ACTA DE ELIMINACION DE VACUNAS

Con fecha............. de .............................del ao....................., se procede a la

eliminacin de los siguientes productos por las causas que se sealan:
Causales de eliminacin:
1. Por uso segn norma
2. Por quiebre de cadena de fro
. Por fecha de caducidad
!. otras "especificar#
PRODUCTO NUMERO DE
DOSIS
NUMERO DE
SERIE
CAUSA DE
ELIMINACION
$stablecimiento:%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
&orma de eliminacin:%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
'ombre ( firma 'ombre ( firma
)esponsable del P'* +inistro de fe
Instructiv:
!ec"a de eliminacin: corresponde al da en que se da de ba,a los productos
biolgicos.
Pr us se#$n nrma: corresponde a las siguientes causales de eliminacin:
caducidad de frascos multidosis por norma ( eliminacin de -acunas
liofili.adas ( diluidas por tiempo de duracin.
Pr %uie&re de cadena de 'r(: corresponde a las -acunas eliminadas por
encontrarse e/puesta a temperaturas que afectan su potencia.
Pr 'ec"a de caducidad: corresponde a la eliminacin de -acunas segn
fecha de -encimiento establecida por el laboratorio.
Prduct: registre el nombre de la -acuna.
N) de dsis: registre el nmero de dosis de -acunas su,etas a eliminacin.
N) de serie: registre el nmero de serie consignado en el frasco segn
corresponda.
Causa de eliminacin: registre el nmero indicado en el formulario para cada
una de las causales de eliminacin segn corresponda. $n el numero ! "otras#
debe e/plicitar la causa.
Esta&lecimient: 0uto1e/plicati-o.
!rma de eliminacin: describa bre-emente el m2todo utili.ado para la
destruccin de las -acunas "camin recolector municipal, incineradas,
enterradas, etc#.
Nm&re * 'irma res+nsa&le PNI: 0uto1e/plicati-o.
Nm&re * 'irma Ministr de 'e: profesional que oficia de testigo durante el
proceso de eliminacin de -acunas.