Instituto Nacional Penitenciario

Establecimiento Penitenciario de Chiclayo

ACTA DE DESESTIMIENTO

Siendo las del da de.. del .
Yo:, suscribo la presente acta,
formulando mi compromiso voluntario de retirarme del Programa de intervencin
Psicolgica; siendo interno, ubicado en el Pabelln del E.P. Chiclayo.

Declaro bajo juramento y en la modalidad de declaracin jurada que asumir bajo
mi responsabilidad, lo dispuesto en el presente documento caso contrario la
autoridad proceder conforme a Ley.

En seal de haber ledo, firmo la presente.




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(Firma y huella del interno)