Declaro que no reconheo e no autorizei a(s) transao(es) relacionadas abaixo:

FORMULRIO DE TRANSAO NO RECONHECIDA

Transaes no autorizadas pelo cliente
DADOS PESSOAIS
Nome do titular do carto
Data Estabelecimento Valor ARN (Preenchimento pelo HSBC)
Nome do portador
do carto se Adicional
Nmero do carto
Telefone residencial
Endereo
Cidade CEP
Estado
Bairro
Telefone Comercial
CPF
Assinale este campo somente quando necessitar de mais espao para descrio das transaes
no autorizadas (utilizar uma cpia deste formulrio para a incluso de mais transaes).
a. Perdido - Informar a data da perda:_____/_____/______ , local:______________________
b. Roubado - A polcia foi comunicada? Sim No.
c. No recebi o carto. (possibilidade de extravio pelo correio).
d. Outras circunstncias:_______________________________________________________

FAVOR ASSINALAR O MOTIVO DA CONTESTAO
1
2
A(s) transao(es) no (so) do meu conhecimento e no foi(ram) por mim autorizada(s),
porm estou de posse do meu carto.
3 Nunca solicitei qualquer carto do Banco HSBC.
A(s) transao(es) no (so) do meu conhecimento e no foi(ram) por mim autorizada(s). Informo
que no estou de posse do meu carto, pois o mesmo foi:
Por favor, anexar os seguintes documentos: cpia do RG e cpia do CPF (ou CNH).
Se sim, por favor, anexar os seguintes documentos: cpia do RG, cpia do CPF (ou CNH) e do Boletim de Ocorrncia (B.O.).
Preencher os dados abaixo:
Data da Ocorrncia (B.O.):_____/_____/______ , local: _______________________________________________________________
N do B.O.: ________________________ Cidade: __________________________Delegacia: ________________________________
Tenho cincia de que direito do Emissor do Carto investigar o uso indevido ou no autorizado de meu
carto de crdito e estou em pleno acordo em cooperar com qualquer processo de verificao de compras
efetuadas mediante uso indevido do carto e dos meus adicionais (caso o tenha). Declaro tambm, estar
ciente de que a presente contestao poder gerar a necessidade de fornecer informaes s autoridades
policiais, justia ou a ambos.
Estou ciente e me responsabilizo por todas as informaes acima declaradas.
_________________________, _____ de ___________________ de ________.
__________________________________ ________________________________
Assinatura do Titular do Carto Assinatura do Portador Adicional
Obs.: Caso a(s) despesa(s) tenha(m) sido feita(s) no carto adicional, o titular tambm dever assinar o formulrio.
Por determinao das Bandeiras Visa e Mastercard a ausncia da assinatura do cliente neste formulrio, acarretar no no
atendimento da solicitao.
IMPORTANTE:
O no envio da carta em um prazo mximo de 01 (um) dia da reclamao, implicar na possibilidade de reincluso da(s)
despesa(s) contestada(s), com os devidos encargos.
Este formulrio impresso, preenchido, assinado e scanneado dever ser enviado, juntamente com os respectivos documentos ao
Banco HSBC Cartes - atravs do fax: (41) 3523-2390 ou e-mail: intercambio@hsbc.com.br