Siendo las del da de.. del . Yo:, suscribo la presente acta, formulando mi compromiso voluntario de retirarme del Programa de intervencin Psicolgica; siendo interno, ubicado en el Pabelln del E.P. Chiclayo.
Declaro bajo juramento y en la modalidad de declaracin jurada que asumir bajo mi responsabilidad, lo dispuesto en el presente documento caso contrario la autoridad proceder conforme a Ley.