas verbales que nos proporcionan informacin sobre las rela- ciones con el contexto. El tipo de informa- cin corresponde a las diferentes formas de relacin que hemos descrito hasta el momen- to. En primer lugar, pueden dar informacin sobre relaciones entre estmulos, como en condicionamiento Pavloviano. Por ejemplo, si a una persona alguien le dice que si tiene miedo y se le aumenta el ritmo cardaco puede sufrir un infarto fulminante, o se pue- de volver psictico, es posible que reaccione a esa informacin, que naturalmente es falsa, con una respuesta de aumento del miedo, o probablemente pnico. Esa instruccin o re- gla, seala la relacin entre dos estmulos: aumento de ritmo cardaco (EC) e infarto (EI). Por lo general, ese tipo de instruccin tambin se denomina creencia. Si una perso- na cree que pasar por debajo de una escalera le va a traer mala suerte, probablemente evi- te hacerlo, as no sea cierto. Continuamente estamos influidos por creencias, muchas de ellas falsas o irracionales. Una segunda forma en la cual las instrucciones dan infor- macin sobre el ambiente corresponde a la relacin discriminativa. Cuando las expre- siones verbales describen relaciones funcionales constituyen reglas. Tales expre- siones verbales, por ejemplo, las leyes, son reglas que establecen relaciones entre el comportamiento y las consecuencias. La ins- truccin puede dar informacin sobre las condiciones de estmulo bajo las cuales la respuesta va a tener cierta consecuencia, co- mo por ejemplo, cuando un automovilista atraviesa una calle cuando la luz del semfo- ro est en rojo, va a ser sancionado y tendr que pagar una multa, o cuando en un saln de clase hay una seal que indica que es prohibido fumar, o comer o hablar por tel- fono, la instruccin est sealando una relacin entre una accin o una conducta como comer y una consecuencia que puede ser un llamado de atencin o que se le pida que se retire del saln. Adems, la instruc- cin puede dar informacin sobre el tipo de respuesta que tendr cierta consecuencia. Por ejemplo, cuando uno de los padres le dice al nio que debe comportarse de cierta forma en una reunin social porque de lo contrario las personas van a hacerse una mala imagen de l y no lo van a querer. En este caso la instruccin especifica un estmulo, una si- tuacin social, en cuya presencia cierto tipo de reacciones van a tener una consecuencia positiva mientras que otras van a tener con- secuencias negativas. La instruccin, en este ejemplo, proporciona informacin sobre el LEONIDAS CASTRO CAMACHO 28 tipo de respuesta que va a tener una conse- cuencia. De forma similar, cuando se proporciona una instruccin o se seala el camino para llegar a alguna parte, se est dando una informacin sobre la relacin en- tre seguir el camino y una consecuencia, en este caso, encontrar un lugar. Las instruccio- nes sirven como un atajo para no tener que pasar por todo el proceso de aprendizaje por experiencia o por contingencias. Si adquiri- mos un dispositivo nuevo, o un nuevo programa de ordenador, podemos aprender por experiencia, lo cual probablemente va a ser ms dispendioso, o podemos leer el ma- nual de instrucciones en el cual se nos va a indicar la mejor forma de hacerlo funcionar. 3.3.2.1.5. Cognicin Las reglas pueden ser explcitas, como cuando los padres advierten verbalmente de forma explcita: Si sigues jugando encima del sof te puedes caer y golpear, o como en el ejemplo de la falsa informacin sobre el infarto, o en el caso de las seales de trfi- co. Sin embargo, en muchas ocasiones pueden ser implcitas o deducidas por la per- sona a partir de las regularidades que ha observado en las relaciones entre su compor- tamiento y el contexto. Por ejemplo, un adolescente puede deducir una regla, cuando en repetidas ocasiones le pide un permiso a su madre cuando est mostrando seales de estar de buen genio, mediante la expresin de su rostro, ya que en el pasado el permiso le ha sido concedido. Sin embargo, cuando tiene el ceo fruncido y est hablando en cierto tono de voz generalmente no le da el permiso. Aunque nadie ha expresado en forma explcita la regla, la experiencia le ha permitido al adolescente deducir la regla con cierto margen de seguridad. Cuando las re- glas son deducidas y se expresan verbal- mente para uno mismo, son una forma de cognicin. La cognicin es una forma verbal que le permite a la persona relacionar dife- rentes tipos de eventos en su historia (Rachlin, 1977). En este sentido, la cogni- cin no una estructura interna, como lo plantean los modelos cognitivos (Ellis, 1962; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), ni tam- poco e comportamiento o una respuesta, como lo plantea Skinner (1953), ni un est- mulo, sino ms bien es una relacin entre estmulos y respuestas. Es decir, una forma en la cual el ambiente transmite informacin a travs de relaciones observadas anterior- mente, y al igual que el comportamiento, se pueden aprender por experiencia, es decir por regularidades observadas, por observa- cin de modelos o por instrucciones a lo largo de la vida (Beck, 1972). Aunque en los ltimos aos se han presentado explica- ciones alternativas de la cognicin con base en el comportamiento verbal, a continuacin se describirn los principales supuestos de la teora cognitiva y la forma en la que se pue- den integrar en un modelo multidimensional en psicopatologa. De acuerdo con el modelo cognitivo, hay dos formas fundamentales en las que el con- texto ejerce influencia a travs de la forma en la que se interpreta. Por una parte, Beck y col., (1979) resaltan la influencia de los es- quemas, que son patrones cognitivos, o formas de interpretar la realidad relativamen- te estables que llevan a que el individuo tienda a dar las mismas interpretaciones en diferentes situaciones. Estos esquemas, o creencias bsicas sobre el individuo, el mun- do y el futuro estn tan arraigados que en la mayora de las ocasiones la persona no los identifica fcilmente y se convierten en fil- tros que hacen que solamente se perciba aquella parte del contexto que es consistente con la creencia y, por otra parte, la interpre- tacin tiende a ser fija e invariante (Beck, J, 1995). Creencias tales como Soy un perde- dor o todas las personas son bsicamente malas y me van a hacer dao van a deter- minar, por ejemplo, autoinstrucciones de incapacidad o de evitacin. Hay otro tipo de creencias que se originan en las creencias bsicas que se refiere ms a actitudes, reglas o supuestos no muy bien articulados sobre cmo funciona el mundo. De acuerdo con la teora cognitiva, estas creencias intermedias MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 29 se originan en el aprendizaje previo a travs de interacciones de la persona con el am- biente a lo largo de su historia de desarrollo. Finalmente, dentro del mapa cognitivo, en situaciones especficas, las creencias se ma- nifiestan en pensamiento automticos, que tienen una influencia en el comportamiento y en las emociones. Una segunda forma en que el ambiente influye en el individuo a travs de las inter- pretaciones tiene que ver, adems de las cre- encias bsicas e intermedias, con el proceso mismo a travs del cual la persona interpreta la realidad. Por lo tanto, el proceso a travs del cual se realiza la deduccin de la regla, puede dar lugar a reglas o cogniciones dis- funcionales. Puesto que las creencias son reglas inferidas, el proceso a travs del cual se hacen las inferencias, es decir, se trans- forma la informacin puede caracterizarse por distorsiones o errores lgicos, que llevan a que se hagan deducciones errneas. La so- bregeneralizacin, es decir, sacar conclusio- nes generales con base en la observacin de un evento particular, la inferencia arbitraria, es decir, atribuir relaciones causales sin tener en cuenta la evidencia, son ejemplos del tipo de error en el procesamiento lgico que ca- racteriza muchos estados psicopatolgicos (Beck y col., 1979). Hasta el momento se han descrito tres formas en las cuales el contexto interacta con el individuo: la experiencia directa, la observacin y las instrucciones y reglas. Sin embargo, el control que tienen las reglas y la experiencia directa, es decir, las contingen- cias es diferente. La conducta que se adquiere por experiencia directa, tambin llamada conducta moldeada por contingen- cias, es diferente de la conducta controlada por reglas (Skinner, 1957; Hayes, 1989). Aunque la primera, en la que la conducta de- pende fundamentalmente de una regla verbal, ya sea una instruccin o una cogni- cin, tiene la ventaja de que es econmica, ya que el individuo no tiene que experimen- tar cada vez las consecuencias directas, presenta por otra parte la desventaja de ser ms rgida y menos flexible a cambios en las contingencias directas (Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb y Korn, 1986). Si un nio en una clase ha desarrollado la fama de in- disciplinado, el profesor probablemente va a atribuir cualquier desorden o acto de indisci- plina a la intervencin de ese nio en particular, as no haya tenido nada que ver en el incidente. En ese sentido, el comporta- miento del profesor est controlado por una regla, es decir, por una relacin permanente entre el comportamiento del nio y las con- secuencias de indisciplina. Si el nio recibe una ayuda psicolgica y efectivamente cam- bia su comportamiento, es probable que el profesor contine notando las faltas que puede cometer o atribuir a su comportamien- to cualquier desorden en clase, as no haya ocurrido. Es decir, el comportamiento de- pende fundamentalmente de la regla y es poco sensible a las contingencias. Al revisar la el papel de los esquemas, es decir reglas inflexibles y permanentes, se mencion que el individuo tiene ms dificultad en reaccio- nar a la experiencia directa, ya que el esquema o la regla, de alguna manera focali- za la informacin del ambiente. En cambio, cuando el comportamiento depende de las contingencias directas, es decir de la expe- riencia, sin que predomine la regla, se hace ms maleable y puede ser influido ms efec- tivamente por las consecuencias. Por consiguiente, el proceso de aprendizaje y transformacin de informacin tiene un efec- to central en el comportamiento general y en el comportamiento disfuncional. Al igual que cualquier regla, las cogniciones pueden ser cambiadas por experiencia directa o por un cambio verbal en las instrucciones. Des- afortunadamente, puesto que las reglas producen un comportamiento menos flexi- ble, a veces puede ser ms difcil cambiar el comportamiento por las contingencias y se facilita el cambio cuando se interviene direc- tamente en la instruccin verbal, que es lo que se hace en la terapia cognitiva. Sin em- bargo, tambin es posible cambiar las reglas, y el comportamiento y los sentimientos di- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 30 rectamente por la experiencia, la cual a su vez va a modificar las reglas o las cognicio- nes. A pesar de que la teora cognitiva establece que el cambio en la cognicin es una condicin necesaria para el cambio de comportamiento y que el cambio en las con- tingencias acta porque produce un cambio en la cognicin, se ha demostrado que sin necesidad de intervenir mediante procesos verbales en la cognicin se pueden presentar cambios tanto en la cognicin como en el comportamiento. En un estudio clsico sobre el tema, Jacobson, y col., (1996) realizaron un estudio de desmantelamiento de la terapia cognitiva para la depresin y encontraron que al aadir los componentes de interven- cin cognitiva, tanto a nivel de reestruc- turacin de pensamientos automticos como de creencias bsicas, sobre el componente conductual, no mejor la efectividad de la intervencin conductual sola. Estos hallaz- gos reafirman la importancia de tener en cuenta la multicausalidad del comportamien- to y las diferentes vas a travs de las cuales el ambiente ejerce su influencia sobre la per- sona. En conclusin, en esta seccin se han in- tegrado los resultados de diversos estudios bsicos y aplicados que sealan los meca- nismos a travs de los cuales el ambiente genera nuevas conductas en el individuo. La evidencia revisada seala la complejidad con la cual el contexto ejerce su influencia en la generacin de nuevas conductas. Hay dife- rentes tipos de relaciones funcionales entre eventos del contexto y el organismo a lo lar- go de su historia, as como distintos grados de complejidad que van desde la accin de estmulos elementales simples y especficos, estmulos compuestos y contextuales y mo- delos, hasta la accin de reglas, instrucciones y cogniciones. Sin embargo, el hecho de que se generen las conductas, es decir que se aprendan o se adquieran nuevos repertorios, no quiere decir que se mantengan. Los prin- cipios a travs de los cuales se mantiene el comportamiento adquirido son diferentes y estn explicados por el proceso motivacional que se describir a continuacin. 3.3.3. Proceso de motivacin y manteni- miento conductual A diferencia del proceso de aprendizaje y transformacin de informacin que descri- be el resultado de las relaciones entre el individuo y su contexto que dan lugar a nue- vos comportamientos a travs de procesos de informacin sobre relaciones y de seleccin por consecuencias, el proceso de motivacin nos permite describir la forma en la que dife- rentes tipos de relaciones entre el contexto y el individuo mantienen la conducta en el momento actual. Aunque los tres procesos bsicos causales: biolgico, aprendizaje y motivacin describen factores de manteni- miento del comportamiento disfuncional, el proceso de aprendizaje describe el resultado de interacciones previas con el ambiente, es decir el repertorio conductual adquirido a travs de la experiencia, mientras que el pro- ceso motivacional comprende los factores actuales que mantienen la conducta. Es de- cir, los factores que determinan que una persona muestre ciertas respuestas y no otras. Por ejemplo, el proceso de aprendizaje nos permite entender la forma en la que una persona pudo haber desarrollado una res- puesta emocional, como un ataque de pnico, ante seales internas, como sentir el ritmo cardaco acelerado, o externas, como estar en un supermercado. El proceso de aprendizaje nos permite identificar los facto- res que hacen que se produzca esta respuesta. En este caso, un factor de condi- cionamiento pavloviano ante estmulos exteroceptivos e interoceptivos. Sin embar- go, el proceso motivacional nos permite entender qu factores influyen en que se siga manteniendo. La tendencia de la persona a escapar de dichas situaciones, es decir la respuesta impulsada por la emocin del miedo (Allen, McHugh y Barlow, 2008) produce una reduccin inmediata aunque transitoria de la sensacin desagradable de temor, lo cual aumenta la probabilidad de MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 31 que la persona no siga enfrentando en el fu- turo y por lo tanto no da la oportunidad de comprobar que la seal interna es inocua. Desde esta perspectiva, ms que la respuesta misma de ansiedad o el pnico, el problema es la estrategia que usa la persona para en- frentarlo, es decir el escape o la evitacin, y los factores que mantienen dicha respuesta. A diferencia de propuestas tradicionales en las cuales se ubica la motivacin dentro del individuo, el proceso motivacional de- ntro del modelo integrado describe la moti- vacin, al igual que los otros procesos, en trminos de relaciones contextuales. En la descripcin del proceso de aprendizaje, se mencion que las consecuencias actan para seleccionar el comportamiento. Desafortu- nadamente, no siempre los comportamientos seleccionados por las consecuencias son los ms funcionales, como en el caso que aca- bamos de describir, ya que contribuyen a que se mantenga el problema. En esta seccin nos ocuparemos de describir las formas en las cuales las consecuencias mantienen el comportamiento. 3.3.3.1.1. El refuerzo como mecanismo de se- leccin y mantenimiento El papel que las consecuencias tiene en el comportamiento ha sido ampliamente re- conocido a lo largo de la historia. Sin embargo, el estudio sistemtico de la forma en la que actan las consecuencias para man- tener el comportamiento ha sido el objeto de estudio del anlisis experimental del com- portamiento propuesto por Skinner (Skinner, 1938). Hay cuatro formas en las cuales las consecuencias actan sobre el comporta- miento. En primer lugar la presentacin de ciertas consecuencias puede aumentar la probabilidad de que se repita la respuesta. Dentro de esta relacin, la consecuencia se denomina reforzador positivo, y se dice que la relacin es de refuerzo positivo. En este sentido, se puede afirmar que la presenta- cin del reforzador positivo (no del refuerzo, ya que ste no es un estmulo sino una rela- cin) mantiene la conducta. Es decir, el organismo escoge dar la respuesta relaciona- da con la consecuencia por encima de otras alternativas de respuesta. En otras ocasiones, la consecuencia de la respuesta puede ser poner fin a un estmulo doloroso o negativo, como en el caso del dolor o de la ansiedad. El refuerzo negativo es la relacin entre la supresin de un estmulo negativo como consecuencia inmediata de una respuesta. En este caso tambin va a aumentar la frecuen- cia futura de la respuesta. El reforzador negativo es el estmulo nocivo o doloroso que se retira cuando se presenta la respuesta. Por otra parte, cuando un estmulo negativo o doloroso se presenta cuando se da la res- puesta, se habla de una relacin de castigo positivo, en cuyo caso disminuye la frecuen- cia de la respuesta. Finalmente, tambin se observa una disminucin de la frecuencia de una respuesta cuando se suprime un estmulo positivo tan pronto se presenta la respuesta, como ocurre con una multa. Esta relacin se denomina de castigo negativo o costo de respuesta. 3.3.3.1.2. La visin original del refuerzo Inicialmente se consideraba que el re- fuerzo era una propiedad caracterstica de ciertos estmulos pero no de otros. Esto llev a que Skinner hiciera una clasificacin de re- forzadores con base en las propiedades de los estmulos. Por ejemplo, los reforzadores primarios o reforzadores incondicionados estn relacionados con la satisfaccin de ne- cesidades bsicas. Desde un punto de vista evolutivo han sido seleccionados porque tie- nen un valor adaptativo para la superviven- cia del individuo (por ejemplo, comida, agua, temperatura, etc.) o de la especie (por ejemplo, sexo). Por otro parte, cuando los estmulos adquieren valor reforzante a partir de su asociacin con reforzadores primarios, se denominan reforzadores condicionados. De forma similar, ciertos estmulos, como el dinero, que estn asociados con una gran di- versidad de reforzadores primarios y LEONIDAS CASTRO CAMACHO 32 condicionados, se denominan reforzadores generalizados. Adems de las caractersticas propias de los estmulos, Skinner y su equipo de inves- tigadores encontraron que la forma en la que se presentaba el reforzador tambin produca efectos caractersticos en el mantenimiento de la conducta (Ferster y Skinner, 1957). Los programas de refuerzo se describen la mane- ra en la que se administra el reforzador. En algunos casos la condicin para presentarlo es que se haya producido cierto nmero de respuestas, es decir, se sigue un programa de razn, que puede ser siempre el mismo nmero, razn fija, por ejemplo cada 6 res- puestas (RF6), o puede variar alrededor de un promedio, razn variable, en cuyo caso, por ejemplo, a veces se va a presentar des- pus de 2, a veces despus de 12, pero siempre manteniendo un promedio de 6 (RV6). En otros casos, lo que cuenta no es el nmero de respuestas sino el intervalo de tiempo desde la ltima respuesta reforzada. En este arreglo, se presenta el estmulo re- forzador cuando se produzca la primera respuesta despus de haber transcurrido un intervalo de tiempo, programa de intervalo, que puede ser siempre el mismo, por ejem- plo, se refuerza la primera respuesta despus de dos minutos transcurridos desde la ltima respuesta reforzada, intervalo fijo, o puede ser variable alrededor de un promedio de tiempo, intervalo variable. En el programa de extincin, se deja de presentar el reforza- dor, lo cual produce un aumento inicial de la conducta y despus una disminucin gradual dependiendo del programa, hasta que final- mente deja de presentarse. Estos diferentes arreglos permitieron establecer una forma ordenada en la que se mantena el compor- tamiento, la cual se presentaba no solamente en distintos individuos, sino en organismos de distintas especies. En general, los pro- gramas variables mantienen el comporta- miento de una forma ms estable y resistente a la extincin, mientras que los fijos produ- cen frecuencias ms altas, pero ms inestables de comportamiento. Estos cuatro programas simples de refuerzo, dieron lugar a varios aos de investigacin en los que se combinaron de formas ms complejas, los programas complejos, como los programas mltiples, en los cuales se presentaban est- mulos discriminativos asociados con cada programa, para evaluar el valor informativo de los mismos, o programas encadenados, en los cuales se presentaba el reforzador al final de cada componente, o programas concu- rrentes que operaban simultneamente y el organismo cambiaba de uno a otro depen- diendo del programa. Lo ms importante de esta lnea de investigacin, adems de des- cubrir efectos especficos de la forma en la que se presentan los reforzadores y los est- mulos asociados, es que dio lugar a una forma completamente diferente de estudiar el comportamiento, en la que a diferencia de la metodologa experimental tradicional en la que se utilizaban mtodos estadsticos para estudiar promedios de grupos, estas investi- gaciones se centraban en la determinacin de relaciones funcionales entre un conjunto de operaciones, por ejemplo, los programas de refuerzo y ciertos patrones estables y prede- cibles de organismos individuales. A pesar de la efectividad de los progra- mas de refuerzo para estudiar el manteni- miento del comportamiento, quedaba por resolver la pregunta que se haba planteado inicialmente, es decir, por qu refuerza el refuerzo?, o en ltimas, que hace que unos estmulos sean reforzantes y otros no. Skin- ner trat de resolver el problema planteado por la Ley del Efecto de Thorndike, en la que se refera a eventos placenteros o satis- factorios, que se critic por ser subjetiva, a travs de un planteamiento puramente emp- rico, es decir, mediante la descripcin de una relacin funcional entre la presentacin de un estmulo en forma contingente, o contigua con una respuesta y el aumento de la fre- cuencia de ocurrencia de la misma. Esta definicin fue criticada por ser circular, es decir, por definir las propiedades del refuer- zo en trminos de los efectos que produca (Postman, 1947). Meehl (1950) trat de MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 33 romper la circularidad de la definicin de re- fuerzo acudiendo a las caractersticas transituacionales del refuerzo. Es decir, que si un estmulo tiene caractersticas de refor- zador en una situacin tambin va a tener las mismas propiedades en otras situaciones. A pesar de la definicin emprica de refuerzo, queda sin responder la pregunta de las con- diciones necesarias para el refuerzo. Por una parte, este modelo causal simple no permita identificar de antemano las condiciones de refuerzo (Timberlake y Alison, 1974). Tam- poco explicaba algunas anomalas como las restricciones biolgicas, en las cuales a pesar de aplicar cuidadosamente las contingencias en el entrenamiento de animales, haba cier- tas conductas muy difciles de mantener (Breland y Breland, 1966). La visin tradi- cional de refuerzo supone que hay un nmero definido de estmulos que tienen ca- ractersticas de reforzadores, y que cada individuo tiene un nmero potencial de re- forzadores. Sin embargo, desde los trabajos originales en teora de refuerzo ha habido va- rias lneas de innovaciones importantes en investigacin bsica que reevalan los con- ceptos originales y plantean importantes implicaciones para entender los procesos motivacionales: la teora de la relatividad del refuerzo y de la restriccin de la respuesta, la ley de igualacin y la importancia de consi- derar aspectos del contexto espacial, las teoras del valor y los avances en economa conductual y el papel del contexto temporal y el refuerzo demorado en el autocontrol. A continuacin consideraremos cada uno de es- tos avances. 3.3.3.1.3. Premack y la probabilidad diferen- cial El concepto tradicional de refuerzo fue inicialmente reevaluado por Premack (1965), quien critic la ley emprica del efecto adu- ciendo que est basada en supuestos que dan la impresin de tener base emprica pero que no la tienen. El primero, es que ciertos est- mulos, los reforzadores, cambian la frecuen- cia de una respuesta, mientras que otros no. El segundo, es que los reforzadores son tran- situacionales. En lugar de considerar los reforzadores son estmulos que poseen cier- tas propiedades que los convierten en positivos, negativos o neutrales, Premack someti a prueba estos supuestos y demostr que no se cumplen en realidad, sino que el refuerzo es un concepto relativo. En efecto, en lugar de considerar que las propiedades de refuerzo o de castigo estn en los estmu- los, estudi la relacin entre diferentes tipos de actividades, por ejemplo, presionar la pa- lanca y comer. De acuerdo con su propuesta, es posible comparar dos respuestas anatmi- camente diferentes si se usa como medida la probabilidad de la respuesta. Con base en los resultados de varias investigaciones postul su principio en el que afirma que: dadas dos respuestas, la respuesta ms probable refor- zar a la menos probable (Premack, 1965, p. 132). Es decir, que la relacin de refuerzo es reversible, es decir que si es posible inver- tir la ocurrencia de dos respuestas, tambin se puede revertir el proceso de refuerzo. De acuerdo con esto, el refuerzo es una propie- dad relativa: La respuesta ms probable de un conjunto de respuestas, reforzar a todos los miembros del conjunto, y la menos pro- bable, no reforzar a ningn miembro del conjunto. En otras palabras, una actividad puede servir como refuerzo o como respues- ta reforzada. Este principio de la probabilidad diferencial mostr que muchos estmulos que anteriormente se consideraban como reforzantes, por ejemplo, la actividad de comer, actividad instrumental, se podan usar como condicin para tener acceso a otra actividad menos probable, como por ejem- plo, correr en una rueda, actividad contingente. 5 En trminos de la teora tradi- cional del refuerzo, la actividad instrumental corresponde al antiguo concepto de respues- ta, por ejemplo, presin de palanca, y la
S Es impoitante notai la semejanza entie los conceptos ue activiuau instiumental y activiuau contingente y los pio- puestos poi Beck y cols. (1979)ue activiuaues ue uominio y activiuaues ue placei en su piopuesta ue tiatamiento cognitivo ue la uepiesion. LEONIDAS CASTRO CAMACHO 34 actividad contingente, corresponde al anti- guo concepto de reforzador, por ejemplo comida. En un estudio con nios, Premack (1959) demostr que se poda aumentar la frecuencia de comer dulce (un estmulo que supuestamente tena caractersticas de re- fuerzo), si se pona como condicin para tener la posibilidad de acceso a mquinas de juego de pinball. Posteriormente, demostr que actividades que se haban usado siempre como respuestas, se podan utilizar como re- forzadores. Es decir que si se observaba la frecuencia de diferentes respuestas en lnea de base, es decir en condiciones de libre es- cogencia, era posible determinar de ante- mano cules se podan usar como refor- zadores, o como actividades contingentes. La contribucin de Premack permiti concluir que para un par de respuestas, la ms proba- ble reforzar la menos probable, es decir que el valor del refuerzo no est determinado por el estmulo sino por la probabilidad de res- puesta, independiente de los parmetros utilizados para establecer esa probabilidad. En ese sentido, el refuerzo es una propiedad relativa y no absoluta. Es decir, que la idea de que las caractersticas de refuerzo son propias de los estmulos qued reevaluada. De acuerdo con esta visin, ms que identi- ficar las actividades reforzantes para un individuo, es necesario crear las condiciones para que se generen. 3.3.3.1.4. Teoras de la privacin de la res- puesta A partir de estos avances sobre el con- cepto de refuerzo, se hicieron ampliaciones y mejoras a la formulacin original de Pre- mack. La hiptesis de la privacin de respuesta de Timberlake y Allison (1974) especific que para que se cumpla el princi- pio de la probabilidad diferencial de Pre- mack, se requiere que se cumpla una condicin de privacin de respuesta. En otras palabras, para que una actividad funcione como reforzador, debe estar restringida. Cuando bajo cierto programa de contingen- cia el animal est restringido de la cantidad de respuesta contingente en lnea de base, se presentar un aumento en la actividad ins- trumental. Es decir, la condicin necesaria y suficiente de refuerzo es la necesidad de au- mentar el nivel de la respuesta instrumental para mantener el nivel de lnea de base de la respuesta contingente. De acuerdo con el modelo causal de sistema, la clave del re- fuerzo no est a nivel de estmulos o pares de estmulos sino a nivel del sistema: en una condicin de desequilibrio (restriccin) im- puesta por el programa. Por lo tanto, si la razn de la respuesta instrumental sobre la contingente impuesta por el programa es igual a la razn en lnea de base, no hay efecto de refuerzo, si es mayor a la lnea de base, habr refuerzo de la instrumental, y si es menor, habr castigo. Este principio tiene importantes implicaciones para la compren- sin de ciertos trastornos de comporta- miento, especialmente porque en el modelo causal tradicional de refuerzo no era posible identificar de antemano las circunstancias del refuerzo. Por ejemplo, una de las prime- ras explicaciones conductuales de la depresin fue formulada por Ferster (1973) en la cual sugiere que la depresin es compa- rable a un programa de extincin en la cual se presenta una baja frecuencia de conducta en razn de que hay una baja tasa de refor- zadores producidos por una tendencia a conductas de escape y de evitacin. A partir de este modelo, Lewinsohn, Antonuccio, Breckenridge y Teri (1984) desarrollaron una teora en la cual parten del principio de que la depresin est producida por una baja tasa de reforzadores contingentes con la res- puesta y proponen un mtodo de interven- cin en el cual, a partir de una lista de reforzadores, buscan hacerlos contingentes con las respuestas del paciente para aumen- tar su nivel de actividad. Naturalmente que esta formulacin y propuesta se basa en la conceptualizacin tradicional del refuerzo, ya que a la luz de las concepciones actuales, no tendra sentido hablar de refuerzo contin- gente con la respuesta, ya que por definicin el refuerzo es una relacin de contingencia y no puede haber refuerzo no contingente, MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 35 puede haber estmulos agradables o placente- ros no contingentes, pero de acuerdo con la reformulacin del concepto de refuerzo, tales estmulos no son en s mismo reforzadores. Por otra parte, la actual terapia de activacin para la depresin se aparta parcialmente del modelo tradicional de suponer que hay re- forzadores universales y se basa en los reforzadores caractersticos de los individuos particulares (Dimidjian, Martell, Addis y Herman-Dunn, 2008, Martell, Dimidjian, Herman-Dunn y Lewinsohn, 2010). No obs- tante, no tiene an en cuenta los planteamientos de la teora de la privacin de respuesta, segn la cual sera posible, no so- lamente descubrir los reforzadores espec- ficos para cada persona, sino lo que es ms importante teraputicamente, disearlos y generarlos mediante relaciones de restriccin de actividades contingentes en lnea de base. De acuerdo con el modelo causal de sistemas propuesto por Timberlake (1995), es posible generar nuevas actividades reforzantes a par- tir de privacin de respuesta. Ms an, el tratamiento no se debe basar en respuestas especficas o actividades unitarias o aisladas sino en relaciones entre actividades. Dichas actividades deben por lo tanto basarse en la ampliacin de alternativas de lnea de base tanto de respuestas instrumentales como con- tingentes. De acuerdo con este plantea- miento, es necesario hacer entrenamiento en atencin focalizada a sensaciones asociadas con la actividad, tal y como se est aplicando con las estrategias de plenitud mental (mind- fulness) (Segal, Williams y Teasdale, 2002). Sin embargo, estas aplicaciones estn an por investigar. En resumen, la reconceptuali- zacin sobre la relatividad del refuerzo y los aportes de la hiptesis de privacin permiten no solamente precisar el concepto sino tam- bin ampliar el rango de aplicaciones ms all del mbito del laboratorio o de las con- diciones restringidas de intervencin en retardo en el desarrollo, trastornos generali- zados del desarrollo en las que se realizaron las primeras intervenciones. Sin embargo, hay otros dos desarrollos muy importantes que han contribuido a entender los procesos motivacionales en situaciones complejas del ambiente natural y en los que se demuestra la relatividad del refuerzo: la ley de iguala- cin y el autocontrol. 3.3.3.1.5. Escogencia y economa conductual En las condiciones del medio ambiente natural, las consecuencias no son aisladas por una conducta particular, sino que estn operando mltiples consecuencias por dife- rentes conductas en forma simultnea. Cuando una persona elige cierta alternativa, se suele decir que est motivada por dicha alternativa, es decir, en cierta forma que esa alternativa la mueve. Tradicionalmente, se ha tendido a dar explicaciones de las prefe- rencias de las personas en trminos de sus motivaciones y necesidades. Sin embargo, estas explicaciones no nos permiten explicar, de una forma que no sea circular, la razn por la cual unas persona escoge una alterna- tiva sobre otra. Las investigaciones bsicas pueden aportar una informacin de gran va- lor para entender los procesos de motivacin. El estudio de la conducta de eleccin se em- pez a realizar dentro del contexto de los programas de refuerzo que se describieron ms arriba. En este caso, en lugar de combi- nar diferentes programas simples en una sola opcin, se presentaban simultneamente en lo que se denominaba un programa concu- rrente (Ferster y Skinner, 1957). Con base en estos programas, Herrnstein (1961) en un es- tudio tpico entrenaba a palomas que haban estado privadas de alimento a picar uno de dos discos translcidos para obtener comida. La entrega de la comida se haca de acuerdo con dos programas de refuerzo de intervalo variable (IV) que funcionaban en forma con- currente pero independiente. En uno se proporcionaba el reforzador por el primer pi- cotazo en uno de los discos despus de un perodo impredecible de tiempo que tena un promedio de t 1 segundos, mientras que en el otro se proporcionaba el reforzador por el primer picotazo en el segundo disco despus de t 2 segundos. Cada valor del intervalo va- riable, IV, se poda traducir a una medida LEONIDAS CASTRO CAMACHO 36 comn de tasa de reforzadores: por ejemplo, un programa de IV con un promedio de 40 segundos entre reforzadores corresponde a 90 reforzadores por hora. Despus de que se estabilizaba la respuesta, se variaba el pro- medio de reforzadores en cada alternativa y lo que se encontr es que la proporcin de picoteos en cada disco tenda a igualar la proporcin de reforzadores proporcionados en cada programa. Esta relacin ordenada que encontr Herrnstein (1970) se poda describir en la siguiente ecuacin, conocida como la Ley de Igualacin:
en la que r a representa el total de res- puestas ante la alternativa a, y r b el total de respuestas en la alternativa b, mientras que R a representa la tasa de reforzadores en la al- ternativa a. Es decir que la frecuencia total de respuestas en la alternativa a en relacin con el total de respuestas tiende a igualar la tasa de reforzadores en a en relacin con el total de reforzadores. A partir de este modelo, es posible com- parar diferentes parmetros de refuerzo, como frecuencia, cantidad, programa o for- mas de presentarlo, efectos de estmulos informativos asociados, entre otras propie- dades. Cuando se comparan diferentes intervalos de tiempo de presentacin, es de- cir, demora, se entra en el campo del autocontrol, mientras que cuando se compara el tipo o la calidad de los reforzadores, en una situacin de restriccin, se entra en el campo de la economa. En ltimas, la eco- noma se interesa por entender la forma en la que los consumidores escogen entre diferen- tes recursos escasos (responden bajo restriccin), y reconoce que los bienes (re- forzadores) interactan de mltiples formas. Esto ha permitido estudiar en el laboratorio procesos econmicos como demanda, es de- cir la cantidad de un bien (reforzador) que se compra por determinado precio (programa de refuerzo), elasticidad y sustituibilidad. Por lo tanto, la aplicacin de principios econmicos en la comprensin de procesos motivacionales, la economa conductual, re- presenta un avance significativo en la concepcin del refuerzo y ampla la perspec- tiva de posibles aplicaciones de estos principios en el campo de la psicopatologa y la intervencin clnica, como las adicciones y los problemas de relacin de pareja (Green y Freed, 1998; Jones y Rachlin, 2009). Aun- que una descripcin ms detallada de las derivaciones de la ley de igualacin y sus aplicaciones clnicas est ms all de los ob- jetivos de este captulo, y se encuentra bien reseada en otras fuentes (Noll, 1995; Nevin, 1998; Borrero, Frank y Hausman, 2009), es muy importante resaltar su contribucin al estudio de la psicopatologa. En primer lu- gar, demuestra que la forma en la que se distribuye el comportamiento se puede des- cribir en una forma cuantitativa. Es decir, constituye una forma objetiva de medicin de procesos motivacionales. En segundo lu- gar, muestra que el comportamiento es diferente en funcin de las alternativas. Fi- nalmente, especficamente en el campo de la psicopatologa muestra que la escogencia de cierto comportamiento puede ser funcin del refuerzo asociado con otras conductas, es decir que, una vez ms, lo que cuenta es la tasa relativa y no la tasa absoluta de refuer- zo. Esto implica que las intervenciones clnicas no se pueden centrar en conductas aisladas a nivel molecular, sino que es nece- sario tener en cuenta todo el sistema motivacional de una persona. 3.3.3.1.6. Control demorado y autocontrol El proceso motivacional no solamente tiene que ver con la forma en la que las con- secuencias inmediatas influyen en nuestras elecciones. De hecho, gran parte de lo que nos motiva o nos interesa en la vida, y la mayora de las decisiones importantes que tomamos tiene que ver con las consecuencias demoradas. Las decisiones sobre la carrera, la pareja, los hijos, las finanzas, dependen de consecuencias que ocurren a largo plazo. De
r a r a + r b = R a R a + R b MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 37 hecho, la metas estn constituidas por refor- zadores demorados. Aunque, en forma similar al condicionamiento pavloviano, an- tes se crea que el refuerzo solamente opera a nivel inmediato, tanto la experiencia como la investigacin bsica nos muestra que el re- fuerzo puede operar en forma distante en el tiempo. Se consideran reforzadores en la medida en la que se cumplen condiciones de restriccin, es decir no estn libremente dis- ponibles, y la nica forma de tenerlos es a travs de las actividades instrumentales. Sin embargo, es necesario que haya una relacin entre la actividad presente y la consecuencia demorada. La diferencia entre una ilusin y una meta, es que a pesar de que ambas se re- fieren a eventos de preferencia que ocurriran a largo plazo, la ilusin no contro- la el comportamiento presente, es decir no hay una correspondencia entre lo que se hace en el presente y la consecuencia demorada, en cambio la meta s tiene control del com- portamiento. A pesar de que es posible comprar un ttulo universitario, no es posible comprar el conocimiento y la experiencia, que solamente se adquiere a travs de prcti- ca y estudio. En ese sentido, los reforzadores demorados tienen un gran efecto sobre la motivacin, ya que organizan la distribucin de actividades. Un estudiante tiende a orga- nizar la mayora de sus actividades alrededor de sus actividades acadmicas y un trabaja- dor o profesional, alrededor de su carrera (Rachlin, 2000). La dificultad con el control demorado es que la relacin de contingencia es menos clara y saliente. Por esa razn, con frecuencia se requiere la programacin de estmulos que informen sobre la relacin en- tre la respuesta y el reforzador demorado. Estos estmulos que tradicionalmente se han conocido como reforzadores condicionados han demostrado que funcionan fundamen- talmente por su valor informativo, no por su valor reforzante (Castro y Rachlin, 1980; Castro, Prez, Albnchez y Ponce de Len, 1983). Muchos de los estmulos que se pre- sentan en situaciones de control demorado funcionan porque hacen ms clara la relacin entre la conducta y el reforzador demorado. De esa forma, las calificaciones, los diplo- mas o los informes peridicos constituyen estmulos que proporcionan informacin so- bre la relacin entre la conducta de estudiar (actividad instrumental) y los efectos refor- zantes a largo plazo, como desarrollar una actividad profesional exitosa (actividad con- tingente). De manera similar, se ha observado que en muchas de las as llamadas depresiones existenciales, a pesar de haber reforzadores inmediatos por conductas dia- rias, una carencia de reforzadores a largo plazo o de metas implica igualmente una ca- rencia del valor de estmulos informativos, y finalmente una prdida de sentido de vida. Por esa razn es necesario incorporar dentro de las intervenciones en el proceso motiva- cional en depresin, la programacin de metas a largo plazo, por una parte, y de acti- vidades consistentes con dichas metas. Cuando hay una situacin de eleccin en la cual hay posibilidad de escoger entre una consecuencia inmediata de menor valor y una consecuencia de mayor valor pero que se presenta ms tarde en el tiempo, se plantea un problema de autocontrol. En ese sentido, en contra de lo que tradicionalmente se crea respecto de que la diferencia entre el control externo y el autocontrol es que el primero proviene de fuera del organismo y el segun- do de dentro del organismo tambin est seriamente cuestionada por los estudios de autocontrol, que indican que en ambos casos el control es externo. La diferencia del con- trol no est en el espacio fsico (adentro vs. afuera) sino en el tiempo (ahora vs. despus). Por ejemplo, en el caso de las adicciones, cuando una persona decide beber alcohol en exceso en una fiesta, est eligiendo una con- secuencia ms agradable a nivel inmediato (reduccin de ansiedad, gusto por el licor) sobre una consecuencia demorada al da si- guiente (dolor de cabeza y malestar). Por el contrario, la persona que controla su bebida, est funcionando ms bajo el control de cmo se va a sentir al da siguiente por en- cima de cmo se pueda sentir en el momento. En el primer caso, se dice que la LEONIDAS CASTRO CAMACHO 38 persona est tomando una opcin impulsiva, mientras que en el segundo, est tomando una opcin autocontrolada. De igual forma, la persona que est haciendo dieta porque desea perder peso y rechaza el ofrecimiento de un postre, est tomando la opcin auto- controlada, es decir su decisin depende ms del efecto de pesarse al da siguiente y ob- servar que se acerca a su meta (estmulo informativo) versus disfrutar del postre in- mediatamente y sufrir la consecuencia de verificar el aumento de peso al da siguiente. Este tipo de escogencia se ha estudiado ex- tensamente en el laboratorio y ha permitido determinar con precisin muchos parmetros del autocontrol (Logue, 1998; Rachlin y Green, 1972). Los tres principales factores que influyen tienen que ver con la longitud de la demora, la magnitud del resultado a largo plazo y las contingencias de los resul- tados. Respecto de la primera, se ha encontrado que en cierta forma la demora descuenta parte del valor final del resultado. Es decir, entre mayor sea la demora, mayor va a ser el descuento, y por lo tanto, menor va a ser el autocontrol. Sin embargo, hay va- rias formas de contrarrestar este efecto. Por una parte, la exposicin previa a diferentes grados de demora, mejora el control del re- sultado. En segundo lugar, el uso del desvanecimiento, es decir la exposicin a demoras en forma gradual. Respecto del ta- mao del resultado, se ha contrarrestado mediante la modificacin de la percepcin del valor del resultado mediante entrena- miento en atencin o por medio de la programacin de estmulos que informen so- bre la relacin entre la respuesta y el resultado final. En el rea de la psicopatologa es clara la pertinencia del autocontrol en una diversidad de trastornos. Los problemas de control de impulsos, adicciones y abuso de sustancias, decisiones sobre salud y estilo de vida, ma- nejo del tiempo, postergacin y rendimiento laboral y manejo del dinero, son algunos ejemplos de la forma en la que esta altera- cin en el proceso motivacional mantiene una gran diversidad de trastornos. Igualmen- te, estos resultados han dado lugar a intervenciones efectivas que afectan direc- tamente el proceso de autocontrol, que es un tipo particular de proceso motivacional y de esa forma pueden generar modificaciones en este tipo de trastornos. En resumen, en esta seccin se han des- crito diferentes formas en las cuales el ambiente puede actuar para mantener el comportamiento, as como los procesos res- ponsables de que no se mantengan conductas saludables. Se ha descrito la accin de las consecuencias sobre el comportamiento y las formas a travs de las cuales acta el refuer- zo en el proceso de mantenimiento conduc- tual. Aunque las formulaciones iniciales sobre refuerzo permitieron entender una buena parte de los procesos motivacionales, se describieron las limitaciones de un mode- lo simple de refuerzo y se plantearon diferentes reformulaciones del concepto con base en los estudios de laboratorio que sea- laron las propiedades relativas del refuerzo. Se revisaron tres avances importantes sobre las formulaciones originales que permitieron ampliar el concepto de refuerzo teniendo en cuenta otras alternativas actuales as como otros alternativas a lo largo del tiempo. En primer lugar, la hiptesis de la probabilidad diferencial que ampli las aplicaciones a la relacin entre actividades instrumentales y contingentes y permiti un mayor control sobre la determinacin del refuerzo. En se- gundo lugar, la hiptesis de la privacin de respuesta que especifica la necesidad de res- triccin de actividades contingentes para que opere la relacin de refuerzo, as como la importancia de influir a nivel del sistema y no de respuestas aisladas, permite conocer de antemano las condiciones de refuerzo y, a travs de relaciones de restriccin o desequi- librio, dar lugar a potenciales actividades reforzantes. En tercer lugar, la ley de iguala- cin reafirma la importancia de la nocin de relatividad de refuerzo en funcin del efecto de las contingencias por otras actividades concurrentes. Finalmente, el concepto de re- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 39 fuerzo demorado abre todo un potencial de intervenciones a nivel motivacional que pue- den tener un poderoso efecto organizador del comportamiento. Como se ha afirmado en forma repetida a lo largo de este captulo, el proceso motivacional no se puede separar del proceso biolgico y del proceso de aprendizaje. El objetivo de analizarlos en forma separada, es poder describir las dife- rencias en funcionalidad en las relaciones entre el ambiente y el individuo. No es posi- ble considerar la motivacin sin tener en cuenta los factores neurobiolgicos. De hecho, ya ha habido importantes avances en la determinacin de los sustratos biolgicos de la motivacin. De la misma forma, tam- poco podemos independizar los procesos de adquisicin de los de mantenimiento, ya que permanentemente estn en continua interac- cin. Los procesos bsicos pueden interac- tuar de mltiples formas, y ciertamente tales interacciones no son unidireccionales ni li- neales. Hay dos tipos particulares de interaccin entre procesos que se pueden ca- racterizar como emocin y afecto.
3.4. Interacciones entre procesos bsicos Como se explic ms arriba, los proce- sos bsicos causales son una forma de categorizar relaciones funcionales que si- guen leyes comunes, las descritas por la biologa, los principios de aprendizaje, trans- formacin de informacin como forma de adquisicin de conductas y los principios de motivacin y mantenimiento conductual. Na- turalmente, estas tres categoras causales bsicas permiten organizar mejor la informa- cin, pero no representan procesos independientes en la realidad. De hecho, el proceso biolgico est presente en los proce- sos de adquisicin. En el condicionamiento pavloviano, por ejemplo, se parte de una re- lacin entre un estmulo biolgicamente significativo sealado por otro estmulo neu- tral. Lo que determina que el estmulo sea biolgicamente significativo justamente es la forma en la que a lo largo de la evolucin ese estmulo adquiri valor adaptativo a travs de principios de seleccin que expli- can la gentica y la fisiologa. Igualmente, los procesos biolgicos estn permanente- mente influidos por la motivacin y el aprendizaje. Cuando una persona escoge te- ner ciertos estilos de vida, dieta, seden- tarismo, etc., est modificando su estructura biolgica y est aumentando su vulnerabili- dad a desarrollar, por ejemplo, problemas cardiovasculares. Por otra parte, la motiva- cin y el valor que se les puede atribuir a cierto tipo de actividades sobre otras, est en gran parte determinado por el proceso bio- lgico y por el repertorio conductual que haya adquirido la persona. Es decir, estos tres procesos bsicos mantienen continuas y permanentes interacciones. Sin embargo hay ciertas clases de interaccin que tienden a su vez a constituir cierto tipo de relaciones que son particularmente significativas en psico- patologa y ciencia clnica. Estas no son procesos en s mismos, sino formas ordena- das en las que se relacionan los procesos: emocin y afecto. 3.4.1. Emociones Cuando un organismo manifiesta una re- accin de alarma ante una situacin de peligro real, est operando el sistema bio- lgico. Es decir, independientemente de la historia de aprendizaje, de la cultura, e inclu- so de la especie, sus sistema biolgico desarrollado a travs de la evolucin pone en funcionamiento un sistema de alarmas ver- daderas, es decir, un proceso de mecanismos bioqumicos, hormonales y fisiolgicos que dan lugar a un conjunto de respuestas anatmicamente relacionadas que son impor- tantes para la supervivencia. Para poder estar preparado para enfrentar al predador o para huir se requiere mayor energa y fuerza. Por lo tanto, hay un aumento en el ritmo carda- co, que permite bombear ms sangre y oxgeno a los tejidos, un aumento en el rit- mo respiratorio, que permite aumentar el consumo de oxgeno para distribuir en dis- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 40 tintos rganos, un aumento en la tensin muscular de la musculatura estriada, median- te un aumento de concentracin sangunea en los msculos relacionados con el movi- miento mientras se presenta una disminucin en la circulacin perifrica, que produce una baja en la temperatura de las extremidades, la cual al mismo tiempo previene hemorra- gias en el caso de que haya heridas en la lucha, y adems permite reaccionar con fuer- za mientras que se disminuye la actividad de la musculatura lisa, ya que los movimientos digestivos no son pertinentes en ese momen- to. Igualmente, hay un aumento en secrecin de sudor, que tiene tanto el efecto de refrige- rar y estabilizar la temperatura del cuerpo, como tambin hacer que el cuerpo sea ms resbaloso y difcil de capturar en un enfren- tamiento con un predador. Este conjunto de reacciones inervadas por lo que se ha deno- minado el eje hipotalmico-pituitario- suprarrenal (HPS) es lo que constituye la re- accin biolgica de defensa y dependen enteramente del sistema biolgico ante la amenaza ambiental. Sin embargo, este even- to amenazante no ocurre en el vaco. Hay elementos en el contexto que estn asociados y que, a travs de procesos de sealizacin, es decir de condicionamiento pavloviano, quedan almacenados en la memoria emocio- nal y en el futuro producirn en forma anticipada la reaccin de alarma y de defen- sa, lo cual naturalmente tiene un valor adaptativo, ya que el aprendizaje prepara al organismo para que la siguiente vez que se presente est listo para la supervivencia. En este caso, a travs de alarmas aprendidas, la experiencia ha modificado el sistema bio- lgico, es decir se ha presentado una interaccin entre biologa y el ambiente (aprendizaje) dando lugar a una reaccin aprendida de temor. En la siguiente ocasin en la que el organismo se encuentre expues- to, no a la situacin traumtica original sino a los estmulos de contexto que haban esta- do asociados con el trauma original, va a activar la alarma aprendida mediante la res- puesta preparatoria original activada por el eje HPS. Cuando esta reaccin no es funcio- nal y puede ser incapacitante en la vida de una persona, como ocurre en el Trastorno de Estrs Postraumtico, TEPT, las alarmas aprendidas llevan a conductas de escape y de evitacin y a sensaciones de malestar que afectan el bienestar de las personas (Foa y Kozac, 1986). En otras ocasiones, las alar- mas se pueden activar sin que haya ninguna situacin de peligro, como ocurre en los ata- ques de pnico, es decir, son falsas alarmas. Finalmente, en ocasiones son activadas por procesos sealizacin por reglas y cognicio- nes, en las que la persona puede manifestar reacciones mediadas por el sistema biolgico de defensa ante situaciones que no lo ameri- tan, como en el caso del trastorno obsesivo- compulsivo o la ansiedad social. En la ansie- dad social, los mecanismos de interpretacin catastrfica de la realidad junto con la ten- dencia a evitar o a escapar hacen que la reaccin primaria de defensa (proceso bio- lgico) se desencadene ante situaciones que no son realmente peligrosas, como hablar en pblico (proceso de aprendizaje y transfor- macin de la informacin). El cerebro es un rgano que, a travs de la evolucin, est programado para tener control, es decir, para modificar el ambiente y mantener un estado homeosttico o de equilibrio. Sin embargo, para tener control es necesario tener informacin. El sistema de aprendizaje es el que permite obtener infor- macin para maximizar la eficiencia del sistema biolgico. Cuando el organismo no tiene informacin (proceso de aprendizaje y de informacin) sobre eventos vitales impor- tantes (proceso motivacional), es decir, cuando tiene incertidumbre, se genera un es- tado de desequilibrio homeosttico, y una tendencia a generar conducta para obtener informacin y reducir incertidumbre para poder recuperar el control. Es decir, se gene- ra emocin. Cuando la emocin tiene que ver con un evento futuro negativo, recibe el nombre de ansiedad. Cuando es sobre un evento futuro positivo, se denomina excita- cin. En ambos casos la respuesta de alarma tiene la misma forma, es decir, es topogrfi- MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 41 camente similar. El ritmo cardaco acelerado ante un examen oral inminente o ante el en- cuentro con alguien de quien se est enamorado es el mismo. Sin embargo, la ex- periencia subjetiva es diferente en razn de la interpretacin cognitiva. Por ejemplo, si una persona tiene la informacin proporcio- nada por un mdico quien le dice que los sntomas que presenta pueden indicar la pre- sencia de un tumor canceroso maligno que le dan pocas probabilidades de supervivencia pero que tambin pueden indicar una afec- cin que no representa ninguna gravedad, probablemente va a generar un alto estado de ansiedad que lo van a llevar a desplegar con- ductas para reducir el estado emocional como son conductas de bsqueda de infor- macin. Igualmente, si una esposa tiene serias sospechas sobre la infidelidad de su esposo, es decir tiene incertidumbre sobre consecuencias que son valoradas, como el futuro de su matrimonio, va a desplegar con- ducta de bsqueda de pruebas, como examinar sus llamadas telefnicas o exami- nar sus bolsillos o su billetera. Estas conductas, tambin llamadas Conductas Im- pulsadas por Emociones (CIEs) son estrategias que desarrolla el individuo para regular las emociones ocupan actualmente un papel central en nuestra comprensin de las causas y los tratamientos de los trastornos emocionales (Gross, 2007; Campbell-Sills y Barlow, 2007). Las emociones se caracteri- zan por un predominio del proceso biolgico que hace que se manifiesten a travs de di- versas reacciones fisiolgicas generalmente, aunque no siempre, asociadas con la activa- cin del sistema nervioso simptico. Por lo general, tienden a ser transitorias en el tiem- po, especialmente si son de alta intensidad. 3.4.1.1.1. Regulacin emocional Probablemente una de las reas ms dif- ciles de estudiar es la de las emociones, en parte, porque no ha sido fcil determinar cules son las caractersticas del fenmeno que se pretende estudiar, es decir, qu consti- tuye realmente una emocin (Frijda, 2008). Esta dificultad ha llevado a que haya poco acuerdo entre los investigadores de las emo- ciones sobre lo que constituye una emocin y si se puede hablar de emociones bsicas (Eckman, 1992; Izard, 1992). Sin embargo, aunque tradicionalmente se ha considerado que el elemento de valoracin es central a las emociones (Lazarus, 1982, 1984), la primac- a de la cognicin ha sido cuestionada tanto desde la perspectiva psicolgica (Zajonc, 1984) como a partir de la investigacin neu- robiolgica en la que se han identificado reacciones emocionales sin componentes va- lorativos (LeDoux y Phelps, 2008). A pesar de las diferencias, hay acuerdo en que las emociones son estados que preparan al orga- nismo a la accin. Dentro de este contexto el concepto de regulacin emocional se refiere a un conjunto de estrategias dirigidas a regu- lar los estados emocionales. Gross y Thom- pson (2007) plantean cinco formas de regu- lacin emocional: seleccin de la situacin, modificacin de la situacin, despliegue atencional, revaloracin cognitiva y modula- cin de la respuesta. 3.4.1.1.2. Conductas impulsadas por emo- ciones Desafortunadamente, en el caso de los trastornos emocionales, los mecanismos de regulacin emocional que utiliza la persona son disfuncionales porque contribuyen a mantener el problema. Por ejemplo, en el ca- so de la ansiedad, se ha demostrado en mltiples estudios en diferentes tipos de an- siedad, que los mecanismos de escape y de evitacin, que son estrategias de regulacin emocional son los responsables de que se mantenga el trastorno porque no permite que se den las condiciones de extincin y se pro- cese el recuerdo emocional y son negativa- mente reforzados por la disminucin inmediata de la ansiedad (regulacin de la emocin). De esa forma, estrategias relacio- nadas con evitacin (seleccin de la situacin), uso de seales de seguridad como amuletos o telfonos mviles (modificacin de la situacin) distraccin, preocupacin o LEONIDAS CASTRO CAMACHO 42 rumiacin (despliegue atencional), o consu- mo de sustancias como alcohol o medicacin ansioltica (modulacin de la respuesta) son en s mismas las causas que mantienen el problema y reciben el nombre de conductas impulsadas por emociones, CIEs (Campbel- Sills y Barlow, 2007). Aunque las CIEs pueden ser adaptativas en ciertas situaciones, por ejemplo, correr en una situacin de peli- gro, o retirarse y recuperar energas ante una situacin de duelo emocional por la prdida de un ser querido, en muchas situaciones son contraproducentes, como ocurre con la ten- dencia a escapar de situaciones que producen ansiedad o a entrar en perodos de inactivi- dad y aislamiento en depresin. Algo similar ocurre con otras emociones como la ira y las explosiones emocionales. En cierta forma la ira y el miedo estn mediados por procesos neurobiolgicos y psicolgicos comunes. En la respuesta de lucha o huda, el miedo es importante para escapar y la ira para luchar. Por lo tanto, ambas tienden a producir CIEs funcionalmente equivalentes: el miedo pro- duce escape, mientras que la ira produce ataque. En este caso, ms que la ansiedad o la ira en s mismas, las CIEs que estn direc- tamente relacionadas con el proceso motivacional que mantiene el problema, se convierten en el objetivo de la intervencin. Con base en el papel de las CIEs en el man- tenimiento de problemas de ansiedad y depresin, Barlow y sus colaboradores desa- rrollaron su protocolo unificado para trastornos emocionales (Allen, McHugh y Barlow, 2008). El objetivo inmediato del protocolo unificado es modificar las CIEs conductuales y cognitivas y el objetivo a lar- go plazo es reducir la incidencia e intensidad de las emociones disfuncionales con el fin de mejorar el nivel de funcionamiento. El pro- tocolo consta de tres componentes principales: alteracin de los patrones valo- rativos cognitivos, facilitacin de tendencias de accin no asociadas con la emocin dis- funcional y prevencin de respuestas de evitacin. El desarrollo de este protocolo ya est siendo sometido a prueba y est dando resultados prometedores (Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione y Barlow, 2010; Bois- seau, Farchione, Fairholme, Ellard y Barlow, 2010). Para concluir, las emociones son formas particulares en las que se relacionan los pro- cesos bsicos. No son un resultado de los procesos, son interacciones entre los proce- sos. Como tales se pueden considerar como variables causales y de mantenimiento en los trastornos de comportamiento. Cuando las emociones producen o impulsan ciertas con- ductas que no son funcionales o adaptativas, ya que pueden regular la emocin en forma inmediata pero mantenerla a largo plazo, se convierten en el foco de intervencin. 3.4.2. Afecto En la literatura sobre emociones el afec- to se ha incluido el afecto como una forma de emocin, y en otras concepciones se ha propuesto como una categora general de la cual forman parte, las emociones, los estados de nimo, los impulsos y el estrs (Thomp- son y Gross, 2007). Sin embargo, dentro del presente modelo integrador el afecto se en- tiende, en una forma similar a las emociones, como una forma particular de relacin entre procesos bsicos en la que predomina el pro- ceso motivacional. A diferencia de las emociones que se manifiestan por seales fi- siolgicas y son transitorias, el afecto tiene un predominio fundamentalmente motiva- cional, no presenta manifestaciones fisiolgicas tan claras como las emociones y tiende a ser ms duradero y permanente en el tiempo. Es decir, en el afecto predominan elementos de escogencia, tal y como los des- cribimos en el proceso motivacional. El afecto positivo es el resultado de contingen- cias positivas, mientras que el afecto negativo es el resultado de ausencia de con- secuencias positivas o de presencia de consecuencias negativas. Es decir, una forma en la que el proceso motivacional se relacio- na con el de aprendizaje y que tiene un significado biolgico es el afecto. En el len- guaje comn se dice que el afecto se conoce MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 43 no tanto por las palabras sino por los hechos. Es decir, por las escogencias que se hacen. Si una persona escoge compartir tiempo, en- viar flores, facilitar actividades preferidas por la otra persona, se dice que est demos- trando el afecto. Y a su vez, las escogencias dependen de las contingencias o las conse- cuencias de refuerzo asociadas. Es poco probable que a alguien le guste la msica, o que tenga afecto por la msica, es decir que est dispuesto a hacer ciertas cosas para te- ner la posibilidad de escuchar msica si, en condiciones de libre eleccin, es decir de lnea de base, rara vez la escucha. En el caso de los trastornos afectivos, como la depre- sin, lo que predomina es una falta de inters o la preferencia de no tener casi ninguna ac- tividad. Cuando analizamos la reconcep- tualizacin del refuerzo, concluimos que el refuerzo es mucho ms que un estmulo pla- centero, por ejemplo un caramelo o un grano de comida para un animal. El refuerzo en la vida cotidiana y a nivel humano es mucho ms rico y complejo. La relacin entre lo que se hace y el conocimiento, la informacin, la aprobacin social y el prestigio, as como la correspondencia entre el comportamiento y los valores personales, o la participacin en las consecuencias del refuerzo en otras per- sonas, como el altruismo, pueden ser formas de refuerzo. Obviamente que en todos estos casos hay una sensacin subjetiva de satis- faccin o de placer. Sin embargo, la forma en la que podemos tener acceso a dicha sen- sacin es a travs de lo que hacemos, es decir de nuestras elecciones. En ese sentido, el afecto, como el refuerzo, es un concepto relativo. Es decir, no se trata de si se tiene o no se tiene afecto, sino qu tanto se tiene. Es decir, que tanto est la persona que siente afecto dispuesta a intercambiar el acceso a su fuente de afecto por otras alternativas. En resumen, a diferencia de las emociones, el afecto tiende a ser ms permanente ya que depende de las condiciones de preferencia. El afecto y las emociones estn estre- chamente relacionadas aunque no son equivalentes. Hay situaciones en las cuales predomina la emocin, como en el caso de la fase de enamoramiento en las relaciones de pareja. En esas situaciones pueden presentar- se ambos tipos de relacin, afecto y emocin, aunque la emocin muchas veces enmascara el afecto. Predominan seales fi- siolgicas intensas, incluyendo inhibicin de funciones ejecutivas, que son caractersticas de la activacin autnoma. Sin embargo, en la medida en la que disminuyen los factores de incertidumbre propios de la emocin, co- mo ocurre cuando una pareja se compromete, pueden disminuir las manifes- taciones fisiolgicas de la emocin. Sin embargo, si se mantienen las contingencias de refuerzo mediante reciprocidad positiva, se tiende a consolidar el afecto. Por otra par- te, hay muchas relaciones en las cuales hay un alto nivel de afecto, es decir, las personas estn dispuestas a asignar una porcin im- portante de sus energas por el beneficio de la otra persona, pero hay bajos niveles de emocionalidad. Alguien puede sentir y ma- nifestar altos niveles de afecto por sus padres, por sus hermanos, hijos o amigos, aunque no necesariamente presente altos ni- veles de activacin emocional como ritmo cardaco acelerado, temblor en la voz o dis- minucin en la temperatura de las manos. Sin embargo, el hecho de que no se presen- ten estos niveles de activacin no indica que sea menor el grado de afecto. Sin embargo, si se aumentan los niveles de incertidumbre, por ejemplo, cuando la madre est en la uni- dad de cuidados intensivos en una condicin mdica seria, es posible que, adems del afecto, se presenten altos niveles de emocio- nalidad. Lo que ocurre es que como los dos conceptos tienden a covariar las personas, incluyendo los investigadores de las emocio- nes, tienden a confundirlos. El nio que siente ira (emocin) porque su madre no le permiti jugar, puede expresar: te odio (afecto). Sin embargo, despus de un rato est jugando y rindose con ella. Es decir, que lo que quera decir es tengo rabia , una emocin transitoria y de corta duracin, en vez de te odio un estado afectivo ms permanente y dependiente de las contingen- LEONIDAS CASTRO CAMACHO 44 cias. Esta concepcin de afecto en trminos de relacin entre procesos motivacionales, biolgicos y de aprendizaje tiene importantes implicaciones en la comprensin de los tras- tornos en psicopatologa. Cuando podemos identificar en el ambiente las causas de even- tos subjetivos de tanta importancia como el afecto, es posible no solamente entender las relaciones sino estudiar los determinantes del afecto y naturalmente disear formas para modificarlo. 4. Conclusiones: Implicaciones de un modelo integrador transdiagnstico Un modelo integrador en psicopatologa presenta varias ventajas sobre mltiples mo- delos parciales basados en diversas teoras. Por una parte, permite relacionar la investi- gacin emprica proveniente de distintos campos disciplinarios y establecer el peso re- lativo y las interacciones entre diferentes procesos causales. En segundo lugar, al no estar sesgado por supuestos tericos precon- cebidos, permite incorporar evidencia pro- veniente de diversas lneas de investigacin y dar diferentes explicaciones a los hallazgos encontrados. Tercero, al mantener un com- promiso con la metodologa de investigacin emprica, permite una continua validacin de hiptesis y el conocimiento integrado est respaldado por hallazgos investigativos. De esta forma, las explicaciones a nivel terico estn siendo continuamente modificadas por nuevos hechos encontrados. Finalmente, y partiendo de la premisa de que el comporta- miento disfuncional o los trastornos psicolgicos estn regidos por el mismo con- junto de leyes del resto del comportamiento, es posible integrar los resultados de la inves- tigacin psicolgica y biolgica para aumentar nuestro nivel de comprensin de los fenmenos psicopatolgicos. La propuesta de un modelo integrador transdiagnstico, por otra parte, parece res- ponder mejor a los hallazgos investigativos que los modelos basados en las categoras diagnsticas tradicionales. Los procesos cau- sales que son comunes a diferentes ca- tegoras diagnsticas, as como los altos ndices de comorbilidad entre diferentes dia- gnsticos y los resultados positivos de los mismos esquemas de tratamiento a lo largo de diferentes categoras de trastorno, sealan la necesidad de centrar la investigacin en psicopatologa y en ciencia clnica en los procesos causales ms que en los trastornos en s mismos. De la misma forma, y como se puede apreciar a partir de los protocolos de intervencin transdiagnsticos, la interven- cin ya no estar dirigida al trastorno en s mismo, es decir , al resultado, sino al proce- so bsico causal. De acuerdo con lo anterior, parece ser que estamos entrando en una nue- va etapa en la que las diferencias entre posturas tericas y las intervenciones dirigi- das a entidades psicopatolgicas estn siendo reemplazadas por integracin de investiga- cin emprica y nfasis en procesos causales comunes. A lo largo de este captulo se ha pretendido ilustrar la forma en la que un mo- delo integrador transdiagnstico permite integrar el conocimiento de distintas fuentes de informacin con un valor heurstico que permita generar investigacin y nuevos es- quemas de tratamiento. 5. Referencias Allen, L.B., McHugh, R.C. y Barlow, D.H. (2008). Emotional disorders: A unified protocol. En D.H. Barlow (Dir.). Clinical Handbook of Psychological Disorders, 4th Ed. (pp. 216-249). Nueva York: Guilford. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and sta- tistical manual of mental disorders (4. Edicin, Texto Revisado). Washington, D.C. Autor. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. Nueva York: Holt. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, Nueva Jer- sey: Prentice-Hall. Bandura, A. y Rosenthal, T.L. (1966). Vicarious classical conditioning as a function of arousal level. Journal of Personality and Social Psychology, 3, 54-62. Barlow, D.H. (2002). Anxiety and its disorders. Nueva York: Guilford. Barlow, D.H. y Durand, V.M. (2009). Abnormal Psychology An Integrative Approach (Quinta edicin). Belmont, California: Wadsworth. Beck, A.T. (1972). Depression: Causes and treatment. Fila- delfia: University of Pennsylvannia Press. MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 45 Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. y Emery, G. (1979). Cog- nitive therapy of depression. Nueva York: Guilford. Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. Nueva York: Guilford. Boisseau, C.L., Farchione, T.J., Fairholme, C.P., Ellard, K.K. y Barlow, D.H. (2010). The development of the unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: A case study. Cognitive and behavioral prac- tice, 17, 102-113. Borrero, J.C., Frank, M.A. y Hausman, N.L. (2009). Applica- tions of the matching law. En W.H. ODonohue, y J.E. Fisher (Eds.). General principles and empirically sup- ported techniques of cognitive behavior therapy (pp. 415- 424). Nueva York: Wiley,. Bouton, M. E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning & Memory, 11, 485494. Bouton, M.E., Mineka, S. y Barlow, D.H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic dis- order. Psychological Review, 108, 4-32. Bouton, M.E., Vurbic, D. y Woods, A.M. (2008). D- Cycloserine facilitates context-specific fear extinction learning. Neurobiology of learning and memory, 90, 504- 510. Breland, K. y Breland, M. (1961). The misbehavior of organ- isms. American Psychologist, 16, 681-684. Caballo, V., Aparicio, C.F. y Catena, A. (1995). Fundamentos conceptuales del modelo conductual en psicopatologa y terapia. En V.E. Caballo, G. Buela-Casal y J.A. Carrobles (Dirs.) Manual de psicopatologa y trastornos psiquitri- cos (Volumen 1, pp. 85-134). Madrid: Siglo XXI. Campbell-Sills, L. y Barlow, D.H. (2007). Incorporating emo- tion regulacin into conceptualizations and treatment of anxiety and mood disorders. En J.J. Gross (Dir.). Hand- book of emotion regulation. (pp. 542-559). Nueva York: Guilford. Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T.E., Mill, J., Martin, J., y Craig, I.W. (2002). Role of genotype in the cycle of vio- lence in maltreated children. Science, 297, 851-853. Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T.E., Taylor, A., Craig y Har- rington, H. (2003). Influence of life stress on depression. Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Sci- ence, 301, 386-389. Castro, L. y Angel, E. (2000). Formulacin conductual clnica. En V. Caballo (Dir.). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos II: Formulacin clnica, medicina conductual y trastornos de relacin (pp. 3-77). Madrid: Siglo XXI. Castro, L. y Rachlin, H. (1980). Self-reward, self-monitoring and self-punishment as feedback in weight control. Be- havior Therapy, 11,38-48. Castro, L., Prez, G., Albnchez, D. y Ponce de Len, E. (1983). Feedback properties of self-reinforcement: Fur- ther evidence. Behavior Therapy, 14, 672-681. Catania, A.C., Mathiews, B.A. y Shimoff, E. (1982). In- structed versus shaped human verbal behavior: Interactions with non verbal responding. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 38, 233-248. Dimidjian, S., Martell, C.R., Addis, M.E. y Herman-Dunn, R. (2008). Behavioral activation for depression. En D.H. Barlow (Dir.). Clinical Handbook of Psychological Dis- orders, 4th Ed. (pp. 328-364). Nueva York: Guilford. Eckman, P. (1992). Are there basic emotions? Psychological Review, 99, 550-553. Ellard, K.K., Fairholme, C.P., Boisseau, C.L., Farchione, T.J. y Barlow, D.H. (2010). Unified protocol for the transdi- agnostic treatment of emotional disorders: Protocol development and initial outcome data. Cognitive and be- havioral practice, 17, 88-101. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Nueva York: Lyle Stuart. Eysenck, H.J. (1952). The scientific study of personality. Londres: Routledge. Falk, J.L. (1961). Production of polydipsia in normal rats by an intermitent food schedule. Science, 133, 195-196. Falk, J.L. y Kupfer, A.S. (1998). Adjunctive behavior: Appli- cation to the analysis and treatment of behavior problems. En W. ODononue (Dir.). Learning and behav- ior therapy (pp. 334-351). Boston: Allyn & Bacon. Ferster, C.B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 29, 857-870. Ferster, C.B. y Skinner, B.F. (1957). Schedules of reinforce- ment. Nueva York: Appleton. Foa E. B., & Kozak M.J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin. 99 (1), 20-35. Frijda, N.H. (2008). The Psychologistspoint of view. En M. Lewis, J.M. y J.M. Haviland-Jones (Eds.). (2008). Hand- book of emotions (3a. Edicin, pp. 68-87). Nueva York: Guilford. Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psycho- therapy. Psychiatry. 11 (3), 263-73. Garcia, J. y Koelling, R.A. (1966). Relation of cue to conse- quence in avoidance learning. Psychonomic Science, 4, 123-124. Goel, M. S., McCarthy, E. P., Phillips, R. S., y Wee, C. C. (2004). Obesity Among US Immigrant Subgroups by Du- ration of Residence.The Journal of the American Medical Association. 292 (23), 2860. Goodwin, F.K. y Jamison, K.R. (2007). Manic depressive illness: Bipolar disorder and recurrent depression (2a. Edicin). Nueva York: Oxford University Press. Gottesman, I.I. (1997). Twins: En route to QTLs for cogni- tion. Science, 276, 1522-1523. Green, L. y Freed, D.E. (1998). Behavioral economics. En W. ODonohue (Dir.). Learning and behavior therapy (pp. 274-300). Boston: Allyn Bacon. Gross, J.J. (Dir.). (2007). Handbook of emotion regulation. Nueva York: Guilford. Gross, J.J. y Thompson, R.A. (2007). Emotion regulation: Conceptual foundations. En J.J. Gross. Handbook of emotion regulation (pp. 3-24). Nueva York: Guilford. Hayes, S. C. (1989). Rule governed behavior: Cognition, con- tingencias, and instructional control. Nueva York: Plenum. Hayes, S. C., Brownstein, A. J., Zettle, R. D., Rosenfarb, I., & Korn, Z. (1986). Rule-governed behavior and sensitivity to changing consequences of responding. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 45, 237-256. Haynes, S. (1995). Causalidad multivariada en psicopa- tologa. En V.E. Caballo, G. Buela-Casal y J.A. Carrobles (Dirs). Manual de psicopatologa y trastornos psiquitricos (pp. 135-161). Madrid: Siglo XXI. Haynes, S. y OBrian, W.H. (2000). Principles and practice of behavioral assessment. Nueva York: Kluwer. Herrnstein, R. J. (1961). Relative and ablsolute strength of response as a function of frequency of reinforcement. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 4, 267-272. Herrnstein, R.J. (1970). On the law of effect. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 13, 243-266. LEONIDAS CASTRO CAMACHO 46 Izard, C.E. (1992). Basic emotions, relations among emotions and emotion-cognition relations. Psychological Review, 99, 561-565. Jacobson, N.S., Dobson, K.S., Truax, P.A., Addis, M.E.,Koerner, K., Gollan, J.K., Gortner, E. y Prince, S.E. (1996). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304. Jones, B.A. y Rachlin, H. (2009). Delay, probability and so- cial discounting in a public goods game. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 91, 61-73. Kagan, J. (1994). Galens prophecy. Nueva York: Basic Books. Kagan, J. (1997). Temperament and the reactions to unfa- miliatiry. Child development, 68, 139-143. Kagan, J. y Snidman, N. (1991). Infant predictors of inhibited and uninhibited profiles. Psychological Science, 2, 40-44. Kagan, J. y Snidman, N. (1999). Early childhood predictors of adult anxiety disorders. Biological Psychiatry, 46, 1536- 1541. Kandel, E.R. (1979). Psychotherapy and the single synapse: The impact of psychiatric thought on neurobiological re- search. The New England Journal of Medicine, 301, 1028-1037. Kandel, E.R. (2007). In search of memory: The emergence of a new science of mind. Nueva York: Norton. Kandel, E. R., Jessel, T.M. y Schacter, S. (1991). Early expe- rience and the fine tunning of synaptic connections. En E.R. Kandel, J. Schwartz y T.M. Jessel (Eds.). Principles of neural science (3. Edicin, pp. 945-958). Nueva York: Elsevier. Kandel, E.R., Schwartz, J. y Jessel, T.M. (Eds.) (2000). Prin- ciples of neural science (4. Edicin). Nueva York: McGraw-Hill. Lang, P.J. (1976). The application of psychophysiological methods to the study of psychotherapy and behavior modification. En A.E. Bergin y S.L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavior change : An empirical analysis. Nueva York : Wiley. Ledgerwood, L., Richardson, R., & Cranney, J. (2003). Ef- fects of D-cycloserine on extinction of conditioned freezing. Behavioral Neuroscience, 117, 341349. Lazarus, R. (1982). Thoughts on the relations between emo- tions and cognition. American Psychologist, 37, 1019- 1024. Lazarus, R. (1984). On the primacy of cognition. American Psychologist, 39, 124-129. Ledgerwood, L., Richardson, R., & Cranney, J. (2003). Ef- fects of D-cycloserine on extinction of conditioned freezing. Behavioral Neuroscience, 117, 341349. LeDoux, J.E. (1998). The emotional brain. Nueva York: Simon y Schuster. LeDoux, J. E. (2003). Emotion, memory and the brain. Scien- tific American, 287, 62-71. LeDoux, J.E. y Phelps, E. (2008). Emotional networks in the brain. En M. Lewis, J.M. y J.M. Haviland-Jones (Eds.). (2008). Handbook of emotions (3a. Edicin, pp. 159- 179). Nueva York: Guilford. Levine, M.P. y Smolak, L. (1986). Media as a context for the development of disordered eating. En L. Smolak, M.P. Levine y R. Striegel-Moore (Eds.). The developmental psychopathology of eating disorders: Implications for re- search, prevention and treatment (pp. 235-257). Mahwah, NJ: Erlbaum. Lewinsohn, P.M., Antonuccio, D.O., Steinmetz Breckenridge, J. y Teri, L. (1984). The coping with depression course: A psychoeducational intervention for unipolar depres- sion. Eugene: Castalia. Lewis, M., Haviland-Jones, J.M. (Eds.). (2008). Handbook of emotions (3a. Edicin.). Nueva York: Guilford. Logue, A.W. (1998). Self-control. En W. ODonohue (Dir.). Learning and behavior therapy (pp. 252-273). Boston: Allyn Bacon. Mackintosh, N. (1983). Conditioning and associative learn- ing. Nueva York: Oxford University Press. Martell, C.R., Addis, M.E. y Jacobson, N.S. (2001). Depres- sion in context. Nueva York: Norton. Martell, C.R., Dimidjian, S., Herman-Dunn, R y Lewinsohn, P. (2010). Behavioral activation for depression: Clini- cans guide. Nueva York: Guilford. Mash, E. y Barkley, R.A. (2002). Child psychopathology (2. Edicin). Nueva York: Guilford. McClearn, C.E., Johanson, B., Berg, S., Pedersen, N., Ahern, L., Petril, E. y Plomin, R. (1997). Substantial genetic in- fluence on cognitive habilitis in twins 80 or more years old. Science, 276, 1560-1563. Meehl, P. (1950). On the circularity of the law of effect. Psy- chological Bulletin, 47, 52-75. Mineka, S., Davidson, M., Cook, M. y Keir, R. (1984). Ob- servational conditioning of snake fear in rhesus monkeys. Journal of Abnormal Psychology, 93, 355-372. Mineka, S. y Cook, M. (1993). Mechanisms envolved in ob- servacional conditioning of fear. Journal of Experimental Psychology: General, 122, 23-38. Mineka, S. y Hamida, S.B. (1998). Observational and non- conscious learning. En W. ODonohue (Dir.). Learning and behavior therapy (pp. 421-439). Needham Heighs: Alyn Bacon. Mineka, S. y Zimbarg, R. (2004). A contemporary learning theory perspective on the etiology of anxiety disorders: Its not what you thought it was. American Psychologist, 61, 10-26. Monfils, M.H., Cowansage, K.K., Klann, E. y LeDoux, J. (2009). Extinction-reconsolidation boundaries: Key to persistent attenuation of fear memories. Science, 324, 951. Nasser, M. (1988). Eating disorders: The cultural dimension. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 23, 184-187. Nevin, J. (1998). Choice and behavior momentum. En W. ODonohue (Dir.). Learning and behavior therapy (pp. 230-251). Boston: Allyn Bacon. Noll, J.P. (1995). The matching law as a theory of choice. En W. ODonohue y L. Krasner (Dir.). Theories of behavior therapy: Exploring behavior change (pp. 129-144). Washington: APA. Peterson, G. B. (2004). A day of great illumiunation: B.F. Skinners discovery of shaping. Journal of the Experi- mental Analysis of Behavior, 82, 317-328. Postman, L. (1947). The history and present status of the law of effect. Psychological Bulletin, 44, 489-563. Premack, D. (1959). Toward empirical behavior laws: 1. Posi- tive reinforcement. Psychological Review, 66, 219-233. Premack, D. (1962). Reversibilily of the reinforcement rela- tion. Science, 136, 255-257. Premack, D. (1965). Reinforcement theory. En D. Levine (Dir.). Nebraska Symposium on Motivation (Vol. 13, pp. 123-180). Lincoln: University of Nebraska Press. Rachlin, H. (1977). Reinforcing and punishing thoughts. Be- havior Therapy, 8, 659-665. Rachlin, H. (2000). The science of self-control. Cambridge: Harvard University Press. Rachlin, H. y Green, L. (1972). Committment, Choice and self-control. Journal of the Experimental Analysis of Be- havior, 17, 15-22. MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 47 Rachman, S. (1977). The conditioning theory of fear acquisi- tion: A critical examination. Behaviour Research and Therapy, 15, 375-388. Razran, G. (1961). The observable unconscious and the infer- able conscious in current Soviet psychophysiology: Interoceptive conditioning, semntica conditioning, and the orienting reflex. Psychological Review, 68, 81-150. Rescorla, R.A. (1988). Pavlovian conditioning: It is not what you think it is. American Psychologist, 43, 151-160. Rescorla, R. A. (2001). Experimental extinction. In R. R. Mowrer & S. B. Klein (Eds.), Handbook of contemporary learning theories. (pp. 119154). Mahwah, Nueva Jersey: Erlbaum. Rohan, K.J., Sigmon, S.T. y Dorhofer, D.M. (2003). Cogni- tive-behavioral factors in seasonal affective disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 22- 30. Rubinstein, S., & Caballero, B. (2000). Is Miss America an Undernourished Role Model? Journal of the American Medical Association. 283 (12), 1569. Sapolsky, R. (1992). Stress, the aging brain, and the mecha- nisms of neuron death. Cambridge, MA: MIT Press. Scarmeas, N y Stern, Y. (2003). Cognitive reserve and life- style. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 25, 625-633. Sheehan, D.V. (1986). The anxiety disease. Nueva York: Bantan. Schiller, D., Monfils, M.H., Raio, C.M., Johnson, D.C., Le- Doux, J.E. y Phelps, A.J. (2009). Preventing the return of fear in humans using reconsolidation update mechanisms. Nature, 463, 49-53. Schulndt, O.G. y Johnson, W.G. (1990). Eating disorders: Assessment and treatment. Boston: Allyn & Bacon. Schwartz, P.J., Brown, C. Wehr, T.A. y Rosenthal, N.E. (1996). Winter seasonal affective disorder: A follow-up study of the first 59 patients of the National Institute of Mental Health seasonal studies program. American Jour- nal of Psychiatry, 153, 1028-1036. Segal, Z., Marks, W. Y Teasdale, J. (2002). Mindfulness- based cognitive therapy for depression. Nueva York: Guilford. Skinner, B.F. (1938) The behavior of organisms. Nueva York: Appleton. Skinner, B.F. (1953). Science and human behavior. Nueva York: Macmillan. Skinner, B.F. (1957). Verbal behavior. Englewood Cliffs, Nueva Jersey: Prentice Hall. Staddon, J.E.R. y Simmelhag, V.L. (1971). The superstition experiment: A reexamination of its implications for the principles of adaptive behavior. Psychological Review, 78, 3-43. Stice, E., Schupak-Neuberg, Shaw, H.E. y Stein, R.I. (1994). Relation of media exposure to eating disorders sympto- matology. An exmination of mediating mechanisms. Journal of Abnormal Psychology, 103, 836-840. Thorndike, E. (1913). Educational psychology: The psychol- ogy of learning. Nueva York: Teachers College Press. Timberlake, W. (1995). Reconceptualizing reinforcement: A causal system. En W. ODonohue y L. Krasner (Eds.). Theories of behavior therapy (pp. 59-96). Washington: American Psychological Association. Timberlake, W. y Allison, J. (1974). Response deprivation: An empirical approach to instrumental performance. Psy- chological Review, 81, 146-164. Whiten, A. y Ham, R. (1992). On the nature and evolution of imitation in the animal Kingdom: Reappraisal of a cen- tury of research. Advances in the study of behavior, 21, 239-283. Zajonc, R.B. (1984). On the primacy of affect. American Psy- chologist, 39, 117-123.